universidad veracruzana facultad odontologia cirujano dentista

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD ODONTOLOGIA
CIRUJANO DENTISTA
TÉCNICA DE APICECTOMIA EN PACIENTE DE SEXO
FEMENINO DE 49 AÑOS DE EDAD (CASO CLINICO)
TESINA
PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
CIRUJANO DENTISTA
ESTELA GUADALUPE MENESES VELASCO
DIRECTORES:
C.D.M.P. EVARISTO HERNÁNDEZ QUIROZ
C.D. GERMÁN M. ZARATE MORALES
POZA RICA, VERACRUZ
JUNIO 2012
RESUMEN
La endodoncia y por consiguiente la cirugía endodontica tuvo una mala racha en el
siglo XX, pero gracias a que surgió inquietud entre los investigadores y el
descubrimiento de los rayos X, resurgió esta disciplina en los años cuarenta, y hasta
el presente han evolucionado tanto instrumentos como técnicas para que el cirujano
dentista tenga más opciones de tratamiento.
El presente caso clínico se realizó con la intención de dar a conocer que si se tienen
bases sólidas en conocimiento y criterio para saber tomar la decisiones se puede
realizar este tratamiento
que es una técnica auxiliar a la endodoncia
llamada
apicectomía con éxito, en una paciente de sexo femenino de 49 años de edad con la
presencia de un quiste periapical en el órgano dentario número 22 el cual destruyo
tejido óseo, se optó por recurrir a un injerto óseo equino el cual ayudo a mejorar el
soporte de este órgano dentario, así como también el proceso de la regeneración
ósea.
ABSTRACT
Endodontics and endodontic surgery therefore had a bad run in the twentieth century,
but because of concern that emerged between researchers and the discovery
of X rays,revived the
subject
in the
forties, and so
far
have evolved as
instruments techniques forthe dental surgeon to have more treatment options.
This case study is carried out in order to make known that if you have a solid
foundationin knowledge and judgment to know how to take the decisions can be
made that this
treatment is
a
technique called endodontics assist successful resection in
a patientfemale 49
years of age with the presence of a periapical cyst in the dental organ number
22 which destroy bone
tissue,
we
chose
to use
an equine bone
graft which
helpedimprove the support of the dental organ, as well as the process of bone
regeneration.
PALABRAS CLAVES
APICECTOMIA
QUISTE
INJERTO OSEO
INDICE
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN------------------------------------------------------------------------------------------------- 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ----------------------------------------------------------- 1
JUSTIFICACIÓN -------------------------------------------------------------------------------------- 2
OBJETIVOS -------------------------------------------------------------------------------------------- 2
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO ---------------------------------------------------------------------------------------------- 4
ANTECEDENTES HISTÓRICOS ----------------------------------------------------------------- 4
Definiciones --------------------------------------------------------------------------------------------- 7
INDICACIONES --------------------------------------------------------------------------------------14
CONTRAINDICACIONES-------------------------------------------------------------------------- 17
VENTAJAS Y DESVENTAJAS ------------------------------------------------------------------- 18
MODALIDADES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO------------------------------------19
Apicectomia y obturacion retrograda sucesiva al tratamiento endodontico-------19
Apicectomía y obturación radicular ortograda simultanea----------------------------------20
Obturacion radicular despues de la apicectomia -----------------------------------------20
PASOS PARA REALIZAR LA TECNICA QUIRURGICA ---------------------------------20
Anestesia---------------------------------------------------------------------------------------------21
Diseño del colgajo-------------------------------------------------------------------------------------21
Técnica de elevación del colgajo ---------------------------------------------------------------- 21
Exposición del ápice --------------------------------------------------------------------------------- 21
Legrado de la cavidad ------------------------------------------------------------------------------ 21
Apicectomía-------------------------------------------------------------------------------------------- 22
Terapia radicular-------------------------------------------------------------------------------------- 22
Cierre ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 22
Cuidados postoperatorios -------------------------------------------------------------------------- 23
CAPITULO III
METODOLOGÍA ------------------------------------------------------------------------------------------------ 24
Tipo de estudio ------------------------------------------------------------------------------------- 24
Infraestructura -------------------------------------------------------------------------------------- 24
Recursos Humanos ---------------------------------------------------------------------------------- 24
Instrumentos ------------------------------------------------------------------------------------------- 24
Recursos Financieros ------------------------------------------------------------------------------- 25
Recursos Materiales --------------------------------------------------------------------------------- 25
INSTRUMENTAL ------------------------------------------------------------------------------------- 30
CASO CLINICO ------------------------------------------------------------------------------------------------- 31
Diagnóstico -------------------------------------------------------------------------------------------- 31
Tratamiento -------------------------------------------------------------------------------------------- 31
CAPITULO IV
RESULTADOS -------------------------------------------------------------------------------------------------- 67
DISCUSION ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 71
CAPITULO V
CONCLUSIONES ----------------------------------------------------------------------------------------------- 72
PROPUESTAS DE INVESTIGACION --------------------------------------------------------------------- 72
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
El presente caso clínico describe cómo se realizó la técnica de apicectomía del
pieza dentaria número 22 en un paciente de sexo femenino de 49 años de edad,
debido a que el tratamiento de conductos no fue satisfactorio, y como consecuencia
se formó una lesión periapical que por su tamaño y forma es un quiste, el cual
reabsorbió al tejido óseo circundante, fue necesario un retratamieto de la pieza 22,
retirar el quiste, un xenoinjerto óseo y colocar una membrana para proteger el
mismo,
se describe paso a paso como se llevó a cabo esta intervención, la cual
forma parte de las técnicas quirúrgicas auxiliares de la endodoncia, destinadas al
tratamiento de lesiones periapicales y periradiculares que no responden al
tratamiento de conductos convencional o que no pueden ser tratados con la misma.
El fin de esta intervención es conservar la pieza dentaria involucrada retirando este
proceso patológico así como para conservar el tejido óseo adyacente.
Se describen las indicaciones y contraindicaciones, las ventajas y desventajas que
presenta el realizar este tratamiento.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Uno de los objetivos primordiales del profesional de la salud bucal ha sido la
conservación de los órganos dentarios, en este caso clínico se logró con el
tratamiento quirúrgico de apicectomía eliminando el tercio apical radicular, haciendo
un retratamiento y tratando la cavidad residual la cual presentaba una patología, ya
que el tratamiento de conducto de la pieza dental número 22 de un paciente de sexo
femenino de 49 años de edad no fue realizado adecuadamente.
Es de suma importancia que el odontólogo conozca esta opción y la lleve a cabo una
vez agotados los recursos endodonticos convencionales que no dieron resultados
1
satisfactorios para la eliminación de los procesos patológicos periapicales y
periradiculares.
Las preguntas del caso clínico son las siguientes:
1.- ¿Cuáles son los pasos para realizar una apicectomía?
2.- ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de una apicectomía?
3.- ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de una apicectomía?
JUSTIFICACIÓN
En la consulta odontológica se presentan casos de fracasos endodonticos por no
erradicar la lesión o irritante periapical, para esto existen diversos tratamientos, entre
los cuales se encuentra
la técnica de apicectomía, la cual tiene una serie de
pasos a seguir para no dañar al órgano dentario ni a los tejidos adyacentes, en este
caso clínico son:
anestesia, incisión, elevación del colgajo, ostectomía,
marzupialización
quiste,
del
legrado,
apicectomía,
retratamiento,
obturación
ortógrada, injerto óseo y sutura.
Es importante hacer un buen diagnóstico para saber en qué casos es requerida y
cuando no es la mejor opción.
No debemos olvidar que la prevención es el mejor tratamiento, ya que un órgano
dentario sano no tiene comparación alguna por más que se trate de sustituir en
anatomía, función y estética.
