Agradecimiento - BVSDE

Transcription

SEGUNDO FORO REGIONAL DE SALUD URBANA
&
TERCER FORO REGIONAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
INFORME FINAL
D el
2 5
al
2 7
C iudad
de
de
octubre
N ue v a
del
2 0 1 0
Y or k
Sustainable Development and Environmental Health Area (SDE)
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION
Pan American Sanitary Bureau, Regional Office of the
WORLD HEALTH ORGANIZATION
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, U.S.A.
2011
iii
Índice
Introducción..............................................................................................................................................................................1
Antecedentes y finalidad..................................................................................................................................................... 3
Objetivos....................................................................................................................................................................................5
Metodología..............................................................................................................................................................................6
Ponencia principal: La crisis y los determinantes sociales de la salud,
Dr. Bernardo Kliksberg........................................................................................................................................................ 7
Bienvenida y presentación de los documentos de base (Marilyn Rice)......................................................... 11
Resumen de las deliberaciones y las recomendaciones de los grupos de trabajo ................................. 15
Palabras de la Dra. Mirta Roses y entrega de los premios a los ganadores del
Primer Concurso Iberoamericano de Mejores Prácticas en Urbanismo y Vida Saludable.................... 29
Anexos
1. Agenda Combinada.................................................................................................................................................... 33
2. Lista de participantes................................................................................................................................................. 36
3. Documento de base sobre la salud urbana.......................................................................................................... 41
4. Documento de base sobre la promoción de la salud......................................................................................... 97
5. Presentaciones por los ganadores del Primer Concurso Iberoamericano de Mejores Prácticas
sobre Urbanismo y Vida Saludable......................................................................................................................... 123
Primer premio. Reducción de la vulnerabilidad social, ambiental y física de los habitantes
de la Ciudad de Medellín a través de una estrategia de corresponsabilidad y participación
comunitaria orientada a la gestión de riesgo....................................................................................................... 124
Segundo premio. Estrategia de entornos de trabajo saludables en unidades de trabajo informal
en Bogotá (Colombia).............................................................................................................................................. 127
Tercer premio. Plan de movilidad sustentable del Gobierno de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires......................................................................................................................................................... 129
Cuarto premio. Programa de intervención sobre el hábito tabáquico en el Ayuntamiento
de Murcia. (Servicios Municipales de Salud)..................................................................................................... 130
Quinto premio. Transmileno ambiental sostenible.......................................................................................... 132
6. Llamado a la acción de Kobe................................................................................................................................... 133
In 2008, for the first time in history,
the United Nations reported that more than half the human
population is living in urban areas, and this proportion
is expected to rise to 70% by 2050. (UNFPA, 2007)
1
Introducción
En el 2008, por primera vez en la historia, las Naciones
Unidas informaron que más de la mitad de la población
humana vivía en zonas urbanas y que se prevé que esta
proporción se eleve a 70% para el 2050 (FNUAP, 2007). La
información indica que las desigualdades en el futuro serán
mayores que nunca. La mayoría de los residentes urbanos
vivirán en ciudades de Asia, África y América Latina,
en países que se están empobreciendo cada vez más en
relación con los países industrializados (Stephens, 2000).
Según las previsiones, este cambio urbano se caracterizará
por un mayor desplazamiento de la población a los centros
urbanos; los barrios pobres albergarán a una mayor
proporción de los más pobres del mundo y las ciudades
crecerán, con graves repercusiones sobre el ambiente y la
salud humana (Vlahov y cols., 2007).
América Latina y el Caribe es región la más urbanizada del
mundo en desarrollo, dado que 77% de su población ya vive
en ciudades. Se calcula que esta región seguirá urbanizándose
en los próximos dos decenios, en que la proporción de
habitantes urbanos llegará a 85%. Seis de las mayores zonas
urbanas de la Región de las Américas son megaciudades,
definidas como ciudades con una población de más de
10 millones, a saber: dos en Brasil, São Paulo y Rio de Janeiro;
dos en Estados Unidos, Nueva York y Los Ángeles; Buenos
Aires en la Argentina y la ciudad de México. Otras grandes
ciudades son Bogotá (Colombia) y Lima (Perú), cada una de
las cuales tiene más de 8 millones de habitantes. Les siguen
Santiago, en Chile, y Belo Horizonte, en Brasil, cada una
con cerca de 6 millones de habitantes. Sin embargo, la mayor
parte del crecimiento urbano ocurre ahora en las ciudades
pequeñas y medianas, que tienen una menor capacidad de
planificación y gestión urbana.
La urbanización es mucho más que una cuestión
demográfica; también es una megatendencia y un proceso.
Sus orígenes radican en los beneficios que se le atribuyen a
la vida urbana, los cuales están presentes en todos los países,
pero sobre todo en los países en desarrollo. La urbanización
debe considerarse dentro de un contexto macroeconómico
que abarca diversos factores sociales, económicos y
políticos. Esta complejidad se amplifica por la expansión de
las actividades productivas y la generación de un fenómeno
económico nuevo y dinámico: las aglomeraciones urbanas
metropolitanas que tienen la capacidad de definir las
tendencias económicas, las inversiones productivas y el
impulso para la ampliación de los servicios.
La urbanización, como la globalización, puede considerarse
un factor estructural entre los determinantes sociales de
la salud. En vista de que la concentración de personas,
recursos productivos e infraestructura social en las zonas
urbanas es tanto la fuerza motriz del desarrollo económico
como su resultado (Tannerfeldt y Ljung, 2006), las ciudades
brindan oportunidades para mejorar las condiciones de
vida de las personas. Reducir las inequidades en materia de
salud mediante la reducción de la pobreza y la desigualdad
es uno de los retos principales para los países de la Región,
sobre todo en el contexto de una urbanización rápida y no
planificada. Si bien todo parece indicar que los países de la
Región han avanzado notablemente en muchos aspectos,
como reducir el número de personas que viven en la
pobreza y elevar los índices de alfabetización y la esperanza
de vida al nacer, estos avances se basan en valores promedio
para todos los países y, a menudo, ocultan profundas
desigualdades, tanto al interior de cada país como de las
ciudades (OPS/OMS, 2007).
En los últimos años, muchos países del continente
americano han puesto un mayor énfasis en los determinantes
sociales de la salud. Como resultado, en los países de la
Región se han incrementado las políticas y las actividades
que abordan los determinantes de la salud a fin de reducir
las desigualdades en materia de salud; dichas políticas
reconocen, fortalecen y aprovechan las capacidades y
recursos de las personas para mejorar su propia salud. La
2
Segundo Foro Regional de Salud Urbana
y Tercer Foro Regional de Promoción de la Salud
Informe final
generación de entornos saludables (municipios, escuelas,
centros de trabajo, etc.) ha sido uno de las estrategias
aplicadas más ampliamente en América Latina y el Caribe.
Urbanización y promoción de la
salud
La promoción de la salud es una manera de pensar y
trabajar integrada, multisectorial, basada en la población,
participativa, relacionada con el contexto y que actúa a
diferentes niveles para lograr una mejor salud y bienestar
para todas las poblaciones, en especial las más vulnerables.
En los últimos años, los Objetivos de Desarrollo del
Milenio y otras iniciativas mundiales han reconocido el
enfoque de promoción de salud, al destacar la necesidad
de centrarse en la equidad, en los determinantes sociales
y económicos de la salud y en las inequidades existentes
en materia de salud (IUHPE, 2010). Conforme el interés
en la promoción de la salud ha ido aumentando en todo el
mundo, se ha utilizado como una estrategia central en los
programas y políticas nacionales, así como en las iniciativas
de desarrollo comunitario en todo el continente.
La urbanización acelerada de la Región en los últimos
decenios plantea un reto significativo para la promoción
de la salud. En la Región hay una enorme diversidad
social, económica, política, climática y étnica. A ella se
agregan los múltiples factores que afectan los entornos
urbanos, la salud y la calidad de vida de la población.
Por ejemplo, el crecimiento caótico de las ciudades, el
desarrollo industrial desorganizado y la migración del
campo a la ciudad contribuyen a la aparición de zonas
marginadas, la proliferación de viviendas precarias, mayor
pobreza, contaminación ambiental y el aumento de las
enfermedades y la violencia.
En muchos países de la Región, las metas y los procesos de
promoción de la salud se han integrado firmemente en las
políticas, los programas, los objetivos y las metas de salud
nacionales. En la actualidad, diez países del continente
tienen en marcha políticas y planes de promoción de la
salud (Brasil, Canadá, Chile, Costa Rica, Estados Unidos,
Guyana, México, Perú, la República Dominicana y
Trinidad y Tabago). Muchos países han adoptado políticas
sanitarias encaminadas a reducir los factores de riesgo y
las enfermedades, así como políticas en otros sectores con
el objetivo de influir sobre los determinantes sociales de
la salud. Algunos países también han establecido políticas
nacionales que integran mejoras de salud, sociales y
económicas en los diversos niveles de la sociedad.
Para muchos países de las Américas, tanto los argumentos
como las cinco estrategias descritos en la Carta de
Ottawa constituyen sus principales metas en materia de
salud pública. Muchos han adoptado y aplicado la Carta
de Ottawa a nivel nacional y local, a fin de mejorar la
colaboración multisectorial para la elaboración de políticas
públicas favorables a la salud. No obstante, las inequidades
en materia de salud entre países y dentro de cada país
van en aumento, sobre todo en los entornos urbanos.
Para afrontar estos nuevos retos, es crucial fortalecer las
condiciones necesarias para una eficaz promoción de la
salud, al renovar el compromiso y poner en práctica los
valores esenciales de la promoción de la salud. Es necesario,
entonces, que quienes formulan las políticas y programas
de promoción de la salud y los profesionales dedicados a
esta adopten nuevos enfoques, con objeto de incorporar la
promoción de la salud en la agenda política y de desarrollo
de los centros urbanos de la Región.
3
Antecedentes y finalidad
En el último decenio, la Región y el mundo han sufrido un
proceso muy dinámico que ha colocado la promoción de
la salud en una posición privilegiada. Todo ello convierte
al 2010 en un momento particularmente favorable para
impulsar la promoción de la salud en la Región. En el
2005, la OMS estableció la Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud, la cual incluyó una Red Experta sobre
Medios Urbanos, cuyo objetivo era examinar y formular
recomendaciones sobre las intervenciones mediante
políticas para una “urbanización saludable”. En el 2007,
ONU-Hábitat publicó un influyente informe, Estado
de las ciudades del mundo 2006/2007 (ONU-Hábitat,
2006) y la Agencia Sueca de Cooperación Internacional
para el Desarrollo (ASDI) publicó el libro More Urban,
Less Poor (Más urbanos, menos pobres, aun sin traducción)
(Tannerfeldt y Ljung, 2006). También en el 2007, el
Worldwatch Institute y el Fondo de Población de las
Naciones Unidas (FNUAP) eligieron la salud urbana como
el punto central de sus informes mundiales, y en el mismo
año, la OMS destacó la importancia de la salud urbana
en el Día Mundial de la Salud, con el tema “seguridad
sanitaria internacional”. La Fundación Rockefeller
brindó un respaldo mayor al análisis al establecer la Red
Mundial de Investigación sobre Equidad en materia de
Salud Urbana, cuyo informe se publicó recientemente
(GRNUHE, 2010).
A lo largo de los tres últimos decenios, en varias
conferencias mundiales se han definido las principales
estrategias y medidas para promover la salud. En la Carta
de Ottawa de 1986, considerada por muchos como una
referencia fundamental en la promoción de la salud, se
definieron cinco áreas de acción para las intervenciones
de promoción de la salud, a saber, elaboración de políticas
públicas favorables para la salud, generación de entornos
saludables, fortalecimiento de la acción comunitaria,
promoción de aptitudes para la vida y reorientación
de los servicios de salud. La Declaración de Adelaida
(1988) se centró en las políticas públicas saludables; la de
Sundsvall (1991), en los entornos saludables; la de Yakarta
(1997) promovió el desarrollo de alianzas, mientras que
la Declaración de México (2000) destacó la importancia
de elaborar planes de acción. En el 2005, en la Carta de
Bangkok se definió la base para la promoción de la salud
en un mundo globalizado, y fue seguida por el “Llamado
a la Acción” de Nairobi (2009), que hace especial hincapié
en los países de ingresos bajos y medios.
La Región de las Américas ha desempeñado un papel
importante en el desarrollo histórico y el progreso de
la promoción de la salud. La Región tiene notables
antecedentes de movimientos sociales y comunitarios a
favor de la ejecución de políticas y programas que dieran
relevancia a la participación comunitaria y la colaboración.
Las estrategias de entornos saludables (municipios,
escuelas, centros de trabajo, hospitales y mercados) tienen
profundas raíces en la Región y han sido clave para llevar
a cabo acciones de colaboración e impulsar la planificación
compartida y una participación vigorosa.
La OPS ha establecido el Foro Regional de Salud Urbana
con la intención de consolidar un marco conceptual y
estratégico para la cooperación técnica en materia de salud
urbana. Este foro se encarga de promover y facilitar el
diálogo con los colaboradores internos y externos, a fin de
lograr mejores políticas y programas sanitarios basados en
datos científicos sobre salud pública. La primera reunión
del Foro Regional de Salud Urbana se celebró en el 2007
en la ciudad de México.
El Primer Foro de Promoción de la Salud se llevó a cabo
en Chile (2002) y el Segundo Foro, en Brasil (2005); estos
foros tuvieron el objetivo de fortalecer el compromiso de
los países de la Región con la promoción de la salud y de
destacar sus logros en la formulación de políticas y redes
nacionales de promoción de la salud.
4
Informe final
Como parte de las actividades del Día Mundial de la Salud
del 2010, dedicado a “la urbanización y la vida saludable”,
la OPS organizó de manera conjunta el Segundo Foro
Regional de Salud Urbana y el Tercer Foro Regional de
Promoción de la Salud, los cuales se realizaron en octubre
de ese año en la ciudad de Nueva York, con la finalidad de
mejorar la cooperación técnica y la asistencia a los Estados
Miembros y a sus ciudades en materia de salud urbana y
promoción de la salud.
5
Objetivos
Objetivos generales
Objetivos específicos
El Segundo Foro Regional de Salud Urbana tuvo como
objetivo mejorar la salud de los habitantes de las ciudades de
las Américas, mediante el fortalecimiento de las estrategias
que promueven la salud en los entornos urbanos de esta
Región. A su vez, el objetivo del Tercer Foro Regional de
Promoción de la Salud fue fortalecer la promoción actual
de la salud en las Américas y su contribución a mejorar
la salud urbana en la Región. Estos Foros servirán para
reconocer las áreas en las que podrán cooperar en el futuro
la OPS, sus colaboradores clave y sus Estados Miembros, a
fin de mejorar las políticas públicas y las prácticas actuales
en lo relativo a la promoción de la salud en los entornos
urbanos.
1. Presentar un panorama de los últimos adelantos
técnicos en materia de promoción de la salud y salud
urbana en la Región de las Américas.
2. Comentar la relación entre la promoción de la salud y
la salud urbana.
3. Proponer revisiones a los documentos de referencia
sobre promoción de la salud (elaborados para el Tercer
Foro Regional de Promoción de la Salud) y sobre salud
urbana (elaborados para el Segundo Foro Regional
de Salud Urbana), con base en las deliberaciones,
observaciones y recomendaciones de ambos Foros.
4. Trazar la ruta que deberán seguir la OPS y sus
asociados para promover la salud y apoyar las nuevas
estrategias de promoción de salud en los entornos
urbanos de las Américas.
6
Metodología
Al inicio del primer día, ambos foros participaron en
una ceremonia inaugural conjunta y un debate plenario.
En la tarde del primer día, los participantes de cada foro
se dividieron en cuatro grupos de trabajo. Los grupos de
trabajo para el Foro de Salud Urbana fueron:

Grupo de trabajo 1: Condiciones sociales (desarrollo
humano, desarrollo comunitario, cohesión social y
prevención de la violencia)

Grupo de trabajo 2: Gobernanza urbana para la
salud y la equidad (gobernanza; promoción de
la salud; municipios, ciudades y comunidades
saludables; y sanimetría urbana)

Grupo
de trabajo 3: Infraestructura urbana
y planificación urbana (agua, saneamiento,
eliminación de desechos sólidos, calidad del aire,
vivienda, transporte, seguridad vial y planificación
del uso de la tierra con atención a los riesgos)

Grupo de trabajo 4: Cambios en los ecosistemas y
preparación y respuesta ante crisis y emergencias
inducidas por peligros naturales
Los grupos de trabajo para el Foro de Promoción de la
Salud fueron:

Grupo de trabajo 1: Políticas públicas favorables a
la salud: cómo relacionar la promoción de la salud,
los determinantes de la salud y la atención primaria
de la misma

Grupo de trabajo 2: Seguimiento y evaluación:
documentación de resultados y obtención de datos
probatorios

Grupo de trabajo 3: Cómo otorgar poder de
decisión a la comunidad (“empoderamiento” de la
comunidad)

Grupo de trabajo 4: Acción intersectorial
Cada grupo de trabajo recibió una guía para orientar sus
deliberaciones sobre la promoción de la salud y la salud
urbana en las Américas. Cada grupo también tuvo un
moderador y un relator. El relator de cada grupo preparó
un resumen de las discusiones y las conclusiones surgidas
en su grupo.
En la tarde del segundo día, cada grupo de trabajo de
un foro se reunió con un grupo de trabajo del otro foro.
Después de comparar y comentar sus respuestas a la guía
para la discusión, estos cuatro nuevos grupos de trabajo
prepararon un informe conjunto de sus conclusiones y
recomendaciones. Los resúmenes y recomendaciones de
los grupos se expusieron en la sesión plenaria de clausura,
el martes 26 de octubre, y en una sesión extraordinaria en
ocasión de la 9.a Conferencia Internacional sobre Salud
Urbana (ICUH), el miércoles 27 de octubre. Asimismo,
están contenidos en el presente informe.
7
Ponencia Principal
La Crisis y los Determinantes
Sociales de la Salud
Bernardo Kliksberg
Asesor Principal, Dirección
Regional para América Latina y
el Caribe del PNUD
La mayor crisis en 80 años
A fines del 2007 se desencadenó con epicentro en Estados
Unidos la mayor crisis que haya conocido la economía
mundial desde la depresión de los años 30.
El producto bruto mundial que había subido 3.9% en el
2007, aumentó sólo 2.1% en el 2008, y cayó un 2.6% en el
2009. El comercio mundial que subió un 6.6% en el 2007,
creció sólo 2.4% en el 2008, y cayó en 11.1% en el 2009.
El producto bruto de los Estados Unidos cayó 2.5% en el
2009, el de la Europa 3.9%, y el de Japón 5.4%. El Estados
Unidos produce 28% del producto bruto mundial.
La desocupación en Estados Unidos pasó del 4.9% a
fines del 2007 al 9.6% en Septiembre 2010. Hay cerca
de 15 millones de desocupados. En la población de color
la tasa es 16.1% y en la hispana 12.4%. Si se suman los
subempleados involuntarios y los desalentados se agregan
otro 15 millones. Según el informe de la OIT los efectos
de la desocupación están siendo muy graves en los jóvenes.
Hay un récord de jóvenes desocupados de 81 millones. La
desocupación juvenil excede el 25% en diversas economías
europeas. La OIT habla de una ¨generación perdida¨ que
no está teniendo ninguna oportunidad para ingresar al
mercado de trabajo.
La crisis está agudizando los graves problemas de pobreza
y desigualdad que tiene el mundo. El porcentaje de pobres
era a fines del 2009, 14.3%, 44 millones de pobres. El mayor
en 15 años. En la población de color era 25.8%, y en la
hispana 25.3%. La duración promedio del desempleo viene
subiendo y era en septiembre de 2010 de 33.3 semanas.
Según la Universidad de la ONU, el 10% más rico de la
población mundial tiene el 85% de los patrimonios, el 50%
más pobre sólo el 1%.
La crisis que comenzó siendo financiera se transformó en
macroeconómica y ahora es humanitaria. Según la FAO la
cifra de hambrientos ascendió en el 2009 en 100 millones.
En el año 2008 se observó una triste paradoja. Aunque
hubo la segunda mayor cosecha de la historia, 5 millones
de niños murieron por hambre.
Según la OIT (Octubre, 2010), se necesitarán por lo menos
5 años para que la economía mundial recupere los niveles
de empleo del 2007. Dice que “las causas de la crisis no
han sido atacadas apropiadamente”. Hablando sobre los
EUA, Bernenke declaró: “Tendremos incertidumbre y altas
tasas de desocupación por varios años”. En Europa donde la
desocupación es del 10%, se prevé que el crecimiento será
sólo del 1.1% en el 2010 y de 1.2% en el 2011.
8
Informe final
La crisis tiene implicancias directas en la salud pública
y propone interrogantes importantes para el trabajo en
la salud urbana y la promoción de la salud. El contexto
actual está presionando e impactando a los determinantes
sociales de la salud. En un mundo globalizado, se observa
un aumento de la vulnerabilidad y de la incertidumbre. La
crisis influencia a la salud en 2 aspectos importantes: el
aumento de la desocupación y la desocupación prolongada,
y la violencia e inseguridad urbana. La respuesta a esta
problemática requiere romper la agenda tradicional de
salud pública.
Algunas causas de la crisis: el factor
ético
Al describir la escisión entre ética y la economía, Adam
Smith ha reconocido los siguientes factores fundamentales
para los mercados: la prudencia, la humanidad, la justicia,
la generosidad, y el espíritu público.
Tras la crisis se han señalado factores como la desregulación
¨salvaje¨ de los mercados financieros en los años previos, la
especulación en múltiples formas, y los comportamientos
antiéticos de altos ejecutivos de organizaciones financieras
líderes. Las fallas éticas jugaron un rol importante en la crisis.
El New York Times editorializa: “Seamos claros, la crisis
causada por la irresponsabilidad de los bancos costó al país
más de 120 billones. Cualquier cálculo debe incluir también
la mayor recesión desde los 30, y la pérdida de 7 millones
de trabajos”. El Financial Times plantea: “La crisis surgió
de la falta de liderazgo, y responsabilidad corporativa”. El
Presidente de la Comisión creada por el Congreso americano
para investigar la crisis, Phil Angelides habla de examinar en
el sector financiero “la codicia, estupidez, y soberbia”.
Hablando sobre el abandono de la protección del interés
colectivo por parte de las políticas públicas, Juan Somavia
(Director General de la OIT) reflexiona: “La visión
ideológica de la economía que sostiene que la desregulación
siempre es la mejor política nos ha llevado a los problemas
del sistema financiero. Esta visión sobrevaloró el mercado,
infravaloró el papel del Estado y devaluó la dignidad del
trabajo”.
En una visión de conjunto de las causas de la crisis y las
fallas de la ética corporativa, Angel Curria (Secretario
General de la OECD) plantea: “Estamos enfrentando una
falla sistémica. La crisis global no ha sido causada por un
shock externo, como un ataque terrorista o la manipulación
de los precios del petróleo por un grupo de países. Ha sido
creada por el mismo sistema, por el sistema que hemos
creado, y por una combinación tóxica de comportamientos
antiéticos de las empresas, y las fallas en la regulación y
supervisión de sus actividades”.
Algunos de los principales ideólogos del pensamiento que
llevó a la crisis admitieron su falibilidad. En una declaración
que hizo al Congreso americano, Allan Greenspan declaró:
“Estoy en estado de estupor. Creímos que las instituciones
financieras se auto-regularían para proteger sus intereses,
y lo de los accionistas, y no lo hicieron… todo el edificio
intelectual que construimos se ha venido abajo”.
Según Ban Ki-Moon (Secretario General de la ONU):
“Necesitamos una nueva comprensión sobre la ética en
las empresas, y la gobernabilidad, con más compasión, y
menos fe acrítica en la magia de los mercados”.
Impactos en América Latina y en los
Determinantes Sociales de la Salud
La salud pública ha hecho grandes progresos en la región.
Los esfuerzos denodados realizados en este campo por
los Gobiernos democráticos, y numerosos sectores de
la sociedad en los cuales entidades modelo como la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) han tenido
un rol pionero, y un fuerte liderazgo, han estado en la base
de esos avances sostenidos. Sin embargo, la inequidad en
salud sigue presentándose como un problema de amplias
proporciones y alta gravedad.
Con frecuencia los análisis sólo enfatizan los avances
en los promedios generales de salud de los países. Ello
permite establecer una dimensión de inequidad que es
la que surge de comparaciones interpaíses. Sin embargo,
las inequidades fundamentales son subterráneas a
esos promedios. Aparecen cuando se practica la sana
recomendación de la Dra. Mirta Roses, directora de la
Organización Panamericana de Salud, y se toma distancia
de la ¨tiranía de los promedios¨. Como se ha resaltado
(Alleyne, 2002), el mismo espíritu de la Declaración de
Alma-Ata evoca este problema cuando llama a ¨salud para
todos¨ en lugar de poner el foco en sólo lograr buenos
promedios. Al desagregar las cifras de salud al interior de
Ponencia Principal
los países, teniendo en cuenta criterios como los estratos
socioeconómicos, la localización geográfica, el género, la
etnia, el color, las edades, y otros, surge un panorama de
muy disímiles accesos a este derecho esencial que hace a la
dignidad humana.
La crisis se transmitió a América Latina en el 2009,
interrumpiendo seis años de buen crecimiento económico.
El producto bruto regional cayó en un 1.9%, después de
haber crecido 4.7% anual entre 2004 y 2008, con marcadas
diferencias según los países. Con el aumento de 8 millones
más de pobres, la pobreza subió a 190 millones. Entre
otros aspectos, hubo un impacto importante en las remesas
migratorias, que protegen a 20 millones de familia en la
región. Se estima que estas han reducido en un 11% en el
2009.
Los grupos y poblaciones más vulnerables sufrieron los
mayores impactos: los jóvenes, con una tasa de desocupación
que duplica a lo general; las mujeres, que sufren más
discriminación laboral; los niños con un aumento de la
mortalidad infantil, la desnutrición, y la deserción escolar;
y los indígenas y afroamericanos
La desnutrición aumentó 13% en el 2009; se estima que
actualmente afecta 47 a 53 millones de personas; en América
Latina, 16% de los niños o aproximadamente 9 millones
padecen de desnutrición crónica. Según la UNESCO, sólo
43.9% de los niños terminan la primaria a tiempo y sólo
49.7% de los jóvenes termina la secundaria. Entre en el
20% más pobre sólo el 30% la finaliza. El 11% de los niños
en primaria trabaja. El 20% de las escuelas no tienen agua
potable y el 33% no tienen baños suficientes. En la región, el
presupuesto en educación es sólo el 4.1% del producto bruto.
La región afronta muchos desafíos de salud pendientes,
como por ejemplo, el hecho de que 40 millones de
personas siguen viviendo sin agua potable y 115 millones
sin instalaciones de saneamiento mejoradas.
¿Qué pasa con los desocupados?
Como ya mencionado anteriormente, con la crisis
se observó un aumento importante en los niveles de
desocupación, que incluye no solamente a los desempleados,
sino a los que sólo consiguen trabajo a tiempo parcial y
los ¨desalentados¨, que ante los rechazos sucesivos se han
retirado del mercado de trabajo.
Una investigación de la Universidad de Rutgers (Septiembre
2009) entre los desocupados levantó los siguientes datos y
conclusiones;

56% contestaron que se vieron obligados a pedir
dinero prestado de familiares o amigos. Un 25% no
pudieron pagar sus hipotecas o sus alquileres.

68% dijeron que estaban deprimidos; 61% que
habían perdido el sueño.

55% estaban profundamente enojados.

58% reportaron tensiones en las relaciones familiares.
Se percibían además muy solos en la situación;
61% dijo que se sentían desamparados. Uno de los
encuestados explicó: “Siempre he trabajado, por lo
tanto esto es muy deprimente. Nunca creí que a los 60
años pudiera estar desempleado, sin yo haber elegido.”
Otro retrató así su situación: “tengo miedo por mi
familia y mi futuro. Estamos por ser desalojados, y
las cuentas se están acumulando. Hemos vendido
todo lo que era posible vender para mantenernos y
tenemos muy poca esperanza de nada”.

86% dijo “que no creía que tuviera una buena
chance de recuperar su viejo trabajo”, 54% se
sentían desesperanzados. Asimismo, cuando los
seres humanos están en una encerrona de este tipo,
con su autoestima disminuida, tensiones familiares,
poca esperanza, tienden a alejarse de los otros.

Un 52% estaban evitando socializar con amigos.
Van Horn y Zukin conductores de la encuesta resaltan:
“… los americanos creen que es un Katrina de las
recesiones. La gente está en los techos sin un bote”.
Los efectos de la desocupación resultan muy graves, por
ejemplo, al resultar en un aumento sobre la violencia
urbana, la deserción escolar, la exclusión laboral y la
fractura familiar.
Hay Salidas
Hemos visto la magnitud y profundidad de la actual crisis
mundial. Analizamos luego algunos de sus impactos en
América Latina, que es una región que presenta varias
paradojas. El futuro se presenta cargado de oportunidades
9
10
Informe final
y desafíos para la región. El importante es de no mirar solo
producto brutos, pero investir en el desarrollo de políticas
públicas más integradas y centradas en la gente. Hay ejemplos
importantes de dichas políticas en la región, como por
ejemplo, en Brasil, Chile y Uruguay. La política social hoy
que es mucho más ágil, precisa e innovadora debe de una
vez por todas transformarse en una política de Estado, en
lugar de respuestas a coyunturas.
Hay que fortalecer los gobiernos locales. El nivel local es el
lugar donde se puede aplicar de mejor forma a los enfoque
innovadores con diversos actores. Es allí que se puede
realizar un trabajo de articulación social para reducir la
pobreza. La participación es clave: ¨Con la gente, no para
la gente¨. La idea de los municipios saludables está bien
desarrollada en la región y ya produce resultado.
La concertación social y la cooperación regional ofrecen
gran posibilidades para potenciar el trabajo en todos
los campos. Esta cooperación debe invertir y fortalecer
la responsabilidad social empresarial e involucrar a los
distintos actores de la sociedad civil.
¿Esto es una agenda ilusoria? Creo que no. El ilusorio
es creer que las cosas se van a arreglar solas; que no hace
falta corregir las fallas centrales y que se puede seguir en
frente. Esto puede llevar al descenso de la condición social,
a fracturas y a la conflictividad. Lo sensato y realista es que
todos sean incluidos, que haya posibilidades reales de que
los derechos humanos, que están siendo violados todos los
días por la pobreza en América Latina, sean respetados. La
ilusión es seguir como si nada hubiera pasado. En cambio,
lo sensato es trabajar con la idea de una economía con
rostro humano.
Bibliografía Ampliatoria
Bernardo Kliksberg – Amartya Sen, “PRIMERO LA GENTE”, 8ª Edición, TEMAS 2010.
11
Bienvenida y presentación de los
Documentos de Base
Marilyn Rice
Organización Panamericana de
la Salud/Organización Mundial
de la Salud (OPS/OMS)
En la introducción de este
documento se destaca la
situación de la creciente
urbanización en la Región de
las Américas. Habida cuenta de
ello, se prepararon dos documentos de base para estos dos
foros, uno sobre salud urbana y el otro sobre promoción
de la salud. En ambos documentos se analiza de manera
mucho más detallada los efectos de la urbanización
en zonas específicas de nuestros países, a la vez que se
destacan los retos y se formulan las preguntas que deberán
abordarse en los foros acerca de cómo afrontar dichos retos
en el siglo XXI.
Retos
La vasta expansión urbana en los países en desarrollo tiene
implicaciones mundiales. Lo que ocurra en las ciudades
del mundo menos desarrollado en los próximos años
configurará las perspectivas para el crecimiento económico,
la mitigación de la pobreza, la estabilización de la población,
la sostenibilidad ambiental y, a fin de cuentas, el ejercicio de
los derechos humanos en todo el mundo (FNUAP, 2007).
No obstante, las desigualdades sociales se exacerban en
las ciudades. La infraestructura urbana afecta al estado de
salud de la población, al facilitar u obstaculizar el acceso
a los servicios públicos, como agua potable, saneamiento,
electricidad y transporte, así como educación, servicios de
salud, comunicaciones y espacios públicos para recreación y
deporte. La complejidad de la solución de estos problemas
se agrava por las dificultades en las relaciones sociales,
familiares, comunitarias y de género.
Tres factores que contribuyen de manera destacada a la carga
de morbilidad en la Región son la violencia, el abuso del
alcohol y el tabaquismo. La dinámica económica, industrial
y de transporte de las ciudades y el consiguiente consumo de
energía dejan una considerable “huella de carbono”, la cual
tiene implicaciones a largo plazo para la salud y el bienestar
de la población que habita en las ciudades y fuera de ellas.
Esto se traduce en grandes inequidades que los sistemas de
información sanitaria no siempre registran ni detectan.
Gestionar los entornos urbanos de manera sostenible y
equitativa es uno de los mayores retos para los próximos
decenios. Si bien la Región ha ido avanzando en este
sentido, con menos personas que viven en la pobreza, un
índice de alfabetización más alto y una mayor esperanza
de vida, los promedios en los datos tienden a disimular las
grandes desigualdades que existen al interior de los países
y de las ciudades (OPS/OMS, 2007).
Para abordar la desigualdad hacen falta cambios
metodológicos profundos y la generación de herramientas
y capacidades apropiadas. Las ciudades deben formular
políticas públicas favorables a la salud, centradas en
los determinantes sociales de la salud, en un desarrollo
local sostenible y en la equidad en materia sanitaria, así
como adoptar mecanismos de planificación y gestión
que incluyan una colaboración intersectorial y procesos
participativos de toma de decisiones.
12
Informe final
A partir de un análisis de las estrategias de intervención
sobre los determinantes de la salud, es posible reconocer
tres modalidades en las políticas públicas: 1) las que
buscan mejorar la salud de los grupos de población
más desfavorecidos, mediante programas dirigidos por
objetivos; 2) la que pretenden cerrar la brecha entre los
grupos sociales en peores condiciones y los que tienen una
mejor situación; y 3) las que abordan todo el gradiente
en materia de salud, es decir, la relación entre posición
socioeconómica y salud en toda la población (Solar y cols.,
2007). Tales políticas podrían ejecutarse en los entornos
urbanos a nivel municipal, así como a nivel nacional.
Necesidad de una gobernanza
urbana favorable para la salud
Una gobernanza urbana en pro de la salud es un aspecto
fundamental para lograr y mantener ciudades saludables.
Tener una gobernanza urbana que promueva la salud
implica definir y abordar los determinantes de la salud
urbana desde una perspectiva multisectorial. En un
contexto urbano, la buena gobernanza se definirá por
la “suma de las muchas formas en que los individuos y
las instituciones, tanto en el sector público como en el
privado, planifiquen y administren los asuntos comunes de
la ciudad” (ONU-Hábitat, 2002).
A fin de promover la salud urbana, es importante que
los modelos de gobernanza incluyan la participación
activa de todos los sectores de la sociedad (sector público,
sector privado y sociedad civil) en los procesos de toma
de decisiones, así como en mecanismos para planificar,
gestionar, vigilar y evaluar las políticas y los programas que
se aplican a los contextos urbanos. Sin embargo, muchas
ciudades de las Américas excluyen del proceso de toma
de decisiones a una gran proporción de sus habitantes, los
pobres urbanos, ya que dicho proceso suele estar dominado
por elites o grupos de interés.
Debe hacerse hincapié en la participación dinámica de
todos los interesados directos que tienen actividad a
nivel local, tales como instituciones internacionales y
regionales, organizaciones no gubernamentales nacionales
y locales, grupos religiosos, movimientos sociales, medios
de comunicación, investigadores y el sector educativo
(Dodgson y cols., 2002). Es de suma importancia fomentar
la participación de los grupos excluidos, como los pobres
urbanos, las mujeres y las minorías étnicas y culturales.
Promoción de la salud
Influir sobre sectores distintos al de la salud (como
alcaldías o presidencias municipales, transporte, vivienda,
seguridad, educación, cultura, deporte, energía, agricultura
y ganadería, turismo, comercio y protección civil) es
una función clave de la rectoría que pueden ejercer la
promoción de la salud y el sector sanitario en los entornos
urbanos. Es imposible que el sector de la salud administre
por sí solo el ambiente rápidamente cambiante; en lugar de
ello, debe usarse la fortaleza de la colaboración con otros
sectores para mejorar la calidad de vida.
La promoción de la salud necesita tener un mandato claro
que permita a las personas que viven en las ciudades, y a las
instituciones que las atienden, modificar los determinantes
de la salud para mejorar su calidad de vida, su salud y su
bienestar. Por consiguiente, la atención debe concentrarse
en modificar los determinantes de la salud, lo cual requiere
una interacción con los actores y los sectores que gestionan
dichos determinantes.
Los gobiernos nacionales y locales, junto con la sociedad
civil, organizaciones locales y entidades privadas, con
el apoyo de instituciones académicas y organizaciones
internacionales, pueden formular y contribuir a la adopción
de medidas que propicien un cambio significativo en
las condiciones sociales, económicas y ambientales de la
mayoría de la población de la Región.
Qué está haciendo la OPS para
promover la salud
Las redes de promoción de la salud en las Américas
trabajan para mejorar la salud y las condiciones que
determinan la calidad de vida con base en la equidad. Para
ello, incorporan los temas de salud en las diversas agendas
de desarrollo que abarcan tanto la salud en sí como la
agricultura y la ganadería, y la educación. Aprovechan
oportunidades regionales y subregionales para integrar a
las autoridades y los sectores locales.
Las redes regionales, como las de municipios, ciudades y
comunidades saludables, escuelas y universidades promotoras
de la salud y vivienda saludable, pueden dirigir la formulación
Bienvenida y presentación
y el fortalecimiento de las estrategias en su ámbito e introducir
la promoción de la salud en los programas políticos de los
países que las integran para, a su vez, contribuir a un desarrollo
local sostenible y lograr mejoras en los determinantes sociales
de la salud, incluida la urbanización.
Además, las redes regionales de las Américas representan un
foro destacado y ofrecen un modelo regional de promoción
de la causa para las políticas públicas a favor de la salud, al
fortalecer las alianzas a nivel continental, articular las iniciativas
de las redes nacionales y locales, así como de otras redes
relacionadas, y promover el intercambio de experiencias y la
solidaridad entre sus miembros. Los centros colaboradores de
la OPS/OMS ofrecen conocimientos técnicos especializados
de gran relevancia y sirven como puntos de referencia sobre
principios en los temas clave que se necesitan para impulsar el
ámbito de la promoción de la salud.
En los últimos cinco años, desde el Segundo Foro Regional
de Promoción de la Salud, que se llevó a cabo en Rio de
Janeiro (Brasil) y el Primer Foro Regional de Salud Urbana,
con sede en la Ciudad de México, se han alcanzado algunos
importantes hitos regionales y mundiales en materia de
promoción de la salud y desarrollo. Entre ellos destacan
el ejercicio de mapeo de la capacidades para promoción
de la salud; la Carta de Bangkok para la promoción de la
salud, que propone introducir el tema de salud en todas las
políticas públicas; la resolución del Consejo Directivo de la
OPS sobre promoción de la salud; el informe de la Comisión
sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS; el
Informe sobre la salud en el mundo de la OMS titulado
La atención primaria de salud: Más necesaria que nunca; el
Llamado a la Acción de Nairobi para cerrar las brechas en
la ejecución de la promoción de la salud; las consultas del
2010 para incorporar la salud en todas las políticas públicas;
el Día Mundial de la Salud del 2010, promovido por la
OMS, cuyo tema fue urbanismo y vida saludable; las mesas
redondas del Consejo Directivo de la OPS del 2010 con el
tema de la salud urbana; y el informe de la OMS/ONUHábitat titulado Hidden cities: unmasking and overcoming
health inequities in urban settings [las ciudades ocultas:
revelación y superación de las inequidades sanitarias en
los contextos urbanos]. Estos hitos se han acompañado de
amplias iniciativas en materia de salud pública que apoyan
la promoción de la salud de manera activa en muchas
áreas de la práctica, tales como control del tabaquismo,
13
gripe pandémica, obesidad y alimentación sana, violencia
y lesiones, mapeo de capacidades para la promoción de la
salud y sistemas de salud en las Américas.
Los datos probatorios analizados en ocasión de las mesas
redondas del Consejo Directivo de la OPS sobre urbanismo
y vida saludable y los compromisos surgidos de ellas
permitieron examinar los retos que afronta la práctica de
promoción de la salud en la Región y, especialmente, dentro
de la realidad que ofrecen las ciudades como un entorno
definitorio. Los ministros de salud y sus delegaciones
recomendaron elaborar una estrategia y un plan de acción
regionales preliminares sobre salud urbana en los que se
describan las políticas que deberán adoptarse para orientar
las actividades del sector a fin de adaptar los servicios de
salud y tomar medidas eficaces ante los retos de la salud
urbana. El Consejo Directivo solicitó a la Oficina Sanitaria
Panamericana que adoptara medidas en las siguientes
áreas: generar datos probatorios, crear conciencia, movilizar
recursos, fomentar las asociaciones, adaptar y desarrollar las
capacidades, fortalecer los servicios urbanos y alentar la
aplicación de métodos específicos de evaluación, tales como
la evaluación de las repercusiones sanitarias y la evaluación
de las repercusiones sobre la equidad en materia de salud,
con objeto de influir sobre la incorporación de la salud y la
promoción de la salud en todas las políticas urbanas.
Los Estados Miembros reconocieron las medidas que
deben adoptar tanto los gobiernos locales como los
nacionales para incorporar la equidad en materia de salud,
promover activamente la participación de los ciudadanos
y los principales interesados directos, evaluar la equidad
en materia de salud, obtener de manera periódica datos
sobre salud urbana y hacerlos accesibles, y facilitar el
intercambio de información entre ciudades, gobiernos y
países para aprender las mejores prácticas en el campo de
la salud urbana.
Ahora es el momento para responder a los retos emergentes
de la urbanización. Es necesario examinar objetivamente
las opciones de política con las que se cuenta y buscar
respuestas más pragmáticas y creativas. Las decisiones
que se tomen hoy en las ciudades configurarán no solo el
destino de estas, sino el futuro social, ambiental y de salud
de toda la Región.
15
Grupos de Trabajo
Resumen de las deliberaciones
y las recomendaciones
¿Cuál es la mejor manera de
identificar e incorporar a los
principales interesados directos en
las labores en esta área?
Resumen
Al definir quiénes son los interesados directos y cómo
incorporarlos en los temas de la salud urbana y la promoción
de la salud es importante comprender cuáles son los puntos
clave en las áreas o temas que están abordándose y analizar
dichos puntos desde una perspectiva más amplia, es decir,
la perspectiva de los determinantes sociales de la salud. Por
ejemplo, un punto clave para la participación de los interesados
directos en la gobernanza urbana es la falta de participación
de los ciudadanos en la formulación de políticas antes de
que se tomen las decisiones (a menudo, tal participación es
meramente simbólica). En cuanto a las políticas públicas que
favorecen la salud, el punto clave es la necesidad de convertir
la salud en una prioridad para los sectores ajenos a ella. Un
proceso de mapeo socioeconómico puede ayudar a identificar
a los actores apropiados, capaces de comprometer a diversos
sectores de la comunidad según sus distintos intereses y sus
posibilidades de contribuir a solucionar el problema, o el grado
al cual los afecten las medidas de solución. Posteriormente, es
importante reconocer estrategias claras y la función de cada
uno de esos actores.
Retos principales

Es difícil establecer las condiciones para que la
comunidad adquiera poder de decisión.

Hay enormes desigualdades en la distribución del
poder y del control (por ejemplo, entre pobres y
ricos; entre ciudadanos y políticos; entre personas
educadas y no educadas; entre quienes participan y
quienes son excluidos).

La cultura y los antecedentes pueden no impulsar
ni apoyar la colaboración.

¿Cómo puede distribuirse más equitativamente el
poder?

¿Cómo puede compartirse el poder, es decir, el
poder para colaborar y no el poder sobre los demás?
Resumen de puntos clave y
recomendaciones
1. Identificar los actores clave en los diversos sectores y
niveles que sean apropiados a la escala e inmediatez del
tema que se está abordando. Se debe tener en cuenta
todos los niveles (nacional, regional, local) y los posibles
colaboradores y aliados dentro y fuera del gobierno,
los que disientan, los que se interesan por el tema y
estén activos, los que se vean más afectados y los que
puedan catalizar las acciones de otros colaboradores y
sectores. Los encargados de adoptar las decisiones y
los ciudadanos son fundamentales. No deben pasarse
por alto el sector privado y el sector informal o no
estructurado, aunque podrían no participar de la misma
manera que otros interesados directos.
Informe final
16
2. Enmarcar el problema y los objetivos de manera amplia,
pero también basada en los intereses de los afectados, es
decir, de los interesados directos. Por ejemplo, para lograr
la participación de los ciudadanos es importante mostrar
las repercusiones del problema o del objetivo sobre su
calidad de vida, mientras que un interesado del sector
económico o empresarial quizá tenga que comprender
el problema o el objetivo en términos de utilidades.
La salud urbana, la promoción de la salud y la equidad
en materia de salud también deben enmarcarse
ampliamente como un sistema adaptativo complejo
que funciona a todos los niveles. Es necesario
comprender las crisis, tanto las agudas como las que son
prolongadas y lentas, como acontecimientos causados
por los seres humanos o en los que influyen los seres
humanos. Se recomienda usar un marco ya existente
para comprender los factores que contribuyen y los
interesados directos, o bien elaborar uno al efecto; por
ejemplo, existe el llamado Marco DPSEEA (siglas
en inglés de fuerzas impulsoras, presión, estado,
exposición, efectos y medidas).1
3. Reflejar el contexto, la historia y la identidad de la
comunidad. Los métodos para incorporar a los
interesados directos deben estar en armonía con las
raíces, las tradiciones y la historia de la comunidad, a
fin de lograr que los actores cultural y contextualmente
apropiados participen en el proceso. Los líderes de la
gobernanza urbana deben indagar qué motiva a los
diversos actores y reconocer los intereses particulares
de todos ellos.
4. Promover el liderazgo colectivo (multiinstitucional)
entre los diferentes interesados directos. Es fundamental
establecer un liderazgo colectivo. Permitir que los
actores comprendan sus intereses particulares les ayuda
a estar conscientes tanto de sus intereses individuales
como de los intereses comunes y de la relación que
guardan con el problema y con los objetivos que
se persiguen. ¡El liderazgo colectivo conlleva una
responsabilidad colectiva!
Usar métodos democráticos e inclusivos para
permitir la participación con una visión compartida,
Véase la explicación del marco DPSEEA al final de este documento.
1
compromiso y rendición de cuentas. Es también
fundamental garantizar el liderazgo de los funcionarios
de más alto nivel (alcalde o gobernador) y asignar la
responsabilidad de las políticas.
5. Facultar a los actores de la comunidad para que
contribuyan a todas las fases de los procesos decisorios.
Garantizar las condiciones que apoyen la participación
en la toma de decisiones y la redistribución del poder, de
modo que los intereses y las preocupaciones de todos los
interesados directos se reflejen en el proceso de toma de
decisiones, y no solo los de quienes ejercen las funciones
u ocupan los puestos habituales de poder o autoridad.
6. Apoyar las prioridades reconocidas por la comunidad.
Escuchar y tener en cuenta la información que aporte
la comunidad, para asegurar que las prioridades
reconocidas por esta se incluyan y se consideren en el
proceso de toma de decisiones apoyado por una buena
gobernanza. Usar métodos participativos para lograr
que la comunidad y los interesados directos señalen los
temas que deberán abordarse y las estrategias que se
usarán en la promoción de la salud y la equidad.
7. Mantener a los interesados directos comprometidos
y ocupados. A fin de cuentas, los diversos actores e
interesados directos deben respaldar las convocatorias
a la acción. Para apoyar los cambios en el ambiente
de la comunidad, los actores e interesados directos a
diversos niveles deben modificar su conducta. Los cinco
objetivos para todo interesado deben ser: funciones,
responsabilidades, respeto, resultados y recompensas.
Obtener los recursos y el apoyo del personal dedicado
a la materia (el personal mantiene en contacto a todos
los interesados directos y conduce el proceso).
¿Cómo pueden documentarse las
experiencias en el área de promoción
de la salud y en el proceso de dotar
de capacidad de acción y decisión,
y cómo pueden obtenerse datos
probatorios de la eficacia?
Resumen
La obtención de datos probatorios; la documentación y el
análisis sistemático de las experiencias; y el intercambio
Resumen de las deliberaciones y las
recomendaciones de los grupos de trabajo
de experiencias y enseñanzas extraídas son fundamentales
para el progreso de la salud urbana y la promoción
de la salud en la Región. Con tal objeto, es importante
promover una cultura de participación y la voluntad
de las comunidades de compartir sus experiencias.
También es importante identificar los incentivos para
que los interesados directos documenten y compartan
los resultados de sus experiencias, por ejemplo, mediante
concursos que destaquen las experiencias intersectoriales,
así como mejorar las capacidades para documentar, evaluar
y analizar los procesos, resultados y repercusiones.
Cuando se pretende influir en las instancias normativas, es
indispensable contar con datos probatorios de la eficacia.
Documentar las experiencias y recopilar e interpretar los
datos son dos de las áreas más importantes pero que con
frecuencia se pasan por alto. El desglose de los datos es
fundamental para discernir cómo influir sobre determinadas
poblaciones vulnerables, tales como mujeres, niños,
ancianos o discapacitados, y puede ayudar a determinar
quién es vulnerable. Deben idearse buenos indicadores
que permitan desglosar la información, para ir más allá
de los promedios y revelar la verdadera profundidad de
los problemas, a fin de dirigir las intervenciones a donde
puedan ser más eficaces. Es necesario asignar fondos para
los gastos de seguimiento y evaluación como parte del
costo de un proyecto, de modo que puedan medirse los
efectos. Los estudios de casos son una herramienta eficaz.
Deben incorporarse las evaluaciones de las repercusiones
sanitarias en la promoción de la salud y la práctica de salud
urbana.
Retos:

Documentar las experiencias toma tiempo y
esfuerzo.

A
menudo, ciertos métodos promisorios de
promoción de la salud y de salud urbana (por
ejemplo, los enfoques ambientales y de políticas
públicas) no cumplen con las normas convencionales
de los datos probatorios, y no son apropiados para
los sistemas adaptativos complejos, en los cuales
múltiples factores interrelacionados influyen en
múltiples resultados interrelacionados.
17

Los enfoques “basados en datos probatorios”
pueden cumplir con las normas en cuanto a una gran
validez interna, al demostrar las relaciones de causa
y efecto, pero por lo general son inferiores en cuanto
a la validez externa o a los efectos demostrados en
las situaciones características de la práctica.
Lagunas en el conocimiento:

Hacen falta datos probatorios acerca de cómo
las condiciones influyen en el proceso y en los
resultados de conferirles poder de decisión a las
comunidades.

