Facts and figures about diabetes in Italy

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fact en figure 2014:Layout 1 06/07/14 20:17 Pagina 1
Diabetes Monitor
Italian
Monitoring prevention, cure, political, social and economic facts on diabetes care
Facts and figures
about diabetes in Report
Italy
Authors:
Antonio Nicolucci
Chiara Rossi
Giuseppe Lucisano
Fondazione Mario Negri Sud
1st Year - April-June 2014 - N° 1
Diabetes Monitor
Italian
Monitoring prevention, cure, political, social and economic facts on diabetes care
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Domenico Mannino, Lorenzo Mantovani, Attilio Martorano, Gerardo Medea, Roberto Messina,
Antonio Nicolucci, Giuseppe Paolisso, Nicola Pinelli, Claudio Pisanelli, Paola Pisanti, Chiara Rossi,
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Facts and figures
Italy
Authors:
Antonio Nicolucci
Chiara Rossi
Giuseppe Lucisano
Fondazione Mario Negri Sud
Report
Con il rapporto “Facts and figures about the diabetes in Italy
2014”, si rinnova la veste editoriale e grafica dell’Italian
Diabetes Monitor, rivista che vuole ospitare periodicamente
report e monografie riguardanti l’impatto clinicoepidemiologico, socio-sanitario, economico-sanitario e
politico-sanitario del diabete in Italia.
La presenza quali co-edito, managing editors e membri
dell’advisory group di illustri colleghi, fornisce la garanzia di
un prodotto editoriale autorevole e scientificamente valido.
I dati presenti nel documento “Facts and figures about the
diabetes in Italy 2014”, rappresentano una chiara fotografia
della situazione nel nostro Paese, di una vera emergenza
sociale, politica, economica e sanitaria che oggi investe tutti i
Paesi del mondo quale è il diabete.
Per la prima volta nella storia, le stime dell’International
Diabetes Federation (IDF) superano quota 1 miliardo di
persone interessate dal diabete nel mondo. Infatti, i dati del
rapporto IDF Diabetes Atlas 2013, riportano che, nel 2035,
nel mondo saranno 592 milioni i casi di diabete e 471 milioni
quelli di insufficiente tolleranza al glucosio (IGT, Impaired
Glucose Tolerance), lo stato di pre-diabete che espone
comunque a maggiore rischio cardiovascolare, soprattutto per
quanto riguarda la cardiopatia ischemica.
Se il 2035 sembra un traguardo lontano, non può consolare il
fatto che nel 2013 questo numero sia di poco inferiore a 700
milioni: 382 milioni le persone con diabete e 316 milioni con
pre-diabete.
Sempre secondo il rapporto IDF, il diabete assorbe ogni anno
risorse per 548 miliardi di dollari, l’11 per cento dell’intera
spesa sanitaria mondiale “e il nostro Paese non si discosta
dalla media, con oltre 10 miliardi di euro, sui circa 100 miliardi
di spesa sanitaria , ma bisogna sottolineare che non solo i
costi economici contano, ma anche quelli sociali poiché nel
2013 sono morte nel mondo 5,1 milioni di persone a causa
del diabete, quasi 14mila ogni giorno, 10 ogni minuto. Un
dato che deve far riflettere.
In Italia, la mortalità per diabete riguarda circa 27.000
persone fra i 20 e i 79 anni, ogni anno. Il diabete riduce
l’aspettativa di vita di 5-10 anni, ed è responsabile di
complicanze serie ed invalidanti: ogni 7 minuti una persona
con diabete ha un attacco cardiaco, ogni 26 minuti una va in
insufficienza renale, ogni 30 minuti una ha un ictus, ogni 1,5
ore una subisce un’amputazione, ogni 3 ore una entra in
dialisi e nel nostro paese e il costo medio annuo di una
persona con diabete è di circa 3.000 euro per il servizio
sanitario,
Oggi le risposte appropriate alla crescente prevalenza del
diabete sono note, tuttavia è necessario un impegno continuo
e intelligente perché le acquisizioni teoriche trovino
applicazione pratica.
Misurazione e condivisione porteranno ad una sana concorrenza
tra gli operatori della sanità, tra i sistemi sanitari e persino tra le
persone con diabete, che rivestono un ruolo centrale nel far sì che
la cura del diabete
sia ottimizzata e quindi maggiormente efficace.
L’iniziativa parte dal presupposto che la raccolta dei dati è
necessaria a dimostrare l’impatto di sforzi ed approcci diversi,
finalizzati alla riduzione dell’incidenza del diabete, alla diagnosi
precoce della malattia e al suo trattamento efficace, in modo da
ridurre l’incidenza delle complicanze associate al diabete e i
decessi prematuri. Un’approfondita conoscenza
dello stato di salute della popolazione e dei bisogni assistenziali
inevasi rappresenta la base per una pianificazione sanitaria
razionale, efficiente ed attenta alle esigenze reali dei cittadini.
La crescita vertiginosa nella prevalenza del diabete, che si
configura a livello internazionale come una vera e propria
epidemia, pone i governi e i sistemi sanitari dei singoli Paesi
nell’assoluta necessità di monitorare l’andamento del fenomeno
per fronteggiarlo in modo adeguato. In caso contrario, l’enorme
aggravio dei costi clinici, sociali ed economici della malattia
renderà nei prossimi anni non più sostenibile lo sforzo finanziario
necessario a garantire a tutte le persone affette da diabete
un’assistenza adeguata.
Il rapporto “Facts and figures about the diabetes in Italy 2014”,
realizzato da Antonio Nicolucci e Chiara Rossi della Fondazione
Mario Negri Sud e voluto daall’IBDO Foundation, esamina in
maniera attenta i dati del diabete in Italia e fornisce un chiaro
quadro della situazione nel nostro Paese e potrà essere strumento
utile per pianificare interventi nel campo clinico, sociale,
economico e politico sanitario in Italia.
Renato Lauro
Presidente IBDO
Foundation
Giuseppe Novelli
Rettore Università di Roma
“Tor Vergata”
Report
Le patologie croniche non comunicabili (PCNC)
rappresentano una delle sfide più difficili per tutti i sistemi
sanitari, a causa delle loro inesorabile crescita. A livello
mondiale, nel 2002 il 59% della mortalità era attribuibile alle
PCNC, ma nel 2030 la percentuale salirà al 69%.
Il diabete mellito (DM) rappresenta il paradigma delle PCNC:
il numero di persone affette nel mondo crescerà da 171
milioni nel 2000 a 366 milioni nel 2030. Mentre la mortalità
per tumori e malattie cardiovascolari è in diminuzione, quella
per DM cresce dell’1.1% all’anno fra gli uomini e dell’1.3%
fra le donne. Entro il 2030, il DM passerà dall’11a alla 7a
causa di morte nel mondo, mentre nei Paesi industrializzati
sarà al 4° posto, dietro soltanto alle malattie cardio- e
cerebrovascolari e ai tumori delle vie respiratorie. In termini di
anni di vita persi aggiustati per qualità della vita, il DM
rappresenterà nei paesi più ricchi la 5a causa, con un impatto
uguale a quello delle malattie cerebrovascolari e superiore a
quello dei tumori.
In Italia, 27.000 persone di età fra i 20 e i 79 anni muoiono
ogni anno a causa del DM: un decesso ogni 20 minuti.
Questo dato è ampiamente sottostimato, sia perché non
tiene conto delle fasce di età più avanzate, sia perché molti
decessi per cause cardio-cerebrovascolari e per tumore sono
in realtà da attribuire al DM.
In assenza di iniziative di prevenzione, diagnosi precoce e
miglioramento dell’assistenza, il carico clinico, sociale ed
economico legato al DM diverrà presto insostenibile.
Antonio Nicolucci
Capo Dipartimento di Farmacologia Clinica e Epidemiologia
del Consorzio Mario Negri Sud
Report
Facts and figures
Italy
Morbilità e mortalità
Le patologie croniche non comunicabili rappresentano
una delle sfide più difficili per tutti i sistemi sanitari, sia
nei Paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, a
causa delle loro continua e inesorabile crescita. L’esempio
più paradigmatico è rappresentato senz’altro dal diabete
mellito: si stima che il numero di persone affette nel
mondo crescerà da 171 milioni nel 2000 a 366 milioni
nel 2030 (1).
In Italia dall’interpolazione delle varie fonti disponibili, risulta che la prevalenza del diabete, riferita all’anno 2012
e stimata su tutta la popolazione, sia pari al 6,2% (2-5).
La prevalenza sale a circa il 15% nella fascia di età fra i 65
e i 74 anni, mentre oltre i 75 anni una persona su 5 ne è
affetta (prevalenza del 20.3%) (Figura 1) (4). In pratica 3.6
milioni di persone in Italia soffrono di diabete (di cui oltre
Figura 1. Prevalenza del diabete in Italia per fasce di età
e sesso. Dati ISTAT 2012
Figura 2. Andamento della prevalenza del diabete in
Italia: 2000-2012 (ISTAT)
verosimilmente sottostima le reali dimensioni del problema. Il trend in continua crescita della prevalenza del
diabete è confermato da dati recentemente pubblicati riguardanti la Lombardia (8). In questa regione, la prevalenza del diabete è cresciuta del 40% in soli 7 anni, passando dal 3.0% nel 2000 al 4.2% nel 2007. In proiezione,
è possibile stimare che in Lombardia la prevalenza di diabete nelle persone dai 30 anni in su raggiungerà l’11.1%
nel 2030. Considerando la presenza di un chiaro gradiente
geografico, con alcune regioni del Sud nelle quali la prevalenza del diabete ha già ampiamente superato il 6%
(Figura 3), il fenomeno di crescita potrà risultare nei prosFigura 3. Prevalenza del diabete nelle regioni italiane:
ISTAT 2012
il 90% da diabete di tipo 2), alle quali va aggiunta una
quota di persone che, pur avendo la malattia, non ne è a
conoscenza. Si stima che per ogni tre persone con diabete
noto, ce ne sia una con diabete non diagnosticato (6-7).
Inoltre, si stima che per ogni persona con diabete noto, vi
sia almeno una persona ad alto rischio di svilupparlo perché
affetto da ridotta tolleranza al glucosio o alterata glicemia
a digiuno (7). Questo implica che in Italia oggi siano almeno
3.6 milioni le persone ad alto rischio di diabete.