OBJETIVOS
General
Realizar y describir la técnica quirúrgica de apicectomía en el órgano dentario no. 22
en un paciente del sexo femenino de 49 años de edad.
Específicos
2
Conocer las indicaciones y contraindicaciones de una apicectomía
Identificar las ventajas y desventajas de una apicectomía
La intervención quirúrgica de este caso clínico se llevó a cabo en el quirófano de la
facultad de Odontología región Poza Rica-Tuxpan, el día jueves 19 de abril del 2012
a la 1 pm.
3
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Los primeros indicios de la evolución de las técnicas quirúrgicas auxiliares de la
endodoncia datan desde hace más de 4,500 años a manera de drenaje de la lesión,
y está a progresado a través del tiempo.
Al principio, los clínicos hacían resecciones apicales barbáricas y sin conocimiento
de los dientes afectados. En el decenio de 1950, la cultura científica definió los
objetivos de la cirugía endodóntica, limitando la cirugía a dientes anteriores y
ocasionalmente a premolares unirradiculares, que eran sellados con amalgama.
Estudios realizados en ésta época reportaron que el precipitado electrolítico del
carbonato de zinc contenido en la amalgama producía un grado de inflamación con
destrucción ósea. Estos hechos llevaron a recomendar para el futuro la eliminación
del zinc contenido en la amalgama. Más adelante entre 1980 y 1990, como resultado
de investigaciones acerca de las propiedades ideales del material de obturación
retrograda, empezó la revolución en el mercado para ir superando las propiedades
de los materiales. En la actualidad, la profesión odontológica posee el conocimiento y
la capacidad para efectuar cirugía endodóntica en casi cualquier raíz en ambos
arcos; además, los avances tecnológicos han desarrollado el uso del microscopio
quirúrgico, el cual provee al endodoncista las ventajas de magnificación e iluminación
sin dejar atrás el uso del instrumental microquirúrgico.
1
1
Schoeffel G. Apicectomía y procedimientos de retrosellado para dientes
anteriores. Den Clin North Am. 1994;38(2):325-53
http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision21.html
4
La primera cita acerca de cirugía periapical data del año 1843 en un libro de
Odontología publicado en Francia. En el siglo XIX se realizaban algunos abordajes
quirúrgicos de la región periapical, directamente penetrando desde el exterior del
vestíbulo hasta el área indicada; pero ya durante el siglo XX se comenzaron a
realizar éstas, mediante el abordaje quirúrgico por medio de colgajos vestibulares.
En la literatura se recoge este tema vinculado tanto a la Odontología General como a
los temas de Cirugía bucal. Antiguamente se le denominaba apicetomía a todos los
contenidos de la temática, porque se realizaban mutilaciones invariablemente del
tercio apical en aquellos dientes que necesitaban cualquier técnica quirúrgica.
2
En una época el tratamiento era juzgado solamente por la presencia o ausencia de
dolor, inflamación o fistula, hasta la primera revolución
en la historia de la
endodoncia, con el descubrimiento de los rayos X, por el físico alemán Wilhelm
Conrad Roetgen en el año de 1985, empleados por C. Edmund Kells en 1899, solo
cuatro años después de que se descubrieron, era un cirujano dentista de Nueva
Orleans, fue el primero en utilizar los rayos X para verificar que el conducto radicular
había sido bien obturado.
El medio de diagnóstico radiográfico, evidencio una alteración patológica hasta
entonces desconocida tales como las lesiones periapicales. Hasta esa época , los
malos resultados de los tratamientos endodonticos no habían sido criticados, y en
1910 un medico inglés William Hunter critico violentamente la mala odontología que
se practicaba, diciendo que ella era responsable de los focos de infección o “sepsis
bucal” como lo llamo. 3
El sellado quirúrgico del ápice dentario comenzó a preconizarse de modo muy
temprano, en el año 1771, como complemento a la cauterización pulpar en el
2
http://www.ecured.cu/index.php/Cirug%C3%ADa_periatrical
3
http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/introduccion2.html
5
contexto
de
tratamiento
endodóntico.
El
británico
John
Hunter,
en
su
libro Treatiseonthe natural history of the teeth1, fue el primero en describir el
tratamiento retrógrado sobre la pulpa dental y dejó reseñadas las dificultades
técnicas que había encontrado a nivel de piezas antrales y ápices cercanos al canal
dentario.
Hacia la última década del siglo XIX, muchos otros autores comenzaron a publicar
resultados, anticipar posibles indicaciones y relatar complicaciones acontecidas en la
cirugía periapical. Farrar expuso la amputación apical y legrado como tratamiento al
absceso alveolar. Rhein y Schamberg aplicaron la técnica en diferentes contextos
clínicos, describieron la apicectomía en piezas dentarias no monorradiculares y se
mostraron de acuerdo con el riesgo potencial que entrañaba lesionar el nervio
dentario inferior en la apicectomía de piezas de la arcada inferior y el peligro de
perforar la mucosa del seno maxilar en el caso de ápices emplazados en la arcada
superior.
No obstante, la auténtica popularización de la amputación apical llego a mediados
del siglo XX. A partir de la década de 1950, numerosos cirujanos orales presentaron
series de casos clínicos en las que analizaban los hallazgos anatomopatológicos y
microbiológicos
encontrados
en
las
lesiones
radiolúcidasperiapicales
tras
apicectomía. Por aquel entonces, el diagnóstico por imagen comenzaba a difundirse
en las consultas y se estaba observando un gran porcentaje de refractariedad clínica
y radiológica a la pulpectomía tradicional realizada con tóxicos como el arsénico.
Comenzaba a plantearse la necesidad no sólo de inducir la necrosis de la pulpa, sino
también de obturar el conducto dentario para evitar la filtración, e incluso realizar
dicha obturación de forma retrógrada. Las características de las lesiones
radiolúcidasperiapicales persistentes fueron estudiadas exhaustivamente por autores
como Bhaskar en 1966 o Winstock1 en 1979, quien publicó una extensa serie de
9.804 ápices intervenidos en la que se observaban las lesiones periapicales con el
microscopio óptico y se realizaban cultivos microbiológicos. También aparecieron
estudios que comparaban la eficacia de diversos materiales destinados a obturar el
6
conducto dentario a retro, como la amalgama de plata, la gutapercha, el durelon y
otros.
En las décadas posteriores, la técnica fue perdiendo consideración paulatinamente.
Sumi et al calcularon que el éxito de la apicectomía quirúrgica clásica debía rondar el
50%, aunque autores más pesimistas lo sitúan en un 37%. Se trata de una
estimación somera, dado que los criterios de curación no estaban lo suficientemente
implementados como para poder contrastar unos estudios con otros. Pero sí es útil
para comprender el desprestigio y el consiguiente abandono de la técnica, relegada
en la praxis clínica a casos anecdóticos.
La generalización de la implantología como técnica predecible y de gran rentabilidad
económica contribuyó a desterrar definitivamente la cirugía periapical de los recursos
terapéuticos de los cirujanos orales, a su vez presionados por la creciente demanda
social de resultados inmediatos. Dejó de merecer la pena emplear tiempo y esfuerzo
sobre una pieza cuyo pronóstico era malo. Resultaba más rentable exodonciarla y
posteriormente rehabilitarla con un implante dental osteointegrado.
Pero poco después, a finales de la década de 1990, comenzaron a surgir
refinamientos
de
la
técnica
que
mejoraban
drásticamente
los
resultados
anteriormente expuestos. El propio Sumi, pero también otros autores como Cohn,
comenzaron a publicar artículos en los cuales anunciaban éxitos clínicos que
rondaban el 90%.
