bulletin d`inscription

N° DE DOSSIER
ORGANISÉ PAR / ORGANISED BY THE ASA A.C.O. & S.A.V.H.
réservé à l’Organisation / for Administration only
BULLETIN D’INSCRIPTION
ENTRY APPLICATION 2016
RÉSERVÉ AUX ENFANTS DE 6 À 10 ANS
FOR CHILDREN BETWEEN 6 TO 10 YEARS OLD ONLY
NOM / NAME
PRÉNOM / FIRST NAME
VOITURE / CARANNÉE / YEAR
REPRÉSENTANT LEGAL / LEGAL REPRESENTATIVE
SI VOUS SOUHAITEZ LOUER UNE VOITURE, VEUILLEZ REMPLIR LA RUBRIQUE "LOCATION MINI VOITURE"
IF YOU WISH TO RENT A CAR, PLEASE FILL THE SECTION "MINI CAR RENTAL"
ATTENTION : LE NOMBRE DE VOITURES À LA LOCATION EST RESTREINT / BEWARE: THERE ARE FEW CARS AVAILABLE
PHOTO
PHOTOS DE LA VOITURE (OBLIGATOIRE) / PHOTOS OF THE CAR (MANDATORY)
LES DOCUMENTS PHOTOGRAPHIQUES NE SERONT PAS RESTITUÉS / PHOTOS WILL NOT BE RETURNED
ILS POURRONT ÊTRE UTILISÉS POUR LA PROMOTION DE L’ÉPREUVE / THEY MAY BE USED FOR PROMOTIONAL PURPOSES
A RETOURNER / PLEASE RETURN TO
LITTLE BIG MANS - LE MANS CLASSIC - 103, RUE LAMARCK - 75018 PARIS - FRANCE
Renseignements / Information: Tel: +33 (0)1 42 59 73 40 - Fax: +33 (0)1 42 59 48 28 - E-mail: [email protected]
PILOTE / DRIVER
IL N’EST PAS NECESSAIRE D’INDIQUER LA TOTALITE DE L’EQUIPAGE. LA COMPOSITION EXACTE DEVRA ETRE COMMUNIQUEE POUR LE 30/04/2016
TO SPECIFY THE COMPLETE CREW IS NOT MANDATORY NOW. THE FINAL LIST IS ONLY DUE FOR 30/04/2016
REPRESENTANT LEGAL
LEGAL REPRESENTATIVE
PILOTE
DRIVER
COPILOTE
CO-DRIVER
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6 à 10 ans / 6 to 10 years-old
FACULTATIF / OPTIONAL
*Non inclus / Not included
6 à 10 ans / 6 to 10 years-old
Nom / Name
Prénom / First Name
Date de naissance / Date of birth
Taille / Height
1,40 m max
Taille de vêtement / Clothing size
Nationalité / Nationality
Adresse / Address
Rue 1
Rue 2
Rue 3
CP / Zip Code
Ville / City
Pays / Country
Téléphone Dom. / Home
Téléphone Bur. / Office
Téléphone Mobile
Email
@
@
@
* Le coût d’inscription du copilote est de € 180 / Fee for co-driver is € 180
Little Big Mans n’est pas une compétition automobile mais une parade non chronométrée. Le classement sera établi selon des critères de présentation de la voiture et
de son pilote. La vitesse n’interviendra en aucune manière dans le classement. Il est d’ailleurs demandé de respecter une vitesse maximale de 20 km/h. L’autorisation
des parents ou du représentant légal est demandée lors de l’inscription, ainsi qu’avant le départ de la parade.
Little Big Mans is not a motor racing competition but a non-timed parade. The classification will be made upon presentation criteria of the car and the driver. Moreover,
speed limit is 20 km/h for any car. Speed will in no way influence in classification. Parents or legal representatives’ authorisation is required when entering and will also
be required before the departure of the parade.
VOITURE / CAR
ATTENTION, POUR DES RAISONS DE SÉCURITÉ LA VITESSE MAXIMALE DES VOITURES EST DE 20 KM/H. DES CONTRÔLES SERONT EFFECTUÉS, TOUS
VÉHICULES NE RESPECTANT PAS CETTE LIMITE NE SERONT PAS ADMIS AU DÉPART.
CAUTION, FOR SAFETY REASONS, MAXIMUM ALLOWED SPEED IS 20 KM/H. CHECKS WILL BE DONE TO ENSURE THAT ALL CARS RESPECT THE SPEED LIMIT.
