rEVISTA PErUANA dE MEdIcINA ExPErIMENTAL y SALUd PÚBLIcA

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rEVISTA PErUANA dE MEdIcINA ExPErIMENTAL y SALUd PÚBLIcA
ISSN 1726-4634
VOLUMEN 29 NÚmero 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2012
70
Años
revista peruana de
medicina experimental
y salud pública
revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica
VOLUMEN 29 NÚmero 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2012
Contenido
Revista indizada en:
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Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122
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LIMA, PERÚ
El maíz, alimento sagrado de los incas,
que se mantiene vigente con muchas
variedades y formas de consumo en el
Perú actual.
Lic. Daniel Cárdenas Rojas
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
"Investigar para proteger la salud"
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 29 Número 3 Julio - Septiembre 2012
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ISSN Versión electrónica:
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Traducción: HUSNI Traducciones e Interpreataciones S.A.C.
Apoyo secretarial: Olga Otárola Luna
Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 3000 ejemplares
Impreso en Punto y Grafía SAC
Septiembre 2012
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):297-98.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 29 NÚMERO 3 JULIO – SEPTIEMBRE 2012
VOLUME 29 NUMBER 3 JULY – SEPTEMBER 2012
Editorial / Editorial
• El problema del sobrepeso y la obesidad en el Perú: la urgencia de una política de Salud Pública para
controlarla.
Overweight and obesity in Peru: urgent need to have a public health policy for their control.
Claudio F. Lanata.......................................................................................................................................................299
•
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: Generando una cultura de publicación en el Perú.
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: generating a publication culture in Peru.
César Cabezas..........................................................................................................................................................301
Artículos de investigación / Research papers
• Sobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales del exceso de peso en la población peruana
(2009-2010).
Overweight and obesity: prevalence and determining social factors of overweight in the peruvian population
(2009-2010).
Doris Álvarez-Dongo, José Sánchez-Abanto, Guillermo Gómez-Guizado, Carolina Tarqui-Mamani.............................................. 303
•
Consumo de suplementos con multimicronutrientes Chispitas® y anemia en niños de 6 a 35 meses: estudio
transversal en el contexto de una intervención poblacional en Apurímac, Perú.
Consumption of Chispitas® multimicronutrient supplements and anemia in 6 – 35-month-old children: crosscut study in the context of a populational health intervention in Apurimac, Peru.
Lucio Huamán-Espino, Juan Pablo Aparco, Eloisa Nuñez-Robles, Elena Gonzáles, Jenny Pillaca, Percy Mayta-Tristán...........314
•
Variación del estado nutricional durante el tratamiento antituberculoso en beneficiarios del programa
PANTBC.
Variation of the nutritional status during tuberculosis treatment of PANTBC’s beneficiaries.
Juan Pablo Aparco, Lucio Huamán-Espino, Eddy R. Segura. ...........................................................................................324
•
Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2011.
Hemoglobin levels in pregnant women seen in health care centers of the peruvian Ministry of Health, 2011
Oscar Munares-García, Guillermo Gómez-Guizado, Juan Barboza-Del Carpio, José Sánchez-Abanto........................................ 329
•
Precisión de la taquipnea y las retracciones subcostales como signos clínicos para diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en niños: revisión sistemática y metaanálisis.
Identification of tachypnea and subcostal retractions as clinical signs for the diagnosis of communityacquired pneumonia among children: systematic review and meta-analysis
Juan Pablo Domecq, Gabriela Prutsky, María de los Ángeles Lazo, Carlos Salazar, Víctor Montori, Yolanda Prevost, Luis
Huicho, Patricia Erwin, Germán Málaga.......................................................................................................................................... 337
•
Sobrepeso y obesidad en indígenas nahuas de Ixtaczoquitlán, Veracruz, México.
Overweight and obesity in indigenous nahuas from Ixtaczoquitlán, Veracruz, Mexico.
Emma V. Herrera-Huerta, Eliud A. García-Montalvo, Enrique Méndez-Bolaina, José G. López-López, Olga L. Valenzuela........345
•
Uso de recursos y costos asociados a las fracturas en mujeres españolas.
Use of resources and costs associated to fractures in spanish women.
Antoni Sicras-Mainar, Ruth Navarro-Artieda, Jordi Ibáñez-Nolla........................................................................................350
Simposio: nutrición / nutrition
•
Consecuencias de la obesidad en el niño y el adolescente: un problema que requiere atención.
Consequences of obesity in children and teenagers: a problem that requires attention.
Reyna Liria................................................................................................................................................................357
•
Determinantes del sobrepeso y la obesidad en niños en edad escolar en Perú.
Determining factors of overweight and obesity in children at school age in Peru.
Monica L. Mispireta....................................................................................................................................................361
•
Transiciones en contexto: Hallazgos vinculados a migración rural-urbana y enfermedades no transmisibles
en Perú.
Transitions in context: Findings related to rural-to-urban migration and chronic non-communicable diseases
in Peru.
J. Jaime Miranda, Jonathan C. K. Wells, Liam Smeeth....................................................................................................366
297
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):297-98.
•
¿Cómo alimentar a los niños? La práctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia.
How to feed children? Healthy eating behaviors starting at childhood.
Maureen M. Black, Hilary M. Creed-Kanashiro. ..............................................................................................................373
•
Factores alimentarios y dietéticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevención
antes de los dos años de vida.
Food and diet factors associated to child obesity: recommendations for preventing it in children under two
years of age.
José M. Saavedra, Anne M. Dattilo...............................................................................................................................379
Reporte de caso / Case report
• Vasculitis secundaria a infección por Fasciola hepática.
Secondary vasculitis to infection by Fasciola hepatica.
Germán Málaga, Rubén Taco-Palma, Jaime Cáceres-Pizarro, María de los Angeles Lazo, Ana Castaneda-Guarderas, Ray Ticse. ...386
•
Síndrome pulmonar por Hantavirus (Virus Río Mamoré) en la Amazonía Peruana.
Hantavirus pulmonary syndrome (Rio Mamore Virus) in the peruvian amazon region.
Martín Casapía, Enrique Mamani, María P. García, María L. Miraval, Pedro Valencia, Alberto H. Quino, Carlos Álvarez, Luis
F. Donaires................................................................................................................................................................390
Sección especial / Special section
• Uso potencial de componentes del veneno de serpiente en el tratamiento del cáncer.
Potential use of snake venom components in cancer treatment.
Dan Vivas, Rosío Inga, Armando Yarlequé...................................................................................................................................... 396
•
Evolución de la desnutrición crónica en menores de cinco años en el Perú.
Evolution of chronic malnutrition in children under five in Peru.
José Sánchez-Abanto...................................................................................................................................................................... 402
Galería fotográfica / Picture gallery
• Alimentos nativos: plantas peruanas.
Native food: peruvian plants.
Oswaldo Salaverry........................................................................................................................................................................... 406
Historia de la salud pública / History of public health
• La comida en el antiguo Perú: haku mikumusum ( vamos a comer!)
Food in ancient Peru: haku mikumusum (let’s go to eat!).
Oswaldo Salaverry........................................................................................................................................................................... 409
Cartas al editor / Letters to editor
• Hantavirosis: algunas consideraciones de esta nueva infección en el Perú.
Hantavirus infection: some considerations of this new infection in Peru.
Erik J. Jhonston, W. Casanova, Hugo Rodriguez-Ferrucci.............................................................................................................. 414
•
Agresiones contra el trabajador de salud en Tacna, Perú.
Assaults against health workers in Tacna, Peru.
Félix Ancalli-Calizaya, Giuliana Cohaila, Julio Maquera-Afaray...................................................................................................... 415
•
Prioridades nacionales de investigación en salud como categorías, en el Congreso Científico de Estudiantes
de Medicina 2012.
National health investigation priorities as categories in the 2012 scientific congress of medicine students.
Rodrigo M. Carrillo-Larco, Silvia M. Montúfar-Crespo, Berenice Mayta.......................................................................................... 416
Instrucciones para la presentación de artículos / Instructions for manuscripts presentation................................ 418
298
Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EL PROBLEMA DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN EL PERÚ:
LA URGENCIA DE UNA POLÍTICA DE SALUD PÚBLICA PARA
CONTROLARLA
OVERWEIGHT AND OBESITY IN PERU: URGENT NEED TO HAVE A PUBLIC HEALTH
POLICY FOR THEIR CONTROL
Claudio F. Lanata1,2,a
Por muchos años la prioridad nutricional del país ha sido la lucha contra la desnutrición infantil. En un inicio se
centró en la lucha contra la desnutrición aguda, manifestada por un bajo peso para la talla del niño o, en sus
niveles más extremos, por los cuadros clínicos conocidos como el marasmo o el kwashiorkor. Gracias a los
programas nutricionales y al desarrollo socioeconómico del país, la prevalencia de niños con bajo peso para
su talla es menor al 1% y los cuadros clínicos severos casi no se ven. Lo que persiste son niños con baja talla
para su edad, mal llamados “desnutridos crónicos” pues representan, mas bien, un retardo en la velocidad
de crecimiento producto de una mala calidad de su alimentación en los primeros dos años de vida. Se ha
determinado que la baja talla está asociada con una baja ingesta de proteína de origen animal, de calcio (a
través de leche o productos lácteos) y de zinc que tenga una alta biodisponibilidad (como a través de carnes o
productos marinos).
En forma paralela, también asociada con la mejora económica del país y a los cambios socioculturales ocurridos,
el problema del sobrepeso y la obesidad se ha incrementado en forma exponencial, tanto en adultos como
en niños, principalmente en zonas urbanas pero también rurales, constituyéndose en un problema de salud
pública que no ha sido adecuadamente reconocido y enfrentado. La ayuda alimentaria que el Estado venía
proporcionando a la población para evitar la desnutrición, a través de los comedores populares, que consiste
generalmente en la distribución de harina blanca, arroz, aceites (no de oliva), fideos o similares, parecería no
tener un efecto en la desnutrición y más bien favorecer la presencia de obesidad y sobrepeso. Estos programas
deberían rediseñarse para repartir frutas y verduras (lo cual ayudaría a incrementar la producción y el consumo
de estos productos), unido a programas de promoción del ejercicio físico. El Programa del Vaso de Leche debería
distribuir únicamente leche, idealmente fortificada con hierro, calcio y zinc, para lograr la ingesta recomendada
por la Organización Mundial de la Salud (de 160 kg de leche o productos lácteos per cápita al año, que equivale a
medio litro de leche al día), eliminando la distribución de otro tipo de alimentos, como lo recomendara al Ministerio
de Salud (MINSA) una comisión multisectorial en el gobierno anterior (1,2). El proyecto de ley “Promoción de la
Alimentación Saludable para Niños, Niñas y Adolescentes” que se viene discutiendo en el Congreso para una
alimentación saludable (3) debe incorporar las recomendaciones dadas en la sección simposio de este número
de la revista y lograr así una mayor efectividad. Entre tanto, el MINSA debería establecer un programa para la
prevención y control del sobrepeso y obesidad, y de las enfermedades crónicas no trasmisibles, implementando
un sistema regular que evalúe un conjunto de indicadores; estableciéndose metas que sirvan para evaluar la
efectividad de programas que se logren implementar. Esta es una agenda urgente, la cual debe ejecutarse sin
que se deje de lado el seguir luchando contra las enfermedades infecciosas y otras enfermedades típicas de la
transición epidemiológica en que el país se encuentra.
Este número de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública ha sido dedicado al tema de
nutrición, particularmente al sobrepeso y obesidad y su contribución a las enfermedades crónicas no trasmisibles.
En el simposio de este número, la nutricionista Reyna Liria (4) nos presenta el problema a nivel nacional, y las
tendencias que hacen que el Perú se sitúe como uno de los países en donde dicho problema se ha incrementado
rápidamente en la última década, en comparación con otros países de la región. La Dra. Mónica Mispireta (5) hace
hincapié en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares y cómo este se asocia tanto a un incremento
1
2
a
Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú.
Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales, NAMRU 6. Lima, Perú.
Editor invitado, médico infectólogo maestro en Salud Pública
Recibido: 20-07-12
Aprobado: 29-08-12
Citar como: Lanata CF. El problema del sobrepeso y la obesidad en el Perú: la urgencia de una política de salud pública para controlarla. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(3):299-300.
299
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):299-300.
de la ingesta como a la falta de actividad física, tema que
requiere de un abordaje en las escuelas y en las familias. El
Dr. Jaime Miranda (6) demuestra cómo la población migrante
en el Perú es más vulnerable de sufrir estas enfermedades,
incluyendo las enfermedades crónicas no transmisibles,
presentando uno de los pocos estudios realizados en el
área andina sobre este tema. El Dr. José Saavedra (7) nos
hace una excelente revisión de los últimos estudios sobre
los determinantes del sobrepeso y obesidad, demostrando
claramente cómo este se inicia desde la gestación y,
particularmente, en los hábitos alimenticios introducidos
por las familias, en los primeros dos años de vida de los
niños: la ingesta de alimentos y bebidas azucaradas y la
poca ingesta de frutas y verduras son determinantes de
los patrones alimenticios que más tarde se asocian con
sobrepeso y obesidad.
Finalmente, la nutricionista Hilary Creed y la Dra. Maureen
Black (8) nos presentan un resumen de cómo una madre
debe alimentar a su niño en los primeros dos años de
vida, respondiendo a las señales y avisos que el niño da,
para evitar introducir actitudes y patrones de alimentación
equivocados, y así no llegar al problema del sobrepeso, la
obesidad, o la desnutrición infantil. El manejo adecuado de
la alimentación temprana de los niños, particularmente entre
los 6 y 24 meses de vida, separando lo que es alimentar
de lo que es calmar a un niño para que duerma o deje de
llorar; el buscar que el niño participe activamente del acto
de comer, y otras claras recomendaciones que se dan
en este artículo a las madres, son muy importantes para
evitar los problemas nutricionales. Esto, unido a la lactancia
materna exclusiva en los primeros seis meses de vida y
su continuación hasta el segundo año de vida, permite
evitar tanto la desnutrición infantil como el sobrepeso y la
obesidad.
La disminución o eliminación de la ingesta de bebidas y
alimentos azucarados, así como establecer tempranamente
Lanata CF
el hábito de la ingesta adecuada de frutas y verduras; la
ingesta de lácteos durante toda la niñez y la adolescencia
(alcanzando una ingesta promedio mayor a 500 mL de
leche o productos lácteos al día), así como la ingesta diaria
de una fuente de proteínas de origen animal (pescados o
carnes), deberían constituir los pilares de una alimentación
saludable que evite tanto la talla baja y desnutrición infantil
como el sobrepeso y la obesidad. El remplazo de la ingesta
de harinas blancas con aquellas de alto contenido de fibra,
que retarden su absorción (bajando el índice glicémico de
la dieta); el incremento de antioxidantes como el aceite de
oliva y una ingesta diaria y moderada de vino en la adultez,
elementos fundamentales de la llamada dieta mediterránea,
junto con frutas, verduras y proteínas de origen animal,
permitirían a los peruanos una vida saludable con bajo
riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles. Se
ha tratado de incriminar a la “comida chatarra” como un
determinante del sobrepeso y obesidad en el Perú, lo cual
no se ha visto en estudios nutricionales que han evaluado
la ingesta en varios grupos poblaciones en nuestro medio;
por tanto, el obeso en nuestro país come el mismo tipo
de alimentos que el no obeso, solo que come más, con
raciones más grandes (9). La promoción del ejercicio físico
y evitar el sedentarismo en la zona urbana debe ser otro
elemento muy importante que debería promocionarse tanto
en las escuelas, municipalidades, como por los padres de
familia en el hogar.
Conflictos de interés: el autor declara no tener ningún conflicto
de interés. Las opiniones expresadas en este artículo son
opiniones propias del autor y no representan necesariamente
la política o posición oficial del Departamento de Marina,
del Departamento de Defensa o el Gobierno de los Estados
Unidos de Norteamérica. El autor trabaja parcialmente como
contratado por el Ministerio de Defensa de los Estados Unidos
y este artículo ha sido preparado como parte de sus funciones
oficiales. Debido a esto, el presente no está protegido por
leyes de derechos de autor, ya que constituye contribución del
gobierno de los Estados Unidos.
Referencias Bibliográficas
1. Resolución Ministerial 139-2007PCM (10 de mayo de 2007).
2. Resolución Ministerial 404-2007PCM (12 de diciembre de 2007).
3. Perú, Presidencia del Consejo de Ministros (PCM). Informe Final del Grupo
de Trabajo Multisectorial encargado de
proponer mecanismos para coordinar,
evaluar y priorizar políticas y medidas
sectoriales relacionadas con el programa
del vaso de leche. Lima: PCM; 2008.
4. Perú. Congreso de la República. Dictamen en minoría recaído en los proyectos
de ley 774/2011-CR, 775/2011-CR, y
1038/2011-CR con un texto sustitutorio mediante el cual se propone la Ley
300
de Promoción de la Alimentación Saludable para Niños, Niñas y Adolescentes.
Lima: Congreso de la República; 2012.
5. Liria R. Consecuencias de la obesidad
en el niño y el adolescente: un problema
que requiere atención. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2012;29(4):357-60.
6. Mispireta ML. Determinantes del sobrepeso y la obesidad en niños en edad
escolar en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):361-5.
7. Miranda JJ, Wells JCK, Smeeth L. Transiciones en contexto: Hallazgos vinculados a
la migración rural-urbana en enfermedades
no transmisibles en Perú. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2012;29(4):366-72.
8. Saavedra JM, Dattilo AM. Factores
alimentarios y dietéticos asociados a
la obesidad infantil: recomendaciones
para su prevención antes de los dos años
de vida. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):379-85.
9. Black MM, Creed-Kanashiro HM.
¿Cómo alimentar a los niños? La práctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2012;29(4):373-8.
10. Liria MR, Mispireta ML, Lanata CF,
Creed-Kanashiro HM. Perfil Nutricional en escolares de Lima y Callao. Lima:
Instituto de Investigacion Nutricional,
2008.
Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD
PÚBLICA: GENERANDO UNA CULTURA DE PUBLICACIÓN
EN EL PERÚ
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA: GENERATING A
PUBLICATION CULTURE IN PERU
César Cabezas1,a
Para enfrentar los retos en salud y viabilizar la transformación hacia un sistema de salud con equidad y
eficiencia, es necesario generar una cultura de investigación responsable y ética, priorizada en temas
de interés nacional (1), junto a ello fomentar y continuar la publicación de estas investigaciones, lo que
permitirá que los tomadores de decisiones cuenten con información oportuna y de calidad.
En el Perú, durante el periodo 2000-2009, si bien se ha mostrado un incremento de publicaciones científicas (2),
nuestra producción científica para el año 2009 es menor que la de países que tienen una mayor asignación
de recursos del PBI para investigación y desarrollo, como Argentina (6197 publicaciones); Brasil (26 482
publicaciones); Chile (3646 publicaciones), y México (8262 publicaciones) (3). Sin embargo, no todo está
relacionado solamente con el financiamiento, sino también al cómo nos organizamos y desarrollamos
investigación y difundimos resultados, en este contexto y sin dejar de transigir por más recursos, y en ese
tenemos tímidamente aún dos revistas en el país que se encuentran en sistemas científicos de difusión
mundial, siendo la nuestra, la única editada por una institución pública.
En general, la producción científica peruana es todavía escasa, con un alto porcentaje de colaboración
extranjera (2), que años anteriores se realizaban en atención de problemas de salud no necesariamente de
interés nacional. Además, la investigación en salud se centralizaba en pocos sectores, con una casi nula
participación de instituciones del interior del país. Pero esto no se debía necesariamente a la poca inversión
en investigación, o a que no se disponían de centros o institutos de investigación, sino a la ausencia de una
cultura de publicación.
La cultura de publicación consiste en: identificar un problema, estudiarlo y hacer de conocimiento público
la nueva información a través de su publicación, lo que permitirá su posterior aplicación. En el contexto
peruano, muchas instituciones se quedan en el estudio del problema e intentos de solución, sin comunicar
dichas experiencias que podrían ser exitosas al aplicarlas a otras realidades. Entonces, la falta de publicación
afectaba negativamente la toma de decisiones en salud, dado que los gestores o quienes determinaban las
políticas en salud, no disponían de suficiente información para sustentar las medidas a adoptar, empleando
experiencias limitadas, de contextos no extrapolables al Perú o sin un adecuado análisis.
Estas medidas no sustentadas significarían un gasto inadecuado de los recursos del Estado. Ante ello, la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) ha implementado diversas estrategias
para brindar a la comunidad en general, información científicamente válida para una mejor toma de decisiones,
participando de forma activa en la generación de una cultura de publicación responsable, llenando un vacío al
facilitar el acercamiento de la comunidad científica-académica con los profesionales de la salud y los decisores
políticos; brindando información oportuna, práctica, gratuita y de calidad, de publicaciones científicas de
primer nivel generadas en el país y la región, para un mejor quehacer en salud y para la toma de decisiones
en políticas de salud en beneficio de la población.
1
a
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Editor general de la RPMESP, médico infectólogo-tropicalista
Recibido: 02-08-12 Aprobado: 08-08-12
Citar como: Cabezas C. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: Generando una cultura de publicación en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(3):301-2.
301
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):301-2.
Para efectivizar la difusión y uso de estas publicaciones
entre los profesionales de la salud y los decisores
políticos, la RPMESP ha implementado estrategias de
innovación y optimización, como: a) acceso libre y a
texto completo a la información vía Internet; a través
de diversos sistemas de búsqueda comunes (Google)
o especializados (MEDLINE, SCOPUS, EMBASE);
b) distribución gratuita de la revista impresa entre
investigadores, docentes universitarios, políticos,
decisores en salud, etc.; c) convocatoria a especialistas
nacionales y extranjeros quienes brindan enfoques
alternativos para enfrentar nuestros problemas de
salud pública; d) publicación de trabajos sobre temas
de relevancia nacional en salud, ejemplo de ello son los
números dedicados al desarrollo de recursos humanos,
acceso universal a la salud, violencia y adicciones,
nutrición, etc.; e) implementación de un sistema
informático de procesos editoriales on-line; f) alertas
informativas a través de suscripciones gratuitas en
nuestra página web; y g) interacción con la población a
través de redes sociales.
Todo ello se complementa con nuestras actividades docentes dirigidas a investigadores, profesionales y alumnos de ciencias de la salud, a través de capacitaciones
descentralizadas en temas de importancia para la investigación, motivándolos a que realicen investigaciones en
sus regiones para atender sus prioridades sanitarias y
que terminen en publicaciones.
El impacto de la RPMESP se ve reflejado en tres
niveles: 1) en nuestros procesos, al cumplir con
Cabezas C
certificaciones
internacionales
en
publicación
científica de alto nivel, ingresando a importantes
bases de datos a nivel mundial; 2) brindando aportes
para una mejor gestión de la salud, priorizando
temas de interés nacional como: enfermedades
transmisibles, evaluación económica de vacunas, en
medicamentos, aseguramiento universal, etc; y 3) en
la producción científica nacional, al incrementar en
20% la visualización de la actividad científica peruana
a la producción mundial, sirviendo de base para la
construcción de otras investigaciones.
Para lograr lo alcanzado, además de superar
problemas de financiamiento, hemos necesitado
de recursos humanos de manera permanente y
comprometidos con las estrategias implementadas;
en consecuencia de estos cambios, y con mucho
esfuerzo y dedicación, la RPMESP ha contribuido a
generar una cultura de investigación ética, responsable
y comprometida con el desarrollo del Perú, lo cual ha
merecido su reconocimiento como una de las Buenas
Prácticas en Gestión Pública 2012, por la organización
Ciudadanos al Día, la cual es una entidad privada sin
fines de lucro, que busca contribuir con la reforma del
Estado y el empoderamiento ciudadano, a través de la
promoción de un Estado más transparente, eficiente
e inclusivo, y una ciudadanía más informada, exigente
y participativa.
Sin embargo, aún hay mucho por recorrer en este camino de fomentar y practicar una cultura de publicación
en salud.
Referencias Bibliográficas
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en salud para contribuir a la equidad, la
salud y el desarrollo. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2010;27(3):310-1.
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colaboración y producción científica
sudamericana en medicina clínica, ISI
Current Contents 2000-2009. Rev
Med Chile. 2012;140(4):466-75.
3. Red de Indicadores de Ciencia y
Tecnología (RICYT) [Internet].
Buenos Aires: RICYT; c2009 [citado
el 2 de julio del 2012]. Disponible
en: http://bd.ricyt.org/explorer.php/
query/submit?country%5b%5d=PE&
syear=1990&eyear=2009
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
SOBREPESO Y OBESIDAD: PREVALENCIA Y DETERMINANTES
SOCIALES DEL EXCESO DE PESO EN LA POBLACIÓN PERUANA
(2009-2010)
Doris Álvarez-Dongo1,a, Jose Sánchez-Abanto1,b, Guillermo Gómez-Guizado1,c,
Carolina Tarqui-Mamani1,2,d
RESUMEN
Objetivos. Estimar la prevalencia de sobrepeso, obesidad y los determinantes sociales del exceso de peso en población peruana. Materiales y métodos. Se realizó un estudio transversal que incluyó a los miembros residentes
en los hogares de la muestra Encuesta Nacional de Hogares. Se empleó un muestreo probabilístico, estratificado y
multietápico. La muestra incluyó 69 526 miembros; las mediciones antropométricas se realizaron según metodología
internacional. Para evaluar el sobrepeso y obesidad se utilizó el peso para la talla (niños <5 años), IMC para la edad
(niños y adolescentes entre 5-19 años) y el IMC para adultos. Se realizó el análisis para muestras complejas en
SPSS y se ajustó por factor de ponderación. Se calculó estadísticas descriptivas y regresión logística con intervalo
de confianza de 95%. Resultados. El sobrepeso y obesidad fue mayor en los adultos jóvenes (62,3%) y menor en los
niños <5 años (8,2%). Los determinantes sociales del exceso de peso según el grupo de edad fueron: no ser pobre
(niño <5 años, niños 5-9 años, adolescentes y adulto mayor), vivir en el área urbana (niño<5 años, adolescentes,
adulto joven, adulto y adulto mayor) y ser mujer (niños 5-9 años, adulto y adulto mayor). Conclusiones. El sobrepeso
y la obesidad constituyen un problema de salud pública en el Perú. No ser pobre y vivir en el área urbana son determinantes sociales del exceso de peso en población peruana.
Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Malnutrición; Epidemiología; Estado nutricional (fuente: DeCS BIREME).
OVERWEIGHT AND OBESITY: PREVALENCE AND DETERMINING
SOCIAL FACTORS OF OVERWEIGHT IN THE PERUVIAN
POPULATION (2009-2010)
ABSTRACT
Objectives. Estimate the prevalence of overweight, obesity and the determining social factors of overweight in the
Peruvian population. Materials and methods. A cross-cut study was conducted which included family members
from homes in the sample of the National Household Survey, 2009-2010. Stratified random and multistage sampling
was used. The sample included 69 526 members; the anthropometric measurements were done based on the
international methodology. To evaluate overweight and obesity, weight-for-height (children <5 years), BMI for age
(children and teenagers from 5 to 19 years old), and BMI for adults were used. An analysis of complex samples was
made in SPSS and the weighting factor was adjusted. Descriptive statistics and logistic regression were calculated
with a 95% confidence interval. Results. Overweight and obesity were higher in young adults (62.3%) and lower in
children <5 years old (8.2%). The determining social factors for overweight according to age group were: not being
poor (child <5 years old, children 5-9 years old, teenagers and the elderly), living in urban areas (child <5 years old,
teenagers, young adults, adults and the elderly) and being a woman (children 5-9 years old, adults and the elderly).
Conclusions. Overweigh and obesity are indeed a public health issue in Peru. Not being poor and living in urban
areas are determining social factors of overweight among Peruvian people.
Key words: Obesity; Overweight; Malnutrition; Epidemiology; Nutritional status (source: MeSH NLM).
1
2
a
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Nutricionista, b nutricionista magíster en nutrición, c médico, d obstetriz magíster en Epidemiología con especialidad en Estadística
Recibido: 21-02-12 Aprobado: 18-04-12
Citar como: Álvarez-Dongo D, Sánchez-Abanto J, Gómez-Guizado G, Tarqui-Mamani C. Sobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales del exceso de
peso en la población peruana (2009-2010). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):303-13.
303
Álvarez-Dongo D et al
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13.
INTRODUCCIÓN
La obesidad es un problema de salud pública tanto
en los países desarrollados como en países en vías
de desarrollo (1). La Organización Mundial de la Salud
(OMS) considera que la obesidad es una epidemia de una
enfermedad crónica no transmisible que inicia a edades
tempranas con un origen multicausal (2,3), y estima que en
el 2015 se incrementará a 2,3 mil millones de personas con
sobrepeso y 700 millones de personas obesas (1). En el Perú,
el estado nutricional de la población ha tenido un cambio
gradual, pues coexisten diferentes formas de malnutrición
como la desnutrición crónica, el sobrepeso y la obesidad
en los niños (4,5), estos últimos han aumentado en forma
progresiva debido a los cambios en la dieta y estilos de vida
producto de la urbanización y desarrollo económico (6,7).
La adopción de dietas con alto contenido de grasas
saturadas, azúcares, carbohidratos, y bajas en grasas
polinsaturadas y fibras así como la poca actividad
física, son algunas características de la transición
epidemiológica nutricional (7); por otro lado, la mayor
disponibilidad de alimentos a bajos costo ha permitido que
la población pueda acceder a alimentos con alto contenido
energético (7,8). El sobrepeso y la obesidad incrementan
el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como
la diabetes, la hipertensión arterial, las enfermedades
cardiovasculares, etc. y, subsecuentemente aumentan
la carga de enfermedad (9,10).
Además, existen determinantes sociales que podrían
influenciar en el desarrollo del sobrepeso y la obesidad,
como son la educación, el sexo, la pobreza, el lugar de
residencia, entre otros. Al respecto, la educación está
asociada inversamente al sobrepeso y la obesidad y, por
el contrario, la riqueza está directamente asociada con
el sobrepeso y la obesidad (11); asimismo, el sobrepeso
es mayor en los hombres que en las mujeres a edades
tempranas (12) y la obesidad es más frecuente en
mujeres (13), y es mayor en la zona urbana (11) debido al
incremento del consumo de la “comida rápida” o “para
llevar” que supone hasta un tercio de calorías consumidas
porque dichos alimentos contienen más calorías, grasas
saturadas, colesterol y menos fibra que las comidas
caseras (14,15). En estudios realizados en niños peruanos
se encontró que a medida que incrementa el nivel de
pobreza también aumenta el consumo de carbohidratos
y, por el contrario, disminuye el consumo de proteínas,
hierro y vitaminas (16).
Un estudio realizado en niños y mujeres en edad
fértil muestra que el sobrepeso en los niños peruanos
aumentó de 9,1 a 11,7%, siendo el incremento mayor
en los menos pobres que residen en las áreas urbanas,
por otro lado, el exceso de peso en las mujeres en edad
304
fértil peruanas muestran una tendencia creciente de
41,3 a 47,4% entre los años 1991 al 2000 (9).
Si bien es cierto, existen algunos estudios que muestran la
prevalencia del sobrepeso y obesidad en grupos específicos
y población focalizada, aún no se cuenta con información
relativa al exceso de peso en toda la población peruana
por etapas de vida; es por ello que el objetivo de estudio
fue estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los
miembros de los hogares que constituyen la muestra de la
Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) y establecer los
determinantes sociales del exceso de peso según etapa
de vida de la población en estudio.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional y transversal en los
miembros de los hogares que constituyen la muestra
ENAHO. La recolección de los datos fue continua y se
realizó durante el 2009 y 2010 en todos los departamentos
del Perú. La población en estudio estuvo constituida por
todos los miembros de los hogares que constituyen la
muestra de la ENAHO, se incluyó a todos los miembros
residentes que voluntariamente aceptaron participar y se
excluyó a aquellas personas que tuvieron enfermedad
aguda, crónica o estar convaleciente por enfermedad
u operación, y personas con alguna discapacidad que
impida realizar la evaluación antropométrica. El marco
muestral se basó en la información estadística del Censo
Nacional de Población y Vivienda 2007.
MUESTRA
Se realizó un muestreo probabilístico, estratificado y
multietápico e independiente en cada departamento del
Perú (17). Para el cálculo del tamaño de la muestra por
departamento se evalúo la precisión estadística obtenida
en la muestra ENAHO 2006 (17) para estimar algunas
características de la vivienda y del hogar, características
de los miembros del hogar, educación, salud, empleo,
ingreso y gastos del hogar; nivel de confianza al 95% y
precisión 5%. También se consideró el efecto de diseño
y las tasas de no respuestas para realizar los ajustes
respectivos. La muestra requerida fue 22 640 viviendas
de los cuales 15 040 fueron muestra no panel y 7600
fueron muestra panel. La unidad de investigación fue los
integrantes del hogar seleccionado (17).
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN
DE DATOS
Las mediciones antropométricas se realizaron según
metodología internacional recomendada por el Centro
Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto
Sobrepeso y obesidad en Perú
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13.
Nacional de Salud de Perú (CENAN) (18). Se utilizaron
balanzas digitales calibradas con una precisión de
± 100 g, y tallímetros confeccionados de acuerdo con
las especificaciones técnicas de CENAN (18).
en el marco de la Vigilancia Alimentario Nutricional que
realizó el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición
con el Instituto Nacional de Estadística e Informática, y
fue registrado en el CENAN.
Antropometría. Para evaluar el estado nutricional de
los niños menores de 5 años se calculó los coeficientes
Z de peso para la talla (P/T) usando los estándares
de crecimiento infantil de la Organización Mundial
de la Salud (20) se consideró sobrepeso (P/T >2 y
≤3) y obesidad (P/T>3) (20). Se excluyó del análisis
a los niños cuyo P/T fue <-5 o >5, a través de la
sintaxis de la OMS para SPSS y para el cálculo de los
coeficientes Z correspondientes. El estado nutricional
de los preescolares y adolescentes entre 5 a 19 años
se calculó según los coeficientes Z del Índice de Masa
Corporal para la edad (ZIMC) basado en los estándares
del patrón de crecimiento infantil de la OMS para niños
preescolares y adolescentes, a través del software
Anthro v1.0.2 Plus. Se consideró sobrepeso (ZIMC>1
y ≤2) y obesidad (ZIMC >2) (21). Los adultos jóvenes y
adultos fueron evaluados a través del Índice de Masa
Corporal (IMC) según la clasificación del estado de
nutrición de la OMS. Se consideró, sobrepeso (IMC ≥25
a ≤29,99) y obesidad (IMC ≥30) (22). Los adultos mayores
fueron evaluados a través del IMC según la clasificación
del estado nutricional para el adulto mayor del Ministerio
de Salud de Chile que propone una clasificación basada
en los estándares de la OMS, sobrepeso (IMC≥28 a
≤31,9) y obesidad (IMC≥32) (23). En las gestantes se
calculó el IMC pregestacional según la clasificación del
Institute of Medicine; se consideró sobrepeso (IMC≥25,0
a ≤29,9) y obesidad (IMC≥ 30,0) (24). En todos los casos,
se consideró exceso de peso a la suma de sobrepeso
y obesidad.
ANÁLISIS DE DATOS
Pobreza. La pobreza se midió por enfoque monetario,
se consideró: 1) Hogar pobre: cuando el gasto per cápita
era inferior a la línea de pobreza (hogares que cubren
sus necesidades en alimentación, pero no cubren sus
necesidades en otros bienes y servicios como educación,
salud, vestido, calzado, etc.) y 2) Hogar pobre extremo:
cuando el gasto per cápita era inferior a una línea de
pobreza extrema (hogares que no pueden cubrir su
gastos en alimentos ni sus gastos en otros bienes y
servicios) (17).
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio no involucró ningún riesgo a la salud e integridad
de los participantes; se solicitó el consentimiento escrito
a los adultos, asentimiento a los niños ≥ 9 años y el
consentimiento escrito a los padres de los niños < 9
años, previa información de los objetivos y propósitos del
estudio; la encuesta fue anónima. El estudio se realizó
Se calculó la prevalencia de sobrepeso, obesidad y exceso
de peso a través del análisis para muestras complejas
en SPSS v19 y se ajustó por factor de ponderación con
intervalo de confianza de 95% y se aplicó regresión
logística con intervalo de confianza de 95% para evaluar
los determinantes sociales del exceso de peso (nivel
educativo, lugar de residencia, sexo y la pobreza).
RESULTADOS
La muestra incluyó a 69 526 miembros residentes en
los hogares del ámbito nacional, de los cuales, 73,8%
vivían en la zona urbana y 26,2% en la zona rural. La
distribución de la muestra según etapa de vida fue: 6005
niños < 5 años; 8100 niños escolares entre 5 a 9 años;
18 540 adolescentes; 7633 adultos jóvenes; 21 981
adultos, y 7267 adultos mayores.
La prevalencia de exceso de peso no es igual según
grupos de edad y departamentos (Figura 1). De forma
específica, la prevalencia de sobrepeso se incrementa
a partir de los 20 años, afectando a uno de cada tres
adultos jóvenes, dos de cada cinco adultos, y uno de
cada cinco adultos mayores. La obesidad en los niños
entre 5 a 9 años es similar a la obesidad de los adultos
jóvenes, y afecta también a uno de cada cinco adultos.
La obesidad en los adolescentes es ligeramente mayor
que los niños menores de 5 años, pero bastante menor
que los niños de 5 a 9 años, adultos jóvenes, adultos y
adultos mayores. En consecuencia, el exceso de peso
afecta a uno de cada cuatro niños entre 5 a 9 años; dos
de cinco adultos jóvenes; dos de tres adultos, y uno de
cada tres adultos mayores (Tabla 1).
EXCESO DE PESO DE NIÑOS MENORES DE 5
AÑOS
El sobrepeso y la obesidad fueron ligeramente mayores
en los niños, predominante en la zona urbana y aumenta
conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 2).
Asimismo, se observó que la prevalencia del sobrepeso
y obesidad fue predominante en Lima Metropolitana y
la costa. Los departamentos con mayor exceso de peso
fueron: Moquegua (18,5%); Arequipa (16,5%); Lima
(13,7%); Tacna (12,0%), y Junín (10,4%). Con menor
sobrepeso fueron: Loreto (1,2%); Tumbes (1,8%);
Huánuco (2,4%); Amazonas (2,4%), y Cusco (2,7%).
305
Álvarez-Dongo D et al
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13.
Figura 1. Exceso de peso en miembros residentes en los hogares de la muestra ENAHO. Perú, 2009-2010.
Niños (< 5 años)
Niños (5 – 9 años)
Adulto Joven
Adulto
Adolescentes
Adulto Mayor
Leyenda: prevalencia de exceso de peso* (%)
0,00
0.00 - 9,99
9.99
10,00 -- 19.99
19,99
10.00
20,00 - 29.99
29,99
20.00
30,00
30.00 - 39,99
39.99
40,00
40.00 +
* Exceso de peso: sobrepeso más obecidad.
Tabla 1. Distribución del sobrepeso, obesidad y exceso de peso en población peruana, 2009-2010
Grupo de edad
< 5 años (niño)
5 a 9 años (niño)
10 a 19 años (adolescente)
20 a 29 años (adulto joven)
30 a 59 años (adulto)
≥ 60 años (adulto mayor)
Total
6005
8100
18540
7633
21981
7267
Sobrepeso
N.º
%
298
1034
1872
2256
8918
1288
6,4
15,5
11,0
30,9
42,5
21,7
*Exceso de peso: suma del sobrepeso y obesidad.
306
(IC 95%)
Obesidad
N.º
(5,5 - 7,4)
73
(14,3 - 16,7) 523
(10,3 - 11,6) 518
(29,5 - 32,4) 596
(41,5 - 43,5) 4173
(20,3 - 23,2) 625
Exceso de peso*
%
(IC 95%)
N.º
%
(IC 95%)
1,8
8,9
3,3
8,7
19,8
10,6
(1,3 - 2,4)
(7,9 - 10,0)
(2,9 - 3,7)
(7,8 - 9,8)
(19,0 - 20,6)
(9,5 - 11,9)
371
1557
2390
2852
13091
1913
8,2
24,4
14,2
39,7
62,3
32,4
(7,2 - 9,3)
(22,2 - 25,8)
(13,4 - 15,0)
(38,0 - 41,4)
(61,3 - 63,3)
(30,7 - 34,1)
Sobrepeso y obesidad en Perú
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13.
Tabla 2. Sobrepeso y obesidad en niños menores de 5 años. Perú, 2009-2010.
Sobrepeso
Obesidad
Exceso de peso*
Categoría
Total
N.º
%
(IC 95%)
N.º
%
(IC 95%)
N.º
%
(IC 95%)
Hombre
3024
169
7,0
(5,8 - 8,4)
40
2,1
(1,4 - 3,1)
209
9,0
(7,6 - 10,7)
Mujer
2981
129
5,8
(4,7 - 7,3)
33
1,5
(0,9 - 2,4)
162
7,3
(6,0 - 8,9)
Área urbana
3241
206
7,7
(6,5 - 9,0)
58
2,3
(1,7 - 3,2)
264 10,0
(8,6 - 11,5)
Área rural
2764
107
3,8
(3,0 - 4,8)
15
0,5
(0,3 - 0,8)
122
3,8
(3,0 - 4,8)
Pobre extremo
1232
29
2,5
(1,7 - 3,7)
7
0,5
(0,2 - 1,1)
36
3,0
(2,1 - 4,3)
Pobre no extremo
1777
77
5,6
(4,2 - 7,4)
12
0,7
(0,3 - 1,3)
89
6,3
(4,8 - 8,1)
No pobre
2996
192
7,9
(6,6 - 9,4)
54
2,7
(1,9 - 3,8)
246 10,6
(9,0 - 12,3)
Costa
1447
109
7,0
(5,6 - 8,7)
28
2,3
(1,5 - 3,5)
137
560
50
9,7
(7,4 - 12,7)
16
3,3
(2,0 - 5,5)
Sierra
2254
93
5,0
(4,0 - 6,2)
17
0,6
(0,4 - 1,1)
110
5,7
(4,6 - 6,9)
Selva
1744
46
2,5
(1,6 - 3,7)
12
0,6
(0,4 - 1,1)
58
3,0
(2,1 - 4,3)
Lima Metropolitana
9,3
(7,5 - 11,3)
66 13,1
(10,3 - 16,4)
*Exceso de peso: suma del sobrepeso y obesidad.
EXCESO DE PESO EN NIÑOS ENTRE 5 A 9 AÑOS
EXCESO DE PESO EN ADOLESCENTES (10 A 19 AÑOS)
El sobrepeso fue similar en las niñas que los niños,
pero la obesidad fue mayor en los niños; asimismo, se
observó que ambos predominan en la zona urbana y
aumentan notablemente conforme disminuye el nivel
de pobreza (Tabla 3). La mayor prevalencia se observó
en Lima Metropolitana, la costa, y zonas urbanas y
menos pobres. A nivel departamental, se observó que
el exceso de peso predomina en Moquegua (41,6%);
Tacna (40,2%); Lima (36,8%); Arequipa (32,9%), e Ica
(32,1%). Fue menos prevalente en Ayacucho (6,7%);
Apurímac (7,0%); Loreto (7,9%); Amazonas (10,8%), y
Cusco (10,9%).
El sobrepeso fue mayor en las mujeres, pero la obesidad
fue mayor en los hombres, ambos predominan en la
zona urbana y aumenta a medida que disminuye el nivel
de pobreza (Tabla 4). También se observó que la mayor
prevalencia de sobrepeso y obesidad se encontró en la
costa y Lima Metropolitana. A nivel departamental se
observó que los departamentos con mayor prevalencia
de exceso de peso fueron: Moquegua (41,6%); Tacna
(40,2%); Lima (36,8%); Arequipa (32,9%), e Ica (32,1%).
Por otro lado, la menor prevalencia se observó en:
Ayacucho (6,7%); Apurímac (7,0%); Loreto (7,9%);
Amazonas (10,8%), y Cusco (10,9%).
Tabla 3. Sobrepeso y obesidad en niños entre 5 a 9 años. Perú, 2009-2010.
Sobrepeso
Obesidad
Categoría
Total
N.º
%
(IC 95%)
N.º
%
(IC 95%)
Hombre
4121
566
15,5
(13,9 - 17,3)
321
10,8
(9,4 - 12,4)
Mujer
3979
468
15,4
(13,8 - 17,2)
202
6,8
Área urbana
4226
690
18,1
(16,5 - 19,7)
442
12,0
Área rural
3874
344
9,7
(8,5 - 11,0)
81
1,9
Pobre extremo
1634
121
8,9
(7,1 - 11,0)
13
0,9
Pobre
2470
255
12,6
(10,8 - 14,7)
95
No pobre
3996
658
18,6
(17,0 - 20,4)
Costa
1804
310
17,8
(15,5 - 20,3)
Lima Metropolitana
779
157
21,0
Sierra
3360
347
11,6
Selva
2157
220
10,3
Exceso de peso*
N.º
%
(IC 95%)
887
26,3
(24,3 - 28,4)
(5,7 - 8,2)
670
22,2
(20,3 - 24,3)
(10,7 - 13,5)
1132
30,1
(28,2 - 32,1)
(1,5 - 2,5)
425
11,6
(10,3 - 13,1)
(0,5 - 1,8)
134
9,8
(8,0 - 12,0)
4,9
(3,7 - 6,3)
350
17,5
(15,4 - 19,8)
415
13,0
(11,5 - 14,7)
1073
31,6
(29,5 - 33,8)
231
13,1
(11,0 - 15,5)
541
30,8
(27,8 - 34,1)
(18,3 - 24,1)
116
15,2
(12,5 - 18,2)
273
36,2
(32,7 - 39,9)
(10,2 - 13,2)
91
3,2
(2,4 - 4,0)
438
14,8
(13,1 - 16,6)
(8,6 - 12,3)
85
3,9
(3,0 - 5,2)
305
14,2
(12,2 - 16,6)
*Exceso de peso: suma del sobrepeso y obesidad.
307
Álvarez-Dongo D et al
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13.
Tabla 4. Sobrepeso y obesidad en adolescentes (10 a 19 años). Perú, 2009-2010.
Sobrepeso
Categoría
Total
Hombre
9509
819
Mujer
9031
1053
Área urbana
9879
1245
Área rural
8661
Pobre extremo
2872
Pobre
No pobre
N.º
%
Obesidad
(IC 95%)
N.º
%
(IC 95%)
9,6
(8,7 - 10,5)
296
3,8
12,5
(11,6 - 13,5)
222
2,6
12,8
(11,9 - 13,7)
431
627
7,0
(6,3 - 7,7)
193
7,6
(6,4 - 8,9)
5182
424
8,7
Exceso de peso*
N.º
%
(IC 95%)
(3,3 - 4,5)
1115
13,4
(12,3 - 14,5)
(2,2 - 3,1)
1275
15,2
(14,1 - 16,3)
4,4
(3,9 - 5,0)
1676
17,1
(16,1 - 18,2)
87
0,8
(0,6 - 1,0)
714
7,8
(7,0 - 8,5)
11
0,3
(0,1 - 0,5)
204
7,8
(6,6 - 9,2)
(7,6- 9,9)
90
2,3
(1,8 - 3,0)
514
11,0
(9,7 - 12,4)
10403
1255
12,5
(11,6- 13,4)
417
4,2
(3,6 - 4,8)
1672
16,7
(15,6 - 17,8)
Costa
4284
613
14,6
(13,2 - 16,1)
251
5,1
(4,3 - 6,0)
864
19,7
(18,0 - 21,4)
Lima Metropolitana
1769
229
12,9
(11,3 - 14,7)
91
5,2
(4,2 - 6,4)
320
18,1
(16,1 - 20,3)
Sierra
8015
629
8,4
(7,6 - 9,2)
83
1,2
(0,9 - 1,5)
712
9,6
(8,7 - 10,5)
Selva
4472
401
7,7
(6,7 - 8,8)
93
1,7
(1,3 - 2,2)
494
9,3
(8,3 - 10,5)
*Exceso de peso: suma del sobrepeso y obesidad.
EXCESO DE PESO DE ADULTOS JÓVENES (20 A 29 AÑOS)
EXCESO DE PESO EN ADULTOS (30 A 59 AÑOS)
El sobrepeso en jóvenes fue similar entre hombres y
mujeres, pero la obesidad fue mayor en las mujeres.
Asimismo, se observó que ambos fueron más
predominantes en la zona urbana y aumenta conforme
disminuye el nivel de pobreza (Tabla 5). A nivel nacional
fueron predominantes en Lima Metropolitana y la costa,
en donde existe más urbanización y menos pobreza.
A nivel departamental el exceso de peso fue más
prevalente en Moquegua (51,2%); Tacna (47,8%); Ica
(45,7%); Piura (45,0%), y Lima (45,0%). Fue menos
prevalente en Huancavelica (22,0%); Ayacucho (23,6%);
Apurímac (23,8%); Huánuco (26,5%), y Pasco (27,2%).
El sobrepeso fue ligeramente mayor en hombres pero
la obesidad fue mayor en las mujeres, ambos son
notablemente mayores en el área urbana y aumenta
conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 6).
Asimismo, se observó que fue más prevalente en
Lima Metropolitana y la costa. A nivel departamental,
la prevalencia del exceso de peso fue mayor en
Madre de Dios (77,4%); Tacna (75,0%); Ica (73,1%);
Lima (70,4%), y Tumbes (70,0%). Fue menos
prevalente en Huancavelica (36,0%); Apurímac
(41,1%); Huánuco (42,0%); Amazonas (46,2%), y
Pasco (46,4%).
Tabla 5. Sobrepeso y obesidad en adultos jóvenes (20 a 29 años). Perú, 2009-2010.
Categoría
Total
Sobrepeso
Obesidad
N.º
%
(IC 95%)
N.º
%
(IC 95%)
Exceso de peso*
N.º
%
(IC 95%)
Hombre
3368
944
31,1
(29,0 - 33,4)
169
6,5
(5,2 - 8,0)
1113
37,6
(35,2 - 40,0)
Mujer
4265
1312
30,8
(29,0 - 32,6)
427
10,9
(9,6 - 12,4)
1739
41,7
(39,6 - 43,8)
Área urbana
5065
1590
32,4
(30,7 - 34,2)
466
9,8
(8,7 - 11,1)
2056
42,3
(40,3 - 44,3)
Área rural
2568
666
25,1
(23,1 - 27,2)
10
4,6
(3,8 - 5,7)
796
29,8
(27,7 - 31,7)
682
162
23,9
(20,3 - 28,0)
34
4,9
(3,3 - 7,1)
196
28,8
(24,8 - 33,2)
Pobre extremo
Pobre
1666
467
29,7
(26,8 - 32,8)
127
7,9
(6,3 - 9,8)
594
37,6
(34,4 - 41,0)
No pobre
5285
1627
31,8
(30,1 - 33,6)
435
9,3
(8,1 - 10,6)
2062
41,1
(39,1- 43,1)
Costa
2129
708
33,2
(30,4 - 36,2)
234
10,9
(9,3 - 12,7)
942
44,1
(41,0 - 47,4)
844
285
33,8
(30,7 - 37,0)
92
11,4
(9,2 - 14,1)
377
45,3
(41,5 - 49,1)
Sierra
2769
714
27,3
(25,2 - 29,4)
120
4,3
(3,5 - 5,3)
834
31,5
(29,4 - 33,8)
Selva
1891
549
27,4
(24,9 -29,9)
150
7,8
(6,5 - 9,3)
699
35,1
(32,6 - 37,7)
Lima Metropolitana
*Exceso de peso: suma del sobrepeso y obesidad.
308
Sobrepeso y obesidad en Perú
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13.
Tabla 6. Sobrepeso y obesidad en adultos (30 a 59 años). Perú, 2009-2010.
Sobrepeso
Obesidad
Exceso de peso*
Categoría
Total
N.º
%
(IC 95%)
N.º
%
(IC 95%)
N.º
%
(IC 95%)
Hombre
9596
3905
43,9
(42,5 - 45,4)
1222
14,8
(13,7 - 16,0)
5127
58,8
(57,3 - 60,2)
Mujer
12385
5013
41,1
(39,9 - 42,4)
2951
24,7
(23,6 - 25,8)
7964
65,8
(64,6 - 67,0)
Área urbana
13347
6025
45,4
(44,2 - 46,6)
3253
23,0
(22,1 - 24,1)
9278
68,4
(67,2 - 69,6)
Área rural
8634
2893
33,0
(31,7 - 34,4)
920
8,9
(8,1 - 9,7)
3813
41,9
(40,3 - 43,5)
Pobre extremo
2285
662
29,6
(27,3 - 31,9)
144
5,9
(4,8 - 7,3)
806
35,5
(32,9 - 38,1)
Pobre
4763
1713
38,4
(36,4 - 40,5)
710
16,5
(14,9 - 18,2)
2423
54,9
(52,8 - 56,9)
14708
6543
45,0
(43,8 - 46,1)
3319
22,1
(21,1 - 23,1)
9862
67,0
(65,8 - 68,2)
Costa
5850
2590
45,0
(43,2 - 46,9)
1611
25,1
(23,6 - 26,7)
4201
70,1
(68,2 - 72,0)
Lima Metropolitana
2354
1088
46,5
(44,3 - 48,7)
560
23,5
(21,6 - 25,4)
1648
69,9
(67,8 - 72,1)
Sierra
8672
3159
37,3
(35,9 - 38,6)
1126
13,3
(12,3 - 14,3)
4285
50,6
(48,9 - 52,2)
Selva
5105
2081
40,1
(38,2 - 42,0)
876
15,5
(14,2 - 16,8)
2957
55,6
(53,4 - 57,7)
No pobre
*Exceso de peso: suma del sobrepeso y obesidad.
EXCESO DE PESO EN ADULTOS MAYORES (≥60 AÑOS)
En los adultos mayores el sobrepeso y obesidad fue
mayor en las mujeres, siendo más predominantes en la
zona urbana; aumenta a medida que disminuye el nivel
de pobreza, y es mayor en Lima Metropolitana y la costa
(Tabla 7). A nivel departamental, el exceso de peso fue
mayor en: Tacna (52,4%); Ica (47,9%); Callao (43,4%);
Tumbes (43,3%), y Moquegua (41,8%). Fue menor en:
Ayacucho (9,9%); Huancavelica (11,0%); Apurímac
(12,9%); Cajamarca (14,5%), y Huánuco (15,0%).
En niños menores de 5 años, la asociación para no
ser pobre (OR=1,8; IC95%: 1,3 - 2,6) y vivir en el área
urbana (OR=2,4; IC95%: 1,8 - 3,4), tuvo un nivel de
asociación igual al de niños entre 5 a 9 años (no ser
pobre OR=1,8; IC95%: 1,5 - 2,2; y vivir en el área urbana
OR=2,3; IC95%: 1,9 - 2,8).
ANÁLISIS MULTIVARIADO SEGÚN ETAPA DE VIDA
En adolescentes, además de no ser pobre (OR=1,7;
IC95%: 1,4 - 1,9) y vivir en el área urbana (OR=2,4;
IC95%: 2,1 - 2,8), también figura el nivel educativo
primario (OR=7,8; IC95%: 5,0 - 12,3) y secundario
(OR=3,9; IC95%: 2,5 - 6,2) asociadas al exceso de
peso.
Las características asociadas con el exceso de peso,
que son comunes a todos los grupos de edad, son no
ser pobre y vivir en área urbana (Tabla 8).
En adultos jóvenes, los factores asociadas con el exceso
de peso son vivir en el área urbana (OR=1,9; IC95%: 1,6
- 2,2) y el nivel primario (OR=1,5; IC95%: 1,2 - 1,9).
Tabla 7. Sobrepeso y obesidad en adultos mayores (≥60 años). Perú, 2009-2010.
Categoría
Total
Hombre
Mujer
Sobrepeso
Obesidad
N.º
%
(IC 95%)
N.º
%
3398
532
19,4
(17,5 - 21,5)
160
6,3
3869
756
23,9
(21,9 - 26,0)
465 14,5
Área urbana
3859
973
26,3
(24,5 - 28,3)
498 13,1
Área rural
3408
315
8,3
(7,3 - 9,5)
127
915
45
5,3
(3,7 - 7,4)
Pobre extremo
(IC 95%)
Exceso de peso*
N.º
%
(IC 95%)
(5,1 - 7,8)
692
25,7
(23,5 - 28,0)
(12,9 - 16,4)
1221
38,4
(36,1 - 40,8)
(11,6 - 14,7)
1471
39,4
(37,3 - 41,5)
3,6
(2,9 - 4,4)
442
11,9
(10,6 - 13,3)
11
1,3
(0,7 - 2,5)
56
6,6
(4,8 - 8,9)
73
Pobre
1394
159
13,8
(11,3 - 16,7)
7,4
(5,4 - 9,9)
232
21,1
(17,9 - 24,7)
No pobre
4958
1084
25,1
(23,4 - 27,0)
541 12,3
(10,9 - 13,8)
1625
37,5
(35,5 - 39,5)
Costa
1859
496
26,5
(24,0 - 29,2)
277 14,2
(12,1 - 16,6)
773
40,7
(38,0 - 43,5)
702
197
28,4
(25,0 - 32,0)
102 14,2
(11,6 - 17,4)
299
42,6
(38,7 - 46,6)
Sierra
3500
398
13,1
(11,6 - 14,7)
167
5,5
(4,6 - 6,5)
565
18,6
(16,8 - 20,5)
Selva
1206
197
16,1
(13,6 - 19,0)
79
6,9
(5,0 - 9,3)
276
23,0
(20,0 - 26,2)
Lima Metropolitana
*Exceso de peso: suma del sobrepeso y obesidad.
309
Álvarez-Dongo D et al
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13.
Tabla 8. Regresión logística de los determinantes sociales asociados al exceso de peso según etapa de vida. Perú,
2009-2010.
