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49
Revista de Investigación Médica Sur, México
CONTENIDO
Vol. 21, No. 2, Abril-Junio, 2014
ARTÍCULOS ORIGINALES
Presentación aguda de hepatitis autoinmune ............................................................................... 52
María del Carmen Manzano-Robleda, J.A. Fernández-Rivero,
Sofía Ornelas-Arroyo, Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi,
Norberto Carlos Chávez-Tapia, Nahum Méndez-Sánchez, Misael Uribe-Esquivel
Fibrilación auricular como predictor de mortalidad en
pacientes con infarto agudo del miocardio ................................................................................... 55
Daniel Aguilar-Zapata, Octavio González-Chon, Carlos Alberto Bogard-Fuentes,
Lidia Moreno-Castañeda, Norberto Carlos Chávez-Tapia, Sandra García-López
Perfil epidemiológico del Servicio de Medicina de Rehabilitación de Médica Sur ........................... 62
Álvaro Lomelí-Rivas, Margot Erika Rivero-Garduño,
Yvonne Rovelo-Wegener, Claudia Rocío Herrada-Chávez
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Índice resistivo renal. Fundamentos e implementación en el enfermo grave ................................ 68
Raúl Carrillo-Esper, Teresa De la Torre-León,
Agustín Omar Rosales-Gutiérrez, Luis Daniel Carrillo-Córdova
CASOS PROBLEMA
Sarcoma epitelioide de diafragma metastásico ............................................................................ 73
José Manuel Ruiz-Morales, Rita Dorantes-Heredia,
Gerardo Akram Darwich-Del Moral, Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner
Bursitis anserina ......................................................................................................................... 77
Raúl Carrillo-Esper, Adriana Denise Zepeda-Mendoza, Augusto Pérez-Calatayud,
Alejandro Díaz-Carrillo, Carlos Peña-Pérez, Jesús Arturo Rivero-Martínez
CASO CLÍNICO
Onda de Osborne
secundaria a hipotermia terapéutica ............................................................................................ 81
Raúl Carrillo-Esper, Dulce María Carrillo-Córdova, Carlos Alberto Carrillo-Córdova,
Luis Daniel Carrillo-Córdova, Jorge Raúl Carrillo Córdova
IMÁGENES EN MEDICINA
Bone metastases from renal carcinoma
20 years after diagnosis .............................................................................................................. 85
Raúl Carrillo-Esper, Amy Peralta-Prado,
Verónica Zarate-Vega, María Isabel Lavenant-Borja
RESÚMENES DEL XIV CONGRESO ANUAL DE MÉDICA
SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.
Resúmenes de los Trabajos 2014 ................................................................................................ 89
CONTENTS
Vol. 21, No. 2, April-June, 2014
ORIGINAL ARTICLES
Acute presentation of autoimmune hepatitis ................................................................................ 52
María del Carmen Manzano-Robleda, J.A. Fernández-Rivero,
Sofía Ornelas-Arroyo, Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi,
Norberto Carlos Chávez-Tapia, Nahum Méndez-Sánchez, Misael Uribe-Esquivel
Atrial fibrillation as a predictor of
mortality in patients with acute myocardial infarction ................................................................... 55
Daniel Aguilar-Zapata, Octavio González-Chon, Carlos Alberto Bogard-Fuentes,
Lidia Moreno-Castañeda, Norberto Carlos Chávez-Tapia, Sandra García-López
Epidemiological profile of Medical Rehabilitation Service from Medica Sur ................................... 62
Álvaro Lomelí-Rivas, Margot Erika Rivero-Garduño,
Yvonne Rovelo-Wegener, Claudia Rocío Herrada-Chávez
REVIEW ARTICLE
Renal resistive index. Fundamentals and implementation in the seriously ill ................................. 68
Raúl Carrillo-Esper, Teresa De la Torre-León,
Agustín Omar Rosales-Gutiérrez, Luis Daniel Carrillo-Córdova
PROBLEM CASES
Diaphragm metastatic sarcoma epithelioid .................................................................................. 73
Gerardo Akram Darwich-Del Moral, Ileana Mac kinney-Novelo, Dan Green-Renner
Anserine bursitis ......................................................................................................................... 77
Raúl Carrillo-Esper, Adriana Denise Zepeda-Mendoza, Augusto Pérez-Calatayud,
Alejandro Díaz-Carrillo, Carlos Peña-Pérez, Jesús Arturo Rivero-Martínez
CLINICAL CASE
Osborne wave
secondary to therapeutic hypothermia ......................................................................................... 81
Raúl Carrillo-Esper, Dulce María Carrillo-Córdova, Carlos Alberto Carrillo-Córdova,
Luis Daniel Carrillo-Córdova, Jorge Raúl Carrillo Córdova
IMAGES IN MEDICINE
20 years after diagnosis .............................................................................................................. 85
Raúl Carrillo-Esper, Amy Peralta-Prado,
Verónica Zarate-Vega, María Isabel Lavenant-Borja
SUMMARIES XIV ANNUAL CONGRESS OF
MÉDICA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.
Abstracts of Presentation Works 2014 ......................................................................................... 89
Presentación
aguda de hepatitis
autoinmune
ARTÍCULO
ORIGINAL
Presentación aguda de hepatitis autoinmune
María del Carmen Manzano-Robleda,* J.A. Fernández-Rivero,* Sofía Ornelas-Arroyo,*
Liz Nicole Toapanta-Yanchapaxi,* Norberto Carlos Chávez-Tapia,* Nahum Méndez-Sánchez,* Misael Uribe-Esquivel*
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La presentación de la hepatitis autoinmune puede
ser variable, desde una enfermedad hepática crónica a una forma
aguda o fulminante (severa). La presentación aguda de la hepatitis
autoinmune puede imitar la presentación de hepatitis por otras
causas (viral, tóxica). Objetivo. Determinar el curso clínico de los
pacientes con presentación aguda de hepatitis autoinmune. Material y métodos. Se incluyeron pacientes adultos que presentaran síntomas clínicos, elevación de ALT ≥ 5 veces el límite superior
normal, bilirrubina total > 2 mg/dL y un puntaje en el score simplificado de IAIHG ≥ 6. En todos los pacientes debía excluirse infección viral, daño inducido por medicamentos, alcohol o hipoxia. Se
describen las características clínicas, de laboratorio y el manejo de
dichos pacientes. Resultados. Se incluyeron cuatro pacientes,
tres mujeres y un hombre, con un rango de edad entre 51 y 61 años.
Una mujer completamente asintomática al momento del diagnóstico; la principal alteración de laboratorio fue elevación de ALT y
bilirrubina, todos los pacientes recibieron tratamiento doble a base
de corticoesteroide y azatiorpina con mejoría clínica y de laboratorio. Conclusión. La presentación aguda de la hepatitis autoinmune es una presentación inusual. En estos casos el tratamiento inmunosupresor mejora los desenlaces clínicos y bioquímicos.
Introduction. Presentation of autoimmune hepatitis may be variable from a chronic liver disease to an acute or fulminant hepatitis.
Acute onset of autoimmune hepatitis can mimic an acute viral, toxic
hepatitis or an acute presentation. Aim. Determine the clinical
curse of patients with acute presentation of autoimmune hepatitis.
Material and methods. We enrolled adult patients with clinical
symptoms, elevation of serum ALT ≥ 5 fold UNL; bilirubin level > 2
mg/dL, and simplified IAIHG score ≥ 6 points. In all patients most be
ruled out virus infection, drug-induced, hypoxic and alcoholic
hepatitis. We describe the clinical and biochemical characteristics,
as well as management of these patients. Results. We include four
patients, three women and one man with an age range from 51 to
61 years old. Most patients were female, one of them was completely asymptomatic at the moment of diagnosis, the main laboratory
alteration was elevated ALT and bilirubin, all patients received
double treatment with corticosteroid and azathioprin with clinical
and laboratory improvement. Conclusion. Acute presentation of
autoimmune hepatitis is an unusual presentation. In these cases the
immunosuppressive treatment improve clinical and biochemical
outcomes.
Palabras clave. Hepatitis autoinmune aguda. ALT. Bilirrubina.
Key words. Acute autoimmune hepatitis. ALT. Bilirubin.
INTRODUCCIÓN
La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad hepática crónica progresiva de etiología desconocida caracterizada por autorreactividad celular aberrante.1 La enfermedad tiene un curso fluctuante y puede progresar hasta falla
hepática. Grupos internacionales de expertos (Internatio-
nal Autoinmune Hepatitis Group, IAHG) han desarrollado
sistemas de puntuación para el diagnóstico de la enfermedad, donde se descartan otras causas de enfermedad
hepática y se confirman alteraciones inmunológicas e histológicas características de la enfermedad (anticuerpos
séricos, hipergamaglobulinemia, IgG y hepatitis de interfase).2 La presentación variable de la enfermedad puede ser
*Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad. Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
María del Carmen Manzano-Robleda
Residencia Gastroenterología. Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Fundación Clínica Médica Sur
Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan, C.P. 14050, México, D.F.
Tel.: 55 1295-3666. Correo electrónico: [email protected]
52
Rev Invest
MedMex,
Sur Abril-Junio
Mex, 2014;2014;
21 (2):21
52-54
Rev Invest
Med Sur
(2): 52-54
Manzano-Robleda MC, et al.
desde aguda fulminante hasta crónica asintomática. La presentación aguda puede imitar infecciones virales agudas y
hepatitis tóxica. El diagnóstico de presentación aguda de
HAI no se ha establecido con claridad por los grupos de
expertos; sin embargo, algunos autores proponen definirla
como hepatitis clínicamente evidente (ictericia, fatiga, fiebre, náusea), elevación de enzimas hepáticas (ALT > 5
veces el límite superior normal del laboratorio y bilirrubina
total > 2.2 mg/dL) en un periodo no mayor a 30 días en
pacientes a los que se descartó infección viral o uso de
sustancias tóxicas.3,4 La presentación aguda severa o fulminante de HAI es aquella que se acompaña de encefalopatía en las 26 semanas de inicio de síntomas con o sin
cirrosis.5-7 Ferrari, et al., en 2004, describieron 86 pacientes con HAI, de los cuales únicamente 22% presentó inicio
agudo de la enfermedad.8 Se recomienda realizar biopsia
hepática para establecer el diagnóstico; sin embargo,
en las presentaciones agudas no debe ser un factor que
retrase el inicio de tratamiento.9 En los últimos años, el
tratamiento con corticoesteroides se ha utilizado por los
mecanismos inmunológicos de la enfermedad, suprimiendo
la actividad inflamatoria entre 36 a 100% de los pacientes
e impactando negativamente su retraso en los desenlaces del
paciente.10
OBJETIVO
Determinar el curso clínico y manejo de la presentación aguda de la HAI.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se identificaron de manera retrospectiva todos los
pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, que
cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: presencia
de síntomas característicos de la enfermedad como fatiga,
ictericia, fiebre y náusea; alteraciones bioquímicas (ALT > 5
veces el límite superior normal, bilirrubina > 2 mg/dL) en
un periodo de 30 días sin datos de encefalopatía. Todos
los pacientes debían recibir tratamiento con corticoesteroides sistémicos. Se excluyeron otras causas de hepatitis
tales como hepatitis viral A, B o C, hepatitis inducida por
drogas, hipoxia o alcohol. A todos los pacientes se les
determinaron inmunoglobulina G, anticuerpos anti-nucleares, anti-músculo liso y anti-mitocondriales. Se compararon
pruebas bioquímicas antes y después del tratamiento
con corticoesteroides.
RESULTADOS
Se incluyeron cuatro pacientes, tres mujeres y un hombre, con un rango de edad entre 51 y 61 años. Las características de los pacientes se describen a detalle en la
tabla 1. La mayoría de los pacientes fueron mujeres, una
de ellas completamente asintomática al momento del diagnóstico, la principal alteración de laboratorio fue elevación de ALT y bilirrubina, todos los pacientes recibieron
tratamiento doble a base de corticoesteroide y azatiorpina con mejoría clínica y de laboratorio.
Tabla 1. Características de los pacientes.
Variable
Fiebre
Ictericia
Debilidad
Prurito
ALT pre-tratamiento
Bilirrubina pre-tratamiento
ANA
SMA
AMA
IgG
Histología compatible con HAI
IAIHG score simplificado
Uso corticoesteroides
Uso de AZA
ALT postratamiento
Bilirrubina postratamiento
Mejoría clínica postratamiento
Paciente 1
Sí
Sí
Sí
Sí
1,032
29.49
1:320
22
7.2
19.66
No
6
Sí
Sí
36
0.38
Sí
Paciente 2
No
No
Sí
No
600
4.87
1:640
95
108.4
751
Sí
6
Sí
Sí
162
244
Sí
Paciente 3
Sí
Sí
Sí
Sí
188
7.05
1:160
—
—
1,430
Sí
6
Sí
Sí
102
0.57
Sí
Paciente 4
No
No
No
No
114
0.76
1:2570
6.3
2,660
Sí
6
Sí
Sí
40
—
Sí
ANA: anticuerpos antinucleares. SMA: anticuerpos anti-músculo liso. AMA: anticuerpos antimitocondriales. IAIHG: International Autoimmune Hepatitis Group. HAI: hepatitis autoinmune. AZA: azatioprina.
Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21 (2): 52-54
53
Presentación aguda de hepatitis autoinmune
CONCLUSIÓN
La presentación aguda de la HAI es una presentación
inusual. En estos casos el tratamiento inmunosupresor
mejora los desenlaces clínicos y bioquímicos.
ABREVIATURAS
•
•
•
•
•
•
•
ALT: alaninoaminotransferasa.
AMA: anticuerpos antimitocondriales.
ANA: anticuerpos antinucleares.
HAI: hepatitis autoimmune.
IAHG: International Autoinmune Hepatitis Group.
IgG: inmunoglobulina G.
SMA: anticuerpos contra músculo liso.
REFERENCIAS
1. Czaja AJ, Freese DK. Diagnosis and treatment of autoimmune
hepatitis. Hepatology 2002; 36(2): 479-97.
Revista de
Investigación
54
2. Ferrari R, et al. Type 1 autoimmune hepatitis: patterns of clinical
presentation and differential diagnosis of the ‘acute’ type. QJM
2004; 97(7): 407-12.
3. Czaja AJ. Acute and Acute Severe (Fulminant) Autoimmune Hepatitis. Dig Dis Sci 2012.
4. Takahashi H, Zeniya M. Acute presentation of autoimmune hepatitis: Does it exist? A published work review. Hepatol Res 2011;
41(6): 498-504.
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American Association for the Study of Liver Diseases Position
Paper on acute liver failure 2011. Hepatology 2012; 55(3):
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6. Wang YM, Yan ZH. Comment on the AASLD position paper: the
management of acute liver failure. Zhonghua Gan Zang Bing
Za Zhi 2006; 14(1): 72-5.
7. Stravitz RT, et al. Autoimmune acute liver failure: proposed clinical and histological criteria. Hepatology 2011; 53(2): 517-26.
8. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354(1):
54-66.
9. Manns MP, et al. Diagnosis and management of autoimmune
hepatitis. Hepatology 2010; 51(6): 2193-213.
10. Czaja AJ. Special clinical challenges in autoimmune hepatitis:
the elderly, males, pregnancy, mild disease, fulminant onset,
and nonwhite patients. Semin Liver Dis 2009; 29(3): 315-30.
Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Aguilar-Zapata
D, et al.
ARTÍCULO
ORIGINAL
Fibrilación auricular como predictor de mortalidad
en pacientes con infarto agudo del miocardio
Daniel Aguilar-Zapata,* Octavio González-Chon,**,*** Carlos Alberto Bogard-Fuentes,*
Lidia Moreno-Castañeda,* Norberto Carlos Chávez-Tapia,* Sandra García-López**
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes. La fibrilación auricular coexiste con los síndromes
coronarios agudos. Los predictores para fibrilación auricular en el
contexto de los síndromes coronarios agudos son: edad avanzada,
síntomas de insuficiencia cardiaca y una función ventricular disminuida. La fibrilación auricular en asociación con el síndrome coronario agudo incrementa la mortalidad secundaria a enfermedad
cerebrovascular e insuficiencia cardiaca. Objetivo. Describir la
incidencia sobre la morbi-mortalidad de los pacientes con fibrilación auricular en coexistencia con un síndrome coronario agudo.
Material y métodos. Estudio de casos y controles realizado en la
Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Médica Sur. Se definió como casos aquellos pacientes que presentaran fibrilación auricular al ingreso o durante su estancia hospitalaria. El desenlace
primario fue mortalidad. Las variables continuas se analizaron con
t de Student y las categóricas con χ2. Se realizó análisis de regresión
logística univariado y multivariado para identificar factores de riesgo para presentar fibrilación auricular y muerte. Resultados. Se
incluyeron 239 pacientes con diagnóstico de síndrome coronario
agudo, 22 pacientes con fibrilación auricular (12 con SICASEST y
10 con SICAEST). Los pacientes con síndrome coronario agudo
y fibrilación auricular presentaron mayor edad en comparación con
el grupo sin fibrilación auricular (68 vs. 60 años, p = 0.002). Los
pacientes con fibrilación auricular presentaron diabetes con mayor
frecuencia (59 vs. 31%, p = 0.016) e insuficiencia cardiaca (59 vs.
35%, p = 0.036). Los factores de riesgo para presentar fibrilación
auricular fueron: edad mayor a 55 años (OR 10.5, IC95% 1.3879.62), diabetes (OR 3.14, IC95% 1.28-7.7) y tabaquismo (OR
2.66, IC95% 0.959-7.497). La fibrilación auricular es un factor de
riesgo independiente de mortalidad (OR 8.36, IC95% 1.7-40.17).
Conclusiones. La fibrilación auricular en pacientes con síndrome
coronario agudo es un factor de riesgo independiente de muerte.
La edad, diabetes y tabaquismo se asocian a la presencia de fibrilación auricular en este grupo de pacientes.
Background. Atrial fibrillation coexists with acute coronary syndromes. Predictors of atrial fibrillation in the acute coronary syndrome context are: advanced age, heart failure symptoms, and ventricular
systolic dysfunction. Atrial fibrillation in association with acute coronary syndrome increases mortality secondary to cerebrovascular
disease and heart failure. Aim. Describe the morbid-mortality incidence in patients with atrial fibrillation and its relation with acute
coronary syndromes. Material and methods. Case-control studies conducted in the Coronary Unit of Médica Sur. Cases were
defined as patients who presented with atrial fibrillation at admission or during their hospitalization. Primary outcome was mortality.
Continuous variables were analyzed with Student’s-t test and categorical variables with χ2 test. An univariate and multivariate logistic
regression analysis were done to identify risk factors for atrial fibrillation and death. Results. A total of 239 patients with acute coronary
syndrome were included, 22 patients (9.2%) had atrial fibrillation
(12 without ST elevation and 10 with ST elevation). Patients with
acute coronary syndrome and atrial fibrillation were older compared with the group without atrial firbilation (68 vs. 60 years, p =
0.002). Patients with atrial fibrilation patients have diabetes more
frequently (59 vs. 31%, p = 0.016), and heart failure (59 vs. 35%, p
= 0.036). Risk factors for atrial fibrillation were: age older than 55
years (OR 10.5, CI 95% 1.38-79.62), diabetes (OR 3.14, CI 95%
1.28-7.7) and smoking (OR 2.66, CI 95% 0.959-7.497). Atrial fibrillation is an independent risk factor for overall mortality (OR 8.36,
CI 95% 1.7-40.17). Conclusions. Atrial fibrillation in patients with
acute coronary syndrome is an independent risk factor for death.
Age, diabetes and smoking are associated with the presence of
atrial fibrillation in this group of patients.
Palabras clave. Síndromes coronarios agudos. Enfermedades
metabólicas. Enfermedades cardiovasculares.
Key words. Acute coronary syndromes. Metabolic diseases. Cardiovascular diseases.
* Departamento de Medicina Interna, ** Unidad Coronaria, *** Dirección General de Enseñanza,
Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. Daniel Aguilar-Zapata
Medicina Interna, Fundación Clínica Médica Sur
Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. Deleg. Tlalpan. C.P. 14050, México, D.F.
Tel.: 5424-7200, Ext. 4119. Correo electrónico: [email protected]
Rev Invest
MedMex,
Sur Abril-Junio
Mex, 2014;2014;
21 (2):21
55-61
Rev Invest
Med Sur
(2): 55-61
55
INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es considerada la arritmia
cardiaca más común, definida por el Colegio Americano
de Cardiología (ACC) como “la activación auricular incoordinada con un deterioro subsecuente de la función mecánica”.1 La fibrilación auricular también puede complicar
los síndromes coronarios agudos particularmente aquellos
considerados infartos agudos al miocardio con elevación
del segmento ST.2
En Europa alrededor de seis millones de personas sufren de fibrilación auricular.3 En los Estados Unidos de
Norteamérica se estiman alrededor de 2.3 millones
de individuos con este padecimiento.4 En México el PRONARICA (Programa Nacional de Registros de Insuficiencia Cardiaca) reveló que 22% de los pacientes registrados
en este estudio multicéntrico presentaron arritmias en
insuficiencia cardiaca, en donde 80% de éstos fueron
atribuidos a fibrilación auricular, dejando 20% restante para
otras arritmias.5
La fibrilación auricular coexiste con el infarto agudo
del miocardio (IAM), con una incidencia entre 6 y 21%
de complicaciones hacia el IAM.6 Los predictores de la
FA en el contexto del IAM incluyen edad avanzada, síntomas de insuficiencia cardiaca y una función ventricular
disminuida.
Diversos estudios han evaluado las características clínicas de los pacientes en quienes el IAM fue asociado con
la ocurrencia de FA. Uno de los más grandes estudios
(Cooperative Cardiovascular Project) reveló que el predictor más significativo para el desarrollo de FA fue insuficiencia cardiaca avanzada (Killip clase IV), razón de momios de (OR) 1.58; IC 95% 1.45-1.73.7 Otros predictores
incluyen frecuencia cardiaca elevada al momento de la
admisión hospitalaria y edad avanzada (OR 1.13, IC 95%
1.12-11.3 en el primero, y OR 1.17, IC 95% 1.16-1.18
para el segundo).
En estudios recientes en donde el manejo del IAM
de las cohortes estudiadas fue ACTP se encontraron
predictores similares de riesgo. Un estudio japonés
(Osaka Acute Coronary Insufficiency Study) demostró
que el riesgo más alto para el desarrollo de FA fue
una frecuencia cardiaca de ingreso > 100/min, seguido de Killip clase IV, y finalmente sexo masculino y
edad del paciente.8
Hoy en día está reconocido que la FA está asociada
con alta mortalidad en situaciones clínicas específicas,
como pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal, EVC, diabetes mellitus, hipertensión y después de
cirugía cardiaca.9
56
La asociación entre FA y mortalidad se basa prácticamente en las consecuencias de la arritmia, como EVC de
tipo isquémico e insuficiencia cardiaca, los cuales podrían
utilizarse como mediadores de mortalidad.9
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de los registros clínicos de pacientes que fueron hospitalizados en la Unidad
de Cuidados Coronarios de la Fundación Clínica Médica
Sur. Se revisaron los registros clínicos de pacientes con
diagnóstico de ingreso con las siguientes palabras clave:
“síndrome coronario agudo” y “fibrilación auricular”, durante enero 2008 a marzo 2011, con los siguientes criterios de inclusión:
• Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de síndromes coronarios agudos (SICA) (con elevación del
ST y sin elevación del ST).
• Pacientes en quienes el diagnóstico de ingreso fuera
fibrilación auricular.
Criterios de exclusión:
• Pacientes con cardiopatía isquémica que fueron llevados a cirugía de revascularización coronaria.
• Pacientes con síndrome coronario agudo que desarrollaron otras arritmias y que no se documentara fibrilación auricular.
• Pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios con otros diagnósticos cardiovasculares y no
cardiovasculares.
Análisis estadístico
Las variables continuas se analizaron con t de Student,
las variables categóricas con χ2. Se realizó análisis de regresión logística univariado y multivariado para identificar
factores de riesgo para presentar FA y muerte. Software
para captura de datos Microsoft Excel 2008 y para análisis
estadístico se utilizó el paquete SPSS versión 16.
RESULTADOS
Se revisaron 410 expedientes de pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo (SICASEST o SICAEST) o diagnóstico de fibrilación auricular, de los cuales se excluyeron 156 expedientes de pacientes por no
cumplir los criterios de inclusión. Al seleccionar 254 expedientes de pacientes que se incluyeron en el estudio, 239
Aguilar-Zapata D, et al.
fueron pacientes con diagnóstico de SICA y 15 con diagnóstico inicial de fibrilación auricular, inclusive asociada a
otros diagnósticos fuera del SICA (Figura 1).
Características clínicas
e incidencia de FA
Se documentaron 22 pacientes con FA en presencia
de SICA (9.2%) de los 239 pacientes incluidos en el estudio, 12 de éstos presentaron SICASEST (54.5%) y 10 con
SICAEST (45.4%) (Figura 1).
El grupo de pacientes en donde estuvo presente fibrilación auricular fue de mayor edad en comparación con
el grupo sin FA, 68.6 vs. 60.45 años, demostrando una
diferencia significativa (p = 0.0029) (Tabla 1).
En la tabla 1 cabe resaltar que se obtuvieron resultados significativos en los pacientes diabéticos, pues representó porcentualmente una mayor presencia en el grupo
de síndromes coronarios agudos que hicieron fibrilación
auricular en 59.09 vs. 31.33% (p = 0.0160); el tabaquismo predominó en el grupo de pacientes que presentaron SICA y FA en 77.27 vs. 56.22% del grupo de SICA
(p = 0.0699), así como una mayor insuficiencia cardiaca demostrada por fracción de expulsión ventrículo
izquierdo (FEVI), 59 vs. 35%, la cual demostró un valor
de p = 0.0361.
410 expedientes
Diagnóstico SICA, FA
156 pacientes excluidos
254 expedientes
cumplieron criterios de inclusión
239 pacientes con SICA
15 pacientes con FA
22 pacientes con SICA
que presentaron FA
12 pacientes
SICASEST
Seis pacientes
sólo con FA
Nueve pacientes con
otro diagnóstico + FA
10 pacientes
SICAEST
Figura 1. Diagrama de flujo de reclutamiento y selección.
Tabla 1. Características de los pacientes con Síndrome Coronario Agudo.
Características
Edad promedio
Sexo femenino
Diabetes
Hipertensión
Fumador
Dislipidemia
IAM previo
Revascularización
EVC previo
FEVI < 50
FA presente (%)
68.6
2
13
13
17
10
1
0
0
13
60.45
(9.09)
(59.09)
(59.09)
(77.27)
(45.45)
(4.54)
(59)
FA ausente (%)
0.0029
47
68
112
122
101
26
6
4
76
(21.6)
(31.33)
(51.6)
(56.22)
(46.54)
(11.98)
(2.769)
(1.8)
(35)
p
0.2654
0.0160
0.6551
0.0699
1.000
0.4830
1.000
1.000
0.0361
57
Prácticamente la presencia tanto de síndromes coronarios agudos como de fibrilación auricular predominó en
varones (190 por la presencia de SICA y 20 para FA asociada a SICA). Otras variables como hipertensión arterial,
dislipidemia, infarto previo (con revascularización previa)
y EVC previo no presentaron resultados significativos
(p ≤ 0.05) (Tabla 1).
Factores de riesgo para
desarrollar fibrilación auricular
Se realizó análisis univariado que demostró que en los
pacientes con edad mayor a 55 años incrementó en 10.5
(IC 95% 1.38-79.62) la razón de momios (OR) para desarrollar fibrilación auricular en presencia de infarto agudo
del miocardio (p = 0.003); de la misma forma que ocurrió
con la diabetes y el tabaquismo, otorgando para el primero un OR 3.14 (IC 95% 1.28-7.7; p = 0.016) y para el
segundo OR 2.66 (IC 95% 0.959-7.497; p = 0.069). Por
análisis multivariado se demostró que la edad mayor a 55
años y la diabetes resultaron predictores de riesgo para
desarrollar FA en presencia de SICA, OR 9.86 IC95% 1.2875.8; p = 0.028 para el primero; y para diabetes OR 3.06
IC 95% 1.2-7.7 (p = 0.018) (Tabla 2).
Factores de riesgo para mortalidad
durante la estancia hospitalaria
En el estudio se demostró que la presencia de fibrilación auricular durante el internamiento por síndrome
coronario agudo (sin importar elevación o no del ST) resulta un fuerte predictor de mortalidad con un OR 8.36 IC
95% 1.7-40.2 (p = 0.019) (Tabla 3).
Por análisis multivariado la presencia de fibrilación
auricular asociado a SICA y en presencia de tabaquismo,
diabetes mellitus o edad mayor a 55 años, fueron predictores independientes de mortalidad durante la estancia
hospitalaria con una razón de momios de 5.98 IC 95%
1.1-32.5 (p = 0.038) (Tabla 3).
Relación de la arteria responsable del infarto al
miocardio asociado a fibrilación auricular
En números concretos los intervencionistas revelaron
en los expedientes que la arteria coronaria derecha (CD)
fue la responsable que predominó en los eventos de SICA
asociados a fibrilación auricular [nueve (41%)]; sin embargo, la arteria descendente anterior (DA) fue la responsable en ocho eventos (36.3%); la arteria circunfleja en un
Tabla 2. Factores de riesgo para desarrollar fibrilación auricular en presencia de Síndrome Coronario Agudo.
Condición
OR
Análisis univariado
Edad > 55 años
Diabetes tipo 2
Tabaquismo
10.5
3.14
2.66
Análisis multivariado
Edad > 55 años
Diabetes
9.86
3.06
IC 95%
p
1.38 - 79.62
1.28 - 7.7
0.95 - 7.497
0.003
0.016
0.069
1.28 - 75.8
1.21 - 7.7
0.028
0.018
OR: razón de momios.
Tabla 3. Factores de riesgo de muerte al presentar fibrilación auricular en presencia de Síndrome Coronario Agudo.
Condición
58
OR
Análisis univariado
Edad > 55 años
Tabaquismo
Hipertensión arterial
Diabetes tipo 2
Enfermedad Vascular
Dislipidemia
Fibrilación auricular
0.82
4.46
0.35
0.77
0.50
0.88
8.41
Análisis multivariado
FA, edad > 55 años y diabetes
5.98
IC 95%
0.097
0.529
0.067
0.147
0.059
0.192
1.751
-
7.044
37.692
1.864
4.083
4.24
4.00
40.30
1.1-32.50.038
p
1.00
0.24
0.26
1.00
1.00
1.00
0.19
caso (4.7%), ya que cuatro pacientes (18%) no fueron llevados a cateterismo coronario. La relación de la arteria
responsable con el tipo de evento coronario agudo y la
muerte se presentó de la siguiente forma: una muerte en
SICASEST, teniendo como responsable la arteria DA, y
dos muertes en SICAEST, teniendo como responsable a la
arteria coronaria derecha (Figura 2, Tabla 4).
SICASEST
9
SICAEST
8
7
6
5
4
3
2
1
La fibrilación auricular
en la Unidad Coronaria
De los expedientes revisados en el periodo de estudio
(enero 2008 y marzo 2011) se encontraron 37 pacientes
que durante su estancia en la Unidad Coronaria presentaron fibrilación auricular, sin importar el diagnóstico o patología concomitante. Además de los 22 pacientes que
con IAM presentaron fibrilación auricular, hubo 15 pacientes que ingresaron con diagnóstico únicamente de FA y
otras patologías (Figuras 1 y 3).
La tabla 5 demuestra que en 11 pacientes la presentación de la FA fue de forma paroxística, 21 persistente (siendo el grupo que predominó) y permanente sólo en cinco
pacientes.
Ahora bien, es importante mencionar que 33 de los
37 pacientes presentaron un puntaje CHADS2 < 3; sin
Tabla 5. Clasificación de fibrilación auricular en el Hospital
Médica Sur.
Angina
inestable
Circunfleja
Coronaria
derecha
Descendente
anterior
0
Figura 2. Arteria responsable del infarto agudo del miocardio en
pacientes que desarrollaron fibrilación auricular.
Tipo de FA
SICA
Otros diagnósticos
Total
Paroxística
Persistente
Permanente
9
10
3
2
11
2
11
21
5
FA: fibrilación auricular. SICA: síndrome coronario agudo.
Tabla 4. Relación de la arteria implicada con los eventos de Síndrome Coronario Agudo y mortalidad.
Arteria responsable
DA
CD
Cx
Angina inestable
Total
SICAEST + FA
Fallecieron
2
8
0
0
2
0
10
2
SICASEST + FA
6
1
1
4
12
Fallecieron
1
0
0
0
1
CD: arteria coronaria derecha. Cx: arteria circunfleja. DA: arteria descendente anterior. FA: fibrilación auricular. SICAEST: síndrome
coronario agudo con elevación del segmento ST. SICASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Infarto agudo del miocardio (n = 239)
FA antes del IAM (n = 3)
FA durante internamiento por IAM (n = 19)
Paroxística
(n = 9)
No presentaron FA (n = 217)
Persistente
(n = 10)
Figura 3. Eventos de fibrilación auricular en pacientes con infarto agudo del miocardio.