Secondo i soli dati ISTAT, nell’arco di 10 anni, dal 2000 al
2010, la prevalenza del diabete in Italia è cresciuta dal
3,7% al 4,9 % (Figura 2); in altre parole, rispetto a 10
anni fa ci sono oggi nel nostro Paese quasi un milione di
persone in più con diabete noto (Figura 2), e questo dato
9
Facts and figures
Italy
simi anni ancora più accentuato nel meridione. A questo
fenomeno contribuisce in modo importante anche lo stato
socio-economico: in tutte le fasce di età la percentuale di
persone affette è marcatamente più elevata in presenza
di basso livello di scolarità, soprattutto fra le donne (9)
(Figura 4).
Figura 4. Prevalenza del diabete in funzione di sesso,
età e stato socio-economico
Rapporti di prevalenza
3
Donne
Uomini
Alla base di una crescita così marcata dei casi di diabete
possono essere identificati due motivi principali: l’invecchiamento della popolazione ed il progressivo aumento
dell’obesità. Come già sottolineato, la prevalenza del diabete aumenta sensibilmente dopo i 65 anni: due terzi dei
casi si trovano infatti in questa fascia di età. Sulla base
dei dati ISTAT, la popolazione degli ultrasessantacinquenni
è cresciuta di quasi due milioni negli ultimi 10 anni (da
poco più di 10 a oltre 12 milioni) e potrebbe addirittura
raddoppiare entro il 2050, raggiungendo i 20 milioni (10)
(Figura 6). Come conseguenza, assisteremo nei prossimi
3
Classe
sociale
2
alta
media
bassa
2
Figura 6. Stime di crescita della popolazione di età ≥65
anni in Italia (ISTAT)
1
1
0
<65
65-74
>74
<65
65-74
>74
Classi di età
Le stime dell’International Diabetes Federation (IDF), riferite
alla più ristretta fascia di età fra i 20 e i 75 anni, prevedevano che per il 2025 più di 3,2 milioni di persone in Italia
sarebbero state colpite dal diabete (5). Di fatto, già oggi
abbiamo quasi raggiunto questa stima, con oltre 15 anni
di anticipo. Se la crescita della prevalenza della malattia
continuerà ai ritmi attuali, entro 20 anni potrebbero essere
oltre 6 milioni (9% della popolazione totale) le persone
affette da diabete, con enormi implicazioni assistenziali,
sociali ed economiche (Figura 5).
Figura 5. Proiezioni 2012-‐2030 della prevalenza del
diabete in Italia
6,1 milioni
(9.0%)
3,6 milioni
(6.2%)
10
anni ad una progressiva crescita di tutte le condizioni croniche tipiche della terza età, prima fra tutte il diabete.
Tuttavia, il fenomeno più allarmante e più strettamente
correlabile all’epidemia di diabete in tutte le fasce di età
è sicuramente rappresentato dal diffondersi dell’obesità,
dovuto alla progressiva riduzione dell’attività fisica e al
cambiamento delle abitudini alimentari. In presenza di
obesità, il rischio di sviluppare il diabete cresce in modo
sostanziale. Ad esempio, i dati dello studio di Brunico evidenziano come il rischio di diabete sia circa 10 volte maggiore per una persona con indice di massa corporea (BMI)
di 30 o più, rispetto ad una persona di uguale età e sesso
ma con BMI inferiore a 25 (11).
Un’indagine dell’ISTAT relativa al 2008, mostra come fra
le persone di età ≥18 anni, una su tre (35.5%) sia in sovrappeso e una su 10 (9.9%) francamente obesa (12). La
percentuale di persone in sovrappeso e obese cresce con
l’età (fra i 55 e i 74 anni ne sono affetti quasi il 70%), e si
Facts and figures
Italy
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' 7. Percentuale di soggetti in sovrappeso o obesi
Figura
in Italia, in base all’età (ISTAT 2008)
non è tuttavia confinato all’età adulta, ma è sempre più
evidente anche nei bambini. I dati del progetto OKkio
alla SALUTE mostrano come, fra i bambini di 8-9 anni di
età, il 23,6% sia in sovrappeso e il 12,3% sia obeso (13).
Anche in questo caso, il fenomeno è più diffuso al sud: in
Campania un bambino su due è in sovrappeso o obeso
(Figura 9). La presenza di obesità si associa alla comparsa,
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Figura 9. Percentuale di obesità (in rosso) e sovrappeso
(in blu) nei bambini di 8-‐9 anni di età, per regione.
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OKkio
' Fonte:
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' alla SALUTE.
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riduce lievemente solo dopo i 75 anni (Figura 7). In termini
assoluti, in Italia ci sono oggi 17,6 milioni di adulti in sovrappeso e 4,9 milioni di obesi. Dal 2001 al 2008 il numero
di persone obese è cresciuto di quasi un milione, con un
incremento maggiore nella popolazione maschile, in particolare nei giovani adulti di 25-44 anni e tra gli anziani.
Così come il diabete, anche per l’obesità è presente un
chiaro gradiente nord-sud (Figura 8). Il problema obesità
Figura 8. Percentuale di soggetti adulti in sovrappeso
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(blu)
o obesi (rosso) nelle regioni italiane (ISTAT 2008)
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anche in età infantile e adolescenziale, del diabete di tipo
2, classicamente considerato una prerogativa dell’età
adulta. Poiché in Europa occidentale, in base alle stime
dell’IDF, oltre l’80% dei casi di diabete è attribuibile all’obesità, è facile comprendere come la lotta all’obesità e
al diabete vadano di pari passo, e come sia necessario
uno sforzo congiunto di politiche sociali e sanitarie per
arginare un fenomeno in continua espansione.
La continua crescita del fenomeno diabete ha enormi ricadute sullo stato di salute della popolazione. A livello
mondiale, nel 2002 il 59% della mortalità era attribuibile
alle malattie non comunicabili, mentre nel 2030 si stima
che il 69% dei decessi sarà legato alle patologie croniche
(14). Tuttavia, mentre la mortalità per tumori e malattie
cardiovascolari è in diminuzione, quella per diabete cresce
dell’1.1% all’anno fra gli uomini e dell’1.3% fra le donne.
11
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Facts and figures
Italy
Entro il 2030, il diabete passerà dall’undicesima alla settima causa di morte nel mondo, mentre nei Paesi industrializzati sarà al quarto posto, dietro soltanto alle malattie
cardiovascolari, alle malattie cerebrovascolari e ai tumori
delle vie respiratorie, ma molto più avanti rispetto agli
altri tipi di tumore o ad altre patologie croniche (15). In
termini di “global burden of disease”, misurato come
anni di vita persi aggiustati per qualità della vita, il diabete
rappresenterà nei paesi più ricchi la quinta causa, con un
impatto uguale a quello delle malattie cerebrovascolari e
superiore a quello dei tumori.
Dati più specifici riguardanti il global burden of disease in
Italia sono stati recentemente pubblicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (16). Rispetto al 1990,
il diabete è passato nel 2010 dall’ottava alla quinta causa
di morte prematura, per un totale di 245.000 anni di vita
persi (Figura 10). Il diabete rappresenta inoltre la settima
causa di morte prematura aggiustata per disabilità. Nonostante ciò, è da registrare una riduzione del 9% nella
mortalità prematura attribuibile al diabete dal 1990 al
2010; in proporzione, la mortalità si è tuttavia ridotta in
modo molto più marcato per le prime due cause, vale a
dire le malattie cardiovascolari (-26%) e gli ictus (-32%).
Lo stesso rapporto dell’OMS sottolinea in modo dram!
Figura 10. Anni di vita persi prematuramente: le prima
cause
2010
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matico l’impatto degli stili di vita sulla mortalità prematura.
Al primo posto come rischio attribuibile troviamo infatti i
fattori di rischio alimentari, seguiti in ordine da ipertensione, fumo, elevato indice di massa corporea, inattività
fisica, elevati livelli di glicemia a digiuno ed elevati livelli di
colesterolo.
12
Secondo i dati IDF, oggi in Italia circa 27.000 persone
nella fascia di età fra i 20 e i 79 anni muoiano ogni anno
a causa del diabete (5), il che equivale a un decesso ogni
20 minuti. Questo dato è stato anche ripreso nel report
dell’OMS “WHO - NCD Country Profile 2011” (17) che
considera il diabete responsabile del 4% dei decessi. Tuttavia, questo dato sottostima ampiamente le reali dimensioni del problema, sia perché non tiene conto delle fasce
di età più avanzate, sia perché il diabete può essere causa
o concausa di decesso per cause cardiovascolari, cerebrovascolari, per tumore e per altre patologie. Nello stesso
tempo, questo dato sovrastima largamente la quota di
decessi imputabili alle complicanze acute del diabete, ovvero ipoglicemia e chetoacidosi. Di certo, anche se i numeri
assoluti non sono facilmente stimabili, di certo esiste un
eccesso di rischio di morte nelle persone con diabete rispetto alle persone senza diabete di pari età e sesso. Questo eccesso di rischio è pari al 35-44%, ma le differenze
sono più marcate nelle fasce di età più giovani (18-19).
Nei giovani con diabete di tipo 1 è stato evidenziato un
rischio di morte quasi doppio rispetto a giovani senza diabete di pari età e sesso (20). Dati recenti della Regione
Lombardia sembrano tuttavia documentare una lieve riduzione della mortalità per tutte le cause nelle persone
con diabete, passata dal 43.2 per 1000 nel 2001 al 40.3
per 1000 nel 2007. Questa riduzione, pari al 6.7%, risulta
più alta di quella evidenziata nella popolazione generale
(4.8%) (8).
Oltre a ridurre l’aspettativa di vita di 5-10 anni, il diabete
è responsabile di complicanze serie ed invalidanti (Figura
11). Dal 60% all’80% delle persone affette da diabete
muoiono 'infatti
a causa
Queste
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' 'di malattie
' ' cardiovascolari.
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Figura 11. L’impatto del diabete e delle sue complicanze
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Facts and figures
Italy
ultime sono da due a quattro volte più frequenti nelle
persone con diabete, rispetto a quelle senza diabete di
pari età e sesso, e sono soprattutto le complicanze più
gravi, quali infarto, ictus, scompenso cardiaco e morte
improvvisa, a colpire più spesso chi ha il diabete (15).
