Contenido - Revista Urológica Colombiana

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Contenido
Editorial
PSA ¿Si o No?
Juan Fernando Uribe Arcila ............................................................................................ 5
Artículos Originales
Primera encuesta nacional: Evaluación de síntomas del tracto urinario
bajo en pacientes colombianos con hiperplasia prostática benigna
César González Encinales y cols....................................................................................... 7
Una mirada al interior de la residencia de urología en Colombia
Juan Ignacio Caicedo, Jaime Pérez Niño y Charles Bermúdez Patiño............................ 15
Volumen XVII
Control bioquímico del cáncer de próstata. Prostatectomia radical
suprapubica vs. Braquiterapia de baja tasa
Diciembre 2008
Complicaciones en cirugía urológica laparoscópica: Experiencia
de 7 años
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Luis Eduardo Cavelier Castro......................................................................................... 25
Federico Escobar J. y cols................................................................................................. 35
Experiencia inicial en el manejo endoscópico del reflujo
vésico ureteral
Jaime F. Pérez Niño y cols............................................................................................... 43
Toxina botulínica en el manejo de la hiperactividad idopática del
detrusor refractaria a tratamiento farmacológico. Experiencia de
la Fundación Santa Fé
Mauricio Plata S............................................................................................................. 49
Artículos de Revisión
Breve atlas de anatomia externa normal del pene
Juan Fernando Uribe y Jorge Alejandro Gaviria . .......................................................... 57
Control oncológico y complicaciones de la cirugía preservadora
de nefronas
Diego López B. y cols....................................................................................................... 67
Artículos de Reflexión
Estudio sobre algunos aspectos del comportamiento sexual femenino
Alonso Acuña, María del Pilar Ceballos y Paola Andrea Suarez Beltrán..................... 79
Reporte de Casos
Carcinoma epidermoide de escroto y su asociación con virus del
papiloma humano
Herney Andrés García P., Jorge Luis Londoño y Jorge Carbonell G.............................. 91
Carcinoma de células renales en paciente de 14 años tratado con
nefrectomía radical laparoscópica. Reporte de un caso
Carlos Alberto Uribe Trujillo y cols............................................................................... 97
Reconstrucción de pene en pacientes con cáncer
Jaime F. Pérez Niño y cols............................................................................................ 101
Adenomectomía laparoscópica de la próstata: Experiencia inicial
del Grupo Uromédica
José Luis Gaona y cols................................................................................................... 109
Caso de Rabdomiosarcoma embrionario paratesticular en
hombre joven
Claudia Patricia Gómez Escobar y Armando López..................................................... 113
Normas ................................................................................................................................ 119
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Editorial
Editorial
Editorial
PSA ¿Si o No?
Juan Fernando Uribe Arcila
Director Revista Urología Colombiana
Hasta hace pocos meses la
preocupación por el uso sistemático del antígeno específico
de próstata (PSA) como método de tamizaje, era propia
de epidemiólogos y quizás de
algunos médicos internistas
que no encontraban en la literatura un sustento estadístico o matemático
para el uso rutinario de esta prueba.
Más recientemente son los urólogos quienes están participando en forma por demás
entusiasta en alimentar la polémica “moralizadora”, que supuestamente busca racionalizar
el uso de los servicios de salud y encontrar
fórmulas de ahorro o de minimizar supuestos
“daños por diagnóstico”, que al mismo tiempo benefician a ciertos intereses económicos
que no están interesados en la promoción y
prevención de la salud.
La controversia actual parece estar en si el
PSA es o no un “salva vidas” o si ordenarlo
sistemáticamente en pacientes de cierta edad
(haciendo uso de los beneficios del diagnóstico bioquímico) conduce a una mejoría en el
número de los “desenlaces fuertes” (ej: muerte, hospitalización prolongada, incapacidad
permanente, etc.) en oposición a esperar otras
señales tangibles para actuar, como por ejemplo la aparición de síntomas en el paciente (es
decir, haciendo uso de las certezas del “diagnóstico clínico”).
Más allá de la fría concreción de un modelo
estadístico que pruebe la necesidad ineludible
del examen, unido a la necesidad de mostrar
impacto sobre los indicadores de salud que
solicitan siempre los epidemiólogos, los uró-
logos deberíamos tener un criterio propio,
no solo en lo estadístico, como ordenadores,
promotores y divulgadores del uso de los
exámenes de nuestros pacientes.
El PSA ha sido un aglutinante de primer
orden, una especie de “garrote” imaginario
que atrae el paciente a la consulta y pone a un
terapeuta bien informado y adecuadamente
dispuesto para tener aproximaciones sucesivas a las patologías fundamentales del varón
humano: Hipertensión arterial, dislipidemia,
obesidad, depresión, disfunción eréctil, HPB/
LUTS, Síndrome de ADAM, además por supuesto del cáncer de próstata.
Tener un marcador es lo que piden especialistas de todas las áreas para sus tumores (colón, tiroides, estómago), entonces mal haríamos
en ser nosotros mismos los voceros encargados
de minimizar la importancia que ha tenido el
PSA en el desarrollo de la urología moderna.
Sin embargo como urólogo, yo mismo
critico vivamente la consulta dirigida exclusivamente a la pesquisa de cáncer en que
parecen haberse convertido las visitas anuales
a ginecología y urología (con preguntas aburridas y rutinarias de: ¿cómo está su citología?,
¿dónde está su mamografía? Y en los hombres
¿qué exámenes tiene de su próstata?), que son
importantes pero no pueden ser una razón
para olvidarse que el paciente tiene otras necesidades que nosotros, los urólogos, sin duda
podemos cubrir (¿cómo está su sexualidad?,
en las mujeres: ¿tiene orgasmos?, y en general;
¿cómo duerme? o ¿qué tan feliz es usted?, por
dar algunos ejemplos).
Ahora que se ha construido un camino, la
añorada cultura de la prevención masculina,
Uribe, J.F.
esta funcionando por fin, aunque basada en un
arcaico temor al cáncer de médicos y pacientes,
llegan los pudibundos expertos en el arte de la
estadística y nos recomiendan que no fomentemos más el uso del PSA. Contradictorio por
decir lo menos.
Creo que la sociedad de urología debería
abrir más este debate, extenderlo a otros interesados como la prensa y las asociaciones de
pacientes o usuarios y tener el más claro de
criterio que no aumente la confusión de un
tema de por sí confuso para el médico general
y el público.
Queda abierta la polémica, puesto que en
mi concepto, en esta columna que es de opinión, modificar la tendencia actual necesitaría
una mejor evidencia que la aportada hasta el
momento.
Primera encuesta nacional:
Evaluación de síntomas del tracto urinario bajo en
pacientes colombianos con hiperplasia prostática benigna
Artículo Original
urol.colomb. Vol. XVII, No. 3: pp 7-14, 2008
González Encinales César(1); Rozo Maragua Luís Ernesto(2); Huertas Rosselli Diego(3)
y Ospina Aguirre Jorge Enrique(4)
Médico especialista en Urología, Hospital Central de la Policía Nacional. Bogotá, Colombia.(1)
Médico especialista, Departamento Médico, Boehringer Ingelheim. Quito, Ecuador.(2)
Médico especialista, Departamento Médico, Boehringer Ingelheim. Bogotá, Colombia.(3)
Médico, Msc. Farmacología. Bogotá, Colombia. [email protected] (4)
Resumen
Introduccion: La nocturia es reconocida como el principal síntoma generador de efectos negativos sobre la actividad diaria, la calidad de vida y la
calidad del sueño en pacientes con hiperplasia prostática benigna. Recientemente se ha postulado la necesidad de evaluarla como un indicador de mejoría
y calidad de los tratamientos médicos. Metodologia: 462 urólogos y 2.885
de sus pacientes con hiperplasia prostática benigna diligenciaron en varias
ciudades de Colombia una encuesta sobre la importancia que le atribuían a
la nocturia y a sus impactos sobre la calidad de vida y la calidad del sueño en
cada caso en particular. Resultados: Los urólogos participantes consideran
que mejorar la nocturia tiene un impacto bueno o excelente sobre la calidad
de vida (84,9%) y la calidad del sueño (85,6%) de los pacientes con hiperplasia prostática benigna. Los pacientes participantes reconocieron a la nocturia
como el síntoma que más afecta su calidad de vida y la calidad de su sueño.
Conclusiones: La valoración de la nocturia y sus impactos sobre la calidad
del sueño y la calidad de vida en el paciente con síntomas del tracto urinario
inferior por hiperplasia prostática benigna constituyen variables de gran importancia en la investigación, el tratamiento y seguimiento de estos pacientes.
7
First national survey: assessment of lower urinary tract
symptoms in colombian patients with benign prostatic
hyperplasia
Abstract
Introduction: Nocturia is recognized as the main generator of negative
effects on the daily activity, quality of life and quality of sleep in patients with
benign prostatic hyperplasia. The need to evaluate it has been postulated
recently as an indicator of improvement and quality of medical treatments.
Recibido: 11 de agosto de 2008
Aceptado: 17 de noviembre de 2008
Revista Urologia Colombiana
Palabras clave: nocturia, hiperplasia prostática benigna, calidad de vida,
síntomas del tracto urinario inferior, sueño.
González, C. y cols
Methodology: 462 urologists and 2.885 of their patients with benign prostatic
hyperplasia in several cities of Colombia filled a survey about the importance
of nocturia and its impacts on quality of life and quality of sleep in each particular case. Results: The urologists felt that improving nocturia has an impact
(good or excellent) on the quality of life (84.9%) and quality of sleep (85.6%)
for patients with benign prostatic hyperplasia. Patients recognized that nocturia
is the symptom that most affects their quality of life and their quality of sleep.
Conclusions: The measurement of nocturia and its impacts on the quality of
sleep and quality of life in patients with lower urinary tract symptoms - benign
prostatic hyperplasia are important variables in research, treatment and monitoring of these patients.
Key words: nocturia, benign prostatic hyperplasia, quality of life, lower
urinary tract symptoms, sleep.
Introducción
La nocturia ha sido definida por la International Continence Society (ICS) como “la
molestia que presenta el paciente al tener que
levantarse a orinar en la noche; en donde cada
micción es precedida y posteriormente seguida
por el sueño”.1
Desde el punto de vista epidemiológico se
le ha definido como “la presencia de mínimo
dos micciones nocturnas” demostrándose que
su prevalencia se incrementa con la edad de
un 5% en hombres entre los 25 y 54 años a un
22% en hombres entre los 55 y 74 años hasta
llegar incluso a un 37% en hombres mayores
de 75 años.2
8
Hoy se considera a la nocturia como uno de
los síntomas que más malestar e incomodidad
producen en los pacientes con Síntomas del
Tracto Urinario Bajo (STUB) por Hiperplasia
Prostática Benigna (HPB)3,4 así como la causa
principal de alteraciones en el patrón de sueño
en hombres entre los 50 y los 93 años.5
Dentro de las causas de nocturia se pueden
citar principalmente una capacidad vesical reducida secundaria a STUB/HPB,6 sin embargo
existen otras causas como la poliuria nocturna
y la hiperactividad del detrusor (HAD), o la
combinación de estas entidades.7
En general los síntomas irritativos en pacientes con STUB por HPB, han sido subvalorados por mucho tiempo en la práctica clínica
cotidiana incluyendo a la nocturia a pesar de
ser uno de los síntomas más incómodos para
los pacientes que padecen STUB por HPB.8 La
nocturia interfiere y afecta considerablemente
la calidad de vida del paciente (QoL),9 debido
a que no solo afecta el sueño10 induciendo fatiga en el transcurso del día sino que también
produce una disminución importante en el
estado de bienestar general del paciente.11 La
pérdida de sueño secundaria a la nocturia,
conlleva a un incremento en la morbilidad y
potencialmente en la mortalidad de algunos
pacientes.12
El Sexto Consenso Internacional en Nuevos
Avances en Cáncer de Próstata y Enfermedades
Prostáticas realizado en Paris en junio de 200513
reconoció la importancia de medir la nocturia
en la evaluación inicial de todos los pacientes
con STUB/HPB, así como la evaluación y el
seguimiento de los tratamientos para pacientes
con esta sintomatología. Es creciente entonces
el interés por prestar más de atención a la presencia de nocturia tanto en mujeres14-16 como
en los hombres con STUB/HPB y en especial al
impacto que este síntoma genera en la Calidad
del Sueño (QoS) y en la Calidad de Vida (QoL)
del paciente.17-19;3
¿Cómo medir el impacto de la nocturia en la
QoS y en la QoL?
A pesar de que es cada vez mayor el
número de publicaciones que describen métodos para ponderar de manera objetiva este
síntoma20-23 en la actualidad no contamos con
herramientas o instrumentos validados que
permitan resolver esta pregunta de forma
completa,24 aun aplicando la pregunta del cuestionario International Prostate Symptom Score
(IPSS), en donde a pesar de hacer mención de
Primera Encuesta Nacional
la nocturia, no se evalúa con ella el impacto
sobre QoS/QoL ya que no ha sido diseñada ni
cuenta con el poder estadístico para cuantificar
la severidad de la nocturia per se.25
de cada paciente con el fin de obtener una
medida objetiva de la sintomatología del
tracto urinario que padecían los pacientes
participantes.
Un nuevo método potencialmente útil
para medir el impacto de la nocturia en la
QoS, resulta de la medición de las Horas de
Sueño no Afectado (HUS) ya que hecho de
levantarse durante las primeras 3 a 4 horas de
sueño, profundo y reparador esta directamente
asociado a la producción de una mayor fatiga
y cansancio físico a la mañana siguiente en
comparación con el despertar que ocurre habiendo trascurrido un mayor tiempo posterior
al inicio del sueño (> 4 horas).26
Tanto el IPSS como el cuestionario diseñado para el estudio fueron administrados por
el médico tratante con el fin de asegurar el
completo diligenciamiento de todas las preguntas, facilitar la participación de personas
analfabetas o con pobre nivel de lectura y
detectar y corregir de inmediato la presencia
de errores y faltantes. Todos los médicos participantes recibieron entrenamiento previo
para reducir al máximo su influencia en las
respuestas con el lenguaje o con la forma de
enunciar las preguntas.
Población de estudio y diseño de muestra:
Médicos participantes: Participaron 462
urólogos de las principales ciudades colombianas.
Pacientes participantes: Todos aquellos
hombres mayores de 18 años con STUB/HPB
que acudieron a la consulta particular de los
médicos participantes y que mediante consentimiento escrito aceptaron su inclusión en
el estudio.
El presente estudio estuvo dirigido a describir el reconocimiento que medico y paciente
con STUB/HPB hacen de la nocturia y de las
implicaciones que este síntoma tiene sobre
la QoS y la QoL así como a cuantificar este
impacto mediante la medición del HUS en los
pacientes participantes.
Tipo de muestreo empleado: Muestreo no
probabilístico en el cual los pacientes fueron
seleccionados por conveniencia entre los pacientes que acuden a la consulta de los médicos
participantes. Cada profesional vínculo entre 5
y 10 pacientes para un total de 2.885 registros
clínicos.
El estudio se desarrolló con pacientes que
asisten a consulta particular de urología en las
ciudades principales de Colombia.
Resultados
Metodología
Se trata de un estudio observacional, de
corte transversal, descriptivo y multicéntrico
consistente en la administración de un cuestionario auto construido con una metodología
de encuesta para evaluar el HUS y el impacto
que tiene la nocturia de forma subjetiva para
los pacientes con HPB así como la percepción
que al respecto tienen sus médicos tratantes.
Adicionalmente se aplicó el IPSS como
instrumento de puntuación en la evaluación
9
Se recolectaron 2.885 cuestionarios provenientes de igual número de pacientes atendidos por los 462 urólogos participantes en las
principales ciudades colombianas.
A continuación se presenta la descripción
estadística de la variable edad:
Con el fin de tener una medida objetiva de
la severidad de la sintomatología que afecta
a cada paciente se aplicó en todos los casos
la versión española del Internacional Prostatic
Symptoms Score (IPSS) y a continuación se
presentan sus resultados para facilitar la interpretación de los resultados del estudio:
Se define entonces a la sigla HUS (hours
of undisturbed sleep), como el tiempo transcurrido desde que el paciente se queda dormido hasta la primera vez que se levanta a
miccionar. Por lo anterior se puede concluir,
que durante el tratamiento de los STUB por
HPB debemos no solo comenzar a evaluar
la mejoría en la nocturia, sino también el
impacto de la misma sobre la QoL/QoS,
siendo este el escenario donde el HUS puede
proveer al clínico de una medida aproximada del QoS.
Tabla 1. Análisis descriptivo para la variable edad
Se observa como en promedio los pacientes
participantes refirieron síntomas prostáticos
de intensidad moderada (IPSS promedio de
16.85), para facilitar el análisis de la sintomatología prostática se dividieron en un grupo
de síntomas obstructivos (ítems 1, 2, 3 y 5), y
otro de síntomas irritativos (ítems 4, 6 y 7).
A continuación se presentarán una a una
las preguntas del cuestionario dirigido a médicos y pacientes con el respectivo consolidado
de sus respuestas.
•
•
•
La edad promedio fue de 63,4 años (DE 9.48) y
el percentil 50 (mediana) fue de 63 años.
Se evidencia una distribución +/- normal de la
variable edad dentro de la muestra.
La edad mínima fue de 32 y la máxima de 95
años.
Tabla 2. Resultados generales del IPSS
Media +/- DS
10
1. Sensación vaciado vesical incompleto
2.32 +/- (1.3)
2. Frecuencia miccional diurna
2.36 +/- (1.3)
3. Micción intermitente
2.11 +/- (1.3)
4. Urgencia miccional
2.17 +/- (1.4)
5. Disminución fuerza chorro
miccional
2.89 +/- (1.4)
6. Dificultad de inicio de la micción
2.18 +/- (1.4)
7. Nocturia
2.78 +/- (1.3)
16.85 +/(6.9)
Puntuación I-PSS total
Puntuación I-PSS irritativos
7.14 +/- (3.1)
Puntuación I-PSS obstructivos
9.70 +/- (4.3)
n= 2.885 pacientes
Tabla 3. Resultados del cuestionario dirigido a los
médicos
Respuestas de
los médicos
Pregunta
1. ¿Refiere su paciente nocturia
como síntomas irritativos secundarios a HPB en el momento?
SI:
90,7%
NO:
9,3%
2A) ¿Considera usted importante
registrar una mejoría en la nocturia de su paciente?
SI:
89,6%
NO:
10,4%
2B) ¿Considera usted importante
registrar una mejoría en el HUS
de su paciente?
SI:
85,1%
NO:
14,9%
3A) ¿Considera usted importante
registrar algún cambio en la QoS
de su paciente?
SI:
87,3%
NO:
12,7%
3B) ¿Considera usted importante
registrar algún cambio en la QoL
de su paciente?
SI:
87,3%
NO:
12,7%
4A) ¿Cómo calificaría el impacto
de mejorar la nocturia en términos de la mejoría de la QoS?
Excelente: 53,6%
Bueno: 32%
Otros: 14,4%
4B) ¿Cómo calificaría el impacto
de mejorar la nocturia en términos de la mejoría de la QoL?
Excelente: 53,6%
Bueno: 31,3%
Otros: 15,1%
Tabla 4. Resultados del cuestionario dirigido a los pacientes
Pregunta
Respuestas de los pacientes
1. ¿Sabe usted a que hace referencia el término nocturia?
SI: 49,2%
NO: 50,8%
SI: 90%
NO: 10%
2. ¿Presenta usted nocturia como síntoma de su enfermedad prostática?
3. Si usted ha respondido afirmativamente (SI) a la pregunta (anterior),
por favor conteste ¿con qué frecuencia presenta usted este síntoma?
Más de la mitad de las noches: 51.2%
La mitad de las noches 20,63%
Otros: 28,17
4. ¿Cuál de estos síntomas de prostatismo enunciados a continuación
es el que más afecta su calidad de vida?
Nocturia: 58,8%
Chorro débil: 13,3%
Polaquiuria: 12,8%
Otros: 15,1%
5. ¿Cuántas horas duerme usted en la noche?
4 o menos horas: 42%
Más de 4 horas: 58%
6. ¿Cuántas veces en promedio se levanta a orinar en la noche, desde que se acuesta hasta que se levanta en la mañana? (pregunta 7 del
IPSS).
2 o más veces por noche: 82,3%
Menos de 2 veces: 17,6%
7. ¿Al cuanto tiempo de haberse quedado dormido, se levanta usted a
orinar por primera vez en la noche
Antes de las 4 primeras horas: 73,5%
Después de las 4 primeras: 26,4%
8. ¿siente usted que el hecho de levantarse a orinar en la noche, después de haber conciliado el sueño afecta su descanso, en influye en las
actividades que realiza el día siguiente: (cambio en el estado de ánimo,
depresión, somnolencia y cansancio durante el día etc.)?
9. Si respondió (SI) en la pregunta anterior por favor conteste ¿Cómo se
sentiría si tuviera que seguir levantándose a orinar en la noche, afectándose con esto la calidad de su sueño?
10. ¿Siente usted que su calidad de vida (QoL) esta viéndose afectada
a causa de la necesidad de tener que levantarse a orinar después de
haberse quedado dormido?
SI: 74,7%
NO: 25,3%
Mal: 38,47%
Regular: 27,7%
No contesta: 20,76%
Otros: 13,07%
SI: 73,8%
NO: 26,2%
11. Si respondió (SI) en la pregunta anterior ¿Cómo considera que es
en este momento su calidad de vida con respecto a su problema de
nocturia?
Mal: 38,47%
Regular: 27,7%
No contesta: 20,76%
Otros: 13,07%
12. ¿Toma usted alguno de los siguientes medicamentos?
Antihipertensivos: 58,3%
Diuréticos: 55,6%
Anticolinérgicos: 37,4%
Antianginosos: 10,3%
Hipoglicemiantes: 7%
Aunque el 50,8% de los pacientes participantes señala ante la primera pregunta del
cuestionario que desconoce el significado de
la palabra nocturia este les fue explicado en
términos sencillos por su médico tratante antes
de continuar con la resolución del cuestionario
luego de lo cual los pacientes reconocieron la
existencia de este síntoma como parte de su
cuadro clínico en el 90% de los casos, reportando que les afecta en el 71,8% de los casos
con una frecuencia mayor o igual a la mitad
de sus noches de sueño. Surge entonces la
duda de si la nocturia es reconocida en general
por los pacientes con STUB/HPB como una
anormalidad y si su desconocimiento como
síntoma genera subregistro y subvaloración
en la practica clínica cotidiana.
En la pregunta No. 10 del cuestionario
para pacientes hubo 755 pacientes que consideraban que la nocturia no afectaba de manera importante su calidad de vida, surge la
duda de si presentan diferencias importantes
en las variables socio demográficas o clínicas
con respecto a los pacientes que si la consideran afectada.
Gráfica 1.
Diagrama de cajas edad – auto percepción de la
afectación QoL
11
Esta gráfica muestra como si existe una
diferencia estadisticamente significativa en
los promedios de edad de estos pacientes,
siendo los pacientes que no sienten afectada su
Discusión
QoL en promedio menores y con edades más
homogeneas que aquellos que respondieron
afirmativamente
En este mismo sentido podemos observar en la tabla No. 3 como para todos y cada
uno de los 7 ítems evaluados por el IPSS se
presentan mediciones más altas (desfavorables) a medida que se incrementa la edad
del paciente, es decir que puede considerarse que la sintomatología prostática se
incrementa conforme aumenta la edad de
los pacientes.
El mismo fenómeno es constante cuando
analizamos el Ítem 7 (nocturia) por separado,
los síntomas irritativos, los obstructivos o el
consolidado IPSS total.
Tabla 5. resultados del IPSS en los diferentes subgrupos de edad.
12
32-44 años
45-59 años
60-74 años
75 o más años
Todas las edades
1. Sensación vaciado vesical
incompleto
1.95
+/- (1.5)
2.25
+/-(1.39)
2.34
+/- (1.3)
2.60
+/- (1.4)
2.32
+/- (1.3)
2. Frecuencia miccional diurna
1.91
+/- (1.3)
2.26
+/- (1.3)
2.37
+/- (1.2)
2.76
+/- (1.3)
2.36
+/- (1.3)
3. Micción intermitente
1.59
+/- (1.4)
1.98
+/- (1.3)
2.16
+/- (1.3)
2.39
+/- (1.3)
2.11
+/- (1.3)
4. Urgencia miccional
1.76
+/- (1.4)
2.02
+/- (1.3)
2.22
+/- (1.3)
2.48
+/- (1.4)
2.17
+/- (1.4)
5. Disminución fuerza chorro
miccional
2.10
+/- (1.6)
2.73
+/- (1.4)
2.95
+/- (1.3)
3.27
+/- (1.5)
2.89
+/- (1.4)
6. Dificultad de inicio de la
micción
1.87
+/- (1.4)
2.04
+/- (1.03)
2.23
+/- (1.3)
2.53
+/- (1.5)
2.18
+/- (1.4)
7. Nocturia
2.06
+/- (1.2)
2.48
+/- (1.3)
2.87
+/- (1.2)
3.40
+/- (1.2)
2.78
+/- (1.3)
Puntuación I-PSS total
13.27
+/- (6.9)
15.80
+/- (6.7)
17.16
+/-(6.4)
19.4
+/-(7)
16.85
+/- (6.9)
Puntuación I-PSS irritativos
5.70
+/- (2.7)
6.56
+/- (3.0)
7.32
+/- (2.9)
8.42
+/- (3.1)
7.14
+/- (3.1)
Puntuación I-PSS obstructivos
7.57
+/- (4.6)
9.24
+/- (4.2)
9.84
+/-(4.0)
11.05
+/- (4.4)
9.70
+/- (4.3)
n= 2.885 pacientes
Tabla 6. Autopercepción de la afectación de la QoL por la nocturia e importancia que le otorga el urólogo al
registro de los cambios en la nocturia
Pregunta 2A. del cuestionario de los médicos: ¿Considera
usted importante registrar una mejoría en la nocturia de
su paciente?
Pregunta 10. del cuestionario de los
pacientes: ¿Siente usted que su calidad
de vida (QoL) esta viéndose afectada
a causa de la necesidad de tener que
levantarse a orinar después de haberse
quedado dormido?
SI
NO
SI
n= 2.092 pacientes
Edad promedio 63.4 años
Promedio IPSS Total = 18.14
n= 38 pacientes
NO
n= 492 pacientes
n= 263 pacientes
En las preguntas 2A y 3B del cuestionario para los urólogos, reportan los médicos
participantes que a su juicio en el 10.4% de
los pacientes no tendría importancia registrar
cambios en la nocturia y que en el 12.7% no
tiene importancia registrar los cambios en la
QoL, surge la inquietud por saber cuál es el
comportamiento del IPSS de estos pacientes
como medida objetiva de sus síntomas y cuál
es la auto percepción que tienen los pacientes
de su QoL.
En las tablas 4 y 5 se confirma la observación previa que concluía que son los pacientes
más jóvenes los que presentan los puntajes más
bajos en el IPSS y que tienden a considerar
que su calidad de vida no está afectada por
la nocturia.
Por otra parte los urólogos tienden a
conferirle más importancia al registro de los
cambios en la nocturia y en la QoL de los
pacientes mayores y con puntajes más altos
en el IPSS.
Tabla 7. Autopercepción de la afectación del QoL por la nocturia e importancia que le otorga el urólogo al
registro de los cambios en la QoL.
Pregunta 3B. del cuestionario de los médicos: ¿Considera
usted importante registrar algún cambio en el QoL de su
paciente?
NO
SI
n= 2.055 pacientes
n= 75 pacientes
NO
n= 463 pacientes
n= 292 pacientes
Conclusiones
Los urólogos participantes consideran en
su mayoría (84.95%) que mejorar la nocturia
tiene un impacto bueno o excelente sobre la
QoL y la QoS de los pacientes con STUB/HPB.
diante el control de los síntomas tanto en el
día como en la noche.
Referencias
Aunque el significado del término nocturia
es desconocido por la mayoría de los pacientes, luego de que se les explicó fue reconocida
por los pacientes con STUB por HPB como el
síntoma que más afecta su calidad de vida padeciéndola en más de la mitad de sus noches,
causando en el 77% de los casos despertares
dentro de las primeras 4 horas de haberse
quedado dormido (HUS) y afectando por
consiguiente su desempeño en las actividades
del día siguiente (74,7%) y en su QoL (73,8%).
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Es necesario preguntar activamente por
este síntoma ya que es posible que el paciente
ignoré que se trata de una manifestación de la
HPB. La valoración de la nocturia y su impacto
en el HUS, la QoL y la QoS en el paciente con
STUB por HBP constituyen variables de gran
importancia en la investigación, el tratamiento
y seguimiento de estos pacientes.
5.
Middelkoop HA, Smilde-van den Doel DA, Neven AK,
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El tratamiento médico ideal de los pacientes con STUB por HPB debería ser capaz de
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13
Pregunta 10. del cuestionario de los
pacientes: ¿Siente usted que su calidad
de vida (QoL) esta viéndose afectada
a causa de la necesidad de tener que
levantarse a orinar después de haberse
quedado dormido?
SI
9.
Engström G, Henningsohn L, Walker-Engström M, Leppert
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Una mirada al interior de la residencia de
urología en Colombia
Artículo Original
Caicedo Juan Ignacio(1); Pérez Niño Jaime(2) y Bermúdez Patiño Charles(3)
Urólogo, Hospital Central de la Policía. Bogotá. [email protected](1)
Urólogo, Profesor Asistente de Urología, U. Javeriana. Bogotá. [email protected](2)
Cirujano General. Profesor de Cirugía. U. Javeriana. Bogotá. [email protected](3)
Resumen
Objetivos: Identificar objetivamente desde la óptica de los residentes, cual
es el estado actual de la especialización en urología en nuestro país, analizando los aspectos demográficos, económicos, sociales, laborales, asistenciales,
académicos, docentes, grado de satisfacción y expectativas laborales. Métodos: Se realizó una encuesta a 45 residentes de Urología de las 10 escuelas
existentes en el país que asistieron a los foros nacionales de 2007 y 2008. Se
aseguró la confidencialidad de la información y la garantía que no se publicarán resultados individuales. Resultados: Se realizaron en total 45 encuestas.
El promedio de edad es de 28 años. 37 hombres 8 mujeres. 34 Solteros, 9
casados, 1 en unión libre. Solo 2 residentes con hijos. 23 residentes provienen
de universidad pública y 22 de universidad privada. El costo promedio del año
de matrícula $8.038.318 (rango entre $17.400.000 y $0). La mitad tiene beca
crédito del ICETEX. Tan solo 6 tienen derecho a descanso post turno. La gran
mayoría no ha publicado artículos de investigación ni tiene presentaciones
en los congresos de urología tanto nacional como internacional. 44 de 45
consideraría de nuevo Urología como su especialidad. Conclusiones: En
términos generales la gran mayoría de los residentes en Colombia se sienten
capacitados y bien entrenados para la práctica clínica. Existe una clara falencia
en cuanto a lo que investigación se refiere.
15
Palabras clave: residencia en urología, satisfacción, residentes de urología.
Looking into the urologic residency training in Colombia
Objective: To identify, from the resident’s in Urology point of view, the actual
state of the residence in Urology in Colombia, analyzing the demographics,
economics, social, labor relation, academics, working prospects, and level of
satisfaction. Methods: A survey was performed to 45 of the residents from the
10 Urology programs in the country, through the years 2007 - 2008. Confidentiality of the information was guaranteed and there was no individual report of
results. Results: A total of 45 surveys were performed. The average age was
28 years, 37 men and 8 women, 34 single, 9 married. Only 2 residents had
Recibido: 14 de octubre de 2008
Abstract
Caicedo, J.I.; Pérez, J. y Bermúdez, Ch.
children, 23 residents belong to state programs and 22 from private programs.
The average cost per year was $8.038.318 pesos (US $3653) (range from
$17.400.000 to 0 pesos). Only half of them had state economical support with
ICETEX (Colombian Institute of Superior Education). 6 residents had post guard
compensatory day. Most of the residents have not published papers nor had
national or international annual meeting presentations. 44 out of 45 residents
would consider Urology as their definite postgraduate program if they were to
choose again. Conclusions: Most of the Urology residents in Colombia feel
that they have developed skills that will guarantee a good Urological clinical
practice. There are important pitfalls in investigation and publications.
Key Words: Residence in Urology, satisfaction, urology residents.
Introducción
Para nadie es un secreto el profundo
impacto que la Ley 100 de 1993 produjo en
la concepción, filosofía y prestación de los
servicios de salud en Colombia, así como en
la manera de enseñar la medicina en nuestras
universidades, no hubo excepción a ningún
nivel. A partir de la liberación por parte del
ministerio de educación, de los requerimientos
para crear facultades de medicina hubo un incremento exagerado en el número de médicos
egresados por año, pasamos de 10 facultades
de medicina en 1993 a 54 para el año 20031.
Respecto a los programas de especialización en
Urología, también tuvieron un aumento pero
este no fue tan importante como en el número
de médicos generales.
16
En Colombia, luego de la creación de
ASCOFAME (Asociación Colombiana de Facultades de medicina) en 1959, y la conformación del consejo general de especialidades en
1962, se definió la “certificación por derecho
adquirido” otorgando títulos a los médicos
que se encontraban realizando prácticas en
determinada área de la medicina, sin que
hubieran realizado una residencia formal; es
en este momento cuando surgen los primeros
programas de Residencia en Urología, se pasó
de tener médicos generales con énfasis en enfermedades de la vías urinarias a verdaderos
expertos en el campo de la urología, con una
preparación académica y quirúrgica lo suficientemente amplia como para ser nombrados
especialistas2.
En esos días las condiciones del residente
eran bastante diferentes a las actuales, manejaban una mayor autonomía, en la mayoría
de los casos devengaban un sueldo y eran
reconocidos como médicos antes que como
estudiantes de nivel avanzado. El entrenamiento transcurría como parte de lo que sería
su primer trabajo y sin ser menos ardua, su
labor se veía recompensada de diferentes maneras. Por otro lado, esta posición lo dejaba
más expuesto a cometer errores y a tener una
carga asistencial bastante grande.
Los turnos empezaron a prolongarse y la
fatiga de la residencia trajo como consecuencia,
en especialidades como cirugía general, una
alta deserción; así mismo mayor cantidad de
errores médicos y problemas de índole legal
tanto para los hospitales, las universidades y
el propio residente.
En Estado Unidos hubo un hecho muy conocido que llevo al replanteamiento en la forma como debía realizarse el entrenamiento en
las especialidades de medicina4. Lobby Zion7
era una joven de 18 años, hija de un reconocido columnista de un periódico en New York
que ingresó a urgencias de un hospital en esta
ciudad con un cuadro de de fiebre, escalofrío,
ansiedad y deshidratación.
Fue valorada por un residente de primer
año de cirugía general. Este consultó telefónicamente a su profesor y se consideró un cuadro
viral. Teniendo en cuenta la deshidratación se
dejó en observación, se le administró haloperidol y meperidina. A las 4 hrs la paciente presenta deterioro de su estado general, colapso
cardiovascular y muerte.
Se hizo una investigación y el caso fue
llevado a juicio. Se encontró que el residente
llevaba 18 hrs sin dormir, tenía demasiados
enfermos a su cargo y la evaluación del pa-
Recidencia de Urología en Colombia
ciente no había sido presencial por parte del
profesor. Aunque no hubo sanciones legales,
el juez realizó una serie de recomendaciones
para evitar errores como este. Así en 1989 se
crean las regulaciones de Bell, son 405 normas
que buscan como principal objetivo disminuir
al máximo cualquier error médico asociado al
entrenamiento de los residentes4,6.
Varios de estos lineamientos han sido
adoptados por la mayoría de las escuelas de
urología en todo el país y han cambiado la
práctica de los residentes en la actualidad. La
obligación de supervisión en los procedimientos quirúrgicos y la presencia de docentes para
evaluar diariamente el desarrollo de los casos
en los hospitales son actualmente prácticas comunes para todos. Adicionalmente hay ahora
un mayor énfasis en la investigación médica
ya que realizar publicaciones es un objetivo y
una obligación de todas las residencias, sin que
el campo y sobretodo los recursos necesarios
para que estas actividades se puedan llevar a
cabo estén claramente establecidos.
Planteamos pues, con este trabajo, la necesidad de realizar un primer acercamiento sobre
una “radiografía” de la residencia de urología en
Colombia, tratando de identificar las fortalezas
y falencias de nuestros programas de manera
global, desde el punto de vista de los residentes
y teniendo en cuenta diferentes aspectos como el
académico, investigativo, asistencial y personal,
así como el grado de satisfacción de cada uno,
con la decisión de ser urólogos.
asistenciales, académicos, docentes, grado de
satisfacción y expectativas laborales.
Resultados
Un total de 45 encuestas fueron entregadas
y contestadas por los residentes asistentes a los
congresos. Teniendo en cuenta que el número
total de residentes de Urología en Colombia es
de 56, se logró una cobertura del 80%.
Aspectos demográficos, económicos y
sociales:
El 37.7% (17) de los residentes encuestados
fueron de primer año, seguidos de RII 31.1%
(14); RIII 17.7% (8) y RIV 13.3% (6) (Fig. 1).
RIV
13%
RI
38%
RIII
18%
RI
RII
RIII
RII
31%
RIV
Fig 1. Nivel de residencia de los encuestados
El promedio de edad es 28 años (23 – 36
años). 37 son hombres (82.2%) y 8 mujeres
(17.8%) (Fig. 2).
17
Materiales y Métodos
Se garantizó el carácter anónimo de ésta,
así como el hecho que el análisis sería llevado
a cabo de manera global y no individualizado.
El instrumento de trabajo es una adaptación
de una encuesta llevada a cabo por Bermudez
y cols, realizada a residentes de Cirugía general1. Esta encuesta busca analizar los aspectos
demográficos, económicos, sociales, laborales,
Mujeres; 8;
18%
Hombres;
37; 82%
Hombres
Mujeres
Fig 2. Distribución por género de los residentes de Urología en Colombia
Aprovechando los foros de residentes
realizados por la Sociedad Colombiana de
Urología, se repartió a todos los asistentes
una encuesta de 61 puntos, verificando que
ninguno contestara la encuesta más de una
vez (Anexo 1).
34 (75.5%) solteros, 9 casados (20%), 1 separado y uno en unión libre (Fig. 3).
2% 2%
20%
Dos terceras partes de los residentes
(31/45) trabajan más de 100 hrs semanales, con
un 93% que trabajan más de 50 horas diurnas
a la semana.
76%
Solteros
Casados
Separados
U. Libre
Fig 3. Estado civil de los residentes de Urología en
Colombia.