Categoría
Nivel educativo*
Sin instrucción
Primaria
Secundaria
Superior
Pobreza
No pobre
Pobre
Sexo
Mujer
Hombre
Área de residencia
Urbano
Rural
<5 años
5 a 9 años
10 a 19 años
20 a 29 años
30 a 59 años
30 a 59 años
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
(0,4 -,1,2) 3,2 (1,0 - 10,7)
(0,5 - 0,8) 7,8 (5,0 - 12,3)
(0,7 - 1,0) 3,9 (2,5 - 6,2)
1,0
1,5 (0,9 - 2,6) 1,0
(0,8 -1,2)
1,5 (1,2 - 1,9) 1,0
(0,9-1,2)
1,2 (1,0 - 1,3) 1,2 (1,1 - 1,3)
1,0
1,0
1,0 (0,7 - 1,4)
1,4 (1,0 - 1,8)
1,4 (1,0 - 1, 9)
1,0
(1,5 - 2,2)
(1,0 - 1,4)
(1,6 -2 5)
(0,6 - 1,1)
1,8
1,0
0,8
1,0
(1,8 - 3,4)
2,3
1,0
(3,1 - 4,4)
1,2
1,3
1,1
1,0
(0,6 - 2,6)
(0,9 - 2,1)
(0,8 - 1,7)
0,7
0,7
0,9
1,0
1,8
1,0
0,8
1,0
(1,3 - 2,6)
2,4
1,0
(1,4 - 1,9)
(0,7 - 1,0)
1,7
1,0
1,2
1,0
(1,0 - 1,3)
1,2
1,0
1,2
1,0
(1,9 - 2,8)
2,4
1,0
(2,1 - 2,8)
1,9
1,0
(1,4 - 1,7)
(1,0 - 1,3)
1,5
1,0
1,3
1,0
(1,2 - 1,5)
2,0
1,0
2,0
1,0
(1,6 - 2,2)
.
2,5
1,0
(2,3 - 2,8)
3,7
1,0
(1,7-2,3)
* Nivel educativo del jefe del hogar para menores de 19 años.
En adultos, ser mujer (OR=1,3; IC95%: 1,2 - 1,5), no
ser pobre (OR=1,5; IC95%: 1,4 - 1,7) y vivir en el área
urbana (OR= 2,5; IC95%: 2,3 - 2,8) están asociadas con
el exceso de peso.
En adultos mayores, ser mujer (OR=2,0; IC95%: 1,7 2,3), no ser pobre (OR=2,0; IC95%: 1,6 - 2,5) y vivir en el
área urbana (OR=3,7; IC95%: 3,1 - 4,4) están asociadas
con el exceso de peso.
DISCUSIÓN
El principal hallazgo del estudio es que existe a nivel
nacional una tendencia ascendente del sobrepeso y la
obesidad a medida que se incrementa la edad, excepto
durante la adolescencia y en adultos mayores. También,
el sobrepeso y la obesidad afecta más a la población
adulta y se asocia con vivir en la zona urbana y la
condición de no pobreza. Llama la atención que los niños
menores de 5 años tengan una prevalencia de sobrepeso
de 6,4% y obesidad 1,8%, siendo ligeramente mayor en
los niños. Por otro lado, se observó que ambos fueron
más prevalentes en el área urbana y Lima Metropolitana
y menos prevalente en la sierra y selva; resultado similar
a lo descrito por Mispireta et al. en un análisis secundario
de la Encuesta Nacional Demográfica y de Salud (9).
Uno de cada cuatro niños peruanos entre 5 a 9 años
tuvieron exceso de peso, situación similar observó Garraza
en niños argentinos (25), dicha situación es preocupante
porque el riesgo de ser obeso en la edad adulta es dos
veces mayor para un niño obeso que para un niño con
310
estado nutricional normal (26). Por otro lado, la prevalencia
de obesidad fue mayor en los niños peruanos (10,8%) que
en las niñas (6,8%); nuestros resultados son discordantes
con lo descrito por Fariñas et al., que informaron que la
obesidad fue mayor en las niñas cubanas (14,4%) que en
los niños (8,1%) (27). Resultados similares se observaron
en Argentina, en donde se encontró que el sobrepeso fue
mayor en las niñas (16,2%) que en los niños (12,5%) y la
obesidad fue mayor en los niños (8,3%) que en las niñas
(6,9%) (25).
Los resultados muestran que la prevalencia de sobrepeso
(11,0%) y obesidad (3,3%) en adolescentes peruanos fue
bastante menor que los adolescentes argentinos (28) y
españoles (29). Al respecto, Kovalskys et al., encontraron
que la prevalencia de sobrepeso fue 20,8% y obesidad
fue 5,4% en adolescentes argentinos (28); mientras
que Cordero et al. encontraron que la prevalencia de
obesidad en las adolescentes entre 12 y 13 años fue
15,1% y en los adolescentes varones entre 13 y 14 años
fue 12,6% (29).
Los resultados muestran que uno de cada siete de
adolescentes peruanos tuvieron exceso de peso
(sobrepeso u obesidad), también se observó que el
sobrepeso fue ligeramente mayor en las mujeres, mientras
que la obesidad lo fue en los hombres; nuestros resultados
son discordantes con lo descrito por Torres P, quien
encontró que el sobrepeso en mujeres es menor (30). Dicha
situación es preocupante porque las mujeres obesas
en edad reproductiva tienen mayor riesgo de presentar
complicaciones maternas y neonatales como: trastorno
hipertensivo; diabetes gestacional; parto por cesárea,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13.
y resultados neonatales deficientes. Asimismo, tienen
mayor riesgo de parto pretérmino y macrosomía fetal
durante el embarazo (31).
Por otro lado, dos de cada cinco adultos jóvenes
tuvieron exceso de peso, así como dos de cada
tres adultos. También se observó que el sobrepeso
fue ligeramente mayor en los hombres que en las
mujeres, pero la obesidad fue mayor en las mujeres
adultas; resultados similares se observaron en adultos
españoles (12). Es preocupante que dos de cada tres
adultos padezcan de exceso de peso, porque la
obesidad aumenta el riesgo de mortalidad prematura
en la población, a causa de las enfermedades
cardiovasculares y algunos tipos de cáncer como el
cáncer de mama, entre otros (10).
El sobrepeso y la obesidad son predominantes en Lima
Metropolitana y la costa peruana, lo cual se podría explicar
por la mayor urbanización y desarrollo económico que
conlleva al cambio de los estilos de vida, y provocan
modificaciones en los patrones de alimentación y la
actividad física. Por otro lado, en las zonas urbanas,
la mayoría de las personas acceden a los medios
televisivos que transmiten mensajes que fomentan el
consumo de alimentos ricos en alto contenido energético
y, frecuentemente, consumen alimentos preparados
fuera del hogar. Asimismo, la distribución del exceso
de peso entre los departamentos es bastante similar,
siendo Huancavelica, el departamento con menor
prevalencia (36,0%); mientras que la mayor prevalencia
se observó en Madre de Dios (77,4%); similar a Tacna
(75,0%); Ica (73,1%); Lima (70,4%), y Tumbes (70,0%),
situación que podría explicarse porque coincide con
la población económicamente activa, en quienes se
tiende a incrementar el sedentarismo y las inadecuadas
costumbres dietéticas. Llama la atención que Madre
de Dios y Tacna sean los departamentos con mayor
prevalencia de exceso de peso, tanto en los adolescentes
como en los adultos; al respecto, ambos departamentos
están ubicados en zonas fronterizas de nuestro país
(Madre de Dios limita con Brasil, y Tacna con Chile).
Asimismo, ambos departamentos tienen como
actividad económica principal la minería, el turismo
y el comercio, lo cual contribuye a mejorar el acceso
económico de la población y el aumento del consumo
de comida rápida y productos industrializados,
además son los departamentos menos pobres de
nuestro país (17). Madre de Dios es considerado
como la segunda zona minera con mayor extensión
y produce el 70% del oro de la minería artesanal del
país (32), es probable que dicha actividad contribuya
con la aceleración de la transición epidemiológica
en la zona; por un lado, algunos mejoran su nivel
de ingresos y, por otro lado, los pobres seleccionan
Sobrepeso y obesidad en Perú
en forma inadecuada sus alimentos que contienen
mayor carbohidratos y grasa; asimismo, disminuyen
la actividad física por la adopción de estilos de vida
más sedentarios (11).
Hay posibles razones que podrían explicar las
diferencias en la prevalencia de sobrepeso y obesidad
entre mujeres y varones, como la delgadez natural de
los tejidos adiposos en los hombres y los determinantes
sociales (nivel educativo, pobreza, sexo) que influyen
en los procesos que determinan el exceso de peso o
tal vez sean las características individuales como las
condiciones socioeconómicas o el origen étnico; al
respecto, la evidencia muestra que la obesidad en
algunos países es más pronunciada en mujeres que
en varones adultos, sobre todo en los países europeos;
sin embargo, ciertos estudios muestran una relación
inversa entre el nivel socioeconómico en la infancia y
la obesidad en la etapa adulta en mujeres de países
desarrollados. Por otro lado, en países de altos ingresos
se observa una tendencia de obesidad mayor entre los
grupos socioeconómicos más bajos. También podrían
influir otros factores como la disponibilidad, el acceso,
el uso y la estabilidad de los alimentos, que determina
el consumo inadecuado de alimentos, sobre todo en la
población de escasos recursos económicos quienes
consumen alimentos de alto contenido energético y
bajos nutrientes en comparación con la población de
mayor recursos económicos, porque el consumidor elige
los alimentos en función al precio y no necesariamente
porque sea más o menos saludable; por tanto, tienden
a consumir productos industrializados con excesiva
cantidad de carbohidratos, grasas y azúcares que son
más baratos debido a su producción masiva (11,12).
El estudio mostró que los niveles educativos bajos se
asocian con el exceso de peso en los adolescentes y
adultos jóvenes, a diferencia de otros estudios en donde
se encontró mayor asociación entre la obesidad y los
niveles educativos de la población en general (12).
Una limitación del estudio fue que la muestra fue
calculada por el INEI para evaluar la evolución de
la pobreza de la población peruana y podría ser
insuficiente para realizar la inferencia de la prevalencia
real del sobrepeso y obesidad a la población total,
sin embargo, la muestra es bastante considerable
e incluye a peruanos de todos los departamentos
tanto de la zona urbana como rural. A pesar de la
limitación que podría subestimar los resultados,
estos demuestran que el sobrepeso y obesidad son
problemas de salud pública.
Esta información es útil porque muestra la situación
del sobrepeso y obesidad en la población peruana
311
Álvarez-Dongo D et al
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):303-13.
según etapas de vida que sugieren el desarrollo de
intervenciones modelo que aborden la prevención del
sobrepeso y obesidad teniendo en cuenta el nivel de
pobreza, sexo y el nivel educativo.
En este sentido, se sugiere que el gobierno peruano
implemente intervenciones educativas que contribuyan
a disminuir el exceso de peso de la población peruana,
con énfasis en niños y adultos, a través de la promoción
de los estilos de vida saludables como el consumo de
alimentos saludables con menor contenido de grasa y
carbohidratos, mayor actividad física, menor número de
horas de televisión y computadora en la población en
general, principalmente en escolares y adolescentes,
en quienes podría incorporarse un desayuno saludable
con bajo contenido de grasas en las escuelas (33); por
otro lado, se podría promover intervenciones de salud
ocupacional en las instituciones gubernamentales y
privadas para disminuir el sobrepeso y obesidad en
la población económicamente activa; por ejemplo,
promoviendo el uso de bicicletas, la caminata y una
sesión de actividad física antes de iniciar la actividad
laboral del día.
En conclusión, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad
en los miembros de los hogares peruanos constituyen
un problema de salud pública en el Perú, siendo más
prevalente en los adultos y menos prevalente en los niños.
No ser pobre y vivir en el área urbana son determinantes
sociales del exceso de peso en la población peruana.
Agradecimientos: al equipo de supervisión, bioquímica
y antropometría de la Dirección Ejecutiva de Vigilancia
Alimentario y Nutricional del Centro Nacional de Alimentación
y Nutrición del INS.
Contribuciones de autoría: DA y JS participaron en la revisión
y aprobaron la versión final del artículo; GGG participó en la
revisión, el análisis y aprobó la versión final del artículo y CTM
participó en el procesamiento, análisis, redacción del artículo y
aprobó la versión final del artículo.
Fuentes de financiamiento: este estudio fue financiado por el
Instituto Nacional de Salud y se realizó en el marco del convenio
suscrito entre el Instituto Nacional de Estadística e Informática
y el Instituto Nacional de Salud.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
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Correspondencia: Carolina Tarqui-Mamani
Dirección: Calle Tizón y Bueno 276; Lima
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REVISTA PERUANA DE MEDICINA
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313
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
CONSUMO DE SUPLEMENTOS CON
MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS Y ANEMIA EN NIÑOS
DE 6 A 35 MESES: ESTUDIO TRANSVERSAL EN EL CONTEXTO
DE UNA INTERVENCIÓN POBLACIONAL EN APURÍMAC, PERÚ
®
Lucio Huamán-Espino1,a, Juan Pablo Aparco1,b, Eloisa Nuñez-Robles1,c, Elena Gonzáles1,b,
Jenny Pillaca1,d, Percy Mayta-Tristán2,e
RESUMEN
Objetivos. Evaluar la implementación del programa de suplementación universal con multimicronutrientes “Chispitas®”
en la región Apurímac a través de la cantidad y calidad de sobres consumidos y su relación con la anemia, en niños
de 6 a 35 meses. Materiales y métodos. Se realizó un estudio transversal usando un muestreo multietápico en el
2010. Se consideró como anemia a los valores de hemoglobina ajustados por altitud menores de 110 g/L. El consumo
de multimicronutrientes se categorizó en: menor de 30; de 30 a 59, y 60 o más sobres. La calidad del consumo fue
adecuada cuando la madre refería que el niño consumía toda la comida con el suplemento. Se calculó las razones
de prevalencia (RPa) ajustadas por regresión de Poisson. Resultados. Se incluyó 714 participantes, 25,3% vivía en
hogares pobres y 59,2% en extrema pobreza; 52,6% residía a más de 3000 m de altitud. La prevalencia de anemia
fue de 51,3% (IC95%: 47,1-55,4%), 5,4% no recibió la intervención; 60,3% consumió 60 o más sobres y 49,0% los
consumió en forma adecuada. No se encontró asociación entre la cantidad de sobres recibidos o consumidos y la
anemia (p<0,05). Aquellos niños que consumieron el suplemento en forma adecuada tuvieron menor prevalencia de
anemia que aquellos que no lo hicieron (RPa: 0,81; IC95%: 0,68-0,96) Conclusiones. No basta con entregar o consumir
la cantidad necesaria de los multimicronutrientes, sino asegurar que el proceso de consumo sea adecuado para lograr
una reducción de la prevalencia de anemia, aspecto que debe ser trabajado para mejorar esta intervención.
Palabras clave: Anemia; Suplementos dietéticos; Micronutrientes; Altitud; Programas de Gobierno; Salud pública;
Perú (fuente: DeCS BIREME).
CONSUMPTION OF CHISPITAS® MULTIMICRONUTRIENT
SUPPLEMENTS AND ANEMIA IN 6 – 35-MONTH-OLD CHILDREN:
CROSS-CUT STUDY IN THE CONTEXT OF A POPULATIONAL
HEALTH INTERVENTION IN APURIMAC, PERU
ABSTRACT
Objectives. To assess the implementation of the Universal “Chispitas®” Multimicronutrient Supplement Program in
Apurimac by determining the quantity and quality of sachets consumed and their connection with anemia, in 6 – 35-monthold children. Materials and methods. A crosscut study was conducted by using a multistage sample in 2010. Anemia was
considered to be related to altitude-adjusted hemoglobin values below 110 g/L. The consumption of multimicronutrients
was classified as follows: less than 30; 30 to 59, and 60 or more sachets. The quality of consumption was considered to
be adequate when the mother indicated that the child ate all his food with the supplement. The rationale for prevalence
(RPa) adjusted by Poisson regression was calculated. Results. 714 participants were included, 25.3% of which lived in
poor houses and 59.2% in extreme poverty; 52.6% lived at over 3000 m of altitude. The prevalence of anemia was 51.3%
(CI95%: 47.1-55.4%), 5.4% did not receive intervention; 60.3% consumed 60 or more sachets and 49.0% consumed
them adequately. No association between the number of sachets received or consumed and anemia (p<0.05) was found.
Children who consumed the supplement adequately showed lower prevalence of anemia than those who did not (RPa:
0.81; CI95%: 0.68-0.96) Conclusions. In order to reduce the prevalence of anemia, attention should not only focus on
giving or consuming the necessary quantity of multimicronutrients, but also on ensuring that the consumption process is
adequate, and work needs to be done in this area in order to improve this intervention.
Key words: Anemia; Dietary supplements; Micronutrients; Altitude; Government programs; Public health; Peru
(source: MeSH NLM).
1
2
a
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
Sociólogo; b nutricionista; c enfermera; d estadística; e médico
Recibido: 30-05-12 Aprobado: 29-08-12
Citar como: Huamán-Espino L, Aparco JP, Nuñez-Robles E, Gonzáles E, Pillaca J, Mayta-Tristán P. Consumo de suplementos con multimicronutrientes chispitas® y
anemia en niños de 6 a 35 meses: estudio transversal en el contexto de una intervención. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):314-23.
314
Micronutrientes y anemia
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):314-23.
INTRODUCCIÓN
Se estima que en el mundo existen 293 millones de
niños menores cinco años con anemia, que representan
alrededor del 47% de niños en países de bajos y medianos
ingresos (1); esta anemia es causada principalmente por
deficiencia de hierro (2) y que, si bien ha reducido en los
últimos años, se mantiene como un importante problema
de salud pública a nivel mundial (3).
Para el año 2008, según la Encuesta Demográfica
de Salud Familiar (ENDES) el problema continuó (4),
pues 57,8% de los niños peruanos de seis meses a
cinco años presentaron anemia. Se ha demostrado
que el consumo de hierro en este grupo de edad es
deficiente, y más del 80% de la población no cubre los
requerimientos mínimos, primordialmente en hogares
pobres y rurales (5) como lo es la región Apurímac,
donde la prevalencia de anemia es del 64,0% (4), una
de las mayores en el Perú. Es por ello que en país se
han generado algunas políticas como la fortificación de
la harina de trigo con hierro (6); programas de detección
y tratamiento de anemia; consejerías nutricionales (7),
entre otras.
Existe evidencia a nivel mundial, que las intervenciones
realizadas para el control de la anemia han logrado
evitar sus complicaciones sobre el desarrollo físico y
mental de los niños (8-10). Dentro de las intervenciones,
además del tratamiento específico con hierro, se ha
desarrollado otra estrategia como la suplementación
con multimicronutrientes (Sprinkles en inglés), que ha
demostrado ser una intervención efectiva para reducir
los niveles de anemia en situaciones controladas (11,12).
Sin embargo, la mayoría de estudios que han demostrado
eficacia de las intervenciones con suplementación
de multimicronutrientes se han dado en contextos de
ensayos clínicos, y han tenido ciertas dificultades para
repetir los hallazgos cuando se implementaron como
programas de salud de pública (13). Aun así, existe la
recomendación y la evidencia de desarrollar programas
integrales para reducir la prevalencia de anemia en la
población infantil (14).
En este contexto, el gobierno peruano decidió implementar
en el año 2009 un programa piloto de administración
universal de suplementos con multimicronutrientes en tres
de las regiones del país con mayor prevalencia de anemia
como son Huancavelica, Ayacucho y Apurímac (15). A
un año del inicio de este programa piloto evaluamos
la implementación de la intervención a través de la
cantidad y calidad del consumo del suplemento con
micronutrientes entregados y su relación con la anemia
en niños de 6 a 35 meses en la región Apurímac.
Por ello, el objetivo del estudio fue identificar la asociación
entre la presencia de anemia en niños de seis a 35 meses
y la cantidad y calidad del consumo del suplemento con
multimicronutrientes recibidos en el contexto de una
intervención poblacional con micronutrientes en Apurímac.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO Y LUGAR DE ESTUDIO
Se realizó un estudio de corte transversal entre los
meses de octubre a noviembre 2010 en la región
Apurímac, una de las más pobres del Perú, en seis de
sus siete provincias: Abancay, Andahuaylas, Antabamba,
Aymaraes, Cotabambas y Grau. La población vive entre los
1700 y 4300 m de altitud, y tiene como principal actividad
la agricultura, con predominancia rural a excepción de
Abancay que alberga a la capital de la región.
POBLACIÓN
La población de estudio estuvo compuesta por niños de 6
a 35 meses y sus madres o cuidadores, los cuales fueron
seleccionados mediante un muestreo probabilístico
multietápico; en primer lugar se seleccionó aleatoriamente
los conglomerados, tanto a nivel urbano como rural, a
partir del marco muestral proporcionado por el Instituto
Nacional de Estadística e Informática; posteriormente, se
seleccionó aleatoriamente los hogares que tenían niños
de 6 a 35 meses dentro de cada conglomerado; en los
hogares donde hubo más de un niño en esta edad se
seleccionó aleatoriamente a uno de ellos.
Se incluyó a los niños de 6 a 35 meses con 29 días que
hayan vivido durante los últimos doce meses en su lugar
de residencia, se excluyó del estudio a aquellos que no
aceptaron tomar la muestra de sangre para la medición
de hemoglobina o que presenten alguna enfermedad
que afecte sus hábitos de consumo de alimentos en los
dos días previos al estudio.
El cálculo de tamaño de muestra se realizó considerando
una diferencia de proporciones en la prevalencia de
anemia de 8%, con una prevalencia de anemia en el
grupo no expuesto de 51,5%, una significancia del 95% y
una potencia del 80%, se consideró un efecto de diseño
de 2 y una tasa de no respuesta del 10%, por lo que se
requirió encuestar por lo menos a 664 niños.
LA INTERVENCIÓN: MULTIMICRONUTRIENTES
CHISPITAS®
El “Proyecto Piloto de Suplementación con Multimicronutrientes” se desarrolló entre los meses de diciembre
315
Huamán-Espino L et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):314-23.
2009 y agosto 2010 en las regiones de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica, y tuvo como objetivo prevenir
y controlar los problemas nutricionales por deficiencia
de micronutrientes en niños y niñas de 6 a 35 meses
a través de la suplementación con multimicronutrientes
con un enfoque integral y universal (15).
Esta intervención debía proporcionar por lo menos 15
sobres mensuales durante seis meses, de una fórmula
de multimicronutrientes Chispitas®, la cual contiene
12,5 mg de hierro como fumarato ferroso; 5 mg de zinc;
30 mg de ácido ascórbico; 999 UI de vitamina A y 0,16
mg de ácido fólico. Los sobres de Chispitas® (Hexagon
Nutrition Pvt. de la India) distribuidas en Apurímac
provinieron de una donación del Programa Mundial de
Alimentos al Gobierno del Perú.
La entrega de estos sobres se realizó dentro de los establecimientos de salud del primer nivel de atención del
Ministerio de Salud durante el control de crecimiento y
desarrollo del niño (CRED) realizado mensualmente a
cada niño. Los profesionales de la salud responsables
de brindar esta atención fueron capacitados para enseñar y dar consejería sobre el correcto consumo del suplemento.
El correcto consumo del suplemento implica que la
persona responsable de la comida del menor mezcle la
totalidad del sobre con el alimento principal del niño, el
cual debe ser semisólido y consumido completamente
por el niño, el consumo del suplemento se realiza de
forma interdiaria.
Basado en las recomendaciones de la Organización
Mundial de la Salud (16), se considera que para obtener
un efecto sobre la anemia se debe consumir por lo
menos 60 sobres de multimicronutrientes en forma
adecuada, es decir, se debe consumir todo el alimento
que fue mezclado con Chispitas®.
PROCEDIMIENTOS
Durante los meses de octubre a noviembre de 2010
se visitó, en equipos previamente capacitados en la
toma de encuestas y estandarizados en mediciones
antropométricas y toma de muestra de sangre, los
conglomerados y hogares seleccionados.
Cuando los tutores dieron su consentimiento para
participar en el estudio, se aplicó una encuesta
de hogares basada en estudios previos (4) que fue
evaluada en un piloto, esta incluía secciones referidas
a los miembros del hogar, características de la vivienda,
características de la madre o cuidadora del niño, salud
de la madre, salud y alimentación del niño.
316
Se midió la recepción y consumo de los sobres
revisando el carnet del CRED en el cual se registraba
mensualmente el número de sobres entregados a la
madre para cada niño, el número de sobres consumidos
en cada mes fue consultado a la madre. En los casos
en que existía discordancia entre el número de sobres
entregados y consumidos se usaron las preguntas
destinadas a evaluar los motivos del no consumo.
Cuando se detectó que no recibió los sobres al menos
por un mes se consultó los motivos.
Sobre el consumo de los sobres, se preguntó si dejó
de administrarlos en algún momento, la forma de
preparación, el nivel de consumo del niño y los motivos
por los cuales el niño no consumía todos los alimentos
que tenían multimicronutrientes.
Luego de terminar la encuesta se procedió a pesar
y tallar al niño, y se le tomó una muestra de sangre
capilar la cual fue examinada en el mismo lugar con un
hemoglobinómetro marca Hemocue HB201®.
DEFINICIONES
Se definió anemia cuando se encontró valores menores
de 110 g/L de hemoglobina ajustada por altitud (17).
Se definió “haber recibido la intervención” si estaba
consignado en el carnet del CRED o la madre refería
haber recibido y que el niño haya consumido al menos
un sobre de Chispitas® durante los últimos diez meses.
Se cuantificó la cantidad de la intervención a través del
número de sobres recibidos y consumidos durante los 10
meses previos, estos fueron sumados y categorizados
en tres grupos: menores de 30; de 30 a 59, y 60 o más
sobres.
La calidad del consumo fue evaluada a través de las
preguntas relacionadas con la forma de preparación y
consumo de Chispitas®, se consideró como consumo
adecuado en el caso que la madre refería que mezclaba
un sobre de chispitas en dos cucharadas de comida
semisólida y este era consumido en su totalidad por
el niño evaluado, todas las veces o frecuentemente.
Se consideró como consumo inadecuado si la madre
refería que preparaba los sobres con alimentos líquidos
o lo daba diluido o solo, cuando usaba un sobre para
adicionarlo a más de dos cucharadas de comida,
cuando refería que el niño no comía toda la comida con
el suplemento o cuando refería que terminaba la comida
con suplemento pocas veces o rara vez.
Se midió los niveles de pobreza del hogar usando la
técnica de necesidades básicas insatisfechas (NBI)
Micronutrientes y anemia
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):314-23.
considerando pobre cuando se encontró una NBI, y
pobreza extrema cuando se encontró dos o más NBI; se
evaluó la ruralidad y altitud tomando en cuenta los datos
proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística
e Informática.
fueron entregados a cada una de las personas
responsables de los niños; los casos con anemia
fueron derivados al centro de salud del Ministerio
de Salud más cercano para el tratamiento que es
subsidiado por el Estado.
Se midió otras variables sociodemográficas como
la edad del niño en meses, la edad de la madre en
años, la educación de la madre y sexo del niño. Otras
variables como la participación en programas sociales;
peso al nacer; control prenatal; aseguramiento en salud;
entre otras, fueron evaluadas pero al no encontrarles
asociación con el tema de interés no fueron incluidas en
los modelos de ajuste del estudio.
ANÁLISIS DE DATOS
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité
Institucional de Ética en Investigación del Instituto
Nacional de Salud. A todos los responsables de los
menores (madres o cuidadores) se les explicó el
objetivo del estudio y, en caso acepten, se procedió a
la firma del consentimiento informado. Los resultados
La base de datos fue generada por doble digitación
en el programa Epi Info y previo control de calidad
fue exportada al programa estadístico STATA v.11.0.
Se ponderó la muestra según las probabilidades de
selección y los análisis fueron realizados utilizando el
comando svy para muestras complejas, se consideró
un p<0,05 como significativo. Se usó proporciones
para las variables categóricas y medias y desviación
estándar para las variables numéricas previa
verificación de normalidad usando la prueba de
Shapiro Wilk. La variable edad fue categorizada en
grupos de seis meses y altitud en cada 500 m desde
2500 a 3500 m de altitud. Cuando fue necesario se
calculó las prevalencias e intervalos de confianza al
95% (IC95%).
Tabla 1. Características de los participantes según ruralidad, Apurímac-Perú 2010*.
Características
Edad (en meses)
6 a < 12
12 a <18
18 a <24
24 a < 30
30 a < 36
Sexo
Varón
Mujer
Provincia
Abancay
Andahuaylas
Antabamba
Aymaraes
Cotabambas
Grau
Pobreza (NBI)
Extrema (≥ 2 NBI)
Pobre (1 NBI)
No pobre (0 NBI)
Educación materna
Sin educación
Primaria
Secundaria
Superior
Altitud de la zona
< 2500 m
2500 a < 3000 m
3000 a < 3500 m
≥ 3500 m
N.º
Total
(%)
N.º
Urbano
(%)
N.º
Rural
(%)
p
98
148
162
172
134
(13,9)
(19,8)
(23,4)
(23,5)
(19,4)
37
55
69
72
54
(13,3)
(18,4)
(24,6)
(24,6)
(19,1)
61
93
93
100
80
(14,4)
(20,7)
(22,6)
(22,7)
(19,6)
0,921
351
363
(49,7)
(50,3)
143
144
(50,7)
(49,3)
208
219
(49,1)
(50,9)
0,704
331
48
46
121
80
88
(41,3)
(5,8)
(11,4)
(13,7)
(13,4)
(14,4)
214
16
0
25
16
16
(72,1)
(4,9)
(0,0)
(8,5)
(4,3)
(10,2)
117
32
46
96
64
72
(21,1)
(6,4)
(18,8)
(17,2)
(19,3)
(17,1)
<0,001
422
177
115
(59,2)
(25,3)
(15,5)
75
102
110
(27,2)
(36,1)
(36,7)
347
75
5
(80,2)
(18,2)
(1,6)
<0,001
37
217
313
142
(5,2)
(29,0)
(44,5)
(21,2)
5
41
122
117
(1,8)
(13,4)
(42,8)
(42,1)
32
176
191
25
(7,5)
(39,3)
(45,7)
(7,6)
<0,001
201
170
217
126
(27,8)
(19,6)
(32,2)
(20,4)
167
88
24
8
(59,8)
(25,6)
(12,5)
(2,0)
34
82
193
118
(6,8)
(15,6)
(45,2)
(32,4)
<0,001
* Todos los porcentajes presentados están ponderados por el diseño muestral.
NBI: necesidades básicas insatisfechas
317
Huamán-Espino L et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):314-23.
altitud; 20% de las madres solo hablaba quechua; 27,3%
quechua y español y 52,7% solo español.
Se evaluó la asociación entre variables categóricas
usando la prueba de chi cuadrado, se calculó las razones
de prevalencia (RP) e IC95% crudos y ajustados usando
modelos de regresión de Poisson considerando siempre
las ponderaciones muestrales. Se prefirió el cálculo
de RP frente a OR por tener prevalencias de anemia
mayores de 20%, y el uso de regresión de Poisson
frente a modelos lineales generalizados de log-binomial
por presentar problemas de convergencia cuando se
realizó el análisis (18). En el análisis multivariado para
evaluar la asociación entre anemia y el haber recibido la
intervención (cantidad de sobres recibidos, consumidos
y en forma adecuada) se generó modelos que fueron
ajustados por la edad y sexo del niño, edad y educación
de la madre, nivel de pobreza del hogar, así como por
altitud y ruralidad del hogar.
No existió diferencias de los niños en edad y sexo según
ruralidad, pero sí se encontró diferencias en el tipo de
provincia, nivel de pobreza, educación de la madre,
idioma materno y altitud (p<0,001; Tabla 1).
Casi la totalidad (97,3%) de la población participó de
algún programa social del Estado; el 94,7% de los niños
participó del programa “Papilla”; 70,3% del programa
“Vaso de Leche” y 37,5% del programa “Juntos”. Las
madres controlaron su embarazo usando el Seguro
Integral de Salud en un 89,6% y solo 2,1% de los niños
no había recibido control en el CRED.
CONSUMO DE SUPLEMENTOS CON
MICRONUTRIENTES
RESULTADOS
El 5,4% de la población no recibió ningún sobre con
multimicronutrientes; entre quienes lo recibieron, 22%
obtuvo menos de 60 sobres y 72,6% obtuvo 60 o
más sobres, que es lo mínimo requerido para poder
considerarse como intervenido.
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
Se incluyó a 714 niños entre 6 a 35 meses, la edad media
fue de 21,4 ± 8,2 meses; 49,7% fueron varones; 60,4%
provinieron de áreas rurales; 59,2% eran de hogares
con extrema pobreza y 25,3% de hogares pobres; 34,2%
de las madres no habían tenido educación o solo de nivel
primario; 72,2% reside por encima de los 2500 m de
Del total de la población, 60,3% declaró haber
consumido al menos 60 sobres y solo el 49,0% refirió
haber consumido en forma adecuada al menos 60
Total de encuestados
714
Recibió la intervención
673 (94,6)
No recibió la intervención
41 (5,4)
Recibió < 60 sobres
151 (22,0)
Recibió ≥ 60 sobres
522 (72,6)
Consumió < 30
sobres
85 (12,7)
Consumió de 30
a < 60 sobres
145 (21,6)
Consumo
Inadecuado
55 (8,6)
Consumo
Adecuado*
30 (4,1)
Consumo
Inadecuado
45 (7,1)
Consumo
Adecuado*
100 (14,5)
Consumió ≥ 60
sobres
443 (60,3)
Consumo
Inadecuado
76 (11,3)
Consumo
Adecuado*
367 (49,0)
Figura 1. Flujograma de consumo de multimicronutrientes. Chispitas®
Todos los porcentajes presentados están ponderados por el diseño muestral.
* Se definió como consumo adecuado en el caso que la madre refería que mezclaba un sobre de Chispitas® en dos cucharadas de comida semisólida y
este era consumido en su totalidad por el niño evaluado todas las veces o frecuentemente.
318
Micronutrientes y anemia
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):314-23.
Tabla 2. Recepción de la intervención según las características de la población, Apurímac 2010.
Características
Edad †
6 a <12 meses
12 a <18 meses
18 a <24 meses
24 a <30 meses
30 a <36 meses
Sexo
Masculino
Femenino
Provincia†
Abancay
Andahuaylas
Antabamba
Aymaraes
Cotabambas
Grau
Procedencia†
Urbana
Rural
Pobreza (NBI)†
Extrema (≥ 2 NBI)
Pobre (1 NBI)
No pobre (0 NBI)
No recibió*
N.º
(%)
Número de sobres consumidos
<30 sobres
30 a <60
N.º
(%)
N.º
(%)
≥ 60 sobres
N.º
(%)
Calidad del consumo**
Inadecuado
Adecuado
N.º
(%)
N.º
(%)
21
1
8
7
8
(17,8)
(1,7)
(5,0)
(3,7)
(6,1)
33
17
8
15
8
(38,0)
(11,2)
(5,1)
(8,9)
(6,7)
28
24
34
40
19
(30,4)
(17,6)
(22,3)
(25,3)
(14,0)
16
106
112
110
99
(13,8)
(69,5)
(67,6)
(62,0)
(73,2)
1
26
19
19
11
(6,8)
(28,6)
(18,2)
(18,0)
(12,4)
15
80
93
91
88
(93,2)
(71,5)
(81,9)
(82,0)
(87,7)
17
28
(4,2)
(7,8)
42
39
(14,5)
(9,7)
80
65
(23,8)
(19,4)
212
231
(57,5)
(63,1)
37
39
(19,2)
(18,4)
175
192
(80,8)
(81,6)
29
3
0
3
7
3
(9,5)
(5,6)
(0,0)
(3,7)
(7,2)
(2,1)
41
3
4
15
9
9
(13,9)
(8,1)
(8,4)
(13,0)
(12,8)
(10,2)
72
2
12
18
18
23
(22,8)
(3,9)
(28,6)
(16,5)
(20,3)
(26,0)
189
40
30
85
46
53
(53,8)
(82,4)
(63,1)
(66,9)
(59,8)
(61,8)
25
8
7
15
14
7
(15,2)
(21,9)
(23,5)
(20,7)
(24,6)
(14,9)
164
32
23
70
32
46
(84,8)
(78,1)
(76,5)
(79,3)
(75,4)
(85,1)
28
17
(10,1)
(3,4)
46
35
(15,0)
(10,2)
71
74
(24,5)
(19,7)
142
301
(50,5)
(66,7)
19
57
(15,2)
(20,5)
123
244
(84,8)
(79,5)
17
14
14
(3,7)
(7,0)
(13,4)
36
21
24
(10,6)
(11,2)
(19,3)
88
31
26
(22,4)
(18,9)
(23,0)
281
111
51
(63,3)
(62,9)
(44,4)
51
19
6
(19,0)
(21,2)
(11,9)
230
92
45
(81,0)
(78,8)
(88,1)
* Incluye a quienes declararon que no consumieron ningún sobre.
** Solo se evaluó a aquellos que consumieron 60 o más sobres. No se encontró diferencias significativas por ninguna variable en relación a si el
consumo fue o no adecuado.
† p<0,05 en la comparación entre la característica evaluada y el número de sobres consumidos.
NBI: necesidades básicas insatisfechas.
sobres, quienes serían en realidad los que tuvieron la
intervención en forma completa (Figura 1).
El consumo de los sobres fue superior a mayor edad
(p<0,001); la provincia de Abancay tuvo un menor
consumo de sobres (p=0,029); la zona rural consumió
mayor número de sobres (p<0,001), así como los que
tuvieron pobreza o pobreza extrema en relación con los
no pobres (p=0,001); no se encontró diferencias según
sexo (p=0,051).
En relación con la calidad del consumo en aquellos
que consumieron 60 o más sobres, no se encontró
diferencias para ninguna de las características
evaluadas (Tabla 2).
Uno de cada dos niños intervenidos (50,7%) consumió
todos los sobres que recibieron; 24,5% refirió no haberle
dado a su niño entre 1 a 10 de los sobres recibidos;
13,2% entre 11 a 20 sobres recibidos y 11,6% más de
20 sobres recibidos.
Al menos uno de cada cinco participantes (19,8%)
declaró no haber recibido por lo menos un mes los
sobres, entre las principales causas refieren no haber
acudido al establecimiento de salud por falta de
dinero (28,4%); por falta de tiempo (11,8%); porque
se le olvidó (6,2%); cuando fueron al establecimiento
de salud no tenían sobres (22,8%), o la persona
responsable de entregarlos no estaba (4,7%), entre
otras causas.
En aquellos que recibieron la intervención, 4,5% refirió
que dejó de darles los sobres con Chispitas® a sus
hijos, pues refirieron como principal que el niño ya no
quería comer los alimentos que lo incluían (70%).
Además, se encontró que el 30,4% de los que recibieron
la intervención no la consumieron en forma adecuada,
principalmente porque el niño no terminaba la comida,
en el 84% de los casos, porque no les gustaba el
sabor.
EFECTO DEL CONSUMO DE MICRONUTRIENTES
SOBRE LA ANEMIA
La media de la hemoglobina en la población fue de
108,9 g/L (IC95%: 107,9-109,9 g/L) y se encontró una
prevalencia de anemia de 51,3% (IC95%: 47,1-55,4%),
se evaluó el efecto de la recepción de la intervención
con multimicronutrientes en diferentes momentos, ya
sea si recibió la intervención, el número de sobres
recibidos, el número de sobres consumidos y si su
consumo fue adecuado.
319
Huamán-Espino L et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):314-23.
Tabla 3. Efecto del consumo de micronutrientes sobre la prevalencia de anemia en Apurímac, 2010.
Características de la
intervención
Recibió la intervención
Sí
No
Sobres recibidos
60 a más
30 a 59 sobres
Menos de 30 sobres
Sobres consumidos
60 a más sobres
30 a 59 sobres
Menos de 30 sobres
Calidad del consumo**
Adecuado
Inadecuado
Anemia
Modelo crudo
Modelo ajustado*
Prev.
IC95%
RP
IC 95%
p
RP
IC 95%
p
50,6
62,1
(46,4 - 54,8)
(45,4 - 78,8)
0,82
1,00
(0,62 - 1,07)
0,141
0,86
1,00
(0,68 - 1,09)
0,210
49,1
53,7
61,9
(44,3 - 54,0)
(43,8 - 63,7)
(49,3 - 74,5)
0,79
0,87
1
(0,63 - 0,99)
(0,66 - 1,14)
0,045
0,311
0,95
0,91
1
(0,76 - 1,18)
(0,72 - 1,15)
0,619
0,430
36,4
53,0
63,6
(27,0 - 45,7)
(43,9 - 62,0)
(54,3 - 73,0)
0,74
0,83
1,00
(0,61 - 0,88)
(0,66 - 1,04)
0,001
0,109
0,87
0,88
1,00
(0,72 - 1,05)
(0,72 - 1,08)
0,154
0,220
45,6
63,0
(40,7 - 50,5)
(55,9 - 70,2)
0,72
1,00
(0,62 - 0,85)
<0,001
0,81
1,00
(0,68 - 0,96)
0,016
Prev.: prevalencia; RP: Razón de prevalencias calculado con modelos de regresión de Poisson.
* Ajustado por pobreza, ruralidad, altitud, educación de la madre, sexo del niño, edad del niño y edad de la madre.
** Se ajustó además, por el número de sobres consumidos.
Se encontró una correlación positiva entre el número
de sobres de Chispitas® consumidos y los valores
de hemoglobina (rho Spearman=0,10, p=0,008); sin
embargo, cuando se planteó dividir la categoría de 60
o más sobres consumidos (de 60 a 89 y de 90 a más
sobres) no se encontró diferencias en las medias de
hemoglobina ni en las prevalencias de anemia.
Entre los factores sociodemográficos evaluados se encontró asociación en el análisis bivariado con la edad del niño,
la altitud del lugar de residencia, la educación y edad de la
madre, el vivir en zonas rurales y la condición de pobreza
con anemia. No se encontró asociación con el sexo del
niño o el recibir beneficios de algún programa social.
Se encontró en el análisis bivariado que la prevalencia de
anemia fue diferente en el grupo que recibió más de 60
sobres, en los que consumieron 60 sobres y en aquellos
que consumieron en forma adecuada la intervención. Pero
en el análisis multivariado solo se encontró que el consumo
adecuado estuvo asociado con una menor prevalencia de
anemia (RP: 0,81; IC95%: 0,68-0,96) independientemente
de la pobreza, ruralidad, altitud, educación y edad de
la madre, sexo y edad del niño, y número de sobres
consumidos. Las fases de la implementación de la
intervención perdieron su asociación (Tabla 3).
DISCUSIÓN
A pesar de existir una intervención universal con
Chispitas® la prevalencia de niños sin anemia es de
48,7% (IC95%: 44,6-52,9%), la cual no estuvo asociada
con el haber recibido la intervención, el número de
320
sobres recibidos o consumidos, sino solo con aquellos
que consumieron 60 o más sobres y que declararon que
tuvieron un consumo adecuado, es decir, consumieron
todo el alimento que contenía las multimicronutrientes
nutricionales la mayoría o todas las veces.
Por otro lado, si bien se planteó una intervención
universal (15), en realidad solo el 49% de la población
tuvo una adecuada exposición (consumo de ≥ 60 de
sobres en forma adecuada), lo que significa que es
necesario revisar el proceso de implementación para
lograr que la mayor cantidad de la población objetivo
reciba en forma adecuada la intervención.
Para evaluar esta situación hay que considerar varios
aspectos, en primer lugar tener en cuenta que a pesar
de que los suplementos tipo multimicronutrientes tienen
una mejor adherencia que el tratamiento con sulfato
ferroso (19), esta es muy variable en programas de uso
masivo, donde es relevante monitorear la aceptabilidad
y uso, conocer los motivos de no uso para mitigarlo y
supervisarlo en forma continua, como se ha demostrado
en estudios realizados en Kenya (20-22).
Al respecto, se ha evaluado diferentes estrategias
para lograr una mayor adherencia, como incrementar
el tiempo de exposición pero con dosis flexibles para
asegurar cubrir la deficiencia de hierro (23) o tener solo
una toma semanal pero a altas dosis (24,25), situaciones
que podrían ser evaluadas en nuestro contexto.
Experiencias similares de intervenciones de salud
pública con multimicronutrientes evaluadas también
con estudios poblacionales encontraron un limitado o
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):314-23.
ningún efecto (26-28) sobre los niveles de anemia, esto
debido a que no todos los niños con anemia tienen
niveles similares de deficiencia de hierro al iniciar la
suplementación, por lo que algunos niños necesitarían
mayores dosis. Así mismo, mencionan que la medición
de hemoglobina no siempre es la mejor alternativa para
medir una intervención con micronutrientes, pues la
hemoglobina puede variar con estados inflamatorios,
infecciones recientes, edad, altitud, entre otros (29).
En el Perú se realizó una intervención en zonas urbanas
pobres de Chiclayo (costa norte) durante el año 2000 para
mujeres en edad fértil y adolescentes, así como a menores
de cinco años, con tabletas de multimicronutrientes una
vez a la semana durante seis meses en dos periodos (30).
Esta intervención no encontró una mejora en el grupo
intervenido respecto a su medición basal; sin embargo, el
grupo no intervenido incrementó sus niveles de anemia,
por lo que concluyeron que la intervención evitó el
desarrollo de anemia (31). Situación similar podría ocurrir
en la región Apurímac, donde no se puede afirmar la
inexistencia de un efecto positivo de la intervención dado
que no tenemos los datos de un grupo control que tenga
las mismas características de pobreza, ruralidad y altitud.
Diferentes autores mencionan que sabemos qué es lo que
funciona en ensayos clínicos controlados, pero no sabemos cómo hacerlo funcionar cuando se implementan en
forma de programas de salud pública (11,32); por ello, se han
generado reuniones y sugerido guías para mejorar la implementación de programas que permitan tener mejores
resultados aprendiendo de las lecciones adquiridas en experiencias previas (12,16,33). En lo particular, hay que tener
en cuenta que la mayoría de estudios e intervenciones
publicadas se han realizado en condiciones muy distintas
a la de nuestro país, ya que han sido predominantemente
en zonas urbanas (20), cautivas (22,26) o en baja altitud (25,27),
no como en Apurímac donde la altitud, ruralidad y alta dispersión, son características básicas con las que tiene que
lidiar todo programa social a implementarse.
Un aspecto positivo, es que se encontró una mayor
difusión de la intervención en comunidades rurales y
más pobres, lo que muestra un grado de focalización. Así
mismo, es importante recalcar que en aquella población
que refirió consumir en forma adecuada la intervención
hubo una diferencia de 17,4% en la prevalencia de
anemia en relación con los que no lo hicieron.
El estudio presenta algunas limitaciones, en primer lugar
la principal variable que está relacionada con el número de
sobres consumidos, y si estos fueron consumidos en forma
adecuada, están sujetos al sesgo de memoria, que si bien
se minimizó al registrar mensualmente en sus tarjetas de
CRED cuántos sobres recibía y cuántos había consumido
Micronutrientes y anemia
durante el mes anterior, este dato puede estar afectado por
la deseabilidad social en la participante. Por otro lado, no
tenemos un registro de los procesos de implementación
que se dieron en cada comunidad y cómo pudieron estos
afectar la intervención. Sin embargo, no encontramos
diferencias en el consumo adecuado según provincia,
ruralidad o pobreza, lo que nos hace indicar que el proceso
de seguimiento fue similar en todas las comunidades,
aunque no significa que fuese bueno. Finalmente, se
incluyó en el estudio a menores de 12 meses que, por la
edad, podrían no haber recibido la intervención completa;
sin embargo, era necesario mantenerlos para conservar el
diseño muestral original y tener personas sin la intervención,
además que la edad fue un factor de ajuste importante en
el análisis multivariado.
A pesar de ello, este estudio tiene varias fortalezas al
haber sido un estudio poblacional con una adecuada
estrategia de muestreo, con mediciones supervisadas y
que dan cuenta del estado de la anemia en una región,
y en el contexto de esta intervención, la relación positiva
entre un adecuado consumo de multimicronutrientes
Chispitas® y mayores prevalencias de niños sin anemia,
independientemente de otros factores conocidos como
la pobreza, la ruralidad, la altitud, la educación de la
madre y la edad del niño (3).
Los niveles de anemia encontrados en Apurímac hacen
necesaria la continuidad de esta intervención, pero es
prioritario revisar el proceso de implementación del
programa piloto de multimicronutrientes, adoptando
mejores estrategias en la distribución, concientización y
educación sobre el uso adecuado de la suplementación,
así como una supervisión a los beneficiarios. Se
podrían revisar alternativas de dosis altas y flexibles con
extensión del tiempo de exposición. Futuros estudios
deberían evaluar el costo-efectividad de la intervención.
En conclusión, Apurímac presenta elevados niveles
de anemia en niños de 6 a 35 meses a pesar de tener
una intervención universal con suplementación con
multimicronutrientes, que se dio en forma adecuada a
solo el 49% de la población, grupo en el que demostró
menores prevalencias de anemia independientemente
de la presencia de otros factores sociodemográficos.
Contribuciones de autoría: LHE, JPA, ENR, tuvieron la idea
y diseñaron el estudio y analizaron los datos, EGA superviso la
recolección y procesamiento de datos, PMT realizó el análisis de
datos y escribió el borrador del artículo. Todos los autores revisaron
críticamente el manuscrito y aprobaron su versión a publicar.
Fuentes de financiamiento: el estudio fue financiado por el
Instituto Nacional de Salud (código OGITT: 2-01-01-10-049).
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés con la publicación de este artículo.
321
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):314-23.
Huamán-Espino L et al.
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Correspondencia: Lucio Huamán Espino
Dirección: Tizón y Bueno 276, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 6176200 anexo 6626
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323
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
VARIACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DURANTE EL
TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN BENEFICIARIOS DEL
PROGRAMA PANTBC
Juan Pablo Aparco1,a, Lucio Huamán-Espino1,b, Eddy R. Segura2,c
RESUMEN
Objetivos. Analizar la variación nutricional de los beneficiarios actuales y pasados del Programa de Alimentación y
Nutrición al Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia (PANTBC). Materiales y métodos. Se realizó un análisis secundario a partir de la valoración antropométrica por medio del índice de masa corporal (IMC) en beneficiarios
actuales y pasados del programa PANTBC. Las mediciones se realizaron al inicio, segundo y quinto o sexto mes y se
comparó la distribución del estado nutricional al inicio respecto al final (prueba de McNemar-Bowker). Resultados.
Se incluyó información de 409 beneficiarios actuales y 110 beneficiarios pasados. Tanto en beneficiarios actuales
como pasados se observó disminución progresiva de la condición de bajo peso (IMC<18,5) así como el aumento
de la condición de sobrepeso. Los resultados de la tercera medición mostraron que el 57,7% de los beneficiarios
actuales que iniciaron con bajo peso terminaron con peso normal, mientras el 20,7% de los que iniciaron con peso
normal terminaron con sobrepeso. La comparación del estado nutricional al inicio respecto al final mostró cambios en
la distribución (p<0,05). Conclusiones. A lo largo del programa PANTBC existe variación del estado nutricional de
los beneficiarios, con la tendencia de pasar de un nivel inferior a otro superior de IMC.
Palabras clave: Tuberculosis; Estado nutricional; Índice de masa corporal (fuente: DeCS BIREME).
CHANGE IN NUTRITIONAL STATUS OVER THE COURSE OF
ANTITUBERCULOSIS TREATMENT IN CURRENT AND PAST
BENEFICIARIES OF THE PROGRAM PANTBC
ABSTRACT
Objectives. Analyze the nutritional changes among current and old beneficiaries of the Food and Nutrition Program
for Outpatients with Tuberculosis and their Family (PANTBC, Spanish acronym). Materials and methods. A
secondary analysis was conducted based on the anthropometric measurements with the body mass index (BMI)
in current and old beneficiaries of the PANTBC program. The measurements were taken at the baseline, second
and fifth or sixth month, and the distribution of the nutritional status was analyzed at baseline as compared to the
endpoint (McNemar-Bowker test). Results. Information about 409 current beneficiaries and 110 old beneficiaries
were included. A progressive decline in low weight as well as an increase in overweight were observed in both current
and old beneficiaries (IMC<18.5). The results of the third measurement showed that 57.7% of current beneficiaries
who started with low weight ended up with normal weight, while 20.7% of those who started with normal weight ended
up with overweight. The analysis of the nutritional status at baseline compared to the endpoint showed changes in
distribution (p<0.05). Conclusions. Across the PANTBC program, there is a variation of beneficiaries’ nutritional
status, showing a tendency to go from a lower level to a higher level of BMI.
Key words: Tuberculosis; Nutritional status; Body mass index (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una de las principales
enfermedades infectocontagiosas que afecta a los
países en vías de desarrollo (1). En el Perú, se estima
que la morbilidad por esta enfermedad alcanzó la
tasa de 129 por 100 000 habitantes en el 2005 (2).
Asimismo, se conoce que la TB afecta gravemente el
estado nutricional debido al incremento del metabolismo
inherente a la infección, así como a una reducción de
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
a
Nutricionista; b sociólogo; c médico magíster en Salud Pública y Epidemiología
Recibido: 31-05-12 Aprobado: 08-08-12
1
2
Citar como: Aparco JP, Huamán-Espino L, Segura ER. Variación del estado nutricional durante el tratamiento antituberculoso en beneficiarios del programa PANTBC.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):324-8.
324
Programa PANTBC
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):324-28.
la ingesta calórica que finalmente afecta las reservas
del organismo. Dentro de este contexto, es lógica y
razonable la provisión de un complemento nutricional.
En Perú, el tratamiento farmacológico se complementa
con medidas de soporte nutricional. El Programa
de Alimentación y Nutrición al Paciente Ambulatorio
con Tuberculosis y Familia (PANTBC) es una de las
intervenciones del Ministerio de Salud para brindar
apoyo nutricional a los pacientes que están recibiendo
tratamiento. El objetivo principal del programa es contribuir
a la recuperación integral del paciente ambulatorio
afectado de TB, y a la protección de su familia mediante
actividades de educación, evaluación nutricional y
complementación alimentaria con una canasta de
alimentos que brinde el 28% de los requerimientos
calóricos y el 38% de los requerimientos proteicos de la
familia (un paciente y dos contactos) (3,4). La experiencia
de proveer soporte nutricional para esta enfermedad se
ha dado en varias regiones a nivel mundial y aunque
sus beneficios no son del todo claros, puede servir como
incentivo para promover la adherencia al tratamiento
médico (5).
En nuestro medio se han realizado investigaciones acerca
del estado nutricional en el curso de la enfermedad y
el tratamiento de TB (6-9); sin embargo, existe limitada
información sobre la evolución del índice de masa
corporal (IMC) a lo largo del programa PANTBC (10). El
objetivo de la presente investigación es evaluar el cambio
en el estado nutricional, estimado a través del IMC, en
beneficiarios actuales y pasados de este programa.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un análisis secundario a partir del estudio
para evaluar el programa PANTBC 2010 a nivel
nacional, ejecutado por una institución contratada por
el Instituto Nacional de Salud mediante un mecanismo
de consultoría. Este estudio fue de tipo descriptivo
transversal, a modo de línea de base. Para ello se utilizó
el modelo de enfoque sistémico, donde los insumos y
procesos se valoraron en base al análisis de la gestión del
PANTBC a cargo del Programa Nacional de Asistencia
Alimentaria (PRONAA) en Lima y de los municipios
provinciales en el resto del país. Los efectos se midieron
a través del aporte nutricional en cantidad y calidad de
la ración distribuida y los conocimientos, actitudes y
prácticas (CAP) de los responsables del programa en los
establecimientos de salud. Los resultados se midieron en
base a los cambios observados en el estado nutricional
de los beneficiarios actuales y pasados (4). El estudio
fue aprobado por el Comité de Ética de la Asociación
Benéfica PRISMA.
Para la presente investigación nutricional se utilizó
la información antropométrica básica (peso y talla)
a partir de las historias clínicas de los beneficiarios
pasados (quienes ya habían concluido el tratamiento y
el programa al momento de ejecutar el estudio) y de los
beneficiarios actuales (quienes aún recibían tratamiento
antituberculoso y el apoyo del PANTBC al momento
del estudio). Solo se consideró el registro de pacientes
para quienes consistentemente existieron datos
antropométricos en los puntos del tiempo requerido.
La investigación inicial siguió un muestreo de tipo
probabilístico, polietápico, independiente por cada
dominio de estudio y con probabilidades proporcionales
al tamaño. Fue realizado a nivel nacional y con inferencia
en dos dominios (Lima y resto municipal). Los datos
incluidos en la presente investigación provienen de
ambos dominios.
La determinación del estado nutricional se hizo a través
del índice de masa corporal (IMC), documentándose
en tres momentos. Para beneficiarios actuales: al
inicio, a los dos y cinco meses del tratamiento, y para
beneficiarios pasados: al inicio, a los dos y seis meses
del tratamiento. De las seis mediciones, solo la del quinto
mes en el grupo de beneficiarios actuales se llevó a cabo
por medio del equipo de campo del estudio original. El
resto de mediciones se recogieron de los registros del
establecimiento de salud.
Se utilizó estadística descriptiva para las descripciones
univariadas y los cruces de variables. Se describió
frecuencias absolutas (número) y relativas (porcentajes)
de la distribución del estado nutricional según categorías
del IMC (bajo peso: IMC<18,5; normal: IMC 18,5 a 24,9;
sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9 y obesidad: IMC ≥ 30,0) en
cada punto del tiempo (al inicio, a los dos meses y a los
cinco o seis meses). Para comparar la distribución de
las categorías del estado nutricional al inicio del estudio
respecto al final, se empleó la prueba de simetría de
McNemar-Bowker puesto que se trataban de medidas
correlacionadas (pareadas por sujeto), y para ver los
cambios en los promedios del IMC se empleó la prueba
de ANOVA para promedios correlacionados, luego
se procedió a comparaciones de pares de promedios
específicos tomando en cuenta el ajuste de Bonferroni.
Se consideró como significativos los valores p<0,05. El
análisis de datos se hizo en el programa SPSS V.19.0
(SPSS Inc. Chicago, IL).
RESULTADOS
Se encuestaron en total 710 beneficiarios actuales
del programa PANTBC. Para efectos de la valoración
325
Aparco JP et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):324-28.
Tabla 1. Características generales de los beneficiarios
actuales y pasados del programa PANTBC elegibles
para la valoración de la progresión del estado nutricional.
Perú, 2010.