Hacen falta datos probatorios en cuanto a qué
enfoques favorecen los procesos y resultados de
transferir el poder de decisión para mejorar la
promoción de la salud y los desenlaces de salud
urbana para grupos socialmente excluidos (por
ejemplo, los jóvenes o los pobres).
Puntos clave y recomendaciones
1. Identificar y reconocer las experiencias exitosas y las
mejores prácticas. Es importante mantener una actitud
inclusiva y propositiva para destacar las experiencias
que están teniendo lugar a nivel comunitario con la
participación de una variedad de interesados directos.
2. Invertir en el desarrollo de métodos de sanimetría para
la salud urbana y la promoción de la salud que:

incorporen
los conocimientos, sistemas y
herramientas de diversas disciplinas (antropología,
sociología, etc.);

apliquen la investigación mediante la acción
participativa desde la perspectiva de la equidad,
para conocer más a fondo tanto los mecanismos que
favorecen como los que entorpecen la transferencia
del poder de decisión a favor de la salud y de la
equidad en materia de salud; y

consideren
el proceso, los resultados y los
indicadores de las repercusiones en el marco de los
determinantes sociales de la salud.
3. Incorporar el desarrollo de puntos de comparación y
actividades de documentación como parte del proceso
18
Informe final
de diseño y planificación. Asignar un presupuesto
específico para el seguimiento y la evaluación de las
intervenciones.
4. Mejorar los sistemas de información al incorporar los
factores sociales determinantes, la equidad y los enfoques
de desarrollo sostenible. Identificar los indicadores y los
sistemas de recopilación de datos existentes.
5. Integrar el uso de tecnología. Por ejemplo, pueden
usarse mapas de georreferencia para documentar y
comunicar tanto la magnitud del problema (es decir,
sus dimensiones) como las acciones comunitarias que
se están apoyando a fin de abordar el problema o lograr
el objetivo reconocido por la gobernanza urbana.
6. Intercambiar y compartir información con la
comunidad y otros sectores en un formato apropiado y
útil. Comprometer a los niveles superiores a presentar
periódicamente un informe sobre la situación de la
ciudad.
7. Fomentar la responsabilidad social para la notificación
de datos. Los conocimientos y la influencia con
respecto a los datos que se obtienen del sector privado
son escasos. No hay normas ni reglamentos uniformes
dentro de cada país y entre los distintos países que
establezcan bases éticas para la notificación general
de datos. Los gobiernos locales representan el mejor
medio para proporcionar orientación y supervisión a
fin de ayudar a que las fuentes de datos converjan y
asegurar que se estén recopilando datos fidedignos y
transmitiéndose a la comunidad. La responsabilidad
social en cuanto a la notificación de datos adquiere
particular importancia para lograr que los datos que
se recopilan del sector privado, lo mismo que de las
universidades, estén al alcance de los líderes encargados
del gobierno de las ciudades.
8. Generar puntos de convergencia de los datos probatorios
para orientar la toma de decisiones en materia
de gobernanza urbana. Considerar un enfoque
coordinado entre municipios, estados, territorios,
naciones y regiones para generar una fuente
coordinada (por ejemplo, una base de datos) que
contenga la información básica sobre el tipo de datos
y los principales hallazgos que se están recopilando
de los diversos sectores y entornos (público, privado).
Impulsar el establecimiento de observatorios de la
salud urbana y la promoción de la salud para fines de
transparencia y recopilación de datos.
9. Recopilar sistemáticamente los datos, usando métodos
que permitan tanto aglutinarlos como desglosarlos.
Debe haber algún tipo de acuerdo sobre las
mediciones más apropiadas y sensibles con que se
cuente, así como unidades de análisis comparables.
Por ejemplo, la recopilación anual, longitudinal e
independiente de datos para un seguimiento a nivel de
vecindarios podría apoyar las comparaciones dentro
de una misma ciudad, así como comparaciones entre
distintas ciudades con características similares, lo cual
aumentaría la sensibilidad al medir la eficacia de las
estrategias e intervenciones urbanas.
10. Garantizar la recopilación de datos complementarios
(secundarios) relativos a los grupos subrepresentados
y vulnerables (por ejemplo, personas discapacitadas,
jóvenes, pobres o sin hogar). Es apropiado demostrar
los cambios y corroborar los datos cuantitativos y la
significación estadística con los datos cualitativos;
la información de este tipo puede ser más adecuada
para documentar y validar la relevancia social y la
importancia del esfuerzo.
11. Establecer mecanismos para intercambiar información
y experiencias, por ejemplo mediante la creación de
una base de datos regional de buenas prácticas y el
reconocimiento de incentivos para que los interesados
directos promuevan la colaboración intersectorial
y compartan sus experiencias a un nivel nacional
y regional. Emplear la plantilla de la OPS, probada
en el terreno, para documentar las experiencias de
promoción de la salud, y las directrices relacionadas,
a fin de apoyar la documentación generalizada de las
iniciativas prometedoras de promoción de la salud
y los procesos afines de transferencia del poder de
decisión, así como sus resultados.
12. Generar capacidades a todos los niveles para recopilar,
evaluar y analizar datos. En particular, generar
capacidades para el uso de las evaluaciones de las
repercusiones sanitarias.
¿Cuáles son las mejores maneras
de impulsar la integración de las
estrategias de promoción de salud
orientadas hacia la transferencia
del poder de decisión en los
programas de salud urbana?
Resumen
Para integrar las estrategias de promoción de la salud en
los programas de salud urbana, es necesario que la salud y
la equidad en materia salud sean una medida clave de los
resultados del desarrollo regional y urbano y del desarrollo
socioeconómico. Esto requiere una visión compartida,
voluntad política, participación de las comunidades y
acción intersectorial. En condiciones ideales, debería
legislarse de arriba abajo, pero podría adoptarse primero
a nivel local. También hace falta fortalecer el sector de
la salud pública y convertirlo en el promotor de la causa
y el guardián de la salud y de la equidad en materia de
salud. Dotar de un verdadero poder de acción y decisión
(“empoderar”) también debe entenderse como un derecho
humano y relacionarse con la dignidad y con el poder. Un
ejemplo de ello sería reconocer que los Estados tienen la
responsabilidad de garantizar y proteger el derecho de las
personas a influir sobre sus entornos.
La promoción de la salud empieza por reconocer que la
salud no es una cuestión únicamente de médicos, medicinas
y tratamiento de las enfermedades, sino de mantenerse en
condiciones saludables. Además de construir clínicas y
hospitales, los planificadores urbanos tienen que brindar
los medios para un modo de vida saludable. Las campañas
en los medios de comunicación son una manera eficaz
para promover los cambios de conducta, pero pueden ser
muy costosas. Las redes sociales, incluidas las iglesias y las
organizaciones cívicas, pueden ser una opción rentable. Los
“embajadores” de buena voluntad, como las celebridades o
las primeras damas, pueden ser promotores eficaces de los
modos de vida saludables. La capacitación para la atención
de la salud debe incluir el fomento de los modos de vida
saludables como parte de la atención del paciente.
Retos

El contexto actual de grandes disparidades y poder
diferencial en la Región.
19

Dado este contexto, la promoción de la causa es
compleja y desafiante.
1. Impulsar una promoción de la salud genuina e integrada,
junto con estrategias y herramientas enfocadas a
los determinantes sociales de la salud. Ayudar a los
políticos y ministros gubernamentales a comprender la
promoción de la salud y a comprometerse a largo plazo
para apoyarla. Validar las políticas y los programas
con la comunidad académica y los expertos de las
asociaciones profesionales y trabajar en tres niveles: el
conceptual, el político estratégico y el metodológico.
2. Invertir en la promoción de la causa y crear conciencia
acerca de la promoción de la salud y los temas de salud
urbana. Proponer que las estrategias de promoción
de la salud estén bajo la responsabilidad de los niveles
más altos del gobierno, tanto a nivel nacional como
local, y no solo del sector de la salud. Dos ejemplos
de ello son el Programa Vida Chile, que está bajo la
responsabilidad de la Presidencia, y la creación de
la Comisión Nacional de Determinantes Sociales
de la Salud en el Brasil. Generar incentivos para la
acción por parte de municipios y organizaciones no
gubernamentales comunitarias, ya que es más fácil
lograr una acción intersectorial al nivel local. Estas
iniciativas también ayudan a desarrollar capital social
en las comunidades. Reconocer “embajadores” (figuras
políticas, celebridades, etc.) en las comunidades,
para aumentar la credibilidad y la confianza en las
intervenciones.
3. Emplear herramientas y estrategias de comunicación
que utilicen información de otras áreas del
conocimiento, no necesariamente dedicadas la salud, y
que no concentren la responsabilidad exclusivamente
en el sector de la salud.
4. Invertir en generar capacidades para la promoción
de la salud y la salud urbana. Establecer alianzas
interdisciplinarias entre los estudiosos para elaborar
metodologías conjuntas.
5. Institucionalizar la promoción de la salud y los
enfoques, metodologías y herramientas intersectoriales.
Incorporar el presupuesto participativo para la
20
Informe final
promoción de la salud, con intervención de los
ciudadanos y haciendo hincapié en mejorar la calidad
de vida. Exigir evaluaciones de las repercusiones
sanitarias para todas las políticas gubernamentales
(revisar las políticas nuevas y las ya existentes y
buscar la coherencia o incoherencia en ellas). Evaluar
las repercusiones sobre la equidad en materia de
salud. Buscar la participación del sistema de salud e
incorporar criterios de promoción de la salud en el
desarrollo de la legislación y los reglamentos sobre
planificación urbana.
6. Invertir en la obtención de datos probatorios, mediante
la evaluación y la gestión rigurosa de la información.
Documentar las experiencias positivas que ya estén
en marcha, para demostrar que las políticas públicas a
favor de la salud son eficaces. Evaluar los efectos sobre
la salud (más allá de las repercusiones ambientales).
¿Cuáles son las maneras eficaces
de conseguir que los programas de
promoción de la salud se elaboren
teniendo en cuenta el poder de
decisión de las comunidades y la
equidad en materia de salud?
Resumen
La equidad es crucial en el ámbito de la promoción de la
salud y la salud urbana. Y el poder de acción y decisión
es una parte fundamental de la equidad. Es importante
adoptar estrategias que destaquen las diferencias (por
ejemplo, en materia de género o de exclusión social).
En la formulación de políticas y programas deben
incorporarse consideraciones respecto a la equidad. Los
procesos participativos ayudan a promover la equidad y
el poder de decisión, todo lo cual debe incluir el acceso a
entornos favorables para la salud. Las universidades deben
enseñar equidad y ética como un valor fundamental en
todos sus programas de estudios, especialmente en los de
capacitación médica y planificación urbana. La promoción
de la causa y la comunicación son clave para promover el
entendimiento, la concientización y el cambio en el modo
de pensar.
Retos

La tiranía de los promedios: los promedios ocultan
grandes disparidades entre los lugares y entre los
subgrupos dentro de los lugares.

El predominio de las percepciones que menosprecian
las distintas formas de discriminación y de
exposición diferencial, así como las vulnerabilidades
y las consiguientes inequidades (por ejemplo, la
percepción de que el problema está en las personas
y no en las condiciones que las afectan).

Las barreras para ejecutar un proceso multisectorial
eficaz, en particular cuando se trata de asignar y
coordinar los recursos procedentes de diversos
sectores y fuentes.

La fragmentación de los sistemas de información.
1. Apoyar la mercadotecnia social para atender la necesidad
de enfoques creativos, en particular si el objetivo es
cambiar comportamientos. Elaborar herramientas de
comunicación y mensajes que presenten la equidad
como un valor compartido (por ejemplo, “la salud y
el bienestar de cada uno de nosotros se relacionan con
el bienestar de todos nosotros”). Dichas herramientas
deben crearse en áreas tales como las artes, los deportes
y la cultura, de una manera que integre y promueva la
salud. Los jóvenes, por ejemplo, necesitan diferentes
herramientas sociales para cambiar sus hábitos y
modos de vida. Aprovechar las crisis para enviar
mensajes sobre la equidad y las inequidades.
2. Mejorar la documentación de las disparidades e
inequidades y trabajar con base en los determinantes.
Mejorar los métodos para evaluar los problemas y las
inequidades ayudará a comprometer el poder cívico y
la participación en la búsqueda de soluciones. Debe ser
obligatorio evaluar las repercusiones sobre la equidad
en materia de salud, como parte de las evaluaciones
integradas de las repercusiones sanitarias. También
es importante desarrollar métodos cuantitativos de
evaluación de la gobernanza al nivel municipal.
3. Mejorar el acceso. Los problemas relacionados con el
acceso se relacionan tanto con el acceso a servicios y
promoción de la salud de calidad como con el simple
acceso a los servicios. Reconocer los obstáculos y
barreras para el acceso. Brindar acceso a programas
y servicios de calidad, en particular a los grupos
marginados. El estado debe pensar de manera integral
en cómo las medidas adoptadas en las ciudades
influyen o afectan a los municipios vecinos y las áreas
circundantes.
4. Asegurarse de que se redistribuya el poder y de que haya
oportunidades para una participación equitativa. Tener
en cuenta los criterios del universalismo proporcional
(Marmot: Fair Society, Healthy Lives [sociedad justa,
vidas saludables]): “Concentrarse exclusivamente en
los más vulnerables no reducirá de manera suficiente
las desigualdades en materia de salud. Para reducir la
inclinación del gradiente social en cuanto a la salud,
las medidas deben ser universales, pero con una
intensidad proporcional al nivel de desventaja”.
5. Escuchar a los miembros de la comunidad y trabajar
primero en sus marcos y desde su perspectiva para
comprometerlos a avanzar. Empezar por los puntos
que más les importan a las personas en el contexto del
asunto o problema que se está abordando. Reunirse
con los ciudadanos o clientes donde estén y adoptar
un plan de atención individual.
6. Buscar fórmulas especiales para ayudar a redistribuir
el dinero y los presupuestos, de modo que quienes son
vulnerables a las inequidades queden incluidos en los
procesos democráticos y cuenten con recursos.
7. Incorporar en primer término a los principales
interesados directos. Forjar alianzas multisectoriales
amplias para impulsar la equidad en materia de salud
a nivel de la comunidad y a otros niveles, incluidas
las redes internacionales, vinculando la equidad en
materia de salud al trabajo de los interesados directos
(con preguntas como: ¿por qué es pertinente esta
labor? ¿Cómo influyen actualmente sus acciones en la
equidad en materia de salud?). Invertir en la creación y
el fortalecimiento de redes y conexiones entre el sector
de la salud y otros sectores.
8. Dar reconocimiento e incentivos a los grupos e
individuos para reforzar los comportamientos
21
positivos. Por ejemplo en El Paso (Texas), antes de
cada reunión del consejo había una proclamación del
consejo para reconocer la participación de los grupos
subrepresentados.
9. Incorporar la equidad como un aspecto clave en
la formulación de políticas y programas públicos.
Formular políticas públicas universales, ponerlas en
práctica y hacer cumplir las políticas y los reglamentos
ya existentes. Incorporar la tríada educación-trabajofamilia dentro del marco de los determinantes sociales
de la salud en el diseño, desarrollo, seguimiento y
evaluación de las políticas y los programas de salud
urbana.
¿Qué medidas concretas pueden
recomendarse para impulsar la
promoción de la salud con un
programa de equidad en el entorno
urbano?
Resumen
Ahora es el momento de entrar en acción. Hay una
multitud de iniciativas que se han documentado, y no
obstante, las enseñanzas obtenidas y las recomendaciones
no se han puesto en marcha del todo en la Región (es decir,
las recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud de la OMS y la Red Experta en Salud
Urbana). Debe exigirse que se realicen evaluaciones de
las repercusiones sanitarias, ya que estas pueden mejorar
la salud urbana al poner a la salud en el centro de la
planificación y el desarrollo urbano. La salud urbana y la
promoción de la salud deben incorporarse en las políticas y
los programas nacionales.
La OPS debe seguir poniendo en práctica las
recomendaciones de la Primera Reunión Regional
de su propio Foro de Salud Urbana, que incluyen
desarrollar métodos de medición y metodologías híbridas.
Además de los observatorios que se proponen en dichas
recomendaciones, debe haber “centros para la salud urbana
en acción”, que incorporen tanto los observatorios para
vigilancia como la función de promoción de la causa, a
fin de incluir a la salud en cada etapa de la planificación
urbana. Generar capacidades para la promoción de la salud
y la salud urbana es fundamental para la sostenibilidad de
22
Informe final
las acciones. Por último, los líderes políticos de alto nivel
deben adoptar como propia la agenda de salud urbana, con
objeto de facilitar la cooperación multisectorial necesaria
para mejorar la salud en los entornos urbanos.
1. Dar prioridad a la salud urbana y la promoción de
la salud en las políticas nacionales. Esto requiere la
creación de marcos jurídicos que den sostenibilidad
y fortalezcan las capacidades a nivel nacional para
aplicar y hacer cumplir tales políticas. Las políticas
nacionales deben convertir a la salud y la equidad en
materia de salud en una medida clave de los resultados
del desarrollo urbano, social y económico.
2. Fortalecer las capacidades y las condiciones de trabajo
para los recursos humanos dedicados a la salud. El
desarrollo de la fuerza laboral debe hacer hincapié
en la salud urbana, la equidad en materia de salud
y los determinantes sociales de la salud. Puede
aprovecharse la tecnología ubicada en la web para
ofrecer capacitación, mediante el Campus Virtual en
Salud Pública de la OPS.
3. Invertir en el desarrollo de sistemas de información que
vinculen los temas de salud con las condiciones sociales,
económicas y ambientales. Apoyar el desarrollo de
sistemas de información sobre salud urbana (como
RULER y Urban HEART).
4. Promover la adopción de métodos y herramientas que
hagan hincapié en la equidad en materia de salud y en
los determinantes sociales de la salud (evaluaciones de
las repercusiones sanitarias, Urban HEART).
5. Apoyar la descentralización a favor de los gobiernos
locales. Las ciudades son el núcleo de la innovación y
de los cambios en materia de salud pública.
6. Desarrollar liderazgos en el área de la salud urbana y
la promoción de la salud a diferentes niveles. La OPS
debe crear un puesto de tiempo completo que actúe
como referencia en los temas relacionados con la salud
urbana y la promoción de la salud en la Región.
7. Exhortar a las autoridades locales y nacionales, junto
con los miembros de la comunidad académica, a que
identifiquen las áreas de la salud urbana que pueden
compartirse para promover una vida saludable en el
entorno urbano donde haya apoyo local. Por ejemplo,
la OPS apoyó al Secretario de Salud de Bogotá
para colaborar con las universidades y los líderes
comunitarios.
8. Trabajar con todos los sectores y niveles de gobierno. Es
importante señalar que las estructuras políticas son
diversas. Las políticas públicas en materia de salud
deben funcionar a múltiples niveles, tanto nacional
como estatal, regional y local.
9. Identificar y normalizar los métodos de medición de la
gobernanza. Hacen falta mediciones de la gobernanza
e indicadores para los métodos de medición, tales
como la participación cívica y la cohesión social.
Pueden usarse métodos de medición normalizados, lo
mismo entre los distintos países y entornos que dentro
de ellos.
10. Mejorar la competencia de los profesionales y otros
participantes dedicados a la equidad en materia de
salud urbana, mediante la adquisición de capacidades
interdisciplinarias y multidisciplinarias. Se necesita
capacitación en las esferas de comunicación y consulta
con las comunidades. Una capacitación a nivel medio
que convoque a los representantes de la sociedad civil
para enseñar a los académicos ayudará a los estudiantes
y otros participantes universitarios a comunicarse
mejor y establecer contacto con los municipios.
11. Establecer relaciones más estrechas con los académicos
y las universidades. Es necesario volver a establecer
o mejorar las relaciones y el marco de trabajo entre
universidades y gobiernos, de modo que el gobierno
obtenga beneficios. Hace falta adoptar y apoyar un
enfoque multidisciplinario (por ejemplo, que incluya
a psicólogos y planificadores urbanos), con una
visión centrada en la salud. También se requiere una
capacitación interdisciplinaria de los profesionales.
12. Ofrecer enseñanza sobre salud urbana, promoción de
la salud y equidad en materia de salud en las escuelas
de nivel medio superior. Empezar a fomentar el
compromiso cívico y la democracia pública en relación
con los temas de salud en las escuelas de nivel medio
superior. Debe haber una mejor incorporación en las
escuelas de los niveles básico y medio.
13. Proporcionar incentivos a las universidades, tales
como designación a los niveles universitarios. Pueden
ofrecerse incentivos a las universidades que promuevan
la salud urbana o el aprendizaje en servicio, y también
a los profesores que apoyen la equidad en materia
de salud mediante el aprendizaje en servicio. La
OPS puede ayudar a proporcionar incentivos para
la elaboración de programas de promoción de la
salud urbana, a fin de que resulte más atractivo para
la administración de las universidades reconocer y
participar en los programas de salud urbana. La clave
es la sostenibilidad de los métodos de aprendizaje
en servicio y de integración de la universidad con la
comunidad. Debe realizarse una evaluación apropiada
de las necesidades de los municipios, para que el
proyecto de aprendizaje en servicio a fin de cuentas
resulte benéfico para el municipio.
14. Identificar los incentivos y las maneras de enmarcar la
mercadotecnia social y el apoyo privado a la promoción
de la salud. Deben demostrarse la rentabilidad y la
eficacia de la promoción de la salud. Hay que darles
a las empresas privadas razones para invertir en los
recursos humanos. Debe haber una responsabilidad
social por parte de las empresas para invertir en
beneficio de la sociedad.
15. La salud urbana tiene que servir como un enlace entre la
salud comunitaria, la salud urbana propiamente dicha
y la promoción de la salud. A menudo, la comunidad
puede coincidir en torno a la salud más fácilmente
que en relación con otros asuntos. La salud es un tema
universal. La OPS podría establecer una relación más
estrecha entre la iniciativa “Rostros, voces y lugares” y
la estrategia de Municipios, Ciudades y Comunidades
Saludables.
Recomendaciones específicas para los
distintos niveles e interesados directos
Niveles regional y nacional de la OPS

Identificar y apoyar a los centros de excelencia,
los observatorios y los centros colaboradores de
23
la OMS dedicados a la salud urbana que puedan
contribuir con el desarrollo de capacidades (por
ejemplo, mediante una capacitación permanente) y
con los sistemas de información en toda la Región.

Impulsar el uso de la Guía para documentar iniciativas
de promoción de la salud de la OPS, ya probada en el
terreno, y las directrices asociadas, a fin de apoyar
que se documenten y divulguen de manera amplia
las experiencias prometedoras de promoción de la
salud y los procesos de transferencia del poder de
decisión relacionados, así como sus resultados.

Promover los foros e intercambios de experiencias
entre los países de la Región, para facilitar la
formulación de iniciativas intersectoriales y su
análisis.

Elaborar guías y directrices para apoyar la puesta en
práctica de sistemas de vigilancia que incorporen el
enfoque basado en los determinantes sociales de la
salud.

Incorporar la promoción de la salud y la salud
urbana dentro de los mecanismos de cooperación
técnica, para mejorar la coherencia interna de las
acciones y los programas.

Fortalecer los vínculos entre la OPS, los centros
colaboradores, los gobiernos nacionales y los
donantes; alinear mejor las prioridades nacionales y
las de otro tipo de interesados directos.
Países (gobiernos nacionales y locales)

Invertir en políticas nacionales y locales de
promoción de la salud urbana, tales como impulsar
las ciudades sin humo de tabaco, prohibir las grasas
trans, asegurar el suministro y acceso a los alimentos
saludables, lograr el equilibrio entre el transporte
público y el privado y fomentar que las personas
caminen y realicen actividad física.

Elaborar marcos jurídicos y establecer mecanismos
de financiamiento para promover la salud urbana y
las políticas, iniciativas y proyectos de promoción
de la salud.
24
Informe final

Apoyar las acciones intersectoriales para incorporar
la promoción de la salud en todas las políticas
públicas. Exigir que se realicen evaluaciones de las

Capacitar a los profesionales y a los alcaldes o
concejos municipales en cuanto a su función para
mejorar la salud y la equidad en materia de salud.

Impulsar el uso de la Guía para documentar
iniciativas de promoción de la salud de la OPS, ya
probada en el terreno.

Fortalecer los mecanismos de participación social
para la gestión social de la salud.

Generar y analizar los datos para evaluar las
inequidades de salud locales.

Fortalecer los nexos y la coordinación de los
servicios de salud basados en la atención primaria.
Comunidad académica (facultades y
universidades)

Ofrecer a los gobiernos asesoría para la evaluación
de las repercusiones sanitarias y de las repercusiones
sobre la equidad en materia de salud.

Realizar investigación mediante acción participativa
aplicada en las comunidades.

Educar en todas las disciplinas acerca de su relación
con la salud y el bienestar, la equidad en materia de
salud, la sostenibilidad y la ética.

Establecer
asociaciones más estrechas entre
la universidad y el gobierno (de la ciudad o el
municipio), tanto para enseñar a los estudiantes
como para beneficiar al gobierno, en particular en
las áreas de evaluación e investigación.

Desarrollar relaciones para lograr la capacitación de
la comunidad en las áreas sensibles, destinar recursos
a nivel de la comunidad e integrar la promoción de
la salud y la equidad en los programas de estudios.

Ofrecer certificaciones, programas a través de la
web y otras oportunidades mediante los programas
académicos.
Comunidades y sociedad civil

Adoptar enfoques participativos para que los
miembros de la comunidad y otros interesados
directos participen en el reconocimiento de los
temas que deben abordarse y las estrategias que se
usarán en las tareas de promoción de la salud y la
equidad.

Usar la Guía para documentar iniciativas de promoción
de la salud de la OPS, ya probada en el terreno.

Mejorar los vínculos entre los distintos sectores y la
sociedad civil (organizaciones no gubernamentales
y comunitarias).
Sector privado

Elaborar programas de responsabilidad social.

Compartir datos e información.
Asociados internacionales

Colaborar
estrechamente con ONU-Hábitat,
PNUMA, PNUD y organizaciones internacionales
de municipios, planificadores, alcaldes, ingenieros u
otras asociaciones profesionales. Las organizaciones
nacionales e internacionales deben conferir poder
de acción y decisión (mediante capacitación,
recursos y algunos fondos) y legitimar a la sociedad
civil para que esta impulse la equidad en materia de
salud urbana y la sostenibilidad.
25
Medidas concretas que se recomiendan para la OPS, los Estados
Miembros y otros interesados directos a fin de impulsar los temas de
promoción de la salud y equidad en materia de salud en el entorno urbano
Medidas
Medidas de la OPS
Medicas de los países
Evaluación de las
repercusiones sanitarias y
las repercusiones sobre la
equidad en materia de salud
(HIA y EHIA, por sus siglas en
inglés)

Formular pautas y normas
para la evaluación de las
repercusiones sanitarias
(adaptar la herramienta
HEART del Centro de
Kobe).

Contar con un marco
jurídico que requiera la
realización de evaluaciones
de las repercusiones
sanitarias.
Medidas de la comunidad
académica y centros
colaboradores

Orientar a los gobiernos
sobre cómo aplicar las
herramientas.

Crear una herramienta para
incorporar la perspectiva
de promoción de la salud
en la evaluación de las

Colaborar y asesorar en la
creación de herramientas,
directrices e indicadores
y en el análisis de la
información.
Sistemas de datos e
información que muestren los
temas de salud y de equidad
en materia de salud

Recopilar datos sobre

Formular directrices para
el país y desglosarlos;
los sistemas de información,
preparar mapas sobre las
métodos y herramientas
condiciones urbanas y la
de mapeo específicas para
equidad en la distribución
los sistemas urbanos en
de bienes y servicios en
relación con la salud y los
general y en materia de
determinantes sociales de
salud.
la salud.
Políticas públicas favorables
a la salud en los entornos
urbanos

Formular recomendaciones
sobre políticas públicas
favorables a la salud en los
entornos urbanos.

Incorporar la salud en
todas las políticas públicas
a todos los niveles de
gobierno.
Evaluación de la coherencia
de las políticas

Crear herramientas y
ejemplos para analizar la
coherencia de las políticas
(tanto en sentido vertical
como horizontal).

Colaborar en la creación de

Analizar las políticas en
herramientas y en el análisis
términos de su coherencia
de las políticas.
o incoherencia, primero en
el ámbito de la planificación
urbana y después en otras
áreas.
Fomentar la participación
de las comunidades en la
formulación de políticas

Establecer directrices
para la participación de
las comunidades en la
formulación de políticas
públicas favorables a la
salud.

Fortalecer los vínculos

Los niveles superiores
entre los gobiernos y las
de gobierno deberán
comunidades; realizar
ofrecer incentivos para
investigaciones mediante
impulsar la participación
acción participativa.
de las comunidades en la
formulación de políticas a
niveles locales (por ejemplo,
apoyo a las comunidades
saludables).
Establecer asociaciones
estratégicas entre los ámbitos
de la salud y la salud urbana
Apoyar y promover
Buscar colaboradores entre

Organizar reuniones donde
asociaciones entre las
individuos y organizaciones
participen expertos y
diferentes disciplinas.
en los campos de la salud y
asociaciones dedicados a
la salud urbana.
la promoción de la salud y a
la salud urbana.

Validar las políticas y los
programas.
Continúa en la página siguiente
26
Informe final
Medidas concretas que se recomiendan para la OPS, los Estados
Miembros y otros interesados directos a fin de impulsar los temas de
promoción de la salud y equidad en materia de salud en el entorno urbano
Continuación
Medidas de la comunidad
académica y centros
colaboradores
Medidas
Medidas de la OPS
Medicas de los países
Generar capacidades
para la evaluación de las
repercusiones sanitarias e
incorporar la promoción de la
salud en la salud urbana

Impartir capacitación
relativa a la promoción de
la salud en los entornos
urbanos, a la evaluación
sanitarias y a la evaluación
de las repercusiones sobre
la equidad en materia de
salud.
Preparar e impartir

Alentar al personal a que se
capacitación.
capacite en la evaluación
sanitarias, en la evaluación
de las repercusiones sobre
la equidad en materia de
salud y en la promoción de
la salud.

Organizar viajes de estudios
para conocer de cerca las
mejores prácticas.
Incorporar la promoción de
la salud en los marcos de la
salud urbana (por ejemplo,
determinantes sociales de la
salud, equidad).

Ofrecer ejemplos de
promoción de la salud
dentro de los marcos de
salud urbana.

Recibir y enviar a líderes en
viajes de estudios.

Exigir que se realicen
evaluaciones de las

Brindar apoyo a la
elaboración de marcos y
herramientas conceptuales.
Definición del marco DPSEEA
(siglas en inglés de fuerzas impulsoras,
presión, estado/situación, exposición,
efectos y medidas)
El modelo denominado “fuerzas impulsoras, presión,
estado/situación, exposición, efectos y acciones” (conocido
como DPSEEA, por sus siglas en inglés) se aplicó para
formular indicadores apropiados (Corvalan y cols.
1999). Este modelo matricial tiene en cuenta el proceso
del ciclo de relaciones entre la dinámica económica y
social, la respuesta ambiental y la salud humana. Así
pues, las fuerzas impulsoras son los procesos económicos
y sociales, que dan origen a presiones tales como el uso
intensivo de determinados recursos naturales. Tanto las
fuerzas impulsoras como las presiones contribuyen al
estado o situación, en el cual el ambiente a menudo está
contaminado o deteriorado, lo cual ocasiona la exposición
de los seres humanos a factores de riesgo ambientales
que pueden tener efectos sobre la salud. Para cada una de
estas categorías, se elaboran indicadores y propuestas de
acciones que permiten lograr una mejor comprensión del
problema y a la vez de las medidas que pueden adoptarse
en cada nivel de complejidad del ciclo (figura 1).
Figura 1
Transversalización de la salud
Fuerzas
y el ambiente dentro de
Efectos
políticas de desarrollo
impulsoras
(ex. Mortalidad debido a
(ex económicos, sociales,
enfermedades)
políticos, institucionales)
Promuevan padrones
sustentables y equitativos, de
producción y consumo
Tratamiento,
rehabilitación
Acciones
Exposición
Presiones
(ex. A contaminantes,
agentes infecciosos)
(ex. Gasto del ecosistema,
descargo de desechos
sólidos)
Vigilancia de salud ambiental
para mejorar la protección
comunitaria
27
Construyen capacidades
para vigilar y manejar
ecosistemas y
contaminantes
Estado
(ex. Ecosistemas
degradados, polución)
Fuente: Environmental Health Perspectives (2006). Septiembre; 114(9):1407–1408. El artículo (en inglés) puede consultarse mediante el enlace: http:/www.ncbi.
nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1570067/.
Photo: © Jack Hollingsworth
Photo: © Medioimages | Photodisc
29
Palabras de la
Dra. Mirta Roses
Directora de la Organización Panamericana de la Salud en
la Clausura de los Foros Regionales de la Salud Urbana y
la Promoción de la Salud y durante entrega de los premios
del Primer Concurso Iberoamericano e Interamericano de
Buenas Prácticas en Urbanismo y Salud
Hoy llega a su fin el Segundo Foro Regional de Salud Urbana
y el Tercer Foro Regional de Promoción de la Salud, y estamos
muy complacidos por la activa participación y la dinámica
de trabajo llevada a cabo por todos y cada uno de ustedes.
Sabemos que han puesto mucho compromiso y con toda
generosidad han brindado sus conocimientos sobre las
mejores estrategias en salud urbana. Sus deliberaciones nos
guiarán para definir las acciones a nivel hemisférico a fin de
promover una vida saludable y mantener la equidad en salud
en contextos urbanos en expansión y con grandes inequidades.
Sus reflexiones y conclusiones han sido cuidadosamente
registradas y servirán de base para diseñar un Plan de
Acción que presentaremos a los Ministros de Salud de las
Américas durante el 51.o Consejo Directivo de la OPS, en
septiembre del próximo año.
Como todos ustedes saben, este año la OMS a nivel global y
la OPS a nivel hemisférico, adoptaron para el Día Mundial
de la Salud el lema: “Urbanismo y Vida Saludable”. Para
nosotros en las Américas este es un tema clave ya que somos
la Región con mayor crecimiento urbano en el mundo —
de 1970 al 2000 las zonas urbanas en la Región crecieron
240% en comparación con el 6% de crecimiento en zonas
rurales— pero al mismo tiempo y, pese a los avances en los
últimos años, reportados por la CEPAL, seguimos siendo
la Región más inequitativa del mundo.
Somos la Región que concentra la mayoría de las personas
en extrema pobreza en los cinturones de miseria de las
grandes ciudades como Sao Paulo, México DF y Bogotá.
Es en los contextos urbanos pauperizados donde se
hacen evidentes los grandes desafíos: el hacinamiento;
la contaminación atmosférica; la violencia y el crimen
organizado así como las lesiones del tránsito. Es en
estos contextos donde hemos observado con pesar la
mayor frecuencia de conductas de riesgo motivadas por
el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias. Ya sea
por falta de recursos, de acceso a alimentos nutritivos, de
sedentarismo excesivo, los habitantes urbanos presentan
riesgos que determinan un incremento de las enfermedades
crónicas y problemas de salud mental. Es también en los
tugurios urbanos donde el agua es más escasa y donde
paradójicamente cuesta más, con una infraestructura
inadecuada para el manejo de los desechos sólidos.
Por estas razones valoramos altamente su activa
participación y sus contribuciones para responder con
pertinencia a los desafíos de un mundo cada vez más
urbanizado. Nuestra responsabilidad es apoyar a los países
—desde la perspectiva de los determinantes sociales de la
salud, utilizando como herramienta básica la promoción de
la salud y los valores y principios de la atención primaria de
la salud sobre la base de respeto a los derechos humanos—
para que el crecimiento de las ciudades ocurra de una
forma más saludable, más segura y más sostenible.
Nos toca invertir ahora para contribuir a la definición
del futuro de las ciudades y planear los procesos de
transformación a corto, mediano y largo plazo. Solamente
si actuamos involucrando a los habitantes de las ciudades,
30
Informe final
a todos sus actores institucionales y políticos en el proceso
de transformación de su propio entorno, podremos influir
para elevar los niveles de bienestar, de calidad de vida y de
salud de los habitantes de las Américas.
Desde el primer día hemos destacado la presentación de
las cinco experiencias ganadoras del Primer Concurso
Iberoamericano e Interamericano de Buenas Prácticas
en Urbanismo y Salud. Cada una de ellas refleja no sólo
los criterios de buenas practicas sino la participación y el
compromiso de los habitantes en hacerlas sustentables.
La propuesta de llevar a cabo el Concurso de Urbanismo
y Salud intenta no sólo identificar las buenas prácticas
de salud urbana en las Américas y España sino, con las
mejores 30 experiencias, iniciar un portafolio de buenas
prácticas que permita fortalecer la cooperación horizontal
entre países mediante el intercambio de experiencias y
lecciones aprendidas en salud urbana.
Se enviaron y certificaron 132 experiencias de 16 países
y mencionaré sólo aquellos países que enviaron más
experiencias: de Argentina 42, de Colombia 37, de España
y de Chile 12 respectivamente. PROINAPSA-UIS,
nuestro centro colaborador en Colombia, desempeñó un
papel fundamental en el proceso de recepción, certificación
y PRE análisis de las experiencias. Envío una felicitación
al equipo de PROINAPSA-UIS y a su Directora, Blanca
Patricia Mantilla, que está con nosotros.
En reconocimiento de la complejidad de los temas que
involucra el avance hacia escenarios urbanos más saludables,
se abrieron diez categorías de análisis y cada experiencia debía
suscribirse a una de ellas, sabiendo que al mismo tiempo
podría tocar de forma sinérgica las otras. Las categorías de
análisis de las experiencias fueron las siguientes:

Seguridad Humana,

Hábitos y estilos de vida saludables (reducción del
tabaquismo, alcohol y drogas),

Generación
de
empleo,
salud
y
seguridad
ocupacional,

Entornos
Saludables (comunidades, barrios,
escuelas, mercados, centros comunitarios),

Infraestructura
urbana (Planificación urbana,
limpieza pública, transporte urbano, reciclaje, energía
renovable, áreas verdes y agua y saneamiento),

Control de la contaminación atmosférica y sonora
(cambio climático y reducción de riesgos químicos
y tecnológicos),

Equidad, reducción de tugurios (urbanización
inclusiva: infancia en situación de calle, personas
sin techo) y atención a grupos vulnerables,

Emergencia y desastres,

Enfermedades trasmisibles y no trasmisibles, y
salud materno infantil y nutrición.
En la precalificación se seleccionaron 50 experiencias
—cinco por categoría— para ser evaluadas por un grupo
de expertos formado por los asesores de la OPS más los
expertos de los centros colaboradores e instituciones de
excelencia en nuestra Región y en España como EDEX
de Bilbao que desempeñó un papel clave. Cada categoría
seleccionó una experiencia ganadora. Para la selección de
las cinco experiencias que hoy reciben el premio se formó
un jurado internacional conformado por expertos de la OPS
más la participación de dos centros colaboradores claves: la
Escuela Andaluza de Salud Pública y CEPEDOC de Brasil.
Cada una de las cinco experiencias seleccionadas cumplió
con los criterios definidos de buena práctica: se llevó a cabo
en ambientes urbanos; demostró impacto positivo en la salud
pública con criterios de innovación; contó con elementos de
sustentabilidad; reflejó una experiencia consolidada que se
ha llevado a cabo por varios años; involucró a los actores
urbanos claves en el proceso de realización de la experiencia;
contó con la voluntad política a nivel local y desempeñó
estrategias intersectoriales en su desarrollo. Pero sobre
todo, cada una de ellas, había llevado a cabo un esfuerzo de
sistematización definida como un espacio de reflexión de su
propia práctica que se reflejó en el documento entregado.
Por esta razón me da un gran placer presentarles
las experiencias ganadoras.
El Primer Lugar le corresponde al Sistema Municipal
de Prevención y Atención de Desastres, SIMPAD desde
la Alcaldía de Medellín, Colombia. La experiencia
presentada describe la reducción de la vulnerabilidad
Palabras de la Dra. Mirta Roses
31
social, ambiental y física de los habitantes de la Ciudad de
Medellín a través de una estrategia de corresponsabilidad y
participación comunitaria orientada a la gestión de riesgo.
¡Felicitaciones a todos por el excelente trabajo realizado!
Vamos unidos a trabajar para construir ciudadanía desde la
salud en las Américas!
El Segundo Lugar le corresponde a la Secretaria
Distrital de Salud de Bogota, Colombia con la experiencia
Promoción de Entornos de Trabajo Saludables en Unidades
de Trabajo Informal (UTI)
Referencias
El Tercer Lugar le corresponde al Gobierno de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina, mediante el
Ministerio de Desarrollo Urbano con el Plan de Movilidad
Sustentable.
El Cuarto Lugar le corresponde a los Servicios
Municipales de Salud, Consejalía de Sanidad y Servicios
Sociales, Ayuntamiento de Murcia, por el Programa Integral
de Tabaquismo del Ayuntamiento de Murcia, España.
El Quinto Lugar le corresponde a Transmilenio S.A,
mediante la experiencia: Transmilenio Ambientalmente
Sostenible de Bogota, Colombia.
Cada una de estas experiencias comparte con todos
nosotros un modelo de acción en entornos urbanos que
materializa lo que ustedes han analizado tanto en el Foro
de Salud Urbana como en el Foro de Promoción de la Salud.
La corresponsabilidad y el empoderamiento comunitario
en el proceso de transformación de los entornos urbanos
es fundamental para transitar de la reflexión a la acción.
Hemos premiado hoy cinco buenas practicas que responden
a cinco de los desafíos de la salud urbana: el apoyo a los
más vulnerables frente a las situaciones de emergencias y
desastre; el imperativo de la salud y la seguridad ocupacional
de los trabajadores informales; la transformación de
los espacios urbanos en espacios más saludables, de
convivencia, donde el desplazamiento en espacios urbano
contribuya a incorporar en la vida diaria la actividad física;
el avance impostergable hacia ciudades libres de humo con
un modelo de apoyo psicológico y médico a los habitantes
que quieren y no han podido dejar el cigarrillo para unirse a
la cruzada y, por último, el desafío de un transporte masivo
que cuida y respeta el medio ambiente.
Fueron mucho más los desafíos planteados en estos días
y les toca a ustedes sumar a sus conocimientos, energía,
compromiso y acciones que materialicen los conceptos en
buenas prácticas.
Corvalán CF, Kjellstrom T, Smith KR (1999). Health,
environment and sustainable development: identifying
links and indicators to promote action. Epidemiology 1999
Sep;10(5):656-60.
Dodgson R, Lee K, Drager N (2002).Global Health
Governance: a conceptual review. Geneva: WHO.
Global Research Network on Urban Health Equity
(GRNUHE ) (2010). Improving health equity through
action on the social and environmental determinants of
health: Final report of the GRNUHE. London (United
Kindgdom).
International Union for Health Promotion and Education
(IUHPE) (2010). Please consult: www.iuhpe.com.
Organización Panamericana de la Salud (2007). Salud en
las Américas 2007. Volumen 1-Regional. Washington,
DC: OPS; 2007.
Solar O, Irwin A (2007). Discussion paper for de
Commission of Social Determinants of Health, Geneva,
April 2007.
Stephens C (2000) Urban Threats to Health: Issues of
Environment and Social Justice 2020 Policy Briefs International
Food Policy Research Institute, Washington DC.
Tannerfeldt G, Per Ljung. 2006. More Urban, Less Poor.
London: Earthscan.
UN-Habitat (2002) The Global Campaign on Urban
Governance: A concept paper. (second edition).
UN-Habitat (2006). State of the World’s Cities 20062007.
United Nations Population Fund (UNFPA) (2007). State
of the World Population. Unleashing the Potential of
Urban Growth.
Vlahov D (2007) Urban as a Determinant of Health:
Journal of Urban Health, Mar 14.
33
Anexo 1
Agenda Combinada
DEL II FORO REGIONAL DE SALUD URBANA
Y DEL III FORO REGIONAL DE PROMOCION DE SALUD
25-27 de Octubre de 2010
Nueva York
LUNES 25 DE OCTUBRE 2010
Sesión de Mañana - Plenaria
Traducción simultánea disponible en inglés y español
8:30 – 9:00
Registro de los participantes
9:00 – 9:30
Introducción

Bienvenida y apertura: Luiz A. Galvão

Conferencia Magistral: Bernardo Kliksberg – “Determinantes Sociales de la Salud: La agenda
Pendiente en los Centros Urbanos de América Latina”
9:30 – 12:30 Antecedentes y Presentación de Documentos de Referencia y de Casos

Presentación de documentos de referencia (Salud Urbana y Promoción de la Salud) – Marilyn Rice

Presentación de 5 estudios de caso de ciudades seleccionadas en las Américas donde estrategias de
promoción de la salud y de salud urbana han sido implementadas eficazmente. Estos casos son los cinco
primeros ganadores del Primer Concurso Hispanoamericano e Interamericano de Buenas Prácticas
en Urbanismo y Salud y proporcionarán ejemplos concretos de los temas s centrales a discutir en los
dos Foros

Discusión en Plenaria y preguntas
10:30 – 10:45
Receso
12:30 – 13:30
Almuerzo
13:30 – 17:00
Grupos de Trabajo: Participantes se dividirán en 4 grupos de trabajo para cada foro
34
Informe final
Foro de Salud Urbana

Grupo de Trabajo #1: Condiciones Sociales (desarrollo humano; desarrollo comunitario; cohesión
social; y prevención de violencia)

Grupo de Trabajo #2: Gobernanza Urbana para la Salud y la Equidad (gobernanza, promoción de
salud, municipios saludables, ciudades y comunidades y métricas de salud urbana)

Grupo de Trabajo #3: Infraestructura y Planificación Urbana (agua, saneamiento, eliminación de
residuos sólidos, calidad del aire, vivienda, transporte, seguridad vial, y la ordenación del territorio
sensible al riesgo)

Grupo de Trabajo #4: Cambios en los Ecosistemas y Preparación y Respuestas a Crisis y Emergencias
derivadas de causas naturales
Foro Promoción de Salud

Grupo de Trabajo #1: Políticas Públicas Saludables – Vinculando la Promoción de la Salud, los
Determinantes de Salud y la Atención Primaria de Salud

Grupo de Trabajo #2: Monitoreo y Evaluación - Documentar los resultados y prueba

Grupo de Trabajo #3: Empoderamiento de la Comunidad

Grupo de Trabajo #4: Acción Intersectorial

Cada grupo recibirá una guía que le ayudará a dirigir sus debates sobre la promoción de la salud y la
salud urbana en las Américas.

Cada Grupo tendrá un moderador y un relator.

El relator de cada grupo preparará un resumen de los debates y conclusiones que surjan en su grupo;
estos resúmenes y recomendaciones del grupo se presentarán en la sesión plenaria de cierre del Martes
26 de octubre, en la sesión especial durante el 9 Congreso Internacional sobre Salud Urbana (ICUH)
el miércoles 27 de octubre y serán incorporadas al informe final de ambos Foros.
15:30 – 15:45 Receso
MARTES 26 DE OCTUBRE 2010
8:30 – 10:30
Continuación de los Grupos de Trabajo

Cada grupo de trabajo finalizará sus observaciones, conclusiones y recomendaciones
10:30 – 10:45
Receso
10:45 – 12:30 Fusión de los grupos de trabajo –

Cada grupo de trabajo del 3r Foro Regional de Promoción de la Salud se unirá a un grupo de trabajo
del 2° Foro Regional de Salud Urbana. (Seguirán siendo 4 grupos de trabajo no obstante su tamaño
se duplicará)

Cada grupo de trabajo fusionado trabajará conjuntamente para crear conclusiones y recomendaciones
que incorporen los puntos claves surgidos de sus grupos de trabajo independientes.
Anexo 1. Agenda Combinada
12:30 – 13:30
35
Almuerzo
Sesión de Tarde – Sesión Plenaria conjunta:
13:30 – 15:00
Presentaciones de los 4 grupos de trabajo fusionados

Presentación de las observaciones, conclusiones y recomendaciones claves
15:00 - 15:15
Receso
15:15 – 16:45
Discusión final y Recomendaciones

Recomendaciones y próximas acciones para:
•• Países
•• Oficinas de la OPS (país y regional) y otras organizaciones internacionales
•• Otros socios de la OPS/OMS (centros colaboradores y centros de excelencia)
16:45 – 17:00 Cierre de la sesión y reconocimiento de los ganadores del Primer Concurso Hispanoamericano e
Interamericano de Buenas Prácticas en Urbanismo y Salud. Mirta Roses Periago
MIERCOLES 27 DE OCTUBRE 2010
Conjuntamente con la 9ª Conferencia Internacional de Salud Urbana
9:00 – 11:00 Sesión de apertura de la 9ª Conferencia Internacional de Salud Urbana
11:00 – 12:30
Presentación de las observaciones finales, Conclusiones y Recomendaciones del 3rd Foro Regional de
Promoción de Salud y del 2° Foro Regional de Salud Urbana de la OPS *

Representantes del 3rd Foro Regional de Promoción de Salud y del 2° Foro Regional de Salud Urbana
presentarán los puntos principales de la discusión, conclusiones y recomendaciones surgidos de los
Foros

Discusión abierta y retroalimentación con los participantes de la 9ª Conferencia Internacional sobre
Salud Urbana
*Traducción simultánea en inglés y español
10:45 – 12:30
Fusión de los grupos de trabajo – conjuntamente con el tercer Foro Regional de Promoción de Salud

Cada Grupo de Trabajo del 2° Foro Regional de Salud Urbana se unirá a un Grupo de Trabajo del 3r
Foro Regional de Promoción de Salud (Seguirán siendo 4 Grupos de Trabajo no obstante su tamaño
se duplicará)

