PAROI ABDOMINALE ANTERIEURE: ASPECTS NORMAL ET

A ZRIG, B ZAARA, R SALEM, J SAAD,
H EL MHABRECH, MA JELLALI, W MNARI, M MAATOUK,
C HAFSA, M GOLLI
SERVICE D’IMAGERIE MEDICALE
CHU MONASTIR - TUNISIE
JFR 2011
INTRODUCTION
 La paroi abdominale antérieure peut être le siège de
plusieurs types d’affections: malformatives, dystrophiques,
infectieuses, tumorales…
 L’imagerie de la paroi abdominale antérieure est surtout
développée après l’apparition de l’imagerie en coupes
(échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance
magnétique)
 Le but de ce travail est d’illustrer l’intérêt de l’imagerie
dans l’étude de la pathologie de la paroi abdominale
antérieure
ANATOMIE
 La paroi abdominale antérieure est constituée de la surface vers la
profondeur par : la peau, la graisse sous-cutanée, une aponévrose
musculaire, un ou plusieurs chefs musculaires, l’aponévrose profonde
du muscle, la graisse pré-péritonéale et le péritoine pariétal
 Les muscles antérolatéraux sont :
* les muscles droits présents de part et d’autre de la ligne blanche
qui s’étend de l’appendice xiphoïde à la symphyse pubienne
* les muscles latéraux qui comprennent de la surface vers la
profondeur: l’oblique externe, l’oblique interne et le transverse et qui
sont séparés des muscles droit par la ligne semi-lunaire
La paroi antérieure de l’abdomen délimite 3 zones de faiblesse qui
peuvent être le siège de hernies:
- la ligne blanche
- l’ombilic
- le canal inguinal
• La ligne blanche: entrecroisement des fibres tendineuses des muscles
de la sangle abdominale
 L’ombilic: dépression circulaire formée de peau, de graisse, du péritoine
pariétal et du fascia transversalis
 Le canal inguinal: interstice ménagée dans l’épaisseur de la paroi
abdominale, par où émerge le cordon spermatique chez l’homme, le
ligament rond chez la femme. C’est un tunnel qui part de la cavité
abdominale et qui traverse la paroi abdominale antérieure par un trajet
en chicane
PATHOLOGIES
 HERNIES
 Hématomes
 Abcès
 Tumeurs
 Malformations
 Autres: endométriose, actinomycose…
PATHOLOGIES
HERNIES
 Hématomes
 Abcès
 Tumeurs
 Malformations
 Autres: endométriose, actinomycose…
HERNIES
 Les hernies de la ligne blanche
 Les hernies de l’aine
 Les hernies de Spiegel
 Les hernies incisionnelles (éventration)
Le contenu herniaire peut être graisseux ou digestif
HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE
 On en distingue trois types selon
leurs situations en hauteur sur la
ligne blanche:
* hernie épigastrique
* hernie ombilicale
* hernie hypogastrique
Situations des hernies de la ligne blanche:
Hernies épigastrique (3), ombilicale (4) et
hypogastrique (5). Ligne blanche (1), muscle
grand droit (2).
HERNIE OMBILICALE
 La hernie ombilicale est la plus commune des hernies de la
paroi abdominale antérieure (troisième hernie en fréquence)
 Chez l’adulte, il s’agit d’une hernie acquise, 10 fois plus
fréquente chez la femme, avec pour facteurs de risque la
multiparité, la cirrhose et l’obésité
 Elle ne se réduit généralement pas spontanément et se
complique fréquemment d’incarcération et de strangulation
 Elle doit être systématiquement opérée
HERNIE EPIGASTRIQUE
 Elle est également formée sur la ligne blanche, entre
l’appendice xiphoïde et l’ombilic
 Le plus souvent acquise avec une prédominance masculine
de 3 pour 1. Son volume comme le diamètre de l’orifice
herniaire est très variable
 Généralement asymptomatique
Hernie épigastrique non compliquée
HERNIE HYPOGASTRIQUE
 La plus rare des trois hernies de la ligne blanche
 Elle est située sur la ligne blanche, sous l’ombilic
•
Le défect pariétal est généralement étroit, avec risque
d’étranglement
HERNIES DE L’AINE
 Deux types selon la position par rapport au ligament inguinal:
 les hernies inguinales (directes et indirectes)
 les hernies fémorales
Hernies inguinales indirecte (1) et directe (2) séparées par
l’artère épigastrique (au dessus du ligament inguinal).
