Volume 21 - Números 1-2

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ISSN 0103-5355
Arquivos Brasileiros de
NEUROCIRURGIA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA
Volume 21 • Números 1-2 • 2002
Radioterapia intersticial para o tratamento
dos tumores encefálicos
Bryan disc: nova opção para o tratamento da patologia cervical
Doença de Forestier
Metástase cerebral de tumor de Askin
Ferida penetrante no crânio por auto-infligimento
como tentativa de suicídio
Aneurisma gigante da artéria comunicante anterior
como causa de hipopituitarismo
Arquivos Brasileiros de
NEUROCIRURGIA
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(ISSN 0103-5355)
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2. Resumo
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3. Abstract
• Título do trabalho em inglês; tradução
correta do resumo para o inglês; indicar,
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4. Texto principal
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5. Referências
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(observar, em cada exemplo, a pontuação, a seqüência dos dados, o uso de
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Artigo de revista
AGNER C, MISRA M, DUJOVNY M,
KHERLI P, ALP MS, AUSMAN JI:
Experiência clínica com oximetria
cerebral transcraniana. Arq Bras
Neurocir 16:77-85, 1997.
Capítulo de livro
PEERLESS SJ, HERNESNIEMI JA,
DRAKE CG: Surgical management of
terminal basilar and posterior cerebral
artery aneurysms. In Schmideck HH,
Sweet WH (ed): Operative neurosurgical techniques. Ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1995, vol 1,
cap 84, pp 1071-86.
Livro considerado como todo (quando
não há colaboradores de capítulos)
MELZACK R: The puzzle of pain. N
York, Basic Books Inc Publishers,
1973, pp 50-1.
Tese e Dissertação
PIMENTA CAM: Aspectos culturais,
afetivos e terapêuticos relacionados à
dor no câncer. Tese (Doutorado).
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 1995,
pp 109-11.
Anais e outras publicações de congressos
OSTERTAG C: Advances on stereotactic irradiation of brain tumors. In
Anais do 3 o Simpósio Internacional
de Dor, 1997, São Paulo, pp 77 (abstr).
Artigo disponível em formato eletrônico
INTERNATIONAL COMMITTEE
OF MEDIAL JOURNAL EDITORS:
Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals. Ann
Inter Med 126:36-47, 1997. Disponível
em URL: http://www.acponline.org/
journals/annals/01jan97/unifreqr.htm.
6. Endereço para correspondência
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9. Legendas das figuras
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Diagramação
Diagramação: Flávio Santana
Revisão
Revisão: Eduardo Passos e Ricardo Castro
Índice
Volume 21 – Números 1-2 – 2002
8
Radioterapia intersticial para o tratamento dos tumores encefálicos
Cláudio Fernandes Corrêa
41
Bryan disc: nova opção para o tratamento da patologia cervical
Jorge Roberto Pagura, Wanderley Cerqueira de Lima, Lindolfo Carlos Heringer
44
Fernando Luíz Rolemberg Dantas, Antônio Carlos Vieira Caires,
Ana Lúcia Vaz de Melo, Jair Leopoldo Raso
49
Alexandre Maria Santos, Eberval Gadelha Figueiredo,
Pedro Paulo Mariani, Orildo Ciquini Jr.,
Almir Ferreira de Andrade, Raul Marino Jr.
53
Ferida penetrante no crânio por auto-infligimento como tentativa de suicídio
José Francisco dos Santos Vieira, Carlos Roberto Malaguti
56
Aneurisma gigante da artéria comunicante anterior como causa de
hipopituitarismo
José Augusto Burattini, Arthur Cukiert, Élcio Machado, Alcione Sousa,
Joaquim Oliveira Vieira Jr., Bernardo Liberman
NOTÍCIAS
60
Congressos e Reuniões Científicas
Contents
Volume 21 – Numbers 1-2 – 2002
8
Interstitial radiotherapy for treatment of brain tumors
41
Bryan disc implantation following cervical discectomy
discectomy.. Preliminary results
44
Forestier’s disease. Case report
Fernando Luíz Rolemberg Dantas, Antônio Carlos Vieira Caires,
Ana Lúcia Vaz de Melo, Jair Leopoldo Raso
49
Brain metastasis from Askin’
Askin’ss tumor
tumor.. Case report
Alexandre Maria Santos, Eberval Gadelha Figueiredo,
Pedro Paulo Mariani, Orildo Ciquini Jr.,
Almir Ferreira de Andrade, Raul Marino Jr.
53
Penetrating injury of the head by self-inflicted nailing in a attempt to suicide.
Case report
José Francisco dos Santos Vieira, Carlos Roberto Malaguti
56
Secondary hypopituitarism due to a giant aneurysm of the anterior communicating
artery
artery.. Case report
José Augusto Burattini, Arthur Cukiert, Élcio Machado, Alcione Sousa,
Joaquim Oliveira Vieira Jr., Bernardo Liberman
60
Announcements
Arq Bras Neurocir 21(1-2): 8-40, 2002
Radioterapia intersticial para o tratamento dos
tumores encefálicos
Trabalho realizado no Hospital Nove de Julho, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Hospital Sírio Libanês, Hospital
Samaritano, Hospital São Camilo, Hospital Beneficência Portuguesa de Santos, Casa de Saúde de Santos e
Hospital Nossa Senhora de Lourdes. Baseado na tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina para obtenção do Título de Doutor em Medicina
RESUMO
É apresentado o resultado do tratamento com radioterapia intersticial de 138 doentes com lesões
neoplásicas encefálicas. Foram avaliados 50 doentes com glioblastoma multiforme, 45 com
gliomas de baixo grau, 19 com astrocitomas anaplásicos, 23 com metástases e 1 com meningioma.
Os resultados foram avaliados em relação a sexo, idade, índice de Karnofsky à época da execução
do procedimento, volume e localização das lesões e realização ou não de craniotomia, radioterapia
e quimioterapia como complemento ao procedimento.
Concluiu-se que a radioterapia intersticial é procedimento seguro, simples e eficaz para o
tratamento de neoplasias sediadas no encéfalo.
PALAVRAS-CHAVE
Braquiterapia. Radioterapia. Tumores encefálicos.
ABSTRACT
Interstitial radiotherapy for treatment of brain tumors
The purpose of this study was to evaluate the efficacy of brachytherapy in the treatment of lowgrade glioma, high-grade glioma, metastasis and meningioma. One hundred thirty eight patients
were treated. Fifty patients presented glioblastoma multiform, 45 low grade gliomas, 19 anaplastic
astrocytomas, 23 metastasis, and one patient had meningioma.
The results were accessed in relation to gender, age and Karnofsky index of the patients, volume
and topography of the lesion, and association with craniotomy, radiotherapy and or chemotherapy.
It is concluded that the procedure is safe and efficient.
KEYWORDS
Brachytherapy. Radiotherapy. Brain tumors.
Introdução
As neoplasias do encéfalo estão entre a sexta e
oitava causas mais freqüentes de lesões intracranianas
dos adultos e a segunda causa mais comum de doença
neurológica crônica em pediatria. Os tumores primários
do encéfalo correspondem a 2% dos óbitos provocados
pelo câncer. São responsáveis por 20% dos tumores
malignos diagnosticados antes dos 15 anos de idade e
por, aproximadamente, 30% das mortes na sociedade
ocidental118.
Graças à adoção de recursos tecnológicos mais
apropriados, à execução de intervenções terapêuticas
precoces e à adoção de tratamentos adjuvantes mais
adequados, os resultados das terapias para as neoplasias
encefálicas tornaram-se mais favoráveis. Entre esses
recursos, destacam-se a delineação das lesões com
novas técnicas de aquisição de imagem acopladas aos
princípios de estereotaxia, a neuronavegação, a
eletrofisiologia intra-operatória, a ressonância magnética
realizada durante o ato operatório e as conquistas
recentes nas áreas de quimioterapia, radioterapia,
biologia molecular e genética dos tumores encefálicos.
Entretanto, apesar do entusiasmo com a aplicação
dos novos conhecimentos em neurooncologia – como
a terapia gênica e a imunoterapia –, os procedimentos
clássicos fundamentados em cirurgias radicais ou
paliativas e em radioterapia e, eventualmente, em
quimioterapia são ainda os melhores instrumentos para
o tratamento da maioria das lesões neoplásicas
primárias ou secundárias do encéfalo. Desses, os
procedimentos de radioterapia são considerados um
dos mais efetivos, isoladamente ou complementando
tratamentos cirúrgicos ou quimioterápicos22.
8
A radioterapia intersticial, ou braquiterapia, ou
radiocirurgia intersticial, é um procedimento que possibilita a aplicação de elevada dose de radiação limitada a
volumes definidos de tumores, com pouco comprometimento dos tecidos adjacentes. Apesar de ser aplicado
desde o início do século XX, somente nos últimos 25
anos – após o desenvolvimento de isótopos mais seguros,
apresentados sob configuração mais apropriada, e de
sistemas de planejamento mais precisos – esse procedimento tornou-se alternativa atraente e praticado em
algumas unidades de radioterapia e de neurocirurgia.
A radioterapia intersticial consiste na irradiação
intralesional, com doses e taxas de doses variadas,
durante segundos, minutos, horas, dias, semanas,
meses e, às vezes, permanentemente. A possibilidade
de irradiação com baixa taxa de dose e elevada dose
total são algumas vantagens da radioterapia intersticial
sobre a telerradioterapia convencional.
A dose e a taxa de dose são determinantes fundamentais do efeito biológico da radiação ionizante17,27,97,98,95,96,97,98,100,105,116,132,133,153,194,217,232,233. A redução
da taxa de dose e o aumento do tempo de exposição
amenizam os efeitos biológicos indesejáveis. Demonstrouse que, a partir de certa dose, a fração relativa de sobrevida
celular decresce exponencialmente173.
A resistência das células hipóxicas à radiação
ionizante aguda é, aproximadamente, três vezes maior
que a das células normóxicas (razão de intensificação
do oxigênio – RIOx)41,99. Hall e cols.94 demonstraram
que, frente à mesma dose de irradiação, a RIOx das
células de mamíferos irradiadas continuamente com
baixa taxa dose (32 cGy/h) é menor que a das células
tratadas com alta taxa de dose. Essa é a razão pela qual
morrem mais células tratadas com baixa taxa de dose
continuamente que com alta taxa de dose, dentro de
certos limites. A irradiação prolongada à baixa taxa de
dose converte frações de células hipóxicas em frações
normóxicas que, por sua vez, são mais sensíveis à
irradiação. Van Putten e Kallman221 observaram que,
após a irradiação fracionada, sarcomas de ratos com
coeficiente hipóxico celular de 14% mantêm a fração
hipóxica em 14%, indicando que com a morte das células
normóxicas as células hipóxicas tornam-se normóxicas,
sendo mantida a proporção dos dois componentes.
Observaram, também, que o processo de reoxigenação
completa-se em menos que 24 horas. A permanente
reoxigenação das células tumorais e a dependência
menor da oxigenação celular (RIOx mais baixo) são
razões que tornam a radioterapia intersticial mais eficaz
que a telerradioterapia para o tratamento das neoplasias. Durante tratamento a longo prazo, as células
sobreviventes podem proliferar e anular o benefício
proporcionado pela morte celular, o que dificulta a
esterilização do tumor. Quando a dose é superior à
crítica, a repopulação deixa de ser elemento importante,
pois a repopulação dos tecidos sadios é mais rápida
que a dos tecidos neoplásicos.
Pode-se, portanto, concluir que a irradiação contínua
com a baixa taxa de dose é superior à irradiação fracionada
com alta taxa de dose porque maximiza a razão terapêutica
sobre os tecidos neoplásicos e poupa os tecidos
normais; ou seja, a razão terapêutica é melhorada. A
radiação contínua com taxa de dose baixa poupa os
tecidos normais dos efeitos lesivos porque aqueles
repararam o dano subletal (DSL) com mais eficiência.
A radioterapia intersticial requer fração de RIOx mais
baixa que as altas taxas de dose em regimes fracionados
para alcançar mesmo grau de morte celular, possibilita
repopulação mais rápida no tecido normal que no
neoplásico e proporciona sincronização das células
tumorais nas fases G2 e M. O implante de uma fonte
radioativa no interior de um tumor proporciona
administração de dose máxima de irradiação no tumor e
mínima agressão aos tecidos normais vizinhos; a dose
absorvida é inversamente proporcional ao quadrado da
distância entre a fonte e o tecido (Figura 1). O índice de
Figura 1 – A: Representação gráfica da secção coronal do cérebro com um tumor irradiado com 10.000 cGy na periferia da
lesão por implante intralesional temporário de 125I. A dose em vários pontos do tumor demonstra que os efeitos da irradiação
seguem a lei do inverso do quadrado da distância e da atenuação por absorção no tecido. B: Dosimetria para o mesmo tumor
tratado pela telerradioterapia fracionada. O encéfalo recebeu 4.500 cGy e o tumor
tumor,, dose de reforço de 6.000 cGy
cGy..
Corrêa CF
9
atenuação da radiação é determinado pela densidade do
tecido e pela energia da fonte de radioatividade: quanto
menos energia apresentar o isótopo, menos tecido será
penetrado; quanto mais denso for o tecido, menor será a
penetração da radiação.
Muitos isótopos são, ou foram, empregados para a
radioterapia intersticial. Os mais importantes são
relacionados no quadro 1. O isótopo ideal deve
apresentar meia-vida longa, emitir raios γ de energia
baixa, ser de baixo custo e apresentar pequeno risco de
contaminação do pessoal que o manipula e que cuida
dos doentes. O mais utilizado atualmente para o
tratamento de tumores do encéfalo, cabeça, pescoço,
próstata, pulmão e útero é o 125I. O 125I emite radiação γ
com energia de apenas 28 a 34 KeV (Kilo-elétron-volts),
tem meio-valor no chumbo de 0,025 mm, meio-valor nos
tecidos de apenas 2 centímetros e meia-vida de 60,2
dias120,128. O decréscimo rápido no tecido possibilita
que os danos no tecido vizinho ao tumor sejam mínimos.
É apresentado sob a forma de cápsulas radiopacas que
absorvem a radiação α, a maior parte da radiação β e
pouca radiação γ e em dimensões que possibilitam a
sua introdução em dispositivos de pequenas dimensões
no interior das lesões.
Quadro 1
Radioisótopos mais empregados para
radioterapia intersticial
Isótopo
Meia-vida Radiação α Radiação β Radiação γ
Rádio-226 (226Ra)
1.064 anos
+
+
180 – 2.200
Radônio-222 ( 222Rn)
3,8 dias
+
+
220 – 2.200
Ouro-198 (198Au)
2,7 dias
-
+
410
Ítrio-90 (90Y)
2,7 dias
-
+
Fósforo-32 ( P)
14,4 dias
-
+
Césio-137 (137Cs)
30 anos
-
+
Cobalto-60 ( 60Co)
5,3 anos
-
(KeV)
32
Irídio-192 (192Ir)
74,2 dias
-
Iodo-125 ( 125I)
60,2 dias
-
660
1.170 – 1.330
+
300 – 610
28 – 35
A distribuição angular e as superfícies anisotrópicas
das curvas de isodose foram determinadas para a
maioria das fontes não-puntiformes por métodos
empíricos e, mais recentemente, por computador5,109,138,176 (Figura 2). Conhecendo-se o fator de
atenuação nos tecidos, pode-se calcular a dose exata
administrada na periferia do tumor e o tempo de
exposição necessário para atingir a dose planejada.
Casuística e método
Nossa experiência é baseada na observação de 138
doentes com tumores encefálicos tratados com
Corrêa CF
Figura 2 – Distribuição angular (isodose) de duas fontes de
125
I no interior de um tubo.
radioterapia intersticial no Hospital Nove de Julho,
Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Hospital Sírio Libanês,
Hospital Samaritano, Hospital São Camilo, Hospital
Beneficência Portuguesa de Santos, Casa de Saúde de
Santos e Hospital Nossa Senhora de Lourdes, entre
agosto de 1991 e junho de 1998. Todos os doentes e
seus cuidadores foram informados quanto às vantagens
e os riscos dos procedimentos e concordaram com a
sua realização.
Receberam esse tratamento 45 doentes com
astrocitomas de baixo grau, 19 com astrocitomas
anaplásicos, 50 com glioblastoma multiforme, 23 com
metástases e 1 com meningioma. Os locais de origem
das metástases estão representados na tabela 1. Das
23 metástases, 30,4% eram de pulmão, 21,7% de órgãos
não determinados e 17,4% de mama.
Tabela 1
Distribuição das fontes das metástases encefálicas dos
doentes tratados com radioterapia intersticial
Origem da metástase
N
%
Pulmão
7
30,4
Mama
4
17,4
Colo uterino
2
8,7
Rim
2
8,7
Reto
1
4,3
Esôfago
1
4,3
Tegumento
1
4,3
Indeterminada
5
21,7
Total
23
100,0
Todos os doentes foram internados e submetidos a
exame clínico e neurológico e a determinação das
incapacidades, inabilidades e déficits de acordo com o
índice de Karnofsky (IK) inicial (IK1) e final (IK2) e ao
exame de tomografia computadorizada (TC) e/ou
ressonância magnética (RM) do encéfalo. As avaliações
clínicas e os exames de imagem foram realizados
imediatamente após o procedimento, no primeiro mês
e, subseqüentemente, a cada 3 meses ou quando
10
necessário. Os resultados foram quantificados em
termos de índice de Karnofsky e tempo de sobrevida e
comparados com aqueles descritos na literatura. As
complicações dos procedimentos foram também
registradas. Estudos estatísticos foram realizados de
acordo com os preceitos técnicos convencionais.
Procedimentos operatórios
Com o aparelho estereotáxico (ETMO3B
Micromar®, Diadema, São Paulo, Brasil) fixado ao
segmento cefálico dos doentes, após realização de
estereotomografia (estéreo-TC) com contraste iodado
ou de estereorressonância magnética (estéreo-RM) em
T1 com gadolínio, T2 e FLAIR do encéfalo, foram
identificadas as lesões, calculados seus volumes e
determinadas suas localizações e características
morfológicas. Em alguns casos, as imagens de RM
foram fundidas com as da estéreo-TC para delinear
melhor os contornos das lesões, mantendo a precisão
espacial da TC. Em doentes sem condições de cooperar,
os procedimentos foram conduzidos sob sedação com
fentanila, droperidol e midazolam ou, sob anestesia
geral, com os mesmos agentes e inalação de N2O. A
aplicação do aparelho de estereotaxia ao crânio, as
incisões e as trepanações foram realizadas nos demais
doentes após a infiltração do tegumento com solução
de lidocaína a 2%. A reconstrução tridimensional das
imagens, os cálculos estereotáxicos e as curvas de
isodose foram realizados com o programa de computação Micromar Stereotactic Planning System ®
(MSPS) (Micromar, Diadema, São Paulo, Brasil). Os
cálculos estereotomográficos foram empregados para
determinar a localização das trepanações, os alvos das
biópsias, a disposição espacial dos cateteres que
sustentaram os isótopos e a situação desses no interior
daqueles. O programa de computação também possibilitou calcular a duração da irradiação intersticial. Por
meio de trepanações, biópsias seriadas das regiões
representativas da lesão foram feitas nos doentes em
que o diagnóstico não havia sido previamente estabelecido. O material de biópsia foi processado segundo
técnica de congelação ou impressão, corado e examinado por neuropatologistas, no próprio centro
cirúrgico. Amostras foram selecionadas, fixadas em
solução de formol e, ulteriormente, processadas para
realização de exames anatomopatológicos com corantes
convencionais e, quando necessário, por colorações
específicas ou imunoistoquímica. Os astrocitomas
anaplásicos foram definidos como sendo os gliomas
astrocitários que apresentam pleomorfismo celular e
nuclear, mitoses abundantes e proliferação endotelial.
Quando havia necrose, foram classificados como
glioblastoma multiforme. Imediatamente a seguir,
Corrêa CF
cateteres de nylon com 1,6 mm de diâmetro, selados na
extremidade distal, foram implantados em pontos
previamente definidos nas lesões, de acordo com a
disposição espacial determinada pelo programa de
computação, e fixados com metacrilato na dura-máter e
na superfície de corte dos orifícios de trepanação
(Figura 3). Em casos de carregamento intra-operatório
de 125I, as sementes foram fixadas na luz dos cateteres e
dispostas, de acordo com os cálculos previamente
realizados e as feridas cirúrgicas suturadas, por planos,
com pontos separados de nylon monofilamentado 4-0.
Após período de observação de 12 a 24 horas, os
doentes receberam alta hospitalar. A periferia das lesões
identificadas foi tratada, de acordo com os métodos de
imagem empregados, com 6.000 cGy. Ao completar o
período necessário para atingir a dose de irradiação
preconizada, os doentes foram readmitidos e, em regime
ambulatorial, sob anestesia local ou, raramente, sob
sedação ou anestesia geral, tiveram os cateteres de
nylon e os isótopos removidos. Os ferimentos resultantes foram suturados com pontos separados de nylon
monofilamentado 4-0, que foram removidos após
transcorrido um período de 2 semanas.
Figura 3 – Radioterapia intersticial de tumor encefálico
com técnica de carregamento intra-operatório com 125I.
A técnica de carregamento ulterior obedeceu à
mesma seqüência de atos do procedimento previamente
descrito. Os cateteres foram deixados exteriorizados
pela ferida operatória, coberta com pomada de neomicina e bacitracina e ocluída com gaze. Em ambiente
provido de proteção contra a irradiação, os cateteres
foram, ulteriormente, carregados com fios de 192Ir, e os
doentes foram mantidos internados durante o período
apropriado para que a dose da irradiação planejada
fosse administrada. Após essa fase, obedecendo ao
descrito nos casos de carregamento intra-operatório,
11
os cateteres foram removidos. Nos casos tratados com
técnica hiperfracionada de carregamento ulterior de 192Ir
com alta taxa da dose, o deslocamento das sementes
dos isótopos no interior dos cateteres foi realizado com
o equipamento Nucleotron®.
de 5,44 a 45,2 mGy m2/h ou 4,32 mCi a 35,9 mCi. O 192Ir
foi empregado como fios contendo núcleo de 192Ir no
interior de uma cápsula cilíndrica de platina com o
diâmetro de 0,1 mm. A atividade aparente inicial
aproximada foi de 0,3 mCi/mm.
