Revista Argentina de - Sociedad Argentina de Urología
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3 Volumen 71 ISSN 0327-3326 Año 2006 REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA · Julio - Septiembre de 2006 · Vol. 71 · Pág. 144 a 200 Revista Argentina de UROLOGIA Fundada en 1932 SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGIA 71-3 completo 11/8/06 3:21 PM Page I Revista Argentina de 3 Volumen 71 Año 2006 UROLOGIA Organo de la Sociedad Argentina de Urología Director: Asesores del Director: Dr. Ameri, Carlos A. Dr. Rovegno, Agustín R. Dr. Chéliz, Germán Propietario Editor Responsable Sociedad Argentina de Urología Comité Editorial: Dr. Contreras, Pablo Dr. Barros, Diego Director Dr. Carlos Alberto Ameri Comité de Redacción: Dr. Cobreros, Christian Dr. Favre, Gabriel Dr. Corbetta, Juan Pablo Revista Argentina de Urología Vol. 71, Nº3, año 2006 COMITÉ EJECUTIVO Domicilio legal Pasaje De la Cárcova 3526, (1172) Ciudad de Buenos Aires, República Argentina. Tel.: 4963-8521/4336/4337 E-mail: [email protected] Derecho de Propiedad Intelectual Nº 501.013/2006 Coordinación y corrección Rosa Frontera Tel.: 4504-0577 CONSEJO EDITORIAL NACIONAL Dr. Bechara, Amado J.; Cap. Fed. Dr. Becher, Edgardo F.; Cap. Fed. Dr. Bernardo, Norberto; Cap. Fed. Dr. Bogado, Humberto E.; Ba. Blanca Dr. Borghi, Marcelo; Cap. Fed. Dr. Casabé, Alberto R.; Cap. Fed. Dr. Costa, Miguel; Cap. Fed. Dr. Frattini, Gustavo; Mar del Plata Dr. Garrido, Gustavo; Cap. Fed. Dr. Giúdice, Carlos R. (h); Cap. Fed. Dr. Gueglio, Guillermo; Cap. Fed. Dr. Hernández, Alberto; Cap. Fed. Dr. López Laur, José Daniel; Mendoza Dr. Mazza, Osvaldo N.; Cap. Fed. Dr. Mingote, Pablo; Cipoletti Dr. Minuzzi, Gustavo; Córdoba Dr. Moisés, Miguel J.; Tucumán Dr. Pautasso, Oscar; Córdoba Dr. Podestá, Miguel L.; Cap. Fed. Dr. Rey Valzacchi, Gastón; Cap. Fed. Dr. Romano, S. Víctor; Cap. Fed. Dr. Rozanec, José J.; Cap. Fed. Dr. Sáenz, Carlos; Cap. Fed. Dr. Villaronga, Alberto; Cap. Fed. 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Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 I 71-3 completo 11/8/06 3:21 PM Page II SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA C O M I S I Ó N D I R E C T I VA 2006-2007 Presidente: Vicepresidente: Secretario Científico: Prosecretario Científico: Secretario Administrativo: Prosecretario Administrativo: Dr. Oscar Héctor Damia Dr. Alberto Ricardo Casabé Dr. Amado José Bechara Dr. Ubaldo César Iturralde Dr. Ernesto Omar Rodríguez Dr. Emilio Miguel Longo Vocales Titulares: Dr. Hugo Carlos Borgnia; Dr. Raúl Néstor Galigniana; Dr. Roberto Esteban Hernández Dr. Ricardo Miguel Nardone; Dr. Andrés Rebaudi; Dr. Alfredo Osvaldo Rizzi Vocales Suplentes: Dr. Daniel Jorge Coppola; Dr. Carlos Salvador Palazzo Órgano de Fiscalización: Dr. Miguel Angel Costa; Dr. Alberto José Muzio; Dr. Miguel Luis Podestá COMITÉS DE LA SAU Comité de Congresos y Jornadas Comité de Publicaciones y Sesiones Científicas Dr. Miguel Ángel Costa Dr. Carlos Alberto Ameri Comité de Biblioteca Comité de Educación Médica Continua Dr. Pablo Alejandro Ranitzsch Dr. Jorge Humberto Schiappapietra Comité de Residencias Médicas en Urología Comité de Especialidades Urológicas Dr. Juan José Solari Dr. Osvaldo Néstor Mazza Comité Colegio Argentino de Urólogos Comité de Relaciones Internacionales Dr. Horacio A. Levati Dr. León Bernstein Hahn Comité de Interior Comité de Ética Dr. Carlos A. Acosta Güemes Dres. Marco Aurelio Castría; Alfredo Osvaldo Rizzi; Roberto Juan Barisio Comité de Defensa de los Intereses Profesionales Dr. Horacio Manuel Rey II Comité de Bioética Dr. César E. Aza Archetti 71-3 completo 11/8/06 3:21 PM Page V Indice HISTORIA DE LA UROLOGÍA 144 EDITORIAL 155 Cultos, dioses, héroes y símbolos en la medicina Dr. Norberto Fredotovich El oncocitoma renal ¿puede y debe ser diferenciado del resto de los tumores renales? Dra. Alejandra Avagnina ARTÍCULOS ORIGINALES 160 Mecanismos de continencia en reservorios ostómicos. Evaluación en modelo experimental Dres. Malventano M; Olmedo A; Casazza S; Zapiola M; Lapenna L; D’Orazio A; Longo E M; Villaronga A. R. 167 Resultados del sling en el tratamiento de la incontinencia femenina en un hospital público Dres. Romano S.V.; Marconi G.; Ponce C.; García Penela E.; Belinky J.; Haime S.; Rizzo M.; Rey H.; Fredotovich N. 173 Impacto de los márgenes quirúrgicos positivos en pacientes post-prostatectomía radical Dres. Guraiib Muhala, A.; Santomil, F. M.; Menéndez, N.; Varea, S.M.; Vázquez Avila, L..G.; Braschi, E.J.; Guagnini, M.; Zoppi, J. 179 Nefrectomía radical laparoscópica mano-asistida: seguimiento a largo plazo Dres. Liyo, Juan Cruz; Villamil, Wenceslao; Gueglio, Guillermo; Jurado, Alberto; Tobia, Ignacio; Damia, Oscar. COMUNICACIÓN DE CASOS 186 Adenoma nefrogénico. Consideraciones clínicas Dres Rochman, Elías; Damia, Omar; Sicher, Rubén; Villalba, Víctor. 188 Derivación urinaria continente en un paciente hemicorporectomizado Dres. Liyo, Juan Cruz; Cedeira, Francisco; Dourado, Leandro; Tejerizo, Juan Carlos; Damia, Oscar Héctor. TÉCNICA QIRÚRGICA 192 Reemplazo ureteral distal con flap de Boari laparoscópico. Nuestra técnica Dres. Octavio Castillo; Gonzalo Vitagliano. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 V 71-3 completo VI 11/8/06 3:22 PM Page VI IMÁGENES EN UROLOGÍA 195 COMENTARIO DE TRABAJOS 196 Carcinoma de apéndice cecal infiltrante de vejiga Dres. Ameri C; Contreras P; Mazza O. Dr. José Rozanek Dr. Claudio Terradas Dr. Reynaldo Kantt 71-3 completo 11/8/06 3:22 PM Page IX Index HISTORY OF THE UROLOGY 144 EDITORIAL 155 Religion, gods, heros and medicine symbols Dr. Norberto Fredotovich Renal oncocytoma. Can and should be diferentiated from others renal tumors? Dra. Alejandra Avagnina ORIGINAL ARTICLES 160 Continence mechanisms in stoma pouch. Evaluation in an experimental model Drs. Malventano M; Olmedo A; Casazza S; Zapiola M; Lapenna L; D’Orazio A; Longo E M; Villaronga A. R. 167 Sling results in the treatment of female urinary incontinence in the public hospital Drs. Romano S.V.; Marconi G.; Ponce C.; García Penela E.; Belinky J.; Haime S.; Rizzo M.; Rey H.; Fredotovich N. 173 Positive surgical margins impact in patients after radical prostatectomy Drs. Guraiib Muhala, A.; Santomil, F. M.; Menéndez, N.; Varea, S.M.; Vázquez Avila, L..G.; Braschi, E.J.; Guagnini, M.; Zoppi, J. 179 Hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy: long-term outcome Drs. Liyo, Juan Cruz; Villamil, Wenceslao; Gueglio, Guillermo; Jurado, Alberto; Tobia, Ignacio; Damia, Oscar. CASE REPORTS 186 Nephrogenic adenoma. Clinical considerations Drs Rochman, Elías; Damia, Omar; Sicher, Rubén; Villalba, Víctor. 188 Continent urinary diversion in a hemicorporectomyzed patient Drs. Liyo, Juan Cruz; Cedeira, Francisco; Dourado, Leandro; Tejerizo, Juan Carlos; Damia, Oscar Héctor. SURGICAL TECHNIQUE 192 Distal ureteral replacement with the laparoscopic Boari flap. Our technique Drs. Octavio Castillo; Gonzalo Vitagliano. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 IX 71-3 completo X 11/8/06 3:22 PM Page X IMAGES IN UROLOGY 195 P U B L I C AT I O N REVIEW 196 Appendicceal carcinoma involving bladder Drs. Ameri C; Contreras P; Mazza O. Dr. José Rozanek Dr. Claudio Terradas Dr. Reynaldo Kantt 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 144 HISTORIA DE LA UROLOGÍA HISTORY OF THE UROLOGY Cultos, dioses, héroes y símbolos en la medicina Religion, gods, heros and medicine symbols Dr. Norberto Fredotovich La Medicina desde los tiempos más remotos estuvo asociada con la idea de un mundo espiritual y el hom bre encontró en la mitología una forma de concebir el origen divino de la enfermedad, así como de implorar a los dioses para que los libere de ella. Para lograr entenderlo, debemos hurgar en la pre-his toria que carece de referencias escritas, con el fin de en contrar la forma y el camino de interpretar lo que se ha dado en llamar la paleomedicina o la medicina arcaica. Hace 30.000 años, durante la Edad de Piedra, con el “homo habilis”aparecen y se desarrollan las primeras armas y herramientas, separando la historia zoológica del hombre de la humana. Más adelante el hombre del paleolítico, o sea los últimos “neanderthales”, comienza a dar sepultura a sus muertos, enterrándolos junto con sus armas y herramientas que lo acompañaron durante su vida terrenal. ¿Cuál es el significado ancestral?, ¿creían en la vida de ultratumba o en la inmortalidad de sus difuntos?, ¿creían en los espectros o los veían en sus sueños? Los fantasmas de los difuntos se mezclaban miste riosamente con las experiencias de su vida diaria: su imagen reflejaba en el agua, su sombra por los rayos del sol, el sonido de sus pasos, el trueno, las tempestades y los temblores de la tierra. Todos estos entes perceptibles pero incorpóreos le sugerían la idea de un mundo espiritual poblado de fantasmas buenos y malos. Dichas creencias en lo so brenatural, en la necesidad de un ser superior que go bernara ambos mundos (el natural y el sobrenatural), de algún dios o de dioses, están de alguna manera liga dos a la medicina. Concebir el origen de la enfermedad como una ven ganza o castigo de los dioses, es la clave de las ideas pa 144 togénicas primitivas, produciendo en el hombre ances tral un ambiente de temor. Podía soportar con las pie les y el fuego las inclemencias del tiempo, podía vencer a las fieras, huir del veneno de las serpientes, pero no de la ira de los invisibles demonios. Para precaverse y protegerse necesitaba de una ayuda sobrenatural: el poder de los magos o hechiceros con sus conjuros, destinados a lograr la protección de los espíritus benignos o alejar a los demonios malignos. Estos hechiceros paleolíticos, reemplazados luego en las antiguas civilizaciones de Oriente y Occidente por los chamanes o sacerdotes, fueron los primeros repre sentantes de la profesión médica. Unos de los pocos documentos históricos de esa “medicina” que han llegado hasta nosotros es una pintura rupestre en la pared rocosa de una caverna natural en el sur de Francia, llamada “le trois frères” donde se observa un hechicero ataviado con una piel de animal, que luce en su cabeza un par de cuernos de reno adornado con orejas de oso y de una cola si milar a la de un caballo, está además calzado con guantes con garras. Su terrorífico atavío estaba destinado a ayudarlo en sus esfuerzos por espantar los espíritus del mal a los que también servían sus danzas rituales, sus exorcis mos, el uso de bebidas, amuletos, el humo y otras prác ticas mágicas. Sin embargo, es muy probable que detrás de esa pantalla se escondieran muchos conocimientos reales derivados de la observación y la experiencia. Es lícito suponer que estos hechiceros disponían de algunas drogas que utilizaban como purgantes, eméti cos o abortivos en su mayoría de origen vegetal. Cono cían de curar las heridas con musgo, hojas secas, con ce nizas y cuando estaban emponzoñadas tratarlas por la 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 145 succión o cauterizarlas con brasas de leña o piedras candentes. Estos asertos no pasan de ser meras hipótesis, deri vadas de un conocimiento deductivo y analógico de comparar las tribus paleolíticas con las escasas tribus salvajes de la actualidad. Se suman los hallazgos en Inglaterra en la cueva de “pin hole”, donde se encontró una costilla de reno que tiene grabado a otro chamán con máscara zoomórfica, probablemente ejecutando una danza en el transcurso de un entierro prehistórico. La maternidad y el nacimiento debió ser también un misterio que atrajo fuertemente al hombre prehistórico; el hallazgo de estatuillas de mujeres conocidas como “Venus Pigopagas” parecía probar esta teoría. La más conocida, es la encontrada junto al río Danubio en Aus tria, denominada “Venus de Willendorf ”, representa a una mujer de cortos miembros, abundantes caderas, abultado vientre y grandes mamas, que han sido consi deradas como atributos de la fertilidad. Finalmente son dignos de mención algunos grabados hechos en las rocas de cuevas al norte de España, donde se muestra una embarazada con el feto dentro de su vientre y otra en el momento de parir. Debemos agregar el hallazgo a mediados del siglo XIX de cráneos pertenecientes a la época neolítica tre panados, muchos de ellos con osificaciones posteriores que muestran la sobrevida a la primera evidencia de una cirugía prehistórica posiblemente con fines rituales o médicos. El hallazgo de algunos esqueletos de embarazadas a término o de mujeres con recién nacidos sepultados jun tos dan testimonio de la mortalidad materno-infantil, otro problema ligado a los comienzos de la humanidad. La aparición del lenguaje escrito se produce hace unos 4.000 años antes de nuestra era. Se identifica al principio con un simple sistema de imágenes que re producen objetos concretos; luego un sistema mixto de imágenes y signos que representan sílabas. En este nivel de evolución es cuando la escritura resulta capaz de ex presar ideas abstractas y aparecen la escritura cuneifor me de los sumerios en las tablitas de arcilla y la jeroglí fica egipcia en los rollos de papiro, dándonos acceso a las grandes civilizaciones de la antigüedad, abandonan do así la prehistoria. La región de la Mesopotamia fue habitada inicial mente por un pueblo no semita, los “sumerios” con la capital en Ur a orillas del río Eufrates (4.000 a.c.), a fines del tercer milenio el reino sumerio se fusionó con el reino semita de los “acadios”. Sumer y Acadia se per dieron hacia fines del 2.000 a.c., pasando esta civiliza ción a depender de otros pueblos. Los “caldeos” que se Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 establecieron en el sur, siendo Babilonia su metrópolis más popular, mientras que en el norte formaron su im perio los “asirios”, con una capital en Assur y luego en Nínive. En lo referente a las ciencias los mesopotámicos cultivaron un saber meramente pragmático y utilitario, reuniendo colecciones de hechos y datos empíricos que desconocían el concepto de ley natural. Aún en la as tronomía, ciencia que se debe a los babilónicos, no sólo en su origen sino también en el lenguaje fecundo que le imprimieron, esta afirmación resulta válida. No sólo un interés especulativo llevó a los sacerdo tes a observar el firmamento, sino la creencia de que el porvenir se encuentra regido por los astros. Sus predic ciones sobre los eclipses y otros fenómenos celestes no poseían más valor que el de poder adivinar el destino humano. Esta unión mágica de los fenómenos cósmi cos con los hechos naturales dio origen a la astronomía babilónica, que se extendió a otras ramas del saber y entre ellas la medicina, que incluía en el ejercicio la magia y la religión junto con los procederes empíricos. En el siglo XIX, un arqueólogo inglés Henry Layard (1817-1894) excavando en la antigua ciudad de Nínive descubrió 20.000 tablillas de arcilla cocida, en lo que había sido la Biblioteca del Palacio Imperial del rey asi rio Asurbanipal (S VII a.c.) lo que permitió conocer la medicina de los sumerios, acadios, babilónicos y asirios. De esas, 800 tablillas son de contenido médico y nos abren a nuestras mirada un pasado de casi 4.000 años. La mayoría están dedicados a los aspectos mágicos de las enfermedades atribuidas a factores sobrenatura les y a los conjuros necesarios para liberarse de ellas. Las causas por las que se perdía la salud podían ser di vinas o naturales, así se podía estar enfermo por haber cometido, conciente o inconscientemente, un pecado que ofendiera a los dioses, o por ser presa del demonio. Para conocer si éste era su caso, el presunto dolien te debería consultar a un adivino, y del resultado se ponía en manos de un sacerdote exorcista si la enfer medad era de causa sobrenatural, o de un sanador si la enfermedad era de causa natural. Los sacerdotes y sa nadores, recibían su formación en los templos, pues aún los últimos empleaban junto a los fármacos y la ci rugía, la adivinación y los conjuros. En coincidencia con esta concepción el panteón mesopotámico era sumamente rico en dioses que influ yen sobre la salud. Ninib, era hijo del dios sumerio Enlil, estaba considerado como dios de la salud. Nabu era hijo del dios babilónico Marduk, era el dios de todas las ciencias y en su templo se fundó una afamada escuela de medicina. El padre de Marduk, EA estaba reputado de ser señor de las aguas y el primer médico de la mi- 145 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 146 tología, su culto comenzó en la ciudad de Eridu. Ninazu era adorado como dios de los médicos y padre de Nin glischzida venerado por su poder sanador, estaba repre sentado por una serpiente de dos cabezas. A su vez Sachon era una serpiente reverenciada como símbolo mé dico y curativo. El V rey de la Dinastía Sumeria, Gilgamesh de la ciu dad de Ur, protagonizó un poema épico, precursor del episodio bíblico de Noé y el Diluvio Universal (3.000 a.c.). el héroe de la saga, fue instruido por los dioses en el conocimiento de las hierbas milagrosas para la sana ción de las enfermedades, pero en el relato, más tarde los pierde a manos de la serpiente. Entre los distintos métodos adivinatorios utilizados por los sacerdotes se destacó el examen del hígado de animales sacrificados. Considerado como el órgano del origen de la sangre y el sitio de residencia del alma; el hígado era estudiado en sus variaciones de color y forma, convirtiendo a la “hepatoscopía” en un complica do cúmulo de conocimientos, mientras se ignoraba la jerarquía del corazón y del cerebro. En la materia médica, incluían como fármacos el uso de hojas, corteza y raíces de diversas plantas, ade más de minerales como el cobre, el hierro o el alumbre que prescribían como polvos o enemas. En ocasiones recurrían a la grasa o excrementos de animales destina dos más a espantar los demonios del cuerpo. Algunas rudimentarias operaciones como extraer dientes, curar heridas y fracturas, drenar abscesos, castrar o marcar esclavos con fuego constituían su bagaje quirúrgico. Clasificaban las enfermedades según los síntomas, por ejemplo los cólicos, la diarrea y los vómitos corres pondían a la región del abdomen. Las normas sanita rias incluían en caso de enfermedad, aislar al paciente para evitar el contagio. En la ciudad de Susa fue hallada una “estela” consis tente en un bloque de dionita negra cilíndrica de 2.5 metros de altura. Según los arqueólogos esta estela es originaria de la ciudad de Sippar y fue llevada a aquella como botín por un ejército elamita. En la parte superior está representado el dios Sol Shamash sentado, recibiendo del rey caldeo Hammurabi que aparece de pie ofreciéndole un conjunto de leyes. En la parte inferior del cilindro de impresión, en 20 co lumnas de escritura cuneiforme, están expresadas 300 leyes para regir las acciones de los hombres. Más conocido por el “Código de Hammurabi”, rey de Babilonia 2.000 a.c., aporta las primeras especula ciones legales referentes a la profesión médica, regulan do los honorarios y las penas en caso de errores en la práctica quirúrgica donde dice: “…si un médico trata a un caballero y le abre un absceso con un cuchillo de 146 bronce y así salva la vida o el ojo al paciente, recibirá 10 shekels de plata. Si el paciente es un esclavo, su dueño pagará 2 shekels por la operación…”. Como contrapar tida: “…si un médico abre un absceso con un cuchillo de bronce y mata al paciente, o lo priva de la vista, se le cortarán las manos”. De esto se desprende que el ejercicio de la cirugía no estaba libre de peligros en Babilonia, pero al parecer los altos honorarios tentaron a bastantes cirujanos a correr el riesgo. En Egipto desde la época del rey Nemes, fundador de la I dinastía en el año 3.500 a.c., existen escasos do cumentos escritos. A partir de la IV dinastía, donde se inicia la construcción de las pirámides, los escritos son más numerosos hasta la XXX dinastía, última de las nativas. A ésta le siguen las de la conquista persa, luego el dominio griego representado por Alejandro y sus su cesores, los faraones Lágidas o Ptolomeicos, para pasar en el año 30 a.c. a convertirse en provincia del Imperio Ro mano. La civilización egipcia se eclipsa en los umbrales del siglo IV, fundiéndose con las culturas árabes poste riores. De los casi 4.000 años, recién los últimos 500 años poseen un extraordinario esplendor para la medicina. Durante este lapso, denominado “período Alejandrino”, Alejandrina, la capital del Egipto-helenizado, asume la herencia de Atenas para convertirse en el centro inte lectual del Mediterráneo. La medicina y la cirugía, están mejor documentadas acerca de sus conocimientos que cualquier otra rama del saber. Además de los escritos de autores como He rodoto, Hipócrates o Plíneo, poseemos “siete papiros” de Ebers, Smith, Kahoun, Hearst, Ramasseum, Carlsberg y Chester Beatty que son los denominados médicos que nos informan acerca de lo conocido por la ciencia y que se remontan desde los años 1.000 a.c. hasta los comien zos del imperio. La mayor cantidad de datos provienen de dos de estos escritos, son los“papiros” de George Ebers y de Edwin Smith, llamados así en honor a sus descubridores. El Papiro de Ebers, descubierto en 1862, en una tumba de Tebas al sur del Nilo y que se guarda en la Bi blioteca de Leipzig, es un rollo de 30 cm de ancho por 20 metros de largo. Se remonta a unos 1.500 a.c. y los autores hacen breves referencias a los síntomas y al diagnóstico, pero poseen una abundante lista de pres cripciones con la indicación de las enfermedades en las que deben usarse. Se mencionan cerca de 900 drogas, siendo una materia demasiado copiosa, en ocasiones se prescriben 2 y 3 drogas en una misma enfermedad. Si bien no demostraban un acabado conocimiento de la acción específica y de la eficiencia de los medica 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 147 mentos, tienen el mérito de haber tropezado con dro gas que perduraron, tanto como sus pirámides. Emple aron el opio, la mandrágora, el aceite de ricino, las sales metálicas del hierro, del plomo, del cobre y el antimo nio. Conocían la acción antiséptica del sodio, emplea ron el aloe, el azafrán y la mirra. Las formas terapéuti cas para administrar eran múltiples: pomadas, un güentos, comprimidos, baños, infusiones, supositorios y enemas. El papiro no sólo prescribe remedios, sino que aconseja amuletos, conjuros y exorcismos, cuyo papel era reforzar el tratamiento por drogas, revelando la idea del primitivo origen sobrenatural de las enfer medades. El Papiro de Smith hallado en 1873 también en Tebas, está conservado en la Academia de Medicina de New York. Su antigüedad se remonta desde la XVIII dinastía, unos 1.550 a.c., tiene solo 4,5 metros de largo y es aparentemente copia de un texto mucho más anti guo. Fue así como un copista le agregó notas explicati vas de términos arcaicos que aclaran su interpretación. Consiste en un manual sobre el tratamiento de las heridas y contusiones de la cabeza al tórax inclusive, o sea instrucciones para el diagnóstico de las fracturas y luxaciones, además de la separación entre los casos tra tables y los intratables, lo que habla de la racionalidad de la cirugía egipcia, dado que para el concepto mágico, no existen enfermedades incurables y no debería tener limitaciones. Un abismo separa el enfoque racional del Papiro Smith, del espíritu místico del de Ebers, pese a que fueron copiados en el mismo lugar y con no más de cien años de diferencia. El dolor de cabeza, la fiebre y las inflamacio nes tratadas en el Papiro de Ebers eran misteriosas y enig máticas, mientras que una lesión por trauma era un hecho obvio, de ahí la diferencia del enfoque, que deriva ba hacia la magia aquello que era poco conocido. Mucho menos conocemos del conocimiento anató mico y fisiológico de sus médicos. Estos hicieron esca sos esfuerzos en conocer el organismo humano, el mejor mérito es haber reconocido al corazón como ór gano vital. Recordemos que para los babilónicos el hí gado era el órgano central. Los egipcios conocían tam bién el pulso en varias regiones del cuerpo, sincroniza do con los latidos del corazón. También fue reconocido el cerebro, describiéndose la pérdida de movimientos consecutivos a la lesión de aquél. Imaginaban un sistema de funcionamiento general del organismo, algo así como una red de canales, donde el corazón ocupaba la parte central y por ellos fluían el aire, las heces y los fluidos corporales, los que se reuní an en el recto para su evacuación. De ahí la importan cia asignada a la evacuación intestinal para sus ideas Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 médicas y consecuentemente el uso de purgantes y ene mas en su terapéutica. El saber anatómico era superior al fisiológico, pero igualmente resultaba rudimentario. No escapa a ello que una sola palabra en su idioma designaba a los nervios, músculos, arterias y venas. Parece extraño que frente a las facilidades que les brindaba la costumbre de eviscerar y embalsamar a los cadáveres, los egipcios no mostraron interés en completar sus conocimientos anatómicos. Una explicación es que dicha tarea no era confiada a los médicos, sino al gremio de los embalsamadores. De cualquier manera la conservación de los cuerpos por la momificación ha permitido conocer algunos de talles de su patología. Desde la artritis reumatoidea, la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, además de en fermedades infectocontagiosas como la poliomielitis, la viruela, la peste y la lepra. En los bajorrelieves de los monumentos, en los pa piros y en las momias se han identificado enfermedades como la arterioesclerosis, la gota, la litiasis renal, vesical y vesicular, además de ciertos tumores. Por otra parte las enfermedades oculares parecen haber sido numero sas, al igual que las enfermedades copulativas, más tarde denominadas venéreas. Fueron claramente descriptas algunas patologías quirúrgicas, como las hernias, las caries dentales y sus tratamientos protésicos. La circuncisión fue contem plada por los egipcios más desde el punto de vista de ri tual religioso que de una práctica quirúrgica. En la mitología egipcia la mayoría de las divinida des tenían alguna influencia sobre la salud humana. Isis era asimilada a la salud, al igual que Seth su cuñado y su esposa Heftis eran sinónimo de enfermedad. Thot era el dios de la sabiduría y además el médico de todos los dioses, su hermano Osiris era el dios de los muertos, así como Anubis era el guardián de las tumbas. Sekhmet re presentada por una leona, era la diosa de la misericor dia a la que también se rogaba para restituir la salud como a Meret-Seger, la serpiente con poderes curativos. Apis era el toro sagrado, venerado también como dios de la salud, después de su muerte se transformaría en Osiris Apis que también tendría su culto. Durante el pe riodo ptolomeico, una adaptación griega de ese mismo culto era Serapis, su santuario o “Serapion” era el más fa moso de Alejandría y estaba en relación con el templo de Asclepio. Esum era un dios análogo a Asclepio, adora do por los semitas de Siria, Fenicia y Palestina; se lo re presentaba con dos serpientes, símbolos de hechos ocultos y de toda renovación. El dios Hator protegía a las embarazadas y parturientas. Como Primer Visir del Faraón Zozer (2.980 a 2.900 a.c.) Imhotep fue un celebre médico, astrólogo, sacerdo- 147 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 148 Figura 1. Imhotep, 2.500 a.c., visir, escriba, poeta, arquitecto y médico, deificado como divinidad egipcia de la salud (Museo del Louvre). te e ingeniero constructor de la pirámide escalonada de Saqqara. Sus dichos sobre las enfermedades y la salud fueron registrados por escrito después de su muerte. Siglos más tarde fue deificado como dios de la salud, persis tiendo su culto y adoración por siglos, su principal san tuario se encontraba en la ciudad de Memphis. La profesión médica estaba firmemente reglamen tada en Egipto, el médico del Faraón indicaba los pro cedimientos permitidos y vigilaba la enseñanza; por debajo de él y como auxiliares contaba con los médi cos del palacio y luego existían los distintos prácticos. Algunos médicos estaban destinados a asistir a los pa cientes en los templos, otros a servir en el ejército y otros a atender a los distintos trabajadores que serví an al Estado. Los estudios se realizaban en las escuelas adjuntas a los templos, lo que reforzaba la unión de médicos y sa cerdotes. Los escritos destinados a los estudiantes se atribuían al dios de la sabiduría Thot quien estaba iden tificado con el dios griego Hermes. El historiador cris tiano Clemente habla de una Enciclopedia de 42 volú menes adjudicada a Thot, donde 6 volúmenes estaban dedicados a la medicina, que por su origen divino esta ban reservados sólo para los elegidos y era denominada “colección hermética”. El historiador griego Herodoto señala que no pare cen haber existido en Egipto clínicos generales, sino es pecialistas en áreas concretas del cuerpo: médicos de ojos, de los dientes, del abdomen, del recto, etc. fraccio nando el organismo en pequeñas parcelas. Como ejem plo, el gran Imhotep tenía entre sus títulos el de “Guar dián del recto real del Faraón”. 