Présentation du Dre Räkel

1/22/2012
Exercice physique et
amélioration de la santé
en Néphrologie
Agnès Räkel MD, MSc, FRCPC
Professeur adjoint de clinique
CHUM
20 janvier 2012
Divulgation de conflits
d’intérêt potentiels
Conférencière
Astellas Pharma, Glaxo
Smith Kline, Novartis,
Servier
Advisory boards
Hoffman LaRoche
LaRoche,
Novartis
Genzyme, Astellas
Pharma
Subventions de
recherche
1
1/22/2012
 L’exercice est bénéfique
 Je p
parle souvent d’exercice p
physique
y q à mes
patients
 Je prescris de l’exercice à mes patients
 Je remets des documents au sujet de
l’exercice à mes patients
 Je réfère mes patients en kinésiologie

Lorsque je ne parle pas d’activité
physique à mes patients c’est
Par manque de temps
Parce
que jje ne me sens pas compétent
P
ét t
Parce que c’est moins important
2
1/22/2012
Objectifs

Reconnaître les effets de l’insuffisance rénale, de la
dialyse et de la greffe sur la condition physique

Expliquer les bienfaits de l’activité physique chez le
patient avec insuffisance rénale, en dialyse ou en
post-greffe

Motiver et g
guider le p
patient en insuffisance rénale,,
en dialyse ou en post-greffe dans le choix et la
pratique d’une activité physique
PLAN

La condition physique chez les patients avec insuffisance rénale

Étiologies du déconditionnement en insuffisance rénale, en
dialyse

Bienfaits de l’entrainement en insuffisance rénale, en dialyse

Condition physique après la greffe

Entrainement en post-greffe

Barrières à l’entrainement
l entrainement

Stratégies pour motiver et guider le patient en insuffisance
rénale, en dialyse ou en post-greffe dans le choix et la pratique
d’une activité physique

Un exemple de programme d’entrainement
3
1/22/2012
Introduction

Capacité physique et Activité physique



70% du niveau attendu pour l’âge en IRC prédialyse
50% du niveau attendu en dialyse
Transplantation


Amélioration de 25% de la capacité physique
Persistance de déficits
Johansen et al. Adv Renal Replace Ther. 1999; 6(2):141-148
Painter et al. Adv Ren Replace Ther 1999;6:159
Insuffisance rénale pré-dialyse

Diminution insidieuse de capacité physique

Conséquences de IRC similaires au
déconditionnement associé au repos au lit

1ers papiers à ce sujet sont sortis en 1977
 masse musculaire
 force et puissance
 capacité physique
 Q
Qualité de vie

% gras
Fatigue

Jette et al. J Sports Med Phys Fitness 1977; 17 (2):181-184
4
1/22/2012
Mesures du fonctionnement
physique


Capacité cardio-respiratoire
 VO2max
 VO2 peak
Force musculaire

Accélérométrie

Test standardisés de
performance physique


Niveaux d’activité physique
auto-rapportés
pp
 Echelle d’activité physique
du SF-36



6 min walk
Vitesse de marche
Sit and Stand
Escaliers
Capacité cardio-respiratoire –
Hémodialyse VO2 peak
insuffisance cardiaque modérée = 16-20 ml/kg/min
Painter et al. Exercise and Sport Sciences Reviews – 2008 Apr;36(2):83-90.
5
1/22/2012
Mesures de performance
physique et dialyse

SF-36 – score sur fonctionnement physique


Vitesse de marche



30-56 (échelle de 0-100)
Candidats pour une greffe – 77% des valeurs
attendues
Population
p
g
générale de dialysés
y
– 66% des
valeurs attendues
Sit and Stand

<25% des valeurs attendues
Bohannon et al. Arch Phys Med Rehabil 1995;76(6):547-551
Johansen et al. A J Clin Nutr 2003; 77(4):842-846
Mercer et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13(8):2023-2026
Painter et el. Am J Kidney Dis 2000;35(3):482-492
6
1/22/2012
Fonctionnement physique
mesuré par SF-36
Ware et al. Physical and Mental Health Summary Scales:
A user’s manual 2nd Ed 1994
Activité physique mesurée par
un accéléromètre en dialyse
Johansen et al Kidney interational 2000 (57) 2564-2570.
7
1/22/2012
Dépense énergétique
quotidienne en dialyse
Johansen et al Kidney interational 2000 (57) 2564-2570.
Painter et al. Am J Kidney Diseases 2000 36(3)482-492

59% des dialysés ne font que leurs activités
quotidiennes
Diminution de la survie chez
les dialysés sédentaires
O’Hare et al. Am J Kidney Dis 41:447-454, 2003
8
1/22/2012
Le niveau d’activité est
prédicteur de survie

SF-36<34 en dialyse



X2 mortalité
X 1.5 hospitalisations
Knight et al.