La retinopatia diabetica costituisce la principale causa di
cecità legale fra i soggetti in età lavorativa ed è inoltre responsabile del 13% dei casi di handicap visivo. Circa un
terzo dei soggetti con diabete è affetto da retinopatia e
ogni anno l’1% viene colpito dalle forme più severe di
questa patologia (15). Sulla base delle stime in continuo
aumento nella prevalenza del diabete, e considerando
che il 3-5% dei soggetti con diabete è affetto da retinopatia ad alto rischio, 90.000-150.000 cittadini italiani sono
a rischio di cecità se non individuati e curati in tempo.
Il 30-40% dei pazienti con diabete di tipo 1 e il 5-10% di
quelli con diabete di tipo 2 sviluppano una insufficienza
renale terminale dopo 25 anni di malattia. In Italia oltre il
10% della popolazione dializzata è affetta da diabete e
la percentuale sale a oltre il 30% nella fascia di età fra 46
e 75 anni. L’aspettativa di vita di un paziente in dialisi è
inferiore di un terzo rispetto a un soggetto di pari età,
sesso e razza, ed è pari a 9 anni se la dialisi è iniziata attorno ai 40 anni e a poco più di 4 anni se è iniziata a 59
anni. Nei dializzati diabetici la mortalità a 1 anno dall’inizio
della dialisi è più alta del 22%. I soggetti diabetici nefropatici hanno un rischio di complicanze vascolari di 20-40
volte superiore e il 60-80% dei decessi in questa popolazione è dovuto a cause vascolari (15).
Le complicanze agli arti inferiori, legate sia al danno vascolare che a quello neurologico, aumentano con l’età
fino ad interessare più del 10% dei pazienti con oltre 70
anni. Il 15% dei soggetti con diabete sviluppa nel corso
della vita un’ulcera agli arti inferiori, e un terzo di questi
pazienti va incontro ad amputazione. Fra i soggetti sottoposti ad amputazione non traumatica, il 50% è affetto
da diabete. Il tasso di mortalità nei soggetti con diabete è
doppio in presenza di tali complicanze e il 50% dei soggetti sottoposto ad amputazione maggiore va incontro a
morte entro 5 anni (15).
Le complicanze neuropatiche sono inoltre responsabili di
disfunzione erettile, che colpisce fino al 50% degli uomini
con diabete di lunga durata. Questa condizione ha un
enorme impatto sulla qualità della vita dei pazienti, e rappresenta a sua volta un importante fattore di rischio di
depressione (21).
I recenti dati dello studio RIACE (22), relativi ad oltre
15.000 soggetti con diabete di tipo 2 valutati in modo
molto accurato per quanto riguarda la presenza di complicanze, mostrano come la prevalenza di complicanze
sia microvascolari che macrovascolari cresca con l’età. La
presenza di complicanze croniche è particolarmente comune negli ultrasettantenni, fra i quali uno su tre presenta
un danno renale, uno su quattro un interessamento retinico, ed uno su quattro una complicanza cardio-cerebrovascolare o vascolare periferica maggiore (Figura 12). Lo
Figura 12. Prevalenza (%) delle complicanze del diabete
in relazione all’età (RIACE; N=15.773)
studio RIACE ha permesso di osservare che una persona
con diabete su due presenta almeno una complicanza
cronica.
Non solo le complicanze croniche, ma anche quelle acute
giocano un ruolo importante sull’impatto clinico, sociale
ed economico del diabete. Tre studi recentemente condotti
in Italia, lo studio HYPOS-1 (23-25), promosso dall’Associazione Medici Diabetologi (AMD), lo studio HYSBERG
(26), promosso dall’Italian Barometer Diabetes Observatory
in collaborazione con FederAnziani e lo studio SHIP-D,
promosso dalla Società Italiana di Endocrinologia ed Endocrinologia Pediatrica (SIEDP) (27), tutti in collaborazione
con la Fondazione Mario Negri Sud (FMNS), hanno permesso di quantificare in maniera molto precisa l’incidenza
di ipoglicemia severa sia nel diabete di tipo 1 che nel diabete di tipo 2, in tutte le fasce di età. I risultati di questi
studi evidenziano le incidenze più elevate di ipoglicemia
severa negli anziani e nei bambini piccoli (figura 13). Negli
adulti con diabete di tipo 2, le donne presentano un’incidenza doppia rispetto agli uomini (23).
13
Facts and figures
Italy
Figura 13. Incidenza di ipoglicemia severa nel diabete di
tipo 1 e nel diabete di tipo 2 in Italia
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L’incidenza di cheto acidosi in età pediatrica è invece risultata in media di 7.7 episodi per 100 paziente anno,
ma con valori influenzati in maniera sostanziale dalle modalità di trattamento insulinico e dalle pratiche dei diversi
centri di diabetologia.
Dati recenti (28) documentano una riduzione del tasso di
ricoveri per come ipoglicemico o chetoacidosi negli ultrasessantacinquenni, ma tassi sostanzialmente invariati dal
2001 al 2010 nei giovani con diabete di età 0-39 anni;
inoltre, vengono evidenziati trend temporali molto variabili
tra le diverse regioni italiane.
L’impatto del diabete sull’assistenza sanitaria
e i costi
L’enorme peso clinico e sociale della malattia diabetica si
traduce in un altrettanto drammatico impatto sul consumo
di risorse. Da una recente analisi dello studio DADA su un
campione di circa 9 milioni di cittadini appartenenti a 21
ASL del centro-sud Italia (29), così come dai dati dello
studio ARNO, relativo a 16 ASL principalmente del nord e
centro (30), è emerso come una persona con diabete su
quattro si ricoveri in ospedale almeno una volta nel corso
di 12 mesi. Il rischio di ricovero in ospedale è da 1.5 a 2.5
volte più alto in presenza di diabete (29,30) e la degenza
media più lunga del 20% (31) rispetto alle persone senza
diabete.
Il rischio di ricovero in ospedale per specifiche complicanze/comorbidità, a parità di età e sesso, è da due a
otto volte maggiore in presenza di diabete (Figura 14);
14
Figura 14. Rischio di ricovero in ospedale per specifiche
' cause
' per
' soggetti
' ' con diabete
' ' rispetto' a soggetti
' ' di pari'
età
e
sesso,
ma
senza
diabete
(Studio
DADA)
' '
' '
' ' '
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'
'
questo si traduce in oltre 12.000 ricoveri in eccesso per
100.000 persone all’anno, con enormi ricadute economiche (29).
Il costo medio per paziente con diabete è infatti di circa
2.600-3.100 Euro l’anno (30,32), più del doppio rispetto
a persone di pari età e sesso ma senza diabete (29,32),
sebbene dati recenti relativi alla città di Torino riportino
un costo 4 volte maggiore (33). I costi legati al diabete
aumentano inoltre all’aumentare dell’età degli assistiti,
come evidenziato dai dati del Progetto Sissi (Simulazione
della spesa sanitaria italiana) realizzato dalla SIMG e dal
CEIS Tor Vergata (Figura 15) (34). Tale dato va considerato
di particolare rilievo, considerando le previsioni di crescita,
già discusse in precedenza, della popolazione degli ultrasessantacinquenni.
E’ interessante notare come il costo medio per paziente
sia moderatamente cresciuto negli ultimi anni. Infatti, i
dati Cineca Arno relativi al 2006 indicavano un costo medio di 2589 € (30), mentre i dati recentemente resi noti,
relativi all’anno 2010, riportano un costo di 2756 € (35).
Tale incremento risulta legato soprattutto ai costi delle
'
'
Facts and figures
Italy
Figura 15. Fattori che contribuiscono ai costi sanitari
diretti per il diabete (Osservatorio ARNO)
Figura 16. Fattori che contribuiscono ai costi sanitari
diretti per il diabete (Osservatorio ARNO)
6,2
100%
90%
23,3
80%
70%
13,5
60%
50%
40%
56,9
30%
Farmaci per
il diabete
Altri farmaci
Prestazioni
ambulatoriali
Ospedalizzazioni
20%
10%
0%
Costi
ospedalizzazioni, passati da 1274 a 1569 €, mentre sono
rimasti immutati i costi della terapia antidiabetica (170 €
nel 2006 e 171 € nel 2010), sono cresciuti i costi per gli
altri trattamenti (da 527 € a 643 €), e si sono ridotti
quelli relativi alle prestazioni ambulatoriali specialistiche
(da 488 € a 373 €). Questi dati vanno letti con preoccupazione, poiché testimoniano la persistente difficoltà nel
ridurre i costi legati alle ospedalizzazioni, e quindi alle
complicanze, ed un progressivo spostamento, in controtendenza rispetto ai modelli di cura cronica, dalla cure
ambulatoriali a quelle ospedaliere.
I costi diretti continuano quindi ad essere attribuibili in
misura preponderante ai ricoveri ospedalieri, che rappresentano circa il 57% dei costi complessivi, mentre i costi
legati alle terapie per il diabete rappresentano meno del
7% della spesa pro-capite (35) (Figura 16). Dati recenti
hanno permesso anche di stimare il costo dei presidi. Essi
rappresentano non più del 5% del costo complessivo
(31,33), a ulteriore riprova che non è assolutamente il
trattamento la voce di spesa più rilevante, ma che si può
incidere significativamente sui costi solo riducendo le ospedalizzazioni.
I costi crescono esponenzialmente con il numero di complicanze croniche. Fatto pari a uno il costo annuale di un
paziente senza complicanze, il costo quadruplica in presenza di una complicanza, è 6 volte maggiore in presenza
di due complicanze, circa 9 volte maggiore in presenza di
tre complicanze, e 20 volte maggiore in presenza di 4
complicanze (36). In termini assoluti, i costi diretti per le
persone con diabete ammontano a circa 9 miliardi di Euro
l’anno (37), circa il 10% della spesa sanitaria nazionale
(30-32). Sulla base delle proiezioni in crescita, il raggiungimento di 4 milioni di persone con diabete, anche mantenendo inalterati i costi dell’assistenza, porterebbe la
spesa a superare i 12 miliardi di Euro l’anno.