Hernie fémorale (3) ( au dessous du ligament inguinal).
HERNIES INGUINALES
Hernie inguinale indirecte ou oblique externe:
 C’est la plus fréquente de toutes les hernies et elle prédomine chez
le sujet de sexe masculin
 Elle survient soit par l’absence de fermeture du canal péritonéo-
vaginal («congénitale»), soit par reperméabilisation de ce canal
(faiblesse du fascia transversalis)
 Le scanner localise la hernie au niveau du pli de l’aine, en dehors
des vaisseaux épigastriques inférieurs
Hernie inguinale directe:
 Plus rare que la précédente
 c’est une hernie acquise dont l’origine est due à une zone de
faiblesse pariétale décompensée par un déséquilibre entre la
pression intra-abdominale et la résistance des structures
musculo-aponévrotiques inguinales
 Elle prédomine chez l’homme (adulte jeune) et est souvent
bilatérale
 L’imagerie en coupe montre une hernie du pli de l’aine située
en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs
A:
hernie
inguinale
indirecte, en dehors des
vaisseaux épigastriques
inferieures (3)
B: Hernie inguinale directe,
en
dedans
de
l’artère
épigastrique inferieure (6)
Hernie inguino-scrotale droite
Hernie inguinale indirecte
bilatérale à contenu digestif
et épiploïque: intérêt des
reconstructions MPR
Hernie inguinale droite directe
HERNIE CRURALE
 Moins fréquente que les hernies inguinales (moins de 10 % des
hernies de l’aine)
 Elle survient le plus souvent chez les femmes de 30 à 60 ans,
obèses
 Son taux de complications est beaucoup plus élevé que celui des
hernies inguinales
 Elle fait issue dans la partie interne du canal fémoral qui n’est
recouvert à ce niveau que par le fascia transversalis
 Elle se situe en dedans du paquet vasculo-nerveux fémoral
quittant l’espace sous-péritonéal de l’abdomen pour rejoindre la
cuisse puis glisse le long de la veine saphène interne
HERNIE DE SPIEGEL
 C’est une hernie acquise rare (2 % des hernies de la paroi
abdominale)
 Grande fréquence d’incarcération
 Les principaux facteurs provoquant son apparition sont ceux
de toutes les hernies : obésité, vieillissement physiologique
des structures fibreuses, toux chronique, grossesses multiples
et efforts musculaires
 Elle se situe latéralement par rapport au muscle grand droit,
sur la ligne semi-lunaire ou ligne de Spiegel
Siège anatomique de la hernie de SPIEGEL
EVENTRATIONS
 Elle survient chez 5 à 10 % des patients qui ont eu une
chirurgie
abdominale,
l’incision
abdominale
provoquant
l’apparition d’une zone de faiblesse dans la paroi
 Les facteurs de risque sont communes aux autres hernies
 La majorité de ce type de hernie se développe dans l’année
suivant la chirurgie mais certaines peuvent rester longtemps
cliniquement occultes
Eventration de la ligne blanche:
contenu graisseux et digestif
PATHOLOGIES
 Hernies
HÉMATOMES




Abcès
Tumeurs
Malformations
Autres: endométriose, actinomycose…
HEMATOMES
 Les hématomes de la paroi abdominale antérieure concernent
le plus souvent la gaine des droits.