59
Tabla 6. Puntos según estratificación de fibrilación auricular en el Hospital Médica Sur.
Puntaje
<3
>3
Total
CHADS 2 (%)
CHA2 DS2-VASc (%)
33 (89)
4 (11)
37
0
1
≥2
Total
Anticoagulación
5
2
7
2 (5.4)
7 (18.9)
28 (75)
37
0
0
7
7
CHADS 2 : C, insuficiencia cardiaca congestiva (congestive heart failure); H, hipertensión (hipertensión); A, edad (age); D, diabetes
(diabetes); S, EVC o AIT previo (prior STROKE or TIA). CHA 2 DS 2-VASc: C, insuficiencia cardiaca (cardiac failure); H, hipertensión
(hypertension); A, edad mayor a 75 años (age); D, diabetes (diabetes); S, EVC (stroke) - V, enfermedad vascular (vascular disease);
A, edad 65 a 74 años (age); Sc, sexo (sex category).
embargo, tomando en consideración la escala CHA2DS2VASc predominó el puntaje ≥ 2 con 37 pacientes, lo que
traduce que bajo esta escala 75% de los pacientes tuvieron un riesgo alto de complicaciones por fenómenos trombóticos, por lo que ameritaban anticoagulación. Por otro
lado, sólo siete pacientes recibieron anticoagulación (heparina convencional 2, enoxaparina 2, antagonistas de la
vitamina K 2, e inhibidores de ATIII 1) (Tabla 6).
DISCUSIÓN
Diversos autores durante las últimas dos décadas han
considerado a la fibrilación auricular como una complicación
del síndrome coronario agudo del tipo infarto agudo del miocardio con elevación o sin elevación del ST; esta arritmia al
mismo tiempo está asociada a una alta mortalidad, quizá
por las condiciones cardiovasculares que presenta un paciente al momento de documentar esta arritmia.6
Como se presenta en la tabla 1, en nuestra institución
la presencia de eventos de fibrilación auricular en pacientes con IAM predominó en pacientes más jóvenes en comparación con el resto de la población. Esto va en relación
con el estudio publicado por Behar, et al., 1992,10 en donde la edad por arriba de los 70 años es considerada como
un predictor para el desarrollo de FA, y a partir de ahí se ha
tomado como constante en diferentes estudios como parte
del seguimiento especial en esta clase de arritmia en pacientes con IAM. Hay que observar que en el presente estudio se documentó la presencia de 12 pacientes menores
de 70 años que en presencia de IAM tuvieron un episodio
de FA, ya fuera como paroxística o persistente, por lo cual
tendría conveniencia vigilar más detalladamente a este grupo etáreo, y junto con él, antecedentes de ser portadores
de comorbilidades metabólicas y hábito tabáquico, esto podría ser un factor desencadenante para el desarrollo de FA.
60
Vale la pena comentar el estudio de Jabre, et al.,11
pues en dicho estudio los autores concluyen que no tuvo
un significado en particular el antecedente de tabaquismo, y se considera por la población documentada en el
presente estudio que 77.7% de los pacientes con SICA y
FA tienen historia de tabaquismo, el cual se asociaría como
un factor de riesgo, y no asegurar de forma tajante la
pobre relación para la aparición de estos eventos.
Estamos de acuerdo tal y como lo presentan otros estudios,12-15 que tanto el antecedente de diabetes mellitus
y una mayor disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
confieren un riesgo predictor importante en el desarrollo
fibrilación auricular en presencia de IAM.
CONCLUSIONES
La fibrilación auricular es considerada a nivel mundial
la arritmia más común, con el advenimiento en las últimas dos décadas de las enfermedades metabólicas en la
población de adultos jóvenes y el aumento en las consecuencias que el descontrol de éstas conlleva, se considera
que puede tener un auge importante vigilar la presencia
de FA en los pacientes con SICA/IAM y no sólo tener especial atención en aquellos con otras arritmias como fibrilación ventricular, la cual es una causa frecuente de muerte
entre los pacientes con IAM, sino tomar en cuenta los
factores de riesgo metabólicos, asociados al grupo
etáreo y a la presencia de FA, ya que podrían ser factores
importantes predictivos de mortalidad en pacientes con
SICA/IAM.
Limitaciones del estudio
Una limitación importante para el estudio fue la cantidad de pacientes documentados, pues la población
estudiada es muy pequeña; así como un estudio prospectivo de casos y controles que pudiera determinar mayores
resultados en cuanto a la posibilidad para considerar un
factor de riesgo para el desarrollo de FA en esta población de pacientes.
6.
7.
ABREVIATURAS
•
•
•
•
•
•
•
•
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea.
CD: coronaria derecha.
DA: descendente anterior.
EVC: enfermedad vascular cerebral.
FA: fibrilación auricular.
FEVI: fracción de expulsión ventrículo izquierdo.
IAM: infarto aguda del miocardio.
SICA: síndromes coronarios agudos.
8.
9.
10.
REFERENCIAS
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61
Perfil epidemiológicoARTÍCULO
del Servicio de Medicina
de Rehabilitación de Médica Sur
ORIGINAL
Perfil epidemiológico del Servicio de Medicina de
Rehabilitación de Médica Sur
Álvaro Lomelí-Rivas,* Margot Erika Rivero-Garduño,** Yvonne Rovelo-Wegener,*** Claudia Rocío Herrada-Chávez****
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. El conocimiento del perfil epidemiológico de un
servicio clínico trae diversas ventajas para identificar las características que presenta la población a la que se le brinda el servicio.
Objetivo. Conocer el perfil epidemiológico que guarda la población
de pacientes que asistieron al Servicio de Medicina de Rehabilitación de Médica Sur. Material y métodos. Se analizaron los
expedientes de los pacientes que asistieron al Servicio de Medicina
de Rehabilitación del 1 de enero al 31 de diciembre 2011.
Se analizó estadísticamente con pruebas de tendencia central y de
dispersión. Resultados. Se incluyeron 1,155 expedientes, 38.7%
del sexo masculino y 61.3% del femenino; la edad promedio de la
población fue de 45 ± 18 años; las edades estuvieron comprendidas entre uno a 93 años. Discusión. La distribución por edad
mostró una población con tendencia hacia la edad madura, diferente a otros centros de rehabilitación del país. Las enfermedades
por las cuales se atendieron los pacientes tienen su origen en el
aparato locomotor, el padecimiento más frecuente fue la lumbalgia, seguido del esguince cervical y el esguince de tobillo. En
pacientes mayores de 59 años, el tipo de padecimientos son
músculo-esqueléticos, sólo que con una distribución diferente. El
origen de los pacientes principalmente lo componen tres delegaciones políticas del Distrito Federal. Conclusiones. Con este estudio se logró obtener un perfil preliminar del paciente que acudió
a Medicina de Rehabilitación durante 2011, es necesario continuar
realizando estudios anuales para obtener un perfil más preciso.
Introduction. Knowledge of the epidemiological profile of a clinical service brings several advantages to identify the characteristics
of the population to which the service is provided. Aim. To know
the epidemiological profile that keeps the population of patients
who attended at Médica Sur Rehabilitation Medicine Service. Material and methods. Patients records were analyzed from January 1st to December 31st, 2011. Data were statistically analyzed with
tests of central tendency and dispersion. Results. 1,155 records
were included corresponding: 38.7% male and 61.3% female; the
average age of the population was of 45 ± 18 years; ages included
from 1 to 93 years. Discussion. The age distribution shows a
population tending to an old age, unlike other rehabilitation centers in the country. Disorders treated have a muscle-skeletal origin;
the most common condition is low back pain, followed by cervical
sprain and ankle sprain. Patients over 59 years, suffer of muscleskeletal problems, with different distribution. Most of the patients
attending the rehabilitation medicine service come from three of
the sixteen political delegations of Mexico City. Conclusion. The
purpose of the study was to obtain a preliminary profile of patients
who assisted to rehabilitation medicine during 2011. It is necessary
to continue accomplishing annual studies in order to obtain a more
accurate profile.
Palabras clave. Epidemiología. Unidades de rehabilitación.
Discapacidad.
Key words. Epidemiology. Rehabilitation services. Disability.
INTRODUCCIÓN
El perfil epidemiológico de un servicio clínico es un
aspecto clave para el conocimiento de la situación de salud en un momento determinado. El perfil epidemiológi-
co se define como la expresión del estado de salud que
tiene una población y la identificación de las características que la componen, teniendo en cuenta la morbilidad y
la mortalidad, además de las variables socio-geográficas
que influyen en dicha población.
* Jefatura del Servicio de Medicina de Rehabilitación, ** Coordinación de Fisioterapia,
*** Supervisión de Fisioterapia, Servicio de Medicina de Rehabilitación, Médica Sur. **** Secretaría de Salud.
Correspondencia:
Dr. Álvaro Lomelí-Rivas
Médico especialista en Medicina de Rehabilitación. Maestro en Administración de Hospitales y Salud Pública.
Miembro de la Sociedad Médica de Médica Sur
Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14350, Deleg. Tlalpan, México, D.F.
Tel.: 5424-7224. Correo electrónico: [email protected]
62
Rev Invest
MedMex,
Sur Abril-Junio
Mex, 2014;2014;
21 (2):21
62-67
Rev Invest
Med Sur
(2): 62-67
Lomelí-Rivas A, et al.
Se evaluaron 1,212 expedientes de los cuales se eliminaron 57 (4.7%) por no tener los datos requeridos, de esa
forma se incluyeron 1,155 expedientes de pacientes que
acudieron al Servicio de Medicina de Rehabilitación. De
acuerdo con la distribución por sexo, se atendieron 448
hombres (38.7%) y 707 mujeres (61.3%), con una relación de 1:1.6. La edad promedio de la población general
fue de 45 (± 18) años; en el sexo masculino la edad promedio fue de 45 (±18), en tanto que en el sexo femenino
fue de 42 (±19), con límites de población de uno a 93
años para ambos sexos. La distribución por grupos etarios
se presenta en la figura 1. El lugar de procedencia por
300
Se investigaron 1,212 expedientes de la Consulta Externa del Servicio de Medicina de Rehabilitación del Hospital Médica Sur, entre el 1 de enero al 31 de diciembre
2011, mediante muestreo no probabilístico. Los parámetros de selección fueron los expedientes del archivo de
Medicina de Rehabilitación; los criterios de inclusión
fueron todos aquellos expedientes que tuvieran la información completa con los siguientes datos: nombre del
paciente, sexo, edad, fecha de nacimiento, fecha de admisión al servicio; entidad federativa, municipio o delegación
200
250
150
100
50
1-4
0
60y+
MATERIAL Y MÉTODOS
50-64
350
30-49
400
20-29
450
15-19
El objetivo de este estudio es conocer el perfil epidemiológico de los pacientes que acudieron a medicina de
rehabilitación en Médica Sur Tlalpan durante 2011. Además, como objetivos específicos se contempla el que los
resultados infieran en las políticas de atención médica,
enseñanza e investigación y que se realicen estudios epidemiológicos para prevenir la discapacidad en Médica Sur.
RESULTADOS
10-14
OBJETIVO
política; diagnóstico principal de envío, diagnósticos secundarios cuando así aplicara. Se excluyeron los pacientes que no se presentaron a ninguna terapia. Se eliminaron todos los expedientes de pacientes que reingresaron
por el mismo padecimiento. El presente es un estudio observacional, descriptivo, transversal, abierto y retrolectivo. Para la clasificación de los padecimientos atendidos
en el servicio, se utilizó la Clasificación Internacional de
Enfermedades versión 9 (CIE-9) y para los procedimientos, la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10 (CIE-10). Se utilizó el programa Excel versión 2010
para el procesamiento de los datos. En el análisis de los
datos se utilizaron métodos de estadística descriptiva y de
asociación de variables. En las medidas de tendencia central se utilizó la media; las variables cualitativas se expresaron en frecuencia; se utilizó la desviación estándar como
medida de dispersión. El protocolo fue autorizado por los
Comités de Investigación y de Bioética.
5-9
Su comprensión permite enfocar las acciones de atención asistencial, de enseñanza y de investigación orientadas a lograr la excelencia médica. El perfil epidemiológico
no es una situación estable e inamovible; por el contrario,
es un proceso dinámico donde influyen una infinidad de
factores, intrínsecos y extrínsecos de la unidad médica.
El análisis epidemiológico orientado hacia la prevención,
tratamiento y rehabilitación de la discapacidad ofrece una
herramienta de valor incalculable en los Servicios de
Medicina de Rehabilitación. La discapacidad es un proceso, por tal motivo se hace imprescindible el conocimiento
de los factores involucrados en el desarrollo de ésta.
No obstante, la importancia del conocimiento del perfil epidemiológico es muy poca, así como la información
publicada en el mundo en torno a ello. La comparación
con otras unidades, aun dentro del mismo país, se torna
difícil, mucho más con unidades médicas de rehabilitación de otros países. En el Servicio de Medicina de Rehabilitación de Médica Sur Tlalpan no se cuenta con el
antecedente de un perfil epidemiológico previo; más aun,
en general, en los hospitales privados que cuentan con
Servicios de Medicina de Rehabilitación habitualmente no
se publican estudios de este tipo. Se está integrando la
información en un hospital privado de tercer nivel, dentro
de una Unidad de Medicina de Rehabilitación que se
categoriza dentro del segundo nivel de atención en
rehabilitación.
Figura 1. Distribución por grupos etarios. Se aprecia una franca
tendencia hacia una población adulta y adulta mayor. La mayor
cantidad de pacientes están dentro de la vida productiva. Fuente:
encuesta del estudio.
63
Perfil epidemiológico del Servicio de Medicina de Rehabilitación de Médica Sur
entidad federativa se expone en la tabla 1. La procedencia de los pacientes por delegación política del Distrito
Federal se presenta en la tabla 2. El resultado de los padecimientos más frecuentes por los cuales los pacientes
acudieron a rehabilitación se expone en la tabla 3. Debido a que la edad ≥ 60 años es una etapa de la vida con
mayor vulnerabilidad en Medicina de Rehabilitación, se
presenta la tabla de frecuencia de los padecimientos de
ese grupo etario (Tabla 4).
Si bien es cierto que se utilizó la CIE en sus versiones 9 y 10, sólo se tomó como punto de vista etiológico del padecimiento causante de impedimentos o de
Tabla 1. Procedencia de los pacientes por entidad federativa.
Estado
Estado de México
Morelos
Nuevo León
Puebla
San Luis Potosí
Sinaloa
Durango
Total
Casos
33
2
2
1
1
1
1
41
El total de pacientes de los diferentes estados del país corresponde
a 3.5% del total atendido en el servicio. Fuente: encuesta realizada.
discapacidad. No se emplea la Clasificación Internacional de la Función (CIF) debido al tipo de información recabada.
Tabla 2. Procedencia de los pacientes por delegación del Distrito Federal.
Distrito Federal
(delegación)
Tlalpan
Coyoacán
Benito Juárez
Xochimilco
Álvaro Obregón
Iztapalapa
Magdalena Contreras
Cuauhtémoc
Tláhuac
Gustavo A. Madero
Iztacalco
Venustiano Carranza
Miguel Hidalgo
Azcapotzalco
Cuajimalpa
Milpa Alta
Casos (%)
FRA
476
263
80
65
55
55
29
22
18
11
11
8
6
5
5
5
42.7
66.3
73.5
79.3
84.3
89.2
91.8
93.8
95.4
96.4
97.4
98.1
98.6
99.1
99.5
100
(42.7)
(23.6)
(7.2)
(5.8)
(4.9)
(4.9)
(2.6)
(2.0)
(1.6)
(1.0)
(1.0)
(0.7)
(0.5)
(0.4)
(0.4)
(0.4)
Con sólo dos delegaciones se obtuvieron las dos terceras partes
de toda la población. FRA: frecuencia relativa acumulada.
Fuente: encuesta del estudio.
Tabla 3. Frecuencia por diagnóstico.
Diagnóstico
Lumbalgia
Esguince cervical
Esguince tobillo y pie
Trastorno del manguito rotador
Trastorno interno de rodilla
Fractura de radio y ulna
Enfermedad del disco intervertebral
Cervicalgia
Postoperación de rodilla
Fractura tobillo
Ciática
Lesiones de tejidos blandos
Fractura de tarso y metatarso
Parálisis facial
Fracturas de tibia y peroné
Enfermedad de raíz lumbosacra
Reparación de ligamento cruzado
Fractura de húmero
Condromalacia rótula
Codo de tenista
Otros
Total
Masculino
36
8
23
26
31
20
14
8
8
14
11
8
9
8
13
7
13
7
4
3
177
448
(%)
(3.12)
(0.69)
(1.99)
(2.25)
(2.68)
(1.73)
(1.21)
(0.69)
(0.69)
(1.21)
(0.95)
(0.69)
(0.78)
(0.69)
(1.13)
(0.61)
(1.13)
(0.61)
(0.35)
(0.26)
(15.32)
(38.78)
Femenino
52
68
51
35
28
20
25
28
25
14
16
18
12
13
7
13
5
10
10
11
246
707
(%)
(4.50)
(5.89)
(4.42)
(3.03)
(2.42)
(1.73)
(2.16)
(2.42)
(2.16)
(1.21)
(1.39)
(1.56)
(1.04)
(1.13)
(0.61)
(1.13)
(0.43)
(0.87)
(0.87)
(0.95)
(21.30)
(61.21)
Frecuencia
88
76
74
61
59
40
39
36
33
28
27
26
21
21
20
20
18
17
14
14
423
1,155
(%)
(7.6)
(6.6)
(6.4)
(5.3)
(5.1)
(3.5)
(3.4)
(3.1)
(2.9)
(2.4)
(2.3)
(2.3)
(1.8)
(1.8)
(1.7)
(1.7)
(1.6)
(1.5)
(1.2)
(1.2)
(36.6)
(100)
FRA
7.6
14.2
20.6
25.9
31.0
34.4
37.8
40.9
43.8
46.2
48.6
50.8
52.6
54.4
56.2
57.9
59.5
60.9
62.1
63.4
100.0
Se muestran los 20 padecimientos más frecuentes, así como su porcentaje y frecuencia relativa acumulada (FRA). Se observa que los
primeros doce padecimientos ocupan 50% del total. Fuente: encuesta del estudio.
64
Tabla 4. Padecimientos más frecuentes en pacientes de 60 años y más.
Diagnóstico
Lumbalgia
Postoperación de rodilla
Trastorno del manguito rotador
Fractura de radio y ulna
Espondilosis lumbar con mielopatía
Trastorno interno de rodilla
Fractura de húmero
Cervicalgia
Lesiones de tejidos blandos
Esguince cervical
Enfermedad de raíz lumbosacra
Enfermedad del disco intervertebral
Espondiloartrosis cervical
Fractura tobillo
Constusión hombro
Espondililistesis
Ciática
Fracturas de tibia y peroné
Espondiloartrosis lumbar sin mielopatía
Síndrome del túnel del carpo
Totales
Masculino
(%)
Femenino
15
3
8
5
4
4
2
3
4
1
0
0
2
1
0
1
3
1
1
0
58
(5.12)
(1.02)
(2.73)
(1.71)
(1.37)
(1.37)
(0.68)
(1.02)
(1.37)
(0.34)
(0)
(0)
(0.68)
(0.34)
(0)
(0.34)
(1.02)
(0.34)
(0.34)
(0)
(37.79)
18
17
12
9
6
6
7
6
4
6
6
6
4
4
5
4
2
3
3
4
132
(%)
(6.14)
(5.8)
(4.1)
(3.07)
(2.05)
(2.05)
(2.39)
(2.05)
(1.37)
(2.05)
(2.05)
(2.05)
(1.37)
(1.37)
(1.71)
(1.37)
(0.68)
(1.02)
(1.02)
(1.37)
(66.21)
Frecuencia
(%)
33
20
20
14
10
10
9
9
8
7
6
6
6
5
5
5
5
4
4
4
293
(11.3)
(6.8)
(6.8)
(4.8)
(3.4)
(3.4)
(3.1)
(3.1)
(2.7)
(2.4)
(2.0)
(2.0)
(2.0)
(1.7)
(1.7)
(1.7)
(1.7)
(1.4)
(1.4)
(1.4)
Se enumeran los 20 padecimientos más frecuentes. Resalta el hecho de que los diez primeros padecimientos son de origen músculoesquelético. Fuente: encuesta del estudio.
DISCUSIÓN
Los resultados demográficos obtenidos en este trabajo
muestran una mayor frecuencia en el sexo femenino que en
el masculino en una proporción de 1:1.6, lo cual corresponde a una tendencia general en servicios médicos generales,
de urgencias y de rehabilitación en México y varios países
latinoamericanos.1 Existen varios factores que influyen en
ello, como son la cultura, las enfermedades crónico-degenerativas con mayor incidencia discapacitante en mujeres;
menos posibilidad de asistencia a servicios médicos por parte de los pacientes del sexo masculino debido a que es predominante su participación laboral y esto les resta oportunidad de recibir servicio médico, aunado a los aspectos de tipo
cultural. También influye el tipo de padecimiento, ya que en
la rehabilitación ortopédica y traumatológica se encuentra
un predominio del sexo masculino. La tasa de sobrevivencia
en la mujer es superior a la del hombre, pero con mayor
índice de discapacidad. No obstante, en algunos padecimientos no hay diferencia en cuanto al sexo. La importancia
que tiene el conocimiento del género en la medicina de
rehabilitación es por el potencial de discapacidad que pueden tener las mujeres, ya que habitualmente son más longevas que el hombre, tienen mayores índices de discapacidad
por una fragilidad incrementada y tienen un estado preclínico de discapacidad mayor que el hombre.2
La edad promedio de la población general es de 45 ±
18 años, sin que se encontrara una diferencia entre los
promedios del sexo masculino y femenino. Esta tendencia en la media de la edad indica que se trata de una
población de mayor edad, con pobre incidencia de la edad
pediátrica (< 17 años). En ello influye el tipo de población, con un envejecimiento más prolongado y con menores tasas de fertilidad. La importancia de conocer la edad
de la población estudiada radica en la relación que existe
con determinados grupos de enfermedades, sus necesidades etarias y los tipos de impedimentos y discapacidades presentes. En este caso se trata de una población con
límites que van desde el año de edad hasta los 93; sin
embargo, presenta una media de 45 años, lo cual contrasta con otros hospitales y centros de atención de medicina de rehabilitación nacionales donde la media está por
debajo de los 35 años de edad. Una situación asociada
que puede influir en estas cifras es el número de hijos por
familia que hace que la población pediátrica sea menor
en proporción a la población de mayor edad. El tipo de
enfermedades también es un factor que modifica los promedios etarios; cuando el predominante corresponde a
enfermedades crónico-degenerativas se desplaza el promedio hacia edades cercanas a los 50 años, así como con
los accidentes automovilísticos, que ocurren en su gran
mayoría entre los 20 y los 35 años.3
65
Perfil epidemiológico del Servicio de Medicina de Rehabilitación de Médica Sur
La frecuencia de síntomas músculo-esqueléticos en
poblaciones de hospitales generales oscila entre 20 a 38%.4
Esto obedece a varias circunstancias, desde la edad de
los pacientes, su ocupación, el medio ambiente, sus elementos psicosociales, las políticas nacionales y locales en
materia de salud, así como las acciones de promoción
propias de cada hospital. En la tabla 3 se exponen los
padecimientos que con mayor frecuencia se encontraron,
donde resalta la lumbalgia como el padecimiento que más
se observa (7.7%), seguido del esguince cervical (6.5%) y
del esguince de tobillo y pie (6.4%), solamente con estos
tres padecimientos se abarca 20.6% de la población estudiada. Por otra parte, los diez primeros padecimientos son
del grupo del aparato locomotor, lo que indica la tendencia del tipo de pacientes que son referidos a medicina de
rehabilitación en este hospital. También es importante
destacar que en algunos padecimientos la proporción entre sexos es diferente; en la lumbalgia, por ejemplo, la
proporción es la misma, pero en el esguince cervical
la mayor proporción es en el sexo femenino (8:1); en
padecimientos que tradicionalmente son más frecuentes
en la mujer, como la fractura de Colles, en esta población
existe una mayor proporción en el hombre, ya que aunque los porcentajes son similares (1.73%), en esta población son más mujeres que hombres, por lo tanto, hay una
proporción mayor en el sexo masculino. Lo mismo ocurre
con la fractura de tobillo. En el caso de pacientes mayores de 59 años, los padecimientos que se atienden son
del grupo de las crónico-degenerativas y secuelas de accidentes, principalmente caídas, con una tendencia mayor
hacia el sexo femenino. Como se comentó anteriormente, la preponderancia de la mujer en determinados padecimientos se asocia con mayores índices de discapacidad
en pacientes mayores de 60 años.
Esto es lo que va creando perfiles médicos de la población que asiste a determinadas instituciones,5-7 su conocimiento facilita el enfoque preventivo, terapéutico y
de rehabilitación de las personas que constituyen dicha
población.
En la distribución geográfica de los pacientes que acuden al Servicio de Medicina de Rehabilitación se puede
observar que la mayoría proviene del Distrito Federal
(96.4%), seguido del Estado de México y Morelos, aunque en una proporción mucho más baja. Los factores culturales influyen en la selección de un servicio médico por
parte del paciente, además de la difusión que se haga en
determinadas áreas geográficas por parte de las instituciones de salud.
Los estudios de población de los Servicios de Medicina
de Rehabilitación, como sucede con los demás, orientan
66
hacia los planes estratégicos para definir mejor la atención médica, optimizando los recursos y el talento. Tener
una primera evaluación de la población de pacientes de
Consulta Externa de medicina de rehabilitación servirá
de base para realizar estudios posteriores donde se enriquezca el conocimiento de esta población. Es necesario
incorporar los índices de discapacidad, así como la Clasificación Internacional de la Función, ya que los aspectos
etiológicos orientan hacia el estado del paciente o hacia
el tratamiento convencional, pero no siempre sucede así
con la función del individuo. En medicina de rehabilitación el diagnóstico y las acciones terapéuticas se orientan
por impedimentos o discapacidades más que por la
etiología. Por lo tanto, además de tener en cuenta el
diagnóstico etiológico de referencia del paciente por su
médico tratante, se deberá incluir el listado de impedimentos que presente el paciente, así como el nivel de
discapacidad en ese momento.
CONCLUSIONES
El perfil epidemiológico de los pacientes que acuden al
Servicio de Medicina de Rehabilitación de Médica Sur está
compuesto por pacientes con una media de 45 años de
edad, con predominancia del sexo femenino en proporción
de 1:1.6. El 96.5% de la población es residente de la
Ciudad de México y dos terceras partes provienen de sólo
dos delegaciones políticas, las adyacentes a Médica Sur.
Los padecimientos por los cuales asisten a rehabilitación
son de origen músculo-esquelético en 80% de los casos.
Los padecimientos más frecuentes son la lumbalgia, el
esguince cervical y el esguince de tobillo y pie. En el grupo
etario de 60 y más los padecimientos son del tipo de enfermedades crónico-degenerativas de aparato locomotor.
Es necesario comparar con años posteriores para tener un
perfil más definido y analizar más a fondo el proceso de
discapacidad que se observe en este hospital.
REFERENCIAS
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Investigación
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daily life following multidisciplinary rehabilitation for individuals
with crhonic musculoskeletal pain; a prospective study. BMC
Musculoskelet Disord 2007; 8: 65.
67
Índice resistivo
renal
ARTÍCULO
DE REVISIÓN
Índice resistivo renal. Fundamentos e
implementación en el enfermo grave
Raúl Carrillo-Esper,* Teresa De la Torre-León,** Agustín Omar Rosales-Gutiérrez,** Luis Daniel Carrillo-Córdova***
RESUMEN
ABSTRACT
La lesión renal aguda es una de las complicaciones más frecuentes
en el enfermo grave que se asocia a una elevada morbimortalidad.
La evaluación de la lesión renal aguda se realiza de manera convencional por medio de variables estáticas como RIFLE y AKIN, las
cuales se basan en marcadores tardíos de lesión renal como el
volumen urinario, nivel de creatinina y filtrado glomerular. El índice
resistivo renal es un marcador de evaluación temprana de lesión
renal aguda que se caracteriza por ser accesible, reproducible, cuantificable, dinámico y con una elevada sensibilidad, especificidad y
capacidad pronóstica. El objetivo de este trabajo es dar a conocer
los principios del índice resistivo renal y su aplicación en la evaluación cotidiana del enfermo grave.
Acute kidney injury is a frequent complication in critically ill patients and it is associated with high morbidity and mortality. The
evaluation of acute kidney injury is carried out in conventional
manner by means of static variables as RIFLE and AKIN, which are
based on late markers of kidney damage such as urinary volume,
creatinine level and glomerular filtration rate. Renal resistive index
(RRI) is a marker of AKI early assessment which is characterized by
being accessible, reproducible, quantifiable, dynamic, and with a
high sensitivity and specificity. The aim of this paper is to present
the principles of the renal resistive index and its application in daily
assessment of the seriously ill patient.
Palabras clave. Lesión renal aguda. Morbimortalidad. Marcador.
Key words. Acute kidney injury. Morbidity and mortality. Marker.
INTRODUCCIÓN
El riñón es uno de los principales órganos de choque
en los pacientes graves internados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UTI). La incidencia aproximada de lesión
renal aguda (LRA) en la UTI puede llegar a ser de hasta
36%.1 Aun con los avances en el diagnóstico y tratamiento tempranos, la mortalidad de la LRA es elevada y en
aquellos enfermos que sobreviven es factor de riesgo para
progresión a lesión renal crónica. Se define tradicionalmente como una entidad caracterizada por disminución
de la filtración glomerular, oliguria (en ocasiones poliuria)
y elevación de urea y creatinina.2
Por el gran número de definiciones de LRA que favorecen la confusión, retardo en el diagnóstico, tratamiento
y heterogenidad en la unificación de criterios para inclusión en estudios de investigación, se llevó a cabo en 2002
la reunión de la segunda conferencia del Consenso
Internacional de la iniciativa para la Calidad de la Diálisis
Aguda. El objetivo principal fue desarrollar criterios estandarizados para la definición, clasificación, prevención y
tratamiento de LRA. En 2004 se publicó la escala de
RIFLE (risk, injury, failure, loss of function and end stage
renal disease) (Tabla 1) y en 2004 se desarrolló por el
mismo grupo de expertos la red de trabajo lesión renal
AKIN (acute kidney injury network), donde se redefinió la
clasificación de RIFLE a un sistema de clasificación conocido como AKIN, que considera sólo tres estadios de la
enfermedad renal. Asimismo, se añadió una ventana de
48 h para realizar el diagnóstico temprano. Los estudios
*Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur.
**Residencia en Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Fundación Clínica Médica Sur. ***Residencia Cirugía, Hospital General de México.
Correspondencia:
Dr. Raúl Carrillo-Esper
Unidad de Medicina Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur
Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. C.P. 14050, México, D.F.
Tel.: 5424-7200, ext. 4139. Correo electrónico: [email protected]
68
Rev Invest
MedMex,
Sur Abril-Junio
Mex, 2014;2014;
21 (2):21
68-72
Rev Invest
Med Sur
(2): 68-72
Carrillo-Esper R, et al.
que comparan la efectividad y calidad pronóstica de
RIFLE y AKIN están fuera del alcance de esta revisión.3
La ventaja de estas nuevas clasificaciones de LRA es la
facilidad de uso en una gran variedad de escenarios clínicos y de investigación, pero su principal limitación es que
siguen empleando los mismos criterios evaluatorios de la
misma como la creatinina, el nitrógeno ureico y la disminución de los volúmenes urinarios a partir de un valor de referencia hipotético, estos parámetros se consideran marcadores indirectos de LRA que se expresan de forma tardía y
se manifiestan cuando existe deterioro del filtrado glomerular
o una vez que se haya establecido el daño renal.2
El incremento de la mortalidad secundaria a LRA, en especial cuando se implementa de manera tardía el tratamiento sustitutivo, ha creado la necesidad de contar con
nuevos marcadores de evaluación temprana de la función
renal que sean accesibles, reproducibles a la cabecera
del enfermo, fáciles de realizar y con alta sensibilidad y
especificidad; que determinen la gravedad e identifiquen
los factores de riesgo en grupos específicos, de los que
destaca entre otros, el índice resistivo renal (IRR).4 El objetivo de este trabajo es dar a conocer los fundamentos
del IRR y su aplicación en el enfermo grave.
