INFLUENCA MARKO BOBA_TT font

Transcription

Marko Boban i Marija Bonto-Boban
KOMPENDIJ
INFLUENCE
2006.
Infekcije H5N1 virusom ptičje gripe
1. Hrvatsko izdanje, adaptirano u suglasnosti:
www.InfluenzaReport.com
Bernd Sebastian Kamps,
Christian Hoffmann i
Wolfgang Preiser
Prava pridružena knjizi i legislativa koja može proistječi iz
neprimjerene upotrebe ovog edukacijskog udžbenika
Medicina je znanost sa neprestanim promjenama i nadopunama spoznaja. Urednici,
autori i prevoditelji udžbenika Influenza Report 2006 uložili su izniman trud kako
bi pružili informacije koje su točne, reproducibilne i opće prihvaćene prema
današnjim znanstvenim saznanjima. Ipak zbog velike stope izmjena u medicinskim
znanstvenim spoznajama i preporukama, kao i ljudskog faktora nesavršenstva mogu
se pronaći nedostaci tehničke, tipografske, dijakritičke ili ine naravi. Čitatelji se stoga
upućuju i savjetuju da svaki put provjere upute od strane proizvođača za bilo koji
lijek
koji
konzumiraju,
pogotovo
doziranje,
način
i
trajanje
primjene,
te
kontraindikacije. Svaki liječnik koji sudjeluje u liječenju odgovoran je zakonom,
svojom naobrazbom i iskustvom za izbor pravilne doze ili oblika terapije kod
individualnog bolesnika. Spoznaje iznesene u ovoj knjizi prezentirane su na izravan
način, bez dodatnih upozorenja. Autori hrvatskog izdanja, te autori i suradnici
izdavačke kuće Flying Publisher, odriču se odgovornosti zbog spomenutih grešaka, te
zanemarivanja konzultiranja propisane medicinske skrbi, ili posljedica koje su nastale
zbog neodgovarajuće primjene ovdje iznesenih podataka.
VAŽNO: Ovaj je udžbenik stvoren za edukacijske svrhe i na taj način ne može
nadomjestiti pravovaljane medicinske savjete od službenih stručnih institucija.
Podaci izneseni u ovom udžbeniku ne smiju se koristiti za postavljanje dijagnoze ili
uspostavljanja liječenja zdravstvenog stanja ili bolesti. Njihova svrha nije supstitucija
stručne skrbi. Čitateljima iz opće populacije nedvojbeno preporučamo da se oko svog
zdravstvenog stanja uvijek konzultiraju sa liječnikom. Ukoliko imate ili posumnjate
na zdravstveni problem, konzultirajte stručne službe, bez odgode.
2
Podaci o izvorniku:
Autori:Bernd Sebastian Kamps, Christian Hoffmann & Wolfgang Preiser
Naslov:Influenza Report 2006.
www.InfluenzaReport.com
ISBN 3-924774-51-X
225 strana
Prevoditelji:
Marko Boban, dr.med
Marija Bonto-Boban, dr.med.spec.ped.
Sergej M.Marasanov, dr.med.
3
Sadržaj:
1.
Influenca 2006.
2.
Ptičja influenca
3.
Virologija
4.
Patogeneza i imunologija
5.
Pripreme za pandemiju
6.
Cjepiva (vakcine)
7.
Dijagnostički laboratorijski nalazi
8.
Klinička slika
9.
Liječenje i profilaksa
10. Lijekovi (oseltamivir, zanamivir, rimantadin, amantadin)
4
Predgovor
Sa velikom srećom ponosom i zadovoljstvom predstavljamo Vam
hrvatski prijevod međunarodne uspješnice „Influenza report 2006“,
trojice autora Bernd Sebastian Kamps, Christian Hoffmann i Wolfgang
Preiser, te izdavačke kuće Flying Publisher iz Pariza.
Cilj ovog udžbenika je pružanje osnovnih edukativnih informacija o
influenci općenito, s posebnim dodatnim osvrtom na trenutno zloglasni
soj virusa influence ptičjeg podrijetla H5N1, pogotovo u okrilju
potencijalne prijetnje nove pandemije.
Zahvaljujemo se svima koji su pridonijeli ovom udžbeniku i bez kojih
on sada ne bi bio pred Vama. Posebno izdvajamo blagonaklonu
izdavačku kuću Flying Publisher i izuzetno susretljivog, sugestibilnog i
plemenitog gospodina Bernda Sebastian Kamps, dr.med.
Iskreno se nadamo da će ovaj prijevod udžbenika biti na korist širem
čitateljstvu
i
naš
mali
skromni
doprinos
međunarodnoj
mreži
osvješćivanja, stjecanja znanja i pripremama za borbu s ovom
potencijalno zastrašujućom prijetnjom po čovječanstvo.
U Svibnju 2006.
Autori hrvatskog prijevoda
Marko Boban, dr.med.
Marija Bonto-Boban, dr.med.spec.ped.
5
1. INFLUENCA 2006
Bernd Sebastian Kamps i Gustavo Reyes-Terán
Prijevod Marija Bonto-Boban
Pandemija influence može biti razornija od
prirodnih katastrofa.
Epidemije influence A javljaju se svake 12 godine antigenskim skretanjem (engl.
antigenic drift).
Pandemije su rijetki događaji, posljedice
antigenskih izmjena (engl. antigenic
shift). U XX. stoljeću zbile su se 3: 1918,
1957. i 1968.
Nemoguće je predvidjeti soj
odgovoran za sljedeću pandemiju.
virusa
Infekcija s H5N1 događa se uglavnom u
osoba mlađih od 40 godina.
Projekcije sljedeće pandemije procjenjuju
mogućnost obolijevanja 2 milijarde osoba,
sa 360 milijuna smrti.
Virologija Virusi influence A i B imaju
ovojnicu
i
segmentirani
genomom
sastavljen od osam jednostruko zavijenih
negativnih RNA lanaca.
Prirodni rezervoari + preživljenje Virusi
influence A borave u velikom broju
različitih vrsta, uglavnom ptica. U okolišu
mogu preživjeti dugo vremena, pogotovo
pri nižim temperaturama i vlažnosti.
Transmisija se zbiva primarno kapljičnim
putem, ostalo ; preko direktnog ili
posrednog kontakta.
H5N1 je proširio spektar domaćina ne
samo na razne vrste ptica, već i prema
drugim sisavcima.
Zbrinjavanje pojedinaca : 1) tri
profilaktičke linije odbrane (profilaksa
ekspoziciji,
vakcinacija,
profilaktička
upotreba antivirusnih lijekova), i 2) jedna
obrambena linija (antivirusni lijekovi).
Antivirusni
lijekovi
upotreba
antivirusnih
predstavlja
zamjenu
cijepljenja.
-profilaktička
lijekova
ne
za
godišnja
Liječenje nekompliciranih slučajeva za
vrijeme epidemije-mirovanje u krevetu
sa primjerenom hidracijom.
Zbrinjavanje za vrijeme pandemije
kroz tri standardne linije odbrane.
Sve su dosadašnje pandemije davale
znakove upozorenja.
6
- Zelene poveznice: Članci dostupni bez naknade.
Pandemija gripe može se dijelom smatrati jednom od velikih prirodnih
katastrofa, ne poznajemo vrijeme i magnitudu, ali znamo da nam nova
predstoji. Po drugim karakteristikama ipak se znatno razlikuju. Potresi
u Tokiju i San Franciscu trajali su samo nekoliko sekundi do par
minuta, dok se pandemije šire svijetom u valovima nekoliko mjeseci i
godina. I posljedice se razlikuju jer pandemija influence može biti
tisuću puta razornija od tsunamia.
Poput pandemija podjednako su nepredvidivi i virusi sami. U principu
ne znamo ništa o patogenom potencijalu sljedećeg pandemijskog soja.
Buduća pandemija mogla bi i biti relativno benigna, kao što je bio
slučaj 1968. i 1957, ili vrlo maligna kao epizoda iz 1918. godine. Ne
znamo hoće li naredna biti uzrokovana trenutno zloslutnim H5N1
sojem, ili nekim drugim. Zanemarujemo kako će evoluirati u vremenu i
prostoru, te u koliko bi se valova mogla ponavljati. Ne znamo ni koje
će skupine stanovništva biti najviše ugrožene, s najtežim oblikom
bolesti. Isto tako ne možemo niti predvidjeti hoće li sljedeća
pandemija doći glave 2, 20 ili 200 milijuna osoba.
Ne iznenađujuće, zdravstveni djelatnici postaju sve svjesniji rizika od
nove pandemije. Trenutno širenje H5N1 virusa influence među pticama
sa
povremenim
prelascima
na
ljude,
zabrinjavajuće
je
zbog
intrigantnih paralela ptičje H5N1 influence i soja koji je uzrokovao
epizodu 1918. Ukoliko H5N1 postane lagano prenosiv interhumano čak
i najkonzervativniji scenariji predviđaju potrebu ambulantnog liječenja
za nekoliko stotina milijuna osoba, a bolničku skrb za više od 25
milijuna, te nekoliko milijuna koji će umrijeti (WHO Checklist 2005).
7
Kad
smo
suprotstavljeni
s
nepoznatom
prijetnjom
razborito
je
pripremati se za najgore. Ona je globalnog karaktera, pa tako i
strategije moraju biti. Zadatak
je izazovan jer ukupna populacija
svijeta djeluje kroz dvije stotine nacija. Međunarodna i politička
suradnja nalikuju poslovnoj suradnji među djecom u vrtiću. U tako
teškim okolnostima Svjetska zdravstvena organizacija (SZO- engl.
WHO) pokušava uspješno izvršavati nevjerojatno težak i neizvjestan
posao.
U sljedećih nekoliko odlomaka osvrnuti ćemo se na nekoliko lica rata
protiv influence; globalnom i individualnom odjeku bolesti, samom
virusu, te globalnom i individualnom planu liječenja, posebice borbe s
neprijateljem koji može izazvati najveću zdravstvenu krizu u povijesti i
medicini. Kad govorimo o pandemiji influence moramo imati na umu
da ona u razornijoj formi ima malo zajedničkih dodirnih točaka sa
uobičajenim
sezonskim-epidemijskim
pojavama
gripe.
Pandemija
influence nije uobičajeni posao. Imajte to na umu. Iako su bliski
rodom, opasno je zamijeniti lava i mačića.
8
GLOBALNI ODJECI
Epidemije i pandemije
Gripa (influenca) je ozbiljna bolest koja primarno zahvaća dišni sustav,
a može izazvati znatnije sistemske tegobe i komplikacije koje
zahtijevaju bolničko liječenje ili smrt, pogotovo kod starijih bolesnika.
Svake godine kao
breme epidemije gripe ostaje 3-5 milijuna teže
bolesnih i 300,000 do 500,000 smrti. Najveći rizik za težu bolest i smrt
postoji kod osoba starijih od 65 godina, djece mlađe od 2 godine, te
osoba
koje
su
na
neki
drugi
način
predisponirane
za
razvoj
komplikacija (CDC 2005).
Epidemije uzrokovane sojevima influence A javljaju se svake
1-2
godine selekcijom točkastih mutacija dva površinska glikoproteina:
hemaglutinina (HA) i neuraminidaze (NA). Nove varijante virusa lako
nadilaze ljudske mehanizme obrane, pogotovo jer ne ostavljaju
dugotrajniji
svrsishodni
imunitet,
nakon
prirodne
infekcije
ili
cijepljenja. Nasuprot tome imunitet ostaje kod malih boginja, žute
groznice, polia i ospica. Konstantne, obično male promjene antigenosti
virusa influence A nazivaju se „antigensko skretanje“ (engl. antigenic
drift) i čine osnovu za uobičajenu učestalost epidemija gripe (Slika 1).
Nadalje, otkriveni su dokazi da mnoge linije podrijetla istog virusa
recirkuliraju, perzistiraju i ponovno se udružuju u epidemiološki
značajnom karakteru (Holmes 2005).
9
Slika 1. Antigeno skretanje (engl. antigenic drift) . Dobrotom: National
Institute of Allergy and Infectious Disease
10
Nasuprot epidemijama, pandemije gripe javljaju su rjeđe, u prosjeku
svakih 10-50 godina. Utvrđuju se relativno pouzdano već od 16. st.
(WHO 2005b), pa se tako u zadnjih 400 godina zabilježilo najmanje 31
slučaj (Lazzari 2004). U dvadesetom stoljeću pojavile su se ukupno 3
(Tablica 1). Stopa mortaliteta u njima je varirala od devastirajućih
razmjera, preko umjerenih, do blagih (Simonson 2004). Pandemija iz
1918.g. uzrokovana virusom H1N1 bila je očito ptičjeg podrijetla (Reid
1999), dok su sljedeći pandemijski sojevi H2N2 iz 1957.g. i H3N2 iz
1967.g. nastali preuređivanjem; preustrojem gena ptičjih virusa: tri
1957. (hemaglutinin, neuraminidaza i RNA polimeraza PB1) i dvije
(hemaglutinin i PB1) 1968. (Kawaoka 1989). Takve velike promjene u
antigenosti virusa influence nazivaju se „antigene izmjene“ (engl.
antigenic shift) (Slika 2).
Tabela 1: Antigeno skretanje i pandemije*
1889
1918
Sojevi
Ishod
pandemije
Smrtnost
H3N2
Umjerena
?
H1N1
Katastrofalna
("Španjolska")
50-100 milijuna
1957
H2N2
("Azijska")
Umjerena
1 milijun
1968
H3N2 ("Hong
Kong")
Blaga
1 milijun
?
* H- hemaglutinin; N- neuraminidaza
11
Slika 2. Antigena izmjena (engl. antigenic shift) Dobrotom: National
Institute of Allergy and Infectious Disease
12
Pandemije uporno cirkuliraju svijetom, a učinkovit način za prevenciju
budućih nažalost ne postoji. Novi soj virusa vremenom će doprijeti do
svih krajeva i zaraziti gotovo svako ljudsko biće tokom nekoliko
godina. Sezonski porast u stopama smrtnosti zbog pneumonije i gripe
može ostati povišen dugi niz godina, kao u sezonama s dominacijom
tipa A; (H3N2) kroz dekadu nakon 1968.g. kod osoba 45-64 godina
starosti na području Sjedinjenih Američkih Država (Simonsen 2004).
Jedan od znakova pandemije gripe je pomak smrtnosti prema mlađim
dobnim skupinama. Pola smrti povezanih sa influencom dogodilo se u
osoba mlađih od 65 godina za pandemije 1968, uz velike sličnosti
proporcija tijekom pandemija 1957. i iz 1918.g.(Simonson 1998).
1918
Prva pandemija influence u 20. stoljeću širila se manje više u tri
različita vala Evropom, Azijom i sjevernom Amerikom kroz period od
12 mjeseci 1918 i 1919.g. (Barry 2004, Taubenberger 2006). Bila je to
najgora pandemija u povijesti, koja je došla glave više osoba nego Prvi
svjetski rat. Uglavnom se pretpostavlja da je broj mrtvih bio najmanje
50 milijuna (Johnson 2002). Prvi val koji se pojavio u ljeto 1918. bio je
visoko zarazan, ali ne pretjerano smrtonosan. Tek je drugi val u
listopadu počeo širiti smrtonosni oblik pandemije.
13
Slika 3. Slika hitne bolnice za pandemije influence 1918, Camp Funston,
Kansas. Prikaz kopiran u suglasnosti od Nacionalnog muzeja zdravlja i medicine
(eng.
National
Museum
of
Health
&
Medicine)
u
Washingtonu
D.C.
http://InfluenzaReport.com/link.php?id=19
Virus iz 1918. bio je izuzetno virulentan, a uzrokovao je mnoge
slučajeve smrti preko sekundarnih bakterijskih pneumonija. Primarne
virusne pneumonije mogle su doći glave i zdrave mlade pojedince
unutar
2
dana.
Klinički
tijek
težih
slučajeva
je
bio
toliko
neprepoznatljiv da su izazivali sumnju je li uopće posrijedi infekcija
influencom (WHO 2005b). Simptomi su bili toliko neuobičajeni da su u
početku zamijenjeni za groznicu denga, koleru ili tifus (Barry 2004).
U manje teških slučajeva, većina je bolesnika odražavala tipičnu sliku
gripe sa 3-5 dana vrućice i potpunim oporavkom (Kilbourne 2006).
Suprotno od narednih pandemija, u pandemiji iz 1918.g. većina
14
smrtnih slučajeva dogodila se kod zdravih i mladih osoba, dobi 15-35
godina, a 99% smrtnosti dogodilo se u osoba mlađih od 65 godina.
Rekonstrukcijom genomske RNA virusa iz formalinom konzerviranog
autopsijskog preparata pluća te smrznutog nefiksiranog plućnog tkiva
dobivenim od žrtve sahranjene u trajno zamrznutu zemlju u studenom
1918 (Taubenberger 1997) omogućilo se potpuno kodiranje sekvenci
svih osam virusnih RNA segmenata soja H1N1 1918. (Taubenberger
2005). Prema toj istrazi, virus iz 1918 nije bio preustrojen (poput onih
iz pandemija 1957. i 1968.), već vjerojatnije potpuno nalik ptičjem koji
se adaptirao na ljude.
1957
Pandemija iz 1957 bila je uzrokovana sojem H2N2, klinički blažim
oblikom virusa od onog iz 1918. Izbijanja bolesti bila su eksplozivnog
epidemiološkog karaktera, no stopa smrtnosti bila je znatno manja.
Mortalitet
je
bio
prepoznatljivog
oblika,
sa
najvećim
porastom
smrtnosti kod male djece i staraca (WHO 2005b). Za razvoj plućnih
komplikacija visoko rizične grupe su činili bolesnici sa pridruženim
kroničnim bolestima i trudnice (Louria 1957). U pandemiji 1957. došlo
je do globalnog povišenja stopa smrtnosti, procjenjuje se oko 1-2
milijuna dodatnih slučajeva smrti.
1968
Pandemija 1968, također je bila blaga. Promjene mortaliteta i nisu bile
toliko velike, u usporedbi sa teškom epidemijom iz 1967-1968.
15
(posljednja H2N2 epidemija), kao i sa dvije teške H3N2 epidemije iz
1975-1976
i
1980-1981
(Simonsen
2004).
Breme
smrtnost
procijenjeno je na oko milijun slučajeva, a u SAD-u približno 50% svih
smrti povezanih s influencom dogodilo se u osoba mlađih od 65
godina. Sero-arheološke studije pokazale su da je većina osoba u dobi
od 77 godina ili starijoj već posjedovala H3 protutijela i prije nego su
bili izloženi novom pandemijskom virusu (Dowdle 1999). Tako su
prethodno stvorena H3 protutijela vjerojatno bila nešto protektivna za
pojedine osobe (starije od >77 godina) za pandemije 1968. godine
izazvane sojem H3N2.
Od 1968. zbila se još samo jedna zapaženija epizoda godine 1976.
koju se tada pogrešno protumačilo kao početak nove pandemije
(Dowdle 1997, Gaydos 2006, Kilbourne 2006).
Trenutačno stanje
Velike pandemije pojavljivale su se u prosjeku svakih tridesetak
godina, pa se uopćeno pretpostavlja da će se uskoro dogoditi nova.
Nemoguće je predvidjeti koji će soj virusa biti odgovoran.
Izvjestan
kandidat je soj H5N1, endemičan u divljih ptica močvarica i domaće
peradi u jugoistočnoj Aziji, a nedavno se počeo širiti prema Evropi i
Africi. Novija istraživanja pokazala su da je razlika ptičjeg virusa
prema
soju
iz
1918.
u
samo
deset
aminokiselinskih
izmjena
polimeraznih proteina, a podjednak broj izmjena pronalazi se kod
trenutno cirkulirajućih visoko patogenih H5N1 virusa (Taubenberger
2005).
Trenutno je aviani H5N1 virus influence odgovoran uglavnom za
bolesti kod ptica. Interspecijesna barijera je signifikantna: unatoč
16
infekciji desetaka milijuna peradi na većem zemljopisnom području
tokom više od dvije godine, u laboratorijima je dosad potvrđeno manje
od 200 slučajeva infekcije ljudi (WHO 200601). Prvi humani slučajevi
infekcije zabilježeni su 1997. (Yuen 1998), što se podudara sa
obimnijom
pojavom
bolesti
kod
peradi,
uzrokovanom
visoko
patogenim H5N1 sojevima virusa ptičje influence. Vrlo rijetko su
zabilježene interhumane transmisije soja H5N1, koje su se uglavnom
dogodile kod zdravstvenog osoblja i članova obitelji iz bliskog kontakta
sa zaraženim (Katz 1999, Buxton Bridges 2000). Premda su protutijela
na H5 otkrivena u tih grupa, označujući infekciju virusom, niti jedan
slučaj teške bolesti nije se pojavio.
Malo je podataka koji prikazuju učestalost asimptomatskih infekcija ili
slučajeva lakše kliničke bolesti poslije izloženosti visoko patogenom
ptičjem H5N1 soju. Kad bi asimptomatske infekcije bile podjednako
učestale, izvješće objavljeno 21. ožujka 2006 o 55% stopi smrtnosti
kod težih slučajeva bolesti H5N1 (WHO 20060321) izgledalo bi osjetno
manje zabrinjavajuće. Možda su te epizode izuzetak, barem u nekim
osobitostima. Studija krvnih uzoraka 351 stanovnika iz jednog sela u
Kambodži gdje su izbile infekcije H5N1 kod peradi sa 4 fatalna slučaja
kod ljudi, pokazala je da dodatne infekcije nisu pronađene, premda su
mnogi stanovnici bili prolongirano izloženi u kontaktu sa zaraženom
peradi (ProMED 20060322.0893 i Buchy, osobna komunikacija).
Do sada je bolest uglavnom pogađala djecu i mlade. Od 116 bolesnika
za koje su demografski podaci objavljeni na internetskim stanicama
Svjetske Zdravstvene Organizacije (WHO) za period prosinac 2003 do
veljače 2006, 50 % oboljelih su bili mlađi od 16 godina, 75% mlađi od
30 godina i 90% mlađi od 40 godina (Promed 20060211.0463). Razlog
takvoj dobnoj distribuciji (rizik izloženosti, pogreške prijavljivanja
17
bolesti, unutarnji čimbenici domaćina, itd.) ostaje nepoznat. Također
nije poznato da li, odnosno koliko genetska predispozicija igra ulogu u
podložnosti i otpornosti na infekciju sa H5N1 virusom influence
(Promed 20060216.0512).
Očekuje se da bi predstojeća pandemija mogla uzrokovati kliničku
bolest kod gotovo 2 milijarde osoba. U najboljem slučaju, ustrojenom
prema blagoj pandemiji iz 1968, predviđa se između 2 i 7,4 milijuna
slučajeva (WHO 2005b). No ako kreiramo model smrtnosti prema
pandemiji iz 1918. i proračunamo na današnju populaciju svijeta,
globalno bi se moglo dogoditi 180 do 360 milijuna smrti.
Učinak na pojedinca
Sudbina pojedinca u epidemiji ili pandemiji gripe je neizvjesna.
Procjenjuje se da oko polovina zaraženih nema simptoma i znakova
bolesti. Među ostalim, klinička slika varira od afebrilnih respiratornih
simptoma koji se pronalaze pri običnoj prehladi, preko febrilnih stanja
raznih stupnjeva težine od blagih do fizički ograničavajućih (Hoffmann
2006a), koje dodatno mogu izazvati patološke promjene u funkciji
pluća, srca, mozga, jetre, bubrega i mišića (Nicholson 2003).
Klinički tijek ovisi o dobi bolesnika, postojanju adoptivne imunosti,
pušenju, komorbiditetu, imunosupresiji te trudnoći (Nicholson 2003).
Smrtni ishod uglavnom se događa kao posljedica primarne virusne
pneumonije ili sekundarnih bakterijskih respiratornih infekcija, osobito
kod bolesnika sa oboljenjima pluća i/ili srca. Krajnje dobne skupine,
vrlo mladi i stari obično su pod većim rizikom za razvijanje pogubnih
komplikacija, no ipak se u pandemiji obično javlja pomak stopa
smrtnosti prema mlađim dobnim skupinama (Simonson 1998).
18
Čini se da je replikacija sojeva virusa influence kod ljudi ograničena na
respiratorne epitelne stanice. Jednom kad virus uđe u stanicu
prekidom sinteze staničnih proteina uzrokuje kompleksne citopatogene
učinke, uglavnom u cilindričnim epitelnim stanicama. Gubitak ključnih
staničnih proteina dovodi do smrti i nekroze stanice (Yuen 2005). Pri
promatranju infekcija koje su uzrokovane istim sojem virusa influence
brojni su čimbenici kod domaćina povezani s uspješnom imunološkom
obranom ili na drugoj strani sa prevelikom podložnosti za razvoj
komplikacija i fatalnog ishoda bolesti (Behrens and Stoll 2006).
Izvjestan i bitan čimbenik je genetski ustroj domaćinove prijemljivosti.
Specifična imunost na neke virusne epitope ili neki stupanj ukrižene
imunosti mogu pojasniti kako su neke osobe starije od 65 godina bile
manje zahvaćene u pandemiji 1918.godine. Nepoznanica je da li su
slični mehanizmi odgovorni za neobičnu dobnu distribuciju današnjih
slučajeva
infekcije
ptičjom
H5N1
influencom
(ProMED
20060211.0463).
Neuobičajena težina humanih slučajeva H5N1 infekcije u početku se
pripisivala mnogobrojnim aminokiselinskim dodacima na mjestima
cijepanja, što je karakteristika visokopatogenih sojeva virusa influence
A (Subbarao 1998 ). Prisutnost ovih osnovnih aminokiselina dovodi do
izraženije osjetljivosti proteina vrlo različitih tkiva na proteaze te
dopušta ekstrapulmonalnu diseminaciju i prošireni tkivni tropizam
(Yuen 2005). Dodatno objašnjenje leži u spoznaji vitalne važnosti
interferona za prevenciju širenja virusa unutar respiratornog sustava,
a H5N1 patofiziološki interferira s ovim važnim urođenim oblikom
obrane. Vidjelo se također da nestrukturalni geni (NS) visoko
patogenih
H5N1
sojeva
posreduju
rezistenciju
na
protuvirusno
djelovanje interferona i TNF-α (Seo 2002). Čini se da virus H5N1
inducira
pojačanu
transkripciju
proinflamatornih
citokina
u
19
makrofazima,
a
posebice
naglašenu
za
TNF-α
(Cheung
2002).
Navedeni mehanizmi izvjesno mogu proizvesti citokinsku oluju i smrt
(Peiris 2004).
Oporavak od interpandemijske gripe za vrijeme epidemija obično je
nepotpun. U težim slučajevima humanih infekcija virusom H5N1
mortalitet je barem do sada bio naglašeno visok (WHO 20060213).
Kliničkom slikom slučajeva sa fatalnim ishodom dominirali su dispneja,
ARDS i sindrom multiorganskog zatajenja (MOFS) (Hoffmann 2006a),
sa prosjekom trajanja od početnih simptoma do smrti 9 dana (n=76)
(http://www.influenzareport.com/links.php?id=16).
Osobitosti virusa
Zarazne bolesti odraz su konflikata interesa makroorganizama i
mikroorganizama. Na sreću ili ne, ipak nismo sami na svijetu.
Čimbenici napretka virusa
Kako bi postao pandemijski soj, virus influence mora izvršiti slijed
nužnih prilagodbi. Tako treba:
Ući u tijelo čovjeka i u njemu se replicirati
Uzrokovati bolest i
Postati lako prenosiv između osoba
U idealnom slučaju trebao bi biti dodatno patogeniji od ostalih sojeva
influence koji su trenutno prisutni i bore se za prevlast na istom
20
terenu. Kako sada stvari stoje, potencijalni pandemijski virus morao bi
biti kompetitivan sojevima H3N2 i H1N1 koji trenutno cirkuliraju.
Dodatni preduvjet uspjeha čini dobra adaptacija: adaptacija na
humane stanice; sposobnost da preuzme proizvodni dio stanice za
stvaranje potomstva; te natjerati osobu da kašlje i kiše čime bi se
dalje mogao širiti. Ključ uspjeha je u virulenciji (Noah 2005, Obenauer
2006, Salomon 2006) i novitetu: ako je virus odista novopridošli,
većina osoba će imati malo ili ništa mogućnosti za učinkovitu obranu.
Novi virus ima neograničeni pristup gotovo svakom ljudskom biću i
nalazi plodno hranilište u populaciji većoj od 6,5 milijardi osoba. To je
jedna od najvećih biopopulacija na svijetu.
Prepuštanje vladarskih ovlasti od jednog soja influence na drugi zove
se antigena izmjena (engl. antigenic shift). U njoj se antigene
karakteristike
novog
virusa
moraju
uvelike
izmijeniti
kako
bi
nadvladale imuni sustav cijelog čovječanstva. Antigena izmjena je
krucijalna promjena u virusima influence A koja nosi nove proteine
hemaglutinina i/ili neuraminidaza. Promjena se može dogoditi preko:
1) preslagivanja segmenata genoma iz dva roditeljska virusa ili
2)
postepenom
mutacijom
animalnog
virusa.
Kako
bi
se
preslagivanje dogodilo novi virus, potencijalni kandidat za lidera
pandemije, obično ptičjeg podrijetla mora se udružiti sa trenutno
cirkulirajućim humanim virusima, npr. H3N2 ili H1N1, te istovremeno
zaraziti istu humanu stanicu domaćina. U stanici se genomi obaju
virusa preslaguju u potpuno novi soj virusa (doduše ne vode ljubav, ali
zbog didaktičkih razloga ova imaginacija može poslužiti sasvim dobro).
Takav slijed događaja zbio se u pandemijama 1957. i 1968. (Slika 2).
Preslagivanje
nije
uvijek
najbolji
način
za
stvaranje
novog
pandemijskog soja. Novije spoznaje sa genima pandemijskog soja od
21
1918. dobivene preko rekombinantnih virusa bile su manje virulentne
nego konstelacija svih osam gena zajedno (Tumpey 2005). Virus iz
1918. bio je zaista osobit: čini se da nije bio stvoren preslagivanjem
dva prisutna virusa, nego potpuno novi animalni- ptičji virus, koji se
postepeno adaptirao na ljude (Taubenberger 2005). Zanimljivo i
izazovno je spekulirati kako bi pojava potpuno novog na ljude
adaptiranog ptičjeg virusa influence iz 1918. (n=1) bila smrtonosnija
od debitantnih presloženih virusa iz 1957. i 1958. (n=2), ali takve
spekulacije
ne
bi
bile
posljedica
uistinu
znanstvenog
načina
razmišljanja. Zanimljiva i zabrinjavajuća je spoznaja kako su poneke
promjene aminokiselina koje čine razliku prema uobičajenim ptičjim
virusima virusa iz 1918. također pronađene u visoko patogenih H5N1
sojeva, sugerirajući maligni potencijal promjena da ubrza virusnu
replikaciju i poveća patogenost u humanim stanicama (Taubenberger
2005).
Virologija
Virusi influence A i B omotani su ovojnicom i sadrže segmentirani
genom sastavljen od 8 jednostruko zavijenih negativnih RNA lanaca sa
po 890 – 2,341 nukleotida na svakom (Gürtler 2006). To su sferične
ili filamentozne strukture, promjera 80-120 nm (Slika 4 i 5). Kada se
poprečno presijeku, virioni influence čine simetričnu tvorbu nalik
miješanoj pizzi, sa cirkularnim dijelom u sredini (maslina, doduše
veličine osrednje rajčice) i oko njega smještenih 7 narezanih ali
neodvojenih komada
glikoproteina,
(Noda 2006). Prema antigenosti površinskih
hemaglutinina
(HA)
i
neuraminidaze
(NA),
virusi
influence A mogu se podijeliti na šesnaest H (H1 – H16 [Fouchier
2005]) i devet N (N1 – N9) podtipova. HA je glavni antigen za
22
neutralizirajuća protutijela, a uključen je u vezanje virusa za stanice
domaćina. NA je zadužena za otpuštanje virusnog potomstva sa
stanične površine. Trenutno samo virusi sojeva H1N1 te H3N2
cirkuliraju u humanoj populaciji.
Slika 4. Obojana mikrosnimka virusa H5N1 ptičje influence A (vidljivi
zlatne boje) uzgojenih na MDCK stanicama (zeleno). Metoda: transmisijska
elektronska mikroskopija- TEM). Slika preuzeta dobrotom Centra za kontrolu
bolesti - CDC / Cynthia Goldsmith, Jacqueline Katz, i Sharif R. Zaki, Public
Health Image Library, http://phil.cdc.gov/Phil/home.asp
23
Slika
5.
Negativno
obojena
snimka
transmisijskom
elektronskom
mikroskopijom (TEM) prikazuje ultrastrukturalne detalje nekoliko viriona. Slika
preuzeta dobrotom Centra za kontrolu bolesti – CDC / Dr. F. A. Murphy, Public
Health Image Library, http://phil.cdc.gov/Phil/home.asp
Prirodni rezervoari i preživljenje
Virusi influence A pojavljuju se uglavnom u različitih vrsta, ptica,
posebice onih koje su vezane za vodena staništa, u kojih je infekcija
uglavnom crijevna, stečena preko vode i asimptomatskog tijeka.
Domaća patka u jugoistočnoj Aziji je glavni domaćin virusa influence
A, te ujedno ima ključnu ulogu u dijeljenju i održavanju H5N1 soja
virusa (Li 2004). Na Tajlandu je pronađena visoka povezanost između
pojavnosti H5N1 virusa i brojnosti slobodnih poljskih pataka, te u
nešto manjem omjeru kod kokoši i pijetlova iz domaćinstva, kao i ptica
životno vezanih za vlažna tla, pa čak i ljudi. Čini se da su odlučujući
faktor za održavanje i širenje visoko patogenih sojeva ptičje influence
(engl. HPAI) vlažna tla u rižištima koja se koriste za proizvodnju riže
24
tehnikom dvostrukih usjeva, gdje se slobodne poljske patke hrane
tokom cijele godine, (Gilbert 2006).
HPAI mogu preživjeti u okolišu dugo vremena, pogotovo pri nižim
temperaturama (odnosno u gnojem zaraženoj vodi). U vodi virus može
preživjeti do 4 dana na 22oC, te više od 30 dana pri temperaturi od
0°C.
U
smrznutim
sredstvima
virus
vjerojatno
preživljava
neograničeno. Noviji nalazi naglašavaju da su virusi H5N1 soja izolirani
2004. postali stabilniji, preživljavaju na 37°C tokom 6 dana, dok su
izolati iz 1997. preživljavali samo 2 dana (WHO 20041029). Virus se
uništava
toplinom
temperaturi od
(pri
temperaturi
od
56°C
za
3 sata,
ili
pri
60°C za 30 minuta) i uobičajenim dezinficijensima,
kao što su formalin i spojevi joda.
Transmisija
Influenca se primarno s osobe na osobu širi sekrecijom iz nosa te
ždrijela zaraženog koji kašlje i kiše kapljičnim putem (promjer
kapljice >5 µm) (Slika 6). Čestice ne ostaju dugo lebdjeti u zraku pa je
potreban blizak kontakt (1-2 metra) za transmisiju. Zaraza se može
dogoditi i preko direktnog dermalnog kontakta ili posrednim kontaktom
putem respiratornih sekreta (dodirivanjem očiju, nosa ili usta nakon
prethodnog dodira kontaminiranih površina). Pojedinci mogu početi
širiti virus influence od 2 dana prije, pa do 5 dana
nakon pojave
kliničkih simptoma. Djeca mogu širiti viruse tokom 10 i više dana.
25
Slika 6. Kroz jedan nebontonski (nepokriveni) čin kihanja šalje se dvije do pet
tisuća kapljica ispunjenih virusima u zrak. Kopirano u suglasnosti sa profesorom
Andrew Davidhazy, sa Rochester Institute of Technology. Prikazano uz
dopuštenje. (http://www.rit.edu/~andpph)
Kako su virusi influence obično visoko specifični za vrstu, rijetko se
prelijevaju i izazivaju infekciju u drugih vrsta. Razlog tome su razlike u
korištenju staničnih receptora. Ptičji virus influence veže se za
glikoproteine stanične površine koji imaju sijalo-galaktozilne ostatke
spojene preko 2-3-veza. Ljudski sojevi virusa vežu se za receptore koji
izražavaju terminalne 2-6-vezane sijalo-galaktozilne ostatke. Da bi se
ptičji virus lako mogao prenijeti između osoba, nužno je potrebno da
stekne sposobnost vezanja za stanice koje izražavaju 2-6 receptore,
kako bi mogao ući u stanicu i replicirati se. Dok je supstitucija jedne
aminokiseline
dovoljna
za
značajne
promjene
u
receptorskoj
specifičnosti za H5N1 viruse (Gambaryan 2006), još uvijek se
pouzdano ne zna koje su mutacije potrebne da učine H5N1 virus lako i
postojano prenosivim interhumano. Potencijalni putovi preko kojih bi
26
H5N1 mogao mutirati i ostvariti takav potencijal ipak postoje (Stevens
2006).
Od 1959. infekcije ljudi virusima ptičje influence dogodile su se samo u
rijetkim slučajevima. Od stotina sojeva virusa ptičje influence A, samo
je kod četiri soja zabilježen prijenos na ljude: H5N1, H7N3, H7N7 i
H9N2 (WHO 200601). Izuzevši H5N1 soj, ljudske infekcije uglavnom
su uzrokovale bolest blaže simptomatike i zaista rijetko teže slučajeve
oboljenja (Du Ry van Beest Holle 2003, Koopmans 2004). Glavni način
humane infekcije H5N1 virusom događao se pri bliskom kontaktu sa
mrtvim ili bolesnim pticama (odnosno pri klanju, čerupanju, ubijanju i
pripremi) ili preko kontakata s ptičjim izmetom na igralištima (WHO
200601).
Napredovanje sojeva H5N1
U ovome trenutku, humane infekcije virusom H5N1 relativno su
rijetke, iako se proširila izloženost virusu putem zaražene peradi. To je
indikator kako je barijera vrste za inficiranje ovim ptičjim virusom
poprilično visoka premda dosta aktivnije cirkulira zadnjih 10 godina.
Za to vrijeme sojevi H5N1 postali su još patogeniji i proširili su svoj
djelokrug djelovanja:
Soj virusa influence H5N1 nastavlja evoluirati (Li 2004), neki
klonovi stekli su proširene performanse vezanja na stanice što
može odražavati neki stupanj adaptacije na humane domaćine
(Le 2005). H5N1 proširio je spektar domaćina ne samo na razne
vrste ptica, već i prema drugim sisavcima, prirodno zarazan za
27
ljude, tigrove, leoparde, domaće mačke i euroazijske kune
(Keawcharoen 2004, Thanawongnuwech 2005, Amonsin 2006).
Porasli su patogeni učinci H5N1 na miševe i afričke tvorove
(Zitzow 2002, Govorkova 2004)
Nedavno je kod pataka pronađena sposobnost sekrecije visoko
patogenih H5N1 sojeva tijekom i do 17 dana (Hulse Post 2005).
Više od 6,000 ptica selica uginulo je krajem travnja 2005. na
jezeru Qinghai u središnjoj Kini. Prije toga nije se očekivalo da bi
divlje ptice mogle uginuti od visoko patogenog soja virusa ptičje
influence (WHO 20050818).
Virusi sa udaljenih lokaliteta (jezero Qinghai, Nigerija, Irak,
Turska, Rusija, Kazahstana i Mongolije) izražavaju određenu
mutaciju koja je povezana sa većom smrtnosti kod ptica i
miševa. Navedena genetska postojanost tokom više mjeseci nije
očekivana, a može značiti da se virus u svojem visokopatogenom
obliku prilagodio najmanje na neke rodove
divljih
ptica
moćvarica te koegzistira zajedno s pticama u evolucijskom
ekvilibriju, ne nanoseći im previše štete, dok s njima putuje
njihovim dugim migratornim rutama (WHO 20060220).
U neobjavljenom istraživanju provedenom 2005. u središnjem
Tajlandu, 160 od 629 pasa posjedovalo je protutijela na H5N1
(Butler 2006).
Domaće kućne mačke smatraju se otpornima na influencu. No
kad se hrane kokošima zaraženim virusom H5N1, mačke
razvijaju ozbiljniju bolest koja se prenosi i na druge mačke
(Kuiken 2004). Mačke mogu izlučivati viruse ne samo preko
28
respiratornog sustava, već i kroz probavni sustav (Rimmelzwaan
2006), što se može smatrati potencijalnom evolucijom novih
putova prijenosa unutar i između sisavaca domaćina. U veljači
2006. infekcija virusom H5N1 pronađena je u domaće mačke
(WHO 20060228), te u euroazijske kune (WHO 20060309) na
teritoriju njemačkog otočja Ruegen, gdje je uginulo više od 100
divljih ptica tijekom prethodna dva tjedna.
Izolati H5N1 sa ljudi iz 2003. i 2004. imali su veći stupanj
virulencije u afričkih tvorova od H5N1 virusa iz 1997. (Maines
2005).
Zbrinjavanje pojedinaca
Pokušajte ne dobiti bube, ipak za slučaj da ih dobijete, pokušajte ih
liječiti. Ova jednostrana medicinska mudrost može se u praksi
primijeniti na liječenje influence otprilike ovako: 1) tri profilaktičke
linije
odbrane
(profilaksa
ekspoziciji,
upotreba antivirusnih lijekova); i
vakcinacija,
profilaktička
2) jedna obrambena linija
(antivirusni lijekovi). Zbog osobitosti infekcije gdje zaraženi pojedinci
mogu biti zarazni i 24-48 sati prije početka simptoma, ekspozicijska
profilaksa u epidemiji ili pandemiji je praktički neizvediva, posebno u
visoko mobilnom i gusto naseljenom svijetu.
29
Profilaksa epidemije
Profilaksa izloženosti
Osnovne mjere osobne higijene, razvijene prije više od stoljeća su i
danas osnovice profilakse. Liječnici trebaju poticati učestalo i redovito
pranje ruku u članova obitelji bolesnika. Uglavnom bi bilo dobro da se
ljudi ne diraju po očima, nosu i ustima. Trebalo bi se i što više umanjiti
učinak kašljanja i kihanja svim dostupnim mjerama (WHO 2006a).
Vakcinacija (cijepljenje)
Vakcinacija je drugi temeljni način prevencije influence. Preporuke su
da se cijepljenje započinje provoditi na sjevernoj hemisferi Zemlje u
listopadu. Preporuke glede sastava cjepiva sastavljaju se svake
godine, na osnovi spoznaja istraživanja cirkulirajućih virusa u tijeku.
Cijepljenje protiv prevalentnog divljeg tipa influence preporuča se za
sve visokorizične grupe osoba, s posebnim naglaskom na starije od 65
godina (CDC 2005), kronične bolesnike, osobito dijabetičare, kronične
kardiopulmonalne bolesnike, sve imunodeficijentne osobe, bilo zbog
bolesti ili inducirane liječenjem. Nadalje, preporučljivo je da se
medicinsko osoblje cijepi protiv influence svake godine (CDC 2006b).
Visina stope procijepljenosti ovisi od jasnih preporuka liječnika
i
zastupljenosti poruka u javnim medijima (Ma 2006).
U zdravih redovito cijepljenih odraslih učinkovitost jedne doze može
biti 80-100%, dok se u osoba koje se po prvi put cijepe isti stupanj
efikasnosti postiže sa dvije doze. Pri nekim stanjima (npr. pri infekciji
HIV-om, malignim oboljenjima, transplantaciji bubrega) učinkovitost
30
cijepljenja je niža (Korsman 2006); premda stupanj protekcije najviše
ovisi o pojedincu, te stupnju podudarnosti soja iz cjepiva te aktualnog
virusa (Wong 2005).
Počelo se istraživati učinkovitost cjepiva protiv influence kod osoba
starijih
od
65
godina.
Dobro
podudarajuća
cjepiva
preveniraju
hospitalizacije, pneumonije, respiratorna oboljenja, srčane tegobe, te
smrtnost. Stupanj djelotvornosti veći je kod pojedinaca koji žive u
domovima za starije osobe, za razliku od osoba iste dobi koje žive u
zajednici
(Jefferson
2005).
Inaktivirane
vakcine
smanjuju
egzacerbacije u bolesnika sa kroničnom opstruktivnom bolesti pluća
(Poole 2006). Cjepivo protiv influence pouzdano je djelotvorno kod
djece starije od dvije godine, s manje ispitanim učinkom u još mlađih
(Smith 2006). Per nazalna primjena živih vakcina čini se bolja za
prevenciju influence od primjene inaktiviranih cjepiva.
Antivirusni lijekovi
Antivirusni lijekovi u određenoj populaciji mogu biti korisni za osobe
koje nisu pokrivene ili su neadekvatno zaštićene cijepljenjem. Svakako
treba istaknuti da profilaktička upotreba dostupnih antivirusnih lijekova
ni u kom smislu ne predstavlja zamjenu za godišnje cijepljenje
preporučeno od nacionalnih zdravstvenih institucija.
Kandidati za kratkotrajnu profilaktičku primjenu antivirusnih lijekova
su visokorizične grupe osoba, koje su cijepljene naknadno, dok je
epidemija već počela, kao i nevakcinirane osobe visokog rizika u
kontaktu sa oboljelim od influence. U pojedinim slučajevima, profilaksa
31
je indicirana ako je trenutna epidemija uzrokovana sojem koji nije
uključen u sastav cjepiva. Za pojedinosti vidi Hoffmann 2006b.
Od dvije dostupne grupe lijekova, grupa adamantana (amantadin,
rimantadin) nedavno je pod povećalom zbog globalnog porasta
prevalencije virusne rezistencije na adamantane, koja je porasla s
0.4% iz 1994/1995. na 12.3% u 2003/2004. (Bright 2005). Vjeruje se
da je razlog za porast rezistencije u Kini bila proširena upotreba
komercijalno trgovinski dostupnog amantadina nakon pojave teškog
akutnog respiratornog sindroma (SARS) (Hayden 2006). U 109 od 120
(91%) izoliranih slučajeva virusa influence A (H3N2) u Sjedinjenim
Državama za sezonu 2005-06. do 12. siječnja 2006.
pronađena je
aminokiselinska promjena M2 proteina na poziciji 31, koja posreduje
rezistenciju na rimantadin (CDC 2006, Bright 2006). Temeljem tih
rezultata, Nacionalni centar za kontrolu bolesti (CDC) izdao je
privremenu preporuku,
da
se
amantadin
i
rimantadin
ne
upotrebljavaju za liječenje ili profilaksu influence A u SAD-u, kao
podsjetnik na sezonu influence 2005-06. Za vrijeme privremenog
perioda veta, u liječenju i profilaksi influence od antivirusnih lijekova
trebaju se koristiti oseltamivir i zanamivir.
Liječenje za vrijeme epidemije
U nekompliciranih slučajeva, metoda izbora za liječenje je mirovanje u
krevetu
sa
primjerenom
rehidracijom,
a
vrijedi
kod
većine
adolescenata i inače zdravih mlađih odraslih (Hoffmann 2006b).
Liječenje
antibioticima
mora
biti
rezervirano
za
slučajeve
sa
sekundarnim bakterijskim pneumonijama.
32
Stariji antivirusni lijekovi amantadin i rimantadin jedini su efikasni
protiv virusa influence A (CDC 2005). Unatoč tome malo je dostupnih
podataka o primjeni tih lijekova kod starijih osoba; nadalje imaju više
nuspojava; uz preporuku za izbjegavanje upotrebe (vidi prethodni
odlomak) od strane Centra za kontrolu bolesti (CDC) u sezoni 20052006. Ako se amantadin i rimantadin ipak koriste, važno je da se
smanji učestalost nove pojave virusa otpornih na lijekove. Liječenje
amantadinom ili rimantadinom stoga se mora prekidati što je prije
moguće, obično nakon 3 – 5 dana liječenja, ili 24-48 sati po nestanku
simptoma i znakova (CDC 2005).
Registrirani su noviji inhibitori neuraminidaze za liječenje osoba starijih
od 1 godine (oseltamivir), te starijih 7 godina (zanamivir). Oni su
indicirani za bolesnike sa nekompliciranim akutnim oboljenjem koji su
simptomatski tokom ne dulje od 2 dana. Preporučena je upotreba oba
lijeka tokom 5 dana.
Profilaksa pandemije
Veliki problem s novim pandemijskim sojem virusa je što ne postoji
mjesto na Zemlji gdje bi od njega moglo sakriti. Gotovo će svaka
osoba postati zaražena s novim virusom, od prosjaka u Parizu do
predsjednika bogatih zemalja Zapada. Ako se ne inficirate virusom u
prvom valu pandemije, vrlo je izvjesno da će vam se to dogoditi u
drugom. Ako i u drugom valu ostanete srećom pošteđeni, slijedi vam
nova prilika tijekom naredne epidemije. Ako novi pandemijski soj
virusa influence postane pokretač bolesti kod ljudi, svatko bi trebao
izgraditi
barijeru
protektivnih
protutijela
za
navedeni
virus,
jednostavno zato što će on boraviti s ljudima nekoliko godina.
33
Protutijela će pružiti neki oblik zaštite protiv novog soja, ali kako biste
ih stvorili morate se ili zaraziti ili cijepiti.
Za veći dio od 6.5 milijardi ljudi nažalost neće biti dostupnih cjepiva u
trenutku pojave novog pandemijskog soja virusa. Jednom kad novi
virus postane učinkovit u interhumanom prijenosu, potrebno će biti
oko 6 mjeseci za razvoj novog primjerenog cjepiva. Potom će zalihe
novoproizvedenog cjepiva biti premalene dok ne prođe nekoliko godina
i stvori se dovoljna količina cjepiva za 6.5 milijardi ljudi. Proizvodni
kapaciteti koncentrirani su u Australiji, Kanadi, Francuskoj, Njemačkoj,
Italiji, Japanu, Nizozemskoj, Ujedinjenom Kraljevstvu i Sjedinjenim
Američkim
Državama,
očekivano
će
i
distribucija
cjepiva
biti
kontrolirana od strane država koje ih proizvode (Fedson 2005). Mi
samo možemo naivno pretpostavljati tko će biti prvi uslužen.
Razumno
je
pretpostaviti
kako
najvećem
dijelu
današnjeg
čovječanstva neće biti dostupno cjepivo ili antivirusni lijekovi, tokom
mnogo, mnogo mjeseci. Pošto cjepivo neće biti dostupno, ili hoće, ali
prekasno, pojedinci bi morali razviti individualne strategije za slučaj
pandemije. Suočiti se ili pobjeći, to je pitanje koje će si mnogi
postaviti.
Jednostavno suočenje s novim pandemijskim virusom, te nadanje za
povoljnim
djelovanja.
ishodom
Odista
sučeljavanja
postoji
ostavlja
mnogo
problem
suprotstavljenih
vremenskog
dokaza
o
najprimjerenijem trenutku da se zarazite:
U epidemiji iz 1918. prvi val koji se dogodio za ljetnih mjeseci
bio je manje smrtan od drugog, jesenjeg vala (Barry 2004).
Izvjesno je da su osobe koje su se zarazile tokom prvog vala
34
imale neki oblik zaštite za vrijeme drugog vala. S te pozicije
preporučljivo bi bilo zaraziti se novim sojem influence što ranije.
Ipak, detaljnijim razmatranjem drugog vala iz 1918. došlo se do
suprotnih spoznaja: što se kasnije netko tokom drugog vala
zarazio, to mu je manja bila šansa da umre, a bolest je bila
blažeg tijeka (Barry 2004). Gradovi koji su pogođeni kasnije, u
prosjeku su stradali manje. Tako su gradovi zapadne obale
Amerike, pogođeni kasnije, imali manje stope smrtnosti, nego
gradovi na istočnoj obali, te Australija koju drugi val nije
zahvatio sve do 1919, a imala je najmanju smrtnost od svih
razvijenih zemalja (Barry 2004).
Često se kod zaraznih bolesti primjećuje fenomen, da patogeni postaju
manje virulentni što se dulje razvijaju u humanoj populaciji. Ovo više
govori u prilog druge opcije, tj. izbjegavanja novog virusa influence što
je moguće dulje. Dodatna prednost kod takvog izbora je činjenica da
će se nakon nekoliko mjeseci od početka epidemije početni kaos koji je
izazvala tako obimna pojava u zdravstvenim sustavima neminovno
barem malo organizacijski riješiti.
Najekstremniji
način
izbjegavanja
influence
bio
bi
geografska
karencija, primjerice odletjeti brzo avionom u udaljene i izoliranije
lokalitete na Zemlji- planinsko selo na Korzici, libijsku pustinju ili u
američku Samou (Barry 2004). To može, a i ne mora upaliti. Ako je
direktan i nezaštićen susret s novim virusom neizbježan, i dalje
postoje neki oblici zaštite: maske za lice (ali: hoće li one biti svugdje
dostupne? Tokom koliko dugo vremena?) i izbjegavanje socijalizacije
(ne polaziti na skupove građana, ostajati što više kod kuće)- no što
ako ste zaposleni kao blagajnik/-ca u velikom supermarketu u Parizu,
vozač metroa u Londonu; radnik na pultu u središnjem uredu pošte u
35
Berlinu? Možete li se umiroviti od svijeta? Možete li se umiroviti od
života?
Prijetnja pandemije
Ne znamo hoće li naredni pandemijski soj virusa influence biti osjetljiv
na trenutno dostupne antivirusne lijekove. Ukoliko će biti uzrokovana
virusom H5N1, inhibitori neuraminidaze oseltamivir i zanamivir mogu
biti okosnica planiranja strategija za pandemiju (Moscona 2005).
Ponovno većina ljudi neće biti u mogućnosti doći u posjed spomenutih
lijekova. Oni se proizvode u ograničenim količinama, a kapaciteti za
masivnu proizvodnju se ne mogu lako izgraditi.
Čak i države koje
imaju velike zalihe oseltamivira, imaju ograničenu distribuciju lijeka
što će povući brojna etička pitanja oko liječenja.
U državama sa
naglašenim materijalnim raznolikostima populacije (npr. zemlje Afrike,
i latinske Amerike, SAD) mogu se očekivati društveni socijalni nemiri.
Iskustva u liječenju bolesti osoba izazvane s H5N1 su ograničena, a
klinička izvješća objavljena do danas uključuju svega nekolicinu
bolesnika (Yuen 1998, Chan 2002, Hien 2004, Chotpitayasunondh
2005, WHO 2005, de Jong 2005). Nadalje, optimalna doza i vrijeme
primjene oseltamivira za liječenje bolesti izazvane s H5N1 nisu
određene. Iznesene su sljedeće preporuke SZO (WHO 2005):
Započeti liječenje oseltamivirom što je moguće prije. Kako
bolesti uzrokovane virusom H5N1 nastavljaju trend velike
smrtnosti, podrazumijeva se započeti terapiju i nakon 8 dana od
početka simptoma, ukoliko postoje dokazi za aktivnu virusnu
replikaciju (WHO 2005, de Jong 2005)
36
U težim oblicima bolesti, doze oseltamivira moraju se povisiti
(150 mg dva puta dnevno u odraslih) i nastaviti s liječenjem
duže vrijeme (7-10 dana ili više) (WHO 2006d)
Premda se oseltamivir uglavnom dobro podnosi, primjerice nuspojave
od strane gastrointestinalnog sustava mogu se pojaviti pri višim
dozama, posebno iznad 300 mg/dnevno (WHO 2006d). Za detaljnije
informacije
upućujemo
čitatelje
na
članak
cijenjenog
autora
Hoffmanna; 2006b.
Globalno zbrinjavanje
Liječenja masivne pojavnosti infekcija influencom jasno su definirana
za vrijeme epidemije, ali znatno manje razvijene za pandemije.
Zbrinjavanje za vrijeme epidemije
Okosnicu medicinskih intervencija
izvan pandemija čini cijepljenje
(vidi sažetak od CDC 2005). Kako virusi influence neprestance
mutiraju, formuliranje cjepiva mora se provoditi od godine do godine.
Sama proizvodnja cjepiva dobro je ustaljena procedura: tokom godine
Centri za nadziranje influence koji djeluju u 82 zemlje širom svijeta
proučavaju sojeve u opticaju te promatraju trendove. Zatim Svjetska
zdravstvena organizacija (SZO; eng. WHO) izabire sojeve koji će
najvjerojatnije sačinjavati optok za zimski period naredne godine, te ih
proizvođači cjepiva ugrađuju u vakcinu. Odluka o sastavu novih
„koktela“ donosi se svake godine u veljači za predstojeću zimu na
37
sjevernoj hemisferi (WHO 2006b), te u srpnju za predstojeću zimu na
južnoj hemisferi (za detaljniji opis vidi Korsman 2006 i Sliku dostupnu
sa
http://influenzareport.com/link.php?id=15).
Predviđanje
evolutivnih promjena virusnog hemaglutinina nije ni lagan posao, a niti
je uvijek uspješan. U godinama kada se predviđeni soj ne podudara sa
prisutnim sojem, zaštita cjepivom influence može biti na niskih 30%.
Zbrinjavanje za vrijeme pandemije
- Vidi također članke: Reyes-Terán 2006 and WHO 2006c –
Ozbiljne pandemije influence su rijetke i nepredvidive. Rješavanje
nepoznatih situacija traži posvećivanje više pažnje magnitudi problema
koji predstoji. Učinak po osobno zdravlje može biti vrlo raznolik, a
izražava se kao broj pojedinaca koji su:
Zaraženi
Kliničko bolesni
Bolnički liječeni
Umrli
Generalno se predmnijeva da će se tokom sljedeće pandemije novim
virusom zaraziti 2 milijarde ljudi, te da će ih barem polovina biti
simptomatsko. Manje su točne procjene broja ljudi koji će trebati
bolničko liječenje, te stope smrtnosti. U vrijeme pandemija 1957. i
1968. porast smrtnosti procijenio se na oko milijardu za svaku.
Nasuprot tome, smatra se da je kao posljedica pandemije iz 1918.
umrlo 50 milijuna osoba. Porast smrtnosti tokom posljednje dvije
38
pandemije varirao je od 26 do 27,777 na populaciji od 100,000
(Tabela 2.). Kad te podatke standardiziramo na današnju populaciju
Svijeta brojke se pretvaraju u 1.7 do 180 milijuna umrlih.
Tabela 2: Breme smrtnosti u pandemijama iz
XX.stoljeća i projekcije za sljedeću pandemiju*
Populacija
Broj umrlih
na
100,000
osoba
1918
1.8 milijarda
50 milijuna
2,777
1957
3.8 milijardi
1 milijun
26
1968
4.5 milijarde
1 milijun
27
1.7 milijun
26
Sljedeća 6.5 milijardi
Sljedeća 6.5 milijardi 180 milijuna
2,777
Prema podacima dostupnim sa http://www.census.gov/ipc/www/world.html +
http://Influenzareport.com/link.php?id=20
U zemljama kao što je Francuska, Španjolska ili Njemačka godišnja
smrtnost od svih slučajeva je oko 900 umrlih na populaciji od 100,000
osoba.
Razorna
pandemija
tako
može
u
kratkom
vremenskom
razdoblju od samo nekoliko mjeseci uzrokovati tri puta veću smrtnost
od uobičajene za cijelu godinu. Zaista će se u različitim razmjerima
poremetiti socijalna i ekonomska slika mnogih zemalja. U modernom
svijetu sa velikom pokrivenosti katastrofa kroz masovne medije
komunikacije moglo vrlo lako bi se razviti stanje panike i opsade nalik
ratnom. Iznenađujuće, blaža pandemija nalik onoj iz 1968. protekla bi
gotovo neopazice, bez zamjetnog učinka na zdravstvene sustave i
globalnu ekonomiju.
Briga kako bi Svijet mogao ponovno proživjeti katastrofalan scenarij iz
1918. temelji se na opažanju da soj H5N1 koji se trenutno širi ima
uznemirujuće podudarne karakteristike sa virusom koji je uzrokovao
39
pandemiju 1918. godine (Taubenberger 2005). Ako je H5N1 ipak
virusni kandidat za sljedeću devastirajuću pandemiju, zašto ipak još
nije stekao sposobnost da se lagano širi interhumano? Tijekom godina
virus H5N1 imao je i vrijeme i mogućnost mutirati u pandemijski soj.
Zašto nije? I ako već nije u približno 10 godina uspio, zašto bi baš to
učinio sada ili u budućnosti? Istina je da su od 16 H podtipova samo 3
(H1, H2 i H3) poznati kao uzročnici humanih pandemija (1918, 1957,
1968 i vjerojatno 1889. [Dowdle 2006]). Čak se i pretpostavlja da su
virusi H5 genetski nepoćudni za učinkovit prijenos među osobama. Ne
znamo hoćemo li jednog dana ipak ustvrditi da H5 sojevi virusa nisu
dobri za uzrokovanje humane pandemije, jer se svi poznati podtipovi
ne mogu preustrojiti tako da oforme funkcionalni humani pandemijski
soj.
Za razliku od postepenih mutacija koje pretvaraju aviani virus
influence u humani, drugi način kojim se stvaraju pandemijski virusi je
preslagivanje. Dvije pandemije potaknute tim mehanizmom pojavile su
se 1957. i 1968. Obje su bile relativno blage, te korjenito različite od
one koja se dogodila 1918. Preliminarni pokusni dokazi da bi
presloženi potomci soja iz 1918. mogli biti manje virulentni od
koordinirane istovremene ekspresije svih 8 gena virusa iz 1918.
(Tumpey 2005). Znači li to da su pandemije nastale preustrojavanjem
ljudskog i ptičjeg virusa blaže od pandemija prouzrokovanih virusom
koji je polako nakupljao mutacije s ciljem da „migrira“ iz divljih ptica
na ljudske domaćine? Ni to ne znamo.
Ponavljanje katastrofe iz 1918. se i ne mora dogoditi. No zloglasna
influenca iz 1918. ipak se dogodila, a dobro planiranje znači biti
pripremljen za najgore opcije. Kako je nemoguće predvidjeti hoće li
hipotetska sljedeća pandemija uzrokovati ~20 ili ~2,000 smrti u
40
populaciji od 100,000 osoba, međunarodna zajednica mora biti
pripremljena za pesimističniju brojku od 2,000. Tri linije odbrane su
ograničenje širenja, lijekovi i cjepivo.
Ograničenje širenja
Ograničenje i eliminacija promocije nadolazećeg pandemijskog soja
virusa influence u trenutku nastanka smatra se mogućim preko
kombiniranja
antivirusne
profilakse
te
mjera
socijalne
izolacije
(Ferguson 2005, Longini 2005). Za tu je svrhu SZO (engl. WHO)
nedavno pokrenula projekt prikupljanja i skladištenja međunarodnih
zaliha
od 3 milijuna setova antivirusnih lijekova za distribuciju u
područja sa pojavom pandemijskog soja influence (WHO 20000824).
Ako se pandemija ne može ograničiti rano tijekom rasplamsavanja,
brza intervencija može makar usporiti međunarodno širenje i pružiti
dobitak na dragocjenom vremenu. Ključni faktori za uspjeh ove ideje
su razvijeni (Ferguson 2005). Optimalna strategija za korištenje
antivirusnih lijekova iz nagomilanih zaliha nije poznata, jer pokušaj
zaustavljanja novorođene pandemije influence na njezinom izvoru nije
nikad do sada bio izveden.
Lijekovi
Jednom kad je pandemija već na putu, a cjepivo još nije postalo
dostupno,
organizirani
odgovor
na
nacionalnom
nivou
ovisi
o
dostupnosti antivirusnih lijekova. Kako će potražnja za lijekovima
premašiti ponudu, gomilanje antivirusnih lijekova, bilo kao gotovih
41
pripravaka ili polaznih farmaceutskih sastojaka, neke vlade država
smatraju vitalnom odlukom.
Debata koje lijekove bi trebalo skladištiti još nije završena. Do sada se
uglavnom za stvaranje zaliha iz grupe inhibitora neuraminidaze
koristio oseltamivir. Nakon nedavne izolacije oseltamivir-rezistentnih
sojeva virusa iz teških slučajeva oboljenja s H5N1, preporuke su za
prikupljanje
arsenala
drugih
antivirusnih
lijekova
na
koje
je
osletamivir-rezistentni soj virusa influence još osjetljiv (de Jong 2005);
drugim riječima: zanamivir.
Vrijednost adamantana za stvaranje zaliha manje je jasna. Izolati
H5N1 dobiveni od bolesnika iz Kine 2003.godine, te jedna linija ptičjih i
ljudskih H5N1 virusa iz Tajlanda, Vijetnama i Kambodže bili su
rezistentni na adamantane (Hayden 2006). Ipak nedavno izolirani
sojevi iz Indonezije, Kine, Mongolije, Rusije i Turske bili su osjetljivi na
amantadin (Hayden 2005).
Osvrtom na ekonomsku stranu, procijenjeno je da gomilanje skupih
inhibitora neuraminidaze može biti čak i isplativija opcija za liječenje
bolesnika, te u slučajevima kada je poduprto prikladnim zalihama, za
ranu postekspozicijsku profilaksu bliskih kontakata (Balicer 2005).
Kada uspoređujemo strategije gomilanja tih lijekova za terapiju i
prevenciju influence u Singapuru, samo je strategija terapije bila od
optimalnih ekonomskih koristi: procjenjuje se da bi se skladištenjem
antivirusnih
lijekova
koje
obuhvaća
količine
dostatne
za
40%
populacije spasilo 418 života i uštedilo 414 milijuna dolara, s
jediničnom cijenom 52.6 milijuna dolara po ciklusu trajanja lijekova na
skladištu. Strategija profilakse, bila je ekonomski opravdana kod
visoko
rizičnih
populacija,
koje
imaju
78%-tnu
smrtnost,
i
u
pandemijama u kojima bi se stopa smrtnosti povećala za više od
42
0,6%. Profilaksa pandemije sa 5%-tnom smrtnosti slučajeva spasila bi
50,000 života i uštedila 81 milijardu dolara (Lee 2006).
Jednom
kad
pandemija
krene,
države
bez
skladištenih
zaliha
antivirusnih lijekova ne bi više mogle kupiti dodatne nove zalihe.
Prema tome kontekstu, predlaže se da vlade država osiguraju obvezne
provizije
za
licenciranje
na
svojem
području,
dopuštajući
proizvođačima generičkih oblika da krenu s lokalnom proizvodnjom
antivirusnih lijekova ili da ih mogu uvoziti po pristupačnijoj cijeni od
stranih kompanija koje proizvode generike (Lokuge 2006). Neke vlade
država u Evropi pokušavaju stvoriti skladišta inhibitora neuraminidaze
oseltamivira za 25% populacije. Broj doza liječenja za postizanje
takvog stupnja „pokrivenosti“ dobiven je preko standardiziranog
dnevnog oblika liječenja sa 75 mg bid pripravka tijekom 5 dana. Ako
su pak doze dvostruko više, propisivane tijekom dvostruko dužeg
perioda (WHO 2005, WHO 2006d), te se stvori potreba liječenja
velikog broja bolesnika, nagomilane zalihe sa skladišta istopiti će se
puno brže od očekivanog.
Za detaljnije informacije oko farmakoterapije influence, vidi članak od
autora Hoffmanna; iz 2006.b.
Cjepivo
U zamišljenom idealnom svijetu, na dan početka pandemije dostupno
bi nam bilo 6,5 milijardi doza cjepiva, dodatno i 6,5 milijardi injekcija
za apliciranje cjepiva, te na kraju neograničen broj zdravstvenog
osoblja za davanje cjepiva.
43
Ne živimo u idealnom svijetu. Proizvodni kapaciteti današnjice iznose
oko 300 milijuna trovalentnog cjepiva za influencu godišnje, od čega
se veći dio proizvodi u samo devet država (Fedson 2005). Kada se 300
milijuna
doza
trovalentnog
cjepiva
prevede
u
900
milijuna
jednovalentnih doza, dovoljnih za vakcinaciju 450 milijuna ljudi
početnom dozom i dodatnom „booster“ dozom, i to samo ako je
cjepivo za H5N1 soj dovoljno imunogeno...
Cjepiva za influencu spravljaju se u oplođenim kokošjim jajima
(embrionirana kultura), procedurom koja je otkrivena prije više od 50
godina (Osterholm 2005). Možda će se jednog dana razviti nove
tehnologije koje bi mogle proizvoditi više cjepiva (Palese 2006).
Vakcina iz snova bi pružala zaštitu širokog spektra, protiv svih
podtipova, odnosno sojeva influence A (Neirynck 1999, Fiers 2004, De
Filette 2006), no danas su te vakcine još pokusne, i godinama daleko
od industrijske proizvodnje.
Distribucija
Kada su zalihe lijekova i cjepiva ograničene, organizatori zdravstvenog
sustava moraju donijeti odluku kome će dati prednost korištenja
lijekova i cjepiva. Tko bi prvi trebao primiti kratkotrajnu zalihu cjepiva
i antivirusnih lijekova: prednost imaju mladi ili stari (Simonsen 2004)?
Ako
se
primjeni
princip
koji
procjenjuje
vrijednost
medicinske
intervencije prema principu „broja izbjegnutih smrti“, tada se prednost
treba dati starijima, uz pretpostavku da mogu proizvesti odgovarajući
odgovor protutijelima induciran cijepljenjem. No ako je glavna briga
smanjivanje gubitka godina života (engl. years-of-life-lost), tada se
44
prednost pri cijepljenju stanovništva prepušta mladoj i srednjoj
odrasloj dobi (Simonsen 2004).
Vlada Australije je objavila da će u slučaju pojave pandemije, njene
zalihe antivirusnih lijekova biti dostupne samo za one sa tajnog popisa
organiziranog prema zdravorazumskim rasudbama (Lokuge 2006). Tko
su ti? Liječnici, vatrogasci, policajci ili političari i druge vrlo važne
osobe (engl. VIP)? Eksperti silno traže da se mreža određivanja
prioritetnih grupa razvije prije početka pandemije, te da takva shema
mora biti dogovorena prije samog događaja, a mora biti dovoljno
fleksibilna i prilagodljiva situaciji na terenu (Simonson 2004).
Zaključak
Dobre su vijesti koje donose epidemiološke studije kako su sve prošle
pandemije davale znakove upozorenja. U ljeto 1918. pandemijski val
pojavio se 6 mjeseci prije smrtonosnog jesenjeg vala (Olson 2005).
Azijski soj influence H2N2 pojavio se u rano ljeto 1957, signifikantni
porast mortaliteta u SAD-u nije se pojavio do studenog i u 1968, a
pandemijski val smrtnosti u Evropi je tek dostigao vrhunac godinu
nakon što se pojavio prvi pandemijski soj (Simonson 2004).
Epidemiološke studije prošlih pandemija iz XX. stoljeća nude ponešto
uvida što bi se moglo očekivati da se pojavi nova pandemija influence
(Simonson 2004):
Učinak na mortalitet je teško predvidiv, no pomak mortaliteta
prema mlađim dobnim skupinama vrlo je izvjestan. Tako će se
većina smrti očekivati kod osoba mlađih od 65 godina.
45
Pandemija influence nije uvijek iznenadna oluja, nakon koje
slijedi povratak sunčanog vedrog neba. Zapravo stope smrtnosti
mogu ostati povišene tokom nekoliko godina, tokom kojih bi
potražnja za djelotvornim cjepivom bila visoka.
U sve tri pandemije iz dvadesetog stoljeća, glavnina
s
influencom povezanih smrti dogodila se 6 mjeseci do godine
dana nakon što se pandemijski virus po prvi puta pojavio, što bi
moglo biti od pomoći da se pravovremeno počne proizvoditi
cjepivo i antivirusni lijekovi, te većinom prevenira, ako ne više
učinak na smrtnost.
Sljedeća pandemija gripe će neizostavno doći, samo ne znamo kada.
