Hogeschool van AmsterdamOpleiding Fysiotherapie

Transcription

Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie
De betekenis van het adductiemoment tijdens
het lopen van patiënten met Gonartrose
Beroepsopdracht opleiding
Fysiotherapie 2012
Studenten:
Djuri Reijnen 500536941
Max Broers 500539557
Pim de Groot 5005376444
Projectbegeleider:
Dr. Jan Custers
1
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave............................................................................................................................. 2
Projectleden/ Opdrachtgever contactgegevens ................................... Error! Bookmark not defined.
Voorwoord................................................................................................................................... 3
Abstract ....................................................................................................................................... 4
1.Inleiding en probleemstelling: .................................................................................................... 5
Vraagstelling ....................................................................................................................................... 5
2. Methode .................................................................................................................................. 6
Boeken ............................................................................................................................................. 7
Artikelen .......................................................................................................................................... 7
3. Resultaten .............................................................................................................................. 11
4. Discussie en aanbevelingen..................................................................................................... 20
5.Conclusie................................................................................................................................. 23
6. Literatuur ............................................................................................................................... 24
Bijlage. ...................................................................................................................................... 25
Urenverantwoording……………………………………………………………………………………………………………………56
2
Voorwoord
Beste lezer,
Na ongeveer 10 weken hard werken presenteren wij ons project. We hebben onderzoek gedaan naar
de betekenis van het adductie moment tijdens het lopen van patiënten met Gonartrose.
De opdracht kwam voort uit een vraag van de Heer Frans Brooijmans, Fysiotherapeut en
praktijkhouder te Eindhoven.
Het was een leerzame ervaring, die wij allen mee kunnen nemen in onze carrière.
Zonder dat wij iemand te kort doen, willen wij graag in het bijzonder een aantal mensen bedanken.
Allereerst willen wij onze coach vanuit de Hogeschool van Amsterdam, Jan Custers bedanken. Wij
hebben de gesprekken met hem als nuttig en plezierig ervaren. Door de feedback zijn wij verder
gekomen en tot dit eindproduct gekomen.
Ten tweede onze opdrachtgever, de heer Frans Brooijmans, voor het opstellen en mee helpen
begeleiden in ons onderzoek. En als laatste de patiënten die mee hebben gewerkt aan ons
onderzoek.
Wij wensen u veel plezier met het doorlezen van ons project.
Djuri, Max en Pim
Hogeschool van Amsterdam
3
Abstract
Doel:
Tijdens dit project zal er een literatuuronderzoek worden gedaan naar het adductie moment en de
betekenis hiervan in betrekking met Gonartrose. De artikelen zullen vooraf op kwaliteit worden
beoordeeld om te kijken welke relevant zijn en welke niet om zo mogelijk een antwoord te geven op
de hoofdvraag. Er zal naast een literatuurstudie ook een fysiotherapeutisch onderzoek worden
gedaan bij enkele patiënten uit de praktijk.
Methode:
Voor het literatuuronderzoek hebben we gebruik gemaakt van verschillende bronnen zoals Pubmed,
Pedro, Cochrane en gezocht naar bruikbare boeken in mediatheek.
Aan de hand van de titels, schrijvers en data van de artikelen wordt besloten of ze aan de zoekcriteria
voldoen en de juiste onderwerpen aansnijden. Hierna word besloten om ze te bestuderen en daarna
aan de hand van de CAT analyse te behouden of het artikel buiten te sluiten.
Discussie:
Voor ons is tijdens dit onderzoek naar boven gekomen dat door te kijken naar het adductie moment
bij het gaan, er een diagnostische parameter bij komt die ondersteunend kan zijn bij de diagnostiek
van gonartrose. Van alle patiënten die wij hebben onderzocht, hadden gonartrose graad 3 of 4 en
hadden allemaal een zichtbaar vergroot adductie moment.
Ons onderzoek was te beperkt om een harde uitspraak te doen of er wel of geen relatie is tussen de
mate van gonartrose en het adductie moment. Hiervoor is een uitgebreid diagnostisch onderzoek
nodig met patiënten en gezonde proefpersonen.
Conclusie:
Uit wetenschappelijke publicaties zijn er aanwijzingen dat het adductie moment een relatie gebracht
kan worden met de mate van Gonartrose. Uit het lichamelijk onderzoek kan geconcludeerd worden
dat alle patiënten met Gonartrose graad 3 en 4 te maken hebben met een vergroot adductie
moment. Hoewel de resultaten erg interessant zijn is dit een te beperkt onderzoek geweest om een
daadwerkelijke uitspraak te doen. Er zal een grootschaliger onderzoek moeten plaatsvinden om deze
relatie goed te bestuderen.
4
1.Inleiding en probleemstelling:
Tijdens de opleiding tot fysiotherapeut zijn de studenten van diverse hogescholen in Nederland
verplicht tot het volbrengen van een aantal stages. Onze stage is volbracht in een praktijk
gespecialiseerd in knieklachten en gangbeeldanalyse. Tijdens de stage merkten wij een herhalend
fenomeen op tijdens de ganganalyse bij Gonarthrose patiënten. Bij het maken van ganganalyses bij
gonartrose patiënten zagen we een adductie moment optreden tijdens het gaan. De vraag kwam bij
ons op of er een is tussen dit adductiemoment en gonartrose. Een ganganalyse is het omschrijven
van het looppatroon in zowel een frontaal vlak (van de voorkant van de patiënt gekeken) als in een
lateraal vlak (van de zijkant van de patiënt gekeken) als in een dorsaal vlak (van de achterkant van de
patiënt gekeken), waarbij er wordt gekeken naar afwijkingen in het looppatroon. Gonartrose is een
degeneratieve, niet-ontstekingachtige aandoening van het kniegewricht. Het adductie moment bij de
knie is een a-fysiologische bewegingsmogelijkheid in het frontale vlak waarbij er in de laterale
gewrichtsspleet van het art. Genus een vergroting plaatsvindt tijdens de mid-stance fase tijdens het
gaan.
In de KNGF richtlijn Cox-,Gonarthrose bleek hierover niets vermeld te staan, ondanks dat er over dit
specifieke onderwerp toch betrouwbare literatuur te vinden is. Het adductie moment wordt
genoemd in de GAIT analysis van Perry. - Er wordt omschreven dat het adductie moment tijdens het
gaan typerend is voor Gonarthrose patiënten. Bij Gonartrose patiënten zorgt het lichaamsgewicht
ervoor dat er tijdens de mid-stance fase in het looppatroon een aanhoudende druk richting mediaal
ontstaat in het kniegewricht(1). Hieruit zouden we een hypothese kunnen stellen dat er een relatie is
tussen een adductie moment en gonarthrose. Het adductie moment zou determinerend kunnen zijn
tijdens de diagnostiek.
Vraagstelling
De vraagstelling in het project luidt:
Wat is de relatie tussen de mate van gonartrose en het adductie moment bij een patiënt met
gonartrose?
Tijdens dit project zal er een literatuuronderzoek worden gedaan naar het adductie moment en de
betekenis hiervan in betrekking met Gonartrose. De artikelen zullen vooraf op kwaliteit worden
beoordeeld om te kijken welke relevant zijn en welke niet om zo mogelijk een antwoord te geven op
de hoofdvraag. Er zal naast een literatuurstudie ook een fysiotherapeutisch onderzoek worden
gedaan bij enkele patiënten uit de praktijk.
Dit fysiotherapeutisch onderzoek wordt gedaan onder begeleiding van onze opdrachtgever Dhr.
F.A.M. Brooijmans. Het zal bij zes patiënten worden afgenomen ter illustratie en ondersteuning van
wat er in de literatuur vermeld wordt. Het onderzoek bestaat uit een vragenlijst en een kort
lichamelijk onderzoek. Vanwege het feit dat het onderzoek te klein is, zal het ter aanvulling zijn op de
literatuurstudie en niet als onderbouwing voor onze diagnostische vraagstelling. Want met de
literatuurstudie en het onderzoek word er geprobeerd duidelijk te maken dat er meer onderzoek
moet worden gedaan naar het adductie moment en de relatie met Gonartrose.
5
2. Methode
Voor het literatuuronderzoek hebben we gebruik gemaakt van verschillende bronnen zoals Pubmed,
Pedro, Cochrane en gezocht naar bruikbare boeken in mediatheek.
De zoektermen die gebruikt zijn (Mesh):
( "Osteoarthritis/classification"[Mesh] AND "Osteoarthritis/diagnosis"[Mesh] AND adduction
moment "Osteoarthritis/physiopathology"[Mesh] )
Resultaat:
1 artikel:
De Zoektermen die gebruikt zijn na er een aantal verwijderd te hebben voor meer resultaat. (Mesh):
( "Osteoarthritis/diagnosis"[Mesh] AND adduction moment )
resultaat:
37 artikelen.
De artikelen en boeken moesten voldoen aan de volgende in-/exclusie criteria:
-
Het moet gaan over het adductiemoment.
Het moet gaan over Gonartrose
Artikelen vanaf 2000 en eventueel relevante referenties uit deze artikelen.
Leeftijd patiënten > dan 50 jaar.
Alle soorten van onderzoekdesigns, cohortonderzoek tot case studies.
Aan de hand van de titels, schrijvers en data van de artikelen wordt besloten of ze aan de zoekcriteria
voldoen en de juiste onderwerpen aansnijden. Hierna word besloten om ze te bestuderen en daarna
aan de hand van de CAT analyse te behouden of het artikel buiten te sluiten.
Uiteindelijk werden er voor verdere analyse zeven artikelen geselecteerd die het meest in
overeenstemming waren met onze diagnostische hoofdvraag.
Periode
:
Vanaf 2000
Plaats
:
Nederland
Taal
:
Nederlands
6
Boeken
Titel
Auteurs
Gait analysis.
Jacquelin Perry, Judith M.
Burnfield 2010.
Naam Databank: Pubmed
Gebruikte zoektermen:
Knee Adduction moment
Zoektermen Mesh: ( "Osteoarthritis/classification"[Mesh] AND
"Osteoarthritis/diagnosis"[Mesh] AND adduction moment
"Osteoarthritis/physiopathology"[Mesh] )
Zoektermen Mesh 2e keer:
( "Osteoarthritis/diagnosis"[Mesh] AND adduction moment )
Artikelen
Titel
Tijdschrift
Auteur
Dynamic load at baseline can
predict radiographic disease
progression in medial
compartment knee
osteoarthritis.
Ann Rheum Dis 2002;61:617622
T Miyazaki et al.
The role knee alignment in
disease progression and
functional decline in knee
Osteoarthritis.
JAMA, Juli 11, 2001-vol 286
No2
Leena Sharma MD et al.
A relationship between Gait en
Clinica changes following High
Tibial Osteatomy
The journal of bone and joint
surgery Inc. 1985
Chadwick C.Prodromos M.D.
Thomas P. Andriacchi, Jorge o.
Galante, MD
7
Test-retest reliability of the
peak knee adduction moment
during walking in patients with
medial compartment knee
osteoartrhrisis .
Arthritis & Rheutism vol 57 No.
6 August 15, 2007, pp 10121017
Trevor B. Birmingham, Micheal
A Hunt, Ian C. Jones, Thomas R.
Jenkyn and J. Robert Giffin
Control of Frontal Plane Knee
Laxity during Gait in Patients
with Medial Compartment
Knee Osteoarthritis.
Osteoarthritis Cartilage. 2004
September; 12(9): 745–751.
Lewek MD, Rudolph KS, SnyderMackler L.
Dynamic knee loads during gait
predict proximal tibial bone
distribution
Journal of Biomechanics
Volume 31, Issue 5 , Pages 423430, May 1998
Hurwitz DE, Sumner
DR, Andriacchi TP, Sugar DA.
Knee Joint Loading Differs in
Individuals With Mild
Compared With Moderate
Medial Knee Osteoarthritis.
Arthritis & Rheumatism
Volume 54, Issue 12, pages
3842–3849, December 2006
Thorp El. Et al.
CAT analyse
De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit door middel van een Critical
Appraised Topics (CAT) analyse. Een CAT-analyse is een analyse om te bepalen of een artikel aan
bepaalde belangrijke voorwaarden voldoet, bijvoorbeeld: in hoeverre komen de patiënten overeen
en staat er vermeld welke criteria zijn gebruikt voor het selecteren van patiënten. Er zijn tien
onderdelen waarbij er elk 1 punt te behalen is. Des te hoger het artikel gewaardeerd des te beter het
artikel. Artikelen die boven de 7 scoren worden meegenomen in ons onderzoek. Na de andere
artikelen word wel gekeken maar daar word geen conclusie uit getrokken. Alle artikelen die hoger
scoren dan een 5 worden meegenomen in de discussie en de uiteindelijke conclusie.
Patiëntenonderzoek
Ter aanvulling van het literatuuronderzoek zijn er ook patiënten met Gonartrose onderzocht. Zodat
er voor ons een praktisch beeld kwam van deze patiëntencategorie en om te kijken of de resultaten
uit dit onderzoek overeenkwamen met de resultaten uit de literatuur. Op de fysiotherapiepraktijk
van de Heer F.A.M. Brooijmans zijn er vijf patiënten gevonden die aan het onderzoek wilden
meewerken. Hierbij hebben wij eenmalig een International Knee Committe (IKDC) onderzoek
afgenomen wat bestond uit een vragenlijst en een lichamelijk onderzoek.
Niet alle onderdelen van het lichamelijk onderzoek van de IKDC zijn meegenomen, dit doordat het in