15000 dialysés
DeOreo et al. Am J Kidney Dis 1997;30(2):204-212
Le VO2 peak est prédicteur de
survie
Sietsema et al. Kidney Int 2004
9
1/22/2012
Pourquoi le niveau d’activité est si
bas chez les insuffisants rénaux?









Anémie
Déficits en androgènes
Hyperparathyroïdie secondaire
Myopathie urémique
Déficit L-Carnitine
Déficit en hormone de croissance
Comorbidités
Hospitalisations récurrentes
Neuropathie urémique
Anémie

Correction de l’anémie améliore la capacité à
faire de l’exercice



Mais pas de normalisation
pas de changement du métabolisme musculaire
après correction de l’anémie
livraison d’oxygène au muscle n’est pas le seul
facteur limitant dans le métabolisme aérobique
Painter et al. Am J Kidney Did 2002 Feb;39(2):257-65.
Thompson et al. 1996 Nephron. 1996;73(3):436-41.
10
1/22/2012
Amélioration VO2 peak par
manipulation de l’Ht

Moindre que chez des
patients en santé

Si Ht>30% il n’y a pas
de bénéfice à
augmenter l’Ht
davantage
Painter et al. Adv Renal Replace Ther 1994; 1 (1):55-65
Hypogonadisme

Homme




Femme


↓ stéroïdogénèse testiculaire
↓ testostérone
↑ prolactine
diminution androgènes surrénaliens
Protocole 2x2 nandrolene exercice



stéroïdes ↑masse maigre et taille muscle
exercice augmente seulement la taille des muscles
Effet à long terme? Effets secondaires?
Johansen et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17(8):2307.
11
1/22/2012
Hyperparathyroïdie secondaire et
métabolisme de la vitamine D

Rachitisme vitamine D dépendant: faiblesse
musculaire
Population générale: plaintes MSK s’améliorent
avec correction du déficit en vitamine D
Incidence élevée de déficit en 25(OH)D chez les
IRC
Récepteurs PTH au niveau muscle
Hyperphosphatémie associée à rupture de tendons

Suppléments en Vit D?




Prabhala et al. Arch Intern Med 2000;160:1199
Plotnikoff et al. Mayo Clin Proc 2003;78:1463
Chou et al. Arch Surg 1999;134:1108
Myopathie urémique

Biopsies musculaires



Atrophie des fibres musculaires
Mauvaise capillarisation
Anomalies commencent à être présentes en
pré dialyse
pré-dialyse
Diesel et al. Am J Kidney Dis 1993;22:677
Campistol et al. Kidney Int 2002;62:1901
Clyne et al. Nephron 1993;63:395
Heiwe et al. 2005 Am J Phys Rehab Nov;84(11):865-74.
12
1/22/2012
Voie d’accès pour la dialyse

Très peu d’études

Diminution de la fonction des capacités
motrices fines et grossières du membre
atteint

Restrictions basées sur des anecdotes
Tawney et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12:251A
Déficit en L-carnitine

Utilisation L-Carnitine controversée – amélioration
de la fonction musculaire?

Diminution du parenchyme rénal = diminution d’une source
de synthèse endogène de carnitine

Viandes et produits laitiers = source de carnitine

L’hémodialyse retire de la carnitine libre

Le métabolisme des acides gras libres est altéré en IRC –
accumulation acylcarnitine
Hurot et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:708
13
1/22/2012
Hormone de croissance
recombinante

Y a-t-il un déficit?