Cada grupo de trabajo fusionado trabajará conjuntamente para crear conclusiones y recomendaciones
que incorporen los puntos clave surgidos de sus grupos de trabajo independientes
12:30 – 13:30
Almuerzo
36
Anexo 2
Lista de Participantes
EN EL FORO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
Nombre
Cargo
Institución
Correo electrónico
Hiram Arroyo
Director
Centro Colaborador de la OMS/
OPS para la Capacitación e
Investigación en Promoción de la
Salud y Educación para la Salud,
Universidad de Puerto Rico
[email protected]
Bojana Beric
Profesora adjunta de
estudios sobre la salud
Universidad Monmouth, Nueva
Jersey (Estados Unidos)
[email protected]
Universidad de São Paulo (Brasil)
[email protected]
Paulo Fernando Capucci
Stephen Fawcett
Director
Centro Colaborador de la OMS/
OPS para la Salud y el Desarrollo
Comunitario, Universidad de Kansas
(Estados Unidos)
[email protected]
Mary Hall
Subdirectora asociada
para la promoción de la
salud mundial
Centro Nacional para la Prevención
de las Enfermedades Crónicas y
la Promoción de la Salud, Centros
para el Control y la Prevención de
las Enfermedades (CDC) (Estados
Unidos)
[email protected]
Suzanne Jackson
Directora
Centro para la Promoción de la
Salud, Universidad de Toronto,
(Canadá)
[email protected]
Marina Kosacoff
Subsecretaria de
Prevención
Ministerio de Salud (Argentina)
[email protected]
Deborah Carvalho Malta
Coordinadora general
para enfermedades no
transmisibles
Ministerio de Salud (Brasil)
[email protected]
Blanca Patricia Mantilla
Directora
Instituto PROINAPSA-UIS
(Colombia)
[email protected]
Rosilda Mendes
Profesora
Universidad Federal de São Paulo
(Brasil)
[email protected]
FLACSO (Argentina)
[email protected]
CLAEH (Uruguay)
[email protected]
Ministerio de Salud Pública
(Uruguay)
[email protected]
Raúl Mercer
Sergio Meresman
Sandra Moresino
Directora nacional para
Anexo 2. Lista de Participantes
Nombre
Cargo
Institución
Correo electrónico
Julio C. Noguera
Asistente de
investigación
Centro para el Estudio y la
Prevención de las Lesiones, la
Violencia y el Suicidio; Desarrollo
Educativo (Estados Unidos)
[email protected]
Gustavo Olaiz Fernández Director General
Dirección General de Promoción
de la Salud, Secretaría de Salud
(México)
[email protected]
Wulfrano Olascoaga
Asistente
Gobierno de la Ciudad de México
(México)
[email protected]
Frances Perkins
Becaria
Centro Colaborador de la OMS
para la Promoción de la Salud,
Universidad de Toronto (Canadá)
[email protected]
Lucero Rodríguez
Cabrera
Directora de estrategias
y desarrollo de entornos
saludables
Dirección General de Promoción
de la Salud, Secretaría de Salud
(México)
[email protected]
Secretaría de Salud del Distrito
Federal (Mexico)
[email protected]
Patricio Sanhueza
Keiko Sakagami
[email protected]
Pattie Tucker
División de salud de los
adultos y comunitaria
Centro Nacional para la Prevención
de las Enfermedades Crónicas y
la Promoción de la Salud, Centros
para el Control y la Prevención de
las Enfermedades (CDC) (Estados
Unidos)
[email protected]
Margaret Wolfe
Secretaria adjunta para
salud de la familia y
Departamento de Salud (Puerto
Rico)
[email protected]
Luis Roberto Escoto
OPS/OMS
Argentina
[email protected]
Luiz A. Galvão
OPS/OMS
Washington, DC (Estados Unidos)
[email protected]
Marilyn Rice
OPS/OMS
[email protected]
Carlos Santos Burgoa
OPS/OMS
[email protected]
37
38
Anexo 2
Lista de Participantes
EN EL FORO DE SALUD URBANA
Nombre
Cargo
Institución
Correo electrónico
Emma Acosta
Alcalde interina
El Paso (Estados Unidos)
[email protected]
Jose Armando Ahued
Ortega
Secretario de salud
Gobierno del Distrito Federal (México)
[email protected]
Francisco Armada
Centro de la OMS para el Desarrollo
de la Salud, Kobe (Japón)
[email protected]
Françoise Barten
Universidad Radboud, Nijmegen
(Países Bajos)
[email protected]
Waleska Teixeira Caiaffa
Profesora
Universidad Federal de Minas Gerais
(Brasil)
[email protected]
Magdalena Cerdá
Epidemióloga
Academia de Medicina de Nueva York
(Estados Unidos)
[email protected]
Antonio Domínguez
Domínguez
Jefe de promoción de la
salud
Departamento de Salud de la Región
de Murcia (España)
[email protected]
Luis Fernando Duque
Profesor
Universidad de Antioquia (Colombia)
[email protected]
Britt Erickson
Analista de políticas
Agencia de Salud Pública del Canadá
[email protected]
María Cristina
Franceschini
Consultora
OPS/OMS
[email protected]
Sharon Friel
Profesora
Universidad Nacional de Australia
[email protected]
Academia de Medicina de Nueva York
(Estados Unidos)
[email protected]
Universidad ISALUD (Argentina)
[email protected]
Elizabet Griffith
Departamento de Estado (Estados
Unidos)
[email protected]
Trevor Hancock
Ministerio de Vida Saludable y
Deportes de Columbia Británica
(Canadá)
[email protected]
Ana Garcia
Ginés González García
Rector
Bernardo Kliksberg
Asesor regional para
América Latina y el Caribe
PNUD
[email protected]
Jacob Kumaresan
Director
[email protected]
Patricio Luzuriaga
Director
Consejo Cantonal de Salud,
Municipalidad de Cuenca (Ecuador)
[email protected]
Anexo 2. Lista de Participantes
Nombre
Cargo
Institución
Correo electrónico
Laura Elidia Mesa Pino
Líder de proyecto
Municipalidad de Medellín (Colombia)
[email protected]
Guilherme Franco Neto
Director de salud ambiental
y salud laboral
Ministerio de Salud (Brasil)
[email protected]
Danielle Ompad
Directora adjunta
Centro para Estudios Epidemiológicos [email protected]
Urbanos, Academia de Medicina de
Nueva York (Estados Unidos)
Amit Prasad
[email protected]
Alberto Pellegrini Filho
Coordinador del Centro
para Estudios, Políticas
e Información sobre los
Determinantes Sociales de
la Salud
Escuela Nacional de Salud Pública,
FIOCRUZ (Brasil)
[email protected]
Fernando Proietti
Profesor adjunto
Universidad Federal de Minas Gerais
(Brasil)
[email protected]
Andrew Quinn
Coordinator
Sociedad Internacional para la Salud
Urbana (Estados Unidos)
[email protected]
María Victoria Rudín
Directora ejecutiva
Asociación Centroamericana para
la Economía, la Salud y el Ambiente
(Costa Rica)
[email protected]
Gobierno de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires (Argentina)
[email protected]
Dario Sarquís
Lynn D. Silver
Comosionada adjunta para
prevención y control de las
enfermedades crónicas
Departamento de Salud e Higiene
Mental de la Ciudad de Nueva York
(Estados Unidos)
[email protected]
Nidia Rocío Sotelo
Consultora
Secretaría de Salud, Gobierno
Distrital, Bogotá (Colombia)
[email protected]
Carlos Alberto Tejada
Noriega
Alcalde y Presidente de
la Red de Municipios
Saludables
Municipalidad de San Borja (Perú)
[email protected]
David Vlahov
Director
Centro para Estudios Epidemiológicos [email protected]
Urbanos, Academia de Medicina de
Nueva York (Estados Unidos)
Fritz Wagner
Profesor investigador,
diseño urbano y planeación
Universidad of Washington, Seattle,
(Estados Unidos)
Jomella WatsonThompson
Profesora adjunta
Universidad de Kansas, (Estados
Unidos)
Laura Waynsztock
Coordinadora de municipios Ministerio de Salud (Argentina)
y comunidades saludables
[email protected]
Hector Zambrano
Secretario de Salud
[email protected]
Mirta Roses Periago
Directora
Carlos Corvalán
Gobierno Distrital, Bogotá (Colombia)
[email protected]
OPS/OMS
[email protected]
OPS/OMS
[email protected]
Diego González Machin
OPS/OMS
[email protected]
Sofia Leticia Morales
OPS/OMS
[email protected]
Eugenia Rodrigues
OPS/OMS
[email protected]
Harold Ruiz
OPS/OMS
[email protected]
Ary Silva
OPS/OMS
[email protected]
Pilar Vidal
OPS/OMS
[email protected]
39
41
Anexo 3
Documento de base
sobre la salud urbana
Retos para la salud urbana en la Región de las Américas
Documento de referencia preparado para el Segundo Foro de Salud Urbana
Octubre 2010
42
Informe final
Lista de siglas
CARMEN
Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de las
Enfermedades No Transmisibles
CDC
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados
Unidos
CMCT
Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco
ECNT
Enfermedades crónicas no transmisibles
EPA
Organismo de Protección Ambiental de Estados Unidos
ODM
Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPS/OMS
Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud
PNB
Producto nacional bruto
RISS
Redes Integradas de Servicios de Salud
Anexo 3. Documento de base sobre la salud urbana/
Documento de referencia preparado para el
Segundo Foro de Salud Urbana
Índice
Agradecimiento.................................................................................................................... 44
Resumen.................................................................................................................................. 45
Introducción........................................................................................................................... 46
Beneficios del desarrollo urbano................................................................................. 49
La equidad, el desarrollo urbano y la salud............................................................. 50
Antecedentes y finalidad.................................................................................................. 50
Condiciones físicas............................................................................................................. 52
Infraestructura urbana y servicios esenciales............................................................ 52
Agua y saneamiento........................................................................................................ 53
Transporte y seguridad vial............................................................................................. 56
Condiciones sociales y conductuales......................................................................... 58
La violencia en el contexto urbano............................................................................... 58
El alcohol y el desarrollo urbano................................................................................... 60
El tabaco y el desarrollo urbano................................................................................... 62
Condiciones y servicios sanitarios............................................................................... 63
Enfermedades crónicas no transmisibles................................................................... 63
El desarrollo urbano y las enfermedades de transmisión vectorial:
el caso del dengue........................................................................................................... 65
La atención primaria de salud........................................................................................ 66
Condiciones geográficas y climáticas........................................................................ 69
La urbanización y los cambios ecosistémicos........................................................... 69
La contaminación y la ecotoxicidad............................................................................. 71
Los peligros naturales y las situaciones de emergencia en las zonas urbanas.75
La respuesta a los retos de la salud urbana............................................................ 77
Gestión urbana saludable.............................................................................................. 77
Participación social y procesos decisorios.............................................................. 79
Incorporación de los determinantes sociales de la salud....................................... 80
Fortalecimiento de la función de rectoría del sector de la salud en el
desarrollo urbano.............................................................................................................. 80
Conclusiones......................................................................................................................... 83
*ANEXO A: Plan Regional de Salud Urbana de la OPS........................................ 85
*ANEXO B: Llamado a la acción: cómo abordar los retos de la salud
urbana en las Américas................................................................................................... 88
43
44
Informe final
Agradecimiento
Coordinación:
Luiz Augusto Cassanha Galvão
Marilyn Rice
Samuel Henao
Documento de referencia preparado por:
María Cristina Franceschini
Ruti Levtov
José Antonio Escamilla
Emma Firsten-Kauffman
Con contribuciones de (en orden alfabético):
Adriana Blanco
Alessandra Guedes
Carlos Corvalán
Ciro Ugarte
Diego A. Bernardini
José L. San Martín
Mara Lucia Carneiro Oliveira
María Eugenia Rodrigues
Maristela Monteiro
Mauricio Pardón
Michelle Northtrup
Nadia Fazal
Patricia Bittner
Paulo Teixeira
Ricardo Torres
Roberta Caixeta
Romeo H. Montoya
Rosa Sandoval
Agradecimiento (en orden alfabético):
Bojana Beric
Carlos Santos-Burgoa
David Vhlavov
Hernán Montenegro
Ricardo Mena
Trevor Hancock
45
Resumen
humana vive en zonas urbanas, y se prevé que esta
proporción suba a 70% para el 2050 (UNFPA, 2007).
Los países de América Latina y el Caribe son los más
urbanizados del mundo en desarrollo, con 77% de su
población en las ciudades.
El vasto crecimiento urbano en los países en desarrollo tiene
implicaciones mundiales. Lo que suceda en las ciudades
del mundo menos desarrollado en los próximos años
determinará las perspectivas del crecimiento económico, la
mitigación de la pobreza, la estabilización demográfica, la
sostenibilidad ambiental y, en último término, el respeto de
los derechos humanos en todo el mundo (UNFPA, 2007).
Si bien la urbanización ofrece grandes oportunidades para
reducir la pobreza y la desigualdad en materia de género
y promover el desarrollo sostenible, la gestión sostenible
y equitativa del medio urbano constituye uno de los
principales retos para los próximos decenios.
Durante los últimos 50 años, la acumulación de gente en
zonas urbanas, sus hábitos de consumo, su comportamiento
y sus actividades han causado una serie de cambios
ecosistémicos y han tenido un gran impacto ambiental en
lo que se refiere al consumo de recursos y el vertimiento de
desechos (UNEP, 2002). En consecuencia, la expansión de
las ciudades está teniendo un impacto sin precedentes en
los ecosistemas naturales.
La infraestructura urbana afecta al estado de salud de la
población al facilitar u obstaculizar el acceso a los servicios
públicos, como agua potable, saneamiento, electricidad
y transporte, así como educación, servicios de salud,
comunicaciones y espacios públicos para recreación
y deportes. El diseño urbano debe proporcionar la
infraestructura que permita a la gente realizar su potencial,
satisfacer sus necesidades físicas, sociales y espirituales,
ejercer mayor control sobre la calidad de su vida y contribuir
al desarrollo de la sociedad.
La falta de planificación urbana, el crecimiento urbano
y la edad avanzada de las ciudades de las Américas son
algunos de los factores que comprometen la calidad de vida
de los residentes urbanos y el funcionamiento eficaz de la
infraestructura de servicios públicos. Aunque se producen
problemas ambientales debido a la concentración de
los efectos perjudiciales en el medio ambiente, la buena
planificación urbana puede reducir esos efectos. Las
condiciones ambientales deficientes pueden tener graves
repercusiones en la salud y el bienestar humano, en
particular en el caso de los pobres (Hardoy, Mitlin y
Satterthwaite, 1990). Según los datos epidemiológicos y
demográficos mundiales, las tasas de supervivencia son
mejores en las ciudades que en las zonas rurales debido
al mejor acceso a servicios de salud. Si las ciudades se
administran bien y se presta la debida atención al desarrollo
social y el manejo ambiental, pueden reducirse al mínimo
los problemas causados por la urbanización rápida y no
planificada (UNEP, 2002).
Hay tres factores principales que contribuyen a la carga de
morbilidad en la región: la violencia, el abuso del alcohol
y el consumo de tabaco. En las Américas, la violencia
está concentrada en las zonas urbanas, a menudo en las
zonas más pobres y más marginadas de las ciudades. El
consumo de alcohol causa una considerable carga de
morbilidad, sobrepasando los cálculos mundiales: 5,4% de
todas las muertes y 10% de todos los años de vida ajustados
en función de la discapacidad (AVAD) en el 2002 se
atribuyeron al consumo de alcohol, con la mayor parte de
la carga en América Central y del Sur (Rehm et al., 2006;
Monteiro, 2007). En las Américas, así como en el resto
del mundo, el consumo de tabaco es la principal causa de
muerte evitable. Causa alrededor de un millón de muertes
en la Región cada año, y la mortalidad más alta por causas
relacionadas con el tabaquismo se observa en el Cono Sur
(WHO, 2002). En el 2005, la OMS elaboró el Convenio
Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) y
facilitó su adopción para responder a la globalización de la
epidemia de tabaquismo. La implementación del CMCT
en la Región ha sido desigual.
Las condiciones en diversos entornos urbanos pueden
exacerbar la prevalencia de diversas enfermedades
infecciosas o de transmisión vectorial, que representan
78% del total de las muertes en la Región y 19% de las
46
Informe final
muertes de hombres y mujeres de menos de 70 años.
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT)
representan 74% de los años de vida ajustados en función
de la discapacidad que se pierden (WHO, 2004b).
Si persisten las tendencias actuales, podría haber un
considerable aumento de la tasa de mortalidad por ECNT.
Aunque antes las enfermedades no transmisibles estaban
relacionadas con la riqueza, ahora se comprueba que el
riesgo de algunas ECNT es en realidad mayor en niveles
socioeconómicos más bajos (CARMEN, 2010).
Los países de toda América Latina han realizado grandes
esfuerzos para reformar y reestructurar sus sistemas de
salud. No obstante, millones de personas siguen careciendo
de acceso a la atención y a otras condiciones esenciales
para gozar de buena salud (PAHO, 2009b). En un informe
de la OPS de 2003 se señala que 47% de la población de
América Latina está excluida de los servicios necesarios.
Los sistemas de salud de las Américas están sumamente
fragmentados, son costosos y tienen dificultades para
adaptarse a los cambios en las tendencias epidemiológicas
o demográficas (PAHO, 2009b). Los entornos urbanos
brindan oportunidades y retos para mejorar la atención
primaria de salud en las Américas; los gobiernos locales
y nacionales podrían aprovechar la iniciativa de la OPS/
OMS de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)
como hoja de ruta, adaptándola a los contextos urbanos.
Las Américas son una de las áreas del mundo más expuestas
a peligros naturales y emergencias (PAHO, 2007). La
urbanización rápida y no planificada y el crecimiento
desordenado contribuyen a la vulnerabilidad de las zonas
urbanas a los efectos de los desastres naturales. Un número
cada vez mayor de gente está asentándose en áreas que
pueden ser peligrosas, como cerros inestables, flancos de
volcanes, fallas tectónicas, planicies inundables y zonas
costeras. Estos asentamientos se encuentran en su mayor
parte fuera del marco jurídico y oficial de los códigos de
construcción, las normas en materia de uso de la tierra y las
operaciones inmobiliarias (ISDR, 2010). En consecuencia,
los pobres de las zonas urbanas corren un riesgo mayor
porque es más probable que vivan en lugares peligrosos
(ISDR, 2010).
Se necesita un enfoque diferente de la elaboración de
políticas y programas a fin de preparar a las ciudades y a
las poblaciones urbanas para los retos actuales y futuros.
Esta acción debe estar centrada en la gente y hacer hincapié
en el fortalecimiento de la trama social para fomentar el
desarrollo humano con la inclusión de todos los sectores,
tanto ricos como pobres. Las instituciones gubernamentales
y no gubernamentales, las organizaciones internacionales, el
sector privado, las instancias normativas y los planificadores
urbanos pueden desempeñar un papel importante al apoyar
a las organizaciones comunitarias, los movimientos sociales
y los gobiernos locales para mejorar el índole y la estructura
de la ampliación urbana futura con objeto de que sirva
mejor a los fines de reducir la pobreza y promover la salud
urbana, el desarrollo social y la sostenibilidad ambiental. Eso
requerirá una visión realista del futuro, mejor información
a nivel local y regional, así como enfoques participativos,
alianzas y colaboración intersectorial.
Una de las medidas más importantes consiste en integrar
un enfoque de equidad y determinantes de la salud en los
programas y las acciones de salud urbana. Eso significa
proponer grandes cambios metodológicos y crear las
herramientas y la capacidad apropiadas. Las ciudades
deben elaborar políticas públicas saludables centradas en los
determinantes sociales de la salud, el desarrollo sostenible
y la equidad en el ámbito de la salud local y adoptar
mecanismos de planificación y gestión que incluyan la
colaboración intersectorial y procesos participativos para
la adopción de decisiones.
La gobernanza urbana saludable es un aspecto clave
para la acción. Los procesos que afectan al ejercicio de la
gobernanza urbana ponen de relieve la responsabilidad de
los gobiernos locales de desempeñar un papel más activo
en el desarrollo socioeconómico urbano. Además, el mayor
énfasis en los derechos humanos, la seguridad humana y
la inclusión de la sociedad civil, junto con movimientos de
descentralización y democratización, ayudan a fortalecer la
gobernanza urbana al aumentar la participación y al lograr
que la administración local sea más responsable y receptiva.
Introducción
humana vive en zonas urbanas, y se prevé que esta
proporción suba a 70% para el 2050 (UNFPA, 2007).
47
América Latina y el Caribe es la región más urbanizada
del mundo en desarrollo, con 77% de su población en las
ciudades. Se calcula que la Región seguirá urbanizándose
en los próximos dos decenios y que la proporción urbana
llegará a 85%. La mayor parte del crecimiento urbano está
produciéndose ahora en ciudades pequeñas y medianas que
tienen menos capacidad de planificación y manejo urbano.
fundamentales: la libertad que implica no tener necesidades
insatisfechas ni miedo, y libertad para actuar en nombre
propio. Significa más que la mera ausencia de conflictos;
más bien, subraya la necesidad de crear sistemas que den a
la gente los elementos fundamentales para la supervivencia
y la dignidad, así como medios de vida (CD50/19, Add. I
[Esp.], 15 de septiembre del 2010).
La urbanización no es solamente una cuestión demográfica,
sino también una megatendencia y un proceso. Es una
consecuencia de los beneficios percibidos de la vida urbana,
que están presentes en todos los países pero aun más en
los países en desarrollo. La urbanización debe considerarse
en un contexto macroeconómico que abarca diversos
factores sociales, económicos y políticos. Los modelos
actuales de urbanización promueven la configuración de
una variedad de espacios que definen las redes urbanas
y reflejan los nexos sociales diferenciados que están
presentes en las ciudades. Por eso, una vez construido el
entorno de la ciudad, eso determinará su infraestructura
física y cuán favorable sea el ambiente para la salud de
la gente que vive o trabaja en ella. Esta complejidad se
amplifica con la expansión de las actividades productivas
y con un fenómeno económico nuevo y dinámico: las
aglomeraciones urbanas metropolitanas que tienen el
potencial para definir tendencias económicas, inversiones
productivas y tendencias para la ampliación de los servicios.
Los beneficios del desarrollo urbano han sido relativos.
El ambiente de la ciudad puede perpetuar y acentuar
las desigualdades entre ricos y pobres, facilitando la
acumulación de riqueza y poder por la elite urbana
(Vlahov et al., 2007). El desarrollo urbano también puede
afectar a la sostenibilidad ecológica debido a que hay una
mayor demanda de recursos y se generan más desechos
como consecuencia de una combinación del crecimiento
demográfico y mayores expectativas. Dada su capacidad
para concentrar recursos y facilitar la disponibilidad de
servicios y conocimientos, los centros urbanos también
brindan una oportunidad para mejorar la promoción de la
salud y la prevención, así como la sostenibilidad ambiental.
Es importante reconocer que tanto los retos como los
beneficios de los entornos urbanos son experimentados de
forma diferente por los hombres y las mujeres, los adultos,
los ancianos y los niños, los indígenas y las minorías
étnicas, los discapacitados y otros grupos.
La urbanización, al igual que la globalización, puede
considerarse como un factor estructural entre los
determinantes sociales de la salud. En vista de que
la concentración de gente, recursos productivos e
infraestructura social en las zonas urbanas es tanto la
fuerza impulsora del desarrollo económico como su
resultado (Tannerfeldt y Ljung, 2006), las ciudades brindan
oportunidades para mejorar las condiciones de vida de
la gente. Las ciudades también tienen el potencial para
promover o socavar la seguridad humana. La seguridad
humana2 significa proteger las libertades individuales
La visión general de la seguridad humana, compartida por los Objetivos
de Desarrollo del Milenio y los determinantes de la salud, reconoce la
interdependencia de factores económicos, políticos, sociales y culturales y
considera la salud como un fenómeno pluridimensional, en el cual la buena
salud depende de una serie de factores y la mala salud tiene múltiples
consecuencias. Destaca la necesidad de enfrentar los determinantes
fundamentales de la salud humana para promover el desarrollo urbano
saludable y aumentar al máximo los beneficios del desarrollo urbano.
2
También hay un debate acerca de los beneficios de la
globalización de las relaciones económicas para los
habitantes urbanos. Por una parte, algunos defienden
las ventajas del crecimiento económico, el empleo y la
integración de las ciudades latinoamericanas en la economía
mundial y creen que, a largo plazo, la globalización
mejorará las condiciones de vida y de salud (Harpham,
1994; De La Barra, 1998). Por otro lado, algunos se quejan
de que la globalización ha contribuido a la desigualdad
urbana y el desarrollo insostenible y de que la agenda
neoliberal de desregulación y privatización ha reducido el
acceso a la atención de salud, ha perjudicado a los servicios
y la infraestructura de salud pública, y ha conducido a un
deterioro en las condiciones de vida de sectores vulnerables
de la población urbana (De La Barra, 1998).
En el documento de antecedentes para la mesa redonda
del Consejo Directivo de la OPS (OPS, 2010, Add. I) se
señala que la megatendencia de integración y crecimiento
48
Informe final
demográfico de las ciudades responde en parte a la
dinámica cultural, económica y política de estos espacios.
El resultado de esta tendencia es que, desde 1975, la
población de las megaciudades (ciudades de más de 10
millones de habitantes) se ha triplicado; por lo general, esto
ha ocurrido también en las ciudades de más de un millón
de habitantes. El mundo está urbanizándose a un ritmo sin
precedentes: en 1900, el 13% de la población mundial (220
millones) residía en ciudades; en 1950, la población urbana
ascendía al 29,1% (732 millones), mientras que, en el 2005,
el 49% de la población (o sea, 3.171 millones de personas)
vivía en asentamientos urbanos. Esta tendencia es muy
marcada en las Américas, región que presenta el grado
más alto de urbanización y aglomeración de las ciudades
de todo el mundo. Esto se traduce en el crecimiento del
número de ciudades pequeñas, medianas y grandes, y su
aglomeración en zonas metropolitanas y megalópolis. En
América Latina y el Caribe se ha producido una transición
temprana y acelerada en comparación con otras regiones
de desarrollo similar: la población urbana, que era el 42%
del total en 1959, pasó al 77% en el 2005.
La proporción de ciudades de más de 20.000 habitantes
es mayor en América Latina que en Europa. En el 2010,
el 79,4% de la población de la Región de las Américas
vive en zonas urbanas y se prevé que la mayor parte del
crecimiento demográfico futuro tendrá lugar en las
ciudades. En la Región de las Américas, seis de las zonas
urbanas más grandes son megaciudades y están distribuidas
de la siguiente forma: una en Argentina (Buenos Aires),
dos en Brasil (São Paulo y Rio de Janeiro), una en México
(Ciudad de México) y dos en Estados Unidos (Nueva York
y Los Ángeles). Otras ciudades importantes son Bogotá
(Colombia) y Lima (Perú), con más de ocho millones de
habitantes cada una, seguidas de Belo Horizonte (Brasil) y
Santiago (Chile), con seis millones cada una. Aunque estas
ciudades grandes siguen creciendo, las ciudades de tamaño
mediano de la Región (en general, con poblaciones de dos
a cinco millones) están experimentando actualmente las
mayores tasas de crecimiento demográfico.
En América Latina y el Caribe, el crecimiento urbano
acelerado tiende a superar la capacidad de la sociedad para
ofrecer servicios, lo cual es exacerbado por la complejidad
y la inestabilidad de un mundo interdependiente y
desigual. El desarrollo del sector de servicios, que
está reemplazando los empleos en la agricultura y los
sectores industriales, conduce a una mayor inestabilidad
laboral para los empleadores, a la inseguridad para los
empleados de habitantes urbanos y a una mayor inequidad
económica y social. En un informe reciente de alcaldes
de ciudades (UCLG, 2009) se destacaron las presiones
a las que han estado sometidas las ciudades debido a la
crisis económica mundial más reciente. En términos
generales, la población urbana se enfrentó con un ascenso
inmediato del desempleo y la pérdida de oportunidades
laborales, que condujeron a un deterioro del bienestar
y a una intensificación de los problemas sociales, lo
cual, a su vez, obstaculizó la capacidad de la población
para satisfacer algunas de sus necesidades básicas, como
vivienda, alimentos y la adquisición de bienes duraderos.
Los países de bajos ingresos con un porcentaje mayor de
la población que vive en la pobreza son especialmente
vulnerables. Los cambios económicos desfavorables,
aunque sean cortos, tendrán consecuencias graves para la
pobreza y el crecimiento económico a largo plazo. En el
informe de UCGL (2009) se señala que, durante las crisis
económicas, hay un aumento enorme de la competencia
fiscal por escasos recursos en el ayuntamiento, al mismo
tiempo que los ayuntamientos compiten por los fondos del
gobierno nacional.
Según un informe de ONU-Hábitat (2010), mientras que
la incidencia relativa de la pobreza urbana en la Región
bajó de 41% en 1990 a 29% en el 2007, el número de
pobres en las zonas urbanas subió de 122 millones a 127
millones durante el mismo período. Este fenómeno puede
atribuirse a varios factores: 1) la incidencia elevada de
pobreza en el campo ha impulsado a la población rural a
migrar a zonas urbanas; y 2) el avance de la globalización,
que afectó la capacidad de algunas ciudades y países para
competir eficazmente y mantener un nivel adecuado
de remuneración para el empleo urbano al ritmo del
crecimiento demográfico.
Las ciudades de las Américas también tienen problemas
vinculados a la vivienda deficiente o los asentamientos
humanos precarios con condiciones de vida deficientes,
conocidos como favelas en Brasil, pueblos jóvenes en Perú
y ranchos en Venezuela. En la Ciudad de México, casi la
mitad de la población de la ciudad vive en asentamientos
precarios de ese tipo (Tabibzadeh y Liisberg, 1997), que se
caracterizan generalmente por la falta de servicios básicos
(agua, saneamiento, electricidad, caminos, transporte,
empleo), problemas de propiedad e ilegalidad, viviendas
en malas condiciones de habitabilidad, hacinamiento y
gran densidad, condiciones de vida insalubres, ubicación
peligrosa y exclusión social. Estas condiciones son las
causas fundamentales de la gran vulnerabilidad de estos
asentamientos a los peligros naturales.
Tendencias de la urbanización
Esquema 1:
etapas del crecimiento urbano
Crecimiento de la población
+
–
periferia
alejada
periferia
inmediata
centro de
la ciudad
municipios
combinados
etapa 1
etapa 2
periferia
inmediata
periferia
alejada
municipios
combinados
etapa 3
etapa 4
Elaboración según Van der Haegen, 1991, p.263
A. M. Chávez (1999) describe las tendencias del
proceso de urbanización. La primera etapa es un
movimiento hacia el centro que proviene de zonas
alejadas, caracterizado por un gran crecimiento de
la población en el centro. La segunda etapa es un
movimiento del centro de la ciudad a la periferia,
integrando los pueblos vecinos en el funcionamiento
de las ciudades. El centro se vacía (tercera etapa)
y posteriormente, en la cuarta etapa, aumenta la
megapolización3 y se revitalizan los centros urbanos.
Chávez, Ana María (1999). La nueva dinámica de la migración interna
en México. México: UNAM-CRIM.
Se entiende por megapolización la tendencia al crecimiento del centro de
una ciudad a medida que se va integrando en una serie de pueblos vecinos
más pequeños.
3
49
Beneficios del desarrollo urbano
Las zonas urbanas tienen ventajas sociales, educativas,
económicas, culturales, tecnológicas y profesionales
comparativas. Los grandes centros metropolitanos brindan
más oportunidades para hacer carrera y educarse, mejores
perspectivas laborales para diversas clases de profesionales
y su familia, mejores servicios e instalaciones relacionados
con el modo de vida y mejor acceso a infraestructura y
servicios básicos tales como salud y vivienda.
Hay una fuerte conexión entre el grado de urbanización
y el desarrollo humano (UNCHS, 2001). El grado de
urbanización está estrechamente correlacionado con los
ingresos nacionales (los países más desarrollados ya están
urbanizados en su mayor parte) y en casi todos los países
las zonas urbanas representan una parte desproporcionada
del producto nacional bruto (PNB). Las ciudades pueden
ofrecer más oportunidades para la participación social y
política, así como acceso a los medios de comunicación,
a la información y a la tecnología. Pueden facilitar la
participación comunitaria y política en los procesos
decisorios.
Las ciudades también pueden mejorar la equidad de
género. La concentración de población y recursos en las
zonas urbanas permite a las mujeres reunirse, trabajar,
formar redes de apoyo social, intercambiar información y
organizarse en torno a los temas de mayor importancia para
ellas (UNFPA, 2007). En comparación con las zonas rurales,
las ciudades ofrecen a las mujeres mejores establecimientos
de enseñanza y opciones laborales más diversas (UNFPA,
2007). Las mujeres y sus hijos pueden llegar a beneficiarse
de la proximidad y la mayor disponibilidad de servicios
urbanos, como agua, saneamiento, educación, salud y
medios de transporte. Todo eso puede reducir la triple
carga de trabajo reproductivo, productivo y comunitario de
las mujeres (UNFPA, 2007).
El vasto crecimiento urbano en los países en desarrollo tiene
implicaciones mundiales. Lo que suceda en las ciudades
de los países menos desarrollados en los próximos años
determinará las perspectivas del crecimiento económico, la
mitigación de la pobreza, la estabilización demográfica, la
sostenibilidad ambiental y, en último término, el respeto de
los derechos humanos en todo el mundo (UNFPA, 2007).
Si bien la urbanización brinda grandes oportunidades para
Informe final
50
reducir la pobreza y la desigualdad en materia de género
y promover el desarrollo sostenible, la administración
sostenible y equitativa de los medios urbanos es uno de los
mayores retos para los próximos decenios.
La equidad, el desarrollo urbano y
la salud
La falta de equidad en el ámbito de la salud es determinada
por estructuras y procesos sociales profundamente
arraigados. Es el producto de las circunstancias en las
cuales la gente crece, vive, trabaja y envejece y del tipo de
sistemas que se usan para combatir sus enfermedades. En
estas circunstancias influyen, a su vez, fuerzas políticas,
sociales y económicas (WHO, 2008a).
La reducción de las inequidades en el ámbito de la salud
mediante la reducción de la pobreza y la desigualdad es
uno de los retos principales para los países de la Región,
especialmente en un contexto de urbanización rápida
y no planificada. Aunque los datos probatorios indican
que los países de la Región han avanzado notablemente
en muchos aspectos (por ejemplo, menos personas viven
en la pobreza, en tanto que la tasa de alfabetización y la
esperanza de vida al nacer han aumentado), este progreso
se refiere a promedios para todos los países y a menudo
oculta grandes desigualdades nacionales y en las ciudades
(PAHO/WHO, 2007a). Por ejemplo, en comparación
con el total del pais, la ciudad de Buenos Aires tenía tasas
más bajas de viviendas precarias (18,5% en comparación
con 6,4%), agua contaminada (21,3% en comparación
con 1,9%) y personas que no habían terminado la escuela
primaria (8,6% en comparación con 4,8%) en el 2001. Sin
embargo, también hay grandes disparidades en el ámbito
de la salud dentro de la ciudad: la mortalidad infantil va
de 6,5% en una zona central a 16% en otra parte del Gran
Buenos Aires4 (Bernardini, 2009).
Aunque se reconoce que esta falta de equidad es una
consecuencia directa de la distribución desigual de
los recursos, las oportunidades y el poder, la mayoría
de los recursos sanitarios siguen invirtiéndose en la
atención medica, como si los servicios curativos fueran
el único determinante de la salud. En realidad, los demás
El Gran Buenos Aires abarca la ciudad de Buenos Aires y los 24
municipios contiguos.
4
determinantes de la salud tienen un efecto mayor en las
condiciones sanitarias generales, así como en algunas
desigualdades evitables (Villar, 2007).
Para promover la equidad en materia de salud en las
ciudades y mejorar la salud de sus habitantes, es necesario
actuar en determinantes tales como la vivienda, el empleo,
la educación, los ambientes construidos y naturales, las
redes sociales y los servicios de salud. Eso significa mejorar
la coordinación entre las personas y las instituciones
que formulan y llevan a cabo programas, reducir la
fragmentación y la duplicación de tareas, asignar recursos,
ofrecer más oportunidades de capacitación, procurar la
continuidad y sostenibilidad de las iniciativas, fortalecer
las bases de datos y formular políticas públicas capaces de
adaptarse a los cambios en la situación socioeconómica
(CNDSS, 2008; ILPES, 2008; Stein et al., 2007).
Se pueden observar tres modalidades de política a partir
de un análisis de las estrategias de intervención en los
determinantes de la salud: 1) mejorar la salud de los
grupos más desfavorecidos de la población mediante
programas focalizados; 2) eliminar las disparidades entre
los grupos más pobres y los que se encuentran en mejores
circunstancias sociales; y 3) abordar todo el gradiente de la
salud, o sea, la relación entre la posición socioeconómica
y la salud en toda la población (Solar et al., 2007). Tales
políticas podrían ejecutarse en los entornos urbanos a nivel
municipal, así como a nivel nacional.
En los últimos años, muchos países de las Américas han
puesto más énfasis en los determinantes sociales de la
salud. En consecuencia, en los países de la Región se ha
observado un aumento de las políticas y las actividades
que abordan los determinantes de la salud para reducir las
desigualdades en ese ámbito y que reconocen, fortalecen y
usan la capacidad y los recursos de la gente para mejorar su
propia salud (véase el recuadro). El desarrollo de entornos
saludables (municipios, escuelas, lugares de trabajo, etc.)
ha sido una de las estrategias más ampliamente aplicadas
en América Latina y el Caribe.
Antecedentes y finalidad
En el 2005, la OMS estableció la Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud, que incluía una Red
de Conocimiento sobre Asentamientos Urbanos, cuyo
Iniciativas regionales para
abordar los determinantes de la
salud
En el 2006 se creó en Brasil la Comisión Nacional
de los Determinantes Sociales de la Salud (CNDSS).
Esta comisión intersectorial trabajó para producir
y difundir información sobre las relaciones entre los
determinantes sociales de la salud y el estado de salud,
mejorar la formulación de políticas y programas,
integrar el tema de los determinantes sociales de la
salud y las consecuencias de las desigualdades en la
educación de los profesionales de la salud y movilizar
la sociedad civil para aumentar el interés en la relación
entre la salud y las condiciones de vida (CNDSS,
2008).
Asimismo, en el 2007, el Ministerio de Salud de
Argentina estableció la Secretaría de Determinantes de
la Salud y Relaciones Sanitarias, que procura integrar
las estrategias para responder a los problemas de salud
y facilitar la ejecución de los programas nacionales en
el país (Red de Municipios, Argentina, 2010).
En Chile (2008) se creó la Secretaría de Determinantes
Sociales de la Salud en el Ministerio de Salud, que
realizó evaluaciones regionales de los determinantes
sociales de la salud y foros para analizar estos factores
a nivel nacional y regional. Esta experiencia posibilitó
la formulación de propuestas de intervenciones con la
participación del público (Foros de salud: desafíos y
propuestas ciudadanas. Ministerio de salud de Chile,
2009, en http://www.equidad.cl/foros/).
La OPS/OMS también impulsa una serie de iniciativas
regionales con un enfoque de determinantes sociales
de la salud; por ejemplo, la iniciativa de Municipios,
Ciudades y Comunidades Saludables; Escuelas
Promotoras de la Salud; la iniciativa “Rostros, voces y
lugares”, y una campaña para renovar el enfoque de la
atención primaria de salud.
objetivo era examinar y formular recomendaciones sobre
intervenciones de política en el ámbito de la “urbanización
saludable”. En el 2007, ONU-Hábitat publicó el informe
Estado de las Ciudades del Mundo 2006/2007 (UN-
51
HABITAT, 2006) y la Agencia Sueca de Cooperación
Internacional para el Desarrollo (ASDI) publicó el libro
More Urban, Less Poor (Tannerfeldt y Ljung, 2006).
También en el 2007, el Instituto de la Vigilancia Mundial
y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP)
seleccionaron la salud urbana como foco de sus informes
mundiales, y ese mismo año la OMS recalcó la importancia
de la salud urbana en el Día Mundial de la Salud con el
lema de la seguridad sanitaria internacional. La Fundación
Rockefeller apoyó el análisis con el establecimiento de la
Red Mundial de Investigación sobre Salud Urbana, cuyo
informe se publicó recientemente (GRNUH, 2010).
En las Américas, la OPS ha establecido el Foro Regional
de Salud Urbana con la intención de consolidar un marco
conceptual y estratégico para la cooperación técnica en el
campo de la salud urbana. Este foro procura promover y
facilitar el diálogo con colaboradores internos y externos
con objeto de mejorar las políticas y los programas
sanitarios sobre la base de pruebas científicas en el ámbito
de la salud pública. La primera reunión del Foro Regional
de Salud Urbana se celebró en el 2007 en la Ciudad de
México.
El Foro de Salud Urbana fue creado con el propósito de
fomentar el diálogo y el debate entre los colaboradores y los
interesados directos a fin de contribuir al establecimiento
de un marco conceptual útil para las intervenciones de salud
pública. Se proponía sentar las bases para el intercambio de
conocimientos y adelantos mundiales, poniendo de relieve
la métrica de salud urbana, la gobernanza, las políticas
públicas de salud urbana, su relación con la equidad, y
las recomendaciones del Informe de la Comisión OMS
sobre Determinantes Sociales de la Salud. Un aspecto
clave era señalar las esferas de interés para la cooperación
técnica de la OPS. Se trataron experiencias específicas de
Argentina, Brasil, Guatemala y México. Los participantes
llegaron a la conclusión de que la OPS y los Países
Miembros de la Región debían formular iniciativas para
seleccionar modelos y prácticas óptimas, elaborar métodos
e indicadores innovadores, establecer observatorios
de salud urbana, transferir conocimientos, incluido el
establecimiento de foros nacionales de salud urbana, y
promover la capacidad de los profesionales de la salud y
los medios de comunicación en el área de la salud urbana.
Las recomendaciones incluyeron el buscar socios clave y
52
Informe final
fomentar su participación, difundir enseñanzas y prácticas
óptimas, establecer relaciones con otros organismos de las
Naciones Unidas y explorar la posibilidad de hacer del
Foro un órgano consultivo para responder a solicitudes
de consultas, ayudar a desarrollar plenamente el marco
conceptual de la salud urbana y formular directrices y
documentos estratégicos que faciliten la elaboración de la
estrategia regional.
Como parte de las actividades del Día Mundial de la Salud
2010, dedicado al “Urbanismo y Vida Saludable”, la OPS
está organizando el Segundo Foro Regional de Salud
Urbana que tendrá lugar en octubre en Nueva York, con la
finalidad de mejorar la cooperación técnica y la asistencia
a los países miembros y sus ciudades en el tema de la salud
urbana.
Este documento de referencia fue preparado con la finalidad
de basar y guiar las deliberaciones en dicho Foro. Presenta
un resumen y un análisis de la situación en lo que se refiere
a diferentes temas relacionados con la salud urbana en
las Américas. No se propone hacer un análisis exhaustivo
de cada tema relacionado con la salud urbana; más bien,
destaca una amplia gama de temas que afectan a la salud en
las ciudades de la Región. La primera parte del documento
de referencia se divide en cuatro áreas: condiciones físicas,
condiciones sociales y conductuales, condiciones y servicios
sanitarios, y condiciones geográficas y climáticas. Después
se describe la importancia de la buena gestión urbana y se
recomiendan medidas para promover la salud, la seguridad
humana y la equidad en la Región.
Condiciones físicas
Infraestructura urbana y servicios
esenciales
Los procesos de urbanización a menudo se han producido
de una forma no planificada y no controlada, imponiendo
así a las ciudades el reto financiero y administrativo
de proporcionar infraestructura adecuada y servicios
esenciales tales como abastecimiento de agua, saneamiento
y eliminación adecuada de desechos y desagües. También
ha obstaculizado la capacidad de las ciudades para prestar
servicios de salud adecuados, oportunidades laborales,
vivienda y seguridad. La infraestructura urbana afecta al
estado de salud de la población al facilitar u obstaculizar
el acceso al agua potable, el saneamiento, la electricidad
y el transporte, así como a la educación, los servicios de
salud, las comunicaciones y servicios públicos tales como
parques, jardines y espacios para recreación y deportes.
La infraestructura urbana debe proporcionar estructuras
físicas que permitan a la gente realizar su potencial,
satisfacer sus necesidades físicas, sociales y espirituales,
ejercer mayor control sobre la calidad de su vida y contribuir
al desarrollo de la sociedad. La falta de planificación
urbana (por ejemplo, planes maestros de desarrollo
urbano), el crecimiento urbano y la edad avanzada de las
ciudades de las Américas son algunos de los factores que
comprometen la calidad de vida de los residentes urbanos
y el funcionamiento eficaz de la infraestructura de servicios
públicos. La protección apropiada del medio ambiente no
solo fomentará el suministro de agua de buena calidad para
consumo humano, sino que también protegerá la salud y la
calidad de vida de la población (Amorim, 2009).
En muchas áreas periurbanas o urbanas donde los habitantes
dependen de sistemas complejos de abastecimiento
de agua, cañerías, tratamiento y alcantarillado, hay un
déficit enorme de cobertura de servicios básicos. La
infraestructura deficiente o inadecuada para los servicios
básicos de saneamiento (principalmente la eliminación
adecuada de excretas humanas) y para el acceso al agua
potable da lugar a la contaminación del suelo, el agua y
los alimentos, y atrae a roedores e insectos que facilitan
la aparición de diversas enfermedades transmisibles, como
ocurre también con la falta de acceso a agua potable.
Los países con los peores servicios de abastecimiento de
agua y saneamiento básico tienen tasas más elevadas de
mortalidad de lactantes y de niños pequeños, lo cual no es
sorprendente dado que los niños son los más afectados por
estas deficiencias (Fay, 2005).
La calidad de la vivienda es uno de los principales
determinantes de la salud humana. Gran parte de la
población, especialmente los habitantes de los barrios
pobres de las ciudades grandes, está expuesta a viviendas
inadecuadas, sin acceso a servicios básicos, y a una variedad
de contaminantes ambientales. Las viviendas de los barrios
pobres empeoran la salud de sus residentes, en particular los
que son sumamente vulnerables, como los niños menores de
5 años, las mujeres, las personas con enfermedades crónicas
tales como la infección por el VIH/sida, los discapacitados
y los ancianos, que pasan la mayor parte del tiempo en casa
(Naciones Unidas, 2005). Para abordar estos problemas,
uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)
era reducir a la mitad la población sin acceso a agua salubre
y saneamiento para 2015. Los datos proporcionados por
las Naciones Unidas sobre la meta 11 de los Objetivos
de Desarrollo del Milenio indican que los barrios pobres
urbanos de la Región todavía representan un grave
problema. Aunque el porcentaje de habitantes de barrios
pobres bajó, el número absoluto subió de 111 millones a
127 millones entre 1990 y 2001 (Naciones Unidas, 2005).
Además, hay grandes disparidades entre los países de la
Región. En Belice, Bolivia, Guatemala, Haití, Nicaragua,
y Perú, 50% de la población urbana vive en barrios
pobres, mientras que en Antigua y Barbuda, las Antillas
Neerlandesas, Aruba, las Bahamas, Barbados, Bermudas,
Chile, Cuba, Granada, Guyana, Puerto Rico, San Vicente
y las Granadinas, Saint Kitts y Nevis, Suriname y Uruguay,
menos de 10% de la población urbana vive en barrios
pobres (Naciones Unidas, 2005).
Iniciativa de Vivienda Saludable
En el marco de la Estrategia de Vivienda Saludable
de la OPS/OMS se han llevado a cabo actividades
para proteger a las poblaciones más vulnerables a los
riesgos de la vivienda en las áreas más necesitadas,
contribuyendo al desarrollo local integrado de las
comunidades (PAHO/WHO, 2006).
La estrategia requiere un fuerte compromiso político,
una sólida experiencia técnica e intercultural, una
colaboración intersectorial permanente, un enfoque
multidisciplinario y un alto grado de participación
y acción comunitaria. Por lo tanto, un mecanismo
eficaz para la aplicación de la estrategia es el
establecimiento de redes nacionales intersectoriales y
multidisciplinarias de vivienda saludable asociadas a la
Red Interamericana de Vivienda Saludable.
climático; pueden producirse lluvias y graves inundaciones
como consecuencia de la degradación del medio ambiente
y los asentamientos humanos, a menudo en barrios pobres,
en zonas protegidas y en fuentes de agua con drenaje
inadecuado y sin infraestructura para la eliminación de
desechos. Los desastres naturales, como las inundaciones,
los terremotos y los huracanes, ponen a prueba la calidad
y la capacidad de recuperación de la infraestructura
urbana y, en consecuencia, la salud. Sus efectos son más
destructivos debido a que las ciudades se extienden a
lugares peligrosos (barrancos, laderas, áreas propensas a
inundaciones o cerca de fábricas) y a la incapacidad de los
municipios de proporcionar viviendas o infraestructura
adecuada a la población. Este peligro es evidente cuando
se observan los vecindarios establecidos en laderas, cerros
y barrancos de Rio de Janeiro (Brasil), La Paz (Bolivia),
Caracas (Venezuela) y Ciudad de Guatemala (Guatemala)
(ONU-Hábitat, 2010). Estas áreas son sensibles a los
deslizamientos de tierra y las inundaciones, que a su
vez pueden obstaculizar el acceso de los residentes a los
servicios de urgencia.
Agua y saneamiento
Actualmente, habiendo transcurrido dos terceras partes
del plazo para el logro de los Objetivos de Desarrollo
del Milenio (ODM), la región de América Latina y el
Caribe ha experimentado un crecimiento en la prestación
de servicios que la coloca por encima del nivel medio de
cobertura de los países en desarrollo e incluso del resto
del mundo. No obstante, aproximadamente 40 millones
de personas no tienen acceso a un sistema mejorado de
abastecimiento de agua potable (WHO/UNICEF, 2010).
En el caso del saneamiento, 115 millones de personas no
tienen acceso a “instalaciones de saneamiento mejoradas5”
(WHO/UNICEF, 2010). La inequidad en el acceso a
los servicios básicos afecta principalmente a los pobres:
poblaciones rurales, sectores periurbanos y poblaciones
indígenas (UN-HABITAT, 2003).
Instalaciones de saneamiento mejoradas: instalaciones donde los seres
humanos no tienen contacto con excretas humanas; incluyen: a) letrina de
cierre hidráulico o de sifón con sistema de alcantarillado entubado, fosa
séptica o letrina de pozo; b) letrina de pozo mejorada con ventilación; c)
letrina de pozo con losa; y d) inodoro de compostaje.
5
La urbanización rápida y no planificada también aumenta
la vulnerabilidad a los efectos extremos del cambio
53
Informe final
54
En un gran número de países de América Latina y el
Caribe, la gestión de la calidad del agua es deficiente, debido
principalmente al funcionamiento y el mantenimiento
inadecuados de los sistemas de abastecimiento de agua
como consecuencia de diferentes factores técnicos,
económicos, sociales o políticos. Como se señala en un
informe técnico del Banco Mundial (2005), “los ministerios
de salud son a menudo los líderes más apropiados, pero
rara vez participan en las actividades en el ámbito de los
servicios de agua y saneamiento6”. En América Latina y
el Caribe, sólo 85% de los hogares urbanos (y 64% de los
rurales) usan instalaciones de saneamiento mejoradas.
Los principales problemas del funcionamiento inadecuado
de los sistemas de abastecimiento de agua pueden verse
en la irregularidad del servicio (que se proporciona de
4 a 16 horas por día en algunos países, fomentando el
almacenamiento de agua en los hogares, lo cual conduce
a problemas de salud pública causados por la proliferación
de mosquitos que transmiten dengue y fiebre amarilla).
Eso, a su vez, afecta a la calidad (principalmente debido a
la falta de desinfección y a las conexiones clandestinas que
producen contaminación cruzada) y la cantidad de agua
disponible por habitante (Caprara, 2009).
En algunos países, la calidad del agua se ve afectada por
contaminantes químicos y tóxicos presentes en las fuentes de
agua, como arsénico y flúor (Halem, 2009). La contaminación
del agua por productos químicos y muchas otras sustancias
proviene de diferentes fuentes (entre ellas fertilizantes,
plaguicidas y mercurio) que colocan los sistemas de agua
dulce disponibles para consumo humano en una situación
crítica que amenaza a la seguridad humana (Vörösmarty,
2010). Los factores relacionados con el servicio que afectan
a la calidad del agua provista en la Región incluyen la falta
de fuentes apropiadas, lo cual lleva al consumo de agua
de lluvia, práctica muy difundida en las islas del Caribe
(Heyworth, 2006); la presión baja en la distribución de agua;
los costos y la administración de los aranceles; y la falta
de información. Esta situación ha fomentado un aumento
sustancial del consumo de agua embotellada, que es mucho
más costosa. En un estudio realizado en cuatro ciudades
Véase más información en http://web.worldbank.org/WBSITE/
EXTERNAL/TOPICS/EXTWAT/0,, contentMDK:21706928~men
uPK:4602430~pagePK:148956~piPK:216618~theSitePK:4602123,00.
html.
6
de Perú se constató que 89% de la gente empleaba algún
método de tratamiento domiciliario (como hervir el agua) y
47% almacenaba agua (PAS/BM, 2008).
A fin de mejorar la calidad del agua, varios países ya han
examinando y actualizando el marco jurídico para la
calidad del agua o lo están haciendo. Varios países tienen
comités nacionales que siguen las directrices de la OMS
(WHO, 2008b) como base y están abordando la gestión
de riesgos (Brasil, Colombia, México, Perú y Uruguay).
Otros países están elaborando y ejecutando planes de
salud del agua (Argentina, Bolivia, Brasil, Costa Rica,
Ecuador, Guyana, Honduras, Jamaica, Paraguay, Perú y
Uruguay). Es necesario adoptar medidas importantes con
objeto de desarrollar el marco jurídico para la protección
y el uso de las fuentes de agua potable a fin de reducir su
contaminación y uso excesivo, que están llevando a una
escasez creciente (exacerbada por el cambio climático).
En el informe del 2000 sobre la evaluación mundial del
agua y el saneamiento se señala que se depura solo el 14%
de las aguas residuales recogidas por los pocos sistemas de
alcantarillado existentes (PAHO/WHO, 2001). Aunque
no se han hecho grandes inversiones en el tratamiento de
aguas residuales en el último decenio, según el informe
del 2000 (PAHO/WHO, 2001) Uruguay fue el país con
el porcentaje más alto de tratamiento de aguas residuales
(73%), seguido de la República Dominicana (34%) y
Nicaragua (32%). Los países con la cobertura más baja de
tratamiento fueron Guatemala (1%), El Salvador (2%) y
Honduras (3%). Los datos se actualizaron en el 2007 en
varios países, y se observó un aumento de la cobertura en
las zonas urbanas en algunos países: Bolivia (40%), Chile
(84%), Costa Rica (37%), Ecuador (24%), Honduras (22%),
Nicaragua (50%), Perú (23%), Suriname (89%) y Uruguay
(57%) (Conferencia Latinoamericana de Saneamiento,
2007). Otros países informaron individualmente; por
ejemplo, Brasil (28%) (IBGE/PNSB, 2008).
Se calcula que sólo 22,6% de los desechos generados en la
Región se depositan en vertederos sanitarios adecuados,
mientras que más de 45% de los desechos terminan
en vertederos al aire libre o en cursos de agua (PAHO/
WHO, 2007c). Los grupos más expuestos a los efectos
ambientales son las personas que viven en áreas donde no
hay sistemas adecuados de recolección y almacenamiento
de desechos, los trabajadores del sector de residuos sólidos
y las personas que seleccionan basura para subsistir. En la
Región, el porcentaje de cartoneros o pepenadores que son
mujeres y niños excede de 50% (PAHO/WHO, 2007c).
Las políticas y los marcos institucionales de la Región
en materia de residuos sólidos tienen grados dispares de
desarrollo. En general, los ministerios de salud y medio
ambiente se encargan de la supervisión y reglamentación,
mientras que los municipios son responsables de los
servicios. Sin embargo, los municipios carecen normalmente
de capacidad administrativa y económica y no hay políticas
adecuadas o mecanismos para hacer cumplir la normativa e
imponer sanciones cuando no se emplean procedimientos
apropiados con los residuos sólidos. También hay
superposición en la legislación y a veces responsabilidades,
en tanto que la jurisdicción no está claramente definida en
muchos casos. Pocos países tienen leyes específicas sobre
residuos sólidos (PAHO/WHO, 2007c).
Los desastres naturales y sus efectos en los sistemas
de agua y saneamiento constituyen un factor “externo”
que representa una amenaza para los servicios de agua,
saneamiento y residuos sólidos. Durante el último decenio,
la Región de las Américas ha sido la segunda más afectada
por desastres naturales (PAHO/WHO, 2007c). En
muchos casos, debido a la ocupación ilegal y desordenada
de tierras públicas y privadas, no hay un sistema de manejo
de cuencas y aguas pluviales, lo cual, a su vez, da lugar a
inundaciones y deslizamientos de tierra.
Estrategias de la OPS para el
agua y el saneamiento
A fin de mejorar la salud y la calidad de vida, las políticas
en materia de agua y saneamiento deben reconocer los
factores de riesgo y propiciar cambios para promover
entornos saludables. Eso incluye el reconocimiento de
derechos sociales y de vivienda, así como la importancia
de preservar los recursos naturales para que las ciudades
puedan planificarse con una infraestructura integrada
de agua, saneamiento, drenaje y eliminación de
desechos; el acceso universal a los servicios; el uso de
Continúa
Estrategias de la OPS… (cont.)
tecnologías apropiadas para prestar servicios a todos de
forma equitativa y justa; y la mejora del control social y
la integración con otras políticas públicas.
Una estrategia promovida por la OPS/OMS en
la Región para apoyar los programas de vigilancia
y control de calidad es los planes de salud del agua
propuestos en las Guías de la OMS para la Calidad
del Agua Potable. Estos planes representan una
declaración integral, basada en la evaluación y el
manejo de los riesgos para la salud, a fin de optimizar
la salud del agua potable con un enfoque que va de la
cuenca al consumidor. La metodología de los planes
de salud del agua, su evaluación y la gestión de los
riesgos abarcan todo el ciclo del agua urbana, desde
el momento de su captación para el consumo hasta la
descarga de aguas residuales en el curso de agua.
Plan de salud del agua para
Spanish Town (Jamaica)
En el marco de una alianza de la OPS/OMS,
los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y el
Organismo de Protección Ambiental de Estados
Unidos (EPA), se llevó a cabo un programa piloto de
planes de salud del agua en Spanish Town ( Jamaica)
de julio del 2006 a noviembre del 2007. El grupo
de trabajo estaba integrado por la Dirección de
Recursos Hídricos, la División de Salud Ambiental
del Ministerio de Salud, la Comisión Nacional del
Agua (el operador), el Organismo Nacional de Medio
Ambiente y Planificación, la Comisión Nacional de
Riego, los Servicios de Salud de St. Catherine, el
Consejo de Distrito de St. Catherine y el Laboratorio
Nacional de Salud Pública.
El Sistema de Abastecimiento de Agua para
Spanish Town, la capital de St. Catherine, atiende
a una población de aproximadamente 140.000. La
principal fuente de captación es el río Cobre, fuente
de agua superficial utilizada para el consumo y el
riego. La planta de tratamiento es muy vieja y se
Continúa
55
Informe final
56
está refaccionando como parte de un proyecto para
modernizar y mejorar el abastecimiento de agua en
la zona metropolitana de Kingston, que comprende
Spanish Town.
y la presión baja; se recordó que las interrupciones
del servicio aumentan la probabilidad de que se
almacene agua en el hogar y podrían crear un riesgo
de mayor contaminación.
Algunos de los logros del proceso

En un examen de la calidad del agua, el cloro

Intercambio de información entre los organismos
interesados, aumentando su comprensión de las
operaciones en los organismos y ministerios.

Indicación de 44 peligros y clasificación de sus
riesgos a fin de tomar medidas de control, entre ellas
una campaña educativa permanente, la remoción
de los asentamientos precarios y de las actividades
alrededor de los canales y el establecimiento de
una zona amortiguadora, evitar la precloración de
agua sin tratar con un alto contenido de sustancias
orgánicas a fin de reducir la posibilidad de crear
subproductos nocivos, la creación de un régimen
de autovigilancia con personal debidamente
capacitado, el establecimiento de una línea
telefónica para quejas que pueda usarse para
notificar los problemas de falta de cloro o turbidez
excesiva y disminuir el robo de bidones de cloro
de las casetas que albergan la bomba de los pozos
de agua, la educación pública sobre los riesgos de
las conexiones ilegales, y el fortalecimiento de los
recursos humanos y la capacidad institucional para
llevar a cabo un plan integral de vigilancia de la
calidad del agua.