Características
Edad promedio (DE)
Sexo
Femenino
Masculino
Raciones PANTBC recibidas
Primera ración completa
Segunda ración completa
Tercera ración completa
Cuarta ración completa
Quinta ración completa
Dominio geográfico
Lima
Resto Municipal
Total
Beneficiarios Beneficiarios
actuales
pasados
N.º (%)
N.º (%)
34 (17,5)
33,2 (15,3)
155 (37,9)
254 (62,1)
42 (38,2)
68 (61,8)
279 (68,1)
286 (69,9)
285 (69,7)
337 (82,4)
342 (83,7)
98 (88,8)
99 (89,9)
90 (81,8)
94 (85,5)
100 (90,6)
205 (50,1)
204 (49,9)
409 (100)
66 (59,7)
44 (40,3)
110 (100)
DE: desviación estándar.
nutricional se pudo obtener datos seriados (para los
tres puntos del tiempo) de 409 beneficiarios actuales del
programa y de 110 beneficiarios pasados. La edad de los
beneficiarios actuales del programa PANTBC osciló entre
11 y 88 años, con una edad promedio de 34±17,5 años;
el 62,1% (254/409) eran varones y el 50,8% (208/409)
eran solteros. Con relación a la condición laboral, 40,9%
(167/409) manifestó que trabajaba; respecto al seguro
de salud, 63,1% (258/409) de los beneficiarios actuales
del programa cuenta con algún tipo de seguro de salud.
El resto de características de los beneficiarios actuales y
pasados se muestran en la Tabla 1.
Tabla 2. Distribución de las categorías del IMC en cada
una de las tres mediciones en beneficiarios actuales y
pasados del Programa PANTBC 2010.
Primera
Segunda
medición
medición
N.º (%)
N.º (%)
Beneficiarios actuales (N.º = 409)
Bajo peso
78 (19,1)
63 (15,4)
Normal
271 (66,3)
258 (63,1)
Sobrepeso
55 (13,4)
74 (18,1)
Obesidad
5 (1,2)
14 (3,4)
Beneficiarios pasados (N.º = 110)
Bajo peso
19 (17,3)
14 (12,7)
Normal
81 (73,6)
77 (70,0)
Sobrepeso
10 (9,1)
18 (16,4)
Obesidad
0 (0)
1 (0,9)
Categoría de
IMC
Tercera
medición
N.º (%)
39 (9,5)
254 (62,1)
99 (24,2)
17 (4,2)
8 (7,3)
69 (62,7)
28 (25,5)
5 (4,5)
Mediciones: primera: al inicio; segunda: al segundo mes; tercera: para
beneficiarios actuales al quinto mes, para beneficiarios pasados al sexto
mes.
326
Tabla 3. Distribución de las categorías de IMC en la
tercera medición de acuerdo al IMC en la primera
medición en beneficiarios actuales y pasados del
Programa PANTBC 2010.
IMC al ingreso
al programa
Distribución del estado nutricional en
la tercera medición
SobrepesoBajo peso
Normal
Obesidad
N.º (%)
N.º (%)
N.º (%)
Beneficiarios actuales (N.º = 409)
Bajo peso
32 (41,0)
45 (57,7)
Normal
6 (2,2)
205 (75,6)
Sobrepeso1 (1,7)
4 (6.7)
Obesidad
Beneficiarios pasados (N.º = 110)
Bajo peso
7 (36,8)
12 (63,2)
Normal
1 (1,2)
55 (67,9)
Sobrepeso0 (0,0)
2 (20,0)
Obesidad
1 (1,3)
60 (22.1)
55 (91.7)
0 (0,0)
25 (30.8)
8 (80,0)
En la Tabla 2 se aprecia la distribución de las categorías
del IMC de los sujetos en cada una de las tres mediciones
del programa PANTBC, tanto en beneficiarios actuales
como en pasados. En la Tabla 3 se muestra la distribución
al final del estudio en beneficiarios actuales y pasados
(cinco y seis meses respectivamente de haber ingresado
al programa PANTBC) y la distribución que tenían al
inicio. Se aprecia la redistribución de sujetos desde
categorías inferiores de IMC hacia superiores, tanto en
beneficiarios actuales como pasados.
En el caso de los beneficiarios actuales, la distribución
de categorías del estado nutricional al inicio del estudio,
mostró cambios significativos respecto a la distribución
al final (prueba de McNemar-Bowker, p<0,05), con
una tendencia al incremento del promedio del IMC
(ANOVA para promedios repetidos p<0,05). Así, en la
primera medición el promedio de IMC fue de 21,7±3,5,
en la segunda fue 22,2±3,7; y en la tercera medición
fue 23,12±3,78, estas diferencias persistieron luego de
comparaciones de pares de medias específicas tomando
en cuenta el ajuste de Bonferroni.
DISCUSIÓN
Según los hallazgos de esta investigación, existe
un cambio en la distribución del estado nutricional
en beneficiarios actuales a lo largo del curso del
tratamiento antituberculoso en el contexto del Programa
PANTBC, los cuales son consistentes con los resultados
encontrados para los beneficiarios pasados. Asimismo,
se pudo evidenciar un aumento significativo del IMC
de los beneficiarios actuales en los tres momentos de
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):324-28.
valoración del estado nutricional, lo cual se evidencia
en una migración de sujetos entre categorías del IMC
desde el inicio del programa hasta casi el final, con
tendencia a favorecer la migración hacia una categoría
superior, encontrándose mayor cambio en la categoría
de bajo peso a normal, seguido por normal a sobrepeso
u obesidad.
Diversas razones podrían explicar el aumento de peso
durante el tratamiento antituberculoso, entre ellas, el
aumento del apetito e ingesta de alimentos, la reducción
de las demandas de energía y la mejora de la eficiencia
metabólica entre otras (11,12); aunque la ganancia de
peso está limitada al aumento de tejido graso (13,14). Sin
embargo, también se debe tomar en cuenta que en
los beneficiarios del PANTBC está inherente el aporte
nutricional de la canasta alimentaria. En ese sentido,
lo ideal sería realizar una valoración de las gradientes
de aporte nutricional, la evaluación del cambio del
IMC (y otras mediciones que permitan medir los
compartimentos corporales) y tomar en cuenta otras
potenciales variables que no han sido colectadas en el
estudio inicial (como son el tipo de tuberculosis según
resistencia, dilución del aporte de la canasta en el
hogar, nivel de actividad física durante la enfermedad y
adherencia al tratamiento).
Existe limitada información sobre el apoyo nutricional
durante el tratamiento de TB. Dos ensayos clínicos
encontraron que los pacientes en tratamiento
antituberculoso que recibieron suplemento nutricional
tuvieron mayor aumento de peso corporal en
comparación con un grupo control, y que al final del
estudio el grupo suplementado tuvo más cantidad de
tejido magro (15,16). Otro estudio en Inglaterra también
encontró recuperación nutricional en pacientes con
tratamiento de TB; sin embargo, a los 12 meses los
niveles de albúmina sérica se mantenían bajos (17).
En nuestro país también se han realizado estudios que
relacionan el estado nutricional y los resultados del
tratamiento de TB. Entre los hallazgos más relevantes
tenemos que un IMC <18 al inicio del tratamiento está
asociado con un mayor riesgo de mortalidad (6). Otros
estudios encontraron que la evolución del peso a lo largo
del tratamiento era pronóstico para la enfermedad (7, 8).
Chung et al. encontraron que la presencia de sobrepeso
y obesidad estaba asociada con el desarrollo de efectos
adversos durante la terapia antituberculosa (9). Al respecto,
es preciso mencionar que algunos autores han señalado
que la diabetes y la obesidad (entre otros trastornos
metabólicos que suprimen al sistema inmunológico)
propician la reactivación de la infección (18). Asimismo,
otro estudio ha sugerido que el tejido adiposo puede
constituir un vasto reservorio donde el bacilo puede
Programa PANTBC
persistir por largos periodos y evadir la acción de los
medicamentos y del sistema inmune (19).
La evaluación de impacto del programa PANTBC
realizada por PRISMA encontró reducción de la
proporción de beneficiarios con bajo peso, poca variación
en la categoría normal y aumento en sobrepeso; sin
embargo, no se consideró en el análisis la condición
nutricional inicial de los beneficiarios (20). Asimismo,
Salazar et al. evaluaron la variación del estado
nutricional en beneficiarios de PANTBC de Arequipa
en forma retrospectiva a partir de registros de 1996 al
2002 y encontraron que a lo largo del tratamiento el
porcentaje de sujetos con bajo peso disminuyó (de 25 a
14%) mientras que el del peso normal aumentó (de 64
a 84%); en tanto que el sobrepeso se redujo en 100%
al final de la intervención (10). Este estudio no evaluó el
cambio del IMC en las tres valoraciones antropométricas
realizadas, se basó en registros retrospectivos y fue
circunscrito a la zona de Arequipa metropolitana.
Los resultados de esta investigación también deben
llamar a la reflexión sobre la forma y el destino del
complemento nutricional. Actualmente, todos los
sujetos con diagnóstico de TB son elegibles para
recibir la canasta alimentaria independientemente
de su estado nutricional y composición familiar
al momento de ingreso al programa. En aras de
maximizar los resultados y hacer más efectivo el
programa, se debería tomarse en cuenta el estado
nutricional al ingreso al programa para priorizar mayor
aporte de energía en aquellos beneficiarios que
ingresan al programa con bajo peso o peso normal,
en tanto los que ingresan con sobrepeso u obesidad
podrían recibir una canasta alimentaria con diferente
objetivo nutricional al de proveer mayor energía.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones: 1)
La heterogeneidad en la medición del IMC, ya que
la mayoría de mediciones se obtuvieron a partir de
registros recogidos para otro propósito, 2) No contar
con otras covariables de interés y relevantes para
un análisis más profundo y 3) No es posible una
comparación directa contra un grupo control dado por
aquellos que no reciben PANTBC pues, por condición
básica del programa, todos son elegibles, y aunque en
diferentes medidas y raciones, todos reciben canasta de
alimentos. A pesar de lo mencionado, el estudio tiene
una gran fortaleza que es la evaluación prospectiva y
no solo transversal, del estado nutricional. De manera
adicional, se pudo aprovechar la información disponible
para evaluar el cambio del estado nutricional y del IMC
en beneficiarios según condición de ingreso, lo cual
no se había analizado en las evaluaciones previas del
programa PANTBC (4,20).
327
Aparco JP et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):324-28.
En conclusión, los resultados del estudio muestran
que existe cambio del estado nutricional y un aumento
significativo del promedio del IMC en beneficiarios
actuales a lo largo del curso del tratamiento
antituberculoso en el contexto del programa PANTBC;
sin embargo, esta variación debería ser evaluada con
una metodología más rigurosa, en forma homogénea
y con la consideración de otras variables relevantes,
como las discutidas previamente, para determinar la
contribución o no del PANTBC en el incremento del
peso. A nivel de programa, los hallazgos informan sobre
qué grupos podrían ser priorizados con la finalidad de
maximizar los resultados, en el plano nutricional, sobre
todo cuando el beneficio de incentivos nutricionales
sobre la adherencia o el estado nutricional no es del
todo claro (5).
Contribuciones de autoría: JPA y LHE participaron en el diseño
del estudio, supervisión de la recolección y procesamiento y
análisis de datos. ERS realizó el análisis de datos y escribió el
borrador del artículo. Todos los autores revisaron críticamente
el manuscrito y aprobaron la versión a publicar.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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20. Asociación Benéfica Prisma. Informe
Final: Evaluación de Impacto
Nutricional para el PANTBC 2002.
Lima: Asociación Benéfica Prisma;
2002.
Correspondencia: Juan Pablo Aparco
Dirección: Jr. Zorritos 1399 block 55 dpto
501, Lima 1, Perú
Teléfono: (51) 992922315
Correo electrónico: [email protected]
Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
NIVELES DE HEMOGLOBINA EN GESTANTES ATENDIDAS
EN ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
DEL PERÚ, 2011
Oscar Munares-García1,2,a, Guillermo Gómez-Guizado1,b, Juan Barboza-Del Carpio1,c,
José Sánchez-Abanto1,d
RESUMEN
Objetivos. Determinar los niveles de hemoglobina y la prevalencia de anemia en gestantes atendidas en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional. Materiales y métodos. Estudio transversal donde se analizó la
base de datos del Sistema de Información del Estado Nutricional del Niño menor de 5 años y de la Gestante (SIEN).
Se incluyó 287 691 registros de gestantes evaluadas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú en 2011,
se analizaron los niveles de hemoglobina corregida a la altura, edad, edad gestacional, altitud a nivel del mar y prevalencia de anemia (leve, moderada y grave). Se aplicaron estadísticas descriptivas y chi cuadrado. Resultados.
La prevalencia a nivel nacional de anemia en la gestante fue de 28,0% siendo anemia leve de 25,1%, moderada de
2,6% y grave de 0,2%. Los niveles de hemoglobina son mayores en mujeres con mayor edad y menores durante los
primeros meses de gestación, la frecuencia de anemia decrece con la altitud. Asimismo, la prevalencia es mayor en
departamentos de la sierra. Huancavelica fue el departamento con mayor prevalencia de anemia (53,6%), seguido
de Puno con 51,0%. Conclusiones. Los niveles de hemoglobina son mayores conforme la edad materna es mayor,
y menores conforme el trimestre de gestación y altitud. Huancavelica tiene la mayor prevalencia de anemia en gestantes.
Palabras clave: Anemia; Embarazo; Hemoglobinas; Estado nutricional; Establecimientos de salud (fuente: DeCS BIREME).
HEMOGLOBIN LEVELS IN PREGNANT WOMEN SEEN IN HEALTH
CARE CENTERS OF THE PERUVIAN MINISTRY OF HEALTH, 2011
ABSTRACT
Objectives. Determine hemoglobin levels and prevalence of anemia in pregnant women seen in health care centers of the
Ministry of Health at national level. Materials and methods. Cross-cut study where the database of the Information System
on the Nutritional Health of Children under 5 and Pregnant Women (SIEN) were analyzed. 287 691 records of pregnant
women examined at the health care centers of the Peruvian Ministry of Health in 2011 were included, hemoglobin levels
corrected by height, age, gestational age, altitude and prevalence of anemia (light, moderate and serious) were analyzed.
Descriptive statistics and the chi-square method were used. Results. Nationwide prevalence of anemia in pregnant women
was 28.0%, with mild anemia being at 25.1%, moderate anemia at 2.6% and severe anemia at 0.2%. Hemoglobin levels
are higher in older and younger women during the first months of pregnancy, prevalence of anemia decreases with altitude.
Furthermore, prevalence is higher in the Highland regions. Huancavelica was the region with higher prevalence of anemia
(53.6%), followed by Puno with 51.0%. Conclusions. Hemoglobin levels get higher as the mother gets older, and they go
down in keeping with the gestation trimester and altitude. Huancavelica has the highest prevalence of anemia in pregnant
women.
Key words: Anemia; Pregnancy; Hemoglobins; Nutritional status; Health facilities (source: MeSH NLM).
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Departamento Académico de Obstetricia, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Licenciado en Obstetricia magister en Salud Pública; b médico cirujano especialista en Epidemiologia de Campo; c nutricionista; d nutricionista magister en Nutrición
Recibido: 20-06-12 Aprobado: 29-08-12
1
2
* Parte de este artículo se basa en el informe técnico “Anemia en gestantes del Perú y provincias con comunidades nativas 2011” disponible en la página web del Centro
Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional de Salud de Perú.
Citar como: Munares-García O, Gómez-Guizado G, Barboza-Del Carpio J, Sánchez-Abanto J. Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del
Ministerio de Salud del Perú, 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):329-36.
329
Munares-García O et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):329-36.
INTRODUCCIÓN
En el Perú, el 19% de las mujeres entre 12 y 49 años padece de anemia, siendo mayor en el área rural (22%) y
en zonas con pobreza extrema (26%) (1). Durante el embarazo, las necesidades de hierro se incrementan hasta
tres veces a consecuencia de las pérdidas basales, del
aumento de masa de glóbulos rojos y del crecimiento del
feto, la placenta y tejidos maternos asociados (2,3); la concentración de hemoglobina (Hb) varía con la altitud, por
ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda establecer como anemia durante la gestación valores
menores a 11g/dL. Debido a este incremento de necesidades de hierro, la anemia ferropénica es la enfermedad
hematológica de mayor prevalencia en la embarazada (4)
y está presente en el 30 al 70% (5) de las gestantes; las
cuales presentan variaciones que disminuyen su concentración promedio (6). Según la Encuesta Demográfica y de
Salud Familiar (ENDES) en su versión 2011, la prevalencia
nacional de anemia en gestantes fue 27,8% (7); otro estudio
realizado en establecimientos de salud del Perú determinó
una menor proporción de anemia en gestantes de la costa
(25,8%) y selva baja (26,2%) (8).
Según el censo de 2007, el 42,2% de la población en
el Perú tiene afiliación a algún tipo de seguro de salud:
18,4% al sistema de Seguro Integral de Salud del Ministerio de Salud (SIS); 17,9% en EsSalud y 5,9% a otros seguros públicos o privados, quedando un restante 57,8%
sin afiliación (9). Estas gestantes son atendidas principalmente en establecimientos del Ministerio de Salud, cuya
cobertura para el año 2005 fue de 62,7% (10). Durante la
gestación la estrategia de vigilancia se realiza en el
control prenatal, que conjunto con el parto institucional
son las principales estrategias para reducir la morbimortalidad materna y neonatal. Durante el control prenatal se realiza la detección y manejo de la anemia durante
el embarazo, determinando los niveles de hemoglobina
en la primera consulta, de preferencia en el primer trimestre. Según ENDES el 74,9% (7) de las gestantes tuvo su
control prenatal en los primeros cuatro meses de embarazo; durante las consultas se ofrece tratamiento con sulfato
ferroso para volver a determinar el nivel de hemoglobina
en la sexta consulta entre las 37 a 40 semanas (11).
Al realizar la revisión de estudios con representatividad
nacional o realizados en establecimientos de salud,
no se encuentran datos actualizados de anemia en la
gestación según grupos de edad, trimestre de gestación,
altitud a nivel del mar, regiones de Perú, ni tampoco
como referencia el último dosaje de hemoglobina
realizada a la gestante. Por ello, el objetivo de este
estudio fue determinar los niveles de hemoglobina y la
prevalencia de anemia en gestantes atendidas en los
establecimientos del Ministerio de Salud, según edad
330
materna, trimestre de gestación, altitud a nivel del mar
y por departamentos.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO
Estudio transversal donde se analizó la base de datos del
Sistema de Información del Estado Nutricional del Niño
(SIEN) del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición
(CENAN) del Instituto Nacional de Salud del Perú (INS).
En esta base de datos se encuentran los registros de
Tabla 1. Características generales de las gestantes
atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud
del Perú, 2011.
Características
Edad (años)
10-15
16-35
36-45
Trimestre
Primer
Segundo
Tercer
Altitud (m)
<1000
1001-1500
1501-2500
2501-3500
> 3500
Departamento
Amazonas
Ancash
Apurímac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huánuco
Ica
Junín
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martín
Tacna
Tumbes
Ucayali
Establecimiento de salud
Centro de salud
Puesto de salud
Hospital
TOTAL
N.º
%
6 657
253 555
27 479
2,3
88,1
9,6
26 123
99 737
161 831
9,1
34,7
56,3
161 660
35 181
25 876
59 932
30 918
55,6
3,7
8,9
20,8
10,7
4 013
14 064
6 445
13 501
12 177
15 896
19 831
6 275
16 384
7 700
14 419
15 205
8 978
67 168
11 565
2 054
1 030
4 483
11 055
13 250
9 475
2 385
2 951
7 387
1,4
4,9
2,2
4,7
4,2
5,5
6,9
2,2
5,7
2,7
5,0
5,3
3,1
23,3
4,0
0,7
0,4
1,6
3,8
4,6
3,3
0,8
1,0
2,6
133 521
120 200
33 970
287 691
46,4
41,8
11,8
100,0
Fuente: Sistema de Información del Estado Nutricional del Niño (SIEN);
del Instituto Nacional de Salud.
Hemoglobina en gestantes
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):329-36.
Total Gestantes
640 827
Atendidas MINSA
525 787
Registradas SIEN
319 151
Otros servicios de
salud
115 040
No registradas
206 636
Con Hb
318 436
Sin Hb
715
Ingresadas al
estudio
287 691
Inconsistencias
30 745
Figura 1. Estimación de la población de gestantes en Perú e
incluidas en el estudio
* Estimado a partir del censo poblacional realizado el 2007 (INEI, Perú)
MINSA: establecimientos del Ministerio de Salud.
SIEN: Sistema de Información del Estado Nutricional del Niño; del
Instituto Nacional de Salud.
Hb: hemoglobina.
análisis de hemoglobina de gestantes que acudieron
a su control prenatal en establecimientos de salud del
Ministerio de Salud del Perú (5423 establecimientos
divididos en 97 hospitales; 1113 centros de salud y 4213
puestos de salud, distribuidos de acuerdo a la Tabla 1;
para el año 2011 fueron 318 436 registros de gestantes,
de ellas se incluyeron 287 691 (90,3%), excluyéndose
registros inconsistentes y vacíos, de acuerdo al
flujograma presentado en la Figura 1.
PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
Durante el control prenatal, los profesionales solicitan a
la gestante el dosaje de hemoglobina, una vez obtenido,
se informa el resultado del laboratorio, tanto en la historia
clínica y en el formato de registro SIEN por el personal
que realiza la consulta prenatal; en este registro se
incluye el lugar de procedencia (localidad) de la gestante
y la altitud de dicha localidad (si no incluye el dato de
localidad se aplica la altitud de la capital del distrito de
procedencia y se ajusta si se encuentra a 1000 m de
altitud o más) (12). Luego los formatos pasan al punto
de digitación, pudiendo ser el mismo establecimiento
u otro ya convenido, este incorpora al sistema SIEN la
información que luego es consolidada mensualmente en
todos los puntos de digitación, enviada a la microrred de
salud donde realizan la consolidación de la información
de los establecimientos, luego se remite a la red, que
lo envían a la dirección regional de salud y, finalmente,
toda la información es enviada al CENAN. Cada punto
de digitación realiza control de calidad sobre registros
incompletos, datos inconsistentes o vacíos realizados
por los puntos de digitación para reducir errores. Los
informes de hemoglobina ajustada a la altura son
realizados automáticamente por el sistema SIEN.
De los datos registrados, se analizó la edad (años); edad
gestacional (por semanas y trimestres: primer 1-14 semanas, segundo 15-28 semanas y tercero 29-41 semanas
6 días); altitud a nivel del mar; departamentos del Perú
(Amazonas, Ancash, Apurímac, Arequipa, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Ica, Junín, La
Libertad, Lambayeque, Lima, Loreto, Madre de Dios, Moquegua, Pasco, Piura, Puno, San Martín, Tacna, Tumbes,
Ucayali) y valor de la hemoglobina (g/dL).
La hemoglobina fue solicitada, al menos, en el primer
control prenatal realizado a la gestante y durante el último trimestre de acuerdo con lo estipulado por el Ministerio de Salud (7). Se determinó anemia si el resultado de
hemoglobina fue <11 g/dL. De acuerdo a la clasificación
de la Organización Mundial de la Salud (9) se clasificó
en anemia leve (Hb de 10-10,9 g/dL); moderada (Hb de
7-9,9 g/dL) y grave (Hb <7 g/dL). Los valores de hemoglobina fueron ajustados a la altitud a nivel del mar.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se empleó el programa estadístico SPSS versión
17.0 para el análisis de los resultados de los niveles
de hemoglobina y las prevalencias respectivas. En las
variables cuantitativas como la hemoglobina se aplicó
promedio, desviación estándar y error típico al 5%.
Para las variables cualitativas se aplicó la distribución
de frecuencias y las proporciones como determinación
de prevalencia. La edad se clasificó en tres rangos
según riesgo para la gestación: 10-15 años; 16-35 años
y >36 años, la edad gestacional fue dividida en primer
trimestre (1-14 semanas), segundo (15-28 semanas)
y tercero (29-41 semanas 6 días); la altitud en metros
sobre el nivel del mar, se clasificó en <1000 metros de
altitud; 1000-1500 metros de altitud; 1501-2500 metros
de altitud; 2501-3500 metros de altitud, y >3500 metros
de altitud. Para la determinación de la homogeneidad de
las varianzas en la hemoglobina se aplicó chi cuadrado
de Bartlett, en las variables cualitativas se aplicó el
estadístico chi cuadrado de Pearson con un nivel de
significación estadístico menor al 0,05.
331
Munares-García O et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):329-36.
El estudio forma parte del Sistema de vigilancia del
CENAN, y los datos provienen de actividades de rutina
en la atención a las gestantes, las cuales obtuvieron los
resultados de manos del profesional que las atendió
y, cuando correspondía, recibieron tratamiento según
protocolo. Este fue el motivo por el que no se solicitó
la aprobación del comité de ética; no obstante, la base
de datos no incluye nombres de participantes por lo que
su identificación es solo a través del número de historia
clínica y se mantuvo la confidencialidad de los datos.
RESULTADOS
La edad promedio de las gestantes estudiadas fue de
25,5±6,7 años; la edad gestacional fue 28,1±8,5 semanas;
la talla fue de 1,51±0,55 m, y el nivel de hemoglobina fue
de 11,5±1,3 g/dL. El promedio de Hb entre los 10 a 15
años fue de 11,4 g/dL y entre los 36 a 45 años fue de 11,6
g/dL. En el primer trimestre fue de 12,1 g/dL y en el tercer
trimestre fue de 11,5 g/dL. Conforme la altitud, el promedio
a <1000 m de altitud fue de 11,7 g/dL y entre 3500 a
4000 m de altitud fue de 10,7 g/dL. El departamento de
Lambayeque fue el de mayor promedio con 12,1 g/dL y
Cusco el de menor con 10,8 g/dL (Figura 2).
Se observa un leve incremento de los niveles promedio
de hemoglobina conforme aumenta la edad materna;
por otro lado, se observa un menor nivel del promedio
de hemoglobina de acuerdo a los trimestres de gestación, y los niveles de hemoglobina son menores paulatinamente conforme el rango de altitud es mayor; por lo
que se puede observar que en las gestantes que viven
a menos de 1000 m de altitud el promedio es mayor
Edad (años)
10 - 15
16 - 35
36 - 45
Trimestre
Primer
Segundo
Tercer
Altitud (m)
<1000
1001 - 1500
1501 - 2500
2500 - 3500
3501 - 4000
Departamento
Lambayeque
Ayacucho
Moquegua
San Martín
Huánuco
Puno
Loreto
Apurímac
Tumbes
La Libertad
Ica
Madre de Dios
Ucayali
Cajamarca
Pasco
Tacna
Piura
Junín
Arequipa
Amazonas
Ancash
Lima
Huancavelica
3,0
5,0
7,0
9,0
11,0
13,0
Hb (g/dL)
Figura 2. Valores de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2011.
332
Hemoglobina en gestantes
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):329-36.
que aquellas que residen a más de 3500 m de altitud. Con
respecto a los departamentos del Perú, se observa que en
casi todos los promedios supera los 11 g/dL, exceptuando
los departamentos de Lima, Huancavelica y Cusco que
presentan cifras promedio menores a 11 g/dL. La prueba
estadística confirmó que las varianzas no son homogéneas en todos los ámbitos estudiados, edad materna,
trimestre de gestación, altitud a nivel del mar y departamentos indicando que las diferencias se deben a factores diferentes, considerándose adecuados (Figura 2).
Los niveles de hemoglobina y de la edad gestacional no
siguieron una distribución normal.
La prevalencia de anemia en gestantes encontradas fue
28,0%; su clasificación fue 25,1% para la anemia leve;
2,6% para la anemia moderada y 0,2% para la anemia
grave. Con respecto a la edad, la prevalencia de anemia
es menor en los mayores rangos de edad, aunque estas
diferencias no fueron significativas. En los trimestres de
gestación, la prevalencia de anemia es mayor conforme
Tabla 2. Prevalencia de anemia en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Perú, 2011
Característica
Edad (años)
10-15
16-35
36-45
Trimestre
Primer
Segundo
Tercer
Altitud (m)
<1000
1001-1500
1501-2500
2500-3500
3501-4000
Departamentos
Amazonas
Ancash
Apurímac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huánuco
Ica
Junín
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martín
Tacna
Tumbes
Ucayali
TOTAL
N.º
Anemia
% (IC95%)
%
Leve
(IC95%)
Anemia
Moderada
% (IC95%)
%
Grave
(IC95%)
6 657
253 555
27 479
30,7 (28,8-32.8)
27,8 (27,5-28,2)
28,6 (27,7-29,6)
28,0 (26,0-30,0)
25,1 (24,8-25,4)
25,3 (24,3-26,3)
2,5 (0,2-5,0)
2,5 (2,2-3,0)
3,0 (1,9-4,2)
0,1 (0,0-2,6)
0,1 (0,0-0,6)
0,3 (0,0-1,5)
26 123
99 737
161 831
15,6 (14,5-16,7)
26,2 (25,7-26,8)
31,0 (30,7-31,5)
14,1 (13,0-15,2)
23,7 (23,2-24,3)
27,8 (27,4-28,3)
1,3 (0,2-2,6)
2,3 (1,7-3,0)
3,0 (2,5-3,5)
0,1 (0,0-1,3)
0,1 (0,0-0,8)
0,2 (0,0-0,7)
160 224
10 741
25 876
59 932
30 918
20,3
23,3
18,5
38,4
57,0
(19,9-20,8)
(21,7-25,0)
(17,4-19,6)
(37,8-39,1)
(56,4-57,8)
19,4
21,8
17,5
33,1
46,9
(19,0-19,9)
(20,2-23,5)
(16,4-18,7)
(32,5-33,8)
(46,2-47,8)
0,8
1,4
0,9
4,9
9,1
(0,4-1,3)
(0,0-3,3)
(0,0-2,1)
(4,2-5,8)
(8,1-10,2)
0,05
0,09
0,0
0,3
0,9
(0,0-0,5)
(0,0-2,0)
(0,0-1,3)
(0,0-1,1)
(0,0-2,1)
4 013
14 064
6 445
13 501
12 177
15 896
19 831
6 275
16 384
7 700
14 419
15 205
8 978
67 168
11 565
2 054
1 030
4 483
11 055
13 250
9 475
2 385
2 951
7 387
287 691
16,9
28,9
40,8
15,5
46,2
22,7
37,7
53,6
30,8
18,2
34,4
28,4
15,2
22,9
18,8
32,5
23,6
39,2
22,8
51,0
22,4
21,6
15,4
18,2
28,0
(14,1-19,7)
(27,5-30,3)
(38,9-42,7)
(14,0-17,1)
(44,9-47,5)
(21,4-24,1)
(36,6-38,8)
(51,9-55,3)
(29,5-32,1)
(16,1-20,2)
(33,1-35,7)
(27,0-29,7)
(13,3-17,1)
(22,3-23,6)
(17,2-20,5)
(28,9-36,0)
(18,3-28,9)
(36,9-41,5)
(21,2-24,5)
(49,8-52,2)
(20,6-24,2)
(18,0-25,1)
(12,1-18,7)
(16,1-20,3)
(27,7-28,3)
15,6
25,7
30,8
14,3
38,7
21,0
32,9
40,5
27,4
17,1
29,8
26,2
14,6
21,8
18,0
29,6
21,4
34,3
21,8
45,0
20,8
19,6
14,9
17,2
25,1
(12,8-18,5)
(24,3-27,2)
(28,8-32,9)
(12,8-16,0)
(37,4-40,2)
(19,7-22,5)
(31,8-34,1)
(38,7-42,5)
(26,1-28,7)
(15,1-19,2)
(28,4-31,2)
(24,9-27,6)
(12,8-16,6)
(21,2-22,6)
(16,4-19,7)
(26,0-33,2)
(16,0-26,9)
(32,0-36,7)
(20,2-23,5)
(43,8-46,3)
(19,0-22,6)
(16,0-23,2)
(11,6-18,3)
(15,2-19,3)
(24,9-25,5)
1,1
3,0
8,7
1,0
6,9
1,5
4,5
11,7
3,1
0,9
4,1
2,0
0,4
0,9
0,6
2,4
2,0
4,5
0,9
5,5
1,5
1,7
0,4
0,8
2,6
(0,0-4,2)
(1,4-4,7)
(6,4-11,0)
(0,0-2,7)
(5,2-8,6)
(0,0-3,1)
(3,1-5,9)
(9,5-14,1)
(1,7-4,7)
(0,0-3,2)
(2,6-5,8)
(0,5-3,6)
(0,0-2,5)
(0,2-1,7)
(0,0-2,5)
(0,0-6,8)
(0,0-8,1)
(1,7-7,4)
(0,0-2,8)
(3,9-7,2)
(0,0-3,5)
(0,0-5,7)
(0,0-4,0)
(0,0-3,1)
(2,3-3,0)
0,1
0,1
1,1
0,07
0,4
0,1
0,3
1,2
0,2
0,05
0,4
0,09
0,03
0,04
0,1
0,3
0,1
0,3
0,04
0,4
0,07
0,2
0,0
0,07
0,2
(0,0-3,2)
(0,0-1,8)
(0,0-3,6)
(0,0-1,8)
(0,0-2,2)
(0,0-1,7)
(0,0-1,7)
(0,0-3,7)
(0,0-1,7)
(0,0-2,3)
(0,0-2,1)
(0,0-1,7)
(0,0-2,1)
(0,0-0,8)
(0,0-1,9)
(0,0-4,7)
(0,0-6,2)
(0,0-3,3)
(0,0-1,9)
(0,0-2,1)
(0,0-2,1)
(0,0-4,2)
(0,0-1,0)
(0,0-2,3)
(0,0-3,7)
333
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):329-36.
son mayores los trimestres; así mismo el incremento
es mayor para la anemia leve que también muestra
un comportamiento similar a la anemia en general,
llegando al tercer trimestre en 27,8%. Conforme a la
altitud a nivel del mar, se pudo identificar que cuanto
es mayor la altitud, es mayor también la prevalencia de
anemia, siendo de 20,3% a los 1000 m de altitud y de
57,0% a más de 3500 m de altitud, este comportamiento
tiene correspondencia con la anemia leve. Los
departamentos de la sierra son los que tienen mayor
prevalencia de anemia, tal es el caso de Huancavelica
(53,6%); Puno (51,0%); Ayacucho (46,2%), y Apurímac
(40,8%). Huancavelica es el departamento que tiene la
prevalencia más alta tanto para la anemia en general,
como también para la anemia leve (40,5%) moderada
(11,7%) y grave (1,2%) (Tabla 2).
DISCUSIÓN
La prevalencia de anemia en gestantes atendidas en
establecimientos del Ministerio de Salud del Perú fue
de 28,0%, valor muy similar a la cifra encontrada por
ENDES 2011 (27,8%) (7) pero mayor a lo encontrado por
Gonzales et al. (18,1%) (8). También se cuenta con otras
prevalencias, que no son a nivel nacional, entre ellas las
descritas en los hospitales de Pucallpa (70,3%); Iquitos
(47,3%); La Oroya (52,7%), o Huaraz (7,1%) (15,16,17,22).
Si hacemos una comparación con cifras de otros países
como Argentina (2004) con 44%(13) y 30,5% (2007) (6);
México, con informes que se mantienen en rangos entre
18,1 a 28,8%(18,19); Cuba, con cifras que oscilan entre
39,3 a 64,5% (4,5,23), o Chile donde oscila entre 10,9% a
13,4% (3,20), nos encontramos dentro de los rangos latinoamericanos. Sin embargo, las cifran en nuestro continente son menores a datos encontrados en países como
India (87%) o Bangladesh (74%) (14) los cuales presentan
mayor prevalencia de anemia.
El presente estudio identificó una prevalencia de 25,1%
de anemia leve; 2,6% de anemia moderada, y 0,2% de
anemia grave, cifras más similares a la ENDES 2011,
con 20,0% de anemia leve; 7,7% de anemia moderada,
y 0,01% de anemia grave, que a las cifras encontradas
por Gonzáles et al. (8) con 16,6% de anemia leve; 1,4%
de anemia moderada, y 0,1% de anemia grave. Se observa que la cifra en el presente estudio es mayor para la
anemia leve frente a los otros estudios; menor a ENDES
y mayor a la de Gonzáles en la anemia moderada y muy
similar a los otros estudios en la anemia grave. Si bien
los datos difieren en más de cinco puntos porcentuales,
se puede considerar que los datos están dentro de los
rangos esperados en este punto. Un estudio en México
determinó anemia leve en 67,7%; moderada en 27,9%
y grave en 4,4% (27); mientras que en Cuba identificaron
334
Munares-García O et al.
anemia leve en 75,8% y anemia grave en 2,2% (4), cifras
superiores a las nuestras.
Las cifras halladas en este estudio solo pueden
compararse con la Encuesta de Demografía y Salud
(ENDES) y con el estudio de Gonzáles et al. (8) pues
presentan datos nacionales; por las similitudes en el
tamaño de la muestra y por la fuente de información,
que en la encuesta del ENDES es poblacional,
realizada a través de una muestra probabilística, de
áreas, estratificada, bietápico e independiente en cada
departamento (27) logrando una muestra para el año
2011 de 777 gestantes (26) a nivel nacional. Mientras que
en el estudio de Gonzáles et al. (8) se tomaron 379 816
registros de gestantes del Sistema Informático Perinatal
de 43 centros asistenciales del Ministerio de Salud en
un periodo de 10 años (2000 y 2010). En el presente
estudio se ha utilizado un programa específico que
toma toda la información de 33 direcciones de salud
del Ministerio de Salud, que para el año 2011 fue de
318 436; de ellos, se tomaron 287 691 (90,3%), por lo
que consideramos que el margen de error es menor y
los datos son más consistentes. Nuestras diferencias
también pueden deberse a que en el estudio de Gonzáles
toma información de hospitales, mientras que nuestra
información es en su mayoría de establecimientos de
primer nivel (98,2%) como puestos y centros de salud,
teniendo un porcentaje menor de hospitales (Tabla 1).
Una limitante, por utilizar los niveles de hemoglobina
para la determinación de la anemia por deficiencia de
hierro, es que no es específica para esta causa, pero
un estudio realizado en México (2009) determinó que el
94,2% de las anemias que se presentan en las gestantes son por deficiencias de hierro (25), ello nos otorga un
patrón de referencia aceptable, puesto que la anemia
por deficiencia de hierro es la más prevalente.
En cuanto al promedio de hemoglobina en gestantes
según el trimestre de gestación, se observó que la Hb
es menor conforme son mayores los trimestres, pero
solo en décimas de g/dL; datos diferentes a los de Escudero et al. (20) en los que los promedios disminuyeron
en 1 g/dL cada trimestre. Se sabe que durante la gestación los niveles de hemoglobina tienden a reducirse
y esto es más marcado en los que tienen pocas reservas de hierro, puesto que la reducción de los niveles de
hemoglobina es un indicador tardío de las reservas de
hierro, y se sabe que durante la gestación no se puede
cubrir las necesidades de hierro con solamente la dieta (6). Consideramos que la reducción de la anemia en
gestantes no fue muy marcada a pesar de recibir tratamiento, debido a que se encontraban con reservas bajas previas al inicio de la gestación, y por que el tiempo
de ingesta que se ofrece a la gestante, es corto.
Hemoglobina en gestantes
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):329-36.
Adicionalmente, los lugares con alta prevalencia de
anemia son lugares donde existe alta deficiencia alimentaria (7). De esta manera, los departamentos de la
sierra son los que presentaron mayor prevalencia, siendo
mayores en Huancavelica (53,6%) y Puno (51,0%). En
Cusco encontramos una prevalencia de anemia en las
gestantes de 37,7%, mayor a lo encontrado por Gonzáles
et al. (8) que fue de 2,2%; esto podría deberse a la diferencia de fuentes de información, y a su periodo de registro.
La Guía Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (11) indica que se debe administrar en forma profiláctica, a partir
de las 16 semanas, dosis de 60 mg de hierro elemental
por día. Iniciar una vez confirmado el diagnóstico, con el
doble de la dosis indicada para la administración profiláctica y reevaluar la hemoglobina en cuatro semanas; si se
ha normalizado, continuar con esta dosis por tres meses
y luego a dosis profiláctica hasta completar el puerperio.
La OMS (12) refiere que cuando la prevalencia de anemia
es mayor de 20% es de importancia moderada para la salud pública, y es grave cuando la prevalencia es mayor al
40%. Actualmente, nuestro sistema de salud indica que a
las mujeres en edad fértil y a las gestantes se les debe suplementar con sulfato ferroso, tarea más necesaria en la
gestación puesto que los requerimientos extras no pueden
ser obtenidos en la dieta; esta deficiencia se da en lugares
donde los patrones culturales propios del Perú, que no tiene comparación en otro país, evitan el consumo adecuado
de alimentos ricos en hierro, lo cual ocasiona prevalencias
altas de anemia tanto en la mujer en edad fértil, como en
la gestante. En los lugares donde la prevalencia es mayor
al 30% debería haber suplementación con hierro, no solamente a las gestantes, sino a la población total, puesto
que los patrones de anemia se inician desde antes del
embarazo, ello reduciría las cifras de anemia, más aun si
notamos las diferencias con el idioma, por lo que debería
haber patrones de intervención diferenciados por zonas
para las intervenciones en salud y nutrición.
Como se trata de un sistema de vigilancia pasiva, cuya
cobertura equivale al 91,2% de los establecimientos
de salud del Ministerio de Salud (28) y que representan
49,8% las gestantes peruanas en ese periodo, no es
posible una plena extrapolación de los resultados,
siendo muy aproximados por el tamaño de la población.
A pesar que la recolección de la información es pasiva y
regular por los establecimientos de salud del Ministerio
y no fue realizado con fines de investigación, este
sistema cuenta con procesos de control de calidad que
disminuyen los sesgos propios de este tipo de sistema.
Por ello, dado el tamaño de la población estudiada y
el carácter de notificación obligatorio que tiene estos
registros a nivel nacional, se espera que los resultados
sean muy próximos a la realidad.
Como conclusión se puede indicar que la prevalencia
de anemia en la gestante fue de 28,0%, con una anemia
leve de 25,1%; moderada de 2,6%, y grave de 0,2%. Los
niveles de hemoglobina aumentan conforme a la edad,
y disminuyen conforme a la edad gestacional y altitud a
nivel del mar. Así mismo, los departamentos de la sierra
mantienen mayor prevalencia de anemia.
Contribuciones de autoría: OM participó en la concepción y
diseño del artículo, análisis e interpretación de datos, y asesoría estadística. GG participó en la concepción y diseño del
artículo, análisis e interpretación de datos, asesoría estadística
y asesoría técnica o administrativa. JCB ha participado en el
análisis e interpretación de datos, redacción del artículo y JS ha
participado en obtención de financiamiento y asesoría técnica
o administrativa. Todos los autores participaron en la revisión
crítica del artículo y aprobación de su versión final.
Fuentes de financiamiento: Centro Nacional de Alimentación
y Nutrición del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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Centro Nacional de Alimentación y
Nutrición. Estado Nutricional en niños menores de 5 años y gestantes que
acuden a los establecimientos de salud.
Periodo Anual 2011. Lima: INS; 2011.
Correspondencia: Oscar Fausto Munares García
Dirección: Av. Tizón y Bueno 276. Lima 11,
Perú.
Teléfono: 6176200 Anexo 6605 / 998719537
Correo electrónico: [email protected]
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTÁNDOSE AL FUTURO
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336
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Artículo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
PRECISIÓN DE LA TAQUIPNEA Y LAS RETRACCIONES
SUBCOSTALES COMO SIGNOS CLÍNICOS PARA DIAGNÓSTICO
DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIÑOS:
REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS
Juan Pablo Domecq1,2,a, Gabriela Prutsky1,2,a, María de los Ángeles Lazo1,a, Carlos Salazar1,b,
Víctor Montori1,2,c, Yolanda Prevost1,d, Luis Huicho3,4,e, Patricia Erwin2,f, Germán Málaga1,g
RESUMEN
Objetivos. Evaluar si la taquipnea y las retracciones subcostales son predictoras eficientes para el diagnóstico de
neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños. Materiales y métodos. Se revisaron las bases de datos:
PubMed, LILACS, The African Journal Database y The Cochrane Central Library. Se incluyeron estudios originales
que evaluaron el rendimiento diagnóstico de los criterios clínicos de taquipnea o retracciones subcostales, definidos
según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico de NAC en niños de hasta
cinco años de edad con tos y fiebre. Se estimaron las razones de probabilidades (LR), el odds ratio diagnostico
(DOR) y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%) para cada prueba clínica evaluada. Resultados.
Se encontraron 975 estudios, incluyendo ocho en la revisión. Se enrolaron 4740 pacientes y analizaron 3584 (75%),
de los cuales 916 (19%) tuvieron el diagnóstico de NAC. Al combinar los datos, la taquipnea obtuvo una LR positiva
de 3,16, (IC95% 2,11-4,73) y una LR negativa de 0,36 (IC95% 0,23-0,57). El DOR fue de 10,63 (IC95% 4,4-25,66,
I2=93%). Al realizar el análisis para retracciones subcostales se obtuvo un LR positivo de 2,49 (IC95% 1,41-4,37) y
un LR negativo de 0,59 (IC95% 0,4-0,87). El DOR fue de 5,32 (IC95% 1,88-15,05, I2=89%). Conclusiones. Se puede
tomar en cuenta la presencia o ausencia de taquipnea y retracciones subcostales en el diagnóstico de NAC, cabe
considerar la incertidumbre relativa en su poder diagnóstico y los LR relativamente modestos. La confianza en estos
resultados es baja por la inadecuada calidad de la evidencia en este tema.
Palabras clave: Frecuencia respiratoria; Neumonía; Niños; Metanálisis; Revisión sistemática (fuente: DeCS BIREME).
IDENTIFICATION OF TACHYPNEA AND SUBCOSTAL RETRACTIONS AS
CLINICAL SIGNS FOR THE DIAGNOSIS OF COMMUNITY-ACQUIRED
PNEUMONIA AMONG CHILDREN:
SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
ABSTRACT
Objectives. Determine whether tachypnea and subcostal retractions can be efficient predictors for the diagnosis of
Community-Acquired Pneumonia (CAP) among children. Materials and methods. These were the databases used:
PubMed, LILACS, The African Journal Database and The Cochrane Central Library. Original studies were included which
assessed the diagnostic performance of the clinical criteria for tachypnea or subcostal retraction defined in accordance with
the criteria of the World Health Organization (OMS) for CAP diagnosis in children ≤ 5 with cough and fever. The likelihood
ratio (LR), the diagnosis odds ratio (DOR), and their respective confidence intervals at 95% (IC95%) were estimated for each
clinical test. Results. 975 studies were found, eight were included in the review. 4740 patients were enrolled and 3584 (75%)
were analyzed, 916 (19%) of which had a CAP diagnosis. When data were combined, tachypnea had a positive LR of 3.16,
(95% CI 2.11-4.73) and a negative LR of 0.36 (95% CI 0.23-0.57). The DOR was 10.63 (95% CI 4.4-25.66, I2=93%). When
subcostal retractions were analyzed, a positive LR of 2.49 (95%CI 1.41-4.37) and a negative LR of 0.59 (95%CI 0.4-0.87)
were obtained. The DOR was 5.32 (95%CI 1.88-15.05, I2=89%). Conclusions. The presence or absence of tachypnea and
subcostal retractions can be used in CAP diagnosis; it is worth considering the relative uncertainty in its diagnostic power and
relatively modest LR. The confidence of these results is low due to the inadequate quality of the related evidence.
Key words: Respiratory rate; Pneumonia; Child; Meta-analysis; Review, systematic (source: MeSH NLM).
1
2
3
4
a
Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic. Minnesota, EE.UU.
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Médico cirujano, b médico internista, c médico endocrinólogo, d médico pediatra neonatólogo, e médico pediatra, f bibliotecóloga magister en ciencias bibliotecarias, g médico
magister en Medicina
Recibido: 13-06-12 Aprobado: 29-08-12
Citar como: Domecq JP, Prutsky G, Lazo MA, Salazar C, Montori V, Prevost Y, et al. Precisión de la taquipnea y las retracciones subcostales como signos clínicos para
diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad en niños: revisión sistemática y metaanálisis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):337-44.
337
Domecq JP et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):337-44.
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
es un proceso inflamatorio agudo del parénquima
pulmonar en individuos que no han sido hospitalizados
recientemente (1). Es una de las principales causas de
morbimortalidad en niños. La Organización Mundial de
la Salud (OMS) estima que de los 156 millones de casos
por año, en niños menores de cinco años, 20 millones
requieren hospitalización y hasta 2 millones mueren
de NAC; por tanto, esta mortalidad es mayor que las
muertes causadas por HIV/SIDA, malaria y tuberculosis
combinadas (2). Por esta razón, la NAC se ha convertido
en la principal causa de muerte en niños menores de 5
años a nivel mundial.
La NAC es más prevalente y severa en países de
bajos ingresos. El 97% (152 millones por año) de los
niños menores de cinco años con neumonía viven
en estos países (3) en donde enfrentan 17 veces más
riesgo de morir que los niños con NAC en países de
altos ingresos (4). La NAC infantil persiste como uno de
los problemas de salud pública más importantes que
afrontan países como el Perú.
El tratamiento antibiótico temprano administrado en la
comunidad se asocia con mejores desenlaces en cuanto
a morbimortalidad (5,6). Sin embargo, como señalan Marsh
et al. (7), en zonas rurales, la implementación de estas
estrategias se ve limitada por la escasez de personal
que sea capaz de reconocer la NAC. Con el fin de
mejorar el diagnóstico de la NAC, la OMS estableció en
1991 criterios basados en signos clínicos con suficiente
capacidad diagnóstica, y útiles en manos de personal
sanitario con mínimo entrenamiento, permitiendo así el
uso adecuado de antibióticos en zonas rurales (8).
La decisión de la OMS se originó a partir de un estudio
realizado en Filadelfia, Estados Unidos (9), en el que
se revisaron 29 signos clínicos, concluyendo que
“respiración rápida” es un mejor predictor de neumonía
que los hallazgos auscultatorios. Estudios adicionales
permitieron establecer los puntos de corte de 50 y 40
respiraciones por minuto en lactantes entre 2-11 meses y
niños entre 1 y 5 años, respectivamente (8). Con respecto
a las retracciones subcostales, se pudo verificar su
asociación con neumonía severa (10). Posteriormente,
estos datos fueron corroborados en estudios de
campo, sin considerar la posible sobreestimación de la
capacidad diagnóstica que los diseños de esos estudios
pudiesen causar (5,11).
Luego de más de 20 años de implementada esta estrategia,
su eficacia se apoya en estudios observacionales
de campo, con alto riesgo de sesgo. Al ser estudios
338
observacionales, la utilización de cointervenciones, como
por ejemplo: educación sobre reconocimiento temprano
de las manifestaciones clínicas de la enfermedad; visita
domiciliaria activa por parte de los prestadores de salud, o
el estado de inmunización previo de los participantes, no
fueron equitativamente balanceadas entre los grupos y,
también, los resultados no fueron ajustados considerando
estas variables. Además, en la mayoría de los casos, los
grupos control no tenían acceso a antibióticos, creando
así un desbalance de riesgos que afectaba directamente
la morbimortalidad de los grupos evaluados (5). Estas
limitaciones sumadas a que la disminución de la tasa
de mortalidad infantil por cualquier causa no ha sido
acompañada de una disminución en la tasa de mortalidad
por NAC, generan sospechas sobre la real efectividad de
este estrategia (11).
La presente revisión sistemática pretende evaluar si los
signos clínicos, taquipnea y retracciones subcostales,
definidos según los criterios de la OMS pueden ser
predictores eficientes de NAC en niños, los resultados
permitirían un manejo antibiótico inicial racional en niños
que presenten fiebre y tos.
MATERIALES Y MÉTODOS
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
Se incluyeron estudios observacionales tipo cohortes
prospectivos o retrospectivos que ayudarán a evaluar
el rendimiento diagnóstico de la taquipnea o las
retracciones subcostales, definidos por la OMS
para el inicio de tratamiento antibiótico en niños de
cinco años o menores, con sospecha diagnóstica de
neumonía (tos y fiebre). Los estudios debían de tener
una prueba de oro para el diagnóstico de neumonía
(definido por los autores de cada estudio original).
Los estudios con diseño caso y control (enfermos
frente a sanos) sin incertidumbre diagnóstica, fueron
excluidos debido a que no representan el escenario
real, en donde los clínicos van a aplicar los resultados
del estudio.
Además, se excluyeron estudios en pacientes
severamente malnutridos, con acidosis metabólica,
deshidratación u otras comorbilidades, incluyendo
síndrome de Down, insuficiencia cardiaca, malformación
broncopulmonar, fibrosis quística, tuberculosis, entre
otras. También fueron excluidos artículos con información
insuficiente para obtener una tabla de contingencia
(tabla 2x2), después de haber contactado a los autores
y no haber obtenido respuesta, en un plazo prudente
(dos correos electrónicos sin respuesta en un lapso de
dos semanas).
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):337-44.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Con ayuda de una bibliotecaria experta (PE) fueron
exploradas las siguientes bases de datos: PubMed
(MedLine), LILACS (base de datos de Latinoamérica y
el Caribe), The African Journal database y The Cochrane
Central Library. La búsqueda abarcó desde la fecha de
inserción de cada base de datos hasta febrero de 2012.
Se realizó una búsqueda de alta sensibilidad en
cada una de las bases de datos biomédicas listadas
anteriormente, para tratar de identificar todos los posibles
estudios relevantes. Elaboramos un filtro de búsqueda
utilizando una combinación de términos MeSH (Medical
Subject Heading) como: “acute respiratory infection”,
“pneumonia”, “tachypnea”, “difficult breathing”, “chest
retraction”, “chest indrawing”, combinados con términos
boleanos “OR” y “AND” (ver Anexo).
La búsqueda electrónica fue complementada con una
búsqueda manual de estudios originales elegibles que
consistió en revisar las listas bibliográficas de revisiones
sistemáticas y narrativas con similares preguntas de
investigación. Dos de los autores, expertos en neumonía
pediátrica (YP y LH) buscaron literatura en fuentes no
indexadas (biblioteca de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia y la biblioteca del Instituto de Salud del Niño (INSN)
de Perú). Además, contactaron otros expertos en el tema
en sus respectivos centros de atención (Hospital Nacional
Cayetano Heredia e INSN) solicitando información
respecto de potenciales estudios elegibles que no hayan
sido identificados por nuestra estrategia de búsqueda. La
búsqueda manual no identificó estudios adicionales.
SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS Y
EXTRACCIÓN DE DATOS
Dos de los autores (YP y GM) aplicaron los criterios
de elegibilidad para evaluar las referencias de los
artículos obtenidos por nuestra estrategia de búsqueda,
examinando el título y el resumen. Este proceso se realizó
por duplicado y de forma independiente. Posteriormente,
se obtuvieron los artículos completos de las referencias
potencialmente elegibles, y de manera independiente y en
duplicado, cuatro autores (JPD, CS, GP y GM) realizaron
el tamizaje de las mismas, decidiendo la inclusión de
estas en la revisión. Los mismos autores realizaron la
extracción de datos de interés y evaluaron la calidad
metodológica de los estudios incluidos. Las discrepancias
fueron discutidas y resueltas por consenso.
CALIDAD METODOLÓGICA
Evaluamos la calidad metodológica utilizando los
criterios de QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic
Taquipnea y retracciones subcostales
Accuracy Studies) (12). Además, el grupo de investigación
creyó conveniente añadir dos preguntas para evaluar la
calidad de los estudios:
- ¿Los evaluadores del estándar de oro fueron
los adecuados o presentaban el entrenamiento
necesario para realizar la prueba?
- ¿Los evaluadores de la prueba a evaluar fueron
los adecuados o presentaban el entrenamiento
necesario para realizar la prueba?
El grupo de investigación decidió incluir estas dos preguntas debido a que la calidad y capacidad de los evaluadores
de la prueba de interés y la del estándar de oro estarían
directamente relacionadas con los resultados, además de
limitar la aplicabilidad de estos. Por ejemplo, los evaluadores podrían estar sobreentrenados para detectar los signos
clínicos o inexpertos en el uso del estándar de oro.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El grado de concordancia interobservador más allá de
lo que podría atribuirse al azar (coeficiente kappa), fue
calculado para el tamizaje de textos completos y en la
evaluación de la calidad metodológica de los estudios
incluidos.
Se utilizó el programa Meta-Disc 1.4 para metaanálisis
de pruebas de tamizaje y diagnósticas (13). Empleando el
método de efectos aleatorios, combinamos los valores
de sensibilidad, especificidad, razón de probabilidades
(LR) y odds ratios diagnósticos (DOR) de cada estudio
primario, y estimamos el intervalo de confianza al 95%
alrededor de cada uno de estos resultados combinados.
Debido a que los valores de sensibilidad y especificidad
son valores interconectados (es decir, cambian juntos
en dirección opuesta cuando varían los criterios de
positividad de una prueba), decidimos basar el análisis
primario en los estimados de LR y DOR. LR es la
razón de la probabilidad de un resultado de la prueba
diagnóstica (positiva o negativa) en pacientes con
NAC sobre la probabilidad de ese mismo resultado
(positivo o negativo) en pacientes sin NAC. Estos LR
pueden ser multiplicados por la probabilidad preprueba
de presentar NAC (estimados de prevalencia de NAC
en la población pertinente) para así obtener los odds
posprueba. Los LR cuantifican el poder del resultado
para cambiar la probabilidad preprueba a la probabilidad
posprueba. Un LR de 1 indica una prueba inútil; un LR
mayor a 10 o menor de 0,1 indica que la prueba es de
gran utilidad diagnóstica. El DOR es la razón de odds
de estar enfermo y tener una prueba positiva frente al
odds de estar enfermo y tener una prueba negativa, y es
indicador útil para la evaluación de inconsistencias entre
los estudios y resume el rendimiento de la prueba (14).
339
Domecq JP et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):337-44.