 Les hématomes de la gaine des droits développés au-dessus
du niveau de la ligne arquée sont de diagnostic simple en
échographie et en TDM, car ils restent contenus dans la gaine
des droits et prennent une forme grossièrement ovalaire.
 le caractère spontanément hyperdense de ce hématomes en
TDM est d’un apport diagnostique important.
Hématome de la paroi abdominale antérieure
Hématome de la paroi abdominale
antérieure suite un traumatisme
direct chez une patiente sous AVK
PATHOLOGIES
 Hernies
 Hématomes
ABCÈS
 Tumeurs
 Malformations
 Autres: endométriose, actinomycose…
ABCES
 Les
abcès
de
la
paroi
abdominale
sont
facilement
diagnostiqués à la fois en échographie et en TDM
 Leur localisation précise et leur extension au sein de la paroi
est également possible avec les deux modalités
 La TDM est surtout utile dans la recherche de lésions sous
jacentes intra-péritonéales et pour le diagnostic du contenu
gazeux
A
A/ Echographie abdominale collection
pariétale avec trajet fistuleux
B
B/ Coupe axiale d’une TDM
abdominale collection pariétale gauche
avec un contenu hydro-aérique
PATHOLOGIES
 HERNIES
 Hématomes
 Abcès
TUMEURS
 Malformations
 Autres: endométriose, actinomycose…
TUMEURS
 Les tumeurs malignes primitives de la paroi abdominale sont rares:
sarcomes, tumeurs desmoïdes et lymphomes
 Les caractéristiques échographiques et tomodensitométriques de ces
tumeurs ne sont pas spécifiques et ne permettent pas de poser un diagnostic
de nature précis
 Les métastases pariétales prennent la forme de lésions nodulaires situées
au sein des muscles ou dans la graisse sous-cutanée
 Les tumeurs bénignes comprennent les hémangiomes, les lymphangiomes,
les neurofibromes et les lipomes
 Les lipomes sous-cutanés sont de diagnostic simple en échographie, à
l’inverse des lipomes interpariétaux qui sont mieux visibles en TDM
Masse ganglionnaire, envahissant la
paroi abdominale antérieure
Localisation pariétale d’un
lymphome
Tumeur ovarienne envahissant le
muscle droit et le muscle oblique
Masse de la paroi abdominale antérieure se développant aux
dépens du muscle droit, hypodense homogène se rehaussant
de façon hétérogène: tumeur desmoïde
PATHOLOGIES
 HERNIES
 Hématomes
 Abcès
 Tumeurs
MALFORMATIONS
 Autres: endométriose, actinomycose…
MALFORMATIONS
 Omphalocèle: Défect pariétal plus ou moins étendu intéressant
tous les plans de la paroi abdominale au niveau de l’ombilic
Se présente comme une tuméfaction sessile, hémisphérique,
raccordée à la paroi par un collet, de contenu variable, recouverte
par une seule membrane et coiffée partiellement par le cordon
ombilical
 Laparoschisis : Eviscération anténatale, à droite du cordon qui est
normalement inséré sur la paroi abdominale. Le pronostic
chirurgical est bon en l’absence de malformations graves associées
 Exstrophie vésicale: malformation plus fréquente chez le fœtus de
sexe masculin. Se traduit par un défect pariétal bas et une
ouverture de la vessie. La muqueuse vésicale, végétante fait saillie
au niveau de cette ouverture et se continue directement avec la
peau
PATHOLOGIES




HERNIES
Hématomes
Abcès
Tumeurs
 Malformations
 AUTRES: ENDOMÉTRIOSE,
ACTINOMYCOSE…
AUTRES LESIONS PARIETALES RARES
ACTINOMYCOSE :
 Le diagnostic d’actinomycose n’est pas facile ni sur les
données cliniques, ni en imagerie et, de ce fait, il doit être
inclus dans
la gamme
diagnostique de toute masse
particulièrement invasive, trans-compartimentale
 Le rehaussement est hétérogène en TDM et ce d’autant qu’il
est noté une hyperleucocytose, de la fièvre et que le patient
