richtlijn het vergrote ovarium

Transcription

RICHTLIJN HET
VERGROTE OVARIUM
INITIATIEF
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
MET ONDERSTEUNING VAN
Orde van Medisch Specialisten
FINANCIERING
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch
Specialisten (SKMS)
Colofon
RICHTLIJN HET VERGROTE OVARIUM
© 2013 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Postbus 20075
3502 LB UTRECHT
Tel. 030-2823 812
Email: [email protected]
Website: www.nvog.nl
Alle rechten voorbehouden.
De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd
gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande
toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u
schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie
boven.
Disclaimer
De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de
voorlichtingsfolders of richtlijnen, alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de
patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG stelt zich daarentegen wel open voor attendering
op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze voorlichtingsfolders of richtlijnen.
Neemt u dan contact op met het Bureau van de NVOG (e-mail: [email protected]).
2
Samenstelling van de werkgroep
Mw. dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog,
Maxima Medisch Centrum, Veldhoven
(voorzitter)
Dhr. prof. dr. H.A.M. Brölmann, gynaecoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Dhr. dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
Dhr. dr. T. Van Gorp, gynaecologisch oncoloog, Maastricht Universitair Medisch
Centrum, Maastricht
Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog, Centrum Gynaecologische Oncologie,
Amsterdam
Mw. drs. B.M. Pijlman, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
Mw. Dr. F. Vernooij, AIOS Obstetrie & Gynaecologie, epidemioloog, Meander Medisch
Centrum, Amersfoort
Mw. dr. Y.M. de Mooij, AIOS, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
Dhr. drs. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie, Utrecht
Mw. drs. M.E.P.F. Rückert, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie
en Gynaecologie, Utrecht
Mw. drs. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie
en Gynaecologie, Utrecht
Extern advies:
Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
3
Samenvatting richtlijn ‘het vergrote ovarium’
Inleiding
Een gynaecoloog wordt regelmatig geconsulteerd in verband met een vergroot ovarium.
Meestal heeft een patiënte hier weinig klachten van. Het belangrijkste klinische probleem bij
de behandeling van een vergroot ovarium is het inschatten van het risico op maligniteit.
maligniteit. Om deze reden moet ieder vergroot ovarium zorgvuldig worden beoordeeld. De
behandeling van een ovariumcarcinoomovariumcarcinoom is heel anders dan de behandeling
van een benigne vergroot ovarium en valt buiten deze richtlijn. Hiervoor verwijzen we naar
de betreffende richtlijn op oncoline (Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom, 2012). De
huidige richtlijn gaat in op klinische knelpunten rondom het vergrote ovarium inzake
diagnostiek, behandeling, beleid tijdens een zwangerschap, complicaties en organisatie van de
zorg
Aanvullende diagnostiekdiagnostiek
Voor de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium volstaat morfologisch
onderzoek met behulp van tweedimensionaal echoscopisch onderzoek. Als toevoeging op
het morfologisch echoscopisch onderzoek kan beeldvorming van de vascularisatie met
kleuren Doppler onderzoek zinvol zijn. Een driedimensionaal echoscopisch onderzoek, CTscan, MRI of FGD-PET worden niet aanbevolen als standaardstandaard diagnostisch middel
bij een vergroot ovarium.
Follow up en behandeling
Symptomatische ovarium cysten moeten behandeld worden. Bij een asymptomatisch
vergroot ovarium met een benigne aspect is er ruimtevoor een expectatief beleid; dit geldt
ook voor het mature teratoom (Zie flowdiagrammen). Indien er wel een indicatie is voor
chirurgie heeft een laparoscopie de voorkeur boven een laparotomie.
Zwangerschap
Indien een vergroot ovarium in de zwangerschap geen klachten geeft en er geen verdenking
is op een maligniteit maligniteit is er plaats voor een expectatief beleid tot na de
zwangerschap, ongeacht de grootte van de cyste.
In het eerste trimester van de zwangerschap is terughoudendheid geboden ten aanzien van
chirurgische behandeling van een vergroot ovarium gezien de kans dat de cyste spontaan
verdwijnt en er mogelijk sprake is van een functionele cyste.
4
Indien besloten wordt tot chirurgische behandeling heeft het de voorkeur dit te plannen in
het 2e trimester. Ook tijdens de zwangerschap bestaat er een voorkeur voor laparoscopie
boven een laparotomie indien dit technisch mogelijk is.
Torsie
Naast het routine 2D echoscopisch onderzoek bij de diagnostiek van het getordeerd adnex is
er plaats voor het kleuren Doppler onderzoek (afwezigheid veneuze (en arteriële) flow).
Zeker bij premenopausale vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens is het verstandig
zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten een chirurgische behandeling te
verrichten. Onafhankelijk van het aspect van een getordeerd adnex bij torsie dient bij
vrouwen in de fertiele levensfase gekozen te worden voor een ovariumsparende ingreep, te
weten een detorsie van het adnex. Vanwege de kwetsbaarheid van het weefsel bij een
ischemisch ogend ovarium verdient het de voorkeur, bij vrouwen in de fertiele levensfase, in
tweede instantie de cyste te behandelen.
Organisatie van zorg
Het verdient aanbeveling electieve chirurgie van een benigne ovariumtumor uit te voeren
door een gynaecoloog met voldoende ervaring in de laparoscopische chirurgie. Bij
verdenking op een maligne ovariumtumor dient altijd overleg plaats te vinden met een
gynaecoloog met aandachtsgebied of specialisatie in de gynaecologische oncologie.
Flow chart: Uniloculaire ovariumcyste
Uniloculaire
ovarium cyste
Chirurgie
Symptomatisch
Asymptomatisc
h
≥ 10 cm
Groei
Echoscopie
Postmenopauzaal
na
3 + 6 + 12
maanden *
Geen groei
5-10 cm
Premenopauzaal
< 5 cm
Geen follow-up
Her evaluatie bij klachten
5
Flow chart: Benigne uitziende cyste met uitzondering van uniloculaire cyste, endometrioom
en matuur teratoom.
Benigne uitziende
Chirurgie
Symptomatisch
cyste m.u.v.
uniloculaire cyste,
Asymptomatisc
endometrioom en
h
≥ 10 cm
matuur teratoom
Postmenopauzaal
5-10 cm
Echoscopie
Premenopauzaal
na
3 + 6 + 12
maanden *
< 5 cm
Groei
Geen
groei
Geen follow-up
* Follow up echoscopie 3 maanden na diagnose, vervolgens 6 maanden later en dan weer 12
maanden later.
Flow chart: Matuur teratoom
Matuur
teratoom
Symptomatis
Chirurgie
ch
Asymptomati
sch
≥ 10
cm
Behandeling
5-10
individualiseren
cm
Geen follow-up
< 5 cm
Her evaluatie bij
klachten
6
Samenvatting van de aanbevelingen
Onderstaande aanbevelingen zijn alleen van toepassing op de uitgangsvragen van de
individuele hoofdstukken. Voor de onderbouwing van de aanbevelingen wordt verwezen
naar de betreffende hoofdstukken.
1. Definities (Hoofdstuk 3)
Aanbeveling(en):
Een normaal premenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch dens aspect; uniloculaire
transsoniteiten met een maximale diameter < 3 cm zonder septa en zonder papillaire
formaties. Alle overige echoscopische bevindingen worden als een afwijkend
premenopauzaal ovarium beschouwd.
Een normaal postmenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch homogeen echodens
aspect met eventueel een uniloculaire transsoniteit < 2 cm..Alle overige echoscopische
bevindingen worden als een afwijkend postmenopauzaal ovarium beschouwd.
2. Diagnostiek (Hoofdstuk 4)
Aanbeveling(en):
Voor de echografische differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium
volstaat morfologisch onderzoek met behulp van tweedimensionaal echoscopisch
onderzoek.
Als toevoeging op het morfologisch echoscopisch onderzoek kan beeldvorming van de
vascularisatie met kleuren Doppler onderzoek zinvol zijn voor de differentiatie tussen een
benigne of maligne vergroot ovarium.
Een driedimensionaal echoscopisch onderzoek, CT-scan, MRI of FGD-PET van het
vergrote ovarium worden niet aanbevolen als standaard diagnostisch middel voor
differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium.
Aanbevelingen van uitgangsvragen 4.2 en 4.3 volgen nog. Zie opmerking in hoofdstuk 4.
7
3. Behandeling (Hoofdstuk 5)
Aanbeveling(en):
Asymptomatische uniloculaire cyste (zie flow chart 2.5.1, bijlage 2):
1) < 5 cm
Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden.
2) 5-10 cm
Premenopauzaal: geen verdere follow-up noodzakelijk.
Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend
beleid met een echografie na 3 en vervolgens na 6 maanden en na 12 maanden om
groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder
opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden.
3) ≥ 10 cm
De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan.
Asymptomatisch benigne uitziende cyste, uitgezonderd uniloculaire cyste, matuur teratoom
en endometrioom (zie flow chart 2.5.2, bijlage 2):
1) < 5 cm
2) 5-10 cm
Premenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend
beleid met een echografische controle na 3 en vervolgens na 6 maanden en na 12
maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste
niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden.
Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat een chirurgische ingreep aan te
raden is.
3) ≥ 10 cm
Asymptomatische matuur teratoom (zie flow chart 2.5.3, bijlage 2):
1) < 5 cm
8
2) 5-10 cm
Het is aangeraden om de behandeling te individualiseren rekening houdende met
zwangerschapswens, menopauzale status, snelheid van groei, comorbiditeit,
bilateraliteit en voorkeur van patiënt.
3) ≥ 10
Patiënten moeten ingelicht worden over het spontane beloop van ovariële cysten met een
benigne aspect (minderheid groeit, kleine kans op complicaties, kleine kans op maligniteit)
om de acceptatie van een afwachtend beleid te vergroten.
Bij niet voor maligniteit verdachte cysten van het ovarium < 10 cm heeft een
laparoscopische behandeling de voorkeur.
De kans op spill bij een matuur teratoom is geen reden om voor laparotomische behandeling
te kiezen. Bij spill van een matuur teratoom dient goed te worden gespoeld.
Aspiratie van een cyste is niet zinvol: er is een hoge kans op recidief en het helpt
onvoldoende in de diagnostiek.
Fenestratie van een cyste met benigne aspect kan worden overwogen als er patiëntgebonden
of technische redenen zijn om geen cystectomie of adnexextirpatie uit te kunnen voeren.
Bij peri- of postmenopauzale vrouwen heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven
een cystectomie.
Bij postmenopauzale vrouwen kan een bilaterale adnexextirpatie worden verricht na
counseling van de patiënte.
Bij een vergroot ovarium met twijfel over maligniteit, heeft een adnexextirpatie de voorkeur
boven een cystectomie. De keuze tussen laparoscopie of laparotomie, hangt af van de
inschatting of deze ingreep spillvrij verricht kan worden.
9
4. Vergroot ovarium in de zwangerschap (Hoofdstuk 6)
Aanbeveling(en):
Indien een ovariumcyste in de zwangerschap geen klachten geeft en er geen verdenking is op
maligniteit is er plaats voor een expectatief beleid tot na de zwangerschap, ongeacht de
grootte van de cyste.
In het eerste trimester van de zwangerschap is terughoudendheid geboden inzake
chirurgische behandeling van een ovariumcyste gezien de kans dat de cyste spontaan
verdwijnt en er mogelijk sprake is van een functionele cyste, tenzij er aanwijzingen zijn voor
torsie van het ovarium of ovariumcarcinoom.
Indien besloten wordt tot chirurgische behandeling van een ovariumcyste in de
zwangerschap heeft het de voorkeur dit te plannen in het 2e trimester.
Indien sprake is van een ovariumcyste moet het risico op ovariumcarcinoom worden
overwogen aangezien de zwangerschap niet mag leiden tot uitstel van behandeling van het
ovariumcarcinoom.
Een laparoscopische benadering voor behandeling van een vergroot ovarium lijkt de
voorkeur te hebben boven een laparotomische benadering omdat net zoals buiten de
zwangerschap er minder bloedverlies peroperatief is en postoperatief minder pijn en een
sneller herstel bij vergelijkbare neonatale uitkomsten.
Een laparoscopie in de zwangerschap dient te worden uitgevoerd door een ervaren
laparoscopist.
Indien de uterus reikt tot boven de navel dient tijdens de zwangerschap een laparotomie
sterk te worden overwogen.
De wijze waarop een laparoscopie uitgevoerd moet worden in de zwangerschap valt buiten
het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn
`Minimaal invasief´.
10
5. Torsie (Hoofdstuk 7)
Aanbeveling(en):
Bij vrouwen die zich presenteren met een acuut ontstane buikpijn bij een vergroot ovarium
dient differentiaal diagnostisch gedacht te worden aan een torsie. Het verdient aanbeveling
bij patiënten met een vergroot ovarium en buikpijn laagdrempelig een laparoscopie te
verrichten.
Er is geen toegevoegde waarde van laboratoriumonderzoek in het stellen van de diagnose
getordeerd adnex.
Er is geen toegevoegde waarde voor een CT scan of een MRI scan in het stellen van de
diagnose getordeerd adnex.
In ervaren handen lijkt er plaats voor het kleuren Doppler onderzoek naast het routine 2D
echoscopisch onderzoek in de diagnostiek van het getordeerd adnex.
Bij vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens en verdenking op een getordeerd adnex
dient zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten een chirurgische behandeling te
verrichten.
Onafhankelijk van het aspect van een getordeerd adnex bij torsie dient bij vrouwen in de
fertiele levensfase gekozen te worden voor een laparoscopisch ovariumsparende ingreep, te
weten een detorsie van het adnex.
Bij patiënten in de fertiele levensfase bij wie een detorsie heeft plaatsgevonden verdient het
de voorkeur, vanwege de kwetsbaarheid van het weefsel bij een ischemisch ogend ovarium,
in tweede instantie de cyste te behandelen.
Bij een recidief torsie van een normaal, niet cysteus vergroot ovarium is een ovariopexie te
overwegen.
6. Organisatie van de zorg (Hoofdstuk 8)
Aanbeveling(en):
door een gynaecoloog met ervaring in de laparoscopische chirurgie.
11
Het is zinvol afspraken te maken binnen de maatschap/vakgroep wie ovaria die acute
chirurgische behandeling behoeven behandelt als op dat moment een gynaecoloog met
weinig laparoscopische ervaring dienst heeft.
Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom dient de operatie uitgevoerd te worden
door een gynaecologisch oncoloog en/of in een gespecialiseerd ziekenhuis (richtlijn
‘Epitheliaal Ovariumcarcinoom’).
12
Inhoudsopgave
Samenstelling van de werkgroep ................................................................................... 3
Samenvatting richtlijn .................................................................................................... 4
Samenvatting van de aanbevelingen .…………………………………………………….7
Hoofdstuk 1
Algemene inleiding ............................................................................ 15
Definitie van de richtlijn ................................................................................................................15
Aanleiding voor het maken van de richtlijn ................................................................................15
Betekenis ..........................................................................................................................................15
Patiëntencategorie ...........................................................................................................................16
Afbakening van het onderwerp ....................................................................................................16
Macro-economische impact ..........................................................................................................16
Belangenverstrengeling ..................................................................................................................16
Doelstelling ......................................................................................................................................16
Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft ...............................................17
Richtlijngebruikers ..........................................................................................................................17
Samenstelling werkgroep ...............................................................................................................17
Werkwijze werkgroep .....................................................................................................................17
Methode richtlijnontwikkeling ......................................................................................................18
Uitkomstmaten ................................................................................................................................21
Patiëntenperspectief .......................................................................................................................21
Implementatie..................................................................................................................................21
Juridische betekenis van richtlijnen ..............................................................................................21
Herziening ........................................................................................................................................22
Hoofdstuk 2
Achtergrond informatie ...................................................................... 23
Hoofdstuk 3
Definities ............................................................................................ 27
Hoofdstuk 4
Diagnostiek ........................................................................................ 30
Hoofdstuk 5
Behandeling ....................................................................................... 40
Hoofdstuk 6
Vergroot ovarium in de zwangerschap .............................................. 65
Hoofdstuk 7
Torsie ................................................................................................. 82
Hoofdstuk 8
Organisatie van de zorg ..................................................................... 98
Bijlagen
........................................................................................................... 100
1. Afkortingen .............................................................................................................................. 100
2. Flow charts hoofdstuk 5 ......................................................................................................... 102
13
3. Tabellen hoofdstuk 6 .............................................................................................................. 105
4. Implementatie & Indicatoren ................................................................................................ 107
5. Zoekverantwoording............................................................................................................... 108
6. Evidencetabellen ...................................................................................................................... 120
7. Belangenverklaring .................................................................................................................. 208
14
Hoofdstuk 1
Algemene inleiding
Definitie van de richtlijn
Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse
praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van
zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en
zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de
werkgroep.
Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd,
transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten
(patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk
met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen
(autoriseren).
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van beleidvoering bij
vrouwen met een verdenking van een adnexcyste.
Aanleiding voor het maken van de richtlijn
Deze richtlijn is een update en uitbreiding van de oude richtlijn ‘Simpele ovariumcyste’
(2001). De oude richtlijn behandelde slechts een klein gebied van het vergrote ovarium en
de praktiserend gynaecoloog zal veel voordeel hebben van een richtlijn waarbij ook de andere
afwijkingen behandeld worden. Er is inmiddels een aantal nieuwe diagnostische instrumenten
ter beschikking gekomen om de kans op maligniteit beter in te kunnen schatten. Het is
belangrijk dat er een richtlijn komt die de waarde van deze instrumenten beschrijft zodat
deze meer en adequaat kunnen worden toegepast. Het afwijkende ovarium bevindt zich op
het grensgebied van de benigne gynaecologie en oncologie. Met deze richtlijn zal geprobeerd
worden dit grensgebied helder te beschrijven zodat een patiënt met een afwijkend ovarium
optimale zorg krijgt van de oncologisch en niet oncologisch gespecialiseerde gynaecoloog.
Betekenis
De betekenis van de aandoening is afhankelijk van de aard van de afwijking. Bij een benigne
afwijking is vaak een afwachtend beleid verantwoord, soms is operatief ingrijpen geïndiceerd.
Het beleid bij een maligniteit valt buiten het bestek van deze richtlijn.
15
Patiëntencategorie
De richtlijn geldt voor alle pre- en postmenopauzale vrouwen met een vergroot ovarium
(vanaf de menarche), bij wie niet eerder een maligniteit (mamma, ovarium, GE) werd
vastgesteld.
Afbakening van het onderwerp
De richtlijn beslaat de domeinen van definitie, diagnostiek en behandeling van een benigne
vergroot ovarium bij pre- en postmenopauzale vrouwen (vanaf de menarche). Er wordt
tevens aandacht besteed aan een vergroot ovarium tijdens de zwangerschap. De richtlijn
bevat niet de door fertiliteitsbehandeling vergrote ovaria, polycysteuze ovaria in kader van
polycysteus
ovariumsyndroom,
endometriosecysten
en
door
ontsteking
ontstane
ovariumafwijkingen als tuba ovarieel abces, hydrosalpinx en de pseudocyste.
Het maligne vergrote ovarium valt buiten het bestek van deze richtlijn. Voor de diagnostiek
en behandeling van een maligne vergroot ovarium wordt verwezen naar de richtlijn op
oncoline.nl over dit onderwerp (Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinom, 2012).
Macro-economische impact
Een vergroot ovarium heeft zowel een korte als een lange termijn macro-economische
impact. Op korte termijn zijn dit vooral de kosten die gepaard gaan met het differentiëren
tussen maligne en benigne ovariumafwijkingen. Afhankelijk van de aard en morfologie van
de afwijking zal de lange termijn impact vooral de kosten betreffen van chirurgische
behandeling, ziekteverzuim en follow-up van de afwijking.
Belangenverstrengeling
De
belangenverstrengeling
van
de
werkgroepleden
werd
getoetst
met
het
belangenverklaringsformulier (zie bijlage 7). Bij geen enkel werkgroeplid is sprake van
belangenverstrengeling.
Doelstelling
Het doel is om gynaecologen te voorzien van een landelijk gedragen richtlijn voor het
voorkomen en het behandelen van vrouwen met een (benigne) vergroot ovarium en die
voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode. De te
ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het
onderwerp (benigne) vergroot ovarium.
16
Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en
onzekerheid over het diagnosticeren en behandelen van een (benigne) ovariumcyste weg te
nemen.
Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft
De richtlijn probeert antwoorden te geven op die aspecten van diagnostiek en behandeling
van het vergroot ovarium waarover naar de mening van de werkgroep onvoldoende
eenduidigheid van opvatting is in Nederland.
De richtlijn is dus niet bedoeld als leerboek ovariumcyste. Voor zover relevant wordt
daarvoor naar de standaard leerboeken verwezen.
Richtlijngebruikers
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroep van gynaecologen.
Daarnaast kan deze richtlijn ingezien en gebruikt worden door alle zorgverleners die te
maken krijgen met vrouwen met een vergroot ovarium.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een monodisciplinaire werkgroep ingesteld,
bestaande uit vertegenwoordigers van het relevante specialisme die betrokken zijn bij het
zorgproces in de tweede lijn van vrouwen met een vergroot ovarium (zie hiervoor de
samenstelling van de werkgroep op pagina 3).
De werkgroepleden zijn door de NVOG gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep.
De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze
conceptrichtlijn.
Werkwijze werkgroep
De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De
werkgroepleden zochten samen met de richtlijnondersteuner en een literatuurspecialist
systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De
richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk
was ingesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen. Een
samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele
werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden
geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de
werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de
hier voorliggende richtlijn.
17
Methode richtlijnontwikkeling
Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for
Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument
is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit
van richtlijnen. Bovendien werd gekozen om - volgens de meest recente ontwikkelingen op
het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van The Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van
bewijs en de sterkte van de aanbevelingen.
Strategie voor zoeken naar literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/,
http://www.nice.org.uk/,
http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/,
SUMsearch:
http://sumsearch.uthscsa.edu/ en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in
de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke
uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde
wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd er
aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de
opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of metaanalyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). Bij ontbreken van
RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende
onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen
staan in bijlage 5, zoekverantwoording.
Definiëren klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten hiervoor
Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante
uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere
relevante variabelen werden afgestemd.
Literatuurselectie
Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de
literatuur te beoordelen op relevantie. Bij deze selectie van titel en abstract werden de
volgende exclusiecriteria gehanteerd:
niet van toepassing op de vraagstelling;
niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;
niet-gedefinieerde uitkomstmaat;
18
minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie);
niet primair onderzoek;
case reports, case series (minder dan 10 vrouwen), letters;
Alle
artikelen
over
endometriosecysten,
ovariumcarcinomen,
pseudocysten,
hydrosalphinx, PID/TOA en PCO.
Beoordeling van de kwaliteit van studies
Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de
verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de
werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van
bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.
De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder
‘Samenvatting literatuur’. De ondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per
uitgangsvraag evidencetabellen (zie bijlage 6) van de geselecteerde individuele studies; deze
dienen als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze onderzoeken. Vervolgens
werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld.
Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de
aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de
GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een
‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de
conclusie vermeld, inclusief de GRADE gradering van bewijs.
Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan
door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke
uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn 5 factoren die de kwaliteit van de
evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen.
Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige
beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag, als het om een zeer ernstige
beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag.
De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCT’s
zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies omdat
RCT’s minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem starten RCT’s met
hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, nietsystematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage
19
kwaliteit. Een overzicht van de GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
is weergegeven in tabel 1.
Tabel 1: GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat
Kwaliteit
Studiedesign
Kwaliteit verlagen
Kwaliteit verhogen
Hoog (4)
RCT
1. Studiebeperkingen
1. Groot effect
-1 ernstig
+1 groot
-2 zeer ernstig
+2 zeer groot
studie (vb.
2. Inconsistentie
2. Dosis-respons relatie
patiëntcontrole
-1 ernstig
+1 Bewijs voor relatie
onderzoek,
-2 zeer ernstig
Matig (3)
Laag (2)
Observationele
vergelijkende
3. Plausibele confounding
cohortonderzoek)
Zeer Laag (1)
Niet systematische
3. Indirectheid
+1 zou het effect
klinische
-1 ernstig
onderschatten
observaties (vb.
-2 zeer ernstig
+1 zou het effect
overschatten als er geen
case series of case
reports)
4. Imprecisie
effect was aangetoond.
-1 ernstig
-2 zeer ernstig
5. Publicatiebias
-1 waarschijnlijk
-2 zeer waarschijnlijk
RCT’s beginnen ‘hoog’ (4), observationele studies beginnen ‘laag’(2)
Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCT’s: bijvoorbeeld
totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCT’s: in totaal ≥ 3 punten downgraden:
dan van hoog (4) naar zeer laag (1)
Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3)
Formuleren van aanbevelingen
Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit
conclusies getrokken. Om tot een gewogen aanbeveling te komen werden vervolgens de
overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een
aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen horen
20
te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of
organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen ervaring en opvattingen van de
werkgroepleden een rol. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn
gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De
gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de
totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.
Uitkomstmaten
Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij,
naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze
werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd.
Ook de meetinstrumenten die volgens de werkgroep relevant en acceptabel (valide) waren
voor het meten van de uitkomstmaten werden vooraf opgesteld.
Patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is er in de beginfase een aantal pogingen gedaan om
een groepsinterview met een patiëntengroep (focusgroep) van vrouwen, die behandeld zijn
voor een vergroot adnex, te houden. Het is niet gelukt een groep patiënten bij elkaar te
brengen. Een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief was hierdoor niet mogelijk.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met
de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.
Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk
kunnen bevorderen of belemmeren.
De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Er is een
patiëntenfolder opgesteld. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: www.nvog.nl.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk
op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven
kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op
‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen
zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen
afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist,
21
zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken is het verstandig om dit
beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar relevant, in overleg met de patiënt te doen.
Herziening
Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep
geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te
vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn
de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn
deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de
verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen
binnen hun vakgebied.
Literatuur
ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis, 2007
Richtlijn epitheliaal ovariumcarcinom, 2012 (oncoline.nl)
Richtlijn Pelvic inflammatory disease en het tubo-ovarieel abces, 2011
22
Hoofdstuk 2
Achtergrond informatie
Een gynaecoloog wordt regelmatig geconsulteerd in verband met een vergroot ovarium.
Meestal heeft een patiënte hier weinig klachten van. Het belangrijkste klinische probleem bij
de behandeling van een vergoot adnex is het inschatten van het risico op maligniteit. Om
deze reden moet ieder vergroot ovarium zorgvuldig worden beoordeeld. Behandeling van
een ovariumcarcinoom is heel anders dan de behandeling van een benigne vergroot ovarium
en valt buiten deze richtlijn,,hiervoor verwijzen we naar de betreffende richtlijn op oncoline
(Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinom, 2012).
Deze richtlijn gaat in op klinische knelpunten rondom het vergrote ovarium inzake
diagnostiek, behandeling, zwangerschap, complicaties en organisatie van de zorg voor het
vergrote ovarium.
Incidentie
Het aantal vrouwen dat jaarlijks geopereerd wordt aan een vergroot ovarium is onbekend
door het ontbreken van een nationaal (chirurgisch) registratiesysteem. Uit de PALGA
database, een nationaal netwerk van histo- en cytopathologie (PALGA), kan het aantal PA
verslagen van adnexa worden achterhaald. In 2003 waren er 6502 rapporten over benigne
ovariumpathologie (rapporten over de simpele/ uniloculaire cysten in premenopauzale
vrouwen werden geëxcludeerd (Geomini, 2011).
De incidentie van het ovariumcarcinoom in Nederland bedraagt 1257 per jaar
(www.cijfersoverkanker.nl, 2011). Het aantal sterfgevallen per jaar bedraagt 1043.
Het
ovariumcarcinoom is daarmee de meest frequente oorzaak van gynaecologische
kankersterfte.
Etiologie
Ovariële tumoren kunnen grofweg worden onderverdeeld in epitheliale tumoren, gonadale
stromaceltumoren en de kiemceltumoren. De grootste groep wordt gevormd door de
epitheliale tumoren waarvan de de sereuze en mucineuze tumoren het meest voorkomen.
Benigne sereuze tumoren zijn dunwandige cysteuze tumoren met heldere vloeistof, vaak
uniloculair; de cystewand is bekleed met cilinderepitheel. Benigne mucineuze tumoren zijn
dunwandig, meestal multiloculair en kunnen heel groot worden. Een andere belangrijke
groep zijn de mature teratomen uit de groep van de kiemceltumoren. Het benigne mature
teratoom
(dermoidcyste)
is
merendeels
opgebouwd
uit
gedifferentieerde
ectodermcomponenten zoals huid met haar, talg en tanden, maar ook kan het begin van
aanleg van organen als schildklier, bronchus en darm worden aangetroffen.
23
Uniloculaire ovariumcysten in de premenopauze ontstaan meestal uit normale follikels. De
binnenkant van de cyste wordt bekleed door granulosacellen. De wanden zijn glad zonder
papillaire formaties en de cyste is meestal gevuld met helder tot lichtgeel vocht.
Endometriosecysten vallen buiten het bestek van deze richtlijn; hiervoor verwijzen we naar
de ESHRE guideline betreffende endometriose.
Differentiaal diagnose
In onderstaande tabel staat de differentiaal diagnose van het vergrote adnex. Deze richtlijn
beperkt zich tot het vergrote ovarium.
Benigne ovarium
Benigne, niet ovarieel
Primair maligne ovarium
Metastasen van elders
Functionele cysten
Endometriomata
Cystadenoom
Matuur teratoom
Hydrosalpinges
Paratubaire cyste
Tubo-ovarieel abces
Peritoneale pseudocysten
Appendiculair abces
Diverticulair abces
Bekkennier
Epitheliaal carcinoom
Kiemcel tumor
Sex-cord tumor
Mesenchymale tumor
Vooral mama- en gastrointestinale
carcinomen
Bron: RCOG richtlijn Ovarian Cancer
Diagnostiek
Gezien de therapeutische consequenties richt de diagnostiek bij een vergroot ovarium zich
met name op de differentiatie tussen benigne en maligne afwijkingen. Er zijn veel
diagnostische variabelen beschikbaar om een benigne vergroot ovarium te onderscheiden van
een maligne vergroot ovarium. In de preoperatieve setting zijn dit variabelen zoals
patiëntkenmerken, serum tumor markers, echografie en beeldvormende technieken zoals CT
en MRI. Om de nauwkeurigheid van het beoordelen van een vergroot ovarium te verbeteren
zijn de meeste van deze parameters gecombineerd in diagnostische modellen.
De diagnostiek van het vergrote ovarium wordt besproken in hoofdstuk 4.
Behandeling
Bij de behandeling van een vergroot ovarium werd niet in twijfel getrokken of
symptomatische cysten behandeld moeten worden. Er wordt wel de vraag gesteld of bij een
24
asymptomatisch vergroot ovarium met een benigne aspect een ingreep geïndiceerd is of dat
een expectatief beleid (met of zonder follow-up) gerechtvaardigd is.
Er is geen ruimte voor farmacotherapeutische behandeling van een vergroot ovarium.
Uniloculaire cysten verdwijnen niet door gebruik van orale anticonceptiva en progestativa.
Pilgebruik heeft wel een preventieve werking (tot 50%) met betrekking tot het ontstaan van
uniloculaire cysten (Taskin, 1996).
Een ovariële cyste kan zowel laparoscopisch als via een laparotomie worden verwijderd.
Hierbij spelen factoren zoals risico op maligniteit, kans op recidief, vaardigheden van de
operateur en herstel van de patiënte een rol. Aangezien bij een cystectomie (laparoscopisch
of laparotomisch) altijd spill kan optreden moet afhankelijk van het risico op maligniteit een
intacte verwijdering van het gehele vergrote ovarium (of adnex) worden overwogen. Tot slot
kan besloten worden om een cyste te fenestreren dan wel te puncteren.
Behandeling van het vergroot ovarium wordt besproken in hoofdstuk 5.
Zwangerschap
Zwangerschap is een bijzondere omstandigheid in geval van een vergroot ovarium. Door de
invoering van 1e trimester screening worden vaak ovariële cysten gediagnosticeerd. Vaak
betreffen dit progesteron producerende corpus luteum cysten die spontaan kunnen
verdwijnen. Ovariumcarcinoom is een zeldzame aandoening bij de relatief jonge populatie
zwangeren; echter dit dient altijd te worden overwogen bij een vergroot ovarium. In
hoofdstuk 6 wordt de indicatie tot chirurgische behandeling tijdens de zwangerschap
besproken evenals de chirurgische benadering (scopie-tomie).
Complicaties
Een ovariële cyste is niet altijd asymptomatisch maar kan zich ook presenteren met het beeld
van een acute buik ten gevolge van torsie of bloeding. Hoe te handelen wordt besproken in
hoofdstuk 7.
Organisatie van zorg
De prognose van een patiente met ovariumcarcinoom is beter indien chirurgie wordt
uitgevoerd door een oncologisch gynaecoloog dan door een algemeen gynaecoloog (Carney,
2002; Engelen, 2006 en Junor, 1999). Echter indien alle patiënten met een ovariumtumor
(benigne en maligne) geopereerd dienen te worden door een oncologisch gynaecoloog,
vereist dit een verandering in de organisatie van de gezondheidszorg en genereert dit
bovendien additionele kosten. (Geomini, 2011). Daarom moeten patiente met een verhoogd
risico worden geselecteerd.
25
Goede counseling is van groot belang, zeker ook indien er medisch gezien ruimte is voor een
expectatief beleid al dan niet met follow-up.
Hoe de zorg voor de patiënte met een vergroot ovarium ingericht dient te zijn komt ter
sprake in hoofdstuk 8.
Referenties
Carney M.E., Lancaster J.M., Ford C., Tsodikov A., Wiggins C.L. A population-based study
of patterns of care for ovarian cancer: who is seen by a gynecologic oncologist and who is
not? Gynecol Oncol 2002 January;84(1):36-42.
Engelen M.J., Kos H.E., Willemse P.H., Aalders J.G., de Vries E.G., Schaapveld M. et al.
Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian
carcinoma. Cancer 2006 February 1;106(3):589-98.
Geomini P.M., Kruitwagen R.F., Bremer G.L., Massuger L., Mol B.W. Should we centralise
care for the patient suspected of having ovarian malignancy? Gynecol Oncol. 2011
Jul;122(1):95-9.
Junor E.J., Hole D.J., McNulty L., Mason M., Young J. Specialist gynaecologists and survival
outcome in ovarian cancer: a Scottish national study of 1866 patients. Br J Obstet Gynaecol
1999 November;106(11):1130-6.
RCOG richtlijn Ovarian Cancer
Richtlijn epitheliaal ovariumcarcinom, 2012
Taskin O., Young D.C., Mangal R. et al. Prevention and treatment of ovarian cysts with oral
contraceptives: a prospective randomized study. J Gynecol Surgery 1996;12:21-4.
26
Hoofdstuk 3
Definities
Uitgangsvragen
3.1
Wat is de definitie van een normaal ovarium bij de premenopauzale vrouw?
3.2
Wat is de definitie van een normaal ovarium bij de postmenopauzale vrouw?
Inleiding
Het onderscheid tussen een fysiologisch vergroot en een afwijkend vergroot ovarium kan in
de klinische praktijk lastig zijn. In de premenopauzale levensfase kan een ovarium
fysiologisch vergroot zijn ten gevolge van follikelgroei, waarbij een follikel kan persisteren of
functionele cysten kunnen ontstaan. Omdat er in de postmenopauzale fase geen follikelgroei
meer plaatsvindt, behoort het ovarium in deze fase klein te zijn. Echter een klein
vochtblaasje kan nog voorkomen. In dit hoofdstuk wordt een definitie gegeven van een
normaal ovarium bij de premenopauzale vrouw en de postmenopauzale vrouw.
Zoekstrategie
Er werd een systematische zoekopdracht (zie bijlage 5.3 voor de zoekverantwoording)
uitgezet naar internationale richtlijnen over het onderwerp ovariumpathologie en
ovariumcysten. Met behulp van de definities in deze internationale richtlijnen heeft de
werkgroep de definities van een normaal ovarium pre- en postmenopauzaal voor deze
richtlijn geformuleerd.
Samenvatting van de internationale richtlijnen
Er zijn 19 richtlijnen gevonden (zie de literatuurlijst aan het eind van dit hoofdstuk) waarvan
één duplicaat (Franse richtlijn en Engelse publicatie). In de richtlijnen wordt géén eenduidige
definitie voor een normaal pre- of postmenopauzaal ovarium gegeven. Wel worden de
kenmerken benadrukt die geassocieerd zijn met een niet normaal ovarium zoals
multiloculariteit, irregulariteit, nodulaire of solide aspect, gefixeerd zijn, bilateraal
voorkomend met dikke septa of de aanwezigheid van papillaire formaties en het aanwezig
zijn van ascites.
In het algemeen kan gesteld worden dat een normaal ovarium ongeveer 3 cm lang is en
afneemt in grootte na de menopauze. Kleine met vocht gevulde cysten komen vaak voor in
zowel preals postmenopauzale vrouwen. Er wordt in de literatuur geen afkapwaarde voor
de grote van het normale ovarium gegeven, ook de mate van densiteit is niet te definieren.
Om praktische redenen hebben we als werkgroep voor de onderstaande definities gekozen,
de werkgroep is zich ervan bewust dat deze definitie niet alles omvattend is.
27
Indien het aspect van een ovarium buiten deze definitie valt, dan is het ovarium afwijkend te
noemen.
Of een afwijkend ovarium een benigne of een maligne afwijking is zal afhangen van
verschillende factoren.
Echoscopische karakteristieken geassocieerd met een benigne ovarium zijn:
- simple cyste
- transsoon of wisselend transsoon
- dunne wanden
- gladwandig
- dunne septa (< 3 mm)
- afwezigheid van solide componeten
- afwezigheid van papillaire formaties
- homogene echogeniteit (bv. endometrioom)
- uni- of biloculariteit
- dun reticulair patroon in de cyste (past bij een hemorrhagische cyste)
- geenafwezigheid ascites
Echoscopische karakteristieken geassocieerd met een matuur teratoom:
- hyperechogene nodule binnen de cyste met een distale acoustische schaduw
- focale of diffuus hyperechogene componenten
- uniform hyperechogeen
- een gespikkeld patroon van de cysteinhoud
- een vloeistofspiegel in de cyste
Definities
Uitgangsvraag 3.1: Wat is de definitie van een normaal ovarium bij de premenopauzale vrouw?
Een normaal premenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch dens aspect; uniloculaire
transsoniteiten met een maximale diameter < 3 cm zonder septa en zonder papillaire
formaties. Alle overige echoscopische bevindingen worden als een afwijkend
premenopauzaal ovarium beschouwd.
Uitgangsvraag 3.2: Wat is de definitie van een normaal ovarium bij de postmenopauzale vrouw?
Een normaal postmenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch homogeen echodens
aspect
met
eventueel
een
uniloculaire
transsoniteit
<
2
cm.
28
Alle overige echoscopische bevindingen worden als een afwijkend postmenopauzaal
ovarium beschouwd.
Literatuur
SOGC-Initial evaluation and referral guidelines for management of pelvic_ovarian masses,
2009 (Canada)
ACOG- Management of adnexal masses, 2007
AHRQ- Management of adnexal mass, 2006
Laboratory medicine Practice- Use of tumormarkers, 2008
ACR-Clinically suspected adnexal mass, 2009
ESUR-MR imaging adnexal mass, 2010
CNGO (Frankrijk)- Treatment of ovarian cysts presumed to be benign, 2001
RCnursing- vaginal and pelvix examinations, guidance for nursing staff, 2006
USA-Guidelines for referral of the patient with an adnexal mass, 2006
ACOG- Cancer of the Ovary, 1991
Franse Richtlijn- Recommodations for ovarian cancer management during pregnancy, 2009
CCO (canada)- Management of suspicious adnexal mass, 2011
Review-guidelines for the management of ovarian cancer during pregnancy, 2010
USA-Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged, 2010
Guidelines for surgical problems during pregnancy, 2007
Noorwegen-Guidelines for the management of simple ovarian cysts, 2009
Summary Finse richtlijn- gynaecological ultrasound examination, 2009
RCOG-Ovarian cysts in postmenopausal woman, 2011
RCOG Green Top guideline Management of Suspected Ovarian Masses in Premenopausal
Women
Review-How relevant are ACOG and SGO guidelines for referral of adnexal mass, 2007
NVOG richtlijn simpele ovariumcyste
29
Hoofdstuk 4
Diagnostiek
Uitgangsvragen:
4.1
Welke diagnostische instrumenten (beeldvorming) zijn nodig om te differentiëren
tussen benigne en maligne adnex pathologie (echoscopie vaginaal/abdominaal,
Doppler-echoscopie, CT-scan, MRI-scan en/of FDG, PET-scan)?
4.2
Welke diagnostische (laboratorium) parameters zijn nodig om te differentiëren tussen
benigne en maligne adnex pathologie (tumormarkers: CA-125, HE-4, ROMA of
OVA1; Overig: beta-HCG, LDH, AFP, inhibine B, oestrogenen en testosteron)?
4.3
Welk diagnostisch model is het meest geschikt om toe te passen bij de differentiatie
tussen benigne en maligne adnex pathologie (RMI, Simple rules etc.)?
PM.
De commissie is op de hoogte van twee grote meta-analysis die beschikbaar komen begin
2013. Deze twee meta-analyses beantwoorden de uitgangsvragen 4.2 (diagnostische
parameters) en 4.3 (predictiemodellen). Om efficiency redenen heeft de commissie besloten
deze uitgangsvragen later uit te werken en te beantwoorden. Dit past bij de nieuwe werkwijze
van richtlijnontwikkeling met een modulaire aanpak.
Inleiding
In de diagnostiek van een vergroot adnex wordt onder andere gebruik gemaakt van de
anamnese, gynaecologisch onderzoek, beeldvorming zoals (transvaginale) echoscopie en
CT/MRI scan en bepaling van tumormarkers. Deze gegevens geven een inschatting van het
risico op maligniteit. Vaak worden de gegevens samengevoegd in diagnostische modellen. In
dit hoofdstuk worden de waarde van de verschillende afzonderlijke diagnostische middelen
en de rol van diagnostische modellen beschreven.
Anamnese & lichamelijk onderzoek
Het uitvoeren van anamnese en klinisch onderzoek hoort thuis in de dagelijkse praktijk en
staat dan ook niet ter discussie. Daarom werden hier geen onderzoeksvragen over
geformuleerd. De onderstaande aandachtspunten zijn gebaseerd op consensus.
Anamnese
Enkel op basis van anamnese kan geen onderscheid gemaakt worden tussen goedaardige en
kwaadaardige ovariële tumoren. Anamnestische gegevens kunnen echter helpen om een
30
risicoinschatting te maken. Daarom dienen de volgende vragen aan bod te komen in de
anamnese:
-
Leeftijd en menopauzale status: leeftijd is een belangrijke onafhankelijke risicofactor
voor het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom, met een sterke toename van
incidentie na de menopauze. Ovariële tumoren na de menopauze zijn daarom vaker
maligne in vergelijking met tumoren voor de menopauze.
-
Familiaire voorgeschiedenis met nadruk op ovarium-, mamma- en coloncarcinoom:
BRCA1 mutatiedragers hebben een 60x hoger risico en BRCA2 mutatiedragers een
30x hoger risico op het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom (Finch, 2006).
Vrouwen met hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) of Lynch II
syndroom hebben 13x hoger risico op het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom
(Aarnio, 1999). Bij een familiaire voorgeschiedenis zonder geïdentificeerde
genetische afwijkingen variëren de relatieve risico’s tussen 7.2 en 24 voor vrouwen
met meer dan één eerste- en/of tweedegraads verwant met ovariumcarcinoom.
-
Andere factoren die tot een licht tot matig verhoogd risico kunnen leiden:
Primaire subfertiliteit: (Brinton, 2004).
Nullipariteit door infertiliteit: (Brinton, 2004).
Voorgeschiedenis van endometriose: (Brinton; 1997, Pearce; 2012).
-
Symptomen die vaker voorkomen bij patienten met maligne ovarium tumoren:
buikpijn, toename van de buikomvang, een vol gevoel, urgency, obsitpatie, afvallen,
misselijkheid of dyspnoe (Bankhead, 2005).
Lichamelijk onderzoek
Net zoals de anamnese is het klinisch onderzoek niet in staat om een onderscheid te maken
tussen goedaardige en kwaadaardige ovariële tumoren. Desalniettemin kan hier ook
bijkomende informatie uit gewonnen worden die kan helpen bij de differentiatie. Daarom
wordt het volgende aanbevolen:
-
Abdominaal onderzoek: aanwezigheid van ascites, aanwezigheid van massa’s,
lymfadenopathieën inguinaal en supraclaviculair.
-
Bimanueel pelvisch onderzoek met aandacht voor consistentie van de massa,
nodulair aspect van het oppervlak van de massa, fixatie in het bekken, bilateraliteit,
pijn.
-
Op indicatie (bijvoorbeeld maligniteit of endometriose) wordt rectaal of
rectovaginaal onderzoek verricht
31
Samenvatting van de literatuur
Uitgangsvraag 4.1:
Welke diagnostische instrumenten (beeldvorming) zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne
adnex pathologie (echoscopie vaginaal/abdominaal, Doppler-echoscopie, CT-scan (met of zonder contrast)
en/of MRI)?
Van de elf gevonden systematic reviews bleken er vijf bruikbaar voor het beantwoorden van
deze uitgangsvraag (Alcazar, 2007; Dodge, 2012; Liu, 2007; Meideros 2009; Meideros 2011).
Zie bijlage 5.4.1 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.4.1 voor de evidencetabel.
2D echoscopisch onderzoek
In een systematische review van Liu (2007) werden 65 onderzoeken geïncludeerd die het
onderscheidend vermogen van echoscopie tussen benigne en maligne ovariële cystes
evalueerden. Globaal gezien had echoscopie een sensitiviteit van 0.89 (95% BI 0.88-0.99) en
specificiteit van 0.84 (95% BI 0.82-0.86). Bij subgroep analyse was de prestatie van
morfologische 2D echoscopie beter dan kleuren Doppler, maar wanneer beiden
gecombineerd werden werd de hoogste sensitiviteit 0.87 (95% BI 0.85-0.90) en specificiteit
0.88 (95% BI 0.85-0.91) behaald.
In de systematische review van Meideros (2009) werd de diagnostische waarde van 2D
echoscopie met kleuren Doppler onderzocht. Er werden 12 studies geïncludeerd met in
totaal 2398 vrouwen. De gepoolde sensitiviteit van 2D echoscopie met kleuren Doppler was
0.87 (95% BI 0.84-0.90) en de gepoolde specificiteit was 0.89 (95% BI 0.87-0.90). Het
oppervlak onder de ROC curve bedroeg 0.9573. De diagnostische odds ratio voor
ovariumkanker en borderline tumoren in vergelijking met benigne ovariumafwijkingen was
125 (95% BI 55-283).
3D echoscopisch onderzoek
In de systematische review van Alcazar (2011) werd 2D morfologische echoscopie
vergeleken met 3D morfologische echoscopie en met 3D Doppler voor de diagnostiek van
een ovariumcarcinoom. Er werden RCT’s en vergelijkende observationele studies (retro- en
prospectief) geïncludeerd in dit onderzoek. Vier studies met in totaal 227 patiënten
vergeleken 2D morfologische echoscopie met 3D morfologische echoscopie. Deze
onderzoeken toonden aan dat 3D morfologische echoscopie een reproduceerbare techniek is
die niet superieur is aan 2D morfologische echoscopie. Sensitiviteit en specificiteit lagen in
hetzelfde bereik:
Sensitiviteit: 2D bereik 80-100%, 3D bereik 93-100%.
Specificiteit: 2D bereik 38-100%, 3D bereik 78-100%.
32
Er werden 22 onderzoeken geïncludeerd die 2D morfologische echoscopie vergeleken met
3D Doppler. Er bestaan echter verschillende technieken en verschillende soorten software
voor het uitvoeren van 3D Doppler en het gebrek aan standaardisatie maakte een vergelijking
moeilijk.
Sensitiviteit: 2D bereik 91-100%, 3D-Doppler bereik 57-100%.
Specificiteit: 2D bereik 0-90%, 3D-Doppler bereik 33-99%.
Tussen de verschillende 3D Doppler technieken lijkt “3D vascular sampling” de meest
succesvolle methode te zijn waar in vier van de vijf studies een significant betere prestatie
werd gevonden voor 3D Doppler.