Non va inoltre dimenticato che ai costi diretti dell’assistenza vanno aggiunti quelli derivanti da perdita di produttività, pensionamento precoce, disabilità permanente
e altri costi indiretti, che possono riguardare anche le perdite di produttività di chi assiste il paziente. Non esistono
dati recenti che consentano di stimare l’ammontare complessivo dei costi indiretti nel nostro Paese. I dati del CENSIS (38) indicano una continua crescita di spese “out of
pocket” da parte dei cittadini italiani, ma non esistono
stime specifiche per le persone con diabete. In altre realtà,
quali ad esempio quella degli Stati Uniti, i costi indiretti
rappresentano la metà di quelli diretti, mentre nei Paesi
in via di sviluppo i costi indiretti sono superiori a quelli diretti.
Oltre alle complicanze croniche, un’area meno indagata
ma di grande rilievo è rappresentata dalle ipoglicemie severe, spesso legate al trattamento, che rappresentano
una importante causa di costi diretti ed indiretti. Nel corso
di un anno, fino a un terzo dei soggetti con diabete di
tipo 1 di lunga durata e un quinto di quelli con diabete di
tipo 2 in terapia insulinica presentano almeno un episodio
di ipoglicemia severa, che spesso richiede l’ospedalizzazione (39). Da un database amministrativo è stato stimato
15
Facts and figures
Italy
che, nella sola Inghilterra, il trattamento delle ipoglicemie
!
ammonti in un anno a 13 milioni di sterline (40).
Dati recenti derivanti da una analisi dei database amministrativi della Regione Puglia hanno consentito di quantificare il numero di ricoveri in ospedale per ipoglicemia (41).
Fra il 2003 e il 2010 sono state registrate 10,362 ospedalizzazioni per ipoglicemia severa. Il 92% delle persone ricoverate era affetto da diabete di tipo 2, e di queste il
49% era in trattamento con soli ipoglicemizzanti orali.
Rapportando i dati riferiti alla regione Puglia all’intero territorio italiano, si può stimare che in un anno vi siano
circa 15,000 ricoveri per ipoglicemia severa con una spesa
complessiva di circa 48 milioni di Euro l’anno. Questi costi
sono largamente sottostimati, perché non tengono conto
di tutti gli episodi che determinano un accesso al pronto
soccorso senza sfociare in un ricovero ordinario.
Ai costi diretti vanno poi aggiunti i costi indiretti dell’ipoglicemia, legati alla perdita di produttività ed assenza dal
posto di lavoro. Da uno studio Canadese è emerso che il
10% dei soggetti con un episodio di ipoglicemia lieve/moderata e un quarto di quelli con ipoglicemia severa non si
sono recati al lavoro il giorno successivo l’episodio (42). Le
ipoglicemie sono inoltre responsabili di importanti costi intangibili, legati all’impatto negativo sulla qualità della vita,
che a sua volta può indurre ad una riduzione della quantità
di farmaci assunti e quindi ad un peggior controllo metabolico. Sempre dallo studio Canadese già citato è emerso
che un terzo dei pazienti con ipoglicemia lieve /moderata e
oltre l’80% di quelli con ipoglicemia severa hanno riferito
maggiori paure delle ipoglicemie dopo aver avuto l’evento
(42). Questo ha indotto in oltre la metà dei casi alla modifica
della dose di insulina assunta (Figura 17).
Una recente analisi condotta dalla London School of Economics (LSE) ha permesso di evidenziare quali siano i costi
diretti ed indiretti della malattia diabetica in Europa, consentendo inoltre un confronto fra i Paesi presi in esame,
che includevano Italia, Germania, Gran Bretagna, Francia
e Spagna. In base alle stime della LSE, i costi diretti annuali
per questi paesi ammontano complessivamente a 90 miliardi di Euro. Stime indirette inducono inoltre a ritenere
che i costi indiretti potrebbero addirittura eccedere quelli
diretti, raggiungendo i 98 miliardi di Euro l’anno. In questo
scenario, il modello assistenziale italiano, reso peculiare
dalla presenza di una capillare rete di strutture specialistiche, sembra produrre risultati economicamente più vantaggiosi. Infatti, il costo medio per paziente/anno risulta
sostanzialmente più basso rispetto agli altri Paesi, con
l’unica eccezione della Spagna (Figura 18) (43).
16
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Figura 17. Impatto delle ipoglicemie sui costi indiretti ed
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intangibili
nei
soggetti con
diabete
di tipo
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Figura 18. Costi diretti del diabete in 5 Paesi Europei.
London School of Economics 2011
Prevenzione e diagnosi precoce
Per prevenire questo ulteriore, insostenibile aumento della
spesa, è fondamentale e urgente agire su tre fronti:
- instaurare campagne di prevenzione dell’obesità e del
diabete
- intensificare gli sforzi per la diagnosi precoce delle alterazioni del metabolismo glicidico
- migliorare la qualità dell’assistenza erogata alla persone
con diabete.
Facts and figures
Italy
Per quanto riguarda i primi due punti, le evidenze scientifiche documentano chiaramente l’efficacia degli interventi
sugli stili di vita (alimentazione e attività fisica) nel ridurre
il rischio di sviluppare il diabete, così come il rapporto positivo costo/efficacia degli screening per la diagnosi precoce delle alterazioni del metabolismo glicidico (44-46).
L’importanza di agire sul versante della prevenzione è sottolineata nel Piano Nazionale della Prevenzione 20102012, che pone il diabete fra le priorità del Sistema Sanitario Nazionale (47).
La diagnosi precoce rappresenta un altro cardine nella
lotta al diabete. A causa di un andamento per lungo
tempo silente, la diagnosi di diabete viene spesso posta
dopo anni dall’insorgenza della malattia, spesso in coincidenza con la comparsa di una complicanza maggiore.
Lo studio DIANEO, condotto in Italia su 2500 soggetti
con diabete di nuova diagnosi, ha ad esempio documentato come al momento della diagnosi un soggetto su 5
già presentava le complicanze oculari tipiche della malattia
(48). Dati recenti relativi a pazienti di nuova diagnosi nello
studio di Verona evidenziano come alla diagnosi solo il
20% dei pazienti sia scevro da complicanze micro o macrovascolari (Figura 19). Inoltre, l’inchiesta Diabetes MoFigura 19. Prevalenza delle complicanze alla diagnosi del
diabete tipo 2 a Verona (Verona Newly Diagnosed Diabetes
Study; Bonora E. et al; dati non pubblicati)
40
dati dello studio IGLOO (50), condotto con i medici di
medicina generale. Dalla valutazione di circa 1400 soggetti
di età compresa fra i 55 e i 75 anni, con uno o più fattori
di rischio cardiovascolare ma senza diabete noto, è
emerso che quasi uno su cinque era affetto da diabete
senza saperlo, mentre uno su tre presentava alterazioni
del metabolismo glucidico che in molti casi sfociano in
diabete nell’arco di pochi anni (Figura 21). La ricerca attiva
della presenza di diabete nelle persone a rischio (persone
obese, con fattori di rischio cardiovascolare quali ipertensione e dislipidemia o con familiarità di primo grado per
Figura 21. Prevalenza di diabete non noto e di alterata
glicemia' a' digiuno
(IFG)
e dopo carico
orale
di glucosio
' '
'
'
' ' '
'
' '
'
' '
'
(IGT)
in
soggetti
italiani
di
55-75
anni,
con
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' '
'
' '
'
' '
'
' ' uno
' ' 'o più' '
fattori di 'rischio' cardiovascolare
'
'
' (Studio
'
' IGLOO, Diabetes
Care 2005)
30
%
Figura 20. Circostanze in cui viene diagnosticato il
diabete. Diabetes Monitor 2012
20
10
0
Nessuna
Solo
Microvascolari
Solo
Macrovascolari
Micro &
Macro
nitor 2012 documenta come in un quasi un paziente su 5
la diagnosi di diabete di tipo 2 sia stata effettuata in occasione di un ricovero in ospedale o un accesso al pronto
soccorso (49) (Figura 20).
La necessità di cercare attivamente la presenza di diabete
nelle persone a rischio è ulteriormente confermata dai
17
Facts and figures
Italy
diabete, donne con precedente diabete gestazionale) è
quindi fondamentale, sia per intervenire prima della comparsa di complicanze, sia perché è stato dimostrato che i
benefici delle terapie sono tanto maggiori quanto prima
si correggono le alterazioni metaboliche. Trattare precocemente e in modo intensivo sia il diabete che i fattori di
rischio cardiovascolare associati rappresenta pertanto il
mezzo più efficace per ridurre l’impatto negativo del diabete nelle persone affette. Nonostante questa consapevolezza, ancora oggi si documentano grosse difficoltà nel
raggiungere gli obiettivi di cura in una larga parte delle
persone con diabete.
riguardo i profili assistenziali dei pazienti seguiti presso i
servizi di diabetologia o dal proprio medico curante.
Per quanto riguarda l’assistenza specialistica, l’AMD ha
intrapreso da anni iniziative rivolte al miglioramento continuo dell’assistenza, ed ha sviluppato un suo set di indicatori, automaticamente calcolabili dalle cartelle informatizzate in dotazione dei servizi di diabetologia, grazie ad
un software appositamente sviluppato (File Dati AMD)
(52). La possibilità di ottenere da un grande numero di
strutture informazioni standardizzate e riproducibili riguardanti i profili di cura ha consentito la creazione degli
Annali AMD, una fotografia annuale della realtà assistenziale diabetologica italiana (53). Gli Annali AMD forniscono
oggi uno spaccato dell’assistenza ricevuta dal 2004 al
2011 da oltre 500.000 persone con diabete seguite da
300 strutture specialistiche (35). I dati documentano la
persistente difficoltà, sia per il diabete di tipo 1 che per il
diabete di tipo 2, a raggiungere i target terapeutici desiderati per quanto riguarda il controllo metabolico, la pressione arteriosa ed il profilo lipidico (Figura 22). Comples-
Cura del diabete e qualità
Una grande mole di evidenze scientifiche documenta come
siano oggi disponibili numerosi interventi di provata efficacia, che possono ridurre in modo sostanziale il carico assistenziale legato al diabete (51). Tuttavia, la semplice disseminazione di linee guida “evidence based” non è spesso
sufficiente ad influenzare la pratica clinica e, come risultato,
si assiste ad una estrema eterogeneità nell’adozione di strategie preventive e terapeutiche. Tale variabilità suggerisce
che! gli effetti
sullo stato
' ottenuti
'
' ' di salute delle
' persone
'
con diabete potrebbero in realtà non coincidere con quelli
'
'
' '
'
auspicati sulla base delle conoscenze disponibili.