148 En contraste con la gradual evolución observada en la historia Mesopotámica y Egipcia, la civilización grie ga parece haber emergido de repente, tanto como Ate nea de la cabeza de Zeus. A pesar de que esta impresión es ciertamente falsa, es difícil de corregir del escaso ma terial proveniente de la temprana historia griega. Cual quiera fueran los orígenes, las tradiciones intelectuales establecidas en la Antigua Griega suministran la fun dación de una filosofía, una ciencia y una medicina oc cidental. Podemos dividir la historia de Grecia en cuatro pe ríodos, el primero corresponde a la cultura Minoica en la isla de Creta, comprende desde el año 2.300 a.c. al 1.400 a.c. Cesa abruptamente luego del fuerte terremo to que asoló la isla y destruyó totalmente su capital Cnossos. El segundo comprende el período entre 1.400 a.c. y 1.100 a.c. denominado Micénico dada la prepon derancia de la ciudad de Micenas. Se establecen en la península también otros pueblos como los Aqueos, Helenos, Eolios, y finalmente los Jonios ocupando el Peloponeso. Acaba catastróficamente años después de la Guerra de Troya, con el fin de Micenas a manos de los Dorios. Durante más de tres siglos, hasta el 800 a.c. las con tinuas guerras, la miseria y la oscuridad intelectual cons tituyen, precisamente, el tercer período oscuro de Grecia. Por la inmigración de los pueblos se inicia la coloniza ción de las costas del Asia Menor, el sur de la península Itálica y Sicilia buscando paliar el hambre y la miseria. El último período Clásico de Grecia, abarca desde el 800 a.c. hasta fines del 100 a.c., en él florecen la ar quitectura, el arte y los pensamientos filosófico y médi co con Hipócrates (469 a 399 a.C.), desarrollándose las ciudades estado, como Atenas y Esparta. Finaliza con la conquista y rendición de Grecia a manos de Roma. Todos los cultos y religiones naturales surgen del asombro ante fenómenos inexplicables, del temor a los males y del deseo de bienes que no pueden ser adquiri dos con el esfuerzo personal. El hombre se imagina estos poderes sobrenaturales como seres espirituales ac tivos, a los que considera como enemigos y trata de de fenderse de ellos de una manera apropiada. Los adora acercándose a ellos en actitud humilde con el espíritu purificado y las virtudes limpias. Ruega para obtener su clemencia y si están encolerizados, lo hace para obtener su compasión y perdón. Le regala lo mejor para asegu rar su favor, para agradecerle o para expiar sus faltas. Como supone que los dioses dan a conocer su vo luntad a los hombres por medio de palabras y otros sig nos, indaga los designios de la divinidad en señales de la naturaleza, tales como el rayo, el arco iris, los eclipses de sol o luna, el vuelo de las aves y también en palabras y 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 149 Figura 2. Dios Apolo de la salud y Artemisa, disparando flechas que provocaban las enfermedades a los humanos. Pintura en un cáliz de Orbieto, Circa 450 a.c. (Museo del Louvre) sonidos colmados de significación, dieron lugar a que en Grecia se desarrollaran los oráculos. El oráculo es la respuesta dada a la Pitonisa o sacerdote en nombre de los dioses a las consultas que se le hacían en los templos. La Guerra de Troya sucedió en el siglo XII a.C., 400 años después el poeta Homero narra en la “Ilíada” y la “Odisea” la epopeya, combinada con la memoria, le yendas y sagas de un glorioso pasado. Están mezcladas en ellas las historias de dioses y héroes, familias y ho gares al igual que codificados antiguos conceptos de en fermedades, epidemias, funciones vitales del cuerpo, tratamientos de heridas y el rol jugado por médicos, ci rujanos, sacerdotes y sanadores. La medicina Griega, tal como fue retratada por Ho mero era ya considerada un antiguo y noble arte. Pese a lo cual la curación religiosa fue siempre una alternativa presente que estaba sugerida particularmente para los casos crónicos. Pocos doctores rechazaban la interven ción divina, y muchos creían en el orden divino del mundo; mas aún estaban convencidos de que sus trata mientos no eran efectivos sin la ayuda de los dioses y que no podrían ser acusados de hacer magia. Según la Mitología Griega de la unión entre los Gi gantes o Titanes Kronos y Rhea descienden la mayoría de los dioses que habitaban en el Olimpo. Los dioses podían tener uniones divinas engendrando nuevos dio ses o uniones con humanos engendrando héroes y/o heroínas. El producto de la unión entre el dios Zeus (dios de la luz, del trueno y de la tempestad) y la Titán Leto, dio nacimiento al dios Apolo y a su hermana gemela Arte misa (diosa de la fertilidad y de los muertos). El dios Apolo lo era del arte, la música, la salud y la medicina además de los oráculos; se lo representa como un joven fuerte y plenamente desarrollado, sin barba, pero con Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 largos y ensortijados cabellos. Aparece desnudo o con un pequeño manto o clámide sobre su brazo izquierdo, lleva una corona de ramas de laurel como signo de dig nidad, porta un arco y carcaj con flechas. Su cuerpo y aspecto son de una belleza llamativa (apolínea). Su santuario más venerado se encontraba en Del fos, originalmente un templo dedicado a Gea la diosa de la “tierra”, se decía que ese sitio era el centro del mundo. Estaba situado en una caverna natural, donde el “orácu lo” que era siempre una mujer conocida como “pitonisa” (interrogadora), debía entrar en una pequeña recámara, beber el agua llevada especialmente al lugar, mascar hojas de laurel y sentarse en el trípode sobre una grieta de donde surgían vapores de un aroma perturbador que la dejaban en una especie de embriaguez, trance o éxta sis divino; un sacerdote que se encontraba cerca de ella, recreaba una contestación generalmente en verso. Al gunas veces después de inhalar los vapores el oráculo podía pasar de un trance y un delirium a la muerte. Cuando en el siglo XIX los arqueólogos excavaron en el sitio del templo de Delfos, desfallecieron por en contrar la legendaria recámara, rechazaron la teoría de Plutarco de que los vapores provenían de las profundi dades de la tierra. Pero en el año 2.001 los científicos descubrieron que la conjunción de fallas geológicas en los terrenos cercanos al templo, produjeron grietas des conocidas. Sugirieron que en las aguas por debajo de la cámara de Pithia podían haber transportado varios pro ductos químicos, entre ellos el etilene, un gas que mucho más tarde había de ser utilizado como anestési co. El inhalar etilene produce inicialmente euforia, pero una sobredosis puede ser fatal. En la isla de Delos se encontraba el segundo sitio principal de su culto, según la leyenda fue el lugar de su nacimiento. Huyendo Leto, su madre, de la persecución de la celosa diosa Hera, halló refugio en la isla donde nacieron Apolo y su hermana gemela Artemisa. Poco después Apolo mató al dragón Pyton que guardaba el templo y al Gigante Titio con sus flechas que también perseguía a su madre. En su juventud fue salvaje y vengativo, posteriormente se volvió calmo, usando su talento para la músi ca, predecir el futuro y sanar a través de sus oráculos. Podía ser dador o destructor de vida. Se enamoró de una virgen, hija del rey Flegias de Te salia, la hermosa Coromide a la que se unió en secreto. Encontrándose embarazada el rey la obligó a casarse con su primo Ischis; enterado por un cuervo Apolo la acusó de infidelidad y le ordenó a Artemisa matar a ambos con sus flechas. Encontrándose Coromide en su pira funeraria, el dios Apolo quitó al hijo aún vivo de su vientre al que llamó Asclepio y lo entregó al centauro 149 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 150 Figura 3. Dios Asclepio con la vara y la serpiente, junto a sus hijos: Macaon, Polidaro, Higea, Panacea y Aigle. Relieve en mármol de Tirea, Circa 350 a.c. (Museo de Atenas). Quirón para que lo criara y educara. Este que ya había tutorizado a otros héroes como Aquiles, lo instruyó a Asclepio, de acuerdo con Homero, en el conocimiento de las drogas secretas que alivian el dolor y detienen el sangrado de las heridas. Gracias a su mentor y la serpiente, el héroe Asclepio dominó el uso del cuchillo y aprendió los secretos y las virtudes de las hierbas, convirtiéndose en un gran “físi co”. Aparece en la “Ilíada” como rey de Tricca en Tesa lia, un heroico guerrero y un intachable médico recono cido como sanador. Asclepio se había casado con la her mosa Epione, hija del rey Merope de Cos, con la que tuvo cinco hijos, Higea que sería la diosa de la sanidad, Pana cea diosa curadora de todo mal (curalotodo) y Aigle la diosa de la convalecencia. Sus otros dos hijos Macaon y Polidario lo acompañaron en la Guerra de Troya, donde se destacarían como “hábiles cirujanos” y guerreros a la vez. Especialmente Macaon (en griego significa cuchi llo) quien figura en la lista de guerreros encerrados en el famoso “Caballo de Troya”, era astuto, inteligente y audaz; mientras que Polidario era observador y locuaz. Su especial talento presagió la futura división de la Salud, en Cirugía y Medicina. Macaon era capaz de curar toda clase de heridas, cuando fue lesionado su herida fue simplemente lavada y rociada con queso de cabra rallado, harina de cebada y vendada. Muy distinto al método que utilizó para curar al héroe Menealo, después de extraer la flecha que había atravesado el cinturón del héroe, succionó la san gre de la herida y la roció con remedios calmantes que Quirón le había dado a su padre Asclepio. Dado el gran número de heridas de guerra tan pa téticamente descriptas por Homero, los hábiles médi 150 cos eran buscados desesperadamente. En algunos casos, sin embargo, los mismos guerreros debían tratar a sus camaradas y con valor extraían las flechas de sus miembros. La infección de las heridas, la fiebre trau mática y la muerte debido a las hemorragias secunda rias fueron probablemente infrecuentes, a causa de que los heridos raramente permanecieron vivos el tiempo suficiente para desarrollar tales complicaciones. La mortalidad tenía una alta tasa entre los heridos que rondaba el 80%. El tratamiento médico en la “Ilíada” estaba generalmente libre de prácticas mágicas, pero cuando fallaba, los sanadores debían recurrir en último caso a plegarias o encantamientos. Las heridas se lavaban con agua ca liente, los médicos aplicaban drogas calmantes o tran quilizantes y consolaban o distraían a sus pacientes con vino, historias agradables o canciones. Opuesto a las complejas cataplasmas o emplastros egipcios o indios, los remedios griegos eran simples y derivados de las plantas. Desafortunadamente para los guerreros griegos, sus médicos no conocían el secreto de la famosa poción o “pócima egipcia de Helena” (Ne penthe) que “podía disipar el dolor y borraba la memo ria de la enfermedad y de la pena”. Ciertamente la iden tidad específica de la mayoría de las drogas referidas por Homero era oscura; de todas formas distintas fuen tes sugerían que muchos agentes tranquilizantes de esta poción secreta y usada por sanadores y sacerdotes de este período posiblemente incluía: agua caliente, vino, aceite, miel, azufre, azafrán y opio. Las prácticas mágicas y shamanistas que florecieron en Grecia dejaron su trazo en mitos, poemas y rituales, tales como el festival anual sostenido en honor de Me lanpus, fundador de una prolongada descendencia de profetas que habían adquirido conocimientos de adivi nación en Egipto. Combinaban elementos de purifica ción y psicoterapia con fuertes drogas purgantes. Me lanpus fue capaz de curar desórdenes distribuidos desde la impotencia hasta la demencia, se dice que también había sido enseñado por Orfeo en cómo usar las drogas sanadoras. La leyenda de Orfeo incorpora elementos shamani cos para la curación, donde se entra en el inframundo (infierno) en busca del alma del difunto. Como hijo de la musa Calliope, Orfeo era poseedor de una habilidad para curar y un sobrenatural don musical. Cuando su amada esposa Eurídice murió, Orfeo descendió al Infier no donde encantó a los dioses del inframundo con su música, para permitirle a él llevarse de vuelta el alma de su esposa. Su fracaso en obedecer con todas las condi ciones que enmarcaban su liberación condujeron al fallo de su misión. 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 151 Al revés de las explícitas instrucciones que él había recibido de los dioses, Orfeo volvió a mirar a Eurídice antes de que ella hubiera completado su viaje desde el Infierno al mundo de los vivos. El muy distraído Orfeo se dio cuenta de que había perdido a Eurídice una vez más. Finalmente el desafortunado Orfeo fue desgarrado en piezas por la locura del vino de los seguidores de Dionisio, dios del vino. La música preternatural lo llevó al fin, el espíritu de Orfeo continuó cantando hasta que su cabeza llegó flotando a la isla de Lesbos. También gracias a su poder sanador Asclepio además de continuar sanando a los enfermos, comenzó a devol ver la vida a los muertos, lo que realizó según la leyen da en un número importante de casos. Entonces Plutón dios de los infiernos se quejó a Zeus de ver despoblarse sus dominios. Temeroso de que los mortales pudieran ignorar a los dioses si ellos sentían que los sanadores humanos pudieran salvarlos, entonces Zeus volteó con un rayo al héroe Asclepio. El dios Apolo para vengar a su hijo mató con sus flechas a los cíclopes forjadores del rayo. Ante tal reacción Zeus como castigo envió exilia do a Apolo para guardar ganado a la Tierra no sin antes aceptar su ruego: Asclepio después de muerto fue trans formado en constelación estelar y convertido en Ser pentario. De cualquier manera la denominada medicina post homérica continuó practicándose y mejorándose por si glos por los sanadores, médicos y cirujanos de la Grecia Clásica que trazaron su arte posterior a Asclepio recono cido hasta ahí, sólo como héroe Sanador. La irrupción de Hipócrates (siglo V a.C.) posibilitó una tradición científica y racional de la medicina, eleva da ahora a la categoría de “arte médica” (“Tekne-IATrike”) diferenciándola de toda práctica anterior deno minada medicina pre-técnica. La medicina griega fue ejercida desde un sistema familiar, ejemplificado por la familia de Asclepio y sus descendientes, uno de cuyos miembros era el mismo Hipócrates. En ese sentido es sorprendente la investigación que realizó y publicó Juan Tzetzes (1110-1185), un filósofo bizantino, quien afirma que el médico de Cos es el de cimoséptimo descendiente de Asclepio por la línea de su hijo Podalirio. El famoso Juramento Hipocrático representaba un estado intermedio, donde para los estudiantes la figura del maestro era tomada como la de un padre, pero por otra parte mostraba una multiplicidad de competentes sanadores, herboristeros, encantadores, componehue sos, barberos, legos y profanos. Como ha demostrado la historia de otras civiliza ciones lo que ahora es llamado medicina científica mo Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 derna no ha desplazado totalmente a la tradición, al fol klore o a los religiosos enfoques de la curación. Esta no debería ser sorpresa de que la medicina hipocrática no ha desplazado a la medicina religiosa en el mundo an tiguo. Para las enfermedades crónicas, episódicas e im predecibles condiciones, tales como artritis, gota, mi graña, dolor de cabeza, epilepsia, impotencia, infertili dad y malaria, cuando el paciente percibe que el médi co es inefectivo, los magos o sacerdotes pueden siempre ofrecer ayuda y aun la ilusión de cura, durante los in tervalos entre los ataques. Algunos historiadores creen que un incremento de la magia y superstición en la medicina en la era de Hi pócrates pudo haber sido debido en parte, al crecimien to de la incidencia de la malaria. Aun a pesar de las di ferencias entre la medicina hipocrática y religiosa, As clepio e Hipócrates, comparten ciertas presunciones bási cas acerca de cual es el mejor enfoque para la curación. “Primero la naturaleza, dijo Asclepio, luego las hierbas, y último el cuchillo”. Debieron pasar muchos años desde la era de Homero, más precisamente en la era de Hipócrates, para que Ascle pio fuera elevado a la categoría de Dios de la Medicina y la Salud. A comienzos del siglo V el Imperio de Atenas al canzaba su cenit. Esta pequeña nación había vencido al poderoso rey persa Darío en los combates terrestres de Maratón y Platea y en la batalla naval de Salamina. Bajo el esclarecido reinado de Pericles, iniciado en 462 a.c., florecían la arquitectura, por Ictino constructor del Partenón y las artes bajo el genio escultórico de Fidias. Desafortunadamente este período dorado fue breve ya que en el año 431 a.c. se inició la llamada Guerra de Peloponeso entre las dos grandes potencias helénicas, Atenas y Esparta. Esta última contaba con un gran ejército, pero carecía de flota; en cambio su rival poseía una flota muy poderosa, aunque su ejército era débil, pero presentaba las murallas de Atenas prácticamente inexpugnables. En consecuencia, Atenas no podía ser sometida por tierra, mientras que por mar se aseguraba no tener faltante de agua ni de alimentos. No obstante su política defensiva de encerrarse dentro de sus muros fue su perdición, pues en el año 430 a.C. una plaga asoló la ciudad, que se hallaba su perpoblada. Se supone que el mal comenzó en Etiopia y desde allí se expandió a Egipto, cruzando el medite rráneo hacia el puerto El Pireo y Atenas. Esta epidemia duró 4 años, pero con tanta gente encerrada en la ciu dad, provocó gran cantidad de muertos, tal vez uno o dos tercios de la población, unos 40.000 habitantes. El quebranto moral de los habitantes fue demole dor, el historiador griego Tucídides dejó un relato terri- 151 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 152 ble de esa época de los atenienses,…”el miedo a los dio ses y la ley del hombre no los contenía, pensaron que era lo mismo adorar o no a sus dioses, ya que toda la gente moría, y en cuanto a la ley, no creían que nadie so breviviera para juzgarlos”. Hasta los ciudadanos más ejemplares, según el relator, se volvieron glotones, alco hólicos y licenciosos. La plaga diezmó también a la flota ateniense de Pe ricles, sucumbiendo por esa causa el mismo estratega en el 429 a.c. La naturaleza de la plaga es desconocida hasta la fecha. En los escritos de Hipócrates no aparece ninguna explicación al respecto. Tucídides, por su lado, la descri bió como una brusca aparición de fiebre alta, sed inten sa, lengua y garganta sangrantes, la piel del cuerpo, roja y amoratada, que estalla en pústulas y úlceras. Se sabe que afectó a todas las clases sociales y que los médicos se encontraban impotentes, incluso ellos mismos su cumbieron en gran número. La mayor parte de las investigaciones sostiene que esa fiebre era una forma maligna de escarlatina y que, fue la primera aparición de la enfermedad en la costa del Mediterráneo, por lo cual fue especialmente letal. Otras posibilidades son el tifus, la viruela y el sa rampión u otra enfermedad desconocida que desapare ció hace mucho tiempo. Cualquiera haya sido la natu raleza de esta afección, debió provenir de otro lugar. El carácter explosivo que adoptó el contagio impidió que la gente desarrollara cierta inmunidad. Los sobrevivien tes a través de la recurrencia de la epidemia fueron ge nerando cada vez una mayor resistencia y así la peste, progresivamente se volvió menos severa. Evidentemente para los atenienses, esto representa ba un castigo divino, seguramente por haber ofendido a los dioses y sus ruegos y oraciones a Apolo no encon traron en las primeras etapas ninguna respuesta. Fue así como buscaron la intervención o mediación de nue vos dioses capaces de terminar con la enfermedad en masa. La atenuación paulatina de la misteriosa epide mia, hasta su desaparición en el año 427 a.c. ayudó a di seminar la palabra amiga de Asclepio, quien sí había es cuchado sus ruegos, reemplazando de esta manera al dios Apolo como prominente Dios Griego de la Medi cina y de la Salud. Sin duda, la plaga, contribuyó a la caída del Imperio. Debido a la gran cantidad de muertos, la desmoraliza ción del pueblo y sobre todo, a causa de la destrucción de su poder naval Atenas sucumbió ante Esparta. Ate nas perdió su armada, todas las posesiones en la costa del Asia Menor, Italia y Sicilia. Sus murallas fueron de molidas por completo, aunque por fortuna para la pos teridad, la ciudad y su cultura permanecieron intactas. 152 En el curso de muchos siglos el culto de Asclepio se expandió sobre el mundo griego y muchos santuarios se levantaron en su honor en Tricca (Tesalia), Epidau ro (cerca de Atenas), Lebena (Creta), Cos y Pérgamo (Asia Menor). Los templos se denominaban Asclepion y los Asclepia des eran los sacerdotes descendientes del Dios Asclepio. Como hoy en Lourdes y en otros modernos san tuarios de curación, los Templos de Asclepio se volvieron sitios de esperanzados peregrinos y curas milagrosas. La información que hoy tenemos de esos templos médicos provienen de estudios de restos arqueológi cos, tablas votivas con historias de pacientes agrade cidos, modelos que representaban órganos o miem bros sanados y referencias a los templos de fuentes literarias. Pero aún en la antigua Grecia había escépticos que ridiculizaban los testimonios como deliberadas falsifi caciones, o de lunáticos hipocondríacos, que afirmaban que debería haber habido un mayor número de tablas si los pacientes que no fueron curados habrían hecho declaraciones. Entre las ruinas del Asclepion de Epidauro hay un santuario dedicado a Higea quien fue la diosa original de la sanidad. Higea dijo a la gente cómo alcanzar la salud y longevidad por su propio comportamiento. Su culto in dependiente estaba eventualmente por debajo del de As clepio y su nivel fue reducido para los sanadores inde pendientes o asistentes médicos. Asclepio también gustaba de la ayuda de los “perros y las serpientes sagradas”, para guardar su santuario, también se acostumbraba a representarlo con una vara y una serpiente enroscada en ella. Los Asclepiades alardeaban de que todo el que entra ba al santuario del Templo se curaba. Presumiblemen te tenían una elevada marca, debido a que selecciona ban cuidadosamente a sus pacientes. Remisiones tem pranas o recuperaciones espontáneas de padecimientos psicosomáticos y enfermedades autolimitantes, propor cionaba a todo el sistema médico de una importante cantidad de éxitos. Sin embargo, en “La Republica de Platón”, Sócrates decía que “Asclepio no intentaba curar cuerpos comple tamente estropeados por la enfermedad. Hasta el dios de la curación no debería prolongar la vida que no pu diera ser vivida dignamente, o permitir que padres dé biles engendren hijos débiles”. La parte más importante del templo se llamaba “in cubación” o lugar para dormir, la incubación era parte de antiguas prácticas para buscar sueños divinos que aconsejaran, como culminación de una serie de ritos preliminares que podían incluir el ayuno, el aislamien 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 153 to prolongado, purificarse con ramas de laurel o tomar pociones alucinógenas. Dormir envuelto con pieles de animales, frente a la imagen de Asclepio era más bien apacible. Algunos pa cientes relataban curas inmediatas después de ser “toca dos” por el dios o algo parecido a ser mordido por la “serpiente sagrada” o por los “perros sagrados” que guar daban el templo. Para algunas condiciones, la cura o mejoría podía ciertamente resultar de la combinación de reposo, aire fresco, dieta, esperanza o sugestión dentro del templo. Rituales religiosos y la liberación de tensiones por seguir las indicaciones del dios podían haber curado muchos padecimientos psicosomáticos y reconfortar a muchos pacientes, aun si una cura específica fuera imposible. No estaba permitido a las mujeres dar a luz en el predio del templo, pero Asclepio aceptaba tener varias salas destinadas para ginecólogos, obstetras e infertili dad. Varias mujeres estériles relataban que se pudieron embarazar después de visitar el templo. Es bueno recordar que estos sanatorios griegos o “Askepieia” en los templos de Asclepio, junto a las enfer merías o “Valetudinariae” en los campamentos legiona rios romanos, fueron para los historiadores y arqueólo gos los precursores de los hospitales. El culto de Asclepio también se trasladó a Roma, así lo relatan el historiador Tito Livio y el poeta Ovidio como ocurrió:“En el año 293 a.C. se inició en la ciudad de Roma una peste devastadora con miles de muertos. Se consultaron los Libros Sibelinos y a instancias de los médicos griegos se enviaron mensajes al oráculo de Apolo en Delfos, hasta que finalmente se pidió ayuda a los Asclepiades del templo en Epidauro. Parece ser que éstos deciden auxiliar a los romanos y el Dios bajo forma de serpiente, se dirige a Roma en una nave que se detiene frente a la isla Tiberina. El ofideo se aposenta en la isla y la peste se acaba. Desde esa época Asclepio, convertido ahora en Esculapio, es el dios curativo por ex celencia de los romanos, levantándose un santuario en su honor en la isla”. Esculapio fue considerado la divinidad sanadora más importante del mundo romano su culto persistió hasta los finales del Imperio en 460. El emperador Nerón en el año 60 hizo reconstruir totalmente el Asclepion en la isla de Cos, en agradecimiento a los servicios prestados por Menécrates, su médico griego personal, levantado sobre una colina el santuario recobró una arquitectura espectacular. En el diccionario Durvan, la palabra “símbolo”(que de riva del griego y del latín) significa una cosa sensible que se toma como representativa de otra, en virtud de alguna semejanza o correspondencia perceptible entre ambas. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Figura 4. Asclepion de Cos. Vistas del santuario remodelado por el Emperador Nerón, año 60, Grecia. La serpiente fue siempre motivo de admiración para los hombres a través de los tiempos, de distintas civilizaciones y de diferentes culturas. Ser un animal sin miembros (reptil), moverse silenciosamente, mudar periódicamente su piel, le dio una sensación de rejuve necimiento, de inmortalidad. El poder adentrarse en las profundidades de la tierra le dio un poder fascinante y adquirió en la mitología y en los cultos una adoración que le otorgó “divinidad” por su poder de curación. Desde la antigüedad la serpiente fue incorporada como símbolo a la medicina, Minglischzida, el dios me sopotámico de la sanación, representado por una ser piente de dos cabezas, Sachon la serpiente caldea reve renciada como símbolo médico y curativo. Gilgamesh de los sumerios que pierde las hierbas curativas a manos de la serpiente; en Egipto Meret-Seger la serpiente con poderes curativos, el dios Esum como médico sanador de los semitas, representado por una serpiente de dos cabezas, y en la mitología griega la serpiente que le otorga a Asclepio las hierbas sanadoras o la “serpiente di vina” que guarda el templo Asclepion, el mismo Asclepio transformado después de muerto por Zeus en la cons telación estelar de “Serpentario”. Qué no decir de la mi tología romana, la serpiente que termina con la peste e inicia el culto de Esculapio. El otro símbolo ligado a la medicina es el “caduceo”, deriva del latín caduceum, contrariamente a lo que supo nemos no está originado en la rama y la serpiente en roscada que identifica a Asclepio. Caduceo también de riva del griego Kerukion, que era el báculo heráldico del dios griego del comercio Hermes (Mercurio de los Ro manos). Debemos entonces volver a la mitología griega y re cordar el episodio cuando Zeus, Dios del Olimpo, cas tiga a Apolo y lo envía exiliado a la Tierra. El poeta Ovi dio cuenta en una fábula de su libro “Metamorfosis”, 153 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 154 Figura 5. “El médico de campo”, realizando la uroscopia. Pintura de David Tiers, hijo, Siglo XVI (Museo de Bellas artes , Bruselas). que Zeus le entregó a Apolo el caduceo, una vara con in crustaciones de oro, para que cuide con ella en su exilio los rebaños del rey Admete de Tesalia. La vara provenía del sagrado “árbol de la vida” de los antiguos caldeos a lo largo del cual trepan las serpientes fecundantes. Estas eran consideradas “divinidad” con poder médico para “la conservación de la salud y la prolongación de la vida”. Continúa el relato diciendo que Apolo se encuentra en Tesalia con su hermano Hermes quien había inventa do la lira; al escuchar su sonido, Apolo que también era el dios de la música quiere poseerla y se la cambia por los rebaños que cuidaba. Entonces Hermes inventa la flauta y también Apolo la quiere tener y se la canjea por el caduceo, lo único de valor que le quedaba. Hermes se lleva el caduceo a sus dominios, el Monte Cilene en Ar 154 cadia; allí observa a dos serpientes que pelean (son Rhea y Zeus) y les arroja la vara para separarlas, vien do cómo se enroscaban sobre ella sin hacer daño ni señal de enemistad. Cuando a Hermes se lo consideró también dios de la fortuna, se le agregaron dos alas al extremo del caduceo transformándola en “vara mágica” que es la que acompaña a la representación del dios Mercurio. En conclusión, la vara con la serpiente enroscada de Asclepio y el “caduceo” de Apolo y Hermes (la vara alada con dos serpientes enroscadas en ella) fueron y continú an siendo los símbolos identificatorios para la Medicina. A pesar de ello, la realización del examen metódico de la orina para esclarecer el diagnóstico de una enfer medad, la “uroscopia” tan ligada a nuestra especialidad; sumada a la representación de los médicos efectuándo la, con el “urinal” en la mano, en infinidad de grabados y pinturas desde el siglo VI al XIV, hicieron que los an tiguos símbolos de la Medicina, fueran reemplazados temporalmente durante el Renacimiento por el “urinal”. Más tarde la práctica, por parte de los charlatanes, de la adivinación vana y supersticiosa por la inspección de la orina, la “uromancia”, desacreditó el procedimien to y perdió rápidamente vigencia en el siglo XVI. De aquí en más, estaremos prestos para interpretar el significado de la invocación que hemos realizado en nuestro Juramento: “Juro por Apolo el sanador, por Asclepio el médico, por Higea y Panacea, por todos los dioses y diosas, a cuyo testimonio apelo, que yo, con todas mis fuerzas y con pleno conocimiento, cumpliré enteramente mi Ju ramento...” 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 155 EDITORIAL EDITORIAL El oncocitoma renal ¿puede y debe ser diferenciado del resto de los tumores renales? Renal oncocytoma. Can and should be diferentiated from others renal tumors? Dra. Alejandra Avagnina Jefe del Servicio de Patología de CEMIC. Jefe de la Sección Inmu nohistoquímica. Departamento de Patología. Hospital de Clínicas. UBA, Buenos Aires. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 La primera descripción de un oncocitoma renal fue publicada por Zippel en 194219. Inicialmente, y hasta la mitad de los años setenta, se consideró al oncocitoma como una variante de carcinoma renal. Fue recién a partir de la descripción de 13 casos adi cionales por Klein y Valensi5, en 1976, que el oncocitoma empezó a ser reconocido por patólogos y urólogos como un tipo especial de tumor de la corteza renal. El oncocito ma representa hoy aproximadamente el 6% de los tumores renales, y la frecuencia de su diagnóstico va en aumento. El curso clínico del oncocitoma renal es benigno en prácticamente todos los casos, sin importar el tamaño del tumor o la existencia de in vasión capsular, del tejido adiposo perirrenal o microvascular1,12, completamente dis tinto del de los carcinomas renales, por lo que su diferenciación es de gran importan cia pronóstica. No hay duda de que el oncocitoma renal tiene características distintivas, empe zando por su aspecto macroscópico. El color característico es marrón caoba, proba blemente debido al pigmento presente en las mitocondrias, y es bien conocida la pre sencia de una cicatriz central, un hecho que no está presente en todos los casos (33% en la serie de Pérez-Ordoñez y col.)11. La cicatriz estrellada central es un área de fibrosis, hipocelular, involutiva del tumor, que le da la imagen característica en “rueda de carro” en la TAC (Fotos 1 y 2). Es un signo de crecimiento lento que ocurre además en al gunos carcinomas de células claras o cromófobos de bajo grado. A nivel citológico, el hecho distintivo es sin duda el citoplasma amplio, fuertemente eosinofílico, granular, acompañado de núcleos redondos o vesiculares que pueden contener un nucléolo uni forme, regular (Fotos 3 y 4). La cromatina nuclear es finamente granular. Los núcleos son muy uniformes, aunque ocasionales células aisladas o grupos pueden exhibir mar cada hipercromasia y pleomorfismo. Estos cambios nucleares se hallan acompañados de abundante citoplasma y nunca presentan imágenes de mitosis anómalas. El conteo mitótico general de estos tumores es uniformemente bajo, no mayor de 2 mitosis por 10 campos de alto poder. Las células se organizan formando túbulos, cordones o alvé olos, sin formaciones papilares o sólidas y se hallan rodeadas de un abundante estro ma generalmente hialinizado o hipocelular, con ocasionales calcificaciones. La necro sis está ausente. Algunos autores han sugerido que el término oncocitoma debe reservarse para tumores con grado 1 de la clasificación de Furhman. Sin embargo, como prácticamente todos los oncocitomas bien preservados presentan nucléolo, la indicación es no graduarlos11. La Microscopia Electrónica es distintiva, con abundantes mitocondrias, muchas de las cuales presentan aberraciones morfológicas14. La diferenciación del oncocitoma con carcinomas renales con citoplasma eosinófi- 155 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 156 Figura 1: Apariencia macroscópica de un oncocitoma. El tumor tiene un área central de fibrosis y degeneración quística. Es marrón claro, bien delimitado y no encapsulado. Figura 2: TAC de un oncocitoma mesorrenal izquierdo. La cicatriz central con extensiones periféricas insinúa el aspecto descripto como “rueda de carro”. Figura 3: Oncocitoma. Nidos de células oncocíticas separadas entre sí por un estroma laxo, delicado. Figura 4: Oncocitoma. Las células tienen núcleos pequeños, redon deados, de cromatina fina. El citoplasma es abundante y granular. lico granular, como carcinomas convencionales eosino fílicos y sobre todo de la variante eosinofílica del carci noma cromófobo no es siempre fácil, y debe hacerse con una aplicación estricta de los criterios histológicos diferenciales. En algunos casos la morfología con he matoxilina–eosina debe ser acompañada de técnicas adicionales (histoquímicas, inmunohistoquímicas, etc.) para poder efectuar el diagnóstico diferencial. La técni ca histoquímica de hierro coloidal de Hale es positiva en el carcinoma cromófobo y negativa en el oncocito ma. Se trata de una determinación técnicamente difícil, susceptible a los cambios de pH de las soluciones y fre cuentemente de difícil interpretación. En la Tabla 1 se resumen las principales caracterís ticas morfológicas diferenciales de ambos tumores. Entre las características nucleares más distintivas del carcinoma cromófobo se mencionan la binucleación y la presencia de halos perinucleares, que se han deno minado “atipía coilocítica” 16,18. Las características inmunohistoquímicas del onco citoma son la positividad con citoqueratinas (AE1AE3, 8, 18, 143 y la negatividad con vimentina. Este panel es de ayuda para el diagnóstico diferencial con los carcinomas renales convencionales (de células claras), que son positivos con vimentina, pero es similar al del carcinoma cromófobo. Ambos tumores compar ten además la expresión de paxilina, un componente del citoesqueleto presente en los complejos de adhe sión, que integran la unión entre la F.actina y la inte grina7. Se ha descripto elevación significativa de c-kit, 156 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 157 Figura 5: Carcinoma cromófobo. Clásico aspecto, con células de citoplasmas claros, de borde bien definido, Existe variabilidad de tamaño y forma de los núcleos. Figura 6: Carcinoma cromófobo. El tumor está constituido por células de menor tamaño, con citoplasma finamente granular, eosinofílico, con contorno bien delineado. Los núcleos tienen contorno irregular con halo perinuclear. tanto el RNAm como la sobrexpresión de la proteína en oncocitomas y carcinomas cromófobos, no así en la mayoría de los otros tipos de tumores renales4. La so brexpresión de c-kit indica un potencial rol terapéutico de los inhibidores de la tirosinquinasa en el manejo de pacientes con estos dos tipos tumorales. Algunos autores han reportado que la tinción con citoqueratina 7 (CK7) puede ser útil en el diagnóstico diferencial entre oncocitomas y carcinomas cromófo- bos. En nuestra experiencia18 la determinación de cito queratina 7 resultó positiva, con un patrón de tinción difuso, en 19/30 carcinomas cromófobos (Foto 7), hecho no encontrado en los oncocitomas, en los que la determinación de CK7 fue negativa o positiva focal (Foto 8), por lo que sería una determinación inmu nohistoquímica a incluir en el estudio de casos morfo lógicamente conflictivos. Recientemente se ha reporta do que el patrón de tinción con CD63, un mucopoli- Características Macroscopia Color Cicatriz central Células Arquitectura Necrosis Citoplasma Halo perinuclear Núcleos Forma Atipía, hipercromasia Nucléolo Binucleación Microscopia Electrónica Hierro Coloidal Hale Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Oncocitoma (Fotos 3 y 4) Carcinoma Cromófobo (Fotos 5 y 6) Marrón-rojizo (caoba) Común Amarillo Poco común Nidos y tubos Ausente Densamente granular Ausente Nidos sólidos Común Reticular Presente Redondo Común Común Común Mitocondrias Negativo Irregular, clivado Infrecuente Pequeño o ausente Siempre presente Microvesículas y mitocondrias Positivo Tabla 1. Características diferenciales del Oncocitoma y el Carcinoma Cromófobo 157 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 158 Figura 7: Tinción con citoqueratina 7 de un carcinoma cromófobo. Todas las células muestran positividad citoplasmática de tipo mem branoso con este marcador. Figura 8: Tinción con citoqueratina 7 de un oncocitoma. Sólo 2-3 cé lulas en el centro del campo presentan positividad citoplasmática, siendo la mayoría del tumor negativo (positividad focal). sacárido de membrana presente en las vacuolas lisoso males, tendría una especificidad del 95% y una sensibi lidad del 100% en el diagnóstico diferencial entre onco citoma y carcinoma cromófobo9. Genéticamente los oncocitomas muestran pérdida de los cromosomas Y y 1, y en algunos casos se ha des cripto una traslocación del cromosoma 11. No mues tran las alteraciones clásicas de los carcinomas renales convencionales (células claras): pérdida de material ge nético del brazo corto del cromosoma 3 (3p-) y la mu tación del gen VHL15, ni la trisomía 7 y 17 de los carci nomas papilares (cromófilos)12 ni tampoco múltiples pérdidas cromosómicas combinadas como es caracterís tico de los carcinomas cromófobos, que incluyen pérdi da de los cromosomas 2, 6, 10 o 172,6. Un estudio mole cular de expresión génica utilizando microarrays mos tró que carcinomas cromófobos y oncocitomas están muy cercanamente relacionados, mostrando marcadores que sugieren un origen común en el nefrón distal13. Algunos investigadores han sugerido que mutacio nes del DNA mitocondrial de los oncocitomas podrí an incrementar la proliferación mitocondrial y posible mente la proliferación de las células neoplásicas, pero esto tiene que ser probado. Recientemente, se han descripto pacientes con múltiples lesiones oncocíticas, denominadas “oncoci tosis” 7. La gran mayoría (si no todos) de los pacientes con oncocitosis presentan el síndrome de Birt-HoggDubé (BHD), autosómico dominante y caracterizado por tumores renales múltiples y bilaterales, además de lesiones cutáneas (fibrofoliculomas, tricodiscomas y acrocordons), bronquiectasias, neumotórax espontá neo, broncospasmo, neoplasias colónicas y lipomas. De las familias con oncocitoma renal familiar, parte pertenecen al síndrome BHD. Este síndrome debe ser considerado en pacientes con tumores renales múlti ples (Foto 7), con o sin lesiones papulares cutáneas y para pacientes con historia familiar de neumotórax espontáneo. El gen BHD ha sido mapeado en el cro mosoma 17p12-q11.2. La mayoría de los tumores re nales han sido descriptos como oncocitomas o carci nomas cromófobos, además de algunos carcinomas de células claras y papilares tipo1. Entre varias caracte rísticas morfológicas, algunas de las lesiones renales de estos pacientes tienen una morfología híbrida entre oncocitomas y carcinomas cromófobos, sugiriendo que estos tumores pueden estar genéticamente rela cionados10. Se ha propuesto la hipótesis de que los carcinomas cromófobos pueden representar una progresión genéti co/morfológica del oncocitoma. Histogenéticamente, existen argumentos que ligan al oncocitoma con el car cinoma cromófobo, algunos de los cuales ya hemos mencionado, y que pueden resumirse en: El hallazgo en algunos carcinomas de áreas idénti cas a oncocitomas, descripta como “cambios in situ”8 La existencia de un tumor híbrido entre oncocito ma y carcinoma cromófobo, denominado subtipo esi nofílico de carcinoma cromófobo11. Las similitudes del perfil inmunohistoquímico que hemos mencionado (positividad con queratinas 8, 18, 14 y paxilina y la negatividad con vimentina)3,7. El hecho de que en los casos denominados “oncoci tosis renal” la masa dominante puede ser un oncocito ma, un carcinoma cromófobo, o un tumor con hechos combinados de los 2 tipos y que algunos de los peque 158 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 159 ños nódulos sean carcinomas cromófobos o muestren una morfología híbrida10,17. De hecho, puede considerarse que el carcinoma cro mófobo es un oncocitoma maligno, probablemente por la adquisición de alteraciones genéticas adicionales que se acompañan de cambios morfológicos a nivel celular (como la clarificación citoplasmática característica del carcinoma cromófobo) y de un comportamiento bioló gico maligno. En conclusión, el diagnóstico de oncocitoma renal debe ser hecho siguiendo los estrictos criterios citohis tológicos que hemos mencionado, que incluyen la au sencia de necrosis y prácticamente de mitosis, y de alte raciones nucleares, salvo el hallazgo focal de células de algunos núcleos grandes, con nucléolos prominentes (que se refieren como atipía degenerativa). De esta ma nera, la abrumadora mayoría de los oncocitomas tiene un comportamiento benigno, a pesar del gran tamaño y de la presencia de invasión capsular, extrarrenal y aun vascular de algunos tumores. Sólo algunos casos cues tionables en la literatura han metastatizado y no exis ten casos comprobados de muerte por progresión de un oncocitoma renal. La mayoría, sino todos los casos de oncocitoma metastático descriptos en la literatura, serí an en realidad carcinomas cromófobos. Agradecimiento: al Dr. Agustín Rovegno, por su colaboración iconográfica. BIBLIOGRAFÍA 1. Amin MB, Crotty TB, Tickoo SK y col.: Renal oncocy toma; a reappraisal of morphologic features with clinico pathologic findings in 80 cases. Am J Surg Pathol 1997, 21: 1-12 2. Brunelli M, Eble JN, Zhang S y col.: Eosinophilic and classic chromophobe renal cell carcinomas have similar frequent losses of multiple chromosomes from among chromosomes 1, 2, 6, 10 and 17, and this pattern of ge netic abnormality is not present in renal oncocytoma. Modern Pathol 2005, 18: 161-169 3. Chu PG, Weiss LM.: Cytokeratin 14 immunoreactivity distinguishes oncocytic tumour from its renal mimics: An immunohistochemical study of 63 cases. Histopatho logy 2001; 39: 455-462 4. Huo L, Sugimura J, Tretiakova MS y col.: C-kit expres sion in renal oncocytomas and chromophobe renal cell carcinomas. Hum Pathol 2005; 36: 262-268 Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 5. Klein MJ, Valensi QJ.: Proximal tubular adenomas of kidney with so-called oncocytic features. A clinicopatho logic study of 13 cases of a rarely reported neoplasm. Cancer 1976;38:906-14 6. Kovacs A, Kovacs G.: Low chromosome number in ch romophobe renal cell carcinomas. Genes Chromosomes Cancer 1992; 4: 267-268 7. Kuroda N, Guo L, Toi M, Naruse K, y col Paxillin: Ap plication of immunohistochemistry to the diagnosis of chromophobe renal cell carcinoma and oncocytoma. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2001; 9: 315-318 8. Lense E, Siegel R, Hewan-Lowe K, Costa MJ.: In situ oncocytic change in association with multiple renal cell adenocarcinomas. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 1067 1069 9. 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Virchows Arch 1942; 3708:360-382. 159 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 160 ARTÍCULO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Mecanismos de continencia en reservorios ostómicos. Evaluación en modelo experimental Continence mechanisms in stoma pouch. Evaluation in an experimental model Dres. Malventano M; Olmedo A; Casazza S; Zapiola M; Lapenna L; D’Orazio A; Longo E M; Villaronga A R. Objetivo: Comparar los diferentes mecanismos de continencia aplicables a reservorios ileales os tómicos en un modelo experimental. Materiales y Métodos: Se realizaron 24 reservorios completos y 40 minirreservorios ileales en un modelo experimental con intestino bovino, donde se confeccionaron distintos mecanismos de con tinencia ostómicos: afinamiento tubular, Witzel, Monti, enteroplicatura y Kock. La continencia fue evaluada mediante estudios urodinámicos y se definió incontinencia a la presión de pérdida menor de 50 cm de agua. Resultados: El afinamiento tubular requirió un tiempo promedio de confección de 18 minutos y la presión de pérdida fue de 0-2 cm de agua, resultando incontinente. El trayecto subseroso de Wit zel, 26 minutos y la presión de pérdida fue de 4-6 cm de agua, resultando incontinente. Los me canismos de Monti y enteroplicatura, 59 y 30 minutos respectivamente, y sin pérdida hasta una presión de 70-80 cm de agua, resultando continentes. Conclusión: Los resultados funcionales de los mecanismos de continencia fueron superiores en en teroplicatura y Monti, siendo la enteroplicatura de menor complejidad para su confección. P A L A B R A S C L AV E : Mecanismos de continencia; Reservorios ostómicos; Modelo experimental. Servicio Urología Complejo Médico de la Policía Federal Argentina Churruca-Visca. Buenos Aires, Argentina. 160 Objective: To compare the different mechanisms of continence applicable to stoma ileal pouch in an experimental model. Materials and Methods: Twenty four complete pouch were realized and 40 mini ileal pouch in an experimental model with bovine intestine, where different stoma mechanisms of continence were made: tubular tune-up, Witzel, Monti, Nissen and Kock. The continence was evaluated by urodina mic studies and incontinence was defined as loss pressure less than 50 cm of water. Results: The tubular tune-up needed an average time of confection of 18 minutes and the pressu re of loss was of 0-2 cm of water, turning out to be incontinent. Witzel’s subserous tunnel, 26 mi nutes and the pressure of loss was of 4-6 cm of water, turning out to be incontinent. Monti’s me chanisms and Nissen, 59 and 30 minutes respectively, and without loss up to a pressure of 70-80 cm of water, turning out to be continents. Conclusion: The functional results of the mechanisms of continence were top in Nissen and Monti, being the Nissen less complex for its confection. K E Y W O R D S : Mechanisms of continence; Stoma pouch; Experimental model. 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 161 I NTRODUCCIÓN Cuando se decide realizar un reservorio ostómico, si se intenta que sea continente, lo habitual es utilizar el seg mento ileocecal para confeccionar reservorios de tipo Indiana1-2, Florida, Miami2 que utilizan el íleon terminal con la válvula íleo-cecal para la continencia o como el Le Bag y Hadera3 que utilizan el apéndice cecal con tra yecto submucoso. Este es el principio de Mitrofanoff4 5(apendicocistostomía), mecanismo de continencia descripto en 1980, que usa el apéndice o el uréter como un tubo fino con trayecto submucoso dentro de un re servorio de baja presión. A medida que el reservorio se llena, el aumento de la presión intracavitaria se transmite a través del epitelio y hacia el conducto implanta do, coaptando su luz. En pacientes que no tienen apéndice se puede utili zar la variante de Yang-Monti4-6, descripta en 1993 y 1997 respectivamente, donde se utiliza un segmento in testinal adelgazado, que puede ser reimplantado según el principio de Mitrofanoff. Los segmentos ileales para la confección de reservo rios son más simples porque evitan decolamientos y permiten anastomosis entero-entéricas de segmentos del mismo diámetro, pero los mecanismos de continen cia son menos utilizados y más complejos. Para un re servorio ileal ostómico continente se podría utilizar: – Apéndice cecal transpuesto del ciego al íleon (Mi trofanoff). – Tubo ileal fino submucoso (Monti) o subseroso (Xu7 y Ghoneim8). – Invaginación valvular (Kock9, Skinner, Mansson, Thuroff, Webster, King, Lowe, Woodside, Benckekrown y Guzman10). – Enteroplicatura (Nissen11, Libertino, Zinman12, Rowland1, Lokhart10 y Villaronga13). – Trayecto subseroso (Witzel11). A fin de evaluar la efectividad de los mecanismos de continencia y la complejidad para construirlos se reali zaron modelos experimentales en reservorios ileales os tómicos, comparándolos entre sí mediante estudios urodinámicos. M AT E R I A L Y M É T O D O S Se desarrolló un modelo experimental en segmentos de íleon bovino. Se confeccionaron reservorios destubuli zados, esféricos y cilíndricos; y mecanismos de conti nencia para comparar urodinámicamente flujo, resis tencia y presión de pérdida de cada uno de ellos, te niendo en cuenta los conceptos y principios físicos que participan en cada modelo. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Los reservorios ileales que se realizaron se basaron en los modelos de Kock, Studer14 y Padovana15. Para el reservorio de Kock se eligió un segmento ileal de 60 cm, se usaron 10 cm proximales para diseñar la válvula y el resto para realizar el pouch ileal. En 6 a 8 cm de la mitad del segmento de 10 cm se liberó el me senterio. Se insertó una pinza de Allis en el íleon termi nal, tomando el espesor invaginado y se invirtió el íleon dentro del reservorio. La técnica original utiliza engra padora (3 hileras) para estabilizar y fijar la válvula. En nuestro modelo experimental se realizó este paso me diante sutura continua con ácido poliglicólico 2-0. La vejiga ileal Padovana se realizó con un segmento ileal destubulizado de 40 cm de longitud y se configu ró el reservorio. En el mismo el intestino espatulado se repliega para su cierre de manera de crear una lámina posterior que luego se cierra hacia delante. El cierre del intestino se suturó en forma continua con ácido poli glicólico 2-0. Para el reservorio de Studer se utilizó una porción de íleon de 60 cm. Los 40 cm distales se detubulizaron y conformaron el reservorio, el cual se repliega en forma de U para permitir la unión de los dos bordes internos del íleon que se suturan en forma continua constitu yendo la lámina posterior del reservorio, para luego ter minar realizando la misma maniobra en la cara anterior del mismo, mientras los 20 cm. restantes conforman el asa aferente proximal (no incidida). En los reservorios Padovana y Studer se realizó una modificación de la técnica original, que fue la realiza ción de un segmento tubular afinado en la región más declive del reservorio, al cual se le confeccionaron los diferentes mecanismos de continencia evaluados. Se confeccionaron 24 reservorios, 15 Padovana (3 sin mecanismo de continencia, 3 con tubo afinado, 3 con enteroplicatura, 3 con Monti y 3 con Witzel), 6 Studer (3 con tubo fino y 3 con enteroplicatura) y 3 Kock con vál vula en pezón. Se construyeron 40 mini-pouch ileales16 de 10 cm de longitud, en los cuales se confeccionaron los dife rentes mecanismos de continencia a evaluar. Se reali zaron 10 tubos afinados, 10 Witzel, 10 Monti y 10 ente roplicaturas. La confección de los mecanismos de continencia fue la siguiente: Enteroplicatura: Se basó en la funduplicatura de Nis sen al realizar una envoltura o manguito de intestino al rededor de un segmento ileal adelgazado y tutorizado con una sonda vesical, pasado a través de un orificio en el borde mesentérico. Se fijó la enteroplicatura de 2 cm con 4 puntos separados seromusculares de material irreabsorbible 3-0. 161 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 162 Mecanismo tipo Witzel: Se realizó un túnel seroso confeccionado mediante sutura continua de 5 cm de longitud, tutorizado con una sonda vesical de 16 Fr. Técnica de Monti: Se seleccionaron 2 cm de intestino destubulizado y se tubulizó longitudinalmente sobre una sonda de 16 Fr. con sutura continua reabsorbible. En nuestro modelo experimental como resultó dificul tosa la tunelización submucosa, se realizaron 3 a 4 pun tos muco-mucosos que pasaron sobre el segmento tu bulizado que queda dentro del reservorio. El afinamiento tubular se realiza mediante la sec ción de un segmento intestinal de 6 a 10 cm de longi tud previamente tutorizado con una sonda vesical, el cual se sutura en forma continua. El mecanismo de válvula en pezón está descripto en la confección del reservorio ileal de Kock. Para realizar el estudio urodinámico de los distintos mecanismos de continencia se utilizó el equipo Urobyte Milenium de 5 canales, midiendo en cada uno presión de pérdida y flujo de pérdida. En los reservorios completos Padovana, Studer y Kock se colocó una sonda vesical triple vía por un orificio ac cesorio en la parte superior del reservorio, a través de la cual se instiló solución fisiológica y azul de metileno, permitiendo de esta forma valorar la presión de pérdi da (a través del sensor de presión que se introduce en uno de los canales de la sonda vesical), el flujo y el grado de continencia de cada mecanismo realizado. En los mini-pouch ileales se realizaron los mismos pasos que para los reservorios completos, con la diferencia de que la sonda vesical se colocó directamente por uno de los extremos del mini pouch, ya que éstos no se encuentran destubulizados. La presión de pérdida se evalúa con el llenado pro gresivo del reservorio a través de la sonda vesical y mi diendo la presión dentro del reservorio por medio del sensor de presión, hasta el momento en que comienza a perder el reservorio por el mecanismo de continencia confeccionado en cada caso particular. El patrón flujométrico se evalúa luego del llenado del reservorio hasta su punto máximo, para posterior- mente poder vaciarlo desde un punto fijo que se en cuentra a 1 metro del recipiente que traduce los resul tados finales. La continencia fue evaluada en base a si los reser vorios perdían o no a través de los mecanismos diseña dos en forma simultánea con la medición de presión de pérdida. R E S U LTA D O S Se analizaron los diferentes mecanismos de continen cia en reservorios ileales completos donde se estudió flujo de vaciado y presión de pérdida. De los 15 reser vorios ileales Padovana, se observó continencia satisfac toria en enteroplicatura y Monti (Tabla 1), no siendo así en el tubo afinado, Witzel y en la que no posee meca nismo de continencia. La capacidad de cada reservorio ileal Padovana fue de 200ml. Se realizó la evaluación urodinámica de cada uno de éstos, obteniendo los si guientes resultados (Tabla 2): -Sin mecanismo de continencia se registró un tiem po total de vaciado de 64 segundos, con un flujo máxi mo de 80ml/seg y un flujo medio de 28,7ml/seg. -Con el afinamiento tubular el tiempo total de va ciado fue de 136 seg, con un flujo máximo de 8,2ml/seg y un flujo medio de 2,2ml/seg. -Con el mecanismo de Witzel el tiempo total de va- Reservorio Mecanismo de continencia Padovana Padovana Padovana Padovana Padovana Studer Studer Kock sin mecanismo afinamiento tubular enteroplicatura Monti Witzel enteroplicatura afinamiento tubular válvula en pezón Número Continencia 3 3 3 3 3 3 3 3 No No Si Si No Si No No Tabla 1. Mecanismos de continencia en reservorios completos Reservorio Mecanismo de Continencia Volumen Contenido Tiempo de Vaciado Q max Q1/2 Padovana Padovana Padovana Padovana Padovana sin mecanismo tubo afinado enteroplicatura Monti Witzel 200ml 200ml 200ml 200ml 200ml No No si si no 6,4 seg 13,6 seg continente continente 17,6 seg 80 ml/s 8,2 ml/s 28,7 ml/s 2,2 ml/s 5,3 ml/s 1,1 ml/s Tabla 2. Urodinamia. Flujometría 162 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 163 ciado fue de 176 seg, con un flujo máximo de 5,3ml/seg y un flujo medio de 1,1ml/seg. -Para los mecanismos de continencia con enteropli catura y Monti no se obtuvieron registros flujométricos, ya que estos dos mecanismos fueron totalmente conti nentes, por lo cual el vaciado del reservorio se logró con cateterización. Se realizaron 6 reservorios completos de Studer con los mismos resultados, y 3 tipo Kock con válvula en pezón, cuya construcción resultó muy compleja y con resultados de continencia variables. La presión de pérdida se evaluó en los reservorios completos y en los mini-pouch ileales, obteniendo los siguientes resultados (Tabla 3): Con afinamiento tubular la presión de pérdida fue de 0-2cm H2O, resultando incontinente. Con Witzel la presión de pérdida fue de 4-6 cm H2O, resultando incontinente. Con el mecanismo de Monti y enteroplicatura se llegó hasta una presión de 70-80cm H2O, resultando continentes en forma completa. En cuanto al tiempo promedio de confección de cada mecanismo, independientemente del reservorio, fue (Tabla 4): 18 minutos (10 a 25) para el afinamiento tubular. 26 minutos (17 a 35) para el Witzel. 30 minutos (22 a 38) para la enteroplicatura. 59 minutos (45 a 73) para el Monti. 86 minutos (83 a 90) para el pezón valvular de Kock. Reservorio Mecanismo Número Presión de Continencia de continencia pérdida Mini-pouch Mini-pouch Mini-pouch Mini-pouch tubo afinado Witzel Monti enteroplicatura 10 10 10 10 0-2 cm. H2O 4-6 cm. H2O 70-80 cm. H2O 70-80 cm. H2O No No Si Si En relación con la complejidad para confeccionar los mecanismos el afinamiento tubular y el Witzel re sultaron muy fáciles de realizar, la enteroplicatura re sultó fácil, el Monti difícil y la válvula en pezón del re servorio de Kock resultó muy difícil. Resultados estadísticos Mecanismos Continencia NO SÍ AF.tubular Enteroplicatura Monti Witzel Kock 16 1 1 12 3 0 15 12 1 0 16 16 P=0.00 13 P=0.00 13 3 Total 33 28 61 Total Tabla 5. Hay diferencia estadísticamente significativa entre los distintos mecanismos de continencia y la continen cia lograda. Los mecanismos enteroplicatura y Monti son los que lograron continencia. Tipo Continencia NO SÍ Padovana Studer Kock Mini-pouch 6 4 3 20 6 2 0 20 12 6 3 40 Total 33 28 61 Total Tabla 6. Tabla 3. Mecanismos de continencia en mini-pouch ileales. Urodinamia No hay relación estadísticamente significativa entre el tipo de reservorio y continencia. Mecanismo de continencia Afinamiento tubular Witzel Monti Enteroplicatura Válvula pezón Tiempo de confección Complejidad 18 minutos 26 minutos 59 minutos 30 minutos 86 minutos muy sencillo muy sencillo complejo sencillo muy complejo DISCUSIÓN Tabla 4. Mecanismos de continencia. Tiempo y complejidad de confec ción. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 La cistoprostatectomía radical en el paciente de sexo masculino y la exenteración anterior en el paciente de sexo femenino, siguen siendo los enfoques quirúrgicos estándares para el tratamiento del cáncer de vejiga con invasión muscular en ausencia de metástasis. En la neovejiga ortotópica la continencia depende del mecanismo rabdoesfinteriano intacto, no requiere 163 71-3 completo 11/8/06 3:28 PM Page 164 un mecanismo de continencia eferente en la neovejiga. La micción se logra por medio del aumento concomi tante de la presión intraabdominal (maniobra de Valsal va) con la relajación del piso pelviano. La mayor parte de los pacientes sometidos a reconstrucción ortotópica logran la continencia sin necesitar cateterismo inter mitente. Si no está indicada la derivación ortotópica preferi mos las derivaciones ostómicas continentes. Para que cualquier derivación urinaria continente tenga éxito, se debe construir un reservorio que pueda acumular un volumen importante con bajas presiones, sin reflujo, ni absorción de los componentes de la orina. Son reservorios más complejos que los ortotó picos porque deben poseer un mecanismo de conti nencia. Los diversos factores que influyen sobre la resisten cia al flujo surgen del análisis de la ecuación de Poiseuille: Q= p x (P1 – P2) x R4 8xNxL Q= flujo, P1-P2 diferencia de presiones en los ex tremos del tubo, R= radio, N= viscosidad, L= longitud. Algunos principios importantes para el funciona miento del reservorio10, son su configuración, que de termina la capacidad geométrica (volumen = altura x p x radio2); la acomodación, que relaciona la presión y el volumen con la presión de la pared (Ley de Laplace: Ten sión Presión x Radio3) y la distensibilidad, que incluye características físicas de la pared intestinal. El concepto de destubulización y plegamiento del intestino permite comprender mejor el concepto de reservorios esféricos con mayor diámetro (radio) y mayor capacidad (volu men) y presiones internas significativamente menores durante el llenado sin contracciones coordinadas de la pared. El aumento de la capacidad de volumen logrado en segmento intestinal, depende de su forma. Los mecanismos de continencia se pueden clasificar sobre la base de los siguiente principios y conceptos fí sicos: 1.- Tubos finos (Tube valve): La continencia se ob tiene por el aumento de resistencia al flujo que se ob tiene al disminuir el calibre de tubo. A. Indiana Pouch temprano (1985) 2.- Tubos con aumento de resistencia permanen te: Al aumento de resistencia al flujo que se obtiene al disminuir el calibre del tubo se agrega una compresión extrínseca permanente. A. Apéndice + Compresión muscular (Hadera) B. Esfínter artificial 3.- Tubos comprimidos por la presión del reservo 164 rio (Flap valve): Al aumento de resistencia al flujo que se obtiene al disminuir el calibre del tubo se agrega una compresión sobre el trayecto parietal al incrementar la presión reservorio. A. Mitrofanoff (Apéndice, Trompa, Uréter, Intestino afinado Monti). B. Tubo ileal en línea subserosa (Ghoneim, y Stein). C. Colgajo colónico con trayecto subseroso (Mainz III sigma, Lockhart cecal wrap 1997) D. Tubo ileal entre reservorio y peritoneo parietal (Xu). 4.- Tubos con válvulas (Nipple Valve): Al aumento de resistencia al flujo que se obtiene al disminuir el ca libre del tubo, se agrega un mecanismo valvular que aumenta la resistencia del tubo al incrementar la presión en el reservorio. A. Tubo con válvula invaginada (Kock). B. Tubo ileal + válvula ileocecal (Indiana 1994). C. Válvula ileal incorporada a la pared del reservo rio (Elbakry). D. Valva ileal Benchekroun. 5.- Mecanismos combinados: La continencia se obtiene por la suma de aumento de resistencia del tubo afinado, compresión extrínseca permanente por plica tura y presión del reservorio sobre el tubo al aumentar la presión. A. Enteroplicatura (Villaronga 2003). CONCLUSIÓN Para la confección de un mecanismo de continencia, se debe tener en cuenta que éste sea seguro, efectivo, de fácil confección y fácilmente cateterizable. Tomando en cuenta estos conceptos se llega a la conclusión de que el mecanismo de continencia tipo enteroplicatura y el Monti cumplen con todos ellos en el modelo experi mental realizado. Este modelo demostró ser eficiente para el entrena miento en la confección de reservorios vesicales. En nuestro modelo hay muchos factores importan tes que no entran en juego (presiones intraabdomina les, tunelización submucosa íleo-apendicular y el rol que juegan los músculos abdominales) y que deben ser tenidos en cuenta en futuras investigaciones en anima les y en seres humanos. BIBLIOGRAFÍA 1. Rowland RG, Mitchell ME, Bihrle R. y col: The Indiana continent urinary reservoir. J Urol 1987;137:1136-1139. 2. Campbell’s Urology, 8va ed Edited by P.C.Walsh, R .V. W. Phildelphia: W.B.Saunders Co; vol. 4, sect. XIII, chapt 106, 107, 108, 2002. 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 165 3. Yachiad, Erlichn: The Hadera continent reservoris; a new appendico umbilical continent stoma mecha nismsm for urinary diversion. 1: J urol 2001 may ; 165 (5): 1423-6. 4. Campbell’s Urology, 8va ed Edited by P.C.Walsh, R. V. W. Philadelphia: W.B. Saunders Co; vol 3, sect. IX, chapt 71, 2002. 5. Richter F, Hanna MK: Continent vesicostomy in the ab sence of the appendix: three methods in 16 childrens. Urol. 2002 Aug; 60 (2): 329-334. 6. Montie JE, Pontes JE, Smyth EM,: Selection of the type of urinary diversion in conjunction with radical cystec tomy. J Urol 1987;137:1154-1155. 7. Yue-Min-Xu, You-Zhang-Xu: Enhaced continent me chanism of tapered ileum by extramural support from the pouch and abdominal walls. J. Urol 2001; 165: 794–797. 8. Ghoneim MA. Abon-Henein: Serous lined extramural ileal valve: a new continent urinary outlet. J. Urol 1999;161:786 – 791. 9. Kock NG, Nilson AE, Nilsson LO, Norlen LJ, Philipson C O M E N TA R I O E D I T O R I A L El objetivo fue el de evaluar en un modelo experimen tal por ellos ideado diversos mecanismos de continen cia aplicables a los reservorios ostómicos. En el material y método los autores refieren la cons trucción de 64 reservorios en 2 diferentes modelos de prueba de las válvulas: 24 con reservorios construidos según la descripción de sus autores: Padovana, Studer y Koch a los que aplica ron diversos mecanismos valvulares de continencia; 40 “minirreservorios” construidos con 10 cm de in testino en los que en realidad, han construído sólo el mecanismo de continencia. En estos modelos comparan urodinámicamente la continencia (definida arbitrariamente en 50 cm de agua) producida por las diferentes válvulas, la comple jidad de su construcción y el tiempo empleado en la misma. Concluyen que en su modelo experimental, tanto en el minirreservorio como en los reservorios comple tos las válvulas resultaron continentes frente a las otras, requiriendo la primera el doble de tiempo y mayor di ficultad en su construcción que la llamada de entero plicatura. Los autores cumplen con su objetivo de comparar y evaluar en su modelo experimental los distintos meca nismos de continencia investigados, especulando en la discusión sobre las causas de éxito o de fracaso de los modelos investigados. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. BM: Urinary diversión via a continent ileal reservoir: cli nical results in 12 patients. J Urol, 19892,;128:469-475. Arthur l. Sagalowsky, M.D,: Mechanisms of Continence in Continent Urinary Diversions. AUA Update Series 1992. Volume XI. Nyhus 4 ed, Baker, Robert J. / Fisher, Josef. E: , El domi nio de la cirugia. Tomo I. 2004. Zinman L.: Ileocecal conduit for temporary and perma nent diversion. Br J. Urol 1975; 113:317-323. Revista Argentina de Urología. SAU. Vol 68, año 2003, nú mero 2, pag. 108. Neovejiga ileal continente. Studer UE, Zimmern PE, deKernion JB.: Internal Uri nary diversion with a low-pressure reservoir. Eur Assoc Urol 1986:2839. Pagano F, Artibani W, Aragona F, Bassi P, Ruffato A, Mulonia A.: Vesica Ileale Padovana (VIP). Surgical tech nique, long-term functional evaluation, complications and management. Arch Esp Urol 1997;50:785-793. G. Marino, M. Laudi: Ileal T-pouch as Urinary conti nent cutaneus diversion: clinical and urodynamic evalua tion. BJU. 2002 Int. 90: 47–50. De la lectura de este importante trabajo de investi gación surgen algunas críticas pertinentes a la interpre tación de los resultados: a- Resulta obvio, que a mayor incontinencia mayor flujo y menor tiempo de vaciado del reservorio, por lo que estos parámetros sólo servirían para separar los más incontinentes de los menos in continentes, pero siempre incontinentes. b- Que al utilizar tejidos “muertos”, éstos pierden el componente muscular activo, así como la resis tencia creada por la ingurgitación vascular de di chos tejidos, pudiendo alterarse significativamen te la continencia de alguno de los modelos, por ejemplo la del tubo afinado. c- Que al faltar el reservorio en los minirreservorios las válvulas que requieren del líquido interior para hacer funcionar el mecanismo valvular tal vez resulten subvaluados. d- Me he referido como “arbitrario” a los 50 cm de agua de resistencia requeridos para considerar a los mecanismos valvulares “continentes” ya que esta resistencia podría resultar en un valor muy alto o muy exigente para un ostoma en la pared abdominal, ya que como bien señalan los autores, desconocemos o no se están considerando factores como los cambios de presión en el interior del abdomen del reservorio o en las paredes de los mismos en las diferentes posiciones o circunstan cias de la vida real de los pacientes, que hacen de 165 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 166 éste un valor teórico. No obstante, resultó útil para comprar la resistencia de las válvulas en el modelo experimental. e- Creo que el valor urodinámico más importante en el modelo presentado para evaluar el aporte de las válvulas a la continencia es la presión de pérdida, y para que ésta tenga una mayor correlación con la realidad, se debería eliminar de la ecuación “reser vorio/resistencia” el componente reservorio, cons truyéndolo siempre igual en forma y capacidad. f- Felicito a los autores por su inquietud y espíritu de investigación, lamentablemente tan poco fre 166 cuente en nuestro medio. Al desarrollar un mo delo experimental reproducible que aunque con sus limitaciones permite evaluar el funcionamien to de los mecanismos valvulares de las ostomías y aportar algo no menos valioso como es el entre namiento en las técnicas quirúrgicas de su cons trucción, imprescindible en quienes intentan rea lizar este tipo de cirugía. Prof. Dr. Salomón Víctor Romano Profesor Adjunto de la Cátedra de Urología de la UBA Ex Presidente de la SAU 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 167 ARTÍCULO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Resultados del sling en el tratamiento de la incontinencia femenina en un hospital público Sling results in the treatment of female urinary incontinence in the public hospital Dres. Romano S.V.1; Marconi G.1; Ponce C.2; García Penela E.1; Belinky J.1; Haime S.1; Rizzo M.1; Rey H.1; Fredotovich N.1 1 Sección Urodinamia y Urología Femenina del Servicio de Urología - Hospital Durand - Buenos Aires. 2 Sección Uroginecologia del Servi cio de Ginecología - Hospital Durand - Buenos Aires, Argentina. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Objetivo: Evaluar los resultados obtenidos en el mediano plazo con la técnica de sling en el trata miento quirúrgico de la incontinencia de orina de esfuerzo femenina (IOEF), con especial referen cia a las mallas “artesanales” de polipropileno (MAP). Materiales y Métodos: Se revisaron las historias clínicas de las pacientes operadas por IOEF desde junio de 1999 a septiembre de 2005. Las pacientes incontinentes recibieron una evaluación urológica y ginecológica completas, inclu yendo la urodinámica. Términos y definiciones de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Internacional para la Continencia (ICS). Se determinó la presencia de hipermovilidad uretral (HM) con la prueba del Q-tip (Crystel) considerando hipermóvil a un ángulo > de 30° y de deficiencia esfinteriana intrínseca (DEI) con la presión de pérdida de Valsalva (PPV) (Mc Guire) cuando ésta fue menor de 60 cm de H2O. La técnica quirúrgica empleada en la colocación de los slings fue medio uretral, sin tensión su prapúbica o transobturatoria, transfiriendo el sling con agujas. Se implantaron slings de diferen tes materiales, incluyendo los construidos artesanalmente con malla de polipropileno monofila mento. Los resultados respecto de la continencia lograda se expresaron en cura o falla según cri terios objetivos del examen físico y subjetivos del interrogatorio. Resultados: Noventa pacientes fueron tratadas con técnica de sling por su IOE. La edad promedio fue de 56 años (22-84). El seguimiento medio fue de 38 meses (6 a 80 meses). En total la HM se presentó en el 82% la DEI en el 59% y ambas en el 51%. En 62 oportunidades la vía utilizada fue suprapúbica (SP) y en 28 transobturatriz (TO), 69 slings fueron construidos artesanalmente con MAP. Se curaron 79 de 90 pacientes (87%). Fallaron 11 pa cientes, 5 TO y 6 SP. Nueve de 11 slings SP de siliconas fueron retirados por extrusión vaginal, per maneciendo continentes 6 de ellos. Dieciséis pacientes (12 SP y 4 TO) presentaron disuria transitoria, excepto una paciente (SP) que requirió de la sección del sling para resolver la disuria y el vaciamiento incompleto manteniendo la continencia. Una paciente falló con un sling SP por incontinencia por urgencia y ulterior desajuste. En el grupo de las MAP se presentaron 2 complicaciones (2,8%), un retiro del sling TO por infec ción luego de su reajuste y un recorte parcial por extrusión vaginal de un SP. Conclusión: Nuestros resultados demuestran la alta eficacia del sling en el tratamiento de la IOEF (cura: 87%) en concordancia con la literatura internacional, a pesar de una considerable tasa de complicaciones, en su mayoría leves y transitorias. Se destaca la confiabilidad y eficacia del uso de MAP en la confección del sling, lo cual por su bajo costo y disponibilidad permite su utilización en poblaciones de bajos recursos. P A L A B R A S C L AV E : Incontinencia urinaria femenina; Incontinencia de esfuerzo; Slings; Urodinamia. 167 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 168 Aims of study: To evaluate treatment of female stress urinary incontinence (SUI) in the medium term follow up with the sling operation, with special interest in the “home made” polypropylene mesh (HMP). Materials and Methods: The clinical records of the patient who underwent sling operation for the treatment of SUI from June 1999 to September 2005 were identified from the files of both Urody namics and Female Urology section and Uroginecology section. Complete urological and ginecological evaluation were performed in all patient including urodyna mics. (Terms and definitions according with the ICS recommendation). Hyper mobility (HM )was considered when the angle determined with the Q-tip test (Crystle) was >30°, and intrinsic sp hincter deficiency (ISD) when Valsalva leak point pressure (VLPP) (Mac Guire) was < 60 cm H20. The surgical technique used in sling operation was mid urethral, tension free, suprapubic (SP) or transobturator (TO) using needles for sling transference. The implanted sling was constructed with various materials, including that witch were “hand made” using a polypropylene mesh. The continence status was considered as cure or fail depen ding on the subjective and objective data provided by the interrogatory and physical examination. Results: Ninety patients underwent sling operation for SUI. The median patient age was 56 years (range 22-84) and the median follow-up was 38 months (range 6-80). The HM, ISD and both conditions was present in 82%, 59% and 51% respectively. In 62 patients the sling technique was SP and in 28 TO. Sixty nine of the slings was hand made, using monofilament polypropylene tape. Over all 79 of 90 (87%) patient were cured and 11/90 (13%) failed: 5 TO and 6 SP 9 of the 11 silicone tape sling were removed for vaginal extrusion; in spite of 6 remain continent. Sixteen patients, 12 in SP and 4 in TO complained of transitory urinary symptoms as dissuria with spontaneous resolution except one who needed sling transection in order to regain voiding and complete bladder empting, with perfect continence status after this procedure. One patient (bone anchor SP sling) had overcorrection and obstruction causing urge incontinence and dissuria. After sling loosened, she fails with SUI. Two (2.8%) patient in the “hand made” had complication: One TO had severe wound infection after an attempt made to readjust the sling that ultimately had to be removed and the other( SP) patient had partial vaginal mesh extrusion that was successfully treated with limited resection of the ex truded mesh. Conclusion: Our results confirm the height success rate of the sling operation in the treatment of the SUI (87%) in concordance with the international literature. The complication were mild and with spontaneous resolution in most cases. We highlight the efficacy and safety of the “hand made” polypropylene monofilament mesh in the sling construction that allow the low income po pulation to be treated with this synthetic sling due to its low cost and availability. K E Y W O R D S : Female urinary incontinence; Stress urinary incontinence; Slings; Urodynamics I NTRODUCCIÓN La incontinencia de orina femenina de esfuerzo ha recibido muchos tratamientos quirúrgicos de los que se han descripto numerosos procedimientos hasta la fecha. En los últimos años, la técnica de sling, especialmente de material sintético, ha ocupado un lugar privilegiado en las publicaciones, ya sea su colocación por vía suprapúbica o transobturatoria, haciéndolo aparecer como la técnica preferida en el tratamiento quirúrgico de la IOE 1. Las mallas de polipropileno monofilamento son utilizadas en la construcción de los slings de 168 diferentes modelos comerciales con resultados a mediano plazo muy eficientes. El uso de mallas de polipropileno monofilamento recortadas artesanalmente, ha permitido la confección de slings de bajo costo, con resultados comparables a los de los modelos comerciales2,6, permiten por lo tanto su utilización en poblaciones de bajos recursos econó micos como las de los hospitales públicos. Tejerizo y col. en nuestro medio, han comunicado su experiencia con el uso de MAP en el tratamiento de la IOEF avalando estas afirmaciones7. 