Tamizaje por titulo y resumen
Estrategia de búsqueda 975
referencias potencialmente incluibles
Referencias excluidas:
Criterios de exclusión
- Estudios no originales
- No evalúan neumonía
- Realizados en adultos
46 estudios elegibles por título y
resumen
929
Tamizaje a texto completo
Estudios excluidos: 38
Criterios de exclusión
No usa criterios estándar: 23
No evalúa solo neumonía: 7
No se puede elaborar tabla 2x2: 3
Estudia resultados diferentes: 3
No hubo duda diagnóstica: 2
8 estudios incluidos
Figura 1. Proceso de selección de los artículos incluidos en el estudio.
Se utilizó la prueba de chi2 para evaluar la heterogeneidad
de los resultados, y la prueba de I2 para cuantificar el
grado de inconsistencias no explicables por el azar entre
los resultados de los estudios incluidos (15).
Para explicar posibles inconsistencias, por protocolo
planeamos evaluar interacción entre la capacidad
diagnóstica y los siguientes subgrupos:
• Calidad metodológica de los estudios incluidos,
considerando alto grado de sesgo de selección
frente a moderado o bajo riesgo de sesgo de
selección.
• Nivel de atención (primer nivel de atención frente a
otro nivel de atención).
• Países con bajos ingresos frente a altos ingresos.
Utilizando la clasificación del banco mundial de
acuerdo al ingreso nacional bruto per cápita (16).
• Prevalencia de neumonía en los estudios incluidos
analizado en metarregresión.
RESULTADOS
RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA
Se encontraron 975 estudios, de los que se eligieron 46
por título y resumen. Finalmente, ocho fueron incluidos
en la revisión (10,17-24) (Figura 1). El grado de concordancia
interobservador fue casi perfecto (k= 0,92) (25).
Tabla 1. Características de los estudios incluidos.
Autor
Año
DAI
1995 (17)
FALADE
1995 (18)
HARARI
1991 (19)
Diseño
de estudio
Cohorte
prospectiva
Cohorte
prospectiva
Cohorte
prospectiva
PALAFOX
2000 (20)
Cohorte
prospectivo
RED
1992 (21)
Cohorte
prospectiva
SHAMO’ON Cohorte
2004 (22)
prospectiva
SHAH
2009 (23)
Cohorte
retrospectiva
SINGHI
1994 (24)
Cohorte
prospectiva
340
Criterios de elegibilidad
Todo niño entre 2m y 5a con tos que no haya recibido
antibióticos en las últimas 4 semanas
Todo niño que acudió a la emergencia por tos y
dificultad respiratoria.
Pacientes que tenían tos, entre 8 semanas y 6 años.
Niños con sospecha clínica de neumonía que
requirieron atención medica con un tiempo de
enfermedad menor a 2 semanas.
Niños que se presentaron al servicio de consulta
externa entre las 7 y 14h de lunes a sábado. Se
enroló a cada quinto niño traído por tos o fiebre.
Pacientes ambulatorios provenientes de una clínica a
20km del hospital y que se hospitalizaron en el hospital
por que cumplían los criterios de la WHO.
Pacientes atendidos en la emergencia del hospital
con sospecha de neumonía enviados a tomar una
radiografía de tórax.
Pacientes atendidos por emergencia por historia de
fiebre con o sin tos.
País
Lugar
Población
Edad
2 meses –
5 años
3 meses –
5 años
8 sem. –
5 años
China
Hospitalario
701
Gambia
Hospitalario
255
Papua
Guinea
Hospitalario
(pediatría)
185
México
Hospital de
referencia
110
3 días –
5 años
Malawi
Hospitalario
1469
≤ 5 años
Jordania Hospitalario
147
≤ 5 años
Hospitalario,
Estados
emergencia
Unidos
pediátrica
1622
≤ 5 años
251
≤ 2 meses
India
Hospitalario
Taquipnea y retracciones subcostales
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):337-44.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS
Todos los estudios incluidos evaluaron taquipnea, y seis
estudios evaluaron retracciones subcostales de acuerdo
con la definición dada por la OMS (Tabla 1). En total,
estos estudios enrolaron 4740 pacientes y analizaron
3584 (75%), de los cuales 916 (19%) tuvieron el
diagnóstico de NAC.
CALIDAD METODOLÓGICA
Todos los estudios incluidos utilizaron como comparación
un estándar de oro definido por cada uno de los autores.
Los evaluadores de la prueba de oro fueron considerados
como adecuados en cada uno de los estudios. La prueba
de oro en todos los estudios fue la radiografía de tórax
(aunque la evaluación fue variable o no descrita). Ambas
pruebas (prueba de oro frente a la prueba a evaluar)
fueron interpretadas de manera independiente (cegadas
a los resultados de la otra prueba) y el 75% de los estudios
aplicó la prueba de oro a toda la población o a una muestra
representativa de esta, seleccionada al azar.
El 80% de los estudios incluidos no describió detalladamente el estándar de oro y el 50% no lo hizo con la prueba a
evaluar, limitando así su reproducibilidad o validez externa
(ver Anexos). El 75% de los estudios incluidos no presentó
los resultados indeterminados en el estándar de oro o en
la prueba a evaluar, puesto que estos resultados podrían
haber sido excluidos del análisis, existiendo un alto riesgo
de sesgo de selección de la muestra. El 38% de los estudios incluidos informó pérdidas durante el seguimiento sin
detallar las circunstancias o motivos. El 75% de los estudios no informó el tiempo entre la realización de la prueba
a evaluar y el estándar de oro, por lo que la posibilidad de
que estas pruebas estuvieran midiendo diferentes espectros de NAC o diferentes enfermedades debido a nuevos
eventos, complicaciones, enfermedades sobreagregadas,
recuperación espontánea o progresión, es alta. El grado
de concordancia interobservador fue sustancial >0,70 (25).
HALLAZGOS
Taquipnea como signo clínico para el diagnóstico
de NAC: el LR combinado en presencia de taquipnea
es 3,16 (IC95% 2,11-4,73, I2=93) y el LR combinado en
ausencia de taquipnea es 0,36 (IC95% 0,23-0,57, I2= 95),
Figura 2A. El DOR para taquipnea es 10,64 (IC95%
4,41-25,67, I2=94%), Figura 3A.
Retracciones subcostales como signo clínico para el
diagnóstico de NAC: el LR combinado para presencia
A. Taquipnea
DAI
FALADE
HARARI PALAFOX
RED
SHAMOON
SHAH
SHINGUI
LR positivo (IC 95%)
1,71 (1,35 – 2,17)
2,24 (1,78 – 2,82)
2,01 (1,52 – 2,65)
2,23 (1,53 – 3,24)
4,88 (4,02 – 5,93)
8,05 (4,02 – 16,12)
1,70 (1,32 – 2,19)
26,13 (9,97 – 69,57)
Peso
14,3
13,5
13,0
11,7
14,1
10,4
8,8
14,3
Efecto aleatorio:
100
1
LR Positivo
I2 = 93,1%
DAI
FALADE HARARI PALAFOX
RED
SHAMOON
SHAH
SHINGUI
LR negativo (IC 95%) Peso
0,70 (0,61 – 0,81)
15,7
0,32 (0,20 – 0,52)
12,9
0,42 (0,27 – 0,66)
12,9
0,39 (0,21 – 0,69)
11,2
0,26 (0,17 – 0,40)
13,6
0,01 (0,00 – 0,09)
4,2
0,83 (0,74 – 0,93)
13,7
0,23 (0,15 – 0,33)
15,8
Efecto aleatorio:
3,16 (2,11 – 4,73)
LR Negativo 0,36 (0,23 – 0,57)
I2 = 95,0%
1
0,001
B. Retracciones
LR positivo (IC 95%)
DAI
1,25 (0,70 – 2,25)
FALADE 1,57 (0,95 – 2,60)
HARARI 2,59 (1,43 – 4,70)
PALAFOX 1,73 (1,23 – 2,43)
SHAMOON 3,85 (2,37 – 6,24)
SHINGUI 63,34 (8,88 – 451,98)
Peso
19,0
18,9
17,8
18,7
18,6
6,9
Efecto aleatorio:
LR Positivo
I2 = 83,1%
0,5
1
2,49 (1,42 – 4,37)
DAI
FALADE HARARI PALAFOX
SHAMOON
SHINGUI
LR negativo (IC 95%) Peso
0,98 (0,93 – 1,03)
20,6
0,88 (0,75 – 1,03)
18,2
0,77 (0,64 – 0,94)
17,3
0,49 (0,28 – 0,85)
12,5
0,16 (0,09 – 0,28)
13,3
0,54 (0,45 – 0,65)
18,2
Efecto aleatorio:
LR Negativo
0,59 (0,40 – 0,87)
I2 = 96,4%
50
0,05
1
Figura 2. Metaanálisis de razón de probabilidades (LR). A. Taquipnea, B. Retracciones subcostales.
Nota. El peso corresponde al aporte de cada estudio en el análisis.
341
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):337-44.
A. Taquipnea
OR diagnóstico (IC 95%)
Peso
DAI
2,43 (1,68 – 3,52) 14,0
FALADE 6,94 (3,58 – 13,44) 13,3
HARARI 4,77 (2,39 – 9,52) 13,2
PALAFOX 5,78 (2,36 – 14,17) 12,5
RED
18,72 (10,45 – 33,52) 13,5
SHAMOON 635,71 (76,02 – 5 316,05) 7,8
SHAH
2,05 (1,43 – 2,94) 11,7
SHINGUI 116,26 (38,25 -353,38) 14,0
Efecto aleatorio
DOR
10,64
I2 = 93,7%
(4,41 – 25,67)
en medios donde el acceso a recursos de salud,
incluyendo la tecnología y pruebas diagnósticas, es
limitado o inexistente. La evidencia existente indica
que tanto taquipnea como retracciones subcostales
son moderadamente útiles como pruebas diagnósticas
para aumentar la probabilidad de enfermedad cuando
están presentes, pero no son suficientemente útiles
para disminuir la probabilidad de NAC. Ninguna de las
dos es suficiente por sí sola para confirmar o descartar
neumonía. Los estudios que generaron esta evidencia
carecen de algunas protecciones metodológicas lo
que quizás contribuyó a sobrestimar su rendimiento/
desempeño.
500,0
1
B. Retracciones
OR diagnóstico (IC 95%)
Peso
DAI
1,28 (0,67 – 2,42) 18,3
FALADE 1,78 (0,92 – 3,45) 18,2
HARARI 3,35 (1,55 – 7,21) 17,7
PALAFOX 3,55 (1,49 – 8,43) 17,3
SHAMOON 24,31 (10,05 – 58,81) 17,2
SHINGUI 116,96 (15,69 -872,00) 11,3
Efecto aleatorio:
DOR
5,32
I2 = 89,1%
0,5
Domecq JP et al.
1
(1,88 – 15,05)
100,0
Figura 3. Metanálisis de Odds Ratio Diagnóstico (DOR).
A. Taquipnea, B. Retracciones subcostales.
Nota. El peso corresponde al aporte de cada estudio en el análisis.
de retracciones es 2,49 (IC95% 1,42-4,37, I2=83) y para
ausencia de retracciones 0,59 (IC95% 0,40-0,87, I2=96),
Figura 2B. El DOR combinado para retracciones es 5,32
(IC95% 1,88-15,05, I2=89%), Figura 3B.
En los anexos se resumen los LR combinados para
las dos pruebas clínicas evaluadas, estén estas
presentes (LR positivo) o ausentes (LR negativo). Los
clínicos pueden utilizar este nomograma para evaluar
la probabilidad de que sus pacientes presenten NAC.
La probabilidad preprueba indicada en el gráfico se
debe generar de la prevalencia de la enfermedad en la
población de donde proviene el paciente y la sospecha
clínica derivada de la anamnesis.
No contamos con un número suficiente de estudios
como para poder realizar los análisis por subgrupos
planteados en el protocolo.
DISCUSIÓN
La información respecto al uso eficiente de signos
clínicos es muy importante para los clínicos, en especial
342
La heterogeneidad podría deberse a que las habilidades
reales de los evaluadores difirió entre los estudios
incluidos, aun cuando fueron todos informados y
categorizados como adecuados. Además, los criterios
de selección de los pacientes, como se muestra
en la Tabla 2, son muy amplios pudiendo presentar
sesgos de selección no presentados. Esto podría
explicar la gran sensibilidad que presenta Shamoon
2004 (22), cuyos pacientes fueron enrolados en un
hospital de referencia con un espectro de enfermedad
más severo y, probablemente, con mayor bagaje
sintomático que aquellos que fueron evaluados en
centros comunitarios. En otras palabras, el proceso
de referencia y transferencia al hospital podría
haber seleccionado los casos más graves o los
casos persistentes, mientras que los leves o con
resolución espontánea no habrían acudido al hospital,
incrementando así la sensibilidad y especificidad de la
prueba (26). Además, la alta prevalencia de neumonía
que muestran los estudios incluidos sugiere cierto
sesgo de selección o referencia. Un aspecto adicional
que debe ser considerado, es el hecho de que la OMS,
recomienda el uso de retracciones subcostales para
la identificación de neumonía severa mientras que
en los estudios incluidos este signo ha sido utilizado
como parte del diagnóstico de neumonía en general,
lo cual creemos disminuye el poder diagnóstico de
este signo.
Una revisión sistemática publicada en el 2005 encontró
que la ausencia de síntomas y signos respiratorios,
como rinorrea, tos, retracciones, taquipnea, murmullo
vesicular disminuido, aleteo nasal, y quejido espiratorio,
descartaban el diagnóstico de neumonía con un LR
negativo de 0,0 (IC 95% 0,0-0,4), mientras que la
presencia de al menos uno de estos presentaba un
LR positivo de 1,6 (IC95% 1,3-31) (26). Estos hallazgos
pueden ser aplicados solo en países desarrollados
por su baja prevalencia de NAC (27). En países como
Perú, en donde la prevalencia de NAC es más
elevada, la presencia de al menos uno de los signos
Taquipnea y retracciones subcostales
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):337-44.
listados anteriormente incrementaría las sospechas
diagnósticas de los médicos tratantes y justificaría la
utilización de otros procedimientos diagnósticos como
la radiografía de tórax o la administración temprana de
antibióticos.
Los estudios realizados por Harari et al. (19) y Zukin et
al. (28) que evaluaron la fiebre como predictor de NAC,
mostraron que esta carece de utilidad para confirmar o
descartar esta enfermedad, encontrando LR positivos
entre 1,1 a 1,5 y LR negativos entre 0,17 a 0,95.
Con base en la información presentada, no existe
evidencia suficiente para desestimar el valor de los
signos clínicos recomendados por la OMS para el
diagnóstico de neumonía y tratamiento antibiótico
temprano (29). No obstante, debemos tener en cuenta
que la sola utilización de estos signos podría llevar a un
subdiagnóstico debido a que la precisión diagnóstica es
solo moderada (LR no menores a 0,1 ni mayores a 10).
Esto, sumado al poco impacto que estas intervenciones
han tenido en la mortalidad infantil por neumonía (11),
hace urgente la realización de estudios con adecuada
calidad metodológica, que permitan aclarar el valor
real de estos y otros signos clínicos en el diagnóstico y
manejo de la NAC en niños menores de cinco años.
Nuestra revisión tiene limitaciones propias de este tipo
de estudio que incluye la posibilidad no descartable
de sesgo de publicación que intentamos reducir
contactando expertos en el tema realizando una
búsqueda exhaustiva. Esta búsqueda incluyó cuatro
bases de datos principales, dos de las cuales coleccionan
evidencia producida en países con bajos ingresos.
Además, agregamos a la búsqueda electrónica una
manual. La selección de estudios fue reproducible así
como la asignación de criterios de calidad metodológica.
No pudimos explorar los subgrupos considerados para
explicar la inconsistencia en los resultados dado el
número reducido de estudios elegibles.
Como se mencionó en la sección de calidad
metodológica, los estudios encontrados tienen
problemas metodológicos que potencialmente afectan
nuestros resultados debido a que se basan en estudios
con sesgos de selección, que presentaron pérdidas en
el seguimiento y que probablemente miden diferentes
espectros de la NAC.
En conclusión, de manera especial en países con
bajos recursos, en donde la disponibilidad de médicos
no es universal y un grupo importante de pacientes es
atendido por personal técnico, los trabajadores sanitarios
(médicos o no) podrían usar la presencia o ausencia de
taquipnea y retracciones subcostales como ayuda en
la evaluación de un paciente en el que se sospeche
NAC, incluso a pesar de la incertidumbre relativa en
su poder diagnóstico y las proporciones de posibilidad
relativamente modesta.
Esta recomendación es débil, debido a la baja
calidad de evidencia que la sustenta. Esto obliga a
realizar estudios con una mejor calidad metodológica
que evalúen la precisión y exactitud de taquipnea,
retracciones subcostales y otros signos clínicos.
Estos estudios deberían seguir un diseño de ensayo
clínico aleatorizado, considerando los criterios clínicos
de la OMS como una intervención, y compararlos
contra un esquema diagnóstico convencional con
el fin de disminuir un posible sesgo de selección e
incrementar la aplicabilidad de sus resultados. Estos
estudios deben de ir más allá que la simple detección
de NAC y evaluar resultados importantes para los
pacientes como mortalidad infantil debido a neumonía,
hospitalización en cuidados intensivos, necesidad
de intubación, ventilación mecánica y análisis costo
beneficio.
Contribuciones de autoría: JPD, GP, MAL, CS, VM, GM
participaron en la planificación, conducción y posterior
elaboración del presente manuscrito; PE participo en la
elaboración y conducción de la estrategia de búsqueda
electrónica, LH y YP participaron en la realización del protocolo
así como también en la estrategia de búsqueda manual.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: todos los autores declaran no tener
ningún conflicto de interés.
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2008;336(7653):1106-10.
Correspondencia: Germán Málaga
Dirección: Calle Chavín 159. CC Monterrico.
Lima 33, Perú.
Teléfono: (51) 992768300
Correo electrónico: [email protected]
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
SOBREPESO Y OBESIDAD EN INDÍGENAS NAHUAS
DE IXTACZOQUITLÁN, VERACRUZ, MÉXICO
Emma V. Herrera-Huerta1,a,b, Eliud A. García-Montalvo1,a,c, Enrique Méndez-Bolaina1,a,d,
José G. López-López2,a,b, Olga L. Valenzuela1,a,c
RESUMEN
El estudio tuvo como objetivo determinar la frecuencia de sobrepeso y obesidad en indígenas nahuas de Ixtaczoquitlán,
Veracruz, México. Para ello, se realizó un estudio transversal entre los años 2010-2011; donde se calculó el índice
de masa corporal (IMC). Para la definición de sobrepeso y obesidad se emplearon las categorías de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y los de la Norma Oficial Mexicana (NOM). Se incluyó 227 nahuas (77,5% mujeres).
Según los lineamientos de la OMS, la proporción de nahuas con sobrepeso fue de 41%, y de obesidad 36,5%;
y según la NOM fue de 11,4 y 69,2% respectivamente. En conclusión, la frecuencia de sobrepeso y obesidad en
indígenas nahuas es alta. Deben realizarse estudios enfocados a determinar la prevalencia y factores de riesgo y,
con ello, desarrollar estrategias de prevención que mejoren la calidad de salud de estas poblaciones.
Palabras clave: Sobrepeso; Obesidad; Población indígena; Estado nutricional; México (fuente: DeCS BIREME).
OVERWEIGHT AND OBESITY IN INDIGENOUS NAHUAS FROM
IXTACZOQUITLÁN, VERACRUZ, MÉXICO
ABSTRACT
The study was aimed at determining the prevalence of overweight and obesity in indigenous nahuas from Ixtaczoquitlán,
Veracruz, Mexico. For this purpose, a cross-cut study was conducted between 2010 and 2011, in which the body
mass index (BMI) was calculated. To define overweight and obesity, the categories of the World Health Organization
(WHO) and the Mexican Official Standard (NOM, Spanish acronym) were used. 227 nahuas (77,5% women) were
included. According to WHO’s guidelines, the rate for overweight among nahuas was 41%, and 36.5% for obesity;
according to NOM, it was 11.4 and 69.2% respectively. In conclusion, the prevalence of overweight and obesity
among indigenous nahuas is high. Studies should be conducted to determine the prevalence and risk factors in order
to develop prevention strategies based on this information to improve the health quality of these populations.
Key words: Overweight; Obesity; Indigenous population; Nutritional status; Mexico (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los cambios sociales y económicos de los últimos años
han modificado el estilo de vida de la población y, por
ello, se han incrementado los índices de sobrepeso y
obesidad a nivel mundial, siendo este un factor de riesgo
asociado con enfermedades crónico-degenerativas como
diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2, hipercolesterolemia
(HC), hipertensión arterial (HTA) e hipertrigliceridemia
(HTG), que se han llegado a colocar entre las primeras
causas de fallecimiento en México (1-3).
1
2
a
La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que
el 65% de la población mundial vive en países donde el
sobrepeso y la obesidad cobran más vidas de personas
que la insuficiencia ponderal (4). En México, la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006)
indicó que el sobrepeso y obesidad son problemas
que afectan a cerca de 70% de la población (mujeres,
71,9 %; hombres, 66,7%) entre los 30 y 60 años, en
ambos sexos, siendo la obesidad la que afecta en
mayor porcentaje al sexo femenino (5). En Veracruz, la
prevalencia del sobrepeso y la obesidad es de 67% en
Facultad de Ciencias Químicas, Universidad Veracruzana. Veracruz, México
Facultad de Ciencias Químicas, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Puebla, México
Químico Farmacéutico Biólogo; bdoctor en Farmacia; cdoctor en Toxicología; ddoctor en Ciencias
Recibido: 27-04-12 Aprobado: 05-09-12
Citar como: Herrera-Huerta EV, García-Montalvo EA, Méndez-Bolaina E, López-López JG, Valenzuela OL. Sobrepeso y obesidad en indígenas Nahuas de
Ixtaczoquitlán, Veracruz, México. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):345-9.
345
Herrera-Huerta EV et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):345-49.
los adultos mayores de 20 años (66,6% para mujeres y
67,6% para hombres) y 75% de este grupo de población
tiene obesidad abdominal (6).
Pocos estudios se han realizado en poblaciones
indígenas de México, algunos de los cuales informan
la prevalencia de DM (4,4%) en indígenas otomíes de
Querétaro (7); en tribus pimas de Sonora (hombres 6,3%
y mujeres 10,5%) (8); en mazatecas de Oaxaca (2,1%) (9),
y otros tipos de trastornos metabólicos en poblaciones
tepehuana, huichol y mexicanera de Durango(10); mayas
de Yucatán (11) y triquis de Oaxaca (12).
Veracruz es una de las once entidades federativas de
México donde están concentradas las poblaciones
indígenas (13), la mayoría habla dialecto náhuatl. Estos
grupos se encuentran aislados de la urbanización
conservando rasgos étnicos, conviviendo en zonas
eminentemente rurales; sin embargo, la migración ha
modificado los hábitos dietéticos con un amplio acceso
a alimentos ricos en grasas saturadas y carbohidratos,
hallándose en estudios recientes porcentajes
significativos de trastornos metabólicos (14). El presente
estudio tiene como objetivo aportar en el conocimiento
de la frecuencia de sobrepeso y obesidad en una
población indígena náhuatl de Ixtaczoquitlán, Veracruz,
México.
EL ESTUDIO
Entre enero de 2010 y mayo de 2011 se realizó un
estudio transversal y descriptivo a un grupo de 227
indígenas nahuas, aparentemente sanos, mayores de
18 años, residentes del municipio de Ixtaczoquitlán, en el
estado de Veracruz. Se incluyeron indígenas hablantes
de náhuatl como primera lengua, con padres y abuelos
originarios de esa misma comunidad.
El tamaño de la muestra se calculó considerando una
prevalencia del 67% de sobrepeso y obesidad en
el estado de Veracruz (6), un margen de error de seis
puntos porcentuales, y un nivel de significancia de 5%,
incluyéndose a 227 voluntarios.
Se realizaron las siguientes mediciones: talla, peso
y perímetro abdominal. Se calculó el índice de masa
corporal (IMC) al dividir el peso (kg) entre la potencia al
cuadrado de la talla (m2). La clasificación de obesidad
se determinó bajo los lineamientos de la Norma Oficial
Mexicana NOM-174-SSA1-1998 para el manejo integral
de la obesidad (15) determinando obesidad en adultos
cuando existe un IMC >27, y en población de talla
baja >25; sobrepeso, cuando el IMC fue >25 y <27, en
población adulta general y >23 y <25 en población adulta
346
de talla baja. Se consideró talla baja en la mujer adulta
si su estatura era menor de 1,50 m y en el hombre si era
menor de 1,60 m. También se realizó la clasificación de
obesidad según los lineamientos de la de la OMS (16), se
determinó obesidad cuando el IMC>30 y sobrepeso >25.
Se midió el perímetro abdominal (PAbd), considerando
como “adiposidad abdominal” cuando era >94 cm en
hombres y >80cm en mujeres.
Las mediciones fueros registradas por dos observadores
capacitados de manera independiente usando las
técnicas para las mediciones físicas de la OMS: para la
talla se midió (sin zapatos) con un estadímetro, el peso
se cuantificó (con ropa ligera y sin zapatos) con una
báscula electrónica de litio marca Tylor modelo 7514
(calibrada diariamente); el perímetro abdominal con una
cinta métrica convencional (por encima de ropa ligera).
Se analizaron los datos en el programa estadístico
STATA 11. El análisis descriptivo consistió en el cálculo
de media y desviación estándar en las variables
continuas (edad, peso, talla) y de frecuencias simples
y proporciones en las variables categóricas (sobrepeso
y obesidad).
El estudio fue desarrollado acorde a los lineamientos
establecidos por las buenas prácticas clínicas. Se contó
con la aprobación del Comité de Ética e Investigación
de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad
Veracruzana (FCQ-UV). El consentimiento informado
para el reclutamiento de los participantes se basó en los
lineamientos de la Ley General de Salud de México y la
Declaración de Helsinki.
HALLAZGOS
El estudio incluyó 227 participantes (22,5% hombres
y 77,5% mujeres), de 18 a 84 años de edad. El
nivel educacional fue bajo (33,5% de indígenas sin
instrucción y 58,1% con estudios de educación básica).
El 93,8% señaló que se dedicaban a actividades del
hogar, la agricultura y al comercio informal. La talla y
peso promedios fue de 1,49 ± 0,1 m y 64,1 ± 11,0 kg
para las mujeres y 1,57 ± 0,1 m y 71,6 ± 13,0 kg para
los hombres, respectivamente. La media del IMC medido
fue de 28,6 ± 5 kg/m2 (mujeres: 28,6 ± 5; hombres: 28,7
± 4). Además, el promedio del perímetro abdominal fue
88,5 ± 10 cm (mujeres: 87,6 ±10; hombres: 91,5 ± 12)
(Tabla 1). Por lo que, la frecuencia de la muestra con
adiposidad abdominal fue de 66,4% (mujeres: 72,6%;
hombres: 45%).
En la Tabla 2 se observa una diferencia en la frecuencia
de sobrepeso más obesidad entre la población
estudiada, al emplear los lineamientos de la OMS
Sobrepeso y obesidad en indígenas
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):345-49.
Tabla 1. Características sociodemográficas de la población indígena nahua en estudio del estado de Veracruz,
México (n=227).
Características
Sexo
Mujeres
Hombres
Edad
18-39
40-59
60-79
Nivel de educación
Sin instrucción
Primaria
Secundaria
Preparatoria
N.°
(%)
Talla (m)
Peso (kg)
IMC (kg/m2)
PAbd (cm)
176
51
(77,5)
(22,5)
1,49±0,1
1,57±0,1
64,1±11
71,6±13
28,6±5
28,7±4
87,6±10
91,5±12
62
105
60
(27,3)
(46,3)
(26,4)
1,51±0,1
1,51±0,1
1,51±0,1
65,7±15
67,4±11
62,8±11
28,4±6
29,4±5
27,4±4
88,4±11
90,1±10
85,9±10
76
132
16
3
(33,5)
(58,1)
(7,1)
(1,3)
1,51±0,1
1,51±0,1
1,48±0,1
1,52±0,1
66,1±11
65,7±12
63,1±14
72,0±26
28,6±4
28,6±5
29,0±7
30,9±10
88,6±10
88,6±11
87,3±12
90,3±16
IMC: Índice de Masa Corporal
PAbd: perímetro abdominal
Nota: se muestra medios ± desviación estándar.
en comparación con la Norma Oficial Mexicana. La
frecuencia de sobrepeso más obesidad calculado según
la Norma Oficial Mexicana fue de 80,6%, mientras que
el calculado según la OMS fue 77,5%. Sin embargo,
la clasificación de obesidad fue mayor al emplear la
Norma Oficial Mexicana (69,2%) en comparación a la
frecuencia obtenida siguiendo los lineamientos de la
OMS (36,5%).
La frecuencia de sobrepeso (de acuerdo a la OMS) en
el grupo etario > 60 años fue mayor (51,8%) que en los
otros grupos de edad y la proporción de obesidad fue
mayor (53,7%) en el grupo de 41-50 años. Cuando las
variables de sobrepeso y obesidad se suman el grupo
etario que presenta mayor proporción es el de 4150 años con 85,4% (Tabla 3). En cuanto al sexo, los
hombres presentan una frecuencia de sobrepeso más
obesidad de 86%, mayor al de las mujeres, en las que
es del 75%.
Tabla 2. Comparación de frecuencias de normopeso,
sobrepeso y obesidad en la población Nahua de
Veracruz, según la clasificación de la OMS y la Norma
Oficial Mexicana.
Sistema de clasificación
OMS
N.° (%)
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad
Sobrepeso más
obesidad
Norma Oficial
Mexicana
N.° (%)
51 (22,5%)
93 (41,0%)
83 (36,5%)
44 (19,4%)
26 (11,4%)
157 (69,2%)
176 (77,5%)
183 (80,6%)
OMS: Organización Mundial de la Salud.
Tabla 3. Características de las variables en el grupo
indígena Nahua distribuidas por grupo de edad y sexo
(de acuerdo con la OMS).
Grupos de edad (años)
18-30
N.° (%)
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad
Sobrepeso
más obesidad
TOTAL
31-40
N.° (%)
41-50
N.° (%)
51-60
N.° (%)
>60
N.° (%)
10 (35,7) 12 (28,6) 6 (14,6) 10 (16,7) 13 (23,2)
8 (28,6) 17 (40,5) 13 (31,7) 26 (43,3) 29 (51,8)
10 (35,7) 13 (30,9) 22 (53,7) 24 (40,0) 14 (25,0)
18 (64,3) 30 (71,4) 35 (85,4) 50 (83,3) 43 (76,8)
28 (100) 42 (100) 41 (100) 60 (100) 56 (100)
DISCUSIÓN
La población de estudio mostró una morfología corporal
caracterizada por talla baja (mujeres: 1,49 ± 0,08 m;
hombres: 1,57 ± 0,10 m), variable que fue considerada para
el cálculo del IMC bajo los lineamientos de la Norma Oficial
Mexicana en comparación con los de la OMS. Donde los
resultados difieren debido al ajuste respecto a la talla baja
que caracteriza este tipo de poblaciones indígenas del
centro y sur de México (11, 12). Dado que la obesidad se ha
incrementado en todo el mundo, es necesario particularizar
ciertas poblaciones, como las indígenas de México, ya
que por sus características étnicas se sobreestimarían las
frecuencias de sobrepeso y obesidad en la población con
talla baja (17), premisa que también ha sido puntualizada en
el estudio de Arroyo et al. (11) en población maya.
Existe una diferencia de 29,6% en las frecuencias
halladas de sobrepeso calculado por la OMS y por la
norma mexicana, así como la variable obesidad con
un 32,7% de diferencia. Es importante resaltar estas
347
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):345-49.
diferencias, ya que dependiendo de la referencia aplicada
podríamos realizar una inadecuada comparación en la
clasificación del IMC, por ello es conveniente mostrar
ambas para poblaciones de México. Esta diferencia en
el cálculo se debe a que las poblaciones indígenas en
México se caracterizan por su talla baja (11,12), por lo que
las medidas de salud pública deben ser acordes a ello.
La frecuencia de las variables sobrepeso más obesidad
(según la OMS) fue 77,5%, este resultado es 7,5%
superior al obtenido en la ENSANUT 2006 (70%) (5) que
es la encuesta de referencia a nivel nacional; y es similar
a un estudio realizado en mayas (grupo indígena de
Yucatán, México) (11) quienes presentaron una prevalencia
de sobrepeso más obesidad del 78,6%; mientras que el
resultado obtenido en el presente estudio en población
indígena Nahua mediante la norma mexicana fue 80,6%,
valor 3,1% mayor que el de la OMS.
También, la frecuencia de adiposidad abdominal
hallado en la población de estudio fue de 66,4%,
que es 10% menor al descrito en la ENSANUT 2006
para la población general de México (75,9%) (5), para
el estado de Veracruz (75%) (6) o por los mayas de
Yucatán (75%) (11). Siendo el sexo femenino el de mayor
frecuencia en todos los estudios.
El grupo de 41 a 50 años tuvo la mayor frecuencia de
obesidad (53,7%) en comparación a los demás grupos
de edad. Es probable que la elevada frecuencia de
obesidad en este grupo esté relacionada con la falta
de actividad física y al alto consumo de carbohidratos
en la dieta, debido a una inadecuada alimentación, ya
que la mayoría de las mujeres de este grupo de edad
se dedican al hogar, mientras que los hombres dedican
menos tiempo a las actividades agrícolas intensas, lo
cual se ve reflejado en la alta frecuencia de sobrepeso y
obesidad en el sexo masculino.
Las limitaciones del estudio fueron que las medidas
antropométricas y la aplicación de encuestas se
obtuvieron solo una vez y, por lo tanto, no fue posible
realizar un seguimiento del incremento del peso en el
transcurso del tiempo, pero esto se considerará en un
próximo estudio. Asimismo, cabe la posibilidad de que
un gran número de mujeres accediera a participar en
el estudio debido a que se dedican a las labores del
348
Herrera-Huerta EV et al.
hogar, mientras que los hombres no tienen el tiempo
para participar en los estudios, y porque pueden tener
un menor interés en su estado de salud. No debe
olvidarse que los resultados obtenidos provienen de
datos agregados tras utilizar como unidad de análisis
la población indígena de Ixtaczoquitlán, Veracruz. Por
todo ello, los resultados aquí mostrados solo podrían
ser extrapolados a este nivel de agrupación teniendo en
cuenta un posible sesgo de selección de la población,
con preferencia del grupo femenino.
Este tipo de estudios, como muchos otros, deja al
descubierto que los pueblos indígenas presentan
rezagos y desigualdades en los servicios de salud (18),
este problema también se presenta en otros países en
los cuales se detectan ciertas barreras de acceso a los
servicios de salud debido a su origen étnico (19, 20). La
Organización Panamericana de la Salud (OPS) indica
que la obesidad en una condición prevenible a través
de acciones poblacionales e individuales. Por ello deben
analizarse con más profundidad este tipo de poblaciones
vulnerables y detectar aquellos factores que las alejan
de los servicios de salud y por consiguiente proponer
estrategias que mejoren la calidad de vida de los
indígenas en México y del mundo (21).
En conclusión, la frecuencia de sobrepeso y obesidad
en indígenas nahuas es alta, aunque diferenciada según
el sistema de clasificación que se emplee (el de la OMS
o el de la Norma Oficial Mexicana). Deben realizarse
estudios enfocados a determinar la prevalencia y
factores de riesgo y con ello desarrollar estrategias de
prevención que mejoren la calidad de salud de estas
poblaciones.
Contribuciones de autoría: EVHH es la responsable directa
del proyecto. OLVL realizó la asesoría estadística. EMB y JGLL
participaron en la revisión crítica del artículo y asesoría técnica.
Todos los autores participaron en la concepción y diseño del
estudio; obtención, análisis e interpretación de datos, redacción
del artículo y en la aprobación de la versión final del artículo.
Fuentes de financiamiento: Secretaría de Educación Pública,
Programa PROMEP, Referencia del Proyecto PROMEP-UVPTC-209.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
Sobrepeso y obesidad en indígenas
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):345-49.
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http://new.paho.org/bulletins/index.
php?option=com_content&task=view&id
=195&Itemid=272
Correspondencia: Emma V. Herrera-Huerta
Dirección: Prol. Ote. 6, No.1009, Col. Rafael
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EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
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349
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
USO DE RECURSOS Y COSTOS ASOCIADOS A LAS FRACTURAS
EN MUJERES ESPAÑOLAS
Antoni Sicras-Mainar1,a, Ruth Navarro-Artieda2,b, Jordi Ibáñez-Nolla3,c
RESUMEN
El objetivo del estudio fue determinar el uso de recursos y costos debidos a fracturas óseas en mujeres españolas
mayores de 50 años en un ámbito poblacional. Se realizó un estudio observacional y retrospectivo, en seis centros de
atención primaria y dos hospitales urbanos de España. Se registró datos sociodemográficos, de comorbilidad, uso de
recursos (consultas médicas en atención primaria, pruebas complementarias, medicación, atención especializada,
hospitalizaciones, visitas, urgencias), costos y pérdida de productividad. Se incluyeron los registros de 19 022 mujeres
de los cuales el 7% presentó algún tipo de fractura entre el 2003 y 2007. Las fracturas se asociaron mayoritariamente
con osteoporosis (OR: 3,2), fibromialgia (OR: 2,4) y alteraciones tiroideas (OR: 2,2). En el modelo corregido, el
costo total para las pacientes que tuvieron fractura fue de USD 3727 mientras que en las que no la tuvieron fue USD
2705,5 (p<0,001). Las pacientes con fractura generan un mayor uso de recursos, costos sanitarios, y pérdidas de
productividad laboral.
Palabras clave: Fracturas óseas; Osteoporosis; Recursos en Salud; Costos y análisis de costo (fuente: DeCS
BIREME).
USE OF RESOURCES AND COSTS ASSOCIATED TO FRACTURES
IN SPANISH WOMEN
ABSTRACT
The objective of the study was to determine the use of resources and costs due to bone fractures in Spanish women
above 50 years of age in the population scope. An observational and retrospective study was conducted in six primary
care centers and two urban hospitals in Spain. Socio-demographic and co-morbidity data, use of resources (primary
care consultations, complementary tests, medications, specialized care, hospitalizations, visits, urgencies), costs
and productivity losses were registered. Records of 19 022 women were included, 7% showed some type of fracture
between 2003 and 2007. Fractures were mostly associated with osteoporosis (OR: 3.2), fibromyalgia (OR: 2.4) and
thyroid changes (OR: 2.2). In the corrected model, the total cost for patients who had a fracture was USD 3727
compared to USD 2705.5 (p<0.001) for those who did not have it. Patients with a fracture generate a greater use of
resources, sanitation costs and work productivity losses.
Key words: Fractures, bone; Osteoporosis; Health resources; Costs and cost analysis (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La osteoporosis (OP) es una enfermedad caracterizada
por la disminución de la masa ósea y el deterioro de
la microarquitectura del tejido óseo (1-4). En los países
industrializados, la OP es considerada un problema
de salud pública de gran magnitud y como la
enfermedad metabólica ósea más prevalente, ya que
afecta al 35% de las mujeres mayores de 50 años,
mientras que para edades superiores a 70 años,
el porcentaje se eleva a 52% (3-8). No obstante, la
prevalencia de la OP puede plantear dificultades por
la definición que se utilice; por los rangos de densidad
mineral ósea que se establezcan para describir la
población normal; por las técnicas de medida usadas,
o por el subdiagnóstico de los casos. Debido a ello,
algunos estudios epidemiológicos valoran la OP a
través de la evaluación de su manifestación clínica
Dirección de Planificación, Badalona Serveis Assistencials SA. Barcelona, España.
Documentación Médica, Hospital Germans Trias i Pujol. Barcelona, España.
3
Dirección Asistencial, Badalona Serveis Assistencials SA. Barcelona, España.
a
Médico de familia, doctor en Medicina; b médico especialista en documentación médica; c médico internista
Recibido: 13-01-12 Aprobado: 25-07-12
1
2
Citar como: Sicras-Mainar A, Navarro-Artieda R, Ibáñez-Nolla J. Uso de recursos y costos asociados a las fracturas en mujeres españolas. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(3):350-6.
350
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):350-56.
principal: las fracturas osteoporóticas (FO), problema
estrechamente asociado con la enfermedad.
Estas fracturas se relacionan con tres localizaciones
principales: cadera, columna vertebral y muñeca (1,3,4,9-11).
Los estudios realizados constatan grandes variaciones en
la incidencia y prevalencia de FO entre diferentes países,
regiones, grupos poblacionales y medio residencial (1,3,4).
El hecho de que gran parte de las fracturas vertebrales
sean asintomáticas podría explicar que algunos
trabajos señalen cifras superiores comparadas con
los estudios sobre fractura de cadera, mientras que
otros indican cifras similares o incluso inferiores.
Otros estudios realizados en España, en mujeres de
más de 65 años, mostraron una incidencia global de
fractura de muñeca de más del doble en relación a la
de cadera, y una incidencia similar a la de fractura de
húmero (12-16).
La OP tiene un gran impacto sobre el estado de
salud de la población, y supone una gran sobrecarga
económica para el sistema sanitario (17). Sin embargo, la
evidencia disponible sobre el impacto económico de las
fracturas, ha sido mayoritariamente obtenida de modelos
experimentales de evaluación económica (18-20). El objetivo
de este trabajo fue determinar el uso de recursos y costos
(tanto sanitarios como pérdida de productividad laboral)
posteriores a una fractura, en mujeres españolas de edad
superior a 50 años (potencialmente postmenopáusicas)
en un ámbito poblacional.
EL ESTUDIO
El presente trabajo es un estudio observacional de
carácter retrospectivo. Se basó en la revisión de los
registros médicos (bases de datos informatizadas) de
pacientes seguidas en régimen ambulatorio y hospitalario,
provenientes de un sector urbano-industrial y de nivel
socioeconómico medio-bajo. Las pacientes habían sido
atendidas en seis centros españoles de atención primaria
(AP), en el Hospital Municipal de Badalona o en el Hospital
Universitario Germans Trías y Pujol.
Se incluyeron los registros de mujeres mayores de 50
años que demandaron atención médica y presentaron
algún tipo de fractura ósea entre los años 2003 y
2007. Se excluyó la información de las pacientes
con antecedentes de neoplasia y de enfermedades
metabólicas óseas (raquitismo u osteomalacia,
hiperparatiroidismo y enfermedad ósea de Paget). Se
utilizó como grupo control una cohorte formada por
mujeres mayores de 50 años atendidas durante el
mismo periodo, con iguales criterios de exclusión, y sin
antecedentes de fracturas óseas.
Recursos y costos en fracturas
El diagnóstico de fractura ósea se obtuvo a partir de
la Clasificación Internacional de la AP (CIAP-2), en el
componente 7 de las enfermedades y problemas de
salud (21): fractura de cúbito/radio (L72); fractura de
tibia/peroné (L73); fractura de los huesos de la mano/
pie (L74); fractura de fémur/cadera (L75); fractura
vertebral (L76.1); fractura costal (L76.2); fractura de
húmero (L76.3), u otros tipos de fracturas (L76.9). Las
principales variables de estudio fueron: edad (continua
y por rangos) y antecedentes personales obtenidos a
partir de la CIAP-2 (21): hipertensión arterial (K86, K87);
diabetes mellitus (T89,T90); dislipemia (T93); obesidad
(T82); tabaquismo (P17); alcoholismo (P15, P16); todos
los tipos de fallos orgánicos (cardiaco, hepático y renal);
cardiopatía isquémica (K74, K76, K75); accidente
vásculocerebral (K90, K91, K93); enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (R95); asma bronquial (R96), y
demencias o trastornos de memoria (P70, P20);
enfermedades neurológicas: enfermedad de Parkinson
(N87); epilepsia (N88); esclerosis múltiple (N86) y
otras enfermedades neurológicas (N99); síndrome
depresivo (P76); fibromialgia (L18); alteraciones
tiroideas (todos los tipos) y OP (L95). Como variable
resumen de la comorbilidad general, para cada
paciente atendida, se utilizó el índice de comorbilidad
de Charlson (aproximación a la gravedad) (22) y el
promedio de episodios por paciente. Se utilizó la tasa
de cambio 1 EUR = 1,31050 USD.
Los recursos a recoger en el estudio se definieron
teniendo en cuenta las características de la organización
y el grado de desarrollo de los sistemas de información
disponibles. Se consideraron costos directos sanitarios
(costos directos, perspectiva del financiador); los
relacionados con la actividad asistencial de los
profesionales (visitas médicas, días de hospitalización,
urgencias, solicitudes diagnósticas o terapéuticas y
medicación dispensada), y se consideraron costos no
sanitarios (costos indirectos), los relativos a la pérdida
de productividad laboral (número de bajas y días de
incapacidad laboral). La unidad de producto que sirvió
de base al cálculo final (durante el periodo de estudio)
fue el paciente atendido, y el costo fue expresado por
paciente (costo unitario). Los diferentes conceptos de
estudio y su valoración económica se detallan en la
Tabla 1 (correspondientes al año 2006). Las diferentes
tarifas se obtuvieron a partir de la contabilidad analítica
de los centros, excepto para la medicación y para los
días de baja laboral. El costo de la medicación se
calculó a partir de las prescripciones (recetas médicas
agudas, crónicas o a demanda) tomando el precio
de venta al público por envase en el momento de la
prescripción y para el costo de los días de baja laboral
se utilizó el salario mínimo interprofesional (fuente:
Instituto Nacional de Estadística). Para las pacientes
351
Sicras-Mainar A et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):350-56.
Tabla 1. Costos unitarios de los recursos sanitarios y de
las pérdidas de productividad laboral, año 2006.
Recursos sanitarios y no sanitarios
Visitas médicas
Visita médica a atención primaria
Visita médica a urgencias
Hospitalización (un día)
Visita médica a atención
especializada
Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio
Radiología convencional
Pruebas diagnósticas/terapéuticas
Productividad laboral
Costo por día no trabajado
Costos unitarios
USD
28,6
145,1
396,3
128,9
27,5
22,8
45,9
68,8
Fuente de los recursos sanitarios: contabilidad analítica propia.
sin fractura se contabilizaron los recursos utilizados
durante el año 2006. El seguimiento de estos pacientes
fue de un año.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de
Investigación Clínica del Hospital Universitario Germans
Trías y Pujol de Badalona (Barcelona, España). Se
efectuó un análisis estadístico descriptivo, univariado
con valores de media, desviación estándar (DE) e
intervalos de confianza (IC) del 95%. En el análisis
bivariado se utilizaron las pruebas de t de Student y chi
cuadrado. Se efectuó un análisis de regresión logística
para corregir las variables asociadas a la presencia de
fractura (variable dependiente). La comparación del costo
total (ambulatorio y hospitalario) se realizó según las
recomendaciones de Thompson y Barber (23), quienes
sugieren el uso de pruebas paramétricas a pesar
de seguir una distribución no normal. Se realizó
análisis de la covarianza (ANCOVA), con la edad y
el índice de Charlson como covariables (estimación
de medias marginales con ajuste de Bonferroni). Se
utilizó el programa SPSS versión 17, estableciendo
una significación estadística para valores de
p<0,05.
Para el período de estudio se incluyeron los registros de
19 022 mujeres que cumplían con los criterios de inclusión.
La edad media fue de 65,8 años, el promedio del índice
de Charlson fue de 0,4 y el promedio de episodios/año de
6,8. Las fracturas más frecuentes fueron las de cúbito/radio
Tabla 2. Características generales de los pacientes según presencia o ausencia de fractura ósea.
Grupos de estudio
Datos sociodemográficos
Edad
Comorbilidad general
Promedio de episodios
Índice de Charlson
Comorbilidad asociada
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Dislipemia
Obesidad
Fumadores activos
Alcoholismo
Cardiopatía isquémica
ACV
Eventos cardiovasculares
Insuficiencias orgánicas
Asma bronquial
EPOC
Neuropatías
Demencias
Síndrome depresivo
Fibromialgia
Alteraciones tiroideas
Osteoporosisa
Sin fracturas
n=17685
Con fracturas
n=1337
Total
n=19022
p
65,4 (11,2)
70,9 (11,5)
65,8 (11,3)
<0,001
6,5 (3,9)
0,4 (0,6)
7,9 (4,3)
0,5 (0,7)
6,8 (3,9)
0,4 (0,7)
<0,001
<0,001
42,7%
14,7%
41,2%
19,8%
10,5%
0,6%
4,1%
6,2%
9,5%
9,3%
5,7%
1,7%
0,9%
2,3%
24,3%
8,6%
8,1%
32,4%
52,0%
20,0%
44,8%
22,3%
5,7%
1,3%
6,7%
10,6%
15,8%
13,4%
7,0%
3,2%
1,5%
6,3%
30,0%
20,1%
19,4%
48,5%
43,4%
15,0%
41,4%
20,0%
10,1%
0,6%
4,3%
6,5%
9,9%
9,6%
5,8%
1,8%
1,0%
2,5%
24,7%
9,4%
9,0%
34,2%
<0,001
<0,001
0,008
0,025
<0,001
0,002
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
NS
<0,001
0,045
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
ACV: accidente cerebro vascular, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Valores expresados en media (DE: desviación estándar) o porcentaje; p: significación estadística; NS: no significativo.
a
Diagnóstico de OP referido al momento de realizar el análisis.
352
Recursos y costos en fracturas
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):350-56.
Tabla 3. Uso de recursos sanitarios y no sanitarios según la ausencia o presencia de fractura ósea.
Grupos de estudio
Sin fracturas
n=17685
Con fracturas
n=1337
Total
n=19022
p
11,7 ± 10,7
16,0 ± 13,0
12,1 ± 10,0
<0,001
Pruebas de laboratorio
4,9 ± 3,9
6,4 ± 4,4
5,0 ± 3,9
<0,001
Radiología convencional
2,1 ± 2,5
2,8 ± 2,7
2,2 ± 2,5
<0,001
Pruebas complementarias
0,1 ± 0,4
0,3 ± 0,7
0,1 ± 0,6
<0,001
Visitas médicas (especializada)
2,5 ± 3,6
4,4 ± 3,7
2,6 ± 3,6
<0,001
Días de hospitalización
0,4 ± 2,7
1,0 ± 5,1
0,5 ± 3,0
<0,001
Consultas a urgencias
0,4 ± 0,8
0,7 ± 1,1
0,4 ± 0,9
<0,001
10,2 ± 45,2
11,0 ± 43,2
10,3 ± 45,0
NS
Recursos sanitarios
Visitas médicas (atención primaria)
Recursos no sanitarios
Días de incapacidad laboral
Valores expresados en media (DE: desviación estándar); p: significación estadística; NS: no significativo.
(23,3%) y las de la mano/pie (21,3%). En la corrección del
modelo logístico, las pacientes con fractura se asociaron
con OP (OR: 3,2), fibromialgia (OR: 2,4), alteraciones
tiroideas (OR: 2,2) y demencia (OR: 1,7), p<0,05 en todos
los casos. En la Tabla 2 se muestran las características
sociodemográficas y las comorbilidades de las pacientes.
25,5%, respectivamente (costo promedio/unitario:
USD 2070 y USD 706; p<0,001). En la Tabla 4 se
muestran los costos no corregidos de los dos grupos
estudiados. La Tabla 5 señala el modelo de costos
corregidos.
La Tabla 3 muestra los recursos anuales utilizados
según la presencia o no de fractura. Globalmente
(considerando conjuntamente la población con y
sin fractura) los costos totales desagregados en
sanitarios (directos) y pérdidas de productividad
laboral (no sanitarios, indirectos) fueron del 74,5 y
Discusión
El presente estudio pretende determinar el uso de
recursos y costos (sanitarios y pérdida de productividad
laboral) debidos a las fracturas óseas en mujeres
españolas de edad superior a 50 años (potencialmente
Tabla 4. Modelo no corregido de costos sanitarios y no sanitarios según la ausencia o presencia de fractura ósea.
Grupos de estudio
Sin fracturas
n=17685
Con fracturas
n=1337
Total
n=19022
p
USD
USD
USD
1984,3 ± 1627,1
3204,0 ± 2373,7
2069,9 ± 1707,0
<0,001
1436,9 ± 1037,1
2125,7 ± 1252,4
1485,3 ± 1062,2
<0,001
Visitas médicas
651,6 ± 363,4
710,7 ± 439,9
534,0 ± 371,1
<0,001
Pruebas de laboratorio
135,7 ± 81,5
176,7 ± 92,8
138,6 ± 82,3
<0,001
Radiología convencional
48,7 ± 43,9
63,1 ± 46,3
49,9 ± 44,2
<0,001
Pruebas complementarias
6,2 ± 15,5
12,4 ± 24,5
6,7 ± 16,4
<0,001
Prescripción farmacéutica
725,7 ± 757,7
1162,8 ± 960,9
756,4 ± 778,4
<0,001
Costos sanitarios totales
Costos en atención primaria
Costos en atención especializada
547,3 ± 1002,1
1078,3 ± 1723,5
584,7 ± 1073,8
<0,001
Visitas médicas
321,6 ± 352,4
568,8 ± 366,2
339,0 ± 356,6
<0,001
Hospitalización
168,6 ± 829,1
412,9 ± 1556,8
185,8 ± 900,9
<0,001
57,1 ± 93,8
96,5 ± 126,4
60,0 ± 96,7
<0,001
Costos no sanitarios (productividad)
703,6 ± 2373,4
757,6 ± 2271,6
707,3 ± 2366,4
NS
Costos totales
2687,7 ± 2914,6
3961,6 ± 3231,4
2777,3 ± 2948,4
<0,001
Urgencias
Valores expresados en media (DE: desviación estándar); p: significación estadística; NS: no significativo.
353
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):350-56.
Tabla 5. Modelo de costos corregidos sanitarios y no
sanitarios según la ausencia o presencia de fractura
ósea.
Sin fracturas
n=17685
Con fracturas
n=1337
USD (IC95%)
USD (IC95%)
Costos
sanitarios totales
2018,1
(1988,6 - 2760,2)
2757,2
(2650,1 - 2863,7)
<0,001
- Costos en
atención
primaria
1459,7
(1441,0 - 1477,7)
1822,3
(1758,1 - 1887,7)
<0,001
- Costos en
atención
especializada
558,2
(538,4 - 1164,6)
934,8
(860,7 - 1008,7)
<0,001
Costos no
sanitarios
687,5
(641,9 - 731,1)
969,4
(805,3 - 1133,5)
0,001
2705,5
(2650,1 - 2760,2)
3726,6
(3525,1 - 3928,1)
<0,001
Costos totales
pa
Valores expresados en media; p: significación estadística; IC: intervalo
de confianza. a Modelo de ANCOVA.
postmenopáusicas), en comparación con un grupo
control formado por una población de referencia de
características similares pero sin fractura. Si bien el mayor
porcentaje del costo se genera durante el primer año de
seguimiento, este no se limita almencionado periodo.
Cabe destacar que, sin una adecuada estandarización
de las metodologías, los resultados obtenidos deben
ser interpretados con prudencia, y dentro del escenario
de proveedor de servicios propio. Ello nos obliga a ser
cautelosos en la valoración de la validez externa de
dichos resultados (24).
El estudio mostró que el 34,2% de las mujeres de
edad superior a 50 años tenían OP y que el 7% tuvo
algún tipo de fractura. Los valores de prevalencia
de la OP concuerdan con la mayoría de los estudios
revisados (1,3,4,9,10). No obstante, en cuanto al riesgo
de padecer una fractura y su localización anatómica,
la comparación de los resultados ofrece mayor
dificultad, en función del ámbito de realización y la
metodología del trabajo. En este aspecto, algunos
autores sugieren que casi la mitad de las mujeres
sufrirán alguna FO antes de llegar a los 70 años (3,8).
En general, 20% sufrirá una fractura de muñeca,
25% una fractura vertebral y la cantidad de mujeres
con fractura de cadera se irá incrementando, por
el envejecimiento progresivo de la población (9,11).
El porcentaje de fractura más bajo, en la serie
estudiada, se observó en la fractura vertebral. Esta
circunstancia podría explicarse por el hecho de que
gran parte de estas son asintomáticas, o tal vez por
un efecto de subregistro. Un estudio realizado en
España en mujeres de más de 65 años, mostró una
incidencia global de fractura de muñeca mayor al
doble en relación con la de cadera, y una incidencia
354
Sicras-Mainar A et al.
similar a la de fractura de húmero (15). Nuestro estudio
está más relacionado con este tipo de resultados de
base poblacional (1,3,9,25,26).
Es conocido que no todos los pacientes experimentan
un restablecimiento completo después de la fractura,
ya que alrededor del 35% de estos enfermos sufren
síntomas persistentes. Además, el costo de las FO va
mucho más allá del propio tratamiento, cirugía en cada
caso, rehabilitación y calidad de vida del paciente.
La fractura de cadera produce una discapacidad que
implica la necesidad de asistencia, dado que un gran
porcentaje de estas personas no pueden efectuar sus
labores cotidianas. La fractura vertebral se relaciona
con presencia de deformaciones hasta en un 25% de
los casos, mientras que la fractura de muñeca presenta
una discapacidad mucho más reducida, con solo un
2% de los pacientes que tendrían alguna dependencia
residual (27).
El costo total (sanitario/no sanitario) promedio por paciente
fue mayor en las pacientes que presentaron una fractura
con relación al grupo de referencia, siendo los costos más
importantes los utilizados en AP. En un estudio de casos y
controles efectuado en los Estados Unidos, el valor medio
de los costos médicos fue de USD 761 y 625 para los
casos y controles, y USD 3884 y 712, respectivamente,
al cabo de un año después de la fractura. El mayor costo
fue para la fractura de cadera (USD 11241), seguido de
las vertebrales y de las de muñeca (USD 1955 y 1628,
respectivamente) (28). Desai et al., al comparar los costos
totales de la atención en mujeres con OP y fractura,
observó que el 68% de las pacientes en los grupos de
fracturas estaba recibiendo terapia con medicamentos
para su prevención, y que el mayor porcentaje del
costo se concentró en los servicios ambulatorios (38%),
seguido por servicios de hospitalización (24%) y farmacia
(21%) (29). Ante la falta de estudios comparativos y con
las limitaciones metodológicas en cuanto a la posibilidad
de comparación, nuestros resultados ofrecen una cierta
similitud porcentual con los de estos estudios.