Cálculo do volume dos tumores
O volume dos tumores foi calculado por aproximação. Foram considerados como elipsóides de rotação
com raios R1 e R2. Sendo o eixo de simetria de rotação do
elipsóide paralelo ao raio R2, o volume foi calculado
com o uso da fórmula:
V = 4/3.π. R12.R2
Protocolo de quimioterapia
Em alguns doentes com astrocitoma anaplásico ou
glioblastoma multiforme foi realizada a quimioterapia.
A administração de carmustina (BCNU, Becenum®) na
dose de 220 mg/m2, por via intravenosa, no dia da
execução da radioterapia intersticial foi seguida da
administração intravenosa de CDDP (Cisplatina®), na
dose de 20 mg/m2, uma vez por semana, durante o
período de manutenção do implante de 125I, ou de
100 mg/m2, no dia do implante de 192Ir. A manutenção
foi realizada com carmustina administrada por via
intravenosa, na dose de 220 mg/m2, a cada 6 semanas,
e procarbazina, por via oral, na dose de 100 mg/m2, a
cada 3 semanas. A cada quatro ciclos os doentes foram
reavaliados.
Características dos isótopos utilizados
O 125I foi utilizado com a forma Medi-Physics, Inc.,
IMC – 6702 (Figura 4), apresentado em sementes com
4,5 mm de comprimento e 0,8 mm de diâmetro externo,
contendo iodo incorporado em pequenas esferas de
resina de intercâmbio aniônico. O revestimento da
cápsula foi de titânio. A taxa de variação do Kerma foi
Análise estatística
Para caracterizar a amostra, as informações foram
resumidas em freqüências e porcentagens, em caso de
variáveis qualitativas, e em forma de médias, medianas
e desvios-padrões mínimos e máximos, em caso de
variáveis quantitativas.
Para estudar a evolução, foi realizada a análise da
sobrevida total dos doentes desde o início da sintomatologia, considerando-se, como evento de interesse, o
óbito. Esse tipo de análise considerou a evolução
durante todo o período de observação, e não apenas
os resultados finais.
Inicialmente, foram calculadas as probabilidades de
sobrevida desde o início da sintomatologia para o total
de doentes utilizando o método de Kaplan-Meier. Este
método possibilitou a construção de curvas com as estimativas das probabilidades de sobrevida em função do
tempo de observação. Assim, foi possível estabelecer a
possibilidade temporal de sobrevida de um doente.
Para avaliar a influência de algumas variáveis na
evolução, foram organizadas curvas de Kaplan-Meier
para as categorias de cada variável. A conformação
das curvas possibilitou comparar a evolução dos
doentes segundo sexo, idade, diagnóstico, índice de
Karnofsky inicial, localização da lesão, procedimento
diagnóstico, tratamentos associados e volume do tumor.
Para cada variável foi realizado teste de significância,
que indicou se a variável em questão contribuiu ou
não para a má evolução. O teste utilizado para comparar
essas curvas foi o de log rank.
Apesar de a análise das curvas ter sido elucidativa,
avaliou apenas a influência isolada de cada variável e
desconsiderou o efeito das demais. Para a análise
global, foi realizada análise multivariada, ajustando os
Cápsula de titânio com
espessura de 0,05 mm
Resina _ filtro
0,8 mm
4,5 mm
Figura 4 – Representação gráfica do
Corrêa CF
I (IMC – 6702).
125
12
Modelos de Regressão de Cox, que possibilitou avaliar,
ao mesmo tempo, a interferência das demais variáveis.
Os modelos de Cox foram ajustados em três etapas:
primeiro, considerou-se um modelo para cada variável
(modelo univariado), a seguir, foi forçada a entrada de
todas as variáveis (modelo completo) e, finalmente, foram
selecionadas variáveis seguindo o método iterativo
Stepwise Forward (modelo reduzido)59. Esse procedimento
foi realizado para todos os doentes e, individualmente,
para doentes com gliomas de alto grau. Não foi possível
ajustar modelos para doentes com gliomas de baixo grau
em virtude do número insuficiente de observações.
Em razão da possibilidade de os procedimentos de
radioterapia intersticial não modificarem a evolução
natural dos doentes após a sua execução, foram
organizadas curvas de Kaplan-Meier117 seguindo as
variáveis sexo, idade, diagnóstico, IK1, localização da
lesão, procedimento diagnóstico, procedimentos
associados e volume do tumor e realizada análise
multivariada para avaliar a interferência dessas variáveis
na sobrevida dos doentes agrupados, ajustando os
Modelos de Regressão de Cox, e, individualmente, dos
doentes com gliomas de alto grau, após a realização
dos procedimentos de radioterapia intersticial.
O programa utilizado para a análise estatística foi o
SPSS for Windows, versão 8.0 ( FPFF Advanced
Statistics 6.1, 1994).
Resultados
Dos 138 pacientes avaliados, 66 eram homens
(47,8%) e 72 eram mulheres (52,2%). A média das idades
foi 43,8 anos, com desvio-padrão (DP) de 18,3 anos. Os
diagnósticos mais freqüentes foram glioblastoma
multiforme (36,2%), astrocitoma grau II (18,1%),
metástase (16,7%), astrocitoma grau I (13,0%) e
astrocitoma anaplásico (12,3%) (Tabela 2).
A média do IK1 dos doentes foi 76,2 (DP = 11,0) e a
média do IK2 foi 26,4 (DP = 36,8), considerando-se que
os doentes que morreram apresentavam índice 0. O
tempo médio estimado entre o início da manifestação
clínica da doença e o momento da radioterapia
intersticial foi de 25,8 meses (DP = 24,9 meses). O volume
médio dos gliomas foi de 45,2 cm3 e o das metástases
foi de 7,3 cm3 (Tabela 3).
Tabela 2
Distribuição segundo o diagnóstico dos doentes tratados com
radioterapia intersticial
Diagnóstico
N
%
Glioblastoma multiforme
50
36,2
Astrocitoma anaplásico
17
12,3
Astrocitoma grau I
18
13,0
Astrocitoma grau II
25
18,1
Metástase
23
16,7
Oligodendroglioma anaplásico
2
1,4
Oligoastrocitoma grau I
1
0,7
Oligodendroglioma
1
0,7
Meningioma
1
0,7
138
100,0
Total
Tabela 3
Estatísticas descritivas das variáveis estudadas
Variáveis
Média
Mediana
Desvio-padrão
Mínimo
Máximo
N
Idade (anos)
43,82
45
18,26
1
75
138
Índice de Karnofsky inicial
76,23
70
10,95
40
100
138
Índice de Karnofsky final
26,43
0
36,78
0
100
115
Tempo de evolução após a
16,13
10
16,49
0
77
114
25,76
19
24,92
1
156
127
Volume-alvo dos gliomas (cm3)
45,21
29,70
50,63
1,10
267,00
94
Volume-alvo das metástases (cm3)
7,30
5,80
6,04
1,35
22,70
19
Volume-alvo de todas as lesões (cm 3)
38,83
15,60
48,34
1,10
267,00
113
radioterapia intersticial (meses)
Tempo de evolução desde a
instalação da sintomatologia (meses)
Corrêa CF
13
As lesões localizaram-se mais freqüentemente no
lobo parietal (24,6%), seguindo-se tronco encefálico
(12,3%) e lobo frontal (10,1%) (Tabela 4).
Tabela 4
Localização encefálica predominante das lesões nos
doentes tratados com radioterapia intersticial
Localização encefálica
N
%
Parietal
34
24,6
Tronco encefálico, cerebelo
17
12,3
Frontal
14
10,1
Frontoparietal
12
8,7
Núcleos da base, tálamo, diencéfalo
11
8,0
Temporoparietal
9
6,5
caloso posterior
8
5,8
Temporal
7
5,1
Occipital
7
5,1
Frontotemporoparietal
7
5,1
Temporoparietoccipital, corpo
Bifrontal, frontoparietal, corpo caloso
anterior e/ou médio
7
5,1
Frontotemporal
6
4,3
Temporotalamomesencéfalo pontino
4
2,9
Temporoparietoccipitomesencefálico
2
1,4
Petroclival
1
0,7
Não especificado
2
1,4
Total de doentes
138
100,0
O procedimento mais utilizado para a radioterapia
intersticial foi a técnica de carregamento intra-operatório com 125I (76,8%). Foi ou havia sido realizada biópsia
estereotáxica em 54,3% dos casos, telerradioterapia em
45,7% e craniotomia em 39,1% (Tabela 5).
Tabela 5
Distribuição dos doentes segundo os procedimentos
diagnósticos e terapêuticos empregados
Procedimentos diagnósticos e terapêuticos
Radioterapia intersticial com
125
I
N
%
106
76,8
Radioterapia intersticial com baixa
taxa de dose de 192Ir
23
16,7
Ressecção guiada por estereotaxia
18
13,0
Radioterapia intersticial com alta taxa
de dose de 192Ir
15
10,9
Biópsia encefálica estereotáxica
75
54,3
Telerradioterapia
63
45,7
Craniotomia
54
39,1
Quimioterapia
35
25,4
Total de doentes
138
100,0
Foram registradas nove complicações imediatas
decorrentes do tratamento: 4 casos de osteomielite, 3 casos
de celulite do couro cabeludo e 2 de fístula liquórica.
Procedimentos complementares foram realizados em 13
ocasiões para o tratamento das complicações ou das
condições associadas aos tumores (Tabela 6).
Corrêa CF
Tabela 6
Distribuição dos procedimentos cirúrgicos
complementares realizados
Procedimentos complementares
N
Derivação ventrículo-peritoneal
8
Aspiração estereotáxica de cisto tumoral
3
Derivação cisto-peritoneal
1
Correção cirúrgica de fístula liquórica
1
Total de doentes
138
Com o objetivo de tornar a análise mais consistente, algumas variáveis foram recodificadas. Os
diagnósticos foram reclassificados como glioma de
baixo grau, glioma anaplásico, glioblastoma multiforme, metástase e meningioma (Tabela 7). A localização dos tumores foi reclassificada em quatro
grupos: lobares e segmentares cerebrais, corpo caloso,
núcleos da base e tronco encefálico (Tabela 8). Quanto
ao método de diagnóstico, os doentes foram classificados como tendo o diagnóstico firmado por
biópsia estereotáxica ou craniotomia (Tabela 9).
Procedimentos terapêuticos foram reclassificados em
quatro grupos: doentes tratados com radioterapia
intersticial e craniotomia ou biópsia apenas; doentes
tratados com radioterapia intersticial, craniotomia ou
biópsia e telerradioterapia; doentes tratados com
radioterapia intersticial, craniotomia ou biópsia e
quimioterapia; e doentes tratados com radioterapia
intersticial, craniotomia ou biópsia, telerradioterapia
e quimioterapia (Tabela 10).
As variáveis quantitativas idade, IK1 e volume das
lesões foram categorizadas em faixas, de acordo com a
distribuição de freqüências e segundo critérios que
possibilitassem compará-las com as avaliações
apresentadas em outros trabalhos publicados. Os
doentes foram reclassificados, segundo as faixas
etárias, em três grupos: (menos de 40 anos, de 40 a 60
anos e mais de 60 anos) (Tabela 11). Os doentes foram
reclassificados como tendo IK1 de até 70 ou 70 ou mais
(Tabela 12). Segundo os volumes, as lesões foram
reclassificadas como tendo menos de 15 cm3, de 15 cm3
a 30 cm3, mais de 30 cm3 até 60 cm3 e mais de 60 cm3. Para
os casos com mais de uma lesão, considerou-se o
volume médio (Tabela 13).
Tabela 7
Distribuição dos tipos de neoplasia nos doentes submetidos
à radioterapia intersticial
Diagnóstico
N
%
Gliomas de baixo grau
45
32,6
Gliomas anaplásicos
19
13,8
50
36,2
Metástase
23
16,7
Meningioma
1
0,7
138
100,0
Total
14
Tabela 8
Distribuição das localizações do volume predominante das
lesões neoplásicas
Tabela 13
Distribuição dos doentes segundo o volume-alvo
tumoral (em cm 3)
Localização da lesão no encéfalo
N
%
Volume-alvo (em cm3)
N
%
Lobares e cerebrais segmentares
87
63,0
Menos de 15 cm3
54
47,8
Corpo caloso
15
10,9
De 15 a 30 cm3
12
10,6
Núcleos da base
15
10,9
Mais de 30 até 60 cm3
24
21,2
Tronco encefálico
19
13 ,8
Acima de 60 cm3
23
20,4
Não classificável
2
1,4
Total
113
100,0
138
100,0
Total
Sobrevida dos doentes desde a instalação
da sintomatologia
Tabela 9
Distribuição dos procedimentos diagnósticos empregados
Método diagnóstico
N
%
Biópsia
69
51,9
Craniotomia
64
48,1
Total
133
100,0
Obs.: 5 doentes (4 metástases e 1 meningioma) não foram classificados
Tabela 10
Distribuição dos procedimentos diagnósticos e
terapêuticos realizados
Métodos diagnósticos e de tratamento
N
%
Radioterapia intersticial + craniotomia
64
48,1
36
27,1
6
4,5
27
20,3
133
100,0
ou biópsia
ou biópsia + RT
ou biópsia + QT
ou biópsia + RT + QT
Total
Obs.: 5 sem classificação (4 metástases e 1 meningioma)
RT = radioterapia; QT = quimioterapia
Tabela 111
1
Distribuição dos doentes segundo
a faixa etária
Faixa etária
N
%
Menos de 40 anos
50
36,2
De 40 a 60 anos
59
42,8
Mais de 60 anos
29
21,0
Total
138
100,0
Tabela 12
Distribuição dos doentes segundo o
índice de Karnofsky inicial
N
%
Até 70
71
51,4
70 ou mais
67
48,6
Total
138
100,0
Corrêa CF
Observou-se que, 1 ano após o tratamento, mais de
70% dos doentes estavam vivos e que, aos 2 anos,
aproximadamente 50% dos doentes haviam sobrevivido.
Embora, aparentemente, as mulheres tenham
evoluído melhor que os homens, essa diferença não foi
estatisticamente significativa, ou seja, não houve influência do sexo na sobrevida dos doentes (p = 0,109).
As faixas etárias dos doentes estiveram altamente
correlacionadas com a evolução (p < 0,001). Doentes
com menos de 40 anos de idade apresentaram sobrevida mais prolongada que os doentes com mais idade.
A probabilidade de esses doentes sobreviverem 2 anos
após o início da sintomatologia é aproximadamente o
dobro da dos doentes em faixas etárias acima de 40
anos, acentuando-se à medida que se prolonga o
acompanhamento.
Houve relação entre o diagnóstico e a sobrevida
dos doentes (p < 0,001). Doentes com gliomas de baixo
grau ou gliomas anaplásicos apresentaram maior
probabilidade de sobrevida que os doentes com
glioblastoma multiforme ou metástase. Não ocorreu
diferença na sobrevida de doentes com glioblastoma
multiforme e metástase.
Não foram detectadas diferenças estatisticamente
significativas na relação entre a localização da lesão e
a sobrevida dos doentes (p = 0,415).
Observou-se que não houve diferença estatisticamente significativa quanto às curvas de Kaplan-Meier
em relação à natureza da intervenção cirúrgica para
coleta de material para exame anatomopatológico.
Tanto doentes submetidos à biópsia estereotáxica como
à craniotomia apresentaram sobrevidas semelhantes
(p = 0,331).
Observou-se diferença na evolução entre os
doentes tratados apenas com radioterapia intersticial e
aqueles tratados com radioterapia intersticial e
telerradioterapia, ou com radioterapia intersticial,
telerradioterapia e quimioterapia (p = 0,014). Os doentes
tratados apenas com RI apresentaram probabilidade
de sobrevida maior.
Não foram observadas diferenças nas curvas de
sobrevida em relação ao volume das lesões (p = 0,299).
15
Na tabela 14 são apresentados os resumos da análise
de sobrevida dos doentes desde a instalação dos
sintomas, em relação a sexo, faixas etárias, diagnósticos,
IK1, localização da lesão, procedimento para coleta de
material para exame anatomopatológico, procedimentos
realizados e volume das lesões.
Modelos de Regressão de Cox
Na tabela 15 estão apresentados os resultados dos
Modelos de Regressão de Cox em três fases. Para o total de
doentes, os modelos univariados retrataram o que foi
verificado na análise das curvas, ou seja, a influência
significativa da idade, do diagnóstico, IK1 e dos procedimentos realizados. Analisando os resultados, verificou-se
que ocorreu diferença na evolução entre doentes com
diagnóstico de glioblastoma multiforme e metástases em
relação aos doentes com gliomas de baixo grau no modelo
univariado, modelo completo e modelo reduzido da
Regressão de Cox. Comparando esses resultados com os
do modelo completo, verificou-se que a idade deixa de ter
importância estatisticamente significativa. No modelo
univariado, observou-se que doentes tratados com radioterapia intersticial apenas, ou com radioterapia intersticial e
quimioterapia, apresentaram diferença quanto à sobrevida
em relação aos doentes tratados com telerradioterapia ou
telerradioterapia e quimioterapia. Comparando esses
resultados com o do modelo completo, verificou-se que os
procedimentos terapêuticos adjuvantes perderam importância e deixaram de ser estatisticamente significativos. Em
relação ao sexo, observou-se que não ocorreu diferença
estatisticamente significativa no modelo univariado.
Entretanto, essas diferenças tornaram-se significativas no
modelo completo e no modelo reduzido.
Tabela 14
Resumo da análise de sobrevida dos doentes tratados pela radioterapia intersticial desde o início da sintomatologia*
Variáveis
Número de casos
Sobrevida média
Intervalo de
Teste
avaliados
(meses)
confiança (95%)
log rank
127
48
[ 35 ; 60 ]
-
Masculino
60
39
[ 23 ; 56 ]
0,1091
Feminino
67
51
[ 38 ; 64 ]
Menos de 40 anos
48
62
[ 50 ; 75 ]
41 a 60 anos
53
34
[ 22 ; 46 ]
Mais de 60 anos
26
16
[ 11 ; 21 ]
Total
Sexo
Faixas etárias
0,0000
Diagnóstico
Glioma de baixo grau
44
77
[ 54 ; 99 ]
Glioma anaplásico
17
50
[ 30 ; 71 ]
45
22
[ 17 ; 27 ]
Metástase
21
13
[ 8 ; 17 ]
Até 70
64
28
[ 21 ; 35 ]
Mais de 70
63
63
[ 44 ; 83 ]
0,0000
0,0017
Lobos e segmentos cerebrais
83
44
[ 32 ; 56 ]
Corpo caloso
13
42
[ 17 ; 67 ]
Núcleos da base
15
55
[ 34 ; 75 ]
Tronco encefálico
15
26
[ 15 ; 36 ]
Craniotomia
62
53
[ 34 ; 72 ]
Biópsia estereotáxica
62
44
[ 31 ; 57 ]
[ 52 ; 104 ]
0,4147
Procedimento para coleta de
material anatomopatológico
0,3309
Procedimentos realizados
Radioterapia intersticial + craniotomia ou biópsia
56
78
Radioterapia intersticial + craniotomia ou biópsia + RT
35
27
[ 20 ; 34 ]
Radioterapia intersticial + craniotomia ou biópsia + RT + QT
27
35
[ 20 ; 51 ]
0,0135
Volume das lesões
Menos de 15 cm3
49
31
[ 22 ; 40 ]
De 15 cm 3 a 30 cm3
12
78
[ 32 ; 124 ]
Mais de 30 cm 3 até 60 cm3
22
34
[ 22 ; 46 ]
Mais de 60 cm3
23
44
[ 30 ; 58 ]
0,2986
RT = telerradioterapia; QT = quimioterapia; *excluídos doentes com dados incertos
Corrêa CF
16
Tabela 15
Significância (valores de p) para as variáveis nos Modelos de Regressão de Cox dos doentes
avaliados desde o início da sintomatologia
Modelo univariado
Modelo completo
Modelo reduzido
Sexo
Variáveis
0,1149
0,0580
0,0191
Idade
0,0000
0,9255
-
Diagnóstico
Astrocitoma anaplásico / glioma de baixo grau
0,2419
0,2587
0,1898
Glioblastoma multiforme / glioma de baixo grau
0,0000
0,0094
0,0003
Metástase / glioma baixo de grau
0,0000
0,0000
0,0000
0,0023
0,0000
0,0000
Corpo caloso / lobos ou segmentos cerebrais
0,8766
0,5227
-
Núcleos da base / lobos ou segmentos cerebrais
0,1498
0,6178
-
Tronco encefálico / lobos ou segmentos cerebrais
0,5484
0,1548
-
0,3369
0,0631
-
Procedimento para coleta de material
anatomopatológico
Craniotomia / biópsia
Procedimentos terapêuticos adjuvantes
RT / sem RT e QT
0,0077
0,3056
-
RT e QT / sem RT e QT
0,0282
0,2544
-
Volume das lesões
0,3024
0,7352
-
RT = telerradioterapia; QT = quimioterapia
Sobrevida dos doentes após o tratamento
com a radioterapia intersticial
Curvas de Kaplan-Meier
Observou-se que, 1 ano após o tratamento, a
probabilidade de o doente sobreviver foi pouco
superior a 50%, aos 2 anos foi de, aproximadamente,
35% e, após 2 anos, reduziu-se para menos de 30%.
Embora, aparentemente, as mulheres tenham evoluído
melhor que os homens, o teste estatístico não indicou
influência do sexo no período de sobrevida (p = 0,128).
As faixas etárias dos doentes estiveram altamente
correlacionadas com a sobrevida (p < 0,001). Doentes
com menos de 40 anos evoluíram melhor que os doentes
mais idosos. A probabilidade de esses doentes sobreviverem 2 anos após o tratamento foi, aproximadamente,
o dobro da dos doentes na faixa dos 40 aos 60 anos
(60% versus 30%).