Ne znamo ni kako teška će biti. Hoće li biti blaga, poput posljednje
dvije iz 1968. i 1957. kada su se oba nova pandemijska soja stvorila
preslagivanjem i kombiniranjem već postojećih humanih sojeva i
jednog avianog soja. Ili će se dogoditi katastrofa kao za pandemije iz
1918?
Samo vrijeme će pokazati. Budimo spremni!
Korisne internet poveznice:
Influenza. Special Issue of the Journal of Emerging Infectious Diseases, 2006.
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/contents_v12n01.htm
Pandemic Influenza: Confronting a Re-emergent Threat. Special Issue of the Journal of
Infectious Diseases, 1997.
http://www.journals.uchicago.edu/JID/journal/contents/v176nS1.html
46
Intervjui:
Intervju sa Dr. Jeffrey Taubenberger. Španjolska i ostale aviane pandemije gripe. Nature
Podcast, 6 studeni 2006 - http://www.nature.com/nature/podcast/v437/n7060/nature-200510-06.mp3
Intervju sa Dr. Frederick Hayden o rezistenciji virusa gripe na lijekove. 23 veljače 2006 http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/8/785/DC1
Intervju sa Dr. Anne Moscona o kliničkim implikacijama rezistencije na oseltamivir. 22
prosinca 2005 - http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/25/2633/DC1
Intervju sa Dr. Michael Osterholm o pripremljenosti za pandemiju gripe. 5 svibnja 2005 http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/18/1839/DC1
Literatura:
1.
Amonsin A, Payungporn S, Theamboonlers A, et al. Genetic characterization of H5N1
influenza A viruses isolated from zoo tigers in Thailand. Virology 2006; 344: 480-91.
Epub 2005 Sep 27. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16194557
2.
Aoki FY, Macleod MD, Paggiaro P, et al. Early administration of oral oseltamivir increases
the benefits of influenza treatment. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 123-9. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=12493796 - Cijeli članak dostupan na
http://jac.oxfordjournals.org/cgi/content/full/51/1/123
3.
Apisarnthanarak A, Kitphati R, Thongphubeth K, et al. Atypical avian influenza (H5N1).
Emerg Infect Dis 2004; 10: 1321-4. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no7/040415.htm
4.
Balicer RD, Huerta M, Davidovitch N, Grotto I. Cost-benefit of stockpiling drugs for
influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1280-2. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=16102319 - Cijeli članak dostupan
nahttp://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no08/04-1156.htm
5.
Barry JM. 1918 revisited: lessons and suggestions for further inquiry. In: Board on
Global Health. The Threat of Pandemic Influenza: Are We Ready? The National
Academies Press 2004. Dostupno sa
http://darwin.nap.edu/books/0309095042/html/58.html
47
6.
Basler CF, Reid AH, Dybing JK, et al. Sequence of the 1918 pandemic influenza virus
nonstructural gene (NS) segment and characterization of recombinant viruses bearing
the 1918 NS genes. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98: 2746-51. Sažetak:
http://www.pnas.org/cgi/content/full/98/5/2746
7.
Behrens G, Stoll M. Pathogenesis and Immunology. In: Influenza Report. Kamps BS,
Hoffmann C, Preiser W. Flying Publisher, Wuppertal, 2006. - Cijeli članak dostupan na
http://www.influenzareport.com/ir/pathogen.htm
8.
Bright RA, Medina MJ, Xu X, et al. Incidence of adamantane resistance among influenza
A (H3N2) viruses isolated worldwide from 1994 to 2005: a cause for concern. Lancet
2005; 366: 1175-81. Epub 2005 Sep 22. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=16198766
9.
Bright RA, Shay DK, Shu B, Cox NJ, Klimov AI. Adamantane resistance among influenza
A viruses isolated early during the 2005-2006 influenza season in the United States.
JAMA 2006; 295: 891-4. Epub 2006 Feb 2. Sažetak:
10.
Butler D. Thai dogs carry bird-flu virus, but will they spread it? Nature 2006; 439: 773.
11.
Butler D. Wartime tactic doubles power of scarce bird-flu drug. Nature 2005; 438: 6.
12.
Buxton Bridges C, Katz JM, Seto WH, et al. Risk of influenza A (H5N1) infection among
health care workers exposed to patients with influenza A (H5N1), Hong Kong. J Infect
Dis 2000; 181: 344-8. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10608786 - Cijeli članak
dostupan na
http://www.journals.uchicago.edu/JID/journal/issues/v181n1/990819/990819.html
13.
CDC 1997. Isolation of Avian Influenza A(H5N1) Viruses from Humans - Hong Kong,
May-December 1997. MMWR 1997; 46: 1204-7. Cijeli članak dostupan na
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00050459.htm
14.
CDC 1998. Update: Isolation of Avian Influenza A(H5N1) Viruses from Humans - Hong
Kong, 1997-1998. MMWR 1998; 46: 1245-47. Cijeli članak dostupan na
48
15.
CDC 2005. Centers for Disease Control. Prevention and Control of Influenza
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
2005; 54 (RR08): 1-40. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5408a1.htm
16.
CDC 2006. High levels of adamantane resistance among influenza A (H3N2) viruses and
interim guidelines for use of antiviral agents--United States, 2005-06 influenza season.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55: 44-6. Sažetak:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5502a7.htm
17.
CDC 2006b. Influenza vaccination of health-care personnel: recommendations of the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006; 55: 1-16.
Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16498385 - Cijeli članak dostupan na
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5502a1.htm
18.
CDC 2006c. Increased antiviral medication sales before the 2005-06 influenza season-New York City. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55: 277-9. Sažetak:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5510a3.htm
19.
Chan PK. Outbreak of avian influenza A(H5N1) virus infection in Hong Kong in 1997. Clin
Infect Dis 2002; 34: Suppl 2: Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11938498 - Cijeli
članak dostupan na
http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v34nS2/010992/010992.html
20.
Cheung CY, Poon LL, Lau AS, et al. Induction of proinflammatory cytokines in human
macrophages by influenza A (H5N1) viruses: a mechanism for the unusual severity of
human disease? Lancet 2002; 360: 1831-7. Sažetak:
21.
Chotpitayasunondh T, Ungchusak K, Hanshaoworakul W, et al. Human disease from
influenza A (H5N1), Thailand, 2004. Emerg Infect Dis 2005; 11: 201-9. Cijeli članak
dostupan na http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol11no02/04-1061.htm
22.
Claas EC, Osterhaus AD, van Beek R, et al. Human influenza A H5N1 virus related to a
highly pathogenic avian influenza virus. Lancet 1998; 351: 472-7. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=9482438 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673697112120/fulltext
49
23.
de Jong MD, Bach VC, Phan TQ, et al. Fatal avian influenza A (H5N1) in a child
presenting with diarrhea followed by coma. N Engl J Med 2005; 352: 686-91. Sažetak:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/7/686
24.
de Jong MD, Tran TT, Truong HK, et al. Oseltamivir resistance during treatment of
influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med 2005b; 353: 2667-72. Sažetak:
25.
Demicheli V, Jefferson T, Rivetti D, Deeks J. Prevention and early treatment of influenza
in healthy adults. Vaccine 2000; 18: 957-1030. Sažetak:
26.
Diggory P, Fernandez C, Humphrey A, Jones V, Murphy M. Comparison of elderly
peopleŽs technique in using two dry powder inhalers to deliver zanamivir: randomised
controlled trial. BMJ 2001; 322: 577-9. Sažetak:
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/322/7286/577
27.
Dowdle WR. Influenza A virus recycling revisited. Bull World Health Organ 1999; 77:
820-8. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10593030 - Cijeli članak dostupan na
http://whqlibdoc.who.int/bulletin/1999/Vol77-No10/bulletin_1999_77(10)_820-828.pdf
28.
Dowdle WR. Influenza Pandemic Periodicity, Virus Recycling, and the Art of Risk
Assessment. Emerg Infect Dis; 12: 34-9. Cijeli članak dostupan na
http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol12no01/05-1013.htm
29.
Dowdle WR. Pandemic influenza: confronting a re-emergent threat. The 1976
experience. J Infect Dis 1997; 176: Suppl 1: Sažetak:
30.
Du Ry van Beest Holle M, Meijer A, Koopmans M, de Jager C. Human-to-human
transmission of avian influenza A/H7N7, The Netherlands, 2003. Euro Surveill 2005; 10.
Cijeli članak dostupan na http://www.eurosurveillance.org/em/v10n12/1012-222.asp
31.
Fedson DS. Preparing for pandemic vaccination: an international policy agenda for
vaccine development. J Public Health Policy 2005; 26: 4-29. Sažetak:
http://www.palgrave-journals.com/jphp/journal/v26/n1/pdf/3200008a.pdf
50
32.
Ferguson NM, Cummings DA, Cauchemez S, et al. Strategies for containing an emerging
influenza pandemic in Southeast Asia. Nature 2005; 437: 209-14. Epub 2005 Aug 3.
Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16079797
33.
Fiers W, De Filette M, Birkett A, Neirynck S, Min Jou W. A "universal" human influenza A
vaccine. Virus Res 2004; 103: 173-6. Sažetak:
34.
Fouchier RA, Munster V, Wallensten A, et al. Characterization of a novel influenza A virus
hemagglutinin subtype (H16) obtained from black-headed gulls. J Virol 2005; 79: 281422. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15709000 - Cijeli članak dostupan na
http://jvi.asm.org/cgi/content/full/79/5/2814?view=long&pmid=15709000
35.
Fouchier RA, Schneeberger PM, Rozendaal FW, et al. Avian influenza A virus (H7N7)
associated with human conjunctivitis and a fatal case of acute respiratory distress
syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101: 1356-61.
36.
Gambaryan A, Tuzikov A, Pazynina G, Bovin N, Balish A, Klimov A. Evolution of the
receptor binding phenotype of influenza A (H5) viruses. Virology 2006; 344: 432-8.
Epub 2005 Oct 13. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16226289
37.
Gao W, Soloff AC, Lu X, et al. Protection of mice and poultry from lethal H5N1 avian
influenza virus through adenovirus-based immunization. J Virol 2006; 80: 1959-64.
38.
Garner JS, and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline
for isolation precautions in hospitals. Part II. Recommendations for isolation precautions
in hospitals. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect
Control 1996; 24: 32-52. Cijeli članak dostupan na
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_ptII.html
39.
Gaydos JC, Top FH, Hodder RA, Russell PK. Swine Influenza A Outbreak, Fort Dix, New
Jersey, 1976. Emerg Infect Dis 2006; 12: 9-14. Cijeli članak dostupan na
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-0965.htm
40.
Gilbert M. Free-grazing Ducks and Highly Pathogenic Avian Influenza, Thailand. Emerg
Infect Dis 2006; 12: 227-34. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16494747 - Cijeli
članak dostupan na http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no02/05-0640.htm
41.
Goto H, Kawaoka Y. A novel mechanism for the acquisition of virulence by a human
influenza A virus. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95: 10224-8. Sažetak:
51
http://amedeo.com/lit.php?id=9707628 - Full text
42.
Goto H, Wells K, Takada A, Kawaoka Y. Plasminogen-binding activity of neuraminidase
determines the pathogenicity of influenza A virus. J Virol 2001; 75: 9297-301. Sažetak:
http://jvi.asm.org/cgi/content/full/75/19/9297?pmid=11533192
43.
Govorkova EA, Rehg JE, Krauss S, et al. Lethality to ferrets of H5N1 influenza viruses
isolated from humans and poultry in 2004. J Virol 2005; 79: 2191-8. Sažetak:
http://jvi.asm.org/cgi/content/abstract/79/4/2191
44.
Gürtler L. Virology of Human Influenza. In: Influenza Report. Kamps BS, Hoffmann C,
Preiser W. Flying Publisher, Wuppertal, 2006. - Cijeli članak dostupan na
http://www.influenzareport.com/ir/virol.htm
45.
Hatta M, Gao P, Halfmann P, Kawaoka Y. Molecular basis for high virulence of Hong Kong
H5N1 influenza A viruses. Science 2001; 293: 1840-2. Sažetak:
http://www.sciencemag.org/cgi/content/full/293/5536/1840
46.
Hayden F, Klimov A, Tashiro M, et al. Neuraminidase inhibitor susceptibility network
position statement: antiviral resistance in influenza A/H5N1 viruses. Antivir Ther 2005;
10: 873-7. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16430192
47.
Hayden FG, Atmar RL, Schilling M, et al. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor
oseltamivir to prevent influenza. N Engl J Med 1999; 341: 1336-43. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=10536125 - tekst
48.
Hayden FG, Belshe R, Villanueva C, et al. Management of influenza in households: a
prospective, randomized comparison of oseltamivir treatment with or without
postexposure prophylaxis. J Infect Dis 2004; 189: 440-9. Epub 2004 Jan 26. Sažetak:
49.
Hayden FG, Gubareva LV, Monto AS, et al. Inhaled zanamivir for the prevention of
influenza in families. Zanamivir Family Study Group. N Engl J Med 2000; 343: 1282-9.
52
50.
Hayden FG, Osterhaus AD, Treanor JJ, et al. Efficacy and safety of the neuraminidase
inhibitor zanamivir in the treatment of influenzavirus infections. GG167 Influenza Study
Group. N Engl J Med 1997; 337: 874-80. Sažetak:
51.
Hayden FG. Antiviral Resistance in Influenza Viruses . Implications for Management and
Pandemic Response. N Engl J Med 2006; Volume 354:785-8. Cijeli članak dostupan na
52.
Hedrick JA, Barzilai A, Behre U, et al. Zanamivir for treatment of symptomatic influenza
A and B infection in children five to twelve years of age: a randomized controlled trial.
Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 410-7. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10819336
53.
Herlocher ML, Truscon R, Elias S, et al. Influenza viruses resistant to the antiviral drug
oseltamivir: transmission studies in ferrets. J Infect Dis 2004; 190: 1627-30. Epub 2004
Sep 28. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15478068 - Cijeli članak dostupan na
http://aac.asm.org/cgi/content/abstract/45/4/1216
54.
Hien TT, Liem NT, Dung NT, et al. Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N
Engl J Med 2004; 350: 1179-88. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=14985470 Cijeli članak dostupan na http://content.nejm.org/cgi/content/full/350/12/1179
55.
Hoelscher MA, Garg S, Bangari DS, et al. Development of adenoviral-vector-based
pandemic influenza vaccine against antigenically distinct human H5N1 strains in mice.
Lancet 2006; 367: 475-81. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16473124
56.
Hoffmann C, Kamps BS. Clinical presentation. In: Influenza Report. Kamps BS,
Hoffmann C, Preiser W. Flying Publisher, Wuppertal, 2006a. - Cijeli članak dostupan na
http://www.influenzareport.com/ir/cp.htm
57.
Hoffmann C, Kamps BS. Treatment and Prophylaxis. In: Influenza Report. Kamps BS,
Hoffmann C, Preiser W. Flying Publisher, Wuppertal, 2006b. - Cijeli članak dostupan na
http://www.influenzareport.com/ir/tr.htm
58.
Hoffmann C, Rockstroh J, Kamps BS. HIV Medicine 2005. Flying Publisher, Wuppertal,
2005. - Cijeli članak dostupan na http://www.HIVMedicine.com
59.
Holmes EC, Ghedin E, Miller N, et al. Whole-genome analysis of human influenza A virus
reveals multiple persistent lineages and reassortment among recent H3N2 viruses. PLoS
Biol 2005; 3: Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16026181 - Cijeli članak
53
dostupan na
http://www.pubmedcentral.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=16026181
60.
Hulse-Post DJ, Sturm-Ramirez KM, Humberd J, et al. Role of domestic ducks in the
propagation and biological evolution of highly pathogenic H5N1 influenza viruses in Asia.
Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102: 10682-7. Epub 2005 Jul 19. Sažetak:
61.
Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, Rudin M, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Efficacy and
effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet 2005;
366: 1165-74. Epub 2005 Sep 22. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16198765
62.
Johnson NP, Mueller J. Updating the accounts: global mortality of the 1918-1920
"Spanish" influenza pandemic. Bull Hist Med 2002; 76: 105-15. Sažetak:
63.
Johnson NP, Mueller J. Updating the accounts: global mortality of the 1918-1920
"Spanish" influenza pandemic. Bull Hist Med 2002; 76: 105-15. Sažetak:
64.
Kaiser L, Wat C, Mills T, Mahoney P, Ward P, Hayden F. Impact of oseltamivir treatment
on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch
Intern Med 2003; 163: 1667-72. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12885681 Cijeli članak dostupan na http://archinte.amaassn.org/cgi/content/abstract/163/14/1667
65.
Katz JM, Lim W, Bridges CB, et al. Antibody response in individuals infected with avian
influenza A (H5N1) viruses and detection of anti-H5 antibody among household and
social contacts. J Infect Dis 1999; 180: 1763-70. Sažetak:
66.
Kawaoka Y, Krauss S, Webster RG. Avian-to-human transmission of the PB1 gene of
influenza A viruses in the 1957 and 1968 pandemics. J Virol 1989; 63: 4603-8. Sažetak:
http://www.pubmedcentral.gov/articlerender.fcgi?pubmedid=2795713
67.
Keawcharoen J, Oraveerakul K, Kuiken T, et al. Avian influenza H5N1 in tigers and
leopards. Emerg Infect Dis 2004; 10: 2189-91. Sažetak:
54
68.
Kilbourne ED. Influenza pandemics of the 20th century. Emerg Infect Dis 2006; 12: 914. Cijeli članak dostupan na http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-1254.htm
69.
Kiso M, Mitamura K, Sakai-Tagawa Y, et al. Resistant influenza A viruses in children
treated with oseltamivir: descriptive study. Lancet 2004; 364: 759-65. Sažetak:
70.
Koopmans M, Wilbrink B, Conyn M, et al. Transmission of H7N7 avian influenza A virus
to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the
Netherlands. Lancet 2004; 363: 587-93. Cijeli članak dostupan na
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS014067360415589X/fulltext
71.
Korsman S. Vaccines. In: Influenza Report 2006. Flying Publisher, Wuppertal, 2006 Dostupno sa http://www.influenzareport.com/ir/vaccines.htm
72.
Kuiken T, Rimmelzwaan G, van Riel D, et al. Avian H5N1 influenza in cats. Science
2004; 306: 241. Epub 2004 Sep 2. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15345779
73.
Lazzari S, Stohr K. Avian influenza and influenza pandemics. Bull World Health Organ
2004; 82: 242. http://amedeo.com/lit.php?id=15259251 - Cijeli članak dostupan na
http://www.who.int/entity/bulletin/volumes/82/4/242.pdf
74.
Le QM, Kiso M, Someya K, et al. Avian flu: isolation of drug-resistant H5N1 virus. Nature
2005; 437: 1108. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16228009
75.
Lee VJ. Economics of neuraminidase inhibitor stockpiling for pandemic influenza,
singapore. Emerg Infect Dis 2006; 12: 95-102. Sažetak:
76.
Li KS, Guan Y, Wang J, et al. Genesis of a highly pathogenic and potentially pandemic
H5N1 influenza virus in eastern Asia. Nature 2004; 430: 209-13. Sažetak:
77.
Li S, Schulman J, Itamura S, Palese P. Glycosylation of neuraminidase determines the
neurovirulence of influenza A/WSN/33 virus. J Virol 1993; 67: 6667-73. Sažetak:
78.
Lokuge B, Drahos P, Neville W. Pandemics, antiviral stockpiles and biosecurity in
Australia: what about the generic option? Med J Aust 2006; 184: 16-20. Sažetak:
55
http://www.mja.com.au/public/issues/184_01_020106/lok10852_fm.html
79.
Longini IM Jr, Nizam A, Xu S, et al. Containing pandemic influenza at the source. Science
2005; 309: 1083-7. Epub 2005 Aug 3. Sažetak:
80.
Louria DB, Blumenfeld HL, Ellis JT, Kilbourne ED, Rogers DE. Studies on influenza in the
pandemic of 1957-1958. II. Pulmonary complications of influenza. J Clin Invest 1959;
38: 213-65. Cijeli članak dostupan na
81.
Ma KK, Schaffner W, Colmenares C, Howser J, Jones J, Poehling KA. Influenza
vaccinations of young children increased with media coverage in 2003. Pediatrics 2006;
117: Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16452325
82.
Maines TR, Lu XH, Erb SM, et al. Avian influenza (H5N1) viruses isolated from humans in
Asia in 2004 exhibit increased virulence in mammals. J Virol 2005; 79: 11788-800.
83.
Matrosovich M, Tuzikov A, Bovin N, et al. Early alterations of the receptor-binding
properties of H1, H2, and H3 avian influenza virus hemagglutinins after their
introduction into mammals. J Virol 2000; 74: 8502-12. Sažetak:
http://jvi.asm.org/cgi/content/full/74/18/8502
84.
Monto AS, Fleming DM, Henry D, et al. Efficacy and safety of the neuraminidase inhibitor
zanamivir in the treatment of influenza A and B virus infections. J Infect Dis 1999; 180:
85.
Monto AS, Robinson DP, Herlocher ML, Hinson JM Jr, Elliott MJ, Crisp A. Zanamivir in the
prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial. JAMA 1999;
282: 31-5. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10404908 - Cijeli članak dostupan
na http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/282/1/31
86.
Moscona A. Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005; 353: 1363-73.
56
87.
Neirynck S, Deroo T, Saelens X, Vanlandschoot P, Jou WM, Fiers W. A universal influenza
A vaccine based on the extracellular domain of the M2 protein. Nat Med 1999; 5: 115763. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10502819
88.
Nicholson KG, Aoki FY, Osterhaus AD, et al. Efficacy and safety of oseltamivir in
treatment of acute influenza: a randomised controlled trial. Neuraminidase Inhibitor Flu
Treatment Investigator Group. Lancet 2000; 355: 1845-50. Sažetak:
89.
Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet 2003; 362: 1733-45. Sažetak:
90.
Noah DL, Krug RM. Influenza virus virulence and its molecular determinants. Adv Virus
Res 2005; 65: 121-45. http://amedeo.com/lit.php?id=16387195
91.
Noda T, Sagara H, Yen A, et al. Architecture of ribonucleoprotein complexes in influenza
A virus particles. Nature 2006; 439: 490-492. Sažetak:
92.
Obenauer JC, Denson J, Mehta PK, et al. Large-scale sequence analysis of avian
influenza isolates. Science 2006; 311: 1576-80. Epub 2006 Jan 26. Sažetak:
93.
Olson DR, Simonsen L, Edelson PJ, Morse SS. Epidemiological evidence of an early wave
of the 1918 influenza pandemic in New York City. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102:
11059-63. Epub 2005 Jul 26. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16046546 - Cijeli
članak dostupan na http://www.pnas.org/cgi/content/full/102/31/11059
94.
Osterholm MT. Preparing for the next pandemic. N Engl J Med 2005; 352: 1839-42.
Cijeli članak dostupan na http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/18/1839
95.
Palese P. Making better influenza virus vaccines? Emerg Infect Dis 2006. Dostupno sa
96.
Peiris JS, Yu WC, Leung CW, et al. Re-emergence of fatal human influenza A subtype
H5N1 disease. Lancet 2004; 363: 617-9. Sažetak:
97.
Perkins LE, Swayne DE. Pathogenicity of a Hong Kong-origin H5N1 highly pathogenic
avian influenza virus for emus, geese, ducks, and pigeons. Avian Dis 2002; 46: 53-63.
57
98.
Peters PH Jr, Gravenstein S, Norwood P, et al. Long-term use of oseltamivir for the
prophylaxis of influenza in a vaccinated frail older population. J Am Geriatr Soc 2001;
99.
Poole P, Chacko E, Wood-Baker R, Cates C. Influenza vaccine for patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006. Sažetak:
100.
Worldwide (02); Demographics−ProMED 20060211.0463. Avian influenza, human of
human avian influenza. Archive number 20060211.0463. Dostupno na
http://www.promedmail.org/
101. ProMED 20060216.0512. Avian Influenza, human: Genetic risk? Promed number
20060216.0512. Pristupljeno on 17 February 2006 - Dostupno na
102. ProMED 20060224.0603. South Korea - asymptomatic human infection. Promed number
20060224.0603. Pristupljeno on 25 February 2006 - Dostupno na
103. ProMED 20060322.0893. Avian Influenza's Human-attack Pathway Revealed. Promed
number 20060322.0893. Pristupljeno on 23 March 2006 - Dostupno na
104. Reid AH, Fanning TG, Hultin JV, Taubenberger JK. Origin and evolution of the 1918
"Spanish" influenza virus hemagglutinin gene. Proc Natl Acad Sci U S A 1999; 96: 16516. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=9990079 - Cijeli članak dostupan na
105. Reyes-Terán. Pandemic Preparedness. In: Influenza Report. Kamps BS, Hoffmann C,
Preiser W. Flying Publisher, Wuppertal, 2006a. - Cijeli članak dostupan na
http://www.influenzareport.com/ir/pp.htm
106. Rimmelzwaan GF, van Riel D, Baars M, et al. Influenza A Virus (H5N1) Infection in Cats
Causes Systemic Disease with Potential Novel Routes of Virus Spread within and
between Hosts. Am J Pathol 2006; 168: 176-83. Sažetak:
107. Salomon R, Franks J, Govorkova EA, et al. The polymerase complex genes contribute to
the high virulence of the human H5N1 influenza virus isolate A/Vietnam/1203/04. J Exp
Med 2006; Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16533883
58
108. Schonberger LB, Bregman DJ, Sullivan-Bolyai JZ, et al. Guillain-Barre syndrome
following vaccination in the National Influenza Immunization Program, United States,
1976--1977. Am J Epidemiol 1979; 110: 105-23. Sažetak:
109. Seo SH, Hoffmann E, Webster RG. Lethal H5N1 influenza viruses escape host anti-viral
cytokine responses. Nat Med 2002; 8: 950-4. Epub 2002 Aug 26. Sažetak:
110. Shortridge KF. Pandemic influenza: a zoonosis? Semin Respir Infect 1992; 7: 11-25.
111. Shortridge KF. Pandemic influenza: a zoonosis? Semin Respir Infect 1992; 7: 11-25.
112. Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB, Arden NH, Cox NJ, Fukuda K. Pandemic versus
epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution. J Infect Dis 1998;
na http://www.journals.uchicago.edu/cgi-bin/resolve?JIDv178p53PDF
113. Simonson L. Pandemic influenza and mortality: past evidence and projections for the
future. In: Board on Global Health. The Threat of Pandemic Influenza: Are We Ready?
The National Academies Press 2004. Dostupno sa
http://darwin.nap.edu/books/0309095042/html/89.html
114. Smith S, Demicheli V, Di Pietrantonj C, et al. Vaccines for preventing influenza in
healthy children. Cochrane Database Syst Rev 2006. Sažetak:
115. Stevens J, Blixt O, Tumpey TM, Taubenberger JK, Paulson JC, Wilson IA. Structure and
Receptor Specificity of the Hemagglutinin from an H5N1 Influenza Virus. Science 2006;
116. Subbarao K, Klimov A, Katz J, et al. Characterization of an avian influenza A (H5N1)
virus isolated from a child with a fatal respiratory illness. Science 1998; 279: 393-6.
117. Taubenberger JK, Morens DM. 1918 influenza: the mother of all pandemics. Emerg
Infect Dis 2006; 12: 15-22. Cijeli članak dostupan na
59
118. Taubenberger JK, Reid AH, Krafft AE, Bijwaard KE, Fanning TG. Initial genetic
characterization of the 1918 "Spanish" influenza virus. Science 1997; 275: 1793-6.
119. Taubenberger JK, Reid AH, Lourens RM, Wang R, Jin G, Fanning TG. Characterization of
the 1918 influenza virus polymerase genes. Nature 2005; 437: 889-93. Sažetak:
120. Thanawongnuwech R, Amonsin A, Tantilertcharoen R, et al. Probable tiger-to-tiger
transmission of avian influenza H5N1. Emerg Infect Dis 2005; 11: 699-701. Sažetak:
121. Thorson A, Petzold M, Chuc NTK, Ekdahl K. Is Exposure to Sick or Dead Poultry
Associated With Flulike Illness? Arch Intern Med 2006; 166: 119-123. Sažetak:
122. Tiensin T, Chaitaweesub P, Songserm T, Chaisingh A, Hoonsuwan W, Buranathai C, et al.
Highly pathogenic avian influenza H5N1, Thailand, 2004. Emerg Infect Dis [serial on the
Internet]. 2005 Oct 19. Dostupno sa http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no11/050608.htm
123. Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase
inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. US Oral
Neuraminidase Study Group. JAMA 2000; 283: 1016-24. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=10697061 - Cijeli članak dostupan na http://jama.amaassn.org/cgi/content/full/283/8/1016
124. Tumpey TM, Basler CF, Aguilar PV, et al. Characterization of the reconstructed 1918
Spanish influenza pandemic virus. Science 2005; 310: 77-80. Sažetak:
125. Tumpey TM, Garcia-Sastre A, Mikulasova A, et al. Existing antivirals are effective against
influenza viruses with genes from the 1918 pandemic virus. Proc Natl Acad Sci U S A
2002; 99: 13849-54. Epub 2002 Oct 4. Sažetak:
126. Tumpey TM, Garcia-Sastre A, Mikulasova A, et al. Existing antivirals are effective against
60
2002; 99: 13849-54. Epub 2002 Oct 4. Sažetak:
127. Uiprasertkul M, Puthavathana P, Sangsiriwut K, et al. Influenza A H5N1 replication sites
in humans. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1036-41. Sažetak:
128. Welliver R, Monto AS, Carewicz O, et al. Effectiveness of oseltamivir in preventing
influenza in household contacts: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 748-54.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/285/6/748
129. WHO 20000824. Donation of three million treatments of oseltamivir to WHO will help
early response to an emerging influenza pandemic.
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr36/en/index.html
130. WHO 2004. WHO interim guidelines on clinical management of humans infected by
influenza A(H5N1). Dostupno sa
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage/en/index.htm
l
131. WHO 20041029. Laboratory study of H5N1 viruses in domestic ducks: main findings.
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/labstudy_2004_10_29/en.
132. WHO 2005. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO). Avian
influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med 2005; 353: 1374-85. - Cijeli
članak dostupan na http://content.nejm.org/cgi/content/extract/353/13/1374
133. WHO 20050818. Geographical spread of H5N1 avian influenza in birds. Dostupno sa
http://www.who.int/csr/don/2005_08_18/en
134. WHO 20051223. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza
A/(H5N1) Reported to WHO. 23 December 2005.
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2005_12_23/en/i
ndex.html
135. WHO 2005b. Avian influenza: assessing the pandemic threat. Dostupno sa
http://www.who.int/csr/disease/influenza/WHO_CDS_2005_29/en
61
136. WHO 200601. Avian influenza (" bird flu") - Fact sheet. January 2006. Dostupno from
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/avianinfluenza_factsheetJan2006/en/in
dex.html
137. WHO 20060114. Cumulative number of confirmed human cases of avian Influenza A
/(H5N1) reported to WHO. Dostupno sa
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en 138. WHO 20060220. Avian influenza: significance of mutations in the H5N1 virus. Dostupno
sa http://www.who.int/csr/2006_02_20/en/index.html 139. WHO 20060228. H5N1 avian influenza in domestic cats. Dostupno sa
http://www.who.int/csr/don/2006_02_28a/en/index.html
140. WHO 20060309. Avian influenza - H5N1 infection found in a stone marten in Germany.
Dostupno sa http://www.who.int/csr/don/2006_03_09a/en/index.html .
141. WHO 20060321. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza
A/(H5N1) Reported to WHO. Dostupno sa
ndex.html
142. WHO 2006a. World Health Organization Writing Group. Nonpharmaceutical interventions
for pandemic influenza, national and community measures. Emerg Infect Dis. 2006 Jan.
Dostupno sa http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-1371.htm
143. WHO 2006b. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 20062007 northern hemisphere influenza season. Dostupno na
http://www.who.int/csr/disease/influenza/recommendations2007north/en/index.html
144. WHO 2006c. WHO pandemic influenza draft protocol for rapid response and
containment. Dostupno na http://InfluenzaReport.com/link.php?id=18
145. WHO 2006d. Advice on use of oseltamivir. Dostupno sa
146. WHO Checklist 2005. WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning.
Dostupno sa
http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_4/e
n/index.html .
62
147. WHO Situation Updates. Dostupno sa
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/updates/en/index.html.
148. Winkle S. Kulturgeschichte der Seuchen. Komet; Frechen 1997.
149. Wong SS, Yuen KY. Influenza vaccination: options and issues. Hong Kong Med J 2005;
na http://www.hkmj.org.hk/hkmj/abstracts/v11n5/381.htm
150. Yuen KY, Chan PK, Peiris M, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human
disease associated with avian influenza A H5N1 virus. Lancet 1998; 351: 467-71.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673698011829/fulltext
151. Yuen KY, Wong SS. Human infection by avian influenza A H5N1. Hong Kong Med J 2005;
na http://www.hkmj.org.hk/hkmj/abstracts/v11n3/189.htm
152. Zambon MC. Epidemiology and pathogenesis of influenza. J Antimicrob Chemother 1999;
44: Suppl : 3-9. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10877456 - Cijeli članak
dostupan na http://jac.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/44/suppl_2/3
153. Zitzow LA, Rowe T, Morken T, Shieh WJ, Zaki S, Katz JM. Pathogenesis of avian
influenza A (H5N1) viruses in ferrets. J Virol 2002; 76: 4420-9. Sažetak:
http://jvi.asm.org/cgi/content/abstract/76/9/4420
63
3. Virologija
Lutz Gürtler
Prijevod Marko Boban i Marija Bonto-Boban
Porodicu ortomikso virusa čine rodovi:
influence A, B, i C, te toga virusi.
Mutacije u neuraminidaze dovode do
rezistencije na lijekove.
Virusi influence sadrže jednostruko
zavijenu RNA okruženu ovojnicomkapsidom, a na površini virusne čestice
izraženi su hemaglutinin i
neuraminidaza.
M2 protein je ionska crpka.
Osam odvojenih segmenata prekrivenih
nukleokapsidnim proteinima zajedno gradi
ribonukleoproteinsku česticu (RNP).
NS2 protein vjerojatno olakšava transporta
novosintetiziranih RNP iz jezgre u
citoplazmu čime ubrzava produkciju virusa.
Hemaglutinin je glavni virusni antigen,
služi kao receptor vezanjem na sijaličnu
(N-acetil-neuraminsku) kiselinu te inducira
prodiranje virusnog partikla u unutrašnjost
fuzijom membrana.
Replikacijski ciklus virusa čine:
prianjanje na stanice domaćina, ulazak
virusa, skidanje virusnog ogrtača,
sinteza virusne RNA i proteina,
oslobađanje virusa i infektivnost.
Neuraminidaza predstavlja važno
antigeno mjesto, djeluje kao enzim i
neizostavni je dodatak za prodiranje virusa
kroz sloj sluzi respiratornog epitela.
Infektivnost virusnih partikla influence
održava se postojanom ovisno o
temperaturi, pH i salinitetu vode, te
UV radijaciji.
NS1 protein vjerojatno inhibira spojna
mjesta na mRNA. Povezuje se i sa
inhibicijom imunog odgovora interferonom.
64
Humani virusi influence spadaju u porodicu ortomikso virusa, koju čine
rodovi: influence A, B, i C, te toga viruse. Kod ljudi epidemiološki
interes izazivaju samo virusi influence A i B.
Glavne
antigene
determinante
virusa
influence
A
i
B
su
transmembranski proteini hemaglutinin (H ili HA) i neuraminidaza (N ili
NA). Prema antigenosti tih glikoproteina, virusi influence A nadalje se
mogu podijeliti u šesnaest H (H1 – H16) i devet N (N1-N9) podtipova.
Puna nomenklatura izolata virusa influence podrazumijeva konotiranje
tipa virusa (A ili B), vrstu domaćina (ne piše se za humane sojeve),
geografsko mjesto izolacije, serijski broj, godinu izolacije, i na kraju
varijante H i N u zagradama, primjer: A/guska/Guandong/1/96
(H5N1).
Virusi influence obično se prenose kapljičnim putem kroz zrak, a
potom kontaminiraju mukozu respiratornog sustava. Imaju mogućnost
penetracije mucinskog sloja vanjske površine respiratornog sustava i
ulaska u respiratorne epitelne stanice, kao i u druge vrste stanica.
Replikacija je vrlo brza: poslije već samo 6 sati virusi influence
otpuštaju se iz zaraženih stanica. Dio virusnih proteina, kao fuzijski
peptid i NS2 djeluju kao toksini koji promoviraju proizvodnju virusa
influence.
Ubrzani
porast
bakterija,
najčešće
Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, and Haemophilus influenzae,
može se dogoditi u vrlo ranim fazama virusne replikacije (za detaljniji
uvid vidi poglavlje o Patogenezi).
65
Struktura
Virusi influence sadrže jednostruko zavijenu RNA okruženu ovojnicomkapsidom,
a
u
prosjeku
su
polumjera
od
120
nm.
Projekcije
hemaglutinina i neuraminidaze prekrivaju površinu virusa (Slika 1).
Slika 1. Građa virusa influence A. Slika kopirana dobrotom Dr. Markusa
Eickmana, Institut za virologiju Marburg, Njemačka. - http://www.biografix.de
Genomi virusa influence A i B sastoje se od osam odvojenih
segmenata prekrivenih nukleokapsidnim proteinima. Oni zajedno
grade ribonukleoprotein (RNP), a svaki segment kodira funkcijski
važan protein:
1. polimeraza B2 protein (PB2)
2. polimeraza B1 protein (PB1)
3. polimeraza A protein (PA)
4. hemaglutinin (HA ili H)
66
5. nukleokapsidni protein (NP)
6. neuraminidaza (NA ili N)
7. protein matriksa (M): M1 izgrađuje matriks, a samo kod virusa
influence A protein M2 djeluje kao ionski kanal-crpka da smanji
ili održi pH u endosomima
8. ne strukturni protein (NS); uloga NS2 proteina je hipotetska
Virusna RNA-RNA polimeraza, odgovorna za replikaciju i transkripciju,
sastavlja se od PB2, PB1 i PA. Ona ima endonukleaznu aktivnost i
povezana je s RNP. Proteini NS1 i NS2 imaju regulatornu funkciju za
promociju sinteze virusnih sastavnica u zaraženoj stanici (vidi niže).
Virus influence C sadrži samo 7 genomskih segmenata, a površina mu
jedino izražava glikoproteine. Kako ima mali morbogeni potencijal za
ljude, nećemo se ovdje njime detaljnije baviti.
Hemaglutinin
Hemaglutinin (HA ili H) je glikoprotein koji ima 2 ili 3 mjesta
glikozilacije, sa molekularnom težinom od otprilike 76,000. On
premošćuje lipidnu membranu, a glavni dio sastavljen je od najmanje
5 antigenih domena prezentira se na drugoj strani površine. HA služi
kao receptor vežući se na sijaličnu (N-acetil-neuraminsku) kiselinu te
inducira
prodiranje
virusnog
partikla
u
unutrašnjost
fuzijom
membrana. Hemaglutinin je glavni virusni antigen; antigena mjesta su
A, B (nosi receptorsko vezno mjesto), C, D i E. Antigena mjesta
67
prezentiraju se na glavi molekule, dok su noge uključene u lipidnu
domenu potrebnu za fuziju membrana kada virus zarazi novu stanicu.
Pri niskom pH, fuzijski peptid se izvrne prema unutrašnjoj poziciji. HA
formira trimere, a nekoliko trimera formira fuzijsku poru.
Prominentne mutacije antigenih mjesta smanjuju ili inhibiraju vezanje
neutralizirajućih protutijela, dopuštajući novom podtipu da se širi u
neimunoj populaciji. Taj fenomen naziva se antigenskim skretanjem
(engl. antigenic drift). Mutacije koje uzrokuju antigensko skretanje
čine molekularnu osnovu pojave epidemije tokom zime u umjerenim
klimatskim pojasevima. Imunološki odgovor na antigena mjesta HA
praćen je proizvodnjom neutralizirajućih protutijela, što je osnovica za
oporavak od infekcije kod pojedinca, te čini dio ukrižene imunosti koja
se ponekad vidi kod starijih osoba pri pojavi novog pandemijskog soja.
Antigenska izmjena (engl. antigenic shift) poznatija kao gensko
preslagivanje ili samo preslagivanje, događa se kada se HA razmjeni u
virusa, na primjer H1 se zamjeni sa H5 što dovodi do formiranja
mozaičkog virusa. Navedeni događaj može se dogoditi kad se stanica
zarazi sa 2 virusa influence, a njihovi segmenti genoma se zamijene
tokom replikacije.
Fenomen genskog preslagivanja često se vidi kod ptica močvarica,
poglavito patki. Premda ptice rijetko izražavaju simptome po infekciji,
viruse luče fecesom (stolicom) i po nekoliko mjeseci.
68
Neuraminidaza
Poput HA i neuraminidaza (NA ili N) je glikoprotein, koji se također
nalazi na površini virusa. Formira tetramernu strukturu sa prosječnom
molekularnom težinom od 220,000. Molekule NA prezentiraju svoj
glavni dio na vanjskoj površini stanice, premošćujući lipini ovoj, a
drugi dio im je mali citoplazmatski repić.
NA djeluje kao enzim, cijepa sijaličnu kiselinu od molekula HA, zatim
od drugih molekula NA, te od drugih glikoproteina i glikolipida stanične
površine. Također predstavlja važno antigeno mjesto, a kako se čini i
neizostavan dodatak za prodiranje virusa kroz sloj sluzi respiratornog
epitela.
Antigeno skretanje (engl. antigenic drift) također se može dogoditi u
NA. NA nosi nekoliko važnih aminokiselinskih ostataka, koji u slučaju
mutiranja
dovode
do
rezistencije
na
inhibitore
neuraminidaze.
Pronađene su slijedeće mutacije:
R292K
H274Y; R152K; E119V
Slova predstavljaju aminokiseline (R-arginin; K-lizin; H-histidin; Ytirozin;
E-glutaminska
kiselina;
V-valin):
prvo
je
slovo
izvorna
aminokiselina, a posljednje predstavlja aminokiselinu nakon mutacije.
Kada se aminokiselina arginin (R) zamjeni lizinom (K) na poziciji 292
neuraminidaznog
glikoproteina,
može
se
očekivati
potpuna
rezistencija. Mutacija R u K dovodi do jedne nukleotidne razmjene AGA
u AAA u N genu. Pozicija 292 je značajna jer mutacija može izazvati
69
rezistenciju ne samo na osletamivir, već i na zanamivir te druge nove
predlijekove.
Protein M2
Kada se virusni partikl unese u endosom, aktivnost M2 ionskog kanala
se povisi tako da se pojavi ionski tok u partikl, dovodeći do nižeg pH.
Posljedica je cijepanje veze HA-M1, otvaranje partikla, fuzijski peptid
iz HA se translocira, a HA se spaja sa unutarnjim slojem membrane
endosoma. Ribonukleoproteini su oslobođeni u citoplazmu stanice i
prenose se do jezge, gdje se kompleks raspada i počinje sinteza
virusne RNA.
Djelatnost M2 proteina je inhibirana amantadinom, rimantadinom i
srodnim supstancama.
Pretpostavljena funkcija NS1
Humana glasnička RNA (engl. messenger RNA) nosi poli-A rep na
5' kraju. NS1 ima molekularnu masu od 26,000, formira dimer koji
inhibira izvoz poli-A sa mRNA molekulama iz jezgre, dajući pri tom
prednost virusnoj RNA koja se prenosi u ribosom te prevodi (engl.
translation).
pre-mRNA.
NS1
vjerojatno
Dodatno
NS1
može
vjerojatno
inhibirati
spojna
mjesta
može
suprimirati
u
odgovor
interferonom u virusom zaraženoj stanici čime ostavlja virusnu
produkciju neometenom.
70
Pretpostavljena funkcija NS2
NS2 je mala molekula, molekularne mase od 11,000. U partiklu je
vjerojatno vezana na M1 protein. Pretpostavlja joj se funkcija
olakšavanja transporta novosintetiziranih RNP iz jezgre u citoplazmu
da ubrza produkciju virusa.
Ciklus replikacije
Prianjanje (adsorbcija) virusa
Virus influence veže se na staničnu površinu preko fiksiranja vanjskog
kraja HA za sijaličnu kiselinu staničnih glikoproteina i glikolipida. Veza
s posljednjom galaktozom, bilo alfa-2,3 (kod ptica) ili alfa-2,6 (kod
ljudi) određuje specifičnost za domaćina. Kako su ugljikohidrati
sijalične kiseline prisutni na nekolicini stanica organizma, kapacitet
vezivanja HA objašnjava kako i više tipova stanica mogu biti zaražene.
Ulazak virusa
Nakon vezanja, virus se unosi u stanicu preko endocitoze klatrinske
ovojnice posredovane receptorom. Kad su unesene, klatrinizirane
molekule se oslobađaju,a vezikuli u kojima su usidreni cijeli virusi se
spajaju
s
endosomima.
Sadržaj
mjehurića
obično
se
probavlja
postepenim snižavanjem pH u fagosomima.
71
Gubitak virusne ovojnice
Pri
dostignutom
djelovanjem
M2
određenom
proteina
nivou,
koji
snižavanje
inducira
pH
djelomično
se
prekida
oslobađanje
fuzijskog peptida HA. To dopušta fuziju HA sa membranom mjehurića i
oslobađanje ribonukleoproteina (RNP) u citoplazmu na gore opisani
način. Utok iona iz endosoma u virusni partikl dovodi do diskonekcije
različitih virusnih proteina; agregacija M1 proteina je prekinuta i RNP
više ne adheriraju na M1 proteinski kompleks. Gubitak ovojnice
završava se za 20-30 minuta od prianjanja virusa.
Sinteza virusne RNA i proteina
RNP se prenose u jezgru gdje se polimerazni kompleks veže za virusnu
RNA, cijepa je endonukleaznom aktivnosti i istovremeno dovodi do
elongacije. Proizvodnja virusne RNA limitirana je preko NP u korist
mRNA. Obje se zatim transportiraju u citoplazmu, gdje se virusni
proteini stvaraju u ribosomima. Dio virusne mRNA je spojen staničnim
enzimima tako da se finalni virusni proteini, kao M1 i NS2 mogu
sintetizirati bez daljnjeg cijepanja. Neki od novosintetiziranih virusnih
proteina prenose se u jezgru gdje se vežu na virusnu RNA da stvore
RNP.
Drugi
novosintetizirani
virusni
proteini
se
procesuiraju
u
endoplazmatskom retikulumu i Golgijevom sustavu gdje se događa
glikozilacija.
Tako
modificirani
proteini
prenose
se
do
stanične
membrane gdje se lijepe za lipidni dvosloj. Kad dosegnu dovoljnu
koncentraciju na staničnoj membrani, RNP i M1 protein se spajaju i
kondenziraju čime proizvode virusni partikl. Na kraju partikli pupaju na
staničnoj
membrani
dok
ne
budu
oslobođeni
djelatnošću
neuraminidaze.
72
Vrijeme od ulaska do proizvodnje novog virusa u prosjeku iznosi 6
sati.
Oslobađanje virusa i infektivnost
Imunohistološke slike prikazuju da su epicentri virusne produkcije
grupirani
u
mukoznom
sloju
respiratornog
sustava,
probavnog
sustava, pa čak i endotelnim ovojima miokarda i mozga. Preko nazalne
sekrecije otpuštaju se milijuni virusnih partikla po mililitru, tako da 0,1
µl čestice aerosola sadrži više od 100 virusnih partikla. Jedna humana
infekcijska doza (engl. HID; human infectious dose) virusa influence
iznosi između 100 i 1,000 partikla. Virus se može izolirati iz krvi i
drugih tjelesnih fluida, barem u početku infekcije.
Infektivnost virusnih partikla influence održava se postojanom ovisno o
temperaturi, pH i salinitetu vode, te UV radijaciji. Pri 4°C poluvijek
infektivnosti u vodi je 2-3 tjedna. Zbog konformacije lipidnog dvosloja
preživljenje u normalnim uvjetima okoliša trebala bi biti kraća.
Infektivnost
virusnih
partikla
influence
lako
se
inaktivira
svim
dezinficijensima na bazi alkohola, klora i aldehida. Prema dosad
poznatim iskustvima, temperature više od 70°C uništavaju infektivnost
za nekoliko sekundi.
73
Literatura:
Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ. Textbook of Influenza. Blackwell Science, Oxford, 1998.
Lamb RA, Krug RM. Orthomyxoviridae: The viruses and their Replication. In: Fields Virology
fourth edition, Knipe DM, Howley PM eds, Lippincott, Philadelphia 2001, pp 1487-1531
Wright PF, Webster RG. Orthomyxoviruses. In: Fields Virology fourth edition, Knipe DM,
Howley PM eds, Lippincott, Philadelphia 2001, pp 1533-1579
Poseban osvrt iz literature:
Wetherall NT, Trivedi T, Zeller J, Hodges-Savola C, McKimm-Breschkin JL, Zambon M, Hayden
FG. Evaluation of neuraminidase enzyme assays using different substrates to measure
susceptibility of influenza virus clinical isolates to neuraminidase inhibitors: report of the
neuraminidase inhibitor susceptibility network. J Clin Microbiol 2003; 41: 742-750. Cijeli
članak dostupan sa http://jcm.asm.org/cgi/content/full/41/2/742?view=long&pmid=12574276
74
4. PATOGENEZA I IMUNOLOGIJA
Georg Behrens i Matthias Stoll
Patogenost virusa influence zasnovana
Infekcija se širi preko apikalnih strana
je na velikoj sposobnosti širenja.
stanica dišnog epitela do susjednih
Postojanošću u vektorima i genetskim
tkiva. Promjenama segmentacije HA
promjenama za vrijeme infekcije ostvaruje
tumači se raznovrsnost širenja
velik potencijal za pojavu epidemije.
mutiranih formi virusa i citotropizam
za druga tkiva. Ostaje još
Virus se u prirodi održava u životinjskim
neodgovoreno pitanje da li se to
vektorima. U njima se događa genetska
ostvaruje putem hematogenog rasapa.
transformacija virusa te prijenos na druge
mete zaraze.
Inicijalni odgovor domaćina čine:
citokini, uopćeni upalni odgovor, vrućica,
Stupanj patogenosti i virulencije
patofiziološke promjene u respiratornom
ovisan je o: čimbenicima domaćina i
sustavu, citopatskim učincima virusa u
čimbenicima virusa.
raznim tkivima i organima.
Virus zarazi domaćina uglavnom preko
Simptomi H5N1 infekcije u ljudi:
aerosola, odnosno kapljično.
uglavnom visoka vrućica, u hospitaliziranih
bolesnika- pneumonija, faringitis,
Zatim se veže za stanice dišnog epitela
intestinalne tegobe, konjunktivitis i akutni
domaćina. Događa se interakcija receptora,
encefalitis. Teorijski su mogući i
hemaglutinina i neuraminidaze.
asimptomatski slučajevi.
Primarna replikacija virusa influence
Influenca aktivira specifičnu i
događa se uglavnom u stanicama epitela
nespecifičnu imunost; humoralnu te
gornjeg i donjeg dišnog sustava.
staničnu.
Tkivni tropizam H5N1 virusa još nije
definiran, pronađeni su znakovi
replikacije u plućima, crijevima i
slezeni.
75
Virus influence bije zao glas zbog izuzetne sposobnosti širenja.
Uzrokuje
rekurentne
valove
epidemija
i
povremeno
globalnih
pandemija. Spomenutim epizodama prethode znatno učestalije pojave
akutnih febrilnih respiratornih bolesti. Ima epidemiološki eksplozivan
karakter jer bolest ubrzo zahvati sve dobne grupe stanovništva. Dvije
odlike
virusa
pogoduju
epidemijskom
načinu
širenja.
Prva
je
sposobnost gotovo de novo pojave, održanja i cirkulacije u životinjskim
rezervoarima. Uglavnom se to zbiva u raznih vrsta ptica i svinja.
Tijekom boravka u životinjskom rezervoaru virus je aktivan. Može se
dogoditi
genetski preustroj virusa i direktan prijenos na drugu
životinju ili čovjeka.
Druga osobitost virusa influence je brza i
nepredvidiva promjenjivost antigenih epitopa važnih za imuni odgovor.
Potonja se ispoljava od vremena ulaska u organizam čovjeka i
potencijalno traje cijelim tijekom infekcije.
Visoko kontagiozni virus sa morbogenim potencijalom širokog spektra
koji u težim slučajevima bolesti završava fatalno predstavlja arhetipski
horor. Virus influence ima predispozicije za takav scenarij. Kao
patogeni agens cirkulira među ljudima već nekoliko stoljeća. Prepoznat
je i zabilježen već od XVI.st. (Cox i Kawaoka 1998), a izaziva
rekurentne valove epidemija febrilnih respiratornih bolesti svake 1 do
3 godine. Nadalje, kroz svako stoljeće pojavilo se i nekoliko pandemija
koje su zahvatile čitav svijet. One su posljedica pojave novog tipa
virusa na koji veći dio populacije u tom trenutku nije imao stečeni
imunitet. Karakteristike pandemije uključuju pojavu zaraze izvan
uobičajenih sezonskih perioda, iznimno brzo prenošenje, izbijanja
novih žarišta širom svijeta i visok stupanj zahvaćenosti svih dobnih
skupina, uz
osoba.
veliku stopu smrtnosti, napose u mladih inače zdravih
Porastom
međunarodnih
populacije,
putovanja
te
globalizacijom
povećava
se
i
poput
potencijal
turizma
da
i
buduće
76
pandemije imaju i znatno brži tijek. U želji da se detaljnije spozna
pozadina globalne epidemijske prijetnje ovo će se poglavlje više
pozabaviti patogenezom virusa i patofiziologije bolesti, posebno
natjecanja s imunološkim sustavom domaćina.
Patogenost i virulencija virusa influence određene su preko nekoliko
međudjelujućih čimbenika:
a) čimbenici domaćina
Raspoloživost ciljnih receptora (receptora meta) na stanicama
domaćina
Raspoloživost enzima esencijalnih za ulazak i replikaciju virusa
u stanicama domaćina
Stanja imunodostatnosti pojedinog domaćina
Prisustvu
specifične
imunosti
protiv
virusnih
epitopa
u
pojedinom domaćinu i ciljnoj populaciji
Sposobnosti imunog sustava da kontrolira virusnu replikaciju
svrsishodno bez uzrokovanja ozbiljne kolateralne štete samom
domaćinu preko pretjerano proširena upalnog odgovora
b) čimbenici virusa
Sposobnost vezanja na stanice domaćina
Sposobnost površinske promjene - ogoljenja receptora
Ograničen citopatogeni učinak koji dopušta povoljniji odnos
između virusne replikacije i odgovora domaćina
77
Izbjegavanje nadzora imunog sustava evolucijom antigenih
varijacija potaknutih različitim stupnjem imunog odgovora
Izbjegavanje nadzora imunog sustava preko rekombinacije sa
drugim sojevima virusa iz zoonoznih bolesti
Modulacija imunog odgovora da bi se umanjila efikasnost
domaćinovih obrambenih mehanizama
Početak infekcije: kako virion ulazi u domaćina?
Osnovni način prijenosa virusa influence između osoba zbiva se putem
aerosola i kapljica. Virus ulazi u domaćina preko respiratornog trakta.
U ljudskim plućima ima oko 300 milijuna terminalnih vrećica, alveola
koje vrše izmjenu plinova između udahnutog zraka i krvi. Ukupna
apsorptivna površina pluća iznosi oko 80-120 m2. Prosječna ventilacija
u mirovanju iznosi oko 6L zraka u minuti. Ujedno se tako unosi velik
broj stranih čestica i aerosoliziranih kapljica koje mogu sadržavati
virus direktno do pluća. Deponiranje stranih čestica ovisi o njihovoj
veličini: inhalacija vrlo malih čestica ne dovodi do apsorpcije u
alveolama ili bronhima. Čestice koje su veličine 1-4 µm precipitiraju se
u malim dišnim putovima. Još veće čestice nisu niti u mogućnosti
dospjeti do pluća. One se uglavnom precipitiraju u gornjim dijelovima
dišnih putova (Slika 1A).
Domaćinu su na raspolaganju brojni mehanizmi obrane, od visoko
sofisticiranih na staničnom i substaničnom nivou pa sve do mehaničkih
barijera. Površina dišnog sustava prekrivena je mukocilijarnim slojem
sastavljenim od trepetljikavih stanica, mukoznih stanica, žlijezda i sluzi
(Slika 1B). Strane čestice koje zapnu u sluzi sluznice nosa ili gornjeg
78
dijela dišnog sustava prenose se unatrag do ždrijela i progutaju.
Čestice iz donjeg dijela dišnog sustava prenose se prema gore
treperenjem stanica dišnog epitela. U alveolama gdje nema cilija ili
sluzi, funkciju čistača vrše makrofazi (Slika 1).
Slika 1. Mjesta ulaska virusa influence u dišni sustav. (A) anatomski i
funkcijski prikaz dišnog sustava. Influenca prvo zarazi gornje dišne puteve i
trepetljikave stanice bronha i bronhiola. To izaziva udružene kliničke simptome
(sindrom-e)
–traheitis,
bronhitis,
bronhiolitis
i
bronhopneumoniju.
(B)
epitel
respiratornog sustava zaštićen je slojem sluzi (bronhi), trepetljikavim stanicama
(bronhi i bronhioli) i alveolarnim makrofazima (alveole).
Vezivanje za stanice domaćina
79
Cilindrične stanice epitela respiratornog sustava su glavni cilj
virusu
influence u organizmu. Prijemljive su za infekciju ukoliko imaju
izražene i funkcionalne receptore. Distribucija virusnih receptora
predstavlja determinirajući čimbenik tropizma. Bilo kako bilo, opisani
pojednostavljeni model nije dovoljan za objašnjenje svih oblika
virusnog
tropizma,
jer
je
potencijalna
distribucija
receptora
u
domaćinu obično znatno rasprostranjenija od opažene distribucije
virusa.
Da bi se infekcija influencom dogodila, na stanici domaćina potrebno je
receptorsko mjesto za hemaglutinin (HA) gdje se spaja sijalična
kiselina, vezana
preko galaktoze (Weis 1988). Dijelovi polja veznih
mjesta za hemaglutinin visoko su konzervirani u različitim sojevima
virusa influence (Daniels 1984). Domaćin može spriječiti vezivanje
virusa na nekoliko načina: (1) specifičnim imunim odgovorom i
sekrecijom specifičnih IgA protutijela, (2) nespecifičnim mehanizmima
kao što je mukocilijarno čišćenje ili produkcija mukoproteina koji se
mogu vezati na virusni hemaglutinin i (3) genetskom promjenom
staničnih receptora (sijalične kiseline). Ona je visoko konzervirana u
iste vrste, uz zamjetne interspecijesne razlike ljudskih i ptičjih
receptora (Matrosovich 2000). Stoga i ptičji virus mora doživjeti
mutacije na receptorskom mjestu hemaglutinina kako bi preskočio
interspecijesnu barijeru između ptica i ljudi. U tkivima svinja izraženi
su polimorfizmi raznorodnih sijaličnih kiselina i galaktoznih veza. Tako
se kod svinja može dogoditi istovremena infekcija ptičjom i humanom
influencom, a u stanicama zaraženim sa oba virusa moguće je
preslagivanje
antigenih
performansi
iz
obje
vrste.
Nedavno
je
primijećeno da se pojedini sojevi virusa ptičje influence mogu vezati na
različite ciljne stanice (Matrosovich 2004). To može objasniti nekoliko
slučajeva prijenosa virusa ptičje influence sa peradi na ljude krajem
80
devedesetih godina prošloga stoljeća. H5N1 i neki drugi podtipovi
virusa influence A mogu se vezati među inim i na receptore stanica
ljudskog oka (Olofson 2005).
Jednako bitno uz vezanje virusa influence je i cijepanje sa veznog
mjesta na stanici domaćina. Cijepanje se zbiva djelovanjem virusne
neuraminidaze (Chen 1998). Virulencija virusa influence ovisi o
kompatibilnosti neuraminidaze i hemaglutinina. Virus koji je virulentan
i posjeduje mutirani hemaglutinin zahtjeva kompenzatorne mutacije u
neuraminidazi kako bi mogao održati virulentnost (Baigent i McCauley
2003, Hulse 2004). Posljedica toga je smanjena vitalnost i virulenost
virusa influence otpornih na inhibitore neuraminidaza (Yen 2005).
Kad se stanična membrana i virus sljube interakcijom virusa i
receptora dobiveni kompleks endocitozom se unosi u stanicu. Unošenje
vodikovih iona (H+) u kasnije stadije endocitnih vezikula acidificira,
odnosno poveća kiselost medija. Po acidifikaciji virusni hemaglutinin
prolazi konformacijske promjene koje proizvode vezni protein. Regija
petlje hemaglutinina spiralno se uvija čime približava membrane virusa
i endosoma da bi se omogućilo njihovo spajanje. Kako bi omogućili
otpuštanje virusne RNA u citoplazmu, ioni vodika u zakiseljenim
endosomima se ubacuju u unutrašnjost viriona preko M2 ionskih
kanala. Posljedica toga je disocijacija virusne RNA od M1 zbog slabe
pH osjetljive veze između M1 i ribonukleisnkog kompleksa nastale
fuzijom virusne i endosomske membrane.
Virusna RNA tada se
prenosi ATP-ovisnim transportom u jezgru gdje će se dogoditi
transkripcija i translacija (Flint 2004).
81
Slika 2: Ciklus replikacije influenca A virusa. Vezanje i ulazak virusa, stapanje
sa membranama endosoma i otpuštanje virusne RNA, replikacija u jezgri, sinteza
strukturnih i proteina ovojnice, pupanje i otpuštanje zrelih viriona sposobnih da
zaraze susjedne epitelne stanice (modificirano od Cox i Kawaoka 1997).
Gdje se zbiva primarna replikacija?
Stanične proteaze potrebne su da pocijepaju virusne proteine kako bi
stvorile zrele infekciozne virusne partikle. Stoga dodatni čimbenici
vezivanja za receptore određuju mjesto virusne replikacije. Replikacija
virusa influence uglavnom je ograničena na epitelne stanice gornjih i
donjih dišnih putova. Uzrok tome je ograničena ekspresija serinske
proteaze,
Klarine
triptaze,
podrijetla
necilijarnih
Klarinih-stanica
(pneumociti tipa II) bronhalnog epitela. Purificirani enzim cijepa
82
prekursore polipeptidnih HA lanaca - HA0 ekstracelularne partikle i
aktivira HA u virionima čineći ih infektivnima. Neki pak visoko
virulentni sojevi virusa ptičje influence sadrže genetske insercije na
mjestu cijepanja HA što dovodi do cijepanja ubikvitarnim proteazama.
To potencira promjenjivi tropizam i dodatna mjesta replikacije u ljudi i
životinja (Gamblin 2004). Tkivni tropizam ptičje (H5N1) influence u
ljudi nije još poznat u potpunosti. U jednoj studiji virusna RNA je
metodom reverzne transkripcije polimeraza lančane reakcije (PCR)
pronađena u plućima, crijevima i slezeni. Pozitivni pak lanci virusne
RNA koji označavaju replikaciju virusa bili su pritom pronađeni jedino u
plućima i crijevima
(Uiprasertkul 2005). Tako je replikacija H5N1 u
ljudi vjerojatno ograničena na respiratorni i probavni sustav što je u
suprotnosti prema diseminiranim infekcijama kod sisavaca i ptica.
Kako se infekcija širi u domaćinu?
Jednom kad influenca uspješno zarazi respiratorne epitelne stanice
tijekom nekoliko sati replikacije proizvede se bezbroj viriona. Zarazni
patrikli uglavnom se otpuštaju s apikalne strane plazmine membrane
epitelnih stanica u dišne putove, procesom koji se naziva pupanje.
Izražena dinamika širenja virusa unutar pluća pogodovana je rapidnom
infekcijom susjednih stanica.
Promjene mjesta cijepanja HA nastale spontanim mutacijama mogu
znatno promijeniti tropizam i patogenost influence. Posljedica toga
može biti prepoznavanje i od drugih staničnih proteaza. Tako bi se
mogao protumačiti nalaz kod mnogih pojedinaca zaraženih ptičjom
influencom (H5N1) iz Hong Konga koji su uz respiratorne simptome
imali gastrointestinalne, hepatičke i renalne, te spoznaju da su virusi iz
83
tih uzoraka neurovirulentni za miševe (Park 2002). Ostaje nejasno da
li
su
simptomi
posljedica
hematogenog
rasapa
ili
odražavaju
ekstrapulmonalne značajke virusnog ulaza u stanice domaćina. Kako
god bilo, mutacije u NA mogu dijelom objasniti pantropnu narav
infekcije influencom. Primjerice, laboratorijski uzgojen WSN/33 soj
influence, varijanta prvog izoliranog humanog tipa virusa može se
replicirati in vitro i bez dodavanja tripsina, za razliku od mnogih drugih
humanih sojeva influence. U tom soju delecija introna uklanja
glikozilaciju na ostatnom mjestu 46 NA te dopušta neuraminidazi da
veže
i
odvaja
koncentracija
povećano
plazminogen.
prekursora
cijepanje
HA.
ove
Posljedica
ubikvitarno
Spomenuti
nalaz
je
lokalno
prisutne
otkriva
povećana
proteaze
te
potencijalne
patofiziološke mehanizme na koje influenca A i možda drugi virusi
mogu postati visoko patogeni za ljude. (Goto & Kawaoka 1998).
Zanimljivo je otkriće da genetski rekonstruirani virus pandemijskog
soja Španjolske gripe (H1N1) iz 1918. g. otkriva dodatne mehanize
NA-ovisnog HA cijepanja koji mogu biti značajni za replikaciju i
virulenciju tog virusa (Tumpey 2005).
Zaključno, studije na životinjama pokazale su da mjesto inokulacije
može odrediti način širenja virusa influence u domaćinu. Primjerice,
neurotropni NWS soj inokuliran intraperitonealno diseminira do mozga
hematogeno, za razliku diseminacije u mozak putem osjetnih živaca
kad je inokuliran u nosu (Flint 2004). Potonje je također dokazano sa
Hong Kong H5N1 sojem virusa (Park 2002).
84
Kakav je početni odgovor domaćina?
Premda se influenca kod ljudi javlja kao česta bolest, pojedinosti
upalnog odgovora ili regulacije imunog odgovora, patogeneza i
citopatički učinci nisu u potpunosti spoznati. Većina je dostupnih
dokaza iz animalnih studija, gdje je ptičja influenca diseminirana
bolest. Patofiziologija tih modela može se itekako razlikovati od one u
ljudi.
Citokini i vrućica
Dubiozno je pitanje kako infekcija koja je u osnovi lokalizirana u
dišnom sustavu može izazvati tako teške i konstitucijske simptome.
Kao u mnogim zaraznim bolestima, to je nespecifični i stečeni imuni
odgovor koji uvelike pridonosi kliničkim simptomima i znakovima u
influenci te na kraju kontroli infekcije. Imuni mehanizmi mogu dovesti
do lokalnih, ali i do sistemskih manifestacija. Citokini koji se ubrzano
proizvode zbog infekcije u epitelnim i imunosnim stanica ponašaju se
kao lokalni hormoni pogotovo za imuni sustav. Kemokini su podvrste
citokina koji djeluju privlačno na stanice imunog sustava. Tako
infekcija influencom kod ljudi izaziva program kemokinske sekrecije u
plazmocitnim
i
mijelodendritičkim
stanicama
što
dovodi
do
koordiniranog provođenja različitih izvršnih mehanizama (Piqueras
2005, Schmitz 2005). Najvažniji citokini djeluju još kao endogeni
pirogeni, a ujedno su uključeni u patogenezu vrućice:
IL-1α/β, TNF
α/β, IL-6, interferon (IFN) α/γ, IL-8, i upalni protein makrofaga(engl. macrophage inflammatory protein, MIP)-1α.
Većina navedenih citokina može se pronaći u ispirku nazofarinksa
osoba prirodno ili u svrhu pokusa zaraženih influencom (Brydon 2005).
Vjeruje se da citokini proizvedeni lokalno ili sistemski nakon interakcije
85
egzogenih pirogena (npr.influence) sa fagocitima dolaze do središnjeg
živčanog
sustava.
U
hipotalamusu
postoji
mali
areal,
organum
vasculosum laminae terminalis koji ima manje izraženu krvnomoždanu
barijeru te dopušta prolaz pirogenima. Na tom mjestu, o dozi ovisnim
odgovorom
smanjuju
produkciju
prostaglandina,
pogotovo
prostaglandina E2. Potonji medijatori povisuju termostatsku točku i
odapinju složenu kaskadu termoregulatronih mehanizama koji povisuju
temperaturu tijela. Činjenica da niti jedan od navedenih citokina ne
korelira sa stupnjem težine bolesti kod infekcije influencom govori za
njihovu pleiotropnost i
ostvaruje brojne komunikacijske poveznice
između signalnih putova.
Važnost citokina mijenja se interakcijom raznih sojeva influence i
pojedinih domaćina. Infekcija virusom influence H5N1 Hong Kong
1997. znatno inducira proizvodnju proinflamatornih citokina (posebice
TNFα) vjerojatno preko produkata gena za NS (Cheung 2002, Lipatov
2005, Chan 2005). Studije identifikacije drugih komponenti viriona koji
induciraju citokinsku kaskadu pokazale su da u infekciji influencom
dvostruko zavijena (ds) RNA lokalno proizvedena u plućima zaraženog
miša ili sistemski, djeluje pirogeno kad se injicira u ventrikle središnjeg
živčanog sustava drugog miša. Spomenuta dsRNA oslobađa se iz
inficiranih stanica nakon stanične smrti, a izaziva produkciju citokina.
Novije studije otkrivaju dsRNA-osjetljive receptore TLR 3 (engl. Tolllike receptor) na epitelnim stanicama pluća koji
direktno pridonose
imunom odgovoru respiratornih epitelnih stanica (Guillot 2005, Akira &
Takeda 2004). Zanimljivost je da kod ljudi početak prirođenog imunog
odgovora protiv influence podjednako ovisi o zamjedbi jednostruko
zavijene RNA (ssRNA) preko TLR8, čak je i važniji od detekcije dsDNA
preko TLR3. Pirogeni još mogu biti i virusni partikli, čak virosomi bez
RNA, ali pod uvjetom da sadrže barem virusne lipide, hemaglutinin i
86
neuraminidazu. Pojedine komponente viriona same za sebe nisu
pirogene, što objašnjava kako cijelostanično cjepivo može izazvati
simptome nalik influenci, dok ih cjepiva sastavljena od komponenata
ne izazivaju (Brydon 2005).
Respiratorni simptomi
Hiperaktivnost
bronhalnog
sustava
(Utell
1980,
Little
1978),
opstrukcija uglavnom u malim dišnim putovima (Hall 1976) i promjene
difuzijskog kapaciteta (Horner 1973) česte su kod infekcije influencom.
Hiperreaktivnost i bronhoopstrukcija mogu biti prisutne tijekom duljeg
perioda, pogotovo u alergijskim stanjima (Kondo & Abe 1991). Ujedno
mogu biti posljedica proupalnog profila citokinske sekrecije koji
interferira sa imunim sustavom, a umanjuje sposobnost razvijanja
tolerancije na aerosolizirane alergene (Tsitoura 2000).
U humanim infekcijama influencom rijetko se pojavljuju teški slučajevi
alveolarne upale koja se klinički očituje kao primarna virusna
pneumonija. Ona se obično manifestira kao proširena upala koja
zahvaća donje i gornje dijelove respiratornog sustava, uz gubitak
cilijarnih stanica sa pojavom hiperemijskih ili hemoragijskih hijalinih
membrana, uz infiltrate neutrofilnih i mononuklearnih stanica (Yeldandi
& Colby 1994).