4
DEFINICIONES
Apicectomía. Es la eliminación, bajo técnica quirúrgica, de una parte o de todo el
tercio apical radicular y el tratamiento de la cavidad residual, estando o no presente
4
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-05582011000200002&script=sci_arttext
7
una patología periapical en sociedad, siempre como una opción más para tratar de
preservar un órgano dental. 5
Obturación retrograda.Es la obturación apical, la cual debe garantizar un sellado
hermético de manera que sea frenada la salida de eventuales residuos bacterianos
del conducto radicular y evitar la contaminación del espacio periapical.
Un material de obturación retrograda debe tener idealmente las siguientes
características:
Ser biocompatible
Ser insoluble
No sufrir ninguna contracción dimensional
Garantizar el sellado uniéndose a las paredes radiculares
No ser influenciado por la humedad
Tener un tiempo de trabajo adecuado
Ser radiopaco
Ninguno de los materiales en el mercado tiene en la actualidad todas estas
cualidades, han sido propuestos varios:
Oro cohesivo. Garantiza un buen sellado y no es influenciado por la humedad, es
biocompatible, su uso prevé un procedimiento largo y por lo tanto tiene indicaciones
escasas.
5
Sotelo y Soto Gustavo Alfonso, Trujillo Fandiño Juan José. Técnicas quirúrgicas en
exodoncia y cirugía bucal, 2ª Ed. México, Textos universitarios Universidad
Veracruzana, 2008.
8
Gutapercha. Biocompatible, insoluble, manejable, radiopaco pero su sellado está
influenciado por la humedad y el grado de compactación, la película de cemento
radicular tiende a abrirse durante la fase de la apicectomía.
Amalgama de plata. Material más difusamente utilizado para su buen sellado.
Presenta algunos problemas requiere de una cavidad en desnivel debido a que la
retención es exclusivamente mecánica; con el tiempo tiende a separarse con pérdida
de obturacion¸sufre una contracción inicial que puede influenciar el sellado; sensible
a la humedad¸ puede producir tatuajes de los tejidos blandos crea corrientes
galvánicas si entra en contacto con pernos metálicos.
Cementos de fosfato de zinc y eugenol. A pesar de garantizar un buen sellado
apical y un buen grado de maniobralidad, presentaban elevada solubilidad y leve
irritación de los tejidos periapicales.
Los cementos de ZOE de última generación (IRM y superEBA ) son
dimensionalmente estables, suficientemente biocompatibles, tienen acción
bacteriostática y son radiopacos.
MTA (Agregado de trióxido mineral). Material derivado de la mezcla de pequeñas
partículas hidrófilas de silicato tricalcico, aluminato tricalcico, oxido tricalcico y oxido
de silicio, representa el ultimo material propuesto para la obturación retrograda,
garantiza un buen sellado apical superior a los demás materiales, produce respuesta
inflamatoria modesta, no es sensible a la humedad y en forma especial no es
sensible a los fluidos orgánicos como saliva y sangre, tiene mejor adaptación a las
paredes de la dentina adyacentes y activa la cementogénesis, sin embargo puede
ser difícil de manipular y de posicionar en cavidades retrogradas delgadas, el tiempo
de fraguado (3 a 4 horas) se puede considerar como desventaja. 6
6
Chiapasco Matteo. Tácticas y técnicas en cirugía oral. 2da edición. Ed. Amolca,
2010.
9
Granuloma periapical: Es una masa de tejido de granulación inflamatorio que
constituye el estado ulterior dela periodontitis crónica no supurativa. Aparece como
un intento de reparación y mecanismo protector para aislar los productos de la
degradación histica existentes en los conductos radiculares. Aunque suele aparecer
en el área apical, a veces suele aparecer en la superficie lateral de la raíz si existen
conductos aberrantes. 7
Quiste: los quistes maxilares son cavidades óseas patológicas localizadas en el
maxilar o en la mandíbula, formadas por tejido conectivo rodeado por un epitelio y
con contenido liquido o queratinizante, de histología benigna. Su crecimiento suele
ser lento, llegando a alcanzar grandes tamaños en caso de que hayan permanecido
asintomáticos durante años. Provocan una lesión osteolitica por crecimiento de su
epitelio y aumento de su contenido, lo que comporta una presión constante contra las
células oseas que lo circundan, provocando su necrosis y su desaparición. 8
Quiste radicular: Forma parte de los quistes inflamatorios, representan la mayoría
de todos los quistes bucomaxilofaciales, entre el 57 y el 87 %. Se denominan quistes
paradentales, periodontales, apicales o radiculares.
Etiología: el epitelio procede de los restos epiteliales de Malassez originados en los
vestigios de la vaina de Hertwig. La transformación de estas células epiteliales en
quistes puede ocurrir por caries con consiguiente necrosis pulpar, se forma un
granuloma como reacción defensiva hiperplásica frente a un estímulo inflamatorio
persistente y no intenso. La proliferación de las células epiteliales se hace de modo
irregular, las células situadas en el interior sufren una degeneración hidrópica y se
necrosan, formando una cavidad llena de líquido. Por otro lado, las células
plasmáticas de la vecindad son asiento de la degeneración grasa y se incorporan al
contenido líquido.
7
López Arranz J.S. cirugía Oral . España. Ed. Interamericana –Mc Graw –Hill, 1991
8
Raspall Guillermo. Cirugía oral e implantologia. 2da Edición. Ed. Medica Panamericana, 2006
10
Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por
proliferación del epitelio. Para explicar el crecimiento del quiste existen diversas
teorías: reabsorción ósea por la presión quística (Ahlfors), producción de
colagenasas (Donaff), presencia de prostaglandinas sintetizadas (Harris), poder
fibrinolítico de la pared, etc.
Características clínicas: se presenta de 3 modos diferentes:
Periapical: se sitúa en el espacio de Black, relacionado con el ápice dental.
Lateral: está en dependencia de un conducto lateral accesorio o de una falsa
vía producida endodónticamente.
Residual: relacionado con un diente ausente en la arcada, ya extraído, y que
ya presentaba esta lesión.
Estos quistes radiculares crecen lentamente, y llegan a adquirir grandes dimensiones
con expansión de las corticales externas. En principio, el quiste es asintomático, solo
se aprecia por procedimientos radiográficos. El diagnóstico diferencial entre quiste y
granuloma es difícil, aunque el factor tamaño no es decisivo para establecer este
diagnóstico; se acepta que a partir de 2 cm (evolución de 10 años), la lesión se
considera quística y capaz de dar sintomatología. Dependiendo de su localización, se
distinguen distintas formas topográficas, la mayor frecuencia es en el maxilar, en la
región anterior; en este caso, la evolución se produce hacia el vestíbulo, fosa nasal,
región palatina, senos maxilares y más raramente, la tuberosidad.
En la mandíbula la evolución es hacia vestibular, a lo largo del cuerpo de la
mandíbula,
llegando
a
veces
a
rama
ascendente.
El quiste puede infestarse secundariamente y se manifiesta como una celulitis aguda,
puede además fistulizarse y supurar a regiones vecinas (boca y piel), también puede
provocar parestesias, desviación de los dientes vecinos y hasta provocar fracturas
mandibulares. El diagnóstico se establece por los signos radiológicos y por la clínica
que revelan solo estados avanzados de estos.
11
Características radiográficas: se observa ensanchamiento del espacio periodontal,
una zona radiolúcida redondeada u oval con línea ósea de condensación
periquística.
Características histológicas: se compone de una cubierta interna de epitelio
escamoso estratificado, que se puede romper en casos de infección, y de una pared
externa conectiva en contacto con el hueso. En los quistes jóvenes de pequeño
tamaño, aumenta el componente inflamatorio celular conectivo. Al crecer el quiste, la
capa externa se esclerosa y el hueso periférico se vuelve más compacto. La línea
radiopaca de condensación ósea periquística no siempre se aprecia. En el interior de
la
cavidad
se
encuentran
cristales
de
colesterina,
restos
celulares
(polimorfonucleares, macrófagos), proteínas, hemosiderina y queratina. El líquido
tiene aspecto claro en los quistes no infestados y turbio o purulento en los que sí lo
están; en caso de queratinización, el contenido es espeso y cremoso.