22 (48.9%) residentes estudian en universidades públicas y 23 (51.1%) en privadas. El
costo anual de la residencia en promedio es
de $8´038.318 con un rango que va de $0 a
$17´400.00 por año. El origen de los recursos
para la especialización proviene principalmente de la familia en 28 casos (62.2%), mientras
que 8 residentes usan otro tipo de crédito para
pagar sus estudios (17.7%).
18
actividades académicas, 4.6% a investigación y
1.5% al uso de simuladores para entrenamiento
(Fig. 4). El 37% de los residentes de urología en
Colombia se consideran mano de obra barata
antes que estudiantes en formación.
Sólo 22 (48.8%) residentes tienen acceso al
sistema de beca crédito del Icetex. 2 residentes
reciben algún tipo de remuneración por su
trabajo por parte del hospital o la universidad
y un residente ha tenido que retirarse en algún
momento por circunstancias económicas. 6 residentes tiene trabajos adicionales para financiar sus estudios. 20 (44.4%) residentes tienen
frecuentemente problemas para equilibrar
sus responsabilidades afectivas, familiares y
profesionales, mientras que a 18 (40%) sólo le
ocurre ocasionalmente. El 73% considera que
no tiene suficiente tiempo para su vida afectiva
y familiar. Sólo 1 residente consideró que el
trato entre sus compañeros era inadecuado y
6 (13.3%) consideraron que el trato dado por
sus profesores no es adecuado.
Aspectos laborales y asistenciales:
El 75.5% del tiempo durante la residencia
esta dedicado a labores asistenciales, 19.4% a
La modalidad de turno más común es de
disponibilidad (57%), mientras que hay un
15% de residentes que no hacen turnos en su
entrenamiento. El 84% no tienen tiempo de
compensación después del turno (posturno).
21 de 45 residentes tienen entre 1 a 3 turnos de
fines de semana al mes.
Así mismo, dos terceras partes de los residentes (29/45) entrevistados tienen derecho a
un periodo de vacaciones por año durante su
especialización.
4%
1%
19%
76%
Asistenciales
Académicas
Investigación
Simuladores
Fig 4. Distribución de las actividades.
Aspectos académicos y docentes:
El 86% de los programas tienen juntas
académicas y asistenciales de manera regular
y para todos los programas la investigación
dentro del proceso de formación es una obligación, existiendo para el 98% de los residentes entrevistados bases suficientes dentro
de los aspectos del programa que permiten
llevar a cabo dicha actividad. Paradójicamente el 80% de los residentes consideran que
no tienen tiempo suficiente para estudio ni
tienen tiempo protegido para la realización
de trabajos o búsqueda de los conocimientos
necesarios.
Sólo el 22% de los residentes han presentado
trabajos en congresos nacionales y apenas 5% en
internacionales. Respecto a publicaciones sólo
el 18% tiene artículos en revistas nacionales y el
10% en revistas internacionales (Fig. 5).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Cong. Nals.
Cong. Int.
Publ. Nals.
Producción intelectual
Publ. Int.
Si
No
sión se realiza de manera ocasional. El 37%
de los residentes cuenta con las comodidades
necesarias en su hospital para el desempeño de
su trabajo (alimentación, dormitorios, lugares
de descanso, lugares de estudio…) mientras
que el 46% lo tienen sólo de manera parcial y
el 15% no lo tienen.
Al 46% de los residentes le gustaría tener
mayor énfasis en laparoscopia, el 11% en investigación y el 31% en las sub especialidades
de la urología (fig 6). 39 de 45 residentes consideran que todos o la mayoría de sus profesores
tienen la suficiente formación docente para
desempeñarse como profesores.
Enfasis
Fig 5. Producción intelectual.
50
Con respecto al registro que llevan de los
procedimientos, 10 (22.2%) no lo hacen, 18
lo hacen de manera parcial (40%) y 17 tienen
un registro completo de sus procedimientos
quirúrgicos (37.7%).
El 80% de los residentes considera que la
laparoscopia no es una subespecialidad sino
una herramienta más para el urólogo y como
tal debe ser incluida en todos los programas. 1
de cada 3 residentes tiene acceso a simuladores
en su entrenamiento, pero sólo el 14% cuentan
con entrenamiento en laparoscopia.
Respecto al grado de satisfacción de los
residentes, el 5% considera que sus estudios no
le aportan los conocimientos necesarios para
desempeñarse como urólogo. El 98% de los
residentes escogerían de nuevo urología como
su opción de residencia. El 84% se consideran
satisfechos frente a la residencia, mientras que
ninguno se declaro insatisfecho.
El 93% considera que la oportunidad quirúrgica durante la residencia es buena y dos
de cada 3 residentes (30/45) tiene supervisión siempre que realizan un procedimiento
quirúrgico, llama la atención que 2 de los 45
entrevistados respondieron que esta supervi-
40
30
20
10
0
Laparoscópia
Investigación
Sub
Especialidades
Fig 6. Énfasis en la educación
Expectativas futuras:
Tan sólo 14 (31.1%) conocen los requisitos
necesarios para acreditarse como urólogo ante
el estado y con respecto a las expectativas
laborales el 57% de los entrevistados espera
trabajar en ciudades intermedias mientras
3%
19
3%
37%
57%
Capital
Pueblos
Ciudades Intermedias
Exterior
Fig 7. Expectativas de sitio de trabajo.
En promedio el número de cirugías realizadas por los residentes es: 46 procedimientos
inguino escrotales, 21 procedimientos para
resección de adenoma prostático (RTUP,
prostatectomía abierta) 7.6 prostatectomías
radicales y 0.16 cistectomías.
que el 37% lo quiere hacer en la capital. Sólo
un residente espera trabajar en pueblos y otro
por fuera del país (Fig. 7). El 84% tiene una
expectativa salarial superior a los 6 millones
de pesos mensuales.
Así mismo el 84% de los entrevistados
desea hacer una subespecialización, siendo la
rama de preferencia la oncología con un 37%,
seguida de laparoscopia (22%), endourología
(11%), pediatría (8%), andrología (6%) y uroginecología (2%) (Fig. 8). Los porcentajes de
distribución del tiempo en promedio para la
práctica como urólogos a futuro fue: Clínica
60%, docencia 22% investigación 12%, labores
administrativas 4%.
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
ía
og
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An
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Ur
Fig 8. Intención de sub especialización
Discusión
20
Para el análisis de los resultados hay que
tener en cuenta que dos terceras partes de
los residentes encuestados cursan primero
y segundo año de especialidad, esto supone
una percepción diferente de la especialidad
en los aspectos referentes a expectativas futuras y a algunos aspectos demográficos como
estado civil, ya que no tenemos información
de cuantos cambian su estado durante la
residencia.
La distribución por género de nuestros
estudiantes de posgrado continúa siendo mayoritariamente masculina, aunque la tendencia
va cambiando y la observación histórica lo
confirma. En la década de los noventa del Siglo
XX, únicamente 9 mujeres fueron graduadas
como urólogas en Colombia2. Actualmente 19
(3.7%) mujeres son miembros de la Sociedad
Colombiana de Urología.
Al comparar con otros países vemos que
la primera mujer uróloga fue aceptada en la
AUA en 1975, aunque la primera en certificarse
como uróloga lo hizo en 19629.
Para 2008 las mujeres son el 5.6% de los
miembros de la AUA10.
La mayoría de los encuestados son solteros
y desconocemos cuantos cambian de estado
civil durante la residencia.
La distribución en universidad pública y
privada es similar y esto es consecuencia de
la distribución por escuelas, tenemos 10 y de
estas la mitad son públicas o dependen del
Estado (Universidad Nacional y Militar en Bogotá, Universidad de Antioquia en Medellín,
Universidad del Valle en Cali y Universidad
de Cartagena).
Cerca de la mitad de los residentes tienen
beca-crédito del ICETEX, pero la mayoría necesitan de sus familias para el soporte económico
de la matrícula, que alcanza en promedio 17.4
salarios mínimos del 2008, lo que sugiere que
el valor de la beca es insuficiente en casi todos.
Debido al estatus de estudiantes, solo 4%
de los encuestados reciben alguna remuneración de sus hospitales y el 13% hacen algún
trabajo adicional, lo que hace que la situación
económica durante la época de estudios sea
bien estrecha.
La gran mayoría de los residentes de
urología en Colombia trabaja más de 100 hrs
semanales, con jornadas diurnas que exceden
las 8 horas, valor que esta muy por encima de
lo aceptado en otros países11, lo que expone al
residente a una mayor probabilidad de cometer errores prevenibles dentro de su proceso
de formación. Es importante anotar así mismo,
que las regulaciones respecto a los turnos de
llamado también son estrictas y exigen por lo
menos un día de descanso por 6 días de turno11.
No encontramos publicaciones sobre legislación existente para los países latinoamericanos.
Más de la mitad tiene turnos de disponibilidad y un 15% no hace ninguno, pero el 84%
de los que hacen turnos presenciales no tienen
compensación de las horas asistidas.
En todos los programas la investigación es
una obligación, los residentes cuentan con las
bases y los recursos necesarios para desarrollarla, pero para el 80% de los entrevistados
Esto es lamentable y podría se parte de la
explicación de la poca producción académica
en nuestras escuelas de urología, sin dejar de
lado otros factores no evaluados en este estudio como son la carencia de recursos económicos, la falta de incentivos y de exigencias por
parte de las escuelas para dicha producción,
o la poca motivación y capacitación de los
docentes en investigación.
Las labores asistenciales diarias también
compiten con el entrenamiento en simuladores
laparoscópicos, los entrevistados coinciden en
que hay lugares para hacerlo, pero sólo dedican el 1.5% de su tiempo a estas actividades,
a pesar que el 80% considera la laparoscopia
como parte del armamentario del urólogo
general.
En términos generales el grado de satisfacción de los residentes con haber escogido
urología como especialidad es bueno. La inmensa mayoría se encuentra completamente
satisfechos con lo encontrando en el programa
de postgrado y volverían a escoger urología
como su especialidad.
En general consideran que las condiciones
para desenvolverse como residentes son adecuadas y están conformes por el trato dado por
sus profesores y compañeros.
Consideran también que la oportunidad
quirúrgica es buena y que la mayoría de los
profesores de los diferentes programas cuentan con los conocimientos necesarios para
llevar a cabo el entrenamiento de sus alumnos.
Parecería que el número de procedimientos
realizados por los residentes, en promedio,
está por debajo de lo esperado al culminar
un proceso de entrenamiento en una especialización medico quirúrgica, pero estos datos
pueden estar sesgados por que la mayoría de
los entrevistados son residentes de primer y
segundo año, y si tenemos que las entrevistas
se llevaron a cabo a finales de Febrero, cuando
los programas apenas están iniciando el año
académico, resulta entendible que el número
de procedimientos promedio para el estudio
no sea el esperado.
Es claro el deseo de la mayoría de los
residentes de acceder a un programa de subespecialización, lo cual resulta paradójico si lo
comparamos con la poca oferta (nula, mediante
resolución del ICFES) que de estos programas
tiene el país.
Las subespecializaciones son el motor de la
mayoría de publicaciones en el extranjero, pues
son los “fellows” los que tienen la mayor carga
en cuanto a producción literaria se refiere. La
mayoría de programas exigen mínimo un año
de dedicación exclusiva a la investigación, lo
que hace que el volumen sea mucho mayor.
De nuevo, no podemos pensar en que la
carga económica de este tipo de programas recaiga de nuevo en el urólogo recién graduado
(o de su familia) y sería realmente importante
que por medio de organismos como las entidades estatales para la educación y la salud,
las universidades y las sociedades científicas se
llevara a cabo un impulso real y trascendente
que permita el avance de nuestra especialidad.
Las expectativas laborales de los residentes
confirman que más del 90% trabajarán en las
ciudades intermedias y la capital que son los
sitios donde seguramente habrá los recursos
para hacerlo. Es labor del estado y de las sociedades científicas adelantar investigaciones
que determinen el número de urólogos que
necesita nuestro país y los censos por regiones,
de esta manera se podrán plantear políticas de
ajuste a la cantidad y calidad de profesionales
que deben formarse.
21
V. Conclusión
Teniendo en cuenta los 5 puntos principales
que evalúa nuestra encuesta (demográfico, asistencial, académico, satisfacción y perspectivas
a futuro) podemos concluir que la mayoría de
las personas encuestadas están satisfechas con
el post grado de urología, la producción académica es baja y las cargas asistenciales están
por encima de los estándares internacionales.
Necesitamos políticas claras por parte de
los entes de control que permitan formar lineamientos a futuro para subsanar las falencias
expuestas en el presente estudio, logrando de
esta manera profesionales con una verdadera
proyección nacional e internacional.
no existe el tiempo necesario para hacerlo,
pues la mayoría de éste se emplea en labores
asistenciales.
Referencias
1.
Bermúdez Ch. Monroy A. Torregrosa A. Henao F Estado
actual de la formación de residentes de cirugía en Colombia.. Rev. Col. Cir. Vol 21, (4), 2006.
2.
Acuña A Editor. Historia de la urología en Colombia.
Sociedad Colombiana de urología. Bogotá (Colombia).
Altavoz comunicaciones. 2007
3.
Patiño, JF. Paradigmas y dilemas de la medicina moderna
en el contexto de la atención gerenciada de la salud. Rev.
Medicina, (23): 169-177. 2001
4.
Kaiser L. Surgical education in the new millennium: The
university perspective. Surg Clin N Am 2004; 84: 1425-1439
5.
McDougall EM, Watters TJ, Clayman RV. 4-year curriculum
for urology residency training. J Urol. 2007 Dec;178(6):2540-4
6.
Martin L. The Libby Zion case. In: The House officer survival guide: rules, laws, lists and other medical musings.
Cleveland: Lakeside press; 1996. http//www.mtsinai.org/
pulmonary/books/house/legal.
7.
Todd B. Challenges of the 80-hour resident work rules:
collaboration between surgeons and nonphysician practitioners. Surg Clin N Am 2004; 84: 1573-1586.
8.
Especialidades medicoquirúrgicas en medicina. Diagnóstico, resultadode talleres y estándares de calidad. Primera
etapa. ICFES, ASCOFAME, agosto 2002.
9.
Lawrence W J. Editor. The American Urological Association. Centenial History: Pag 183.
10. http://www.auanet.org/about/content/membersprofile.
pdf
11. http://www.acgme.org/acWebsite/dutyHours/dh_
Lang703.pdf
Anexo 1 instrumento
Estado actual de la formación de residentes de urología en Colombia
La siguiente encuesta esta dirigida a todos los residentes de Urología en Colombia que se
encuentren activos en el momento de la misma.
Tiene como objetivo describir el estado actual de los programas de residencia de Urología
en Colombia, medido en intensidad horaria, tiempo asistencial, tiempo académico, tiempo para
investigar, tiempo de descanso y supervisión docente de las actividades realizadas desde el
punto de vista del médico en formación.
Sus respuestas serán confidenciales, no se publicarán ni darán a conocer respuestas individuales, su nombre solo lo conocerá el grupo investigador y no será revelado a nadie.
Por favor conteste el cuestionario en su totalidad, de la forma más clara y honesta posible,
agradecemos de antemano su participación.
22
Instrucciones de diligenciamiento
• Donde encuentre espacios en blanco, responda la pregunta en letra imprenta, legible.
• Donde se le presenten preguntas de selección múltiple marque la más apropiada con
una equis (X).
• En la pregunta 19, se hace referencia a horas asistenciales, definidas estas como el tiempo que
usted permanece en el hospital realizando labores propias de su programa de postgrado,
(consulta externa, consultas de urgencias, tiempo en salas de cirugía, turnos, revistas del
servicio, juntas médico quirúrgicas, etc.) en una semana de 7 días (de lunes a domingo).
• En la pregunta 20, se hace referencia a las horas diurnas (de 6 AM a 6 PM) de lunes a
viernes que usted permanece en el hospital, realizando labores propias de su programa
de postgrado.
• En la pregunta 22, el post turno se define como un tiempo igual al periodo trabajado,
utilizado para el descanso, en el cual usted no debe estar obligado a cumplir con labores
académicas o asistenciales.
• En la pregunta 38, hace referencia al uso de simuladores, entendidos estos por ejemplo:
pelvic training (laparoscopia), uso de modelos animales para anastomosis vasculares,
talleres de suturas mecánicas etc.
• En la pregunta número 60, haga sus sugerencias, recomendaciones o explique más alguna
de las respuestas que dio anteriormente.
Estado actual de la formacion de residentes de urologia en colombia
IDENTIFICACION
1. Nombre
2. Edad (años)
3. Sexo
A. Mas B. Fem
5. Estado civil
A. Soltero B. Casado C. Separado D. Unión libre
6. Tiene hijos?
7. e-mail
8. Nível de residencia
9. Lugar y nombre de la universidad
10. Tipo de universidad
4. Teléfono
A. Si B. No
A. RI B. R2 C. R3 D. R4
A. Publica B. Privada
INFORMACION GENERAL
11. Cuanto paga (en pesos) anualmente por concepto de
matricula en su programa de residencia?
$ ____________________
12. Quien financia su residencia?
A. Recursos propios B. Padres o familiares C. Créditos
D. Otro, Cual? _______________________
13. Tiene crédito educativo modalidad condonable por
servicios y rendimiento académico con el Icetex?
A. Si B. No
14. Recibe algún tipo de remuneración económica
por parte del hospital o universidad donde realiza su
residencia?
A. Si B. No Cuanto al mes $________________
15. Ha tenido que aplazar su programa de residencia por
circunstancias económicas?
A. Si B. No
16. Ha trabajado al mismo tiempo que realiza su
residencia?
A. Si B. No
17. Conoce los requisitos para acreditarse como Urólogo
ante el estado?
A. Si B. No
18. Tiene el registro de los procedimientos quirúrgicos
en los que ha participado?
A. Si B. Parcialmente C. No
INFORMACION ASISTENCIAL Y ACADEMICA
A. 80 o menos B. 81 a 100 C. 101 a 120 D. Más de 121
21. Realiza turnos nocturnos?
20. Cuantas horas diurnas de lunes a viernes
permanece en el hospital?
A. 30 O Menos B. 31 a 40 C. 41 a 50 D. 51 a 60 E. Más
de 61
A.Presenciales B. Disponibilidad C. No
22. Tiene post-turno? (tiempo de descanso igual al
tiempo trabajado)
A. Si B. No
23. Cuantos turnos nocturnos realiza de lunes a viernes?
A. 1 B. 2 C. 3 D. Ninguno
24. Cuantos turnos de fin de semana realiza al mes?
A. 1 B. 2 C. 3 D. 4 o Más E. Ninguno
25. En su programa de residencia realizan juntas
académicas? (caso difícil, revista general, ateneo, etc.)
26. Tiene horas protegidas para búsqueda y
actualización de conocimientos? (tiempo destinado por
su programa para biblioteca e investigación. No aplica
su tiempo de descanso, ni horas en el quirófano)
A. Si B. No
A. Regularmente B. Irregularmente C. No se realizan
27. Es una exigencia la investigación en su programa de
Urología?
A. Si B. No
28. Considera que su programa le proporciona las
suficientes bases (tiempo para investigar, apoyo y
supervisión docente, apoyo epidemiológico, apoyo
económico) para realizar una investigación?
A. Si B. No
29. Cuantos trabajos de investigación ha presentado en
congresos nacionales?
A. Ninguno B. 1 C. 2 D. 3 E. 4 o más
30. Cuantos trabajos de investigación ha presentado en
congresos internacionales?
31. Cuantos trabajos de investigación ha publicado en una
revista nacional?
32. Cuantos trabajos de investigación ha publicado en
una revista internacional?
33. Cuantos procedimientos inginoescrotales ha realizado?
__________
34. Cuantas adenomectomías (RTUP. Prostatectomía
abierta) ha realizado?
__________
35. Cuantas prostatectomías radicales ha realizado?
(Pregunta para R3 y R4)
__________
36. Cuantas cistoprostatectomías ha realizado?
(Pregunta para R3 y R4)
__________
23
19. Cuantas horas asistenciales cumple a la semana?
37. Considera la Urología laparoscópica:
A. Una sub-especialidad B. Una herramienta más del
cirujano general
39. El entrenamiento que recibe en laparoscopia llena sus
expectativas?
A. Si B. No
41. A cuantos periodos de vacaciones tiene derecho
durante su residencia?
A. 2 B. 3 C. 4 D. 5 o más
38. Le garantizan en su programa el uso de
simuladores o equipos para el entrenamiento
permanente? (No aplican las cirugías en humanos)
A. Si B. No
40. Asigne un porcentaje de su práctica como residente
a cada una de las siguientes áreas: (sumatoria total
100%)
A. Académica ____% B. Asistencial ____% C.
Investigación ____% D. Simuladores ____%
42. Usted se considera en su hospital (principalmente):
A. Mano de obra barata B. Estudiante en formación
C. Ninguno
SATISFACCION
43. Considera que su programa de residencia le aporta las
bases suficientes para su futuro desempeño como urólogo?
A. Si B. No
44. Volvería a escoger Urología como su opción de
residencia?
A. Si B. No
45. Cual es el grado de satisfacción personal frente a su
residencia?
A. Completamente satisfecho B. Satisfecho C. Neutral D.
Un poco insatisfecho E. Insatisfecho
46. Se le han presentado dificultades para balancear sus
responsabilidades afectivas, familiares y profesionales?
A. Nunca B. Ocasionalmente C. Con frecuencia D.
Todo el tiempo
47. Considera que tiene suficiente tiempo para su vida
familiar y afectiva?
A. SI B. No
24
48. Considera que el trato entre residentes en su
programa es:
A. Adecuado B. Inadecuado
49. Considera que el trato entre residentes y profesores en
su programa es:
A. Adecuado B. Inadecuado
50. Considera que tiene la suficiente oportunidad
quirúrgica para una adecuada formación?
A. Si B. No
51. Tiene supervisión permanente de su profesor durante
un procedimiento quirúrgico?
A. Siempre B. Casi siempre C. Ocasionalmente D. Nunca
52. Cuenta con las comodidades necesarias en su
hospital para su adecuado desempeño como residente?
(Alimentación 24 h, sitios cómodos de descanso, sitios
propios de estudio, etc.)
A. Si B. Parcialmente C. no
53. En que área o áreas le gustaría que le hicieran más
énfasis en su programa?
A. Lapraroscópia B. Investigación C.Subespecialidades D.
Otros, Cual ___________________
54. Considera que los profesores de su programa
tienen la suficiente formación docente para enseñar
Urología? (Saber enseñar)
A. Todos B. La mayoría C. Unos pocos D. Ninguno
EXPECTATIVA LABORAL
55. Donde ha planeado trabajar?
A. Capital B. Ciudades intermedias C. Pueblos D. Fuera
del país
56. Cuanto es su expectativa salarial una vez graduado,
en millones de pesos?
A. 2-3 B. 3.1-4 C. 4.1-5 D. 5.1-6 E. Más de 6.1
57. Ha planeado sub especializarse?
58. En caso de respuesta afirmativa en qué?
A. Oncología B. Laparoscópia C. Endourología D.
Pediatría E. Andología F. Uroginecología G. Otro, cual
_____________________________
A. Si B. No
59. Cual sería la distribución porcentual que usted desearía para sus actividades laborales?
A. Práctica clínica ____% B. Docencia ____% C. Investigación ____% D. Administrativa ____% E. Otro, Cual
_______________
60. Utilice este espacio para sugerencias, recomendaciones o si quiere aclarar alguna pregunta o expresar una idea.
MUCHAS GRACIAS POR SU TIEMPO
Control bioquímico del cáncer de
próstata
Artículo Original
Prostatectomía radical suprapúbica vs. Braquiterapia de
baja tasa
Cavelier Castro, Luis Eduardo.
Jefe Servicio de Urología, Clínica de Marly S.A., Bogotá – Colombia.
E-mail: [email protected]
Resumen
25
Propósito: Determinar la efectividad de la prostatectomía radical por vía
suprapúbica y de la braquiterapia con implante de semillas de Yodo 125, como
tratamiento del cáncer de próstata en estados T1, T2 y T3. Material y Métodos: Entre abril de 1.991 y mayo de 2.008, 169 pacientes fueron tratados por
carcinoma de próstata, utilizando la prostatectomía radical como modalidad
terapéutica y entre julio de 1998 y mayo de 2008, 130 pacientes son tratados
mediante braquiterapia de baja tasa, en estados clínicos similares. Debido a
la perdida de datos y perdida en el seguimiento el análisis estadístico en el
presente estudio se hace sobre 157 y 91 pacientes respectivamente. Para las
dos modalidades terapéuticas se clasifican los pacientes por grupos de riesgo
de recaída bioquímica: Bajo riesgo: T1 o T2a, PSA menor de 10 ng/mL, Gleason
menor o igual a 6; Riesgo intermedio: estado clínico T2b, PSA mayor de 10,1
ng/mL, Gleason 7 o mayor (1 factor) y Riesgo alto: Estado clínico T2b, PSA
entre 10,1 ng/mL y 20 ng/mL o Gleason 7 o mayor (2 factores). La clasificación
clínica se hace estrictamente por los hallazgos del examen rectal. Resultados:
La media de seguimiento para el grupo de pacientes tratados quirúrgicamente
(n:157) es de 35.4 meses. Rango de seguimiento entre 6 meses y 17 años,
con un promedio de edad es de 62,7 años. Para el grupo de braquiterapia el
rango de seguimiento esta entre 6 meses y 9 años y medio, con una media
de 50,8 meses, y un promedio de 65,2 años de edad. Desde el punto de vista
clínico se tratan con cirugía radical 3 (1,8%) pacientes en estado T1a, 4 (2,4%)
pacientes en estado T1b, 98 (63,2%) pacientes en estado T1c, 38 (24,0%) en
estado T2a, 13 (7,8%) en estado T2b, y 1 paciente en estado T2c (0,6%). Para
el grupo de braquiterapia se tratan 44 pacientes (48,3%) en estado T1c, 28
(30,7%) en estado T2a, 12 (13,1%) en estado T2b, 2 pacientes en estado T2c
(12,1%), 3 en estado T3a (3,2%) y 2 pacientes en estado T3 (2,1%). La mortalidad por la enfermedad es del 1,27% que corresponde a 2 pacientes en la serie
quirúrgica, y no se registra a la fecha mortalidad ligada a la enfermedad en la
serie de braquiterapia. Se reporta control bioquímico para la totalidad del grupo
analizado en la serie de cirugía radical de 75,7%, y en los pacientes tratados
Cavalier, L.E.
con braquiterapia, el control bioquímico es de 82,4%. Por estado clínico, en
el grupo de cirugía radical se encuentra control bioquímico de un 82,7% para
el estado T1c, 65,8% para el estado T2a, 38,5% para el T2b. En braquiterapia
por estado clínico se encuentra control bioquímico de un 93,2% para el estado
T1c, 75% para el estado T2a, 66,7% para el T2b, sin recaída en los estado
T2c y T3a, con recaída del 100% en los 2 casos en estado T3a. Conclusión:
La prostatectomía radical y la braquiterapia como opciones curativas para el
cáncer de próstata órgano-confinado muestra altos porcentajes de control
bioquímico de la enfermedad a largo plazo. De acuerdo a la clasificación por
riesgo se encuentra menor control bioquímico para los grupos de intermedio
y alto riesgo, por lo tanto los factores de riesgo son importantes para definir
el pronóstico de recaída bioquímica de la enfermedad.
Palabras clave: próstata, cáncer, braquiterapia, prostatectomía radical.
Biochemical control of prostate cancer alter radical
prostatectomy and brachytherapy
Abstract
26
Purpose: To determine the efficacy of retropubic radical prostatectomy and
brachytherapy with Y125 in the treatment of T1-T3 prostate cancer. Methods:
Between April 1991 and May 2008, 169 patients were treated with retropubic
radical prostatectomy and between July 1998 and May 2008 130 patients were
treated with brachyterapy. Due to losses in follow-up, only 157 radical prostatectomy patients and 91 brachytherapy patients were included. Patients were
classified in groups according to their risk. The low risk group included patients
with PSA lower than 10ng/ml, Gleason score 6 or less and clinical stage T1
or T2a. Intermediate risk included PSA values between 10.1 and 20, Gleason
score of 7 or greater and/or clinical stage T2b (one factor). High risk patients
were those with two or more factors. Results: Average follow-up for patients
who were treated with radical prostatectomy was 35.4 months (6months -17
years). Average age was 62.7 years. In the brachytherapy group the followup averaged 50.8 months (6months- 9.5 years) and the mean age was 65,2
years. Of the patients in the prostatectomy group 3 (1.8%) had a clinical stage
T1a, 4(2.4%) had T1b, 98 (63.2%) had T1c, 38 (24,0%) had T2a, 13 (7,8%) had
T2b and 1 (0,6%) had T2c. In the brachytherapy group 44 patients (48.3%)
had T1c tumors, 28 (30.7%) had T2a tumors, 12 (13,1%) had T2b, 2 (2.1%)
T2c, 3 (3.2%) T3a (3,2%) and 2 (2.1%) T3b. Prostate cancer related deaths
occurred in 2 (1.27%) of the patients, both of the in the prostatectomy group.
Biochemical control was achieved in 75,7% on the prostatectomy group and
82,4% of the brachytherapy group. In the prostatectomy group biochemical
control was achieved in 82./% of the patients with T1c clinical stage, 65,8% of
those with T2a and 38,5% for T2b. In the brachytherapy branch, 93,2% of the
patients with T1c tumors were recurrence free, 75% of those with T2a, 66,7%
for T2b. No recurrence was seen in patients with T2c or T3a and both of the
patients with T3b tumors had biochemical recurrence. Conclusion: Both radical
prostatectomy and brachytherapy show good results in patients with organ
confined prostate cancer. A high percentage of these patients remain free of
biochemical recurrence in long term follow-up. Patients with intermediate and
high risk tumors have a greater risk of biochemical failure. It is important to
classify patients according to their risk, in order to determine their prognosis
and the risk of biochemical failure.
Key words: prostate, cancer, brachytherapy, radical prostatectomy.
Control Bioquímico del Cáncer de Próstata
Mientras el cáncer de próstata es inequívocamente letal en algunos pacientes, la mayoría
de hombres con esta patología mueren con el
cáncer y no por el cáncer.
El uso masivo del antígeno prostático
específico (PSA) ha permitido que el cáncer
prostático se diagnostique más frecuentemente, en etapa más temprana, y en hombres
más jóvenes. La mayoría de estos casos tienen
enfermedad limitada a la glándula, y por lo
tanto se pueden beneficiar de un tratamiento limitado a la próstata. Las opciones terapéuticas
de hoy incluyen: observación clínica, cirugía
radical, braquiterapia, radioterapia externa,
crioterapia y tratamiento hormonal.
Con tantas alternativas es responsabilidad
del medico analizar cada una de ellas con el
paciente y sus familiares, y hacer recomendaciones.
La estadificación formal se basa en los
hallazgos del tacto rectal, y los niveles de
PSA, complementado en algunos casos con
la gamagrafía ósea y otros estudios de imágenes. Definir el estado clínico del cáncer es
necesario como herramienta de trabajo para
los investigadores y los clínicos para llegar a
un entendimiento en común de la extensión
anatómica del cáncer. En la era de la medicina
basada en la evidencia, este crea un lenguaje en
común que es esencial para propósitos como
la selección del la terapia de tratamiento, para
estimar el pronóstico, para evaluar los resultados del tratamiento, intercambiar información
con otros centros de investigación y proveer
un lenguaje en común en los estudios clínicos
y su futura aplicación en el tratamiento. En la
actualidad la clasificación TNM1 es ampliamente utilizada en todo el mundo.
La estadificación clínica (cTNM), se basa
en la evidencia adquirida antes de tratamiento
primario y la clasificación patológica (pTNM)
usa la evidencia adquirida por los conocimientos que se derivan después de la cirugía, particularmente por el examen histopatológico.
La clasificación TNM es actualizada aproximadamente cada 5 años, la quinta edición fue
publicada en 1997 y la sexta en el año 2002.
La probabilidad de recurrencia después del
tratamiento definitivo de un cáncer aparentemente localizado, depende del estadio clínico
del tumor, su grado (Sumatoria de Gleason) y
los niveles del PSA entes del tratamiento.2,3,4,5,6,7
Historia natural de la enfermedad: La amplia prevalencia de cánceres histológicos sobre
los clínicamente mortales, soportan el manejo
conservador de esta patología. La detección
del cáncer basada en las múltiples biopsias
ecodirigidas, crea el potencial de sobrediagnosticar y sobretratar cánceres que pueden ser
clínicamente inconsecuentes.
La cirugía radical de próstata por muchos
años ha sido una forma efectiva para tratar
el cáncer de próstata localizado. La técnica
quirúrgica original descrita por Kuchler in
1886 y perfeccionada por Young en 1903, fue
realizada por vía perineal. La vía suprapúbica
introducida por Millin, ha ganado popularidad, ya que la exposición de los planos quirúrgicos permite un mejor control del sangrado,
flexibilidad de adaptarse a la anatomía del
paciente, y además permite la resección total
en prácticamente todos los pacientes.
La cirugía radical de próstata se recomienda solamente para pacientes con cáncer de
próstata localizado, con expectativa de vida
mayor de 10 años. El procedimiento conlleva
el riesgo de una cirugía mayor y debe ser reservada para los pacientes con problemas de
comorbilidad.17
Mientras que el riesgo de recurrencia después de cirugía radical de próstata aumenta
con estados clínicos altos, Gleason alto, y
niveles de PSA altos, no hay un punto de corte absoluto para excluir un candidato como
paciente. Hoy en día la prostatectomía radical
es adecuadamente hecha por la mayoría de
urólogos, históricamente la cirugía generaba
alta morbilidad debido al sangrado proveniente de los vasos sanguíneos que rodean la
próstata.18,19,20
La braquiterapia en próstata, utilizando
implante de semillas permanentes de Iodo 125,
es hoy en día una opción ampliamente aceptada para el tratamiento del cáncer de próstata
localizado y localmente avanzado. El prefijo
braqui significa corto (tratamiento a corta dis-
27
Introducción
Cavalier, L.E.
tancia), esta terapia es una forma de radiación,
en la que la fuente de radiación se coloca en
el tejido tumoral o en cercanía a el. Permite
administrar una dosis alta de radiación, a un
volumen pequeño de tejido (próstata).
La Braquiterapia con implante de semillas
de Iodo 125 o de baja tasa, para el manejo
del cáncer de próstata localizado, es un tratamiento que despierta gran interés debido
a que es un tratamiento ambulatorio, reduce
considerablemente las posibilidades de tener
como secuela incontinencia urinaria. También
parece reducir el porcentaje de disfunción eréctil, si se compara con otras de las alternativas
de tratamiento aceptadas, e.g. Prostatectomía
radical.13,14
Avances tecnológicos en imágenes, sistemas de planeación modernos y equipos de
implante apropiados han hecho hoy en día de
la Braquiterapia una opción de carácter ambulatorio y no quirúrgica, y es una alternativa
viable a la cirugía radical o a la radioterapia
externa. En los últimos 12 años el uso de la
Braquiterapia como el tratamiento de elección
para el cáncer de próstata localizado ha crecido
exponencialmente.
28
La primera experiencia sobre Braquiterapia prostática fue publicada por Barringer en
191715, donde describe la inserción de agujas
de Radium – 233 directamente en la próstata,
por vía transperineal, guiada digitalmente por
el recto. En 1952 Floks introduce la inyección
de oro radioactivo coloidal (Au-198) mediante
exposición directa de la próstata5.
La nueva era comienza con el Dr. Willett
Whitmore del Hospital Memorial de Mueva
York6, quien a finales de la década de los 60´s,
introduce la técnica del implante de semillas
de I-125 en la próstata por vía retropúbica.16,17
En 1969, Kratochwil introduce el uso de
un transductor unidimensional para la toma
directa de biopsias de la próstata18, y Watanabe
usó la misma técnica para la evaluación de la
glándula prostática y la detección del cáncer10.
Desde 1970, el grupo del Dr. Hans H. Holm de
la Universidad de Copenhagen en Dinamarca20
describe la toma de biopsia directa de la próstata con transductor estático bidimensional.
Posteriormente en 1981 introducen la técnica
de implantación de semillas en tumores abdominales y por guía con ultrasonido. Esto fue
seguido en 1983 por la técnica de implante permanente de semillas radiactivas en la próstata
con el uso de guía con ultrasonido transrectal
transversal.21 En 1986, mejoraron la técnica aún
más con los equipos de ultrasonido en tiempo
real tanto trasversal, como longitudinal.
Fue en este momento que la técnica fue
introducida en los Estados Unidos por el Dr. H.
Ragde, y Dr. J. Blasko de Seattle, quienes han
sido los pioneros de la modalidad moderna de
Braquiterapia.22,23
Para el I-125 la dosis a ser administrada
como tratamiento único debe ser 144 Gy. La
actividad de los isótopos oscila entre 0.3 a 0.5
mCi/semilla para el I-125, y de 1.0 a 1.5 mCi/
semilla para el Pd-103.
La mejor manera que tenemos para determinar si el implante ha sido técnicamente
adecuado, es mediante la realización del cálculo de la dosimetría post-implante. El método
mas preciso es con el uso de la tomografía
axial computarizada, tomando imágenes de
la próstata cada 3 a 5 mm, para visualizar
la posición de las semillas con respecto a la
glándula, y calcular la dosis recibida por la
próstata, la uretra, la vejiga y el recto. Para
evaluar cuando era el momento apropiado de
la toma de la tomografía axial computarizada
para la dosimetría, el grupo de trabajo del Dr.
Prestidge y colaboradores24 de San Antonio,
decidieron tomar tomografías al día 1, día 8,
día 90 y día 180 después del implante y determinar los cambios en el tamaño de la próstata
en el tiempo. En el día 1 el volumen se encontró
ser un 41.4% mas grande que el volumen determinado en el ultrasonido pre-implante. Al día
8, redujo un 14%, un 10% adicional al día 30 y
solamente un 5% adicional en las tomografías
sucesivas. La recomendación actual, basada en
estudios científicos es hacer la tomografía en
el día 30 pos implante, estudio que se usa para
el análisis de la dosimetría. Esta dosimetría es
aún más importante, durante el período de la
curva de aprendizaje del equipo médico.
El grupo del Memorial de Nueva York
define el D99 y D100, que corresponden al
volumen de la glándula cubierta por el 99%
y 100% de la dosis administrada. El 100% es
también lo que ellos definen como la dosis periférica mínima39. Los doctores Stock y Stone,
también de Nueva York definen el D90 que
corresponde al volumen de la próstata que
recibe el 90% de la dosis, alegando que es una
medida más objetiva32.
Se registró la información en un cuestionario estructurado que se diseñó previamente
usando la hoja electrónica de Excel versión
2001.