A sobrevida após o tratamento foi influenciada pelo
diagnóstico (p = 0,001). Doentes com gliomas de baixo
grau ou anaplásicos apresentaram probabilidade maior
de sobrevida, após o tratamento, que os doentes com
glioblastoma multiforme ou metástases. A evolução,
após o tratamento dos doentes com gliomas de baixo
grau, diferiu da dos doentes com gliomas anaplásicos.
O mesmo ocorreu entre doentes com glioblastoma
multiforme e metástases.
O IK1 também é essencial para prever a sobrevida
(p < 0,001). Os doentes com IK1 de até 70 apresentaram
menor sobrevida após os 5 meses de acompanhamento
que os com IK1 superior.
Corrêa CF
Não foram detectadas diferenças significativas
quanto à sobrevida em relação à localização da lesão
neoplásica (p = 0,543).
Os doentes que se submeteram à biópsia estereotáxica para coleta de material para exame anatomopatológico apresentaram sobrevida similar àqueles
submetidos à craniotomia.
Os doentes que não foram tratados com telerradioterapia e quimioterapia evoluíram melhor (p = 0,005).
Não foi observada influência estatisticamente
significativa do volume dos tumores (p = 0,591) na
sobrevida dos doentes após o tratamento.
Na tabela 16 são resumidos os resultados das
análises da sobrevida em relação às variáveis: sexo,
faixas etárias, diagnóstico, IK1, localização da lesão no
encéfalo, procedimento para coleta de material para
exame anatomopatológico, procedimentos realizados e
volume das lesões.
Modelos de Regressão de Cox
A tabela 17 apresenta os resultados dos Modelos
de Regressão de Cox em três fases. Para o total de
doentes, os modelos univariados retrataram o que foi
verificado na análise das curvas, ou seja, influência
significativa da idade, diagnóstico, IK1 e procedimentos realizados. Analisando-se os valores, verificou-se que ocorreu diferença estatisticamente significativa na sobrevida dos doentes com diagnóstico
de glioblastoma multiforme ou metástase e gliomas
de baixo grau, mas não entre doentes com gliomas
17
Tabela 16
Resumo das análises de sobrevida após a radioterapia intersticial*
Variáveis
Número de casos
Sobrevida média
Intervalo de confiança
Teste
avaliados
(meses)
(95%)
log rank
114
28
[ 22 ; 34 ]
-
Masculino
53
21
[ 14 ; 27 ]
0,1279
Feminino
61
31
[ 22 ; 40]
Menos de 40 anos
42
49
[ 38 ; 60 ]
41 a 60 anos
48
16
[ 11 ; 20 ]
Mais de 60 anos
24
10
[ 6 ; 14]
Total
Sexo
Faixas etárias
0,0000
Diagnóstico
Glioma de baixo grau
37
42
[ 30 ; 53 ]
Glioma anaplásico
16
34
[ 19 ; 49 ]
40
15
[ 9 ; 20 ]
Metástase
21
10
[ 6 ; 14 ]
Até 70
56
15
[ 10; 21 ]
Mais de 70
58
38
[ 28 ; 47 ]
[ 22 ; 38 ]
0,0005
0,0002
Lobos e segmentos cerebrais
74
30
Corpo caloso
12
16
[ 7 ; 24 ]
Núcleos da base
14
33
[ 18 ; 48 ]
Tronco encefálico
14
18
[ 8 ; 28 ]
Craniotomia
54
27
[ 20 ; 35 ]
Biópsia
57
26
[ 18 ; 35 ]
0,5425
anatomopatológico
0,3937
Procedimentos realizados
Radioterapia intersticial + craniotomia ou biópsia
47
42
[ 32 ; 53 ]
Radioterapia intersticial + craniotomia ou biópsia + RT
33
17
[ 10 ; 24 ]
Radioterapia intersticial + craniotomia ou biópsia + RT + QT
25
16
[ 10 ; 22 ]
Menos de 15 cm3
45
27
[ 17 ; 36 ]
De 15 cm 3 a 30 cm3
11
23
[ 16 ; 29 ]
Mais de 30 cm 3 até 60 cm3
17
23
[ 11 ; 35 ]
Mais de 60 cm3
22
20
[ 13 ; 27 ]
0,0051
Volume das lesões
0,5907
RT = telerradioterapia; QT = quimioterapia; * excluídos doentes com dados incertos
anaplásicos e gliomas de baixo grau. Comparando
esses resultados com os do modelo completo, verificou-se que a idade e o diagnóstico perderam importância e não mais foram significativos estatisticamente. Do mesmo modo, a localização do tumor
tornou-se elemento significativo no modelo completo
quando foram comparados doentes com tumor do
corpo caloso com doentes com tumor lobar e segmentar cerebral. O IK1 e os tratamentos associados,
tanto no modelo univariado como multivariado,
mantiveram-se significativos. No modelo reduzido, o
IK1 e o diagnóstico foram significativos quando se
compararam doentes com metástase e com gliomas de
baixo grau. Em todas as situações, o IK1 foi, entre as
variáveis investigadas, o fator que melhor previu a
evolução dos doentes.
Corrêa CF
Vinte e um doentes com astrocitoma de baixo grau
eram do sexo feminino e 24, do masculino. As idades
variaram entre 6 meses e 60 anos. A mediana das idades
foi 31 anos e a média, 28 anos. Os valores do IK1
variaram de 50 a 100.
O IK2 não foi determinado em 7 casos. Nos demais,
variou de 30 a 100. Dezoito doentes haviam falecido ao
final do acompanhamento. O volume das lesões variou
de 2,5 cm3 a 183 cm3 (média = 47,5 cm3 e mediana
= 15,1 cm3). A duração do acompanhamento nos 44 casos,
em que o tempo de evolução desde o início da sintomatologia foi avaliado, variou de 3 a 156 meses. A média foi
de 38 meses e a mediana, de 31 meses. O tempo de
evolução após o tratamento variou de 1 a 78 meses.
18
Tabela 17
Significância (valores de p) para as variáveis nos Modelos de Regressão de Cox após o tratamento com radioterapia intersticial
Modelo univariado
Modelo completo
Modelo reduzido
Sexo
Variáveis
0,1709
0,1404
-
Idade
0,0003
0,7950
-
Astrocitoma anaplásico / glioma de baixo grau
0,7851
0,9387
0,7696
0,0012
0,9420
0,1190
Metástase / glioma de baixo grau
0,0086
0,0946
0
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
Diagnóstico
0,3003
0,0390
-
0,4128
0,5733
-
0,6475
0,2305
-
0,3943
0,0680
-
RT / sem RT e QT
0,0017
0,0580
-
0,0053
0,0528
-
Volume das lesões
0,9124
0,8452
-
anatomopatológico
A média foi 21,2 meses e a mediana, 14 meses. Quarenta
e três doentes haviam sido submetidos à biópsia
estereotáxica, 22 à craniotomia, 5 à ressecção guiada
por estereotaxia, 1 à craniectomia de fossa posterior, e
1 à biópsia a céu aberto. Radioterapia intersticial foi
realizada 42 vezes com 125I em 39 doentes, 7 vezes com
baixa taxa de dose de 192Ir e, 2 vezes, com alta taxa de
dose de 192Ir.
Em dez doentes, foi realizada telerradioterapia
encefálica; em 5, quimioterapia; em 5, derivação
ventrículo-peritoneal e, em 2, drenagem estereotáxica
de cisto tumoral. Agravamento pós-operatório temporário dos déficits preexistentes, quando presentes,
regrediu em até 36 horas. Um doente tratado com a
técnica de 125I e outro com a técnica de carregamento
ulterior com 192Ir apresentaram, respectivamente,
osteomielite de crânio e celulite de couro cabeludo,
tratados com antibióticos.
Dos 18 doentes com astrocitomas grau I, 7 permanecem vivos, 9 faleceram e os dados de 2 doentes não são
precisos. Entre os 25 doentes com astrocitoma grau II, 13
encontram-se vivos, 7 faleceram e os dados de acompanhamento de 5 são incompletos. O doente com oligoastrocitoma grau II faleceu e os dados de segmento do doente
com oligodendroglioma são incertos.
Astrocitomas anaplásicos
Dezenove doentes apresentavam astrocitoma
anaplásico; 10 eram do sexo feminino e 9, do masculino,
e as idades variaram de 11 a 69 anos. A média das idades
Corrêa CF
foi 40 anos e a mediana, 39,4 anos. Nove doentes
apresentavam idade inferior à mediana e dez, superior.
Os valores do IK1 variaram de 50 a 90. O volume da
lesão variou de 1,1 cm3 a 125,1 cm3. O volume médio foi
de de 36,5 cm3 e a mediana dos volumes foi de 35, 8 cm3.
O IK2 foi avaliado em 16 doentes. A craniotomia convencional foi realizada em 8 doentes, craniotomia guiada por
estereotaxia em 2, biópsia estereotáxica em 9 e derivação
cisto-peritoneal em 1. Foram tratados com 125I 14 doentes;
4 doentes com baixa taxa de dose de 192Ir e 1 doente com
alta taxa de dose de 192Ir. A telerradioterapia do encéfalo
foi realizada em 9 doentes e a quimioterapia foi realizada
em 5. Agravamento temporário dos déficits preexistentes
induzidos pelo procedimento, quando presentes,
regrediu em todos os casos em até 36 horas. Um doente
tratado com alta taxa de dose de 192Ir apresentou
osteomielite, outro apresentou celulite no couro cabeludo
e outro, fístula liquórica. Após tratamento com antibióticos os quadros infecciosos foram controlados.
A sutura da ferida cirúrgica foi o procedimento empregado para o tratamento da fístula liquórica.
Dos doentes com astrocitoma anaplásico, 7 estão
vivos, 7 faleceram e os dados de acompanhamento de
3 são incertos. Um doente com o diagnóstico de
oligoastrocitoma anaplásico faleceu e o outro permanece sob acompanhamento.
Glioblastomas multiformes
Trinta doentes com glioblastoma multiforme eram
do sexo feminino e 20, do sexo masculino. As idades
19
variaram de 17 a 75 anos. A média das idades foi 49,7
anos e a mediana, 51 anos. Vinte e dois doentes tinham
idade abaixo da mediana e 28, acima. O IK1 variou de 40
a 90.
O IK2 de 16 casos não foi avaliado. Nos demais, a
duração do tempo de acompanhamento da doença
neurológica variou de 5 a 60 meses (média = 18,61
meses). A duração do acompanhamento após o
tratamento variou de 1 a 60 meses (média = 12,38 meses).
Craniotomia convencional foi realizada em 31
doentes, craniotomia guiada por estereotaxia em 5,
biópsia estereotáxica em 23, biópsia encefálica guiada
por ultra-som em 1, derivação cisto-peritoneal em um e
aspiração estereotáxica de cisto tumoral noutro. Foram
realizadas um total de 55 radioterapias intersticiais,
sendo 31 com 125I, 12 com baixa taxa de dose de 192Ir e 12
com alta taxa de dose de 192Ir. A telerradioterapia do
encéfalo foi realizada em 33 doentes e a quimioterapia
em 19. Agravamento temporário dos déficits preexistentes em decorrência do procedimento, quando
presentes, regrediu em até 36 horas.
Neste grupo de 50 doentes, 9 permanecem sob
controle ambulatorial, 31 faleceram e os dados de
acompanhamento de 10 são incertos.
Não foi verificada diferença quanto à evolução entre
doentes com gliomas de alto grau tratados ou não com
quimioterapia (Tabelas 18 e 19).
Não foram observadas diferenças estatisticamente
significativas em relação às curvas de sobrevida após o
tratamento com radioterapia intersticial dos doentes com
glioblastomas multiformes tratados ou não com quimioterapia desde a instalação da sintomatologia (Tabela 18).
de Cox em três fases para a avaliação dos doentes com
gliomas de alto grau desde o início da sintomatologia.
Foi notada influência significativa da idade, da
localização do tumor no corpo caloso em relação ao
tumor localizado nos lobos ou segmentos cerebrais, da
localização do tumor nos núcleos da base ou nos lobos
dos segmentos cerebrais e do emprego de radioterapia
em relação ao tratamento por radioterapia intersticial
apenas no modelo univariado, mas não no modelo
complexo. Quanto ao procedimento de coleta de
material para exame anatomopatológico, foi observada
uma diferença estatisticamente significativa entre
doentes tratados com craniotomia em relação aos
submetidos apenas à biópsia, quando o modelo
completo foi considerado. O IK1, tanto no modelo
univariado como no modelo completo reduzido,
manteve-se significativo (Tabela 20).
de Regressão de Cox em três fases nos doentes com
gliomas de alto grau após o tratamento com radioterapia
intersticial.
Metástases encefálicas
Entre os 23 doentes com metástases, 10 eram do
sexo feminino e 13, do masculino. As idades variaram
de 25 a 75 anos (mediana = 54 anos e média = 56 anos).
O IK2 não foi estimado em 2 casos. Nos demais, o tempo
de evolução da sintomatologia variou de 1 mês a 28
meses (mediana = 8 meses e média = 11,57 meses). O
tempo de evolução após a radioterapia intersticial variou
entre 5 dias e 270 meses (média = 10 meses e mediana =
7,6 meses). Um paciente que apresentava IK1 de 90,
durante sessão de quimioterapia, apresentou parada
cardíaca; outro, que apresentava IK1 igual a 90, sofreu
parada respiratória e cardíaca durante exame contrastado do esôfago no quinto dia após a realização do
procedimento de radioterapia intersticial. Ressecção
guiada por estereotaxia foi realizada em 8 doentes,
biópsia estereotáxica em 14 e derivação ventrículoperitoneal em 1. Foram tratados com 125I os 23 doentes
desse grupo, em que telerradioterapia do encéfalo foi
realizada em 8 doentes e quimioterapia em 5.
Das 23 metástases, 30,4% eram do pulmão, 21,7%
eram de órgãos não determinados e 17,4%, da mama.
Tabela 18
Distribuição da sobrevida média dos doentes com gliomas de alto grau tratados ou não com quimioterapia
Variáveis
Número de casos
Sobrevida média
Intervalo de
Teste
avaliados
(em meses)
confiança (95%)
log rank
0,7518
Com quimioterapia
25
29
[ 17 ; 42 ]
Sem quimioterapia
37
29
[ 21 ; 37 ]
Tabela 19
Distribuição da sobrevida média (em meses) dos doentes com glioblastoma multiforme tratados ou não com
quimioterapia após o procedimento de radioterapia intersticial
Variáveis
Número de casos
Sobrevida média
Intervalo de
avaliados
(em meses)
confiança (95%)
Teste
log rank
0,7763
Com quimioterapia
20
22
[ 16 ; 28 ]
Sem quimioterapia
25
22
[ 15 ; 29 ]
Corrêa CF
20
Tabela 20
Significância (valores de p) para as variáveis nos Modelos de Regressão de Cox dos doentes com gliomas de alto
grau avaliados desde o início da sintomatologia
Modelo univariado
Modelo completo
Modelo reduzido
Sexo
Variáveis
0,0146
0,0467
0,0276
Idade
0,0009
0,0425
0,0141
Glioma anaplásico / glioma de baixo grau
-
-
-
-
-
-
Metástase / glioma baixo grau
-
-
-
0,0310
0,0012
0,0033
Diagnóstico
Corpo caloso / lobos e segmentos cerebrais
0,9438
0,3710
-
Núcleos da base / lobos e segmentos cerebrais
0,5670
0,7953
-
Tronco encefálico / lobos e segmentos cerebrais
0,6124
0,7881
-
0,0999
0,0101
-
Método diagnóstico
RT / sem RT e QT
0,1108
0,1952
-
0,2265
0,1805
-
Volume das lesões
0,5611
0,6366
-
Tabela 21
Significância (valores de p) para as variáveis nos Modelos de Regressão de Cox dos doentes com gliomas de alto grau após o
tratamento com radioterapia intersticial
Modelo univariado
Modelo completo
Sexo
Variáveis
0,1125
0,0849
Modelo reduzido
-
Idade
0,0024
0,1144
0,0164
Glioma anaplásico / glioma de baixo grau
-
-
-
-
-
-
Metástase / glioma de baixo grau
-
-
-
0,0001
0,0010
0,0081
0,0005
0,1424
-
0,0162
0,7554
-
0,7006
0,9899
-
0,4708
0,0501
-
RT / sem RT e QT
0,0244
0,1138
-
0,0702
0,1144
-
Volume das lesões
0,5039
0,6506
-
Diagnóstico
Procedimento para coleta de
material anatomopatológico
Quatro doentes permanecem vivos, 17 faleceram e
os dados de acompanhamento de 2 são imprecisos.
Discussão
A radioterapia intersticial é um método que possibilita tratar lesões neoplásicas com irradiação sem
Corrêa CF
comprometer expressivamente o tecido localizado nas
suas vizinhanças 139,229 . A exposição contínua à
irradiação possibilita que a recuperação do dano
subletal das células não-neoplásicas seja mais satisfatória, reduz a interferência da oxigenação tecidual na
eficácia da radioterapia e sincroniza as células em
proliferação nas fases M e G2, tornando-as mais
sensíveis aos efeitos da radiação18,19.
A execução da radioterapia intersticial deve ser
fundamentada na delineação precisa do espaço
21
ocupado pelos tumores e na sua localização em
ambiente estereotáxico para que a construção das
curvas de isodose seja apropriada85. O uso de aparelho
de estereotaxia é recomendado para a realização.
Programas de computação foram desenvolvidos
para reconstruir as imagens coplanares da TC, da RM e
da angio-RM em condições estereotáxicas. Possibilitaram também a fusão dessas imagens com as curvas
de isodose, tornando mais simples e precisos os procedimentos de radioterapia intersticial48. Em nosso meio,
para a realização desta tese, foi desenvolvido um
programa (MSPS) que possibilitou o uso de um computador pessoal para a reconstrução tridimensional e
bidimensional das imagens nos planos axial, sagital,
coronal, determinação dos volumes a serem tratados e
o cálculo das isodoses para isótopos implantados no
encéfalo, incluindo o 192Ir e o 125I em condições
estereotáxicas1. A reconstrução tridimensional parece
reduzir a ocorrência de complicações, pois a dosimetria
baseada em estudos coplanares inclui mais tecido
normal que o desejável no volume irradiado e não
permite comparar detalhadamente o volume tratado com
o volume do tumor216.
Muitos admitem que a dose de 10 cGy/h na margem
do volume-alvo, até atingir 60 Gy, é satisfatória para a
radioterapia intersticial dos gliomas e metástases
encefálicas, valor este geralmente alcançado após 20
a 30 dias de exposição. Para realizar este trabalho, a
média da taxa da dose de radioterapia intersticial
empregada foi 10 cGy/h na periferia da lesão, evidenciada pelo contraste durante o exame de TC, e a dose
mínima aplicada na periferia do volume irradiado foi
60 Gy.
Bernstein e cols.24 empregaram dose e taxa de dose
similares em casos de astrocitomas anaplásicos como
forma inicial de tratamento e, nos casos de astrocitomas malignos recidivados e tumores metastáticos,
dose de 70 Gy. Recomenda-se que a radioterapia
intersticial seja realizada após a segunda semana do
término da telerradioterapia em casos de gliomas
anaplásicos24.
Os protocolos de radioterapia intersticial geralmente consideram a histologia, a definição do limite
do volume-alvo (relação com o limite que capta contraste e o edema, biópsia seriada em vários trajetos),
o volume das lesões, a localização dos alvos em
relação aos núcleos da base, os tratos e os núcleos
de nervos cranianos e outras estruturas funcionalmente fundamentais do encéfalo e a associação com
cirurgias, telerradioterapia ou outros procedimentos
adjuvantes127,149,159,174,237. Em virtude da conformação
irregular das lesões, especialmente após as intervenções operatórias, o planejamento da radioterapia
intersticial deve ser rigoroso e detalhado. Para a
execução deste trabalho foi considerado como limite
Corrêa CF
do alvo da radioterapia intersticial a superfície que
delineia os pontos situados dez milímetros externamente à superfície que capta contraste em casos de
gliomas anaplásicos ou o limite evidenciado nas
imagens da estéreo-TC ou da fusão destas com as
da RM em casos de gliomas de baixo grau e
metástases. Protocolo semelhante foi utilizado por
Bernstein e cols.24
Mais de 40% dos doentes na presente casuística
apresentavam idade variando de 40 a 60 anos. Isso foi
devido provavelmente ao fato de haver grande número
de doentes com gliomas de baixo grau e astrocitomas
anaplásicos que se manifestam nessas faixas etárias
com freqüência mais elevada que em doentes mais
idosos.
As condições físicas e funcionais dos doentes são
parâmetros que se relacionam com o prognóstico dos
doentes tratados de tumores encefálicos. Na presente
casuística, o índice de Karnofsky quando da realização
do procedimento foi superior a 50. A média dos valores
foi 76,23 e a mediana, 70. Foi demonstrado que a
evolução dos doentes com neoplasias do sistema
nervoso central, especialmente dos gliomas anaplásicos, é mais insatisfatória em doentes com idades
mais avançadas183. No presente trabalho a média de
idade dos doentes foi 43,82 anos e a mediana, 45 anos.
Na presente casuística, os volumes das lesões
variaram de 1,1 cm3 a 267 cm3. Aproximadamente 50%
dos doentes apresentavam lesões com mais de 15 cm3.
A média dos volumes foi 38,3 cm3 e a mediana, 15,60
cm3. Esses valores são inferiores aos descritos por
Bernstein e cols.24, que irradiaram volumes de 2,6 cm3 a
272,0 cm3 (mediana = 78 cm3). Esses autores concluíram
que o procedimento não é recomendado quando as
lesões apresentam mais que cinco centímetros de
diâmetro à TC, especialmente quando localizados
profundamente ou em regiões de grande importância
funcional. Esses dados demonstram que a radioterapia
intersticial pode ser empregada para a irradiação de
lesões com volumes superiores àqueles credenciados
para tratamento radiocirúrgico.
A biópsia estereotáxica ou a céu aberto, guiada
ou não por estereotaxia, é necessária para precisar
diagnóstico das lesões expansivas intracranianas.