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 169 Nuestra experiencia con el uso de slings en el trata miento quirúrgico de la IOEF, y la posibilidad de la confección artesanal de los mismos motivan esta pre sentación. M AT E R I A L Y M É T O D O S Fueron revisadas las historias clínicas de las pacientes que fueron operadas con técnica de sling por inconti nencia de orina, en el período comprendido entre junio de 1999 y septiembre de 2005 de las secciones de Uro dinamia y Urología Femenina del Servicio de Urología y la de Uroginecología del Servicio de Ginecología. Las pacientes incontinentes recibieron una evalua ción urológica y ginecológica completas, incluyendo la urodinámica. Se determinó la presencia de hipermovi lidad uretral (HM) con la prueba del Q-tip (Crystel) considerando hipermóvil a un ángulo > de 30° y de de ficiencia esfinteriana intrínseca (DEI) con la presión de pérdida de Valsalva (PPV) (Mc Guire) cuando ésta fue < de 60 cm de agua. Se identificó la vía utilizada (SP o TO) y las carac terísticas del sling empleado. Para la construcción de los slings artesanales utili zamos una malla de polipropileno monofilamento (Prolene® Mesh) de 30 x 30 cm, recortando tiras de 1 cm de ancho por 25 cm de largo, de esta manera se ob tienen 30 tiras que son enviadas por separado a esteri lizar en óxido de etileno. En el momento de su colocación, realizamos una su tura helicoidal de poliglactina 2-0 en cada uno de sus ex tremos, la que se enhebrará en la aguja una vez que ésta ya ha sido pasada. Comprobamos entonces que la malla permanezca desplegada y en posición medio uretral y libre de tensión, tal como lo describiera Ulstem8. Recortamos el exceso de la malla, y ocultamos sus extremos en el tejido celular subcutáneo en caso del sling TO. En el sling SP, anudamos las suturas entre sí, pasando una de ellas por un túnel subcutáneo. La técnica quirúrgica empleada por nosotros, es convencional y la describiremos someramente. Con la paciente bajo anestesia raquídea o general, y en posición de litotomía, colocamos una sonda de Foley 16 fr. y vaciamos la vejiga. Realizamos una incisión ver tical en la cara anterior de la vagina a 1 cm del meato uretral de 3 cm. Disecamos la pared vaginal hasta la rama isquiopubiana sin atravesar la fascia endopelvia na. El dedo parauretral recibe a la aguja que proviene del abdomen o de la ingle según la vía SP o TO res pectivamente. Luego de transferir el sling comprobamos su posi ción definitiva medio uretral y sin tensión. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Irrigamos las heridas con abundante solución de antibiótico (gentamicina). Cierre de las mismas. A las 24 horas se retira la sonda vesical, se evalúa la micción y el residuo y las pacientes son dadas de alta. El postoperatorio se controló semanalmente por un mes, mensualmente por 3 meses y luego semestralmen te con anamnesis y examen físico. El resultado se evaluó en cura y falla. Considerando cura a aquellas pacientes que al examen físico no pre sentaban incontinencia de orina, que no referían episo dios subjetivos de IOE, que no usaban paños y que no les molestaba la pérdida. Consideramos falla a las pa cientes a quienes se comprobó pérdida de orina, a las que debían usar uno o más paños de protección por día y a las que presentaban pérdidas que les molestaban. R E S U LTA D O S Noventa pacientes fueron tratadas con técnica de sling por su IOE con una edad promedio de 56 años (22-84). El tiempo de seguimiento fue de 38 meses en promedio con un mínimo de 6 meses y un máximo de 80 meses. En total la HM se presentó en el 82% la DEI en el 59% y ambas en el 51%. Se realizaron 34 operaciones asociadas con la técni ca de sling. (Tabla N°1). En total, de las 90 pacientes tratadas se curaron 79 (87%) y fallaron 11 (13%). En 62 de las 90 pacientes (69%) la vía utilizada fue suprapúbica con una tasa de curación del 90% (56/62) y falla del 10% (6/62). La vía transobturatoria se utilizó en 28 de las 90 pa cientes (31%) de las cuales curaron 23 (82%) con un porcentaje de falla del 18% (5/28). (Tabla N°2). Sesenta y nueve de los 90 slings (76%) fueron cons truidos artesanalmente con MAP constituyendo la ma yoría de los slings implantados. (Tabla N°3). Dieciséis pacientes presentaron dificultad miccio nal transitoria, 12 en el grupo SP y 4 en el TO. Una paciente en el grupo SP con dificultad miccio nal persistente y residuo del 40% requirió de la sección bilateral de la MAP por vía vaginal a los 4 meses del postoperatorio, resolviéndose con esta maniobra el pro blema de micción y manteniendo la continencia. Una paciente falló con un sling SP por incontinen cia por urgencia y ulterior desajuste. Nueve de 11 slings SP de siliconas fueron retirados por extrusión vaginal, quedando continentes 6 de ellos. En el grupo de las MAP se presentaron 2 compli caciones (2,8%), un retiro del sling por infección luego de su reajuste y un recorte parcial por extrusión vaginal. No se presentaron complicaciones mayores. 169 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 170 Histerectomía vaginal Cistocele Cisto + rectocele Ampliación vesical Rectocele Uretrocele Total • Es la única técnica que trata los dos mecanismos fisiopatológicos de la IOEF, la HM y la DEI. • Su técnica se ve simplificada por el uso de agujas y mallas de materiales sintéticos. • A diferencia del pasado, al ser colocados libres de tensión, las clásicas complicaciones (inestabilidad de novo, disuria y retención urinaria), se presentan con menor frecuencia. 11 13 3 1 4 2 34 Tabla 1. Vía empleada y resultados SP TO Total N° Cura Falla 62 28 90 56 23 79 6 5 11 Tabla 2. Vía empleada y resultados Malla artesanal Smart® Safire® Aponeurosis Vesica® Pared vaginal (Raz) Total 69 11 3 7 1 1 90 Tabla 3. Tipos de slings utilizados DISCUSIÓN En 1997, el panel de expertos designado por la Asociación Americana de Urología para el estudio de la IOE no pudo distinguir o recomendar una técnica quirúrgica sobre otra en el tratamiento de la IOE en la mujer, porque las publicaciones no permitían una comparación valida entre las cuatro técnicas consideradas: reparo anterior, suspensión transvaginal, suspensión retropúbica y sling. Se sugirió que las cuatro técnicas eran útiles para el tratamiento de la IOE femenina, destacando la mayor duración a largo plazo del sling y de las suspensiones retropúbicas, pero con una tasa de complicaciones mayores9. Actualmente estas consideraciones deben ser revisadas, ya que los slings en el pasado han sido utilizados como técnica para la IOE recidivada, representando esto un importante sesgo en la comparación de las técnicas entre sí. Actualmente, las operaciones de sling se caracterizan por sus altas tasas de curación (90 a 95%)1, baja morbilidad y la sencillez del procedimiento. Consideramos que la cirugía de sling posee ventajas frente al resto de las técnicas ya que: 170 Estas razones y la disponibilidad de varios modelos comerciales, han hecho de esta técnica la de elección. No obstante, para redefinir el lugar de las diferentes técnicas quirúrgicas para la corrección de la IOEF, es necesario contar con trabajos prospectivos, randomizados que tengan en cuenta la continencia a largo plazo y las complicaciones. Existen diferentes materiales que pueden usarse en la cirugía de sling. Tejidos autólogos (dermis, mucosa vaginal, fascia rectal, etc.), tejidos cadavéricos (fascia lata, etc) y diferentes materiales sintéticos. De todos ellos, el mejor tolerado (por presentar menor tasa de complicaciones, erosión/infección) es el de tejido autólogo, siendo su desventaja la necesidad de realizar otra herida quirúrgica para su disponibilidad. Con respecto a los slings de materiales sintéticos, la malla de polipropileno monofilamento es considerada en la actualidad superior al resto10, por su mejor incor poración a los tejidos del paciente y con ello menores tasas de infección y erosión. De hecho, la mayoría de los slings comerciales utilizan este material. En nuestro hospital utilizamos mallas de polipropi leno monofilamento para la construcción de slings ar tesanales, esto ha permitido su colocación en poblacio nes de bajos recursos económicos, como lo son la ma yoría de los pacientes de hospitales públicos. Nosotros hemos utilizado slings de diferentes ma teriales, representando las MAP la mayoría de ellos (76%). (Tabla N° 3). En 11 de nuestras pacientes empleamos un sling de silicona (Smart®), debiendo retirarlo en 9 de ellas por extrusión vaginal (razón por la cual fue retirado del mercado). Como fuera señalado en numerosas comunicaciones, después de retirados, 6 pacientes (66%) per manecieron continentes. El sling puede colocarse con similares resultados tanto por vía suprapúbica como transobturatriz11, así lo afirman autores en nuestro medio en sus resultados preliminares y con una casuística reducida12. Esta últi ma vía es más sencilla, presenta menor tasa de compli caciones, ya que al no ingresar al abdomen como con la vía SP, se evitan las lesiones vesicales (no se requiere la cistoscopia de control), viscerales y vasculares, que aun 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 171 que poco frecuentes, pueden ocurrir. No obstante los resultados no son concluyentes y no se puede decir aún, que una vía sea superior a la otra. Analizando nuestra limitada experiencia utilizando la vía TO, observamos que ésta nos ha resultado menos eficaz que la SP, ya que de 28 pacientes operadas, 23 quedaron continentes, y a las 5 que fallaron, tuvimos que realizarle una segunda intervención para lograr continencia, un sling de MAP por vía SP en todos los casos, con excelentes resultados. A pesar de ello, el es caso número de pacientes en este grupo y la falta de un diseño prospectivo y randomizado no nos permite sacar conclusiones valederas entre estas dos técnicas. Con respecto a los slings suprapúbicos, 56 pacientes de 62 se curaron. De los 6 fracasos, 3 fueron slings reti rados de silicona (Smart®), 1 de fijación con tornillos (Vesica®) luego de desajustarlo por presentar disuria e incontinencia por urgencia y dos de fascia rectal. Las 43 pacientes tratadas con un sling suprapúbico de malla artesanal se curaron, una de ellas luego de la sección bilateral de la malla por vía vaginal cuatro meses después por persistencia de disuria y residuo mayor del 40%. La disuria se presentó en otras 16 pacientes, 12 en los SP y 4 en los TO y todas fueron transitorias, re trocediendo espontáneamente a las pocas semanas del postoperatorio. Lo mismo cabe señalar para el fre cuente dolor inguinal del postoperatorio inmediato del sling TO. Dos complicaciones más ocurrieron con las MAP. Una paciente que falló al tratamiento con un sling TO, presentó una severa infección (celulitis) luego de inten tar su reajuste, lo que motivó su retiro. La otra pacien te tuvo una extrusión parcial de la malla en la pared an terior de la vagina, complicación que resolvimos con la resección parcial de la misma, sin modificación en la continencia. Se realizaron 34 operaciones simultáneas a la de sling, en general para corregir las distopias sintomáticas y significativas, las cuales deben ser tratadas en el mismo acto quirúrgico. Nosotros realizamos la colocación del sling primero y luego la corrección de las distopias. Cre emos que corregirlas antes produce un cambio en la anatomía que predispone a hipercorrección de la región uretravesical y con ello se favorece la obstrucción. CONCLUSIÓN Nuestros resultados confirman la alta eficacia del sling en el tratamiento de la IOEF (87% de curación) en concordancia con la literatura internacional. Si bien se han presentado complicaciones con rela Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 tiva frecuencia, éstas fueron en su mayoría menores y temporarias. Creemos de suma importancia destacar la confiabi lidad y eficacia del uso de mallas artesanales de poli propileno monofilamento en la confección del sling, lo cual por su bajo costo y fácil disponibilidad permite su utilización en poblaciones de bajos recursos. BIBLIOGRAFÍA 1. Lightner, D. J.: Incontinence. J Urol. 2005 Oct; 174(4 Pt 1):1175-176. 2. Kuo, H. C.: Long-term surgical results of pubovaginal sling procedure using polypropylene mesh in the treat ment of stress urinary incontinence. Urol Int. 2005;74(2):147-152. 3. Kuo, H. C.: The surgical results of the pubovaginal sling procedure using polypropylene mesh for stress urinary incontinence. BJU Int. 2001;88(9):884-888. 4. Bruschini, H., Nuñez, R., Truzzi, J. C., Simonetti, R., Cury, J., Ortiz, V., Srougi, M.: Low cost polypropylene sling procedure for correction of stress urinary inconti nence: A possible solution for developing countries?. ICS 2005 abstract. 360. 5. Rodríguez, L.V., Berman, J., Raz, S.: Polypropylene sling for treatment of stress urinary incontinence: an alternati ve to tension-free vaginal tape. Tech Urol. 2001;7(2):87 89. 6. Rodríguez, L.V., Raz, S.: Prospective analysis of patients treated with a distal urethral polypropylene sling for symptoms of stress urinary incontinence: surgical outco me and satisfaction determined by patient driven ques tionnaires. J Urol. 2003;170(3):857-63; discussion 863. 7. Tejerizo, J. C., González, M., Favre, G., Villalba, K., Damia, O.: Sling sintético: comparación de resultados entre el uso de diferentes mallas. 10 años de experiencia. Rev. Arg. de Urol. 2004;69(4):228-230. 8. Ulstem, U., Falconer, C., Johnson, P., Jomaa M., Lanner, L., Nilson, C.; A multicenter study of tension-free vagi nal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Iny Urogynecol J Pelvic Floor Disfunct. 9: 210, 1998. 9. Leach, G. E., Dmochowski, R. R., Appell, R. A., Blaivas, J. G,, Hadley, H. 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Urol. 2004;69(1):29-35. 171 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 172 C O M E N TA R I O E D I T O R I A L Los autores presentan una revisión de las cirugías rea lizadas con técnica de sling para incontinencia de es fuerzo en los últimos 6 años. Enuncian 2 vías diferentes de acceso, suprapúbica y transobturatriz y la utilización de diferentes tipos co merciales de slings y otro de fabricación artesanal. Describen la técnica utilizada y evalúan los resulta dos, dividiéndolos en cura y fallas. La ICS ha estandarizado la nomenclatura de mane ra de poder homogeneizar y reproducir los resultados de todos los trabajos que se presenten, dividiéndolos en “Curación” cuando no hay I.O. subjetiva ni objetiva mente demostrada, “Mejoría” cuando pierde menos orina que antes de operada y se sienten satisfechas con el resultado, y “Falla” cuando la I.O. se mantiene igual que en el preoperatorio. Los autores consideraron “cura” a aquellas pacientes sin I.O. subjetiva y objetivamente demostrada, que no usaban paños o “que no les molestaba su pérdida”, es decir que engloban los conceptos de “cura” y “mejoría” dentro de una misma categoría, alterando los resulta dos finales. El control de las pacientes fue semanal hasta el mes, luego a los 3 meses y luego semestral con un seguimien to mínimo de 6 meses y máximo de 80 meses. Se anun cia una curación del 87% y fallas del 13% para el total de las pacientes. No se consigna si ese resultado fue el ob 172 tenido a los 80 meses en todas, cosa improbable ya que no se tiene aún ese seguimiento en la técnica transobtu ratriz. Considero que para evaluar objetivamente los re sultados sería interesante conocer cuántas pacientes fue ron observadas en cada momento y cómo variaron los resultados en función del mismo y de la técnica utiliza da, ya que sabemos que el porcentaje de éxitos disminu ye con el tiempo con todas las técnicas. De igual manera también es importante al describir los resultados conocer cuántas de las fallas se debieron a casos de insuficiencia esfinteriana, en donde la técnica transobturatriz no es tan efectiva como la suprapúbica. Enuncian los resultados obtenidos con las dife rentes técnicas, incluyendo dentro de los fracasos, el retiro de la malla en 11 casos con un determinado tipo de malla. Creo que no se debería incluir ese nú mero en el total, dado que no responde al resultado de una técnica, sino de un tipo de sling que justamente fue retirado del comercio por su alto índice de complicaciones. En general, el trabajo responde muy bien a las normas de los trabajos científicos y presenta una casuística importante. Felicito a los autores y los aliento a seguir trabajando en la uroginecología, ya que es una discipli na en constante evolución. Dr. Marcelo J. Kobelinsky Médico de Planta de la Policlínica Bancaria 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 173 ARTÍCULO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Impacto de los márgenes quirúrgicos positivos en pacientes post-prostatectomía radical Positive surgical margins impact in patients after radical prostatectomy Dres. Guraiib Muhala, A.; Santomil, F. M.; Menéndez, N.; Varea, S.M.; Vázquez Avila, L..G.; Braschi, E.J.; Guagnini, M.;* Zoppi, J.* * Servicio de Urología. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Privado de Comunidad. Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina. Agradecimiento: Dr. Sergio E. Gonorazky (Consejero científico). Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Introducción: Debido a la relativa frecuencia de márgenes quirúrgicos positivos (MP) en las pie zas de prostatectomías radicales, es importante para el urólogo entender la etiología e implican cias de estos hallazgos. Se define como un MP a la presencia de tejido tumoral que llega hasta la superficie prostática pin tada con “tinta china”. Objetivo: Mostrar el impacto de los MP en los pacientes sometidos a prostatectomía radical. Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y comparativo, analizando los datos de 106 pacientes sometidos a prostatectomía radical entre mayo de 1994 y octubre del 2005. Los criterios de exclusión fueron estadios pT3c, pT4 y/o N1. Se evaluaron variables de estadificación clínica: Gleason y antígeno prostático específico (PSA) pretratamiento, tacto rectal y volumen prostá tico por ecografía transrectal; variables del estudio patológico: Gleason de la pieza y T patológico; y variables evolutivas: recaída bioquímica (punto de corte de PSA mayor de 0,04 ng/ml y 0,2 ng/ml). Resultados: Fueron excluidos 18 pacientes; 22 pacientes presentaron MP (20,7%) y 66 márgenes negativos (MN) (62%). No hubo diferencias significativas en cuanto a las variables clínicas ana lizadas: PSA promedio 9,7 vs 11,16, Gleason pretratamiento <7 57% vs 45%, tacto positivo 48% vs 38%, volumen prostático por ecografía transrectal: 54,7 cc vs 50,6 cc, para el grupo de MP y MN respectivamente. Al analizar las variables patológicas, no encontramos una diferencia estadisticamente significati va entre los MP y los MN en cuanto a la recaída bioquímica: Gleason < 7 ( MN 28 ptes. 42%, MP 5 ptes. 23%) vs Gleason > o = a 7 (MN 37ptes. 58%, MP 17ptes 77%) (p=0,1). Estadío patológico del tumor: pT2 (MN 56 ptes. 85%, MP 19ptes: 86%) vs pT3a (MN 10 ptes.: 15%, MP 3 ptes.14%). Al realizar el análisis de la recaída bioquímica encontramos que tomando el punto de corte 0,04 ng/ml para el grupo de MN habían recaído 19 ptes.(29%) vs 10 ptes (45%) para el grupo de MP, mientras que si el punto de corte era 0,2 ng/ml los resultados fueron distintos: MN 10 ptes (15%) vs MP 4 ptes. (18%). Conclusiones: Sin bien no encontramos una diferencia en la recaída bioquímica estadísticamen te significativa entre los márgenes positivos y los negativos, existe cierta tendencia en el análisis de los porcentajes. Consideramos, como en el resto de las series publicadas, la necesidad de realizar estudios con trolados prospectivos con una casuística mayor. P A L A B R A S C L AV E : Márgenes quirúrgicos positivos; Prostatectomía radical; Recaída bioquímica. Introduction: The relative frequent finding of positive surgical margins in specimens after radical prostatectomy, demand from the urologist full understanding of the etiology and possible conse quences of this complication. 173 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 174 We define a positive margin as an extension of the tumor in the inked surface of the resected specimen. Purpose: Analyze the possible consequences of positive surgical margins in patients after a radical prostatectomy. Methods and Patients: A retrospective, descriptive and comparative study was undertaken, analizing 106 patients after a radical prostatectomy from May 1994 to October 2005. The exclu sion criteria were stages pT3c, pT4 and/or N1. Clinic variables estadificacion were evaluated: Gleason score and pretreatment PSA, digital rectal examination, prostatic volume by transrectal ecography. Pathological variables: pathologic T and Gleason score of the specimen and evolutive variables: biochemical progression (PSA cutoff over 0.04 ng/ml and 0.2 ng/ml). Results: 18 patients were excluded. 22 patients showed positive surgical margins (PM) (20.7%) and 66 patients with negative surgical margins (NM) (62%). There were no significant differences in the clinic values analyzed: average PSA 9.7 vs 11.16, pretreatment Gleason score <7 57% vs 45%, positive rectal examination 48% vs 38%, prostatic volume by transrectal ecography: 54.7 cc vs 50.6 cc for PM and NM group respectively. No significative statiscally differences in the pathological variables between PM and NM were found when we studied biochemical progress: Gleason score <7 (MN 28 pts 42%, PM 5 pts 23%) vs Gleason score > or = 7 (MN 37 pts 58%, PM 17 pts 77%) (p=0.1). Tumor pathologic stage: pT2 (NM 56 pts 85%, PM 19 pts 86%) vs pT3a (NM 10 pts 15%, MP 3 pts 14%). Analizing the biochemical progress we found that if the cutoff was 0.04 ng/ml in the MN group, there were 19 pts (29%) with progress vs 10 pts (45%) in the PM group. Whereas if the cutoff was 0.2 ng/ml the results were different: NM 10 pts (15%) vs PM 4 pts (18%). Conclusion: Although, there was no significative statistically differences in the biochemical progression between PM and NM group, there is a certain tendency in the percentages analysis. In the future, prospective controlled studies in larger group of patients will be needed. K E Y W O R D S : Positive surgical margins; Radical prostatectomy; Biochemical progress. I NTRODUCCIÓN M AT E R I A L Y M É T O D O S Debido a la relativa frecuencia de márgenes positivos (MP) en las piezas de prostatectomías radicales, es importante para el urólogo interpretar la etiología e implicancias de estos hallazgos. En 1993 Epstein demostró la correlación de los hallazgos patológicos con la progresión de la enfermedad en los pacientes sometidos a prostatectomía radical retropúbica, por adenocarcinoma. La recurrencia del cáncer de próstata luego de la prostatectomía radical, se ve asociada con varios factores, incluyendo: PSA al diagnóstico, estadio patológico (extensión extracapsular, invasión de las vesículas seminales y ganglios pelvianos) y la presencia de MP en las piezas resecadas. La presencia de MP es de 28% (6% - 46%) en las series publicadas.1 El objetivo de este trabajo es mostrar el impacto de los MP en los pacientes sometidos a prostatectomía radical por adenocarcinoma. Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y com parativo entre mayo de 1994 a octubre del 2005; los datos se obtuvieron del análisis de la base de datos del Servicio y de las historias clínicas. En dicho período, 106 pacientes (ptes) fueron sometidos a prostatectomía radical (PR) por adenocarcinoma. El diagnóstico fue realizado mediante la biopsia prostática transrectal ecodirigida (ETR). Se excluyeron 18 ptes. Los criterios de exclusión fueron aquellos en los cuales la evaluación anatomopatológica informaba un estadio pT3c, T4 y/o N1. El análisis de los datos fue efectuado sobre un total de 88 ptes. En 86 ptes (97,7%) se utilizó la vía retropúbica y en 2 ptes (2,3 %) se realizó como técnica la vía laparoscópica. La edad promedio fue de 65 años (49 - 75). En cuanto al riesgo quirúrgico: ASA 1: 4 ptes (4,5 %), ASA 2: 68 ptes (77,2 %), ASA 3: 13 ptes (14,7 %) y no constatado: 3 ptes (3,6 %). La mediana de seguimiento fue de 25 meses (8-47). Se utilizó la clasificación de 174 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 175 TNM del año 1997. El estudio anatomopatológico del espécimen se realizó mediante la inclusión total de la pieza quirúrgica. Se evaluaron variables de estadifica ción clínica: score de Gleason y PSA al diagnóstico, tacto rectal y volumen prostático por ETR; variables del es tudio patológico: score de Gleason de la pieza y TNM patológico; y variables evolutivas: recaída bioquímica (punto de corte: con dos valores de PSA mayor de 0,04 ng/ml y por otro lado, dos valores de PSA mayor de 0,2 ng/ml) en relación con la presencia de márgenes posi tivos. Para el análisis de los datos se utilizó el programa ARCUS: se confeccionaron curvas de Kaplan-Meier y se analizaron los datos mediante el empleo del Chi cuadra do. Se obtuvieron promedios, medianas y porcentajes. Trece pacientes (62%) del grupo de MP presenta ron un tacto rectal positivo y 8 (38%) un tacto rectal negativo. En el grupo de MN, 34 pacientes (52%) tu vieron un tacto rectal negativo y 31 (48%) un tacto rec tal positivo (p=0.5); hubo 2 casos donde no se consta tó el tacto rectal (Tabla 3). Tacto rectal s/p Tacto rectal +: T2 o T3 MN (n=65)* MP (n=21)* 34 (52%) 31 (48%) 13 (62%) 8 (38%) Tabla 3 (p=0,5). *En un paciente de cada grupo no se constató el tacto rectal. R E S U LTA D O S Dieciocho ptes. fueron excluidos: 15 presentaron un es tadio pT3c, 2 un estadio pT4 y 1 paciente un estadio patológico pT2N1. De los 88 pacientes incluidos, 22 (25%) presenta ban MP en la pieza mientras que 66 (75%) mostraron márgenes quirúrgicos negativos (MN). La mediana de los valores de PSA del grupo de MP fue de 7,64 (5-10) y el promedio de dichos valores fue de 11,16; mientras que para el grupo de MN fue de 7,72 (6-11) y 9,7 respectivamente (Tabla 1). Diez pacientes (45%) del grupo de MP presentaban un score de Gleason en la biopsia < a 7 y 12 (55%) > o = a 7. En el grupo de MN, 38 pacientes (57%) presen taron un score de Gleason < a 7 y en 28 (43%) fue > o = a 7 (valor de p= 0.52) (Tabla 2). PSA mediana PSA promedio MN MP 7,72 (6-11) 9,7 7,64 (5-10) 11,16 No hubo diferencias significativas entre el volumen prostático medido por ETR entre el grupo MP y MN; 50,6 cc y 54,7 cc respectivamente (Tabla 4). Analizando las variables patológicas, encontramos que para el grupo de MP 5 ptes (23%) correspondían a un score de Gleason < que 7 y 17 (77%) correspondían a un score de Gleason > o = que 7. En el grupo de MN, 28 ptes. (42%) presentaron un score de Gleason < que 7 y 37 (58%) un score de Gleason > o = que 7 (p=0,1) (Tabla 5). Evaluando el estadio patológico comprobamos que en el grupo de MP, 19 ptes. (86%) correspondían a pT2 y 3 ptes. (14%) a pT3a; mientras que en el grupo de MN, 56 ptes. (85%) mostraron un estadio pT2 y en 10 ptes. (15%) se evidenció un estadio pT3a. (Tabla 6). Volumen prostático por ecografía transrectal MN (n=66) MP (n=22) 54,75 cc 50,6 cc MN (n=65)* MP (n=22) 28 (42%) 37 (58%) 5 (23%) 17 (77%) Tabla 4 Tabla 1 Score de Gleason MN (n=66) MP (n=22) 38 (57%) 28 (42%) 10 (45%) 12 (55%) Score de Gleason < 7 Score de Gleason > o = 7 Tabla 2 (p=0,52) Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Score de Gleason patológico < que 7 Score de Gleason patológico > o = que 7 Tabla 5. *En un caso del grupo de pacientes de MN no se constató el score de Gleason patológico. 175 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Estadio patológico pT2 pT3a Page 176 MN (n=66) MP (n=22) 56 (85%) 10 (15%) 19 (86%) 3 (14%) Al tomar dos valores de PSA = o > a 0,2 como punto de corte, 4 ptes. (18%) presentaron recaída bio química en el grupo de MP y lo hicieron 10 ptes. (15%) del grupo de MN (p=0.74) (Tabla 9). Recaída bioquímica Tabla 6 (p=1) MN (n=66) MP (n=22) 10 (15%) 4 (18%) Punto de corte: APE 0.2 Hubo una diferencia estadísticamente significativa al evaluar la presencia de infiltración capsular en los grupos de ptes. con MP y MN; 14 ptes. (64%) vs. 24 (36%) respectivamente (p=0,02). (Tabla 7) Infiltración capsular Positiva Negativa MN (n=66) MP (n=22) 24 (36%) 42 (54%) 14 (64%) 8 (36%) Tabla 9 (0,74) El 41% de los márgenes positivos se localizó en el ápex prostático. En el análisis de las curvas de Kaplan-Meier se ob serva que la recaída bioquímica en ambos grupos se presenta en los primeros 30 meses. (Curvas 1, 2 y 3) Survivor 1.00 Tabla 7 0.75 Variables evolutivas: tomando como punto de corte dos valores de PSA = o > a 0.04, 10 ptes. (45%) del grupo de MP sufrieron recaída bioquímica, por otro lado, tuvieron la misma evolución 19 ptes. (29%) del grupo MN (p=0,19). (Tabla 8) Recaída bioquímica MN (n=66) MP (n=22) 19 (29%) 10 (45%) 0.50 0.25 0.00 Punto de corte: APE 0.04 30 60 90 120 Times Curva n°2: Recaída bioquímica en el grupo MN. Tabla 8 (p=0,19) Survivor Survivor Survival Plot (PL estimates) 1.00 1.00 0.75 0.75 0.50 0.50 0.25 0.25 0.00 0.00 20 40 60 80 Times Curva n°1: Recaída bioquímica en el grupo de MP. 176 0 30 60 90 120 Times Curva n°3: Comparación de la recaída bioquímica entre los grupos MN (azul) y MP (rojo). 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 177 DISCUSIÓN CONCLUSIONES La técnica quirúrgica depurada, el conocimiento de la anatomía regional, el estadio patológico y el aná lisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica son factores determinantes que influyen en la presencia de MP. Existen varias definiciones de MP; Van den Ouden y col.2 caracterizaron como MP a tumores ubicados en los últimos 5 mm de la pieza quirúrgica. Zietman y col.3 consideraron como MP a los tumores ubicados a 1 mm o menos del margen quirúrgico. Por otro lado, Epstein y col.4 estimaron negativos a los márgenes “cercanos” (a menos de 0,1 mm pero que no llegan a la superficie marcada con tinta china). Coincidimos con la mayoría de los autores en que la presencia MP está dada cuando el tumor llega hasta la superficie pintada con “tinta china” en la preparación histológica. Con respecto al pronóstico de los pacientes con MP, Ohori y col.5 refieren que los pacientes con MP iatrogé nicos, permanecen libre de recurrencia tumoral a 5 años (artefactos?) Epstein J. I; Walsh P; C. y col.6 manifiestan que la pre sencia de MP no siempre se asocia con tumor residual. Van den Ouden7 no evidenció riesgo de recurrencia con MP apicales (que es uno de los sitios más frecuentes). Paulson y col.8 encontraron que el 86% de los pacientes con MP están libres de enfermedad a los 5 años. Esto no puede ser comparable con los resultados de nuestra serie, ya que la mediana de seguimiento de nuestros pa cientes es de 25 meses. Por otro lado, Partin y Khan9 observaron que los MP incrementan los riesgos de progresión. Soloway y Jeef10 refieren que los MP incrementan las chances de progresión y disminuyen la sobrevida global. Scardino y col.11 refieren que los pacientes con MP tienen un mayor riesgo de progresión de la enfer medad, aún en presencia de enfermedad extrapros tática. Si bien, en nuestra serie, no obtuvimos re sultados estadísticamente significativos, observa mos que hay una tendencia de recaída bioquímica en los pacientes con MP, cuando analizamos los porcentajes. Actualmente no existe consenso en el manejo de los pacientes con MP. Sería prudente una vigilancia estric ta y eventualmente un tratamiento adyuvante. Dentro de las opciones terapéuticas figuran la radioterapia y el bloqueo androgénico completo (inmediato o tardío), pero ambos no lograron demostrar que mejoren las tasas de sobrevida12, 13, 14, 15, 16, 17, 18. Al relacionar la recaída bioquímica, no encontra mos diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de pacientes con MP y el grupo con MN, exis tiendo tendencia en el análisis de los porcentajes. En nuestra serie, los hallazgos clínicos no fueron predictores de la aparición de MP. En el análisis de las variables patológicas, el score de Gleason mayor o igual que 7 mostró también mayor tendencia a relacionarse con los MP. Consideramos como en el resto de la bibliografía revisada, la necesidad de realizar estudios controlados prospectivos con una casuística mayor y con un segui miento más prolongado. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 BIBLIOGRAFÍA 1. Epstein J.: Incidence and significance of positive margins in radical prostatectomy specimens. Urol. Clin. North Am, 23: 651. 1996. 2. Van Den Ouden, y col.: Positive margin after radical prostatectomy: correlation with local recurrence and dis tant progression. Brit. J.Urol; 72: 489.1993. 3. 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Liyo, Juan Cruz1; Villamil, Wenceslao2; Gueglio, Guillermo3; Jurado, Alberto4; Tobia, Ignacio5; Damia, Oscar6 1 Medico residente, Servicio de Urologia Hospital Italiano de Bue nos Aires. 2 Medico de Planta, Servicio de Urologia Hospital Italiano de Bue nos Aires. 3 Sub jefe del Servicio de Urologia Hospital Italiano de Buenos Aires. 4 Medico de planta, Servicio de Urologia Hospital Italiano de Bue nos Aires. 5 Medico asociado, Servicio de Uro logia Hospital Italiano de Buenos Aires. 6 Jefe del Servicio de Urologia Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Objetivo: Evaluar la eficacia oncológica a largo plazo de la nefrectomía radical laparoscópica mano-asistida (NRLMA) en el tratamiento del carcinoma renal localizado. Pacientes y Métodos: Se analizaron 60 pacientes con carcinoma renal localizado tratados con ne frectomía radical durante un período de dos años. A treinta pacientes se les realizó NRLMA y se los comparó con 30 pacientes operados a cielo abierto en el mismo período. El seguimiento oncológi co consistió en examen físico, laboratorio en sangre y estudios imagenológicos. Se evaluó la efica cia del tratamiento oncológico analizando la recidiva local, las metástasis en los sitios de troca res y la presencia de metástasis a distancia. Se estableció la sobrevida libre de enfermedad a los 5 años y la sobrevida global y específica. Se utilizó el método Kaplan-Meier con el test log-rank para analizar sobrevidas. Resultados: El seguimiento promedio del grupo laparoscópico fue de 70,3 meses y 72,9 meses para el grupo de cirugía abierta. Los resultados anatomopatológicos fueron similares en el tamaño, es tadios y grados de Fuhrman. Del grupo laparoscópico, 27 permanecen sin evidencia de enfermedad. En 2 pacientes se diagnos ticaron metástasis a distancia, sólo uno falleció a consecuencia de las mismas y el restante aún vive con enfermedad. Se registró una muerte no relacionada con cáncer renal. No se registraron metástasis en el sitios de los trocares. En el grupo de cirugía abierta, 27 pacientes se encuentran libres de enfermedad. Los tres pacien tes restantes fallecieron por las metástasis a distancia. El análisis estadístico no reveló diferencias significativas en la sobrevida libre de enfermedad a los 5 años, en la sobrevida global ni en la específica entre ambas técnicas. Conclusión: Los resultados del seguimiento a largo plazo en nuestro Centro demuestran que la NRLMA es oncológicamente tan eficaz como las técnicas a cielo abierto en el tratamiento del car cinoma renal clínicamente localizado. P A L A B R A S C L AV E : Nefrectomía; Laparoscopia; Mano-asistida; Carcinoma renal. Purpose: To evaluate the oncologic efficacy of hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy (HALRN) for the treatment of clinically localized renal carcinoma. Patients and Methods: We analyzed 60 patients undergoing radical nephrectomy for clinically lo calized renal carcinoma over 2-years period. Of these patients 30 were treated HALRN and compa red with 30 underwent open surgery during the same period. Followup consisted of fisical exami nation, laboratory chemistry and radiological records. We evaluated the local recurrence, port site metastases and distant failure. The 5-year disease-free, actuarial survival and cancer specific rates were determinated. For the statistical analysis we used the Kaplan-Meier method and the logrank test. 179 71-3 completo 11/8/06 3:33 PM Page 180 Results: Median followup was 70,3 months for laparoscopic group and 72,9 months for open group. Pathology reports were similars in the sizes, stages and Fuhrman grades. Of the 30 patients underwent laparoscopic, 27 were no evidence of desease. Two patients develo ped progression. One patient still alive with disease and the other one died for renal cell carcino ma. Noncancer related deaths ocurred in one case. Port site metastasis did not develop in any pa tients. In the open group, 27 patient survived without any recurrence of disease. The remaining 3 patients died of metastasis. The statistical analysis revealed no significant differences in 5 year diseasefree survival, overall and specific cancer survival rates between both tecniques. Conclusions: The results of long term outcome in our institution demostrate the HALRN is oncolo gical effectiveness equivalent to traditional open tecniques in the treatment of clinically localized renal cell carcinoma. K E Y W O R D S : Nephrectomy; Laparoscopic; Hand-assisted; Renal carcinoma. I NTRODUCCIÓN Hasta hace unos pocos años la nefrectomía radical abierta descripta por Robson y col.1,2 en la década del 60 era la cirugía indiscutida para el carcinoma renal clíni camente localizado. Actualmente el advenimiento de la cirugía conservadora y las nuevas técnicas laparoscópi cas proponen nuevas modalidades de tratamiento qui rúrgico. Desde la primera nefrectomía laparoscópica reali zada por Clayman en 19903, son numerosas las publica ciones que demuestran el menor tiempo operatorio con menores sangrados, menor tiempo de internación y la disminución del uso de analgésicos cuando se compara esta técnica con la cirugía abierta. En una publicación previa4 se presentó nuestra experiencia en la cirugía la paroscópica mano-asistida para el carcinoma renal, en la que se obtuvieron resultados similares a la literatura mundial en cuanto a la morbimortalidad del procedi miento, sin poder obtener conclusiones oncológicas de bido al corto tiempo de seguimiento (15,94 meses). En el presente estudio se extiende el período de se guimiento y se evalúa la eficacia de la NRLMA como tratamiento oncológico. Los resultados de dicho proce dimiento fueron comparados con los de la nefrectomía radical a cielo abierto. PAC I E N T E S Y M É T O D O S Se realizó un estudio retrospectivo, analítico y longitu dinal, analizando los casos de nefrectomías radicales realizadas entre 1999 y 2001 por carcinomas renales clínicamente localizados. Se conformó un grupo lapa roscópico que incluyó a todos los pacientes operados por esta vía de abordaje y se lo comparó con pacientes 180 operados a cielo abierto. Para este último grupo se in cluyeron los primeros 30 pacientes operados por esta técnica durante el mismo período que presentaban si milares características clínicas a los intervenidos lapa roscópicamente, logrando de esta manera un grupo homogéneo y comparable. Todos los pacientes fueron estadificados preopera toriamente mediante tomografía computada de tórax y abdomen, centellograma óseo y análisis de sangre. En los casos laparoscópicos se utilizó, de manera rutinaria, la asistencia manual y la vía transperitoneal. La técnica implementada fue previamente publicada por los autores.3 Se incluyeron tanto las nefrectomías abiertas de abordaje transperitoneal como las retroperi toneales. La resección de la glándula suprarrenal estuvo sujeta a la localización y al tamaño tumoral renal, así como también a las características tomográficas de la misma. El seguimiento oncológico fue trimestral los dos primeros años, semestral los dos siguientes y anual al quinto año. El mismo consistió en examen físico, de la boratorio y estudios por imágenes (tomografía compu tada y resonancia magnética nuclear). Las variables analizadas fueron la recidiva local, las metástasis en los orificios de trocares y a distancia. Las mismas fueron definidas como la evidencia de enfer medad en el lecho quirúrgico, en el trayecto de los tro cares y aquella fuera de la fosa renal, respectivamente. Se estableció la sobrevida libre de enfermedad a los 5 años, la sobrevida global y la específica, calculadas de la fecha de cirugía a la del fallecimiento o último control. Para el análisis estadístico de sobrevivas y tiempo libre de enfermedad se utilizó el método Kaplan-Meier con el test log-rank, para variables categóricas se utilizó 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 181 el test chi2, para continuas usamos el test de Student. Todo valor de p <0,05 fue considerado estadísticamen te significativo. R E S U LTA D O S Se registró un total de 60 pacientes. Treinta pacientes fueron operados a cielo abierto y 30 por vía laparoscó pica. El tiempo promedio de seguimiento fue de 70 meses (15-84). No hubo diferencias en la edad, tamaño tumoral, estadios anatomopatologicos y grados de Fuhrman entre ambos grupos (p >0,05). En la Tabla 1 se muestran las características de los pacientes. El grupo laparoscópico estuvo formado por 19 hombres y 11 mujeres. El seguimiento promedio fue de 70,3 meses (15-84). La edad promedio fue de 61,8 años con un rango de 39-83. El tamaño tumoral promedio fue de 5,03 cm. (r: 1,5-15). En 24 pacientes (80%) el es tudio anatomopatológico informó carcinoma renal de células claras. Los restantes subtipos encontrados fue ron el papilar, el cromófobo y el sarcomatoide, en 2 pa cientes (6,7%) cada uno de los mismos. De acuerdo con la última clasificación del TNM, 13 pacientes fueron T1a, 15 T1b, uno T2 y uno T3a, todos N0M0. Del total de pacientes tratados laparoscópicamente 27 permanecen sin evidencia de enfermedad. Se regis tró una muerte no relacionada con causa oncológica y ocurrió a los 24 meses del postoperatorio debido a en- Laparoscópica Nº de pacientes Edad Sexo Tiempo quirúrgico Lado Tamaño (cm) Seguimiento Clasificación TNM T1a T1b T2 T3a Grado de Fuhrman 1 2 3 4 30 61,8 (39-83) H:19 / M:11 202,6 Dcho. 15 / Izq. 15 5,03 70,3 (15-84) Cielo abierto p 30 60,7 (34-78) >0,05 H:21 / M:9 166,7 Dcho. 18 / Izq. 12 5,35 >0,05 72,9 (18-84) fermedad cardíaca. Ninguno de los pacientes de este grupo presentó recidivas locales o metástasis en los si tios de trocares. En 2 pacientes se diagnosticaron me tástasis a distancia. Uno presentó progresión de la en fermedad a nivel pulmonar a los 12 meses de la cirugía laparoscópica y falleció como consecuencia de la misma 3 meses más tarde. El paciente restante presentó me tástasis ósea en la cintura escapular a los 20 meses del postoperatorio y aún permanece vivo con 67 meses de seguimiento. La sobrevida libre de enfermedad a los 5 años, la sobrevida global y la específica de cáncer fue de 93%, 93% y 97% respectivamente. De los pacientes operados a cielo abierto, 21 pa cientes eran hombres y 9 mujeres, con una edad pro medio de 60,7 años (r: 34-78). El tamaño tumoral pro medio fue de 5,35 cm. (r: 2-11), siendo en 27 pacientes (90%) carcinoma renal de células claras, en 2 de tipo papilar (6,7%) y el restante de tipo sarcomatoide (3,3%). De los 30 pacientes de este grupo, con un se guimiento promedio de 72,9 meses (r: 18-84), 11 pa cientes se clasificaron como T1a, 15 T1b, 3 T2 y 1 T3a, todos N0M0. En este grupo se registraron tres muertes, todas por causas oncológicas. Dos pacientes fallecieron por pro gresión a nivel pulmonar a los 18 y 46 meses del posto peratorio. En ambos el diagnóstico se realizó al año y a los 35 meses respectivamente. Por último, un paciente después de 2 años de seguimiento sin evidencia de en fermedad, presentó recidiva en el lecho quirúrgico y metástasis en la columna lumbar, y falleció por disemi nación hepática a los 47 meses. En la Tabla 2 se resu men las características de los pacientes con progresión de la enfermedad. La sobrevida libre de enfermedad a los 5 años, la sobrevida específica y la global del grupo de cirugía convencional fue de 90% cada una. No se hallaron diferencias estadísticamente significa tivas ni en la sobrevida libre de enfermedad, ni en las so- Edad 13 15 1 1 11 15 3 1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 3 18 6 2 1 21 6 1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Tabla 1. Características de los pacientes Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Sitio de enf. TNM Fuhram Histología T1b T3a 4 4 Sarcomatoide Sarcomatoide T2 T2 T3a 2 2 4 Células Claras Células Claras Células Claras Grupo Laparoscópico 76 62 Osea Pulmonar Grupo de cirugia abierta 53 78 39 Pulmonar Osea/Hígado Pulmonar Tabla 2. Características de los pacientes con progresión de enfermedad 181 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 182 brevidas global y específica de cáncer entre ambos gru pos (Tabla 3). Las curvas Kaplan Meier de las sobrevidas se encuentran representadas en las Figuras 1, 2 y 3. Recurrencia local Metástasis a distancia Sobrevida libre de enfermedad Sobrevida específica Sobrevida global NRLMA Abierta Valor p 0 2 93% 97% 93% 1 3 90% 90% 90% 0,6658 0,6651 0,3256 Tabla 3. Comparación de ambos grupos de nuestra serie DISCUSIÓN La resección quirúrgica es el único tratamiento cura tivo para el carcinoma renal localizado. En 1963 Rob son1 describe la técnica de la nefrectomía radical y seis años más tarde publica los primeros resultados de este tratamiento, mejorando las tasas de superviven cia obtenidas con la nefrectomía simple.2 Desde en- tonces se han implementado modificaciones a la téc nica con resultados estadísticamente similares, acep tándose en la actualidad la extirpación de la glándula suprarrenal y la linfadenectomía completa sólo en los casos en que los hallazgos intraoperatorios o tomo gráficos lo justifiquen.5 El advenimiento de la cirugía laparoscópica en urología propone nuevas modalidades de tratamiento y ofrece claras ventajas en la morbilidad postoperatoria. Si bien la técnica de la NRLMA reproduce en gran medida los postulados de la cirugía abierta, uno de los mitos contra la cirugía laparoscópica oncológica es la siembra tumoral en los trayectos de los trocares. La in cidencia real de esta complicación no es del todo cono cida, pero varía del 0 al 21%.6 La fisiopatología es tam bién incierta, pero existen evidencias de ser un fenóme no multifactorial, en donde intervienen factores locales, la biología tumoral y los relacionados con la técnica quirúrgica, entre otros.7, 8 Tsivian y Sidi en su revisión de la literatura sobre metástasis en los sitios de trocares en laparoscopia urológica, hallaron una incidencia de las mismas de hasta el 1,25% posterior a nefrectomías radicales.7 De los 5 pacientes reportados posterior a nefrectomía la paroscópica, sólo 3 presentaron metástasis en los si tios de trocares por carcinoma renal, en los dos res tantes se halló carcinoma de células transicionales inadvertidos. Asimismo, Rassweiler y col. comunicaron un bajo porcentaje de siembra tumoral en los sitios de trocares en la revisión de 1098 procedimientos laparoscópicos realizados por su equipo en 10 años. De las 45 nefrec tomías de esta serie ninguna presentó metástasis en los sitios de trocares y sólo una tuvo una recidiva local. Se detectó como factor de riesgo la agresividad tumoral, sin poder asegurar como otros autores que la morcela ción es un procedimiento seguro.8 Figura 1. Figura 2. 182 Figura 3. 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 183 Recientemente, Micali y col., en un estudio interna cional, no encontraron recidivas locales ni metástasis en los sitios de trocares posterior a nefrectomías laparos cópicas, concluyendo que la incidencia de siembra tu moral en la cirugía urológica laparoscópica es rara y no es mayor a la informada en las heridas de las cirugías abiertas.9 En la presente serie de 30 NRLMA, con un segui miento promedio mayor de 5 años, no se registró hasta el momento enfermedad en los sitios de trocares. Este resultado podría deberse al hecho de evitar situaciones técnicas de riesgo reconocidas en los casos reportados, como la morcelación de la pieza quirúrgica.7 Cabe des tacar que los dos pacientes que presentaron metástasis a distancia, eran de alto grado de indiferenciación y de tipo sarcomatoide. Un punto clave en la evaluación de la eficacia de un tratamiento oncológico es el seguimiento a largo plazo. Así, varios autores demostraron la seguridad oncológi ca de la nefrectomía laparoscópica pura en el trata miento del carcinoma localizado.10,14 Chan y col. publi caron el seguimiento (33 meses promedio) de 67 pa cientes sometidos a nefrectomía laparoscópica pura con carcinomas renales localizados. Presentaron una sobre vida libre de enfermedad a los 5 años de 95% y una so brevida global de 86%.10 Similares resultados obtuvie ron Permpongkosol y col. con un seguimiento mayor (73 meses) en su serie de 67 pacientes.11 Ono y col. evaluaron 103 pacientes con un segui miento promedio de 29 meses (3-95), hallando una so brevida libre de enfermedad a los 5 años y una sobrevi da global de 95 % y 95%, respectivamente.12 En un estudio multicéntrico, Portis y col.13 compara ron en 64 pacientes la nefrectomía laparoscópica pura con la cirugía abierta, demostrando al igual que las res tantes series citadas, una efectividad oncológica equiva lente entre ambas técnicas. Con respecto a la NRLMA, no quedan dudas de los beneficios en la morbilidad de esta técnica compa rados con la nefrectomía radical convencional15,18. Así lo demostró la publicación de nuestros primeros 50 casos 4, en términos de tiempo intraoperatorio, tiempo de internación, número y calidad de las complicaciones registradas, sin poder llegar a conclusiones oncológicas debido al escaso tiempo de seguimiento (15,94 meses).4 En este sentido son pocas las publicaciones en la literatura sobre NRLMA con largos períodos de control. En una serie de 60 pacientes sometidos a NRLMA, Vipul Patel y col. hallaron tasas de sobrevida libre de enfermedad en estadios T2 similares a los es tadios T1, pronosticando buenos resultados oncológi Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 cos a pesar del corto período de seguimiento (11 meses promedio).17 Nakada y col. compararon 18 pacientes tratados con NRLMA con 18 pacientes operados de manera con vencional. El seguimiento máximo fue de 48 meses (promedio de 12,2 meses). Dos pacientes fallecieron por causa desconocida y uno por progresión de la en fermedad. No evidenciaron recurrencia local.15 Con un seguimiento similar, Stifelman y col. tampoco tuvieron evidencia de progresión de enfermedad tanto local como a distancia en los 95 pacientes analizados.16 Harano y col. analizaron 96 pacientes con NRLMA realizadas en dos centros. Sólo 92 fueron seguidos con un seguimiento promedio de 25 meses (6-54). Todos los pacientes sobrevivieron, sin embargo tres pacientes presentaron metástasis pulmonares. No se demostró recurrencia local ni metástasis en los sitios de trocares. La sobrevida libre de enfermedad y global a los 4 años fue de 88% y 100%, respectivamente. En el grupo laparoscópico de la presente serie, con un seguimiento promedio de 70,3 meses se obtuvo una sobrevida libre de enfermedad a los 5 años, una sobre vida específica de cáncer y global de 93%, 97% y 93 %, respectivamente. Cifras similares presentó el grupo a cielo abierto, no evidenciando diferencias estadística mente significativas entre ambos grupos. Los resulta dos de las distintas series de NRLMA se muestran en la Tabla 4. Nº pacientes Seg. medio (meses) Mts. en trocares Recurrencia local Sobrevida libre de enfermedad Sobrevida específica Sobrevida global Nakada y col. Harano y col. Nuestra serie 18 12,2 0 0 94% 94% 83% 96 25 0 0 88%* 100%* 30 70,3 0 0 93%** 97% 93,3% Tabla 4. Análisis de sobrevidas en nefrectomía radical laparoscópica mano-asistida. * a 4 años; ** a 5 años. CONCLUSIÓN Además de proporcionar las ventajas claramente esta blecidas por publicaciones previas de cualquier técnica laparoscópica, como una menor estadía hospitalaria, menor dolor postoperatorio y una rápida reinserción laboral, la NRLMA mantiene criterios oncológicos. 