Con el apoyo de los CDC se realizó una valoración
y encuesta para evaluar la calidad del agua que
llega al consumidor, su almacenamiento y su uso.
En el área abarcada por la encuestada se constató
que la calidad del agua era buena, los usuarios
estaban satisfechos y la diarrea no era motivo de
gran preocupación7. Las quejas principales en los
hogares encuestadas se referían a la falta de servicio
Continúa
Los encuestados no consideraban la diarrea como un problema de salud
importante, pero alrededor de la mitad de los entrevistados acudieron a
un establecimiento de salud para recibir tratamiento, mientras que otros
usaron remedios caseros o productos farmacéuticos o dejaron que la
enfermedad siguiera su curso.
7
residual y los niveles microbianos en los grifos,
los tanques y los recipientes para almacenar agua
potable, se observó una reducción de la calidad del
agua a medida que la duración del almacenamiento
aumenta. Se señaló que había mucho menos cloro
y más coliformes totales y fecales en los recipientes
de agua potable que en los grifos.
Véase más información en http:/www.bvsde.paho.org/bvsacg/red_lac_
psa/casos/casos.html.
Transporte y seguridad vial
Los sistemas y la infraestructura de transporte urbano
pueden repercutir profundamente en las oportunidades
para los habitantes de la ciudad, así como en la carga
de lesiones o mortalidad. Las lesiones por accidentes de
tránsito causan 142.000 defunciones y alrededor de cinco
millones de lesiones al año en las Américas. Las tasas de
mortalidad ajustadas por edad de los accidentes de tránsito
varían considerablemente entre los países, situándose entre
4,3 y 21,8 por 100.000 (PAHO/WHO, 2009a).
La infraestructura de transporte en la Región ha favorecido
el uso del automóvil particular. Hay 387 millones de
vehículos registrados, con más de 70% en la subregión de
América del Norte. La tasa de motorización se calcula en
430 vehículos por 1.000 habitantes, con grandes diferencias
entre países: de menos de 100 vehículos por 1.000
habitantes en las Bahamas, Bolivia, Cuba, El Salvador,
Nicaragua, Paraguay y Perú a más de 300 en Argentina,
Barbados, las Islas Vírgenes Británicas, Canadá, Santa
Lucía, Suriname, Trinidad y Tabago, y Estados Unidos
(PAHO/WHO, 2009a).
Los sistemas de transporte público en varios países
latinoamericanos se caracterizan por grupos fragmentados
de empresas que compiten para atraer pasajeros. Eso suele
comprometer la adopción de prácticas seguras por los
conductores de autobuses (Villaveces y Rodrigues, 2009).
El servicio es generalmente deficiente y los pasajeros que
usan los sistemas de autobuses públicos son en general
personas que no pueden costear vehículos particulares.
Esta situación contribuye a una concentración en el
suministro de servicios en zonas urbanas de gran densidad
y a un suministro limitado e insuficiente de servicios
fuera de los límites de las áreas comerciales. El suministro
insuficiente de buenos servicios de transporte público
fomenta la búsqueda de medios alternativos del transporte,
como las motocicletas, que a menudo son menos seguras.
En las áreas más populosas, la seguridad tanto de los
pasajeros como de los peatones se ve aun más amenazada
por la congestión del tránsito y la escasa separación de los
usuarios de la calle o la falta de separación. En consecuencia,
las lesiones y los riesgos de muerte y colisión son mayores
(Villaveces y Rodrigues, 2009).
La mayoría de los países han adoptado medidas para
mejorar la seguridad vial a nivel nacional. La mayoría de
las intervenciones se han concentrado en los conductores
y los ocupantes de vehículos automotores. Sin embargo,
los países de América Latina y el Caribe han iniciado
recientemente actividades para proteger a los usuarios más
vulnerables, como peatones, ciclistas y motociclistas, a fin
de reducir la desigualdad entre los diversos usuarios de las
vías públicas. Por lo tanto, es indispensable continuar la
labor para promover intervenciones integrales de movilidad
que sean inclusivas y seguras para todos (PAHO/WHO,
2009a).
Un examen reciente de la legislación en materia de
seguridad vial en la Región indica que los países de las
Américas se encuentran en etapas diferentes con respecto
a la legislación integral. Aunque todos los países tienen
leyes de seguridad vial, varían en cuanto a su alcance
y en la mayoría todavía no se están haciendo cumplir
estrictamente las leyes ni se está evaluando su eficacia
(PAHO/WHO, 2009a).
Hay cada vez más datos probatorios de las ventajas del
transporte público. Los sistemas de transporte público
bien concebidos y coordinados pueden conducir a una
gran reducción de las lesiones y defunciones por accidentes
de tránsito ( Jacoby et. al, 2005). Cuando la densidad de
57
tránsito es menor, se reduce el ruido ambiental, mejora la
calidad del aire, se reduce la incidencia de enfermedades
respiratorias relacionadas con la contaminación y se reduce
el estrés en la población. El transporte público asequible
facilita el acceso universal de todos los estratos sociales y
disminuye el aislamiento social y las desigualdades.
La cobertura adecuada de transporte atiende a todos los
sectores de la población. Al mismo tiempo, la seguridad,
la asequibilidad, la eficiencia y la fiabilidad del transporte
puede redundar en grandes ahorros individuales y
familiares, así como para los sistemas de atención de salud
y el gobierno local y nacional. Los sistemas de transporte
público multimodales son una herramienta imprescindible
para promover las comunidades saludables, la equidad y el
desarrollo sostenible (Villaveces y Rodrigues, 2009).
Es necesario pasar de un modelo que favorece el transporte
privado individual a políticas que favorezcan el transporte
público y, si la densidad de población es suficiente, lo
garantice para la mayoría de la población. Tales políticas
requieren una atención minuciosa a la planificación urbana
que evita el crecimiento urbano. En las zonas urbanas
extensas, las tasas de muerte per cápita por accidentes
de tránsito tienden a ser mayores debido a las grandes
distancias recorridas por los vehículos y a la velocidad de
circulación (Litman, 2006); al mismo tiempo, es importante
que haya una infraestructura adecuada para los usuarios
de medios de transporte público, aceras sin obstáculos y
cruces peatonales viables. Se debe prestar especial atención
a las personas de edad que tienen mayor dificultad para
caminar, a los niños menores de 15 años, a los padres con
cochecitos de bebé y a los usuarios de sillas de ruedas.
Caminar y andar en bicicleta, solos o combinados con el
uso de transporte público, promueven un modo de vida
físicamente más activo, ayuda a prevenir el sobrepeso y
la obesidad y a reducir el riesgo de trastornos crónicos
conexos, y contribuye a un mayor bienestar físico y mental
general. Los ambientes propicios para los peatones y el
uso de bicicletas, combinado con sistemas de transporte
público bien concebidos, eficientes y asequibles, pueden
facilitar la adquisición de hábitos saludables y modos
de vida activos, reducir la dependencia de vehículos
automotores y contribuir a la calidad de vida y a la salud de
la población general (Villaveces y Rodrigues, 2009).
58
Informe final
Prácticas adecuadas para la
seguridad vial y el transporte
En el 2008, Ciudad de Guatemala y Pereira (Colombia)
fueron premiadas por la adopción de modelos de
transporte sostenibles (ITDP, 2008). El sistema
TransMilenio de Bogotá también es conocido en todo
el mundo y es primer proyecto de transporte colectivo
aprobado para participar en el Mecanismo de Desarrollo
Limpio del Protocolo de Kyoto. Como tal, sirve de
modelo para iniciativas similares relacionadas con el
transporte que están tomando forma en todo el mundo
(Herro, 2006). Bogotá estableció uno de los sistemas
de ciclovías más extensos del mundo, CicloRuta. Entre
el 2000 y el 2007, el número de usuarios de bicicletas
aumentó de 22.700 a 83.500, y el número de defunciones
relacionadas con las bicicletas disminuyó en 33%.
Curitiba (Brasil) tiene una de las tasas más elevadas de
automóviles particulares de todo el país; sin embargo,
también tiene una de las tasas más elevadas de uso de
autobuses públicos. Según encuestas recientes, 28% de
las personas que antes viajaban todos los días al trabajo
en automóvil ahora recurren al transporte público
(Villaveces y Rodrigues, 2009).
Condiciones sociales y
conductuales
Los medios urbanos influyen en todos los aspectos de la
salud de sus habitantes, entre ellos el comportamiento y
la exposición a riesgos. En la sección siguiente se ponen
de relieve tres factores importantes que contribuyen a la
carga de morbilidad en la Región: la violencia, el abuso del
alcohol y el consumo de tabaco.
La violencia en el contexto urbano
La violencia se encuentra entre las principales causas de
muerte de personas de 15 a 44 años en todo el mundo.
También contribuye en gran medida a la morbilidad. Los
efectos de la violencia se extienden mucho más allá de
los efectos en la salud y los medios de vida individuales,
influyendo en el bienestar y la trama social de familias y
comunidades, y puede tener repercusiones negativas en las
perspectivas económicas de una ciudad (Krug et al., 2002).
El temor a la violencia también puede tener un efecto
terrible en el bienestar de una comunidad (Moser, 2004).
Las tasas de violencia juvenil y mortalidad por homicidios
en América Latina se encuentran entre las más altas del
mundo, aunque hay considerables variaciones tanto dentro
de la Región como entre países. Argentina, Chile, Costa
Rica y Uruguay tienen una mortalidad baja relacionada con
la violencia; la República Dominicana, Ecuador, Nicaragua,
Panamá, Paraguay y Perú tienen tasas moderadas; y Brasil,
Colombia, El Salvador, Honduras, México y Venezuela
tienen tasas de mortalidad altas o extremadamente altas
(Briceño-León et al., 2008).
En el estudio multinacional de la OMS sobre la salud
femenina y la violencia contra la mujer, que abarcó dos países
de la Región, se observaron tasas elevadas de violencia en
una ciudad importante de cada país: 28% de las mujeres
de São Paulo (Brasil) y 51% de las mujeres de Lima (Perú)
dijeron que alguna vez habían sido víctimas de actos de
violencia física o sexual perpetrados por su pareja (GarcíaMoreno et al., 2005). La violencia sexual perpetrada por
un compañero sexual también es común en toda la Región,
con una gama que va de 5% de las mujeres de la República
Dominicana y Paraguay a 47% de las mujeres de Cusco
(Perú), que dicen que alguna vez fueron obligadas a tener
relaciones sexuales (Contreras et al., 2010).
En las Américas, la violencia se concentra en las zonas
urbanas, a menudo en los barrios más pobres y marginados
de la ciudad. En Belo Horizonte, Bogotá, la Ciudad de
México y Santiago de Chile, las tasas de homicidios son
más altas en las zonas más pobres de la ciudad (Berkman,
2007). En las áreas donde coexisten la riqueza y la extrema
pobreza, la violencia también parece ser más frecuente,
como se observa en las zonas urbanas de Brasil, Colombia,
México y Venezuela, (Briceño-León et al., 2008). La
violencia puede contribuir a la segregación: los ricos se
aíslan en “enclaves fortificados” o usan redes de transporte
complejas y sistemas de seguridad privados para separarse
de los pobres, que son vistos como los perpetradores de
actos de violencia (Moser, 2004).
La violencia urbana se debe a un conjunto complejo de
factores en varios niveles, descritos por Briceño-León et
al. (2008): a) factores en los cuales se origina la violencia: el
alto grado de desigualdad y desempleo, la paradoja de la
gente con un buen nivel de educación pero cada vez menos
oportunidades de empleo, las mayores expectativas y la
imposibilidad de alcanzarlas, y la pérdida de mecanismos
tradicionales de socialización y control social como
aquellos fomentados por la familia y la religión; b) factores
que promueven la violencia: el aumento de la densidad de
población en áreas pobres y la segregación urbana, la cultura
del machismo, los mercados de drogas y la presencia de
pandillas, y sistemas judiciales ineficientes que no castigan
a los agresores; y c) factores que facilitan la violencia: la
proliferación de las armas de fuego, el consumo de alcohol
y las dificultades de la gente para expresar verbalmente sus
sentimientos y resolver conflictos.
El narcotráfico, que ha contribuido a las tasas elevadas de
violencia en la Región, impulsa la actividad delictiva de
varias maneras: con la violencia directamente vinculada
al narcotráfico, el desvío de recursos de la justicia penal,
su contribución a la disponibilidad generalizada de armas
de fuego, la normalización del comportamiento ilegal, y
la erosión y corrupción de las instituciones sociales (UN
Office on Drugs and Crime, 2007).
Aunque la violencia es generalizada, la evidencia indica
que se puede prevenir y se pueden cambiar los factores
que contribuyen a las respuestas violentas, sean factores
de la actitud y el comportamiento o relacionados con
condiciones sociales, económicas, políticas y culturales
más amplias (véase el recuadro) (WHO, 2009a).
Estrategias de prevención de la
violencia y experiencias en la
Región
En una publicación reciente, la OMS (2009a) documentó
las pruebas científicas de la eficacia de las intervenciones
para prevenir la violencia interpersonal y autoinfligida,
basándose en exámenes rigurosos de la bibliografía:

Establecimiento de relaciones seguras, estables y
propicias entre los niños, sus padres y las personas a cargo
de su cuidado. Los programas de visitas domiciliarias
y los programas para padres sobre la crianza de los
Continúa
Estrategias de prevención de la violencia… (cont.)
hijos previenen el maltrato de los niños y reducen
la agresión en la niñez, las condenas por actos de
violencia de adolescentes y adultos jóvenes, los actos
de violencia perpetrados por la pareja y la violencia
autoinfligida en etapas posteriores de la vida.

Desarrollo de aptitudes para la vida en los niños y
los adolescentes. El desarrollo de aptitudes sociales,
emocionales y conductuales puede prevenir la
violencia juvenil.
Reducción de la disponibilidad y el consumo nocivo de
alcohol. Disponibilidad de intervenciones breves y de
tratamiento de más larga duración para los bebedores
problemáticos, restricción de las horas y los días en
que se permite consumir alcohol y reducción del
número de tiendas minoristas de bebidas alcohólicas.

Reducción del acceso a armas de fuego y navajas. Los
estudios realizados en Colombia y El Salvador
indican que hacer cumplir la prohibición de portar
armas de fuego en público puede reducir las tasas
de homicidio.

Promoción de la igualdad de género para prevenir la
violencia contra la mujer. Las intervenciones en la
escuela y en la comunidad pueden promover la
igualdad de género y prevenir la violencia contra
la mujer al poner en tela de juicio los estereotipos
de género. Pueden abordar las normas de género
entre los niños y los adolescentes antes de que se
arraiguen profundamente.

Identificación de víctimas y programas de atención
y apoyo. La disponibilidad de asesoramiento
y orientación, la planificación de medidas de
seguridad y la remisión a otros organismos pueden
aumentar el comportamiento seguro de las víctimas
y reducir los daños adicionales.
urbana. Los espacios inseguros
(senderos y carriles oscuros, paradas de autobús
aisladas y letrinas públicas) pueden contribuir a
las violaciones, los robos y los delitos violentos.

Planificación
59
60
Informe final
Figura 1. Relación entre factores socioeconómicos y el consumo peligroso de alcohol
Grado de
urbanización
Riquieza del Hogar
e Índice de Enseres
Domésticos
Consumo peligroso
de alcohol
Educación
Empleo
Fuente: Modificado de Tompkins, S., et al., 2007.
El alcohol y el desarrollo urbano
En las Américas, el consumo de alcohol causa una
considerable carga de morbilidad, sobrepasando los cálculos
mundiales; 5,4% de todas las muertes y 10% de todos
los años de vida ajustados en función de la discapacidad
(AVAD) en el 2002 se atribuyeron al consumo de alcohol,
con la mayor parte de la carga en América Central y del
Sur (Rehm et al., 2006; Monteiro, 2007). El alcohol es
el principal factor de riesgo de la carga de morbilidad
entre los 26 factores de riesgo evaluados por la OMS en
la Región (Rehm y Monteiro, 2005). El consumo medio
per cápita en las Américas es 8,7 litros de alcohol puro por
año, muy por encima del promedio mundial de 6,2 litros
(Rehm y Monteiro, 2005).
El consumo de alcohol tiende a aumentar con el desarrollo
económico y la urbanización: en las zonas urbanas, factores
tales como la existencia de redes más fuertes de distribución
de alcohol, la economía monetaria, la mayor anonimidad
y autonomía con una disminución del apoyo social, y la
presencia de más factores estresantes cotidianos pueden
contribuir a un mayor consumo de alcohol (Room et al.,
2002; WHO, 2005). La industrialización y la producción
masiva de bebidas alcohólicas, combinadas con la mejora
de las redes de distribución, conducen a una mayor
disponibilidad. Un mayor nivel de ingresos disponibles
posibilita la compra de bebidas alcohólicas. Las redes
sociales menos estrictas y el entretenimiento centrado en la
bebida también pueden aumentar el consumo de alcohol.
Ante la falta de leyes y políticas para reglamentar las
bebidas alcohólicas, el consumo aumentará junto con los
problemas sociales y de salud relacionados con el alcohol,
como las lesiones, la embriaguez en público, la violencia,
los trastornos mentales, las enfermedades crónicas, la
destrucción de bienes y la pérdida de productividad.
Desde los años setenta se ha documentado en varios países
una mayor distribución del consumo de alcohol en las zonas
urbanas (Rom, R., 1977). El efecto urbano en el consumo
de alcohol y la mala salud siguen documentándose incluso
en países más desarrollados, como se observa en un
informe reciente de un estudio de casos y testigos en el
cual se observó un aumento de 13% en las mujeres y de
35% en los hombres del riesgo de defunciones relacionadas
con el alcohol (por cirrosis, pancreatitis alcohólica, gastritis
y miocardiopatías) en entornos urbanos de Inglaterra
y Gales (Erskine, 2010). La interacción de los factores
socioeconómicos que afectan al alcoholismo en las zonas
urbanas es especialmente compleja. Tompkins (2007) los
analizó en el contexto de una zona urbana en Rusia y
elaboró un marco conceptual que tiene en cuenta el grado
de urbanización y otros factores socioecionómicos, entre
ellos el empleo, la educación y un índice de comodidades
domésticas (disponibilidad de aparatos electrodomésticos,
vehículos, etc.). Es fundamental mencionar que el entorno
urbano es especialmente estresante para los jóvenes que
cuentan con pocos mecanismos de apoyo social como los
proporcionados por la familia, la educación o el trabajo
(World Bank, 2007); esa situación propicia el consumo de
alcohol y drogas y, a la larga, la violencia y lesiones conexas.
Las comunidades pobres y las zonas urbanas marginadas
pueden carecer de acceso a bienes y servicios tales como
buena nutrición, atención de salud, caminos pavimentados,
agua limpia y saneamiento, vigilancia policial y educación.
Eso puede tener graves consecuencias cuando se combina
con el consumo excesivo de alcohol. Las personas que
sufren lesiones en incidentes relacionados con el alcohol
tal vez no dispongan de atención de salud y podrían quedar
discapacitados o morir, o tal vez no tengan acceso a servicios
sociales, como los relacionados con la violencia doméstica.
El clima de ilegalidad puede intensificar el sufrimiento de
las víctimas de accidentes de tránsito, violencia doméstica
o agresión. El alcohol de producción local, a pesar de ser
más barato, podría llevar a la producción de bebidas de
mala calidad que no son aptas para consumo humano, ya
que el alcohol se mezcla con sustancias nocivas tales como
metanol que pueden ser letales o producir discapacidad y
ceguera o insuficiencia renal.
El consumo excesivo de alcohol también empeora la
pobreza. Los gastos relacionados con el alcohol pueden
reducir los medios individuales y familiares para obtener
productos esenciales. Aunque tradicionalmente los
hombres en las Américas beben con mayor frecuencia y en
mayor medida que las mujeres, los hábitos de consumo de
alcohol de los hombres y las mujeres están convergiendo
(Monteiro, 2007) y los efectos del consumo excesivo
afectan a toda la familia. Las mujeres de hecho tienden
más que los hombres a sufrir efectos adversos no solo de
su propio consumo sino también del consumo de su pareja
y de sus consecuencias perjudiciales, entre ellas la carga
económica, la violencia doméstica y las lesiones causadas
por accidentes de tránsito (Monteiro, 2007; Graham et
al., 2008). Las trabajadoras quizás no puedan sustentar
a la familia u obtener acceso a una mejor educación o
independencia si usan sus ingresos, o si su pareja los
usa, para consumir alcohol. Los niños pueden perder
el acceso a la educación, ropa, actividades recreativas
y alimentos cuando los recursos se usan para comprar
bebidas alcohólicas, o pueden sufrir las consecuencias de
la violencia y el descuido. Estos problemas limitan sus
oportunidades para salir de la pobreza y pueden causar
problemas de salud mental. Por lo tanto, se multiplican
los efectos negativos del consumo excesivo de alcohol y la
pobreza.
La implementación de políticas en relación con el alcohol
puede ayudar a reducir la delincuencia, los riesgos y las
cargas en los medios urbanos. Algunas de estas cargas son
la embriaguez en público, el consumo de alcohol en lugares
donde el expendio no está autorizado, la conducción de
vehículos en estado de ebriedad, el consumo de bebidas
61
alcohólicas por menores de edad, actos de vandalismo,
agresiones, lesiones y muertes (Babor et al., 2010). Las
medidas para abordar la disponibilidad de alcohol, como
aumentar los impuestos sobre el alcohol y restringir el
número de lugares de expendio de alcohol o su horario
de atención, se encuentran entre las intervenciones más
eficaces para reducir el consumo nocivo de alcohol (WHO,
2004a). Otras medidas podrían ser la reglamentación de la
comercialización de alcohol y los servicios de rehabilitación.
La colaboración entre municipios o países es fundamental,
ya que las políticas en un entorno pueden influir en el
consumo en un área, país o región vecinos. Por ejemplo, las
prohibiciones temporales de la venta de alcohol en ciudades
mexicanas redujeron el consumo transfronterizo por
estadounidenses jóvenes (Babor et al., 2010). La ampliación
y la globalización de la industria de las bebidas alcohólicas
pueden dar lugar a una mayor comercialización de estos
productos, precios más bajos, una mayor disponibilidad e
influencia política. Es necesario controlar el mercado de
las bebidas alcohólicas y tener un sistema de concesión de
licencias para reglamentar su venta, entre otras medidas, a fin
de establecer una base sólida para la formulación de políticas
y controlar los problemas relacionados con el alcohol en los
entornos urbanos. Hay medidas relativamente sencillas y
rentables que deben incorporarse en la planificación urbana
y en las estrategias de salud urbana.
Ejemplos de buenas prácticas
relacionadas con las políticas en
materia de consumo de alcohol
En el 2008 se modificaron las leyes de Brasil sobre
conducción de vehículos en estado de ebriedad a fin
de reducir considerablemente, casi a cero, el límite
legal de la concentración de alcohol en la sangre para
conducir (lo que se conoce como “tolerancia cero”)
(Ley 11.705/08, 19 de junio del 2008, Brasil).
En Costa Rica, los avisos publicitarios de bebidas
alcohólicas están muy restringidos y son examinados
por una junta independiente (WHO global alcohol
database, http://apps.who.int/globalatlas/default.asp).
Continúa
62
Informe final
Ejemplos de buenas prácticas… (cont.)
En Diadema (Brasil) se adoptó una ordenanza que
prohíbe la venta de bebidas alcohólicas después de las
once de la noche. Eso llevó a una disminución de 30%
en los homicidios y de las llamadas telefónicas a la
policía por problemas de violencia doméstica (Dualibi
et al., 2007).
En Cali (Colombia) también se restringió el horario
de expendio de bebidas alcohólicas y se hicieron
campañas para hacer cumplir las leyes relacionadas
con la conducción de vehículos en estado de ebriedad,
lo cuall levó a una disminución de las muertes
relacionadas con el alcohol.
En varias ciudades de México se están cambiando las
leyes relacionadas con la conducción de vehículos en
estado de ebriedad y se están usando alcoholímetros
en puestos de control camineros o para hacer pruebas
del aliento de conductores seleccionados al azar.
El tabaco y el desarrollo urbano
En las Américas, así como en el resto del mundo, el
consumo de tabaco es la principal causa de muerte
evitable. Causa alrededor de un millón de defunciones
en la Región cada año. La mortalidad más alta por causas
relacionadas con el tabaquismo se observa en el Cono Sur
(WHO, 2002). Los hábitos de consumo están cambiando
en toda la Región: mientras que los hombres adultos
fuman más que las mujeres adultas en todos los países, las
tasas de tabaquismo de niños y niñas (de 13 a 15 años) son
iguales en varios países, en tanto que en otros, entre ellos
Argentina, Brasil y Chile, las niñas ahora fuman más que
los niños (PATIOS, 2010).
Los datos sobre el consumo de tabaco no se desglosan
sistemáticamente por zona urbana o rural, de manera que
poco se sabe específicamente acerca de los hábitos urbanos
de consumo de tabaco. Sin embargo, en los entornos urbanos
posiblemente sea más fácil conseguir cigarrillos o haya una
comercialización más intensa del tabaco. Es importante
señalar que los habitantes urbanos pasan más tiempo en
lugares cerrados y podrían estar más expuestos al humo de
tabaco en los países donde no haya leyes que lo limiten.
La exposición de los no fumadores al humo ajeno contribuye
también a la morbilidad y la mortalidad. En informes
internacionales prestigiosos, como el Informe del Centro
Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, de la
OMS (IARC, 2002), el Informe de la Administracion de
Protección Ambiental de California (CalEPA, 2005) y el
Informe del Cirujano General de Estados Unidos (DHHS,
2006), se describen detalladamente las enfermedades
causalmente asociadas a la exposición de niños y adultos
al humo ajeno, entre ellas cáncer de pulmón, infarto de
miocardio y síndrome de muerte súbita del lactante. Según
datos recientes de la OMS, esta exposición causa la muerte
de 600.000 niños y adultos al año en todo el mundo
(WHO, 2009b).
En un estudio realizado en siete ciudades de América Latina
para medir la presencia de nicotina en el aire en diferentes
lugares públicos (hospitales, escuelas, dependencias
públicas, aeropuertos, bares y restaurantes) se detectó
humo de tabaco en 94% de los lugares examinados. A nivel
de país, Argentina y Uruguay tenían las concentraciones
medias mayores en la mayoría de los sitios (Navas-Acien,
2004).
En otro estudio multicéntrico realizado en hogares de
31 países de todo el mundo (nueve en la Región de las
Américas) se observó que la concentración media de
nicotina en el aire era 17 veces mayor en los hogares con
fumadores que en los hogares sin fumadores y que la
concentración de nicotina en el aire y en el cabello de las
mujeres y los niños aumentaba con el número de fumadores
en el hogar. Por último, la concentración de nicotina en el
aire era 12,9 veces mayores en los hogares donde se fumaba
en ambientes interiores que en los hogares donde eso no
se hacía (Wipfli, H., et al., 2008). En toda la Región,
entre 15% y 62% de los jóvenes dijeron que habían estado
expuestos a humo del tabaco en el hogar durante la semana
anterior (PATIOS, 2010).
En el 2005, la OMS formuló el Convenio Marco de la
OMS para el Control del Tabaco (CMCT) y facilitó su
adopción para responder a la globalización de la epidemia
de tabaquismo. El objetivo del CMCT es proteger
contra las consecuencias sanitarias, sociales, económicas
y ambientales del consumo de tabaco y la exposición al
humo de tabaco, con un marco de medidas jurídicamente
vinculantes para los Estados, entre ellas las siguientes: a)
aumento de los precios y los impuestos sobre los productos
de tabaco (art. 6); b) protección contra la exposición al
humo de tabaco (art. 8); c) advertencias sanitarias en los
paquetes de productos de tabaco (art. 11); d) prohibición
completa de la publicidad, la promoción y el patrocinio
del tabaco (art. 13); y e) asistencia para el tratamiento de
la dependencia de la nicotina (art. 14)8. Hasta la fecha9,
168 países del mundo (87% de los Estados Miembros de
la OMS) han ratificado el CMCT, entre ellos 27 países de
la Región de las Américas (77% de los Estados Miembros
de la OPS).
En la gran mayoría de los países se ha iniciado la
implementación del CMCT a nivel nacional. Según
el informe de la OMS sobre la epidemia mundial de
tabaquismo, en el 2008 sólo 5% de la población mundial
estaba amparada por algún tipo de medida eficaz de control
del tabaco.
La implementación del CMCT en la Región ha sido
desigual. Aunque algunos países han logrado adoptar
y aplicar políticas eficaces de control del tabaco, la
legislación en la mayoría de los países no es compatible
con las disposiciones del CMCT y las directrices para su
implementación.
En el caso específico de la exposición al humo ajeno, ocho
países protegen eficazmente a la poblaciones, siete de ellos
(Colombia, Guatemala, Panamá, Paraguay, Perú, Trinidad
y Tabago y Uruguay) han aprobado legislación nacional
(leyes o decretos) que prohíben fumar en todos los lugares
públicos y de trabajo cerrados; Canadá ha recurrido a la
legislación subnacional para cubrir a más de 90% de la
población10. En Uruguay se repitió el estudio antedicho
de la nicotina tras la implementación de leyes para crear
entornos sin humo de tabaco y se observó una reducción
media de 90% en la concentración de nicotina en los lugares
estudiados (Blanco-Marquizo, A., 2010). Otros países,
como Argentina, Brasil y México, tienen leyes nacionales
Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241591013.
pdf.
9
20 de mayo del 2010. Véase en http://www.who.int/fctc/signatories_
parties/en/index.html una lista actualizada de los países que son Estados
Partes del CMCT.
10
OPS. Informe regional sobre el control del tabaco en la Región de las
Américas (en imprenta).
8
63
y/o subnacionales, a nivel de estado, provincia o ciudad,
pero que todavía no abarca su implantación a la mayoría de
la población. Sin embargo, cabe señalar también que, de las
100 ciudades principales del mundo que están 100% libres
de humo, 12 se encuentran en América Latina y el Caribe.
Para avanzar hacia ciudades más saludables es fundamental
que haya leyes que protejan contra la exposición al humo
ajeno en lugares públicos y de trabajo cerrados y aumentar
la conciencia del público sobre este problema para que la
gente pueda proteger a su familia y sus seres queridos en
el hogar. Aunque los Estados Miembros están obligados
por el CMCT a implementar estas medidas en forma de
leyes nacionales, las ciudades pueden avanzar localmente.
La Ciudad de México, Nueva York y São Paulo ya han
hecho lo suyo para proteger la salud de sus ciudadanos.
Se ha vinculado la exposición al humo de tabaco en el
ambiente a derechos humanos protegidos por las leyes,
y los gobiernos nacionales o locales pueden utilizar
instrumentos interamericanos y de las Naciones Unidas
en materia de derechos humanos como estrategia para
promover políticas saludables y mejorar la salud urbana
(PAHO, 2006c).
Condiciones y servicios sanitarios
En América Latina, la transición de las enfermedades
infecciosas a las enfermedades crónicas no transmisibles
como causa primordial de morbilidad y mortalidad
apareció en general primero en las zonas urbanas y ha
sido más rápida en los países con un nivel más alto de
urbanización (National Research Council, 2003). Al
mismo tiempo, las condiciones en diversos entornos
urbanos pueden exacerbar la prevalencia de una variedad
de enfermedades infecciosas o de transmisión vectorial. En
la sección siguiente se presenta un panorama breve de la
situación sanitaria en la Región, así como un análisis de la
atención primaria de salud y su potencial para mejorar la
salud en los entornos urbanos.
Enfermedades crónicas no transmisibles
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT),
como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer,
la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas,
representan una carga considerable de morbilidad y
mortalidad en las Américas. Son la causa de 78% de las
64
Informe final
defunciones en la población de la Región y de 19% de las
defunciones de hombres y mujeres menores de 70 años.
Además, las ECNT representan 74% de los años de vida
ajustados en función de la discapacidad que se pierden
(WHO, 2004b). Si persisten las tendencias actuales, podría
haber un considerable aumento de la tasa de mortalidad
por ECNT.
Muchas enfermedades no transmisibles son altamente
prevenibles. Hasta 80% de los casos de cardiopatía,
accidente cerebrovascular y diabetes de tipo 2 y más de
un tercio de los casos de cáncer podrían prevenirse si se
eliminaran los factores de riesgo compartidos, como el
consumo de tabaco, el régimen alimentario insalubre,
la inactividad física y el consumo nocivo de alcohol
(WHO, 2008c). Estos factores de riesgo son sumamente
prevalentes en la Región. Por ejemplo, los datos
probatorios muestran que, en América Latina y el Caribe,
entre 50% y 60% de los adultos y entre 7% y 12% de los
menores de 5 años tienen un peso excesivo o son obesos
(PAHO/WHO, 2006), mientras que la prevalencia
del exceso de peso en los adultos es de 45% en Canadá
(Klein-Geltink, 2006) y 65% en Estados Unidos (NCHS,
2006). La obesidad se ha vuelto cada vez más prevalente
en los grupos socialmente desfavorecidos y a menudo se
relaciona con el peso inferior al normal o el hambre en las
ciudades de todo el mundo (GRNUHE, 2010). Además,
entre 30% y 60% de la población de la Región no llega al
nivel mínimo de actividad física recomendada (WHO,
2002).
La urbanización y el desarrollo económico contribuyen
al aumento de los factores de riesgo de enfermedades
crónicas no transmisibles. Afectan al comportamiento
individual y la forma de vida con la mayor disponibilidad
de productos de tabaco y los cambios en el consumo
que favorecen a los alimentos procesados con un alto
contenido de grasas saturadas y azúcares. En el nivel
de actividad física influyen la difusión del transporte
motorizado, las políticas de zonificación urbana que
fomentan los barrios suburbanos donde es imprescindible
usar un automóvil, la falta de atención a las necesidades
de los peatones y ciclistas en la planificación urbana, la
profusión de aparatos que ahorran trabajo en el hogar, los
vecindarios inseguros y el uso creciente de computadoras
en el trabajo y para entretenimiento (WHO, 2002).
Además, como las ocupaciones en las zonas urbanas han
pasado de la agricultura y otras que requerían un trabajo
manual a empleos en el sector de los servicios, el nivel de
actividad física ha disminuido (WHO, 2004c). Por último,
el hacinamiento y la mala ventilación de las viviendas y
los lugares de trabajo, el alto grado de contaminación del
aire y la presencia de contaminantes industriales pueden
contribuir al riesgo de enfermedades.
La carga de las enfermedades no transmisibles no afecta
a todos los grupos sociales de la misma manera. Mientras
que las enfermedades no transmisibles estaban asociadas
tradicionalmente con la riqueza, los datos probatorios
actuales indican que el riesgo de algunas ECNT en
realidad es mayor en los niveles socioeconómicos inferiores
(CARMEN, 2010). Los pobres de las zonas urbanas
posiblemente cuenten con menos recursos para cambiar
su forma de vida y también podrían tener menos acceso a
servicios de salud de buena calidad, incluidos los servicios
de atención preventiva, diagnóstico y tratamiento, y a
medicamentos esenciales. La carga de morbilidad también
puede variar según el género o el origen étnico, debido
a las diferencias en la exposición a los factores de riesgo
(como la contaminación de aire u oportunidades para la
actividad física) o en la experiencia con los servicios de
salud. Por ejemplo, en Canadá, el número de casos de
diabetes es mayor en las mujeres indígenas que en los
hombres indígenas y es el quíntuplo del número en las
mujeres blancas (Canadian Women’s Health Network,
2010).
Para hacer frente a las ECNT se necesita un enfoque
integrado e intersectorial, con intervenciones y políticas
para “mejorar el ambiente de la vivienda, facilitar la
actividad física, reducir el consumo de tabaco y el abuso del
alcohol, reglamentar el acceso a los productos peligrosos,
suministrar información y servicios de educación sobre
modos de vida más sanos y ofrecer suficientes opciones
alimentarias más saludables” (WHO, 2008c). Los Países
Miembros de la OPS han elaborado una Estrategia y
Plan de Acción Regional para prevenir y controlar las
enfermedades crónicas y están implementándolos por
medio de la iniciativa de la red CARMEN (Conjunto
de Acciones para la Reducción Multifactorial de las
Enfermedades No Transmisibles) (véase más información
en el recuadro).
combatir las enfermedades
crónicas no transmisibles
Estrategia Regional y Plan de Acción para un
enfoque integrado sobre la prevención y el control
de las enfermedades crónicas, incluyendo el régimen
alimentario, la actividad física y la salud (PAHO,
2007b)
Esta estrategia integrada e intersectorial lanzada por
la OPS promueve una combinación de intervenciones
colectivas e individuales para la prevención y el
control de las principales enfermedades crónicas y los
factores de riesgo comunes (especialmente el régimen
alimentario, la actividad física y el consumo de tabaco
y alcohol). La estrategia regional tiene cuatro líneas de
acción:

priorizar las enfermedades crónicas en las agendas
políticas y de salud pública;

adoptar la vigilancia como componente clave;

reconocer la necesidad de reorientar los sistemas
de salud para responder a las necesidades de las
personas con trastornos crónicos; y