Mesmo em doentes com forte suspeita de metástases
encefálicas, o diagnóstico presuntivo, baseado
apenas nos exames de imagem, pode induzir à adoção
de procedimentos terapêuticos inadequados214. Foram
realizadas craniotomias em 39,1% dos doentes e
biópsia estereotáxica em 54,3% dos doentes da
presente casuística para elucidar o diagnóstico no
presente trabalho. As biópsias estereotáxicas são
bastante seguras. A morbidade é inferior a 3% e a
mortalidade, inferior a 1%, mesmo quando o maior
contingente do tumor está localizado no tronco
22
encefálico, nos gânglios da base ou no tálamo158. Em
menos de 3% dos casos ocorrem sintomas devidos a
hemorragias8,158,184,188. Em mais de 90% dos casos, este
procedimento proporciona o diagnóstico histopatológico preciso 9,214,215. Procedimentos cirúrgicos
destinados ao tratamento de hidrocefalia, aspiração
estereotáxica de cistos tumorais, derivação de cistos
neoplásicos e correção cirúrgica de fístula liquórica
foram indicados em menos de 10% dos doentes da
presente casuística para melhorar suas condições
neurológicas. A necessidade de procedimentos
associados foi ressaltado por outros autores24.
Existe muita controvérsia a respeito do momento
da indicação de procedimentos adjuvantes para o
tratamento de lesões expansivas encefálicas. Telerradioterapia foi utilizada como procedimento adjuvante
em 45,7% dos casos dessa casuística. A quimioterapia
exerce papel importante no tratamento das lesões
encefálicas metastáticas, especialmente quando múltiplas e quando a lesão primária é quimiossensível. Há
controvérsias sobre sua eficácia em casos de lesões
neoplásicas gliais188. Admite-se que a quimioterapia
sensibilize as lesões neoplásicas do sistema nervoso à
ação da irradiação90. Esse fenômeno pode constituir
fator de risco para a realização de telerradioterapia, uma
vez que durante sua execução há, necessariamente,
irradiação do tecido encefálico situado entre a lesão
neoplásica e o ponto de penetração dos feixes de
irradiação na superfície craniana. Essa possibilidade é
minimizada durante a realização da radioterapia
intersticial, uma vez que a fonte de radioterapia
localiza-se no interior da lesão. De acordo com a curva
de isodose estipulada e com a natureza do isótopo
relacionado, é possível que mínimo ou nenhum acometimento do tecido encefálico seja induzido.
Foram analisadas as curvas de Kaplan-Meier
segundo os parâmetros sexo, faixas etárias, diagnósticos, índice de Karnofsky durante a realização da
radioterapia intersticial, localização da lesão, execução
ou não de craniotomia pré e pós-operatória, procedimentos adjuvantes e volume das lesões. Observou-se
que, aparentemente, os indivíduos do sexo feminino
evoluíram de modo mais satisfatório do que os do
sexo masculino, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,109). Observou-se também
que, aos 18 meses de tratamento, para probabilidade
de sobrevida dos doentes foi superior a 70% e, aos 2
anos de acompanhamento, reduziu-se a aproximadamente 50%. Foi observado também que doentes
com menos de 40 anos de idade apresentavam
sobrevida mais prolongada que os doentes com mais
idade. A probabilidade de os doentes com idades
inferiores a 40 anos sobreviverem 2 anos ou mais após
a apresentação da sintomatologia foi aproximadamente
o dobro da dos com idades superiores. Essa diferença
Corrêa CF
foi significativa (p < 0,001) e acentuou-se à medida
que se prolongou o período de acompanhamento.
Houve também forte correlação entre o índice de
Karnofsky, durante a execução de radioterapia
intersticial, e a evolução dos doentes. Quando IK1 foi
igual ou inferior a 70, a probabilidade de sobrevida
reduziu-se. Esses achados coincidem com o observado
por outros autores avaliando doentes com gliomas
encefálicos188. Observou-se também que doentes com
gliomas de baixo grau e gliomas anaplásicos
apresentaram maior probabilidade de sobrevida do que
os doentes com glioblastoma multiforme ou metástase
(p < 0,01). Esse citado reforça o conceito já firmado
por outros autores sobre a agressividade do
glioblastoma multiforme e a potencialidade de os
doentes com metástase encefálica apresentarem
redução da sobrevida por causa da progressão da
doença sistêmica. Por distanciar-se dos objetivos do
presente trabalho, a análise das razões da menor
sobrevida nos doentes com metástase não foi
realizada. Não foi notada diferença na curva de
sobrevida entre doentes com lesões localizadas nos
lobos ou nos segmentos cerebrais, no tronco
encefálico ou nas regiões profundas do cérebro (p =
0,415). É possível que esse achado seja por causa de
maior comprometimento funcional dos doentes com
lesões localizadas no tronco encefálico e de maior
dimensão das lesões nos doentes com tumor lobar ou
segmentar encefálico. Não foram constatadas diferenças estatisticamente significativas entre a
sobrevida dos doentes tratados previamente, ou não,
com craniotomia. Esse achado, considerado
isoladamente, contraria o observado por outros
autores, que concluíram que craniotomia torna mais
favorável a evolução dos doentes com lesões
expansivas intracranianas 154,188. Admite-se que a
cirurgia citorredutora proporciona sobrevida mais
prolongada e satisfatória que a radioterapia ou outras
medidas adjuvantes183. Esses dados sugerem que a
radioterapia intersticial parece beneficiar os doentes
independentemente da execução dos procedimentos
com finalidade terapêutica. Não foi observada relação
do volume das lesões encefálicas e a probabilidade
de sobrevida. Seria esperado que doentes com tumores
pouco volumosos apresentassem evolução mais
favorável que aqueles com lesões volumosas. As
medidas adjuvantes oncoterápicas influenciaram
desfavoravelmente a curva de probabilidade de
sobrevida. Não houve, entretanto, diferença estatisticamente significativa no resultado da análise da
probabilidade de sobrevida de doentes submetidos
ou não à telerradioterapia e/ou à quimioterapia no
período pós-operatório. Esses dados também não
coincidem com os relatados por outros autores, que
observaram que a radioterapia adjuvante melhora a
23
evolução de doentes com metástases e gliomas anaplásicos10,148,171,191,204. Provavelmente, isso ocorreu em
razão de ter havido, na presente casuística, número
elevado de doentes com gliomas de baixo grau,
condição em que, freqüentemente, medidas adjuvantes não são prescritas. Podem traduzir, também,
tendência de se indicar telerradioterapia e quimioterapia em doentes com afecções neoplásicas
malignas, condições que, por si, implicam pior
prognóstico.
Por causa da possibilidade de interação de vários
fatores na sobrevida, foi avaliada a interferência dos
parâmetros idade, sexo, natureza da afecção, volume
da lesão, realização ou não de craniotomia, quimioterapia ou radioterapia nos doentes segundo os modelos
de regressão de Cox. Confirmando os resultados da
análise das curvas de Kaplan-Meier no modelo
univariado da análise da regressão de Cox, doentes
tratados com radioterapia intersticial e telerradioterapia
e radioterapia intersticial, telerradioterapia e quimioterapia, em relação aos tratados com radioterapia intersticial apenas e doentes com idade mais avançada,
apresentaram probabilidade de sobrevida menos
favorável. No modelo completo, a natureza dos
procedimentos perdeu importância. No modelo
completo, mas não no modelo reduzido, indivíduos do
sexo feminino apresentaram probabilidade de sobrevida
mais prolongada. Segundo o modelo univariado,
completo e reduzido de Cox, os doentes com astrocitomas anaplásicos e gliomas de baixo grau apresentaram probabilidade de sobrevida similar, e os doentes
com glioblastoma multiforme e metástases apresentaram probabilidade de sobrevida menor que os doentes
com gliomas de baixo grau. Foi também marcadamente
significativa a relação entre valores baixos no índice
de Karnofsky e a probabilidade de sobrevida menor.
Não foi observada relação entre a evolução e a
localização, o volume da lesão e a sobrevida dos
doentes, quer no modelo univariado quer no modelo
completo.
Com a finalidade de avaliar eventuais interferências
da radioterapia intersticial na evolução natural dos
doentes desta casuística, foi analisada a probabilidade
de sobrevida após o tratamento, de acordo com as
curvas de Kaplan-Meier. Pode-se observar que, 1 ano
após o tratamento, a probabilidade de o doente
sobreviver foi pouco superior a 50%, aos 2 anos foi de
aproximadamente 35% e aos 5 anos, discretamente
superior a 20%. Confirmando as conclusões da análise
das curvas de Kaplan-Meier relacionada à evolução
total da sintomatologia, observou-se que, após o
tratamento, não ocorreu também relação entre a
probabilidade de sobrevida e sexo, realização de craniotomia, localização das lesões no encéfalo e volume do
tumor. Doentes com idade inferior a 40 anos apresenRadioterapia intersticial para o tratamento dos tumores encefálicos
Corrêa CF
taram probabilidade de sobrevida mais prolongada que
os com idade mais avançada. Doentes com índice de
Karnofsky inferior ou igual a 70, apresentaram
probabilidade de sobrevida menor que aqueles com
Índice de Karnofsky superior a 70 e doentes tratados
com telerradioterapia e/ou quimioterapia apresentaram
menor sobrevida que doentes não tratados. A análise
dos modelos de regressão de Cox, realizada para avaliar
a sobrevida dos doentes após a realização da radioterapia intersticial, confirmou também muitos dos
resultados do estudo em relação à evolução desde o
início da sintomatologia. A interferência da idade e dos
baixos valores do índice de Karnofsky na probabilidade
de sobrevida foi significativa no modelo univariado,
completo e reduzido. Houve diferença, no modelo univariado, na probabilidade de sobrevida dos doentes
tratados apenas com radioterapia intersticial em relação
aos tratados com quimioterapia e telerradioterapia ou
apenas telerradioterapia. Não houve diferença na
evolução entre doentes com astrocitomas anaplásicos
e gliomas de baixo grau quanto à localização nos
núcleos de base e tronco encefálico, à localização nos
lobos e segmentos cerebrais, bem como quanto à
realização ou não de craniotomia. Não houve inferência
do volume da lesão na sobrevida. Diferindo da análise
dos dados avaliados desde o início da sintomatologia,
não foi observada relação entre a probabilidade de
sobrevida e o sexo no modelo completo, diagnóstico
de glioblastoma multiforme e gliomas de baixo grau no
modelo univariado e diagnóstico de metástase e glioma
de baixo grau no modelo completo. A localização no
corpo caloso em relação à localização nos lobos ou
segmentos cerebrais interferiu na probabilidade de
sobrevida no modelo completo.
Os astrocitomas são os tumores encefálicos de
origem glial mais freqüentes184. São responsáveis por
aproximadamente 50% dos tumores do SNC. Os
gliomas de baixo grau constituem cerca de 50% dos
astrocitomas na infância e 20% a 40% dos astrocitomas
nos adultos 31. Correspondem aos graus I e II da
classificação de Kernohan ou aos astrocitomas
benignos da classificação da Organização Mundial
de Saúde44. Os oligodendrogliomas representam 4% a
7% de todos os gliomas intracranianos15 e situam-se
em terceiro lugar em freqüência entre os gliomas58.
Avaliados em conjunto, não há predominância sexual
para sua ocorrência179. Os astrocitomas cerebelares
representam 5% de todos os gliomas e 15% dos
tumores cerebrais na infância. Nos hemisférios cerebrais, manifestam-se em doentes com média de idade
de 31,5 anos 65 . Os astrocitomas não-pilocíticos
24
(astrocitomas de baixo grau propriamente ditos)
compreendem a maioria dos tumores de baixo grau
nos adultos e ocupam o segundo lugar em freqüência
entre os tumores encefálicos primitivos. Na presente
casuística, houve discreto predomínio dos indivíduos
do sexo masculino (53,3%), com média de idade de 28
anos e mediana de 31 anos, o que está de acordo com
os dados de outros autores, que observaram que esses
tumores ocorrem com maior freqüência em doentes
do sexo masculino e com idade variando de 30 a
50 anos144,183. Há outro pico de ocorrência na faixa
etária de 6 a 12 anos58. A média de sobrevida dos
doentes adultos com astrocitoma grau II é de 46 meses.
Apenas 24% sobrevive mais que cinco anos 183 .
Segundo Salcman 183, o astrocitoma gemistocítico
constitui uma outra entidade diferente da do astrocitoma de baixo grau, uma vez que ocorre em doentes
com idades mais avançadas e apresenta mais agressividade, pois a sobrevida dos que dela padecem é
mais curta. Apresentam comportamento semelhante
aos astrocitomas anaplásicos. Na presente casuística,
outros gliomas, como os gangliogliomas e os tumores
neuroepiteliais primitivos, não foram incluídos.
Existem muitas controvérsias quanto às condutas e
o momento das intervenções em doentes que apresentam
gliomas de baixo grau. A sobrevida é prolongada mesmo
sem terapia. Há demonstrações de que o tratamento do
tumor deve ser implantado no momento da apresentação
das primeiras manifestações clínicas, ou após a
confirmação do diagnóstico histopatológico, ou no
momento em que se constata aumento do volume ou
modificação do aspecto da lesão. Muitos doentes
mantêm o quadro estável durante muitos anos sem a
adoção das medidas radicais154. A atitude conservadora,
entretanto, parece não ser a melhor opção para muitos
casos. A biologia e a história natural dos gliomas de
baixo grau são variáveis importantes que devem ser
consideradas quando da decisão sobre o momento da
modalidade terapêutica. Admite-se que as intervenções
devam ser realizadas quando houver sinais evidentes
de que a afecção gera anormalidades neurológicas.
Quando o comportamento do tumor é agressivo, o
tratamento cirúrgico, radioterápico ou quimioterápico são
recomendados para prolongar a vida e melhorar a
qualidade de vida dos doentes. Quando a lesão não
pode ser ressecada, a biópsia estereotáxica deve ser
utilizada com finalidade diagnóstica. O período médio
de sobrevida pós-operatório é de 11,9 anos para doentes
com astrocitoma pilocítico, quando a ressecção é
completa, 85% dos doentes sobrevivem mais de 5 anos
e 79% mais de 10 anos183. Quando a ressecção parcial é
complementada com telerradioterapia, a sobrevida em
10 anos é de 74% e, em 20 anos, de 41%. Em casos de
astrocitomas não-pilocíticos, é possível que ocorra
Corrêa CF
melhora da qualidade de vida e prolongamento da
sobrevida quando são realizadas ressecções antes
mesmo da instalação dos sintomas20. O tratamento,
portanto, deve ser agressivo durante a apresentação
dos sintomas iniciais, uma vez que há tendência à
malignização183. Salcman188 propõe ressecção macroscópica completa ou biópsia e ressecção parcial seguida
de irradiação como primeiras intervenções e radioterapia intersticial ou quimioterapia quando houver
recorrência. O objetivo da cirurgia é a redução do
volume do tumor, sem comprometimento da função134.
Quando as lesões são localizadas no hemisfério
dominante, ao redor da fissura de Sylvius ou nas proximidades do córtex rolândico e das áreas da linguagem
ou estruturas envolvidas no controle motor ou sensorial, ou quando há infiltração subcortical, o mapeamento funcional e o mapeamento anatômico intraoperatório com ultra-som, estereotaxia ou neuronavegação são necessários para a identificação e a preservação de estruturas funcionalmente importantes92,119.
A ressecção radical não é recomendada em casos de
lesão difusa ou que envolva estruturas da linha média,
em doentes com baixo grau funcional no índice de
Karnofsky ou quando afecções clínicas contra-indicam
a realização de craniotomia.
O prognóstico depende da idade, da localização
das lesões, das condições gerais e das terapias anteriores a que foram submetidos os doentes84,183. Há
evidências de que a sobrevida relaciona-se com a magnitude da operação. Na casuística de Laws e cols.134,
32% dos doentes submetidos à biópsia apenas, 44%
dos doentes submetidos à ressecção parcial e 61% dos
doentes que sofreram ressecção total, respectivamente,
sobreviveram mais de 5 anos. Na casuística de Mahaley
e cols.141, 52% dos doentes sobreviveram mais que 5
anos após ressecção completa. O mesmo ocorreu em
23% dos casos de doentes submetidos à biópsia e em
27% dos doentes submetidos à ressecção parcial183.
Quando as lesões são detectadas incidentalmente ou
são identificadas durante a investigação de causas de
convulsões, a biópsia estereotáxica e o acompanhamento clínico e com exames de imagem são recomendados. Havendo evidências de progressão da lesão,
ou agravamento do estado neurológico, a exérese da
lesão deve ser realizada. Idade inferior a 40 anos associase a prognóstico favorável144.
Há controvérsias sobre o emprego da telerradioterapia convencional nesses doentes. Apesar de a
telerradioterapia melhorar a evolução de doentes com
gliomas malignos223, o mesmo ainda não foi demonstrado em doentes com astrocitomas de baixo grau164,198.
Parece lógica a indicação do tratamento radioterápico
após ressecções parciais, quando há constatação de
recidiva e quando há modificação do padrão celular.
25
Quando o comportamento é agressivo e os doentes
têm menos de 40 anos, a radioterapia é benéfica.
Segundo Salcman183, a sobrevida dos doentes após a
ressecção parcial é da ordem de 13% a 34% e se eleva
para 40% a 50% em 5 anos, quando é realizada
radioterapia durante o período pós-operatório. A
radioterapia é também indicada quando a lesão é
inacessível.
A precisa delineação das curvas de isodose, a
alta dose e a baixa taxa de energia 156 tornam a
radioterapia intersticial mais eficaz que a telerradioterapia fracionada, especialmente quando o
glioma é circunscrito e localizado no hipotálamo,
tálamo, núcleos da base, trato e quiasma óptico e no
tronco encefálico68. A radioterapia intersticial deve
ser realizada preferentemente com implantes temporários e com doses médias de 10 cGy/h na margem da
lesão, tal como executado durante a realização do
presente trabalho. Segundo Salcman 183, o desempenho funcional insatisfatório dos doentes de acordo
com o índice de Karnofsky implica prognóstico desfavorável. A sobrevida em 5 anos de doentes com
índice de Karnofsky inferior a 70 foi de 17,7% e
elevou-se para 42,6% em doentes com índice de
Karnofsky superior a 70 na casuística de
McCormarck e cols.144. Segundo Ostertag e Kreth157,
de 251 doentes tratados de astrocitoma grau II com
diâmetro inferior a 4 cm e índice de Karnofsky
superior a 70, a radioterapia intersticial resultou em
sobrevida de 65% dos doentes em 5 anos. O índice
de Karnofsky variou de 50 a 70 em 51,1% dos doentes
da presente casuística. Apesar desse aspecto, a
média de sobrevida dos doentes foi 38 meses e a
mediana, 31 meses, a duração média do acompanhamento pós-operatório foi 21,2 meses e a
mediana, 14 meses. Analisando a curva de KaplanMeier, pode-se afirmar que a probabilidade de
sobrevida em 60 meses foi superior a 50%. Este
achado foi semelhante ao das casuísticas combinando astrocitomas comuns e oligoastrocitomas, em
que a sobrevida em 5 anos foi 51%198, e foi superior
ao de outros autores, que observaram que apenas
24% a 45% dos doentes sobreviveram 5 anos,
quando a cirurgia e a radioterapia foram aplicadas115,145, e sugere que a radioterapia intersticial
proporciona prolongamento da sobrevida nos
doentes com lesões residuais, lesões recidivadas ou
quando a biópsia é a única intervenção possível. É
provável que a idade seja a variável que isoladamente
mais se relacione com o prognóstico desses
doentes 115. A sobrevida dos doentes com menos de
40 anos foi de 56 meses, ao passo que a de doentes
com mais de 40 anos foi de apenas 30,5 meses.
Cumpre salientar que aproximadamente um quinto
Corrêa CF
dos doentes da presente casuística apresentava mais
que 40 anos de idade. Obviamente, a idade não deve
ser considerada como único fator envolvido no
prognóstico desses doentes, uma vez que a localização parece também ter algum significado.
Astrocitomas de tronco encefálico costumam apresentar prognóstico pior 183 . Influencia também a
sobrevida dos doentes, a malignização das lesões144.
Características radiológicas, histológicas e doses de
radioterapia interferem na evolução, mas não foram
avaliados durante a realização do presente estudo183.
Alguns trabalhos demonstraram que a radioterapia
intersticial em gliomas de baixo grau, incluindo o
astrocitoma, o oligodendroglioma e o oligoastrocitoma não proporciona resultados diferentes dos
da telerradioterapia ou de outras modalidades de
tratamento 25,70,164,210.
Quando há recidiva e progressão do tumor, o
tratamento quimioterápico pode ser indicado. Se a
quimioterapia é ineficaz, a radioterapia deve ser indicada
em doentes com mais de 3 anos de idade108.
O tratamento dos oligodendrogliomas é também
matéria controversa. Alguns autores observaram bons
resultados com o tratamento cirúrgico134,205, enquanto
outros não183. A cirurgia é indicada quando os tumores
estão localizados em regiões acessíveis, em doente não
idoso e com índice de Karnofsky elevado193,203. É
também controversa a aplicação de radioterapia198 ou
de radiocirurgia183 nesses casos. Apenas um doente da
presente casuística apresentava oligodendroglioma e
outro, oligoastrocitoma.
Gliomas anaplásicos
Os astrocitomas anaplásicos e o glioblastoma
multiforme são os tumores encefálicos primários mais
freqüentes no adulto. Na população pediátrica, a
ocorrência de astrocitomas anaplásicos é também
elevada quando se consideram apenas as lesões
hemisféricas158. Na Inglaterra, o glioblastoma multiforme é diagnosticado em 7,53/100.000 habitantes/ano.
O pico de ocorrência ocorre entre 50 e 59 anos16. Na
Suécia, no período entre 1958 e 1975, a maior
prevalência foi de 4,2/100.000 habitantes/ano189. Nos
Estados Unidos, 27,7% dos tumores do SNC são
constituídos pelo glioblastoma multiforme e 26,6% são
constituídos pelos astrocitomas141. O glioblastoma
multiforme representa 20% dos tumores primários do
SNC nos indivíduos com idade inferior a 14 anos.
Embora os gliomas malignos encefálicos constituam
aproximadamente apenas 2% de todas as neoplasias
malignas, o interesse pelo seu estudo deve-se à
intensa incapacidade e à elevada mortalidade decorrentes de sua ocorrência.