El fracaso al tratamiento se define siguiendo las recomendaciones de la Sociedad
Americana de Radioterapia Oncológica (ASTRO). Estas Son: Tres aumentos consecutivos
del PSA después de haber alcanzado el nivel
mas bajo (nadir). Para su uso en el análisis de
los resultados clínicos de los esquemas de investigación, la fecha del fracaso será el punto
medio entre el momento de haber alcanzado
el nadir después de la radiación y el primer
aumento de los tres aumentos consecutivos.
Agregan, que el fracaso bioquímico per-se no
justifica que se comience tratamiento adicional de rescate.
Bajo riesgo: Pacientes con carcinoma de
próstata en estado clínico T1 o T2a y PSA menor de 10 ng/mL y Gleason menor o igual a 6.
Se presenta un estudio descriptivo retrospectivo del seguimiento a 17 años del tratamiento de cáncer de próstata órgano-confinado
con prostatectomía radial retropúbica y de
Braquiterapia con una experiencia de 9 y medio años.
Se evaluaron pacientes que asisten a consulta privada en Urología, consultorio localizado en la Clínica de Marly de Bogotá, en busca
de tratamiento para el carcinoma de próstata
previamente diagnosticado en estado T1, T2
y T3. Las cirugías se realizan entre febrero de
1991 y mayo de 2008 y las braquiterapias desde
abril de 1997 hasta mayo de 2008.
Se excluyen de estas opciones terapéuticas
los pacientes que desean otra alternativa de
tipo curativo. No se indica la cirugía radial en
los pacientes a quienes se les sospecha infiltración capsular por medio del tacto rectal o por
hallazgo de la ecografía transrectal de próstata,
mayores de 75 años de edad y pacientes que
presentan morbilidad asociada de importancia
que contraindique el procedimiento. Respecto a la braquiterapia, se excluyen pacienten
con amplios orificios o defectos pos RTU de
próstata, y pacientes con volumen de próstata
mayor a 60 cc.
Riesgo intermedio: Pacientes con carcinoma de próstata en estado clínico T2b o mayor,
PSA mayor de 10.1 ng/mL, Gleason 7 o mayor
(pacientes que no cumplen uno de los criterios
de bajo riesgo).
Riesgo alto: Pacientes con carcinoma de
próstata en estado clínico T2b, PSA entre
10.1 ng/mL, 20 ng/mL o Gleason 7 o mayor
(pacientes que no cumplen dos o mas de los
criterios de bajo riesgo).
En los pacientes a tratar con braquiterapia,
se define por protocolo la modalidad combinada (radioterapia externa + implante de semillas
de Yodo 125) en todo paciente con riesgo de
recaída alto, y si el caso es clasificado como
riesgo intermedio, se considera esta opción en
caso de tener alguno de los siguiente factores
no favorable o de pobre pronóstico: Estado
clínico T2c o, Gleason 8 o mayor, PSA > 20 ng/
mL, Invasión perineural, múltiples biopsias
positivas, bilateralidad de las biopsias positivas, Invasión de la cápsula demostrada por
resonancia magnética.
29
Todos los pacientes han sido implantados
con semillas de I-125, (Oncoseed, NycomedAmersham). Se ha utilizado la técnica de
Preplan, con método guiado por ultrasonido
y con agujas precargadas.
El estado clínico se definió por los hallazgos
del tacto rectal y los pacientes a quienes se les
encuentra niveles de PSA superiores a 10 ng/
mL, son evaluados adicionalmente con estudio
gamagráfico óseo. Los 25 primeros pacientes
son evaluados de manera rutinaria con escanografía pélvica, para evaluación de ganglios
ilio-obturadores.
En los primeros 12 años de la serie todos
los pacientes con PSA mayor a 10 ng/mL, son
sometidos a linfadenectomía ilio-obturadora
Material y Métodos
Se clasifican los pacientes por grupos de
riesgo de recaída bioquímica:
Cavalier, L.E.
bilateral de tipo clasificatorio, en la segunda
fase se realiza cuando el PSA esta por encima
de 15 ng/mL.
Para la prostatectomía radical se considera
recaída bioquímica al encontrar niveles de
PSA mayores de 0.2 ng/mL y en braquiterapia
se define recaída como el incremento en tres
controles consecutivos en los niveles de PSA,
de acuerdo a lo definido y presentado por la
American Society for Therapeutica Radiology
and Oncology (ASTRO).12
La base de datos incluye información
como nombre del paciente, número de historia
clínica, edad del paciente al momento de la
cirugía, cTNM y pTNM, niveles de PSA antes
del tratamiento, sumatoria de Gleason pre y
post tratamiento. En cuento al seguimiento se
controlan y se obtienen datos de los niveles de
PSA al mes, seis y doce meses de la cirugía y
posteriormente un control anual.
Para el análisis estadístico se realizó estadística descriptiva de las diferentes variables,
como PSA, Gleason, estadio clínico y riesgo
por grupos de recurrencia. Se evaluó la mortalidad por todas las causas y la letalidad por
cáncer.
Resultados
30
Con una experiencia de 169 pacientes
tratados mediante prostatectomía radical y
de 130 manejados con braquiterapia de baja
tasa (I-125), el análisis estadístico en el presente estudio se hace sobre 157 y 91 pacientes
respectivamente. En la casuística de cirugía
radical se reporta falta de datos o perdida
de seguimiento en 7 pacientes y 5 pacientes
muertos por causas diferentes al carcinoma de
próstata, y en la de braquiterapia se registran
25 pacientes perdidos o sin datos completos,
5 pacientes fallecidos por causa diferente a la
patología prostática y 9 pacientes que no tienen seguimiento mayor a 6 meses. Todos son
tratados en un mismo centro médico (Clínica
de Marly de Bogotá) por carcinoma de próstata
localizado y localmente avanzado.
La tabla 1 muestra las características generales de los pacientes analizados en el presente
estudio.
Prostatectomía Radical
Edad (años)
n
%
0-50
9
5,7
51-60
45
28,6
61-70
85
54,1
Más de 70
18
11,4
Total
157 100%
PSA (ng/mL) n
%
0,0-4,0
9
6%
4,1-10,0
91
58%
10,0-20,0
47
30%
Mayor de 20 10
6%
ESTADO
CLINICO
n
%
T1A
3
1,9
T1B
4
2,5
T1C
98
62,4
T2A
38
24,2
T2B
13
8,2
T2C
1
0,6
T3A
0
0
T3B
0
0
GLEASON
n
5
2+1
2
1,2
2+2
9
5,7
2+3
35
22,2
2+4
2
1,2
3+2
13
8,2
3+3
65
41,4
3+4
25
15,9
3+5
1
0,6
4+3
2
1,2
4+4
3
1,9
4+5
0
0
RIESGO
n
%
Bajo
76
48,4
Intermedio
64
40,7
Alto
17
0,8
Braquiterapia
Edad (años)
n
0-50
8
51-60
15
61-70
46
Más de 70
22
Total
91
PSA (ng/mL) n
0,0-4,0
9
4,1-10,0
66
10,0-20,0
14
Mayor de 20
2
ESTADO
CLINICO
n
T1A
0
T1B
0
T1C
44
T2A
28
T2B
12
T2C
2
T3A
3
T3B
2
GLEASON
n
2+1
1
2+2
6
2+3
15
2+4
1
3+2
8
3+3
44
3+4
13
3+5
1
4+3
2
4+4
0
4+5
0
RIESGO
N
Bajo
55
Intermedio
22
Alto
14
%
8,7
16,4
50,5
24,1
100%
%
10%
73%
15%
2%
%
0
0
48,3
30,7
13,1
2,1
3,2
2,1
%
1
6,5
16,4
1
8,7
48,3
14,2
1
2,1
0
0
%
60,4
24,1
15,3
Tabla 1. Características generales de los pacientes tratados con prostatectomía radical y braquiterapia.
La media de seguimiento para el grupo de
pacientes tratados quirúrgicamente (n:157) es
de 74,6 meses con un rango entre 6 meses y
17 años y para braquiterapia (n:91) es de 50,8
meses, con un rango de seguimiento de 6 y 114
meses (9 y medio años).
En la serie de cirugía radical 142 (90,4%)
son pacientes adscritos a medicina prepagada y 15 (9,5 %) pacientes particulares y en los
implantes 75 (82,4%) son pacientes adscritos
a medicina prepagada y 16 (17,5 %) pacientes
Desde el punto de vista clínico, para la
prostatectomía radical se tratan 3 pacientes
(1,91%) en estado T1a, 4 (2,54%) en estado T1b,
98 pacientes (62,42%) en estado T1c, 38 (24,2%)
en estado T2a, 13 (8,28%) en estado T2b y 1
paciente (0,63%) en estado T2c. Respecto a los
pacientes tratados con braquiterapia, hay 44
pacientes (48,35%) en estado T1c, 28 (30,76%)
en estado T2a, 12 (13,18%) en estado T2b, 2 pacientes (02,19%) en estado T2c, 3 en estado T3a
(3,29%) y 2 pacientes (2,19%) en estado T3b.
En los pacientes tratados mediante braquiterapia se reportan 15 pacientes con antecedente de resección transuretral de próstata,
se colocan un promedio de 105 semillas por
paciente y 29 (31,8%) reciben radioterapia externa, dentro de la modalidad de braquiterapia
combinada. (Tabla 2)
RTU de Próstata en Braquiterapia
n: (100%)
Si
No
91
15 (16,4%)
76 (83,5%)
Semillas
Número (Promedio)
105
# Agujas (Promedio)
25,2
Radioterapia
n (100%)
91
Si
No
29 (31,8%)
62 (68,1%)
Hormonoterapia
n: (100%)
SI
No
91
29 (31,8%)
62 (68,1%)
Tabla 2. Generalidades en pacientes tratados con braquiterapia.
Previo a la prostatectomía radical se realizan 40 linfadenectomías, encontrando 2 casos
con ganglios positivos, hallazgo histopatológico pos operatorio.
En los dos grupos el Gleason encontrado
con mayor frecuencia es de 3+3(6), con un 41,4
% para el grupo quirúrgico, y 48,3% en los
implantes de yodo 125.
Se reportan 7 pacientes fallecidos en la serie
de cirugía radical, 2 por carcinoma de próstata y 5 por causas diferentes al carcinoma de
próstata (2 por Infarto agudo al miocardio, 1
por adenocarcinoma de colon y 1 paciente por
carcinoma pulmonar y 1 por muerte traumática), 1 de estos pacientes reportaba recurrencia
del carcinoma de próstata al momento de su
muerte. De los pacientes fallecidos por carcinoma de próstata uno tiene riesgo de recurrencia
tipo 2, muere a los 6 años de la intervención
y el segundo con riesgo de recaída tipo 3, fallece a los 7 años de la cirugía. La mortalidad
reportada por la enfermedad es del 2.4%, que
corresponde a 2 pacientes. Sobrevida para la
enfermedad es de 97.6%.
En braquiterapia, se registran 6 pacientes
fallecidos (2 pacientes por infarto al miocardio,
1 por carcinoma de colon, 1 por carcinoma de
pulmón y 2 por causa desconocida), ninguno
por carcinoma de próstata
Se reporta hasta la fecha control bioquímico
para el carcinoma prostático para la totalidad
del grupo analizado en la serie de cirugía
radical de 75,7%, De estos pacientes los de
mayor porcentaje de recaída corresponden al
grupo clasificado en estado clínico T2b con un
61,5%. Por estado clínico se encuentra control
bioquímico de un 82,7% para el estado T1c,
65,8% para el estado T2a, 38,5% para el T2b.
En los pacientes tratados con braquiterapia, el control bioquímico para la totalidad
de la serie es de 82,4%. Por estado clínico se
encuentra control bioquímico de un 93,2% para
el estado T1c, 75% para el estado T2a, 66,7 %
para el T2b. (Tabla 3)
Teniendo en cuenta los grupos de riesgo, en
la serie de prostatectomía radical, se encuentra
un 13,1% de recaída tumoral para el grupo de
bajo riesgo, 26,5% para el grupo intermedio y
64,7% para el grupo de alto riesgo. En el implante de semillas de Yodo 125 se encuentra
un 16,3% de recaída tumoral para el grupo de
bajo riesgo, 13,6% para el grupo intermedio
y 28,5% para el grupo de alto riesgo. Para las
dos series, el grupo de alto riesgo, muestra con
claridad el menor porcentaje de control de la
enfermedad. (Tabla 4)
Para el grupo de cirugía radical de próstata, el caso de recaída bioquímica que más
tardíamente se registra es a los 8 años y en
braquiterapia a los 7 años. (Tabla 5).
31
particulares. En ningún grupo se tratan pacientes a través de la seguridad social.
Cavalier, L.E.
Estado
Clínico
T1a
T1b
T1c
T2a
T2b
T2c
T3a
T3b
TOTAL
RECAIDA POR ESTADO CLINICO
Prostatectomía Radical
% de
Recaída
Pacientes
por estado
Estado
n
en recaída
clínico
Clínico
3
0
0
T1a
4
0
0
T1b
98
17
17,3
T1c
38
13
34,2
T2a
13
8
61,5
T2b
1
0
0
T2c
0
0
0
T3a
0
0
0
T3b
157
38
24,2
TOTAL
Braquiterapia
Pacientes
en recaída
0
0
3
7
4
0
0
2
16
n
0
0
44
28
12
2
3
2
91
% de
Recaída
por estado
clínico
0
0
6,8
25
33,3
0
0
100
17,5
Tabla 3. Recaída bioquímica por estado clínico.
RECAIDA POR RIESGO
PROSTATECTOMÍA RADICAL
Riesgo
n
Pacientes en recaída
%
Riesgo
Bajo
76
10
13,1 Bajo
Intermedio
64
17
26,5 Intermedio
Alto
17
11
64,7 Alto
Total
157
38
24,2 Total
n
55
22
14
91
BRAQUITERAPIA
Pacientes en recaída
9
3
4
16
%
16,3
13,6
28,5
17,5
Tabla 4. Porcentaje de recaída por grupo de riesgo.
32
RIESGO
Bajo
Intermedio
Alto
%
RIESGO
Bajo
Intermedio
Alto
TOTAL
# PACIENTES
10
17
11
38
MOMENTO DE RECAIDA (AÑOS)
PROSTATECTOMÍA RADICAL
(0-1)
(1-2)
(2-3)
(3-5)
6
1
0
1
7
6
1
2
6
4
1
0
19
11
2
3
(6-10)
2
1
0
3
Mas de 10 años
0
0
0
0
# PACIENTES
9
3
4
16
MOMENTO DE LA RECIADA (AÑOS)
BRAQUITERAPIA
(0-1)
(1-2)
(2-3)
(3-5)
0
3
3
2
0
0
2
1
0
0
3
1
0
3
8
4
(6-10)
1
0
0
1
Mas de 10 años
0
0
0
0
Tabla 5. Momento de la recaída después de la prostatectomía radical y braquiterapia.
Para el grupo de braquiterapia, se realizan 28 terapias combinadas, esto incluye la
totalidad de los pacientes en alto riesgo y
14 pacientes de riesgo intermedio (tipo 2).
(Tabla 6)
BRAQUITERAPIA COMBINADA
Riesgo
n:
Recaída
Bajo
0
0
Intermedio
14
1
Alto
14
4
%
0
7,14
28,5
Tabla 6. Pacientes tratados bajo la modalidad de braquiterapia combinada.
Conclusión
La definición del riesgo para recurrencia
es importante en la toma de decisiones ya
que el mayor porcentaje de recaída tumoral se
encuentra en los pacientes que tienen 2 o mas
factores de riesgo.
Como lo ha mostrado reiteradamente la
literatura, se demuestra que la mortalidad
por la enfermedad en los pacientes que recaen
bioquímicamente es baja. Debido a que en los
últimos años se diagnostica más tempranamente los casos con carcinoma de Próstata, se
disminuye la posibilidad de recaída tumoral.
Se demuestra que entre mas bajo sea el
estadio clínico, mas probabilidades de curación hay para el paciente adecuadamente
seleccionado.
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tomography-based postimplant assessment following
permanent transperineal prostate brachytherapy. Int J
Radiation Oncology Biol Phys 1988; 40:1111-1115.
La prostatectomía radical por vía suprapúbica representa una buena alternativa de
tipo curativo para el carcinoma de próstata en
estados T1 y T2. La braquiterapia se muestra
y consolida como una buena opción terapéutica para el manejo del cáncer de próstata. La
modalidad combinada se muestra como una
excelente opción para los pacientes con patología localmente avanzada.
P.T. Scardino, W.U. Shipley, et al., eds. Comprehensive
Textbook of Genitourinary Oncology 2nd ed. Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 722.
Complicaciones en cirugía urológica
laparoscópica:
Artículo Original
Experiencia de 7 años
Escobar J., Federico(1); Gaviria G., Federico(2); Arbeláez A., Santiago(3); Aristizábal V., Juan Guillermo(4);
Hernández G., Edwin(5); Gallo R., Juan Felipe(6) y Velásquez O., Juan Esteban(7)
[email protected](1), [email protected](2), [email protected](3), [email protected](4)
[email protected](5), [email protected](6), [email protected](7)
Resumen
Objetivo: Presentar las complicaciones intraoperatorias y postquirúrgicas tempranas de la cirugía laparoscópica urológica en nuestra experiencia
de 7 años en la ciudad de Medellín, Colombia. Materiales y métodos: Se
analizaron retrospectivamente los primeros 1030 procedimientos urológicos laparoscópicos realizados entre agosto de 2001 y mayo de 2008 y se
reportaron las complicaciones durante el transoperatorio o en el primer mes
postquirúrgico. Resultados: Se presentaron un total de 103 complicaciones
que corresponden al 10% de los casos. Del total de complicaciones, 33%
ocurrieron en prostatectomías radicales, 29% en nefrectomías, 10% en cirugías de cálculos, 8% en pieloplastias, 7% en resección de quistes renales y
el resto en otros procedimientos. La tasa de complicaciones intraoperatorias
fue del 4.7% y postquirúrgicas del 5.3%. La gran mayoría de complicaciones
posoperatorias fueron menores (Clavien I - II) y las lesiones vasculares fueron
las más frecuentes. Las tasas de conversión, transfusión y mortalidad fueron
2.1%, 1.1% y 0.19% respectivamente. Conclusiones: La laparoscopia es una
opción quirúrgica segura y efectiva en la mayoría de patologías urológicas.
A medida que se avanza en la curva de aprendizaje se disminuye en forma
notable el número de complicaciones.
35
Complications in urologic laparoscopic surgery: seven
years experience
Abstract
Objective: To report intraoperative and early postsurgical complications of
laparoscopic urologic surgery in our 7 years experience in Medellin, Colombia.
Palabras clave: procedimientos quirúrgicos urológicos, laparoscopia,
complicaciones intraoperatorias, complicaciones postoperatorias, curva de
aprendizaje.
Escobar J., F. y cols.
Materials and methods: We retrospectively analyzed the first 1030 laparoscopic
urologic procedures between August 2001 and May 2008; the intraoperative
or early first month postoperative complications were reported. Results: We
had 103 (10%) complications. 33% correspond to radical prostatectomy, 29%
to nephrectomies, 10% to stone surgery, 8% pyeloplasies, 7% to renal cysts
resections and the remaining in other procedures. The rate of intraoperative
complications was 4.7% and postoperative 5.3%. The majority of postoperative
complications were minor (Clavien I - II) and vascular injuries were most common. The rates of conversion, transfusion and mortality were 2.1%, 1.1% and
0.19% respectively. Conclusions: Laparoscopic surgery is a safe and effective
surgical option in most urological diseases. As one advances in the learning
curve the number of complications will remarkably diminish.
Key words: Urological surgical procedures, laparoscopy, intraoperative
complications, surgical complications, learning curve.
Introducción
En los últimos años el avance de la cirugía
laparoscópica ha sido notable en todos los
campos y en el caso de la cirugía urológica no
ha sido la excepción. Inicialmente se limito
a unos pocos procedimientos relativamente
sencillos, pero luego vino el desarrollo de una
gran variedad de cirugías complejas y procedimientos reconstructivos, muchos de los cuales
han llegado a reemplazar los procedimientos
abiertos clásicos.
36
El objetivo de la laparoscopia es reproducir
los resultados de la cirugía abierta con menor
morbilidad, menor sangrado, menor dolor
posoperatorio y una corta convalecencia. A
pesar de estas ventajas y aún siendo una técnica mínimamente invasiva, no está exenta de
complicaciones y estas dependen de varios
factores. El grado de complejidad de cada
procedimiento, la experiencia del cirujano y
una adecuada selección del paciente influyen
de manera significativa en la tasa de complicaciones1,2.
Varios centros con experiencia en cirugía
laparoscópica han publicado sus complicaciones, esto ha permitido prevenir y reconocer y
manejar segura y eficientemente cada una de
ellas.
Aunque no hay un sistema de clasificación
estandarizado de las complicaciones de la
cirugía laparoscópica, la clasificación propuesta en 1992 y revisada en 2004 por Clavien
y col permite estandarizar los términos en
cuanto a complicaciones postquirúrgicas y
hacer comparables los estudios de diferentes
centros3. Utilizando este sistema, presentamos
el análisis de las complicaciones de 1030 procedimientos urológicos laparoscópicos en diferentes instituciones de la ciudad de Medellín
en un periodo de 7 años. Estos datos ayudarán
al urólogo en entrenamiento en laparoscopia a
tener un mejor conocimiento de los diferentes
problemas encontrados con esta técnica y a
prevenir y reconocer oportunamente las complicaciones propias de cada cirugía.
Se realizó un trabajo de tipo descriptivo
en el cual se revisaron las historias clínicas de
los pacientes que fueron sometidos a cirugías
laparoscópicas urológicas por alguno de los
miembros de nuestro grupo en el periodo
comprendido entre agosto de 2001 y mayo de
2008. Se reportaron las complicaciones durante
el transoperatorio y aquellas que ocurrieron
dentro del primer mes postoperatorio.
Se analizaron en total 1030 procedimientos laparoscópicos consecutivos en diferentes
instituciones de Medellín realizados por un
grupo de 3 cirujanos urólogos laparoscopistas,
uno de ellos con mayor experiencia y quien
realizo el 87% de los procedimientos.
Se reportó el tipo de complicación y su
manejo, además la necesidad de conversión a
cirugía abierta, bien fuera por dificultad técnica o por la complicación misma.
Las cirugías se clasificaron dependiendo
de su nivel de complejidad en 3 grupos según
Complicaciones en Cirugía Laparoscópica
Se clasificaron todas las complicaciones en
2 categorías: intraoperatorias (directamente
relacionadas a la realización del procedimiento
e identificadas en cirugía) y postquirúrgicas
tempranas (asociadas o no a la realización del
procedimiento e identificadas en el primer
mes postoperatorio). Para este último grupo
de complicaciones postquirúrgicas se utilizó el
sistema de clasificación de Clavien que consta
de 5 grados, mas dos subgrupos de los grados
III y IV. Las complicaciones grado I son aquellas que producen una desviación del curso
normal del postoperatorio pero no requieren
intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica, únicamente el uso de medicamentos
básicos. Grado II requieren manejo farmacológico, transfusión o nutrición parenteral
total. Las complicaciones grado III requieren
intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica. Las complicaciones que requieran UCI
son grado IV y las que ocasionen la muerte
grado V.
Casi todas las cirugías fueron realizadas
por vía transperitoneal, con técnica de neumoperitoneo cerrado con aguja de Veress, solo en
caso de antecedente quirúrgico abdominal se
utilizo la técnica abierta.
No se realizó de forma rutinaria preparación de colon, todos los pacientes recibieron
Tabla 1. Cirugías según grado de complejidad
Clasificación
# Casos
%
Varicocelectomía
50
4.8
Laparoscopia diagnostica
30
2.9
Orquidopexia
16
1.5
Baja complejidad
Orquidectomía
12
1.1
108
10.4
Resección quiste renal
86
8.3
Ureterolitotomía
49
4.7
Complejidad media
Linfadenectomía pélvica
42
4.0
Biopsia renal
21
2.0
Nefropexia
16
1.5
Ureterolisis
13
1.2
Pielolitotomía
9
0.8
Cistolitotomía
5
0.4
Drenaje linfocele
3
0.2
Diverticulectomía vesical
3
0.2
Cistorrafia por trauma
1
0.09
248
24
Nefrectomía radical
198
19.2
Alta complejidad
Nefrectomía simple
192
18.6
Pieloplastia
94
9.1
Prostatectomía radical
93
9.0
Adrenalectomía
24
2.3
Nefrectomía parcial
19
1.8
Heminefrectomía
11
1.06
Adenomectomia prostática
9
0.8
Reimplante ureteral
8
0.7
Cistectomía parcial
7
0.6
Boari
6
0.5
Linfadenectomía retroperitoneal
5
0.4
Ureterostomía cutánea
3
0.2
Cistectomía radical
1
0.09
Nefroureterectomía con cuña
1
0.09
Colposacropexia
1
0.09
Corrección hernia obturatriz
1
0.09
Extracción bala en riñón
1
0.09
674
65.4
1030
100
Total cirugías
37
el Sistema de Puntaje Europeo para Operaciones Laparoscópicas en Urología. Se hicieron
cirugías de baja complejidad como laparoscopia diagnóstica, orquidopexia, orquidectomía
o varicocelectomía. De complejidad media
como biopsia renal, drenaje de linfocele, linfadenectomía pélvica, resección de quiste renal, ureterolitotomía, nefropexia, ureterolisis,
cistolitotomía, pielolitotomía, cistorrafia por
trauma, diverticulectomía vesical. Las cirugías
de alta complejidad según este sistema incluyen aquellas que involucran técnicas reconstructivas laparoscópicas o disección/resección de grandes vasos4,5. De las de este último
grupo tuvimos nefrectomía, adrenalectomía,
prostatectomía simple o radical, pieloplastia,
cistectomía parcial y radical, reimplante ureteral, linfadenectomía retroperitoneal, ureterostomía cutánea, colposacropexia, corrección
de hernia obturatriz y extracción de proyectil
en un riñón (Tabla 1).
profilaxis antibiótica (cefazolina en la mayoría
de los casos) y se les colocó vendaje compresivo en extremidades inferiores como profilaxis
antitrombótica. Ninguno recibió profilaxis
antitrombótica en el postquirúrgico ya que en
todos los casos se estimuló la deambulación
temprana.
Resultados
Se presentaron complicaciones intraoperatorias o postquirúrgicas tempranas en 103
procedimientos lo que corresponde a un 10%
de los casos.
Del total de las complicaciones, la mayoría
fueron en prostatectomía radical (33%), 29% en
nefrectomías (simple, parcial o radical), 10%
en manejo laparoscópico de cálculos vesicales,
ureterales o piélicos, 8% en pieloplastia, 7.7%
en resección de quiste renal, 2% en linfadenectomía pélvica, 2% en adrenalectomía, 2% en
adenomectomía simple y valores menores del
1% en heminefrectomía, nefropexia, biopsias
renales, procedimientos que además se hicieron en menor número.
38
Las complicaciones de forma específica, así
como el manejo dado se mencionan a continuación, no se tuvieron en cuenta las punciones
inadvertidas no significativas o que no requirieron ningún tipo de manejo o vigilancia en la
entrada al abdomen durante el acceso cerrado
con la aguja de Veress.
3 lesiones de diafragma. Una durante resección de quiste renal derecho en polo superior
y 2 en el transoperatorio de nefrectomía que
se corrigieron por vía laparoscópica con rafia
intraoperatoria y trampa de agua para la resolución del neumotórax.
21 lesiones vasculares principalmente de
vasos epigástricos (9 pacientes). Dos de ellas
pasaron inadvertidas y fueron reconocidas
en el posoperatorio temprano, una de ellas
requirió transfusión y no fue necesaria reintervención quirúrgica en ningún caso. Las
demás fueron reconocidas en el intraoperatorio, 3 lesiones de pedículo renal con sangrado
no controlado que requirieron conversión a
cirugía abierta. Las demás lesiones vasculares
ocurrieron en el transcurso de linfadenectomía
pélvica, resección de quiste renal, adenomec-
tomía simple o pieloplastia y se pudieron
corregir laparoscópicamente con ligadura vascular con clips metálicos o sistema de sellado
vascular tipo LigaSure®.
5 injurias hepáticas en el transoperatorio
de adrenalectomía derecha, resección de quiste renal, nefrectomía y en una nefropexia, el
manejo fue conservador con aumento de la
presión del neumoperitoneo, compresión o
hemostasia con electrocoagulación.
3 lesiones esplénicas, una de ellas durante
adrenalectomía izquierda que se manejo con
hemostasia compresiva.
6 lesiones intestinales. 4 de intestino delgado y 2 de recto identificadas en el intraoperatorio y corregidas por laparoscopia, sin fístulas
ni otras complicaciones en el seguimiento a
corto plazo.
4 rupturas vesicales durante prostatectomía radical, se corrigieron durante el acto
operatorio con puntos totales.
1 lesión neurológica inadvertida luego de
linfadenectomía pélvica extendida, se envió a
fisioterapia con recuperación completa.
Hernia por puertos en 3 pacientes. 2 de
ellos requirieron reintervención inmediata,
uno por salida de epiplón y otro con evisceración contenida que requirió ampliación de la
herida quirúrgica y rafia de la fascia.
3 pacientes con urinoma. 2 de ellos luego de
ureterolitotomía y 1 luego de heminefrectomía
que resolvieron con drenaje percutáneo.
18 pacientes tuvieron drenajes que se prolongaron más de 5 días. 10 ocurrieron luego de
prostatectomía radical, en estos se reacomodó
el dren y se traccionó la sonda con disminución
del drenaje, sin necesidad de revisión quirúrgica de la anastomosis, el resto fueron por
pielolitotomía, ureterolitotomía y pieloplastia,
todos con manejo expectante.
8 casos de íleo postquirúrgico. Sólo 2 requirieron sonda nasogástrica.
Infección de la herida quirúrgica en 8
pacientes. De ellos 5 requirieron antibióticos.
La conversión a cirugía abierta ocurrió
en 22 pacientes (2.1%), discriminados de la
En el caso de las prostatectomías radicales,
los primeros 40 casos fueron hechos con técnica
transperitoneal, y de ahí en adelante con abordaje extraperitoneal hasta hoy. Las dificultades
técnicas y el poco progreso de la cirugía fueron
la causa de las primeras conversiones en el
abordaje transperitoneal. Cuando se empezó
a implementar el acceso extraperitoneal, además de las causas anteriores, también hubo
conversiones por dificultades en la creación
del espacio pre peritoneal o apertura accidental
del peritoneo que llevaron a problemas con la
exposición e insuficiente espacio operatorio,
de las 10 conversiones, ninguna fue por complicaciones mayores.
Las conversiones en nefrectomía radical
(5/198) fueron por: lesión de la vena suprarrenal izquierda en 1 paciente, 1 paciente cirrótico
que presentó sangrado del lecho tumoral, 1 con
lesión de vaso epigástrico, 2 con severas adherencias por cirugías previas que dificultaron el
procedimiento laparoscópico.
Las nefrectomías simples se convirtieron
(6/192) por adherencias severas en 2 pacientes
con pielonefritis xantogranulomatosa, adherencias peritoneales por múltiples cirugías
previas en 1 paciente, lesiones vasculares en
3 pacientes.
Un paciente luego de biopsia renal fue
convertido a cirugía abierta debido a la hemorragia severa, requirió empaquetamiento
y evoluciono satisfactoriamente.
En total 12 pacientes requirieron transfusión (1.1%). Nuestra tasa de mortalidad fue
del 0.19% (2 pacientes), uno falleció al día
siguiente de una nefrectomía radical por una
coagulopatía de consumo secundaria a cirrosis
hepática; el otro paciente hace una sepsis de
origen respiratorio, insuficiencia respiratoria
y muere a los 45 días postquirúrgicos en UCI.
Las complicaciones postoperatorias clasificadas según Clavien se muestran en la tabla
2. La gran mayoría de complicaciones posoperatorias fueron menores (grado I-II).
Tabla 2. Tipo de complicación
Intra quirurgico
# ptes
(%)
Lesión vascular
21 (2)
Asociados al acceso
7 (0.67)
Lesión hepática
5 (0.48)
Lesión de colon
4 (0.38)
Lesión vesical
4 (0.38)
Lesión de diafragma
3 (0.29)
Lesión esplénica
3 (0.29)
Lesión de recto
2 (0.2)
Clasificación
Clavien
Postquirúrgico
Drenaje prolongado
18 (1.7)
I
Íleo prolongado
8 (0.7)
I-II
Infección herida
8 (0.7)
I-II
Sangrado + transfusión
4 (0.38)
II
Hernia incisional
3 (0.29)
II-IIIa
Urinoma
3 (0.29)
IIIa
Hematoma – sangrado
2 (0.2)
I
Muerte
2 (0.2)
V
Tromboembolismo
1 (0.09)
II
Otros*
7 (0.6)
I
Total
103(10)
* Incluidos los 2 pacientes fallecidos
Según el Sistema de Puntaje Europeo para
Operaciones Laparoscópicas en Urología,
en las cirugías de baja complejidad no hubo
complicaciones, cuando se hizo una cirugía
de complejidad media se complicó en 9.6% de
los casos (2.3% de las complicaciones globales)
y en los procedimientos de alta complejidad
técnica hubo 11.7% de complicaciones (7.6%
de las complicaciones totales).
39
La tasa de complicaciones de acuerdo al
grado de complejidad de las cirugías se muestra en la tabla 3.
Tabla 3
# Complicaciones /
# casos
%
Bajo
0/108
0
Medio
24/248
9.6
Alto
79/674
11.7
Total
103/1030
10
Grado de
Complejidad
siguiente forma: 10/93 pacientes de prostatectomía radical, 5/198 de nefrectomía radical,
6/192 de nefrectomía simple y 1/21 pacientes
de biopsia renal, entre las causa figuran:
Discusión
La presencia de complicaciones mayores
fue similar a la documentada en la literatura,
cerca del 3%6,7,8. Estudios de 2001 y 2002 reportan tasas de complicaciones globales de 11.95
y 13.2%2. Dos de las series más importantes
descritas en la literatura son las reportadas por
el alemán Fahlenkamp y el Dr. Sompol y cols
con 2.407 y 2.775 pacientes respectivamente7,9
con complicaciones de 4.4% y 22.1%, para
cada una, en nuestra serie las complicaciones
fueron del 10%. También se observa como la
complicación principal para ambas series es la
lesión vascular seguida de la intestinal. Muy
similar a lo reportado por nosotros.
La tasa de conversión a cirugía abierta
reportada por Sompol y cols es del 2.6%,
Vallancien y cols. Reportan en el 2002 un
porcentaje de conversiones inferior al 1% en
más de 1300 procedimientos, casi todas en las
primeras fases de la curva de aprendizaje10. La
tasa nuestra fue de 2.1%. Hemos tenido un leve
aumento en la tasa complicaciones de 3% en
2005 a 10% en 2008, no obstante hay que tener
en cuenta que se ha triplicado el número de
procedimientos de alta complejidad.
40
Las lesiones intestinales se presentaron en
un 0.5%, semejante a lo reportado en la literatura3,4, hoy en día muchas de ellas se pueden
corregir por vía laparoscópica11,12. La lesión
de diafragma es poco frecuente y se puede
presentar en cirugías de difícil disección del
polo superior renal por fenómeno inflamatorio
o compromiso tumoral. Las lesiones de vasos
epigástricos se presentaron durante el acceso
y no se detectaron durante la cirugía probablemente por no retirar los trócares bajo visión
directa en esos casos lo cuál hubiera permitido
la corrección laparoscópica durante el mismo
acto quirúrgico. Por su presentación tardía
se requirió cirugía abierta en un paciente por
inestabilidad hemodinámica y en otro paciente
se presentó como un hematoma gigante de
la pared abdominal que mejoró con manejo
conservador (figura 1). Las lesiones de vena
suprarrenal, especialmente del lado derecho
son de difícil control laparoscópico sobretodo
cuando están cerca del ostium de la cava y en
nuestra serie fue causa de sangrado persistente
y se llevó a cirugía abierta.
Figura 1. Paciente con hematoma gigante por lesión
inadvertida de vasos epigástricos.
El porcentaje de complicaciones que se
presenta en cirugía urológica laparoscópica
puede llegar a ser variable. Depende del tipo
de cirugía a evaluar y va desde 0 en procedimientos simples como una varicocelectomía,
hasta un 13.6% como ocurre en una cirugía de
la glándula adrenal. Para efectos prácticos, las
complicaciones se pueden dividir en mayores
y menores. Esta reportado la muerte en solo
un 0.2%, la lesión vascular en un promedio de
2 al 3% siendo considerada la más frecuente,
y otras también a mencionar son las injurias
de intestino y otros órganos con un 1.1%. El
porcentaje de conversión a cirugía abierta en
promedio es del 1.7%1 o incluso para algunos
autores puede llegar a ser del 10%, dependiendo de la complejidad del procedimiento y
la experiencia del cirujano13.
La mayoría de complicaciones en cirugía
laparoscópica se presentan durante el acceso
y están relacionadas con el paso de la aguja
de Veress y los trócares de trabajo. Se recomienda revisar el mecanismo de seguridad de
la aguja de Veress y verificar la posición intra-
Otro tipo de complicaciones son las relacionadas con el neumoperitoneo. El colapso
vascular luego de una rápida pérdida del neumoperitoneo es resultado de un reflejo vagal.
La hipercapnia ocurre por el uso del dióxido
de carbono como gas de insuflación y parte de
éste se absorbe logrando concentraciones séricas importantes. Cuando el procedimiento es
realizado por técnica retroperitoneoscópica la
absorción es mucho mayor que cuando se realiza por ruta transperitoneal. Estos hechos en un
paciente con obstrucción de la vía aérea o con
dificultad para la exhalación del CO2 pueden
acarrear considerables consecuencias13; en el
transoperatorio el manejo es anestésico con
modificación de los parámetros ventilatorios y
disminuyendo la presión del neumoperitoneo.
Las lesiones vasculares intraabdominales
se presentan en un 0.1% a 2% y ocurren de
manera más frecuente por lesión de vasos
ilíacos y aorta. Se disminuyen significativamente con una técnica adecuada de acceso.
Si existe una lesión de este tipo durante el
procedimiento, lo aconsejado es aumentar el
neumoperitoneo a 20 o 25 mm Hg y así disminuir el sangrado por aumento de la presión
intraabdominal verificando la posibilidad de
corrección laparoscópica. En caso de dificultad
técnica se debe resolver de forma urgente por
medio de laparotomía exploradora2. Otros
autores como Thiel y cols., encontraron que
el tipo de lesión vascular más frecuente es de
origen venoso, entre estos la lesión de vena
cava (cavotomía) fue la de mayor prevalencia,
con cuatro casos de las seis lesiones vasculares
que se presentaron con en esa serie14,15.