Las posibles limitaciones del presente estudio se
relacionan con la categorización de la enfermedad,
el posible sesgo de clasificación de las pacientes y el
método de cálculo de los costos, atribuibles al sistema
de información desarrollado. Asimismo, al ser un estudio
con diseño observacional retrospectivo, también se
ve afectado por el subregistro. Otra posible limitación
del estudio hace referencia a las fracturas expuestas,
que requieren un tratamiento diferente por cirugía
reconstructiva u otro tipo de rehabilitación; por lo que
podría asumirse un costo diferente. Además, no existe
un único protocolo de actuación, por lo que el cálculo
de los costos está sujeto a la variabilidad de la práctica
Recursos y costos en fracturas
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):350-56.
clínica. Al no haber actualizado las tarifas del estudio
al periodo de reclutamiento de los pacientes, los costos
obtenidos pueden sufrir cierto grado de incertidumbre.
Cabe destacar que se utilizó una fuente secundaria
de información, por lo que las pacientes no fueron
interrogadas o evaluadas directamente. El presente
estudio se ha realizado en un área geográfica limitada
y, en consecuencia, difícilmente generalizable. Por
ello, sería interesante reproducir el estudio en otras
organizaciones o áreas sanitarias.
El éxito de la atención a los pacientes con enfermedades
crónicas, como la FO debería basarse en intervenciones
de equipos pluridisciplinarios, que promuevan
intervenciones efectivas, en las que los pacientes
estén altamente comprometidos en su autocuidado.
En conclusión, las pacientes con fracturas generan un
mayor costo sanitario y pérdida de productividad laboral
en comparación con una cohorte similar sin fracturas.
Además, es importante destacar que casi la mitad
de las pacientes que sufrieron una fractura tenían un
diagnóstico previo establecido de OP.
Contribuciones de autoría: ASM y RNA participaron en
la concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación
de datos, y redacción de la primera versión del manuscrito,
JIN participó en la interpretación de datos, y redacción de la
primera versión del manuscrito. Todos los autores revisaron en
forma crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron
la versión final del trabajo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Antoni Sicras Mainar
Dirección: C. Gaietà Soler, 6-8 entlo. 08911
Badalona. Barcelona, España.
Teléfono: 935072684
Correo electrónico: [email protected]
Simposio
Consecuencias de la obesidad en el
niño y el adolescente: un problema que
requiere atención
CONSEQUENCES OF OBESITY IN CHILDREN AND TEENAGERS: A PROBLEM THAT
REQUIRES ATTENTION
Reyna Liria1,a
Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú
Nutricionista
Recibido: 26-06-12; Aprobado: 25-07-12
1
a
RESUMEN
La obesidad es una pandemia mundial y los niños son un grupo vulnerable. En América se estimó que en el año
2010 el 15,2% de los menores 18 años la podría sufrir. La obesidad en la niñez y la adolescencia tiene un impacto
negativo en la salud y carga de enfermedades en esa etapa de vida y, posteriormente, en la adultez, cobrando
un impacto negativo en la economía de un país debido a que se incrementa el riesgo de enfermedades crónicas,
los gastos de salud y los costos indirectos como consecuencia de la enfermedad. El Perú está en un proceso
de transición epidemiológica, donde no se ha solucionado los problemas de desnutrición y ya cuenta con altas
tasas de obesidad infantil (10% en niños menores de cinco años); estando dentro de uno de los países con mayor
incremento de la obesidad infantil en los últimos años a nivel Latinoamericano. La niñez y adolescencia son
consideradas periodos críticos porque en estas etapas se instalan los hábitos alimentarios y de actividad física,
y porque gran parte de los niños y adolescentes obesos seguirán siéndolo al llegar a adultos. Por ello, es crucial
buscar estrategias e intervenciones que prevengan el sobrepeso y la obesidad infantil y del adolescente para así
mejorar las condiciones de salud de un país.
Palabras clave: Sobrepeso; Obesidad; Niño; Adolescente; Causa; Impactos en la salud (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Obesity is a worldwide pandemic and children are a vulnerable group. In America, it was estimated that in 2010,
15.2% of 18 year-old children could suffer from this. Obesity in children and teenagers has a negative impact on
health and on the load of diseases at this stage of life, and later on in adulthood, having a negative impact on the
economy of a country due to the rise of risks of chronic diseases, health expenses and indirect costs as a result of
the disease. Peru is going through an epidemiological transition, with unsolved malnutrition problems and high child
obesity rates (10% of children under five), thus being one of the countries with a higher increase of child obesity in
recent years in Latin America. Childhood and adolescence are considered critical periods because eating habits and
physical activity start at this point; and because most obese children and teenagers will maintain those habits until
they reach adulthood. For this reason, it is essential to seek strategies and interventions that prevent overweight and
obesity among children and teenagers in order to improve the health conditions of a country.
Key words: Overweight; Obesity; Child; Adolescent; Causality; Impacts on health (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La obesidad, enfermedad que se puede iniciar desde
la infancia, es considerada un problema de salud pública tanto en países desarrollados como en aquellos
en vías de desarrollo. Desde 1997 un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
hizo notar sobre la epidemia y advirtió que si no se
hacía algo al respecto, millones de personas a nivel
mundial estarían en riesgo de sufrir enfermedades
crónicas (diabetes, hipertensión, ateroesclerosis, enfermedad cardiovascular, etc.) y que esto traería un
alto impacto en la morbilidad y mortalidad (1,2).
La OMS estimó en el 2005 que 1600 millones de adultos
(mayores de 15 años) sufrían de sobrepeso, y 400
Citar como: Liria R. Consecuencias de la obesidad en el niño y el adolescente: un problema que requiere atención. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):357-60.
357
Simposio: Nutrición
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):357-60.
Liria R
millones de obesidad, cifra que en el 2012 alcanzaría
a 2300 millones con sobrepeso y 700 millones con
obesidad (3). Este problema es particularmente grave en la
infancia, la IOTF (International Obesity Task Force) estimó
que 155 millones de niños (1 a 10 años, 2004) sufrían
sobrepeso u obesidad (4) y la OMS estimó 43 millones
(menores de 5 años, 2010) (5). En América el 9,6% de los
niños en edad escolar tenían obesidad en el 2000 y se
estimó que aumentaría a 15,2% para el 2010 (6).
en Perú es un problema más prevalente en población
con mayores recursos económicos, no obstante, no
deja de estar presente entre los pobres, en los que se
ha observado un incremento de la obesidad entre los
años 1991 y 2000. En los no pobres, entre estos años,
hubo un incremento de 32,4% en los niños menores
de 5 años (de 10,8 a 14,3%) y en los pobres extremos
el incremento fue de 29,1% (de 7,9 a 10,2%) (14).
En Perú, el 10% de niños menores de cinco años sufren de obesidad (más de dos desviaciones estándar
peso/talla tomando la referencia de la OMS, Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar-ENDES
2007-2008) (7); mientras que 35% de las mujeres en
edad fértil sufren de sobrepeso y 16% de obesidad
(IMC entre 25 y 29,9 y mayor a 30,0 respectivamente; ENDES 2010) (8). La ENINBSC (Encuesta Nacional
de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioculturales Relacionados con las Enfermedades Crónicas Degenerativas, 2004-2005) mostró que el 31%
de hombres y 39% de mujeres mayores de 20 años
tienen sobrepeso; mientras que 12% de hombres y
20% de mujeres tienen obesidad (9). Un estudio que
comparó la prevalencia de sobrepeso y obesidad en
niños menores de 5 años en Latinoamérica, encontró
que Perú tiene la mayor proporción de niños con sobrepeso (entre 1 a 2 desviaciones estándar de peso/
talla); además, ocupa el sexto lugar en obesidad
(mayor o igual a 2 desviaciones estándar de peso/
edad) y es uno de los tres primeros países con mayor
incremento de la obesidad en los últimos años en la
región (10).
NIÑEZ COMO PERIODO CRÍTICO
PARA EL DESARROLLO DE OBESIDAD
Y ENFERMEDADES CRÓNICAS
Perú está viviendo cambios económicos importantes: en
los últimos años ha mejorado la economía, ha disminuido
la desigualdad y ha mejorado el ingreso per cápita. La
economía está ubicada entre las de mejor desempeño
en América Latina desde el 2002. Entre los años 2006
y 2008 el PBI (Producto Bruto Interno) creció 7,7; 8,9;
y 9,8% respectivamente. Incluso, en el año 2009,
mientras que las demás economías latinoamericanas
mostraron una tasa negativa en promedio (-2,3%), Perú
mostró un 0,9% de incremento del PBI (11). El ingreso
nacional bruto per cápita en 2009 se estimó en USD
7950 (12). El último informe del PNUD (Programa de
las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2011), ubicó
a Perú en uno de los cinco países de la región cuyos
niveles de desigualdad interna disminuyeron en los
últimos 10 años (usando el Índice de Desarrollo
Humano ajustado por desigualdad) (13). Este es un
buen indicador para el país; sin embargo, este cambio
positivo podría venir acompañado de un incremento
del sobrepeso y obesidad en la población, incluyendo
niños y adolescentes. En los últimos años, la obesidad
358
Las prácticas de alimentación infantil influyen en el
peso del niño. La lactancia (5,15-18), en especial la exclusiva (19), se ha asociado con menor riesgo de exceso
de peso. Introducir alimentos diferentes a la leche materna antes de los cuatro meses de edad también se
ha asociado con mayor obesidad infantil (5). La alimentación en la primera infancia es importante porque las
preferencias alimentarias pueden ser innatas o aprendidas, por exposición ambiental repetida a alimentos
no saludables: altos en grasa, azúcares y densamente
energéticos (20). Por otro lado, las golosinas y las entrecomidas altas en energía, y el incremento de las porciones han contribuido al incremento de la obesidad.
De igual manera, las bebidas azucaradas (gaseosas,
jugos, refrescos) que, aunque no tienen alta densidad
energética, provee calorías que son asimiladas fácilmente por el organismo (21-22).
La actividad física es un componente importante en la
regulación del gasto energético (18). El desarrollo tecnológico (horas viendo televisión, computadora, video-juegos) (5,16,23-25), y el ambiente escolar, se han asociado con
menor gasto energético (26). Las horas viendo televisión
no solo podrían disminuir el tiempo de actividad física
en el niño (24), sino que la alta exposición a comerciales
televisivos induciría al consumo de alimentos altamente
energéticos (25,27).
CONSECUENCIAS A CORTO PLAZO
DE LA OBESIDAD EN NIÑOS
En los últimos años, la obesidad infantil se ha asociado
con la aparición de alteraciones metabólicas (dislipidemias, alteración del metabolismo de la glucosa, diabetes,
hipertensión, entre otras) a edades más tempranas (28).
La Asociación Americana de Diabetes informó que el
85% de los niños con diagnóstico de diabetes tipo 2
tienen sobrepeso u obesidad; además, 10% de niños
con obesidad podrían sufrir de tolerancia alterada a la
glucosa. En adolescentes con obesidad, se encontró
que el 25% presentan hipertensión, 39% bajos niveles
de HDL, y 46% altos niveles de triglicéridos (frente a
4, 18 y 17% en adolescentes con peso adecuado respectivamente). Del mismo modo, se ha descrito que
adolescentes con oligomenorrea y obesidad están
en mayor riesgo de desarrollar síndrome poliquístico
ovárico. El 77% de niños obesos en China mostraron
hígado graso y en EE.UU. se encontró que casi todos
o todos los niños con esteatosis tenían obesidad (en
un grupo reducido de niños). El apnea del sueño ha
sido observada hasta en 50% de niños con obesidad
en EE.UU. También se encontró dos veces mayor prevalencia de asma en niños con obesidad en Alemania,
Israel y EE.UU. Otro problema del exceso de peso es
el estrés mecánico, haciendo susceptible al niño de
anormalidades ortopédicas y fracturas (4).
Un niño obeso puede sufrir discriminación social, baja
autoestima y depresión (4). Se ha asociado la obesidad
en la infancia y adolescencia con mayor probabilidad de
presentar desórdenes de la alimentación (bulimia). Por
otro lado, algunos estudios transversales han asociado
a la obesidad en este periodo con burlas, bullying, marginación y pobres resultados académicos. Asimismo,
se ha descrito que niños y adolescentes con obesidad
informan mayores limitaciones funcionales, físicas y
psicosociales lo que repercutiría en una baja calidad de
vida debido al estigma social y las consecuencias de la
obesidad sobre la salud (4, 29).
CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
DE OBESIDAD EN NIÑOS
Se estima que 40%, o más, de los niños, y 70% o más
de los adolescentes con obesidad, llegarán a ser adultos obesos, con un impacto negativo en la salud y en
la carga de enfermedad (30). Niños y adolescentes con
sobrepeso y obesidad tienen mayor riesgo de presentar enfermedades crónicas (enfermedad cardiovascular,
ciertos tipos de cáncer, diabetes y asma) en la edad
adulta, aunado a elevada mortalidad por estos problemas de salud (31).
Las enfermedades agudas y crónicas asociadas
con el exceso de peso no solo afectan la calidad de
vida del individuo sino que también incrementan el
costo individual, de la sociedad, costos de salud y
baja productividad. Se ha estimado que la obesidad
representa entre el 2 a 8% de los gastos en cuidados
de salud (aunque se menciona que los datos son muy
Obesidad en el niño y adolescente
conservadores y podrían ser mayores). Asimismo, en
EE. UU. se ha estimado que el gasto de un paciente
obeso frente a un paciente con peso normal es 46%
mayor en hospitalización, 27% mayor en consulta
médica y 80% mayor en medicinas. Por otro lado,
la obesidad igualmente trae como consecuencia
costos indirectos por disminución de años perdidos
por discapacidad, incrementada mortalidad antes de
la jubilación, jubilación adelantada, pensiones por
discapacidad y reducida productividad por ausentismo
en el trabajo. Por todas las consecuencias indirectas
de la obesidad, se piensa que estos costos son incluso
mayores que los costos médicos (32).
CARGA DE ENFERMEDAD
La carga de enfermedad es una medida de la brecha
entre el estado de salud actual y una situación ideal en
donde todos viven hasta una edad avanzada libre de
enfermedad y discapacidad. El sobrepeso y la obesidad
causan la muerte de alrededor de 2,8 millones de personas en el mundo en forma directa o indirecta, asociadas
con enfermedades crónicas no transmisibles (2004) (1).
Se estima que 44% de la carga de diabetes, 23% de
enfermedad coronaria isquémica y entre 7 a 41% de
ciertos tipos de cáncer son atribuidos a la obesidad (21).
Como consecuencia de la elevada carga de la enfermedad se ha mostrado que la obesidad aumenta la carga
económica en un país (6,31).
CONCLUSIONES
La obesidad se ha convertido en los últimos años en una
pandemia mundial que afecta a la población de todos
los grupos de edad. Este problema en la infancia y adolescencia se vuelve muy importante porque las prácticas
de alimentación y actividad física en esta edad repercuten en el estado de salud del niño y, posteriormente, en
la salud del adulto y en la economía del país. Perú es un
país cuya economía ha mejorado en los últimos años,
pero unido a esto también la prevalencia de sobrepeso y
obesidad se ha incrementado. Es necesario buscar estrategias que ayuden a prevenir y disminuir el problema
y evitar las consecuencias en la salud y economía para
el individuo, familia, comunidad y país.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: el autor declara no tener ningún conflicto
de interés.
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Simposio: Nutrición
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):357-60.
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Correspondencia: Reyna Liria
Dirección: Av. La Molina 1885, Lima 12, Perú
Teléfono: (0511) 3496023
Correo electrónico: [email protected]
Simposio
Determinantes del sobrepeso y la
obesidad en niños en edad escolar
en perú
DETERMINING FACTORS OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN CHILDREN AT SCHOOL
AGE IN PERU
Monica L. Mispireta1,a
Division of Health Sciences, Idaho State University. Idaho, EE.UU.
Médico maestra en Ciencias de la Salud
Recibido: 21-06-12; Aprobado: 25-07-12
1
a
RESUMEN
La obesidad en escolares es un problema que se encuentra en incremento en el Perú. Está concentrado en las
zonas urbanas, principalmente en Lima donde uno de cada tres niños tiene exceso de peso. Un estudio inicial
en 80 colegios de Lima mostró que más importante sería la falta de actividad física que el volumen de la ingesta
para explicar el sobrepeso y la obesidad en escolares. Se requieren estudios más detallados al respecto. A pesar
de la limitada información disponible de sus determinantes, es necesario implementar medidas culturalmente
apropiadas para combatirla como parte de las políticas nutricionales actuales, y así prevenir que el problema
continúe incrementándose y que la sostenibilidad del sistema de salud no se vea afectada.
Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Niño; Estado nutricional; Actividad física (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Obesity in children at school age is an increasing problem in Peru. It concentrates in urban areas, mainly in Lima
where one out of three children is overweight. An initial study in 80 schools in Lima showed that the lack of physical
activity would have a greater impact on overweight and obesity in school children than the amount of food intake.
More detailed studies are required. In spite of the limited information available regarding its determining factors, it is
necessary to implement culturally-sensitive measures to fight this problem as part of the current nutritional policies,
and prevent the problem from spreading, making sure the sustainability of the health system is not affected.
Key words: Obesity; Overweight; Child; Nutritional status; Motor activity (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
No existe duda que la obesidad es un problema de
salud pública a nivel global, y que se encuentra en
incremento en muchos países en desarrollo. A nivel
mundial, existen muchos estudios que han cuantificado
el problema en la población adulta; sin embargo, para la
población infantil, incluyendo escolares, la información
es limitada (1). Además, en niños existe el problema de
falta de concordancia en la definición de sobrepeso
y obesidad, lo que hace problemático el estudio de
tendencias y su comparación entre poblaciones (2).
Dentro de la población infantil, un subgrupo con riesgo
elevado de desarrollar obesidad son los niños en edad
escolar. En los niños pequeños, el hogar es su principal
ambiente físico y social. Con el paso de los años, el
ambiente al que están expuestos se va ampliando
y se vuelve más complejo y menos controlado. Las
percepciones y decisiones nutricionales, así como de
actividad física son afectadas por el ambiente y en los
niños en edad escolar están determinadas principalmente
por las opciones disponibles en el hogar, la comunidad y
la escuela (3). La complejidad de la interrelación de estos
factores resulta desafiante al momento de desarrollar e
implementar programas enfocados a tratar y prevenir la
obesidad en este grupo poblacional.
En Perú, la mayoría de información nutricional
recolectada de manera sistemática proviene de las
encuestas demográficas y de salud familiar (ENDES) y
de las encuestas del Monitoreo Nacional de Indicadores
Nutricionales (MONIN) (4), que se concentran en los
mismos grupos poblacionales que las ENDES. La
Citar como: Mispireta ML. Determinantes del sobrepeso y la obesidad en niños en edad escolar en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):361-5.
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cantidad de información disponible sobre la prevalencia
y determinantes de obesidad en niños en edad escolar
en Perú es muy limitada; por lo tanto, no se conoce con
exactitud la extensión del problema, ni las tendencias y
factores asociados a este. Entre los años 1998 y 2001,
como parte del MONIN, se recolectó información nutricional
de niños en edad escolar (de cinco a catorce años de
edad); de quienes residían con menores de cinco años, y
de mujeres en edad fértil (5). Los niños fueron clasificados
con riesgo de sobrepeso si se encontraban en el percentil
85-94 del Índice de Masa Corporal (IMC), y con sobrepeso
si se hallaban en el percentil 95 o más, usando como
referencia las curvas de crecimiento recomendadas por
la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolladas
por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los
Estados Unidos (National Center for Health Statistics –
NCHS) (6). A nivel nacional, se encontró un incremento
de 0,7% en la prevalencia de riesgo de sobrepeso entre
1998 (9,9%) y 2001 (10,6%), y un incremento de 1,2%
en la prevalencia de sobrepeso (3,2% en 1998 y 4,4%
en 2001). Al evaluar tendencias de acuerdo a región, no
se encontró un incremento significativo en la prevalencia
de riesgo de sobrepeso o sobrepeso en la mayoría de
regiones; sin embargo, la prevalencia de sobrepeso en
Lima Metropolitana se incrementó a más del doble en el
periodo de estudio (de 5,6% en 1998 a 12,2% en 2001).
A pesar de que el proceso de selección no produce una
muestra representativa de la población en edad escolar
de Perú, debido a que la metodología de selección fue
la misma para los MONIN 1998-2001, y la definición
de riesgo de sobrepeso y sobrepeso son consistentes
en sus informes, resulta adecuado hacer un análisis
de tendencias usando estos datos. Lamentablemente,
los datos no fueron presentados de acuerdo al área de
residencia (urbano/rural), o al sexo.
En 2007, se realizó un estudio de prevalencia de
sobrepeso y obesidad representativo de escolares entre
3.er a 6.o grados de primaria (7-14 años de edad) en
Lima Metropolitana y Callao (7). En este estudio también
se clasificó sobrepeso y obesidad empleando como
referencia las curvas de crecimiento recomendadas
por la OMS (6), y se encontró una prevalencia de 20,6%
de sobrepeso y 15,5% de obesidad. La prevalencia
de sobrepeso y obesidad fue mayor en las escuelas
privadas que en las estatales (obesidad: 23,3% frente
a 18,3%, sobrepeso: 21,6% frente a 10,3%), no hubo
diferencias en la prevalencia de sobrepeso de acuerdo
a sexo, aunque sí para obesidad, pues fue mayor en
hombres (19% en hombres y 12% en mujeres). Los datos
más recientes de prevalencia de obesidad en niños en
edad escolar en Perú corresponden a los de la Encuesta
Nacional de Hogares (ENAHO) de 2008 (8); la muestra
incluida es representativa de los hogares de Perú. En
este estudio se definió sobrepeso usando también como
362
Mispireta ML
referencia las curvas de crecimiento recomendadas
por la OMS; sin embargo, no se menciona el punto de
corte usado para definir sobrepeso; en el grupo de niños
de 5-9 años de edad se encontró una prevalencia de
sobrepeso de 7,8% a nivel nacional, la cual fue mayor
en los residentes de área urbana (11,4%) que en los de
área rural (2,7%). Adicionalmente se encontró que la
prevalencia de sobrepeso disminuye con decrecientes
niveles de pobreza extrema (2,1% en pobres extremos,
5,4% en pobres no extremos, y 11,8% en no pobres).
A pesar de la escasa información disponible de obesidad
en los niños en edad escolar, y la falta de consistencia en
su definición, existe evidencia razonable para concluir que
obesidad en escolares es un problema que se encuentra
en incremento en el Perú, y que está concentrado en las
zonas urbanas, principalmente en Lima. Estos resultados
son consistentes con la información disponible en niños
menores de cinco años y mujeres en edad fértil, los
cuales también muestran mayores incrementos en la
prevalencia de sobrepeso y obesidad concentrados en
zonas urbanas, principalmente en Lima (9). Dado que
Lima contiene aproximadamente la cuarta parte de la
población de Perú, resulta necesario cuantificar mejor
la extensión del problema en este grupo poblacional
y mejorar nuestro nivel de entendimiento de sus
determinantes para implementar medidas culturalmente
apropiadas dirigidas a reducir y prevenir el problema de
la obesidad infantil.
DETERMINANTES DE OBESIDAD EN
NIÑOS EN EDAD ESCOLAR EN PERÚ
Perú, al igual que muchos países en desarrollo, está
sobrellevando cambios en los patrones de alimentación y
actividad física que se ven asociados con un incremento
en sobrepeso y obesidad en la población (9). Si bien un
balance calórico positivo es el principal determinante
de la ganancia excesiva de peso, existen factores
socioeconómicos, ambientales y culturales que también
son importantes para el desarrollo de sobrepeso y
obesidad.
Al igual que los datos de prevalencia y tendencias de
obesidad en niños en edad escolar en Perú, la información
disponible de sus determinantes es limitada. En el mismo
estudio realizado en escolares de 3.er a 6.o de primaria
en 2007, se comparó ingesta y actividad física en una
submuestra aleatoria de niños con obesidad (percentil
IMC > 95) y otra, con peso adecuado (IMC entre percentil
18 y 85) (7). En este estudio se encontró que en promedio
los niños con obesidad ingerían 200 kilocalorías (kcal)
menos (p=0,03) y gastaban 225 kcal más de actividad
física (p=0,02) por día, al compararlos con los niños de
peso adecuado. Sin embargo, al tomar en cuenta el
peso del niño, los niños de peso adecuado gastaron en
promedio 67% más calorías de actividad física por kilo de
peso que los niños con obesidad. Dato importante fue que
independientemente del peso del niño, menos del 1% de
los niños cumplió con las recomendaciones de actividad
física para su edad. En promedio, las niñas realizaron
menos actividad física que los niños, y los niños que
acuden a escuelas privadas realizaron menos actividad
física que los que acuden a escuelas estatales.
Si bien estos resultados dan información importante
sobre la falta de actividad física como posible
determinante del problema de obesidad en escolares
peruanos, resulta crítico estudiarlo en mayor detalle
usando una perspectiva sociocultural. Entre otros,
debería explorarse las oportunidades para realizar
actividad física en la escuela, como parte del receso
o del curso de Educación Física. En general, en las
escuelas estatales es común la falta de espacios
recreacionales, así como la carencia de artículos
deportivos para realizar actividades estructuradas. Los
alimentos en dichas escuelas provienen de programas
nacionales como Desayunos Escolares o son adquiridos
en la cafetería escolar, que en general no contienen
vegetales o frutas. También, es importante estudiar el
contenido de los alimentos consumidos por los niños
en bodegas o vendedores ambulantes en su camino
de la escuela al hogar. Con frecuencia estos alimentos
son altamente calóricos y pobremente nutricionales
por consistir principalmente en productos basados
en hidratos de carbono azucarados. Por último, es
importante entender en mayor detalle la percepción que
tienen los niños de su peso corporal y la percepción
que tienen sus padres del mismo; y su asociación
con bienestar, salud y enfermedad. Asociaciones de
sobrepeso con salud, o falta de preocupación de los
padres acerca del exceso de peso en sus hijos, se han
identificado como potenciales barreras al momento de
implementar programas nutricionales enfocados en
prevenir obesidad en niños (10).
LECCIONES APRENDIDAS DE
INTERVENCIONES PARA COMBATIR
LA OBESIDAD INFANTIL EN
ESCOLARES EN LOS PAÍSES
DESARROLLADOS
A pesar de la escasa información (y sus limitaciones
metodológicas), sobre la obesidad en escolares en
Perú, resulta claro que es un problema que se encuentra
en incremento mayormente en las zonas urbanas,
y principalmente en Lima. La falta de programas
Obesidad en escolares
específicos para combatir este problema nos indica
que no está recibiendo la atención requerida. La
obesidad está asociada con un alto costo económico y
de capital humano por su impacto psicosocial así como
en morbilidad y mortalidad. Resulta imperativo que se
incluyan medidas para prevenir y tratar la obesidad infantil
como parte de las políticas nutricionales actuales para
evitar que el problema continúe incrementándose y que
la sostenibilidad del sistema de salud se vea afectada.
Numerosas intervenciones han sido implementadas en
diferentes niveles, incluyendo múltiples componentes,
principalmente en países desarrollados (11). Si bien
suponemos que los determinantes de obesidad en
países desarrollados son diferentes a los de los países
en desarrollo, debemos aprender y tomar en cuenta
las intervenciones que han resultado exitosas en otros
contextos al momento de diseñar e implementar las
nuestras. La mayoría de programas para combatir la
obesidad en niños en edad escolar se encuentra a nivel
de escuela (11). Las escuelas resultan un lugar intuitivo
para la implementación de las intervenciones porque
pueden llegar a un grupo poblacional grande en un
ambiente controlado, son idóneas para incluir múltiples
componentes incluyendo actividad física y alimentación y,
sobre todo, porque tienen potencial para ser sostenibles
a largo plazo si logran institucionalizarse formalmente.
La mayoría de los programas escolares tienen entre
sus componentes a la educación en nutrición y el
incremento en la actividad física. Con menor frecuencia
se incluye modificación de la infraestructura como parte
de la intervención. La gran mayoría de intervenciones
en la escuela han mostrado una mejora modesta en
composición corporal y aptitud física, principalmente
en las que lograron un incremento en la actividad física
en los niños (12-14). Adicionalmente, la mayoría de estas
intervenciones han tenido un impacto positivo en el
comportamiento y educación nutricional. La mayoría
de las intervenciones disponibles en la literatura tienen
un período de seguimiento corto (menor de un año)
por lo que no se conoce con exactitud su impacto y
sostenibilidad a largo plazo. Sin embargo, los resultados
positivos en su implementación, su proceso e impacto,
son alentadores, por ello, se debe continuar con la
intervención para generar evidencia de su efectividad a
largo plazo. Más aun, los pocos estudios con período
de seguimiento prolongado han demostrado mejora en
composición corporal a corto y largo plazo; pero, de
mayor importancia, fue el impacto positivo en presión
arterial y lípidos séricos, más allá de tres años de
implementado el programa (15-17).
Las intervenciones para combatir la obesidad en
escolares, en el hogar y la comunidad, son limitadas. Sin
embargo, existen programas escolares con componentes
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Mispireta ML
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adicionales para el hogar o la comunidad. La evidencia
sugiere que involucrar a la familia como parte de las
intervenciones en la escuela puede tener un impacto
positivo. Específicamente, se ha encontrado que incluir
a la familia en diferentes actividades implementadas
en la escuela logra reducir sustancialmente el tiempo
de inactividad e incrementar la actividad física de los
niños (14,18). Existe un número limitado de intervenciones
en la escuela con un componente importante de
comunidad. En general, se ha obtenido un impacto
modesto en composición corporal (19). Intervenciones
aisladas en la comunidad, enfocadas en incrementar
opciones saludables de alimentos en bodegas, o
mejorar la infraestructura disponible en la comunidad
para realizar actividad física, no han tenido resultados
muy alentadores (20); sin embargo, los resultados
podrían mejorar si las intervenciones en la comunidad
se desarrollan con participación de la población general
en su implementación, o si se asocian a intervenciones
escolares (21). Sin duda, este tipo de intervenciones
necesitan una mayor exploración y constituyen una
importante área de expansión dentro de las actividades
para combatir la obesidad infantil.
CONCLUSIONES
La obesidad de niños en edad escolar en Perú es un
problema creciente que tiene mayor prevalencia en las
zonas urbanas, sobre todo en Lima. No existe solución
simple y única para disminuir la prevalencia de obesidad
infantil. Sin embargo, consideramos que existen cambios
pequeños y de bajo costo que se podrían implementar
de manera relativamente rápida. En las escuelas
es necesario reestructurar el currículo del curso de
Educación Física para incrementar la calidad y duración
de actividad física dentro de los periodos ya asignados. A
su vez, es necesario promover actividades que impliquen
incremento en la actividad física durante el receso o
como parte de actividades extracurriculares, además de
acondicionar las escuelas con áreas más adecuadas y
artículos deportivos para incrementar la actividad física
en los niños. Adicionalmente, es necesario educar a los
niños y sus padres con el fin de mejorar su conocimiento
nutricional, haciendo énfasis en lograr una combinación
balanceada en los alimentos ofrecidos en el hogar y
en las loncheras. También se debe incrementar las
opciones saludables en los alimentos ofrecidos en los
quioscos escolares, así como a través de los desayunos
escolares; adicionalmente, mejorar la ubicación de los
alimentos en los puntos de venta dentro de la escuela
con el fin de hacer más visibles las opciones saludables.
Si bien estas actividades deberían ser implementadas
en las escuelas, con apoyo del Estado, es necesario
involucrar a la sociedad civil para lograr su aceptación e
integración en la comunidad.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: el autor declara no tener ningún conflicto
de interés.
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Prev Med. 2003;37(6 Pt 2):S107-12.
Correspondencia: Monica L Mispireta
Dirección: 921 South 8th Avenue, Stop 8002,
Pocatello, Idaho 83209-8002, EE. UU.
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365
Simposio: Nutrición
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):361-65.
Simposio
Simposio: Nutrición
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Transiciones en contexto: Hallazgos
vinculados a migración rural-urbana y
enfermedades no transmisibles en Perú
TRANSITIONS IN CONTEXT: FINDINGS RELATED TO RURAL-TO-URBAN MIGRATION
AND CHRONIC NON-COMMUNICABLE DISEASES IN PERU
J. Jaime Miranda1,2,a, Jonathan C. K. Wells3,b, Liam Smeeth4,a
3
4
a
1
2
CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Childhood Nutrition Research Centre, UCL Institute of Child Health. Londres, Reino Unido.
Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido.
Médico magíster y doctor en Epidemiología; b antropólogo doctor en Filosofía
Recibido: 08-07-12; Aprobado: 08-08-12
RESUMEN
El presente artículo busca describir, en contexto, los distintos procesos de cambio por el que transcurren, en la
actualidad, nuestras sociedades y poblaciones a fin de comprender mejor la emergencia de las enfermedades
crónicas no transmisibles en países de ingresos medios y bajos. Se describen aquellos factores relevantes para
contextos específicos como el Perú, entre ellos migración interna, urbanización y los perfiles de adversidad en etapas
tempranas de la vida, todos vinculados con enfermedades crónicas no transmisibles, incluyendo el sobrepeso y la
obesidad. Se describe el modelo de “capacidad y carga”, el cual considera al riesgo de adquirir una enfermedad
crónica no transmisible en la etapa adulta como una función de dos rasgos genéticos: capacidad metabólica y
carga metabólica. Se presenta también la contribución de la migración rural-urbana a esta problemática en nuestro
medio. Finalmente, se mencionan los retos pendientes en este tema para la salud pública del Perú.
Palabras clave: Enfermedad crónica; Transición de la salud; Transición nutricional; Sobrepeso; Obesidad; Migración; Migración interna, Países en Desarrollo (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
In order to better understand the emergence of chronic non-communicable diseases in low- and middle-income
countries this article seeks to present, in context, different transitional processes which societies and populations are
currently undergoing. Relevant factors for specific contexts such as Peru are described, including internal migration,
urbanization and profiles of adversity in early life, all of them linked to chronic non-communicable diseases, including
obesity and overweight. The capacity-load model, which considers chronic disease risk in adulthood as a function of
two generic traits, metabolic capacity and metabolic load, is described. The contribution of rural-to-urban migration to
this problem is also presented. Finally, these topics are framed within pending challenges for public health in Peru.
Key words: Chronic disease; Health transition; Nutritional transition; Overweight; Obesity; Migration; Internal migration; Developing countries (source: MeSH NLM).
LAS TRANSICIONES SOCIALES
Y LA EMERGENCIA DE LAS
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO
Recientemente el tema de las enfermedades crónicas
no transmisibles, entre las que se consideran a las
enfermedades cardiovasculares, diabetes, sobrepeso y
obesidad, cáncer y enfermedades pulmonares crónicas
ha alcanzado notoriedad mundial (1-2). Hasta hace poco
las enfermedades crónicas no transmisibles que se
observaban en países en desarrollo solían llamárseles
“enfermedades de países ricos”. Sin embargo, hoy se
sabe que el 80% del total de muertes a nivel mundial
por estas causas ocurren en países de ingresos medios
y bajos (3). Este contexto genera enormes retos para la
salud pública de muchos países (4), en donde las tareas
y agenda vinculada con enfermedades infecciosas y de
la infancia no ha concluido.
Nuestros países vienen atravesando por distintos
procesos de transición, tanto a nivel de estructura y
organización de nuestras sociedades así como en
términos poblacionales. Entre estas transiciones, sobre
todo aquellas más familiares a la salud pública y la
Citar como: Miranda JJ, Wells JCK, Smeeth L. Transiciones en contexto: hallazgos vinculados con la migración rural-urbana en enfermedades no transmisibles en Perú. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):366-72.
366
epidemiología, se encuentran la transición nutricional (5) y
la transición epidemiológica (6). Ambos procesos tratan
de conceptos distintos, el primero, vinculado con la
variación en las fuentes de nutrición o alimentación. El
segundo, la transición epidemiológica, tiene que ver con la
variación en el perfil de causas de muerte de poblaciones,
tradicionalmente de una predominancia de muertes por
causas infecciosas a un perfil de muertes vinculadas
con enfermedades crónicas no transmisibles (7). A pesar
de ello, estos conceptos muchas veces se utilizan,
erróneamente, como términos intercambiables entre sí.
Sin embargo, el mensaje más importante es que el Perú
viene cambiando en su perfil de mortalidad poblacional.
Parte de este cambio está vinculado con un cambio en
los perfiles de factores de riesgo y enfermedades que
conllevan a estas muertes (8).
FACTORES CONTEXTUALES
VINCULADOS CON ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES DE RELEVANCIA
PARA EL PERÚ
Los datos para el Perú demuestran una prevalencia considerable de enfermedades crónicas, sobre todo para
indicadores de obesidad (9-10). La emergencia de las enfermedades crónicas no transmisibles es multifactorial (3)
y su impacto, por lo mismo, afecta distintas esferas más
allá de la salud pública. Es por ello que las soluciones
necesarias requerirán la actuación coordinada de muchos sectores. Sobre todo, lidiar con estas enfermedades no implica únicamente tratar a adultos con enfermedad sino, por el contrario, involucra todo el espectro de
la vida en donde la prevención debe iniciarse temprano,
desde la gestación e infancia. Comprender cómo estos
factores interactúan en nuestros contextos proveerá de
nuevas herramientas para afrontar este problema.
MIGRACIÓN INTERNA
La población de migrantes – referida a aquellos con
historias de migración a nivel internacional, es decir
movimientos de personas de un país a otro – es
considerable y se calcula que constituirían el quinto
país más poblado a nivel mundial (11). La migración y
urbanización, en particular en las últimas décadas, no
es un proceso ajeno al Perú. Buena parte del perfil
migratorio de nuestro país tiene que ver con una
migración rural-urbana, influenciada no solamente por
procesos socioeconómicos sino también, en particular
en las últimas décadas, por un contexto de violencia
política. A pesar de ello, este proceso no sigue
necesariamente un patrón homogéneo en todo el país,
es decir, la migración rural-urbana se da en diferente
magnitud y escala temporal en distintos escenarios.
Si bien predomina un proceso migratorio hacia Lima,
la capital, este no se constituye como el único patrón
migratorio. Ocurren, además, y en paralelo, otros
procesos migratorios hacia zonas de menor densidad
poblacional dentro del país. Estos distintos procesos,
sumados a perfiles preexistentes de enfermedad que
varían según la geografía del Perú, generan diversos y
complejos escenarios de interacción entre sujeto – en
este caso migrante – y el entorno que lo alberga.
El impacto de la migración, tanto la migración interna
como la migración internacional, en variables resultado
de salud, ha sido explorado de manera sistemática (12).
Lamentablemente los hallazgos no son concluyentes (12),
explicado en parte por la ausencia de una definición
estándar de migración, donde una definición muy restrictiva trae consigo un sesgo de selección – de los migrantes – que pueden influenciar el diseño de un buen
estudio (13-17).
Aparte de la revisión de McKay et al. (12), existe un trabajo reciente de Hernández et al. (18) más focalizado en
migración rural-urbana en países en desarrollo y su impacto en factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Este trabajo tuvo como objetivo evaluar el perfil de
patrones de factores de riesgo en grupos de migrantes
y al menos un grupo no migrante como control, sea este
último rural o urbano (18). En esta revisión se destaca,
además de una alta heterogeneidad entre estudios, patrones de gradientes de factores de riesgo, usualmente
en aumento de grupos rurales a migrantes a urbanos,
para algunos pero no todos los factores de riesgo estudiados (18).
URBANIZACIÓN
Latinoamérica, en general y al igual que la mayoría de
países en desarrollo, viene siendo testigo de distintos
procesos asociados con el crecimiento de las zonas urbanas, de manera no planificada, trayendo consigo los
retos de la urbanización, sobre todo para los urbanos
pobres. La urbanización impacta a nivel individual dado
que conlleva a cambios en infraestructura – menos movilidad vinculada con el transporte público y en las actividades diarias y, en general, mayor sedentarismo – junto
con los cambios de hábitos nutricionales, la cual ha sido
vinculada con las epidemias de obesidad (19). En general, dentro de cada país ocurre también una transición
de la epidemia de obesidad, es decir, inicialmente se
focalizan en grupos de mayor estrato socioeconómico y posteriormente suele concentrarse en estratos
más pobres. En el Perú, esta transición de la obesidad de acuerdo con estratos socioeconómicos aún
no se ha dado por completo, según lo demuestra un
estudio reciente (20).
367
Simposio: Nutrición
Migración rural-urbana
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):366-71.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):366-71.
¿UN PERFIL DE ADVERSIDAD EN
LA INFANCIA SE TRADUCE EN
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
EN LA ETAPA ADULTA?
Un elemento adicional que es necesario tener en cuenta
para comprender la complejidad de las enfermedades
no transmisibles en contextos como el Perú, está dado
por las trayectorias de vida de los que hoy son y los que
mañana serán nuestros adultos.
La mayor parte de nuestra población adulta actual, en
términos globales, son aquellos sobrevivientes a un escenario de adversidad en la infancia, marcado por tasas
altas de mortalidad infantil y de enfermedades infecciosas. Esta historia de vida tiene un impacto no solo en
indicadores de salud sino también en indicadores de capital humano (21). Por un lado, se observa un incremento
en las tasas de sobrepeso y obesidad en población infantil en países en desarrollo (22). Por otro lado, conocida
es la teoría de los orígenes fetales de la enfermedad en
la edad adulta (23), la cual indica que la adversidad durante el periodo fetal, expresado en bajo peso al nacer,
se correlaciona con mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. Estos estudios indican
claramente la necesidad que los programas de salud
pública incluyan estrategias de prevención de obesidad
desde la infancia (24).
Un elemento adicional, relevante para nuestro contexto, proviene de la fisiología e involucra el concepto de
plasticidad, es decir, la capacidad de nuestros tejidos
de adaptarse al entorno, sobre todo en los niños (25). Un
ejemplo aplicado de esta teoría es la asociación de los
eventos de deshidratación severa – usualmente producidas por episodios repetidos de diarrea, observables en
países en desarrollo – con perfiles de presión arterial
elevadas en la adolescencia (26), y quizás en la etapa
adulta. Esta teoría propone que la exposición continua a
un entorno adverso, en este caso deshidratación, activaría en el individuo la necesidad de “aprender” a programar un estado de retención de sodio que, en la práctica,
es el tratamiento para diarrea con deshidratación. Este
“aprendizaje” y adaptación hacia un estatus que favorece la retención de sodio quedaría “grabado” en el sujeto
de manera que, cuando adulto, dicho perfil se traduciría
en niveles altos de presión arterial y, por consiguiente,
hipertensión arterial (26). Esta teoría ha sido explorada
en nuestro medio (27), utilizando el número de episodios
de diarrea y hospitalizaciones como posible indicador
de deshidratación severa, encontrándose una tendencia
hacia respaldar lo propuesto. Sin embargo, las mismas
observaciones no han sido necesariamente replicadas
en su totalidad en otros contextos.
368
Miranda JJ et al.
INTEGRANDO EXPERIENCIAS
TEMPRANAS DE VIDA Y
ENFERMEDADES CRÓNICAS NO
TRANSMISIBLES: EL MODELO DE
“CAPACIDAD Y CARGA”
Para integrar las contribuciones de la experiencia temprana de vida y el estilo de vida en etapa adulta conjuntamente con el riesgo de adquisición de enfermedades
crónicas no transmisibles, nos referiremos a un modelo
conceptual conocido como el modelo de “capacidad y
carga” (28). Este modelo fue informado por la hipótesis
del fenotipo ahorrador (29), que propone que los infantes
con bajo peso al nacer tendrán una tolerancia reducida
a dietas copiosas más tarde en la vida. El modelo de
“capacidad y carga” considera al riesgo de adquirir una
enfermedad crónica no transmisible en la etapa adulta
como una función de dos rasgos genéticos – capacidad
metabólica, que se refiere a los componentes del fenotipo de órganos que confieren una capacidad homeostática y que dependen fuertemente del crecimiento fetal,
y la carga metabólica, que se refiere a los factores que
retan la homeostasis, como la diabetes, estilo de vida
sedentario y una dieta alta en grasas o alta en azúcares e hidratos de carbono de fácil absorción. Los procesos de migración influyen en ello: cuando los migrantes
rural-urbanos son comparados con sus contrapartes
rurales, podemos asumir que la capacidad metabólica
es similar pero su carga metabólica es distinta. Por otro
lado, cuando los migrantes rural-urbanos son comparados con sus contrapartes urbanas, podemos asumir
lo opuesto, que la carga metabólica es similar pero la
capacidad metabólica es distinta. Esta perspectiva ayuda a integrar información valiosa de distintas partes o
etapas del curso de la vida. Los procesos de migración
exponen a los migrantes a cambios en estos contextos
en una forma rápida y precipitada en el tiempo, constituyéndose un grupo de particular vulnerabilidad.
A manera de ejemplo de estas interacciones, tomemos
la variable edad al momento de inicio de la migración
desde un entorno completamente rural hacia un entorno
completamente urbano. Si siguiéramos a esa población
migrante en el tiempo, comparando a los migrantes con
sus contrapartes no migrantes rurales que fueron similares a ellos al inicio, nos permitiría examinar la emergencia en el tiempo de carga y su efecto en el riesgo de enfermedad. Dado que los individuos migrantes y urbanos
resultan expuestos a una carga metabólica similar, esto
podría terminar reflejándose en distintos patrones de
incidencia o prevalencia de enfermedad si las poblaciones difieren en su capacidad metabólica. Por ejemplo,
los migrantes podrían tener una tolerancia disminuida
de su carga. Entonces, es posible predecir que, en un
Migración rural-urbana
entorno urbano, los migrantes rurales-urbanos acumularían rápidamente una alta carga metabólica y, al principio, mostrarían una menor tasa de enfermedad clínica
que la población urbana. Más adelante, los migrantes
sobrepasarían las tasas de enfermedad observadas en
pobladores urbanos, dada su capacidad metabólica reducida para tolerar la “carga” asociada a la vida urbana.
Se requieren de más estudios para probar esta teoría
en nuestro medio. Todos estos procesos se hacen más
complejos aun si se incluyeran posibles diferencias étnicas, las cuales han sido pobremente estudiadas hasta
el momento.
inflamación. En términos generales, este estudio encontró
una baja prevalencia de factores de riesgo en zona rural
– 76% no tenían ningún factor de riesgo, mientras que
aproximadamente 40% de los participantes urbanos
presentaban dos o más factores de riesgo (31). Notoriamente,
los patrones de inactividad física fueron muy bajos en zona
rural y moderados a altos en zona urbana (32).
ESTUDIOS SOBRE MIGRACIÓN
RURAL-URBANA EN EL PERÚ
La hipertensión arterial, por el contrario, no difería entre
grupos rural y migrante, alrededor del 11 al 15%, mientras que era el doble, casi 30%, en la población urbana.
El síndrome metabólico alcanzaba 12, 32 y 43% en los
grupos rural, migrante y urbano (31). Estas diferencias,
en hipertensión y síndrome metabólico, fueron notorias
también según sexo en el grupo de migrantes (33).
Los estudios con población migrante tienen como principal limitación el sesgo de selección. En concreto, si se estudian grupos de migrantes, estos ¿a quién representan?,
¿cuál sería el denominador más apropiado? En nuestro
país se llevó a cabo el PEru Rural to Urban MIGRANTs
study (PERU MIGRANT) entre los años 2007 y 2008, con
una muestra total de 989 participantes (30). Este estudio
tuvo como ventaja el contar con tres grupos de población, para disminuir el riesgo de sesgo de selección de
este tipo de estudios. Primero, una población rural natural
de y residente en Ayacucho; segundo, población migrante nacida en una zona rural de Ayacucho y actualmente
residente en una zona urbana (San Juan de Miraflores,
Lima); y tercero, población urbana, nacida en Lima y actualmente residente en la misma zona urbana donde vivía
el grupo de migrantes. Esta selección de población de
estudio permitió medir variables tanto en el lugar desde
donde migraron así como al que fueron. Dicha información fue comparada con la población estable, tanto rural
como urbana. Además, otra fortaleza de su diseño fue
que los motivos de migración no fueron únicamente socioeconómicos debido la convulsión sociopolítica vivida
en Ayacucho en la década de 1980, existiendo una heterogeneidad en las causales para la migración. Se documentó el tiempo de exposición a cada entorno rural y
urbano y en qué etapa de la vida ocurrió la migración.
El objetivo principal del estudio PERU MIGRANT fue
conocer en qué medida, o magnitud, los perfiles de factores de riesgo tradicionales para enfermedades cardiovasculares diferían entre los grupos migrantes (n=589)
y sus contrapartes no migrantes, tanto rurales (n=201)
como urbanos (n=199). Los hallazgos principales han
sido previamente reportados (31).
Los factores de riesgo evaluados fueron consumo de
tabaco, actividad física, sobrepeso y obesidad, presión
arterial además de marcadores metabólicos, lipídicos y de
La prevalencia de diabetes fue 0,8% en zona rural, y
tuvo un patrón de incremento en gradiente, 3% en migrantes y 6% en población urbana. Los estimados correspondientes en cada grupo para obesidad, también
en un patrón de gradiente, fueron 3, 20, y 33%.
Los niveles de colesterol total, colesterol LDL (lowdensity lipoprotein), proteína C-reactiva, fibrinógeno,
insulina y resistencia a la insulina (medida a través del
indicador HOMA, Homeostasis Model Assessment)
fueron similares en migrantes y población urbana, pero
ambos grupos mostraron valores sustancialmente más
elevados que en el grupo rural (31).
Estos hallazgos indican que, en comparación con el grupo rural, los migrantes no muestran diferencias en el riesgo al momento del estudio de tener hipertensión arterial
(que podría aparecer más tarde) mas sí para desórdenes
metabólicos como diabetes y síndrome metabólico. En tal
sentido, separando eventos como aparición de carga metabólica y aparición de enfermedad en estos grupos, nos
estaría indicando que el control glicémico es más sensible
a los cambios de medio ambiente en relativamente más
corto tiempo, explicando así el por qué de las diferencias
observadas para presión arterial y glicemia.
El impacto primario de la carga metabólica – aquellos
factores que retan la homeostasis, como la diabetes, estilo de vida sedentario y una dieta alta en grasas o alta
en azúcares – sería en el riesgo de enfermedad en los
mismos migrantes. Trabajos recientes ilustran la transmisión intergeneracional del riesgo para enfermedades
crónicas no transmisibles. Varios estudios han mostrado
que madres con una talla más corta tienen un riesgo
elevado para diabetes gestacional (34-36), el que podría
incrementar el riesgo de diabetes de sus futuros descendientes (37). Dado que la talla es un elemento insensible al cambio a través de nutrición luego de la infancia y
adolescencia, los migrantes podrían mantener una talla
369
Simposio: Nutrición
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):366-71.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):366-71.
más corta que los individuos urbanos. Pensando a futuro, dada la talla corta actual, el impacto de la obesidad
podría ser mucho mayor y con mayores consecuencias
para los descendientes de migrantes comparados con
urbanos.
Otro tema explorado, relevante únicamente para el grupo de migrantes, es el tema de aculturación (38). Esto es,
¿en qué medida este grupo logra adoptar e insertarse socialmente con el entorno urbano? Esto fue explorado con
distintos indicadores vinculados a predisposición, familiaridad y uso cotidiano del lenguaje – sea este quechua y
castellano – y su asociación con obesidad. Resultados
interesantes sugieren que pueden existir mecanismos de
llegada, mejor dicho, mecanismos positivos para proponer estrategias de prevención de obesidad si se respetan
las preferencias de comunicación – un indicador de aculturación del migrante (38). El estudio PERU MIGRANT ha
permitido que el Perú contribuya al conocimiento mundial
en un tema global como lo es la migración. Es muy importante que se hagan más estudios similares para cubrir los
diferentes grupos étnicos y culturales involucrados con
los distintos procesos de migración.
REFLEXIONES FINALES
El presente artículo presenta en varias esferas, a nivel individual, poblacional, social y global, el contexto complejo
en el que las enfermedades crónicas no transmisibles se
desarrollan en países de ingresos bajos y medios. Este
surgimiento no es estático, y sus repercusiones son distintas según el entorno en el que se enmarcan. Esto es
particularmente relevante para países como el Perú, con
su diversidad de medioambientes y entornos geográficos,
desarrollo social y trayectoria de vida de sus pobladores.
Dadas las interacciones complejas a lo largo de la vida
y evidenciadas en este trabajo, queda como un reto
importante – y como oportunidad – el englobar las acciones
frente a las enfermedades crónicas no transmisibles como
un elemento complejo e intersectorial. Es de importancia
para todo país en transición epidemiológica atender y
abordar las dos agendas: por un lado la pendiente de
enfermedades infecciosas y desnutrición infantil y, al
mismo tiempo, ver cómo evitar que la prevalencia de las
enfermedades crónicas no transmisibles se incremente
en forma descontrolada. Un reto mayor es cómo evitar
el que un proceso de mayor y creciente urbanización,
acompañado de un incremento en el poder adquisitivo, no
termine empujando a la población a los problemas de salud
descritos en este trabajo. Esto requerirá de programas
con metas, estrategias e indicadores de largo plazo. Para
ello, la necesidad de disponibilidad de información local
se hace una prioridad (8, 39). Con el fin de poder atacar
370
Miranda JJ et al.
y conocer realmente las distintas interacciones entre
individuo y entorno, sus desenlaces en salud y mortalidad,
la transmisión intergeneracional de estas condiciones,
es necesaria una apuesta por generación de datos
sólidos, con adecuada caracterización de patrones que
nos permitan dar respuestas a observaciones locales y
no importar intervenciones basadas en otras realidades
y culturas (40). Quedan muchas preguntas pendientes
por responder, sobre todo una marcada necesidad de
tener indicadores locales sobre enfermedades crónicas
no transmisibles más acorde con nuestra realidad, muy
diversa en nuestro país.
Ni la migración ni la adopción de estilos de vida urbanos
son necesariamente un comportamiento voluntario en
Perú. Contrariamente, estas son muchas veces las consecuencias de, por un lado, escapar a la violencia y, por
otro, de estar expuestos al poder de las estructuras de
los mercados globales. Estas relaciones de poder son,
en sí mismas, determinantes importantes del riesgo de
enfermedad y requieren mayor atención en el contexto
de salud (41). En la actualidad, las políticas de salud pública tienden a focalizar individuos que se consideran
responsables de sus hábitos y comportamientos. En el
caso de población migrante, tales políticas podrían ser
irreales, requiriendo la reevaluación de las medidas más
óptimas para mejorar su salud.
Agradecimientos: a los participantes del estudio, personal
de campo y equipo de trabajo que colaboraron activamente
en la ejecución del estudio PERU MIGRANT, incluyendo a
Juan Francisco Chiroque, Candice Romero, Lilia Cabrera y
Gianmarco Márquez. A Robert H. Gilman y Héctor H. García por
su invaluable apoyo en la planificación y ejecución del estudio.
Claudio Lanata y Luis Huicho brindaron valiosos comentarios
en una versión inicial del manuscrito. Contribuciones de autoría: JJM participó en el diseño,
ejecución, análisis y reporte del estudio PERU MIGRANT,
y escribió la primera versión del manuscrito. JCKW
complementó el artículo con aportes vinculados con
biología evolutiva. LS participó en el diseño, ejecución y
reporte del estudio PERU MIGRANT. LS y JJM obtuvieron
el financiamiento para el estudio original. Todos los autores
leyeron críticamente el manuscrito y aprobaron la versión
final del mismo.
Fuentes de financiamiento: JJM fue financiado por Wellcome
Trust (GR074833MA) para llevar a cabo el estudio PERU
MIGRANT. JJM está afiliado a CRONICAS – Centro de
Excelencia en Enfermedades Crónicas de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, el cual es financiado por el National
Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institute
of Health (NIH), Department of Health and Human Services,
mediante contrato No. HHSN268200900033C. LS es financiado
por un Senior Clinical Fellowship del Wellcome Trust.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
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Correspondencia: J. Jaime Miranda
Dirección: CRONICAS - Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas, Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Av. Armendáriz
497, 2do Piso, Miraflores, Lima 18, Perú
Teléfono: +511 241 6978 Correo electrónico: [email protected]
Simposio
¿Cómo alimentar a los niños? La
práctica de conductas alimentarias
saludables desde la infancia
HOW TO FEED CHILDREN? HEALTHY EATING BEHAVIORS STARTING AT CHILDHOOD
Maureen M. Black1,a, Hilary M. Creed-Kanashiro2,b
Department of Pediatrics, University of Maryland School of Medicine. Baltimore, EE. UU.
Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú.
a
Psicóloga doctora en Filosofía, b Nutricionista maestra en Filosofía
Recibido: 24-07-12; Aprobado: 29-08-12
1
2
RESUMEN
Las intervenciones para prevenir la desnutrición o el exceso de peso en los niños se enfocan en la dieta, y dan poca
atención a los comportamientos de las personas responsables de su cuidado. En sus primeros dos años los niños
adoptan prácticas establecidas en su entorno y las conductas de sus cuidadores, los cuales constituyen patrones
alimentarios que persistirán a lo largo de su vida. Así, los niños y sus cuidadores establecen una relación en que
reconocen, interpretan y responden a las señales de comunicación verbal y no verbal. Alimentar al niño adoptando
una conducta “responsiva” en la que los cuidadores proveen la dirección y estructura, y responden a los señales
de hambre y saciedad de los niños, promueve la autorregulación y la responsabilidad de los niños para una alimentación sana. En este artículo, damos recomendaciones para incorporar la alimentación responsiva y modelar
conductas alimentarias saludables en las intervenciones nutricionales.
Palabras clave: Nutrición Infantil; Conducta alimentaria; Alimentación; Desnutrición; Obesidad (fuente: DeCS
BIREME).
ABSTRACT
Interventions to prevent malnutrition or overweight in children focus on the diet, and give little attention to the behaviors of their caretakers. In their first two years of life, children adopt practices that are embedded in their environment and the behaviors of their caretakers, thus turning into nutrition patterns that will persist during their lifetimes.
Therefore, children and caretakers establish a relationship in which they recognize, construe and respond to verbal
and non verbal communication signs. Feeding a child by adopting a “responsive” behavior in which caretakers
provide guidance and structure, and respond to children’s signs of hunger and satiety promotes self-regulation and
children’s awareness of healthy nutrition. In this article, we give recommendations to include responsive nutrition and
model healthy eating behaviors in nutritional interventions.