Fundamentos del índice resistivo renal
Las arterias renales derecha e izquierda son ramas
directas de la aorta abdominal y se dividen a nivel del
hilio renal en posterior y anterior; éstas se dividen en
arterias segmentarias y a su vez en arterias interlobares localizadas periféricamente rodeando las pirámides renales que al llegar a la unión corticomedular se
dividen en arterias arcuatas. Son precisamente estas
últimas ramas arteriales donde se mide la velocidad
de flujo arterial. Se utiliza una técnica ultrasonográfica modo 2-D para localizar el riñón y una técnica
Doppler color para visualizar la irrigación renal. Se
localizan las arterias de la unión cortico-medular renal,
y utilizando Doppler pulsado se genera una curva, la
cual tiene un pico sistólico seguido de una meseta y
finalmente el pico diastólico, el cual genera una curva
característica 5 (Figura 1). El IRR medido por ultrasonografía Doppler fue descrito por Pourcelot con la
siguiente fórmula:
IRR =
(
velocidad
velocidad
sistólica máxima
diastólica final
velocidad sistólica máxima
(
El IRR se considera una medida indexada de la forma de la onda generada ultrasonográficamente, este
índice refleja la resistencia del flujo arterial originado
por el lecho microvascular distal al sitio de la medición.
Se realiza la medición en arterias que no tienen flujo
reverso y el valor máximo es igual a uno. El IRR está
basado en el hecho de que en un territorio la elevada
Tabla 1. Criterios RIFLE y AKIN para la evaluación de la función renal.
RIFLE
AKIN
Cr sérica (RIFLE)
Volúmenes urinarios
(RIFLE y AKIN)
Riesgo (Risk)
1
Incremento de la Cr
sérica > 0.3 mg/dL o
150 a 200% de la basal
Incremento en la creatinina
x 1.5, disminución del
IFG > 25%
< 0.5 mL x kg x h en 6 h
Lesión (Injury)
2
Incremento de la
creatinina sérica 200 a
300% del valor basal
Incremento en la creatinina
x 2.0 o disminución del
IFG > 50%
Lesión (Failure)
3
Incremento de la
creatinina sérica >
300% del valor basal,
con Cr sérica > 4 mg/dL
o con reemplazo renal
Incremento en la creatinina ,
x 3 o disminución de IFG
> 75% o Cr > 4 mg/dL
y/o anuria x 12 h
Pérdida de la función
(Loss of function)
Falla renal persistente, pérdida completa de la función por cuatro semanas
Enfermedad renal terminal
(End stage renal disease)
Enfermedad renal terminal por más de tres meses
69
Índice resistivo renal
Características del
paciente: edad, enfermedad
renal, enfermedad arterial
Distensibilidad
vascular renal
Presión
intersticial
renal
Figura 1. Curva obtenida por ultrasonografía Doppler del flujo sanguíneo renal. Nótese en la parte superior de la figura el patrón de
flujo de arterias interlobares y arcuatas. Modificado de: Tublin, et
al. 2003.6
resistencia de los vasos distales produce un flujo diastólico
bajo en la arteria encargada de dar irrigación a esta
zona; razón por la cual habrá una marcada diferencia
entre la velocidad pico sistólica y la velocidad diastólica final. Por el contrario, una resistencia baja del lecho
vascular distal se caracteriza por un mayor flujo diastólico, lo que disminuye el valor del numerador de nuestra fórmula y se expresa como un índice de resistencia
más bajo.5,6
El IRR de los vasos intrarrenales se caracteriza por
ser un territorio de baja resistencia, lo cual refleja el
descenso de la impedancia en los vasos sanguíneos intrarrenales, ausencia de turbulencia (ausencia de flujo
reverso), un componente sistólico rápido seguido de un
componente sistólico de mayor duración y un pico diastólico final.
Su valor es independiente de las siguientes tres características:
• Diámetro arterial.
• Ángulo del haz ultrasónico.
• Flujo sanguíneo.
El IRR es una herramienta útil para evaluar la resistencia vascular renal. Se considera un IRR normal al rango
comprendido de 0.60 a 0.70. La recomendación es realizar mediciones seriadas (tres ocasiones) y hacer un promedio, no debe existir variabilidad > 10% para que se
considere normal y reproducible.7
El IRR no sólo depende de la resistencia vascular
renal; otras variables deben ser consideradas.5-7 En pri-
70
Cambios
hemodinámicos:
presión arterial,
FC
Presión
intraabdominal
IR = (Vs-Vd)/Vs
Figura 2. Factores que modifican el índice resistivo renal. Modificado de: Le Dorze, et al. 2012. 5
mer lugar hay tres situaciones fisiológicas que pueden
generar un aumento en la velocidad del flujo:8
• El diámetro arterial disminuye, pero el flujo es constante.
• El diámetro arterial es constante, pero con flujo aumentado.
• El diámetro de la arteria renal se incrementa y el flujo
aumenta aún más.
Existen otras variables que pueden generar confusión y
modificar el valor del IRR, destacan la disminución de la
distensibilidad arterial, el incremento de la presión arterial, la frecuencia cardiaca, edad, presión intraabdominal
y existencia de LRA5-8 (Figura 2).
Aplicaciones clínicas
Los escenarios clínicos en los que el IRR ha mostrado
utilidad en la evaluación del enfermo internado en la
UTI son:
• Sepsis. Los pacientes hospitalizados en la UTI tienen
un incremento en la incidencia de LRA, en especial la
secundaria a sepsis. Esta asociación incrementa de
manera significativa la mortalidad y los días de estancia intrahospitalaria. La LRA se considera un proceso
dinámico que puede evolucionar desde una enfermedad reversible hasta una enfermedad crónica que condiciona.9 En los pacientes con sepsis y LRA se requiere
una reanimación inmediata para mantener una ade-
cuada presión de perfusión renal y disminuir en lo posible el riesgo de LRA. La fisiopatología de la LRA es
multifactorial, destacando el incremento de la resistencia vascular renal, con una disminución en el flujo
sanguíneo renal (FSR) potencializando la presencia de
isquemia; sin embargo, también se ha postulado un
incremento en la vasodilatación renal e incremento
del FSR. El uso del ultrasonido Doppler permite la evaluación y estimación del FSR a la cabecera del paciente. En los pacientes con sepsis se encuentra presente
vasodilatación sistémica con incremento en el gasto
cardiaco, ésta se considera una de las primeras fases
de LRA. De esta manera, el incremento del FSR en el
primer día de sepsis se considera como factor predictivo para la aparición de LRA.9,10 El uso de vasopresores
para mantener una TAM de 65 a 70 mmHg en pacientes críticamente enfermos no tiene repercusión en
la medición de IRR, la presencia de lesión pulmonar
aguda y los niveles bajos de oxigenación pueden incrementar el IRR. Por lo tanto, los determinantes del
IRR son numerosos, por lo que el IRR no puede predecir los cambios hemodinámicos a nivel sistémico y a
nivel renal.10
• Enfermedad renal obstructiva. El ultrasonido Doppler se utiliza para la evaluación de la obstrucción ureteral e hidronefrosis. En la evaluación de la patología
obstructiva un valor de corte > 0.70 tiene una sensibilidad y especificidad de 92% para el diagnóstico.6,10
• Enfermedad renal no obstructiva. La evaluación
de las enfermedades renales intrínsecas se puede realizar por medio de la ultrasonografía. Con base en los
valores del IRR se puede realizar el diagnóstico diferencial entre varias enfermedades renales, en pacientes con glomerulonefritis la media del IRR es de 0.58,
en pacientes con enfermedades intersticiales el IRR es
de 0.75 y en enfermedades vasculares es de 0.87.
Existe una pequeña correlación entre el grado de disfunción renal y el IRR (disfunción renal medida por el
nivel de creatinina sérica). Pacientes con nefritis lúpica tienen un incremento en el IRR y se considera un
predictor pronóstico de alto riesgo en pacientes con
función renal basal normal. El ultrasonido Doppler se
considera como una herramienta para evaluar la lesión renal aguda no obstructiva, se considera que una
elevación de 0.07 de IRR sobre el nivel basal de IRR
es un factor discriminante de LRA secundaria a necrosis tubular renal o lesión prerrenal. Otra de las entidades donde el IRR se utiliza como un marcador de lesión renal es en pacientes con nefropatía diabética con
un valor de 0.65 que se asocia de manera directa con
fibrosis intersticial, arterioesclerosis severa y disminución de la función renal.11
Otras aplicaciones
• Cirrosis. El índice resistivo renal en pacientes cirróticos con ascitis fue relativamente mayor con un valor de 0.68 en comparación con pacientes cirróticos
compensados con IRR 0.65, estos valores se correlacionan de manera directa con los niveles de creatinina, la excreción urinaria de sodio, los niveles plasmáticos de la renina y de la aldosterona. El uso de
USG Doppler y de IRR en estos pacientes se considera un predictor de progresión de la enfermedad y
del deterioro de la función renal. 12
• Hipertensión arterial sistémica. En pacientes con
hipertensión arterial sistémica (HAS) se confirma que
el incremento en el IRR es un predictor independiente
de daño cardiovascular y de disfunción renal. El IRR
elevado está asociado a la diferencia entre la velocidad del pico sistólico y del pico diastólico, lo que está
en relación directa con el grado de nefroesclerosis o
glomeruloesclerosis que reducen el área de superficie
vascular intrarrenal e incrementa la resistencia vascular. En pacientes con HAS el IRR es significativamente
más elevado que en pacientes sanos. En esta condición, la alteración de la resistencia vascular renal es
probablemente funcional y reversible, causada en parte por los cambios vasculares tales como vasoconstricción mediada por angiotensina II circulante y otros
agentes neuroendocrinos.13
CONCLUSIONES
El IRR es una herramienta práctica a la cabecera del
paciente que se encuentra hospitalizado en la UTI. Es
fácilmente accesible, costo-efectiva y con una baja curva de aprendizaje. Su implementación permite la evaluación funcional del FSR en diferentes condiciones y en
especial alerta al clínico al diagnóstico temprano y a la
implementación oportuna de la mejor alternativa terapéutica.
ABREVIATURAS
•
•
•
•
•
AKIN: Acute kidney Injury Network.
FSR: flujo sanguíneo renal.
HAS: hipertensión arterial sistémica.
IRR: índice resistivo renal.
LRA: lesión renal aguda.
71
Índice resistivo renal
• RIFLE: risk, injury, failure, loss of function and end
stage renal disease
• UTI: Unidad de Cuidados Intensivos.
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Ruiz-Morales
JM, et al.
CASO
PROBLEMA
Sarcoma epitelioide de diafragma metastásico
José Manuel Ruiz-Morales,* Rita Dorantes-Heredia,** Gerardo Akram Darwich-Del Moral,*
Ileana Mac kinney-Novelo,* Dan Green-Renner*
RESUMEN
ABSTRACT
Antecedentes. Los sarcomas de partes blandas son relativamente infrecuentes en comparación con otras neoplasias; representan
menos de 1% de todos los tumores malignos. Suelen aparecer en
cualquier lugar del organismo, aunque la mayor parte afecta los
músculos de extremidades, pared torácica, mediastino y retroperitoneo. Aparecen a cualquier edad, aunque predominan en pacientes ancianos. Su presentación en diafragma es rara, sólo reportada
en casos aislados. Se presenta el caso de un paciente con sarcoma
epitelioide primario de diafragma y metastásico a pulmón. Caso
clínico. Hombre de 48 años de edad, sin antecedentes de importancia que inició su padecimiento a finales del 2010 con tos y
fiebre no asociado a etiología infecciosa. Por tomografía computarizada de tórax se documentó lesión de 10 x 8 cm en hemidiafragma derecho. Se realizó biopsia de la lesión diafragmática compatible con sarcoma epitelioide, marcadores de inmunohistoquímica
positivos para vimentina y S-100. No recibió adyuvancia y se dio
seguimiento. A la progresión recibió ifosfamida y adriamicina durante seis ciclos. Posteriormente recibió tres ciclos con dacarbazina.
En tomografía computarizada de tórax de seguimiento tuvo datos
de progresión por lo que recibió gemcitabina y docetaxel, con poca
tolerancia al tratamiento. Se cambio a pazopanib por seis meses.
Por nueva progresión se decidió nuevo esquema de quimioterapia
a base de gemcitabina, docetaxel y bevacizumab dosis fraccionadas. Al momento de este reporte el paciente se mantenía con
enfermedad estable posterior a cuatro ciclos de tratamiento. Conclusión. El sarcoma epitelioide de diafragma metastásico es una
neoplasia rara con mal pronóstico a corto plazo.
Background. Soft tissue sarcomas are relatively rare compared to
other cancers, accounting for less than 1% of all malignancies. They
can appear anywhere on the body, although most affect the extremities muscles, chest wall, mediastinum and retroperitoneum. They
appear at any age, but predominantly in elderly patients. The diaphragm primary presentation is rare, reported only in isolated cases.
We report the case of a patient with primary diaphragm epithelioid
sarcoma metastatic to lungs. Clinical case. Forty-eight years old
man with no previous medical history with important antecedents.
In late 2010 with cough and fever not associated with infectious
etiology. By thorax computerized tomography, it was documented a
10 x 8 cm right hemidiaphragm mass. Biopsy was consistent with
epithelioid sarcoma, with immunohistochemical markers positive
for vimentin and S -100. He not received adjuvant treatment, but
follow up. With metastatic progression, palliative chemotherapy
with ifosfamide and Adriamycin was started for 6 cycles. To progression, he received three cycles with Dacarbazine. In follow-up, chest
computerized tomography showed progression, so he received gemcitabine and docetaxel, with little tolerance to treatment. It was
changed to pazopanib for six months. Because new progression, it
was decided a new chemotherapy regimen with gemcitabine, docetaxel and bevacizumab at fractionated doses. Currently, the patient remains with stable disease after four cycles of treatment. Conclusion. Metastatic diaphragm epithelioid sarcoma is a rare neoplasm with poor prognosis in short term.
Palabras clave. Quimioterapia. Histiocitoma. Fusiforme. Pazopanib.
Key words. Chemotherapy. Histiocytoma. Fusiform. Pazopanib.
CASO PROBLEMA
Hombre de 48 años de edad con hermano finado por
adenocarcinoma de páncreas metastásico a los 58 años y
hermana con colangiocarcinoma metastásico, viva y en
tratamiento con quimioterapia paliativa a los 58 años de
edad. Antecedente de tabaquismo durante 25 años
(IT 7.5). Úvulo y rinoseptoplastia en 2000. Inició su
padecimiento en enero 2010 con tos y fiebre de etiología
desconocida. Posteriormente, por placa de tórax y tomo-
* Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”, ** Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. José Manuel Ruiz-Morales
Medicina Interna y Residente de segundo año de Oncología Médica.
Centro Oncológico Integral “Diana Laura Riojas de Colosio”, Hospital Médica Sur.
Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra, C.P. 14050
Tel.: (55) 5424-7282. Correo electrónico: [email protected]
Rev Invest
MedMex,
Sur Abril-Junio
Mex, 2014;2014;
21 (2):21
73-76
Rev Invest
Med Sur
(2): 73-76
73
grafía se documentó tumor en hemidiafragma derecho
de 10 x 8 cm, resección de hemidiafragma en febrero
2010 y colocación de malla. El reporte de anatomía patológica fue de sarcoma epitelioide (Figura 1). No recibió
adyuvancia manteniéndose en vigilancia durante un año.
En abril 2011 se sometió a resección de dos nódulos pulmonares izquierdos recurrentes. En junio 2011 presentó
recurrencia de la enfermedad, por lo que inició con quimioterapia a base de adriamicina + ifosfamida por seis
ciclos. PET-CT con progresión de la enfermedad por aumento en el número de nódulos pulmonares. Segunda
línea con dacarbazina con posterior progresión a nivel
hepático. Tercera línea de tratamiento con gemcitabina
+ docetaxel por tres ciclos con pobre tolerancia al tratamiento. En febrero 2012 inició con pazopanib con progresión de la enfermedad. Posteriormente fue valorado en el
Centro Oncológico donde se reinició quimioterapia con
docetaxel + gemcitabina y se agregó bevacizumab cada
dos semanas, todo el esquema de forma fraccionada.
Recibió cuatro ciclos de tratamiento, con enfermedad estable, por lo que se inició vigilancia (Figura 2). Al momento de este reporte el paciente llevaba seis meses sin tratamiento y sin datos de progresión de la enfermedad.
EVALUACIÓN DEL CASO PROBLEMA
1. ¿Qué porcentaje de todas las neoplasias malignas en
adultos representan los sarcomas de tejidos blandos?
a) 1%.
b) 2%.
c) 3%.
d) 4%.
A
• Respuesta: 1%.
Los sarcomas conforman aproximadamente 1% de todas las neoplasias malignas del adulto y 15% en la población pediátrica. En Estados Unidos, en 2012, la incidencia
de sarcomas de tejidos blandos fue de 11,280 casos, con
una tasa de mortalidad aproximada de 3,900 casos por
año, incluidos niños y adultos.1
2 ¿Cuántas variedades histológicas se han descrito de
los sarcomas de tejidos blandos?
a)
b)
c)
d)
30.
40.
50.
60.
• Respuesta: 50 variedades.
Los subtipos más comunes de sarcomas de tejidos blandos (STB) en adultos son el sarcoma pleomórfico
(también conocido como histiocitoma fibroso maligno),
tumores del estroma gastrointestinal, liposarcoma, leiomiosarcoma, sarcoma sinovial y tumores malignos de
vaina de nervio periférico.2 El rabdomiosarcoma es el STB
más común en niños y poco común en adultos. La distribución de los sitios anatómicos es: extremidades (60%),
tronco (19%), retroperitoneo (15%) y cabeza-cuello (9%).
Los STB comúnmente metastatizan a pulmones; los
tumores que se originan en la cavidad abdominal lo
hacen a hígado y peritoneo.3
B
Figura 1. Tinción en H&E. A. Neoplasia mesenquimatosa maligna de aspecto epitelioide. B. En otros campos, la neoplasia tiene un patrón
de crecimiento en fascículos formados por células fusiformes de núcleos hipercromáticos ovoides.
74
Ruiz-Morales JM, et al.
a) Combinaciones basadas en antraciclinas.
b) Dacarbazina.
c) Ifosfamida.
d) Todas las anteriores.
• Respuesta: todas las anteriores.
Los tratamientos más usados en pacientes con STB
metastásicos son desde monodroga (dacarbazina, doxorrubicina, epirrubicina o ifosfamida5) o las combinaciones basadas en antraciclinas (doxorrubicina o epirrubicina con ifosfamida y/o dacarbazina 6). Otros agentes que
también han sido evaluados son gemcitabina, docetaxel,
vinorelbina, doxorrubicina liposomal pegilada y temozolomida.7
Figura 2. PET-CT con 18 FDG. Se aprecia malla en hemidiafragma derecho, cubriendo defecto posterior a resección quirúrgica.
Existen nódulos pulmonares hipercaptantes en ambos pulmones,
depósitos secundarios del sarcoma.
3. ¿Cuál es el beneficio de la quimioterapia adyuvante
posterior a la resección quirúrgica de STB localmente
avanzados en extremidades?
a)
b)
c)
d)
Prolongan la supervivencia libre de enfermedad.
Prolongan la supervivencia global.
Prolongan la tasa de respuesta objetiva.
Todas las anteriores.
• Respuesta: prolongan la supervivencia libre de enfermedad.
El grupo de metaanálisis en sarcomas (SMAC) realizó
un metaanálisis de 14 estudios aleatorizados (1,568 pacientes) que comparó la quimioterapia adyuvante contra
sólo observación y algunos casos con radioterapia posterior a la resección quirúrgica de sarcomas.4 Los resultados
del metaanálisis mostraron que la quimioterapia basada
en doxorrubicina prolonga el tiempo de recurrencia local
y a distancia, y la supervivencia libre de enfermedad en
pacientes adultos con enfermedad localizada y resecable
de extremidades. El beneficio de supervivencia global no
fue significativo, aunque mostró una tendencia favoreciendo
la quimioterapia adyuvante.
4 ¿Cuál de los siguientes es un esquema aceptado de
quimioterapia paliativa en un paciente con sarcoma
de tejido blando metastásico?
5. ¿Cuál es el mecanismo de acción del inhibidor de tirosinocinasa, pazopanib?
a) Inhibe el receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGFR).
b) Inhibe el cromosoma Filadelfia.
c) Inhibe el ligando de la proteína de muerte programada - 1 (L-PD1).
d) Provoca inestabilidad micro satélite.
• Respuesta: inhibe el receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGFR).
Pazopanib es una segunda línea de tratamiento para
los pacientes con STB. Este medicamento que se administra de forma oral demostró en un estudio fase III (estudio PALETTE) con dosis de 800 mg al día vs. placebo en
369 pacientes con diferentes tipos de STB que progresaron a una primera línea de quimioterapia, una mejoría en
la supervivencia global (mediana de 4.6 vs. 1.6 meses) y
un beneficio en todos los subtipos histológicos. No hubo
diferencia en supervivencia global (12.5 vs. 10.7 meses,
HR 0.86 IC95% 0.67-1.1). La mejor tasa de respuesta fue
de tipo parcial 6 vs. 0%, respectivamente, y enfermedad
estable en 67 vs. 38%.8
ABREVIATURAS
• PET-CT: positron emission tomography-computed
tomography.
• SMAC: sarcoma meta-analysis collaboration.
• STB: sarcomas de tejidos blandos.
• VEGFR: receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular.
75
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Carrillo-Esper
R, et al.
CASO
PROBLEMA
Bursitis anserina
Raúl Carrillo-Esper,* Adriana Denise Zepeda-Mendoza,** Augusto Pérez-Calatayud,**
Alejandro Díaz-Carrillo,** Carlos Peña-Pérez,** Jesús Arturo Rivero-Martínez***
RESUMEN
ABSTRACT
La bursitis anserina es una de las causas más frecuentes de dolor en
rodilla. El síndrome de tendinobursitis anserina se caracteriza por el
dolor en la parte interna de la pierna, justo debajo de la articulación de la rodilla que es el lugar donde se unen los tres tendones de
los músculos para insertarse al hueso. Los músculos son el sartorio,
gracilis y semitendinoso. Por sus características anatómicas también es conocida como inflamación de la "pata de ganso". Se
observa con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad o
ancianos con sobrepeso y artrosis. El objetivo de este trabajo es
describir el caso de una enferma que presentó esta inflamación y
revisar conceptos actuales relacionados con esta poco diagnosticada, pero frecuente enfermedad.
The anserina bursitis is one of the most frequent causes of knee
pain. The anserina tendinobursitis syndrome is characterized by
pain in the internal part of the leg, right under the knee joint that is
the place where the three muscle sinews are join to be attached
to the bone, the muscles are named after sartorius, gracilis and
semitendinosus. Due to its anatomical characteristics, it is also known
as "goose leg" inflammation. It is most frequently observed in middleaged or old women with overload and arthrosis. The aim of this
paper is to describe the case of a patient who presented this inflammation and a review of current concepts related to this common but
underdiagnosed disease.
Palabras clave. Pata de ganso. Tendinobursitis. Inflamación.
Key words. Goose leg. Tendinobursitis. Inflammation.
CASO CLÍNICO
Enferma de 30 años de edad, sin antecedentes de
importancia para padecimiento actual que posterior a realizar actividad física presentó dolor en la rodilla derecha
que se intensificaba a la marcha, a las 48 h el dolor se
localizó a nivel de la cara interna de la rodilla y produjo
incapacidad a la deambulación. A la exploración física
no se observó edema o cambios de coloración en rodilla, no
se presentó evidencia de lesión ligamentaria o meniscal,
pero presentó hipersensibilidad a la palpación profunda
sobre la cara medial de la tibia, 2-4 cm distal a la línea
articular. Se realizó ultrasonido de rodilla en el que se
observó líquido en la bursa anserina con aumento de diámetro en el sitio de inserción al hueso (Figura 1).
EVALUACIÓN DEL CASO PROBLEMA
1. ¿Qué es la bursitis anserina?
a) Tumefacción dolorosa del olecranon.
b) Desgaste de articulación debida a movimientos repetitivos de fricción.
c) Dolor de rodilla secundario a artritis reumatoide.
d) Inflamación de la bursa constituida por los tres tendones que toma la apariencia de los pies del ganso.
* Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur.
Fundador Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva.
** Residencia de Medicina Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur. Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva.
*** Residencia de Medicina Interna. Hospital Manuel Gea González.
Correspondencia:
Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur
Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, México, D.F. CP. 14050
Tel. 5424-7200, Ext. 4139. Correo electrónico: [email protected]
Rev Invest
MedMex,
Sur Abril-Junio
Mex, 2014;2014;
21 (2):21
77-80
Rev Invest
Med Sur
(2): 77-80
77
Bursitis anserina
A
B
+ Long. 0.328m
Músculo vasto medial
B
+ Prof. 1.44 cm
x Long. 0.439 cm
Músculo sartorio
Músculo gracilis
Músculo semitendinoso
Tendón del cuadriceps
femoral
Patela
Cóndilo medial del
fémur
Retinaculum patelar
medial
Ligamento patelar
Músculo semimembranoso
Bursa semimembranosa
Fibras paralelas
Fibras oblicuas
Bursa anserina
Semitendinoso
Gracilis
Sartorio
Tuberosidad tibial
{
{
Tendón
tibial
colateral
Pes
anserina
Músculo gastrocnemio
Músculo soleo
Figura 2. Tendón conjunto denominado pata de ganso, conformado
por los tendones de los músculos semitendinoso, gracilis y
sartorio.
• Respuesta: Inflamación de la bursa constituida por los
tres tendones que toma la apariencia de los pies del
ganso.
La bursitis anserina es una condición inflamatoria
de la parte medial de la rodilla, especialmente común
en ciertos grupos de pacientes (atletas, mujeres jóvenes, diabetes mellitus y ancianos). El nombre se debe a
que la apariencia de la bursa inflamada constreñida por
los tres tendones toma la apariencia de las patas de
ganso.1
2. ¿Cuáles son los músculos y tendones que componen
al pes anserinus?
78
Figura 1. Ultrasonido. A. Sitio de inserción
del tendón de la pata de ganso derecha,
con diámetro de 32 mm (flecha). B. Pata
de ganso izquierda con diámetro de 43 mm
con líquido en la bursa, característico de la
bursitis anserina, pes anserina (flecha).
a)
b)
c)
d)
Gracilis, tibial anterior, peroneo corto.
Semimembranoso, peroneo largo, sartorio.
Sartorio, gracilis, semitendinoso.
Abductor, supinador largo, gracilis.
• Respuesta: sartorio, gracilis, semitendinoso.
Los músculos sartorio, gracilis (recto interno) y semitendinoso son flexores primarios de la rodilla. Estos
tres músculos también influyen en la rotación interna
de la tibia y protegen la rodilla contra la tensión rotatoria y del valgus. La bursitis resulta de la tensión en esta
área, los estudios patológicos no indican si los síntomas
son atribuibles predominante a la bursitis, a la tendinitis, o a la fascitis en este sitio y clínicamente es difícil
determinar el sitio de la inflamación2 (Figura 2).
3. De los siguientes, ¿cuál es factor de riesgo directo para
su desarrollo?
a)
b)
c)
d)
Diabetes.
Valgo excesivo de la rodilla.
Bursitis séptica de la rodilla.
Artritis reumatoide.
• Respuesta: valgo excesivo de la rodilla.
La técnica de entrenamiento incorrecta (ejemplo: correr excesivamente por pendientes, no hacer estiramientos, correr grandes distancias sin entrenamiento, poco
periodo de descanso entre sesiones de entrenamiento)
genera valgo excesivo de la rodilla con rotación interna
de la extremidad inferior, lo cual produce bursitis y se
relaciona de forma directa con su desarrollo. Hasta el
momento la bursitis séptica en la pata de ganso no está
descrita en la literatura. La enfermedad común degenerativa (artrosis) de la rodilla se asocia con frecuencia a
bursitis y hasta 75% de pacientes con artrosis pueden tener síntomas de la bursitis anserina.3
4. De los siguientes, ¿cuál es factor de riesgo modificable?
a)
b)
c)
d)
Obesidad.
Pie plano.
Diabetes mellitus.
Hipertensión arterial sistémica.
• Respuesta: obesidad.
ras. El dolor puede ser observado con el paciente en
posición sentada o por la noche en la cama. Típicamente los pacientes niegan dolor al caminar en superficies planas.
En la bursitis crónica, en personas mayores, no se experimenta generalmente ningún dolor con la flexión o la
extensión de la rodilla. Se evidencia dolor local a la palpación, pero no se observa ningún dolor en la línea articular a menos que existan otras patologías activas. La bursitis se encuentra con mayor frecuencia en el lado derecho
que en el lado izquierdo, y aproximadamente un tercio de
pacientes tiene implicación bilateral.5
7. De los siguientes, ¿cuál es el mejor estudio para corroborar el diagnóstico?
La obesidad se asocia a bursitis anserina, particularmente en mujeres de mediana edad. Las actividades deportivas que requieren el movimiento de balanceo
sobre la rodilla aumenta el riesgo de desarrollar
bursitis anserina.4
a)
b)
c)
d)
5. ¿En qué género se presenta con mayor frecuencia?
• Respuesta: ultrasonido.
a) Femenino.
b) Masculino.
• Respuesta: femenino.
La incidencia de la bursitis anserina es más alta entre
mujeres de mediana edad y obesas. Entre los individuos
de mayor edad con artrosis, hay un leve predominio de
las mujeres sobre los hombres, lo cual se observa entre
pacientes. Este predominio de mujeres puede ser debido
a la pelvis femenina más amplia y a la mayor angulación
de las piernas en las rodillas, lo que provoca tensiones
adicionales en estas estructuras.4
6. Signo característico a la exploración física.
a)
b)
c)
d)
Crepito a la movilizacion pasiva.
Cambios de coloración.
Edema.
Dolor en la parte medial de la rodilla a 5 cm de la
línea articular.
• Respuesta: dolor en la parte medial de la rodilla a
5 cm de la línea articular.
Dolor en la parte medial de la rodilla a 5 cm de la
línea articular y que se agrava al subir y bajar escale-
Resonancia magnética.
Radiografía.
Ultrasonido.
Tomografía.
El diagnóstico debe de ser clínico y éste se debe de
corroborar con estudios de gabinete. La radiografía simple de rodilla habitualmente es normal, a menos que
exista alguna exóstosis u osteoartritis, por lo que no son
una buena opción. Uson, et al. realizaron un estudio ultrasonográfico de 37 pacientes con sospecha de bursitis
anserina observándose cambios significativos hasta las
48 h después del diagnóstico clínico, esta técnica ofrece
la ventaja de evaluar tejidos blandos superficiales, tales
como tendones y bursas. El diagnóstico se basa en medir el grosor en la inserción del pes anserinus y la presencia de líquido en la bursa > 2 mm. 5,6 En el caso de esta
paciente se realizó ultrasonido, encontrando una longitud de 43 mm con líquido libre en la rodilla afectada
(Figura 2).
8. ¿Cual es el tratamiento médico de elección?
a)
b)
c)
d)
Reposo y antiinflamatorios.
Electrofisioterapia y ultrasonido.
Ejercicios de rehabilitación.
Todos los anteriores.
• Respuesta: todos los anteriores.
El tratamiento de la bursitis de rodilla está encaminado a reducir el dolor y la inflamación. Se inicia con reposo,
79
Bursitis anserina
antiinflamatorios no esteroideos y frío local durante 10
min, con cuidado de no producir quemaduras. Si el dolor
persiste, ejercicios de rehabilitación con estiramientos y
potenciación del abductor y del cuadriceps (especialmente en los últimos 30º de extensión de la rodilla usando el
vasto medial), así como estiramientos de los tendones de
la corva, son efectivos. También se debe considerar el
uso de ultrasonido y electroterapia.7
9. Cuando fracasa el manejo médico conservador, ¿cuál
es el tratamiento quirúrgico para su corrección?
a)
b)
c)
d)
Colocación de prótesis de rodilla.
Liberación de estenosis poplítea.
Incisión y drenaje de bursa.
Colocación de injerto de tendón.
Realizar calentamiento previo a actividad física.
Ejercicio diario.
Bajar de peso.
Todas las anteriores.
• Respuesta: todas las anteriores.
Antes de realizar ejercicio enérgico hay que precalentar y estirar de forma correcta, aumentar paulatinamente
la intensidad de su entrenamiento, ejercitar y hacer deporte diariamente o casi todos los días, mantener la postura y la mecánica del cuerpo apropiadas, así como una
dieta equilibrada para bajar de peso.5
REFERENCIAS
• Respuesta: incisión y drenaje de bursa.
En caso de que falle el tratamiento médico conservador
está indicada la resección quirúrgica de la bursitis con una
incisión simple seguida por el drenaje de la bursa dilatada,
lo cual puede proporcionar mejoría de los síntomas.
Acto seguido se deben iniciar ejercicios de flexión activa,
y posteriormente contra resistencia después de tres semanas poscirugía.7
10.¿Qué medidas se recomiendan para la prevención de
la bursitis anserina?
Revista de
Investigación
80
a)
b)
c)
d)
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Carrillo-Esper
R, et al.