sommige gevallen gewoonweg niet relevant is, anderzijds er een kans is dat de patiënt de opdracht
niet uit kan voeren. Eén van de onderdelen welke wel relevant is, is bijvoorbeeld het in kaart brengen
van de mate van vocht dat zich in het gewricht bevindt. De zogenoemde Hydrops kan gemeten
worden door de Fluctuatietest, waarbij het eventuele aanwezige vocht uitgestreken word. De mate
word in de IKDC weergegeven in gradatie A t/m D, met A als geen vocht aanwezig wat als de norm
gezien word en D als ernstige vochtvorming in het gewricht. Volgens de classificatie worden de
8
gradaties gelinkt aan het aantal cc. Bijvoorbeeld gradatie B word gezien als 0-25 cc vocht. Let wel op
dat dit een ordinaal beoordeelde maat is. Het zal aan de ervaring van de betreffende therapeut
liggen om dit in te schatten.
Dit in tegenstelling tot de Lachmantest, welke ook meegenomen is in het onderzoek. De lachman is
duidelijk te classificeren in positief of negatief. De beoordeling van de bewegingsuitslag en het voelen
aanslaan van de voorste kruisband bepalen of een test positief of negatief is. Bij een hard eindgevoel
en een bewegingsuitslag tot 5mm, kan men spreken van een positieve uitslag. Bij een zacht
eindgevoel en een bewegingsuitslag groter dan 5 mm, kan men spreken van een negatieve uitslag,
wat kan duiden op een missende of beschadigde voorste kruisband. De rede om de Lachman test
mee te nemen in het onderzoek, heeft te maken met de verdenking van het feit dat er een verband is
met jarenlang doorlopen met een missende kruisband en het vervroegd optreden van gonartrose.
De ROM, de range of motion, is vastgelegd met behulp van de goniometer. Dit meetinstrument meet
vanaf een draaipunt in een gewricht in één specifiek bewegingsvlak een hoek. Zo kunnen er in de
knie de mate van extensie en flexie gemeten worden.
De mate van Adductie word wederom weergegeven in milimeters, terwijl ook dit niet goed hard te
maken is in deze aanduiding voor afstand. De onderzoeker beoordeeld daarom ordinaal of er sprake
is van een vergrootte bewegingsuitslag. Wederom word de mate van uitslag geclassificeerd in
gradaties A t/m D, waarin A geen vergrootte bewegingsuitslag weergeeft, aangenomen als de norm,
en D als een ernstig vergrootte bewegingsuitslag geldt. Bij een bewegingsuitslag tot 2 millimeter
spreken we van een normale uitslag. Dit geeft dus weer dat er onder normale omstandigheden ook
een adductiecomponent mogelijk is, zonder dat dit afwijkend is.
Dit nam ongeveer een half uur per patiënt in beslag. Het patiëntenonderzoek viel onder de reguliere
zorg en is altijd uitgevoerd onder toezicht van meneer Brooijmans, die ook verantwoordelijk was
voor de patiënten. Daardoor hoefde geen aanvraag ingediend te worden bij een Medisch Ethische
commissie. Wel is de gebruikelijke toestemming van de patiënt gevraagd vanuit de Wet op de
Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO).
International Knee Documentation Committe (IKDC) onderzoek
Er zijn verschillende redenen waarom we voor de IKDC hebben gekozen, de IKDC is een
internationaal erkend meetinstrument toegepast door meerdere disciplines in de orthopedische en
reumatische geneeskunde. De IKDC bevat een gecombineerde vragenlijst en een lichamelijk
onderzoek waarin de eventuele a-fysiologische bewegingscomponent, de mogelijkheid tot ab/adduceren van de knie wordt onderzocht en is in het Nederlands gevalideerd. Dit geheel is in
tegenstelling tot bijvoorbeeld de WOMAC, wat een gespecificeerde vragenlijst is ontworpen voor
gonartrose. De uiteindelijke keuze voor de IKDC is gemaakt door het verschil in het lichamelijk
onderzoek, welke bij de WOMAC niet van toepassing is. bijDe uitslag van de vragenlijst bij de IKDC
wordt als niet-afwijkend gezien als er sprake is van de volledige score; 100. Bij alle afwijkingen
hiervan zou men kunnen spreken van een afwijkende uitslag, maar gezien dit een zelfbeeld
weergeeft zijn hier moeilijk concrete uitspraken over te doen.
9
In het huidige systeem van de gezondheidszorg wordt de IKDC door meerdere disciplines gebruikt.
De orthopeden werken, om een duidelijke afbakening te maken van de beperking van de knie,
gebruik van de IKDC.
Om de interactie tussen een fysiotherapeut en de verwijzer, in de meeste gevallen de orthopeed, zo
duidelijk mogelijk te maken is het gebruik van de IKDC daarom voor beide disciplines aan te raden.
10
3. Resultaten
3a. Literatuur
De belangrijkste punten die uit de artikelen naar voren zijn gekomen staan hieronder per artikel
uitgeschreven.
Dynamic load at baseline can predict radiographic disease progression in medial compartment knee
osteoarthritis.
Dit artikel scoorde een 8 bij onze CAT beoordeling. Het is voor het eerst gepubliceerd in Annals of
Rheumatic Diseases, 2002. Het was een vergelijkend cohort onderzoek en er werkte 106 patiënten
aan mee. Het doel van de auteurs in dit artikel was om aan te tonen dat de dynamische belasting op
het mediale compartiment van de knie een rol speelt bij de progressie van gonartose. Uit dit
onderzoek is gebleken dat bij de patiënten met een grote adductieuitslag, de progressie van de
gonartrose ernstiger was dan bij de patiënten met een kleine adductieuitslag; het risico op progressie
van knieartrose werd 6,46 keer verhoogd met een 1% toename in adductie moment. De resultaten
suggereren dat de baseline adductie moment van de knie, die de dynamische belasting van het
mediale compartiment weerspiegelt, een voorspeller van de progressie kan zijn bij patiënten met
een mediale compartiment knieartrose.
The role knee alignment in disease progression and functional decline in knee Osteoarthritis.
Dit artikel scoorde een 9 bij onze CAT beoordeling. Het is voor het eerst gepubliceerd in JAMA, 2001.
Het was een vergelijkend cohort onderzoek en er werkte 237 patiënten aan mee. Dit artikel komt uit
het Journal of the American Medical Association (JAMA), hierin wordt een onderzoek beschreven
naar onder andere de progressie van gonartrose in het mediale compartiment (bij een vergrote
adductie) en het laterale compartiment (bij een vergrote abductie). De auteurs kwamen tot de
conclusie dat bij een vergrote adductie tijdens de baseline meting, er een sterke progressie van
gonartrose is in het mediale compartiment en dat bij een vergrote abductie tijdens de baseline, er
een sterke progressie van gonartrose is in het laterale compartiment.
A relationship between Gait en Clinical changes following High Tibial Osteatomy.
Dit artikel scoorde een 6 bij onze CAT beoordeling. Het is voor het eerst gepubliceerd in Clinical
Orthopaedics & Related Research, 1998. Het was een vergelijkend cohort onderzoek en er werkte 32
patiënten aan mee. In dit onderzoek bestudeerden de auteurs de gevallen patiënten met een Tibiakop osteotomie. Het doel van het onderzoek was om te onderzoeken of er een relatie zat tussen de
belasting van het kniegewricht tijdens het lopen en de klinische uitkomst van de operatie. De
resultaten van deze studie geven aan dat bepaalde kenmerken van het pre-operatieve lopen worden
geassocieerd met postoperatieve klinische resultaten. Met name het adductie moment tijdens het
gaan, bleek een voorspeller te zijn van de postoperatieve klinische resultaten. De patiënten werden
geclassificeerd in een hoge adductie moment groep en een lage adductie moment groep volgens
de grootte van de adductie. Door de operatie verminderde het adductie moment in beide
groepen. Echter, de gemiddelde postoperatieve adductie momenten in de lage adductie
11
moment groep waren nog steeds beduidend lager dan die in de hoge adductie moment groep. De
lage adductie moment groep had 100 procent een goed tot uitstekend klinisch resultaat , terwijl
slechts 50 procent van de patiënten in de hoge adductie moment groep een resultaat van goed tot
uitstekend scoorde.
Control of Frontal Plane Knee Laxity during Gait in Patients with Medial Compartment Knee
Osteoarthritis.
Dit artikel scoorde een 5 bij onze CAT beoordeling. Het is voor het eerst gepubliceerd in
Osteoarthritis Cartilage, 2004. Het was een vergelijkend cohort onderzoek en er werkte 24 patiënten
aan mee. Patiënten met een gonartrose hebben meestal een afwijkend looppatroon. Het doel van
deze studie was om te onderzoeken, door middel van ganganalyses, wat de relatie is tussen de
gewrichtslaksiteit van de knie en de progressie van de gonartrose. De aanwezigheid
van mediale laksheid bij patiënten met knieartrose is waarschijnlijk te wijten aan
de veranderde manier van lopen, waarbij een vergroot adductie moment altijd een rol speelt. Een
groter adductie moment is een slecht voorteken voor de kwaliteit van het gewrichtskraakbeen. Dit
suggereert dat de interventie bij gonartrose patiënten moet liggen op het tegen gaan van de
gewrichtslaxiteit, zodat de progressie van gonartrose wordt vertraagd. Wat zijn de resultaten?
Knee Joint Loading Differs in Individuals With Mild Compared With Moderate Medial Knee
Osteoarthritis.
Dit artikel scoorde een 7 bij onze CAT beoordeling. Het is voor het eerst gepubliceerd in Arthritis &
Rheumatism, 2006. Het was een vergelijkend cohort onderzoek en er werkte 117 patiënten aan mee.
Het doel van dit onderzoek was het vergelijken van de belasting van het kniegewricht ten opzichte
van de verschillende graden van gonartrose. En dan met name gericht op het adductie moment
tijdens het gaan. Bij dit onderzoek hebben ze patiënten gebruikt met gonartrose graad 1, 2 en 3
(geclassificeerd volgens Kellgren en Lawrence). Beschrijf kort de methode. Als conclusie gaven zij dat
het verschil tussen milde en matige gonartrose niet alleen een structureel, maar ook functioneel
verschil is. Dit is gebaseerd op de grootte van de belasting in de mediale kniegewricht. De mate van
adductie tijdens het gaan geeft aanvullende informatie over de mate van belasting op het mediale
compartiment van de knie en daarom vinden zij het een belangrijke parameter om op te nemen in
een gonartrose onderzoek.
12
CAT analyses
Naam artikel
1.Dynamic load at baseline can predict radiographic disease
progression in medial compartment knee osteoarthritis.
2.The role knee alignment in disease progression and
functional decline in knee Osteoarthritis.
3.A relationship between Gait en Clinica changes following
High Tibial Osteatomy
Gepubliceerd in tijdschrift:
Ann Rheum Dis 2002;61:617-622
JAMA, Juli 11, 2001-vol 286 No2
The journal of bone and joint surgery Inc.
1985
Score CAT analyse
8/10
9/10
6/10
4. Test-retest reliability of the peak knee adduction moment
during walking in patients with medial compartment knee
osteoartrhrisis .
Arthritis & Rheutism vol 57 No. 6 August 15,
2007, pp 1012-1017
5/10
5. Control of Frontal Plane Knee Laxity during Gait in
Patients with Medial Compartment Knee Osteoarthritis.
Osteoarthritis Cartilage. 2004
September; 12(9): 745–751.
5/10
6. Dynamic knee loads during gait predict proximal tibial
bone distribution
Journal of Biomechanics
Volume 31, Issue 5 , Pages 423-430, May 1998
7. Knee Joint Loading Differs in Individuals With Mild
Compared With Moderate Medial Knee Osteoarthritis.
Arthritis & Rheumatism
Volume 54, Issue 12, pages 3842–
3849, December 2006
4/10
7/10
Zie bijlage 1 voor uitwerkingen van de CAT analyses.
13
3B. Patientenonderzoek.
Tabel verklaring uitkomsten onderzoek
Patiënt
1
Hydrops ROM
aanwezig Passief
Linkerzijde
B, 0-25
0/20/135
cc
ROM
Passief
Rechterzijde
0/10/145
ROM
ROM Actief
Actief
Rechterzijde
Linkerzijde
0/20/125
0/10/135
Adductie
uitslag
Linkerzijde
C, 6-10
mm
Patiënt
2
B, 0-25
cc
0/5/150
0/5/120
0/5/140
0/5/110
A, 0-2 mm
Patiënt
3
A, 0 cc
3/0/140
5/0/145
0/0/135
0/0/138
B, 3-5mm
Patiënt
4
A, 0cc
0/1/133
0/8/142
0/4/126
0/10/135
C, 6-10
mm
Patiënt
5
C, 25-60
cc
0/2/138
0/2/120
0/5/135
0/6/115
B, 3-5mm
Adductie
Lachman IKDCuitslag
score
Rechterzijde
B, 3-5 mm
A, beide 32,2
-1 tot
2mm
EG=H
C, 6-10 mm A, beide 57,5
-1 tot
2mm
EG=H
C, 6-10 mm A, beide 42,5
-1 tot
2mm
EG=H
B, 3-5 mm
A, beide 60,9
-1 tot
2mm
EG=H
C, 6-10 mm C, Re 6- 57,5
10 mm,
EG=Z
We zijn bij het invullen van de tabel uitgegaan van de aangedane zijde. Dit geldt voor de Hydrops en
de Lachman. Afkortingen die gebruikt zijn:
Afkorting
Volledig
MM
EG
Millimeter,
lengteaanduiding
Cubic centimetre,
kubieke centimeter;
gelijk aan mililiter,
inhoudsmaat
Eindgevoel
H
Hard
Z
Zacht
CC
14
IKDC onderzoeksresultaten
Patiënt 1
Aangedane zijde: Links>rechts
-
De ROM is wat afwijkend. De ROM van haar kniegewricht is:
o 0/20/135 passief en 0/20/125 actief aan de linker zijde.
o 0/10/145 passief en 0/10/135 actief aan de rechter zijde.
Er was een lichte hydrops aanwezig; gradatie B (mild) wat inhoud 0-25 cc, geen cyste aanwezig in de
knieholte. De knie was verder niet rood en er was geen standverandering van de patella of het
gewricht.
-
Lachman positief, Gradatie A, hard eindgevoel en -1 tot 2mm speling in beide knieën. Dit
betekent geen afwijkingen.
Laterale opening van de gewrichtsspleet van de niet-aangedane zijde iets vergroot; 3-5 mm
Laterale opening van de gewrichtsspleet van de aangedane zijde flink vergroot; 6-10 mm
Op het beeldmateriaal is opvallend dat de adductiecomponent bij beide knieën aanwezig is, maar dat
deze bij de linker knie in grotere mate aanwezig is.
Er waren geen crepitaties hoorbaar of voelbaar en passief of actief bewegen was ook niet pijnlijk. De