MRI
In de systematische review van Meideros (2011) werd de diagnostische nauwkeurigheid van
MRI onderzocht bij ovariumtumoren. De ovariumafwijkingen werden gegroepeerd als
borderline of invasieve ovariumtumoren en benigne ovariumtumoren. Er werden 15
observationele onderzoeken met in totaal 1267 ovariummassa’s geïncludeerd. De gepoolde
sensitiviteit van MRI was 0.92 (95% BI 0.89-0.94) en de gepoolde specificiteit was 0.85 (95%
BI 0.82-0.87). Voor borderline of maligne ovariumkanker in vergelijking met goedaardige
ovariumafwijkingen was het oppervlak onder de ROC curve 0.9526. Interbeoordelaars
betrouwbaarheid van MRI was 87% (kappa=0.72), dat een goede overeenkomst betekent. De
resultaten werden getoetst aan de hand van de histologische uitslagen na chirurgie. MRI werd
niet vergeleken met andere diagnostische methoden als echoscopie of CT-scan. In een
systematische review van Liu (2007) werden echoscopie, MRI en CT wel met elkaar
vergeleken. De gepoolde sensitiviteit van MRI was 0.89 (95% BI 0.88-0.92) en de gepoolde
specificiteit was 0.86 (95% BI 0.84-0.90). Deze verschilden niet significant van echoscopie of
CT.
CT
In de systematische review van Liu (2007) werden slechts vier onderzoeken geïncludeerd die
de diagnostische nauwkeurigheid van CT bekeken. Met deze vier onderzoeken werd een
gepoolde sensitiviteit bereikt van 0.85 (95% BI 0.83–0.86) en een gepoolde specificiteit van
0.86 (95% BI 0.76–0.92). Deze verschilden niet significant van echoscopie of MRI.
FDG-PET
In de systematische review van Dodge 2012 werden echoscopie, MRI, CT en FDG-PET met
elkaar vergeleken. Er werden slechts 3 onderzoeken gevonden waarin FDG-PET vergeleken
werd met minstens één van de bovenstaande andere modaliteiten, met name 2D echoscopie
33
en/of MRI. Met een gepoolde sensitiviteit van 0.67 (95% BI 0.52-0.79) en specificiteit van
0.79 (95% BI 0.70-0.85) had FDG-PET het slechtste onderscheidend vermogen. Vooral de
sensitiviteit van FDG-PET was consistent lager in alle studies.
Uitgangsvraag 4.2:
Welke diagnostische (laboratorium) parameters zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne
adnex pathologie (tumormarkers: CA-125, HE-4, ROMA of OVA1; Overig: β-HCG, LDH, AFP,
inhibine B, oestrogenen en testosteron)?
PM: Tekst volgt
Uitgangsvraag 4.3:
Welk diagnostisch model is het meest geschikt om toe te passen bij de differentiatie tussen benigne en maligne
adnex pathologie (RMI, Simple rules etc.)?
PM: Tekst volgt
Grade tabel
Uitgangsvraag 4.1:
Beoordeling van studiekwaliteit
Studie
beperkingen
Inconsistentie
Indirectheid
Imprecisie
2D Echoscopie
2
Systematisc
he reviews
Geen ernstige
beperkingen
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Geen ernstige
imprecisie
Geen
2D Doppler
1
Systematisc
he review
Geen ernstige
beperkingen
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Geen ernstige
imprecisie
3D Echoscopie
1
Systematisc
he review
Ernstige
beperkingen^
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
3D Doppler
1
Systematisc
he review
Ernstige
beperkingen^
Geen ernstige
inconsistentie
MRI
2
Systematisc
he reviews
Geen ernstige
beperkingen
Systematisc
he review
FDG-PET
1
Systematisc
he review
N
CT
1
Ontwerp
Andere
opmerkingen
Samenvatting van
resultaten
Effect*
Sens.
Spec.
(95% BI)
(95% BI)
Kwaliteit
0.89
(0.88-0.99)
0.84
(0.82-0.86)
HOOG
Geen
0.87
(0.84-0.90)
0.89
(0.87-0.90)
HOOG
Geen ernstige
imprecisie
Geen
Bereik:
93-100%^
Bereik:
78-100%^
MATIG
Geen ernstige
indirectheid
Geen ernstige
imprecisie
Geen
Bereik:
57-100%^
Bereik:
33-99%^
MATIG
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Geen ernstige
imprecisie
Geen
0.92
(0.89-0.94)
0.85
(0.82-0.87)
HOOG
Geen ernstige
beperkingen
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Geen ernstige
imprecisie
Geen
0.85
(0.83–0.86)
0.86
(0.76–0.92)
HOOG
Geen ernstige
beperkingen
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Geen ernstige
imprecisie
Geen
0.67
(0.52-0.79)
0.79
(0.70-0.85)
HOOG
N= Aantal systematic reviews waar uitkomst op gebaseerd is.
* Gepoolde sensitiviteit en specificiteit
^ Aangezien de studies geïncludeerd in de systematische reviews verschillende echotechnieken en uitkomsten gebruikten kon er geen
gepoold effect worden berekend. Mede hierdoor is er gedowngrade op kwaliteit van hoge kwaliteit naar matige kwaliteit.
34
Uitgangsvraag 4.2:
Uitgangsvraag 4.3:
Conclusies uit de literatuur
Uitgangsvraag 4.1:
Kwaliteit
van bewijs:
MATIG
Kwaliteit
van bewijs:
MATIG
Morfologisch onderzoek met behulp van 2D echoscopie is een goed
diagnostisch middel voor de differentiatie tussen een benigne en maligne
ovariumcyste.
Alcazar, 2011; Dodge 2012; Lui, 2007; Meideros, 2009; Meideros, 2011
3D echoscopie, MRI, CT en FDG-PET zijn niet superieur aan 2D
echoscopie als het gaat om differentiatie tussen benigne en maligne
ovariumafwijkingen.
Alcazar, 2011; Dodge 2012; Lui, 2007; Meideros, 2009; Meideros, 2011; Myers, 2006
Uitgangsvraag 4.2:
Kwaliteit van
bewijs:
Uitgangsvraag 4.3:
Kwaliteit van
bewijs:
Overwegingen
Uitgangsvraag 4.1:
Een algemene vergelijking tussen echoscopie, CT, MRI en FDG-PET is moeilijk omdat deze
beeldvormende technieken in individuele studies vaak op verschillende manieren worden
toegepast (bijvoorbeeld transvaginale echoscopie versus transabdominale echoscopie;
subjectieve indruk versus gebruik van modellen; al dan niet gebruik van kleuren Doppler;
diffusie MRI versus conventionele MRI, enz.). Daarom zijn bij alle systematische reviews
kanttekeningen te maken door heterogeniteit van de geïncludeerde studies. Globaal gezien
kunnen we echter stellen dat echoscopie een betere prestatie heeft dan CT, MRI en FDGPET.
Echoscopie heeft ook andere voordelen: het is goedkoop, algemeen beschikbaar in de
gynaecologische praktijk, weinig invasief, geeft een onmiddellijk resultaat en geeft geen
35
stralenbelasting. Dit zijn bijkomende redenen om (transvaginale) echoscopie te verkiezen
boven de andere beeldvormende technieken.
Het gebruik van echoscopie als diagnostisch middel ter differentiatie tussen goedaardige en
kwaadaardige cysten sluit het gebruik van andere beeldvormende technieken niet uit, maar
deze worden bij voorkeur alleen gebruikt als er twijfel bestaat bij echoscopie. Volgens de
meta-analyse van Kinkel (2005) zou in dat geval MRI de techniek bij voorkeur zijn omdat
hiermee gemakkelijk bloed en vet kunnen worden geïdentificeerd. Door het algemeen
gebruik van echoscopie en het selectief gebruik van andere beeldvormende technieken
kunnen ook de diagnostische kosten gereduceerd worden zonder in te boeten op kwaliteit.
Deze richtlijn gaat niet over het gebruik van beeldvormende technieken in de beoordeling
van uitbreiding van een bepaalde ziekte (bijvoorbeeld het gebruik van CT abdomen bij
stadiëring van een ovariumcarcinoom; het gebruik van MRI-bekken ter beoordeling van de
uitbreiding van endometriose, enz.). Hiervoor verwijzen we naar de respectievelijke
richtlijnen ‘Ovariumcarcinoom’ en ‘Endometriose’.
Echoscopisch onderzoek is sterk afhankelijk van ervaring. Echoscopie door een expert heeft
de hoogste sensitiviteit en specificiteit (van Gorp, 1999; Timmerman, 1999; Valentin, 2001).
Daarom valt te overwegen om binnen elk gynaecologisch maatschap/vakgroep iemand te
hebben die bijzondere interesse heeft in gynaecologische echoscopie. Het aantal fout
positieve en negatieve diagnoses van kwaadaardige ovariële tumoren kan hierdoor
gereduceerd worden, net als het aantal foutief behandelde patiënten (patiënten die na een
laparoscopische ingreep nog een tweede ingreep moeten ondergaan voor de verdere
stagering van een maligniteit of patiënten die een laparotomie hebben gekregen voor een
kleinere goedaardige cyste). Ook dit reduceert de kosten.
Uit de literatuur blijkt dat het gebruik van kleuren Doppler in aanvulling op 2D echoscopie
een betere predictieve waarde geeft. Dit is een semi-kwantitatieve beoordeling die enige
ervaring vraagt (Timmerman, 2000). Bij kleuren Doppler wordt de vascularisatie van de cyste
ingedeeld in vier kleurenscores: score 1: geen zichtbare bloeddoorstroming; score 2:
minimale bloeddoorstroming; score 3: matige bloeddoorstroming en score 4: veel
bloeddoorstroming. Score 1 past bij benigne afwijkingen en score 4 bij maligne afwijkingen.
Aangezien kleuren Doppler op bijna alle moderne echoscopie-toestellen beschikbaar is, loont
het de moeite om dit te incorporeren in de beoordeling van ovariële cysten zonder dat dit
gepaard gaat met extra kosten. Het feit dat het enige ervaring vraagt kan het algemeen
gebruik hiervan in de weg staan.
36
Uitgangsvraag 4.2:
Uitgangsvraag 4.3:
PM.
De commissie is op de hoogte van twee grote meta-analysis die beschikbaar komen in 2013.
Deze twee meta-analyses beantwoorden de uitgangsvragen 4.2 (diagnostische parameters) en
4.3 (predictiemodellen). Om efficiency redenen en om niet direct een verouderde richtlijn te
hebben heeft de commissie besloten deze uitgangsvragen later uit te werken en te
beantwoorden. Dit past bij de nieuwe werkwijze van richtlijnontwikkeling met een modulaire
aanpak.
Aanbevelingen
Voor de echografische differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium
volstaat morfologisch onderzoek met behulp van tweedimensionaal echoscopisch
onderzoek.
Als toevoeging op het morfologisch echoscopisch onderzoek kan beeldvorming van de
vascularisatie met kleuren Doppler onderzoek zinvol zijn voor de differentiatie tussen een
benigne of maligne vergroot ovarium.
Een driedimensionaal echoscopisch onderzoek, CT-scan, MRI of FGD-PET van het
vergrote ovarium worden niet aanbevolen als standaard diagnostisch middel voor
differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium.
Aanbevelingen van uitgangsvragen 4.2 en 4.3 volgen nog. Zie opmerking in hoofdstuk 4.
Literatuur
Aarnio M., Sankila R., Pukkala E. & Jarvinen H.J. (1999) Cancer risk in mutation carriers of
DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer;81:214–218.
Alcazar J.L., Jurado M. Three-dimensional ultrasound for assessing women with
gynecological cancer: a systematic review. [Review]. Gynecologic Oncology 2011
Mar;120(3):340-6.
37
Bankhead C.R., Kehoe S.T., Austoker J. Symptoms associated with diagnosis of ovarian
cancer: a systematic review. BJOG 2005 Jul;112(7):857-65.
Brinton L.A., Gridley G., Persson I., Baron J., & Bergqvist A. (1997) Cancer risk after a
hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol;176:572-579.
Brinton L.A., Lamb E.J., Moqhissi K.S. & Westhoff C.L. (2004) Ovarian cancer risk
associated with varying causes of infertility. Fertil Steril;82: 405–414.
Dodge J.E., Covens A.L., Lacchetti C., Elit L.M., Le T., Devries-Aboud M., Fung-Kee-Fung
M. Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: A systematic review and metaanalysis. Gynecologic Oncology 2012;126(12):157–166.
Finch A., Beiner M., Lubinski J. & Narod S.A. (2006) Salpingo-oophorectomy and the risk of
ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancers in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation.
JAMA;296:185–192.
Geomini P.M., Kruitwagen R.F., Bremer G.L., Massuger L., Mol B.W. Should we centralize
care for the patient suspected of having ovarian malignancy? Gynecol Oncol. 2011
Jul;122(1):95-9.
van Gorp T., Veldman J., Van Calster B., Cadron I., Leunen K., Amant F., Timmerman D.,
Vergote I. Subjective assessment by ultrasound is superior to the risk of malignancy index
(RMI) or the risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) in discriminating benign from
malignant adnexal masses. Eur J Cancer. 2012 Jul;48(11):1649-56.
Kinkel K., Lu Y., Mehdizade A., Pelte M.F., Hricak H. Indeterminate ovarian mass at US:
incremental value of second imaging test for characterization-meta-analysis and Bayesian
analysis. Radiology 2005 Jul;236(1):85-94.
Liu J., Xu Y., Wang J. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance
imaging for diagnosis of ovarian carcinoma. European Journal of Radiology 2007
Jun;62(3):328-34.
38
Medeiros L.R., Rosa D.D., da Rosa M.I., Bozzetti M.C. Accuracy of ultrasonography with
color Doppler in ovarian tumor: a systematic quantitative review. International Journal of
Gynecological Cancer 2009 Oct;19(7):1214-20.
Medeiros L.R., Freitas L.B., Rosa D.D., Silva F.R., Silva L.S., Birtencourt L.T., et al. Accuracy
of magnetic resonance imaging in ovarian tumor: a systematic quantitative review. [Review].
American Journal of Obstetrics & Gynecology 2011 Jan;204(1):67-10.
Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, et al.; Ovarian Cancer Association Consortium.
Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a
pooled analysis of case-control studies. Lancet Oncol. 2012 Apr;13: 385-94.
Timmerman D., Valentin L., Bourne T.H., Collins W.P., Verrelst H., Vergote I. Terms
definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a
consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.
Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: 500 505.
Timmerman D, Schwärzler P, Collins WP, Claerhout F, Coenen M, Amant F, Vergote I,
Bourne TH. Subjective assessment of adnexal masses with the use of ultrasonography: an
analysis of interobserver variability and experience. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999
Jan;13(1):11-6.
Valentin L., Hagen B., Tingulstad S., Eik-Nes S. Comparison of 'pattern recognition' and
logistic regression models for discrimination between benign and malignant pelvic masses: a
prospective cross validation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Oct;18(4):357-65.
39
Hoofdstuk 5
Behandeling
Uitgangsvragen:
5.1 Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in
situ te laten?
5.2 Is langdurige follow-up van een benigne ovariumcyste/-tumor beter dan een
beperkte follow-up?
5.3 Welke benadering, laparoscopie/laparotomie, cystectomie/adnexextirpatie of een
aspiratie/ fenestratie, verdient de voorkeur bij de behandeling van een vergroot
ovarium met benigne aspect?
Inleiding
Therapie is noodzakelijk indien er klachten zijn die door de ovariële cyste verklaard kunnen
worden of bij een verdenking op een maligniteit (zie hoofdstuk 4). Voor dit laatste wordt
verwezen naar oncoline. Als er echter geen klachten zijn en de verdenking op een maligniteit
laag is, is het beleid minder duidelijk. De vragen of, wanneer en hoe er behandeld moet
worden, zullen daarom in dit hoofdstuk aan bod komen.
Uitgangsvraag 5.1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te
laten?
De uitgangsvraag werd afzonderlijk beantwoord voor pre- en postmenopauzale patiënten
gezien het gedrag van cysten in de pre- en postmenopauze kan verschillen. Er werden geen
RCT’s gevonden. Alle onderzoeken waren observationele onderzoeken. Zie voor de
zoekverantwoording bijlage 5.5.1 en voor de evidencetabellen bijlage 6.5.1.
Premenopauzale patiënt
Slechts drie onderzoeken gaan over een expectatief beleid bij premenopauzale patiënten. Eén
onderzoek (Alcazar, 2005) onderzocht enkel premenopauzale patiënten; de twee andere
onderzoeken onderzochten een gemengde populatie van pre- en postmenopauzale patiënten
(Hoo, 2010; Wang, 2012). In het onderzoek van Alcazar (2005) werd de analyse beperkt tot
de cyste met benigne echoscopisch aspect (uniloculair of multiloculair), kleiner dan 6 cm
(n=120). De analyse van Hoo (2010) beperkte zich tot het mature teratoom (n=93, waarvan
93.5% premenopauzaal) en de analyse van Wang (2012) tot benigne uitziende solide massa’s
(n=29, niet duidelijk hoeveel premenopauzaal).
40
Groei
In het onderzoek van Alcazar (2005) verdween 8.3% van de cysten binnen 40 maanden en
kon bij de overige cysten globaal geen significante groei worden vastgesteld, uitgezonderd
voor de mature teratomen die de neiging hadden om te groeien tijdens follow-up. Hoo
(2010) stelde bij een mediane follow-up van 12.3 maanden een gemiddelde groei van 1.67
mm/jaar vast bij mature teratomen. Volgens Wang (2012) verdwijnen 27.5% van de solide
tumoren spontaan, 65.5% blijft stabiel en 6.9% groeit.
Optreden van complicaties (torsie, ruptuur, inklemming) bij afwachtend beleid
Twee onderzoeken hebben deze uitkomstmaten onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010). In
geen van beide onderzoeken werd één van deze complicaties vastgesteld tijdens follow-up.
Risico op maligniteit
Twee onderzoeken hebben deze uitkomstmaat onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010).
Tijdens follow-up kon in geen van beide onderzoeken een maligniteit worden vastgesteld bij
premenopauzale patiënten.
Risico op interventie bij initieel gekozen expectatief beleid
Slechts één onderzoek beschrijft een groep van patiënten waarbij initieel gekozen was voor
een expectatief beleid en waarbij uiteindelijk toch een chirurgische ingreep werd uitgevoerd
(Hoo, 2010). Van de patiënten die een expectatief beleid wensten (n=93) werd er in 25.8%
toch een ingreep uitgevoerd tijdens follow-up (mediaan na 12.6 maanden). De indicatie tot
ingreep was in 50% op verzoek van de patiënt: 37.5% wegens toenemende klachten en
12.5% omdat patiënte een ingreep moest ondergaan voor een niet gerelateerde aandoening.
Het risico op operatief ingrijpen in de expectatieve groep nam toe bij jongere vrouwen; bij
vrouwen met twee of meer kinderen; bij vrouwen met bilaterale cysten of bij vrouwen met
een voorgeschiedenis van ovariële cysten.
Postmenopauzale patiënt
Groei
In negen onderzoeken is deze uitkomst onderzocht. Zes van deze onderzoeken
onderzochten uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm (Aubert, 1998; Conway, 1998; Goldstein,
1989; Kroon, 1995; Nardo, 2003) of kleiner dan 10 cm (Castillo, 2005). In de overige
onderzoeken werden mature teratomen (grootte niet gespecificeerd) (Hoo, 2010), goedaardig
ogende cysten op echoscopie kleiner dan 8 cm (uniloculair of multiloculair) (Valentin, 2002)
of solide ovariële massa’s kleiner dan 8.3 cm (Wang, 2012) onderzocht. Alle onderzoeken
41
betroffen postmenopauzale patiënten, uitgezonderd twee onderzoeken (Hoo, 2010; Wang,
2012) die een gemengde pre- en postmenopauzale populatie onderzochten. In de analyse van
Hoo (2010) is slechts 6.5% van de patiënten postmenopauzaal; in de analyse van Wang
(2012) is het niet gespecificeerd.
Uniloculaire cysten kunnen spontaan groter worden, stabiel blijven, kleiner worden of
verdwijnen. In tabel 5.1 kunnen de verschillende percentages en de spreiding teruggevonden
worden (Aubert, 1998; Castillo, 2005; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Kroon, 1995; Nardo,
2003). Door de brede spreiding en de heterogeniteit tussen de verschillende onderzoeken
kunnen geen gemiddelden of medianen berekend worden. Wel blijkt uit deze onderzoeken
dat slechts een minderheid van de cysten groeit. De meerderheid van de cysten blijft
hoogstens stabiel, wordt kleiner of verdwijnt spontaan.
Tabel 5.1: Evolutie van uniloculaire cysten tijdens expectatief beleid.
Studie
Cyste Ø
n
Verdwenen
Kleiner
Status quo
Groter
Gemiddelde
n
%
n
%
n
%
n
%
follow-up
Spreiding
Aubert, 1998
< 5 cm
36
4
11.1
3
8.3
29
80.6
0
0
31.5 m.
4-70 m.
Castillo, 2005
< 10 cm
104
46
44.2
10
9.6
38
36.5
10
9.6
-
6-90 m.
Conway, 1998
< 5 cm
96
27
28.1
0
0
67
69.8
2
2.1
-
-
Goldstein, 1989
< 5 cm
16
0
0
0
0
14
87.5
2
12.5
29 m.
10-73 m.
Kroon, 1995
< 5 cm
24
12
50.0
7
29.2
4
16.7
1
4.2
-
1-9 j.
Nardo, 2003
< 5 cm
226
0
0
0
0
172
76.1
54
23.9
-
-
Hoo (2010) stelde bij een mediane follow-up van 12.3 maanden (spreiding 3-73 maanden)
een gemiddeld groei van 1.67 mm/jaar vast bij mature teratomen. Valentin (2002) stelde vast
dat bij 29.1% van de 134 onderzochte patiënten de cyste verdween en bij 57.5% de cyste
stabiel bleef. In dit onderzoek werd geen groei vastgesteld van de goedaardig ogende cysten
na een mediane follow-up van 3 jaar (spreiding 0.3-8 jaar). Wel ontwikkelde zich een nieuwe
cyste bij 13.4% van de patiënten. Volgens Wang (2012) wordt 27.6% van de solide massa’s
spontaan kleiner; blijft 65.5% stabiel en groeit 6.9% na een mediane follow-up van 30
maanden (spreiding 3-76 maanden).
Optreden van complicaties (torsie, ruptuur, inklemming)
Enkel Hoo (2010) heeft deze uitkomstmaten onderzocht. Er werden geen complicaties
vastgesteld tijdens expectatief beleid.
Zes onderzoeken hebben deze uitkomst onderzocht. In vijf onderzoeken (Castillo, 2005;
Conway, 1998; Goldstein, 1989; Kroon, 1995; Wang, 2012) werden bij in totaal 269 patiënten
42
geen enkele maligniteit vastgesteld tijdens follow-up. In het onderzoek van Nardo (2003)
werden 138 patiënten gedurende de 5 jaar opgevolgd. Bij twee van deze vrouwen (met een
groeiende cyste, gemiddelde 64 mm, spreiding 54-80 mm) werd een maligniteit vastgesteld,
zij hadden tevens verhoogde CA-125 waarden.
Risico op interventie bij initieel gekozen expectatief beleid
In zes onderzoeken beschrijft men een groep van patiënten waarbij initieel gekozen was voor
een expectatief beleid en waarbij uiteindelijk toch een chirurgische ingreep werd uitgevoerd
(Castillo, 2004; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002)). In
totaal werd er initieel gekozen voor een expectatief beleid bij 680 patiënten waarbij in 205
alsnog een ingreep uitgevoerd werd na verloop van tijd. De indicaties voor het uitvoeren van
een chirurgische ingreep na expectatief beleid kunnen teruggevonden worden in tabel 5.2.
Door de brede spreiding en de heterogeniteit tussen de verschillende studies kunnen geen
gemiddelden of medianen berekend worden. In alle studies kwam naar voren dat het
uitvoeren van een ingreep op verzoek van patiënt of arts (zonder andere reden) een
belangrijke reden was om de ingreep uit te voeren (spreiding 18.2-66.7%). Andere redenen
waren veranderingen op echoscopie (grootte of verandering morfologie)(spreiding 0.063.6%), toename van klachten (spreiding 0.0-37.5%), stijging van CA-125 (spreiding 0.050.0%) of omdat de patiënte een ingreep moest ondergaan voor een niet gerelateerde
aandoening (spreiding 0.0-16.7%).
Tabel 5.2: Indicaties voor het uitvoeren van chirurgie na initieel expectatief beleid
Studie
Castillo,
Aantal
Aantal
patiënten
chirurgie
(n)
(n(%))#
Indicatie tot chirurgie (n (%))*
Toename
Verandering
Stijging van
Wens/angst
Ingreep voor
van
op
CA125
van arts of
andere
klachten
echoscopie
patiënt
pathologie
115
11
(9.6)
0
(0.0)
7
(63.6)
2
(18.2)
2
(18.2)
0
(0.0)
96
18
(18.8)
0
(0.0)
6
(33.3)
0
(0.0)
12
(66.7)
0
(0.0)
16
2
(12.5)
0
(0.0)
0
(0.0)
1
(50.0)
1
(50.0)
0
(0.0)
2004
Conway,
1998
Goldstein,
1989
Hoo, 2010
93
24
(25.8)
9
(37.5)
0
(0.0)
0
(0.0)
12
(50.0)
3
(12.5)
Nardo, 2003
226
138
(61.1)
0
(0.0)
54
(39.1)
0
(0.0)
84
(60.9)
0
(0.0)
Valentin,
134
12
(9.0)
2
(16.7)
5
(41.7)
0
(0.0)
3
(25.0)
2
(16.7)
2002
#
Percentage = 100x (aantal chirurgie / totaal aantal patiënten).
*
Percentage = 100x (aantal met bepaalde indicatie tot chirurgie / aantal chirurgie)
43
Uitgangvraag 5.2: Is langdurige follow-up (langer dan 12 maanden) van een benigne ovariumcyste/-tumor
beter dan beperkte follow-up (korter dan 12 maanden)?
Er zijn negen onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag
(Alcazar, 2005; Aubert, 1998; Auslender, 1996; Castillo, 2004; Conway, 1998; Hoo, 2010;
Kroon, 1995; Nardo, 2003; Valentin, 2002). Voor de zoekverantwoording wordt verwezen
naar bijlage 5.5 en voor de evidencetabel naar bijlage 6.5.2.
Er werden geen RCT’s of vergelijkende observationele onderzoeken gevonden over dit
onderwerp. Er zijn alleen observationele cohortstudies gevonden. In deze onderzoeken werd
er chirurgische geïntervenieerd bij groei van de cyste, het ontstaan van klachten en/of bij
stijging van het CA-125. Geen enkel onderzoek voert een rechtstreekse vergelijking uit
tussen korter of langer dan 12 maanden follow-up. Het merendeel van deze onderzoeken
kwamen al naar voren in uitgangsvraag 5.1.
Premenopauzale patiënt
Twee van de geïncludeerde studies hebben een expectatief beleid bij premenopauzale
vrouwen met benigne ovariumcysten onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010).
In de prospectieve studie van Alcazar (2005) werden 120 premenopauzale vrouwen met een
benigne uitziend vergroot ovarium met een maximale diameter van <6 cm bij echoscopie en
serum CA-125 <65 IU/ml expectatief vervolgd. De mediane duur van follow-up bedroeg 42
maanden (bereik: 18-94 maanden). Tien cysten (8.3%) verdwenen spontaan in een tijdbestek
met een mediaan van 34 maanden (bereik 30-40 maanden). Bij de meeste cysten werd geen
significante toename gezien in de studieperiode, uitgezonderd bij mature teratomen; daar
werd wel een significante toename gezien (van een gemiddelde diameter van 3.3 cm tot
ongeveer 4 cm) deze groei continueerde ook na de eerste 12 maanden.
In de retrospectieve studie van Hoo (2010) werden 93 vrouwen met op de echo een
vastgesteld matuur teratoom vervolgd. 93.5% van de vrouwen waren premenopauzaal. De
mediane duur van follow-up was 12.6 maanden (bereik: 3-73 maanden). De mediaan van de
maximale diametertoename per maand bedroeg 0.09 mm en de mediane volumetoename
bedroeg 0.09 ml/maand. De groei was relatief constant in de hele studieperiode. Tijdens de
periode van follow-up ondergingen 24 van de 93 vrouwen (25.8%) een chirurgische
interventie. De meeste interventies werden verricht gedurende de eerste 18 maanden van de
periode van follow-up (6 maanden 9/24, 37.5%; 1 jaar 16/24, 66.7% en na 2 jaar 20/24,
83.3%).
44
Postmenopauzale patiënt
Zeven van de geïncludeerde onderzoeken hebben een expectatief beleid bij postmenopauzale
vrouwen met benigne ovariumcysten onderzocht (Aubert, 1998; Auslender, 1996; Castillo,
2004; Conway, 1998; Kroon, 1995; Nardo, 2003; Valentin, 2002).
In het prospectieve onderzoek van Aubert (1998) werd er bij een cohort van 36
postmenopauzale vrouwen een uniloculaire cyste met een diameter kleiner dan 5 cm
expectatief opgevolgd. De gemiddelde duur van follow-up betrof 31.5 maanden (bereik 4-70
maanden). Bij 29 vrouwen (80.3%) bleef de cyste onveranderd; bij vier vrouwen (11.1%) was
de diameter van de cyste afgenomen en bij drie vrouwen (8.3%) was de cyste helemaal
verdwenen. Bij geen enkele patiënte werd groei vastgesteld. In dit onderzoek wordt niet
weergegeven wat de mediane duur tot afname of verdwijning was.
In de prospectieve studie van Auslender (1996) werden 51 postmenopauzale vrouwen
geïncludeerd die bij echoscopisch onderzoek een uniloculaire ovariumcyste kleiner dan 5 cm
hadden. De gemiddelde follow-up was 31 maanden (bereik: 3-71 maanden). Aan het eind van
het onderzoek was de gemiddelde diameter van de cysten afgenomen met 0.3 cm, dit was
niet significant (p=0.026). De textuur van de cysten bleef bij alle patiënten onveranderd en
bij niemand trad ascites op. In 34 patiënten werd het CA-125 vervolgd. In al deze 34
patiënten bleef het CA-125 normaal. Wanneer het percentage groei of afname werd uitgezet
naar de tijd dat de patiënte werd opgevolgd, werd er geen verschil in groei of afname gezien
tussen patiënten die kort of lang werden opgevolgd.
In het prospectieve onderzoek van Castillo (2004) werden 104 asymptomatische
postmenopauzale vrouwen met een uniloculaire ovariumcyste tot 10 cm opgevolgd met
transvaginaal echoscopisch onderzoek. Bij de 104 vrouwen die werden gevolgd verdween de
cyste spontaan bij 46 vrouwen (44%, mediane follow-up 42 maanden, bereik 6-87 maanden).
De cyste was bij 74% van deze vrouwen binnen twee jaar verdwenen. Deze groep was
significant korter menopauzaal (p=0.001). Bij 14 vrouwen (30%) werd gedurende de periode
van follow-up in totaal 15 nieuwe cysten ontdekt. Van deze cysten verdween 67% spontaan
binnen de 12-18 maanden. Van de 58 vrouwen die een persisterende cyste hadden gedurende
de periode van follow-up (gemiddelde duur van follow-up 48 maanden, bereik: 6-90
maanden) bleef 69.6% onveranderd, 17.2% nam toe in grootte en 17.2% nam af in grootte.
In het prospectieve onderzoek van Conway (1998) werden uniloculaire cysten kleiner dan 5
cm expectatief opgevolgd bij 116 vrouwen. Bij 27 vrouwen (23.3%) verdween de cyste
spontaan (56% in de eerste 6 maanden en alle binnen 2 jaar follow-up); bij 69 vrouwen
(59.5%) bleef de cyste bestaan. Er is niet aangegeven hoeveel cysten verdwijnen tussen 6-12
maanden follow-up en tussen 12-24 maanden.
45
In het onderzoek van Kroon (1995) werden retrospectief 83 postmenopauzale vrouwen met
een uniloculaire ovariumcyste met een diameter kleiner dan 5 cm onderzocht. In dit
onderzoek wordt geen mediane of gemiddelde follow-up aangegeven; het bereik bedroeg 1-9
jaar. Bij 12 vrouwen (37.5%) in deze groep verdween de cyste spontaan; bij zeven vrouwen
was de cyste diameter afgenomen en bij vier vrouwen was er geen verandering van de cyste.
Er was bij één vrouw een groei van de cyste van 25 naar 30 mm in diameter. Groei, afname
of verdwijnen van de cyste werden ook na het eerste jaar follow-up vastgesteld en kon tot 9
jaar na diagnose optreden.
In het prospectieve onderzoek van Nardo (2003) werd bij 226 postmenopauzale vrouwen
met een persisterende uniloculaire ovariumcyste kleiner dan 5 cm in diameter en met
normale CA-125 waarden een expectatief beleid gevolgd. Deze vrouwen kregen na een half
jaar en vervolgens jaarlijks (tot maximaal 5 jaar) een echoscopie om veranderingen van de
cyste waar te nemen. In 172 vrouwen (76.1%) trad er geen verandering op in de grootte van
de cysten. In de overige 54 vrouwen was de cyste in diameter toegenomen tijdens de followup. Deze groei werd bij 39% gevonden bij de 2e controle bij 18 maanden en bij 61% bij de
controle bij 30 maanden. Al deze vrouwen ondergingen een chirurgische interventie en bij 2
van hen (3.7% en dus 0.9% in de gehele studiepopulatie van 226 vrouwen gedurende de hele
periode van follow-up) werd een FIGO stadium 1B ovariumcarinoom gevonden (beiden
hadden een verhoogd CA-125 level en gastro-intestinale klachten bij de 2de controle bij 18
maanden follow-up).
In het prospectieve onderzoek van Valentin (2002) werden 134 postmenopauzale vrouwen
met een benigne uitziende cyste (kleiner dan 7 cm) gevolgd. De mediane periode van followup bedroeg 3 jaar (bereik: 0.3-8 jaar). Bij 39 patiënten (29%) verdween de cyste spontaan
gedurende follow-up; bij 18 vrouwen (13%) ontstond een nieuwe cyste gedurende de followup en bij 65 vrouwen (49%) was er geen verandering van de cyste gedurende follow-up. Bij
twee patiënten groeide de cyste, wat werd geconstateerd na 2 en 4,5 jaar follow-up.
Uitgangsvraag 5.3: Welke benadering, laparoscopie/laparotomie of een aspiratie/ fenestratie, verdient de
voorkeur bij de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect?
Hierbij wordt, wanneer van toepassing, gelet op de volgende uitkomsten:
1. (in)complete verwijdering van de cyste,
2. Peroperatieve complicaties: spill, conversie tot laparotomie, darm- en/of ureterletsel,
3. Postoperatieve complicaties: infecties, postoperatieve pijnklachten?
4. Opname duur en hervatting van werkzaamheden?
46
Er werd één systematische review geselecteerd voor het beantwoorden van de uitgangsvraag
5.3 (Medeiros, 2009). Voor de zoekverantwoording wordt verwezen naar bijlage 5.5.3 en
voor de evidencetabel naar bijlage 6.5.3.
Er werden in deze systematische review twaalf gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd
die laparoscopische behandeling voor een vergroot adnex met een benigne aspect hebben
vergeleken met een (mini)laparotomische behandeling.
Negen
onderzoeken
hebben
laparoscopische
behandeling
vergeleken
met
een
laparotomische behandeling (n=482) en drie onderzoeken met een mini-laparotomie (incisie
3-7 cm) (n=287) voor een vergroot adnex met een benigne aspect. Deze onderzoeken
werden in drie groepen onderverdeeld: 1. ovariumtumor met benigne aspect niet nader
gespecificeerd (vijf RCT’s, n=328); 2. matuur teratoom (drie RCT’s n=112) en 3.
endometriosecysten (één RCT, n=32). De derde groep, endometriosecysten, valt buiten het
bestek van deze richtlijn en zal niet verder worden besproken.
Groep 1: Vergoot ovarium met benigne aspect niet nader gespecificeerd (zie GRADE tabel 5.3.1)
Incomplete verwijdering cyste/recidief cyste
Er werd geen verschil gevonden in het risico op een recidief (6-12 maanden na de operatie)
tussen de laparoscopische en de laparotomische cystectomie voor cysten met benigne aspect
van < 10 cm. Er zijn geen studies die beschrijven of de cyste compleet werd verwijderd en of
dit in relatie staat met de kans op recidief.
Perioperatieve complicaties
Als alle complicaties worden samengenomen is er een gepoolde OR van 0.30 (95% BI 0.180.53) ten gunste van de laparoscopische behandeling. Dit komt vooral door een hoger aantal
UWI, urineretentie en wondinfecties in de (mini)laparotomie groep. Ureter- en darmlaesies
en haematomen kwamen niet voor. Incidentie in blaaslaesies en vaatschade bereikten geen
significant verschil.
Postoperatieve complicaties
Er werd geen verschil gevonden in het risico op wondinfectie of urineweginfectie of tromboembolie tussen de laparoscopische en de laparotomische ingreep.
Er was significant minder koorts of urineretentie postoperatief bij de laparoscopische
behandeling met OR’s van respectievelijk 0.37 (95% BI 0.18-0.76) en 0.12 (95% BI 0.020.89).
Postoperatieve pijnklachten
47
De laparoscopische ingreep gaf significant minder pijnklachten postoperatief dan de
laparotomische ingreep (Gemiddelde verschil -2.25; 95% BI -2.94 tot -1.56). De patiënten die
een laparoscopische behandeling hadden ondergaan waren significant eerder pijnvrij 24-48
uur postoperatief (OR 5.87; 95% BI 3.48-9.90) en verbleven significant korter in het
ziekenhuis (Gemiddelde verschil -2,91; 95% BI -3.28 tot -2.55).
Groep 2: Matuur teratoom (zie GRADE tabel 5.3.2)
Incomplete verwijdering cyste/recidief operatie
Eén kleine studie beschreef de uitkomst recidief cyste 6-12 maanden postoperatief: er
werden geen recidiven gevonden.
Peri- en postoperatieve complicaties
Er werden geen verschillen gevonden in peroperatieve complicaties tussen laparoscopische
en laparotomische behandeling van een matuur teratoom (OR 0.13; 95% BI 0.01-2.13).
Eén patiënte kreeg koorts postoperatief na een laparoscopische behandeling van een matuur
teratoom. Er werd bij verder niemand een complicatie waargenomen (UWI, urine retentie,
wondinfectie).
Postoperatieve pijnklachten
De laparoscopische ingreep gaf significant minder pijnklachten postoperatief dan de
laparotomische ingreep (Gemiddelde verschil -2.40; 95% BI -2.79 tot -2.01).
De patiënten die een laparoscopische behandeling hadden ondergaan waren eerder pijnvrij
24-48 uur postoperatief (OR 10.68; 95% BI 4.55-25.06).
Fenestratie en Aspiratie
In totaal werden zes studies geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag 5.3
(Jansen, 1997; Hasson, 1990; Dordoni, 1993; Lipitz, 1992; Larsen, 1986; Zanetta, 1996). Zie
bijlage 5.5 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.5.3 voor de evidencetabel.
Fenestratie
In de prospectieve cohortonderzoeken van Hasson (1990) en Larsen (1986) is de
therapeutische behandeling met laparoscopische fenestratie onderzocht bij respectievelijk 83
en 19 vrouwen met een benigne adnexcyste. Er werd geen maligniteit gevonden. Er traden
geen peri- en/of postoperatieve complicaties op. In beide onderzoeken werd één recidief
gevonden bij respectievelijk 56 en 18 vrouwen.
48
Aspiratie
Kans verdwijnen cyste na aspiratie
In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van Zanetta (1996) werd geen verschil
gevonden in het percentage verdwijnen van een adnexcyste met benigne aspect (4-7 cm in
diameter) bij 278 vrouwen tussen een expectatief beleid of een (vaginale of transabdominale)
‘Fine Needle aspiratie’ (FNA).
Bij multivariate analyse werd alleen de diameter van de cyste als prognostische factor
gevonden voor resolutie.
Recidief kans na aspiratie
In twee prospectieve onderzoeken van Dordoni (1993) en Lipitz (1992) is de recidief kans na
aspiratie van een benigne adnexcyste onderzocht.
In het onderzoek van Dordoni, waar bij zowel uni- als multiloculaire cysten en complexe
cysten een aspiratie werd verricht, was het recidief percentage drie maanden na de aspiratie
65%.
In het onderzoek van Lipitz betrof het percentage recidiven 36 maanden na aspiratie 54% bij
echogeleide aspiratie en 30% bij aspiratie met laparoscopie. Er waren geen significante
verschillen tussen de vrouwen met en zonder recidief wat betreft de leeftijd, pariteit,
ovariumcyste in de voorgeschiedenis, de diameter van de cyste en het volume en type
aspiratievloeistof.
Diagnostische waarde van aspiratie
In het prospectieve onderzoek van Jansen (1997) betrof de discriminerende waarde van
aspiratie tussen benigne en maligne cysten 65% (95% BI 80-97%), met een sensitiviteit van
91% (95% BI 52-77%) en een specificiteit van 67% (22-96%). De predictieve waarde voor
een correcte histologische diagnose was 42% (95% BI 29-55%). De prospectieve studie van
Dordoni (1993) vond een sensitiviteit van 40% en een specificiteit van 100%.
Grade tabellen
Uitgangsvraag 5.1:
Kwaliteit
Aantal
Studie
Studie
Inconsistentie
studies
ontwerp
beperkingen
Groei van de cyste
Observationele
Geen ernstige
Geen ernstige
10
studies1-10
beperkingen
inconsistentie
Complicaties van de in situ gelaten cyste; ruptuur
2
Observationele
Geen ernstige
Geen ernstige
Indirectheid
Imprecisie
Andere
opmerkingen
Geen ernstige
indirectheid
Ernstige
imprecisie8
Geen
ZEER
LAAG
Geen ernstige
Ernstige
Geen
ZEER
49
studies1,6
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
Complicaties van de in situ gelaten cyste; torsie
Observationele
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
2
studies1
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
Complicaties van de in situ gelaten cyste; inklemming
Observationele
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
1
studies1
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
Complicaties van de in situ gelaten cyste; risico op maligniteit
Observationele
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
7
studies1,3-5,7,8,10
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
Risico op interventie bij initieel expectatief beleid.
Observationele
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
6
studies3-6,8,9
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
1 Alcazar; aantal events 120, 9% lost to follow up
2 Aubert; aantal events 36
3 Castillo; aantal events 104, 30.6% lost to follow up
4 Conway; aantal events 98, 17.2% lost to follow up
5 Goldstein; aantal events 48, mogelijke selectie bias, 12.5 lost to follow up
6 Hoo; aantal events 93
7 Kroon; aantal events 40
8 Nardo; aantal events 226, underpowered
9 Valentin; aantal events 134
10 Wang; aantal events 43
imprecisie1,6
LAAG
Ernstige
imprecisie1,6
Geen
ZEER
LAAG
Ernstige
imprecisie1,6
Geen
ZEER
LAAG
Ernstige
imprecisie8
Geen
ZEER
LAAG
Ernstige
imprecisie8
Geen
ZEER
LAAG
Uitgangsvraag 5.2:
Beoordeling van kwaliteit
Kwaliteit
Aantal
studies
2
Studie
Andere
Inconsistentie
Indirectheid
Imprecisie
beperkingen
opmerkingen
Complicaties, maligniteit bij expectatief beleid vergroot ovarium bij premenopauzale vrouwen
Studie ontwerp
Observationele
studies1
Geen ernstige
beperkingen
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid2
Ernstige
imprecisie3
ZEER
LAAG
Geen
Complicaties, maligniteit bij expectatief beleid vergroot ovarium bij postmenopauzale vrouwen
7
Observationele
studies4
Geen ernstige
beperkingen
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Ernstige
imprecisie5
ZEER
LAAG
Geen
1 Alcazar
2005 prospectief, Hoo 2010 retrospectief; geen vergelijkende observationele studies.
Geen ernstige indirectheid, maar in de studie van Hoo betreft het vrouwen met alleen matuur teratoomn en in de studie van alcazar
zijn het alle benigne cysten bij elkaar.
3 Totale studiepopulatie in deze 2 studies was 213 (120+93), kleine onderzoeksgroep.
4 Aubert 1998, Auslender 1996, Castillo 2004, Conway 1998, Nardo 2003 en Valentin 2002 prospectief, Kroon 1995 retrospectief;
geen vergelijkende observationele studies.
5 De studies zijn geen vergelijkende studies en geven in de meeste gevallen geen effectgrote aan van de resultaten, daarnaast ligt de
grote van de studiepopulaties tussen de 36 - 226. Ivm heterogeniteit in follow-up duur, gekozen uitkomstmaten is poolen niet
mogelijk.
2
Uitgangsvraag 5.3:
Tabel 5.3.1: Gebaseerd op systematische review van Medeiros (2009). Groep 1: Vergoot
ovarium met benigne aspect niet nader gespecificeerd
Samenvatting van resultaten
Studie
Studie
N
Inconsistentie
Indirectheid
Imprecisie
ontwerp
beperkingen
Laparoscopie vs. Laparotomie: Incomplete verwijdering/recidief 6-12 maanden
2
RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie 1
Laparoscopie vs. Laparotomie: perioperatieve + postoperatieve complicaties
5
RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie
Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, koorts
5
RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie
Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, infectie wond
Aantal patiënten
Andere
opmerkingen
Geen
Geen
Geen
Effect*
OR
(95% BI)
Kwaliteit
I
C
1/54
1/54
1.00
(0.06-16.33)
MATIG
20/164
50/164
0.30
(0.18-0.53)
HOOG
10/164
25/164
0.37
(0.18-0.76)
HOOG
50
5
RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie
Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, UWI
5
RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie
Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, Urine retentie
5
RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie
Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve pijn (VAS, gemiddelde)
2
RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie
Geen
Geen
Geen
1/164
6/164
0.23
(0.05-1.05)
HOOG
2/164
7/164
0.30
(0.08-1.16)
HOOG
0/164
4/164
0.12
(0.02-0.89)
HOOG
72
70
(MD) -2.25
(-2.94 - 1.56)
HOOG
Geen
Laparoscopie vs. Laparotomie: pijnvrij 24-48 uur postoperatief
5
RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen
5.87
70/120
20/120
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie
(3.48-9.90)
N= Aantal geincludeerde onderzoeken per uitkomst in systematische review
I = interventies; C = controles
OR = odds ratio, MD = Mean difference is gemiddelde verschil.
* met effect wordt het gepoolde effect (meerdere onderzoeken) bedoeld
1 Voor deze uitkomstmaat is gedowngrade op imprecisie ivm kleine onderzoeksgroepen, 40 versus 68 respectievelijk per onderzoek,
dit is ook te zien aan het brede betrouwbaarheidsinterval. Er waren ook maar twee onderzoeken die deze uitkomst beschreven.
HOOG
Tabel 5.3.2: Gebaseerd op systematische review van Medeiros (2009). Groep 2: matuur
teratoom.
Samenvatting van resultaten
Aantal patiënten
Studie
Studie
Andere
N
Inconsistentie
Indirectheid
Imprecisie
ontwerp
beperkingen
opmerkingen
Laparoscopie vs. Laparotomie: Incomplete verwijdering/recidief 6-12 maanden
1 RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie 1
Laparoscopie vs. Laparotomie: perioperatieve en postoperatieve complicaties
3 RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
beperkingen 2
inconsistentie
indirectheid
imprecisie 2
Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, koorts
3 RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie 2
Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, infectie wond, UWI, Urine retentie
3 RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie 2
Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve pijn (VAS, mean)
1 RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie 1
Effect*
OR
(95%BI)
Kwaliteit
I
C
0/15
0/16
-
MATIG
0/62
2/60
0.13
(0.01-2.13)
MATIG
0/62
1/60
0.14
(0.00-6.82)
MATIG
0/62
0/60
-
MATIG
22
22
(MD)-2.40
(-2.79 - 2.01)
MATIG
Laparoscopie vs. Laparotomie: pijnvrij 24-48 uur postoperatief
2 RCT
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
10.68
31/42
6/42
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie 3
(4.55-25.06)
N= Aantal geincludeerde onderzoeken per uitkomst in systematische review
I = interventies; C = controles
OR = odds ratio, MD= Mean difference=gemiddelde verschil
1 Er was maar één onderzoek voor deze uitkomstmaat, met een kleine onderzoekspopulatie in de interventie en de controlegroep. Op
basis hiervan werd er gedowngrade op imprecisie. Waardoor de kwaliteit van bewijs afneemt van hoog naar matig
2 Mogelijk underpowered omdat het aantal events zeer minimaal is. Voor deze uitkomstmaat is gedowngrade op imprecisie ivm
kleine onderzoeksgroepen. 62 versus 60 in totaal.