26
A incidência dos gliomas anaplásicos varia de
acordo com a idade. São malignos 34% e 85% dos
astrocitomas diagnosticados em doentes com 30 a 34
anos de idade e após os 60 anos de idade, respectivamente218. A prevalência do glioblastoma multiforme
e dos astrocitomas cresce de 0,2 a 0,5/100.000 habitantes nos indivíduos com idade inferior a 14 anos,
para 4,5 a 1,7/100.000 habitantes nos indivíduos com
mais de 45 anos de idade83. Há evidências de que o
glioblastoma multiforme e o astrocitoma anaplásico
sejam mais freqüentes nos indivíduos do sexo
masculino e de cor branca155,218. Na presente casuística, entretanto, o glioblastoma multiforme e os
astrocitomas anaplásicos predominaram no sexo
feminino. A mediana das idades dos doentes da
presente casuística foi 53,24 anos, o que coincide com
a maior prevalência desse tipo de lesão em indivíduos
com idade superior a 40 anos188.
Menos de 20% dos doentes com glioblastoma
multiforme apresentam história com duração inferior a
1 mês. Somente 10% apresentam sintomas com duração
superior a 1 ano178. Na presente casuística, a duração
da sintomatologia variou de 5 a 60 meses. O tempo de
existência dos sinais e dos sintomas é importante fator
prognóstico. História de crise convulsiva superior a 18
meses ou ocorrência de outros sintomas com duração
superior a 6 meses implicam prognóstico favorável178,225.
Os gliomas de alto grau são tumores muito agressivos.
A mortalidade é de, aproximadamente, 90% em 18
meses178.
Não há consenso sobre as estratégias mais apropriadas para o tratamento dos gliomas anaplásicos.
Cirurgia, radioterapia e quimioterapia continuam sendo
os procedimentos mais indicados para tratá-los.
Entretanto, apenas 5% dos doentes com astrocitomas
anaplásicos sobrevivem 2 anos ou mais após a execução dos procedimentos convencionais161,220. Novas
tecnologias possibilitaram a realização de procedimentos operatórios e terapias adjuvantes com mais
segurança. Incluem-se entre elas a neuronavegação,
a radioterapia mais bem programada e o uso de
quimioterápicos mais efetivos. A cirurgia guiada por
estereotaxia ou neuronavegação é mais apropriada que
a guiada pelo ultra-som intra-operatório, especialmente quando o objetivo é a localização de pequenos
tumores em regiões anatomicamente críticas215. O
mapeamento eletrofisiológico intra-operatório é mais
sensível e específico para definir áreas funcionalmente
importantes que as imagens da RM e da TC 26.
Reoperações devem ser consideradas quando houver
evidências de que a remoção do tumor recidivado
possa melhorar o desempenho funcional dos
doentes 184. A localização da lesão é o principal
determinante das dificuldades e das limitações para o
Corrêa CF
tratamento cirúrgico. Muitos estudos indicam que a
simples ressecção do tumor não aumenta a sobrevida;
outros sugerem que essa medida o faz118. Jelsma e
Bucy114 observaram que a sobrevida dos doentes
tratados com descompressão externa ou biópsia era
inferior a dos tratados com ressecção radical do tumor.
Esse achado foi confirmado por Chang e cols.47 ao
avaliarem 554 doentes com gliomas anaplásicos. Foi
constatada relação entre o montante da área que capta
contraste durante o período pós-operatório e a
duração da sobrevida7,235. Nelson e cols.150 analisaram
os prontuários de 94 casos de astrocitomas anaplásicos e concluíram que os doentes submetidos à
ressecção apresentaram sobrevida mediana mais
prolongada que os submetidos apenas à biópsia, 1 e
3 anos após o tratamento. Na presente casuística
apenas dez doentes haviam sido submetidos à
ressecção cirúrgica.
Admite-se que o controle local do crescimento
das neoplasias malignas talvez não seja possível
porque a doença encefálica é mais difusa do que a
TC com contraste sugere. O tratamento radioterápico
é considerado o método que isoladamente atua de
modo mais eficaz no tratamento dos astrocitomas
anaplásicos4,158,184,225. Em casos de tumores do tronco
encefálico, núcleos de base e tálamo, a telerradioterapia proporciona resultados comparáveis aos das
cirurgias radicais 55 . Admite-se que adultos com
astrocitoma grau III ou IV devam ser tratados com
telerradioterapia e, eventualmente, com telerradioterapia complementar de reforço ou radioterapia
intersticial. Esses procedimentos prolongam a
sobrevida de doentes com astrocitomas anaplásicos
supratentoriais, segundo estudos retrospectivos 33,38,81,126,162,166,181,182,185,186,200,213,219,224,226,227,228 e
prospectivos multicêntricos recentes 223,225. Nos
doentes que se submetem à excisão radical dos
astrocitomas malignos, a média de sobrevida é de 4
meses; o tempo de sobrevida aumenta para 9,25
meses naqueles tratados com telerradioterapia após
a ressecção184. Quando o tumor aumenta de volume
durante o processo de irradiação, o prognóstico é
mau235.
Nenhum estudo documentou inequivocamente a
potencialidade do benefício proporcionado pela
radioterapia intersticial como forma de tratamento inicial
nesses casos 72,77. Cerca de 30% dos doentes com
gliomas anaplásicos são candidatos à radioterapia
intersticial como forma inicial de tratamento. Apenas
50% dos doentes candidatos à radioterapia intersticial
como intervenção inicial mantêm-se candidatos a tal
procedimento após a recidiva, pois, muitas vezes, com
o passar do tempo, os tumores hemisféricos passam a
acometer o hemisfério contralateral ou tornam-se
27
multicêntricos. A média de sobrevida dos doentes com
astrocitomas anaplásicos tratados com radioterapia
intersticial por Leibel e cols.136 foi de 81 semanas e a
mediana de sobrevida, 44 semanas. Na presente
casuística, a sobrevida dos doentes variou de 8 a 96
meses, sendo a mediana 31 meses e a média 20,5 meses;
valores portanto superiores aos dos doentes tratados
com cirurgia e telerradioterapia por outros autores184 e
similares ou superiores aos de outros autores que
empregaram a radioterapia intersticial como forma de
tratamento24,136. A sobrevida mediana de 12 semanas
em doentes que não tenham extensão da lesão além da
linha média associa-se a resultados mais favoráveis. A
radioterapia intersticial prolonga também a sobrevida
de doentes tratados com telerradioterapia49,50,51. Cinco
doentes da presente casuística submeteram-se a
tratamento por quimioterapia sem que houvesse
melhora da curva de sobrevida.
Em 20% a 40% dos doentes tratados com radioterapia intersticial com 125I ocorre radionecrose que requer
cirurgia para remoção do tecido desvitalizado para
melhorar a qualidade de vida e a duração da sobrevida90.
A indicação de reoperação em doentes tratados com
radioterapia intersticial é muito controversa. A avaliação
da atividade metabólica talvez possa prever o resultado
de reintervenção220. Walker e cols.226 e Gutin e cols.88
indicam a segunda cirurgia quando há agravamento
das condições clínicas. Nova craniotomia para citorredução foi necessária em 30,4% e terceira craniotomia
em 12% dos doentes submetidos à radioterapia
intersticial na casuística por Bernstein e cols. 24.
Segundo esses autores, reoperação foi necessária em
20,4% dos doentes tratados com radioterapia intersticial
como procedimento inicial e em 27,8% dos doentes
tratados de doença recidivada. Células viáveis podem
ser identificadas no tecido coletado da área irradiada
durante a segunda operação. Na presente casuística, 6
(31,5%) dos 19 doentes com astrocitomas anaplásicos
foram submetidos à craniotomia para remoção de lesão
expansiva no transcorrer do período pós-operatório.
Procedimentos adicionais podem também ser necessários. Entre eles, incluem-se a drenagem de cistos
sintomáticos24,\ tal como ocorreu em 1 doente da
presente casuística.
Em razão da natureza infiltrativa desses tumores, a
ressecção completa não é possível. A telerradioterapia
é geralmente prescrita para tais casos. Alguns estudos
demonstraram que a irradiação, analisada como variável
independente, aumenta a sobrevida dos doentes com
glioblastoma multiforme55,60,76,107,113,114,151,178,196. Roth e
Elvidge178 não observaram diferença quanto à sobrevida
entre os doentes irradiados e aqueles submetidos a
ressecções parciais ou totais. A sobrevida média dos
doentes com glioblastoma multiforme após cirurgias
Corrêa CF
convencionais e radioterapia foi de 37 semanas e
significativamente menor nos casos em que a idade foi
superior a 60 anos158,184,225. A recidiva ocorre em 58%
dos doentes 6 meses após a ressecção isolada e em
28% dos doentes tratados com telerradioterapia pósoperatória 49. Newell e cols. 152 observaram que a
ressecção subtotal do tumor, seguida de irradiação com
3.000 cGy de todo encéfalo, durante dez dias, resultou
em sobrevida mediana de 44 semanas, enquanto a
ressecção radical resultou em sobrevida de 15 semanas.
Isso sugere que a telerradioterapia pós-operatória
prolonga o período de sobrevida178. Utilizando análise
de regressão, Weir 230 observou que a irradiação
melhorou significativamente a sobrevida. Hitchcock e
Sato 107 observaram que a sobrevida dos doentes
submetidos à ressecção foi similar a dos doentes
tratados apenas com descompressão externa e
irradiação pós-operatória. Entretanto, Taveras e cols.213
observaram que, a longo prazo, a radioterapia pouco
beneficiou doentes submetidos à biópsia ou à ressecção
das lesões. Por outro lado, alguns trabalhos demonstraram que a cirurgia não modifica a evolução de
doentes tratados com telerradioterapia. Scanlon e
Taylor195 não notaram diferença quanto à sobrevida
entre doentes submetidos à biópsia ou à ressecção
das lesões e radioterapia. Coffey e cols.55 concluíram
que a cirurgia citorredutora não prolongou a sobrevida
de doentes tratados com telerradioterapia. Kinsella e
cols.121 observaram que a cirurgia citorredutora não
modificou os resultados finais; 94% dos seus doentes
haviam completado o curso de radioterapia superfracionado.
No presente trabalho, observou-se que a média de
sobrevida foi de 22 meses e a mediana, 18,4 meses,
valores semelhantes aos apresentados por outros
autores. Alguns pesquisadores85,86,88,89,90,91 observaram
que a administração de quimioterápicos com finalidade
sensibilizadora durante a execução da radioterapia
intersticial prolonga de modo estatisticamente significativo a sobrevida dos doentes. Entretanto, na presente casuística essa intervenção não modificou a
sobrevida. É possível que critérios de seleção e técnicas
diferentes de execução do procedimento de radioterapia
intersticial justifiquem a discrepância em relação aos
resultados dos autores norte-americanos. Trabalho
realizado avaliando o resultado da biópsia estereotáxica, seguida de radioterapia intersticial e telerradioterapia, revelou que os resultados foram piores
quando os tumores não foram ressecados e o volume
foi superior a 20 cm3.58
As drogas sensibilizadoras parecem melhorar a
eficácia do tratamento radioterápico31,90. O efeito da
radioterapia intersticial é mais expressivo quando
associado à hipertermia175,184,187 e à quimioterapia com
nitrosuréia187. A radionecrose é rara em doentes com
28
glioblastoma multiforme após o tratamento com telerradioterapia na dose de até 60 Gy30. Os doentes tratados
com telerradioterapia (50 Gy) apresentam alta freqüência de recidiva e os tratados com radioterapia
intersticial, alta freqüência de radionecrose, menor
celularidade, pleomorfismo celular, hiperplasia celular
e índice mitótico mais baixos. Esses achados, possivelmente, são relacionados à maior mortalidade celular
decorrente da dose elevada de irradiação. Outros
estudos sobre os efeitos da radioterapia em animais
substanciam as vantagens da radioterapia intersticial23.
A administração da nitrosuréia melhora o resultado
do tratamento dos gliomas malignos. Walker e cols.223
concluíram que a telerradioterapia, a quimioterapia com
1,3-bis (2-cloroetil)-1-nitrosuréia ou a combinação
destes procedimentos foram mais eficazes que as
cirurgias apenas. Houve correlação negativa entre
biópsia e sobrevida e melhora da qualidade de vida. A
cirurgia visando à ampla ressecção das lesões,
associada a radioterapia convencional na dose de 60
cGy na lesão, quimioterapia e radioterapia intersticial,
amplia de 24 para 36 meses a sobrevida dos doentes
com glioblastoma multiforme. A média de sobrevida de
doentes com glioblastoma multiforme após a excisão
cirúrgica, irradiação e quimioterapia é 10 meses e
reduz-se para 9,25 meses após cirurgia e radioterapia
apenas184.
Quando há recidiva 8 a 12 meses após o tratamento,
a exérese cirúrgica da lesão recorrente pode ser
aconselhada. Quimioterapia também deve ser considerada nesses casos. A radioterapia intersticial é a terapia
isolada mais eficaz para o tratamento de doentes com
lesões recorrentes184.
A radioterapia intersticial prolonga a vida, mas não
cura os doentes com gliomas malignos. Células tumorais
podem manter-se vivas no tecido adjacente ao tumor
identificável. Pode também ocorrer resistência aparente
de algumas células tumorais à radiação, o que justifica
os benefícios temporários da cirurgia citorredutiva ou
da telerradioterapia nos tumores anaplásicos119. Além
disso, a radioterapia intersticial não controla a
disseminação do tumor no compartimento liquórico.
O parâmetro isolado mais importante para o
estabelecimento do prognóstico dos doentes com
glioblastoma multiforme é a idade. Na maioria das
casuísticas, 10% a 20% dos doentes sobrevivem
durante 18 a 24 meses após o diagnóstico. Menos de
5% o faz durante 3 anos ou mais. Em crianças com
gliomas de alto grau, a taxa de sobrevida de 5 anos é
maior que 25%, podendo 10% sobreviver 10 anos ou
mais184. Os idosos apresentam sistema imunológico
menos operante, o que torna os tumores mais resistentes à quimioterapia e à radioterapia. A magnitude da
necrose e da anaplasia tumoral é também relacionada
ao mau prognóstico.
Corrêa CF
Metástases encefálicas
As metástases encefálicas são uma das complicações neurológicas mais comuns dos tumores
malignos extraneurais. Manifestaram-se em 131 mil
doentes nos Estados Unidos em 1993. São resultado
da disseminação hematogênica das células de tumores
situados a distância e, menos freqüentemente, de locais
adjacentes como o crânio ou os tecidos moles da cabeça
e do pescoço14. Estudos realizados com material de
autópsia fornecem informações aproximadas sobre a
ocorrência e distribuição etária das metástases
encefálicas. Cerca de 12% a 35%, ou seja, aproximadamente 25% dos doentes com câncer apresentam
metástases intracranianas12,167. Há evidências de que a
incidência das metástases intracranianas seja
crescente46,79,168 devido à melhora do tratamento da
condição original e, conseqüentemente, da sobrevida
dos doentes com tumores, o que permite que as células
metastáticas “protegidas” no SNC possam se desenvolver125. As metástases encefálicas podem manifestarse precocemente, enquanto o tumor primário ainda é
oculto, sincronicamente, quando identificadas em
simultaneamente ao tumor primário e, metacronicamente, quando identificadas em algum intervalo de
tempo após o diagnóstico do tumor primário167. As
metástases das lesões pulmonares tendem a
manifestar-se precocemente, logo após o diagnóstico
inicial, e as de mama, cólon e do melanoma geralmente
o fazem após longos intervalos de tempo101. Cerca de
75% das metástases são metacrônicas10. Costumam
ocorrer em adultos e, na presente casuística, a média
das idades foi 56 anos.
A ocorrência de metástases encefálicas varia
consideravelmente de acordo com o tumor10. Embora,
virtualmente, todas as neoplasias malignas possam
gerar metástases encefálicas, o câncer de pulmão,
mama, colo e reto e o melanoma o fazem mais freqüentemente35,36,102,211. Na presente casuística, cerca de um
terço dos casos de metástases era oriundo dos pulmões
e um quinto, da mama, o que está de acordo com o
relatado acima. O carcinoma pulmonar é a fonte mais
comum de metástases encefálicas; é responsável por
aproximadamente 40% a 50% dos casos nos Estados
Unidos10. O carcinoma de células escamosas causa
menos metástases encefálicas que o adenocarcinoma
ou o carcinoma indiferenciado43. Ocorrem metástases
encefálicas em 20% a 40% dos doentes com câncer de
células pequenas do pulmão. Aproximadamente 45%
das metástases do câncer de pulmão são únicas e 15%,
sincrônicas66,171. Os exames de imagem freqüentemente
detectam metástases pequenas e assintomáticas em 4%
a 11% dos doentes candidatos a cirurgias pulmonares111,124. Isso significa que a investigação por imagem
do encéfalo deve ser rotineira na fase pré-operatória
29
de toracotomias para o tratamento de neoplasias
pulmonares83. O carcinoma de mama é a causa mais
comum de metástases encefálicas nas mulheres e a
segunda causa de metástases encefálicas75,238. São as
que mais amplamente se distribuem no encéfalo,
podendo acometer o parênquima e a leptomeninge122.
Quando acometem a dura-máter, simulam meningiomas34,212. As metástases de neoplasias do aparelho
digestivo são responsáveis por 9% dos casos146. As
metástases do cólon209 e do rim236 tendem a ser isoladas
e parcialmente resistentes à irradiação142. Os melanomas
são tumores que mais causam metástases encefálicas.
Essas são mal demarcadas, infiltram o parênquima,
freqüentemente sangram e, geralmente, são múltiplas.
Em 6 dos 54 doentes da casuística de Patchell e
cols.160, a biópsia ou a remoção cirúrgica das prováveis
lesões metastáticas encefálicas demonstraram que estas
não eram metástases. Lesões encefálicas múltiplas ou
únicas, em doentes com câncer sistêmico conhecido,
sugere o diagnóstico de metástases, mas o diagnóstico
de certeza só é possível após o estudo histológico do
material de biópsia. O tumor-fonte não é conhecido em
aproximadamente 4% a 10% dos doentes que se
submetem a tratamento cirúrgico de possíveis metástases encefálicas64,147.
Os procedimentos específicos para o tratamento
das metástases encefálicas incluem a cirurgia, a
radioterapia, a radiocirurgia e a quimioterapia. A seleção
do tratamento é baseada nas condições clínicas, na
qualidade do desempenho funcional, na idade e no
estado neurológico dos doentes, na magnitude da
doença extracraniana e intracraniana, na localização e
natureza das lesões e na possibilidade do tratamento
do tumor primário80. Quando o déficit neurológico é
intenso e a qualidade de vida muito comprometida, as
medidas não-cirúrgicas são soberanas. Quando ocorre
melhora da condição neurológica após o tratamento
com corticosteróides, o tratamento cirúrgico ou
radioterápico deve ser reconsiderado. As lesões únicas
ou em pequeno número são potencialmente tratáveis
com cirurgia, radioterapia intersticial ou radiocirurgia
quando não há evidência de doença sistêmica
remanescente ou quando a neoplasia sistêmica foi
erradicada ou tem potencialidade de ser controlada
durante meses ou anos 168. Quando as lesões são
numerosas ou a afecção primária ou secundária é muito
avançada e não controlada, a terapia focal com cirurgia
ou radiocirurgia não é apropriada; a telerradioterapia e
a quimioterapia paliativas devem ser indicadas nessas
eventualidades.
A cirurgia é o tratamento preferido, principalmente
quando a metástase é única e o câncer não é muito
agressivo, tal como ocorre em aproximadamente 20% a
25% dos casos de metástases202. Os candidatos ideais
Corrêa CF
para a cirurgia ocorrem em porcentagem menor45.
Ocasionalmente, doentes com metástases encefálicas
múltiplas podem ser beneficiados com a cirurgia,
especialmente quando as lesões são radiorresistentes,
cirurgicamente acessíveis e não há evidências de
doença em outros locais28. Segundo Penar e Wilson163,
o custo da terapia cirúrgica adicional é compensado
pela paliação, porque a cirurgia melhora a função
rapidamente, proporciona sobrevida prolongada e
estabelece inequivocamente o diagnóstico, o que é
particularmente evidente nos casos de metástases
pouco vascularizadas, de pequenas dimensões e
facilmente destacáveis do parênquima encefálico e a
neoplasia é desconhecida. Alguns estudos prospectivos e retrospectivos demonstraram que a cirurgia
melhora a sobrevida dos doentes, especialmente
quando a TC pós-operatória revela que a ressecção foi
radical3,7,52,106. A erradicação das metástases quando não
se identificam as fontes ou quando as lesões intracranianas são isoladas prolonga a sobrevida ou resulta
em cura. Quando há lesões sistêmicas disseminadas
não tratáveis, a evolução é fatal em poucas semanas.
Em casos em que a radioterapia é ineficaz, a cirurgia
pode beneficiar doentes com metástases múltiplas
desde que o estado físico seja bom e a doença sistêmica
seja limitada e controlada. A cirurgia deve também ser
indicada quando há ameaça à vida. Arbit e Wronski10
observaram que o tempo médio de sobrevida (9,2
meses), após a ressecção de metástases múltiplas em
49 doentes, foi similar ao de doentes com metástase
única (9 meses). Esse achado foi confirmado por outros
autores28,39.
A telerradioterapia, desde há muitas décadas, é
empregada para o tratamento das metástases encefálicas 57. É o método de escolha quando há lesões
múltiplas ou metástase encefálica única inacessível em
doentes com doença sistêmica disseminada, não
controlada. A radioterapia proporciona sobrevida média
de 4,5 meses, sobrevida de 1 ano em 10% a 15% dos
doentes e ocasional sobrevida a longo prazo 37,131.
Segundo o Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG), 32% dos doentes com comprometimento da
motricidade e 62% dos doentes com convulsões
apresentaram recuperação neurológica completa após
a radioterapia e 49%, melhora da função neurológica.