Key words: Infant nutrition; Feeding behavior; Feeding; Malnutrition; Obesity (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Las desviaciones en el crecimiento temprano, ya sea por
el bajo peso y el retardo del crecimiento o por sobrepeso
y obesidad, pueden minar la salud de los niños y, por
ende, su bienestar. En muchas familias existen ambas
condiciones, por lo que se plantean desafíos a las
políticas y directrices nacionales de nutrición. Aunque
el papel de la familia es bien conocido (1) muchas
de las intervenciones nutricionales se centran casi
exclusivamente en la dieta, con escasa atención a los
comportamientos de interacción entre los cuidadores y
los niños, actividades que caracterizan a las primeras
experiencias de alimentación. Los hábitos establecidos
tempranamente en la vida suelen persistir con el paso
del tiempo (2), esto hace a los primeros años de vida
un tiempo ideal para ayudar a las familias a establecer
hábitos saludables de alimentación y evitar tanto la
desnutrición como el sobrepeso. Este artículo examina
el desarrollo de conductas de alimentación temprana
y propone estrategias para asegurar un crecimiento y
desarrollo óptimos de los niños.
Citar como: Black MM, Creed-Kanashiro HM. ¿Cómo alimentar a los niños? La práctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2012;29(3):373-8.
373
Simposio: Nutrición
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):373-78.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA
DESNUTRICIÓN Y LA OBESIDAD:
RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES
Una inadecuada ganancia de peso puede comenzar
antes del nacimiento, como retardo del crecimiento
intrauterino, o después del nacimiento, dando lugar
a retardo del crecimiento temprano en la vida (3). En
algunos países, y en algunos lugares de la sierra rural
del Perú, la desnutrición crónica es cercana al 45% en
niños menores de 5 años de edad (4). Muchos niños con
desnutrición crónica mantienen su baja estatura durante
toda la vida (5) y están en riesgo de un pobre rendimiento
escolar durante la niñez, y baja productividad en la
edad adulta (6). Las recomendaciones para evitar la
desnutrición se centran generalmente en asegurar que
los niños reciban una alimentación complementaria rica
en nutrientes (7).
La obesidad en niños se ha convertido en un problema
global que aumenta el riesgo de los niños de sufrir
problemas cardiovasculares, diabetes, el estigma, y
problemas de salud mental. La ganancia de peso excesivo
antes de los 5 años de edad a menudo se mantiene en
la adolescencia (8,9), aumentando el riesgo de obesidad
relacionada con las comorbilidades en el futuro. El
empeoramiento de los indicadores de salud se atribuye
parcialmente a los cambios en la dieta, evidenciada en
el consumo de alimentos con alto contenido de azúcar y
grasas, y bajo consumo de alimentos ricos en nutrientes,
situación producida en los niños durante las últimas
décadas (10), lo cual enfatiza la necesidad de intervenir de
manera temprana en la vida. Las recomendaciones para
la prevención de la obesidad incluyen el aumento del
consumo de frutas y verduras; la reducción del consumo
de energía (calorías) provenientes de azúcar y grasas
saturadas; el aumento de la actividad física moderada
y vigorosa, y la reducción del tiempo frente a la pantalla
del televisor o de los videojuegos.
LAS NECESIDADESNUTRICIONALES Y
LAS HABILIDADES DE DESARROLLO
DE LOS BEBÉS
Las necesidades nutricionales de los infantes son altas
para sostener su rápido crecimiento. Se recomienda
la lactancia materna exclusiva durante los primeros
seis meses de vida (11), la cual no solo satisface las
necesidades nutricionales de los bebés, sino que
también proporciona inmunidad, permite a los niños
a regular su consumo y experimentar la alimentación
temprana en el contexto de una relación que nutre su
374
Black MM et al.
desarrollo; adicionalmente, la lactancia se ha asociado
con la reducción de la obesidad y otras enfermedades
crónicas (11, 12).
El hambre y la saciedad de los niños son guiadas por los
procesos internos de regulación e influenciadas por los
cuidadores y el contexto de la alimentación (13). ¿Qué?,
¿cuándo? y ¿cómo? comen los niños, en gran medida
son establecidos por un amplio rango de determinantes
y procesos familiares que se extienden desde las
creencias y patrones culturales sobre la comida para los
niños; a la disponibilidad y accesibilidad de los alimentos;
al tiempo necesario para preparar y servir la comida; a
las preferencias del gusto y contexto de los cuidadores
y, finalmente, a las percepciones y preocupaciones con
respecto al tamaño de los niños, su salud, preferencias,
y destrezas de alimentación (14).
Aprender a comer requiere una compleja integración
de habilidades en el proceso en lo cual los infantes
aprenden a autorregular sus estados de hambre y
saciedad en el “dar y recibir “ que caracteriza a las
interacciones durante los momentos de comer con
su cuidador. Aunque las destrezas de alimentarse
continúan por un camino de desarrollo claro, hay
grandes diferencias individuales en las habilidades y
preferencias. El primer año de vida está marcado por un
crecimiento rápido y altos requerimientos nutricionales.
Como las habilidades orales, motoras y digestivas de los
niños maduran, su dieta y comportamiento alimentario
atraviesan por grandes transiciones. Ellos pasan de una
dieta de leche materna o una dieta basada en leche
artificial a los alimentos complementarios y, finalmente,
a la dieta familiar. Al mismo tiempo, avanzan desde la
dependencia de ser alimentado en una posición supina
o semirreclinada a alimentarse en una posición sentada.
A la edad de 12 meses, los niños pueden sentarse de
forma independiente, masticar y pasar una gama de
texturas así como alimentarse a sí mismos con alimentos
que pueden recoger con los dedos, y participar en las
comidas familiares (14). El impulso hacia la autonomía
característica de los niños 1 a 2 años se evidencia en
el deseo de los niños pequeños a tocar sus alimentos y
comenzar a alimentarse por sí solos (14).
Durante el primer año, los niños y los cuidadores establecen una relación en la que ambos reconocen e interpretan las señales de comunicación tanto verbal como
no verbal. Este proceso recíproco constituye una base
para la vinculación emocional o de apego entre niños y
sus cuidadores que es esencial para el funcionamiento
social saludable (15). El rompimiento de su comunicación,
caracterizada por interacciones inconsistentes, no-responsivas, pueden minar su relación, lo que lleva a una
falta de confianza y seguridad, con el resultado de que
Tabla 1. Estilos de dar de comer a los niños.
CALIDEZ/APOYO/AFECTO
ALTO
EXIGENCIA
ESTILO
RESPONSIVO
ALTO
BAJO
• Responde a
señales
• Nutre/Enseña
• Estructura definida
ESTILO
INDULGENTE
• Acepta
• Nutre/Educa
• No estructurado
BAJO
ESTILO
CONTROLADOR
• Controla/Presiona
• Rígido
• Restrictivo
ESTILO NO
INVOLUCRADO
• No involucrado
• Insensible
• No estructurado
la alimentación puede llegar a ser una ocasión para batallas improductivas por la comida.
Evidencia de la Organización Mundial de la Salud ha
demostrado consistencias globales en el crecimiento
y desarrollo del niño (16). Expertos en nutrición y en
desarrollo infantil han proporcionado directrices
universales sobre qué y cómo alimentar a los lactantes
y niños pequeños (7). La alimentación receptiva o
interactiva se ha convertido en un principio ampliamente
recomendado en el que los cuidadores proporcionan la
dirección y la estructura (por ejemplo, elección de los
alimentos) que los niños requieren para un crecimiento
sano, junto con la capacidad de responder a las señales
de hambre y saciedad de los niños que promueve la
autorregulación y, eventualmente, la responsabilidad de
los niños para una alimentación saludable (Tabla 1).
ESTILOS DE DAR DE COMER
A LOS NIÑOS
La ingesta dietética de los niños está influenciada tanto
por el clima emocional durante la alimentación (estilos
de alimentación) como las prácticas o comportamientos
específicos de alimentación. Los estilos de alimentación
tienen sus raíces conceptuales en los estilos de crianza
de los hijos (17,18), un paradigma basado en el afecto y
las exigencias de la interacción cuidador-niño. En los
estudios sobre estilos de crianza, la combinación de
mucha afecto/alta exigencia, conocido como capacidad
de responder, se considera que favorece el desarrollo
de la capacidad de regulación de los niños. Estudios
observacionales han demostrado que la crianza
responsiva (definida como aquella que responde a
las señales emitidas por el niño) se relaciona con
el desarrollo cognitivo y socioemocional positivo en
los niños pequeños (19); por otra parte, ensayos de
intervención han demostrado que el mecanismo que
Conductas alimentarias saludables
vincula la crianza responsiva y el desarrollo de los niños
opera a través de las interacciones responsivas entre
padres/madres e hijos (20).
La capacidad de responder se caracteriza por un clima
emocional en el que las expectativas son claras y los
niños experimentan niveles altos de afecto y aceptación
por parte de sus cuidadores en respuesta a sus
señales. En otras palabras, los cuidadores responden
a los señales de los niños de una manera que es, a la
vez, rápida y sensible (21), aunque no necesariamente
consintiendo a las demandas específicas de los niños.
El tono emocional positivo mantiene la interacción y
permite a los cuidadores progresar con las orientaciones
y lenguaje apropiados para su desarrollo. Los niños
contribuyen a la interacción, ganando capacidades de
regularse y de interacción que promueven el desarrollo
positivo.
Los estilos de crianza han sido evaluados a través
de reportes del cuidador y estudios observacionales.
Aunque se cree que los estilos de crianza son
relativamente constantes en el tiempo, existen pocos
estudios longitudinales que abarquen múltiples áreas de
desarrollo (22).
El concepto de estilos de crianza se ha aplicado a los
estilos de alimentación (23,24). Las relaciones entre los
estilos de alimentación y los hábitos alimentarios y el
crecimiento han sido discrepantes; las relaciones más
consistentes que se han visto son para los estilos de
alimentación no responsivos (25,26). El estilo con control/
presión/alimentación forzada se ha relacionado con la
baja ingesta (27); la alimentación restrictiva relacionada
con una ingesta excesiva (28), y la alimentación indulgente
relacionada con un aumento en la ingesta y ganancia
de peso (29). Pero, por el contrario, una intervención
implementada a través de establecimientos de salud de
MINSA en una comunidad de bajos ingresos de la zona
periurbana en Trujillo, Perú, que por un lado promovía
una práctica nutricional específica (por ejemplo, dar
purés espesos, incluir un alimento especial: hígado,
huevo, pescado) vinculado con un beneficio en los
niños (por ejemplo, satisfacerlos y alimentarlos) más
una estrategia de alimentación responsiva para una
alimentación exitosa (por ejemplo, “Enseña a su hijo a
comer con amor, paciencia y buen humor”) fue eficaz en
la prevención de la desnutrición crónica (30).
LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN
Las prácticas de alimentación se refieren a los
comportamientos específicos que caracterizan a las
interacciones durante la alimentación (por ejemplo,
375
Simposio: Nutrición
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):373-78.
Black MM et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):373-78.
número de bocados que se ofrecen, la reacción de los
padres frente a la aceptación/rechazo del niño, etc.). Las
recomendaciones y evaluaciones de las interacciones
durante la alimentación a menudo se centran en las
prácticas (por ejemplo: cuándo introducir utensilios; qué
hacer cuando un niño se niega a comer, etc.). Ha habido
relativamente pocos intentos de integrar las prácticas de
alimentación con los estilos de alimentación (23) y una falta
de directrices claras para los programas de intervención
en la promoción de conductas de alimentación saludable
y crecimiento.
Los problemas de alimentación son relativamente
comunes en los niños pequeños (25-35%), alcanzando
a menudo un máximo a los 24 meses de edad cuando
los niños están luchando por la autonomía y la
Tabla 2. Estrategias para una alimentación saludable: lo que el niño y sus padres pueden hacer y qué debe el niño
aprender durante las comidas, según su edad.
Lo que puede hacer
el niño
Del nacimiento
hasta los seis meses
Lo que pueden hacer los padres
Responder a las señales:
• Señalar hambre/sacie- • Dar de comer al niño cuando está con hambre
dad a través de la voz, • Calmar el niño para que se pueda enfocar en comer
expresión facial y accio- • Agarrar/apoyar al niño y establecer contacto ojo a ojo
• Parar de alimentarlo cuando señale que está lleno
nes
• Evitar dar de comer como respuesta a cada llanto – puede ser
que no llore por hambre
Lo que el niño está aprendiendo
• Confiar que los padres van a satisfacer sus
necesidades
• Que puede comunicarse
• Que sus padres escuchan
• Que él/ella es importante para sus padres
• Comer con un horario predecible
• Calmarse solo
• Que la leche es para alimentarse, no para
calmarse
6 a 12 meses
• Sentarse
• Comer con sus dedos
• Asegurar que el niño esté apoyado y en posición cómoda para
usar sus manos
• Establecer horarios de comida de la familia y hacerlos una rutina
• Iniciar con alimentos semisólidos y darlos con una cuchara. Luego introducir alimentos más espesos y grumosos, luego pedazos suaves.
• Ofrecer alimentos seguros que el niño pueda cogerlos con sus
dedos para promover alimentarse por sí mismo
• Usar dos cucharitas, una para el niño y así aprenda a alimentarse por sí mismo
• Apagar la TV. Usar el tiempo de las comidas para interrelacionarse con el niño solamente.
• Alimentarse por sí mismo
• Decidir cuánto comer
• Experimentar sabores y texturas nuevos y
decidir sus favoritos
• Enfocarse en comer únicamente en los tiempos de la comida
• Que comer es divertido y se siente bien
12 a 24 meses
• Alimentarse por sí mismo
• Comer diferente tipos de
alimentos
• Empezar a usar tenedor,
cucharas etc. – son seguros para el niño.
• Ofrecer 2-3 comidas saludables al día
• Ofrecer 2-3 entrecomidas (refrigerios) saludables al día
• Ofrecer alimentos que lo puede recoger con sus dedos o cuchara/tenedor, masticarlos y tragarlos fácilmente
• Ofrecer utensilios apropiados para el niño y darle ayuda cuando lo
necesita.
• Usar acciones y palabras
• Hacer las comidas un momento agradable para estar con su
para comunicar pensaniño, estableciendo un diálogo y contacto afectivo
mientos y sentimientos,
• Indicar y nombrar alimentos u objetos sobre la mesa
incluyendo hambre y sa• Hablar de cosas más allá de la comida, como actividades diaciedad
rias
•
•
•
•
Probar nuevos alimentos
Hacer cosas por sí mismo
Pedir ayuda
Confiar que sus padres le van a ayudar
cuando lo necesita
•
•
•
•
Nuevas palabras
Que pueda comunicarse efectivamente
Que sus padres le escucharán y respetarán
Que sus sentimientos son importantes
24 a 36 meses
•
• Seleccionar qué alimentos comer entre los que
le ofrecen sus padres /
•
cuidadores
•
Preparar una comida familiar con 2-3 alternativas sanas, inclu• Seleccionar alimentos saludables
yendo algunos alimentos que al niño le gusta. Evitar preparar
• Que conozca su propio cuerpo para comer
comidas separadas para el niño
cuando tiene hambre y parar cuando está
Ofrecer 2-3 entrecomidas saludables/día
lleno.
Dar el ejemplo comiendo entrecomidas saludables delante del niño
• Hablar con el niño
• Usar palabras para ex- • Hacerle preguntas y escuchar las explicaciones del niño.
presar sus pensamien- • Usar palabras para ayudar al niño a describir ideas, sentimientos y sentimientos
tos, experiencias
• Estimular el buen comportamiento
•
•
•
•
Nuevas palabras
Que el tiempo de la comida es divertido
Que sus ideas son importantes
Comportarse bien al momento de comer.
• Ayudar durante las comi- • Ofrecer tareas sencillas como poner las servilletas o cucharas • Que es un miembro importante de la familia
• Que es muy capaz
das
sobre la mesa, poner verduras ya cortadas en la ensalada.
• Que se siente bien ayudando a otros.
376
independencia (31). En su intento de hacer las cosas
ellos mismos, muchos niños son descritos como
“caprichosos”, insistiendo en una variedad limitada de
alimentos (13). Aunque la mayoría de los problemas son
autolimitados, aquellos que persisten pueden socavar el
crecimiento y el desarrollo, y dar lugar a problemas de
comportamiento o incluso psicopatologías (32).
Estrategias basadas en la familia pueden influir en las
prácticas de alimentación de los niños y viceversa (33)
(Tabla 2). El establecimiento de rutinas en torno a la hora
de comer (por ejemplo, comer en el mismo lugar y al
mismo tiempo); el asegurar que los niños estén sentados
en una posición de apoyo y cómodo, sin distracciones (por
ejemplo, la televisión), y modelar la conducta apropiada
en la hora de comer (por ejemplo, opciones saludables
que los niños puedan alimentarse por sí mismos), puede
minimizar los problemas de alimentación. Los niños
pequeños criados por cuidadores que modelan conductas
alimentarias saludables, tales como una dieta rica en
frutas y verduras - además de otros alimentos nutritivos
como son los productos de origen animal - establecen
patrones de conductas y preferencias alimentarias que
incluyan frutas y verduras (34). En contraste, los niños
de madres que modelan hábitos alimenticios poco
saludables (es decir, dietas altas en carbohidratos
refinados y grasas saturadas) son propensos a
desarrollar, en el futuro, dietas poco saludables por
ellos mismos (35). Las intervenciones que promueven las
prácticas de alimentación dentro de un contexto de un
clima emocional apropiado para el desarrollo del niño
donde se responde en forma rápida y con sensibilidad
aumentan la probabilidad de una interacción responsiva.
Es muy importante que los programas nutricionales
incorporen los conceptos relacionados con las
prácticas y estilos de alimentación, además de los
contenidos nutricionales, donde la promoción de una
alimentación responsiva, con las sugerencias incluidas
en la Tabla 2, van a permitir una alimentación saludable
y evitar la ocurrencia de la desnutrición y del sobrepeso
y obesidad.
Fuentes de financiamiento: apoyo parcial de un grant del
Eunice Shriver National Institute of Child Health and Human
Development, R01HD56099.
Conflictos de interés: ambas autoras declaran no tener ningún
conflicto de interés.
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Correspondencia: Maureen M. Black
Dirección: 727 W. Lombard Street, Room
161, Baltimore, MD 21201 EE.UU.
Teléfono: (01) 410-706-2136 – Fax: 410706-5090
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378
Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Simposio: Nutrición
Factores alimentarios y dietéticos
asociados a la obesidad infantil:
recomendaciones para su prevención
antes de los dos años de vida
FOOD AND DIET FACTORS ASSOCIATED TO CHILD OBESITY:
RECOMMENDATIONS FOR PREVENTING IT IN CHILDREN UNDER
TWO YEARS OF AGE
José M. Saavedra1,2,a , Anne M. Dattilo2,b
1
a
b
2
Department of Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, EE. UU.
Nestlé Nutrition. New Jersey, EE. UU.
Gastroenterólogo pediatra
Nutricionista
Recibido: 25-06-12; Aprobado: 29-08-12
RESUMEN
Son varios los factores identificados que llevan a la obesidad, cuyo origen se da desde etapas muy tempranas
de la vida. Aunque existen contribuyentes genéticos y disparidades socioeconómicas y raciales en la frecuencia
de sobrepeso y obesidad, el problema es universal. El estado ponderal de los niños se ha asociado con múltiples
factores dietéticos específicos y estos, a su vez, están asociados con específicas “prácticas de alimentación por
parte de los padres” (PAPP). Los padres o cuidadores determinan patrones que se establecen muy temprano en
la vida, y el peso antes de los dos años de vida predice ya el sobrepeso u obesidad futura. La falta de lactancia
materna y la baja calidad de los alimentos, los patrones de consumo y las preferencias por alimentos en los
primeros dos años de vida, son altamente dependientes de las PAPP y, por tanto, son también modificables.
En este artículo vamos a examinar los factores dietéticos y las prácticas relacionadas con la dieta que han sido
asociadas con la obesidad infantil, y que son potencialmente modificables, de forma que sirvan como guía potencial
para metas de intervención, en la prevención de la obesidad infantil.
Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Niño; Infante; Alimentación; Nutrición infantil (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Several factors leading to obesity have been identified, which start at very early stages of life. Although there
are genetic contributors and socioeconomic and racial disparities in the prevalence of overweight and obesity,
the problem is universal. Children’s weight has been associated to multiple specific diet factors and these, in
turn, are associated to specific “parent feeding practices” (PAPP, Spanish abbreviation). Parents or caretakers
determine patterns that are set at an early stage in life, and the weight before the first two years of age already
predicts future overweight and obesity. Absence of breastfeeding and low food quality, consumption patterns
and food preferences in the first two years of life are highly associated to PAPP and can, therefore, be modified.
In this article, we will examine the diet factors and the diet-related practices that have been associated to child
obesity, and are potentially modifiable, so that they can be used as a potential guide for intervention goals in
the prevention of child obesity.
Key words: Obesity; Overweight; Child; Child, Preschool; Feeding; Infant nutrition (source: MeSH NLM).
Citar como: Saavedra JM, Dattilo AM. Factores alimentarios y dietéticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevención antes de los dos años de vida. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):379-85.
379
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):379-85.
MAGNITUD, DISTRIBUCIÓN Y
ENFOQUE DEL PROBLEMA
La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los
niños ha aumentado dramáticamente en los últimos
decenios. Aumentos en peso, talla, y en el índice de
masa corporal (IMC), se observan en los niños y niñas
de todo el mundo. Estimados de 34 países miembros
de la Organización para la Cooperación Económica y
Desarrollo (OCE) muestran que 21% de las niñas y el
23% de los niños tienen sobrepeso (1). Estas cifras han
alcanzado proporciones epidémicas en varios países,
con estimados de sobrepeso en el 45% de los varones
en Grecia y casi el 30% de los niños en Chile, Nueva
Zelanda, México, Italia y Estados Unidos (EE. UU.).
Un estudio reciente en EE. UU. identifica que en una
muestra grande de niños nacidos en el 2001, a los
nueve meses de edad, aproximadamente un tercio ya
tenían sobrepeso (> 85 percentil de IMC para edad) u
obesidad (> 95 percentil) (2).
La adiposidad infantil o el IMC incrementado, tan
temprano como a las dos semanas de edad (3), y en
los primeros 24 meses de edad (4,5), están asociados
con un aumento significativo en el riesgo de sobrepeso
durante la edad preescolar. Los niños que son obesos
a los nueve o veinticuatro meses, tienen tres veces más
probabilidad de mantener este sobrepeso a la edad
de cuatro años, en comparación con niños no obesos
durante los dos primeros años de vida. En contraste,
niños con un peso normal a los nueve meses de vida,
permanecen con un peso normal hasta los dos años,
y tienen mayor probabilidad de mantenerse con peso
normal (84,8%) que de desarrollar sobrepeso (8,9%),
u obesidad (6,3%) a los cuatro años de vida (4). El
estado ponderal del lactante predice el peso del niño
más tarde, y los cambios en el IMC durante años
preescolares se correlacionan fuertemente con el
sobrepeso en adultos. Por tanto, el desarrollo ponderal
en la infancia es un momento crítico y de gran potencial
para la prevención.
El estado socioeconómico, a menudo, se encuentra
asociado con la prevalencia de obesidad en países
desarrollados, y tendencia a mayor obesidad en las clases
socioeconómicas más bajas. Sin embargo, también se
han observado inconsistencias en la dirección de esta
asociación, dependiendo de raza, etnicidad, sexo, y
desarrollo económico (6). En un estudio en el Perú, entre
2007-2010, con una muestra de 3669 niños menores
de cinco años, se encontró una prevalencia nacional
de sobrepeso y obesidad del 6,9%. Los niños en Lima
Metropolitana tuvieron la mayor prevalencia de exceso
de peso (10,1%) en comparación con la prevalencia de
solo 2,6% en niños en la selva (7).
380
Saavedra JM et al.
La relación entre estado socioeconómico en los niños
está menos estudiada que en los adultos; sin embargo,
al menos tres estudios del Brasil muestran una mayor
prevalencia de obesidad en niños de familias con
mayores ingresos (8-10), llegando hasta el 34,4% en niños
y niñas entre 2-6 años de edad, en una muestra de niños
con escolaridad privada en Sao Paulo (10).
En una encuesta nacional de niños en edad escolar,
también del Brasil en 2002-2003, los niños de los
quintiles más altos de la distribución de ingresos tuvieron
aproximadamente tres veces más probabilidades de
tener sobrepeso u obesidad (19,2%) que en los quintiles
más bajos (6,2%). Para las niñas, los quintiles más altos
de ingresos incrementaron en dos veces la probabilidad
de tener sobrepeso u obesidad (14,9%) que los de bajos
quintiles (8,5%). En niños y niñas 10 a 14 años de edad el
incremento de sobrepeso y la obesidad correlacionaron
bien con el incremento de ingreso familiar (11).
Los datos disponibles son más limitados en cuanto
a grupos raciales y étnicos en diferentes países. Sin
embargo, datos de EE. UU. muestran que algunos
subgrupos de niños experimentan una mayor prevalencia
de sobrepeso y obesidad que otros. Por ejemplo, en
2002, niños de origen hispanoamericano mostraron la
mayor tasa de sobrepeso y obesidad en comparación con
niños de otros orígenes, a los nueve meses y dos años
de vida (2). Estimados de prevalencia más recientes en los
EE. UU. confirman que los niños hispanos y mexicanoestadounidenses tienen tasas de sobrepeso y obesidad
desproporcionadamente altas en comparación con
otros grupos. En 2007-2008, el 40% de niños mexicanoestadounidenses en edad escolar tenían sobrepeso,
en comparación con un promedio nacional de 32% en
todos los niños dentro de este grupo etario. De mayor
preocupación es la prevalencia de obesidad en lactantes
del mismo origen, que supera el 12% (12).
Las diferencias genéticas, raciales, étnicas y geográficas
mencionadas anteriormente constituyen factores de
riesgo de obesidad no modificables. Hay también
factores asociados al estado ponderal y metabólico de
la madre que influyen el crecimiento y programación
metabólica in-útero; los cuales podrían ser parcialmente
modificables.
Finalmente, hay claros factores ambientales, comerciales
y culturales que influencian la dieta, la actividad y el
ejercicio. Si bien estos son de gran importancia, tienen
su mayor efecto en niños mayores y adultos en un
momento para el cual ya se han establecido en gran
medida los patrones de preferencias alimentarias y
de consumo asociadas con la obesidad pediátrica,
y estamos viendo los efectos de estos patrones en el
incremento de los índices de obesidad en lactantes y
en preescolares. Si hemos de prevenir el progreso de la
epidemia, es crítico examinar nuestras posibilidades de
prevención en la vida temprana.
En ese artículo resumimos los factores dietéticos
potencialmente modificables en la infancia, que se han
asociado específicamente con un ritmo acelerado de
ganancia de peso para edad, peso para talla, IMC y otras
medidas de adiposidad en la infancia (13). En particular,
examinamos los factores dietéticos y las prácticas de
alimentación por parte de los padres (PAPP), que han
sido identificados como contribuyentes a la obesidad
infantil.
FACTORES ALIMENTARIOS Y
DIETÉTICOS ASOCIADOS AL
SOBREPESO Y LA OBESIDAD
INFANTIL
LACTANCIA MATERNA
Son varios los estudios de observación que concluyen
que los lactantes alimentados con leche materna tienen
menor riesgo de sobrepeso, en comparación con los
lactantes alimentados con fórmulas infantiles. Aunque
algunos resultados tempranos no mostraron consistencia
en sus resultados, estudios más recientes concluyen con
mayor certidumbre que la lactancia materna exclusiva, y
la mayor duración de exclusividad, están inversamente
asociadas con la tasa de ganancia de peso, peso corporal,
adiposidad o riesgo de sobrepeso y obesidad en el niño y
los niños de edad preescolar (14). A pesar de los beneficios
salubres de la lactancia materna, las tasas de lactancia
materna exclusiva continúan desalentadoramente bajas,
llegando globalmente a solo 34,6% de los recién nacidos
a los seis meses de edad (15).
Los mecanismos por los cuales la lactancia materna
puede disminuir el riesgo de sobrepeso o obesidad
son multifactoriales y no claramente dilucidados, pero
es aparente que la composición de la leche materna
determina la programación de procesos metabólicos en
el lactante, e incluso modula el número y el tamaño de
los adipocitos. El incremento de la ingesta de energía,
proteínas, o ambos, asociados con la alimentación de
fórmula infantil se ha propuesto como factor contribuyente
al desarrollo de obesidad (16). Es igualmente posible que
los lactantes amamantados desarrollen un estilo de
alimentación que permite una mayor autorregulación
de ingesta en comparación con la alimentación por
biberón. Por ejemplo, en un estudio reciente, bebés
alimentados exclusivamente con leche materna por
biberón ganaron significativamente más peso que bebés
Factores alimentarios y dietéticos
alimentados directamente de la mama (17). El mismo acto
de alimentar con biberón puede afectar la percepción y
la interpretación por parte de la madre de las señales de
hambre y saciedad del lactante. En el niño amamantado,
estas relaciones están muy bien reguladas y no
interfieren significativamente con los mecanismos de
oferta y demanda del amamantamiento.
La lactancia materna también se ha asociado con otras
prácticas alimentarias deseables, que están relacionadas
con un menor riesgo de sobrepeso, tal como la
introducción más tardía de alimentos complementarios
(después de los cinco o seis meses) y consumo menos
frecuente de alimentos y bebidas azucaradas, y de
alimentos altos en grasas antes del primer año de
vida (18). Además, la lactancia materna proporciona al
lactante una amplia gama de sabores derivados de los
alimentos ingeridos por la madre, que a su vez pueden
influir en la aceptación posterior y la preferencia de estos
sabores en los alimentos de destete. Estas primeras
experiencias con compuestos de sabor en la leche
materna parecen modificar la aceptación posterior
de alimentos por parte del lactante, potencialmente
modulando sus preferencias alimentarias a largo
plazo (19). Esto podría también explicar el hallazgo de
que los bebés amamantados tienden a ser con menos
frecuencia “comedores quisquillosos” y a estar más
dispuestos a probar nuevos alimentos.
DIETA: CALIDAD Y CANTIDAD
Los datos más recientes y más completos sobre la calidad
de la dieta de niños de 0 a 4 años de vida, se encuentran
en el estudio Feeding Infants and Toddlers Study (FITS);
la cual es una encuesta alimentaria transversal a más
de 3000 niños, a nivel nacional en los EE. UU., llevada
a cabo 2008 (20). Los resultados indican que la ingesta
de energía promedio es mayor que los requerimientos
estimados, en todas las edades estudiadas. Y este
exceso empieza temprano. Los lactantes menores de
seis meses de edad mostraron una ingesta energética
14% mayor que los requerimientos estimados para esa
población (83 kcal/día de exceso).
El consumo de alimentos azucarados (postres) y bebidas
tiene una correlación positiva con la incidencia de sobrepeso
y obesidad en preescolares y niños mayores (21). Aquí
también, el problema empieza temprano. En la encuesta
FITS, se encontró que en un día tomado al azar el 45%
de los lactantes entre 9-12 meses de edad, y dos tercios
de lactantes a los 18 meses de vida consumían postres
y bebidas azucaradas (22). Este nivel de consumo se
mantiene constante y constituye el 12% de la ingesta
energética total en los primeros tres años de vida
(Figura 1).
381
Simposio: Nutrición
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):379-85.
Porcentaje de ingesta energética por
grupo de alimento
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):379-85.
100%
Grasas
Dulces
80%
Carne
60%
Jugo
Vegetales
Cereales
20%
Leche
0-3
4-5
6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 21-23 24-29 30-35 36-41 42-47
Edad en meses
Figura 1. Ingesta energética relativa por grupo de alimentos en
los primeros cuatro años de vida.
Dulces: incluye galletas, golosinas, tortas.
Fuente: elaboración propia a partir de los datos de “Siega-Riz et al. Food
consumption patterns of infants and toddlers: where are we now? J Am
Diet Assoc 2010;110:S38-S51”.
El estudio FITS muestra que los patrones dietarios
asociados con el sobrepeso surgen muy temprano y se
mantienen. En otro día escogido al azar, se encontró
que aproximadamente el 37% de niños de 6-9 meses
de edad y el 28% de los niños de 9-15 meses de edad
no consumieron ni una sola porción de verduras (22).
En los niños que sí consumen verduras, la cantidad
disminuyó de 84 g/día en lactantes de más de seis
meses, a solo 64 g/día en niños de 12 a 24 meses, y
permaneció en este nivel de ingesta hasta los cuatro
años de edad. A partir de los 18 meses de edad y hasta
los cuatro años, las frutas y verduras representaron solo
el 7 y 5% del aporte energético total respectivamente.
Después del año de vida, la papa blanca remplaza a la
mayor parte de vegetales consumidos. Más aun, para
los dos años de vida, 2/3 de la papa consumida por
niños norteamericanos es en forma de papas fritas. Un
hallazgo muy importante de este estudio es el hecho de
que a pesar del incremento en ingesta energética total
y del incremento en la variedad de alimentos entre los
18 meses y los cuatro años de vida, la “contribución
energética relativa” de cada grupo de alimentos
(lácteos, cereales, carnes, frutas, verduras, etc.) se
mantiene sorprendentemente estable (Figura 1); y esta
distribución es ya representativa de la distribución de
ingesta de grupos alimentarios en adultos en EE. UU.
Esto indica que los patrones de preferencia por grupo
alimentario, se fijan muy tempranamente en la vida.
La ingesta energética relativa cambia rápidamente con
la introducción de alimentos sólidos entre los 4 y los 18
meses de vida, volviéndose notablemente constante,
hasta los cuatro años de edad. El patrón a los cuatro
años es similar al de adultos en Norte América. Datos
del estudio FITS – EE. UU. (Feeding Infants and Toddler
Study, 2008) (23).
382
En resumen, análisis de estos y otros datos sugiere que
los patrones dietéticos obesogénicos se establecen muy
tempranamente, en los primeros dos años de vida y la
calidad de la dieta empieza a declinar tan pronto el niño
adopta la dieta adulta.
Frutas
40%
0%
Saavedra JM et al.
APRENDIZAJE DE SABORES Y PREFERENCIAS
ALIMENTARIAS
Los humanos nacen con preferencias innatas al sabor
dulce y al salado. La parcialidad al dulce, presente
en el neonato, es universalmente mayor en niños, en
comparación con adultos, como es evidente en estudios
en varios países y culturas (24). Asimismo, los recién
nacidos tienen un gusto innato por el sabor salado y una
aversión inicial por el sabor amargo y el ácido. Desde una
perspectiva evolutiva, tendrían sentido estas preferencias
por sabores dulces (como en la leche materna y por la
energía disponible en hidratos de carbono y las frutas) y
por sabores salados (asociados a fuentes de minerales),
así como el rechazo a sabores amargos (presentes en
toxinas y venenos. Por tanto, mientras la preferencias
de alimentos dulces y salados facilitan la aceptación de
ciertos alimentos, usualmente de alta densidad calórica,
la aceptación de los alimentos de sabor amargo (como
algunas frutas y verduras verdes), que ayudan a disminuir
la densidad calórica de la dieta, tienen que ser aprendidos
en edad temprana, mediante la oferta de estos alimentos
por los padres (24,25).
Independiente de preferencias innatas, el aprendizaje
de sabores empieza antes del nacimiento. Ciertos
sabores consumidos por la madre están presentes en
el líquido amniótico. Y ciertos sabores, consumidos por
la madre durante el embarazo, son preferidos poco
después del nacimiento (medidos por reacciones de
movimiento oral y de succión), en comparación con
otros sabores (26). Esta exposición temprana a sabores
puede tener efectos duraderos.
La lactancia materna ofrece otro modo de aprendizaje.
Se ha demostrado que varios sabores pasan a través de
la leche materna (por ejemplo, ajo, anís, menta, vainilla y
ciertos quesos). Los recién nacidos detectan los sabores
en la leche materna como es evidente por cambios en
la frecuencia de movimientos de succión, duración del
amamantamiento, e ingesta. Por tanto, esta exposición
temprana a ciertos sabores puede proporcionar las
primeras lecciones de sabor y aumentar la probabilidad
de aceptación de ciertos alimentos.
La introducción de alimentos durante el periodo de
ablactancia ofrece una ventana crítica para la aceptación
potencial de sabores asociados con alimentos
‘saludables’, en particular frutas y vegetales, ya que
todos los alimentos sólidos son ‘nuevos’ para el lactante,
y ya que durante esta etapa, la neofobia a alimentos
nuevos es relativamente débil. Tanto la introducción
temprana a sabores, como la variedad, facilitan la
aceptación de alimentos nuevos. La exposición variada
y repetida, ofreciendo alimentos que a menudo son
inicialmente rechazados (como vainitas verdes, arvejas,
y calabaza) durante seis días consecutivos, incrementa
significativamente la aceptación y la ingesta de estos
alimentos (27).
PRACTICAS DE ALIMENTACIÓN POR PARTE DE LOS
PADRES (PAPP)
Los padres son parte integral del proceso que ayuda a
los niños a aceptar sabores y alimentos. Este proceso
influencia significativamente qué, cuánto, y cómo los
niños aprenden a comer. Por lo tanto, las PAPP durante la
primera infancia tienen el potencial de facilitar o dificultar
el desarrollo de patrones apropiados de autorregulación
de ingesta energética, de preferencias alimentarias y,
eventualmente, de influir la elección independiente de
los alimentos y la dieta del niño mayor, hasta la adultez.
En el contexto de sobrepeso y obesidad infantil, las
prácticas apropiadas de alimentación por parte de
los padres (PAAP) (responsive feeding practices), se
refieren a una respuesta apropiada a las señales de
hambre y saciedad, de acuerdo con el desarrollo físico
y emocional del lactante, que promueven una ingesta
autorregulada. Estas prácticas incluyen la prestación
por parte de los padres de un entorno emocionalmente
propicio, con reciprocidad y cierto grado de predictibilidad
en las interacciones entre el niño y los padres. Los
entornos en los cuales se le alimenta al lactante, que
son consistentes con PAPP apropiadas, incluyen
calidez, aceptación, y empatía en las respuestas de
los padres. Las PAPP no apropiadas toman la forma de
un control excesivo (como indebidamente ofreciendo
o presionando al niño a terminar el biberón o el plato
de comida), o restringiendo excesivamente ciertos
alimentos (prohibiendo completamente algún alimento);
o por falta de control o involucramiento, con respuestas
desinteresada o indulgencia excesiva por parte de los
padres (28). Estos factores han sido revisados en mayor
detalle en el artículo por Black M y Creed HM en este
Simposio.
Los lactantes y niños de edad temprana tienen una
capacidad innata para regular el consumo de energía, sin
embargo, ciertas PAPP se han asociado con diferencias
individuales en la autorregulación de ingesta energética.
Hay evidencia de que ciertas PAPP inadecuadas pueden
llevar al desaprendizaje de la regulación de la ingesta
con el apetito, y las buenas intenciones de los padres
Factores alimentarios y dietéticos
pueden alterar el control innato de la ingesta energética
del lactante (29). Cuando la alimentación cesa al momento
que muestran señales tempranas de saciedad, los
lactantes aprenden que sus señales de comunicación
de saciedad están siendo “escuchadas” y que lo padres
responden a estas muestras de regulación de ingesta.
Sin embargo, incluso padres que perciben cuando sus
bebés están satisfechos, hacen que el lactante acabe el
biberón que se ha preparado (30). Presionar a un bebé
así no solo aumenta su ingesta energética, sino hace
que el lactante pierda control de su ciclo de hambre y
saciedad, con efectos potenciales a más largo plazo.
El alimento se utiliza a menudo para calmar a un bebé
“fastidiado” o “cansado”. Se podría decir que el alimento es
el somnífero para lactantes más comúnmente utilizado a
nivel universal, particularmente en lactantes alimentados
con biberón. Algunos padres incorrectamente creen que
si un bebé llora o esta “quisquilloso” o “fastidiado”, lo
más probable es que es que tiene hambre, o que el
despertarse de noche es una señal de hambre. Esto
lleva a la llamada alimentación para “confort” o “para
dormir”. En un estudio, los recién nacidos cuyas madres
fueron más sensibles a sus señales de hambre y
saciedad ganaron significativamente menos peso entre
los 6 y 12 meses de edad, que los de madres menos
sensibles a estas señales. La enseñanza a los padres
sobre métodos alternativos para calmar a un lactante,
en lugar de la alimentación inmediata, puede ayudar en
la prevención de la ganancia de peso rápida en el primer
año de vida (31).
Aproximadamente a los cinco y medio meses de edad,
muchos bebés empiezan a alcanzar los cubiertos o
el alimento mismo. El permitir que el niño trate y se
alimente a sí mismo, de acuerdo a su desarrollo, puede
ayudar a promover la autorregulación de la ingesta.
Los padres pueden determinar qué alimentos son
ofrecidos, mientras que el niño puede determinar qué
alimentos son consumidos y la cantidad. Este enfoque
es consistente con el estilo de PAPP “con autoridad”,
que ha sido utilizado con éxito como estrategia para
la promoción de una dieta saludable, y que ha sido
asociada a menor sobrepeso y obesidad que otros estilos
de PAPP “indulgente”, sin mucho control, o “autoritario”,
con control excesivo (28).
A medida que la alimentación del niño progresa,
los padres pueden ayudar a niños en el proceso de
autorregulación de la ingesta de energía ayudándoles
con estímulos pertinentes como ofreciendo porciones
adecuadas y estimulándolos a evaluar su saciedad,
en lugar de alentándolos a comer “un bocado más”. La
Academia Americana de Pediatría sugiere que los niños
mayores participen en la selección de alimentos dentro
383
Simposio: Nutrición
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):379-85.
Saavedra JM et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):379-85.
de las opciones de comida saludable proporcionada por
los padres, y que sean ellos los que determinen cuánto
se consume en cada comida (32).
La restricción excesiva de alimentos apetecibles también
puede tener efectos deletéreos sobre el consumo
de energía de los niños. Los niños mayores que
experimentan una sobrerrestricción de ciertos alimentos
o exceso de control parental durante las comidas pueden
también tener dificultad en identificar sus propias señales
de saciedad y en mantener su capacidad de autorregular
la ingesta (33). En preescolares, una vez que se elimina la
restricción excesiva a golosinas o alimentos de refrigerio
se puede observar un mayor consumo de estos. Además,
los estudios sobre el peso de preescolares son mayores
en niños cuyos padres informaron un mayor número de
prácticas de restricción a estos alimentos de refrigerio.
Prácticas menos restrictivas son más conducentes a una
ingesta de calorías más equilibrada en niños de la misma
edad. Por otro lado, un estilo de PAPP muy permisivo
(indulgente y al margen) se ha asociado negativamente
con la ingesta de una dieta saludable (más frutas y
verduras) y un peso corporal más saludable (33,34).
CONCLUSIONES
La epidemia de obesidad infantil continua avanzando,
el problema es evidente cada vez en edades más
tempranas, y el sobrepeso antes de los dos años de
vida es ya predictivo del sobrepeso más adelante. Es
también claro que muchos de los patrones de consumo
alimentario asociados con la obesidad infantil empiezan
muy tempranamente, y que estos a su vez están
asociados con prácticas específicas de alimentación por
parte de los padres.
Por un lado, la obesidad en la primera infancia es alarmante. Esto nos indica que nuestras estrategias deben
enfocarse más en la prevención; y que nuestras intervenciones alimentarias y dietéticas deben empezar mucho
más temprano de lo que hemos intentado hasta ahora.
Por otro lado, nos debe servir de aliento el hecho de que
las intervenciones antes de los dos años de vida tienen el
potencial de ser tanto más efectivas como más eficaces.
La mayor parte de intervenciones para el manejo y
prevención de la obesidad se han concentrado en
adultos y niños mayores. En esta revisión señalamos
los factores asociados con la obesidad infantil que
son potencialmente modificables, y que requieren
atención desde el nacimiento. Es importante notar que
estos factores están asociados con la obesidad, y no
necesariamente implican una relación causal. Por tanto,
es importante emprender estudios prospectivos de
intervención que tengan como metas actuar sobre estos
factores modificables. Es mucho más fácil establecer
patrones apropiados que el intentar cambiarlos, y no
hay etapa más plástica en la vida para hacer esto que
los primeros dos años.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés.
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385
Simposio: Nutrición
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):379-85.
Reporte de Caso
Rev Peru Med Exp Salud Publica
VASCULITIS SECUNDARIA A INFECCIÓN
POR Fasciola hepática
Germán Málaga1,2,a, Rubén Taco-Palma1,b, Jaime Cáceres-Pizarro1,2,c, María de los Angeles Lazo3,d,
Ana Castaneda-Guarderas3,d, Ray Ticse1,2,b
RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente varón de 38 años, procedente de una zona endémica para fascioliasis hepática
en el Perú. Fue hospitalizado por presentar un cuadro de cuatro semanas de evolución; con fiebre, mialgias intensas,
lesiones eritematosas y dolorosas en las regiones de extensión de las extremidades. La electromiografía y la velocidad de conducción nerviosa mostraron una miopatía inflamatoria global. La biopsia de piel evidenció una vasculitis
de tipo poliarteritis nodosa. En el proceso de evaluación previa a la terapia inmunosupresora, se hallaron huevos de
Fasciola hepática en el examen coproparasitológico. El diagnóstico de fascioliasis se confirmó con fas2-ELISA: 0,46
(VN <0,20). El cuadro clínico remitió luego del tratamiento con ticlabendazol. Se mantuvo contacto con el paciente
durante un año y no se evidenció recurrencia de la enfermedad, manteniéndose asintomático.
Palabras clave: Vasculitis; Fasciola hepatica; Enfermedades endémicas (fuente: DeCS BIREME).
SECONDARY VASCULITIS TO INFECTION BY
Fasciola hepatica
ABSTRACT
There is a case of a 38 year-old male patient coming from an area where hepatic fascioliasis is endemic in Peru. He was
hospitalized because he showed 4 weeks of symptoms like fever, intense myalgias, erythematous and painful injuries on
limb extensions. The electromyography and nerve conduction velocity showed a global inflammatory myopathy. A skin
biopsy showed polyarteritis nodosa-type vasculitis. During the evaluation process prior to the immunosuppressive therapy,
hepatic Fasciola eggs were found in the parasitological examination of stools. The fascioliasis diagnosis was confirmed
by fas2-ELISA: 0.46 (VN <0.20). Clinical symptoms started to subside after treatment with ticlabendazol. Contact with the
patient was maintained for a year and there was no evidence of disease recurrence, and he was asymptomatic.
Key words: Vasculitis; Fasciola hepatica; Endemic diseases (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La fascioliasis es una enfermedad infecciosa parasitaria
causada por Fasciola hepática. Se estima que en el
mundo existen alrededor de 17 millones de personas
infectadas y 91 millones están en riesgo de infección (1). La
distribución geográfica de la enfermedad no es uniforme,
siendo las zonas rurales de Perú y Bolivia las regiones
andinas más afectadas, con tasas de prevalencia entre
el 6 y el 68% (2,3). La principal fuente de infección es el
consumo de verduras crudas como el berro así como el
agua contaminada con metacercarias (3).
Las manifestaciones clínicas dependerán de la
fase de infección (aguda o crónica). La primera fase
suele ser sintomática con dolor abdominal, náuseas
y vómitos, mientras que la fase crónica usualmente
es asintomática. El diagnóstico se realiza a través
de estudios serológicos (3). La mayoría de casos se
relacionan con afecciones de la vía biliar, provocando
cuadros clínicos como colangitis recurrente, colecistitis,
tumoraciones hepáticas, quistes, calcificaciones, litiasis
biliar y pancreatitis (4).
A pesar que la fascioliasis es una enfermedad
endémica en el Perú, no se han reportado casos
de complicaciones inmunológicas. Se presenta el
caso de un paciente con vasculitis por poliarteritis
nodosa (PAN) asociado a infección crónica
de fascioliasis.
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
CONEVID, Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico internista, magíster en Medicina; b médico internista; c médico patólogo clínico; d médico cirujano
1
2
Recibido: 25-04-12
Aprobado: 11-07-12
Citar como: Málaga G, Taco-Palma R, Cáceres-Pizarro J, Lazo MA, Castaneda-Guarderas A, Ticse R. Vasculitis secundaria a infección por Fasciola hepática. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):386-9.
386
Vasculitis por F. hepática
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):386-89.
REPORTE DE CASO
Paciente varón de 38 años de edad. Natural y procedente
de Huánuco (provincia ubicada en la región de ceja de
selva del Perú), de ocupación agricultor. Cursó con un
tiempo de enfermedad de cuatro semanas caracterizado
por fiebre (39-40 °C) a predominio vespertino, que remitía
con el uso de 500 mg de paracetamol. Dos semanas
antes del ingreso presentó dolor muscular intenso en
miembros inferiores que limitaron su deambulación.
Una semana antes del ingreso se agregaron lesiones
dérmicas elevadas, eritematosas, dolorosas, en las
cuatro extremidades, las que se exacerbaban con el
aumento de temperatura. Las mialgias en miembros
inferiores se intensificaron hasta el extremo de postrarlo
en cama, motivo por el cual fue internado en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia.
Tenía el antecedente de haber presentado un cuadro
clínico similar aproximadamente nueve años atrás, que
fue estudiado exhaustivamente, con biopsia de hígado
y piel, sin obtener un diagnóstico definitivo. Luego de
la remisión espontánea de los síntomas, el paciente
presentó episodios autolimitados de corta duración cada
tres o cuatro semanas, caracterizados por malestar
general, decaimiento y sensación de alza térmica no
cuantificada. Un año antes del ingreso, el paciente
presentó un episodio febril, catalogado como fiebre
tifoidea recibiendo tratamiento con ciprofloxacino por
diez días lográndose la remisión del cuadro.
Al examen físico de ingreso presentó: presión arterial
de 120/70 mmHg; frecuencia cardiaca de 88 p/min;
frecuencia respiratoria 16 r/min, y temperatura 39,5 °C.
Lucía facies de dolor, presentaba lesiones eritematosas,
nodulares de 1 a 2 cm ubicadas en la superficie de
extensión de manos y piernas, dolorosas a la palpación
(Figura 1); sinovitis en articulaciones interfalángicas de
manos; hepatomegalia (extensión hepática: 15 cm);
fuerza muscular tanto proximal y distal disminuidas a
predominio de miembros inferiores. Resto del examen
dentro de límites normales.
En los exámenes de laboratorio se evidenciaron signos
de inflamación con VSG incrementada y trombocitosis,
así como incremento de transaminasas con patrón
colestásico (Tabla 1). Los resultados de cultivos de sangre,
orina, médula ósea (incluyendo el cultivo en medio de
Ruiz-Castañeda) fueron negativos. Los marcadores de
autoinmunidad como anticuerpos antinucleares (ANA), el
perfil de anticuerpos contra ribonucleo-proteínas extraíbles
de núcleo o perfil ENA (incluye anti-SM, anti-RNP, anti-Ro,
anti-La, anti-Jo, anti-Scl y anti SS-A) fueron negativos.
Durante la hospitalización las mialgias se intensificaron
de manera progresiva. Persistió la fiebre a predominio
vespertino y la cefalea; luego se agregó diplopía
Tabla 1. Exámenes de laboratorio de paciente con
vasculitis secundaria a infección por Fasciola hepática.
Exámenes
Resultados
Hematocrito
Leucocitos
Plaquetas
VSG
PCR
Aglutinaciones Salmonella
Aglutinaciones Brucella
Elisa VIH
VDRL
36,9 (RN 40,7 a 50,3 %)
9870 / mm3 (RN 5 000 – 10 000/mm³)
65 8000 (RN 150 000 – 400 000/mm³)
53 (RN hasta 15 mm/h)
1/16 (128)
Negativo
Negativo
No reactivo
Negativo
Bilirrubina total y directa
0,7 (RN BT: 0,1 -1,0)
0,2 (RN BD: 0,1- 0,3)
Fosfatasa alcalina
369 U/L (RN 38-126 U/L)
Aspartato aminotransferasa 139 U/L (RN 21-72 U/L)
Figura 1. Lesiones eritematosas nodulares de 1 a 2 cm de
diámetro en la superficie de extensión de las extremidades
inferiores, a predominio de las piernas.
Oxalo-acético
aminotransferasa
183 U/L (RN 17-59 U/L)
Gammaglutamil
transferasa
198 U/L (RN 8-78 U/L)
Creatin kinasa
BK de esputo
Glucosa
Urea
Creatinina
Hemocultivo
Mielocultivo
Radiografía de tórax
52 (RN: 12-70 U/mL)
Negativo
86 (RN 70- 105 mg/dl)
40 (RN 1,0-40,0 mg/dl)
0,8 (RN 0,6 -1,2mg/dl)
Negativo
Negativo
Sin particularidades
VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: reacción en cadena de
la polimerasa; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; VDRL: prueba
no treponémica para sífilis; RN: rango normal.
387
Málaga G et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):386-89.
PA
LV
DISCUSIÓN
El paciente presentado desarrolló características clínicas
de una vasculitis sistémica con compromiso dérmico,
músculo-esquelético y oftálmico. La confirmación
histopatológica fue de una vasculitis de tipo poliarteritis
nodosa según la clasificación del Colegio Americano de
Reumatología (5).
Figura 2. Arteria muscular de pequeño calibre localizada en la dermis profunda. La pared arterial (PA) muestra infiltración por células
inflamatorias (neutrófilos). Nótese la obliteración del lumen vascular (LV), con depósito de material fibrinoide cariorrexis (flecha).
Los hallazgos descritos son compatibles con poliartritis nodosa
(coloración HE aumentos 400X y 200X).
intermitente. En el examen de fondo de ojo se evidenció
hemorragia en astilla en lámina cribosa en el ojo derecho.
La agudeza visual fue normal. El estudio de electromiografía
y velocidad de conducción nerviosa dio cuenta de signos
clínicos compatibles con miopatía inflamatoria global.
La ecocardiografía fue normal y la ecografía abdominal
mostró hepatoesplenomegalia. La biopsia de piel
evidenció compromiso de vasos arteriales en la parte
más profunda de la dermis, en el límite del tejido
celular subcutáneo, el vaso estaba invadido en su
pared y rodeado de un infiltrado neutrofílico, hallazgos
compatibles con poliarteritis nodosa (Figura 2).
Con la evidencia histopatológica de poliarteritis nodosa
se decidió iniciar tratamiento con corticoides. En el
proceso de evaluación y deslocalización, previa a la
terapia inmunosupresora, se hallaron huevos de Fasciola
hepática en el estudio coproparasitológico. El diagnóstico
de fascioliasis fue confirmado a través de fas2-ELISA: 0,46
(VN <0,20). Se administró tratamiento con triclabendazol
10 mg/kg de peso, como dosis única (3). A las 48 horas,
el paciente presentó dolor abdominal intenso difuso,
sin signos de irritación peritoneal. En el examen de
angiotomografía abdominal se evidenció dilatación de la
vía biliar sin litiasis y ausencia de lesiones compatibles
con vasculitis mesentérica.
Luego de tres semanas de seguimiento se constató
remisión completa de las lesiones y normalización de la
velocidad de sedimentación globular, pruebas de función
hepática y examen coproparasitológico. Se tuvo contacto
con el paciente durante un año y no se evidenció recurrencia
de la enfermedad, manteniéndose asintomático.
388
Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades, poco frecuentes, caracterizadas por inflamación y
necrosis de los vasos sanguíneos. Varios factores se relacionan con la etiología: edad, sexo, complejo mayor de
histocompatibilidad, factores ambientales y genéticos (6).
Se clasifican como secundarias cuando existe una causa
aparente que las desencadene (neoplasias, infecciones,
factores autoinmunitarios, etc.). Entre los agentes infecciosos que producen vasculitis se tiene a los virus: así,
el virus de la hepatitis B (VHB) se relaciona a poliarteritis nodosa (PAN) y el virus de la hepatitis C (VHC) a
crioglobulinemia. Otros virus involucrados serían el citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
parvovirus B19, virus de la varicela y el virus linfotrópico
de células T humanas tipo 1 (HTLV-1) (7).
Bacterias, hongos y parásitos también son agentes
etiológicos de vasculitis. Entre los mecanismos que
explican esta complicación se reconoce la extensión
hacia los vasos sanguíneos a partir de un foco infeccioso
próximo, la embolización séptica hematógena y la
capacidad de desencadenar una respuesta inmunológica
sistémica (7,8). En relación a casos de vasculitis secundaria
a parásitos, se han reportado casos asociados a Ascaris,
Acanthamoeba y Strongyloides stercoralis. Solo se
encontró dos reportes de vasculitis por fascioliasis de
los cuales uno fue exclusivo a Fasciola hepática y el otro
se debió a una coinfección con Toxocara canis (9,10).
La fascioliasis es una enfermedad endémica de algunas
regiones, relacionada con la crianza de ganado vacuno
y bovino, hábitos alimenticios, malas condiciones
higiénicas de alimentación y salubridad (3). El fas2ELISA se utiliza como prueba diagnóstica confirmatoria
de Fasciola hepática, tiene una sensibilidad del 92,4%,
especificidad del 83,6% y valor predictivo negativo del
97,2% (11,12). En el paciente expuesto, además de la
confirmación serológica, el diagnóstico se complementó
con el antecedente epidemiológico de ingesta de berros
y el lugar de procedencia.
En el caso de vasculitis secundaria, el tratamiento tiene
dos objetivos: la causa desencadenante y la vasculitis
en sí. El tratamiento de las vasculitis causadas por virus
suelen requerir antivirales conjuntamente con corticoides
u inmunosupresores en forma crónica. Si la infección
Vasculitis por F. hepática
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):386-89.
es por bacterias, hongos o parásitos, se requiere
básicamente de antimicrobianos y eventualmente el uso
de corticoides. En las vasculitis secundarias a parásitos
o bacterias, una vez controlada la infección causante,
las recidivas son infrecuentes (14).
Como conclusión de este caso podemos considerar que
ante una enfermedad sistémica o de presentación clínica
atípica, sugerente de vasculitis, se podría considerar
causas parasitológicas como la fascioliasis, sobre todo
en países de alta prevalencia como es el Perú.