Existe la posibilidad, aunque muy discutida, de malignizacion de las células
epiteliales hacia un quiste epidermoide. 9
Injertos óseos. En los injertos óseos, se agrega hueso donado al lugar de la fractura
o donde se encuentre el defecto óseo. El nuevo hueso puede incitar al crecimiento
óseo, cubrir un espacio en un hueso, proporcionar apoyo y auxiliar en la curación. El
nuevo hueso puede venir por parte del paciente (autoinjerto) o de otra persona
(aloinjerto). Rara vez también se usan injertos sintéticos, que no son hueso.10
* En general estos injertos cumplen con la función llamada osteconducción. Esto
consiste en servir como una matriz o entramado para que el hueso se regenere a
9
http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_04_06/est06406.html
10
*http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=121187
12
través de esta. Esta matriz o entramado luego se recambia paulatinamente por
hueso normal
Autoinjerto: El material óseo para el injerto es obtenido del mismo paciente. Este
injerto forma una estructura rígida que puede soportar dientes o implantes, el sitio
donante se selecciona de acuerdo con el volumen del defecto.
Aloinjertos: Son injertos obtenidos de huesos de otros seres humanos que son
rigurosamente procesados y esterilizados para eliminar cualquier contaminación.
Además de servir también como matriz, pueden contener ciertas proteínas que
inducen o estimulan la regeneración ósea.
Aloplasticos:
Son
injertos
sintéticos
compuesto
principalmente
de
hidroxiapata,principal componente mineral cristalino del hueso .
Xenoinjertos: Son injertos obtenidos principalmente de hueso bovino donde se
extrae solo la parte mineral. Este mineral es rigurosamente procesado y se expende
de forma particulada. Tiene la particularidad de tener una estructura tridimensional
muy similar el hueso humano. Por lo que las células óseas de paciente lo reconoce y
regenera a través de él, constituyendo una excelente matriz que posteriormente se
reemplazará por hueso vivo y funcional11
Colgajo: El colgajo es una porción de tejido que es separada del área donante con la
finalidad de facilitar el acceso a una lesión o para recubrir defectos. 12
Colgajo semilunar de Partsch-Este diseño produce un colgajo simple, de retracción
fácil y que respeta el reborde gingival. La incisión se inicia en el pliegue
11
http://www.encolombia.com/ortopedivol197-revision10-2.htm
12
Raspall Guillermo. Cirugía oral e implantologia. 2da Edición. Ed. Medica
Panamericana, 2006.
13
mucogingivaal y dibuja una línea en media luna hacia la encía. La zona más convexa
debe estar 5-10 mm por debajo de los extremos de la incisión. Es útil para acceder
a ápices únicos. Tiene la desventaja que da un campo operatorios bastante
sangrante, permite una limitada visualización y puede dejar retracciones cicatriciales.
No es recomendable si se debe acceder a más de un ápice o debemos incidir sobre
el frenillo labial, eminencia canina u otras inserciones musculares.12
INDICACIONES
Los limites y fracasos de la terapia endodontica representan el conjunto de las
indicaciones para la terapia quirúrgica. Las indicaciones se mencionan a
continuación:
Anatómicas
Deltas apicales: El sistema radicular es complejo y solo parte de este es
instrumentable y limpiable mecánicamente, mientras que la esterilización de la parte
restante es confiada a la acción de las soluciones irrigadoras. Una de las causas del
fracaso terapéutico es la permanencia del material infectado en los conductos
laterales, cuya presencia aumenta numéricamente en medida que se acerca al ápice
radicular. En el caso de la permanencia de lesión periapical, a pesar de un
tratamiento endodóntico adecuado, puede resultar una ventaja la realización de una
apicectomía.
Curvas radiculares y calcificadas: Con el pasar de los años el espacio radicular
puede sufrir lenta y progresiva restricción y dar como resultado una parcial o total
12
Raspall Guillermo. Cirugía oral e implantologia. 2da Edición. Ed. Medica
Panamericana, 2006.
14
estenosis del lumen. El polimorfismo radicular obstaculiza el paso de instrumentos e
impide la realización de la terapia adecuada.
Reabsorciones y ápices abiertos: Las reabsorciones internas de la raíz o ápices
abiertos pueden hacer muy difícil la fase de compactación del material de obturación
y poner bajo discusión el resultado del tratamiento.
Extrusión apical: Algunos detalles anatómicos prevén la extrusión del ápice radicular
a través de la cortical ósea y sobrepasar el espacio subperiostico. En el caso de
patología pulpar de estas piezas, la terapia endodontica debe estar asociada con
cirugía.
Iatrogénicas
Instrumentos fracturados: Si el instrumento no puede ser removido o superado se
hace necesario un acceso quirúrgico para limpiar, instrumentar y obturar el
endodonto en las adyacencias de la porción del instrumento fracturado obteniendo el
sellado apical.
Vías falsas: Si las vías falsas se verifican a nivel del tercio apical radicular, la terapia
prevé la intervención quirúrgica con el fin de eliminar la porción del conducto ya no
recorrible y realizar la obturación retrograda. Sin embargo, si la perforación
radicular puede ser localizada fácilmente y recorrida con instrumentos endodonticos,
será oportuno recurrir a terapia convencional instrumentando y obturando esta lesión
como un conducto accesorio. Se recurrirá a la cirugía solo en el caso de resultado
desfavorable.
Escalones y transporte apical: Son errores que se producen en la fase de
instrumentación
que pueden determinar respectivamente una deficiencia en la
limpieza e instrumentando del conducto y una alteración de la anatomía y
constricción apical. Esto hace difícil la realización de una obturación tridimensional
apropiada, con el consecuente empeoramiento del pronóstico.
15
Excedencia del material de obturación más allá del ápice: En realidad, la mayor parte
de los materiales y cementos endodonticos son inertes y, por lo tanto, bien tolerados
por los tejidos periapicales. Sin embargo, si la excedencia es acompañada de
lesiones apicales apreciables radiográficamente, el material se comporta como un
foco de infección que alimenta la flogosis. Ya que resulta muy difícil la remoción por
vía ortógrada, deberá ser removido quirúrgicamente.
Fracaso de la terapia endodontica: resulta apropiado recurrir a la intervención
quirúrgica si después del tratamiento endodóntico realizado en forma rigurosa la
patología periapical persiste. En efecto, los tratamientos clínica y radiográficamente
impecables no siempre llevan a la resolución de la lesión.
Presencia de cementos insolubles: La utilización de cementos insolubles como
material de obturación radicular impide el retratamiento en caso de problemas
apicales. En estos casos, al ser imposible recorrer e instrumentar el conducto, el
sellado apical puede efectuarse solo mediante la vía retrograda.
Protésicas
Perno-muñón: A menudo la remoción de un perno muñón o de coronas Richmond
resulta difícil y expone al riesgo de fractura radicular. En este caso puede resultar
indicado el tratamiento quirúrgico.
Piezas
pilares de puente: Lesiones apicales localizadas a nivel de piezas
protetizadas pueden ser tratadas con la cirugía para limitar el daño económico y
para no obligar al paciente a la reelaboración de la prótesis, una vez que el
tratamiento ortógrado preprotésico sea radiográficamente aceptable. Sin embargo,
esta indicación no debe ser tomada en cuenta de forma absoluta, ya que la cirugía
endodontica debería ser siempre sucesiva al tratamiento ortógrado realizado lege
artis.