présente des antécédents d’intervention chirurgicale ou de
traumatisme
 ENDOMETRIOSE :
 L’endométriose correspond à l’implantation ectopique de tissu
endométrial. L’endométriose de la paroi abdominale est une
pathologie peu fréquente (0,03 à 2 % des endométrioses
extra-génitales)
 L’endométriose de la paroi abdominale affecte les femmes en
période d’activité génitale entre 20 et 40 ans
 L’aspect
échographique de l’endométriose pariétale est
variable
 L’écho-Doppler couleur montre une masse souvent très
vascularisée avec des vaisseaux afférents dilatés
 Le scanner peut montrer un épaississement ou une
masse localisée solide, kystique ou mixte de la paroi
musculaire abdominale
 La lésion est isodense aux muscles de la paroi
abdominale avant injection intraveineuse du produit de
contraste, et présente un rehaussement marqué
important
 L’IRM constitue l’examen de choix pour confirmer le
diagnostic en cas de doute car elle permet de mettre en
évidence les dépôts d’hémosidérine dans les
endométriomes
Plage hypo échogène assez bien limitée, hyper vascularisée au
Doppler couleur
Epaississement ovoïde et asymétrique de la partie distale du muscle droit
gauche de l'abdomen avec une extension postérieure dans le pelvis
sans contact avec la paroi antérieure de la vessie
IRM pelvienne : Localisation intramusculaire de la masse, en hyper signal
hétérogène en SET2 avec saturation de graisse, un iso signal en SET1
avec saturation de la graisse et un rehaussement homogène après injection
du gadolinium. L ’aspect en imagerie était non spécifique mais la proximité
de la lésion sur le trajet da la cicatrice de césarienne a évoqué le diagnostic
d’endométriose pariétale
Masse fusiforme, hypoéchogène du
muscle droit de l’abdomen
Masse intramusculaire du muscle droit de
l’abdomen, hypodense homogène, se
rehaussant de façon homogène
LE KYSTE HYDATIQUE:
 La localisation pariétale du kyste hydatique est très rare, elle se
rencontre le plus souvent dans le cadre d’une hydatidose multi viscérale
 L’échographie permet d’orienter le diagnostic en montrant, une image
liquidienne plus ou moins hétérogène avec parfois une visualisation de
vésicules filles
 L’IRM permet une meilleure étude anatomique locorégionale et une bonne
analyse de la paroi kystique qui présente un hyposignal caractéristique sur
toutes les séquences mais plus évident en T2
Lésion kystique infra centimétrique à paroi calcifiée au sein du muscle de la paroi
latérale gauche de l’abdomen
HÉMANGIOME DE LA PAROIS ABDOMINALE:
L’hémangiome est une tumeur bénigne caractérisée par une
croissance endothéliale rapide suivie classiquement d’une phase
lente de régression spontanée
• Adulte jeune
• Généralement asymptomatiques
• Clinique: masse de taille variable, non pulsatile
•Taille variable
• Il existe une classification des hémangiomes selon leur
taille et l’épaisseur des parois des vaisseaux (capillaires,
caverneux, mixtes et veineux).
IRM abdominale: masse du muscle oblique externe
en hyper signal T2franc ne s’effaçant pas sur la
séquence avec saturation de graisse. L’injection
montre un rehaussement minime: lésion vasculaire
type angiome à l’examen anatomopathologique
CONCLUSION
 L’étude de la paroi abdominale antérieure est devenue plus
simple suite à l’amélioration de la sensibilité des techniques
d’imagerie en coupe.
 La tomodensitométrie reste l’examen le plus utilisé pour la
caractérisation des lésions de la paroi abdominale antérieure,
toutefois l’imagerie par résonance magnétique garde certaines
indications vue sa grande résolution en contraste.