Effets anaboliques de l’hormone de
croissance démontrés petites études
pas recommandé pour l’instant
O
Ongoing
i trial
t i l 2000 patients
ti t phase
h
III



Évaluation mortalité et morbidité
Kopple et al. Miner Electrolyte Metab 1992;18:269
âge
IRC, maladie chronique
fatigue
Diabète
HTA
Dépression
Dysfonction
endothéliale
Stress oxidatif
dialyse
anémie
COMPORTEMENT
SÉDENTAIRE
↓↓capacité physique
↓masse musculaire
↓performances physiques
MORTALITÉ
Perte d’autonomie
14
1/22/2012
Greffe

La greffe en soi entraine une amélioration de
la capacité physique.

Augmentation du VO2 max de 25% à 2 mois
non corrélé avec la correction de l’anémie

Anomalies de la force et de l’endurance
persistent
âge
IRC, maladie chronique
fatigue
Diabète
HTA
Dépression
Dysfonction
endothéliale
Stress oxidatif
dialyse
anémie
COMPORTEMENT
SÉDENTAIRE
↓↓capacité physique
↓masse musculaire
↓performances physiques
MORTALITÉ
Perte d’autonomie
15
1/22/2012
Effets de l’exercice en prédialyse

30 min de marche 5 fois par semaine IRC stade 4-5




Amélioration de la tolérance à l’effort
Perte de poids
Amélioration de qualité de vie
16 patients cl créat 16 cc/min



Vélo stationnaire – tapis 3 fois par semaine 4 mois
Amélioration du VO2max de 12%, amélioration de la force
Amélioration de la TA
Kosmadakis et al. Nephrol Dial and Transplant 2011
Boyce et al. Am J Kidney Dis 1997;30:180
Effets de l’exercice en prédialyse



Diète faible en protéines
Exercice de résistance vs contrôle
Groupe exercice



Préservation de la masse musculaire
Amélioration de la force 32% vs détérioration
force 13%
Bi
Biopsies
i musculaires
l i
améliorées
éli é
Castaneda et al. Ann Intern Med 2001;135:965
16
1/22/2012
L’exercice en/per(?) dialyse

C’EST FAISABLE!

Résultats encourageants même avec counseling
sans supervision directe

Inclut souvent les patients déjà en forme

Améliorations de VO2peak de 5 à 42%!
Prédicteur d’amélioration VO2peak




généralisabililté?
Entrainement
PAS Hématocrite
Intervention Review Cochrane
Renal Group





45 études 1863 patients
32 études inclues pour méta-analyse
types d’entrainement cardiovasc, mixte ,
résistance seulement, yoga
supervisés ou non
d é 20 min
durée
i à 110 min
i par séance
é
Heiwe et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10
17
1/22/2012
Intervention Review Cochrane
Renal Group


Effets de l’entrainement
Indépendamment du type d’exercice
d exercice, de la durée de
l’intervention, de l’intensité, ou de la supervision









capacité aérobique
force musculaire
capacité à la marche
qualité de vie
amélioration contrôle TA
pas d’amélioration
d’ éli ti d
de l’l’endurance
d
pas d’effet sur l’IMC
pas d’effet sur le métabolisme du glucose
pas d’effets secondaires
Heiwe et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10
Entrainement recommandé par
Intervention Review Cochrane
Renal Group






4-6 mois
supervisé
3 sessions par semaine
intensité élevée
cardiovasculaire et résistance
30-90 min
18
1/22/2012
Effets de l’exercice en hémodialyse


Plusieurs études en dialyse
Renal Exercise Demonstration Project


286 pts HD
2 approches vs contrôle


Conseils et Encouragements à faire de l’exercice
Programme de 16 semaines de vélo au centre de
dialyse mais pas per dialyse
Painter et al. Am J Kidney Dis 2000;35(3):482-492
Painter et al. Am J Kidney Dis 2000;35(3):482-492
19
1/22/2012
Amélioration des performances
physiques avec intervention

Sous les
S
l valeurs
l
attendues pour l’âge


38% sit-to-stand
66% vitesse de marche
intervention
contrôles
Painter et al. Am J Kidney Dis 2000;35(3):482-492
Amélioration du score
fonctionnement physique SF-36
intervention
contrôles
Painter et al. Am J Kidney Dis 2000;35(3):482-492
20
1/22/2012
Exercice et Sarcopénie