poner de relieve la función esencial de la promoción
de la salud y la prevención de enfermedades.
La iniciativa y la red CARMEN
La iniciativa CARMEN (Conjunto de Acciones
para la Reducción Multifactorial de las Enfermedades
No Transmisibles) es el vehículo principal para la
implementación de la estrategia regional. Reúne
a los Países Miembros, la Secretaría del Programa
de Enfermedades Crónicas de la OPS/OMS y
otros colaboradores. La red CARMEN abarca siete
campos de acción: promoción de la causa, diabetes,
cáncer, enfermedades cardiovasculares, alimentación
sana y vida activa, hipertensión y vigilancia (http://
www.paho.org/english/ad/dpc/nc/carmen-info.htm,
consultado el 11 de junio del 2010).
65
El desarrollo urbano y las enfermedades
de transmisión vectorial: el caso del
dengue
Las enfermedades de transmisión vectorial son poco
comunes debido a la medida en que dependen del
ambiente. Entre las más comunes se encuentran la malaria,
el dengue y la fiebre amarilla. Las alteraciones ecológicas
en las zonas urbanas que afectan de forma directa o
indirecta a las poblaciones del agente patógeno, el vector o
los anfitriones no humanos podrían llevar a cambios en la
epidemiología de tales enfermedades. El cambio climático
y otros factores ecosistémicos y sociales probablemente
aumentarán su distribución.
Un ejemplo de una enfermedad de transmisión vectorial
que ha cambiado como consecuencia del desarrollo
urbano es el dengue, que sigue viéndose con frecuencia en
las Américas. Entre el 2000 y el 2009 se produjeron 6,5
millones de casos en más de 35 países y territorios de la
Región11, en su mayoría en el Cono Sur (véase la figura 1).
Hay un gran riesgo de aparición de variedades graves de
la enfermedad, ya que en las Américas circulan los cuatro
serotipos del virus del dengue. El dengue tiene un gran
impacto económico en los países, según se comprobó en
un estudio realizado en varios países de las Américas y
Asia (Balza y Lareal, 2006; Suaya et al., 2009).
Una de las condiciones que han llevado al aumento de
la frecuencia del dengue en la Región es la urbanización
no controlada y no planificada, caracterizada por el
surgimiento de importantes cinturones de pobreza,
hacinamiento crítico, falta de servicios básicos, falta
de recursos energéticos y deficiencias en los sistemas
de abastecimiento de agua y recolección de basura. Los
neumáticos desechados y los envases de plástico no
biodegradable (que llenan las comunidades y los vertederos
de basura al aire libre) pueden ser criaderos de vectores. El
vector de virus del dengue se ha extendido y ha entrado en
contacto con un grupo mayor de seres humanos a medida
que las ciudades han ido creciendo de forma desordenada
en climas tropicales.
Para tener un efecto positivo en la prevención y el
control del dengue en las Américas se necesita una
11
Fuente: Base de datos de la OPS/OMS sobre programas regionales contra
el dengue, 2000-2009.
66
Informe final
Figura 1. Aparición del dengue en las Américas, 1980–2009
1,200,000
1,100,000
1,000,000
900,000
800,000
Casos
700,000
600,000
500,000
400,000
300,000
200,000
100,000
2009
2007
2008
2005
2006
2003
2004
2002
2001
2000
1999
1997
1998
1995
1996
1993
1994
1992
1991
1990
1989
1987
1988
1985
1986
1983
1984
1982
1981
1980
0
Años
Fuente: Informes de país a la OPS/OMS
acción concertada y políticas públicas que favorezcan
la reorganización del ambiente y que influyan en los
macrodeterminantes que causan el dengue: el crecimiento
urbano, el recalentamiento del planeta, el crecimiento de
la población, la migración, los viajes y el turismo, las malas
condiciones sanitarias y el deterioro de la infraestructura
de salud pública. Una iniciativa fructífera que está
abordando este problema de salud pública con un modelo
participativo en las Américas es la Estrategia de Manejo
Integrado del Dengue (Saint Martin et al., 2007). Este
modelo usa seis componentes clave para la prevención
y el control del dengue: epidemiología, entomología,
laboratorio, atención del enfermo, comunicación de
masas y medio ambiente.
La atención primaria de salud
Los países de toda América Latina han realizado grandes
esfuerzos para reformar y reestructurar sus sistemas de
salud. No obstante, a pesar de los avances notables en
ciertos indicadores de salud, millones de personas siguen
careciendo de acceso a la atención de salud y a otras
condiciones esenciales para la buena salud (PAHO, 2009b).
Experiencias fructíferas de
prevención y control del dengue
en la Región
ECOCLUBES
ECOCLUBES es un movimiento internacional de
jóvenes que participan activamente en la creación
de comunidades sostenibles. Está formado por
organizaciones de la sociedad civil, con más de 15.000
niños y jóvenes afiliados, que han colaborado con la
OPS/OMS desde el 2001 en una alianza estratégica
en las actividades de control y prevención del dengue.
Más de 6.000 jóvenes se han movilizado y capacitado
acerca del dengue en 300 Ecoclubes de toda la Región
(http://ecoclubes.opus.org.pl).
Brasil: RECICLANIP
En Brasil, el Ministerio de Salud, el Ministerio de
Medio Ambiente y la industria privada iniciaron un
Continúa
Experiencias fructíferas de prevención… (cont.)
Experiencias fructíferas de prevención… (cont.)
programa de reciclaje de neumáticos para prevenir
la formación de criaderos de A. aegypti, el vector del
dengue. Se establecieron 218 centros de recolección
de neumáticos inutilizables, donde ya se han recibido
129 millones de neumáticos, que representan
650.000 toneladas; 62 empresas recogen neumáticos
inutilizables, empleando a 1.100 trabajadores de
forma directa y casi a 9.000 de forma indirecta. Un
ejemplo de estas empresas es RECICLANIP, entidad
sin fines de lucro creada por fabricantes de neumáticos
nuevos que se dedica principalmente a la recolección y
eliminación de neumáticos inutilizables (http://www.
reciclanip.com.br/).
En 202 sitios de demostración donde la transmisión
de malaria era elevada, se observó una reducción de
63% en la incidencia de la malaria, con una reducción
de 86,2% en los casos causados por Plasmodium
falciparum. Además, se promovió la capacidad
institucional de los países para controlar la enfermedad
sin usar ningún tipo de insecticida mediante un
programa sostenido de vigilancia epidemiológica
y entomológica, participación social, planificación
participativa y medidas de saneamiento del medio,
principalmente con un enfoque de cuidado del medio
ambiente (http://www.bvsde.paho.org/ bvsacd/cd51/
DDTGEFesp/dDTGEFesp.html, consultado el 27
de mayo del 2010).
Costa Rica: FUNDELLANTAS
Durante muchos años, algunos distribuidores de
neumáticos de Costa Rica con un gran sentido de
la responsabilidad social y ambiental han estado
preocupados por el destino final de los neumáticos
desechados, que van a parar a ríos, arroyos, terrenos
baldíos e incluso quemándose al aire libre y en hornos
inadecuados. En el 2001, varias empresas de neumáticos
se unieron y crearon la Fundación Ecológica para
el reciclaje de goma y neumáticos desechados,
FUNDELLANTAS. Los objetivos principales de
FUNDELLANTAS son impedir que los neumáticos
desechados contaminen el medio ambiente y advertir
que los neumáticos viejos propician la propagación del
mosquito del dengue (http:/www.fundellantas.org/
online/modules/i/index.php?id=1).
Estrategias de remediación: Programa regional de
acción y demostración de alternativas sostenibles
para el control de vectores de la malaria sin uso de
DDT en México y América Central
Del 2003 al 2008, el Proyecto de DDT-PNUMAFMAM, que se llevó a cabo en México y Centroamérica,
consistió en la elaboración de programas piloto
utilizando un modelo alternativo para el control
integral de vectores de la malaria sin usar DDT, basado
en una experiencia mexicana fructífera y adaptado a
ecosistemas específicos.
Continúa
67
En un informe de la OPS del 2003 se señala que 47% de la
población de América Latina no tiene acceso a los servicios
necesarios (PAHO y SIDA, 2003). Además, los sistemas
de salud de las Américas están muy fragmentados, son muy
costosos y tienen dificultades para adaptarse a cambios en
las tendencias epidemiológicas o demográficas (PAHO,
2009b). La OMS y la OPS hicieron un llamado hace poco
para que se renovara el énfasis en la atención primaria de
salud, basándose en los principios de la Declaración de
Alma-Ata de 1978, en la cual se señalaba este enfoque
como la clave para alcanzar la meta de salud para todos. La
Directora General de la OMS, doctora Margaret Chan,
respaldó este enfoque como “la única manera de garantizar
el acceso justo, asequible y sostenible a la atención esencial
de toda la población” (PAHO, 2009b).
La fragmentación excesiva del sistema de salud constituye
una barrera al acceso y contribuye a la mala calidad de
los servicios, la poca satisfacción de los consumidores,
el aumento de los costos y el uso ineficiente de los
recursos. A nivel del sistema, se manifiesta en la falta
de coordinación entre servicios y sitios, la duplicación
de servicios, capacidad subutilizada y la prestación de
servicios en entornos inapropiados, como hospitales. A
nivel individual, la fragmentación causa dificultades con
el acceso a los servicios, la pérdida de la continuidad de
la atención, una falta de adecuación entre los servicios
disponibles y las necesidades de los usuarios, y una falta de
68
Informe final
adaptación a las preferencias culturales de la gente o a los
aspectos de género (OPS, 2010). Sin embargo, cuando los
sistemas están integrados y bien financiados y responden
a las necesidades locales, pueden contribuir no solo a la
salud, sino también a las metas más amplias de AlmaAta en lo que se refiere a justicia social, participación y
solidaridad.
Los entornos urbanos plantean tanto oportunidades como
retos para mejorar la atención primaria de salud en las
Américas. Por un lado, los promedios de los indicadores
sanitarios tienden a ser mayores en las ciudades, y la gente
tiene más acceso físico a los establecimientos de salud. Por
otro lado, la diversidad social, económica y cultural de las
ciudades y la presencia de poblaciones vulnerables, como
migrantes y ancianos, requieren esfuerzos adicionales
para comprender y satisfacer las necesidades de cada
grupo (WHO, 2008d). Además, el acceso físico a los
proveedores de servicios de salud no garantiza que los
servicios sean de buena calidad; los pobres de las zonas
urbanas tienen mayores probabilidades de recibir servicios
de calidad inferior, a veces de proveedores no autorizados
o no reglamentados (WHO, 2008d). Un reto importante
para la atención primaria en las ciudades es que sea
accesible y asequible para una población que vive en zonas
diferentes de los lugares donde se desplazan a diario con
motivos ocupacionales y donde realizan sus dinámicas
actividades sociales y económicas (OPS, 2010, Síntesis).
La estructura física de la ciudad también puede plantear
retos; por ejemplo, la congestión del tránsito puede limitar
la eficacia de los servicios de urgencia. Al mismo tiempo,
las ciudades brindan grandes oportunidades para mejorar
la atención primaria de salud. En una ciudad concentrada
posiblemente sea más fácil contratar personal y ofrecer
servicios que en zonas más alejadas. Los centros de salud
de las ciudades pueden convertirse en centros de excelencia
para apoyar la capacitación e innovación en el resto del
sistema. Por último, las ciudades posiblemente tengan
más recursos para movilizar redes o grupos de interés que
propugnen los cambios necesarios.
Las ciudades atraen a la gente debido a las oportunidades
que ofrecen para mejorar la calidad de vida y el bienestar.
Asimismo, crean economías de escala, dando lugar a la
disponibilidad de servicios educativos, conocimientos,
atención médica y alimentos. Por otro lado, el crecimiento
industrial brinda oportunidades de empleo asalariado.
Como se señala en el documento de antecedentes de la OPS
para la mesa redonda del 50.o Consejo Directivo (OPS,
2010, Add. I), la concentración de tecnología y suministros,
así como de profesionales, para los servicios médicos
en la Región es muy desigual entre los medios urbanos
y rurales. Por ejemplo, hay de 8 a 10 veces más médicos
en las ciudades que en las zonas rurales: en Argentina,
la razón es de 10:1; en Paraguay, de 16:1; en Nicaragua,
de 27:1, en Perú, de 5,3:1; y en Colombia, de 2,4:1. En
Canadá, en el 2004 sólo 9,4% de los médicos trabajaban
en zonas rurales, donde reside 21,1% de la población. En
el 2005, un estudio del Departamento de Salud reveló una
concentración equivalente a 80% de todos los médicos y
87% de los especialistas en las ciudades, donde vive solo
59% de la población. En términos generales, en Estados
Unidos de América, la razón entre los médicos de atención
primaria que trabajan en zonas urbanas y los que trabajan
en zonas rurales en el 2005 era de 1,5:1, mientras que la
razón correspondiente a los especialistas era de 2,4:1. En
México, un estudio realizado en el 2005 reveló que, en el
estado de Chiapas, donde 54% de la población es rural,
había 0,79 médicos por 1.000 habitantes, mientras que
en la Ciudad de México, donde 99,5% de la población es
urbana, la cifra era de 3,03, o sea, una razón de 3,8:1. Un
informe del 2002 publicado en Uruguay complementa la
imagen. Brasil tiene 6 médicos por 10.000 habitantes en
la región del norte, 8 por 10.000 en el nordeste y 21 por
10.000 en el sudeste. En Guatemala, la razón entre los
médicos que trabajan en zonas rurales y en zonas urbanas
es de 4:1. En Argentina, la razón entre la ciudad de Buenos
Aires y Tierra del Fuego es de 10,13:1. Los habitantes de
las ciudades tienen niveles mayores de ingresos; en el 2007,
la pobreza en la población rural de América Latina era
53% mayor que en la población urbana. La mayoría de los
habitantes de ciudades grandes tienen acceso a servicios
básicos; la gente vive más tiempo, con una esperanza de
vida que ahora llega a 75 años en promedio. La mayoría
tiene suficientes ingresos para adquirir bienes duraderos,
como televisores y equipo de audio, y en las ciudades
se han ido construyendo cada vez más parques y otras
instalaciones recreativas (OPS, 2010, Add. I).
Para mejorar la atención primaria de salud en las ciudades,
los gobiernos locales y nacionales podrían recurrir a la
iniciativa de la OPS/OMS de Redes Integradas de Servicios
de Salud (RISS), que proporciona una hoja de ruta para
renovar el énfasis en la atención primaria de salud que puede
adaptarse a contextos urbanos específicos. Los elementos
esenciales de este enfoque son 1) un modelo de atención
que reconoce las necesidades y preferencias de distintos
grupos y proporciona un sistema extenso para atender
esas necesidades, 2) gestión y estrategia centralizadas
e inclusivas, 3) organización y gestión de servicios y
recursos, y 4) asignaciones e incentivos alineados con las
metas de la red (OPS, 2010). Como ya se dijo, la atención
de las necesidades de una amplia gama de habitantes de
la ciudad y la firme organización y reglamentación de los
servicios podrían ser particularmente importantes en las
zonas urbanas. Más importante aún, sin embargo, es que
los sistemas de asistencia sanitaria estén alineados con el
crecimiento y el cambio de las ciudades.
Condiciones geográficas y
climáticas
La urbanización y los cambios
ecosistémicos
La salud y el bienestar de los seres humanos dependen
en gran medida de los ecosistemas12 y sus recursos, como
los alimentos y el agua potable. Sin embargo, durante los
últimos 50 años, la acumulación de personas en zonas
urbanas, sus hábitos de consumo, los comportamientos
y las actividades han producido una serie de cambios
ecosistémicos13 y han tenido un gran impacto en el
ambiente en cuanto al consumo de recursos y la descarga
de desechos (UNEP, 2002). En consecuencia, las ciudades
están teniendo un impacto sin precedentes en los
ecosistemas naturales. Prácticamente todos los ecosistemas
del planeta se han transformado en gran medida como
consecuencia de las acciones y los procesos humanos, como
la urbanización. Estos cambios están produciéndose aun
Un ecosistema es el sistema complejo de comunidades de plantas,
animales, hongos y microorganismos y su ambiente no vivo asociado que
interactúa como unidad ecológica. Los ecosistemas no tienen límites fijos,
sino que sus parámetros se fijan según la pregunta científica, de manejo
o de política que se aborde. Según la finalidad del análisis, un lago, una
cuenca hidrográfica o toda una región podría considerarse como un
ecosistema (www.greenfacts.org).
13
Los cambios del ecosistema son cualquier variación del estado, los
resultados o la estructura de un ecosistema (www.greenfacts.org).
12
69
más rápidamente en los países en desarrollo. Algunas de
las repercusiones más importantes han sido la conversión
de bosques y tierras de cultivo para usos urbanos, el
desvío y almacenamiento de agua dulce para el consumo
urbano, la pérdida de manglares y arrecifes coralinos, la
deforestación para satisfacer la demanda de combustible y
una disminución de la diversidad biológica general de las
plantas y los animales.
Las zonas urbanas no solo afectan a sus ambientes
locales, sino que dejan una “huella ecológica”14 (WWF,
2000). Hasta cierto punto, la huella ambiental urbana
relativamente desproporcionada es aceptable ya que el
impacto ambiental per cápita de las ciudades es más
pequeño que el impacto que tendría un número similar
de personas en un entorno rural (UNEP, 2002; UNCHS,
2001). Al concentrar a grupos de la población, las ciudades
pueden reducir la presión sobre las tierras, además de
posibilitar economías de escala y ofrecer la conveniencia
de la proximidad de infraestructura y servicios (Hardoy,
Mitlin y Satterthwaite 2001), lo cual es prometedor para
el desarrollo sostenible.
Aunque los problemas ambientales se deben a la
concentración de efectos negativos en el medio ambiente,
la buena planificación urbana puede reducir estos
efectos. Las condiciones ambientales deficientes pueden
tener graves efectos en la salud y el bienestar humanos,
especialmente en el caso de los pobres (Hardoy, Mitlin
y Satterthwaite, 1990), pero los datos epidemiológicos y
demográficos mundiales parecen indicar que las tasas de
supervivencia son mejores en las ciudades que en las zonas
rurales como consecuencia del mayor acceso a los servicios
de salud (UNCHS, 2001). Si las ciudades se administran
adecuadamente y se presta la debida atención al desarrollo
social y el ordenamiento del medio, los problemas
causados por la urbanización rápida y no planificada
pueden reducirse al mínimo (UNEP, 2002). Un primer
paso en esta dirección sería que los gobiernos nacionales
incorporaran un componente urbano claro en sus políticas
económicas, sociales y ambientales (UNEP, 2002).
14
Una huella ecológica es el área de tierra productiva y los ecosistemas
acuáticos requeridos para producir los recursos usados y asimilar los
desechos producidos por una población definida con un nivel de vida
material especificado, dondequiera que esté ubicada esa tierra (UNEP,
2002).
70
Informe final
En el resto de esta sección se tratarán los siguientes
aspectos del “cambio ecosistémico”, según la clasificación
de Hancock y Davis (Davies y Hancock, 1997): 1) el
cambio climático y atmosférico, 2) la contaminación y la
ecotoxicidad, 3) el agotamiento de recursos y 4) la pérdida
de hábitat, de especies y de diversidad biológica.
El cambio climático y atmosférico
Como consecuencia del cambio climático, las personas que
viven en las ciudades son más vulnerables a los riesgos para la
salud y las enfermedades; por ejemplo, hay un mayor riesgo
de exposición a enfermedades transmisibles, inundaciones,
contaminación del aire y olas de calor. La gran densidad
de población, combinada con la degradación ambiental,
aumenta la vulnerabilidad de las ciudades. La pobreza
es, una vez más, un factor de riesgo importante porque
los pobres tienden a vivir en las zonas más vulnerables y
peligrosas de los centros urbanos (UNEP, 2002).
Las ciudades de las Américas contribuyen mucho a la
generación de gases de efecto invernadero, lo cual plantea
preocupación por el impacto en la salud pública de la
vida en la ciudad. Entre las fuentes de gases de efecto
invernadero en las ciudades se encuentran los edificios,
los medios de transporte, el suministro de energía, las
industrias y la eliminación de desechos. Los medios de
transporte urbanos contribuyen a la contaminación del aire,
y la gran concentración de automóviles e industrias en las
ciudades produce la mayor parte de las emisiones urbanas
de gases de efecto invernadero en el mundo (UNEP 2002).
Además, la concentración de grandes poblaciones en las
ciudades aumenta la demanda de productos agropecuarios,
que generan más gases de efecto invernadero como
consecuencia de los sistemas de producción y transporte
de larga distancia para abastecer a los mercados urbanos.
La reducción del uso de combustibles fósiles puede ayudar
a disminuir la generación de gases de efecto invernadero y,
por consiguiente, mitigar los efectos del cambio climático
y tener un efecto positivo en la salud de la población
urbana tanto a corto como a largo plazo. La creación de
condiciones favorables e infraestructura, como sistemas de
transporte público, ciclovías y senderos peatonales, puede
ser beneficiosa para el medio ambiente y fomentar una
vida sana. Muchas de las ciudades grandes y densamente
pobladas de las Américas están en la costa y son vulnerables
a la elevación del nivel del mar. Entre ellas se encuentran
no solo ciudades grandes como Rio de Janeiro y Buenos
Aires, sino también ciudades más insulares más pequeñas
del Caribe.
En el continente americano se producen fuertes tormentas
e inundaciones; las inundaciones repentinas causan muertes
debido a una combinación de la vulnerabilidad humana
y la vulnerabilidad ambiental. Aunque el mayor impacto
de estos fenómenos se observa en países en desarrollo, el
huracán Katrina, que azotó a Nueva Orleans (Estados
Unidos) en 2005, mostró que los países desarrollados
también son vulnerables a estos sucesos. En general, las
inequidades sociales, la pobreza y los sistemas inadecuados
para responder a los desastres exacerban las repercusiones
negativas. La pobreza es, una vez más, un factor de riesgo
importante, ya que lleva al asentamiento de poblaciones
pobres en las zonas más vulnerables de una ciudad, lo cual
puede intensificar la degradación ambiental (por ejemplo,
con la deforestación) y la vulnerabilidad a los desastres.
Debido al cambio climático, los habitantes de las ciudades
están expuestos a mayores riesgos para la salud y las
enfermedades. Causan gran preocupación las enfermedades
transmisibles, las tormentas, las inundaciones, la
contaminación de aire y las olas de calor. Las inundaciones
y las tormentas pueden repercutir en la calidad del agua y
su accesibilidad. Otro motivo de preocupación es la escasez
de agua, que puede guardar relación con cambios en las
precipitaciones y las sequías consiguientes, con la fusión
de glaciares que proveen de agua a las zonas urbanas o con
cambios en el flujo de agua de los ríos como consecuencia
de ambos fenómenos.
En muchas infecciones transmitidas por el agua y por
vectores influyen las condiciones climáticas. El dengue,
por ejemplo, es una enfermedad de transmisión vectorial
muy importante en las Américas. Después de reducirse
a unas pocas áreas, se extendió extraordinariamente en
los últimos decenios. La gran densidad de población
aumenta la vulnerabilidad de las ciudades, y a eso se
suma la amenaza emergente del cambio climático. En los
distritos de Carabuco y Mocomoco, en Bolivia, vienen
produciéndose brotes de malaria de altura desde 1998,
con el cambio climático como uno de los posibles factores
(Lardeux et.al., 2008). El aumento de la temperatura media
también puede influir en las tasas de diarrea infantil. En un
estudio realizado en Lima (Perú), donde la temperatura,
la humedad y las precipitaciones guardaban relación con
las hospitalizaciones pediátricas por diarrea, se observó un
aumento de 8% de las hospitalizaciones por cada grado
centígrado de aumento de la temperatura durante el año
(Checkley et al., 2000).
La contaminación del aire es actualmente motivo de
preocupación en la región, donde varias ciudades tienen
niveles que exceden los límites de las directrices nacionales e
internacionales. La interacción de la contaminación del aire
y el calor puede causar un deterioro de la salud y el bienestar,
en particular de los ancianos y niños (Kinney, 2008). Las
olas de calor son más comunes en las ciudades que en las
zonas rurales, porque la temperatura tiende a aumentar en
las zonas construidas. Eso se debe al llamado “efecto de isla
de calor urbano”, donde la temperatura puede ser de cinco a
diez grados más alta que en las zonas rurales circundantes.
Ha habido olas de calor en países más ricos (por ejemplo, en
Canadá y Estados Unidos) (Luber, 2008). Sin embargo, eso
no significa que la población de los países en desarrollo esté
en mejores condiciones para hacer frente a las olas de calor.
Con mejores sistemas de notificación, como el observatorio
del cambio climático que está estableciéndose en Brasil,
será más fácil detectar efectos del calor en la salud que en la
actualidad pasan desapercibidos.
Claramente, la urbanización saludable, buena para el
ambiente, para la salud y para los efectos a largo plazo
del cambio climático, es posible. Los centros urbanos son
un entorno apropiado y crucial para abordar los temas
ambientales y sus efectos en la salud y reducir la huella
de carbono de las ciudades en el mundo. Sin duda, las
intervenciones que promueven la urbanización saludable
también crearán comunidades con una buena capacidad
de recuperación, adaptadas al hecho inevitable del cambio
climático, ayudando al mismo tiempo a mitigar sus efectos.
La contaminación y la ecotoxicidad15
Durante los últimos decenios, la calidad del aire se ha
deteriorado seriamente en muchos centros urbanos.
La ecotoxicidad consiste en la contaminación de ecosistemas enteros,
incluidas las cadenas alimentarias enteras, con contaminantes orgánicos
persistentes y metales pesados, que pueden tener efectos graves en la salud
de la población y en el medio ambiente.
15
71
En consecuencia, millones de personas están expuestas
a concentraciones de contaminantes que exceden los
límites recomendados por la OMS (UNEP, 2002). La
contaminación del aire y del agua causa enfermedades
crónicas y enfermedades infecciosas tales como diarrea
y parasitosis intestinales, tasas de mortalidad más altas,
especialmente en los niños, y muertes prematuras, en
particular entre los pobres (OECD-DAC, 2000; Listorti,
1999; Satterthwaite, 1997; Mcgranahan, 1993; Hardoy,
Cairncross y Satterthwaite, 1990).
Dos factores principales han contribuido al aumento de
la contaminación del aire urbana: el aumento del número
de vehículos automotores y el aumento de la duración de
los viajes como consecuencia de la congestión del tránsito
(CEPAL, 2000). Aunque la gasolina sin plomo ha estado
disponible durante algún tiempo en muchos países de la
región, las emisiones de vehículos todavía producen de
80% a 90% del plomo que está presente en el ambiente
(Banco Mundial, 2001). Otros factores importantes son la
demanda de energía en las zonas urbanas para la vivienda
(calefacción, aire acondicionado, preparación de alimentos,
alumbrado) y la fabricación de productos. El problema
puede exacerbarse como consecuencia de las condiciones
climáticas y la topografía, como la inversión térmica que
tiende a ocurrir en ciudades tales como Bogotá, México y
Santiago, que entorpece la dispersión de los contaminantes
y expone a un gran número de personas a aire de mala
calidad (PAHO/WHO, 2005). Algunas ciudades, como
la de México, están ubicadas en un valle que atrapa
contaminantes, causando smog.
Debido a la contaminación del aire, cada año en las
Américas posiblemente se produzcan hasta 93.000
defunciones por enfermedades cardiopulmonares y 13.000
por cáncer pulmonar y se pierdan 58.000 años de vida a
causa de infecciones respiratorias agudas en niños menores
de 4 años de edad, más un total de 560.000 años de vida
ajustados en función de la discapacidad (Cohen, 2004).
Los graves efectos de la contaminación del aire en la salud
pública pueden verse no solo en las enfermedades y muertes,
sino también en la disminución de la productividad y la
pérdida de oportunidades de educación, entre otras, para
el desarrollo humano.
72
Informe final
En un estudio reciente se analizó la concentración de
contaminantes atmosféricos en los centros urbanos de
América Latina y el Caribe (Maggiora, 2006). Se encontró
que, en 45 de 53 centros urbanos, las partículas excedían los
niveles admisibles. Las partículas son el contaminante que
se monitorea con mayor frecuencia y presentan los mayores
riesgos para la salud humana. La calidad del aire varía
dentro de una ciudad. Las personas que viven cerca de las
calles con la mayor densidad de tránsito generalmente son
las que están más expuestas (Van Roosbroeck, 2006; Brauer,
2003; Levy, 2003; Rundell, 2006; Soliman, 2006). En
comparación con las fuentes exteriores, la contaminación
del aire en lugares cerrados no contribuye mucho a las
emisiones en conjunto. Sin embargo, la salud puede correr
grave peligro con la exposición a los contaminantes del aire
en el interior de los ambientes como consecuencia del uso
de leña, de la ventilación inadecuada y del humo de tabaco.
Las mujeres y los niños que pasan mucho tiempo en estos
ambientes se ven especialmente afectados (WHO, 2004b).
Los sistemas inadecuados de recolección y manejo de
desechos crean grandes peligros para la salud y problemas
de contaminación urbana, especialmente en las ciudades
de países en desarrollo. Otro problema que está surgiendo
en países desarrollados es la falta de vertederos apropiados
para la demanda creciente de servicios de eliminación
de desechos sólidos. Otros efectos se sienten a mayor
distancia, como la contaminación de cursos de agua, lagos
y aguas costeras por efluentes sin tratar. La contaminación
del aire de las ciudades afecta la salud de sus habitantes, así
como la vegetación y los suelos a gran distancia.
Desde el punto de vista de los posibles efectos sanitarios,
las medidas existentes pueden redundar en considerables
beneficios. Por ejemplo, simplemente con las medidas de
control que se aplican actualmente en ciudades tales como
la Ciudad de México, Nueva York, Santiago y São Paulo
(véase el recuadro siguiente), que limitan la circulación de
vehículos y vigilan la calidad de las emisiones, se podrían
evitar casi 100.000 defunciones y 34 millones de días de
actividad limitada en los grupos más vulnerables entre el
2000 y el 2020 (Cifuentes, 2001).
Es importante reconocer los esfuerzos que han hecho los
países de la región. En algunas zonas metropolitanas, la
contaminación está disminuyendo debido a los controles
en las fuentes de emisión, cambios en los modos de uso
de combustible y el cierre de establecimientos industriales
obsoletos. Sin embargo, en varias ciudades, la concentración
de contaminantes atmosféricos sigue siendo mayor que
los niveles admisibles. El problema es multifactorial.
Un proceso de gestión eficaz para mejorar la calidad del
aire, disminuir los efectos nocivos en la salud y fortalecer
la vigilancia sanitaria asociada a la contaminación de
aire requiere el compromiso y la participación sostenida
de diferentes sectores, así como de actores sociales y
económicos.
Ejemplos de iniciativas urbanas
para reducir la contaminación y
mejorar la calidad del aire
Zona Metropolitana del Valle de México: Programa
para Mejorar la Calidad del Aire (PROAIRE 20022012). Los diferentes programas de gestión ejecutados
en los últimos años han llevado desde 1989 a una
tendencia descendente en la concentración de la
mayoría de los gases contaminantes. La concentración
de partículas y de ozono sigue bajando, pero los
promedios exceden los niveles admisibles (http:/
www.sma.df.gob.mx/simat2/informe2008/index.
php?opcion=2).
Estado de São Paulo (Brasil): La acción del Programa
de Control de la Contaminación del Aire por Vehículos
Automotores (PROCONVE) y por otras fuentes
móviles y fijas han resultado en una disminución de la
concentración de algunos gases contaminantes desde
1988. La concentración de partículas está bajando,
aunque los niveles de partículas y de ozono siguen
superando los niveles admisibles (http:/www.cetesb.
sp.gov.br/Ar/emissoes/proconve.asp).
Región Metropolitana de Santiago (Chile): Con
las medidas implementadas en el marco del Plan de
Prevención y Descontaminación Atmosférica (PPDA)
durante el período 1989-2004 bajaron los niveles de
gases contaminantes. Las partículas son el principal
contaminante que afecta a esta región. Igual que en el
Continúa
Ejemplos de iniciativas urbanas… (cont.)
caso de la Ciudad de México, los niveles de partículas
y de ozono siguen bajando, pero el promedio de la
concentración de ozono excede los niveles admisibles
(http://www.sinia.cl/1292/articles-39731_recurso_1.
pdf ).
Bogotá, Distrito Capital: Como consecuencia de las
medidas de control de la calidad del aire adoptadas por
las autoridades de la ciudad de Bogotá, la concentración
de varios gases contaminantes es baja, aunque los
niveles de partículas y de ozono tienden a sobrepasar
el límite máximo admisible según las normas locales e
internacionales (http:/www.secretariadeambiente.gov.
co/sda/libreria/pdf/InformeAnual/ Informe200 8.pdf).
Quito (Ecuador): Con el Plan de Manejo de la
Calidad del Aire del Distrito Metropolitano de Quito
2005-2010, de la Corporación para el Mejoramiento
del Aire de Quito (CORPAIRE), se mantiene la
concentración de gases contaminantes dentro de los
límites aceptables. Sin embargo, la concentración
de partículas excede las normas de calidad locales e
internacionales y el ozono todavía se considera como
un riesgo para la salud (http:/www.corpaire.org/
siteCorpaire/iindex_ini.jsp).
El agotamiento de recursos renovables y no
renovables
Las ciudades grandes de las Américas se fundaron en
lugares donde los ecosistemas originalmente prestaban
todos los servicios necesarios para la población. Sin
embargo, el crecimiento ha producido grandes presiones
en los ecosistemas, causando problemas de agotamiento
de recursos tales como agua dulce, bosques, tierras,
combustibles fósiles, pesquerías, etc. En consecuencia, las
ciudades tratan de obtener recursos de fuentes más alejadas,
lo cual tiene grandes implicaciones para el equilibrio de los
ecosistemas originales.
Las ciudades suelen estar situadas en lugares aptos para la
agricultura. La conversión de tierras a usos urbanos crea
presiones adicionales en zonas cercanas que tal vez sean
menos apropiadas para la agricultura. La urbanización
73
en las zonas costeras a menudo lleva a la destrucción
de ecosistemas delicados y también puede alterar las
características hidrológicas de la costa y sus rasgos
naturales, como los manglares, los arrecifes y las playas
que sirven de barrera para la erosión y constituyen hábitats
importantes para numerosas especies.
Además, a medida que las ciudades van extendiéndose,
este crecimiento lleva a la conversión de tierras de uso
agrícola en tierras menos productivas, incluidas las zonas
boscosas, lo cual lleva a la desertificación y la erosión.
La urbanización en las zonas costeras puede dar lugar a
la destrucción de humedales esenciales y alterar hábitats
cruciales tales como playas y arrecifes coralinos. La pérdida
de ambos tipos de hábitat puede causar inundaciones
estacionales, deslizamientos de tierra, la pérdida de
producción de alimentos y un aumento de las poblaciones
de vectores. El impacto de este tipo de desarrollo urbano
en la atmósfera también es bien conocido, ya que altera
considerablemente la calidad del aire (Moore, 2003).
El agua dulce es un recurso renovable crucial para la
supervivencia humana; sin embargo, las existencias
mundiales de agua dulce salubre están disminuyendo en
forma sostenida. El agua se usa para actividades agrícolas,
industriales, domésticas, recreativas y ambientales. En todo
el mundo, la demanda de agua ya excede el suministro. Más
de la mitad de los humedales y los ecosistemas de agua
dulce del mundo están deteriorándose con mayor rapidez
que los ecosistemas marinos o terrestres (Hoekstra, 2006).
A medida que la tendencia a la urbanización se acelera,
se intensifica la presión en las fuentes de agua en todo el
mundo. La urbanización requiere grandes inversiones en
infraestructura para abastecer de agua a la gente y depurar
las aguas residuales producidas por las ciudades.
La pérdida de hábitats, de especies y de
biodiversidad
El crecimiento urbano puede repercutir en ecorregiones,
especies raras y áreas protegidas (Mcdonald, Karevi,
Forman, 2008). Actualmente, un tercio de la superficie
de 29 de las 825 ecorregiones del mundo está urbanizada.
Estas 29 ecorregiones constituyen el único hábitat de 213
especies de vertebrados terrestres endémicos (Mcdonald,
Karevi, Forman, 2008). Para el 2030, se prevé que 15
ecorregiones adicionales perderán más de 5% de la
74
Informe final
superficie restante. De las 779 especies raras con sólo
una población conocida a nivel mundial, se prevé que 24
se verán afectadas por el crecimiento urbano. Además, a
medida que la distancia entre las zonas protegidas y las
ciudades se acorta, es probable que la mayoría de las áreas
protegidas sufran los efectos del nuevo crecimiento urbano
(Mcdonald, Karevi, Forman, 2008).
Las zonas naturales más afectadas por el crecimiento
urbano contienen algunas de las concentraciones más altas
de especies endémicas del mundo. Estos lugares tienden
a ser pequeños pero importantes. Según Mcdonald
(ScienceDaily, 2008), aunque los efectos de la urbanización
están localizados, acumulativamente representan una
gran amenaza para la diversidad biológica: “Nuestra
huella urbana cubre gran parte del globo y está a punto
de desplazar a muchas especies en peligro de extinción
y de crear nuevos riesgos para las áreas protegidas y los
parques”.
En California, por ejemplo, los incendios naturales siguen
incidiendo considerablemente en la pérdida de hábitat,
especies y diversidad biológica en la región (Flannigan
et al., 2005; Stephens et al., 2009). La intensificación
de la actividad humana en la “zona de interfaz silvestre
y urbana”, es decir, la zona de transición entre las áreas
urbanizadas y las áreas vírgenes, es un factor importante
que influye en la frecuencia de estos incendios naturales
(Radeloff et al., 2005; Theobald y Romme, 2007).
En América Latina y el Caribe se encuentran varios países
con la mayor diversidad biológica del mundo: casi la mitad
de las selvas tropicales, 33% de las especies de mamíferos,
35% de las especies de reptiles, 41% de las aves y 50% de
los anfibios (UNEP, 2010). Las Américas han perdido
gran parte de las superficies boscosas. Los países que han
experimentado el mayor cambio desde 1990 son Ecuador,
El Salvador, Honduras y Nicaragua, con un cambio de
1,3%, aproximadamente. Por otro lado, en países tales
como Argentina, Brasil, Costa Rica, Guatemala, México,
Paraguay y Venezuela se han producido cambios levemente
superiores a 1% (UNStats).
Los bosques proporcionan la base para el manejo integrado
de los recursos hídricos, aunque los efectos específicos de la
deforestación varían según las características de cada lugar
(Dudley, 2003). Por lo tanto, hay una relación compleja y
controvertida entre los bosques y la calidad del agua, ya que
los bosques prestan servicios ecosistémicos relacionados
con el mantenimiento de fuentes constantes de agua de
buena calidad. Por lo tanto, la pérdida de la cubierta forestal
y el cambio en el uso de la tierra debido a la urbanización
rápida podrían afectar a las fuentes de agua, amenazando
la supervivencia de millones de personas y dañando el
ambiente (FAO, 2003).
Es importante que los gobiernos, los responsables de la
política, los urbanistas y los ecologistas colaboren para
adoptar medidas a fin de proteger la naturaleza del avance
de la urbanización. La información sobre las repercusiones
de las ciudades en estas especies en peligro de extinción y
en las áreas protegidas permite a los urbanistas configurar
el crecimiento de las ciudades antes que sea demasiado
tarde y realizar una planificación urbana más sostenible
(Science Daily, 2008).
Los peligros naturales y las situaciones
de emergencia en las zonas urbanas
Las Américas son una de las regiones del mundo más
expuestas a peligros naturales y a situaciones de emergencia
(PAHO, 2007). Muchas ciudades de la región están en
zonas geográficas vulnerables a terremotos, inundaciones,
deslizamientos de tierra y otros desastres, lo cual da lugar
a costos elevados en términos de vidas perdidas y daños
materiales. Como los recursos económicos tienden a
agruparse en las ciudades más grandes, los desastres en
estas áreas pueden tener efectos terribles en la economía
local y nacional.
La urbanización rápida y no planificada y el crecimiento
contribuyen a la vulnerabilidad de las zonas urbanas a los
efectos de los desastres naturales. A medida que las ciudades
van extendiéndose, un número creciente de personas se
instalan en zonas que podrían ser peligrosas, como cerros
inestables, flancos de volcanes, fallas tectónicas, planicies
inundables y zonas costeras. Gran parte de la expansión
urbana ha tenido lugar fuera del marco jurídico y oficial de
los códigos de construcción, las normas en materia de uso
de la tierra y las operaciones inmobiliarias (ISDR, 2010),
dando lugar a la construcción de viviendas precarias que
se dañan fácilmente como consecuencia de fenómenos
naturales. Los pobres de las zonas urbanas generalmente
son más vulnerables a los riesgos y desastres porque es más
probable que vivan en lugares peligrosos (ISDR, 2010).
Los principales desastres urbanos… (cont.)
graves: varios hospitales sufrieron grandes daños y
se perdieron 4.387 camas hospitalarias, o sea, una
de cada cuatro disponibles en la zona17 ,18,19.
Los terremotos representan una amenaza en muchas
partes de la región, ya que muchas ciudades densamente
construidas y pobladas están situadas en cinturones de
terremotos y áreas de vulcanismo esporádico. Los edificios
carentes de diseño técnico, mal construidos y en mal
estado no pueden resistir la fuerza de los choques sísmicos
y tienen mayores probabilidades de derrumbarse (ISDR,
2010), en tanto que la infraestructura deficiente puede
impedir las tareas de socorro después de los terremotos.
Por ejemplo, el costo humano del terremoto de 2010 en
Haití fue mucho mayor que el costo de otros terremotos
de magnitud similar, principalmente porque se produjo
en una zona urbana grande con muchos edificios mal
construidos (Inter-Agency Standing Committee, 2010).
4.Rio de Janeiro (Brasil): Las inundaciones de 1988
afectaron a casi 20% de los habitantes de Rio, así
como a las ciudades vecinas de Acre y Petrópolis.
Las pérdidas económicas llegaron a casi US$1.000
millones. Los mayores daños se observaron en los
asentamientos precarios de las laderas inestables.
Los huracanes son cada vez más frecuentes en la región, con
vientos fuertes y lluvias torrenciales que afectan vastas zonas
urbanizadas, provocando inundaciones, deslizamientos de
tierra y corrientes de fango. Varias ciudades de la región
son también propensas a maremotos que pueden causar
grandes daños. La construcción resistente a los vientos, los
sistemas de alerta anticipada y los planes de evacuación son
medidas primordiales para mitigar los daños ocasionados
por estos fenómenos (ISDR, 2010).
5.Huracanes del Caribe: Del 2001 al 2005 hubo
numerosas tormentas tropicales en la región. La
mayor devastación se registró en Haití, con 2.809
muertos y aproximadamente US$21 millones en
pérdidas económicas. En Jamaica, 36% de los
centros de atención de salud sufrieron diversas clases
de daños, y en Granada todos los establecimientos
de asistencia sanitaria dejaron de funcionar durante
el huracán Iván en el 2004.
3.Armero (Colombia): Una erupción volcánica
que se produjo en 1985 y una corriente de fango
sepultaron rápidamente al pueblo y causaron la
muerte de 23.000 personas, tres cuartos de los
habitantes del pueblo20.
6.Puerto Príncipe y ciudades vecinas (Haití): Un
terremoto en enero del 2010 dejó un saldo de más
de 200.000 muertos (2% de la población), 300.000
heridos y daños en la infraestructura urbana esencial
de la ciudad, desde los ministerios y las escuelas
hasta los caminos y la electricidad21.
Los principales desastres
ocurridos en zonas urbanas
1.Ancash (Perú): Se calcula que el terremoto de 1970
y el deslizamiento de tierra posterior causaron la
muerte de 70.000 personas y daños que ascendieron
a US$530 millones. El pueblo de Yunguy fue
destruido completamente por varios metros de pies
de fango, tierra, agua, piedras y escombros16.
2.Ciudad de México: El terremoto de 1985 dejó un
saldo de 9.500 muertos, 100.000 personas sin techo
y numerosos edificios destruidos. Los daños en el
sector de la salud pública fueron particularmente
Continúa
US Geological Survey, historic earthquakes: Ancash area, Peru (http://
earthquake.usgs.gov/ earthquakes/world/events/1970_05_31.php).
16
75
7.Chile: El terremoto de febrero del 2010 fue el más
fuerte que sacudió al país en los últimos 50 años,
Continúa
US Geological Survey, historic earthquakes: Mexico City, Mexico (http://
earthquake.usgs.gov/ earthquakes/world/events/1985_09_19.php).
18
OPS (1985) Crónicas de Desastres - Terremoto de México, No. 3 (http://
helid.desastres.net/tmp/ export/who/059.pdf ).
19
López CM, López CL, Escamilla-Cejudo JA. Algunas consecuencias de
los terremotos de 1985 en la Ciudad de México. Salud Pública Mex 1986;
28:527-36.
20
US Geological Survey (http://vulcan.wr.usgs.gov/Volcanoes/Colombia/
Ruiz/description_eruption_ lahar_1985.html).
21
Inter-Agency Standing Committee (2010). Response to the Humanitarian
Crisis in Haiti following the 12 January 2010 Earthquake.
17
76
Informe final
Los principales desastres urbanos… (cont.)
afectando a seis regiones donde se concentra casi
80% de la población chilena. Murieron más de
500 personas, y en la mayoría de las ciudades hubo
interrupciones en los servicios de agua, electricidad,
teléfono y salud. Se perdieron grandes reservas de
vacunas, lo cual causó problemas con los suministros
para los programas regulares de vacunación.
Las inundaciones son uno de los desastres más frecuentes
en la región. Ocurren después de lluvias fuertes y sostenidas
en áreas que se han vuelto vulnerables debido al mal uso
de la tierra, la presencia de concreto y tierra compactada
que no absorbe agua, sistemas de drenaje inadecuados,
zonas próximas a lechos de ríos o diques débiles, como
ocurrió en Nueva Orleans (Estados Unidos) en el 2005
(ISDR, 2010; PAHO, 2007). El ascenso del nivel del
mar como consecuencia del recalentamiento del planeta
exacerbará la vulnerabilidad a las inundaciones de muchos
asentamientos en zonas bajas, donde viven grupos de bajos
ingresos.
El riesgo de incendios está aumentando en las zonas
urbanas debido a la gran densidad de construcción, los
nuevos materiales de construcción, la construcción de
más edificios altos y el mayor uso de energía en áreas
concentradas. Los incendios también pueden deberse a
accidentes industriales, explosiones y terremotos, y pueden
causar grandes daños, especialmente en asentamientos
precarios. Las sequías también pueden afectar a las zonas
urbanas al desencadenar la migración masiva a las ciudades,
creando presiones sobre la disponibilidad de empleos,
viviendas y servicios básicos.
Los desastres naturales tienen amplios efectos en la salud
en las zonas urbanas, incluso más allá de la mortalidad y
la morbilidad inmediatas. Los daños y las perturbaciones
ocasionadas por las catástrofes pueden aumentar el riesgo
de enfermedades infecciosas, principalmente debido a
los desplazamientos de poblaciones, el hacinamiento, la
disminución de la cantidad o la calidad del agua salubre,
la interrupción de los servicios de depuración de aguas
residuales y eliminación de residuos sólidos, el manejo
inadecuado de productos alimenticios y la reducción de
la capacidad de respuesta de la red de servicios de salud.
Suelen verse también efectos perjudiciales en la salud
mental después de los desastres (PAHO, 2007).
Los desastres también tienen repercusiones en la
infraestructura de servicios de salud. Aproximadamente
67% de 18.000 establecimientos de salud de la región están
ubicados en áreas donde el peligro de desastres es mayor
(PAHO, 2009). Muchos establecimientos de asistencia
sanitaria y sus equipos se dañan durante los desastres, y su
dificultad para proporcionar atención en tales circunstancias
se ve exacerbada por la interrupción de servicios públicos,
como el agua, la electricidad, los caminos, las comunicaciones,
el manejo de aguas residuales y residuos sólidos, y los
servicios hospitalarios (PAHO, 2007).
Para abordar los riesgos y las respuestas a los desastres
se necesitan medidas complejas e integrales que abarcan
desde la política económica hasta la protección del medio
ambiente. En el recuadro siguiente se presenta la iniciativa
“Desarrollando ciudades resilientes”, que procura reducir
los riesgos de las ciudades frente a los desastres.
Campaña de las Naciones Unidas
para que las ciudades sean más
resilientes frente a los desastres
La Estrategia Internacional para la Reducción de los
Desastres, de las Naciones Unidas, está promoviendo
la conciencia y el compromiso con respecto a prácticas
de desarrollo sostenible que reducirán el riesgo de
desastres y aumentarán el bienestar y la seguridad de
los ciudadanos. La campaña “Desarrollando ciudades
resilientes” impulsa a los gobiernos locales a que
adopten medidas de inmediato para reducir los riesgos
de las ciudades frente a los desastres. Los objetivos de
la campaña son:
1.Conocer más: aumentar la conciencia de los
ciudadanos y los gobiernos en todos los niveles con
respecto a las ventajas de reducir los riesgos urbanos.
2.Invertir con sensatez:asignar partidas presupuestarias
en los planes locales de financiamiento del gobierno
Continúa
Campaña de las Naciones Unidas… (cont.)
para invertir en actividades de reducción de riesgos
de desastres.
3.Construir de forma más segura: incluir la reducción
de riesgos de desastres en procesos participativos
de planificación del desarrollo urbano y proteger la
infraestructura fundamental.
Una ciudad resiliente frente a los
desastres:

es una ciudad donde la gente participa, decide y
planifica su ciudad junto con las autoridades del
gobierno local, sobre la base de su capacidad y sus
recursos;
es una ciudad donde se evitan muchos desastres porque
toda la población vive en viviendas y vecindarios
con buena infraestructura (agua corriente, buen
saneamiento y drenaje, caminos transitables todo
el año, electricidad) y servicios (atención de salud,
escuelas, recolección de basura, servicios de urgencia),
en estructuras que se ciñen a códigos de construcción
prudentes, sin la necesidad de asentamientos precarios
en planicies inundables o laderas escarpadas porque
no se dispone de más tierras;

comprende sus peligros y establece una sólida base
de información local sobre los peligros y riesgos
y sobre quiénes están expuestos y quiénes son
vulnerables; y

ha tomado medidas para prever los desastres y
proteger sus recursos (la gente, sus hogares y efectos
personales, el capital económico) y puede reducir al
mínimo las pérdidas físicas y sociales ocasionadas por
fenómenos meteorológicos extremos, terremotos u
otras amenazas.
La respuesta a los retos de la salud
urbana
Una ciudad saludable debe ofrecer un entorno físico
y social que promueva la salud de sus habitantes. Las
ciudades deben elaborar políticas públicas saludables
77
centradas en los determinantes sociales de la salud,
el desarrollo sostenible y la equidad en la salud local
y adoptar mecanismos de planificación y gestión que
incluyan la colaboración intersectorial y la participación en
la adopción de decisiones.
Gestión urbana saludable
Un factor clave para el desarrollo y el mantenimiento de
ciudades saludables es la gestión urbana saludable, que se
define como “el proceso de adopción colectiva de decisiones y los
procesos mediante los cuales se ponen en práctica o no se ponen
en práctica las decisiones” 22. Se entiende que es un proceso
dinámico arraigado en el contexto y los cambios que se
producen con el transcurso del tiempo (GRNUHE, 2010).
En un contexto urbano, la gestión se refiere a la “suma de
las muchas formas en que las personas e instituciones,
tanto públicas como privadas, planifican y administran los
asuntos comunes de la ciudad” (UN-HABITAT, 2002).
ONU-Hábitat (2002) afirma que la buena gestión urbana
se caracteriza por los principios de: 1) sostenibilidad
en todas las dimensiones del desarrollo urbano; 2)
subsidiariedad de la autoridad y los recursos al nivel
apropiado más cercano; 3) equidad del acceso a los procesos
de adopción de decisiones y las necesidades básicas de la
vida urbana; 4) eficiencia en la prestación de servicios
públicos y en el fomento del desarrollo económico local; 5)
transparencia y rendición de cuentas de los encargados de
adoptar las decisiones y de todos los interesados directos;
6) compromiso cívico y ciudadanía; y 7) seguridad de las
personas y del ambiente en que viven. Para promover la
salud urbana es importante que los modelos de gestión
incluyan la participación activa de todos los sectores de la
sociedad en la adopción de decisiones y en mecanismos
de seguimiento y evaluación. La gestión también debe ser
transparente, promover la rendición de cuentas, guiarse por
el consenso y buscar formas de vincular las esferas técnica
y política. De esta forma, es más fácil indicar y abordar de
forma más adecuada los determinantes de la salud urbana
(sitio web de la CESPAP).
La buena gestión urbana es importante por varias razones.
En las ciudades de las Américas se concentra la mayor
parte de la población de la Región. Las ciudades tienen un
22
Véase http://www.unescap.org.
78
Informe final
tremendo potencial para fomentar el desarrollo económico
y social; al mismo tiempo, también pueden generar o
mantener desigualdades y exclusión social (UN-HABITAT,
2002). Los gobiernos locales pueden promover mejor una
buena gestión porque tienen la responsabilidad directa de
los servicios que tienen las mayores repercusiones en la
población, constituyen el primer nivel de representación
del pueblo y son la base de la organización de grupos
sociales y de la acción de la comunidad. Para mejorar la
gestión urbana es importante evaluar el contexto urbano
específico en lo que se refiere a la salud y los retos y las
oportunidades para la equidad, determinar quiénes son los
interesados directos y promover su capacidad para adoptar
medidas y construir capital social, evaluar las instituciones
y procurar la colaboración intersectorial, movilizar o
redistribuir recursos, ejecutar programas y abogar por el
cambio de políticas (KNUS, 2008).
La gestión en el ámbito de la salud urbana incluye la
definición y la respuesta a los determinantes de la salud
urbana desde una perspectiva multisectorial, con la
participación de diversos actores (de los sectores público
y privado y de la sociedad civil) (Dodgson et al., 2002).
Se necesitan procesos participativos en los cuales la gente
tenga la oportunidad de expresar su opinión sobre las
decisiones que afectan a su salud y puedan pedir la rendición
de cuentas de los encargados de las decisiones. La función
de la sociedad civil es fundamental para que el proceso sea
verdaderamente democrático (Dodgson et al., 2002).
Los procesos de descentralización social, política y
económica que están teniendo lugar en toda América Latina
y el Caribe son una expresión de movimientos sociales e
históricos de democratización y de sus relaciones con la
sociedad. Estas experiencias afectan a la relación entre los
protagonistas, fortaleciendo o debilitando el establecimiento
de instituciones nuevas más inclusivas y democráticas.
Existen instrumentos para la gestión local descentralizada;
por ejemplo, los estatutos de la ciudad, la presupuestación
participativa, planes maestros municipales y otras iniciativas
que promueven la participación social en comités regionales,
sectoriales y locales (Fernández y Mendes, 2007).
Teniendo en cuenta la etapa actual de desarrollo de
las ciudades de la Región, hay una gran oportunidad
para adoptar un diseño más favorable para la salud de
la población. En el documento de antecedentes para el
Consejo Directivo de la OPS (OPS, 2010, Add. I) dice
que incidir ahora en la definición del futuro de la ciudad
es una inversión que se ve en el corto y mediano plazo e
influye en el nivel de bienestar, en la calidad de vida, en
la capacidad funcional y en la salud de la población. La
capacidad de planificación urbana sigue siendo limitada
en toda la Región. En toda América Latina hay apenas
27 escuelas universitarias con programas de planificación
urbana, en comparación con 88 en Estados Unidos. Los
ministerios de salud deben desempeñar una función
primordial en las actividades de planificación urbana
vinculándola con los criterios de salud pública más allá
de la distribución geográfica tradicional de los servicios
de atención médica; este vínculo debe estar estructurado
desde sus fundamentos jurídicos hasta su ejecución.
En el caso 1 se presentan algunos ejemplos de buena
gestión urbana en las Américas. Estas intervenciones
dieron resultado porque fomentaron la salud, la equidad
y el poder de decisión al promover alianzas entre las
comunidades y los gobiernos locales. Aun así, había retos
para mantener los procesos participativos, relacionar la
planificación estratégica a largo plazo con las necesidades
inmediatas de la población y abrir un canal de comunicación
entre los gobiernos y las comunidades locales. Además, los
gobiernos locales tenían una capacidad limitada para llevar
a cabo estas iniciativas y darles seguimiento y necesitaban
apoyo de colaboradores externos (ONG y universidades).
Por último, es necesario promover las prácticas óptimas
de gestión urbana por medio de redes nacionales e
internacionales y establecer mecanismos para intercambiar
conocimientos y experiencias.
Caso 1: Ejemplos de buena
gestión en la Región
En Guarulhos, localidad de las afueras de São Paulo
(Brasil), se organizaron 51 foros participativos sobre
la salud entre el 2005 y el 2009 para establecer un
canal de comunicación a fin de tener en cuenta las
reivindicaciones populares en la formulación de
políticas sanitarias locales. En estos foros públicos
Continúa
Campaña de las Naciones Unidas… (cont.)
se eligieron alrededor de 1.300 representantes para
formar Consejos Locales de Salud, que participaron
directamente en el proceso decisorio de las políticas
locales. En consecuencia, se observó una mejora en
la respuesta del sector de la salud a las quejas de la
comunidad, así como en la inclusión de las propuestas
populares en los programas y acciones (Public Health
Agency of Canada, 2010).
En Pasto, municipio de Colombia, se llevó a cabo un
proceso para elaborar un presupuesto participativo a
fin de mejorar la gestión local y la salud urbana entre
el 2001 y el 2005. Los miembros de la comunidad
tuvieron la oportunidad opinar y someter a votación
la asignación de fondos públicos locales, exponer sus
necesidades y reivindicaciones, examinar opciones,
seleccionar prioridades y, por último, dar seguimiento
a la ejecución de los proyectos, supervisar los gastos y
comprobar los resultados. Como resultado, aumentaron
los recursos asignados a los servicios de salud, mejoraron
los sistemas de saneamiento y agua potable, se agregó el
tema de la salud sexual y reproductiva a los cursos para
jóvenes y las escuelas agregaron el cuidado del medio
ambiente a sus programas de estudios y comenzaron a
ofrecer almuerzos escolares (Guerrero, 2006).
Participación social y procesos
decisorios
En una gestión urbana saludable se definen y abordan los
determinantes de la salud urbana desde una perspectiva
multisectorial. Para promover la salud urbana, es importante
que los modelos de gestión incluyan la participación activa
de todos los sectores de la sociedad (público, privado
y sociedad civil) en los procesos decisorios, así como en
los mecanismos de planificación, gestión, seguimiento y
evaluación de las políticas y los programas que se aplican
a contextos urbanos. Un elemento esencial de la buena
gestión es, por lo tanto, la participación de todos los
elementos de la sociedad en la adopción de decisiones a
fin de tener en cuenta las condiciones, los intereses y los
puntos fuertes de toda la población.
79
Muchas ciudades de las Américas excluyen a una gran
parte de sus habitantes, a saber, los pobres, del proceso
de adopción de decisiones, ya que las elites o grupos con
intereses especiales dominan el proceso. En consecuencia,
las políticas y los programas no toman en cuenta las
condiciones sociales y los determinantes de la salud que
afectan a grandes sectores de la población. En ese marco,
el trabajo en colaboración con la sociedad civil y ONG en
problemas de salud específicos puede resultar ineficaz. La
consecuencia para el sector de la salud es que los servicios
no se coordinan y tienden a centrarse solo en el tratamiento
de enfermedades en vez de abordar determinantes más
amplios de la salud.
La inclusión de las alianzas existentes entre los sectores
público y privado puede promover su participación en el
proceso de gestión urbana saludable. La OMS recalca la
necesidad de definir metas comunes, las funciones y los
principios en estos tipos de alianzas publicoprivadas (Buse
y de Walt, 2000). Aunque estos comunes denominadores
pueden estar presentes, la investigación indica que las
alianzas publicoprivadas también dependen en gran
medida de los planes y las directrices estratégicas locales
de actores dedicados que podrían desempeñar un papel
decisivo (Field y Peck, 2003). No todos los actores del sector
privado son apropiados como colaboradores; Hancock
(1998) recomienda formar alianzas con organizaciones
que puedan beneficiarse económicamente de las mejoras
de la salud o que sean “productores de salud” (por ejemplo,
la industria agroalimentaria, la industria de la energía
renovable).
Por último, con respecto a la sociedad civil, se debe hacer
hincapié en la participación activa de todos los actores que
trabajan a nivel local, como instituciones internacionales
y regionales, ONG nacionales y locales, grupos religiosos,
movimientos sociales, medios de comunicación,
investigadores y el sector de la educación (Dodgson et
al., 2002). Es particularmente importante fomentar la
participación de los grupos excluidos, como los pobres de
las zonas urbanas y las mujeres. De esta forma, la gestión
puede ser más inclusiva, transparente y responsable.
80
Informe final
Experiencias regionales con
la participación y las alianzas
intersectoriales
Varias ciudades latinoamericanas han estado
participando en movimientos de gestión saludable, en
muchos casos en colaboración con el sector privado.
Entre las experiencias más fructíferas se encuentran
las nuevas redes latinoamericanas de ciudades justas
y sostenibles. Estas redes usan métodos participativos
e intersectoriales para abogar por la asignación
equitativa de los recursos y la sostenibilidad, exigiendo
la rendición de cuentas, la transparencia y una gestión
adecuada de las políticas públicas por el gobierno local.
Las actividades de estas redes han incluido la educación
de los ciudadanos, tarjetas de puntaje de la calidad
de vida (con muchos indicadores relacionados con
determinantes de la salud) y encuestas de la percepción
de los ciudadanos. Más de 30 ciudades de ocho países
participan en este movimiento continental. En Brasil,
una red de 200 ciudades está luchando contra la
corrupción y desarrollando y difundiendo tecnologías
específicas de gestión en todo el país.
Incorporación de los determinantes
sociales de la salud
Se han reconocido los siguientes criterios para la adopción
de decisiones en cuanto a las acciones que afectan a los
determinantes sociales de la salud (Solar et al., 2007):
Tratar de reducir los determinantes estructurales
que perpetúan las desigualdades, la inequidad y la
exclusión, actuando centralmente en el contexto social
y las consecuencias diferenciales; por ejemplo, el acceso
al trabajo digno y reglamentado y a la educación.

Actuar en los determinantes intermedios, como
las condiciones de trabajo, los derechos de género
y un ambiente sano, disminuyendo la exposición
diferencial y la vulnerabilidad específica a riesgos
para la salud.

Revertir los efectos de la posición socioeconómica,
como los que derivan de la pérdida del empleo o
los que crean condiciones que llevan a personas con
enfermedades crónicas a permanecer en la fuerza
laboral y, por medio del seguro de enfermedad,
proporcionar atención curativa a las personas que
sufren daños, independientemente de su posición
social.
Con respecto a las intervenciones de políticas, la experiencia
y la investigación indican la importancia de:

Adoptar estrategias específicas para el contexto
a fin de abordar los determinantes tanto
estructurales como intermedios. El crecimiento
de la economía es y ha sido de gran importancia
para mejorar las condiciones de vida, pero no es
suficiente si no está acompañado de políticas que
corrijan las desigualdades.

Priorizar la acción intersectorial. Este nuevo
enfoque mejora el modelo tradicional que considera
el campo de la salud como competencia única y
exclusiva del sector de la salud. También abarca
la renovación del compromiso con la estrategia de