eindstanden waren iets gevoelig.
Ruwe score – Laagst mogelijke score
IKDC score = ---------------------------------------------------------- x 100
Bereik van Scores
Volgens het subjectief knie evaluatie formulier scoort deze patiënt 46 punten, dit minus de laagst
haalbare score van 18, delen door het bereik van de mogelijk score 87, dit geheel maal 100 komt een
getal uit van 32,2
Patiënt 2
Aangedane zijde: Rechts
-
De ROM is afwijkend. De ROM van zijn kniegewricht is:
o 0/5/120 passief en 0/5/110 actief aan de aangedane zijde (Rechts)
o 0/5/150 passief en 0/5/140 actief aan de niet zijde (Links)
Er was een lichte hydrops aanwezig; Gradatie B (mild) wat inhoudt 0-25cc, er was in dit geval wel een
Bakerste cyste aanwezig in de knieholte. De knie was verder niet rood en vertoonde geen afwijkende
standen van gewricht of knieschijf.
-
Lachman positie, gradatie A, hard eindgevoel en -1 tot 2mm speling in beide knieën. Dit
betekent geen afwijking.
15
-
Laterale opening van de gewrichtsspleet van de niet-aangedane zijde is niet vergroot; 02mm.
Laterale opening van de gewrichtsspleet van de aangedane zijde is flink vergroot; 6-10 mm.
De vergrote uitslag is een afwijkende uitslag, wat volgens de IKDC als gradatie C word gemerkt;
abnormal.
Op het beeldmateriaal is opvallend dat de adductiecomponent alleen bij de linker knie zichtbaar is.
Verder waren er wederom geen crepitaties hoorbaar of voelbaar en passief en actief bewegen waren
niet pijnlijk. Eindstanden zijn niet gevoelig.
IKDC score = ---------------------------------------------------------- x 100
Bereik van Scores
Volgens het subjectief knie evaluatie formulier scoort deze patient 68 punten, dit minus de laagst
getal uit van 57,5.
Patiënt 3
Aangedane zijde: Rechts>Links
-
Er was geen hydrops aanwezig, wat volgens de IKDC als normaal beschouwd wordt. De knie was niet
rood en vertoonde geen afwijkende stand van gewricht of knieschijf.
-
Lachman positief, hard eindgevoel en -1 tot 2 mm speling wat volgende de IKDC als normaal
beschouwd wordt.
Laterale opening van de gewrichtsspleet van de linker zijde is redelijk vergroot; 3-5 mm.
Laterale opening van de gewrichtsspleet van de rechterzijde is behoorlijk vergroot; 6-10 mm.
De beide vergrote uitslagen van de gewrichtsspleet geeft een afwijkend beeld weer. In het geval van
de linkerknie is dat volgens de IKDC een gradatie B; Nearly normal. In het geval van de rechterknie is
dat volgens de IKDC een gradatie C; Abnormal.
Op het beeldmateriaal is opvallend dat de adductiecomponent in beide knieën in kleine mate
aanwezig is. Verder waren er geen crepitaties hoorbaar en voelbaar en passief en actief bewegen
waren niet pijnlijk. Eindstanden zijn alleen aan de linker knie pijnlijk.
16
IKDC score = ---------------------------------------------------------- x 100
Bereik van Scores
getal uit van 42,5
Patiënt 4
Aangedane zijde: Links>Rechts
-
Er was geen hydrops aanwezig, wat volgens de IKDC als normaal beschouwd word. De knie was niet
rood, maar vertoonde een standafwijking van het kniegewricht. Beide knieën bevonden zich in een
valgus stand. De knieschijven vertoonde daarentegen geen afwijkend beeld.
-
Lachman positief, hard eindgevoel en -1 tot 2 mm speling wat volgende de IKDC als normaal
beschouwd wordt.
Laterale opening van de gewrichtsspleet van de linker zijde is behoorlijk vergroot; 6-10 mm.
Laterale opening van de gewrichtsspleet van de rechterzijde is redelijk vergroot; 3-5 mm.
de linkerknie is dat volgens de IKDC een gradatie C, Abnormal. In het geval van de rechterknie is dat
volgens de IKDC een gradatie B; Nearly normal.
waren niet pijnlijk. Eindstanden zijn niet pijnlijk.
IKDC score = ---------------------------------------------------------- x 100
Bereik van Scores
getal uit van 60,9
17
Patiënt 5
Aangedane zijde: Rechts>Links
-
Er was aan beide knieën een behoorlijke hydrops aanwezig; in het geval van de rechterknie 25-60 cc,
wat volgens de IKDC als gradatie C, Abnormal beschouwd word. De knie was niet rood en vertoonde
geen afwijkende stand van gewricht of knieschijf.
-
Lachman negatief, zacht eindgevoel en 6-10 mm speling. Dit is opvallend gezien dit duidt op
een missende VKB.
Laterale opening van de gewrichtsspleet van de linker zijde is redelijk vergroot; 3-5 mm.
Laterale opening van de gewrichtsspleet van de rechterzijde is behoorlijk vergroot; 6-10 mm.
de linkerknie is dat volgens de IKDC een gradatie B; Nearly normal. In het geval van de rechterknie is
dat volgens de IKDC een gradatie C; Abnormal.
waren niet pijnlijk. Eindstanden waren gevoelig aan beide kanten, rechts gevoeliger dan links.
IKDC score = ---------------------------------------------------------- x 100
Bereik van Scores
getal uit van 57,5.
18
100
90
80
70
60
50
40
IKDC
30
20
10
0
PT 1
PT 2
PT 3
PT 4
PT 5
IKDC, norm = 100
De berekende score wordt geïnterpreteerd als een maat voor de functie, waarbij een hogere score
een hoger niveau van functioneren en een lager niveau van klachten weergeeft. Een score van 100
betekent geen beperkingen in de dagelijkse activiteiten en sportactiviteiten met de afwezigheid van
symptomen.
De uiteindelijke score die behaald is bij de vragenlijst van de IKDC(10) zegt iets over het beeld wat de
patiënt zelf heeft van zijn/haar knie. In de vragenlijst van de IKDC word de patiënt gevraagd wanneer,
bij welke bewegingen en in welke mate de knie gevoelig of pijnlijk is. In de praktijk blijkt dat mensen
hun knie uiteraard als beste kunnen beoordelen. In het geval dat de IKDC meerdere keren af word
genomen kan dit als referentie gebruikt worden om een eventuele verandering weer te geven. De
IKDC score word als volgt berekend:
Het IKDC subjectief knie evaluatie formulier wordt gescoord door alle punten bij elkaar op te tellen,
en dit puntentotaal om te zetten naar een schaal van 0-100. Let op: De uitslag van vraag 10 “Functie
voor knieletsel” wordt niet meegeteld voor de eindscore. Met de volgende stappen berekent u de
IKDC subjectief knie evaluatie formulier score:
1. Geef iedere vraag punten, waarbij de laagste punten zijn voor het antwoord dat het laagste
niveau van functioneren of het hoogste niveau van klachten weergeeft.
2. Bereken de “ruwe” score door alle toegekende punten bij elkaar op te tellen. (met
uitzondering van vraag 10 “Functie voor knieletsel” )
3. Reken de ruwe score om naar een schaal van 0-100 met de volgende methode:
Ruwe score - Laagst mogelijke score
IKDC Score = ---------------------------------------- x 100
Bereik van Scores
Hierbij is de laagst mogelijke score 18, en het bereik van de mogelijke scores 87. Dus als de ruwe
score voor de 18 vragen 60 is, dan wordt de IKDC score als volgt berekend:
60-18
IKDC Score= -------- X 100
87
IKDC Score= 48.
19
4. Discussie en aanbevelingen
Het doel van dit onderzoek was het onderzoeken of er een relatie is tussen het adductie moment
tijdens het gaan en de mate van gonartrose. Hierin moet duidelijk onderscheidt gemaakt worden
tussen de verschillende mate van adductie. De adductiecomponent is namelijk bij iedereen aanwezig.
Dit weliswaar in beperkte mate. Bij een bewegingsuitslag tot 2 millimeter kunnen we spreken van
een normale bewegingsuitslag. Bewegingsmogelijkheden groter dan 2 millimeter kunnen we als
afwijkend beschouwen. Dit is een a-fysiologische bewegingsmogelijkheid.
Uit literatuuronderzoek blijkt deze relatie aanwezig tussen gonartrose en het adductie moment
tijdens het gaan. Een artikel geplaatst in JAMA beschrijft een onderzoek(3) waarbij een aantal
risicofactoren van de progressie van gonartrose worden onderzocht. Zij laten zien dat bij een
adductie moment van meer dan 5 graden aan beide benen, de functionele verslechtering significant
minder is dan bij een adductie moment minder dan 5 graden.
Een ander onderzoek(4) liet zien dat het adductie moment bij een preoperatieve gonartrose patiënt
een voorspeller was voor de postoperatieve resultaten. De groep met minder dan 5 graden adductie
scoorde 100% uitstekend of goed resultaat postoperatief, terwijl de groep waarbij het adductie
moment groter was dan 5 graden, postoperatief maar 50% uitstekend of goed resultaat
postoperatief.
Een Cohortstudie(8) geeft aan dat het kijken naar het adductie moment belangrijke informatie geeft
over de mate van gonartrose. Dit zou volgens hen dus een onmisbare parameter zijn die opgenomen
zou moeten worden in het onderzoek bij gonartrose.
Alle patiënten die wij hebben gezien, lieten tijdens het gaan een vergroot adductie moment zien. De
mate van het optredende adductiemoment zou in relatie kunnen staan met de mate van arthrose,
gezien bij sommige patiënten er een duidelijkere adductiecomponent zichtbaar is dan bij andere
patiënten. Deze relatie zal in de toekomst verder onderzocht moeten worden om hier concrete
uitspraken over te kunnen doen.
In de richtlijn artrose van het Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapeuten (KNGF)
wordt over dit onderwerp niets genoemd. Lopen wordt wel genoemd, maar dit blijft dan bij een
behandeldoelstelling voor verbetering van de ADL. Verder wordt er niet specifiek genoemd dat er
naar het looppatroon dan wel naar een adductie moment gekeken kan worden als onderdeel van de
fysiotherapeutische diagnose.
Voor ons is tijdens dit onderzoek naar boven gekomen dat door te kijken naar het adductie moment
bij het gaan, er een diagnostische parameter bij komt die ondersteunend kan zijn bij de diagnostiek
van gonartrose. Van alle patiënten die wij hebben onderzocht, hadden gonartrose graad 3 of 4 en
hadden allemaal een zichtbaar vergroot adductie moment.
Ons onderzoek was te beperkt om een harde uitspraak te doen of er wel of geen relatie is tussen de
mate van gonartrose en het adductie moment. Hiervoor is een uitgebreid diagnostisch onderzoek
nodig met patiënten en gezonde proefpersonen. Ook het tijdsbestek wat ons gegeven was door de
opleiding fysiotherapie was te kort om een volledig geprotocolleerd (voor-) onderzoek te doen,
daarmee ook in ogenschouw nemend dat de voorkennis van dit onderwerp van ons als onderzoekers,
net niet toereikend genoeg was om een vliegende start te maken met dit onderzoek.
20
Het viel ons op dat bij patiënten, na een aantal weken interventie, het adductie moment minder
zichtbaar was tijdens gangbeeldanalyse. Dit werd op de film ook vastgelegd. Dit zou kunnen
betekenen dat de mate van adductie moment aanwezig bij het gaan, te maken heeft met de
getraindheid van de patiënt. Wat wij denken dat tevens belangrijk is, is het uitzoeken van de relatie
van het optreden van het adductie moment en de beperking in de extensie richting. Doordat een
looppatroon nooit geoptimaliseerd wordt als de extensie te beperkt is, blijft een persoon met
gonarthrose een antalgisch looppatroon met overmatige flexie laten zien. Hierdoor wordt de druk op
het kraakbeen tijdens het lopen groter. De adductiecomponent geeft hierbij een grotere uitslag als
het been ietwat geflecteerd, waardoor het slijtageproces kan versnellen. Wij adviseren verder
onderzoek te doen naar de effecten van oefentherapie, c.q. het verbeteren van de extensie ROM, op
het beloop van slijtage van de knie..
Alle patiënten die wij onderzocht hebben droegen een brace. Naar eigen zeggen hebben zij allemaal
vermindering van de pijn en een vergroting van de loopafstand ervaren. Wij vonden dit opmerkelijk,
maar we vragen ons wel af wat het daadwerkelijke effect van deze brace is. Is het dat deze zorgt voor
stabiliteit en daardoor voor een optimalisatie van het looppatroon of zorgt de vergrote stevigheid
voor een placebo-effect en komt het doordat mensen denken dat ze nu weer “normaal” kunnen
lopen en dit dan daardoor gaan doen, wat uiteindelijk dus ook minder pijn geeft. In de literatuur is er
beperkt bewijs te vinden dat een brace een positief effect heeft op de pijn die optreedt bij het
adductie moment. De Cochrane review van Brouwer et al. 2009 , beschrijft dit. Hierin worden 3
studies benoemd die het effect van de varusbrace onderzocht hebben. Ondanks de waarde van deze
Cochrane review zal er ook over dit onderwerp meer onderzoek gedaan moeten worden om het
daadwerkelijke effect ervan aan te tonen.
Er zijn een aantal manieren om het looppatroon van een patiënt, onafhankelijk van de
patiëntencategorie, te analyseren of vast te leggen. De klassieke versie, welke veelvuldig toegepast
wordt binnen de fysiotherapie, is uiteraard de ganganalyse volgens Perry/Nijmegen. De ervaren
onderzoeker zoekt tijdens het lopen van een patiënt naar afwijkingen en/of bijzonderheden, in een
grote ruimte of op een loopband. Hierbij wordt bij voorkeur gekeken vanaf meerdere zijden,
aangezien er dan uiteraard meer te zien is. In de praktijk wordt de ganganalyse volgens
Perry/Nijmegen helaas maar weinig uitgevoerd. Aan de manier waarop een patiënt loopt is vaak al
goed te beoordelen waar het eventuele probleem zich voordoet. Een voorbeeld is reconstructie van
een voorste kruisband. Sinds een aantal jaren operen orthopeden pas als de patiënt wiens VKB
geruptureerd is aan de 3 criteria van Millet voldoet(9). Deze zijn 1) een actief dynamisch
looppatroon, eventueel met krukken, 2) beperkte hydrops 3) vrijwel volledige ROM. Hierbij is het
uitvoeren van een ganganalyse dus essentieel. Dit is maar een van de voorbeelden van patiënten