Réversibilité de l’atrophie musculaire
↑ surface des fibres musculaires
↑ force
Nutrition parentérale per dialyse + vélo
stationnaire per dialyse

améliore l’effet
l effet anabolique sur le muscle vs
nutrition parentérale seule
Kouidi et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13(3):685-699
Pupim et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 286(4):589-597
Entrainement et Risque cardiovasculaire en IRC
↓Glycémie
à jjeun ?
Insulinémie ?
CRP
EXERCICE
↓besoins
hypotenseurs
TA
Goldberg et al. Nephron 1986;42(4):311-316
Goldberg et al. Proc Dial Transplant Forum 1979:39-42
Hagberg et al. Am J Nephrol 1983; 3(4):209-212
Mustata et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15(10_:2713-2718
Smith et al. J Am Geriatr Soc 2005;
21
1/22/2012
Exercice per dialyse
Cheema et al.
 diminution crampes
 stabilisation HD
 pas d’effets adverses
 ↓anti-hypertenseurs
 amélioration efficacité
de la dialyse

Cheema Am J Kidney Dis 2005;45:912-916
Vaithilingham et al. Am J Kidney Dis 2004;43(1)85-89
Kong et al. Nephrol Dial Translpant 1999;14(12):2927-2931
Après la greffe

Niveau d’activité physique augmente
spontanément de 30% en 1 an sans
intervention
pas d’amélioration subséquente

Fenêtre d’intervention
d intervention

Goffin et al. Nephrol Dial Transplant 2001 16:134-140
22
1/22/2012
Persistance des anomalies de
force et endurance en post-greffe

Amélioration VO2max 25% 2 mois post
greffe
ff

Force, tests de marche



60% contrôles sains
Biopsies musculaires anormales
Entrainement endurance 6 mois 180min par
semaine

amélioration mais pas normalisation VO2 max
Painter et al. Am J Kidney Dis 1987;10:452
Kempeneers Am J Kidney Dis 1990;16:57
Horber et al. Kidney Int 1986;30:411
Pourquoi?



Anomalies électrolytiques
Statines
Myopathie stéroïdes



amélioration de la fonction musculaire avec
faibles doses stéroides
dose de stéroïdes pas corrélé au VO2max?
Tolérance è l’exercice est limitée par des facteurs
musculaires
Matas et al. Am J Transplant 2005;5;15:302
Horber et al. Eur J Clin Invest 1985;15:302
Kempeneers et al. 1990 AM J Kid Dis
23
1/22/2012
Études sur l’activité physique en
post-greffe – revue systématique

21 études


Effets bénéfiques





6 rétrospectives
rétrospectives, 15 études d’intervention
capacité aérobique
force musculaire
qualité de vie
masse grasse
Eff t contradictoires
Effets
t di t i



syndrome métabolique
fonction immunitaire – rénale
? survie
Jibani et al. Adv in Chron Kid Dis vol 16 no 6 2009, 482-500
Barrières à l’exercice
PATIENTS
PROFESSIONNELS
DE LA SANTÉ
SYSTÈME DE SANTÉ
Painter et al. Nephrol Nurs J 2004;31(1):67-74
24
1/22/2012
Sondage chez les néphrologues
au sujet de l’exercice





98% des néphrologues savent que l’exercice est bénéfique
49% parlent souvent d’activité
d activité physique à leurs patients
28% prescrivent de l’exercice à leurs patients
4% remettent de la documentation écrite à leur patients à ce
sujet
caractéristiques associées avec un comportement de ‘noncounseling’
 manque de temps
 ne se sentent pas compétents
 moins important que tx médicaux
 hommes
 MD plus jeunes
Johansen et al. Am J Kidney Dis 2003;41(1)171-178
Barrières en dialyse

médecins, infirmières, diététistes, techniciens qui
voient les patients ne sont pas formés
 pas convaincus des bienfaits
 pas intéressés?
 sécurité?
 pas de personnel
 pensent que les patients ne sont pas motivés et
pas motivables
25
1/22/2012
Barrières en greffe







pas de sondage comme en IRC, mais on peut
probablement extrapoler
pas de temps
pas assez de données?
peur de promouvoir l’exercice?
peur des complications cardio-vasculaires
croyances que effets des stéroides ne sont pas
surmontables
effet sur le greffon?
Barrières à l’exercice
PATIENTS
PROFESSIONNELS
DE LA SANTÉ
SYSTÈME DE SANTÉ
Painter et al. Nephrol Nurs J 2004;31(1):67-74
26
1/22/2012
Non-compliance aux
recommandations de promotion
de la santé