Recalcar el trabajo conjunto con la participación
de la sociedad civil y sus organizaciones sociales,
y el verdadero empoderamiento de los grupos más
vulnerables. Eso se expresa en políticas públicas
concretas que mejoran las condiciones para muchos
ciudadanos que se enferman y mueren de causas
evitables. Aunque el uso de la tecnología médica
ayuda y es importante, es más importante crear
condiciones ambientales, sociales y económicas
propicias para que la población logre y mantenga
un bienestar general que conduzca al bienestar
individual y la buena salud, centrándose en la salud
como derecho (por ejemplo, redes de municipios
saludables, promoción de la causa, programas con
ONG, presupuestos participativos, etc.).
Fortalecimiento de la función de rectoría
del sector de la salud en el desarrollo
urbano
El urbanismo crea una carga específica para los servicios de
salud (OPS, 2010, Add. I), ya que deben procurar la equidad
al tratar las enfermedades crónicas no transmisibles,
¿Cómo ayudan las iniciativas de promoción de la salud y de entornos
saludables a mejorar la gestión urbana en la Región?
En muchos países de la Región, las metas y los procesos
de promoción de la salud están plenamente integrados
en las políticas sanitarias nacionales, los programas,
las metas y los objetivos. Actualmente, diez países han
implementado políticas y planes de promoción de la
salud en la Región de las Américas (Brasil, Canadá,
Chile, Costa Rica, Estados Unidos, Guyana, México,
Perú, República Dominicana y Trinidad y Tabago).
A nivel local y nacional, muchos países han adoptado y
puesto en práctica el llamado de la Carta de Ottawa a
la colaboración con otros sectores en la elaboración de
políticas públicas más favorables para la salud. Se han
ejecutado políticas sanitarias orientadas a los factores
de riesgo y la reducción de enfermedades, así como
políticas centradas en determinantes de la salud en
otros sectores. Otros países han establecido políticas
nacionales que combinan la mejora de la salud y de las
condiciones económicas y sociales en diversos sectores
de la sociedad.
En un análisis realizado por la OPS de 15 estudios
de casos se observaron los mecanismos, procesos
e instrumentos utilizados para apoyar la acción de
promoción de la salud en la Región (Public Health
Agency of Canada, 2010). Entre las características
fundamentales que favorecían la promoción de la
salud se encontraban la presencia de líderes políticos
comprometidos en los niveles clave del gobierno;
iniciativas y marcos centrados en la promoción de la
salud y temas conexos; marcos políticos y jurídicos
sólidos, en particular a nivel nacional; un alto grado
de organización y participación comunitaria; atención
a las normas culturales y sociales; y la presencia
de autoridades locales y de los responsables de las
políticas, plenamente integrados en el proceso. El
análisis también puso de relieve el papel central
de la colaboración intersectorial, la participación
comunitaria y el poder de decisión en la planificación,
la ejecución y la sostenibilidad de las iniciativas.
La iniciativa de municipios, ciudades
y comunidades saludables
En el último decenio, el movimiento de municipios,
ciudades y comunidades saludables ha crecido
considerablemente en la Región. Además de la red de
las Américas, países como Argentina, Brasil, Canadá,
Chile, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Estados
Unidos, México, Paraguay y Perú han establecido
redes nacionales o regionales y han incluido iniciativas
de entornos saludables en su programa político.
Actualmente, 18 de los 35 países y tres territorios de
las Américas participan en la iniciativa de municipios,
ciudades y comunidades saludables.
Adelantos en métrica de salud urbana
Los métodos de medición son concebidos por la
OMS como la “capacidad para analizar y resumir la
forma en que los determinantes de la salud se vinculan
con los procesos de gestión y rendición de cuentas y, a
su vez, la forma en que estos influyen en el desempeño
de los sistemas (de salud), determinando de ese modo
los efectos en la calidad de vida”.
Uno de los mayores retos para la salud urbana en la
actualidad estriba en la creación de métodos de medición
y sistemas de información que puedan detectar las
inequidades y las necesidades no atendidas en la salud y
los servicios a fin de abordarlas. Los modelos que se usan
actualmente con ese fin en la Región de las Américas
fueron concebidos para contextos predominantemente
rurales. Además, en muchos países se calculan sólo los
promedios nacionales y se pasan por alto los grupos
especialmente vulnerables a los problemas relacionados
con la salud. En consecuencia, no se dispone de
la información necesaria para formular políticas
focalizadas. A medida que la Región se va urbanizando
y se va ensanchando la brecha de la equidad en las
ciudades, es evidente que es necesario adoptar sistemas
nuevos de medición e información.
Continúa
81
82
Informe final
¿Cómo ayudan las iniciativas… (cont.)
A fin de abordar este asunto, la Fundación Rockefeller
ha encabezado el proyecto Mesa redonda para
las investigaciones sobre el entorno urbano, con
el propósito de examinar y refrendar o formular
recomendaciones sobre métodos de medición que
sean pertinentes para la salud urbana. Un tema
recurrente de las deliberaciones del grupo que lleva a
cabo el proyecto es las diferencias entre países en lo
que se refiere a la capacidad en el campo de la metrica
en salud urbana. El grupo está elaborando un modelo
para la red de metrica en salud que ayudará a clasificar
a los gobiernos nacionales y locales según su grado de
preparación para la utilización de la sanimetría urbana
y a proponer recomendaciones para fortalecer sus
estrategias de recopilación de datos.
La Evaluación de los Efectos Sanitarios es una
metodología para apoyar el seguimiento y la evaluación
de las iniciativas en los entornos urbanos, que facilita en
diversos sectores la tarea de indicar sistemáticamente
los probables efectos de las políticas, los planes, los
programas y los proyectos en la salud humana. Estas
evaluaciones benefician a los interesados directos
al recomendar medidas para fortalecer los efectos
positivos y atenuar los efectos negativos de las
intervenciones propuestas en la salud y la equidad
en el ámbito de la salud. Véase más información en
http://www.who.int/hia/en/index.html.
De forma análoga, la Herramienta de Evaluación de
la Equidad Sanitaria Urbana y de Respuesta (Urban
HEART) se creó para superar algunos de los principales
desafíos relacionados con la medición y la vigilancia de
la salud urbana. Responde a la necesidad expresa de una
herramienta: 1) sencilla y fácil de usar; 2) operacionalmente
factible y sostenible; 3) basada en un marco que tenga en
cuenta los determinantes de la salud y sus interacciones;
4) que vincule los datos de evidencia con las políticas e
intervenciones; 5) que proporcione orientación sobre la
acción multisectorial y la participación comunitaria; y 6)
que permita a las autoridades municipales y nacionales
priorizar y asignar recursos e implementar respuestas
viables y eficaces. Véase más información en http://www.
who.or.jp/ urbanheart.html.
como el cáncer, la diabetes, trastornos respiratorios,
enfermedades cardiovasculares y enfermedades mentales,
y las enfermedades resultantes de ambientes que propician
la transmisión de enfermedades, como enfermedades de
transmisión sexual, la infección por el VIH/sida, el dengue,
la fiebre amarilla y la tuberculosis. En el sector de la salud
como tal, es necesario tener modelos adecuados para los
servicios de salud que reflejen los recursos y los retos
planteados por la complejidad urbana. Los servicios deben
ser oportunos, estar más cerca de la población y ofrecerse
en los lugares donde está la gente, especialmente cuando
se trata de atención primaria; se debe capacitar al personal
para trabajar en medios urbanos, usando tecnologías
apropiadas para ayudar a reducir las desigualdades. Eso es
particularmente importante en el caso de los programas de
mitigación de la pobreza, los programas de salud para la
industria y los servicios de sanidad escolar y universitaria.
Los modelos deben abordar los temas de la capacidad
social e institucional, así como las necesidades de salud
de la población urbana. Las actividades para la promoción
de la salud y la reglamentación de los determinantes
ambientales también deben responder a las condiciones
urbanas, así como a su propio impacto ambiental.
Los ministerios de salud deben usar sus recursos para
actuar sobre los determinantes de la salud que dependen
de otros sectores y reducir la mayor carga de morbilidad
en sus puntos de origen. Con este fin, deben desempeñar
su función de rectoría (OPS, 2010, Add. I), que incluye
la generación de información y la vigilancia de la salud
urbana, la adopción de indicadores socioeconómicos que
revelen diferencias dentro de las ciudades y con el resto
de la nación, la elaboración de lineamientos y normas
sanitarias para la planificación y el desarrollo urbano, y
la incorporación de las metodologías de evaluación de
impacto en salud en la formulación de las políticas, los
programas y los proyectos de desarrollo urbano.
Los criterios de salud pública deben formar parte de la
planificación urbana y tener en cuenta la salud en todas
las políticas, utilizando la Herramienta de Evaluación de
los Efectos Sanitarios, con objeto de fortalecer el papel de
liderazgo del sector de la salud. Con ese fin, los ministerios
de salud necesitan guías de salud pública, normas y criterios
relacionados con problemas tales como la creación de
espacios verdes, la promoción de la actividad física y la vida
saludable que promueve la salud mental, seguridad para
caminar en la calle, higiene básica, y viviendas, escuelas y
lugares de trabajo seguros y dignos, así como criterios para
proteger el ambiente y los alimentos, entre otros (OPS,
2010).
Los ministerios de salud deben aprovechar la ventaja
competitiva de las administraciones de las ciudades, que
reúne a múltiples sectores bajo la conducción de un alcalde
o gobernador, para incorporar las perspectivas sanitarias
necesarias (OPS, 2010, Add. I).
Conclusiones
83
importantes en las condiciones sociales, económicas y
ambientales de la mayoría de los habitantes de la Región.
Las contrapartes y aliados clave para la salud son los
alcaldes o intendentes municipales y las autoridades de
los sectores del transporte, la vivienda, la seguridad, la
educación, la cultura, el deporte, la energía, la agricultura,
el turismo, el comercio y la protección civil (OPS, 2010).
Una de las medidas más importantes es integrar un enfoque
de equidad y determinantes de la salud en los programas y
la acción de salud urbana. Eso significa proponer grandes
cambios metodológicos y desarrollar herramientas y la
capacidad apropiadas, debido a que:
En las Américas hay muchos retos para la salud urbana.
Entre ellos, la falta de un marco eficaz para la acción en pro
de la salud urbana para todos y la falta de información por
región, distrito, vecindario o grupo urbano posiblemente
sean los principales. Completan la lista la falta de
planificación y ejecución intersectorial, las dificultades
para integrar la participación social y los enfoques de
determinantes de la salud en la planificación urbana, así
como las deficiencias de la gestión y la transparencia de los
procesos normativos. Sin embargo, la urbanización también
brinda oportunidades, como una mayor concentración
de los servicios, que puede facilitar el acceso y, por ende,
promover la salud y el bienestar.
Las brechas en los resultados en materia de salud de
diferentes grupos (medidos como mínimo sobre la base
de la esperanza de vida y la discapacidad) importan más
que los resultados promedios en materia de salud de la
población. Debemos crear instrumentos para medir esas
diferencias y descubrir los factores que las causan.
En general, la atención prestada a la salud urbana se
ha centrado principalmente en las inquietudes y los
problemas inmediatos, en lugar de soluciones sistematicas
generales de los problemas; por ejemplo, cómo mejorar las
condiciones de vida y la vivienda; cómo crear trabajo; cómo
reducir la huella ecológica de las ciudades; cómo mejorar
la gestión y la planificación urbanas; y cómo administrar
sistemas urbanos cada vez más complejos (UNFPA,
2007). Sin embargo, en vista del crecimiento inminente
de la población urbana, se necesita un enfoque preventivo
para tratar los problemas sociales, ambientales y sanitarios
causados por el desarrollo urbano no planificado en los
países en desarrollo.
La idea es cambiar el criterio sectorial y compartimentado
de la salud pública, procurando la adopción de políticas
públicas que integren y mejoren la cohesión social.
El gobierno nacional y los ayuntamientos, junto con la
sociedad civil, las organizaciones locales y las entidades
privadas, con el apoyo de instituciones académicas y
organizaciones internacionales, pueden idear medidas y
contribuir a su implementación para propiciar cambios
Se asigna prioridad al análisis de la interacción de los
factores entre sí y con las variables de la dinámica de las
poblaciones, frente al conocimiento del comportamiento
específico de cada factor por sí solo. Más que los universos
separados de las acciones individuales, lo que es pertinente
para abordar las múltiples causas es la acción intersectorial.
Se ha encontrado una oportunidad en los procesos
de planificación de los espacios urbanos, valorando la
capacidad intersectorial del gobierno para complementar
su labor con la de los gobiernos regionales y locales o
municipales a cargo de la ordenación territorial (OPS,
2010). Lo que se necesita son lineamientos, normas y
criterios de salud pública para definir mejor los parques y
los espacios verdes, la seguridad de las aceras para caminar,
y la higiene de las viviendas, las escuelas y los lugares de
trabajo. Se requiere un enfoque diferente de la elaboración
de políticas y programas a fin de preparar a las ciudades y a
la población urbana para los retos actuales y para el futuro.
Esta acción debe centrarse en la gente, haciendo hincapié
en el fortalecimiento de la trama social para fomentar el
desarrollo humano que incluya a todos, tanto ricos como
84
Informe final
pobres. Tal enfoque requerirá la adopción de políticas
eficaces que tengan en cuenta los derechos de los sectores
pobres y vulnerables, el respeto de los derechos humanos,
la salud y la sostenibilidad de los ecosistemas, y el fomento
del desarrollo social y económico.
Las instituciones gubernamentales y no gubernamentales,
las organizaciones internacionales, el sector privado,
las instancias normativas y los planificadores urbanos
pueden desempeñar un papel importante de apoyo a las
organizaciones comunitarias, los movimientos sociales
y los gobiernos a fin de mejorar la naturaleza y la forma
de la expansión urbana futura, aumentando de esa forma
su capacidad para reducir la pobreza y promover la salud
urbana, el desarrollo social y la sostenibilidad ambiental. Eso
requerirá una visión realista del futuro, mejor información
a nivel local y regional, y enfoques participativos, alianzas y
una colaboración intersectorial basada en el conocimiento
y la experiencia de los que trabajan en la urbanización y se
ven afectados por ella.
La gestión urbana saludable es un aspecto clave para la
acción. Su foco y sus enfoques deben extenderse más allá
de las necesidades actuales y específicas y ofrecer una
estrategia sostenible a largo plazo para abordar los cambios
previstos. Los procesos que afectan a la gestión urbana
ponen de relieve la responsabilidad de los gobiernos
locales de desempeñar un papel más activo en el desarrollo
socioeconómico urbano. Además, una mayor atención a
los derechos humanos, la seguridad humana y la inclusión
de la sociedad civil, junto con movimientos hacia la
descentralización y democratización, ayuda a fortalecer la
gestión urbana al fomentar la participación y lograr que la
administración local sea más responsable y responda mejor.
Los gobiernos locales asumen un papel prominente
con las tendencias que indican que la mayor parte del
crecimiento urbano está produciéndose en las localidades
más pequeñas. Tienen el potencial para abordar problemas
fundamentales, como la vivienda, la infraestructura y
los servicios, al mismo tiempo que están más dispuestos
a incorporar la participación popular. No obstante, los
gobiernos locales a menudo tienen recursos limitados
y carecen de información fundamental y de capacidad
técnica para asumir estas responsabilidades. Eso indica
la necesidad de prestar apoyo adicional a las ciudades
pequeñas y medianas de la Región y de que los gobiernos
nacionales y los organismos internacionales fortalezcan la
capacidad de los gobiernos locales para actuar en apoyo a
la salud y el desarrollo humano.
Aunque la pobreza urbana y los problemas ambientales
son importantes y están aumentando en muchas ciudades
de las Américas, la transición urbana es a la vez inevitable
e importante para el desarrollo. Por consiguiente, los
responsables de la política, los planificadores urbanos
y otros interesados directos clave deben examinar
objetivamente las opciones de política y buscar respuestas
más creativas pero pragmáticas. Las decisiones que se
tomen hoy en las ciudades influirán no solo en su propio
destino sino también en el futuro social, ambiental y de la
salud en toda la Región.
85
ANEXO A
Plan Regional de Salud Urbana de la OPS
Metas y objetivos estratégicos
Un plan regional de acción para proteger la salud de los
efectos de la urbanización en la Región de las Américas
(salud urbana) y promover el desarrollo de ciudades
saludables y sostenibles debe centrarse en los temas
de la equidad y los determinantes de la salud en los
contextos urbanos. Se necesita un enfoque preventivo para
abordar los problemas sociales, ambientales y sanitarios
causados por la urbanización creciente en los países
de las Américas. Los gobiernos en todos los niveles, la
sociedad civil, las organizaciones locales, las entidades
privadas, las instituciones académicas y las organizaciones
internacionales deben trabajar en colaboración para
propiciar el cambio necesario a fin de crear ciudades más
saludables y sostenibles para las poblaciones urbanas de la
Región y el medio ambiente. A fin de que este plan siga
siendo eficaz, deberá vigilarse y evaluarse regularmente.
1. Las metas del plan propuesto serían empoderar y
equipar a los países y fortalecer su capacidad a nivel local
y nacional para 1) promover el desarrollo de ciudades
saludables y sostenibles y 2) proteger la salud humana
de los riesgos relacionados con la mayor urbanización.
2. Los objetivos estratégicos serían:
Evidencia: Promover y apoyar la generación de
conocimientos acerca de 1) los riesgos para la salud
asociados con la mayor urbanización en la Región, a
partir de una perspectiva de determinantes de la salud,
y 2) prácticas óptimas para promover el desarrollo de
ciudades saludables y sostenibles.
Concientización: Concientizar acerca de los beneficios
de invertir en soluciones saludables y sostenibles para
el fenómeno urbano y los efectos de la urbanización en
la salud entre el público en general, los sectores público
y privado, la comunidad académica y los encargados
de tomar decisiones en diversas disciplinas.
Recursos: Promover el fortalecimiento y el desarrollo
de los recursos humanos, los recursos financieros, el
desarrollo institucional y la formulación de políticas.
Adaptación y desarrollo de la capacidad: Fortalecer y
promover la capacidad de los países para formular,
aplicar, vigilar y evaluar medidas con el propósito de 1)
mejorar la capacidad de respuesta a fin de prepararse
para los riesgos de la mayor urbanización y responder
eficazmente, y 2) promover el desarrollo de ciudades
saludables y sostenibles.
Alianzas:
Promover, articular
y
establecer
alianzas interdisciplinarias, interinstitucionales e
intersectoriales para que la promoción y la protección
de la salud sean temas centrales de las políticas de
salud urbana.
Desarrollo de marcos operativos para la acción en el
campo de la salud urbana: Elaborar y aplicar estrategias
eficaces y prácticas óptimas para inducir cambios
sostenibles en el área de la salud urbana.
Fortalecimiento de los servicios urbanos: Mejorar la
disponibilidad y el acceso a mejor infraestructura y
servicios básicos para todas las poblaciones urbanas,
y fortalecer la salud pública, la promoción de la salud,
la atención primaria de salud y los mecanismos para la
participación comunitaria en la planificación de tales
servicios.
3. Se necesitan las acciones indicadas a continuación
para facilitar la consecución de estos objetivos, que
requieren la colaboración con diferentes sectores y
actores que trabajan en medios urbanos. Estas acciones
se recomiendan específicamente a la Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial
de la Salud, los ministerios de salud, los centros
colaboradores y los centros de excelencia de la
Mundial de la Salud.
Evidencia:

Apoyar el establecimiento de observatorios de
salud urbana para probar, documentar y difundir
enfoques innovadores a fin de promover la salud
86
Informe final
urbana y abordar los determinantes de la salud en
los entornos urbanos.

Establecer sistemas de vigilancia de la salud y sus
determinantes, haciendo hincapié en asuntos tales
como los efectos de la urbanización en la salud,
y producir datos probatorios del impacto de las
ciudades en la salud de la población.

Crear herramientas apropiadas para evaluar los
efectos de las políticas y los programas de los sectores
público y privado en la salud urbana y producir
información pertinente para la formulación y el
ajuste de programas y políticas.

Realizar investigaciones que puedan aportar datos
probatorios de los efectos de la urbanización en la
salud de la población.

Desarrollar un sistema de medición flexible que

Fomentar la participación de las autoridades
municipales y las instancias normativas en los
procesos de planificación urbana saludable.
Recursos:

Promover el fortalecimiento y el desarrollo de
los recursos humanos, los recursos financieros, el
desarrollo institucional y la formulación de políticas
y programas de salud urbana eficaces.
Promover la colaboración entre distintos sectores e
interesados directos a fin de crear sinergia en la acción
y utilizar los recursos disponibles más eficazmente.
Adaptación y desarrollo de la capacidad:

Aprovechar la acción y las iniciativas en curso
(es decir, Municipios, Ciudades y Comunidades
Saludables, Escuelas Promotoras de la Salud, etc.).
pueda adaptarse a los contextos, las prioridades y
los problemas de la salud urbana y que permita la
inclusión de datos agregados y desagregados que
faciliten la tarea de llegar a las poblaciones más
vulnerables.

Fortalecer la capacidad de las autoridades e

Formular criterios para indicar y documentar
Comunidades Saludables para facilitar el intercambio
de experiencias, enseñanzas, herramientas y orientación
sobre los numerosos temas de salud urbana.
mejores prácticas en el campo de la salud urbana.
Concientización:

Con una perspectiva de determinantes de la salud,
promover la comunicación de información acerca
de los riesgos para la salud relacionados con la
urbanización.

Sensibilizar a las autoridades nacionales, regionales
y locales y a los encargados de tomar decisiones
con respecto a los asuntos de la equidad y la mayor
incidencia de estos riesgos y determinantes en la
población más vulnerable.

Promover el uso de canales multidisciplinarios
y multisectoriales para comunicar y difundir
información.

Concientizar a la población general y a otros actores
y sectores que están presentes en los entornos
urbanos acerca del efecto de la urbanización y sus
acciones en el ambiente y la salud de la población.
instituciones locales en asuntos relacionados con la
gestión, la participación comunitaria, el desarrollo
local, los determinantes de salud y la salud urbana.
Fortalecer la red regional de Municipios, Ciudades y

Crear una base de datos de las ciudades, los países
y la Región que brinde la oportunidad de mostrar
experiencias, enfoques y métodos eficaces.

Apoyar un sistema de “ciudades hermanas” que
intercambien experiencias en relación con temas
específicos de salud urbana.

Fortalecer la capacidad para elaborar políticas
integrales y eficaces.

Desarrollar la capacidad de los sistemas de salud
para formular, aplicar, vigilar y evaluar medidas a
fin de mejorar su respuesta a los problemas de salud
urbana relacionados con los determinantes sociales
de la salud y la equidad.

Desarrollar la capacidad de los profesionales de
diversos sectores urbanos para trabajar de forma
intersectorial y planificar acciones integradas.

Preparar al sector de la salud para responder a
nuevos retos para la salud urbana:
87
flexible para adaptarse a cambios en la situación
urbana y a los determinantes sociales de la salud.

Fortalecer las intervenciones de salud pública y los

Elaborar estrategias para reducir al mínimo los
sistemas de salud a fin de prestar mayor atención a
los determinantes de la salud.
efectos sanitarios negativos de la falta de equidad
en la Región.

Llevar a cabo intervenciones de promoción y

Proporcionar ejemplos de intervenciones eficaces a
protección de la salud para crear sinergias con las
iniciativas “Espacios Saludables” y “Rostros, voces
y lugares”.
nivel microurbano (vecindarios), medio (ciudades)
y macrourbano (nacional).
Alianzas:

Promover y vincular alianzas multidisciplinarias,

Incorporar el desarrollo y la participación de la
comunidad como una prioridad para la salud y la
gestión urbana saludable.
multisectoriales e interinstitucionales para responder
de forma integrada a los retos de la salud urbana e
incluir el tema en las políticas y agendas públicas.

Formular directrices, modelos y prácticas óptimas

Indicar los actores e instituciones que pueden
incorporarlos en el proceso urbano de planificación
y en políticas municipales clave.
servir de puente entre los encargados de adoptar las
decisiones, las organizaciones locales, los sectores
público y privado, la comunidad académica y los
habitantes de zonas urbanas.

Establecer enlaces con los movimientos de Ciudades
Sostenibles y Ciudades Seguras, así como sus redes
de apoyo.

Establecer enlaces con organizaciones profesionales
que trabajan en entornos urbanos (por ejemplo,
planificadores y gerentes urbanos).

Establecer enlaces con grupos de investigación
y acción tales como la Mesa redonda para las
investigaciones sobre el entorno urbano (RULER)
y la Herramienta de Evaluación de la Equidad
Sanitaria Urbana y de Respuesta (Urban HEART).
Desarrollo de marcos operativos para la acción en el campo
de la salud urbana:

Incluir la perspectiva de los determinantes de la
salud urbana en los marcos de acción, las políticas
y los programas a nivel regional, nacional y local.

Llegar a un consenso sobre la forma de afrontar los
desafíos de la gestión urbana en la Región. Promover
una planificación urbana con una visión de una
ciudad saludable y viva, que sea suficientemente
para la planificación urbana saludable.

Crear herramientas de analisis de impacto en salud e

Llevar a cabo procesos inclusivos y participativos de
adopción de decisiones, así como otros procesos que
fomenten el poder de decisión de las comunidades
(es decir, presupuestación participativa).

Establecer mecanismos formales para el debate
entre todos los sectores de la sociedad acerca de
temas pertinentes para la salud urbana.

Sobre la base de prácticas óptimas, llevar a cabo
intervenciones urbanas a nivel microurbano
(vecindarios), medio (ciudades) y macrourbano
(nacional).
Fortalecimiento de los servicios urbanos:

Mejorar la infraestructura y el acceso a los servicios
urbanos para todos en las áreas de vivienda
saludable, saneamiento, agua limpia, alimentos,
educación, salud, caminos, transporte público,
parques y recreación, etc.

Fortalecer la salud pública urbana y los servicios de
salud preventivos y de atención primaria de salud.

Incorporar la participación comunitaria en la
planificación de los servicios urbanos (es decir,
presupuestación participativa).
88
Informe final
ANEXO B
Llamado a la acción: cómo abordar los retos de la
salud urbana en las Américas
Habiendo considerado el documento de referencia sobre
los diversos factores que afectan a la salud en los entornos
urbanos en el proyecto de Plan de Salud Urbana de la OPS
para las Américas y habiendo participado activamente en las
deliberaciones sobre los temas y las propuestas planteados
en dicho proyecto, los participantes en el Segundo Foro
Regional de Salud Urbana de la OPS recomendaron las
siguientes acciones específicas para impulsar a la Región a
que aborde los problemas de salud urbana:
Para los gobiernos locales:

Incorporar la promoción de la salud y la equidad en
todas las políticas mediante la acción intersectorial.

Fortalecer los mecanismos para la participación de
los ciudadanos locales en la adopción de decisiones
locales fundamentadas en relación con la salud y el
desarrollo en el contexto urbano.

Sistematizar el uso de herramientas de análisis de
la equidad en el campo de la salud urbana a fin de
detectar las inequidades en el ámbito de la salud,
responder a ellas y señalar los posibles efectos de las
políticas y los programas urbanos en la salud.

Integrar el uso de analisis de impacto en salud
en todas las políticas y los programas para que se
tengan en cuenta la equidad y las repercusiones
sociales, culturales y biológicas en la planificación y
ejecución de políticas y programas.

Desarrollar
sistemas permanentes para la
recopilación y el análisis regular y sostenible de
datos, basados en datos desglosados, y adaptar la
vigilancia de la salud pública y las herramientas de
seguimiento a fin de suministrar información para
tomar decisiones de forma proactiva a nivel local.

Aprovechar el proceso de planificación urbana para
destacar las oportunidades de equidad en el ámbito
de la salud y tener en cuenta criterios de salud
pública.

Flexibilizar la prestación de servicios de salud lo
suficiente como para responder a los cambios en las
condiciones de vida y de trabajo de las poblaciones
urbanas y a las mejores maneras de apoyar la
Para los gobiernos nacionales:

Incorporar la equidad en el campo de la salud y
la consideración del impacto en salud de todas las
políticas urbanas.

Efectuar arreglos institucionales de apoyo para que
el gobierno local pueda enfrentar las inequidades de
la salud urbana y su impacto en salud mediante la
acción intersectorial

Facilitar datos sobre la equidad y su impacto
en salud a todo el gobierno, transformando las
estadísticas sanitarias y demográficas a fin de que
pongan de relieve sistemáticamente las principales
características de la urbanización (es decir, densidad,
infraestructura, etc.).

Formular y difundir lineamientos y modelos que
sirvan para orientar a las personas que trabajan en
todos los niveles en el país y en muchos sectores
con objeto de facilitar el diseño y la modificación de
espacios saludables y servicios.

Establecer lazos sostenibles entre el gobierno
nacional y los gobiernos y locales, las instituciones
situadas fuera del ámbito de la salud, la comunidad
académica y la sociedad civil.

Crear e implementar un mecanismo que facilite el
intercambio de prácticas óptimas y sus enseñanzas.

Facilitar el uso del enfoque de municipios, ciudades
y comunidades saludables para promover la
planificación participativa y multisectorial y abordar
los determinantes de la salud.

Establecer mecanismos de financiamiento para
promover la salud y abordar asuntos relacionados
con la equidad en el campo de la salud tales como
el uso de impuestos sobre el tabaco, el alcohol y
otros productos que podrían ser perjudiciales para
la salud.
Para la ops:

Proporcionar
orientación sobre herramientas
y procesos, y promover su uso, para enfrentar
las inequidades en el ámbito de la salud urbana
(análisis de impacto en salud, herramientas para la
evaluación de la equidad en la salud urbana y para la
respuesta, mecanismos para la acción intersectorial).

Proporcionar cooperación técnica a los Estados
Miembros y los gobiernos locales y fomentar su
intercambio a fin de reducir las inequidades en el
campo de la salud urbana y los efectos negativos
de las políticas y los programas urbanos en la salud.

Introducir las dimensiones urbana y de equidad
en políticas y programas apropiados de la OPS
como parte de su trabajo institucional, en apoyo
89
a los Países Miembros y con otras instituciones y
sectores.

Fortalecer la red regional de Municipios, Ciudades
y Comunidades Saludables a fin de que sirva mejor
de apoyo constante a los gobiernos nacionales y
locales, así como a instituciones y organizaciones
públicas, privadas, académicas y de la sociedad civil,
para intercambiar ideas, experiencias, herramientas
y estrategias.

Proporcionar foros virtuales para propiciar el
diálogo en todos países, sectores e instituciones con
objeto de facilitar la formulación de proyectos e
iniciativas conjuntos.