waarbij de fysiotherapeutische behandeling een ganganalyse moet bevatten. De ganganalyse volgens
Nijmegen is een manier om het looppatroon vast te leggen welke in bijvoorbeeld de KNGF-richtlijn
enkelletsel wél wordt benoemd. Als een fysiotherapeut één of meerdere malen een ganganalyse
afneemt bij een patiënt is het niet van belang welke afgenomen wordt; Volgens Perry of Nijmegen.
Uiteraard is het dan wel van belang dat een daarop volgende keer dezelfde ganganalyse wordt
gedaan, aangezien de benadering van loopfases, hoeksveranderingen en bewegingen anders is bij
beide ganganalyses. Het zal ook aan de therapeut liggen welke zijn/haar persoonlijke voorkeur heeft
om voor een van de ganganalyses te kiezen.
21
Binnen de praktijk kan er ook gekozen worden om een tweedimensionale analyse uit te voeren. Dit
systeem maakt gebruik van een camerasysteem met één camera. Er wordt dus vanaf één enkel
oogpunt gekeken en het bestand wordt digitaal gemaakt. Doordat de camera rechtstreeks
aangesloten is aan een computer/laptop kan dit via een programma geanalyseerd worden. De
camera filmt werkelijke beelden en op de film zal dus een frontaal of sagitaal beeld te zien zijn van
een patiënt op een loopband of grote ruimte. Door vaste meetpunten aan te houden op het lichaam
is het mogelijk per beeldje eventuele hoeksveranderingen zeer nauwkeurig te kunnen vastleggen.
Afhankelijk van de frequentie waarmee de camera het beeldmateriaal vastlegt kan er vaak op
milliseconden nauwkeurig de hoeksverandering worden gemeten. Aan deze manier van analyseren
zijn een aantal voordelen voor de fysiotherapeut:
-
Een nauwkeurig beeld van de optredende hoeksveranderingen
Meerdere malen te bekijken
Makkelijk om bij een tweede analyse te vergelijken
Er zijn uiteraard ook een aantal nadelen voor de fysiotherapeut;
-
Het is tijdrovend
Kosten aanschaf Camera en Programma relatief hoog (+€2500)
Ervaring nodig voor correcte meting
Als je de Ganganalyse volgens Nijmegen/Perry(1) uit gaat zetten tegenover de 2D-bewegingsanalyse,
zal in praktijk blijken dat er met de ganganalyse een voldoende beeld is te scheppen over het
gangpatroon van een patiënt. Een afwijking van een aantal graden zal een ervaren therapeut al
opvallen dus ook bij de kleinste verschillen lijkt de 2D-analyse geen praktische toegevoegde waarde
te hebben. Verder heeft een fysiotherapeut gemiddeld 30 minuten per patiënt. Een ganganalyse zal
hoogstens een aantal minuten in beslag nemen, in tegenstelling tot een 2D-beweginsanalyse welke
vele malen langer zal duren. Het afnemen van een ganganalyse is kosteloos, er hoeft geen aparte
apparatuur aangeschaft te worden en het wordt tegenwoordig veelvuldig toegepast door de
fysiotherapeut.
Een ander alternatief om het gangpatroon vast te leggen is een 3D-bewegingsanalyse. In een
bewegingsanalyse met een 3D-systeem krijg je in een 3-dimensionaal vlak alle hoeksveranderingen
te zien. Dit is een duidelijk voordeel om bijvoorbeeld rotatiecomponenten in een beweging vast te
leggen, welke in een 2-dimensionaal beeld niet goed vast te leggen zijn.
Omdat het gebruik van een 3d-analyse systeem bijzonder kostbaar is en er veel kennis en
vaardigheid nodig is om een bewegingsanalyse hiermee te kunnen uitvoeren lijkt dit naar onze
mening niet te realiseren voor de fysiotherapeut.
22
5.Conclusie
Uit wetenschappelijke publicaties zijn er aanwijzingen dat het adductie moment in relatie gebracht
kan worden met (de mate van) Gonartrose. Uit het lichamelijk onderzoek kan geconcludeerd worden
dat alle patiënten met Gonartrose graad 3 en 4 te maken hebben met een vergroot adductie
moment. Hoewel de resultaten erg interessant zijn is dit een te beperkt onderzoek geweest om een
daadwerkelijke uitspraak te doen. Er zal een grootschaliger onderzoek moeten plaatsvinden om deze
relatie goed te bestuderen .
23
6. Literatuur
Artikelen:
1. Perry, Jacquelin Burnfield, Judith M. Gait Analysis: Normal and Pathological Function. Journal of
Sports Science and Medicine,2010.
2. Miyazaki, T. et al. Dynamic load at baseline can predict radiographic disease progression in medial
compartment knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2002;61:617-622
3. Sharma, Leena MD. et al. The role knee alignment in disease progression and functional decline in
knee Osteoarthritis. JAMA, Juli 11, 2001-vol 286 No2
4. Prodromos. , Chadwick C M.D. Andriacchi, Thomas P. Galante, Jorge o. MD A relationship between
Gait en Clinica changes following High Tibial Osteatomy. The journal of bone and joint surgery Inc.
1985
5. Birmingham, Trevor B. Hunt, Micheal A .Jones, Ian C. Jenkyn, Thomas R. Roberts, Giffin Test-retest
reliability of the peak knee adduction moment during walking in patients with medial compartment
knee osteoartrhrisis. Arthritis & Rheutism, 2007, vol 57 No. 6 August 15 pp 1012-1017
6. Lewek, MD, Rudolph, KS, Snyder-Mackler, L. Control of Frontal Plane Knee Laxity during Gait in
Patients with Medial Compartment Knee Osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2004
September; 12(9): 745–751.
7. Hurwitz, DE, Sumner, DR, Andriacchi, TP, Sugar, DA. Dynamic knee loads during gait predict
proximal tibial bone distribution. Journal of Biomechanics ,1998, Volume 31, Issue 5 , Pages 423-430
8. Thorp, El. Et al.(2006) Knee Joint Loading Differs in Individuals With Mild Compared With
Moderate Medial Knee Osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism, 2006, Volume 54, Issue 12, pages
3842–3849,
9. J J Irrgang, A F Anderson, A L Boland, C D Harner, M Kurosaka, P Neyret, J C Richmond, K D
Shelborne. Development and validation of the international knee documentation committee
subjective knee form. 2001, Am J Sports Med.
10. l Haverkamp, Daniël, Sierevelt, Inger N. Breugem, Stefan J M. Kim Lohuis, Leendert Blankevoort,
C Niek Van Dijk. Translation and validation of the Dutch version of the International Knee
Documentation Committee Subjective Knee Form. 2006, The American Journal of Sports Medicine,
Volume: 34
24
Bijlage 1:
1. Dynamic load at baseline can predict radiographic disease progression in medial compartment knee
osteoarthritis.
Item
0/1
Toelichting
1
During 1991–93, 106 patients with primary medial
compartment knee joint OA managed at our orthopaedic
unit were enrolled in this prospective study. All patients
were aged over 50 and had knee pain in some daily
activities. We considered medial compartment knee OA to
be present in those patients who had varus alignment; all
subjects had varus alignment in one or two knees. Patients
were excluded from the study if they had symptomatic
musculoskeletal disorders other than those affecting the
knee joints, history of major trauma or a sports injury of
the knee, rheumatoid arthritis, gout, pseudogout,
autoimmune diseases, neuropathic arthropathy, infectious
disease, or other major systemic diseases. All patients had
narrower interbone distance in the medial compartment
than the lateral compartment on knee radiographs and had
pain at the medial side of the knee, with or without minor
changes in the patellofemoral joint. To eliminate the
confounding variable of bilateral involvement, all
measurements were performed on the more symptomatic
side (index knee) in each patient. Each subject underwent
assessment for pain, radiographic evaluations, and gait
analysis after a four week washout period of antiinflammatory drugs and physiotherapy. The study was
approved by the ethics committee of our institution, and
written informed consent was obtained from all patients.
b) Interventie
1
We divided patients at entry into three subgroups in order
to identify those who later required total knee arthroplasty.
Patients who subsequently underwent total knee
arthroplasty tended to have more severe OA at entry.
Dieppe et al used the same analysis in their five year
longitudinal study11 and reported that the only difference
between patients who underwent surgery and those who
did not was a higher body mass index; we did not find such
a difference. The reason for these different findings is not
clear, but the high female to male ratio in our group
probably accounts for the relatively lower body mass index
than in the subgroup of the study of Dieppe et al.
c) Randomisatie
0
d) Blindering
0
e) Confounding
1
a) Inclusie/exclusiecriteria
Zie tabel 2
To eliminate the confounding variable of bilateral
involvement, all measurements were performed on the more
symptomatic side (index knee) in each patient. Each subject
underwent assessment for pain, radiographic evaluations,
and gait analysis after a four week washout period of anti-
25
inflammatory drugs and physiotherapy
f) Therapietrouw en contaminatie
1
Zie tabel 1
g) Co-interventies
1
Tabel 3
h) Uitkomstmeting
1
Tabel 3
1
The results suggest that the baseline adduction moment of
the knee, which reflects the dynamic load on the medial
compartment, can predict radiographic OA progression at
the six year follow up in patients with medial compartment
knee OA.
1
Zie tabel 2 en 3.
i)
To follow up
j) Data-analyse
Resultaten: 8/10
26
Table 1
Characteristics of patients. Results for continuous variables are expressed as mean (standard deviation)
Patients
Patients
Patients
who
who
who
died or
All
completed underwent were
patients the study TKA
lost
(n=106) (n=74)
(n=15)
(n=17)
Wt, weight; ht, height; TKA, total knee arthroplasty; K/L
grade, Kellgren and Lawrence grade; JSN, joint space
narrowing.
*Weight (kg)/(height (m))2; †evaluated using a knee
rating system of the Hospital for Special Surgery34; ‡see
fig 1.
69.9
(7.8)
69.5 (7.5)
72.5 (6.0)
69.2
(10.0)
Men
20
16
1
3
Women
86
58
14
14
25.4 (3.0)
23.8
(2.8)
20.3 (4.8)
23.2
(3.9)
12.5 (4.8)
6.1 (3.2)
Age
Sex
Body mass 24.5
index*
(3.2)
Pain†
23.5
(4.8)
24.5 (3.3)
24.3 (4.7)
Mechanical
axis (°)‡
6.5 (4.7) 5.3 (4.0)
27
Patients
Patients
Patients
who
who
who
died or
All
completed underwent were
patients the study TKA
lost
(n=106) (n=74)
(n=15)
(n=17)
Joint space
width (mm) 3.0 (1.3) 3.3 (1.1)
1.5 (1.3)
3.0 (0.9)
Adduction
moment (%
wt × ht)
5.3 (1.8) 4.9 (1.6)
6.8 (1.7)
5.4 (1.7)
K/L grade
1 21
20
0
1
2 27
22
1
4
3 36
23
4
9
4 22
9
10
3
0 7
6
0
1
1 58
46
1
11
2 25
18
3
4
3 16
4
11
JSN grade
Table 2
28
Baseline demographic data of 74 patients followed up for six years.
Results for continuous variables are expressed as mean (standard
deviation)
Patients
without
disease
progression
Data at entry (n=42)
Patients with
disease
progression
(n=32)
p
Value§
*Weight (kg)/(height (m))2; †evaluated using the knee
rating system of the Hospital for Special Surgery34; ‡see
fig 1; §continuous variables were examined by
unpaired t test; ¶discrete variables were examined by
χ2 test.
Age
68.7 (8.7)
70.5 (6.2)
0.30
Sex,
male/female
(n)
12/30
4/28
0.17¶
Body mass
index*
24.1 (3.2)
24.5 (4.3)
0.14
Pain†
25.5 (4.1)
22.7 (5.1)
0.01
Mechanical
axis (°)‡
4.6 (3.8)
6.3 (4.0)
0.06
Joint space
width (mm)
3.4 (1.2)
3.2 (1.1)
0.31
Adduction
moment (%
wt × ht)
4.0 (1.4)
6.1 (1.0)
<0.0001
Kellgren-Lawrence grade
29
Patients
without
disease
progression
Data at entry (n=42)
Patients with
disease
progression
(n=32)
p
Value§
0.16¶
1
12
8
2
13
9
3
15
8
4
2
7
Joint space narrowing grade
0
9
1
1
22
20
2
9
9
0.16¶
2
3
2
Table 3
Relationship between radiographic progression and baseline variables
30
View larger version:
In a new window
Download as PowerPoint Slide
Figure 2
Receiver operating characteristic curves of the baseline adduction moment, mechanical axis, joint space width,
and pain score for discriminating radiographic disease progression in medial compartment knee OA.
31
2. The role of knee alignment in disease progression and functional decline
in knee osteoarthritis.
Item
0/1
Toelichting
1
Inclusion and exclusion criteria were based on National
Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin
Diseases/National Institute on Aging–sponsored
multidisciplinary workshop recommendations for knee
OA progression studies.6Inclusion criteria were definite
tibiofemoral osteophyte presence (Kellgren/Lawrence
[K/L] radiographic grade ≥2) of 1 or both knees and at
least some difficulty with knee-requiring activity.
Exclusion criteria were corticosteroid injection within the
previous 3 months or history of avascular necrosis,
rheumatoid or other inflammatory arthritis, periarticular
fracture, Paget disease, villonodular synovitis, joint
infection, ochronosis, neuropathic arthropathy,
acromegaly, hemochromatosis, Wilson disease,
osteochondromatosis, gout, pseudogout, or
osteopetrosis. Approval was obtained from the Office for
the Protection of Research Subjects–Institutional Review
Board of Northwestern University. Written informed
consent was obtained from all participants.
b) Interventie
1
Alignment
To assess alignment, a single anteroposterior radiograph
of the lower extremity was obtained. A 130 × 36-cm
graduated grid cassette was used to include the full limb
of tall participants.20 By filtering the x-ray beam in a
graduated fashion, this cassette accounts for the unique
soft tissue characteristics of the hip and ankle.
Participants stood without footwear, with tibial tubercles
facing forward. The tibial tubercle, a knee-adjacent site
not distorted by OA, was used as positioning
landmark.21 The patella is often used to position normal