Traumáticas: En los casos que el trauma dentario haya provocado una fractura
radicular del tercio apical se puede evitar la extracción de la pieza realizando
16
después del tratamiento endodóntico convencional la remoción quirúrgica de la
porción fracturada. En efecto,
esta última si es tratada apropiadamente por vía ortógrada se comportara como un
cuerpo secuestrado.
Quistes radiculares: Los quistes radiculares
si son de dimensiones contenidas,
pueden ser eliminados en algunos casos con el simple tratamiento endodóntico
ortógrado. El tratamiento de elección sigue siendo, sin embargo, especialmente en
las formas más extensas, la enucleación.
CONTRAINDICACIONES
Locales
Endodónticas: Un tratamiento endodóntico fuertemente insuficiente es un límite a la
cirugía endodontica ya que, a pesar de ser una terapia retrograda impecable, la
infección perirradicular puede reactivarse debido a la difusión de la infección en los
conductos radiculares secundarios al sellado radicular.
Periodontales: La coexistencia de lesiones Endodónticas y periodontales graves
tiene un pronóstico a menudo negativo.
Por lo tanto, en presencia de sacos
profundos y movilidad dentaria marcada, la cirugía endodontica está contraindicada.
Soporte óseo limitado: La apicectomía hace incluso más desfavorable la relación
corona raíz, con el consecuente cambio de la movilidad dentaria y el riesgo de
pérdida de la pieza incluso con ausencia de lesiones periodontales.
Fracturas longitudinales: Las piezas dentarias con fracturas longitudinales de la raíz
o con caries radicular destructora no pueden ser recuperadas ni siquiera con la
terapia quirúrgica y deben ser extraídos.
Relación costo-beneficios: La terapia quirúrgica efectuada con el fin de recuperar las
piezas dentarias que no participan en la masticación y que no tienen funciones
17
estética ni fonética debe ser evaluada cuidadosamente, debido a que ofrece
beneficios limitados para el paciente.
Anatómicas: si el riesgo de lesiones de estructuras anatómicas importantes es
elevada, puede no resultar indicado la realización de una intervención de cirugía
endodontica debido al incierto pronóstico a largo plazo.
Proceso inflamatorio en fase aguda: La presencia de una patología periapical en fase
aguda limitada la función del anestésico y aumenta sensiblemente el sangrado. En
estas condiciones es aconsejable posponer la intervención y proceder con terapia
farmacológica.
Dificultad de acceso en la zona periapical: los ápices de las piezas dentarias en los
sectores posteriores (en especial los segundos y terceros molares) puede ser
difícilmente alcanzables, haciendo que la intervención sea difícil y no controlable.
Sistémicas
Cardiovasculares
Diabetes
Hepatopatías
Embarazo
Alteraciones del sistema inmunitario 6
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Ventajas
6
Chiapasco Matteo. Tácticas y técnicas en cirugía oral. 2da edición. Ed. Amolca,
2010.
18
1. Permite un examen exhaustivo del ápice radicular y su entorno
2. Permite la eliminación del conducto radicular apical con problemas en la
técnica endodontica
3. Permite la eliminación de conductos accesorios del ápice radicular
Desventajas
1. Acorta la longitud de la raíz
2. Expone la dentina apical puesto que queda desprovisto de cemento lo que
facilita la microfiltración apical. 13
MODALIDADES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico se puede realizar en tres modalidades:
1.-Apicectomia y obturación retrograda sucesiva al tratamiento endodóntico
2.- Apicectomía y obturación radicular ortógrada simultánea
3.- Obturación radicular después de la apicectomía.6
1.- Apicectomía y obturación retrograda sucesiva al tratamiento endodóntico.
Representa el tratamiento estándar. los pasos del tratamiento quirúrgico consiste en
la remoción de la lesión periapical, en la rescisión del ápice dentario junto con la
lesión (apicectomía) y en el cierre del o de los conductos responsables mediante
materiales de obturación especiales (Obturación retrograda). La cicatrización de la
lesión podría ser obtenida mediante la apicectomía y curetaje de la cavidad ósea, sin
obturación retrograda, con la condición de que el conducto haya sido previamente
limpiado, instrumentado u obturado por vía ortógrada. Sin embargo, las
13
http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas16Cirugia/apiapicectomia.html
6
Chiapasco Matteo. Tácticas y técnicas en cirugía oral. 2da edición. Ed. Amolca,
2010.
19
irregularidades anatómicas del neoápice ponen en discusión el éxito del tratamiento
que no prevé la obturación retrógrada.
2.- Apicectomía y obturación radicular ortógrada simultánea.
La obturación radicular se produce en fase quirúrgica. Después de haber elevado el
colgajo, creada la brecha ósea y enucleada la lesión, se efectúa la preparación del
conducto por vía ortógrada, su sellado y simultáneamente la apicectomía y el sellado
apical retrogrado. Se utiliza rara vez y posee indicaciones limitadas.
Persistencia del exudado inflamatorio o
purulento e imposibilidad de secar el
conducto a pesar de las adecuadas curaciones endodónticas, como se producen en
el caso de quistes o ápices abiertos.
Fragmentos de instrumentos que pueden ser recuperados solo por vía retrograda.
Exposición de ápices de dientes sanos durante la cirugía de los senos, maxilares
(sinusitis crónica) o enucleación de los quistes maxilares.
Lesiones periapicales extensas en pacientes no colaboradores (portadores de una
minusvalía, odontofóbicos)
3.- Obturación radicular después de la apicectomía
Actualmente esta metodología tiene escasas indicaciones, ya que presupone un
tratamiento ortógrado sucesivo al quirúrgico en contraste con las orientaciones
actuales inherentes a la endodoncia quirúrgica. Con esta técnica se corre el riesgo
de movilizar el material de obturación retrogrado durante la fase de condensación en
el tratamiento convencional.
PASOS PARA REALIZAR LA TECNICA QUIRURGICA
Los pasos a seguir para realizar con éxito esta técnica quirúrgica se describen a
continuación.
20
Anestesia
La técnica anestésica requerirá de un bloqueo regional y una infiltración local que
favorece la hemostasia.
Diseño del colgajo
El colgajo es una porción de tejido que es separada del área donante con la finalidad
de facilitar el acceso a una lesión o para recubrir defectos, se mantiene vital debido a
la existencia de un puente de unión, a través del cual lleva el soporte vascular,
conocido como pedículo, el diseño del colgajo depende de la experiencia del
cirujano, la localización de la lesión y la salud periodontal de la zona.
Técnica de elevación del colgajo
La incisión del colgajo se efectuara con bisturí del no. 15 o similar. Con un disector
se liberan las papilas interdentarias y con un elevador perióstico de filo agudo se
eleva el colgajo. Es importante encontrar el plano de clivaje subperiostico y efectuar
una disección roma. La dilaceración de los tejidos por una técnica poco cuidadosa
dará lugar a una hemorragia, dificultad posterior al suturar, mayor incidencia de
infección y un peor resultado estético. Una vez elevado el colgajo se retrae con un
separador.
Exposición del ápice
El acceso al ápice se efectuara por medio de fresado o con cincelado con escoplo de
hueso suprayacente. La cavidad creada con la fresa dependerá del tamaño de la
lesión periapical y de las relaciones anatómicas. En esta fase es importante una
buena irrigación con suero fisiológico estéril y aspiración.
Manejo del territorio apical
Legrado de la cavidad
Tras visualizar el ápice se procederá al curetaje de la lesión periapical. En ocasiones
es posible encontrar un plano de clivaje entre hueso y la lesión, de manera que con
un periostotomo fino puede lograrse separar la lesión en su totalidad y limpiamente.
En estos casos la lesión quedara al final adherida únicamente por el ápice, de
21
manera que al efectuar la apicectomía se libera junto con el extremo radicular la
totalidad de esta.
