NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES (NCB) ET INFILTRATIONS

NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES
(NCB)
ET INFILTRATIONS SOUS SCANNER
8 années d’expérience – 300 patients
D. Krausé, R. Loffroy, B. Guiu, L.Mezzetta,
D. Ben Salem, N. Nezzal, L. Vadanici, JF. Couailler, JP. Cercueil.
Département de Radiologie et Imagerie Médicale
Diagnostique et Thérapeutique
CHU Dijon – Le Bocage
Paris, JFR Octobre 2008
DONNEES CLINIQUES
La névralgie cervico-brachiale (NCB) liée à une hernie, illustre un
« problème » médical quotidien, banal, responsable d’un impact
socio-économique significatif :
9 prise en charge médicamenteuse.
9 arrêt de travail.
9 durée d’évolution.
La névralgie cervico-brachiales (NCB) :
9 douleur +++ souvent à recrudescence nocturne, de
topologie radiculaire.
9 La notion de « déficit » est peu connue.
Paris, JFR Octobre 2008
RATIONNEL DES INFILTRATIONS
PAR CORTICOSTEROIDES (1)
Concepts :
- Une hernie peut être asymptomatique.
- Les fragments herniaires peuvent se résorber.
- En cas de hernie : double composante mécanique et inflammatoire.
- Le nucleus pulposus : responsable des propriétés pro-inflammatoires :
9 Taux élevé de phospholipase A2 ⇒
9 « Cascade » de réactions par le biais de la libération de : acide
arachidonique = résultats de réponses chémotactiques et de
médiateurs non cellulaires par leukotriènes et prostaglandines.
- Les substances inflammatoires dans l’espace épidural augmentent la
perméabilité des petits vaisseaux au contact des racines et des ganglions.
- Développement d’une réaction neurogénique inflammatoire à la base de la
douleur.
- Après stimulation mécanique (hernie), libération de neuropeptides
(substance P, peptide gène - calcitonine) à partir du ganglion.
Paris, JFR Octobre 2008
RATIONNEL DES INFILTRATIONS
PAR CORTICOSTEROIDES (1)
Concepts :
- Sites récepteurs pour la substance P présents dans l’annulus et le LVCP.
- Autres cytokines (Interleukine I, Tumor Nécrosis Factor Alpha) présentes dans le
disque.
- Stase veineuse et œdème de la racine comprimée : retard de rehaussement/côté
sain en IRM. En pratique : Rôle actif de l’inflammation qui retarde la guérison.
- Les corticoïdes :
Propriétés anti-inflammatoires : inhibition de la synthèse des
prostaglandines, de médiateurs cellulaires.
Blocage des fibres de conduction de la douleur : blocage de la réponse
vasculaire au niveau des vasa nervorum, induite par le nucléus inflammatoire.
Concentrations locales très élevées in situ, par approche directe sous
scanner. (autrefois utilisés sans contrôle).
Paris, JFR Octobre 2008
LES INFILTRATIONS CERVICALES
OBJECTIFS
Principe du geste :
Obtenir une concentration locale importante de produit actif à l’endroit même
du conflit entre hernie et racine concernée.
Le scanner :
Les acquisitions très rapide (multibarrettes) autorisent un geste extrêmement
sûr, bien contrôlé, efficace, et qui détermine les meilleures conditions de
sécurité et de performance de l’infiltration pour le patient porteur d’une NCB,
en rapport avec une hernie discale.
Buts :
Démontrer l’intérêt, la faisabilité, et l’efficacité des infiltrations de
corticostéroïdes, sous guidage TDM en cas de NCB, liées à un fragment
herniaire.
Etude systématique des résultats à moyen et long terme.
Paris, JFR Octobre 2008
RADIO - ANATOMIE
Importance des veines foraminales
Paris, JFR Octobre 2008
INDICATIONS
La Douleur :
* NCB résistant au traitement médical bien conduit durant 3-4 semaines,
sans déficit sensitivo-moteur ou réflexe
* La NCB est directement liée à un fragment à l’entrée ou dans le
foramen, démontré par scanner et/ou IRM.
Exclues de ce protocole :
* Uncarthrose isolée.
* Hernies volumineuses et moelle comprimée.
Petite hernie C5-C6 droite
Paris, JFR Octobre 2008
NCB Droite C6-C7 : Petit fragment foraminal C6-C7 droit mieux analysé avec filtre
Sans filtre
Avec filtres
Paris, JFR Octobre 2008
MATERIELS
Expérience de 8 ans : janvier 2000 - mars 2008
300 patients traités, revus 252.
Pour tous :
NCB typique (3-4 semaines d’évolution
moyenne : 3 semaines ←→ 7 mois).
Hommes : 51 % (153)
Femmes : 49 % (147)
Niveaux incriminés :
C6-C7 : 158
C5-C6 : 101
C7-T1 : 32
C4-C5 : 9
Paris, JFR Octobre 2008
METHODES (1)
Le patient est installé en décubitus au scanner avec traction sur les poignets.
