Il Piede Diabetico Diagnosi e Terapia

Daniela Dr. Piani
Diabetologia Area Nord
Responsabile: Dr. Anna Vittoria
Ciardullo
Dipartimento Cure Primarie
Contenuti:
Come e dove valutare il piede diabetico
Le diagnosi che il MEDICO “deve” fare:
• Piede diabetico a rischio
• Piede diabetico complicato
• Principi di terapia
http://www.aemmedi.it/files/Linee-giuda_Raccomandazioni/2010/2010piede_diabetico.pdf
Dove valutare il piede diabetico
Centro di valutazione di 1° livello:
MMG, diabetologo, podologo, infermiere:
screening ed educazione
Ambulatorio di 2° livello
diabetologo, podologo, infermiere,
ortopedico, chirurgo vascolare per chirurgia
ambulatoriale
Foot Clinic (3° livello)
diabetologo, podologo, infermiere,
ortopedico, chirurgo vascolare per gestione
di ogni problema del piede diabetico
Il piede diabetico può essere definito come un gruppo di sindromi nelle
quali la neuropatia, l’ischemia e l’infezione conducono a una lesione
della continuità tissutale fonte di morbilità e di rischio di amputazione
SID-AMD Linee guida piede diabetico 2010
Diabetes Care 2008; 31:1679-85
Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3:132-6
Diabetes Metab Res Rev 2008;24(suppl 1):S34-S39
Fattori di rischio per sviluppo di ulcera diabetica
Fattori di rischio
Segni/sintomi
Modalità di rilevazione
Fattori individuali e
socio culturali
Paziente obeso, con capacità
visiva ridotta; che vive solo, con
abitudini igieniche scadenti;
Lunga durata di malattia, scarso
controllo metabolico, dialisi o
nefropatia
Storia di ulcere o amputazioni
AAII
Anamnesi - EO
Alterazioni della
forma del piede
Alluce rigido
Dita a martello
Caviglia ipomobile
Callosità
Esame obiettivo
Polineuropatia
diabetica simmetrica
distale
Deficit di sensibilità
tattile/dolorifica
Semmen Weinstein (1/3)
Deficit sensibilità propriocettiva
Diapason 128 Hz(20 sec) o
Biotensiometro (25V)
Arteriopatia periferica Ischemia arti inferiori
Ankle/brachial index < 0.8
TcPo2 < 40 mmHg
Polineuropatia diabetica (DPN): diagnosi precoce
Come :
1. Sintomi di neuropatia (anamnesi, sintomi positivi e
negativi); assenza di sintomi NON significa assenza di
neuropatia
2. Ispezione accurata di piedi e AAII
3. Esame neurologico
•
•
•
•
Sensibilità pressoria (monofilamento 10 gr)
Sensibilità vibratoria (diapason 128 Hz; Biotensiometro)
Sensibilità termica ( 20° C e 40°C)
Riflessi achillei
A Chi:
.Diabetici tipo 2 alla diagnosi
.Diabetici tipo 1 dopo 5 anni
Quando:
.Ogni anno
Diabetes Care 2005; 28:956-62
Neuropatie Diabetiche: classificazione
Neuropatie focali e multifocali
• Mononeuropatie (craniali e focali degli arti)
• Radiculopatie toracoaddominali
• Amiotrofia o radiculoplessopatia lombosacrale
Polineuropatie simmetriche
• Sensitivo-motoria cronica (dolorosa e non) PNP
• Dolorosa acuta (PNDD)
• Autonomica (NAD)
Neuropatie NON diabetiche associate al diabete
• Neuropatie da intrappolamento
• Stenosi spinali
• CIDP (poliradiculopatia infiammatoria demielinizzante
cronica)
Adattata da Thomas PK . Diabetes 46 Suppl 2:S54-S57, 1997
Diagnosi di PNP diabetica: definizione
Polineuropatia simmetrica sensitivomotoria cronica lunghezza dipendente nei
pazienti diabetici attribuibile ad alterazioni
metaboliche e microvascolari conseguenti
all’esposizione a iperglicemia cronica e a
cofattori di rischio cardiovascolare
The Toronto Neuropathy Expert Group in Diabetes Care 2010; 33: 2285-93
Diagnosi di PNP diabetica: ELEMENTI DIAGNOSTICI
• Questionari validati per sintomi (MNSI-Q, NSS)
Questionario del Michigan Neurophaty Screening Instrument; Neuropathy Symptom
Score)
• Dispositivi di screening di uso ambulatoriale