Posterior al tratamiento con triclabendazol (tratamiento
de elección de fascioliasis con una tasa de curación
superior al 90%), remitieron completamente todas las
manifestaciones clínicas y de laboratorio (4). El cuadro
de dolor abdominal manifestado por el paciente
podría atribuirse a la muerte y posterior eliminación
de los parásitos por la vía biliar, situación descrita
como posible entre 24 a 48 horas después de su
administración (11).
Contribuciones de autoría: GM, RTP y RT participaron en
la concepción y diseño del estudio. GM, RTP, RT y JCP en
la obtención de datos y JCP, MAL, ACG y RT en el análisis
e interpretación de resultados. Todos los autores participaron
en la redacción del artículo, revisión crítica y aprobación de la
versión final.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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Correspondencia: Germán Málaga Rodríguez
Dirección: calle Chavín 159 CC. Monterrico,
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Teléfono: (511) 3445356
Correo electrónico: [email protected]
389
Reporte de Caso
Rev Peru Med Exp Salud Publica
SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS (VIRUS RÍO
MAMORÉ) EN LA AMAZONÍA PERUANA
Martín Casapía1,a, Enrique Mamani2,b, María P. García2,c, María L. Miraval2,d, Pedro Valencia2,a,
Alberto H. Quino1,e, Carlos Álvarez3,d, Luis F. Donaires4,f
RESUMEN
La hantavirosis es una infección viral zoonótica transmitida por roedores cuya forma clínica más letal es el síndrome
pulmonar por Hantavirus (SPH). La variante río Mamoré es autóctona de Sudamérica y fue descrita en roedores sin
asociarla a enfermedad en humanos. Se presenta dos casos de SPH causados por hantavirus río Mamoré en la
Amazonía peruana en noviembre de 2011. En ambos casos, el diagnóstico confirmatorio fue molecular, efectuados en
el Instituto Nacional de Salud de Perú. Se realizó análisis filogenético del fragmento de genoma viral y la evaluación
histopatológica. Ambos pacientes evolucionaron a síndrome de distrés respiratorio del adulto y estado de choque
refractario. Un paciente falleció y el otro se recuperó a los doce días.
Palabras clave: Hantavirus; Síndrome pulmonar por hantavirus; Perú (fuente: DeCS BIREME).
HANTAVIRUS PULMONARY SYNDROME (RIO MAMORE VIRUS)
IN THE PERUVIAN AMAZON REGION
ABSTRACT
Hantavirus infection is a viral zoonotic infection borne by rodents which most letal form clinical is the Hantavirus
Pulmonary Syndrome (SPH, Spanish abbreviation). The Mamore River variant originates in South America and was
found in rodents without any association to human diseases. Two cases of SPH were identified in the Peruvian Amazon
region in November 2011. In both cases, a molecular diagnostic testing was conducted by the Instituto Nacional de Salud
from Peru. A phylogenetic analysis of a viral genome fragment and a histopathological evaluation were conducted. Both
patients developed adult respiratory distress syndrome and refractory shock. A patient died and another one recovered
12 days later.
Key words: Hantavirus; Hantavirus pulmonary syndrome; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La hantavirosis es una zoonosis viral trasmitida por roedores. La enfermedad es causada por un virus del género
Hantavirus, familia Bunyaviridae, que se transmite principalmente a los humanos por la inhalación de aerosoles generados por la orina y las heces de roedores infectados (1).
El primer brote de síndrome pulmonar por Hantavirus
(SPH) en el continente americano ocurrió en
los EE. UU. en 1993, identificándose como agente
1
2
4
3
a
etiológico el Hantavirus, denominado virus sin nombre
(SNV) (2). En Sudamérica, el primer Hantavirus
asociado a SPH fue descrito en Brasil (1993) (3) y el
primer reporte realizado en Bolivia (1996) le denominó
Hantavirus río Mamoré (RIOMV) (4). Su caracterización
genética fue realizada un año después por Bharadwaj
M. et al. estudiando roedores silvestres (Oligoryzomys
microtis) procedentes de los departamentos de La
Paz y Beni en Bolivia (5). En Iquitos, ciudad ubicada en
el noreste peruano, Powers A. et al. (1996) identificaron
una variante del RIOMV en O. microtis (6).
Hospital Regional de Loreto, Gobierno Regional de Loreto. Loreto, Perú.
Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección Regional de Salud de Loreto, Gobierno Regional de Loreto. Loreto, Perú.
Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Médico infectólogo; b biólogo; c tecnólogo médico d médico anátomo-patólogo; e médico intensivista; f médico epidemiólogo
Recibido: 09-02-12
Aprobado: 26-06-12
Citar como: Casapía M, Mamani E, García MP, Miraval ML, Valencia P, Quino AH, et al. Síndrome pulmonar por hantavirus (virus Río Mamoré) en la Amazonía
peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):390-5.
390
Síndrome pulmonar por hantavirus
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):390-95.
Richter M. et al. estudiaron la relación filogenética
entre el hantavirus identificado en el Perú con otros
hantavirus, y encontró que el análisis de nucleótidos
y la secuencia de aminoácidos correspondía a una
variante del RIOMV el cual es enzoótico en O. microtis,
su huésped principal (7).
Aunque el RIOMV hasta ahora no se había asociado
con enfermedad en humanos, Carroll et al. reportaron
el RIOMV en un O. microtis en la región Mineros de
Bolivia, donde había fallecido una persona por SPH;
sin embargo, no se tomó muestra del caso fatal para
compararla con la secuencia viral del roedor. Por la
proximidad geográfica de la captura del roedor con
PCR positivo para RIOMV y el lugar donde el paciente se enfermó, parecería posible que esta variante de
RIOMV pueda ser el patógeno responsable del caso
de SPH (8).
En 1998, un estudio de seroprevalencia de anticuerpos
IgG, utilizando ELISA para hantavirus en muestras colectadas de escolares (1993 a 1996), pacientes febriles
(1995 a 1996) y roedores (1997) de la ciudad de Iquitos, encontró una prevalencia de 2% (30/1537); 8,2%
(21/257), y 3,5% (4/112) respectivamente, reactivos
para el virus Hantaan y SNV (9). Adicionalmente, Castillo et al. en una investigación de pacientes febriles en
Iquitos encontró una prevalencia de 0,3% (15/5174) con
IgM reactivo para Hantavirus (virus Andes), todos con
enfermedad leve y autolimitada (10). En julio de 2011, se
informaron en la ciudad de Iquitos los dos primeros casos de hantavirosis humana en el Perú, causados por el
virus Seoul (SEOV) (11).
En este reporte describimos dos casos de SPH (noviembre 2011) causados por el virus RIOMV procedentes de
dos comunidades rurales de la Amazonía peruana, separadas por una distancia de 5 km. Todas las pruebas
de confirmación diagnóstica fueron realizadas en el Instituto Nacional de Salud de Perú.
REPORTE DE CASO
Las características epidemiológicas, clínicas y de laboratorio se resumen en las tablas 1 y 2.
CASO 1
Siete días antes del ingreso hospitalario, inició
enfermedad con sensación de alza térmica no
cuantificada, dolor abdominal en hemicuadrante
superior, deposiciones líquidas sin moco ni sangre en
múltiples oportunidades y tos seca que gradualmente
se hizo intensa. Dos días antes del ingreso se
Tabla 1. Características epidemiológicas y diagnósticas de
dos casos de síndrome pulmonar por Hantavirus producido por el virus RIOMV en la Amazonía peruana, 2011.
Caso 1
Edad, sexo
Caso 2
18, M
38, F
Timicurillo/
Indiana
Nuevo Varaderillo/
Mazán
Zona de residencia
Rural
Rural
Distancia al primer aislamiento RIOMV en un
roedor (año 1996) (6)
75 km
80 km
Agricultor
Agricultora/
ama de casa
Shock
séptico,
leptospirosis
pulmonar,
Hantavirus
NAC, leptospi���������
rosis pulmonar,
Hantavirus
1/6400
1/1600
1/32
1/16
RT-PCR nested en suero
Positivo
Positivo
Secuenciación genética
(Fragmento 210 pb
segmento S)
RIOMV
RIOMV
Negativo
Negativo
Confirmado
Confirmado
Localidad de procedencia
(centro poblado/distrito)
Ocupación
Diagnóstico inicial
Método diagnóstico
ELISA IgM
Inmunofluorescencia
indirecta
Cultivo viral
Clasificación
RT-PCR: transcripción reversa - reacción en cadena de la polimerasa;
ELISA: Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas); IgM: inmunoglobulina M; NAC:neumonía adquirida en la comunidad
instauró disnea progresiva con retracción intercostal.
Paciente fue admitido en mal estado general; pálido;
polipneico; soporoso con cianosis peribucal; presión
arterial 100/64 mmHg; pulso: 95 lat/min; frecuencia
respiratoria: 38 resp/min; temperatura: 37,5 °C;
SatO2 92% (FiO2: 0,5); presentando un episodio de
vómito porráceo. En el examen de tórax se evidenció
retracciones intercostales, presencia de crepitantes en
ambos hemitórax y hepatoesplenomegalia. Durante
la intubación para soporte ventilatorio mecánico se
obtiene aspirado bronquial hemático. Los resultados
de los exámenes auxiliares mostraron leucocitosis
sin desviación izquierda, retención nitrogenada y
signos de insuficiencia respiratoria hipoxémica en
la gasometría arterial (Tabla 2). La radiografía de
tórax de admisión mostró infiltrado alveolar multilobar
bilateral e infiltrado alveolointersticial apical izquierdo
(Figura 1A).
391
Casapía M et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):390-95.
A
B
Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso. (A) Caso 1: infiltrado alveolar multilobar bilateral e infiltrado alveolointersticial apical izquierdo. (B) Caso 2: infiltrado alveolar multilobar bilateral confluente e infiltrado alveolo nodular apical izquierdo.
Tabla 2. Datos de laboratorio de dos casos de síndrome
pulmonar por Hantavirus producido por el virus RIOMV
en la Amazonía peruana, 2011.
Caso 1
Caso 2
42%
156000/mm3
15700 cél/mm3
79%
1%
18%
55%
145000/mm3
14000 cél/mm3
84%
15%
Hemograma inicial
Hematocrito
Recuento de plaquetas
Leucocitos
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Bioquímica sanguínea (mg/dL)
Glucosa
Creatinina
Urea
167,7
1,6
67,5
148,0
3,4
88,0
7,2
77,1
20,0
7,8 mmol/L
0,5
154,0
126,2 mmol/L
3,5 mmol/L
7,4
57,3
23,1
13,0 mmol/L
0,4
143,3
125,0 mmol/L
4,3 mmol/L
Gasometría arterial (mmHg)
pH
PO2
PCO2
HCO3FiO2
Pa/FiO2
Na+
K+
cerebrales y hemorragia subaracnoidea. A las 72 horas,
presentó insuficiencia renal aguda. A los cinco días de
hospitalización se recibe la confirmación serológica (ELISA
IgM: 1/6400 e IFI IgM: 1/32) y molecular de Hantavirus. El
estudio laboratorial de hepatitis viral, leptospirosis, dengue,
influenza A, parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus y
virus sincitial respiratorio fueron negativos. Falleció a los
seis días de hospitalización en UCI por falla multiorgánica.
El estudio histopatológico de tejido hepático mostró amplias áreas de necrosis en parches, principalmente en la
zona I y II del lobulillo con congestión sinusoidal y focos
de hemorragia; asimismo, se observaron cuerpos de
Councilman e infiltrado inflamatorio linfocitario distribuido
dentro del parénquima (Figura 2A). En los pulmones se
encontró signos de neumonitis descamativa con focos de
edema, congestión vascular severa y presencia de trombos hemáticos (Figura 2B). En el tejido renal se apreció
intensa degeneración hidrópica de células tubulares, congestión y trombosis vascular con leve infiltrado linfocitario
a nivel intersticial, los túbulos colectores estuvieron preservados (Figura 2C). Asimismo, se encontró edema e infiltrado inflamatorio linfocitario intersticial en parénquima
cerebral, bazo, páncreas y músculo cardiaco.
CASO 2
A las doce horas de admisión, el paciente presentó estado
de choque, se inició soporte inotrópico con dopamina y
dobutamina sin respuesta, agregándosele adrenalina
en infusión. Asimismo, presentó hemoneumotórax
derecho, posterior a la colocación de catéter venoso
central, seguido de sangrado profuso posdrenaje
torácico que requirió de trasfusión sanguínea. A las 48
horas, presentó convulsiones focalizadas en miembro
superior izquierdo y anisocoria. La tomografía cerebral
mostró sangrado intraparenquimal en ambos hemisferios
392
Cinco días antes de ingreso hospitalario, inició
enfermedad con dolor osteomuscular, sensación de
alza térmica, dolor epigástrico y náuseas. Luego de
dos días presentó vómitos con deposiciones líquidas
sin moco ni sangre, y 24 h después se agregaron tos
productiva con expectoración verdosa y disnea que
gradualmente se intensificó. Fue admitida en mal
estado general con presión arterial: 95/67mmHg;
frecuencia
cardiaca:
100
lat/min;
frecuencia
respiratoria: 44 resp/min; temperatura: 36,8 °C, y
Síndrome pulmonar por hantavirus
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):390-95.
A
B
C
Tc
Tu
Figura 2. Muestras histológicas. (A) Tejido hepático con amplias áreas de necrosis (flecha blanca), congestión sinusoidal y focos
hemorrágicos (flecha negra). (B) Tejido pulmonar con signos de neumonitis descamativa. (C) Tejido renal con intensa degeneración
hidrópica de tubulis (Tu) y preservación de túbulos colectores(Tc) (coloración HE aumento 200X).
SatO2 87,5% (FiO2: 0,21). El examen de tórax evidenció
retracciones intercostales y subcostales, crepitantes y
subcrepitantes en ambos hemitorax y hepatomegalia.
Los resultados de los exámenes auxiliares mostraron
leucocitosis sin desviación izquierda, retención
nitrogenada y signos de insuficiencia respiratoria
hipoxémica en la gasometría arterial (Tabla 2). La
radiografía de tórax al ingreso evidenció infiltrado
alveolar multilobar bilateral confluente a predominio de
dos tercios inferiores e infiltrado alveolonodular apical
izquierdo (Figura 1B). Ingresó a UCI con criterios de
síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto
(SDRA), iniciándose ventilación mecánica; desarrolló
estado de choque que no respondió a dopamina
ni dobutamina por lo que se le inició adrenalina con
respuesta favorable. Asimismo, presentó insuficiencia
renal aguda que requirió hemodiálisis. A los tres días se
recibe la confirmación serológica (ELISA IgM: 1/1600
e IFI IgM: 1/16) y molecular de Hantavirus. El rt-PCR
de hisopado nasofaríngeo fue negativo a Influenza A y
B. La paciente evolucionó de manera favorable siendo
dada de alta a los 12 días.
La alta homología del secuenciamiento del fragmento
de genoma viral amplificado encontrada con el RIOMV,
el antecedente de su aislamiento previo en un roedor
silvestre (Oligorizomys microti) y la procedencia rural
de los dos casos reportados, hacen suponer que este
virus tiene una amplia distribución en la región amazónica (7).
ANÁLISIS FILOGENÉTICO
La evolución de los casos fue tórpida, llegaron a disfunción multiorgánica con SDRA, insuficiencia renal y
estado de choque refractario en ambos casos, y signos de eventos hemorrágicos múltiples en el caso fatal; estos hallazgos fueron similares a los reportados
en los brotes de SPH presentados en los EE. UU. y
países sudamericanos (13).
El análisis filogenético del fragmento de 210pb, del
segmento genómico S de ambos casos, presentó
alta homología (96%) con la secuencia del virus Rio
Mamoré, aislado en un roedor de la especie Oligoryzomys microtis en Iquitos el año 1996 (Figura 3).
DISCUSIÓN
Se describen dos casos de hantavirosis producido
por el RIOMV, con manifestaciones clínicas compatibles con SPH; los casos se presentaron en una región donde previamente se reportó la circulación del
RIOMV en roedores silvestres (6).
La presentación clínica inicial de los casos estuvieron
caracterizados por un cuadro febril, malestar general,
dolor abdominal, diarrea acuosa, tos, cianosis, insuficiencia respiratoria aguda grave e infiltrado alveolar
o intersticial bilateral consistente con SDRA; características clínicas concordantes con las descritas en
los 510 casos de SPH confirmados por el CDC en los
EE. UU. (12). Otros hallazgos característicos del SPH
fueron la presencia de leucocitosis sin desviación izquierda, la disminución leve del número plaquetas,
así como la elevación del hematocrito, la creatinina y
la urea. Asimismo, se encontró hipoxemia refractaria
con Pa/FiO2 menores de 200, indicación de ventilación mecánica.
Los hallazgos histopatológicos del caso fatal, mostraron signos de edema e infiltrado linfocitario en la totalidad de órganos evaluados. Se evidenció necrosis
extensa del parénquima hepático con presencia de
amplias áreas de sangrado, lo que sugeriría un papel
hepatotropo del virus RIOMV. Reportes de estudios
histopatológicos realizados en tejido pulmonar del SPH
muestran conservación de la arquitectura alveolar con
393
Casapía M et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):390-95.
96
99
110281511_PERU_2011
112080411_PERU_2011
35
RIOMV_HTN-007_PERU_1996
59
ANDV_CHILE - 9717869
SNV_(NM_R11)
100
SNV_NM H10
LANV_510B
PUUV/Mg23/HungaryTR17/00
0,02
Figura 3. Árbol filogenético de un fragmento de 210pb, del segmento genómico S, de dos casos de SPH (Caso 1: 110281511, Caso
2: 112080411), utilizando el método de análisis filogenético Maximum Likelihood con 500 repeticiones.
RIOMV: virus río Mamoré, ANDV: virus Andes, SNV: virus sin nombre, LANV: virus Laguna Negra, PUUV: virus Pumala.
signos de neumonitis intersticial y presencia de inmunoblastos (14), hallazgos no observados en el caso descrito que presentó signos de neumonitis descamativa
con focos de edema y severa congestión vascular. La
degeneración hidrópica intensa de las células tubulares encontradas en el caso fatal, también fueron reportados en infecciones experimentales de macacos con
Hantavirus Puumala (15) causante de la fiebre hemorrágica con síndrome renal y en autopsias de casos de
SPH por virus ANDV (14).
En razón que no se dispone de tratamiento específico para SPH, en la actualidad el único tratamiento
continúa siendo el de soporte. Ambos casos, fueron
manejados en unidades críticas, donde se le dio soporte ventilatorio y hemodinámico con sustancias
vasopresoras e inotrópicas. La clave del tratamiento
sigue siendo el reconocimiento temprano de la enfermedad, lo cual es un reto para el clínico, sobre todo
en las fases prodrómicas (13).
En conclusión, se confirmaron dos casos de SPH
producidos por el RIOMV, cuyas manifestaciones
clínicas iniciales fueron muy inespecíficas, pero una
vez establecida la enfermedad, los compromisos
394
respiratorio y cardiovascular fueron rápidamente
progresivos, conllevando al deceso de uno de los
casos.
Agradecimientos: al Instituto Nacional de Enfermedades
Virales Humanas, Pergamino de Argentina, por facilitarnos las
pruebas de ELISA IgM con antígeno inactivado del virus Maciel.
Al Dr. Antonio Tenorio del Instituto Carlos III, Madrid, España,
por proporcionarnos el protocolo de la transcripción reversa reacción en cadena de la polimerasa y análisis de secuenciación.
Al personal profesional del INS, Susy Merino, Dina Torres,
Dana Figueroa, Marco Coaguila, Noelia Milla del Laboratorio
de Referencia Nacional de Metaxénicas Virales; al técnico de
laboratorio Raúl Román del Laboratorio de Patología, por su
labor en la investigación laboratorial de los casos presentados.
Contribuciones de autoría: MC, EM,LFD, MPG, MLM, HAQ
y CA participaron en la concepción del estudio. MC, EM,LFD,
MPG y MLM en el diseño; MC, HAQ y CA en el aporte de pacientes y material de estudio; MC, EM,LFD, MPG, MLM y HAQ
en el análisis de resultados; MC, LFD y PV en la revisión crítica
del manuscrito, PV en la obtención del financiamiento; MC y
EM en la aprobación de la versión final.
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud de
Perú y Hospital Regional de Loreto.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):390-95.
Síndrome pulmonar por hantavirus
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2008;3(8):e3035.
Correspondencia: Martín Casapía
Dirección: Urb. Jardín 27 (Fanning 4.ta
cuadra), Iquitos, Perú.
Teléfono: (51) 965621830
Correo electrónico: [email protected]
Consulte la versión electrónica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en
www.pubmed.gov
395
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
USO POTENCIAL DE COMPONENTES DEL VENENO DE
SERPIENTE EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
Dan Vivas1,a, Rosío Inga1,2,a, Armando Yarlequé1,b.
RESUMEN
El desarrollo del cáncer es posible en la medida que las células tumorales proliferen, se dispersen e invadan otros
tejidos del cuerpo. Las integrinas son una familia de receptores heterodiméricos de superficie celular que cumplen
un papel crucial en el desarrollo de la angiogénesis, crecimiento y metástasis de un tumor señalándolas como
un atractivo blanco terapéutico. Los venenos de serpientes contienen péptidos de bajo peso molecular conocidos
como desintegrinas, las que se unen con una alta afinidad a las integrinas e inhiben su accionar en un proceso
cancerígeno. En el siguiente articulo revisamos los resultados de investigaciones, tanto in vitro como in vivo, que han
mostrado resultados promisorios, por lo cual el uso de las desintegrinas podrían constituir una alternativa promisoria
para el tratamiento de diversas neoplasias.
Palabras clave: Cáncer; Venenos de serpiente; Desintegrinas; Tratamiento (fuente: DeCS BIREME).
POTENTIAL USE OF SNAKE VENOM COMPONENTS
IN CANCER TREATMENT
ABSTRACT
Cancer can develop to the extent tumor cells grow, divide and grow into other body tissues. Integrins are a family of
cell-surface heterodimeric receptors that play an important role in the development of tumor angiogenesis, growth and
metastasis, thus being recognized as an attractive therapeutic target. Snake venom contains low-molecular weight peptides
known as “disintegrins” that bind to integrins with high affinity, and prevent their action in cancer. In the next article, we go
over the results of investigations, both in vitro and in vivo, which have shown promising results, thus revealing that the use
of disintegrins could be a promising alternative for the treatment of different neoplasias.
Key words: Neoplasms; Snake venoms; Disintegrins; Treatment (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
LA ANGIOGÉNESIS Y LA METÁSTASIS
Las células cancerígenas reestructuran vías completas
de señalización metabólica que permiten su proliferación
ilimitada; los requerimientos para su superviviencia, migración e invasividad dependen de la participación de
variadas moléculas (factores de crecimiento, integrinas),
y de la interacción con otras células y la matriz extracelular (MEC). Las terapias contra el cáncer se centran en
la búsqueda de moléculas antogonistas que impidan las
interacciones de las células neoplásicas con su entorno
(bloqueando su proliferación, su migración, e induciendo
su apoptosis) (1,2). El presente artículo da a conocer el papel que poseen las desintegrinas ofídicas como potenciales inhibidores de la angiogénesis y la metástasis.
La angiogénesis es un proceso esencial altamente
regulado que normalmente se da en eventos de
desarrollo embrionario, crecimiento y reparación de
heridas. Sin embargo, en un desarrollo tumoral, este
proceso se torna continuo permitiendo el suministro de
oxígeno y nutrientes (1).
1
2
a
Un tumor induce la angiogénesis cuando sus células,
en un estado de hipoxia, producen una molécula
conocida el factor alfa hipoxia inducible (HIF-α) que
estimula la producción del factor de crecimiento de
endotelio vascular A (VEGF-A), activador angiogénico
mejor conocido a la fecha (2,3). Este activador se une
Laboratorio de Biología Molecular, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Laboratorio de Reactivos de Diagnóstico, Centro Nacional de Productos Biológicos, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Biólogo, magister en Biología Molecular; b biólogo, doctor en Ciencias Biológicas
Recibido: 26-04-12
Aprobado: 08-08-12
Citar como: Vivas D, Inga R, Yarlequé A. Uso potencial de componentes del veneno de serpiente en el tratamiento del cáncer. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2012;29(3):396-401.
396
Cáncer y desintegrinas
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):396-401.
preferentemente a un tipo de receptor tirosina quinasa
(VEGFR-2), ubicado en las células endoteliales (4) y
conlleva a una respuesta angiogénica que consiste
en la formación de nuevos brotes vasculares y la
eventual formación de vasos sanguíneos hacia el
tumor (5,6), cuya estabilidad requiere de otros factores
de crecimiento pro angiogénicos tales como el factor
de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF), factor
de crecimiento de fibroblastos (FGF) y del factor de
crecimiento epidermal (EGF) así como también oxido
nítrico, prostaglandinas y factores de transcripción
Ets-1 (6,7).
Las interacciones de las células tumorales con las
células endoteliales desempeñan un papel crítico en
la diseminación vascular de los tumores, tanto en la
intravasación hacia el espacio vascular, como en la
extravasación hacia los tejidos (11). El desarrollo de
este proceso se da por la participación de grupos de
proteínas como las tetraspaninas (12), las proteínas ADAM
(A Disintegrin-like and Metalloproteinasa) (6) y un tercer
grupo que participa en la metástasis una vez iniciada, las
integrinas, que median las interacciones de las células
tumorales con la matriz extracelular (MEC) (13).
La unión de VEGF-A al receptor VEGFR-1 está relacionada
con los procesos de hematopoyesis y el reclutamiento de
monocitos y de otras células derivadas de la medula ósea
hacia la neovasculatura que potencian la angiogénesis. El
VEGFR-1 también participa en la liberación paracrina de
factores de crecimiento de las células endoteliales y en la
secreción de metaloproteinasas de la matriz (MMPs), que
degradan la membrana basal (3).
INTEGRINAS
Los vasos sanguíneos neoplásicos son anormales en
muchos aspectos: tienen grandes dilataciones, muchas
extensiones, puentes, divisiones y sus paredes son
un mosaico de células endoteliales y tumorales; este
mosaicismo permite la entrada de las células tumorales
al torrente sanguíneo para su diseminación, fenómeno
conocido como metástasis (8).
Para diseminarse, las células tumorales rompen sus lazos
con la estructura cohesiva del tejido de origen reduciendo
su adhesividad por la pérdida de proteínas de anclaje (9) o
como parte de la transformación de células cancerosas de
un estado epitelial a un estado de mayor movilidad conocido
como transición epitelio mesenquimal (10).
Célula normal
Célula tumoral
Las integrinas son una familia de receptores heterodiméricos
de superficie celular que cumplen un rol importante en
la adherencia celular a la MEC. Estas glicoproteínas,
constituidos por una subunidad α y una β, transmiten
señales tanto del entorno como del interior celular que
influyen en la forma, supervivencia, proliferación y
migración celular. Esta familia forma por lo menos 24 pares
distintos por la combinación de sus 18 subunidades α y 8
subunidades β siendo, cada par, específico para un grupo
de ligandos únicos. Las integrinas reconocen motivos RGD
(aminoácidos Arg-Gly-Asp) presentes en las proteínas de
la matriz extracelular, para realizar las interacciones entre
el citoesqueleto y la MEC (13).
La expresión y distribución de las integrinas varían
entre los tumores malignos y tumores preneoplásicos
del mismo tipo (14). En una metástasis las células están
constantemente formando y rompiendo contactos de
integrinas, requerimiento fundamental para que las
células adquieran la tracción necesaria en su movimiento
a través de la degradación y remodelación de la MEC por
Célula tumoral +
desintegrinas
Integrina
Moléculas de
la MEC
Desintegrina
Expresión controlada
de las vías señalización
intracelular con la MEC
Sobreexpresión de las vías
de señalización intracelular
Alteración o inhibición de
las vías de señalización
intracelular
Metástasis
Necrosis
Figura 1. Esquema de la expresión de las integrinas y mecanismo de acción sugerente de las desintegrinas.
MEC: matriz extracelular.
397
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):396-401.
efecto de las MMPs que actúan sobre las proteínas de la
membrana basal; esto a su vez, promueve la activación
de varias vías de señalización intracelular (FAK, RHO,
CDC, RAC, ERK, PI3K, SHC, etc.) que controlan la
reorganización del citoesqueleto, la generación de
fuerza y la anulación de la apoptosis (14).
DESINTEGRINAS
Las desintegrinas son péptidos de bajo peso molecular
(4-16 kDa) encontrados, como tales o formando dominios
en las metaloproteinasas de la clase P-III, en todos los
venenos de serpientes estudiadas hasta la fecha (familias
Atractaspididae, Elapidae, Viperidae y Colubridae) (15,16).
Estos péptidos forman parte de la gama de moléculas
ofídicas que la biomedicina estudia en los últimos años,
como las neurotoxinas, dendrotoxinas, citotoxinas,
miotoxinas, cardiotoxinas, lectinas, enzimas similares a
trombina, activadores de protrombina, etc. (17).
La característica principal de las desintegrinas es su
habilidad para interactuar y alterar la actividad de las
integrinas (15). El estudio de las desintegrinas en la
inhibición de la agregación plaquetaria dio a conocer
que estas moléculas poseen el motivo RGD o motivos
similares, que permiten su unión de una manera dosis
dependiente a las integrinas de la superficie celular (16).
CLASIFICACIÓN DE LAS DESINTEGRINAS
Funcionalmente, las desintegrinas se clasifican en tres
grupos de acuerdo con su selectividad a la integrina y
a la presencia de motivos específicos. Estos grupos
son (A) desintegrinas que interactúan con las integrinas
motivo RGD-dependientes (B) desintegrinas de unión a
integrinas de leucocitos y (C) las desintegrinas de unión
a integrinas α1β1. El primer grupo incluye a la mayoría
de desintegrinas monoméricas con motivos RGD y las
desintegrinas con motivos KGD, MVD, MGD y WGD. El
segundo grupo presentan el motivo MLD, que interactúan
con las integrinas α4β1, α4β7 y α9β1. El tercer grupo,
lo integran desintegrinas con el motivo KTS que son
potentes y selectivos inhibidores de las integrinas α1β1
(receptores específicos del colágeno tipo IV) (15).
Estructuralmente, son clasificadas en cortas (41-51
aminoácidos [aa] y 4 puentes disulfuros [S-S]); medianas
(70 aa y 6 S-S); largas (84 aa y 7 S-S) y diméricas
(con cerca de 67 aa y de 2 a 4 S-S intracatenarios).
También se considera el grupo de disintegrin-like domain
(dominio similar a desintegrina) que se encuentran en
las metaloproteasas de la clase P-III; este grupo de
100 aa y 8 S-S contienen un extremo C-terminal de 110
residuos de cisteínas con 6 S-S (16).
398
Vivas D et al.
DESINTEGRINAS OFÍDICAS Y SUS POTENCIALES
PROPIEDADES ANTICANCERÍGENAS
Estudios iniciales descubrieron la capacidad de las
desintegrinas para inhibir la agregación plaquetaria.
Luego se observó que prevenían la adhesión de líneas
celulares tumorales a los componentes de la matriz
extracelular (6). Sheu et al. reportaron por primera
vez la actividad antiangiogénica de una desintegrina,
triflavin (de Trimeresurus flavoviridis) que inhibía la
angiogénesis sobre las células endoteliales de la
vena umbilical humana (HUVEC) mediante la unión a
la integrina αvβ3 de una forma más efectiva que un
anticuerpo específico (18). Una serie de investigaciones
en diferentes venenos ofídicos demostraron que
las desintegrinas pueden inhibir, de forma dosis
dependiente, el proceso clave para el desarrollo de un
cáncer: la angiogénesis.
La desintegrina homodimérica contortrostatin reduce
la densidad de la microvasculatura en líneas celulares
de cáncer de mama MDA-MB-435, bloqueando su
crecimiento. Asimismo inhibe, in vitro, la angiogénesis
del glioblastoma multiforme, un tipo de cáncer resistente
a la cirugía, radiación y quimioterapia, al unirse
fuertemente a las integrinas responsables de la cascada
de señalización vía FAK (6,15,19).
La desintegrina monomérica echistatin (de Echis
carinatus) impide la formación de capilares en modelos
de membrana corionalontoidea (CAM). En las células
T24, de carcinoma de vejiga humana, su unión a
la integrina αVβ3 inhibe la adhesión a láminas de
fibronectina y también desprende la fibronectina de
células GD25 de ratón induciendo su apoptosis por
medio de la disminución de los eventos de fosforilación
en la vía FAK (15,20).
El saxatilin (de Glodyus saxatilis) inhibe la angiogénesis
y la proliferación celular de melanomas en ratones
e inhibe la proliferación de líneas celulares de cáncer
ovárico humano inducida por TNF-α, evidenciando un
posible mecanismo de inhibición de la angiogénesis
al bloquear la acción de quimoquinas. Inhibe también
la liberación del PDGF-AB impidiendo la adhesión
plaquetaria activadas por colágeno y bloquea el efecto
angiogénico de líquido derivado de plaquetas que
promueve la migración e invasión en HUVEC (21).
Las desintegrinas obtustatin y lebestatin, con motivos
KTS, poseen la habilidad de bloquear los procesos
centrales de la angiogénesis y la progresión tumoral,
actuando como antagonistas de las integrinas α1β1
en estudios in vivo (usando modelos murinos y CAM).
Específicamente, obustatin inhibe el desarrollo de nueva
Cáncer y desintegrinas
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):396-401.
vasculatura en modelos CAM, el desarrollo de carcinoma
pulmonar de Lewis, así como también la adhesión de los
eosinófilos al colágeno tipo IV. El lebestatin, impide la
angiogénesis inducida por PDGF y VEGF evitando la
adhesión y migración de CHO- α1, PC12 y HUVEC al
colágeno tipo I y IV (15,22).
La desintegrina heterodimérica VLO5, con el motivo
MLD, bloquea la proliferación y la angiogénesis de las
células endoteliales de la microvasculatura dérmica
humana (dHMVEC) expresantes de la integrina α9β1,
al igual que las células del cerebro (bHMVEC) que no
expresa α9β1 (15).
El accutin (de Agkistrodon acutus), inhibe la adhesión
y migración de HUVEC, exhibiendo además efectos
antiangiogénicos tanto in vitro como in vivo (sobre
modelos CAM) (15). El salmosin (de Agkistrondon halys),
actúa reduciendo la metástasis en el cáncer pulmonar,
en líneas celulares SK-Mel 2, previniendo el crecimiento
de melanomas al unirse a la integrina αVβ3 (15,23).
En células cancerígenas de pulmón, la desintegrina
DisBa01 (de Bothrops alternatus) inhibe la angiogénesis
inducida por el FGF mediante su unión a la integrina
αVβ3. DisBa01 inhibe la adhesión de la línea celular 1
de endotelio microvascular humano (HMEC-1) y de la
línea celular de melanoma murino B16F10 (24).
El bitistatin (de Bitis arietans) impide la proliferación de
carcinomas mamarios en ratones al unirse a las integrinas
αVβ3 y αIIbβ3. Trigramin (de Trimeresurus gramineus)
inhibe el crecimiento de las células cancerígenas de
mama MDA-MB-231 e impide el acceso de células
tumorales a la lámina basal. Agkistin, (de Agkistrondon
halys) en modelos CAM, muestra un marcado efecto
antiangiogénesis sin afectar los vasos sanguíneos
preexistentes. Asimismo, impide la formación del tubo
sanguíneo en un cultivo de células endoteliales aórticas
hechas en geles de colágeno (25).
También existen otras desintegrinas que muestran
propiedades anticancerígenas en el ámbito de
crecimiento tumoral (kistrin), angiogénesis (angiostatin
K1-3, endostatin y eristostatin), metástasis (crotatroxin
2); agregación plaquetaria (piscivostatin, ussuristatin,
horrdistatin, mojastin y barbourin), adhesión y
señalización celular; motilidad e interacción con leucocitos
(viperistatin, elegantin, VLO4, EO5, rhodostomin, EC3,
jarastatin y bitisgabonin) (15).
Por otra parte, las formas recombinantes de
desintegrinas muestran interacciones más fuertes que
sus formas nativas. La forma recombinante de salmosin
(de Agkistrodon halys brevicaudus), expresada en
E.coli, bloqueó la neovascularización en modelos CAM
al igual que la proteína nativa, pero además, mostró
tener efecto antiproliferativo in vitro y antimetástico
in vivo, específicamente contra una línea celular de
melanoma, medido por un ensayo de colonización
de tumor pulmonar en roedores. Semejantes efectos
dieron: r-bothrostatin, albolatin, agkistin-s, jerdostatin,
rodostomin, y barbourin (15).
LA COMBINACIÓN
LIPOSOMAS
DE
DESINTEGRINAS
CON
Pocas desintegrinas generan antigenicidad en modelos
murinos; el uso de liposomas, vesículas de doble capa
de fosfolípidos donde se introduce un determinado
compuesto, representa una alternativa idónea para poder
manejar este evento (26). Kim et al. quienes previamente
habían generado exitosamente una versión recombinante
de la desintegrina salmosin, desarrollaron una novedosa
propuesta para la entrega de la desintegrina en un
sistema biológico (tumores B16BL6). El gene salmosin,
secuencia de ADN que codifica para la proteína salmolisin,
fue encapsulado dentro de liposomas catiónicos y
administrado vía subcutánea; los resultados fueron
exitosos ya que se inhibió el crecimiento del melanoma y
se suprimió la metástasis pulmonar en ratones (27).
De una manera similar, la forma liposomal de contortrostatin mostró una potente actividad antiangiogénica en un
ortotópico y xenógrafo modelo de cáncer de mama humano en roedores, inclusive, la forma liposomal fue mucho más efectiva en reducir el volumen de crecimiento
tumoral que la forma no liposomal (26).
DESINTEGRINAS EN EL
SERPIENTES PERUANAS
VENENO
DE
LAS
El Perú cuenta con una considerable fauna ofídica
venenosa. Las investigaciones realizadas, básicamente
en serpientes del género Bothrops y Lachesis,
dan luces de la presencia de potenciales agentes
terapéuticos. Recientemente, Koholoff et al. dieron a
conocer la presencia de desintegrinas en los venenos
de las serpientes peruanas Bothrops atrox, B. pictus
y B. barnetti, cuyo porcentaje es 3,2; 8,9 y 5,5%
respectivamente (28). Sin embargo, no se ha reportado
aún ninguna caracterización de sus potencialidades
anticancerígenas.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
Actualmente las desintegrinas son consideradas en
el tratamiento de la adipogénesis y su estructura ha
servido como molde para la producción de las drogas
399
Vivas D et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):396-401.
eptifibatide (Integrilin ®) y tirofiban (Aggrastat®), usadas
para la terapia del síndrome de isquemia coronaria
aguda y las complicaciones trombóticas (15,16).
incrementada cuando se la encapsula en partículas
virales. El empleo de las formas recombinantes de las
desintegrinas es otra alternativa.
Basado en el principio que la adhesión celular mediada
por las integrinas permite potencializar la angiogénesis
y metástasis; el uso de las desintegrinas constituiría
una acción específica en la inhibición de estos dos
procesos claves. Es conocido que los tumores logran
adquirir resistencia a ciertos tratamientos los cuales
ejercen una presión selectiva positiva sobre los tumores
cuando las drogas son dirigidas hacia solo un blanco.
Las desintegrinas mimetizan el ligando natural de las
integrinas, por lo que el desarrollo de una resistencia es
poco probable.
Finalmente, el uso combinado de las desintegrinas
con las drogas que actualmente se usan en la terapia
anticancerígena, darían nuevas perspectivas en la
ardua lucha contra el cáncer por lo que el estudio de la
presencia de estos péptidos en la ponzoña de especies
peruanas se hacen pertinentes y necesarias.
La eficacia de las desintegrinas dependerá en gran
medida de la estrategia de suministro, y los liposomas
muestran ser uno de los criterios más óptimos para
evitar un proceso de inmunidad. Se ha demostrado
que la especificidad de las desintegrinas puede ser
Contribuciones de autoría: DV y RI participaron en la
búsqueda de información y la primera redacción del artículo, AY
y DV participaron en la revisión crítica y la segunda redacción
del artículo RI y AY dieron las sugerencias editoriales finales.
Todos los autores aprobaron la versión final del artículo.
Fuentes de financiamiento: Consejo Superior de Investigación
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos
de interés en la publicación de este artículo.
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Exploring the proteomes of the venoms
of the Peruvian pit-vipers Bothrops
atrox, B. barnetti and B. pictus. J
Proteomics. 2012;75:2181-95.
Correspondencia: Dan Vivas Ruiz
Dirección: Mz M2 Lt 22 Urb. El Pinar.
Lima 07, Perú.
Teléfono: (51) 994346535
Correo electrónico: [email protected]
TARIKI-DENGUE
IgM
ELISA de CAPTURA IgM
DENGUE
TARIKI: disponible en el Perú
Kit para la determinación de anticuerpos IgM anti Dengue,
desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud, Perú
INS/MINSA
401
Sección Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EVOLUCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN CRÓNICA EN MENORES
DE CINCO AÑOS EN EL PERÚ
José Sánchez-Abanto1,a
RESUMEN
La desnutrición crónica infantil constituye uno de los principales problemas de Salud Pública en el Perú, según los
valores de referencia de la OMS, la prevalencia nacional es del 19,5% en niños menores de cinco años. La desnutrición crónica infantil afecta negativamente al individuo a lo largo de su vida, limita el desarrollo de la sociedad y
dificulta la erradicación de la pobreza. Para lograr la meta de reducir a 10% la desnutrición crónica infantil para el año
2016, el Gobierno peruano deberá continuar fortaleciendo principalmente el uso eficiente de recursos económicos,
la evaluación de intervenciones, la realización de investigaciones que permitan definir relaciones de causalidad y
brindar información para el diseño de políticas públicas, el fortalecimiento de las capacidades de recursos humanos
en salud y la articulación de los diferentes niveles de Gobierno. En el artículo se revisan las principales intervenciones
realizadas en el país.
Palabras clave: Desnutrición; Agenda de prioridades en salud; Desnutrición infantil; Programas nacionales de salud;
Perú (fuente: DeCS BIREME).
EVOLUTION OF CHRONIC MALNUTRITION IN
CHILDREN UNDER FIVE IN PERU
ABSTRACT
Child chronic malnutrition is one of the main problems of Public Health in Peru, according to WHO’s reference values,
national prevalence is 19.5% in children under five. Child chronic malnutrition has a negative impact on people throughout their lives, limits the development of society and hinders poverty eradication. To attain the goal of reducing chronic malnutrition in children to 10% by 2016, the Peruvian government will continue to strengthen, mainly, the efficient
use of economic resources, the assessment of interventions, the implementation of investigations that help define
causal relations and provide information for the design of public policies, health capacity building and the articulation
of different government levels. This article goes over the main interventions implemented in the country.
Key words: Malnutrition; Health priority agenda; Child nutrition disorders; National health programs; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de desnutrición crónica infantil es un
indicador utilizado por todos los países para vigilar
los logros de las intervenciones en salud y nutrición.
La desnutrición crónica infantil constituye uno de los
principales problemas de Salud Pública en el Perú, que
afecta al 19,5% de niños menores de cinco años. Esta
condición se acentúa en la población de más temprana
edad y con mayor grado de exclusión, como es el caso
de la población rural, de menor nivel educativo y de
menores ingresos económicos. En 16 departamentos
del país existen cifras superiores a la media nacional,
mientras que en siete de ellos, las prevalencias superan
el 30% (1), punto de corte internacional establecido por la
OMS para definir a la desnutrición crónica infantil como
un problema de Salud Pública de alta prevalencia (2).
Esto demuestra el alto grado de desigualdad e inequidad
existente en el Perú.
La desnutrición crónica infantil es un
origen multifactorial, resultado de una
de condiciones sociales y económicas.
causas inmediatas relacionadas con
fenómeno de
amplia gama
Dentro de las
su desarrollo
Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Nutricionista magíster en Nutrición
Recibido: 24-07-12 Aprobado: 29-08-12
1
a
Citar como: Sánchez-Abanto J. Evolución de la desnutrición crónica en menores de cinco años en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):402-5.
402
Evolución de la desnutrición crónica
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):402-5.
En el siguiente artículo se presenta una descripción
del estado de la desnutrición crónica infantil en Perú,
las principales intervenciones realizadas en el Estado
y las nuevas estrategias dirigidas para cumplir con los
objetivos del actual Gobierno.
LA EVOLUCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN
CRÓNICA INFANTIL EN EL PERÚ
En el año 1996, la prevalencia de desnutrición crónica
infantil en el Perú era de 25,8% de niños menores de
cinco años (Patrón NCHS) (7). Esta cifra se mantuvo
prácticamente inalterable por espacio de casi una
década. Durante la década del 2000 la prevalencia
de desnutrición crónica infantil mostró una reversión
significativa, especialmente entre los años 2007 y 2010,
mostrando a partir de la fecha y hasta la actualidad
una disminución progresiva, reducción mayormente
observada en el área rural (de 45,7% en el año 2007
a 37% en el año 2011), y en los departamentos de la
sierra del país (de 42,4% en el año 2007 a 30,7% en el
año 2011), como se ve en la Figura 1, y que obedece
a los resultados obtenidos a políticas sociales dirigidas
al sector rural (8). Estos resultados son consistentes con
las tendencias, obtenidos por el Sistema de Información
del estado nutricional (SIEN) realizado por el Instituto
Nacional de Salud (INS), sobre la base de la población
infantil menores de cinco años, que acude a los
establecimientos de salud públicos del Perú.
Considerando la población de referencia americana
(NCHS) se observa una caída de 9% en la prevalencia
de la desnutrición crónica entre el 2005 al 2011. Si se usa
la nueva población de referencia de la OMS, la caída
es del 10% en el mismo periodo. Respecto al SIEN, la
tendencia es menor a 3%, debido a que es un subgrupo
poblacional de los niños menores de cinco años que
acceden a los servicios de salud, siendo los niños del
entorno urbano, confirmándonos que la disminución de
la desnutrición crónica se ha realizado en forma más
significativa en el área rural.
OMS (ENDES)
NCHS (SIEN)
NCHS (ENDES)
40
35
Porcentaje
figura la ingesta inadecuada de nutrientes y las
enfermedades de tipo infeccioso (especialmente las
enfermedades respiratorias y gastrointestinales) (3).
Asimismo, existen condiciones sociales íntimamente
relacionadas con su desarrollo, como son el bajo nivel
educativo de la madre; la alimentación deficiente en
calidad y cantidad; las condiciones inadecuadas de
salud y saneamiento, y el bajo estatus social de la
madre en la toma de decisiones dentro del hogar (4).
Además, la desnutrición crónica infantil genera daños
permanentes e irrecuperables después del segundo
año de vida en nuestra población (5,6).
30
25
20
15
10
5
0
1992 1996 2000 2005 2007 2008 2009 2010 2011
Figura 1. Evolución de la desnutrición crónica infantil en niños
menores de cinco años.
Fuentes: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, Instituto Nacional
de Estadística e Informática; Sistema de Información del estado nutricional, Instituto Nacional de Salud.
PRINCIPAL INTERVENCIÓN EN LA
REDUCCIÓN DE LA DESNUTRICIÓN
CRÓNICA INFANTIL EN EL PERÚ
ESTRATEGIA NACIONAL CRECER
Estrategia creada en el año 2007 (9) con la finalidad
de lograr la articulación de las entidades públicas
(gobierno local, regional y local), las entidades privadas,
de cooperación internacional y de la sociedad civil,
para mejorar las condiciones de vida de la población
en pobreza y pobreza extrema, así como disminuir la
desnutrición crónica infantil. Actualmente, interviene en
distritos pobres de la sierra rural y distritos urbanos con
mayores niveles de desnutrición crónica, alcanzando
una cobertura de 1119 distritos. Las intervenciones
de CRECER se enfocan en mejorar las condiciones
de agua, saneamiento y prácticas de alimentación y
nutrición, y tratamiento de enfermedades diarreicas y
respiratorias.
Esta estrategia ha permitido involucrar componentes
productivos en el desarrollo de los programas sociales,
como mayor capacitación, mejores prácticas de
alimentación, mejores hábitos de higiene, mayor acceso
a agua segura, y uso de transferencias condicionadas
de efectivo para apoyar la reducción de la desnutrición.
Asimismo, se promovió la complementariedad y
descentralización de intervenciones, transfiriendo
paulatinamente responsabilidades administrativas,
financieras y políticas a los gobiernos regionales y
municipales (10).
Cabe mencionar que aún necesitan ser fortalecidos
aspectos de asistencia técnica y acompañamiento para
403
Sánchez-Abanto J
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):402-5.
Tabla 1. Evolución de los resultados intermedios y
productos del PAN.
INDICADORES
2007 2009 2010 2011
Frecuencia de anemia en < de 3 años
CRED completo en < 3 años
56,8
24,0
50,4
27,7
50,3
40,0
39,7
47,3
Vacunas completas en < 3años
64,3
54,8
61,8
72,7
Suplemento de hierro en < 3 años
12,3
14,1
18,4
17,0
Suplemento de hierro en gestantes
Proporción de hogares
con saneamiento básico
Frecuencia de IRA en < 3 años
74,9
80,1
86,1
87,8
81,8
83,3
85,3
87,6
24,0
17,2
18,3
17,8
Frecuencia de EDA en < 3 años
17,4
18,0
18,9
17,6
Lactancia materna exclusiva
Bajo peso al nacer
68,7
8,4
68,5
7,1
68,3
8,0
65,9
7,1
Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática.
la implementación de políticas públicas, la adopción de
herramientas de gestión sencillas para los gobiernos
locales, diseñar intervenciones flexibles y adecuadas
al tipo de población y territorio específico, promover
la articulación entre gobiernos regionales y locales, y
facilitar el acceso a recursos para proyectos de inversión
social (11).
PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL
Desde el año 2008, se viene implementando en el Perú,
el Presupuesto por Resultados, conjunto de programas
presupuestales que dirigen la asignación de recursos a
productos con probada eficacia para conseguir resultados
sobre los principales problemas que afectan al ciudadano.
Uno de dichos programas presupuestales es el Programa
Articulado Nutricional (PAN), el cual tiene como objetivo
la disminución de la prevalencia de desnutrición crónica
infantil en los niños menores de cinco años.
El análisis de impacto del Programa Articulado
Nutricional demuestra que, bajo la aplicación de técnicas
no experimentales de evaluación, este se asocia a
una reducción de la probabilidad de ser desnutrido
y un aumento de probabilidades de tener controles
de crecimiento y vacunas completas en cohortes de
nacimiento posteriores al año 2008, año de inicio del
programa (12). Asimismo, se puede observar una mejora
sostenida entre los años 2007-2011 de los indicadores
de resultados intermedios y productos identificados
por el PAN, con excepción del indicador de lactancia
materna exclusiva (Tabla 1) (1,8).
LA NUEVA ETAPA
Como lo demuestran las experiencias revisadas, se
han logrado avances en la reducción de la desnutrición
404
crónica infantil. El Plan Bicentenario estableció como meta
alcanzable al 2021 una prevalencia de 5% de desnutrición
crónica infantil (13). El Gobierno ha establecido al 2016,
alcanzar como meta reducir la desnutrición crónica infantil
en 13 puntos porcentuales para el año 2016 (14-16). Es
decir, teniendo como base la prevalencia de desnutrición
crónica infantil para el año 2010 (23%), se espera que
para el 2016, esta sea de 10%.
La Estrategia Sanitaria de Alimentación y Nutrición
Saludable (ESANS) es presidida por el Instituto
Nacional de Salud. Fue creada con la finalidad de
contribuir a mejorar el estado alimentario nutricional de
la población peruana, a través de acciones integrales de
salud, alimentación y nutrición, priorizando los grupos
vulnerables según etapa de vida, niveles de pobreza
y estado de exclusión, a través del fortalecimiento de
capacidades, generación de evidencias en alimentación
y nutrición, asistencia técnica, fortalecimiento de los
sistemas de información, supervisión y evaluación de
acciones y de la implementación de la normatividad en
alimentación y nutrición (17,18).
En el ámbito de la investigación se realizaron esfuerzos
importantes en el establecimiento de prioridades
nacionales y regionales de investigación en salud para
Tabla 2. Agenda Nacional de Investigación en
Desnutrición Infantil 2011-2014.
Líneas de investigación priorizadas
1. Impacto y costo efectividad de intervenciones orientadas a
reducir la desnutrición infantil.
2. Inicio de la alimentación complementaria: cantidad, tipo,
consistencia y calidad de los alimentos consumidos.
3. Prácticas de alimentación durante la enfermedad del niño.
4. Barreras y facilitadores socioculturales de la mejora
de prácticas en alimentación Infantil, con énfasis en
poblaciones andinas y amazónicas.
5. Evaluación de intervenciones en alimentación y cuidado de
la gestante.
6. Determinantes de los comportamientos alimentarios
nutricionales en la mujer gestante.
7. Evaluación integral de las intervenciones con micronutrientes.
8. Identificación de las causas y consecuencias de la deficiencia
de hierro y otros micronutrientes en grupos vulnerables.
9. Identificación de los aspectos sociales y culturales que
condicionan la alimentación y nutrición en la familia.
10. Evaluación del impacto de las políticas, programas y proyectos
productivos sobre la seguridad alimentaria y nutricional.
11. Identificación de los factores que mejoran la articulación de
la gestión pública en los programas y proyectos sociales en
favor de la seguridad alimentaria y nutricional
12. Evaluación del costo efectividad de las intervenciones en
nutrición desarrollados en los servicios de salud.
Fuente: Instituto Nacional de Salud 2011.
Evolución de la desnutrición crónica
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):402-5.
el periodo 2010-2014, bajo un enfoque articulador
y participativo (19). Como parte de este esfuerzo, se
ha elaborado y aprobado la Agenda Nacional de
Investigación en Desnutrición Infantil, con la participación
de diferentes instituciones expertas en el tema, en la
cual se establecen líneas principales de trabajo, que se
muestran en la Tabla 2 (20).
continuar con el descenso de la desnutrición crónica
se requiere realizar intervenciones en salud y nutrición
con evidencias científicas, para el diseño de políticas
públicas, el fortalecimiento de las capacidades de
recursos humanos en salud y la articulación de los
diferentes niveles de gobierno.
CONCLUSIÓN
Fuentes de financiamiento: este trabajo fue realizado como
una de las actividades laborales del autor en el Instituto
Nacional de Salud, Lima, Perú.
En el país se han desarrollado importantes intervenciones
que han contribuido a lograr una fuerte reducción de
la desnutrición crónica infantil. Sin embargo, para
Conflictos de interés: el autor declara ser parte del Centro
Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional de
Salud, responsable de la ejecución de algunas actividades
descritas en el presente artículo.
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de los Programas estratégicos 2010.
Lima: INEI; 2011.
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establece la intervención articulada de
entidades de Gobierno Nacional, Regional y Local vinculadas con la lucha
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2007. (1 de julio de 2007)
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Perú: estudio de caso preparado para
CARE. Lima: CARE Perú; 2011.
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Programa Presupuestal Articulado Nutricional sobre la desnutrición crónica en
niños menores de 5 años. Lima: Ministerio de Economía y Finanzas; 2012.
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CEPLAN; 2011.
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política económica y social para un
gobierno de concentración nacional.
Campaña Ollanta Presidente: segunda
vuelta [hoja de ruta]. Lima: Gana Perú:
2011.
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una meta alcanzable [Resumen Ejecutivo]. Lima; 2012.
16. Perú, Presidencia del Consejo de Ministros. Exposición de la Política General
del Gobierno y Principales Medidas
de Gestión 2012-2016. Lima: PCM;
2012.
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Establecen las Estrategias Sanitarias Nacionales del ministerio y sus respectivos
órganos responsables. RM 771-2004/
MINSA. Lima: MINSA; 2004.
18. Perú, Ministerio de Salud. Reestructuran la organización y dependencia funcional de las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud. RM
525-2012/MINSA. Lima: MINSA;
2012.
19. Caballero P, Yagui M, Espinoza M,
Castilla T, Granados A, Velásquez A, et
al. Prioridades regionales y nacionales
de investigación en Salud, Perú 20102014: Un proceso con enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med
Exp Salud Pública. 2010;27(3):398411.
20. Instituto Nacional de Salud (INS).
Aprobar la agenda Nacional de Investigación en Desnutrición Infantil para
el periodo 2011-2014. RJ 175-2011-JOPE/INS. Lima: INS; 2011.
Correspondencia: José Ramón Sánchez
Abanto.
Dirección: Jr. Tizón y Bueno 276, Lima 11,
Perú.
Teléfono: (511) 999373783.
Correo electrónico: [email protected]
405
Galería fotográfica
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ALIMENTOS NATIVOS: PLANTAS PERUANAS
NATIVE FOOD: PERUVIAN PLANTS
Oswaldo Salaverry1,2,a
Para definir un alimento como nativo deben concurrir
varias condiciones, la primera y obvia es que su origen corresponda a la misma región de la que se define
como nativo; segundo, que su uso sea de carácter alimenticio es decir que haya sido usado como alimento y
no para otra función, ritual religiosa o medicinal y, tercero, que esté claramente documentado, sea por tradición
escrita u oral, su uso en diversas formas culinarias, es
decir preparaciones concretas en la que se lo incluya y
que tengan amplia distribución dentro de una población
determinada.
Esta definición permite excluir, en primer lugar, a los
alimentos que tienen una larga tradición de uso y consumo en una población determinada pero cuyo origen
no es nativo. La importancia de este criterio es que
cuando una especie es nativa es muy probable que
existan diversas variedades o especies semejantes,
lo que implica una riqueza adicional. El segundo criterio permite discriminar “usos” modernos, como por
ejemplo el atribuir propiedades nutricionales a la hoja
de coca y adscribirla como alimento incaico, cuando
no existe evidencia alguna que se haya utilizado con
A
B
Figura 1. Yacón. A) Planta, B) Raíz.
A
Figura 2. Arracacha. A) Planta, B) Tubérculo.
A
A
B
Figura 4. Oca. A) Planta, B) Tubérculo.
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Médico, doctor en Medicina
2
a
Aprobado: 05-09-12
Citar como: Salaverry O. Alimentos nativos: plantas peruanas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):406-8.
406
B
Figura 3. Mashua. A) Planta, B) Tubérculo.
1
Recibido: 30-08-12
B
Alimentos nativos peruanos
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):406-8.