knees,20 but the possibility of patellofemoral OA
precluded this approach. The x-ray beam was centered
at the knee at a distance of 2.4 m. A setting of 100 to
300 mA/s and 80-90 kV was used, depending on limb
size and tissue characteristics.
Alignment was measured as the angle formed by the
intersection of the mechanical axes of the femur (the
line from femoral head center to femoral intercondylar
notch center) and the tibia (the line from ankle talus
center to the center of the tibial spine tips).17, 21-22 A
knee was defined as varus when alignment was more
than 0° in the varus direction, valgus when it was more
than 0° in the valgus direction, and neutral when
alignment was 0°.20, 22-24 The angle made by the
femur and tibia on a knee x-ray was not used because it
does not consider the proximal femur, femoral or tibial
shafts, or ankle25; is highly variable as opposed to fulllimb measurements22; and is not typically used in
orthopedic clinical or biomechanical studies.
c) Randomisatie
0
d) Blindering
1
b) Inclusie/exclusiecriteria
One experienced reader assessed radiographs using an
atlas.8 Reliability for joint space grading (κ coefficient,
0.80-0.86) and measurement (ICC, 0.95-0.98) was very
good. Reading of knee and full-limb radiographs
occurred in separate sessions. The reader was blinded to
32
knee data when assessing alignment and to alignment
data when assessing knee radiographs.
e) Confounding
1
Tabel 1
1
Tabel 1
Of 237 participants at risk for progression in at least
1 knee, 7 (3%) did not
return at 18 months; 5 died and 2 could
not be reached. Selected characteristics
of these participants are presented in
TABLE 1. No participant received therapy
that might have affected the progression rate.
g) Co-interventies
h) Uitkomstmeting
ii)
To follow up
j) Data-analyse
We explored whether pain was an intervening factor in
the alignment effect on function. While the strength of
the alignment-function relationship was reduced slightly
after accounting for pain, a significant relationship
persisted, suggesting that at least some portion of the
alignment effect is independent of pain.
1
Tabel 2
1
The presence of a relationship between alignment and
progression by 18 months underscores the importance
of alignment as a risk factor. In knee OA progression
studies, 18 months is a relatively early follow-up point,
at which an effect may not as yet be detectable. The
importance of alignment was further demonstrated by
the finding of a strong relationship with progression
even when the referent group included only neutral or
nearly neutral knees. The alignment-associated odds of
progression may be even greater at longer follow-up.
The odds may be substantially greater if malalignment
and knee OA are in a vicious cycle.
1
Statistical Analysis
For analyses of OA progression, knees not at risk of
progressing (ie, those with the highest grade of joint
space narrowing at baseline) were excluded. Descriptive
data (proportions) and correlations were provided
separately for dominant and nondominant knees, with
dominance ascertained using the question, "In order to
kick a ball, which leg would you use?" All statistical tests
were conducted using a nominal α level of .05. The risk
of progression was analyzed from logistic regression,
using generalized estimating equations (GEEs) to include
data from 1 or both knees of each participant. Odds
ratios (ORs) were calculated for medial and lateral
progression, first entering alignment (unadjusted OR),
then adding age, sex, and body mass index (BMI)
(adjusted OR). Odds ratios were recalculated after
additional adjustment for laxity. The associated 95%
confidence intervals (CIs) were calculated; a 95% CI of
more than 1.00 indicates that alignment is significantly
associated with progression. The same approach was
taken to explore the relationship between alignment and
progression assessed using K/L grade.
33
Next, the relationship between baseline varus alignment
(in degrees; varus as a positive value, neutral as 0, and
valgus as a negative value) and change in medial joint
space width from baseline to 18 months, each as a
continuous variable, was examined in dominant knees
using linear regression analysis. A decrease in joint
space was analyzed as a positive value. Similarly, the
relationship between baseline valgus alignment (valgus
as a positive value, neutral as 0, and varus as a
negative value) and change in lateral joint space width
from baseline to 18 months was examined.
For analyses of physical function, participants whose
chair-stand performance could not further decline (ie,
those who could not perform the test at baseline) were
excluded. Participants were divided into 3 alignment
groups based on having 0, 1, or 2 knees with baseline
alignment of more than 5° from neutral (in either
direction). Change from baseline to 18 months in chairstand rate was regressed on alignment group status to
evaluate unadjusted and age-, sex-, and BMI-adjusted
differences between groups. To explore the mediating
role of pain, further analyses additionally adjusted for
pain.
We also explored the relationship between baseline
alignment group and functional decline, designated as at
least 20% worsening in chair-stand rate. Logistic
regression analysis was used to evaluate the unadjusted
and adjusted odds of performance decline related to
alignment group status.
Resultaat: 9/10
Bijlage:
34
35
3. A relationship between gait and clinical changes following high tibial osteotomy.
Item
c) Inclusie/exclusiecriteria
0/1
Toelichting
1
Twenty-one consecutive patients with varus gonarthrosis in
twenty-five knees had clinical and gait evaluations before
high tibial osteotomy and one year postoperatively.
Nineteen of the twenty-one patients returned for additional
evaluations after three years (average, 3.2 ± 1 .2 years).
There were twelve men and nine women, with an average
age at the time of surgery of fifty-seven years (range.
thirtynine to sixty-five years). No patient had a flexion
contracture
greater than 15 degrees or more than moderately severe
gonarthrosis as seen radiographically. The lateral
compartment was relatively uninvolved in all patients. Four
patients had bilateral disease, but no patient had
impairment of the hip or ankle. Fifteen knees had a
Coventry closing-wedge osteotomy and ten knees had a
Maquet barrel-vault osteotomy. These two treatments were
assigned alternately to the patients.
b) Interventie
1
We studied the cases of twenty-one patients with high tibial
osteotomy in order to determine
the relationship between knee-joint loading during gait and
clinical outcome. The patients were tested before surgery,
one year after surgery, and again at an average
of 3.2 years after surgery. An age-matched group of fifteen
control subjects was also studied.
c) Randomisatie
0
d) Blindering
0
e) Confounding
1
Word niet vermeld
g) Co-interventies
1
h) Uitkomstmeting
1
iii)
To follow up
j) Data-analyse
Zie inclusie/exclusiecriteria
0
1
Differences among group averages were analyzed using
the Student test with levels of significance as indicated in
the text. Tests of significance of Pearson correlation
coefficients were evaluated lIsing the t statistic. When
appropriate. Fisher’s exact test was also used. and this is
noted. in the text. It was assuliled for statistical purposes
that data for each knee were independent observations.
36
although in fact fIur subjects were tested bilaterally.
Resultaten: 6/10
Bijlage:
37
4. Test-Retest Reliability of the peak knee adduction moment during walking in patients with
medial compartment knee osteoarthritis.
Item
d) Inclusie/exclusiecriteria
b) Interventie
0/1
Toelichting
1
Thirty-one consecutive patients were recruited from a
cohort of patients being screened for participation in a
prospective study evaluating medial opening wedge high
tibial osteotomy surgery. Statistical justification for
sample size was based on 2 test sessions and a
parameter estimation of an intraclass correlation
coefficient (ICC) of 0.85 with a 95% confidence interval
(95% CI) width of 0.2 (39). Inclusion criteria included
pain localized to the medial tibiofemoral joint, varus
alignment (mechanical axis angle) of the lower limb
(40), and diagnosis of knee OA based on criteria
described by Altman et al (41). Patients with prior
ligamentous injury were included. Kellgren and
Lawrence grades of OA severity (42) were measured
from doublelimb standing hip-to-ankle anteroposterior
radiographs obtained during the first test session.
Patients also completed the Western Ontario and
McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)
during the first test session (43). WOMAC scores were
transformed to scores out of 100, where higher values
indicated less pain, less stiffness, and greater functional
status. The study was approved by the institution’s
Research Ethics Board for Health Sciences Research
Involving Human Subjects.
1
Patients were tested during 2 separate test sessions
completed at least 24 hours apart and within 1 week.
During each test session, 3-dimensional gait analyses
were completed using an 8-camera motion capture
system (Motion Analysis Corporation, Santa Rosa, CA)
synchronized with a single floor-mounted force plate
(Advanced Mechanical Technology, Watertown, MA).
Passive-reflective markers were placed on the patient
using a modified Helen Hayes marker set (44). A
single static standing trial was completed where patients
were asked to stand motionless on the force plate while
wearing 4 additional markers placed on the medial knee
joint line and medial malleolus bilaterally. This static trial
was used to determine body mass and positions of joint
centers of rotation for the knee and ankle. The 4
additional markers were removed prior to the
assessment of walking trials. Patients then walked
barefoot across the 8-meter laboratory floor at a selfselected velocity while kinetic (1,200 Hz) and kinematic
(60 Hz) data were collected. Patients were instructed to
walk at their normal pace and to ignore the force plate.
Walking trials were repeated until 5 clean force plate
strikes (initial contact to preswing; one foot completely
38
on the plate) from each limb were obtained.
c) Randomisatie
0
Staat niet vermeld
d) Blindering
0
Staat niet vermeld
e) Confounding
1
Zie tabel 1
0
Staat niet vermeld
g) Co-interventies
0
Staat niet vermeld
h) Uitkomstmeting
1
Zie tabel 2 en figuur 1.
iv)
To follow up
j) Data-analyse
0
1
Gait data were processed using commercially available
software (Motion Analysis Corporation). Kinematic and
kinetic data from each trial were used to calculate
moments about the knee using inverse dynamic
principles. Each lower limb segment (thigh, shank, and
foot) was modeled as a rigid body with a local coordinate
system that coincided with anatomic axes. Inertial
properties of each limb segment were approximated and
translations and rotations of each segment were
calculated relative to marker orientations observed
during the initial static standing trial. The peak (greatest
magnitude) adduction moment values were identified
from each of the knee adduction/abduction moment
waveforms and were averaged across the 5 trials to
obtain a single peak adduction moment value for each
patient on each test session. Values were normalized to
body size (percentage body weight [BW] × height [ht]).
Statistical analysis was confined to the planned
operative limb to be consistent with the intended clinical
use of the peak adduction moment values, and to avoid
potential bias and spurious precision when including
both limbs of patients (nonindependent observations) in
a single analysis (45). First, the validity of the observed
knee adduction moments was confirmed by evaluating
the correlations between the peak adduction moment
(mean of the 2 test sessions), the mechanical axis angle
(Pearson's correlation coefficient), and the Kellgren and
Lawrence grade of severity (Spearman's rho). It was
hypothesized that the peak adduction moment would be
directly related to these radiographic measures and the
correlation coefficient would fall within the range of
previously reported values (r = 0.30–0.68) (22, 25).
Test–retest data were examined graphically by plotting
the difference in peak knee adduction moment between
tests against the mean of the 2 tests (46). Reliability
was then evaluated by calculating the point estimates
39
for the ICC (type 2,1) and the standard error of
measurement (SEM) (47–49). The ICC provided an
indication of how well the peak adduction moment
distinguished among patients (relative reliability),
whereas the SEM provided an expression of the
measurement error in the peak adduction moment in its
original units (absolute reliability). The point estimate of
the SEM was then used to estimate the error in an
individual patient's peak adduction moment at one point
in time by multiplying the SEM by the Z values for
various confidence levels. Estimated error at one point in
time was then multiplied by the square root of 2 (to
account for measurement error on 2 test sessions) to
estimate of the minimal detectable change at various
confidence levels.
Resultaat 5/10
Bijlage:
40
Control of Frontal Plane Knee Laxity during Gait in Patients with Medial