Ocorreu melhora neurológica em 62% dos doentes
tratados com biópsia e radiação e em 55% dos casos
submetidos à ressecção da metástase seguida de
irradiação. Aproximadamente 40% a 45% dos doentes
morrem em decorrência das metástases encefálicas
após período médio de 10 a 15 semanas; menos de 50%
morrem em decorrência da doença sistêmica57. Doses
elevadas isoladas causaram maior freqüência de
toxicidade aguda, sobrevida menor e recorrência mais
30
precoce82. A irradiação convencional padrão com 300
cGy de todo o encéfalo durante dez sessões associouse a elevada freqüência (> 10%) de encefalopatia
actínica após o primeiro ano de acompanhamento61. A
necrose e a lesão neuronal generalizada podem resultar
em anormalidades neurológicas localizadas ou em
demência40. Patchell e cols.160 observaram que muitos
doentes tratados apenas com radioterapia sem cirurgia
apresentaram recorrência e faleceram em decorrência
da doença neurológica. Um dos fatores que predizem o
resultado da radioterapia é a histologia do tumor
primário. Doentes com carcinoma de mama apresentam
sobrevida mais longa que doentes com carcinoma
pulmonar67,231. Doentes cujos sintomas neurológicos
são mais brandos no momento em que o tratamento é
iniciado melhoram mais e doentes cujos sintomas são
muito expressivos melhoram menos10.
Há controvérsias quanto aos méritos da radioterapia pós-operatória10,147,148. A telerradioterapia melhora
os resultados da remoção cirúrgica das metástases
encefálicas únicas de carcinomas160. Arbit e Wronski10
observaram que doentes tratados com exérese cirúrgica
de metástase cerebral única, seguida de irradiação de
todo o encéfalo, sobreviveram mais tempo, apresentaram menos recorrências e experenciaram melhor
qualidade de vida. Arbit e cols.10 analisaram, retrospectivamente, o resultado da ressecção de metástases
encefálicas de 670 doentes com idades variando de 19
a 84 anos. Destes, 621 apresentavam lesão única e 49,
lesões múltiplas. A sobrevida média, pelo método
Klapan-Meier, foi de 9,2 meses após a cirurgia. A idade
não foi relacionada com a sobrevida. As mulheres
apresentaram sobrevida média (11 meses) mais longa
que os homens (8,4 meses). Observaram que 256
doentes (37,2%) morreram até o sexto mês pósoperatório, sendo 5% antes do primeiro mês. A
sobrevida no primeiro, segundo, terceiro e quinto ano
foi 39,4%, 16,3%, 11,5% e 6%, respectivamente. Os que
sobreviveram mais tempo apresentavam câncer
pulmonar de células não-pequenas, câncer renal,
testicular e mamário, melanoma e sarcoma.
Para minimizar as complicações da telerradioterapia,
a irradiação focalizada por radiocirurgia, radioterapia
estereotáxica ou radioterapia intersticial foram
desenvolvidas. Esses procedimentos possibilitam
liberar radiação no tumor com menor agressão aos
tecidos vizinhos. São particularmente apropriadas para
lesões metastáticas porque estas, geralmente, são bem
demarcadas e de pequenas dimensões.
Em 15% dos casos, o parênquima encefálico é sede
exclusiva das metástases e, em 10%, apenas a metástase
encefálica é identificada, e não o tumor-fonte147,167,197.
Na casuística de Delattre e cols.62, 49% de 288 doentes
apresentavam apenas uma metástase encefálica à TC
Corrêa CF
de alta resolução, 21%, duas e, 13%, três. Isso significa
que 70% dos doentes poderiam ser candidatos à
radioterapia focalizada. A radiocirurgia e a radioterapia
intersticial são alternativas para o tratamento de doentes com lesões irressecáveis ou recidivadas quando
as condições clínicas ou teciduais não possibilitam a
realização da cirurgia ou quando há recusa para a sua
realização21,69. Esses últimos procedimentos proporcionam controle local da lesão em mais de 90% dos
casos.
A radiocirurgia estereotáxica é indicada para destruir
as lesões intracranianas de pequenas dimensões,
inacessíveis ou situadas em áreas de grande importância funcional 137,165. Como a dose no encéfalo
aumenta com o aumento do volume-alvo, essas técnicas
devem ser limitadas a lesões pequenas e circunscritas,
geralmente com menos de 3 cm de diâmetro140. A
radiocirurgia permite o controle local da maioria das
lesões e reduz o edema peritumoral e a necessidade de
corticosteróides74, mesmo de tumores radiorresistentes
como o carcinoma do cólon e o melanoma74,206. Pode
ser indicada para o tratamento de lesões profundas e
múltiplas (até três) em uma única sessão quando a
sobreposição de áreas irradiadas é mínima. Raramente
há o desenvolvimento de necrose sintomática após a
irradiação. Não há, entretanto, estudos controlados
comparando o valor da radiocirurgia e da extirpação
cirúrgica em casos de lesões encefálicas29.
A radioterapia intersticial também proporciona
melhora da sobrevida e das condições neurológicas de
doentes com metástases encefálicas, a custa de
pequena toxicidade aguda21,88,104,172, embora alguns
efeitos adversos tardios possam manifestar-se191. O
resultado da radioterapia intersticial depende do
tamanho e da geometria do tumor, da visualização da
interface tumor-encéfalo e da radiossensibilidade. É
indicada como primeira intervenção127, quando há
recidiva103 ou como reforço da telerradioterapia172. A
média de sobrevida foi de dez meses na presente
casuística. Bernstein e cols.24 observaram sobrevida
superior a 39 semanas em 3 doentes com metástases
encefálicas de tumores pulmonares. Há muitos relatos
de doentes com doença recorrente e controlada durante
até 4 anos após a radioterapia intersticial com 125I. A
sobrevida média dos doentes tratados com a irradiação
de todo o encéfalo e com radioterapia intersticial não é
maior do que a dos tratados apenas com radioterapia
intersticial ou tratados apenas com irradiação de todo
o encéfalo 10. Há risco de radionecrose quando a
radioterapia intersticial é associada à telerradioterapia.
A elevada dose de irradiação pode resultar em
radionecrose encefálica tardia em 40% a 50% dos
doentes, geralmente durante os 6 primeiros meses que
se seguem ao do tratamento191. Black29 tratou metástases encefálicas com 125I na dose de 60 a 100 Gy na
31
periferia das lesões visualizadas à TC com contraste.
Observou-se que houve controle das lesões sem a
ocorrência de expressiva radionecrose. Ainda não foi
determinado se a radioterapia intersticial proporciona
resultados melhores que a radiocirurgia ou a exérese
cirúrgica em casos de lesões isoladas10.
Com exceção do coriocarcinoma e dos tumores
germinativos180, a quimioterapia exerce pouco efeito nas
metástases encefálicas42. Há melhora em até 55% dos
doentes com metástases de carcinoma de mama54,177. Os
tumores quimiossensíveis podem ser resistentes à
quimioterapia não apenas por causa da atuação da barreira
hemato encefálica170, mas também pelo fato de muitas
metástases serem mais resistentes que a lesão primária201.
Não foi demonstrado se os sensibilizadores modificam
os resultados funcionais e a sobrevida dos doentes.
Meningiomas
A remoção microcirúrgica é o procedimento ideal
para o tratamento dos meningiomas intracranianos, pois
proporciona descompressão imediata das estruturas
neurais, remove o tecido-fonte do edema encefálico e
resulta em cura definitiva quando a remoção é
completa110. Entretanto, proporção considerável dos
doentes com meningiomas é composta por idosos,
condição que se associa a numerosas afecções clínicas
que contra-indicam ou aumentam o risco das intervenções operatórias convencionais. Na casuística de
Maurice-Williams e Kitchen143, 32% de 144 doentes com
meningiomas apresentavam idade igual a 65 anos ou
mais. A idade, isoladamente, não é contra-indicação
para cirurgia a céu aberto; as condições clínicas e a
localização das lesões constituem elementos freqüentemente mais significativos para a decisão da conduta12.
As imagens da RM e da TC para a localização das
estruturas adjacentes aos tumores, a embolização préoperatória para minimizar o sangramento, o conhecimento da anatomia microcirúrgica, o emprego de técnica
operatória apropriada e a monitorização da atividade
dos nervos cranianos possibilitaram redução da mortalidade operatória. Entretanto, déficits neurológicos
transitórios ou permanentes após os procedimentos
cirúrgicos ainda ocorrem freqüentemente. Para evitálos, é necessário, muitas vezes, deixar fragmentos
tumorais aderidos às estruturas intracranianas. Meningiomas localizados na região parasselar ou clival, que
envolvam nervos cranianos, artérias, seios venosos e
haste hipofisária, raramente podem ser completamente
ressecados2,63,192,207.
A radioterapia estereotáxica é um recurso útil para
casos em que a ressecção foi parcial. Possibilita
interromper o crescimento ou reduzir o volume do
tumor. A radiocirurgia está indicada quando os tumores
Corrêa CF
são pequenos93,123,140,208. A radioterapia conformacional
é indicada para tratar meningiomas com grandes
volumes78.
A radioterapia intersticial parece ser mais eficiente
que a radiocirurgia129,139. Kumar e cols.130 realizaram
radioterapia intersticial com 125I em 15 doentes com
meningioma. Todos estavam vivos ao final do
seguimento, que variou entre 8 e 92 meses, e não
apresentaram complicações. Em 11 casos, ocorreu
regressão completa do tumor e, em 4, a regressão foi
parcial. Vuorinen e cols.222 implantaram, permanentemente, sementes de 125I em 25 doentes com meningioma parasselar ou clival e os acompanharam durante
6 a 32 meses (mediana de 19 meses). Observaram poucas
complicações. Ocorreu lenta redução volumétrica do
tumor na maioria dos casos. Após 6 meses, em 13
doentes houve pequena redução do volume da lesão,
em 4 ocorreu moderada redução volumétrica e, em cinco,
os tumores mantiveram-se inalterados. Após 19 meses,
ocorreu agravamento das alterações funcionais prévias
dos nervos cranianos (diplopia, ptose, paresia facial)
em 8 doentes e déficit de nervos cranianos em
decorrência da irradiação em 9. O nervo trigêmeo
pareceu ser particularmente sensível, uma vez que 8
doentes apresentaram parestesias faciais manifestandose entre 1 e 24 meses após o tratamento. A dose mediana
no nervo óptico foi de 50 Gy (20 Gy a 100 Gy). Não foi
observado comprometimento funcional desta estrutura.
Na hipófise, a dose mediana foi de 70 Gy (variou de
30 Gy a 150 Gy). Um doente desenvolveu impotência
sexual temporária. Na ponte, a dose mediana foi de 70
Gy (variou de 20 Gy a 400 Gy). Um doente, devido ao
posicionamento incorreto do isótopo, foi tratado com
400 Gy e desenvolveu déficit de vários nervos
cranianos e, tardiamente, hemiparesia222. A eficácia da
radioterapia intersticial é modesta em tumores extraaxiais da base do crânio recidivados22,86,129. Na presente
casuística, uma doente com meningioma do tubérculo
selar, e com condições cardiocirculatórias insatisfatórias para ser submetida à craniotomia, foi submetida
à radioterapia intersticial da lesão e apresentou melhora
da função visual 6 meses após o procedimento. O
tratamento de meningiomas com radioterapia intersticial
com 125I é, portanto, indicado quando esses tumores
não puderem ser ressecados ou quando houver lesão
residual que necessite de tratamento adjuvante.
Complicações
As complicações relacionadas à radioterapia
intersticial são representadas por déficits neurológicos,
crises convulsivas, dor facial, tromboses arteriais,
embolia pulmonar e infecções24. Ocorreram complicações em 14,6% de 41 doentes tratados de gliomas
malignos na casuística de Gutin e cols.88. Em 1, houve
32
piora do déficit neurológico e agravamento da consciência. Na casuística de Willis e cols.234 ocorreram
complicações em 23,5% de 17 doentes com gliomas
anaplásicos; 1 doente apresentou acentuação da
hemiparesia pré-operatória. Salcman e cols.189 observaram complicações em 18,8% de 16 doentes tratados
com 192Ir; em 2 casos ocorreu acentuação temporária
da sonolência e, em 1, acentuação de hemiparesia
preexistente.
Na casuística de Bernstein e cols.24, 21,7% dos
doentes apresentaram complicações; em 2 ocorreram
crises convulsivas, em 1, piora temporária de déficit
neurológico preexistente e, em 4, acentuação do déficit
neurológico e aumento da pressão intracraniana.
Excluindo-se a instalação ou o agravamento das
anormalidades neurológicas pós-operatórias temporárias, que cederam em até 36 horas, as complicações
ocorreram com menor freqüência na presente casuística.
Foram representadas por 2 casos de osteomielite, 3 de
celulite de couro cabeludo e 2 de fístula liquórica. O
número de complicações infecciosas foi maior que a
dos autores citados, talvez porque grande número dos
doentes foi tratado com técnica de carregamento
ulterior, que expõe as estruturas subtegumentares ao
meio ambiente durante período de tempo prolongado,
facilitando a contaminação. Edema cerebral pode surgir
nas primeiras semanas ou muitos meses após a
radioterapia intersticial; costuma melhorar com o uso
de corticosteróides26. Lesões localizadas em regiões
de grande importância funcional, tais como córtex
motor, núcleo do centro oval e cápsula interna, ou
lesões volumosas concorrem para a ocorrência de
complicações26.
Conclusões
1. O programa MSPS para uso em computador
pessoal é adequado para a realização da
radioterapia intersticial em tumores do encéfalo.
2. Não foi observada relação entre localização da
lesão, realização ou não da craniotomia e
volumes das lesões encefálicas e a curva de
probabilidade de sobrevida de doentes tratados
com radioterapia intersticial.
3. As variáveis idade superior a 40 anos, índice
de Karnofsky igual ou inferior a 70, diagnóstico
de glioblastoma multiforme e metástase,
realização de telerradioterapia e/ou quimioterapia avaliadas isoladamente correlacionaram-se
desfavoravelmente com a probabilidade de
sobrevida dos doentes tratados com radioterapia intersticial.
Corrêa CF
4. A probabilidade de sobrevida de doentes com
gliomas de baixo grau e gliomas anaplásicos foi
similar.
5. O índice de Karnofsky foi a variável que melhor
previu a evolução dos doentes.
6. A probabilidade de sobrevida em 5 anos de
doentes com gliomas de baixo grau tratados com
radioterapia intersticial foi superior a 50% e a
média de sobrevida foi de 42 meses.
7. A probabilidade de sobrevida em 5 anos dos
doentes com astrocitomas anaplásicos tratados
com radioterapia intersticial foi superior a 30%
e a média de sobrevida foi de 34 meses.
8. A probabilidade de sobrevida em 2 anos de
doentes com glioblastoma multiforme foi superior
a 40% e a média de sobrevida foi de 15 meses.
9. A probabilidade de sobrevida em 1 ano dos
doentes com metástases encefálicas tratadas
com radioterapia intersticial foi superior a 40%
e a média de vida foi de dez meses.
10. A radioterapia intersticial é procedimento
simples e seguro.
Considerações finais
É difícil avaliar o impacto da radioterapia intersticial
na evolução dos doentes com gliomas, metástases e
meningiomas sem o concurso de grupos-controle. É
necessária, também, a análise de grande número de
casos. Segundo Freedman77, para avaliar a sobrevida
com nível de significância de 0,05 a 0,80, seriam necessários 1.611 doentes com gliomas anaplásicos
distribuídos aleatoriamente. É possível haver diferença
no comportamento biológico dos tumores, o que justifica a variabilidade de resultados terapêuticos. No
momento, mais do que a natureza histológica dos
tumores, a duração da radioterapia intersticial, o momento
de executá-la, as conveniências da associação de outros
procedimentos adjuvantes, a identificação precisa dos
contornos das lesões, a determinação das doses totais e
das taxas de doses ideais, da natureza do isótopo
apropriado e do volume de lesão mais adequada são
questões que necessitam ser esclarecidas.
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Corrêa CF
Original recebido em setembro de 2001
Aceito para publicação em janeiro de 2002
Endereço para correspondência:
Rua Condilac, 420/82
40
Bryan disc: nova opção para o tratamento da
patologia cervical
Relato preliminar
Hospital Israelita Albert Einstein. São Paulo, SP
RESUMO
Os autores apresentam considerações técnicas e resultados iniciais de pacientes submetidos a
discectomia cervical por via anterior e colocação de substituto do disco intervertebral – Bryan disc
– como alternativa à artrodese cervical, nos casos em que não existia instabilidade da coluna.
PALAVRAS-CHAVE
Discectomia cervical. Bryan disc. Hérnia discal cervical. Substituto discal.
ABSTRACT
Bryan disc implantation following cervical discectomy. Preliminary results
The authors present the technical considerations and preliminary surgical results in five patients
submitted to anterior discectomy and implant of Bryan disc.
KEYWORDS
Anterior cervical discectomy. Artificial disc. Bryan disc.
Introdução
A cirurgia do disco vertebral cervical por via anterior
mereceu, no decorrer dos anos, vários estudos sobre
diferentes técnicas, na tentativa de se preencher o espaço
discal, utilizando-se enxertos autólogos, acrílico, cages e
técnicas combinadas de fixação com a finalidade principal
de se evitar a inversão da curvatura cervical1,2,4,6,7,8,9.
O conceito de que ocorrem degeneração de discos e
vértebras adjacentes ao nível da fusão, além da limitação
dos movimentos da coluna cervical provocada pela
artrodese, faz com que a técnica aqui descrita de preenchimento do espaço discal por um substituto discal de
poliuretano revestido por titânio – Bryan disc – torne-se
uma opção cirúrgica que, de forma imediata e confortável,
devolve a dinâmica da coluna cervical1,3,5,10,11.
Pacientes e métodos
O substituto do disco intervertebral cervical (Bryan
disc – Medtronic Sofamor Danek) foi implantado em 5
pacientes com cervicalgia e radiculopatia; 1 deles
apresentava, também, sinais incipientes de mielopatia
cervical. Em 1, a implantação foi realizada em dois níveis.
Nenhum deles apresentava sinais de instabilidade da
coluna cervical.
A compressão radicular era provocada por complexo
disco-osteofitário em todos os pacientes, com exceção
de 1, em que a compressão era devida a osteófito.
Três pacientes eram do sexo feminino e 2, do sexo
masculino. Em 3 casos o nível comprometido foi C5-C6;
em 1, C6-C7 e, em outro, os níveis C5-C6 e C6-C7.
Procedimentos pré-operatórios
Todos os pacientes foram orientados quanto ao
procedimento cirúrgico.
Utilizando-se a ressonância magnética e/ou a tomografia computadorizada da coluna cervical, são obtidas
as medidas do disco intervertebral por meio de planilhas
preestabelecidas.
Com o paciente em decúbito dorsal e com o uso de
fluoroscopia acoplada a um pêndulo de inclinação, é
realizada a medida do ângulo em que o disco intervertebral deverá ser implantado. Essa angulação é medida
com base na linha que une o bordo inferior cranial da
vértebra superior e o bordo inferior caudal da vértebra
inferior.
41
Procedimentos operatórios
O primeiro passo consiste na colocação das extensões laterais, que servirão de suporte fixo para a
colocação do instrumental especial a ser utilizado
durante toda a cirurgia.
Com o paciente em decúbito dorsal, é realizada uma
incisão curvilínea ultrapassando a linha média. Os afastadores da musculatura são fixados no suporte
previamente colocado.
A discectomia é realizada com o uso de microscópio
cirúrgico. A partir desse ponto, é medida a angulação
em que o sistema-guia será fixado, devendo coincidir
com a angulação predeterminada (Figura 1). O paciente
é mantido sempre na mesma posição após a colocação
de todo o instrumental para inserção do implante.
Toda a preparação para a colocação do disco
intervertebral é feita por dentro de um guia fixo. Após a
preparação dos corpos vertebrais, cranial e caudamente,
é feita uma superfície côncava em ambos os corpos
vertebrais para a perfeita adaptação do Bryan disc,
que é colocado após distração dos corpos vertebrais.
A fluoroscopia é utilizada durante a implantação do
disco intervertebral cervical com um arco em “C”,
evitando-se qualquer desvio nas medidas obtidas para
a implantação do disco.
Medidas de distração e preparo do espaço intervertebral são constantemente reavaliadas, mesmo com a
utilização do microscópio cirúrgico.
Não é necessária nenhuma fixação cervical anterior.
Figura 2 – Radiografia de controle pós-operatório de
Bryan disc implantado em C5-C6.
Figura 3 – Estudo radiológico dinâmico pós-operatório.
Procedimentos pós-operatórios
Estudos radiológicos estáticos e dinâmicos são
realizados, no pós-operatório, para avaliar a mobilidade
da coluna cervical e do nível operado (Figuras 2, 3 e 4).
Figura 4 – Estudo radiológico dinâmico do caso com o
implante em dois níveis.
Figura 1 – Controle intra-operatório do
planejamento cirúrgico.
Bryan disc: relato preliminar
Pagura JR e cols.
E, para avaliar o posicionamento do disco intervertebral
dentro do espaço operado, utiliza-se a tomografia
computadorizada (Figura 5).
42
Constatamos que a implantação do Bryan disc alivia,
de imediato, a dor e os outros sintomas e sinais neurológicos, preservando de forma significativa a movimentação da coluna. O paciente não necessita nem mesmo
da colocação de um colar cervical.
Não se constatou deslocamento do disco intervertebral implantado quando realizados controles radiográficos dinâmicos e tomografia computadorizada.
Estudos de longo tempo serão necessários para
determinar se alterações de mobilidade poderão ocorrer
em níveis adjacentes ao operado, influenciando,
portanto, a história natural da doença de forma
significativa.
Figura 5 – Tomografia computadorizada para avaliação do
posicionamento do Bryan disc.
Discussão
O objetivo primário da implantação cirúrgica do
disco intervertebral cervical artificial (Bryan disc) é
alterar, a longo prazo, o curso da doença causada pelo
complexo disco-osteofitário em seu processo degenerativo patológico, aliviando os sinais e os sintomas
neurológicos encontrados nesses pacientes.
Não constatamos, durante a cirurgia, qualquer
incidente. Toda a seqüência para a implantação do disco
intervertebral cervical artificial foi seguida e constantemente monitorada pela equipe neurocirúrgica.