CASO
CLÍNICO
Onda de Osborne
secundaria a hipotermia terapéutica
Raúl Carrillo-Esper,* Dulce María Carrillo-Córdova,** Carlos Alberto Carrillo-Córdova,**
Luis Daniel Carrillo-Córdova,*** Jorge Raúl Carrillo Córdova****
RESUMEN
ABSTRACT
La hipotermia puede ser secundaria a exposición ambiental o puede ser inducida y usada como estrategia de protección cerebral
(hipotermia terapéutica). La hipotermia, aun la de tipo terapéutica,
se asocia a complicaciones como acidosis, disfunción miocárdica,
hemorragia y disminución en la función orgánica. Las manifestaciones electrocardiográficas de la hipotermia son la onda de
Osborn también conocida como onda J, alargamiento de los intervalos PR, QRS y QT y arritmias auriculares y ventriculares. El objetivo del presente trabajo es describir el caso de un enfermo que
bajo hipotermia terapéutica presentó onda de Osborn.
Hypothermia can result from exposure to a cold environment or it
can be induced and used as a brain protection strategy (therapeutic
hypothermia). Hypothermia, even therapeutic type, is associated
with complications such as acidosis, impaired myocardial function,
bleeding and decline in organ function. The electrocardiographic
manifestations of hypothermia are the Osborn wave, also known as
J wave, prolonged PR, QRS and QT intervals and atrial and
ventricular arrhytmias. The aim of this paper is described the
presentation of an Osborn wave in a patient treated with therapeutic
hypothermia.
Palabras clave. Onda J. Hipotermia.
Key words. J wave. Hypothermia.
INTRODUCCIÓN
La hipotermia terapéutica, definida como inducción
de temperatura corporal central entre 32 a 34 ºC, se introdujo en la práctica de la cirugía cardiaca a partir de
1950 con el objetivo de proteger al cerebro durante la
isquemia. Durante esta década se desarrollaron los primeros trabajos en los cuales esta maniobra se implementó para el manejo de los enfermos posterior al paro cardiocirculatorio, pero se abandonó debido a la dificultad
para implementarla y por considerarse de poco impacto
en el patrón evolutivo. Recientemente se ha renovado el
interés por esta importante estrategia con base en los resultados de estudios en animales y clínicos, en los que se
ha demostrado que la hipotermia disminuye la lesión neu-
ronal y el edema cerebral post-parocardiaco y mejora la
evolución clínica en lo relacionado con la sobrevida y función cognitiva. Por lo anterior, diferentes guías recomiendan su implementación en el post-parocardiaco, aun en
la fase prehospitalaria, y en otros escenarios clínicos.1-7
La hipotermia, aun la terapéutica, no está exenta de
complicaciones, dentro de las cuales destacan: el incremento en el riesgo de procesos infecciosos, en especial
neumonía, coagulopatía, isquemia miocárdica, desviación
de la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda, alteraciones hidroelectrolíticas, acidosis, disfunción
cardiorenal e inmunológica y arritmias.8
La onda de Osborn, conocida como onda J, fue descrita en 1953 por Osborn al estudiar los efectos de la hipotermia a nivel cardiaco. Se caracteriza por ser una
* Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Jefatura de la Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur.
** Facultad de Medicina. UNAM. *** Departamento de Investigación. Fundación Clínica Médica Sur.
**** Servicio de Cirugía. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Correspondencia:
Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur
Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra. Deleg. Tlalpan. C.P. 14050, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Invest
MedMex,
Sur Abril-Junio
Mex, 2014;2014;
21 (2):21
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Rev Invest
Med Sur
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81
Onda de Osborne secundaria a hipotermia terapéutica
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Figura 1. Electrocardiograma en el que se observa bradicardia sinusal, alargamiento del QT y onda de Osborn en las derivaciones DI, V4,
V5 y V6 (flechas).
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Figura 2. Electrocardiograma en el que se observa ritmo sinusal, normalización del QT y desaparición de la onda de Osborn.
deflexión positiva en forma de joroba que se inscribe después del complejo QRS y en ocasiones como una pequeña
onda R secundaria. Aunque se considera patognomónica
de hipotermia grave (temperatura central < 28 ºC),
también se ha descrito en hipercalcemia, hemorragia
subaracnoidea, lesión cerebral aguda, como variante del
síndrome de Brugada, angina y fibrilación ventricular
idiopática.9-11
El objetivo de este trabajo es reportar el caso de un
paciente que durante hipotermia terapéutica desarrolló
onda de Osborn, las características electrofisiológicas de
ésta y su significado.
82
CASO CLÍNICO
Paciente que ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva
(UTI) en el periodo post-parocardiaco. Se inició manejo
para control del síndrome post-parocardiaco, en el que se
incluyó hipotermia terapéutica con objeto de alcanzar una
temperatura corporal central de 32 ºC. La técnica que se
siguió fue con base en protocolo de manejo implementado en la UTI y que consiste en colocación de termómetro
esofágico a nivel de tercio medio para monitoreo de temperatura central, infusión de 1 L de solución Hartman a
20 ºC, lavados gástricos con agua a 20 ºC y colocación de
E
D
d
Epicardio
Endocardio
J
ECG
Figura 3. Diferencia de potencial epicárdico-endocárdico que condiciona la génesis de la onda de Osborn. E: espiga. d: depresión.
D: domo. J: onda de Osborn (onda J).
dispositivo externo de enfriamiento, hasta lograr la temperatura objetivo de 32 ºC, la cual se mantuvo por 24 h.
Monitoreo estrecho con base en medición continua de
temperatura central y Doppler transcraneano para
evaluación de flujo sanguíneo cerebral (FSC) y vasorreactividad. Durante el periodo de hipotermia el electrocardiograma (ECG) presentó cambios caracterizados por
bradicardia, alargamiento del QT, cubeteo del ST y la
inscripción de una onda con deflexión positiva en forma de
joroba posterior al complejo QRS en V4, V5 y V6, característica de onda de Osborn (Figura 1). Durante la fase de
hipotermia terapéutica el paciente presentó adecuado
FSC, no presentó hiperemia cerebral y la vasorreactividad
se conservó, motivo por el cual se inició con recalentamiento pasivo hasta lograr temperatura objetivo de 36 ºC
en un periodo de 24 h. En los ECG’s de control, una vez
que se alcanzó la normotermia, se observó desaparición
de la onda de Osborn y normalización de la frecuencia
cardiaca y del intervalo QT (Figura 2).
DISCUSIÓN
En este paciente se hicieron evidentes las manifestaciones electrocardiográficas características de la hipotermia, como son: bradicardia sinusal, alargamiento
del QT y en especial por la inscripción de la onda de
Osborn.12
La onda de Osborn, conocida como onda J, fue descrita desde 1922 por Kraus y en 1938 por Tomashewski en
pacientes con hipercalcemia e hipotermia, respectivamente;
sin embargo, debido al excelente trabajo de Osborn,
relacionado con la génesis de esta onda y sus características, fue a quien se le atribuyó la autoría y de ahí el
epónimo.13
El punto J es el sitio de unión isoeléctrico del complejo
QRS con el segmento ST. Representa el final de la despolarización y el inicio de la repolarización. Su duración es
de 10 mseg. Al supradesnivel de este punto que adopta la
morfología de giba o joroba se le denomina onda J o de
Osborn, que se inscribe con más frecuencia en las derivaciones DII, DIII y aVF y de V4 a V6.14
En estudios iniciales, la onda de Osborn fue atribuida
a una variedad de factores como anoxia, acidosis, despolarización ventricular tardía o temprana. En los años 80 se
atribuyó a una diferencia electrofisiológica entre el epicardio y el endocardio. Con base en este modelo electrofisiológico, se propuso que la onda de Osborn se genera a
partir del potencial de acción epicárdico transmural por
un gradiente de voltaje inducido por incremento en la
corriente de cloro activada por calcio que da la morfología de espiga-depresión-domo. La depresión es la diferencia de voltaje entre el final de la fase 1 y el pico de la
fase 2 del potencial de acción. El voltaje y la duración de
la depresión determinan la amplitud y morfología de la
onda J. El potencial de acción de las células endocárdicas
no presenta la morfología de espiga-depresión-domo, lo
cual condiciona un desfasamiento y retardo entre los potenciales de acción epicárdico-endocárdico, evento eléctrico fundamental para la inscripción de la onda de Osborn15-17 (Figura 3).
El significado clínico de la onda de Osborn es interesante, ya que además de ser indicador de hipotermia y
otras entidades que ya fueron descritas, es marcador de
riesgo para el desarrollo de arritmias ventriculares, en especial cuando la depresión de su representación electrofisiológica es acentuada. Por otro lado, predispone a un
fenómeno de reentrada de fase 2, lo que favorece la actividad extrasistólica, arritmias por reentrada y síndrome
de repolarización temprana. Otro mecanismo que favorece la presencia de arritmias es el incremento en la automaticidad, condicionado por incremento en el flujo de
calcio. La onda J idiopática se ha relacionado con el desarrollo de arritmias ventriculares letales, como las que se
presentan en el síndrome de Brugada.18,19
CONCLUSIONES
La onda de Osborn, aunque es característica de la hipotermia, no es patognomónica, ya que se presenta en
83
Onda de Osborne secundaria a hipotermia terapéutica
diferentes escenarios clínicos. Su mecanismo electrofisiológico es complejo y su presencia debe de alertar al clínico, ya que se considera factor de riesgo para el desarrollo
de arritmias graves y potencialmente letales.
ABREVIATURAS
• ECG: electrocardiograma.
• FSC: flujo sanguíneo cerebral.
• UTI: Unidad de Terapia Intensiva.
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Carrillo-Esper
et al.
IMÁGENES
ENR,MEDICINA
20 years after diagnosis
Raúl Carrillo-Esper,* Amy Peralta-Prado,** Verónica Zarate-Vega,*** María Isabel Lavenant-Borja****
CLINIC CASE
A 83 years old female with familiar history of lung cancer. The patient’s history includes Pott’s disease at 29 years
old and systemic arterial hypertension. She underwent right
nephrectomy for clear cell carcinoma 20 years ago with
oncological follow-up by 13 years without evidence of tumor activity. 30 days before hospital admission she fell
and developed severe pain in lower back and right hip for
which she received non-steroidal anti-inflammatory, pregabaline and buprenorphine without presenting improvement. She denies fever or weight loss. Physical examination with pallor, tachycardia and pain on right hip movilization, shortening and external rotation of right leg.
Laboratories showed hemoglobin 10.2 g/dL, calcium 9.5
mmol/L, corrected calcium 10.5 mmol/L. On plain pelvis
radiograph, it was observed right hip pathologic fracture
(Figure 1). The magnetic resonance imaging (MRI) showed
right hip fracture with significant perilesional edema and
tumoral infiltration (Figure 2). The patient underwent bone
biopsy of the right hip. The histological diagnosis was bone
metastasis of renal clear cell carcinoma (RCCCa) (Figure 3).
Renal adenocarcinoma (RCC) originates in renal cortex and accounts for 3% of adult malignancies and 85% of
adult kidney cancers.1,2 In 2007, 58,000 new cases of RCC
were reported in the United States with a mortality of
12,980 patients. Diagnostic age is 40 years old, and the
disease occurs predominantly in the seventh and eighth
decades of life with a male predominance at 1.6:1.0,
and a peak of incidence in the sixth and seventh decade.3
Risk factors are cigarrete smoking, obesity, hypertension
and intakes of red meat cooked by grilling or pan-frying.4
Five types of carcinomas are distinguished: clear-cell
carcinoma, chromophilic (papillary), chromophobic, oncocytic, and collecting-duct (Bellini’s duct) tumors.4,5
RCCCa is considered from 75 to 85% of the tumors
developed in the proximal tubule, and characterized by a
deletion of chromosome 3p. The presence of a sarcomatoid pattern correlates with a poorer prognosis.2,3
Figure 1. Plain pelvis radiograph showing right hip fracture associated with expansive bone lesion (arrow).
* National Medicine Academy. Mexican Surgery Academy. Intensive Care Unit. Médica Sur Clinical Foundation.
** Internal Medicine Residency. Dr. Manuel Gea González Hospital. *** Intensive Care Residency. Médica Sur Clinical Foundation.
**** Pathology Deparment. Médica Sur Clinical Foundation.
Correspondencia:
Verónica Zarate-Vega
Intensive Care Unit. Médica Sur Clinical Foundation
Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, México, D.F. C.P. 14050
Tel.: 5424-7200. Ext. 4139. Correo electrónico: [email protected]
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Bone metastases from renal carcinoma 20 years after diagnosis
A
B
Figure 2. MRI shows basicervical proximal fracture of the right femur with varus angulation of the epiphysis, edema
and tumoral infiltration (arrow).
A
B
Figure 3. Bone biopsy showing. A. Well-formed cells nests delimited by vascular pattern, characterized by neoplastic cells with clear
cytoplasm, hyperchromatic and large nuclei and atypical mitosis. B. Malignant renal carcinoma cells characterized by clear cytoplasm and
atypical mitosis (arrow).
Thirty percent of cases have advance disease at the time
of diagnosis. In these cases, mortality can be up to 99% in 5
years, due to the lack of response to current treatments. A
third of the patients who undergo nephrectomy of localized
disease will have a recurrence, reports demonstrates recurrence after 10 years.5,6 Ohno, et al., 2012, showed a
recurrence after nephrectomy, when preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio was > 2.7 at 10 years follow-up.7
Renal cell carcinoma has been found to metastasize
virtually to all areas. Hoffman, et al., 2008, reported that
lung metastases accounts for 51% and bone metastases
for 21%.8 In the last percent (20 to 25%), the most common
sites of involvement were the pelvis and ribs (48%), follo-
86
wed by the spine (42%), then the long bones and skull.
The mechanisms are complex and involve tumor stimulation of the osteoclasts, osteoblasts and other components of
the bone microenvironment. Median survival for patients
with metastatic disease is about 13 months. Patients with
a clear-cell histological type, with bone metastases, and a
solitary metastasis have superior survival rates.9
ABBREVIATIONS
• MRI: magnetic resonance imaging.
• RCC: renal adenocarcinoma.
• RCCCa: renal clear cell carcinoma.
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87
RESÚMENES DEL XI CONGRESO ANUAL DE MÉDICA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.
XIV CONGRESO ANUAL
RESÚMENES
TRABAJOS 2014
89
RESÚMENES
DELCONGRESO
XIV CONGRESO ANUAL
DE MÉDICA
SOCIEDAD DE
MÉDICOS, A.C.
XIV
ANUAL
DESUR
MÉDICA
SUR
SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.
TRABAJOS LIBRES
BÁSICOS
01
SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA EN
PACIENTES CON OBESIDAD INFANTIL Y DE LA
ADOLESCENCIA DIAGNOSTICADOS POR ÍNDICE
HOMA Y MARCADORES CLÍNICOS
02
PREVALENCIA DE HELICOBACTER PYLORI
UTILIZANDO EL MÉTODO DIAGNÓSTICO 13C- UREA
PRUEBA DE ALIENTO: EXPERIENCIA EN EL
LABORATORIO DE PATOLOGÍA, CLÍNICA MÉDICA SUR
José Alberto Hernández-Martínez,* Ma. Eugenia Ibarzábal-A.,**
Martha Helena Ramos-Ostos*
*Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento,
**Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Médica Sur.
Carlo Andrés Briones-Torres, Xochitl Mauricio Villegas,
Gregorio Alcazar González, Adriana Mendoza Noguez,
José C. Pérez Jáuregui.
Laboratorio de Patología Clínica, Médica Sur.
Introducción. La obesidad es sin duda el factor de riesgo más
importante para el desarrollo del síndrome de resistencia a la insulina y, posteriormente, diabetes mellitus tipo 2 en pacientes genéticamente predispuestos. La resistencia a la insulina es la característica principal de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y ésta habitualmente precede al desarrollo clínico de la enfermedad por 10 a 20
años. Este síndrome es altamente prevalente en Estados Unidos de
Norteamérica y América Latina. Objetivo. Mostrar una población
de pacientes con obesidad infantil y de la adolescencia que tiene
síndrome de resistencia a la insulina diagnosticado con el índice
HOMA y marcadores clínicos. Material y métodos. En la Clínica
de Trastornos de la Conducta Alimentaria de noviembre 2006 a
noviembre 2012 se evaluaron 73 pacientes con obesidad infantil o
sobrepeso, todos menores de 18 años; de esa población, 16 pacientes fueron diagnosticados con síndrome de resistencia a la insulina según el índice HOMA y marcadores clínicos. La obesidad se
definió de acuerdo con el criterio de la Academia Americana de
Pediatría según el índice de masa corporal (IMC) > centil 95. El
índice HOMA-IR modelo de homeostasis para la valoración de la
resistencia a la insulina. Síndrome metabólico según la Asociación
Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE). Resultados. La
edad tuvo un rango de siete a 17 años, 11 pacientes tenían 12 o
más años. De 16 pacientes con síndrome de resistencia a la insulina, 14 pacientes tenían un Índice HOMA > 3.2, en dos pacientes
índice HOMA < 3.2, dislipidemia en nueve pacientes, hiperuricemia seis pacientes, hipertensión arterial en tres pacientes. Los 16
pacientes presentaban acantosis nigricans (marcador específico de
resistencia a la insulina), antecedentes hereditarios positivos (diabetes, obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia) y síndrome
metabólico. El IMC en siete pacientes fue de 25 a 30 kg/m2, en
nueve pacientes fue de 31 a 48 kg/m2. Hubo siete pacientes más
sólo con marcadores clínicos que no fueron incluidos en esta muestra. Conclusión. El síndrome de resistencia a la insulina puede
identificarse con el índice HOMA-IR, que comparable en certeza
diagnóstica con el índice de sensibilidad cuantitativa denominado
como QUICKI. Y se completó el diagnóstico con marcadores clínicos como acantosis nigricans y dislipidemias.
Introducción. Helicobacter pylori (H. pylori) es una infección de
distribución mundial, con un alta tasa de morbi-mortalidad, siendo
la causa principal de la dispepsia no ulcerosa, úlcera gástrica y
tumores gástricos, incluyendo el maltoma. La prevalencia del H.
pylori está disminuyendo en países desarrollados, aunque sigue
siendo elevada en los países en desarrollo, donde se ha visto que la
infección ocurre desde la infancia. Existen diversos métodos diagnósticos que varían en sensibilidad y especificidad, además de
requerir procedimientos invasivos. La prueba de aliento de ureasa
es una prueba sencilla no invasiva que evidencia la infección activa con alta sensibilidad y especificidad, con 93% en ambos casos.
Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo-observacional, usando la base de datos del sistema de información del
LPC de enero 2005 a noviembre 2013. Un total de 2,395 pacientes
acudieron por vez primera a realizarse la prueba de ureasa en
aliento. Resultados. De los 2,395 pacientes se obtuvieron 626
resultados positivos (26.25%). Se encontró que los pacientes mayormente infectados están entre los 50 y 60 años de edad (6.3%).
Se denota que la incidencia es mayor en el sexo femenino (15.65%)
que en el masculino (10.48%). Conclusiones. En México se tiene una alta prevalencia de pacientes infectados con H. pylori. Como
se demuestra en esta revisión, la mayoría de los infectados son
adultos y principalmente mujeres. Con esta prueba disponible en el
laboratorio tenemos la oportunidad de hacer un diagnóstico rápido
y oportuno.
03
LA PROTEÍNA 14-3-3 Y PROTEÍNA TAU COMO
MARCADOR BIOQUÍMICO EN ENFERMEDADES
NEURODEGENERATIVAS DE ORIGEN NO DETERMINADO:
EXPERIENCIA EN LABORATORIO DE PATOLOGÍA
CLÍNICA DE MÉDICA SUR
Carlo Andrés Briones-Torres, Juan Antonio Echeverría-Vargas,
Víctor M. Noffal-Nuño, José Pérez-Jáuregui,
Guillermo García-Ramos
Rev Invest
Med
Sur Abril-Junio
Mex, 2014; 2014;
21 (2):21
91-112
Rev Invest
Med Sur
Mex,
(2): 91-112
91
RESÚMENES DEL XIV CONGRESO ANUAL DE MÉDICA SUR SOCIEDAD DE MÉDICOS, A.C.
Introducción. El estándar de oro para el diagnóstico de estas
enfermedades neurodegenerativas de origen no determinado es la
biopsia cerebral; sin embargo, se han desarrollado nuevas técnicas
que apoyan el diagnóstico de la misma. Una de éstas es la detección de marcadores proteicos en LCR, siendo la proteína 14-3-3
(S95%-E93%) y la proteína Tau (S93%-E91) las de principal importancia. Material y métodos. Se llevó a cabo una búsqueda retrospectiva-observacional, usando la base de datos del sistema
de información del Laboratorio de Patología Clínica de Médica Sur de
enero 2008 hasta diciembre 2013 de todas las pruebas solicitadas de
la proteína 14-3-3 y Tau en LCR. Resultados. De 89 pruebas
solicitadas, 42 resultaron positivas (proteína 14-3-3) (47.2%), de
las cuales 69% correspondieron a mujeres con un promedio de edad
de 55.7 años (29-73). El 31% correspondió a hombres con un promedio
de edad de 59.76 años (36-72). El valor promedio de la proteína
Tau en los pacientes positivos fue de 9,640 pg/mL (SD + 18,184
pg/mL). Conclusión. En el contexto de pacientes con demencia
de origen no determinado se debe tomar en consideración la realización de la prueba 14-3-3 y Tau, ya que su presencia se correlaciona
altamente en enfermedad por priones. En México no se encuentra
bien documentada la incidencia de estas enfermedades debido al
complicado diagnóstico que las caracteriza; sin embargo, los marcadores bioquímicos son de gran utilidad por no ser procedimientos
post mortem.
04
05
Xochitl Mauricio-Villegas, Víctor M. Noffal-Nuño, Carlo A. Briones-Torres, José C. Pérez-Jáuregui
Introducción. Se considera enfermedad renal crónica (ERC) cuando se tiene TFGe < 60 mL/min/1.73m2 (categoría G3a-G5) y
presencia de daño renal, asociado a proteinuria. A causa de la alta
prevalencia de estadios tempranos de la ERC en la población
general y para identificar oportunamente a estos sujetos, la Kidney
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda que
los laboratorios clínicos estimen y reporten la TFGe utilizando
ecuaciones predictivas a partir de la creatinina sérica. Objetivo.
Estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) en pacientes ambulatorios. Material y métodos. Estudio retrospectivo y transversal. Se analizaron resultados de creatinina sérica de pacientes
ambulatorios, hombres y mujeres ≥ 18 años, de enero 2011 a
diciembre 2013, de la base de datos de resultados del laboratorio.
Aplicando la fórmula MDRD se calculó la TFGe para clasificar a
los pacientes en las diferentes categorías de ERC. Resultados.
Se evaluaron 116,287 resultados de creatinina (52.7% F, 47.3%
M). El 2.7% de ellos, dentro de las categorías de ERC G4 (gravemente disminuido) y G5 (insuficiencia renal). El 8.9% de los resultados (10,395) cayeron dentro de las categorías G3a y G3b
que identifican a los pacientes con tasas de filtración leve a moderadamente disminuidas. Estos estadios son reversibles todavía.
Con
clusiones. El número de pacientes con ERC en pacientes
Conclusiones.
ambulatorios es elevado. Los resultados sugieren que el reporte
por el laboratorio de la TFGe permitiría detectar un número importante de casos de ERC incipiente, permitiendo el beneficio de los
pacientes al ofrecerles un diagnóstico y tratamiento oportuno.
PREVALENCIA DE VIRUS RESPIRATORIOS
UTILIZANDO PCR EN TIEMPO REAL PARA SU DETECCIÓN:
EXPERIENCIA EN EL LABORATORIO DE PATOLOGÍA
CLÍNICA MÉDICA SUR
Adriana Mendoza-Noguez, Gregorio Alcazar-González,
Carlo A. Briones-Torres, Víctor Manuel Noffal-Nuño, José C. Pérez-Jáuregui
Introducción. Las infecciones respiratorias agudas virales son causa
importante de hospitalización de niños y adultos mayores. Actualmente, las pruebas diagnósticas para estas infecciones incluyen la
detección del ácido nucleico viral por técnicas de biología molecular, más sensibles y específicas en comparación con pruebas convencionales como la serología. El área de Diagnóstico Molecular
del Laboratorio de Patología Clínica de Médica Sur, LPC, realiza la
detección por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) en tiempo real de 16 virus respiratorios: parainfluenza 1, 2, 3
y 4, adenovirus, influenza A, influenza B, rinovirus A/B/C, metapneumovirus, bocavirus 1/2/3/4, coronavirus 229E, NL63 y OC43, enterovirus, virus sincitial respiratorio (VSR) A y B. Material y métodos.
Se realizó un estudio retrospectivo-observacional, usando la base de
datos del sistema de información del LPC de enero 2013 a enero
2014. Se analizaron un total de 228 pacientes en búsqueda de virus
respiratorios utilizando el kit RV16 de Seegene®. Resultados. De
228 pacientes, 114 resultaron positivos (50%), obteniendo coinfección en 37% de estos. Los virus con mayor prevalencia fueron: rinovirus (27.1%), influenza A (15.6%), VSR A (12%) y adenovirus (10.8%).
El 94.6% de los casos positivos fueron pacientes hospitalizados y
5.4% ambulatorios, de los cuales 49.5% eran de un mes a 18 años
y el resto mayores de 18 años. La prevalencia en hombres fue de
55.8% y en mujeres de 44.2%. Conclusiones. Es de gran importancia para el LPC contar con pruebas específicas, sensibles y
rápidas que le permita apoyar al médico en la toma de decisiones
y así administrar el tratamiento más adecuado.
92
ESTIMACIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG), ESTUDIO RETROSPECTIVO EMPLEANDO
CREATININA SÉRICA. CRITERIO KDIGO 2012
06
ALTERACIONES METABÓLICAS Y PRESENCIA DE
GINGIVITIS EN PACIENTES QUE ACUDEN A CHECK UP
EN EL CENTRO INTEGRAL DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
Héctor Damián Torres-Rodríguez, María Cruz López-González,
Martha Helena Ramos-Ostos
Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento, CIDyT, Médica Sur.
Introducción. Los efectos de las complicaciones metabólicas de
la obesidad no son del todo claros; a menudo es difícil establecer
una relación causal con enfermedades y otras regiones como la
cavidad bucal. Hoy en día muchos artículos no han podido establecer afirmaciones definitivas sobre la relación entre determinados factores sistémicos y la enfermedad periodontal (gingivitis),
para una serie de condiciones sólo existen reportes de casos, mientras que en otras áreas existe extensa literatura al respecto. En el
pasado, la gingivitis se ha asociado con alteraciones como diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares o nacimiento prematuro. Recientemente, algunos estudios han sugerido que la
gingivitis podría también estar asociada con un aumento de
marcadores de inflamación sistémica, dislipidemia, alteraciones en la glucosa sérica posprandial y la disfunción endotelial.
Objetivos. Determinar la relación de alteraciones metabólicas y
la presencia de gingivitis en pacientes de check up que acudieron
al Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento. Material y métodos. Se analizaron los resultados obtenidos del check up de
pacientes (n = 3788) con hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia
e hiperglucemia, así como datos de salud bucal. Para este estudio
se tomaron en cuenta los datos de laboratorio obtenidos de las
muestras sanguíneas y las revisiones bucales realizadas dentro del
check up. Como factor dependiente se utilizó el diagnóstico de
gingivitis observado. Para el análisis estadístico se realizó la prueba
de χ2 y una regresión logística con el paquete estadístico JMP
versión 11. Resultados. Se observó que aquellos pacientes con
triglicéridos altos tienen una mayor probabilidad de presentar gingivitis dando una r2 = 0.0013, O.R. 1.00-6.78, una p = 0.0098 y
una χ2 de 6.66. Para los niveles de glucosa, colesterol total, colesterol HDL y LDL no se presentaron asociaciones estadísticamente
significativas. Conclusión. Este estudio mostró una relación entre
el aumento de triglicéridos y el desarrollo de gingivitis. En comparación con otros estudios, llama la atención que no se encontró
relación con niveles altos de glucosa u otros estados de alteración
metabólica. Los resultados anteriormente reportados podrían estar
determinados por características de esta muestra y el diseño metodológico.
07
OBESIDAD Y TEJIDO ADIPOSO COMO
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
PERIODONTAL EN PACIENTES QUE ACUDEN A
CHECK UP EN EL CENTRO INTEGRAL DE
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO, MÉDICA SUR
María Cruz López-González, Héctor Damián Torres-Rodríguez,
Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento, CIDyT, Médica Sur.
Introducción. La obesidad está asociada causalmente con
pérdida de la salud al ser un factor de riesgo para el desarrollo de
diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedades
cardiovasculares, enfermedades osteoarticulares, algunos tipos de
cáncer y otras enfermedades donde el impacto en la salud en
general está bien documentado. Sin embargo, poco se sabe de las
manifestaciones de la enfermedad relacionadas con la salud bucal,
principalmente la enfermedad periodontal. Existe evidencia de que
la obesidad se asocia con el aumento de la enfermedad periodontal,
pero no hay datos fehacientes al respecto. Los estudios realizados
hasta la fecha no han encontrado un patrón consistente de asociación entre la obesidad y la gingivitis. Por lo tanto, aunque la obesidad puede ser un factor de riesgo en el desarrollo de ésta, la literatura actual no es concluyente para establecer una asociación convincente. Objetivos. Determinar la relación entre obesidad y la
presencia de gingivitis en pacientes que acuden a check up al
Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento. Material y métodos. Se analizaron los resultados obtenidos del check up de
pacientes que cumplían con los criterios para este estudio, obteniéndose variables de salud relacionadas con el estado de nutrición y salud bucal. Para este estudio se evaluó el peso, la talla y el
porcentaje de grasa corporal por medio de impedancia bioeléctrica
utilizando báscula clínica (Tanita). Se midió circunferencia de cintura utilizando una cinta métrica de fibra de vidrio (Seca). Como
factor dependiente se utilizó el diagnóstico de gingivitis observado
por un odontólogo que realizó una exploración bucal. Para el
análisis estadístico se realizó la prueba χ2 y una regresión logística
con el paquete estadístico JMP versión 11. Resultados. Se observó
que la circunferencia de cintura (CCi) (n = 3,715) y el porcentaje
de grasa (n = 3,719) se asocian con la presencia de gingivitis.
Una cintura > 90 cm en hombres y 80 cm en mujeres presentó un
O.R. de 1.21 con un I.C. al 95% de 1.04-1.42, mostrando asociación significativa (p ≤ 0.0106). Al no existir un punto de corte
establecido para el porcentaje de grasa y al encontrarse esta asociación, se decidió hacer análisis de regresión lineal entre la CCi
y el porcentaje de grasa y la presencia de gingivitis dando una
r 2 = 0.0016, O.R. 1.008-3.13 con una p < 0.0001 y una χ2 de 8.30
para la CCi y una r2 = 0.0036, O.R. 1.01-3.46 con una p <0.0001
y una χ2 de 18.52 para el porcentaje de grasa. Conclusión. Los
resultados de este estudio muestran que la asociación entre obesidad y el desarrollo de enfermedad periodontal, específicamente
gingivitis es estrecha, lo cual concuerda con otros estudios realizados
en otras poblaciones.
08
EL RECEPTOR NUCLEAR FXR AUMENTA LA
EXPRESIÓN GÉNICA DE LOS TRANSPORTADORES
DE ÁCIDOS BILIARES EN LA ESTEATOHEPATITIS
NO ALCOHÓLICA
Jorge A. López-Velázquez, Vicente Sánchez-Valle,
Karen V. Silva-Vidal, Freddy Chablé-Montero,
Norberto C. Chávez-Tapia, Misael Uribe-Esquivel,
Nahúm Méndez-Sánchez
Unidad de Hígado, Fundación Clínica Médica Sur.
Introducción. En la actualidad, debido a las cifras alarmantes de
obesidad en el mundo, la enfermedad por hígado graso no alcohólico (HGNA) se ha convertido en una condición clínica con una alta
prevalencia y con diversos desenlaces. Recientemente, como parte
de los mecanismos fisiopatológicos, se han asociado a los ácidos
biliares (AB) en la progresión de diversas hepatopatías crónicas.
Los AB juegan un papel importante en el metabolismo lipídico, y la
homeostasis depende de los mecanismos que regulan la síntesis, el
transporte y la acción biológica que ejercen en sus receptores a
nivel hepático. Objetivo. Investigar la expresión de los receptores
nucleares farnesoide (FXR) y hepático (LXR), del heterodímero
pequeño (SHP), la bomba cotransportadora de sodio taurocolato
(NTCP) y de la bomba exportadora de sales biliares (BSEP) en
biopsias hepáticas de pacientes con diagnóstico de HGNA. Material y métodos. Se analizaron 40 biopsias de pacientes con diagnóstico de HGNA (desde 2009 hasta 2012), las cuales fueron clasificadas histopatológicamente de acuerdo con el espectro de la
enfermedad (20 con esteatosis simple y 20 con esteatohepatitis no
alcohólica). La expresión génica de FXR, LXR, NTCP, SHP y BSEP
fue analizada por PCR en tiempo real. Resultados. A partir de 40
pacientes (51% mujeres y 49% hombres) con una media de edad
en 52.4 ± 14 años. El 40% de la muestra presentó síndrome metabólico, 65% sobrepeso y/o obesidad, 24% diabetes, 73% hipertrigliceridemia, 38% hipercolesterolemia, 38% hipertensión arterial;
mientras que 54, 56 y 65% mostraron elevaciones en las enzimas
hepáticas AST, ALT Y GGT, respectivamente. FXR, SHP, NTCP
y BSEP mostraron un mayor nivel de expresión en las biopsias
con NASH en comparación con las biopsias con esteatosis simple
(p < 0.01) (Figura 1). Conclusión. Los resultados sugieren que el
receptor nuclear FXR regula positivamente la expresión génica del
heterodímero SHP, y los transportadores de sales biliares NTCP y
93
BSEP en pacientes con NASH, lo cual probablemente se relacione
con el grado de daño característico de la progresión de esteatosis
simple hacia esteatohepatitis.