Tali motivi, associati alle pressioni sempre più forti al contenimento e alla razionalizzazione della spesa sanitaria, hanno
indotto da anni all’attivazione di programmi di valutazione
e miglioramento della qualità dell’assistenza. Il nostro Paese
dispone di informazioni estremamente ampie e dettagliate
'
Figura 22. Percentuali di soggetti con diabete di tipo 1 e
di tipo 2 in cura presso le strutture specialistiche che rag'
''
'
'
giungono i target terapeutici raccomandati (Annali AMD
2012) '
Diabete di po 1
Diabete di po 2
HbA1c ≤7.0%
23,2%
43.8%
Colesterolo LDL <100 mg/dl
41,4%
48,1%
Pressione arteriosa ≤130/80 mmHg
39,8%
17,4%
Figura 23. Percentuali di soggetti con diabete che raggiungono i target terapeutici raccomandati (Società Italiana di
Medicina Generale)
HbA1c iP)@A
18
PA i(G@eO@'BBh#
LDL-C <100 mg/dl
Facts and figures
Italy
sivamente, oltre il 40% delle persone con diabete di tipo
1 e uno su quattro con diabete di tipo 2 presenta valori di
HbA1c superiori a 8.0%.
Risultati analoghi sono emersi dall’indagine svolta dall’Istituto di Ricerca della Società Italiana di Medicina Generale, che analogamente all’AMD si è dotata di un sistema di monitoraggio periodico di specifici indicatori di
qualità dell’assistenza (HealthSearch), che ha evidenziato
come il 40% degli assistiti con diabete non raggiunga valori di emoglobina glicosilata (HbA1c) inferiori a 7.0%, il
61% non raggiunga il target di pressione arteriosa
≤130/80 mmHg e il 63% presenti livelli di colesterolo LDL
al di sopra dei valori raccomandati (100 mg/dl), seppure
con un trend di miglioramento nel tempo (54) (Figura
23).
Sebbene non direttamente confrontabili (alle strutture
specialistiche tendono ad afferire pazienti con maggiore
livello di complessità), i dati derivanti da entrambe le fonti
evidenziano chiaramente la necessità di intensificare gli
sforzi per un più intensivo e tempestivo trattamento dei
Figura 24. Proiezione al 2025 dei benefici associati ad una riduzione dello 0.5% dell’HbA1c, di 3 mmHg della pressione
!
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' '
' '
'
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'
'
'
'
sistolica e di 25
mg/dl
del colesterolo
LDL. (Club
Diabete
Sicili@).
In
giallo:
proiezioni
senza intervento, in verde: proiezioni
' ' '
'
'
'
' ' ' '
' '
'
'
'
con l’intervento '
' '
'
'
'
' '
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Risultati
2009-2025
Anni di vita salvati
Numero
dii iinfarti
del
miocardio
N
umero d
nfarti d
el mi
oca
ardio
140.000
1.466.356
Aumento vita media
0,80
Riduzione mortalità
per 10.000
102
Milioni ! risparmiati
3.323
Anni guadagnati senza
insufficienza renale
terminale
65.752
amputazione
4.190
infarto del miocardio
203.203
130.000
-17%
-1
7%
120.000
110.000
11
0.000
100.000
90.000
80.000
2
2009
2010
2011
201
1
2012
2013
2014
2015
2016
20
016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
202
23
2024
2025
Numero
dii iictus
N
ume
m ro d
ctus
55.000
50.000
-15%
-1
5%
45.000
40.000
ictus
64.422
cecità
26.422
35.000
30.000
2
2009
2010
2011
201
1
2012
2013
2014
2015
2016
6
2017
2018
2019
2020
20
020
2021
2022
2023
2024
2025
Numero
dii g
gravi
perdite
della
vista
N
umero d
ravi p
erdite d
ella vi
sta
Costi
milioni
C
osti diretti
diretti iin
n mi
l io ni !
15.000
20.000
19.000
14.000
14
000
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-6
%
13.000
18.000
17.000
15.000
11.000
11
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14.000
10.000
13.000
2
2009
2010
2011
201
1
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2013
2014
2015
2016
2
016
2017
2018
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2021
2022
2023
23
2024
12.000
2025
18.000
750
16.000
700
-15%
--1
5%
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10.000
8.000
6.000
2011
201
1
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2
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2015
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20
016
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201
1
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2022
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23
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2025
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2009
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2023
23
2024
2025
19
Facts and figures
Italy
principali fattori di rischio cardio-metabolico, a loro volta
responsabili dell’eccesso di morbilità e mortalità associati
al diabete. Questi sforzi saranno tanto più efficaci quanto
più precocemente messi in atto, come evidenziato in diversi studi; è pertanto necessario ridurre il fenomeno dell’inerzia terapeutica, più volte documentato.
Le potenzialità di interventi mirati al miglioramento della
qualità dell’assistenza erano state chiaramente esemplificate da un’analisi condotta su dati di un’esperienza condotta da una rete di Servizi di Diabetologia siciliani (55).
L’attivazione di un processo di misurazione, valutazione e
miglioramento della qualità della cura ha prodotto in 5
anni tangibili cambiamenti favorevoli per diversi indicatori
di processo e di risultato. L’applicazione a questi dati di
un modello matematico di predizione dei benefici a lungo
termine ha permesso di stimare che, se applicato all’intera
popolazione Italiana con diabete, questo intervento di
miglioramento della qualità della cura consentirebbe di
far guadagnare quasi 1,5 milioni di anni di vita, di risparmiare oltre 3 miliardi di Euro, e di ridurre in misura sostanziale le complicanze più gravi quali dialisi, cecità, amputazioni e malattie cardio-cerebrovascolari (Figura 25).
Recentemente anche l’iniziativa Annali AMD ha dimostrato come il monitoraggio e il miglioramento continuo
della qualità dell’assistenza in tutte le regioni italiane attraverso la valutazione sistematica di indicatori di processo,
esito e uso dei farmaci si associno a benefici clinici ed
economici. Infatti, dal 2004 al 2011 sono migliorati tutti
gli indicatori di esito, ovvero i risultati ottenuti sul controllo
metabolico, pressorio e lipidico, ed è parallelamente migliorata l’intensità/appropriatezza dei trattamenti ipoglicemizzanti, antiipertenisivi e ipolipemizzanti, sia nel dia-
Figura 25. Impatto clinico ed impatto economico degli Annali AMD
Indicatori di esito intermedio dal 2004 al 2011
DM1
DM2
HbA1c >8.0%
HbA1c >8.0%
C-LDL >=130 mg/dl
C-LDL >=130 mg/dl
PA >=140/90 mmHg
PA >=140/90 mmHg
Incidenza di complicanze con gestione Annali AMD vs.
gestione convenzionale
Anni di vita salvati e costi evitati
Temporale
20
Anni di vita salva
pondera per qualità
(per 3 milioni di pazien )
Cos evita
€
(per 3 milioni di pazien )
50 anni
1 milione 84 mila
12 miliardi 490 milioni
20 anni
1 milione 188 mila
10 anni
429 mila
5 anni
99 mila
1 miliardo 548 milioni
Facts and figures
Italy
bete di tipo 1 che nel diabete di tipo 2 (56,57). La partecipazione dei servizi di diabetologia agli Annali AMD ha
dimostrato di catalizzare in maniera significativa i trend
di miglioramento, soprattutto sul controllo metabolico e
pressorio (58).
Inoltre, l’applicazione di un modello predittivo di risultati
clinici ed economici su un orizzonte temporale di 50 anni
ha documentato che gli Annali non sono solo “cost-effective” ma addirittura “cost-saving” (59). La differenza
del costo medio per paziente tra partecipazione ad Annali
e gestione convenzionale è risultata di circa 3700 euro. I
maggiori costi per i farmaci nel braccio degli Annali AMD
sono abbondantemente compensati dai risparmi conseguenti alle complicanze evitate, soprattutto quelle renali;
il principale fattore che determina questi benefici è il miglioramento del controllo metabolico, più marcato rispetto
alla gestione convenzionale. Alla riduzione del tasso di
complicanze si associa un guadagno nell’aspettativa di
vita associata alla qualità di vita (QALY) di circa mezzo
anno nel gruppo Annali AMD rispetto alla gestione convenzionale. E’ importante sottolineare che i benefici sui
costi e sui QALY sono ottenuti a fronte di riduzioni di
HbA1c, pressione arteriosa e profilo lipidico di piccola entità, che possono quindi rappresentare un target realistico
per qualsiasi centro di diabetologia. Inoltre, l’intervento è
risultato cost-saving anche dopo soli 5 anni, con un guadagno di 99 mila anni di vita e oltre 1 miliardo e mezzo di
costi sanitari diretti evitati.
L’importanza di un’adeguata qualità dell’assistenza, in linea con le raccomandazioni esistenti, e la rilevanza del
“modello Italia” basato su una forte integrazione fra medicina specialistica e medicina generale emerge in modo
molto chiaro da dati recentemente pubblicati, relativi ad
uno studio condotto nell’area di Torino (60). La ricerca è
durata quattro anni ed ha riguardato le persone con diabete residenti a Torino: 31.104 persone maggiori di 20
anni (pari al 3,5% della popolazione del capoluogo piemontese) sono state valutate per tutto il periodo dell’indagine. Lo studio ha dimostrato che i torinesi con diabete
che, oltre che in carico al proprio medico di famiglia,
erano seguiti anche dal centro diabetologico, secondo le
modalità raccomandate dalle linee guida, mostravano un
rischio relativo di mortalità per tutte le cause e di mortalità
cardiovascolare ridotti di oltre il 40% rispetto a chi veniva
seguito solo dal medico di famiglia, e un rischio di mortalità da tumore ridotto di circa il 26%. Lo stesso fenomeno
si riscontrava con il rischio di infarto del miocardio e di ictus, maggiore del 30% nel gruppo seguito dal solo medico
di famiglia, sino al rischio di amputazione degli arti inferiori
che raddoppiava in questi ultimi.