Nasuprot primarnoj virusnoj pneumoniji, bakterijska superinfekcija
vrlo često je prisutna pri humanoj infekciji influencom. Uzrokuje
pozamašni morbiditet i mortalitet uglavnom kod starijih bolesnika.
Pronađeno je nekoliko čimbenika koji objašnjavaju povećani rizik za
bakterijske infekcije respiratornog sustava, kao što su; oštećenja
cilindričnih epitelnih stanica sa razaranjem apikalne međustanične
87
barijere (Mori 1995), smanjenim mukocilijarnim klirensom (Levandovsi
1985),
olakšanom
adherencijom
bakterija
(McCullers
2002)
i
promjenama funkcije neutrofila (Abramson 1986, Cassidy 1988).
Citopatogeni učinci
Influenca kod ljudi izaziva složene citopatogene učinke, uglavnom na
cilindričnim epitelnim stanicama dišnog sustava, što uzrokuje akutnu
bolest pluća i dišnih putova. Infekcija i replikacija virusa influence u
dišnom sustavu dovodi do oštećenja stanica potaknutog smanjenom
sintezom staničnih proteina (Katze 1986, Sanz-Esquerro 1995) te
apoptozom
(Wiley
2001a).
Potonja
spomenuta,
poznatija
kao
programirana smrt stanice slijed je unutarstaničnih procesa koji
dovode do uspješnog uklanjanja stanice i njena sadržaja. Apoptoza
može biti potaknuta na različite načine, a karakterizirana s nekoliko
morfoloških promjena u stanici kao što su razaranje citoskeletne
arhitekture, kondenzacija citoplazme i kromatina, gubitak funkcije
mitohondrija, fragmentacijama DNA i na kraju formiranje malih
membranom omeđenih partikla - apoptotičkih tjelešaca. Apoptotička
tjelešca uklanjaju se fagocitnim stanicama, kao što su makrofazi i
dendritičke stanice.
Apoptoza pri infekciji influencom posredovana je preko Fas-ovisnih i
Fas-neovisnih
signala,
kao
što
je
formacija
FADD/kaspaza-8
kompleksa preko protein kinaze R (PKR), koja inicira kaspaznu
kaskadu. PKR je ključna regulacijska komponenta u mnogim putovima
preko kojih se izvodi apoptoza. Potaknuta je IFN-om i aktivirana preko
dsDNA (Brydon 2005). Kao treći mogući put za pokretanje apoptoze
influenca aktivira transformirani faktor rasta (TGF)-β preko virusne
88
neuraminidaze.
NA
može
aktivirati
TGF-β
na
površini
stanica
olakšavajući cijepanje TGF-β u njegov aktivni oblik. TGF-β odapinje
signalnu kaskadu koja aktivira c-Jun N-terminalne kinaze (JNK) ili
stresom potaknutu aktivaciju protein kinaze (SAPK), što dovodi do
aktivacije
transkripcijskih
čimbenika
i
povećanjem
ekspresije
proapoptoznih gena. Spomenuti izvršni put zajednički sa promjenama
u stabilnosti mitohondrijske membrane za male proteine, kodiran na
poziciji dodatni +1 okvir čitanja u PB1 proteinu (Chen 2001), a odlučan
je za apoptozu limfocita te može objasniti limfopeniju opaženu tijekom
akutne infekcije.
Promjene u tkivu pluća po infekciji influencom povezane su sa
staničnim oksidativnim stresom, proizvodnjom reaktivnih kisikovih
radikala (ROS) i indukcijom dušik oksid sintetaze-2 (NOS-2) koja
dovodi do formacije toksičnih reaktivnih radikala dušika. Antioksidansi
ipak imaju beznačajni učinak na apoptozu u bronhiolarnim staničnim
kulturama in vitro.
Simptomi H5N1 infekcije
Aviana influenca je zarazna bolest ptica uzrokovana tipom A influenca
virusa. Sve poznate slučajeve visoko patogenih varijanti uzrokovao je
virus influence A sojeva H5 i H7. Još nije poznato da li humana
infekcija virusom aviane (ptičje) H5N1 influence ima gore opisani
citopatogeni
učinak.
Neovisno
od
toga
asimptomatski
ili
blaži
simptomatski slučajevi čine se vjerojatnima (Buxton Bridges 2000,
Katz 1999), a njihova učestalost možda je podcijenjena.
Najčešći
zajednički
inicijalni
simptomi
humanih
slučajeva
H5N1
influence činili su visoka vrućica, te u bolesnika koji su bolnički liječeni
89
pneumonija, faringitis, gastrointestinalni simptomi, konjunktivitis i
akutni encefalitis (Yuen 1998, Tran 2004, Yuen & Wong 2005). Kod
odraslih sa znacima pneumonije često je bolest progredirala do stanja
nalik ARDS-u. U težih slučajeva H5N1-influence u nalazu je dominirao
reaktivni hemofagocitni sindrom. Uz plućnu bolest koja izaziva difuznu
alveolarnu
distrukciju
i
intersticijsku
fibrozu,
ekstrapulmonalna
proširenost očituje se kao proširena centrolobularna nekroza jetre,
akutna renalna tubularna nekroza i limfoidna deplecija (To 2001). U
opisanim slučajevima ipak nije izoliran virus, uz negativne nalaze
reverzne transkripcije PCR-om i imunobojenja.
Topljivi receptori za
Il-2, Il-6 i IFNγ bili su povišeni. Dodatno je kod drugih slučajeva
humanih H5N1 infekcija izolirana mRNA TNFα iz preparata pluća
(Uiprasertkul 2005). U usporedbi sa humanim H1N1 virusom (Hayden
1998), smatra se da virus H5N1 Hong Kong iz 1997 snažno inducira
proupalne citokine, Il-10, IFNβ, RANTES, IL-6, a posebno TNFα preko
produkata gena NS (Cheung 2002, Lipatov 2005, Chan 2005). Autori
navedenih studija pretpostavljaju da u slučajevima fulminantnih
humanih infekcija virusom H5N1 početna virusna replikacija u dišnom
sustavu odapinje hipercitokininemiju koja se komplicira reaktivnim
hemofagocitnim sindromom, što nije slučaj patogeneze uobičajenim
humanim subtipovima virusa (To 2001). U fulminantnim slučajevima
infekcija H5N1 influence bakterijska superinfekcija nije pronađena (To
2001). Taj nalaz mogao bi krivo odražavati stanje, zbog brzine kojim
je fulminantna bolest fatalno završila, bez dovoljno vremena za razvoj
superinfekcije.
90
Kako se prenosi influenca?
Respiratorna transmisija ovisi o proizvodnji čestica i aerosola koji
sadržavaju viruse. Za uspješnije širenje iz nosa potrebno je kihanje, a
efikasnije je ako zbog infekcije poraste nazalna sekrecija. Kihanje
proizvodi do 20,000 čestica naspram nekoliko stotina izbačenih
kašljanjem. Najveće kapljice padaju na tlo unutar nekoliko metara.
Ostale se šire ovisno o njihovoj veličini. Kapljice veličine 1 – 4
µm
mogu lebdjeti te ostati slobodne duže vrijeme i dospjeti do donjeg
respiratornog sustava. U pokusima kod dobrovoljaca pronađeno je da
inhalacija malih kapljica do bronhalnog sustava ima veći infektivni
potencijal od inokulacije većih kapljica u gornji dio dišnog sustava ili
konjunktivu (Alford 1966, Little 1979, Bridges 2003). Ako se u začetku
infekcije virusi počnu replicirati u donjim dijelovima respiratornog
sustava,
dolazi
do
stvaranja
malih
čestica
sa
puno
većom
koncentracijom virusa i znatnije naglašenim infektivnim potencijalom,
budući da se učinkoviti imuni nadzor još nije uspio razviti. Transmisija
H5N1 sa životinje na čovjeka može se dogoditi na različite načine
preko neposrednog (i posrednog) kontakta sa zaraženom peradi.
Visoke stope incidencije potrebne su da izazovu pojavu epidemijskog
širenja influence A. Sezonske zimske epidemije u Europi i Sjevernoj
Americi objašnjavaju se prisnijim kontaktom i boravkom u manje
prozračenim prostorima. Virus influence je dobro prilagođen: iz
nepoznatih razloga najveću sposobnost preživljavanja ima u manje
vlažnoj atmosferi i pri nižim temperaturama okoliša (Hemmes 1960).
Ptičja H5N1 influenca je vjerojatno manje sposobna za kapljični
prijenos: duži je inkubacijski period (Chotpitayasunondh 2005), s
teoretski manje sinkroniziranim početkom u osoba tijekom epidemije.
Crijevna replikacija i simptomi prethode respiratornim za otprilike do
91
tjedan dana (Apisarnthanarak 2004),
dopuštajući s vremenom
razvitak specifičnog imunog odgovora prije i nego se dogodi razvoj
zaraznih kapljica. Posljedica toga je manja nazofaringealna replikacija
avianog soja influence nego što je slučaj kod humanih sojeva (Peiris
2004), ali je zato replikacija virusa duljeg tijeka trajanja (Beigel 2005).
Do sada je interhumana transmisija H5N1 rijetko zabilježena (Buxton
Bridges 2000, Ungchusak 2005) i smatra se uglavnom slabije
učinkovitim putem zaraze. Zaključno, ptičjoj influenci (H5N1) očito u
ovom trenutku nedostaje nekoliko koraka do efikasne interhumane
transmisije i dosega infektivnog potencijala za razvoj epidemije ili
pandemije.
Imunologija
Influenca kod domaćina izaziva akutnu infekciju koja potiče kaskadu
imunoloških reakcija sa aktivacijom gotovo svih dijelova imunološkog
sustava. Veći dio inicijalnog odgovora je urođen. Odgovoran je za
akutni početak kliničkih znakova i simptoma (vidi gore), a uključuje
otpuštanje citokina (IFNα/β), pritjecanje neutrofilnih granulocita ili NK
(eng. natural killer)
stanica - prirodnih ubojica (Mandelboim 2001,
Achdount 2003) i aktivaciju stanica. Urođena imunost osnovni je
predmehanizam
za
adoptivni
imuni
odgovor,
primarno
zbog
ograničavanja početne virusne replikacije i umnažanja antigena, a
sekundarno zbog toga što su antigen-specifični limfociti stečenog
imunog odgovora aktivirani kostimulantnim molekulama prisutnim na
stanicama prirođenog imunog odgovora tijekom njihove interakcije s
virusima (Slika 3). Virusi influence ipak se na neki način snalaze
kodiranjem ne-strukturalnog proteina 1 (NS1), mehanizmom kojim
92
antagoniziraju IFN α/β imuni odgovor. Čini se da NS1 sekvestrira
virusnu dsRNA što prevenira i prepoznavanje te opasne molekule
preko staničnih osjetila i slijed pokretanja otpuštanja IFN α/β (GarciaSastre 1998, Garcia-Sastre 2005).
Adoptivnom imunom odgovoru treba nekoliko dana da postane
učinkovit, a tada pomaže zaustavljanje širenja virusa s ciljem
eradikacije te ostvarivanja memorijskog odgovora sa dugotrajnom
otpornosti na homologni virus. Ukrižena zaštita drugim podtipom
influence rijetko se opaža, infekcije u biti ne stvaraju imunitet na
druge sojeve virusa, pogotovo između tipa A i B (Treanor 2005).
Infekcija
influencom
inducira
proizvodnju
sistemskih
i
lokalnih
protutijela (humoralna imunost), citotoksične T stanice (celularna
imunost), od kojih je svaki pojedinačno važan za oporavak u akutnoj
infekciji i za stjecanje rezistencije na reinfekciju.
93
Slika 3. Humoralni i stanicama posredovani imuni odgovor u infekciji
influencom. Humoralni krak imunog odgovora uključuje B-limfocite (lijevo), koji se
po interakciji s influencom diferenciraju u sekretorne plazma stanice koje proizvode
protutijela. Stanični odgovor (desno) započinje prezentacijom antigena preko MHC I
(crno) i II (plavo) molekula preko dendritičkih stanica, što dovodi do aktivacije,
proliferacije i diferencijacije antigen specifičnih T-stanica (CD4 ili CD8). Navedene
stanice ostvaruju efektorsku funkciju stanica bilo da direktno pomažu (helper),
otpuštaju citokine, ili izazivaju posredovanu citotoksičnost nakon prepoznavanja
94
antigena (Adaptirano u suglasnosti sa Flintom 2004). Nije prikazano stvaranje
stanica
memorijskog
imunog
odgovora,
i
različitih
tipova
urođene
imunosti
potaknutih infekcijom influencom.
Humoralni imuni odgovor
Protutijela (npr. IgG, IgA) se proizvode u plazma stanicama, završnim
stadijima razvoja B stanica, pod kumulativnim uvjetom da su B stanice
prepoznale antigen i bile stimulirane preko CD4 T stanica odnosno
citokina podrijetla T stanica (Slika 3). Za razliku od T stanica, B stanice
mogu prepoznati antigen u nativnom obliku. Antigena specifičnost
proizlazi iz nasumičnih preslagivanja gena koji kodiraju hipervarijabilne
regije imunoglobulina u stanicama, dok su još u koštanoj srži. Nezrele
„naivne“ B stanice tada ulaze u krvotok, putuju krvnom strujom i
limfom kroz tkiva i limfatičke organe. U limfnim čvorovima, nezrele B
stanice prepoznaju antigene iz krvi preko površinskih antigena, postaju
aktivne, prebacuju se s produkcije IgM na IgG (promjena klasa),
povećaju imunoglobulinsku specifičnost i afinitet, te diferenciraju u
plazma stanice ili memorijske B stanice kako se stanica nastavlja
dijeliti u prisustvu citokina. Dok se IgA prenosi preko mukoznog epitela
gornjeg dišnog sustava gdje služi za neutralizaciju i ispiranje virusne
infekcije, IgG je primarno odgovoran za zaštitu u donjem dijelu
respiratornog trakta (Palladino 1995, Renegar 2004).
Infekcija influencom dovodi do sistemske proizvodnje protutijela za
oba virusna glikoproteina HA i NA; te M i NP proteine. Primjerice HAspecifični imunoglobulini, uključujući IgM, IgA i IgG pojavljuju se do 2
tjedna od inokulacije virusa. Razvoj anti-NA teče paralelno sa
razvojem hemaglutinin-inhibirajućih protutijela. Vršna koncentracija
titra protutijela vidi se između 4. i 7. tjedna nakon infekcije. Od tada
se nastavlja ujednačeno smanjivati. Protutijela ostaju detektibilna
95
godinama poslije infekcije, čak i bez ponovnog izlaganja. Anti-HA
protutijela štite protiv oba tipa bolesti kod infekcije homolognim
virusom,
a
indukcija
neutralizirajućih
protutijela
glavni
je
cilj
cijepljenja. Serumski titar HA-inhibirajućih protutijela od 1:40 ili veći,
odnosno serumski titar neutralizirajućih protutijela od 1:8 ili veći
smatraju se dovoljno protektivnim protiv infekcije. Viši nivo protutijela
potreban je za potpunu imunost u starijih osoba (Treanor 2005).
Nasuprot anti-HA protutijelima, anti-NA protutijela ne neutraliziraju
infektivnost virusa, već umanjuju efikasnost otpuštanja virusa iz
zaraženih
stanica
(Johansson
1989).
To
se
događa
tako
da
neuraminidaza cijepa rezidue sijalične kiseline staničnih receptora na
koje se novoformirani partikli vežu. Anti-NA protutijela mogu štititi
protiv bolesti i dovode do smanjenog virusnog ogoljenja i izraženosti
simptoma. Slični se učinci predmnijevaju za protutijela protiv M2
proteina influence A, premda dominantno protutijela protiv unutrašnjih
antigena nisu neutralizirajuća, nestaju brže i ne igraju ulogu u
protektivnom imunitetu.
Služnički imuni odgovor opažen u nazalnoj sekreciji obilježen je
prisustvom IgA i IgG1 protiv HA. Količina mukoznih anti-HA IgG dobro
korelira sa serumskim koncentracijama, sugerirajući pasivnu difuziju iz
sistemskih kompartmenta, dok su IgA protutijela proizvedena lokalno.
Znanstvena istraživanja pretpostavljaju da je otpornost na reinfekciju
dominantno posredovana lokalno proizvedenim HA-specifičnim IgA,
premda također IgG može biti od značaja (Renegar 2004). Bilo
služnička ili sistemska protutijela mogu biti zaštitna pod uvjetom da su
prisutna u dovoljnoj koncentraciji, a optimalno stanje protekcije
nastupa tek kada su prisutna oba protutijela; i serumska i sluznice
nosa (Treanor 2005). Protutijela u imunosti protiv influence djeluju
96
neutralizacijom virusa ili lizom zaraženih stanica preko komplementa ili
protutijelima-ovisnom staničnom toksičnosti (ADCC).
Domaćin koji preživi akutnu virusnu infekciju i riješi se virusa postaje
većinom
imun
na
taj
tip
virusa.
Bez
obzira,
akutna
infekcija
uzrokovana influencom se može ponavljati, unatoč aktivnom imunom
mehanizmu.
To
se
događa
zbog
toga
što
influenca
odražava
strukturalnu plastičnost, jer može podnijeti mnoge aminokiselinske
substitucije
u
svojim
strukturalnim
proteinima
bez
gubitka
infektivnosti. Za primjer, na sijaličnu kiselinu vezan molekularni
receptor HA, odgovoran za ulazak virusa u ciljnu stanicu, istovremeno
je glavna meta za neutralizacijska protutijela i citotoksične T-limfocite,
koji odražavaju kontinuirani imunološki pritisak. Spomenuta imuna
selekcija ili raznolikost, koja proizlazi iz grešaka kopiranja dovodi s
vremenom do malih promjena varijanti HA koje dopuštaju virusu da
zaobiđe humani imuni odgovor (antigeno skretanje-engl. antigenic
drift). Promjene su osnovni razlog za godišnje nastupe epidemijskog
širenja influence, a zahtijevaju nove vrste cjepiva koje se moraju
sastaviti svake godine prije epidemije. Nasuprot tome, antigena
izmjena (engl. antigenic shift) je krucijalna promjena u površinskom
proteinu viriona, jer geni koji kodiraju potpuno novu površinu proizlaze
iz rekombinacije i preslagivanja genoma ili segmenata genoma.
Antigeno skretanje se može dogoditi svaki put kada se genom
replicira. Međutim antigena izmjena događa se samo u određenim
okolnostima, relativno je rijetka i vrlo izvjesni triger za pandemije.
97
Stanični imuni odgovor
Dendritične stanice imaju ključnu ulogu u pokretanju i poticanju Tlimfocitnih odgovora. One su rijetko rasprostranjena migratorna grupa
stanica podrijetla leukocita koštane srži koja se subspecijalizirirala za
unos, transport, obradu i izlaganje antigena limfocitima T (Slika 3).
Dendritičke stanice u plućima aktiviraju se u kontaktu sa patogenom,
pa putuju u limfne čvorove lokalnog drenažnog područja (Legge &
Braciale 2003). Antigeni uzročnik obrađuje se i fiksira na površini
dendritičkih stanica kao i peptidi koji se prezentiraju preko glavnog
sustava tkivne histokompatibilnosti (MHC) (Silver 1992). Sazrjele
dendritičke stanice u limfnim čvorovima otpočinju imuni odgovor preko
bilo koje T-stanice specifične za strani MHC kompeks izražen na
površini (Shortman & Liu 2002). Endogeni antigeni se prezentiraju
preko MHC II razreda CD4 T-limfocitima. Alternativno, dendritične
stanice mogu prezentirati antigene koje su unijele iz zaraženih stanica,
ili prijenosom antigena iz susjednih dendritičkih stanica u limfnom
čvoru što se događa preko CD8 T-staničnog odgovora, što se naziva
ukrižena ili prenesena prezentacija (Belz 2004, Heath 2004, Wilson
2006). Novoaktivirane T-stanice stječu funkcije izvršnih stanica i
migriraju prema mjestu infekcije u plućima gdje izvršavaju antivirusni
odgovor (Slika 3).
Poslije oporavka od infekcije, zaostaje stanje imunološke memorije
kojom se jedinka bolje nosi sa ponovnim infekcijama istim patogenom
(Ahmed & Gray 1996). Memorija se održava preko antigen-specifičnih
T-stanica koje zaostaju u povećanim koncentracijama, smanjuju se
potrebe za kostimulatorne signale u usporedbi s djevičanskim Tstanicama, a odgovor na antigenu stimulaciju puno je brži (Woodland
& Scott 2005). Postoje dokazi o akumulaciji influenca-specifičnih CD8
98
memorijskih T-stanica u plućima za neposrednu imunološku zaštitu
protiv lokalne reinfekcije (de Bree 2005, Wiley 2001b). Tijekom
infekcije influencom obje grupe CD4 i CD 8 memorijskih T stanica
odgovaraju i posreduju u imunološkoj kontroli reinfekcije, što je u
suprotnosti sa primarnom infekcijom, gdje eliminacija virusa ovisi o
CD8 T limfocitima (Woodland 2003).
Važna odrednica imunološkog sustava pri infekciji influencom je da
CD4 T-limfociti pomažu B-limfocitima kako bi stvorili anti-HA i anti-NA
protutijela (Slika 3). Epitopi na HA prepoznati od strane CD4 Tpomoćničkih
limfocita
razlikuju
se
od
onih
prepoznatih
preko
protutijela. Pomoćnički T-limfociti (Th) mogu isto tako promovirati
proizvodnju virus-specifičnih CD8 citotoksičnih T-limfocita. Th-stanice
se dalje mogu podijeliti najmanje u Th1 i Th2 grupu, ovisno o
citokinima koje proizvode. Infekcija influencom u miševa inducira jaki
Th1 odgovor, ali citokini Th2 puta (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10) također se
pronalaze u plućima. Pri infekciji influencom CD8 citotoksični T-limfociti
(CTL) prepoznaju epitope od HA ili unutarnji protein M, NP, ili PB2
prezentiranih na MHC molekulama razreda I (Treanor 2005). Ovisno o
antigenoj
specifičnosti
CTL
mogu
biti
podtipno
specifični,
ili
u
slučajevima kad prepoznaju unutarnje antigene široko križno reaktivni
sa sojevima influence A. Životinjski pokusi sa transplantiranim
adoptivnim CTL otkrivaju njihov proliferacijski i migracijski profil
tijekom infekcije (Lawrence & Braciale 2004, Lawrence 2005) i njihov
potencijal u posredovanju oporavka od infekcije influencom. Bez obzira
na to oni nisu neophodni za kontrolu infekcije influencom.
Odgovori T-limfocita u ljudi su na vrhuncu oko četrnaestog dana od
početka infekcije, dok nivo influenca-specifičnih CTL-ova korelira sa
smanjenjem trajanja i nivoom virusne replikacije. Memorijski CD8 T-
99
limfociti čine okosnicu amelioracije simptoma bolesti, a ubrzavaju
oporavak
u
slučaju
reinfekcije.
Novije
studije
na
životinjama
pretpostavljaju da se memorijski odgovor u plućima sastoji od nekoliko
jasnih faza koje su vremenski i anatomski odijeljene. Prva faza je
posredovana memorijskim T-stanicama koje su nastanjene u dišnim
putovima pluća (Woodland i Radall 2004). Njihova važnost je u tome
da su sposobne odgovoriti na prve znake infekcije čak i kada je virusno
opterećenje maleno. Dok nisu u mogućnosti proliferirati u infekciji
zbog ograničenja unutarnjeg okoliša dišnog puta, one mogu stvarati
citokine koji umanjuju virusnu replikaciju i širenje u epitelu. Druga je
faza odgovora posredovana memorijskim T-stanicama koje se brzo
novače u dišne putove tokom prvih nekoliko dana od početka
odgovora. Treći je stadij antigenom poticana ekspanzija memorijskih
T-stanica
koja
se
događa
u
sekundarnim
limfnim
organima.
Memorijske stanice proliferiraju nekoliko dana u limfatičnim organima i
novače se u pluća tek otprilike nakon 5 dana od početka infekcije
(Woodland & Randall 2004). Da li ovi životinjski modeli pristaju,
odnosno jesu li u potpunosti primjenjivi kod ljudi u ovome je trenutku
nejasno. Bilo kako bilo, nužni su za bolje razumijevanje tipova imunog
odgovora, stvaranja i održavanja efikasnog memorijskog T-staničnog
odgovora tijekom infekcije influencom, sa ciljem poboljšanja novih
strategija razvoja cjepiva.
Zaključak
Vidjeli smo kako zaraza virusom influence dovodi do akutnog razvoja
febrilne respiratorne bolesti. Patogeneza je karakterizirana brzom
100
replikacijom i distribucijom virusa u plućima, uzrokujući lokalnu i
sistemsku upalu, s masivnim otpuštanjem citokina. Ti događaji
zajedno sa stečenim imunim odgovorom pomažu da se smanji brojnost
virusne populacije, s ciljem eliminacije virusa i poticanja oporavka od
bolesti. Humoralni i stanični imuni odgovor potaknut infekcijom ili
vakcinacijom pribavljaju populaciji dugotrajnu zaštitu od infekcija sa
deja vu virusima.
Influenca ipak može potkopati tu infekcijom ili
cijepljenjem potaknutu imunost putem antigenih skretanja i izmjena,
što dovodi do pojava epidemija i pandemija. Tehnološki napredak
osobito u području genetike i funkcijskih imunoloških studija, pomoći
će da se stekne dublji uvid u patogenezu prošlih i trenutnih
cirkulirajućih sojeva virusa influence. Navedena znanja i unaprijeđeno
razumijevanje imunog odgovora na virusne infekcije u plućima, uz
malo sreće ubrzat će razvijanje boljih modaliteta liječenja, novih
mogućnosti cijepljenja, te dostupnosti širom svijeta, za sadašnje kao i
buduće varijante virusa influence.
101
Literatura:
1.
Abramson JS, Wheeler JG, Parce JW, et al. Suppression of endocytosis in neutrophils by
influenza A virus in vitro. J Infect Dis 1986; 154: 456-63. Sažetak:
2.
Achdout H, Arnon TI, Markel G, et al. Enhanced recognition of human NK receptors after
influenza virus infection. J Immunol 2003; 171: 915-23. Sažetak:
3.
Ahmed R, Gray D. Immunological memory and protective immunity: understanding their
relation. Science 1996; 272: 54-60. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=8600537
4.
Akira S, Takeda K. Toll-like receptor signalling. Nat Rev Immunol 2004; 4: 499-511.
5.
Alford RH, Kasel JA, Gerone PJ, Knight V. Human influenza resulting from aerosol
inhalation. Proc Soc Exp Biol Med 1966; 122: 800-4. http://amedeo.com/lit.php?id=5918954
6.
Emerg Infect Dis 2004; 10: 1321-4. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15324560
7.
Baigent SJ, McCauley JW. Influenza type A in humans, mammals and birds:
determinants of virus virulence, host-range and interspecies transmission. Bioessays 2003;
8.
Beigel JH, Farrar J, Han AM, et al. Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl
J Med 2005; 353: 1374-85. http://amedeo.com/lit.php?id=16192482
9.
Belz GT, Smith CM, Kleinert L, et al. Distinct migrating and nonmigrating dendritic cell
populations are involved in MHC class I-restricted antigen presentation after lung infection
with virus. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101: 8670-5. Sažetak:
10.
Bridges CB, Kuehnert MJ, Hall CB. Transmission of influenza: implications for control in
health care settings. Clin Infect Dis 2003; 37: 1094-101. Sažetak:
11.
Brydon EW, Morris SJ, Sweet C. Role of apoptosis and cytokines in influenza virus
morbidity. FEMS Microbiol Rev 2005; 29: 837-50. Sažetak:
102
12.
Buxton Bridges C, Katz JM, Seto WH. Risk of influenza A (H5N1) infection among health
care workers exposed to patients with influenza A (H5N1), Hong Kong. J Infect Dis 2000; 181:
344-8. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10608786
13.
Cassidy LF, Lyles DS, Abramson JS. Synthesis of viral proteins in polymorphonuclear
leukocytes infected with influenza A virus. J Clin Microbiol 1988; 26: 1267-70. Sažetak:
14.
Chan MC, Cheung CY, Chui WH, et al. Proinflammatory cytokine responses induced by
influenza A (H5N1) viruses in primary human alveolar and bronchial epithelial cells. Respir Res
15.
Chen W, Calvo PA, Malide D, et al. A novel influenza A virus mitochondrial protein that
induces cell death. Nat Med 2001; 7: 1306-12. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11726970
16.
macrophages by influenza A (H5N1) viruses: a mechanism for the unusual severity of human
disease? Lancet 2002; 360: 1831-7. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12480361
17.
influenza A (H5N1), Thailand, 2004. Emerg Infect Dis 2005; 11: 201-9. Sažetak:
18.
Cox NJ, Kawaoka Y. Orthomyxoviruses: Influenza. In: Topley & Wilson's Microbiology
and Microbial Infections, 9th ed., Collier L, Balows A., Sussman M., eds., Edward Arnold,
London Vol.1, 1997: 385-433.
19.
Daniels RS, Douglas AR, Skehel JJ, et al. Antigenic analyses of influenza virus
haemagglutinins with different receptor-binding specificities. Virology 1984; 138: 174-7.
20.
de Bree GJ, van Leeuwen EM, Out TA, Jansen HM, Jonkers RE, van Lier RA. Selective
accumulation of differentiated CD8+ T cells specific for respiratory viruses in the human lung.
J Exp Med 2005; 202: 1433-42. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16301748
21.
Flint SJ, Enquist LW, Racaniello VR, Skalka AM. Principles of virology. Molecular biology,
pathogenesis, and control of animal viruses. 2nd Edition, ASM Press, Washington, DC, USA,
2004
22.
Gamblin SJ, Haire LF, Russell RJ, et al. The structure and receptor binding properties of
the 1918 influenza hemagglutinin. Science 2004; 303: 1838-42. Epub 2004 Feb 5. Sažetak:
103
23.
Garcia-Sastre A, Egorov A, Matassov D, et al. Influenza A virus lacking the NS1 gene
replicates in interferon-deficient systems. Virology 1998; 252: 324-30. Sažetak:
24.
Garcia-Sastre A. Antiviral response in pandemic influenza viruses. Emerg Infect Dis 2006
(u izdavanju).
25.
Goto H, Kawaoka Y. A novel mechanism for the acquisition of virulence by a human
influenza A virus. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95: 10224-8. Sažetak:
26.
Guillot L, Le Goffic R, Bloch S, et al. Involvement of toll-like receptor 3 in the immune
response of lung epithelial cells to double-stranded RNA and influenza A virus. J Biol Chem
2005; 280: 5571-80. Epub 2004 Dec 3. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15579900
27.
Hall WJ, Douglas RG Jr, Hyde RW, Roth FK, Cross AS, Speers DM. Pulmonary mechanics
after uncomplicated influenza A infection. Am Rev Respir Dis 1976; 113: 141-8. Sažetak:
28.
Hayden FG, Fritz R, Lobo MC, Alvord W, Strober W, Straus SE. Local and systemic
cytokine responses during experimental human influenza A virus infection. Relation to
symptom formation and host defense. J Clin Invest 1998; 101: 643-9. Sažetak:
29.
Heath WR, Belz GT, Behrens GM, et al. Cross-presentation, dendritic cell subsets, and
the generation of immunity to cellular antigens. Immunol Rev 2004; 199: 9-26. Sažetak:
30.
Hemmes JH, Winkler KC, Kool SM. Virus survival as a seasonal factor in influenza and
polimyelitis. Nature 1960; 188: 430-1. http://amedeo.com/lit.php?id=13713229
31.
Horner GJ, Gray FD Jr. Effect of uncomplicated, presumptive influenza on the diffusing
capacity of the lung. Am Rev Respir Dis 1973; 108: 866-9. http://amedeo.com/lit.php?id=4741881
32.
Hulse DJ, Webster RG, Russell RJ, Perez DR. Molecular determinants within the surface
proteins involved in the pathogenicity of H5N1 influenza viruses in chickens. J Virol 2004; 78:
33.
Ishikawa E, Nakazawa M, Yoshinari M, Minami M. Role of tumor necrosis factor-related
apoptosis-inducing ligand in immune response to influenza virus infection in mice. J Virol
2005; 79: 7658-63. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15919918
104
34.
Johansson BE, Bucher DJ, Kilbourne ED. Purified influenza virus hemagglutinin and
neuraminidase are equivalent in stimulation of antibody response but induce contrasting types
of immunity to infection. J Virol 1989; 63: 1239-46. Sažetak:
35.
influenza A (H5N1) viruses and detection of anti-H5 antibody among household and social
contacts. J Infect Dis 1999; 180: 1763-70. http://amedeo.com/lit.php?id=10558929
36.
Katze MG, DeCorato D, Krug RM. Cellular mRNA translation is blocked at both initiation
and elongation after infection by influenza virus or adenovirus. J Virol 1986; 60: 1027-39.
37.
Kondo S, Abe K. The effects of influenza virus infection on FEV1 in asthmatic children.
The time-course study. Chest 1991; 100: 1235-8. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=1935277
38.
Lawrence CW, Braciale TJ. Activation, differentiation, and migration of naive virus-
specific CD8+ T cells during pulmonary influenza virus infection. J Immunol 2004; 173: 120918. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15240712
39.
Lawrence CW, Ream RM, Braciale TJ. Frequency, specificity, and sites of expansion of
CD8+ T cells during primary pulmonary influenza virus infection. J Immunol 2005; 174: 533240. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15843530
40.
Legge KL, Braciale TJ. Accelerated migration of respiratory dendritic cells to the regional
lymph nodes is limited to the early phase of pulmonary infection. Immunity 2003; 18: 265-77.
41.
Levandowski RA, Gerrity TR, Garrard CS. Modifications of lung clearance mechanisms by
acute influenza A infection. J Lab Clin Med 1985; 106: 428-32. Sažetak:
42.
Lipatov AS, Andreansky S, Webby RJ, et al. Pathogenesis of Hong Kong H5N1 influenza
virus NS gene reassortants in mice: the role of cytokines and B- and T-cell responses. J Gen
Virol 2005; 86: 1121-30. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15784906
43.
Little JW, Douglas RG Jr, Hall WJ, Roth FK. Attenuated influenza produced by
experimental intranasal inoculation. J Med Virol 1979; 3: 177-88. Sažetak:
105
44.
Little JW, Hall WJ, Douglas RG Jr, Mudholkar GS, Speers DM, Patel K. Airway
hyperreactivity and peripheral airway dysfunction in influenza A infection. Am Rev Respir Dis
45.
Mandelboim O, Lieberman N, Lev M, et al. Recognition of haemagglutinins on virus-
infected cells by NKp46 activates lysis by human NK cells. Nature 2001; 409: 1055-60.
46.
Matrosovich M, Tuzikov A, Bovin N, et al. Early alterations of the receptor-binding
properties of H1, H2, and H3 avian influenza virus hemagglutinins after their introduction into
mammals. J Virol 2000; 74: 8502-12. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10954551
47.
Matrosovich MN, Matrosovich TY, Gray T, Roberts NA, Klenk HD. Human and avian
influenza viruses target different cell types in cultures of human airway epithelium. Proc Natl
Acad Sci U S A 2004; 101: 4620-4. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15070767
48.
McCullers JA, Rehg JE. Lethal synergism between influenza virus and Streptococcus
pneumoniae: characterization of a mouse model and the role of platelet-activating factor
receptor. J Inf Dis 2002; 186: 341-50. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12134230
49.
Mori I, Komatsu T, Takeuchi K, Nakakuki K, Sudo M, Kimura Y. In vivo induction of
apoptosis by influenza virus. J Gen Virol 1995; 76: 2869-73. Sažetak:
50.
Olofsson S, Kumlin U, Dimock K, Arnberg N. Avian influenza and sialic acid receptors:
more than meets the eye? Lancet Infect Dis 2005; 5: 184-8. Sažetak:
51.
Palladino G, Mozdzanowska K, Washko G, Gerhard W. Virus-neutralizing antibodies of
immunoglobulin G (IgG) but not of IgM or IgA isotypes can cure influenza virus pneumonia in
SCID mice. J Virol 1995; 69: 2075-81. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=7884853
52.
Park CH, Ishinaka M, Takada A, The invasion routes of neurovirulent A/Hong
Kong/483/97 (H5N1) influenza virus into the central nervous system after respiratory infection
in mice. Arch Virol 2002; 147: 1425-36. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12111416
53.
H5N1 disease. Lancet 2004; 363: 617-9. http://amedeo.com/lit.php?id=14987888
54.
Piqueras B, Connolly J, Freitas H, Palucka AK, Banchereau J. Upon viral exposure
myeloid and plasmacytoid dendritic cells produce three waves of distinct chemokines to recruit
immune effectors. Blood 2005; Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16317096
106
55.
Renegar KB, Small PA Jr, Boykins LG, Wright PF. Role of IgA versus IgG in the control of
influenza viral infection in the murine respiratory tract. J Immunol 2004; 173: 1978-86.
56.
Sanz-Ezquerro JJ, Zurcher T, de la Luna S, Ortin J, Nieto A. The amino-terminal one-
third of the influenza virus PA protein is responsible for the induction of proteolysis. J Virol
57.
Schmitz N, Kurrer M, Bachmann MF, Kopf M. Interleukin-1 is responsible for acute lung
immunopathology but increases survival of respiratory influenza virus infection. J Virol 2005;
58.
Shortman K, Liu YJ. Mouse and human dendritic cell subtypes. Nat Rev Immunol 2002;
59.
Silver ML, Guo HC, Strominger JL, Wiley DC. Atomic structure of a human MHC molecule
presenting an influenza virus peptide. Nature 1992; 360: 367-9. Sažetak:
60.
Taubenberger JK. Influenza virus hemagglutinin cleavage into HA1, HA2: no laughing
matter. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95: 9713-5. http://amedeo.com/lit.php?id=9707539
61.
To KF, Chan PK, Chan KF, et al. Pathology of fatal human infection associated with avian
influenza A H5N1 virus. J Med Virol 2001; 63: 242-6. Sažetak:
62.
Tran TH, Nguyen TL, Nguyen TD, et al. Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in
Vietnam. N Engl J Med 2004; 350: 1179-88. http://amedeo.com/lit.php?id=14985470
63.
Treanor JJ. Influenza virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas,
and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Churchill Livingstone;
2004: 2060-2085.
64.
Tsitoura DC, Kim S, Dabbagh K, Berry G, Lewis DB, Umetsu DT. Respiratory infection
with influenza A virus interferes with the induction of tolerance to aeroallergens. J Immunol
65.
Tumpey TM, Basler CF, Aguilar PV, et al. Characterization of the reconstructed 1918
107
66.
Uiprasertkul M, Puthavathana P, Sangsiriwut K, et al. Influenza A H5N1 replication sites
in humans. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1036-41. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16022777
67.
Ungchusak K, Auewarakul P, Dowell SF, et al. Probable person-to-person transmission of
avian influenza A (H5N1). N Engl J Med 2005; 352: 333-40. Sažetak:
68.
Utell MJ, Aquilina AT, Hall WJ, et al. Development of airway reactivity to nitrates in
subjects with influenza. Am Rev Respir Dis 1980; 121: 233-41.
69.
Weis W, Brown JH, Cusack S, Paulson JC, Skehel JJ, Wiley DC. Structure of the influenza
virus haemagglutinin complexed with its receptor, sialic acid. Nature 1988; 333: 426-31.
70.
Wiley JA, Cerwenka A, Harkema JR, Dutton RW, Harmsen AG. Production of interferon-
gamma by influenza hemagglutinin-specific CD8 effector T cells influences the development of
pulmonary immunopathology. Am J Pathol 2001a; 158: 119-30. Sažetak:
71.
Wiley JA, Hogan RJ, Woodland DL, Harmsen AG. Antigen-specific CD8(+) T cells persist
in the upper respiratory tract following influenza virus infection. J Immunol 2001b; 167: 32939. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11544317
72.
Wiley JA, Tighe MP, Harmsen AG. Upper respiratory tract resistance to influenza
infection is not prevented by the absence of either nasal-associated lymphoid tissue or cervical
lymph nodes. J Immunol 2005; 175: 3186-96. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16116209
73.
Wilson NS, Behrens GMN, Lundie RJ, Systemic activation of dendritic cells by TLR ligands
or malaria infection impairs cross cross-priming and anti-viral immunity. Nat Immunol 2006
(in press)
74.
Woodland DL. Cell-mediated immunity to respiratory virus infections. Curr Opin
Immunol 2003; 15: 430-5. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12900275
75.
Woodland DL, Randall TD. Anatomical features of anti-viral immunity in the respiratory
tract. Semin Immunol 2004; 16: 163-70. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15130500
76.
Woodland DL, Scott I. T cell memory in the lung airways. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:
108
77.
Yeldandi AV, Colby TV. Pathologic features of lung biopsy specimens from influenza
pneumonia cases. Hum Pathol 1994; 25: 47-53. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=8314260
78.
Yen HL, Herlocher LM, Hoffmann E, et al. Neuraminidase inhibitor-resistant influenza
viruses may differ substantially in fitness and transmissibility. Antimicrob Agents Chemother
79.
Yuen KY, Chan PK, Peiris M, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease
associated with avian influenza A H5N1 virus. Lancet 1998; 351: 467-71.
80.
Yuen KY, Wong SS. Human infection by avian influenza A H5N1. Hong Kong Med J 2005; 11: 189-
99. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15951584
109
5. Pripreme za pandemiju
Gustavo Reyes-Terán i René Gottschalk
Prijevod Marija Bonto-Boban i Marko Boban
Uzevši u obzir da je soj H5N1 nov
antigenima, visoko patogen za ljude te da
može steći sposobnost učinkovitog
prijenosa sa čovjeka na čovjeka, SZO
1997. izdaje međunarodni proglas
državama da se aktivno pripremaju za
sljedeću pandemiju, koju su označili
kao „neizbježnu i vjerojatno
skorašnju“.
Globalni plan pripremljenosti za
pandemiju influence SZO definira 6 faza
pandemije. Svaka faza povezana je sa
setom međunarodnih, odnosno lokalnih
mjera zdravstvenog djelovanja. Lokalne
mjere nadalje se dijele i poduzimaju prema
epidemiološkoj situaciji koja je u tom
trenutku prisutna državi.
Praćenje influence je „trajno sustavno
prikupljanje, analiza i interpretacija
dobivenih podataka koji se koriste za
planiranje, implementaciju i evaluaciju
javnozdravstvenih djelovanja“.
Svaka država morala bi imati razvijeni
sustav ranog prijavljivanja humanih
oboljenja te biti uključena u Globalnoj
mreži za praćenje influence.
Praćenje na nivou bolnica pozornika
(engl. sentinel hospital) je krucijalni korak
za pravovremeno pokretanje
javnozdravstvenih mjera i laboratorijskih
istraživanja.
Osnovni kapaciteti dijagnostike moraju
biti dostupni za brzu potvrdu humanih
slučajeva infekcija suspektnih na novi soj
virusa influence. U državama sa limitiranim
sredstvima trebaju se utemeljiti mreže
laboratorija iz različitih domena
specijaliziranosti.
Prijavljivanje slučajeva nacionalnim
centrima i SZO mora se provoditi
svakodnevno, a izvješća bi trebala
uključivati podatke o potencijalnim
izvorima infekcije.
Opće mjere obrane :vanmedicinske
intervencije, propaganda (komunikacija) o
rizicima, edukacija zdravstvenog kadra,
vježbe simulacije pandemije, sezonsko
cijepljenje protiv gripe.
Nužna je suradnja politike u državi i
međunarodno, te struka izvan medicinskog
područja- prava, ekonomije, agronomije,
itd.
Globalna strategija progresivne
kontrole i eradikacije HPAI ima za cilj
strategije sa vremenom eradikacija HPAI iz
peradi u domaćinstvima na području Azije i
Evrope, te prevencija širenja HPAI u zemlje
koje dotad nisu bile inficirane, čime bi se
minimalizirala globalna prijetnja humane
pandemije, promovirala sigurna
proizvodnja u peradarstvu, ojačala robusna
regionalna i međunarodna trgovina peradi i
proizvodima od peradi, povećali sigurnosni
prehrambeni standardi ljudi i životinja, te
održivost svih sektora proizvodnje peradi,
pogotovo u siromašnim ruralnim
sredinama.
Bez međunarodne suradnje, niti jedna
nacija ne može se smatrati sigurnom!
110
Uvod
Dosadašnje pandemije gripe
Do
2006.
godine
dokumentirane
su
ukupno
tri
pandemije
(globalizirane epidemije koje zahvaćaju čitavi svijet) i sve su bile
uzrokovane
promjene
virusima
barem
influence
jednog
od
A.
Pojavom
površinskih
značajnije
proteina
spontane
influence
A,
hemaglutinina ili neuraminidaze stvara se potpuno novi oblik virusa na
koji nitko nema pripremljen specifičan i učinkovit imuni odgovor.
Ukoliko se dodatno virus još uspješno replicira u humanim stanicama
pri čemu uzrokuje teže oblike bolesti, te stekne potencijal za lagan
prijenos sa osobe na osobu vrlo izvjesno se može dogoditi nova
pandemija. Takav scenarij dogodio se 1918. („Španjolska gripa“,
izazvana sojem H1N1), 1957. („Azijska gripa“, izazvana sojem H2N2),
te 1968. („Hong Kong gripa“, izazvana sojem H3N2). Rezerviranije
procjene smrtnosti od pandemije iz 1918. govore o brojkama 20-40
milijuna osoba. Novija istraživanja provedena u Africi i Aziji ipak su
bliže procjeni da je širom svijeta od gripe stradalo oko 50-100 milijuna
ljudi (Johnson 2002).
Stručnjaci čija je uža specijalnost influenca procjenjuju da bi samo u
industrijaliziranim zemljama neka nova pandemija kroz dvogodišnji
period zahtijevala 130 milijuna ambulantnih konzultacija, 2 milijuna
hospitalizacija
te
uzrokovala
oko
650,000
smrtnih
slučajeva.
Predmnijevani odjek na zemlje u razvoju bio bi čak i puno veći (WHO
2004). Kada se pandemija iz 1918. prevede u današnje brojeve,
projekcije govore o 180-360 milijuna smrtnih slučajeva na globalnom
nivou (Osterholm 2005).
111
H5N1 kao pandemijska prijetnja
Do siječnja 2006. zabilježeno je izbijanje bolesti uzrokovanih visoko
patogenim sojevima H5N1 kod peradi u devet država dalekog istoka:
Republike Koreje, Vijetnama, Japana, Tajlanda, Kambodže, Laosa,
Indonezije, Kine i Malezije. Proboji pojave bolesti u Japanu, Maleziji i
Republici Koreji nasreću su bili uspješno stavljeni pod nadzor, iako se
čini da je virus postao endemičan u pojedinim državama. Epidemijska
pojava bolesti u jugoistočnoj Aziji dovela je do smrti ili eutanazije 150
milijuna ptica, te izazvala ozbiljne posljedice za cijeli agronomski
sektor, a pogotovo za mnoštvo siromašne ruralne populacije koja
financijski i za prehranu uvelike ovisi o peradi uzgojenoj u svom
dvorištu.
Nedavne epidemije uzrokovane istim avianim sojevima virusa u Rusiji,
Kazahstanu, Turskoj, Rumunjskoj i Hrvatskoj pružaju dokaz kako se
bolest ipak širi i izvan inicijalnog fokusa (WHO 2005a, WHO 2005b).
Humani slučajevi infekcija avianim sojem influence A (H5N1), od kojih
je većina posljedica direktnog kontakta sa oboljelim ili uginulim
pticama u ruralnim područjima potvrđeni su u 6 država: Vijetnamu,
Tajlandu, Kambodži, Indoneziji, Kini i Turskoj (vidi Tabelu 1). Slučajevi
humanih infekcija avianim virusom influence A (H5N1) redovito se
prijavljuju i objavljuju u obliku izvješća na internet stranicama
Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), koje je preporučljivo s
vremena na vrijeme konzultirati zbog izuzetno velike dinamike
promjene podataka i neizvjesnosti tokova (WHO 2005c).
112
Tabela 1. Kumulativna stopa i broj potvrđenih humanih
slučajeva avianim virusom influence A (H5N1). Podaci se
temelje na prijavama SZO do 25 siječnja 2006 (WHO 2005c) *
Slučajeva**
Smrtnih ishoda
Vijetnam
93
42
Tajland
22
14
Kambodža
4
4
Indonezija
19
14
Kina
10
7
Turska
4
2
Ukupno
152
83
* SZO prijava uključuje samo laboratorijski potvrđene slučajeve bolesti.
** Ukupni broj slučajeva uključuje i broj smrtnih slučajeva.
Nedavno provedena istraživanja otkrivaju da virus koji je uzrokovao
pandemiju 1918. najvjerojatnije nije nastao genetskim preslagivanjem
virusa (poput onih iz pandemija 1957. i 1968.), već je bio u potpunosti
aviani soj koji se adaptirao na humane domaćine (Taubenberger
2005). Postoje saznanja koja povezuju paralele visoke patogenosti
virusa iz 1918. i adaptacije novog avianog soja virusa influence na
ljude. Intrigantna sličnost broja promjena polimeraznih proteina soja iz
1918. i trenutno cirkulirajućih visokopatogenih avianih H5N1 sojeva
koji su uzrokovali smrtne slučajeve kod ljudi (Taubenberger 2005),
predstavlja veliki razlog za zabrinutost.
Uzevši u obzir da je soj H5N1 nov po antigenima, visoko patogen za
ljude te da može steći sposobnost učinkovitog prijenosa sa čovjeka na
čovjeka, SZO (WHO) 1997. izdaje međunarodni proglas državama da
113
se aktivno pripremaju za sljedeću pandemiju, koju su označili kao
„neizbježnu i vjerojatno skorašnju“ (BWHO 2004), te je u travnju
2005. nadopunila i izmijenila dotadašnji Plan priprema za pandemiju
(WHO 2005d).
Pripremljenost za pandemiju gripe
Primjereno
planiranje
čini
temeljnu
stavka
za
smanjenje
ili
usporavanje transmisije pandemijskog soja, odnosno dodatno za
ograničavanje ili barem smanjenje opsega proširenosti broja slučajeva
obolijevanja, bolničkih liječenja i smrti. Pripremljenost omogućava
održavanje osnovnih državnih funkcija te smanjenje ekonomskih i
socijalnih posljedica pandemije (WHO 2004).
Epidemiološki modeli pandemije naglašavaju da bi posljedice bile puno
teže po najsiromašnije države, zbog limitiranog praćenja i zdravstvenih
resursa, kao i zbog slabijeg ukupnog zdravstvenog i nutricijskog
statusa populacije (WHO 2004).
Razdoblja i faze pandemije
S ciljem definiranja redoslijeda poduzimanja mjera kada se dogode
određena ključnih zbivanja, Globalni plan pripremljenosti za pandemiju
influence SZO (izvornog engleskog naslova: the WHO Global Influenza
Preparedness Plan) uspostavlja različite međusobno razgraničene faze.
Svaka faza povezana je sa setom međunarodnih, odnosno na nivou
114
države lokalnih mjera zdravstvenog djelovanja. Lokalne mjere nadalje
se dijele i poduzimaju prema epidemiološkoj situaciji koja je u tom
trenutku prisutna državi. SZO iznosi stroge preporuke državama da se
uvijek drže Globalnog plan pripremljenosti za pandemiju influence SZO
kada razvijaju ili nadopunjuju svoje nacionalne planove. Kratak
sažetak tih novih definiranih faza pandemije iznesen je u Tabeli 2.
Svijet se u siječnju 2006. nalazio u fazi 3. u kojoj novi soj virusa
influence dovodi do obolijevanja ljudi, ali se još ne širi uspješno i
postojanim obrascem između osoba.
115
Tabela 2. Faze definirane prema Globalnom planu pripremljenosti za pandemiju influence SZO
za 2005 (WHO 2005d).
Razdoblje / Faza
Stanje
Razdoblje između pandemija
Faza 1
Ne postoji novi soj virusa influence otkriven kod ljudi. Soj
virusa koji je uzrokovao bolest kod ljudi može biti prisutan
kod životinja. Ukoliko je virus i prisutan kod životinja, rizika
humanih slučajeva pojave infekcije i bolesti smatra se
niskim.
Faza 2
Ne postoji novi soj virusa influence otkriven kod ljudi. No
ipak pronađen je oblik animalnog soja virusa influence koji
predstavlja značajan rizika za pojavu bolesti kod ljudi.
Razdoblje uzbune na
pandemiju
Faza 3
Postoji slučaj/evi humanih infekcija novim sojem virusa, ali
nema prijenosa sa osobe na drugu osobu, ili se vrlo rijetko
pojavi transmisija na osobu/e iz bliskog kontakta.
Faza 4
Postoji mala grupa/e sa ograničenom transmisijom s
osobe na drugu osobu, ali je proširenje vrlo lokalizirano,
što implicira da virus još nije dovoljno dobro adaptiran na
ljude.
Faza 5
Pronalazi se veća grupa/e, no interhumana transmisija još
se smatra ograničenom, čime se implicira da virus postaje
ubrzano bolje adaptiran na ljude, no još ne mora biti u
potpunosti transmisivan (ozbiljan rizik od pandemije) b.
Razdoblje pandemije
Faza 6
Faza pandemije: povećana i postojana učestalost
transmisije u općoj populaciji b.
Razdoblje postpandemije
Povratak u interpandemijski period.
a- faza 1 i faza 2 razlikuju se prema riziku pojave infekcije ili bolesti kod ljudi,
uzrokovanih sojevima
virusa prisutnih kod životinja. Distinkcija se temelji na različitim čimbenicima i njihovom relativnom
važnosti prema trenutnim znanstvenim saznanjima. Čimbenici mogu uključivati: nivo patogenosti kod
životinja i ljudi; učestalost u životinja iz domaćinstva, farmi ili iz divljine; da li se virus pojavljuje kao
enozootija ili epizootija, je li zemljopisno lokaliziran ili raštrkan; osobitostima iz virusnog genoma; i/ili
drugih znanstvenih relevantnih podataka.
b- distinkcija između faza 3,4 i 5 temelji se na procjeni rizika pojave pandemije. Uzimaju se u obzir
različiti čimbenici i njihova relativna važnost prema trenutno relevantnim znanstvenim znanjima. Neki od
čimbenika su: stopa transmisije; zemljopisni lokalitet i proširenost; težina oboljenja; prisutnosti gena iz
humanih sojeva (ukoliko su nastali od animalnih sojeva); drugih podataka iz genoma virusa; i/ili drugih
znanstveno relevantnih podataka.
116
Interpandemijsko i razdoblje uzbune za pandemiju
Praćenje
Praćenje se definira kao „trajno sustavno prikupljanje, analiza i
interpretacija dobivenih podataka koji se koriste za
planiranje,
implementaciju i evaluaciju javnozdravstvenih djelovanja“, bitno je
naglasiti da to nije puko i besciljno prikupljanje svih dostupnih
izmjerenih
parametara
(Flahault
1998).
Jedino
pravovremen,
reprezentativan i učinkovit sistem predstavlja dobru osnovicu kontrole
zaraznih bolesti sklonih epidemijskom širenju (PPHSN 2004).
Kako
bi
na
vrijeme
mogli
otkriti
neuobičajena
grupiranja
ili
pojedinačne slučajeve oboljenja koje mogu biti posljedica novog soja
virusa influence, vrlo je važno da svaka država ima razvijen sustav
ranog prijavljivanja humanih oboljenja. Participiranjem u Globalnoj
mreži za praćenje influence (izvorno engleski: the Global Influenza
Surveillance Network) svaka država pridonosi detekciji virusa influence
s pandemijskim potencijalom. Vrsta praćenja ovisi o tome je li
potencijalno pandemijski soj virusa influence prvo pronađen kod
životinja iz domaćinstva, divljine ili ljudi, te na zemljopisnom području
na kojem se zna ili očekuje njegova pojava (WHO 2005e).
Praćenje mora rezultirati djelovanjem. Prije postavljanja prioriteta
praćenja, države bi trebale konkretizirati ciljeve i objekte praćenja.
Ovisno o vremenu potrebnom za laboratorijsku potvrdu mijenja se i
brzina
implementacije
kontrolnih
mjera.
SZO
izrazito
preporuča
odvajanje procesa analize sojeva influence koji su potencijalna
prijetnja za pandemiju od rutinskih dijagnostika uobičajenih oblika
influence.
117
Nacionalni i međunarodni sustavi prijavljivanja bolesti moraju biti
usklađeni sa međunarodnim zdravstvenim regulativama (IHR 2005).
Za vrijeme interpandemijskog i razdoblja uzbune za pandemiju (faze
1-5), praćenje u svim državama mora ciljati na brzu identifikaciju
prisutnih sojeva, te prijavljivanje pojave potencijalno pandemijskih
sojeva kod ljudi i životinja. Države koje su zahvaćene prijetnjom
pandemije moraju dodatno odrediti kakva je distribucija slučajeva
zajedno sa saznanjem je li uopće došlo do interhumanog prijenosa i
koliko je razvijen. Mjere tijekom ovih dva razdoblja morale bi
uključivati: laboratorijsko praćenje; sustav prijave kliničkih slučajeva
iz bolnica; sustav ranog prijavljivanja i razjašnjenja grupiranih pojava
akutnih respiratornih bolesti; suradnju sa referentnim laboratorijima za
identifikaciju netipiziranih virusa influence. Države u kojima su se
pojavile epidemijske proširenosti bolesti kod životinja bi trebale
razjasniti pojedinačne slučajeve i pratiti njihove kontakte, istraživati
grupirane slučajeve i pratiti zdravstveno stanje visokorizičnih grupa.
Poželjni modaliteti praćenja u predpandemijskom razdoblju uključivali
bi nadzor učestalosti pneumonija i rezistencija na antivirusne lijekove
(WHO 2004).
Praćenje na nivou bolnica pozornika (engl. sentinel hospital) je
krucijalni korak za pravovremeno pokretanje javnozdravstvenih mjera
i laboratorijskih istraživanja. Nacionalna mreža praćenja bolnica
pozornika
trebala
bi
otkrivati
pojedince
u
bolnici
sa
akutnim
respiratornim bolestima, nerazjašnjenim slučajevima smrti od akutnih
respiratornih bolesti ili grupiranje težih slučajeva akutne respiratorne
bolesti u zajednici. Osoblje bolnica pozornika mora se dodatno
posebno obučiti za djelovanje u slučaju pandemije. Edukacija i obuka
118
mora se omogućiti i za ostalo zdravstveno te laboratorijsko osoblje,
volontere i druge koji obavljaju poslove izvan uže specijalnosti.
Implementacija djelatnosti laboratorijske dijagnostike
SZO
posebno
naglašava
(WHO
2005e)
da
osnovni
kapaciteti
dijagnostike moraju biti dostupni za brzu potvrdu humanih slučajeva
infekcija suspektnih na novi soj virusa influence. U državama sa
limitiranim sredstvima trebaju se utemeljiti mreže laboratorija iz
različitih domena specijaliziranosti (npr. iz dijagnostičkih testova za
influencu). U
interpandemijskom razdoblju svaka bi država trebale
imati otvoren pristup barem jednom laboratoriju koji je u mogućnosti
izvesti rutinsku dijagnostiku influence, tipizaciju i podtipizaciju, bez
nužnosti za preciznu identifikaciju soja. Spomenuti laboratoriji moraju
se i prijaviti SZO. Minimalni tehnički zahtjevi laboratorija su da može
izvesti imunofluorescenciju (IF) i reverznu transkripciju polimeraza
lančanom reakcijom (RT-PCR). U nedostatku laboratorija koji mogu
obaviti rutinsku dijagnostiku influence, tipizaciju i podtipizaciju, države
se mogu poslužiti dostupnim komercijalnim kitovima za brzu detekciju
antigena. Vlade ipak moraju rezervirati resurse kako bi stvorile
laboratorije za epidemiološko praćenje, odnosno u nemogućnosti
realizacije zatražiti pomoć od drugih država.
U optimalnim uvjetima, države bi trebale imati nacionalne liste
laboratorija biosigurnosnih nivoa 3 i 4 (egnl. biosafety security levels BSL). Zemlje u razvoju uglavnom ne posjeduju laboratorije BSL-4
kategorije, a od BSL-3 kategorije imaju samo nekolicinu. Dostupni
laboratoriji kategorije BSL-3 trebali bi se preurediti da djeluju lokalno
(tako
bi
se
brže
potvrdila
dijagnoza),
ili
preko
suradnje
sa
119
laboratorijima
kategorija
BSL-3
i
BSL-4
iz
drugih
država
pod
direktivom SZO. U ranim stadijima pandemije potrebna su dodatna
testiranja za slučajeve koji se prezentiraju stanjem nalik influenci, a
dijagnoza infekcije pandemijskim sojem ne može se pretpostaviti.
Kada se jednom utvrdi stanje pandemije, testiranje svih slučajeva
uopće
neće
ni
biti
moguće.
Laboratoriji
ipak
moraju
redovito
objavljivati nova saznanja zdravstvenom osoblju. U državama gdje
Plan pripremljenosti predviđa primjenu antivirusnih medikamenata,
laboratoriji
moraju
proučavati
profil
rezistencije
na
lijekove.
Prijavljivanje slučajeva nacionalnim centrima i SZO mora se provoditi
svakodnevno, a izvješća bi trebala uključivati podatke o potencijalnim
izvorima infekcije (WHO 2005e).
Cijepljenje
Jedini
dostupni
oblici
kontrole
virusne
infekcije
influencom
su
antivirusni lijekovi i cijepljenje (Yen 2005, Korsman 2006). Cijepljenje
predstavlja najbolji oblik zaštite od gripe (van Dalen 2005), no
primjereno cjepivo ne može se razviti prije poznavanja novog soja
virusa. Razvoj cjepiva do masivne proizvodnje obično traje najmanje
šest mjeseci (Flemming 2005). Za vrijeme prvog vala pandemije
većina država koje nemaju proizvodne kapacitete također nema ni
dostupnost cjepiva, zbog ograničenosti kapaciteta globalne proizvodnje
i njihove koncentracije u razvijenim državama.
Države sa razvijenim proizvodnim kapacitetima trebale bi dati potporu
i svim dostupnim sredstvima za brzu i masovnu proizvodnju kada se
pandemija pojavi. Vlade visoko razvijenih država smatraju svojom
odgovornošću pribavljanje sredstava za najveći dostupni stupanj
120
protekcije
u trenutku pojave pandemije. Tako primjerice vlada
Nizozemske pregovara sa proizvođačima cjepiva kako bi osigurala da
svaki novi pripravak protiv pandemijskog soja influence bude dostupan
na teritoriju Nizozemske što prije po registraciji (van Dalen 2005). Za
to vrijeme države bez proizvodnih kapaciteta za proizvodnju cjepiva bi
trebale pripremati programe cijepljenja koji će se implementirati čim
cjepivo protiv pandemije postane dostupno (WHO 2005e).
Programi za primjenu cjepiva protiv pandemije trebaju uključivati:
organiziranje
klinika
upošljavanje
i
za
obuku
masivno
kadrova,
procjepljivanje,
strategije
za
strategija
za
preusmjeravanje
distribucije na prioritetne grupe, procjene trenutnih i potencijalnih
kapaciteta skladištenja, sigurnosti pošiljka cjepiva u transportu,
skladištu i klinikama gdje se primjenjuje. Prioritetne grupe pri pojavi
animalnih ili ptičjih oblika influence primjerice su uzgajivači životinja ili
ptica, veterinari i radnici na farmama; a zdravstveno osoblje i
zaposleni u temeljnim državnim službama ukoliko se očekuje ili pojavi
dokumentirana pandemija (WHO 2005e).
Dostupni antivirusni lijekovi uključuju inhibitore M2 ionskih kanala
(amantadin i rimantadin) te inhibitore neuraminidaze (oseltamivir i
zanamivir) (Hoffmann 2006b). Primjena antivirusnog lijeka uvijek
izaziva zabrinutost zbog mogućnosti razvoja rezistentnih sojeva.
Liječenje uz pomoć inhibitora M2 može izazvati pojavu patogenih i
transmisivnih rezistentnih sojeva kod najmanje 30% osoba (Hayden
1997). Nadalje, inhibitori M2 in vitro nisu učinkoviti protiv soja H5N1
(Lipatov 2004).
121
Nakon liječenja inhibitorima neuraminidaze, pronađena je učestalost
rezistentnih sojeva kod približno 4%-8% djece i <1% odraslih
(McKimm-Breschkin 2003, Stilianakis 2002), te u 18% djece iz Japana
liječenih
oseltamivirom
(Kiso
2004).
Pojava
rezistentnih
sojeva
influence A/H5N1 za vrijeme liječenja oseltamivirom nedavno je
zabilježena kod dvojice oboljelih iz Vijetnama (de Jong 2005). Oboje
su bili zaraženi virusom influence A/H5N1 sa H273Y supstitucijom gena
neuraminidaze koja posreduje visok stupanj rezistencije na oseltamivir
(Gubareva 2001). Premda je tretman oseltamivirom izvršen prema
važećim preporukama doziranja i trajanja primjene (75mg dva puta
dnevno tokom pet dana, te uz redukciju doze u djece mlađe od 13
godina prema tjelesnoj težini), u trenutku kada bi se trebao očekivati
najpovoljniji
klinički
odgovor
(unutar
48
sati
od
pojave
prvih
simptoma) oboje zaraženih nažalost je umrlo. Dobiveni nalaz implicira
da se razvila rezistencija na lijek koja je između ostalog dovela do
izostanka kliničkog odgovora. U zaključku autori predlažu razvijanje
novih strategija za poboljšanje učinkovitosti (npr. primjenom većih
doza, duljim trajanjem liječenja, ili kombiniranom farmakoterapijom),
što zasigurno zaslužuje dodatna istraživanja.
Također bi trebalo ispitati nove putove primjene antivirusnih lijekova
zbog promijenjene farmakokinetike kod teških slučajeva influence i
pojave dijareje (Hien 2004).
Dodatnu zabrinutost izaziva nepravilna primjena odnosno inhaliranje
zanamivira
kod
male
djece
i
bolesnika
sa
intelektualnim
ili
poremećajima koordinacije (Imuta 2003). Budući da se rezistencija na
oseltamivir
može
pojaviti
prema
trenutno
propisanim
režimima
liječenja, a zanamivir čini se u ovom trenutku ima manju sklonost
122
pojavi rezistencije razmatra se njegov terapijski potencijal za slučajeve
oboljenja izazvanih influencom A/H5N1 (Moscona 2005).
Stvaranje zaliha lijekova
Vlade nekoliko država odnedavno se bave idejom stvaranja zaliha
skladištenjem oseltamivira. Broj setova oseltamivira koji bi pojedina
država trebala prikupiti ovisi o dostupnim resursima i brojnosti
populacije. Svjetska zdravstvena organizacija unaprijed potiče države
na stvaranje i organiziranje zaliha (Abbott 2005). Vlada Nizozemske je
tako prikupila 225,000 setova oseltamivira (Groeneveld 2005). Sa
druge strane problematične su brojne nažalost nerazvijene države koje
nemaju dovoljno sredstava za prikupljanje sličnih zaliha.
Studije troškovne učinkovitosti za stvaranje zaliha i optimalnih
strategija primjene antivirusnih lijekova nedavno su provedene za
populaciju Izraela uz korištenje podataka (broj epizoda oboljenja,
kontakata liječnika, hospitalizacija i smrtnih ishoda) iz prethodnih
pandemija influence. Računati su bili troškovi pripisivi zdravstvenom
sustavu i ukupni ekonomski troškovi koji su uključivali gubitak radnih
dana, no ne i potencijalnu vrijednost gubitka života (Balicer 2005).
Definirane su ukupno tri strategije primjene oseltamivira za vrijeme
pandemije:
terapijska,
dugotrajna
predekspozicijska
profilaksa
i
kratkotrajna postekspozicijksa profilaksa bliskih kontakata oboljelog od
gripe (gdje je ishodišni bolesnik standardno liječen). Prve dvije
spomenute strategije mogu ciljati bilo na cijelu populaciju, ili samo na
dio pod povećanim rizikom za razvoj komplikacija. Uspoređivali su se
podaci troškova svih 5 oblika intervencija prema stanju bez djelovanja.
Procjenjivani
su
troškovi
stvaranja
zalihe
i
stope
troškovne
123
učinkovitosti (engl. cost-benefit ratio). Najpovoljnije stope troškovne
učinkovitosti pronađene su za strategiju u kojoj su se zalihe skupljenih
lijekova
distribuirale
bilo
izolirano
kao
terapijska
mjera
ili
za
kratkotrajnu profilaksu izloženih kontakata, strategiju poznatiju pod
nazivom „ciljana profilaksa“ (Longini 2004). Smisao ciljane strategije
je minimalizacija potrošnje lijeka uz maksimalizaciju učinka. Stoga se
ciljana profilaksa smatra osobito važnim oblikom uštede resursa za
zemlje u razvoju.
Šira primjena antivirusnih lijekova zemljama u razvoju se razumljivo
teško može očekivati, dok na drugoj strani visoko razvijene države
raspodjeljuju potrošnju prema opsegu zaliha (vidi Tabelu 3.).
124
Tabela 3. Preporuke Nizozemskog Ministarstva zdravstva za primjenu antivirusnih
lijekova (Groeneveld 2005)
1. u trenutku kada se pandemija pojavi u Nizozemskoj
Liječiti
Ishodišnim slučajevimaa
Profilaksu dati:
Obiteljima, članovima
kućanstva i ostalim
kontaktima ishodišnih
bolesnika: postekspozicijska profilaksa
2. u jasnoj situaciji pandemije ili pri velikom opsegu unosa virusa iz inozemstva
Ukoliko zalihe inhibitora
neuraminidaze nisu
dovoljno velike.
Ukoliko su zalihe
inhibitora neuraminidaze
dovoljno velike.
Liječiti
Rizične grupeb, određene
profesijec, i (kada je
relevantno) osobe u
pandemiji-specifične grupe
rizikaa; ostale inače zdrave
osobe: u slučaju potrebe
bolničkog liječenja zbog
komplikacija bolesti.
Liječiti
Profilaksu dati:
Osobe koje se klinički
prezentiraju oboljenjem nalik
influenci.
Oboljelim pojedincimad i
rizičnim grupama,
određene profesije, i
(kada je relevantno)
osobe u pandemijispecifične grupe rizikae
a. Što je hitnije moguće od pojave prvih simptoma; ukoliko se liječenje ne započne unutar 48 sati postoji dosta
velika vjerojatnost da neće biti djelotvorno.
b. Bolesnici sa teškim respiratornim, pulmonalnim ili kardiovaskularnim abnormalnostima ili disfunkcijom, koji bi
ukoliko se zaraze pandemijskim virusom bili pod velikim rizikom za respiratornu ili kardiovaskularnu
dekompenzaciju.
c. Sve osobe koje su uključenje u dijagnostiku, liječenje ili njegu oboljelih od gripe, te pojedinci koji djeluju u
logistici.
d. Za slučajeve gdje nadležni liječnik smatra opravdanim.
e. Nakon cijepljenja i cijelim tijekom dok je prisutna cirkulacija virusa.
125
Stvaranje zaliha oseltamivira u privatnom aranžmanu se izuzetno ne
odobrava (Brett 2005, Moscona 2005) zbog velike vjerojatnosti
neprimjerenog doziranja ili ukupnog trajanja ciklusa terapije čime se
potiče razvoj rezistentnih sojeva. Privatno gomilanje lijekova (kod
kuće) nadalje troši ukupne zalihe koje ionako nisu dovoljne za nužnu
obimnu potražnju.