Más frecuentemente, la adhesión
de la lesión al hueso
circundante hace necesario proceder al raspado con cureta para su extirpación, se
intentara la resección en lo posible en un solo bloque. La limpieza adecuada del
granuloma en la porción retroapical no puede completarse hasta que se ha efectuado
la apicectomía debido a su más difícil acceso.
Es fundamental remitir todo el tejido obtenido para su examen histológico, puesto
que este estudio es el único que nos permite un diagnóstico de certeza.
Apicectomía
Una vez efectuada la resección de la lesión o concomitante a ella se procede a
efectuar la
apicectomía. Consiste en la sección de la porción apical de la raíz
dentaria con la finalidad de permitir un adecuado sellado del conducto a esta altura.
Se ha demostrado que la causa más común de fracaso de un tratamiento
endodóntico es un insuficiente sellado apical. Al efectuar la apicectomía, se debe
amputar suficiente longitud de ápice intentando conservar las mayores dimensiones
posibles de la raíz. La reducción radicular deberá hacerse en forma de bisel anterior,
de tal forma que se pueda visualizar bien la forma del conducto, pero no
excesivamente biselada para no dejar expuestos excesivos conducto de la dentina,
que favorezcan la ulterior penetración de bacterias y moléculas inflamatorias.
Terapia radicular
Si el diente o los dientes objeto del tratamiento no se encuentran endodonciados, en
este momento se realiza la obturación de los conductos, prestando especial atención
a la posible presencia de conductos accesorios.
Cierre
Una vez concluido el procedimiento se comprueba
que existe una adecuada
hemostasia tanto en la cavidad ósea residual como en el colgajo, y se procura que
los bordes de la cavidad no sean traumáticos, a continuación se procede a la
reposición del colgajo en su lugar y a la sutura de la incisión, que puede realizarse
con puntos interrumpidos de seda.
22
Cuidados post-operatorios
Tras la cirugía el paciente deberá mantenerse en dieta absoluta durante 2-3 horas,
realizando enjuagues frecuentes durante los días siguientes con suero fisiológico. La
colocación de una bolsa de hielo sobre la zona intervenida es útil para disminuir los
fenómenos hemorrágicos e inflamatorios.
Es conveniente realizar una profilaxis antibiótica. Los puntos de sutura se retiraran a
los 7 días.
En comparación con lo que hicieron Caviedes J., Perea J., Herrera C.Jimenez A. en
Bogotá, Colombia en el año 2006 se coincidió que antes de realizar la intervención
quirúrgica se debe evaluar y planear el caso para ver si es viable y que pronostico
tendrá.
Este articulo menciona también las ventajas que representa utilizar
instrumentos ultrasónicos de diámetros más pequeños, sin embargo la Universidad
no cuenta con estos instrumentos sofisticados, así que se utilizaron los recursos que
están al alcance de nuestra mano y con esto se obtienen también buenos resultados.
Los autores Gómez-Carrillo V., Giner Díaz J., Maniegas Lozano Lourdes. En Madrid,
España
en el año 2011 mencionan que el protocolo propuesto de apicectomía
quirúrgica basado en la evidencia tiene la limitación de no contar con el número
suficiente de pacientes como para extraer conclusiones estadísticas de su empleo en
un contexto clínico real.
Baladron Romero J. Fernandez Teran A. en el año 2006 coincide con el presente
caso clínico ya que no solo realizo la apicectomía sino también tuvo que extraer un
quiste radicular ye injerto hueso además de realizar exodoncia de un órgano
dentario. Lo cual no se realizo en este caso clínico.
23
CAPITULO III
METODOLOGÍA
Tipo de estudio
El tipo de estudio realizado en el presente caso clínico es: descriptivo, observacional,
transversal y prospectivo.
INFRAESTRUCTURA
La intervención quirúrgica de este caso clínico se llevó a cabo en el quirófano dentro
de las instalaciones de la Facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana
región Poza Rica-Tuxpan, el día jueves 19 de abril del 2012, supervisando el
C.D.M.P. Evaristo Hernández Quiroz.
RECURSOS HUMANOS
Operador: Estela Guadalupe Meneses Velasco
Docentes: C.D.M.P. Evaristo Hernández Quiroz
C.D. Germán M. Zarate Morales
Asistentes: Andrés López Sú-- Instrumentista 1
Armando Bautista Bermudez --Instrumentista 2
Hugo F. Ortega Caro-- Fotógrafo
Paciente: De 49 años de edad sexo femenino.
INSTRUMENTOS
Historia clínica
24
Carta de consentimiento informado
RECURSOS FINANCIEROS
Autofinanciable
RECURSOS MATERIALES
Equipo
Aparato de rayos X
Negatoscopio
Unidad dental
Lámpara LED
Cámara fotográfica
Barreras de protección
Pijama quirúrgica
Gorro desechable
Bata desechable
Botas desechables
Cubrebocas
Guantes desechables
25
Lentes protección
Campos quirúrgicos tela
Plástico autoadherible
Instrumental Endodontico
Limas endodoncia tipo K 1ra y 2da serie de 25 mm
Puntas de papel 1ra y segunda serie
Topes de plástico
Regla mm de metal
Explorador endodóntico
Glick no. 16
Espaciador
Pinzas de curación de broche
Óxido de zinc sin endurecedor
Eugenol
Espátula de cementar
Loseta
Instrumental rotatorio
Pieza de alta velocidad
26
Fresa diamante de bola no. 3
Pieza de baja velocidad
Fresa fisura carburo 702 para pieza de baja
Contraangulo
Fresas Peeso
Instrumental
Jeringa
Mango bisturí no. 3
Pinza mosquito recta
Legra
Cánula quirúrgica no. 12
1x4 (Espejo, pinza curación, explorador, excavador de dentina).
Portaagujas
Tijeras
Dos godettes de vidrio
Mechero con alcohol
Material
Vaselina
27
Merthiolate blanco
Enjuague bucal
Metronidazol
Solución salina (Cloruro de sodio)
Vasos desechables
Injerto óseo esponjoso reabsorbible de equino
Membrana
Anestésico tópica
Cotonetes
Cartuchos anestésico LE 2%
2 agujas desechables cortas de 25 mm calibre 30
Acido grabador (acido fosfórico al 36%)
Adhesivo
Resina
Espátula de teflón para resina
Aplicador microbrush
Abrebocas plástico
Hoja bisturí no. 15
28
1 sutura seda negra 3/0 aguja 17 mm atraumática
2 jeringas plástico desechables de 20 ml
2 agujas desechables
1 jeringa desechable de 3ml
Gasas 5cm x 5cm
Encendedor
Películas radiográficas
Liquido revelador y fijador
29
INSTRUMENTAL
Figura 1- Instrumental y material
Figura 2- Pieza de baja velocidad
contraangulo fresas peso y fresa de
carburi de fisura 702
Figura 3- Pieza de alta velocidad
30
CASO CLINICO
Diagnóstico
Paciente de sexo femenino de 49 años de edad, sana se corroboro con la historia
clínica, se realizaron estudios de laboratorio, y estudios radiográficos.
Quiste periapical adyacente al órgano dentario no. 22, debido a un mal tratamiento
de conductos previo, reabsorción ósea.
Tratamiento
Enucleación del quiste, Apicectomía del órgano dentario involucrado, legrado de la
cavidad, retratamiento endodontico e injerto óseo, en la cavidad residual.
Figura 4-Radiografía periapical preoperatoria o.d . 22
Se observa el órgano dentario en cuestión y la cavidad en donde se encuentra la
lesión que es radiolucida, de forma redondeada bien definida
31
Posición y preparacion del paciente- Se situa al paciente en el sillon dental y se
proporcina bata desechable, botas desechables, campos quirurgicos,gorro
desechable.