3 Voor deze uitkomstmaat is gedowngrade op imprecisie ivm kleine onderzoeksgroepen, 42 versus 42 in totaal, dit is ook te zien aan
het brede betrouwbaarheidsinterval.
Tabel 5.3.3:
Kwaliteit
Aantal
Studie ontwerp
studies
Fenestratie
Studie
beperkingen
Ernstige
beperkingen 1
Aspiratie: Verdwijnen van cyste na aspiratie
1
RCT 2
Geen ernstige
2
Observationeel 1
Andere
opmerkingen
Inconsistentie
Indirectheid
Imprecisie
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Geen ernstige
imprecisie
Geen
ZEER
LAAG
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
MATIG
51
MATIG
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie
Ernstige
beperkingen 3
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Geen ernstige
imprecisie
Aspiratie: Recidief kans
2
Observationeel 3
Geen
ZEER
LAAG
Aspiratie: Diagnostische waarde
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen
ZEER
beperkingen 4
inconsistentie
indirectheid
imprecisie
LAAG
1 Twee niet-vergelijkende prospectieve onderzoeken (Hasson, 1990; Larsen, 1986). Er werd gedowngrade op studie beperkingen als
selectiebias en het niet corrigeren voor en weergeven van belangrijke confounders.
2 RCT Zanetta (1996). Er werd gedowngrade op imprecisie omdat er maar één onderzoek beschikbaar was voor deze uitkomst.
3 Twee prospectieve onderzoeken (Dordoni,1993; Lipitz, 1992). Er werd gedowngrade op studie beperkingen als selectiebias en het
niet corrigeren voor en weergeven van belangrijke confounders.
4 Twee prospectieve onderzoeken (Dordoni,1993; Jansen, 1997). Er werd gedowngrade op studie beperkingen als selectiebias en het
niet corrigeren voor en weergeven van belangrijke confounders.
2
Observationeel 4
Uitgangsvraag 5.1
Bij premenopauzale patiënten met een uniloculaire ovariumcyste werden
geen maligniteiten aangetoond. Bij postmenopauzale patiënten met een
Kwaliteit van
uniloculaire cyste kleiner dan 5 cm werden evenmin maligniteiten
bewijs:
aangetoond. Het risico is licht gestegen wanneer een postmenopauzale
ZEER LAAG
patiënte een cyste heeft die groter is dan 5 cm, maar het risico blijft zeer
laag.
Alcazar 2005, Aubert 1998, Castillo 2005, Conway 1998, Goldstein 1989, Kroon 1995, Nardo 2003,
Valentin 2002
Kwaliteit van
bewijs:
ZEER LAAG
Kwaliteit van
bewijs:
Bij multiloculaire cysten met benigne aspect worden geen maligniteiten
beschreven, noch bij prenoch bij postmenopauzale patiënten.
Patiëntenaantallen zijn echter laag.
Alcazar 2005, Valentin 2002
Mature teratomen vertonen een groei van 1-2 mm/jaar en verdwijnen
niet spontaan.
ZEER LAAG
Hoo 2010
Kwaliteit van
Complicaties van een ovariumcyste als ruptuur, torsie of inklemming
bewijs:
ZEER LAAG
lijken zeldzaam en werden in de geselecteerde studies niet geobserveerd.
Alcazar 2005, Hoo 2010
Uitgangsvraag 5.2:
Kwaliteit van Tot meerdere jaren na diagnose kan een uniloculaire cyste nog van
bewijs:
omvang veranderen (groei, afname of verdwijnen). In de beschreven
ZEER LAAG studies is het risico op groei echter klein (spreiding 0-23.9%) en de kans
52
dat een cyste stabiel blijft, afneemt of verdwijnt is in alle studies consistent
groter.
Kroon 1995, Nardo 2003, Valentin 2002
Kwaliteit van Ook na een follow-up van 12 maanden zal een matuur teratoom verder
bewijs:
ZEER LAAG
groeien met een groei van 1-2 mm/jaar.
Alcazar 2005, Hoo 2010
De ovariumcarcinomen die tijdens follow-up ontdekt werden, werden bij
Kwaliteit van start van de follow-up ontdekt (1ste of 2de echografische controle) en de
bewijs:
detectiekans neemt niet toe bij een langere periode van follow-up.
ZEER LAAG
Alcazar 2005, Aubert 1998, Auslender 1996, Castillo 2004, Conway 1998, Hoo 2010, Kroon 1995,
Nardo 2003, Valentin 2002
Uitgangsvraag 5.3:
In vergelijking met een laparotomische behandeling zijn bij een
laparoscopische behandeling van een vergroot ovarium met benigne
aspect kleiner dan 10 cm:
Kwaliteit van
bewijs:
HOOG
significant minder peri- en postoperatieve complicaties (specifiek
urineretentie en koorts);
-
minder postoperatieve pijnklachten;
-
geen verschil in de kans op een recidief van de cyste na 6-12
maanden;
-
een significant kortere ziekenhuis opname;
-
geen significant verschil in specifieke postoperatieve complicaties
zoals UWI en wondinfectie.
Medeiros 2009
Matuur teratoom:
Er is geen verschil tussen laparoscopische en laparotomische behandeling
Kwaliteit van
in de kans op een recidief van de cyste na 6-12 maanden.
bewijs:
LAAG
Er is geen verschil tussen laparoscopische en laparotomische behandeling
in specifieke postoperatieve complicaties zoals UWI en wondinfectie.
Medeiros 2009
53
Fenestratie
Fenestratie als behandeling van een adnexcyste met benigne aspect heeft
lage complicatie- en recidief risico’s
Kwaliteit van
Hasson 1990, Larsen 1986
bewijs:
ZEER LAAG
Aspiratie
Aspiratie als diagnotisch instrument heeft een lage sensitiviteit. In de
behandeling van een ovariumcyste heeft aspiratie een hoge recidief kans.
Dordoni 1993, Jansen 1997, Larsen 1986, Zanetta 1996
Overwegingen
Uitgangsvraag 5.1:
In hoofdstuk 3 werd een definitie geformuleerd van wat een normaal of een afwijkend adnex
is. Een aanwezigheid van een afwijkend adnex wil niet zeggen dat een behandeling
geïndiceerd is. De uitgangsvraag van hoofdstuk 5.1 heeft als doel na te gaan wanneer wel en
wanneer niet behandeld moet worden. Er bestaan geen gerandomiseerde onderzoeken over
deze onderzoeksvraag, enkel retrospectieve en prospectieve cohortonderzoeken. Dit maakt
de kwaliteit van bewijskracht laag. Bij gebrek aan rechtstreeks vergelijkende onderzoeken
(expectatief versus chirurgie) is het moeilijk om beide groepen rechtstreeks met elkaar te
vergelijken en dus kan enkel indirecte bewijskracht gebruikt worden. De meeste onderzoeken
includeerden postmenopauzale patiënten; een minderheid aan onderzoeken onderzocht
premenopauzale patiënten. Er moet dus opgepast worden om de resultaten te generaliseren
naar deze groep van patiënten.
Potentiële voordelen van een expectatief beleid zijn: (a) het vermijden van een operatieve
ingreep en de morbiditeit die hieruit kan voortvloeien; (b) het sparen van het ovarium in
geval van (toekomstige) zwangerschapswens bij premenopauzale patiënten; (c) het vermijden
van risicovolle ingrepen bij patiënten met al bestaande comorbiditeit en (d) een
kostenreductie (follow-up versus chirurgie).
De potentiële voor- en nadelen moeten worden afgewogen. Deze nadelen zijn: (a) risico op
complicaties (torsie, ruptuur, en inklemming) bij afwachtend beleid; (b) risico op het missen
van maligniteiten die dan niet tijdig geopereerd worden en (c) het feit dat een deel van de
patiënten uiteindelijk toch een ingreep krijgt waardoor de kosten hoger liggen (kosten van
ingreep bij onmiddellijke chirurgie versus kosten van follow-up plus ingreep indien eerst
opgevolgd wordt). Uit de literatuur blijkt dat bij asymptomatische patiënten die expectatief
opgevolgd worden het risico op complicaties en het ontwikkelen van een maligniteit zeer
54
laag is. We gaan er vanuit dat de kosten en baten van follow-up en chirurgie bij een beperkte
groep van patiënten niet opwegen tegen de kosten en baten van enkel chirurgie bij alle
patiënten. Daarom gaan de voordelen zwaarder wegen dan de nadelen. Hier moet echter
opgemerkt worden dat er nooit kosteneffectiviteitstudies uitgevoerd zijn om dit te
onderbouwen.
Het valt op dat bij ongeveer een derde van de patiënten bij wie voor een expectatief beleid
gekozen werd uiteindelijk toch een ingreep wordt uitgevoerd (Castillo, 2004; Conway, 1998;
Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002). Bij de helft van deze patiënten
wordt dit gedaan omwille angst bij arts of patiënt. Goede voorlichting (informatiebrochures)
voor zowel arts als patiënt zou het aantal interventies nog kunnen verlagen. Hierdoor kunnen
de kosten verder verlaagd worden. Anderzijds kan men bij angstige maar verder
asymptomatische patiënten of asymptomatische patiënten met een sterk uitgesproken
voorkeur overwegen om niet voor een expectatief beleid te kiezen gezien de grote kans dat
uiteindelijk toch nog een ingreep uitgevoerd wordt.
Mature teratomen vormen een bijzondere categorie van ovariële cysten. Deze cysten
verdwijnen niet spontaan en globaal gezien groeien ze gemiddeld 1-2 mm/jaar (Hoo, 2010).
In het onderzoek van Hoo (2010) werd uiteindelijk toch een ingreep uitgevoerd bij een kwart
van de patiënten. De mediane follow-up in dit onderzoek was relatief kort: mediaan 12.6
maanden (spreiding 7.6–29.3 maanden). Van de patiënten die uiteindelijk een ingreep
ondergingen gebeurde dit bij 66.7% van de patiënten binnen het eerste jaar en bij 83.3% van
de patiënten binnen de eerste 2 jaar. Mogelijk kan bij een langere mediane follow-up (met
mogelijkheid van bijkomende groei van het mature teratoom) de incidentie van ingrepen nog
verder stijgen en is het percentage dat in dit onderzoek vermeld wordt een onderschatting.
Naarmate men langer wacht kan de cyste ook groter worden waardoor een laparoscopische
ingreep moeilijker wordt.
Het feit dat geen complicaties werden vastgesteld (noch bij uniloculaire cysten, noch bij
mature teratomen, noch bij benigne uitziende cysten) in de groep van patiënten met een
expectatief beleid wil niet zeggen dat deze complicaties niet voorkomen. Vermoedelijk is er
een selectiebias: de patiënten die zich presenteren met torsie van een ovariële cyste/massa
krijgen onmiddellijk een ingreep en dus nooit een expectatief beleid. Slechts een klein
percentage van patiënten die oorspronkelijk asymptomatisch zijn zullen na verloop van tijd
klachten ontwikkelen waardoor een ingreep noodzakelijk is (Castillo, 2004; Conway, 1998;
Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002). We kunnen dus veronderstellen
55
dat een minderheid van patiënten die zich primair asymptomatisch presenteert (zonder
klachten en/of complicaties) ooit klachten en/of complicaties ontwikkelt.
Uitgangsvraag 5.2:
Ook voor de beantwoording van de vraag of een langdurige follow-up beter is dan een
kortere follow-up waren er alleen observationele onderzoeken beschikbaar. Het voordeel van
langdurige follow-up zou vooral zijn dat maligne ontaarding van een cyste tijdig wordt
ontdekt. De incidentie van maligniteiten bij uniloculaire cysten bij postmenopauzale vrouwen
is echter zeer laag: in de UKCTOC screening-trial was deze 0.004% (vier ovariumcarcinomen
en vijf borderline tumoren) (Sharma, 2012). Ook in de gevonden studies bleek de incidentie
van maligniteiten laag en werden slechts drie casussen gevonden. Bij al deze casussen rees de
verdenking op een maligniteit bij de 1e of 2e controle en werd de maligniteit in een vroeg
stadium ontdekt. Het lijkt daarom met name van belang om in het 1e consult een goede
differentiatie te maken tussen benigne en (verdenking op) maligne ovariumtumoren.
De meeste studies gebruiken 5 cm en/of 10 cm als afkapwaarden voor de inclusie van
cysten. Het gebruik van deze afkapwaarden is echter geheel arbitrair en er is geen indicatie
dat andere afkapwaarden beter of slechter zouden zijn. Gezien dit echter de best beschikbare
gegevens zijn, werden deze afkapwaarden overgenomen in deze richtlijn. Verder wordt in de
meeste studies een onderscheid gemaakt tussen pre- en postmenopauzale patiënten. Dit
onderscheid is in realiteit niet altijd even duidelijk en soms kan een beleid al zijn ingezet bij
een premenopauzale patiënte die vervolgens na verloop van tijd postmenopauzaal wordt.
De werkgroep is van mening dat indien in de premenopauze een expectatief beleid is ingezet,
dit beleid in de postmenopauze voortgezet kan worden indien de cyste onveranderd blijft.
Uniloculaire cysten: De meeste bestudeerde onderzoeken handelen over uniloculaire cysten
kleiner dan 5 cm. Op basis van de beschikbare literatuur kan geconcludeerd worden dat deze
cysten zelden kwaadaardig zijn of worden. Bij langdurige follow-up blijkt het aantal
ovariumcarcinomen niet toe te nemen, net zo min als het aantal complicaties (uitgangsvraag
5.1), zowel voor premenopauzale patiënten als voor postmenopauzale patiënten. De (on-)zin
van langdurige echoscopische controles zonder enige baat is discutabel. Hier bestaan geen
kosteneffectiviteitstudies over, maar ongetwijfeld zullen de baten niet opwegen tegen de
kosten. Uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm behoeven daarom geen opvolging. Indien de
patiënte nieuwe klachten ontwikkelt, is het echter aangeraden om de cyste te herevalueren
omdat cysten ook na meerdere jaren nog van grootte kunnen veranderen. Een herziening
van het beleid kan dan noodzakelijk zijn.
56
Slechts een beperkt aantal onderzoeken handelt over uniloculaire cysten groter dan 5 cm.
Ook in deze groep van patiënten worden geen complicaties beschreven, noch in de prenoch in de postmenopauzale groep. Bij premenopauzale patiënten werden geen maligniteiten
beschreven tijdens vervolgonderzoek. De enige maligniteiten die beschreven werden waren
bij postmenopauzale patiënten met een cyste groter dan 5 cm. Bij deze cysten werd eerst een
duidelijke groei vastgesteld. Deze groei werd reeds bij de eerste controle vastgesteld (na 18
maanden follow-up). Daarom is het in deze groep van patiënten nuttig om de cyste na 3
maanden te herevalueren; bij geen groei nogmaals 6 maanden later en tenslotte nogmaals 12
maanden later (totale opvolging 21 maanden). Indien geen groei wordt vastgesteld is het
risico op maligniteit zeer klein en kan de follow up gestopt worden. Bij groei wordt
aangeraden om chirurgisch in te grijpen. Er konden geen studies gevonden worden die een
expectatief beleid bij uniloculaire cysten groter dan 10 cm beschreven. Gezien de statistisch
stijgende kans op maligniteit is daarom een chirurgische ingreep aan te raden bij zowel preals postmenopauzale patiënten.
Over cysten met een benigne aspect, anders dan simpele cysten, zijn minder gegevens
bekend. De meeste gegevens zijn afkomstig van studies met cysten kleiner dan 5 cm.
Aangezien in deze groep van patiënten geen complicaties of maligniteiten werden beschreven
tijdens follow up, hoeven deze patiënten geen verdere controles te krijgen. Veel minder
gegevens zijn bekend over niet uniloculaire benigne uitziende cyste tussen 5 en 10 cm. Bij
premenopauzale patiënten is er ruimte voor een afwachtend beleid, maar gezien de beperkte
gegevens in de literatuur wordt toch eerst een echografische controle aangeraden na 3
maanden, vervolgens nogmaals 6 maanden later en tenslotte nogmaals 12 maanden later
(totale opvolging 21 maanden). Bij verandering van aspect of grootte kan nog steeds een
ingreep overwogen worden. Indien de cyste onveranderd blijft of kleiner wordt kan een
expectatief beleid zonder echografische controles overwogen worden. Bij postmenopauzale
patiënten met een cyste tussen 5 en 10 cm stijgt statistisch de kans op maligniteit en daarom
is een chirurgische ingreep aan te raden. Hetzelfde geldt voor cysten groter dan 10 cm bij
zowel preals postmenopauzale patiënten.
Mature teratomen verdwijnen niet spontaan en zullen ook bij langdurige follow-up blijven
groeien. De gemiddelde groei bedraagt 1-2 mm/jaar en is dus traag. Net als andere cysten
veroorzaken mature teratomen zelden complicaties en de kans op maligne ontaarding is zeer
klein. Een matuur teratoom kleiner dan 5 cm kan daarom beter ongemoeid worden gelaten.
Een matuur teratoom groter dan 10 cm wordt bij voorkeur verwijderd. De kans dat een
matuur teratoom groter dan 10 cm asymptomatisch is, is bovendien klein. Tussen 5 en 10 cm
kan er bij voorkeur geïndividualiseerd en kunnen andere factoren een rol spelen:
57
1) Al dan niet bestaande zwangerschapswens: bij patiënten met zwangerschapswens
dient zo lang mogelijk afgewacht te worden om de zwangerschapskans niet te
verminderen. Er zijn geen gegevens gekend of de aanwezigheid van een matuur
teratoom de zwangerschapskans zou verminderen. Er is wel bewezen dat het
uitvoeren van een cystectomie de ovariële reserve nadelig kan beïnvloeden (Chang,
2010).
2) Snelheid van groei: hoe groter het matuur teratoom hoe moeilijker het wordt om de
ingreep laparoscopisch tot een goed einde te brengen.
3) Menopauzale status: geef voorkeur aan conservatiever beleid bij premenopauzale
patiënten gezien mogelijke kinderwens en om iatrogene menopauze (door uitputting
ovariële reserve of adnexectomie) te voorkomen.
4) Comorbiditeit: zeker bij oudere patiënten die volledig asymptomatisch zijn maar met
uitgebreide comorbiditeit kan men het beste een afwachtende houding aannemen.
Uitgebreide voorgaande chirurgie kan het risico op complicaties bij een laparoscopie
ook doen toenemen.
5) Bilateraliteit: in 10-15% van de patiënten ontwikkelt zich een bilateraal of
contralateraal matuur teratoom (Ayhan, 1971).
6) Voorkeur patiënt: gepaste voorlichting over voor- en nadelen van expectatief beleid
of chirurgie is noodzakelijk.
7) Fertiliteitsbehandeling. Indien een matuur teratoom puncties van het ovarium
bemoeilijkt, kan overwogen worden deze voorafgaande aan de fertiliteits behandeling
te verwijderen.
Bij het afwegen van deze factoren kan voor expectatief beleid of chirurgie gekozen worden.
Echolucente multiloculaire cysten zijn eveneens onvoldoende beschreven in de gevonden
studies. Cysten met meerdere (dikke) septa hebben een hoger risico maligne te zijn. Indien er
bij eerste onderzoek (zie hoofdstuk 4) geen verdenking op maligniteit is, lijkt het desondanks
redelijk om onafhankelijke van de grootte extra informatie te verzamelen over deze cysten
door follow-up of over te gaan op chirurgie .
Bij vrouwen met met een familiair verhoogd risico op ovariumcarcinoom en een cyste, zal
onafhankelijke van het aspect ook laagdrempelig worden overgegaan op chirugisch ingrijpen.
58
Tenslotte is het belangrijk vrouwen goed te instrueren bij welke klachten zij terug moeten
komen.
Uitgangsvraag 5.3:
Een laparoscopische ingreep verdient de voorkeur boven een laparotomie. Wel moet de
voorgeschiedenis van een patiënt (eerdere abdominale ingrepen, comorbiditeit, intraabdominale infecties) in de besluitvorming worden meegenomen. De ingreep moet worden
uitgevoerd door (of in de aanwezigheid van) een ervaren laparoscopische operateur. Ook in
ervaren handen is er een hoge frequentie van het optreden van spill (bereik: 18%-100%;
Laberge, 2006 18%; Lin, 1995, 100%; Mais, 2003; 35%; Panici, 2007 33%-75%; Yuen, 1997
27%). Dit lijkt bij mature teratomen echter vrijwel nooit tot een chemische peritonitis te
leiden mits er adequaat wordt gespoeld na de ingreep. Er zijn geen studies die cystectomie
met oöforectomie voor cystes met een benigne aspect vergelijken. Omdat er een kleine kans
bestaat op unilateraal recidief en een aanzienlijke kans op spill bij cystectomie lijkt het zinvol
om een adnexextirpatie te verrichten bij peri-of postmenopauzale vrouwen. Een exacte
leeftijd vanaf wanneer een adnexextirpatie moet worden verricht kan niet worden gegeven,
maar zal in overleg met patiënte moeten worden bepaald. Indien twijfel bestaat over de
benigniteit van een adnexafwijking is een adnexextirpatie geïndiceerd op elke leeftijd.
Bijvoorbeeld het aanwezig zijn van meerdere (dikke) septa maakt de kans op maligniteit
groter. Bij zo’n multicysteus vergroot ovarium zal een adnexextirpatie minder kans geven op
Spill en technisch eenvoudiger zijn. Er kan nog steeds gekozen worden voor een
laparoscopische ingreep. De rest van de buik moet altijd zorgvuldig worden geinspecteerd.
Als het contralateral ovarium normaal van aspect is, kan definitieve histologie worden
afgewacht voor het verdere beleid wordt bepaald.
Bij postmenopauzale vrouwen wordt vaak uit praktische overwegingen besloten tot een
bilaterale adnexextirpatie om een contralateraal recidief te voorkomen.
Over de kosten en operatieduur van laparoscopie wordt wisselend gerapporteerd. Dit zal
mede afhangen van de ervaring van de operateur, de beschikbare (disposable) materialen en
de verschillende kosten van opname en operatietijd per ziekenhuis. De opnameduur is
vrijwel altijd korter na een laparoscopie (Medeiros, 2009). Enkele studies melden ook het
eerder hervatten van de werkzaamheden na laparoscopie wat een economisch voordeel kan
hebben (Yuen, 1997; Hidlebaugh, 1994). Patiënten zijn meer tevreden met het chirurgische
litteken na laparoscopie (Yuen, 1997).
59
Aanbevelingen
Asymptomatische uniloculaire cyste (zie flow chart 2.5.1, bijlage 2):
4) < 5 cm
5) 5-10 cm
Premenopauzaal: geen verdere follow-up noodzakelijk.
Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend
beleid met een echografie na 3 en vervolgens na 6 maanden en na 12 maanden om
groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder
opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden.
6) ≥ 10 cm
Asymptomatisch benigne uitziende cyste, uitgezonderd uniloculaire cyste, matuur teratoom
en endometrioom (zie flow chart 2.5.2, bijlage 2):
4) < 5 cm
5) 5-10 cm
Premenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend
beleid met een echografische controle na 3 en vervolgens na 6 maanden en na 12
maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste
niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden.
Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat een chirurgische ingreep aan te
raden is.
6) ≥ 10 cm
Asymptomatische matuur teratoom (zie flow chart 2.5.3, bijlage 2):
4) < 5 cm
60
5) 5-10 cm
Het is aangeraden om de behandeling te individualiseren rekening houdende met
zwangerschapswens, menopauzale status, snelheid van groei, comorbiditeit,
bilateraliteit en voorkeur van patiënt.
6) ≥ 10
Patiënten moeten ingelicht worden over het spontane beloop van ovariële cysten met een
benigne aspect (minderheid groeit, kleine kans op complicaties, kleine kans op maligniteit)
om de acceptatie van een afwachtend beleid te vergroten.
Bij niet voor maligniteit verdachte cysten van het ovarium < 10 cm heeft een
laparoscopische behandeling de voorkeur.
De kans op spill bij een matuur teratoom is geen reden om voor laparotomische behandeling
te kiezen. Bij spill van een matuur teratoom dient goed te worden gespoeld.
Aspiratie van een cyste is niet zinvol: er is een hoge kans op recidief en het helpt
onvoldoende in de diagnostiek.
Fenestratie van een cyste met benigne aspect kan worden overwogen als er patiëntgebonden
of technische redenen zijn om geen cystectomie of adnexextirpatie uit te kunnen voeren.
Bij peri- of postmenopauzale vrouwen heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven
een cystectomie.
Bij postmenopauzale vrouwen kan een bilaterale adnexextirpatie worden verricht na
counseling van de patiënte.
Bij een vergroot ovarium met twijfel over maligniteit, heeft een adnexextirpatie de voorkeur
boven een cystectomie. De keuze tussen laparoscopie of laparotomie, hangt af van de
inschatting of deze ingreep spillvrij verricht kan worden.
61
Literatuur
Alcazar J.L., Castillo G., Jurado M., Garcia G.L. Is expectant management of sonographically
benign adnexal cysts an option in selected asymptomatic premenopausal women? Human
Reproduction 2005 Nov;20(11):3231-4.
Aubert J.M., Rombaut C., Argacha P., Romero F., Leira J., Gomez-Bolea F. Simple adnexal
cysts in postmenopausal women: conservative management. Maturitas 1998 Sep 20;30(1):514.
Auslender R., Atlas I., Lissak A., Bornstein J., Atad J., Abramovici H. Follow-up of small,
postmenopausal ovarian cysts using vaginal ultrasound and CA-125 antigen.[Erratum appears
in J Clin Ultrasound 1996 Jul-Aug;24(6):331]. Journal of Clinical Ultrasound 1996
May;24(4):175-8.
Ayhan A. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1991 Feb;31(1):83-5 en Caruso PA et al.
Cancer.1971;27:343-348.
Castillo G., Alcazar J.L., Jurado M. Natural history of sonographically detected simple
unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopausal women. Gynecologic Oncology
2004 Mar;92(3):965-9.
Chang H.J. Impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve: serial changes of serum
anti-Müllerian hormone levels. Fertil Steril. 2010 Jun;94(1):343-9.
Conway C., Zalud I., Dilena M., Maulik D., Schulman H., Haley J. Simple cyst in the
postmenopausal patient: detection and management. Journal of Ultrasound in Medicine 1998
Jun;17(6):369-72.
Dordoni D., Zaglio S., Zucca S., Favalli G. The role of sonographically guided aspiration in
the clinical management of ovarian cysts. J Ultrasound Med 1993 Jan;12(1):27-31.
Goldstein S.R., Subramanyam B., Snyder J.R., Beller U., Raghavendra B.N., Beckman E.M.
The postmenopausal cystic adnexal mass: the potential role of ultrasound in conservative
management. Obstetrics & Gynecology 1989 Jan;73(1):8-10.
62
Hasson H.M. Laparoscopic management of ovarian cysts. Journal of Reproductive Medicine
1990 Sep;35(9):863-7.
Hidlebaugh D., O'Mara P., Conboy E. Salpingo-oophorectomy: clinical and financial
analyses of laparoscopic and open techniques. Journal of the American Association of
Gynecologic Laparoscopists 1994 May;1(3):223-7.
Hoo W.L., Yazbek J., Holland T., Mavrelos D., Tong E.N., Jurkovic D. Expectant
management of ultrasonically diagnosed ovarian teratoom cysts: is it possible to predict
outcome? Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2010 Aug;36(2):235-40.
Jansen F.W., Tanahatoe S., Veselic M., Trimbos B. Laparoscopic aspiration of ovarian cysts:
An unreliable technique in primary diagnosis of (sonographically) benign ovarian lesions.
Gynaecological Endoscopy 1997;6(6):363-7.
Kroon E., Andolf E. Diagnosis and follow-up of simple ovarian cysts detected by ultrasound
in postmenopausal women. Obstetrics & Gynecology 1995 Feb;85(2):211-4.
Laberge P.Y., Levesque S. Short-term morbidity and long-term recurrence rate of ovarian
dermoid cysts treated by laparoscopy versus laparotomy. Journal of Obstetrics &
Gynaecology Canada: JOGC 2006 Sep;28(9):789-93.
Larsen J.F., Pedersen O.D., Gregersen E. Ovarian cyst fenestration via the laparoscope. A
laparoscopic method for treatment of non-neoplastic ovarian cysts. Acta Obstet Gynecol
Scand 1986;65(6):539-42.
Lin P., Falcone T., Tulandi T. Excision of ovarian dermoid cyst by laparoscopy and by
laparotomy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1995 Sep;173(3:Pt 1):t-71.
Lipitz S., Seidman D.S., Menczer J., Bider D., Oelsner G., Moran O. Recurrence rate after
fluid aspiration from sonographically benign-appearing ovarian cysts. Journal of
Reproductive Medicine 1992 Oct;37(10):845-8.
Mais V., Ajossa S., Mallarini G., Guerriero S., Oggiano M.P., Melis G.B. No recurrence of
mature ovarian teratomas after laparoscopic cystectomy. BJOG Int J Obstet Gynaecol
2003;110(6):624-6.
63
Medeiros L.R., Fachel J.M., Garry R., Stein A.T., Furness S. Laparoscopy versus laparotomy
for benign ovarian tumours. [Review] [60 refs][Update in Cochrane Database Syst Rev.
2009;(2):CD004751; PMID: 19370607]. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004751.
Nardo L.G., Kroon N.D., Reginald P.W. Persistent unilocular ovarian cysts in a general
population of postmenopausal women: is there a place for expectant management?
Obstetrics & Gynecology 2003 Sep;102(3):589-93.
Panici PB, Muzii L, Palaia I, Manci N, Bellati F, Plotti F, et al. Minilaparotomy versus
laparoscopy in the treatment of benign adnexal cysts: a randomized clinical study. European
Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2007 Aug;133(2):218-22.
Sharma A., Apostolidou S., Burnell M., Campbell S., Habib M.,
Menon U. et al. Risk of
epithelial ovarian cancer in asymptomatic women with ultrasound-detected ovarian masses: a
prospective cohort study within the UK collaborative trial of ovarian cancer screening
(UKCTOCS). Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Sep;40(3):338-44.
Valentin L., Akrawi D. The natural history of adnexal cysts incidentally detected at
transvaginal ultrasound examination in postmenopausal women. Ultrasound in Obstetrics &
Gynecology 2002 Aug;20(2):174-80.
Wang S., Johnson S. Prediction of benignity of solid adnexal masses. Archives of
Gynecology & Obstetrics 2012 Mar;285(3):721-6.
Yuen P.M., Yu K.M., Yip S.K., Lau W.C., Rogers M.S., Chang A. A randomized prospective
study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses.
American Journal of Obstetrics & Gynecology 1997 Jul;177(1):109-14.
Zanetta G., Lissoni A., Torri V., Dalla V.C., Trio D., Rangoni G. Role of puncture and
aspiration in expectant management of simple ovarian cysts: a randomised study. BMJ
1996;313:1110-3.
64
Hoofdstuk 6
Vergroot ovarium in de zwangerschap
Uitgangsvragen:
6.1
Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in
situ te laten in de zwangerschap?
6.2
Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium
tijdens de zwangerschap: laparoscopisch of laparotomisch?
Inleiding
Door echoscopisch onderzoek vroeg in de zwangerschap worden er frequent ovariële cysten
gediagnosticeerd in de zwangerschap. Dit zijn veelal luteale/functionele cysten die spontaan
verdwijnen. Echter een ovariumcyste in de zwangerschap kan ook persisteren en leiden tot
complicaties als torsie, ruptuur, bloeding of inklemming. Een reden om van chirurgie af te
zien zijn risico’s op chirurgische en obstetrische complicaties. In dit hoofdstuk wordt
beschreven hoe groot de risico’s zijn van een expectatief beleid ten opzichte van de risico’s
van chirurgisch ingrijpen. Verder wordt beschreven of er voorkeur is voor een
laparoscopische benadering dan wel laparotomische benadering in de zwangerschap.
Uitgangsvraag 6.1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te
laten in de zwangerschap?
Er zijn 21 onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Balci,
2008; Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; George, 1997; Katz, 2010; Ko, 2009;
Koo-1, 2011; Koo-2, 2011; Kumai, 2006; Mathevet, 2003; Moore, 1999; Nahar, 2008; Platek,
1995; Ramli, 2009; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000; Yen,
2009; Zanetta, 2003). Zie bijlage 5.6.1 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.6.1 voor de
evidence tabel.
De uitkomsten van deze retrospectieve cohortstudies/caseseries met een matige tot lage
kwaliteit staan samengevat in bijlage 3 (tabel A en B); de grade tabellen staan in deze tekst.
Er zijn geen RCT’s die expectatief beleid met chirurgische interventies bij vergrote ovaria in
de zwangerschap vergelijken. Bij de 21 geïncludeerde onderzoeken is onderscheid gemaakt in
onderzoeken waarbij alle patiënten met (verdenking op) een vergroot ovarium in de
zwangerschap werden geopereerd (Balci, 2008; George, 1997; Ko, 2009; Koo-1, 2011; Koo2, 2011; Kumai, 2006; Mathevet, 2003; Moore, 1999; Nahar, 2008; Ramli, 2009; Turkcouglu,
65
2009; Usui, 2000; Yen, 2009) en onderzoeken waarbij in principe een expectatief beleid werd
gevoerd, tenzij er complicaties optraden of als er op basis van echografische bevindingen een
verdenking op maligniteit was (Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; Katz, 2010;
Platek, 1995; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Zanetta, 2003). Voor de foetale
uitkomstmaten (IUVD, tocolyse en vroeggeboorte) en risico maligniteit zijn alle onderzoeken
geïncludeerd. Voor de uitkomstmaten spontane regressie, groei, ruptuur, torsie, bloeding en
inklemming zijn de onderzoeken gebruikt waarbij een expectatief beleid werd gevoerd.
Spontane regressie van de ovariële cyste
Vier onderzoeken beschrijven spontane regressie van de cyste tijdens de zwangerschap
(Bernhard, 2009; Condous, 2004; Thornton, 1987; Zanetta, 2003). Mediaan verdwijnen 61%
van de cysten die tijdens de zwangerschap worden gevonden (min 26%- max 74%). Bernhard
analyseert complexe, multicysteuze adnexa en ovariële cysten groter dan 5 cm. Bij 70/102
(69%) verdwijnt de cyste. Condous beschrijft de grootste groep cysten (n=161), waarvan er
119 spontaan verdwijnen (74%). Thornton beschrijft een spontane regressie van 26%, echter
heeft slechts 84 van de 131 vrouwen met cysten in de zwangerschap echografisch vervolgd.
Er werden 15 cysten <5 cm gezien, welke allemaal weg waren bij volgend onderzoek. Van 39
uniloculaire cysten groter dan 5 cm verdwenen er 19 (49%). Zanetta beschrijft het
verdwijnen of het afnemen van de massa voor >50% bij 42/79 cysten (53.2%). Dit was bij
27/39 (69%) uniloculaire cysten van max 15 cm (22 waren kleiner dan vijf cm).
Groei van de ovariële cyste/massa
Groei van de cyste wordt slechts in één onderzoek gemeld (Caspi, 2000). Caspi heeft
complete follow-up van 56/63 zwangerschappen. Hierbij werd geen significante toename
van de grootte van de cysten gezien.
Ruptuur van de massa
Drie onderzoeken beschrijven het wel of niet voorkomen van een ruptuur van een ovariële
cyste (Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Katz, 2010). Hierbij werd bij de totaal geïncludeerde 541
vrouwen geen ruptuur van de ovariële cyste gezien.
Torsie van het ovarium
Zes onderzoeken beschrijven het voorkomen van een torsie van het ovarium (Bernhard,
2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; Katz, 2010; Schmeler, 2005; Zanetta, 2003); mediane
incidentie is 3.2% (range 0%-10%).
66
Bernhard heeft 320 vrouwen gediagnosticeerd met een uniloculaire cyste <5 cm en 102
vrouwen met een complexe/multicysteuze/>5 cm massa. Geen van de vrouwen met een
uniloculaire cyste hebben een torsie gehad. Van de resterende 102 vrouwen tordeerde één
ovarium met een complexe cyste van 8.3 cm.
Caspi heeft vrouwen met een cysteus teratoom van het ovarium in de zwangerschap gevolgd.
Bij de 68 geïncludeerde vrouwen was geen enkele torsie van het ovarium.
Condous omschrijft een torsie bij vijf van de 166 vrouwen (3%). Drie in het eerste trimester,
waarvan twee conservatief werden behandeld en één een transabdominale aspiratie van de
cyste (9 cm) kreeg bij 14 weken zwangerschap. Eén vrouw werd bij 14 weken zwangerschap
geopereerd wegens echografische verdenking op maligniteit (8.7 cm) bij de torsie, wat
benigne bleek. De laatste vrouw had een torsie bij 39 weken zwangerschap en heeft
tegelijkertijd met de cystectomie (6.6 cm) een sectio gekregen.
Katz beschrijft bij drie van de 93 benigne cysten in de zwangerschap een torsie, waarbij één
cyste groter was dan 10 cm (3%).
In Schmeler’s onderzoek werd bij drie vrouwen met verdenking op een torsie percutane
drainage toegepast. De klachten verdwenen hierop direct, waarop Schmeler de verdenking
torsie aannemelijk vindt. De cysten waren respectievelijk 10, 15 en 23 cm.
Zanetta rapporteert vier torsies in zijn onderzoek (n=82) (4.9%). Twee vrouwen met een
zwangerschapsduur van zeven weken en een cyste van 4-5 cm hadden een laparoscopie 1-3
dagen na diagnose van de cyste wegens een torsie. Eén vrouw, acht weken zwanger, kreeg
een laparotomische detorsie van de corpus luteum cyste. De laatste torsie vond plaats in de
37e zwangerschapsweek; de cystectomie werd gecombineerd met een sectio.
In het onderzoek van Yen worden vrouwen geïncludeerd die direct werden geopereerd. Voor
de incidentiecijfers wordt dit onderzoek niet meegenomen, echter hierbij wordt wel het risico
van torderen beschreven bij verschillende grootten van de cyste. Yen beschrijft bij 212
geïncludeerden 33 torsies, waarvan er drie postpartum optraden. Bij 24 van de 174 vrouwen
met een bekende cyste werd een torsie geobserveerd, hierbij kwam een torsie significant
vaker voor bij een cyste van 6-8 cm (22% vs. 9%, p<0.05). De kans op torsie bij een ovarium
van die grootte is driemaal zo hoog, OR 2.8 (95% CI 1.1-6.6).
Bloeding van de cyste
Twee onderzoeken beschrijven het al dan niet voorkomen van een bloeding van de massa
van het ovarium (Bernhard, 2009; Katz, 2010).
Een bloeding komt voor bij 1% van de adnexcysten (mediaan, spreiding 1.0-1.1%). In het
onderzoek van Bernhard (n=422) werd bij de 102 vrouwen met een complexe, multicysteuze
of grote (>5 cm) cyste eenmalig een bloeding gezien. Bij de 31 geopereerde cystes bleek één
67
een hemorragisch corpus luteum. Katz (n=93) heeft bij één van de benigne ovariumcysten
een bloeding beschreven.
Inklemming
Eén onderzoek noemt de mogelijkheid van inklemming van het ovarium (Bernhard, 2009).
In dit onderzoek is het niet voorgekomen.
Vijftien onderzoeken beschrijven het risico op maligniteit bij een vergroot adnex (Balci,
2008; Bernhard, 2009; Condous, 2004; George, 1997; Ko, 2009; Koo-1, 2011; Koo-2, 2011;
Kumai, 2006; Platek, 1995; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000;
Yen, 2009; Zanetta, 2003).
De onderzoeken van Condous, Platek en Thornton lijken het meest betrouwbaar voor
inschatting van het risico op maligniteit, omdat deze onderzoeken een echte expectatieve
groep hebben. Bij de andere onderzoeken is groot risico op selectiebias, omdat alle
geïncludeerde patiënten een adnexoperatie ondergaan. Het inclusiecriterium is bij deze
onderzoeken dus niet een zwangere met een echoscopisch vergoot adnex, maar een
zwangere die een operatie heeft ondergaan in verband met een vergroot adnex (tijdens
zwangerschap en tijdens sectio). In het onderzoek van Thornton is ook een echte
expectatieve tak, echter gezien de huidige echoscopische technieken is dit onderzoek niet
(meer) representatief.
Condous heeft 7/161 vrouwen geopereerd, twee in verband met een op maligniteit verdachte
massa. Bij één van deze vrouwen was sprake van een borderline mucineus tumor van 11 cm,
deze werd bij een zwangerschapsduur van 14 weken verwijderd. De andere patiënte met
verdenking maligniteit werd bij 14 weken zwangerschap geopereerd aan een benigne
geïnfarceerde cyste.
Platek beschrijft in zijn onderzoek van 31 vrouwen geen maligniteit, echter één patiënte
waarbij expectatief beleid werd gevolgd was bij het schrijven van het artikel nog niet bevallen
en twee vrouwen waren lost to follow-up, waardoor geen pathologieuitslag kon worden
weergegeven.
Thornton heeft geen maligniteit in zijn onderzoek (n=131), echter wel zes borderline
casussen. Alle massa’s waren groter dan 5 cm (6, 8, 10, 12, 12 en 28cm).
68
Intra uteriene vruchtdood (IUVD)
Zeven onderzoeken maken melding van het al dan niet optreden van een intrauterine
vruchtdood in combinatie met een vergroot adnex (Ko, 2009; Koo-2, 2011; Mathevet, 2003;
Moore, 1999; Ramli, 2009; Usui, 2000; Zanetta, 2003).
Zanetta, Ko, Ramli en Koo-2 melden dat er geen IUVD’s zijn opgetreden (totale
onderzoekspopulatie n= 208).
Bij zes van de zeven onderzoeken werd de samenhang met de ovariële cyste verworpen,
echter de overgebleven inclusie met mogelijke samenhang wordt niet nader omschreven.
Mathevet heeft één IUVD in zijn onderzoek (n=47). Bij deze patiënte overleed de foetus vier
dagen na laparoscopische cystectomie bij 17 weken zwangerschap. Er werden geen
abnormale parameters van de anesthesie en de operatie achterhaald.
Moore (n=14) heeft één IUVD. Bij autopsie bleek het te gaan om een di-amniotische,
monochoriale gemelli met meerdere vasculaire anastomosen tussen een gedeeltelijke mola
placenta, die leidde tot een vasculair event. De correlatie met de ovariële massa werd
verworpen.
Usui heeft één IUVD in zijn groep van 60 vrouwen. De patiënt had een teratoom van 10 cm,
die bij een zwangerschap van 13 weken werd verwijderd. Bij 41 weken zwangerschap beviel
zij van een overleden normaal gevormd kind van 3784 gram. Bij autopsie is de doodsoorzaak
niet vastgesteld maar de placenta liet tekenen van chorioamnionitis zien.
Tocolyse en vroeggeboorte
Zes onderzoeken beschrijven de uitkomsten van vroeggeboorte en het gebruik van tocolyse
bij een vergroot adnex (Balci, 2008; Ko, 2009; Koo-2, 2011; Moore, 1999; Nahar, 2008;
Platek, 1995). Vier onderzoeken beschrijven alleen vroeggeboorte (Kumai, 2006; Ramli,
2009; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000).
Balci heeft 34/36 geïncludeerde patiënten geopereerd; hierbij was bij twee vrouwen sprake
van een vroeggeboorte. Zij werden in het derde trimester geopereerd, waarna zij tekenen van
een dreigende vroeggeboorte ontwikkelden. Ze werden opgenomen en er werd gestart met
tocolyse. Bij een zwangerschapstermijn van 32 respectievelijk 33 weken kregen zij een sectio
en kwamen twee gezonde kinderen ter wereld die geen NICU opname behoefden.
Platek beschrijft een patiënt met spontaan gebroken vliezen tijdens een bilaterale cystectomie
bij 20 weken zwangerschap. Er was geen tocolyse nodig, patiënte beviel a terme van een
gezond kind.
In het onderzoek van Ko werden alle foetussen (n=11) a terme geboren, net als in het
onderzoek van Moore (n=14). Echter in het laatste onderzoek kregen drie vrouwen
tocolytica postoperatief. Twee patiënten waren langer dan 20 weken zwanger en één 16
69
weken. Zij konden na 2 dagen het ziekenhuis gezond verlaten en zijn bevallen van a terme
kinderen.
Koo-2 (n=88) beschrijft één vroeggeboorte (<37 w) na operatief ingrijpen, waarbij het
gebruik van ritodrine geen soelaas gaf. Er zijn geen gegevens over de operatie, zwangerschap
of uitkomst bekend.
Preterme bevalling (niet nader omschreven) komt in het onderzoek van Kumai (n=20) twee
maal voor, één na een spoedingreep en één na een electieve laparotomie.
Alle negen vrouwen met een torsie in het tweede trimester werden geopereerd in het
onderzoek van Nahar (n=14); hiervan ontwikkelden twee vrouwen ondanks tocolytica
blijvende uterusactiviteit, waarvan één resulteerde in een spontane abortus en één in een
vroeggeboorte waarbij een sectio wegens foetale nood werd uitgevoerd.
Ramli (n=37) beschrijft drie casussen dreigende vroeggeboorte bij 28 weken, waarvan één
patiënte daadwerkelijk bij die termijn beviel. Zij had een ongecompliceerde cystectomie
gehad bij 12 weken zwangerschap.
Van de 35 geïncludeerde vrouwen in het onderzoek van Turkcouglu werden 20 tijdens de
sectio gediagnosticeerd met een cyste. In de gehele groep waren tien premature geboortes,
echter de verdeling over symptomatische cyste, antenatale diagnose en diagnose bij sectio is
onbekend.
In het onderzoek van Usui eindigde 7/60 zwangerschappen in een geboorte voor 37 weken.
Verdere details zijn niet bekend.
Uitgangsvraag 6.2: Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens
de zwangerschap: laparoscopisch of laparotomisch?
Er waren in totaal zes artikelen bruikbaar voor het beantwoorden van onze vraagstelling (zie
bijlage 5.6.2 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.6.2 voor de evidencetabel).
In zes retrospectieve onderzoeken (Akira, 1999; Balthazar, 2011; Carter, 2004; Lee, 2010;
Ribic, 2007; Soriano, 1999) heeft men laparoscopie vergeleken met laparotomie bij een
vergroot adnex in de zwangerschap. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat in de meeste
onderzoeken het percentage laparoscopieën sterk toenam aan het einde van het onderzoek.
Er zijn geen RCT’s die laparoscopie en laparotomie met elkaar vergelijken bij de behandeling
van een vergroot adnex in de zwangerschap. De zes geselecteerde onderzoeken zijn
retrospectieve cohortstudies/caseseries met een matige tot lage kwaliteit. Er is een Cochrane
review (Bunyavejchevin, 2006) verschenen, maar hierbij zijn geen analyses gedaan aangezien
er geen RCT’s zijn gepubliceerd over dit onderwerp.
70
Incomplete verwijdering van de cyste
In Akira’s retrospectieve cohort zijn alle cysten in de laparoscopie groep (n=17) compleet
verwijderd. Hiervan wordt geen melding gemaakt in de laparotomie groep. Er zijn verder
geen onderzoeken gevonden die incomplete verwijdering van een adnexcyste als
uitkomstmaat hebben meegenomen in de vergelijking laparoscopie en laparotomie.
Peroperatieve complicaties
In de vergelijkende onderzoeken laparoscopie en laparotomie in verband met adnexcyste in
de zwangerschap worden peroperatieve spill,
cysteruptuur, darm- en ureterletsels niet
meegenomen als uitkomstmaten.
Er zijn drie onderzoeken die kijken naar de hoeveelheid bloedverlies (Balathazar, 2011;
Carter, 2004; Lee, 2010) en vier naar de operatieduur (Akira, 1999; Balathazar, 2011; Carter,
2004; Lee, 2010), zie tabel 6.1.
Tabel 6.1: peri- en postoperatieve complicaties bij laparoscopie en laparotomie in verband
met een adnexcyste in de zwangerschap
Studie
N
Operatieduur (min.) (SD)
Bloedverlies (mL)
Opnameduur (dagen)
(SD)
(SD)
scopie
tomie
scopie
tomie
scopie
tomie
scopie
tomie
Akira, 1999
17
18
75.4 ± 18.5
58.2 ± 25.5
NA**
NA
NA
NA
Balthazar,
50
51
76.6 ± 3.1*
62.8 ± 2.7
17.5 ± 1.6*
101.5 ± 8.3
0.7 ± 0.1*
2.8 ± 0.2
7
7
116 ± 34
89 ± 35
minimal
117 ± 75
1.0 ± 0.0*
4.4 ± 1.1
17
17
85
85
100*
200
3*
6
2011
Carter,
2004
Lee, 2010
NA = not applicable
* p<0.05
** in artikel vermeld dat bloedverlies significant minder was in de scopie groep
Conversie
Conversie van laparoscopie naar laparotomie werd in meerdere onderzoeken genoemd. In
het cohort van Balthazar gebeurde dit in drie van de 50 laparoscopieën bij een
zwangerschapsduur van 17 weken. Bij Ribic was er van 27 laparoscopieën één conversie naar
een laparotomie, waarbij in verband met een maligniteit ook een hysterectomie is verricht. In
de andere onderzoeken was geen sprake van peroperatieve complicaties.