Trabajar con otros organismos de las Naciones
Unidas y organizaciones internacionales para
coordinar el apoyo a la formulación de políticas
que tengan en cuenta los efectos sanitarios y que
generen y sistematicen datos probatorios sobre la
equidad en el campo de la salud urbana y los efectos
de la salud urbana.
90
Informe final
Referencias
Amorim, L (2009). Saúde Ambiental nas cidades. En First
CNSA—caderno de texto, pág. 30. ABRASCO.
and gastroenteritis among young children in South Australia
International Journal of Epidemiology 2006;35:10511058 doi:10.1093/ije/dyl105.
Babor T, Caetano R, Casswell S, Edwards G, Giebrecht
N, Graham K, Grube J, Hill L, Holder H, Homel R,
Livingston M, Osterberg E, Rehm J, Room R, Rossow
I (2010). Alcohol: no ordinary commodity (second
edition). Oxford University Press, Oxford.
Balza AG, Larreal VN. Impacto económico del dengue y del
dengue hemorrágico en el Estado de Zulia, Venezuela,
1997-2003. Rev Panam Salud Pública. 2006;19(5):314320.
Banco Mundial (2001). Eliminación del Plomo y
Armonización de Combustibles en América Latina.
Banco Mundial.
Barbero J, Silva H. Las reformas en el transporte urbano
en América Latina y las enseñanzas para Buenos
Aires. (Seminario ofrecido el 17 de abril del 2009 en la
Universidad Torcuato di Tella; Buenos Aires, Argentina.)
Berkman, H. (2007). Social exclusion and violence in Latin
America and the Caribbean. Banco Interamericano de
Desarrollo, Departamento de Investigación: Working
Paper #613.
Bernardini, D.A. (2009). Health in Megacities: Buenos Aires,
Argentina. Banco Mundial, 2009. Documento inédito.
Blanco-Marquizo A et al. (2010) Reduction of secondhand
tobacco smoke in public places following national
smoke-free legislation in Uruguay. Tob. Control 2010
19: 231-234.
Brauer, M.; Hoek, G.; Van Vliet, P.; Meliefste, K.; Fischer,
P.; Gehring, U.; Heinrich, J.; Cyrys, J.; Bellander, T.;
Lewne, M. Estimating Long-Term Average Particulate
Air Pollution Concentrations, Application of Traffic
Indicators and Geographic Information Systems.
Epidemiology 2003, 14, 228-239.
Briceño-León R., Villaveces A., and Concha-Eastman A.
(2008) Understanding the uneven distribution of the
incidence of homicide in Latin America. International
Journal of Epidemiology 2008; 37:751-757
Buse K. and Walt G. (2000), “Global public-private health
partnerships: Part I—a new development in health?”
Bulletin of the World Health Organization, 78(4): 509561.
Buse K. and Walt G. (2000), “Global public-private health
partnerships: Part II—what are the health issues for
global governance?” Bulletin of the World Health
Organization, 78(5): 699-709.
California Environmental Protection Agency (CalEPA).
Proposed identification of Environmental Tobacco
Smoke as a Toxic Air Contaminant (Part B: Health
effects) (disponible en http://www.oehha.ca.gov/air/
environmental_tobacco/pdf/app3partb2005.pdf ).
Canadian Women’s Health Network. Chronic disease: What
do sex and gender have to do with it? http://www.cwhn.
ca/en/node/42145. Consultado el 28 de julio del 2010.
Caprara A (2009). Irregular water supply, household usage
and dengue: a bio-social study in the Brazilian Northeast.
Cad. Saúde Pública [en línea]. 2009, vol.25, suppl.1, pp.
S125-S136.
CARMEN Network website. http://www.paho.org/english/
AD/DPC/NC/carmen-info.htm. Consultado el 28 de
julio del 2010.
CEPAL (2000). De la urbanización acelerada a la
consolidación de los asentamientos humanos en América
Latina y el Caribe. Santiago, Comisión Económica para
América Latina y el Caribe y Centro de las Naciones
Unidas para los Asentamientos Humanos (Hábitat).
Cifuentes (2001), Assessing the health benefits of urbana
ir pollution reductions associated with climate change
mitigation (2000-2020): Santiago, São Paulo, Mexico
City, and New York City. Environmental Health
Perspectives 109 (Suppl 3): págs. 419-425.
Cohen et al. (2004), Chapter 17: Urban air pollution. En:
Comparative quantification of health risks. Global and
Regional Burden of Disease Attributable to Selected
Major Risk Factors, Volume 2, pags. 1353-1434, OMS,
Ginebra.
Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais de Saúde
(CNDSS) (2008). As Causas Sociais das Iniquidades em
Saúde no Brasil. Relatório Final da Comissão Nacional
sobre os Determinantes Sociais de Saúde. Disponible
en http://www.cndss.fiocruz.br/pdf/home/relatorio.pdf
(consultado el 30 de marzo del 2010).
Conferencia Latinoamericana de Saneamiento. Saneamiento
para el Desarrollo. ¿Cómo estamos en 21 países de
América Latina y el Caribe? LATINOSAN 2007.
91
http://www.wsp.org/UserFiles/file/11282007125731_
Latinosan_Final.pdf
Galea, S, Freudenberg, N, Vlahov, D: Cities and population
health Social Science & Medicine 60 (2005) 1017-1033.
Contreras, J.M.; Bott, S.; Guedes, A.; Dartnall, E. (2010)
Violencia sexual en Latinoamérica y el Caribe: análisis
de datos secundarios. Iniciativa de Investigacion sobre la
Violencia Sexual.
García-Moreno, C., Jansen, H., Ellsberg, M., Heise, L.,
Watts, C. (2005). WHO multi-country study on
women’s health and domestic violence against women:
initial results on prevalence, health outcomes and
women’s responses. OMS: Ginebra.
Davies, Kate and Hancock, Trevor (1997) The Health
Implications of Global Change: a Canadian Perspective
(monografía para el Foro “Rio + 5” preparada para el
Ministerio de Medio Ambiente de Canadá). Ottawa:
Royal Society of Canada-Canadian Global Change
Program.
De la Barra X. Poverty: the main cause of ill health in urban
children. Health Educ Behav 1998 Feb; 25(1):46-59.
Department of Health and Human Services (DHHS) (2006)
United States Surgeon General Report on the Health
Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco
Smoke (disponible en http://www.surgeongeneral.gov/
library/secondhandsmoke/).
Global Research Network on Urban Health Equity
(GRNUHE ) (2010). Improving health equity through
action on the social and environmental determinants of
health: Final report of the GRNUHE. Londres, Reino
Unido.
Global Youth Tobacco Survey Collaborative Group. Special
Report: Tobacco use among youth: a cross country
comparison. Tobacco Control 2002;11:252-270.
Graham et al (2008). Unhappy Hours: alcohol and partner
violence in the Americas. Organización Panamericana
de la Salud/Organización Mundial de la Salud.
Washington, DC.
Dodgson R, Lee K, Drager N (2002).Global Health
Governance: a conceptual review. Organización Mundial
de la Salud, Ginebra.
Guedes, A. (2007). Behavior change strategies for addressing
gender-based violence in Latin America and the Caribbean.
Preparado para Oxfam Novib.
Dualibi S, Ponocki W, Grube J, Pinsky I, Laranjeira R, Raw
M. (2007) The effect of restricting opening hours on
alcohol related violence. American Journal of Public
Health 97, 2276-80.
Guerrero, Orlando (2006). Propuesta observatorio local
presupuesto participativo y la promoción de la salud en
Pasto. Informe inédito.
Erskine S et al., Socioeconomic deprivation, urban-rural
location and alcohol-related mortality in England and
Wales BMC Public Health 2010, 10:99, descargado de
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/99.
Feinman, L., and Lieber (1998), C.S. Nutrition and diet in
alcoholism. En: Shils, M.E.; Olson, J.A.; Shike, M.; and
Ross, A.C.; eds. Modern Nutrition in Health and Disease.
9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1523-1542.
Hancock, T. (1998). Caveat Partner: Reflections on
partnership with the private sector. Health Promotion
International, 13(3): 193-195.
Hardoy JE, Cairncross S, Satterthwait D (1990). The Poor
Die Young: Housing and Health in Third World Cities.
Londres, Earthscan.
Hardoy JE, Mitlin D, Satterthwaite D (2001). Environmental
Problems in an Urbanizing World. Londres, Easthscan.
Fernández, JCA e Mendes, R. Gestão local e políticas públicas
para a qualidade de vida. En: Promoção da saúde e gestão
local, São Paulo, HICITEC, 2007.p. 41-60.
Harpham, T. Urbanization and Mental Health in Developing
Countries : Research role for social scientists, public
health professionals and social psychiatrists. 1994 Soc
Sci Med, 39(2) : 233-245.
Field, J. and Peck, E. (2003) Mergers and acquisitions in the
private sector: what are the lessons for health and social
services, Social Policy and Administration, 37(7), 742755.
Herro A. Bus rapid transit systems reduce greenhouse
gas emissions, gain in popularity. Washington DC:
Worldwatch Institute; 2006.
Flannigan, M.D.; B.D. Amiro, K.A. Logan, B.J. Stocks, and
B.M. Wotton. (2005). Forest Fires and Climate Change
in the 21st century. Mitigation and Adaptation Strategies
for Global Change, 11, 847.
Heyworth,JS., Glonek, G., Maynard EJ., Baghurst PA., and
Finlay-Jones J Consumption of untreated tank rainwater
Hoekstra, A.Y. 2006. The Global Dimension of Water
Governance: Nine Reasons for Global Arrangements
in Order to Cope with Local Problems. Value of Water
92
Informe final
Research Report Series No. 20 UNESCO-IHE Institute
for Water Education.
IBGE/PNAD. Comunicado da Presidência nº 13, o quinto
volume da série “PNAD-2007: Primeiras análises:
saneamento básico e habitação”. Octubre del 2008.
Institute for Transportation and Development Policy
(ITDP). London, Paris edge out Guatemala City;
Eugene, Oregon; and Pereira, Colombia for 2008
Sustainable Transport Award. Nueva York: Institute for
Transportation and Development Policy; 2008.
Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación
Económica y Social (ILPES) (2008). Red de intercambio
y difusión de experiencias exitosas para alcanzar los
ODM. http://ideea.cepal.org.
Inter-Agency Standing Committee (2010). Response to the
Humanitarian Crisis in Haiti following the 12 January
2010 Earthquake.
International Agency for Research on Cancer (IARC)
(2002). Monograph 83: Tobacco Smoke and Involuntary
Smoking (disponible en http://monographs.iarc.fr/
ENG/Monographs/vol83/volume83.pdf ).
International Strategy for Disaster Reduction (ISDR)
(2010). Making Cities Resilient. My City is Getting Ready:
2010-2011World Disaster Reduction Campaign. Naciones
Unidas.
International Union for Health Promotion and Education
(IUHPE) (2010). www.iuhpe.org
Jacoby ER, Montezuma R, Rice M, Malo M, Crespo C.
Transportation, urban development, and public safety
in Latin America: their importance to public health and
an active lifestyle. En: Freire WB, ed. Nutrition and an
active life: from knowledge to action. Washington DC:
Organización Panamericana de la Salud; 2005.
Klein-Geltink J, Choi Bernard, Fry Richard. Multiple
exposures to smoking, alcohol, physical inactivity and
overweight: Prevalences according to the Canadian
Community Health Survey Cycle 1.1. Chronic Diseases
in Canada 2006; 27 (1): 25-31
Latin American and Caribbean Institute for Economic and
Social Planning (ILPES) ECLAC, United Nations.
Network for Interchanging and Disseminating Excellent
Experiences for Achieving the MDG v.1.1. http://ideea.
cepal.org/ideea/ideea.htm (consultado el 30 de junio del
2008).
Levy, J.I.; Bennett, D.H.; Melly, S.J.; Spengler, JD. (2003)
Influence of Traffic Patterns on Particulate Matter and
Polycyclic Aromatic Hydrocarbon Concentrations in
Roxbury, Massachusetts. J.Exposure Sci. Environ. Epi,
13, 364-371.
Listorti JA (1999). Is environmental health really a part
of economic development-or only an afterthought?
Environment and Urbanization, 11,1.
Litman, T. (2006). If health matters: Integrating public
health objectives in transportation planning. Victoria,
BC: Victoria Transport Policy Institute. Disponible en
www.vtpi.org.
Lopez CM, Lopez CL, Escamilla-Cejudo JA: Algunas
consecuencias de los terremotos de 1985 en la Ciudad de
México. Salud Pública Mex 1986; 28:527-36.
Maggiora, C.D., López-Silva J.A.(2006): Vulnerability to air
pollution in Latin America and the Caribbean Region.
Banco Mundial, Región de América Latina y el Caribe,
Departamento de Desarrollo Ambiental y Socialmente
Sostenible.
Marianne Fay, Editor. The Urban Poor in Latin America
2005. Banco Internacional de Reconstrucción y
Fomento/Banco Mundial, Washington DC.
Mcdonald R, Kareiva P, Forman RTT (2008). The
implications of current and future urbanization for global
protected areas and biodiversity conservation. Biological
Conservation, volumen 141, número 6, junio del 2008,
págs. 1695-1703.
McGranahan G (1993). Household environmental problems
in low-income cities: an overview of problems and
prospects for improvement. Habitat International, 17,2,
105-121.
Knowledge Network on Urban Settings (KNUS) (2008).
Our cities, our health, our future: Report to the WHO
Commission on Social Determinants of Health.
Monteiro, M. (2007). Alcohol and Public Health in the
Americas; a case for action. Organización Panamericana
de la Salud, Washington DC.
Kolsky P., Perez E., Vandersypen W., Odum Jensen L.
SANITATION AND HYGIENE AT THE
Moore, M. et al. Global urbanization and impact on health.
Int J Hyg Environ Health. 206 (4-5): 269-78 (2003).
Krug, EG et al., eds. World report on violence and health.
Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2002.
Moser C. (2004). Urban Violence and Insecurity: an
introductory roadmap. Environment and Urbanization,
volumen 16, número 2, octubre del 2004.
Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental (SDE):
Evaluación de los efectos de la contaminación del aire en
la salud de América Latina y el Caribe.
Naciones Unidas (2005). Objetivos de Desarrollo del Milenio:
Una Mirada desde América Latina y el Caribe.
National Center for Health Statistics (NCHS) (2004).
Health, United States 2004. http://www.cdc.gov/nchs/
data/ hus/hus04trend.pdf#069 (consultado el 20 de abril
del 2010).
National Research Council. (2003). Cities Transformed:
Demographic Change and Its Implications in the Developing
World. Panel on Urban Population Dynamics., M.R.
Montgomery, R. Stren, B. Cohen, and H.E., eds.,
Committee on Population, Division of Behavioral and
Social Sciences and Education. Washington, DC: The
National Academies Press.
Navas-Acien Ana. Secondhand tobacco smoke in public
places in Latin America, 2002-2003 (2004). JAMA.
2004; 291(22):2274-2745.
OECD-DAC (2000). Shaping the Urban Environment
in the 21st Century: From Understanding to Action.
A DAC Reference Manual on Urban Environmental
Policy. París, Organización de Cooperación y Desarrollo
Económicos.
Organización Panamericana de la Salud (2010) Mesa
Redonda sobre Urbanismo y Vida Saludable. Documento
de antecedentes para el debate. CD50/19, Add. I (Esp.)
15 de Septiembre del 2010.
Organización Panamericana de la Salud (2010). Mesa
Redonda sobre Urbanismo y Vida Saludable. CD50/19
(Esp.) 26 de agosto del 2010.
Organización Panamericana de la Salud (2010). Mesa
Redonda sobre Urbanismo y Vida Saludable. Síntesis. 1
de Octubre del 2010.
Organización Panamericana de la Salud (2010). Redes
Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de
Politica y Hoja de Ruta para su Implementación en las
Américas. Washington DC: Organización Panamericana
de la Salud (La Renovación de la Atención Primaria de
Salud, No.4).
Mundial de la Salud (OPS/OMS) (2001). Informe
Regional sobre la Evaluación 2000 en la Región de las
Américas. Agua potable y saneamiento, estado actual y
perspectivas. Organización Panamericana de la Salud.
http://www.bvsde.ops-oms.org/bvsaas/e/fulltext/
infregio/infregio.pdf.
Mundial de la Salud (OPS/OMS) (2005), Área de
93
Mundial de la Salud (OPS/OMS) (2006). Estrategia
mundial de la OMS sobre Régimen Alimentario,
Actividad Física y Salud, Plan de Ejecución para América
Latina y el Caribe 2006-2007. 2006 (documento inédito).
Mundial de la Salud (OPS/OMS) (2006). Vivienda
Saludable: Reto del Milenio en los Asentamientos
Precarios de América Latina y el Caribe: Guía para las
Autoridades Nacionales y Locales.
Mundial de la Salud (OPS/OMS) (2009a). Informe
sobre el Estado de la Seguridad Vial en la Región de las
Américas, Washington, DC.
Pan American Health Organization (2006c) Exposure to
second hand smoke in the Americas: A human right
perspective. Washington, DC.
Pan American Health Organization (2007a). Health in the
Americas 2007. Volume 1: Regional. Washington, DC:
OPS.
Pan American Health Organization (2009b). Annual Report
of the Director: Advancing toward “Health for All”: Progress
in Primary Health Care in the Americas. Washington DC:
Organización Panamericana de la Salud.
Pan
American Health Organization and Swedish
International Development Agency (2003). Exclusion in
health in Latin America and the Caribbean. Washington
DC: Organización Panamericana de la Salud (Extension
of Social Protection in Health Series No. 1).
Pan American Health Organization.(2007b). Regional
Strategy and Plan of Action on an Integated Approach
to the Prevention and Control of Chronic Diseases.
Washington, DC, 2007. http://amro.who.int/English/
ad/dpc/nc/reg-strat-cncds.pdf (consultado el 20 de abril
del 2010).
Pan American Tobacco On-line Information System
(PATIOS) (2010). Disponible en http://new.paho.org/
hq/ index.php?option=com_content&task=view&id=1
318&Itemid=1188. Programa de las Naciones Unidas
para el Medio Ambiente, PNUMA (2004): Perspectivas
del medio ambiente urbano en América Latina y el
Caribe. Las evaluaciones GEO ciudades y sus resultados.
94
Informe final
PAS/BM, JICA, Grupo Agua, Radio Programas del Perú.
Construyendo una cultura del agua en el Perú. Estudio
de percepción sobre el agua y hábitos de consumo en la
población. Perú. Agosto del 2008.
Public Health Agency of Canada (PHAC) (2010). Advancing
Health Promotion in the Americas: Lessons from 15
case studies. Publicación prevista para el cuarto trimestre
del 2010.
Radeloff V. C. et al. (2005). The wildland-urban interface in
the United States Ecol. Appl. 15, 799-805.
Red Argentina de Municipios y Comunidades Saludables
(2010). Disponible en: http://municipios.msal.gov.ar/.
Rehm J, Monteiro M (2005). Alcohol consumption and
burden of disease in the Americas-implications for
alcohol policy. Pan American Journal of Public Health
2005; 4/5: 241-248.
Rehm j, Patra J, Baliunas D, Popova S, Roerecke M, Taylor
B. (2006). Alcohol consumption and the global burden
of disease 2002. Ginebra: WHO Department of Mental
Health and Substance Abuse, Management of Substance
Abuse.
Rom R. Measurement and distribution of drinking patterns.
In Edwards G et al. Alcohol related disabilities.Offset
publication 32. Organización Mundial de la Salud, 1977
pp. 61-87. Puede descargarse de http://www.robinroom.
net/measdist.pdf.
Room, R., Jernigan, D., Carlini-Marlatt, B., Gureje, O.,
Makela, K., Marshall, M., Medina-Mora, M.E.,
Monteiro, M., Parry, C., Partanen, J., Riley, L., Saxena,
S.(2002). Alcohol in developing societies: a public health
approach. Helsinki: Hakapaino Oy.
Rundell, K.W.; Caviston, R.; Hollenbach, A.M.; Murphy,
K. Vehicular Air Pollution, Playgrounds, and Youth
Athletic Fields. Inhal. Toxicol. 2006, 18, 541-547.
San Martin JL, Brathwaite O. La Estrategia de Gestión
Integrada para la Prevención y Control del Dengue en
la Región de las Américas. Rev. Panamericana Salud
Pública.21 (1),2007.
Satterthwaite D (1997). Sustainable cities or cities that
contribute to sustainable development? Urban Studies,
34,10, 1667-1691.
Science Daily (2008). Global Impact of Urbanization
Threatening World’s Biodiversity And Natural
Resources. June 17, 2008. Disponible en http://www.
sciencedaily.com/releases/2008/06/080610182856.htm.
Solar, Orielle & Irwin, Alec, Discussion paper for de
Commission of Social Determinants of Health, Ginebra,
abril de 2007.
Soliman, A.S.M.; Palmer, G.M.; Jacko, R.B. Development
of an Empirical Model to Estimate Real-World Fine
Particulate Matter Emission Factors, The Traffic Air
Quality Model. J. AirWaste Manage. Assoc. 2006, 56,
1540-1549.
Stein E, Tommasi M. Instituciones democráticas, procesos
de formulación de políticas y calidad de las políticas en
América Latina. En: Visiones del desarrollo en América
Latina. Machinea JL, Narcís S.(editores). Comisión
Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL)/
Fundación CIDOB. 2007; 2: 77-153.
Stephens, S. L, Adams, M. A., Handmer, J., Kearns, F. R.,
Leicester, B., Leonard, J., & Moritz, M. A. (2009).
Urban-wildland fires: how California and other Regions
of the US can learn from Australia. Environ. Res. Lett, 4.
Stuckler, D: Population causes and consequences of leading
chronic diseases: A comparative analysis of prevailing
explanations. The Milbank Quarterly, Vol. 86, No. 2:
273-326, 2008.
Suaya J. , Shepard D , Siqueira J , Martelli C, Lum L, Tan
L, Kongsin S, Jiamton S,Garrido F, Montoya R, Armien
B, Castillo L, Sah B, Sughayyar R, Tyo K, and Halstead
S. Cost of Dengue Cases in Eight Countries in the
Americas and Asia: A Prospective Study. Am. J. Trop.
Med. Hyg., 00(0), 2009.
Tabibzadeh I, Liisberg E. Response of health systems to
urbanization in developing countries. World Health
Forum. 1997;18(3-4):287-93.
Tannerfeldt, Göran and Per Ljung. 2006. More Urban, Less
Poor. Londres: Earthscan
Theobald D M and Romme W H (2007) Expansion
of the US wildland-urban interface Landsc. Urban
Plan. 88, 340-54.
Tobacco Control Programme, Health Canada. Youth
Smoking Survey 2002. http://www.hc-sc.gc.ca/hcps/pubs/tobac-tabac/yss-etj-2002/index-eng.php.
Consultado el 20 de abril del 2010.
Tomkins S et al. Prevalence and socio-economic distribution
of hazardous patterns of alcohol drinking: study of
alcohol consumption in men aged 25-54 years in Izhevsk,
Russia. Addiction, 102: 544-553, 2007
Anexo 4. Documento de base sobre la promoción de la salud
III Foro Regional sobre Promoción de la Salud
95
UCLG (2009). El impacto de la crisis mundial sobre los
gobiernos locales. Ciudades y Gobiernos Locales Unidos.
Barcelona, España.
Villar, E. Los determinantes sociales de la salud y la lucha por
la equidad en salud: desafíos para el estado y la sociedad
civil. Saúde Soc. São Paulo. 2007; 16: 7-13).
UNCHS. The state of the world’s cities report 2001 United
Nations Centre for Human Settlements (Habitat)
Nairobi, 2001 ISBN 92-1-131476-3 HS/619/01.
Villaveces A. & Rodrigues, E.M.S. Advocating for safe
and healthy public transportation: Increasing health
participation within a multisectoral framework.
Washington DC: Organización Panamericana de la
Salud; 2009.
UNEP (2002). GEO: Global Environment Outlook 3.
Disponible en http://www.unep.org/geo/geo3/english/
index.htm (consultado el 27 de julio del 2010).
UNEP, 2010: “Environmental Outlook of Latin America and
Caribbean (GEO-Latin America and the Caribbean 3).
UN-Habitat (2002) The Global Campaign on Urban
Governance: A concept paper. 2nd Edition.
UN-Habitat (2003). The Challenge of Slums: Global report
on Human Settlements. Disponible en http://www.
unhabitat.org/downloads/docs/GRHS.2003.0.pdf.
UN-Habitat (2006). State of the World’s Cities 2006-2007.
United Nations Development Programme (UNDP) (1994)
Human Development Report 1994.
United Nations Economic and Social Commission for
Asia and the Pacific. (UNESCAP). “What is good
governance?” Disponible en http://www.unescap.org/
pdd/prs/ProjectActivities/Ongoing/gg/governance.asp.
United Nations Office on Drugs and Crime and the Latin
America and Caribbean Region of the World Bank
(2007). Crime, Violence, and Development: Trends, Costs,
and Policy Options in the Caribbean. Report No. 37820.
United Nations Population Funds (UNFPA) (2007). State
of the World Population 2007. Available: http://
www.unfpa.org/swp/2007/english/introduction.html
(consultado el 14 de septiembre del 2010).
UNstats: http://unstats.un.org/unsd/ENVIRONMENT/
qindicators.htm. United Nations Statistics Division.
Country profiles.
Van Halem D, Bakker1 SA, Amy1 GL,, van Dijk JC Arsenic
in drinking water: a worldwide water quality concern for
water supply companies Drink. Water Eng. Sci., 2, 2934, 2009. www.drink-water-eng-sci.net/2/29/2009/.
Van Roosbroeck, S.; Wichmann, J.; Janssen, N.A.H.; Hoek,
G.; van Wijnen, J.H.; Lebret, E.; Brunekreef, B. LongTerm Personal Exposure to Traffic-Related Air Pollution
Among School Children, A Validation Study. Sci. Total
Environ. 2006, 368, 565-573.
Vlahov, D, Freudenberg,N, Proietti, F, Ompad, D, Quinn, A,
Nandi, V, Galea, S: Urban as a determinant of health
(2007). Journal of Urban Health: Bulletin of the New
York Academy of Medicine, Vol. 84, No. 1: i16-i26.
Vörösmarty CJ, P. B. McIntyre, M. O. Gessner, D.
Dudgeon, A. Prusevich, P. Green, S. Glidden, S. E.
Bunn, C. A. Sullivan, C. Reidy Liermann & P. M.
Davies Global threats to human water security and
river biodiversity Nature Volume: 467, págs. 555-561.
Fecha de publicación: 30 de septiembre del 2010). DOI:
doi:10.1038/nature09440.
WHO/UNICEF Joint Monitoring Programme for Water
Supply and Sanitation. Progress on Sanitation and
Drinking-Water: 2010 Update. OMS/UNICEF,
Ginebra, 2010. http://www.wssinfo.org/download?id_
document=1289
Wipfli H et al (2008) Secondhand Smoke exposure among
women and children: evidence from 31 countries. Am J
PH April 2008, Vol 98, No. 4.
WORLD BANK AN ANALYSIS OF CURRENT
ACTIVITIES Water Supply and Sanitation Working
Notes. banco Mundial, Washington DC, 2005.
World Bank. Dying too young: Addressing Premature
Mortality and Ill Health Due to Non-Communicable
Diseases and Injuries in the Russian Federation. Región
de Europa y Asia Central, Departamento de Desarrollo
Humano, Banco Mundial, 2007, pág. 32.
World Health Organization (2005). Substance use among
young people in urban environments. World Health Organization (2008b). Guidelines for
drinking-water quality. http://www.who.int/ water_
sanitation_health/dwq/gdwq3rev/en/index.html.
World Health Organization (WHO) (2002). Sedentary
lifestyle: A Global Public Health Problem. Ginebra,
OMS.
World Health Organization (WHO) (2002). World Health
Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life.
96
Informe final
World Health Organization (WHO) (2004a). Global Status
Report: Alcohol. Ginebra: Organización Mundial de la
Salud.
World Health Organization (WHO) (2008c). 2008-2013
Action Plan for the Global Strategy for the Prevention
and Control of Noncommunicable Diseases. http://
whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597418_
eng.pdf.
World Health Organization (WHO) (2004b): The global
burden of disease, Disease and Injury Regional Estimates.
World Health Organization (WHO) (2009a). Violence
prevention: the evidence.
World Health Organization (WHO) (2004c). Diet, Nutrition
and the Prevention of Chronic Diseases: report of a
joint WHO/FAO expet consultation, Geneva: WHO.
(WHO Technical Report Series No. 916). http://
whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_916.pdf.
World Health Organization (WHO)(2009b). WHO Report
on the Global Tobacco Epidemic, 2009. Implementing
smoke-free environments. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud, 2009.
Geneva WHO 2002. Citado en Health in the Americas
2007 Volume I Regional Chapter 3
World Health Organization (WHO) (2008a) Commission
on Social Determinants of Health Knowledge Network
on Urban Settings. Our cities, our health, our future:
acting on social determinants for health equity in urban
settings.
http://www.who.int/social_determinants/
resources/knus_final_report_052008.pdf.
World Health Organization (2008d). Primary Health Care:
Now More Than Ever. Ginebra: Organización Mundial
de la Salud.
WWF (2000). Living Planet Report 2000.
97
Anexo 4
Documento de base
sobre la promoción de la salud
Los retos de la urbanización:
Una oportunidad para promover la salud
Octubre del 2010
98
Informe final
Índice
Agradecimiento.................................................................................................................... 99
Resumen Ejecutivo............................................................................................................. 101
Introducción........................................................................................................................... 102
Cinco años de acciones intensas a nivel mundial y regional:
una nueva situación .......................................................................................................... 102
Del 2005 al 2010: una plataforma dinámica............................................................. 102
Retos de la Región que están poniendo a prueba la capacidad de la
promoción de la salud para responder....................................................................... 105
El Reto Urbano: un compromiso a largo plazo...................................................... 106
La condición urbana........................................................................................................ 106
El reto urbano de la equidad.......................................................................................... 107
El reto urbano: gobernanza............................................................................................ 108
Participación social y procesos de toma de decisión............................................. 110
Colaboración multi-sectorial.......................................................................................... 112
Pasos hacia un plan de acción regional..................................................................... 113
El reto para la promoción de la salud como entorno, como servicio y
como nueva base para la salud y el bienestar........................................................... 113
¿Qué plataformas regionales debemos usar? Redes de municipios,
universidades saludables, centros colaboradores y capacitación................ 114
Retos clave para la promoción de la salud en una región
en proceso de urbanización............................................................................................ 115
Haciendo que los servicios de promoción de la salud sean accesibles y
eficaces para las personas, familias y comunidades en las ciudades................. 115
Integración de la promoción de la salud en los programas de salud urbana..... 116
La promoción de la salud y la salud en todas las políticas.................................... 116
Concentrarse en el resultado: la modificación de los determinantes de la
salud y el bienestar.......................................................................................................... 116
Elaboración de los métodos correctos....................................................................... 117
Desarrollo de la capacidad humana............................................................................. 117
Establecimiento de una comunicación que crezca.................................................. 117
Conclusiones......................................................................................................................... 117
Referencias............................................................................................................................. 119
Agradecimiento
Coordinación del informe:
Marilyn Rice
Informe preparado por:
Nadia Fazal
Emma Firsten-Kaufman
María Cristina Franceschini
Ruti Gallia Levtov
Carlos Santos-Burgoa
Con contribuciones de:
Rosilda Mendes
Sergio Meresman
Sara Walker
Agradecimiento a los Miembros del
Comité Científico (en orden alfabético):
Stephen Fawcett
Suzanne Jackson
Rosilda Mendes
Raúl Mercer
Sergio Meresman
99
This document was developed to serve as a reference
for and to fuel discussions during the
III Regional Forum on Health Promotion.
101
Resumen Ejecutivo
Este documento fue preparado como referencia y como
base para las deliberaciones del III Foro Regional sobre
Promoción de la Salud, que tendrá lugar en Nueva York del
25 al 27 de octubre del 2010. En él se examinan brevemente
la orientación y la labor de los últimos cinco años, tras la
celebración del II Foro Regional sobre Promoción de la
Salud, y la situación actual de la promoción de la salud en
las Américas.
En los últimos cinco años sucedieron importantes eventos
a escala regional y mundial en el campo de la promoción
de la salud que la colocaron en una posición privilegiada.
Estos eventos estuvieron acompañados de iniciativas de
salud pública en gran escala las cuales están apoyando
la promoción de la salud en muchas áreas, entre ellas el
control del tabaco, la gripe pandémica, la obesidad y
la alimentación sana, la violencia y la prevención de las
lesiones, la capacidad de mapeo de la promoción de la
salud y reformas de la salud en la Región de las Américas.
En la mesa redonda de los ministros de salud y las
delegaciones que asistieron al 50.° Consejo Directivo de
la OPS (septiembre del 2010) se destacaron los retos que
presenta la urbanización para la salud y para la promoción
de la salud. La Región de las Américas está experimentando
la tasa de urbanización más acelerada del mundo y, aunque
este proceso ofrece muchas oportunidades, también
crea retos para la mejora de la salud y para la eficacia
de su promoción, especialmente en lo que se refiere a la
gobernanza y la equidad en el ámbito de la salud.
En las ciudades hay personas de diferentes edades y sexo
dispersas en todos los gradientes sociales. Para determinar
de forma adecuada la población destinataria y dirigirse
a ella, es necesario que las políticas estatales y locales
conduzcan a una acción más enérgica y focalizada y que en
la asignación de tiempo, personal y recursos se aborde su
distribución a toda la población.
La evidencia examinada durante la mesa redonda sobre
urbanismo y vida saludable y los compromisos emanados
de los debates ofrecieron una gran oportunidad para
analizar los retos de la promoción de la salud en la Región,
especialmente en un contexto real de la ciudad como
entorno determinante. Los compromisos requieren nuevos
sistemas de información que incorporen los determinantes
de la salud y su distribución social, a fin de que sirvan
de base para mejorar las intervenciones y los programas
e influir en las decisiones de otros sectores. Para eso es
necesario elaborar y aplicar métodos específicos, como el
Análisis del Impacto en la Salud , con objeto de apoyar
la incorporación de salud y promoción de la salud en
todas las políticas urbanas. Una fuerza laboral dinámica
dedicada a la promoción de la salud que trabaje en el sector
salud y en otros sectores alineados ayudará a abordar los
determinantes de la salud, así como los retos del trabajo
en entornos urbanos cambiantes. Estas recomendaciones
requieren una reorientación de los servicios, a fin de
incorporar la promoción de la salud y enfoques preventivos
en la atención de la población urbana.
Estos antecedentes, junto con los resultados de las
deliberaciones del II Foro Regional sobre Promoción de la
Salud y el II Foro Regional sobre Salud Urbana, servirán
de base para la formulación de la nueva estrategia de salud
urbana de la OPS, el plan de acción y la resolución que se
someterán a la consideración del 51.° Consejo Directivo de
la OPS (septiembre del 2011).
102
Informe final
Introducción
La finalidad de este documento de referencia es
proporcionar a todos los participantes en el III Foro
Regional sobre Promoción de la Salud información básica
sobre el progreso realizado en el campo de la promoción de
la salud tras el Foro Regional realizado en Brasil en el 2005
(PAHO, 2006a). En este contexto, en este documento se
examina la situación del urbanismo y la vida saludable en
la Región como reto crucial, en consonancia con la Carta
de Bangkok sobre la promoción de la salud (WHO, 2005),
la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de
la Salud (WHO, 2008a), el lema “Urbanización y vida
saludable” del Día Mundial de la Salud 2010 y el interés
Las acciones estratégicas que contribuyen al desarrollo
de la salud se definieron en la Carta de Ottawa (WHO,
1986) del siguiente modo a) ambientes saludables, b)
reforzamiento de la acción comunitaria, c) desarrollo de
aptitudes personales, d) reorientación de los servicios de
salud y e) formulación de una política pública saludable.
Con el transcurso de los años, estas acciones se reforzaron
con f ) la evaluación de su eficacia, g) la vigilancia de los
determinantes de salud y la situación de la población, y h)
la comunicación y educación por medio del mercadeo social y
otros enfoques.
Cinco años de acciones intensas a nivel mundial y regional:
una nueva situación
Conferencias históricas de la OMS sobre la promoción de la salud
Año
Conferencia
Concepto
1978
Conferencia de Alma-Ata sobre atención primaria de la salud
Promoción de la salud como meta
1986
1.a Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud:
Carta de Ottawa sobre promoción de la salud
Funciones y estrategias de la promoción de la salud
como campo de conocimientos y práctica
1988
Adelaide
Políticas saludables
1991
Sundsvalt
Entornos saludables
1997
Yakarta
Formación de alianzas
2000
México
Declaración ministerial: elaboración de planes de
acción
2005
Bangkok
Promoción de la salud en un mundo globalizado
2009
7.a Conferencia Mundial de Promoción de la Salud: Nairobi
Cerrar la brecha de la implementación en la salud y el
desarrollo por medio de la promoción de la salud
expresado recientemente por los ministros de salud de
la OPS durante el último Consejo Directivo (PAHO,
2010a). La Región de las Américas está experimentando
la tasa de urbanización más acelerada del mundo y, aunque
este proceso ofrece muchas oportunidades, también crea
retos para la mejora de la salud y para la eficacia de su
promoción. Al final del documento se aborda la pregunta
de cómo enfrentar las contribuciones concretas que la
promoción de la salud puede efectuar para mejorar la salud
en los entornos urbanos específicamente.
Del 2005 al 2010: una plataforma dinámica
Cuando se examinan los últimos cinco años, resulta evidente
que el mundo y la Región han pasado por un proceso muy
dinámico que ha colocado la promoción de la salud en una
posición privilegiada. Algunos de los principales logros
mundiales y regionales son los siguientes:
La Carta de Bangkok (WHO, 2005)
Reconociendo la realidad de un nuevo siglo inmerso en
un proceso de la globalización extremadamente rápido
y señalando la necesidad de crecimiento de la profesión
y de su capacidad, esta Carta tomó como punto de
partida la Carta de Ottawa y especificó que la finalidad
de la promoción de la salud es proporcionar a las
personas la capacidad para controlar los determinantes
de su salud y, en consecuencia, mejorarla. Reconoce
la promoción de la salud como función esencial
de la salud pública, que contribuye a los esfuerzos
para enfrentar las enfermedades transmisibles y no
transmisibles, así como otros retos para la salud. En la
Carta se señalan como retos cruciales las nuevas pautas
de consumo y comunicación, la comercialización, las
crecientes inequidades entre países y dentro de ellos,
los cambios ambientales y la urbanización. La Carta
resalta las oportunidades, así como la necesidad de
coherencia en las políticas y de abordar los Objetivos
de Desarrollo del Milenio. Para cerrar la brecha en la
ejecución, se proponen varias estrategias, entre ellas
la promoción de la causa, la inversión en políticas e
infraestructura, el aumento de la capacidad, normas
y reglamentos, y la formación de alianzas. Se destaca
la función de rectoría de los ministerios de salud y se
hace un llamado en relación a cuatro compromisos
para convertir la promoción de la salud en: 1) un
elemento central de la agenda de desarrollo mundial,
2) una responsabilidad central de todo el gobierno, 3)
un foco clave de las comunidades y la sociedad civil;
y 4) un requisito para la buena práctica institucional.
Segundo Foro Regional de Río sobre Promoción de
la Salud (PAHO, 2006b)
Este Foro recalcó la evidencia, de los logros de
la promoción de la salud por la OPS. Se analizó la
situación institucional y la situación de los recursos
humanos en los ministerios de salud, en los programas
profesionales y diferentes sucesos de la Región.
Resolución de la OPS sobre promoción de la Salud
(PAHO)
Después de la Carta de Bangkok, el Consejo Directivo
de la OPS aprobó una resolución (PAHO, 2006d), en
la cual se expresó un firme apoyo a la función de rectoría
intersectorial del ministerio de salud y se solicitó a
103
otros organismos multilaterales que promovieran una
acción similar con otros sectores.
La capacidad del ejercicio de mapeo (Cerqueira,
2007)
Por primera vez se presentó un panorama de la
situación de la promoción de la salud en el continente
americano. Como parte de un esfuerzo mundial para
evaluar el desarrollo de la promoción de la salud, se
evaluó la capacidad en lo que se refiere a recursos
humanos, tecnología de la información, políticas
públicas saludables, estructura, ambientes sanos,
financiamiento, aumento de la capacidad, educación,
comunicación, acción intersectorial, planes nacionales,
posicionamiento institucional e integración en los
programas de salud pública.
Informe de la Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud, de la OMS: Subsanar las
desigualdades en una generación
En el 2005, la Directora General de la OMS
estableció la Comisión sobre Determinantes Sociales
de la Salud. Esta Comisión indicó claramente el
papel de los determinantes de la salud y estableció
un conjunto de redes de conocimiento que trabajaron
mancomunadamente en la evaluación de los últimos
adelantos técnicos en la economía, el medio ambiente,
el género, los derechos humanos, las condiciones de
salud prioritarias y la salud urbana, cuyas conclusiones
constan en un informe sin precedentes (WHO,
2008) llamado Subsanando las Desigualdades en una
Generación y se abordó el gradiente social. En el 2008,
Brasil publicó su informe sobre los determinantes
sociales de la salud (CNDSS, 2008), tema que se
abordó también en el Informe Anual del Organismo
de Salud Pública de Canadá. Posteriormente, Chile
integró sus políticas en torno a los principios de los
determinantes sociales de la salud e inició un proceso
de reformulación programática. Otros países, como
Argentina y Costa Rica, reorganizaron sus servicios
públicos para incorporar un enfoque de determinantes
sociales de la salud. En fecha muy reciente, como parte
del proceso de reforma en Estados Unidos, se tuvieron
en cuenta los determinantes sociales de la salud en los
avances estratégicos.
104
Informe final
Informe Mundial de la Salud sobre la Atención
urgentes: fortalecimiento del liderazgo y de la fuerza
laboral, integración de la promoción de la salud,
empoderamiento de las comunidades y personas,
tomar parte en los procesos participativos, y la creación
y aplicación del conocimiento”.
Primaria: Ahora más que nunca: (WHO, 2008c)
Habiéndose cumplido el trigésimo aniversario de la
Conferencia de Alma-Ata, y ahora en un contexto
político mundial radicalmente diferente, en este
informe se aborda el fortalecimiento de la atención
primaria de salud por medio de cuatro conjuntos de
reformas de la atención primaria de salud: “a) reformas
que garanticen que los sistemas de salud contribuyan
a lograr la equidad sanitaria, la justicia social y el fin
de la exclusión, dando prioridad sobre todo al acceso
universal y la protección social en salud: reformas en pro
de la cobertura universal; b) reformas que reorganicen
los servicios de salud en forma de atención primaria,
esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las
personas, para que sean más pertinentes socialmente y
se ajusten mejor a un mundo en evolución, al tiempo
que permitan obtener mejores resultados: reformas de la
prestación de servicios; c) reformas que mejoren la salud
de las comunidades, mediante la integración de las
intervenciones de salud pública y la atención primaria
y el establecimiento de políticas públicas saludables
en todos los sectores: reformas de las políticas públicas;
d) reformas que sustituyan la exagerada dependencia
de los sistemas de mando y control, por un lado, y la
inhibición y laissez-faire del Estado, por otro, por un
liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz
de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de
salud: reformas del liderazgo”. En este informe se analiza
nuevamente la confluencia de los elementos básicos
de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la
Salud con las funciones esenciales de la promoción de
la salud.
Conferencias del 2010 sobre salud en todas las
políticas
A la luz de las recientes declaraciones e informes clave
que han llamado a la acción intersectorial en el campo
de la salud, reafirmando lo que se estableción en 1978
en la Declaración de Alma-Ata y en 1980 en la Carta
de Ottawa, y teniendo en cuenta las dificultades en
la aplicación de estos enfoques por los ministerios de
salud, la Unión Europea publicó un informe sobre la
salud en todas las políticas (Ministerio de Asuntos
Sociales, 2006) y recientemente la OMS organizó
tres conferencias consultivas para avanzar con esta
agenda (Chile, inédito, 2010; Helsinki, inédito, 2010;
Adelaide, Australia, Government of South Australia,
2010). Estas consultas llevaron a un llamado en favor
de un nuevo papel para el sector de la salud: trabajo
en colaboración, labor de divulgación con un conjunto
nuevo de herramientas incluyendo mejores sistemas
de información de la salud, integración efectiva
de comunidades y otros procesos participativos, y
aplicación de los del Lente de la Salud Pública23 y el
Análisis del impacto en la salud.
Día Mundial de la Salud 2010, de la OMS, dedicado
al “Urbanismo y vida saludable”
Partiendo de una conciencia creciente de la
megatendencia a la urbanización, y en vista de que la
mayor parte de la población del mundo ahora vive en
ciudades, las actividades del Día Mundial de la Salud
de este año incluyeron un examen de las implicaciones
de la urbanización para el programa de acción de la
salud. Este tema había sido evaluado anteriormente
por la Comisión de la Red de Conocimiento sobre
los Asentamientos Urbanos de la Comisión sobre
El llamado de Nairobi a la acción para cerrar la
brecha de la implementación en la promoción de la
salud (WHO, 2008e)
Este documento orientado a la intervención, emanado
de la 7.a Conferencia Mundial de Promoción de la
Salud, declara que “los países desarrollados y en
desarrollo se enfrentan con una ola de enfermedades
prevenibles que amenazan con socavar su desarrollo
económico futuro. En consecuencia, los gobiernos y
los interesados directos tienen cinco responsabilidades
23
El Lente de la Salud Pública consiste en incluir la dimensión de la
población, más que el comportamiento individual que influye en la salud
de la gente, y el enfoque de sus determinantes por medio de intervenciones
de otros sectores, teniendo en cuenta las consecuencias de sus políticas
para la salud (Frohlich KL., Potvin L., 1999).
Determinantes Sociales de la Salud (KNUS, 2007) y
había un informe al respecto de la Red Mundial de
Investigación sobre la Equidad en la Salud Urbana
(GRNUHE), proyecto apoyado por la Fundación
Rockefeller. En el 50.o Consejo Directivo de la OPS,
los ministros de salud discutieron sus implicaciones y
señalaron la necesidad de una estrategia Regional, un
plan de acción y una resolución. Los resultados de las
deliberaciones del 50.o Consejo Directivo de la OPS y
de este Foro se presentarán en el Foro Mundial sobre
Salud Urbana (Kobe, Japón, noviembre del 2010), que
terminará la labor de este año, en el cual se presentará
un informe conjunto de la OMS/Naciones UnidasHÁBITAT para impulsar el desarrollo futuro de
iniciativas de salud urbana.
Resoluciones del Consejo Directivo de la OPS del
2010
El 50.o Consejo Directivo aprobó varias resoluciones
que tienen implicaciones para la promoción de la salud:
una sobre el fortalecimiento del Convenio Marco para
el Control del Tabaco (PAHO, 2010b), otra sobre la
salud pública y el consumo de drogas (PAHO, 2010c),
otra sobre la salud y la seguridad humana (PAHO,
2010d) y otra sobre las competencias del personal de
salud en los sistemas basados en la atención primaria
(PAHO, 2010e). Estas resoluciones y el consenso
sobre el futuro de la salud urbana (PAHO, 2010a)
sientan las bases para hacer frente a los retos de las
prioridades actuales de la salud pública.
Todos estos acontecimientos hacen del año 2010 un año
de oportunidades especiales para avanzar en la promoción
de la salud en la Región.
Retos de la Región que están poniendo a
prueba la capacidad de la promoción de
la salud para responder, especialmente en
el contexto urbano
Esta situación dinámica a nivel mundial y regional ha
estado acompañada de grandes iniciativas de salud pública
que están apoyando la promoción de la salud en acción en
muchas áreas.
105
Convenio Marco para el Control del Tabaco
Los aspectos fundamentales de este tema son la
reglamentación de la industria tabacalera, el refuerzo
de la base para defender los avances (como el caso de
Uruguay, que está batallando con la fuerte intervención
de la industria tabacalera contra sus nuevas leyes para
controlar los envases de los productos de tabaco), la
educación y el empoderamiento de la población, y la
formación de alianzas con organizaciones profesionales
y de la sociedad civil.
La gripe pandémica y la respuesta no farmacéutica
La respuesta inicial a la gripe pandémica en el 2009
consistió principalmente en intervenciones no
farmacéuticas. Los departamentos de promoción de
la salud de los países de la Región asumieron gran
parte de la responsabilidad (Brasil, Canadá, Estados
Unidos, México, Perú, y otros) (Ministério de Salud,
Brasil, 2009; EUA, 2010; PHAC, 2009; Ministerio
de Salud, 2009; DGPS-SSA, 2009; y otros países).
Las bases creadas con la labor de promoción de la
salud facilitaron las intervenciones de los ministerios
de salud: escuelas y universidades promotoras de la
salud; municipios, ciudades y comunidades saludables;
promoción de la salud en el lugar de trabajo; y
capacidad de la disciplina para aumentar la conciencia
y la capacidad de la comunidad.
La obesidad y la alimentación sana
Las políticas saludables y las intervenciones de
promoción de la salud requieren intervenciones
multisectoriales y la reglamentación del envasado y la
publicidad de los alimentos. El papel de las escuelas y
las ciudades es fundamental en este tema. La condición
urbana también representa una intersección única de
interés para la prevención de las lesiones y la obesidad
( Jacoby, 2009). La función normativa, como el debate
jurídico actual en los Estados Unidos de América o la
directriz mexicana para las escuelas, es necesaria para
apoyar las intervenciones de promoción de la salud. La
función de gestión será crucial para la implementación
de la salud en todas las políticas (como en las políticas
delineadas por Argentina, Brasil, Canadá, Chile,
106
Informe final
Estados Unidos de América y México, entre otros
países de la Región).
La violencia y los traumatismos
La violencia y los traumatismos siguen siendo un gran
motivo de preocupación para las poblaciones y los
gobiernos de la Región de las Américas. Los medios
urbanos tienen condiciones sociales y físicas que
aumentan el riesgo de violencia y lesiones (Pfanner,
2010). Este tema requiere un enfoque centrado en las
personas, partiendo de los métodos salutógenos de
promoción de la salud para fortalecer los recursos de la
comunidad. Las estrategias integradas de promoción
de la salud son una intervención eficaz y muy necesaria.
Es necesario que las personas que trabajan en sectores
relacionados con la salud y en otros sectores tomen
conciencia de que solo mediante la acción colaborativa
y multidisciplinaria en diversos niveles e instituciones
se podrá avanzar a fin de abordar eficazmente esta
amenaza para la seguridad humana. Hay programas y
proyectos modelo en Brasil, Centroamérica, Colombia,
Estados Unidos de América, México, y otros lugares
(OPS, Informe sobre el Estado en la Región de las
Américas, 2009).
Proyecto de mapeo de Capacidades
En este proyecto se señalaron varias áreas que ofrecen
oportunidades en la Región, como la evaluación, área
en la cual muchos países todavía carecen de políticas
y planes nacionales de promoción de la salud que
incluyan mecanismos para procurar que se disponga
de información y financiamiento adecuados. Desde
principios del 2010, la OPS ha estado trabajando
para actualizar esta evaluación, pero todavía no han
respondido suficientes países como para que se puedan
tabular los resultados.
Para poner en práctica las recomendaciones del
Informe de la OMS sobre los determinantes sociales
de la salud es aun más necesario establecer sistemas
de información y observatorios a fin de evaluar los
elementos de la equidad en las comunidades y las
regiones. El trabajo intersectorial de promoción de la
salud y la función de rectoría de los ministerios de salud
requieren información eficaz sobre los determinantes
de la salud y su distribución social. Con el transcurso de
los años se ha ido adquiriendo capacidad en la Región,
como el sistema de vigilancia de comportamientos que
constituyen factores de riesgo que se usa en los Estados
Unidos de América (BRFSS, 2010) y que ahora se
está introduciendo en Brasil, así como encuestas y
proyectos piloto específicos en Chile (Ministerio de
Salud de Chile, 2007) y México (Salud, 2008).
Reformas de salud en las Américas
La promoción de la salud y su función de reorientar
los servicios de salud se enfrentan con la necesidad
de formar parte de las reformas financieras e
institucionales en la Región. Eso ha sucedido en Chile
(Bastias, 2007) y en México (Frenk, 2006; SantosBurgoa, 2009) y está comenzando a incluirse en el
proceso de reforma del sector salud de los Estados
Unidos de América (Health Reform.gov, 2010). Hay
una gran oportunidad para participar en tales reformas
de gran alcance.
El reto urbano: un compromiso a
largo plazo
La condición urbana
Este año, el Consejo Directivo de la OPS realizó una mesa
redonda sobre urbanismo y vida saludable (PAHO, 2010a).
La salud de las poblaciones urbanas representa un reto
descomunal, no sólo porque se está registrando una
megatendencia mundial de integración y crecimiento
de las ciudades, sino también por lo acelerado de este
movimiento. Esta tendencia se traduce en el crecimiento
de las ciudades pequeñas y su aglomeración en grandes
metrópolis. En las ciudades se concentran recursos que
potencialmente permiten una mayor oferta de servicios en
comparación con las zonas rurales, al tiempo que brindan
más opciones para mejorar la calidad de vida y aumentar el
bienestar. Sin embargo, las grandes desigualdades sociales
de la Región se agudizan en las ciudades, donde subsisten
grandes inequidades en cuanto a vivienda, trabajo, calidad
ambiental, educación, acceso a la alimentación, transporte,
atención médica, servicios de agua y saneamiento,
eliminación de desechos y otros. Las difíciles interrelaciones
sociales, familiares, comunitarias y de género aumentan la
complejidad del abordaje de estos problemas. La dinámica
económica, industrial y de transporte de las ciudades y el
consiguiente consumo de energía generan por sí mismos
una importante huella climática. Esto se traduce en grandes
diferencias que son evidentes en la práctica, pero que no
son siempre capturados o detectados por los sistemas
de información de salud, aunque ocasionan una carga
directa de enfermedades crónicas, traumatismos, violencia,
enfermedades mentales y enfermedades infecciosas
reemergentes que recae en los servicios de atención médica
mismos y les plantean un gran reto cuando tratan de que
la prestación de sus servicios se haga de manera equitativa.
Este conjunto de factores conlleva un elevado costo social,
económico y organizacional. Los retos urbanos de la
equidad y la gobernanza se tratan con más detalle en las
dos secciones siguientes.
El reto urbano de la equidad
La falta de equidad en el ámbito de la salud está determinada
por estructuras y procesos sociales profundamente
arraigados. Es el producto de las circunstancias en las cuales
las personas crecen, viven, trabajan y envejecen, y del tipo
de sistemas que se usan para combatir sus enfermedades.
En estas circunstancias influyen, a su vez, fuerzas políticas,
sociales y económicas (WHO, 2008a).
La reducción de las inequidades en el ámbito de la salud
mediante la reducción de la pobreza y la desigualdad es
uno de los retos principales para los países de la Región,
especialmente en un contexto de urbanización rápida
y no planificada. Aunque los datos probatorios indican
que los países de la Región han avanzado notablemente
en muchos aspectos (por ejemplo, menos personas viven
en la pobreza, en tanto que la tasa de alfabetización y la
esperanza de vida al nacer han aumentado), este progreso
se refiere a valores medios para todos los países y a menudo
oculta grandes desigualdades en los países y en las ciudades
(PAHO/WHO, 2007a). Por ejemplo, en comparación con
los niveles nacionales, la ciudad de Buenos Aires tenía tasas
más bajas de viviendas precarias (18,5% en comparación
con 6,4%), agua contaminada (21,3% en comparación
con 1,9%) y personas que no habían terminado la escuela
primaria (8,6% en comparación con 4,8%) en el 2001. Sin
embargo, también hay grandes disparidades en el ámbito
de la salud dentro de la ciudad: la mortalidad infantil va de
107
6,5% en una zona central a 16% en otras partes del Gran
Buenos Aires24 (Bernardini, 2009).
Aunque se reconoce que esta falta de equidad es una
consecuencia directa de la distribución desigual de los recursos,
las oportunidades y el poder, la mayoría de los recursos
sanitarios siguen invirtiéndose en la atención de salud, como
si los servicios de salud fueran el único determinante de la
salud. En realidad, los demás determinantes de la salud tienen
un efecto mayor en las condiciones sanitarias generales, así
como en algunas desigualdades evitables (Villar, 2007).
Para promover la equidad en materia de salud en las
ciudades y mejorar la salud de sus habitantes, es necesario
actuar en determinantes tales como la vivienda, el empleo,
la educación, los ambientes construidos y naturales, las
redes sociales y los servicios de salud. Eso significa mejorar
la coordinación entre las personas y las instituciones
que formulan y llevan a cabo programas, reducir la
fragmentación y la duplicación de tareas, asignar recursos,
ofrecer más oportunidades de capacitación, procurar la
continuidad y sostenibilidad de las iniciativas, fortalecer
las bases de datos y formular políticas públicas capaces de
adaptarse a los cambios en la situación socioeconómica
(CNDSS, 2008; ILPES, 2008; Stein et al., 2007).
Se pueden observar tres modalidades de política a partir
de un análisis de las estrategias de intervención en los
determinantes de la salud: 1) mejorar la salud de los grupos
más desfavorecidos de la población mediante programas
focalizados según el objetivo; 2) eliminar las disparidades
entre los grupos más pobres y los que se encuentran en
mejores circunstancias sociales; y 3) abordar todo el
gradiente de la salud, o sea, la relación entre la posición
socioeconómica y la salud en toda la población (Solar et al.,
2007). Tales políticas podrían ejecutarse en los entornos
urbanos a nivel municipal, así como a nivel nacional.
En los últimos años, muchos países de la Región de las
Américas han puesto más énfasis en los determinantes
sociales de la salud. En consecuencia, en los países de la
Región se ha observado un aumento de las políticas y las
actividades que abordan los determinantes de la salud
para reducir las desigualdades en salud y que reconocen,
24
El Gran Buenos Aires abarca la ciudad de Buenos Aires y los 24
municipios contiguos.
108
Informe final
fortalecen y usan la capacidad y los recursos de la gente
para mejorar su propia salud (véase el recuadro). El
desarrollo de entornos saludables (municipios, escuelas,
lugares de trabajo, etc.) ha sido una de las estrategias más
ampliamente aplicadas en América Latina y el Caribe.
abordar los determinantes
de la salud
En el 2006 se creó en Brasil la Comisión Nacional de
los Determinantes Sociales de la Salud (CNDSS). Esta
comisión intersectorial trabaja para producir y difundir
información sobre las relaciones entre los determinantes
sociales de la salud y el estado de salud, mejorar la
formulación de políticas y programas, integrar el
tema de los determinantes sociales de la salud y las
consecuencias de las desigualdades en la educación de
los profesionales de la salud y movilizar la sociedad civil
para aumentar el interés en la relación entre la salud y
las condiciones de vida (CNDSS, 2008).
Asimismo, en el 2007, el Ministerio de Salud de
Argentina estableció la Secretaría de Determinantes de
la Salud y Relaciones Sanitarias, que procura integrar
las estrategias para responder a los problemas de salud
y facilitar la ejecución de los programas nacionales en
el país (Red de Municipios, Argentina, 2010).
En Chile (2008) se creó la Secretaría de Determinantes
Sociales de la Salud en el Ministerio de Salud, que
realizó evaluaciones regionales de los determinantes
sociales de la salud y foros para analizar estos factores
a nivel nacional y regional. Esta experiencia posibilitó
la formulación de propuestas de intervenciones con la
participación del público (Foros de salud: desafíos y
propuestas ciudadanas. Ministerio de salud de Chile,
2009, en http://www.equidad.cl/foros/).
La OPS/OMS también impulsa una serie de iniciativas
regionales con un enfoque de determinantes sociales
de la salud (por ejemplo, Municipios, Ciudades y
Comunidades Saludables, Escuelas Promotoras de la
Salud, y “Rostros, Voces y Lugares”) y una campaña
para renovar el enfoque de la atención primaria de salud.
El reto urbano: gobernanza
Un factor clave para el desarrollo y el mantenimiento de
ciudades saludables es la gobernanza urbana saludable,
que se define como “el proceso de adopción colectiva de
decisiones y los procesos mediante los cuales se ponen
en práctica o no se ponen en práctica las decisiones”.25
Se entiende que es un proceso dinámico arraigado en el
contexto y los cambios que se producen con el transcurso
del tiempo (GRNUHE, 2010). En un contexto urbano,
la gobernanza se refiere a la “suma de las muchas formas
en que las personas e instituciones, tanto públicas como
privadas, planifican y administran los asuntos comunes
de la ciudad” Programa de las Naciones Unidas para los
Asentamientos Humanos (UN-HABITAT, 2002).
UN-HÁBITAT (2002) afirma que la buena gobernanza
urbana se caracteriza por los principios de: 1) sostenibilidad
en todas las dimensiones del desarrollo urbano; 2)
subsidiariedad de la autoridad y los recursos al nivel
apropiado más cercano; 3) equidad del acceso a los procesos
de adopción de decisiones y las necesidades básicas de la
vida urbana; 4) eficiencia en la prestación de servicios
públicos y en el fomento del desarrollo económico local; 5)
transparencia y rendición de cuentas de los encargados de
adoptar las decisiones y de todos los interesados directos;
6) compromiso cívico y ciudadanía; y 7) seguridad de las
personas y del ambiente en que viven. Para promover la
salud urbana es importante que los modelos de gobernanza
incluyan la participación activa de todos los sectores de la
sociedad en la adopción de decisiones y en mecanismos
de seguimiento y evaluación. La gobernanza también debe
ser transparente, promover la rendición de cuentas, guiarse
por el consenso y buscar formas de vincular las esferas
técnica y política. De esta manera, los determinantes de
salud urbana pueden ser más adecuadamente identificados
y tratados (sitio web de la CESPAP).
La buena gobernanza urbana es importante por varias
razones. En las ciudades del continente americano se
concentra la mayor parte de la población de la Región. Las
ciudades tienen un tremendo potencial para fomentar el
desarrollo económico y social; al mismo tiempo, también
pueden generar o mantener desigualdades y exclusión social
(UN-HABITAT, 2002). Los gobiernos locales pueden
25
Véase http://www.unescap.org.
promover mejor una buena gobernanza porque tienen la
responsabilidad directa de los servicios que tienen las mayores
repercusiones en la población, constituyen el primer nivel de
representación del pueblo y son la base de la organización de
grupos sociales y de la acción de la comunidad. Para mejorar
la gobernanza urbana es importante evaluar el contexto
urbano específico en lo que se refiere a la salud y los retos y las
oportunidades para la equidad, determinar quiénes son los
interesados directos y promover su capacidad para adoptar
medidas y construir capital social, evaluar las instituciones
y procurar la colaboración intersectorial, movilizar o
redistribuir recursos, ejecutar programas y abogar por el
cambio de políticas (KNUS, 2008).
La gobernanza en el ámbito de la salud urbana incluye
la definición y la respuesta a los determinantes de la
salud urbana desde una perspectiva multisectorial, con la
participación de diversos actores (de los sectores público
y privado y de la sociedad civil) (Dodgson et al., 2002).
Se necesitan procesos participativos en los cuales las
personas tengan la oportunidad de expresar su opinión
sobre las decisiones que afectan a su salud y puedan pedir
la rendición de cuentas de los encargados de las decisiones.
La función de la sociedad civil es fundamental para que el
proceso sea verdaderamente democrático (Dodgson et al.,
2002). Los procesos de descentralización social, política y
económica que están teniendo lugar en toda América Latina
y el Caribe son una expresión de movimientos sociales e
históricos de democratización y de sus relaciones con la
sociedad. Estas experiencias afectan a la relación entre los
protagonistas, fortaleciendo o debilitando el establecimiento
de instituciones nuevas más inclusivas y democráticas.
Existen instrumentos para la gestión local descentralizada;
por ejemplo, los estatutos de la ciudad, la presupuestación
participativa, planes maestros municipales y otras iniciativas
que promueven la participación social en comités regionales,
sectoriales y locales (Fernández y Mendes, 2007).
En el caso 1 se presentan algunos ejemplos de buena
gobernanza urbana en la Región. Estas intervenciones
dieron resultado porque fomentaron la salud, la equidad
y el poder de decisión al promover alianzas entre las
comunidades y los gobiernos locales. Aun así, había retos
para mantener los procesos participativos, relacionar la
planificación estratégica a largo plazo con las necesidades
inmediatas de la población y abrir un canal de comunicación
109
entre los gobiernos y las comunidades locales. Además, los
gobiernos locales tenían una capacidad limitada para llevar
a cabo estas iniciativas y darles seguimiento y necesitaban
apoyo de colaboradores externos (ONG y universidades).
Por último, es necesario promover las prácticas óptimas
de gestión urbana por medio de redes nacionales e
internacionales y establecer mecanismos para intercambiar
conocimientos y experiencias.
Caso 1: Ejemplos de buena
gobernanza en la Región
En Guarulhos, localidad de las afueras de São Paulo
(Brasil), se organizaron 51 foros participativos sobre
la salud entre el 2005 y el 2009 para establecer un
canal de comunicación a fin de tener en cuenta las
reivindicaciones populares en la formulación de
políticas sanitarias locales. En estos foros públicos
se eligieron alrededor de 1.300 representantes para
formar Consejos Locales de Salud, que participaron
directamente en el proceso decisorio de las políticas
locales. En consecuencia, se observó una mejora en
la respuesta del sector de la salud a las quejas de la
comunidad, así como en la inclusión de las propuestas
populares en los programas y acciones (Public Health
Agency of Canada, 2010).
En Pasto, municipio de Colombia, se llevó a cabo un
proceso para elaborar un presupuesto participativo a
fin de mejorar la gobernanza local y la salud urbana
entre el 2001 y el 2005. Los miembros de la comunidad
tuvieron la oportunidad de compartir sus opiniones y
someter a votación la asignación de fondos públicos
locales, exponer sus necesidades y reivindicaciones,
examinar opciones, seleccionar prioridades y, por
último, dar seguimiento a la ejecución de los proyectos,
supervisar los gastos y comprobar los resultados.
Como resultado, aumentaron los recursos asignados
a los servicios de salud, mejoraron los sistemas de
saneamiento y agua potable, se agregó el tema de la
salud sexual y reproductiva a los cursos para jóvenes y
las escuelas agregaron el cuidado del medio ambiente
a sus programas de estudios y comenzaron a ofrecer
almuerzos escolares (Guerrero, 2006).
110
Informe final
Participación social y procesos decisorios
En una gobernanza urbana saludable se definen y abordan
los determinantes de la salud urbana desde una perspectiva
multisectorial. Para promover la salud urbana, es importante
que los modelos de gobernanza incluyan la participación
activa de todos los sectores de la sociedad (público, privado
y sociedad civil) en los procesos decisorios, así como en
los mecanismos de planificación, gestión, seguimiento y
evaluación de las políticas y los programas que se aplican
a contextos urbanos. Un elemento esencial de la buena
gobernanza es, por lo tanto, la participación de todos los
elementos de la sociedad en la adopción de decisiones a
fin de tener en cuenta las condiciones, los intereses y los
puntos fuertes de toda la población.
Muchas ciudades de las Américas excluyen a una gran
parte de sus habitantes, es decir, los pobres, del proceso
de adopción de decisiones, ya que las elites o grupos con
intereses especiales dominan el proceso. En consecuencia,
las políticas y los programas no toman en cuenta las
condiciones sociales y los determinantes de la salud que
afectan a grandes sectores de la población. En ese marco,
el trabajo en colaboración con la sociedad civil y las
organizaciones no gubernamentales en problemas de salud
específicos puede resultar ineficaz. La consecuencia para el
sector salud es que los servicios no se coordinan y tienden
a centrarse solo en el tratamiento de enfermedades en vez
de abordar determinantes más amplios de la salud.
La inclusión de las alianzas existentes entre los sectores
público y privado puede promover su participación en el
proceso de gobernanza urbana saludable. La OMS recalca
la necesidad de definir metas comunes, las funciones y los
principios en estos tipos de alianzas públicos y privadas
(Buse y Walt, 2000). Aunque estos denominadores
comunes pueden estar presentes, la investigación indica
que las alianzas públicos y privadas también dependen
en gran medida de los planes y las directrices estratégicas
locales de actores dedicados que podrían desempeñar un
papel decisivo (Field y Peck, 2003). No todos los actores
del sector privado son apropiados como colaboradores;
Hancock (1998) recomienda formar alianzas con
organizaciones que puedan beneficiarse económicamente
de las mejoras de la salud o que sean “productores de salud”
(por ejemplo, la industria agroalimentaria, la industria de
la energía renovable).
Por último, con respecto a la sociedad civil, se debe hacer
hincapié en la participación activa de todos los actores que
trabajan a nivel local, como instituciones internacionales y
regionales, organizaciones no gubernamentales nacionales
y locales, grupos religiosos, movimientos sociales, medios
de comunicación, investigadores y el sector de la educación
(Dodgson et al., 2002). Es particularmente importante
fomentar la participación de los grupos excluidos, como
los pobres de las zonas urbanas y las mujeres. De esta
forma, la gobernanza puede ser más inclusiva, transparente
y responsable.
Experiencias regionales con la participación y las
alianzas intersectoriales
Varias ciudades latinoamericanas han estado
participando en movimientos de gobernanza saludable,
en muchos casos en colaboración con el sector privado.
Entre las experiencias más fructíferas se encuentran
las nuevas redes latinoamericanas de ciudades justas
y sostenibles. Estas redes usan métodos participativos
e intersectoriales para abogar por la asignación
equitativa de los recursos y la sostenibilidad, exigiendo
la rendición de cuentas, la transparencia y una gestión
adecuada de las políticas públicas por el gobierno local.
Las actividades de estas redes han incluido la educación
de los ciudadanos, tarjetas de puntaje de la calidad
de vida (con muchos indicadores relacionados con
determinantes de la salud) y encuestas de la percepción
de los ciudadanos. Más de 30 ciudades de ocho países
participan en este movimiento continental. En Brasil,
una red de 200 ciudades está luchando contra la
corrupción y desarrollando y difundiendo tecnologías
específicas de gobernanza en todo el país.
¿Cómo ayudan las iniciativas de promoción de la salud y de entornos
saludables a mejorar la gobernanza urbana en la Región?
En muchos países de la Región, las metas y los procesos
de promoción de la salud están plenamente integrados
en las políticas sanitarias nacionales, los programas,
las metas y los objetivos. Actualmente, diez países han
implementado políticas y planes de promoción de la
salud en la Región de las Américas (Brasil, Canadá,
Chile, Costa Rica, Estados Unidos de América,
Guyana, México, Perú, República Dominicana y
Trinidad y Tabago).
A nivel local y nacional, muchos países han adoptado y
puesto en práctica el llamado de la Carta de Ottawa a
la colaboración con otros sectores en la elaboración de
políticas públicas más favorables para la salud. Se han
ejecutado políticas sanitarias orientadas a los factores
de riesgo y la reducción de enfermedades, así como
políticas centradas en determinantes de la salud en
otros sectores. Otros países han establecido políticas
nacionales que combinan la mejora de la salud y de las
condiciones económicas y sociales en diversos sectores
de la sociedad.
En un análisis realizado por la OPS de 15 estudios
de casos se observaron los mecanismos, procesos
e instrumentos utilizados para apoyar la acción de
promoción de la salud en la Región (Public Health
Agency of Canada, 2010). Entre las características
fundamentales que favorecían la promoción de la
salud se encontraban la presencia de líderes políticos
comprometidos en los niveles clave del gobierno;
iniciativas y marcos centrados en la promoción de la
salud y temas conexos; marcos políticos y jurídicos
sólidos, en particular a nivel nacional; un alto grado
de organización y participación comunitaria; atención
a las normas culturales y sociales; y la presencia
de autoridades locales y de los responsables de las
políticas, plenamente integrados en el proceso. El
análisis también puso de relieve el papel central
de la colaboración intersectorial, la participación
comunitaria y el poder de decisión en la planificación,
la ejecución y la sostenibilidad de las iniciativas.
La iniciativa de municipios, ciudades y comunidades saludables
En el último decenio, el movimiento de municipios,
ciudades y comunidades saludables ha crecido
considerablemente en la Región. Además de la red de
las Américas, países como Argentina, Brasil, Canadá,
Chile, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Estados Unidos
de América, México, Paraguay y Perú han establecido
redes nacionales o regionales y han incluido iniciativas
de entornos saludables en su programa político.
Actualmente, 18 de los 35 países y tres territorios de
las Américas participan en la iniciativa de municipios,
ciudades y comunidades saludables.
Adelantos en la métrica en salud urbana
Los métodos de medición son concebidos por la
OMS como la “capacidad para analizar y resumir la
forma en que los determinantes de la salud se vinculan
con los procesos de gestión y rendición de cuentas y, a
su vez, la forma en que estos influyen en el desempeño
de los sistemas (de salud), determinando de ese modo
los efectos en la calidad de vida”.
Uno de los mayores retos para la salud urbana en
la actualidad estriba en la creación de métodos de
medición y sistemas de información que puedan
detectar las inequidades y las necesidades no atendidas
en la salud y los servicios a fin de abordarlas. Los
modelos que se usan actualmente con ese fin en
las Américas fueron concebidos para contextos
predominantemente rurales. Además, en muchos
países se calculan sólo los promedios nacionales y se
pasan por alto los grupos especialmente vulnerables
111
112
Informe final
La iniciativa de municipios… (cont.)
a los problemas relacionados con la salud. En
consecuencia, no se dispone de la información
necesaria para formular políticas focalizadas. A medida
que la Región se va urbanizando y se va ensanchando
la brecha de la equidad en las ciudades, es evidente
que es necesario adoptar sistemas nuevos de medición
e información.
A fin de abordar este asunto, la Fundación Rockefeller
ha encabezado el proyecto Mesa redonda para las
investigaciones sobre el entorno urbano, con el propósito
de examinar y refrendar o formular recomendaciones
sobre métodos de medición que sean pertinentes
para la salud urbana. Un tema recurrente de las
deliberaciones del grupo que lleva a cabo el proyecto
es las diferencias entre países en lo que se refiere
a la capacidad en el campo de la métrica en salud
urbana. El grupo está elaborando un modelo para la
Red Métrica de Salud que ayudará a clasificar a los
gobiernos nacionales y locales según su grado de
preparación para la utilización de la métrica en salud
urbana y a proponer recomendaciones para fortalecer
sus estrategias de recopilación de datos.
El Análisis del Impacto en la Salud (AIS) es una
metodología para apoyar el seguimiento y la evaluación
de las iniciativas en los entornos urbanos, que facilita en
Colaboración multisectorial
Las autoridades nacionales y locales de salud deberán
indicar las barreras que obstaculizan su acción intersectorial
eficaz y los recursos de que dispone para superarlas, entre
ellos su capacidad legislativa y la capacidad para desarrollar
aptitudes de persuasión y negociación con personas que
no tienen necesariamente responsabilidades en el sector
de la salud ni propugnan los principios y valores que
caracterizan a la salud. Habrá que tratar de señalar los
factores cruciales para el éxito que el sector salud llevará a
la práctica basándose en las pruebas científicas a su alcance
para suministrar información que sirva de fundamento
para las decisiones de otros sectores y tratar de insertar la
salud urbana en todas las políticas públicas de las ciudades.
diversos sectores la tarea de indicar sistemáticamente
los probables efectos de las políticas, los planes, los
programas y los proyectos en la salud humana. Estas
evaluaciones benefician a los interesados directos
al recomendar medidas para fortalecer los efectos
positivos y atenuar los efectos negativos de las
intervenciones propuestas en la salud y la equidad
en el ámbito de la salud. Véase más información en
http://www.who.int/hia/en/index.html.
De forma análoga, la Herramienta de Evaluación y
Respuesta de la Equidad de Salud Urbana (Urban
HEART) se creó para superar algunos de los
principales desafíos relacionados con la medición y la
vigilancia de la salud urbana. Responde a la necesidad
expresa de una herramienta: 1) sencilla y fácil de usar;
2) operacionalmente factible y sostenible; 3) basada en
un marco que tenga en cuenta los determinantes de
la salud y sus interacciones; 4) que vincule los datos
probatorios con las políticas e intervenciones; 5) que
proporcione orientación sobre la acción multisectorial
y la participación comunitaria; y 6) que permita a
las autoridades municipales y nacionales priorizar y
asignar recursos e implementar respuestas viables y
eficaces. Véase más información en http://www.who.
or.jp/ urbanheart.html.
Continúa
Es necesario concientizar a diversos sectores sobre el nexo entre
el ambiente construido y la salud, con mensajes orientados o
dirigidos a socios clave específicos (por ejemplo, urbanistas,
empresas constructoras, el sector de la salud, y la comunidad).
Para formular una política de Estado integral y coherente
hay que buscar la convergencia de los sectores en el orden
nacional y supranacional, y luego trasladarla a los órdenes
subnacionales y locales. Las autoridades nacionales y locales
de salud deben indicar los sectores y actores claves con los
que es imprescindible establecer una relación intersectorial de
colaboración, crear mecanismos que permitan mantener esos
vínculos y promover la incorporación de aspectos pertinentes
de la salud en todas las políticas. Entre esos actores clave se
encuentran como contrapartes básicas los alcaldes, además
113
de los responsables de áreas del desarrollo urbano tales como
transporte, vivienda, seguridad, educación, cultura, deportes,
energía, agricultura, turismo, comercio y defensa civil, así
como el sector financiero, el sector privado y las ONG. La
participación social e intersectorial por medio de comisiones
intersectoriales o consejos que involucren a toda la población
es fundamental.
7. facilitar el intercambio de buenas experiencias y
lecciones aprendidas.
Pasos hacia un plan de acción regional
2. determinar cuáles son los ajustes que deben hacerse
a los planes nacionales y locales y a sus respectivos
programas de acción para que tengan en cuenta la
dimensión urbana y sus elementos de equidad;
Como resultado de la mesa redonda en ocasión del Consejo
Directivo de las OPS, se recomendaron varias áreas de
acción a la OPS y sus Estados Miembros (PAHO, 2010b).
Los ministerios de salud examinaron la necesidad de que
la Oficina Sanitaria Panamericana elabore una versión
preliminar de estrategia y plan de acción regionales en
materia de salud urbana que abarque las políticas que
deberán adoptarse para guiar las actividades dentro del
sector y su función rectora intersectorial, a fin de adaptar los
servicios de salud y actuar de manera eficaz ante el cambio
climático. Se solicita la redacción de una resolución para
que, una vez examinada la versión preliminar, este plan sea
presentado al 51.o Consejo Directivo.
Se solicitó a la Oficina Sanitaria Panamericana que avanzara
en colaboración con los países, centros colaboradores y
otros expertos en el desarrollo de las herramientas que los
Estados Miembros necesitan para el ejercicio de la función
rectora, entre ellas:
1. adaptación de la vigilancia en el campo de la salud y la
vigilancia epidemiológica;
2. análisis del impacto en la salud;
3. herramientas para la adaptación de los programas
de salud urbana y la incorporación del tema de la
salud en todas las políticas, teniendo en cuenta los
determinantes de la salud;
4. instrumentos de monitoreo para la toma de decisiones
en las ciudades (como “Urban HEART”);
5. adaptación o preparación de un paquete de criterios
y guías esenciales para el diseño de entornos urbanos;
6. elaboración de criterios y guías para la adecuación
de la prestación de los servicios de salud en el medio
urbano, en especial para la atención primaria; y
Al mismo tiempo, los Estados Miembros habrán de
avanzar en las siguientes tareas:
1. examinar su base jurídica e institucional para incluir la
dimensión urbana en su trabajo interno;
3. examinar su base jurídica e institucional a fin de incluir
la dimensión urbana en su trabajo intersectorial;
4. aportar esta información a la formulación de la
estrategia regional;
5. aplicar la estrategia de Municipios, Ciudades y
Comunidades Saludables y promover la interacción
entre estos niveles gubernamentales en comunidades
urbanas y vulnerables como mecanismo para señalar
los determinantes sociales de la salud y actuar en ellos
forjando alianzas para la acción intersectorial y el
empoderamiento de las comunidades a fin de lograr
su bienestar;
6. reforzar las actividades en materia de promoción de la
salud en el contexto de la Carta de Ottawa, la Carta
de Bangkok y el Llamado a la Acción de Nairobi
para crear alianzas con el propósito de llevar a cabo
actividades colaborativas e intersectoriales que incidan
en los determinantes sociales de la salud; y
7. establecer un Fondo de Promoción de la Salud que
utilizará los impuestos de la venta de tabaco y otros
gravámenes para ejecutar programas de salud urbana
que respondan a los determinantes sociales de la salud.
El reto para la promoción de la salud
como entorno, como servicio y como
nueva base para la salud y el bienestar
Los datos probatorios examinados durante la mesa redonda
sobre urbanismo y vida saludable y los compromisos
emanados de los debates ofrecieron una gran oportunidad
para analizar los retos de la promoción de la salud en la
Región, especialmente dentro de la realidad de la ciudad
114
Informe final
como entorno determinante. Los compromisos requieren
nuevos sistemas de información que incorporen los
determinantes de la salud y su distribución social, a fin de
que sirvan de base para mejorar las intervenciones y los
programas e influir en las decisiones de otros sectores. Para
eso es necesario elaborar y aplicar métodos específicos,
como las evaluaciones de los efectos de la salud, con objeto
de propugnar la incorporación de salud y su promoción
en todas las políticas urbanas. Estas recomendaciones
requieren una reorientación de los servicios de salud,
a fin de incorporar la promoción de la salud y enfoques
preventivos en la atención de la población urbana.
Los ministros de salud de la Región señalaron la necesidad
de aplicar estrategias de promoción de la salud en las
recomendaciones de la mesa redonda sobre urbanismo
y vida saludable, realizada en el 50.° Consejo Directivo,
así como en las resoluciones del 50.o Consejo Directivo,
del 2010, sobre el tabaco (CD50.R6), competencias
del personal y acción de la comunidad (CD50.R7), las
sustancias psicoactivas (CD50.R2, participación de la
familia y la comunidad y consideración de los determinantes
sociales de la salud), los derechos humanos (CD50.R8,
educación) y la seguridad humana (CD50.R16, avances
metodológicos en los enfoques de la comunidad), y la
resolución del 2008 sobre la violencia, los traumatismos y
la promoción de la seguridad (CD48.R11, 2008, políticas
saludables, coordinación intersectorial y promoción de la
seguridad). En todas estas resoluciones y recomendaciones
se hace un llamado para que se apliquen las estrategias de
promoción de la salud en la práctica.
Para que se puedan cumplir estos mandatos, la promoción
de la salud debe tener un papel bien definido. Eso se describe
claramente en la Carta de Bangkok como “el proceso de
dar a la gente los medios para aumentar el control sobre
su propia salud y sus determinantes” (WHO, 2005). El
objetivo es controlar y modificar los determinantes de
la salud, además de mejorar la salud y el bienestar de la
población. Parte de esta tarea consiste en reconocer que las
personas que viven en las ciudades no permanecen en su
vecindario todo el día, sino que se desplazan por distintas
partes de la ciudad donde estudian, trabajan o se entretienen,
y es en todos estos lugares donde es necesario fomentar su
participación. Los determinantes sociales y la acción de
fuerzas privadas tienen una influencia abrumadora en el
consumo y en comportamientos perjudiciales para la salud
y el bienestar de la población.
En las ciudades hay personas de diferentes edades y sexo
dispersas en todos los gradientes sociales. Para determinar
de forma adecuada la población destinataria y dirigirse
a ella, es necesario que las políticas estatales y locales
conduzcan a una acción más enérgica y focalizada y que
en la asignación de tiempo, personal y recursos se aborde
su distribución a toda la población. Según Marmot,
“concentrarse exclusivamente en los más desfavorecidos no
reducirá las desigualdades en materia de salud en medida
suficiente. Para reducir la inclinación del gradiente social
en salud, las acciones deben ser universales, pero con una
escala e intensidad proporcionales al nivel de desventajas.
Llamamos a esto universalismo proporcional” (Marmot,
2010).
En las dos secciones siguientes se abordan la disposición
general y la capacidad de la promoción de la salud para
afrontar el reto de responder a condiciones específicas de
salud urbana.
¿Qué plataformas regionales
debemos usar? Redes de
municipios, universidades
saludables, centros colaboradores y
capacitación
Las redes locales, nacionales y regionales prestan un servicio
muy importante. Ayudan a fortalecer el compromiso y
la voluntad política de sus miembros de una forma que
promueve la colaboración y la solidaridad. Las redes de
promoción de la salud en la Región procuran mejorar
la salud y la calidad de vida sobre la base de la equidad,
colocando la salud en diversas agendas de desarrollo que
incluyen también la agricultura y la educación. Aprovechan
las oportunidades regionales y subregionales para integrar
a las autoridades locales y a distintos sectores.
Una red regional, como las de Municipios, Ciudades y
Comunidades Saludables, Escuelas Promotoras de la
Salud, Universidades Promotoras de la Salud y Viviendas
Saludables, está en condiciones de encabezar la formulación
y el fortalecimiento de estrategias en su campo de acción
particular y de posicionar la promoción de la salud en la
agenda política de sus países miembros a fin de contribuir
a su vez al desarrollo local sostenible y la mejora de los
determinantes sociales de la salud.
Asimismo, las Redes Regionales de las Américas
constituyen un foro importante y ofrecen un modelo
regional para la labor de promoción de políticas públicas
saludables, fortaleciendo alianzas a nivel continental,
articulando iniciativas de redes nacionales y locales y con
redes afines, y promoviendo el intercambio de experiencias
entre sus miembros y la solidaridad entre ellos. Todo eso
ayudará a mantener los avances y las mejoras en la equidad
y la calidad de la vida frente a los nuevos desafíos que surjan.
Como se senalo en el estudio realizado por la OPS y
ISALUD (MERESMAN ET AL. 2010), el futuro camino
para las ciudades de Latinoamerica sera basado en mayor
integracion de acciones en salud con las de productividad.
Esto implica que el movimiento de los MCS tiene que
ser mejor conectado con actividades de la produccion local
(generacion de renda), programas de vivienda e iniciativas
de inclusion social.
Los centros colaboradores de la OPS/OMS brindan un
apoyo muy importante a las redes de promoción de la salud
en las Américas. Son instituciones que poseen una gran
pericia técnica y, por consiguiente, son los principales puntos
de referencia en los temas fundamentales para avanzar en
el campo de la promoción de la salud. Además, por medio
de estos centros colaboradores se avanza en el pensamiento
crítico, se realizan investigaciones sobre acciones cruciales
y se establecen vínculos con otras instituciones y países que
están promoviendo un trabajo similar.
La mayoría de nuestros centros colaboradores funcionan
en universidades e instituciones que forman profesionales
en el campo de la salud pública y otros campos conexos.
La formación de recursos humanos representa el futuro
de cualquier país; en consecuencia, estas instituciones
representan el avance futuro de nuestra Región. Por medio
del Centro Colaborador de la Universidad de Puerto Rico,
contamos con el Centro Interamericano de Universidades
y Centros de Formación de Personal en Educación
para la Salud y Promoción de la Salud (CIUEPS), que
fue establecido en 1996 como red de instituciones que
procuran fortalecer los lazos, la cooperación, la solidaridad
y las relaciones de colaboración académica e intercambio
entre las instituciones que lo integran para impulsar la
115
formación en educación para la salud y promoción de la
salud. Es un foro en el cual se abordan los planes de estudio
actuales y la formación de profesionales en educación para
la salud y promoción de la salud. Asimismo, promueve la
acción conjunta en toda Iberoamérica para estimular el
desarrollo teórico, metodológico y práctico de la enseñanza
y la investigación en esos campos. Desde esta óptica, el
Consorcio ha promovido el trabajo por medio de redes y
facilita la colaboración y el intercambio entre sus miembros.
La Unión Internacional de Promoción de la Salud y
Educación para la Salud (IUHPE), que tiene una Oficina
Regional para América Latina (ORLA), es la principal
organización profesional internacional en el campo de
la promoción de la salud. Sus dos últimas conferencias
mundiales se celebraron en Vancouver en el 2007 y en
Ginebra en el 2010. Tales conferencias han demostrado
que todos los campos de la salud pública convergen en
las estrategias salutogénasis e integradas de la promoción
de la salud y ponen de manifiesto el interés creciente de
los profesionales de diferentes disciplinas y campos de
acción en abordar este tema. Eso muestra la necesidad de
la promoción de la salud, así como el interés creciente que
está suscitando. También sirve de indicador del desarrollo
de la disciplina y muestra que todavía se necesita un caudal
de conocimientos más unificado.
Retos clave para la promoción de la
salud en una región en proceso de
urbanización
Reconociendo la tendencia a la urbanización en la
Región de las Américas y en vista de la identificación
de la promoción de la salud, heterogéneo del desarrollo
profesional e institucional, escenario desarrollado según
determinado por los criterios de diagnóstico disponibles,
hacemos una evaluación final de los retos fundamentales
con que nos enfrentamos.
Haciendo que los servicios de promoción
de la salud sean accesibles y eficaces
para las personas, familias y comunidades
en las ciudades
Al aplicar la estrategia de “acción comunitaria” en la
promoción de la salud, la definición de comunidad en las
ciudades no puede depender exclusivamente de límites
116
Informe final
geográficos, como se puede hacer fácilmente en las
comunidades rurales. Debe delinearse sobre la base de
las actividades de la gente (trabajo, educación, transporte,
entretenimiento), sus redes e intereses. Muchas de estas
categorías pueden estratificarse aun más según criterios
demográficos específicos, como por grupos de edad,
en donde los adolescentes requerirían un enfoque muy
diferente que el de las personas mayores. La necesidad
de sensibilidad cultural en la definición de comunidad es
otra consideración, ya que en las ciudades hay personas de
diferentes orígenes culturales y étnicos. Por consiguiente,
se necesitan directrices y herramientas para identificar la
estructura de las comunidades.
A menos que se trate de un requisito (como en algunos
programas de transferencias condicionales en efectivo para
los pobres en el continente), las personas rara vez acuden
a servicios de salud y establecimientos médicos en busca
de intervenciones de promoción de la salud, especialmente
cuando tienen poco tiempo, como ocurre en el entorno
urbano. Tenemos que ser proactivos y tratar de llegar a
ellas.
Aunque las comunidades tienen muchos recursos
individuales y comunitarios que les proporcionan
elementos para mantener una vida saludable, encontrar
esos recursos y aprovecharlos es un reto para las personas
que trabajan en entornos urbanos. Sin embargo, hay que
buscar una forma, ya que esos recursos proporcionan
una plataforma esencial y un elemento fundamental para
promover la salud y el bienestar de la población.
Este proceso requiere un ajuste en la forma en que el
contacto se hace con las diferentes comunidades: tenemos
que desarrollar la capacidad de las personas y las familias
e innovar de la mejor manera posible para llegar a ellas
(como hemos aprendido de las campañas de vacunación
de los adolescente o de salud reproductiva, en cuyo
marco se realizaron actividades de promoción de la
salud y prevención en lugares de entretenimiento o para
poblaciones extremadamente móviles). Por consiguiente,
el alcance de los servicios de promoción de la salud y la
forma más apropiada y eficaz de proporcionarlos deben
redefinirse en el entorno urbano.
Ahora hay una oportunidad, con la renovación de la
atención primaria de salud en toda la Región, y se está
considerando la promoción de la salud en la estructura de
las reformas sanitarias.
Integración de la promoción de la salud
en los programas de salud urbana
Este es el momento oportuno para examinar los programas
de salud pública que se ofrecen a la población en las
ciudades y procurar que todos incluyan el desempeño
eficaz de funciones de promoción de la salud de buena
calidad. Se necesita una consideración especial en la acción
de promoción de la salud para fomentar la alimentación
sana y la actividad física y prevenir y revertir la epidemia de
obesidad, que contribuye al aumento de las enfermedades
crónicas. Hay que aplicar las cinco estrategias de la Carta
de Ottawa y sus funciones complementarias de la forma
más integral posible para que los programas de salud
urbana sean eficaces.
La promoción de la salud y la salud en
todas las políticas
La influencia en otros sectores es una función clave de
rectoría de la promoción de la salud y el sector de la salud
en los entornos urbanos. El sector salud no puede por sí
solo manejar los rápidos cambios en el ambiente, de modo
que debería aunar fuerzas con otros sectores para modificar
la construcción y el uso de los espacios en las ciudades.
En consecuencia, necesitamos con urgencia sistematizar
y mejorar nuestros métodos para influir en el diseño y
la construcción de ciudades, aplicando especialmente el
Análisis del Impacto en la Salud a proyectos, programas y
políticas. Es necesario establecer claramente la experiencia
práctica empírica y, con el tiempo, incluirla como requisito
en el marco normativo de la salud y el urbanismo. De esta
forma, los datos probatorios derivados del Análisis del
Impacto en la Salud y el valor agregado de las políticas
beneficiosas para la salud respaldarán la función de
promoción de la salud en todas las políticas urbanas.
Concentrarse en el resultado: la
modificación de los determinantes de la
salud y el bienestar
La promoción de la salud debe tener un claro mandato
para que las personas que viven en las ciudades y las
instituciones que las atienden puedan modificar los
determinantes de la salud a fin de mejorar la calidad de
vida, la función y el bienestar de las personas. El punto
central, por consiguiente, tiene que ser en el resultado:
LA MODIFICACIÓN DE LOS DETERMINANTES
DE LA SALUD. Eso implica de forma inmediata una
interacción con los actores y los sectores que manejan
tales determinantes (vivienda, urbanismo, comercio,
educación, etc.). Reconociendo que hay un gradiente
social en la distribución de tales determinantes, tenemos
que desarrollar datos probatorios, métodos y herramientas
para ajustar nuestras intervenciones a fin de reforzar
actitudes personales, la acción comunitaria, ambientes
saludables, servicios de salud y políticas que modifiquen los
determinantes considerando su gradiente. Aquí, tenemos
que aplicar el principio de universalismo proporcional.26
Elaboración de los métodos correctos
La aplicación de herramientas y enfoques tales como
el Análisis del Impacto en la Salud, salud en todas las
políticas, evaluación de la eficacia de los programas y
la adaptación consiguiente de nuestros programas a
los resultados, destaca el gran esfuerzo necesario a fin
de establecer un sistema de información basado en los
determinantes de la salud, su distribución social y la base
de datos probatorios con el propósito de fundamentar las
políticas. Para eso se necesitan sistemas de vigilancia de la
salud en las ciudades que van más allá del seguimiento de
la morbilidad y la mortalidad e incluyen la recopilación
continua, el análisis y la comunicación de datos sobre los
determinante de la salud (RULER, 2010). Eso requiere un
cambio de mentalidad en los profesionales de promoción
de la salud en lo que se refiere a su interacción con los
sistemas de vigilancia epidemiológica y el establecimiento
de sistemas para recopilar información apropiada.
Desarrollo de la capacidad humana
A fin de responder adecuadamente a la necesidad de
implementar estrategias de promoción de la salud, será
Para reducir la inclinación del gradiente social en la salud, la acción debe
ser universal pero con una escala e intensidad proporcionales al grado de
desventaja. Llamamos a esto universalismo proporcional. Probablemente
se necesite una acción de mayor intensidad para aquellos con mayores
desventajas sociales y económicas, pero concentrarse exclusivamente en
los más desfavorecidos no reducirá el gradiente de salud y solo abordará
una parte pequeña del problema (Marmot, 2010).
26
117
indispensable contar con personal de promoción de la salud
riguroso y competente, así como con un mercado laboral
que pueda retenerlo y permitirle avanzar en su carrera,
que respondan a la dimensión urbana de la salud. Hay una
gran laguna en la capacitación, y es necesario aprovechar
al máximo las plataformas e instituciones actualmente
disponibles, al mismo tiempo que se exploran formas
nuevas y alternativas de capacitar, actualizar y mantener al
personal calificado.
Establecimiento de una comunicación que
crezca
Tenemos que comunicarnos con las diferentes comunidades
y los interesados directos dentro de la dinámica del
entorno urbano. Para eso se necesitan enfoques eficaces e
innovadores que incluyan nuevos métodos de comunicación
social y educación de la salud que recientemente han salido
a la luz.
Conclusiones
Ha habido una ampliación dinámica en la aplicación de
las estrategias e iniciativas de promoción de la salud en
la Región. Sin embargo, no se ha documentado de forma
suficiente y sistemática lo que se está logrando en los
países. En consecuencia, la extensión y la magnitud de
lo que se ha logrado no se reflejan plenamente en este
documento. Hay una fuerte convicción de que, para evitar
que las tendencias de la urbanización tengan un efecto
negativo en la salud de los habitantes de las ciudades, la
promoción de la salud debe estar a la vanguardia de las
estrategias en las etapas iniciales para prevenir y controlar
los resultados potencialmente negativos. Las respuestas
sin precedentes en la salud se han basado y continúan
basándose en la promoción de la salud. El reto urbano
integra el entorno dominante que definirá el futuro de la
salud y su promoción.
Sin embargo, persiste una falta de definición institucional
en las organizaciones gubernamentales y privadas, así
como del desarrollo profesional que facilita una práctica
heterogénea al responder a estos retos: todos promueven
la salud, pero nadie es promotor de salud profesional. Para
responder a los retos emergentes de las enfermedades
crónicas, incluidos los problemas muy difundidos de
obesidad, inseguridad, inequidad y salud urbana, se necesita
118
Informe final
un avance estratégico en este campo. La renovación
de las políticas intersectoriales tiene que centrarse en la
modificación de los determinantes de la salud, la aplicación
del concepto de la salud en todas las políticas y la función
crucial de la promoción de la salud en su progreso.
La prueba para los participantes en el III Foro Regional
sobre Promoción de la Salud consiste en señalar los
avances y los retos fundamentales para la promoción de la
salud en sus países, instituciones, profesiones y práctica y,
con un sentido de urgencia, encarar el futuro para indicar
la dirección que debemos tomar.
Las contribuciones de los participantes ayudarán a la OPS
a reorientar su cooperación técnica y a elaborar estrategias
y planes eficaces para el futuro.
Capacidad en General de la Promoción de la Salud en las Américas
Conocimientos básicos
5
Políticas y Planes
4
3
Mecanismos de Colaboración
dentro del Gobierno
2
1
0
Financiamiento de
Promoción de la Salud
Sistema de Información
Ejecución de los Programas
ONG y P
Desarrollo Profesional
Análisis basado en respuestas de 28/34 países de las Américas
Referencias
Bastías G., Valdivia G. La reforma de salud en Chile. Boletín
Escuela de Medicina U.C., Pontificia Universidad
Católica de Chile, Vol. 32, Nº2, 2007, págs. 51-58.
BRFSS-CDC. Behavioral Risk Factor Surveillance System:
At a Glance Report. National Center for Chronic Disease
Prevention. Centeros para la Prevención y el Control de
Enfermedades. Atlanta, 2010. Descargado de http://
www.cdc.gov/chronicdisease/
resources/publications/
aag/pdf/2010/ brfss1.pdf.
Buse K. and Walt G. (2000), ““Global public-private health
partnerships: Part I – a new development in health?”
Bulletin of the World Health Organization, 78(4): 509561.
Cerqueira MT et al. Capacity Mapping in the Americas.
Organización Panamericana de la Salud. Ponencia
presentada en la XIX Conferencia Mundial sobre
Promoción de la Salud y Educación, de IUHPE.
Vancouver, Canadá, 2007.
Comisión sobre los Determinantes Sociales de Salud (2008).
Informe Final. Disponible en http://www.who.int/
social_determinants/thecommission/finalreport/es/.
Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde
(CNDSS). Relatório Final. As causas sociais das
iniquidades em saúde no Brasil. 2008. http://www.
determinantes.fiocruz.br/ (consultado el 24 de junio del
2008).
Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais de Saúde
(CNDSS) (2008). As Causas Sociais das Iniquidades em
Saúde no Brasil. Relatório Final da Comissão Nacional
sobre os Determinantes Sociais de Saúde. Disponible
en http://www.cndss.fiocruz.br/pdf/home/relatorio.pdf
(consultado el 30 de marzo del 2010).
DGPS. Influenza A(H1N1): Acciones de Promoción de la
Salud, compartiendo nuestra experiencia. Secretaría de
Salud y Organización Panamericana de la Salud, México.
2009. http://portal.salud.gob.mx/contenidos/noticias/
influenza/influenza_prin.html.
Dispositivo Global de Aprendizaje sobre los DSS, OPSOMS.
http://dds-dispositivoglobal.ops.org.ar/curso/
cursoesp/contexto.html.
DODGSON, R et al. (2002) Global Health Governance A
CONCEPTUAL REVIEW, Discussion Paper No. 1.
OMS.
Equality Trust (2010). www.equalitytrust.org.
119
Fernández, JCA e Mendes, R. Gestão local e políticas públicas
para a qualidade de vida. En: Promoção da saúde e gestão
local, São Paulo, HICITEC, 2007, págs. 41-60.
Field, J. and Peck, E. (2003) Mergers and acquisitions in the
private sector: what are the lessons for health and social
services, Social Policy and Administration, 37(7), 742755.
Frenk J., Gonzalez-Pier E., Gómez-Dantes O., Lezana
MA., Knaul F. Comprehensive reform to improve health
system performance in Mexico. Lancet 2006; 368: 1524–
34.
Government of South Australia. Adelaide Statement
on Health in All Policies: moving towards a shared
governance for health and well-being. Adelaide,
Australia, 2010.
Health Reform.gov National Prevention, Health Promotion
and Public Health Council. First status report to
Congress. Descargado en octubre del 2010 de http://
www.healthreform.gov/forums/ blog/preventioncouncil.
html.
Informes inéditos. WHO Technical Consultation
on Intersectoral Action on Health: Impact on
noncommunicable diseases through diet and physical
activity, 6 y 7 de septiembre del 2010, Helsinki, Finlandia.
Inédito. Intersectoral action to tackle the social determinants
of health and the role of evaluation. Report prepared from
the First Meeting of the WHO Policy Maker Resource
Group on Social Determinants of Health, Viña del Mar,
Chile, 27 al 29 de enero del 2010.
Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación
Económica y Social (ILPES). CEPAL, Naciones
Unidas. Red de intercambio y difusión de experiencias
exitosas para Alcanzar los ODM. http://ideea.cepal.org
(consultado el 30 de junio del 2008).
Jacoby E, Gómez LF., Mosquera J (2009). Salud, vida
activa y ambientes urbanos en América Latina: las
ciudades vuelven a ser importantes. En Obesidad: ¿Qué
podemos hacer? Mardones Santander F, editor, Velasco
N y Rozowski J, coeditores. Ediciones UC, Santiago de
Chile, 2009.
Marmot M. Fair Society, Healthy Society: Strategic Review
of Health Inequalities in England post-2010. The
Marmot Review, Reino Unido, 2010.
Ministério da Saúde, Brasil. Diretrizes para o enfrentamento
à pandemia de influenza A (H1N1): Ações da
atenção primária à saúde. Secretaria de Atenção a
120
Informe final
Saúde, Emergência de Saúde Pública de Importância
Internacional – ESPII. Departamento de Atenção
Básica. Brasília, 27 de agosto de 2009.
Ministerio de Salud de Chile. Encuesta de Calidad de
Vida y Salud 2006. Ministerio de Salud, Subsecretaría
de Salud Pública, División de Planificación Sanitaria,
Departamento de Epidemiología, Unidad de Estudios y
Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles. Santiago
de Chile, 2007.
Ministerio de Salud, Perú. Perú unido contra la influenza.
(2009).
http://www.minsa.gob.pe/
portada/
Especiales/2009/AH1N1/index.html.
Ministry of Social Afairs. Health in All Policies. Prospects
and potentials. Finlandia, 2006.
Mittelmark MB, Wise M, Nam EW, Santos-Burgoa C.,
Fosse E, Saan H. Hagard S. Tan. Mapping national
capacity to engage in health promotion: overview. Health
Promot Int. 2006 Dec; 21 Suppl 1:91-8.
Naciones Unidas (2005). Objetivos de Desarrollo del Milenio:
Una mirada desde América Latina y el Caribe.
OMS. Comisión sobre los Determinantes Sociales de Salud
(2008). Informe Final. Organización Mundial de la
Salud (2008). Disponible en http://www.who.int/social_
determinants/ thecommission/finalreport/es/.
OPS. Vivienda saludable: reto del milenio en los asentamientos
precarios de América Latina y el Caribe. Guía para
las autoridades nacionales y locales. Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la
Salud (OPS/OMS) (2006).
OPS. La salud en el contexto del desarrollo. Salud en las
Américas. En: Salud en las Américas, 2007 (a); 1: 30 –
61. Organización Panamericana de la Salud. Washington
D.C. 2007.
OPS. Panorama de la salud en la región. En: Salud en las
Américas 2007 (b); 1: 1-29. Organización Panamericana
de la Salud. Washington D.C. 2007.
OPS. Informe sobre el Estado de la Seguridad Vial en la
Región de las Américas. Organización Panamericana de
la Salud. Washington D.C., 2009.
PAHO. Resolution CD47.R20, Health Promotion:
Achievements and Aspirations Contained in the Ottawa
and Bangkok Charters. Organización Panamericana
de la Salud/Organización Mundial de la Salud, 47.o
Consejo Directivo. Washington, D.C., Estados Unidos,
25 al 29 de septiembre del 2006.
PAHO. Summary and Integration of Recommendations
from Working Groups (Internal communication). II
Foro sobre Promoción de la Salud de las Américas, 18 al
20 de agosto del 2006, Rio de Janeiro, Brasil.
PAHO. Public health capacity in Latin America and the
Caribbean: assessment and strengthening. Organización
Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 2007.
PAHO/WHO. La salud en el contexto del desarrollo. En:
Salud en las Américas. Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud, Washington,
D.C. (2007).
PAHO. First Meeting of the Pan American Health
Organization Regional Urban Health Forum: Toward
a Conceptual Framework of Urban Health and Agenda
for Action in the Americas. Organización Panamericana
de la Salud. México, (2008).
PAHO 2010. Resolution CD50.R2, Strategy on Substance
Use and Public Health. 50.o Consejo Directivo, 62.a
session of the Regional Committee, Washington, D.C.,
Estados Unidos, 27 de septiembre al 1 de octubre del
2010.
PAHO. Resolution CD50.R6, Strengthening the Capacity
of Member States to Implement the Provisions and
Guidelines of the WHO Framework Convention on
Tobacco Control. Organización Panamericana de la
Salud/Organización Mundial de la Salud, 50.o Consejo
Directivo. Washington, D.C., Estados Unidos, 27 de
septiembre al 1 de octubre del 2010.
PAHO. Resolution CD50.R7, Strategy for Health Personnel
Competency Development in Primary Health CareBased Health Systems. Organización Panamericana
de la Salud/Organización Mundial de la Salud, 50.o
Consejo Directivo. Washington, D.C., Estados Unidos,
27 de septiembre al 1 de octubre del 2010.
PAHO. CD50/19, Add. II, Roundtable on Urbanism
and Healthy Living. Final Report. Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de
la Salud, 50.o Consejo Directivo. Washington, D.C.,
Estados Unidos, 27 de septiembre al 1 de octubre del
2010. Punto 4.15 del orden del día.
PAHO. Mesa Redonda sobre Urbanismo y Vida Saludable.
Síntesis. Organización Panamericana de la Salud/
Organización Mundial de la Salud, 50.o Consejo
Directivo. Washington, D.C., Estados Unidos, 1 de
octubre de 2010.
Pfanner T, Siegrist M. Interview with Dennis Rodgers:
Is there an inevitable relationship between cities and
violence? International Review of the Red Cross, Volume
92, Number 878, junio del 2010, págs. 313-328.
PHAC. Pandemic Preparedness. Public Health Agency of
Canada. Ottawa, CA. 2009. http://www.phac-aspc.
gc.ca/influenza/pandemic-eng.php.
Public Health Agency of Canada (PHAC) (2010). Advancing
Health Promotion in the Americas: Lessons from 15
case studies. Publicación prevista para el cuarto trimestre
del 2010.
Red Argentina de Municipios y Comunidades Saludables
(2010). Disponible en http://municipios.msal.gov.ar/.
SALUD. Cuestionario de Monitoreo de Determinantes.
DGPS, CENAVECE, CENAPRA, IMSS, ISSSTE.
Proyecto de desarrollo. Secretaría de Salud, 2008.
Santos-Burgoa C, Rodríguez-Cabrera L, Rivero L, Ochoa
J, Stanford A, Latinovic L, et al. Implementation of
Mexico’s Health Promotion Operational Model. Prev
Chronic Dis 2009;6(1). http://www.cdc.gov/pcd/
issues/2009/jan/08_0085.htm. Consultado en octubre
del 2010.
121
Stein E, Tommasi M. Instituciones democráticas, procesos
de formulación de políticas y calidad de las políticas en
América Latina. En: Visiones del desarrollo en América
Latina. Machinea JL, Narcís S. (editores). Comisión
Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL)/
Fundación CIDOB. 2007; 2: 77-153.
Unión Internacional de Promoción y Educación para la Salud
(UIPES) (2010). www.iuhpe.org.
USA. About Flu. Flu.gov 2010. http://www.pandemicflu.
gov/.
Villar E. Los determinantes sociales de la salud y la lucha por
la equidad en salud: desafíos para el estado y la sociedad
civil. Saúde Soc. São Paulo. 2007; 16: 7-13.
WHO. 2008 Nairobi Call to Action Statement. Unedited
Conference Version. 7th Global Conference on Health
Promotion. Promoting Health and Development:
Closing the Implementation Gap. Nairobi, Kenya, 26 al
30 de octubre del 2009.
WHO. The Bangkok Charter for Health Promotion
in a Globalized World. Bangkok, Tailandia, 2005.
Descargado de http://www.who.int/healthpromotion/
conferences/6gchp/hpr_050829_ %20BCHP.pdf.
Solar, Orielle & Irwin, Alec (2007). Discussion paper for de
abril de 2007.
WHO Report of the Commission for Social Determinants
of Health. Organización Mundial de la Salud, Ginebra,
Suiza, 2008.
Solar, Orielle & Irwin, Alec, Discussion paper for de
abril de 2007.
WHO. The world health report 2008: primary health care
now more than ever. Organización Mundial de la Salud.
2008, Ginebra, Suiza. Descargado de http://www.who.
int/whr/2008/ whr08_en.pdf.
123
Anexo 5
Presentaciones por los
ganadores
del Primer Concurso Iberoamericano de Mejores Prácticas
sobre Urbanismo y Vida Saludable
124
Informe final
torrenciales27.Se suma a lo anterior la alta ocurrencia de
incendios, accidentes de origen tecnológico28, eventos
masivos permanentes y colapsamiento de viviendas, lo que
demanda atención especial y calificada.
En consecuencia de estas condiciones la Administración
Municipal ha creado y fortalecido un Comité Local de
Emergencias denominado SIMPAD que se encarga de
direccionar las políticas en materia de prevención, atención
y recuperación.
Es así como el SIMPAD a través de la dependencia que se
encarga de la Educación en Prevención ha orientado desde
hace 14 años el establecimiento y desarrollo efectivo de un
programa que vincula la comunidad, de las 16 comunas
urbanas para que a partir de su disposición, la actitud y
el servicio voluntario, el entrenamiento y cualificación
permanente, la dotación básica y complementaria y la
investigación permanente de los principales fenómenos
de la ciudad se constituyan en primera respuesta, en
ciudadanos responsables y sensibles y en enlace estratégico
permanente con la municipalidad frente a la gestión del
riesgo.
orientada a la gestión de riesgo
Lo anterior involucra las etapas de: identificación,
preparación, mitigación, atención y recuperación,
componentes esenciales para mejorar la calidad de vida de
la población y para incidir en los determinantes sociales
que afectan la salud integralmente concebida de nuestros
territorios.
Laura Elidia Mesa Pino, Líder de Proyecto Prevención,
Objetivos
Sistema Municipal de Prevención y Atención de
Generar una interacción social corresponsable y proactiva
que promueva la gestión del riesgo a través de la creación,
promoción, consolidación, educación, entrenamiento y
dotación de la red de voluntarios de la ciudad de Medellín
I. Primer Premio. Reducción de la vulnerabilidad
social, ambiental y física de los habitantes de la
Ciudad de Medellín a través de una estrategia de
corresponsabilidad
y
participación
comunitaria
Desastres SIMPAD, Alcaldía de Medellín.
La Ciudad de Medellín tiene una población total de
2.433.515 habitantes, de los cuales más de 30.000 familias
se encuentran ubicadas en sectores de alto riesgo no
recuperables según el plan de ordenamiento territorial
(POT, Acuerdo 046 de 2006), es decir, se localizan en
sitios con restricciones urbanísticas severas donde las
características geológicas y topográficas del terreno
favorecen la ocurrencia de movimientos en masa del
suelo; además las viviendas que se localizan en las zonas
de retiro de los cauces de las quebradas son altamente
susceptibles a la ocurrencia de inundaciones y/o avenidas
Implementar un mecanismo de participación, respuesta
y promoción de la organización comunitaria frente a la
reducción de la vulnerabilidad social.
Las avenidas o flujos torrenciales muchas veces denominadas crecientes,
avalanchas, crecidas, borrasca o torrentes, son una amenaza muy común
en cuencas de alta montaña y debido a sus características pueden causar
grandes daños en infraestructura y pérdida de vidas humanas.
28
Los desastres de tipo tecnológico están determinados por la interacción
del uso inapropiado de la tecnología, un desarrollo no sostenible y la
existencia de elementos vulnerables (http://www.helid.desastres.net/en/d/
Jcne05/1.5.html)
27
Anexo 5. Presentaciones por los ganadores
del Primer Concurso Iberoamericano de Mejores
Prácticas sobre Urbanismo y Vida Saludable
Logros esperados