Svaka bolnica bi posebno trebala stvoriti dodatne zalihe antibiotika za
liječenje Staphylococcus aureus i ostalih sekundarnih bakterijskih
infekcija.
Opće mjere
Vanmedicinske intervencije pokazale su se uspješne za kontrolu
zaraznih bolesti. Dio nacionalnog programa obrane protiv aviane H5N1
influence iz Tajlanda uključuje i društveno sudjelovanje. U trenutno
aktivnoj kampanji nadzora koja je krenula u listopadu 2004. prema
pisanim
smjernicama
državnih
agencija
sudjelovalo
je
javnozdravstveno osoblje, veterinari, volonteri iz ruralnih sredina te
mnogi drugi (Barnett 2005). Činjenica da se 2004. godine na Tajlandu
sa H5N1 zarazilo 17 bolesnika, a samo 5 u sljedećoj 2005. može biti
posljedica uspješnog nacionalnog programa obrane protiv ptičje gripe
(WHO 2005c). Potrebna je međunarodna suradnja koja uključuje
vanzdravstvene
sektore
(agronomski,
ekonomski,
socijalni
i
međunarodnog poslovanja). Isto tako bi bilo potrebno organizirati
stručne mreže izvan medicinskog sektora za proces planiranja (npr.
pravo, edukacija, turizam).
126
Učinkovita propaganda odnosno dijalog (komunikacija) o rizicima u
razdoblju prije nekog značajnog događaja može značajno umanjiti
komunikacijske barijere koje se pojavljuju u trenutku odvijanja takvog
događaja (USDHHS 2005). Komunikacija o čimbenicima rizika prije
događaja posebno usmjerena na osobe pod rizikom te opću populaciju
ima presudan značaj u popuštanju socijalnih tenzija. Preko medija
masovne propagande (radio i televizija) trebalo bi se populaciju
opskrbiti
osnovnim
informacija
o
primjerenim
higijenskim
standardima, preventivnim mjerama, preporukama što bi se trebalo
izbjegavati, rizičnom djelovanju i ostalim relevantnim činjenicama.
Mediji masovne komunikacije trebali bi pridonositi stjecanju općeg
znanja o prijetnji pandemije gripe kako bi se stvorio određeni nivo
kolektivne socijalne svjesnosti o problemu.
Metode izobrazbe zdravstvenog kadra usmjerene na stvaranje
pripremljenosti na pandemiju korisne su za povećanje suradljivosti
između osoblja, zaštitnih sredstava i procesa kojima se ostvaruje
kontrola širenja infekcije.
Na posljetku, korisne su vježbe simulacije pandemije u slučaju da
se ista pojavi. Tako je u glavnom gradu Vijetnama Hanoju približno
1,000 civila i zdravstvenog osoblja sudjelovalo u vježbi provedenoj s
ciljem učenja mjera koje bi predstavljale službeni odgovor ukoliko se
pandemija pojavi. Vježbu su organizirale gradske vlasti, a uključivala
je osobe iz lokalnih stožera, bolnica, sigurnosnih i vojnih jedinica iz
Long Biena, upravnog područja Hanoja (Thanhnien 2005).
127
Sezonsko cijepljenje protiv gripe
Uobičajena cjepiva protiv influence trebala bi se redovito davati
grupama pod rizikom kako bi se umanjila vjerojatnost da se dogodi
genetsko preslagivanje između sezonskog cirkulirajućeg virusa i
potencijalno pandemijskog soja. Cijepljenje protiv gripe inaktiviranim
pripravcima cjepiva preporuča se za sljedeće grupe osoba koje su pod
povećanim rizikom za razvoj komplikacija bolesti (ACIP 2005):
Osoba starijih od 65 godina
Osoblja iz domova za njegu ili drugih ustanova koje pružaju
dugotrajniji vid skrbi za osobe
sa kroničnim bolestima bez
obzira na dob
Odraslih i djece sa kroničnim poremećajima plućnog ili krvožilnog
sustava,
uključivo
astmu
(hipertenzija
se
ne
smatra
visokorizičnim stanjem prema ovim smjernicama)
Odraslih i djece kojima je bilo potrebno kontinuirano medicinsko
praćenje ili bolnička njega tijekom prethodne godine zbog
kroničnih bolesti metabolizma (uključujući dijabetes mellitus),
bubrega, hemoglobinopatija ili imunosuprimiranih (uključujući
induciranu i stečenu imunonedostatnost poput HIV-pozitivnih
osoba)
Odraslih i djece koji imaju bilo kakvo stanje (npr. kognitivnu
disfunkciju,
ozljede
kralješničke
moždine,
konvulzivne
i
epileptičke poremećaje, ili druge neuromuskularne bolesti) koje
može kompromitirati funkciju respiracije ili uklanjanje sekreta iz
dišnog sustava čime se povećava rizik aspiracije
128
Odraslih i djece (6mjeseci do 18 godina starosti) koji primaju
dugotrajnu terapiju aspirinom, te su pod povećanim rizikom za
razvoj Reyevog sindroma ukoliko se zaraze virusom influence
Žena koje bi mogle zatrudniti tokom sljedeće sezone gripe, i
Djece u dobi 6-23 mjeseca
Uloga politike
Jedan od presudnijih čimbenika je naklonjenost politike i javnosti za
prijavljivanje
i
obznanu
stanja
proširenosti
bolesti.
Bez
ovog
presudnog dodatka ne može se odvijati niti jedna od mjera za
prevenciju pandemije na području neke države. Visok nivo političke
potpore i dosljednosti u suradnji potrebni su za razvoj plana priprema
za pandemiju. Pojačano regionalno surađivanje te umrežavanje ne
mora samo dovesti do usuglašavanja osoba koje kreiraju strategije,
već se može iskoristiti dodatno kao instrument međunarodnog pritiska
čime se podiže i politička suradljivost (WHO 2004). Podaci iz
prethodnih pandemija, pogotovo iz 1918. otkrivaju katastrofalne
posljedice koje Pandemija izaziva za bilo koju državu svojim utjecajem
na nacionalne socio-ekonomske i političke strukture (PPHSN 2004).
Etičke i legislativne regulative
Primjerena legislativa mora biti razvijena prije nego se pojavi
pandemija. U situaciji obimne nacionalne katastrofe poput pandemije,
određene javnozdravstvene mjere i intervencije nužno moraju imati
ustavotvornu potporu kako bi se uspješno implementirale. Primjerice
129
zakonski
akti
o
karanteni
dozvoljavaju
izabranim
službama
i
pojedincima poduzimanje mjera nužnih za eradikaciju ili kontrolu
širenja zarazne bolesti (PPHSN 2004). Slične obligatorne mjere mogu
se proširiti i na cijepljenje u slučaju da stupanj procijepljenosti postane
nužan čimbenik za ograničenje opsega pandemije.
Financiranje
Države s ograničenim resursima moraju izraditi izvedive nacionalne
planove priprema za pandemiju temeljem dostupnosti resursa i
veličine te demografske strukture populacije. Proces planiranja treba
uključivati identifikaciju dostupnih resursa za financiranje mjera
djelovanja.
Globalna strategija za naprednu kontrolu visoko patogene
ptičje influence
Izvjesnost
progresivnog
širenja
visoko
patogenih
sojeva
ptičje
influence (engl. highly pathogenic avian influenza-HPAI) prema novim
regijama zahtijeva proaktivne intervencije prema državama pod
rizikom, pogotovo koje su smještene duž ruta seobe divljih ptica. Biti
će potrebne pojačane sposobnosti mjera praćenja, otkrivanja i
alarmantne pripremljenosti. Metode osvješćivanja javnosti zajedno sa
edukacijom
te
uvježbavanjem
veterinarskog
osoblja,
suradnih
nuzprofesija, farmera, trgovine, transporta namirnica, sakupljača jaja i
ostalih biti će potrebne da se osigura bilo prevencija ili detekcija i
kontrola proširenosti zaraze, kako bi se preveniralo udomaćivanje i
održavanje u novokoloniziranim ekosistemima (FAO 2005).
130
Organizacija za hranu i poljoprivredu Ujedinjenih Naroda (FAO) sa
Međunarodnom organizacijom za zdravlje životinja (OIE) zajedno u
kolaboraciji
sa
Svjetskom
zdravstvenom
organizacijom
(WHO)
poduzele su inicijativu za razvijanje Globalne strategije progresivne
kontrole i eradikacije HPAI (Global Strategy of Progressive Control and
Eradication
of
HPAI).
Konačni
cilj
strategije
sa
vremenom
je
eradikacija HPAI iz peradi u domaćinstvima na području Azije i Evrope,
te prevencija širenja HPAI u zemlje koje dotad nisu bile inficirane, čime
bi se minimalizirala globalna prijetnja humane pandemije, promovirala
sigurna proizvodnja u peradarstvu, ojačala robusna regionalna i
međunarodna trgovina peradi i proizvodima od peradi, povećali
sigurnosni prehrambeni standardi ljudi i životinja, te održivost svih
sektora
proizvodnje
peradi,
pogotovo
u
siromašnim
ruralnim
sredinama (FAO, OIE, WHO 2005).
Postoje brojne mogućnosti za kontrolu visoko patogene aviane
influence:
1)
domaćinstva
sprječavanje
kontakata
primjenom
natkrivenih
(pročišćavanjem)
vode
koju
divljih
ptica
nastambi
konzumiraju
ili
u
sa
peradi
iz
i
obradom
kojoj
borave;
2)sprječavanje kontakata ptica iz domaćinstva koje obitavaju ili gacaju
po barama sa drugim pticama roda kokoši preko primjene natkrivenih
nastambi
i
predobrađene
vode,
te
zabranom
prodavanja
ptica
močvarica na tržnicama; 3)eradikacija H5/H7 virusa influence iz
populacije kokoši eutanazijom ili primjenom cjepiva koje prevenira
pojavu bolesti i transmisije; 4) prevencija ili minimalizacija kontakata
peradi sa svinjama i ljudima, te omogućavanjem široke dostupnosti
cjepiva i antivirusnih lijekova (Webster 2006).
131
Razdoblje pandemije
Osnovni cilj u razdoblju pandemije trebao bi biti ograničavanje svim
mogućim sredstvima. Postoje tvrdnje koje govore da uspjeh ovisi o
ranoj identifikaciji prvih učestalijih grupiranja bolesti uzrokovanih
pandemijskim sojem virusa (Ferguson 2004), te na visokoj stopi
detekcije inficiranih slučajeva (Ferguson 2005). Iz toga slijedi da je
optimalan
nivo
praćenja
u
toj
fazi
odlučan
za
uspjeh
taktika
ograničavanja proširenosti.
Praćenje
Praćenje za vrijeme pandemije mora uključivati monitoring slijedećih
zbivanja: broj prijama u bolnicu sa suspektnim ili potvrđenim
slučajevima pandemijskog soja virusa influence, broj smrti iz slučajeva
suspektnih ili potvrđenih na infekciju pandemijskim sojem, opseg
odsustva s posla u službama koje se smatraju vitalnim, potrošnji
cjepiva za rutinska i protupandemijska procjepljivanja (ukoliko su
potonja dostupna), profilu i učestalosti nuspojava cjepiva protiv
pandemije (ukoliko je dostupno), prikupljanju podataka za kasnije
procjene djelotvornosti pandemijskog cjepiva, bilježenju potrošnje
cjepiva protiv pneumokoka te profila i učestalosti nuspojava povezanih
s
primjenom
primjenjivana),
istog
(ukoliko
te
bilježenju
je
spomenuta
potrošnje
i
vakcina
nuspojava
dostupna
i
antivirusnih
lijekova, ukoliko je izvediva. Nadalje se mora razviti djelotvoran
mehanizam za prikupljanje, interpretaciju i prenošenje podataka za
donošenje
odluka.
Mora
se
uvesti
prakticiranje
svakodnevnog
prijavljivanja novih slučajeva nadležnim državnim organima i Svjetskoj
zdravstvenoj organizaciji (WHO 2005e).
132
Oblici liječenja i bolničko liječenje
Iako je broj zaraženih osoba još uvijek mali, sve osobe kod kojih
postoji sumnja ili dokaz infekcije sa H5N1 sojem influence A trebale bi
se liječiti bolnički u izolaciji radi kliničkog praćenja parametara,
upotrebe primjerenih dijagnostičkih testiranja i antivirusne terapije.
Oboljeli ali i članovi njihovih obitelji moraju se naučiti mjerama osobne
higijene te mjerama za kontrolu zaraznih bolesti. Osnovu liječenja čini
primjena mjera potpore uz dodatnu primjenu kisika i mehaničke
potpore disanja. Osobe za koje se sumnja na infekciju influencom A
(H5N1) moraju promptno primiti inhibitor neuraminidaze dok se čekaju
potvrde laboratorijskih testiranja (WCWHO 2005). Za više detalja o
ovoj tematici vas dodatno upućujemo na članak Hoffmann 2006.
Kadrovski resursi: zdravstveno osoblje
Zdravstveno osoblje koje dolazi u kontakt sa bolesnicima trebalo bi
nositi zaštitne maske visokog stupnja učinkovitosti (NIOSH-certifikat
N-95 ili ekvivalentni), zaštitna odjela dugih rukava, štitnik za lice ili
naočale i rukavice. Ukoliko se može kadrovski realizirati, mora se
smanjiti broj zdravstvenog osoblja koje dolazi u direktan kontakt sa
bolesnicima i ograničiti pristup u dio bolnice rezerviran za skrb oko tih
bolesnika. Za zdravstveno osoblje koje je uključeno u visokorizične
medicinske zahvate (npr. stvaranje aerosola) mora se odvagnuti i
rezervirati primjenu predekspozicijske profilakse (WCWHO 2005).
133
Zemljopisno ciljana profilaksa i mjere socijalnog distanciranja
Morbiditet i mortalitet pripisiv influenci može se podcijeniti primjenom
epidemioloških modela. Premda noviji modeli dizajnirani za upotrebu u
razvijenim državama ne mogu adekvatno poslužiti za zemlje u razvoju,
njima se može otkriti niz zanimljivih pravila koja vrijede i u potonjim.
Prema simulacijskom modelu širenja influence u jugoistočnoj Aziji,
odnedavno se drži izvjesnim da se pandemija u svom nastanku može
eliminirati primjenom geografski ciljane profilakse i mjera socijalnog
distanciranja, ukoliko je temeljni broj reprodukcija novog virusa manji
od 1.8 (Ferguson 2005). Temeljni broj reprodukcija R0 (Anderson
1992) služi za kvantifikaciju transmisivnosti nekog patogena, a računa
se kao prosječan broj sekundarnih slučajeva zaraze koji su potekli od
tipičnog
primarnog
(ishodišnog)
slučaja
iz
ukupne
susceptibilne
populacije. Bolest se može širiti ukoliko je R0 > 1, no kada je R0 < 1,
šanse za transmisiju neizbježno nestaju. Stoga je i cilj programa
kontrole bolesti redukcija R0 prema vrijednostima manjim od 1. Prema
ovom modelu simulacije Ferguson zaključuje da se mora postignuti
broj ključnih kriterija kako bi se osigurala veća vjerojatnost uspješnosti
djelovanja: (1) brzom identifikacijom grupe ishodišnog slučaja,
(2) brzom, i osjetljivom detekcijom slučajeva te dobrom opskrbom
lijekovima ciljanih grupa, (3) učinkovitom distribucijom terapije u
visokoj proporciji prema ciljanoj populaciji, (4) dostatnim zalihama
lijekova,
(5)
suradljivošću
populacije
prema
strategijama
ograničavanja bolesti i posebno prema svim predstavljenim mjerama
socijalne karantene, (6) međunarodnom suradnjom u razvijanju
smjernica, praćenja epidemije i implementaciji kontrolnih strategija.
Uspješnost ograničavanja širenja bolesti nije izvjesna ukoliko
R0
novog pandemijskog soja virusa premaši broj od 1.8.
134
U stohastičkom modelu simulacije stanja pandemije gripe koji je
koristio sličan pristup problemu (Longini 2005) sugerira se da primjena
kombinacije ciljane antivirusne profilakse, predvakcinacije i karantene
mogu zadržati viruse do vrijednosti R0 od 2.4. Svjetska zdravstvena
organizacija u stvari činjenično prihvaća smjernice iz oba gore
spomenuta modela (WHO 2005g). Ipak se uz dužno respektiranje
modela moraju napomenuti i argumentirano kritizirani momenti. Tako
se primjerice Longinijev članak oslanja na pretpostavku da bi
oseltamivir bio djelotvoran u pandemiji, no u realnosti oseltamivir ne
mora djelovati povoljno prema svim novim avianim sojevima virusa
influence (Chung 2005). Štoviše, oseltamivir nije bio djelotvoran kod
50%
bolesnika
na
Tajlandu
(Fergusson
2005).
Zbrinjavanje
neprestano promjenjivog uzorka bolesti pandemijske aviane influence
zahtijeva plan kontingencije koji populaciju priprema za najnepovoljniji
mogući ishod. Takvi modeli koji predviđaju iz pozicije najgoreg
mogućeg ishoda daju vrijedne informacije za strategije organizacije
resursa, primjerice broja ventilatora, opsegu jedinica intenzivne skrbi,
pa čak i broja jedinica potrebnih za pogrebničku djelatnost (Chung
2005).
Mjere koje povećavaju socijalnu distanciranost primjenjivale su se u
proteklim pandemijama, a ostaju vrlo važan oblik odgovora za buduće
pandemije
(WHO
2005f).
Ta
grupa
mjera
uključuje
restrikcije
putovanja ili migracija (dolazak i napuštanje iz regija gdje je utvrđena
zaraza), zatvaranje ustanova za edukaciju, zabranom masovnih
okupljanja,
izolacijom
zaraženih
osoba,
te
onih
kod
kojih
je
postavljena sumnja na zarazu i karantenom izloženih pojedinaca ili
putnika iz područja gdje je utvrđena prisutnost pandemijskog soja
influence (WHO 2005e). Ostaje još ispitati uspješnost ograničavanja
influence
primjenom
mjera
socijalnog
distanciranja
koje
su
se
135
uspješno implementirale za SARS. Razlog nesigurnosti leži u činjenici
da osobe oboljele od SARS-a nisu zarazne prije pojave prvih simptoma
bolesti, dok su oboljeli od influence infekciozni znatno prije nego
razviju očite simptome i sliku bolesti (Ho 2004).
Praćenje simptomatskih slučajeva
Smatra se da je influenca bolest koju je teško kontrolirati primjenom
metoda praćenja kontakata zbog visokog stupnja presimptomatskih
transmisija.
Dodatni
čimbenik
za
neizvedivost
metode
praćenja
kontakata kod influence su kratko trajanje inkubacijskog (2 dana) i
infektivnog perioda (3-4 dana) (Fraser 2004).
Pogranična kontrola
Za vrijeme dok je širenje SARSA bilo akutni problem, kao metoda za
probir (screening) koristilo se mjerenje tjelesne temperature kod svih
putnika u zračnim lukama. Na taj način se pojedincima sa vrućicom
branilo ukrcavanje na let. Organizirane su bolnice uz aerodrome
pripremljene za smještaj, dijagnostiku i liječenje svih osoba kojima se
kao putnicima otkrila vrućica na aerodromu (Ho 2004). Problem
izaziva činjenica da bi kod influence metoda infracrvenog termalnog
očitavanja koja se koristila za skrining na aerodromu otkrivala samo
simptomatske slučajeve.
136
Higijenske i dezinfekcijske mjere
Preporuke za „respiratornu higijenu“ poput pokrivanja usta u trenutku
kašljanja/kihanja i izbjegavanja čišćenja dišnog sustava pomoću
pljuvanja temelje se više na zdravorazumskoj očitosti učinkovitosti,
nego kroz kontrolirane kliničke studije (CDC 2003). Virus influence
ostaje vijabilan na površinama te se vjeruje da se prijenos ostvaruje
putem ruku ili kroz upotrebu predmeta (WHO 2006). Većina, ali ne sve
dobro kontrolirane studije otkrivaju protektivni učinak pranja ruku na
smanjenje zaraznih bolesti gornjeg dišnog sustava; promatrane
zarazne bolesti bile su poglavito virusnog podrijetla, a samo mali
postotak uzorka je bio uzrokovan influencom (Fasley 1999). Do sada
ne postoji niti jedna studija koja se specifično odnosi na influencu
(WHO 2006).
Komunikacije o rizicima
Mora se razviti strategija komunikacije o rizicima koja je dovoljno
fleksibilna intenzitetom tijekom različitih faza pandemije. Moraju se
identificirati najprimjereniji i najdjelotvorniji oblici medija koji se mogu
iskoristiti. Preporuča se izabrati jednu osobu kao glasnogovornika u
interpandemijskom razdoblju, koji će ostati na funkciji i tijekom
sljedećih faza pandemije. Izvori informacija moraju biti akreditirani i
prihvaćeni od strane javnosti, npr. SZO, CDC, FAO. Glasnogovornik(ci)
bi u idealnom slučaju biti povezani s određenim nivoom autoriteta.
Stvaranje straha i panike apsolutno se mora izbjegavati, uz distribuciju
upotrebljivih informacija dostupnih svakome (PPHSN 2004).
137
Zaključci
Velika pandemija influence u većini zemalja će imati devastirajuće
posljedice, nepredvidive rizike za zdravlje ljudi, globalnu ekonomiju,
političku i socijalnu stabilnost. Robusni financijski resursi i dobra
medicinska
infrastruktura
mogu
ublažiti
neke
od
spomenutih
posljedica, no problem bi se mogao javiti za zemlje u razvoju koje će
se suočavati sa nedovoljnim ili nepostojećim zalihama antivirusnih
lijekova te bez dostupnog djelotvornog cjepiva.
Rizik pojave pandemije za zemlje u razvoju je blisko povezan sa
stupnjem izloženosti ljudi. U nekim državama u Africi, južnoj Americi i
jugoistočnoj Aziji ljudi spavaju u prostorijama koje dijele sa peradi.
Tržnice na kojima se prodaje živa perad uglavnom u jugoistočnoj Aziji,
ali i šire predstavljaju ozbiljan rizik za humanu transmisiju (Webster
2004).
Smanjenje
humane
izloženosti
zahtijeva
edukaciju
o
zbrinjavanju peradi i proizvoda od peradi te fundamentalnu promjenu
kulturalnih običaja i stavova o humano-animalnoj interakciji iz nekih
dijelova
svijeta
predostrožnosti
(World
u
Report
pripremanju
2005).
hrane,
Jednostavne
baratanju
sa
mjere
peradi
i
izbjegavanju upotrebe kontaminirane vode predstavljaju presudni oblik
borbe dok cjepiva koja djeluju protiv H5N1 soja virusa ne postanu
dostupna
(Hayden
2005).
Zemlje
u
razvoju
kao
dio
plana
pripremljenosti za pandemiju moraju razmišljati o sredstvima za
edukaciju javnosti, kako bi se stvorile kulturalne promjene i postigao
napredak u higijenskim standardima.
138
Pet temeljnih odrednica strategija djelovanja za smanjenje rizika od
pandemije naglašenih od strane SZO su:
1. redukcija humane izloženosti
2. širenje kapaciteta za brzo ograničenje širenja bolesti (stvaranje
dovoljne
količine
ciklusa
antivirusnih
lijekova
za
ciljanu
profilaksu u kombinaciji sa mjerama za socijalnu distanciranost)
3. jačanje sustava ranog upozorenja
4. brze analize slučajeva i grupa slučajeva
5. izgradnja glavnih kapaciteta zdravstvene skrbi
Ukoliko se transmisija novog pandemijskog soja virusa započne
odvijati kod ljudi, brzina kojom će se influenca širiti ovisi o tome koliko
rano je otkrivena, te koliko brzo međunarodna zajednica može
mobilizirati sredstva i isporučiti pomoć, uključujući antivirusne lijekove
za
profilaktičku
primjenu.
Kao
dodatak
nacionalnim
planovima
pripremljenosti za pandemiju vlade država moraju organizirati potragu
za međunarodnom suradnjom sa susjednim zemljama (Ho 2004). „Bez
međunarodne suradnje, niti jedna nacija ne može se smatrati
sigurnom!“, upozorava generalni direktor SZO-a Lee Jong-Wook.
Na službenom sastanku SZO u Ženevi u studenom 2005. predstavnici
iz nekoliko država sa niskim bruto nacionalnim dohotkom po glavi
stanovnika izrazili su zabrinutost oko nedovoljnih napora za promociju
jednakopravnosti pri distribuciji zaliha lijekova i cjepiva u trenutku
pandemije. Brojne države su presiromašne da bi mogle stvarati zalihe
lijekova te nemaju kapaciteta za proizvodnju cjepiva ili generičkih
varijanti lijekova (World Report 2005). Zemlje zapada stvaraju zalihe
139
lijekova i razvijaju cjepiva, ostavljajući države s malim ili srednjim
prihodima u brizi da neće imati pristupa tim potencijalnim spasiteljima
života. Na spomenutom sastanku, niti jedan od prijedloga nije direktno
bio usmjeren na pitanje jednakopravnosti pristupa lijekovima i cjepivu
ukoliko dodje do pandemije (Enserink 2005).
Pomoć za zemlje u razvoju od strane razvijenih zemalja zapada mora
prethoditi
pandemiji.
Jednom
kad
pandemija
započne,
biti
će
prekasno. Pandemije nemaju granica pa je stoga što ranije potrebna
međunarodna suradnja i jednakost prava pri distribuciji resursa.
140
Literatura:
1.
ACIP 2005. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). July 13, 2005 / 54 (Early Release); 1-40. Dostupno na:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr54e713a1.htm
2.
Anderson RM, May RM. Infectious Diseases of Humans: Dynamics and Control. Oxford
Univ. Press, Oxford, 1992.
3.
Axbbott A. Avian flu special: What's in the medicine cabinet? Nature 435;407-409.
Dostupno na: http://www.nature.com/nature/journal/v435/n7041/full/435407a.html
4.
Balicer RD, Huerta M, Davidovitch N, Grotto I. Cost-benefit of stockpiling drugs for
influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1280-2. Cijeli članak dostupan na:
5.
Barnett DJ, Balicer RD, Lucey DR, et al. A systematic analytic approach to pandemic
influenza preparedness planning. PLoS Med 2005; 2: 1-7. Cijeli članak dostupan na:
http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/jour
nal.pmed.0020359
6.
Brett AS, Zuger A. The run on tamiflu - should physicians prescribe on demand? N Engl J
Med 2005; 353: 2636-37. Cijeli članak dostupan na:
7.
Brown H. Nations set out a global plan for influenza action. Lancet 2005; 366: 1684-5.
8.
BWHO 2004. World is ill-prepared for "inevitable" flu pandemic. Bull World Health Organ
2004; 82:317-318.
9.
CDC 2003. Centers for Disease Control and Prevention. Respiratory hygiene/cough
etiquette in healthcare settings 2003 Dec 17 [cited 2005 Nov 18]. Dostupno na:
http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm
10.
dostupan na: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol11no02/04-1061.htm
11.
Chung PH. Preparing for the worst-case scenario. Science 2005; 310:1117-8.
12.
CP/BSB 2003. Clinical Pharmacology/Biopharmaceutics Summary Background 2003.
http://www.fda.gov/cder/foi/esum/2004/21246slr010,21087slr016_Tamiflu_Pharm_Biop
harm _BPCA.pdf
13.
de Jong MD, Thanh TT, Khank TH, et al. Oseltamivir resistance during treatment of
influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med 2005; 353: 2667-72. Cijeli članak dostupan
na: http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/25/2667
14.
Enserink M. Meeting seeks global consensus, highlights global disparities. Science 2005;
310: 1103.
15.
Fal Falsey AR, Criddle MM, Kolassa JE, McCann RM, Brower CA, Hall WJ. Evaluation of a
handwashing intervention to reduce respiratory illness rates in senior day-care centers.
Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 200-2. Sažetak:
141
16.
FAO 2005. FAO Avian influenza disease emergency. Update on the avian influenza
situation (as of 12/11/2005) - Issue no. 36. Dostupno na:
http://www.fao.org/ag/againfo/subjects/documents/ai/AVIbull036.pdf
17.
FAO, OIE, WHO 2005. A Food and Agriculture Organisation (FAO), World Organisation
for Animal Health (OIE) in collaboration with World Health Organisation (WHO) Global
Strategy for the Progressive Control of Highly Pathogenic Avian Influenza (HPAI).
November 2005. Dostupno na:
http://www.fao.org/ag/againfo/resources/documents/empres/AI_globalstrategy.pdf
18.
influenza pandemic in Southeast Asia. Nature 2005; 437: 209-14. Sažetak:
19.
Ferguson NM, Fraser C, Donnelly CA, Ghani AC, Anderson RM. Public health risk from the
avian H5N1 influenza epidemic. Science 2004; 304: 968-69.
20.
Flahault A, Dias-Ferrao V, Chaberty P, Esteves K, Valleron AJ, Lavanchy D. Flu Net as a
tool for global monitoring of influenza on the Web. JAMA 1998; 280: 1330-2. Cijeli
članak dostupan na: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/280/15/1330
21.
Fleming D. Influenza pandemics and avian flu. BMJ 2005;331:1066-9.
22.
Fraser C, Riley S, Anderson RM, Ferguson NM. Factors that make an infectious disease
outbreak controllable. PNAS 2004; 101: 6146-51. Cijeli članak dostupan na:
http://www.pnas.org/cgi/content/abstract/101/16/6146
23.
Groeneveld K, van der Noordaa J. Use of antiviral agents and other measures in an
influenza pandemic. The Neth J Med 2005; 63: 339-43. Cijeli članak dostupan na:
http://www.zuidencomm.nl/njm/getpdf.php?id=437
24.
Gubareva LV, Kaiser L, Matrosovich MN, Soo-Hoo Y, Hayden FG. Selection of influenza
virus mutants in experimentally infected volunteers treated with oseltamivir. J Infect Dis
2001; 183: 523-31. Cijeli članak dostupan na:
25.
Hayden F, Croisier A. Transmission of Avian Influenza Viruses to and between Humans.
The J Infec Dis 2005; 192: 1311-4.
26.
Hayden FG. Antivirals for pandemic influenza. J Infect Dis 1997; 176: Suppl 1: Sažetak:
27.
Hien TT, Nguyen TL, Nguyen TD, et al. Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in
Vietnam. N Engl J Med 2004; 350: 1179-88. Cijeli članak dostupan na:
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/350/12/1179
28.
Ho MS, Su IJ. Preparing to prevent severe acute respiratory syndrome and other
respiratory infections. Lancet Infect Dis 2004; 4: 684-9. Sažetak:
29.
Hoffmann C, Kamps BS. Drugs. In: Influenza Report 2006; Wuppertal 2006. Dostupno
na: http://InfluenzaReport.com/ir/drugs.htm
30.
Hoffmann C, Korsman S, Kamps BS. Treatment and Prophylaxis. In: Influenza Report
2006; Wuppertal 2006. Dostupno na: http://InfluenzaReport.com/ir/tp.htm
142
31.
IHR 2005. International Health Regulations 2005. Dostupno na:
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_3-en.pdf
32.
Imuta F, Toyoda M, Toyoda T. New application method of zanamivir with a straw. Pediatr
Int 2003; 45: 366-7.
33.
Johnson NP, Mueller J. Updating the accounts: Global mortality of the 1918-20 "Spanish"
influenza pandemic. Bull Hist Med 2002; 76: 105-15. Sažetak:
34.
35.
Korsman S. Vaccines. In: Influenza Report 2006; Wuppertal 2006. Dostupno na:
http://InfluenzaReport.com/ir/vaccines.htm
36.
Lipatov AS, Govorkova EA, Webby RJ, et al. Influenza: emergence and control. J Virol
2004; 78: 8951-9. Cijeli članak dostupan na:
http://jvi.asm.org/cgi/content/full/78/17/8951?view=long&pmid=15308692
37.
Longini IM Jr, Halloran ME, Nizam A, Yang Y. Containing pandemic influenza with
antiviral agents. Am J Epidemiol 2004; 159: 623-33. Sažetak:
38.
Longini IM Jr, Nizam A, Xu S, Ungchusak K, Hanshaoworakul W, Cummings DA, Halloran
ME. Containing pandemic influenza at the source. Science. 2005 Aug
12;309(5737):1083-7.
39.
McKimm-Breschkin J, Trivedi T, Hampson A, et al. Neuraminidase sequence analysis and
susceptibilities of influenza virus clinical isolates to zanamivir and oseltamivir. Antimicrob
Agents Chemother 2003; 47: 2264-72. Cijeli članak dostupan na:
http://aac.asm.org/cgi/content/full/47/7/2264?view=long&pmid=12821478
40.
Moscona A. Oseltamivir resistance--disabling our influenza defenses. N Engl J Med 2005;
353: 2633-6. http://amedeo.com/lit.php?id=16371626 - Cijeli članak dostupan na:
41.
Cijeli članak dostupan na: http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/18/1839
42.
PPHSN 2004. Pacific Public Health Surveillance Network Guidelines for Influenza
Preparedness & Control and Influenza Pandemic Preparedness (Part II). Prepared in
Consultation with the PPHSN Influenza Specialist Group (ISG). Dostupno na:
http://www.spc.org.nc/phs/pphsn/Publications/Guidelines/Influenza/PPHSN_Influenza_p
a ndemic-guidelines-partII-final_draft-oct04.pdf
43.
Stilianakis NI, Perelson NS, Hayden FG. Drug resistance and influenza pandemics.
Lancet 2002; 359: 1862-3.
44.
Taubenberger JK, Reid AH, Lourens RM, Wang R, Jin G, Fanning TG. Characterization of
the 1918 influenza virus polymerase genes. Nature 2005; 437: 889-93. Cijeli članak
dostupan na: http://www.nature.com/nature/journal/v437/n7060/pdf/nature04230.pdf
45.
Thanhnien 2005. http://www.thanhniennews.com/healthy/?catid=8&newsid=10854
143
46.
USDHHS 2005. United States Department of Health and Human Services 2005. Draft
pandemic influenza preparedness and response plan. Annex 9: Communication and
education. Dostupno na:
http://www.hhs.gov/nvpo/pandemicplan/annex9.communication.pdf
47.
van Dalen PJ, Wijdenes C. Preparing for the next influenza pandemic. Neth J Med 2005;
63:337-8.Cijeli članak dostupan na: http://www.zuidencomm.nl/njm/getpdf.php?id=436
48.
Vardi A, Levin I, Berkenstadt H, et al. Simulation-based training of medical teams to
manage chemical warfare casualties. Isr Med Assoc J 2002; 4: 540-4. Sažetak:
49.
WCWHO 2005. The Writing Committee of the World Health Organisation (WHO)
Consultation on Human Influenza A/H5. Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans.
N Engl J Med 2005; 353: 1374-85. Cijeli članak dostupan na:
50.
Webster RG, Peiris M, Chen H, Guan Y. H5N1 outbreaks and enzootic influenza. Emerg
Infect Dis 2006; 12: 3-8. Dostupno na: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/051024.htm
51.
Webster RG. Wet markets--a continuing source of severe acute respiratory syndrome
and influenza? Lancet. 2004 Jan 17;363(9404):234-6.
52.
WHO 2004: Informal consultation on influenza pandemic preparedness in countries with
limited resources. Kuala Lumpur, Malaysia 23-25 June 2004. Department of
Communicable Disease Surveillance and Response.
http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2004_1/e
n/in dex.html
53.
WHO 2005a: Geographical spread of H5N1 avian influenza in birds - update 28.
Situation assessment and implications for human health. 18 August 2005.
http://www.who.int/entity/csr/don/2005_08_18/en/index.html
54.
WHO 2005b: Geographical Spread of H5N1 in Birds-update 34: 20 October 2005.
http://www.who.int/csr/don/2005_08_18/en/index.html
55.
WHO 2005c: Situation Updates: Accessed on January 25, 2006.
nd ex.html
56.
WHO 2005d: WHO global influenza preparedness plan: The role of WHO and
recommendations for national measures before and during pandemics. Dostupno na:
http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_20
05_ 5/en/index.html
57.
WHO 2005e: Checklist for influenza pandemic preparedness planning 2005.
http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/FluCheck6web.pdf
58.
WHO 2005f: Avian influenza: assessing the pandemic threat.
http://www.who.int/csr/disease/influenza/WHO_CDS_2005_29/en/index.html.
59.
WHO 2005G: WHO Statement. Dostupno na:
http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2005/s08/en/index.html
144
60.
WHO 2006. World Health Organisation Writing Group. Nonpharmaceutical interventions
for pandemic influenza, international measures. Emerg Infect Dis. 2006; 12: 81-7. Cijeli
članak dostupan na: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-1370.htm
61.
viruses may differ substantially in fitness and transmissibility. Antimicrob Agents
Chemother 2005; 49: 4075-84. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16189083
145
6. CJEPIVA (VAKCINE)
Stephen Korsman
Cjepiva su poticatelji imunog sustava koji
ne bi smjeli izazvati uobičajenu bolest.
Proizvodni kapaciteti današnjice
omogućavaju godišnju proizvodnju od 300
milijuna doza trovalentnog cjepiva, što
dostaje za trenutne potrebe epidemija u
razvijenim zemljama zapada, no nije niti
blizu potrebama koje bi izazvala
pandemija. Sva proizvodnja cjepiva
provodi se uglavnom u 9 država.
Ideja cijepljenja razvila se iz drevne Kine,
a značajno unaprijedila od 1796. kada je
Edward Jenner prvi započeo provoditi
sustavne eksperimente primjene kravljih
boginja za vakcinaciju (lat. Vacca- krava)
ljudi.
Prvi registrirani pripravak cjepiva protiv
gripe pojavljuje se u SAD-u četrdesetih
godina prošlog stoljeća.
Napretkom molekularne biologije i tehnike
danas stojimo na pragu proizvodnje cjepiva
za influencu metodama manipulacije
virusnih gena.
Svake godine kolaboracijski i nacionalni
centri za nadzor influence širom svijeta
prate trendove cirkulacije virusa.
Prikupljaju se podaci o genetskom ustroju i
mutacijama. SZO zatim identificira
najizvjesnije sojeve za narednu sezonu
gripe i podatke prosljeđuje proizvođačima
cjepiva.Odluka o sastavu cjepiva donosi se
svake godine u veljači za sjevernu
hemisferu, te u rujnu za južnu. Proizvodni
proces sezonskih cjepiva uglavnom
traje oko 6-8 mjeseci.
Vrste danas dostupnih cjepiva za influencu
mogu se iz praktičnih razloga podijeliti
prema sastavu na cjepiva sa umrtvljenim
i cjepiva sa živim atenuiranim virusima.
Prednost cjepiva sa živim virusima
primijenjenih preko sluznice nosa je razvoj
lokalnog neutralizirajućeg imuniteta i
razvoj stanično-posredovanog imunog
odgovora, te ukrižene reakcija i
dugotrajniji vid imunološke zaštite.
Nuspojave cijepljenja protiv influence
su: Guillain-Barréov sindrom, alergijske
reakcije, lokalne nuspojave (bolnost,
crvenilo i otok oko mjesta injiciranja),
sistemske nuspojave (glavobolja, vrućica,
slabost i mialgija.
Cjepiva koja sadrže živi atenuirani virus
rijetko izazivaju nuspojave, najčešće
iscjedak iz nosa, kongestiju sluznica,
bolnosti grla i glavobolje, te još rjeđe
abdominalnu bol, povraćanje i mialgiju.
Takva cjepiva se ne savjetuje primjenjivati
kod djece mlađe od 5 godina,
imunokompromitiranih bolesnika uz
kontraverze oko drugih stanja.
146
Uvod
Cjepiva su apatogeni poticatelji imunog sustava. Ukoliko osoba dođe u
kontakt sa patogenom koji je zastupljen u cjepivu tijelo ga prepoznaje
i pokreće protiv njega protektivni imunosni odgovor, bez obzira što ga
do cijepljenja nije susrelo.
Virusi influence poznati su kao uzročnici bolesti kod ljudi zasigurno
kroz zadnjih tri stoljeća, a možda i više. Skoro svake godine izazivaju
epidemije, a svakih par dekada i pandemije. Tako svake godine širom
svijeta teže oboli 3-5 milijuna osoba sa 250,000-500,000 smrti, uz
prokuženost 5-15% sveukupne populacije
(WHO 2003). Proizvodni
kapaciteti današnjice omogućavaju godišnju proizvodnju od 300
milijuna doza trivalentnog cjepiva, što dostaje za trenutne potrebe
epidemija u razvijenim zemljama zapada, no nije niti blizu potrebama
koje bi izazvala pandemija (Fedson 2005).
Cjepivo za influencu učinkovito je u prevenciji bolesti i smrti, pogotovo
kod visokorizičnih grupa, a u kontekstu rutinskih vakcinacija, Svjetska
Zdravstvena Organizacija iznosi podatak-preporuku da je „cijepljenje
protiv
influence
preventivna
u
današnje
mjera“
(WHO
vrijeme
2005e).
najučinkovitija
Pri
razmatranju
dostupna
prijetnje
pandemije SZO smatra da „cijepljenje i primjena antivirusnih lijekova
čine dvije najvažnije mjere za smanjenje morbiditeta i mortaliteta u
pandemiji“ (WHO 2005d).
147
Razvoj cjepiva
Povijest
Koncept vakcinacije poznat je iz drevne Kine, gdje se debris dobiven iz
dostupnih lezija malih boginja oboljelih koristio za inokulaciju kod
zdravih osoba s ciljem prevencije bolesti. Ideja je prepoznata u Evropi
u ranom 18. stoljeću, kada je 1796. Edward Jenner prvi započeo
provoditi eksperimente primjene kravljih boginja za vakcinaciju (lat.
Vacca- krava) ljudi. Godine 1931. otkriveno je da se virusi mogu
razvijati u kokošjim jajima koja sadrže embrije (embrionirana), a već u
40-im godinama Vojska SAD-a proizvodi prvi registrirani pripravak
cjepiva protiv influence, koji se primjenjivao tijekom Drugog Svjetskog
rata (Baker 2002, Hilleman 2000). Napretkom znanosti o cijepljenju i
imunologiji cjepiva postaju sve sigurnija za primjenu i počinju se
masovno
proizvoditi.
Zahvaljujući
velikom
napretku
molekularne
biologije i tehnike danas stojimo na pragu proizvodnje cjepiva za
influencu metodama manipulacije virusnih gena (Couch 1997, Hilleman
2002).
Godišnja proizvodnja cjepiva
Gotovo sva cjepiva koja se danas primjenjuju dobivaju se iz kokošjih
jaja, a sadrže po 15 µg antigena od tri odabrana soja virusa- dva
influence A (H1N1 i H3N2) i jednog od influence B. Od odabira sojeva
za vakcinu do završnog proizvoda potrebno je oko 6-8 mjeseci.
148
Izbor soja za cjepivo
Svake godine 110 nacionalnih centara za nadzor influence i 4
kolaboracijska centra SZO iz 82 zemlje širom svijeta prate trendove
cirkulacije virusnih sojeva. Prikupljaju se podaci o genetskom ustroju i
pojavi mutacija. SZO zatim identificira najizvjesnije sojeve za koje
očekuju da bi mogli biti u optoku naredne zime odnosno naredne
sezone gripe i podatke prosljeđuje proizvođačima cjepiva.
Odluka o sastavu cjepiva donosi se svake godine u veljači za sjevernu
hemisferu, te u rujnu za južnu. Dodatne informacije o planovima
dogovora iz veljače 2006. mogu se vidjeti na internetskim stranicama
SZO (WHO 2005k).
Preporuke o sastavu cjepiva za period kraj 2004.-početak 2005.
sjevernu polutku bile su (WHO 2005h-i):
soj A/New Caledonia/20/99(H1N1)-srodni virus
soj A/Fujian/411/2002(H3N2)- srodni virus
soj B/Shanghai/361/2002- srodni virus
Preporuke sastava cjepiva za kraj 2005. na južnoj polutci bile su:
soj A/New Caledonia/20/99(H1N1)- srodni virus
soj A/Wellington/1/2004(H3N2)- srodni virus
Za sezonu 2005.-06. sjeverne polutke izdane su sljedeće preporuke:
soj A/New Caledonia/20/99(H1N1)- srodni virus
149
soj A/California/7/2004(H3N2)- srodni virus
Na južnoj polutci za zimsku sezonu tj. kraj 2005. izdane su sljedeće
preporuke:
soj A/New Caledonia/20/99(H1N1)-srodni virus
soj A/California/7/2004(H3N2)- srodni virus
soj B/Malaysia/2506/2004- srodni virus
Primjerice A/New Caledonia/20/99(H1N1) označava da je tip A
influence H1N1 po redu dvadeseti izolat, dobiven iz Nove Kaledonije
1999.g. Također se vidi kako je virus influence A iz cjepiva također i
trenutno cirkulirajući soj, dok se soj H3N2 s vremenom promijenio.
Očito soj
A/Fujian/411/2002 nije bio dobra pretpostavka za sezonu
2004. pa je tako i stopa nedjelotvornosti cjepiva bila neuobičajeno
visoka tijekom zime 2004/05.
Proizvodni proces cjepiva
Ubrzo po objavi SZO podaci o sojevima virusa koji bi mogli
najvjerojatnije biti odgovorni za predstojeću sezonu gripe postaju
dostupni proizvođačima cjepiva. Ukoliko su izabrani sojevi identični
prethodnom sastavu cjepiva, proizvodni proces teče znatno brže.
150
Prvo
Centar
za
kontrolu
bolesti
(SAD),
ili
druga
nacionalna
ekvivalentna organizacija uzgaja uzorke u kombinaciji sa sojem (H1N1
A/PR/8/34) koji je atenuiran, odnosno apatogen jer se ne može
replicirati u humanim domaćinima (Beare 1975, Neumann 2005).
Kombiniranjem se potiče preslagivanja gena pa nastaje novi virus koji
sadrži šest gena PR8, te hemaglutinin (HA) i neuraminidazu (NA)
sezonskog soja. Novostvoreni virus se inkubira u embrioniranim
kokošjim jajima 2-3 dana, a kasnije se iz alantoisa vrši „žetva“
uzgojenih virusa, dalje se virusne čestice odvajaju centrifugiranjem
čime se koncentriraju i purificiraju od ostatka otopine. Virusi se zatim
inaktiviraju primjenom formaldehida ili β-propiolaktona, dodatno se još
razore detergentom te zaostaju purificirani HA i NA. Na kraju se
koncentracije standardiziraju prema iznosu dobivene hemaglutinacije
(Hilleman 2002, Potter 2004, Treanor 2004).
Negdje oko lipnja ili srpnja, sojevi se testiraju kako bi se osigurala
dovoljna
količina,
čistoća
i
potentnost.
Potom
se
tri
zasebno
proizvedena soja soja (dva influence A i jedan B) kombiniraju u jednu
vakcinu, provjerava se njezin sastav, te se pakira u injekcije za
distribuciju.
Proizvodni kapaciteti
Trenutni proizvodni kapaciteti za cijeli svijet iznose oko 300 milijuna
trovalentnih cjepiva godišnje, od čega se većina proizvede u devet
država; Australiji, Kanadi, Francuskoj, Njemačkoj, Italiji, Japanu,
Nizozemskoj,
Ujedinjenom
Kraljevstvu
i
Sjedinjenim
Američkim
Državama. Samo 79 milijuna doza cjepiva 2003. se primijenila izvan
spomenutih država i zapadne Evrope. Dodatnih 13.8 milijuna cjepiva
151
proizvelo se i koristilo lokalno u Madžarskoj, Rumunjskoj i Rusiji
(Fedson 2005).
Godišnje se proizvede 4-5 milijuna doza žive atenuirane virusne
vakcine.
Vrste cjepiva protiv influence
Različite vrste danas dostupnih cjepiva za influencu mogu se iz
praktičnih razloga podijeliti prema sastavu na cjepiva sa umrtvljenim i
cjepiva sa živim virusima. Drugi oblici cjepiva izvan spomenutih
kategorija kao na primjer cjepiva nastala genetskom manipulacijom
trenutno su u fazi razvoja te se ne ubrajaju u efektivne proizvodne
kapacitete.
Cjepiva sa umrtvljenim virusima
Cjepiva koja sadrže umrtvljene viruse mogu se nadalje podijeliti u
cjelostanične
virusne
vakcine
i
podijeljene
ili
frakcione
(komponentalne) vakcine.
Prvi razvijeni oblici bila su cjelostanična virusna cjepiva. Virusi
influence uzgajali su se u alantoisnoj vrećici embrioniranih kokošjih
jaja, dodatno purificirali i koncentrirali primjenom crvenih krvnih
stanica,
a
na
kraju
inaktivirali
primjenom
formaldehida
ili
β-propiolaktona. Kasnije su se purifikacija i koncentracija nadomjestile
purifikacijom
centrifugiranjem,
pa
centrifugiranjem
u
gradijentu
gustoće gdje se partikli specifične težine precipitiraju na određenim
nivoima
u
otopinama
promjenjive
gustoće.
Potom
se
procesu
152
purifikacije/koncentracije
dodala
purifikacija
pomoću
filtarskih
membrana (Hilleman 2002, Potter 2004).
Cjelostanične vakcine su sigurne, dobre se podnose, a učinkovitost im
dostiže 60-90% kod djece i kod odraslih.
Komponentalne vakcine se proizvode na isti način kao i cjelostanične,
no virusne čestice u njima razorene su primjenom detergenata ili u
prijašnje vrijeme etera.
Podkomponentna cjepiva sastavljena su od purificiranih proteina HA i
NA, bez prisustva drugih sastojaka virusa. Grupa komponentalnih
cjepiva uzrokuje manje lokalnih negativnih reakcija od cjelostaničnih
cjepiva, s postizanjem jednakih nivoa zaštitnih protutijela u populaciji
kao da su bili izloženi pravim virusima (Couch 1997, Hilleman 2002,
Potter 2004). No to i ne mora biti dostatno ukoliko se pojavi novi
pandemijski soj influence, te se predmnijeva da bi bile potrebne barem
dvije doze za adekvatan nivo zaštite.
Inaktivirana
cjepiva
intramuskularno,
za
premda
influencu
se
ispituje
primjenjuju
učinkovitost
se
uglavnom
intradermalne
(Belshe 2004, Cooper 2004, Kenney 2004) i intranazalne (mukozni)
(Langley 2005)
primjene.
Cjepiva sa živim virusima
Cjepiva za influencu sa živim temperaturno modificiranim (niska
temperatura) odnosno atenuiranim virusima (CAIV od eng. Coldadapted live attenuated influenza virus) dostupna su u SAD od srpnja
2003, dok je primjena na području bivšeg Saveza Socijalističkih
Saveznih Republika (SSSR) već poznata nekoliko godina. Cjepivo je
153
sastavljeno od središnjeg atenuiranog virusa influence kojem su se
dodali geni za HA i NA. Za središnji atenuirani virus primjenjivali su se
sojevi A/Ann Arbor/6/60 (H2N2) te B/Ann Arbor/1/66 (Hoffman 2005,
Palese 1997, Potter 2004). Središnji virus se obrađuje hladnoćom,
odnosno adaptira se za idealan rast pri 25 stupnjeva celziusovih, što
znači da je pri normalnoj temperaturi tijela u nepogodnim uvjetima.
Proces adaptacije virusa se povezuje s pojavom stabilnih mutacija u tri
polimerazna gena, PA, PB1 i PB2 (Hilleman 2002, Potter 2004).
Prednost cjepiva sa živim virusima primijenjenih preko sluznice nosa je
razvoj
lokalnog
neutralizirajućeg
imuniteta
i
razvoj
stanično-
posredovanog imunog odgovora, te ukrižena reakcija i dugotrajniji vid
imunološke zaštite (Couch 1997).
Potencijalnu zabrinutost primjene CAIV cjepiva izaziva aplikacija u
imunokompromitiranih bolesnika (sigurnost) te moguće interferiranje
virusnih sojeva koji su zastupljeni u cjepivu a mogu izazvati smanjenu
učinkovitost. Oštećenje mukoznih membrana značajno je manje nego
kod divljeg tipa virusa, no tako može i povećati susceptibilnost za
sekundarne infekcije. Sigurnosne mjere ipak izgleda da nisu izvor
problema za imunokompromitirane bolesnike. Veća je zabrinutost zbog
potencijalne buduće genetičke reverzije- odnosno gdje se mutacije
koje su dovele do atenuacije vrate na prethodno stanje divljeg tipa
virusa, te rekombinacija sa divljim tipom virusa čime nastaje novi soj.
Te hipotetske mogućnosti na sreću dosad nisu izazvale nikakvih
problema (Youngner 1994).
154
Razvoj cjepiva i tehnologije
Nadamo se da će primjena staničnih kultura, poglavito odobrenih za
proizvodnju humanih cjepiva poput Madin-Darby kaninog bubbrega
(MDCK) ili Vero (bubreg zelenog afričkog majmuna) s vremenom
nadomjestiti tehniku proizvodnje iz kokošja jaja, čime bi se povećali
kapaciteti proizvodnje uz
manju potrebu radne snage. Kako je
organizacija takvog procesa dugotrajan i skup posao, proizvođači
cjepiva su uglavnom u početnim fazama razvoja procesa.
Primjena metoda reverzne genetike dopušta manipulacije virusnog
genoma, do željenih
promjena segmenta (Palase 1997, Palese
2002b). Na tom temelju razvilo se nekoliko metoda primjene plazmida
(Neumann 2005) za izradu novih cjepiva, no još se ne primjenjuju
komercijalno. Brojni plazmidi tj. mali cirkularni dijelovi DNA sastavljeni
od
gena
i
promotorskih
regija
virusa
influence
prenose
se
(trensfeciraju) u stanice, koje tad steknu sposobnost proizvodnje
segmenata virusnog genoma i proteina sastavljajući novu virusnu
česticu. Kad bi se ta metoda mogla primijeniti u masovnoj proizvodnji
pojednostavila bi i ubrzala proces razvoja novih cjepiva. Inače je to za
žive atenuirane vakcine zahtjevan proces izazivanja rekombinacija u
kulturi iz jaja i kasnijeg pretraživanja željenih formi (6 gena iz
središnjeg soja vakcine te HA i NA iz odabranog soja vakcine).
Proizvođači bi jednostavno mogli odabrati željene gene za HA i NA te ih
ubaciti na plazmid.
DNA vakcine se testiraju za mnoštvo virusnih i bakterijskih patogena.
Rade na principu inokulacije DNA u virus, koji zatim konzumiraju
155
antigen-prezentirajuće stanice čime im se omogućava proizvodnja
virusnih proteina u citosolu. Proteine detektira imuni sustav te
započinje humoralni i stanični imuni odgovor (Hilleman 2002).
Cjepiva na konzervirane proteine razmatraju se za M2 i NP
proteine. Smatra se da bi se izazivanjem imuniteta na konzervirane
proteine, tj. one koji se genetski ne mijenjaju poput HA ili NA mogla
proizvoditi cjepiva koja se ne moraju mijenjati iz godine u godinu,
najbliže narodski rečeno poželjno otkrivanje tople vode. Jedna od
smjernica SZO za razvijanje cjepiva za pandemiju (Couch 2005).
Takva
su
se
cjepiva
pokazala
djelotvornim
na
laboratorijskim
životinjama, no još nemamo podataka iz humanih studija. Razmatraju
se i „generička“ cjepiva na bazi HA ciljaju na konzervirane regije tog
bitnog proteina (Palese 2002b).
Adjuvanti koji se inače koriste u velikom broju cjepiva protiv drugih
patogena, sada se intenzivno istražuju za viruse influence. Adjuvansi
pojačavaju imuni odgovor na cjepivo čime povoljno djeluju jer se isti
učinak postiže manjom antigenom dozom ili se poveća učinkovitost
postojeće. Jedini adjuvant registriran u SAD je Alum, dok se u Evropi
već od 1997. u cjepivu za influencu primjenjuje MF59 u ulje/voda
emulziji (Wadman 2005).
Cjepivo koje
sadrži
proteine
vanjske
membrane Neiseserie meningitidis kao adjuvanta trenutno pokazuje
veliki uspjeh u ranim fazama kliničkih studija (Langley 2005).
156
Atenuacija preko delecije gena NS1 ili umanjivanja aktivnosti NS1
trenutno se intenzivno ispituje. Gen NS1 proizvodi protein koji inhibira
interferon-alfa (IFNα). U slučaju infekcije divljim tipom virusa influence
NS1
protein
virusom
sa
antagonizira
deficitom
antivirusno
NS1
proteina
djelovanje
imuni
IFNα.
sustav
Infekciju
izrazito
lako
savladava, uz stjecanje imunog odgovora, ali bez pojave simptoma
(Palese 2002b).
Replikacijski defektni virusi influence mogu se stvoriti delecijom
gena za M2 ili NS2 (Hilleman 2002, Palese 2002b). Zbiva se samo
jedan krug replikacije sa terminacijom prije formiranja zaraznih
virusnih čestica. Proteinska ekspresija dovodi do ostvarivanja imunog
odgovora, bez opasnosti od proširenja infekcije na druge stanice ili
osobe.
Djelotvornost-učinkovitost cjepiva
Odgovor protutijelima mjeri se preko titra inhibicije hemaglutinacije, a
koristi se kao serološki marker imunog odgovora na cjepivo, odnosno
učinkovitosti. Odgovor protutijelima u osobe koja je prethodno bila
izložena sličnom podtipu (primoinfekcija) podjednak je odgovoru
potaknutom različitim vrstama cjepiva. No kod osoba koje prethodno
nisu bile izložene (bilo kroz cjepivo ili prirodni oblik infekcije), imuni
odgovor na komponentalna i podkomponentalna cjepiva je slabiji pa
zahtijeva primjenu dvije doze.
157
U zdravih primoinficiranih odraslih, primjena jedne doze cjepiva
postiže se 80-100% učinkovitosti, a u neprimoinficiranih odraslih isti
učinak postiže se nakon dvije doze. U ostalih grupa populacije,
učinkovitost je manja:
Tabela 1: Djelotvornost cjepiva
protiv influence*
Populacija
Djelotvornost
Zdravi mladi odrasli i
većina djece
80-100%
Renalna insuficijencija
(kronična)
66 %
Transplantacija
bubrega
Hemodijaliza
18-93%
25-100%
Transplantacija
koštane srži
24-71%
Neoplazma
18-60%
HIV infekcija
15-80%
*adaptirano od Pirofzki 1998, Potter 2004, Musana 2004
Učinkovitost se obično definira preko prevencije pojave bolesti, a
generalno je nešto niža kada se promatra za cijelu populaciju te iznosi
70-90% učinkovitosti djece i zdravih odraslih osoba mlađih od 65
godina. Kod osoba starijih od 65 godina stopa učinkovitosti cjepiva je
158
još niža i izmjerena iznosi 30-40%. No stopa učinkovitosti prevencije
smrtnog ishoda povezanog s influencom kod osoba starijih od 65
godina iznosi 20-80%, gdje redovite godišnje revakcinacije znatnije
umanjuju mortalitet nego primjena jedne doze (Govaert 1994, Gross
1995, Nichol 1994, Partriarca 1985, Voordouw 2004). U studiji
Gurfinkela i suradnika (2004) na bolesnicima sa prethodnim infarktom
miokarda (IM) pokazalo se smanjenje jednogodišnje stope smrtnosti
(6% u cijepljenih, 13% u kontrolnoj grupi), a kombinacije smrti,
ponovljenog IM ili rehospitalizacije (22% prema 37%), što se
objašnjava
vjerojatnim
nespecifičnim
učincima
odgovora
imunog
sustava. Planiraju se nove studije koje bi proučavale učinak cjepiva
protiv influence na akutne koronarne sindrome.
Cijepljenjem osoba koje pružaju njegu također se umanjuje izloženost
ranjivih pripadnika populacije gripi.
Studije o učinkovitosti kroz zdravstvenu korist i troškove skrbi
provedene su na nekoliko populacija zdravih osoba (Bridges 2000,
Langley
2004,
Monto
2000,
Wilde
1999).
Rezultati
tih
studija
sugeriraju da premda postoji neosporiva zdravstvena korist od
cijepljenja za pojedinaca, te smanjenje broja dana odsustva sa posla,
ipak cijepljenje
zdrave
odrasle
radne
populacije
ne
dovodi
do
smanjenja troškova povezanih sa gubitkom produktivnosti i dana
bolovanja. Cijepljenje zdravstveno-medicinskog osoblja se savjetuje,
ne samo zbog zdravstvenih koristi i smanjenja dana bolovanja, već i
stoga što se vjeruje da to osoblje i inače dolazi na posao unatoč
prisustva akutne febrilne bolesti. Prijašnje studije pokazale su da
cijepljenje zdravstvenog osoblja dovodi do smanjenja pojave gripe
stečene u bolnicama i domovima za njegu (Pachuki 1989, Potter
1997).
159
Nuspojave
Najopasnija nuspojava cijepljenja protiv influence je Guillain-Barréov
sindrom, naravno ukoliko se iz promatranja ispuste alergije na jaja.
Srećom se Guillain-Barréov sindrom rijetko pojavljuje: stopa godišnjeg
prijavljivanja se smanjila sa 0.17 na 100,000 doza cjepiva iz 19931994 na 0.04 za period 2002-2003. (Haber 2005).
Učestalije lokalne nuspojave su bolnost, crvenilo i otok oko mjesta
injiciranja (10-64%), traju oko 1-2 dana, a sistemske nuspojave poput
glavobolje, vrućice, slabosti i mialgije u oko 5% cijepljenih (Belshe
2005, Musana 2004, Potter 2004). One su uglavnom potaknute
lokalnim
imunološkim
odgovorom,
koji
proizvodnjom
interferona
izaziva sistemske učinke. Lokalne nuspojave učestalije se pojavljuju
kod primjene cjelostaničnih vakcina, nego komponentalnih, te su jače
izražene pri intradermalnoj nego intramuskularnoj aplikaciji.
Budući da inaktivirane vakcine ne sadrže živi virus tako i ne mogu
izazvati bolest, često se pak događa da se neopravdano respiratorne
infekcije povezuje sa cijepljenjem protiv influence. Cjepiva koja sadrže
živi atenuirani virus rijetko izazivaju nuspojave, najčešće iscjedak iz
nosa, kongestiju sluznica, bolnosti grla i glavobolje, te još rjeđe
abdominalnu bol, povraćanje i mialgiju (Musana 2004). Takva cjepiva
se ne savjetuje primjenjivati kod djece mlađe od 5 godina, premda je
studija Piedra i suradnika (Piedra 2005) pokazala kako je primjena kod
djece starije od 18 mjeseci pouzdana. Ostaju ipak kontraverze oko
potencijala izazivanja egzacerbacija astme kod djece 18-34 mjeseci
starosti (Bergen 2004, Black 2004, Glezen 2004). Još posebno
naglašavamo da bi se primjena živih atenuiranih vakcina trebala
izbjegavati u imunokompromitiranih osoba.
160
Preporuke za upotrebu
Indikacije
Ciljne grupe
Primarne ciljne grupe cijepljenja mogu se lakše zapamtiti preko
mnemotehničkog engleskog akronima: FLU-A (Musana 2004).
F- (engl. facilities)- ustanove- poput domova za njegu i skrb za
kronične bolesnike.
L- (engl. likelihood of transmission)- kod povećane vjerojatnosti da se
dogodi prijenos bolesti na osobe pod rizikom- zdravstveno osoblje i
njegovatelji mogu prenijeti influencu bolesnicima, isto tako i pomoćno
osoblje koje dolazi u kontakt, te članovi koji žive u istom domaćinstvu.
U- (engl. underlying medical conditions)- osobe koje inače boluju od
dijabetesa melitusa, kronične bolesti srca ili pluća, trudnice, malignih
neoplastičkih
bolesti,
imunodeficijentni,
bubrežni
bolesnici,
transplantirani i ostali.
A- (engl. age)- dob osobe preko 65 godina, te razdoblje između 6. i
23. mjeseca starosti.
Kako rizik obolijevanja od gripe za osobe starije od 50 godina ima
linearan porast učestalosti, autori dodatno
predlažu cijepljenje za
osobe 50-64 godine, kao dodatak standardnom cijepljenju osoba
starijih od 65 godina. Primjerice ispitivanjem stavova stručne javnosti
iz Ujedinjenog Kraljevstva otkrila se podjednaka učestalost zastupnika
oba stajališta (Joseph 2005). Cijepljenje osoba starijih od 50 godina
prihvaćeno je kao preporuka u SAD-u, dok se cijepljenje djece starije
od 6 mjeseci provodi jedino u Kanadi.
161
U vremenu kad nam prijeti nova pandemija, krug ciljne populacije širi
se na dodatne grupe osoba- poput zaposlenika na peradarskim
farmama na dalekom istoku koji se redovito procjepljivanju kako bi se
prevenirala pojava bolesti. Spomenuta cjepiva ne pružaju zaštitu
protiv ptičjih sojeva gripe, ali sprječavaju pojavu dvojne infekcije, čime
se ujedno smanjuje potencijal da se dogodi preslagivanje dva različita
soja virusa u ljudskom domaćinu u potpuno novi virus. Iz istog se
razloga preporuča cijepljenje svih osoba (protiv humanih sojeva) koje
putuju u područja sa zabilježenim slučajevima ptičje gripe (Beigel
2005).
Smjernice
Svjetska
zdravstvena
organizacija
preporuča
cijepljenje
protiv
influence za (WHO 2005b-c, WHO 2005f):
Osobe u domovima za stare i onemoćale
Ostale osobe starije dobi koje ne žive u domovima za njegu, a
boluju
dodatno
od
kronične
bolesti
srca,
pluća,
bubrega,
metaboličkih poremećaja ili imunodeficijentnosti.
Kod svih osoba koje imaju neko od gore navedenih stanja a
stariji su od 6 mjeseci.
Sve starije osobe bez obzira na nacionalno definirani dobni limit,
i bez obzira na druge kronične bolesti i stanja.
Druge se grupe ciljnih populacija oformljavaju na osnovi lokalnih
podataka
i
nacionalnih
kapaciteta,
primjerice
poput
kontakata
162
visokorizičnih osoba, trudnica, zdravstvenog osoblja i ostalih na vitalno
interesnim pozicijama za državu, te djeca stara 6-23 mjeseci.
Preporuke CDC-a (Centar za kontrolu bolesti- na području SAD) ima
slične preporuke, uz pokoji dodatak (Harper 2004, CDC 2005):
Osobe iz domova za njegu i ustanova za dugotrajniju skrb
Osobe stare 2-64 godine koje imaju neko kronično oboljenje
Sva djeca dobi 6-23 mjeseca
Odrasli stariji od 65 godina- visok rizik
Odrasli stariji od 50 godina- preporučljivo
Sve žene koje bi mogle zatrudnjeti u sezoni gripe
Djeca dobi 6 mjeseci do 18 godina koja primaju dugotrajnu
terapiju aspirinom
Zdravstveni
djelatnici
koji
dolaze
u
direktan
kontakt
sa
bolesnicima
Osoblje koje se brine za djecu starosti 0-23 mjeseca, kao i svi
članovi kućanstva sa djecom iste dobi
Na području južne Afrike vrijede sljedeće smjernice (objedinjeno iz
Schoub 2005), kroz klasifikaciju populacije za cijepljenje u 4 grupe:
Kategorija 1- osobe pod povećanim rizikom (odnosno osobe pod
povećanim rizikom za pojavu komplikacija gripe)
o Stariji od 65 godina
163
o Osobe sa kroničnom bolesti srca ili pluća
o Imunodeficijentni bolesnici
o Trudnice- koje će biti u drugom ili trećem trimestru
za vrijeme sezone gripe. Cijepljenje se smatra
kontraindiciranim u prvom trimestru trudnoće.
o Djeca sa kroničnom bolesti srca ili pluća kao i
imunokompromitirana djeca. Djeca na dugotrajnoj
terapiji aspirinom također se moraju cijepiti zbog
mogućnosti pojave Reyevog sindroma
Kategorija 2- kontakti osoba sa visokim rizikom- zdravstveno
osoblje, njegovatelji starijih i rizičnih bolesnika i osobe iz
kućanstva visokorizičnih pojedinaca.
Kategorija 3- ovisno o radnom mjestu
Kategorija 4- osobna zaštita
Preporuke na području Australije (Hall 2002):
Svi stariji od 65 godina
Aborigini i otočani stariji od 50 godina
Sve osobe starije od 6 mjeseci sa kroničnim bolestima koje
zahtijevaju redovito medicinsko praćenje ili su hospitalizirani
tijekom prethodne godine
164
Sve osobe starije od 6 mjeseci sa kroničnim bolestima pluća ili
krvožilnog sustava (izuzev astme)
Osobe iz domova za njegu ili dugotrajnu skrb
Djeca i mladi od 6 mjeseci do 18 godina na dugotrajnoj terapiji
aspirinom (pod rizikom za razvoj Reyevog sindroma ukoliko im
se javi vrućica)
Zdravstveno osoblje i njegovatelji visokorizičnih grupa bolesnika
Ostale grupe za cijepljenje su trudnice, prekomorski putnici i
osobe zaražene HIV-om.
Većina zemalja iznosi slične preporuke u smjernicama. Kanada uz
slične smjernice prioritetnih grupa aktivno preporuča vakcinaciju svih
osoba starijih od 6 mjeseci (Orr 2004).
Ukoliko se realizira prijetnja pandemije, preporuke će se vjerojatno
proširiti na cijelo pučanstvo. Ipak se kao visoko prioritetne grupe
društva ističu zdravstveno osoblje i vojska.
Kontraindikacije
Kontraindikacije za cijepljenje protiv influence su:
Alergija na jaja- cjepivo se spravlja od jaja, pa premda se rijetko
pojavljuju teži oblici alergijskih reakcija poput anafilaktičkog
šoka, na njih moramo računati
165
Akutna febrilna bolest- vakcinacija bi se trebala odgoditi. Blaga
stanja
poput
lakših
infekcija
gornjeg
dišnog
sustava
ili
alergijskog rinitisa nisu kontraindikacije
Cijepljenje u prvom trimestru trudnoće prije se smatralo
kontraindiciranim, no prema novijim smjernicama ACIP-a od
2004 nadalje savjetuje se cijepljenje u bilo kojem trimestru
(Bettes 2005, Harper 2004).
Preboljeli
Guillain-Barréov
sindrom
prije
se
smatrao
kontraindikacijom, no više se ne smatra kontraindikacijom kod
primjene inaktiviranih cjepiva (Fleming 2005).
Kontraindikacije za vakcinaciju sa živim atenuiranim cjepivima su
(Medimmune 2005):
Dob <5 ili više od 65 godina
Imunokompromitirani
bolesnici-
primjena
živih
atenuiranih
vakcina je kontraindicirana, savjetuje se primjena inaktiviranih.
Posebna se pažnja treba obratiti pri davanju cjepiva osobama
koje dolaze u kontakt sa imunokompromitiranim bolesnicima, što
je izazvalo kontraverze 2004. kada su zalihe cjepiva bile
ograničene (Manion 2005). Osobe zaražene HIV-om u prvim
godinama bolesti nemaju značajniju imunonedostatnost pa se
može provesti cijepljenje pojedinim živim atenuiranim cjepivima,
poput onog za ospice i varičele. Trenutno postoji malo podataka
o primjeni živog atenuiranog cjepiva za influenca u bolesnika
zaraženih HIV-om, no dostupna znanja savjetuju primjenu
cjepiva kod odraslih u CDC klasifikaciji u A1-2 kategoriji, te djece
koja su u istoj klasifikaciji razreda N1-2 ili A1-2, odnosno
asimptomatski ili blago simptomatski slučajevi, sa ukupnim
166
brojem CD4 limfocita većim od 200/µl (kod odraslih) (King 2000,
King
2001).