L’importanza delle strutture specialistiche come punto di
riferimento per le persone con diabete emerge dall’inchiesta Diabetes Monitor 2012: due terzi degli intervistati
hanno dichiarato che la prima terapia per il diabete è
stata loro prescritta da un diabetologo, mentre quasi il
90% dei pazienti trattati con insulina e l’80% di quelli
trattati con ipoglicemizzanti orali dichiarano di considerare
il diabetologo come punto di riferimento per la gestione
della loro malattia (49) (Figura 26).
Figura 26. Figura medica di riferimento per la cura del
diabete. Diabetes Monitor 2012
L’impatto del diabete sulla qualità della vita
Le numerose, severe complicanze del diabete influiscono
in modo drammatico sullo stato di benessere dell’individuo, oltre a ridurne le aspettative di vita. Ma non è solo
la severità della malattia ad avere un effetto sulla qualità
della vita; svariati aspetti legati alla gestione del diabete e
alle terapie possono infatti condizionare, positivamente o
negativamente, la percezione del proprio stato di benessere (29, 61-69).
Diversi studi condotti in Italia su un totale di circa 10.000
soggetti (QuED, Quolity, Equality 1) hanno consentito di
fotografare la qualità della vita delle persone con diabete
e di valutare quali fattori abbiano un peso maggiore nel
21
Facts and figures
Italy
come fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari, sia perché compromette seriamente la possibilità di coinvolgimento del paziente e la sua adesione
alle raccomandazioni mediche. Si stima che fino a un
quarto delle persone con diabete ne siano affette (63),
sebbene in oltre la metà dei casi non venga diagnosticata.
2. Fra i fattori socio-economici, è da segnalare soprattutto
la peggiore percezione della qualità della vita da parte
delle donne, che si manifesta in tutte le aree indagate
(61), con particolare rilievo per gli aspetti psicologici e
con una prevalenza particolarmente elevata di depressione. I soggetti con basso livello di scolarità, che vivono
da soli, o con problemi di occupazione rappresentano
altre categorie di pazienti a rischio più elevato di cattiva
Figura 27. Punteggi riassuntivi di funzionalità fisica (PCS)
qualità della vita in relazione allo stato di salute. Di cone mentale (MCS) del questionario SF-36 in relazione al
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verso, all’aumentare dell’età si riduce la funzionalità fisica,
numero di
complicanze
nei soggetti
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2.
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3. Il trattamento del diabete e il coinvolgimento del pasono
pari ' a' 50,
standard di 10 (studio
'
' con' deviazione
''
ziente nella gestione terapeutica giocano un ruolo imQuolity)
portante sul vissuto soggettivo dell’individuo e sull’accettazione del diabete. Negli adulti con diabete di tipo 1, le
modalità di somministrazione dell’insulina possono condizionare la flessibilità negli stili di vita e la percezione dei
disagi legati alla gestione della malattia. Ad esempio, uno
studio condotto di recente su oltre 2700 pazienti ha documentato come i soggetti che usano il microinfusore,
oltre ad ottenere un miglior controllo metabolico, tendano
a sentirsi meno limitati nella gestione della dieta e nelle
attività quotidiane e presentino minori paure legate alle
ipoglicemie (62).
Nel diabete di tipo 2, l’inizio della terapia insulinica, resa
necessaria dal fallimento delle terapie orali, rappresenta
di solito un evento con profondo impatto sulla qualità
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C8?
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della vita, soprattutto in relazione alle ipoglicemie (61) .
Lo studio DAWN-Italia ha ad esempio documentato come,
nel campione di soggetti con diabete intervistati, oltre il
70% si è detto preoccupato all’idea di dover iniziare una
plicanze microvascolari (retinopatia, nefropatia, neuroterapia insulinica, mentre oltre il 50% considera l’inizio
patia) che quelle macrovascolari (patologie cardio-ceredella terapia insulinica come un segno di fallimento perbrovascolari e vascolari periferiche) determinano una imsonale (66). Tuttavia, altri dati dimostrano che il coinvolportante riduzione delle capacità funzionali, del benessere
gimento del soggetto nell’automonitoraggio e nell’autopsicologico e della funzionalità sociale. Fra i maschi, una
gestione della terapia si associano a migliore qualità di
delle complicanze con impatto più negativo è la disfunvita (64).
zione erettile, ancora largamente misconosciuta, di rado
Uno dei fattori che più condizionano il benessere fisico e
riferita dai pazienti e poco indagata dai medici (29). Fra
psicologico è rappresentato dalla percezione degli episodi
le patologie concomitanti più neglette e più comuni è la
di iperglicemia e di ipoglicemia da parte del paziente
depressione, che assume un ruolo importantissimo sia
(61,67) (Figura 28). Una forte preoccupazione per le ipocondizionarla (29, 61-64). In particolare, questi studi
hanno documentato come fattori socio-economici, interagendo con quelli clinici, possano ulteriormente aggravare
l’impatto della malattia sulla percezione del proprio stato
di salute e sulla soddisfazione per le cure ricevute. Le indicazioni più forti emerse da questi studi possono essere
riassunte nei seguenti punti.
1. Le complicanze del diabete e le patologie concomitanti
spesso presenti rappresentano il fattore più importante
nel determinare un progressivo deterioramento del benessere fisico e psicologico (61) (Figura 27). Sia le com-
22
Facts and figures
Italy
Figura 28. Impatto delle ipoglicemie sulle diverse aree
qualità
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ievi/moderate
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notturne
Solo
glicemie è stata inoltre riferita da oltre il 60% degli intervistati nello studio DAWN-Italia.
La paura delle ipoglicemie è anche spesso responsabile di
una scarsa aderenza alle terapie, e quindi ad un peggior
controllo metabolico (69); minimizzare le escursioni glicemiche è quindi fondamentale sia dal punto di vista del rischio clinico, che dal punto di vista dell’individuo.
Questi studi hanno permesso di comprendere che il riconoscimento della qualità della vita come importante mediatore fra decisioni cliniche e risultati è un passo fondamentale per migliorare l’assistenza nelle condizioni
croniche, delle quali il diabete rappresenta un caso modello. Infatti, l’efficacia degli interventi volti a ridurre le
complicanze del diabete e a migliorare la qualità della
vita a lungo termine è mediata dall’impatto dell’assistenza
sulla qualità di vita a breve termine.
Quest’ultima può essere migliorata grazie ad una maggiore attenzione agli aspetti rilevanti per il paziente, ad
una maggiore cura nel minimizzare gli effetti collaterali
dei trattamenti, ad una migliore comunicazione e ad un
più attivo coinvolgimento nella gestione della malattia.
Infine, nell’inquadramento clinico complessivo del paziente
è fondamentale aumentare il livello di attenzione nei confronti delle condizioni che più possono influire sul benessere soggettivo, cercando di identificare le categorie più
vulnerabili e le possibili condizioni aggravanti.
Sulla scia di queste esperienze, risultano particolarmente
importanti ed attesi i risultati complessivi di due iniziative
ancora in corso, lo studio DAWN2 e lo studio BENCH-D,
che avevano l’obiettivo di migliorare la comprensione e la
consapevolezza dei bisogni inevasi delle persone con diabete e di identificare elementi chiave su cui costruire un
percorso di miglioramento del supporto psicosociale percepito, del self-management e dell’adesione alle terapie
da parte delle persone con diabete.
Le iniziative in corso
Il monitoraggio e il miglioramento continuo della qualità
dell’assistenza continuano a rappresentare una strategia
fondamentale per l’identificazione dei punti di forza e dei
limiti dell’assistenza attuale e,quindi, per orientare le
politiche sanitarie sulla base di dati.
A partire dal 2007, gli Annali AMD includono analisi a livello delle singole Regioni, per consentire un uso sempre
più efficiente a livello locale delle informazioni raccolte.
Le analisi regionali hanno evidenziato una quadro di notevole variabilità, sia per quanto riguarda le misure di processo, sia per quanto concerne gli esiti intermedi. E’ in
fase di pubblicazione un volume degli Annali AMD specificatamente indirizzato a mostrare i trend di cambiamento
di tutti gli indicatori di qualità dal 2004 al 2011 per ogni
singola regione, in modo da massimizzare la possibilità di
utilizzo dei dati in un’ottica di confronto e di identificazione delle strategie di miglioramento più adeguate nelle
diverse aree geografiche.
L’esperienza degli Annali AMD insegna che la descrizione
dei profili assistenziali, utilizzando gli indicatori di qualità
della cura, rappresenta un primo, fondamentale passo
conoscitivo che consente agli operatori sanitari di verificare
la distanza fra il proprio operato, quello di strutture analoghe e le raccomandazioni delle linee guida. Quest’attività, come discusso in precedenza, ha portato a benefici
clinici ed economici (55-59). E’ verosimile che un approccio
più strutturato di benchmarking, che preveda una formale
discussione, interna agli operatori sanitari, sulle possibili
cause e soluzioni ai problemi riscontrati, avendo come
punto realistico di riferimento quello dei “best performers”, vale a dire di strutture che, in condizioni analoghe,
più si sono avvicinate alle raccomandazioni esistenti, possa
portare a benefici ancora più accentuati. Un’esperienza
preliminare in tal senso, condotta da una rete di centri
diabetologici in Sicilia, ha prodotto importanti miglioramenti nella qualità dell’assistenza erogata (55).