Unidades relativas
de expresión
5
4
3
2
1
0
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Victoria Ornelas-Arroyo, Desirée Vidaña-Pérez, Guadalupe Delgado-Sánchez, Indira Mendiola-Pastrana, Eva Juárez-Hernández, Nahúm MéndezSánchez, Misael Uribe-Esquivel, Norberto Chávez-Tapia
Servicio de Enfermedades Digestivas y Obesidad, Médica Sur
E
EH
Introducción. La falla hepática crónica agudizada se asocia con
un alta incidencia de mortalidad a corto y largo plazo. Actualmente, el trasplante de hígado ortotópico es el único tratamiento definitivo para los pacientes con falla hepática crónica agudizada.
Modelos animales de falla hepática han demostrado que el factor
estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) acelera el proceso de regeneración hepática y mejora la supervivencia. Objetivo.
Evaluar los beneficios y efectos adversos del uso de G-CSF en
pacientes con falla hepática crónica agudizada. Material y métodos. La búsqueda se realizó en el Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y LILACS
hasta noviembre 2013. Se buscaron manualmente las referencias
de los estudios identificados. Se seleccionaron ensayos clínicos
controlados aleatorizados que compararan el uso de G-CSF contra
el uso de placebo o la no intervención en pacientes con falla
hepática crónica agudizada. Tres autores de manera independiente evaluaron la calidad de los ensayos, el riesgo de sesgo y efectuaron la extracción de datos. Resultados. Se incluyeron dos ensayos
con un total de 102 pacientes. Uno de los ensayos comparó el uso
de G-CSF vs. placebo. El segundo ensayo comparó el uso de G-CSF
vs. la no intervención. En comparación con el grupo control, el
grupo que recibió G-CSF presentó una reducción significativa en la
mortalidad a corto plazo (OR0.23, 95% IC 0.10 a 0.55). No se
demostró ninguna diferencia significativa en la mortalidad secundaria a sangrado gastrointestinal entre los dos grupos (OR 1.53,
95% IC 0.45 a 5.21). Los efectos secundarios reportados incluyeron:
fiebre, rash, herpes zóster, cefalea y náusea. Conclusión. El uso
de G-CSF en pacientes con falla hepática crónica agudizada reduce de manera significativa la mortalidad a corto plazo.
aaaaaaa
aaaaaaa
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aaaa
aaa
aa
aa
aa
aa
-1
-2
FXR
LXR
SHP
Genes
BSEP
NTCP
Figura 1. 08. Expresión génica de FXR, SHP, NTCP y BSEP en
biopsias de pacientes con NASH vs. esteatosis simple.
09
ASPERGILLOSIS PULMONAR EN
PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS, NO-VIH
Juan Antonio Echeverría-Vargas, Bárbara Valdivia-Correa,
Scarlett Fest-Parra, Karina Hernández-Ayala, I. Roberto De la Peña-López,
Rafael Valdez-Vázquez
Medicina Interna, Médica Sur.
La aspergillosis pulmonar invasiva representa una temible complicación en pacientes críticamente enfermos, especialmente en aquellos que se encuentran inmunocomprometidos. La neutropenia secundaria a agentes inmunosupresores constituye el factor de riesgo
más importante para el desarrollo de aspergillosis pulmonar. El uso
reciente de anticuerpos monoclonales ha incrementado de manera
importante la incidencia de casos que presentan infecciones fúngicas invasivas. Se describe un caso de aspergillosis pulmonar invasiva con desenlace fatal en un paciente con inmunocompromiso,
secundario a uso de rituximab y esteroides. Masculino de 75 años,
con antecedentes de HTA, DM tipo 2, cardiopatía isquémica, ERC
secundaria a glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con diagnóstico de síndrome de Fisher-Evans en marzo de 2013, en tratamiento con rituximab y dexametasona. Ingresó el 14 de enero 2014
por cuadro de insuficiencia respiratoria y hemoptisis, diagnosticándose neumonía asociada a cuidados de la salud, de focos múltiples, con un patrón tomográfico alveolo-intersticial. Se inició manejo antiviral y antimicrobiano empírico y posteriormente se reportó en panel viral de expectoración positividad para influenza A y
coronavirus. Se realizó desensibilización a sulfas ante sospecha de
P. Jirovecci, posteriormente se reportó el crecimiento de hongo
filamentoso, iniciándose amfotericina B; sin embargo, presentó deterioro clínico, motivo por el cual se firmó consentimiento de no
reanimación. El paciente falleció el 30 de enero 2014 y se notificó
reporte definitivo de identificación de hongo como Aspergillus sp.
Ante el uso de nuevas terapias inmunológicas se debe considerar el
riesgo y el beneficio que las mismas conllevan y cada paciente
debe ser individualizado para el uso de las mismas.
10
94
FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITOS
PARA LA FALLA HEPÁTICA CRÓNICA AGUDIZADA:
REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS DE ENSAYOS
CLÍNICOS ALEATORIZADOS
11
FACTORES ASOCIADOS A LA CONFIABILIDAD DE LA
ELASTOGRAFÍA TRANSITORIA
Martha Helena Uribe-Ramos, Eva Juárez-Hernández, Sofía Ornelas-Arroyo,
Angélica Yanine López-Ramírez, Leticia Carolina González-Rodríguez,
Martha Helena Ramos-Ostos, Nahúm Méndez-Sánchez, Misael Uribe-Esquivel, Norberto C. Chávez-Tapia
Introducción. La elastografía transitoria (ET) es un método no invasivo
para la evaluación de fibrosis en enfermedades hepáticas; su confiabilidad
es variable y los factores asociados a la precisión aún no han sido identificados completamente. Objetivos. Determinar los factores asociados con la
confiabilidad de la ET. Material y métodos. Se analizaron 2,033 estudios de ET, realizados entre 2009 y octubre 2013. La confiabilidad se
determinó de acuerdo con el rango intercuartilar/mediana (IQR/M) siendo
confiables cuando IQR/M < 0.3 y extremadamente confiables cuando IQR/
M < 0.1. Se determinó el porcentaje de éxito (< 60%), el tiempo en que se
realizaron los procedimientos y el tamaño de sonda seleccionada. Los
factores que podían afectar la confiabilidad se analizaron mediante análisis
multivariado de regresión logística. Resultados. La muestra incluyó 872
mujeres (42.9%), el promedio de índice de masa corporal fue de 27.9 ± 4.5
kg/m2, la prevalencia de fibrosis avanzada fue de 26%; 83% de los estudios
fueron confiables. Los factores asociados con obtener estudios fallidos pertenecieron al género femenino, así como utilizar el tamaño de sonda incorrecto, y virus de hepatitis C; los estudios no confiables se asociaron con la tasa de
éxito y el realizarse durante un ensayo clínico, los estudios extremadamente
confiables se asociaron con realizar más de 10 mediciones, enfermedades
hepáticas crónicas y tasa de éxito > 60%. Conclusión. El operador, las
características clínicas y antropométricas del paciente son factores que influyen en el éxito y la confiabilidad de la elastografía transitoria. Mejorar la
calidad de procedimiento es necesario en la práctica clínica para ofrecer
mayor precisión en los diagnósticos.
12
DETECCIÓN DE FIBROSIS AVANZADA POR MÉTODOS NO
INVASIVOS EN PACIENTES CON ESTEATOSIS HEPÁTICA NO
ALCOHÓLICA: ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO
Norberto Chávez-Tapia, Eva Juárez-Hernández,
Angélica Yanine López-Ramírez, Sandra Ramírez-Álvarez,
Leticia González-Rodríguez, Martha Helena Ramos-Ostos,
José Pérez-Jáuregui, Nahúm Méndez-Sánchez, Misael Uribe-Esquivel
Introducción. La enfermedad hepática grasa no alcohólica es
una de las causas más comunes de enfermedades crónicas hepáticas, comprende varias etapas, que van desde esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis. Actualmente no existe evidencia que demuestre cuáles de los métodos no invasivos de fibrosis hepática
tienen mejores resultados en la práctica clínica. Objetivos. Deter-
minar la efectividad de los marcadores no invasivos para la detección de fibrosis avanzada en pacientes con diagnóstico de esteatosis hepática. Material y métodos. Se aleatorizaron pacientes
con esteatosis hepática a cinco grupos: grupo A: control; grupo B:
información detallada de fibrosis hepática; grupo C: NAFLD score;
grupo D: NAFLD score y fibroscan; grupo E: fibroscan. Se realizaron
seguimientos telefónicos para determinar qué estrategia para la
detección de fibrosis favorece la atención con especialistas, la realización de otros marcadores de fibrosis avanzada y el tratamiento
farmacológico en estos pacientes. Resultados. Se aleatorizaron
819 pacientes, 77.9% (491) correspondiente al género masculino,
el promedio de índice de masa corporal fue de: 30.46 ± 3.6. La
prevalencia de fibrosis avanzada fue de 2.31%. En comparación
con los grupos en los que no se realizó algún marcador no invasivo,
la determinación de fibrosis por fibroscan (9.37%), así como la
combinación de éste con NAFLD score (6.6%), mostraron mayor
efectividad en la detección de fibrosis avanzada (p = 0.0001 y p =
0.013, respectivamente). No se encontró asociación significativa
entre alguna intervención y la atención especializada. El grupo que
recibió material educativo, así como la combinación de métodos
de detección, mostraron tendencia para favorecer el tratamiento
farmacológico (p = 0.07). Conclusión. La prevalencia de fibrosis
avanzada en pacientes con hígado graso no alcohólico es elevada,
la determinación por medio de fibroscan y su combinación con
NAFLD score ofrece mayor efectividad de diagnóstico.
CIRUGÍA
13
USO DE ESTABILIZADOR INTERESPINOSO EN LA
CIRUGÍA DE DISCO LUMBAR
José Domingo Pérez-Pérez
Unidad de Ortopedia, Médica Sur
Introducción. Las enfermedades degenerativas de la columna
vertebral y del disco intervertebral son tan antiguas como la misma
humanidad y tienden a ser más frecuentes en la misma medida que
aumente la expectativa de vida de las poblaciones. La cirugía de la
hernia de disco lumbar tiende también a evolucionar, perfeccionando sus técnicas, instrumentos y auxiliares de diagnósticos, con
el objeto de garantizar al paciente un alivio objetivo y permanente
del dolor minimizando así las posibles complicaciones y recaídas.
Recientemente se ha incorporado la posibilidad de utilizar cuando
es preciso, una gama de dispositivos para la estabilización interespinosa de la columna vertebral con el objeto de evitar el colapso
del espacio intervertebral y secundariamente la compresión radicular e inestabilidad vertebral segmentaria. Material y métodos.
Se incluyeron 25 pacientes, distribuidos por sexo en 19 hombres y
seis mujeres, que fueron sometidos a cirugía para hernia de disco
lumbar entre octubre 2007 y noviembre 2013, cuyas edades que al
momento de la cirugía estaban comprendidas entre los 26 y 48
años, con media aritmética de 37.6 años con historia clínica de
dolor lumbociático hasta de un año de evolución que recibieron
previamente manejo conservador, sin respuesta terapéutica adecuada. El dolor pre y postoperatorio fue valorado mediante escala
visual análoga, y su duración oscilaba entre tres y 12 meses, se
documentó la presencia de hipoestesia en territorio de L5 y debilidad para la extensión del dedo gordo del pie en la mayoría de estos
pacientes con signo de Lassegue positivo, dificultad para la marcha
de talones y valsalva positivo. Se aplicaron instrumentos de medición el inventario breve del dolor (BPI), el cuestionario De RolandMorris para valoración de discapacidad por lumbalgia, así como el
cuestionario para calidad de vida SF-36. Se estudiaron mediante
radiografías simples de la columna lumbar AP y lateral con el paciente en bipedestación y descalzo y se incluyeron proyecciones
dinámicas en flexión y extensión. También fueron valorados estudios de resonancia magnética en los que se reportaron diferentes
grados de patología herniaria discal como abombamientos, protrusiones y extrusiones. Se consideraron como criterios de exclusión la
cirugía lumbar previa, aquellos pacientes con lesiones discales en
niveles múltiples y aquellos casos con patología discal L5-S1
en quienes está contraindicada la colocación del espaciador por
criterios anatómicos en este segmento. Objetivo. Determinar la
eficacia de los dispositivos de estabilización interespinoso como
coadyuvantes en la cirugía de liberación radicular lumbar por procesos degenerativos discales. Resultados. A veintidós pacientes
con síntomas unilaterales se les realizó descompresión unilateral
mediante hemilaminectomía, discoidectomía, foraminotomía y
liberación de la raíz afectada. A los tres restantes con sintomatología clínica bilateral, se le realizó descompresión bilateral. Se encontraron 22 pacientes con lesión L4-L5 y tres pacientes con lesión
L3-L4. Los 25 pacientes fueron tratados con estabilizador interespinoso tipo WALLYS sobre el nivel lesionado, corroborando el nivel
adecuado mediante imagen radiográfica digital trans-operatoria.
El tiempo quirúrgico osciló entre 60 y 105 min con media de 96
min, reportándose sangrado transquirúrgico de 60 a 100 mL aproximados. Todos los pacientes se incorporaron a caminar con uso de
faja lumbar a las 24 h del postoperatorio y su estancia hospitalaria
duró de tres a cinco días. Cuatro pacientes presentaron durante la
95
manipulación quirúrgica fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR),
que fue oportunamente reparado con puntos de sutura primarios, y
también fueron incorporados a la deambulación a las 24 h de la
cirugía. Se utilizó drenaje tipo drenovac colocado en el plano fascio-muscular de 24 a 36 h y el criterio para retirarlo fue el aspecto
serohemático de la secreción y el volumen < 50 mL en 24 h.
Actualmente los 25 pacientes están satisfechos con el resultado
final, con ausencia total de dolor, integrados a sus actividades
laborales a partir de la cuarta semana de la operación, ningún
paciente requirió ser reintervenido, no se presentó luxación del
estabilizador interespinoso y los arcos de los movimientos en flexiónextensión, rotación y lateralización de la región lumbar son completos a partir de la sexta semana del postoperatorio. Conclusiones. Es bien sabido que el alivio inmediato del dolor radicular que
sigue a la cirugía del disco lumbar herniado asegura un excelente
resultado de las técnicas convencionales; sin embargo, un grupo de
pacientes regresa al cabo de un tiempo con reagudización y aparición de dolor o síntomas de claudicación neurogénica explicados
en parte por el colapso intersomático y de nueva cuenta compresión radicular. En pacientes jóvenes y con demanda de actividad
física, siempre y cuando su lesión sea un solo nivel de afección, se
considera útil la colocación de un dispositivo de espaciamiento
interespinoso que parece coadyuvar el buen resultado postoperatorio. Sin embargo, es importante establecer que la técnica quirúrgica requiere de una curva de aprendizaje y la decisión final respecto
a la utilización de dispositivos interespinoso vertebral en la cirugía
de disco lumbar será tomada de acuerdo con los criterios del cirujano. De cualquier manera, el seguimiento a largo plazo de este
grupo de pacientes será objeto de evaluación ulterior y sus resultados deberán ser analizados objetivamente luego de un seguimiento más prolongado de esta población.
14
COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA ASOCIADA A CUCI
Ricardo Ray Huacuja-Blanco, Alejandro Díaz-Girón-Gidi
Unidad de Cirugía General, Médica Sur
Caso clínico. Paciente masculino de 58 años de edad con los
siguientes antecedentes de importancia: hipertensión arterial sistémica (2003), colitis ulcerativa crónica inespecífica (2004) que requirió proctocolectomía total con íleo-ano anastomosis y reservorio
ileoanal, postoperado de colecistectomía abierta en 2005. Inició su
padecimiento actual cuatro días antes de su ingreso con cuadro
caracterizado por dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio con
irradiación a hipocondrio derecho, de intensidad moderada, acompañado de distensión abdominal, evacuaciones disminuidas en
consistencia y fiebre cuantificada en hasta 39.3 ºC, astenia, adinamia y mialgias. A la exploración física FC 112 lpm, FR 14 rpm, TA
140/70 mmHg, SaO2 96%, Tº 39.3 ºC, palidez generalizada de
tegumentos, cavidad oral y mucosas deshidratadas, campos pulmonares y exploración cardiaca sin ruidos ni soplos agregados,
abdomen distendido, peristalsis aumentada en intensidad y frecuencia, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en
mesogastrio e hipogastrio, sin datos de irritación peritoneal, el resto
sin alteraciones. Laboratorios con Hgb 17.2 g/dL, Hto 52%, Leu
11.7, Neu absolutos 10.5, Na 133, K 3.66, Cl 100, CO2 22.4, Gluc
134, BUN 8.3, Cre 1.28, tiempos de coagulación y EGO sin alteraciones. Se realizó TAC de abdomen simple en la cual únicamente
se reportaron cambios compatibles con colecistectomía previa y
proctocolectomía, así como cambios degenerativos en columna
96
vertebral y calcificaciones aórticas. Se ingresó a piso con manejo
analgésico y antibiótico; sin embargo, un día después persistía con
la sintomatología, con aumento de dolor abdominal y agregándose icterica conjuntival, por lo mismo se tomaron pruebas de función
hepática reportando BT 7.38, BD 3.25, BI 4.13, ALT 184, AST 79,
FA 136, GGT 533, DHL 126. Se realizó USG de abdomen superior
en el que se encontró esteatosis hepática difusa y ectasia de la vía
biliar intra y extrahepática sin identificar sitio de obstrucción. Posteriormente, se realizó colangiorresonancia magnética en la cual se
reportó estenosis segmentaria del tercio medio del conducto colédoco con tejido engrosado en su periferia asociado a dilatación
ampulosa en su tercio distal, dilatación retrógrada de la vía biliar,
quiste simple en el borde superior de la cabeza del páncreas y
cambios inflamatorios pericapsulares renales. Debido a estos hallazgos se decidió realizar USG endoscópico complementario, así
como CPRE con toma de biopsias, encontrando múltiples estenosis
segmentarias de la vía biliar intra y extrahepática. El reporte de la
biopsia transendoscópica de colédoco reportó fragmentos de epitelio biliar con metaplasia mucinosa e inflamación crónica leve, sin
datos de malignidad. Se realizó el diagnóstico definitivo de colangitis esclerosante primaria, como manifestación extraintestinal de
CUCI, el paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta a
los seis días de internamiento.
15
SIGMOIDECTOMÍA Y RECONEXIÓN INTESTINAL
LAPAROSCÓPICA, TRATAMIENTO INTEGRAL DE
LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA
Alejandro Díaz Girón-Gidi,* Noel Salgado-Nesme,**
Francisco Vélez-Pérez,* Luis Alberto Espino-Urbina,**
Hugo Alberto Luna-Torres,** José Manuel Correa-Rovelo*
*Unidad de Cirugía, Médica Sur. **Departamento de Cirugía de
Colon y Recto, INCMNSZ.
Caso clínico. Masculino de 72 años de edad con los siguientes
antecedentes de importancia: pólipo adenomatoso de colon tratado con polipectomía, gastritis erosiva aguda diagnosticada por endoscopia en julio 2009, en tratamiento actual con omeprazol. Antecedente de enfermedad diverticular de colon tres años previos,
sin eventos previos de diverticulitis. Padecimiento actual: inició
padecimiento aproximadamente 10 días previos a su ingreso con
dolor abdominal tipo cólico, difuso predominantemente en hemiabdomen izquierdo, y fosa iliaca izquierda, sin irradiaciones, de intensidad 5/10 sin náusea ni vómitos, que no cedía tras la automedicación con mebeverina, por lo que acudió con médico tratante
quien prescribió ciprofloxacino; posteriormente presentó progresión de los síntomas de forma abrupta, llegando a intensidad 8/10,
por lo que acudió al Servicio de Urgencias para valoración. Al
interrogatorio dirigido negó fiebre, cambio en hábitos intestinales,
náusea o vómito. Exploración física: alerta, orientado, Glasgow 15,
adecuada coloración de piel y tegumentos, buen estado de hidratación, cráneo y cuello sin alteraciones, tórax normolíneo, simétrico, con movimientos de amplexión y amplexación simétricos; a la
percusión claro pulmonar, campos pulmonares bien ventilados, sin
estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e
intensidad, sin soplos; abdomen blando, distendido, depresible,
doloroso a la palpación media y profunda de fosa iliaca izquierda,
rebote positivo en FII. Signo de Murphy (-), Giordano (-) McBurney
(-). A la auscultación, peristalsis normal en intensidad y frecuencia,
sin resistencia muscular. Resto sin alteraciones. Estudios de laboratorio y gabinete: Labs: hb 15.5, hto 45.6, pla 158, leu 10.3, neu abs
de estos pacientes presentan. Objetivo. Evaluar una serie corta de
casos tratados por cirugía endovascular para salvamento de
extremidad en pacientes con diabetes mellitus e isquemia crítica a
los cuales se les realizó revascularización y angioplastia mediante
técnica sub-intimal anterógrada. Material y métodos. Se revisaron los expedientes de 13 pacientes diabéticos con isquemia
crítica, de los cuales ocho pacientes con un total de 10 extremidades inferiores fueron tratados mediante angioplastia subintimal
anterógrada. Resultados. En siete extremidades inferiores, el segmento afectado fue la arteria femoral superficial, en cinco casos
estaba asociada a lesiones de la arteria poplítea y en tres casos
había afección únicamente de las arterias tibiales y arcos plantares
y en cuatro casos estaba asociado a lesiones del segmento fémoropoplíteo. La angioplastia sub-intimal tuvo éxito técnico en nueve
casos, de los cuales ocho tuvieron salvamento de extremidad a los
seis meses, seis a los nueve y 12 meses. Se realizaron tres procedimientos de amputación menor y dos amputaciones supracondileas.
La sobrevida libre de amputación a los 12 meses fue de 76% y la
tasa de permeabilidad primaria fue de 89%. La sobrevida general
fue de 100% a 12 meses. El índice de cicatrización fue de 3.8 meses
± 0.8. En cuatro casos se utilizó el sistema VAC y manejo avanzado
de curación de heridas. Todos los pacientes fueron tratados en
el postoperatorio con cilostazo, aspirina y/o clopidogrel. Ninguno
estuvo anti-coagulado y todos recibieron estatinas en el postoperatorio. Conclusiones. La angioplastia subintimal anterógrada para
salvamento de extremidad inferior en paciente con isquemia crítica
y diabetes mellitus es un procedimiento adecuado con resultados
aceptables en términos de salvamento de extremidad y menor
morbi-mortalidad asociada a los procedimientos quirúrgicos abiertos convencionales.
8.8, linfo abs 1, tp 10.9, inr 0.99, glc 103, bun 25.3, creat 0.88, ac ur
3.34, na 136, p 3.32, alb 2.67, bt 0.82, alt 38, ast 23, fa 35, ggt 81,
dhl 164. Tac simple de abdomen cambios en la grasa a nivel de
sigmoides y colon descendente, absceso pélvico tabicado, inflamación de grasa perirrenal bilateral, lito en tercio medio de unión.
pielocaliceal izquierda. Diagnóstico: diverticulitis Hinchey III.
Tratamiento: hemicolectomía izquierda y colostomía por laparoscopia (29 de mayo 2013), reconexión intestinal laparoscópica 02
de diciembre 2013.
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NUEVA TÉCNICA QUIRÚRGICA EN ALTERACIONES
FACIALES. PROGNATISMO
Aída F. López-Paredes,* Yesid J. Bolívar-Flores,**
Guillermo Castorena-Arellano***
*Unidad de Cirugía Maxilofacial, **Unidad de Cirugía Plástica y
Reconstructiva, ***Unidad de Anestesiología, Médica Sur
Introducción. La cirugía ortognática es una práctica quirúrgica
que involucra una precisa evaluación, diagnóstico y tratamiento de
las alteraciones de crecimiento y desarrollo óseo facial. Específicamente hablando del prognatismo mandibular existen técnicas quirúrgicas descritas desde 1848 por el Dr. S.P. Hullhen, en 1957 por
Trauner y Obwegeser, Epker, y Bell (1968), evolucionando hasta
nuestros días. Objetivo. Aportar una nueva técnica quirúrgica
minimizando las osteotomías, con resultados similares, disminuyendo la morbilidad. Material y métodos. Tomografía 3-D volumétrica, estereolitografía, cefalometría, ortopantomografía,
modelos de estudio, fotografías intra-orales, fotografías extra orales, arco facial. Resultados. Se diseñó el procedimiento quirúrgico en la cefalometría, los modelos de estudio y estereolitografía.
Diseñando guías quirúrgicas para realizar las osteotomías en el
paciente con el objetivo de obtener el resultado quirúrgico planeado.
Los resultados fueron satisfactorios, con estética facial, oclusión
ortognática, conservando la función de la articulación temporomandibular, sin lesión del nervio mandibular, sin cicatrices faciales
y satisfacción del paciente. Conclusiones. Es una técnica quirúrgica alternativa para la reducción de prognatismo mandibular, en
los casos en los que para lograrlo se necesitan varias osteotomías
mandibulares.
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ANGIOPLASTIA SUB-INTIMAL ANTERÓGRADA
PARA SALVAMENTO DE EXTREMIDAD INFERIOR EN
PACIENTES DIABÉTICOS CON ISQUEMIA CRÍTICA
Ignacio Escotto-Sánchez, Anaya S.E, Sougarret G.B, González D.N.
Clínica Vascular, Unidad de Cirugía, Médica Sur
Introducción. La isquemia crítica de las extremidades inferiores
se puede presentar hasta en 48% de los pacientes diabéticos con
enfermedad arterial periférica. Es la causa de amputación de miembros pélvicos más frecuente en este grupo de pacientes diabéticos,
y asociada a enfermedad renal terminal en fase de hemodiálisis
tiene una sobrevida menor a 27% a cinco años, lo cual complica
mucho la estrategia a seguir para revascularizar estas extremidades
con la finalidad de evitar su pérdida. La angioplastia trans-luminal
percutánea es una opción en pacientes con lesiones estenóticas
cortas, pero tiene resultados muy variables en términos de salvamento de extremidad en lesiones oclusivas y largas tanto por abajo
como por arriba de rodilla como habitualmente más de 64%
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GUÍA QUIRÚRGICA PARA LA COLOCACIÓN
DE IMPLANTES DENTALES
Aída F. López-Paredes,* A. Carolina Rosales-López**
*Unidad de Cirugía Maxilofacial, **Unidad de Odontología Prostodoncia.
Introducción. Es complejo lograr paralelismo al colocar uno o
varios implantes dentales, maxilares o mandibulares, independientemente del sistema de implantes que se utilice. El estándar de oro
para la colocación de implantes está disponible desde hace muchos años en diversas casas comerciales a un costo elevado y gran
inversión de tiempo. Objetivo. Lograr una alternativa de guía
quirúrgica de muy bajo costo, de pronta elaboración, con la que
sea posible la adecuada ubicación de los implantes (paralelismo,
angulación) sin lesionar estructuras vitales, sin realizar colgajos,
con heridas quirúrgicas de 3 a 6 mm, facilitando su rehabilitación
protésica en función y estética. Material y métodos. La guía
quirúrgica que se presenta se ha utilizado en la colocación de 100
implantes dentales de diversas casas comerciales. Criterios de
inclusión: necesidad de uno o varios implantes dentales, independientemente de su localización u origen de la pérdida dental
(infecciones, tumores, traumatismos, etc.), edad entre 12 y 81 años,
ambos sexos con o sin necesidad de reconstrucción ósea o de
tejidos blandos con autoinjertos o aloinjertos. Criterios de exclusión: enfermedades metabólicas o endocrinas descompensadas.
Perfil preoperatorio, ortopantomografía, tomografía volumétrica 3D.
Resultados. En los pacientes en los cuales se usó esta guía quirúrgica se obtuvo una adecuada colocación de los implantes, teniendo en cuenta paralelismo, angulación, profundidad, distancia
entre diente e implante, o entre implante e implante, además de
97
19
valorar disponibilidad ósea y grosor de la mucosa. Conclusiones.
Con este método se obtuvo adecuado paralelismo, angulación,
profundidad, distancia entre implantes o diente e implante, minimizando morbilidad. Con una rehabilitación protésica estética y
funcional. El método tuvo un costo significativamente menor que el
de guías quirúrgicas existentes, con resultados similares.
edad con antecedente de DM2 (2003), HPB, dislipidemia (2013) y
síndrome de Hakim-Adams (2012) (hidrocefalia normotensiva idiopática) en tratamiento. Colocación de válvula de derivación ventrículo-peritoneal en septiembre 2012. Colocación de Stent carotídeo
en marzo 2013. Tres meses de evolución con protuberancia a nivel
inguinal derecho, no reductible, de consistencia blanda, no dolorosa, sin cambios en la coloración dérmica, no asociada a otra sintomatología. USG 20 de abril 2013: hernia inguino-escrotal derecha con
contenido de epiplón y asas intestinales. Durante su estancia hospitalaria se realizó plastia inguinal derecha tipo Lichtenstein, bajo
anestesia general balanceada de 1:45 h, con tiempo quirúrgico de
1:15 h, con sangrado de 20 mL, con BT +680, sin incidentes reportados, con hallazgo de hernia con contenido de asas intestinales y
catéter ventrículo-peritoneal. Las complicaciones informadas relacionadas con la derivación VP incluyen su migración y extrusión a
través de la vagina, ano, boca, ombligo y uretra. Como factores
responsables de la propulsión del extremo peritoneal del shunt VP, se
incluyen: a) Peristaltismo intestinal, b) Efecto de “martillo de agua”
del fluido cerebro espinal, y c) Aumento intermitente de la presión
intraabdominal. La presencia de un saco herniario puede ser un
factor predisponente disponible automáticamente para la migración
de la derivación VP al escroto.
GASTRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL
TRATAMIENTO DE ANGIODISPLASIAS GÁSTRICAS:
REPORTE DE UN CASO
Francisco Vélez-Pérez,* Fredy Chablé-Montero,**
Eduardo Cerda-Contreras,*** Alejandro Díaz-Girón,*
Carlos López-Caballero,* Ricardo Ray Huacuja-Blanco,*
Eduardo Villegas-Tovar,* Mario González-Chávez,*
Gonzalo Ramón-Lemus*
*Unidad de Cirugía General, **Anatomía Patológica, ***Departamento de Gastroenterología y Endoscopia, Médica Sur
Caso clínico. Femenino 72 años de edad, infección por virus de
hepatitis C (VHC) 2009, diabetes mellitus (DM) de larga evolución,
hipertensión arterial sistémica (HAS) de larga evolución 2010, sangrado de tubo digestivo alto (STDA) secundario a gastritis erosiva
por consumo de medicamentos. Padecimiento actual. Astenia, adinamia, ataque al estado general, palidez de piel y tegumentos,
evacuaciones melénicas, STDA. Motivo de ingreso. Anemia, Hb
(hemoglobina) 7.1 g/dL, descenso de Hb hasta 5.3 g/dL, STDA.
Estudios de extensión. Octubre 2013, panendoscopia: ectasias
vasculares antrales, tratadas con argón plasma a 30 watts 2 L/min,
sin evidencia de hipertensión portal. Diciembre 2013, panendoscopia: evidencia de re-sangrado en capa a nivel de antro gástrico a
pesar de tratamiento con argón plasma. Tratamiento: antrectomía
laparoscópica en Y de Roux.
20
21
Feria Luis Lemus Ramón, Ricardo Ray Huacuja-Blanco,
Carlos López-Caballero
Unidad de Cirugía, Médica Sur
Introducción. Las metástasis cutáneas son un evento raro en
dermatología, hay que tener en cuenta que pueden ser el primer
marcador de la enfermedad y que asimismo pueden ser la primera
señal de progresión. Generalmente las cutánides tienen la misma
distribución por sexos que los primarios, siendo las cutánides más
frecuentes en mujeres las procedentes de la mama, y en el hombre
las procedentes de pulmón. La pared abdominal es la localización
más frecuente de las metástasis cutáneas y hasta en 10% se afecta
el ombligo. Caso clínico. Femenino de 87 años a quien en
febrero 2009 se realizó PET-CT encontrándose tumoración apical
izquierda, motivo por el cual se realizó resección en cuña de dicha
tumoración (reporte de patología: cáncer adenoescamoso de pulmón). No recibió tratamiento con quimioterapia ni radioterapia
dado el estadio del tumor. Inició con dolor abdominal seis meses
previos, localizado en meso e hipogastrio de tipo punzante, el cual
aumentaba al realizar esfuerzos físicos y con maniobra de Valsalva,
disminuyendo en el decúbito supino y durante la relajación de la
pared abdominal. Asociado al cuadro, presentó distensión abdominal posprandial con dispepsia. El sitio del dolor lo refirió en la zona
donde le realizaron la plastia umbilical hace seis años. En febrero
2013 se realizó plastia de pared abdominal, durante la cirugía se
hizo disección cuidadosa de todo el saco herniario y se colocó
malla de prolene, se envió saco herniario y piel a patología, que
reportó adenocarcinoma escamoso de pulmón.