Uit het onderzoek van Akira (n=35) bleek dat de intensiteit van postoperatieve pijn, gemeten
met VAS-score, significant lager was in de laparoscopie groep.
71
In het cohort van Balthazar (n=101) zijn acht postoperatieve complicaties gemeld, alle in de
laparotomie groep (p<0.02). Er was zeven keer sprake van een ileus en eenmaal van een
wondinfectie.
Van de 54 vrouwen die in het cohort van Soriano een laparotomie ondergingen, kregen er
drie postoperatief koorts en twee een longembolie, tegenover geen complicaties in de
laparoscopie groep. In de andere onderzoeken was geen sprake van postoperatieve
complicaties.
Wat betreft opnameduur zijn er drie onderzoeken die dit vermelden (Balthazar, 2001; Carter,
2004; Lee, 2010).
Neonatale complicaties
De incidentie van miskramen en vroeggeboorten wordt in alle zes de onderzoeken genoemd.
In het onderzoek van Akira waarin 35 vrouwen zijn geïncludeerd vonden alle ingrepen
tussen een amenorroeduur van 12 en 16 weken plaats. Er was sprake van 1 miskraam in de
laparotomie groep (N=18); deze werd vastgesteld binnen één week na de ingreep. Er waren
geen neonatale complicaties in de laparoscopie groep.
In het onderzoek van Lee (vergelijking 24 tomische adnexoperaties met 29 scopische
adnexoperaties bij een gemiddelde zwangerschapsduur van 13 weken) komt in beide groepen
één vroeggeboorte voor, verder waren er geen neonatale complicaties.
In het (retrospectieve) cohortonderzoek van Balthazar werden 101 vrouwen met een
vergroot adnex geïncludeerd. Zij ondergingen een laparoscopie (n=50) danwel laparotomie
(n=51) tussen de 14 en 24 weken amenorroeduur. In beide groepen zijn drie vrouwen voor
de 36 weken bevallen, deze bevallingen konden niet direct in verband worden gebracht met
de ingreep.
In het (retrospectieve) cohortonderzoek van Carter (n=16) ondergingen zeven vrouwen een
laparoscopie en negen een laparotomie in de eerste twee trimesters van de zwangerschap. In
dit onderzoek wordt melding gemaakt van één miskraam in de laparotomie groep, deze vond
kort na de ingreep plaats. In de laparoscopie groep was één vroeggeboorte bij een
zwangerschapsduur van 34 weken. In de laparotomie groep lag dit aantal op drie, bij een
zwangerschapsduur van respectievelijk 31, 33 en 35 weken.
In een (retrospectief) cohort van Ribic van 51 vrouwen met een vergroot adnex zijn 27
laparoscopisch en 24 laparotomisch geopereerd. Er vonden 28 procedures in het 1e trimster
plaats, 21 in het 2e trimster en twee in het 3e trimester. Laparoscopie en -tomie waren gelijk
verdeeld over de trimesters. Van deze 51 vrouwen zijn er uiteindelijk 48 bevallen. Eén patiënt
onderging een hysterectomie vanwege maligniteit en er was twee maal sprake van een
miskraam, waarvan één waarschijnlijk ten gevolg van een hemorragische shock en één missed
72
abortion vastgesteld bij opname. In welke groep de miskramen plaatsvonden, staat niet
vermeld in het artikel. In beide groepen was één vroeggeboorte in de 36e week, ingrepen
vonden plaats in het 2e trimster.
Tot slot zijn in het retrospectieve cohortonderzoek van Soriano 88 vrouwen geïncludeerd. Er
zijn 39 laparoscopieën en 54 laparotomieën verricht. Alle laparoscopieën en 25
laparotomieën vonden plaats in het eerste trimester en 29 laparotomieën in het tweede. De
incidentie van miskramen in het 1e trimster lag in de laparoscopie groep op 12.8 % (5/39),
terwijl dit in de laparotomie groep 8% (2/25) was. De zeven miskramen vonden plaats in de
groep van 50 vrouwen met een torsie bij een gehyperstimuleerd ovarium. Alle vier de
vroeggeboortes in de laparoscopie groep waren het gevolg van een meerlingzwangerschap.
Ook waren er vier vroeggeboortes in de laparotomie groep; hierbij was sprake van één
meerlingzwangerschap. Geen van de vroeggeboortes werd in verband gebracht met de
ingreep.
Grade-tabel
Uitgangsvraag 6.1:
Kwaliteit
Studie
Andere
Inconsistentie
Indirectheid
Imprecisie
beperkingen
opmerkingen
Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap t.o.v. spontane regressie
4
Observationele
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
studies
beperkingen1
inconsistentie
indirectheid
imprecisie2
N
Studie ontwerp
ZEER
LAAG
Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. groei
1
Observationele
Zeer ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
studie
beperkingen,3
inconsistentie
indirectheid
imprecisie4
Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. ruptuur
3
Observationele
Zeer ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
studies
beperkingen1,3
inconsistentie
indirectheid
imprecisie5
Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. torsie
7
Observationele
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen
studies
beperkingen1,3
inconsistentie
indirectheid
imprecisie 6
Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. bloeding
2
Observationele
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
studies
beperkingen1,7
inconsistentie
indirectheid
imprecisie8
Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. inklemming
1
Observationele
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
studies
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie9
Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. maligniteit
15
Observationele
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
studies
beperkingen1
inconsistentie
indirectheid
imprecisie10
Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. IUVD
7
Observationele
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
studies
beperkingen1
inconsistentie
indirectheid
imprecisie11
Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. tocolyse gebruik
6
Observationele
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
studies
beperkingen1
inconsistentie
indirectheid
imprecisie12
Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. vroeggeboorte
10
Observationele
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
Geen
studies
beperkingen1
inconsistentie
indirectheid
imprecisie13
ZEER
LAAG
ZEER
LAAG
ZEER
LAAG
ZEER
LAAG
ZEER
LAAG
ZEER
LAAG
ZEER
LAAG
ZEER
LAAG
ZEER
LAAG
73
N= Aantal studies
1 De minimale grote van cyste als inclusiecriterium was verschillend in de studies.
2 Aantal geobserveerde events 265
3 Capsi beschreef 26% lost to follow up
4 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 0
Uitgangsvraag 6.2:
Kwaliteit
Studie
Andere
N
Studie ontwerp
Inconsistentie
Indirectheid
Imprecisie
beperkingen
opmerkingen
Laparoscopie vs. Laparotomie: Incomplete verwijdering cyste
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
ZEER
1 Observationele studie
Geen
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie1
LAAG
Laparoscopie vs. Laparotomie: Peroperatieve complicaties – operatieduur
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
ZEER
Geen
beperkingen 2
inconsistentie
indirectheid
imprecisie1
LAAG
Laparoscopie vs. Laparotomie: Perperatieve complicaties – bloedverlies
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
ZEER
Geen
beperkingen2
inconsistentie
indirectheid
imprecisie1
LAAG
Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties – postoperatieve pijn
Geen ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
ZEER
Geen
beperkingen
inconsistentie
indirectheid
imprecisie1
LAAG
Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties - ileus
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
ZEER
Geen
beperkingen2
inconsistentie
indirectheid
imprecisie1
LAAG
Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties – wondinfectie
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
ZEER
Geen
beperkingen2
inconsistentie
indirectheid
imprecisie1
LAAG
Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties – koorts
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
ZEER
Geen
beperkingen2
inconsistentie
indirectheid
imprecisie1
LAAG
Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties – longembolie
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
ZEER
Geen
beperkingen2
inconsistentie
indirectheid
imprecisie1
LAAG
Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties – opnameduur
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
ZEER
Geen
beperkingen2
inconsistentie
indirectheid
imprecisie1
LAAG
Laparoscopie vs. Laparotomie: Neonatale complicaties – vroeggeboorte
Observationele
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
ZEER
6
Geen
studies
beperkingen2
inconsistentie
indirectheid
imprecisie1
LAAG
Laparoscopie vs. Laparotomie: Neonatale complicaties – miskraam
Observationele
Ernstige
Geen ernstige
Geen ernstige
Ernstige
ZEER
6
Geen
studies
beperkingen2
inconsistentie
indirectheid
imprecisie1
LAAG
1 Kleine onderzoekspopulatie
2 De groepen zijn niet goed te vergelijken, aangezien in het eerste gedeelte van de studie alleen lapartomien werden uitgevoerd en pas
halverwege de studie de laparoscopie werd geïntroduceerd. De operatieve vaardigheden van de chirurg, anesthesie en postoperatieve
zorg zijn mogelijk verbeterd in de jaren (Balthazar, Soriano).
Uitgangsvraag 6.1:
Kwaliteit van
bewijs:
ZEER LAAG
Over het spontane verloop van ovariële cysten in de zwangerschap wordt
wisselend gerapporteerd. Mediaan verdwijnen spontaan 61% van de
ovariële cysten (spreiding 26-74%).
Bernhard 2009, Condous 2004, Thornton 1987, Zanetta 2003
74
Kwaliteit van
bewijs:
ZEER LAAG
Kwaliteit van
bewijs:
ZEER LAAG
Kwaliteit van
bewijs:
Op basis van de gevonden literatuur kan geen uitspraak worden gedaan
over het risico op groei van een ovariële cyste in de zwangerschap.
Caspi 2000
Inklemming, ruptuur en bloeding van een ovariële cyste in de
zwangerschap worden wel beschreven in de literatuur maar lijken een
sporadisch voorkomend probleem te zijn.
Bernhard 2009, Caspi 2000, Katz 2010
Het mediane risico op torsie van een ovariële cyste in de zwangerschap is
3.2% (spreiding 0-10%).
ZEER LAAG
Bernhard 2009, Caspi 2000, Condous 2004, Katz 2010, Schmeler 2005, Zanetta 2003
Kwaliteit van
De kans op torsie van een ovariële cyste in de zwangerschap lijkt het
bewijs:
ZEER LAAG
grootst bij een diameter tussen 6-10 cm.
Yen 2009
Het risico op ovariumcarcinoom bij ovariële cyste in de zwangerschap
Kwaliteit van
lijkt zeer laag (<1%).
bewijs:
Balci 2008, Bernhard 2009, Condous 2004, George 1997, Ko 2009, Koo-1 2011, Koo-2 2011, Kumai
ZEER LAAG
2006, Platek 1995, Schmeler 2005, Thornton 1987, Turkcouglu 2009, Usui 2000, Yen 2009, Zanetta
2003
Obstetrische complicaties als (dreigende) vroeggeboorte en IUVD bij
Kwaliteit van
chirurgie aan een ovariële cyste in de zwangerschap worden beschreven
bewijs:
in de literatuur. De hoogte van het risico op obstetrische complicaties is
ZEER LAAG
onbekend omdat het vaak lastig is om een causaal verband te leggen.
Ko 2009, Koo-2 2011, Mathevet 2003, Moore 1999, Nahar 2008, Ramli 2009, Turkcouglu 2009, Usui
2000, Zanetta 2003
Uitgangsvraag 6.2:
Kwaliteit van
bewijs:
ZEER LAAG
Bij laparoscopische benadering lijken er minder peri- en postoperatieve
complicaties op te treden dan bij laparotomische benadering.
Akira 1999, Balthazar 2011, Carter 2004, Lee 2010, Ribic 2007, Soriano 1999
75
Kwaliteit van
bewijs:
ZEER LAAG
Er is geen verschil in neonatale uitkomsten tussen laparoscopische en
laparotomische benadering van een vergroot ovarium.
Akira 1999, Balthazar 2011, Carter 2004, Lee 2010, Ribic 2007, Soriano 1999
Overwegingen
Uitgangsvraag 6.1:
Gezien de kans dat een vergroot adnex veroorzaakt wordt door een (progesteron
producerende) corpus luteumcyste is terughoudendheid geboden inzake chirurgie in het
eerste trimester van de zwangerschap. Indien in het eerste trimester sprake is van een torsie
van het ovarium is detorsie geïndiceerd en dient in principe geen cystectomie plaats te
vinden.
Ook de grote kans dat een cyste spontaan verdwijnt is een argument om met chirurgische
behandeling te wachten tot het 2e trimester van de zwangerschap.
Daarnaast is het risico op teratogeniciteit door anesthetica en het risico op een miskraam
kleiner bij operatie in het 2e trimester (van de Velde, 2007).
In het 3e trimester van de zwangerschap wordt de zwangere uterus de beperkende factor
voor veilig chirurgisch handelen.
Indien het vermoeden bestaat op ovariumcarcinoom is de zwangerschap geen contraindicatie
voor chirurgische behandeling van een adnexcyste.
Uitgangsvraag 6.2:
Door het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken is er geen evident bewijs dat een
laparoscopische benadering voorkeur heeft boven een laparotomische benadering in geval
van een adnexcyste in de zwangerschap. Er is een beperkt aantal artikelen beschikbaar die de
vergelijking maken tussen het laparoscopisch en laparotomisch verwijderen van een vergroot
adnex in de zwangerschap. Vaak vergelijkt men een ‘oudere’ groep laparotomische ingrepen
met een meer recente groep laparoscopische ingrepen.
Peroperatieve complicaties
De uitkomstmaat peroperatieve complicaties (spill/ruptuur/darm-ureter- of uterusletsel)
wordt niet beschreven; de hoeveelheid bloedverlies lijkt bij een laparoscopische benadering
lager te zijn dan bij een laparotomische benadering. Zoals bij elke scopie moet bij de
counseling van een patiënte met een adnexcyste in de zwangerschap een kans op conversie
naar laparotomie besproken worden (4-8%).
76
Net als bij een operatie buiten de zwangerschap zijn er aanwijzingen dat een laparoscopische
benadering postoperatief sneller herstel, minder pijn en minder ileus geeft in vergelijking met
een laparotomische benadering.
Om deze redenen zou een laparoscopische benadering de voorkeur hebben boven een
laparotomische benadering van een vergroot adnex.
Negatieve neonatale uitkomsten
Het risico op vroeggeboorte in de algemene populatie is afhankelijk van de gebruikte
definitie 4-8%. De onderzoekspopulaties zijn relatief klein en er is geen verschil in neonatale
uitkomst gevonden. Het opereren van een vergroot adnex tijdens de zwangerschap wordt
geassocieerd met een kans op miskraam en vroeggeboorte (Balthazar, 2011). Vroeggeboortes
worden beschreven in beide groepen en zijn niet significant verschillend (Balthazar, 2011;
Carter, 2004; Ribic, 2007; Soriano, 1999). Er kan bovendien niet in alle gevallen een relatie
worden gelegd tussen vroeggeboorte en de ingreep. Ook miskramen worden gevonden in
beide groepen.
Op basis van de gevonden literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over de voorkeur
voor laparotomische of laparoscopische benadering voor wat betreft neonatale effecten.
Indien een patiënte geopereerd wordt aan een vergroot adnex in de zwangerschap dient zij
geïnformeerd te worden over de kans op vroeggeboorte ongeacht de manier van opereren.
Een laparoscopie is een minimaal invasieve ingreep met minder perioperatieve complicaties
en sneller postoperatief herstel. Het risico op vroeggeboorte is in beide groepen niet
significant verschillend. Om deze redenen zou een laparoscopische benadering van een
vergroot adnex in de zwangerschap dus de voorkeur hebben. Een laparoscopische procedure
in een verder gevorderde zwangerschap waarbij de uterus tot aan de navel reikt kan echter
lastig zijn door gebrek aan ruimte voor manipulatie aan het vergrote ovarium waardoor in
theorie meer kans is op conversie en complicaties. Indien geen ervaren laparoscopist
beschikbaar is dient een laparotomie overwogen te worden om een langdurige ingreep en/of
complicaties te voorkomen.
Aanbevelingen
Indien een ovariumcyste in de zwangerschap geen klachten geeft en er geen verdenking is op
maligniteit is er plaats voor een expectatief beleid tot na de zwangerschap, ongeacht de
grootte van de cyste.
77
In het eerste trimester van de zwangerschap is terughoudendheid geboden inzake
chirurgische behandeling van een ovariumcyste gezien de kans dat de cyste spontaan
verdwijnt en er mogelijk sprake is van een functionele cyste, tenzij er aanwijzingen zijn voor
torsie van het ovarium of ovariumcarcinoom.
Indien in het eerste trimester sprake is van een torsie van het ovarium, dan is detorsie
geïndiceerd en dient in principe geen cystectomie plaats te vinden.
Indien besloten wordt tot chirurgische behandeling van een ovariumcyste in de
zwangerschap heeft het de voorkeur dit te plannen in het 2e trimester.
Indien sprake is van een ovariumcyste moet het risico op ovariumcarcinoom worden
overwogen aangezien de zwangerschap niet mag leiden tot uitstel van behandeling van het
ovariumcarcinoom.
Een laparoscopische benadering voor behandeling van een vergroot ovarium lijkt de
voorkeur te hebben boven een laparotomische benadering omdat net zoals buiten de
zwangerschap er minder bloedverlies peroperatief is en postoperatief minder pijn en een
sneller herstel bij vergelijkbare neonatale uitkomsten.
Een laparoscopie in de zwangerschap dient te worden uitgevoerd door een ervaren
laparoscopist.
Indien de uterus reikt tot boven de navel dient tijdens de zwangerschap een laparotomie
sterk te worden overwogen.
De wijze waarop een laparoscopie uitgevoerd moet worden in de zwangerschap valt buiten
het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn
`Minimaal invasief´.
Literatuur
Akira S., Yamanaka A., Ishihara T., Takeshita T., Araki T. Gasless laparoscopic ovarian
cystectomy during pregnancy: comparison with laparotomy. American Journal of Obstetrics
& Gynecology 1999 Mar;180(3:Pt 1):t-7.
78
Balci O., Gezginc K., Karatayli R., Acar A., Celik C., Colakoglu M.C. Management and
outcomes of adnexal masses during pregnancy: a 6-year experience. Journal of Obstetrics &
Gynaecology Research 2008 Aug;34(4):524-8.
Balthazar U., Steiner A.Z., Boggess J.F., Gehrig P.A. Management of a persistent adnexal
mass in pregnancy: what is the ideal surgical approach? J Minimally Invasive Gynecol 2011
Nov;18(6):720-5.
Bernhard L.M., Klebba P.K., Gray D.L., Mutch D.G. Predictors of persistence of adnexal
masses in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1999 Apr;93(4):585-9.
Bunyavejchevin S., Phupong V. Laparoscopic surgery for presumed benign ovarian tumor
during pregnancy. [Review] [26 refs]. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005459.
Carter J.F., Soper D.E. Operative laparoscopy in pregnancy. Journal of the Society of
laparoendoscopic Surgeons 2004;8(1):57-60.
Caspi B., Levi R., Appelman Z., Rabinerson D., Goldman G., Hagay Z. Conservative
management of ovarian cystic teratoma during pregnancy and labor. American Journal of
Obstetrics & Gynecology 2000 Mar;182(3):503-5.
Condous G., Khalid A., Okaro E., Bourne T. Should we be examining the ovaries in
pregnancy? Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first-trimester
sonography. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2004 Jul;24(1):62-6.
George K., Khong T.Y. Peripartum ovarian masses. Journal of Obstetrics & Gynaecology
1997 Nov;17(6):531-4.
Katz L., Levy A., Wiznitzer A., Sheiner E. Pregnancy outcome of patients with teratoom and
other benign ovarian cysts. Archives of Gynecology & Obstetrics 2010 May;281(5):811-5.
Ko M.L., Lai T.H., Chen S.C. Laparoscopic management of complicated adnexal masses in
the first trimester of pregnancy. Fertility & Sterility 2009 Jul;92(1):283-7.
79
Koo Y.J., Kim T.J., Lee J.E., Kwon Y.S., Kim H.J., Lee I.H., et al. Risk of torsion and
malignancy by adnexal mass size in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 2011
Apr;90(4):358-61.
Koo Y.J., Lee .JE., Lim K.T., Shim J.U., Mok J.E., Kim T.J. A 10-year experience of
laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy. International Journal of
Gynaecology & Obstetrics 2011 Apr;113(1):36-9.
Kumai I., Kaur S., Mohan H., Huria A. Adnexal masses in pregnancy: A 5-year review. Aust
New Zealand J Obstet Gynaecol 2006;46(1):52-4.
Lee Y.Y., Kim T.J., Choi C.H., Lee J.W., Kim B.G., Bae D.S. Factors influencing the choice
of laparoscopy or laparotomy in pregnant women with presumptive benign ovarian tumors.
International Journal of Gynecology and Obstetrics 108 (2010) 12–15
Mathevet P., Nessah K., Dargent D., Mellier G. Laparoscopic management of adnexal
masses in pregnancy: a case series. European Journal of Obstetrics, Gynecology, &
Reproductive Biology 2003 Jun 10;108(2):217-22.
Moore R.D., Smith W.G. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnant women.
Journal of Reproductive Medicine 1999 Feb;44(2):97-100.
Nahar S., Begum T., Naher L., Siddique T., Rani C., Raihan-Ul-Kabir M. Surgical
management and outcome of adnexal masses during pregnancy: A 2 year retrospective study.
Bangladesh J Obstet Gynecol 2008;23(2):51-5.
Platek D.N., Henderson C.E., Goldberg G.L. The management of a persistent adnexal mass
in pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1995 Oct;173(4):1236-40.
Ramli R., Ghazali H.W., Omar M.J., Zainudin A.M. Laparoscopic cystectomy in pregnancy:
An 8 year series. Int Med J 2009;16(4):279-82.
Ribic-Pucelj M., Kobal B., Peternelj-Marinsek S. Surgical treatment of adnexal masses in
pregnancy: indications, surgical approach and pregnancy outcome. Journal of Reproductive
Medicine 2007 Apr;52(4):273-9.
80
Schmeler K.M., Mayo-Smith W.W., Peipert J.F., Weitzen S., Manuel M.D., Gordinier M.E.
Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstetrics & Gynecology
2005 May;105(5:Pt 1):t-103.
Soriano D., Yefet Y., Seidman D.S., Goldenberg M., Mashiach S., Oelsner G. Laparoscopy
versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. Fertility &
Sterility 1999 May;71(5):955-60.
Thornton J.G., Wells M. Ovarian cysts in pregnancy: does ultrasound make traditional
management inappropriate? Obstetrics & Gynecology 1987 May;69(5):717-21.
Turkcuoglu I., Meydanli M.M., Engin-Ustun Y., Ustun Y., Kafkasli A. Evaluation of
histopathological features and pregnancy outcomes of pregnancy associated adnexal masses.
Journal of Obstetrics & Gynaecology 2009 Feb;29(2):107-9.
Usui R., Minakami H., Kosuge S., Iwasaki R., Ohwada M., Sato I. A retrospective survey of
clinical, pathologic, and prognostic features of adnexal masses operated on during pregnancy.
Journal of Obstetrics & Gynaecology Research 2000 Apr;26(2):89-93.
Van De Velde M., De Buck F. Anesthesia for non-obstetric surgery in the pregnant patient.
Minerva Anestesiol. 2007 Apr;73(4):235-40.
Yen C.H., Lin S.K., Murk W., Wang C.J., Lee C.L., Soong Y.K., Phil M., Arici A. Risk
analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertility and Sterility
2009 May;91(5):1895-1902
Zanetta G., Mariani E., Lissoni A., Ceruti P., Trio D., Strobelt N., Mariani S. A prospective
study of the role of ultrasound in the management of adnexal masses in pregnancy. BJOG
2003 June;110:578-583.
81
Hoofdstuk 7
Torsie
Uitgangsvragen:
7.1
Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd
vergroot adnex (anamnese, lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek, echo
Doppler, laboratorium afwijkingen)?
7.2
Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te
vinden?
7.3
Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd?
Inleiding
Torsie van een vergroot adnex wordt gedefinieerd als het geheel of gedeeltelijk om zijn as
draaien van de vaatsteel waarbij de vascularisatie naar en van het adnex wordt
gecompromitteerd. Het stellen van de diagnose adnextorsie is preoperatief vaak lastig. Vooral
voor vrouwen in de fertiele levensfase is het tijdig stellen van de diagnose torsie van belang
ter voorkoming van verlies van ovariële reserve. In dit hoofdstuk wordt beschreven welke
diagnostische parameters zinvol zijn bij de verdenking op een getordeerd adnex. Binnen welk
tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden en hoe bepaal je
de vitaliteit van een getordeerd adnex? En indien een getordeerd adnex wordt geconstateerd,
dient deze dan gedetordeerd of verwijderd te worden?
Uitgangsvraag 7.1:
Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd adnex (anamnese, LO,
gynaecologisch onderzoek, echo Doppler, laboratorium afwijkingen)?
Van de 29 gevonden onderzoeken bleken er 18 bruikbaar voor het beantwoorden van deze
uitgangsvraag (Benjapibal, 2000; Ben-Ami, 2002; Chiou, 2007; Cohen, 2001; Daponte, 2006;
Gocmen, 2008; Hasson, 2007; Houry, 2001; Huchon, 2010a; Kim, 1999; Kupesic, 2010; Lee,
1998; Lee, 2009; Mashiach, 2011; Nizar, 2009; Smorgnick, 2008; Tobiume, 2011; Valsky,
2010). Er zijn twee reviews verschenen, één over diagnostiek in het algemeen (Huchon,
2010b) en één specifiek over beeldvorming (Wilkinson, 2011) bij een getordeerd adnex.
Beide reviews waren niet systematisch van opzet en zijn daarom niet meegenomen in deze
uitgangsvraag (zie bijlage 5.7.1 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.7.1 voor de
evidencetabel).
82
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Hoewel in de meeste artikelen de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen primaire
uitkomstmaten zijn, wordt er toch vaak melding van gemaakt.
In een groot retrospectief cohortonderzoek (Benjapibal, 2000) heeft men bij 608 vrouwen
met een teratoom gekeken naar de epidemiologische data. Er is bij 68 vrouwen sprake van
een getordeerd adnex. In 86% van de gevallen presenteerden zij zich met buikpijn, dit is
significant vaker dan bij ongecompliceerde teratomen waarbij dit in 46% van de gevallen was
(p<0.001). Tevens was er aanzienlijk verschil in grootte van de cyste; 94% van de torsies was
bij een cyste tussen de 6-15 cm, terwijl dit bij de ongecompliceerde groep 69% was
(p<0.001).
Kim (1999) heeft in een retrospectief cohortonderzoek gekeken naar getordeerd en
ongecompliceerd teratoom. Hiervoor zijn 34 vrouwen geïncludeerd waarvan 14 een torsie
hadden. Alle vrouwen met een torsie klaagden over pijn in de onderbuik. Bij acht van hen
ontstond de pijn acuut, terwijl bij de resterende zes vrouwen een langzamer beloop bestond.
Slechts drie vrouwen in de controle groep klaagden over buikpijn.
Kupesic (2010) heeft in een retrospectief onderzoek van 36 vrouwen met een getordeerd
adnex ook gekeken naar lichamelijke klachten. Alle vrouwen presenteerden zich met pijn in
de onderbuik, tevens had 53% klachten van misselijkheid en braken. Bij lichamelijk
onderzoek gaf 81% pijn aan bij palpitatie van het abdomen en drie vrouwen hadden koorts
bij opname.
Laboratoriumonderzoek
Meerdere onderzoeken vermelden leukocytose bij laboratoriumonderzoek in de diagnostiek
van een getordeerd adnex. Leucocytose wordt in de retrospectieve, niet gecontroleerde
cohort onderzoeken beschreven en varieert van 2% tot 62% (Benjapibal, 2000;; Chiou, 2007;
Hasson, 2010; Houry, 2001; Lee, 1998; Smorgnick, 2008; Gocmen, 2008). In de studies
wordt een wisselende normaalwaarde aangehouden voor het leucocytenaantal, of deze wordt
helemaal niet genoemd. In geen van de onderzoeken wordt gekeken naar een verband tussen
de hoogte van de leucocytose en de mate van necrose van een getordeerd adnex.
Het CRP wordt door Huchon (2010) en Tobiume (2011) beschreven. Huchon vindt het CRP
in de logistieke regressie analyse geen factor om mee te nemen in het predictiemodel voor
adnextorsie. Ook Tobiume vindt het CRP geen factor in de diagnostiek voor het
diagnosticeren van een torsie, wel vinden zij een significant verhoogd CRP bij een reeds
genecrotiseerd getordeerd adnex vergeleken met de groep niet genecrotiseerde adnexa. In dit
onderzoek is er in beide groepen geen verschil van het leucocytenaantal.
83
Cohen (2001) heeft in een prospectief cohortonderzoek gekeken naar de voorspellende
waarde van de markers interleukine-6 (IL-6) en tumor necrosis factor (TNF-α) bij de
diagnostiek van een getordeerd adnex. Bij acht van de 20 vrouwen werd een torsie bevestigd
bij laparoscopie. Bij 75% van deze vrouwen was het IL-6 verhoogd, terwijl geen enkele
vrouw in de controlegroep een verhoogd IL-6 had (p<0.001). De waarde van TNF-α was in
25% van de torsie casussen verhoogd, maar dit was geen significant verschil ten opzichte van
de controlegroep.
In het grotere prospectieve cohortonderzoek van Daponte (2006) heeft men naast IL-6 en
TNF-α ook gekeken naar interleukine-8 (IL-8) en E-selectine als preoperatieve markers voor
een getordeerd adnex bij 50 vrouwen. Bij 13 vrouwen werd de diagnose torsie bevestigd.
Wederom werd er een significant verhoogde waarden van IL-6 gevonden bij vrouwen met
een getordeerd adnex (p<0.001). De ROC curve liet een afkappunt zien van 10.2 pg/mL met
een sensitiviteit van 92% (CI 64%-100%) en specificiteit van 78% (CI 38-84%).
De waardes van IL-8, E-selectin en TNF-α waren niet verhoogd ten opzicht van de
controlegroep.
Echoscopisch onderzoek
In het prospectieve cohortonderzoek van Ben-Ami (2002) heeft men gekeken naar de
voorspellende waarde van echo en kleuren Doppler onderzoek bij vrouwen met een
verdenking op een getordeerd adnex. In een cohort van 65 vrouwen, bleken er 15 een
getordeerd ovarium te hebben. De detectie van arteriële en veneuze flow had een sensitiviteit
van 100%, specificiteit van 98%, positief voorspellende waarde (PVW) van 94% en een
negatief voorspellende waarde (NVW) van 100%.
Kupesic (2010) heeft ook gekeken naar de voorspellende waarde van Doppler onderzoek in
een retrospectief onderzoek van 36 vrouwen met een getordeerd adnex. Hierbij is
onderscheid gemaakt in een totale en partiële torsie. Van de 24 vrouwen met een totale torsie
van het adnex hadden er 21 geen flow en drie enkel arteriële flow in de vaatsteel, terwijl in de
partiële groep er tien zowel arteriële als veneuze flow hadden en twee enkel veneuze flow.
Deze verschillen waren significant.
Ook Nizar (2009) heeft gekeken naar de rol van Doppler onderzoek bij het stellen van de
diagnose getordeerd adnex. Van de 193 vrouwen die in dit onderzoek geïncludeerd zijn,
ondergingen uiteindelijk 101 een operatie, hiervan hadden 29 daadwerkelijk een torsie. Bij
alle vrouwen met een getordeerd adnex was geen of een afwijkende flow door de vene
(sensitiviteit 100%, specificiteit 97%). Afwezigheid van flow door de arterie had een
sensitiviteit van 76% en een specificiteit van 99%. De aanwezigheid van weefseloedeem en
84
afwezigheid van intra-ovariële vascularisatie had een hoge specificiteit van respectievelijk
100% en 91%.
Mashiach (2011) heeft retrospectief gekeken naar de voorspellende waarde van de
verschillende echo parameters bij een getordeerd adnex. Bij 47 van de 63 vrouwen werd een
torsie van het adnex juist vastgesteld met echoscopisch onderzoek (74.6%). Parameters die
significant waren zijn: abnormale flow door vaatsteel (PVW 80%, NVW 46%) en vrij vocht
rond het adnex of in het cavum douglasi (PVW 89%, NVW 46%). Bij het gebruik van
combinaties van parameters wordt zelfs een specificiteit van 100% bereikt, maar hierbij valt
de sensitiviteit wel lager uit.
In een retrospectieve cohortstudie (Valsky, 2010) is ook nog gekeken naar het “whirlpool
sign”* bij een verdenking op een getordeerd adnex. In een cohort van 80 vrouwen is bij 22
van hen deze extra meting toegevoegd aan het normale echoscopische onderzoek. Twintig
vrouwen hadden een positief “whirlpool sign”, waarvan uiteindelijk 18 daadwerkelijk een
torsie hadden bij laparoscopie. De twee vrouwen die een positief “whirlpool sign” maar geen
torsie hadden waren zwanger. Van de controlegroep bleken er 32 een torsie te hebben.
Geconcludeerd werd dat er meer terecht positieve diagnoses gesteld werden bij het
toevoegen van het “whirlpool sign” (90% vs. 55%, p<0.05).
*Het ”whirlpool sign” : wordt gevormd door de gedraaide vaatsteel en wordt beschreven als een echogene
ronde massa naast of voor het vergrote adnex, met hierin hypo- echogene concentrische strepen. Bij
colordoppler echo wordt het beeld duidelijker en oogt het als een draaikolk of spiraal.
CT en MRI
Kim heeft in een retrospectief cohortonderzoek gekeken naar de functie van een CT-scan in
het onderscheid maken tussen een getordeerd en niet getordeerd teratoom. Hiervoor zijn 34
vrouwen geïncludeerd, waarvan 14 een torsie hadden. De aanwezigheid van peri-tumorale
infiltratie bevestigt een torsie met een sensitiviteit van 43% en specificiteit van 96%. Ook de
aanwezigheid van een vergrote tuba bevestigt de diagnose torsie met een sensitiviteit van
79%, specificiteit van 100% en een diagnostische nauwkeurigheid van 92%.
In een veel groter retrospectief cohortonderzoek van 308 vrouwen (Lee, 2009) is gekeken
naar de toegevoegde waarde van de CT-scan bij het identificeren van een getordeerd adnex.
Bij 38 vrouwen was uiteindelijk sprake van een torsie. Typische afwijkingen in een getordeerd
adnex waren: verdikking van de tuba (74%), tuba wand (54%), septum (50%) en diffuus
verminderde of slechte opname van contrast van cystewandverdikking of papillaire
structuren (50%).
85
Andere afwijkingen waren: deviatie van de uterus naar de getordeerde zijde (61%), peritumor infiltratie (40%), het niet kunnen vervolgen van de vena ovarica (71%) en ascites
(13%). Behoudens ascites waren alle afwijkingen significant.
Modellen
Huchon (2010a) heeft een score ontwikkeld waarmee preoperatief het risico op een
getordeerd adnex berekend kan worden bij een vrouw met acuut ontstane pijn in de
onderbuik. In eerste instantie is er in een retrospectief cohort gekeken welke variabelen
onafhankelijk geassocieerd waren met een torsie van het adnex. Dit waren de afwezigheid
van fluor en metrorragie; cyste >5 cm bij echoscopisch onderzoek; pijnklachten < 8 uur
aanwezig; braken en acuut ontstane unilaterale pijn of rugpijn. Vervolgens is deze score
gevalideerd bij een groep van 35 vrouwen met een verdenking op een getordeerd ovarium.
Hierbij werd de accuratesse van deze score bevestigd, met een sensitiviteit van 69% (95% BI,
52-86%) en specificiteit van 100% (95% BI, 61-100%) in de laag risicogroep en een
sensitiviteit van 50% (95% BI, 19-8%1) en specificiteit van 97% (95% BI, 90-100%) in de
hoog risicogroep.
Uitgangsvraag 7.2: Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden?
Drie retrospectieve cohortonderzoeken geven antwoord op deze uitgangsvraag (Ben-Arie,
1995; Chen, 2001; White, 2005). Er zijn geen RCT’s of vergelijkende cohortonderzoeken die
de uitgangsvraag beantwoorden. Zie bijlage 5.7.2 voor de zoekverantwoording en bijlage
6.7.2 voor de evidencetabel.
Ben-Arie (1995) heeft in een retrospectief cohortonderzoek van 1988 tot 1993 alle jonge
vrouwen met onderbuikpijn geïncludeerd. Van deze 72 patiënten werden 39 vrouwen
geopereerd en werd bij 13 vrouwen een torsie van het ovarium vastgesteld. Er was een
significant verschil in noodzakelijke operatie (detorsie ten opzichte van salpingectomie/
oophorectomie/ adnexectomie) en de tijd van opname tot operatie (p=0.03, 8±5 vs. 18±9
uur). Er wordt niet omschreven waarop de keuze van de ingreep is gebaseerd. Ook wordt in
dit onderzoek geen histologisch onderzoek gedaan naar de functie van de ovaria.
In de studie van Chen (2001) werd onder andere gekeken naar schade aan het adnex ten
opzichte van de duur van klachten tot operatie. Chen includeerde 69 vrouwen met een met
operatie bevestigde torsie van het ovarium en selecteerde 13 patiënten met een, vooraf aan
de torsie, normale adnex (geen cystes of tumor). De periode van klachten tot operatie had
een mediaan van 48 uur met een spreiding van 16 tot 288 uur.
Alle operatieverslagen beschreven een cyanotisch en ischemisch adnex, echter bij maar vijf
van de 13 vrouwen was de ovariële cortex afgestorven.
86
Bij deze patiënten liet het detorderen langer dan 48 uur op zich wachten. Bij zes vrouwen
(allen <19 uur geopereerd) was er microscopisch intact ovarieel weefsel met follikels te zien,
ondanks macroscopisch geobserveerde bloeduitstortingen en verminderde flow. Bij twee
patiënten zijn de ovaria microscopisch niet beoordeeld (operatie na 48 en 72 uur).
White (2005) heeft onderzoek gedaan naar 52 vrouwen waarbij de torsie operatief was
bevestigd. De mediane tijd tot de diagnose bij vrouwen met behoud van ovarium was 12 uur
(IQR: 8-30.8), vergeleken met vrouwen waarbij het ovarium de functie niet kon behouden:
22.5 uur (IQR: 7.5-69.5) (p=0.726). Er is echter niet bekend of dit de tijdsduur van klachten
tot operatie betreft. Het beoordelen van wel of niet verwijderen van de adnex is subjectief en
afhankelijk van de operateur. In dit onderzoek werd geen microscopisch onderzoek gedaan
naar het ovarium en naar het terecht zijn van verwijdering ervan.
Uitgangsvraag 7.3: Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd?
Van de 19 gevonden onderzoeken bleken er elf bruikbaar voor het beantwoorden van deze
uitgangsvraag (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Gocmen, 2003; Kupecic, 2010; Lee, 1998;
Oelsner, 1993; Oelsner, 2003; Pansky, 2007; Shalev, 1995; Tandulwadkar, 2009; Tsafrir
2012). Zie bijlage 5.7.3 voor de zoekverantwoording en bijlage 6.7.3 voor de evidencetabel.
Beoordeling vitaliteit getordeerd adnex
In twee onderzoeken (Gocmen, 2008; Lee, 1998) is beschreven hoe ze de vitaliteit van een
getordeerd adnex hebben beoordeeld.
In het onderzoek van Gocmen (2008) is in een groep van 18 vrouwen met een getordeerd
adnex tijdens de chirurgische ingreep gekeken naar de vitaliteit van het aangedane adnex. De
vrouwen werden ingedeeld in drie groepen na detorsie van het adnex: geen of milde ischemie
(A), ernstige ischemie (donkerrood of zwart adnex) maar met gedeeltelijk herstel na 10
minuten (B) en gangreen zonder herstel (C). In deze laatste groep werd het adnex verwijderd.
Voor de verdere uitkomsten zie tabel.
In een prospectief cohortonderzoek van Lee (1998) zijn 32 vrouwen met een getordeerd
adnex geïncludeerd, bij 27 werd een adnexectomie verricht. Bij vijf vrouwen werd het adnex
gedetordeerd, bij hen was sprake van arteriële en veneuze flow bij echo kleuren Doppler
onderzoek en werd het adnex tijdens de ingreep visueel beoordeeld als vitaal.
Meerdere onderzoeken (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner 1993; Oelsner, 2003) vermelden
blauw/zwart gekleurde ischemische getordeerde adnexa, deze werden ondanks hun aspect
gedetordeerd. De kans op ernstige complicaties als trombo-embolieën of ernstige infecties is
hierbij niet verhoogd. De kans op het weer normaal gaan functioneren van het aangedane
adnex is groot (68.8 - 100%).
87
De follow-up wordt verricht middels echoscopisch onderzoek, waarbij met name naar
normale folliculaire ontwikkeling in het aangedane ovarium wordt gekeken. In een aantal
onderzoeken worden bij indicatie voor IVF behandeling oöcyten uit het aangedane adnex
verkregen. Een niet functionerend adnex wordt beschreven als een klein echodens adnex,
zonder aanwijzingen voor folliculaire ontwikkeling in de follow-up periode.
Recidief torsie
In vijf onderzoeken (Cohen 2003; Oelsner, 2003; Pansky, 2007; Tandulwadkar, 2009; Tsafrir,
2012) is het aantal recidief torsies vermeld. De gegevens zijn terug te vinden in de tabel 7.1.
Pansky (2007) heeft in een retrospectief cohortonderzoek 62 vrouwen met een getordeerd
adnex geïncludeerd en deze verdeeld in twee groepen, namelijk normaal (niet vergroot, geen
cyste) en abnormaal adnex (cyste, tumor). Alle adnexa werden gedetordeerd. Vervolgens is
gekeken naar het aantal recidief torsies. Opvallend was dat in de groep van ‘normale adnexa’
zeven van de twaalf (58%) vrouwen een recidief hadden met wederom een niet vergroot
adnex, waarvan vier van het zelfde adnex en drie van het andere adnex. In drie gevallen werd
het adnex gefixeerd door middel van ovariopexie. Geen van deze vrouwen had voor de
derde maal een recidief torsie. In de groep van abnormaal adnex was sprake van een recidief
torsie bij vier van de 50 (8%) vrouwen. De kans op retorsie in deze groep met een initieel
abnormaal adnex was kleiner na cyste aspiratie (12.5%) en na cyste extirpatie (5.3%)
vergeleken met een detorsie alleen (28.6%).
Tabel 7.1: overzicht complicaties na detorsie van een getordeerd adnex
Artikel
Aantal
Postoperatie
Recidief
Normal
patiënte
ve
torsie
ovaries**
n (n)
complicaties
(n)
(n)
IVF
Lost
(n)
(n)
Follow-
Mediaan
to
up
follow-
follow-
(mnd)
up (n)
up
(mnd)
Cohen 1999
58
0
NA
54 (93.1%)
4*
0
6 – 120
42
Cohen 2003
102
0
5 (4.9%)
85 (83.3%)
6*
10
6 – 168
54
Gocmen, 2008
16
0
NA
11 (68.8%)
NA
5
6 – 12
NA
Kupesic, 2010
12***
NA
NA
12 (100%)
NA
0
3
3
Lee, 1998
5
NA
NA
5 (100%)
NA
NA
0,1 – 2
NA
Oelsner, 1993
40
0
NA
35 (87.5%)
2*
3
12 – 120
48,8
Oelsner, 2003
102
0
5 (4.9%)
85 (83.3%)
6
10
2 – 168
54
Pansky, 2007
62
NA
11 (17.7%)
NA
NA
5
2,4 – 288
31,2
Shalev, 1995
58
NA
NA
49 (84.4%)
NA
4
NA
NA
Tandulwadkar, 2009
17
NA
1 (5.9%)
15 (88.2%)
3
NA
NA
NA
Tsafrir, 2012
170
NA
23 (13.5%)
NA
NA
NA
NA
NA
NA = not applicable
*
oocyt uit getordeerd adnex echoscopisch vastgesteld in follow-up periode
**
normale ovaria gedefinieerd als normale folliculaire ontwikkeling
88
***
****
partiële torsie
aantal vrouwen met een zwangerschapswens
Fertiliteit
In twee onderzoeken (Cohen, 1999; Oelsner, 1993) is het aantal zwangerschappen na een
detorsie van een getordeerd adnex beschreven. In het cohort van Cohen hadden 26 vrouwen
nog een zwangerschapswens, waarvan uiteindelijk 19 daadwerkelijk zwanger zijn geworden
(73.1%). Van de vier vrouwen die IVF ondergingen is één zwanger geworden.
In het cohort van Oelsner waren 18 vrouwen met een zwangerschapswens, waarvan in de
follow-up periode 16 zwanger zijn geworden. Beide vrouwen die IVF ondergingen zijn
zwanger geworden.
In vijf onderzoeken (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003;
Tandulwadkar, 2009) is het aantal vrouwen dat IVF onderging genoemd (zie tabel 7.1). Het
aantal succesvolle IVF pogingen is echter alleen in de onderzoeken van Oelsner (1993) en
Cohen (1999) vermeld, zie bovenstaande tekst.
Pre-ovarieel falen (POF)
Er zijn geen artikelen gevonden die antwoord geven op deze vraag.
Grade tabel
Uitgangsvraag 7.1:
Kwaliteit
Aantal Studie
studies ontwerp
Studie
beperkingen
Indirectheid
Imprecisie
Andere
opmerkingen
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Ernstige
imprecisie1
Geen
ZEER LAAG
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Ernstige
imprecisie1
Geen
ZEER LAAG
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Ernstige
imprecisie1
Geen
ZEER LAAG
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Ernstige
imprecisie1
Geen
ZEER LAAG
Inconsistentie
Uitkomstmaat: Anamnese en lichamelijk onderzoek
3
Observationele Geen ernstige
studies
beperkingen
Uitkomstmaat: Laboratorium onderzoek
2
studies
beperkingen
Uitkomstmaat: Echoscopisch onderzoek
5
studies
beperkingen
Uitkomstmaat: CT en MRI
2
1 Kleine
studies
beperkingen
onderzoekspopulatie
89
Uitgangsvraag 7.2:
Kwaliteit
Aantal
Studie ontwerp
studies
Studie beperkingen
Inconsistentie
Indirectheid Imprecisie
Andere
opmerkingen
Uitkomstmaat: Tijdsbestek ter behandeling van een getordeerd adnex
3
Observationele
studies1
Ernstige beperkingen2
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige Ernstige
indirectheid
imprecisie3
Geen
ZEER LAAG
1 Alle
drie de studies zijn retrospectieve studies.
Al de studies analyseerde torsie bevestigd tijdens de operatie. Ze hebben niet gecorrigeerd voor confounders als comorbiditeit. Er
zijn geen gegevens over het functioneren van de ovaria wanneer deze in situ gebleven zouden zijn.
3 Totaal aantal torsies was 88.
2
Uitgangsvraag 7.3:
Kwaliteit
Aantal
Studie ontwerp
studies
Studie
beperkingen
Inconsistentie
Indirectheid
Imprecisie
Andere
opmerkingen
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Ernstige
imprecisie1
Geen
ZEER LAAG
Geen ernstige
beperkingen ,
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Geen ernstige
imprecisie
Geen
LAAG
Geen ernstige
beperkingen
Geen ernstige
inconsistentie
Geen ernstige
indirectheid
Ernstige
Geen
ZEER LAAG
Uitkomstmaat: Vitaliteit getordeerd adnex
2
Observationele
studies
Geen ernstige
beperkingen
Uitkomstmaat: Recidief torsie
5
Observationele
studies
Uitkomstmaat: Fertiliteit
5
1
Observationele
studies
imprecisie1
Kleine onderzoekspopulatie
Uitgangsvraag 7.1:
Kwaliteit van
bewijs:
ZEER LAAG
Acuut ontstane buikpijn, misselijkheid en braken zijn veel genoemde
symptomen bij een getordeerd adnex.
Huchon 2010a, Benjapibal 2000, Kim 1999, Kupesic 2010
Leucocytose wordt beschreven bij 2 tot 62 % van de patiënten met een
getordeerd adnex.
Kwaliteit van
In één onderzoek wordt een significant verhoogd CRP gezien bij necrose
bewijs:
van een getordeerd adnex vergeleken met een niet genecrotiseerd
ZEER LAAG
getordeerd adnex.