La lesión vascular de la pared abdominal se
presenta en un 0.5% de los casos y ocurre principalmente por lesión de los vasos epigástricos.
Se previene colocando el trócar por lo menos
5 cm por fuera de la línea media y se sospecha
por goteo de sangre en el campo operatorio,
que al verificar su origen se observa que proviene de uno de los puertos. Este incluso puede
pasar desapercibido durante el procedimiento
por la compresión del trócar en la pared abdominal, pero se manifiesta luego de terminada la cirugía y se identifica vigilando bajo
visión directa el retiro de todos los trócares.
Lesiones de vasos menores se pueden evitar
transiluminando la pared abdominal al momento de colocar el trócar, esto ayudado por
la luz del laparoscopio y poca luz ambiente.
La lesión de estructuras vecinas se evitan
colocando sonda vesical y nasogástrica previo
al acceso. De estas, la más frecuente es la lesión
intestinal.
Si ocurre una lesión durante la colocación
de la aguja de Veress, se deben clasificar, las
más frecuentes son menores y de órganos sólidos como el hígado en la cual su tratamiento
no exige maniobras adicionales; si se trata de
lesiones mayores, pueden requerir reparo primario por laparoscopia con ayuda de sellantes
de fibrina o laparotomía exploradora en caso
de lesión transfixiante, incluso se describen
casos con resección intestinal y anastomosis
termino-terminal2.
La hernia incisional se presenta en los
puertos mayores de 10mm en adultos y mayores de 3 mm en niños, las manifestaciones de
acuerdo a la presencia de epiplón o intestino.
Se previenen con un cierre meticuloso del sitio
de localización de los puertos, idealmente bajo
visión directa laparoscópica con dispositivos
diseñados para este fin2.
Recientemente Reisiger y cols. reportaron
la incidencia de rabdomiolisis en la cirugía
laparoscópica urológica, evaluando un periodo de tres años y más de 700 procedimientos, encontró una incidencia del 1%. Se debe
solicitar una creatinfosfokinasa en pacientes
en quienes se sospecha y su tratamiento de
consiste en alcalinización de la orina, líquidos venosos y diuréticos. Se asocia a tiempos
quirúrgicos prolongados y pacientes en una
misma posición como ocurre generalmente en
todas las laparoscopias y con sitios precisos
de compresión16.
41
peritoneal para evitar el pre-neumoperitoneo.
En el momento de pasar el trócar se debe tener
una presión de CO2 de 20-25 mm Hg, asegurar una adecuada incisión en piel para evitar
un paso forzado y lograr alejar los órganos
intraabdominales. En caso de cirugía previa
se sugiere utilizar una técnica abierta con
el trócar de Hasson o utilizar el acceso bajo
visión directa con trócares especiales como el
Optiview (Ethicon endo-surgery).
Conclusión
Este trabajo refuerza varios conceptos
expresados por otros grupos de trabajo con
experiencia en cirugía laparoscópica: la frecuencia y magnitud de las complicaciones se
relaciona con el grado de complejidad de los
procedimientos quirúrgicos. La mayoría de
complicaciones que ocurren en el postoperatorio son clasificadas como menores (Clavien I o
II). A pesar de un incremento en la complejidad
de los procedimientos en el tiempo, la tasa de
complicaciones no aumento en forma significativa probablemente por la evolución en la
curva de aprendizaje de los cirujanos.
La cirugía laparoscópica exitosa depende
de un buen conocimiento de la anatomía y de
las técnicas quirúrgicas abiertas para la región
tratada, además de una selección y uso apropiados de los equipos, adecuada escogencia del
paciente, pericia en la realización de maniobras
de disección y sutura intracorpórea y lo más
importante, el reconocimiento de los límites
del cirujano.
La laparoscopia es una opción segura y
efectiva para el tratamiento de patologías
urológicas que requieren de manejo quirúrgico. A medida que se avanza en la curva de
aprendizaje se disminuye en forma notable el
número de complicaciones.
42
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Experiencia inicial en el manejo
endoscópico del reflujo vésico ureteral
Artículo Original
Pérez Niño, Jaime F.(1); Llinás Lemus, Eduardo(2); Larios, Carlos(3) y Aparicio Schlessinger, Alejandro(4)
Profesor Asistente Urología. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio.
[email protected](1)
Profesor Ad Honorem Urología. Pontificia Universidad Javerian. Urólogo Clínica Infantil Colsubsidio(2)
Urólogo Hospital San José(3)
Residente Urología. Pontificia Universidad javeriana(4)
Resumen
Objetivos: El tratamiento con inyección endoscópica del Reflujo Vesicoureteral RVU, tiene ventajas sobre la cirugía, por ser una técnica sencilla, poco
invasiva con menores tazas de hospitalización y complicación. Queremos
evaluar los resultados de nuestra experiencia inicial en el manejo con inyección
endoscópica subureteral de Dextranomero de Acido Hialurónico (DAH). Para
nuestro conocimiento este es el primer reporte en la literatura colombiana con
el uso de esta sustancia. Material y Métodos: Se revisaron las historias clínicas
de los pacientes a quienes se les practicó inyección endoscópica subureteral
de DAH entre junio de 2006 y abril de 2008. Análisis de Resultados: Se encontraron 20 pacientes, para un total de uréteres inyectados de 26, derechos
58%, izquierdos 42%. 17 mujeres y tres hombres, rango de edad 1 a 15 años,
con promedio de 6. El 54% de los meatos ureterales tenían morfología H3, el
19% H2 y el 15% H1. La distribución por grado de reflujo fue: 4% grado I, 15%
grado II, 46% grado III, 23% grado IV y 12% grado V. Todos los procedimientos
fueron realizados de manera ambulatoria. Se encontró resolución del reflujo
en el 82% de los uréteres inyectados. Las únicas complicaciones encontradas
fueron infección urinaria en 2 pacientes que corresponden al 10%. Conclusiones: La inyección endoscópica de DAH, parece ser un tratamiento eficaz en
la resolución del RVU, con una baja tasa de complicaciones. Es necesario un
seguimiento a largo plazo y continuar la observación con un mayor número
de pacientes para confirmar los resultados preliminares.
43
Inicial experience with endoscopic treatment of
vesicoureteral reflux
Abstract
Purpose: Endoscopic management of vesico-ureteral reflux has advantages
over open surgery. It is a technically easy procedure that can be performed in
the ambulatory setting and has a low complication rate. We want to evaluate
the outcome of the first patients who underwent endoscopic subureteral inRecibido: 29 de agosto de 2008
Palabras Clave: Reflujo vesico ureteral, pediatría, endoscopia, tratamiento,
Pérez, J.F. y cols.
jection of dextranomer/hialuronic acid. To our knowledge this is the first paper
published in the Colombian literature using DAH. Methods We performed a
retrospective review of patients who were treated with subureteral injections
of dextranomer/hialuronic acid between June 2006 and April 2008. Results: A
total of 20 patients with 26 injected ureters were found. 58% were done in right
ureters and 42% in the left. 17 were girls and 3 boys. Average age was 6 years
(range 1-15). 54% of the ureteral meatus were H3, 19% H2, 15% H1. Reflux
was Grade I in 4% of the patients, II in 15%; III in 46%; IV in 23% and grade V
in 12%. All the procedures were ambulatory. 82% of ureters showed resolution
of the reflux.10% had urinary tract infection during follow-up. Conclusions:
The endoscopic injection of DAH appears as an effective treatment for vesico
ureteral reflux with a low complications rate. Longer follow-up and a greater
number of patients are necessary to confirm our preliminary results.
Key words: Vesicoureteral Reflux, Children, Pediatrics, Endoscopy,
Treatment.
Introducción
El manejo del RVU viene teniendo importantes cambios en los últimos años. El
discutido papel de los antibióticos profilácticos, el aumento en el número de pacientes
sometidos a corrección endoscópica con
inyección de diferentes substancias, el resurgimiento de las técnicas extravesicales,
el reconocimiento de factores de riesgo para
infección y el seguimiento con observación
de un número mayor de pacientes, son algunos de estos.
44
Con la disponibilidad en Colombia de
Dextranomero de Acido Hialurónico, hemos
podido iniciar este manejo en nuestros hospitales y queremos en este estudio mostrar nuestra
experiencia preliminar.
Se realizo una revisión de las historias clínicas de los pacientes pediátricos a quienes se
les practicó inyección endoscópica sub ureteral
de Dextranomero de Acido Hialuronico para
corrección de RVU, entre junio de 2006 y abril
de 2008 en el Hospital San Ignacio la clínica
Colsubsidio, y el Hospital San José en la ciudad de Bogotá. Estos procedimientos fueron
realizados por 3 Urólogos dedicados al manejo
la patología urológica infantil.
La indicación quirúrgica en todos los casos
estuvo de acuerdo con los protocolos de manejo del RVU en nuestras instituciones.
Indicaciones de corrección del reflujo
1.
Daño renal progresivo.
2.
Pobre crecimiento renal.
3.
Edad del paciente y severidad del reflujo.
4.
Infección durante la profilaxis.
5.
Candidatos a trasplante renal.
6.
Mala adherencia al tratamiento.
7.
Alergias a antimicrobianos.
8.
Solicitud de los padres.
9.
Reflujo con baja probailidad de resolución:
a. Alto grado en mayores de 1 año.
b. Asociado a divertículos paraureterales.
c. Duplicaciones.
d. Reflujo sintomático en adolecentes.
e. Falla en la resolución con el seguimiento.
10. Reflujos secundario:
a. Vejiga neurogénica.
b. Extrofia vesical.
c. Valvas
Todos los pacientes tenían cistouretrografía
radiológica o nuclear antes del procedimiento, así como ultrasonido de vías urinarias y
gamagrafía renal con DMSA, además fueron
evaluados por el servicio de nefrología pediátrica para seguimiento de nefropatía.
Durante la cistoscopia intraoperatoria se
clasificó la morfología uréteral de acuerdo a
los criterios establecidos por Kirsch9.
Se les realizó inyección subureteral con
técnica HIT o STING de Dextranomero de
Acido Hialurónico (Urodex®-Vurdex® ),
hasta obtener un habón de características
adecuadas.
Experiencian Manejo Reflujo Vesical
Se hizo seguimiento con uroanálisis y
urocultivo en el primer mes postoperatorio,
ultrasonido de vías urinarias y cistografía nuclear después del tercer mes postquirúrgico.
Todos los resultados fueron consignados
en formularios diseñados para esto.
Resultados
Se encontraron 20 pacientes, para un total
de uréteres inyectados de 26, derechos 58%,
izquierdos 42%.
17 mujeres y tres hombres, rango de edad
1 a 15 años, con promedio de 6.
El 54% de los meatos ureterales tenían
morfología H3, el 19% H2 y el 15% H1.
La distribución por grado de reflujo fue:
4% grado I, 15% grado II, 46% grado III, 23%
grado IV y 12% grado V.
Foto 1. RVU Grado IV derecho
46%
4%
G1(n1)
23%
15%
G2(n4)
G3(n12)
G4(n6)
12%
G5(n3)
Figura 1. Porcentaje de distribución por grado de RVU
Todos los procedimientos fueron realizados de manera ambulatoria.
El volumen promedio de DAH inyectado
fue de 1,1 ml (0,6 a 2).
45
Foto 2. Depósitos de DAH en eco de control 1 mes pop.
Reflujo persistente en 3 uréteres: 1 GV,
1GIV, 1 GIII. En todos disminuyó el grado en
la cistografía de control. En estos se reportó
un inadecuado habón del meato al momento
de la inyección.
Las únicas complicaciones encontradas
fueron infección urinaria en 2 pacientes que
corresponden al 10%.
Foto 3. Cistogamagrafía de control sin RVU
Se encontró resolución del reflujo en el 82%
de los uréteres inyectados (14 de 17).
Otro punto a favor en el uso de DAH es que no
requiere realizar pruebas de hipersensibilidad
cutánea a diferencia de otros productos.
La taza de cura para una sola inyección se
encuentra entre el 69% y el 86%6,7, en nuestro
estudio encontramos una tasa de resolución
del 82%, acorde con lo reportado en la literatura y con mínimas complicaciones.
Foto 4. Depósitos de DAH 1 año post qx.
Discusión
La corrección de los factores de riesgo para
infección urinaria, el seguimiento clínico con
o sin profilaxis antibiótica, juegan cada vez un
papel más relevante en el manejo de los niños
con RVU.
Sin embargo muchos pacientes aún tienen
indicación de corrección quirúrgica ya que
existe una baja probabilidad de resolución
espontánea y un alto riesgo de deterioro renal.
(tabla 1)1
La distribución por grado de RVU en
nuestra serie muestra como la mayoría de los
pacientes inyectados tenían reflujo de alto
grado, los de bajo grado fueron intervenidos
por ser bilaterales.
46
El manejo endoscópico del RVU fue descrito en 1981 Matouschek2 y popularizado por
O’Donell con inyecciones de teflón obteniendo
resultados aceptables3.
Posteriormente se han ensayado diferentes
materiales con resultados variables y efectos
secundarios que han proscrito muchos de estos
agentes.
El uso del teflón tiene como inconveniente la migración de sus partículas y aunque
ha demostrado eficacia no es ampliamente
utilizado4, la silicona tiene gran potencial
inflamatorio y la inyección colágeno bovino
tiene alta probabilidad de recurrencia del
reflujo.
En la actualidad el agente más utilizado es
el DAH (Deflux® -Vurdex®) aprobado por la
FDA en 2001, consiste en microesferas que por
su tamaño no pueden migrar pero producen el
efecto de soporte esperado en la pared vesical5.
El tratamiento con inyección endoscópica
tiene ventajas sobre la cirugía, por ser una
técnica sencilla, poco invasiva, ambulatoria
y con pocas complicaciones. Al igual que con
los procedimientos abiertos puede no corregir
completamente el reflujo pero si disminuir
el grado y también puede desenmascarar o
producir reflujo contralateral�. En nuestra
serie todos los pacientes fueron manejados de
manera ambulatoria y no se observo reflujo
contralateral en la cistografía de control. En
aquellos en los que no se logró resolución hubo
disminución en el grado.
Existen varias técnicas de inyección, la
recomendación actual es realizar inicialmente una hidrodistensión del meato y
clasificar su morfología H1-H2-H3 según
lo descrito por Kirsch� ya que se ha visto
una relación entre esta clasificación y la
probabilidad de corrección. Más del 70%
de los uréteres en nuestro estudio tuvieron
morfología H2 y H3, lo que se correlaciona
con el grado del RVU.
La inyección se hace, ya sea con la técnica
clásica descrita por O´Donell llamada STING
(subureteric transurethral injection) en la que
se coloca el agente debajo del meato ureteral
creando un habón con imagen de volcán
al elevar la mucosa 2, o STING modificada
también llamada HIT (hydrodistentionimplantation technique) en la que se inyecta
el agente durante la hidrodistensión del
meato introduciendo la aguja en la submucosa del túnel ureteral buscando mejorar la
coaptación de la luz9. También se ha descrito
la combinación de ambas técnicas buscando
mejorar las tazas de éxito. En nuestros pacientes utilizamos esta combinación en los
casos en los que no se observó una adecuada
formación del habón al inyectar con técnica
de HIT o STING.
Experiencian Manejo Reflujo Vesical
La inyección endoscópica de Dextranomero de Acido Hialuronico, parece ser un
tratamiento sencillo y eficaz en la resolución
o atenuación del reflujo vesico uréteral, con
una baja tasa de complicaciones y mínima
morbilidad. Es necesario un seguimiento a
largo plazo y continuar la observación con un
mayor número de pacientes para confirmar los
resultados preliminares.
4
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treatment of reflux: migration of Teflon to the lungs and
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6
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7
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8
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9
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47
Conclusiones
Toxina botulínica en el manejo de la
hiperactividad idopática del detrusor
refractaria a tratamiento farmacológico
Artículo Original
Experiencia de la Fundación Santa Fé
Plata S., Mauricio
Urólogo. Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected]
Resumen
Palabras clave: vejiga hiperactiva, toxina botulínica, efectividad, seguridad.
49
Objetivo: La toxina botulínica es el mas potente veneno natural que tiene
como propiedad bloquear la liberación de acetil colina de la terminal neuronal.
Esta propiedad la ha constituido como una herramienta útil para el manejo
de los pacientes con vejiga hiperactiva tanto neurogénica como idiopática,
teniendo evidencia de nivel I que soporte su uso principalmente en la primera. En pacientes con hiperactividad idiopatica del detrusor no existe hasta el
momento un estudio que evalue la efectividad de la toxina botulínica usando
como objetivo principal los desenlaces centrados en el paciente. Este estudio
evalúa la efectividad y seguridad de la aplicación de toxina botulínica en una
cohorte de pacientes con criterios de hiperactividad idopática del detrusor refractaria a tratamiento farmacológico. Materiales y métodos: 21 pacientes con
hiperactividad idiopática del detrusor les fue aplicado 100 unidades de Toxina
botulínica la cual fue inyectada por vía endoscópica en 20 sitios diferentes
en vejiga sin respetar el trígono vesical. El número de micciones, episodios
de incontinencia, episodios de urgencia, escala visual análoga, escala de
síntomas y calidad de vida OAB-q traducida y validad al español tanto basal,
1 mes, y 6 meses pos tratamiento fueron evaluados. Efectos secundarios y
complicaciones también son descritos. Resultados: El seguimiento promedio
fue de 8 meses (4-12 meses) Se evidencia una disminución en el número de
micciones, episodios de urgencia e incontinencia urinaria de urgencia en la
visita a las 4 semanas con un aumento en la calidad de vida que se mantiene
en el seguimiento a 6 meses. 3 de 8 pacientes seguidos hasta nueve meses
demostraron efectividad aun sin disminuir al nivel basal. Conclusión: Este estudio demuestra la efectividad y seguridad de la toxina botulínica en el manejo
de la hiperactividad idopática del detrusor utilizando desenlaces subjetivos
que son la mejor forma de cuantificar el grado de molestia que genera una
patología que altera calidad de vida y en la cual no ha habido una adecuada
correlación con parámetros duros y objetivos como la urodinamia. Demuestra
también como la escogencia adecuada del paciente y la evaluación completa
previa a la inyección permiten obtener los resultados mas óptimos.
Plata S., M.
Botulinum toxin in the treatment of overactive bladder
experience at the Fundacion Santa Fe
Abstract
Objective: Botulinum toxin is one of the most powerful natural poisons,
that acts blocking the ACh liberation in the neurons. This property made it
useful in the treatment of both neurogenic and idiopathic overactive bladder.
There is level I evidence of its utility in the treatment of neurogenic bladder. To
our knowledge there are no papers evaluating its utility in patients with idiopathic overactive bladder. We herein evaluate the efficacy and security of the
application of botulinum toxin in a cohort of patients with idiopathic overactive
bladder who were previously unsuccessfully treated with antimuscarinic drugs.
Methods: 21 patients with idiopathic overactive bladder were treated with 100
units of Botulinum Toxin, that was injected transurethrally in 20 different parts
of the bladder, including the trigone. The urinary frequency, incontinence episodes, urgency, symptom scale and quality of life questionaire were reviewed
preoperatively and one and six months alter the procedure. Side effects were
also recorded. Results: Average follow-up was 8 months (4-12). Urinary frequency, urgency episodes and incontinence decreased on the first visit and
quality of life raised. Similar findings were seen in the six month followup. Three
of the 8 patients followed for 9 months showed good results. Conclusions:
This paper shows the efficacy and safety of the use of Botulinum Toxin in the
treatment of idiopathic overactive bladder. This is an easy procedure with low
morbidity. All these characteristics place the injection as a good alternative for
patients with overactive bladder previously treated with anticholinergic drugs
with poor outcomes.
Key words: Bladder, overactive, botulinum toxin, efectiveness, safetiness
Introducción
50
La vejiga hiperactiva es un síndrome
clínico caracterizado por urgencia, frecuencia
e incontinencia de urgencia, síntomas que pueden estar solos o en combinación en ausencia
de factores locales.1 Estudios poblacionales de
prevalencia de la enfermedad la calculan en
aproximadamente 15-20% de la población2,3,4,5,6
,7
. Los antimuscarinicos siguen siendo la primera linea de tratamiento de la hiperactividad
vesical 8. Sin embargo estas medicaciones
tienen efectos secundarios que generan tasas
de adherencia de solo el 20% a 6 meses de consumo9. Adicionalmente 1 de cada 4 pacientes
no responde al tratamiento anticolinergico y es
ahí cuando terapias de segunda linea entran a
tener un papel protagónico. Los derivados del
ají que actúan sobre la vía aferente del reflejo
miccional son útiles sin embargo no hay un
medicamento comercialmente disponible y
estudios comparativos con otros tratamientos de segunda linea han demostrado que
son menos efectivos10. Otros procedimientos
como la rizotomia, miomectomia del detrusor,
plastia de aumento vesical son procedimientos
invasivos con resultados no siempre óptimos.
La estimulación sacra a pesar de no conocer
exactamente su mecanismo de acción es una
terapia útil sin embargo no esta indicada en
pacientes con lesiones neurológicas y es un
procedimiento costoso que requiere entrenamiento en la técnica y muchas veces no esta
disponible.
La toxina botulínica es el veneno biológico
más potente el cual fue responsable de una
intoxicación por salchichas en finales del siglo
XVIII en Alemania11. La toxina fue aislada por
Van Ermengem en 1897 12. En la actualidad se
conocen 7 serotpios de toxina que van de la A
a la G siendo la toxina tipo A y B las comercialmente disponibles.
El mecanismo de acción de la toxina es la
inhibición de la liberación de acetilcolina en
Toxina Botulínica
Desde principios de la década de los 90
la toxina botulínica ha sido utilizada para el
tratamiento de la disinergia destrusor esfínter
externo en pacientes con vejiga neurogénica19,20. Las primeras inyecciones de toxina para
tratar la hiperactividad vesical fueron hechas
a finales de los 90 principalmente en pacientes con detrusor hiperactivo neurogénico.21,22
Existen experimentos clínicos aleatorizados
que demuestran la efectividad comparado con
placebo en pacientes con detrusor hiperactivo
neurogénico23,24 asi como en detrusor hiperactivo idiopático.25,26,27
De enero de 2004 a enero de 2008, 49 pacientes han sido tratados con toxina botulínica
para el tratamiento de la hiperactividad vesical. Desde junio de 2005 hasta enero de 2008, 21
pacientes con hiperactividad vesical idiopatica
fueron ingresados en este estudio observacional analítico de una única institución, único
médico tratante. Los pacientes proporcionaron
consentimiento informado para la aplicación
de la toxina y conocían de su carácter experimental para el tratamiento de sus síntomas.
Los criterios de inclusión fueron síntomas
de hiperactividad vesical según la definición
de la Sociedad Internacional de Continencia
con confirmación urodinamica de la hiperactividad del detrusor.
Todos los pacientes ls fue practicado una
cistoscopia así como una citología urinaria sin
hallazgos de importancia. todos los pacientes
habían recibido tratamiento anticolinerigoc
estándar con tolterodine u oxibutinina por
mínimo 3 meses en dosis establecida con
adherencia superior al 90%. Solo un paciente
con glaucoma de Angulo estrecho y contraindicación absoluta para el uso de anticolinergicos, le fue ofrecida la terapia intravesical
con toxina botulínica como primera opción
de tratamiento.
Pacientes con miastenia gravis o trastornos
de la unión neuromuscular así como pacientes
con patología neurológica que afecte el tracto
urinario inferior fueron excluidos de este
estudio. Obstrucción del tracto urinario por
urodinamia también fue un criterio de exclusión. Pacientes con síntomas de incontinencia
de esfuerzo fueron incluidas pero la urgencia
urinaria debía ser el síntoma predominante.
La evaluación incluyó una historia clínica
completa, diario miccional, evaluación de
examen físico que incluye evaluación neurológica, urodinamia, uroanalisis, cistoscopia y
citología urinaria.
El procedimiento fue realizado en todos
los pacientes de manera ambulatoria con anestesia local o local controlada, colocándose 20
ml de xilocaina al 2% sin epinefrina así como
xilocaina gel 15 minutos antes de la inyección.
En todos los pacientes se realizo una inyección
de toxina botulínica 100 unidades ((Botox®,
Allergan, Inc., Irvine, California) se diluye la
ampolla de toxina en 20 cc de solución salina
siguiendo las recomendaciones del fabricante
y bajo visión videoendoscopica se realiza la inyección de la toxina utilizando un instrumento
19 fr con lente de 30 grados. una aguja flexible
de inyección endoscopica 23 fr es utilizada
para la inyección. La técnica de la inyección
involucra 20 sitios en la vejiga sin preservar
51
la Terminal neuronal al inhibir un complejo
enzimático necesario para el acople de la
vesícula de acetilcolina a la membrana celular. La toxina A además tiene un mecanismo
de aciccion eferente en la termina neuronal
pero también tiene un mecanismo de acción
aferente afectando el estimulo sensorial al
sistema nervioso central dando u efecto
analgésico esto aparentemente mediado por
la inhibición de sustancias moduladoras de
la sensación de dolor como la sustancia p y
el gen relacionado con al calcitonina13,14. De
hecho esta es una de las explicaciones por la
cual la urgencia urinaria puede desaparecer en estos pacientes. Apostolidis y cols.15
demostraron como la toxina botulínica tipo
A inhibe la liberación de transmisores neuronales sensoriales y disminuye también los
niveles de receptores sensoriales, purinoreceptores en las fibras nerviosas suburoteliales. La toxina ha sido empleada ampliamente
en otros campos de la medicina teniendo a
probracion por organismos de regulación
para el tratamiento de otras enfermedades
pero en urologíaa su uso aun continua siendo
fuera de registro.16,17,18
Plata S., M.
el trígono. Se evita inyecciones hacia el domo
vesical por el riesgo de inyección exravesical. Se realiza profilaxis antibiótica en 3 dosis con
cefalosporina de primera generación. Se deja
un catéter de foley por 12-18 horas en la mayoría de los pacientes.
Se realiza seguimiento clínico a la semana
1, 4 semanas y 24 semanas.
Los parámetros evaluados son la frecuencia urinaria diurna, nocturna, episodios de
incontinencia diarios, se utiliza una escala
de severidad subjetiva de incontinencia
urinaria según la opinión del paciente (
leve,moderada,severa) y la condición vesical
es evaluada utilizando la escala de percepción
de la condición vesical (PPBC). La severidad
de los síntomas así como la calidad de vida fue
evaluada utilizando un instrumento traducido y validado al español conocido como el
OAB-q recibiendo aprobación de sus autores
para su utilización.
Tabla 1. Caracteristicas generales de la población
Edad promedio
Sexo
Tiempo promedio
en Anticolinergicos
67 Años
39-82
Masculino
5
Femenino
16
12.68 Meses
0-24
Severidad de la incontinencia
Leve
1
4.70%
Moderada
4
19%
16
76.20%
Severa
El numero promedio de micciones al día
antes de la inyección de Toxina botulínica era
de 11.8 (DE+-3.03). En la noche de 2.8 veces,
(DE +-1.32). Se reduce a 7.3 veces (DE+- 2.05)
a las 4 semanas y 10.1 veces (DE+- 2.9) a los 6
meses. (p<0.007)
La información es tabulada en la base de
datos access y posteriormente la información
es analizada utilizando el paquete estadístico
Stata 8.0
52
Asumiendo una distribución libre , se
utiliza estadística no parametrica para comparación entre variables. La comparación entre
los datos basales, 4 semanas y seis meses para
todas las variables fueron analizados utilizando la prueba de rangos con signo de wilcoxon
que asume comparaciones pareadas en cada
individuo y no en toda la muestra al igual que
los datos categóricos utlizando el estadístico
de macnemar.
Resultados
La edad promedio de los pacientes fue 67
anos (DE+-13.42). Las características generales
de la muestra pueden ser vistas en la tabla 1 .
El tiempo promedio en anticoinergicos fue de
12.68 meses (DE +-7.3). Solo un paciente no
recibe anticolinergicos y pasa directamente a
inyección por antecedente de glaucoma de ángulo estrecho y contraindicación absoluta para
su uso. El tipo de anticolinergico empleado fue
tolterodine en el 65% de los casos y oxibutinina
en el 35% restante.
Grafica 1. Cambio en el número de micciones posterior
a la inyección con toxina botulínica.
El numero de episodios de incontinencia
al día era de 3.06 (DE +- 2.35). Posterior a la
inyección, este reduce a las 4 semanas a 0.26
(DE+-0.59) y 24 semanas 2.3 veces (DE+-2.98)
datos estadísticamente significativos (p=0.073)
La cuantificación de síntomas utilizando
el OABQ SF demuestra una disminución en
la sintomatología de casi un 67% la cual se
mantiene a los 6 meses en aproximadamente
un 62% (p=0.005)
La calidad de vida demuestra un valor
ponderado de 0.46 aumentando a 0.83 y 0.79
a la semana 4 y semana 24 respectivamente
(p=0.005). Un amento mínimo de 30 puntos
ocurre en todos los pacientes.
El índice de percepción del paciente de la
condición vesical era de 4.8 (DE+-0.77) basal.
Disminuye a 1.8 (DE+-1.09) a la semana 4 y
Toxina Botulínica
Grafica 2. Índice de percepción de condición vesical. Dato
antes de la inyección, 4 semanas y 24 semanas posterior
a la inyección
La escala visual análoga de percepción de
bienestar pasa de 25 (DE +-8.2) a 82.33 (DE
10.15) a los 6 meses.
No hubo complicaciones relacionadas con
la inyección. Después del retiro de catéter solo
un paciente presento un residuo posmiccioal
significativo que amerita cateterismo intermitente por 2 semanas. Este mismo paciente de
sexo masculino reporta dificultad miccional y
síntomas urinarios obstructivos por 6 meses.
Discusión
Los síntomas del tracto urinario bajo (SUB),
son un síndrome clínico caracterizado por
síntomas tanto de almacenamiento de la orina
(irritativos ) como síntomas de evacuación
urinaria (obstructivos). Los síntomas irritativos ocurren hasta en el 50% de los pacientes
y de hecho hasta un 40% de pacientes pueden
persistir con ellos después de un tratamiento.28
Los anticolinergicos son medicamentos que
actúan bloqueando el receptor muscarinico en
el músculo detrusor y en otros sitios del cuerpo
impidiendo la acción de la acetil colina que
genera contracción vesical. Estas sustancias
no son selectivos por el músculo detrusor de
allí que ocurran efectos secundarios en otros
órganos. Han sido ampliamente utilizados
para el tratamiento de los síntomas de vejiga
hiperactiva no asociada a obstrucción del
tracto urinario (población femenina, hombres
jóvenes y población pediátrica)29.
La efectividad de la toxina botulínica en
pacientes con hiperactividad del detrusor tanto
neurogenica como idiopatica refractaria a tratamiento farmacológico, ha sido previamente
demostrada30,31,32,33,34. Sin embargo la dosis,
dilución y sitio de inyección aun son materia
de debate. Este estudio observacional descriptivo demuestra la efectividad medida como un
desenlace reportado por el paciente utilizando
una escala internacional traducida y validada
al español conocida como el OAB-q en su forma corta35. Adicionalmente se evalúa la calidad
de vida utilizando la escala de calidad de vida
de este mismo instrumento y la percepción
dada por el paciente tanto con cuestionario
como con una escala visual análoga. Hasta el
momento es la primera publicación utilizando
parámetros no urodinamicos que demuestran
la efectvidad de la toxina botulínica en una
cohorte de pacientes con hiperactividad idopatica del detrusor. Se demuestra actuando el
paciente como su propio control una diferencia
estadística y clínicamente significativa en los
parámetros como sintomatología y calidad de
vida en el seguimiento a 6 meses.
Sahai y cols. en 34 pacientes con hiperactividad idiopatica aleatorizadas a toxina botulínica intravesial Vs placebo demuestra cambios
en parámetros urodinamicos como presión del
detrusor máxima y capacidad cistometrica así
como una disminución de la urgencia, frecuencia e incontinencia de urgencia datos clínica y
estadisticamente significativos.
Rapp y cols evaluan la efectividad de la
toxina botulínica en hipeactividad idiopstica tmando como desenlace el resultado de
un cuestionario de calidad de vida UDI (
urinary distress inventory) encuentran una
reduccion significativa de la hiperactividad
comparando basal, 3 meses y seis meses pos
inyeccion. 34% de los pacientes resuelven
completamente sus síntomas y un 26% adicional mejoran36.
53
se mantiene en 2.1 (DE+- 1.4) a los 6 meses
(p=0.0024)
Plata S., M.
El sitio de la inyección también ha sido
evaluado. Kuo y cols. compara la efectividad
de la inyección en detrusor, suburoteial y en
la base vesical en 45 pacientes con hiperacividad idiopatica. No se encontró ninguna
diferencia importante a seis meses de la
inyección entre la inyección suburotelial e
intradetrusor. La inyección en la base vesical mejora los síntomas pero no aumenta la
capacidad vesical18.
Uno de los puntos fundamentales en hiperactividad idiopatica del detrusor es la dosis
de toxina utilizada la cual es mucho mas baja
a la utilizada en vejiga hiperactiva de origen
neurogenico. En este estudio se evalúa una
dosis estandar de toxina de 10 unidades (1
vial). Otros autores han utilizado esquemas
similares37.
54
Una de las limitaciones importantes de
este estudio es su diseño de investigación.
Es un estudio observacional analítico con los
sesgos que de el se pueden derivar. Es sin
embargo, una estrategia de investigación que
permite plantear hipótesis a traves de diseños
mas fuertes y con control de sesgos como lo
es un experimento clínico aleatorizado pero
tiene la utilidad de mostrar el comportamiento de una terapia novedosa en una población
de por si limitada en esquemas terapéuticos
constituyendose así en una opción terapéutica
válida.
Desde el punto de vista económico no existe un estudio de costos formal que compare
esta opción con otras terapias de segunda línea.
Involucrar el peso que económico además de la
efectividad de una terapia es útil para definir
políticas del cuidado de la salud.
Conclusión
Los resultados claramente demuestran
que la a inyección de toxina botulínica es una
alternativa efectiva en pacientes con hiperactividad vesical idiopatica. Es un procedimiento
seguro con minima morbilidad y facilidad
en su aplicación lo que lo constituye en una
opción viable en pacientes con hiperactividad
del detrusor refractaria a tratamiento anticolinérgico.
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Breve atlas de anatomía externa normal
del pene
Artículo de Revisión
Uribe, Juan Fernando(1) y Gaviria, Jorge Alejandro(2)
Profesor Titular de Urología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín-Colombia. [email protected](1)
Residente de I año. Universidad CES. Medellín-Colombia. [email protected](2)
Resumen
El pene es un órgano altamente especializado cuyo recubrimiento de piel
y mucosa de origen ectodérmico pueden presentar variaciones normales no
siempre bien comprendidas como sanas por los médicos que las deben resolver. En el presente artículo se revisan en forma breve los temas de apostia
y micropostia, angioqueratomas seniles, cirsocele, condición de Fordyce,
flebectasias, frenillo corto, glándulas de Tyson, Hirsuto Papilaris penis, lesiones
hiperpigmentadas, lesiones hipopigmentadas, quistes del rafé medio, atrofia
de la mucosa del glande, asimetría de la línea media y tabique uretral como un
aporte inicial a lo que en el futuro pudiera ser un “Gran Atlas” de las variaciones
normales del pene que sirva para la mejor comprensión de este órgano que
todos apreciamos tanto.
Palabras Clave: Pene, Anatomía Externa, Atlas
Brief atlas of the external anatomy of the penis
Abstract
Key Words: Penis, External Anatomy, Atlas
Introducción:
El pene es un órgano complejo, en ocasiones poco estudiado en la cátedra médica,
a pesar de su importancia en la estructura
biológica y psicológica del genero masculino
con enormes implicaciones en la interrelación
con las demás personas no solo en el aspecto
sexual y reproductivo, y aun en las demás
esferas vitales. El especialista en urología y
también el médico general, deben conocer su
57
The penis is a highly specialized organ.Its foreskin and mucosa have an ectodermic origin and may present normal variations, not always well understood
by the physicians who have to face and resolve them. In this article, conditions
such as aposthia and microposthia, senile angiokeratoma, cirsocele, Fordyce’s
condition, phlebectasia, frenulum breve, Tyson’s glands, pearly penile papules,
hyperpigmented and hypopigmented lesions, median raphe cysts, mucosal
atrophy of glans, median line asymmetry and urethral septum are reviewed.
This is an initial contribution to what might become “The Great Atlas” of normal
variations of penis, which can be used to improve the comprehension of this
very appreciated organ.
Uribe, J.F. y Gaviria, J.
estructura y anatomía normal, así como sus
variantes anatómicas, además se debe tener
muy claro que el prepucio no es solamente
la piel que cubre al glande, es un tejido ectodérmico altamente especializado con una rica
vascularización y terminaciones nerviosas con
funciones erógenas y además implicado en la
protección del glande del pene. Conociendo
y entendiendo lo anterior, el médico que se
enfrente a un paciente cuyo motivo de consulta sea un problema de este, podrá ofrecerle
tranquilidad cuando se trate de una variante
anatómica normal, y un pronto tratamiento
cuando el hallazgo sea patológico.
El prepucio es una estructura anatómica
común tanto en hombres como en las mujeres,
presente también en los primates no humanos
y que se calcula existe en la evolución desde
hace mas de 65 millones de años; es tan importante que influye en la conformación social
de muchas sociedades y culturas debido al
carácter ritualístico que se le ha dado a prácticas como la circuncisión, que ha hecho del
prepucio uno de las estructuras anatómicas
más denigradas y a su vez mas populares por
varios miles de años.
58
El prepucio es una parte integral y normal
de los genitales externos y cubre el glande en
los hombres y el clítoris en las mujeres. Es un
tejido muco cutáneo especializado igual que
los parpados o los labios. El prepucio esta
formado por una colisión del ectodermo y
neuroectodermo en la línea media, el resultado es una estructura pentalaminar, la cual
de adentro hacia fuera, esta compuesta por:
epitelio mucoso escamocelular, lámina propia,
músculo dartos, dermis y epidermis. Además
sus capas contienen terminaciones nerviosas
complejas, la vascularización es abundante,
además como cualquier otro epitelio derivado
del ectodermo poseen glándulas sebáceas y
corpúsculos para la discriminación táctil Su
función es de protección contra la irritación y
la contaminación. Además por su innervación
es parte importante del tejido erógeno complementario del pene.1,2,3,4
Son abundantes las variaciones normales
que pueden aparecer en este tejido, algunas tan
antiguas como la apostia (Falta de prepucio),
que al ser un don de Abraham, el personaje
de la biblia, quedó como un legado a imponer
a los miembros de al menos dos religiones
fundamentales para la humanidad. Aunque
algunas de estas patologías puedan ser discutidas como “normales”, como por ejemplo los
angioqueratomas seniles que implican deterioro del tejido por envejecimiento, hemos reunido a continuación un breve compendio de los
principales hallazgos o variaciones anatómicas
que pueden encontrarse en el pene normal y
que con notables excepciones no requieren de
tratamiento alguno para su corrección.