A implantação foi segura, documentada e sem
qualquer efeito adverso para o paciente.
Os resultados preliminares mostraram-se excelentes nos 5 pacientes operados, totalizando seis
implantes. Todos apresentaram melhora neurológica
dos sintomas pré-operatórios, incluindo a dor, e
mantiveram as suas atividades ocupacionais sem
qualquer restrição.
Conclusão
Este estudo preliminar demonstra que a colocação
de um disco intervertebral artificial (Bryan disc) não
compromete os níveis vertebrais adjacentes ao
operado e pode manter a movimentação total da
coluna cervical, o que não ocorre nos casos de fusão
intervertebral.
Bryan disc: relato preliminar
Pagura JR e cols.
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Jorge Roberto Pagura
Av. Albert Einstein, 627 – Sala 1.107
43
Relato de caso
Fernando Luíz Rolemberg Dantas*, Antônio Carlos Vieira Caires*,
Ana Lúcia Vaz de Melo**, Jair Leopoldo Raso*
Serviços de Neurocirurgia e Reumatologia do Hospital BIOCOR. Belo Horizonte, MG
RESUMO
A doença de Forestier, ou hiperostose esquelética idiopática difusa (diffuse idiopatic skeletal
hyperostosis) é uma doença sistêmica de etiologia desconhecida caracterizada pela presença de
calcificação e ossificação da face ântero-lateral de no mínimo quatro corpos vertebrais adjacentes,
relativa preservação da altura dos discos intervertebrais dos segmentos envolvidos e grandes osteófitos.
Os autores apresentam um caso de um paciente do sexo masculino de 55 anos de idade com
quadro de disfagia conseqüente a essa doença.
Discutem no presente registro os aspectos clínicos da doença, o tratamento e o diagnóstico
diferencial.
PALAVRAS-CHAVE
Hiperostose esquelética idiopática difusa. Doença de Forestier.
ABSTRACT
Forestier’s disease. Case report
Forestier disease or diffuse idiopathic skeletal hyperostosis is a systemic abnormality of unknown
etiology, that presents with calcification and ossification along anterolateral aspect of four contiguos
vertebral bodies with relative preservation of intervertebral disc height in affected areas and
associated with the development of important ostheophyts.
The authors present a case of a 55 year-old man, complaining of dysphagia. The clinical
presentation, the differential diagnosis and the treatment are discussed.
KEYWORDS
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Forestier’s disease.
Introdução
A doença de Forestier, ou hiperostose esquelética
idiopática difusa, é uma afecção relativamente freqüente,
atingindo cerca de 10% a 20% da população acima de
70 anos8,33, sendo encontrada em 6% a 12% em séries
de autópsias, acometendo mais comumente pacientes
do sexo masculino acima de 50 anos25,35. Geralmente é
uma doença assintomática. Contudo, disfagia, dispnéia,
estridor laríngeo, compressão medular, compressão
radicular, compressão de nervos periféricos, pneumonia
de aspiração têm sido relatados em associação com
essa afecção1,5,6,9,10,17,19,21,22,24,27,28,30,32. Leroux e cols.15,
estudando 100 pacientes com estenose adquirida do
canal lombar, encontraram 46% dos pacientes com
doença de Forestier15.
Em razão de sua raridade no meio neurocirúrgico,
relatamos um caso da doença salientando os achados
clínicos e o diagnóstico diferencial.
Relato do caso
Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, relatava disfagia de cerca de 6 meses de duração, inicialmente aos alimentos sólidos, progredindo para a
dificuldade de deglutição de líquidos.
Ao exame, constatou-se apenas diminuição
generalizada dos movimentos da coluna, sem rigidez. A
radiografia simples da coluna cervical revelou a
presença de osteófitos muito desenvolvidos envol-
* Neurocirurgião.
* * Reumatologista.
44
vendo os corpos vertebrais de C2 a C6,, principalmente
em C4-C5 (Figura 1). O esofagograma demonstrou
deslocamento para frente e para a direita do esôfago e
traquéia, com compressão mais evidente ao nível C4C5 pelos osteófitos (Figura 2). A tomografia da coluna
cervical revelou ossificação do ligamento longitudinal
anterior na região cervical de C2-C6 (Figura 3).
Radiografias da coluna torácica, lombar e sacral
mostraram calcificação e ossificação do ligamento longitudinal anterior.
Figura 3 – Tomografia. Ossificação do ligamento
longitudinal anterior
anterior..
Figura 1 – Rx da coluna cervical. Osteófitos envolvendo os
corpos vvertebrais
ertebrais de C2 a C6, principalmente em C4-C5.
Figura 2 – Esofagograma. Deslocamento anterior do esôfago
e da traquéia com compressão mais evidente ao nível C4-C5.
Dantas FLR e cols.
O paciente foi submetido, sob anestesia geral, a uma
cervicotomia anterior, expondo-se desde C2 a C7, e os
osteófitos de C2 a C6 foram removidos com goiva e drill.
Não foi empregado enxerto. O esôfago estava mais
aderido no nível C4-C5, onde existia o maior osteófito.
O paciente evoluiu bem no pós-operatório, sem
complicações, com melhora gradativa da disfagia já a
partir do segundo dia, ficando praticamente assintomático em cerca de uma semana.
A radiografia de controle feita no pós-operatório
imediato demonstrou boa ressecção (Figura 4). O exame
anatomopatológico dos fragmentos removidos demonstrou tecido osteocartilaginoso com área recoberta por
pannus e fibrose no tecido ósseo subcondral.
Figura 4 – Rx da coluna cervical. Pós-operatório imediato
demonstrando que houve boa ressecção dos osteófitos.
45
Discussão
A hiperostose esquelética idiopática difusa é uma
doença degenerativa sistêmica que tem sido descrita com
uma variedade de termos, incluindo doença de Forestier,
espondilite ossificante ligamentosa, espondilite hiperostótica e hiperostose anquilosante da coluna3,4,7,8,16,35.
Em 1950, Forestier e Rotes-Querol8 descreveram,
primeiramente, essa doença, denominando-a de hiperostose anquilosante senil.
Em 1970, Resnick25 propôs o termo hiperostose
esquelética idiopática difusa para a doença de Forestier,
chamando a atenção para a ossificação extra-espinhal
e estabelecendo os critérios radiológicos. Esses
critérios são os seguintes:
1 – Calcificação e ossificação da parede ânterolateral de quatro corpos vertebrais contíguos;
2 – Relativa preservação da altura discal dos
espaços afetados;
3 – Ausência de anquilose na articulação sacroilíaca
e apofisária.
Na doença de Forestier, os pacientes são, na maioria
das vezes, assintomáticos, mas a doença pode se
manifestar por um quadro doloroso raquiano, certa
limitação dos movimentos da coluna, sem rigidez, ou
com quadro álgico extra-espinhal (ombro, joelho) e com
tendência à calcificação nos ligamentos e nos tendões,
associada com dor nas articulações em um terço dos
casos26.
A anormalidade radiológica característica da doença
é a calcificação e a ossificação do ligamento longitudinal anterior da coluna. Esta é mais comumente visível
na coluna torácica média, seguida da cervical e da lombar.
A disfagia é um sintoma encontrado em cerca de 17%
a 28% dos casos e requer tratamento cirúrgico em apenas
8% das vezes26. A patogênese da disfagia causada pelos
osteófitos cervicais ainda não está bem definida. Alguns
autores acreditam tratar-se de um fator provavelmente
mecânico12, outros sugerem ser decorrente de uma reação
do tipo inflamatória e edema pré-vertebral com esofagite e
faringite, induzindo a uma fibrose e aderências2.
Oga e cols.20 acompanharam um paciente durante o
período de 1982 a 1991. Inicialmente, o paciente apresentava apenas cervicalgia e hiperostose de C3 a C6;
houve progressão dos osteófitos e da ossificação do
ligamento longitudinal posterior, e a disfagia apareceu
como sintomatologia 4 anos após. Foi constatado,
radiologicamente, um importante desenvolvimento dos
osteófitos localizados em C4-C5. Foi, então, submetido
à ressecção do osteófito localizado nesse nível. Os
autores concluíram que, sendo o esôfago fixado à
cartilagem cricóide e ao diafragma, uma ossificação da
região cervical em C4-C5 – que corresponde ao segmento
móvel neste nível –, associada à presença de osteófitos,
provoca a compressão do esôfago, causando disfagia20.
Dantas FLR e cols.
O nível cervical mais acometido na doença de
Forestier é o C5-C6 (40% dos casos), seguido de C4-C5
(23%), C2-C3 e C3-C4 (14% cada)18.
A fisiopatologia da doença é desconhecida. Alterações da elasticidade e da osteogênese, associadas a
fatores locais, têm sido propostas, assim como o trauma
local e alterações endócrinas18, 34.
O diagnóstico diferencial da doença de Forestier
inclui, principalmente, a espondilite deformante, a
espondilite anquilosante e a osteocondrose intervertebral5,8,25,34,35 (Tabela 1).
O tratamento adequado para a disfagia na doença
de Forestier ainda é tema de controvérsias. Modificações na dieta e antiinflamatórios têm sido propostos11,14,29. Radioterapia foi proposta, em 1951, por
Piquet23, mas não foi adotada por outros autores.
Contudo, o procedimento de escolha mais prudente no
tratamento da disfagia provocada por essa afecção é a
ressecção cirúrgica dos osteófitos. Alguns autores
incluem a fusão, acreditando que, assim, a recorrência
dos osteófitos seja menor13. Na literatura encontramos
relatos de recorrência dos osteófitos 8 anos e 11 anos
após a cirurgia13, 31. Acreditamos que não seja necessária
a utilização de enxertos ósseos em virtude da faixa etária
que é acometida por essa doença, com pequena
possibilidade tardia de recorrência.
Pouca melhora da disfagia é verificada após a
cirurgia em casos de compressão crônica do esôfago,
provavelmente em virtude de fibrose na parede
esofágica. Daí a necessidade da intervenção mais
precoce nos pacientes com sintomas leves ou médios,
pois nesses casos os resultados são melhores.
Em casos de doença de Forestier, se não houver
disfagia, mesmo a presença de importante calcificação
do ligamento longitudinal posterior, não está indicada
a sua ressecção, em virtude da dificuldade técnica dessa
exérese, que pode vir acompanhada de alta morbidade.
Poderá ser aventada a possibilidade de uma abordagem
posterior, como uma laminoplastia ou laminectomia, de
menor morbidade, em casos de compressão medular.
Conclusão
A doença de Forestier, ou hiperostose esquelética
idiopática difusa, é caracterizada por ossificação importante do ligamento longitudinal posterior, encontrada
principalmente em homens após a quinta década de vida.
A grande maioria dos pacientes é assintomática, mas
pode ocorrer disfagia, que necessita de um tratamento
cirúrgico. Este caso demonstra que o tratamento cirúrgico
dos osteófitos por uma abordagem meticulosa anterior
pode vir acompanhada de resultado gratificante.
46
Tabela 1
Diagnóstico diferencial
Rx
Disco intervertebral
Corpo vertebral
Forestier
Normal
Espondilite
Espondilite
Osteocondrose
anquilosante
deformante
intervertebral
Normal ou convexo
Normal ou
Diminuição da
altura diminuída
altura; fenômeno do vácuo
Ossificação envolvendo
Osteíte;
Osteófitos
Nódulos Schmoul;
quatro corpos contíguos;
Extensa anquilose
anteriores largos
Esclerose superior
Normal
Normal
Normal
Erosão; Esclerose;
Normal
Normal
Normal
Alterações secundárias
osteófitos largos
Esqueleto periférico
Ossificação nas
articulações dos tendões
Junção sacroilíaca
Osteófitos
paraarticulares
Junção apofisária
Anquilose óssea
Normal ou discreta
Erosão; Esclerose;
esclerose
Anquilose óssea
à osteoartrite
Clínica
Rigidez e dor na coluna
Comum
Severa
Pouco
Comum ou severa
Etiologia
Antígeno HLA B27 +
Antígeno HLA B27 +
-
Perda progressiva
em 34%
em 88% a 95%
Incidência
6% a 12% em
1% a 3% em
autópsia; mais comum no
homens jovens
de sulfato condroitina
60% feminino
100% acima dos
90 anos
sexo masculino; idade
média 65 a 67 anos
VHS
Levemente elevada
Elevada em 80%
Normal
Normal
22% dos casos
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Original recebido em maio de 2000
Aceito para publicação em agosto de 2001
Fernando Luíz Rolemberg Dantas
Rua Muzambinho, 458 – ap. 1.201
CEP 30210-530 – Belo Horizonte, MG
48
Relato de caso
Alexandre Maria Santos*, Eberval Gadelha Figueiredo**,
Pedro Paulo Mariani*, Orildo Ciquini Jr.,***,
Almir Ferreira de Andrade****, Raul Marino Jr.*****
Pronto-Socorro da Divisão de Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas da FMUSP
RESUMO
Tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET) são tumores originados de células pluripotentes
da crista neural e podem ocorrer tanto no sistema nervoso central (SNC) como fora dele. Na
maioria das vezes têm comportamento biológico maligno. A variante toracopulmonar dessas
lesões é denominada tumor de Askin. Metástases no SNC são pouco descritas na literatura,
sendo difícil estimar sua incidência e aferir a importância terapêutica e prognóstica.
Os autores relatam um caso de um paciente com metástase cerebral de um tumor de Askin,
realçando aspectos de tratamento e prognóstico. Mais relatos são necessários para se verificar
o impacto da metástase no SNC na sobrevida desses pacientes.
PALAVRAS-CHAVE
Metástase cerebral. Tumor neuroectodérmico primitivo. Tumor de Askin.
ABSTRACT
Brain metastasis from Askin’s tumor. Case report
PNETs are tumors that arises from neural crest cells, occurring intra or extracranially. In most of
the cases, PNETs are malignant tumors. A thoracopulmonary variant, termed Askin’s tumor, has
been described and its metastases to CNS are uncommon. Their therapeutic and prognostic
importance are unknown.
The authors report a case of CNS metastasis from a Askin’s tumor and discuss the prognostic and
therapeutic aspects.
KEYWORDS
Brain metastasis. Primitive neuroectodermal tumor. Askin’s tumor.
Introdução
O tumor neuroectodérmico primitivo (primitive
neuroectodermal tumor – PNET) periférico é uma
neoplasia de partes moles rara que se origina de células
multipotentes da crista neural, fora do sistema nervoso
central e do sistema nervoso simpático4. Acomete
crianças e adultos jovens e possui um comportamento
extremamente maligno. Corresponde a 4% dos tumores
de partes moles em crianças2. Seu aspecto microscópico
é o de uma massa monótona de células pequenas
indiferenciadas, com núcleo redondo e citoplasma
escasso, muito semelhante ao de tumores malignos
como o sarcoma de Ewing, linfoma, rabdomiossarcoma
e neuroblastoma16.
O PNET do sistema nervoso central (SNC) é mais
comum e aparece em idade mais precoce18. Incluem
diversos tumores, pois geralmente apresentam algum
grau de diferenciação nas linhagens glial e neuronal. A
forma mais comum de PNET central é o meduloblastoma,
um dos tumores de SNC mais comuns na criança. Sua
evolução contrasta com a das formas supratentoriais
de PNET, como o pinealoblastoma e o ependimoblastoma, mais próxima do comportamento maligno do
PNET periférico.
Este relato apresenta a evolução extremamente
desfavorável de um PNET de parede torácica em um
jovem de 17 anos que, apesar da resposta inicial à
quimioterapia e ressecção cirúrgica, apresentou
recidiva local e sistêmica. A disseminação da doença
* Residente de Neurocirurgia HC-FMUSP.
** Médico Preceptor da Residência Médica da Divisão de Clínica Neurocirúrgica HC-FMUSP.
*** Médico Supervisor do Pronto-Socorro da Divisão de Clínica Neurocirúrgica HC-FMUSP.
**** Diretor da Divisão de Clínica Neurocirúrgica HC-FMUSP.
***** Professor Titular da Disciplina de Neurocirurgia HC-FMUSP.
49
para o SNC, ocorrida neste caso, é um fato incomum
que deve ser ressaltado.
Relato do caso
MFC, de 17 anos de idade, procurou atendimento
médico por nódulo de crescimento rápido na parede
torácica direita percebido há 6 meses. Apresentava, em
dezembro de 1998, massa indolor de aproximadamente
8 cm junto ao terceiro arco costal, na face ântero-lateral
do hemitórax direito, de consistência fibroelástica.
Nessa época foi submetido à biópsia da lesão, cujo
resultado foi compatível com PNET. A cintilografia
óssea mostrava área focal de hipocaptação no terceiro
arco costal que rechaçava os arcos adjacentes com
hipercaptação difusa.
Foi submetido, em abril de 1999, a 18 sessões de
quimioterapia (QT), utilizando carboplatina + VP-16,
alternados com vimblastina + adriamicina + ciclofosfamida,
com excelente resultado inicial. Retornou ao serviço em
junho de 1999 para cirurgia. A tomografia computadorizada
(TC) de tórax mostrou massa sólida com finas septações
centrais no terceiro arco costal direito medindo 8,0 x 7,0 x
6,0 cm, com invasão da parede e extensão intratorácica,
sem alteração do parênquima pulmonar. Foram ressecados
o terceiro, quarto e quinto arcos costais com margem de
8 cm e colocada tela de Marlex®, não sendo verificado
comprometimento pulmonar. O exame anatomopatológico
revelou comprometimento de uma das margens.
Não retornou para acompanhamento clínico.
Procurou o Pronto-Socorro de Neurocirurgia em
setembro de 1999, com história de convulsão tônicoclônica generalizada. Foi admitido inconsciente, com
postura em extensão bilateral, sem abertura ocular ou
resposta verbal, anisocórico, com midríase à esquerda.
Apresentava grande lesão ovalada, regular, deformando
o hemitórax direito, com pele íntegra. A TC de crânio
revelou grande lesão expansiva no lobo temporal
esquerdo, com captação irregular de contraste, necrose
central extensa e edema periférico (Figura 1). A TC de
tórax mostrou massa multilobulada com extensão para
o espaço pleural e o mediastino, sem limites nítidos
com o pulmão direito (Figura 2).
Foi submetido à ressecção do tumor cerebral.
Evoluiu com recuperação do nível de consciência,
chegando a localizar estímulos dolorosos e a ter abertura
ocular espontânea, permanecendo anisocórico e com
hemiparesia direita. Apresentou, como complicação da
cirurgia, abscesso cerebral, tratado com drenagem e
antibióticos. Porém, evoluiu para o óbito, no 23o dia
pós-operatório, por causa de insuficiência respiratória
e complicações relacionadas ao tumor primário.
Santos AM e cols.
Figura 1 – Tomografia computadorizada de crânio
mostrando lesão parietotemporal esquerda, ovalada, com
realce heterogêneo pelo contraste e edema perilesional
determinando desvio das estruturas da linha mediana.
Figura 2 – Tomografia computadorizada de tórax
revelando lesão toracopulmonar com
destruição de costelas e invasão de tecidos moles
superficiais e campos pulmonares.
O exame necroscópico do tumor revelou grande
massa esbranquiçada com centro necrótico invadindo
o mediastino, o pulmão direito, a parede torácica e o
tecido subcutâneo.
50
Discussão
Embora o PNET periférico possa surgir em qualquer
idade, a faixa etária mais comum é a da adolescência,
com medianas que variam de 12 a 15,8 anos6,7,19. Em
virtude do crescimento rápido do tumor, o tempo para
o diagnóstico é curto, em média de 6 semanas6. A
apresentação clínica é a de massa de crescimento
rápido, com localização variável.
Há controvérsia quanto à localização mais freqüente, mas certamente ela é mais comum no tronco
(partes moles relacionadas ao esqueleto axial, principalmente parede torácica e região paravertebral),
seguida por extremidades e, menos comumente, cabeça
ou pescoço2,6,7.
Este caso corresponde à forma clássica descrita por
Askin5, em 1979, denominado PNET toracopulmonar.
Origina-se de partes moles da parede torácica, mas pode
ocasionalmente derivar de costelas ou da periferia
pulmonar17. O tumor de Askin é mais comum em adultos
jovens (média de 14 anos) do sexo feminino, ao
contrário dos demais PNET, que predominam em
crianças e no sexo masculino2.
A TC e a ressonância magnética (RM) de tórax não
permitem diferenciar esta de outras neoplasias ósseas
ou de partes moles, mas são importantes para determinar o grau de invasão local, a ressecabilidade e a
resposta ao tratamento7. O aspecto típico na TC e na
RM é o de uma massa grande, sem calcificações, com
aspecto heterogêneo pela presença de áreas de necrose,
geralmente com hipersinal em T1 e T27,17. Envolvimento
pleural e de costela é comum17. O estadiamento do
PNET inclui radiografia de tórax, ultra-sonografia de
abdômen, cintilografia óssea e TC ou RM para avaliação
local7,17.
O diagnóstico diferencial com as demais neoplasias
malignas de pequenas células se faz por meio de
pesquisa de marcadores de linhagem neuroectodérmica
por imunoistoquímica. A diferenciação com o sarcoma
de Ewing é mais difícil, pois ambos podem apresentar o
antígeno MIC2 8 e a translocação cromossomal
t(11;22)(q24;q12) ao estudo citogenético10. Ambos os
tumores parecem compor um espectro de diferenciação
neuroectodérmica, mas no sarcoma de Ewing é menos
comum a presença de processos celulares, grânulos
secretores e microtúbulos à microscopia eletrônica15.
Schmidt e cols.12 reavaliaram uma série de 119 casos e
propuseram, como critérios para o diagnóstico, a
presença de rosetas de Homer-Wright à microscopia
óptica e/ou pelo menos de dois marcadores neurais12.
A disseminação do tumor ocorre geralmente para
osso e pulmão, podendo acometer linfonodos, medula
óssea e partes moles axiais a distância, como o
mediastino8,11,17. A presença de metástase na ocasião
do diagnóstico não é infreqüente, podendo chegar a
Santos AM e cols.