Obije
studije
su
zaključile
da
neopreznim
cijepljenjem ili izloženosti atenuiranim virusima obično ne dolazi
do značajnijih nuspojava. Ipak treba obratiti pozornost da su
studije uključivale maleni broj ispitanika, te kako trenutno nema
dovoljno podataka, te se za takve slučajeve mora postupati vrlo
oprezno.
Preboljeli Guillain-Barréov sindrom
Djeca mlađa od 18 godina koja redovito primaju aspirin u terapiji
ne bi smjela primiti cjepiva koja sadrže žive viruse zbog
opasnosti pojave Reyevog sindroma. Za njih je rezervirana
primjena inaktiviranih vakcina.
Dodatno :
o Pouzdanost primjene u teških astmatičnih bolesnika te
osoba sa bolestima i stanjima koja ih ugrožavaju za pojavu
infekcije divljim tipom virusa influence nije utvrđena.
o Sigurnost primjene kod trudnica s obzirom na teratogenost
i izlučivanje u majčinu mlijeku nije utvrđena, pa se
savjetuje primjena inaktiviranih cjepiva
o Parenteralna
primjena
je
kontraindicirana-
ispravna
primjena je preko sluznice nazalnim sprejem.
o Treba se izbjegavati primjena cjepiva za influencu uz druga
cjepiva- i to unutar 4 tjedna prije ili poslije cjepiva sa živim
virusima, odnosno 2 tjedna prije ili poslije primjene cjepiva
sa inaktiviranim virusima.
167
Doziranje i primjena
Cjepiva sa inaktiviranim virusima
Djeca
6-35 mjeseci- 0.25 ml u anterolateralnu stranu nadlaktice (u
deltoid ukoliko je prisutan)
3-8 godina- 0.5 ml u anterolateralnu stranu nadlaktice (deltoid)
Odrasli
Stariji od 9 godina- 0.5 ml u deltoidni mišić
Cjepiva sa živim atenuiranim virusima
Djeca (5-8 godina)
Prva vakcinacija- 2 doze, uz 60 dana između
Prethodno vakcinirani- 1 doza po sezoni
Odrasli (9-49 godina)
1 doza po sezoni
Proizvođači i dostupni pripravci
Cjepiva za influencu mogu se pronaći na internet stranici FDA
(Savezne Agencije za Lijekove iz Sjedinjenih Američkih Država):
http://www.fda.gov/cber/flu/flu.htm
168
Tabela 2. prikazuje dostupna cjepiva za influencu, sa poveznicama na internet
stranice FDA te sadržaj pojedinog paketa pripravka.
Tabela 2. Lista proizvođača i cjepiva za influencu.
Proizvođač
Trgovačko ime
FDA
stranica
Sadržaj paketa
pripravka
Sanofi
Pasteur
Fluzone
Internet
poveznica
Internet
poveznica
Fluzone preservative free
Internet
poveznica
Inactivated
Influenza Vaccine
(Split Virion) BP
Internet
poveznica
Inactivated
Influenza Vaccine
(Split Virion) For
Paediatric Use
Internet
poveznica
Inflexal V
Internet
poveznica
Vaxigrip
Internet
poveznica
Mutagrip
Internet
poveznica
GlaxoSmithKline
Fluarix
Internet
poveznica
Internet
poveznica
Chiron
Vaccines
Fluvirin
Internet
poveznica
Internet
poveznica
Enzira
Internet
poveznica
Wyeth
Agrippal
Internet
poveznica
Solvay Healthcare
Influvac Sub-Unit
Internet
poveznica
Invivac
Internet
poveznica
MASTAFLU
Internet
poveznica
MASTA
169
SmithKlineBeecham
X-Flu
MedImmune Vaccines
FluMist*
Internet
poveznica
Internet
poveznica
*FluMist je jedino trenutno dostupno cjepivo sa živim atenuiranim virusima za
influencu. Sva ostala nabrojena su inaktivirana.
Strategije primjene cjepiva kada su zalihe limitirane
Metode štednje antigena
Istražuje se nekoliko metoda za smanjenje količine antigena u
pripravcima cjepiva. Glavne su snage koncentrirane na primjenu
adjuvanta i iskorištavanju dijela imunog sustava koji je odgovoran za
započinjanje imunog odgovora- dendritičke (imunološke predočne)
stanice.
Adjuvanti se trenutno primjenjuju u brojnim cjepivima, kao na primjer
cjepivima protiv Diphtheria/Tetanus/Pertussis (DtaP) i Haemophilus
influenzae (Hib). Primjeri adjuvanta su alum (kombinirano nekoliko
komponenti na bazi aluminija), liposomi, emulzije poput MF59, proteini
kapsule Neisseria meningitidis, imunostimulirajući kompleksi (ISCOMs)
te interleukin-2. Nabrojeni preparati pojačavaju imuni odgovor na
cjepivo, dopuštajući primjenu manjih doza uz održavanje primjerenog
nivoa protektivnog odgovora (Couch 1997, Langley 2005, Potter
2004).
Intradermalna primjene cjepiva može se iskoristiti za stimulaciju
dendritičkih stanica, budući da one stimuliraju T-stanične odgovore,
kao i stvaranje protutijela ovisno o T-stanicama (La Montagne 2004,
Steinman 2002). Intradermalni način primjene je uobičajen kod
cijepljenja protiv hepatitisa B i rabiesa, a odnedavno uz dosta dobar
uspjeh se istražuje za influencu (ispituje se od 1948 (Weller 2005).
170
Intramuskularna primjena pune doze od 15 µg
antigena može
ostvariti jednak učinak kao intradermalna primjena 40%, 20% i 10%
izvorne doze (Belshe 2004, Cooper 2004, Kenney 2004). Iako je titar
protutijela dovoljan za protektivnost, trajanje zaštite vjerojatno nije
tako dugo kao nakon intramuskularne primjene. Osobe starije od 60
godina imaju slabiji imuni odgovor na intradermalno cijepljenje, te se
kod njih preferira intramuskularna injekciona primjena (Belshe 2004).
Još ostaje nepoznanica koliki je odgovor ovisno o primijenjenoj dozi
kod intramuskularnog i intradermalnog puta primjene (Kilbourne
2005), što bi se trebalo ispitati kroz dodatne studije. Jedna bitna
negativnost intradermalne primjene je izraženija mogućnost pojave
lokalnih reakcija, uz pojačanu bolnost, oteklinu i crvenilo, no nasreću
ipak su spomenute pojave blage naravi.
Metode racionalizacije i kontraverze
Pri nedostatku cjepiva, kao što se dogodilo za sezone gripe 2004./05,
ili u slučaju pandemije, pojedinim grupama pojedinaca, poput osoba
zaposlenih u zdravstvu, peradarstvu te prvoj liniji izloženosti treba dati
prioritet pri distribuciji cjepiva. Već je otprije poznat scenarij kada su
nalogodavci identificirali grupe za hitnu vakcinaciju kako bi se
maksimalno osiguralo funkcioniranje temeljnih javnih državnih službi,
dok su druge grupe iz populacije bile primorane čekati dok se zalihe ne
popune i postanu dostupne
(MacReady 2005, Treanor 2004). U
slučaju pandemije to bi se moglo pokazati problematičnim, no tješi nas
nedavno iskustvo da je većina osoba ipak bila dobro zbrinuta pri
manjku cjepiva u sezoni 2004./05 (Lee 2004),
što se postiglo kroz
kupnju cjepiva od strane velikih kompanija, uz ostavljanje malih
privatnih i javnozdravstvenih službi bez zaliha (MacReady 2005). U
171
Ujedinjenom Kraljevstvu već se vode debate o tome kojoj bi se grupi
trebalo prvoj omogućiti primanje cjepiva protiv pandemije H5N1 sojem
influence- zdravstvenom osoblju, ili radnicima u peradarstvu-ukoliko
se desi da ptičja H5N1 gripa dospije do Britanije (Day 2005).
Cjepivo za pandemiju
Cilj ovog dijela nije iscrpno izvještavanje o trenutnim naporima za
razvoj cjepiva za ptičju gripu. Budući da je to područje koje se
izuzetno brzo razvija i mijenja očekuju se i velike promjene tehnologije
cijepljenja protiv influence i uopće drugih cjepiva. Vjerojatno ćemo za
desetak godina primijetiti kako su cjepiva za influencu s kojima sada
raspolažemo u suštini primitivna. Pojedinosti i trenutno naglašeni
napredak će biti opsolentan u skorijoj sutrašnjici. Ovo gradivo će stoga
pokušati iznijeti smjernice i trenutne poteškoće te okvirno gdje bismo
se uz malo sreće mogli nalaziti u bliskoj budućnosti.
Razvoj
Kao što smo već napominjali, cijepljenje je ključno oružje u borbi
protiv influence, ne samo sezonskih epidemija, već i u slučaju da se
pojavi pandemija sljedeće godine ili dekade. Moramo biti spremni već
sada.
Svjetska zdravstvena organizacija surađuje sa državnim vodstvom i
proizvođačima cjepiva širom svijeta na pripremama za potencijalnu
pandemiju, a mnogi su u strahu da bi vjerojatno mogla biti izazvana
sojem H5N1 ptičje influence (WHO 2005g).
172
Premda je to sustav u razvoju, već su za razvoj cjepiva izdvojeni
početni sojevi H5 ptičje influence poput A/Patka/Singapur/97 (H5N3)
(Stephenson 2005). Treba naglasiti kako fokus istraživanja nije sužen
samo na H5 sojeve, razmatraju se i ispituju H2, H6, H7 i H9, premda
su humane slučajeve influence do sada izazivali samo H1, H2, H3, te
N1 i N2 (Kilbourne 1997).
Trenutna preokupacija su nam stvaranje a) zaliha antivirusnih lijekova,
b) cjepiva koje je podudarno pandemijskom soju, c) ubrzavanju
procesa razvoja i registracije novih cjepiva te d) razvijanje kapaciteta
za masivnu proizvodnju cjepiva, kako bi se omogućilo primjerenu
obranu za sveukupnu populaciju svijeta. Trenutno su svi razvojni
napori u povojima.
Cjepivo za pandemiju trebalo bi odgovarati soju koji je uzrokuje, no
dok se sljedeća pandemija ne pojavi, nismo u mogućnosti pouzdano
znati koji bi to soj mogao biti. Trenutne nade polažu se u rad sa
brojnim sojevima, uglavnom uz soj H5 koji trenutno izgleda kao
najizvjesniji kandidat za pandemiju.
Tehnologija brze proizvodnje takvih ciljanih cjepiva se mora prioritetno
razvijati. Trenutno se intenzivno radi na nekoliko metoda uz pomoć
kojih se razvijaju nova cjepiva:
Kulture stanica- posebno Vero ili MDCK staničnih linija, koje bi
trebale povećati proizvodne kapacitete. Stanice se mogu uzgajati
na mikronositeljima- staklenim pločicama- čime se dobiva veliki
volumen
kulture
(Osterholm
2005).
Nažalost
je
potrebno
nekoliko godina za emancipaciju metode, uz dodatno trenutno
visoke troškove (Fedson 2005).
173
Reverzne genetike- primjenjuje se za dizajn ciljanih cjepiva.
Primjerice u laboratorijskih sojeva H5N1 odstranjeni su geni
virulencije. Atenuacija virulencije je izrazito bitna s obzirom na
dosta visoke stope smrtnosti kod osoba oboljelih od novijih
visokopatogenih sojeva H5N1. Trenutne stope smrtnosti od
H5N1
ne
moraju
uopće
odgovarati
stopama
smrtnosti
u
eventualnoj pandemiji. Posebna pažnja ipak se mora posvetiti
istraživanju
trenutno
cirkulirajućeg
H5N1
prije
nego
se
upotrijebi u cjepivu.
Razvijanju tehnologije plazmida- nekolicina već postoji, dok se
novi opisuju jedino u znanstvenoj literaturi. Generički virus
influence trebao bi sadržavati 6 gena u formi plazmida, te
dodatne gene za HA i NA kada se identificira pandemijski soj.
Razvoj DNA vakcina trenutno ima ograničene dosege.
Testira se apatogeni soj H5N3 uz adjuvant- koji potiče jedino
imunološki odgovor na H5, no ključna stvar ovdje je primjena
atenuiranog soja (Horimoto 2001).
Razmatra se primjena niskom temperaturom živih atenuiranih
virusa. Ovdje postoji opasnost otvaranja novih mogućnosti za
gensko preslagivanje i potrebom dugog vremenskog perioda za
dokazivanje sigurnosti primjene u određenih grupa populacije,
kao djece i starijih osoba.
Cjepivo sa inaktiviranim H5N2 virusima primjenjuje se za
cijepljenje peradi, te u njih smatra protetivno za soj H5N1 iz
2002. te 2004. Spomenuto cjepivo mora se ipak bolje dizajnirati
kako bi odgovaralo za humanu protekciju koja i ne mora
odgovarati zabilježenoj kod peradi (Lipatov 2004).
174
Cjepiva „provokatori“
SZO traži od proizvođača i istraživača cjepiva da počnu sa razvijanjem
novih cjepiva koja bi se temeljila na sojevima koji bi mogli biti
povezani sa izazivanjem potencijalne pandemije, kako bi osigurali da
kad za to vrijeme dođe cjepiva budu brzo proizvedena, sigurna,
imunogena i protektivna. Većina od njih vjerojatno se neće nikada ni
primijeniti, no razvijaju se intenzivno kako bi dodatno naglasile
potrebe za razvojem cjepiva za pandemiju na zdravorazumskim
osnovama te da je tehnologija spremna i prokušana na već kreiranim
cjepivima- otuda i popularni naslov „cjepiva provokatori“ (engl. mock
vaccines). Presudan je aspekt razvoja provjerenih cjepiva, koja ne bi
zahtijevala dodatna dugotrajna istraživanja i testiranja za sigurnost
primjene prije nego što se pojave na tržištu. Takva cjepiva moraju
sadržavati antigene virusne komponente koje dosada nisu izazivale
bolest kod ljudi, poput antigena H5N1, te se moraju testirati kroz
kliničke studije gdje se ispituje imunogenost, doziranje, sigurnost da bi
se licencirala za primjenu kroz regularne procedure za ostala cjepiva.
Trenutno raspolažemo s razvijenim sustavom za proizvodnju cjepiva za
sezonske epidemije influence sa inaktiviranim sojevima virusa. Cijeli
taj proces od identifikacije sojeva, preko razvoja do primjene traje oko
6-8 mjeseci, jer se vakcina većim dijelom smatra registrirana uz
minimalne dodatne aspekte koji se trebaju ispitati prije službenog
puštanja u opticaj. Isti princip trebao bi se razviti i za cjepiva protiv
pandemija (Fedson 2005, WHO 2004a-b).
175
Proizvodni kapaciteti
U idealiziranoj viziji svijeta, bilo bi nam potrebno oko 12 milijardi
monovalentnih cjepiva kako bi sa po dvije doze cijepili svaku osobu. U
zbilji nemamo niti približno tolike mogućnosti.
Proizvodni kapaciteti današnjice za cijeli svijet iznose oko 300 milijuna
doza trovalentnog cjepiva. Kada bi se svi proizvodni kapaciteti izdvojili
samo za sintezu monovalentnog cjepiva za pandemiju to bi sveukupno
bilo oko 900 milijuna doza. Računajući da su potrebne barem dvije
primjene po pojedincu, trenutni kapaciteti ustvari dostaju samo za 450
milijuna ljudi. Dodatna otegotna okolnost u cijeloj situaciji jest ta da
niti doziranje nije poznato, jer se iz novijih istraživanja spoznalo da bi
doze trebale biti veće od uobičajenih u cjepivima za influencu (Fedson
2005).
Svjetske krize s nedostatkom cjepiva već su se i prije događale,
nedavno u zimskoj sezoni 2004/05, te u opasnijoj situaciji za vrijeme
pandemije 1968.
Nadalje, brojne države nemaju samostalnu proizvodnju te se oslanjaju
na one koje imaju. Hoće li države koje proizvode cjepiva biti u
mogućnosti dijeliti svoje zalihe cjepiva?
176
Tranzicija
Osterholm se zapitao (Osterholm 2005), „Što će se dogoditi ukoliko
pandemija započne...“
Ove noći
Ove godine
Za deset godina?
New
England
Journal
of
Medicine
je
objavio
intervju
sa
dr
Osterholmom koji je dostupan preko interneta za preslušavanje na
adresi: http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/18/1839/DC1.
Ukoliko se ovaj tren pojavi pandemija morali bi se za prvu ruku
poslužiti ostalim mjerama osim cijepljenja tokom najmanje 6 mjeseci,
pa čak i tada proizvedene količine cjepiva ne bi bile dovoljne za sve
osobe, pa se smatra da bi trebalo razviti sistem trijaže. Proizvodnja
cjepiva i lijekova trebala bi eskalirati puno kasnije u tijeku pandemije,
jer se za kraći period razlika ne bi ni osjetila. Združeni zdravstveni
sustavi svijeta morali bi biti jako dobro organizirani da svrsishodno
izvedu distribuciju i aplikaciju cjepiva, zanemarujući pri tom pritisak
koji je izazvala pojava pandemije. Cjepiva bi teoretski bila dostupna
jedino od drugog vala pandemije, koji ima tendenciju uzrokovanja
većeg mortaliteta od inicijalnog vala.
Očekuje se da bi se steklo kakvo-takvo iskustvo s „cjepivima
provokatorima“ ukoliko pandemija započne ranije tokom godine, čime
bi se cjepiva mogla proizvoditi ubrzano primjenjujući mnoštvo novih
metoda koje se još istražuju. Ipak računamo na značajni vremenski
pomak odnosno kašnjenje te
vjerojatnost da proizvedene količine
177
budu premalene pa bi se trebala operacionalizirati racionalizacija
distribucije.
Iako ne znamo hoće li se pandemija pojaviti, ključno je da se počnemo
pripremati. Ukoliko pandemija zakasni nekoliko godina, stigli bismo
barem razviti proizvodne kapacitete čime bi umanjili katastrofalne
posljedice.
Rješenja
SZO predlaže različite strategije pristupa nabrojenim problemima
(WHO
2005d),
kompanijama
surađuje
koje
sa
vladama
država,
proizvode
lijekove
ili
znanstvenicima,
cjepiva,
te
ostalim
institucijama širom svijeta kako bi se osigurala rješenja.
Strategije za ubrzavanje razvoja cjepiva protiv pandemije
Skraćivanje vremena od pojave pandemijskog virusa i početka
komercijalne proizvodnje.
1. cjepiva kandidati sastavom slična pandemijskom virusu moraju
se proizvoditi i testirati kroz kliničke studije. Da bi se to
učinkovito provodilo potreban je centralizirani tim za evaluaciju
koji bi ispitivao nalaze studija i temeljem toga davao odobrenje
za primjenu vakcine. Proces ne bi bio izvediv kada bi ga lokalno
obavljali timovi posebno za svaku državu. Cjepivo se mora
registrirati i testirati u fazi „cjepiva provokatora“ kao bi se cijeli
proces mogao ubrzati, poput sezonskih epidemijskih cjepiva za
178
influencu gdje se moraju odraditi još minimalna testiranja za
potvrđivanje imunogenosti i sigurnosti primjene.
2. moraju se razvijati povećani proizvodni kapaciteti širom svijeta,
primjerice razvijanjem tehnike proizvodnje cjepiva iz kultura
stanica. Drugi bitan korak uz povećanu proizvodnju jest i
povećana potrošnja jer premda veća primjena današnjih cjepiva
ne bi posebno umanjila trenutne globalno pobolijevanje od gripe,
ali bi se spriječilo preslagivanje gena kod ljudi zaraženih sa dva
različita soja virusa uz stjecanje uvjeta za daljnje proširivanje
proizvodnih kapaciteta.
Poboljšavanje djelotvornosti cjepiva
1. metode
štednje
antigena,
poput
intradermalnog
načina
injicirana, moraju se temeljito istraživati, jer omogućuju štednju
antigena- primjena 1 µg antigena (po soju) iz trenutnih cjepiva
bi se značajno mogla umanjiti. Kada bismo mogli reducirati dozu
antigena na jednu osminu polazne doze, trenutno dostupnih 900
milijuna monovalentnih doza bi se pretvorilo u 7,2 milijarde
doza, što je dovoljno za 3,6 milijarde ljudi, odnosno gotovo pola
populacije svijeta (Fedson 2005).
2. treba ispitivati i adjuvante- ukoliko se njima može pojačati
imunogenost potrebne su i manje količine antigena za razvoj
protektivnog imunog odgovora
3. „cjepiva provokatori“ moraju se razvijati i testirati kroz kliničke
studije, kako bi se iznašla formulacija koja omogućava najveću
179
prištedu antigena i najprimjereniji raspored cijepljenja (Fedson
2005, Kilbourne 2005).
4. moraju se razvijati nove tehnologije proizvodnje cjepiva, npr.
reverzne genetike te bolje upoznavanje epitopa influence za
dizajniranje učinkovitijih pripravaka.
Kontraverze
Moramo premostiti brojene kontraverze koje okružuju pojam razvoja
novih cjepiva za influencu (Fedson 2005, Osterholm 2005).
Financijske- postoje registrirani patenti plazmidske generacije virusa u
staničnim
kulturama
obraćanju
kroz
te
različite
se
treba
sustave.
ispitati
Hoće
li
pravna
vlasnici
legislativa
pri
patenata
na
intelektualno vlasništvo imati bilo kakvu korist? „Cjepiva varalice“
moraju se proizvoditi, no vjerojatno se većina nikada neće koristiti niti
prodavati te se postavlja pitanje tko bi financirao takve projekte?
Racionalizacije- u slučaju nedostatka cjepiva prvo bi trebalo osigurati
cijepljenje za grupe visokog rizika zajedno sa osobama koje djeluju na
prvim linijama obrane protiv pandemije. Treba redefinirati i pojam
„grupe visokog rizika“, primjerice hoće li on uključivati i djecu? O
pitanju kome dati prednost pri cijepljenju već postoje tenzije u
Ujedinjenom Kraljevstvu; radnicima u peradarstvu ili zdravstvenom
osoblju (Day 2005)?
Zdravorazumske raspodjele- dostupnost cjepiva mora se osiguratidržave bez proizvodnih kapaciteta, siromašne i nerazvijene bi sve
trebale dobiti svoj dio cjepiva.
180
Pravne napomene- zbog povećanja opsega cijepljenja trenutnim
cjepivima mora se ponuditi i veća pažnja legislativi. Pojedine države
imaju pravne norme koje limitiraju i/ili pokrivaju određenu pravnu
odgovornost
prema
proizvođačima
cjepiva-
odobravajući
takvu
legislativu omogućuje se kompanijama koje ga proizvode da ga
jednostavnije i sigurnije distribuira te poveća zalihe cjepiva. Kada se
pokaže potreba za brz ulazak cjepiva protiv pandemije u široku
primjenu, takva će legislativa biti nužna.
Organiziranje
Barnett je upotrijebio Haddonovu Matricu za demonstraciju potreba
planiranja u različitim stadijima pandemije, od pred-pandemije do
post-pandemije (Barnett 2005).
U cijelom procesu vrlo važnu ulogu posjeduje SZO. Godine 2001
objavljen je Globalni plan strategije za praćenje i kontrolu gripe ( engl.
Global Agenda for Influenza Surveillance and Control) (Webby 2003,
Stohr 2005). Njegova je uloga ojačati metode praćenja kao bi bili u
mogućnosti
prije
detektirati
pojavu
pandemije,
te
biti
bolje
pripremljeniji za sezonske pojave gripe. Također je iznesla potrebu
povećavanja znanja o influenci, poboljšanja prijemljivosti i primjene
cjepiva, a sve s ciljem ostvarivanja priprema za pandemiju (WHO
2005j).
SZO također treba predvoditi rasprave o proizvodnim kapacitetima,
legislativi
i
poboljšanju
dostupnosti
cjepiva
te
neophodnim
istraživanjima koja se moraju prije toga izvesti. Mora također
razriješiti kontraverze koje su se pojavile oko financija, patenata i
181
intelektualnog vlasništva, pravednosti prema zemljama u razvoju i
onima koje ne proizvode cjepivo, te dodatnoj racionalizaciji distribucije
cjepiva kada zalihe ne dostaju za potrebe populacije preko 6 milijardi
osoba.
Situacija u idealnom svijetu, godine 2025.
„Naš temeljni cilj trebao bi biti razvoj novih cjepiva iz kultura stanica,
koja bi uključivala antigene prisutne u svim sojevima i podtipovima
virusa influence, koja se ne mijenjaju od godine do godine, te koja se
mogu proizvesti za cijelu populaciju svijeta. Trebamo međunarodnu
suradnju i pristup javnim fondacijama koje bi platile dodatne potrebe
povećane proizvodnje za vrijeme pandemije.“ (Osterholm 2005).
182
Literatura:
Dodatni izvori podataka
Audio
Audio sadržaj: http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/18/1839
Belshe RB. The origins of pandemic influenza--lessons from the 1918 virus. N Engl J
Med 2005; 353: 2209-11. Audio sadržaj: http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/21/2209
Dodatni izvori dostupni sa interneta
US Department of Health and Human Services. The official U.S. government Web site for
information on pandemic flu and avian influenza. http://pandemicflu.gov/research/
Centers for Disease Control (CDC), USA. Influenza (flu). http://www.cdc.gov/flu/
World Health Organisation (WHO). Epidemic and Pandemic Alert and Response
Influenza. http://www.who.int/csr/disease/influenza/en/index.html
World Health Organisation (WHO). Epidemic and Pandemic Alert and Response Avian
Influenza. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/index.html
World Health Organisation (WHO). Responding to the avian influenza pandemic threat.
Recommended strategic actions. 2 September 2005
http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_20
05_8/en/index.html
WHO. Recommendations for Influenza Vaccine Composition.
http://www.who.int/csr/disease/influenza/vaccinerecommendations1/en/
Journal of Infectious Diseases, 1997, vol 176, suppl 1, Pandemic Influenza: Confronting
a Re-emergent Threat
http://www.journals.uchicago.edu/JID/journal/contents/v176nS1.html
Osnovna literatura:
183
1.
Baker JP, Katz SL. Childhood vaccine development: an overview. Pediatr Res 2004; 55:
347-56. Epub 2003 Nov 19. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=14630981
2.
Barnett DJ, Balicer RD, Lucey DR, et al. A Systematic Analytic Approach to Pandemic
Influenza Preparedness Planning. PLoS Med 2005; 2: http://amedeo.com/lit.php?id=16255619
3.
Beare AS, Schild GC, Craig JW. Trials in man with live recombinants made from
A/PR/8/34 (H0 N1) and wild H3 N2 influenza viruses. Lancet 1975; 2: 729-32. Sažetak:
4.
J Med 2005; 353: 1374-85. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16192482
5.
Belshe RB, Newman FK, Cannon J, et al. Serum antibody responses after intradermal
vaccination against influenza. N Engl J Med 2004; 351: 2286-94. Epub 2004 Nov 3.
6.
Belshe RB. The origins of pandemic influenza--lessons from the 1918 virus. N Engl J Med
2005; 353: 2209-11. http://amedeo.com/lit.php?id=16306515; audio:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/21/2209/DC1
7.
Bettes B, Hawks D, Schulkin J. Influenza Vaccination in Pregnancy: Practices Among
Obstetrician-Gynecologists --- United States, 2003--04 Influenza Season. MMWR Weekly
2005; 54: 1050-1052. Sažetak: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5441a4.htm
8.
Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI, et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza
vaccination of healthy working adults: A randomized controlled trial. JAMA 2000; 284:
9.
Centres for Disease Control. Interim Guideline: Planning for a Possible U.S. Influenza
Vaccine Shortage, 2005-06. Tekst:
http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/pdf/vaccshortguide.pdf
10.
Cooper CL, Davis H, Cameron DW. Influenza vaccination with 1/10th the full dose. N
Engl J Med 2004; 351: 2339-40. Sažetak:http://amedeo.com/lit.php?id=15564552
11.
Couch RB, Keitel WA, Cate TR. Improvement of inactivated influenza virus vaccines. J
Infect Dis 1997; 176: Suppl 1: Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=9240693
12.
Cassetti MC, Couch R, Wood J, Pervikov Y. Report of meeting on the development of
influenza vaccines with broad spectrum and long-lasting immune responses, World
Health Organization, Geneva, Switzerland, 26-27 February 2004. Vaccine 2005; 23:
1529-33. Sažetak:http://amedeo.com/lit.php?id=15754468
13.
Day M. Experts disagree over who should get avian influenza vaccine. BMJ 2005; 331:
986. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16254300
184
14.
Fedson DS. Preparing for pandemic vaccination: an international policy agenda for
vaccine development. J Public Health Policy 2005; 26: 4-29. Sažetak:
15.
Fleming D. Influenza pandemics and avian flu. BMJ 2005; 331: 1066-9.
Sažetak:http://amedeo.com/lit.php?id=16269494
16.
Glezen WP, Piedra PA, Longini IM, Halloran ME. Safety of cold-adapted live influenza
vaccine. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 593-4 http://amedeo.com/lit.php?id=15194854
17.
Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of
influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebocontrolled trial. JAMA 1994; 272: 1661-5. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=7966893
18.
Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J, Levandowski RA. The efficacy of influenza
vaccine in elderly persons. A meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med
19.
Gurfinkel EP, Leon de la Fuente R, Mendiz O, Mautner B. Flu vaccination in acute
coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVACS)
Study. Eur Heart J 2004; 25: 25-31. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=14683739
20.
Haber P, DeStefano F, Angulo FJ, et al. Guillain-Barre syndrome following influenza
vaccination. JAMA 2004; 292: 2478-81. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15562126
21.
Hall R. Influenza vaccination. Australian Prescriber 2002; 25:5-7.
22.
Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB. Prevention and control of influenza:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
Recomm Rep 2004; 53: 1-40. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15163927
23.
Hien TT, de Jong M, Farrar J. Avian influenza--a challenge to global health care
structures. N Engl J Med 2004; 351: 2363-5. http://amedeo.com/lit.php?id=15575048
24.
Hilleman MR. Realities and enigmas of human viral influenza: pathogenesis,
epidemiology and control. Vaccine 2002; 20: 3068-87. Sažetak:
25.
Hilleman MR. Vaccines in historic evolution and perspective: a narrative of vaccine
discoveries. Vaccine 2000; 18: 1436-47. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10618541
26.
Hoffmann E, Mahmood K, Chen Z, et al. Multiple gene segments control the temperature
sensitivity and attenuation phenotypes of ca B/Ann Arbor/1/66. J Virol 2005; 79: 1101421. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16103152
27.
Horimoto T, Kawaoka Y. Pandemic threat posed by avian influenza A viruses. Clin
Microbiol Rev 2001; 14: 129-49. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11148006
185
28.
Joseph C, Elgohari S, Nichols T, Verlander N. Influenza vaccine uptake in adults aged
50-64 years: Policy and practice in England 2003/2004. Vaccine 2005; Sažetak:
29.
Kenney RT, Frech SA, Muenz LR, Villar CP, Glenn GM. Dose sparing with intradermal
injection of influenza vaccine. N Engl J Med 2004; 351: 2295-301. Epub 2004 Nov 3.
30.
Kilbourne ED. Intradermal vaccination against influenza. N Engl J Med 2005; 352: 10446 Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15762000
31.
Kilbourne ED. Perspectives on pandemics: a research agenda. J Infect Dis 1997; 176:
Suppl 1: Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=9240691
32.
King JC Jr, Fast PE, Zangwill KM, et al. Safety, vaccine virus shedding and
immunogenicity of trivalent, cold-adapted, live attenuated influenza vaccine
administered to human immunodeficiency virus-infected and noninfected children.
33.
King JC Jr, Treanor J, Fast PE, et al. Comparison of the safety, vaccine virus shedding,
and immunogenicity of influenza virus vaccine, trivalent, types A and B, live coldadapted, administered to human immunodeficiency virus (HIV)-infected and non-HIVinfected adults. J Infect Dis 2000; 181: 725-8. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10669363
34.
La Montagne JR, Fauci AS. Intradermal influenza vaccination--can less be more? N Engl J
Med 2004; 351: 2330-2. Epub 2004 Nov 3. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15525715
35.
Langley JM, Faughnan ME. Prevention of influenza in the general population. CMAJ 2004;
36.
Langley JM, Halperin SA, McNeil S, et al. Safety and immunogenicity of a
Proteosometrade mark-trivalent inactivated influenza vaccine, given nasally to healthy
adults. Vaccine 2005; Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16303215
37.
Lasky T, Terracciano GJ, Magder L, et al. The Guillain-Barre syndrome and the 19921993 and 1993-1994 influenza vaccines. N Engl J Med 1998; 339: 1797-802. Sažetak:
38.
Lee TH. Rationing influenza vaccine. N Engl J Med 2004; 351: 2365-6. Sažetak:
39.
Lipatov AS, Govorkova EA, Webby RJ, et al. Influenza: emergence and control. J Virol
40.
Macready N. Distribution anomalies hinder access to flu vaccine in the US. BMJ 2005;
331: 1044. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16269489
186
41.
Manian FA. Intradermal vaccination against influenza. N Engl J Med 2005; 352: 1044-6
42.
MedImmune Vaccines, Inc. FluMist 2005-2006 Formula. 2005.
http://www.fda.gov/cber/label/inflmed080505LB.pdf
43.
Monto AS. Preventing influenza in healthy adults: the evolving story. JAMA 2000; 284:
44.
Musana KA, Yale SH, Mazza JJ, Reed KD. Practical considerations to influenza
vaccination. Clin Med Res 2004; 2: 256-9. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15931366
45.
Neumann G, Fujii K, Kino Y, Kawaoka Y. An improved reverse genetics system for
influenza A virus generation and its implications for vaccine production. Proc Natl Acad
Sci U S A 2005; 102: 16825-9. Epub 2005 Nov 2. Sažetak:
46.
Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T. The efficacy and cost
effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the
community. N Engl J Med 1994; 331: 778-84. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=8065407
47.
Orr P. An Advisory Committee Statement (ACS). National Advisory Committee on
Immunization (NACI). Statement on influenza vaccination for the 2004-2005 season.
Can Commun Dis Rep 2004; 30: 1-32. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15239483
48.
Sažetak:http://amedeo.com/lit.php?id=15872196; audio:
49.
Pachucki CT, Pappas SA, Fuller GF, Krause SL, Lentino JR, Schaaff DM. Influenza A
among hospital personnel and patients. Implications for recognition, prevention, and
control. Arch Intern Med 1989; 149: 77-80. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=2912418
50.
Palese P, Zavala F, Muster T, Nussenzweig RS, Garcia-Sastre A. Development of novel
influenza virus vaccines and vectors. J Infect Dis 1997; 176: Suppl 1: Sažetak:
51.
Palese P (2002a), Garcia-Sastre A. New directions in vaccine research. J Clin Invest
52.
Palese P (2002b), Garcia-Sastre A. Influenza vaccines: present and future. J Clin Invest
53.
Piedra PA, Gaglani MJ, Riggs M, et al. Live attenuated influenza vaccine, trivalent, is safe
in healthy children 18 months to 4 years, 5 to 9 years, and 10 to 18 years of age in a
community-based, nonrandomized, open-label trial. Pediatrics 2005; 116: Sažetak:
187
54.
Pirofski LA, Casadevall A. Use of licensed vaccines for active immunization of the
immunocompromised host. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 1-26. Sažetak:
55.
Potter CW. Influenza. In: Zuckerman AJ, Pattison JR, Banatvala JE, editors. Principles
and Practice of Clinical Virology. 5th ed. Chichester, England: John Wiley & Sons,
2005;271-297.
56.
Potter J, Stott DJ, Roberts MA, et al. Influenza vaccination of health care workers in
long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Dis 1997;
57.
Public Health Agency of Canada. Statement on influenza vaccination for the 2004-2005
season. Canada Communicable Disease Report 2004; 30: ACS-3. Tekst: http://www.phacaspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/04pdf/acs-dcc-30-3.pdf)
58.
Schoub BD. Recommendations pertaining to the use of viral vaccines: influenza, 2005. S
Afr Med J 2005; 95: 104. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15751203
59.
Steinman RM, Pope M. Exploiting dendritic cells to improve vaccine efficacy. J Clin Invest
60.
Stephenson I, Bugarini R, Nicholson KG, et al. Cross-reactivity to highly pathogenic
avian influenza H5N1 viruses after vaccination with nonadjuvanted and MF59adjuvanted influenza A/Duck/Singapore/97 (H5N3) vaccine: a potential priming
strategy. J Infect Dis 2005; 191: 1210-5. Epub 2005 Mar 14. Sažetak:
61.
Stohr K. Avian influenza and pandemics--research needs and opportunities. N Engl J Med
2005; 352: 405-7. Epub 2005 Jan 24. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15668221
62.
Treanor J. Weathering the influenza vaccine crisis. N Engl J Med 2004; 351: 2037-40.
Epub 2004 Oct 18. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15492296
63.
Voordouw AC, Sturkenboom MC, Dieleman JP, et al. Annual revaccination against
influenza and mortality risk in community-dwelling elderly persons. JAMA 2004; 292:
64.
Wadman M. Race is on for flu vaccine. Nature 2005; 438: 23. Sažetak:
65.
Webby RJ, Webster RG. Are we ready for pandemic influenza? Science 2003; 302: 151922. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=14645836
66.
Weller TH. Intradermal vaccination against influenza. N Engl J Med 2005; 352: 1044-6
188
67.
WHO 2003. Influenza Fact Sheet. Tekst:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/index.html
68.
WHO 2004a. Production of pilot lots of inactivated influenza vaccines from reassortants
derived from avian influenza viruses - Interim biosafety risk assessment. Text:
http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_RMD_2003_5/en/index.html
69.
WHO 2004b. Vaccines for pandemic influenza. Tekst:
http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2004_3/en/
70.
WHO 2005a The World Health Organization Global Influenza Program Surveillance
Network. Evolution of H5N1 Avian Influenza Viruses in Asia. Emerg Infect Dis 2005; 11:
71.
WHO 2005b. WHO intercountry-consultation. Influenza A/H5N1 in humans in Asia.
Manila, Philippines, 6-7 May 2005 . Tekst:
http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_7_04.pdf
72.
WHO 2005c. Influenza vaccine. Tekst: http://www.who.int/vaccines/en/influenza.shtml
73.
WHO 2005d. Responding to the avian influenza pandemic threat - Recommended
strategic actions. Tekst:
http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_8/en/index.html
74.
WHO 2005e. WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning. Tekst: htt
p://www.who.int/entity/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_4/en/
75.
WHO 2005f. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2005; 80: 279-87. Sažetak:
76.
WHO 2005g. H5N1 avian influenza: first steps towards development of a human vaccine.
Wkly Epidemiol Rec 2005; 80: 277-8. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16171030
77.
WHO 2005h. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 20052006 influenza season. Wkly Epidemiol Rec 2005; 80: 71-5. Sažetak:
78.
WHO 2005i. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2006
influenza season. Wkly Epidemiol Rec 2005; 80: 342-7. Sažetak:
79.
WHO 2005j. WHO global influenza preparedness plan. Tekst: htt
p://www.who.int/entity/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_5/en/
80.
WHO 2005k. WHO Consultation on the Composition of Influenza Vaccine for the
Northern Hemisphere 2006-2007. Tekst:
http://www.who.int/csr/disease/influenza/vaccinesnorth2006_7/en/index.html
189
81.
Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, Butta J, OŽRiordan MA, Steinhoff MC. Effectiveness of
influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial. JAMA 1999; 281: 90813. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10078487
82.
Youngner JS, Treanor JJ, Betts RF, Whitaker-Dowling P. Effect of simultaneous
administration of cold-adapted and wild-type influenza A viruses on experimental wildtype influenza infection in humans. J Clin Microbiol 1994; 32: 750-4. Sažetak:
190
7. Dijagnostički laboratorijski nalazi
Gert van Zyl
Uzorci za dijagnostičku analizu moraju
se procesuirati prema preporukama za
prikupljanje, transport, održavanje, a na
kraju se mora izabrati i prikladan
dijagnostički test
Dijagnostiku humane influence najčešće
temeljimo na uzorcima iz dišnog sustava
ili iz krvi
Tehnike za brzu detekciju kao što je RTPCR ili EIA omogućuju rana otkrivanja
pojave epidemije, te se mogu koristiti za
otkrivanje tipa influence; A ili B
Čimbenici pri donošenju odluke koje
testove izabrati uključuju; osjetljivost,
specifičnost, vrijeme obrtaja, ponovljivost,
lagana izvedivost i troškovi
Uzorci se moraju prikupiti i transportirati
do laboratorija u što kraćem razdoblju.
Ukoliko je za transport potrebno više
vremena, uzorci se moraju obogatiti
transportnim hranjivim medijem kako
bi se izbjegla dekompozicija koja rezultira
dijagnostičkim pogreškama
Postoje izravne (direktne) i neizravne
(indirektne) metode dokazivanja
prisutnosti virusa u uzorku
Brza dijagnostika važna je za rane
terapijske intervencije skupim antivirusnim
lijekovima, učinkovitim kad se primjene
unutar 48 sati od početka simptoma
Razvojem brzih antigenih testova
omogućilo se postavljanje dijagnoze
infekcije influencom unutar 10-30 minuta
Primjena brzih testova igra važnu ulogu u
kontroli bolničkih infekcija, te smanjuje
širenje influence na druge osobe
Postoji velika skupina uglavnom infektivnih
stanja obilježenih simptoma koji su nalik
gripi: vrućica, kašalj, kongestija nosa,
glavobolja, malaksalost i bolovi u mišićima
Pravovremeno postavljanje dijagnoze
influence ima terapijski i prognostički
značaj
Za nadzor društvene proširenosti influence
koristi se kombinacija testova
RT-PCR posjeduje superiornu osjetljivost,
ujedno može razlikovati podtipove te se
iskoristiti za filogenetsku analizu virusa.
Izolacija virusa iz uzoraka slučajeva
sumnjivih na H5N1 influencu smije se
izvoditi u posebnim referentnim
laboratorijima sa minimalnim
stupnjem biosigurnosti 3
Uzorak izbora za dijagnostiku humane
influence H5N1 je nazofaringealni aspirat
191
Uvod
Različiti dijagnostički modaliteti razvili su se od vremena prvog opisa
virusa influence iz 1933. (Webster 1998). Spomenute dijagnostičke
tehnike koriste se za potvrdu kliničke dijagnoze. U ovome poglavlju će
se pojasniti i opisati uloge najvažnijih testova, njihovih prednosti te
ograničenja. Imajte na umu da i najbolji dijagnostički test ima malu
vrijednost bez primjereno dobre kvalitete uzorka i točnih podataka o
bolesniku.
Laboratorijska dijagnoza humane influence
Prikupljanje primjerenih uzoraka
Uzorci iz dišnog sustava
Primjeren vremenski odabir, tajming (engl. timing) vrlo je bitan, jer je
dobitak od uzoraka iz dišnog sustava najveći kad su prikupljeni unutar
četiri dana od početka simptoma. Postoje različiti oblici respiratornih
uzoraka. Ispirak iz nosa i nazofaringealni aspirat senzitivniji su od
faringealnih brisova. U bolesnika koji su intubirani mogu se prikupiti
aspirati traheje i bronhalni lavat (WHO 2005a). Ispirci i aspirati moraju
sadržavati
dovoljno
respiratornog
epitela
za
imunofluorescentne
testove. Uzorci sa nedovoljnim brojem stanica prikladni su za druge
metode
kao
brza
detekcija
protutijelima
(engl.
rapid
antigen
detection), izolaciju virusa i reverznu transkripciju lančanom reakcijom
polimeraze (engl. reverse transcription-polymerase chain reaction- RTPCR).
192
Brisove bi trebalo transportirati u virusnom transportnom hranjivom
mediju kako bi se izbjeglo isušivanje.
Svi uzorci morali bi stići u laboratorij čim je prije moguće, zbog
izbjegavanja svake pa i najmanje degradacije uzorka. Savjetuje se
transport u virusnom hranjivom mediju na ledu ili u hladioniku na
2-8 oC ukoliko se predvidi bilo kakav vremenski zastoj kod transporta.
Uzorci iz krvi
Krvni (puna krv, serum) uzorci prikupljaju se za serolšku analizu
antitijela (određivanje prisustva protutijela na influencu). Parni uzorci
seruma tj. uzorci seruma iz akutne i konvalescentne faze bolesti nakon
14-21 dana moraju se prikupiti za dokazivanje signifikantnog porasta
(najmanje četiri puta) specifičnog titra protutijela.
Klinička uloga i vrijednost laboratorijske dijagnostike
Zbrinjavanje bolesnika
Brza dijagnostika važna je za rane terapijske intervencije skupim
antivirusnim lijekovima koji se smatraju učinkovitima kad se primjene
unutar 48 sati od početka simptoma (WHO 2005a). Kandidati za rano
liječenje su osobe sa koegzistentnim bolestima i povećanim rizikom
razvijanja ozbiljnih komplikacija (vidi poglavlje o kliničkoj slici).
Konkretnije, dijagnoza infekcije influencom u starijih osoba budi kod
liječnika
svijest
o
ozbiljnom
riziku
za
razvijanje
sekundarnih
bakterijskih infekcija sa dominantnim uzročnicima; Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae.
193
Dodatna prednost primjene brzih testova na viruse influence igra
važnu ulogu u kontroli bolničkih infekcija, te smanjuje širenje bolesti
među
bolesnicima
ili
visokorizične bolesnike.
sa
zaraženog
medicinskog
osoblja
na
Spomenuti testovi mogu se iskoristiti za
otkrivanje bolesti u putnika ili izbijanja grupnih infekcija u poluzatvorenim populacijama kao međunarodnim putničkim brodovima
(WHO 2005a).
Na
kraju,
pravovremeno
postavljanje
dijagnoze
influence
ima
prognostički značaj kod zdravih mladih osoba u kojih bolest ima kratak
i benigan tijek.
Nadzor
Epidemiološki nadzor influence uključuje primjenu raznih setova
dijagnostičkih testova, no uviđa se ipak nedostatak standardizacije
unutar Europske regije (Meerhoff 2004). Razne tehnike imaju mnoge
prednosti, a i mane. Stoga se za nadzor koristi kombinacija testova.
Tehnike za brzu detekciju kao što je RT-PCR (Bigl 2002) ili EIA
(enzimski imunoesej; engl. enzyme imunoassay) omogućuju rana
otkrivanja pojave epidemije, te se mogu koristiti za otkrivanje tipa
influence; A ili B. Neophodna za određivanje soja jest izolacija virusa iz
kokošjih jaja sa embrijem ili pak iz kulture stanica. Podtipovi
hemaglutinina i neuraminidaze pouzdano se određuju testom inhibicije
hemaglutinacije (engl. haemaggluttination inhibition test) te RT-PCRom. Sekvencioniranjem produkata PCR-a utvrđuje se molekularna
epidemiologija cirkulirajućeg virusa. Ovo zajedno sa međusojnom
inhibicijom hemaglutinacijskih titra omogućava Svjetskoj zdravstvenoj
Organizaciji (WHO) predlaganje primjerenih cjepiva, koja uglavnom
194
trebaju biti protektivna protiv cirkulirajućih virusa. Praćenje je također
važno za donošenje odluka u sustavima javnog zdravstva jer učinak
pojedine
epidemije
na
zdravlje,
te
vrednovanje
učinkovitosti
intervencija, poput cijepljenja imaju motivacijski učinak na rukovodeće
osobe iz sektora da prevenciju influence nametnu kao prioritet.
Laboratorijski testovi
Mnogi čimbenici moraju se uključiti pri donošenju odluke koje testove
izabrati. U obzir se moraju uzeti osjetljivost, specifičnost, vrijeme
obrtaja, ponovljivost, lagana izvedivost i troškovi. RT-PCR uglavnom je
osjetljivija metoda od serologije i kulture stanica, a kombinacija RTPCR-a i serologije osjetljivija je od bilo koje dvije metode zajedno
primijenjene (Zambon 2001). Reproducibilnost i osjetljivost kulture
stanica ponajviše ovisi o laboratoriju gdje se izvodi. Serološki testovi
jeftiniji su od RT-PCR-a, no kako zahtijevaju akutne i konvalescentne
uzorke krvi, postavljanje dijagnoze je retrospektivno. Klasična kultura
stanice zahtjeva puno vremena, dok su „Shell-vial“ tehnike kulture
izvedive su već unutar 48-72 sata.
Izravne metode analize virusa
Postoje različite izvedbe izravne metode detekcije virusa influence.
Poneke metode, kao npr. enzimski imunoesej (EIA) mogu se izvesti
direktno uz krevet bolesnika, dok se za druge kao što je izravna
(direktna) imunofluorescencija uzorci sa terena samo pripremaju u
klinici, a obrada se vrši u posebnim laboratorijima (Allwinn 2002). RT-
195
PCR može se izvesti jedino u sofisticiranim laboratorijima radom
školovanog osoblja. Navedene metode mogu ili samo detektirati oba
tipa; A i B, ili čak definirati o kojem se tipu radi (influenca A ili B).
Jedina metoda u grupi izravnih koja potencijalno može razlikovati
podtipove (odnosno na bazi hemaglutinina i neuraminidaze) je
RT-PCR.
Imunofluorescencija
Za imunofluorescenciju, potencijalno zaražene respiratorne epitelne
stanice fiksiraju se na pločicu gdje se virusni antigeni iz stanica
detektiraju specifičnim protutijelima koja su direktno konjugirana
fluorescentnom bojom (izravna; direktna imunofluorescencija) ili preko
detekcije
protu-protutijelima
vezanim
na
fluorescentnu
boju
(neizravna; indirektna imunofluorescencija). U oba slučaja reakcija se
vizualizira u fluorescentnom mikroskopu, a pozitivno obilježene stanice
razlikuju se intenzitetom boje i morfologije fluorescentnih područja.
Izravna
imunofluorescencija
generalno
manje
imunofluorescencije.
dozvoljava
osjetljiva
Neizravna
od
brzu
dijagnostiku,
indirektne
imunofluorescencija
ali
je
(neizravne)
ima
također
prednost jer može obraditi velike skupine antiseruma i poslužiti za
probir (engl. screening) virusne infekcije uz korištenje samo jednog
protu-protutijela konjugiranog fluorescentnom bojom (najčešće se
koristi fluorescin izotiocijanat konjugiran protu-mišjim protutijelima;
Stevens 1969). Imunofluorescencija dopušta brzu dijagnozu uzoraka iz
respiratornog sustava, dokle god su stanice respiratornog sustava
prisutne
u
očitanjima
uzorcima.
testova
Ipak
postoji
interindividualna
imunofluorescencije
zbog
varijacija
subjektivne
u
naravi
196
procesa interpretacije, te točnost ovisi o stručnosti i iskustvu osobe
koja ga izvodi.
Enzimska imunoanaliza ili imunokromatografija
Imunoanaliza enzimima (EIA) koristi protutijela na virusne antigene
konjugirane enzimima. Slijedi inkubacija obojivim supstratom te se
promjenom boje vizualizira prisustvo virusnog antigena. Neki testovi
enzimske imunoanalize i imunokromatografije izvedivi su uz krevet
bolesnika (Alwinn 2002) za 10-30 minuta. Spomenuti brzi testovi
uglavnom su znatno skuplji od izravne imunofluorescencije ili kulture
virusnih stanica. Osjetljivost EIA je u rasponu 64% - 78 % (Allwinn
2002). Razni brzi testovi mogu detektirati bilo viruse influence A ili B,
bez razlikovanja tipa, influenca A viruse, ili pak otkrivati oba virusa, A i
B te identificirati tip. Ipak niti jedan od ovih brzih testova ne može
identificirati razlike humanih podtipova (H1N1 i H3N2) ili avianih
podtipova virusa (FDA, 2005). Popis brzih testova koji su dostupni
može
se
vidjeti
na
sljedećoj
adresi:
http://www.cdc.gov/flu/professionals/labdiagnosis.htm.
Reverzna transkripcija lančanom reakcijom polimeraze (RTPCR)
RT-PCR se obavlja procesom u kojem se RNA prvo konvertira u
komplementarnu DNA (cDNA), a sekvenca genoma tada se umnožava
preko začetnica (engl. primera) koje se vežu specifično na ciljno
mjesto. To dovodi do eksponencijalnog porasta izvorno malih količina
nukleinskih
kiselina,
preko
aktivacije
termo-stabilnog
DNA-
197
polimeraznog enzima, što omogućava visoko osjetljivu detekciju
minimalnih količina virusnog genoma.
Ne samo da RT-PCR posjeduje superiornu osjetljivost (Steininger
2002),
već
može
i
razlikovati
podtipove
te
se
upotrijebiti
za
filogenetsku analizu virusa (Allwinn 2002). Degradacija uzoraka RNA
može umanjiti osjetljivost RT-PCR-a (Frisbie 2004). Stoga se uzorci
moraju obraditi čim je prije moguće po prikupljanju.
Metode izolacije
Izolacija virusa ili kultura je proces u kojem se uzorak inokulira u
sistem žive kulture, a prisutnost virusne infekcije određuje se iz te
kulture.
Kako
kultura
povećava
količinu
virusa
postaje
mnogo
osjetljivija od direktnih metoda, uz izuzeće RT-PCR-a (koji također
umnožava količinu virusa). Izolacija virusa koristi se jedino kad je živi
sistem ili kultura stanica osjetljiva na virus koji se želi izolirati.
Izolacija zahtijeva brzi transport uzoraka do laboratorija, jer odgode
mogu dovesti do inaktivacije virusa (Allwinn 2002).
Kultura iz embrioniranih jaja
Uzorci se inokuliraju u amnijsku šupljinu kokošjih jaja sa embrijima
starosti 10-12 dana. Visoke količine virusa mogu se prikupiti već
nakon 3 dana inkubacije (WHO 2005d).
Kako tehnika zahtijeva dostupnost oplođenih kokošjih jaja i posebne
inkubatore, više se utoliko ne koristi za rutinsku dijagnostiku infekcije
influencom. S druge strane, kultura iz jaja proizvodi velike količine
198
virusa i vrlo je osjetljiva metoda. Referentni laboratoriji stoga koriste
ovaj oblik sistema kulture kako bi osigurali visoku osjetljivost, uz
mogućnost
proizvodnje
velikih
količina
virusa
za
epidemiološki
monitoring.
Kulture stanica
Konvencionalna kultura stanica: za izolaciju virusa influence koriste se
raznolike tehnike stanične kulture, najčešće stanice bubrega majmuna
i Madin-Darby kaninog (psećeg) bubrega (MDCK). Dio autora predlaže
korištenje tripsina za olakšalavanje ulaska virusa u staničnu liniju
(WHO 2005d). Za izvođenje konvencionalne kulture stanica potrebno
je 2 tjedna, ali metoda pruža visoku senzitivnost. Primjećuju se
citopatogeni učinci kao sinciciziranje te pojava intracitoplazmatskih
bazofilnih inkluzijskih tjelešca. Prisutnost virusa influence može se
potvrditi hemadsorpcijom na pokusnim eritrocitima (Weinberg 2005) ili
imunofluorescencijom stanica kulture. Potonja se može koristiti za
tipizaciju izoliranog virusa. Imunofuorescencija ima višu senzitivnost
detekcije pozitivnih kultura od hemadsorpcije.
„Shell-vial“ izvedba kulture stanica: može postaviti dijagnozu unutar
48 sati (Allwinn 2002). To se postiže centrifugiranjem inokuluma na
monosloju stanične kulture, a izvodi se imunofluorescencija i prije
nego što se može zamijetiti citopatogeni učinak. „Shell-vial“ kultura
ipak je manje osjetljiva metoda od konvencionalne kulture (Weinberg
2005).
199
Laboratorijske životinje
Afrički tvorovi često se koriste kao modeli za humane infekcije
influencom u istraživačkim institutima, no nemaju značaja pri rutinskoj
dijagnostici.
Serologija
Serologija se bazira na detekciji specifičnih protutijela na virus
influence iz seruma (ili drugim tjelesnim tekućinama).
Serologijom možemo detektirati ukupne razrede ili pojedinačne podrazrede protutijela (IgG, IgA ili IgM).
Različite serološke metode koje se koriste za dijagnozu influence su:
inhibicija hemaglutinacije (HI), fiksacija komplementa (CF), imunoeseji
enzimima (EIA) i neizravna (indirektna) imunofluorescencija.
Dijagnoza serološkim metodama ima manji značaj za akutne slučajeve
influence. Kako bi se ipak dokazala akutna infekcija, mora se utvrditi
najmanje četverostruki porast titra, između akutnog i konvalescentnog
uzorka. Metoda ima značaja kod dijagnostike nedavno inficiranih
osoba.
Serologijom se također može utvrditi odgovor na cijepljenje protiv
influence (Prince 2003).
Posebno je izražena klinička vrijednost serologije u populaciji bolesnika
dječje dobi, koji nisu prethodno bili
izloženi virusu influence, a
proizvedu kao odgovor na infekciju heterologna protutijela (Steininger
2002).
200
Inhibicija hemaglutinacije (HI)
Dijagnostika metodama inhibicije hemaglutinacije kompliciran je posao
koji oduzima mnogo vremena, a zahtjeva nekoliko kontrola za
standardizaciju. Olakšavajuća okolnost je niska cijena reagensa i
široka dostupnost. Koriste se eritrociti zamoraca, peradi te humani
eritrociti grupe „0“. Provodi se obično u razrjeđenju eritrocita od 0.40.5%. Predobradom seruma uklanjaju se nespecifični inhibitori i
hemaglutinini.
hemaglutinaciju
Preparat
(obično
virusnog
4
hemaglutinina
hemaglutinacijske
koji
jedinice)
izaziva
se
tada
predinkubira sa svaki put dvostruko razrijeđenijim uzorcima seruma.
Najmanje razrjeđenje koje još inhibira hemaglutinaciju je HI titar. HI
je osjetljivija metoda od fiksacije komplementa (Julkunen 1985, Prince
2003) uz dodatnu prednost što je specifičnija za otkrivanje razlika u
podtipovima hemaglutinina (Julkunen 1985).
Fiksacija komplementa (CF)
Testovi fiksacije komplementa baziraju se na potrošnji komplementa
od
strane
antigen-antitijelo
kompleksa,
što
dovodi
do
manjka
dostupnog komplementa i izbjegavanja lize ovčjih eritrocita. I ovi
testovi su komplicirani za izvođenje, zahtijevaju kontrole, jedino
su
reagensi također jeftini i lagano dostupni. Testovi CF manje su
osjetljivi od inhibicije hemaglutinacije (HI) za dijagnozu akutne
infekcije i utvrđivanja imuniteta nakon vakcinacije (Prince 2003).
201
Enzimske imunoanalize (EIA)
Metode EIA su senzitivnije od HI ili CF (Bishai 1978, Julkunen 1985).
Komercijalno su dostupne različite izvedbe EIA. Testovi koji utvrđuju
IgG i IgA su senzitivniji od onih koji testiraju IgM (Julkunen 1985), ali
nisu indikativni za akutnu infekciju.
Neizravna (indirektna) imunofluorescencija
Metoda indirektne imunofluorescencije rijetko se koristi za otkrivanje
protutijela na virus influence.
Brzi testovi
Vrijednost dijagnostičkog testa za influencu u klinici ponajprije ovisi o
vremenu
obrata
kod
pojedinog
testa.
Prvi
testovi
razvijeni
za
dijagnostiku influence bili su izolacija virusa i serologija. U toj fazi bila
su potrebna više od dva tjedna za isključenje infekcije influencom.
Premda „Shell-vial“ tehnike imaju manje vrijeme obrade kod izolacije,
ne smatraju se pojmovno brzim testovima.
Razvojem izravnih testova, poput imunofluorescencije omogućilo se
postavljanje dijagnoze unutar nekoliko sati (1 do 2 inkubacije te
ispiranje). Izvođenje imunofluorescencije sa druge strane zahtijeva
izvježbano osoblje i dostupnost imunofluorescentnih mikroskopa.
Revoluciju u brzoj dijagnostici influence donio je razvoj brzih antigenih
testova (većina kojih radi na principu EIA ili imunokromatografije). Ovi
testovi omogućuju postavljanje dijagnoze infekcije influencom unutar
10-30 minuta. Neki od njih se tako lako izvode, tako da ih može izvesti
202
osoblje klinike koje nema iskustva u laboratoriju, što se podrazumijeva
u sintagmi postavljanja dijagnoze uz krevet bolesnika (engl.bedside
testing).
RT-PCR koja je uključivala elektroforezu bila je inicijalno dugotrajna,
no nedavnim razvojem metoda je postala izvediva u „stvarnom
vremenu“ (engl. real-time), odnosno za oko dva sata. Premda su
testovi antigena jednostavniji za korištenje, ipak nisu dovoljno
senzitivni kao izravna imunofluorescencija, izolacija virusa ili RT-PCR.
203
Tabela 1. Usporedba karakteristika različitih testova za postavljanje dijagnoze
influence.
Tabela 1: usporedba karakteristika testova*
Senzitivnost
(osjetljivost)
Vrijeme
obrata
testa
Lakoća
izvođenja
Pristupačnost
cijenom
Brzi testovi (EIA /
kromatografija)
-2
+2
+2
0
imunofluorescencija
0
+1
+1
+1
Gel elktroforeza
RT-PCR
+2
0
-1
-2
Real-time RT-PCR
+2
+1
-1
-2
Rutinska kultura
virusa
+2
-2
-1
+2
„Shell-vial“ kultura
+1
0
-1
+1
EIA
+2
-2
+1
+1
Inhibicija
hemaglutinacije
+1
-2
-1
+2
0
-2
-2
+2
Test
Izravna detekcija
Kultura virusa
Serologija
Fiksacija
komplementa
* Relativni kriteriji poželjnosti testa (ordinalna ljestvica od 5 bodova)
-2: izrazito ne poželjene karakteristike
-1: ne poželjne karakteristike
0: prosječne karakteristike
+1: poželjne karakteristike
+2: izrazito poželjne karakteristike
204
Diferencijalna dijagnoza bolesti koje nalikuju gripi
Postoji
velika
skupina
uglavnom
infektivnih
stanja
obilježenih
simptoma nalik gripi: vrućica, kašalj, kongestija nosa, glavobolja,
malaksalost i bolovi u mišićima. Termin stanja
„nalik gripi“ ipak još
nema jasne definicije ili uniformnost značenja.
Tijekom epidemije klinički simptomi vrućice, kašlja, izrazite nazalne
kongestije te gubitak apetita izrazito su pozitivno prediktivni za
influencu (Zambon 2001). Bilo kako bilo, brojne druge zarazne bolesti
prezentiraju se simptomima koji nalikuju na influencu. Primjerice su to
virusne, bakterijske, mikoplazmatske, klamidijske i gljivične infekcije,
pa čak i parazitarne. Zarazne bolesti koje mogu ugroziti život i kod
zdravih mladih osoba, kao virusne hemoragijske vrućice, ili bolesti
poput legioneloza koje su po život opasne u grupa bolesnika visokog
rizika (npr. starije dobi) također se u početku mogu prezentirati
simptomima
nalik
gripi.
Stoga
je
važno
razmišljati
o
širokoj
diferencijalnoj dijagnozi, primarno vođenoj anamnezom, pogotovo
glede putovanja, izloženosti na poslu, kontaktu sa životinjama, tijeku
razvoja simptoma, kao i lokalnoj epidemiologiji bolesti.
205
Dijagnoza slučajeva sa sumnjom na humanu infekciju
avianim virusom influence
Uvod
Točno i brzo razjašnjenje slučajeva u kojima se sumnja na infekciju s
H5N1 preko laboratorijske dijagnostike od presudnog je značaja za
početak i kontinuiranu primjenu liječenja i mjera za suzbijanje
infekcija. Izolacija virusa iz uzoraka slučajeva sumnjivih na ptičju
influencu smije se izvoditi u posebnim referentnim laboratorijima sa
minimalnim stupnjem biosigurnosti 3.
Prikupljanje uzoraka
Uzorci za detekciju ili izolaciju virusa moraju biti prikupljeni unutar 3
dana od početka simptoma te brzo transportirani do laboratorija.
Aspirat nazofakinksa, bris nazalne sluznice, ispirak nazalne sluznice,
bris nazofarinksa ili orofarinksa mogu se iskoristiti za postavljanje
dijagnoze. Uzorak izbora je nazofaringealni aspirat. Kod intubiranih
bolesnika mogu se prikupiti transtrahealni aspirat i bronhoalveolarni
lavat.
U isto vrijeme moraju se prikupiti serumi akutne i konvalescentne faze
za serološku obradu (WHO 2005b).
Metode virusne dijagnostike
Brza identifikacija čimbenika infekcije, poput virusa influence A, može
se izvesti uobičajenim brzim testovima koji otkrivaju razliku između
206
tipova. Komercijalno dostupni brzi kromatografski testovi imaju 70%
senzitivnosti metoda kulture za dijagnostiku ptičje influence (Yuen
2005). Izravna dijagnostika infekcije H5N1 influencom može se
provesti
fiksiranih
indirektnom
na
imunofluorescencijom
staklene
pločice
uz
respiratornih
korištenje
zbira
stanica
monoklonskih
protutijela na influencu A/H5, zatim grupe antigena monoklonskih
protutijela specifičnih za tip influence A i B, te specifičnih monoklonskih
protutijela na influencu A/H1 i A/H3 (dostupna od WHO-a) i protumišjim FITC za samu detekciju. Spomenuti testovi omogućuju brzu
diferencijaciju humanih infekcija
influence,
no
ne
mogu
s H5 od drugih tipova i podtipova
isljučiti
infekciju
s
H5N1
zbog
manje
senzitivnosti. Stoga se mora izvesti kultura i/ili RT-PCR zbog veće
senzitivnosti.
Virus se može izolirati iz embrioniranih kokošjih jaja, stanica Maladin
Darby kaninog bubrega (MDCK) ili stanica bubrega Rhesus majmuna
(LLC-MK2) (de Jong 2005, Yuen 2005). Druge uobičajene linije
staničnih kultura kao Hep-2 ili RD također
su permisivne za viruse
aviane A/H5 influence. Citopatogeni učinci su nespecifični, pa se
infekcija stanica virusim influence A može otkriti imunofluorescencijom
nukleoproteina.
HI
supernatanta
kulture
stanica,
H5-specifična
imunofluorescencija (korištenjem monoklonskih protutijela na H5) ili
RT-PCR mogu se koristiti za utvrđivanje podtipova tih virusa. Dostupni
su primeri za RT-PCR detekciju H5 i N1 gena avianih influenca (WHO
2005c). Također su dostupni primeri specifični za H9 (WHO2005c).
Detekcija influence A/H5 RT-PCR-om u stvarnom vremenu pruža brzu i
visoko osjetljivu metodu za postavljanje dijagnoze H5N1 infekcije (Ng
2005).
207
Serologija: četverostruki porast titra od akutnih do konvalescentnih
uzoraka je potvrda dijagnoze infekcije u osoba koje su se oporavile
(Yuen 2005).
Ostali laboratorijski nalazi
Leukopenija,
osobito
nepovoljne
prognoze
limfopenija
kod
(koja
serije
se
pokazala
bolesnika
iz
kao
znak
Tajlanda),
trombocitopenija i blago povišene transaminaze uobičajeni su popratni
nalazi (Beigel 2005).
Razvijanje
novih
metoda
dijagnostike
influence
i
budućnost dijagnostičkih metoda
Postoji
nekoliko
trendova
u
dijagnostici
influence.
Dostupnost
antivirusnih lijekova koji se moraju primijeniti rano u toku infekcije
kako bi bili učinkoviti naglašava potrebu za ranim postavljanjem
dijagnoze što pak potiče razvoj mnogih EIA ili imunokromatografskih
brzih testova tako male kompleksnosti da omogućuju testiranje uz
krevet bolesnika. Vrijednost tih testova ograničena je njihovom
relativno
niskom
senzitivnosti
pogotovo
za
dijagnostiku
aviane
influence.
Tehnika RT-PCR u stvarnom vremenu (engl. Real-time RT-PCR) pruža
visoko senzitivnu i specifičnu alternativu. Tehnološkim razvojem
metoda RT-PCR u stvarnom vremenu postaje šire dostupna, uređaji se
smanjuju, postaju učinkovitiji i lakši za korištenje. Tako je RT-PCR u
stvarnom vremenu već stekao dominaciju u pripremanju za prijetnju
208
pandemije, jer će omogućiti laboratorijima da postave brzu, senzitivnu
i specifičnu dijagnozu humanih slučajeva infekcije avianom influencom.
Jedina zaostala blaga prepreka ostaje njezina relativno velika cijena,
ali visokokonkurentno tržište je već učinilo ove testove mnogo
pristupačnijim.
Zaključak
Tehnike molekularne dijagnostike igraju sve važniju i važniju ulogu u
laboratorijskoj dijagnostici influence. Direktni brzi testovi postali su
također važni za razlučivanje grupe bolesti sa simptomima nalik
influenci.
Kultura virusa ostaje važna za referentne laboratorije, jer je jeftina,
senzitivna i omogućava karakterizaciju virusa. Nadalje, za razliku od
molekularnih testova je „nepogrešiva“ te može otkriti vjerojatno svaki i
neočekivani novi soj.
Najveća vrijednost serologije ostaje u epidemiološkim istraživanjima
godišnjih epidemija, transmisija s ptica na ljude te studijama lijekova i
cjepiva. Ima ograničenu vrijednost u rutinskoj dijagnostici.
Možemo tako zaključiti da virološka dijagnostika influence donosi korist
pojedinom bolesniku, epidemiološkim istraživanjima te kontroli širenja
infekcija. Primjeren izbor određene metode određuje se prema
karakteristikama
samog
testa
i
specifičnim
dijagnostičkim
ili
javnozdravstvenim potrebama.
Pozitivan nalaz dijagnostičkog testa čini razlika između neke osobe sa
simptomima nalik gripi i definitivne dijagnoza influence ili između
suspektnog slučaja humane infekcije avianim sojem i potvrđenom
dijagnozom.
209
Korisne internet adrese glede dijagnostike influence:
http://www.fda.gov/cdrh/oivd/tips/rapidflu.html
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/RapidTestInfluenza_web.pdf
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/humanspecimens/en/print.html
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/avian_labtests2.pdf
http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/whocdscsrncs20025rev.pdf
Literatura:
1.
Allwinn R, Preiser W, Rabenau H, Buxbaum S, Sturmer M, Doerr HW. Laboratory
diagnosis of influenza--virology or serology? Med Microbiol Immunol (Berl) 2002; 191:
157-60. Epub 2002 Aug 30. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12458351
2.
J Med 2005; 353: 1374-85. http://amedeo.com/lit.php?id=16192482
3.
Bigl S, Briem I, Drechsler R, Kluge D, Muller L, Nowotnik G. Acute respiratory
diseases/influenza sentinel 2000/2001. Med Microbiol Immunol (Berl) 2002; 191: 151-6.
Epub 2002 Sep 14. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12458350
4.
Bishai FR, Galli R. Enzyme-linked immunosorbent assay for detection of antibodies to
influenza A and B and parainfluenza type 1 in sera of patients. J Clin Microbiol 1978; 8:
5.
de Jong MD, Hien TT. Avian influenza A (H5N1). J Clin Virol 2005; Sažetak:
6.
FDA: Cautions in Using Rapid Tests for Detecting Influenza A Viruses. US Food and Drug
Administration: Office of In Vitro Diagnostic Device Evaluation and Safety, 2005.
http://www.fda.gov/cdrh/oivd/tips/rapidflu.html
210
7.
Frisbie B, Tang YW, Griffin M, et al. Surveillance of childhood influenza virus infection:
what is the best diagnostic method to use for archival samples? J Clin Microbiol 2004;
8.
Julkunen I, Pyhala R, Hovi T. Enzyme immunoassay, complement fixation and
hemagglutination inhibition tests in the diagnosis of influenza A and B virus infections.