Entidades:
• Apostia y Micropostia
• Angioqueratomas o hemangiomas seniles
• Cirsocele
• Condición de Fordyce o Gránulos de
Fordyce
• Lesiones Hiperpigmentadas: Nevus y
Melanosis
• Lesiones Hipopigmentadas
• Flebectasias
• Frenillo corto o Frenulum breve
• Glándulas prepuciales o Glándulas de
Tyson
• Hirsuto Papilaris penis o pápulas perladas
del pene
• Quistes del rafé medio
• Atrofia de la mucosa peneana
• Asimetría de la línea media
• Tabique uretral
Apostia y micropostia
Se definen estos términos como la carencia
congénita de prepucio (Apostia) o el prepucio
muy corto (Micropostia). Implica más una
variedad anatómica que una condición patológica; sin embargo de estas entidades es
Figura 1. Apostia de un paciente no circuncidado.
Atlas de Anatomía del Pene
la que tiene una mayor connotación religiosa
puesto que se supone que Abraham la tenía y
es una de las razones para que la circuncisión
este fuertemente ligada a la religión Judía y la
Islámica.5
Angioqueratomas seniles
Los angioqueratomas seniles, hemangiomas cereza, manchas de Campbell-Morgan o
puntos rubí son las lesiones vasculares más
comunes que se encuentran en la vida adulta;
consisten en la aparición de pápulas de coloración rojo oscuro, moradas o algunas veces
negras de 1--6 mm de diámetro, múltiples, con
hiperqueratosis mínima y asintomáticas, que
se localizan a lo largo de los vasos escrotales
superficiales, aunque pueden afectar también
al pene, parte superior de los muslos y parte
inferior del abdomen. Histopatológicamente,
un hemangioma senil está constituido por una
proliferación de capilares que ocupan la dermis superficial. Estos vasos capilares muestran
paredes de espesor variable y están tapizados
por una única hilera de células endoteliales
monomorfas. La luz de estos capilares contiene
abundante número de hematíes y el estroma de
la lesión es escaso. La parte queratósica puede
ser pruriginosa produciendo sangrado; rara
vez sangran espontáneamente.
hacerse cauterización, crioterapia o ablación
con láser.8,9,10
Cirsoceles
Del griego kirsos, varices, y kélé, tumor).
Dilatación varicosa de las venas cutáneas.
El pene puede desarrollar tortuosidades
similares a varicocidades en las venas del
prepucio (o el escroto), las cuales pueden ser
mas obvias cuando el pene esta en erección.
La vena se ve engrosada y tortuosa, más no
edematosa o inflamada. No es una condición
adversa y no requiere tratamiento. No hay
una causa que las explique, pueden ser congénitas, en algunos casos podría existir un
pequeño trombo en la pared de la vena que
en su momento causo inflamación y luego
fibrosis de la pared del vaso lo que se conoce
como la “Enfermedad de Mondor”. En los
casos de cirsoceles en el escroto, se asocian a
la presencia de varicocele.11, 12
59
Figura 2. Angioqueratomas seniles de pene y escroto.
Condición de Fordyce o gránulos de
Fordyce
Pueden aparecer durante la segunda y
la tercera décadas de la vida, pero se ve más
frecuentemente en ancianos varones mayores
de 65 años. Pueden asociarse a varicocele,
hernias inguinales o tromboflebitis. 6 7 . Usualmente no precisan tratamiento, pero cuando
es necesario por razones cosméticas debe
Son gránulos o manchas pequeñas blancas o amarillentas de 1-3 mm, que no causan
dolor, sobrelevantadas, pálidas o blancas,
que aparecen en el cuerpo del pene, la cresta
coronal o el escroto (en la mujer en los labios
vaginales). Son comunes en hombres y mujeres
de diferentes edades y se llaman “condición”
Figura 3: Cirsocele del pene
para enfatizar que no son patológicos 13 . Son
una forma de glándulas sebáceas ectópicas.
Algunas pueden tener un pelo saliendo de
alguno de los gránulos, lo que revela su verdadera naturaleza.
puesto que esta transformación es rara, sino
sólo que está maduro.
Hay muchos factores que pueden hacer
que un nevus cambie de aspecto, como por
ejemplo traumatismos repetidos, lo que puede
ocurrir a menudo en el pene, e incluso factores hormonales. (Figura 5) 15. Podrían existir
otras lesiones como efélides o pecas, pero al
no ser una zona usualmente expuesta al sol
son realmente infrecuentes. Un tratamiento
de resección queda reservado para aquellos
casos donde se sospeche una transformación
maligna.
Figura 4. Condición de Fordyce en pene con acercamiento
No están asociadas con ninguna enfermedad, su tratamiento es de consideración
estética. Se ha realizado vaporización con
láser de CO2 con algún éxito, sin embargo la
mayoría de especialistas esta en contra de su
tratamiento debido a que es una condición
normal. 14
60
Lesiones hiperpigmentads: Nevus
La palabra nevus o nevo (del latín naevus,
lunar) alude a una proliferación de distintos
tipos de células en la piel. Los más característicos en el pene son los nevus melanocíticos, que
son proliferaciones de células pigmentadas llamadas “células névicas”; que supuestamente
tienen algún parentesco con el melanocito, La
variedad más común de nevus melanocítico
es el nevus melanocítico común adquirido.
Muy frecuente en la personas de tez clara El
número va cambiando con la edad, ya que el
nevus es una lesión dinámica. Primero aparece en la unión entre la dermis y la epidermis,
luego migra hacia la dermis a la vez que va
haciéndose más abultado. Por tanto, la protrusión de un nevus no quiere decir que este se
esté transformando en un tipo de melanoma,
Figura 5. Nevus melanocítico en el cuerpo del pene
Lesiones hiperpigmentadas:
melanosis
Es una entidad benigna, adquirida, de la
mucosa del pene, denominada también lentiginosis del pene; puede aparecer como una
marca racial, siguiendo líneas definidas del
pene como el frenillo o el borde del meato o
aparecer como una dermatosis poco frecuente
que se presenta clínicamente como una lesión
pigmentada, macular, de bordes irregulares,
localizada generalmente en el glande del
pene.16
Puede aparecer aisladamente o en el contexto del síndrome de Laugier-Hunziker. La
mayoría de las hiperpigmentaciones genitales
son benignas, su aspecto puede simular un me-
lanoma maligno que puede alarmar de manera
innecesaria al urólogo y su paciente. 17 18
se debe hacer un diagnóstico diferencial con
enfermedades como: vitíligo, nevus acrómico,
albinismo parcial, maculas en hoja de fresno o
lesiones por sustancias químicas. 19 20
Flebectasias
Figura 6. Melanosis en glande
Figura 7. Otro caso de Melanosis en glande
Lesiones hipopigmentadas
Las lesiones hipopigmentadas en el pene,
son usualmente manchas aisladas, localizadas,
no inflamatorias, que muchas veces no tienen
una etiología definida y no están asociadas
a una enfermedad específica; sin embargo
Las flebectasias son lesiones de origen venoso, las cuales consisten en dilataciones de las
venas, descritas como “lagos venosos” o várices pero muy localizadas, no están asociadas
a ninguna patología, aparecen en el glande del
pene, los estudios vasculares y de laboratorio
son normales, se ha propuesto que los cambios
hormonales y fisiológicos de la pubertad están
asociados con la aparición de estas.
Figura 9. Una Flebectasia en el glande
Las lesiones pueden ser mas evidentes con
la erección y pueden causar molestias e incluso
dolor para las relaciones sexuales. Las lesiones
desaparecen con la digito presión y reaparecen
cuando la presión es liberada. El tratamiento
se ha realizado con escleroterapia.21 (Figura 9)
61
En el pene erecto, si el frenillo es demasiado
corto ocasiona que el glande se desvíe hacia
abajo, pudiendo provocar dolor y molestias
por la tensión, típicamente con el coito, ya
que puede impedir o causar dolor al intentar
la penetración, e incluso llegar a desgarrarse
durante la práctica sexual ocasionando una
herida que puede sangrar profusamente.
Figura 8. Lesión hipopigmentada aislada en cuerpo
del pene
En aquellos individuos que no han tenido
prácticas sexuales puede manifestarse como un
prepucio que salta cuando se retrae manualmente y se suelta, es decir como un prepucio
que no se queda atrás al retraerlo.
Frenillo corto o frenulum brevis
primero registradas por Edward Tyson y luego
en 1694 descritas extensamente por William
Cowper (1666-1709) quien las llamó finalmente
“Glándulas de Tyson” en honor del primero.22
El mejor modelo de estudio de las glándulas lo constituye el ratón casero o “rata parda”
que las posee en abundancia, los humanos no
tienen un equivalente anatómico exacto, sin
embargo en ambos se denominan glándulas
prepuciales o glándulas de Tyson que deben diferenciarse de las pápulas perladas del pene
que se describen más adelante y que no están
involucradas en la formación de esmegma. 23,
24, 25, 26, 27, 28,29
Figura 10. Frenulum brevis en un paciente no circuncidado.
Cuando se produce la rotura traumática
del frenillo, éste puede sanar espontáneamente
y entonces acortarse aun más a través de la
formación de tejido fibroso cicatricial, convirtiendo el problema en un círculo vicioso. El
tratamiento es una incisión quirúrgica en el frenillo tipo plastia o una circuncisión estándar.
Glándulas prepuciales o glandulas
de Tyson
62
Hirsuto papillaris penis o pápulas
perladas del pene
Hirsuties papillaris penis (mas comúnmente
conocido como “Pápulas perladas peneanas” PPP) es un fenómeno fisiológico, no doloroso,
sin potencial maligno. Son pápulas pequeñas,
del color de la piel del glande, suaves; aparecen
circunferencialmente alrededor de la corona o
surco del glande en una o varias hileras. Raramente se extienden por todo el glande. 30
Las glándulas prepuciales son glándulas
exocrinas que se encuentran localizadas en
los genitales de los mamíferos con el objeto
de producir feromonas y esmegma. Pueden ir
desde un par hasta 8 y más localizadas siempre
al lado del frenillo. Son glándulas sebáceas
modificadas que están localizadas en la superficie interna del prepucio del pene, en forma
simétrica a cada lado del frenillo. Ellas fueron
Figura 11. Glándulas de Tyson. Izquierda 2 glándulas,
Derecha 8 glándulas
Figura 12. Pápulas perladas del pene.
No es una enfermedad de transmisión
sexual y no esta relacionada con las prácticas
sexuales o de higiene. Las pápulas pueden
ser extremadamente sensibles lo que pude ser
poco placentero.
Esta condición varia entre el 8% y 48% de
los hombres, y es mas común entre los varones
no circuncidados y dependiendo de la raza,
encontrándose mas en los negros. Las lesiones
persisten durante toda la vida, sin embargo
disminuyen de tamaño con la edad. Las lesiones son considerados angiofibromas y pueden
existir también en mujeres.31,32,33,34,35,36,37
Pueden ser confundidas con verrugas. No
es requerido ningún tratamiento, pero en ocasiones ayuda a aliviar la ansiedad del paciente.
El tratamiento se hace con láser de CO2.38,39,40
Quistes del rafe medio
Son lesiones observadas generalmente en
las tres primeras décadas de la vida, localizadas en el rafe medio de la cara ventral del
prepucio o del glande, han recibido según
distintos autores, las denominaciones de quistes del rafe medio, quistes mucoides del pene,
quistes parauretrales, cistadenomas apocrinos
o quistes uretroides.41 Los quistes del rafe
medio son una infrecuente disembrioplasia,
originada bien por un cierre defectuoso del
rafe medio o por un crecimiento anómalo del
revestimiento uretral endodérmico. Se localizan en cualquier punto del rafe medio escrotal
perineal y peneano, entre el meato uretral
externo y el ano. Frecuentemente son asinto-
máticos. Plantean un diagnóstico diferencial
con tumoraciones quísticas y su tratamiento
de elección es la extirpación quirúrgica en los
casos en que por tamaño o estética causen perturbación: Suelen ser pequeños y de simple
observación.42,43,44
Atrofia de la mucosa peneana
La atrofia de piel o mucosa puede ser primaria (donde puede considerarse una variante anatómica indolente) o secundaria al uso de
medicamentos como esteroides tópicos para
el tratamiento de balanitis crónicas u otras
afecciones dermatológicas de los genitales
debido a su potente efecto anti-inflamatorio.
La piel o mucosa se ve lisa y brillante, muy
frágil ante el trauma. En la mayoría de los
casos la atrofia es un proceso reversible el
cual se espera que resuelva en el trascurso de
varios meses mientras las capas de la epidermis se regeneran. Pueden utilizarse productos
como el extracto acuoso de triticum vulgaris
o incluso factores de crecimiento epidérmico
como el Hebermin. En todos los casos debe
suspenderse el tratamiento previo que ocasionó el problema.45
63
Figura 14. Atrofia en glande, prepucio y surco balanoprepucial
Figura 13. Quiste del rafé medio
Se trata de una variante anatómica normal, en la que existe una asimetría en la línea
media ventral del prepucio, como se aprecia
en la figura 15. La uretra y meato uretral son
de configuración normal sin alteraciones
en el cierre en la línea media. Tampoco hay
presencia de curvaturas del pene y pueden
existir innumerables presentaciones, incluso
con líneas interrumpidas, tortuosas o transversas.
Asimetría de la línea media
Figura 16.
Figura 15. Las flechas señalan una línea media o rafé
medio torcido
Tabique uretral (duplicación uretral)
64
El origen de la duplicidad uretral habría
que atribuirlo a la acción de una noxa que
interferiría el desarrollo embriológico de la
uretra, el cual arranca hacia la tercera semana
de gestación con la migración de las células
mesenquimales desde la línea primitiva hasta
la membrana cloacal originando los llamados
pliegues cloacales, de los que derivaran los
pliegues uretrales, los cuales hacia el final del
tercer mes se cierran a modo tubular sobre la
lámina uretral dando lugar a la uretra peneana.
Este proceso se completa hacia el cuarto mes
con la formación de la uretra glandular por
un mecanismo todavía no definido que puede
consistir en la fusión de los pliegues uretrales,
la excavación primaria del glande o ambos
mecanismos. A diferencia del hipospadias y
del epispadias, para la duplicidad uretral con
sus diferentes variantes anatómicas, no se ha
encontrado una teoría que pueda explicar su
génesis embrionaria.46 La mayoría de los pacientes se diagnostican en los primeros años
de la edad pediátrica aunque todavía algunos
casos son diagnosticados en la edad adulta.47,48
La forma de presentación clínica más
frecuente es la existencia de un doble meato
uretral o doble chorro miccional.49
Duplicación uretral
El diagnóstico se basa fundamentalmente
en la exploración física completada con la
uretrografía retrógrada, cistografía miccional
y uretrocistoscopia. La ecografía y la urografía
pueden poner de manifiesto la presencia de
otras anomalías urinarias asociadas. Es importante tener presente la posible existencia
de signos o síntomas que orienten hacia otras
malformaciones no urológicas.
El tratamiento debe ser individualizado en
función de la variante anatómica, de la repercusión funcional y de la coexistencia de otras
malformacion.50
Conclusión
En verdad el pene es un órgano complejo,
incluso más de lo que usualmente pensamos.
Existen una serie de variantes anatómicas que
son de obligatorio conocimiento por parte del
especialista en urología que día a día se ven
enfrentado a ellas. Dependiendo del tipo de
paciente, de la afectación que causen en la vida
diaria, en la actividad sexual o en la imagen
corporal, requerirán o no algún tipo de tratamiento. Más que recordar que las anteriores
no son lesiones patológicas, son variantes anatómicas normales, nuestra mayor conclusión
es que el pene debe hacer parte del examen
rutinario en el consultorio de urología.
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Cuadro 1. Resumen de las entidades
Andrógeno
regulado
Congénito vs
adquirido
Interferencia
con el coito
Relacionado a
edad
Potencial
malignidad
Apostia
No
C
No
No
No
Angioqueratomas
No
A
Posible
Si
No
Cirsocele
No
C
No
No
No
Condición de Fordyce
No
C
No
No
No
Nevus
No
C
No
No
Si
Melanosis
No
A
No
No
No
Lesiones
Hipopigmentadas
No
A
No
No
No
Flebectasias
No
C
No
No
No
Frenillo corto
No
C
Posible
No
No
Glándulas de Tyson
Si
C
Posible
No
No
Hirsuto Papilaris penis
Si
C
Posible
No
No
Atrofia peneana
No
A
Posible
No
No
Asimetría línea media
No
C
No
No
No
Tabique uretral
No
C
No
No
No
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Control oncológico y complicaciones de
la cirugía preservadora de nefronas
Artículo de Revisión
López B., Diego(1); Otero A., Fabio Ernesto(2); Cuadrado J., Neider(3); Quiroga Matamoros, William(4);
Schlesinger P., Ricardo(5); Citarella O., Danilo A.(6); Neira, Ivan(7) y Cajigas P., Jaime Andrés(8)
Residente II, Urología(1) Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central. [email protected]
Residente II, Urología(2) Universidad Militar Nueva Granda, Hospital Militar Central. [email protected]
Residente III, Urología(3) Universidad Militar Nueva Granda, Hospital Militar Central. [email protected]
Urólogo, Hospital Militar Central(4) Bogotá, D.C. [email protected]
Urólogo, Hospital Militar Central(5) Bogotá, D.C.
Urólogo, Hospital Militar Central(6) Bogotá, D.C. [email protected]
Urólogo, Hospital Militar Central(7) Bogotá, D.C.
Jefe del Servicio de Urología, Hospital Militar Central.(8) [email protected]
Resumen
La nefrectomía parcial o la nefrectomía preservadora de nefronas desde
hace unos años ha venido desplazando a la nefrectomía radical en el manejo de
los pacientes con tumores renales localizados o en pacientes con indicaciones
especiales. En este trabajo mostramos los pacientes operados desde 1997
hasta 2008 en el Hospital Militar Central recolectando 27 casos obteniendo
sobrevida libre de enfermedad del 95,8 % con un seguimiento hasta 6 años,
con mínimas complicaciones y preservación de la función renal. Por lo tanto se
recomienda este procedimiento como una opción quirúrgica oncológica que
puede ser realizada en los hospitales de nuestro país con buenos resultados.
Palabras clave: Nefrectomía preservadora de nefronas. Nefrectomía parcial. Control oncológico. Cáncer Renal.
Oncologic results and complications after nephron sparing
surgery
67
Nephron sparing surgery has become a good alternative to radical nephrectomy in patients with localized tumors and in special cases. We herein
describe our experience with 27 patients treated between 1997 and 2008 at
the Hospital Militar Central. 95.8% of them remain disease free with a mean
follow-up of 6 years. Complications were rare and renal function was mantained. We consider this procedure safe. Oncologic principles are maintained.
We strongly recommend nephron sparing surgery as an alternative to radical
nephrectomy in our country.
Key words: Nephron-Sparing Surgery, small renal tumors, partial nephrectomy, kidney neoplasms
Abstract
López B., D. y cols.
Introducción
El tumor de células renales es un tumor
que corresponde al séptimo lugar de todos
los tumores en EE.UU y el 12mo tumor en las
mujeres correspondiendo al 2,6% de todas las
neoplasias donde el tumor de células claras
corresponde al 85% de estos, teniendo una baja
presentación en sus formas hereditarias (1,3,6).
Según estadísticas americanas se ha observado
un aumento en la incidencia teniendo 51.190
nuevos nuevos y 12.890 fallecimientos en pacientes con cáncer renal para el 2007 al igual
que se ha aumentado el diagnóstico en un 73%
desde 1986 hasta 1994, Teniendo en cuenta la
sobrevida ha cambiando de un 52% a un 63%
esto dado a las nuevas tecnologías y la posibilidad cada vez mayor de las personas a un
sistema de salud con un diagnostico incidental
del 59%2,4,5. Por todo esto es posible diagnosticar estos tumores en etapas más tempranas
y de esta forma poder ofrecer tratamientos
quirúrgicos con intención curativa; tratando
de preservar al máximo la función renal y con
bajas tasas de recurrencia del tumor.
Resultados
Materiales y metodos
Se reviso la estadística del servicio de urología del Hospital Militar Central encontrando
que entre enero de 1997 hasta julio de 2008,
se han realizado 27 nefrectomías parciales.
Se evaluó la fecha del diagnostico, síntomas
iniciales, factores de riesgo, coomorbilidades,
creatinina pre quirúrgica, método diagnostico,
tamaño tumoral prequirúrgico, estudios de
extensión, vía de acceso, estancia hospitalaria,
tiempo de clampeo, isquemia y uso de manitol, sangrado intraoperatorio, complicaciones,
Entre las coomorbilidades que presentaban
algunos pacientes fueron hipertensión arterial,
insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus
tipo 2 y agenesia de colon transverso. El valor
promedio de creatinina pre quirúrgica fue
de 1,04 mg/dl (desviación estándar de 0,31
mg/dl) y de la postquirúrgica de 1,02 mg/ dl
(desviación estándar de 0,39 mg/dl). Esta clase
de masas renales en su gran mayoría fueron
detectadas por ecografía en un 92 % y confirmadas mediante tomografría computarizada
Objetivos
De esta manera se tiene una base de datos de 27 pacientes con distintas variables, el
análisis estadístico que se realizó aquí es más
orientativo que inferencial. Los pacientes fueron llevados a nefrectomía preservadora de
nefronas por el grupo de urología oncológica
teniendo en cuenta las indicaciones absolutas,
relativas y electivas en el manejo de masas
renales localizadas, así como la adecuada
hidratación preoperatoria, intraoperatoria y
posoperatoria, uso de manitol con dosis de 1
a 1,5 cc/kg, ecografía intraoperatoria y en los
últimos años aplicación de sellantes de fribina
en el lecho quirúrgico.
Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo de 27 pacientes del Hospital Militar
Central a los que se le realizo nefrectomía
preservadora de nefronas. Con una distribución de 18 hombres y 9 mujeres, y con un
seguimiento hasta de 8 años. Respecto a la
presentación 4 pacientes debutaron con hematuria macroscópica, 11 estaban asintomáticos
en el momento del diagnostico, 8 presentaban
dolor lumbar, 1 paciente con infección de vías
urinarias y 2 con cólico renoureteral asociado.
Según los factores de riesgo 1 paciente cursaba con Enfermedad de Von Hippel Lindau, 1
paciente con antecedente de Tumor Renal de
Células Claras quien requirió nefrectomía radical trece año atrás del diagnostico de la nueva
masa, 4 pacientes fumadores, 1 paciente con
insuficiencia renal crónica y el resto de paciente
no presentaban ningún factor de riesgo para
neoplasias de origen renal.
Por lo anterior vamos a mostrar los resultados presentados a los pacientes en quienes
se les realizó nefrectomía preservadora de
nefronas en el Hospital Militar Central.
68
análisis de la patología, clasificación pTNM y
FURHMAN, creatinina postquirugica, estado
actual y seguimiento oncológico.
Demostrar que la nefrectomía preservadora de nefronas (nefrectomía parcial) es un
procedimiento con control oncológico y baja
tasa de complicaciones en pacientes con tumores renales localizados en el Hospital Militar
Central.
Control Oncológico Cirugía de Nefronas
El tiempo de clampeo vario entre 32 minutos hasta 10 minutos, con un promedio de
17,7 min y una desviación estándar de 8,3 min
y en tres pacientes no fue realizado clampleo.
En 25 pacientes les fue administrado manitol
a una dosis de 1 a 1,5 cc/kg según las pautas
recomendadas por la literatura internacional
y en 2 pacientes no les fue administrado. El
sangrado intraoperatorio promedio en toda
la serie de casos fue de 396 cc (desviación
estándar de 266 cc) y solo en dos pacientes
requirieron trasfusión de glóbulos rojos empaquetados y esos dos pacientes monitoria en
UCI. Las complicaciones fueron infrecuentes,
las intraoperatorias fueron lesión de colon en
1 paciente con antecedente de laparotomía
por agenesia de colon transverso y dos lesiones de arteria renal en dos pacientes las cuales fueron reparadas por urólogos tratantes.
En forma tardía se presentaron 2 pacientes
que cursaron con fistula los cuales fueron
manejados con catéter doble j y en uno de
ellos además del catéter requirió nefrostomía
percutánea por la aparición de urinoma. Una
paciente falleció secundario a una trombosis
mesentérica masiva.
Respecto a las nefrectomía parciales laparoscópicas no hubo diferencia con la cirugía
abierta evaluando todos los parámetros ya
mencionados además que no hubo complicaciones descritas en la literatura11,12, como
son las fistula renocútaneas, requerimiento de transfusiones sanguíneas, deterioro
importante en la función renal y sangrado
importante.
Teniendo en cuenta el resultado de patología fueron diagnosticados 21 tumores
renales de células claras que son el 77,7%,
3 tumores renales papilares que son el 11
% y 4 quistes hemorrágicos que son 14,8%.
Solamente en 1 paciente que significa el 3,7
% los márgenes fueron positivos. Analizando
la clasificación del TNM, la distribución fue
pT1a en 14 pacientes que representan 52 %,
pT1b en 8 pacientes que es el 30 % y pT2
en 2 pacientes significa el 7 % de todos los
pacientes. El grado nuclear de furhman 1 se
presento en el 52 %, el grado 2 en el 30 %,
el grado 3 en el 7 % y el resto fue reportado
como patología benigna. Durante el seguimiento solo un paciente ha fallecido a causa
de progresión de la enfermedad pero debe
llamarse la atención que este paciente ya
tenia enfermedad nodal en el momento de la
cirugía y sobrevivió 7 años más con calidad
de vida. Otro de los pacientes debuto con
masa en la glandula suprarrenal por lo cual
fue llevado a nefrectomía con resección de
la masa la cual fue reportada negativa para
tumor viable. En 22 pacientes en quienes la
patología fue reportada positiva se encuentran libres de enfermedad con un seguimiento que va hasta 6 años, con un rango de 6
años hasta 1 año, el 95,8% de los pacientes.
Desde hace cuatro años esta siendo usada
la ecografía intraoperatoria como protocolo
del servicio arrojando positividad en dos pacientes logrando resecar masas neoplásicas
A continuación se muestran las fotografías
de una de las nefrectomías parciales.
Figuras 1,2. Imágenes prequirugicas de la tomografía
computarizada simple y contrastada.Cortes sagitales
y axiales.
69
abdominal y en algunos casos por resonancia
magnetica nuclear. El tamaño tumoral promedio fue de 4,06 cm. Los estudios de extensión
en todos los pacientes fueron negativos. El
abordaje quirúrgico por lumbotomía fue realizado en 14 pacientes, por laparotomía mediana
en 6 pacientes, por via subcostal en 4 pacientes
y por vía laparoscópica trasnperitoenal en 3
pacientes quienes presentaron tumores corticales. La estancia hospitalario vario desde 6
hasta 2 días con un promedio de 3,4 días para
toda la serie de pacientes.
Figura 5. Ecografía intraoperatoria.
Figura 6. Isquemia en frio.
Figura 3. Masa renal izquierda.
70
Figura 7. Disección de la masa.
Figura 4. disección del paquete vascular previo al clampeo.
Czerny y cada vez adquiriendo y una mejora
aceptación por los urólogos al tener imágenes
diagnosticas mas sofisticadas donde se puede
evidenciar la relación del tumor con diferentes
estructuras1,2,3,5,7. Como lo es también el uso de
métodos más eficaces para la prevención de
lesión isquémica renal.
Figura 9. Aplicación de sellante de fibrina en lecho renal
sin clampeo.
Figura 10. Masa renal.
Discusión
La nefrectomía radical fue descrita por primera vez por Robson en 1969; evolucionando
rápidamente y adquiriendo mejor seguridad
quirúrgica; es entonces en 1897 descrita por
También se ha adquirido y entendido
mejor la fisiopatología de la isquemia renal y
los métodos para prevenirla como lo es tener
tiempos de isquemia menores a 30 minutos, la
oclusión solamente de la arteria y la oclusión
de la arteria y la vena solamente en tumores
centrales y el uso de varias estrategias para disminuirla al máximo como tener una adecuada
hidratación pre e intra operatoria, prevenir la
hipotensión y el uso de manitol a una dosis de
12,5gr o 1 a 1,5 cc/kg en 200cc de solución salina 5 a 15 minutos antes de la isquemia, de esta
forma se aumenta el flujo plasmático renal, se
disminuye la resistencia vascular intrarenal al
igual que el edema celular, promoviendo una
diuresis osmótica. Si la isquemia se cree que
va a ser mayor a 30 minutos de debe realizar
hipotermia local con hielo picado donde se
protege el riñón hasta por 3 hrs con bajas tasas
de lesión renal3,6.
En los pacientes llevados a nefrectomía
parcial como ya se comento se busca preservar la mayor función renal posible con
el mejor pronostico de vida por lo cual debe
ser tomado en cuenta la edad del paciente, la
71
Figura 8. Lecho de la masa con clampeo.
Es por eso que se tiene indicaciones precisas para su uso como lo son Absolutas que son
todo paciente que por el tumor renal lo llevaría
a la anefria (CCR bilateral o CCR en un riñón
único) y en pacientes con CCR sincrónico bilateral; Relativas; Paciente con CCR unilateral y
riñón contralateral funcionalmente afectado o
posibilidad de afectarse, (Estenosis de la art. renal, hidronefrosis, pielonefritis crónica, reflujo
ureteral, litiasis renal o Enf. Sistémicas, Enf
VHL). Electivas; CCR menor de 4cm o quistes
indeterminados con potencial maligno. Todos
estos pacientes se les debe realizar un estudio
previo donde se pueda excluir la enfermedad
localmente extensa o metástasis y se les debe
realizar estudios imagenologicos donde se
defina la relación del tumor y los vasos sanguíneos intrarrenales y el sistema colector1,3,4,8,10,11.
creatinina prequirúrgica y el volumen renal
resecado. Mackerlman et al, en Urology 2002,
publico la historia natural del desarrollo de la
insuficiencia renal crónica en pacientes quienes habían sido llevados a nefrectomía radical
comparado con nefrectomía parcial, valorado
a los 3 años y 5 años, con una muestra de 173
pacientes y 113 pacientes respectivamente,
encontrando 89,5 % y 100 % a los 3 años y 84,8
% y 100 % a los 5 años1,2,5. En nuestra serie de
casos se observo que los 27 pacientes solo 2
pacientes que ya presentaban insuficiencia
renal crónica cursaron con mayor elevación en
las cifras de creatinina, requiriendo continuar
en tratamiento por nefrología. Ninguno de
los pacientes se encuentra en suplencia renal
con diálisis.
72
Entre los principios de la nefrectomía
preservadora de nefronas debe ser siempre
valorada la posibilidad de realización de
biopsias a los ganglios grandes o sospechosos, buscar la preservación como mínimo
del 20% de la función de esa unidad renal,
lograr un control vascular precoz, prevenir
el daño renal isquémico teniendo presente las
pautas nombradas anteriormente y obtener
la escisión completa del tumor con márgenes
libres. Debe ser valorada la posibilidad de ser
usada la ecografía intraoperatoria con el fin
descartar otras lesiones satélites las cuales nos
puedan dar persistencia tumoral4,5,7, durante
este estudio fue usada la ecografía intraoperatoria en todos los casos siendo positiva en
dos casos.
En nuestro estudio solo un paciente presento bordes positivos, quien en el momento
se encuentra en seguimiento estricto soportado
por los estudios internacionales que muestran
que debe continuar en vigilancia. Teniendo en
cuenta que los márgenes positivos no parecen
aumentar el riesgo de recurrencia local o metástasis a largo plazo14,19,20.
Otros de los principios fundamentales
en esta clase de cirugías es la realización de
un cierre preciso del sistema colector, lograr
una hemostasia cuidadosa la cual puede ser
apoyada con los nuevos sellantes de fibrina
y un cierre o cobertura del defecto renal, por
lo cual en esta de serie de casos esta siendo
usado los adhesivos hemostáticos fisiológicos
(Tissucol®) en los dos últimos años mostrando
buenos resultados21,23,24.
Respecto a la nefrectomía parcial abierta
las tasas de éxito van desde el 78 al 100% la
cual es comparable a la nefrectomía radical
en estadios tempranos. Una de las principales
desventajas es el riesgo de recurrencia tumoral local que va hasta el 10%. Probablemente
esta recurrencia sea secundaria a carcinoma
de células renales multifocal microscópico.
Es por esto en la Cleveland Clinic fueron
revisadas las historias clínicas de 485 pacientes después de un seguimiento a 4 años
donde observaron que la tasa de sobrevida
global y especifica a los 5 años fue del 81% y
92%, la recurrencia tumoral: 9%: recurrencia
local el 3,2% y con metástasis el 5,8%1,5,7. En
la serie de casos del Hospital Militar Central
encontramos que la sobrevida global libre
de enfermedad es del 98 % en pacientes con
seguimiento hasta de 6 años. La sobrevida
y la función renal no varia de acuerdo a la
localización, además las masas centrales vs
periféricos la recurrencia son del 5.7 y 4.5%
respectivamente, lo cual es extrapolable en
nuestra serie de casos10,25.26.
La mortalidad especifica por cáncer en pacientes con estadificación pT1 al ser llevados
a nefrectomía preservadora de nefronas es de
6.2% y en nefrectomía radical es de 9%. Además la sobrevida libre de metástasis a 5 años
para nefrectomía preservadora de nefronas
y nefrectomía radical fue del 92-94% y 83%
respectivamente (1,8). Las complicaciones las
cuales ya fueron mencionados durante esta
serie de casos no llevaron a un aumento de en
la coomorbilidad ni aumentaron la mortalidad
durante el estudio, además que fueron resueltas por los mismos tratantes17,19,28,29.
Conclusiones
Se concluye que la nefrectomía parcial
es un procedimiento oncológico seguro en
pacientes con masas renales pequeñas; con
buenos resultados funcionales que no presenta gran alteración en la función renal.
Encontramos que en esta serie de pacientes intervenidos han presentado optima evolución
sin haber requerido mayor manejo ulterior
con un periodo de seguimiento de hasta 6
años y sin complicaciones que disminuyera
la sobrevida. Por lo cual recomendamos el
manejo de las masas renales con indicación
quirúrgica para nefrectomía preservadora de
nefronas.
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Hematuria
macroscópica e
insuficiencia renal
aguda
Asintomático,
incidental.
Asintomático,
incidental.
Asintomático,
incidental.
Hematuria.
Hematuria,
disuria,
polaquiuria.
Nauseas, astenia
y adinamia.
Dolor lumbar
bilateral.
Asintomático,
incidental.
IVU recurrente
Asintomático,
incidental.
05/97
04/00
08/02
05/03
12/03
3/04
5/04
04/05
07/05
10/05
02/06
CASO 2, H,
62 años
CASO 3, M,
68 años
CASO 4, H,
48 años
CASO 5, H,
65 años
CASO 6, M,
58 años.
CASO 7, H,
69 años
CASO 8, H,
46 años
CASO 9, H,
42 años.
CASO 10,
M, 73 años
CASO 11 H,
72 años
Síntomas
iníciales
CASO 1, H,
67 AÑOS,
Fecha
Diagnostico
Ningún
Ningún
Ningún
Enfermedad
de Von
Hippel
Lindau
Ninguno
Fumador
por 40 años,
ocasional
Fumador
Negativo
Ninguna
Ninguna
Nefrectomia
Radical
izquierda,
por Tumor
de Celulas
Claras en
1984.
Factores de
riesgo
74
Nombre
Hipertensión
arterial
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Diabetes
mellitus
tipo 2.
Ninguna.
Hipertensión
arterial
Ninguna
Hipertensión
arterial y
Monoreno
Laparotomía
con
anastomosis
de colon por
agenesia de
transverso.
Monoreno
Hipertensión
arterial.
Coomorbi
1,1
1,1
1,0
1,1
0,7
0,9
1,0
0,7
1,2
0,9
2
Creatinina
Pre Qx
Ecografía y TAC: masa en polo
superior riñón derecho
Ecografia y TAC: masa en tercio
medio riñon izquierdo
Ecografía y TAC: masa polo superior
riñón derecho
Ecografía y TAC: múltiples lesiones
quísticas, con masa en tercio medio
riñón izquierdo
Ecografía y TAC: masa tercio medio
riñón derecho
Ecografía y TAC : tumor polo inferior
izquierdo
Ecografía y TAC: Tumor tercio medio
Ecografía (Incidental), TAC: Tumor
en polo medio
Ecografia, TAC Y RNM: masa en polo
inferior riñon derecho
Ecografía y TAC; masa en tercio
medio.
Ecografia y RNM: masa en polo
inferior derecho y adenopatías
paracavas y para aorticas
Método Dx
3,5 cm
4 cm
3,8 cm
3 cm
2 cm
4 cm
3 cm
4 cm
5 cm
8 cm
5 cm.
Tamaño
tumoral
Pre qx
Negativo
Negativos
Negativo
Negativos
Negativos
Negativo
Negativos
Negativo
Negativo
Negativo
Rx torax
negativo.
Estudios
extensión
Laparoscopía
Lumbotomía
Subcostal anterior
Mediana.
Lumbotomía
Lumbotomía
Lumbotomía
Lumbotomía
Mediana
Mediana
Lumbotomía
Vía acceso
Dolor abdominal
en flanco derecho.
Diagnostico
incidental.
Dolor lumbar
derecha,
polaquiuria,
disuria, perdida
peso 9 Kg.
Dolor lumbar
derecho
Hematuria
macroscópica
Dolor lumbar y
disuria.
Asintomático,
incidental.
Dolor lumbar
izquierda
Asintomático,
incidental.
Asintomático,
incidental
Asintomático,
incidental.
Dolor lumbar
Dolor lumbar
12/06
09/05
01/07
02/07
02/07
03/07
05/07
05/07
06/07
08/07
09/07
11,/07
CASO 13,
M, 40 años
CASO 14,
M, 36 años
CASO 15,
M, 34 años
CASO 16,
H, 70 años
CASO 17,
H, 40 años
CASO 18,
H, 45 años
CASO 19,
H, 65 años.
CASO 20,
H, 77 años
CASO 21,
M, 80 años
CASO 22,
M, 39 años
CASO 23,
M, 53 años
CASO 24,
H, 45 años
Asintomático,
incidental.
6/06
CASO 12,
H, 49 años
Ninguno
Fumador
Ninguno
Ninguno
Enfermedad
renal crónica
Fumador
Ningún
Ningún
Ningún
Ninguno
Ningún
Ningún
Ningún
0,9
0,8
0,9
0,8
1,5
1,1
0,8
1
1,7
1,1
0,7
0,9
0,7
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
IRC, HTA,
Cancer de
Vejiga T1G3
Ninguno
Ninguno
Ninguna
Enfermedad
renal crónica,
Depuración
creatinina
44.23 ml/
min. HTA.