Benjapibal 2000, Eitan 2007, Chiou 2007 , Haskin 1986 , Hasson 2010, Houry 2001, Lee 1998,
Smorgnick 2008, Gocmen 2008, Huchon 2010, Tobiume 2011
90
Kwaliteit van
bewijs:
ZEER LAAG
In twee studies worden bij patiënten met een getordeerd adnex een
significant verhoogde waarde van het Interleukine-6 (IL-6) gevonden.
Cohen 2001, Daponte 2006
Echo kleuren Doppler onderzoek als aanvulling op het 2D morfologisch
Kwaliteit van
echoscopisch onderzoek in de diagnostiek van een getordeerd adnex heeft
bewijs:
een hoger positief voorspellende waarde ten opzichte van alleen 2D
ZEER LAAG
morfologisch echoscopisch onderzoek.
Ben-Amie 2002, Kupesic 2010, Nizar 2009, Mashiach 2011, Valsky 2010
Kwaliteit van
bewijs:
ZEER LAAG
Er is onvoldoende adequaat onderzoek gedaan om de meerwaarde van een
CT scan of een MRI scan boven echo (Doppler) onderzoek aan te tonen.
Ben-Arie 1995, Chen 2001, White 2005
Uitgangsvraag 7.2:
Kwaliteit van
bewijs:
ZEER LAAG
Er is onvoldoende bekend over het tijdsbestek waarbinnen vrouwen met
een verdenking op dan wel bevestigd getordeerd adnex chirurgisch
behandeld dienen te worden.
Ben-Arie 1995, Chen 2001, White 2005
Uitgangsvraag 7.3:
Kwaliteit van
De kans op een recidief torsie na detorsie van een getordeerd adnex
bewijs:
varieert van 4.9-17.7% (mediaan 5.9%).
LAAG
Cohen 2003, Oelsner 2003, Pansky 2007, Tandulwadkar 2009, Tsafrir 2012
Kwaliteit van
bewijs:
ZEER LAAG
De kans op een normaal functionerend ovarium na detorsie van een
getordeerd adnex varieert van 68.8-100% (mediaan 87.5%).
Cohen 1999, Cohen 2003, Gocmen 2008, Kupesic 2010, Lee 1998, Oelsner 1993, Oelsner 2003, Shalev
1995, Tandulwadkar 2009
Overwegingen
Uitgangsvraag 7.1:
Torsie van het adnex blijft een moeilijk te stellen diagnose. Er is nog altijd geen betrouwbare
methode waarmee de diagnose preoperatief kan worden gesteld. Er kan in de anamnese
sprake zijn van risicofactoren zoals een geschiedenis met torsie of adnexcyste,
fertiliteitsbehandeling, PCOS, uterusextirpatie of sterilisatie. Patiënten presenteren zich in het
91
algemeen met acuut ontstane pijnklachten. Misselijkheid en braken worden vaak vermeld,
maar zijn vooral afhankelijk van de mate van pijn. Echoscopisch onderzoek laat in het
algemeen een vergroot adnex van groter dan 5 cm zien. Case reports laten echter ook bij
kleinere of zelfs normale adnexa torsie beelden zien. Het door Huchon ontwikkelde
predictiemodel voor een torsie van het adnex gebaseerd op 5 parameters lijkt veelbelovend.
De score is echter prospectief gevalideerd in een slechts kleine groep patiënten van 35
vrouwen met buikpijn (Huchon, 2010a). Laboratoriumwaarden
worden in grotere
retrospectieve series vaak wel meegenomen, maar blijkt niet van aanvullende waarde in de
diagnostiek voor torsie van het adnex. Mogenlijk dat een verhoogd CRP wel iets zegt over de
mate van necrose van een getordeerd adnex (Tobiume, 2011). Desalniettemin, bij gebrek aan
een sluitend diagnostisch middel kan laboratoriumonderzoek ons helpen in de differentiaal
diagnose. Interleukine-6 is wel significant verhoogd bij patiënten met een bewezen torsie,
vergeleken met patiënten met een niet gecompliceerd cysteus vergroot adnex. Het gaat hier
echter om kleine studies waarbij alleen geopereerde patiënten met een cysteus vergroot adnex
zijn onderzocht en overige diagnoses (zoals appendicitis en EUG) zijn geëxcludeerd (Cohen,
2001; Daponte, 2006). Vooralsnog lijkt het dus een bepaling die thuishoort in
onderzoekssetting. Over de waarde van aanvullend kleuren Doppler onderzoek verschillen
de uitkomsten in de literatuur. De sensitiviteit wisselt tussen de 76-100% (alleen afwezige
veneuze flow vs. volledig afwezige flow) en de specificiteit tussen de 97 en 99% (Ben-Ami,
2002; Kupesic, 2010; Nizar, 2009; Mashiach, 2011). Toch lijkt het als aanvullend onderzoek
op het regulier echoscopisch onderzoek vooral in ervaren handen nuttig. Hetzelfde geldt
voor de “whirl pool sign”. Dit echoscopisch kenmerk wordt in verschillende onderzoeken
beschreven, maar slechts in één klein onderzoek als onafhankelijke predictor onderzocht
(Valsky, 2010). Het herkennen hiervan lijkt bij niet zwangere vrouwen met een torsie van
meerwaarde in de diagnostiek. In de literatuur worden specifieke CT kenmerken benoemd bij
een torsie van het adnex, vergeleken met patiënten met een ongecompliceerd vergroot adnex
(Kim, 1999; Lee, 2009). De meerwaarde van CT en/of MRI onderzoek boven echoscopisch
onderzoek is echter nooit onderzocht. Aanvullend CT en/of MRI onderzoek heeft tot op
heden dan ook niet bewezen meerwaarde.
Uiteindelijk zal enkel met een diagnostische laparoscopie de diagnose van een torsie met
100% zekerheid kunnen gesteld worden.
Uitgangsvraag 7.2
Hoewel een exact tijdsbestek waarbinnen een operatie dient plaats te vinden vanuit de
literatuur niet is aan te geven, komt hieruit wel naar voren dat bij patiënten waarbij detorsie
lang op zich liet wachten de kans op necrose van het ovarium is toegenomen met verlies van
92
het adnex als gevolg (Chen, 2001). Bij vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens dient
een verdenking op een getordeerd adnex daarom te worden beschouwd als een
gynaecologisch spoedgeval. Een laparoscopie dient binnen de beschikbare mogelijkheden
redelijkerwijs zo spoedig mogelijk te worden verricht om de kans op een adnex sparende
ingreep te vergroten.
Uitgangsvraag 7.3:
In twee onderzoeken over kleuren Doppler onderzoek bij patiënten met een torsie van het
adnex wordt de vitaliteit tevoren voorspeld en wordt aan de hand hiervan het operatieve
beleid bepaald (Gocmen, 2007; Lee, 1998). Er zijn echter grote series waarin onafhankelijk
van het peroperatieve aspect van het adnex er altijd voor detorsie gekozen wordt, ook bij
zogenaamde zwartblauw verkleurde ischemische adnexa (Cohen, 1999; Cohen, 2003;
Oelsner, 1993; Oelsner, 2003). De kans op ernstige complicaties als trombo-embolieën of
ernstige infecties is hierbij niet verhoogd. De kans op het weer normaal gaan functioneren
van het aangedane adnex is groot (68.8 - 100%). Bij patiënten in de fertiele levensfase is het
dan ook te adviseren om onafhankelijk van het aspect van het getordeerde adnex bij operatie,
te kiezen voor een detorsie, al dan niet gecombineerd met een cyste aspiratie, fenestratie of
cystectomie. De kans op een retorsie van een eerder getordeerd adnex varieert tussen de 4.9
en 17.7%. Uit het onderzoek van Pansy (2007) blijkt dat vooral de kans op recidief torsie bij
normale, niet vergrote adnexa groot is (58%) van of het eerder aangedane adnex of het
contralaterale adnex. In deze gevallen is bij retorsie een ovariopexie te overwegen. De kans
op een recidief torsie bij een cysteus vergroot adnex varieert tussen de 4.7 en 8%. De kans
wordt kleiner bij het initieel behandelen van de cyste door een cyste extirpatie of cyste
aspiratie (Pansky, 2007). Bij zwartblauwe ischemische adnexa echter kan deze aanvullende
chirurgie boven de detorsie door de kwetsbaarheid van het weefsel meer complicaties geven.
Hierbij is bij patiënten in de fertiele levensfase te overwegen alleen de detorsie te verrichten
en zo nodig in tweede instantie de cyste te behandelen (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner,
1993; Oelsner, 2003).
Aanbevelingen
Bij vrouwen die zich presenteren met een acuut ontstane buikpijn bij een vergroot ovarium
dient differentiaal diagnostisch gedacht te worden aan een torsie. Het verdient aanbeveling
bij patiënten met een vergroot ovarium en buikpijn laagdrempelig een laparoscopie te
verrichten.
93
Er is geen toegevoegde waarde van laboratoriumonderzoek in het stellen van de diagnose
getordeerd adnex.
Er is geen toegevoegde waarde voor een CT scan of een MRI scan in het stellen van de
diagnose getordeerd adnex.
In ervaren handen lijkt er plaats voor het kleuren Doppler onderzoek naast het routine 2D
echoscopisch onderzoek in de diagnostiek van het getordeerd adnex.
Bij vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens en verdenking op een getordeerd adnex
dient zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten een chirurgische behandeling te
verrichten.
Onafhankelijk van het aspect van een getordeerd adnex bij torsie dient bij vrouwen in de
fertiele levensfase gekozen te worden voor een laparoscopisch ovariumsparende ingreep, te
weten een detorsie van het adnex.
Bij patiënten in de fertiele levensfase bij wie een detorsie heeft plaatsgevonden verdient het
de voorkeur, vanwege de kwetsbaarheid van het weefsel bij een ischemisch ogend ovarium,
in tweede instantie de cyste te behandelen.
Bij een recidief torsie van een normaal, niet cysteus vergroot ovarium is een ovariopexie te
overwegen.
Literatuur
Ben-Ami M., Perlitz Y., Haddad S. The effectiveness of spectral and color Doppler in
predicting ovarian torsion. A prospective study. European Journal of Obstetrics,
Gynecology, & Reproductive Biology 2002 Aug 5;104(1):64-6.
Ben-Arie A., Lurie S., Graf G., Insler V. Adnexal torsion in adolescents: prompt diagnosis
and treatment may save the adnexa. European Journal of Obstetrics, Gynecology, &
Reproductive Biology 1995 Dec;63(2):169-73.
94
Benjapibal M., Boriboonhirunsarn D., Suphanit I., Sangkarat S. Benign cystic teratoma of the
ovary : a review of 608 patients. Journal of the Medical Association of Thailand 2000
Sep;83(9):1016-20.
Chen M., Chen C.D., Yang Y.S. Torsion of the previously normal uterine adnexa. Evaluation
of the correlation between the pathological changes and the clinical characteristics. Acta
Obstet Gynecol Scand 2001 Jan;80(1):58-61.
Cohen S.B., Wattiez A., Stockheim D., Seidman D.S., Lidor A.L., Mashiach S. The accuracy
of serum interleukin-6 and tumour necrosis factor as markers for ovarian torsion. Human
Reproduction 2001 Oct;16(10):2195-7.
Cohen S.B., Oelsner G., Seidman D.S., Admon D., Mashiach S., Goldenberg M.
Laparoscopic detorsion allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am Assoc Gynecol
Laparoscopists 1999 May;6(2):139-43.
Cohen S.B., Wattiez A., Seidman D.S., Goldenberg M., Admon D., Mashiach S. Laparoscopy
versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa. Journal of the
Society of Laparoendoscopic Surgeons 2003 Oct;7(4):295-9.
Daponte A., Pournaras S., Hadjichristodoulou C., Lialios G., Kallitsaris A., Maniatis A.N.
Novel serum inflammatory markers in patients with adnexal mass who had surgery for
ovarian torsion. Fertility & Sterility 2006 May;85(5):1469-72.
Gocmen A., Karaca M., Sari A. Conservative laparoscopic approach to adnexal torsion.
Archives of Gynecology & Obstetrics 2008 Jun;277(6):535-8.
Huchon C., Staraci S., Fauconnier A. Adnexal torsion: a predictive score for pre-operative
diagnosis. Human Reproduction 2010a Sep;25(9):2276-80.
Huchon C., Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2010b;150(1):8–12.
Kim Y.H., Cho K.S., Ha H.K., Byun J.Y., Auh Y.H., Rhim H.C. CT features of torsion of
benign cystic teratoma of the ovary. Journal of Computer Assisted Tomography 1999
Nov;23(6):923-8.
95
Kupesic S., Plavsic B.M. Adnexal torsion: color Doppler and three-dimensional ultrasound.
Abdominal Imaging 2010 Oct;35(5):602-6.
Lee E.J., Kwon H.C., Joo H.J., Suh J.H., Fleischer A.C. Diagnosis of ovarian torsion with
color Doppler sonography: depiction of twisted vascular pedicle. J Ultrasound Med 1998
Feb;17(2):83-9.
Lee J.H., Park S.B., Shin S.H., Jang J.C., Lee W.C., Jeong A.K. Value of intra-adnexal and
extra-adnexal computed tomographic imaging features diagnosing torsion of adnexal tumor.
Journal of Computer Assisted Tomography 2009 Nov;33(6):872-6.
Mashiach R., Melamed N., Gilad N., Ben-Shitrit G., Meizner I. Sonographic diagnosis of
ovarian torsion: accuracy and predictive factors. Journal of Ultrasound in Medicine 2011
Sep;30(9):1205-10.
Nizar K., Deutsch M., Filmer S., Weizman B., Beloosesky R., Weiner Z. Doppler studies of
the ovarian venous blood flow in the diagnosis of adnexal torsion. Journal of Clinical
Ultrasound 2009 Oct;37(8):436-9.
Oelsner G., Cohen S.B., Soriano D., Admon D., Mashiach S., Carp H. Minimal surgery for
the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod 2003
Dec;18(12):2599-602.
Oelsner G., Bider D., Goldenberg M., Admon D., Mashiach S. Long-term follow-up of the
twisted ischemic adnexa managed by detorsion. Fertility & Sterility 1993 Dec;60(6):976-9.
Pansky M., Smorgick N., Herman A., Schneider D., Halperin R. Torsion of normal adnexa in
postmenarchal women and risk of recurrence. Obstetrics & Gynecology 2007 Feb;109(2:Pt
1):t-9.
Shalev E., Bustan M., Yarom I., Peleg D. Recovery of ovarian function after laparoscopic
detorsion. Hum Reprod 1995 Nov;10(11):2965-6.
Tandulwadkar S., Shah A., Agarwal B. Detorsion and conservative therapy for twisted
adnexa: Our experience. J Gynecol Endosc Surg 2009;1(1):21-6.
96
Tobiume T., Shiota M., Umemoto M., Kotani Y., Hoshiai H. Predictive factors for ovarian
necrosis in torsion of ovarian tumor. Tohoku Journal of Experimental Medicine
2011;225(3):211-4.
Tsafrir Z., Hasson J., Levin I., Solomon E., Lessing J.B., Azem F. Adnexal torsion:
cystectomy and ovarian fixation are equally important in preventing recurrence. European
Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2012 Jun;162(2):203-5.
Valsky D.V., Esh-Broder E., Cohen S.M., Lipschuetz M., Yagel S. Added value of the grayscale whirlpool sign in the diagnosis of adnexal torsion. Ultrasound in Obstetrics &
Gynecology 2010 Nov;36(5):630-4.
White M., Stella J. Ovarian torsion: 10-year perspective. Emergency Medicine Australasia
2005 Feb;17:231-237.
Wilkinson C., Sanderson A. Adnexal torsion - A multimodality imaging review. Clinical
Radiology 2012;67:476-483.
97
Hoofdstuk 8
Organisatie van de zorg
De organisatie van de zorg voor vrouwen met een benigne (imponerende) vergroot ovarium
is anders dan bij een verdenking op een maligne tumor.
Een benigne ovariumtumor wordt bij voorkeur laparoscopisch behandeld (zie hoofstuk 5).
In de Nederlandse richtlijn Minimaal Invasieve Chirurgie wordt gesteld dat alle
maatschappen en vakgroepen moeten aangeven wie de specialisten zijn die minimaal
invasieve chirurgie verrichten. In deze richtlijn wordt geadviseerd dat specialisten die maar
een enkele keer per jaar zo’n ingreep uitvoeren, zij deze ingreep niet meer doen. Electieve
chirurgie van een benigne ovariumtumor wordt daarom bij voorkeur uitgevoerd door een
gynaecoloog met voldoende ervaring in de laparoscopische chirurgie.
Indien een patiënte zich in de avond- of nachturen met een (verdenking) op torsie van het
ovarium presenteert, kan het nodig zijn zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten
een chirurgische behandeling te verrichten. Het is daarom verstandig afspraken te maken
binnen het team gynaecologen wie in een dergelijk geval aangewezen is om een veilige
laparoscopische ingreep te verrichten.
Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom is het belangrijk dat de patiënte goed
wordt gestadieerd en zo nodig compleet gedebulked. De resultaten van deze operaties zijn
het beste wanneer ze worden verricht door gynaecologisch oncologen (Junor, 1996; Engelen,
2006; Vernooij, 2009). Patiënten met een (verdenking op) vroeg stadium ovariumcarcinoom
bleken 9.5 keer (95% BI 4.7-19.0) vaker adequaat te worden gestadieerd door gynaecologisch
oncologen dan door algemeen gynaecologen. Debulking had 2.8 keer (95% BI 1.4-5.7) vaker
een optimaal resultaat wanneer dit werd gedaan door hoog-volume gynaecologisch
oncologen dan door laag-volume gynaecologen (Vernooij, 2009). Van Altena et al. schrijven
dat de uitkomsten sterk verbeteren indien een gynaecologisch oncoloog structureel mee
opereert bij patiënten met een Risk of Malignancy Index > 200 (van Altena, 2012).
Het is daarom belangrijk preoperatief een adequate inschatting te maken van het risico op
maligniteit (zie hoofdstuk 4). Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom dient de
operatie te worden uitgevoerd door een gynaecologisch oncoloog en/of in een
gespecialiseerd ziekenhuis (Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom, 2012).
Aanbevelingen
door een gynaecoloog met voldoende ervaring in de laparoscopische chirurgie.
98
Het is zinvol afspraken te maken binnen de maatschap/vakgroep wie ovariumtumoren die
acute chirurgische behandeling behoeven behandelt als op dat moment een gynaecoloog met
weinig laparoscopische ervaring dienst heeft.
Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom dient de operatie uitgevoerd te worden
door een gynaecologisch oncoloog en/of in een gespecialiseerd ziekenhuis (richtlijn
‘Epitheliaal Ovariumcarcinoom’).
Literatuur
van Altena A.M. Improving quality of clinical care in epithelial ovarian cancer patients.
Thesis 2012.
Engelen M.J., Kos H.E., Willemse P.H., Aalders J.G., de Vries E.G., Schaapveld M. et al.
Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian
carcinoma. Cancer 2006 February 1;106(3):589-98.
Junor E.J., Hole D.J., McNulty L., Mason M., Young J. Specialist gynaecologists and survival
outcome in ovarian cancer: a Scottish national study of 1866 patients. Br J Obstet Gynaecol
1999 November;106(11):1130-6.
Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom, 2012 (oncoline.nl)
Vernooij F., Heintz A.P., Coebergh J.W., Massuger L.F., Witteveen P.O., van der Graaf Y.
Specialized and high-volume care leads to better outcomes of ovarian cancer treatment in the
Netherlands. Gynecol Oncol 2009 March;112(3):455-61.
99
Bijlagen
1. Afkortingen
2D
Tweedimensionaal
3D
Driedimensionaal
AFP
Alfa-Foetoproteïne
AGREE
Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation
AUC
Area Under the Curve
BI
Betrouwbaarheids Interval
BRCA
Breast Cancer gen
CA-125
Cancer Antigen 125
CRP
C-Reactive Protein
CT
Computer Tomografie
EBRO
Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling
EUG
Extra Uteriene Graviditeit
FDG
Fluordeoxyglucose
FIGO
International Federation of Gynaecology and Obstetrics
FNA
Fine Needle Aspiration
GRADE
Grading of Recommendations Assessment, Development & Evaluation
HCG
Humaan Choriongonadotrofine
HE-4
Human Epididymis protein 4
HNPCC
Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer
IL
Interleukine
IQR
Inter Quartile Range
IUVD
Intra Uteriene Vruchtdood
IVF
In Vitro Fertilizatie
LDH
Lactate Dehydrogenase
MRI
Magnetic Resonance Imaging
NVW
Negatief Voorspellende Waarde
OHSS
Ovarieel Hyperstimulatie Syndroom
OR
Odds Ratio (aOR adjusted Odds Ratio)
OVA1
Ovarium Cancer bloedtest
PCO(S)
Polycysteus Ovarium (Syndroom)
PET
Positron Emissie Tomografie
100
PID
Pelvic Inflammatory Disease
POF
Pre-Ovarieel Falen
PVW
Positief Voorspellende Waarde
RCT
Randomized Controlled Trial
RMI
Risk Malignancy Index
ROC
Receiver Operating Characteristic
ROMA
Risk of Ovarian Malignancy Algorithm
RR
Relatief Risico
TNF
Tumor Necrose Factor
TOA
Tuba-Ovarieel Abces
UWI
Urineweg Infectie
VAS
Visual Analogue Scale
101
2. Flow charts hoofdstuk 5
Flow chart 5.1: Uniloculaire ovariumcyste
Uniloculaire
Chirurgie
Symptomatisch
ovarium cyste
Asymptomatisch
≥ 10 cm
Groei
Echoscopie
Postmenopauzaal
na
3 + 6 + 12
maanden *
Geen groei
5-10 cm
Premenopauzaal
< 5 cm
* Follow up echoscopie 3 maanden na diagnose, vervolgens 6 maanden later en dan weer 12 maanden later.
Geen follow-up
5
Flow chart 5.2: Benigne uitziende cyste met uitzondering van uniloculaire cyste, endometrioom en matuur teratoom.
Benigne uitziende
Chirurgie
Symptomatisch
cyste m.u.v.
uniloculaire cyste,
Asymptomatisch
endometrioom en
matuur teratoom
≥ 10 cm
Postmenopauzaal
5-10 cm
Echoscopie
Premenopauzaal
Groei
na
3 + 6 + 12
maanden *
< 5 cm
Geen groei
Geen follow-up
* Follow up echoscopie 3 maanden na diagnose, vervolgens 6 maanden later en dan weer 12 maanden later.
103
Flow chart 5.3: Matuur teratoom
Matuur
Chirurgie
Symptomatisch
teratoom
Asymptomatisch
≥ 10 cm
5-10 cm
< 5 cm
Behandeling
individualiseren
Geen follow-up
10
104
3. Tabellen hoofdstuk 6
Tabel A: Incidenties van complicaties van een adnexcyste in zwangerschap in de geïncludeerde onderzoeken.
Auteur
Inclusies
Operatief
Expectatief
Regressie
7
70:102
Groei
Ruptuur
Torsie
Bloeding
Inklemming
Maligniteit
0:102
1:102
1:102
0:102
1:102
0:68
0:68
IUVD
Tocolyse
Vroeggeboorte
2:36
2:36
1
Bernhard
102
25
2
Balci
36
34
2
3
Caspi
68
0
68
4
Condous
161
7
40
5
George
84
26
58
6
Katz
93
3
90
7
Ko
11
11
0
1:11
0:81
0:81
0:81
8
Koo
88
88
0
6:88
0:88
1:88
1:88
9
Koo
470
470
0
20:470
10
Kumai
20
16
0
2:20
11
Mathevet
47
47
0
1:47
12
Moore
14
14
0
1:14 2
13
Nahar
14
14
0
14
Platek
31
24
7
15
Ramli
37
37
0
16
Schmeler
59
17
42
17
Thornton
131
81
83
18
Turkcouglu
35
15
20
1:35
19
Usui
60
60
0
2:60
20
Yen
212
93
119
7:212
21
Zanetta
72
4
68
1Ko
3 nog zwanger bij schrijven artikel;
2Moore
2:36
0:56
119:161
5:166
0:161
1:84
0:93
3:93
1:93
2:20
0:29
1:37
3:59
34:131
0:11 2
2:14
2:14
0:31
0:31
1:37 3
4:59
0:131
42:82
3 nog zwanger bij schrijven artikel;
3:142
4:79
3Ramli
3:79
10:35
3:60
7:60
0:72
Vroeggeboorte niet geassocieerd met operatie
105
31
24
7
6 Schmeler
59
17
42
7 Thornton
131
81
83
34:131
8 Zanetta
72
4
68
42:82
Groei
Auteur
15
5:166
0:93
3:93
0:161
4:79
P
Alle vergrote adnexen
P
Teratoom <6cm
1
1:19
P
Simpele cyste >2.5cm, complex elke
19
1:2281
R
6.5
1:339
R
Adnex/massa >6cm
4:59
14
1:2018
R
Adnex/massa >5cm
0:131
10
1:346
R
P
Adnex/massa >3cm
1:93
0:31
3:59
duur
12
Inclusie criteria
5 Platek
119:161
1:42
Type studie
90
5
Prevalentie
40
3
(jaar)
7
93
0:68
1:102
Studie
161
4 Katz
0:68
Vroeggeboorte
3 Condous
0:56
0:102
Tocolyse
68
1:102
IUVD
0
1:102
Maligniteit
68
0:102
Inklemming
2 Caspi
70:102
Bloeding
7
Torsie
25
Ruptuur
102
Regressie
Expectatief
1 Berhard
Inclusies
Operatief
Tabel B:
3:79
0:72
4
P= prospectief cohort onderzoek; R= retrospectief cohort onderzoek
106
4. Implementatie & Indicatoren
Implementatie:
20
Als we naar deze richtlijn kijken doen we aanbevelingen die een verandering geven voor de
praktijk. Er zullen naast gedragsveranderingen van professioneel handelen (bv. Follow up
duur, chirurgisch handelen) ook veranderingen voor de patient worden verwacht
(counseling). Gedurende de commentaarfase zal de werkgroep de implementatie uitschrijven
aangaande deze richtlijn.
25
Indicatoren:
De kernfactoren in de richtlijn waar de werkgroep indicatoren voor op gaat stellen zijn:
1. Follow up duur (korter)
2. Chirurgische behandeling (minder chirurgisch ingrijpen en indien chirurgisch
30
ingrijpen vaker m.b.v. laparoscopie).
3. Torsie (vaker detorsie i.p.v. adnexextirpatie)
4. Beeldvorming (alleen echoscopie en minder aanvullende beeldvorming in de vorm
van CT/MRI)
5. Diagnostische parameters en predictiemodellen.
35
5. Zoekverantwoording
5.3
Hoofdstuk 3
Onderwerp:
Database
Zoekstrategie
5.3.1
Wat is de definitie
van een afwijkend vergroot
adnex bij de premenopauzale
vrouw?
Medline
(OVID),
1990september
2012
1 Ovarian Cysts/ (5236)
2 anovulation/ or menopause, premature/ (2608)
3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5794)
4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (282)
5 "adnexal mass*".ti,ab. (1453)
6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12452)
Filter richtlijnen: 21
Engels
Nederlands
Duits Frans
Guidelines
International
Network
(GIN) –
database
Aantal
ref.
36
ovarian cyst* (geen refs)
adnexal mass* (2 refs.)
Female Genital Diseases and Pregnancy Complications (C13) (
E N D F- alleen guidelines – 132 refs – 2 mogelijk relevant
Ovarian cyst* > 128 refs. – 13 mogelijk relevant
Trip-database
National
Guideline
Clearing
House (USA)
5.3.2
Wat is de definitie
van een afwijkend vergroot
adnex bij de postmenopauzale
vrouw?
Disease/Condition > Diseases (2456) > Female Urogenital
Diseases and Pregnancy Complications (610) > Female
Urogenital Diseases (468)
Aantal mogelijk relevant onbekend
Zie bij 5.3.1
40
5.4
Hoofdstuk 4
Onderwerp:
Database
Zoekstrategie
5.4.1
Medline
(OVID),
1996-maart
2012
Engels,
Nederlands
6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12481)
7 exp Ovarian Neoplasms/ (56953)
8 exp Ovary/pa [Pathology] (5885)
9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5762)
13 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219)
14 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian
adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2
neoplasm*)).ti,ab. (16935)
15 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 13 or 14 (75066)
16 ultrasonography.fs. (172513)
17
ultrasonography/ or exp ultrasonography, doppler/
(108873)
18 exp Tomography, X-Ray Computed/ (258849)
19 exp Magnetic Resonance Imaging/ (259171)
20
(MRI or ultrasonograph* or ultrasound or "magnetic
resonance imaging" or CT).ti,ab. (483699)
21 16 or 17 or 18 or 19 or 20 (842990)
22 15 and 21 (8144)
23
limit 22 to (yr="1996 -Current" and (dutch or english))
Welke diagnostische
(beeldvorming) instrumenten
zijn er nodig om te
differentiëren tussen benigne
en maligne adnex pathologie
(echoscopie vaginaal /
abdominaal, Dopplerechoscopie, CT-scan, MRIscan en/of PET-scan)?
Aantal
ref.
3863
108
5.4.1.a
Op basis van gevonden
systematische reviews bij 4.1
aanvullend gezocht op:
MRI
5.4.1.b
Op basis van gevonden
Medline
(OVID),
2010-nov.
2012
Engels,
Nederlands
Medline
(OVID),
2009-nov.
(4723)
53 limit 23 to animals (260)
54 limit 53 to humans (77)
55 23 not (53 not 54) (4540)
56 exp Pregnancy/ (658854)
57 pregnan*.ti,ab. (327681)
58 Pregnancy/ (642113)
59 56 or 57 (723977)
60
55 and 59 (667) – dit is een apart zoekresultaat voor
andere uitgangsvraag
61 55 not 60 (3873)
62 exp "Sensitivity and Specificity"/ (348912)
63 (Sensitivity or Specificity).ti,ab. (620185)
64 (predict* or ROC-curve or receiver-operator* or differen*
or risk or probability).ti,ab. (4644369)
65 exp risk/ (699678)
66 exp Probability/ (793157)
67 (likelihood or LR*).ti,ab. (88960)
68 exp Diagnostic Errors/ (84845)
69 (inter-observer or intra-observer or validity or kappa).ti,ab.
(138920)
70 reproducibility.ti,ab. (41892)
71 "Reproducibility of Results"/ (225647)
72 accuracy.ti,ab. (183510)
73 Diagnosis, Differential/ (349836)
74 or/62-73 (5860559)
75 61 and 74 (2250)
76 61 not 75 (1623)
77 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice
or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti.
(1309516)
78 60 not 77 (667) - dit is een apart zoekresultaat voor andere
uitgangsvraag
79 76 not 77 (1616)
80 75 not 77 (2247)
81 79 or 80 (3863)
6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (13068)
(1355688)
82
("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or
"ectopic pregnancy").ti. (3854)
83
(Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal
mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (94316)
84 82 or 83 (98155)
92 77 or 84 (1452844)
94 exp Magnetic Resonance Imaging/ or (MRI or "magnetic
resonance imaging").ti,ab. (335585)
95 15 and 94 (1672)
96 95 not 92 (1642)
97
(315) – 291 uniek
291
109
systematische reviews bij 4.1
aanvullend gezocht op:
PET scan
2012
Engels,
Nederlands
6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (13068)
(1355688)
82
83
84 82 or 83 (98155)
87 exp Positron-Emission Tomography/ (25824)
88 (Positron-Emission Tomography or PET).ti,ab. (57683)
89 87 or 88 (62971)
90 15 and 89 (427)
91
(166)
92 77 or 84 (1452844)
93 91 not 92 (156) – 150 uniek
5.4.2 Welke diagnostische
(laboratorium) parameters zijn
er nodig om te differentiëren
tussen benigne en maligne
adnex pathologie
(tumormarkers: CA-125, HE4, ROMA of OVA1; Overig:
beta-HCG, LDH, AFP,
inhibine B, oestrogenen en
testosteron)?
5.4.3 Welk diagnostisch model
is het meest geschikt om toe te
passen bij de differentiatie
tussen benigne en maligne
adnex pathologie (RMI,
Simple rules etc.)?
In afwachting van twee grote publicaties aangaande uitgangsvraag 4.2 en 4.3 is er besloten deze uitgangsvragen later te
beantwoorden met behulp van deze trials en deze onderwerpen later (begin 2013) toe te voegen aan deze richtlijn.
5.5
Hoofdstuk 5
Onderwerp:
Database
Zoekstrategie
5.5.1
Is het beter een
benigne ovariumcyste/-tumor
chirurgisch te verwijderen dan
om het in situ te laten?
Medline
(OVID),
1980-maart
2012
Engels,
Nederlands
1
2
3
4
5
6
9
10
11
Ovarian Cysts/ (5264)
anovulation/ or menopause, premature/ (2562)
(("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5835)
(adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (289)
"adnexal mass*".ti,ab. (1492)
1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12490)
adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5765)
Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219)
((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian
Aantal
ref.
1017
110
15 13 or 14 (724538)
25 limit 12 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english))
27 surgery.fs. (1427741)
28 (surgery or surgical).ti,ab. (1060263)
29 therapy.fs. (1277990)
30 27 or 28 or 29 (3016577)
32 exp Prognosis/ (914499)
33 time factors/ (914314)
34 "natural histor*".ti,ab. (32115)
35 "conservative management".ti,ab. (8105)
36 "watchful waiting".ti,ab. (1326)
37 (expectant* adj3 manage*).ti,ab. (1870)
38 (nonintervention or non-intervention).ti,ab. (791)
39 persisten*.ti,ab. (996)
40 or/32-39 (1775274)
43 6 or 9 or 10 or 42 (19150)
44
(12337)
45 30 and 41 and 44 (1287) surgery en afwachtend beleid en
adnexal mass
48 15 and 44 (2761) zwangerschap en adnexal mass
49 31 or 40 (1786212) surgery of afwachtend beleid
50
48 and 49 (1491) - zwangerschap en surgery of
afwachtend beleid)
54
50 not (52 not 53) (1419) - zwangerschap voor
uitgangsvraag 6
57 45 not (55 not 56) (1267) - deze UV
(1310313)
59
60
61 58 or 59 or 60 (1400820)
62 57 not 50 (871)
63 62 not 61 (863) - deze UV na exclusies
64 54 not 61 (1312)
94 "polycystic ovary syndrome".ti. (4240)
95 64 not 94 (1278) - zwangerschap na exclusies
Embase
(Elsevier)
surgery:lnk OR surgery:ab,ti OR surgical:ab,ti AND ('ovary
cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti OR
(ovarian NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3
cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 mass*):ab,ti OR
'ovary'/exp/mj OR 'adnexa disease'/mj OR 'ovary disease'/mj
OR (ovarian NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/2
mass*):ab,ti OR (adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR (ovar*
NEAR/2 neoplasm*):ab,ti OR 'anovulation'/exp/mj OR 'early
menopause'/exp/mj) AND ('natural history':ab,ti OR
'conservative management':ab,ti OR 'watchful waiting':ab,ti OR
'expectant management':ab,ti OR nonintervention:ab,ti OR
'non
intervention':ab,ti
OR
persisten*:ab,ti
OR
'prognosis'/exp/mj OR 'time'/exp/mj) NOT (cat:ti OR cats:ti
OR dog:ti OR dogs:ti OR rat:ti OR rats:ti OR mouse:ti OR
mice:ti OR pig:ti OR pigs:ti OR horse:ti OR horses:ti OR foal:ti
OR foals:ti OR sheep:ti OR 'fetal ovarian cysts':ti OR 'neonatal
ovarian cysts':ti OR 'ectopic pregnancy':ti OR screening:ti OR
'fetal adnexal mass':ti OR 'neonatal adnexal mass':ti OR
'pediatric neoplasm':ti)
111
NOT ('pregnancy'/exp/mj
UItgangsvraag 6
253 referenties > 116 uniek
Cochrane
(Wiley)
OR
pregnan*:ab,ti)
=
#1
MeSH descriptor Ovarian Cysts, this term only
#2
MeSH descriptor Anovulation explode all trees
#3
MeSH descriptor Menopause, Premature explode all
trees
#4
MeSH descriptor Ovary explode all trees
#5
MeSH descriptor Adnexal Diseases, this term only
#6
MeSH descriptor Ovarian Diseases, this term only
#7
MeSH descriptor Adnexa Uteri, this term only with
qualifier: PA
#8
MeSH descriptor Ovary, this term only with qualifier:
PA
#9
("corpus luteum cysts" or "ovarian cysts" or "adnexal
cysts" or "adnexal mass" or "adnexal masses") :ti,ab,kw
#10
(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7
OR #8 OR #9)
#11
MeSH descriptor Pregnancy explode all trees
#12
(pregnan*):ti,ab,kw
#13
(surgery or surgical):ti,ab,kw
#14
MeSH descriptor Prognosis explode all trees
#15
MeSH descriptor Time Factors explode all trees
#16
"natural history" or "conservative management" or
"watchful waiting" :ti,ab,kw
#17
(expectant and management):ti,ab,kw
#18
(nonintervention
or
non-intervention
or
persisten*):ti,ab,kw
#19
(#12 OR #11)
#20
(#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18)
#21
(#10 AND #13 AND #20)
#22
(#21), from 1980 to 2012
#23
(( #13 OR #20 ) AND #10 AND #19)
#24
(#23), from 1980 to 2012
#25
("Fetal ovarian cysts" or "neonatal ovarian cysts" or
"ectopic pregnancy") or (Screening or "fetal adnexal mass" or
"neonatal adnexal mass" or "pediatric neoplasms"):ti
#26
(#24 AND NOT #25)
#27
(polycystic ovary syndrome ):ti
#28
(#26 AND NOT #27)
#29
(#22 AND NOT #25)
#30
(#29 AND NOT #27)
#31
(#30 AND NOT #23)
#32
(#30 AND NOT #19)
#34
(polycystic ovarian syndrome):ti
#35
(#28 AND NOT #34)
88 referenties: 39 uniek
5.5.2
Is langdurige followup van een benigne
ovariumcyste/-tumor beter
dan een beperkte follow-up?
Medline
(OVID),
1980-maart
2012
Engels,
Nederlands
1
2
3
4
5
6
9
10
13
14
15
32
33
34
35
36
37
Ovarian Cysts/ (5268)
anovulation/ or menopause, premature/ (2563)
(("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5843)
(adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (289)
"adnexal mass*".ti,ab. (1492)
1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12501)
adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5771)
Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219)
exp Pregnancy/ (659620)
pregnan*.ti,ab. (328373)
13 or 14 (725046)
exp Prognosis/ (915749)
time factors/ (914928)
"natural histor*".ti,ab. (32133)
"conservative management".ti,ab. (8121)
"watchful waiting".ti,ab. (1330)
(expectant* adj3 manage*).ti,ab. (1877)
422
112
38 (nonintervention or non-intervention).ti,ab. (791)
39 persisten*.ti,ab. (186871)
40 or/32-39 (1926898)
41 31 and 40 (6464)
42
((ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal
adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (9145)
43 6 or 9 or 10 or 42 (19167)
44
(12351)
(1311050)
59
60
61 58 or 59 or 60 (1401692)
94 "polycystic ovary syndrome".ti. (4248)
96 43 and 40 (2962)
97 follow-up.ti,ab. (512027)
99 Aftercare/ (6161)
100 aftercare.ti,ab. (1922)
101 97 or 99 or 100 (517664)
102 96 and 101 (374)
105 exp Longitudinal Studies/ (757854)
106 96 and 105 (502)
107 102 or 106 (713)
(608)
109 108 not 61 (585)
110 109 not 94 (570)
111 15 and 110 (148) voor uitgangsvraag 6 (zwangerschap)
112 110 not 111 (422) - voor deze UV
5.5.3
Is een
laparoscopische benadering,
een laparotomische benadering
of een aspiratie/ fenestratie
beter voor de behandeling van
een vergroot ovarium met
benigne aspect, gezien de
volgende uitkomsten: 1.
(in)complete verwijdering van
de cyste, 2. Peroperatieve
complicaties: spill, conversie
tot laparotomie, darm- en/of
ureterletsel, 3. Postoperatieve
complicaties: infecties,
postoperatieve pijnklachten? 4.
Opname duur en hervatting
van werkzaamheden?
Medline
(OVID),
1980-april
2012
Engels,
Nederlands
6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12558)
13 surgery.fs. (1434869)
14 (surgery or surgical).ti,ab. (1068365)
15 therapy.fs. (1286801)
16 13 or 14 or 15 (3036054)
17
((ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal
adj2 mass*) or (ovar* adj2 tumo?r*)).ti,ab. (18125)
18 6 or 8 or 9 or 17 (27815)
19
(18836)
(1316535)
21
22
23 20 or 21 or 22 (1408241)
29 exp Laparoscopy/ (59402)
30 Laparotomy/ (14424)
31 Surgical Procedures, Minimally Invasive/ (14349)
32
((laparoscop* or laparotom* or minimal) adj3
invasive*).ti,ab. (3387)
34 29 or 30 or 31 or 32 (85646)
35 19 and 34 (1605)
2123
113
37
38
39
limit 36 to humans (6)
35 not (36 not 37) (1586)
38 not 23 (1544) - 1508 uniek
Cochrane
(Wiley)
#1
#2
#3
trees
#4
#5
#6
#7
qualifier: PA
#8
PA
#9
#10
(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7
OR #8 OR #9)
#41
MeSH descriptor Laparoscopy explode all trees
#42
MeSH descriptor Laparotomy explode all trees
#43
MeSH descriptor Surgical Procedures, Minimally
Invasive explode all trees
#44
MeSH descriptor Gynecologic Surgical Procedures
explode all trees
#45
(laparoscop* or laparotom* or (minimal* and
invasive)):ti,ab,kw
#46
(#41 OR #42 OR #43 OR #44 OR #45)
#47
(#46 AND #10)
Vanaf 1980 > 211 referenties (126 uniek)
Embase
(Elsevier)
ovary cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti
OR (ovarian NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3
cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 mass*):ab,ti OR 'adnexa
disease'/exp/mj OR 'ovary disease'/exp/mj OR (ovarian
NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/2 mass*):ab,ti OR
(adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR (ovar* NEAR/2
tumo?r):ab,ti
OR
'anovulation'/exp/mj
OR
'early
menopause'/exp/mj
AND
('laparoscopy'/exp/mj
OR
'laparotomy'/exp/mj OR 'minimally invasive surgery'/exp/mj
OR (laparoscop*:ti OR laparotom*:ti OR (minimal NEAR/3
invasive*):ti AND [1980-2012]/py)) NOT (cat:ti OR cats:ti OR
dog:ti OR dogs:ti OR rat:ti OR rats:ti OR mouse:ti OR mice:ti
OR pig:ti OR pigs:ti OR horse:ti OR horses:ti OR foal:ti OR
foals:ti OR sheep:ti OR 'fetal ovarian cysts':ti OR 'neonatal
ovarian cysts':ti OR 'ectopic pregnancy':ti OR screening:ti OR
'fetal adnexal mass':ti OR 'neonatal adnexal mass':ti OR
'pediatric neoplasm':ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim)
AND [embase]/lim NOT 'conference abstract':it AND [19802012]/py
1712 referenties (1071 uniek)
In totaal 2729 referenties
In reference manager bestand zwangerschap uitgesplitst: ti
pregnan* or keyword pregnancy >
Dan 606 referenties (zwanger) en 2123 (niet-zwanger)
45
5.6
Hoofdstuk 6
Onderwerp:
Database
Zoekstrategie
5.6.1
Is het beter een
benigne ovariumcyste/-tumor
chirurgisch te verwijderen dan
om het in situ te laten in de
zwangerschap?
Medline
(OVID),
1980-april
2012
Engels,
Zoekstrategie zie vraag 5.1
zwangerschap
Medline:
AND
zoektermen
voor
Aantal
ref.
1923
114
5.6.2
Welke benadering is
beter voor de behandeling van
een benigne vergroot ovarium
tijdens de zwangerschap,
laparoscopisch of
laparotomisch?
Nederlands
15 13 or 14 (724538)
Embase
(Elsevier)
Embase:
('pregnancy'/exp/mj OR pregnan*:ab,ti)
Cochrane
(Wiley)
Cochrane:
#11
#12
(pregnan*):ti,ab,kw
182 referenties, 154 uniek
Zoekstrategie zie vraag 5.3 AND zoektermen
zwangerschap
Medline
(OVID),
1980-april
2012
Engels,
Nederlands
voor
Medline:
15 13 or 14 (724538)
371 uniek
Embase
(Elsevier)
Embase:
('pregnancy'/exp/mj OR pregnan*:ab,ti)
201 uniek
Cochrane
(Wiley)
Cochrane:
#11
#12
(pregnan*):ti,ab,kw
34 uniek
Onderwerp:
Database
Zoekstrategie
5.7.1
Wat is de waarde van
diagnostische parameters in
geval van verdenking op een
getordeerd vergroot adnex
(anamnese, lichamelijk
onderzoek, gynaecologisch
onderzoek, echo doppler,
laboratorium afwijkingen)?
Medline
(OVID),
1980-april
2012
Engels,
Nederlands,
Duits, Frans
16
(53353)
46
47
48 45 or 46 or 47 (1417895)
87 Torsion Abnormality/ (4919)
88 (torsion or twist*).ti,ab. (27416)
89 Ischemia/ (40601)
90 (isch?emic adj4 adnex*).ti,ab. (14)
91 87 or 88 or 89 or 90 (69379)
92 12 and 91 (1388)
97 exp "Sensitivity and Specificity"/ (357427)
98 (Sensitivity or Specificity).ti,ab. (633027)
99 (predict* or ROC-curve or receiver-operator* or differen*
or risk or probability).ti,ab. (4751685)
100 exp risk/ (716615)
101 exp Probability/ (812579)
102 (likelihood or LR*).ti,ab. (91713)
103 exp Diagnostic Errors/ (86185)
104
(inter-observer or intra-observer or validity or
5.7
606
Hoofdstuk 7
Aantal
ref.
666
115
kappa).ti,ab. (142316)
105 reproducibility.ti,ab. (42838)
106 "Reproducibility of Results"/ (231732)
107 accuracy.ti,ab. (188833)
108 Diagnosis, Differential/ (353534)
109 diagnosis.fs. (1800604)
110 or/97-109 (6973836)
115 92 not 48 (1261)
116 115 and 110 (712)
(518)
132
(CA-125 or HE-4 or "Risk of Ovarian Malignancy
Algorithm" or "ROMA of Multivariate Index Assay" or OVA1
or "human chorionic gonadotrophin" or beta-HCG or "Lactate
dehydrogenase*" or LDH or "Alpha-fetoprotein*" or AFP or
"inhibin B" or Estrogen* or testosterone*).ti,ab. (209961)
133 Estrogens/bl or Testosterone/bl (26981)
134 CA-125 Antigen/bl [Blood] (2113)
135 Tumor Markers, Biological/bl [Blood] (14090)
136 Ovarian Neoplasms/bl [Blood] (2676)
137 Epididymal Secretory Proteins/an, me [Analysis,
Metabolism] (86)
138 Pelvic Neoplasms/bl [Blood] (62)
139 ultrasonograph*.ti,ab. (68777)
140 exp "Diagnostic Techniques, Obstetrical and
Gynecological"/ (101488)
141 Gynecological Examination/ (91)
142 (Gyn?ecological adj3 examin*).ti,ab. (1173)
143 anamnes*.ti,ab. (7637)
144 exp Medical History Taking/ (17321)
145 exp Ultrasonography/ (224558)
146 "medical history taking".ti,ab. (160)
147 exp Clinical Laboratory Techniques/ (1962777)
148 exp Biological Markers/du [Diagnostic Use] (211)
149 or/132-148 (2455787)
150 92 and 149 (357)
151 150 not animal/ not human/ (6)
(1325147)
153 150 not 152 (354)
154
limit 153 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english
or french or german)) (327)
158 117 or 154 (676)
160 158 not animal/ not human/ (13)
161 158 not (animal/ not human/) (666)
5.7.2
Binnen welk
tijdsbestek dient een
behandeling van een
getordeerd adnex plaats te
vinden?