Compartment Knee Osteoarthritis
Item
e) Inclusie/exclusiecriteria
0/1
Toelichting
1
Twelve patients (6 females, 6 males ranging in age from 39
to 64 years old, mean = 50.3, SD = 7.4) with
symptomatic, medial compartment knee osteoarthritis and
genu varum (OA group) were referred for testing by an
orthopedic surgeon. Each subject was being treated by
the surgeon for complaints of knee pain, and had been
scheduled for an opening wedge, high tibial osteotomy. The
diagnosis of OA was made from the clinical history, a
physical examination, and radiographic changes observed
from a standing postero-anterior radiograph with the knees
flexed to 30° (31). From these standing radiographs,
measurements of joint space width were measured to the
nearest 0.1mm at the narrowest location of both the medial
and lateral compartments using calipers. The radiographs
of all subjects in the OA group showed definite joint space
narrowing in the medial compartment (medial
compartment: 1.99 ± 0.84 mm of joint space; lateral
compartment: 5.9±1.2 mm of joint space). Assessment of
skeletal alignment was made from a weight-bearing
radiograph that contained the entire lower extremity, from
the hip joints to the feet (32). The OA group
had a weight-bearing line of 23.1±10.0%. Subjects who
had torn knee ligaments, lateral compartment or
patellofemoral osteoarthritis, other orthopedic problems or
neurological damage in either lower extremity were
excluded from the study. In addition, a Body Mass
Index (BMI) of 40 or greater was an exclusion criterion. A
control group of twelve age- and gender-matched healthy
subjects (6 females, 6 males ranging in age from 40 to 62
years old, mean = 49.5, SD = 6.1) with no evidence of
knee OA was recruited to undergo identical
testing to the OA group. The control group had a weight
bearing line of 46±8.6% and had 4.9±1.0 mm of joint
space in the medial compartment and 5.9±1.3 mm in the
lateral compartment (31). All subjects were informed of the
purpose of the study and signed informed consent forms
approved by the IRB prior to testing
b) Interventie
1
The purpose of this study was to quantify frontal plane
knee joint laxity in patients with medial knee OA and genu
varum and to assess the laxity’s effects on knee joint
kinetics, kinematics and muscle activity during gait. It was
hypothesized that subjects with medial compartment knee
OA would have greater medial and lateral frontal plane
laxity and more knee instability than healthy age matched
control subjects. It was also hypothesized that
laxity would result in a greater knee adduction moment as
well as higher levels of muscular co-contraction, resulting
in a characteristic knee stiffening strategy manifested by
reduced knee flexion excursion during the loading phase of
41
gait.
c) Randomisatie
0
d) Blindering
0
e) Confounding
0
0
g) Co-interventies
1
Measurement of Joint Laxity
Measurements of joint laxity were made from stress
radiographs taken with subjects lying
supine on the x-ray table with the knee flexed to 20°
(Figure 2). The posterior aspect of the
knee was resting on a foam bolster placed directly on top of
the film cassette. The x-ray tube
was centered 101.6 cm (40 inches) above the knee joint
and care was taken to ensure that the
leg was rotated to a position in which the patella was facing
anteriorly. Subjects were
instructed to relax the leg muscles. A TELOS (Austin &
Associates, Fallston, MD) stress
device was used to apply a 15daN (33lbs) force to generate
both a varus and then a valgus
force (33). An electronic digital display provided a measure
of the force exerted against the
Lewek et al. Page 3
Osteoarthritis Cartilage. Author manuscript; available in
PMC 2011 June 25.
NIH-PA Author Manuscript NIH-PA Author Manuscript NIHPA Author Manuscriptknee joint line for reproducibility. The
varus stress compressed the articular surfaces of the
medial compartment while stretching the lateral soft tissue
structures. In contrast, the valgus
stress compressed the lateral compartment, but separated
the articular surfaces of the medial
compartment. Joint space measurements were made at the
narrowest location of both the
medial and lateral compartments to the nearest 0.1 mm for
both the varus and valgus stresses
using calipers. To avoid the issue of estimating a neutral
point, joint laxity was operationally
defined as joint space width at maximum opening minus
joint space width measured with
the joint maximally closed. Medial joint laxity was
calculated as the measurement of the
medial joint space during a valgus stress minus the medial
joint space during a varus stress
when the medial joint surfaces were approximated.
Similarly, lateral laxity was calculated as
the lateral joint space during a varus stress minus the
lateral joint space during a valgus
stress when the lateral joint surfaces were approximated
(34). To ensure the validity of our
measurements and avoid issues related to magnification,
an independent observer measured
a known distance (one of the beams on the TELOS device)
on each radiograph. These
measurements were then used to scale the measures of
joint space narrowing to avoid any
potential magnification on the film. The reliability of our
measurements was performed by
repeated testing on eight subjects with no history of knee
injury. This procedure generated
an ICC (3, 1) of 0.95 for lateral laxity measurements and
0.97 for medial laxity
measurements.
Assessment of Knee Joint Function and Instability
42
All subjects were asked to rate knee function using the
Knee Outcome Survey-Activities of
Daily Living Scale (KOS-ADLS) (35). Responses are taken
from a 6 point scale. Instability
was assessed using the response to the following question:
“To what degree does giving
way, buckling or shifting of the knee affect your level of
daily activity?” taken from the
KOS-ADLS. Reliability and responsiveness of the
questionnaire and this particular question
for assessing knee function and instability in OA have been
assessed and reported by others
(23, 35, 36).
Motion Analysis
All subjects underwent gait analysis with surface
electromyography for measurement of
knee joint angles and moments, and muscle activation. The
motions of the lower extremity
segments were tracked with a six camera VICON 512
passive motion analysis system
(Oxford Metrics, UK) collecting at 120Hz. The subjects
walked across a 6-component force
plate (Bertec Corp, Worthington, OH), placed flush with the
floor in the middle of the
volume to collect ground reaction force data. Ground
reaction force data were collected at
1920 Hz and were synchronized with the VICON system for
simultaneous collection. Limb
segments were identified by 25mm, retro reflective
markers placed over the bilateral iliac
crests, greater trochanters, lateral femoral condyles, lateral
malleolus, and the heads of the
5
th
metatarsals to indicate the ends of the segments and to
identify appropriate joint centers.
Rigid thermoplastic shells, each with four markers firmly
affixed, were attached to the
posterolateral aspect of the thigh and shank and covered
with an elastic wrap to minimize
movement between the shell and the bone. An additional
shell with a triad of markers was
placed on the posterior pelvis, and two additional markers
were placed on the posterior heel
counter of the subject’s shoe to track the foot’s coordinate
system along with the marker
placed over the 5
th
metatarsal head.
Electromyography (EMG) was recorded at 1920Hz using a
16-channel system (Motion Lab
Systems, Baton Rouge, LA) interfaced with the VICON for
simultaneous recording. Active
surface electrodes, with a center to center distance of 0.8
inches and a disk diameter of 0.47
inches, were taped over the mid-muscle belly of the vastus
lateralis, vastus medialis, medial
and lateral hamstrings, and the medial and lateral heads of
the gastrocnemius (37). Elastic
Lewek et al. Page 4
PMC 2011 June 25.
NIH-PA Author Manuscript NIH-PA Author Manuscript NIHPA Author Manuscriptbands (SuperWrap
TM, Fabrifoam, Inc., Exton, PA) were wrapped over the
electrodes to
minimize movement. Subjects were positioned on a padded
plinth to isometrically test the
quadriceps, hamstrings, and gastrocnemius, (38) for
verification of electrode placement. A
baseline resting signal, as well as a signal from the
43
maximum isometric test, were recorded
for each muscle for normalization.
Each subject performed practice walking trials across a 10
meter walkway until a consistent
velocity was achieved as measured by two photoelectric
cells placed 286.5 cm apart.
Subjects were free to choose the gait velocity. Trials were
collected until the subject
achieved ten trials in which the speed did not vary more
than ±5% from that of the practice
trials and only the test foot struck the force plate without
targeting. Marker trajectory data
were filtered with a 6Hz low pass filter, and force plate data
were filtered using a low pass
filter with a cutoff frequency of 40Hz. Sagittal plane hip,
knee and ankle joint angles were
calculated using rigid body analysis with Euler angles, and
joint moments were calculated
using an inverse dynamics approach (Move3D, NIH
Biomechanics Laboratory, Bethesda,
MD) and normalized to body mass and height. The
variables included the knee flexion
excursion from initial contact to peak knee flexion and the
peak external knee adduction
moment during early stance.
EMG data were bandpass filtered from 20–1000Hz in the
hardware prior to sampling at
1920Hz. Custom written software filtered the signals using
a 350Hz low pass Butterworth
filter. Following full wave rectification, a linear envelope of
the signal was created using a
phase corrected 8
th
order Butterworth filter with a low pass cutoff frequency of
20Hz. This
linear envelope was normalized to the maximum signal
obtained during the MVIC trials and
was used for calculation of the co-contraction index. Cocontraction is defined as the
simultaneous activation of antagonist muscles and was
calculated according to the following
equation:
This equation allows for the quantification of co-contraction
between two muscles during a
given time frame. This equation was calculated for both the
medial and lateral sides of the
joint for the following muscle groups: quadricepshamstrings (VLLH and VMMH) and the
quadriceps-gastrocnemius (VLLG and VMMG) at each point
between 100msec prior to
initial contact to the time of peak knee adduction moment.
This time interval was
normalized to 100 data points and the resulting values
were integrated to arrive at a single
representative value of co-contraction between the two
muscles.
Statistical Analysis
Statistical analysis was performed using SPSS (version
11.0, Chicago, IL). Group data for
joint laxity were compared using independent samples ttests. As walking velocity
influences gait parameters, (39) velocity was used as a
covariate in one way ANCOVA to
test group differences in the knee flexion excursion and
knee adduction moment. A two-way
ANOVA (medial/lateral X muscle group) was used to
determine group differences in cocontraction values. Tukey
post hoc tests were used. A linear regression analysis was
used to
examine the relationship between joint laxity, muscular
activation patterns and gait
44
h) Uitkomstmeting
v)
To follow up
j) Data-analyse
1
variables. Significance was set at α = 0.05.
The OA group had 5.1 ± 1.5 mm of laxity in the medial
compartment. This was significantly
greater than the control groups laxity of 3.2 ± 1.0 mm (p
= 0.001). No difference in joint
laxity was measured in the lateral compartment, however,
as the OA group had 3.6 ± 1.6mm
of joint laxity, and the control group had 4.3 ± 1.3 mm of
lateral compartment laxity (p =
0.239). Subjects in the OA group (50.2 +/− 14.7) had
significantly more impaired knee
function than the control group (99.5 +/− 1.0) as
measured by the KOS-ADLS (p < 0.000).
No subject in the control group (N = 12) complained of
instability, while 9 of 12 subjects in
the OA group reported the presence of instability. Of the 9
subjects in the OA group who
reported instability, 7 of these subjects complained that
instability affected the ability to
perform activities of daily living (see Table 1).
The OA group walked at an average velocity of 1.4 ± 0.1
m/sec and the control group
walked at 1.5 ± 0.2 m/sec (p = 0.056). During the weight
acceptance portion of stance, the
OA group had a knee flexion excursion of 10.3 ± 4.6°,
which was significantly less than the
15.3 ± 4.1° excursion of the healthy control subjects (p =
0.010) (see Figure 3). After
accounting for differences in walking velocity, the peak
knee adduction moment was
significantly higher (p = 0.019) in the OA group (0.391 ±
0.075 Nmm/kg·m) compared to
the control group (0.351 ± 0.102 Nmm/kg·m) (see Figure
4).
An examination of co-contraction indices during gait (see
Figure 5), revealed a significant
main effect for side (medial vs. lateral) (p = 0.001). Both
the OA group (p = 0.017) and the
healthy control group (p = 0.029) had greater lateral cocontraction indices than medial cocontraction. Examining
differences between the groups revealed that on the medial
side of
the joint, the OA subjects had a significantly greater VMMG