Reducción significativa en el número de eventos de
ciudad y su impacto negativo.
Generar sostenibilidad a la red comunitaria en gestión
del riesgo con representación de 16 comunas urbanas y
convocando más de 3.000 personas integrando poblaciones
vulnerables como la escolar, y a los sectores industriales,
comerciales y de servicios con riesgos comunes.

Profesionalización de 25 técnicos en áreas medio-
ambientales.

1.300 ciudadanos certificados en soporte básico de
vida.

Consolidación
de los Comités Barriales de
emergencia como estrategia de la ciudad para la
promoción y la prevención en salud.

15 sistemas de alarma comunitaria y 200 de
seguridad escolar en permanente funcionamiento
para operativizar los planes de emergencia en
conexión con el Número Único de Seguridad y
Emergencias.

Creación y promoción de los SIEMPRE: Sistema
para Emergencias, Monitoreo y Prevención.

Formulación
y/o actualización de planes de
emergencia, contingencia y evacuación barrial y
comunal en las 16 comunas de la ciudad.

Generación de nuevas estrategias de respuesta
básica como apoyo a los organismos de respuesta
inmediata de la ciudad, es decir grupos de socorro,
rescate y bomberos.

Formar líderes integrales que fortalezcan su gestión
frente al acceso y ejecución de recursos públicos en
gestión del riesgo.
Logros a la fecha

Red
voluntaria sostenible y confiable
reconocimiento nacional y mundial.
con

Participación en el 100% de las emergencias que se
presentaron en la ciudad.
Monitoreo permanente a situaciones críticas y reporte al
Número Único de Seguridad y Emergencias (NUSE).

Participación en labores de recuperación ambiental,
aseo, ornato, obras de mitigación.

Fortalecimiento de valores y vínculos efectivos entre
la comunidad y el sector público.

170 comités barriales activos en la actualidad y 240
involucrados desde la creación del proyecto.

1.500 ciudadanos integrantes de los comités barriales
y 3.000 personas, incluyendo población escolar y
representantes del sector privado29 comprometidos
con el proceso de apoyo comunitario.
Se refiere a sectores de la ciudad donde tienen asiento diversas empresas
que implementan con la asesoría del SIMPAD planes de ayuda mutua
enmarcados en gestión del riesgo lo cual también es una estrategia efectiva
y novedosa de corresponsabilidad.
29
125
Desarrollo de la estrategia
La estrategia parte de dos premisas: la realidad compleja
de nuestro territorio y la necesidad de potenciar la
participación comunitaria como herramienta efectiva
para reducirlas amenazas de origen antrópico30. A partir
de la construcción de nuevos liderazgos se construyó una
estrategia necesaria para lograr el empoderamiento y el
reconocimiento de los involucrados en el proyecto por
parte de las personas y familias con quienes comparten
riesgos y condiciones adversas.
La Administración Municipal asumió esta iniciativa a
partir de la destinación de recursos humanos, financieros y
técnicos para lograr la construcción de capacidades locales
y la creación de entornos más propicios para la ocupación
humana a partir del criterio de la autoseguridad.
Dicho programa se introduce en la política pública
desde los planes de desarrollo, donde se concibió como
un proyecto de desarrollo y promoción que contaba con
la amplia y permanente participación ciudadana. Es
importante resaltar el hecho que entre los voluntarios
de la Red y el Municipio de Medellín se ha establecido
una relación fundamentada en el ejercicio de un rol que
30
Relativo a o propio del ser humano; Debido a la acción directa o indirecta
de los seres humanos y de las sociedades humanas. La intervención
antrópica es el factor esencial de la evolución regresiva y del desequilibrio
actual del medio
126
Informe final
permea una clara intensión por la conservación de la vida,
es decir los integrantes de los Comités comparten los
intereses por el altruismo, la conservación de su entorno,
la promoción de acciones de mitigación, su crecimiento
personal a partir de la formación, y la preservación de su
patrimonio representado en su vivienda generalmente
ubicada en asentamientos incompletos e inestables; eso lo
hace distinto de otras modalidades de voluntariado y de
redes sociales.
Finalmente, se establecieron aportes fundamentales para el
desarrollo urbano y la salud que partieron de la gestión y
proyección de la iniciativa como:

Acciones de mantenimiento y adecuado uso de los
afluentes

Gestión y establecimiento de medidas de mitigación
y estabilización

Oportuno
monitoreo
y
control
de
riesgos
geotécnicos

Educación y reconocimiento de factores de riesgo
epidemiológicos

Implementación y activación de los Sistema de
Alerta Temprana

Apoyo a la red pre hospitalaria de la ciudad

Activación de recursos para traslado y estabilización
de pacientes

Participación en eventos masivos como estrategia
de seguridad

Actividades de protección y conservación de la vida
y el entorno.
Conclusiones
Una vez que los desastres y las emergencias no se asocian
de manera exclusiva a condiciones socio-económicas
particulares, se debería insertar de manera permanente
en todos los territorios, estrategias afines; pues cada vez
son más diversas sus tipologías y más representativa su
magnitud dada entre otras razones, por la sobrepoblación
de los territorios. Igualmente, las estadísticas muestran
que el 80% de las emergencias y de los desastres son de
origen antrópico, lo que determina la necesidad de incidir
favorablemente en su génesis: el ser humano.
El Estado tiene que establecer alianzas funcionales con
la comunidad que es, por un lado, receptora de servicios
pero también responsable de las acciones que mejoran
las condiciones físico-espaciales y ambientales de sus
entornos.
Es importante ratificar que una de las principales
fortalezas del voluntariado de la Red Comunitaria de
Prevención y Atención de Desastres de Medellín, es lograr
despertar el interés y la motivación de los ciudadanos en
aspectos relacionados con la preservación de la vida. Esto
ha generado en ellos un sentido de participación activa
que los hace sujetos protagónicos en la atención de las
situaciones de riesgo contando con el acompañamiento
y orientación del SIMPAD y de otros organismos de
asistencia a emergencias.
Este proceso estimula dinámicas de participación
ciudadana con base en los mecanismos y escenarios
dispuestos para tal fin, propiciando una dinámica de
trabajo colaborativo entre los diversos actores de carácter
institucional comprometidos con la gestión del riesgo y la
atención a emergencias en la ciudad.
Para más información sobre esta iniciativa consultar el
sitio Web: www.medellin.gov.co o enviar un mensaje a:
[email protected].
127
sus vidas y las de sus familias luchando por el acceso a
los bienes sociales y enfrentando fenómenos urbanos
como la dificultad en la movilidad, la violencia cotidiana,
la inseguridad y los eventos en salud relacionados con su
trabajo, sin mecanismos integrales de protección. Estas
condiciones, sumadas a las barreras de acceso de los y las
trabajadoras al Sistema General de Riesgos Profesionales
(SGRP), el cual solamente contiene el 30% del total de
trabajadores/as de la ciudad, motivaron el desarrollo de la
estrategia.
Objetivos
Promover entornos de trabajo saludables en unidades
de trabajo vinculadas a la economía informal, para el
mejoramiento de las condiciones de salud, trabajo y vida
de los y las trabajadoras.
Resultados esperados
II. Segundo Premio. Estrategia de Entornos de
Trabajo Saludables en Unidades de Trabajo Informal en
Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los
trabajadores y trabajadoras en la economía informal, sus
familias y la comunidad aledaña.

Diseñar e implementar estrategias de intervención
Nidia Rocio Sotelo Suarez, Consultora, Dirección de
diferenciales para el mejoramiento de las
condiciones de salud y trabajo que reconozcan las
dinámicas particulares propias de esta población.
Salud Pública, Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.

Favorecer procesos de organización y movilización
Bogotá, Colombia
Introducción
Bogotá tiene 7.635.000 habitantes, una población en edad
de trabajar de 5.707.000 y una población económicamente
activa de 3.780.000, de los cuales el 54.7% se encuentran
en la economía informal. La economía informal se
caracteriza por grupos de población marginados del
desarrollo industrial y del acceso al empleo formal, el
desarrollo de las actividades productivas en condiciones
precarias, con mayor participación del trabajo que del
capital y en ocasiones con gran impacto sobre el ambiente
de las comunidades aledañas.
Se identifican en cada una de las veinte localidades en las
que está dividida administrativamente la ciudad, procesos
productivos pertenecientes a diversos sectores económicos,
en los cuales participan trabajadores/as que desarrollan
de los trabajadores y las trabajadoras en la economía
informal para la garantía del derecho a la salud en
el trabajo.

Avanzar en la definición de mecanismos de acceso
de esta población a los sistemas de protección
integral.

Prevenir los accidentes y enfermedades relacionadas
con el trabajo en la población beneficiada.
Desarrollo de la experiencia
La experiencia se inició con la definición de un marco
conceptual sobre la forma como se entiende el fenómeno
de la informalidad y los procesos salud-trabajo que se
derivan de este. La Secretaría de Salud de Bogotá tomó
la decisión de incluir en el Plan de Atención Básica desde
el año 2004 los procesos de promoción de la salud y
128
Informe final
prevención dirigidos a los trabajadores/as en la economía
informal. Se diseñaron los lineamientos técnicos y se
asignó el presupuesto por localidad para la ejecución. Se
desarrollaron procesos de selección y estandarización de
los equipos técnicos locales quienes desarrollaron un mayor
acercamiento al marco conceptual acerca de la informalidad,
a través de un diplomado adelantado en convenio con la
Universidad Nacional. Cada localidad, previo definición
de criterios, priorizó actividades productivas y desarrolló la
intervención en las siguientes etapas:
1. Sensibilización y convocatoria
2. Evaluación de condiciones de salud y trabajo
3. Diseño concertado de planes de mejoramiento de las
condiciones de salud y trabajo
4. Implementación y seguimiento a los planes
5. Diseño e implementación de brigadas de emergencia
6. Formación de líderes en salud y trabajo
7. Creación y fortalecimiento de redes locales para
la promoción de la salud y calidad de vida de los
trabajadores/as.
Resultados obtenidos

18.613
Unidades de Trabajo Informal con
mejoramientos de sus condiciones de salud y
trabajo. Incluye el diseño y concertación de planes
de prevención de emergencias y desastres.

42.984 trabajadores y trabajadoras en la economía
informal que se beneficiaron del mejoramiento de
sus condiciones de salud y trabajo.

200 grupos de líderes y liderezas formados en las
veinte localidades del Distrito.

60 líderes y liderezas seleccionados en las veinte
localidades y capacitados en un convenio con la
Universidad Nacional.

Participación de un trabajador en la economía
informal, elegido democráticamente por los grupos
de trabajadores informales en el Comité Distrital
de Salud ocupacional como invitado permanente.

Diseño con prueba piloto en el 2010 de un sistema
de información para la notificación de los eventos en
salud relacionados con el trabajo, para la población
trabajadora no asegurada al SGRP.

Investigaciones para la ampliación del conocimiento
sobre las condiciones de salud y trabajo de la
población trabajadora en la economía informal.

Fortalecimiento del capital social a través de la
promoción y fortalecimiento de las organizaciones
de trabajadores/as en la economía informal.

Diseño e implementación de material audiovisual
para el mejoramiento de las condiciones de trabajo
específico a las dinámicas propias de la economía
informal.

Gestión de recursos para la implementación de
mecanismos de control del riego en unidades de
trabajo informal dedicadas a la fabricación de
calzado, transformación de maderas y elaboración
de muebles, y a la fabricación de piezas metálicas.

Inclusión del tema en el Plan Nacional de Salud
Pública, a partir de 2007, con base en la gestión
que se realizó con los entes nacionales, y a partir del
2008, en el Plan Distrital de Salud.
Proyecciones
Es para la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá un
compromiso avanzar de manera sistemática en la garantía
de la salud y seguridad en el trabajo de los y las trabajadoras,
con criterios de equidad e integralidad; para esto, se
hace fundamental, además de incrementar el número de
beneficiaros del programa, garantizar los mecanismos
de atención integral de los eventos en salud de los y las
trabajadoras en la economía informal, y generar procesos
de abogacía para la inclusión de la población en el sistema
general de seguridad social del país.
129
de la red viaria de la Ciudad de Buenos Aires, entendiendo
que las avenidas son las vías adecuadas para canalizar
gran cantidad de movimientos de pasajeros y con rapidez.
Por lo tanto, se establece la doble mano de circulación en
avenidas, con vías preferenciales o carriles exclusivos para
el transporte público de pasajeros.
Programa Bicicletas de Buenos
Aires
Red de Vías para ciclistas: Se comienza con un fuerte
impulso a la construcción de una red amplia e integrada
de ciclovías protegidas y bicisendas que conecta los
principales centros generadores de viajes llegando hasta los
bordes de la ciudad. El segundo componente del programa
es el Sistema de Transporte Público de Bicicletas en fase
de preparación de documentos licitatorios. Los demás
componentes son el Desarrollo de Estacionamiento para
bicicletas particulares, Programa de Educación VialConvivencia, Desarrollo de material de comunicación e
información y Programa de fomento del uso de bicicletas
para empleados de oficinas.
III. Tercer Premio. Plan de Movilidad Sustentable del
Gobiernos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Dario Sarquis, Gobierno de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires
El Plan de Movilidad Sustentable tiene como metas
principales mejorar la calidad de vida al humanizar
el espacio público mejorando su calidad, mejorar la
accesibilidad tanto física como económica, tendiendo
hacia una movilidad saludable para todos los ciudadanos
que habitan o visitan la ciudad. Para ello, se establecieron
como políticas del Plan la prioridad del transporte público,
de los modos no motorizados (peatonal y ciclista), de las
tecnologías no contaminantes (buses eléctricos y autos
híbridos), priorizando la seguridad vial teniendo como
herramienta principal la jerarquización de la red vial y el
ordenamiento del tránsito. Dentro del Plan se desarrollan
los siguientes programas:
Vías Preferenciales
Este programa propone favorecer el transporte público y
masivo de pasajeros, a través de la jerarquización funcional
Seguridad Vial
Se sancionaron leyes clave: creación del Cuerpo de Agentes
de Control de Tránsito, la retención de vehículos que
superen las velocidades máximas o cuyos conductores no
superen el test de alcoholemia y la de quita provisoria de
licencia ante infracciones graves. Estas medidas tuvieron
un gran impacto en la prensa. Asimismo, se multiplicó la
oferta de cursos y se construyó la pista de seguridad vial
infantil más grande de la Argentina, con un circuito de
2km, un microcine y aula móvil. Junto con los gobiernos
de Australia, Nueva Zelanda y la OMS se realizaron
concursos nacionales para identificar buenas prácticas.
130
Informe final

Generar actitudes favorables entre los trabajadores
para el cumplimiento de la normativa

Disminuir la tasa de adicción al tabaco entre los
trabajadores

Mejorar el estado de la salud de los no fumadores
Material y Metodología
Programa de intervención global en el medio laboral
fue compuesto de dos subprogramas complementarios:
1. Unidad de Atención al Fumador (en adelante UAF)
y 2. Campaña informativa sobre los riesgos del tabaco
y la normativa reguladora el consumo, mediante una
intervención continuada en el tiempo.
Consta de las siguientes fases:

FASE 1ª (Primavera de 1998): se realizó una
encuesta de consumo entre los trabajadores con
información personalizada sobre riesgos, y comenzó
la consulta de deshabituación del tabaco a través de
consultas médicas individualizadas.
IV. Cuarto Premio. Programa de intervención sobre
el hábito tabáquico en el Ayuntamiento de Murcia.
(Servicios Municipales de salud)
Antonio Domínguez Domínguez, Jefe de Promoción de
Salud, Servicios Municipales de Salud, Murcia, España

FASE 2ª (Primavera de 2000):se diseñó una
campaña –humos +vida- con mensajes informativos
de los riesgos del tabaco y se continuó la UAF.

FASE 3ª (Primavera de 2001): se continuó la
campaña, con mensajes persuasivos y la UAF.

FASE 4ª (Enero de 2002): se aplicó la normativa
Introducción
El tabaquismo está considerado como la conducta
modificable con mayor repercusión en la salud de la
población. Igualmente se trata de la adicción más extendida
entre la población general y con mayores consecuencias
sanitarias, económicas y sociales.
Objetivos
Implementar una intervención entre los trabajadores del
Ayuntamiento de Murcia con los objetivos de:

Informar sobre los riesgos del consumo de tabaco

Dar a conocer la normativa que limita el consumo
de tabaco en las dependencias públicas
que limita el consumo y se continuó el UAF.
Se realizó una evaluación telefónica, antes de la Fase 2ª y
de la Fase 3ª, con 125 trabajadores (representando Grupo
laboral, Género, Fumador/No fumador y dependencias
municipales), con los siguientes indicadores: a)
Conocimiento del programa; b) Espacios para fumadores;
c) Tolerancia hacia los fumadores; d) Problemas entre
fumadores y no fumadores; e) Conocimiento de la ley que
limita el consumo de tabaco; f ) Cumplimiento de la ley.
Los elementos metodológicos han sido orientados, por
una parte a que se aproximaran a las necesidades de
los destinatarios, y por otra a que hubiera la suficiente
flexibilidad para adoptar progresivamente la intervención.
Han sido:

La oferta de un servicio destinado a mejorar la
salud de los trabajadores

Planificación a medio y largo plazo

Un liderazgo bien definido

Un modelo de intervención basado en la educación
131
sostenibilidad son: Comunidad Autónoma de la Región
de Murcia (Consejerías de Sanidad y de Educación),
Servicio Murciano de Salud, Universidad de Murcia,
Ayuntamiento de Murcia.
Resultados

Información
En cuanto a los resultados más relevantes, es importante
destacar el cumplimiento de la normativa como estrategia
inicial, y como acción de prevención, protección y
promoción de la salud. Y como valores añadidos se pueden
resaltar:

Preservación de la imagen del programa mediante
1. Un cambio de actitudes para adoptar estilos de vida
saludables
para la salud

Información
y formación sobre riesgos y
cumplimiento de la normativa de forma progresiva
continua y personalizada a los
trabajadores durante el proceso
valoración externa para facilitar su aceptación
2. Ganancias en Salud (disminución del 15% de la
prevalencia)
Proceso de implantación:
3. Nuevas oportunidades de acciones en salud
1. Diseño del programa y su aprobación.
2. Análisis de situación a través de una encuesta
autoaplicada en la que se recogieron datos
sociodemográficos, hábito de consumo de tabaco y
exploración de la intención de dejar de fumar.
3. Establecimiento de una unidad de ayuda al fumador,
en horario laboral y sin costo para el trabajador.
4. Colaboración, participación y consenso interinstitucional.
5. Información personalizada del
retroalimentación del programa.
proceso
para
Tras su implantación inicial, el programa ha seguido un
desarrollo continuo hasta el día de hoy extendiéndose de
forma controlada a otros colectivos:

Educativo - formativo (en los centros escolares,
programas de EpS (Educación para la Salud) para
el alumnado y deshabituación para profesorado).

Asistencial (formación a especialistas de Medicina
de Familia y deshabituación a pacientes derivados
de los centros de salud).

Comunitario (campañas).
Los actores implicados desde el punto de vista institucional,
los cuales, a través de acuerdos y convenios, han asegurado
una estabilidad financiera y de recursos como elementos de
4. Extensión a otros grupos de población
5. Formación y atención a profesionales modelo:
Sanitarios (MIR) y educadores
Conclusión
Las intervenciones en tabaquismo se han demostrado
eficaces cuando a los elementos preventivos se les une el
componente asistencial. La gran aceptación del programa
se debe al proceso metodológico sobre el que se diseña e
implanta (vocación de servicio, participación de todos los
colectivos, gestor único, planificación progresiva y flexible,
cuidado de la imagen interna y externa). La sostenibilidad
del programa se basa en los siguientes elementos:
colaboración interinstitucional, liderazgo bien definido,
estabilidad financiera, incorporación controlada de nuevos
grupos de población y retroalimenteación por recaídas.
Para más información visitar el sítio Web:
www.ayuntamientomurcia-salud.es o enviar un mensaje a:
[email protected]
132
Informe final
Photo: © John A. Rizzo
Como componentes externos se cuida la calidad del aire
mediante el control de emisiones y ruido; el recurso hídrico
mediante el uso eficiente y ahorro del agua, y la supervisión
de su calidad; el recurso energético, mediante la calidad
de combustibles y el uso eficiente de energía. El Manejo
Integral de Residuos Sólidos, y la Gestión del Entorno
Urbano es también un elemento que la experiencia toma
en cuenta. La experiencia nos entrega un esquema de
monitoreo permanente del Proyecto de Mecanismo de
Desarrollo Limpio (MDL) que puede ser emulado por
otras experiencias de transporte urbano.
V. Quinto Premio. Transmilenio S.A, mediante la
experiencia: Transmilenio Ambientalmente Sostenible
de Bogota, Colombia.
La experiencia desarrolla de manera integral los procesos
de planeación y gestión ambiental en el Sistema de
Transporte Masivo Transmilenio, involucrando criterios
de responsabilidad social y ambiental, orientado a la mejora
continua del sistema, a la consolidación de un Sistema de
Transporte Sostenible que contribuye a la mitigación del
cambio climático, al mejoramiento de la calidad de vida de
los bogotanos y a la calidad ambiental de la ciudad.
Para fortalecer los procesos de la gestión ambiental
se constituyó un comité para el seguimiento del Plan
Institucional de Gestión Ambiental (PIGA), donde se
brinda un reporte detallado de las acciones obtenidas
cada trimestre. Entre los programas que contempla se
encuentran: el monitoreo, el control y el seguimiento a
parámetros ambientales: la gestión integral de residuos
sólidos, el uso eficiente de los recursos como agua, energía,
espacio y materiales.
La experiencia de Transmilenio Ambientalmente Sostenible
además de cumplir con los criterios de una buena práctica
incluye un Observatorio Ambiental del Sistema y una
Red de investigadores. Un sistema de información que ha
desarrollado indicadores de desempeño ambiental y que se
sustenta en una base bibliográfica y de normatividad que
puede ser guía y ejemplo para otras ciudades en proceso de
inversión en transporte urbano. Vale la pena mencionar que
la experiencia de Transmilenio Ambientalmente Sostenible
se encuentra registrada y certificada como proyecto de
Mecanismo de Desarrollo Limpio ante Naciones Unidas
bajo el protocolo de Kyoto para la mitigación del cambio
climático.
133
Anexo 6
Llamado a la acción de Kobe
del 15 al 17 de noviembre del 2010, Kobe (Japón)
www.gfuh.org
Los abajo firmantes, líderes gubernamentales, alcaldes y
otros participantes en el Foro Mundial sobre Urbanización
y Salud, reconocemos la importancia de los tres principios
clave siguientes para la formulación de políticas de salud
urbana:
1. Poner de manifiesto y corregir las inequidades
en materia de salud urbana para lograr
ciudades más saludables
la comprensión de la salud urbana empieza por saber
cuáles problemas de salud afectan a qué habitantes de la
ciudad y por qué, lo cual permite reconocer a las personas
vulnerables para que pueda abordarse su situación. De esta
forma, los municipios entenderán mejor cuáles son los
problemas, dónde se encuentran y cuál es la mejor manera
de abordarlos.
Esta comprensión puede mejorarse mediante el uso de
mediciones fiables de las inequidades en materia de salud y
sus determinantes dentro de las ciudades, en especial las que se
relacionan con la falta de agua potable y saneamiento adecuado,
así como las enfermedades y padecimientos no transmisibles
relacionados con el modo de vida.
2. Demostrar liderazgo al incorporar la salud
en todas las políticas urbanas, mediante la
acción intersectorial
los gobiernos locales pueden desempeñar un importante
papel de liderazgo para mejorar la salud urbana y reducir
las inequidades en materia de salud urbana. Tienen
la capacidad de coordinar muchas áreas diferentes del
gobierno y la sociedad para poner la salud y la equidad en
materia de salud en el centro del proceso de formulación
de políticas.
Los requisitos previos indispensables para integrar la salud
en las políticas urbanas incluyen lograr el compromiso de una
amplia gama de líderes locales, generar una visión común sobre
la salud y la equidad en materia de salud, establecer arreglos
institucionales de apoyo, medir las repercusiones sanitarias de las
políticas y los programa y conectarse con otras entidades, como la
sociedad civil y el sector privado, que puedan apoyar esta labor.
3. Emplear mecanismos eficaces para la
participación comunitaria en las políticas y la
planificación urbana
las comunidades deben intervenir activamente en las
decisiones que afectan la vida de sus integrantes. Las
comunidades a menudo son las que mejor conocen su situación
y saben lo que debe hacerse. Más aun, las comunidades
tienen la capacidad de adaptarse al cambio constante. Los
gobiernos locales tienen una posición sumamente ventajosa
para resolver las inequidades en materia de salud, pero
deben hacerlo de una manera que incluya a otros niveles de
gobierno y, específicamente, a las comunidades.
Esto puede lograrse al permitir la participación de ciudadanos
en el proceso de planificación urbano y transfiriendo el poder
de decisión a los individuos y las comunidades para mejorar la
salud y el bienestar.
134
Informe final
Nosotros, líderes de gobierno, alcaldes de ciudades y otros
participantes en el Foro Mundial de Urbanización y Salud
en Kobe, Japón
Nos comprometemos a:

Promover salud y equidad en las ciudades;

Desarrollar sistemas en curso para la recopilación
sostenible y regular y el análisis de los datos
desglosados;

Integrar la salud en todas las políticas públicas (por
ejemplo, educación, agua y saneamiento, vivienda,
consumo de tabaco, transporte y seguridad vial,
actividad física, regímenes alimentarios saludables
y salud mental) mediante el uso de la acción
intersectorial para repercutir positivamente sobre la
equidad en salud;

Sistematizar el uso de herramientas de evaluación
de equidad en salud para identificar y responder a
inequidades, y evaluar la repercusión sobre políticas
de salud y programas urbanos;

Utilizar los procesos de planificación urbanos para
crear y aprovechar las oportunidades que corrigen
las inequidades de salud;

Fortalecer los mecanismos para la participación
informada de la ciudadanía en la toma de decisiones
locales;

Promover los conocimientos sobre la salud para
apoyar a las personas al vivir las vidas más saludables.
Solicitar a todos los gobiernos
locales:

Dar seguimiento a estos compromisos de mejorar la
salud urbana y la equidad en salud.
Solicitar a la sociedad civil:

apoyar y ocuparse activamente de la ejecución de
estos compromisos.
Solicitar a todos los gobiernos
nacionales:

Support urban leadership in addressing Primary
Health Care, urban health and health equity

Integrar la salud y la equidad en salud en todas las
políticas públicas urbanas;

Poner a disposición de todos los niveles de gobierno
los datos pertinentes sobre la equidad en salud y
evaluación de impacto;

Desarrollar mecanismos institucionales propicios
para permitir a los gobiernos locales enfrentar las
inequidades urbanas de salud mediante la acción
intersectorial;

Comprometer a los jefes de Estado a brindar
apoyo a las recomendaciones relacionadas con la
integración de las consideraciones de equidad en
salud urbana en la reunión de alto nivel sobre las
enfermedades no transmisibles en la Asamblea
General de las Naciones Unidas en septiembre del
2011;

Apoyar el liderazgo urbano en abordar la Atención
Primaria de Salud, salud urbana y equidad en salud.
Solicitar a la organización
mundial de la salud (oms), el
programa de asentamientos
humanos de las naciones unidas
(naciones unidas-habitat) y otros
organismos *de las naciones
unidas:

coordinar esfuerzos, generar datos probatorios y
favorecer las políticas y acciones intersectoriales en
salud urbana y equidad en salud;

Promover la integración de la salud urbana y la
equidad en salud en las agendas, políticas y planes de
acción de las redes municipales y las organizaciones
de la sociedad civil;

Crear herramientas y procesos diseñados para
empoderar a las comunidades en la toma de
decisiones locales y enfrentar las inequidades
urbanas de salud;

Proporcionar
asistencia técnica y apoyar ala
formación de capacidades entre los Estados
Miembros y gobiernos locales para mejorar la salud
urbana y reducir las inequidades urbanas en salud
y las repercusiones negativas sobre la salud de las
políticas y los programas urbanos;
135

Promover el apoyo de las redes de Ciudades
Saludables y otras redes similares como mecanismos
eficaces para promover el compromiso político y la
acción al nivel local para el desarrollo saludable y
sostenible.