Marque représentée / Make:__________________________________________________________________________________
Type / Type:_______________________________________________________________________________________________
Année / Year: ____________________________________ Couleur / Colour: ____________________________________________
Nom du fabricant de voiture / Car manufacturer name:_____________________________________________________________
Dimension de la voiture (L x l x H en cm) / Dimension of the car (L x W x H in cm)__________________________________________
Type du moteur / Engine type_________________________________________________________________________________
Thermique / Heat engine
Electrique / Electric engine
Autre, à préciser / Other, please specify______________________________
Historique de cette voiture - Anecdotes / Background history of this car - Anecdotes
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Participation - Little Big Mans :
2014
2012
2010
2008
FRAIS D’INSCRIPTION / ENTRY FEES
MERCI DE COCHER LES CASES CI-DESSOUS / PLEASE TICK THE BOXES HEREUNDER
ENGAGEMENT D’UNE VOITURE INCLUANT / ENTRY FEES FOR ONE CAR INCLUDING:
Un accréditif complet pour l’enfant participant (enceinte générale + paddock)
Full credential for the participating child (general admittance + paddock)
€ 520 x ____ = € ___________
La restauration pour l’enfant participant dans le Junior Drivers’ Club situé dans le paddock Little Big Mans pour les déjeuners du samedi et du
dimanche. Catering for the participating child at the Junior Drivers’ Club located in the Little Big Mans paddock for the lunches of Saturday and
Sunday.
Un emplacement pour la voiture engagée dans le paddock réservé Little Big Mans
One space in the Little Big Mans dedicated paddock for the entered car
Deux billets pour les accompagnateurs (enceinte générale + paddock)
Two tickets for accompanying adults (General admittance + paddock)
Un parking voiture moderne / 1 car park (Parking du Houx)
Des animations durant le week end / Entertainment during the week end
ENGAGEMENT DE____ENFANT(S) SUPPLÉMENTAIRE(S) / ENTRY FEES FOR____ADDITIONAL CHILD(REN): € 180 x ____ = € ___________
Incluant billet (enceinte générale + paddock) / Déjeuners du samedi et du dimanche au Junior Drivers’ Club
Including ticket (general admittance + paddock) / Catering for Saturday and Sunday lunches at the Junior Drivers’ Club
NOTE :
Il sera possible d’acheter de la billetterie complémentaire ultérieurement. / Additional tickets will be available later on.
TOTAL = € ___________
AUTORISATION PARENTALE / PARENTS’ AUTHORISATION
JE SOUSSIGNÉ(E)_______________________________________PARENT (OU REPRÉSENTANT LÉGAL) DE_________________________________
L’AUTORISE À PARTICIPER À L’ENSEMBLE DU PROGRAMME LITTLE BIG MANS, TEL QUE DÉFINI DANS LE PRÉSENT BULLETIN D’ENGAGEMENT.
I, THE UNDERSIGNED____________________________________PARENT (OR LEGAL REPRESENTATIVE) OF________________________________
GIVE HIM/HER THE AUTHORISATION TO PARTICIPATE IN THE WHOLE LITTLE BIG MANS PROGRAMME AS PRESENTED IN THIS ENTRY FORM.
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE PORTABLE JOIGNABLE DURANT LE MANS CLASSIC 2016
MOBILE PHONE NUMBER ON DUTY DURING THE 2016 LE MANS CLASSIC_______________________________________________________
FAIT À / MADE IN:________________________________________________________
LE / ON:_____________________________________
SIGNATURE:_____________________________________
Nom et prénom feront office de signature pour les dossiers envoyés via internet / Name and surname will serve as signature for entries files sent by internet.
LOCATION DE MINI VOITURE / MINI CAR RENTAL
Cette offre concerne un nombre limité de voitures (une vingtaine environ). Les demandes seront traitées dans l’ordre chronologique d’arrivée.
The number of cars available is limited (around 20 cars). The requests will be considered according to the date of reception.
Merci de nous indiquer le modèle que vous désirez. Nous tenterons de satisfaire votre choix au fur et à mesure, dans la limite des modèles
disponibles / Thank you for ticking the car you prefer. We will endeavour to answer to your choice in the best way possible, obviously
according to the availability.
Nom / Name:_______________________________________Prénom / First name:_______________________________________
Choix 1 / Choice 1:
Ferrari 330 P2
Lestalons (différents modèles / differents types)
Choix 2 / Choice 2:
Ferrari 330 P2
Lestalons (différents modèles / differents types)
Nombre de voiture(s) / Number of car(s): € 380 x ___________= €______________
PAIEMENT / PAYMENT
Le règlement est possible / The payment can be made:
• par chèques libellés à l’ordre de SAVH. / By cheque made out to SAVH.
A envoyer directement à / to be returned directly to:
LITTLE BIG MANS - LE MANS CLASSIC - 103, rue Lamarck - 75018 Paris - France
• par virement à l’ordre de SAVH / by bank transfer made out to SAVH
HSBC – IBAN: FR76 3005 6008 1108 1153 1302 481 - SWIFT/BIC: CCFRFRPP
• par carte de crédit / by credit card - Cartes acceptées / Accepted cards: Carte Bleue, VISA, Eurocard, Mastercard.