CONTENIDO INUSUAL DEL SACO HERNIARIO.
HERNIAS RARAS O POCO COMUNES
Gonzalo Manuel Torres-Villalobos, José Manuel Correa-Rovelo,
Mario Andrés González-Chávez, Carlos López-Caballero,
Angélica Yanine López-Ramírez, Humberto Hidalgo-Ibarra
Introducción. Las hernias raras de pared abdominal se denominan
así por lo infrecuente de su presentación y por el contenido inusual
de su saco. En este grupo pueden incluirse: a) La hernia de Amyand
(apéndice vermiforme inflamado dentro de un saco herniario inguinal), b) Hernia de Garengeot (presencia del apéndice vermiforme
en una hernia femoral), c) Hernia de Littre [divertículo de Meckel
(persistencia de la parte intestinal de conducto onfalomesentérico,
comunicación entre el saco vitelino y el intestino primitivo medio) en
el interior de cualquier orificio herniario], d) Hernia de Petit [evaginación de peritoneo o saco, con o sin contenido visceral (grasa retroperitoneal, colon, intestino delgado o riñón) a través del triángulo de
Petit o triángulo lumbar inferior], e) Hernia de Grynfeltt-Lesgaft [evaginación de peritoneo o saco, con o sin contenido visceral (grasa
retroperitoneal, colon, intestino delgado o riñón) a través del triángulo de Grynfeltt-Lesgaft o triángulo lumbar superior], f) Hernia de
Richter (o enterocele parcial. Protrusión y/o estrangulación de sólo
una parte de la circunferencia del borde antimesentérico del intestino a través de un defecto de pared abdominal pequeño y rígido), g)
Hernia de Spiegel, entre otras. Caso clínico. Varón de75 años de
98
ADENORCARCINOMA ESCAMOSO DE PULMÓN CON
METÁSTASIS A PIEL Y SACO HERNIARIO
22
MANEJO DE FÍSTULA AV RENAL POSTRAUMÁTICA.
REPORTE DE UN CASO
Eduardo Villegas, Regina Faes, Ricardo Ray Huacuja Blanco,
Mario Andrés González, Ramón Lemus-Suárez, Alejandro Díaz,
Daniel Gómez, Francisco Vélez-Pérez, Arturo Ramírez,
Manuel Ojeda-Valdez, José Manuel Correa-Rovelo
Caso Clínico. Masculino de 45 años de edad con los siguientes
antecedentes de importancia: alérgicos, traumáticos, quirúrgicos y
transfusionales negados. Negó enfermedades crónico-degenerativas, negó consumo de medicamentos. Originario y residente de
Estados Unidos, estancia en México desde una semana previa,
consumo de alcohol y tabaco negados. Padecimiento actual: inició
padecimiento actual el día de su ingreso, aproximadamente a las
3:45 de la mañana, a nivel de la carretera México-Puebla, sobre la
lateral de la autopista, al presentar caída y rodamiento aproximadamente de 40 m, sin pérdida del estado de alerta y refiriendo
dolor en tórax de predominio izquierdo y en región lumbar, por lo
que se solicitó apoyo a transporte aéreo, el cual trasladó al paciente
a esta institución para su manejo urgente. Exploración física: TA
90/52, FC 117, FR 25, T 36. Estuporoso, Glasgow de 10, con facies
dolorosa, palidez generalizada de tegumentos, frío a la palpación,
dermoabrasión periorbitaria que ocasionaba asimetría en hemicara izquierda, ojos simétricos, pupilas isocóricas y normorreflécticas,
conjuntivas normocrómicas, escleras sin alteraciones, cavidad oral
con mucosa oral deshidratada, con crepitación a la palpación de
parrilla costal del lado izquierdo, presencia de yelco izquierdo a
nivel de segundo espacio intercostal del lado izquierdo, abdomen
blando depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio,
hipogastrio y fosa iliaca izquierda, peristalsis presente disminuida
en intensidad y frecuencia, extremidades con crepitación a nivel de
ambos tobillos, pelvis no vasculada, sin rotación de extremidades,
al tacto rectal no se percibe descenso de la próstata, se evidenció
sangrado a la colocación de sonda Foley. Estudios de laboratorio y
gabinete. Hb de ingreso a Urgencias 9.3; Hto 25; plaq 98,000; VPM
9.1; TP 12.6 s; INR 1.1; TPT 33.4 s; fibrinógeno 118; DD 7,990.
Glucosa 177; Na 140; k 5.6; Cl 112; CaC 8.6; P 4.4; Mg 1.4; GA pH
7.26; pCO2 31; HCO3 13; DIF 33. GA reportó pH 7.26; pCO2 31;
pO2 138; SO2 99; HCO3 13.9; GAa 149; PaO2/FiO2 230; Shunt
8.9; EB -11.7; lactato 7. Tomografía con protocolo de trauma: lesión en hemisferios cerebrales, sin hemorragia subdural o epidural,
neumotórax izquierdo de 70%, contusión pulmonar izquierda con
presencia de colapso parcial, líquido libre en la cavidad peritoneal,
sin presencia de neumoperitoneo, con laceración de 2 x 2 del riñón
izquierdo, presencia de fractura bilateral de ambos tobillos. Impresión Dx y tratamiento: 1) Laparotomía exploradora: drenaje de
hemoperitoneo de 3,000 mL, esplenectomía por lesión grado IV,
hepatorrafia de dos laceraciones hepáticas, contusión pancreática,
drenaje de hemotórax izquierdo con colocación de sonda endopleural. 2) Exploración retroperitoneal: hematomas perirrenales no
expansivos. 3) Fístula traqueal por broncoscopia, y toracoscopía
diagnóstica contusión pulmonar, aorta distal al cayado contundida,
mediastino normal. Fracturas costales izquierdas sin tórax inestable. Colocan dos puentes línea axilar media y posterior. El paciente
salió con apoyo hemodinámico con aminas, con sedación y ventilación mecánica invasiva a la Unidad de Terapia Intensiva donde
se mantuvo con sonda foley, y con hematuria durante ocho días
hasta presentar sangrado por sonda vesical abundante con hematoma vesical por lo que se interconsultó al Servicio de Urología,
que colocó catéter de tres vías para cistoclisis continua, se realizó
cistografía con presencia de sangrado activo, aproximadamente
1,000 cc, por lo que se decidió programar para cistografía con
fluoroscopia donde se evidenció fístula AV renal secundaria a trauma contuso de abdomen cerrado, por lo que se decidió realizar
embolización por parte de radiología intervencionista, la cual se
realizó exitosamente, el paciente permaneció tres días más con
irrigación continua por sonda de tres vías, pasó a piso para cuidados
generales donde evolucionó favorablemente y 19 días después de
su ingreso se decidió su egreso a domicilio por mejoría.
23
ESTUDIO COMPARATIVO DE AGENTES
INTRAPERITONEALES PROFILÁCTICOS EN LA
PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS POSTOPERATORIAS
Alejandro Díaz Girón-Gidi, Francisco Vélez-Pérez,
Ricardo Ray Huacuja-Blanco, Mario Andrés González-Chávez,
Eduardo Villegas-Tovar, Ramón Lemus-Suárez,
Carlos López-Caballero, José Manuel Correa-Rovelo
Introducción. Las adherencias postoperatorias surgen en casi
100% de cirugía abdominal. Los métodos utilizados actualmente
tienen poca eficacia y son caros. Este estudio evaluó la eficacia del
dióxido de cloro (ClO2) para disminuir el índice de adhesión intraabdominal en ratas. Se comparó con solución salina, así como dos
fármacos actualmente aprobados por la FDA, Guardix® e Interceed®. Material y métodos. Se utilizaron ratas macho Wistar,
de 10-12 semanas de edad con un peso de 250-300 g, se dividieron
en cuatro grupos (n = 8) y se sometieron al modelo experimental
Buckenmaier de adhesiones postoperatorias. Al final de la intervención quirúrgica a los animales se les administró uno de los
cuatro tratamientos: Guardix®, Interceed®, solución salina 0.09%
o una solución de ClO2 (10 mL de fórmula patentada a 70-100
ppm). Siete días más tarde se realizó una laparotomía para evaluar
el número de adherencias, el índice de adhesión y tomar muestras
histológicas. Para la comparación de resultados se emplearon la
prueba de Kruskal-Wallis y análisis multivariable de Dunn. Resul
tados. El número de adherencias y el índice de adherencias
sultados.
fueron significativamente menores en el grupo tratado con ClO2
(p < 0.05). No hubo diferencia significativa entre los fármacos
aprobados por la FDA (Guardix® e Interceed®) y la solución salina.
Los hallazgos histológicos fueron similares entre todos los grupos.
Conclusiones. El tratamiento de ClO2 reduce significativamente
la formación de adhesiones postoperatorias sin afectar el proceso
de cicatrización de la herida.
24
RECTOCELE, UNA NUEVA ALTERNATIVA PARA SU
MANEJO QUIRÚRGICO
Ricardo Ray Huacuja Blanco, José Manuel Correa-Rovelo,
Alejandro Díaz-Girón-Gidi, Francisco Vélez-Pérez,
Eduardo Villegas-Tovar, Mario Andrés González-Chávez,
Ramón Lemus-Suárez, Carlos López-Caballero,
Ricardo Masao Buentello-García, C. Martínez-Miranda
Introducción. El rectocele se define como una herniación de la
pared anterior del recto y la pared posterior de la vagina en el
lumen vaginal. Su prevalencia varía dependiendo de los estudios
desde 30 hasta 93%; sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el
prolapso no es tan severo como para producir sintomatología, por lo
que sólo 5 a 11% requerirá cirugía en algún momento. Este trastorno se produce por una debilidad o un defecto en el tabique rectovaginal, así como de la pared anterior del recto y posterior de la
vagina. Afecta principalmente a multíparas. La sintomatología no
99
siempre es clara; el síntoma que se vincula con mayor frecuencia es
el estreñimiento, pero las pacientes pueden presentar prolapso,
sensación de ocupación constante del ámpula rectal, dolor y opresión vaginal, incontinencia urinaria, incontinencia fecal, dispareunia,
hemorragia, así como dificultad para la evacuación que involucra
la necesidad de maniobras digitales para facilitar la misma. Gran
parte del tratamiento quirúrgico se ha descrito en la literatura ginecológica, por lo general, en asociación con otros procedimientos
para corregir trastornos de la estática pélvica. Existen diferentes
técnicas quirúrgicas descritas para el tratamiento del rectocele, utilizando diferentes tipos de abordaje: transanal, transvaginal, transperineal o transabdominal; sin embargo, ninguna de estas técnicas
es óptima. El abordaje transanal fue descrito por Sullivan, et al. y
modificado por Bresler, et al., usando una engrapadora lineal ENDO
GIA de 30 mm. Objetivo. Describir una modificación, ideada por
nuestro grupo, de algunas técnicas ya conocidas en cuanto a su
reparación por vía transanal mediante el uso de una engrapadora
lineal GIA de 75 mm. Material y métodos. Entre los meses de
octubre y noviembre 2008 se intervinieron quirúrgicamente tres
pacientes con un promedio de edad de 65 años, con diagnóstico de
rectocele anterior con defectos mayores de 3 cm evaluados por
defecograma. Una paciente con diagnóstico de enfermedad hemorroidal mixta crónica, misma que se corrigió quirúrgicamente
junto con su patología de base. Preparación preoperatoria: se preparó mecánicamente el colon 24 h previas a la intervención con 45
mL de una solución de fosfato de sodio, se administró una dosis
intravenosa de 1 g de Ertapenem 30 min antes de iniciar la intervención y se utilizó bloqueo peridural en todas las pacientes. Técnica quirúrgica: se colocó a las pacientes en posición de litotomía,
posteriormente se infiltró lidocaína al 0.5% en 1:200,000 unidades
de epinefrina en el tabique rectovaginal con el objetivo de elevar
la pared posterior vaginal y evitar lesiones a la misma; se localizó el
rectocele, el cual fue traccionado a través del canal anal con pinzas
de Allis y se realizó grapeo desde la base del mismo con un solo
disparo con una engrapadora lineal cortante de 75 mm (PROXIMATE LINEAR CUTTER Ethicon Endo-Surgery, Inc. Cincinnati R),
extrayendo por completo la pieza quirúrgica. Conclusión. Dentro
de las complicaciones postoperatorias más frecuentes de la reparación del rectocele se encuentran la incontinencia fecal, infección,
formación de fístulas recto-vaginales y recurrencia del prolapso.
Son múltiples las vías de abordaje para esta patología, pero la
transanal se ha visto como la mejor, ya que repara anatómicamente el defecto y mejora la calidad de vida, así como la morbilidad.
Los resultados son satisfactorios en nuestros pacientes, aunque
requerimos una muestra mayor a largo plazo para su correcta
evaluación.
25
DIVERTÍCULOS YEYUNALES. UNA EXTRAÑA
CAUSA DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO
Ricardo Ray Huacuja-Blanco, José Manuel Correa-Rovelo,
Alejandro Díaz-Girón-Gidi, Francisco Vélez-Pérez,
Eduardo Villegas-Tovar, Mario Andrés González-Chávez,
Ramón Lemus-Suárez, Carlos López-Caballero,
Ricardo Masao Buentello-García, C. Martínez-Miranda
Caso clínico. Masculino de 41 años que inició su padecimiento
cuatro días previos a su ingreso con dolor abdominal difuso de tipo
cólico, intensidad 5/10, sin irradiaciones, que mejoraba con el
reposo, acompañado de aproximadamente cuatro evacuaciones
100
de características melénicas, fétidas, por día, malestar generalizado,
astenia, adinamia, hiporexia, palidez generalizada de tegumentos
y pérdida del estado de alerta, motivo por el cual acudió a un
hospital no gubernamental en su lugar de origen en donde se
realizó panendoscopia, la cual se reportó sin alteraciones. Durante
su internamiento persistió con evacuaciones melénicas y disminución de los niveles de hemoglobina hasta 6.1 g/dL, requiriendo
hemotransfusión de tres paquetes globulares; se decidió realizar
colonoscopia, con reporte verbal por parte del familiar de múltiples
coágulos, sin encontrar sitio de sangrado activo. El paciente decidió alta voluntaria y fue referido a la Fundación Clínica Médica Sur
para continuar con abordaje diagnóstico y terapéutico. A su ingreso
al Servicio de Urgencias se encontraba alerta, orientado, con palidez generalizada de tegumentos y hemodinámicamente estable,
se decidió su hospitalización en la cual persistió con evacuaciones
sanguinolentas de aproximadamente 2,500 mL en 24 h, además
de compromiso hemodinámico con hipotensión y taquicardia, requiriendo hemotrasfusión de dos paquetes globulares y manejo
integral del estado de choque. Fue valorado por el Servicio de
Cirugía General, que debido a las condiciones clínicas decidió
intervención quirúrgica, realizando laparotomía exploradora debido a sangrado de tubo digestivo de etiología a determinar. Durante
la intervención se identificaron múltiples divertículos en la porción
antimesentérica del yeyuno, aproximadamente a 20 y 40 cm del
ángulo de Treitz, por lo cual se realizó resección intestinal de dicho
segmento de yeyuno (aproximadamente 20 cm), entero-enteroanastomosis latero-lateral mecánica y lavado de cavidad. En el reporte de patología se reportaron múltiples divertículos con notable
adelgazamiento de la capa muscular de yeyuno y hemorragia reciente. El paciente evolucionó de manera favorable durante su
estancia, con adecuado control analgésico y tolerancia de la vía
oral, se decidió su egreso sin complicaciones.
26
TRATAMIENTO DEL PROLAPSO RECTAL RECIDIVANTE.
ABORDAJE PERINEAL. REPORTE DE UN CASO
C Martínez-Miranda, José Manuel Correa-Rovelo,
Ricardo Ray Huacuja-Blanco, Carlos López-Caballero,
Eduardo Villegas-Tovar, Ramón Lemus-Ramírez,
Mario Andrés González-Chávez, Francisco Vélez-Pérez,
Alejandro Díaz Girón-Gidi, Ricardo Masao Buentello-García
Caso clínico. Femenino de 73 años de edad. Inició padecimiento
actual seis meses previos a su valoración por salida completa, a
través del ano, de todas las estructuras del recto. En un principio, el
prolapso podía reducirse de forma espontánea, en especial en
decúbito, posteriormente, eran necesarias maniobras manuales con
ayuda de un familiar. Además, presentaba incontinencia anal importante, 20 puntos en una escala de Wexner. Como antecedente
fue intervenida en otra institución, realizándose procedimiento de
Ripstein. A la exploración física se evidenció disminución del tono
del aparato esfinteriano, flacidez del anillo esfinteriano y una modesta contracción involuntaria. Posterior a estudios de laboratorio y
gabinete fue intervenida quirúrgicamente, realizándose rectosigmoidectomía perineal, anastomosis coloanal (procedimiento de
Altemeier) y plastia posterior de los elevadores del ano. La paciente
evolucionó satisfactoriamente al procedimiento quirúrgico. Actualmente se encuentra con incontinencia anal parcial, que mejoró
gradualmente. El procedimiento de Altemeier (rectosigmodectomía) es una técnica quirúrgica por vía perineal con una baja
morbilidad y mortalidad. Útil como alternativa para el manejo
del prolapso rectal completo recidivante. Es indicado en pacientes de edad avanzada, enfermedades concomitantes y riesgo quirúrgico elevado.
27
REPORTE DE CASO: TUMORES CARCINOIDES
ATÍPICOS MULTICÉNTRICOS CON COMPONENTE
TUBULAR EXTENSO Y DIFERENCIACIÓN DE
CÉLULAS DE PANETH
Ricardo Masao Buentello-García, José Manuel Correa-Rovelo
Introducción. Los tumores carcinoides gastrointestinales tienen
una incidencia de 10/1,000,000 hab, presentan un crecimiento
lento comparado con adenocarcinomas gastrointestinales, generalmente son indolentes, pero en algunos casos tienen una clínica
agresiva. En 1888 Lubarsch describió las características microscópicas de un paciente con múltiples carcinoides de íleo, pero se refirió
a ellos como carcinoma; dos años después, Ransom reportó la
clínica del síndrome carcinoide en un paciente con un tumor carcinoide de íleon y metástasis hepáticas. En 1907 Oberndorfer introdujo el término karzinoide para describir estos tumores. El íleon es
la localización más frecuente, afectando más a mujeres que a
hombres (1.6 vs. 1.1, respectivamente), la edad de diagnóstico es
en general a los 64.2 años. Caso clínico. Paciente de 89 años
que ingresó al Servicio de Urgencias de nuestra institución el 09 de
febrero 2014 con dolor tipo cólico ENA 8/10 en fosa iliaca derecha,
sin irradiaciones, sin datos exacerbantes o atenuantes acompañado de náusea sin llegar a vómito, diaforesis nocturna y cuatro evacuaciones diarreicas, pérdida de peso 6 kg en seis meses. A la
exploración física se encontró paciente alerta, reactiva, orientada,
cooperadora, palidez de tegumentos, cabeza y cuello normales,
ruidos cardiacos rítmicos con adecuado tono e intensidad, campos
pulmonares con adecuada ventilación, abdomen blando, distendido, depresible, doloroso a la palpación media y profunda en fosa
iliaca derecha e hipogastrio, peristalsis aumentada en frecuencia e
intensidad, a la percusión timpánica en marco cólico, talopercusión (+), Rovsing (+), extremidades superiores e inferiores sin alteraciones. SV: TA 120/65, FC 100, FR, 20, Temp 36.5 ºC. AHF:
carga DM2 lado paterno, APNP: tabaquismo 10 cigarros/día/10
años. APP: alergia (quinolonas). En 1970 extirpación de nódulo
tiroideo y colecistectomía. USG 09 de febrero 2014: Masa en hueco
.
pélvico,
derecho vs. ovario quístico de gran tamaño. PET-CT: región pélvica, lesión quística multilobulada de 12.5 cm x 8 cm,
discreto metabolismo en una lesión quística con componente sólido en TAC del anexo derecho, bocio intratorácico multinodular a
expensas de lóbulo 4, asociada a otra lesión de las mismas características adyacente a mesocolon. Hígado con dos imágenes heterogéneas en segmento II y VI. Dx. Prequirúrgico: tumor ovárico derecho. Cirugía realizada: laparotomía exploradora + oforectomía
derecha + adherenciolisis + resección intestinal + entero-entero
anastomosis latero-lateral mecánica + omentectomía total + lavado peritoneal. Manejo: conservador. Histopatología, descripción
de la muestra: tumor de ovario derecho (midió 13.6 cm, 12.2 cm y
pesó 425 g), tumor maligno compatible + múltiples metástasis con
tumor de células + múltiples metástasis en mesenterio y pared
abdominal. Dx: carcinoides atípicos multicéntricos con componente tubular extenso y diferenciación de células de Paneth, con extensión a la capa muscular y la serosa, e invasión. La paciente
presentó una evolución favorable después del procedimiento quirúrgico y fue dada de alta del servicio con estudios de control
programados y cita con su médico tratante. Discusión. La paciente presentó un tumor carcinoide de íleon con una clínica característica de síndrome carcinoide que ocurre en 8-10% de los pacientes
con tumor carcinoide, la localización más frecuente es gastrointestinal (67%), del cual 25% son de intestino delgado, 12% apéndice
y 14% recto. Manifestaciones locales como masa, sangrado, obstrucción o perforación, reflejan invasión o fibrosis, síntomas como
diaforesis, diarrea o broncoespasmo son reflejo de la secreción de
aminas y péptidos. El procedimiento quirúrgico es el único que
puede lograr curación, dependiente de la cuidadosa selección del
paciente. Los carcinoides atípicos son formas agresivas con actividad mitótica aumentada. A pesar de ser reconocidos por más de un
siglo, la sobrevida de los pacientes no ha cambiado a lo largo de
tres décadas, debido a que un diagnóstico temprano no es frecuente porque la mayoría de los tumores son asintomáticos; por lo tanto,
es necesario que estos pacientes sean manejados por endocrinólogos, gastroenterólogos, oncólogos, radiólogos intervencionistas y
cirujanos. Conclusiones. Se presenta un caso de tumor carcinoide atípico intestinal el cual fue manejado quirúrgicamente, el correcto diagnóstico y selección del paciente para tratamiento quirúrgico es resultado de un trabajo interdisciplinario que tiene impacto
positivo en la calidad de vida del paciente. Se requieren de más
líneas de investigación para determinar marcadores séricos, reportes de series quirúrgicas y el desarrollo de terapéutica molecular
para mejorar la localización y pronto diagnóstico que aumenten la
sobrevida y calidad de vida.
IMAGEN-RADIOLOGÍA
28
TROMBOSIS “DEBUT DE LA AUTOINMUNIDAD”
Daniela Alejandra Martínez-Del Razo, Luis Felipe Alva-López,
Ricardo Becerra-Ulloa
Unidad de Imagenología, Médica Sur
Introducción. Se presenta el caso de seis pacientes, aparentemente sanos en la tercera década de la vida, hombres y mujeres
cuya primera manifestación de enfermedad autoinmune fue trombosis. Estos pacientes negaron alguna enfermedad y acudieron al
Servicio de Urgencias por disnea o dolor abdominal, los estudios de
laboratorio de rutina de primer contacto como biometría hemática,
examen general de orina, entre otros, no mostraron alteración; sin
embargo, posterior a los estudios tomográficos con contraste se
decidió ingreso para buscar la causa de trombosis. Cabe destacar
que cuatro de los seis pacientes refirieron antecedentes heredofamiliares de enfermedades autoinmunes. Material y métodos.
Por medio de tomografías contrastadas o angiografías se diagnostica trombosis en diversos sitios, como es tromboembolia pulmonar
masiva, con infartos pulmonares, trombosis mesentérica, trombosis
de tronco celiaco y arterias renales con infarto renal. Resultados.
Durante la estancia hospitalaria de los pacientes se diagnostica a
cuatro pacientes con lupus eritematoso sistémico y dos más con
101
Daniela Alejandra Martínez-Del Razo,
Luis Felipe Alva-López, Diana Luz Gutiérrez-Espinosa
síndrome anti-fosfolípidos, que son estados pro-coagulantes y no se
encontró alguna otra entidad a la cual se debiera la trombosis en
estos pacientes. Conclusiones. La revisión de estos casos clínicos
es interesante, ya que todos se conocían sanos y ninguno de los
pacientes refería manifestaciones articulares, oculares, muco-cutáneas, eventos previos de trombosis o algún otro signo o síntoma de
enfermedad autoinmune.
29
Introducción. Se presenta el caso de dos pacientes con
síndrome aórtico agudo, el primer paciente presentó dolor torácico
de tipo lacinante, irradiado a la mandíbula, acompañado de
síntomas vasovagales como diaforesis; paciente fumador y con
diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica de larga
evolución, ambas mal controladas; la segunda paciente cursaba
la tercera década de la vida, negó dolor; sin embargo, presentó
síncope, padecía síndrome de Marfán. Material y métodos.
Mediante la historia clínica, el interrogatorio dirigido y la clínica,
se sospechó síndrome coronario agudo y mediante la angiotomografía se confirmó el diagnóstico de disección aórtica, en ambos
casos involucraban los vasos supraórticos y la aorta torácica abdominal hasta su bifurcación en las arterias iliacas. Resultados.
Gracias a los clínicos se pensó en el diagnóstico de disección
aórtica por medio de la angiotomografía, la cual tiene como
ventaja la rapidez, además de ser un estudio no invasivo que
cuenta con un equipo dual helicoidal y presenta una sensibilidad
de 94% y especificidad de 100%, excepto en los casos de disección aórtica ascendente, para lo cual la especificidad y sensibilidad baja a 87%. Al realizar la angiotomografía se observó la
imagen del flap o colgajo de la capa media, lo cual es indicativo
de disección aórtica, y además de ser diagnóstico, tiene gran
importancia, ya que mientras más grueso sea el colgajo o flap
más delgada será la pared externa de la luz falsa ergo, siendo más
probable la ruptura. Conclusión. La tomografía no sólo confirma el diagnóstico, sino también orienta al manejo y advierte de
complicaciones.
NO TODO LO QUE CAPTA ES CÁNCER
Juan Carlos García-Reyna, Ricardo Becerra-Ulloa
Introducción. Los casos presentados representaron un reto diagnóstico, ya que los pacientes manifestaron alteraciones sistémicas, como ataque al estado general, astenia, adinamia, pérdida
ponderal, entre otros; lo cual sustentó la posibilidad de neoplasia,
y posteriormente por medio de estudios de patología y laboratorio
fueron descartados. Sin embargo, aunque el PET/CT fue negativo
para malignidad, fue positivo para proceso inflamatorio. Material
y métodos. La imagen funcional con la tomografía por emisión
de positrones (PET) desempeña un papel cada vez más importante en el diagnóstico, la estadificación de la enfermedad maligna,
en la planificación terapéutica y en el seguimiento posterior a
tratamiento. Las imágenes PET con el flúor-18 marcado con análogo de la glucosa 18-fluorodeoxiglucosa (FDG) es una herramienta
de imagen para el estudio del cáncer. FDG PET complementa las
modalidades de imágenes anatómicas de la tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética. Mientras la TC proporciona una localización precisa de los órganos y las lesiones, PET
proporciona información sobre la función de los tejidos, tanto
normal como patológica. Los diseños actuales constituyen un escáner TC con un escáner de PET, con una cama de paciente
común para ambos sistemas. Las imágenes de TC se adquieren
primero y se utilizan para generar los factores de atenuación de
corrección que deben aplicarse a los datos de PET para corregir el
efecto de la atenuación de fotones. Al finalizar el escaneo TC y
PET están disponibles para su revisión por separado o en el modo
de fusión con una mezcla seleccionable de datos de las dos modalidades. Resultados. La FDG no es específica para el cáncer,
se sabe que hay un aumento del transporte de glucosa en las
células malignas. Sin embargo, existen muchas otras entidades
que producen aumento anormal del metabolismo en diferentes
sitios corporales. Al combinar PET/CT facilita la separación de la
captación fisiológica normal de captación patológica, proporciona la localización exacta de las anomalías funcionales y reduce la
incidencia de los estudios de imágenes de falsos positivos y falsos
negativos. Valores de captación estandarizados (SUV) sólo con
PET se han utilizado para ayudar a diferenciar un tumor benigno
de una lesión maligna, con un SUV de 2.5 a menudo se cita como
una guía para el corte entre la captación benigna (SUV < 2.5) y
maligna de SUV ≥ 2.5. Conclusión. El propósito de este trabajo
es presentar diversos procesos inflamatorios, no neoplásicos por
PET/CT, como son sarcoidosis, amiloidosis, vasculitis, histoplasmosis, infecciones por el complejo MAC y procesos virales como
VHC.
30
ROLL DE LA TOMOGRAFÍA HELICOIDAL EN
EL DIAGNÓSTICO DE DISECCIÓN AÓRTICA
102
31
HEMANGIOMA ESCLEROSANTE
“NÓDULO PULMONAR DOLOROSO”
Daniela Alejandra Martínez-Del Razo,
Luis Felipe Alva-López, Carlos Rojas-Marín, Ricardo Becerra-Ulloa
Introducción. Se presenta el caso de un paciente femenino de
20 años de edad, de raza latina, sin antecedentes de importancia,
la cual inició con dolor siete días previos a su ingreso a esta
institución con dolor torácico de tipo opresivo, sin atenuantes ni
exacerbantes, acompañado de disnea de medianos esfuerzos, el
dolor se intensificaba, motivo por el cual acudió al Servicio de
Urgencias, donde se realizó exploración física, la cual no arrojó
ninguna alteración además del dolor referido; los signos vitales y
exámenes de laboratorio se encontraron dentro de parámetros
normales, en los estudios de gabinete resaltó en la placa simple
de tórax un nódulo en el hemitórax izquierdo. Material y métodos. Se realizó posterior a la placa simple una tomografía con
contraste en la cual se identificó un nódulo apical izquierdo de
bordes bien definidos de 2.6 cm y con realce al medio de contraste,
motivo por el cual se decidió realizar biopsia guiada por tomografía.
Resultados. El estudio histológico reportó hemangioma
esclerosante. Conclusión. El hemangioma esclerosante es una
neoplasia benigna del pulmón descrita en los años 50, poco
frecuente, hasta 2012 se reportaron sólo 160 casos en la literatura
mundial. Los neumocitos tipo II son los células más aceptadas de
su histogénesis, también es conocido como neumocitoma,
histiocitoma pulmonar y pseudotumor xantomatoso, su forma de
presentación clásica es como un nódulo pulmonar solitario y puede
presentar extensión a ganglios linfáticos locales. Clínicamente
se caracteriza por dolor torácico, hemoptisis e historia de neumonía
previa.
32
publicados para la valoración de estos dispositivos. Los cuerpos extraños pueden simular dispositivos médicos o los dispositivos médicos
se pueden comportar como cuerpo extraño, se deben reconocer, ya
que pueden ser un problema más adelante. Objetivo. Mostrar los
casos más sobresalientes de hallazgos inesperados en estudios de
imagen, donde algunos no fueron sospechados inicialmente. Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo, retroelectivo
del 2010 a 2014 con registro en el archivo médico y en el archivo del
Departamento de Imagen en Médica Sur. Se analizaron imágenes
representativas de los casos más sobresalientes. Resultados. Se
obtuvieron 20 casos de pacientes con diagnóstico por imagen de
cuerpo extraño en un rango de edad entre uno a 88 años, con una
media de 39.1 años, sin predominio de sexo. La localización anatómica en el tracto digestivo más frecuente fue en el tercio superior de
esófago (30%). Se obtuvieron 20 casos de pacientes con diagnóstico
por imagen de cuerpo extraño en un rango de edad entre uno a 88
años, con una media de 39.1 años, sin predominio de sexo. La
localización anatómica en el tracto digestivo: en el tercio superior del
esófago en 30%; 25% en estómago, 15% en tercio medio del esófago, 10% en colon ascendente y sigmoides, 5% para tercio inferior del
esófago, yeyuno, peritoneo y subhepático. Los cuerpos extraños más
comunes encontrados fueron: monedas, cáscaras de camarón y espinas de pescado. Entre los menos comunes: tornillos, prótesis, vidrio,
piedras DIU en espiral y tabletas. Sólo un paciente tenía antecedente psiquiátrico. El tratamiento por el Servicio de Endoscopia fue realizado en 95% y 5% fue intervenido quirúrgicamente. Conclusión.