Medline
(OVID),
1980-april
2012
Engels,
Nederlands
6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12501)
16
(52526)
(1311050)
46
462
116
47
48 45 or 46 or 47 (1401692)
91 87 or 88 or 89 or 90 (68405)
92 12 and 91 (1316)
93 exp Laparoscopy/ (59007)
94 Laparotomy/ (14397)
95 Surgical Procedures, Minimally Invasive/ (14239)
96
((laparoscop* or laparotom* or minimal) adj3
invasive*).ti,ab. (3360)
97 detorsion*.ti,ab. (578)
98 93 or 94 or 95 or 96 or 97 (85635)
99 92 and 98 (316)
100 limit 99 to yr="1980 -Current" (305)
109
(260)
Embase
(Elsevier)
'ovary cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti
'ovary'/exp/mj OR 'adnexa disease'/exp/mj OR 'ovary
disease'/exp/mj OR (ovarian NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian
NEAR/2 mass*):ab,ti OR (adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR
(ovar* NEAR/2 neoplasm*):ab,ti OR 'anovulation'/exp/mj
OR 'early menopause'/exp/mj AND ('torsion'/exp/mj OR
'ischemia'/exp/mj OR torsion:ab,ti OR twist*:ab,ti OR
(isch?emic NEAR/4 adnex*):ab,ti) AND ('laparoscopy'/exp/mj
OR
'laparotomy'/exp/mj
OR
'minimally
invasive
procedure'/exp/mj OR laparoscop*:ab,ti OR laparotom*:ab,ti
OR (minimal* NEAR/3 invasive):ab,ti OR detorsion*:ab,ti)
AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND
[1980-2012]/py
Cochrane
(Wiley)
#1
#2
#3
trees
#4
#5
#6
#7
qualifier: PA
#8
PA
#9
#10
(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7
OR #8 OR #9)
#11
#12
(pregnan*):ti,ab,kw
#36
MeSH descriptor Torsion Abnormality explode all
trees
#37
MeSH descriptor Ischemia explode all trees
#38
(torsion or twist* or ischaemic or ischemic):ti,ab,kw
#39
(#36 OR #37 OR #38)
#40
(#39 AND #10) – 2 referenties , 0 uniek
117
5.7.3
Dient een getordeerd
adnex te worden gedetordeerd
of te worden verwijderd?
Medline
(OVID),
1980-april
2012
Engels,
Nederlands
17 13 or 14 or 15 or 16 (69593)
18 12 and 17 (1339)
33 Oophoropex*.ti,ab. (67)
34 detorsion.ti,ab. (585)
35 "Ligaments"/su [Surgery] (1413)
36 exp Ovary/su [Surgery] (2054)
37 ovariectomy.ti,ab. (7664)
38 "Torsion Abnormality"/su [Surgery] (710)
39 12 and 38 (199)
40 33 or 34 or 35 or 36 or 37 (11621)
41 18 and 40 (156)
42 39 or 41 (303)
43
(248)
44 zoekfilter SR (0)
Embase
(Elsevier)
ovary cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti
'ovary'/exp/mj OR 'adnexa disease'/exp/mj OR 'ovary
disease'/exp/mj OR (ovarian NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian
NEAR/2 mass*):ab,ti OR (adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR
(ovar* NEAR/2 neoplasm*):ab,ti OR 'anovulation'/exp/mj
OR 'early menopause'/exp/mj AND ('torsion'/exp/mj OR
'ischemia'/exp/mj OR torsion:ab,ti OR twist*:ab,ti OR
(isch?emic NEAR/4 adnex*):ab,ti) AND (oophoropex*:ab,ti
OR
detorsion*:ab,ti
OR
ovariectom*:ab,ti
OR
('ligament'/exp/mj OR 'ovary'/exp/mj AND 'gynecologic
surgery'/exp/mj)) AND [1980-2012]/py,177,4 Jan 2013
156, 68 uniek
Cochrane
(Wiley)
ID
Search
#1
#2
#3
trees
#4
#5
#6
#7
qualifier: PA
#8
PA
#9
#10
(#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7
OR #8 OR #9)
#36
trees
#37
MeSH descriptor Ischemia explode all trees
316
118
#38
(torsion or twist* or ischaemic or ischemic):ti,ab,kw
#39
(#36 OR #37 OR #38)
#40
(#39 AND #10)
#48
(Oophoropex*
or
detorsion*
or
ovariectom*):ti,ab,kw
#49
MeSH descriptor Ligaments explode all trees with
qualifier: SU
#50
MeSH descriptor Ovary explode all trees with
qualifier: SU
#51
(#48 OR #49 OR #50)
#52
trees with qualifier: SU
#53
(#52 AND #10)
#54
(#40 AND #51)
1 resultaat, 0 uniek
119
6. Evidencetabellen
N total = 60
for ovarian
cancer
Inclusion criteria:
To be included for
complete assessment
the articles had to
provide the following
information: 1) cancer
site (ovary,
endometrium, cervix),
2) aim, 3) study design,
4) type of data
collection, 5) sampling
method, 6) 3D-US
methodology used.
Exclusion criteria:
In studies comparing
diagnostic performance
of 3D-US with 2D-US
data allowing to
construct two-by-two
tables should be
reported for comparing
studies results. If this
was not possible the
study was
excluded from further
analysis.
Controls:
2D-US
Through Medline Search
(2001–2010) 46 studies
using 3D-US in women
with gynecological
cancer were identified (28
studies involving ovarian
cancer, 15 studies involving
endometrial cancer and 6
studies involving cervical
cancer). A systematic review
of these studies was
performed.
Primary outcomes:
- 3D-US vs 2D-US gray
scale morphologic
ultrasound
Primary outcomes:
Most studies were prospective and observational. Series were small in most of
them. 10 studies addressed to technical and reproducibility issues. All of them
demonstrate that 3D-US is a reproducible technique among examiners. Studies
involving ovarian cancer showed that gray-scale 3D-US is not superior to
conventional 2D-US for predicting ovarian cancer. Tumor vascular assessment
by 3D power Doppler showed that this method might be useful in a selected
subset of adnexal masses.
Three-dimensional ultrasound in ovarian cancer
60 articles were identified. Thirty papers were excluded.
Three-dimensional gray-scale morphologic ultrasound for diagnosing ovarian cancer
5 selected. 4 studies included, 1 excluded
Follow up: -
Clearly defined groups:
Yes.
Selection bias: Yes. There is
a great heterogeneity in
studies' aims and designs,
which make difficult to draw
significant conclusions. Most
studies were unoncontrolled
prospective observational
and series were small in most
of them.
Method of assessing the
outcome appropriately:
Yes.
Funding: The authors
declare that there are no
conflicts of interest.
- 3D-US + Doppler vs 2DUS
*vascular tree assessment
* vascular sampling
Secundary outcomes:
Endometrium cancer 3DUS vs 2D-US
Cervical cancer 3D-US vs
2D US
Quality
assessment
study
Results
Intervention:
3D US or 3DPD
Outcome
measures and
follow-up time
Aim of the study:
To review critically
current evidence of the
role of this technique in
this clinical setting.
Controls (C)
Systematic
review
Intervention (I)
Alcazar, 2011
Characteristics
Study type
Welke diagnostische instrumenten (beeldvorming) zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (echoscopie vaginaal/abdominaal,
Doppler-echoscopie, CT-scan, MRI-scan en/of PET-scan)?
Reference
6.4.1:
Three-dimensional power Doppler ultrasound for diagnosing ovarian
cancer
23 selected: 22 studies included, 1 excluded.
Case reports, review
articles and Letters to
Editor as well as and
non-English language
articles.
Dodge, 2012
Systematic
review and
meta-analysis
N total =
4 metaanalyses and
Aim of the study:
To systematically
review the existing
literature in order to
determine the optimal
strategy for
preoperative
Intervention:
Controls:
PET
Other
imaging
MEDLINE (OVID:
January 2004 through week
3, March 2009) and
searching for diseasespecific terms (‘pelvic mass,’
‘adnexal mass,’ ‘pelvic
neoplasms,’ ‘ovarian cancer,’
Primary outcomes:
3 articles: PET scan: sensitivity 67% (95% CI, 52–79%), specificity 79% (95%
CI, 70–85%)
Clearly defined groups: Yes.
Selection bias: No
outcome
appropriately: Yes.
121
53 primary
studies were
included in
this review
identification of the
adnexal mass
suspicious for ovarian
cancer.
‘ovarian neoplasm,’ ‘ovarian
carcinoma,’
‘epithelial ovarian cancer,’
‘borderline ovarian tumours’
and ‘tumours of low
malignant potential’).
Inclusion criteria:
A review of al
systematic reviews and
guidelines published
between 1999-2009.
Systematic reviews,
meta-analyses, clinical
practice guidelines,
randomized trials, or
comparative cohort
studies.
Systematic
review
N total = 69
studies,
6364 patients
Aim of the study:
To compare US, CT,
and MR imaging in
differentiation of
malignant from benign
ovarian tumors.
Inclusion criteria:
(a) patients had an
adnexal mass not
discovered during
screening for ovarian
cancer
(b) the reference
standard was
histopathologic
findings
(c) data reported on US
or CT or MRI
(d) presented data
allowed calculation
of true-positive, truenegative, false-positive,
and false-negative
imaging results
(e) data or subsets of
Selective loss to follow up: x
Identification confounders
and correction in analysis:
Not Applicable
Primary outcomes:
Sensitivity and specificity.
Secundary outcomes:
Funding: no.
Follow up: 1999-2009
OVID: January 2004
through week 3, March
2009 (follow up finished
earlier than other included
systematic reviews included
in this chapter!)
Exclusion criteria:
Liu, 2007
Impact assessor blinded: x
Intervention:
Controls:
Primary outcomes:
(a) author and
year of publication (b)
sample size
(c) imaging modality and
technique
(d) true-positive, truenegative, false-positive, and
false-negative findings for
the characterization of a
malignant
ovarian neoplasm versus a
benign ovarian neoplasm.
Secundary outcomes:
Subgroup analysis:
They compared the
following US methods: (a)
only
morphologic assessment,
(b) color Doppler flow
imaging alone,
(c) combined morphologic,
color Doppler flow imaging
and
(d) contrast-enhanced US
Primary outcomes:
No significant differences were found between the three techniques in
differentiation of malignant from benign ovarian tumors (P = 0.14), as shown
by the Q* values and the summary ROC curves.
On the basis of a random effects model, Sensitivity estimates of all imaging
modalities were comparable: 89% (95% CI: 88–90%) for US, 85% (95% CI:
83–86%) for CT, and 89% (95% CI: 88–92%) for MR imaging (P = 0.09).
Specificity estimates were also comparable: 84% (95% CI: 83–85%) for US,
86% (95% CI: 76–92%) for CT, and 86% (95% CI: 84–88%) for MR imaging
(P = 0.12).
Secundary outcomes:
yes.
Selection bias: Possible
Possibility of publication
bias. Funnel plot. Because of
the small number of studies
of CT and MRI, the
performance of the both
modalities
may be underestimated.
outcome
appropriately: Yes.
Impact assessor blinded:
No
Selective loss to follow up:
No
and correction for
heterogeneity in analysis:
Yes. Funnel plot.
122
data were not published
more than once.
alone. In a subgroup
analysis of the MR imaging,
unenhanced (T1- and T2weighted imaging) and
gadolinium-enhanced T1weighted MR imaging were
compared.
Exclusion criteria: -
Funding: Not described.
Follow up: January 1990 June 2006
Medeiros, 2011
Design:
quantitative
systematic
review
N total = 15
studies, 1267
ovarian
masses.
Search strategy.
Medline,
Cancerlit,
Lilacs, and
Embase
databases,
between Jan
1990- Feb
2010
The reviewed
studies were
analyzed by 8
investigators
Aim of the study:
To estimate the
diagnostic accuracy of
magnetic resonance in
ovarian tumors.
Inclusion criteria:
Studies that compared
magnetic resonance
and paraffin sections
within subjects for
diagnosis of ovarian
tumors.
Only primary studies.
Observational studies
that evaluated clinically
suspected
adnexal masses with
MRI.
The final histologic
diagnosis of the tumor
was designated as
benign, borderline, or
invasive ovarian
tumors.
Exposure:
The ovarian
lesions were
grouped as
borderline or
invasive
ovarian
tumors and
were
compared
with benign
ovarian
lesions.
Controls:
Primary outcomes:
The accuracy of ovarian
tumor diagnosis (borderline
or invasive ovarian tumors
vs benign
lesions) by MRI.
Secondary outcomes:
the distribution of histologic
types of ovarian tumors
according to
paraffinembedded
sections (benign, borderline,
and invasive).
Primary outcomes:
For borderline or malignant ovarian cancer vs benign ovarian lesions, the
pooled likelihood ratio for the occurrence of a positive magnetic resonance
result was 6.6 (95% CI 4.7–9.2) and the posttest probability for borderline or
malignant diagnosis
was 77% (95% CI 70–82). Because specificity and likelihood ratio positive
were heterogeneous, a random effect model was used and a summary receiver
operating characteristic curve was generated. For borderline or malignant
ovarian cancer vs benign ovarian lesions, the area under curve was 0.9526
Yes.
Benign ovarian tumors were found in 940 ovarian masses (65.4%), borderline
tumors in 80 ovarian masses (5.7%) and invasive ovarian tumors in 415
(28.9%) ovarian masses (Table 2).
Yes.
Selection bias: Verification
bias possible.
outcome
appropriately: Yes.
Funding: Not applicable.
Exclusion criteria:
Studies that analyzed
only benign, only
borderline, or only
invasive ovarian tumors
as well as reviews and
studies that lacked the
data needed to
construct 2x2
123
contingency tables.
The cases that were
deferred due to
uncertain MRI.
Table 3 shows the true-positive, false-positive, false-negative, and truenegative values for each study. Interrater agreement between MRI and paraffin
sections was 87% (K=0.72) indicating good agreement.
Studies were further
assessed for
methodologic quality
with reference to the
Oxford Centre for
Evidence-Based
Medicine Levels of
Evidence Classification
rubric. Only studies
with Oxford Evidence
levels 1-3 were
considered to be of
high quality, whereas
those with levels 4 and
5 were excluded.
Sensitivity, specificity, LH ratios, and posttest probability data for borderline
or malignant ovarian tumors vs benign ovarian lesions are summarized in
Table 4. There was no significant correlation between sensitivity and
specificity for borderline or malignant
ovarian tumors vs benign ovarian lesions (rs=0.17; P = .4).
124
Medeiros, 2009
systematic
review
N total = 12
studies, 2398
women.
Aim of the study:
To estimate the
accuracy
ultrasonography with
color Doppler in the
diagnosis of ovarian
tumors.
Intervention:
The diagnostic
test was the
transvaginal
ultrasound
using color
Doppler
Inclusion criteria:
Studies that compared
A transvaginal
ultrasound
Controls:
the
diagnostic
reference
was the
result of
the
histological
analysis of
standard
MEDLINE, CANCERLIT,
LILACS, and EMBASE
databases was made from
January 1990 to
December 2007
Primary Outcomes:
the accuracy of ovarian
tumor
diagnosis (benign,
Primary outcomes:
The pooled sensitivity was 0.87 (95% confidence interval [CI] 0.84-0.90); and
the specificity was 0.92 (95%CI, 0.87-0.90). The diagnostic odds ratio for
ovarian cancer and borderline lesions versus benign lesions was 125 (95%CI,
55-283). Summary receiver operating characteristic curves were constructed
because of heterogeneity in the diagnostic odds ratio. For malignant ovarian
cancer and borderline versus benign lesions the area under the curve was
0.9577. In conclusion, ultrasonography with color Doppler is a useful
preoperative test for predicting the diagnosis of pelvic masses.
This systematic review showed that ultrasonography with Doppler can detect
Yes.
Selection bias: Yes. All trials
were retrospective and that
there was a lack of blinding
in their assessment.
Small number of trials
included and the lower
quality of some of the trials.
125
color Doppler
ultrasonography with
paraffin-embedded
sections parameters for
the diagnosis
of ovarian tumors.
Human studies.
The final histological
diagnosis should have
been designated as
benign,
borderline, or
malignant.
Exclusion criteria:
Studies that analyzed
only borderline ovarian
tumors and malignant
ovarian tumor as well
as the studies that
lacked data to construct
2x2 contingency tables.
using color
Doppler
diagnosis was
considered
correct if it
did not differ
from that of
the paraffin
section.
The final
diagnoses of
ovarian
lesions were
grouped and
compared as
malignant or
borderline
versus benign.
paraffinembedded
sections
after surgery
borderline, and malignant)
by transvaginal
ultrasound using Doppler
analysis
malignant or borderline lesion when the RI was below 0.5.
Interrater overall agreement for study eligibility and methodological quality
was 88% (k = 0.67), indicating good agreement.
outcome
appropriately: Yes.
Secundary outcomes:
The distribution of
histological types of ovarian
tumors according to
paraffin-embedded tissue
diagnosis.
no.
Follow up:
Not applicable.
Ultrasonography with color Doppler was better at detecting ovarian cancer or
borderline lesions when compared with benign lesions in ovarian with a
pooled sensitivity was 0.87 (95%CI, 0.84-0.90) (Table 4). The estimates for
heterogeneity were highly consistent across studies: for normal or benign
lesion versus borderline or malignant lesions (QT = 74.4 P = 0.001;
inconsistency, I2 = 85%; Table 4).
Specificity for ultrasonography with color Doppler was higher for normal or
benign lesion versus borderline or malignant ovarian cancer with a pooled
specificity was 0.89 (95%CI,
126
0.87-0.90). The estimates for heterogeneity were highly consistent across
studies: for normal or benign lesion versus borderline or malignant lesions
(QT = 167, P = 0.001; inconsistency, I2 = 93%; Table 4).
Secundary outcomes:
6.4.2:
Welke diagnostische (laboratorium) parameters zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie
(tumormarkers: CA-125, HE-4, ROMA of OVA1; Overig: beta-HCG, LDH, AFP, inhibine B, oestrogenen en testosteron)?
Volgt.
6.4.3:
Welk diagnostisch model is het meest geschikt om toe te passen bij de differentiatie tussen benigne en maligne adnex pathologie (RMI, Simple rules etc.)?
Volgt.
127
N total = 120
Aim of the
study:
To assess
whether
expectant
management
of sonographically benign
ovarian cysts
may be an
option for
selected
asymptomatic
premenopausal women
-
Outcomes:
-Development of ovarian
cancer
-Growth
-Disappearance
-Complications
Follow up:
6-12 month intervals, mean
42 months (range 18-94)
Outcomes:
-No signs developed suggesting ovarian cancer
-No significant change in diameter, except for teratomas, which tended to
increase
-10 cysts (8.3%) disappeared withon 40 months (3 endometrioma, 3
haemorrhagic, 4 simple cyst)
-No patient suffered complications such as torsion, rupture or haemorrhage
-47 (39%) endometrioma
-32 (26%) simple cysts
-17 (14%) mature teratoma
-10 (9%) haemorrhagic cysts
-6 (5%) hydrosalphinx
-4 (3%) peritoneal cysts
-3 (2%) cystadenofibroma
-1 (1%) muc cystadenoma
Quality
assessment
study
Results
Intervention:
-Conservative
management
-First check at
3 months to
confirm the
persistent
nature
- Transvaginal
doppler
ultrasound
Outcome
measures and
follow-up time
Inclusion criteria:
-Jan ’97-Dec ‘02
-Asymptomatic
premenopausal women
-Sonographically
benign ovarian cysts
<6cm
-CA-125 <65IU/ml
Controls (C)
Design:
Prospective
observational
longitudinal
study
Intervention (I)
Study type
Alcazar, 2005
Characteristics
Reference
6.5.1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten?
Yes
Selection bias:
Of 323 selcted women, 203
underwent surgery, because
of the reffering psysician or
their own decision; they
were excluded.
Yes
No
Selective loss to follow
up:
11 lost to follow up (9%)
Identification
confounders and
correction in analysis:
Not applicable
Funding:
Not mentioned
Aubert, 1998
Design:
Prospective
cohort
Inclusion criteria:
-General hospital
Catalunya
Intervention:
-Visits were
scheduled at
-
Outcomes:
-Growth
-Disappearance
Outcomes:
-No cases of cyst enlargement
-Unchanged cysts in 29 cases (80.5%)
Limitations:
-Intra observer variation for
ultrasound procedure
-Pain was not mentioned
Yes
128
N total = 36
Aim of the
study:
To evaluate
the expectant
management
of asymptomatic small,
anechoic,
simple ovarian
cysts diagnosed by echography in
postmenopaus
al women. To
gain insight in
the natural
history of
these cysts.
Castillo, 2004
Design:
Longitudinal
prospective
study
N total = 149
Aim of the
study:
To determine
the natural
history of
simple unilocular adnexal
cysts in
asymptomatic
postmenopaus
al women
-Jan ’91-Dec ‘96
-All postmeno-pauzal
first visits or 1 year
routine check with
estrogen replacement
therapy
-Postmeno-pausal
women
-Asymptomatic ovarian
simple cysts (1.5-5cm)
-Ultrasonogra-phy
diagnoses
-Non susicious doppler
(RI<0.4)
-Normal CA-125 (<35
U/ml)
8–10 weeks of
the diagnosis,
at 6-month
intervals twice
and annually
thereafter
-Expectative
treatment
Follow up:
From 4 to 70 months,
average 31.5 months
-Decreased in size in 4 cases (11.1%)
-Disappearance in 3 cases (8.3%)
Selection bias:
None
Yes
No
up:
No loss to follow up
Identification
confounders and
Not applicable
Funding:
Not mentioned
Inclusion criteria:
-Jan ’95-Jun ‘02
-TVU as routine check
up
-Asymptomatic
postmenopausal
women
-Simple unilocular
adnexal cyst
Exclusion criteria:
-Patients taking HRT
or tamoxifen
-History of ovarian,
breast, gastrointestinal
vancer or BSO
Intervention:
Surgery: cyst
size >10 cm,
CA-125 >35
UI/ml, or
patient’s own
decision.
N=45
Controls:
Conservative:
cyst sizes <10
cm, CA-125
<35 UI/ml, or
patient’s own
decision.
With 6 month
TVU intervals
N=104
-
Outcomes:
-Malignancy
-Growth
-Disapearance
Follow up:
First 3 months, then 6
months interval
Median 48 months
Outcomes:
-45 (30%) underwent surgery (34 after initial diagnosis, 11 during follow up)
-1 ovarian carcinoma surgically removed (3cm simple cyst, CA125 45 UI/ml)
-Spontaneous resolution: When a cyst was not found in at least two
consecutive examinations. N=46 (44%), 77 (74%) after 2 years
-Progression: When cyst size increased by at least 1 cm as compared with the
previous examination. N=10
-Decreasing: When cyst size decreased by at least 1 cm as compared with the
previous examination. N=10
-Stable: No change in size was noted or this was within 0.1 – 0.9
cm. n=38
-A new cyst was diagnosed during follow up; 14 (30%)
Limitations:
Possible malignant growth
after 32 months.
Yes
Selection bias:
Yes
Yes
No
up:
66 lost (30.6%), 215 inititally
selected
Identification
confounders and
129
Not applicable
Funding:
Not mentioned
Conway, 1998
Design:
N total = 116
Aim of the
study:
To determine
the prevalence of
simple ovarian
cysts in
asympto-matic
postmenopausal
patients and
to investigate
the natural
history of
these cysts by
ultrasonographic
follow- up
examina-tions.
Goldstein, 1989
Design:
Retrospective
cohort
Inclusion criteria:
-Volunteer pelvic
cancer screening
-Jan ’90-dec ‘94
-New York
- >40 years old,
postmenopausal -No
clinical symptoms,
-No previous
gynecologic pathology.
-An anechoic, small
cyst less than 5 cm
(>1.5 cm) in greatest
diameter was
classified as a simple
ovarian cyst
-<2 in malignancy
scoring system
Intervention:
Surgery if
gynecologist,
patient or
interval
change
(increasement
in size or
morphology)
required
Controls:
- 3 to 6
months
interval with
TVU with
determinati
on of
CA125
Outcomes:
-Growth
-Disappearence
-Malignancy
Follow up:
Outcomes:
-20 (17.24%) have been lost to follow-up study.
-27 (23.28%) simple cysts resolved spontaneously, (15 within 6 months)
-69 (59.48%) have persisted,
-18 (26.09%) with persistent simple ovarian cyst underwent surgery. (12 by
physician or patient decision, due to growth n=2 or mophology changes n=4)
-No malignant ovarian conditions were identified.
Limitations:
-No randomisation
-There was a patients choise
in treatment
Yes
Selection bias:
Probably not
Yes
No
up:
-20 (17.24%) have been lost
to follow-up study.
Identification
confounders and
Not applicable
Funding:
Not mentioned
Inclusion criteria:
-Postmeno-pauzal
women
-Unilateral, <5cm,
Intervention:
Clinical
treatment was
directed by
-
Outcomes:
-Pathology after surgery
-Growth while expectative
management
Outcomes:
-26 women had prompt surgical exploration;
(16 serous cysts, 1 muc cyst, 4 hydrosalpinx, 2 endometriotic cysts, 3
paraovarian cysts)
Limitations:
-Surgery if patient or
physician required
-Intra and interobserver
variation in ultrasound
Yes
Selection bias:
130
N total = 48
Aim of the
study:
To ascertain
the significance of the small
(less than or
equal to cm)
postmenopauz
al adnexal cyst
simple cysts, no ascitis
-3 years
-Bellevue hospital
Exclusion criteria:
the primary
physician and
not always
available.
Review of
pathology
-Malignancy
Follow up:
10-73 months
-16 women had sonographic surveillance every 3-6 months
-2/16 had surgery at 6 and 9 months (1 due to increasing size and septum
developmet, 1 due to increased pain appeared to be an degenerating myoma).
-14 left were followed 10-73 months without change of size or character.
Selection was not well
mentioned
Yes
No
up:
6 (12.5%) lost to follow up
Identification
confounders and
Yes
Funding:
Not mentioned
Hoo, 2010
Design:
Retrospective
cohort
N total = 289
Aim of the
study:
To assess the
natural history
of ultrasonically diagnosed ovarian
dermoid cysts
in a
largegroup of
women who
were managed
Inclusion criteria:
-’01-‘07
-dermoid cysts
-diagnosed by single
expert operator
-pre- and
postmenopausal
-London
Exclusion criteria:
-Women <3 months
follow up (n=8)
Intervention:
Women who
opted for
expectant
management:
93/289
(32.2%; 95%
CI, 26.8–
37.6%)
women with
105/323
(32.5%; 95%
CI, 27.4–
37.6%)
ovarian
dermoidt cysts
were managed
expectantly
-
Outcomes:
-Growth
-Factors to increase risk of
sugical intervention
-Complications
-Reason for intervention
Follow up:
12.6 (interquartile range,
7.6–29.3)months
Outcomes:
-mean growth rate was 1.67 mm/year.
-There were no demographic or morphological features that could be used to
predict the growth rate of dermoid cysts.
-After a period of expectant management, 24/93 (25.8%; 95% CI, 16.9–
34.7%) women had surgical intervention.
-The risk of surgical intervention was significantly increased in younger
women, those of parity ≥ 2 and in women with bilateral cysts or largerdiameter cysts, and reduced in women with a past history of ovarian cyst.
- No serious complication such as torsion, rupture or infection was noted in
our patients during the follow-up period
-24 women had surgery after expectant management. Surgical interventions
were mainly performed at the women’s request (50.0%) or because of clinical
symptoms such as abdominal pain or distension (37.5%)
-5 factors significantly affec-ted the risk of surgical intervention: age (fertillity
influence), parity ≥2 (social expactation, fertillity less important), past history
of ovarian cyst, bilateral cysts and larger cyst size (increas-ed risk of
complications).
Limitations:
No background incidence
figures known
Unknown how the decision
for treatment was made
Yes
Selection bias:
No
Yes
No
up:
No
Identification
131
expectantly,
and to assess
the factors
that were
associated
with failure of
expectant
management.
Kroon, 1995
Design:
Retrospective
cohort
N total = 83
Aim of the
study:
To determine
the
malignancy
rate in
ultrasounddiagnosed,
anechoic,
small, simple
ovarian cysts
in postmenopausal
women, and
to investigate
the natural
history of
these cysts by
ultrasound
follow up.
for longer
than 3
months.
-69 women had succesfully expectant management
-The maximum diameters of dermoid cysts at initial scans were significantly
different between women with successful and failed expectant management
(median 29 (IQR, 21–47) mm vs. 57 (IQR, 41–75) mm; Z = −4.31, P < 0.001)
Symptomatic
women were
offered
surgical
treatment,
while
asymptomatic
women were
given a choice
between
expectant
management
and surgery
n=188
Inclusion criteria:
-’83-‘92
-postmenopausal
women
-anechoic, small, simple
ovarian cysts
-Sweden
Exclusion criteria:
Intervention:
N=43 surgery
Controls:
N=40 follow
up
ultrasonograp
hy
-
Outcomes:
-Growth
-Malignancy
-Disappearance
Outcomes:
-5 died (control group, no ovarial malignancy)
-2 unavailable because of intercurrent disease (control group, no malignancy)
-1 moved abroad (loss to follow up)
Follow up:
1-9 years
-0/43 malignancy in surgery group
-1/43 in surgery group died of non ovarial cancer
-In control group 12/32 cysts disappeared, 1 increased in size (25-30mm), 7
decreased in size, 8 were punctured
confounders and
Yes, multivariate analysis
Funding:
Not mentioned
Limitations:
- The choice between
expectant management and
surgical treatment at initial
presentation is likely to be
heavily influenced by the
opinions of the attending
clinicians
-Inter-observer variation
-It is possible not all women
with complaints went to the
hospital
Yes
Selection bias:
No
Yes
No
up:
1 moved abroad
Identification
confounders and
Not applicable
Funding:
Not mentioned
Limitations:
132
Nardo, 2003
Design:
Retrospective
cohort
N total = 226
Aim of the
study:
To define the
management
of postmenopausal women
with persistent unilocular
ovarian cysts
less than 50
mm in diameter and
with normal
serum CA 125
levels.
Inclusion criteria:
-Postmenopau-sal
women
-Persistent unilocular
simple cysts (<5cm)
-Reffered with
postmeopausal
symptoms, discomfort
and bleeding
-Berkshire, UK
-’95-‘00
Exclusion criteria:
-(family) history of
breast, endometrial or
ovarian cancer
-HRT
Intervention:
Surgery was
offered
according to
clinical
indications
and women’s
wishes
-
Outcomes:
-Growth
-CA125
-Malignancy
Follow up:
5 years (6 months after
referral, then yearly)
All women
with
suspicious
ovarian
pathology (n
� 54) and 84
without
ovarian
pathology
underwent
surgical
management
Outcomes:
-Ovarian cyst diameter and serum CA 125 levels did not change in 172 of 226
women (76.1%).
-Conversely, the remaining 54 women had an increase in cyst diameter, (mean
64mm, range 54-80mm) with 21 women in 18 months (2 malignancy, CA125
69 and 82 U/ml, they complained of abdominal distension), 33 women after
30 months. All had surgery.
-6 (11.1%) also had raised serum CA 125 levels (mean 59U/ml, range 34-82)
-In total 84 had surgery, with 2 malignancy
-Asymptomatic postmenopausal women with a raised serum CA 125 level
have a 36-fold increased risk of ovarian cancer
Design:
Retrospective
cohort
N total = 134
Aim of the
study:
To determine
the natural
history of
adnexal cysts
incidentally
detected at
Inclusion criteria:
-’91-‘98
-asymptomatic
postmenopausal
women
-ultrasound by Valentin
-Follow up >1 year
Exclusion criteria:
Intervention:
The indication
to operate was
a change in
cyst
morphology
or increased
cyst size
(>2cm) (n=5)
Controls:
The women
included
underwent
Selection bias:
No
Yes
No
up:
No
Identification
confounders and
Not applicable
Controls:
-TVU
-CA125 (n<30
IU/ml)
Valentin, 2002
variation
Yes
Funding:
Not mentioned
-
Outcomes:
-Growth
-Disappearence
Follow up:
Median follow-up time was
3 (range, 0.3–8) years
Follow-up < 1 year is
explained by operation or
disappearance of the cyst
within the first year of
follow-up
Outcomes:
-121(76%) being unilocular and 39 more complicated
-32 (20%) < 10 mm, 40 (25%) 10 –19 mm, 39 (24%) 20–29 mm, 15 (9%) 30 –
39 mm, 19 (12%) 40 – 49mm and 15 (9%)> 50 mm.
-In twelve women (9%) the cysts were removed during follow-up, all their
cysts (n = 14) being benign
-In 39 (29%) women, the cysts disappeared; in 18 (13%), new cysts developed;
in 65 (49%), the number of cysts and their location remained unchanged.
-Regression of cysts was observed in 54% (33/61) of women < 60 years vs. in
8% (6/73) of those ≥ 60 years (P = 0.0001).
-Ultrasound findings remai-ned unchanged in 34% (21/61) of women < 60
years vs. in 77% (56/73) of those ≥60 years (P = 0.0001).
-Reason of surgery: pain (n=2; one unilocular cyst removed 6 years after
inclusion and one multilocular cyst removed 9 months after inclusion), rectal
Limitations:
-Operator dependent TVU
-Non specific CA125
-Underpowered (n=400)
Yes
Selection bias:
No
Yes
No
133
transvaginal
ultrasound
examination
and judged to
be benign in
postmenopaus
al women
Wang, 2012
Design:
Retrospective
cohort
N total = 63
(43 left after
exclusion)
Aim of the
study:
To identify
the sonographic
features of
solid ovarian
masses and to
determine
whether they
may be
managed
transvaginal
ultrasound
examination
by the first
author at 3, 6
and 12
months, and
then every 12
months
Inclusion criteria:
-’99-‘08
-pre- and postmenopausal women
- solid adnexal masses
demon-strating acoustic
attenuation, absent
Doppler vascularity and
minimal or no cystic
component
Exclusion criteria:
20 patients without
pathologic results or
follow-up studies were
excluded
Intervention:
14 patients
with solid
adnexal
masses
underwent
surgical
treatment as
per the
surgeon
and/or patient
choice
Controls:
29 patients
with solid
adnexal
masses were
managed nonsurgically
prolapse (n=1)
up:
No
Identification
confounders and
Not applicable
Funding:
The study was supported by
grants from the Malmö
General Hospital Cancer
Foundation, Funds
administered by the Malmö
Health Care Administration, a governmental grant
for clinical research (‘ALFmedel’ and ‘Landstings
finansierad regional
forskning’) and the Swedish
Medical Research Council
-
Outcomes:
-Growth
-Disappearance
-Pathology in surgery
Follow up:
The follow-up time ranged
from 3 to 76 months
(median 30)
Outcomes:
Surgical group;
-The size of the excised masses ranged from 1.8 to 12.3 cm (median 3.2 cm).
-Normal ovarian tissue was sonographically demon-strated in 10 of these
masses (71.4%).
-All 14 patients (100%) had benign results at pathology.
-4 no ovarian neoplasm.
-10 benign ovarian neoplasms, including four fibromas, three fibrothecomas,
one Brenner tumor, one granulosa cell tumor, and one mature teratoma.
Expectative group;
-Mailnly postmenopausal
- The size of the masses ranged from 0.7 to 8.3 cm (median 2.2)
- 19 masses (65.5%) showed no change on the follow-up exam.
-2 masses showed an increase in size (6.9%),
-8 masses (27.6%) showed a decrease in size or complete resolution.
- These patients exhibited no subsequent evidence of malignancy, such as
development of metastases, local invasion, or ascites
The surgically excised masses were statistically larger than nonsurgical masses
Limitations:
variation
Yes
Selection bias:
No
Yes
No
up:
Not expected
Identification
confounders and
134
conservatively.
(p = 0.024). The patients who underwent surgical resection were statistically
younger (p = 0.029)
Not applicable
Funding:
None
Limitations:
-No pathology in expectent
group
135
N total = 120
Aim of the
study:
To assess
whether
expectant
management
of sonographically benign
ovarian cysts
may be an
option for
selected
asymptomatic
premenopausal women
-
Outcomes:
-Development of ovarian
cancer
-Growth
-Disappearance
-Complications
Follow up:
6-12 month intervals, mean
42 months (range 18-94)
Outcomes:
-No signs developed suggesting ovarian cancer
-No significant change in diameter, except for teratomas, which tended to
increase
-10 cysts (8.3%) disappeared withon 40 months (3 endometrioma, 3
haemorrhagic, 4 simple cyst)
-No patient suffered complications such as torsion, rupture or haemorrhage
-47 (39%) endometrioma
-32 (26%) simple cysts
-17 (14%) mature teratoma
-10 (9%) haemorrhagic cysts
-6 (5%) hydrosalphinx
-4 (3%) peritoneal cysts
-3 (2%) cystadenofibroma
-1 (1%) muc cystadenoma
Quality
assessment study
Results
Intervention:
-Conservative
management
-First check at
3 months to
confirm the
persistent
nature
- Transvaginal
doppler
ultrasound
Outcome
measures and
follow-up time
Inclusion criteria:
-Jan ’97-Dec ‘02
-Asymptomatic
premenopausal women
-Sonographically
benign ovarian cysts
<6cm
-CA-125 <65IU/ml
Controls (C)
Design:
Prospective
observational
longitudinal
study
Intervention (I)
Study type
Alcazar, 2005
Characteristics
Reference
6.5.2: Is langdurige follow-up van een benigne ovariumcyste/-tumor beter dan een beperkte follow-up?
Yes
Selection bias:
Of 323 selcted women, 203
underwent surgery, because
of the reffering psysician or
their own decision; they
were excluded.
Yes
No
11 lost to follow up (9%)
Not applicable
Funding:
Not mentioned
Hoo, 2010
Design:
Retrospective
cohort
N total = 289
Inclusion criteria:
-’01-‘07
-dermoid cysts
-diagnosed by single
expert operator
Intervention:
Women who
opted for
expectant
management:
-
Outcomes:
-Growth
-Factors to increase risk of
sugical intervention
-Complications
Outcomes:
-mean growth rate was 1.67 mm/year.
-There were no demographic or morphological features that could be used to
predict the growth rate of dermoid cysts.
-After a period of expectant management, 24/93 (25.8%; 95% CI, 16.9–
Limitations:
-Intra observer variation for
ultrasound procedure
-Pain was not mentioned
Yes
Selection bias:
No
136
Aim of the
study:
To assess the
natural history
of ultrasonically diagnosed ovarian
dermoid cysts
in a
largegroup of
women who
were managed
expectantly,
and to assess
the factors
that were
associated
with failure of
expectant
management.
Aubert, 1998
Prospective
cohort study
N total = 36
-pre- and
postmenopausal
-London
Exclusion criteria:
-Women <3 months
follow up (n=8)
93/289
(32.2%; 95%
CI, 26.8–
37.6%)
women with
105/323
(32.5%; 95%
CI, 27.4–
37.6%)
ovarian
dermoid cysts
were managed
expectantly
for longer
than 3
months.
-Reason for intervention
Follow up:
12.6 (interquartile range,
7.6–29.3)months
Symptomatic
women were
offered
surgical
treatment,
while
asymptomatic
women were
given a choice
between
expectant
management
and surgery
n=188
Aim of the study
To evaluate the
expectant management
of asymptomatic small,
anechoic, simple
ovarian cysts diagnosed
by echography in post
menopausal women.
To gain insight in the
natural history of these
cysts.
Inclusion criteria:
Women with
asymptomatic
ovarian cysts
(from 1.5 to
5.0 cm)
diagnosed by
ultrasonograp
hy and
with a CA 125
serum level
within the
normal range
and a non-
34.7%) women had surgical intervention.
-The risk of surgical intervention was significantly increased in younger
women, those of parity ≥ 2 and in women with bilateral cysts or largerdiameter cysts, and reduced in women with a past history of ovarian cyst.
- No serious complication such as torsion, rupture or infection was noted in
our patients during the follow-up period
-24 women had surgery after expectant management. Surgical interventions
were mainly performed at the women’s request (50.0%) or because of clinical
symptoms such as abdominal pain or distension (37.5%)
-5 factors significantly affec-ted the risk of surgical intervention: age (fertillity
influence), parity ≥2 (social expactation, fertillity less important), past history
of ovarian cyst, bilateral cysts and larger cyst size (increas-ed risk of
complications).
-69 women had succesfully expectant management
-The maximum diameters of dermoid cysts at initial scans were significantly
different between women with successful and failed expectant management
(median 29 (IQR, 21–47) mm vs. 57 (IQR, 41–75) mm; Z = −4.31, P < 0.001)
Yes
No
No
Yes, multivariate analysis
Funding:
Not mentioned
Limitations:
- The choice between
expectant management and
surgical treatment at initial
presentation is likely to be
heavily influenced by the
opinions of the attending
clinicians
-Inter-observer variation
-It is possible not all women
with complaints went to the
hospital
Primary outcomes:
Data collected included age,
years after menopause,
parity, affected ovary and
size of the cyst.
Transvaginal ultrasonography and CA 125
determination were repeated
between 8–10 weeks after
the diagnosis; if results were
unchanged they were
repeated again at 6-month
intervals twice
Primary outcomes:
622 postmenopausal women underwent transvaginal ultrasonography. Thirty
six women were diagnosed of unilocular simple ovarian cysts (5.7%).
The follow-up period extended from 4 to 70 months with an average of 31.5
months. There were no cases of cyst enlargement. The cysts remained
unchanged in 29 cases (80.5%), decreased in size in four cases (11.1%) and
disappeared in three cases (8.3%) (table 2).
Clearly defined groups: one
group
Selection bias: No. Nobody
chose surgery.
outcome
appropriately: yes.
no.
137
The subjects were
postmenopausal
asymptomatic women
who were in this way
diagnosed as having a
simple ovarian cyst.
The study was limited
to
patients without ascites
and with cysts of 1.5–
5.0 cm of diameter
which were unilateral,
unilocular,
without septations,
excrescences, or solid
components.
Exclusion criteria:
Auslender, 1996
Prospective
cohort
N total = 51
Aim of the study:
To determine the
natural history of small,
simple ovarian cysts in
postmenopausal
women.
Inclusion criteria:
At least one year
postmenopausal,
absence of a family
history of ovarian
cancer, informed
consent, and diagnosis
with vaginal ultrasound
of a cyst with the
following
characteristics:
(a) mean diameter less
than 5 cm,
(b) smooth-walled,
suspicious
color Doppler
were followed
conservatively
and thereafter every 12
months.
Follow up: January 1991 to
December 1996
The
physicians
performing
the studies
were all
gynecologist
highly
experienced in
this technique;
all the
examinations
in a patient
were
performed
by the same
physician.
Intervention:
51
postmenopaus
al patients
with small (<5
cm), smooth,
aseptate,
hypoechogeni
c ovarian
cysts, without
ascites, were
followed by
vaginal
ultrasound
examinations
every 3
months for an
average period
of 2.5 years.
Controls:
Not described.
The CA 125 determinations were found within the normal range (B35 U:ml) in
all the cases. Doppler flow imaging was performed in the last 17 cases. In 14
of them, the cysts were categorized as ‘avascular’; in the remaining three cases
the RI was not suspicious (\0.4).gem
Primary outcomes:
Cyst size.
Echo.
Secundary outcomes:
CA-125 antigen was
introduced as an additional
test and
was used in 34 women.
Follow up: 2,5 year (years
1987 and 1993)
Primary outcomes:
Size cyst:
The average percent, difference in mean diameter was - 0.065 + 0.20 (95% CI
= -0.122; -0.008). This was compared to zero, no significant change in mean
cyst diameter over time (p = 0.026, unpaired t-test).
Linear regression, with the dependent variable as the size of the cyst at the end
of the observation period and the independent variables either the observation
period or the initial size of the cyst, revealed that the length of observation was
not significant (rlSpearman1 = 0.24 , p= NS), but the initial size of the cyst
was a significant variable (r[Pearsonl = 0.75 , p< 0.001).
There was no statistically significant correlation between the patients’ ages,
initial size of the cysts, length of follow-up period, or the change in size of the
cyst. The initial size of a cyst had no relationship to whether it would grow or
shrink, which means that all such cysts need follow-up. Ascites did not
develop in any patient.
But one group.
Selection bias: Possible.
outcome appropriately: Yes.
But limitation is different
follow up duration.
Yes. Nine women were
operated on at the request of
their doctor, and in all of
them histology showed a
simple, benign ovarian
cyst.But they were excluded
before start follow up
period.
138
(c) hypoechogenic,
(d) aseptate,
(e) no solid content,
(f) absence of ascites or
any other pelvic
finding.
No controls
Yes. Regression analysis.
Funding: not described.
Echo:
With regard to the ultrasonographic texture of the cysts over the study period,
in no patient was there any change in the nature of the cyst wall or its
echogenicity. Formation of papillary structures, septa, or ascites were not seen
in any patient.
Secondary outcomes:
CA-125:
The mean level of CA-125 antigen was 7.8 IU/mL; in only one of the 34
patients (2.9%) in whom CA-125 was measured was the level slightly elevated
(36 IU/mL). That woman underwent laparotomy, and pathologic examination
of the cyst showed it to be a simple cyst. There was no statistical correlation
between the initial size of the cyst, its tendency to grow or shrink, or the
absolute level of CA-125.
Demographics:
The mean age of the 51 women was 65 years, ranging from 43 to 85 years. The
initial size of the cysts ranged from 1.5 cm to 5.0 cm, the mean size being 3.2
cm. The mean follow-up period was 31 months, the median: 25 months, the
shortest period being 3 months and the longest 71 months (Table 2).
Castillo, 2004
Prospective
cohort study.
N total =
8794
asymptomatic
Aim of the study
To determine the
natural history of
simple unilocular
adnexal cysts in
asymptomatic
104 patients
with 104 cysts
underwent
conservative
follow-up
throughout
Surgery
(45 patients,
49 cysts)
Patients with simple
unilocular adnexal cysts
were offered two alternative
management approaches:
1. Surgery: cyst size z 10 cm,
CA-125 z 35 UI/ml, or
Primary outcomes:
223 simple adnexal cysts in 215 women were found (prevalence: 2.5%).
Annual incidence did not change significantly. 149 patients with 153 cysts were
entered ultimately in the study. 45 (30%) underwent surgery (34 after initial
diagnosis and 11 during follow-up). A total of 49 cysts were removed. The
most frequent histological diagnosis was serous cystadenoma (84%). There
Conclusion in study:
If a cyst in a menopausal
woman is smaller than 5 cm,
the patient has no additional
“risk factors” such as
family history, there is no
change seen in the cyst on
repeated ultrasound
examinations, and CA125 antigen assay is negative,
one may consider
conservative follow-up.
However, larger scale studies
are needed to elucidate this
matter more completely.
Limitations: Different follow
up size, small sample size,
no control group (but
control start and finish)
outcome
139
postmenopaus
al women
underwent
transvaginal
ultrasound as
part of routine
gynecological
check-up at
our institution
postmenopausal
women.
the study
period.
Inclusion criteria:
Menopause was
defined as at least 1
year of absence of
menses in women older
than 45 years. Those
women with
previous simple
hysterectomy were
considered as
menopausal if older
than 50 years and if
referred symptoms
such as hot flushings,
previously or at the
moment to be included.
Patients taken HRT or
tamoxifen were not
excluded.
Only patients in whom
a simple unilocular
adnexal cyst was found
out were included.
Subgroups:
- spontaneous
resolution
n=46
- persistent
cysts n=58
Exclusion criteria:
Patients with previous
history of ovarian
tumor, ovarian cancer,
breast cancer,
gastrointestinal cancer,
or bilateral salpingooophorectomy for any
reason.
patient’s own decision.
2. Conservative: cyst sizes <
10 cm, CA-125 < 35 UI/ml,
or patient’s own decision.
Primary outcomes:
Patients managed
conservatively were
evaluated at 3 months first
and then at 6-month
interval. If during follow-up
cyst size increased, serum
CA-125 becomes z35
UI/ml or complaints appear
surgery was recommended.
During follow-up, we
defined the following cyst’s
changes:
1. Spontaneous resolution:
When a cyst was not found
in at least two consecutive
examinations.
2. Progression: When cyst
size increased by at least 1
cm as compared with the
previous examination.
3. Decreasing: When cyst
size decreased by at least 1
cm as compared with the
previous examination.
4. Stable: No change in size
was noted or this was within
0.1–0.9 cm.
Follow up: Jan 1995 -Jun
2002
was a case of a stage IA ovarian carcinoma
(2% of the cysts removed, 0.6% of all the cysts included in the study). 104
patients with 104 cysts underwent conservative follow-up throughout the
study period. 46 (44%) of these cysts resolved spontaneously (74% of them
within 2 years). In 14 (30%) of these women, a new cyst was diagnosed when
follow-up went on. In 58 patients, cysts persisted during all study period
(median follow-up: 48 months, range: 6–90 months), 69.6% of them remained
unchanged, 17.2% increased, and 17.2% decreased. Patients in whom cysts
resolved spontaneously had a shorter menopausal time ( P = 0.001) and tend
to be younger (P=0.06). No differences were found regarding cysts’ features.
appropriately: Yes.
66 (30.6%) women were lost
after initial diagnosis.
Not described.