Creat: 1,7
mg/ml
Hipertensión
Ninguno
Ninguno
Ninguno
inferior derecho
Ecografía y TAC: masa en tercio
medio-inferior izquierdo
inferior derecho
medio derecho
Ecografía y RNM: masa del polo
inferior riñón derecho
Ecografía y TAC: masa entre
segmento superior y medio riñón
izquierdo.
riñón derecho y lesión a nivel de
tercio medio riñón izquierdo
riñón derecho
Ecografía y RNM: masa polo inferior
riñón izquierdo.
Ecografía y TAC: masa polo inferior
riñon derecho
Ecografía y TAC: masa tercio medio
riñón derecho
TAC: tumor polo superior riñón
derecho
medio riñón izquierdo
3,8 cm
3,3 cm
5 cm
3,9 cm
4,2 cm
5 cm
3,5 cm
y 4 cm
resp.
4 cm
4 cm
5 cm
4 cm
3,3 cm
3,7 cm
Negativo
Negativos
Negativos
Negativa
Negativos
Negativos
Negativos
Negativos
Negativo
Negativos
Negativos
Negativo
Negativo
Lumbotomía
Subcostal
anterior.
Lumbotomía
Lumbotomía
Lumbotomía
Subcostal
anterior.
Mediana
Mediana
Laparoscopico
Subcostal anterior
Mediana.
Lumbotomía
Laparoscopía
75
25 min, sin
manitol.
12 min. Manitol.
10 min, manitol.
15 min, manitol.
20 minutos,
manitol.
14 min, manitol.
20 min, manitol.
25 min, manitol.
4
3
3
3
4
4
4
3
CASO 1, H, 67
AÑOS,
CASO 2, H, 62
años
CASO 3, M, 68
años
CASO 4, H, 48
años
CASO 5, H, 65
años
CASO 6, M, 58
años.
CASO 7, H, 69
años
CASO 8, H, 46
años
Tiempo de
clampeo.
Asintomático,
incidental.
05/08
CASO 27,
M, 72 años
Días
hospital.
Colico
renoureteral,
en UROTAC
encuentran lesión.
05/08
CASO 26,
H, 60 años
500 cc
400 cc
200 cc
800 cc
400 cc
350 cc
200 c
500 cc
Sangrado
aprox
Ninguna
Ninguna
Ninguno
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Lesiones # 3
colon
Ninguno
1,1
0,9
1,4
Patología
Carcinoma de células renales
tipo papilar. Bordes libres
tipo claras. Bordes libres
de tipo células claras, .
Borde libres.
Carcinoma de células claras,
Bordes libres de tumor.
pT1aNxMo GN 1
pT1aNxMo GN3
pT1bNxMo
GN 1
pT1bNxMo
GN 3
pT1aNxMo GN 1
pT1bNxMo
GN 1
pT2NxMo GN 1
pT1bNxMo
GN 2
pTNM y
Furhman
4 cm
5 cm
2,5 cm
Creatinina
Post Qx
1,1
1,3
1,1
1,2
0,8
FALLECIO
1,0
2,5
Ecografía y TAC: Polo medio riñon
derecho
TAC: tercio medio polo riñón
izquierdo.
RNM: en tercio medio riñon derecho
Hipertensión
arterial.
Ninguno
IRC e HTA
Complica.
76
Nombre
Colico
renouretral, en
UROTAC con
lesión
02/08
CASO 25,
H, 69 años
Lumbotomía
Lumbotomía
Lumbotomía
Libre de tumor. Estudios de
seguimiento negativos.
Presento trombosis mesentérica
masiva por lo cual fallece.
Presento en RM a los 4 años
lesión en misma localización
realizándose nefrectomía
parcial izquierda con ecografía
intraoperatoria, resecando # 2
lesiones. Patología CCR FN 1.
Seguimiento negativo, azoados
normales.
Fallecio en 2004 por progresión
de la enfermedad con masa renal
en polo superior y metatasis
pulmonares
Estado actual
Negativos
Negativos
Negativos
No clampeo,
manitol.
25 min, manitol.
10 min, manitol.
10 min, manitol.
12 min, manitol.
32 min, manitol.
15 min, manitol.
32 min, manitol,
Tissucol
12 RD, 10 RI,
manitol, Tissucol
22 min, manitol.
3
2
5
4
5
5
3
5
2
3
CASO 10, M, 73
años
CASO 11 H, 72
años
CASO 12, H, 49
años
CASO 13, M, 40
años
CASO 14, M, 36
años
CASO 15, M, 34
años
CASO 16, H, 70
años
CASO 17, H, 40
años
CASO 18, H, 45
años
CASO 19, H, 65
años.
18 min, manitol.
3
CASO 9, H, 42
años.
Carcinoma renal de células
caras. Bordes libres
de tipo células claras. Borde
libres.
libres.
libres.
libres.
de tipo papilar. Borde libres.
libres.
de tipo células claras riñón
derecho. Borde libres.
Quiste hemorrágico riñón
izquierdo.
libres.
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Ninguna
650 cc
250 cc
300 CC
150 cc
200cc
800 cc.
300 cc
200 cc
200 cc
550 cc
IVU y
Fistula
urinoma
con drenaje
percutáneo y
doble J.
600 cc
pT1bNxMo
GN 2
pT1aNxMo
GN 1.
pT1aNxMo GN 2
pT1aNxMo GN 1
pT1aNxMo GN 1
pT1aNxMo GN 2
1
0,8
1,2
2
1,3
0,8
1,1
0,8
pT1aNxMo GN 1
pT1aNxMo GN 2
0,9
1,1
1,2
pT1aNxMo GN 1
pT1aNxMo GN 1
pT1aNxMo GN 1
En seguimiento 6 MESES POP
encuentran masa suprarrenal,
es llevado a laparotomía,
requiere nefrectomía radical
+ adrenelectomia, reportando
patología libre de tumor
77
20 min, manitol,
Tissucol.
15 min, manitol,
Tissucol.
22 min, manitol,
Tissucol.
15 min , manitol,
Tissucol.
No clampeo,
manitol, Tissucol
No clampeo.
manitol, No
tissucol.
12 min, manitol,
Tissucol.
15 min, manitol,
Tissucol.
2
3
3
3
2
2
4
6
CASO 21, M, 80
años
CASO 22, M, 39
años
CASO 23, M, 53
años
CASO 24, H, 45
años
CASO 25, H, 69
años
CASO 26, H, 60
años
CASO 27, M, 72
años
1000 cc,
requirió
transfusión
150
50 cc
100 cc
500 cc
200 cc
150 cc
1000 cc,
requirió
transfusión
Lesión
Arteria renal
Ninguna
Fistula,
manejada
con Doble J
Ninguna.
Lesión
arteria renal
Ninguna.
Fistula,
manejada
con Doble J
Ninguna.
78
CASO 20, H, 77
años
Quiste hemorrágico
libres.
Quiste hemorrágico
Quiste hemorrágico
libres.
libres.
libres.
de tipo células claras.
Compromiso margen de
sección.
Quiste
pT1bNxMo GN2
Quiste
Quiste
1,2
0,9
1,39
0,7
1
0,8
pT1bNxMo GN1
pT1aNxMo GN1
1,2
1,7
pT2NxMo GN 2
pT1bNxMo
GN 2
En post quirúrgico
En post quirúrgico
Mejor Trabajo en Sexualidad
Xliii Congreso Nacional de Urología 2008
Estudio sobre algunos aspectos del
comportamiento sexual femenino
Artículo de Reflexión
Acuña, Alonso(1); Ceballos, María del Pilar(2) y Suarez Beltrán, Paola Andrea(3)
Urólogo. Ex – Presidente y Miembro Emérito de la sociedad Colombiana de Urología.
Investigador Principal. Profesor Titular F.U.C.S Hospital de San José(1)
Médica Urólogo Colsubsidio – Litomédica Clínica de Marly. [email protected](2)
Médica General Consulta de Adolescentes CAFAM
Encuestas realizadas en la consulta privada y en las instalaciones de los centros médicos de Cafam.
Resumen
Objetivos. Describir el comportamiento sexual femenino en las últimas
décadas en inicio de actividad sexual (AS), frecuencia coital y satisfacción
sexual según grupo etáreo y nivel educativo. Materiles y Métodos. Estudio
observacional descriptivo de corte transversal, población blanco mujeres >18a;
muestreo por conveniencia, tamaño de muestra 587 y un paralelo final con
estudio similar del autor (1988) con 601 mujeres. Análisis de Resultados La
población tenía promedio de edad 37a, principalmente estudios superiores,
promedio de hijos 1.3 +/-1.2. La moda de inicio de AS fue 18a. Para la mayoría
el inicio de AS fue agradable; 57% tuvo coito prematrimonial y 41% toma la
iniciativa sexual. El 91.6% presentan orgasmos. El 45% simulan orgasmo “ocasionalmente”. El 19% tiene AS extramatrimonial: el promedio de edad de ellas
es 36a y 86% tienen estudios superiores. Hubo 75% de satisfacción general con
su AS y 82% califican a su pareja como “buena”. Conclusiones. Al comparar los
datos de las tres últimas generaciones las mujeres comienzan más temprano
su AS, toman la iniciativa frecuentemente, están satisfechas con sus parejas
y su AS, esto se refleja en mayor capacidad orgásmica. A mayor educación,
mayor capacidad para disfrutar la sexualidad, mayor posibilidad de una AS
extramatrimonial y aún, un alto porcentaje finge el orgasmo ocasionalmente.
79
Palabras clave: Sexualidad, Salud de la Mujer, Masturbación, coito, placer,
Orgasmo, Excitación, relaciones extramaritales.
Review on some aspects of female sexual behavior
Objectives To describe female sexual behavior in recent decades in
regard to the beginning of sexual activity (AS), coital frequency and sexual
satisfaction according to age group and educational level. Methods This is
a cross-section, observational, descriptive study in white female population>
18 years with convenience sampling and sample size of 587 patients. Results
were compared with a previous paper published by the same author (1988)
Abstract
Acuña, A.; Ceballos, M. y Suarez, P.
with 601 women. Results The average age was 37years. Most frequently the
patients had a technical or professional education. They had an average of
1.3 + / -1.2 children. Mean age at initiation of sexual activity was 18years. For
most of interviewed woman the onset sexual activity was pleasant, 57% had
premarital intercourse and 41% took the first step for a sexual intercourse.
91.6% have orgasms, 45% simulate orgasm “occasionally” and 19% had extramarital sexual activity: The average age of this group is 36years and 86% have
superior education. There was an overall satisfaction in 75% of the cases, and
82% describe their partner as “good”. Conclusions: Women in the last three
generations show an earlier beginning of sexual activity, often taking the lead in
relationships and intercourse; they are satisfied with their partners and sexual
activity. This is reflected in greater orgasmic capacity, higher education level,
a greater ability to enjoy sex, and a greater possibility of having extramarital
intercourse. Yet, a high percentage fake orgasms occasionally.
Key words: Sexuality, Women, male, Masturbation, coitus, Orgasm, extramarital relations, sexual intercourse
Introducción
Existen muy pocos estudios sobre el comportamiento sexual masculino en Colombia1, y
menos aún del femenina. Deseamos ampliar el
tema del orgasmo y de las disfunciones sexuales y abrir una panorámica importante sobre
el comportamiento sexual femenino para
médicos generales y ginecólogos, así como
para los urólogos, que no solamente están
cada vez mas interesados en el estudio de la
sexualidad femenina sino que a partir de 1996
fueron quienes convocaron para las primeras
investigaciones sobre el tema.
80
Trabajamos para la siguiente presentación
en dos etapas diferentes, la inicial en 1996 y
luego en el 2008, además, de que tuvimos la
oportunidad de comparar estos dos estudios
con uno anterior sobre respuesta sexual femenina y orgasmo realizado en 19882. Es así
como se logra comparar resultados y formular
conclusiones en las tres últimas décadas. El
objetivo principal del trabajo es describir como
ha sido el comportamiento sexual de la mujer
Colombiana residente en Bogotá en las últimas
décadas en cuanto a inicio de actividad sexual,
frecuencia coital y satisfacción sexual según el
grupo etario y el nivel cultural en la población
femenina.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en la
literatura sin encontrar datos contundentes
recientes de todas las variables aquí propuestas
y mucho menos en una población específica
latinoamericana como es la bogotana. Por esto
se hace indispensable un estudio que nos dé
una luz sobre estos diversos aspectos, en aras
de conocer más algunos tópicos de la sexualidad femenina en nuestro medio y no tanto
de abarcar temas ampliamente discutidos
como las diferentes disfunciones sexuales y
su tratamiento.
Tenemos como base amplios estudios de
comportamiento sexual femenino3,4,5 realizados hace algunas décadas, donde se apreciaba
tímidamente el asombro por el hallazgo de que
la mujer podía tener orgasmos y más aun multiorgasmos, igualmente una baja frecuencia de
masturbación o de actividad sexual pre o extra
marital. Posteriormente, acompañando la liberación sexual y femenina6,7 y el hecho de que
la mujer comenzara a conocer y administrar
mejor su sexualidad, se apreció con claridad
un innegable aumento de las mujeres orgásmicas, búsqueda de placer en la masturbación, el
coito, múltiples parejas, etc. Tal como lo hemos
expresado en estudios previos y coincidiendo
con Kinsey y Kaplan “…en la medida en que
los patrones socio culturales son menos restrictivos, mayor es la proporción de frecuencia de
orgasmo femenino…” y mayor la posibilidad
de la mujer de explorar y disfrutar su cuerpo
y su sexualidad8.
Con el transcurrir de los años se ha observado una tendencia a una mayor liberalización
de los comportamientos y actitudes sexuales
Estudio Comportamiento Sexual Femenino
en el mundo occidental. Esto ha sido reflejado
por numerosos estudios en adolescentes9,10,11
pero llama la atención que esta tendencia se
ha hecho más evidente entre las adolescentes
y mujeres jóvenes, detectando cada vez una
mayor frecuencia de masturbación, inicio más
temprano de la actividad sexual, conductas
homosexuales, las cuales han permanecido estables en los varones12. Este avance progresivo
a un abordaje de la sexualidad amplio y abierto se ve claramente reflejado en la población
de mujeres que se enfrentan a su sexualidad
con una educación sexual de mejor calidad,
un mayor número de compañeros sexuales,
mayor experiencia y exigencia a sus compañeros, mayor capacidad de goce y práctica de
masturbación, llevándolas a una capacidad
orgásmica y multiorgásmica mejorada13 y a
estar satisfechas en general con su vida sexual.
Además de estar cada vez más dispuestas a
consultar e indagar si tienen algún problema
sexual. Es por esto que decidimos llevar a cabo
este estudio y recopilar las experiencias que
por décadas nos han compartidos nuestras
pacientes.
Se trata de un estudio observacional descriptivo de corte transversal con una población blanco de mujeres mayores de 18 años
que cumplen con los siguientes criterios de
Inclusión: edad mayor de 18 años, mujeres
sin enfermedades crónicas y como criterios
de exclusión Mujeres que se encuentren
acompañadas de su pareja en el momento de
la encuesta, Mujeres con patología avanzada
o Terminal y Menores de 18 años La selección
de la muestra fue Muestreo por conveniencia
con un tamaño de la muestra con un tamaño
de 587 pacientes.
Las variables numéricas se resumirán como
promedios y desviación estándar y como medianas y rangos. Las variables categóricas se
resumirán como frecuencias.
Se explorará la asociación de variables
independientes numéricas con la variable dependiente (Si la variable dependiente es categórica)
utilizando la prueba de t- del estudiante.
Se explorará la asociación de variables
independientes categóricas con la variable
dependiente (Si la variable dependiente es categórica) utilizando la prueba de Chi-cuadrado
o la prueba exacta de Fisher según sea el caso.
Se explorará la asociación entre variables
independientes numéricas con la variable
dependiente (Si la variable dependiente es numérica) utilizando el coeficiente de correlación
(Pearson).
Se explorará la asociación entre variables
independientes categóricas con la variable dependiente (Si la variable dependiente es numérica)
utilizando la prueba de t del estudiante.
El instrumento de trabajo usado fue la
siguiente encuesta:
81
Encuesta sobre sexualidad femenina
1. Edad
__________
2. Escolaridad (Escoja la respuesta indicada)
a. Primaria
b. Secundaria
c. Técnico
d. Universitario
• Terminado
• Inconcluso
• Especializaciones
3. Estado Civil (Escoja la respuesta indicada)
a. Soltera
b. Casada
c. Unión libre
d. Separada – Divorciada
e. Viuda
4. Hijos
a. No
b. Si Número _____
5. Edad de la primera relación sexual _____
6. La primera relación sexual fue: (Escoja la
respuesta indicada)
a. Agradable
b. Desagradable
Estamos realizando un estudio acerca de diversos aspectos de la sexualidad femenina. Le
solicitamos que conteste las preguntas de forma honesta y precisa. Si es posible, conteste todas
las preguntas. No debe escribir su nombre en ningún punto de la encuesta.
7. ¿Tuvo relaciones sexuales pre maritales?
a. No
b. Si
8. Frecuencia sexual promedio en los últimos
6 meses (Escoja la respuesta indicada)
a. Diaria
b. 3 a 4 por semana
c. 1 a 2 por semana
d. Cada 10 – 15 días
e. Cada 20 días
f. 1 por mes
g. Menos
9.
Desearía que su frecuencia sexual fuese:
a. Más frecuente
b. Menos frecuente
c. La misma
10. Tiene orgasmo: (Escoja la respuesta indicada)
a. Nunca
b. Frecuentemente
c. La mitad de las veces
d. Ocasionalmente (rara vez)
e. Siempre
11. Multiorgasmo (Varios orgasmos en el mismo acto sexual) (Escoja la respuesta indicada)
a. Nunca
b. Frecuentemente
e. Siempre
82
12. Ha simulado el orgasmo: (Escoja la respuesta indicada)
a. Nunca
b. Frecuentemente
e. Siempre
13. ¿Se ha masturbado? (Escoja la respuesta
indicada)
a. Si
b. No
14. ¿Cómo califica a su compañero sexual
como pareja sexual?
a. Bueno
b. Malo
15. ¿Cómo califica su educación sexual? (Escoja la respuesta indicada)
a. Satisfactoria
b. Buena
c. Deficiente
d. Restrictiva
16. ¿Con qué frecuencia toma la iniciativa en
la relación sexual?
a. Frecuentemente
b. Rara vez
c. Nunca
17. ¿Se siente satisfecha con su vida sexual
actual? (Escoja la respuesta indicada)
a. Si
b. No
18. ¿Le gustaría tener una relación sexual extramarital? (Escoja la respuesta indicada)
a. Si
b. No
19. ¿Ha tenido relaciones sexuales extramaritales? (Escoja la respuesta indicada)
a. Si
b. No
Muchas gracias. Recuerde que sus respuestas
serán usadas exclusivamente con fines académicos.
Resultados
2008
.05
Density
.01
.02
.03
.04
.04
0
Density
.03
.02
.01
0
.05
1. Grupos etarios
1996 20
30
40
1. EDAD
50
60
20
30
40
1. EDAD
50
60
70
2. Edad promedio de la primera Relación
sexual
3 sin actividad sexual (0.5%)
19,7 ± 3,56 (Moda 18 años)
En segmento de 1996 la edad promedio fue
de 20.81 y en el de 2008 fue de 18.96
3. Determinar la satisfacción con la primera relación sexual(agradable, indiferente,
desagradable)
6. Nivel Educativo
Nivel educativo %
Primaria
Total
2008 1996
4,44%
26
15
11
Secundaria
17,57%
103
28
75
Técnica
41,12%
241
128
113
Universitario
36,17%
212
129
83
0,68%
4
4
0
586
304
282
NR
Total
1996
Satis. 1ª relación
Frecuencia
%
Agradable
157
56
Desagradable
104
37
nr
21
7
Frecuencia
%
Agradable
194
63.61
Desagradable
98
32.13
nr
12
4
Anulada
1
0.33
NR Primaria
1%
4%
Universitario
36%
Secundaria
18%
2008
SATIS. 1ª RELACIÓN
7. Iniciativa de la relación sexual
4. Número de mujeres que iniciaron actividad sexual pre matrimonial.
Relaciones sexuales pre matrimoniales
Total
Técnica
41%
Iniciativa en la RS
2008 1996
Nunca
Rara vez
NR
Porcentaje
Si
337
57,41%
No
177
30,15%
NR
73
12,44%
587
100%
Frecuentemente
Total
%
11
16
27
5,6
141
143
284
48,38
14
21
35
5,96
139
102
241
41,05
305
282
587
100
Rara vez; 48,38
83
Frecuentemente;
41,05
50
45
40
NR
12%
35
30
25
Si
58%
20
NR; 5,96
Nunca; 5,6
15
10
0
Serie1
Nunca
Rara vez
NR
Frecuentemente
5,6
48,38
5,96
41,05
Si
8. Identificar la frecuencia de masturbación
No
NR
Masturbación
5. Establecer promedio de hijos
Variable
# hijos
Promedio
1,3
Desviación
estándar
1,2
Min Máx.
0
6
Frecuencia
%
Sí
258
46.74
No
294
53.26
Total
552
100
5
No
30%
Consolidado
9. Relaciones sexuales Extramaritales
Le gustaría tener relaciones SEM
2008
1996
Total
%
No
107
61
168
59,57%
Si
25
71
96
34,04%
7
11
18
6,38%
139
143
282
100
NR
Le gustaria tener RSEM
NR
6%
11. Frecuencia orgásmica
Orgasmo en las relaciones sexuales
Frecuentemente
No
60%
247
La mitad de las veces
15,33%
90
Ocasionalmente
12,44%
73
Siempre
21,80%
128
Nunca
3,23%
19
NR
5,11%
30
Relaciones sexuales extra matrimoniales
Orgasmo en las Relaciones sexuales
74,10%
NR
7,21%
42%
Promedio Edad: 36 años
15,33%
50,87%
Universitario
35,08%
Secundaria
10,52%
NR
3,50%
5,11%
Porcentaje
Educación sexual
12,44%
3,23%
la mitad de las veces
84
técnico
frecuentemente
Nivel educativo: 21,80%
NR
No
Nunca
18,70%
Siempre
Si
Ocasionalmente
Si
34%
42%
Buena - Satisfactoria
82,45%
Deficiente
12,28%
Restrictiva
5,26%
12. Frecuencia de simulación de orgasmos
1996:
Satisfacción con su Frecuencia Sexual
La misma
49,12%
Mayor
40,35%
Menor
7,01%
NR
3,50%
frecuentemente
7%
ocasionalmente
44%
siempre
1%
2%
nr
10%
10. Satisfacción vs. frecuencia
1: Satisfecha
2: Insatisfecha
nunca
36%
2008:
16. Educación sexual recibida
frecuentemente
4%
siempre
2%
ocasionalmente
47%
7%
nr
6%
nunca
34%
1996:
13. Frecuencia de multiorgasmo
2,38
siempre
35,77
ocasionalmente
10,9
NR
Serie1
35,43
nunca
5,79
Educación
sexual
NR
Buena
Deficiente
nr
Restrictiva
Satisfactoria
Total
FrePorcen- Cum
cuencia taje
1
0.35
0.35
92
32.62 32.98
62
21.99 54.96
13
4.61 59.57
47
16.67 76.24
67
23.76 100.00
282 100.00
9,7
frecuentemente
0
5
10
15
20
25
30
35
40
14. Relaciones homosexuales
Se preguntó a 405 pacientes si habían
tenido RS homosexuales, 5 pacientes respondieron afirmativamente para un porcentaje
de 1.23%
15. Satisfacción con la vida sexual General
2008:
Educación
sexual
Buena
Deficiente
nr
Restrictiva
Satisfactoria
Total
FrePorcen- Cum
cuencia taje
131
42.95 42.95
30
9.84 52.79
10
3.28 56.07
21
6.89 62.95
113
37.05 100.00
305
100.00
85
Consolidado
satisfecha
75%
satisfecha
insatisfecha
NR
Educación
sexual
Buena
Deficiente
nr
Restrictiva
Satisfactoria
Total
Frecuencia
223
92
24
68
180
587
Porcentaje
37,98
15,67
4,08
11,58
30,66
100
insatisfecha
22%
NR
3%
17. Calidad de su pareja como persona
Calidad de pareja
Porcentaje
de 37 años. En términos generales nuestra
población abarcó preferentemente a las
mujeres con estudios superiores técnicos o
universitarios, con un promedio de hijos de
1.3 +/- 1.2.
Frecuencia
Bueno
81,77%
480
Malo
8,35%
49
NR
9,88%
58
Total
100%
587
18. Relación nivel académico con frecuencia de orgasmos
Orgasmo
Universitarias Técnico
Características de la 1 relación sexual 1988
481 pacientes
Secundaria Otros
Siempre
128
46
51
24
7
Frecuentemente
246
101
99
38
8
374
Agradable
64,40%
Desagradable
35,10%
Caracteristicas de la 1 Relación Sexual
Universitarias Técnico
Secundaria Otros
Siempre
128
35,93%
39,84%
18,75%
5,46%
Frecuentemente
246
41,05%
40,24%
15,45%
3,25%
374
86
En cuanto al promedio de inicio de actividad sexual encontramos una diferencia entre
el segmento de pacientes de la década de los
90 siendo esta de 21 años, comparada con la de
2007-2008 siendo de 19 años. La moda para el
grupo total fue de 18 años. Para la mayoría de
las encuestadas el inicio de su actividad sexual
fue agradable, aunque cabe anotar que un 37%
para 1997 y 32% para 2007 fue desagradable,
lo cual es un porcentaje llamativo. Quisimos
introducir los datos de un estudio similar
llevado a cabo por el autor en 1988 con los
siguientes datos:
35%
65%
Agradable
desagradable
relación Nivel educativo - Frecuencia de orgasmos
41,05%
Con esto vemos un porcentaje muy similar
en cuanto a la percepción agradable o desagradable de la primera relación sexual entre 1988
y el 2008.
39,84% 40,24%
35,93%
Siempre 128
Frecuentemente 246
18,75%
15,45%
5,46%
Universitarias
Tecnico
Secundaria
3,25%
Otros
Discusión
En total fueron evaluadas 587 pacientes
entre los años 1995-1997 y 2007- 2008 con un
promedio de edad de mujeres encuestadas
El 57% de la población global tuvo actividad sexual pre matrimonial; es interesante
encontrar que hubo un porcentaje creciente,
el 41% de mujeres toman la iniciativa en sus
relaciones sexuales, aunque el 48% refirió rara
vez tomar la iniciativa.
El 46% de la muestra tiene masturbación o
se ha masturbado frente a un 53.2% que no lo
hace. Los datos comparativos con la encuesta
en mención de 1988 son:
Masturbación 506 pacientes 1988
Porcentaje
No. Pacientes
Si
51,10%
256
No
49,90%
250
0,00%
51%
20,00%
40,00%
60,00%
Porcentaje
Si
No
Aunque el cambio tiende a mostrar una
disminución en la frecuencia de masturbación,
la diferencia no fue estadísticamente significativa, pero llama la atención que luego de dos
décadas los porcentajes sean similares.
En cuanto a la satisfacción, se observa que
en las dos muestras (1996 y 2008) la mayor
satisfacción se aprecia en aquellas mujeres con
actividad sexual de 1-2 por semana, seguida
por 1 cada 10 o 15 días y 3 a 4 veces por semana,
siendo claramente mayor (82.4%) el porcentaje
de mujeres que se encuentran satisfechas con
su frecuencia coital.
Cuando indagamos acerca de la frecuencia
del orgasmo encontramos que un muy bajo
porcentaje de pacientes nunca han experimentado un orgasmo (3.29%), siendo el mayor porcentaje las mujeres que frecuentemente llegan
al orgasmo (42%) y las que siempre (22.8%) lo
hacen; si sumamos el porcentaje de mujeres
que presentan orgasmos independientemente
de su frecuencia, tendremos un gran total de
91.6%, cifra que contrasta con la evaluada en
1988 en la que tan solo el 46% eran orgásmicas.
También se observa un aumento de las mujeres
multiorgásmicas que para el 2008 son el 57%
mientras que para 1988 eran tan sólo el 35%.
Datos de la muestra de 1988
Muestra 1988 Total 514 pacientes
Porcentaje
Multiorgásmicas
Anorgásmicas
Frecuencia de Masturbación 1988
49%
Orgásmicas
Frecuencia
Anorgásmicas
18,10%
93
Multiorgásmicas
35,21%
181
Orgásmicas
46,69%
240
Con esto evidenciamos un gran incremento
en la capacidad de tener orgasmos durante una
relación sexual en nuestra población luego de
dos décadas, además hay que tener en cuenta
que en este porcentaje en la serie del 88 también se incluyo la capacidad orgásmica durante
la masturbación y no solo en la relación sexual
como se hizo en la última serie. Si tenemos en
cuenta de acuerdo al informe Hite que la masturbación es la vía más fácil para la mujer de
llegar al orgasmo, podríamos estar hablando
de una brecha mucho mayor.
Parece que, progresivamente, con el aumento de la frecuencia sexual, el hecho de ser
más abiertas, así como tomar la iniciativa e
iniciar la actividad sexual temprana, las mujeres así estudiadas representan que estas han
aprendido a como llegar al orgasmo durante
la actividad sexual, y lo alcanzan con mayor
frecuencia. Si esto es así, cabe entonces preguntar porqué lo siguen fingiendo en porcentajes
similares.
87
En el estudio de 1996 las simuladoras eran
54% mientras que en 2008 el 60%, es decir cifras
similares.
El porcentaje de los tres estudios (1988
-1996 -2008) de mujeres que simulan el orgasmo “ocasionalmente”, 45% de las mujeres (44%
y 47% respectivamente) en las que “nunca”
35% es el segundo porcentaje en frecuencia de
simulación. Sin embargo nos llama la atención
el desfase de algunas frecuencias comparadas
verbigracia con el porcentaje de satisfacción
con la vida sexual (75%) y la frecuencia del
coito (50%), lo que se podría interpretar que
algunas mujeres están satisfechas simulando el
orgasmo, así no tengan orgasmo real, algunas
otras prefieren simular el orgasmo, que tener
Porcentaje
más actividad sexual para conseguir alguno o
simplemente se dicen satisfechas y realmente
no lo están.
Otro de los datos importantes en cuanto
al orgasmo es la frecuencia del multiorgasmo,
es decir la aparición de varios orgasmos en un
mismo coito. Sólo el 35% de las mujeres tienen
multiorgasmos ocasionalmente frente a un
35% que nunca lo han experimentado, esta tasa
de frecuencia de multiorgasmos es la misma
identificada en la serie de 1988 como vimos en
el gráfico anterior. Sin embargo, también podemos interpretar este resultado de otra forma,
si adicionamos a la frecuencia el porcentaje de
mujeres que siempre tienen multiorgasmos
(2.4 %), que la mitad de las veces los presenta
(5.8%) y que frecuentemente los experimenta
(9.7%) a la proporción ocasional, tenemos un
total de 53.6% de mujeres con posibilidad de
multiorgasmo, lo cual se convierte en un porcentaje mucho más llamativo.
En cuanto a la educación sexual, el 70%
de las mujeres describieron haber tenido una
educación sexual de buena y satisfactoria, sólo
un 16% deficiente y un 12 % restrictiva.
Otros datos interesantes acerca de la vida
sexual de estas mujeres es la actividad sexual
externa a sus parejas estables o “extra matrimoniales” y otra pregunta complementaria, si
les gustaría tenerla (no si en realidad la tienen).
88
En cuanto a relaciones extra matrimoniales,
el 19% de las mujeres encuestadas dijo haber
tenido o tener relaciones sexuales por fuera
de sus parejas estables frente a un 74% que no
lo hizo. Pero a su vez, un 34% las desearía a
pesar de que un 81% califica a su compañero
como bueno. Quisimos investigar un poco
más de este grupo de 19% de mujeres en las
que se encontró lo siguiente: El promedio de
edad de estas mujeres fue de 36 años, en las
que el 86% tienen estudios superiores y el
grupo de mujeres con mejor nivel educativo
y de edad media son aquellas más dadas a
tener actividad sexual extra marital, además
de que se encontró también que fue el grupo
de mujeres que consideró tener mejor educación sexual (83%). Al comparar estos datos de
satisfacción con frecuencia sexual se encontró
una satisfacción importante con la actividad
sexual (49.12%) pero igualmente un 40.35%
de las mujeres hubieran querido tener mayor
frecuencia de actividad sexual, lo que, tal vez,
podría ser un reflejo importante de la razón de
la búsqueda de parejas externas.
Igualmente realizamos un comparativo entre las mujeres que siempre o frecuentemente
tienen orgasmos, con su nivel académico, encontrando que las mujeres con más alto nivel
académico, universitarias y técnicas, tienen
la mayor frecuencia de orgasmos. Para las
mujeres en nivel técnico un porcentaje total
de 80.08% (entre frecuentemente y siempre)
y para las universitarias de 76.98% (entre
frecuentemente y siempre) aspecto que concuerda en los tres estudios (1998- 1996- 2008).
Encontramos un porcentaje de homosexualidad de 1.23%. Se hizo la pregunta en
forma general, sin entrar a detallar que tipo
de relaciones, o que consideraban como homosexual, sólo para indagar la percepción de
nuestras mujeres, asunto que requiere de un
estudio aparte.
Finalmente preguntamos acerca de su
satisfacción general con su vida sexual, encontrando un 75% de satisfacción general y un 82%
de mujeres que califican a su pareja en general
como “buena”.
Resumen
En conclusión, al comparar numerosos
datos proporcionados por las mujeres de las
tres últimas generaciones (1998-1996-2008) se
observa que ellas inician cada vez más tempranamente su actividad sexual, así como toman
la iniciativa con mayor frecuencia para iniciar
las relaciones sexuales, se sienten satisfechas
con sus parejas y con su vida sexual en general,
han aprendido cada vez más sobre sexualidad,
sobre la exploración de sus cuerpos y han adquirido más experiencia, lo cual se refleja en
una mayor capacidad orgásmica así como la de
obtener multiorgasmos. También concluimos
que a mayor nivel educativo, existe la mayor
posibilidad de orgasmicidad y multiorgasmicidad que también se observa en la mujer
que tiene relaciones extra matrimoniales,
encontrando la mayor proporción en las del
nivel técnico seguido por las universitarias;
y aunque el panorama se ve prometedor en
el ámbito sexual para las mujeres, existe de
Agradecimientos
Agradecemos a la Doctora Esperanza Peña
Médica Epidemiólogo FUCS por su colaboración y guía en la estructuración de este estudio
y el análisis de sus daos.
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2007. Worldwide survey of attitudes to sex and problems
in women and men.
89
manera similar un alto porcentaje que finge
el orgasmo de manera ocasional. En términos generales se encuentra que a un mayor
nivel educativo, existe también una mayor
capacidad para disfrutar la sexualidad en sus
diferentes ámbitos y explorarlos, de manera
que los mejores puntajes corresponden a las
mujeres con mayor nivel educativo.
Carcinoma epidermoide de escroto y
su asociación con virus del papiloma
humano
Reporte de Casos
García P. Herney Andrés(1); Londoño Jorge Luis(2) y Carbonell G. Jorge(3)
Residente de Urología. Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle. [email protected] (1)
Urólogo. Profesor Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle. Miembro Sociedad Colombiana de Urología(2)
Urólogo. Jefe del Servicio de Urología Universidad del Valle. Hospital Universitario del Valle.
Presidente Sociedad Colombiana de Urología(3)
Resumen
Se presenta el caso de un paciente de 58 años con diagnostico histológico
de carcinoma epidermoide de escroto cuyo caso fue llevado desde la primera vez que consultó por urgencias, la realización de sus dos intervenciones
quirúrgicas y múltiples controles ambulatorios. Las intervenciones fueron la
resección del escroto derecho y la linfadenectomía inguinal bilateral respectivamente. El cáncer de escroto tiene una frecuencia menor al 0,1% y sólo
hay descritos 17 casos en Cali en los últimos 40 años. Llama la atención en
este paciente que no tenía ninguno de los factores etiológicos descritos en la
literatura, pero en el examen microscópico se evidenció infección por el Virus
del Papiloma Humano por lo que se decide hacer una revisión de la literatura
y exponer nuestro caso. El manejo del carcinoma de escroto es muy subjetivo
y hay revisiones con diferentes manejos en cada uno de los casos.
Palabras clave: Carcinoma, células escamosas, escroto, virus del papiloma
humano, excisión del ganglio linfático, neoplasia
A 58 year-old patient presented with a histological diagnosis of squamous
cell carcinoma of the scrotum. A partial right scrotum resection and a bilateral
inguinal lymph node dissection were performed. Scrotal cancer is rare, with
an incidence of less than 0.1% in the general population. 17 cases have been
described in Cali in the last 40 years. This patient had none of the described
risk factors, but microscopic examination reported Human Papilloma Virus
(HPV) infection. A review of the available literature was performed. There is
no standard treatment for scrotal cancer and management depends on the
surgeons experience.
Keywords: Squamous cell, scrotum, human papilloma virus, centinel lymph
node dissection, neoplasms.
91
Squamous cell carcinoma of the scrotum and its association
with human papilloma virus
Abstract
García, H.; Londoño, J. y Carbonell J.
Introducción
El carcinoma de escroto es una patología
poco frecuente, cuyo manejo aún no esta claramente definido1,2. Se asoció desde sus inicios
con el hollín en los limpiadores de chimeneas
de Londres, así como la falta de aseo personal
y posteriormente se han descrito diferentes
asociaciones. Presentamos un caso cuya asociación es dada por la presencia del Virus del
Papiloma Humano que podría ser un factor
causal del carcinoma escrotal.
Reporte de caso
Se presenta el caso de un paciente de
genero masculino de 58 años, procedente de
Buenaventura (La bocana), quien fue admitido
al Hospital Universitario del Valle (HUV) el
15 de Enero de 2007 por 3 años de evolución
de masa escrotal derecha de crecimiento progresivo con úlcera, en un hospital periférico
toman una biopsia de la masa cuyo reporte fue:
Carcinoma Epidermoide de escroto con compromiso de los bordes de resección (2005). Se
programó para resección amplia, sin embargo
el paciente no aceptó.
El paciente trabaja como comerciante,
no tenía enfermedades asociadas, nunca fue
operado previamente, sin medicamentos y ni
historia familiar de cáncer.