Figura 5- Barreras de proteccion para el operador y paciente
Aplicación de vaselina en labios y comisuras labiales para conservar la integridad del
tejido durante el manejo quirurgico.
Figura 6- Se aplica vaselina
32
Se coloca anestesia tópica en gel con un cotonete en la zona vestibular y palatina a
infiltrar (figura 7 y 8)
Figura 7 y 8- Colocacion anestesia topica
Infiltracion del anestesico lidocaina con epinefrina al 2% desde el incisivo central al
primer premolar superior por la zona vestibular y palatina.
Fig 9 y 10- Infiltración del anestésico por vestibular y palatino
33
Se feruliza con resina fotopolimerizable debido a que la pieza dental presento
movilidad de 1er grado. Se seca la supercie a grabar con acido grabador al 36 % se
graba por 15 segundos, se lava abundantemente con agua, se seca con aire de la
jeringa triple, se coloca adhesivo con un micribrush, se fotopolimeriza por 20
segundos, se coloca la primera capa de resina, sae fotopolimeriza entre capa
y capa por 20 segundosentre capa y capa se fotopolimeriza. (figuras 11, 12 ,13 y 14)
Figura 11
Figura 12
34
Figura 13
Figura 14
Figura 15
Figuras 11,12,13, 14 y 15 Pasos para la colocacion de la resina
Se retira la curacion de ionomero de vidrio con pieza de alta velocidad y fresa de
bola de diamante (Figura 16)
35
Figura 16- Se desobtura el od 22 con pieza de alta velocidad
Se desobtura el conducto radicular con pieza de baja velocidad , contraangulo y
fresas Peeso se mide la fresa con regla milimetrica para saber la longitud a
desobturar (Figuras 17)
Figura 17
Se toma una radiografia durante la desobturacion para comprobar que se lleve una
buena trayectoria y ver que tanto se ha logrado desobturar.
36
Figura 18- Radiografia durante la desobturacion
Con unas pinzas de curacion y una gasa humedecida con merthiolate blanco se
realiza la asepsia de la zona de incision. (Figura 19)
Figura 19- Se aplica merthiolate blanco en la zona de incisión
Previo a la incisión se realiza una inspección de la cortical ósea con un explorador.
37
Figura 20- Se hace la inspeccion en la cortical osea
Se realiza la incision con hoja de bisturi no. 15, el colgajo de eleccion es el semilunar
ya que solo es un diente y la lesion esta bien ubicada¸se hace de una sola intencion
para no la lacerar los tejidos blandos.
38
Figura 21- Incision en forma semilunar
Levantamiento del colgajo en forma semilunar con legra (figura 22 y 23 )
Figura 22
Figura 23
39
Remocion de la cortical osea con pieza de baja velocidad y fresa de carburo 702
para baja e irrigacion abundante con suero fisiologico (Ostectomia ) la cortical osea
se encuentrs muy debil debido al crecimiento de la lesion Figuras (24 y 25 )
Figura 24
40
Figura 25
Ubicación de la lesion que es un quiste periapical tras la ostectomia se comienza a
enuclear y a disecar por completo la bolsa quistica. (Figuras 26 y 27)
Figura 26
41
Figura 27
Se procede a la enucleación de la bolsa quística en la cavidad (Figuras 28, 29)
figura 28
42
Figura 29
43
Figura 30
Se retira el quiste
44
Figura 31
Figura 32 - Quiste
Figura 33 Cavidad residual
45
Antes de realizar la apicectomía se legro la cavidad residual del quiste con una
cucharilla de Lucas para eliminar cualquier tipo de tejido que persistiera en la zona,
se lavó abundantemente con suero fisiológico. Figuras ( 33 y 34)
Figura 34 legrado y lavado
Se observa perfectamente la cavidad y el tercio radicular del órgano dentario no. 22
después de la extirpación del quiste periapical, se observa una resorción del ápice.
(Figuras 35 y 36)
46
Figura 35
Figura 36
47
Apicectomia- Despues del legrado de la cavidad osea, se procede a realizar la
reseccion del tercio apical del organo dentario no. 22 con fresa de carburo de fisura
no. 702(Figura 37 y 38)
Figura 37
48
Figura 38- Apicectomía finalizada
Se comienza el retratamiento endodontico con una lima tipo K no. 15 de 25 mm,
longitud de trabajo 15 mm, se instrumento el conducto hasta la lima no. 55, se lavo
abundantemente entre cada paso del instrumento con suero fisiologico y con
hipoclorito de sodio al 2 %, posteriormente se lavo abundantemente con mas suero
fisiologico. (figura 38)
49
Figura 38
Se instrumento el conducto hasta la lima no. 55, se lavo
abundantemente entre cada paso del instrumento con suero fisiologico y con
hipoclorito de sodio al 2 %, posteriormente se lavo abundantemente con mas suero
fisiologico. (Figura 39 y 40 )
50
Figura 39
Figura 40 lavado del conducto
Se seca el conducto radicular con puntas de papel absorbentes (Figura 41)
51
Figura 41
Se prueba en el conducto radicular el cono de gutapercha no. 55 que sera el cono
principal (Figura 42)
52
Figura 42
Se obtura por via ortograda se lleva al conducto la punta de gutapercha con cemento
de oxido de zinc sin endurecedor con eugenol (Figura 43)
Figura 43
Se ajusta el cono de gutapercha en la zona apical para un mejor sellado con una
pinza de curacion (Figura 44)
53
Figura 44
Se utiliza la tecnica de condensación lateral (Figura 45)
54
Se colocan las puntas accesorias de gutapercha para terminar de obturar el
conducto y se condensa.(Figura 46)
)
Figura 46
Se corta el penacho de gutapercha con un instrumento caliente(Figura 47)
55
Figura 47
Figura 48
Se termina de condensar con el instrumento caliente (Figura 48 )
56
Se recorta la punta de gutapercha en la zona apical con un instrumento mas fino que
este caliente. (Figura 49 )
Figura 49
Lavado abundante de la cavidad con suero fidiologico para eliminar cualquier tipo
de residuos (figura 50)
57
Figura 50
Se procede a poner el xenoinjerto esponjoso en la cavidad residual, ya que el quste
destruyo mucho tejido oseo, y el defecto que dejo es amplio, primero se coloca en un
godette de vidrio esterilizado, se humedece con suero fisiologico y selleva a la
cavidad con una legra que no este contaminada de sangre.(Figuras 51, 52, 53, 54 y
55 )
Figura 51- Xenoinjerto oseo
58
Figura 52- Colocacion del xenoinjerto en el godette de vidrio
59
Figura 53
60
Figura 54 Se lleva a la cavidad
61
Figura 55 Colacación del xenoingerto
Figura 56
Se rellena completamente el defecto oseo y se compacta con la legra (Figura 56 y
57)
62
Figura 57
Cavidad residual completamente llena de xenoinjerto (Figuras 58)
63
Figura 58
Se humedece la membrana con suero fisiologico y se coloca sobre el xenoinjerto
para protegerlo (Figura 59 y 60 )
Figura 59
64
Figura 60
Colocacion del primer punto de sutura hasta terminar de suturar la incisión (figura 61)
Figura 61
Puntos de sutura interrumpidos terminados(Figura62 )
65
Figura 62
66
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Se cita a la paciente 1 semanas despues de la intervencion quirurgica para retirar los
puntos de sutura (Figura 63)
Figura 63
Figura 64
67
Se cortan los puntos de sutura uno a uno con una tijera y se sostienen con una
pinza de curación (Figura 65 y 66)
Figura 65
68
Figura 66
Resultado despues de retirar los puntos, la encia, presenta pequeñas zonas rojizas,
son superficiales, cicatrizacion lenta (figura 67)
figura 67
Se toma una radiografia periapical post-operatoria donde se comprueba que el injerto
oseo es satisfactorio y la obturacion del conducto radicular es optima. (Figura 68)
Se compara con la radiografia pre-operatoria y se observan los resultados
favorables. (Figura 4)
69
Figura 4- Radiografia
periapical pre-operatoria
Figura 68- Radiografia periapical
post-operatoria
70
DISCUSION
AUTOR/AÑO
TEMA
Caviedes J., Perea
J., Herrera
C.Jimenez A.