Conclusion study:
According to the data herein
presented and those
reported
previously, we can conclude
that simple unilocular
adnexal cysts in
postmenopausal women
have a very low risk of
malignancy. If followed-up,
about 50% of them will
resolve spontaneously and
the other 50% will persist
mainly without changed.
Therefore, asymptomatic
diagnosed as having a simple
unilocular adnexal cyst can
be offered a conservative
management with serial
ultrasound examinations
with a reasonable degree of
reassurance.
140
Conway, 1998
Prospective
Cohort
N total = 116
Aim of the study
To determine the
prevalence of simple
ovarian cysts in
asymptomatic postmenopausal patients
and to investigate the
natural history of these
cysts by
ultrasonographic
follow-up
examinations.
Inclusion criteria:
(1) presence of a simple
cyst greater than 1.5 cm
and less than 5.0 cm in
single largest
diameter, which was
unilocular and
anechoic,
(2) postmenopausal
status
(3) lack of symptoms
Intervention
A simple
ovarian cyst
was defined as
being less
than 5 cm in
the single
largest
diameter,
anechoic, and
unilocular
with regular
borders, with
no papillary
projections. A
scoring system
to determine
malignant
potential had
been
established
and was
published
previously.4,5
Patients who met these
criteria were reevaluated at 3
to 6 month intervals and
determination of CA-125
levels was recommended.
The indication for surgical
intervention was based on
physician or patient decision
or on interval change of the
cyst.
The probability for spontaneous resolution was significantly higher if
menopausal time was <10 years (54%) than if it was >10 years (29%) (P =
0.02).
Primary outcomes:
1769 postmenopausal women (49.34% of all patients from the screening
program) participated in this study. 116 simple cysts were found, with a
prevalence of 6.6% in our population. Among those patients, 27 (23.28%)
simple cysts resolved spontaneously, 69 (59.48%) have persisted, and 20
(17.24%) have been lost to follow-up study.
Surgery patient/dokters
descision.
outcome
appropriately: yes.
Primary outcomes:
-Prevalence simple ovarian
cysts in postmenopausal
woman.
-Resolution rate.
Follow up: January 1990
through December 1994
One group.
20 (17.24%)
18 women (26.09%) with persistent simple ovarian cyst underwent surgery.
Sixof these were patients in whom a change was detected at interval
evaluation. The changes observed were increase in size (two cases) and change
in morphology (four cases) with the appearance of septations. The color
Doppler velocimetry and CA-125 levels in these
patients remained normal. The other 12 patients underwent surgery by
physician or patient decision.
Not described.
141
(4) no history of
previous gynecologic
pathology.
Exclusion criteria:
Parameters
included
loculations,
internal
echoes,
papillary
projections,
and
color Doppler
velocimetry.
All simple
cysts had a
score of 2 or
less,
suggestive of
benignity.
No malignant ovarian conditions were identified.
Of the remaining patients with persistent ovarian cysts, 69 (59.48%) are still
undergoing serial ultrasonography, color Doppler sonography, and CA-125
determination.
Controls
Kroon, 1995
Retrospective
cohort
N total = 83
Aim of the study
To determine the
malignancy rate in
ultrasound diagnosed,
anechoic, small, simple
ovarian cysts in
postmen-pausal
women, and to
investigate the natural
history of these cysts by
ultrasound follow-up.
Inclusion and exclusion
criteria: not clearly
described.
N= 43 follow
up
N=40
surgery
Primary outcomes:
Patient’s age, size of
the cyst (mean diameter),
indication for the first
ultrasound examination,
years elapsed since the onset
of menopause, hormone
replacement therapy, and
follow-up or surgical
removal of the lesion. The
indications
for the first ultrasound
examination
Follow up: 1983-1992.
The prevalence of simple ovarian cysts in the group was 6.6%. The resolution
rate was 23.3%. No ovarian malignancies were identified.
Primary outcomes:
For the entire group of 83 women, the mean age at cyst detection was 60.5
years (29.5 SD, range 48-85), mean time elapsed since the onset of menopause
was 10.7 years (29.9 SD, range l-45), and mean size of the cyst was 34.7 mm (?
11 .O SD, range 9-50).
There were no cases of ovarian cancer in the surgery group.
The indications for the first ultrasound examination were as follows: palpable
pelvic mass (21 cases), abdominal pain (16), postmenopausal bleeding (nine),
dyspareunia (two), and suspicion of malignancy (five). In 16 cases, patients
without symptoms were offered an ultrasound scanning. The remaining 14
patients were examined for miscellaneous reasons. The histopathologic
diagnoses of all patients who had undergone surgery were noted. In cases in
which the cyst had not been removed, the patient was offered a repeat scan if
she had not undergone ultrasound examination at our unit during the
proceeding 12 months.
Clearly defined groups: Yes
Retrospective design.
Yes.
Not described.
142
In the 32 patients that we followed, the cyst had decreased in size at
reexamination in seven cases, was unchanged in four, had disappeared in 12,
and had grown in one (but only from 25 to 30 mm, so no surgery
was performed). Of the 8 remaining punctured cysts, four had relapsed. In one
relapsed case, the patient refused surgery; in the other three cases, because the
cyst was smaller on repeat scan than at puncture, the patients were scheduled
for further ultrasound follow-up (Table2). Cytologic analysis showed all eight
punctured cysts to be benign.
Nardo, 2003
Retrospective
/ prospective
Aim of the study
To define the
N=226
Primary outcomes:
Long-term follow-
Primary outcomes:
Ovarian cyst diameter and serum CA 125 levels did not change in 172 of 226
143
cohort
N total = 226
management of
postmenopausal
women with persistent
unilocular ovarian cysts
less than 50 mm in
diameter and with
normal serum CA 125
levels.
Inclusion:
Postmenopausal
women.
Only unilocular, echofree, thin-walled cysts
measuring less than 50
mm in diameter and
without solid parts or
papillary formations
were considered in the
study.
Intervention
-> 138
surgery (54
with
suspicious
ovarian
pathology and
84 without
ovarian
pathology.
up studies were carried out
6 months after the initial
referral and then every 12
months for 5 consecutive
years. Transvaginal
ultrasound scanning was
performed and serum
tumor-associated antigen
CA 125 levels were
measured at each visit.
Controls
Follow up:
Patients were followed up
for 5 years between January
1995 and December 2000
N=88 (all with
unsuspicious
ovarian)
women (76.1%). Conversely, the remaining 54 women had an increase in cyst
diameter, and six of those (11.1%) also had raised serum CA 125 levels at 18
months follow up.
Retrospective data
collection.
No
Not described.
Conclusion study:
In conclusion, analysis of
this large cohort of low-risk
suggests that women with
unilocular cysts less than 50
mm in diameter and normal
serum CA 125 levels should
be managed conservatively.
How long these benign
ovarian lesions have to be
followed up remains to be
established.
Exclusion criteria:
Either a personal or
family history of breast,
endometrial, or ovarian
cancer, or the use of
hormone replacement
therapy.
All women with suspicious ovarian pathology (n = 54) and 84 without ovarian
pathology underwent surgical management. Regarding women whose ovarian
cysts did not increase in diameter, 84 of 172 women (48.8%) opted to undergo
surgical management, comprising either conservative therapy or excision of
the adnexa. Therefore, 20
salpingo-oophorectomies, 46 ovarian cystectomies, and 18 fenestrations plus
diathermies were performed during the follow-up period. No histopathologic
evidences of malignancy were stated among this group of women.
International Federation of Gynecology and Obstetrics stage IB welldifferentiated serous cystoadenocarcinomas were diagnosed in two of 54
women (3.7%). Serum CA 125 levels were elevated in both cases.
144
Valentin, 2002
Design
N total = 134
Aim of the study
To determine the
natural history of
adnexal cysts
incidentally detected at
transvaginal ultrasound
examination and judged
to be benign in
postmenopausal
women.
Inclusion criteria:
Consecutive
postmenopausal
women, referred for
ultrasound examination
by the first author
between 25 June 1991
and 14 December 1998,
and found to have one
or more adnexal cysts
judged to be benign
and not causing any
symptoms, were
offered expectant
management by
ultrasound follow-up
by the first author.
Those who accepted
and were followed for
at least 1 year, and
those who accepted but
were
operated on or whose
cysts disappeared
during the first year of
follow-up, were
included.
A woman was
considered to be
postmenopausal if she
reported at least 1 year
of amenorrhea after the
age of 40 years,
provided that the
Intervention
Follow up
benign cysts
menopausal
women.
Surgery done
by
pathological
signs.
Primary outcomes:
Women referred for
ultrasound examination and
found to have an adnexal
cyst judged to be benign
and not causing
any symptoms were
followed with transvaginal
ultrasound at 3, 6 and 12
months, and then every 12
months. The referring
physician treated the patient
at his/her own
discretion.
Follow up:
25 June 1991 and 14
December 1998.
Follow-up stopped on the
24 November 2000.
Primary outcomes:
One hundred and sixty cysts were found, 121 (76%) being unilocular and 39
more complicated. 72 cysts (45%) had a largest diameter of 3–19 mm and 88
(55%) had a largest diameter of 20–80 mm. Median follow-up time was 3
(range, 0.3–8) years. In 12 women (9%) the cysts were removed during
follow-up, all their cysts (n= 14) being benign. The indication to operate was a
change in cyst morphology or increased cyst size in 5 (4%) women. In 39
(29%) women, the cysts disappeared; in 18 (13%), new cysts developed; and,
in 65 (49%), the number of cysts and their location remained unchanged.
Regression of cysts was observed in 54% (33/61) of women < 60 years vs. in
8% (6/73) of those ≥ 60 years ( P= 0.0001). Ultrasound findings remained
unchanged in 34% (21/61) of women < 60 years vs. in 77% (56/73) of those
≥ 60 years ( P= 0.0001).
Selection bias: Possible. But
they had info about the
excluded women.
outcome appropriately: yes.
Possible.
Not described.
Funding: supported by
grants from the Malmö
General
Hospital Cancer Foundation,
Funds administered by the
Malmö Health Care
Administration, a
governmental grant for
clinical research (‘ALFmedel’ and ‘Landstings
finansierad regional
forskning’) and the Swedish
Medical Research Council
Conclusions of the study:
The results support
conservative management of
adnexal cysts incidentally
detected at transvaginal
ultrasound examination and
judged to be benign in
postmenopausal women.
Whether such cysts need to
be followed-up at all and, if
they do, how often and for
how long, remains an open
question.
145
amenorrhea could not
be
explained by disease or
medication.
N total = 12
studies, 769
patients
Inclusion criteria:
All randomised controlled
trials comparing either
laparoscopy or minilaparotomy with laparotomy
for benign ovarian tumours.
three groups of women with
benign ovarian tumours
who were treated surgically
by either laparoscopy, minilaparotomy or laparotomy
in this analysis; those with
Controls
Search strategy
They searched electronic
databases, trials registers and
reference lists of published trial
reports. Reference lists from
trials and review articles were
also searched.
MEDLINE, EMBASE,
CINAHL, LILACS
Primary outcomes:
1 Surgical
• change of diagnosis from
benign to malignant tumour
2 Adverse events
• surgical injury - bladder
• surgical injury - ureter
• surgical injury - vascular
• surgical injury - small bowel
• surgical injury - colon
12 studies with 769 patients were included.
- 9 compared laparoscopy and laparotomy (Badawy 2002, Buchweitz 2005,
Damiani 1998, Mais 1995, Mais 1996, Mais 2003, Morgante 1998, Nitke 1996
and Yuen 1997).
- 3 studies compared laparoscopy and minilaparotomy (Fanfani 2004, Panici
2007 and Panici 2007a)
The results of 9 randomised controlled trials (n=482 women) showed that
laparoscopic surgery was associated with fewer adverse events of surgery
(surgical injury or post operative complications including fever or infection)
(OR 0.3 95% CI 0.2 to 0.5), less post operative pain (VAS scores WMD -2.4
95% CI -2.7 to -2.0), greater likelihood of being pain free after 2 days (OR
7.42 95% CI 4.86 to 11.33) and fewer days in hospital (WMD -2.88 95%CI 3.1 to -2.7).
In one study that reported costs, laparoscopy was associated with a significant
reduction compared to laparotomy (WMD - $1045 95%CI -$1348 to -$742) in
US $ in 1993. Very high levels of heterogeneity made it inappropriate to pool
data on duration of surgery.
3 RCT’s compared laparoscopy versus minilaparotomy and found that
Quality
assessment
study
Results
Intervent
ion
Outcome
measures and
follow-up time
Aim of the study
To determine the benefits,
harms and cost of
laparoscopy or
minilaparotomy compared
with laparotomy in women
with benign ovarian
tumours.
Controls (C)
Systematic
review
Intervention (I)
Medeiros,
2009
Characteristics
Study type
Welke benadering, laparoscopiehlaparotomie of een aspiratie/ fenestratie, verdient de voorkeur bij de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect, gelet
op de volgende uitkomsten: 1. (in)complete verwijdering van de cyste, 2. Peroperatieve complicaties: spill, conversie tot laparotomie, darm- en/of ureterletsel,
3. Postoperatieve complicaties: infecties, postoperatieve pijnklachten? 4. Opname duur en hervatting van werkzaamheden?
Reference
6.5.3:
Clearly defined
groups: Yes.
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Eight reviewers
independently assessed
the eligibility and
quality of each study,
and independently
extracted the data.
Assessment of
methodological
quality of included
studies:
• Grade A: Adequate
concealment -> 7
studies
• Grade B: Uncertain
146
any type of benign ovarian
tumour, those with dermoid
cysts and those with endometriomata. We have only
included trials where
women have been
investigated in the
preoperative setting with
transvaginal and/or transabdominal ultrasonography
for analysis of the
morphological scoring
(internal borders, septations,
papillary projections, echogenicity and volume) in
order to exclude from the
trial women with tumours
that are likely to be
malignant.
Exclusion criteria:
(1)Women with ovarian
tumours having features
suggestive of
malignancy during
preoperative assessment.
(2)Women with
gynaecological cancer.
(3)Trials where the author
did not describe the
preoperative assessment
performed.
Trials with quasirandomisation designs were
excluded.
3 Post operative complications
• requirement for blood
transfusion
• haematoma
• fever
• incision infection
• urinary tract infection
• thromboembolism
• perioperative mortality
4 Any other adverse event
• urinary retention
• chemical peritonitis
• intestinal obstruction
5 Any adverse events of surgery
(either surgical injury, post
operative
complication or other adverse
events of surgery)
6 Short-term outcomes
• recurrence rate after 6-12
months
• blood loss by haemoglobin
levels
Secundary outcomes:
1 Surgical
• mean duration of surgery
6 Short-term outcomes
• pain - VAS scores
• pain - pain free at 24-48 hrs
post operation
• pain - requirement for
analgesia
• length of hospital stay
laparoscopy was associated with reduced odds of any adverse event (surgical
injury or postoperative complications ) (OR 0.10 95% CI 0 to 0.8) lower VAS
scores for pain (WMD -1.0 95%CI -1.6 to -0.45). Duration of hospital stay
ranged between 1 and 2.2 days with substantial heterogeneity.
Primary outcomes:
Laparoscopy vs laparotomie:
concealment -> 5
studies
• Grade C: Clearly
inadequate
concealment -> 0
studies
Impact assessor
blinded: No blinding.
Correction for
heterogeneity: yes.
An alternative
approach that
quantifies the effect of
heterogeneity is
inconsistency (I2),
providing a measure of
the degree of
inconsistency in the
results of the studies
with 95% uncertainty
intervals. This describes
the percentage of the
variability in the effect
estimates that is due to
heterogeneity rather
than sampling error
(chance).
Funding: No.
7 Economic measure
• direct cost of surgical
procedures
147
Laparoscopy vs minilaparotomie:
Secondary outcomes:
Laparoscopie vs tomie
148
149
Laparoscopy vs minilaparotomie:
Fenestratie/
aspiratie
Jansen, 1997
Prospective
cohort study.
N total = 60
Setting: dutch
hospital
Aim of the study
To assess the value and
limitations of aspiration
cytology in the diagnosis of
cystic lesions of the ovary
which were predicted
sonographically as benign.
Inclusion criteria:
All patients with ovarian
cysts who were going to
have a laparoscopic
cystectomy or
oophorectomy. Preoperative sonographic
screening was performed in
all cases. Pre- and
(with Ca 125 test
<35U/ml).
Aspiratio
n at the
beginning
of the
operation.
No
controls.
Primary outcomes:
Predictive value of cytological
aspirates vs. histological
diagnosis.
Sensitivity and specificity, with
95% CI were determined.
Follow up: july 1994 – aug 1996
Primary outcomes:
16 were not evaluable. The predictive value for discrimination between
functional or neoplastic cysts was 65% (95% CI 52-77%). Sensitivity 91 (95%
CI 80-97%) and specificity 67% (95% CI 22-96%).
The predictive value for the correct histological diagnosis was 42% (95% CI
29-55%). The size of the cyst had no significant predictive value for the
histological diagnosis.
All available cytological slides were classified as benign.
Clearly defined
groups: one group.
Selection bias:
Possible.
Method of assessing
the outcome
appropriately: Yes.
Impact assessor
blinded: Not
applicable.
Selective loss to
follow up: Yes. 16 not
evaluable.
Identification
confounders and
Not described.
150
Hasson,
1990
Prospective
cohort
N total = 102
Aim of the study
Inclusion criteria:
Patients presenting with a
diagnosis of an ovarian cyst
or cysts and were managed
laparoscopically.
Exclusion criteria:
Cases of cyst aspiration
alone. Patients who were
followed for less than 3
months postoperatively.
Intervent
ion
Diagnosis
with:
N=13
laparosco
pic
inspectio
n
Secundary outcomes:
Characteristics:
N=51 premenopausal with a mean age of 35 years (range 12-47).
N=9 postmenopausal with a mean age of 61 years (range 52-80).
Primary outcomes:
Satisfactory results were noted in patients treated completely with laparoscopy.
Recurrence: 1/56 functional, simple or paraovarian cysts (4cm diameter).
Follow up: 1975-1988 (13 y)
No surgical complication.
Primary outcomes:
Clearly defined
groups: Yes.
Selection bias:
Possible.
Method of assessing
the outcome
appropriately: Yes.
Selective loss to
follow up: No.
N=6
laparosco
pic fine
needle
Identification
confounders and
Not described.
All
followed
by
laparotom
y
N=83
laparosco
pic
fenestrati
on (with
or
without
coagulatio
n or
removal
of the
cyst
lining).
Funding: Not
described.
Funding: Not
described.
Demographics:
151
Dordoni,
1993
Prospective
cohort study
N total = 204
Aim of the study
To verify the role of fineneedle aspiration (FNA)
followed by cytologic
examination as a possible
alternative to surgery in case
of cystic pelvic masses.
Inclusion criteria:
Age 16-86 years.
FNA
3 groups:
(1)
unilocular
clear cysts
(2)
multilocul
ar cysts
with tiny
septations
(3)
complex
masses
No
controls.
Primary outcomes:
Recurrence rate after 3 months.
Cytologic findings
Follow up: 1988-1989
Primary outcomes:
The overall recurrence rate, verified 3 months from FNA, was 65%. 52% of
patients developed a new cyst after a complete aspiration. 53% patients
underwent a laparotomy, allowing a comparison between cytologic and
histologic patterns. The sensitivity of cytologic examination of aspirated fluids
was 40% (3 of 5 malignancies were missed) and the specificity was 100% (no
false positives were observed).
Clearly defined
groups: One group.
184 transabdominal FNA and 20 transvaginal FNA.
No differences between the three groups for cytology and for recurrence rate.
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes.
Selection bias:
possible. No clear
inclusion and exclusion
criteria.
Selective loss to
follow up: Yes.
Identification
confounders and
No correction for
confounders.
Funding: No.
152
Larsen, 1986
Prospective
cohort study
N total = 99
Aim of the study
Inclusion criteria:
Macroscopically benign
appearance, unilateral,
uniloculair, mobile, smoothwalled, translucent cysts
occurring in the
reproductive years.
Exclusion criteria:
-
Intervent
ion
Controls
Primary outcomes:
Histology, recurrence,
complications
Secundary outcomes:
Follow up: 5 year period. 19781982.
Primary outcomes:
99 cysts:
71 laparoscopy -> 52 aspirated (cysts < 10 ml), 19 fenestrated.
28 laparotomy -> Cysts suspected of malignancy or cysts in women past
reproductive age.
Histology:
Clearly defined
groups: Yes.
Selection bias: Yes.
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes.
Impact assessor
blinded: Not
applicable.
Selective loss to
follow up: 1 in
fenestrated group.
Identification
153
confounders and
Not described.
Funding: Not
described.
Recurrence: 1/18 in fenestrated group.
Complications:
Aspiration group: 1 malignancy 7 months after follow up.
Secundary outcomes:
Demographics:
Mean age: 33 y (19-42)
Median time of observation: 4 months (3-42).
Median amount of aspirated volume 35 ml.
Lipitz, 1992
Prospective
cohort
N total = 41
Aim of the study
Recurrence rate difference
between ultrasound guided
vs. Laparoscopic guided
aspiration
Intervent
ion
Ultrasoun
d guided
aspiration
n=16
Primary outcomes:
Recurrence rate
Secundary outcomes:
-
Primary outcomes:
15/41 presentation with abdominal pain.
16/41 ultrasound guided aspiration.
25/41 laparoscopic guided aspiration (including 15 with abdominal pain)
Recurrence rate: ultrasound guided aspiration 54% vs. Aspiration via
Clearly defined
groups: Yes.
Selection bias: No.
Possible bias does not
explain the lower
154
Inclusion:
The cysts selected for
aspiration fulfilled specific
sonographic criteria: they
were unilateral, unilocular,
contained no septa or solid
areas and were 4 cm or
more in diameter.
Laparosc
opic
guided
aspiration
n=25
Follow up: jan 1984-jun 1989
laparoscopy 30% at 36 months.
recurrence rate
following aspiration via
laparoscopy.
Method of assessing
the outcome
appropriately: Yes.
Selective loss to
follow up: No.
and exclusion criteria
All the cysts were benign.
Identification
confounders and
Not described.
Funding: Not
described
No significant differences between the characteristics of women with and
without recurrent ovarian cysts.
Secundary outcomes:
Demographics:
35 premenopausal (77.7%). There was no difference between the two groups
155
with regard to age, parity, history of ovarian cyst, size of ovarian cyst
(determined by ultrasound) and the volume and type of aspirate obtained.
156
N total = 432
422 follow
up, 102
analysed
(>5cm
simple cysts
or complex,
multicystic
masses)
Exclusion criteria:
Not mentioned
Intervent
ion:
Examinati
ons
entered
prospectively into
sonograp
hy
database.
-Followup data
collected
from the
database,
hospital
and
pathology
records,
and from
interviews
-Adnexal
masses
were
characterized by
size,
sonograp
hic
appearanc
e, and
anatomic
site.
Persistenc
e of the
Aim of the
study:
To determine
factors predicting the
persistence of
sonographically identified
adnexal
masses in
pregnancy.
Outcomes:
-Rate of masses in pregnancy
-Predictor of persistence
-Torsion
-Malignancy
Follow up: 422 of 432 (>80%)
Outcomes:
-The rate of adnexal masses during pregnancy was 2.3% (432 of 18,391).
-Complete follow-up was available for 422 of 432.
-320 were simple cysts with a mean diameter < 5 cm (>1cm).
-The remainder of the masses were simple or complex, measuring 5 cm or
more in diameter.
-70 masses resolved.
-By multivariate analysis, the best predictors for persisten-ce of these masses
were complex appearance on sonography and size of the mass (P< .05 for
both categories).
-25 underwent surgery
-2 myomas
-1 torsion of the mass: 8.3-cm, sonographically complex, palpable mass with
pain,
-The 1 patient with a tumor of low malignant potential was an asymptomatic
35-year-old woman with a 9.2 cm sonographically complex mass detected on a
dating scan at 10 weeks’ gestation.
-No invasive ovarian carcinomas were found.
-7 caeserean sections due tot cystes
Quality
assessment
study
Intervention (I)
Inclusion criteria:
-All patients from March
‘88 to April ‘93 diagnosed
with an adnexal mass by
obstetric sonography
Results
Characteristics
Design:
Prospective
cohort with
retrospective
analyse
Outcome
measures and
follow-up time
Study type
Bernhard,
1999
Controls (C)
Reference
6.6.1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten in de zwangerschap?
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes, multivariate analyses
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Limitations:
-The true prevalence
cannot be determined by
sonography alone.
-The management was
neither preset nor
uniform
-It is possible that some
complications might not
have occurred until after
the 6-week postpartum
examination
-The relatively high
proportion of women
157
Caspi, 2000
Design:
Prospective
cohort
N total = 49
(68
pregnancies)
Aim of the
study:
To evaluate
the adequacy
of
concervative
management
during preg-
Inclusion criteria:
-Women with
ultrasonographically
diagnosed ovarian cystic
teratoma <6cm
-1985-1997
-Diagnosed with dermoid
cyst before, or during
pregnancy
Exclusion criteria:
Not mentioned
masses
was
determine
d by
subseque
nt
sonograp
hy,
operative
findings,
or
postpartu
m
physical
examinati
ons.
-Women
whitout
surgery
were
evaluated
for
complicat
ions and
spontane
ous
resolution
of the
mass.
Intervent
ion:
-Women
were
followd
to detect
possible
complicat
ions
Ultrasono
gra-phic
examinati
on
before,
during
who had used ovulation
induction agents (29 of
102; 28%) Because this
subgroup of women
uniformly did well, they
may have skewed the
results
-They could not
determine a finite cutoff
value for the size at which
a mass will persist.
Outcomes:
-Pregnancy and labor
complications
-Growth of teratoma
Follow up:
56 of 75 cysts
Outcomes:
-12 bilateral cysts (75 cysts)
-68 pregnancies resulted; 4 miscarriages, 1 elective termination, in the
remaining 63 pregnancies, 64 healthy infants were delivered.
-55 vaginal deliveries
-8 cesarean section (1 on demand, 7 because of obstetric reasons; not because
of obstruction by the cysts), they had cystectomy during CS
-0 torsion, 0 dystocy, 0 rupture of cyste
-Cyst size remained unchanged in the 56 followed dermoid cysts
-6 cystes removed surgically after pregnanacy on demand.
Yes
Selection bias:
Unlikely
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Possible, unknown reason
of lost to follow up in
19/75=26%
158
nancy and
labor in
women with
an ultrasonographically diagnosed ovarian
cystic
teratoma
Condous,
2004
Design:
Prospective
cohort
N total = 182
(but 21 lost to
follow up)
Aim of the
study:
To assess the
prevalence
and natural
history of
ovarian
pathology in
pregnancy
and after
pregnancy
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Inclusion criteria:
-June ‘01-july ‘02
-3000 consecu-tive pregnant
women presen-ting <14
weeks GA
-St George hospital London
-Complex cyst of simple
cyste >25mm.
Exclusion criteria:
Not mentioned
Intervent
ion:
Ultrasoun
d
examinati
on of
both
ovaries at
visit
Ultrasoun
d scan
every 4-6
weeks
until
resolution
,
interventi
on or
delivery.
Outcomes:
-first trimester ultrasound
preganacy diagnoses
-persistence of cyst
-intervention need-ed because of
cyst
-torsion
Follow up:
21 lost to follow up
Outcomes:
-161 women with 166 cysts
-At presentation 56.3% had pain or vaginal bleeding
-In first trimester; 106 intrauterine pregnancies, 40 miscarriages, 5 ectopic
pregnancies, 3 pregnancies of unknown location and 7 terminations.
-119 resolved
-40 persisited
-7 required intervention, 4 emergency because of pain
-5 torsions
-1 borderline malignancy
Limitations:
Not mentioned
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
No multivariate analyse
or subgroup (size) analyse
up:
21/182 <20%, not
expected to be selective
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
George, 1997
Design:
Retrospective
review/ Case
series
N total = 84
Inclusion criteria:
-Women in Adelaide
hospital with pregnancies
complicated by ovarian
tumor
-July ’86-dec ‘94
-Selected by pathological
Intervent
ion:
Expectati
ve or
surgical
interventi
on
Controls:
None
Outcomes:
-Gross pathological findings
-Histology or cytology
-Time and mode of diagnosis
-Management
-Pregnancy outcomes
Outcomes:
-13 ectopic pregnancies
-47 asymptomatic:
-18 diagnosed by ultrasound (4 termination because of social reasons, 2
laparoscopy, 9 laparoscopy after observation, 1 removal at CS, 2 removal
postpartum)
-29 incidentally at caeserean section
Limitations:
Not mentioned
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
159
Aim of the
study:
To review the
management
of ovarian
masses during
pregnancy
presenting at
Adelaide
children and
women
hospital,
Australia.
Katz, 2010
Design:
Retrospectiv
e cohort
N total = 93
Aim of the
study:
To investigate
pregnancy
outcome of
patients with
dermoid and
other benign
ovarian cysts.
records
Follow up:
8 pregnancies outcomes missing
because of delivery in another
hospital.
2 women unknown how they
were diaqgnosed
Exclusion criteria:
Inclusion criteria:
-’88-‘07
-Soroka university MC
- Data were collected from
the birth files in the
hospital’s archive as well as
from the computerized
perinatal database
Exclusion criteria:
Not mentioned
Intervent
ion:
Follow
pregnancy
outcomes
Controls:
212,021
women
given birth
in the time
of the study
Outcomes:
The following peri-natal
outcomes were assessed: Weight,
low birth weight (birth weight
less than 2,500 g), gender,
congenital malformations, Apgar
5 min <7 and perinatal mortality. The following pregnancy
compli-cations regarding the
ovarian cyst were evaluated:
Ovarian torsion, cyst
hemorrhage, cyst rupture, tumor
previa, abdominal surgery due to
cyst during pregnancy and
hospitalization due to abdominal
pain.
Follow up:
22 mass, pain or bleeding
-53% helpful with aspiration
-Mostly benign teratoma
-1 borderline malignancy
22 symtomatic:
-3 miscarriages
-1 termination because of social reasons
-11 immediate laparotomy
-4 laparotomy after observation
-3 aspiration after observation
-total 3 torsions
No case of malpresentation or obstructed labour attribu-table to the ovarian
mass was found. All caesarean sections were performed for reasons unrelated
to the ovarian mass
Outcomes:
-Most of the lesions were benign cystadenoma (41.9%), 36.7% were dermoid
cyst, and 11.8% were adeno- fibroma, mostly diagnosed during cesarean
delivery (76.3%). Others (12.9%) were diagnosed during pregnancy by
ultrasono-graphy and the remaining 10.8% were diagnosed before pregnancy.
-No significant diverences were noted between the groups regarding perinatal
outcomes.
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Limitations:
Not mentioned
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
A multivariate logistic
regres-sion model, with
backward elimination,
was constructed to Wnd
independent risk factors
associated with benign
ovarian cysts. But this is
not the question for the
guideline.
Odds ratio (OR) and their
95% confidence intervals
(CI) were computed. A
value of P < 0.05 was
considered statistically
significant.
up:
160
No
Identification
confounders and
Not clear
Ko, 2009
Design:
Retrospective
clinical study/
case series
N total = 11
Aim of the
study:
To describe
experiences
with laparoscopic management of
complicated
adnexal
masses in the
first trimester
of pregnancy
Inclusion criteria:
-Singleton pregnancy who
underwent laparoscopic
operation for benign
adnexal mass during
pregnancy.
-Jan’04-Jul ‘07
Exclusion criteria:
Not applicable
Intervent
ion:
Laparosc
opic
surgery
for
complicat
ed
adnexal
masses
Controls:
None
Outcomes:
Technical feasibility and safety
The patient’s age, gestational age
at surgery, signs and symptoms, ultrasonographic and
clinical findings, and pathology
reports were reviewed.
Complications of surgery and
pregnancy outcome were also
recorded.
Follow up:
Outcomes:
All of the patients had an uneventful recovery. Pregnancy was continued to
term in nine patients (81.1%). Two patients (18.2%) had ongoing pregnancy at
the time of writing.
The indications for laparo-scopic surgery were persis-tent and enlarging
ovarian cysts in 3 cases, torsion of adnexa in 4 cases, and rupture of ovarian
cysts with internal bleeding in 4 cases. Most of the patients (7 cases)
underwent cystectomy opera-tion. The cases of adnexal torsion were treated
either by adnexal detorsion (1 case), by combined adnexal detor-sion and cyst
aspiration (1 case), or by oophorectomy (2 cases) due to ischemia of twisted
ovarian cysts.
Funding:
The work is supported
partly by a grant from
Whitman family, BenGurion University of the
Negev,
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Koo, 2011
Design:
Retrospective
cohort/ case
series
N total = 88
Inclusion criteria:
-Jan’00-Dec‘09
-Cheil hospital, Seoul
-Pregnant women who
underwent laparoscopic
surgery for adne-xal masses.
Intervent
ion:
The
medical
records of
the
participan
Controls:
None
Outcomes:
-Torsion
-Spontaneous abortion
-Obstetric complications
-Preterm delivery
Follow up:
Outcomes:
Emergency surgery due to torsion was performed in 28 patients (31.8%). Two
spontaneous abortions occurred, both after emer-gency surgery. The
frequency of obstetric complications, such as low birth weight, preterm
delivery, use of tocolytics for preterm labor, low Apgar score, and fetal
anomaly, was acceptable.
There was no perinatal loss, but 1 patient had a preterm delivery. Only 1
Limitations:
Non mentioned
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
161
Aim of the
study:
To assess the
clinicopatholo
-gic outcomes
of
laparoscopic
surgery for adnexal masses
during
pregnancy
Koo, 2011
(AOGS)
Design:
Retrospective
review of medical records
N total = 470
Aim of the
study:
To investigate
risks of
torsion and
malignan-cy
Exclusion criteria:
Not mentioned
Inclusion criteria:
-Women who underwent
sur-gery for adnexal masses
during pregnancy be-tween
2002 and 2009
Exclusion criteria:
-
ts,
including
surgical
notes,
delivery
records,
pathologic
reports,
and
postopera
tive
progress
notes,
were
reviewed.
Intervent
ion:
Surgery
for
adnexal
masses
during
pregnancy
-
patient was treated with a tocolytic agent using a à2-adrenoceptor agonist
owing to preterm labor after surgery.
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Not applicable
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
The study was supported
by Basic Science Research
Pro-gram through the
National Research
Foundation of Korea
Controls:
None
Outcomes:
Rate of torsion and malignancy
accor-ding to mass size classified
into four groups: <6, 6–10, 10–
15 and ≥15 cm.
Outcomes:
Torsion was encountered in 55 patients (11.7%) and malignancy was
confirmed in 20 (4.3%). A mass size of 6–10 cm had a significantly higher risk
of torsion than a mass <6 cm (odds ratio 2.68, 95% confidence interval 1.33 –
5.40, p=0.006). Masses ≥15 cm had an approximately 12-fold higher risk of
malignancy compared with masses <6 cm (odds ratio 12.36, 95% confidence
interval 2.90–52.67, p=0.001). However, for masses of 10–15 cm, the risks of
both torsion and malignancy were not higher than those of masses <6 cm.
Limitations:
-The duration of surgery
and surgical mode were
surgeon-dependent and
could not be controlled.
-There was no strict limit
on the mass size requiring
surgical treatment among
surgeons.
-The present study has no
long- term follow-up for
the infants
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Statistical analysis was
performed with the
Student’s t-test and
univariate logistic
162
by adnexal
mass size
during
pregnancy
regression. Significance
was set at p<0.05.
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
This study was supported
by Basic Science Research
Pro- gram
Kumai, 2006
Design:
Retrospective
cohort/ case
series
N total = 20
Aim of the
study:
To evaluate
the clinical
presentation,
complications,
Inclusion criteria:
-Government hospital,
Chandigarh
-Pregnant women with
surgery for adnexal mass
-Jan ’99-Dec ‘03
Exclusion criteria:
Not mentioned
Intervent
ion:
Pregnant
women
with
surgery
for
adnexal
mass
Controls:
None
Outcomes:
Data collection included
maternal age, parity, gesta-tional
age at diag-nosis, at surgery and
at delivery, ultrasonographic
features, compli-cations,
perinatal outcome and
histopathological diagnosis of
adnexal masses.
Follow up:
Outcomes:
The most frequent complication was torsion (25% of the cases) and the
majority of cases occurred in the first trimester of pregnan-cy. Two of the
women had malignant ovarian tumours. There was no difference in gestational
age at delivery or birth weight in patients under-going emergency surgery
versus elective surgery
Of the remaining 16 patients, 10 underwent elective laparotomy and 6 underwent emergency laparotomy.
Limitations:
-The rates of persistence
or resolution could not be
determined because they
included only patients
who underwent surgery
and excluded patients
with masses that resolved
spontaneously.
-They analyzed the
complications of torsion
and malignancy only
according to mass size,
not sonographic
appearance
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
163
pathological
features and
perinatal outcome of adnexal masses
that were surgically managed during
pregnancy.
Mathevet,
2003
Design:
Case series
N total = 47
Aim of the
study:
To determine
the feasibility,
safety, limiting
factors, and
advantages of
laparoscopic
management
of adnexal
masses in
pregnancy
Moore, 1999
Design:
Retrospective
cohort/ case
series
N total = 14
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Inclusion criteria:
-Mar’88-Oct ‘00
-Women who needed
laparoscopy for adnexal
masses
-Pregnant
Exclusion criteria:
Not mentioned
Inclusion criteria:
-Jan ’94- jan’98
-Adnexal mass in pregnancy
Exclusion criteria:
Not mentioned
Intervent
ion:
During
this
period
they
decided
to treat
pregnant
patients
who
would
require
laparoscopy as
if they
were not
preg-nant,
with the
same
method,
e.g.
laparosco
py
Controls:
None
Intervent
ion:
Laparosc
opic
surgery of
adnexal
mass in
Controls:
None
Outcomes:
-Indications operation
-Complications
-Pregnancy outcomes
Follow up:
-
Outcomes:
-The indications were: persistant or sonographically abnormal ovarian cyst (36
cases), torsion or rupture of ovarian cyst (8 cases), and symptomatic pelvic
mass (3 cases).
-2 borderline tumors were discovered. The laproscopic procedure could not be
performed in 2 cases due to dense adhesions and difficulty of hemostasis.
-No patient encountered complications during the intra- and post-operative
periods.
-The outcome of the pregnancy was normal in all cases except one fetal loss 4
days after the laparoscopy
- There were 3 preterm deliveries: one in the first trimester group at 36 gestational weeks, and 2 in the 2nd trimester group at 35.5 and 36.5 wks of gestation
(P > 0:1). These preterm deliveries were without sequella.
Limitations:
Not mentioned
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Limitations:
Not mentioned
Outcomes:
-GA
-Operating time
-Hospital stay
-Pathology results
-Pregnancy outcomes
-Pregnancy complications
Outcomes:
-Average GA 16 w (11.5-21)
-No postoperative complications besides 1 case of peritonitis, resolved with
expectant management
-No preterm labor associated with surgery
-10 pregnancies to term, 3 still pregnant
-1 intrauterine death due to acute cord accident (31w)
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
164
Aim of the
study:
To report on
14 cases of adnexal masses
in the second
trimester of
pregnancy that
were managed
with laparoscopic surgery.
pregnancy
-3 required 12 h tocolysis, 2 were >20 wks pregnant
-No spontaneous abortion or fetal loss due to surgery
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Not expected, though
3/14 still pregnant
(>20%)
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Nahar, 2008
Design:
Retrospective
cohort
N total = 14
Aim of the
study:
To
demonstrate
adnexal
masses during
pregnancy
Inclusion criteria:
-Jun’07-Jun ‘09
-Mitford hospital, Dhaka
-Pregnant women with
adnexal mass
Exclusion criteria:
-
Intervent
ion:
Surgical
managem
ent of
adnexal
mass
during
pregnancy
Controls:
None
Outcomes:
-GA diagnosis, surgery and
delivery
-Complications
Follow up:
-
Outcomes:
-9 abdominal pain; torsion, 2 needed tocolysis  1 abortion and one preterm
delivery
-1 miscarriage
Limitations:
Not mentioned
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not menstioned
Limitations:
Not mentioned
165
Platek, 1995
Design:
N total = 31
Aim of the
study:
To evaluate
the pathologic
features and
outcome of
pregnancy
complicated
by a persistent
adnexal mass
that was
mana-ged
conservatively or with
surgical
intervention
Inclusion criteria:
-Pregnant with adnexal
mass
-Bronx and Weiler hospital
-jan’88-jun’94
-Simple or complex
masses>6cm, persistent on
ultrasound
Intervent
ion:
19
surgical
interventi
on
Exclusion criteria:
-Spontaneous resolved cysts
by 16 wks GA
-Cysts diagnosed after
delivery
-Cysts<6cm
Controls:
12 nonsurgical
managemen
t, 5
percutaneou
s drainage
of simple
cysts
Outcomes:
-Surgical complications <12h
Follow up:
-
Outcomes:
-1 spontaneous abortion after surgery
-1 rupture of membranes after surgery
-7 treated conservative
-5 sympomatic in nonsurgical group, they have had percutaneous drainage.
Three of the patients had percutaneous drainage of adnexal cysts because of
symptoms suggestive of early torsion, and they had relief of symptoms after
the pro-cedure. Two had transvaginal drainage to prevent dystocia in labor and
subsequently had uncomplicated vaginal deliveries.
The
management
decision
was made at
the
discretion
of the
attending
obste-trician
after
consultation
with the
patient.
Yes
Selection bias:
Yes; The management
decision was made at the
discretion of the
attending obste-trician
after consultation with
the patient.
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
2, not expected to be
selectively lost
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Ramli, 2009
Design:
A cross
sectional study
with
retrospective
analysis
N total = 37
Aim of the
study:
To evaluate
the maternal
and fetal
Inclusion criteria:
-Jan’00-Jun’07
-Pregnant women who had
laparoscopic surgery
because of adnexal mass
Exclusion criteria:
Not mentioned
Intervent
ion:
Laparosc
opic
surgery in
pregnancy
because
of
adnexal
mass
Controls:
None
Outcomes:
-Postoperative complications
-Miscarriage
Follow up:
-
Outcomes:
-No miscarriages, contractions or vaginal blood loss after surgery
-3 preterm contractions, not associated to surgery and 2 delivered at term, 1 at
28 weeks (surgery at 12 weeks)
-1 intrauterine death due to abruption placentae
Limitations:
Not mentioned
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
166
outcome of
laparoscopic
ovarian
cystectomy in
pregnancy
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Limitations:
Not mentioned
Schmeler,
2005
Design:
N total = 63
(59 analyzed)
Aim of the
study:
To estimate
whether the
delay of surgery impacts
the risk of
adverse maternal and fetal
outcomes in
patients diagnosed with an
adnexal mass
during pregnancy
Inclusion criteria:
-’90-‘03
-Adnexal mass >5 cm
-Pregnant
Exclusion criteria:
-Lost to follow up (no
pathological outcome)
Intervent
ion:
Antepartu
m surgery
(17); 13
because
of
ultrasoun
d
findings
that
suggested
malignanc
y and 4
secondary
to
ovarian
torsion.
Controls:
Observation
(46)
(The
remaining
patients
were
observed,
with surgery
performed
in the
postpartum
period or at
time of
cesarean
delivery.)
Outcomes:
-Age, gravity/parity, gestational
age at diagnosis, and presenting
symptoms.
-Ultrasound exa-minations were
evaluated for mass size and
comple-xity.
-Pregnancy out-come, complications, and surgical
pathology were reviewed.
Follow up:
-Pathologic diagnosis was
available for 59 patients
-4 lost to follow up and excluded
Outcomes:
- Antepartum surgery was performed in 17 patients (29%): 13 because of
ultrasound findings that suggested malignancy and 4 secondary to ovarian
torsion.
- Four patients were diagnosed with ovarian cancer (6.8% of masses, 0.0032%
of deliveries), and
one patient (1.7%) had a tumor of low malignant potential.
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Limitations:
- The choice of
intervention vs
observation was made by
physician and was
therefore not uniform.
- There have been
significant improvements
in ultrasound
technology during this
167
Turkcuoglu,
2009
Design:
Retrospective
cohort/ case
series
N total = 35
Inclusion criteria:
-’01-‘07
- Malatya hospital, Turkey
Exclusion criteria:
Not mentioned
Intervent
ion:
Surgical
interventi
on during
pregnancy
Controls:
None
Aim of the
study:
To evaluate
the pathological features
and pregnancy
outcomes of
pregnancyassociated
adnexal
masses.
Usui, 2000
Design:
Retrospective
cohort/ case
series
N total = 69
Outcomes:
Age, gravity, pre-senting
symptoms, gestational age at
diagnosis, gestational age at
surgery, operative findings and
histopathology
of tumours, gesta-tional age at
delivery, birth
weight and Apgar scores.
Follow up:
-
Inclusion criteria:
-’80-‘97
-Pregnant women that
required surgery for adnexal
mass
-Jichi hospital, Japan
Intervent
ion:
Surgical
interventi
on for
adnexal
mass
Controls:
None
Outcomes:
-GA at diagnosis and surgery
-Size of mass
-Pregnancy outcome
Follow up:
60 patients for the outcome of
Outcomes:
-20 diagnosed during SC
-15 antenatal diagnosis
-7 operations in 1st trimester, 3 requested pregnancy termination, 2 torsion
-3/7 interventions in 2nd trimester had a torsion
-In 3rd trimester 21 patients were operated, 1 had a bleeding
The preterm delivery rate was 34.5% (10/29) and 3 of them (10.3%) <34
weeks. Of the 10 pre-term deliveries, 8 were due to obstetric indications and
the adnexal mass was diagnosed during caesarean section. One case was
operated upon during the second trimester due to ovarian torsion and was
delivered at 35 weeks 2 days of GA, due to pre-term labour. One patient was
operated upon as an emergency at 34 wks’ gestation because of severe
abdominal pain and haemo- peritoneum and was delivered at the same session
by caesarean section.
- 10 patients underwent emergency laparotomy. There was no case of
spontaneous abortion or pre-term delivery due to abdominal surgery except
one concomitant caesarean section in a case of ovarian cancer.
-17.1% were complicated with either torsion or rupture.
Outcomes:
Of the 60 patients for whom the outcome of pregnancy was available, 7 (12%)
gave birth before 37 weeks of gestation, while 2 (3.3%) experienced
spontaneous abortions. There were 3 perinatal deaths among the 60 infants.
Two of these 3 infants died due to major anomalies.
None of the women underwent surgery because
time, which may have
influenced
the management of the
patients in the 13 y
period.
- The relatively imprecise
confidence limits are due
to small sample size and
large margin of error. A
sample size of 300 masses
in pregnancy would be
required for 95%
confidence limits of ca
4% (3%, 11%).
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Limitations:
Not mentioned
No
Selection bias:
No
Method of assessing
168
Aim of the
study:
To evaluate
retrospective
data concerning patients
with adnexal
masses that
were managed
surgically during
pregnancy and
their effect on
fetal outcome.
Zanetta,
2003
Design:
Prospective
cohort
N total = 72
Aim of the
study:
To assess the
clinical relevance of
adnexal masses in pregnancy and the
usefulness of
ultrasound in
their management.
Thornton,
1987
Design:
Retrospective
Exclusion criteria:
Not mentioned
during
pregnancy
pregnancy, 9 lost to follow up
of such classic complications of teratomas as torsion,
infection, malignant transformation, or rupture
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Inclusion criteria:
-Jan’96-dec‘99
->3cm
Exclusion criteria:
-termination of pregnancy
Inclusion criteria:
-Leeds
Intervent
ion:
The
management was
expectant
except in
case of
symptom
s or
suspected
malignant
features.
Cysts
suggestive
of
borderlin
e tumours
were
treated
expectantl
y.
Intervent
ion:
Outcomes:
Clinical relevance of adnexal
masses in pregnancy, the
outcome of these
pregnancies and the usefulness
of ultrasound examination in
their management
Follow up:
-
Outcomes:
82 cysts in 79 of 6636 women 68 women were
asymptomatic at the time of diagnosis, whereas 11 (13.9%) were diagnosed
because of pain. Diagnosis
occurred in the first trimester for 57 cases and in the second or third trimester
in 22 (27.8%). One-half of the
cysts were simple and anechoic at ultrasound. 57 had a diameter not exceeding
5 cm. 42 cyst resolved in pregnancy without treatment. 3 cysts required surgery
within few days (torsion). One
woman required laparotomy at the 37th week of gestation, due to torsion.
When one case of termination was
excluded, 78 women delivered at term (66 vaginally, 12 by caesarean section).