92
Al examen físico los signos vitales fueron:
tensión arterial (TA) de 120/70, frecuencia
cardiaca (FC) de 72 ppm, y frecuencia respiratoria (FR) de 16 rpm. El abdomen fue blando
sin signos de irritación peritoneal y al examen
genital se encontró una masa exofítica de 8 x
7 cm. dolorosa con sangrado fácil en escroto
derecho, no adherida a planos profundos, en
la unión penoescrotal, y al momento de la evaluación ya presentaba adenopatías inguinales.
Durante la hospitalización se le encontró
trombocitopenia, por lo que se le realizó un
hemograma con extendido periférico el cual
fue reportado de la siguiente manera: Leucocitos: 7250, Neutrófilos: 60%, Plaquetas: 27000,
Hemoglobina: 10.8, Volumen corpuscular
medio (MCV) 80, Hipocromia +, Microcitos
++, Linfocitos atípicos vistos, Eliptocitos +,
Esferocitos +.
Fue valorado por el Servicio de hematología quienes consideraron que podría tratarse
de una púrpura trombocitopenica idiopatica
como fenómeno paraneoplásico versus una
infiltración a medula ósea. Sin embargo sugieren dar manejo con transfusión de plaquetas
y ácido tranexámico antes de la intervención
quirúrgica. Posteriormente los valores del hemograma retornaron a los valores normales.
Fue llevado a cirugía el 24 de enero de
2007, donde se encontró una gran masa dura
de aspecto coliforme, dependiente de la unión
penoescrotal principalmente del lado derecho,
las túnicas y el testículo derechos estaban libres
de tumor y habían varias lesiones satélite redondeadas tipo condilomas planos. Se realizó
escrotectomía derecha con resección total de la
masa y preservación testicular. No se realizó
la linfadenectomía inguinal en éste tiempo
quirúrgico. Su evolución postquirúrgica fue
adecuada y fue dado de alta al segundo día.
El examen microscópico reportó: Piel
comprometida por lesión neoplásica de tipo
maligna constituida por células escamosas
atípicas de núcleos grandes, hipercromaticos,
pleotroficos, se disponen formando nidos y
lengüetas infiltrando el estroma con producción de queratina, se aprecian cambios celulares inducidos por el virus del papiloma humano. Con éste resultado se hizo diagnóstico
de carcinoma epidermoide bien diferenciado
infiltrante de escroto.
Foto 1. Lesión escrotal derecha.
Durante el seguimiento clínico se encontró que las adenopatías inguinales bilaterales
persistían y con gran tamaño por lo que fue
llevado a cirugía el 11 de julio de 2007, encon-
Carcinoma Epidermoide
trándose un ganglio inguinal izquierdo de 4
cm de diámetro de consistencia dura, adherido a planos profundos y 2 ganglios derechos
de 1 cm de diámetro de consistencia dura, se
realizo la linfadenectomía inguinal bilateral
superficial y profunda. El paciente presentó
una adecuada evaluación postquirúrgica y fue
dado de alta al quinto día.
Se encontró carcinoma de células escamosas mal diferenciado metastático en 4 de 6 ganglios del lado derecho. Los ganglios izquierdos
fueron negativos para malignidad.
En la Tomografía abdominal se demostró
engrosamiento pleural posterobasal izquierdo
con una masa quística en riñón izquierdo de
2 cm diámetro Bosniak II, sin evidenciar otras
alteraciones.
Dado el antecedente de carcinoma de
escroto y el engrosamiento pleural izquierdo
se consideró en junta urológica tomar biopsia
pleural por parte del servicio de cirugía de
tórax y posteriormente según pronóstico oncológico se definirá linfadenectomía pélvica
bilateral.
Actualmente el paciente se encuentra
ambulatorio, asintomático y en espera del
procedimiento por parte del grupo de cirugía
de tórax.
Foto 2. Formación de ovillo de queratina
Discusión clínica
El carcinoma de escroto es una patología
muy poco frecuente que se presenta en menos
del 0.1 % de los tumores genitales masculinos
(USA).1-3 En el Registro poblacional de cáncer
de Cali (RPCC) se encuentran 17 casos reportados desde el año 1964 hasta el 2003.
Foto 3. Cambios citológicos inducidos por coilocitos son
patognomónicos de infección por Virus del papiloma
humano (VPH) (Hematoxilina-Eosina 40x)
Foto 4. Postquirúrgico Linfadenectomia inguinal bilateral
superficial y profunda
Generalmente se presenta en pacientes
entre la sexta y séptima década de la vida de
raza blanca5,6; en pacientes de raza negra éste
carcinoma se presenta a más temprana edad
y es mucho menos frecuente.7 Se presenta
clínicamente como un nódulo en escroto que
crece localmente, invade hacia lo profundo,
frecuentemente se ulcera, sin embargo no
compromete el testículo, salvo en casos con
tumores muy grandes.1,8
El 25% de los pacientes tienen enfermedad
metastásica al momento de la presentación
inicial1,9, pues es un tumor de crecimiento
rápido, alrededor de 8 - 10 meses. Dentro
de los factores pronóstico se encuentran el
tamaño del tumor (mas de 2 cm) y el estadío
patológico.10
93
De 1973 a 1987 se reportaron 149 tumores
invasores del escroto, de los cuales 76.5% eran
de tipo epidermoide.4
Sir Percival Pott (1775) realizó una investigación donde se evidencio que este tipo de
cáncer se asociaba a los jóvenes limpiadores de
chimenea del Viejo Londres. Posteriormente se
encontraron diferentes asociaciones: los trabajadores con parafina y aceite, los trabajadores
de algodón (hidrocarburos aromáticos), actualmente la asociación a la exposición a rayos
ultravioleta para el tratamiento de la psoriasis
(PUVA)11 y han identificado el 3’ 4’ benzpyrene
como agente causal.3,12,13 Adicionalmente hay
factores predisponentes como los pacientes
inmunocomprometidos, la Irritación crónica y
falta de higiene1,2,5; dentro de las características
poblacionales se ha encontrado que es mas
frecuente en pacientes de raza blanca.
Este paciente, en particular, es de raza
negra y no tiene antecedente de riesgo ocupacional, por tanto al buscar en la literatura
se encuentra que Burmer y colaboradores
describieron la primera asociación de cáncer
de escroto con el serotipo 18 del virus del papiloma humano, y posteriormente se asoció
la displasia con los serotipos 6,11,16 y 18.2,14-16
Se ha encontrado un leve incremento en la
incidencia del carcinoma de escroto debido
a la alta prevalencia del HPV y su posible
asociación17.
94
La fisiopatología de la infección por el
virus del papiloma humano se puede resumir
en tres pasos: Infección con tipos específicos
de HPV de alto riesgo, progresión a una lesión precancerosa e invasión del tejido18-21.
El virus del papiloma humano usualmente
genera cambios citológicos leves pero puede
regresar a su epitelio normal22 sin embargo la
persistencia de esta infección es la que genera
la progresión a cáncer23-25.
El cáncer anorectal se asocia con los serotipos 16,18,31,33 y 5126 y el cáncer de cervix se
asocia con los serotipos 16,18,31,33,35,39,45,
51,52,56,58,59,68 y 82.25,27 Los serotipos 6 y 11
se han encontrado más frecuentemente en las
verrugas genitales.28
Por simple observación podemos afirmar
que los serotipos 16 y 18 son comunes en los
tres tipos de cáncer e hipotéticamente al tener
un arma para defenderse de ellos, podríamos
detener la progresión a una lesión cancerosa.
Es por esto que recientemente se han publicado estudios experimentales que estudian si
la utilización de una vacuna con los serotipos
más frecuentemente encontrados (6, 11, 16,
18 – Quadrivalente) (16 y 18 Bivalente) podría
disminuir la aparición y progresión de lesiones
cancerosas y precancerosas en cáncer de cervix
que es el más estudiado.29-32
El cáncer de escroto es tan poco frecuente
que la realización de estudios de tipo experimental seria muy dispendiosa, sin embargo
el uso de la vacuna contra estos serotipos
comunes, se podría extrapolar; además que se
deben realizar mas estudios para determinar
claramente los serotipos que se presentan en
el cáncer de escroto pues los estudios son muy
limitados y con pobre metodología.
El tratamiento de este tumor es la escisión
total de la pieza, realizando una resección del
escroto, de forma parcial o total con diferentes
técnicas de reconstrucción escrotal33 y si es del
caso llegar a emasculación, pues se deben tener
bordes de resección libres de al menos 2 cm.2,12
Si clínicamente se evidencian adenopatías
inguinales, se le debe realizar una linfadenectomia inguinal superficial y profunda; posteriormente si la patología de estos ganglios es
positiva se hará necesaria una linfadenectomía
pélvica.2,33
La radioterapia y la quimioterapia son
herramientas importantes usadas por algunos
autores, y que podrían servir para tumores
muy avanzados, sin embargo los estudios son
muy pocos y no hay ensayos clínicos controlados que sustenten esta practica.2 En estudios
en carcinoma de vulva que son extrapolados
a carcinoma de escroto por la localización; la
dosis recomendada en radioterapia es de 50 –
65 Gy, ésta disminuye recurrencia local pélvica
sin embargo esta dosis lleva necesariamente a
infertilidad.34 Por otro lado aquellos pacientes
con carcinoma verrucoso del escroto que es
una variante de carcinoma escamoso de bajo
grado, que no sean susceptibles de manejo quirúrgico podrían ser tratados con radioterapia.35
La combinación de bleomicina, cisplatino
y metotrexato podría ofrecer algunos beneficios en pacientes con tumores irresecables y
estadíos avanzados.36,37
Carcinoma Epidermoide
La recurrencia local es del 21%12 y el índice de curación es del 40 al 60% en pacientes
que cursen con estadios tempranos y que se
disminuye a la mitad en estadíos avanzados.2
13. McGarry G., Robinson J., Scrotal carcinoma following
prolonged use of crude coal tar ointment. Br J Urol 1989;
63: 211.
Conclusiones
15. Orihuela I., Trying S., Pow sang M., et al. Development
of human papillomavirus type 16 associated squamous
cell carcinoma of the scrotum in a patient with systemic
isotretionin. J Urol 1995; 153: 1940.
El virus del papiloma humano parece
asociarse con el carcinoma de escroto, especialmente los serotipos 16 y 18, sin embargo
no hay estudios que sustenten esta asociación
con adecuado soporte epidemiológico. Por otro
lado se sugiere que aplicar la vacuna podría
prevenir el carcinoma de escroto sin embargo
se requieren más estudios para establecer claramente esta asociación y el beneficio de esta
intervención.
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Los pacientes con carcinoma de escroto
son de manejo quirúrgico, consistente en la
resección del escroto y la linfadenectomía inguinal; en casos especiales su manejo será con
radioterapia y/o quimioterapia aunque aún
no está sustentado por experimentos clínicos
controlados.
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Carcinoma de células renales en paciente
de 14 años tratado con nefrectomía
radical laparoscópica
Reporte de Casos
Reporte de un caso
Uribe Trujillo, Carlos Alberto(1); Vélez, Alejandro(2); Carvajal, Alejandro(3); Pérez Cadavid, Juan Camilo(4);
Bernal Cadavid, Juliana(5) y López Montoya, Luis Javier(6)
Urólogo CES – Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU) Medellín (Antioquia–Col.) Saludcoop. [email protected](1)
Urólogo CES – Saludcoop [email protected](2)
Patólogo HPTU. [email protected](3)
Médica y Cirujana UPB – Clínica Medellín. [email protected](5)
Residente Urología IV año CES (Medellín) – HPTU. [email protected](6)
Resumen
El carcinoma de células renales (CCR) ocurre raramente en la niñez. Su
comportamiento biológico, histología y factores pronósticos difieren de sus
homólogos adultos. La importancia del diagnóstico temprano de los tumores
renales, es enfatizado, ya que el tratamiento quirúrgico lleva a pronóstico favorable solamente en estadíos tempranos de CCR. Reportamos el diagnóstico,
tratamiento y sobrevida de un niño de 14 años con CCR tratado en nuestro
hospital.
Palabras clave: Masa renal, carcinoma de células renales, tipo papilar,
nefrectomía radical.
Clear cell renal carcinoma in a 14 year old patient treated
with laparoscopic radical nephrectomy. Case report.
97
Renal cell carcinoma (RCC) rarely occurs in childhood. Its biologic behavior, histology and prognostic factors differ from those presenting in adults.
An early diagnosis is of great importance in renal tumors, since surgical
treatment leads to a favorable prognosis only in the early stage of RCC. We
herein report on the diagnostic process, treatment and survival of 14-yearold boy with RCC.
Key Words: Renal mass, renal cell carcinoma, papillary type, radical nephrectomy.
Abstract
Uribe T., C. y cols.
Introducción
El Carcinoma de células renales (CCR) es
una entidad que se presenta en pacientes entre
la quinta y séptima décadas de la vida, y su
presentación en los pacientes pediátricos es
infrecuente. Las características radiológicas e
histopatológicas en los niños son similares a los
patrones del adulto pero el comportamiento
biológico de la enfermedad y su agresividad
pueden diferir entre ambos.1,2,3,4,5,6
No hay protocolos de manejo bien definidos en éste grupo de edad. La cirugía constituye el tratamiento principal y puede resultar
en la cura cuando el tumor está localizado y
es resecado completamente. El papel de la
radioterapia y la inmunoterapia no es claro, y
los diferentes esquemas de quimioterapia han
mostrado una actividad anti- tumoral mínima
de acuerdo a los reportes de los pocos estudios
clínicos realizados.7,8,9,10,11,12,13
Es por todo esto que el reporte de casos
como el de nuestro paciente enriquece la literatura médica con el fin de lograr avances diagnósticos y terapéuticos, entre ellos el manejo
laparoscópico, una modalidad mínimamente
invasiva ideal en éste grupo de edad.
98
Consultó a nuestro servicio de urología en
abril de 2007 un paciente de sexo masculino, de
14 años, por el hallazgo ecográfico abdominal
de una masa en polo superior y tercio medio
de riñón derecho de 49 x 31 x 51 centímetros,
con compromiso del seno renal y produciendo
dilatación de cavidades superiores, hallazgos
sugestivos de angiomiolipoma renal según el
reporte radiológico. El paciente había consultado a su médico general por cuadro clínico de
dolor difuso abdominal, sin hematuria, masa
palpable ni síntomas constitucionales.
del mismo año, con un reporte patológico de
tiroidización tubular, glomérulo esclerosis
y nefritis crónica intersticial, pensándose en
muestra obtenida de la periferia de la lesión.
Dicha patología fue revisada por un segundo patólogo, quien confirma la presencia de tejido renal y grasa en la muestra, y
descarta características histopatológicas de
angiomiolipoma o cáncer de células renales.
Por considerarse una muestra insuficiente y
con hallazgos inespecíficos, se repite la biopsia,
con un segundo reporte de células tumorales
de apariencia papilar con núcleos redondos
homogéneos con citoplasma eosinófilo, altamente sugestivas de una neoplasia renal de
tipo papilar.
Con éste diagnóstico se lleva a nefrectomía
radical derecha por laparoscopia, la cual fue
realizada en septiembre de 2007 sin complicaciones.
El paciente tuvo una evolución clínica satisfactoria en su post operatorio y se confirmó
anatomopatológicamente la presencia de un
tumor de células renales de tipo papilar, sin
aparente compromiso vascular, del sistema
colector, de la cápsula renal ni de la grasa
perirrenal.
Ha estado asintomático durante el seguimiento periódico a la fecha, sin hematuria
microscópica y con una función renal estable.
La tomografía de control a los 6 meses de la
cirugía descarta la presencia de recidiva tumoral local o a distancia, y con un riñón izquierdo
de aspecto normal.
Dicho estudio fue complementado con
una tomografía contrastada abdominal que
evidenció una masa renal derecha heterogénea, con captación del medio de contraste y
calcificaciones.
Con éstos hallazgos fue presentado en
staff urológico y se decidió la realización de
una biopsia percutánea de la masa, dirigida
por tomografía, la cual fue realizada en junio
Foto 1. Tomografía abdominal evidenciando la presencia de una masa renal derecha heterogénea de aspecto
claramente neoplásico.
Carcinoma Células Renales
6.3 % de todas las neoplasias malignas renales.
Del CCR se pueden identificar más de 4 tipos
histológicos, de los cuales el tipo papilar es el
más frecuente en el grupo pediátrico, confirmado en el caso de nuestro paciente.14,15,16,17
Los síntomas más frecuentes son hematuria, masa abdominal y/o dolor en flanco.
La triada completa no es frecuente, y según
los reportes sólo se presenta entre un 6 y 8%
comparada con un 12% en adultos.18,19,20
Foto 3. Imagen de la biopsia percutánea renal dirigida
por tomografía.
El diagnóstico se realiza básicamente con
imágenes radiológicas (ecografía como tamizaje y tomografía) y se confirma histológicamente
con biopsia o anatomopatológicamente con
el especímen quirúrgico. En nuestro paciente
se observó un patrón tomográfico importante
como es la presencia de calcificación distrófica
de la masa renal, hallazgo que puede diferenciarlo imagenológicamente del tumor de
Wilms.23,24,25,26,27
El tratamiento de estos pacientes depende
del compromiso del tumor, pero todos los
estudios coinciden que la nefrectomía radical
es necesaria, idealmente con linfadenectomía
locoregional.28
Foto 4. Hematoxilina eosina en 10X. Se evidencia el tumor, que se caracteriza por estructuras papilares con un
tallo fibrovascular revestidas por células epiteliales pseudoestratificadas con citoplasma eosinófilo abundante.
Discusión
El CCR es un tumor infrecuente en la población infantil, con una incidencia entre el 1.8 y
Debido a la baja incidencia de esta patología en el grupo pediátrico, se requiere un
estudio multicéntrico para desarrollar una
estrategia terapéutica óptima con respecto al
tratamiento complementario con radioterapia,
quimioterapia e inmunoterapia. El pronóstico
favorable de los pacientes depende de un diagnóstico y manejo tempranos.29,30
Conclusiones
Aunque el tumor de Wilms es el tumor
renal más frecuente en la infancia, los niños
mayores de 10 años con hematuria, masa abdominal y/o dolor en flanco deben ser estudiados
para descartar CCR. Este tipo de tumores son
99
Foto 2. Calcificaciones en la masa renal vistas en la
tomografía.
A diferencia de otros estudios clásicos con
mayor número de pacientes, no se encontró
en nuestro paciente relación de la enfermedad
con condiciones patológicas asociadas como el
síndrome de von Hippel – Lindau, la esclerosis
tuberosa, malformaciones genitourinarias, falla renal crónica, anemia de células falciformes,
neuroblastoma ni teratoma en tratamiento con
quimioterapia.21,22
infrecuentes en la edad pediátrica, pero específicamente la variedad papilar constituye el
subtipo más comúnmente encontrado en éste
grupo de edad. El estadio tumoral es el factor
pronóstico más importante y existen diferencias en cuanto al estadiaje y resultados en la
variedad del adulto, ya que su comportamiento biológico es diferente a los CCR del adulto.
Aunque el manejo primario ideal es la nefrectomía radical, se requieren más estudios
para definir la necesidad de quimioterapia,
radioterapia, e inmunoterapia para el tratamiento complementario del CCR en la infancia.
Referencias
1.
Tsai HL, Chin TW, Chang JW, Liu CS, Wei CF. Renal cell
carcinoma in children and young adults. J Chin Med Assoc.
2006; 69: 240-243.
2.
Indolfi P, Terenziani M, Casale F, Carli M, Bisogno G,
Schiavetti A, et al. Renal cell carcinoma in children: A
clinicopathologic study. J. Clin oncol. 2003; 21:530-535.
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Renshaw AA, Granter SR, Fletcher JA, et al. Renal cell carcinoma in children and young adults: increased incidence
of papillary architecture and unique subtypes. Am J Surg
Pathol. 1999; 23:795-802.
4.
100
Ramphal R, Pappo A, Zielenska M, Grant R, Ngan BY.
Clinical, pathologic and molecular abnormalities associated
with the members of the MiT transcription factor family in
the pediatric renal cell carcinoma. Am J Clin Pathol 2006;
126:349-364
5.
Pastore G, Znaor A, Spreafico F, Graf N, Pritchard-Jones
K, Steliarova-Foucher E. Malignant renal tumours incidence and survival in European children. Eur J cancer.
2006;42:2103-14.
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Selle B, Furtwängler R, Graf N, Kaatsch Peter, Bruder
E, Leuschner I. Population- based Study of renal cell
carcinoma in children in Germany, 1980-2005. Cancer
2006;107:2906-14.
7.
Carcao MD, Taylor GP, Greenberg ML, Bernstein ML,
Champagne M, Hershon L, et al. Renal cell carcinoma in
children: A different disorder from its adult counterpart ?.
Med Pediatr Oncol. 1998, 31:153-158.
8.
Barros LR, Glina S, Mello LF, et al. Renal Cell Carcinoma
in Childhood. Int Braz J Urol. 2004; 30: 227 – 9.
9.
Freedman AL, Vates TS, Stewart T, et al : Renal Cell Carcinoma in children: the Detroit experience. J Urol 1996; 155:
1708 – 1710.
10. Argani P, Ladayani M. Recent advances in pediatric renal
neoplasia. Adv Anat Pathol. 2003; 10: 243 – 260.
11. Ficarra V, Patard J-J,Abbou CC,et al. Multiinstitutional
European Validation of the 2002 TNM Staging System in
Conventional and Papillary Localized Renal Cell Carcinoma.
CANCER September 1, 2005 / Volume 104 / Number 5.
12. Argani P, Antonescu CR, Couturier J, et al. PRCC-TFE3
renal carcinomas: morphologic, immunohistochemical,
ultrastructural, and molecular analysis of an entity associated with the t(X;1)(p11.2;q21). Am J Surg Pathol.
2002;26:1553–1566.
13. Argani P, Lae M, Ballard ET, et al. Translocation carcinomas
of kidney after chemotherapy in childhood. J Clin Oncol.
2006;24:1529–1534.
14. Bruder E, Passera O, Harms D, et al.Morphologic and molecular characterization of renal cell carcinoma in children
and young adults. Am J Surg Pathol. 2004;28:1117–1132.
15. Geller JI, Dome JS. Local lymph node involvement does
not predict poor outcome in pediatric renal cell carcinoma.
Cancer 2004;101:1575–1583.
16. Estrada CR, Suthar AM, Eaton SH, Cilento BG. Renal cell
carcinoma: Children’s Hospital Boston experience. Urology
2005;66:1296–1300.
17. Grant R, Trevenen C, Hyndman WC, Rubin SZ, Coppes
MJ. Metastatic renal cell carcinoma in a child: 11-year disease free survival following surgery. Med Pediatr Oncol.
1997;28: 201–204.
18. Aronson DC, Medary I, Finlay JL, Herr HW, Exelby PR,
La Quaglia MP. Renal cell carcinoma in childhood and
adolescence: a retrospective survey for prognostic factors
in 22 cases. J Pediatr Surg. 1996;31:183–186.
19. Cook A, Lorenzo AJ, Salle JL, et al. Pediatric renal cell
carcinoma: single institution 25-year case series and initial
experience with partial nephrectomy. J Urol. 2006;175:1456–
1460.
20. Kebudi R, Ayan I, Candan M, Uysal V, Darendeliler E.
Renal cell carcinoma in childhood: a case report. Pediatr
Hematol Oncol. 1995;12:313–316.
21. Cela de Julian ME, Morcillo AC, Estevez JV, Garcia PG, de
Rasche EN, Lopez C. Renal cell carcinoma in children. An
Esp Pediatr. 2002;57:369–372.
22. Freedman AL, Vates TS, Stewart T, Padiyar N, Perlmutter
AD, Smith CA. Renal cell carcinoma in children: the Detroit
experience. J Urol. 1996;155:1708–1710.
23. Strouse PJ. Pediatric renal neoplasms. Radiol Clin North Am
1996;34:1091–100.
24. Uchiyama M, Iwafuchi M, Yagi M, Inuma Y, Masahiro O,
Tomita Y, et al.: Treatment of childhood renal cell carcinoma with lymph node metastasis: Two cases and a review
of literature. J Surg Oncol. 2000; 75: 266-9.
25. Bernstein L, Linet M, Smith MA, et al. Renal tumors. In:
Ries LAG, Smith MA, Gurney JG, eds. Cancer Incidence and
Survival Among Children and Adolescents: United States SEER
Program 1975-1995, SEER Program. Bethesda, MD: National
Cancer Institute; 1999:79-90.
26. Kardas I, Denis A, Babinska M, et al. Translocation (X;1)
(p11.2;q21) in a papillary renal cell carcinoma in a 14-yearold girl. Cancer Genet Cytogenet. 1998;101:159-161.
27. Perot C, Bougaran J, Boccon-Gibod L, et al. Two new cases
of papillary renal cell carcinoma with t(X;1)(p11.2;q21) in
females. Cancer Genet Cytogenet. 1999;110:54-56.
28. Lam JS, Shvarts O, Pantuck AJ. Changing concepts in
the surgical management of renal cell carcinoma. Eur
Urol.2004;45:692-705.
29. Cao Y, Paner GP, Perry KT, et al. Renal neoplasm in younger adults. Arch Pathol Lab Med. 2005;129:487-491.
30. Eble JN, Sauter G, Epstein JL, et al, eds. Tumors of the
kidney. In: Tumours of the Urinary System and Male Genital
Organs. Lyon, France: IARC Press; 2004:37-38.
Carcinoma de células renales en paciente
de 14 años tratado con nefrectomía
radical laparoscópica
Reporte de Casos
Reporte de un caso
Uribe Trujillo, Carlos Alberto(1); Vélez, Alejandro(2); Carvajal, Alejandro(3); Pérez Cadavid, Juan Camilo(4);
Bernal Cadavid, Juliana(5) y López Montoya, Luis Javier(6)
Urólogo CES – Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU) Medellín (Antioquia–Col.) Saludcoop. [email protected](1)
Urólogo CES – Saludcoop [email protected](2)
Médica y Cirujana UPB – Clínica Medellín. [email protected](5)
Residente Urología IV año CES (Medellín) – HPTU. [email protected](6)
Resumen
El carcinoma de células renales (CCR) ocurre raramente en la niñez. Su
comportamiento biológico, histología y factores pronósticos difieren de sus
homólogos adultos. La importancia del diagnóstico temprano de los tumores
renales, es enfatizado, ya que el tratamiento quirúrgico lleva a pronóstico favorable solamente en estadíos tempranos de CCR. Reportamos el diagnóstico,
tratamiento y sobrevida de un niño de 14 años con CCR tratado en nuestro
hospital.
Palabras clave: Masa renal, carcinoma de células renales, tipo papilar,
nefrectomía radical.
Clear cell renal carcinoma in a 14 year old patient treated
with laparoscopic radical nephrectomy. Case report.
97
Renal cell carcinoma (RCC) rarely occurs in childhood. Its biologic behavior, histology and prognostic factors differ from those presenting in adults.
An early diagnosis is of great importance in renal tumors, since surgical
treatment leads to a favorable prognosis only in the early stage of RCC. We
herein report on the diagnostic process, treatment and survival of 14-yearold boy with RCC.
Key Words: Renal mass, renal cell carcinoma, papillary type, radical nephrectomy.
Abstract
Introducción
El Carcinoma de células renales (CCR) es
una entidad que se presenta en pacientes entre
la quinta y séptima décadas de la vida, y su
presentación en los pacientes pediátricos es
infrecuente. Las características radiológicas e
histopatológicas en los niños son similares a los
patrones del adulto pero el comportamiento
biológico de la enfermedad y su agresividad
pueden diferir entre ambos.1,2,3,4,5,6
No hay protocolos de manejo bien definidos en éste grupo de edad. La cirugía constituye el tratamiento principal y puede resultar
en la cura cuando el tumor está localizado y
es resecado completamente. El papel de la
radioterapia y la inmunoterapia no es claro, y
los diferentes esquemas de quimioterapia han
mostrado una actividad anti- tumoral mínima
de acuerdo a los reportes de los pocos estudios
clínicos realizados.7,8,9,10,11,12,13
Es por todo esto que el reporte de casos
como el de nuestro paciente enriquece la literatura médica con el fin de lograr avances diagnósticos y terapéuticos, entre ellos el manejo
laparoscópico, una modalidad mínimamente
invasiva ideal en éste grupo de edad.
98
Consultó a nuestro servicio de urología en
abril de 2007 un paciente de sexo masculino, de
14 años, por el hallazgo ecográfico abdominal
de una masa en polo superior y tercio medio
de riñón derecho de 49 x 31 x 51 centímetros,
con compromiso del seno renal y produciendo
dilatación de cavidades superiores, hallazgos
sugestivos de angiomiolipoma renal según el
reporte radiológico. El paciente había consultado a su médico general por cuadro clínico de
dolor difuso abdominal, sin hematuria, masa
palpable ni síntomas constitucionales.
del mismo año, con un reporte patológico de
tiroidización tubular, glomérulo esclerosis
y nefritis crónica intersticial, pensándose en
muestra obtenida de la periferia de la lesión.
Dicha patología fue revisada por un segundo patólogo, quien confirma la presencia de tejido renal y grasa en la muestra, y
descarta características histopatológicas de
angiomiolipoma o cáncer de células renales.
Por considerarse una muestra insuficiente y
con hallazgos inespecíficos, se repite la biopsia,
con un segundo reporte de células tumorales
de apariencia papilar con núcleos redondos
homogéneos con citoplasma eosinófilo, altamente sugestivas de una neoplasia renal de
tipo papilar.
Con éste diagnóstico se lleva a nefrectomía
radical derecha por laparoscopia, la cual fue
realizada en septiembre de 2007 sin complicaciones.
El paciente tuvo una evolución clínica satisfactoria en su post operatorio y se confirmó
anatomopatológicamente la presencia de un
tumor de células renales de tipo papilar, sin
aparente compromiso vascular, del sistema
colector, de la cápsula renal ni de la grasa
perirrenal.
Ha estado asintomático durante el seguimiento periódico a la fecha, sin hematuria
microscópica y con una función renal estable.
La tomografía de control a los 6 meses de la
cirugía descarta la presencia de recidiva tumoral local o a distancia, y con un riñón izquierdo
de aspecto normal.
Dicho estudio fue complementado con
una tomografía contrastada abdominal que
evidenció una masa renal derecha heterogénea, con captación del medio de contraste y
calcificaciones.
Con éstos hallazgos fue presentado en
staff urológico y se decidió la realización de
una biopsia percutánea de la masa, dirigida
por tomografía, la cual fue realizada en junio
Foto 1. Tomografía abdominal evidenciando la presencia de una masa renal derecha heterogénea de aspecto
claramente neoplásico.
Carcinoma Células Renales
6.3 % de todas las neoplasias malignas renales.
Del CCR se pueden identificar más de 4 tipos
histológicos, de los cuales el tipo papilar es el
más frecuente en el grupo pediátrico, confirmado en el caso de nuestro paciente.14,15,16,17
Los síntomas más frecuentes son hematuria, masa abdominal y/o dolor en flanco.
La triada completa no es frecuente, y según
los reportes sólo se presenta entre un 6 y 8%
comparada con un 12% en adultos.18,19,20
Foto 3. Imagen de la biopsia percutánea renal dirigida
por tomografía.
El diagnóstico se realiza básicamente con
imágenes radiológicas (ecografía como tamizaje y tomografía) y se confirma histológicamente
con biopsia o anatomopatológicamente con
el especímen quirúrgico. En nuestro paciente
se observó un patrón tomográfico importante
como es la presencia de calcificación distrófica
de la masa renal, hallazgo que puede diferenciarlo imagenológicamente del tumor de
Wilms.23,24,25,26,27
El tratamiento de estos pacientes depende
del compromiso del tumor, pero todos los
estudios coinciden que la nefrectomía radical
es necesaria, idealmente con linfadenectomía
locoregional.28
Foto 4. Hematoxilina eosina en 10X. Se evidencia el tumor, que se caracteriza por estructuras papilares con un
tallo fibrovascular revestidas por células epiteliales pseudoestratificadas con citoplasma eosinófilo abundante.
Discusión
El CCR es un tumor infrecuente en la población infantil, con una incidencia entre el 1.8 y
Debido a la baja incidencia de esta patología en el grupo pediátrico, se requiere un
estudio multicéntrico para desarrollar una
estrategia terapéutica óptima con respecto al
tratamiento complementario con radioterapia,
quimioterapia e inmunoterapia. El pronóstico
favorable de los pacientes depende de un diagnóstico y manejo tempranos.29,30
Conclusiones
Aunque el tumor de Wilms es el tumor
renal más frecuente en la infancia, los niños
mayores de 10 años con hematuria, masa abdominal y/o dolor en flanco deben ser estudiados
para descartar CCR. Este tipo de tumores son
99
Foto 2. Calcificaciones en la masa renal vistas en la
tomografía.
A diferencia de otros estudios clásicos con
mayor número de pacientes, no se encontró
en nuestro paciente relación de la enfermedad
con condiciones patológicas asociadas como el
síndrome de von Hippel – Lindau, la esclerosis
tuberosa, malformaciones genitourinarias, falla renal crónica, anemia de células falciformes,
neuroblastoma ni teratoma en tratamiento con
quimioterapia.21,22
infrecuentes en la edad pediátrica, pero específicamente la variedad papilar constituye el
subtipo más comúnmente encontrado en éste
grupo de edad. El estadio tumoral es el factor
pronóstico más importante y existen diferencias en cuanto al estadiaje y resultados en la
variedad del adulto, ya que su comportamiento biológico es diferente a los CCR del adulto.
Aunque el manejo primario ideal es la nefrectomía radical, se requieren más estudios
para definir la necesidad de quimioterapia,
radioterapia, e inmunoterapia para el tratamiento complementario del CCR en la infancia.
Referencias
1.
Tsai HL, Chin TW, Chang JW, Liu CS, Wei CF. Renal cell
carcinoma in children and young adults. J Chin Med Assoc.
2006; 69: 240-243.
2.
Indolfi P, Terenziani M, Casale F, Carli M, Bisogno G,
Schiavetti A, et al. Renal cell carcinoma in children: A
clinicopathologic study. J. Clin oncol. 2003; 21:530-535.
3.
Renshaw AA, Granter SR, Fletcher JA, et al. Renal cell carcinoma in children and young adults: increased incidence
of papillary architecture and unique subtypes. Am J Surg
Pathol. 1999; 23:795-802.
4.
100
Ramphal R, Pappo A, Zielenska M, Grant R, Ngan BY.
Clinical, pathologic and molecular abnormalities associated
with the members of the MiT transcription factor family in
the pediatric renal cell carcinoma. Am J Clin Pathol 2006;
126:349-364
5.
Pastore G, Znaor A, Spreafico F, Graf N, Pritchard-Jones
K, Steliarova-Foucher E. Malignant renal tumours incidence and survival in European children. Eur J cancer.
2006;42:2103-14.
6.
Selle B, Furtwängler R, Graf N, Kaatsch Peter, Bruder
E, Leuschner I. Population- based Study of renal cell
carcinoma in children in Germany, 1980-2005. Cancer
2006;107:2906-14.
7.
Carcao MD, Taylor GP, Greenberg ML, Bernstein ML,
Champagne M, Hershon L, et al. Renal cell carcinoma in
children: A different disorder from its adult counterpart ?.
Med Pediatr Oncol. 1998, 31:153-158.
8.
Barros LR, Glina S, Mello LF, et al. Renal Cell Carcinoma
in Childhood. Int Braz J Urol. 2004; 30: 227 – 9.
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1708 – 1710.
10. Argani P, Ladayani M. Recent advances in pediatric renal
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11. Ficarra V, Patard J-J,Abbou CC,et al. Multiinstitutional
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Conventional and Papillary Localized Renal Cell Carcinoma.
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12. Argani P, Antonescu CR, Couturier J, et al. PRCC-TFE3
renal carcinomas: morphologic, immunohistochemical,
ultrastructural, and molecular analysis of an entity associated with the t(X;1)(p11.2;q21). Am J Surg Pathol.
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13. Argani P, Lae M, Ballard ET, et al. Translocation carcinomas
of kidney after chemotherapy in childhood. J Clin Oncol.
2006;24:1529–1534.
14. Bruder E, Passera O, Harms D, et al.Morphologic and molecular characterization of renal cell carcinoma in children
and young adults. Am J Surg Pathol. 2004;28:1117–1132.
15. Geller JI, Dome JS. Local lymph node involvement does
not predict poor outcome in pediatric renal cell carcinoma.
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16. Estrada CR, Suthar AM, Eaton SH, Cilento BG. Renal cell
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18. Aronson DC, Medary I, Finlay JL, Herr HW, Exelby PR,
La Quaglia MP. Renal cell carcinoma in childhood and
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19. Cook A, Lorenzo AJ, Salle JL, et al. Pediatric renal cell
carcinoma: single institution 25-year case series and initial
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1460.
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21. Cela de Julian ME, Morcillo AC, Estevez JV, Garcia PG, de
Rasche EN, Lopez C. Renal cell carcinoma in children. An
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22. Freedman AL, Vates TS, Stewart T, Padiyar N, Perlmutter
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Ries LAG, Smith MA, Gurney JG, eds. Cancer Incidence and
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27. Perot C, Bougaran J, Boccon-Gibod L, et al. Two new cases
of papillary renal cell carcinoma with t(X;1)(p11.2;q21) in
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30. Eble JN, Sauter G, Epstein JL, et al, eds. Tumors of the
kidney. In: Tumours of the Urinary System and Male Genital
Organs. Lyon, France: IARC Press; 2004:37-38.
Reconstrucción de pene en pacientes con
cáncer
Reporte de Casos
Pérez Niño, Jaime F.(1); Aparicio Schlessinger, Alejandro(2); López Ramos, Hugo(3) y López, Mauricio(4)
Profesor Asistente Urología. Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio.
[email protected](1)
Residente Urología. Pontificia Universidad Javeriana(2)
Urólogo. Pontificia Universidad Javeriana(3)
Urólogo. Bogotá. Colombia(4)
Resumen
Objetivos: Describir nuestra experiencia en el uso de técnicas preservadoras y reconstructivas de pene para el manejo de patología maligna distal
y realizar una revisión de la literatura. Métodos: se realiza una descripción
de 3 casos tratados entre 2006 y 2007 así como una revisión de la literatura.
Resultados: se realizo reconstrucción del pene con injerto de espesor parcial
de piel, durante el mismo acto operatorio en 3 pacientes sometidos a cirugía,
2 de ellos por carcinoma escamo celular estadío T1 y uno por displasia de alto
grado. En todos se logró resecar completamente el tumor obteniendo bordes
libres de sección. En 2 años de seguimiento no hay evidencia de recaída tumoral. Los resultados estéticos son considerados satisfactorios y se mantiene
la función eréctil. Uno de los pacientes presentó estenosis del meato que
requirió meatoplastia. Conclusiones: La cirugía conservadora y reconstructiva de pene, permite obtener resultados oncológicos y estéticos adecuados
evitando la realización de cirugías en extremo mutilantes en tumores escamo
celulares distales de pene.