183 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 184 Los resultados del seguimiento a largo plazo en nuestro centro demuestran que la NRLMA es oncológicamen te tan eficaz como las técnicas a cielo abierto en el tra tamiento del carcinoma renal localizado. BIBLIOGRAFÍA 1. Robson, Churchill: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963;89:603. 2. Robson, Churchill, Anderson: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969; 101:297-301. 3. Clayman, Kavoussi, Soper, y col.: Laparoscopic nephrec tomy: initial case report. J Urol 1991;146:278-282. 4. Jurado A. y col.: Nefrectomía radical laparoscópica mano asistida. Análisis de los primeros 50 casos. Revista Argen tina de Urología 2002; 67 (2):105-109. 5. Ogan, K., Cadeddu, J. A., Stifelman, M. D.: Laparoscopic radical nephrectomy: oncologic efficacy. Urol Clin N Am 2003;30:543-550. 6. Berends, F. J., Kasemier, G., Bonjer, H. J. y Lange, J. F.: Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy. Lancet 1994; 344: 58. 7. Tsivian y Sidi. Port site metastases in urological laparos copic surgery. J Urol 2003; 169: 1213. 8. 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Es un trabajo proli jo, como nos tienen acostumbrados los autores, correc tamente definido como retrospectivo y descriptivo, y con un análisis estadístico que demuestra similitud en los resultados obtenidos por las dos vías de abordaje utilizadas. En el criterio de selección de los pacientes, se puede 184 11. Permpongkosol S., Chan D. Y., Link R. E., Sroka M., Allaf M., Varkarakis I., Lima G., Jarrete T. W. y Ka vousi L. R.: Long-term survival analysis alter laparos copic radical nephrectomy. J Urol 2005; 174:1222 1225. 12. Ono, Y., Kinukawa, T., Hattori, R., Gotoh, M., Kamihi ra, O. y Oshima, S.: The long-term outcome of laparos copic radical nephrectomy for small renal cell carcinoma. J Urol 2001; 165 : 1867-1870. 13. Portis, A. J., Yan, Y., Landman, J., Chen, C., Barrett, P. H., Fentie, D. D., Ono, Y., McDougall, E. M. y Clayman, R. V.: Long-term followup after laparoscopic radical neph rectomy. J Urol 2002; 167:1257-1262. 14. Saika, T., Ono, Y., Hattori, R., Gotoh, M., Kamihira, O., Yoshikawa, Y. y col.: Long-term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for pathologic T1 renal cell carcino ma. Urology 2003; 61: 78. 15. Nakada S. Y., Fadden P., Jarrard D. F. y Moon T.: Handassisted laparoscopic radical nephrectomy: Comparison to open radical nephrectomy. Urology 2001; 58:517. 16. Stifelman M. D., Handler T., Nieder A. M., Del Pizzo J., Taneja S., Sosa R. E. y Shichman S. J.: Hand-assisted la paroscopy for large renal specimens: A multi-institutio nal study. Urology 2003; 61:78. 17. Vipul R. Patel y Raymond J. Leveillee: Hand-assisted la paroscopic nephrectomy for stage T1 and large Stage T2 renal tumors. J Endourol 2003; 17:379-383. 18. Malaeb BS, Sherwood JB, Taylor GD, Duchene DA, Broder KJ, Koeneman KS.: Hand-assisted laparoscopic nephrectomy for renal masses >9.5 cm: series compari son with open radical nephrectomy. Urol Oncol; 23(5):323-327. 19. Masahiko H., Masatoshi E., Kazuya O., Katsunori T., Hiroyuki N., Hirofumi K., Morifumi H., Akito Y. y Seiji Naito: Long-term outcome of hand-assisted laparosco pic radical nephrectomy for localized stage T1/T2 renalcell carcinoma. J Endourol 2005; 19:803. presumir que en los mejores casos clínicos, el grado de Fuhrman y el tamaño son comparables. En el análisis bibliográfico se concluye que la reci diva local y el implante en trayecto de los trocares es ex tremadamente infrecuente en el carcinoma renal de cé lulas claras que se extrae entero en una bolsa adecuada, a diferencia de algunos casos de implantes en riñones morcelados. Por este motivo hay una tendencia global a la extracción de las piezas a través de una incisión. Por lo tanto: Si la nefrectomía laparoscópica tiene menos morbi 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 185 lidad que la nefrectomía abierta, como se demostró en la primera publicación de este grupo, y Si el resultado oncológico es similar, como se de muestra en este estudio, y Si se necesita una incisión para extraer la pieza. El foco de controversia se desplaza de: Nefrectomía abierta vs NRLMA vs Nefrectomía laparoscópica pura, A definir cúal es el mejor momento para hacer la in cisión, Al inicio de la cirugía y hacer una NRLMA, Liberar el riñón con laparoscopía pura y hacer la in cisión al final, Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Alguna maniobra intermedia como Sección de los vasos y del uréter, separación de adrenal laparoscó pica y disección y extracción manual. Los mejores trabajos científicos son los que generan futuras hipótesis de estudio, por lo tanto quiero felici tar a los autores por lo realizado y estimular a todos a realizar nuevos estudios. Dr. Alberto Villaronga Jefe del Servicio de Urología del Complejo Médico de la Policía Federal Argentina Churruca-Visca 185 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 186 COMUNICACIÓN DE CASOS CASE REPORT Adenoma nefrogénico Consideraciones clínicas Nephrogenic adenoma Clinical considerations Dres Rochman, Elías; I NTRODUCCIÓN Damia, Omar; El adenoma nefrogénico es una lesión del tracto urinario de naturaleza benigna, loca lizada con mayor frecuencia en la vejiga y que aparece como consecuencia de los cambios metaplásicos de la mucosa urotelial provocados por una irritación crónica. Se presenta un caso de adenoma nefrogénico con aspecto tumoral desarrollado en el interior de un divertículo vesical y que fue tratado quirúrgicamente. El diagnóstico histopatológico dio lugar al estudio y revisión de esta enfermedad. Sicher, Rubén; Villalba, Víctor CASO CLÍNICO Hospital Pirovano. Urología. Buenos Aires, Argentina 186 Se trata de un hombre de 46 años, quién 4 años antes había consultado por disuria y disminución del calibre del chorro miccional. El examen físico había hallado her nia inguinal bilateral y próstata normal, pero ecográficamente se puso en evidencia un divertículo vesical en la pared lateral derecha y 2 más pequeños en la pared la teral izquierda. Endoscópicamente se halló una franca hipertrofia del cuello vesical y un rodete muscular prominente en el cuello del divertículo instalado en la pared derecha de la vejiga. La mucosa diverticular era normal. Por estudio urodinámico quedó expuesta la estabilidad de la vejiga, con complacencia conservada y un flujo prolongado en la etapa evacuatoria. Fue tratado con resección endoscópica del cuello vesical y del rodete muscular del cuello del divertículo. Su evolución fue favorable y el estudio histopatológico de los frag mentos demostró hiperplasia estromal con focos glandulares inflamatorios crónicos. Un control ecográfico dos años más tarde halló los divertículos vesicales sin cambios y un residuo de orina postmicción de 78 cc. El cultivo de orina de ese momento era negativo. Pasados 4 años de la cirugía, el paciente consultó por hematuria macroscópica. Ecográficamente los riñones eran normales, la próstata de 16 g y la vejiga presentaba el divertículo derecho de 42 x 30 mm junto a un residuo postmicciona de l60cc. Por cistoscopia se descubrió en el interior del divertículo de la pared vesical derecha una formación polipoide, sangrante, que ocupaba una tercera parte de su superficie. Decidida la resolución quirúrgica, se procedió con técnica mixta, abriendo la veji ga, rellenando el divertículo con gasas alcoholizadas y realizando una incisión circular alrededor del cuello que permitió separarlo de la vejiga. A continuación se lo disecó por la cara externa hasta su resección completa. El cierre de la brecha vesical fue en 2 planos con sutura de catgut. El estudio histopatológico de la pieza (Prof. Dr. Boris Elsner) halló un divertícu 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 187 lo vesical conformado por mucosa transicional sin capa muscular y recubierto por tejido adiposo, la for mación en su luz correspondía a un adenoma nefro génico constituido por túbulos de citoplasma acidófi lo claro rodeados de áreas de inflamación crónica. (Fotos 1 y 2) La evolución del paciente fue sin eventualidades y al 7º día se le retiró la sonda vesical. En un control al año de la intervención no se hallaron anormalidades. DISCUSIÓN El adenoma nefrogénico es una lesión metaplásica del urotelio como respuesta a irritación crónica por in- Foto 1. Foto 2. fección crónica con episodios de reagudización, litiasis, sonda permanente, cirugías previas, irritación por qui mioterapia endovesical o inmunoterapia con BCG, es trecheces de uretra. Davis en 1949 lo denominó hamartoma1 y en 1950 Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Friedman y Kuhlembeck2 realizan la primera publicación con el nombre de adenoma nefrogénico que recuerda histológicamente al tumor de túbulos renales. Se presenta en edades medias de la vida con mayor incidencia en el sexo masculino, pero se han descripto en niños3 y en pacientes transplantados4. La localización más frecuente es la vejiga, aunque se ha presentado en uretra (divertículo de uretra)5, en uréter y en conductos ileales6. Los síntomas de mayor frecuencia son: disuria, fre cuencia y urgencia miccional, hematuria reiterada. El diagnóstico es histopatológico, su macroscopia si bien puede ser plana habitualmente son formas poli poideas. Microscópicamente puede ser tubular, quísti co, papilar- polipoideo o difuso. Debe tenerse en cuenta esta patología en pacientes con injurias crónicas del urotelio y en controles endos cópicos de pacientes en seguimiento por tumores su perficiales de la vejiga con los que deberá realizarse diagnóstico diferencial. Según Mostofi7 no se ha observado malignización de lesiones ni evolución hacia el adenocarcinoma me sonéfrico. El tratamiento será quirúrgico por RTU y fulgura ción, habiéndose reportado recidivas, lo que requiere seguimiento endoscópico y ecográfico. BIBLIOGRAFÍA 1. Davis TA: Hamartoma of the urinary bladder. Northwest Med J 48: 182-185, 1949. 2. Friedman NB y Kuhlembeck H: Adenomatoid tumours of the bladder reproducing renal strictures (nephrogenic adenomas). J Urol 88: 657-670, 1950. 3. Heidenreich A, Zirbes TK, Wolter S, Engelmann UH: Nephrogenic Adenoma: A rare bladder tumor in chil dren. Eur Urol 1999 Oct; 36 (4) : 348-53. 4. Tse V, Khadra M, Eisinger D, Mitterdorfer A, Bowlas J, Rogers J: Nephorgenic adenoma of de bladder in renal transplant and non-renal tranplant patients: a review of 22 cases. Urology 1997 Nov; 50 (5): 690-696. 5. Peterson LJ y Matsumoto LM: Nephrogenic adenoma urethral diverticulum. Urology, 11: 193, 1978. 6. Ford TF, Watson GM y Cameron KM: Adenomatous metaplasia (Nephrogenic adenoma) of urothelium. An analysis of 70 cases. Br J Urol 57: 427-433, 1985. 7. Berger BW, Bhagavan SB, Reiner W, Engel R y Lepo H: Nephrogenic adenoma: clinical features and therapeutic considerations. J Urol 126: 824-826, 1981. 8. Congregado Ruiz B, Medina López R, Ruiz Mateos R, Campoy Martínez P, Pérez Pérez M, Soltero González A: Nephrogenic adenoma. Report of 4 new cases. Arch Esp Urol 2000 May; 53 (4): 367-369. 187 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 188 COMUNICACIÓN DE CASOS CASE REPORT Derivación urinaria continente en un paciente hemicorporectomizado. Continent urinary diversion in a hemicorporectomyzed patient Dres. Liyo, Juan Cruz1; I NTRODUCCIÓN Cedeira, Francisco2; La hemicorporectomía o amputación translumbar consiste en la resección de los hue sos de la pelvis, ambas piernas, los genitales externos, vejiga y recto. Es uno de los pro cedimientos más mutilantes que se han descripto en la literatura quirúrgica, siendo sólo 48 los casos reportados.1 Sin embargo, el perfeccionamiento de las técnicas qui rúrgicas, anestésicas y cuidados pre y postoperatorios transformaron la hemicorporec tomía en un tratamiento razonable para ciertas patologías pelvianas avanzadas. Uno de los pasos de la técnica consiste en la derivación de tracto intestinal y uri nario. Por este motivo, los urólogos, como parte del equipo médico tratante, debemos empeñarnos en realizar derivaciones urinarias seguras, con bajas tasas de complicacio nes y con ostomas que permitan la correcta adaptación de las prótesis diseñadas para la movilidad. Las más utilizadas en las hemicorporectomías son las derivaciones no continentes, tanto de intestino delgado como colónicas. En nuestro caso se conformó un reservorio urinario continente utilizando colon ascendente en un paciente hemicorporectomizado. Lo que significó un importante cambio en la calidad de vida, facilitando el manejo urinario y la independencia motriz. Dourado, Leandro3; Tejerizo, Juan Carlos4; Damia, Oscar Héctor5. CASO CLÍNICO 1 Médico residente. Servicio de Urología del Hospital Italiano de Bs. As. 2 Médico asociado al Servicio de Urología del Hospital Italiano de Bs. As. 3 Médico residente. Servicio de Urología del Hospital Italiano de Bs. As. 4 Médico de planta. Servicio de Urología. Hospital Italiano de Bs As. 5 Jefe del Servicio de Urología del Hospital Italiano de Bs. As., Argentina 188 Se trata de un paciente masculino de 25 años de edad que presentó un traumatismo vértebro–medular lumbar, producto de un accidente de tránsito en el año 1996. El mismo le originó una sección completa de la médula espinal con la consecuente para plejía y vejiga neurogénica hipoactiva. Motivo por el cual comienza con cateterismo in termitente para el adecuado vaciado vesical. Con el transcurso del tiempo presentó una retracción vesical con disminución de la capacidad. Debido a la incontinencia fecal y a una fístula uretral por mal manejo del cateteris mo, el paciente perpetuó una infección de partes blandas a nivel sacro, lo que motivó a un cirujano general a desfuncionalizar el tránsito intestinal y urinario. Realizó una co lostomía sigmoidea y abocamiento de ambos uréteres al colon generando una cloaca. A dos años del accidente presentó una osteomielitis severa en ambos miembros in feriores que requirió la amputación infrapatelar bilateral. En el año 2001, intentando evitar las infecciones urinarias a repetición, se le con formó una derivación urinaria no continente utilizando un segmento de intestino del gado según la técnica de Bricker. A pesar de las múltiples cirugías el paciente continuó con infecciones osteomuscu lares que comprometían severamente su estado general y calidad de vida. Ante la im 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 189 posibilidad del control infeccioso de úlceras gigantes en ambos muslos, cadera y región sacra con antibióticos de última generación y resecciones parciales es derivado al Hospital Italiano de Buenos Aires. Luego de varios de bates en el Comité de ética de este hospital y con el consenso del paciente y su familia se decidió realizar la hemicorporectomía. Dicha cirugía se realizó en noviembre de 2004. Consistió en una sección completa a nivel de la cuarta vértebra lumbar con exéresis total de la pelvis ósea, ge nitales externos, órganos pelvianos y el remanente de los miembros inferiores, quedando el paciente con un muñón blando conformado por los músculos anchos y rectos del abdomen. Se reubicó la colostomía definitiva a nivel del flanco izquierdo persistiendo el ostoma uri nario sobre el flanco derecho (Figura 1). El paciente se recuperó en forma extraordinaria, mejoró notablemente su estado general, pero no tanto su calidad de vida, ya que comenzó con dificultad en el manejo del ostoma urinario. El mismo quedó ubicado en el hemiabdomen inferior impidiendo la correcta adaptación de la prótesis ideada para su estabilidad y movilidad, lo que retrasaba su rehabilitación física y notablemente la psíquica (Figura 2). Cuatro meses más tarde se realizó un reservorio continente utilizando colon derecho y último segmen- Figura 1. (Izquierda) Paciente en decúbito dorsal. Obsérvese en el flanco izquierdo la colostomía definitiva y la urostomía sobre el derecho. (Derecha). Paciente en decúbito ventral, donde puede verse la conformación posterior del muñón blando. Figura 2. Obsérvese la posición de los ostomas, principalmente el urinario (derecha), que impide la correcta adaptación de la prótesis diseñada para la movilización. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 189 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 190 to de íleon terminal. Debido a que no había dificulta des en el funcionamiento de la unión uretero-pouch se utilizó la porción proximal del reservorio anterior, sin desinserción de los uréteres. Esta porción de intestino delgado del antiguo pouch fue suturada en parche al nuevo reservorio, formando parte de la pared del mismo (Figura 3). Se abocó el ostoma sobre lado dere cho de hemiabdomen superior. El tránsito intestinal se reconstruyó mediante una anastomosis término-lateral entre íleon y colon transverso. En el postoperatorio inmediato evolucionó con una infección de la herida quirúrgica que fue resuelta me diante drenaje y antibioticoterapia. A los 12 meses de la cirugía sólo había presentado bacteriurias asintomáticas. Con dos años de seguimiento, el paciente se en cuentra en buen estado de salud, autovaliéndose para realizar cateterismo intermitente limpio cada 6 horas aproximadamente. Debido a la reposición del urostoma y a la menor cantidad de bolsas colectoras fue posible la correcta adaptación del muñón, no sólo a la prótesis convencional para sillas de rueda, sino también a los nuevos diseños con piernas protésicas, adquiriendo de esta manera una movilidad totalmente independiente (Figuras 4 y 5). DISCUSIÓN El concepto de hemicorporectomía fue introducido por el Profesor Frederick E. Kredel en el año 1951,2 quien describió los pasos anatómicos de esta técnica en cadá veres. Pero no fue practicada en humanos hasta el año 1960, cuando Kennedy la realizó en un paciente con Figura 4. Nueva posición del urostoma y correcta adaptación a la prótesis. 190 Figura 3. Conformación del reservorio continente utilizando segmento de colon derecho y últimos centímetros de íleon terminal. El conducto ileal anterior fue detubulizado y anastomosado en parche al nuevo re servorio sin desinserción de los uréteres. cáncer de recto avanzado.3 Hasta ahora sólo se han re portado 48 casos en la literatura mundial.1 La hemicorporectomía tiene indicación en aquellos pacientes con tumores malignos localmente avanzados que afecten órganos pelvianos, estructuras músculo-es queléticas o piel. Úlceras sacras por decúbito y otras complicaciones de la paraplejía son las indicaciones más frecuentes dentro de las patologías benignas. En contados casos fue realizada por traumatismos de pel vis graves con pérdida extensa de tejido óseo.4,6 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 191 Figura 5. Imagen corporal ac tual. Con el reposicionamiento del ostoma y la menor canti dad de bolsas colectoras se logró la adaptación a prótesis con piernas protésicas, inde pendizándose motrizmente por completo. con colon ascendente y segmento terminal de íleon, con la particularidad de que se preservó el segmento proxi mal de intestino delgado de la derivación anterior donde se encontraban anastomosados los uréteres. Es aconsejable que los ostomas se ubiquen en el he miabdomen superior, debido a que la mitad inferior es utilizada para la correcta adaptación de las prótesis de sostén.8,12 Las tasas de complicaciones urológicas publicadas son bajas y similares a las de cualquier derivación uri naria. Se registraron sepsis y 2 fístulas urinarias de con ductos ileales. Por último, es fundamental el compromiso de un equipo multidisiplinario, para poder abordar y trans formar a estos pacientes debilitados, con una imagen corporal alterada, dependientes y sin interacción social en individuos rehabilitados psíquica y físicamente. BIBLIOGRAFÍA Los tres primeros pacientes a quienes se les realizó este procedimiento fallecieron como consecuencia de edema pulmonar; dos a los 4 y 10 días, y el restante luego de 19 años.2,6 El factor de que estos primeros tres casos fallecieran de edema pulmonar se debió a los im portantes cambios fisiológicos relacionados con la pér dida de masa corporal.5 Otras complicaciones son las relacionadas con la pared abdominal, infecciones, manejos de ostomas, fís tulas urinarias, dolor crónico, y limitaciones en la mo vilidad.8 La mortalidad postoperatoria varía entre el 18 y 22%, y no sólo se debe a la complejidad del procedi miento, sino también a la evolución de las mismas pa tologías que llevaron a la indicación.9,10 Otro aspecto importante es la condición psicológi ca del paciente, tanto en el pre como en el postoperato rio, debiéndose realizar apoyo psicológico tanto al pa ciente como a su familia y también al grupo de profe sionales involucrados directamente en el proceso.11 La cirugía se puede realizar en uno o dos tiempos quirúrgicos.4 Varios autores recomiendan realizar en un primer paso la colostomía y derivación urinaria, y luego de dos semanas la hemicorporectomía.12,13 Los conduc tos ileales no continentes son las derivaciones urinarias más utilizadas, y en menor medida los conductos de colon sigmoide y ureterostomías cutáneas.12 Al igual que Terz y col.8 creemos que, de ser posible, los reservorios urinarios continentes son las derivaciones que se deberí an realizar en estos pacientes. En nuestro caso se realizó Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 1. Peterson R., Sardi A.: Hemicorporectomy for chronic pressure ulcer carcinoma: 7 years of follow-up. Am. Surg. 2004; 70:507-511. 2. Kredel FE.: Discussion of Bricker y col. Surgery 1951; 30:76-94. 3. Kennedy DS, Miller EB, Mc Lean DC, Perlis MS, Dion RM, Horvitz Vs.: Lumbar Amputation or hemicorpo rectomy for advanced malignancy of the lower half of the body. Surgery 1960; 48:357-365. 4. Weaver J.M. y Flynn M.B.: Hemicorporectomy. J Surg Oncol 2000; 73(2): 117-124. 5. Miller T.R., Mackenzie A.R., Randall H.T.: Translum bar amputation for advanced cancer: Indications and physiologic alterations in four cases. Ann Surg 1966; 164:513-519. 6. Miller T.R.: Translumbar amputation (hemicorporec tomy). Prog. Clin Cancer 1982; VIII:227-236. 7. Yancey AG, Ryan HG, Blasingame JR.: An experiencie with hemicorporectomy. J Nat Med Assn 1963;52(4): 323 325. 8. Terz J.J., Schaffner M.J., Goodkin R., Beatty J.D., y col.: Translumbar Amputation. Cancer 1990; 65:2668-2675. 9. Ferrara BE. Hemicorporectomy. A collective review. J Surg Oncol. 1990; 45: 270-278. 10. Mac Kenzie A.R.: Translumbar amputation: The longest survivor-case update. Mount Sinai J med 1995; 62(4):305 307. 11. Raven KA, y col.: Hemicorporectomy: a nursingchallen ge. Orthopaedic Nursing 1992; 11(2): 73-78. 12. Sanford E.J., Helal M.A., Norman J.G., Karl R.C., O´Kelly K.: Urological aspects of hemicorporectomy. Br J Urol. 1993 Dec,72(6): 915-917. 13. Aust JB, Page CP.: Hemicorporectomy. J Surg Oncol 1985; 30:226-230. 14. Stelly T.C., McNeil J.W., Snypes S.R., Thomas W.O., Rodning C.B.: Hemicorporectomy. Clin Anat 1995; 8(2): 116-123. 191 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 192 TÉCNICA QUIRÚRGICA SURGICAL TECHNIQUE Reemplazo ureteral distal con flap de Boari laparoscópico. Nuestra técnica Distal ureteral replacement with the laparoscopic Boari flap. Our technique Dres. Octavio Castillo*; I NTRODUCCIÓN Gonzalo Vitagliano**. Son diversas las técnicas descriptas para la reparación de las lesiones del uréter distal. No obstante, cualquier técnica elegida debe cuidar los principios básicos de la cirugía ureteral: a) realizar una movilización delicada del uréter, b) evitar la devascularización del mismo y c) efectuar una anastomosis libre de tensión. La técnica a elegir dependerá del segmento a reemplazar. Se puede elegir entre una ureteroneocistostomia directa, una vejiga psoica, un colgajo vesical tipo Boari, una in terposición de segmento intestinal o incluso un autotransplante renal. El flap de Boari permite una anastomosis entre tejidos uroteliales de similar es tructura, teóricamente disminuyendo las complicaciones que resultan de la interposi ción de otras estructuras, como el segmento intestinal. En los últimos años el desarrollo de la laparoscopia urológica ha permitido realizar esta técnica en forma intracorpórea. Fue Fugita quien en 2001 publicó esta técnica por primera vez.1 Presentamos la técnica utilizada por nosotros con el colgajo vesical de Boari lapa roscópico para el reemplazo del uréter distal.2 * Director Unidad de Endourología y Laparoscopia Urológica, Clínica Santa María y profesor Asociado de Urología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. ** Servicio Urología, Hospital Ale mán. 192 TÉCNICA No se realiza preparación intestinal de rutina y se administra una dosis de heparina de bajo peso molecular la noche anterior a la cirugía. El paciente se coloca en posición de litotomía modificada, con las piernas abiertas y a la altura del abdomen. Se colocan re fuerzos en los hombros para poder realizar un Trendelemburg forzado, sin que el pa ciente se deslice de la mesa quirúrgica (Figura 1). Se realiza el neumoperitoneo con aguja de Veress a nivel umbilical hasta 15 mmHg. Se colocan 2 trocares de 10 mm, uno en posición umbilical para la óptica de 0º y otro en fosa ilíaca derecha por encima del punto de McBurney. Un trocar de 5 mm se coloca en la fosa ilíaca derecha por encima del punto de McBurney y otro trocar de 5 mm a nivel paraumbilical derecho (Figura 2). El cirujano se coloca en el lado contralateral al que va a operar. Se libera el colon y se identifica el uréter a nivel del cruce de los vasos ilíacos. A través de un trocar lateral se introduce una cinta umbilical para traccionar el uréter y facilitar la movilización del mismo y su disección. Es conveniente retirar el trocar por donde se introdujo la cinta elástica y volver a introducirlo con ésta por fuera del mismo (Figura 3). El uréter es disecado completamente, evitando dañar su vascularización, pero sin avan zar mucho hacia proximal. Esta maniobra asegura la preservación de la irrigación del uré ter en todo su trayecto y la posterior anastomosis vesicoureteral libre de tensión. 