Bogota,
Colombia2006
Cirugía endodontica:
consideraciones y
generalidades
DISCUSION
Evaluación y planeación cuidadosa
antes de realizar el procedimiento
quirúrgico, para establecer su
viabilidad y pronostico
Las
cavidades
realizadas
con
instrumentos ultrasónicos son de un
diámetro
más
pequeño,
más
profundas y más retentivas, y son
más limpias que aquellas hechas con
fresas de cono invertido en pieza de
alta velocidad.
Gómez-Carrillo V.,
Giner Díaz J.,
Maniegas Lozano
Lourdes. Madrid,
España 2011
Apicectomía
quirúrgica: propuesta
de un protocolo
basado en la
evidencia
El protocolo propuesto de apicectomía
quirúrgica basado en la evidencia tiene
la limitación obvia de no contar con el
número suficiente de pacientes como
para extraer conclusiones estadísticas
de su empleo en un contexto clínico
real.
Baladron Romero
J. Fernandez
Teran A. 2006
Quiste radicular:
Realizo exodoncia, quistectomia,
Exodoncia,
exodoncia, autoinjerto de mentón, por
apicectomía, injerto
ultimo implante.
de mentón e Implante
Meneses Velasco
E. Veracruz,
México, 2012
Técnica de
apicectomía en
paciente de sexo
femenino de 49 años
de edad (Caso
clinico)
Retratamiento endodóntico,
enucleación del quiste, xenoinjerto
óseo satisfactorio.
71
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Primero hay que realizar un diagnóstico oportuno, después realizar la técnica de
apicectomía tomando en cuenta que cada caso es diferente y hay que tomar la
decisión de los pasos a seguir para realizar la cirugía con éxito, cuales ejecutar y
cuales omitir en el caso de que no sean necesarios.
En este caso se optó por el tratamiento de apicectomía simultaneo a la obturación
radicular por vía ortógrada por la presencia del quiste radicular.
Es de suma importancia que el cirujano dentista conozca las indicaciones y
contraindicaciones para realizar tratamientos adecuados, y familiarizarse con las
técnicas quirúrgicas.
Se realizó con éxito la cirugía periapical, el diente dejo de presentar movilidad, el
injerto óseo permanece en la cavidad residual.
PROPUESTAS DE INVESTIGACION
Que se realicen más cirugías de apicectomía para que se hagan estudios
comparativos.
Que se realicen otras cirugías no solo de este tipo, para que el alumno se familiarice
con ellas y tenga practica para que cuando egrese sea más competitivo.
72
BIBLIOGRAFIA
•
Kruger. Cirugía bucomaxilofacial. 5ª Ed México, D. F. Medica panamericana
2002
•
Howe L. Geoffrrey, Cirugía Bucal Menor. México, D. F. ed. El manual
moderno, 1993
•
Sotelo y Soto Gustavo Alfonso, Trujillo Fandiño Juan José. Técnicas
quirúrgicas en exodoncia y cirugía bucal, 2ª Ed. México, Textos universitarios
Universidad Veracruzana, 2008.
•
Raspall Guillermo. Cirugía oral e implantologia. 2da Edición. Ed. Medica
Panamericana, 2006.
•
Lopez Arranz J.S. cirugía Oral . España. Ed. Interamericana –Mc Graw –Hill,
1991
•
Chiapasco Matteo. Tácticas y técnicas en cirugía oral. 2da edición. Ed.
Amolca, 2010
•
http://es.wikipedia.org/wiki/Apicectom%C3%ADa
•
http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas16Cirugia/apiapicectomia.ht
ml
•
http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision21.html
•
http://www.encolombia.com/ortopedivol197-revision10-2.htm
•
http://www.ecured.cu/index.php/Cirug%C3%ADa_periatrical
•
http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/introduccion2.html
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113005582011000200002&script=sci_arttext
•
http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_04_06/est06406.html
•
http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=121187
ANEXO 1
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Carta de consentimiento informado
Declaro que los datos aquí referidos son verdaderos y que en caso de haber omitido
o falseado algo, puede haber complicaciones en mi tratamiento o alterar la buena
evolución de los procedimientos estomatológicos que aquí se aplican. Asimismo se
me ha explicado de manera clara y completa la alteración o enfermedad bucal que
padezco, así como los tratamientos que pudieran realizarse, optando por los que se
encuentran en el plan de tratamiento por sus posibles ventajas funcionales, estéticas
y/o económicas. Acepto que fui informado de los posibles riesgos del tratamiento, de
las posibles molestias y del beneficio esperado, además del costo que este
representa. En el caso de no seguir las instrucciones que me indiquen, estoy
consciente de las consecuencias.
Estoy enterado de que mi tratamiento será realizado por estudiantes en formación
bajo la supervisión de profesores.
Se hace del conocimiento al paciente, padre o tutor y operador que la Universidad
Veracruzana podrá utilizar el presente expediente para los fines de investigación,
docencia o publicaciones. Por lo tanto, el expediente pasa a ser propiedad de la
institución.
_____________________________
Firmas de conformidad
______________________________
Paciente, padre o tutor
___________________________
Operador
Fecha: _______________________
ANEXO 2
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA BUCAL
FECHA: ______________
Día/Mes/Año
Ficha de identificación
Nombre: _________________________________________________________
Edad: ______ Sexo: ___________ Estado civil: _______ Ocupación: __________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________
Grado escolar: __________________
Domicilio: _________________________________________________________
Teléfono domicilio: ______________________________________
Antecedentes Hereditarios
Diabetes: __________________________________________________________
Cáncer: ___________________________________________________________
Hipertensión o Hipotensión: ___________________________________________
Enf. Infectocontagiosas_______________________________________________
Antecedentes personales no patológicos
Grupo sanguíneo: __________________________________________________
Deporte: _________________________________________________________
Tabaquismo: ________________________ Alcoholismo: ___________________
Otros hábitos: ______________________________________________________
No. De veces que se cepilla los dientes al día: ______ Tipo de cepillo: _________
Uso de pasta dental: _______ Hilo dental: _______ Enjuague bucal: _________
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Respiratorio: _______________________________________________________
Cardiovascular: _____________________________________________________
Digestivo: _________________________________________________________
Genitourinario: _____________________________________________________
Endocrino: _________________________________________________________
Hematopoyético: ____________________________________________________
Nervioso: __________________________________________________________
Musculoesquelético: _________________________________________________
Tegumentario: ______________________________________________________
Medicamento que utiliza actualmente: __________________________________
__________________________________________________________________
Exploración Bucal
Labios: __________________________________________________________
Carrillo: ___________________________________________________________
Lengua: ___________________________________________________________
Paladar duro: ______________________________________________________
Encías: ___________________________________________________________
ATM: _____________________________________________________________
Dientes: ___________________________________________________________
Auxiliares de Diagnóstico
Radiografías: ______________________________________________________
Modelos de estudio: _________________________________________________
Fotografías: ________________________________________________________
Estudios de laboratorio: ______________________________________________
Diagnóstico: _______________________________________________________
Pronóstico: ________________________________________________________
Plan de tratamiento: ________________________________________________
___________________________
Nombre y firma de conformidad
y veracidad de los datos
aportados del paciente
_______________________________
Nombre y firma del Cirujano
Dentista tratante y responsable
por la prestación de los servicios
ANEXO 3
ESTUDIOS DE LABORATORIO