Scout-view (face, profil) : niveau incriminé, hauteur, épaisseur des parties molles.
Mesure précise du trajet présumé (balistique) : angulation, distance, en arrière et
en dessous du paquet vasculaire jugulo-carotidien.
Aiguille de 22 G, sous anesthésie loco-régionale dans la partie distale ou
moyenne du foramen, en arrière du ganglion spinal, contre le processus
articulaire.
Paris, JFR Octobre 2008
METHODES (2)
Eviter la proximité immédiate de l’artère vertébrale
Paris, JFR Octobre 2008
METHODES (3)
Injection de contraste (0,3 ml), opacification autour du ganglion, pour atteindre
éventuellement l’espace épidural intracanalaire.
Vérifier absolument l’absence de contamination veineuse,
artériolaire et/ou un passage éventuel dans les espaces sous
arachnoïdiens.
Injection lente de 2 ampoules d’Altim (Cortivazol : 2 x 3,75 mg).
Après la procédure, le patient reste allongé 20 minutes, en salle de préparation
(scanner).
Paris, JFR Octobre 2008
NCB C6 gauche (hernie et uncarthrose) I
Uncarthrose et fragment : diagnostic plus délicat
Paris, JFR Octobre 2008
NCB C6 gauche (hernie et uncarthrose) II
Uncarthrose et fragment
(Infiltration)
Opacification épidurale intracanalaire
Strobel K, Pfirrmann CW, Schmid M and all. Cervical nerve root blocks: indications and role of MR imaging.
Radiology. 2004 Oct;223(1):87-92. Epub 2004 Aug 18.
Paris, JFR Octobre 2008
Paris, JFR Octobre 2008
ANALYSE DES RESULTATS (1)
Tous les patients ont été inclus dans un protocole prospectif de traitement de
la douleur causée par la NCB.
L’intensité de la douleur a toujours été évaluée par une échelle analogique
visuelle de 0 à 10 avant et après le traitement.
Les autres critères utilisés :
* interrogatoire des médecins traitants (7 à 8 praticiens pour 80% du
recrutement).
* durée de l’arrêt de travail.
* amélioration de la qualité de vie.
Revu systématique des patients à 6 semaines et ultérieurement après 1 an
(moyenne pour la cohorte supérieure à 48 mois).
Les patients contrôlés (252/300 environ 84 %).
Paris, JFR Octobre 2008
ANALYSE DES RESULTATS (2)
Bons – Excellents : 70,6 % (178/252)
Disparition de la NCB : Guérison définitive entre 2 → 15
jours sans récidive à distance (suivi moyen ≥ 48 mois).
Reprise rapide de l’activité professionnelle.
Paris, JFR Octobre 2008
ANALYSE DES RESULTATS (3)
Moyens : 9 % (23/252)
Réduction de la NCB d’environ 50% en intensité, mais en 3- 4 semaines.
Souvent les dysesthésies, paresthésies et fourmillements perdurent 3-4 mois.
Sont opérés : 7/23 = 30 % (soit 3 % du total contrôlé : 252)
Paris, JFR Octobre 2008
ANALYSE DES RESULTATS (4)
Echecs : 20,6 % (51/252)
Absence d’amélioration, Taux significatif.
Opérés : 50 % le 1er mois (25/51).
Pas de ré-intervention à distance (autres 50 %).
Pas de relations évidentes entre le fragment herniaire (CT/IRM)
et les constatations per-opératoires (consistance ?).
Paris, JFR Octobre 2008
ANALYSE DES RESULTATS (5)
Complications graves : Aucune. Expérience > 8 ans
Contaminations veineuses foraminales : à priori : 16 x
Aggravation de la NCB transitoire : 26 x
2ème procédure, résultats moyens et échecs : 28 x
9 guérisons 18 x
9 stables 10 x
Paris, JFR Octobre 2008
DISCUSSION (1)
Procédure interventionnelle :
Geste rapide, précis, simple, dénué de risques, bien toléré, avec
un coût minime, chez les patients ambulatoires.
Concernant les bons résultats :
Disparition nette et définitive de la NCB (70,6 %).
Amélioration évidente de la qualité de vie.
Les échecs et les résultats moyens :
Effectuer plus souvent une 2ème infiltration après 3 semaines de
non amélioration ?
Le taux d’opérés est acceptable : 32/252 (12,7%).
Paris, JFR Octobre 2008
DISCUSSION (2a)
Analyses de plus en plus importantes dans la littérature pour l’efficacité du geste :
1 - AJNR Am J Neuroradiol. 2004 Mar;25(3):441-5.
Cervical radiculopathy: open study on percutaneous periradicular foraminal steroid infiltration
performed under CT control in 30 patients.
Cyteval C, Thomas E, Decoux E, Sarrabere MP, Cottin A, Blotman F, Taourel P.
2 -Acta Neurochir (Wien). 2005 Oct;147(10):1065-70; discussion 1070. Epub 2005 Jun 9.