Étude transversale
101 greffés du rein
compliance meilleure avec Rx qu’avec les
saines habitudes de vie
Saines habitudes die vie diminuent avec le
temps post greffe
lié au soutien de ll’équipe
équipe traitante
jeunes hommes célibataires sont ceux qui ont
besoin d’un soutien continu pour renforcer l’adoption
de saines habitudes de vie
J Clin Nurs 2011 Dec;20(23-24):3313-21.
Barrières à l’exercice
PATIENTS
PROFESSIONNELS
DE LA SANTÉ
SYSTÈME DE SANTÉ
Painter et al. Nephrol Nurs J 2004;31(1):67-74
27
1/22/2012
Système de santé

Ce n’est pas un Rx – donc pas de revenus….

Économies à long terme

pas de locaux – pas d’installations dédiées

pas de poste de kinésiologues spécialisés

pas d’avantages fiscaux pour les patients si inscrits
dans un gymnase
Besoins et stratégies




Besoin de recherche
Données evidence based
Collaboration avec département de cardio-préventive
EPIC de la greffe

Détruire certains mythes
 les patients les plus malades sont ceux qui bénéficient le plus de
programmes d’entrainement

Programmes adaptés aux besoins individuels des patients
 kinésiologue spécialisé sur place
 locaux sur place
 matériel écrit à remettre au patient
 faire le pont avec centres d’entrainements dans les
communautés
28
1/22/2012
Motiver et guider

Évaluer résistances et craintes du patient

Considérer les contraintes de temps et de lieu

Savoir adapter le type d’exercice selon le stade de la maladie et
les comorbidités

Attentes réalistes

Obtenir un engagement

Avoir un plan

Être imaginatif
29
1/22/2012
30
1/22/2012
31
1/22/2012
Un exemple de programme
Protocole NODAT



24 greffés rénaux 4-6 semaines post op
R d i é groupe exercice
Randomisés
i d
de résistance
é i t
vs
contrôle
Évaluation métabolique temps 0 et 4 mois







HGOP
DEXA
VO2peak
H d i
Handgrip
Tour de taille tour de hanche
TA, Fce cardiaque
Accéléromètre
32
1/22/2012
33
1/22/2012
Endpoint primaire – Sensibilité à
l’insuline








24 patients recrutés en 2 ans
4 drop out (2 dans chaque groupe)
Sécuritaire
Patients satisfaits et motivés
Aucune complication à l'entraînement
Analyses en cours
Amélioration des GAJ 5.4 à 5.0 Gpe Ex vs 5.4 à 5.3 Gpe Ctrl
2hPG: 9.1 à 6.7 (Ex) vs 10.3 à 8.7 (Ctrl)
Difficultés de recrutement ont
révélé les barrières à surmonter







« ce n’est
’ t pas mon genre d’
d’exercice
i »
« j’ai déjà assez de RV »
« Ça prend trop de temps »
« J’habite trop loin »
« Je suis déjà très actif »
« Mon docteur ne veut pas que je m’entraîne
m entraîne »
« Je vais m’y mettre quand je serai en meilleure
forme »
34
1/22/2012
Conclusion

La condition physique se détériore dès l’installation
de l’insuffisance rénale et cette détérioration se
poursuitit en dialyse
di l

Les patients qui souffrent d’IRC développent un
comportement sédentaire qui entraine la
détérioration de leur condition physique

La condition physique est liée à la survie

L’entrainement permet d’améliorer la capacité
aérobique, la force musculaire, la capacité à la
marche, la qualité de vie et la TA
Conclusion

La greffe permet d’améliorer la condition physique mais pas
totalement

En post greffe, l'entraînement améliore la capacité aérobique, la
f
force
musculaire,
l i lla qualité
lité d
de vie
i ett lla masse grasse

Il faut profiter de la fenêtre du post-greffe immédiat pour
introduire ou ré-introduire l’exercice chez les greffés

Chaque individu de l’équipe traitante doit être convaincu des
bienfaits de l’exercice pour être convaincant

L’exercice doit faire partie des sujets à discuter lors du bilan
annuel année après année

On peut demander au patient d’être plus actif mais on doit lui
offrir de l’encadrement….et là il y a encore beaucoup de travail à
faire
35
1/22/2012
36