35% 11,17. Metástases para o sistema nervoso são
incomuns. Uma série mostrou três casos com metástase
para cadeia simpática paravertebral, dentre 12 casos
que evoluíram com metástase, num total de 17 PNET
estudados17. Outra série apresentou três casos que
evoluíram com metástase cerebral após ressecção
cirúrgica total seguida de quimioterapia (QT)8. Há ainda
o relato de um caso de PNET congênito na mão e que
apresentou metástase para SNC após amputação e QT3.
A maioria das séries não revela os locais de metástase,
tornando os dados escassos e sem relevância
estatística, não sendo possível aferir a incidência de
metástases no SNC e o seu significado prognóstico.
Esse tipo de disseminação pode ter relação com a origem
neuroectodérmica do tumor, pois da mesma forma o
PNET central pode disseminar para qualquer tecido.
Esses mecanismos de metástase não foram estudados
experimentalmente. Há relato de apenas um caso de
metástase cerebral de tumor de Askin estudado
citogeneticamente, sendo encontrada translocação
(5,22), sem alterações no cromossomo 111.
O melhor esquema de quimioterapia não foi
estabelecido, e muitos ensaios clínicos têm utilizado
os esquemas conhecidos para neoplasias similares,
como o rabdomiossarcoma e o neuroblastoma. O
tratamento mais comum é a ressecção cirúrgica seguida
de QT, sendo a radioterapia (RT) empregada quando
há resíduo (macro ou microscópico) ou recidiva
inoperável8,9. Ressecção macroscópica total a menos
de 3 meses do diagnóstico aumenta o tempo livre de
doença9. A QT neoadjuvante, utilizada neste caso,
possibilita uma ressecção menos agressiva e pode
dificultar a disseminação no intra-operatório19. O
protocolo da Sociedade Alemã de Oncologia Pediátrica
preconiza a utilização de QT neoadjuvante sempre,
seguida de ressecção cirúrgica, RT e mais dois ciclos
de QT, com resultados pouco mais favoráveis19. Neste
caso, a recidiva local foi muito precoce (3 meses) por
causa da presença de tumor na margem de ressecção, e
provavelmente o paciente se beneficiaria da RT e
complementação com QT.
O prognóstico do PNET é pior do que o de outros
sarcomas, com menor intervalo livre de doença11 e
sobrevida de 5 anos em 40% a 50% dos casos8,14,19. São
fatores de mau prognóstico o local de origem do tumor
(pior se for no abdômen e melhor se for na região
paraespinal ou escapular) e principalmente a presença
de metástase ao diagnóstico, situação associada a 100%
de letalidade8,9,17. A ressecção cirúrgica completa diminui
a chance de recidiva local8, principalmente se associada
à RT pré-operatória13, mas não a de recidiva sistêmica.
A abordagem da metástase cerebral neste paciente
com PNET avançado resultou em recuperação neurológica parcial, porém este evoluiu para o óbito por causa
da progressão da doença no sítio primário. Esta
51
evolução poderia ter sido evitada se o paciente não
tivesse abandonado o tratamento.
É importante que os próximos relatos mencionem
de maneira sistemática a presença de metástase no SNC
para que o impacto do tratamento cirúrgico possa ser
determinado.
11.
12.
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Original recebido em janeiro de 2001
Aceito para publicação em junho de 2001
Eberval Gadelha Figueiredo
Rua Alves Guimarães, 485 – ap. 141
52
Ferida penetrante no crânio por
auto-infligimento como tentativa de suicídio
Relato de caso
José Francisco dos Santos Vieira*, Carlos Roberto Malaguti**
Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Universitário Getúlio Vargas. Manaus, AM
RESUMO
Os autores relatam um caso em que o paciente, na tentativa de suicídio por auto-infligimento,
penetrou um prego de 2 e ½ polegadas de comprimento no vértex do crânio, usando um martelo.
Trata-se de situação não registrada na literatura pesquisada.
Apresenta-se a técnica cirúrgica empregada.
PALAVRAS-CHAVE
Traumatismo craniencefálico. Ferimento penetrante no crânio. Tentativa de suicídio.
ABSTRACT
Penetrating injury of the head by self-inflicted nailing in a attempt to suicide. Case report
The authors report a case of suicide attempt by self-inflicted nailing into the skull. The patient
introduced a 2 1/2 inches long nail into his skull, through the vertex, using a hammer. At admission
the patient did no present any evident neurological deficit.
The nail was removed in bloc with the bone flap of the craniectomy performed around the nail head.
The laceration of the superior sagital sinus was sutured. The postoperative evolution was uneventful
and the patient was discharged on the 10th postoperative day.
KEYWORDS
Craniocerebral trauma. Penetrating injury of skull. Suicide attempt.
Introdução
As feridas penetrantes de crânio por auto-infligimento como tentativa de suicídio, provocando lesão
nas meninges e no tecido cerebral, não são comuns na
prática neurocirúrgica. Não há dados estatísticos sobre
tais ferimentos na literatura pesquisada. Por esse
motivo, os autores decidiram relatar este caso no
sentido de informar a comunidade neurocirúrgica sobre
este particular aspecto da neurocirurgia.
Relato do caso
Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade,
natural de Iguatu – CE, migrou para Manaus há mais
* Professor Adjunto IV de Neurocirurgia.
** Residente de Neurocirurgia.
ou menos 7 anos, morando na periferia dessa cidade;
pedreiro de profissão, deu entrada no pronto-socorro
do Hospital Universitário Getúlio Vargas no dia 9 de
fevereiro de 2001.
Tratava-se de alcoólatra crônico que, há 4 dias sem
uso de bebida alcoólica, apresentou quadro de delírio,
no qual teve a sensação de ter sua residência cercada
por populares que tinham o intuito de linchá-lo. Ao
sentir-se “ameaçado”, tentou suicídio, introduzindo no
vértex do crânio, a marteladas, um prego de 2 e ½
polegadas, segundo informou. Procurou, a seguir, seus
vizinhos, que o conduziram para o hospital psiquiátrico,
onde, durante o exame físico, foi descoberto que seu
relato era verídico, em razão da presença de prego
enfiado em seu crânio. Foi conduzido ao Pronto-Socorro
Geral 28 de Agosto, de onde foi encaminhado ao prontosocorro do Hospital Universitário Getúlio Vargas (PSUHUGV), referência em neurocirurgia. Ao dar entrada no
PSU-HUGV encontrava-se lúcido, orientado, responsivo aos estímulos sensitivos verbais e motores e sem
nenhum déficit sensitivo e/ou motor ao exame neurológico, recebendo pontuação de 15 na escala de coma
de Glasgow. No exame físico do crânio, observou-se a
cabeça do prego exatamente no vértex do crânio. No
relato da história mórbida pregressa, referiu ter sofrido
agressão com ferimento por arma branca em hemitórax
esquerdo que necessitou drenagem torácica, em 1977;
ferimento com fragmento de garrafa de vidro no
abdômen, com penetração para a cavidade peritoneal,
sendo submetido à laparotomia exploradora em 2000.
Sua história social revelou que morava em casa de
madeira de único cômodo, sozinho, sem água encanada
e sem energia elétrica.
A radiografia simples de crânio (Figura 1) demonstrou a presença de objeto metálico com a conformação
de um prego penetrando no vértex, introduzido no
crânio, exatamente na linha média, cujo comprimento
estava de acordo com o relato do paciente – aproximadamente 8 cm.
Foi levado à cirurgia e, por meio da seguinte técnica,
retirou-se o prego: foi feita uma craniectomia em torno
do objeto, preservando-se o prego fixo ao osso, de
modo a removê-lo junto com o retalho ósseo. Como
esperado, havia lesão do seio longitudinal superior,
com grande fluxo de sangue através da laceração. O
seio foi reparado usando-se sutura com fio prolene 5-0
e fragmento de músculo como reforço. O couro
cabeludo foi fechado em plano único, deixando-se
dreno subgaleal. Foi feita cobertura antibiótica no pósoperatório – cefalotina 2 g EV a cada 6 horas, durante
10 dias – e o paciente teve uma evolução satisfatória,
sem complicações, recebendo alta hospitalar após 10
dias.
Discussão
Casos de feridas penetrantes de crânio com objetos
os mais variados possíveis têm sido relatados na
literatura3. Relato de auto-agressão por tentativa de
suicídio com martelo para a introdução de prego através
do crânio não foi localizado na literatura pesquisada.
Casos em que deliberadamente o paciente, na tentativa
de suicído, se auto-inflige com pregos, utilizando a
chamada nail gun, são mais comuns1,2,4. Dos casos
referenciados, dois foram letais. Um relacionado à
meningite e o outro relacionado com as estruturas
atingidas (hipotálamo e tronco cerebral). Em nosso
paciente o risco de morbidade estava relacionado à
lesão do seio longitudinal superior, cuja restauração
tomou o tempo cirúrgico maior.
Não existe uma técnica cirúrgica padronizada a ser
empregada nessas situações. Em nosso caso, optamos
em fazer uma craniectomia em torno da cabeça do prego,
deixando este fixo até se completar a craniectomia,
retirando-se o bloco ósseo juntamente com o prego,
sabendo-se antecipadamente da lesão do seio pela
posição da entrada do mesmo no vértex do crânio, na
linha média. Com isso, conseguimos que o sangramento
fosse debelado em tempo curto. Quanto à lesão dural,
não tivemos problemas maiores para a resolução,
utilizando-se sutura com prolene 5-0, colocando-se
fragmento de músculo como reforço. Não houve
complicação infecciosa com a cobertura antibiótica
utilizada. O paciente recebeu alta sem queixas e com
exame neurológico dentro dos limites normais e cicatriz
cirúrgica sem maiores problemas. No último controle
ambulatorial, em 8/5/2001, encontrava-se em condições
neurológicas excelentes, sem queixas, e com a cicatriz
cirúrgica sem complicações.
Figura 1 – Radiografias simples do crânio mostrando o prego introduzido no interior do crânio através do vértex na linha média.
Ferida penetrante por auto-infligimento
Vieira JFS & Malaguti CR
54
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Aceito para publicação em dezembro 2001
José Francisco dos Santos Vieira
Rua Acre, 12 – Sala 417
CEP 69053-000 – Manaus, AM
55
Aneurisma gigante da artéria comunicante
anterior como causa de hipopituitarismo
Relato de caso e revisão da literatura
José Augusto Burattini*, Arthur Cukiert*, Élcio Machado*, Alcione Sousa*,
Joaquim Oliveira Vieira Jr.*, Bernardo Liberman**
Serviço de Neurocirurgia e Endocrinologia do Hospital Brigadeiro. São Paulo, SP
RESUMO
A associação de hipopituitarismo e aneurisma de comunicante anterior é rara. Os mecanismos
fisiopatológicos incluem a compressão da haste, da glândula hipofisária ou do hipotálamo ou a
destruição da glândula, conseqüente ao efeito de massa dentro da sela turca.
Relatamos um caso de hipopituitarismo secundário a aneurisma gigante selar e supra-selar,
acometendo um paciente de 51 anos, sexo masculino, com cefaléia hemicraniana esquerda
refratária, apatia e diminuição importante da acuidade visual, principalmente do olho esquerdo.
Os exames mostraram hipopituitarismo e aneurisma gigante (5 cm) selar e supra-selar
parcialmente trombosado da artéria comunicante anterior. Após a exérese cirúrgica houve melhora
da acuidade visual e da síndrome frontal, porém não houve melhora da função endocrinológica.
O hipopituitarismo secundário a aneurisma cerebral é raro. Esses aneurismas podem manifestar-se
com déficit visual, hemorragia meníngea, síndrome frontal e alterações endocrinológicas. Os
sintomas causados pelo efeito de massa do aneurisma poderão melhorar se houver descompressão
da haste, da glândula ou do hipotálamo e estando a pituitária viável. A preservação intra-operatória
da integridade das estruturas do eixo hipotálamo–hipofisário é fundamental nesses pacientes.
PALAVRAS-CHAVE
Hipopituitarismo. Aneurisma intracraniano gigante.
ABSTRACT
Secondary hypopituitarism due to a giant aneurysm of the anterior communicating
artery. Case report
The association of hypopituitarism and giant aneurysm is uncommom. Pathophysiologic
mechanisms include compression of the hypothalamus or pituitary stalk, interfering with the
delivery of releasing and inhibitory factors to the pituitary and destruction of the pituitary tissue
itself by the expanding mass lesion.
A 51-year-old man presented with chronic headache, visual disturbance and severe apathy. Magnetic
resonance and angiography revealed a large sellar and suprasellar aneurysm measuring 5 cm in
diameter. The aneurysm was dissected, clipped and resected through a right pterional approach.
Pituitary function did not improve, but the frontal lobe syndrome and visual deficit recovered.
In this patient, hypopituitarism may have been caused by the destruction of the pituitary by the
giant aneurysm of the anterior communicating artery complex that projected into the sellar region
or by the compression of the stalk or hypothalamus. The visual deficit and frontal lobe syndrome
were caused by the mass effect of the lesion. Visual and cognitive improvement may be seen
postoperatively in these patients but endocrinological recovery is rare.
KEYWORDS
Hypopituitarism. Giant cerebral aneurysm.
Introdução
A associação de hipopituitarismo e aneurisma
cerebral gigante é rara. Os mecanismos fisiopatológicos
incluem a compressão da haste hipofisária ou do
hipotálamo, ou a destruição da glândula hipofisária
conseqüente ao efeito de massa dentro da sela túrcica1.
Os aneurismas gigantes originários do complexo
comunicante anterior que se projetam na região selar e
supra-selar podem ser erroneamente confundidos com
neoplasias, com implicações importantes do ponto de
vista terapêutico. A introdução da ressonância magné-
* Neurocirurgiões.
** Endocrinologistas.
56
tica passou a permitir o diagnóstico presuntivo de
aneurisma cerebral, pelos sinais de fluxo – void – ou
lamela hemorrágica no interior da lesão.
Relatamos o caso de um paciente com hipopituitarismo resultante de um aneurisma gigante da artéria
comunicante anterior que se projetava para a região selar.
Este paciente foi submetido à cirurgia na qual o complexo
comunicante anterior foi reconstruído com auxílio de
vários clipes cirúrgicos e o aneurisma foi ressecado.
Relato do caso
GMS, 51 anos de idade, sexo masculino. Apresentava, há 1 ano, cefaléia hemicraniana esquerda, pulsátil,
diária, com piora progressiva e refratária ao tratamento
medicamentoso. Há 6 meses, notou diminuição da
acuidade visual bilateralmente, pior à esquerda, e neste
lado enxergava apenas vultos. Avaliação oftalmológica
mostrou acuidade do olho direito de 20/80 e, do
esquerdo, 20/60. A campimetria evidenciou hemianopsia
temporal do olho direito e quase amaurose do olho
esquerdo. No exame do fundo de olho constatou-se
escavação e atrofia acentuada da papila óptica
esquerda. A avaliação neuropsicológica demonstrou
déficit global de memória, apatia e incapacidade para
higiene pessoal. A ressonância magnética mostrou
lesão selar e supra-selar com sinal de fluxo central e
lamelas de diferentes intensidades de sinal em seu
interior. O maior diâmetro dessa lesão era de 5 cm (Figura
1). A angiografia cerebral mostrou aneurisma gigante
parcialmente trombosado do complexo comunicante
anterior que ocupava a região da sela túrcica e era
nutrido pela artéria cerebral anterior direita. Havia
hipoplasia da artéria cerebral anterior esquerda e
agenesia da artéria carótida interna à esquerda (Figuras
2 e 3). Os níveis hormonais se mostraram baixos no
setor gonadotrófico e da testosterona (Quadro 1).
Figura 1 – Ressonância magnética em T1 mostrando aneurisma gigante parcialmente trombosado
insinuando-se para o interior da sela túrcica.
Figura 2 – Angiografia da artéria carótida interna direita
mostrando a porção permeável do aneurisma gigante
parcialmente trombosado.
Aneurisma gigante da comunicante anterior e hipopituitarismo
Burattini JA e cols.
Figura 3 – Angiografia da artéria carótida comum esquerda
mostrando agenesia ou trombose da artéria
carótida interna esquerda.
57
Quadro 1
Resultados das dosagens hormonais
Hormônios
Valores obtidos
Valores normais
T4 livre
0,95 ng/dl
0,8 a 1,9 ng/dl
TSH
2,1 µUI/ml
0,4 a 4 µUI/ml
PRL
9,4 ng/ml
2,5 a 17 ng/ml
GH
< 0,05 ng/dl
Até 8,6 ng/ml
Cortisol
25 µg/dl
5 a 25 µg/dl
ACTH
32,9 pg/ml
Até 46 pg/ml
FSH
5,8 mUI/ml
Homen: 1,5 a 14 mUI/ml
LH
1,4 mUI/ml
Homen: 1,4 a 7,7 mUI/ml
Testosterona
195 ng/dl
270 a 1.730 ng/dl
O paciente foi submetido à craniotomia frontotemporal direita. Após a dissecção da artéria cerebral
anterior direita, o aneurisma foi aberto e os trombos no
seu interior foram retirados, diminuindo o efeito de
massa local. Isso permitiu o aumento do espaço para a
reconstrução do complexo comunicante anterior, que
foi realizada com vários clipes cirúrgicos. Ambas as
artérias cerebrais anteriores permaneceram patentes. O
paciente evoluiu com melhora visual, mas sem melhora
endocrinológica. A angiografia pós-operatória
demonstrou exclusão total do aneurisma e artérias
cerebrais anteriores patentes (Figura 4).
Figura 4 – Angiografia pós-operatória mostrando exclusão
do aneurisma e patência das artérias cerebrais anteriores.
Discussão
literatura e encontraram 1,5% dos aneurismas cerebrais
projetando-se para a região da sela túrcica, causando
sintomas consistentes de hipopituitarismo. A maioria
dos relatos cirúrgicos não mostra melhora dos sintomas
endocrinológicos após a cirurgia5,6,7,9. Por outro lado,
existem relatos de melhora da função glandular com a
obliteração e a ressecção do aneurisma, mostrando que,
em alguns pacientes, ainda há tecido glandular e
hipotalâmico viáveis. Dessa forma, é relevante
preservar o máximo de tecido glandular e a haste
hipofisária, ressecando-se apenas a porção expansiva.
A presença de hiperprolactinemia e a elevação dos
níveis hormonais séricos após a injeção de fatores
liberadores hormonais podem sugerir que o eixo
hipotálamo–hipofisário está viável11.
Vários autores relataram melhora da função hipofisária após ressecção de tumores da adenohipófise5,9,13. Esses autores chamam a atenção para as
melhorias das técnicas microcirúrgicas e para a
utilização da via cirúrgica transesfenoidal, considerada
menos agressiva ao parênquima glândular e hipotalâmico, permitindo maior preservação dos tecidos. Os
sinais e sintomas de hipofunção glandular presentes
nesses pacientes podem ser por causa da compressão
da glândula hipofisária, da haste ou do hipotálamo, ou
por causa da destruição dessas estruturas1. A melhora
visual é freqüente, mesmo que os nervos e o quiasma
ópticos estejam atrofiados. Melhora do quadro
cognitivo pode ocorrer após a retirada da lesão na
região supra-selar, como ocorreu nesse caso. No
entanto, a melhora endócrina é rara e nosso paciente
necessitou de reposição de testosterona.
Os aneurismas gigantes localizados na região selar
e supra-selar também podem apresentar-se com
hemorragia meníngea2 ou com sinais compressivos, tais
como hemianopsia bitemporal e síndrome frontal4,
caracterizada por apatia, adinamia, apraxia motora e
incontinência urinária. A exclusão cirúrgica desses
aneurismas gigantes persiste um desafio técnico.
Referências
1.
2.
O hipopituitarismo causado por aneurisma cerebral
é entidade rara, mesmo aqueles casos que se invaginam
para a sela túrcica 7 . Essa situação foi descrita
inicialmente por Bramwell1 em estudos de autópsias e,
depois, por Cushing 3 , que sugeriu ser o efeito
compressivo do aneurisma sobre a hipófise a causa da
hipofunção glandular. White e Ballantine12 revisaram a
3.
4.
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Original recebido em janeiro de 2001
Aceito para publicação em junho de 2001
José Augusto Burattini
Rua Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 247 – conj. 121
59
Arq Bras Neurocir 21(1-2): 60, 2002
Notícias
V CONGRESSO BRASILEIRO DE NEUROCIRURGIA PEDIÁTRICA
Mar Hotel – Recife, PE – 19 a 22 de março de 2003
Informações: CEJEM Promoções e Treinamento
Rua Gal. Americano Freire, 394 – Sala 403
51021-120 – Recife, PE
Tel: (0xx81) 3465-8594
[email protected]
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ACULDADE DE MEDICINA DE
FACULDADE
BOTUCA
TU – UNESP
BOTUCATU
Botucatu, SP – junho de 2003
Informações: Essencial Eventos e Programações
Rua Moraes de Barros, 450
18600-300 – Botucatu, SP
Tel: (0xx14) 6821-4921
12th EUROPEAN CONGRESS OF NEUROSURGERY
Lisboa, Portugal – 7 a 12 de setembro 2003
Informações: www.eans2003.com
NEUROTRAUMA
TOLOGY COMMITTEE OF THE WORLD FEDERA
TION OF
NEUROTRAUMAT
FEDERATION
NEUROSURGICAL SOCIETIES
On behalf of the Neurotraumatology Committee of the World Federation of Neurosurgical Societies,
we encourage you to read the most recent issues of Neurological Research (Volume 24, N o 1, January
2002 and No 2, March 2002). Also the abstracts of these articles can be found on www.forefront.com
<http://www.forefront.com>. These are special issues featuring neurotraumatology. Neurotrauma is
one of our greatest challenges and is the number one problem facing neurosurgeons around the
world. In the past there have been other special neurotraumas issues and there are more such issues
planned for the future.
George Dohrmann, MD, PhD. (Past Chairman WFNS Neurotraumatology Committee)
Glen Merry, MD (Chairman WFNS Neurotraumatology Committee)
ARQUIVOS BRASILEIROS DE NEUROCIRURGIA
Sede e Secretaria junto à nova Secretaria Permanente da SBN
Rua Abílio Soares, 233/cj. 143
Telefax: (0xx11) 3051-6075/3051-7157
60

Volume 21 - Números 1-2

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