En ligne sur notre site de paiement sécurisé / Online on our secured website www.lemansclassic.com
Récapitulatif de paiement / Payment overview
Nombre de voiture(s) engagée(s) / Number of entry fees for car(s): € 520 x ___________= €______________
Nombre d’enfant(s) supplémentaire(s) / Additional child(ren):
€ 180 x ___________= €______________
Nombre de voiture(s) louée(s) / Number of rental(s) car(s):
€ 380 x ___________= €______________
TOTAL = €______________
Nom du porteur / Card Holder
Veuillez débiter la somme de / Please charge the amount of €
de ma carte bancaire / to my credit card
________________ ________________ ________________ ________________ Expiration __________ / __________
Au bénéfice de / to the benefit of S.A.V.H.
Indiquer le numéro de sécurité inscrit au dos de la carte / Please specify the security number on the back of the card _____________
Date : _________________________________
Signature (obligatoire / mandatory)__________________________________________
Nom et prénom feront office de signature pour les dossiers envoyés via internet / Name and surname will serve as signature for entries files sent by internet.
LITTLE BIG MANS - LE MANS CLASSIC - 103, RUE LAMARCK - 75018 PARIS - FRANCE
Renseignements / Information: Tel: +33 (0)1 42 59 73 40 - Fax: +33 (0)1 42 59 48 28 - E-mail: [email protected]
CONDITIONS GENERALES D’INSCRIPTION / ENTRY GENERAL CONDITIONS
A CONSERVER / TO KEEP
FRAIS D’INSCRIPTION / ENTRY FEES
Les frais d’engagement s’élèvent à € 520, incluant l’engagement de l’enfant et les déjeuners pendant deux jours ainsi que deux
billets accompagnateur (enceinte générale + paddock).
The entry fees are € 520, including ticket and lunches during two days for the child and two tickets for accompanying adults (general
admittance + paddock).
Pour être pris en compte ce dossier doit être accompagné d’un règlement de € 300. / To be considered, this entry form must include a
€ 300 payment.
A envoyer directement à / to be returned directly to:
LITTLE BIG MANS - LE MANS CLASSIC - 103, rue Lamarck - 75018 Paris - France
Le règlement est possible / The payment can be made:
• par chèque libellé à l’ordre de SAVH. / By cheque made out to SAVH.
• par virement à l’ordre de SAVH / by bank transfer made out to SAVH
HSBC – IBAN: FR76 3005 6008 1108 1153 1302 481 - SWIFT/BIC: CCFRFRPP
Préciser dans l’intitulé "LBM - Nom du pilote" / Precise reference on the bank tranfer "LBM - Driver’s name"
• par carte de crédit / by credit card - Cartes acceptées / Accepted cards: Carte Bleue, VISA, Eurocard, Mastercard.
En ligne sur notre site de paiement sécurisé / Online on our secured website www.lemansclassic.com
Vous enregistrez vos références de carte bancaire et l’acompte sera automatiquement débité lors de la confirmation de votre engagement.
Le solde sera débité le 15 avril 2016.
Please register your credit card details. The deposit will be automatically charged when your entry will be confirmed. The balance will be
charged on 15 April 2016.
L’intégralité des droits d’inscription doit être réglée au plus tard le 15 avril 2016 pour que l’engagement soit définitivement établi.
To be valid, the entry fees have to be complete before 15 April 2016.
CONFIRMATION DES ENGAGEMENTS - REFUS / CONFIRMATION OF THE ENTRIES - REFUSALS
Le Comité de Sélection se réunira tous les mois à partir du 15 décembre 2015 pour sélectionner les candidatures. Les dossiers seront
examinés par ordre d’arrivée. Si besoin, une liste d’attente sera constituée et une liste des engagés sera établie.
A Selection Committee will be held monthly, from 15 December 2015 on, to choose the cars. The files will be studied following their date of
arrival. A waiting list will be set up and the entry list will be set.
DESISTEMENTS / WITHDRAWALS
En cas de désistement avant le 15 janvier 2016 la somme de € 200 restera acquise au titre des frais administratifs.
In case of cancellation by the competitor before 15 January 2016 a € 200 fee will be retained.
Après cette date, le montant de l’engagement ne sera pas remboursé / After this deadline the full entry fees will be retained.
AUCUNE DÉROGATION NE SERA FAITE À CES DISPOSITIONS / THERE WILL BE NO DISPENSE CONCERNING THESE DISPOSITIONS.
DRESS CODE
Il est recommandé une tenue sport du type combinaison ou salopette de pilote. Le port du survêtement est prohibé.
Les tenues évoquant les grandes époques du sport automobile sont les bienvenues. Le port du casque est obligatoire (non fourni).
Sports casual dress like pilot overalls is recommended. Tracksuit is strictly prohibited. Dress evoking the great period of motor racing is
welcome. Helmet is compulsory (not supplied).
LITTLE BIG MANS - LE MANS CLASSIC - 103, RUE LAMARCK - 75018 PARIS - FRANCE
Renseignements / Information: Tel: +33 (0)1 42 59 73 40 - Fax: +33 (0)1 42 59 48 28 - E-mail: [email protected]