co-contraction index (17.2 ±
7.3) compared to the control subjects, which was 10.9 ±
7.2 (p = 0.043). No difference were
observed between groups for the VMMH (OA group = 15.6
± 6.6; control group = 16.0 ±
9.9; p = 0.908), the VLLH (OA group = 25.7 ± 10.8;
control group = 20.0 ± 9.8; p = 0.184),
or the VLLG muscle groups (OA group = 18.0 ± 7.8;
control group = 15.2 ± 7.2; p = 0.370).
Medial laxity accounted for a significant portion of the
variability in both the VMMG cocontraction values (r
2
= 0.208, p = 0.029) and the knee adduction moment (r
2
= 0.213, p =
0.027) for the entire subject pool.
0
1
The hypothesis that patients with medial knee OA and genu
varum would have greater
frontal plane laxity and instability than an age matched
control group without OA was
supported by the data. Interestingly, excessive laxity was
observed only on the medial side
of the joint and was accompanied by greater medial muscle
(vastus medialis and medial
gastrocnemius) co-contraction. The medial location of the
45
excessive frontal plane laxity is
likely contributing to the cycle of articular cartilage
degeneration, joint malalignment, and
altered joint loading (Figure 6).
It has been theorized that lateral laxity develops in
response to an inability to minimize
lateral tensile forces, which in turn creates larger medial
joint compressive loads. This would
also presumably diminish the lateral joint loads as the
lateral femoral condyle lifts off the
tibial plateau, however even in a group of subjects with LCL
insufficiency, no reduction in
lateral loading was observed (40). Lateral laxity was not
observed in our sample, bringing
the concept of lateral condylar liftoff during gait into
question (10, 18, 40). Although we
found greater adduction moments in the OA group, which is
consistent with the findings of
other authors (8, 11), it was not associated with the
presence of greater lateral laxity. The
OA group’s large adduction moment was also present
despite the large magnitude of lateral
Lewek et al. Page 6
PMC 2011 June 25.
NIH-PA Author Manuscript NIH-PA Author Manuscript NIHPA Author Manuscriptmuscle co-contraction. In fact, both
groups had larger lateral co-contraction than the medial
side which may represent the normal mechanism for
controlling the knee adduction moment
during stance. We have confirmed that there is indeed a
great deal of lateral muscle cocontraction, in both the OA
and control groups, which may help to redistribute the load
laterally as others have speculated previously (10, 18). In
the presence of larger adduction
moments, however, patients with knee OA did not increase
the lateral co-contraction to
attempt to compensate for the large medial load. This may
be due to the fact that the frontal
plane laxity in individuals with medial knee OA appears to
be localized to the medial side of
the joint, and the relatively larger medial load (adduction
moment) serves to stabilize the
medial side of the joint through increased compression. The
presence of greater medial
muscle co-contraction in the OA group therefore appears to
be a response to further stabilize
the medial side of the knee joint and control excessive
medial laxity. The control of medial
laxity through increased medial co-contraction, while
allowing a large adduction moment,
seems perplexing and counter-intuitive, as this strategy
should theoretically increase the
compressive forces across the joint, exacerbating the joint
pain. It may, however, reflect an
inability of the subjects with knee OA and medial joint
laxity to control knee instability by
any other means.
The fact that the OA group’s frontal plane laxity is localized
to the medial compartment
presents a complicated scenario for preventing instability.
In our sample, joint stability was
provided by high medial muscle co-contraction and a large
adduction moment, which likely
results in a higher joint reaction force and could provide
insight into the pathogenesis of the
degenerative process in patients with genu varum and
medial compartment knee OA. The
OA group needs to control the excessive medial laxity in
order to avoid instability, or risk
further articular cartilage damage from the resulting
46
episodes of instability. The process of
preventing joint instability itself, however, is capable of
causing damage to the medial
compartment’s articular cartilage. Therefore, it appears
that once medial joint laxity
develops from the medial articular cartilage degeneration,
all methods of preventing
instability (i.e. increased joint load or muscle cocontraction) lead to greater joint damage,
propagating the destructive cycle. Theoretically, this could
explain, in part, the higher
incidence of knee osteoarthritis in patients with previous
medial meniscectomy and MCL
tears compared to the general population. Meniscectomy
results in increased varus-valgus
laxity at the knee (29, 41), and typically leads to the
development of knee OA (42).
The presence of frontal plane laxity in patients with medial
knee osteoarthritis has been
established previously (19, 20, 33). These authors however
were unable to pinpoint the
location (medial and/or lateral joint) of the laxity because
of an inability to determine a
neutral position. The use of stress films allowed us to
overcome this problem, providing us
with valuable information regarding the location of the
frontal plane laxity. This study
provides insight into the rationale for the characteristic
stiffening gait pattern that is adopted
in patients with medial knee OA. It also provides the
impetus for further research into
interventions to minimize frontal plane laxity that develops
at the knee as articular cartilage
is progressively eroded. Although joint laxity is clearly not
the only variable that contributes
to the observed gait pattern, it should be addressed by
whatever intervention is being
planned (surgical, or otherwise) for the patient with painful
medial compartment knee OA.
We feel that a failure to eliminate this frontal plane laxity
could cause the continuation of
detrimental movement patterns, and thus, subsequent
progression of the painful OA process.
Resultaten: 5/10
47
6. Dynamic knee loads during gait predict proximal tibial bone distribution
Item
f)
Inclusie/exclusiecriteria
0/1
Toelichting
1
The motion, external moments and intersegmental forces during gait of 26 normal subjects (18 males, 8 females)
with an average age of 32$12 yr were calculated and
their bone mineral content was measured with dual energy X-ray absorptiometry. All subjects had no signiÞcant musculo-skeletal involvement and had an average
height of 177$11 cm and an average weight of
738$136 N. To eliminate the confounding e¤ect of bone
loss following menopause, only premenopausal female
subjects (all less than 45 yr of age) were tested. All subjects were Internal Review Board approved and received
informed consent
The purpose of this study was to test the
validity of the dynamic force predictions from gait analysis and a statically determinate muscle model by testing
the hypothesis that the distribution of bone mineral content in the proximal tibia was signiÞcantly correlated
with the knee adduction moment as well as the predicted
forces on the medial and lateral tibial plateau during gait.
Bone distribution was quantiÞed by the ratio of the bone
mineral content on the medial side of the tibia relative to
that of the lateral side.
Subjects were asked to walk at three self-selected
speeds of slow, normal and fast. Either the right- or
left-side data were randomly chosen for analysis for each
subject. Gedeeltelijk
b) Interventie
1
c) Randomisatie
0,5
d) Blindering
0
e) Confounding
0
0
g) Co-interventies
1
Proximal tibiae were scanned by dual energy X-ray
absorptiometry (Lunar DPX-L, Madison, Wisconsin),
using the ÔÔorthopedicÕÕ software. The lower extremity
was
Þxed in 15¡ of internal rotation and positioned so that the
direction of the scanning was perpendicular to the long
axis of the tibia. The scan included the proximal 80 mm
of the tibia at a resolution of 0.6 mm in the transverse
direction and 1.2 mm in the longitudinal direction. Four
regions of interest (PM, proximal medial; PL, proximal
lateral; DM, distal medial; and DL, distal lateral) were
deÞned by modifying the four regions provided in the
manufacturerÕs standard automatic analysis mode
(Fig. 1). The bone edges were assigned to the tibia, eliminating the Þbula. Each region had a height of 20 mm. The
width in the medioÐlateral direction was set as one-half
the distance between the medial and lateral bone edges
along a line midway between the top and bottom of each
region. The two proximal regions were positioned so that
their top edges were just superior and parellel to the
medial and lateral joint surfaces of the tibia. The two
distal regions were positioned 25 mm distal to the proximal regions so that their top and bottom edges were
perpendicular to the long axis of the tibia. For each
region, the bone mineral content was measured for the
area bounded by the bone edges and the boundaries of
the region positioned within the bone (see hatched areas
of Fig. 1). These region locations were chosen to characterize the bone mineral content in the lateral and medial
compartment of the subchondral cancellous bone and
the cortical bone of the diaphysis. The 20 mm height of
the regions of interest were chosen so that at the proximal site the Þbula was largely eliminated. To determine
48
the precision of the measurements, four subjects were
scanned twice on the same day with repositioning between scans. The coe¦cient of variation (Kiratli et al.,
1992) was 5, 3, 5 and 2% in the proximal medial, proximal lateral, distal medial and distal lateral regions, respectively.
The instrumentation for gait analysis included an optoelectronic system with a passive retroreßective marker
system (CFTCÐComputerized Functional Testing Corporation, Chicago II. USA) and a multicomponent force
plate (Bertec, Columbus, Ohio USA). The average error
of the three dimensional coordinates is 7 mm within the
calibration volume. The average angular accuracy was
1¡ with a maximum variation of 3¡ across the calibration
volume.
Motion of the limbs was determined by calculating the
three dimensional spatial positions of markers placed on
the lateral aspect of the superior most iliac spine, at the
center of the greater trochanter, over the mid-point of
the lateral joint line of the knee, on the lateral aspect of
424 D.E. Hurwitz et al. / Journal of Biomechanics 31 (1998)
423Ð430the malleolus, and at the base of the Þfth
metatarsal
(Andriacchi et al., 1979; Andriacchi and Strickland, 1985).
Inverse dynamics were used to calculate the three dimensional external moments and intersegmental joint forces
by Þrst modeling the leg as a collection of rigid links or
segments (slender rods) representing the thigh, the shank
and the foot (Andriacchi et al., 1997; Andriacchi and
Strickland, 1985). The link model included the assumption that no axial rotation about the long axis of each
segment occurred. The inertial properties for each rigid
segment were lumped at itÕs mass center (lumped mass
approximation) and were included in the calculation of
the external moments and intersegmental forces. The
external moments and forces were transformed into the
local coordinate system of each joint which for the knee
was aligned with the shank (Schipplein and Andriacchi,
1991). Forces were expressed as a percentage of each
subjectÕs body weight and moments as a percentage of
each subjectÕs body weight multiplied by height.
A previously published statically determinate muscle
model was used to predict the joint reaction forces on the
medial and lateral plateaus during gait (Schipplein and
Andriacchi, 1991). The joint kinematics (knee ßexion
angle) and kinetics (sagittal and frontal plane moments,
axial and anterior Ð posterior intersegmental forces) during gait were the input data to the analytical model. This
model was based on assumptions similar to those by
Harrington (1983) and Morrison (1968). The model
consisted of three muscle groups, the quadriceps group
(rectus femoris, vastus medialis, vastus intermedius, and
vastus lateralis), the knee ßexors (hamstrings (long and
short head of the biceps, semimembranosus, semitendinosus), gracilis and sartorius) and the gastrocnemius
muscles (medial and lateral gastrocnemius head, plantaris). The joint reaction force was the vector sum of the
active muscle forces plus the intersegmental knee joint
force resolved along the axis of the tibia. The ßexion and
extension moment was used to determine the muscle
forces, assuming no antagonistic muscle activity (Morrison, 1968). The contact point was determined by balancing the abduction and adduction moment (Morrison,
1968). As long as the contact point remained within
a predetermined limiting value no forces in the collateral
ligaments were required, otherwise appropriate forces in
the collateral ligaments were introduced. The average
and maximum of the two peak reaction forces on the
medial plateau were calculated for each representative
trial along with the peak force on the lateral plateau. The