Purified hemagglutinin in subtype-specific diagnosis. J Virol Methods 1985; 10: 75-84.
9.
Meerhoff TJ, Paget WJ, Aguilera JF, van der Velden J. Harmonising the virological
surveillance of influenza in Europe: results of an 18-country survey. Virus Res 2004;
10.
Ng EK, Cheng PK, Ng AY, Hoang TL, Lim WW. Influenza A H5N1 detection. Emerg Infect
Dis 2005; 11: 1303-5. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16102326
11.
Prince HE, Leber AL. Comparison of complement fixation and hemagglutination inhibition
assays for detecting antibody responses following influenza virus vaccination. Clin Diagn
Lab Immunol 2003; 10: 481-2. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12738654
12.
Steininger C, Kundi M, Aberle SW, Aberle JH, Popow-Kraupp T. Effectiveness of reverse
transcription-PCR, virus isolation, and enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis
of influenza A virus infection in different age groups. J Clin Microbiol 2002; 40: 2051-6.
13.
Stevens TD, Watkins HM. Rapid identification of viruses by indirect immunofluorescence:
standardization and use of antiserum pool to nine respiratory viruses. Appl Microbiol
1969; 17: 384-93. http://amedeo.com/lit.php?id=4305395
14.
Webster RG. Influenza: an emerging disease. Emerg Infect Dis 1998; 4: 436-41.
15.
Weinberg A, Mettenbrink CJ, Ye D, Yang CF. Sensitivity of diagnostic tests for influenza
varies with the circulating strains. J Clin Virol 2005; 33: 172-5. Sažetak:
16.
WHO recommendations on the use of rapid testing for influenza diagnosis. Geneva:
World Health Organisation, 2005.
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/RapidTestInfluenza_web.pdf
211
17.
WHO guidelines for the collection of human specimens for laboratory diagnosis of avian
influenza infection. Geneva: World Health Organisation, 2005.
http:/
/www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/humanspecimens/en/print.html
18.
Recommended laboratory tests to indentify avian influenza A virus in specimens from
humans. Genvea: World Health Organisation, 2005
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/avian_labtests2.pdf
19.
WHO Manual on Animal Influenza Diagnosis and Surveillance. Geneva: World Health
Organisation, 2005;
http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/whocdscsrncs20025rev.pdf
20.
Yuen KY, Wong SS. Human infection by avian influenza A H5N1. Hong Kong Med J 2005;
21.
Zambon M, Hays J, Webster A, Newman R, Keene O. Diagnosis of influenza in the
community: relationship of clinical diagnosis to confirmed virological, serologic, or
molecular detection of influenza. Arch Intern Med 2001; 161: 2116-22. Sažetak:
212
8. KLINIČKA SLIKA
Christian Hoffmann i Bernd Sebastian Kamps
Influenca bez komplikacija; Inkubacijski
period je kratak 1-2 (4) dana. Bolest
počinje naglo uobičajenim sistemskim
simptomima: visoka vrućica, malaksalost,
iscrpljenost, glavobolja ili mialgija, uz
neproduktivnog kašalj, bolno grlo i rinitis.
Karakter iznenadnog početka bolesti,
visoke vrućice, malaksalosti i iscrpljenosti
razlikuje se od nalaza pri običnoj prehladi.
Primjena derivata acetilsalicilne
kiseline u djece i mladih osoba
povezuje se s razvojem opasnog
Reyevog sindroma, koji čine teški
poremećaji jetrene funkcije i neupalna
encefalopatija. Stoga se u maloljetnih
osoba primjena spomenute grupe
lijekova izričito ne preporuča niti
dopušta.
Komplikacije gripe su: pneumonija
(primarna, sekundarna ili kombinirana),
egzacerbacije prisutnih kroničnih bolesti,
miozitis, miokarditisi, perikarditisi, toksični
šok sindrom, Reyev sindrom, te
encefalopatija, transverzalni mijelitis.
Slučajeve oboljenja kod ljudi izaziva
nekoliko ptičjih sojeva virusa influence, a
klinički tijek i ishod ovisi o konkretnom
soju. Simptomi variraju od blagih do
teških, a najčešće su akutne febrilne
respiratorne bolesti i konjunktivitisi.
Sekundarne bakterijske pneumonije
najčešće su od komplikacija. Znatno
opasnije su primarne virusne pneumonije.
Infekcije ljudi izazvane sojem H5N1
nisu specifične, postoje velike razlike opisa
slučajeva sa raznih lokaliteta što se opisuje
kroz evoluciju virusa, ili čimbenike okoliša i
domaćina. Zbog premalenog broja
slučajeva i nekonzistentnih nalaza
definitivni opis kliničke slike koji bi
univerzalno vrijedio ne postoji. Novija
izvješća govore o približno polovičnoj
smrtnosti u hospitaliziranih bolesnika.
Međuigrom čimbenika od strane
domaćina, te čimbenika virusa mijenja
se prognoza pojedinog bolesnika i rizik za
razvijanje fatalnih slučajeva bolesti.
213
Uvod
Različiti dijagnostički modaliteti razvili su se od vremena prvog opisa
virusa influence iz 1933. (Webster 1998). Spomenute dijagnostičke
tehnike koriste se za potvrdu kliničke dijagnoze. U ovome poglavlju će
se pojasniti i opisati uloge najvažnijih testova, njihovih prednosti te
ograničenja. Imajte na umu da i najbolji dijagnostički test ima malu
vrijednost bez primjereno dobre kvalitete uzorka i točnih podataka o
bolesniku.
Laboratorijska dijagnoza humane influence
Prikupljanje primjerenih uzoraka
Uzorci iz dišnog sustava
Primjeren vremenski odabir, tajming (engl. timing) vrlo je bitan, jer je
dobitak od uzoraka iz dišnog sustava najveći kad su prikupljeni unutar
četiri dana od početka simptoma. Postoje različiti oblici respiratornih
uzoraka. Ispirak iz nosa i nazofaringealni aspirat senzitivniji su od
faringealnih brisova. U bolesnika koji su intubirani mogu se prikupiti
aspirati traheje i bronhalni lavat (WHO 2005a). Ispirci i aspirati moraju
sadržavati
dovoljno
respiratornog
epitela
za
imunofluorescentne
testove. Uzorci sa nedovoljnim brojem stanica prikladni su za druge
metode
kao
brza
detekcija
protutijelima
(engl.
rapid
antigen
detection), izolaciju virusa i reverznu transkripciju lančanom reakcijom
polimeraze (engl. reverse transcription-polymerase chain reaction- RTPCR).
214
Brisove bi trebalo transportirati u virusnom transportnom hranjivom
mediju kako bi se izbjeglo isušivanje.
Svi uzorci morali bi stići u laboratorij čim je prije moguće, zbog
izbjegavanja svake pa i najmanje degradacije uzorka. Savjetuje se
transport u virusnom hranjivom mediju na ledu ili u hladioniku na
2-8 oC ukoliko se predvidi bilo kakav vremenski zastoj kod transporta.
Uzorci iz krvi
Krvni (puna krv, serum) uzorci prikupljaju se za serolšku analizu
antitijela (određivanje prisustva protutijela na influencu). Parni uzorci
seruma tj. uzorci seruma iz akutne i konvalescentne faze bolesti nakon
14-21 dana moraju se prikupiti za dokazivanje signifikantnog porasta
(najmanje četiri puta) specifičnog titra protutijela.
Klinička uloga i vrijednost laboratorijske dijagnostike
Zbrinjavanje bolesnika
Brza dijagnostika važna je za rane terapijske intervencije skupim
antivirusnim lijekovima koji se smatraju učinkovitima kad se primjene
unutar 48 sati od početka simptoma (WHO 2005a). Kandidati za rano
liječenje su osobe sa koegzistentnim bolestima i povećanim rizikom
razvijanja ozbiljnih komplikacija (vidi poglavlje o kliničkoj slici).
Konkretnije, dijagnoza infekcije influencom u starijih osoba budi kod
liječnika
svijest
o
ozbiljnom
riziku
za
razvijanje
sekundarnih
bakterijskih infekcija sa dominantnim uzročnicima; Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae.
215
Dodatna prednost primjene brzih testova na viruse influence igra
važnu ulogu u kontroli bolničkih infekcija, te smanjuje širenje bolesti
među
bolesnicima
ili
visokorizične bolesnike.
sa
zaraženog
medicinskog
osoblja
na
Spomenuti testovi mogu se iskoristiti za
otkrivanje bolesti u putnika ili izbijanja grupnih infekcija u poluzatvorenim populacijama kao međunarodnim putničkim brodovima
(WHO 2005a).
Na
kraju,
pravovremeno
postavljanje
dijagnoze
influence
ima
prognostički značaj kod zdravih mladih osoba u kojih bolest ima kratak
i benigan tijek.
Nadzor
Epidemiološki nadzor influence uključuje primjenu raznih setova
dijagnostičkih testova, no uviđa se ipak nedostatak standardizacije
unutar Europske regije (Meerhoff 2004). Razne tehnike imaju mnoge
prednosti, a i mane. Stoga se za nadzor koristi kombinacija testova.
Tehnike za brzu detekciju kao što je RT-PCR (Bigl 2002) ili EIA
(enzimski imunoesej; engl. enzyme imunoassay) omogućuju rana
otkrivanja pojave epidemije, te se mogu koristiti za otkrivanje tipa
influence; A ili B. Neophodna za određivanje soja jest izolacija virusa iz
kokošjih jaja sa embrijem ili pak iz kulture stanica. Podtipovi
hemaglutinina i neuraminidaze pouzdano se određuju testom inhibicije
hemaglutinacije (engl. haemaggluttination inhibition test) te RT-PCRom. Sekvencioniranjem produkata PCR-a utvrđuje se molekularna
epidemiologija cirkulirajućeg virusa. Ovo zajedno sa međusojnom
inhibicijom
hemaglutinacijskih
titara
omogućava
Svjetskoj
zdravstvenoj Organizaciji (WHO) predlaganje primjerenih cjepiva, koja
216
uglavnom trebaju biti protektivna protiv cirkulirajućih virusa. Praćenje
je također važno za donošenje odluka u sustavima javnog zdravstva
jer
učinak
pojedine
epidemije
na
zdravlje,
te
vrednovanje
učinkovitosti intervencija, poput cijepljenja imaju motivacijski učinak
na rukovodeće osobe iz sektora da prevenciju influence nametnu kao
prioritet.
Laboratorijski testovi
Mnogi čimbenici moraju se uključiti pri donošenju odluke koje testove
izabrati. U obzir se moraju uzeti osjetljivost, specifičnost, vrijeme
obrtaja, ponovljivost, lagana izvedivost i troškovi. RT-PCR uglavnom je
osjetljivija metoda od serologije i kulture stanica, a kombinacija RTPCR-a i serologije osjetljivija je od bilo koje dvije metode zajedno
primjenjene (Zambon 2001). Reproducibilnost i osjetljivost kulture
stanica ponajviše ovisi o laboratoriju gdje se izvodi. Serološki testovi
jeftiniji su od RT-PCR-a, no kako zahtijevaju akutne i konvalescentne
uzorke krvi, postavljanje dijagnoze je retrospektivno. Klasična kultura
stanice zahtjeva puno vremena, dok su „Shell-vial“ tehnike kulture
izvedive su već unutar 48-72 sata.
Izravne metode analize virusa
Postoje različite izvedbe izravne metode detekcije virusa influence.
Poneke metode, kao npr. enzimski imunoesej (EIA) mogu se izvesti
direktno uz krevet bolesnika, dok se za druge kao što je izravna
(direktna) imunofluorescencija uzorci sa terena samo pripremaju u
217
klinici, a obrada se vrši u posebnim laboratorijima (Allwinn 2002). RTPCR može se izvesti jedino u sofisticiranim laboratorijima radom
školovanog osoblja. Navedene metode mogu ili samo detektirati oba
tipa; A i B, ili čak definirati o kojem se tipu radi (influenca A ili B).
Jedina metoda u grupi izravnih koja potencijalno može razlikovati
podtipove (odnosno na bazi hemaglutinina i neuraminidaze) je
RT-PCR.
Imunofluorescencija
Za imunofluorescenciju, potencijalno zaražene respiratorne epitelne
stanice fiksiraju se na pločicu gdje se virusni antigeni iz stanica
detektiraju specifičnim protutijelima koja su direktno konjugirana
fluorescentnom bojom (izravna; direktna imunofluorescencija) ili preko
detekcije
protu-protutijelima
vezanim
na
fluorescentnu
boju
(neizravna; indirektna imunofluorescencija). U oba slučaja reakcija se
vizualizira u fluorescentnom mikroskopu, a pozitivno obilježene stanice
razlikuju se intenzitetom boje i morfologije fluorescentnih područja.
Izravna
imunofluorescencija
generalno
manje
imunofluorescencije.
dozvoljava
osjetljiva
Neizravna
od
brzu
dijagnostiku,
indirektne
imunofluorescencija
ali
je
(neizravne)
ima
također
prednost jer može obraditi velike skupine antiseruma i poslužiti za
probir (engl. screening) virusne infekcije uz korištenje samo jednog
protu-protutijela konjugiranog fluorescentnom bojom (najčešće se
koristi fluorescin izotiocijanat konjugiran protu-mišjim protutijelima;
Stevens 1969). Imunofluorescencija dopušta brzu dijagnozu uzoraka iz
respiratornog sustava, dokle god su stanice respiratornog sustava
prisutne
u
očitanjima
uzorcima.
testova
Ipak
postoji
interindividualna
imunofluorescencije
zbog
varijacija
subjektivne
u
naravi
218
procesa interpretacije, te točnost ovisi o stručnosti i iskustvu osobe
koja ga izvodi.
Enzimska imunoanaliza ili imunokromatografija
Imunoanaliza enzimima (EIA) koristi protutijela na virusne antigene
konjugirane enzimima. Slijedi inkubacija obojivim supstratom te se
promjenom boje vizualizira prisustvo virusnog antigena. Neki testovi
enzimske imunoanalize i imunokromatografije izvedivi su uz krevet
bolesnika (Alwinn 2002) za 10-30 minuta. Spomenuti brzi testovi
uglavnom su znatno skuplji od izravne imunofluorescencije ili kulture
virusnih stanica. Osjetljivost EIA je u rasponu 64% - 78 % (Allwinn
2002). Razni brzi testovi mogu detektirati bilo viruse influence A ili B,
bez razlikovanja tipa, influenca A viruse, ili pak otkrivati oba virusa, A i
B te identificirati tip. Ipak niti jedan od ovih brzih testova ne može
identificirati razlike humanih podtipova (H1N1 i H3N2) ili avianih
podtipova virusa (FDA, 2005). Popis brzih testova koji su dostupni
može
se
vidjeti
na
sljedećoj
adresi:
http://www.cdc.gov/flu/professionals/labdiagnosis.htm.
Reverzna transkripcija lančanom reakcijom polimeraze (RTPCR)
RT-PCR se obavlja procesom u kojem se RNA prvo konvertira u
komplementarnu DNA (cDNA), a sekvenca genoma tada se umnožava
preko začetnica (engl. primera) koje se vežu specifično na ciljno
mjesto. To dovodi do eksponencijalnog porasta izvorno malih količina
nukleinskih
kiselina,
preko
aktivacije
termo-stabilnog
DNA-
polimeraznog enzima, što omogućava visoko osjetljivu detekciju
minimalnih količina virusnog genoma.
219
Ne samo da RT-PCR posjeduje superiornu osjetljivost (Steininger
2002),
već
može
i
razlikovati
podtipove
te
se
upotrijebiti
za
filogenetsku analizu virusa (Allwinn 2002). Degradacija uzoraka RNA
može umanjiti osjetljivost RT-PCR-a (Frisbie 2004). Stoga se uzorci
moraju obraditi čim je prije moguće po prikupljanju.
Metode izolacije
Izolacija virusa ili kultura je proces u kojem se uzorak inokulira u
sistem žive kulture, a prisutnost virusne infekcije određuje se iz te
kulture.
Kako
kultura
povećava
količinu
virusa
postaje
mnogo
osjetljivija od direktnih metoda, uz izuzeće RT-PCR-a (koji također
umnožava količinu virusa). Izolacija virusa koristi se jedino kad je živi
sistem ili kultura stanica osjetljiva na virus koji se želi izolirati.
Izolacija zahtijeva brzi transport uzoraka do laboratorija, jer odgode
mogu dovesti do inaktivacije virusa (Allwinn 2002).
Kultura iz embrioniranih jaja
Uzorci se inokuliraju u amnijsku šupljinu kokošjih jaja sa embrijima
starosti 10-12 dana. Visoke količine virusa mogu se prikupiti već
nakon 3 dana inkubacije (WHO 2005d).
Kako tehnika zahtijeva dostupnost oplođenih kokošjih jaja i posebne
inkubatore, više se utoliko ne koristi za rutinsku dijagnostiku infekcije
influencom. S druge strane, kultura iz jaja proizvodi velike količine
virusa i vrlo je osjetljiva metoda. Referentni laboratoriji stoga koriste
ovaj oblik sistema kulture kako bi osigurali visoku osjetljivost, uz
220
mogućnost
proizvodnje
velikih
količina
virusa
za
epidemiološki
monitoring.
Kulture stanica
Konvencionalna kultura stanica: za izolaciju virusa influence koriste se
raznolike tehnike stanične kulture, najčešće stanice bubrega majmuna
i Madin-Darby kaninog (psećeg) bubrega (MDCK). Dio autora predlaže
korištenje tripsina za olakšavanje ulaska virusa u staničnu liniju (WHO
2005d). Za izvođenje konvencionalne kulture stanica potrebno je 2
tjedna,
ali
metoda
pruža
visoku
senzitivnost.
Primjećuju
se
citopatogeni učinci kao sinciciziranje te pojava intracitoplazmatskih
bazofilnih inkluzijskih tjelešca. Prisutnost virusa influence može se
potvrditi hemadsorpcijom na pokusnim eritrocitima (Weinberg 2005) ili
imunofluorescencijom stanica kulture. Potonja se može koristiti za
tipizaciju izoliranog virusa. Imunofuorescencija ima višu senzitivnost
detekcije pozitivnih kultura od hemadsorpcije.
„Shell-vial“ izvedba kulture stanica: može postaviti dijagnozu unutar
48 sati (Allwinn 2002). To se postiže centrifugiranjem inokuluma na
monosloju stanične kulture, a izvodi se imunofluorescencija i prije
nego što se može zamijetiti citopatogeni učinak. „Shell-vial“ kultura
ipak je manje osjetljiva metoda od konvencionalne kulture (Weinberg
2005).
Laboratorijske životinje
Afrički tvorovi često se koriste kao modeli za humane infekcije
influencom u istraživačkim institutima, no nemaju značaja pri rutinskoj
dijagnostici.
221
Serologija
Serologija se bazira na detekciji specifičnih protutijela na virus
influence iz seruma (ili drugim tjelesnim tekućinama).
Serologijom možemo detektirati ukupne razrede ili pojedinačne podrazrede protutijela (IgG, IgA ili IgM).
Različite serološke metode koje se koriste za dijagnozu influence su:
inhibicija hemaglutinacije (HI), fiksacija komplementa (CF), imunoeseji
enzimima (EIA) i neizravna (indirektna) imunofluorescencija.
Dijagnoza serološkim metodama ima manji značaj za akutne slučajeve
influence. Kako bi se ipak dokazala akutna infekcija, mora se utvrditi
najmanje četverostruki porast titra, između akutnog i konvalescentnog
uzorka. Metoda ima značaja kod dijagnostike nedavno inficiranih
osoba.
Serologijom se također može utvrditi odgovor na cijepljenje protiv
influence (Prince 2003).
Posebno je izražena klinička vrijednost serologije u populaciji bolesnika
dječje dobi, koji nisu prethodno bili
izloženi virusu influence, a
proizvedu kao odgovor na infekciju heterologna protutijela (Steininger
2002).
Inhibicija hemaglutinacije (HI)
Dijagnostika metodama inhibicije hemaglutinacije kompliciran je posao
koji oduzima mnogo vremena, a zahtjeva nekoliko kontrola za
standardizaciju. Olakšavajuća okolnost je niska cijena reagensa i
široka dostupnost. Koriste se eritrociti zamoraca, peradi te humani
222
eritrociti grupe „0“. Provodi se obično u razrjeđenju eritrocita od 0.40.5%. Predobradom seruma uklanjaju se nespecifični inhibitori i
hemaglutinini.
hemaglutinaciju
Preparat
(obično
virusnog
4
hemaglutinina
hemaglutinacijske
koji
jedinice)
izaziva
se
tada
predinkubira sa svaki put dvostruko razrijeđenijim uzorcima seruma.
Najmanje razrjeđenje koje još inhibira hemaglutinaciju je HI titar. HI
je osjetljivija metoda od fiksacije komplementa (Julkunen 1985, Prince
2003) uz dodatnu prednost što je specifičnija za otkrivanje razlika u
podtipovima hemaglutinina (Julkunen 1985).
Fiksacija komplementa (CF)
Testovi fiksacije komplementa baziraju se na potrošnji komplementa
od
strane
antigen-antitijelo
kompleksa,
što
dovodi
do
manjka
dostupnog komplementa i izbjegavanja lize ovčjih eritrocita. I ovi
testovi su komplicirani za izvođenje, zahtijevaju kontrole, jedino
su
reagensi također jeftini i lagano dostupni. Testovi CF manje su
osjetljivi od inhibicije hemaglutinacije (HI) za dijagnozu akutne
infekcije i utvrđivanja imuniteta nakon vakcinacije (Prince 2003).
Enzimske imunoanalize (EIA)
Metode EIA su senzitivnije od HI ili CF (Bishai 1978, Julkunen 1985).
Komercijalno su dostupne različite izvedbe EIA. Testovi koji utvrđuju
IgG i IgA su senzitivniji od onih koji testiraju IgM (Julkunen 1985), ali
nisu indikativni za akutnu infekciju.
223
Neizravna (indirektna) imunofluorescencija
Metoda indirektne imunofluorescencije rijetko se koristi za otkrivanje
protutijela na virus influence.
Brzi testovi
Vrijednost dijagnostičkog testa za influencu u klinici ponajprije ovisi o
vremenu
obrata
kod
pojedinog
testa.
Prvi
testovi
razvijeni
za
dijagnostiku influence bili su izolacija virusa i serologija. U toj fazi bila
su potrebna više od dva tjedna za isključenje infekcije influencom.
Premda „Shell-vial“ tehnike imaju manje vrijeme obrade kod izolacije,
ne smatraju se pojmovno brzim testovima.
Razvojem izravnih testova, poput imunofluorescencije omogućilo se
postavljanje dijagnoze unutar nekoliko sati (1 do 2 inkubacije te
ispiranje). Izvođenje imunofluorescencije sa druge strane zahtijeva
izvježbano osoblje i dostupnost imunofluorescentnih mikroskopa.
Revoluciju u brzoj dijagnostici influence donio je razvoj brzih antigenih
testova (većina kojih radi na principu EIA ili imunokromatografije). Ovi
testovi omogućuju postavljanje dijagnoze infekcije influencom unutar
10-30 minuta. Neki od njih se tako lako izvode, tako da ih može izvesti
osoblje klinike koje nema iskustva u laboratoriju, što se podrazumijeva
u sintagmi postavljanja dijagnoze uz krevet bolesnika (engl.bedside
testing).
RT-PCR koja je uključivala elektroforezu bila je inicijalno dugotrajna,
no nedavnim razvojem metoda je postala izvediva u „stvarnom
vremenu“ (engl. real-time), odnosno za oko dva sata. Premda su
224
testovi antigena jednostavniji za korištenje, ipak nisu dovoljno
senzitivni kao izravna imunofluorescencija, izolacija virusa ili RT-PCR.
Tabela 1. Usporedba karakteristika različitih testova za postavljanje dijagnoze
influence.
Tabela 1: usporedba karakteristika testova*
Senzitivnost
(osjetljivost)
Vrijeme
obrata
testa
Lakoća
izvođenja
Pristupačnost
cijenom
Brzi testovi (EIA /
kromatografija)
-2
+2
+2
0
imunofluorescencija
0
+1
+1
+1
Gel elktroforeza
RT-PCR
+2
0
-1
-2
Real-time RT-PCR
+2
+1
-1
-2
Rutinska kultura
virusa
+2
-2
-1
+2
„Shell-vial“ kultura
+1
0
-1
+1
EIA
+2
-2
+1
+1
Inhibicija
hemaglutinacije
+1
-2
-1
+2
0
-2
-2
+2
Test
Izravna detekcija
Kultura virusa
Serologija
Fiksacija
komplementa
* Relativni kriteriji poželjnosti testa (ordinalna ljestvica od 5 bodova)
-2: izrazito ne poželjne karakteristike
-1: ne poželjne karakteristike
0: prosječne karakteristike
+1: poželjne karakteristike
+2: izrazito poželjne karakteristike
225
Diferencijalna dijagnoza bolesti koje nalikuju gripi
Postoji
velika
skupina
uglavnom
infektivnih
stanja
obilježenih
simptoma nalik gripi: vrućica, kašalj, kongestija nosa, glavobolja,
malaksalost i bolovi u mišićima. Termin stanja
„nalik gripi“ ipak još
nema jasne definicije ili uniformnost značenja.
Tijekom epidemije klinički simptomi vrućice, kašlja, izrazite nazalne
kongestije te gubitak apetita izrazito su pozitivno prediktivni za
influencu (Zambon 2001). Bilo kako bilo, brojne druge zarazne bolesti
prezentiraju se simptomima koji nalikuju na influencu. Primjerice su to
virusne, bakterijske, mikoplazmatske, klamidijske i gljivične infekcije,
pa čak i parazitarne. Zarazne bolesti koje mogu ugroziti život i kod
zdravih mladih osoba, kao virusne hemoragijske vrućice, ili bolesti
poput legioneloza koje su po život opasne u grupa bolesnika visokog
rizika (npr. starije dobi) također se u početku mogu prezentirati
simptomima
nalik
gripi.
Stoga
je
važno
razmišljati
o
širokoj
diferencijalnoj dijagnozi, primarno vođenoj anamnezom, pogotovo
glede putovanja, izloženosti na poslu, kontaktu sa životinjama, tijeku
razvoja simptoma, kao i lokalnoj epidemiologiji bolesti.
226
Dijagnoza slučajeva sa sumnjom na humanu infekciju
avianim virusom influence
Uvod
Točno i brzo razjašnjenje slučajeva u kojima se sumnja na infekciju s
H5N1 preko laboratorijske dijagnostike od presudnog je značaja za
početak i kontinuiranu primjenu liječenja i mjera za suzbijanje
infekcija. Izolacija virusa iz uzoraka slučajeva sumnjivih na ptičju
influencu smije se izvoditi u posebnim referentnim laboratorijima sa
minimalnim stupnjem biosigurnosti 3.
Prikupljanje uzoraka
Uzorci za detekciju ili izolaciju virusa moraju biti prikupljeni unutar 3
dana od početka simptoma te brzo transportirani do laboratorija.
Aspirat nazofakinksa, bris nazalne sluznice, ispirak nazalne sluznice,
bris nazofarinksa ili orofarinksa mogu se iskoristiti za postavljanje
dijagnoze. Uzorak izbora je nazofaringealni aspirat. Kod intubiranih
bolesnika mogu se prikupiti transtrahealni aspirat i bronhoalveolarni
lavat.
U isto vrijeme moraju se prikupiti serumi akutne i konvalescentne faze
za serološku obradu (WHO 2005b).
Metode virusne dijagnostike
Brza identifikacija čimbenika infekcije, poput virusa influence A, može
se izvesti uobičajenim brzim testovima koji otkrivaju razliku između
227
tipova. Komercijalno dostupni brzi kromatografski testovi imaju 70%
senzitivnosti metoda kulture za dijagnostiku ptičje influence (Yuen
2005). Izravna dijagnostika infekcije H5N1 influencom može se
provesti
fiksiranih
indirektnom
na
imunofluorescencijom
staklene
pločice
uz
respiratornih
korištenje
zbira
stanica
monoklonskih
protutijela na influencu A/H5, zatim grupe antigena monoklonskih
protutijela specifičnih za tip influence A i B, te specifičnih monoklonskih
protutijela na influencu A/H1 i A/H3 (dostupna od WHO-a) i protumišjim FITC za samu detekciju. Spomenuti testovi omogućuju brzu
diferencijaciju humanih infekcija
s H5 od drugih tipova i podtipova
influence, no ne mogu isključiti infekciju s H5N1 zbog manje
senzitivnosti. Stoga se mora izvesti kultura i/ili RT-PCR zbog veće
senzitivnosti.
Virus se može izolirati iz embrioniranih kokošjih jaja, stanica Maladin
Darby kaninog bubrega (MDCK) ili stanica bubrega Rhesus majmuna
(LLC-MK2) (de Jong 2005, Yuen 2005). Druge uobičajene linije
staničnih kultura kao Hep-2 ili RD također
su permisivne za viruse
aviane A/H5 influence. Citopatogeni učinci su nespecifični, pa se
infekcija stanica virusim influence A može otkriti imunofluorescencijom
nukleoproteina.
HI
supernatanta
kulture
stanica,
H5-specifična
imunofluorescencija (korištenjem monoklonskih protutijela na H5) ili
RT-PCR mogu se koristiti za utvrđivanje podtipova tih virusa. Dostupni
su primeri za RT-PCR detekciju H5 i N1 gena avianih influenca (WHO
2005c). Također su dostupni primeri specifični za H9 (WHO2005c).
Detekcija influence A/H5 RT-PCR-om u stvarnom vremenu pruža brzu i
visoko osjetljivu metodu za postavljanje dijagnoze H5N1 infekcije (Ng
2005).
228
Serologija: četverostruki porast titra od akutnih do konvalescentnih
uzoraka je potvrda dijagnoze infekcije u osoba koje su se oporavile
(Yuen 2005).
Ostali laboratorijski nalazi
Leukopenija,
osobito
nepovoljne
prognoze
limfopenija
kod
(koja
serije
se
pokazala
bolesnika
iz
kao
znak
Tajlanda),
trombocitopenija i blago povišene transaminaze uobičajeni su popratni
nalazi (Beigel 2005).
Razvijanje
novih
metoda
dijagnostike
influence
i
budućnost dijagnostičkih metoda
Postoji
nekoliko
trendova
u
dijagnostici
influence.
Dostupnost
antivirusnih lijekova koji se moraju primijeniti rano u toku infekcije
kako bi bili učinkoviti naglašava potrebu za ranim postavljanjem
dijagnoze što pak potiče razvoj mnogih EIA ili imunokromatografskih
brzih testova tako male kompleksnosti da omogućuju testiranje uz
krevet bolesnika. Vrijednost tih testova ograničena je njihovom
relativno
niskom
senzitivnosti
pogotovo
za
dijagnostiku
aviane
influence.
Tehnika RT-PCR u stvarnom vremenu (engl. Real-time RT-PCR) pruža
visoko senzitivnu i specifičnu alternativu. Tehnološkim razvojem
metoda RT-PCR u stvarnom vremenu postaje šire dostupna, uređaji se
smanjuju, postaju učinkovitiji i lakši za korištenje. Tako je RT-PCR u
stvarnom vremenu već stekao dominaciju u pripremanju za prijetnju
pandemije, jer će omogućiti laboratorijima da postave brzu, senzitivnu
i specifičnu dijagnozu humanih slučajeva infekcije avianom influencom.
229
Jedina zaostala blaga prepreka ostaje njezina relativno velika cijena,
ali visokokonkurentno tržište je već učinilo ove testove mnogo
pristupačnijim.
Zaključak
Tehnike molekularne dijagnostike igraju sve važniju i važniju ulogu u
laboratorijskoj dijagnostici influence. Direktni brzi testovi postali su
također važni za razlučivanje grupe bolesti sa simptomima nalik
influenci.
Kultura virusa ostaje važna za referentne laboratorije, jer je jeftina,
senzitivna i omogućava karakterizaciju virusa. Nadalje, za razliku od
molekularnih testova je „nepogrešiva“ te može otkriti vjerojatno svaki i
neočekivani novi soj.
Najveća vrijednost serologije ostaje u epidemiološkim istraživanjima
godišnjih epidemija, transmisija s ptica na ljude te studijama lijekova i
cjepiva. Ima ograničenu vrijednost u rutinskoj dijagnostici.
Možemo tako zaključiti da virološka dijagnostika influence donosi korist
pojedinom bolesniku, epidemiološkim istraživanjima te kontroli širenja
infekcija. Primjeren izbor određene metode određuje se prema
karakteristikama
samog
testa
i
specifičnim
dijagnostičkim
ili
javnozdravstvenim potrebama.
Pozitivan nalaz dijagnostičkog testa čini razlika između neke osobe sa
simptomima nalik gripi i definitivne dijagnoza influence ili između
suspektnog slučaja humane infekcije avianim sojem i potvrđenom
dijagnozom.
230
Literatura:
1.
Agyeman P, Duppenthaler A, Heininger U, Aebi C. Influenza-associated myositis in
children. Infection 2004; 32: 199-203. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15293074
2.
Emerg Infect Dis 2004; 10: 1321-4. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no7/04-0415.htm
3.
Barker WH, Mullooly JP. Pneumonia and influenza deaths during epidemics: implications
for prevention. Arch Intern Med 1982; 142: 85-9. Sažetak:
4.
Barrett MJ, Hurwitz ES, Schonberger LB, Rogers MF. Changing epidemiology of Reye
syndrome in the United States. Pediatrics 1986; 77: 598-602. Sažetak:
5.
Barry JM. 1918 Revisited: Lessons and suggestions for further inquiry. In: The threat of
pandemic influenza: are we ready? The National Academies Press, Washington, D.C.,
2005. Cijeli članak dostupan bez naknade na http://www.nap.edu/books/0309095042/html
6.
Boivin G, Goyette N, Bernatchez H. Prolonged excretion of amantadine-resistant
influenza a virus quasi species after cessation of antiviral therapy in an
immunocompromised patient. Clin Infect Dis 2002; 34: Sažetak:
7.
Buxton Bridges C, Katz JM, Seto WH, et al. Risk of influenza A (H5N1) infection among
health care workers exposed to patients with influenza A (H5N1), Hong Kong. J Infect
Dis 2000; 181: 344-8. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10608786 – Cijeli članak
dostupan bez naknade na
8.
CDC 1986- Centers for Disease Control 1986. Toxic shock syndrome associated with
influenza - Minnesota. MMWR 1986;35:143-4.
9.
CDC 1997 - Centers for Disease Control. Isolation of avian influenza A(H5N1) viruses
from humans--Hong Kong, May-December 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;
46: 1204-7. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=9414153 - Cijeli članak dostupan bez
naknade na http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00050459.htm
231
10.
CDC 2005- Centers for Disease Control. Prevention and Control of Influenza
2005; 54 (RR08): 1-40. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5408a1.htm
11.
Infect Dis 2002; 34: Suppl 2: Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11938498 - Cijeli članak
12.
Chesney PJ, Davis JP, Purdy WK, Wand PJ, Chesney RW. Clinical manifestations of toxic
shock syndrome. JAMA 1981; 246: 741-8. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=7253137
13.
macrophages by influenza A (H5N1) viruses: a mechanism for the unusual severity of
human disease? Lancet 2002; 360: 1831-7. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12480361
14.
dostupan bez naknade na http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol11no02/04-1061.htm
15.
Claas EC, Osterhaus AD, van Beek R, et al. Human influenza A H5N1 virus related to a
highly pathogenic avian influenza virus. Lancet 1998; 351: 472-7. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=9482438 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673697112120/fulltext
16.
Dagan R, Hall CB. Influenza A virus infection imitating bacterial sepsis in early infancy.
Pediatr Infect Dis 1984; 3: 218-21. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=6377255
17.
http://amedeo.com/lit.php?id=15716562 - Cijeli članak dostupan bez naknade na
18.
Fine AD, Bridges CB, De Guzman AM, et al. Influenza A among patients with human
immunodeficiency virus: an outbreak of infection at a residential facility in New York
City. Clin Infect Dis 2001; 32: 1784-91. Epub 2001 May 16. Sažetak:
19.
Fouchier RA, Schneeberger PM, Rozendaal FW, et al. Avian influenza A virus (H7N7)
associated with human conjunctivitis and a fatal case of acute respiratory distress
syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101: 1356-61.
232
20.
Frank AL, Taber LH, Wells CR, Wells JM, Glezen WP, Paredes A. Patterns of shedding of
myxoviruses and paramyxoviruses in children. J Infect Dis 1981; 144: 433-41. Sažetak:
21.
Greaves K, Oxford JS, Price CP, Clarke GH, Crake T. The prevalence of myocarditis and
skeletal muscle injury during acute viral infection in adults: measurement of cardiac
troponins I and T in 152 patients with acute influenza infection. Arch Intern Med 2003;
163: 165-8. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12546606 - Free Cijeli članak dostupan bez
naknade na http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/163/2/165
22.
Halpin TJ, Holtzhauer FJ, Campbell RJ, et al. Aspirin and Reye’s syndrome. JAMA 1983;
249: 3177. http://amedeo.com/lit.php?id=6854845
23.
Hien TT, Liem NT, Dung NT, et al. Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N
Engl J Med 2004; 350: 1179-88. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=14985470 - Cijeli
članak dostupan bez naknade na http://content.nejm.org/cgi/content/full/350/12/1179
24.
Horimoto T, Kawaoka Y. Pandemic threat posed by avian influenza A viruses. Clin
Microbiol Rev 2001; 14: 129-49. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11148006 - Cijeli
članak dostupan bez naknade na http://cmr.asm.org/cgi/content/full/14/1/129
25.
Hu JJ, Kao CL, Lee PI, et al. Clinical features of influenza A and B in children and
association with myositis. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37: 95-8.
http://www.jmii.org/content/abstracts/v37n2p95.php
26.
Ison MG, Campbell V, Rembold C, Dent J, Hayden FG. Cardiac findings during
uncomplicated acute influenza in ambulatory adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 415-22.
Epub 2005 Jan 10. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15668866 - Cijeli članak dostupan
bez naknade na http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v40n3/34270/34270.html
27.
influenza A (H5N1) viruses and detection of anti-H5 antibody among household and
social contacts. J Infect Dis 1999; 180: 1763-70. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=10558929 - Cijeli članak dostupan bez naknade na
28.
Klimov AI, Rocha E, Hayden FG, Shult PA, Roumillat LF, Cox NJ. Prolonged shedding of
amantadine-resistant influenzae A viruses by immunodeficient patients: detection by
polymerase chain reaction-restriction analysis. J Infect Dis 1995; 172: 1352-5. Sažetak:
233
29.
Kondo S, Abe K. The effects of influenza virus infection on FEV1 in asthmatic children.
The time-course study. Chest 1991; 100: 1235-8. Sažetak:
30.
Kurtz J, Manvell RJ, Banks J. Avian influenza virus isolated from a woman with
conjunctivitis. Lancet 1996; 348: 901-2.
31.
Lin JC, Nichol KL. Excess mortality due to pneumonia or influenza during influenza
seasons among persons with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med
2001; 161: 441-6. Cijeli članak dostupan bez naknade na http://archinte.amaassn.org/cgi/content/full/161/3/441
32.
MacDonald KL, Osterholm MT, Hedberg CW, et al. Toxic shock syndrome. A newly
recognized complication of influenza and influenzalike illness. JAMA 1987; 257: 1053-8.
33.
McCullers JA, Facchini S, Chesney PJ, Webster RG. Influenza B virus encephalitis. Clin
Infect Dis 1999; 28: 898-900. http://www.journals.uchicago.edu/cgi-bin/resolve?CIDv28p898PDF
34.
Monto AS, Ross HW. The Tecumseh study of respiratory illness. X. Relation of acute
infections to smoking, lung function and chronic symptoms. Am J Epidemiol 1978; 107:
35.
Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, Colopy M, Schweinle J. Clinical signs and symptoms
predicting influenza infection. Arch Intern Med 2000; 160: 3243-7. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=11088084 - Cijeli članak dostupan bez naknade na http://archinte.amaassn.org/cgi/content/full/160/21/3243
36.
Morishima T, Togashi T, Yokota S, et al. Encephalitis and encephalopathy associated
with an influenza epidemic in Japan. Clin Infect Dis 2002; 35: 512-7. Cijeli članak
http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v35n5/011461/011461.html
37.
Neuzil KM, Coffey CS, Mitchel EF Jr, Griffin MR. Cardiopulmonary hospitalizations during
influenza season in adults and adolescents with advanced HIV infection. J Acquir
Immune Defic Syndr 2003; 34: 304-7. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=14600576
38.
Oba K, Nishihara A, Okamura K, et al. Two cases of acute myositis associated with
influenza A virus infection in the elderly. J Nippon Med Sch 2000; 67: 126-9. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=10754602 - http://www.jstage.jst. go.jp/article/jnms/67/2/67_126/_article/char/en
234
39.
Peiris M, Yuen KY, Leung CW, Chan KH, Ip PL, Lai RW, et al. Human infection with
influenza H9N2. Lancet. 1999;354:916-7.
40.
Peltola V, Heikkinen T, Ruuskanen O. Clinical courses of croup caused by influenza and
parainfluenza viruses. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 76-8. Sažetak:
41.
Reingold AL, Hargrett NT, Shands KN, et al. Toxic shock syndrome surveillance in the
United States, 1980 to 1981. Ann Intern Med 1982; 96: 875-80. Sažetak:
42.
Ryan-Poirier K. Influenza virus infection in children. Adv Pediatr Infect Dis 1995; 10:
125-56. http://amedeo.com/lit.php?id=7718204
43.
Saah AJ, Neufeld R, Rodstein M, et al. Influenza vaccine and pneumonia mortality in a
nursing home population. Arch Intern Med 1986; 146: 2353-7. Sažetak:
44.
Seo SH, Hoffmann E, Webster RG. Lethal H5N1 influenza viruses escape host anti-viral
cytokine responses. Nat Med 2002; 8: 950-4. Epub 2002 Aug 26. Sažetak:
45.
Skiest DJ, Kaplan P, Machala T, Boney L, Luby J. Clinical manifestations of influenza in
HIV-infected individuals. Int J STD AIDS 2001; 12: 646-50. Sažetak:
46.
Skiest DJ, Machala T. Comparison of the effects of acute influenza infection and
Influenza vaccination on HIV viral load and CD4 cell counts. J Clin Virol 2003; 26: 30715. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12637080
47.
Starko KM, et al. ReyeŽs syndrome and salicylate use. Pediatrics, 1980;66:859-864.
Cijeli članak dostupan bez naknade na
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/102/1/S1/259
48.
Teichtahl H, Buckmaster N, Pertnikovs E. The incidence of respiratory tract infection in
adults requiring hospitalization for asthma. Chest 1997; 112: 591-6. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=9315789 - Full text: http://www.chestjournal.org/cgi/reprint/112/3/591.pdf
49.
Tolan RW Jr. Toxic shock syndrome complicating influenza A in a child: case report and
review. Clin Infect Dis 1993; 17: 43-5. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=8353244
50.
Waldman RJ, Hall WN, McGee H, Van Amburg G. Aspirin as a risk factor in Reyes
syndrome. JAMA 1982; 247: 3089-94. http://amedeo.com/lit.php?id=7077803
235
51.
Webster RG, Peiris M, Chen H, Guan Y. H5N1 Outbreaks and Enzootic Influenza. Emerg
Infect Dis 2006; 12: 3-8. Cijeli članak dostupan bez naknade na
52.
WHO 20051223. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza
A/(H5N1) Reported to WHO. 23 December 2005. A/(H5N1)s a
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2005_12_23/en/ind ex.html
53.
Yuen KY, Chan PK, Peiris M, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human
Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=9482437 - Cijeli članak dostupan bez naknade na
236
9. Liječenje i profilaksa
C. Hoffmann, S. Korsman i B.S. Kamps
Većina bolesnika s nekompliciranom
gripom, može se adekvatno liječiti
suportivno–simptomatski
Farmakoterapija se mora uzeti u obzir
kod svih visoko rizičnih pojedinaca
Inhibitori neuraminidaze oseltamivir te
zanamivir djeluju na viruse influence A i B,
registrirani su za upotrebu unutar 48 sati
od početka prvih simptoma. Oni mogu
modificirati težinu bolesti, umanjiti
intenzitet simptoma te skratiti trajanje
bolesti za 1 do 3 dana
Što prije po pojavi simptoma liječenje
započne, ishod liječenja je bolji
Inhibitor neuraminidaze, oseltamivir
smatra se lijekom izbora za liječenje
slučajeva humane infekcije s H5N1 sojem
influence
Inhibitori neuraminidaza ometaju ulogu
virusne neuraminidaze imitirajući sijaličnu
kiselinu, prirodni supstrat enzima. Koriste
se za liječenje i profilaksu infekcija
virusima influence. Uglavnom se dobro
podnose. Prolazne gastrointestinalne
smetnje (nauzeja, povraćanje) su glavne
nuspojave oseltamivira.
Inhibitori M2 ionskih kanala Amantadin
i rimantadin su triciklički simetrični
adamantamini. Indicirani su za liječenje i
profilaksu infekcija izazvanih virusom
influence tipa A (virus influence B nema
M2 proteina), imaju više nuspojava od
inhibitora neuraminidaze, a na njih se
terapijski izbor sužava kod rezistentnih
sojeva virusa. Glavne nuspojave su
gastrointestinalne smetnje, te sistemski
antikolinergički učinak. Neki autori dvoje u
opravdanost njihove primjene.
Simptomatska terapija: glavobolju,
vrućicu i mialgiju povoljno se kupira
derivatima acetilsalicilne kiseline kod
punoljetnih osoba, a u mlađih se zbog
Reyevog sindroma koriste acetaminofen ili
ibuprofen. Ostali modaliteti simptomatske
terapije uključuju sluznične dekongestive,
antitusike, ovlaživače zraka
(nebulizatore), primjerenu rehidraciju
i nadoknadu elektrolita. Za jasno
definirane indikacije primjenjuju se i
antibiotici.
237
Uvod
Većina
slučajeva
gripe
humanim
sojevima
virusa,
pogotovo
adolescenata i mlađih odraslih može se zadovoljavajuće liječiti samo
simptomatski – suportivno, jer uglavnom nemaju komplikacija, te ne
zahtijevaju dodatnih posebnih intervencija. Kod starijih bolesnika
upotreba antivirusnih lijekova postaje izvjestan izbor. Farmakoterapija
se mora uzeti u obzir kod visoko rizičnih pojedinaca, posebno
bolesnika sa prisutnim udruženim kroničnim stanjima i bolestima, te u
drugih osobitih situacija.
Inhibitori neuraminidaze učinkoviti su protiv svih sojeva koji su dosad
uzrokovali bolest kod ljudi, uključivo i pandemski soj iz 1918. (Tumpey
2005). Liječenje inhibitorom neuraminidaze oseltamivirom uglavnom
je zadovoljavajuće za infekcije sa H5N1, no može se dogoditi i da ne
bude uspješno. Nedavno su objavljena izviješća o rezistentnim
sojevima (de Jong 2005). Nadalje, doziranje i trajanje liječenja
infekcija s H5N1 čini se različito za teže slučajeve.
U slučaju pojave pandemije, antivirusni lijekovi mogli bi odigrati
presudnu ulogu u ranoj fazi, dok cjepiva još nisu dostupna ili postoji
manjak zaliha cjepiva.
Od trenutno četiri dostupna antivirusna lijeka za liječenje infekcije
influencom A (dva inhibitora neuraminidaze i dva inhibitora M2 ionskih
kanala), samo inhibitori neuraminidaze oseltamivir te zanamivir djeluju
i na influencu B. Lijekovi su učinkovitiji kada se primjene unutar par
238
sati od početka simptoma, a registrirani su za upotrebu unutar 48 sati
od pojave prvih simptoma. Oni mogu modificirati težinu bolesti,
umanjiti intenzitet simptoma te skratiti trajanje bolesti za 1 do 3 dana.
Bilo kako bilo, mjera do koje liječenje antivirusnim lijekovima
smanjuje učestalost ozbiljnijih komplikacija i hospitalizacija ostaje
predmetom daljnjih polemika. Uspjeh liječenja dijelom ovisi o vremenu
koje je proteklo od pojave simptoma do primjene antivirusnog lijeka:
što prije po pojavi simptoma liječenje započne, ishod liječenja je bolji.
Inhibitori
neuraminidaze
oseltamivir
i
zanamivir
imaju
manje
nuspojava od grupe inhibitora M2 ionskih kanala; rimantadina i
amantadina, a čini se da je i pojava rezistencije njihovom primjenom
manja. Klinička farmakologija, nuspojave i profil rezistencije tih
lijekova raspravljaju se minuciozno u poglavlju o lijekovima.
Inhibitor neuraminidaze, oseltamivir smatra se lijekom izbora za
liječenje slučajeva humane infekcije s H5N1 sojem influence.
Inhibitori neuraminidaze
Ta grupa lijekova predstavljena je 1999. i 2000, a interferira sa
ulogom virusne neuraminidaze imitirajući pri tom sijaličnu kiselinu,
prirodni supstrat enzima (Varghese 1992, Varghese 1995). Virusna
neuraminidaza je odgovorna za cijepanje ostataka sijalične kiseline na
novostvorenim virionima, a posjeduje ključnu ulogu u otpuštanju i
ubrzavanju rasapa virusa u respiratornom sustavu. Kada su virusi
influence izloženi djelovanju inhibitora neuraminidaze dolazi do njihove
agregacije na površini stanice domaćina, odnosno ograničavanja
širenja virusne infekcije kroz mukozne sekrete (McNicholl 2001) čime
239
se umanjuje
učinkovitost
infektivnosti virusa
(za detalje oko
spomenutog procesa upućujemo vas na sliku dostupnu sa web adrese:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/13/1363/F1).
Pokusnim
istraživanjima pronašlo se dokaze koji govore u prilog tezi kako je za
rane stadije virusne invazije cilijarnog epitela dišnih putova kod ljudi
odlučujuća
virusna
neuraminidaza
(Matrosovich
2004).
Dizajn
inhibitora neuraminidaze bio je posljedica trodimenzionalne strukturne
analize virusne neuraminidaze, koja je obznanila lokaciju i strukturu
katalitičkog mjesta (Colman 1983).
Brojne studije na inače zdravim mladim dobrovoljcima demonstrirale
su da se primjenom inhibitora neuraminidaze unutar 36-48 sati od
početka simptoma, skrati trajanje simptoma bolesti za jedan do dva
dana (Hayden 1997, Monto 1999, Treanor 2000, Nicholson 2000,
Hedrick 2000, Cooper 2003, Whitley 2001, Aoki 2003). Rani početak
primjene lijekova presudan je za učinkovitost liječenja (Aoki 2003,
Kawai 2005). Kada se primjene unutar 12 sati od pojave vrućice,
inhibitori neuraminidaze skrate tijek bolesti za više od tri dana, u
usporedbi sa slučajevima u kojima se liječenje započelo poslje 48.
sata. Trajanje vrućice, težina simptoma te vrijeme potrebno za
povratak normalnim dnevnim aktivnostima također su korelirali sa
vremenom započinjanja antivirusne intervencije.
Studija provedena u ustanovama za dugotrajnu skrb starijih osoba u
Kanadi,
pokazala
je
da
su
članovi
iz
tih
ustanova
tretirani
oseltamivirom unutar 48 sati od početka simptoma imali manju
vjerojatnost da kasnije trebaju liječenje antibioticima, hospitalizaciju ili
završe smrtnim ishodom (Bowles 2002). Nuspojave su bile rijetke
(4,1%), od kojih je najčešći proljev (1,6%), kašalj (0,7%), konfuzno
stanje (0,5%) i nauzeja (0,5%). Nadalje još je jedna studija
240
demonstrirala
da
liječenje
oseltamivirom
smanjuje
učestalost
komplikacija influence u respiratornom sustavu, potrebu primjene
antibiotika, te hospitalizaciju u grupa „zdravih“ i rizičnih mlađih
odraslih bolesnika (Kaiser 2003).
Studije koje su ispitivale prevenciju otkrile su da profilaktička
primjena inhibitora neuraminidaze umanjuje učestalost razvijanja
bolesti za 60-90% kada se primjene u trenutku početka širenja
epidemije (Monto 1999b, Cooper 2003). Kada se pak primjene
profilaktički i u ostalih članova kućanstva oboljele osobe, učinkovitost
protektivnosti za razvijanje kliničke influence općenito je bila veća od
80% (Hayden 2000, Kaiser 2000, Welliver 2001, Monto 2002).
Inhibitori
neuraminidaze
gastrointestinalne
nuspojave
uglavnom
smetnje
primjene
se
(nauzeja,
oseltamivira.
Još
dobro
podnose.
povraćanje)
detaljnije,
Prolazne
su
opaženi
glavne
profil
sigurnosti oseltamivira i zanamivira povoljniji je u usporedbi sa
inhibitorima M2 rimantainom i amantadinom (Freund 1999, Doucette
2001).
Rijetko
se
primjenom
oseltamivira
dogodi
teška
hipersenzitivna
dermatološka reakcija, pa treba biti senzitiviran i na tu mogućnost
kako bi se primjereno prekinula upotreba lijeka te uputilo ostale koji
troše lijek da kontaktiraju stručne službe ukoliko razviju teži oblik
osipa ili simptome alergije (FDA 2005). Bronhospazam i deficitarna
respiracijska funkcija pluća (FEV1 ili PEF) opaženi su kod nekolicine
bolesnika sa bolestima pluća, poput astme, kronične opstruktivne
plućne bolesti (KOPB) uz primjenu zanamivira. Stoga se primjena
zanamivira ne preporuča za liječenje bolesnika sa prisutnom bolesti
dišnih
putova,
a
mora
se
prekinuti
u
bolesnika
koji
razviju
bronhospazam ili smanjenje respiracijske funkcije (Relenza 2003).
241
Potencijal za interakciju s drugim lijekovima nizak je kod oba lijeka
(oseltamivir i zanamivir). Primjena oseltamivira može kompetitivno
inhibirati
ekskreciju
anionskih
transportera
renalnih
tubularnih
epitelnih stanica. Probenecid može i višestruko povećati sistemsku
izloženost oseltamivir-karboksilatu (Hill 2002).
Vjeruje se da prirodna pojava virusnih sojeva rezistentnih na
inhibitore neuraminidaza ne postoji kod humanih virusa influence A
(McKimm-Breschkin 2003). Mutacije u NA; E119V, R292K, H274Y, te
R152K in vitro su bile povezane sa rezistencijom na osletamivir
(McKimm-Breschkin 2003). Poneke mutacije, npr. R292K te H274Y
dovode do defekta funkcije enzima sa kompromitiranom fiziologijom
virusa, te se pretpostavlja da virusi koji nose spomenute mutacije
vjerojatno nisu od većeg kliničkog značaja za ljude
(Tai 1998, Carr
2002, Ives 2002, Herlocher 2004). Ipak je u jednom novijem izvješću
rezistentni soj H5N1 sa mutacijom H274Y
uzrokovao viremiju kod
dvojice bolesnika koji su posljedično tome umrli od ptičje influence (de
Jong 2005). Čini se da zanamivir ima održan in vitro učinak na neke
oseltamivir rezistentne sojeve (McKimm-Breschkin 2003, Mishin 2005).
Prateći širu kliničku upotrebu, incidencija razvijanja rezistentnih sojeva
manja je među mlađim odraslima i adolescentima starijim od 13
godina, nego u manje djece. U jednoj studiji pronađene su mutacije
neuraminidaze iz 9 uzoraka od 50 djece (18%) na oseltamiviru (Kiso
2004). Spomenuti nalazi razlog su za brigu jer su djeca važan vektor
transmisije pri širenju virusa influence u populaciji. Ako se pojavi
pandemija sojem H5N1 neizvjesna je procjena incidencije rezistencije
tijekom liječenja djece zaražene s H5N1, ali se očekuje da neće biti
manja od one opažene u djece zaražene trenutno cirkulirajućim
virusima influence (Hayden 2005).
242
Inhibitori neuraminidaze učinkoviti su protiv virusa koji je uzrokovao
veliku pandemiju 1918. (Tumpey 2002).
Indikacije za primjenu inhibitora neuraminidaze
Za liječenje influence A i B širom svijeta trenutno su registrirani
oseltamivir te zanamivir (Relenza®). Spomenuti lijekovi trebaju se
primijeniti samo kada su se simptomi pojavili unutar posljednjih 48
sati, s idealnim vremenom za primjernu unutar 12 sati od pojave
simptoma bolesti.
Nadalje oseltamivir, ali ne i zanamivir (uz izuzetak u dvije države)
registrirani su za profilaksu kada se primjene unutar 48 sati od
izloženosti influenci, te kad se influenca pojavi u populaciji; također su
registrirani za posebne okolnosti (npr. kada cijepljenje ne pokriva virus
koji je trenutni izvor zaraze) za prevenciju epidemije influence.
Čini se da oseltamivir i zanamivir imaju podjednaku terapijsku
učinkovitost
(farmakodinamiku),
ali
se
razlikuju
po
obrascima
distribucije i tolerantnosti (farmakokinetika). Zanamivir se primjenjuje
u inhalaciji s podjednakom tolerancijom, no djeca, osobito ona mlađa
od 8 godina nisu sposobna primjereno koristiti taj put primjene, što je
ujedno
i
izvor
poteškoća
kod
starijih
osoba
(Diggory
2001).
Oseltamivir se distribuira u obliku tableta, a primjena kod nekih
bolesnika izazva nauzeju i povraćanje.
243
Inhibitori M2 ionskih kanala
Amantadin i rimantadin su triciklički simetrični adamantamini. U
šezdesetim godinama prošlog stoljeća otkrilo se da imaju inhibitorni
učinak na viruse influence (Stephenson 2001). Djelotvorni su samo
protiv virusa influence tipa A (virus influence B nema M2 proteina),
imaju više nuspojava od inhibitora neuraminidaze, a na njih se
terapijski izbor sužava kod rezistentnih sojeva virusa.
Inhibitori M2 blokiraju ionski kanal sastavljen od M2 proteina koji
premošćuju virusnu ovojnicu (Hay 1985, Sugrue 1991), a potrebni su
za odmatanje virusne ovojnice (za detalje vidi poglavlje Lijekovi). Oba
su lijeka učinkovita za liječenje ako se primjene unutar 24 sata od
početka bolesti, smanjujući vrućicu i trajanje simptoma za 1 do 2 dana
(Wingfield 1969, Smorodintsev 1970, van Voris 1981).
Dnevna profilaksa tijekom sezone gripe smanjuje stope infektivnosti
za
50-90%
(Dawkins
Postekspozicijska
1968,
profilaksa
u
Dolin
članova
1982,
Clover
kućanstva
ipak
1986).
se
čini
problematična. Jedna studija koja je ispitivala upotrebu rimantadina na
protektivnost od infekcije u članova kućanstva osobe oboljele od
influence A obznanila je neuspjeh učinkovitosti (Hayden 1989).
Gastrointestinalni poremećaji glavne su nuspojave povezane sa
upotrebom amantadina i rimantadina. Nadalje, amantadin ima širok
raspon toksičnosti, koji se djelomično pripisuje antikolinergičkim
učincima lijeka. Tako se manje reverzibilne smetnje SŽS (središnjeg
živčanog sustava) tijekom 5-dnevnog liječenja mogu zamijetiti skoro u
jedne
trećine
nuspojava
bolesnika
pronađena
dobrovoljcima
tijekom
je
(van
i
Voris
kada
perioda
od
se
4
1981).
lijek
Jednaka
testirao
tjedna.
Od
učestalost
na
44
zdravim
ispitanika,
244
nuspojave (vrtoglavica, nervoza, nesanica) je većina dobro podnosila,
no u 6 dobrovoljaca primjena amantadina morala se obustaviti zbog
izrazitih pritužbi. Perzistencija nuspojava opažena je u više od polovice
onih koji su nastavili s primjenom. Smanjenu uspješnost u izvršavanju
zadataka koji uključuju određeni viši nivo pažnje opazilo se kod
16
dobrovoljaca (Bryson 1980). U studiji provedenoj na 450 dobrovoljaca
za vrijeme proboja influence A, profilaktički učinci rimantadina i
amantadina bili su približno jednaki. Bolest nalik influenci pojavila se u
14% ispitanika na rimantadinu, te u 9% na amantadinu (Dolin 1982).
Prekidanje studije zbog nuspojava na SŽS-u bilo je češće kod grupe na
amantadinu (13%) nego grupe na rimantadinu (6%).
Potencijal za interakcije sa drugim lijekovima veći je kod amantadina,
osobito kad se primjenjuje sa stimulansima središnjeg živčanog
sustava.
Lijekovi
antikolinergičke
s
antikolinergičkim
učinke
amantadina.
učincima
Za
mogu
podrobnije
potencirati
detalje
vidi
poglavlje o Lijekovima.
Točkaste mutacije gena za M protein dovode do aminokiselinskih
promjena transmembranske regije M2 proteina, te mogu izazvati
rezistenciju visokog stupnja na amantadin. Čini se da genetsku
osnovu rezistencije izaziva promjena jedne aminokiseline na 26, 27,
30, 31 ili 34 poziciji transmembranskog dijela M2 ionskog kanala (Hay
1985). Mutacije su jednako virulentne i transmisivne kao divlji tip
virusa. U ptičjem modelu bile su i genetski stabilne, bez reverzije
natrag u divlji tip, čak ni nakon 6 pasaža tijekom perioda duljeg od 20
dana (Bean 1989). Takvi se sojevi mogu razviti do u jedne trećine
bolesnika
liječenih
amantadinom
ili
rimantadinom;
a
u
imunokompromitiranih bolesnika predviđa se još i veća učestalost
rezistencije (Englund 1998). Virus influence A (H3N2) rezistentan na
245
lijekove može se izolirati od djece i odraslih liječenih rimantadinom već
nakon 2 dana od početka liječenja (Hayden 1991). Neki virusi soja
H5N1 pronađeni kod oboljelih u jugoistočnoj Aziji bili su rezistentni na
amantadin i rimantadin (Peiris 2004, Le 2005), dok su izolati sojeva iz
Indonezije, te u novije vrijeme iz Kine, Mongolije, Rusije, Turske i
Rumunjske bili osjetljivi na amantadin (Hayden 2005).
Nedavno
se
pojavio
pritisak
na
amantadinsku
grupu
lijekova,
otkrivanjem da je 91% virusa influence a soja H3N2, izoliranih od
oboljelih
iz
SAD-a
tijekom
ove
sezone
gripe,
posjedovalo
aminokiselinsku promjenu koja posreduje rezistenciju na amantadin i
rimantadin, a locirana je na poziciji 31 M2 proteina. Temeljem ovih
nalaza, Centar za kontrolu bolesti (CDC) izdao je preporuku da se za
profilaksu i liječenje influence A u SAD-u za sezonu gripe 2005.-2006.
ne koriste ni amantadin, ni rimantadin (CDC 2006). Neki autori
zauzimaju stav da bi se upotreba amantadina i rimantadina općenito
trebala izbjegavati (Jefferson 2006).
Terapijsko područje M2 inhibitora
Komparativne studije naglašavaju da se rimantadin u ekvivalentnim
dozama bolje podnosi od amantadina (Stephenson 2001). Prednost
amantadina je niska cijena; 0,50 eur/dan u većini zemalja Evrope, a
za usporedbu liječenje rimantadinom stoji 5 eura po danu, te 7 eura
po danu za oseltamivir.
246
Liječenje uobičajenih slučajeva gripe
U nekompciriranih slučajeva liječenje izbora čini mirovanje u krevetu i
primjerena rehidracija. U slučaju potrebe može se za glavobolju,
vrućicu i mialgiju primijeniti acetilsalicilna kiselina (0,6-0,9 g svaka 3-4
sata), stanje se obično popravi unutar nekoliko sati. Upotreba derivata
salicilne kiseline ne savjetuje se kod osoba mlađih od 18 godina zbog
povezanosti sa pojavom Reye-vog sindroma. Njima se kao alternativa
mogu dati acetaminofen ili ibuprofen.
Kongestija nosa tretira se simptomatski, nazalnim sprejevima ili
kapljicama, a kašlj uz pomoć nebulizatora. Upotreba lijekova koji
umiruju napadaje kašlja, antitusika rezervirana je samo za manji dio
bolesnika. Po prestanku vrućice bitno je da se osobe postepeno, a ne
naglo
vrate
normalnim
dnevnim
aktivnostima.
To
je
posebno
naglašeno za osobe koje su preboljele teže oblike bolesti.
Liječenje antibioticima primjenjuje se jedino za liječenje sekundarnih
bakterijskih pneumonija. U idealnom slučaju izbor bi se trebao povoditi
prema rezultatima bojenja po gramu, te kulture stanica uzoraka
respiratornog sustava. Sa druge strane, u svakodnevnoj rutinskoj
praksi etiologija svakog slučaja ne može se uvijek utvrditi, pa je
liječenje
empirijsko,
najdjelotvorniji
protiv
korištenjem
lijekova
najčešćih
patogena
koji
su
dišnog
se
pokazali
sustava
(S.
pneumoniae, S. aureus i H. influenzae).
U težih slučajeva bolesti, suportivno liječenje uključuje provjeravanje
stanja tjelesnih tekućina i elektrolitskih odnosa, primjenu kisika,
intubaciju ili potpomognutu mehaničku ventilaciju.
247
Detaljniji opis zbrinjavanja humanih slučajeva infekcije influencom
H5N1 nalazi se u posebnom odlomku dalje u tekstu.
Antivirusno liječenje
Oseltamivir se koristi u indikaciji za nekomplicirane slučajeve akutne
bolesti uzrokovane infekcijom virusom influence kod bolesnika starijih
od 1 godine, koji imaju izražene simptome tokom manje od 2 dana.
Preporučeno trajanje liječenja oseltamivirom iznosi 5 dana (no može
biti dulje u težih slučajeva infekcija s H5N1). Sedmodnevna primjena
oseltamivira indicirana je za profilaksu influence u istih dobnih grupa
(prema EU: ≥ 13 godina).
Zanamivir je indiciran u liječenju nekompliciranih akutnih bolesti
uzrokovanih influencom kod osoba starijih od 7 godina kad simptomi
traju manje od 2 dana. Sa izuzetkom u dvije države, zanamivir nije
registriran za profilaktičku upotrebu. Liječenje obično traje 5 dana.
Amantadin
i
rimantadin
nisu
učinkoviti
za
liječenje
infekcija
uzrokovanih virusima influence B, ali su indicirani za profilaksu i
liječenje infekcija samo virusima influence A. Kako bi se umanjila
sklonost
pojave
novih
sojeva
virusa
influence
rezistentnih
na
antivirusne lijekove, liječenje amantadinom ili rimantadinom trebalo bi
prekinuti čim je to klinički opravdano, uglavnom nakon 3-5 dana
liječenja ili nakon 24-48 sati poslije nestanka simptoma i znakova
(CDC 2005).
Naglašavamo ponovno kako je Centar za kontrolu bolesti (CDC)
izrekao preporuku da na području SAD-a ne bi trebalo koristiti
248
amantadin ili rimantadin za liječenje i profilaksu infekcija virusom
influence A, kao podsjetnik na velik porast učestalosti mutacija koje su
posreduju rezistencije na navedene lijekove u sezoni gripe 2005-06.
(CDC 2006).
Antivirusna profilaksa
Nekoliko studija dokazalo je učinkovitost inhibitora neuraminidaze za
prevenciju pojave influence u zdravih mladih odraslih koji su bili
izloženih u bliskim kontaktima (Hayden 2000, Welliver 2001, Hayden
2004). Korišteni su također i kao sezonska profilaksa (Monto 1999,
Hayden 1999). U svim spomenutim studijama inhibitori neuraminidaze
bili su učinkoviti u prevenciji pojave kliničke bolesti u
70 – 90%
slučajeva infekcije influencom A i B. Uz izuzetak u dvije države,
oseltamivir je jedini od grupe inhibitora neuraminidaza koji je
registriran za profilaktičku upotrebu. Grupa adamantana može se
koristiti za profilaksu samo u infekcija influencom A.
Cijena, suradljivost i potencijalni profil nuspojava moraju se uzeti u
obzir pri odlučivanju trenutka početka i trajanja profilakse influence
antivirusnim lijekovima. Kako bi bili učinkoviti u sezonskoj profilaksi,
lijekovi bi se trebali uzimati tijekom cijelog perioda pojavljivanja i
trajanja u populaciji, uglavnom više od 6 tjedana. Takav pristup
vjerojatno
nije
troškovno
opravdan,
pogotovo
u
usporedbi
sa
godišnjim cijepljenjem (Patriarca 1989).
U slučaju pojave pandemije, može se dogoditi da imamo i manje
prilike za profilaksu, ukoliko je pandemijski soj virusa rezistentan na
grupu inhibitora M2 proteina (kao što je bio slučaj u nekih serotipova
249
virusa H5N1 iz jugoistočne Azije u 2004. i 2005.), ili ako su dostupne
zalihe premalene. Takav scenarij doveo bi do nužnosti primjene
dostupnih lijekova samo za liječenje, dok bi profilaktička upotreba bila
rezervirana samo za ciljane grupe koje imaju izuzetno visok rizik od
ekspozicije (zdravstveno osoblje, itd.)
Na profilaksu sezonske gripe mora se misliti pri sljedećim stanjima
(adaptirano od CDC 2005):
Osobe s visokim rizikom koje se cijepe tek nakon što se
influenca već bila pojavila i počela djelovati u populaciji
Ako
se cjepivo za influencu podijeli kad već virusi
influence cirkuliraju, kemoprofilaksa u trajanju od 2 tjedna
mora se razmotriti za osobe s visokim rizikom. Djeca
mlađa od 9 godina, koja su po prvi put cijepljena protiv
influence, vjerojatno trebaju 6 tjedana profilakse (tj.
profilaksa 4 tjedna nakon prve doze cjepiva i dodatna 2
tjedna profilakse od 2 nakon druge doze).
Osobe koje se brinu ili njeguju one sa povećanim rizikom
U slučaju infekcije virusom influence zdravstveno osoblje
može poslužiti kao vektor za daljnje širenje bolesti. Na
vrhuncu sezonske pojave influence profilaksa antivirusnim
lijekovima razmatra se za necijepljene pojedince koji su
često u kontaktu sa osobama pod visokim rizikom. Osobe s
učestalim
klinikama,
kontaktima
ustanovama
uključuju
za
zaposlene
dugotrajnu
u
bolnici,
skrb,
članove
kućanstava, medicinske sestre i volonteri. Za slučaj da je
pojava širenja uzrokovana nekom varijantom soja virusa
250
influence koja nije pokrivena u cjepivu, kemoprofilaksa se
mora razmatrati za sve spomenute osobe, bez obzira na
njihovu procijepljenost.
Imunodeficijentne osobe
Kemoprofilaksa se razmatra za osobe pod visokim rizikom
za
koje
se
smatra
da
imaju
oslabljeni
odgovor
protutijelima na cijepljenje. Kategorija uključuje osobe
zaražene HIV-om, uglavnom s uznapredovanim oblicima
bolesti.
Ostali
Kemoprofilaksa tijekom cijele sezone influence ili samo na
njenom vrhuncu može biti opravdana u osoba pod visokim
rizikom, a cijepljenje im je kontraindicirano.
Ustanove u kojima osobe pod povećanim rizikom stanuju
Postoji nekoliko grupa dokaza da sveobuhvatna profilaksa
u domovima za njegu, čim prije se otkrije pojava influence,
mogu biti vrlo vrijedan dodatak u strategijama prevencije i
kontrole širenja (Peters 2001, Bowles 2002, Monto 2004).