Los cuerpos extraños son poco frecuentes, pero son importantes e
interesantes, pueden ser pasados por alto y pueden causar daño al
paciente, incluso pueden simular la apariencia de un dispositivo
médico. La interpretación del ultrasonido, tomografía computarizada
y la resonancia magnética deben diferenciar entre un dispositivo
médico o un cuerpo extraño. La ingestión de cuerpo extraño se ve en
cuatro grandes categorías de pacientes: a) Niños, b) Personas mentalmente discapacitadas, c) Adultos con comportamiento sexual inusual y d) Adultos normales con factores predisponentes. Afortunadamente, la gran mayoría de todos los objetos tragados pasan a través
del tracto gastrointestinal sin ningún problema, se ha descrito que
menos de 1% tiene riesgo de perforación intestinal. Se debe tomar en
cuenta el tamaño, el material y la monitorización continua con estudios de imagen cuando se toma una conducta expectante.
CÁNCER DE MAMA EN HOMBRES
Juan Carlos García-Reyna
Introducción. El cáncer de mama masculino en una entidad poco
frecuente, representa menos del 1% de todos los cánceres en el
género masculino, por lo que existe poca información acerca de esta
patología. Aunque todos los subtipos de carcinomas de mama observados en mujeres también pueden ser observados en los hombres, el
subtipo histológico más común es carcinoma ductal invasivo. La
patología benigna más común en hombres es la ginecomastia, otras
entidades raras en la mama masculina se pueden presentar en la piel
o tejido subcutáneo, por ejemplo, necrosis grasa, lipomas, quistes,
schwannomas papiloma intraductal, quistes sebáceos, mastopatía
diabética, hematoma, absceso subareolar, malformaciones venosas,
sífilis secundaria y fascitis nodular. La tasa de supervivencia en hombres con cáncer de mama es inferior a las mujeres, a pesar de que
existen indicios de que el cáncer de mama en los hombres es igualmente curable en etapas comparables. La etapa de la enfermedad
predice la tasa de supervivencia, los hombres se presentan con estadios más avanzados que las mujeres. Material y métodos. Se
presenta el caso de siete pacientes con mastalgia y nódulo palpable,
en los cuales se sospechó ginecomastia, cabe destacar que de treinta
pacientes masculinos en esta institución durante los últimos dos años
siete fueron diagnosticados con neoplasia maligna. Resultados.
Por medio de estudios de imagen como mastografía y ultrasonido
mamario se identificaron datos de malignidad, motivo por el cual se
realizó biopsia en las cuales se reportó neoplasia maligna y para el
estadiage se practicó tomografía por emisión de positrones. Conclusión. Durante los últimos años, el cáncer de mama en hombres
ha aumentado, de 0.8 a 2.4%, el género masculino ahora representa
1% de todos los casos de cáncer de mama. Sin embargo, la mayoría
de los hombres sintomáticos tienen una enfermedad benigna, es por
eso que el diagnóstico es un reto para los proveedores de salud. En
los hombres adultos como en las mujeres, el primer estudio diagnóstico de imagen es la mamografía seguido por ecografía específica. Es
importante reconocer que el primer reto es diferenciar entre el tejido
mamario agrandado o sensible, la ginecomastia, pseudoginecomastia o un tumor de mama, es por esto que el propósito de este estudio
es identificar el comportamiento del cáncer de mama por medio de
medicina nuclear, así como la utilidad en el diagnóstico y estadiage.
33
INESPERADO: CUERPO EXTRAÑO EN
TRACTO DIGESTIVO, HALLAZGOS POR IMAGEN
Sebastián Arturo Castillo-Rodríguez, Luis Felipe Alva-López,
Lilian M. Navarro-García, Lima Ávalos, Juan C. Hernández-Chavolla
Introducción. Existe una gran cantidad de dispositivos de uso médico que tienen que ser evaluados día a día por diferentes estudios
de imagen, incluso se menciona la necesidad de guías para su
valoración ante el reto de una placa portátil de tórax, hay artículos
34
¿DÓNDE ESTÁ EL CATÉTER?
PERSISTENCIA DE VENA CARDINAL IZQUIERDA
Jorge Ramírez-Landero, Sebastián Arturo Castillo-Rodríguez,
Carlos I. Félix Saguchi G., Rocío C. Brom, Luis F. Alva-López
Caso clínico. Paciente masculino de 69 años con antecedente
de carcinoma epidermoide de pulmón y fibrilación auricular
paroxística, a quien se le realizó una colocación de catéter yugular
izquierdo, posteriormente se solicitó control con radiografía portátil
anteroposterior de tórax, en la que se hace evidente su ubicación
no habitual. En seguida se adquirió una prueba dinámica fluoroscópica con contraste y una tomografía de tórax contrastada con
reconstrucciones multiplanares y en tercera dimensión, en donde
se encontró persistencia de vena cardinal común, la cual discurrió
en la porción lateral del mediastino, sobre el pericardio a nivel del
ápex cardiaco, continuó por la cara diafragmática hasta drenar en
la vena cava inferior; la vena cava superior derecha presentó calibre normal. Discusión. La vena cava superior izquierda (VCSI)
representa la persistencia de la vena cardinal común izquierda,
103
permeable durante el periodo embriológico. Esta persistencia es un
hallazgo incidental en menos de 0.5% de la población general,
pero ocurre en aproximadamente 4-10% de pacientes con cardiopatías congénitas. Las cardiopatías más comúnmente asociadas
son defectos septales auriculares y ventriculares, entre otras. La
VCSI transcurre a través del mediastino superior izquierdo y generalmente drena a la aurícula derecha a través del seno coronario
(drenaje normal de las venas cardiacas). La mayoría de las formas
de VCSI se asocian a ausencia de la vena braquiocefálica izquierda. Es típico que persista la vena cava superior derecha, la cual
puede ser de calibre normal o disminuido y en una minoría estará
ausente. Típicamente se describe como una anomalía incidental
con poca importancia funcional, aunque puede tener impacto en
los procedimientos que requieran accesos venosos de miembros
superiores. De igual forma la VCSI se ha asociado a un riesgo
aumentado de arritmias, comúnmente fibrilación auricular. Atípicamente el drenaje de la VCSI en la aurícula derecha resulta en un
corto circuito de derecha a izquierda, presentando cianosis, tromboembolia paradójica, embolismo aéreo y séptico.
35
36
Sebastián Arturo Castillo-Rodríguez, Gissela Corte-Ocampo,
Rocío Citlalli Brom, Luis Felipe Alva-López
Introducción. Los quistes maxilares comprometen la integridad maxilo-facial, usualmente resulta de un hallazgo por estudios de ortopantomografía. Existen diversas clasificaciones de
acuerdo con su ubicación y apariencia, son lesiones radiolucentes
de la mandíbula que tiene un papel importante en su diagnóstico. Objetivo. Ampliar el conocimiento de los quistes mandibulares y mostrar la prevalencia en estudios de ortopantomografía.
Material y métodos. Estudio retrospectivo, descriptivo de
lesiones quísticas mandibulares en estudios de ortopantomografía de 2011 a 2013 de la base de datos del área de Imagen.
Resultados. Se identificaron 99 pacientes con lesiones quísticas de mandíbula: 13 quistes dentígeros, un quiste residual, 66
quistes periapicales, dos queratoquistes, un quiste óseo, seis
defectos óseos de Stafne, seis quistes de erupción, tres quistes
paradentarios y quiste dentígero. Conclusiones. Los quistes
tienen un origen y un comportamiento clínico distinto, el crecimiento es siempre lento, expansivo; son asintomáticos y descubiertos en exámenes radiológicos de rutina. Los quistes maxilares
más frecuentes son los quistes epiteliales odontogénicos, de los
cuales los radiculares y los dentígeros son los de mayor incidencia, y el defecto de Stafne es poco frecuente. Dentro de éstos se
localizaron seis pacientes, siendo una imagen pseudoquística.
LIPOMATOSIS PANCREÁTICA: HALLAZGO
SUBESTIMADO POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Sebastián A. Castillo-Rodríguez, Jorge Ramírez-Landero,
Carlos I. Félix Saguchi, Rocío Citlali Brom, Luis F. Alva-López
Introducción. En el estudio de la tomografía computarizada de
abdomen pueden existir infinidad de hallazgos, de los cuales el
páncreas puede tener la densidad de la grasa mesentérica o en el
caso de la resonancia magnética, tener la misma intensidad de la
señal, pudiendo ser no identificable. La diferenciación entre la
lipomatosis y agenesia de páncreas es importante, identificando
cuando el sistema ductal está presente (lipomatosis) o ausente
(agenesia). Existen síndromes clínicos y factores predisponentes
que tienen relevancia asociada a la lipomatosis pancreática, donde se observa una expresión en la imagen de forma focal o difusa,
para entender así el comportamiento de la patología aportando al
diagnóstico clínico. Caso clínico. Masculino de 34 años con
síndrome de Shwachman-Diamond a quien se realizó un estudio
de tomografía computarizada simple de abdomen por dolor abdominal difuso, al principio de la lectura del estudio se concluyó
como agenesia pancreática. El reemplazo graso no es homogéneo
por todo el páncreas, puesto que las partes ventral y dorsal de la
glándula demuestran diferentes composiciones histológicas. La preservación focal de la región peribiliar con reemplazo graso de la
porción anterior de la cabeza del páncreas es común encontrarla en
los estudios de imagen, al contrario de la presentación difusa y
homogénea, como en el caso de nuestro paciente. Hay cuatro tipos
diferentes de lipomatosis pancreática: tipo 1a (35% de los casos)
que se caracteriza por el reemplazo de la cabeza con preservación
del proceso uncinado y la región peribiliar; tipo 1b (36%) por la
sustitución de la cabeza, el cuello, y el cuerpo con preservación del
proceso uncinado y la región peribiliar; tipo 2a (12%) por la sustitución de la cabeza, incluyendo el proceso uncinado, y preservación
de la región peribiliar, y tipo 2b (18%), por la sustitución total del
páncreas con preservación de la región peribiliar. Conclusión. La
lipomatosis pancreática se puede ver en pacientes con antecedente de fibrosis quística y el síndrome de Shwachman-Diamond, así
como en los pacientes diabéticos, obesos y ancianos.
104
QUISTES O PSEUDOQUISTES EN LA MANDÍBULA.
HALLAZGOS POR ORTOPANTOMOGRAFÍA
37
SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE
(SÍNDROME DE PRES). ANÁLISIS DESCRIPTIVO
DE LAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y
HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA
Sebastián Castillo-Rodríguez, Carlos Adrián Chávez-Mendoza,
Carmen Zavala-García, Luis Felipe Alva-López, Juan E. Cosme L.
Introducción. El síndrome de PRES es una entidad clínico-radiológica de presentación aguda o subaguda caracterizada por cefalea,
vómito, alteraciones del estado de alerta, trastornos visuales o convulsiones, con cambios no siempre reversibles del parénquima cerebral. Se presenta la frecuencia de síndrome de PRES diagnosticados
por resonancia magnética en Médica Sur durante 2009 a 2013.
Objetivos. Describir las características demográficas, así como los
hallazgos por resonancia magnética de los pacientes con diagnóstico
de síndrome de PRES en Médica Sur. Material y métodos. Se
realizó una búsqueda retrospectiva en el archivo de resonancia magnética de la Fundación Clínica Médica Sur hasta 2009. Se realizó un
análisis descriptivo de las características generales de la población,
así como de los hallazgos por resonancia magnética a través de
secuencias multiplanares en T1, T2, FLAIR, difusión y eco gradiente.
Resultados. Se identificaron un total de cuatro reportes, dos hombres y el resto mujeres. El promedio de edad fue de 64 años. Se
documentó que 75% presentaba antecedente de hipertensión arterial sistémica y 50% de enfermedad renal crónica; un caso contaba
con antecedente de hepatopatía no especificada y enfermedad inflamatoria intestinal. Los síntomas neurológicos se asociaron a descontrol hipertensivo en dos pacientes presentando cifras de PAM
desde 131 hasta 150 mmHg. La indicación del estudio de imagen
fue deterioro neurológico asociado a pérdida del estado de alerta y
amaurosis fugaz (75%); un caso presentó crisis convulsivas tónico
clónico generalizadas. Los hallazgos por imagen en común se caracterizaron por la presencia de imágenes hiperintensas (100%), difusas
(100%), de localización cortical y subcortical bilateral y simétricas de
localización frontal (75%), occipital (75%), parietal (75%), así como
en regiones talámicas, periacueductales, cerebelares y en cuerpos
mamilares, así como otras de localización infratentorial. Conclusiones. El síndrome de PRES forma parte del diagnóstico diferencial
en aquellos sujetos con manifestaciones neurológicas de presentación aguda asociadas a crisis hipertensivas. La colaboración entre
hallazgos clínicos y por imagen, como los reportados por resonancia
magnética, es indispensable para brindar una mejor aproximación
diagnóstico-terapéutica.
38
TESTÍCULOS SUPERNUMERARIOS
Diana Luz Gutiérrez-Espinosa, Daniela Martínez-Del Razo,
Rocío Brom-Valladares, Carolina Culebro-García
Introducción. Se presenta el caso de un paciente con antecedente de carcinoma testicular derecho metastásico diagnosticado
20 años previos, recibió quimioterapia y tratamiento quirúrgico. El
seguimiento se realizó de forma exclusiva con marcadores tumorales, los cuales permanecieron dentro de parámetros normales, y
clínicamente asintomático. Durante el protocolo de estudio, por
medio de ultrasonido se diagnosticó duplicidad gonadal izquierda,
como variante. El ultrasonido testicular dejó en evidencia los cambios posquirúrgicos en el campo derecho del escroto, mientras que
el campo izquierdo mostró poliorquidismo y una lesión sospechosa
de malignidad en uno de los testículos. Objetivos. Reportar un
caso clínico radiológico de poliorquidismo. Material y métodos. Se realizó una revisión bibliográfica de tumores testiculares
bilaterales, poliorquidismo y tumores en gónadas supernumerarias.
Resultados. Hasta 2009 existían aproximadamente 100 casos de
poligonadismo testicular en la literatura mundial. La incidencia
de tumores testiculares bilaterales es de 2-5%, siendo más frecuentes
las formas sincrónicas respeto a las metacrónicas (75% de los casos). El tiempo medio de aparición es de cinco años. La concordancia histológica de los tumores bilaterales es de 50%. El poliorquidismo no se asocia a alteraciones cromosómicas. El 60% de los casos
es de localización izquierda. Su presencia se asocia con cáncer en
tan sólo 6% de los casos. El ultrasonido testicular es una técnica
efectiva, no invasiva, en la detección de lesiones gonadales diminutas o incluso no palpables. El aspecto por imagen puede sugerir
el origen histológico de la tumoración. Conclusión. Los tumores
testiculares bilaterales, el poliorquidismo y la presencia de tumor
en gónadas supernumerarias, son entidades en sí mismas poco
frecuentes; sin embargo, nuestro paciente presentó de manera excepcional todas éstas en conjunto.
39
EL CORAZÓN DEL DEPORTISTA: HALLAZGOS
ECOCARDIOGRÁFICOS MÁS COMUNES
Lady Liliana Crespo-Serje, Manuel García-Graullera,
*Servicio de Ecocardiografía, **Dirección Centro Integral de
Diagnóstico y Tratamiento, Médica Sur.
Introducción. La práctica de deportes de alto rendimiento
produce adaptaciones en el aparato cardiovascular que se manifiestan a través de diversos cambios clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos, los cuales se detectan en el examen
general del atleta. Los cambios en el corazón del deportista se
manifiestan como resultado de modificaciones morfológicas,
funcionales y en el sistema nervioso autónomo. El electrocardiograma puede presentar trastornos del ritmo, de la conducción
auriculoventricular e intraauricular y ventricular, aumentos de
voltaje del QRS y alteraciones diversas de la repolarización ventricular. Los cambios morfológicos detectados por ecocardiografía, por lo general, no son muy manifiestos y están relacionados
con aumentos en las dimensiones cavitarias y en los espesores
parientales, disfunción diastólica y aumento de volúmenes intracavitarios. En últimas fechas se ha utilizado la nueva tecnología para evaluar los hallazgos tempranamente en deportistas de
alto rendimiento y atletas convencionales para predecir daño
estructural temprano y así evitar complicaciones a mediano plazo. Objetivos. Estudiar con ecocardiografía a los atletas: futbolistas de alto rendimiento de la Federación Mexicana de Futbol,
maratonistas, para valorar cambios ecocardiográficos tempranos
y su repercusión funcional. Material y métodos. Se estudiaron 120 atletas (futbolistas profesionales) con edad media de 17
± 5.9 años y comparados con 63 individuos normales, igualados
por edad y sexo que practicaban ejercicio aeróbico convencional. Se determinaron medidas ecocardiográficas comunes: grosores de paredes, dimensiones de cavidades, volúmenes, función sistolodiastólica por métodos convencionales y por Doppler
tisular, strain bidimensional, por cuantificación acústica y técnica del speckle tracking en 12 segmentos del ventrículo izquierdo, a los cortes apicales de cuatro y dos cámaras. Se indexaron
los valores a la superficie corporal. Resultados. Los atletas
evaluados presentaron valores aumentados en los diámetros,
principalmente telsistólico del VI, en 15% también hubo aumento de volúmenes especialmente de ventrículo derecho y
atrios, en 18% igualmente se encontraron alteraciones en la
función diastólica basal a pesar de ser en su mayoría pacientes
jóvenes, manifestados por tiempo de relajación alargado, tiempo de desaceleración de E aumentado y en 5% incremento en
presiones de llenado del ventrículo izquierdo; los valores de
strain bidimensional de 14.9 a 24.9%. Los valores medios del strain
por región en los atletas analizados, fueron: 17.1% (región
basal), 19.2% (región medial), 23.3% (región apical), evidenciando un aumento significativo de la deformidad miocárdica
de la base hacia el ápice (p < 0.005). No se observaron diferencias significativas al comparar los valores encontrados en atletas
con los del grupo de individuos que practicaban ejercicio convencional. Conclusión. En futbolistas profesionales y en atletas que hacen ejercicio aeróbico se observa un incremento de
las dimensiones internas del ventrículo derecho del espesor de
su pared libre, adquiriendo una forma más redondeada y con
mayor evidencia de la trabeculación del mismo y de la banda
moderadora, además del incremento del diámetro de la aurícula derecha y la vena cava, lo cual se produce de forma
proporcional al incremento del ventrículo izquierdo con similar
comportamiento de la relación E m/A m en anillo mitral por
Doppler pulsado tisular, indican función sistólica y diastólica
elevadas que caracterizan una dirección funcional del entrenamiento; los valores del strain bidimensional miocárdico del
VI varían entre 15 y 25%, aumentando de la base hacia el
ápice ventricular, observándose el mismo comportamiento en
la población normal.
105
MEDICINA INTERNA
40
57 años con antecedente de carcinoma urotelial metastásico y
posteriormente en el seguimiento un carcinoma papilar de tiroides
metastásico. Hipertensión arterial sistémica en tratamiento, insuficiencia cardiaca desde septiembre 2013. Antecedentes quirúrgicos: amigdalotomía a los cinco años, histerectomía por miomatosis
uterina + ooforectomía izquierda en 2005. Nefrectomía en octubre
de 2012 por tumor renal, requirió hemotransfusión con dos paquetes globulares. Nódulo pulmonar izquierdo + PO resección en cuña
de nódulo pulmonar en abril 2013. Su padecimiento oncológico
inició en octubre de 2012, nefrectomía izquierda + urecterectomía
ipsilateral por presencia de tumoración. Reporte de carcinoma urotelial de alto grado. Recibió pseudoadyuvancia por seis ciclos, último 31 de agosto 2013 a base de gemcitabina y carboplatino.
Posterior al tercer ciclo de quimioterapia inició con disnea y edema
bimaleolar, secundario a insuficiencia cardiaca G IV con edema agudo pulmonar + cardiotoxicidad y mielotoxicidad (trombocitopenia
+ anemia) requirió ventilación mecánica asistida. En noviembre
2013 se le realizó PET-CT de seguimiento en el que se observó
aumento de la actividad metabólica a nivel de tiroides con tumor
de 4 cm. En menor grado en ganglios mediastinales, peripancreáticos y retroperitoneales. BAAF: cáncer papilar de tiroides de
células altas. El 17 de diciembre se realizó tiroidectomía total con
reporte: carcinoma papilar de tiroides variante células altas en lóbulo derecho de 2 cm de diámetro. Bocio coloide en lóbulo izquierdo. Posteriormente sin sustitución hormonal, con TSH de enero
2014: 150 µUI/mL. Se administró iodo radioactivo a dosis ablativas.
Discusión. Los tumores uroteliales en ocasiones pueden tener
diferenciación papilar, y se consideran agresivos una vez metastásicos. En el caso de esta paciente se logró resección de toda la
enfermedad y control sistémico con quimioterapia adyuvante. Posteriormente en el PET-CT se identificó lo que inicialmente se pensó que era una recurrencia, pero fue un tumor de naturaleza indolente como son los papilares de tiroides. Es rara esta asociación
metacrónica entre ambos tumores, y no reportada en la literatura
actualmente. En este caso, se ejemplifica la utilidad del PET-CT
para identificar lesiones nuevas en el seguimiento de los pacientes.
En la revisión de la literatura parece que la aparición del segundo
primario tiroideo incluye alteraciones en la vía p53 y MAPKinasa.
Conclusión. Los tumores uroteliales y papilares de tiroides tienen
tratamientos muy diferentes y no ha sido reportada una asociación
directa entre ambos. Es posible una correlación entre las vías de
señalización intratumoral que hayan desencadenado la presencia
de un segundo primario.
DISFAGIA COMO MANIFESTACIÓN INICIAL DE CARCINOMA TÍMICO
Gerardo Akram Darwich Del Moral, José Manuel Ruiz-Morales,
Rita Dorantes-Heredia, Óscar Gerardo Arrieta-Rodríguez
Unidad de Oncología Médica, Médica Sur
Introducción. El carcinoma tímico es un tipo de neoplasia epitelial de timo caracterizado por un alto potencial maligno. Se desconocen su prevalencia e incidencia exactas. Representa 1% de las
neoplasias malignas de timo y ocurre a cualquier edad, aunque
más frecuentemente entre los 30 y 60 años. Los pacientes pueden
ser asintomáticos pero, generalmente, presentan síntomas a nivel
torácico (tos, dolor), parálisis del nervio frénico o síndrome de la
vena cava superior. Al contrario que los pacientes con timoma,
la Miastenia gravis o los síndromes paraneoplásicos se observan
raramente. Caso clínico. Hombre de 41 años de edad sin antecedentes de importancia, inició su padecimiento con disfagia tanto
a sólidos como líquidos, sin horario específico u otras manifestaciones. Se tomó dentro del abordaje una placa de tórax simple que
demostró un aumento del volumen mediastinal anterior y superior
de 10 x 10 cm. Así como derrame pleural izquierdo de 20%. PET-CT
con neoformación mediastinal hipermetabólica asociado con adenopatías peritumorales y una supraclavicular izquierda. Se realizó
una resección parcial en cuña con reporte de neoplasia tímica rica
en linfocitos compatible con carcinoma tímico. Debido a lo anterior
e imposibilidad de resección quirúrgica completa, se inició neoadyuvancia con quimioterapia a base de ciclofosfamida, cisplatino y
adriamicina. Discusión. El carcinoma tímico se diagnostica por
exclusión, ya que no existen signos morfológicos, inmunohistoquímicos, ultraestructurales o citogénico/moleculares que sean patognomónicos de este tumor. Histológicamente los tumores pueden
parecerse a los tumores que surgen con frecuencia en otros órganos. Por esta razón, el diagnóstico sólo puede establecerse por
exclusión, demostrando, a través del historial clínico y de análisis
clínico, radiográfico y endoscópico, la ausencia de un tumor primario en otra parte del cuerpo. Conclusión. La base del tratamiento
de los carcinomas tímicos es la cirugía, en el caso de que estas
lesiones sean irresecables en un primer intento, se puede obtener
beneficio con la neoadyuvancia, buscando reducción de carga
tumoral y una cirugía curativa. Si lo anterior no es posible, los
pacientes pueden beneficiarse del uso concomitante de quimiorradioterapia.
41
CARCINOMA ORUTELIAL Y CARCINOMA
PAPILAR DE TIROIDES METASTÁSICO
Gerardo Akram Darwich del Moral, José Manuel Ruiz-Morales,
Rita Dorantes-Heredia, Daniel Motola-Kuba
Introducción. Los segundos primarios son comunes en pacientes
con tumores de cabeza y cuello, colon y recto. Rara vez los tumores
de la vía urinaria, especialmente los uroteliales, desarrollan posteriormente segundos primarios en tiroides. Caso clínico. Mujer de
106
42
TUMOR CARCINOIDE RENAL
Gerardo Akram Darwich del Moral, José Manuel Ruiz-Morales,
Rita Dorantes-Heredia, Dan Green-Renner
Introducción. Los tumores carcinoides son poco comunes, de
crecimiento lento, que se originan en las células del sistema
neuroendocrino difuso. Se presentan con mayor frecuencia en
los tejidos que se derivan del intestino embrionario. Los tumores
del intestino primitivo anterior, los cuales constituyen hasta 25%
de los casos, surgen en el pulmón, timo, estómago o duodeno
proximal. Se consideran excepcionales los casos de neuroendo-
crinos originados en riñón con pocos casos reportados a la fecha.
Caso clínico. Hombre de 37 años de edad, con antecedente
de hipertensión arterial sistémica. Inició padecimiento actual
desde mayo 2005 con episodios intermitentes de hematuria, sin
tratamiento específico. USG renal y vía urinaria sin alteraciones.
En diciembre 2012 hematuria y coágulos, por lo que acudió a
Urgencias donde se realizó una TC de abdomen con riñón derecho normal y riñón izquierdo con zonas quísticas, sólidas y con
calcificaciones en relación con proceso infiltrativo, tumor de 8.5
x 7 cm. No se identificaron sistema pielocaliceal ni uréter izquierdo. Se realizó nefrectomía radical y disección ganglionar
para aórtica izquierda. El reporte definitivo fue de un tumor
primario neuroendocrino carcinoide renal. Discusión. Los tumores neuroendocrinos son raros, y se originan principalmente
del tracto gastrointestinal y pulmones. Se clasifican de acuerdo
con su fisiopatología en funcionales y no funcionales, cuando
secretan o no hormonas-péptidos vasoactivos que provocan ciertos síntomas en algunos pacientes. En el presente caso, el tumor
no producía ninguna hormona que indujera síntomas al paciente. Menos de 1% de los tumores renales son neuroendocrinos,
debido a la ausencia de células neuroendocrinas per se en riñón. El primer caso de un primario carcinoide renal fue reportado en 1966, y actualmente hay menos de 80 publicaciones en la
literatura. Son tumores indolentes de gran tamaño cuando se
diagnostican. Conclusión. Los tumores neuroendocrinos se consideran una rareza sobre todo cuando son primarios de riñón. El
tratamiento de estos tumores es la resección quirúrgica y vigilancia posterior.
43
SARCOMA MIOFIBROBLÁSTICO DE MANO
Daniel Motola-Kuba
Introducción. Los sarcomas corresponden a menos de 1% de
los tumores sólidos reportados. Existen más de 100 variedades
de sarcomas descritos. Una variedad rara son los sarcomas con
diferenciación miofibroblástica, y se consideran excepcionales en
carpo. Caso clínico. Mujer de 22 años de edad sin antecedentes
de importancia. Treinta meses previos fractura de carpo derecho
secundario a esfuerzo mínimo. Recibió sólo manejo conservador,
pero debido a la persistencia del dolor acudió con especialista en
mano quien solicitó resonancia magnética de la misma. Reportó
lesión lítica del primer metacarpiano derecho. Fue llevada a cirugía con reporte definitivo de sarcoma miofibroblástico de alto grado sin invasión linfovascular. Inmunotinciones para músculo liso y
calponina intensas y difusamente positivas. Posterior a la resección
y colocación de injerto, recibió radioterapia adyuvante 48 Gy en 24
sesiones y 39 días. Al momento de este reporte sin evidencia de
actividad tumoral. Discusión. Los sarcomas miofibroblásticos son
parte de un espectro de tumores mesenquimatosos malignos que
muestran diferenciación miofibroblástica. Ocurren principalmente
en regiones de cabeza y cuello y son menos frecuentes en miembros, tórax y cavidad abdomino-pélvica. La base del tratamiento de
este tipo de tumores es la resección quirúrgica, con intención
de resecar todo el tejido maligno posible. Posteriormente se benefician de terapia local como radio-terapia para evitar recurrencias
locales de la enfermedad, en este caso, ambas modalidades de
tratamiento fueron empleadas. El uso de quimioterapia adyuvante
en los sarcomas es controversial debido a la resistencia intrínseca
de estas neoplasias a los agentes citotóxicos. Conclusión. Esta
paciente recibió un tratamiento quirúrgico y radioterapia como
adyuvancia para control local a mediano y largo plazo. Requiere
de un seguimiento estrecho los primeros años con resonancia magnética.
44
COMPRESIÓN MEDULAR POR TUMOR GERMINAL
José Manuel Ruiz-Morales,* Rita Dorantes Heredia,*
Jerónimo Rafael Rodríguez Cid,* Ernesto Roldán Valadez**
*Unidad de Oncología Médica, **Unidad de Imagenología,
Médica Sur
Introducción. Los tumores germinales de testículo son neoplasias raras mundialmente, actualmente con gran potencial curativo por nuevos medicamentos de quimioterapia que permiten a
los pacientes sobrevivir a esta enfermedad. El principal patrón
metastásico de estas neoplasias es a ganglios retroperitoneales y
pulmón. Menos de 1% de estos tumores metastatizan a hueso
y son anecdóticos los casos de compresión medular. Caso clínico. Se reporta el caso de un hombre de 21 años de edad con
diagnóstico de tumor germinal mixto de testículo derecho que
ingresó a Urgencias por paraplejia a nivel de T10 por síndrome de
cauda equina secundario a metástasis. En septiembre 2013 notó
tumoración en testículo derecho. USG con reporte de tumor testicular, se realizó orquiectomía. RHP: tumor germinal mixto de 6
cm de eje mayor, abundante necrosis, infiltración hasta cordón
espermático: componente de carcinoma embrionario 50%, tumor
de saco vitelino 30%, seminoma clásico 20% con permeación
vascular y linfática (pT3). Acudió a valoración el 28 de septiembre. Ese día se solicitaron marcadores tumorales y estudios de
extensión (TC tórax-abdomen). El lunes 30 de septiembre fue
valorado nuevamente por paresia de ambas miembros pélvicos.
Debido a lo anterior, se realizó IRM con datos de enfermedad
metastásica con múltiples nódulos pulmonares bilaterales, lesiones hiperintensas en T1-5 y T 11-12, involucra el neuroforamen
ipsilateral, espacio paraespinal bilateral, y disminuye la amplitud
del conducto raquídeo hasta en 90%, condiciona hiperintensidad
medular de estos niveles. Debido a lo anterior se decidió iniciar
dexametasona y laminectomía descompresiva a cargo de neurocirugía. El paciente recuperó función al 100% e inició quimioterapia curativa a base de bleomicina, etopósido y cisplatino. Discusión. Los tumores germinales se clasifican en dos grandes grupos: seminomatosos y no seminomatosos. El tratamiento es muy
diferente de acuerdo con cada uno de los grupos, sobre todo en
etapas muy tempranas. Este paciente se benefició de una intervención quirúrgica temprana, en un evento excepcional por
la rareza de la metástasis en compresión medular. Sólo existen
reportes de caso en la literatura y el abordaje va desde descompresión medular hasta sólo el uso de quimioterapia por la gran
sensibilidad de estos tumores a los agentes citotóxicos. Conclusión. Los tumores germinales mixtos son tumores raros, cuyos
patrones de metástasis son ganglios linfáticos regionales y pulmón. Rara vez metastatizan a columna vertebral. Ante esta situación, el paciente debe de someterse a descompresión quirúrgica
e iniciar tratamiento con agentes de quimioterapia por el potencial curativo de estos tumores con medicamentos modernos.
107
45
ADENOMA PAPILAR ONCOCÍTICO PULMONAR,
REPORTE DE DOS CASOS
Daniel Motola-Kuba
Unidad de Oncología Médica, Médica Sur.