predicted forces were expressed as a percentage of body
49
weight.
Subjects were asked to walk at three self-selected
speeds of slow, normal and fast. Either the right- or
left-side data were randomly chosen for analysis for each
subject. A representative walking trial at approximately
1.3 m/s was Þrst chosen for analysis and the average
speed of the analyzed trials was 1.3$0.1 m/s. The
chosen trial was then compared with the other trials of
the subject to ensure that the magnitudes and patterns of
the kinematics and kinetics did not contain any artifacts
associated with a miss-step or the contralateral limb
striking the force plate. The primary analysis consisted of
a multivariate forward stepwise linear regression model
(p
*/"0.05, p
065"0.1) to determine if the external knee
adduction moment and predicted forces on the medial or
lateral plateau during gait were signiÞcant predictors of
the distribution of bone in the tibia. Height and weight
were also included in the regression model. Simple
regression analysis with Pearson correlation coe¦cients was used to determine the individual signiÞcant
correlations between the gait kinetics, predicted forces
and subject characteristics with the bone distribution. An
additional regression model was used to check if any of
the individual relationships between the gait kinetics or
predicted forces with bone distribution were signiÞcantly
di¤erent between males and females after accounting for
the e¤ect of weight and height. An ANOVA was used to
test if gender or weight had a signiÞcant e¤ect on the
values of the bone distribution, joint kinetics or the
predicted forces. A signiÞcance level of a(0.05 was
chosen for all analyses.
h) Uitkomstmeting
vi)
To follow up
j) Data-analyse
1
Figuur 1
0
1
Zie tabel 2
Resultaten: 4,5/10
50
Knee Joint Loading Differs in Individuals With Mild Compared
51
With Moderate Medial Knee Osteoarthritis
Item
g) Inclusie/exclusiecriteria
b) Interventie
0/1
Toelichting
1
Subjects. Subjects with symptomatic radiographic knee
OA were enrolled. All subjects provided their informed
consent, and the study was approved by the institutional
review board. The presence of OA was defined
radiographically based on the K/L grading scale (11).
Subjects with definite evidence of radiographic knee OA
(K/L grades 2 or 3) were classified as having mild or
moderate radiographic disease, respectively;
those with severe disease (K/L grade 4) were excluded. In
addition, each subject was defined as having symptomatic
knee OA on the basis of knee pain of _30 mm (of a possible
maximum of 100 mm, on a visual analog scale) during
level walking, corresponding to question 1 of the Western
Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC) (18). These subjects met the American College
of Rheumatology criteria for the classification of knee OA
(19) and had predominant involvement of the medial
compartment knee joint. As a comparator group,
asymptomatic individuals of similar age were recruited. The
asymptomatic subjects were those without knee OA having
K/L grades of 0 or 1 in the knees bilaterally. They were
defined as asymptomatic on the basis of lower extremity
pain of _10 mm (of a maximum of 100 mm) bilaterally, as
reported on the WOMAC. Moreover, these
subjects had no morning stiffness and no other systemic
arthritis. No subject in the comparator group had any
history of surgery in either lower extremity.
The overall age range of all subjects was 32–85 years.
Subjects were excluded if they failed to meet all inclusion
criteria. In addition, subjects were excluded for the
following reasons: prior arthroplasty of any lower extremity
joint, prior knee or hip surgery within 3 months, presence
of clinically evident hip, ankle, or foot OA, fracture of either
lower extremity within 6 months, significant foot disease,
or the presence of any inflammatory arthritis.
Clinical and radiographic evaluation.
Clinical and radiographic evaluation. All subjects
underwent clinical examinations, including assessment of
range of motion of all lower extremity joints. In addition,
standard weight-bearing anteroposterior radiography of the
knees in full extension was performed, and each film was
graded by a single experienced and blinded observer (JAB)
using the K/L grading scale as modified by Felson et al
(11,20). Briefly, OA radiographic severity grades were
assigned based on the following criteria: grade 0 _ no
evidence of osteophytes or joint space narrowing (JSN);
grade 1 _ questionable, but no definite,
osteophytes or JSN; grade 2 _ definite osteophytes with or
without possible JSN, or definite mild JSN with or without
osteophytes; grade 3 _ definite moderate (at least 50%)
JSN with cysts or sclerosis and usually osteophytes; and
grade 4 _ severe JSN with definite osteophytes and
deformity, cysts, or sclerosis. The overall single-measure
intraclass correlation coefficient was 0.863 (95%
confidence interval [95% CI] 0.792–0.911) for
measurements repeated at 1 week, and 0.689
(95% CI 0.548–0.778) for measurements repeated after 1
year. Subjects with K/L grades of 0, 1, 2, or 3 were
included in the study. Symptomatic subjects were grouped
according to the radiographic grade in their index knee,
defined as the more painful knee at the time of evaluation.
Asymptomatic subjects exhibited radiographic grades of 0
or 1 bilaterally. Subjects with grade 4 radiographic knee OA
were excluded from the study. All subjects completed
1
52
questions 1–5 of the WOMAC for the right and left knees,
and a knee pain score was calculated for each subject.
(n _ 15 randomly selected
subjects with definite radiographic knee OA)
c) Randomisatie
0,5
d) Blindering
0,5
e) Confounding
1
In addition, standard weight-bearing anteroposterior
radiography of the knees in full extension was performed,
and each film was graded by a single experienced and
blinded observer (JAB) using the K/L grading
scale as modified by Felson et al (11,20).
Tabel 1
0
Word niet vermeld
g) Co-interventies
1
Tabel 2
h) Uitkomstmeting
1
Tabel 2
vii)
To follow up
j) Data-analyse
0
1
By incorporating both the magnitude of the knee
adduction moment and the time spent with the adduction
moment at the knee into a single variable, differences
in the loading patterns between individuals with
mild (K/L grade 2) radiographic OA and those with
moderate (K/L grade 3) radiographic OA were observed
that were not seen when peak joint moments were
examined. This finding indicates that individuals who are
structurally classified into different categories based on
the K/L grading system also exhibit functional differences
in their gait. The maintenance of the significant explanatory
power of OA grade in the backward elimination regression
models for knee adduction angular impulse, in
which BMI, age, sex, gait speed, and stance time were
simultaneously considered, indicates that differences in
knee adduction angular impulse among the OA grades
in the present study were independent of these potentially
confounding factors. Since subjects with K/L grade
3 knee OA walked slower, were older, and had higher
BMI than did subjects with K/L grade 0 or grade 1 knee
OA, this observation is particularly important, since it
shows that the severity grade of radiographic OA accounts
for the variance in knee adduction angular impulse,
which is not accounted for by these other potential
confounders. The effect of gait speed on external joint
moments is important, and the findings in previous
literature suggest that sagittal plane external joint
moments increase in magnitude as walking speed increases
(26). The relationship between walking speed and frontal
plane joint moments, however, is less clear (23). In the
present study, a significant negative correlation was
found between the peak knee adduction moment in
terminal stance and the gait speed, as well as between
the knee adduction angular impulse and the gait speed
during both midstance and terminal stance. It is not
surprising that the knee adduction angular impulse was
negatively correlated with gait speed, since the variable
itself is partially dependent on the duration of stance
(i.e., how long the joint is potentially exposed to an
adduction moment). Despite this observed correlation,
backward elimination regression models demonstrated
the significant explanatory power of OA grade in accounting
for the variance in knee adduction angular
impulse while gait speed was simultaneously considered.
It is unclear exactly why gait speed was inversely
53
correlated
with the peak knee adduction moment in terminal
stance, although this finding may be a characteristic of
the study population. It is likely that the observed
correlation between gait speed and peak terminal stance
knee adduction moment is not causal, and that other
factors, such as knee pain or age, may affect walking
speed.
The present findings build on previous results
from studies examining the relationship between
radiographic
OA grades and knee adduction moment (8,10).
Whereas previous work compared groups of individuals
with K/L grades _2 with individuals with K/L grades _3
(8,10), the present study sought to determine specifically
if loading patterns differed as a function of radiographic
OA grade. Individuals with K/L grades of 0 and 1 were
considered together, based on recommendations from
previous studies (27,28), and because neither of these
grades exhibits definite radiographic evidence of OA
(20,29). Radiographic K/L grades of 2 and 3 are
distinguished
as mild radiographic changes and moderate
radiographic changes, respectively, and thus were
considered
separately (20). The findings in the present study
demonstrate that different radiographic OA grades may
represent distinct functional, as well as structural,
classifications.
Resultaten: 7/10
Bijlage:
54
Logboek Djuri
Volledige periode
25 uur
Onderling contact via e-mail en telefoon
December en januari
25 uur
Inlezen in het onderwerp
December en januari
70 uur
Projectplan opstellen
December en januari
17 uur
Samenwerkingsovereenkomst opstellen
Januari
3 uur
Plan en overeenkomst redigeren
Januari
20 uur
Vergaderingen over het project
Januari
16 uur
Vergaderingen met Jan
Februari en maart
20 uur
Artikelen en boeken zoeken
Maart
25 uur
Literatuur lezen
Maart
10 uur
Besprekingen met professionals
Maart
5 uur
Onderlinge evaluaties
Week 10
20 uur
CAT analyses maken
Week 10
10 uur
Analyse patiënten met het adductiemoment
Week 11
25 uur
Voorbereiden en uitvoeren IKDC-onderzoek
Week 11
15 uur
Verwerken resultaten in eerste versie
Week 12
15 uur
Aanvullen van eerste versie projectverslag
Week 12
5 uur
Redigeren eerste versie
Week 13
15 uur
Feedback van Jan verwerken in projectverslag
Week 13
7 uur
Lay-out en nogmaals redigeren
Week 13
15 uur
Voorbereiden presentatie en maken Prezi
29-3-12
7 uur
Voorbereiden en houden van presentatie
31-3-12
15
___________________
420 uur
Logboek Max
55
Verdiepen in verschillende onderwerpen
15 uur
Overleg en keuze onderwerp
3 uur
Verdiepen in het onderwerp, eerste literatuur zoeken
20 uur
Begin opzet van het projectplan
70 uur
17 uur
Overleg en planning maken voor patiëntenonderzoek
3 uur
Opnemen filmpjes
10 uur
Converteren en bewerken van de filmpjes
10 uur
Patiëntenonderzoek
30 uur
Analyseren patiëntenonderzoek
20 uur
Onderlinge vergaderingen met Begeleider
30 uur
Herziening eerste versie
30 uur
Onderlinge vergaderingen met opdrachtgever
30 uur
Herziening tweede versie projectplan
10 uur
Herziening derde versie projectplan
15 uur
Voorbereiding presentatie
40 uur
Oefenen presentatie
5 uur
Nabespreken met groepsleden en reflectie
5 uur
Afmaken van het projectverslag
30 uur
Totale SBU: 403
56
Logboek Pim
Volledige periode
25 uur
Onderling contact via e-mail en telefoon
December en januari
25 uur
Inlezen in het onderwerp
December en januari
70 uur
Projectplan opstellen
December en januari
17 uur
Januari
3 uur
Plan en overeenkomst redigeren
Januari
20 uur
Vergaderingen over het project
Januari
16 uur
Vergaderingen met Jan
Februari en maart
20 uur
Artikelen en boeken zoeken
Maart
25 uur
Literatuur lezen
Maart
10 uur
Besprekingen met professionals
Maart
5 uur
Onderlinge evaluaties
Week 10
20 uur
CAT analyses maken
Week 10
10 uur
Analyse patiënten met het adductiemoment
Week 11
25 uur
Voorbereiden en uitvoeren IKDC-onderzoek
Week 11
15 uur
Verwerken resultaten in eerste versie
Week 12
15 uur
Aanvullen van eerste versie projectverslag
Week 12
5 uur
Redigeren eerste versie
Week 13
15 uur
Week 13
7 uur
Lay-out en nogmaals redigeren
Week 13
15 uur
Voorbereiden presentatie en maken Prezi
29-3-12
7 uur
Voorbereiden en houden van presentatie
31-3-12
15
___________________
420 uur
57

Hogeschool van AmsterdamOpleiding Fysiotherapie

Transcription

Similar documents

Enkele aandachtspunten op het vlak van voetbal en

ONederlands Tijdschrift voor - Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie

Abstract

Woord vooraf…………………………..

Internodium - Semper Florens

Role of infrapatellar fat pad in knee osteoarthritis

achtergrond en onderzoek - Vita

Patellar instability

Bijlagen - HvA Kennisbank

NTvDV 2014-01

Current Affairs - Christiaan Huygens

May - June 2013

10 jaar Master EBP - Lustrum Abstractboek

Was there an error? - Ghent University Academic Bibliography