Kada se potvrdi ili posumnja na početak širenja influence,
kemoprofilaksa bi se trebala primijeniti što prije i trajati
barem 2 tjedna za sve članove doma, bez obzira na to jesu
li cijepljeni protiv influence prethodne jeseni. Ako praćenje
pokaže
da
se
još
uvijek
pojavljuju
novi
slučajevi
kemoprofilaksa bi se trebala nastaviti barem tjedan dana
dulje
od
zadnjeg
zabilježenog
slučaja.
Doziranje
za
populaciju u domu bi se trebalo individualizirati za svakog
251
pojedinca.
Kemoprofilaksu
bi
trebalo
ponuditi
i
neprocijepljenom osoblju koje se brine za stanovnike doma
pod visokim rizikom. Profilaksa se mora uzeti u obzir za
sve uposlene u domu, bez obzira na njihovu procijepljenost
ako se dogodi izbijanje slučajeva virusima influence koji
nisu podudarni komponentama cjepiva.
Posebne okolnosti
Djeca
Oseltamivir: djeca u dobi 1 – 12 godina imaju ubrzan klirens aktivnog
metabolita oseltamivir-karboksilata od starije djece i odraslih, što
dovodi do manjeg učinka lijeka. Povećanjem doza na 2 mg/kg dva
puta dnevno postiže se učinak usporediv standardnoj dozi odraslih od
1 mg/kg primijenjenoj dva puta dnevno (Oo 2001). Pri kraju
dojenačkog doba tj. oko jedne godine starosti u mogućnosti je
učinkovito metabolizirati i izlučiti oseltamivir (Oo 2003), no kod mlađe
djece se primjena oseltamivira smatra kontraindiciranom (FDA 2005).
Zanamivir: u zemljama EU, zanamivir je odobren za korištenje u djece
starije od 12 godina (u SAD-u ≥ 7 godina).
Amantadin,
povećanog
rimantadin:
rizika
za
zbog
razvijanje
relativno
slabe
učinkovitosti,
gastrointestinalnih
i
te
neuroloških
komplikacija, većina autora ne savjetuje primjenu amantadina ili
rimantadina kod djece.
252
Poremećena funkcija bubrega
Oseltamivir: terminalno vrijeme polutrajanja kod zdravih odraslih
iznosi 1.8 sati. Kod osoba s poremećenom funkcijom bubrega,
metabolički klirens smanjuje se linearno prema klirensu kreatinina, u
prosjeku iznosi 23 sata kod peroralne primjene u bolesnika sa
klirensom
kreatinina
manjim
od
30
ml/min
(Doucette
2001).
Smanjenje doze na 75 mg jednom dnevno savjetuje se kod bolesnika
sa klirensom kreatinina < 30 ml/min (1.8 l/h) (He 1999); sa druge
strane za profilaksu se primjenjuje doza od 75 mg svakog drugog
dana. Preporuke za korekcije doza liječenja i profilakse u bolesnika na
hemodijalizi ne postoje.
Zanamivir: proizvođači tvrde da korekcija doza nije potrebna tijekom 5
dnevnog
tretmana
bolesnika
sa
blagim-umjerenim
i
teškim
poremećajima funkcije bubrega (Relenza).
Rimantadin: renalna insuficijencija dovodi do povišenih plazmatskih
koncentracija
metabolita
rimantadina.
Hemodijaliza
ne
uklanja
rimantadin. Smanjenje doze na 100 mg/dan savjetuje se kod
bolesnika sa klirensom kreatinina manjim od 10 ml/min. Dodatne doze
za dane kada provode hemodijalizu nisu potrebne (Capparelli 1988).
Kod bolesnika sa manje teškom renalnom insuficijencijom, te starijih
osoba mora se obratiti pažnju na nuspojave rimantadina.
Amantadin: redukcija doze savjetuje se za osobe starije od 60 godina
te one u kojih je klirens kreatinina manji od 40 ml/min. Preporuke za
korekciju doziranja amantadina ovisno o klirensu kreatinina nalaze se
uključene u pakovanju. Bolesnici se moraju pomno pratiti zbog
neželjenih
nuspojava.
Za
takve
slučajeve
savjetuje
se
daljnje
253
smanjenje doze ili prekidanje primjene lijeka. Amantadin se također ne
može ukloniti putem hemodijalize.
Poremećaji funkcije jetre
Oseltamivir:
metabolizam
oseltamivira
nije
kompromitiran
kod
bolesnika s umjerenim poremećajima jetrene funkcije, te prilagodba
doze za njih nije potrebna (Snell 2005).
Zanamivir: nije ispitan u bolesnika sa hepatalnom disfunkcijom.
Rimantadin: savjetuje se smanjenje doze u bolesnika sa teškim
oštećenjem jetrene funkcije.
Amantadin: nuspojave na amantadin vrlo rijetko su opažene u
bolesnika sa jetrenim bolestima.
Konvulzivni (epileptički) poremećaji
Konvulzije (ili EEG obrazac nalik konvulzivnom) su rijetko opažene kod
bolesnika koji u anamnezi imaju zabilježene konvulzije, a nisu koristili
antiepileptičku
terapiju
za
vrijeme
primjene
amantadina
ili
rimantadina.
254
Trudnoća
Svi gore spomenuti lijekovi opravdano se indiciraju ukoliko je
potencijalna korist od njihove primjene veća od potencijalnog rizika za
fetus (Spadaju u grupu C lijekova primijenjenih u trudnoći).
Liječenje humanih slučajeva infekcije virusom
influence H5N1
Iskustva o liječenju bolesti uzrokovanih H5N1 u ljudi su ograničena- do
8. ožujka 2006, SZO-u (WHO) prijavljeno je 175 potvrđenih slučajeva
(WHO 2006), a klinička izvješća objavljena do danas uključuju samo
nekolicinu
bolesnika
(Yuen
1998,
Chan
2002,
Hien
2004,
Chotpitayasunondh 2005, WHO 2005, de Jong 2005).
Temeljem dosadašnjih podataka, liječenje gripe uzrokovane trenutno
cirkulirajućim sojevima H5N1 virusa odudara ponešto od standardnog
liječenja „klasične“ gripe. Kako god bilo, naglašavamo da su današnje
smjernice i preporuke preliminarne naravi te se očekuju modifikacije
ovisno o prilivu novih spoznaja:
Bolesnici u kojih se posumnja na bolest uzrokovanu sojem H5N1
promptno trebaju primiti inhibitore neuraminidaze dok se čekaju
potvrde nalaza iz referentnog laboratorija (WHO 2005).
Oseltamivir se trenutno smatra lijekom izbora.
Doziranje oseltamivira izvjesno treba povisiti u težim slučajevima
bolesti sve do 150 mg dva puta dnevno kod odraslih (WHO
2005).
255
U težim slučajevima oseltamivir bi se trebao primjenjivati duže
vremena za liječenje ( 7 – 10 dana ili više) i za profilaksu (WHO
2005).
Može se pojaviti rezistencija na liječenje koja ubrzava kliničku
deterioraciju (de Jong 2005).
Liječenje oseltamivirom može biti presudno te korisno čak i kad
primjena započne 8 dana od početka simptoma, ukoliko postoje
dokazi sa trenutnu replikaciju virusa (WHO 2005, de Jong 2005).
Pokušavalo se i sa kortikosteroidima, no dobivena su oprečna
tumačenja i rezultati. U jednoj seriji bolesnika šest od sedam bolesnika
liječenih
kortikosteroidima
je
umrlo
(Hien
2004).
Ribavirin,
interferon-α i drugi imunomodulatori bili su također testirani, ali bez
uvjerljivih rezultata.
U težih slučajeva, mehanička potpora disanja i mjere intenzivne njege
mogu biti potrebne danima nakon prijema u bolnicu (Hien 2004,
Chotpitayasunondh 2005).
Transmisijska profilaksa
Čim se posumnja na humani slučaj H5N1 infekcije, moraju se poduzeti
mjere za smanjenje nozokomijalnog širenja. Ukoliko se dijagnoza
potvrdi, moraju se identificirati svi potencijalni kontakti početnog
slučaja kako bi se realizirala rana intervencija antivirusnom terapijom,
s ciljem smanjenja morbiditeta i mortaliteta te ograničavanja daljeg
širenja bolesti (WHO 2004).
256
Opće mjere kontrole širenja infekcije
Opće mjere uključuju primjenu uobičajenih sigurnosnih mjera (Garner
1996) za sve bolesnike koji se liječe u bolnici. Ukoliko se temeljem
kliničkih osobitosti posumnja na infekciju H5N1 influencom moraju se
uključiti dodatne mjere zaštite dok se dijagnoza ne opovrgne.
Specifične mjere kontrole infekcija
Virusi influence prenose se kapljicama i malim nuklearnim česticama
(aerogeno). Dodatno su mogući slučajevi transmisije preko izravnih i
neizravnih kontakata. Premda trenutno ne raspolažemo s dokazima da
se H5N1 može širiti među ljudima, SZO savjetuje sljedeće mjere
sigurnosti (WHO 2004):
Primjenu visoko učinkovitih maski kao dodatnih mjera za
smanjenje učinka kapljičnog prijenosa i kontakta.
Bolesnici se moraju smjestiti u prostorije s negativnim tlakom.
Bolesnici moraju biti izolirani u jednokrevetnim sobama. Ukoliko
jednokrevetne sobe nisu na raspolaganju, kohorte bolesnika
moraju se odvojiti u odjela koji su višekrevetni.
Bolesničke postelje moraju se međusobno udaljiti barem više od
1 metra, te se u optimalnom slučaju između njih stavlja fizička
barijera (npr. zastor, pregrada).
257
Kako bi se zaštitilo zdravstveno osoblje te ostali kadar bolnice,
savjetuje se slijediti navedene mjere (WHO 2004):
Zdravstveno osoblje bolnice mora se štititi visoko učinkovitim
maskama (CE respiratorima odobrenim u EU, ili NIOSH sa
certifikatom N-95 u SAD), primjena ogrtača, štitnika za lice ili
zaštitnim naočalama te rukavicama. Upotreba zaštitnih maski od
zdravstvenog osoblja tek je nedavno detaljno razjašnjena i
uređena (WHO 2005b).
Kirurške zaštitne maske, u slučaju da se konzistentno koriste
mogu umanjiti rizik infekcije, ali ne signifikantno (Loeb 2004).
Smanjiti broj zdravstvenog osoblja koje ima izravan kontakt s
bolesnikom/-cima; to osoblje ne bi trebalo dolaziti u kontakt i
brinuti se za druge bolesnike.
Smanjiti broj zaposlenika bolnice (npr. čistačice, laboratorijsko
osoblje) koji ima izravan pristup u prostorije gdje borave
spomenuti bolesni.
Odabrano zdravstveno osoblje mora proći propisnu izobrazbu
mjera za prevenciju i kontrolu infekcija. Pristup posjetima mora
se maksimalno umanjiti, te ih se mora opskrbiti i izvježbati za
primjenu primjerene opreme osobne zaštite.
Od zdravstvenog osoblja koje je u izravnom kontaktu mora se
zatražiti svakodnevno mjerenje temperature u dva navrata, te
obveza da prijave svako febrilno stanje koje im se dogodilo
nadležnim
tijelima
temperaturom
>
u
38ºC
bolnici.
Zdravstveno
koje
imalo
je
izravan
osoblje
kontakt
sa
s
bolesnikom mora se hitno liječiti.
258
Mora se ponuditi postekspozicijska profilaksa (npr. oseltamivir
75 mg/dan peroralno tokom 7 dana) svakom članu medicinskog
osoblja
koji
je
imao
potencijalni
kontakt
sa
bolesničkim
materijalom koji je potencijalno zaražen kapljicama, a nije imao
primjerenu zaštitnu opremu.
Zdravstveno osoblje koje se ne osjeća dobro, ne smije se
uključiti izravno u brigu za bolesnike, jer su takve osobe dodatno
osjetljivije te u većoj opasnosti da razviju tešku bolest kada ih se
izloži virusu influence A (H5N1).
Otpadci
se
moraju
odlagati
ili
uklanjati
smještanjem
u
nepropusne zavarene vreće, na kojima se mora jasno napisati
Biološki opasan otpad (engl. „Biohazard“) i zapaliti. Platno i
materijali koji se višekratno koriste, a bili su u izravnom
kontaktu sa bolesnicima, moraju se zbrinjavati odvojeno te
dezinficirati.
Otkrivanje i monitoriranje kontakata
Kontakti i osobe koje su bile u ekspoziciji sa zajedničkim izvorom
zaraze moraju se identificirati. Kontakti su osobe koje dijele zajedničko
okružje (kućanstvo, proširena obitelj, bolnica ili druge ustanove za
smještaj, vojničke barake ili rekreativni kampovi) sa osobom pod
sumnjom
na
infekciju
virusom
influence
A
(H5N1)
za
vrijeme
infektivnog perioda (tj. 1 dan prije pojave simptoma do 7 dana nakon
toga, ili datuma određenog od strane sustava lokalnog javnog
zdravstva, ili datuma naznačenog u odlomku „Pravila otpuštanja“)
(WHO 2004).
259
Spomenute
osobe
moraju
se
pratiti
7
dana
nakon
posljednje
izloženosti okrivljenom bolesniku, ili zajedničkom izvoru, te zatražiti
mjerenje temperature dva puta dnevno. Ukoliko se kod osobe koja se
prati razvije temperatura (> 38ºC) i kašalj ili otežano disanje, mora
se odmah početi sa liječenjem (WHO 2004).
Pravila otpuštanja
SZO preporuča da se mjere za kontrolu infekcija kod odraslim
bolesnika
provode
do
sedmog
dana
nakon
nestanka
povišene
temperature. Prethodne studije o humanoj influenci dokazale su da
djeca mlađa od 12 godina mogu izlučivati viruse tijekom 21 dana od
početka bolesti. Tako se mjere za kontrolu infekcija moraju provoditi u
djece za minimalno za taj period (WHO 2004).
Gdje se spomenuto ne može izvesti (zbog manjka lokalnih resursa),
mora se obrazovati obitelj o mjerama osobne higijene i mjerama
kontrole infekcije (npr. pranje ruku i korištenje kirurških maski za
djecu koja još uvijek kašlju). Djeca nikako ne smiju polaziti školu
tokom tog perioda (WHO 2004).
260
Profilaksa globalne pandemije
Postoje dokazi koji podupiru uvjerenje kako je moguće ograničiti
širenje i na taj način eliminirati novodolazeći pandemijski soj influence
na mjestu njegovog nastanka uz upotrebu antivirusne profilakse i
mjera
socijalnog
simulacijski
ispitivanje
model
udaljavanja
transmisije
hipotetske
2005).
(Ferguson
influence
učinkovitosti
u
ciljane
Primijenjen
jugoistočnoj
masovne
Aziji
je
za
profilaktičke
upotrebe antivirusnih lijekova, a predvidio je potrebu zalihe od 3
milijuna setova antivirusnih lijekova kao dostatnu za eliminaciju.
SZO nedavno je pokrenula projekt međunarodne zalihe antivirusnih
lijekova koji se trebaju ovisno o potrebi distribuirati u bilo koju regiju
gdje bi se pojavio novi pandemijski oblik virusa influence (WHO
20000824). Da bi strategija bila uspješna, mora se provesti cijeli niz
ključnih kriterija koji bi tada osiguravali nešto veću vjerojatnost za
uspješnim ishodom (Ferguson 2005):
1. ubrzano otkrivanje ishodišnog slučaja,
2. brze, ali osjetljive metode detekcije, kako bi se liječenje ciljnih
grupa započelo u najboljem scenariju unutar 48 sati od pojave
prvog slučaja,
3. što
učinkovitije
stizanju
lijekova
velikoj
proporciji
ciljane
populacije, idealno za >90%,
4. dostatnim zalihama lijekova, barem 3 milijuna ili više terapijskih
setova
oseltamivira
(SZO
trenutno
prikuplja
taj
oblik
skladištenja),
261
5. suradljivosti
populacije
u
restrikcijskim
strategijama,
te
predstavljanje bilo kakvih mjera socijalnog udaljavanja,
6. razvijena
međunarodna
suradnja
u
razvoju
organizacije,
epidemijskog nadzora te implementacija kontrolnih strategija.
Treba naglasiti kako je ideja zaustavljanja razvoja pandemije na
njenom izvoru ili odgađanjem međunarodnog širenja privlačna, ali
hipoteza još nije iskušana u praksi. Dosada još nije bilo pokušaja da se
aktivno nastupi i promijeni prirodni tijek početne pandemije u ljudskoj
populaciji.
Razmatraju
se
logistički
faktori
uključeni
u
širenje
dostupnosti lijekova velikim populacijama. Dodatno prvi pandemijski
sojevi virusa ne bi smjeli biti visoko kontagiozni, a virus bi morao biti
ograničen na manje geografsko područje. Postoji mnogo „ako“, pa je
tako i mogući ishod sve samo ne siguran. Bez obzira, kad se podastru
potencijalne katastrofalne posljedice pandemije influence, strategija
gomilanja i skladištenja lijekova SZO za brzu i ranu intervenciju jedan
je
od
brojnih
dragocjenih
koraka
u
globalnom
pripremanju
pripremljenosti za pandemiju.
262
Zaključak
Otkrivanje grupe lijekova inhibitora neuraminidaze bio je značajan
korak za efikasniju kontrolu humanih infekcija influencom. Oni su
danas jedina grupa lijekova koja je djelotvorna na infekcije ljudi
visokopatogenim ptičjim sojevima.
No pojava visokorezistentnih
sojeva H5N1 naglašava važnost iskustva s ostalim virusnim bolestima,
primjerice HIV-om: ni u kom trenutku nemamo dovoljno registriranih
lijekova za liječenje svih bolesnika, a dodatno uvijek trebamo nove i
učinkovitije. Veliki napori se ulažu u razvijanje novih lijekova i
supervakcina koje bi sadržale antigene svih podtipova virusa influence,
koji se ne mijenjaju se od godine do godine, te dostupnost takvih
cjepiva za cijelu populaciju svijeta (Osterholm 2005). Takvi napori su
skupi, ali samo novčano; a beznačajni su kada se usporede sa
bremenom smrti u novoj pandemiji gripe.
263
Literatura:
1.
Air GM, Laver WG. The neuraminidase of influenza virus. Proteins 1989; 6: 341-56.
2.
http://amedeo.com/lit.php?id=12493796 – Cijeli članak dostupan sa adrese
3.
Bean WJ, Threlkeld SC, Webster RG. Biologic potential of amantadine-resistant influenza
A virus in an avian model. J Infect Dis 1989; 159: 1050-6. Sažetak:
4.
Bowles SK, Lee W, Simor AE, et al. Use of oseltamivir during influenza outbreaks in
Ontario nursing homes, 1999-2000. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 608-16. Sažetak:
5.
Bryson YJ, Monahan C, Pollack M, Shields WD. A prospective double-blind study of side
effects associated with the administration of amantadine for influenza A virus
prophylaxis. J Infect Dis 1980; 141: 543-7. Sažetak:
6.
7.
Capparelli EV, Stevens RC, Chow MS, Izard M, Wills RJ. Rimantadine pharmacokinetics in
healthy subjects and patients with end-stage renal failure. Clin Pharmacol Ther 1988;
43: 536-41. http://amedeo.com/lit.php?id=3365917
8.
Carr J, Ives J, Kelly L, et al. Influenza virus carrying neuraminidase with reduced
sensitivity to oseltamivir carboxylate has altered properties in vitro and is compromised
for infectivity and replicative ability in vivo. Antiviral Res 2002; 54: 79-88. Sažetak:
9.
CDC 1999 - Centers for Disease Control. Neuraminidase inhibitors for treatment of
influenza A and B infections. MMWR Recomm Rep 1999; 48: 1-9. Sažetak:
264
10.
CDC 2005 - Centers for Disease Control. Prevention and control of influenza.
Recomm Rep 2005; 54: 1-40. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=16086456 Cijeli članak dostupan na http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5408a1.htm
11.
CDC 2006. CDC Recommends against the Use of Amantadine and Rimantadine for the
Treatment or Prophylaxis of Influenza in the United States during the 2005-06 Influenza
Season. Available from http://www.cdc.gov/flu/han011406.htm
12.
Infect Dis 2002; 34: Suppl 2: Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11938498 - Cijeli
članak dostupan na
13.
dostupan na http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol11no02/04-1061.htm
14.
Clover RD, Crawford SA, Abell TD, Ramsey CN Jr, Glezen WP, Couch RB. Effectiveness of
rimantadine prophylaxis of children within families. Am J Dis Child 1986; 140: 706-9.
15.
Colman PM, Varghese JN, Laver WG. Structure of the catalytic and antigenic sites in
influenza virus neuraminidase. Nature 1983; 303: 41-4. Sažetak:
16.
Cooper NJ, Sutton AJ, Abrams KR, Wailoo A, Turner D, Nicholson KG. Effectiveness of
neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic
review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2003; 326: 1235.
17.
Dawkins AT Jr, Gallager LR, Togo Y, Hornick RB, Harris BA. Studies on induced influenza
in man. II. Double-blind study designed to assess the prophylactic efficacy of an
analogue of amantadine hydrochloride. JAMA 1968; 203: 1095-9.
18.
influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med 2005; 353: 2667-72. Sažetak:
265
19.
20.
peopleŽs technique in using two dry powder inhalers to deliver zanamivir: randomised
controlled trial. BMJ 2001; 322: 577-9. Sažetak:
21.
Dolin R, Reichman RC, Madore HP, Maynard R, Linton PN, Webber-Jones J. A controlled
trial of amantadine and rimantadine in the prophylaxis of influenza A infection. N Engl J
Med 1982; 307: 580-4. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=7050702
22.
Doucette KE, Aoki FY. Oseltamivir: a clinical and pharmacological perspective. Expert
Opin Pharmacother 2001; 2: 1671-83. Sažetak:
23.
Englund JA, Champlin RE, Wyde PR, et al. Common emergence of amantadine- and
rimantadine-resistant influenza A viruses in symptomatic immunocompromised adults.
Clin Infect Dis 1998; 26: 1418-24. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=9636873 Cijeli članak dostupan na http://www.journals.uchicago.edu/cgibin/resolve?CIDv26p1418PDF
24.
FDA - Food & Drug Administration. FDA Approves Tamiflu for Prevention of Influenza in
Children Under Age 12. http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2005/NEW01285.html
25.
influenza pandemic in Southeast Asia. Nature 2005; 437: 209-14. Epub 2005 Aug 3.
26.
Freund B, Gravenstein S, Elliott M, Miller I. Zanamivir: a review of clinical safety. Drug
Saf 1999; 21: 267-81. http://amedeo.com/lit.php?id=10514019
27.
Garner JS, and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline
for isolation precautions in hospitals. Part II. Recommendations for isolation precautions
in hospitals. Am J Infect Control 1996; 24: 32-52. Cijeli članak dostupan na at
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_ptII.html
28.
Hay AJ, Wolstenholme AJ, Skehel JJ, Smith MH. The molecular basis of the specific antiinfluenza action of amantadine. EMBO J 1985; 4: 3021-4. Sažetak:
266
29.
Hayden FG, Belshe RB, Clover RD, Hay AJ, Oakes MG, Soo W. Emergence and apparent
transmission of rimantadine-resistant influenza A virus in families. N Engl J Med 1989;
30.
Hayden FG, Sperber SJ, Belshe RB, Clover RD, Hay AJ, Pyke S. Recovery of drugresistant influenza A virus during therapeutic use of rimantadine. Antimicrob Agents
Chemother 1991; 35: 1741-7. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=1952841 - Cijeli
članak dostupan na
31.
inhibitor zanamivir in the treatment of influenzavirus infections. N Engl J Med 1997;
337: 874-80. http://amedeo.com/lit.php?id=9302301 - Cijeli članak dostupan na
32.
http://amedeo.com/lit.php?id=10536125 - Full text
33.
34.
Hayden FG. Perspectives on antiviral use during pandemic influenza. Philos Trans R Soc
Lond B Biol Sci 2001; 356: 1877-84. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11779387
- Cijeli članak dostupan na http://www.influenzareport.com/link.php?id=11
35.
postexposure prophylaxis. J Infect Dis 2004; 189: 440-9. Sažetak:
36.
Hayden F, Klimov A, Tashiro M, et al. Neuraminidase inhibitor susceptibility network
position statement: antiviral resistance in influenza A/H5N1 viruses. Antivir Ther 2005;
267
37.
38.
oseltamivir: transmission studies in ferrets. J Infect Dis 2004; 190: 1627-30. Epub 2004
Sep 28. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15478068 - Cijeli članak dostupan na
39.
Holsinger LJ, Nichani D, Pinto LH, Lamb RA. Influenza A virus M2 ion channel protein: a
structure-function analysis. J Virol 1994; 68: 1551-63. Sažetak:
40.
Ives JA, Carr JA, Mendel DB, et al. The H274Y mutation in the influenza A/H1N1
neuraminidase active site following oseltamivir phosphate treatment leave virus severely
compromised both in vitro and in vivo. Antiviral Res 2002; 55: 307-17. Sažetak:
41.
Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D, Jones M, Di Pietrantonj C, Rivetti A. Antivirals for
influenza in healthy adults: systematic review. Lancet 2006; 367: 303-13. Sažetak:
42.
Intern Med 2003; 163: 1667-72. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12885681 Cijeli članak dostupan na http://archinte.amaassn.org/cgi/content/abstract/163/14/1667
43.
Kawai N, Ikematsu H, Iwaki N, et al. Factors influencing the effectiveness of oseltamivir
and amantadine for the treatment of influenza: a multicenter study from Japan of the
2002-2003 influenza season. Clin Infect Dis 2005; 40: 1309-16. Epub 2005 Mar 16.
44.
45.
Leneva IA, Goloubeva O, Fenton RJ, Tisdale M, Webster RG. Efficacy of zanamivir
against avian influenza A viruses that possess genes encoding H5N1 internal proteins
268
and are pathogenic in mammals. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 1216-24.
46.
47.
48.
Loeb M, McGeer A, Henry B, et al. SARS among critical care nurses, Toronto. Emerg
Infect Dis 2004; 10: 251-5. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15030692 - Cijeli
članak dostupan na http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no2/03-0838.htm
49.
Matrosovich MN, Matrosovich TY, Gray T, Roberts NA, Klenk HD. Neuraminidase is
important for the initiation of influenza virus infection in human airway epithelium. J
Virol 2004; 78: 12665-7. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15507653 - Cijeli
članak dostupan na http://jvi.asm.org/cgi/content/full/78/22/12665
50.
Agents Chemother 2003; 47: 2264-72. Sažetak:
51.
McNicholl IR, McNicholl JJ. Neuraminidase inhibitors: zanamivir and oseltamivir. Ann
Pharmacother 2001; 35: 57-70. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11197587
52.
Mishin VP, Hayden FG, Gubareva LV. Susceptibilities of antiviral-resistant influenza
viruses to novel neuraminidase inhibitors. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:
http://www.pubmedcentral.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=16251290
53.
Moscona A. Oseltamivir resistance - disabling our influenza defenses. N Engl J Med
2005; 353: 2633-6. http://amedeo.com/lit.php?id=16371626 - Cijeli članak dostupan
na http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/25/2633 - Audio at
54.
Monto AS, Fleming DM, Henry D, et al. Efficacy and safety of the neuraminidase inhibitor
zanamivir in the treatment of influenza A and B virus infections. J Infect Dis 1999; 180:
269
55.
Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, Colopy M, Schweinle J. Clinical signs and symptoms
predicting influenza infection. Arch Intern Med 2000; 160: 3243-7. Sažetak:
http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/160/21/3243
56.
prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial. JAMA 1999;
na http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/282/1/31
57.
Monto AS, Rotthoff J, Teich E, et al. Detection and control of influenza outbreaks in wellvaccinated nursing home populations. Clin Infect Dis 2004; 39: 459-64. Sažetak:
58.
Moscona A. Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005; 353: 1363-73.
59.
60.
Cijeli članak dostupan na http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/18/1839
61.
H5N1 disease. Lancet 2004; 363: 617-9. Sažetak:
62.
63.
Relenza (zanamivir for inhalation). Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline, 2003
(package insert). Accessed from http://www.InfluenzaReport.com/link.php?id=5
64.
Smorodintsev AA, Zlydnikov DM, Kiseleva AM, Romanov JA, Kazantsev AP, Rumovsky
VI. Evaluation of amantadine in artificially induced A2 and B influenza. JAMA 1970; 213:
1448-54. http://amedeo.com/lit.php?id=4915518
270
65.
Snell P, Dave N, Wilson K, et al. Lack of effect of moderate hepatic impairment on the
pharmacokinetics of oral oseltamivir and its metabolite oseltamivir carboxylate. Br J Clin
Pharmacol 2005; 59: 598-601. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15842560
66.
Stephenson I, Nicholson KG. Influenza: vaccination and treatment. Eur Respir J 2001;
17: 1282-93. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11491177 - Cijeli članak
dostupan na http://erj.ersjournals.com/cgi/content/full/17/6/1282
67.
Sugrue RJ, Hay AJ. Structural characteristics of the M2 protein of influenza A viruses:
evidence that it forms a tetrameric channel. Virology 1991; 180: 617-24. Sažetak:
68.
Symmetrel (package insert). Endo Pharmaceuticals Inc., Chadds Ford, 2003.
http://influenzareport.com/link.php?id=6
69.
Tai CY, Escarpe PA, Sidwell RW, et al. Characterization of human influenza virus variants
selected in vitro in the presence of the neuraminidase inhibitor GS 4071. Antimicrob
http://aac.asm.org/cgi/content/full/42/12/3234?pmid=9835519
70.
Tamiflu (package insert). Gilead Sciences, Foster City, 2005. Accessed on 8 January
2005 from http://www.rocheusa.com/products/tamiflu/pi.pdf
71.
Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase
inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. US Oral
Neuraminidase Study Group. JAMA 2000; 283: 1016-24. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=10697061 - Cijeli članak dostupan na http://jama.amaassn.org/cgi/content/full/283/8/1016
72.
Tumpey TM, Basler CF, Aguilar PV, et al. Characterization of the reconstructed 1918
73.
Tumpey TM, Garcia-Sastre A, Mikulasova A, et al. Existing antivirals are effective against
2002; 99: 13849-54. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12368467 - Cijeli članak
dostupan na http://www.pnas.org/cgi/content/full/99/21/13849
74.
Van Borm S, Thomas I, Hanquet G, et al. Highly pathogenic H5N1 influenza virus in
smuggled Thai eagles, Belgium. Emerg Infect Dis 2005; 11: 702-5. Sažetak:
271
75.
Van Voris LP, Betts RF, Hayden FG, Christmas WA, Douglas RG Jr. Successful treatment
of naturally occurring influenza A/USSR/77 H1N1. JAMA 1981; 245: 1128-31. Sažetak:
76.
Varghese JN, Epa VC, Colman PM. Three-dimensional structure of the complex of 4guanidino-Neu5Ac2en and influenza virus neuraminidase. Protein Sci 1995; 4: 1081-7.
http://www.proteinscience.org/cgi/content/abstract/4/6/1081
77.
Varghese JN, McKimm-Breschkin JL, Caldwell JB, Kortt AA, Colman PM. The structure of
the complex between influenza virus neuraminidase and sialic acid, the viral receptor.
Proteins 1992; 14: 327-32. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=1438172
78.
Welliver R, Monto AS, Carewicz O, et al. Effectiveness of oseltamivir in preventing
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/285/6/748
79.
Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in
children. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 127-33. Sažetak:
80.
WHO 20000824. Donation of three million treatments of oseltamivir to WHO will help
early response to an emerging influenza pandemic.
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr36/en/index.html
81.
WHO 2004. WHO interim guidelines on clinical management of humans infected by
influenza A (H5N1). Available from
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage/en/index.ht
ml
82.
WHO 2005. The Writing Committee of the World Health Organization. Avian influenza A
(H5N1) infection in humans. N Engl J Med 2005; 353: 1374-85. - Cijeli članak dostupan
na http://content.nejm.org/cgi/content/extract/353/13/1374
83.
WHO 2005b. Use of masks by health-care workers in pandemic settings. Available from
http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/influenza/Mask%20Clarification1
0_11.pdf
272
84.
WHO 2006. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1)
Reported to WHO.
nd ex.html
85.
Wingfield WL, Pollack D, Grunert RR. Therapeutic efficacy of amantadine HCl and
rimantadine HCl in naturally occurring influenza A2 respiratory illness in man. N Engl J
Med 1969; 281: 579-84. http://amedeo.com/lit.php?id=4897137
86.
Yen HL, Monto AS, Webster RG, Govorkova EA. Virulence may determine the necessary
duration and dosage of oseltamivir treatment for highly pathogenic A/Vietnam/1203/04
influenza virus in mice. J Infect Dis 2005; 192: 665-72. Epub 2005 Jul 15. Sažetak:
87.
Yuen KY, Chan PK, Peiris M, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human
273
10. LIJEKOVI
10.1. OSELTAMIVIR
Bernd Sebastian Kamps i Christian Hoffmann
Prijevod Marko Boban
Uvod
Oseltamivir je potentni selektivni inhibitor neuraminidaze virusa
influence A i B. Enzim neuraminidaza cijepa ostatke sijalične kiseline
novostvorenih viriona, a ključna mu je uloga u otpuštanju iz stanice
domaćina
i
širenju
potomaka
djelovanju oseltamivira
virusa.
Virusi
influence
izloženi
nakupljaju se na površini domaćinovih
stanica, čime se ograničava širenje infekcije kroz mukozne sekrete
(McNicholl 2001) i smanjuje virulentnost.
Oseltamivir je indiciran za profilaksu i liječenje akutnih nekompliciranih
infekcija influencom u osoba starijih od 1 godine, koji imaju izražene
simptome tijekom manje od 2 dana. Sojevi H5N1 uglavnom su
osjetljivi na oseltamivir, no trenutno ne postoje podaci o učinkovitosti
lijeka iz kliničkih studija.
Kliničke studije pokazuju da inhibitori neuraminidaze mogu skratiti
trajanje simptoma povezanih sa influencom ako su primijenjeni unutar
48 sati od pojave simptoma. Klinička učinkovitost procjenjuje se na
60-70%, te se kod liječenja započetog unutar 48 sati, simptomi poput
mialgije, vrućice te glavobolje skrate za 0.7-1.5 dana (McNicholl
274
2001). Čini se da primjena oseltamivira ne djeluje negativno na
razvijanje primarnih in vivo staničnih odgovora na infekciju influencom
(Burger 2000).
Oseltamivir se uglavnom dobro podnosi, a od klinički značajnih
nuspojava pronalazi se blagi nadražaj gastrointestinalnog sustava
(Doucette 2001). Nedavno se primjena lijeka počela povezivati sa
učestalijom
pojavom
psiholoških
poremećaja
i
dva
suicida
kod
adolescenata u Japanu. Kako god bilo u ovome trenutku ne postoji
dokaza
za
uzročno-posljedičnu
povezanost
između
primjene
oseltamivira i suicidalnosti.
Kemijska struktura
Oseltamivir je etilni ester za čiju je sintezu potrebna hidroliza kako bi
se konvertirao u aktivni oblik, oseltamivir karboksilat [3R,4R,5S]-4acetamido-5-amino-3-(1-ethilpropoksi)-1-cikloheksen-1-karboksilat
fosfat. Otkriće oseltamivira dugujemo metodi racionalnog dizajna
lijekova analizom rendgenske kristalne strukture analoga sijalične
kiseline te vezanja na aktivna mjesta neuraminidaze virusa influence
(Lew 2000). Oseltamivir je razvijen modificiranjem strukture analoga
sijalične kiseline (uključujući adiciju lipofilnog postraničnog lanca) što
je peroralnu primjenu lijeka učinilo mogućom (Kim 1998). Strukturalna
formula izgleda ovako:
275
Tijekom ranijeg razvoja, oseltamivir i njegovi aktivni metaboliti bili su
poznati pod nazivom GS4104, Ro 64-0796, GS4071 i Ro 64-0802.
Farmakokinetika
Nakon
peroralne
primjene,
oseltamivir
se
ubrzo
apsorbira
iz
gastrointestinalnog trakta. Zatim u jetri slijedi konverzija u aktivni
metabolit oseltamivir karboksilat koji se dalje sistemski distribuira do
tkiva, naglašavajući pri tom donji i gornji dio respiratornog sustava
(Doucette 2001). Potpuna biodostupnost aktivnog metabolita po
peroralnoj primjeni oseltamivira iznosi 80%. Aktivni metabolit postaje
detektabilan u plazmi unutar 30 minuta i dostiže vršne koncentracije
nakon 3 do 4 sata. Jednom kad se postigne vršna koncentracija lijeka
u
plazmi dolazi
do pada koncentracije
aktivnog
metabolita
sa
vremenom poluživota od 6 do 10 sati (He 1999).
Terminalno vrijeme plazmatske polueliminacije je 1.8 sati kod zdravih
odraslih
osoba.
metabolita
U
smanjuje
bolesnika
se
sa
linearno
renalnom
prema
disfunkcijom,
klirensu
klirens
kreatinina,
te
vremenski traje u prosjeku 23 sata poslije oralne primjene za osoba sa
klirensom kreatinina < 30 ml/min (Doucette 2001). Redukcija doze na
276
75 mg jednom dnevno preporuča se za bolesnika sa klirensom
kreatinina < 30 ml/min (1.8 l/h) (He 1999).
Vezivanje za proteine plazme iznosi 3%. Lijek i aktivni metabolit
izlučuju
se
glomerularnom
filtracijom
i
aktivnom
tubularnom
sekrecijom bez dodatnih reakcija metabolizacije (Hill 2001). Niti jedna
sastavnica ne ulazi u interakciju sa kompleksom citokrom P450
oksidaze ili glukuroniziltransferaze (He 1999). Tako je i potencijal za
interakcije sa drugim lijekovima izrazito mali, a ograničen na lijekove s
kojima kolidira kompetitivnom inhibicijom ekskrecije preko renalnog
tubularnog epitelnog anionskog transporta. Probenecid sprječava
renalnu sekreciju oseltamivira, multiplicirajući dva i više puta sustavnu
izloženost oseltamivir karboksilatu (Hill 2002). Spomenuta kompeticija
ne čini se klinički značajna, no razmatra se mogućnosti kako bi
primjena probenecida mogla produljiti trajanje zaliha oseltamivira u
slučaju povećane potrebe za vrijeme pandemijskog vala (Butler 2005).
Metabolizam
oseltamivira
nije
kompromitiran
pri
hepatalnoj
insuficijenciji, pa stoga nisu potrebne niti prilagodbe doziranja (Snell
2005).
Kod starijih osoba, izloženost aktivnim metabolitima u stabiliziranoj
ravnoteži lijeka prosječno je veća 25% nego kod mlađih, no to ipak ne
zahtijeva dodatno korigiranje doziranja (He 1999).
Djeca dobi 1 do 12 godina imaju povećan klirens metabolita
oseltamivir-karboksilata za razliku od starije djece i odraslih, a to
dovodi do manje terapijske izloženosti lijeku. Povećanje doza na 2
mg/kg dva puta dnevno proizvodi jednak terapijski učinak kao i
primjena standardne doze odraslih od 1 mg/kg dva puta dnevno (Oo
277
2001). Kod mlađe djece primjena oseltamivira je kontraindicirana (vidi
toksičnost).
Toksičnost
Najčešće se od nuspojava pojavljuju nauzeja i povraćanje koje su
umjerenog do blagog stupnja, a pojave se obično već u prva dva dana
liječenja.
Sljedeće nuspojave opažene su u post-marketinškoj fazi praćenja
primjene lijeka. U većini slučajeva nije bilo moguće pouzdano utvrditi
njihovu učestalost ili pronaći uzročno-posljedičnu vezu sa izloženosti
oseltamiviru:
osip, otekline lica ili jezika, toksična epidermalna nekroliza
hepatitis, nenormalni jetreni nalazi
aritmije
konvulzije, konfuznost
pogoršanje dijabetesa
Čini se da primjena oseltamivira nije povezana sa povišenim rizikom za
dermalne reakcije (Nordstrom 2004); no ipak postoje sporadična
izvješća koja opisuju izolirane kožne reakcije, odnosno slučajeve
generaliziranih
osipa
pri
profilaktičkoj
primjeni
oseltamivira
i
zanamivira kod dva bolesnika sa cirozom jetre zbog hepatoma (Kaji
2005). Nakon sveobuhvatne analize dostupnih podataka, agencija za
lijekove u SAD-u (engl. FDA) odnedavna obvezuje napomene ozbiljnih
kožnih i hipersenzitivnih reakcija u sklopu podataka o lijeku unutar
278
svake kutije. Bolesnici moraju biti oprezni i prekinuti primjenu
oseltamivira, te se obratiti liječniku ukoliko razviju teži osip ili
alergijske simptome (FDA 2005).
Primjena oseltamivira u dojenčadi mlađe od 1 godine se ne preporuča,
budući da se kroz studije na potomcima štakora otkrila toksičnost
oseltamivira. Štoviše, povišene koncentracije lijeka pronađene su u
mozgovnom tkivu štakora starosti 7 dana koji su bili izloženi
jednostrukoj dozi oseltamivir fosfata od 1,000 mg/kg (otprilike 250
puta veća od preporučene doze za djecu). Daljnja istraživanja pronašla
su koncentracije oseltamivir fosfata u mozgu povišene 1,500 puta u
odnosu na odrasle životinje. Klinički značaj spomenutih nalaza za
dojenčad nije utvrđen. No ipak zbog nemogućnosti predviđanja sličnih
reakcija
zbog
nezrele
krvno-moždane
barijere,
preporuča
se
izbjegavanje primjene oseltamivira u djece mlađe od 1 godine, a
nakon toga očekuje se potpuno sazrijevanje krvno-moždane barijere
(iz pisma dragom doktoru, http://InfluenzaReport.com/link.php?id=2).
Oseltamivir spada u kategoriju C primjene lijekova u trudnoći, budući
da ne postoji dovoljno podataka iz humanih studija, temeljem kojih bi
se procijenio rizik primjene oseltamivira kod trudnica ili na fetus u
razvoju.
Kod štakora, oseltamivir se secrinira u majčinu mlijeku, no nije
procijenjen učinak kod dojilja, te da li se uopće oseltamivir luči u
humanom majčinom mlijeku.
Nakon pojave izvješća o psihološkim poremećajima kod bolesnika
liječenih oseltamivirom, vlasti iz Japana su obvezale da se navedu
psihički poremećaji poput deluzija u listu nuspojava.
279
Djelotvornost
Liječenje
Oseltamivir, 75 mg bid primijenjen tijekom 5 dana kod inače zdravih
odraslih osoba za prirodno stečene slučajeve febrilne influence, ukoliko
je započeto unutar 36 sati od pojave simptoma, smanjuje trajanje
bolesti do 1.5 dana i težinu bolesti za 38% (Treanor 2000). Ranije
započeta terapijska primjena dovodi do bržeg oporavka: primjena
lijeka unutar prvih 12 sati od pojave vrućice skraćuje ukupni medijan
trajanja bolesti za više od 3 dana u odnosu na primjenu nakon 48 sati.
Nadalje, ranija primjena oseltamivira skraćuje trajanje vrućice, težinu
simptoma i vrijeme povratka uobičajenim dnevnim aktivnostima (Aoki
2003).
Tjelesna
temperatura
prolongirano
trajanje
preko
vrućice
39°C
smatra
(Kawai
se
2005).
indikativnom
Učinak
za
terapije
oseltamivira postaje primjetan već unutar prva 24 sata od početka
primjene (Nichson 2000). Meta analizom 10 placebo kontroliranih
dvostruko slijepih studija pronašlo se da primjena oseltamivira kod
infekcija influencom smanjuje učestalost pojave komplikacija donjeg
dišnog sustava, primjenu antibiotika i potrebu za bolničkim liječenjem
zdravih i „rizičnih“ odraslih osoba (Kaiser 2003).
Djelotvornost i profil sigurnosti primjene oseltamivira kod bolesnika sa
kroničnim respiratornim bolestima (kronični bronhitis, opstruktivnim
emfizemom, bronhalnom astmom ili bronhiektazijama) ili kroničnim
kardiopatima još nije utvrđen. U jednoj manjoj randomiziranoj studiji,
oseltamivir je značajno reducirao incidenciju komplikacija (11%
naspram 45%) i primjene antibiotika (37% naspram 69%) između
280
grupe na lijeku i placebu (Lin 2006). Troškovi liječenja influence i
komplikacija bolesti bio je podjednak u obje grupe.
Terapijski učinak oseltamivira čini se manji za infekcije influencom tipa
B nego tipa A (za djelotvornost protiv H5N1 vidi niže).
U modelu troškovne korisnosti (engl. cost-utility), koja je obrađivala
epidemiološke podatke iz raznih kliničkih studija antivirusnih lijekova
došlo se do saznanja da je empirijska primjena oseltamivira kod
necijepljenih ili visoko rizičnih cijepljenih osoba troškovno učinkovita
(engl. cost-effective)
u primjeni tijekom sezone gripe, dok se za
ostale grupe bolesnika početak liječenja preporuča poslije potvrde
slučajeva kroz brze dijagnostičke testove (Rothberg 2003).
Profilaksa
U pokusno zaraženih osoba, profilaktička primjena oseltamivira dovela
je do manje učestalosti infekcija (8/21 u grupi na placebu, te 8/12 u
grupi na oseltamiviru) i respiratornih bolesti povezanih s influencom
(4/12 prema 0/21; p=0.16; djelotvornost 61%) (Hayden 1999a).
Nalazi su potvrđeni kroz kliničku studiju na 1,559 zdravih, neimuniziranih odraslih dobi 18 do 65 godina, koji su primili bilo
peroralno oseltamivir (75 mg ili 150 mg dnevno) ili placebo tijekom 6
tjedana za vrijeme najviše učestalosti influence (Hayden 1999b). Rizik
za pojavu influence kod osoba na osletamiviru (1.2%) bio je manji
nego kod pojedinaca na placebu (4.8%), uz postizanje protektivne
djelotvornosti oseltamivira od 74% (Hayden 1999a). Kroz metaanalizu
sedam studija prevencije- otkrilo se da profilaksa oseltamivirom
smanjuje rizik pojave influence za 70-90% (Cooper 2003).
281
Kod profilaktičke primjene u članova kućanstva ishodišnog slučaja
influence (ISI), jednom dnevno tokom 7 dana, unutar 48 h od početka
simptoma kod ISI, oseltamivir bilježi ukupnu protektivnu učinkovitost
od infekcije influencom 89% (Welliver 2001). U randomiziranoj studiji,
pronađena je učestalost od 12.6% (26/206) laboratorijski potvrđenih
slučajeva kliničke infekcije influencom u grupi na placebu, dok je u
grupi
na
oseltamiviru
iznosila
1.4%
(3/209).
U
jednoj
drugoj
randomiziranoj studiji utvrđene su djelotvornost post-ekspozicijske
profilakse (engl. PEP- efficacy of post-exposure prophylaxis) i liječenje
ishodišnih slučajeva; članovi kućanstva ISI-a koji iskazuju stanje nalik
influenci (definirano povišenom tjelesnom temperaturom ≥37.8°C uz
kašalj ili upalu mukoze nosa) bili su randomizirani u grupe koje su za
PEP dobivale oseltamivir tijekom 10 dana ili liječenje u trenutku pojave
bolesti tijekom postekspozicijskog perioda. Svi ishodišni slučajevi
primili su terapiju oseltamivirom tijekom 5 dana (Hayden 2004). Kod
PEP je pronađena protektivna djelotvornost od 68% protiv potvrđene
influence, naspram liječenja samo ishodišnih slučajeva: 13% (33/258)
epizoda bolesti influence u placebo grupi, prema 4% (10/244) u grupi
na oseltamiviru (p=0017).
Analiza troškovne učinkovitosti temeljena na analitičkom modelu
odluke iz perspektive države kao uplatitelja, izračunala je kako
primjena oseltamivira u postekspozicijskoj profilaksi više troškovno
učinkovita od profilakse amantadinom, ili bez profilakse (Risebrough
2005). Jedna je pak novija meta-analiza pronašla manju učinkovitost
oseltamivira (Jefferson 2006), što je ponukalo autore da izdaju
preporuku kako se oseltamivir ne bi trebao koristiti za kontrolu
sezonske pojave influence, već bi se trebao sačuvati za ozbiljne
epidemije i pandemije zajedno sa drugim javnozdravstvenim mjerama.
282
Odabrane grupe bolesnika
Dvostruko slijepa placebo kontrolirana studija ispitivala je učinkovitost
jednostruke peroralne primjene oseltamivira tijekom 6
profilakse
laboratorijski
potvrđene
kliničke
tjedana kao
influence
u
548
konstitucijski slabijih starijih osoba (prosječne dobi 81 godine, sa
>80% cijepljenih) koji žive u domovima za starije (Peters 2001). U
usporedbi sa placebom, oseltamivir je doveo do 92% smanjenja
incidencije laboratorijski potvrđenih slučajeva kliničke influence (1/276
= 0.4%, naprema 12/272 = 4.4%). Oseltamivir je također značajno
umanjio incidenciju sekundarnih komplikacija bolesti (Peters 2001).
Djeca: peroralno liječenje oseltamivirom u pedijatrijskih bolesnika
skratilo je medijan trajanja bolesti za 36 sati, zajedno sa smanjenjem
kašlja, upale sluznice nosa, te trajanja povišene tjelesne temperature.
Nadalje, novodijagnosticirani slučajevi otitis media bili su manje
učestalosti za 44%, a učestalost propisivanja antibiotika bila je manja
(Whitley 2001). U jednoj nedavno provedenoj studiji, oseltamivir se
dobro podnosio kod djece s astmom i vjerojatno je odgovoran za
skraćivanje trajanja simptoma i poboljšanja plućne funkcije. Bolesnici
liječeni oseltamivirom također su imali egzacerbacije astme (51%
prema 68%) (Johnston 2005).
Terapijska djelotvornost oseltamivira kod bolesnika sa kroničnim
bolestima srca i/ili respiratornog sustava nije još utvrđena. Ne
postoje podaci o liječenju influence kod bolesnika sa bolesti dovoljno
ozbiljnog kliničkog stanja ili promjenjivosti da bi se smatrali posebno
ugroženima i zahtijevali hitno bolničko liječenje. Kod bolesnika sa
transplantacijom koštane srži oseltamivir se može smatrati lijekom
izbora tijekom prvih 6 mjeseci nakon transplantacije, kada su
283
preventivne strategije vakcinacije dokinute zbog slabije imunogenosti
cjepiva (Machado 2004).
Djelotvornost protiv ptičje H5N1 influence
In vitro studije otkrivaju potentnu antivirusnu aktivnost protiv svih
sojeva influenca A i B, uključujući i ptičje H5N1 i H9N2 koje su
okrivljene za slučajeve humanih infekcija u Hong Kongu (Leneva
2000). Reevaluacijom slučajeva infekcije sa H5N1, provedenom od
strane SZO (engl. WHO), došlo se do preporuka da se otpuštanje
virusa i stupanj infektivnosti ishodišnih slučajeva mogu umanjiti
(Writing Committee of the WHO 2005). No klinička korist od primjene
oseltamivira protiv ptičje influence kod ljudi ostaje nedefinirana.
Nedavna promatranja otkrivaju da neki bolesnici sa H5N1 infekcijom,
liječenih preporučenim dozama oseltamivira nepotpuno suprimiranju
virusnu
replikaciju,
dopuštajući
pri
tome
priliku
da
se
razvije
rezistencija (de Jong 2005). Bilo da se oseltamivir treba primjenjivati u
većim dozama, ili tijekom duljih vremenskih perioda nego što vrijedi za
sadašnje preporuke ostaje predmetom danjih debata. Još ostaje
otvoreno pitanje inicijacije liječenja kasno u tijeku bolesti, kada već
postoje dokazi za aktivnu replikaciju virusa. Postoje, doduše ograničeni
dokazi o tome kako i kasnija primjena lijeka dovodi do smanjenja
opterećenja virusima do nemjerljivih nivoa, te se može smatrati
pripomoći preživljenju kod nekih bolesnika (de Jong 2005). Ti nalazi su
konzistentni sa studijama provedenim na miševima inokuliranim sa
H5N1. Dok je petodnevni tretman liječenja sa
10 mg/kg/dan bio
protektivan kod 50% miševa, osmodnevni tretman otkrio je 80% stope
preživljenja (Yen 2005b). U još jednoj studiji, liječenje oseltamivirom
popravilo je preživljenje kod miševa sa 0% na 75%, čak i kada je
284
primjena terapije odgođena 5 dana od pojave infekcije sa virusom
influence (McCullers 2004).
Više doze oseltamivira kod ljudi mogle bi biti sigurne. Podaci iz takvih
studija otkrivaju kako su petodnevno liječenje sa 150 mg dva puta
dnevno, te šestotjedni tretman sa 75 mg dva puta dnevno za
profilaksu bili jednako podnosivi kao i registrirane preporučene doze
(Ward 2005).
Djelotvornost na soj iz 1918.
Rekombinantni virusi sa NA iz 1918, ili sa HA i NA iz 1918. bili su
djelotvorno inhibirani u kulturi tkiva i miša od strane oseltamivira,
sugerirajući da bi oseltamivir bio djelotvoran u slučaju ponovne pojave
virusa iz 1918. ili virusa nalik onom iz 1918. (Tumpey 2002).
Rezistencija
In vitro, mutacije NA; E119V, R292K, H274Y, te R152K, povezuju se s
rezistencijom na oseltamivir (McKimm-Breschkin 2003). Soj virusa koji
izražava R292K mutaciju ne replicira se podjednako dobro kao divlji tip
u kulturi, te je 10,000 puta manje infekciozan od divljeg tipa u modelu
na
mišu
(Tai
1998).
Podjednako
i
H274Y
mutacija
smanjuje
sposobnost replikacije u kulturi stanice za 3 logaritma (Ives 2002), što
je zahtijevalo povećanje infektivne doze od 100 puta kod tvora, te
usporenu transmisiju nego kod divljeg tipa (Herlocher 2004).
Smatra se da mutacije kompromitiraju virusnu vijabilnost, no to može
biti bez kliničkog značaja. Nedavno publicirani slučajevi visokih
285
stupnjeva rezistencije na osletamivir kod soja H5N1 postavljaju
ozbiljniju sumnju na spomenutu hipotezu (Le 2005, de Jong 2005).
Kada
bi
to
bilo
posrijedi,
liječenje
preporučenim
dozama
oseltamivirom, premda započeto unutar jednog dana od pojave
simptoma ne bi suprimirano virusnu replikaciju dovoljno učinkovito, a
s vremenom bi dovelo do pojave soja rezistentnog na lijek. Razlog
tome može biti
preplavljujuća virusna replikacija ili promijenjena
farmakokinetika kod teško bolesnih osoba, no još se ne može razlučiti.
Bilo da je incidencija razvijanja rezistentnih sojeva sezonskih H1N1 i
H3N2 slučajeva bila niska kod odraslih i adolescenata (0.3%), studije
kod mlađe djece otkrile su više stope. Jedna je studija pronašla
mutacije neuraminidaze kod virusa u 9/50 bolesnika (18%), od kojih
je šestero imalo mutacije na poziciji 292, a dvoje na poziciji 119 (Kiso
2004). Kako djeca mogu biti izvor virusne zaraze, čak i nakon 5 dana
liječenja
oseltamivirom,
spomenuti
pronalasci
moraju
se
dalje
detaljnije ispitati.
Ukrižena rezistencija između oseltamivir-rezistentnih mutanti virusa
influence te zanamivir-rezistentnih mutanata pronađena je in vitro.
Dvije od tri mutacije neuraminidaze inducirane oseltamivrom (E119V,
H274Y
i
R292K)
iz
kliničkih
izolata
pojavile
su
se
u
istim
aminokisleinskim reziduama kao i dvije od tri mutacije (E119G/A/D,
R152K
i
R292K)
pronađenim
kod
zanamivir-rezistentnih
virusa
(Tamiflu 2005).
286
Interakcije lijekova
Podaci dobiveni iz farmakoloških i farmakokinetičkih studija sugeriraju
kako klinički značajne interakcije oseltamivira s drugim lijekovima nisu
vjerojatne (Tamiflu 2005). Niti oseltamivir, nit oseltamivir-karboksilat
nisu supstrati ili inhibitori izoformi citokroma P450.
Preporuke za primjenu
EU
Oseltamivir (Tamifu®) je centralno odobren za primjenu unutar svih
zemalja članica EU. Indikacije i doziranje odgovaraju licenciranoj
dozvoli na području SAD.
SAD
Na području Sjedinjenih Američkih država, oseltamivir je registriran za
liječenje akutnih slučajeva influence bez komplikacija bolesti kod
osoba starijih od 1 godine koji iskazuju simptome tijekom ne dulje od
2 dana. Nadalje, oseltamivir je indiciran za profilaktičku primjenu
influence u osoba starijih od 1 godine.
Standardna doza za liječenje osoba starijih od 13 godina je 75 mg bid
tijekom 5 dana. Mala djeca ili odrasli koji ne mogu gutati kapsule,
287
primaju oseltamivir u peroralnoj suspenziji od 30, 40 i 60 mg dva puta
dnevno. Preporučeno doziranje je kako slijedi:
Tjelesna masa
Preporučena doza za 5 dana
≤ 15 kg
30 mg dva puta dnevno
> 15 kg do 23 kg
> 23 kg do 40 kg
> 40 kg
Kapsula od 75 mg može se primijeniti kod djece (npr. starije od 8
godina) koji su dovoljno sazreli za gutanje.
Za profilaksu, preporuča se doza od 75 mg jednom dnevno, tijekom
najmanje 7 dana. Preporučene doze peroralne suspenzije za djecu
stariju od 1 godine po izravnom kontaktu sa zaraženim pojedincem
iznose:
Tjelesna masa
Preporučena doza za 7 dana
≤ 15 kg
30 mg jednom dnevno
> 15 kg do 23 kg
45 mg jednom dnevno
> 23 kg do 40 kg
60 mg jednom dnevno
> 40 kg
75 mg jednom dnevno
Sažetak
Oseltamivir je selektivni inhibitor neuraminidaze. Liječenje se treba
započeti unutar 48 sati od pojave simptoma, a veća se učinkovitost
postiže što ranijom primjenom (<24 sata). Lijek se uglavnom dobro
podnosi.
288
Oseltamivir ne predstavlja zamjenu za godišnje cijepljenje, što se
preporuča od strane organizatora zdravstvenog sustava.
Djelotvornost, optimalno doziranje i duljina trajanja terapije kod
infekcije s H5N1 sojem influence A još se treba utvrditi.
Pakiranje: 75 mg kapsule (pakirane u po 10).
Prašak za oralnu suspenziju, za pripravljanje s vodom (12 mg/ml;
dostupan u staklenim bocama koje sadrže 25 ml suspenzije)
Način djelovanja: inhibitor neuraminidaze
Proizvođač: Hoffmann-La Roche.
Indikacije:
slučajevi
akutne
bolesti
bez
komplikacija
izazvanih
influencom, za bolesnike starije od 1 godine koji izražavaju simptome
bolesti tijekom ne dulje od 2 dana.
Za profilaksu influence kod bolesnika starijih od 1 godine.
Uobičajeno doziranje za liječenje: 75 mg bid tijekom 5 dana.
Mala djeca ili odrasli koji ne mogu gutati, primaju oralnu suspenziju.
Preporučene doze vidi u tablici.
Uobičajeno doziranje u profilaksi: 75 mg jednom dnevno tijekom
najmanje 7 dana od kontakta za zaraženim.
Mala djeca ili odrasli koji ne mogu gutati, primaju oralnu suspenziju.
Preporučene doze vidi u tablici.
Posebna doziranja: bolesnici sa klirensom kreatinina između 10 i 30
ml/min liječe se dozom od 75 mg jednom dnevno, u trajanju od 5
289
dana; profilaktička doza je 75 mg svakog drugog dana ili 30 mg oralne
suspenzije jednom dnevno. Ne postoje preporučeni standardi doziranja
za
bolesnike
sa
terminalnim
stadijem
zatajenja
bubrega
na
hemodijalizi ili kontinuiranoj peritonealnoj dijalizi.
Farmakokinetika:
apsorbira
iz
oseltamivir
se
gastrointestinalnog
ubrzo
sustava
po
i
peroralnoj
obilato
primjeni
konvertira
u
oseltamivir karboksilat. Oseltamivir karboksilat izlučuje se urinom sa
vremenom polueliminacije od 6 do 10 sati.
Kontraindikacije: oseltamivir nije indiciran za liječenje influence kod
djece mlađe od 1 godine.
Za vrijeme trudnoće oseltamivir se koristi jedino ukoliko primjena
dovodi do potencijalne koristi koja nadvladava potencijalni rizik za
fetus (Grupa lijekova u trudnoći C).
Interakcije lijekova: značajnije interakcije se ne očekuju.
Nuspojave: najčešće su nauzeja i povraćanje, blagog to umjerenog
stupnja težine, obično se pojave već u prva 2 dana liječenja.
Opaske/upozorenja:
bolesnicima
se
preporuča
da
liječenje
oseltamivirom započnu na pojavu prvih simptoma gripe. Jednako tako
i profilaktička prevencija bi se trebala započeti što ranije po ekspoziciji.
Prolazne
gastrointestinalne
tegobe
mogu
se
ublažiti
primjenom
oseltamivra nakon laganijeg obroka.
Za starije osobe nije potrebno vršiti prilagodbe doza.
290
Istodobna primjena lijeka i hrane ne dovodi do značajnijih interakcija
sa postignutim vršnim koncentracijama u plazmi i površine ispod
vremenskih krivulja koncentracija (engl. AUC).
Kapsule
se
čuvaju
na
temperaturi
od
25°C,
sa
dozvoljenim
promjenama od 15° do 30° C.
Preporuča se da oralnu suspenziju spravlja farmaceut prije predaje
bolesniku.
Spravljena suspenzija čuva se u hladioniku na temperaturi 2° do 8° C.
Ne smije se zamrzavati.
Oseltamivir
ne
predstavlja
zamjenu
za
cijepljenje
protiv
gripe.
Bolesnicima se savjetuje da primaju uobičajena cijepljenja prema
važećim preporukama od strane zdravstvenog sustava.
291
Izvori na internetu:
EU: http://influenzareport.com/link.php?id=14
USA: http://influenzareport.com/link.php?id=1
Literatura:
1.
http://amedeo.com/lit.php?id=12493796 - Cijeli članak:
2.
Burger RA, Billingsley JL, Huffman JH, Bailey KW, Kim CU, Sidwell RW. Immunological
effects of the orally administered neuraminidase inhibitor oseltamivir in influenza virusinfected and uninfected mice. Immunopharmacology 2000; 47: 45-52. Sažetak:
3.
4.
Calfee DP, Hayden FG. New approaches to influenza chemotherapy. Neuraminidase
inhibitors. Drugs 1998; 56: 537-53. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=9806102
5.
Carr J, Ives J, Kelly L, et al. Influenza virus carrying neuraminidase with reduced
sensitivity to oseltamivir carboxylate has altered properties in vitro and is compromised
for infectivity and replicative ability in vivo. Antiviral Res 2002; 54: 79-88. Sažetak:
6.
Centers for Disease Control. Neuraminidase inhibitors for treatment of influenza A and B
infections. MMWR Recomm Rep 1999; 48: 1-9. Sažetak:
7.
Chokephaibulkit K, Uiprasertkul M, Puthavathana P, et al. A child with avian influenza A
(H5N1) infection. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 162-6. Sažetak:
8.
Cooper NJ, Sutton AJ, Abrams KR, Wailoo A, Turner D, Nicholson KG. Effectiveness of
neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic
292
review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2003; 326: 1235.
Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12791735 - Cijeli članak:
9.
influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med 2005; 353: 2667-72. Sažetak:
10.
Doucette KE, Aoki FY. Oseltamivir: a clinical and pharmacological perspective. Expert
Opin Pharmacother 2001; 2: 1671-83. Sažetak:
11.
Dreitlein WB, Maratos J, Brocavich J. Zanamivir and oseltamivir: two new options for the
treatment and prevention of influenza. Clin Ther 2001; 23: 327-55. Sažetak:
12.
Dutkowski R, Thakrar B, Froehlich E, Suter P, Oo C, Ward P. Safety and pharmacology of
oseltamivir in clinical use. Drug Saf 2003; 26: 787-801. Sažetak:
13.
FDA - Food & Drug Administration. FDA Approves Tamiflu for Prevention of Influenza in
Children Under Age 12. Accessed on 8 January 2006 from
http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2005/NEW01285.html
14.
Gubareva LV, Kaiser L, Hayden FG. Influenza virus neuraminidase inhibitors. Lancet
15.
Gubareva LV, Kaiser L, Matrosovich MN, Soo-Hoo Y, Hayden FG. Selection of influenza
virus mutants in experimentally infected volunteers treated with oseltamivir. J Infect Dis
2001; 183: 523-31. Epub 2001 Jan 11. Sažetak:
16.
Hayden FG, Treanor JJ, Fritz RS, et al. Use of the oral neuraminidase inhibitor
oseltamivir in experimental human influenza: randomized controlled trials for prevention
and treatment. JAMA 1999a; 282: 1240-6. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=10517426 - Cijeli članak: http://jama.amaassn.org/cgi/content/full/282/13/1240
17.
oseltamivir to prevent influenza. N Engl J Med 1999b; 341: 1336-43. Sažetak:
293
http://amedeo.com/lit.php?id=10536125 http://content.nejm.org/cgi/content/full/341/18/1336
18.
Hayden FG, Jennings L, Robson R, et al. Oral oseltamivir in human experimental
influenza B infection. Antivir Ther 2000; 5: 205-13. Sažetak:
19.
postexposure prophylaxis. J Infect Dis 2004; 189: 440-9. Sažetak:
20.
He G, Massarella J, Ward P. Clinical pharmacokinetics of the prodrug oseltamivir and its
active metabolite Ro 64-0802. Clin Pharmacokinet 1999; 37: 471-84. Sažetak:
21.
oseltamivir: transmission studies in ferrets. J Infect Dis 2004; 190: 1627-30. Sažetak:
22.
Hill G, Cihlar T, Oo C, et al. The anti-influenza drug oseltamivir exhibits low potential to
induce pharmacokinetic drug interactions via renal secretion-correlation of in vivo and in
vitro studies. Drug Metab Dispos 2002; 30: 13-9. Sažetak:
http://dmd.aspetjournals.org/cgi/content/full/30/1/13
23.
Hurt AC, Barr IG, Durrant CJ, Shaw RP, Sjogren HM, Hampson AW. Surveillance for
neuraminidase inhibitor resistance in human influenza viruses from Australia. Commun
Dis Intell 2003; 27: 542-7. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15508516
24.
Hurt AC, Barr IG, Hartel G, Hampson AW. Susceptibility of human influenza viruses from
Australasia and South East Asia to the neuraminidase inhibitors zanamivir and
oseltamivir. Antiviral Res 2004; 62: 37-45. Sažetak:
25.
Ives JA, Carr JA, Mendel DB, et al. The H274Y mutation in the influenza A/H1N1
neuraminidase active site following oseltamivir phosphate treatment leave virus severely
compromised both in vitro and in vivo. Antiviral Res 2002; 55: 307-17. Sažetak:
294
26.
Johnston SL, Ferrero F, Garcia ML, Dutkowski R. Oral oseltamivir improves pulmonary
function and reduces exacerbation frequency for influenza-infected children with asthma.
Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 225-32. Sažetak:
27.
Intern Med 2003; 163: 1667-72. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12885681 Cijeli članak: http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/163/14/1667
28.
Kaji M, Fukuda T, Tanaka M, Aizawa H. A side effect of neuraminidase inhibitor in a
patient with liver cirrhosis. J Infect Chemother 2005; 11: 41-3. Sažetak:
29.
Kawai N, Ikematsu H, Iwaki N, et al. Factors influencing the effectiveness of oseltamivir
and amantadine for the treatment of influenza: a multicenter study from Japan of the
2002-2003 influenza season. Clin Infect Dis 2005; 40: 1309-16. Epub 2005 Mar 16.
30.
Kemink SA, Fouchier RA, Rozendaal FW, et al. A fatal infection due to avian influenza-A
(H7N7) virus and adjustment of the preventive measures. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;
31.
Kim CU, Lew W, Williams MA, et al. Structure-activity relationship studies of novel
carbocyclic influenza neuraminidase inhibitors. J Med Chem 1998; 41: 2451-60.
32.
Kim CU, Chen X, Mendel DB. Neuraminidase inhibitors as anti-influenza virus agents.
Antivir Chem Chemother 1999; 10: 141-54. Sažetak:
33.
Kirkbride HA, Watson J. Review of the use of neuraminidase inhibitors for prophylaxis of
influenza. Commun Dis Public Health 2003; 6: 123-7. Sažetak:
34.
35.
Koopmans M, Wilbrink B, Conyn M, et al. Transmission of H7N7 avian influenza A virus
to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the
295
Netherlands. Lancet 2004; 363: 587-93. Sažetak:
36.
37.
Leneva IA, Roberts N, Govorkova EA, Goloubeva OG, Webster RG. The neuraminidase
inhibitor GS4104 (oseltamivir phosphate) is efficacious against A/Hong Kong/156/97
(H5N1) and A/Hong Kong/1074/99 (H9N2) influenza viruses. Antiviral Res 2000; 48:
38.
Lew W, Chen X, Kim CU. Discovery and development of GS 4104 (oseltamivir): an orally
active influenza neuraminidase inhibitor. Curr Med Chem 2000; 7: 663-72. Sažetak:
39.
Lin JT, Yu XZ, Cui DJ, et al. A multicentre, randomized, controlled trial of oseltamivir in
the treatment of influenza in a high-risk Chinese population. Curr Med Res Opin 2006;
40.
Machado CM, Boas LS, Mendes AV, et al. Use of Oseltamivir to control influenza
complications after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2004; 34:
41.
Massarella JW, He GZ, Dorr A, Nieforth K, Ward P, Brown A. The pharmacokinetics and
tolerability of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir (Ro 64-0796/GS4104) in
healthy adult and elderly volunteers. J Clin Pharmacol 2000; 40: 836-43. Sažetak:
42.
McClellan K, Perry CM. Oseltamivir: a review of its use in influenza. Drugs 2001; 61:
43.
McCullers JA. Effect of antiviral treatment on the outcome of secondary bacterial
pneumonia after influenza. J Infect Dis 2004; 190: 519-26. Epub 2004 Jun 30. Sažetak:
44.
McGeer AJ, Lee W, Loeb M, et al. Adverse effects of amantadine and oseltamivir used
during respiratory outbreaks in a center for developmentally disabled adults. Infect
Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 955-61. Sažetak:
296
45.
46.
McNicholl IR, McNicholl JJ. Neuraminidase inhibitors: zanamivir and oseltamivir. Ann
Pharmacother 2001; 35: 57-70. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11197587
47.
48.
Nordstrom BL, Oh K, Sacks ST, L'Italien GJ. Skin reactions in patients with influenza
treated with oseltamivir: a retrospective cohort study. Antivir Ther 2004; 9: 187-95.
49.
Oo C, Barrett J, Hill G, et al. Pharmacokinetics and dosage recommendations for an
oseltamivir oral suspension for the treatment of influenza in children. Paediatr Drugs
50.
Oo C, Barrett J, Dorr A, Liu B, Ward P. Lack of pharmacokinetic interaction between the
oral anti-influenza prodrug oseltamivir and aspirin. Antimicrob Agents Chemother 2002;
46: 1993-5. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12019123 - Cijeli članak:
51.
Oo C, Hill G, Dorr A, Liu B, Boellner S, Ward P. Pharmacokinetics of anti-influenza
prodrug oseltamivir in children aged 1-5 years. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: 411-5.
52.
53.
Risebrough NA, Bowles SK, Simor AE, McGeer A, Oh PI. Economic evaluation of
oseltamivir phosphate for postexposure prophylaxis of influenza in long-term care
facilities. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 444-51. Sažetak:
54.