Transforaminal steroid injections in thetreatment of cervical radiculopathy. A prospective
outcome study.
Kolstad F, Leivseth G, Nygaard OP.
3 - J Vasc Interv Radiol. 2007 Sep;18(9):1151-5.
Translaminar cervical epidural steroid injection: short-term results and factors influencing
outcome.
Strub WM, Brown TA, Ying J, Hoffmann M, Ernst RJ, Bulas RV.
4 - Clin J Pain. 2007 Sep;23(7):551-7.
Epidural local anesthetic plus corticosteroid for the treatment of cervical brachial radicular
pain: single injection versus continuous infusion.
Pasqualucci A, Varrassi G, Braschi A, Peduto VA, Brunelli A, Marinangeli F, Gori F, Colò F,
Paladini A, Mojoli F.
Paris, JFR Octobre 2008
DISCUSSION (2b)
Analyses de plus en plus importantes dans la littérature pour l’efficacité du geste :
5 - Skeletal Radiol. 2007 May;36(5):431-6. Epub 2007 Mar 6.
Cervical interlaminar epidural steroid injection for neck pain and cervical radiculopathy: effect
and prognostic factors.
Kwon JW, Lee JW, Kim SH, Choi JY, Yeom JS, Kim HJ, Kwack KS, Moon SG, Jun WS, Kang
HS.
6 - Pain Physician. 2007 Jan;10(1):185-212.
Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review.
Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, Smith HS, Manchikanti L.
7 - Eur Spine J. 2007 Mar;16(3):321-8. Epub 2006 Jul 12.
Transforaminal steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective and
randomised study.
Anderberg L, Annertz M, Persson L, Brandt L, Säveland H.
8. J Spinal Disord Tech. 2006 May;19(3):183-6.
Cervical epidural steroid injections for symptomatic disc herniations.
Lin EL, Lieu V, Halevi L, Shamie AN, Wang JC.
Paris, JFR Octobre 2008
DISCUSSION (3a)
Récemment plusieurs complications sont rapportées
1 - Spine. 2005 May 15;30(10):E266-8.
Spinal cord infarction following cervical transforaminal epidural injection: a case report.
Ludwig MA, Burns SP.
2 - J Spinal Cord Med. 2007;30(4):385-8.
Infarction of the cervical spinal cord following multilevel transforaminal epidural steroid injection:
case report and review of the literature.
Muro K, O'Shaughnessy B, Ganju A.
3 - Spine. 2007 Sep 1;32(19):2144-51.
Complications of interlaminar cervical epidural steroid injections: a review of the literature.
Abbasi A, Malhotra G, Malanga G, Elovic EP, Kahn S.
4 - Spine. 2007 May 15;32(11):1249-56.
Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think?
Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, Wallace MS.
Paris, JFR Octobre 2008
DISCUSSION (3b)
Récemment plusieurs complications sont rapportées
5 - Pain Physician. 2004 Oct;7(4):445-9.Pain Physician. 2005 Jan;8(1):149; author reply 149-50.
Complications following cervical epidural steroid injections by expert interventionalists in 2003.
Derby R, Lee SH, Kim BJ, Chen Y, Seo KS.
6 - Reg Anesth Pain Med. 2006 May-Jun;31(3):270.
Cervical transforaminal injection and the radicular artery: variation in anatomical location within
the cervical intervertebral foramina.
Hoeft MA, Rathmell JP, Monsey RD, Fonda BJ.
7 - Spine J. 2005 Sep-Oct;5(5):558-63. Spine J. 2006 May-Jun;6(3):349.
Quadriparesis following cervical epidural steroid injections: case report and review of the
literature.
Bose B.
8 - Pain. 2005 Sep;117(1-2):104-11.
Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic
injuries after transforaminal epidural injections.
Huntoon MA.
Paris, JFR Octobre 2008
DISCUSSION (4)
A propos des complications (littérature)
Le positionnement de l’aiguille contre le massif articulaire, en arrière du ganglion est
fondamental !
Le contrôle de cette position par contraste est indispensable en scanner :
–
–
–
éviter une contamination veineuse épidurale.
” un passage dans les espaces sous archnoïdiens.
” une éventuelle injection d’une artère radiculo-médullaire.
Le geste doit être rigoureux (4 à 5 cm entre la peau et le processus articulaire), de
même que le contrôle avant toute instillation de corticoïdes retards.
A ce prix, l’infiltration cervicale foraminale ne présente pas de danger
particulier pour le patient !
Paris, JFR Octobre 2008
Paris, JFR Octobre 2008
CONCLUSIONS
L’infiltration cervicale foramino-épidurale est une procédure très sûre
avec de bons résultats cliniques en cas de NCB liée à un fragment
herniaire.
Pour l’essentiel des patients, la reprise rapide de l’activité professionnelle
est la règle, sans limitation particulière.
C’est aujourd’hui la première procédure à envisager en cas de NCB
résistante au traitement médical (après 3-4 semaines).
Paris, JFR Octobre 2008