23
Facts and figures
Italy
In questo contesto si inserisce a pieno titolo l’iniziativa internazionale del Changing Diabetes Barometer, che proprio partendo dalla misurazione dell’assistenza diabetologica, dalla comunicazione dei risultati e dalla messa in
atto di azioni migliorative intende fronteggiare la pandemia di diabete e ridurne gli effetti negativi. Altro aspetto
caratterizzante dell’iniziativa è la valutazione dell’impatto
della malattia da tutte le sue angolazioni, clinica, individuale per i pazienti, sociale, ed economica. Questo tipo
di approccio è particolarmente importante, alla luce del
crescente riconoscimento della centralità del paziente
come punto fondamentale di un’assistenza sempre più
attenta alle preferenze, ai bisogni e ai valori individuali
degli assistiti. Nonostante questa consapevolezza, gli indicatori di qualità e di performance utilizzati finora sono
sempre riferiti a misure cliniche (70). La necessità di incorporare aspetti psicosociali fra le misure di qualità dell’assistenza diabetologica è stata chiaramente sottolineata
dal programma internazionale Diabetes Attitudes, Wishes,
and Needs (DAWN). Le iniziative del progetto DAWN
hanno documentato in 13 Paesi l’importanza degli aspetti
psicosociali per una efficace gestione del diabete ed hanno
evidenziato una sostanziale carenza del processo assistenziale nell’affrontare problematiche percepite come importanti dal paziente (71). In particolare, anche nel nostro
Paese sono emerse barriere di comunicazione tra operatori
sanitari e fra operatori e persone con il diabete, mancanza
di continuità assistenziale, scarsa adesione alle terapie
farmacologiche e non, con ricadute sullo stato psicologico
e sulla vita personale e familiare delle persone con diabete
(66).
Le stesse istanze delle “Call to Action” del progetto DAWN
Italiano (Figura 29) emergono in modo chiaro dall’indagine
Rapporto Linea D, promosso da Cittadinanzattiva con il
coinvolgimento di 60 centri di diabetologia, 292 pazienti
e 292 medici di medicina generale (72). Il rapporto evidenzia in modo chiaro quali siano le barriere e le difficoltà
di comunicazione e di gestione condivisa, così come percepite dai pazienti e dagli operatori sanitari (Figura 30).
E’ pertanto importante capire se e in che misura attività
di autovalutazione e miglioramento continuo possano essere implementate per migliorare non solo i parametri di
performance clinica, ma anche gli aspetti soggettivi di
benessere e soddisfazione degli utenti per l’assistenza ricevuta.
Nell’ambito delle iniziative promosse in Italia dal Changing
Diabetes Barometer e come parte integrante delle iniziative
DAWN2 nel nostro Paese, è stato pertanto attivato lo stu24
Figura 29. Il Progetto DAWN: le “Call to Action” italiane
Figura 30. Il Rapporto Linea D
dio BENCH-D (73), rivolto a testare un modello regionale
di miglioramento continuo dell’assistenza, partendo dalle
informazioni raccolte nell’ambito dell’iniziativa Annali
AMD.
Facts and figures
Italy
Lo studio si propone di valutare se interventi educativi
mirati agli operatori sanitari, a partire dai dati raccolti in
ambito regionale per l’iniziativa Annali AMD, associati
alla raccolta di dati ad hoc sulla qualità della vita e la soddisfazione degli utenti, possano portare ad un miglioramento della qualità dell’assistenza diabetologica. In particolare, l’efficacia dell’intervento educativo proposto verrà
valutata su indicatori di processo e di risultato, questi
ultimi comprendenti sia indicatori clinici che indicatori di
qualità di vita e di soddisfazione (Figura 31).
Figura 31. . Aspetti della qualità della vita e della soddisfazione dei pazienti indagati nell’ambito del progetto
BENCH-D
Area indagata
Stato di salute e qualità di vita generale (SF-12)
Benessere psicologico (WHO-5)
Diabetes distress (PAID-5)
Esperienze stressanti
Soddisfazione per il rapporto medico-paziente (HCCQ-SF)
Empowerment (DES-SF)
Soddisfazione per l’accesso percepito alla
chronic care incentrata sul paziente (PACIC-SF)
Soddisfazione per il trattamento farmacologico (GSDT)
Soddisfazione per la cura
Impatto dei sintomi (IS)
Self-care (SDSCA6)
Barriere all’assunzione dei farmaci (BM)
Supporto sociale percepito
Lo studio, attivato alla fine del 2010, vede la partecipazione di 30 servizi di diabetologia in 4 regioni (Piemonte,
Marche, Lazio, Sicilia). L’impatto dell’assistenza diabetologica sulla qualità della vita e la soddisfazione degli assistiti
verrà valutato su oltre 2.000 soggetti.
In stretta sintonia con lo studio BENCH-D, nel 2012 è
stato attivato a livello internazionale lo studio DAWN2,
cui hanno preso parte 17 Paesi fra i quali l’Italia (74). Lo
studio ha visto la partecipazione di oltre 8.000 persone
con diabete, di oltre 4.500 operatori sanitari e di oltre
2.000 familiari di persone con il diabete. Questa vasta in-
Figura 32. Studio DAWN 2: obiettivi
Obiettivo primario
• Valutare i fattori che promuovono una gestione attiva
ed efficace del diabete fra i pazienti, le loro famiglie e
gli operatori sanitari
Obiettivi secondari
• Valutare e monitorare lo stato di salute, la qualità della
vita e la gestione del diabete da parte dei pazienti
• Valutare il livello di accesso e di utilizzazione del supporto da parte degli operatori sanitari, dei familiari e
amici, delle comunità e della società, e quantificarne i
benefici
• Esplorare e far emergere quali siano i più importanti
fattori che fungono da facilitatori o da barriere nell’indurre cambiamenti in linea con le nuove acquisizioni riguardo la cura delle cronicità
• Identificare e valutare i successi, i desideri, le preferenze
e le priorità di cambiamento fra tutte le figure chiave
coinvolte nella cura del diabete.
chiesta consentirà di perseguire diversi obiettivi, riassunti
in Figura 32, permettendo di migliorare la comprensione
e la consapevolezza dei bisogni inevasi delle persone con
diabete e di chi si prende cura di loro, ai fini di identificare
le opportunità per migliorare il self-management e l’adesione alle terapie.
Sia lo studio BENCH-D che lo studio DAWN2, che condividevano molti degli strumenti standardizzati per la misurazione di numerose dimensioni di qualità di vita e soddisfazione, hanno evidenziato elevati livelli di distress nelle
persone con diabete e una quota tutt’altro che irrilevante
con probabile depressione (75-76). Lo studio DAWN2 ha
inoltre documentato che una persona con diabete su 5 si
sente discriminata a causa della patologia. Lo studio
DAWN2, attento anche alla prospettiva dei familiari delle
persone con diabete e degli peratori sanitari, ha documentato elevati livelli di distress anche nel 51% dei familiari e frequente senso di frustrazione per non sapere esattamente come essere di supporto ai propri cari affetti
dalla patologia (77). Le carenze formative sono state evidenziate anche dagli operatori sanitari che nel 69% dei
25
Facts and figures
Italy
casi hanno riferito di credere che sia necessario migliorare
la preparazione formale per comunicare efficacemente e
nel 51% dei casi vorrebbero ricevere maggiore formazione
in questo ambito (78) (Figura 33).
Figura 33. Gli strumenti per il miglioramento della qualità dell’assistenza alle persone con diabete (Documento SIMGAMD-SIMD di Indirizzo Politico e Strategico per la Buona Assistenza alle Persone con Diabete). (continua)
La prospettiva delle persone con diabete: % di soggetti con
Alto distress (%)
51
Probabile depressione (%)
Percezione di discriminazione (%)
18
19
La prospettiva dei familiari delle persone con diabete: % di soggetti con distress e che...
Alto distress (%)
51
26
Facts and figures
Italy
da Figura 33. Studio DAWN2, i dati italiani: distress, discriminazione, carenze formative
Lo studio BENCH-D ha permesso di evidenziare che nei
soggetti con livelli più elevati di HbA1c sono riscontrabili
più alto distress, maggiori barriere al trattamento, più
bassi livelli di benessere psicologico, minori livelli di empowerment, minore soddisfazione per il trattamento e
minore attitudine alla self-care (dieta, esercizio fisico,
esame del piede, assunzione dei farmaci) (79) e come la
presenza di concomitante di distress e probabile depressione peggiori ulteriormente i profili clinici e la qualità di
vita (76) (figura 34). Di contro, investire maggioramente
sull’educazione terapeutica può essere utile. Infatti, nei
soggetti con più elevati livelli di empowerment è stato
possibile evidenziare maggior benessere psicologico, maggiore soddisfazione per la cura e supporto sociale percepito, più alta aderenza alle attività di self-care, più bassa
percezione del peso del diabete e delle barriere al trattamento (80).
Questi studi quindi riconoscono che assicurare una adeguata educazione terapeutica è un bisogno assistenziale
prioritario per migliorare qualità di vita e soddisfazione
dei pazienti e, come ricaduta, i risultati della cura.
Il riconoscimento dell’importanza delle ipoglicemie sia dal
27
Facts and figures
Italy
Figura 34. . Studio BENCH-D: % di soggetti con diabete di tipo 2 con alto distress (AD) e/o probabile depressione (PD) e
impatto su outcome clinici e centrati sul paziente
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paziente.
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Facts and figures
Italy
punto di vista clinico che sociale ha portato nel 2013 al
lancio delle iniziative HYPOS-1 (23-25, 81) e HYSBERG
(26). Lo studio HYPOS-1, su oltre 2000 adulti con diabete
di tipo 1 e di tipo 2, ha fatto emergere come la paura dell’ipoglicemia sia spesso responsabile di comportamenti
errati di compensazione, determinando di fatto un peggior
controllo metabolico: ad esempio, sia nel diabete di tipo
1 che nel diabete di tipo 2 circa 1 paziente su 9 salta l’assunzione della dose di farmaco successiva all’episodio di
ipoglicemia e il 52% dei soggetti con diabete di tipo 1 e
il 27% di quelli con tipo 2 riducono autonomamente la
dose di farmaco (81). Il verificarsi di episodi di ipoglicemia
ha un impatto negativo su molti aspetti della vita quotidiana, quali l’attività lavorativa, la vita sociale, la guida, la
pratica sportiva, le attività del tempo libero e il sonno. Lo
studio HYSBERG (26) ha mostrato come i soggetti con
diabete che assistono altre persone abbiano una maggiore
frequenza di ipoglicemia rispetto a quelli che non assistono
nessuno (95% vs. 60%); questo dato sottolinea come
l’ipoglicemia sia un problema che grava non solo sui pazienti, ma anche sulle persone assistite dai pazienti. Per
quanto riguarda invece la guida, solo il 20% dei pazienti
con esperienza di ipoglicemia severa ha dichiarato di guidare l’automobile, contro il 55% dei soggetti senza episodi. Anche la frequenza percepita di episodi sintomatici
ha un impatto sulla guida. Hanno infatti dichiarato di guidare l’automobile circa il 60% dei soggetti senza ipoglicemie lievi, il 50% dei soggetti con 1-3 episodi e il 35%
dei soggetti con più di 3 episodi registrati nel corso delle
ultime 4 settimane (Figura 35). Si tende in generale a riportare una qualità di vita tanto più bassa, quanto più se-
veri sono i sintomi di ipoglicemia riferiti. Lo studio HYPOS-1 ha fatto anche emergere come la percezione dello
stato di salute generale, il benessere psicologico, il peso
percepito del diabete e la paura dell’ipoglicemia, valutati
attraverso questionari validati, sia peggiore nelle persone
con storia di ipoglicemia. In particolare lo studio sottolinea
come non solo le ipoglicemie severe ma anche quelle
lievi, se frequenti, abbiano un forte impatto negativo sulla
qualità di vita (Figura 36).