Rothberg MB, Bellantonio S, Rose DN. Management of influenza in adults older than 65
years of age: cost-effectiveness of rapid testing and antiviral therapy. Ann Intern Med
297
2003; 139: 321-9. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12965940 - Cijeli članak:
http://www.annals.org/cgi/reprint/139/5_Part_1/321.pdf
55.
Sander B, Gyldmark M, Hayden FG, Morris J, Mueller E, Bergemann R. Influenza
treatment with neuraminidase inhibitors Cost-effectiveness and cost-utility in healthy
adults in the United Kingdom. Eur J Health Econ 2005; 6: 244-52. Sažetak:
56.
Sato M, Hosoya M, Kato K, Suzuki H. Viral shedding in children with influenza virus
infections treated with neuraminidase inhibitors. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 931-2.
57.
Schmidt AC. Antiviral therapy for influenza : a clinical and economic comparative review.
Drugs 2004; 64: 2031-46. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15341496
58.
Shijubo N, Yamada G, Takahashi M, Tokunoh T, Suzuki T, Abe S. Experience with
oseltamivir in the control of nursing home influenza A outbreak. Intern Med 2002; 41:
59.
Snell P, Dave N, Wilson K, et al. Lack of effect of moderate hepatic impairment on the
pharmacokinetics of oral oseltamivir and its metabolite oseltamivir carboxylate. Br J Clin
Pharmacol 2005; 59: 598-601. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15842560
60.
Stiver G. The treatment of influenza with antiviral drugs. CMAJ 2003; 168: 49-56.
Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12515786 - Cijeli članak:
http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/168/1/49
61.
Tai CY, Escarpe PA, Sidwell RW, et al. Characterization of human influenza virus variants
selected in vitro in the presence of the neuraminidase inhibitor GS 4071. Antimicrob
62.
Takahashi K, Furuta Y, Fukuda Y, et al. In vitro and in vivo activities of T-705 and
oseltamivir against influenza virus. Antivir Chem Chemother 2003; 14: 235-41. Sažetak:
63.
Tamiflu (package insert). Gilead Sciences, Foster City, 2005. Accessed on 8 January
2005 from http://www.rocheusa.com/products/tamiflu/pi.pdf
64.
Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase
inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. JAMA
298
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/283/8/1016
65.
Tumpey TM, Garcia-Sastre A, Mikulasova A, et al. Existing antivirals are effective against
66.
Ward P, Small I, Smith J, Suter P, Dutkowski R. Oseltamivir (Tamiflu) and its potential
for use in the event of an influenza pandemic. J Antimicrob Chemother 2005; 55: Suppl
1: Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15709056
67.
Welliver R, Monto AS, Carewicz O, et al. Effectiveness of oseltamivir in preventing
Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11176912 - Cijeli članak: http://jama.amaassn.org/cgi/content/full/285/6/748
68.
Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in
children. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 127-33. Sažetak:
69.
Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human
Influenza A/H5. Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med 2005; 353:
1374-85. http://amedeo.com/lit.php?id=16192482 - Cijeli članak:
http://content.nejm.org/cgi/content/extract/353/13/1374
70.
Woodhead M, Lavanchy D, Johnston S, Colman P, Fleming D. Neuraminidase inhibitors:
progress in the management of influenza. Int J Clin Pract 2000; 54: 604-10. Sažetak:
71.
72.
Yen HL, Monto AS, Webster RG, Govorkova EA. Virulence may determine the necessary
duration and dosage of oseltamivir treatment for highly pathogenic A/Vietnam/1203/04
influenza virus in mice. J Infect Dis 2005; 192: 665-72. Sažetak:
299
10.2. Zanamivir
Uvod
Zanamivir je prah koji se inspirira per os. U 19 država registriran je za
liječenje, a u 2 i za profilaksu influence tipa A i B. Zanamivir je
kompetitivni inhibitor glikoproteina neurminidaze, koji je ključan za
infektivni ciklus virusa influence. On vrlo blisko oponaša sijaličnu
kiselinu, prirodni supstrat neuraminidaze (Varghese 1992, Varghese
1995).
Zanamivir se primjenjuje inhaliranjem, čime direktno stiže u dišne
puteve, a postiže koncentracija procijenjene na 1,000 puta više od
IC50. Inhibitorni učinak započinje unutar 10 sekundi.
Kada se posumnja na sistemski rasap bolesti uzrokovane virusom
influence, kao što se nedavno počelo preporučati iz nekih izvješća o
humanim infekcijama s avianim virusima influence A (de Jong 2005) –
zanamivir se smatra neprikladnim terapijskim izborom.
Tijekom posljednjih nekoliko godina, brojni su događaji izazvali
promjene u uputama za propisivanje zanamivira, koje sada napominju
upozorenja na bronhospazam, dispneju, osip, urtikariju i alergijske
reakcije, uključivo facijalne i orofaringealne edeme. Bez obzira na te
rijetke pojave, lijek ima dobar sigurnosni profil ukoliko se terapija
započne rano (Hayden 1997).
300
Istovremena primjena oralno inhaliranog zanamivira i inaktiviranog
trovalentnog cjepiva protiv influence čini se ne djeluje oprečno na
produkciju antihemaglutininskih protutijela (Webster 1999); zaštitni
odgovor protutijelima razvija se unutar 12 dana (Cox 2001).
Kemijska struktura
Kemijski naziv zanamvira je 5-(acetil-amino)-4-[(amino-imino-metil)amino]-2,6-anhidro-3,4,5-trideoksi-D-glicero-D-galacto-non-2-en
onička kiselina. Strukturalna formula izgleda ovako:
Farmakokinetika
Podaci o oralnoj inhalaciji zanamivira otkrivaju da 10-20 % aktivnog
sastojka stiže do pluća. Ostatak se deponira u orofarinksu, a približno
4-17 % od inhalirane doze se sistemski apsorbira. Vršne serumske
koncentracije dostižu se nakon 1 do 2 sata po primjeni doze od 10 mg.
Vezivanje za proteine plazme je ograničeno (<10%). Zanamivir se
301
izlučuje neizmijenjen urinom, sa potpunom ekskrecijom jedne doze
unutar 24 sata (Cass 1999b). Poluvijek trajanja zanamivira u serumu
po oralnoj inhalaciji varira u rasponu 2.5 do 5.1 sati.
Ispitivanja
intravenske
primjene
pokazala
su
da
se
zanamivir
distribuira do respiratorne sluznice te djeluje protektivno protiv
infekcije i bolesti izazvane u eksperimentalnim uvjetima inokulacije
influence A (Calfee 1999).
Toksičnost
Zanamivir ima dobar sigurnosni profil, sa vrlo niskom učestalosti
ukupnih respiratornih nuspojava (Loughlin 2002). Animalne studije in
vitro i in vivo procjenjuju da zanamivir ima malu akutnu toksičnost,
bez značajnije sistemske toksičnosti ili nadražaja pri plazmatskim
koncentracijama lijeka i 100 puta većim od onih predviđenih za
kliničku upotrebu (Freund 1999).
Preporučene doze zanamivira obično ne izazivaju nuspojave na
plućima kod bolesnika s respiratornim tegobama. No u nekih bolesnika
se ipak po primjeni zanamivira javio bronhospazam i pad u plućnoj
funkciji
(FEV1
ili
PEF-
peak
expiratory
flow).
U
većem
dijelu
spomenutih slučajeva bolesnici su imali koegsistentnu patologiju pluća
poput
astme
ili
kronične
opstruktivne
plućne
bolesti.
Zbog
potencijalnog rizika pojave teških nuspojava, zanamivir se uglavnom
ne preporuča za liječenje kod bolesnika sa bolestima pluća. Zanamivir
se mora obustaviti u bolesnika koji razviju bronhospazam ili promjene
respiratorne funkcije. Ukoliko su simptomi teški, potrebno je hitno
liječenje ili hospitalizacija.
302
Alergijske reakcije, uključujući orofaringealni edem i teške osipe kože
mogu se rjeđe pojaviti kod liječenja zanamivirom. U takvih slučajeva,
primjena lijeka mora se prekinuti i započeti primjereno liječenje.
Učestalost drugih nuspojava opažena je približno jednake učestalosti
kao i u kontrolne grupe na placebu: proljev, nauzeja, glavobolja, a
manje učestale slabost, abdominalna bol i urtikarija što bi se moglo
povezati sa inhalacijom laktoznog vehikla. Najčešće abnormalnosti
dijagnostičkih laboratorijskih nalaza u fazi 3 kliničkih ispitivanja bile su
povišeni jetreni enzimi, CPK, limfopenija i neutropenija. Spomenuti
nalazi su pronađeni podjednakih učestalosti kod primjene zanamivira i
kod primjene laktoznog vehikla kao placeba u bolesnika sa akutnim
stanjem nalik gripi (Relenza 2003).
Za razliku od gore spomenutih, kod djece dobi 5 do 12 godina, nazalni
simptomi (zanamivir 20%, placebo 9%), kašalj (zanamivir 16%,
placebo 8%) i nelagoda u ždrijelu i tonzilama (zanamivir 11%, placebo
6%) bili su učestaliji kod primjene zanamivira nego placebo. U
podgrupi sa kroničnim respiratornim bolestima, nuspojave na donjim
dišnim putovima (opisane kao astma, kašalj, ili virusne respiratorne
infekcije koje su mogle uključivati stanja nalik influenci) opažene su u
7 od 7 na zanamiviru, te kod 5 od 12 na placebu.
Sljedeće nuspojave opažene su u postmarketinškoj fazi zanamivira, no
nije moguće pouzdano procijeniti njihovu učestalost ili ostvariti
uzročno posljedičnu vezu s primjenom zanamivira (Relenza 2003):
Alergijske ili reakcije nalik alergijskim, uključujući orofaringealni
edem
Aritmije, sinkope
303
Konvulzije
Bronhospazam, dispneja
Zanamivir nije ispitivan u trudnoći. U animalnim modelima, zanamivir
nije pokazivao povećanu učestalost malformacija i drugih tegoba.
Kod štakora se zanamivir izlučuje u mlijeku, no kako nije ispitan u
dojilja, ne postoje saznanja o mogućem izlučivanju zanamivira u
humanom mlijeku.
Djelotvornost
Inhalacijom zanamivira umanjuje se srednje vrijeme do olakšanja
glavnih simptoma gripe za 2.5 dana ukoliko je lijek primijenjen unutar
48 sati od početka simptoma. Spomenuti boljitak čini se naglašeniji u
pojedinaca od 50 godina ili starijih, koji imaju koegzistentnu drugu
bolest ili se smatraju bolesnicima visokog rizika. Čini se da bolesnici sa
manje povišenom temperaturom ili manje teškim simptomima imaju i
manju korist od primjene zanamivira.
Kada se koristi za profilaksu, zanamivir značajno smanjuje pojavu
novih slučajeva u obiteljima u usporedbi sa placebom, te prevenira
pojavu novih slučajeva influence u ustanovama za trajnu skrb.
Liječenje
Prva klinička iskustva sa zanamivirom dobivena su iz različitih
randomiziranih dvostruko slijepih istraživanja provedenih u 38 centara
304
u sjevernoj Americi i 32 centra u Evropi, za vrijeme 1994.-1995.
Navedene studije pokazale su umanjenje simptoma bolesti za približno
jedan dan (4 naspram 5 dana) (Hayden 1997). Značajno veću korist
od liječenja (skraćenje od 3 dana) imali su bolesnici sa težim oblicima
bolesti pri početku liječenja (Monto 1999). Trodnevno skraćenje bolesti
pronađeno je isto kod bolesnika sa 50 godina ili starijih, u usporedbi sa
jednodnevnim skraćenjem bolesti u bolesnika koji su bili mlađi od 50
godina. U visokorizičnoj grupi bolesnika korist od primjene liječenja
bila je skraćenje od 2.5 dana (Monto 1999). Nadalje zanamivir se
pokazao učinkovitim za grupu bolesnika koja je sklonija razvijanju
komplikacija povezanih sa influencom, kao što je dob od 65 godina ili
više, te prisustvo druge kronične bolesti ili stanja uključujući astmu,
kroničnu
opstruktivnu
plućnu
bolest,
kardiovaskularnu
bolest,
dijabetes mellitus i imunokompromitiranost (Lalezari 2001).
Infekcija influencom može dovesti do komplikacija respiratornog
sustava koje zahtijevaju liječenje antibioticima. Provedena meta
analiza 7 kliničkih studija pokazala je da je 17 % ispitanika na placebu
razvilo respiratorno stanje koje je dovelo do primjene antibiotika,
uglavnom zbog akutnog bronhitisa ili sinusitisa, dok je grupa bolesnika
na zanamiviru imala 11 % respiratornih stanja koja su dovela do
primjene antibiotika (Kaiser 2000b). No ipak ti podaci nisu uključivali
neispitane. Studije koje su uključivale skrb za veliki broj osoba
(>2,300 liječenih bolesnika), uzorci komplikacija influence bili su
podjednaki u grupi bolesnika liječenih zanamivirom te neliječenih
bolesnika (Cole 2002).
Profilaksa
Brojne randomizirane studije, dokazale su učinkovitost zanamivira u
prevenciji influence. U studiji koja je provedena u zdravih i mladih
305
odraslih, ispitivana je primjena lijeka ili placeba 10 mg jednom dnevno
putem oralne inhalacije, pri pojavi proboja influence u društvu.
Profilaksa je nastavljena tijekom 4 tjednog perioda. Zanamivir je bio
67% učinkovitiji u prevenciji kliničkih slučajeva influence (6 %
[34/554] kliničke influence u placebo grupi, naspram 2 % [11/553] u
grupi na zanamiviru), te 84% učinkovitiji u prevenciji bolesti sa
vrućicom (Monto 1999b).
Druga je studija uključivala obitelji sa dva do pet članova, sa barem
jednim djetetom koje je bilo starije od pet godina. Čim bi se pojavio
slučaj stanja nalik influenci u jednog člana obitelji, cijela je obitelj
primala ili zanamivir (10 mg zanamivira u inhalaciji jednom dnevno
tokom 10 dna) ili placebo. Grupa obitelji na zanamiviru imala je 4%
učestalosti pojave novog slučaja influence, dok je isti parametar u
grupi obitelji na placebu iznosio 19%. Srednje trajanje simptoma bilo
je 2.5 dana kraće kod grupe na zanamiviru, nego kod grupe na
placebu (5.0 vs. 7.5 dana) (Hayden 2000). Podjednako smanjenje
rizika prikazano je i u studiji gdje se zanamivir primjenjivao po bliskom
kontaktu sa jasnim slučajem bolesti nalik influenci (Kaiser 2000).
Kod studije prevencije influence u obitelji primjenom inhaliranog
zanamivira, 4% domaćinstava na zanamiviru naprema 19% u grupi
na placebu imalo je barem 1 kontakt koji je razvio simptomatsku,
laboratorijski potvrđenu influence (učinkovitost protektivnosti 81%).
Učinkovitost protektivnosti bila je podjednako visoka za pojedince
(82%) i za oba tipa (A i B) virusa influence (78% i 85% slijedom
navedenih, za domaćinstva) (Monto 2002).
306
Djeca
U studiji provedenoj na djeci staroj 5 do 12 godina, zanamivir je
skratio srednje vrijeme do olakšanja simptoma za 1.25 dana u
usporedbi sa placebom. Bolesnici liječeni zanamivirom vračali su se
normalnim dnevnim aktivnostima puno prije i trošili su znatno manje
simptomatske terapije od bolesnika liječenih placebom (Hedrick 2000).
Zanamivir je siguran za primjenu kod djece, ukoliko ga mogu uzimati.
Djeca, a osobito ona mlađa od 8 godina nisu u mogućnosti da
primjereno koriste inhalacioni sistem (ne stvaraju mjerljivi inspiratorni
utok iz diskhalera ili stvaraju vršni inspiratorni utok znatno manji od
60 l/min koji se smatra optimalnim za navedeni način primjene). Kako
je nedostatno mjerljiva stopa utoka povezana sa neadekvatno ili
jednostavno nemjerljivim serumskim koncentracijama, osobe koje
propisuju lijek morale bi provjeriti sposobnost djeteta da koristi
diskhaler sistem prije propisivanja. Kada se zanamivir propisuje djeci,
smije se jedino koristiti uz nadzor odraslih, i uz posebnu pažnju za
primjerenom upotrebom sistema (Relenza 2003).
Osobite okolnosti
Osobite situacije kada se zanamivir primjenjivao uključuju akutnu
limfoblastičnu leukemiju (Maeda 2002) i alogenu transplancaciju
koštane srži (Johny 2002). Drugo izvješće nije pokazalo nikakve
toksičnosti povezive sa primjenom zanamivira, te je oporavak od
simptoma influence bio brz. U tih bolesnika nije bilo slučajeva smrti
povezanih s influencom.
307
Aviani sojevi influenca
U studiji provedenoj na miševima 2000. zanamivir se pokazao
učinkovitim za liječenje infekcija avianim virusima H9N2, H6N1, te
H5N1 prenosivim na sisavce (Leneva 2001).
Rezistencija na lijekove
Razvijanje rezistencije rijetko se događa. Do danas, nije izoliran niti
jedan virus rezistentan na zanamivir iz imunokompetetnih oboljelih
poslije liječenja. Nadalje, svi zanamivir-rezistentni sojevi izolirani in
vitro danas su izgubili vijabilnost. Poznate mutacije koje izazivaju
rezistenciju su specifične i za podtip virusa influence i za lijek
(McKimm-Breschkin 2003).
Postoje
dokazi
o
različitim
uzorcima
prijemljivosti
te
ukriženoj
rezistenciji između inhibitora neuraminidaza (Mishin 2005, Yen 2005),
ali niti jedna studija do sada nije istraživala rizike pojave ukrižene
rezistencije u kliničkoj praksi.
Zanamivir
se
primjenjuje
preko
inhalacije,
tako
da
smanjena
apsorpcija lijeka dovodi i do manjih serumskih koncentracija i blage
sistemske distribucije zanamivira. Zanamivir se ne metabolizira pa je
potencijalna interakcija sa drugim lijekovima minimalna (Cass 1999b).
Zanamivir nije supstrat, niti djeluje na citokrom P450 (CYP) izoenzime
(CYP1A1/2, 2A6, 2C9, 2C18, 2D6, 2E1, i 3A4) u mikrosoma humane
308
jetre
(Relenza
2003).
Nema
teoretske
osnove
za
očekivanje
metaboličkih interakcija zanamivira i drugih istovremeno primjenjenih
sastojaka (Daniel 1999).
Zanamivir je indiciran za liječenje nekompliciranih slučajeva
akutne bolesti izazvane virusima influence A i B kod odraslih i
djece (EU: ≥ 12 godina; SAD ≥:7 godina) koji su simptomatični
tijekom ne više od 2 dana.
Zanamivir se ne preporuča za liječenje bolesnika koji boluju od
udruženih bolesti pluća (kao astma, ili kronična opstruktivna
plućna bolest).
Zanamivir (Relenza®) se primjenjuje inhalacijom, zbog niske peroralne
biodostupnosti.
Svaki
Relenza® Rotadisk
sadrži
4
mjehurića
u
dvostrukoj foliji, a svaki mjehurić sadrži 5 mg zanamivira (i dodatnih
20 mg laktoze koja sadrži proteine mlijeka). Sadržaj svakog mjehurića
se inhalira uz pomoć plastičnog uređaja koji se naziva "Diskhaler". U
njemu se mjehurić probije, te se zanamivir rasprši u struji zraka nakon
što bolesnik inhalira preko usnog kraja uređaja. Količina lijeka koja se
isporučuje u respiratorni trakt ovisi o čimbenicima od strane bolesnika
npr. inspiratornog utoka zraka.
Bolesnici se moraju podučiti primjeni uređaja, te upute moraju
uključivati demonstraciju, što je svakako otežano u svakodnevnom
kliničkom radu. Kada je propisan za djecu, zanamivir se smije jedino
koristiti pod nadzorom odraslih.
309
Postojala je zabrinutost da bi i starije osobe mogle imati poteškoća kod
primjene inhalacijskog uređaja za distribuciju zanamivira. Studija koja
je uključivala 73 bolesnika (dobi 71- 99 godina) sa odjela za akutno
bolesne starije osobe pokazala je kako većina starijih osoba ne može
koristiti inhalere, te da je liječenje zanamivirom kod starijih osoba koje
boluju od influence neučinkovito (Diggory 2001).
Doziranje
Preporučena doza zanamivira za liječenje influence u odraslih i djece
starije od 7 godina je 10 mg bid (= dva puta dnevno dvije uzastopne
inhalacije iz jednog 5-mg mjehurića) tijekom 5 dana.
Prvog dana liječenja, dvije doze trebale bi se uzeti s najmanje 2 sata
razmaka. Sljedećih dana, doze bi se trebale dati s 12 sati razmaka.
U
bolesnika
sa
poremećajima
renalne
funkcije
nije
potrebno
prilagođavati doziranje (Cass 1999a).
Bolesnici sa disfunkcijama pluća morali bi u pripremi imati pri ruci
brzodjelujući bronhodilatator, te prekinuti daljnju primjenu zanamivira
ukoliko se pojave poteškoće s disanjem.
310
Sažetak
Zaštićeni naziv: Relenza®
Način djelovanja: inhibitor neuraminidaze
Proizvođač: GlaxoSmithKline
Indikacije: zanamivir je indiciran za liječenje nekomplicirane akutne
bolesti izazvane virusima influence A i B, kod odraslih i djece (EU: ≥
12 godina; SAD ≥:7 godina) kod kojih simptomi ne traju duže od 2
dana.
Uobičajeno doziranje za liječenje: 10 mg bid (=dva puta dnevno 2
uzastopne inhalacije jednog 5-mg mjehurića) tijekom 5 dana.
Uobičajeno doziranje u profilaksi: u većini zemalja, zanamivir nije
odobren za profilaksu.
Farmakokinetika: 10 do 29 % aktivne susptance dolazi do pluća,
ostatak se deponira u orofarinksu. Sistemski se apsorbira 4-17%
inhalirane doze. Vršne serumske koncentracije dostižu se unutar 1 do
2 sata. Ograničeno je vezanje za proteine plazme (<10%). Lijek se
nepromijenjen izlučuje urinom. Serumsko vrijeme poluživota nakon
oralne inahalacije iznosi 2.5 do 5.1 sati.
Upozorenje: zanamivir se ne preporuča za liječenje bolesnika sa
predložečom bolesti pluća (poput astme ili kronične obstruktivne
plućne bolesti).
Interakcije lijekova: ne postoje klinički značajne interakcije lijekova
temeljem podataka iz in vitro studija.
311
Nuspojave: zanamivir ima dobar sigurnosni profil, a ukupni rizik za
neku respiratornu komplikaciju je nizak.
Informacije za bolesnike: primjena zanamivira u liječenju influence
nije pokazala smanjenje rizika transmisije virusa drugima.
Postoji opasnost od bronhospazma, pogotovo u prisustvu druge
koegzistentne bolesti pluća, tako da bi bolesnici trebali prekinuti
primjenu lijeka te kontaktirati liječnika ukoliko iskuse pojačanje dišnih
simptoma tijekom liječenja kao pojačano piskanje, kratkoća daha, ili
drugi simptomi i znakovi bronhospazma. Bolesnik sa astmom ili
kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti, mora biti svjestn rizika
primjene, te bi morao imati u pripravi brzodjelujući bronhodilatator.
Bolesnicima koji uzimaju inhalacijske bronhodilatatore i zanamivir u
približno istom vremenu, preporuča se prvo uzimati bronhodilatator, a
tek potom zanamivir.
Pohraniti na 25° C; može se čuvati na vrijednostima temperature od
15° do 30° C.
Izvori dostupni s interneta:
312
Literatura:
1.
Calfee DP, Peng AW, Cass LM, Lobo M, Hayden FG. Safety and efficacy of intravenous
zanamivir in preventing experimental human influenza A virus infection. Antimicrob
Agents
Chemother
1999;
43:
1616-20.
-
Cijeli
Sažetak:
članak
na
http://aac.asm.org/cgi/content/full/43/7/1616
2.
Cass LM, Efthymiopoulos C, Marsh J, Bye A. Effect of renal impairment on the
pharmacokinetics of intravenous zanamivir. Clin Pharmacokinet 1999a; 36: Suppl 1:139 Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10429836
3.
Cass LM, Efthymiopoulos C, Bye A. Pharmacokinetics of zanamivir after intravenous,
oral, inhaled or intranasal administration to healthy volunteers. Clin Pharmacokinet
1999b; 36: Suppl 1:1-11 Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10429835
4.
Cole JA, Loughlin JE, Ajene AN, Rosenberg DM, Cook SE, Walker AM. The effect of
zanamivir treatment on influenza complications: a retrospective cohort study. Clin Ther
5.
Cox RJ, Mykkeltvedt E, Sjursen H, Haaheim LR. The effect of zanamivir treatment on the
early immune response to influenza vaccination. Vaccine 2001; 19: 4743-9. Sažetak:
6.
Daniel MJ, Barnett JM, Pearson BA. The low potential for drug interactions with
zanamivir.
Clin
Pharmacokinet
1999;
36:
Suppl
1:41-50
Sažetak:
7.
-
Cijeli
članak
na
8.
people's technique in using two dry powder inhalers to deliver zanamivir: randomised
controlled
trial.
BMJ
2001;
322:
-
577-9.
Cijeli
članak
Sažetak:
na
9.
Freund B, Gravenstein S, Elliott M, Miller I. Zanamivir: a review of clinical safety. Drug
Saf 1999; 21: 267-81. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10514019
313
10.
-
Cijeli
članak
na
11.
Sažetak:
-
Cijeli
članak
na
12.
Sažetak:
-
Cijeli
članak
na
13.
inhibitor zanamivir in the treatment of influenzavirus infections. GG167 Influenza Study
Group.
N
Engl
J
Med
1997;
337:
-
874-80.
Cijeli
Sažetak:
članak
na
14.
15.
Johny AA, Clark A, Price N, Carrington D, Oakhill A, Marks DI. The use of zanamivir to
treat influenza A and B infection after allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow
Transplant 2002; 29: 113-5. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11850704
16.
Kaiser L, Henry D, Flack NP, Keene O, Hayden FG. Short-term treatment with zanamivir
to prevent influenza: results of a placebo-controlled study. Clin Infect Dis 2000; 30:
587-9.
–
cijeli
članak:
17.
Kaiser L, Keene ON, Hammond JM, Elliott M, Hayden FG. Impact of zanamivir on
antibiotic use for respiratory events following acute influenza in adolescents and adults.
Arch
Intern
Med
2000b;
-
160:
Cijeli
članak
3234-40.
na
Sažetak:
http://archinte.ama-
assn.org/cgi/content/full/160/21/3234
314
18.
Lalezari J, Campion K, Keene O, Silagy C. Zanamivir for the treatment of influenza A and
B infection in high-risk patients: a pooled analysis of randomized controlled trials. Arch
Intern Med 2001; 161: 212-7. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=11176734 -
Cijeli članak na http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/161/2/212
19.
Leneva IA, Goloubeva O, Fenton RJ, Tisdale M, Webster RG. Efficacy of zanamivir
against avian influenza A viruses that possess genes encoding H5N1 internal proteins
and are pathogenic in mammals. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 1216-24.
Sažetak:
-
Cijeli
članak
na
20.
Loughlin JE, Alfredson TD, Ajene AN, et al. Risk for respiratory events in a cohort of
patients receiving inhaled zanamivir: a retrospective study. Clin Ther 2002; 24: 178699. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12501874
21.
Macdonald L. New influenza drugs zanamivir (Relenza) and oseltamivir (Tamiflu):
unexpected
serious
reactions.
CMAJ
2000;
163:
879-81,
883-5.
22.
Maeda M, Fukunaga Y, Asano T, Migita M, Ueda T, Hayakawa J. Zanamivir is an effective
treatment for influenza in children undergoing therapy for acute lymphoblastic leukemia.
Scand J Infect Dis 2002; 34: 632-3. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12238587
23.
Agents
Chemother
2003;
47:
-
2264-72.
Cijeli
Sažetak:
članak
na
24.
Mishin VP, Hayden FG, Gubareva LV. Susceptibilities of antiviral-resistant influenza
viruses to novel neuraminidase inhibitors. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:
25.
Monto AS, Pichichero ME, Blanckenberg SJ, et al. Zanamivir prophylaxis: an effective
strategy for the prevention of influenza types A and B within households. J Infect Dis
2002; 186: 1582-8. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=12447733 - Cijeli članak
na http://www.journals.uchicago.edu/JID/journal/issues/v186n11/020679/020679.html
26.
prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial. JAMA
315
1999b; 282: 31-5. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10404908 - Cijeli članak na
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/282/1/31
27.
Monto AS, Webster A, Keene O. Randomized, placebo-controlled studies of inhaled
zanamivir in the treatment of influenza A and B: pooled efficacy analysis. J Antimicrob
Chemother 1999; 44: Suppl : 23-9. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10877459
- Cijeli članak na http://jac.oxfordjournals.org/cgi/reprint/44/suppl_2/23
28.
Relenza (zanamivir for inhalation). Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline, 2003
(package insert). Accessed from http://www.InfluenzaReport.com/link.php?id=5
29.
Varghese JN, McKimm-Breschkin JL, Caldwell JB, Kortt AA, Colman PM. The structure of
the complex between influenza virus neuraminidase and sialic acid, the viral receptor.
Proteins 1992; 14: 327-32. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=1438172
30.
Varghese JN, Epa VC, Colman PM. Three-dimensional structure of the complex of 4guanidino-Neu5Ac2en and influenza virus neuraminidase. Protein Sci 1995; 4: 1081-7.
Sažetak:
-
Cijeli
članak
na
http://www.proteinscience.org/cgi/content/abstract/4/6/1081
31.
Webster A, Boyce M, Edmundson S, Miller I. Coadministration of orally inhaled zanamivir
with inactivated trivalent influenza vaccine does not adversely affect the production of
antihaemagglutinin antibodies in the serum of healthy volunteers. Clin Pharmacokinet
1999; 36: Suppl 1:51-8 Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=10429840
32.
316
10.3. Rimantadin
Uvod
Rimantadin je inhibitor M2 ionskog kanala koji specifično sprječava
replikaciju virusa influence A ometanjem procesa razogrtanja virusne
ovojnice. M2 inhibitori blokiraju ionski kanal sastavljen od M2 proteina
koji se prostiru na virusnoj membrani (Hay 1985, Sugrue 1991). Virus
influence ulazi u stanicu domaćina putem endocitoze posredovane
receptorom. Nakon toga, acidifikacija endocitnih vezikula potrebna je
za disocijaciju M1 proteina sa ribonukleoproteiskih kompleksa. Tek
tada se ribonukleoproteinski partikli unose u jezgru preko nukleolarnih
pora. Ioni vodika potrebni za proces acidifikacije prolaze kroz M2
kanal. Rimantadin blokira taj kanal (Bui 1996).
Lijek je učinkovit za sve podtipove virusa influence A koji su dosad
uzrokovali bolest kod ljudi (H1N1, H2N2 i H3N2), ali ne djeluje na
viruse influence B, jer ne sadrže M2 proteine. Rimantadin nije
djelotvoran protiv avianog podtipa soja H5N1 koji je odnedavno
uzrokom bolesti kod ljudi (Li 2004).
317
U prevenciji i liječenju infekcija izazvanih influencom A, rimantadin ima
podjednaku učinkovitost kao amantadin, uz manji potencijal za pojavu
nuspojava (Stephenson 2001, Jefferson 2004).
Čini se da se primjenom rimantadina ne utječe na prirodan razvoj
neutralizacijskih
protutijela
zbog
infekcije.
Ipak
u
jednom
je
istraživanju pronađen signifikantni manjak protutijela IgA u sekretima
sluznice nosa (Clover 1991).
Nedavno objavljena studija otkrila je zaprepašćujući porast učestalosti
amantadin-rezistentnih te rimantadin-rezistentnih H3N2 sojeva virusa
influence A u zadnjih deset godina. Studija koja je ispitivala uzorke
virusa influence A dobivene sa lokaliteta širom svijeta od 1994.-2005.
otkrila je porast učestalosti rezistencije na lijekove od 0.4% na
12.3%(Bright 2005). Kod virusa prikupljenih 2004. iz Južne Koreje,
Tajvana, Hong Konga i Kine učestalosti rezistencije na lijekove od bile
su 15 %, 23 %, 70 %, i 74 %. Stoga i pojedini autori preporučaju da
se primjena amantadina i rimantadina izbjegava (Jefferson 2006).
Nedavno se kod 109 od 120 (91%) H3N2 soja virusa influence A na
teritoriju SAD-a pronašla izmjena aminokiseline na poziciji 31 proteina
M2, koja posreduje rezistenciju na amantadin i rimantadin. Temeljem
spomenutih rezultata, Centar za kontrolu bolesti (CDC) iznio je
preporuku da se niti amantadin, niti rimantadin ne bi smjeli koristiti za
liječenje ili profilaksu infekcija uzrokovanih influencom A na teritoriju
SAD-a, kao podsjetnik na sezonu gripe 2005-06. (CDC 2006).
U većini zemalja rimantadin nije dostupan.
318
Kemijska struktura
Kemijskom terminologijom, rimantadin hidroklorid je
metiltriciklo
-
[3.3.1.1/3.7]
ustvari
dekan-1-metanamin
alfa-
hidroklorid,
molekularne težine 215.77 te strukturalne formule oblika:
Farmakokinetika
U zdravih odraslih, vršne koncentracije lijeka u plazmi postižu se 6 sati
po oralnoj primjeni. Polueliminacijsko vrijeme jedne primijenjene doze
iznosi oko 30 sati i kod odraslih (Hayden 1985) i kod djece (Anderson
1987). Po oralnoj primjeni, rimantadin se intenzivno metabolizira u
jetri i manje od 25% doze se izlučuje nepromijenjeno urinom. Kod
starijih
osoba
eliminacija
lijeka
je
produžena,
sa
prosječnim
vrijednostima PIK-a (površine ispod vremenske krivulje koncentracija,
engl.
area
under
the
koncentracijama 20
kroničnim
bolestima
concentration-time
curves;AUC)
i
vršnim
do 30% većim nego u zdravih odraslih. U
jetre,
farmakokinetika
nije
značajnije
promijenjena (Wills 1987); no ipak, kod bolesnika sa težim oblicima
hepatalne insuficijencije, PIK i polueliminacijsko vrijeme su produljeni.
319
Bubrežna isuficijencija dovodi do povišenih koncentracija metabolita
rimantadina
u
plazmi.
Hemodijalizom
nije
moguće
odstraniti
rimantadin. Doziranje rimantadina stoga bi se trebalo smanjiti u
bolesnika sa terminalnim stadijem renalne insuficijencije. Primjena
dodatnih doza zbog hemodijaliza nije potrebna (Capparelli 1988).
Toksičnost
Gastrointestinalne
tegobe
najučestaliji
su
oblik
nuspojava
kod
rimantadina. Druge nuspojave zabilježene tijekom kliničkih studija
(sveukupne učestalosti <3%) bile su: nauzeja, povraćanje, anoreksija,
suhoća usta, kao i smetnje od strane SŽS-a (nesanica, vrtoglavica,
anksioznost). Studija o sigurnosti primjene i učinkovitosti u dugotrajne
profilaktičke upotrebu provedena u domovima za njegu nije otkrila
statistički značajnih razlika učestalosti gastrointestinalnih i smetnji od
strane središnjeg živčanog sustava između grupe koja je primala lijek
te grupe na placebu (Monto 1995).
Komplikacije manjih stopa učestalosti (0.3-1%) činili su proljevi,
dispepsija, poremećaji koncentracije, ataksija, somnolencija, agitacija,
depresija, osip, tinitus i dispneja.
Rijetko su se pojavile i konvulzije u grupama bolesnika koji su imali
pozitivnu osobnu anamnezu, a nisu primali antiepileptike. U takvih
bolesnika primjena rimantadina mora se izbjegavati.
Spomenuti simptomi obično brzo prestaju po prekidanju liječenja.
320
Sigurnosni profil i farmakokinetika rimantadina u renalnoj i hepatičkoj
insuficijenciji dosad je opisan pri primjeni jedne doze lijeka. Zbog
potencijala rimantadina i njegovih metabolita da se nakupljaju u
plazmi, preporuča se oprez kod primjene u osoba sa renalnom ili
hepatičkom insuficijencijom.
Kako ne postoje kontrolirane studije o primjeni za vrijeme trudnoće
lijek se općenito ne preporuća koristiti za vrijeme trudnoće. Također se
rimantadin ne preporuća davati dojiljama, zbog opaženih nuspojava na
potomstvu glodavaca tretiranih rimantadinom u doba dojenja.
Studije usporedbe naglašavaju bolju tolerantnost rimantadina prema
amantadinu, kod primjene u podjednakim dozama (Jefferson 2004).
Pri izravnoj usporedbi amantadina i rimantadina za profilaksu, zbog
nuspojava od strane središnjeg živčanog sustava studija je morala biti
prekinuta u većeg broja bolesnika na amantadinu (13%) nego na
rimantadinu (6%) (Dolin 1982).
Djelotvornost
Rimantadin nije djelotvoran protiv avianih sojeva gripe H5N1 koji
odnedavna uzrokuju bolesti kod ljudi (Li 2004). Rimantadin se smatra
učinkovitim u prevenciji i liječenju infekcija influencom A, uobičajenih
humanih sojeva (H1N1, H2N2 i H3N2). Učinkovitost rimantadina i
amantadina je podjednaka. Prema Cochraneovoj usporedbi 3 placebo
kontrolirane studije koje su ispitivale profilaktičke učinke rimantadina
rimantadin je ipak imao samo blagi učinak kod gripe i grupe bolesti
nalik gripi (Jefferson 2006). Kod terapijske primjene, rimantadin
značajno skraćuje trajanje vrućice, ali uz beznačajni ili vrlo mali učinak
321
na nosnu sekreciju virusa influence A. Mala terapijska učinkovitost
rimantadina, uz relativno visoku učestalost nuspojava dovodi dio
autora na zaključak kako bi se primjena oba lijeka iz grupe inhibitora
M2 ionskih kanala, rimantadina i amantadina, trebala izbjegavati kod
sezonskih i pandemijskih pojava gripe (Jefferson 2006) (vidi također
preporuke CDC-a u uvodnom dijelu).
Liječenje
U početnim ispitivanjima koja su provedena na bolesnicima oboljelih
od gripe bez komplikacija uzrokovanom influencom A, serotipom
H3N2, primjena rimantadina (200 mg/dan tijekom 5 dana) značajno je
umanjila nazalnu sekreciju virusnih titara, vršne vrijednosti tjelesne
temperature, period do normalizacije tjelesne temperature (prosjek,
37 sati skraćen) te sistemskih simptoma, u usporedbi sa primjenom
placeba (Hayden 1986). Čini se da je primjena rimantadina kod
procijepljenih stanovnika domova za njegu relativno sigurna (Monto
1995). U spomenutoj populaciji preporuča se smanjenje doze na 100
mg/ dan. Pri eksperimentalno provedenim zarazama odraslih osoba
rimantadin nije imao učinka na prohodnost i ostale simptome od
strane nosa, mukocilijarni klirens, te na simptome i znakove koje su
ukazivale na otološke komplikacije (Doyle 1998).
322
Profilaksa
Stupanj učinkovitosti profilakse rimantadinom signifikantno varira kroz
različite studije. Pregled kliničkih studija objavljenih o rimantadinu
prikazao je 64% učinkovitosti kod prevencije i značajno skraćenje
trajanja povišene tjelesne temperature za 1.27 dana (Demicheli 2000).
Rimantadin vjerojatno dobro djeluje i kod djece (Clover 1986,
Crawford 1988).
Rezistencija
Točkaste mutacije gena M koje dovode do promjene strukturnih
aminokiselina M2 proteina mogu izazvati visok stupanj rezistencije na
rimantadin. Mutanti su podjednako virulentni i transmisivni kao i divlji
tip virusa, a uzrokuju tipičnu bolest. Takvi sojevi mogu se razviti u
jedne trećine liječenih osoba, a kod imunokompromitiranih i u većem
postotku (Englund 1998). Virus influence A (H3N2) rezistentan na
terapiju može se izolirati kod djece i odraslih već 2 dana nakon
početka terapije rimantadinom (Hayden 1991).
Pojava transmisije bitan je aspekt kod primjene rimantadina. Ranije
studije otkrivale su neuspješnost u prevenciji infekcije influencom očito
zbog transmisije sojeva rezistentnih na lijekove. Jedno je istraživanje
tako pokazalo da je rimantadin neučinkovit u protekciji ukućana od
obolijevanja influencom A (Hayden 1989).
Virus ptičje gripe podtipa H5N1, povezan sa pojavom bolesti kod ljudi
u istočnoj Aziji tijekom perioda od kraja 2003. do početka 2004. bio je
rezistentan na rimantadin (rezidua aspargina na poziciji 31 proteina
M2) (Li 2004).
323
Tijekom posljednje dekade, rezistencija na lijekove amantadin i
rimantadin porasla je s 0.4% na 12.3% (Bright 2005).
Do
sada
nije
rimantadina
primijećeno
sa
drugim
većih
klinički
lijekovima.
značajnih
Cimetidin
interakcija
smanjuje
klirens
rimantadina za 18% (Holazo 1989). Acetaminofen smanjuje vršne
dostignute koncentracije i PIK vrijednosti rimantadina za 11%. Aspirin
smanjuje vršne koncentracije u plazmi i AUC rimantadina za približno
10%.
U zemljama članicama EU, pripravci koji u sastavu imaju rimantadin
odobreni su na nivou država (za više podataka, pogledajte dio o
propisivanju).
Na području SAD-a rimantadin je odobren za profilaksu kod djece i
odraslih.
Za
liječenje
je
odobren
kod
odraslih.
Rimantadin
(Flumadine®) dostupan je u film tabletama od 100 mg te u obliku
sirupa za peroralnu primjenu.
Odrasli
U SAD-u preporučena doza za profilaksu ili liječenje iznosi 100 mg bid.
Redukcija doze na 100 mg po danu preporuća se kod osoba sa:
324
teškom hepatalnom disfunkcijom
renalnim zatajenjem (klirens kreatinina ≤ 10 ml/min)
starijih osoba iz domova za njegu (Patriarca 1984, Monto 1995).
Bolesnici sa blažim stupnjem renalne insuficijencije, trebali bi se
pozorno pratiti, sa nužnim prilagodbama doza.
Liječenje rimantadinom trebalo bi se započeti unutar 48 sati od pojave
simptoma infekcije influencom A. Terapija bi se trebala nastaviti
tijekom otprilike sedam dana od početka pojave simptoma.
Djeca
Na području SAD-a rimantadin je registriran jedino za profilaktičku
primjenu. Djeca mlađa od 10 godina, trebala bi primiti 5 mg/kg, do
maksimalne ukupne doze manje od 150 mg. Djeca od 10 godina ili
starija primaju doze kao i odrasli.
Upozorenja
Rimantadin se mora primjenjivati s posebnim obzirom kod bolesnika
sa epilepsijom.
325
Sažetak
Zaštićeni naziv: Flumadine®
Način djelovanja: inhibitor M2 proteina
Indikacije: profilaksa (djeca i odrasli), liječenje (odrasli) infekcija
influencom tipa A. Liječenje se mora započeti unutar 48 sati od pojave
prvih simptoma.
Uobičajeno doziranje za liječenje: 100 mg bid.
Redukcija doze na 100 mg preporuča se kod osoba sa jetrenom
disfunkcijom, bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina < 10
ml/min) te starijih osoba u domovima za njegu.
Uobičajeno doziranje u profilaksi: 100 mg bid.
Redukcija doze na 100 mg dnevno preporuča se kod bolesnika sa
težim poremećajima jetrene i bubrežne (klirens kreatinina <10
ml/min) uloge kod starijih bolesnika u domovima za njegu. Djeca
mlađa od 10 godina trebala bi primati 5 mg/kg do ukupno 150 mg
dnevno. Djeca starija od 10 godina primaju dozu kao i odrasle osobe.
Farmakokinetika: vršne koncentracije lijeka u plazmi dostižu se 6
sati po oralnoj primjeni. Vrijeme polueliminacije iznosi 30 sati, sa
produljenjem kod starijih bolesnika. Opsežnim metabolizmom u jetri
zaostaje manje od 25% lijeka koji se izlučuje nepromijenjeno putem
urina. Povišene plazmatske koncentracije lijeka pronalaze se u
bolesnika sa težim jetrenim i bubrežnim poremečajima.
Interakcije lijekova: ne postoje klinički značajne interakcije lijekova
326
Nuspojave: gastrointestinalne
327
Literatura:
1.
Anderson EL, Van Voris LP, Bartram J, Hoffman HE, Belshe RB. Pharmacokinetics of a
single dose of rimantadine in young adults and children. Antimicrob Agents Chemother
1987; 31: 1140-2. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=3662473 - Cijeli članak na
2.
Belshe RB, Smith MH, Hall CB, Betts R, Hay AJ. Genetic basis of resistance to
rimantadine emerging during treatment of influenza virus infection. J Virol 1988; 62:
3.
Belshe RB, Burk B, Newman F, Cerruti RL, Sim IS. Resistance of influenza A virus to
amantadine and rimantadine: results of one decade of surveillance. J Infect Dis 1989;
4.
Brady MT, Sears SD, Pacini DL, et al. Safety and prophylactic efficacy of low-dose
rimantadine in adults during an influenza A epidemic. Antimicrob Agents Chemother
5.
2005; 366: 1175-81. Epub 2005 Sep 22. Sažetak:
6.
Bui M, Whittaker G, Helenius A. Effect of M1 protein and low pH on nuclear transport of
influenza virus ribonucleoproteins. J Virol 1996; 70: 8391-401. Sažetak:
http://amedeo.com/lit.php?id=8970960 - Cijeli članak na
http://jvi.asm.org/cgi/reprint/70/12/8391?pmid=8970960
7.
Capparelli EV, Stevens RC, Chow MS, Izard M, Wills RJ. Rimantadine pharmacokinetics in
healthy subjects and patients with end-stage renal failure. Clin Pharmacol Ther 1988;
8.
Season. Dostupno na http://www.cdc.gov/flu/han011406.htm - Pristupljeno 13
February 2006.
9.
Clover RD, Crawford SA, Abell TD, Ramsey CN Jr, Glezen WP, Couch RB. Effectiveness of
rimantadine prophylaxis of children within families. Am J Dis Child 1986; 140: 706-9.
328
10.
Clover RD, Waner JL, Becker L, Davis A. Effect of rimantadine on the immune response
to influenza A infections. J Med Virol 1991; 34: 68-73. Sažetak:
11.
Crawford SA, Clover RD, Abell TD, Ramsey CN Jr, Glezen P, Couch RB. Rimantadine
prophylaxis in children: a follow-up study. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: 379-83.
12.
13.
Med 1982; 307: 580-4. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=7050702
14.
Doyle WJ, Skoner DP, Alper CM, et al. Effect of rimantadine treatment on clinical
manifestations and otologic complications in adults experimentally infected with
influenza A (H1N1) virus. J Infect Dis 1998; 177: 1260-5. Sažetak:
http://www.journals.uchicago.edu/cgi-bin/resolve?JIDv177p1260PDF
15.
Englund JA, Champlin RE, Wyde PR, et al. Common emergence of amantadine- and
rimantadine-resistant influenza A viruses in symptomatic immunocompromised adults.
Clin Infect Dis 1998; 26: 1418-24. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=9636873 Cijeli članak na http://www.journals.uchicago.edu/cgi-bin/resolve?CIDv26p1418PDF
16.
Hall CB, Dolin R, Gala CL, et al. Children with influenza A infection: treatment with
rimantadine. Pediatrics 1987; 80: 275-82. Sažetak:
17.
Hayden FG, Minocha A, Spyker DA, Hoffman HE. Comparative single-dose
pharmacokinetics of amantadine hydrochloride and rimantadine hydrochloride in young
and elderly adults. Antimicrob Agents Chemother 1985; 28: 216-21. Sažetak:
18.
Hayden FG, Monto AS. Oral rimantadine hydrochloride therapy of influenza A virus H3N2
subtype infection in adults. Antimicrob Agents Chemother 1986; 29: 339-41. Sažetak:
329
19.
Hayden FG, Belshe RB, Clover RD, Hay AJ, Oakes MG, Soo W. Emergence and apparent
transmission of rimantadine-resistant influenza A virus in families. N Engl J Med 1989;
20.
Hayden FG, Sperber SJ, Belshe RB, Clover RD, Hay AJ, Pyke S. Recovery of drugresistant influenza A virus during therapeutic use of rimantadine. Antimicrob Agents
21.
Holazo AA, Choma N, Brown SY, Lee LF, Wills RJ. Effect of cimetidine on the disposition
of rimantadine in healthy subjects. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 820-3.
Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=2764530 - Cijeli članak na
22.
Jefferson T, Deeks JJ, Demicheli V, Rivetti D, Rudin M. Amantadine and rimantadine for
preventing and treating influenza A in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;
CD001169. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15266442
23.
influenza in healthy adults: systematic review. Lancet 2006; 367: 303-13. Sažetak:
24.
25.
Monto AS, Ohmit SE, Hornbuckle K, Pearce CL. Safety and efficacy of long-term use of
rimantadine for prophylaxis of type A influenza in nursing homes. Antimicrob Agents
Chemother 1995; 39: 2224-8. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=8619572 - Cijeli
članak na http://aac.asm.org/cgi/reprint/39/10/2224
26.
Patriarca PA, Kater NA, Kendal AP, Bregman DJ, Smith JD, Sikes RK. Safety of prolonged
administration of rimantadine hydrochloride in the prophylaxis of influenza A virus
infections in nursing homes. Antimicrob Agents Chemother 1984; 26: 101-3. Sažetak:
27.
17: 1282-93. Sažetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11491177 - Cijeli članak na
http://erj.ersjournals.com/cgi/content/full/17/6/1282
28.
evidence that it forms a tetrameric channel. Virology 1991; 180: 617-24. Sažetak:
330
29.
Wills RJ, Belshe R, Tomlinsin D, et al. Pharmacokinetics of rimantadine hydrochloride in
patients with chronic liver disease. Clin Pharmacol Ther 1987; 42: 449-54. Sažetak:
30.
Wintermeyer SM, Nahata MC. Rimantadine: a clinical perspective. Ann Pharmacother
331
10.4. Amantadin
Amantadin inhibira replikaciju virusa influence A ometanjem procesa
gubitka virusne ovojnice unutar stanice domaćina. Poput rimantadina,
djeluje kao M2 inhibitor te blokira ionski kanal sastavljen od M2
proteina koji premošćuje virusnu membranu (Hay 1985, Sugrue
1991).
Virus
influence
ulazi
u
stanicu
domaćina
endocitozom
posredovanom receptorom. Stoga je acidifikacija endocitnih vezikula
nužno potrebna za disocijaciju M1 proteina sa ribonukleoproteinskog
kompleksa. Tek tada ribonukleoproteinski partikli ulaze u jezgru kroz
jezgrine pore. Ioni vodika potrebni za acidifikaciju prolaze preko M2
kanala. Amantadin blokira spomenuti kanal (Bui 1996).
Amantadin je djelotvoran protiv svih podtipova influence A koji su
dosad uzrokovali bolesti kod ljudi (H1N1, H2N2 i H3N2), ali ne djeluju
na tip B virusa influence, jer ne posjeduju M2 proteine. Učinkovitost
amantadina i rimantadina je podjednaka za prevenciju te liječenje
infekcija influencom A (Stephenson 2001, Jefferson 2004). Studije
usporedbi pokazale su značajno veću učestalost nuspojava pri primjeni
amantadina nego kod rimantadina (Jefferson 2004). Amantadin nije
djelotvoran protiv avianih podtipova influence H5N1 koji su nedavno
uzrokovali
bolest
ljudi
(Li
2004).
Uz
influencu,
amantadin
se
332
primjenjuje
Parkinsonove
bolesti
te
ijatrogeno
farmakoterapijski
izazvanih ekstrapiramidnih simptoma. Nadalje učinkovit je kao dodatni
lijek u kombinaciji s interferonom kod bolesnika sa kroničnim
hepatitisom C koji su rezistentni na uobičajenu terapiju (Lim 2005).
Sa troškovima jednodnevnog liječenja od 0.50 eura u nekim zemljama
Evrope, amantadin je nadaleko najjeftiniji lijek za influencu A, a radi
usporedbe
jednodnevni
trošak
rimantadina
iznosi
5
eura
te
osletamivira 7 eura.
Primjena amantadina povezuje se s ubrzanom pojavom sojeva
rezistentnih
na
liječenje.
Kod
imunokompromitiranih
bolesnika
rezistentni virus može se izlučivati u prolongiranom periodu (Boivin
2002). Prema studiji na više od 7,000 uzoraka virusa influence A za
vrijeme
od
1994.-2005.
učestalost
rezistencije
na
amantadin
i
rimantadin povisila se širom svijeta sa 0.4% na 12.3 % (Bright 2005).
Uzorci virusa prikupljeni 2004. iz južne Koreje, Tajvana, Hong Konga i
kine imali su učestalost rezistencije na lijekove redom 15%, 23%,
70% i 74%. Neki autori predlažu da se primjena amantadina i
rimantadina izrazito izbjegava (Jefferson 2006). Nedavno je kod 109
od 120 (91%) izolata virusa influence A soja H3N2 iz SAD-a sadržavalo
aminokiselinsku promjenu na 32 poziciji M2 proteina, koja posreduje
rezistenciju na amantadin i rimantadin. Temeljem tih nalaza, Centar za
kontrolu bolesti (engl. CDC) preporučio je da se niti amantadin ni
rimantadin ne koriste za liječenje ili profilaksu slučajeva infekcije
influencom A u SAD-u kao podsjetnik na sezonu gripe 2005.- 06. (CDC
2006).
333
Farmakokinetika
Amantadin se dobro resorbira nakon oralne primjene, a vršne
koncentracije lijeka (Cmax) izravno su ovisne o dozi, do doze od 200
mg/dan. Doze više od 200 mg/dan rezultiraju disproporcionalnim
porastom
Cmax.
Kod
zdravih
dobrovoljaca,
vršne
koncentracije
dostignute su nakon 3 sata, a vrijeme poluraspada (t/2) iznosilo je 17
sati (raspon: 10-25 sati). Amantadin se primarno izlučuje neizmjenjen
urinom preko glomerularne filtracije i tubularne sekrecije.
Kod osoba starijih od 60 godina, plazmatski klirens amantadina je
smanjen, te su plazmatsko vrijeme poluživota i koncentracija u plazmi
povišeni. Klirens je također smanjen kod bolesnika sa renalnom
insuficijencijom:
vrijeme
polueliminacije
povisuje
se
dvostruko,
trostruko ili višestruko pri klirensu kreatinina manjem od 40 ml/min, a
u prosjeku iznosi osam dana kod bolesnika na koji su dugo na dijalizi.
Amantadin se ne može ukloniti hemodijalizom.
Kako se stopa ekskrecije amantadina povisuje ubrzano po zakiseljenju
urina, primjena lijekova koji zakiseljuju mokraću
može povisiti
eliminaciju lijeka iz tijela.
Toksičnost
Gastrointestinalne smetnje- uglavnom nauzea, povraćanje, dijarea,
konstipacija i gubitak apetita- glavni su obrazac nuspojava. Nadalje,
amantadin ima širok raspon toksičnosti koji se dijelom može povezati s
antikolinergičkim učincima lijeka, te se mogu pojaviti reverzibilni
simptomi središnjeg živčanog sustava (SŽS) za vrijeme petodnevnog
334
liječenja u značajnom dijelu bolesnika (van Voris 1981). Kako je
učestalost nuspojava ovisna o dozi, nuspojave se češće pojavljuju u
starijih i osoba sa deficitnom renalnom funkcijom. Nuspojave se
počinju javljati unutar dva dana od početka primjene lijeka, a
uobičajeno nestaju brzo po prestanku liječenja.
Toksičnost SŽS manifestira se kao vrtoglavica, nervoza i pospanost. Za
vrijeme profilaktičke upotrebe tijekom 4 tjedna, spomenuti simptomi
pojavili su se u do 33% mladih ispitanika (Bryson 1980). Primijećena
je smanjena učinkovitost izvođenja zadataka koji su uključivali
održanost
pažnje.
Ostali
simptomi
od
strane
CNS-a
bili
su
uznemirenost, poteškoće koncentracije, nesanica te smanjen prag
konvulzijske
podražljivosti.
Pri
izravnoj
usporedbi
profilakse
amantadinom i rimantadinom, više bolesnika na amantadinu (13 %
naspram 6% na rimantadinu) bilo je isključeno iz studije zbog
nuspojava od strane CNS-a (Dolin 1982).
Nuspojave male učestalosti (1-5%) bile su: depresija, anksioznost i
iritabilnost,
halucinacije,
konfuzija,
anoreksija,
suhoća
usta,
konstipacija, ataksija, livedo reticularis, periferni edemi, ortostatska
hipotenzija,
glavobolja,
pospanost,
neuobičajeni
snovi,
agitacija,
suhoća u nosu, dijareja te umor (Symmetrel 2003).
Ima
izvještaja
o
smrtnim
slučajevima
nakon
predoziranja
amantadinom. Najmanja prijavljena akutna letalna doza iznosila je 1
gram. U prijašnje vrijeme, neki su bolesnici pokušali počiniti suicid
predoziranjem amantadinom. Zbog toga se preporuča propisivati
minimalnu količinu lijeka potrebnu za tretman (Symmetrel 2003).
Akutna toksičnost može biti povezana s antikolinergičkim učincima
amantadina. Predoziranje lijekom tako je dovodilo do nuspojava od
335
strane srca, dišnog sustava, bubrega ili središnjeg živčanog sustava.
Ne postoji specifični antidot. Za detaljnije informacije upućujemo da
obratite pažnju na upute za propisivanje lijeka (Symmetrel 2003).
Djelotvornost
U preglednom članku objavljenom od Cochrane na 15 placebo
kontrolnih
studija
profilaktičke
primjene
amantadina,
lijek
je
prevenirao 61% slučajeva influence i 25% slučajeva bolesti nalik
influenci, ali nije imao nikakav učinak kod asimptomatičnih slučajeva
(Jefferson 2006). Kod liječenja, amantadin je u značajnoj mjeri skratio
trajanje vrućice (za 0.99 dana), no bio je bez učika na izlučivanje
virusa influence A iz nosa. Mala učinkovitost amantadina zajedno sa
relativno visokom učestalosti nuspojava dovela je autore do zaključka
kako
bi
se
primjena
amantadina
u
sezonskim
i
pandemijskim
slučajevima gripe trebala izbjegavati (Jefferson 2006) (obratite još
pažnu na preporuke CDC-a iz uvoda).
Rezistencija
Točkaste mutacije M gena dovode do aminokiselinskih promjena
transmembranske regije M2 proteina, te mogu posredovati visoki nivo
učestalosti rezistencije na amantadin. Poznato je pet aminokiselinskih
lokusa koji su uključeni u zbivanje; 26, 27, 30, 31, i 34 (Holsinger
1994). Primjena amantadina za liječenje povezuje se sa ubrzanim
porastom
rezistentnih
virusa
sposobnih
za
transmisiju,
kompromitirajuči njegov potencijal za profilaksu kao i učinkovitost za
liječenje (Fleming 2003). Mutanti su podjednako virulentni i prenosivi
336
kao i divlji tip virusa. U ptičjem modelu, bili su genetski stabilni, bez
pokazivanja sklonosti reverzije u divlji tip i nakon nekoliko pasaža u
pticama (Bean 1989). Spomenuti rezultati govore u prilog činjenici da
rezistentni mutirani sojevi imaju potencijal da ugroze uspješnost
amantadina za kontrolu epidemijske influence.
Amantadin pojačava sedacijski učinak alkohola i drugih sedativa poput
benzodiazepina,
tricikličkih
antidepresiva,
diciklomina,
nekih
antihistminika, agonista opijata i pojedinih antihipertenziva. Navedene
kombinacije uzrokuju vrtoglavicu, konfuziju, predkolapsno stanje, ili
nesvjesticu.
Istovremena primjena kinina ili kinidina sa amantadinom smanjuje
bubrežni klirens amantadina za oko 30% (Gaudry 1993).
Uz istovremenu primjenu sa tioridazinom može se pogoršati tremor
kod starijih bolesnika sa parkinsonovom bolesti.
Amantadin nepotpuno umanjuje imunosni odgovor domaćina na
infekciju influencom A (Sears 1987) – pojedinci koji uzimaju lijek još
uvijek mogu razviti imune odgovore u slučaju bolesti ili cijepljenja, a
poslije mogu biti zaštićeni ukoliko se zaraze antigeno homolognim
virusima.
337
EU
U zemljama evropske Unije, indikacije za liječenje influence A ovise od
članice do članice (odnosno indikacije za liječenje i/ili profilaksu kod
odraslih; ili odraslih i djece; ili samo odraslih i adolescenata).
Upućujemo vas da detaljno konzultirate upute za primjenu lijeka.
SAD
Na
području
nekompliciranih
SAD-a
amantadin
slučajeva
bolesti
je
indiciran
uzorkovanih
za
liječenje
sojevima
virusa
influence A. Liječenje bi trebalo započeti čim je prije moguće,
optimalno unutar 24-48 sati od početnih simptoma, a treba se
nastaviti još 24-48 sati nakon nestajanja kliničkih znakova i simptoma.
Amantadin je također u indikaciji za profilaksu simptoma i znakova
infekcije virusima influence A kada je rano cjepivo neizvedivo, ili kada
je cjepivo kontraindicirano ili nedostupno. Profilaktičko doziranje
trebalo bi otpočeti u očekivanju proboja influence A te prije ili nakon
kontakta sa pojedincima koji imaju infekciju respiratornog trakta
virusima influence A.
Liječenje amantadinom trebalo bi se nastaviti tijekom najmanje 10
dana od poznate ekspozicije. Ukoliko postoji prethodno stvorena
profilaksa virusa influence A inaktiviranim cjepivom primjena se treba
nastaviti tijekom 2 do 4 tjedna od vremena vakcinacije (odnosno, dok
se ne razvije odgovor stvaranjem protutijela). Kada inaktivirano
cjepivo za virus influence A nije dostupno ili je kontraindicirano,
amantadin bi se trebao primjenjivati za svo vrijeme dok se prijavljuju
slučajevi u populaciji, zbog opetovane i neznane izloženosti.
338
Dnevna doza amantadina kod odraslih iznosi 200 mg; dvije tablete
od 100 mg (ili četiri čajne žličice sirupa) u jednoj primjeni. Spomenuta
dnevna doza može se podijeliti u dvije primjene od po 100 mg dnevno.
Ako se pojave nuspojave od strane SŽS-a na jednu primjenu dnevne
doze, primjena u razdijeljene dvije doze trebala bi ih umanjiti. U osoba
starijih od 65 godina, dnevna doza amantadina iznosi 100mg. Niske
dnevne
doze
amantadina
(100
mg/dan)
smanjuju
toksične
manifestacije, a čak mogu održati učinak profilaktičkih doza od
200mg/dan
(Sears
1987).
U
zahtjevnim
studijama
usporedbe
provedenim na 78 bolesnika, primjena doza od 50 mg, 100 mg ili 200
mg na dan, nije bilo opaženo značajnih razlika između grupa u pojavi
gripe ili izlučivanju virusa (Reuman 1989).
Kod starijih bolesnika koji su smješteni u domove doze se moraju
pažljivo individualizirati, temeljem nalaza klirensa kreatinina, što je
značajna mjera smanjenja nuspojava (Kolbe 2003).
Smanjenje doze u djece trebalo bi se proračunavati na osnovi
primjene 4.4 do 8.8 mg/kg/dan. Ipak zbog relativno male terapijske
učinkovitosti amantadina uz veliki rizik za pojavu gastrointestinalnih ili
smetnji od strane SŽS-a, velik dio autora predlaže da se amantadin ne
primjenjuje kod djece.
Upozorenja
Amantadin je kontraindiciran za primjenu u bolesnika s težim oblicima
renalne insuficijencije i osoba koje boluju od epilepsije. Dodatnu
pozornost
treba
obratiti
kod
primjene
u
starijih
bolesnika
(promijenjena renalne funkcije?).
339
Primjena amantadina može uzrokovati midrijazu, pa bi se primjena
trebala izbjegavati kod osoba sa neliječenim glaukomom zatvorenog
kuta.
Sigurnost primjene amantadina u trudnoći nije utvrđena, a do
eventualnog svrstavanja u razred sigurnosti primjene lijekova u
trudnoći se ne preporuča koristiti.
Doziranje amantadina mora se oprezno iznivelirati u osoba sa
kongestivnim zatajenjem srca, perifernim edemima ili ortostatskom
hipotenzijom.
Posebna
pažnja
mora
se
obratiti
kod
primjene
amantadina u bolesnika sa rekurentnim ekcematoidnim osipima, ili u
bolesnika sa psihozama ili teškim psihoneurozama koje su nisu bile
uspješno kontrolirane primjenom farmakoterapije (Symmetrel 2003).
340
Sažetak
Amantadin je dostupan u obliku kapsula ili tableta od 100 mg, te kao
sirup u dozi 50mg/5ml.
Klasa lijeka: M2 inhibitor.
Indikacijsko područje: za liječenje i prevenciju slučajeva infekcije
virusom influence tipa A.
Doziranje: 100 mg qd i za liječenje i za profilaksu. U profilaksi
amantadin bi se trebao primjeniti čim je prije moguće po izloženosti,
te se nastaviti tijekom najmanje 10 dana.
Osobita doziranja: osobe sa smanjenom renalnom funkcijom, te
stariji bolesnici trebaju manje doze (ili manje učestalosti primjene).
Farmakokinetika: apsorpcija je dobra, sa vršnim koncentracijama u
plazmi postignutim nakon 3 sata, te vremenom poluživota od 17 sati.
Izlučuje
se
neizmjenjen
urinom
preko
glomerularne
filtracije
i
tubularne sekrecije. Klirens lijeka je smanjen u osoba starijih od 60
godina ili osoba sa renalnom insuficijencijom: vrijeme poluživota se
povećava kada je klirens kreatinina manji od 40 ml/min. Amantadin se
ne može izlučiti putem hemodijalize.
Kontraindikacije: psihoze. Bolesnici sa konvulzivnim sindromima
(epilepsije) rezistentnim na liječenje.
Interakcije lijekova: stimulatori SŽS-a, kinini i kinidin, thioridazin.
Nuspojave: gastrointestinalne i od strane SŽS.
341
Komentari
/
upozorenja:
ne
postoje
studije
sa
primjenom
amantadina za vrijeme trudnoće. Kako stupanj sigurnosti primjene nije
utvrđen, primjena u trudnoći se ne preporuča.
Amantadin se u manjim koncentracijama izlučuje u majčinu mlijeku.
Premda ne postoje izvješća o učincima na dojenčad, proizvođač
preporuča oprez pri dojenju.
Amantadin se čuva i pohranjuje na temeraturi između 15 i 30°C
Izvori dostupni sa interneta:
342
Literatura:
1.
Bean WJ, Threlkeld SC, Webster RG. Biologic potential of amantadine-resistant influenza
A virus in an avian model. J Infect Dis 1989; 159: 1050-6. Sežetak:
2.
Boivin G, Goyette N, Bernatchez H. Prolonged excretion of amantadine-resistant
influenza a virus quasi species after cessation of antiviral therapy in an
immunocompromised patient. Clin Infect Dis 2002; 34: Sežetak:
3.
2005; 366: 1175-81. Epub 2005 Sep 22. Sežetak:
4.
Bryson YJ, Monahan C, Pollack M, Shields WD. A prospective double-blind study of side
effects associated with the administration of amantadine for influenza A virus
prophylaxis. J Infect Dis 1980; 141: 543-7. Sežetak:
5.
Season. Available from http://www.cdc.gov/flu/han011406.htm - Pristupljeno 13
February 2006.
6.
in healthy adults. Vaccine 2000; 18: 957-1030. Sežetak:
7.
Med 1982; 307: 580-4. Sežetak: http://amedeo.com/lit.php?id=7050702
8.
Fleming DM. Zanamivir in the treatment of influenza. Expert Opin Pharmacother 2003;
4: 799-805. Sežetak: http://amedeo.com/lit.php?id=12740002
9.
Gaudry SE, Sitar DS, Smyth DD, McKenzie JK, Aoki FY. Gender and age as factors in the
inhibition of renal clearance of amantadine by quinine and quinidine. Clin Pharmacol
Ther 1993; 54: 23-7. Sežetak: http://amedeo.com/lit.php?id=8330461
343
10.
Hay AJ, Wolstenholme AJ, Skehel JJ, Smith MH. The molecular basis of the specific antiinfluenza action of amantadine. EMBO J 1985; 4: 3021-4. Sežetak:
11.
Holsinger LJ, Nichani D, Pinto LH, Lamb RA. Influenza A virus M2 ion channel protein: a
structure-function analysis. J Virol 1994; 68: 1551-63. Sežetak:
12.
Jefferson T, Deeks JJ, Demicheli V, Rivetti D, Rudin M. Amantadine and rimantadine for
preventing and treating influenza A in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; 0:
Sežetak: http://amedeo.com/lit.php?id=15266442
13.
influenza in healthy adults: systematic review. Lancet 2006; 367: 303-13. Sežetak:
14.
Kolbe F, Sitar DS, Papaioannou A, Campbell G. An amantadine hydrochloride dosing
program adjusted for renal function during an influenza outbreak in elderly
institutionalized patients. Can J Clin Pharmacol 2003; 10: 119-22. Sežetak:
15.
H5N1 influenza virus in eastern Asia. Nature 2004; 430: 209-13. Sežetak:
16.
Lim JK, Wooten D, Siegel R, Cheung RC. Amantadine in treatment of chronic hepatitis C
virus infection? J Viral Hepat 2005; 12: 445-55. Sežetak:
17.
Monto AS, Gunn RA, Bandyk MG, King CL. Prevention of Russian influenza by
amantadine. JAMA 1979; 241: 1003-7. Sežetak: http://amedeo.com/lit.php?id=368354
18.
Reuman PD, Bernstein DI, Keefer MC, Young EC, Sherwood JR, Schiff GM. Efficacy and
safety of low dosage amantadine hydrochloride as prophylaxis for influenza A. Antiviral
Res 1989; 11: 27-40. Sežetak: http://amedeo.com/lit.php?id=2712549
19.
Sears SD, Clements ML. Protective efficacy of low-dose amantadine in adults challenged
with wild-type influenza A virus. Antimicrob Agents Chemother 1987; 31: 1470-3.
Sežetak: http://amedeo.com/lit.php?id=3435099
344
20.
17: 1282-93. Sežetak: http://amedeo.com/lit.php?id=11491177 - Cijeli članak na
http://erj.ersjournals.com/cgi/content/full/17/6/1282
21.
evidence that it forms a tetrameric channel. Virology 1991; 180: 617-24. Sežetak:
22.
Symmetrel (package insert). Endo Pharmaceuticals Inc., Chadds Ford, 2003.
http://influenzareport.com/link.php?id=6
23.
Van Voris LP, Betts RF, Hayden FG, Christmas WA, Douglas RG Jr. Successful treatment
of naturally occurring influenza A/USSR/77 H1N1. JAMA 1981; 245: 1128-31. Sežetak:
345

INFLUENCA MARKO BOBA_TT font

Transcription

Similar documents

Solarflo - Cim gas

Naravna lekarna: herpes - Lekarna Zupančičeva Jama

Bothwell

Revija za zdrav življenjski slog

HRONIeNI HEPATITIS C KOD INTRAVENOZNIH

semenski krompir - Semenarna Ljubljana