•
•
•
•
Sensibilità tattile (monofilamento 10 gr)
Sensibilità vibratoria (diapason 128 Hz; Biotensiometro)
Sensibilità termica ( 20° C e 40°C)
Riflessi achillei
• Sistemi di punteggio per esame neurologico
(MNSI/DNI/NDS/MDNS)
Michigan Neurophaty Screening Instrument; Diabetic Neuropathy Index; Neuropathy
Disability Score; Michigan Diabetic Neurophaty Score)
Dispositivi di screening di uso ambulatoriale
Dispositivi di screening di uso ambulatoriale
Dispositivi di screening di uso ambulatoriale
Dispositivi di screening di uso ambulatoriale
Studio ENG/EMG: indicazioni e limiti
INDICATO:
• In presenza di sintomi atipici
• In caso di prevalenza di sintomi motori
• Distribuzione asimmetrica e/o prossimale
• Piede cadente
• Progressione rapida
• Familiarità per neuropatie
• Claudicatio neurologica
NON E’ INDICATO:
• Come test di screening o monitoraggio nei pazienti
diabetici asintomatici con esami della sensibilità
negativi
• Come conferma diagnostica in caso di diagnosi già
acquisita di PNP
Polineuropatia Diabetica Dolorosa
Definizione
Forma di PNP simmetrica sensitivo-motoria cronica in cui
è presente dolore neuropatico come diretta
conseguenza delle anormalità del sistema
somatosensitivo periferico in persone diabetiche.
PNPDD
• Prevalenza 11%
• Può associarsi alla PNP
• Esordio insidioso con dolore urente e parestesie ai piedi
(formicolio, intorpidimento)
• Dolore ± iperalgesia e allodinia
• I sintomi peggiorano di notte
• Scarsi segni di deficit neurologico
Valutazione
• Screening tool (LANSS Pain scale; DN4, NPQ, painDETECT, ID-pain)
• Assessment tool (NPSI) e The
scale
del dolore (VAS, NRS)
Toronto Neuropathy Expert Group in Diabetes Care 2010; 33: 2285-93
Definizione di Neuropatia delle piccole fibre (SNF) nel diabete
Possibile:
Sintomi e segni clinici di danno delle piccole fibre
lunghezza dipendente (dolore trafittivo; sensazione di
caldo/freddo)*
Probabile:
Come possibile + Normalità dello studio ENG del Nervo
surale
Confermata:
Come possibile + Alterata densità IENF (Intra Epidermal
Nervous Fibers) all’istologia e/o anormalità delle soglie
di sensibilità termica al piede *
* Espressione di danno delle fibre C e Adeputate a rilevare rispettivamente
sensibilita termica e dolorifica
Diabetes Care 2010;33:2286-2293
Definizione dei criteri minimi per la diagnosi di PNP
PNP
Possibile
SINTOMI
neuropatici
O
SEGNI:
Deficit sensitivi distali
e simmetrici o
ROT ridotti
PNP Probabile
SINTOMI
neuropatici
E
SEGNI:
Deficit sensitivi distali
e simmetrici o
ROT ridotti
PNP
SINTOMI neuropatici O
SEGNI neuropatici
E
Alterazioni ENG/SFN
tipiche
Confermata
PNP
Subclinica
Assenza di SINTOMI e di
SEGNI
E
Anormalità allo studio
ENG o SFN confermata
The Toronto Neuropathy Expert Group in Diabetes Care 2010; 33: 2285-93
Arteriopatia Periferica: esame clinico
Esame obiettivo del piede diabetico:
Esame obiettivo del piede diabetico:
Esame obiettivo del piede diabetico:
Come valutare il piede diabetico: radiologia
Diagnosi di piede a rischio di ulcera :
livelli di rischio e gestione
SID-AMD Linee guida piede diabetico 2011
Arch Inter Med 1998; 158:157-162
Diabetes Care 2001;24:1442-47
Diabetes Care 2008;31:154-6
Int J Clin Pract 2006;60:541-45
Diabetes Care 2006; 29:1202-07
Diabetologia 2010; 53:1525-33
Diabetologia 2011; 54:1190-99
SID-AMD Linee guida piede diabetico 2011
Risultati: la gestione del piede diabetico secondo
le linee guida vs gestione usuale consente di:
Ridurre l’insorgenza di ulcere
- 25/40%
Ridurre il numero di amputazioni
-49/85%
E' costo-efficace
Risparmiare costi di gestione
SID-AMD Linee guida piede diabetico 2010