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 193 Una vez movilizado el uréter se identifica en el caso de estrechez ureteral la dilatación supraestenótica y se secciona el uréter a ese nivel. El uréter distal remanen te desfuncionalizado no requiere cierre ni ligadura. Se libera la vejiga seccionando el peritoneo parietal vesical, y el uraco para ingresar al espacio prevesical de Retzius. Los ligamentos suspensorios con la arteria um bilical son seccionados para lograr una buena exposi ción vesical. Es conveniente llenar la vejiga con 200 a 250 ml de solución fisiológica para poder facilitar la disección de la misma y la delimitación del flap. El flap vesical se construye seccionando la pared an terior de la vejiga en un borde lateral y avanzando en forma triangular hasta la base en el lado del uréter a re emplazar. Con esta maniobra se evita la devasculariza ción del segmento vesical. Nosotros preferimos hacer esta sección con tijera fría, aun cuando puede haber un sangrado algo incómodo (Figura 4). Se espatula el uréter en su cara ventral y se realiza la anastomosis al flap vesical con puntos separados de Vycril 4-0 con aguja RB-1 anudados en forma intracor pórea (Figura 5). El primer punto se coloca entre el án gulo de la espatulación y la vejiga. Luego se avanza por lado y lado, dejando los nudos por fuera (Figura 6). Se avanza con la anastomosis hasta dejar sin unir sólo el tercio de la pared anterior, luego se coloca el caté ter doble J realizando un cistoscopia sin agua y guiando Figura 1. Posición del paciente. Figura 2. Disposición de trocares. A B Figura 3. Reparo del uréter me diante colocación de cinta elás tica por fuera de trocar. A B C Figura 4. Delimitación y sección del colgajo. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 193 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 194 la colocación en forma laparoscópica. Se tubulariza el flap vesical sobre el catéter doble J, con una sutura conti nua de Vycril 2-0 con aguja CT-1, comenzando en el ex tremo vesical y terminando en la anastomosis al uréter (Figura 7). Es conveniente que la longitud de la sutura sea de no más de 30 cm y la mejor aguja es la CT-1. Se llena la vejiga con unos 200 cc de solución fisiológi ca y se verifica la impermeabilidad de la anastomosis y de la sutura vesical. Se deja sonda vesical y un drenaje aspira tivo que se coloca a través de uno de los trocares. La sonda vesical conviene dejarla por lo menos durante 10 días. El catéter doble J se retira a las 4 semanas (Figura 8). B A Figura 5. Espatulación del uréter. A Figura 6. Unión vesicoureteral. B C Figura 7. Tubularización del flap vesical. Figura 8. Reconstrucción tomo gráfica durante control alejado. 194 BIBLIOGRAFÍA 1. Fugita OE, Dinlenc C, Kavoussi L: The Laparoscopic Boari Flap. J Urology 166(1):51-3, 2001. 2. Castillo O, Litvak, J, Kerkebe M, Olivares R, Urena R: Early Experience with the Laparoscopic Boari Flap at a Single Institution. J Urology 173(3):862-865,2005. 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 195 IMÁGENES EN UROLOGÍA IMAGES IN UROLOGY Carcinoma de apéndice cecal infiltrante de vejiga Appendicceal carcinoma involving bladder Dres. Ameri C; Contreras P; Mazza O. Servico de Urología del Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 Paciente de sexo masculino de 64 años de edad que consulta por hematuria macroscópica. Se re aliza cistoscopia y se halla en hora 9 una lesión exofítica y 2 lesiones ulceradas, Se toma biopsia cuyo informe fue de adenocarcinoma mucinoso bien diferenciado de tipo intestinal. La TC describe un engrosamiento irregular en pared lateral derecha de vejiga en íntimo contacto con colon derecho sin plano de clivaje. Se indica videocolonoscopia que halla a nivel del ciego una formación irregular de 30 mm cuya biopsia coincide con la previa de vejiga. Con diagnóstico de carcinoma de ciego se indica la cirugía. Se realiza hemicolectomía derecha y cistectomía parcial. El informe definitivo fue adenocarcinoma bien diferenciado mucinoso de apéndice cecal. Comentario: La sospecha en los estudios urológicos fue de un carcinoma de uraco, pero el patólo go descartó este origen y determinó la investigación del tubo digestivo. Fue un tumor de apéndice cuya manifestación clínica provino del compromiso de la vejiga. 195 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 196 Comentario de trabajos Preoperative Parameters, Including Percent Positive Biopsy, in Predicting Seminal Vesicle Involvement in Patients with Prostate Cancer Dres. Thomas J. Guzzo, Manish Vira, Yanlin Wang, Jon Tomaszewski, Anthony D`amico, Alan J. Wein and S. Bruce Malkowicz The Journal of Urology. Vol. 175, 518-522, Febrero 2006. Objetivo: La disección completa de las vesículas seminales durante la prostatectomia radical puede contribuir a incrementar la morbilidad, incluyendo disfunción eréctil e incontinencia. Eva luamos los parámetros clínicos asociados con vesículas seminales comprometidas en informe pa tológico y identificamos aquellos pacientes con mínimo riesgo de compromiso de vesículas semi nales para una cirugía potencial de preservación de vesículas seminales. Material y Métodos: Revisamos retrospectivamente nuestra base de datos de prostatectomías ra dicales desde 1991 a 1999 para evaluar la incidencia y correlación clínica de invasión de vesícu las seminales. Las variables estudiadas incluyen PSA preoperatorio, porcentaje de cilindros posi tivos en la biopsia, EDR y score de Gleason. Los análisis estadísticos incluidos son de única va riable, variables múltiples y curva ROC. Resultados: De 1.056 pacientes, 79 (7,4%) tenían compromiso de las vesículas seminales. De los 356 pacientes con menos del 17% de cilindros comprometidos en la biopsia sólo 2 (0,5%) tenían compromiso de vesículas seminales en el resultado final de patología. El PSA preoperatorio, score de Gleason y porcentaje de biopsias positivas fueron todos los mejores predictores de invasión de vesículas seminales en análisis de múltiples variables. El porcentaje de biopsias positivas fue el mejor predictor de invasión de vesículas seminales (p<0,0001). Conclusiones: En nuestra serie el porcentaje de biopsias positivas fue el mejor predictor de inva sión de vesículas seminales en la prostatectomia radical. Un análisis de los parámetros preope ratorios, incluyendo porcentaje de biopsia positivo, score de Gleason y PSA preoperatorio, pueden definir un subgrupo de pacientes en cuales estudios prospectivos pueden ser utilizados para de terminar el valor y la seguridad de cirugía que preserve las vesículas seminales. C O M E N TA R I O Los autores informan sobre los parámetros preoperatorios que podrían ser utilizados para la realización de prostatectamía radical con preservación de vesículas seminales. Utilizaron su base de datos que incluye 1.056 pacientes consecutivos a los que se les practicó prostatectomía radical desde 1991 a 1999. El mejor predictor fue el porcentaje de biopsias positivas, siendo los otros paráme tros utilizados el PSA preoperatorio, score de Gleason y estadio local. Los autores reportan en el artículo que la preservación de las vesículas seminales evitaría el daño de la inervación subtrigonal y la sensibilidad uretral posterior. Esto contribuye a mejorar la potencia sexual y la continencia urinaria postopera toria. En el presente estudio retrospectivo utilizando como corte un 17% de biopsias positivas los pacientes con invasión de vesículas seminales fueron el 0,5% (2 pacientes). El análisis más cercano de estos dos pacientes fue el siguiente; el porcentaje de 196 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 197 biopsia positiva fue para ambos de 16,67%, PSA > a 7 (7,2 y 8,3), un paciente con DRE positivo y uno con biopsia positiva en base prostática. El resultado final de pa tología en uno de los pacientes revelaba compromiso unilateral de vesícula seminal y margen positivo con recaída bioquímica a 12 meses y en el otro paciente presentaba margen negativo y ausencia de recaída bioquímica a los 31 meses. Una estratificación de pacientes basado en examen digital rectal negativo, PSA < a 7 y un 17% de biopsias positivas resultó en un tercio de la población incluida en la base de datos (352). Estos resultados son confirmados por otros autores en series americanas y europeas. Los autores recomiendan en pacientes que cumplen estos parámetros realizar la prostatectomía radical con preservación de vesículas seminales a fin de mejorar los re sultados de potencia sexual y continencia urinaria. En la actualidad los autores proponen realizar un estudio prospectivo randomiza do de prostatectomía radical tradicional versus prostatectomía con preservación de ve sículas seminales en una población seleccionada. Dr. José Rozanek Servicio de Urología del Hospital Británico Testosterone levels in men with erectile dysfunction BJU José M. Martínez-Jabaloyas; Alfonso Queipo-Zaragozá*; Francisco Pastor-Hernández; Manuel Gil-Salom; Pascual Chuan-Nuez. INT 97; 1278-1283, 2006. Los autores plantean investigar la relación entre niveles diminuidos de testosterona total y libre y su correlación con síntomas clínicos en pacientes con disfunción eréctil Material y Métodos: En 165 pacientes con disfunción eréctil se realizó registro de antecedentes, se determinaron testosterona total y libre, LH, FSH, prolactina, glucemia y lípidos y se les deter minó el score del International Index of Erectile Function (IIEF) en los dominios de disfunción eréc til y deseo sexual. En algunos pacientes se hicieron estudios adicionales (doppler peneano, drogas vasoactivas, potenciales evocados) y se registró la presencia de erecciones peneanas nocturnas sólo por interrogatorio del paciente. Resultados: Se registraron 8 pacientes con testosterona total baja y 29 con testosterona libre dis minuida. Se encontró correlación entre testosterona libre baja y disminución o ausencia de erec ciones peneanas nocturnas y severidad de la disfunción eréctil acorde al score IIEF. No se encon tró correlación significativa estadísticamente entre descenso de ambas determinaciones hor monales y deseo sexual medido por el IIEF. Conclusiones: La determinación de testosterona libre fue más eficiente para detectar hipogo nadismo y se observó correlación significativa de su descenso con ausencia de erecciones pe neanas nocturnas y severidad de la disfunción eréctil. No se obtuvo correlación significativa entre descenso de testosterona total y libre y deseo sexual. C O M E N TA R I O La relación entre el hipogonadismo demostrado por los niveles de testosterona y erec ciones peneanas nocturnas ha sido establecida previamente sobre la base de estudios objetivos como el Rigiscan. De la misma manera estudios previos han observado que las fracciones libre y biodisponible se presentan con más frecuencia descendidas en va rones con disfunción sexual con respecto a la testosterona total y correlacionan con el Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 197 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 198 IIEF en el dominio de erección. Estos resultados clínicos concuerdan con hallazgos ex perimentales sobre el rol de la testosterona en la modulación de la expresión del óxido nítrico sintetasa en el cuerpo cavernoso, en su influencia sobre el músculo liso caver noso y en la regulación del escape venoso. Es más conflictiva la conclusión respecto de la ausencia de relación entre hipogo nadismo y disminución del deseo sexual. El escaso número de pacientes (ocho) con hi potestosteronemia no autoriza a mi entender a extraer conclusiones definitivas. Por otra parte no mencionan el nivel de descenso hormonal en sus pacientes, siendo este un dato muy importante. De acuerdo con el metaanálisis de Isidori y cols. sobre 17 es tudios clínicos controlados con 656 pacientes, se demuestra una correlación estadísti camente significativa entre hipotestosteronemia y déficit de libido y disfunción eréctil cuando los niveles séricos son inferiores a 10nml/ml. Los resultados son heterogéneos por encima de estos valores de testosteronemia. De todas maneras no se debe pensar en un umbral universal a partir del cual se pueden lograr efectos terapéuticos con la suplementación hormonal, ya que hay una importante variación interindividual. El deseo sexual tiene raíces emocionales y se afecta por una variedad de condiciones tales como la depresión y la calidad de los vínculos afectivos, por lo que el factor hormonal es sólo un componente de este aspecto de la conducta humana. Dr. Claudio Terradas Jefe Urología Hospital Gral. Belgrano [email protected] Incidental renal tumours: the frequency of benign lesions and the role of preoperative core biopsy Arvind Vasudevab*; Robert J. Davies; Beverley A. Shannon†; RONALD J. COHEN*†. BJU INTERNATIONAL, 2006; 97:946-949 Objetivo: Determinar la incidencia de lesiones renales benignas en tumores renales pequeños, des cubiertos en forma incidental, cuya detección es creciente debido a la generalización de los méto dos de imágenes del abdomen y a la vez, evaluar si la biopsia preoperatoria de cilindro renal es efectiva en la identificación de lesiones benignas. Materiales y Métodos: Se analizaron en forma retrospectiva, las biopsias de cilindros renales tomadas de tumores incidentales de riñón, durante un período de 5 años. Las biopsias se correlacionaron con la anatomopatología de la nefrectomía, o con el follow-up, en los casos que fueron solamente vigilados. Resultados: Sobre un total de 70 biopsias, la tercera parte de los casos fueron lesiones benignas. La sensibilidad y especificidad del método para lesiones benignas y malignas fue de 100%, cuando se la comparó con las piezas de nefrectomía, en los casos que fueron intervenidos. De las 30 biopsias en las que no se pudo hacer diagnóstico inicialmente, 3 fueron confirmadas como benignas y 18 fueron pro bablemente benignas. La única complicación de la biopsia renal fue un caso de sangrado post-biopsia. Conclusión: La proporción de incidentalomas que constituyen lesiones benignas es más alta que lo esperado. Dada la alta sensibilidad y especificidad del método, está justificada la biopsia de ci lindros de incidentalomas renales. El procedimiento tiene un porcentaje de complicaciones muy bajo (1%). Estudiada por un patólogo familiarizado con las lesiones renales la biopsia puede evi tar la nefrectomía radical en muchos pacientes. 198 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 199 C O M E N TA R I O El artículo de Vasudevan y colaboradores plantea un interrogante que es de especial inte rés para los urólogos: ¿es el incidentaloma renal, la “misma enfermedad“ que el tumor renal sintomático, o por el contrario, son dos “enfermedades distintas“ que merecen al goritmos diagnósticos, conductas terapéuticas y predicciones pronósticas diferencia das? Coincido totalmente con el algoritmo que propone. Bosniak, en sus reportes1, proponía hace unos años, vigilancia para aquellos inciden talomas menores de 35 mm. La irrupción de los métodos diagnósticos (ECO, TAC, y RMI) nos “generó un pro blema”, al hacer evidentes tumores renales que antes “no existían”. Pero, junto con “el problema”, esta tecnología, también trajo, parte de la solución, al permitir dirigir tomas biopsias en forma exacta, confiable, y segura para el paciente. Hace 13 años que practi camos la Biopsia Percutánea Ecoasistida de los incidentalomas renales, y nos sorpren demos con el porcentaje de lesiones que no son quirúrgicas. La Biopsia Percutánea Ecoasistida de masas renales, no sólo demostró poder dis tinguir lesiones benignas de malignas con un 100% de confiabilidad y especificidad2, sino también discriminar subtipos histológicos con un buen margen de precisión3. Wood, anticipó, en 1999, que la biopsia percutánea de masas renales sospechosas era capaz de cambiar la conducta en el 41% de los pacientes4. Hay un dato de la investigación de Vasudevan que, creo, merece un párrafo aparte. Reporta que, cerca del 30% de las biopsias de incidentalomas dieron como resulta do: ...“material no apto para el diagnóstico”… Esto significa que la biopsia informó: ”grasa”, “coágulo”, o “tejido renal normal”. Si bien no consta un análisis de las posibles causas, el porcentaje de fallas es inusualmente alto y no coincide con el mío. Este dato adquiere mayor relevancia si tenemos en cuenta que las biopsias fueron realizadas por …“radiólogos intervencionistas particularmente familiarizados con la técnica de biopsia de tejido renal”… No detallan haber utilizado un estándar que per mita documentar la precisión de la toma, teniendo en cuenta que se trata de lesiones relativamente pequeñas (menores de 50 mm), cuyo muestreo en ocasiones ofrece algún grado de dificultad, por la excursión respiratoria, la profundidad de la lesión, y el uso de anestesia local + sedación, exclusivamente. Un punto de particular importancia en la Biopsia Percutánea Ecodirigida de masas ocupantes es garantizar que la muestra que se envía al patólogo haya sido tomada de la lesión sospechosa y no de un área adyacente. Esto es importante, porque, como se ve, puede ser causa de falsos negativos en el re sultado final del informe anatomopatológico. La falta de eficacia en la toma Bx puede generar segundos (o incluso terceros) pro cedimientos agregados al primero con el consiguiente aumento de complicaciones, mo lestias y costos. ¿Por qué enterarse, varios días después del procedimiento de Biopsia que la muestra no provino del target, sino de un área vecina, cuando ya no es posible co rregir la toma sin repetir la anestesia, el procedimiento de biopsia y el gasto? ¿Por qué no seguir un estándar que garantice la eficacia de la toma? En el párrafo siguiente deta llo el que utilizo, con la expectativa de que pueda ser útil a los especialistas que realizan Biopsias de masas renales: Estándar de 8 pasos: 1º) Mapeo Hiperecogénico Intralesional (MHI)Basal Pre-Bx: Este escaneo con el ecógrafo, detecta áreas ecogénicas, que puedan luego confundirse con el ta- Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 199 71-3 completo 11/8/06 3:38 PM Page 200 tuaje provocado por la toma biopsia. Debe hacerse en el plano perpendicular al plano de biopsia. 2º) Documentación fotográfica del MHI Basal Pre-Bx (es aconsejable regis trarlo en video). 3º) Punción Ecoasistida con aguja 18 g. 17 mm de notch. 21 mm de avance. 4º) Cálculo de Area Negativa (CAN): El procedimiento evita el falso negativo por tomas Bx de tejido proximales o distales al perímetro de la lesión. Se rea liza en el mismo plano de la biopsia. Utiliza el software del ecógrafo que cuenta con escala milimetrada, que a su vez es solidaria con la misma escala del esca neo con el que se está trabajando. 5º) Documentación fotográfica del CAN: La documentación fotográfica debe hacerse luego del disparo. 6º) Medición Hemicilíndrica (MH): Evita el falso negativo por falta de inclusión de la muestra proveniente de la imagen en el preparado. Debe consignarse su longitud en mm. 7º) Mapeo Hiperecogénico Intralesional (MHI)Post-Bx: Evita los falsos negativos por tomas adyacentes tangenciales a la lesión. Es un barrido que se efectúa en el plano perpendicular a la biopsia detectando las áreas hiperecogénicas nuevas. 8º) Documentación fotográfica del MHI (se documenta fotográficamente con el ecógrafo freezado en la imagen de la masa ya biopsiada). Como detallo anteriormente, la Punción con aguja, es sólo uno de 8 (ocho) pasos del estándar de biopsia percutánea ecoasistida. La utilización de los procedimientos mencionados constituye un estándar que: 1- garantiza la eficacia de la toma. 2- reduce el riesgo de falsos negativos. 3- evita segundos procedimientos. 4- reduce las complicaciones. 5- optimiza los costos. 6- ayuda a que el resultado procedimiento no sea “habilidad del operador depen diente”. 7- documenta el procedimiento quirúrgico. 8- evita el informe “material insuficiente” o “no apto para diagnóstico”. 9- es un estándar aplicable a Biopsias Ecoasistidas de cualquier órgano. BIBLIOGRAFÍA 1. Bosniak, M.A. y colaboradores. “Small Renal Parenchymal Neoplasms”: Further Observa tions on Growth”. Radiology 1995; 197: 589-597. 2. Caoili, E. M. y colaboradores.“Accuracy of Diagnosis by Guided Biopsy of Renal Mass Le sions Classified Indeterminate by Imaging Studies “. Urology 2000; 55: 348-352. 3. Renshaw, A. A. y colaboradores. “Accuracy of Fine Needle Aspiration in Distinguishing Subtypes of Renal Cell Carcinoma“. Acta Cytol, 1997; 41: 987-994. 4. Wood, B. J. y colaboradores. “Imaging Guided Biopsy of Renal Masses: Indications, Accu racy, and Impact on Clinical Management”. J. of Urol., 1999; 161: 1470-1474. Dr. Reynaldo Kantt Especialista Jerarquizado en Urología. Director de la Escuela de Ecografía Intervencionista y Cirugía Percutánea [email protected] 200 71-3 completo 11/8/06 3:40 PM Page XIII Reglamento de publicaciones Los trabajos deberán ser enviados al director del Comité editorial de la Revista Argentina de Urología, Dr. Carlos Ameri. Sociedad Argentina de Urología (SAU) Tel./fax: (5411) 4963-4336/ 4337 / 8521 E-mail: [email protected] La revista se reserva el derecho de rechazar los originales que no considere apropiados, así como sugerir modificaciones cuando el Comité editorial lo considere necesario. Los trabajos no deberán haber sido publicados anteriormente ni presentados simultáneamente a otra publicación. Una vez aceptados son propiedad de esta revista y no podrán ser reimpresos sin autorización total o parcialmente. Se presentará el trabajo original acompañado de dos copias (texto, gráficos e ilustraciones cuan do las hubiere) en diskette o CD, aclarando el formato de los mismos. • En la 1ª página constará: Título del trabajo, nombre completo y apellidos de los autores, Insti tución donde fuera realizado el trabajo, localidad y país. Si desea hacer mención de los cargos que desempeñan los autores, se hará una referencia a pié de página. El primer autor será con siderado el autor responsable, por lo cual debe adjuntar dirección, TE, e-mail y fax si los hu biere. El autor responsable será el interlocutor válido entre el Comité editorial y los miembros del trabajo. Los autores son los responsables exclusivos de todas las opiniones, conclusiones y métodos que presenten en sus escritos. • La 2ª página incluirá el resumen del trabajo y palabras clave en castellano y en inglés. El re sumen constará de las siguientes partes: Introducción, Material y Método, Resultados y Con clusiones y no excederá de las 200 palabras. • Las secciones del trabajo son las siguientes: Introducción, Material y Método, Resultados, Discusión, Conclusión. • Referencias Bibliográficas • Bibliografía de Revistas: Apellidos e iniciales de todos los autores (a partir de tres autores se añadirá “y cols.”), título del trabajo en su idioma original, abreviatura de la revista se gún patrón internacional, número del volumen, primera página y año. • Bibliografía de Libros: Apellidos e iniciales de todos los autores, título del libro en su idio ma original, páginas, editorial, ciudad y año, en este orden. • Figuras. Se enviarán las figuras por duplicado, en papel (tamaño 9 x 13) o diapositivas. Tam bién puede enviarlas en diskette (en formato Tiff con una resolución igual o superior a 300 dpi) pero en ese caso incluya una copia en papel. La revista se reserva el derecho a rechazar las figuras que no considere de calidad o inapropiadas, así como cuando el trabajo incluya un número excesivo de figuras. Las figuras deben estar perfectamente numeradas e identifi cadas con el título y nombre del autor en el reverso de las mismas, así como sentido en que han de publicarse señaladas con una flecha. Las leyendas de las figuras irán en hoja apar te. No escriba con bolígrafo detrás de las fotografías, pues se estropean. Rev. Arg. de Urol. · Vol. 71 (3) 2006 XIII 71-3 completo 11/8/06 3:40 PM Page XIV • Tablas. Con su título correspondiente se incluirán separadamente, con numeración indepen diente de las figuras y en caracteres romanos. Las tablas y gráficos también pueden enviarse en diskette, en formato Tiff con una resolución igual o superior a 300 dpi, pero adjuntando ori ginal y dos copias en papel. • Los casos clínicos deben presentarse en forma concisa, tendrán un máximo de 2 ó 3 ilustra ciones y no se acompañan de un abstract inicial, guardando la siguiente estructura: Introduc ción, Casos Clínicos, Discusión. Enviar original y copia de texto y figuras. • Revisiones bibliográficas. El director de la Revista Argentina de Urología elige el tema de la revisión y designa a tal fin un “Editor invitado” que es el único responsable del contenido la misma. El Editor invitado elige los autores que colaboran. Los trabajos monográficos deben cumplir las normas expuestas en los puntos anteriores. Las secciones que componen una re visión bibliográfica son: Objetivo, Material y Método, Resultados, Conclusión. XIV ✃ • Las publicaciones presentadas para que sea considerada su publicación que no cumplan con los requisitos explicitados anteriormente serán remitidos al autor responsable para su modificación. 71-3 completo 11/8/06 3:40 PM Page XV FICHA DE SUSCRIPCIÓN 2006 4 NÚMEROS ANUALES Revista Argentina de UROLOGIA Exclusivamente para no socios de la SAU Enviar ficha de suscripción a: SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA Pasaje de la Cárcova 3526, (1172), Buenos Aires, Argentina IMPORTE DE LA SUSCRIPCIÓN ANUAL Argentina $40. Latinoamérica u$s 80. Otros países u$s 100. DIRECCIÓN DE ENVÍO: Nombre y Apellido: ............................................................................................................................ Dirección: ........................................................................Nº: .................... Piso: ............................ Código Postal: ..........................Provincia: .............................................. 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Ciudad: ............................................................................................ 11/8/06 País: .................................................................................................................................... 71-3 completo DOBLAR Pasaje de la Cárcova 3526, (1172), Buenos Aires, Argentina S O C I E D A D A R G E N T I N A D E U R O L O G Í A R E V I S T A A R G E N T I N A D E U R O L O G Í A Sr. Director de la FRANQUEO 3:40 PM Page XVI