Figura 36. Studio HYPOS-1: impatto dell’esperienza di
ipoglicemia severa e di ipoglicemia sintomatica sui punteggi delle scale di qualità di vita nel diabete di tipo 2
Figura 35. .Studio HYSBERG: impatto delle ipoglicemie
severe (Ipo) e del numero di ipoglicemie lievi (Ipo lievi)
sulla sulla vita quotidiana.
Una volta che i risultati saranno completi e definitivi,
questi studi permetteranno di avere una quadro molto
preciso sull’impatto sociale non solo delle ipoglicemie severe ma anche delle ipoglicemie sintomatiche nelle persone con diabete adulte e anziane.
A queste iniziative va inoltre collegata una survey condotta
dalla SID sul tema della percezione da parte del diabetologo dell’importanza degli episodi di ipoglicemia sinto29
Facts and figures
Italy
matica ed ipoglicemia maggiore nelle persone con diabete
di tipo 1 e 2, i cui risultati sono attesi a breve.
Il Piano Nazionale Diabete
Il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 identifica il diabete
come una delle patologie croniche che necessitano di
maggiore attenzione. Nel 2012 è stato varato dal Ministero
della Salute il Piano Nazionale sulla Malattia Diabetica,
pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 7 Febbraio 2013
dopo l’approvazione in Conferenza Stato Regioni il 6 Dicembre 2012. Il Piano enfatizza il ruolo di un’adeguata
organizzazione dell’assistenza sanitaria che, in base ai
principi della “clinical governance”, tenga in considerazione la condivisione delle informazioni, il ruolo di ogni
attore coinvolto, la capacità di gestione da parte dell’organizzazione complessiva, e imponga la ricerca di percorsi
Figura 37. Obiettivi sul diabete posti dal Piano Sanitario
Nazionale 2011-2013
Omogeneizzare ed implementare le attività di rilevazione epidemiologica finalizzate alla programmazione dell’assistenza;
Migliorare la conoscenza circa la prevenzione, la cura e il trattamento del diabete attraverso l’informazione, la formazione, l’educazione, lo sviluppo della ricerca sia di base che clinica;
Prevenire o ritardare l’insorgenza della malattia diabetica ed identificare precocemente le persone a rischio o con diabete;
Ridurre le complicanze e la morte prematura nelle persone con
diabete di tipo1 e di tipo 2;
Rendere omogenea l’assistenza, prestando particolare attenzione
a quelle in condizioni di fragilità e vulnerabilità socio sanitaria;
Assicurare la diagnosi e l’assistenza per le donne con diabete gestazionale e raggiungere outcome materni e del bambino nel diabete pregravidico equivalenti a quelli delle gravide non diabetiche;
Migliorare la qualità di vita e della cura per le persone con diabete
in età evolutiva;
Migliorare la capacità del Sistema Sanitario nell’erogare e monitorare i servizi, attraverso l’individuazione di strategie che perseguano la razionalizzazione dell’offerta e che utilizzino
metodologie di lavoro basate soprattutto sull’appropriatezza delle
prestazioni erogate;
Sviluppare l’empowerment dei pazienti e delle comunità;
Sostenere e promuovere idonee politiche di intersettorialità
30
organizzativi che diminuiscano il più possibile l’incidenza
di eventi acuti o complicanze invalidanti. Il Piano enfatizza
la necessità di un approccio multidisciplinare e di un percorso di cura basato sulla centralità della persona con
diabete e sul suo coinvolgimento attivo e responsabile
nella gestione della malattia (empowerment). Più in particolare, il Piano pone per il triennio gli obiettivi riportati
in Figura 37. Nel piano viene inoltre posta particolare enfasi alla prevenzione delle principali patologie croniche
non trasmissibili, attraverso l’intervento preventivo sui
comportamenti individuali non salutari (fumo, abuso di
alcol, scorretta alimentazione, soprappeso e/o obesità,
inattività fisica), fortemente condizionati dal contesto economico, sociale ed ambientale in cui si vive e si lavora.
Nel suo complesso, il Piano fornisce un quadro di riferimento alle Regioni per un approccio coordinato ed efficace
alla prevenzione, diagnosi precoce e terapia del diabete,
al fine di garantire livelli di cura omogenei ed in linea con
le evidenze scientifiche disponibili, e di massimizzare il
rapporto costo-efficacia delle procedure messe in atto.
Ad oggi il piano è stato formalmente recepito da 15 regioni italiane (Figura 38).
Figura 38.Regioni Italiane che hanno recepito il Piano
Nazionale Diabete (aggiornamento a Giugno 2014)
Facts and figures
Italy
Le sfide chiave e le strategie sul diabete
In linea con gli indirizzi forniti dal Piano Sanitario Nazionale
2011-2013 e dal Piano Nazionale Diabete, i sistemi sanitari
regionali sono chiamati ad una profonda riorganizzazione
dell’assistenza per le patologie croniche, secondo i principi
dei “chronic care model”, che prevedono una forte centralità del paziente e una completa integrazione fra medicina del territorio e specialistica, resa possibile dalla definizione di specifici percorsi assistenziali.
A questo riguardo, assume particolare valore il recente
Documento di Indirizzo Politico e Strategico per la Buona
Assistenza alle Persone con Diabete, nato dalla collaborazione fra Società Italiana di Medicina Generale, Associazione Medici Diabetologi e Società Italiana di Diabetologia
(82). In particolare, il documento identifica nove strumenti
per il miglioramento della qualità dell’assistenza alle persone con diabete (Figura 39).
Figura 39. Gli strumenti per il miglioramento della qualità
dell’assistenza alle persone con diabete (Documento
SIMG-AMD-SIMD di Indirizzo Politico e Strategico per la
Buona Assistenza alle Persone con Diabete)
Promuovere l’autonomia della persona con diabete nella cura e
nella gestione del percorso assistenziale;
Implementare Percorsi Assistenziali condivisi;
Garantire una rete assistenziale con forte integrazione professionale e una buona comunicazione con le Associazioni di Volontariato;
Garantire che i Servizi di Diabetologia siano dotati di team multi
professionale dedicato che prenda in carico, sempre in integrazione con la Medicina Generale, i pazienti secondo livelli diversi
di intensità di cura e funga da consulente per i Medici di Famiglia
Organizzare l’ambulatorio del Medico di Medicina Generale con
orientamento alla gestione delle malattie croniche;
Adottare sistemi di misura e di monitoraggio della qualità delle
cure erogate volti al miglioramento professionale e organizzativo
continuo;
Porre in essere sistemi efficaci di comunicazione e di integrazione
multidisciplinare
La resa concreta di un chronic care model, che racchiude
molti degli elementi evidenziati nel documento SIMGAMD-SID, è stata recentemente documentata dall’esperienza del Servizio di Diabetologia di Cusano Milanino (SINERGIA) (83). Un approccio educativo rivolto alla forte
autonomizzazione della persona con diabete nella gestione della malattia, la valorizzazione del team multidisciplinare e la definizione di percorsi differenziati in base
alla complessità dei pazienti ha consentito di migliorare
significativamente gli indicatori clinici di efficacia, riducendo nel contempo il numero di incontri con la struttura
specialistica e permettendo quindi l’ottimizzazione dell’uso
delle risorse. Esempi tangibili, quali il progetto SINERGIA,
sono particolarmente utili perché forniscono gli strumenti
per tradurre in pratica i concetti del chronic care model,
ed aprono la strada a possibili soluzioni organizzative per
fronteggiare la sfida posta dall’enorme crescita del problema diabete.
La necessità di una concreta riorganizzazione dell’assistenza per riflettere i principi dei chronic care models
emerge chiaramente anche dal documento conclusivo
della prima Conferenza Nazionale sul Diabete, riunita il
giorno 8 Dicembre 2011 presso il Senato della Repubblica.
Il documento intende sensibilizzare le Istituzioni Nazionali
e Regionali riguardo la necessità di una cura basata sulla
centralità della persona con diabete e che valorizzi tutte
le componenti dell’assistenza (84) (Figura 40).
In conclusione, il rapido cambiamento dello scenario riguardante le patologie croniche in generale, e la patologia
diabetica in modo particolare, richiede una profonda rivalutazione delle modalità di erogazione dell’assistenza.
In assenza di adeguate iniziative di prevenzione e diagnosi
precoce e con il persistere di profonde eterogeneità nella
cura del diabete, l’enorme carico clinico, sociale ed economico legato alle complicanze del diabete potrebbe divenire presto insostenibile, e per la prima volta nella storia,
le aspettative di vita delle generazioni future potrebbero
essere inferiori a quelle attuali (85). Per scongiurare questa
minaccia, sarà necessario mettere in atto politiche sanitarie
che, rispettose delle variegate realtà regionali, siano tuttavia coerenti su tutto il territorio nazionale ed in linea
con le indicazioni e gli indirizzi programmatici proposti.
Coinvolgere il Distretto e le Direzioni Sanitarie ospedaliere per una
presa in carico della persona con diabete attraverso la valutazione
dell’intensità di cura (triage);
Rimuovere degli ostacoli amministrativi che rendono difficile e\o
diseguale l’accesso alle cure delle persone con diabete.
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Facts and figures
Italy
Figura 40. . Azioni proposte da Diabete Italia
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Pubblicazione in attesa di registrazione
Report

Facts and figures about diabetes in Italy

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