J Vasc Surg 2010;52:17S-22S
Int Wound J 2010; 7:502-507
Guarigione senza amputazione $ 6.664 vs
guarigione con amputazione $ 44.790
- $635 per paziente
Cardiff Wound Impact
Schedule
Il piede diabetico complicato:
l’ulcera del piede e la valutazione iniziale
I fattori locali determinanti la prognosi e la successiva gestione
dell’ulcera sono:
Basso rischio
Alto rischio
Mediale o
laterale
Centrale
Superficiale
Profonda, con interessamento di
tendini, fascia, capsule, osso
Infezione
Assente
Presente (gradi gravità)
Ischemia
Assente
Toe pressure <30 mmHg; ABI < 0.4
Sede
Profondità
Orthopedics 1987; 10:163-72
Diabetes Care 1998; 21:855-59
Diabetes Care 2001; 24:84-88
Baillière’s Clinical Rheumatoloy 1999;13:149-61
Clin Infec Dis 2007;44:562-5
Keio J Med 2011;60:17-21
SID-AMD Linee guida piede diabetico 2010
Diabetes Care 1998; 21: 855-59
Int J Lower Extremity Wounds 2011: 10:33
Il piede diabetico complicato: ulcera acuta e cronica
Il piede diabetico complicato:
l’ulcera del piede e la valutazione iniziale
Kobe Classification
Tipo
Fisiopatologia
Trattamento
I
polineuropatica
Ridurre pressione
plantare
II
ischemica
rivascolarizzare
III
infetta
Chirurgia precoce
IV
PNP + PAD + infezione
personalizzato
Keio J Med 2011;60:17-21
Il piede diabetico complicato: l’ulcera
Cosa “deve” fare il diabetologo
Visitare il paziente e ispezionare il piede e verificare le
caratteristiche dell'ulcera
Descrivere la lesioni usando la/le classificazione/i scelta/e in
accordo con gli specialisti del gruppo di lavoro
Assicurare la terapia delle lesioni superficiali non-infette e
infette
Approntare la terapia antibiotica sistemica necessaria
Seguire il paziente nelle fasi chirurgiche e post chirurgiche
Rivalutare il paziente nel tempo
Gestione del Piede diabetico Complicato:
Quando inviare il paziente con ulcera in
diabetologia?
Con quali accertamenti diagnostici già eseguiti?
Con quale/i diagnosi già confermate?
Con quali medicazioni già attuate?testate?
Con quali terapie sistemiche già somministrate?
Medici di Medicina Generale & Diabetologia Area Nord on 2012, DIC 01
Il piede diabetico complicato:
l’ulcera del piede e la valutazione iniziale
University of Texas Classification System
Grado
Stadio A
pulita
Stadio B
infetta
Stadio C
ischemica
Stadio D
Infetta e
ischemica
0
Cute
(ri)epitelizzata
1
Ulcera
superficiale
2
Ulcera che
interessa i
tendini o le
capsule
3
Ulcera che
penetra l'osso o
l'articolazione
0
0
0
0
12,5
8,5
28,6
92
25
20
25
100
50
50
100
100
Percentuali/prevalenza di amputazione in: Diabetes Care 1998; 21:855-59
Il piede diabetico complicato:
l’ulcera del piede e la valutazione iniziale vascolare
TASC (Trans Atlantic inter-Society Consensus)
Grado 1: nessun sintomo/segno di arteriopatia periferica
0,9 <ABI >1,1
Indice alluce-braccio >0,6
TcPO2 <60 mmHg
Grado 2: segni di ischemia NON critica AAII
Claudicatio intermittens
ABI < 0,9 e pressione alla caviglia
>50 mmHg
Indice alluce-braccio <0,6 e
pressione sistolica alluce >30 mmHg
TcPO2 > 30 mmHg
Grado 3: Ischemia critica AAII
Pressione sistolica alla caviglia
< 50 mmHG
Pressione sistolica all'alluce
< 30 mmHg
SID-AMD 2010 Linee guida piede diabetico
TcPO2 < 30 mmHg
Rivascolarizzare!
Diabetes Care 1999; Vol 22, n°1; J Vasc Surg 2010; 52:76S-80S
Fattori predittivi di guarigione
dell'ulcera:
assenza di osso esposto
polso popliteo palpabile
pressione all'alluce del piede >
45 mmHg o pressione alla
caviglia > 80 mmHg
GB < 12000/dl
TcO2 > 40 mmHg
J Diab Compl 2002; 16:327-32
Non c’è traccia della strada,
Ci siam persi, che facciamo?
Un demonio ci conduce
E ci porta in qua e in là.
Aleksandr S. Puškin
GRAZIE!