Introducción. El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en el mundo. Los tumores malignos con histología
papilar oncocítica se presentan principalmente en tumores primarios de tiroides, riñón y glándulas salivales. El adenocarcinoma es el
tipo histológico más predominante de todos los tumores primarios
de pulmón; sin embargo, existen varios subtipos histológicos del
adenocarcinoma, uno de ellos es el oncocítico papilar, el cual es
poco frecuente. Caso clínico. Caso 1. Mujer de 59 años de edad
con antecedente de tabaquismo durante 15 años. Como antecedentes de importancia refirió hipertensión arterial de larga evolución y síndrome depresivo, ambos bajo tratamiento médico y con
buen control. Inició su padecimiento tres meses previos a acudir a
esta institución con dolor en hombro izquierdo progresivo hasta ser
incapacitante. Acudió con médico, el cual al realizar estudio radiográfico encontró como hallazgo incidental un nódulo pulmonar
solitario retrocardiaco en lóbulo inferior de pulmón izquierdo. Se
realizó tomografía, la cual mostró la presencia de nódulo único a
nivel del segmento antero-medial del lóbulo inferior del pulmón
izquierdo, lobulado, sin evidencia de aumento de volumen en
ganglios mediastinales ni lesiones a otro nivel. Se realizó biopsia
percutánea guiada por tomografía de la lesión, en la cual se dio
reporte histopatológico de carcinoma papilar oncocítico metastásico con probable primario en glándula tiroides. Se realizó ultrasonido de glándula tiroides que no mostró ninguna alteración en la
anatomía. Por la presencia de un tumor maligno único en pulmón
sin evidencia de metástasis a órganos distantes se decidió tratamiento quirúrgico a base de lobectomía pulmonar inferior izquierda sin complicaciones. Caso 2. Hombre de 65 años de edad con
antecedentes de tabaquismo durante 20 años (IT 20) e hipertensión arterial sistémica. Un mes antes presentó tos y expectoración
que mejoró parcialmente con antibióticos, durante su seguimiento se
tomó placa de tórax que documentó tumor de 8 x 8 cm en lóbulo
superior izquierdo. PET-CT sin datos de enfermedad a distancia.
Se sometió a lobectomía y disección ganglionar que reportó adenocarcinoma papilar oncocítico, sin enfermedad metastásica a ganglios. Discusión. Series de casos de tumores oncocíticos primarios
de pulmón han demostrado una incidencia por género mujer-hombre de 2:1, con medianas de edad de 75 años (rango de 47-81) y
antecedente de tabaquismo en 88% de los pacientes. Los síntomas
y signos referidos principalmente son tos, falta de aire y dolor torácico. El porcentaje de diagnóstico en estadio I fue de 88%, 11% en
estadio II y 11% en estadio III. El 99% de las lesiones son periféricas
como lesiones únicas, predominando en lóbulos izquierdos en 56%
de los casos. Conclusión. El adenocarcinoma papilar oncocítico
primario de pulmón ha demostrado ser un tumor de buen pronóstico principalmente al ser detectado en estadios tempranos. La resección quirúrgica llega a ser curativa en un elevado porcentaje de
los pacientes con enfermedad en estadios tempranos.
108
46
FIBRILACIÓN AURICULAR COMO PREDICTOR DE
MORTALIDAD EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO
DEL MIOCARDIO
Daniel Aguilar-Zapata,* Octavio González-Chon,**
Lidia Moreno-Castañeda,* Norberto Carlos Chávez-Tapia,***
Sandra García-López,* Carlos Alberto Bogard-Fuentes*
* Medicina Interna, **Anestesiología Cardiovascular.
*** Servicio de Enfermedades Digestivas y Obesidad.
**** Unidad de Cuidados Coronarios, Médica Sur.
Introducción. La fibrilación auricular (FA) coexiste con los síndromes coronarios agudos (SICA). Los predictores para FA en el
contexto de los SICA son: edad avanzada, síntomas de insuficiencia
cardiaca y una función ventricular disminuida. La FA en asociación
al SICA incrementa la mortalidad secundaria a enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca. Objetivo. Determinar la morbimortalidad de los pacientes con FA en coexistencia con un SICA.
Material y métodos. Estudio de casos y controles, llevado a
cabo en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Médica
Sur. Se definió como casos aquellos pacientes que presentaran FA
al ingreso o durante su estancia hospitalaria. El desenlace primario
fue mortalidad. Las variables continuas se analizaron con T de
Student y las categóricas con χ2. Se realizó análisis de regresión
logística univariado y multivariado para identificar factores de riesgo para presentar FA y muerte. Resultados. Se incluyeron 239
pacientes con diagnóstico de SICA, 22 pacientes con FA (12 con
SICASEST y 10 con SICAEST). Los pacientes con SICA y FA presentaron mayor edad en comparación con el grupo sin FA (68 vs. 60
años, p = 0.002). Los pacientes con FA presentaron con mayor
frecuencia diabetes (59 vs. 31%, p = 0.016), e insuficiencia cardiaca (59 vs. 35%, p = 0.036). Los factores de riesgo para presentar FA
fueron: edad mayor a 55 años (OR 10.5, IC95% 1.38-79.62), diabetes (OR 3.14, IC95% 1.28-7.7) y tabaquismo (OR 2.66, IC95%
0.959-7.497). La FA es un factor de riesgo independiente de mortalidad (OR 8.36, IC95% 1.7-40.17). Conclusión. La FA en
pacientes con SICA es un factor de riesgo independiente de muerte.
La edad, diabetes y tabaquismo se asocian a la presencia de FA en
este grupo de pacientes.
47
SÍNDROME DE HAMMAN RICH: PRESENTACIÓN
DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Diego Araiza-Garaygordobil, Itzel González-Martínez,
Ricardo Barajas-Campos, Oliver Pérez-Bautista
Medicina Interna, Médica Sur
Introducción. El síndrome de Hamman-Rich es una enfermedad
pulmonar intersticial idiopática caracterizada por disnea de inicio
súbito que progresa rápidamente a insuficiencia respiratoria y fibrosis pulmonar terminal. Caso clínico. Hombre de 67 años de
edad, sin antecedentes de importancia. Se presentó a Urgencias
con disnea, insuficiencia respiratoria y fiebre. La TC de tórax en
donde se demuestra infiltrado mixto alvéolo-intersticial difuso.
Fue tratado de forma empírica con antibióticos de amplio espectro.
Se le realizaron cultivos de secreciones orgánicas, panel viral, pruebas para influenza, perfil de hepatitis, perfil reumatológico, con
resultados negativos. Se descartó fístula GI-traqueal mediante trago de bario. Un ECO-TT reportó FEVI 58%, disfunción diastólica
tipo 1. Se realizó biopsia pulmonar por toracotomía, donde se demostró daño alveolar difuso. Previo a su fallecimiento el paciente
presentaba SatO2 de 74% con puntas nasales de alto flujo con
FiO2 al 100%, con descensos hasta 50% ante la actividad física
mínima en cama. Falleció por paro cardiorrespiratorio en su séptima semana de internamiento. Discusión. Desarrollo. El síndrome
Hamman Rich es una enfermedad pulmonar sin causa aparente. El
hallazgo de daño alveolar difuso es necesario para el diagnóstico,
así como la exclusión de otras causas de SDRA. El tratamiento se
basa en corticoesteroides e inmunosopresores. Hacen falta estudios
controlados donde se demuestre la efectividad de las intervenciones comúnmente realizadas. La mortalidad es alta: de entre 50
hasta 100%. Conclusión. Una alta sospecha clínica es indispensable para el diagnóstico y tratamiento, lo cual podría mejorar la
superviviencia del paciente con síndrome de Hamman Rich.
48
LINFOMA ANAPLÁSICO ALK NEGATIVO PRIMARIO DE
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. REPORTE DE UN CASO
Vanessa Cano-Nigenda, Alejandro Zavala-Reina,
Josune Echevarría-Keel, Brenda Viridiana Balderas-Garcés,
Sandra García-López, Magali Herrera-Gomar,
Carlos Roberto Gutiérrez-González
Introducción. Los linfomas primarios del sistema nervioso central
(SNC) son una variedad poco frecuente de linfomas no Hodgking
(LNH) que constituyen alrededor de 4% de los tumores del SNC y
entre 1-2% de todos los linfomas malignos no hodgkinianos. Dentro
de ellos, una variedad rara es el linfoma anaplásico, representando
5% de todos los LNH; con el uso de criterios clínicos y moleculares
se han identificado tres entidades de linfoma anaplásico: linfoma
anaplásico ALK positivo (+), ALK negativo (-) y el linfoma anaplásico cutáneo primario. Se presenta el caso de una paciente con
linfoma anaplásico de células grandes variedad sarcomatoide
CD30+, CD45+, CD20- y ALK negativo, por ser una patología
poco frecuente. Caso clínico. Paciente femenino de 47 años, sin
antecedentes de importancia. Inició su padecimiento con dolor
retro-ocular y cefalea frontotemporal derecha de tipo pulsátil, se
realizó estudio de imagen por resonancia magnética (IRM) de
cráneo, el cual reportó captación anormal tumoral extra axial
dependiente del tercio medio del ala menor del esfenoides derecho,
recibió manejo con esteroides y anticonvulsivantes. Se realizó
PET-CT donde se observó lesión intracerebral extra axial derecha
con compresión de la fosa temporal y en radio de la órbita. Por lo
anterior, se realizó craneotomía fronto-órbito-temporal derecha con
durotomía, resección de la tumoración y retiro de fragmento tumoral intraconal y descompresión de nervio óptico y músculos intraorbitarios, con reporte histopatológico de linfoma anaplásico de células grandes variedad sarcomatoide CD 30+, CD45+, CD 20-,
ALK negativo. IRM posquirúrgica con persistencia de lesión dependiente del ala mayor del esfenoides derecho, con extensión a la
porción intraconal de la órbita derecha con involucro de músculos
recto superior y lateral. Se inició tratamiento con radioterapia,
metotrexate y quimioterapia a base de vorinostat y citarabina.
Con
clusión. El linfoma anaplásico ALK- es una patología poco
Conclusión.
frecuente que se presenta en personas alrededor de 65 años y que
tiene peor pronóstico (supervivencia < 12.5% a los cinco años)
comparado con el ALK+. En el caso de nuestra paciente se observó
pobre respuesta al tratamiento.
49
SÍNDROME DE HIPOTENSIÓN/HIPOVOLEMIA DE
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO SEVERO SECUNDARIO
A FÍSTULA ESPINAL ESPONTÁNEA. REPORTE DE UN
CASO
Vanessa Cano-Nigenda, Alejandro Zavala-Reina,
Josune Echevarría-Keel, Brenda Viridiana Balderas-Garcés,
Sandra García-López, Magali Herrera-Gomar,
Carlos Roberto Gutiérrez-González
Introducción. El síndrome de hipotensión/hipovolemia de líquido cefalorraquídeo (SHLCR) resulta de la disminución de la presión y volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR), secundario a
pérdida del mismo, generalmente debido a una fístula dural espinal de LCR. Su prevalencia es de 5/100,000 habitantes. El 10%
puede presentar complicaciones graves como hematomas subdurales, que pueden requerir manejo quirúrgico urgente. Caso clínico. Masculino de 39 años sin antecedentes de importancia,
presentó síndrome de hipotensión de LCR, con cefalea ortostática
holocraneana intensa. Se realizó imagen por resonancia magnética (IRM) de cráneo y médula espinal, sin hallazgos significativos,
manejándose conservadoramente. Tres semanas después continúa con cefalea, se reinició reposo e hidratación. Cinco días
después cambió el patrón de la cefalea, sin datos de focalización.
Nueva IRM de cráneo documentó hematoma subdural fronto-témporo-parietal izquierdo, desviación de línea media, hernia uncal,
reforzamiento paquimeníngeo y pseudo-Chiari (herniación de amígdalas cerebelosas), así como disminución del volumen de LCR,
manejado con craneostomía frontal y parietal izquierda y drenaje
del hematoma. Posquirúrgico inmediato asintomático, 48 h posquirúrgicas presentó disfasia mixta con fluctuaciones, agitación,
errores de juicio y paresia fluctuante de mano derecha, se realizó
nueva IRM de cráneo con cambios posquirúrgicos, hemorragia subaracnoidea frontoparietal izquierda Fisher I y neumoencéfalo, la
difusión no mostró alteraciones, el electroencefalograma (EEG)
mostró actividad delta frontal rítmica intermitente izquierda.
La sintomatología continuó con múltiples fluctuaciones, 24 h después
nueva IRM cráneo-secuencia de difusión sin datos de isquemia,
nuevo EEG mostró mayor lentificación izquierda, por lo que se
realizó Doppler transcraneal, mostrando datos de vasoespasmo
severo de arteria cerebral media izquierda (ACMI), con velocidad
sistólica máxima (VSM) de 240 cm/s; se inició manejo con nimodipino, hemodilución, hipervolemia e hipertensión, disminuyendo
VSM de ACMI hasta valores normales en 48 h y con mejoría progresiva de disfasia y paresia de mano derecha hasta su resolución.
Diez días después de su ingreso se realizó mielotomografía, encontrándose fístula de LCR a nivel de C1-C2, se colocó parche hemático autólogo de forma exitosa, con resolución de la cefalea.
El paciente egresó asintomático y asignológico. Conclusión. El
SHLCR es una patología sub-diagnosticada y considerada generalmente como una entidad benigna. El presente caso muestra que
esta entidad nosológica no siempre responde a manejo conservador
y que puede tener complicaciones severas que comprometen
la vida y funciones de los pacientes, por lo que una rápida intervención médico-quirúrgica y una documentación adecuada de la
109
fístula son indispensables para contribuir a mejorar el pronóstico.
La literatura reporta que las fístulas espontáneas de LCR espinales
son más frecuentes en la región torácica, en el presente caso la
fístula se localizó a nivel cervical.
50
la tractografía por IRM mediante la técnica de tensor de difusión
(t-IRM). Caso clínico. Mujer joven sin antecedentes de importancia, que se presenta con síntomas focales agudos, progresivos,
cuyo diagnóstico por biopsia fue de ECB, coincidiendo con el resultado en estudios de imagen. Se realizó IRM de cráneo que mostró
imagen ovoidea de localización cápsulo-putaminal izquierda, hiperintensa en difusión, FLAIR y T2, hipointensa en T1 con realce
anular posterior a la aplicación de gadolinio. Se realizó t-IRM,
observando cambios en sentido vertical en el haz corticoespinal
(CE) a nivel de ventrículos laterales, por destrucción de las vainas
de mielina. La tractografía mostró ruptura de fibras a nivel de la lesión
capsuloputaminal izquierda. Se realizó biopsia estereotáxica que
reportó desmielinización con preservación relativa de los axones,
infiltrado inflamatorio linfocitario leve perivascular con escasas
células plasmáticas, pérdida de astrocitos y fagocitosis de detritus
celular y mielina fragmentada. Se observaron focalmente astrocitos
atípicos con patrón cromatínico de mitosis anormal, astrocitos de
Creutzfeldt. Se inició tratamiento con bolos de metilprednisolona
mejorando ostensiblemente. Se egresó a los 13 días de estancia
hospitalaria. Conclusión. El artículo corresponde a una forma
no fatal de ECB, con buena respuesta al tratamiento temprano
con glucocorticoides. Como aportación original se resalta la
importancia de la tractografía por tensor de difusión para el
diagnóstico y tratamiento temprano.
¿ENDOCABLITIS? INFECCIONES QUE INVOLUCRAN
DISPOSITIVOS CARDIACOS IMPLANTABLES
Juan Antonio Echeverría-Vargas, Karina Hernández-Ayala,
Scarlett Fest-Parra, Lorena Cabrera-Ruiz, Luis Enrique Soto-Ramírez,
Rafael Vidal-Tamayo
Introducción. Como todo cuerpo extraño, los dispositivos cardiacos implantables se pueden infectar. Las infecciones profundas de
estos dispositivos incluyen aquellas donde está involucrada la porción transvenosa de los cables de los mismos. La incidencia real de
estas infecciones se desconoce, pero de los episodios registrados,
cerca de 90% son ocasionados por S. aureus y estafilococos coagulasa negativos. Caso clínico. Se describe un caso que no aceptó
manejo quirúrgico. Paciente masculino de 77 años con antecedente de DM tipo 2, HTA, colocación de marcapasos en 2003, con
posterior cambio de fuente en enero 2013. Diagnóstico de endocarditis en abril 2013 tratada con ceftriaxona por tres semanas,
retiro de fuente de marcapaso sin poder retirar los cables y colocación de uno epicárdico. Ingresó en diciembre de 2013 por neuroglucopenia inducida y fiebre. Durante su internamiento se diagnosticó influenza y se aisló Staphylococcus aureus en hemocultivos.
Un ecocardiograma transesofágico documentó vegetación de 15 x
4-5 mm a la salida del cable atrial, dándose manejo antimicrobiano con dicloxacilina y gentamicina y rechazándose el manejo
quirúrgico ante las posibles complicaciones. Se egresó con dicloxacilina oral y se mantuvo afebril, pero con elevación de marcadores
inflamatorios. La infección de los cables transvenosos de un marcapaso se considera esencialmente una endocarditis derecha, la cual
se presenta generalmente de manera subaguda, requiriendo del
retiro del dispositivo como tratamiento definitivo. Ante la imposibilidad del uso de dispositivos endovasculares, actualmente en nuestro
país el manejo sólo puede ser quirúrgico con elevada morbimortalidad o médico a largo plazo con resultados inciertos.
51
DIAGNÓSTICO TEMPRANO DE ESCLEROSIS
CONCÉNTRICA DE BALÓ MEDIANTE
TRACTOGRAFÍA POR TENSOR DE DIFUSIÓN:
REPORTE DE CASO Y REVISIÓN
Juan Nader-Kawachi, María de la luz Andrade-Magdaleno,
Carlos Peñaherrera, Yeni Fernández, Isabel Lavenant
Introducción. Esclerosis concéntrica de Baló (ECB) variante
infrecuente de enfermedad desmielinizante relacionada con esclerosis múltiple (EM) inicialmente considerada de curso agudo y
progresión fatal. Se ha logrado reproducir la imagen tridimensional
de un fascículo en particular y observar la presencia de lesiones con
110
52
LINFOMA PRIMARIO DE SNC NO ASOCIADO A VIH:
REPORTE DE CASOS
Juan Antonio Echeverría-Vargas,
Guillermo Salvador García-Ramos, Felipe Vega-Boada
Introducción. Descrito por primera vez en 1929, bajo el nombre de
sarcoma peritelial, se considera como la presencia de linfoma maligno extranodal que emerge en el SNC en ausencia de linfoma fuera
del sistema nervioso al momento del diagnóstico. La incidencia se
ha incrementado a consecuencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida; sin embargo, en pacientes inmunocompetentes no se
ha observado este incremento de forma tan clara. El diagnóstico
suele realizarse entre los 45 y 70 años, con afectación igual entre
hombres y mujeres. Caso clínico. Se describen tres casos de pacientes con LPSNC en los que se descartó infección por VIH y se
presentaron durante enero 2004 y enero 2014. La edad de presentación no similar entre los casos, dos de ellos se presentaron en pacientes de sexo femenino. Todos presentaron antecedente de pérdida
ponderal y dos de los pacientes contaron con antecedente de parálisis del séptimo par craneal y deterioro cognitivo. Mediante estudios
de imagen se observaron múltiples lesiones intracraneales supra e
infraentoriales, así como ausencia de hipermetabolismo fuera del
SNC. No se observaron células linfoides malignas en el análisis de
LCR y todos los pacientes requirieron de biopsia estereotáctica.
Conclusión. El LPSNC es una entidad rara que no cuenta con un
cuadro clínico específico, si no es contemplada, su diagnóstico se
puede retrasar, teniendo un curso fatal. Con tratamiento oportuno, la
supervivencia puede ser hasta de cinco años. La incidencia de esta
enfermedad es sumamente baja.
PEDIATRÍA
53
elevada, linfadenopatías, rash, ictericia y edema. Hay datos clínicos que no son específicos que se pueden presentar de forma inicial
en los neonatos como la enterocolitis necrotizante. Hay criterios
establecidos en el protocolo HLH-2004, en el que se exigen cinco
de ocho criterios clínicos para confirmar su diagnóstico. El tratamiento debe ser multidisciplinario, con medidas de soporte como
la restricción hídrica, el apoyo transfusional, aporte de fibrina para
mejorar la hemostasia, anticonvulsivantes y vigilancia estrecha en
la Unidad de Cuidados Intensivos. Según el protocolo HLH-2004 la
incorporación de agentes inmunosupresores y quimioterapéuticos,
como la dexametasona, la ciclosporina A y el etopósido, ha logrado supervivencias globales a los tres años, cercanas entre 50 y 70%
de los casos. El pronóstico dependerá directamente del tipo de
síndrome. En los reactivos a infección, 52% fallecen por infección
en la fase de pancitopenia, coagulación intravascular diseminada
o falla orgánica múltiple.
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO NEONATAL
Susana Martínez Nava, Priscilla Tejeda-Ballhaus,
Francisco Ramírez-Santa Rita, Rodrigo Vásquez del Mercado-Cordero
Servicio de Neonatología, Médica Sur
Introducción. El síndrome hemofagocítico es una enfermedad
de etiología desconocida, se ha relacionado con un descontrol y
respuesta exagerada del sistema inmunológico. Cuenta con una
incidencia de 1-2:1,000,000 de niños sin predominio de sexo y ni
de edad. Puede ser de dos tipos, familiar o adquirida, en ambas se
caracteriza por ser una enfermedad con alteraciones clínicas y de
laboratorio secundarias a la liberación elevada de citocinas inflamatorias y de una alta infiltración de linfocitos y de histiocitos en los
órganos. Las manifestaciones clínicas incluyen la presencia de síndrome febril, hepatoesplenomegalia, alteraciones de la coagulación, disfunción hepática, trastornos neurológicos y falla orgánica
múltiple. El tratamiento es variado, dependiendo de la causa
desencadenante. El objetivo es suprimir la hiperinflamación de los
síntomas y destruir a las células infectadas presentadoras de antígeno. Caso clínico. Paciente masculino (madre de 27 años de
edad) sin antecedente de consanguinidad, recibió esteroides prenatales por presencia de RPM de 8 h de evolución, con 32 SDG,
obteniéndose sin complicaciones con un Apgar de 8/9 P:1500 g. Se
ingresó a la terapia intermedia para manejo del SDR y sepsis temprana requiriendo sólo de manejo conservador con antibióticos por
tres días, oxígeno suplementario y cafeína. A sus 11 días de vida
presentó datos compatibles con una enterocolitis necrotizante A1,
requiriendo ayuno, nutrición parenteral y esquema antimicrobiano,
presentando a sus 24 h un deterioro clínico con presencia de CID,
hiponatremia, choque séptico, acidosis mixta, requiriendo de ventilación mecánica, alta frecuencia, cambio de esquema antimicrobiano, transfusión de hemoderivados, resolviéndose el cuadro a sus
21 días. Se reportó el cultivo positivo para Klebsiella pneumonie.
Se reinició la vía oral por cuatro días sin complicaciones hasta presentar mismo cuadro de deterioro clínico, requiriendo nuevamente
asistencia ventilatoria, hemoderivados y una amplia cobertura
antimicrobiana y antifúngica. Se sospechó de un síndrome hemofagocítico por presentar más de tres criterios diagnósticos establecidos en el protocolo HLH-2004, como fiebre, esplenomegalia, citopenias (plaquetopenia repetitivas siendo la más baja de 6 x 103/µL,
Hb < 8.8 g/dL), hipertrigliceridemia 245 mg/dL, ferritina elevada,
con lo cual se decidió iniciar manejo con gammaglobulina por dos
días, metilprednisolona por cinco días y ciclosporina por 39 días,
presentando una mejoría clínica. Se reinició la vía oral sin complicaciones; sin embargo, se decidió su traslado de esta institución a
un hospital público, con manejo para broncodisplasia pulmonar,
encefalopatía multiquística, síndrome colestásico, insuficiencia
renal, hipertensión arterial y con ciclosporina. A sus 74 días de vida
(tres semanas posteriores a su traslado) falleció debido a un choque
séptico. Discusión. El síndrome hemofagocítico es una enfermedad sistémica provocada por altos niveles de liberación de citocinas
inflamatorias, por macrófagos en virtud de una estimulación antigénica prolongada, que puede llevar a una falla multiorgánica.
Las manifestaciones clínicas son fiebre, hepatoesplenomegalia,
citopenias, hipertrigliceridemia, hipofibrimogenemia, ferritina
54
ENFERMEDAD DE KIKUCHI-FUJIMOTO.
REPORTE DE UN CASO
Mariana López-Mejía M,* C. Chiquito-Freile,**
Rodolfo Bolaños-Reyes,* E. Galván-Bautista*
*Unidad de Pediatría, **Médico Interno de Pregrado, Fundación
Clínica Médica Sur
Introducción. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto es una entidad poco frecuente generalmente asociada a infecciones virales,
manifestada clínicamente con fiebre y linfadenopatía. Conlleva un
curso clínico usualmente autolimitado y fue descrita por primera
vez en 1972 en Japón. Caso clínico. Femenino de 12 años, cinco
meses, originaria y residente del D.F., sin antecedentes patológicos
de importancia. Inició su padecimiento 14 días antes de su ingreso
con fiebre de 39 ºC que no cedió por cinco días, por lo que recibió
antibiótico (cefalexina) por diagnóstico de IVU, no presento mejoría a siete días y se cambió antibiótico (trimetoprim-sulfametoxasol). Acudió a Urgencias de esta institución por fiebre, pérdida de
peso (7 kg en dos semanas), dolor abdominal ENA: 8/10 localizado
en epigastrio, tipo punzante, sin irradiaciones, exacerbantes o atenuantes, Giordano izquierdo positivo, presentando palidez de tegumentos y refiriendo astenia, adinamia, anhedonia. A su ingreso
estudios de laboratorio reportaron leucocitopenia y neutropenia,
deshidrogenasa láctica elevada (549 U/L), además de EGO con
leucocituria. Ingresó y se decidió mantenimiento de esquema antibiótico (ceftriaxona) por sospecha de pielonefritis y estudio por
neutropenia, fiebre y pérdida de peso. Oncología solicitó gammagrafía donde se observó ganglio axilar izquierdo, bajo anestesia
general se realizó aspirado de médula ósea y biopsia de ganglio
linfático axilar donde patología reportó: enfermedad de KikuchiFujimoto (linfadenitis histiocítica necrosante) y aspirado medular
sin datos de neoplasia. El panel viral reportó IgG positivo para VEB
y parvovirus B19. A dos semanas de su hospitalización se decidió
egreso con mejoría de la sintomatología, manteniendo seguimiento en Consulta Externa. Discusión. La linfadenitis histiocítica necrosante se observa principalmente en mujeres jóvenes, es causa
de fiebre prolongada y tiende a autolimitarse en tres a cuatro meses
sin consecuencias. Existen reportes en los pacientes que han pade-
111
cido esta entidad que se puede desarrollar lupus eritematoso sistémico. Esta entidad representa un diagnóstico difícil y en ocasiones
requiere un abordaje multidisciplinario para su confirmación. En
este caso la sospecha diagnóstica inicial fue de linfoma y a través
del estudio histopatológico se llegó al diagnóstico de enfermedad
de Kikuchi.
PSICOTERAPIA Y PSICOLOGÍA
55
torno depresivo mayor, 29 pacientes (60.45%); rasgos obsesivos
de personalidad, 10 (20.8%); distimia, siete (14.5%); trastorno de
déficit de atención con hiperactividad, uno (2.6%); trastorno de
ansiedad generalizado, cinco (10.4%); crisis de angustia con agorafobia, cuatro (8.3%); fobia social, dos (4.1%). Conclusiones.
Los resultados obtenidos de esta muestra son similares a los reportados por la literatura internacional; inicia en la adolescencia
temprana, nuestra población fue menor a 18 años con 70.7%, las
pacientes de mayor edad reportaron más tiempo de evolución,
iniciaron en la pubertad o adolescencia, lo que indica que aunque asisten a la clínica en edad adulta iniciaron en la adolescencia. Es más frecuente en mujeres (95.8%), la literatura reporta
relación 9/1. La comorbilidad más frecuente es el trastorno depresivo mayor con 29 pacientes (60.4%), la literatura reporta de 37 a
60% en estudios longitudinales de hasta 10 años, pero si se suma
la distimia que en nuestra muestra se presentó en 14.5%, se tendría 74.9% de pacientes con un trastorno del ánimo; en trastornos
de ansiedad se reporta de 40 a 65% en nuestra población, sumando trastorno de ansiedad generalizado con crisis de angustia y fobia
social, tenemos un total de 32.8%. Estos resultados son predictivos
de la evolución de los pacientes.
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN PACIENTES CON
ANOREXIA NERVIOSA
María Eugenia Ibarzábal-Ávila,* José Alberto Hernández-Martínez,*
Jorge Hernández-Calleros,* Enrique Bernal,* Ana Lilia Córdova,*
Julio César López,* Vanessa Manassero,* Angélica Moguel,*
Nora Renteria,* Juan Vélez-Escalante,* Martha Helena Ramos-Ostos**
*Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria y Obesidad
Infantil. **Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento, Médica
Sur.
Introducción. La Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria ha visto en total 48 pacientes con diagnóstico de anorexia
nervosa entre noviembre 2005 a marzo 2013, los criterios para
llegar al diagnóstico fueron con base en la versión española de la
cuarta edición de Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR, publicada
por la American Psychiatric Association, Washington DSM, misma
que perdió su vigencia en marzo del 2013 cuando apareció la
versión del DSM V con criterios diagnósticos diferentes para los
trastornos de la conducta alimentaria. Objetivo. Conocer la comorbilidad psiquiátrica en pacientes con anorexia nervosa que
acuden a la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria de
Médica Sur durante su diagnóstico, apoyar al tratamiento y hacer
evaluación de las medidas terapéuticas. Material y métodos.
Los pacientes acuden a la clínica y se realiza una evaluación
integral por médico internista o pediatra según la edad del paciente, psiquiatra, psicoterapeuta individual con aplicación de
instrumentos específicos para trastornos de la conducta alimentaria, psicoterapeuta de familia, nutrióloga y fisioterapeuta. Además, estudios de laboratorio y de gabinete como electrocardiograma y escrutinio de muñeca. El médico psiquiatra evalúa a los
pacientes a través de una entrevista semiestructurada y la aplicación de cuestionario Mini International Neuropsychiatric Interview
for Children and Adolescent Spanish versión M.I.N.I. KID (1.1)
January 2000, en niños y adolescentes y el Mini International
Neuropsychiatric Interview, Mini International Neuropsychiatric
evaluation M.I.N.I. PLUS versión en español 5.0.0 para adultos.
Resultados. Se han visto 48 pacientes. Género: femeninos, 46
(95.8%): dos (4.1%) masculinos. Área geográfica: 42 (87.5%)
metropolitana, seis (12.5%), foránea. Edad: nueve a 13 años,
siete (14.5%); 14 a 18 años, 27 (56.28%); 19 a 23 años, ocho
(16.6%); 24 a 28 años, dos (4.1%); 29 a 33 años, dos (4.16%); 34
a 38 años, 0; 39 a 43 años, uno (2.08%); 44 a 48 años, 0; 49 a 53
años, 0; 54-57 años, uno (2.08%). Nueve pacientes mayores de
21 años (18.7%). Estudiante, 40 (83.3%); empleado, tres (6.2%),
otras, cinco (10.4%). Mayor tiempo de evolución 42 años; menor,
dos meses. El promedio es de 3.4 años. Menor índice de masa
corporal 14.1, media 17.0. Menor porcentaje de grasa 1.40 con
índice de masa corporal de 16.3. Comorbilidad psiquiátrica: 34
pacientes de la muestra tuvieron al menos un trastorno mental
comórbido (70.8%), distribuyéndose de la siguiente forma: trasRevista de
Investigación
112
56
INTERVENCIÓN PSICO-EDUCATIVA BREVE Y DE
EMERGENCIA FRENTE AL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER
DE MAMA DESDE UN ENFOQUE RACIONAL EMOTIVO
COGNITIVO CONDUCTUAL (RECC)
María Teresa Arvide-Vales
Psicología, Práctica Privada, Médica Sur.
La comunicación del diagnóstico de cáncer de mama pone en
juego los recursos existentes en las pacientes de acuerdo con diversas variables. Desde un modelo ecológico, van desde las biológicas, ciclo de vida, estilos y hábitos de vida, socioeconómicos y de
accesibilidad a los servicios de salud, hasta aquellas socio-culturales que facilitarán o no el despliegue de recursos personales para
afrontar las intervenciones médicas y las variaciones cognitivas,
emocionales y conductuales que se presentan ante este evento
considerado altamente estresante. La Psicología de la Salud propone diversas estrategias desde los modelos cognitivos y conductuales para coadyuvar a los tratamientos médicos en diversos momentos del tratamiento. El presente trabajo propone un esquema
psico-educativo, breve y de emergencia previo a la fase de tratamiento e inmediato al diagnóstico, considerado este momento
como de alto estrés e impacto emocional y cuyos objetivos serían la
adherencia al tratamiento y protocolos médicos; evaluación de
posibles problemas psicológicos, psiquiátricos y psicosociales y la
derivación a especialistas correspondientes; proveer percepción de
eficacia y control sobre la enfermedad y el tratamiento y proporcionar información y orientación a la familia para el apoyo efectivo a
las pacientes y al tratamiento médico.

Directorio - Médica Sur

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