Palabras Clave: Neoplasias del pene, Balanitis Xerotica Obliterante, enfermedades del pene, amputación, cirugía reconstructiva, Injertos.
101
Penile reconstructive surgery in cancer patients
Purpose: To show our experience with conservative and reconstructive
surgery in patients with distal malignant penile disease. Besides that we present
a review of the literature. Methods: We describe the outcome of three patients
who were assisted between 2006 and 2007. Results: The penis of three patients
who underwent a partial ablative penile surgery, were reconstructed using a
skin free graft in the same surgical time. 2 of them had sqamous cellular carcinoma T1 stage; the other one had a high degree dysplastic lesion. In all of
them, the tumor was completely removed and the surgical margins were tumor
free. After two years of follow-up, there is not tumor relapse. The cosmetic reRecibido: 14 de octubre de 2008
Aceptado: 31 de octubre de 2008
Abstract
sults are considered satisfactory, the erectile function is preserved. One of the
patients had a meatal stenosis that required meatoplasty. Conclusions: The
preservative and reconstructive surgery of the penis, make possible to have
good cosmetic and oncologic results, avoiding the need of mutilating surgery
in patients with sqamous cellular carcinoma of the distal penis.
Key Words: Penile neoplasms, Balanitis Xerotica Obliterans, Penile diseases, Amputation, Reconstructive surgery, Grafts.
Introducción
Lesiones premalignas
Las lesiones malignas en el pene, aunque
poco frecuentes son un reto para el urólogo
ya que su tratamiento quirúrgico es mutilante
alterando la calidad de vida del paciente.
Asociación esporádica a Ca. de pene:
• Cuerno cutáneo.
• Papulosis Bowenoide
El cáncer de pene afecta menos del 1%1
de los hombres en los países desarrollados,
el 10%2 de estos tumores se presentan como
carcinoma in situ, por lo que su manejo es
preferiblemente conservador, se han utilizado
múltiples técnicas como la cirugía de Mohs la
aplicación de terapias tópicas o el laser3.
Existen otras lesiones pre malignas o no,
que producen alteraciones en el glande e impactan la calidad de vida dado que modifican
su morfología y características propias, generando por ejemplo estrecheces del meato como
es el caso de el liquen esclerosante y la balanitis
xerotica obliterante (BXO), con respuestas pobres a los tratamientos actuales4.
102
La glandectomía (resección parcial o total
del glande) es una opción curativa en pacientes con carcinoma escamo celular de pene
localizado, liquen esclerosante o BXO. Existe
la posibilidad de reconstruirlo buscando una
apariencia normal del pene con mínimas secuelas funcionales y anatómicas5.
Alto riesgo de desarrollar ca de pene:
• Eritoplasia de Queyrat (ca insitu).
• Enfermedad de Bowens (ca in situ).
• Balanitis Xerótica Obliteante
Presentamos 3 casos de cirugía reconstructiva de pene en pacientes con enfermedad
maligna glanular en los que se utilizó injertos
de piel de espesor parcial tomados de la cara
externa del muslo.
Caso 1
Paciente de 54 años con diagnostico de fimosis, es llevado a circuncisión encontrando
lesión en surco balanoprepucial, la patología
mostró carcinoma escamo celular infiltrante
y ulcerado T1. Por lo tanto se llevo a penec-
También existe la posibilidad de resecar
la mucosa enferma del glande (resurfacing),
reconstruyendo esta superficie cruenta con
tejido sano dándole una apariencia normal6 ,
todo esto con técnicas innovadoras originadas
en la cirugía plástica.
La ventaja de retirar el epitelio del glande
por completo es la disminución teórica de las
recidivas tumorales ya que no se dejan células
malignas7, y por otro lado en el caso de lesiones pre malignas se disminuye el potencial
maligno al retirar la totalidad de estas células
displasicas8.
Figura 1. Aspecto inicial de la lesión.
Reconstrucción Pene Pacientes con Cáncer
tomía parcial y reconstrucción con injerto
de espesor parcial de piel de cara externa
del muslo. La patología por congelación y
definitiva reportó bordes libres de tumor.
Presento en el postopetaorio a mediano
plazo estenosis del neomeato que requirió
manejo con cistostomía y meatoplastia con
resolución. (Figuras 1,2,3,4,5)
Desde el punto de vista oncológico durante
12 meses de seguimiento su evolución ha sido
satisfactoria sin evidencia de recaída tumoral.
Figura 2. Línea de sección de la penectomía parcial. Figura 3. Disección de la uretra y separación de los cuerpos
cavernosos en su aspecto ventral. Figura 4. Reconstrucción del glande cerrando los cuerpos cavernosos sobre la
uretra (cara ventral).
Figura 5. Aspecto del glande ya reconstruido antes de seccionar la uretra redundante (cara dorsal). Figura 6. Aspecto final, una vez colocado el injerto.
Caso 2
Paciente de 63 años al que se le realizo
circuncisión por fimosis, la patología reportó
carcinoma verrucoso, el paciente no regresó
a control. Ocho meses más tarde consulta de
nuevo por aparición de lesiones en glande
(Figura 7). Se lleva a glandectomía más reconstrucción con injerto de espesor parcial
de piel de cara externa del muslo. El informe
por congelación y definitivo de anatomía patológica mostró carcinoma verrucoso, bordes
103
negativos. En el seguimiento se encuentra
prolapso leve del neo meato uretral, que no
produce síntomas (Figuras 8,9,10,11,12). Des-
de el punto de vista oncológico luego de 11
meses de seguimiento, su evolución ha sido
satisfactoria.
Figura 7. Aspecto de la lesión inicial. Figura 8. Glandectomía con preservación de los cuerpos cavernosos. Figura 9.
Aspecto del glande reconstruido con injerto de piel de espesor parcial.
104
Figuras 10, 11, 12. Aspecto del pene 4 meses postoperatorio.
Caso 3
Paciente de 55 años con lesión intraepitelial
de alto grado (displasia moderada-severa) con
cambios asociados a VPH en el glande (Figura
13). Se realiza desepitelización (resurfacing)
del glande más reconstrucción con injerto de
espesor parcial de piel de cara externa del
muslo (Figuras 14 a 17). El reporte definitivo
de anatomía patológica mostró carcinoma in
situ (enf. de Bowen) y cambios de infección por
papiloma. Margen de sección libre. Su evolución luego de 17 meses de seguimiento ha sido
adecuada, desde el punto de vista funcional,
estético y oncológico.
Figura 13. Lesiones pre operatorio. Figura 14. Desepitelización del glande. Figura 15. Aspecto del glande sin su
epitelio. Figura 16. Sitio de toma el injerto en cara lateral externa del muslo
105
Figuras 20 y 21. Aspecto un año después.
Figura 17. Colocación del injerto. Figuras 18, 19. Aspecto final en el postoperatorio temprano.
Resultados
Caso
1
2
3
Edad
54
63
55
Escamocelular infiltante
Escamocelular Verrucoso
Displasia de alto grado
Lesión
Tnm
Cirugía
Seguimiento
Recidiva
T1
T1
Displasia
Penectomía parcial
Glandectomia
Resurfacing
12 meses
11 meses
17 meses
No
No
No
Discusión
El 80% de los carcinomas escamo celulares
del pene se encuentran en el prepucio, glande o surco balanoprepucial , según las guías
europeas para el manejo de esta entidad si
la histología es de bajo grado la opción conservadora que busca evitar cirugías extensas
mutilantes y agresivas existe y es recomendada
como manejo definitivo1.
El principal factor de riesgo para desarrollar cáncer de pene es la irritación crónica casi
siempre asociada a fimosis y pobre higiene,
se ha observado que la circuncisión neonatal
es protectora contra esta enfermedad, aunque
por la baja incidencia de Ca. de pene no se
recomienda como terapia preventiva. También existe una relación entre la infección por
Papiloma virus serotipos 16 y 18 en casi el 50%
de los casos9.
106
De acuerdo a las recomendaciones de la
Sociedad Europea de Urología ante la sospecha de lesión maligna es necesario documentar muy bien las características de ésta,
tener diagnóstico histológico para confirmar
la presencia de malignidad y determinar el
grado tumoral. En todos nuestros pacientes
se confirmó histológicamente la presencia de
lesiones malignas, así como la negatividad de
los bordes de sección en la congelación quirúrgica y en el resultado final de patología.
Además nos apoyamos en registro fotográfico
para tener un patrón de comparación pre y
postquirúrgico.
El carcinoma escamo celular es la variedad más común llegando a ser el 95% de los
casos10. Otras variedades como el melanoma y
el carcinoma de células basales son entidades
mucho más raras.
Generalmente antes de la aparición de la
neoplasia existe la formación de lesiones pre
malignas que se relacionan en mayor o menor
grado con la formación del carcinoma1 (Tabla
1). Es por esto que la escisión de tejido enfermo
es la mejor opción para controlar la historia
natural de la enfermedad y su progresión
hacia la malignidad, pero dado que no hay
instaurado todavía un proceso maligno se deben buscar opciones que produzcan mínimos
efectos sobre la calidad de vida del paciente y
es donde este tipo de técnicas reconstructivas
entran a jugar un papel muy importante.
La incidencia de cáncer de pene es baja,
aproximadamente 0.1-7.9 por cada 100.000
hombres. En países industrializados alcanza
hasta el 0.9 por cada 100.000, pero en regiones
como Suramérica África y Asia la incidencia
se eleva hasta 19 por 100.000, llegando a ser el
10-20% de los cánceres que afectan la población
masculina9, esta baja presentación en la mayor
parte del mundo hace que la patología sea poco
frecuente en las consultas urológicas y por lo
tanto la poca experiencia en el manejo de esta
entidad lleva a que se realicen cirugías mas
radicales buscando curación completa en un
solo tiempo.
Es por esto que la mayoría de los especialistas prefieren realizar amputaciones parciales
o completas del pene incluso para lesiones
distales localizadas5. Estas técnicas son en extremo mutilantes y afectan la calidad de vida
de los pacientes alterando su imagen corporal,
su vida sexual y tienen secuelas psicológicas
muy variables.
Los márgenes de resección mayores de 2
cm, imposibilitan muchas veces dejar muñones de buen tamaño que tengan algún tipo de
funcionalidad.
Se han buscado alternativas a la penectomía como la radioterapia con tazas de recurrencia de hasta el 50% y terapias locales como
la escisión local y la cirugía de Mohs o la aplicación de agentes tópicos tipo 5-fluoruracilo.
Referencias
La terapia conservadora dependiendo de
la técnica utilizada, del estadio y el grado tumoral puede tener resultados variable con una
recurrencia reportada cercana al 6%, tiene la
ventaja de que permite en caso de no obtener
los resultados esperados realizar terapias de
rescate o salvamento con amputaciones más
radicales sin alterar la sobrevida11, pero le
brinda al paciente la posibilidad de conservar
su apariencia física, su funcionalidad sexual
con muy buenos resultados estéticos y longitud adecuada del pene5.
A pesar de tener en estos tres pacientes
un seguimiento corto desde el punto de vista
oncológico, creemos apoyados en los reportes
de la literatura, que la cirugía conservadora
con reconstrucción es una opción curativa
para pacientes con cáncer de pene localizado,
principalmente de bajo grado con excelentes
resultados estéticos y funcionales y se debe
ofrecer a los pacientes con esta patología.
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107
Conclusión
1
Adenomectomía laparoscópica de la
próstata:
Reporte de Casos
Experiencia inicial del Grupo Uromédica
Gaona, José Luis; Ortiz, Jairo; Rueda, Raúl; Sánchez, Daniel; González, Fabio y Mantilla, Gabriel
Grupo Uromédica, Clínica Chicamocha, Bucaramanga, Colombia. [email protected]
Resumen
Propósito: Describimos nuestra experiencia inicial con la adenomectomía Laparoscópica. Materiales y métodos: Desde octubre de 2006 hasta
mayo de 2008 realizamos una adenomectomía laparoscópica de próstata
en 14 pacientes con próstatas mayores de 60 cc. Se realizó una disección
extraperitoneal del espacio de Retzius, una cistotomía transversa proximal a
la unión prostatovesical y una enucleación del adenoma con disector romo
y gancho de electrocauterio. La trigonización de la fosa prostática y la sutura
de la cápsula se hicieron con sutura continua de poliglactina. Resultados: El
sangrado promedio fue 400 ml (rango 150-1800), el tiempo operatorio fue 170
minutos (rango 90-240), la estancia hospitalaria fue 2 días (rango 1-7). Ocurrieron complicaciones en 3 pacientes (21%): 2 requirieron conversión a cirugía
abierta debido a sangrado profuso de la fosa prostática, y un paciente tuvo una
estrechez submeatal. Los hallazgos histológicos fueron benignos en todos los
pacientes y el peso promedio de la pieza quirúrgica fue 75 g (rango 40-120).
No se documentaron casos de incontinencia o impotencia post-operatoria.
El puntaje IPSS disminuyó de 22.5 a 8. Conclusiones: La adenomectomía
laparoscópica para hiperplasia prostática benigna es una alternativa factible
y reproducible, con resultados iniciales promisorios.
109
Palabras Clave: próstata, prostatectomía, laparoscopia, adenoma, hiperplasia prostática.
Purpose: We describe our initial experience with laparoscopic simple
prostatectomy. Methods: Between October 2006 and May 2008 we performed
laparoscopic simple prostatectomy in 14 patients with benign prostatic hyperplasia with glands bigger than 60cc.Extraperitoneal dissection of the Retzius
space was performed. A transverse cystotomy proximal to the prostatovesical
junction was made and the adenoma was enucleated with blunt dissector and
J hook electrocautery. Trigonization and prostatic capsule suture repair was
Laparoscopic simple prostatectomy: initial experience of
the uromedica group
Abstract
Gaona, J.L. y cols.
performed using a polyglactin running suture. Results: Mean blood loss was
400 ml (range 150-1800), operative time was 170 minutes (range 90-240), hospital stay was 2 days (range 1-7). Complications occurred in 3 patients (21%):
2 patients required conversion to open surgery because of massive bleeding,
and 1 patient had submeatal stenosis. Histological findings were benign in all
patients and mean specimen weight was 75 gm (range 40-120). Long-term
incontinence or impotence was not noted. The mean International Prostate
Symptom score improved from 22.5 to 8. Conclusions: Laparoscopic simple
prostatectomy for benign prostate hyperplasia is a feasible and reproductible
procedure, with promising initial results.
Key Words: prostate, prostatectomy, laparoscopy, adenoma, prostatic
hyperplasia
La adenomectomía de próstata fue descrita
por primera vez en 1947 por Millin1 y desde
entonces ha permanecido vigente como la
primera opción terapéutica para extirpar adenomas mayores de 60 gramos2. Sin embargo
durante los últimos años se han descrito nuevas alternativas terapéuticas tales como el láser
verde, el holmium láser, el resectoscopio bipolar y la cirugía laparoscópica3. Describimos
nuestra experiencia con la adenomectomía
laparoscópica de próstata.
110
Desde octubre de 2006 hasta mayo de 2008
se realizaron 14 adenomectomías laparoscópicas en pacientes con hiperplasia prostática. Las
indicaciones para llevar los pacientes a cirugía
fueron sintomatología urinaria refractaria a
manejo médico, retención urinaria recurrente,
hematuria recurrente de origen prostático, cistolitiasis, infección urinaria recurrente o uropatía
obstructiva. En todos los casos el peso estimado
de la glándula al tacto rectal fue de 60 gramos o
más. Preoperatoria y postoperatoriamente se determinó el I-PSS. Se determinaron las siguientes
variables prospectivamente: hallazgos patológicos, tiempo operatorio, sangrado transoperatorio, complicaciones, número de transfusiones,
días de catetrización, estancia hospitalaria.
La intervención se desarrolla de la siguiente
manera: Con el paciente en decúbito supino se
colocan cuatro trócares de manera extraperitoneal, icluyendo un puerto de 10 mm umbilical,
un trócar de 12 mm paraumbilical derecho, y dos
trócares de 5 mm en las fosas iliacas. Después de
disecar el espacio prevesical se realiza una in-
cisión transversa sobre el cuello vesical, justo en
la unión vésico-prostática. El adenoma es posteriormente disecado empleando disectores romos
y gancho de electrocauterio. Luego de enuclearlo
se extrae mediante una bolsa a través del orificio
umbilical. Luego se colocan dos puntos hemostáticos a las 5 y a las 7 a nivel del cuello vesical,
y se realiza una sutura contínua entre el borde
cruento de la mucosa vesicla y la fosa prostática
a manera de trigonización. Adicionalmente se
realiza una hemostasia
cuidadosa de la fosa prostática con electrocauterio. Se avanza a continuación una sonda
Foley 22 fr de tres vías con irrigación contínua,
y luego se realiza una cistorrafia con puntos
contínuos. La sutura empleada en todos los pasos es Vicryl 0. No se deja sonda de cistostomía.
Finalmente se avanza un dren de Penrose y se
suturan las heridas de los puertos.
Resultados
14 pacientes fueron intervenidos. La edad
promedio fue 64.3 años (rango 57-73). El
sangrado promedio fue de 400 cc (rango 150
– 1800). Hubo conversión a cirugía abierta en
2 casos (14.2%) debido a sangrado profuso
de la celda prostática. El tiempo operatorio
promedio fue de 170 minutos (rango 90-240).
Se requirió una transfusión en tres pacientes
(21.4%). En todos los casos se dejó irrigación
vesical contínua. La estancia hospitalaria
promedio fue de 2 días (rango 1-7). La sonda
uretral fue retirada al 7º día en todos los casos.
No se presentaron complicaciones adicionales
trans o perioperatorias. No hubo sobreinfección de la herida quirúrgica.
Adenomectomia Laparoscopica
Después de un segimiento promedio de 8
meses, ningún paciente necesitó protectores
debido a escape involuntario de orina. 10 pacientes tenían una adecuada función eréctil antes
de la cirugía, y todos la conservaron después
de la misma. En un caso se documentó una
estrechez uretral submeatal que fue corregida
con dilatadores metálicos. El puntaje del índice
IPSS mostró un aumento significativo después
de la intervención (22.5 vs 8).
Discusion
La corrección quirúrgica de grandes adenomas prostáticos ha sido realizada tradicionalmente a través de una prostatectomía
abierta3. Sin embargo durante los últimos
años han aparecido nuevas alternativas que
compiten entre sí por ganarse la preferencia de
la comunidad urológica. Estas son la resección
prostática con equipo bipolar, la enucleación
prostática con Holmium láser, la fotovaporización prostática con láser verde y la adenomectomía laparoscópica. El electrocauterio
bipolar permite el empleo de irrigación con
soluciones salinas y por tanto elimina el riesgo
de síndrome post-RTU incluso con tiempos
prolongados de resección. Ha sido comparado
prospectivamente con la resección transuretral
convencional, mostrando igual eficacia clínica,
menor estancia hospitalaria, menor periodo de
cateterización, menor sangrado y mayor riesgo
de estrecheces uretrales postquirúrgicas4,5. El
holmium láser permite disecar el adenoma y
los fragmentos resecados son depositados en la
vejiga, de donde son extraídos con morcelador.
Tampoco tiene riesgo de síndrome post-RTU
y ha sido comparado prospectivamente con
la cirugía abierta, encontrándose que tiene
un tiempo quirúrgico más prolongado pero
menor sangrado, menor tiempo de cateterización y menor estancia hospitalaria6-9. La
fotovaporización prostática utiliza un láser
de potasio-titanil-fosfato de alto poder que
remueve el tejido prostático de manera hemostática, vaporizando el tejido y creando
una cavidad comparable a la obtenida con la
RTU convencional sin riesgo de síndrome postRTU. Tiene una baja tasa de complicaciones,
y ha sido probada en próstatas mayores de 80
gramos, encontrándose que ofrece mejorías
significativas en el flujo de orina con mínimo
sangrado, estancia hospitalaria corta y muy
corto tiempo de cateterismo10,11.
Se han descrito diferentes formas de abordar
el adenoma prostático por vía laparoscópica. La
descripción inicial fue publicada por Mariano
y cols en 199212, quienes realizan una incisión
longitudinal vésicocapsular. Posteriormente
Van Velthoven reportó su experiencia mediante una incisión transversa de la cápsula y
enucleación del adenoma con ayuda de bisturí
harmonico13. Sotelo y cols por su parte describen
una cistotomía transversa proximal a la unión
prostato-vesical y una enucleación con ayuda de
un “prostatotomo” rígido14. A nuestro parecer
esta última es la forma más cómoda para realizar el procedimiento y es la que empleamos
por las siguientes razones: 1. A diferencia de
la capsulotomía, permite una adecuada inspección de la vejiga y de los meatos ureterales,
2. Las suturas hemostáticas y la trigonización
resultan más de difíciles de realizar cuando se
ha abordado la próstata a través
de la cápsula, 3. Para el cirujano ayudante
es más fácil separar los bordes de la vejiga
y ofrecer un adecuado espacio de trabajo
después de que se ha realizado una incisión
transversa (y no longitudinal) en la vejiga, 4. La
capsulotomía se acompaña de mayor sangrado
que la cistotomía, puesto que compromete el
plejo venoso subcapsular.
El paso más difícil de la intervención es
la enucleación del adenoma. Se ha propuesto
la disección con bisturí harmónico o electrocauterio, pero creemos que este mecanismo
resulta más demorado12,13. Nijinou Ngninkeu
y cols15, y Lufma y cols16 han descrito la enucleación con la ayuda del dedo. Sotelo y cols14
han empleado un disector rígido con bordes
cortantes. Creemos que este último tiene el
potencial de lesionar el esfínter estriado y en su
lugar hemos empleado un disector rígido con
bordes romos, el cual nos permite encontrar
fácilmente el plano de clivaje entre la cápsula
y el adenoma, y disecar este último de manera
rápida y segura. No somos partidarios de la
111
El estudio patológico confirmó una hiperplasia prostática en todos los pacientes.
El peso promedio de la pieza fue 75 gramos
(rango 40-120).
Gaona, J.L. y cols.
disección digital debido a que obliga a realizar
una incisión accesoria en el paciente y además
resulta técnicamente difícil acceder con el dedo
hasta el adenoma en pacientes obesos o con
abundante tejido celular subcutáneo.
Todos las series publicadas hasta la fecha
coinciden en que la adenomectomía laparoscópica permite un sangrado moderado y una
convalescencia corta12-14,17. Mariano ha publicado la serie más larga hasta la fecha con 60
pacientes17, encontrando que el peso promedio
del adenoma fue 144 gramos, el tiempo quirúrgico promedio fue 138 minutos, y la pérdida
estimada de sangre fue 330 cc. Durante el seguimiento no se han demostrado incontinencia
ni afección de la función eréctil. Hemos notado
que nuestra experiencia, aunque limitada, tiene resultados comparables con otros grupos
en términos de hallazgos transoperatorios,
postoperatorios y morbilidad.
112
A la fecha se han publicado algunos estudios comparativos no aleatorizados entre la adenomectomía laparoscópica y la cirugía abierta.
Baumer y cols compararon retrospectivamente
30 pacientes en cada grupo, encontrando que el
abordaje laparoscópico se acompañó de menor
sangrado, menor tiempo con irrigación, menor
días con sonda y menor estancia hospitalaria2.
Barret y cols también analizaron retrospectivamente las diferencias entres las dos técnicas,
hallando que la cirugía laparoscópica significó
un mayor tiempo quirúrgico, pero se acompañó
de menos días con catéter uretral, menor requerimiento de morfina y menor estancia hospitalaria. Sin embargo no hubo diferencias en cuanto
a pérdia de sangre, porcentaje de pacientes con
transfusión, complicaciones y duración de la
irrigación vesical18. Si bien estos resultados son
promisorios, creemos que la adenomectomía
laparoscópica se podría posicionar como un
reemplazo válido para la cirugía abierta cuando
sus ventajas sean demostradas en estudios prospectivos aleatorizados que la comparen no sólo
con la cirugía abierta, sino también con todas
las técnicas emergentes arriba mencionadas.
Conclusión
La adenomectomía laparoscópica realizada por nosotros muestra que se trata de
un procedimiento viable, reproducible y con
una morbilidad y uno resultados funcionales
comparables a los descritos por otros.
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Caso de Rabdomiosarcoma embrionario
paratesticular en hombre joven
Reporte de Casos
Gómez Escobar, Claudia Patricia(1) y López, Armando(2)
Residente III año Urología Universidad El Bosque. [email protected] (1)
Jefe post grado Urología Universidad El Bosque. Clínica Universitaria Fundación Salud Bosque(2)
Resumen
Paciente de 19 años consulta por dolor y masa testicular derecha de 2
meses de evolución con examen físico sugestivo de malignidad testicular derecha. Se ordenan paraclínicos y se realiza orquidectomía radical derecha por
sospecha de tumor testicular y con marcadores tumorales negativos (BHCG,
LDH, AFP). El estudio patológico reporta un rabdomiosarcoma embrionario
paratesticular con márgenes de resección quirúrgicas negativas para tumor y
con estudios de extensión negativos para metástasis. El tratamiento se complementó con quimioterapia (VAC) y radioterapia. Hasta el momento, 18 meses
después del seguimiento el paciente está libre de enfermedad.
Palabras clave: Rabdomiosarcoma, rabdomiosarcoma embrionario, tumor
paratesticular, neoplasia escrotal, linfadenectomía retroperitoneal.
Case of embrionary paratesticular rhabdomyosarcoma in a
young man
Abstract
A 19-year-old male presented with right testicular pain and mass sensation
that appeared two months before. The physical examination was suggestive of
a testicular neoplasm. A radical orchiectomy was performed. Tumor markers
(BHCG,LDH and AFP) were negative. The pathologic study revealed a paratesticular embrionary rhabdomyosarcoma with free surgical margins. Extension
studies were negative for metastatic disease. Six chemotherapy (VAC) sessions
were given. After 1 year follow up, the patient remains disease free.
113
Introducción
Presentamos el caso de un hombre joven
con masa testicular derecha de rápido crecimiento que se diagnostica como rabdomiosarcoma embrionario paratesticular, se lleva
Recibido: 11 de abril de 2008
a orquidectomía radical y se complementa
tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
En el seguimiento el paciente se encuentra libre
de enfermedad. Es interesante el caso por la
rareza de presentación en este grupo etario y
la poca literatura al respecto sobre todo en el
campo de tratamiento complementario posterior a la cirugía.
Key words: Rhabdomyosarcoma, embryonal rhabdomyosarcoma, paratesticular tumour, scrotum neoplasm, retroperitoneal lymph-node dissection.
Gómez, C. y López, A.
Presentación del caso
Paciente de 19 años que se presenta al
servicio de urgencias de la Clínica El Bosque,
con dolor escrotal derecho de dos meses de
evolución y aparición de masa escrotal de
crecimiento rápido en los últimos 20 días, sin
historia de trauma ni intervención médica.
Al examen físico se encontró un paciente en
buenas condiciones generales, con masa escrotal de aproximadamente 10 x 10 x 8 cms.
ocupando todo el escroto derecho, dolorosa
a la palpación, con piel escrotal eritematosa y
equimótica sin adenopatías inguinales palpables. Se hospitalizó el paciente con diagnóstico
de tumor testicular derecho. Se solicitan estudios de laboratorio y paraclínicos.
Tabla 1
114
Paraclinicos
Resultado
Hemograma
Normal
Uroanálisis
Normal
Creatinina
0.93 Mg/dl
Glicemia
63 Mg/dl
Ldh
306 ( 200-400)
Bhcg
<5Mui/ml
Alfa feto proteína
Negativa
Fosfatasa alcalina
271 (100-290)
Pt, ptt, inr
14.4 (12.4) 26.7 (25.5) 1.16
Rx tórax
Normal
Tac abdominopélvico
Normal
Tac tórax
Nódulo pulmonar
derecho 4 mm
Gamagrafía ósea
Negativa para lesiones
óseas
Figura 1. Pieza quirúrgica tumor para-testicular que
rechaza testículo y epidídimo
Masa de 11.2x7.6 cms. y segmento de cordón
espermático de 8.5x2x1, superficie externa
pardo clara, lisa con abundante dilaciones
vasculares y áreas de hemorragia; al corte se
observa una masa amarillenta semi-firme con
áreas de aspecto gelatinoso y hemorrágicas de
9x7x6 cms. En el extremo adyacente al cordón
espermático se reconoce testículo de 4.8 x 2.4
cms, que se encuentra separado de la lesión
tumoral descrita por una cápsula blanquecina; al corte del testículo es de aspecto usual.
Adyacente al testículo se observa el epidídimo
marcadamente aplastado, de 3.7x0.8x0.2 cms,
al corte de aspecto usual se recibe además
tejido pardo claro congestivo rotulado como
biopsia de grasa para-escrotal.
Se realiza orquidectomía radical derecha
previa ligadura alta del cordón espermático
(Fig. 1). La movilización de la masa escrotal
presenta dificultad por su gran tamaño y el
severo edema escrotal. Se realiza biopsia de
la pared escrotal.
La patología reporta rabdomiosarcoma
embrionario paratesticular y la inmunohistoquímica es compatible con rabdomiosarcoma
paratesticular tipo embrionario subtipo fusocelular.
Descripción Macroscópica: espécimen correspondiente a orquidectomía total derecha.
Figura 2. Obsérvese el aspecto gelatinoso amarillento
de la masa y las áreas de hemorragia
Descripción Microscópica: Sarcoma fusocelular de alto grado dado por lesión tumoral
constituída por haces de células fusocelulares
con áreas hipercelulares y otras hipocelula-
Rabdomiosarcoma Embrionario en Joven
res con estroma mixoide, pequeñas áreas en
patrón estoriforme y áreas con diferenciación
rabdomioblástica, también áreas de necrosis
e infiltrado inflamatorio agudo. Se observan
27 mitosis por 10 campos de alto poder. Testículo y epidídimo sin infiltración tumoral con
borde de sección del cordón espermático libre
de lesión. Biopsia de grasa paraescrotal con
inflamación crónica y proliferación fibroblástica. Hallazgos compatibles con RMS, lo más
probable del tipo embrionario. Se recomienda
pruebas de inmunohistoquímica. (Fig. 3)
Figura 3. Microscopia óptica 400x. Células tumorales
fusiformes con áreas mixoides y otras con diferenciación
rabdomioblástica.
Con todo lo anterior se clasificó al paciente en estadio IV según el INTERGROUP
RHABDOMYOSARCOMA STUDY (I.R.S IV)
(Tabla 3).
Antes de realizar la quimioterapia se
realiza TAC de tórax y abdomen con técnica
multidetectora con resultado de abdomen
normal y en tórax la aparición de una masa
de 4 mm. En el polo superior del pulmón
derecho, sospechosa de metástasis. Por
concepto del cirujano de tórax se decide
no intervenir quirúrgicamente esta zona y
esperar el resultado de la quimioterapia,
realizando control radiográfico posterior.
La quimioterapia realizada por oncología
clínica fue triconjugada: (VAC) Vincristina,
Actinomicina D y ciclofosfamida durante
(6) ciclos. Un control de TAC multi-detector del tórax después del tercer ciclo de
quimioterapia mostró desaparición de la
masa del polo superior del pulmón derecho. Por decisión de oncología se realizó
radioterapia abdominal. Después de 18
meses de seguimiento (examen físico y TAC
toraco-abdominal trimestral el primer año,
examen físico trimestral y TAC semestral el
segundo año) el paciente se encuentra libre
de enfermedad.
Tabla 3. Clasificación clínica del R M S según el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS)
DEFINICIÓN
I.
Tumoración localizada y resecada por completo:
A. Confinada al músculo u órgano de origen.
B. Infiltrada más alta del origen.
II.
Resección completa con diseminación regional:
A. Resección total con enfermedad residual microscópica.
B. Linfáticos regionales afectados pero disecados sin enfermedad residual.
C. Linfáticos regionales infiltrados y resecados pero con diseminación microscópica residual.
III.
Resección incompleta con enfermedad residual:
A. Solo se realiza biopsia.
B. Resección parcial de más del 50% del volumen del tumor.
IV.
Metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.
Discusión
El rabdomiosarcoma es un tumor que surge
de las células mesenquimales que retienen la
capacidad de diferenciación músculo-esquelética 1,2 es responsable de más o menos la mitad
de los tumores de tejidos blandos pediátricos
y del 3 – 15% de todos los tumores sólidos
pediátricos3, siendo el tercer tumor sólido
más común después del neuroblastoma y el
tumor de Wilms de acuerdo a los resultados
de Vigilancia Epidemiológica del Programa
del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados
Unidos.
Entre el 15 y el 20% de todos los casos de
RMS surgen del sistema genitourinario, siendo los sitios más comunes: próstata, vejiga y
115
GRUPO
Gómez, C. y López, A.
región paratesticular. El rabdomiosarcoma
paratesticular (RMSP) constituye el 4% de
todos los rabdomiosarcomas con una incidencia anual de 0.4- 0.7 casos por millón. Puede
surgir de las células mesenquimales del cordón
espermático, epidídimo, testículos y túnicas
testiculares4.
La edad de presentación del rabdomiosarcoma tiene una distribución bimodal con un
pico a los 2 años y nuevamente en la adolescencia, presentándose 2/3 de los casos en menores
de 10 años, siendo más común en niños que
en niñas5. Es muy raro en adultos jóvenes, (19
a 20 años) además de ser muy agresivo como
en el caso que presentamos6.
El rabdomiosarcoma se ha clasificado internacionalmente en varios subtipos histológicos
que se han agrupado en 3 categorías pronósticas de acuerdo a los hallazgos histológicos
(modificación de la clasificación en 4 grupos de
Horn y Enterline en 1958): Favorable: (botrióides y fusiformes), Intermedio: (embrionario y
pleomorfico) Desfavorable: (alveolar e indiferenciado)7,8. El más frecuente es el embrionario
(53%), el fusiforme el más benigno y el alveolar
el de peor pronóstico.
116
Aunque puede ser difícil establecer el
diagnóstico y los subtipos histológicos del
rabdomiosarcoma, la certeza del diagnóstico
es crucial para la asignación de la terapia apropiada. La presencia de diferenciación maligna
músculo– esquelética, caracterizada por estriaciones transversas en las células tumorales a
la microscopía de luz confirma el diagnóstico
de rabdomiosarcoma. En la inmuno-histoquímica la presencia de tinción positiva para
miogenina, MyoD, actina músculo específica,
vimentina, keratina, mioglobina o desmina
apoya el diagnóstico. El hallazgo de células
tumorales con diferenciación sarcomérica a la
microscopía electrónica también confirma el
diagnóstico9.
Desde el punto de vista genético el RMS
embrionario está muy asociado con la pérdida
de la heterozigocidad de una banda de cromosoma 11p15.5, que al parecer corresponde
a un gen supresor tumoral; sin embargo hay
otra gran variedad de alteraciones genéticas
asociadas al RMS embrionario, como son las
mutaciones puntuales de los proto-oncogenes
N-ras y K-ras y las alteraciones del p53.
Para el diagnóstico, la ecografía Doppler
testicular ha sido considerada la imagen de
elección para diferenciar entre patologías
intra y extratesticulares; aún así los informes
positivos de las características del RMSP por
ultrasonido son escasas.
Las manifestaciones clínicas iniciales del
rabdomiosarcoma dependen del sitio primario
del tumor y de la extensión de la enfermedad
metastásica si existe. En el caso del RMSP
el diagnóstico se orienta por el aumento del
volumen de la masa escrotal en el curso de
algunas semanas pudiéndose acompañar de
dolor en un 7%10. Se debe recordar que las
masas paratesticulares son en su mayoría benignas, incluso inflamatorias (ej: epididimitis),
pudiéndose hacer un adecuado diagnóstico diferencial a partir de la historia clínica (edad del
paciente, velocidad de crecimiento de la masa,
presencia o no de un episodio agudo doloroso,
signos de infección, etc). Otros diagnósticos
diferenciales incluyen el tumor adenomatoide
y los leiomiomas.
En el RMSP las metástasis son generalmente
para-aórticas, para-cava y rara vez a región inguinal a menos que se haya comprometido el escroto, por lo cual no es aconsejable realizar biopsias
de estas masas a través de la pared escrotal.
En cuanto al tratamiento, hay unanimidad
en el abordaje quirúrgico vía inguinal para
realizar una orquidectomía radical con ligadura alta del cordón espermático; cuando se ha
comprometido el escroto en una exploración
equivocada o se han realizado biopsias como
antes se señaló se debe realizar una hemiescrotectomía por riesgo de infiltración tumoral
del escroto.
El tratamiento se debe complementar con
quimioterapia como se discutirá más adelante. La radioterapia se reserva para cuando se
confirman ganglios linfáticos retroperitoneales
positivos o márgenes quirúrgicos con invasión
tumoral 11,12, siendo por esto discutible su utilidad en nuestro paciente.
Se ha identificado un subgrupo de pacientes con características favorables (menores de
Rabdomiosarcoma Embrionario en Joven
El RMS es más raro en los adultos, tiene
peor pronóstico y su tratamiento se hace basándose en extrapolaciones de los tratamientos
en niños pues no hay evidencia que guíe su
tratamiento.
Aún cuando la enfermedad retroperitoneal
representa la mayor causa de falla del tratamiento, la realización sistemática de la linfadenectomía orientaría el uso de la radioterapia
sin embargo algunos estudios demuestran que
una linfadenectomía realizada con reporte
de TAC normal sólo encontró un caso con
ganglios positivos y cuando el TAC mostró
ganglios positivos sólo un 65-94% fueron positivos al análisis patológico 13,14.
Finalmente la supervivencia del paciente
con RMSP metastásico está alrededor del 22.2%
a 5 años, haciendo indispensable el diagnóstico
y tratamiento precoz.
Conclusión
El RMSP es una neoplasia poco común en
pacientes adultos jóvenes, sin embargo cuando el diagnóstico y el tratamiento se hacen de
manera oportuna se puede tener una evolución
favorable como el caso de nuestro paciente. El
manejo debe incluir orquidectomía radical y
quimioterapia adyuvante, según la literatura
la radioterapia se reserva para pacientes con
factores de riesgo específicos.
Agradecimientos
Patóloga: Dra. Carmen Lucia Roa B., Oncóloga Clínica: Dra. Daisy Vargas
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10 años) con tipo histológico embrionario de
masas menores de 5 cm., no invasivos y con
resección quirúrgica completa en los cuales
el tratamiento puede realizarse únicamente
con (VA) Vincristina y Actinomicina D . En
los pacientes de los grupos I- II-III del RSG
IV tratados con (VAC) Vincristina, Actinomicina D y ciclofosfamida se han observado
supervivencias de 94.6% a los 5 años con un
seguimiento de 110 meses 12.
U
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último boletín nº 20 de diciembre de 2012

María del Carmen Fernández-Antón Martínez - E