A
B
C
Figura 5. A) Olluco, B) Papa peruanita, y C) Maca.
A
B
C
Figura 6. Cereales nativos: A) Cañihua, B) Kiwicha, C) Quinua.
Figura 7. Chincho, hierba aromática usada en la preparación
de pachamancas.
Figura 8. Aguaymanto, sus semillas son usadas como edulcorante.
407
Salaverry O
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):406-8.
A
B
Figura 11. Fruto del lúcumo (lúcuma).
tal fin en el periodo prehispánico o colonial. El tercer
criterio permite diferenciar el carácter tradicional es
decir un conocimiento colectivo frente a usos restringidos a pequeños grupos sin implicancias o influencias de importancia en lo cultural, un ejemplo es el
consumo de perros nativos por algunas comunidades
huancas durante el periodo precolombino lo que no
puede considerarse, por dicho motivo, un alimento
nativo o una preparación tradicional (1-3).
Figura 9. Frijoles nativos A) Exposición en mercado artesanal,
B) Frijol ñuña.
Con esos criterios presentamos una breve galería de
alimentos nativos algunos de los cuales se comparten
en todo el ámbito andino e incluso mesoamericano,
pero todos se identifican claramente como parte de la
cultura peruana ancestral.
Referencias Bibliográficas
1. Levy-Strauss C, Mitológicas I. Lo crudo y lo cocido. México:
Fondo de Cultura Económica; 2005.
2. McNeill W. The Human condition: An ecological and historical view. Princenton: Princenton University Press; 1980.
3. Horkheimer H. Alimentación y obtención de alimentos en el
Perú Prehispánico. Lima: Universidad Nacional Mayor de San
Marcos; 1973. p. 97-100.
Figura 10. Exposición de mazorcas y granos de maíz.
408
Correspondencia: Oswaldo Salaverry García
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 6176200 anexo 1609
Correo electrónico: [email protected]
Historia de la Salud Pública
Rev Peru Med Exp Salud Publica
la comida en el antiguo Perú:
Haku mikumusum ( vamos a comer!)
Oswaldo Salaverry1,2,a
RESUMEN
La región andina es uno de los ocho centros originarios mundiales de domesticación de plantas y animales. Al ser la
alimentación un factor estructurante de la realidad social, se describe la estrecha relación que desarrolló el hombre
andino con su medio geográfico, y las plantas y animales que domesticó dando lugar a una cultura singular en la que
aunó la extraordinaria riqueza nutricional de sus alimentos tradicionales, con un sistema de producción, conservación
y distribución de los alimentos que permitió una civilización en la que no se conoció el hambre. En la siguiente
revisión se presenta brevemente algunos alimentos del antiguo Perú.
Palabras clave: Alimentos; Población indígena; Plantas comestibles; Perú (fuente: DeCS BIREME).
Food in ancient Peru:
Haku mikumusum (let’s go to eat!)
ABSTRACT
The Andean region is one of the eight world centers where plant and animal domestication originated. Given that
food is a structural factor of social reality, a description is given of the close relationship that Andean men developed
with their geographic surroundings, and the plants and animals they domesticated, giving rise to a remarkable culture
that united the extraordinary nutritional richness of their traditional food with a food production, conservation and
distribution system that led to a civilization who never experienced hunger. Some foods of ancient Peru are briefly
described in the following review.
Key words: Food; Indigenous population; Plants, edible; Peru (source: MeSH NLM).
ALIMENTACIÓN Y CULTURA
El desarrollo y la evolución de la cultura humana están
estrechamente vinculados con la alimentación. Mas allá
de la obviedad de que el alimento es imprescindible para
la subsistencia de cualquier especie, los humanos primitivos, al domesticar animales y plantas, artificializaron su
relación con el medio ambiente, lograron, a diferencia
de cualquier otra especie animal, modular la naturaleza
según sus necesidades; es así como inició su desarrollo
hacia el dominio hegemónico del planeta. Los ecosistemas en que esto ocurrió se conocen como centros mundiales de domesticación de plantas y animales y fueron,
por tanto, la sede de las primeras culturas y civilizaciones desde las cuales se diseminaría por todo el planeta
la cultura de la alimentación en sus más variadas formas. Se reconocen ocho centros mundiales originarios
de domesticación, denominados Centros Vavílov en
honor al científico ruso que los propuso (1). Por razones
geográficas la mayoría de estos centros estuvieron en
contacto e intercambiaron especies domesticadas desde la prehistoria, a excepción del centro americano, el
cual tiene dos subcentros: el andino y el mesoamericano, que tuvieron un desarrollo paralelo y en aislamiento,
de las especies domesticadas en Eurasia y África hasta
finales del siglo XV.
Con los viajes de Colón se produce un encuentro de
dos mundos culturales y alimenticios que, de allí en adelante, confluirían mundializando y homogenizando la alimentación humana, hasta configurar lo que algunos han
llamado los “imperios alimenticios” (2). La Organización
de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) estima que unas 7000 plantas han sido
cultivadas o recolectadas como alimento en algún momento de la historia, pero en la actualidad la seguridad
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Médico doctor en Medicina
1
2
a
* Haku mikumusum: ¡vamos a comer!
Recibido: 30-08-12 Aprobado: 05-09-12
Citar como: Salaverry O. Haku mikumusum, la comida en el antiguo Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):409-13.
409
Salaverry O
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):409-13.
alimentaria reposa en 30 cultivos que aportan el 95% de
las calorías de la dieta, y tres de ellos: el trigo, el arroz y
el maíz brindan más del 50% de las calorías derivadas
de las plantas.
siendo escasa o parcial la de animales. La razón de esta
disparidad no se conoce pero sin duda no se debe a la
ausencia de animales salvajes que pudieran haber sido
domesticados.
La importancia fundamental de los procesos de domesticación de plantas y animales no puede ser soslayada para una cabal comprensión histórica de las
culturas originarias, pues de ellos derivan las interpretaciones cosmológicas, los modos de organización
del trabajo, y los regímenes de tenencia de los recursos y su distribución. Los modelos culturales que
así se crean están tan profundamente enraizados en
la vida cotidiana que no suelen ser reconocidos por
los integrantes de esas mismas sociedades, pues sus
consecuencias y modos de expresión están incorporados en una percepción incuestionable del mundo (3).
En los Andes precolombinos la profunda conexión entre animales, plantas y cultura se extendió mucho más
allá de la alimentación configurando las tecnologías
productivas, la división del tiempo, la cosmogonía,
la moral y hasta las formas de la religiosidad. Como
lo han desarrollado varios historiadores contemporáneos, la alimentación es un aspecto estructurante de
la cultura humana (4,5).
Asombra la diversidad de plantas que se domestican
en los andes y cómo se incorporan en un sistema agrícola simple pero efectivo (7) que, aunado a un sistema
de distribución asombroso para las condiciones de la
época, lograron una diversidad alimenticia mucho mayor que en otros centros de domesticación (8). Las tierras cultivadas en el periodo prehispánico sufrieron una
disminución considerable con la conquista europea al
punto que se calcula que hacia el año 1960, pese a
todas las obras de la moderna agricultura, solo se había alcanzado un 70% de la superficie cultivada en el
antiguo Perú (9).
EL PROCESO DE DOMESTICACIÓN ANDINO
Hace unos 12 000 a 10 000 años atrás los pobladores
andinos eran nómades, recolectores y cazadores de
grandes animales, donde destacaba un tipo de oso perezoso y un pariente lejano del actual caballo. La caza
intensa extinguió estos animales y se buscó entonces
animales más pequeños como los camélidos, venados
o ciervos, roedores y aves. Este es el periodo en el
cual se inicia también la agricultura eventual, es decir
aquella que dejaba semillas de alguna planta silvestre
o parcialmente domesticada en un lugar y se continuaba con la trashumancia, regresando luego para recoger
la cosecha, pero sin llegar al sedentarismo (6). Entre las
primeras plantas domesticadas se encuentra las de la
familia Chenopodium, de donde se derivarían las diversas variedades de quinua (Chenopodium quinoa) y de la
familia Amaranthaceae de donde derivaría el amaranto
o kiwicha (Amaranthus caudatus). Las investigaciones
arqueológicas muestran un cambio hace unos 9000
años, cuando se hacen más abundantes los huesos de
camélidos, lo que indicaría el naciente predominio de las
labores de pastoreo sobre la caza, especialmente de la
llama y la alpaca. El patrón sedentario se va imponiendo y se inicia la domesticación de especies animales
pequeñas como el cuy (Cavia porcellus) y el pato (Cairina moschata). El proceso de domesticación se acelera
de allí en adelante, pero en los andes al igual que en
Centroamérica predomina la domesticación de plantas
410
LOS GRANOS ANDINOS
MAÍZ
El maíz (Zea mays) es, sin duda, el cultivo central de la
agricultura andina, pero persiste la disputa sobre dónde
se domesticó, pues algunos creen que su origen está en
la meseta mexicana y de allí se difunde a toda América,
pero otros proponen una domesticación dual en los Andes y en México. Sobre la hipótesis de origen mexicano
se ha llegado, incluso, al extremo de identificar a la comunidad paxil, en el estado de Veracruz, como cuna de
su domesticación. Paxil significa “tierra fértil” y, tomando
como referencia el “Popol vuh”, sería el lugar de origen
del maíz (10). Esta hipótesis se debe contrastar con las
leyendas que pueden encontrarse en todos los pueblos
primitivos, desde América del Norte hasta el extremo sur
del continente, en los que se indica con bastante precisión como se introduce su cultivo.
En el caso del antiguo Perú, la crónica del Padre Calancha refiere un mito que remite su origen a Pachacamac. En los primeros tiempos, una pareja primordial
no conseguía alimentos suficientes para subsistir, el
hombre murió de hambre y la mujer recogía raíces
para sobrevivir; en su desesperación levantó los ojos
hacia el sol y pidió ayuda. El sol escuchó sus suplicas
y con sus rayos la fecundó, y a los cuatro días dio a
luz. Pachacamac molesto por recibir menos pleitesía,
despedazó al niño y para que la mujer no se quejase
por falta de alimento, sembró los dientes del niño del
cual brotó el maíz (11).
Además de los mitos, la hipótesis de un origen doble
en Mesoamérica y los Andes, se ve favorecida por la
gran cantidad de especies que se pueden identificar
Alimentos del antiguo Perú
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):409-13.
en Perú (más de 35). El nombre originario en quechua
es sara, pero existieron otros nombres según características especificas; así, al maíz duro se le llamaba
muruchu y el maíz de dos colores misa sara. Estas
denominaciones quechuas se han perdido, pero otros
vocablos se han incorporado al castellano en versión
de peruanismos como “choclo”, del quechua Chokllu que se refería a la mazorca de maíz no maduro;
el maíz cocido o “cancha” deriva de camcha o sara
chanka. El quechua huminta se mantiene en nuestra
culinaria popular como “humita”. Otros se mantienen
en usos locales como los derivados de tanta que refiriéndose específicamente al pan de maíz se convirtió
luego en genérico de pan. Una especial mención debe
hacerse al sanku que era una masa de maíz semicocido que se utilizaba en la fiesta de la salud situa o citua
y que luego mezclada con sangre de los sacrificios de
animales se convertía en el yawar sancu utilizado en
forma ritual para proteger la salud (12). La ritualidad alrededor del propio cultivo es abundante, en el periodo
de siembra se usaban las saramamas y en la época
de cosecha el baile correspondiente a la cosecha de
maíz era el ayrigua (12).
La primera noticia que tuvieron los europeos de esta
gramínea fue a través de Colón, que observó las plantaciones en las islas del Caribe. Una referencia clara al
maíz está en las “Decadas” de Pedro Mártir de Angleria, escrita desde 1493 pero publicada en 1511, aunque
para dicha fecha el maíz ya se conocía en toda Europa,
apareciendo en el “De historia stirpium” o herbario de
Fuchs en 1542 (13).
LA QUINUA
La quinua y la cañihua, además de ser especies de Amaranthus, guardan una estrecha relación en su consumo. El
origen de la quinua es sin duda altoandino aunque también se han encontrado cultivos en Mesoamérica, en particular el Chenopodium nuttaliae, conocido como huauhtli
muy similar a la quina andina. Hallazgos en tumbas y otros
restos arqueológicos sitúan la domesticación de la quinua
en fechas tan tempranas como el 3000 a. C. aunque se
refieren hasta 7000 años de antigüedad (14). Originalmente el grano de la quinua tenía un color oscuro, casi
negro (sus granos se llamaban ayaras o ajaras) y por
un proceso de selección fue obteniéndose las cosechas de su actual color perlado. Aún se conservan
especies de muy diversos colores, lo cual también se
refleja en la amplia sinonimia y denominaciones que
guarda relación con su amplia distribución. Además,
las cenizas de la quinua llipta, forman parte del ritual
del chacchado o uso de la hoja de coca para mascar,
como mordiente para extraer en la boca las sustancias de la hoja de coca.
LOS TUBÉRCULOS ANDINOS
LA PAPA
Conocida también como patata, a diferencia del maíz
que tenía un cultivo centralizado, era de uso popular,
sirviendo incluso para medir el tiempo calculando el
equivalente al que tomaba hervir una olla de papas, o
para medir una superficie a través de la papacancha o
topo que era la extensión de terreno que debía tener
una familia para sembrar papa, lo que variaba según la
altitud y el consiguiente rendimiento del tubérculo; así,
en tierras altas que debían descansar más tiempo entre
cosechas, un topo era siete a diez veces más grande
que el ubicado en una altura media. El rol central de la
papa se grafica en la calificación general de papa como
kawsay es decir subsistencia o vida.
Un viejo relato andino refleja las tensiones entre cultivadores de quinua y de papa; se refiere que en la antigüedad los cultivadores de quinua dominaban todo el territorio y condenaban a morir a sus vasallos reduciéndoles
los alimentos, estos clamaron a la divinidad que les dio
una semillas semejantes a piedras las que comenzaron
a cultivar, los opresores les dejaron cultivar pero cuando
la cosecha estaba lista llegaron y se llevaron todo lo que
estaba sobre la superficie: las matas de flores moradas
de la papa, creyendo así condenarlos a muerte pero el
dios les dijo que escarbaran en el suelo y encontraron
las papas que mantuvieron en secreto y continuaron cultivando hasta que pudieron vencer a sus opresores.
La conservación de la papa, bajo la forma de chuño dio
una ventaja extraordinaria para la conservación y distribución de alimentos, el proceso es una de las tecnologías andinas más sofisticadas y ampliamente difundidas, se iniciaba con la selección de las papas, las que
se dejan a la intemperie para que se congelen, luego se
las deja en una laguna o cocha durante unos 30 días
hasta que, saturadas de agua, se retiran, se extienden
sobre el suelo y se las pisa para extraer el agua y la
cáscara, luego se las vuelve a exponer al frío por 10 a
15 días, terminando de secarse al sol por la acción del
hielo. El producto o chuño, se conserva durante meses
o años sin corromperse, permitiendo su distribución o
almacenamiento. Este proceso implica un conocimiento
profundo de los ecosistemas para su aprovechamiento;
así, las papas de las alturas que necesitan protegerse de
los rigores del frío, lo logran a costa de brindar una papa
pequeña y amarga por su contenido de glicoalcaloides
que le dan resistencia a las bajas temperaturas. Estos
glicoalcaloides son solubles en agua pero estables frente al calor por tanto no se eliminan con la cocción lo que
hace a las papas desagradables, en tanto que procesadas como chuño son altamente valoradas.
411
Salaverry O
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):409-13.
LA OCA
Cuyo nombre científico es Oxalis tuberosa, se conoce
también con diversos nombres en el área andina: cuiba
o quiba en Venezuela; macachín o miquichi en Argentina, y huasisai o “papa roja” en Colombia (15). Se usa
cocida pero previamente es asoleada para incrementar
sus propiedades, en particular su dulzura. Su alto contenido de agua, casi 80%, ha llevado a que se la use deshidratada por exposición al sol, tomando el nombre de
ccaya lo que lleva su porcentaje proteico hasta el 11%.
Una expresión de su vinculación con otros cultivos es
el tradicional sistema de rotación, en el cual un mismo
campo tiene una cosecha de papa y a continuación se
realiza una de oca.
LA ARRACACHA
De amplia distribución en los Andes, desde Venezuela
hasta Bolivia, ha dado lugar a una variada sinonimia;
así, en Ecuador se la conoce como zanahoria blanca, en
Estados Unidos y Europa como white carrot; en Venezuela se le llama apio criollo; en el periodo prehispánico,
en quechua se la conocía como rakkacha o también huisampilla, en aymara se la denominaba lakachu o lecachu. En el Perú se identifican dos centros de diversidad
genética, uno en la sierra norte y otro en la sierra sur; la
planta es una herbácea que alcanza hasta 1m con hojas
amplias lanceoladas, flores púrpuras o grises, su raíz
alcanza hasta 4 kg de peso y es la parte comestible, el
color varía desde amarilla hasta morada y se ramifica en
8 a 10 partes (16).
LEGUMINOSAS
La principal leguminosa domesticada en los Andes fue
el frejol de la cual se desarrollaron múltiples especies y
variedades. La domesticación se realizó a partir de una
variedad salvaje que existe en toda América. Algunas
subespecies como la ñuña (Phaseolus vulgaris subesp
nunas) solo crecen en los Andes. Las otras leguminosas
como el tarwi (Lupinus mutabilis) han sido muy afectadas por el desplazamiento de cultivos con plantas introducidas, y habiendo sido uno de los principales cultivos
precolombinos (17) su consumo actualmente es casi doméstico en regiones andinas aunque sus valores nutricionales son notables con un 42 % de proteína en grano
seco y 20% en grano cocido.
El frejol es una planta del género Phaseolus con diversas
especies distribuidas en toda América, la especie más
común, el Phaseolus vulgaris L., es originario de los Andes aunque aún se debate su posible origen mesoamericano. Las evidencias remontan su antigüedad hacia el
412
7000 a.C. En quechua se le llamaba purutu, de donde
deriva el término poroto. Los europeos las llamaron favones o favas por la semejanza con las habas, pero la
sinonimia en España es muy amplia: habichuela (que
deriva de haba), alubia, que deriva del árabe al-lubiia,
o judías del árabe yudiya, vinculado con el iudaeus o
judío en latín y que guarda relación con el hecho que los
cultivos en la España medieval estaban muy vinculados
con la población árabe, pero la distribución a los comerciantes judíos.
ANIMALES DOMÉSTICOS
No sería completa una revisión de la alimentación precolombina sin mencionar los animales domésticos, entre
ellos destaca el cuy, nombre con el que se le conoce en
los andes sudamericanos, siendo general la denominación de conejillo de indias o cobayo. En quechua se le
llamaba quwe o akash, en aimara wanko y en jakaru kiucho o uywa. Los españoles que no conocían otro roedor
semejante le llamaron directamente rata o en algunos
casos cochinillo de indias.
El cuy actual (Cavia porcellus cobaya) es originario de
Perú, y aunque todos lo suponen un roedor, existe una
discusión al respecto (18). El derivado “conejillo de indias”,
ha trascendido pero también ha tenido inexplicables derivaciones como en ingles en que se le conoce como
guinea pig, es decir cerdo de guinea. Aunque su crianza
estaba difundida en todo el antiguo Perú incluyendo la
costa y la zona altiplánica, la mayor concentración fue
en la zona andina, en la que se conserva desde tiempos
prehispánicos, un carácter de crianza doméstica.
Los camélidos andinos se utilizaban básicamente
por su lana pero también por su carne; los grandes
rebaños se atrapaban en chacos, que eran grandes
actividades colectivas que consistían en trazar un
cerco humano alrededor de una zona e ir reduciéndolo mientras se hacía ruidos que iban concentrando
a los rebaños; atrapados en un pequeño espacio se
esquilaba a los animales y se sacrificaba una cantidad
estrictamente regulada para obtener carne que luego
se preservaba por un proceso basado en la sal, la exposición a las bajas temperaturas y el ambiente seco
de las alturas andinas. El producto que se obtenía,
el charqui, conservaba un gran valor nutricional pues
tiene proteínas de alta calidad y muy pocas grasas
además de poder conservarse y trasladarse con gran
facilidad.
A la llegada de los españoles se continuó con los
chacos, pero se perdió paulatinamente ese control
que regulaba la sostenibilidad de los rebaños, lo cual
Alimentos del antiguo Perú
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):409-13.
aunado a la epidemia que afectó a todos los camélidos
andinos llevó a una gran disminución que afectó el
sistema de transporte de mercancías, pero básicamente
de alimentos que había funcionado perfectamente
durante siglos, incluso antes de los incas. Como dato
curioso cabe señalar que los españoles nunca fueron
muy afectos a la carne de los camélidos andinos pero
apreciaban mucho unas concreciones calcáreas muy
frecuentes en el sistema digestivo de estos animales
que asimilaron a la piedra bezoar, un componente de
múltiples antídotos de la farmacopea medieval y que
alcanzaba altos precios en Europa donde se obtenía
de camélidos asiáticos (12).
LA ALIMENTACIÓN DEL POBLADOR
ANDINO
Aunque solo hemos señalado algunas de las plantas
alimenticias del antiguo Perú, la organización de la producción, el sistema de distribución centralizado y la sostenibilidad de la agricultura andina permitió que, según
referencias de los cronistas de indias, no se conociera
el hambre en el periodo precolombino, y por el contrario
se disfrutara de una amplia diversidad de alimentos, el
valor de los cultivos andinos tradicionales recién se está
valorando no solo por su diversidad y aporte nutricional
sino por su contribución a la configuración de una nación
andina y agrícola como nuestra principal característica.
Referencias Bibliográficas
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cultivated plants. Cambridge: Cambridge University Press; 1992.
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y lo cocido. México: Fondo de Cultura
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An ecological and historical view. Princenton: Princenton University Press;
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pyramids, canals, roads, towns, and fortresses of coastal Peru with observations
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tierras altas sobre el origen del maíz:
el camino de Paxil. México: UNAM;
2002.
11. Rostworowski M. Obras completas
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estudios Peruanos; 2002.
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13. Frances Causape M. El renacimiento
una nueva era para la Materia Medica.
En: Jarava J. Historia de las yerbas
y plantas (editado por Maria Jesus
Mancho) Salamanca: Universidad de
Salamanca; 2005. p. 29.
14. Pearsall DM. The origins of plant
cultivation in South America. In:
Wesley Cowan C, Watson PJ (eds.). The
origins of agriculture: An international
perpective. Washington; Smithsonian
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15. Marrou L, Villacorta M, Pagador S.
Composición química de “oca” (Oxalis
tuberosa), “arracacha” (Arracaccia xantorhorriza) y “tarwi” (Lupinus tuberosa). Formulación de una mezcla base
para productos alimenticios. Rev Venez
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16. Amaya J. Arracacha. La Libertad: Gobierno Regional La Libertad. 2006.
17. Horkheimer H. Alimentación y obtención de alimentos en el Perú Prehispánico. Lima: Universidad Nacional Mayor
de San Marcos; 1973. p. 97-100.
18. Graur D, Hide WA, Li WH. Is
the guinea-pig a rodent? Nature.
1991;351(6328):649-52.
Correspondencia: Oswaldo Salaverry
García
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima
11, Perú.
Teléfono: (511) 6176200 anexo 1609
Correo electrónico: [email protected]
com
413
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):414-17.
HANTAVIROSIS: ALGUNAS
CONSIDERACIONES DE ESTA
NUEVA INFECCIÓN EN EL PERÚ
HANTAVIRUS INFECTION: SOME
CONSIDERATIONS OF THIS NEW INFECTION IN
PERU
Erik J. Jhonston1,a, W. Casanova1,2,b,
Hugo Rodriguez-Ferrucci1,2,c
Sr. Editor. Luego de los informes preliminares de los
primeros casos por Hantavirus en la ciudad de Iquitos (1,2),
la infección por este género ha cobrado importancia
en la Salud Pública por la alta letalidad (40 – 60%) (3).
Asimismo, es necesario describir algunos aspectos para
establecer las medidas apropiadas de control. Estos
pueden resumirse en cuatro preguntas:
1. ¿Qué dificultades existe para su diagnóstico
correcto?; el diagnóstico etiológico específico es
difícil por la gran cantidad de reacciones cruzadas
que ocurren con las pruebas serológicas utilizadas
para identificar los diversos tipos de Hantavirus. Si
bien las pruebas moleculares y de genotipificación
son de mayor utilidad, las proteínas estructurales de
varios Hantavirus pueden coincidir en porcentajes
mayores a 50%, por lo que es preciso secuenciar
más de una proteína para una tipificación precisa.
El cultivo viral tiene baja sensibilidad, y requiere un
laboratorio de nivel III de bioseguridad, por lo que se
prefiere la reacción en cadena de la polimerasa en
tiempo real (RT-PCR) por su mayor sensibilidad, pero
es preciso contar con todos los reactivos (cortadores)
para los Hantavirus del viejo y del nuevo mundo (3).
2. ¿Cuántos tipos de Hantavirus existen en América?;
como se puede ver en la Tabla 1, existen varios tipos
de Hantavirus que han sido identificados como causa
de enfermedad en humanos, así como encontrados
en personas asintomáticas y en roedores, de los
cuales se desconoce su capacidad patogénica (4,5).
3. ¿El riesgo de enfermedad es igual en una zona
urbana que en una rural?; informes preliminares
sugieren que en Iquitos hubo dos tipos de Hantavirus
que causaron enfermedad: el virus Seoul (SEOV)
y el virus Río Mamoré (1,2); cada uno adaptado a
Universidad Nacional de la Amazonía Peruana. Iquitos, Perú.
Dirección Regional de Salud Loreto. Iquitos, Perú.
a
Estudiante de Medicina; b salubrista; c médico epidemiólogo
Recibido: 29-05-12 Aprobado: 26-06-12
Cartas al editor
Tabla 1. Familias de Hantavirus descritas en América.
CAUSAN ENFERMEDAD
Sin nombre virus
Momongahela virus
New York virus
Black Creek Cabak virus
Bayou virus
Choclo virus
Andes virus
Bermejo virus
Lechiguanas virus
Maciel virus
Oran virus
Laguna negra virus
Río Mamore virus*
Seoul virus*
Araraquara virus
Juquitiba virus
POTENCIAL DE ENFERMEDAD
DESCONOCIDO
Limestone Canyon virus
Playa de Oro virus
Catacamas virus
Calabazo virus
Río Segundo virus
Caño Delgadito virus
Pergamino virus
Alto Paraguay virus
Ape Aime virus
Itapúa virus
Jaborá virus
*Según informes preliminares (1,2).
un roedor específico. El SEOV está íntimamente
relacionado con roedores de género Rattus, de
distribución urbana; en cambio, el virus río Mamoré
está relacionado con el roedor Oligoryzomys microtis
de distribución rural (1,2).
4. ¿Es posible la transmisión de persona a persona?;
la trasmisión al ser humano ocurre mediante la
inhalación de secreciones aerolizadas de roedores
infectados, o por contacto directo con dichas
secreciones (1,5,6). Se ha descrito que existe trasmisión
de persona a persona para el Andes virus (AND) en
Argentina. Existen seis linajes del AND que infectan al
humano, de los cuales solo el AND sout se transmite
de persona a persona. Hasta el momento, no se
ha informado de la circulación del linaje AND sout
fuera de la zona endémica (provincias del suroeste
de Argentina), donde circula su roedor hospedero
Oligoryzomys longicaudatus (4). Según los informes
preliminares, los tipos de Hantavirus circulantes
en Iquitos (SEOV y Río Mamoré virus), hasta el
momento no han demostrado tener la capacidad de
trasmitirse de persona a persona; por tanto, este tipo
de trasmisión es poco probable en nuestro medio.
Esperamos que estos comentarios contribuyan a mejorar
la comprensión de esta enfermedad emergente, al
enfatizar sobre la dificultad para la identificación etiológica
del virus y destacando que la trasmisión de persona a
persona, en nuestra población, es poco probable.
1
2
414
Descargo de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones
contenidas aquí son propias de los autores y no deben
interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del
Ministerio de Salud del Perú.
Cartas al Editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):414-17.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaramos no tener
conflictos de interés.
Referencias bibliográficas
1. Garcia P, Sinti P, Herrera A, Donaires F, Álvarez C, Arrasco
J, et al. Confirmación etiologica de los dos primeros casos de
Hantavirosis Humana en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2011;28(3):566-7.
2. Dirección Regional de Salud Loreto. Reporte preliminar:
Análisis Filogenético de hantavirus detectado en un caso fatal
en la ciudad de Iquitos, Noviembre 2011. Iquitos: Centro
de Investigación en Enfermedades Tropicales “Maxime
Kuczynki”-DIRESA; 2011.
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diagnósticas de infección humana por hantavirus. Rev Chil
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5. Puerta H, Cantillo C, Mills J, Hjelle B, Salazar-Bravo J, Mattar
S. Hantavirus del Nuevo Mundo, ecologia y epidemiologia
de un virus emergente en Latinoamerica. Medicina (B Aires).
2006;66(4):343-56.
Correspondencia: Erik Jair Jhonston Vela
Dirección: Calle Napo # 1298. Iquitos, Perú.
Teléfono: (51) 965960617
Correo electrónico: [email protected]
AGRESIONES CONTRA EL
TRABAJADOR DE SALUD
EN TACNA, PERÚ
ASSAULTS AGAINST HEALTH WORKERS IN
TACNA, PERU
Félix Ancalli-Calizaya1,a; Giuliana Cohaila2,a;
Julio Maquera-Afaray1,a
Sr. Editor. A propósito del trabajo preliminar sobre
Violencia contra médicos; realizado por Tuya-Figueroa y
Mezones-Holguín(1). El trabajador de salud que desarrolla
su actividad laboral en el medio sanitario está expuesto a
sufrir agresiones de tipo físico o verbal. Durante muchos
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Jorge Basadre
Grohmann, Tacna, Perú. 2 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Privada de Tacna, Tacna, Perú.
a
Médico cirujano
Recibido: 12-06-12 Aprobado: 26-06-12
1
años se ha prestado poca atención a las agresiones por
parte de los pacientes y familiares; sin embargo, esta
situación no debería considerarse como un aspecto
normal de la práctica diaria.
El incremento de la violencia se ha expandido a todos los
campos laborales, incluyendo al sector salud. Al respecto,
la Organización Internacional de Trabajo estableció que
el 25% de las agresiones laborales se producían contra
el trabajador sanitario. Desde entonces se ha brindado
mayor atención a este problema y algunas instituciones
de salud han empezado a medir este fenómeno y sus
repercusiones sobre el recurso humano (2-4).
Se realizó un estudio en el Hospital Hipólito Unanue
de Tacna que incluyó 185 trabajadores de salud (32
médicos, 45 enfermeras, 76 técnicos de enfermería,
entre otros). La recolección de datos se efectuó en un
cuestionario basado en la Encuesta exclusiva IntraMed:
agresiones contra médicos (5) la cual se aplicó a los
trabajadores de salud que laboraban en el hospital en
los últimos cinco años.
Los resultados evidenciaron que 77% del personal de
salud sufrió algún tipo de agresión, ya sea verbal (64%);
física (1%), o ambas (12%). La agresión fue similar en
ambos sexos (75% en varones y 78% en mujeres).
El personal de seguridad sufrió la mayor agresión
(100%), seguido de obstetrices (91%); enfermeras
(80%); técnicos de enfermería (74%); médicos (72%),
y farmacéuticos (40%). Los servicios con mayor tasa
de agresión fueron: el servicio de emergencia (93,9%);
pediatría (91%), y psiquiatría (83%). En la Tabla 1, se
muestra el lugar y tiempo de las agresiones.
En 57% de los casos el agresor fue un familiar; en 13%
fue el mismo paciente; en 19% por ambos, mientras que
en 9% refirieron agresión por parte de un compañero
de trabajo o su superior. Cabe destacar que en 92,5%
Tabla 1. Lugar y tiempo de las agresiones contra el
trabajador de salud.
Lugar
Dentro del servicio
Fuera del servicio
Turno
Mañana
Tarde
Noche
Día de la semana
Lunes a viernes
Fin de semana
TOTAL
N.°
(%)
139
3
(97,9)
(2,1)
81
32
29
(57,0)
(22,5)
(20,4)
106
36
185
(74,6)
(25,4)
(100)
415
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):414-17.
de las agresiones no había presencia de personal de
seguridad.
Las consecuencias de las agresiones son, sobre
todo, psicológicas, y puede resultar en deterioro del
rendimiento profesional. Necesitamos promover el
registro de agresiones contra el personal de salud,
como ya se hace en otros países, concientizando al
personal de la importancia de este registro, y de este
modo brindar un programa de apoyo psicológico y
preparación al personal en aspectos de manejo de
conflictos en el ámbito laboral. Solo así se conocerá
cómo manejar la pluralidad de personas y situaciones
particulares que se encuentran cada día en el trabajo y
de este modo poder prevenir futuros casos de agresión
laboral.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaramos no tener
conflictos de interés en la presente investigación.
Referencias bibliográficas
1. Tuya-Figueroa X, Mezones-Holguín E. Violencia contra
médicos: un problema por considerar en la investigación de
recursos humanos en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
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de Enfermeras; Organización Mundial de la Salud; Internacional
de Servicios Públicos. Directrices marco para afrontar la violencia
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Agresiones contra Médicos [Internet]. Buenos Aires:
IntraMed; 2012 [citado el 10 de enero de 2012]. Disponible
en: http://www.intramed.net/UserFiles/pdf/36397.pdf
Correspondencia: Julio Maquera-Afaray
Dirección: Prolongación San Camilo 560, Urb. Vigil. Tacna, Perú.
Teléfono: (51) 997273863
Correo electrónico: [email protected]
Cartas al Editor
PRIORIDADES NACIONALES
DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
COMO CATEGORÍAS, EN EL
CONGRESO CIENTÍFICO DE
ESTUDIANTES DE MEDICINA 2012
NATIONAL HEALTH INVESTIGATION
PRIORITIES AS CATEGORIES IN THE
2012 SCIENTIFIC CONGRESS OF
MEDICINE STUDENTS
Rodrigo M. Carrillo-Larco1,2,a,
Silvia M. Montúfar-Crespo1,2,a, Berenice Mayta1,2,a
Sr. Editor. En el año 2010 se establecieron las
prioridades regionales y nacionales de investigación
en salud del Perú, las cuales se agrupan en: recursos
humanos, salud mental, desnutrición infantil, mortalidad
materna y enfermedades transmisibles (1).
La Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana
(SOCIMEP), promueve la investigación y la publicación
científica entre los estudiantes de Medicina (2-3), y
realiza actividades académicas y científicas que buscan
capacitar en temas de investigación. Adicionalmente,
desarrolla de forma anual el Congreso Científico
Nacional (CCN), que incluye un concurso de trabajos de
investigación (TI). Para este concurso tradicionalmente
se clasificaban los TI en tres categorías: ciencias básicas,
ciencias clinicoquirúrgicas, y salud pública y educación
médica. Sin embargo, para la edición 2012, se decidió
emplear por primera vez las prioridades nacionales de
investigación en salud como base para las categorías
del concurso; esta iniciativa se dio luego del CCN del
año 2011 y fue formulada por asesores y directiva de la
SOCIMEP en una reunión conjunta.
En el CCN del año 2012 participaron 74 TI, de los cuales
32 fueron inscritos en las nuevas categorías priorizadas. El
total de trabajos por categorías se muestra en la Tabla 1.
Al ser este el
las prioridades
previa con cual
importante esta
primer CCN en el que se incluyen
nacionales, no se tiene información
compararla; a pesar de ello, creemos
medida y, por lo tanto, recomendamos
Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2 Sociedad Científica de Estudiantes
de Medicina Cayetano Heredia (SOCEMCH). Lima, Perú.
a
Estudiante de Medicina
Recibido: 05-08-12 Aprobado: 29-08-12
1
416
Cartas al Editor
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):414-17.
Tabla 1. Categorías del concurso de trabajos de investigación CCN 2012, incluyendo las prioridades nacionales de investigación, y número de trabajos presentados.
Categorías de Concurso
Salud mental
Enfermedades transmisibles
Recursos humanos en salud
Desnutrición infantil y mortalidad materna
Otros
TOTAL
Número de
Trabajos
N.°
(%)
11
14,9
10
13,5
9
12,2
2
2,7
42
56,8
74
100
que aquellos profesionales de la salud e investigadores,
que además desarrollan la docencia, realicen actividades
de promoción del uso de las prioridades, regionales o
nacionales, en sus actividades académicas y científicas
con alumnos del pregrado. También, recomendamos la
difusión de las prioridades nacionales de investigación
en salud en la etapa del pregrado de Medicina, pues la
investigación en estos temas ayudará en la generación
de evidencia para la toma de decisiones, que en países
en desarrollo, por lo general es un proceso que necesita
mayor evidencia sustentadora (4).
Es probable que el bajo número de inscritos a las
diferentes categorías se deba a que antes de la
convocatoria, los participantes ya habían empezado a
desarrollar sus TI en otras áreas; o a no tener claro qué
temas o características corresponde a cada una de las
prioridades. Posiblemente ambos escenarios se deban
a un desconocimiento sobre las prioridades en mención,
ya sea para guiar sus intereses, o para ubicar su trabajo
en una de ellas.
La información aquí presentada pretende señalar que los
estudiantes de medicina promovemos la investigación y
queremos hacerlo en temas que repercuten positivamente
la salud del país. Sabemos que para lograrlo hay un
largo camino, pero creemos que con la inclusión de
las prioridades nacionales como categorías se ha dado
un primer avance; de esta manera, esperamos haber
contribuido con la difusión de las prioridades nacionales
en investigación entre los estudiantes de medicina para
que puedan guiar sus intereses de investigación hacia
estos temas prioritarios.
Agradecimientos: los autores desean agradecer a la asamblea
de la SOCIMEP y a los asesores involucrados en la propuesta,
por haberla formulado y recomendado su implementación. Al
Dr. Eddy R. Segura, por su apoyo y guía en la organización del
CCN 2012, y por las observaciones que hiciera al manuscrito.
De igual forma, a los señores Renato Velit y Gustavo Quijano,
y a la señorita Victoria Ortiz, por las observaciones que hicieran
al manuscrito.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflicto de Interés: los autores forman parte de la
organización del Congreso Científico Nacional de SOCIMEP.
Referencias bibliográficas
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Velásquez A, et al. Prioridades regionales y nacionales de
investigación en salud, Perú 2010-2014: un proceso con
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Salud Publica. 2010;27(3):398-411.
2. Mayta-Tristán P, Peña-Oscuvilca A. Importancia de la
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3. Alarco JJ, Álvarez-Andrade EV. Nuestra participación en los
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Chopra M. Evidence-based priority setting for health care and
research: tools to support policy in maternal, neonatal, and
child health in Africa. PLoS Med. 2010;7(7):e1000308.
Correspondencia: Rodrigo M. Carrillo Larco
Dirección: Av. 28 de Julio 818, Lima 18, Perú.
Teléfono: (51) 997951551
Correo electrónico: [email protected]
Visite los contenidos de la revista en:
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417
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):418-22.
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La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública (RPMESP) es el órgano oficial de difusión
científica del Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú.
Es una publicación arbitrada por pares, de periodicidad
trimestral, de ámbito y difusión mundial, indizada en
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Salud Pública y trece bases de datos más. La RPMESP
es distribuida en su versión impresa y electrónica, con
acceso gratuito a texto completo.
La RPMESP publica artículos referidos al desarrollo del
conocimiento y la tecnología en el contexto biomédico
social, especialmente aportes prácticos, que contribuyan
a mejorar la situación de salud del país y de la región;
propicia el intercambio de la experiencia científica
en salud con entidades similares en el Perú y en el
extranjero a fin de promover el avance y la aplicación de
la investigación.
Los artículos de la RPMESP se distribuyen en las
siguientes secciones: Editorial; Artículos de Investigación
(Originales y Originales Breves); Revisión; Sección
Especial; Simposio; Historia de la Salud Pública; Reporte
de Casos; Galería Fotográfica; y Cartas al Editor.
I. PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS
Todo artículo que se presente a la RPMESP debe
estar escrito en idioma español, tratar temas de interés
en medicina experimental o salud pública, y no haber
sido publicado previamente de manera parcial o total,
ni enviado simultáneamente a otras revistas científicas
indizadas, en cualquier idioma.
El envío de artículos se realizará por vía electrónica a
los correos [email protected] o [email protected]
Alternativamente se podrá enviar el artículo, luego de
suscribirse como autor, ingresando al siguiente enlace
www.ins.gob.pe/rpmesp
DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA
Es obligatorio que el autor corresponsal envíe: 1) Solicitud dirigida al director de la RPMESP, incluyendo la
aceptación de condiciones de publicación; con la firma
del autor principal, en representación del equipo de investigación; 2) Directorio de autores, consignando sus
correos electrónicos, teléfonos y contribuciones en la
elaboración del artículo, según las indicaciones de la
RPMESP; 3) Artículo redactado siguiendo las pautas
indicadas en las presentes instrucciones. Los formatos
electrónicos de los documentos obligatorios se encuentran disponibles en www.ins.gob.pe/rpmesp
418
El registro del artículo se realizará cuando se envíe
correctamente la documentación obligatoria. Los artículos
que no cumplan con los requisitos serán devueltos a sus
autores sin ingresar al proceso de evaluación.
Al registrar el artículo, la RPMESP le adjudicará un
código de identificación único, que se usará en todo el
proceso de evaluación, descrito en el punto IV referente
al “Proceso editorial”.
II. ESTRUCTURA DE LOS ARTÍCULOS
Los autores deben leer estas instrucciones en su
totalidad y revisar, al menos, un número de la RPMESP
antes de presentar un artículo. Las instrucciones de la
RPMESP se basan en los “Requisitos uniformes para
preparar los manuscritos que se presentan a las revistas
biomédicas” del “Comité Internacional de Editores de
Publicaciones Médicas” (www.ICMJE.org).
ASPECTOS GENERALES
1. PRIMERA PÁGINA
Debe incluir:
● Título, en español e inglés (con una extensión
máxima de 15 palabras)
● Identificación de los autores
- Nombre y apellido de cada uno de los autores.
Se mostrará solo un nombre y un apellido, o
ambos apellidos unidos por un guión. En caso
que los autores deseen incluir otras formas de
presentación de sus nombres, deben justificarlas.
- Filiación institucional, cada autor podrá incluir
como máximo dos filiaciones relevantes al artículo
propuesto. Se debe incluir la ciudad y el país.
- Profesión y grado académico; cada autor debe
señala su profesión y el mayor grado académico
culminado. No se aceptan términos como
“candidato a”, “consultor”, “docente” o “profesor”.
● Fuentes de financiamiento; indicando si fue
autofinanciada o financia por alguna institución.
● Declaración de conflictos de interés; debe señalar
cualquier relación, condición o circunstancia que
pueda parcializar la interpretación del artículo; la cual
puede ser económica o institucional (consultorías,
becas, pagos por viajes, viáticos, etc.). Para mayor
información puede revisar el formulario Updated
ICMJE Conflict of Interest Reporting Form disponible
en www.icmje.org
● Correspondencia; indicar el nombre y apellido,
dirección, teléfono y correo electrónico del autor
corresponsal.
Normas para los autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):418-22.
Si la investigación ha sido presentada a un congreso
o forma parte de una tesis, los autores deben colocar
la cita correspondiente bajo el título. La RPMESP no
acepta la duplicación de artículos.
2. CUERPO DEL ARTÍCULO
El texto debe estar redactado en el programa Microsoft
Word, en tamaño de página A4, con formato de letra
arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las
figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La
extensión máxima según tipo de artículo es la indicada
en la Tabla 1.
• Resumen. Deben tener la siguiente estructura:
objetivos, materiales y métodos, resultados y
conclusiones. Los originales breves deben presentar
dicha información pero sin subtítulos. En las otras
secciones el resumen no es estructurado.
• Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mínimo de tres y un máximo de siete, en español e
inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias
de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Solo se incluirán las que se citan en el texto, ordenadas
correlativamente según su orden de aparición. Se usará
el formato Vancouver de acuerdo con las normas del
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/
bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir más
de seis autores, se colocarán los seis primeros seguidos
de et al. Asimismo, el título de la referencia deberá de
consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde
se pueda tener acceso a la referencia, siempre que
exista la versión electrónica correspondiente. Puede ver
ejemplos de la presentación de referencias en la Tabla 2.
Tabla 1. Extensión máxima de palabras, tablas, figuras y
referencias según sección.
Resumen Contenido
Editorial*
Artículos
originales
Original breves
Reporte de casos
Revisión
Simposio*
Especiales
Historia de la
Salud Pública*
Galería
fotográfica
Cartas al editor
Figuras y
tablas
Ref.
Biblio.
--
1500
--
5
250
3500
6
30
150
150
250
250
150
2000
1500
4000
4000
2500
4
5
5
4
3
20
15
70
30
30
100
2500
3
30
--
800
12
10
--
500/1000†
1
5
Ref. Biblio.: Referencias bibliográficas.
* Sección solicitada por el Director de la RPMESP.
† Se permitirá mil palabras en investigaciones preliminares.
4. FIGURAS Y TABLAS
Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artículo debe
hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas.
• Figuras: se consideran figuras a los diagramas,
mapas, fotografías o gráficos, los cuales deben ser
ordenados con números arábigos. Son aceptables los
formatos TIFF o JPG a una resolución mayor de 600
dpi o 300 pixeles. Los gráficos deben presentarse en un
formato editable. Las leyendas de las microfotografías
deberán indicar el aumento y el método de coloración.
Los mapas también deben tener una escala.
• Tablas: deben contener la información necesaria,
tanto en el contenido como en el título para poder
interpretarse sin necesidad de hacer referencia al
texto. Solo se aceptará una línea horizontal, que se
usará para separar el encabezado del cuerpo de la
tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales.
Las tablas deberán estar en Word o Excel.
5. CONSIDERACIONES DE ESTILO
La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades.
Los nombres científicos de las especies deben ser
colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse
abreviaturas, especialmente en el título del artículo, si
se usa debe indicarse la abreviatura entre paréntesis al
momento de la primera mención. Al referirse a varios
autores en el cuerpo del artículo, señalar el apellido del
primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).
Tabla 2. Ejemplos de presentación de referencias
bibliográficas.
Artículos de revistas
Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y
las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya
E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia
de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2006;23(1):5-11.
Libro
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles
comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC:
Organización Panamericana de la Salud; 2003.
Capítulo de libro
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification.
En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH,
editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington
DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58.
Tesis
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
Página web/documento electrónico
Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Perú: Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/
419
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):418-22.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS POR SECCIÓN
1. EDITORIAL
Se presentan a solicitud del director de la RPMESP,
su contenido se referirá a los artículos publicados en
el mismo número de la revista, en particular a los del
simposio, o tratarán de un tema de interés según la
política editorial.
2. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
2.1. ARTÍCULO ORIGINAL
Son resultados de investigación, que desarrollan un
tema de interés para la revista, con solidez, originalidad,
actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente
estructura: resumen, palabras clave, introducción,
materiales y métodos, resultados, discusión, y referencias
bibliográficas. La extensión máxima es de 250 palabras
para el resumen, 3500 palabras de contenido, seis
figuras o tablas, y treinta referencias.
• Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos,
Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. No
debe exceder las 250 palabras, en español e inglés.
• Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mínimo de tres y un máximo de siete, en español e
inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias
de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
• Introducción. Exposición breve del estado actual
del problema, antecedentes, justificación y objetivos
del estudio.
• Materiales y métodos. Describe la metodología
usada, de modo que permita la reproducción del
estudio y la evaluación de la calidad de la información.
Se describirá el tipo y diseño de la investigación
y, cuando sea necesario, las características de la
población y forma de selección de la muestra. En
algunos casos, es conveniente describir el área de
estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales,
deberá describir los procedimientos de recolección e
identificación de las plantas. Precisar la forma cómo
se midieron o definieron las variables de interés.
Detallar los procedimientos realizados, si han sido
previamente descritos, hacer la cita correspondiente.
Mencionar
los
procedimientos
estadísticos
empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados
en su realización, como la aprobación por un Comité
de Ética Institucional, el uso de consentimiento
informado u otras que sean pertinentes. Puede tener
subtítulos para facilitar su presentación.
Se recomienda revisar los consensos internacionales
para tipos específicos de artículo como las guías
STROBE para estudios observacionales; CONSORT
para ensayos clínicos; QUOROM para pruebas
diagnósticas o PRISMA para revisiones sistemáticas.
Puede encontrar estas guías e información útil para
la presentación de sus artículos en el sitio web de
EQUATOR (www.espanol.equator-network.org).
420
Normas para los autores
• Resultados. Presenta los resultados de forma clara,
sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las
de naturaleza estadística. Se pueden complementar
con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la
información presentada en el texto. Pueden incluir
subtítulos para facilitar su presentación.
• Discusión. Interpreta los resultados, comparándolos
con los hallazgos de otros autores, exponiendo las
inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones
y posibles sesgos del estudio; finalizar con las
conclusiones y recomendaciones.
• Agradecimientos. Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma específica a quién y por
qué tipo de colaboración en la investigación se
realiza el agradecimiento. Los colaboradores
mencionados en esta sección deben consignar por
escrito su autorización para la publicación de sus
nombres.
• Referencias bibliográficas. Deberá tener hasta
30 referencias bibliográficas, que fueron citados
previamente en el cuerpo del artículo.
2.2. ORIGINAL BREVE
Son productos preliminares de investigaciones en curso
o informes de brotes que por su importancia merecen
ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen
no estructurado, palabras clave, introducción, el estudio
(que incluye “hallazgos” para mostrar los resultados),
discusión y referencias bibliográficas (Límite: 150
palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro
figuras o tablas, y veinte referencias).
3. REVISIÓN
Las REVISIONES serán realizadas por expertos
en el área. El Comité Editor de la RPMESP puede
realizar invitaciones para su redacción. Deben incluir
una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada
de la información actual sobre un determinado
tema de interés en medicina experimental o salud
pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, introducción, cuerpo
del artículo, conclusiones y referencias bibliográficas
(Límite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras
en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias
bibliográficas.
4. SIMPOSIO
Los SIMPOSIOS son un conjunto de artículos
estructurados sobre un tema aprobado por el Comité
Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado,
quien propone a los autores. El tema y orientación de
los artículos se coordinará con el Editor invitado para
el número. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo, y
referencias bibliográficas (Límite: 4000 palabras, cuatro
figuras o tablas, y treinta referencias).
Normas para los autores
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):418-22.
5. SECCIÓN ESPECIAL
9. CARTA AL EDITOR
La SECCIÓN ESPECIAL incluirá artículos que
se encuentren dentro de la política editorial de la
Revista pero que no se ajustan a las características
de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones,
sistematizaciones y experiencias que sean de interés
para la salud pública. No se aceptarán artículos que
promocionen instituciones, productos, personas o
que tengan conflictos de interés para su publicación.
Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, cuerpo del artículo y referencias
bibliográficas (Límite: 150 palabras en el resumen,
2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y
treinta referencias).
Sección abierta a todos los lectores de la RPMESP
que envíen aportes que complementen o discutan
artículos publicados en los dos últimos números de la
RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud
pública, ética o educación médica. La política editorial
de la Revista permite que los autores aludidos puedan
responder. En este caso se permite hasta tres autores y
una carta de hasta 500 palabras.
6. REPORTE DE CASOS
Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones,
el planteamiento del problema, su discusión y la
conclusión con su recomendación.
Los casos presentados deben ser de enfermedades
o condiciones de interés en salud pública. Tiene la
siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras
clave, introducción, reporte de caso, discusión (donde se
resalta el aporte o enseñanza del artículo) y referencias
bibliográficas. No debe tratarse como una revisión
del tema (Límite: 150 palabras en el resumen, 1500
palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y quince
referencias).
7. HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA
Incluye artículos referidos a la evolución de la salud
pública en el Perú y Latinoamérica, incluyendo notas
biográficas de personajes que por su contribución a
la medicina experimental o a la salud pública deben
ser resaltados. Los artículos son solicitados por
invitación del director de la RPMESP. Tiene la siguiente
estructura: resumen no estructurado, palabras clave,
cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite:
100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el
contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias.
En el caso de notas biográficas se incluirá solo una
fotografía).
8. GALERÍA FOTOGRÁFICA
Contiene fotos de interés por su singularidad o novedad
sobre un tema de salud, acompañado de un breve
comentario del tema y una explicación del origen de las
fotos presentadas. Las imágenes deberán acompañarse
de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la
RPMESP se reserva el derecho de limitar el número de
fotos (Límite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y
diez referencias).
En las fotografías donde se muestren los rostros de los
pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra
los ojos para no permitir la identificación del paciente.
Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado
por el paciente, para la publicación de las fotos.
Cuando se presenten investigaciones preliminares o de
intervenciones en brotes que no hayan sido publicados
ni sometidos a publicación en otra revista, en este caso
se permitirá hasta 1000 palabras.
III. ÉTICA EN PUBLICACIÓN
La RPMESP se ajusta a estándares de ética en
la publicación e investigación. En el caso que sea
detectada alguna falta contra la ética en publicación
durante el proceso de revisión o después de la
publicación (si es que fuera el caso), la RPMESP
tomará las medidas necesarias en base a las
recomendaciones del Committe on Publication Ethics
(www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el
rechazo o retractación del artículo, la prohibición de
publicación de próximos artículos a todos los autores en
la RPMESP, la notificación a otras revistas, así como, la
comunicación a las autoridades respectivas (institución
de origen, institución que financió el estudio, colegios
profesionales y comités de ética).
Las formas más frecuentes de faltas éticas en la
publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia,
manipulación de datos e intento de publicación
redundante.
Se invita a los potenciales autores a establecer
un proceso de diálogo y transparencia a través de
comunicaciones fluidas, y solicitar información adicional
ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando
al equipo editorial de la RPMESP en los correos
electrónicos indicados anteriormente.
IV. PROCESO EDITORIAL
EVALUACIÓN INICIAL DEL COMITÉ EDITOR DE LA
RPMESP
Los artículos registrados serán presentados y puestos
a consideración del Comité Editor de la RPMESP, el
cual está conformado por un equipo multidisciplinario
de expertos miembros de instituciones destacadas en
421
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):418-22.
investigación. El Comité Editor concluirá si el artículo
corresponde a la línea editorial de la RPMESP y si
requiere pasar a un proceso de revisión por pares, de lo
contrario será devuelto al autor.
REVISIÓN POR PARES
La revisión por pares busca garantizar la calidad de los
artículos que se publican. Los artículos de investigación
son evaluados por dos o más revisores quienes son
seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema,
comprobada a través de sus publicaciones y grados
académicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de
revisores expertos en bioestadística y epidemiología
que se centrarán en los aspectos metodológicos de
los estudios. En todos los casos, la participación de los
revisores es anónima y ad honorem.
Los artículos de simposio, revisión, sección especial
y reportes de casos son evaluados por uno o más
revisores. Los editoriales, historia de la salud pública y
cartas al editor, son evaluados solo por el Comité Editor
de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se
requiera la participación de un revisor externo. La calificación de los revisores puede ser: a) se
recomienda la publicación sin modificaciones; b)
publicable con observaciones menores, que son
recomendaciones para la mejora del artículo; c) con
observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental
antes de aceptar la publicación del artículo; d) con
observaciones invalidantes, recomendando no publicar
el artículo. Para los artículos de investigación, los
revisores pueden sugerir que el artículo sea publicado
como original breve o carta al editor.
En función de las observaciones de los revisores, el
Comité Editor decidirá la publicación del artículo, su
rechazo o el envío de observaciones al autor.
RESPUESTA A OBSERVACIONES
El autor debe enviar el artículo corregido y, en un
documento aparte, la respuesta a cada una de las
observaciones enviadas, teniendo un plazo máximo de
treinta días para responder.
Las observaciones por parte de los revisores y del
Comité Editor de la RPMESP deberán ser resueltas
satisfactoriamente a criterio del Comité Editor para que
este decida la publicación del artículo. La RPMESP
podrá volver a enviar el artículo corregido a un revisor
antes de considerar su publicación.
422
Normas para los autores
El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye
desde la recepción del artículo hasta la decisión final
del Comité Editor de la RPMESP, varía entre dos a
cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores.
PRUEBAS DE IMPRENTA
Los artículos aprobados pasarán al proceso final de edición,
donde se pueden realizar modificaciones que pueden
resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones
del texto o ediciones de las tablas o figuras, que serán
presentadas a los autores para la aprobación final de la
prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este
nivel serán en aspectos formales y no de contenido. En
caso los autores no realicen observaciones a la prueba de
imprenta, la RPMESP dará por aceptada la versión final.
Las pruebas de imprenta de los artículos serán
publicados en su versión electrónica en www.ins.gob.
pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edición y
diagramación de cada artículo.
La RPMESP solo publicará los artículos que hayan
cumplido con todas las etapas del proceso y hayan
recibido el visto favorable para su publicación por el
Comité Editor.
V. COMUNICACIÓN GENERAL
Se recomienda a los autores tener en cuenta los
siguientes aspectos para el seguimiento de sus artículos
enviados a la RPMESP:
- Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación.
- Se enviará una copia de la carta de recepción y de
la prueba de imprenta a cada uno de los autores de
cada artículo.
- El autor corresponsal del artículo puede consultar en
cualquier momento sobre los avances de la revisión
de su artículo, para ello debe considerar los tiempos
de revisión señalados en el “Proceso editorial”,
- En caso de que no se reciba una respuesta a las
observaciones que se envíen en las siguientes ocho
semanas de enviada la comunicación, el artículo será
retirado del proceso editorial,
- Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos
electrónicos [email protected] o [email protected]
o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122,
- Para participar del proceso de envío de artículos y
edición on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/
rpmesp
El maíz, alimento sagrado de los incas,
que se mantiene vigente con muchas
variedades y formas de consumo en el
Perú actual.
Lic. Daniel Cárdenas Rojas
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
"Investigar para proteger la salud"
ISSN 1726-4634
VOLUMEN 29 NÚmero 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2012
70
Años
revista peruana de
medicina experimental
y salud pública
revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica
VOLUMEN 29 NÚmero 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2012
Contenido
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122
Correo electrónico: [email protected]
Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp
LIMA, PERÚ