19 women underwent surgery after pregnancy. They recorded three Stage Ia
borderline tumours, accounting for 3/82 cysts (3.6%) and 3/30 persisting
masses (10%)
Limitations:
Not mentioned
No
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Controls:
81 surgically
Outcomes:
-Disappearance of cysts in
Outcomes:
-15 cysts <5cm, all diappaered
Limitations:
Not mentioned
No
169
/case series
N total = 131
Aim of the
study:
To investigate
if ultrasound
makes tradetional management inappropriate in
women with
ovarian cysts
in pregnancy
-10 year period (?)
-all pregnancies complicated
with ovarian cysts
Exclusion criteria:
84
ultrasono
graphiccal
ly
followed
removed
combination with ultrasound
pattern
-Malignancy
-69 cysts were >5cm:
-16 were complex of with 14 were removed, 2 (1 OHSS) resolved.
-19/39 simple cysts disappeared, 14 electively removed, 6 postpartum
-14 unknown ultrasound pattern
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Limitations:
Not mentioned
Yen, 2009
Design:
Retrospective
historical
cohort study
N total = 212
Aim of the
study:
To find the
risk factors of
torsion and
malignancy
for adnexal
tumors during
pregnancy.
Inclusion criteria:
-1990-2004
-Adnexal tumor >4cm
Exclusion criteria:
Not mentioned
Intervent
ion:
Surgery
undertake
n
antepartu
m,
concurren
tly with
cesarean
delivery,
or
postpartu
m.
Controls:
None
Outcomes:
Tumor size, pro-gression, pathology, incidence of malignancy,
and torsion
Outcomes:
Almost all 213 managements analyzed had good surgical and obstetric
outcomes. In 174 patients who were followed through pregnancy with known
tumor existence, 14.84% encountered tumor torsion. Adnexal masses with
sizes between 6 and 8 cm had a significantly higher risk of torsion compared
with other sizes (22.41% vs. 9.48%; odds ratio 2.8, 95% confidence interval
[CI], [1.1, 6.6]). Sixty percent of the torsion happened between the 10th and
17th weeks of gestation, and only 5.9% happened after 20 weeks. The
incidence of malignancy
was 3.4%, while that of ovarian cancer was 2.3%. Tumor diameters>10 cm at
initial diagnosis had a higher
risk of malignancy versus smaller sizes (8.77% vs. 0.85%; odds ratio 11.2, 95%
CI, [1.3, 97.9]), and tumor growth rates>3.5 cm/week also had a significantly
higher risk of malignancy versus lower rates (8.33% vs. 0.88%; odds ratio 10.2,
95% CI, [1.0, 101.2]).
No
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
170
Not mentioned
Limitations:
- retrospective study
based on chart reviews,
incomAplete records
inevitably produced
biases
- The study covered a
period of over 15 years,
through which the
sonographic and surgical
techniques as well as the
concepts of management
evolved.
-The conservativeness or
aggressiveness of the
involved managements
varied between different
attending physicians.
- 39/212 did not have
their adnexal tumor
discovered until the
occurrence of tumor
torsion or incidentally
during cesarean delivery,
even though these tumors
were of nonegligible
diameter. This
underscores the
possibility that some
portion of patients with
vaginal delivery could
have failed to have their
asymptomatic adnexal
mass revealed.
-They excluded because
of inadequate records for
these patients. Incidences
were thus based on the
calculation of specifically
managed tumors and not
on all tumors during
pregnancy and so may be
overestimations.
171
Balci, 2008
Design:
Retrospective
cohort/ case
series
N total = 36
Aim of the
study:
To
demonstra-te
adnexal
masses detected during
gestations in a
6-year period
Inclusion criteria:
-2006-2006
-Selcuk, Turkey
- All pregnant
women diag-nosed with
adnexal masses were
enrolled into the study.
Exclusion criteria:
-
Intervent
ion:
Following
adnexal
masses
detec-ted
during
gestations
in a 6year
period
Controls:
None
Outcomes:
-GA at diagnose and delivery
-Postoperative pathology
-preterm delivery
-miscarriage
Follow up:
-
Outcomes:
We detected 36 pregnancies with adnexal masses. The mean age of the
patients was 26.6 years (range, 18–42). The mean gestational age at which
adnexal masses were detected was 17 weeks (range, 5–36), and the mean
gestational age at the time of surgery was 24 weeks (range, 6–41).
Postoperative pathology results of the
patients were functional ovarian cysts in 14 cases (41.1%), endometrioma in
eight cases (23.5%), dermoid cyst in six cases (17.6%), serous cystadenoma in
two cases (5.8%), mucinous cystadenoma in one case (2.9%), para-ovarian cyst
in one case (2.9%), and borderline serous tumor in two cases (5.8%). Two
patients operated on during the second trimester developed preterm birth risk
(5.8%). Miscarriage occurred in only one patient (2.9%).
No
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not clear
Funding:
Not mentioned
Limitations:
Not mentioned
172
N total = 35
N = 18
N= 17
Inclusion criteria:
- GA 12-16 wks
- Persistent adnexal mass
not suspected for
malignancy according to
ultra-sonographic criteria
- Adnexa free of the uterus
and safely mobilizing
- Cyst still present at 1
month or increased in size
Exclusion criteria
- Functional cyst
Convention
al
laparotomic
cystectomy
Quality assesment
study
Results
Gasless
laparosco
pic
cystectom
y
Outcome
measures and
follow-up time
Aim of the study:
To compare the efficacy
and safety of gasless laparoscopic ovarian cystectomy
during pregnancy with
conventional laparotomy
Controls (C)
Retrospectie
ve cohort
study
Intervention (I)
Study type
Akira, 1999
Characteristics
Reference
6.6.2: Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens de zwangerschap: laparoscopisch of laparotomisch?
Primary outcomes:
- Operative time
- Estimated blood loss
- Length of hospitalization
- Use of analgesics
- Intensity of postoperative pain
(VAS)
- Use of tocolytic agents
(isoxsuprine)
Yes
Selection bias:
Possible, patients who
underwent a laparotomic
cystectomy during
pregnancy were
compared with patients
who fulfilled the entry
criteria and had a
laparoscopic cystectomy.
Secondary outcomes:
- Pregnancy outcome
Follow up:
Till end of pregnancy
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
-
The abortion in the laparotomy group was within a week after the
operation.
-
Spillage of fluids: in laparoscopy group a minimum amount of fluids was
noted with insertion of the needle. In the laparotomy group 2 cases of
spillage of fluid.
-
- Enucleation of the cyst wall was succesfull in all cases in the
laparotomy group.
up:
Not mentioned
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
173
Balthazar,
2011
Retrospectiv
e cohort
study
N total = 101
Aim of the study:
to compare short-term and
pregnancy related outcomes
of laparoscopy with
laparotomy for management
of a persistent secondtrimester adnexal mass
Removal
of
adnexal
mass by
laparosco
py
N=50
Inclusion criteria
- surgical management of an
adnexal mass at 14 weeks or
more of gestation.
- Patients were identified
using the International
Classification of Disease
codes for adnexal mass or
ovarian neoplasm and
pregnancy or antepartum
treatment.
Removal of
adnexal
mass by
laparotomy
N=51
Primary outcomes:
- initial symptoms
- preoperative adnexal mass
characteristics
- operative findings (type of
procedure, operative time,
estimated blood loss, and cyst
size)
- postoperative course and
complications
-pathologic diagnosis
- need for blood transfusion,
- postoperative complications
(pulmonary embolus,
genitourinary
or gastrointestinal tract injury,
ileus,
bowel obstruction, postoperative
fever (temperature .38.0 C on 2
occasions more than 24 hours
postoperatively), pneumonia,
wound
infection).
- gestational age at diagnosis
- method of delivery
- gestational age at delivery
- birth weight.
Follow up:
No
-
Demographic data similar, except age at diagnosis and treatment.
-
Cystectomy was performed in 42 patients in the laparoscopy group and
39 patients in the laparotomy group, whereas the other patients
underwent oophorectomy.
-
3 conversions to laparotomy: of the women who underwent conversion
to laparotomy, 1 patient had a cystic teratoma that could not be elevated
out of the pelvis without risk of rupture, and in the other 2 patients,
adhesive disease around the affected adnexa prevented laparoscopic
removal.
-
There were no complications during surgery in either group.
-
Postoperative complications in laparotomy group (p<0.2): 7 x
postoperative ileus; 1 x wound infection.
-
Obstetric oucome: laparoscopy: 3 women delivered before 36 weeks of
gestation: 1 at 35 weeks because of spontaneous preterm labor, 1 at 34
weeks secondary to bleeding and known placenta previa and 1 at 35
weeks because of preterm labor and breech presentation. Laparotomy: 3
women delivered before36 weeks of gestation: 1 at 30 weeks because of
anabruption, 1 at 30 weeks because of severe preeclampsia,and 1 at 25
weeks after spontaneous rupture of membranesat 24 weeks and
subsequent chorioamnionitis at 25 weeks.In the last patient, the adnexal
mass had been removed at14 weeks of gestation.In both groups were 3
malignant massen
Yes
Selection bias:
Possible, see confounders
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up: Pregnancy outcome
information was
incomplete for 9 women
3 in the laparoscopy
group and 6 in the
laparotomy group.
Identification
confounders and
- technical proficiency of
the surgeon,
improvements in
anesthesia and
postoperative care may
influence the surgical
outcomes in the women
who underwent surgery
during the latter part of
the study.
No correction in analysis
Funding:
No conflict of interest
Limitations:
- single academic
institution, potentially
limiting the
generalizability of these
findings to patients
treated at other clinics or
in other demographic
areas.
- the incidence of
intraoperative and
postoperative
complications was
minimal; therefore, a
much larger study
population would have to
be observed to detect a
true difference in
complication rates.
- conversions from
174
Carter, 2004
Design:
retrospective
chart review
N = 16
Aim of the study: To
compare the management
of pregnant patients with
symptomatic abdominal
pain managed by
performing laparoscopic
surgery with those managed
by laparotomy
Laparosc
opy for
the
managem
ent of
acute
pelvic
pain
Inclusion criteria:
Patients undergoing
laparotomy or laparotscopy
in the first 2 trimesters of
pregnancy for the
management of acute pelvic
pain from August 1, 1993 to
October 31, 1998.
N=7
Laparotomy
for the
managemen
t of acute
pelvic pain
N=9
Primary outcome:
- gestational age
- presenting symptoms
- ultrasound findings
- operative time
- procedure performed
- pathology results
- gestational age at delivery
- pregnancy outcome
- hospital length of stay
- complications
-
All patients had a preoperative finding of an adnexal mass.
-
The blood loss for the laparoscopies was noted to be minimal. The
-
blood loss for the laparotomies ranged from a low of 50 cc to a high of
300 cc, with the mean of 117±75 cc.
-
The mean operating time for the laparoscopies was 116.7 minutes, with a
mean operating time for the laparotomies of 88 minutes (not statistically
significant).
-
One of 7 infants was delivered prematurely (34 weeks vaginally) in the
laparoscopically managed group compared with 3 of 9 (31 weeks for
breech, 33 weeks for failed induction for chorioamnionitis, 35.57 weeks
for severe preeclampsia) managed by laparotomy. This difference was
not statistically significant.
-
All deliveries were remote from the index operation except for the one
-
spontaneous abortion following a patient managed by laparotomy.
No
Selection bias:
Possible, retrospective
study.
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Not described
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Limitations:
- Small samplesize
- Surgery because of acute
pelvic pain, no elective
surgery
175
Lee, 2010
Design:
retrospective
cohort
N= 53
Aim of the study:
To evaluate the factors
associated with physicians’
choice of laparotomy or
laparoscopy in pregnant
women with presumptive
benign ovarian tumors
Inclusion criteria:
Pregnant women with
ovarium tumor:
- symptomatic
- persistent or enlarging
asymptomatic
Exclusion criteria:
- incomplete maternal, fetal
or neonatal data
Laparoto
my
Laparoscop
y
N = 24
N = 29
Primary outcome:
- emergency status
- pain status
- bilaterality
- tumor size
- gestational age
- surgeon type
- time since surgery
Secondary outcome:
- operative outcomes
- neonatal outcomes
-
There were no differences between the groups in terms of
-
patient gravidity/parity, pain status, surgeon experience, or emergency
status
-
distribution of adnexal pathology, bilaterality, and tumor size did not
differ between the groups.
-
- Therewere no operative complications in either group.
-
- Two preterm (<37 weeks) deliveries occurred: 1 at 35 weeks in the
laparotomy group and 1 at 34 weeks in the laparoscopy group.
Yes
Selection bias:
study. Cases with
incomplete maternal, fetal
or neonatal data were
excluded
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Not described
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Limitations:
- retrospective
comparative study
- the groups were not
matched initially and
there were differences in
gestational age.
176
Ribic, 2007
Design:
Retrospectiv
e cohort
study
N= 51
analyse the indications,
surgical approach and
pregnancy outcome in
women undergoing surgical
treatment of adnexal masses
in pregnancy
Inclusion criteria:
- Jan ’93 – dec ‘02
- data were obtained from
the National Perinatal
Informational System of
Slovenia and from National
Cancer Registry
Laparotomy
Laparosc
opy
N = 27
N = 24
Primary outcome:
- Preoperative sonographic
appearance
- Size of tumor
- Pregnancy outcome
Follow up:
A questionnaire was mailed to all
the patients, and some were
contacted by telephone so that
non was lost to follow-up.
-
-
-
In the last 4-year period of the study there was a slight increase in
laparoscopic procedures (15 of 22, 68%)
The mean size of laparoscopically removed tumours was 6.9 cm (range,
4-20); the mean size of those removed through laparotomy was 11.1 cm
(range, 5-30) (p<0.05)
Histopathologic specimens were obtained from 48 of the 51 patients; 2
underwent untwisting of the adnexa and 1 underwent drainage of abcess.
44 (86.4%) were benign; 7 (13.6%) malignant (4 borderline, 3 ovarian
cancers).
Laparoscopic approach in 23 patients with benign and 4 with malignant
masses -> in 1 patient with ovarian cancer the procedure was started
laparoscopically but was converted to radical abdominal hysterectomy
due to the macroscopic appearance of the tumor and frozen section
confirmation of cancer. This was in the first trimester
Laparotomy approach in 21 patients with benign and 3 with malignant
masses.
First trimester: 28 procedures (16 scopic, 12 tomic)
Second trimester: 21 procedures (11 scopic, 10 tomic)
Third trimester: 2 procedures (1 scopic; 1 tomic)
Pregnancy outcome: 48 of 51 patients delivered; 1 hysterectomy, 1
heterotopic pregnancy miscarried probably due to hemorrhagic shock, 1
not viable at admission.
2 preterm deliveries in the 36th week of gestation, both treated in second
trimester, 1 laparoscopically and 1 laparotomy  1 of them induction
due to preeclampsia.
There were no intraoperative or postoperative complications.
Yes
Selection bias:
study
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes.
up:
No
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
177
Soriano, 1999
Design:
Retrospectiv
e cohort
study with
prospective
follow up
compare the outcome of
pregnancy after operative
laparoscopy or laparotomy
for the management of
adnexal pathology during
pregnancy.
N= 88
Inclusion criteria:
- Jan 1974 – dec 1993
- viable intrauterine embryo
Laparosc
opy
Laparotomy
N = 54
N = 39
Primary outcome:
- operative and postoperative
maternal complications
- miscarriage
- congenital malformations
- newborn long-term outcome
-
-
Follow up:
2 – 20 years. Long-term
outcomes were monitored with
the use of structured
questionnaires, which were
followed up with phone
interviews if the questionnaires
were not returned or were
returned incomplete. Long-term
follow-up was obtained for all
the patients in the laparoscopy
group and for 51 of the 54
patients in the laparotomy
group.
-
-
-
The use of laparoscopic surgery increased over the study period from 1
(4%) of 25 cases performed during the period 1975–1985 to 13 (43.3%)
of 30 cases performed during the period 1986–1990 and 25 (65.8%) of
38 cases performed during the period 1991–1994.
39 cases were performed by laparoscopy during the first trimester. The
remaining 54 cases were undertaken by laparotomy, 25 during the first
trimester and 29 during the second trimester.
No operative or postoperative maternal complications occurred among
the 39 pregnant women who underwent laparoscopic surgery. No
operative complications occurred among the 54 pregnant women who
underwent laparotomy. Three of these women had fever, and 2 had
pulmonary emboli diagnosed after undergoing surgery during the first
and second trimester, respectively.
The incidence of spontaneous abortion was 12.8% (5/39) in the women
who underwent laparoscopy during first trimester of pregnancy
compared with 8% (2/25) in the women who underwent laparotomy
during the first trimester (P0.59).
All the preterm deliveries (�37 weeks) in the laparoscopy group
occurred in patients with multiple pregnancies; there were two sets of
twins (36 weeks) and two sets of triplets (31 and 32 weeks, respectively).
In the laparotomy group, four preterm births occurred, only one of
which was a triplet pregnancy.
In the laparoscopy group, two newborns had congenital malformations,
one with mild hypospadias (after aspiration of an ovarian cyst during the
11th week of pregnancy) and one with cleft lip. Among the 29 women
who underwent laparotomy during the first trimester of pregnancy, one
malformation (transposition of the great vessels) occurred after ovarian
detorsion in the 17th week of gestation, and the newborn died at the age
of 4 months.
Yes
Selection bias:
Possible, see limitations
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Limitations:
- Changes in social
circumstances over the
last two decades cannot
be excluded.
- Selection bias cannot be
ruled out in that patients
who had more severe
conditions may have
undergone laparotomy
more often.
- Another source of bias
may have been surgical in
nature; laparoscopy may
have been used more
frequently in pregnant
women by the more
178
experienced physicians.
- laparoscopy was
performed more often in
the later years of the
study.
- Study was limited in its
statistical power
179
Tobiume,
Design
Aim of the study
2011
Retrospective
To evaluate the findings in
cohort study
ovarian
torsion
among
patients
with
ovarian
N total = 77
Women
with
ovarian
torsion
None
Primary outcomes:
Primary outcomes:
- histopathologic examination:
- The average CRP level was significantly higher in the necrotic group than in
grade of necrosis
the normal group, at 0.2 mg/dl, 1.0 mg/dl and 2.4 mg/dl in the normal,
- CRP
congestive and necrotic groups, respectively.
- leukocyte count
- No significant difference was found in the average leukocyte counts.
- bodytemperature
- No difference was noted in the average body temperatures.
- tumor size
- The average degree of the torsion was significantly higher in the nectrotic
Inclusion criteria
- degree of torsion
and congestive groups versus the normal group at 398º, 637º and 722º
- torsion of ovarian tumor
- time from the onset of
respectively.
based
abdominal pain to surgery
- The incidence of necrosis in the study population was 17%. The sensitivity
- incidence of acute abdomen
of CRP was 35%, specificity was 83%, positive predictive value 38%, and
Secundary outcomes:
negative predictive value 82%.
tumors
who
underwent
emergency surgery
on
intraoperative
findings
Exclusion criteria
- cases in which torsion was
found during an elective
surgery
Secundary outcomes:
Follow up:
-
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Not mentioned
Identification
confounders
and
No
Funding:
Not declared
Limitations:
-
No
180
N total = 65
Inclusion criteria:
During a 1 year period, 65
women were admitted to
the department with a
diagnosis which included
suspected ovarian torsion.
No ovarian
torsion
confirmed
during
laparoscopy
Primary outcomes:
The predictive values of the
sonographic studies were
evaluated
with regard to the laparoscopic
findings.
N=50
N=15
Follow up:
No
Quality
assessment
study
Results
Ovarian
torsion
confirme
d during
laparosco
py
Outcome
measures and
follow-up time
Aim of the study:
The effectiveness of spectral
and color Doppler in
predicting ovarian torsion
Controls (C)
Design:
Prospective
cohort study
Intervention (I)
Study type
Ben-Ami,
2002
Characteristics
Reference
6.7.1: Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd vergroot adnex (anamnese, lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek, echo
Doppler, laboratorium afwijkingen)?
-
-
All 15 patients with torsion had pathologic color and spectral Doppler
studies.
Torsion:
o
10 cases: no venous and arterial flow
o
5 cases: arterial flow was detected peripherally
without demonstrable venous flow
No torsion
o
49 cases: arterial and venous flow detected
o
1 case: no flow was detected
The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of the
color and spectral Doppler examinations in detecting ovarian torsion
were 100, 98, 94 and 100, respectively.
Exclusion criteria:
Women with pregnancy,
obvious pelvic
inflammatory disease, and
hemorrhagic corpus luteum.
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Benjapibal,
2000
Design:
Retrospectiv
e cohort
N total = 608
Aim of the study: describe
epidemiologic data,
including clinical and
surgical findings of benign
cystic teratoma
Inclusion criteria:
- histologic diagnosis of
benign cystic teratoma of
the ovary after surgical
NA
NA
Primary outcomes:
- age
- parity
- presenting symptom
- laterality
- type of surgical treatment
Follow up:
No
-
Complication N=72
o
68 cases with twisted ovary
o
2 cases of spontaneously ruptured tumor
o
2 cases of infected tumor
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
181
removal
up:
Not described
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Chiou, 2007
Design
Retrospective
case-series
N total = 58
Aim of the study
Review the clinical and
imaging features of adnexal
torsion, to assess the
efficacy of different imaging
modalities and to observe
the correlation between
clinical, imaging and
pathologic aspects of this
None
None
Primary outcomes:
Clinical information: age,
menopausal status, pregnancy
and previous ovulation
induction, history of abdominal
surgery, and clinical
presentation.
Surgical findings and
pathologic reports: type of
Primary outcomes:
Clinical presentation:
- 53 women (91%): abdominal/pelvic pain of whom 50 had acute onset in past
24 hr
- 37 women (62%): leukocytosis
- 24 women (41%): palpable abdominal/pelvic mass
- 20 women (34%): fever higher than 38C
Doppler:
Optimal Doppler studies were obtained in 26 patients. Abnormal venous or
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
182
condition
Inclusion criteria:
- All patients with surgically
proven adnexal torsion
found in the surgical
pathology and radiology
databases from 1990
through 2006 were
included in this study
surgical procedure, torsion
involvement of the ovary,
fallopian tube, or both, salvage
of the
ovary, the presence of adhesions
in the pelvic cavity, necrosis as a
result of torsion, and an
underlying adnexal mass found
at surgical
pathologic examination.
Follow up:
Not mentioned
arterial flow, compared with the contralateral ovary, was seen in 21 (81%) of
26 patients, and normal venous and arterial flow was seen in 5 (19%). Necrosis
was found at surgery in 2 (40%)of 5 patients with normal Doppler findings
and in 9 (43%) of 21 patients with abnormal Doppler findings.
CT
In 15 patients: pelvic fat infiltration was found in 6 (67%) of 9 patients in
whom necrosis of the adnexal structures was later found but in only 1(17%) of
6 patients without necrosis. The CT finding of pelvic fat infiltration as a
predictor ofnecrosis of the involved adnexa had sensitivity of 67% and
specificity of 88%. High-density hematoma (in the adnexal mass, ovary, or
tube) was seen on CT in 27%, and the “lack of enhancement sign” was seen in
7%. These CT features were only found in patients with necrosis of the
involved adnexa.
MRI:
4 patients: the most common findings on MRI were pelvic fat infiltration
(100%), a thick fallopian tube (100%), an adnexal mass (75%), an
abnormal location of an adnexal mass or an enlarged ovary (75%), and signalspecific hematoma (75%).
Correct preoperative diagnosis
A correct preoperative diagnosis was made in 22 (65%) of the 34 sonographic
studies, 5 (33%) of the 15 CT studies, and 4 (100%) of the 4 MRI
studies. 26 patients had Doppler studies performed as part of the sonographic
examination, and 21 (81%) of these 26 cases were diagnosed correctly.
The correct preoperative diagnosis was made in 15 (71%) of 21 after the initial
sonogram and in 5 (38%) of 13 after the initial CT studies . When the initial
sonography was performed with Doppler imaging, 14 (88%) of 16 cases were
diagnosed correctly.
up:
No
Identification
confounders and
No
Funding:
Not declared
-
183
Cohen, 2001
Design
Prospective
cohort study
N total = 20
Aim of the study:
To investigate a possible
role for interleuking-6 and
tumour necrosis factor as
pre-operative markers for
the diagnosis of oavarian
torsion
Intervent
ion
Torsion
confirme
d during
laparosco
py
Inclusion criteria:
- age between 20-45 years
- acute abdominal pain with
or without peritoneal signs
- ultrasonographic finding
of an ovarian cyst or mass
N=8
Controls
No torsion
confirmed
during
laparoscopy
Primary outcomes:
Concentration of IL-6 > 11.3
pg/ml
Concentration of TNF-α > 8.1
pg/ml
N = 12
Follow up:
No
-
ovarian torsion confirmed in 8 (40%) cases.
IL-6: elevated in 6 patients (75%) with torsion, none of the patients
without torsion had elevated IL-6 (p<0.001)
Mean IL-6 concentrations were significantly increased in patients with
ovarian torsion (p<0.003)
No significant difference between the 2 groups in serum TNF- α 
elevated in 25% of torsion group and 33.3% in non-torsion group.
Design:
Prospective
cohort study
N total = 50
.
determine the diagnostic
value of preoperative levels
of interleukin-6 (IL-6),
tumor necrosis factor-alpha
(TNF-_), interleukin-8 (IL8), and E-selectin in patients
with an adnexal mass who
had surgery for
ovarian torsion
Inclusion criteria:
- acute abdominal pain with
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
Impact assessor
blinded:
Surgeons were blinded to
laboratory results prior to
laparoscopy
up:
No
Exclusion criteria:
- positive pregnancy test
- clinical or
ultrasonographic signs of
malignancy
- clear signs and symptoms
of other pathologies (acute
appendicitis or urinary tract
infection).
Daponte,
2006
Yes
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Intervent
ion
Patients
with a
proven
torsion of
the ovary
N = 13
Controls
Patients
without a
torsion of
the ovary
N = 37
Primary outcomes:
Serum values of IL-6, TNF-α
and E-selectin
Follow up:
No
Primary outcomes:
Using a cutoff point of 10.2 pg/mL, sensitivity was 92.3% (CI 64%–
100%), specificity 78.1% (CI 60%–90.7%), positive predictive value 63.2%
(CI 38.4%–83.7%), negative predictive value 96.2% (CI 80.4%–99.9%),
positive likelihood ratio 4.21 (CI 2.1 ndash;8.2), and negative likelihood
ratio 10.15 (CI 2.5–300) A test at the level of IL-6 serum values _10.2
pg/mL indicated that above that level, patients had 16 times the risk of
having an
ovarian torsion (risk ratio 16.42, 95% CI 2.3– 82.2; P<.001).
Limitations:
- small group size
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
Impact assessor
blinded:
Surgeons were blinded to
184
or without peritoneal signs
- ultrasonographic finding
of an ovarian cyst or mass
>5 cm
- severity of symptoms
indicating a surgical
interventrion
Exclusion criteria:
- positive pregnancy test
- clinical or
ultrasonographic signs of
malignancy
- clear signs and symptoms
of other pathologies (acute
appendicitis, urinary tract
infection or other
infections)
laboratory results before
surgery
up:
No
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
185
Gocmen,
2008
Design:
?
N total = 18
Aim of the study:
To evaluate the
conservative laparoscopic
approach to adnexal torsion
during reproductive age
Inclusion criteria:
-Adnexal torsion
-Jan’97-dec’05
-≥360 rotation
Intervent
ion:
Patients
treated
conservati
vely were
controlled
by
ultrasono
graphy
during
the
postopera
tive
period.
Controls:
Patients
with
gangrenous
adnexa had
them
immediately
removed.
Follow up:
Ultrasonographic examination
was done weekly in the first
postoperative 2 months. The
duration of follow-up was from
6 months to 1 year.
Outcomes:
The most of observed signs were pain, nausea-vomiting and clinically
detectable mass, 100, 83.3, and 72.2%, respectively. Hyperleukocytosis
was detected in 66.7% of patients.
-
N=2
N=16
Huchon,
2010 (hum
reprod)
Design:
Retrospectiv
e cohort
study with a
prospective
Aim of the study
Develop a simple score for
assisting in the preoperative diagnosis of
adnexal torsion (AT) in
Intervent
ion
Using
score for
assisting
Controls
No
Primary outcomes:
- pain
- abdominal tenderness
- leucorrhoea or vaginal bleeding
at speculum exam
The women were assigned to one of the following groups according to
management of ischemic lesions.
o
Group A [8]: no evidence of ischemia, or mild lesions
with immediate and complete recovery,
o
Group B [8]: severe ischemia (tube and ovary were dark
red or black at the time of diagnosis) with partial
recovery 10 min after the pedicle was untwisted;
o
Group C [2]: gangrenous adnexa without recovery.
-
In groups A and B (16 cases), conservative management was chosen
whenever it was possible to treat the aetiology in this way.
-
In group C (2 cases), gangrenous adnexa were removed either by
laparoscopy (1 case) or by laparotomy (1 case).
-
Of 18 patients with adnexal torsion, 12 patients were treated by
conservative laparoscopic surgery after detorsion, 1 patient with only
tubal torsion had undergone laparoscopic salpengectomy.
-
Laparoscopy was converted to laparotomy after laparoscopic detorsion
in 5 cases. Of 5 patients in this group, 4 patients was performed
cystectomy, 1 patient salpingo-oopherectomy. Conservative treatment
was carried out in 16 of 18 cases with adnexal torsions.
-
There were no significant postoperative complications. Heparin therapy
was never used and we observed no thromboembolic complications.
-
In 11 patients, ovarian morphology was seen to recover by
ultrasonographic examination within16 weeks after untwisting
procedure.
Primary outcomes:
- The AT rate was not significantly different between the 2 cohorts (22.5%
and 17.1%, respectively, p=0.49)
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Five patients were lost to
follow-up 1–3 months
after the treatment.
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Yes
Selection bias:
No
186
validation
N total = 142
(retrospectiv
e cohort)
+ 35
(prospective
cohort)
women with acute pelvic
pain
Inclusion criteria:
- patients with acute pelvic
pain
Exclusion criteria:
- curettage for spontaneous
abortion
- ectopic pregnancy
the preoperative
diagnosis
of AT
- adnexal masses and cervical
motion tenderness at digital
exam
- ultrasonography: fluid in CD,
adnexal cyst.
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
N = 35
up:
No
Follow up:
No
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Limitations
- they included only
patients who underwent
surgery
- retrospective design and
inclusion of all patients
who had surgery, the 22%
AT rate constitutes an
overestimation due to
referral bias.
- The ROC-AUC was 0.92 [95% confidence interval (95% CI), 0.86–0.97].
187
Kim, 1999
Design
Retrospective
cohort study
N total = 34
Aim of the study
To evaluate the usefulness
of CT scans for
distinguishing torsed
uncomplicated benign cystic
teratoma (BCT)
Inclusion criteria
- surgically proven BCT of
the ovary
Intervent
ion
Torsed
BCT
Controls
Uncomplica
ted BCT’s
N = 20
N = 14
Primary outcomes:
- size, wall thickness, wall
enhancement, peritumoral
infiltration, ascites, enlarged tube
changes and positional changes
of the uterus
Follow up:
No
- With a cut-off of 40, the sensitivity was 100% (95% CI, 61–100) and the
negative likelihood ratio was zero. A cut-off of 60 produced high specificity
(97%, 95% CI, 90–100) and positive likelihood ratios (.16) values, indicating
that patients with acute pelvic pain and at least three or four of the five
independent criteria had a high probability of AT.
All 14 patients with torsed BCT complained of lower abdominal pain
that had an acute onset in 8 patients or gradually increased in the
remaining patients.
-
3 patients with uncomplicated BCT complained of lower abdominal
pain, which was irrelevant to the BCT. Palpable abdominal mass was the
presenting complaint in 7 patients and in the remaining patients, BT was
an incidental finding.
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Limitations:
- retrospective
nonblinded evaluation
- some variations in CT
scanning techniques
existed
188
Kupesic,
2010
Design
Retrospectiv
e cohort
study
N total = 36
Aim of the study
Correlate preoperative
ultrasound and colour
Doppler findings in patients
with surgically proven
adnexal torsion
Inclusion criteria
Intervent
ion
Complete
torsion
N=24
Controls
Partial
torsion
N=12
-
The presence of peritumoral infiltration confirmed torsed BCT with
sensitivity of 43%, specificity of 96% and diagnostic accuracy of 76%.
-
The presence of enlarged tube confirmed torsed BCT with sensitivity of
79%, specificity of 100% and diagnostic accuracy of 92%.
Primary outcomes:
Doppler findings were
compared with surgery
Follow up:
No
Yes
-
In all 21 patients with the absence of blood flow signals within the
pedicle, gangrenous changes were found on histophatology
All patients have presented with pain in lower abdomen or pelvis
Nausea and vommitting were present in 19 (52.8%) patients.
Painful tenderness on palpation in 80.6% of patients
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
189
- acute or intermittent lower
abdominal or pelvic pain,
suggestive of adnexal
torsion
-
3 patients had fever
up:
No
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Lee, 1998
Design
Prospective
cohort study
N total = 32
Aim of the study
To assess the diagnostic
value of ultrasonography for
the detection of twisted
vascular pedicle in ovarian
torsion
Inclusion criteria
- patients admitted for acute
or intermittent lower
abdominal pain with a
palpable pelvic mass or
previous history of
ovarian tumor were
investigated with both
ultrasonography
and CDS for ovarian
torsion.
- ovarian torsion confirmed
at the time of surgery
Color
Doppler
sonograp
hy prior
to surgery
for an
ovarian
torsion
None
Primary outcomes:
- presence or absence of arterial
and venous flow within the
twisted vascular pedicle
Secundary outcomes:
Symptoms
Follow up:
Subsequent follow-up
sonography and CDS performed
3 days to 8 weeks after the
detorsion procedure
Primary outcomes:
- In 28 of 32 patients with surgically proved torsion the twisted vascular
pedicle was detected preoperatively by ultrasonography, showing a diagnostic
accuracy of 87%.
- 2 fales-positive cases occurred in which the ovaries were not twisted and in
which the preoperative ultrasonograms showed the twisted vascular peidcle..
- The sensitivity and specificity of twisted vascular pedicle in ovarian torsion
were 88% and 87% respectively. The positive and negative predictive values
were 93% and 76%, respectively.
- In 16 of 28 patients with a visible twisted vascular pedicle, arterial and
venous flows were present within the twisted vascular pedicle on CDS.
- 11 patients underwent adnexectomy, and their pathologic findings showed
normal ovary in 6 cases, edema and early hemorrhage in each of two cases,
and hemorrhagic infarction in one case. One patient with pathologically
confirmed hemorrhagic infarction had absent end diastolic flow of arterial
waveform. In the remaining 5 patients whose ovaries were considered
potentially viable by preoperative CDS and by visual inspection at surgery,
untwisting of the twisted vascular pedicle was performed.
- 12 patients showed no blood flow within the twisted vascular pedicle on
CDS, and all of them demonstrated hemorrhagic infarction of the adnexal
structures
Secundary outcomes:
- 25 patients had lower abdominal pain
- leukocytosis in 7 patients (22%)
Yes
Selection bias:
Possible
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Not mentioned
Identification
confounders and
No
Funding:
Not declared
190
Lee, 2009
Design
Retrospectiv
e cohort
study
N total = 308
Aim of the study
To evealuate the usefulness
of the intra-adnexal and
extra-adnexal computed
tomographic (CT) features
in identifying adnexal
torsion
Intervent
ion
Adnexal
masses
with
torsion
Controls
Adnexal
masses
without
torsion
N=270
N=38
Inclusion criteria
CT diagnoses of adnexal
tumor or tubo-ovarian
abscess
Primary outcomes:
Intra-adnexal CT features
analyzed included peculiar tubal
thickening, eccentric or
concentric smooth wall
thickening, eccentric septal
thickening, and eccentric or
diffuse decreased or poor
contrast enhancement.
Extra-adnexal CT features
included uterine deviation to the
twisted side, nonvisualized
anatomic continuity of the
twisted ovarian tumor with the
enlarged gonadal vein,
peritumoral infiltrations, and
ascites.
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
Impact assessor
blinded:
Radiologist analysed the
CT images were blinded
- hemorrhagic infarctions of twisted adnexal tumors were noted in 14 patients
up:
No
Identification
confounders and
Not described
Follow up:
No
Funding:
Not described
Mashiach,
2011
Design
Retrospectiv
e cohort
study
N total = 63
Aim of the study
To determine the accuracy
of sonographic diagnosis of
ovarian torsion and the
predictive value of typical
sonographic signs.
Inclusion criteria
- sonographic findings
raised a suspicion of
ovarion torsion
Intervent
ion
Torsion
identified
during
laparosco
py
N = 47
Controls
No torsion
identified
during
laparoscopy
N = 16
Primary outcomes:
- sonographic parameters
- surgical reports
Follow up:
No
Primary outcomes:
The only sonographic signs that showed a statistically significant
difference were abnormal ovarian blood flow (85.1% vs 62.5%, p 0.05)
and the presence of free fluid around the affected ovary or in the
Douglas puch (70.2% and 25.0%, p 0.003) for respectively torsion and
no torsion.
Limitations
- retrospective study with
possible bias due to
different CT
methodologies used.
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
191
and
- diagnostic laparoscopy
after the sonographic
examination
up:
No
Identification
confounders and
Multivariate analysis
performed
Funding:
Not described
-
Abnormal ovarian blood flow and the presence of free fluid were the
most diagnostically accurate isolated sonographic signs: PPV 80.0% and
89.2%, respectively; NPV 46.2% and 45.2%.
-
Using combinations of sonographic signs yielded higher specificity and
PPV(up to 100% for most combinations of ≥3), but lower sensitivity
and NPV for ovarian torsion
Limitations:
- small sample size
- retrospective design
- various ultrasound
operators
- no data regarding falsenegative diagnoses
because not all women
with pelvic pain undergo
laparoscopy, however this
rate was expected to be
low
192
Nizar, 2009
Design
Prospective
cohort study
Aim of the study
To evaluate the role of
ovarian Doppler studies in
diagnosing adnexal torsion.
N total = 193
Inclusion criteria
- adnexal mass with clinical
symptoms of intermittent
lower abdominal pain
torsion
- hospitalization for at least
48 hours of observation
Intervent
ion
Adnexal
torsion
confirme
d by
surgery
Controls
No adnexal
torsion
Primary outcomes:
- sensitivity, specificity, PPV,
NPV in the diagnosis of adnexal
torsion for gray-scale and
Doppler sonographic findings
Follow up:
No
-
-
193 patients had transvaginal exam
101 patients had surgery of which 29 had adnexal torsion
Adnexal size was not significantly different in cases with torsion (7 ± 3
cm) versus cases without torsion (6.5 ± 2 cm).
Sensitivity and specificity of tissue edema, absence of intra-ovarian
vascularity, absence of arterial flow, and absence or abnormal venous
flow in the diagnosis of adnexal torsion were: 21% and 100%, 52% and
91%, 76% and 99%, and 100% and 97%, respectively.
All patients with adnexal torsion had absent flow or abnormal flow
pattern in the ovarian vein.
13 patients had only absence of venous flow or abnormal venous flow
pattern in the ovarian vein. Of these 13 patients, 8 (62%) had adnexal
torsion.
Yes
Selection bias:
Not expected
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Not described
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
193
Smorgick,
2008
Design
Retrospective
cohort study
Aim of the study
To investigate if torsion of
adnexa can be characterized
by sonographic features
N total = 12
Inclusion criteria
- cases of adnexal torsion
which underwent surgery
Sonograp
hy prior
to surgery
for
proven
adnexal
torsion
None
Primary outcomes:
Sonographic features
Secundary outcomes:
Follow up:
Exclusion criteria
- Pregnant women
- Patients undergoing
ovulation-induction
treatments
- Any additional ovarian
pathology
Primary outcomes:
- 10 women had one episode of torsion, and the remaining 2 had 2 episodes,
yielding 14 separate torsion events for analysis.
- The clinical presentation included abdominal pain in all cases, nausea or
vomiting in 10 (78.6%) cases, and fever in 3 (21.4%) cases.
- There was an elevated white blood cell count (>11 000 cell/mL) in 3 (21.4%)
cases.
- The preoperative ultrasound examination was abnormal in all 14 cases. All
the affected ovaries were significantly enlarged compared with the
contralateral non-affected ovaries, with median cross-sectional areas of
18.1 (IQR, 12.4–26.4) cm2 vs. 4.3 (IQR, 2.9–6.2) cm2 (P < 0.01).
- Color Doppler flow examinations were performed in eight women and
demonstrated absent or diminished intraovarian flow in five of them.
Limitations:
- they assumed that
patients who did not
undergo laparoscopy/
laparotomy and were
discharged after 48 hours
of observation did not
have adnexal torsion
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Not mentioned
Identification
confounders and
No
Funding:
Not declared
Tobiume,
2011
Design
Retrospective
cohort study
N total = 77
Aim of the study
To evaluate the findings in
ovarian torsion among
patients
with
ovarian
tumors who underwent
emergency surgery
Women
with
ovarian
torsion
None
Primary outcomes:
- histopathologic examination:
grade of necrosis
- CRP
- leukocyte count
- bodytemperature
Primary outcomes:
- The average CRP level was significantly higher in the necrotic group than in
the normal group, at 0.2 mg/dl, 1.0 mg/dl and 2.4 mg/dl in the normal,
congestive and necrotic groups, respectively.
- No significant difference was found in the average leukocyte counts.
- No difference was noted in the average body temperatures.
Limitations:
- small sample size
- ovarian cross-sectional
area instead of true
ovarian volume, which is
a more accurate
measurement.
Yes
Selection bias:
No
194
- tumor size
- degree of torsion
- time from the onset of
abdominal pain to surgery
- incidence of acute abdomen
Secundary outcomes:
Inclusion criteria
- torsion of ovarian tumor
based on intraoperative
findings
Exclusion criteria
- cases in which torsion was
found during an elective
surgery
Follow up:
No
- The average degree of the torsion was significantly higher in the nectrotic
and congestive groups versus the normal group at 398º, 637º and 722º
respectively.
- The incidence of necrosis in the study population was 17%. The sensitivity
of CRP was 35%, specificity was 83%, positive predictive value 38%, and
negative predictive value 82%.
Secundary outcomes:
-
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Not mentioned
Identification
confounders
and
No
Funding:
Not declared
Valsky, 2010
Design
Retrospective
cohort study
N total = 80
Aim of the study
To evaluate the efficacy of
the whirlpool sign in the
diagnosis of torsion, as
compared to a protocol
based on ‘classic’
sonographic signs of torsion
alone
Inclusion criteria
laparoscopy for suspected
adnexal torsion following
preoperative sonographic
evaluation
Intervent
ion
Preoperat
ive
ultrasoun
d
examinati
on
included
whirlpool
sign
Controls
Preoperativ
e ultrasound
examination
without
whirlpool
sign
Primary outcomes:
- presence of adnexal torsion at
laparoscopy
Classical signs torsion:
- ovarian enlargement
- ovarian edema
- ovarian mass
- abnormal ovarian position
- free fluid in the pouch of
Douglas
- Doppler analysis
- Whirlpool sign
Primary outcomes:
Limitations:
No
Selection bias:
Possible, the whirlpool
sign was probably added
in patients with an
increased risk of adnexal
torsion
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
Follow up:
No
up:
Not described
-
In the study group 20 of 22 patients had a positive whirlpool sign.
Eighteen of these patients (90.0%) proved to have torsion on
laparoscopy. Torsion was not detected on laparoscopy in two patients
with a sonographic positive whirlpool sign. Both of these patients were
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
195
in early pregnancy (7 and 14 weeks’ gestation) with strong clinical
suspicion of torsion, with enlarged, and in one case edematous, ovaries
on US.
-
Among the control group, only 32 of 58 patients (55.2%), proved to
have torsion on laparoscopy, while in 26 patients (44.8%) torsion was
not confirmed during surgery.
-
Significantly more true-positive diagnoses were made by including the
whirlpool sign than by not doing so (90.0% vs. 55.2%, P < 0.05)
Limitations:
- retrospective data
analysis
N total = 72
Inclusion criteria:
-Adolescent girls who were
hospitalized with low
abdominal pain, with a final
gynaecological diagnosis
-jan’88-jun’93
Exclusion criteria:
Not mentioned
Controls:
None
Outcomes:
-Clinical signs
-Loss of adnex/salpinx
-White blood count
-Pathology
Follow up:
Not mentioned
Outcomes:
-29 treated conservatively
-4 cyst puncture
-39 operation, 13/39 had a torsion
- The only significant difference for detorsion vs adnexectomy is the time of
operation. >average 18 h has a non-favorable outcome
Quality
assessment
study
Results
Intervent
ion:
All the
patients
underwen
t a clinical
evaluation that
included a
detailed
history,
physical
examination
and a
complete
blood
count.
Accordin
g to the
Outcome
measures and
follow-up time
Aim of the study:
To estimate the influence of
prompt diagnosis and
treatment in adnexal torsion
to save the adnexa
Controls (C)
Design:
Retrospective
cohort/ case
series
Intervention (I)
Study type
Ben-Arie,
1995
Characteristics
Reference
6.7.2: Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden?
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
No multivariate analysis
Thereby 20 women were
196
Chen, 2001
Design:
Retrospective
cohort/ case
series
N total = 69
Aim of the study:
Evaluation of the
correlation between the
pathological changes and
the clinical
characteristics of torsion of
the previously normal
uterine adnexa.
Inclusion criteria:
-Diagnosis with adnexal
clinical
evaluation
, the
patients
were
assigned
to three
modes of
managem
ent:
1.
observati
on,
2.
ultrasoun
d guided
cyst
aspiration
and
3. surgical
procedure
that
included
laparoscopy,
laparotomy or
diagnostic
laparosco
py
followed
by
laparotom
y.
Intervent
ion:
Evaluatio
n of the
correlatio
n
between
the
pathologi
cal
changes
first diagnosed
appendicitis and had
direct laparotomy. They
should have been
excluded, since this has
influence on the results
They only analysed
torsions confirmed with
surgery. They did not
identify or correct for
confouders as
comorbidity. It is unsure
if the ovarial function
could return over time.
Funding:
Not mentioned
Limitations:
As ultrasonography was
not available for all cases,
it is difficult to assess
from the study its
usefulness in differentiating adnexal torsion
from other pelvic
pathologies.
Controls:
None
Outcomes:
-Pathology
-duration to operation and
thrombus and demage of
epithelium
Follow up:
None
Outcomes:
-13 patients were pathologically diagnosed with torsion (= no other adnexal
pathology such as a cyst or tomor was found in the twisted adnexa).
-21 dermoid cyst
-12 functional cyst
-15 cystadenoma
-4 endometriosis
-4 hydrosalpinx
-The duration from onset-of symptoms (all of them complained of abdominal
pain initially) to their operations ranged from 48
hours to 288 hours. Two patients with prolonged
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
197
torsion
-1984-1998
-Taiwan
Exclusion criteria:
Not mentioned
and the
clinical
characteri
stics of
torsion of
the
previously
normal
uterine
adnexa.
torsion had thrombus formation; their duration of
torsion was 48 and 288 hours, respectively.
-One patient with torsion of the right adnexa was proven
to have a thrombus over ovarian hilum; her duration from onset-of-symptoms
to operation was only 18 hours.
-The duration of the patient
whose left fallopian tube had twisted for 4 circles, from onset-of-symptoms to
operation, was 72 hours. However, the twisted left fallopian tube showed an
intact tubal epithelium with only congestion of tubal stroma.
up:
No
Identification
confounders and
No multivariate analysis
They only analysed
confouders as
Funding:
Not mentioned
White, 2005
Design:
Retrospective
cohort
N total = 52
Aim of the study:
To define the presenting
symptoms and clinical progress of surgically proven
cases of ovarian torsion
presen-ting to a tertiary
women’s hospital
Inclusion criteria:
-Royal women hospital
Melbourne
-1990-2000
-Surgical proven cases of
ovarian torsion
Exclusion criteria:
Not mentioned
Intervent
ion:
Lapartom
y/-scopy
Controls:
None
Outcomes:
Data collected included basic
demographics, clinical data,
investigations performed, preand postoperative
diagnosis,definitive surgical
technique and outcome
(ovarian preserva-tion).
Character and onset of pain, associated features, presence of
fever (aural temperature
greater than 37.5 C), white cell
count (WCC)>15 000,
inflammatory markers (CRP>10
and ESR>20), risk
factors (as previously identified
from the literature),duration of
symptoms prior to presentation
to hospital, time from
presentation to definitive
surgical diagnosis and
investigation results. A list of
considered differential diagno-sis
Outcomes:
The diagnosis of ovarian torsion remains challenging. Clinical characteristics
lack sensitivity and specificity and ultrasound diagnosis is not definitive.
Laparoscopy remains the investigation of choice. Despite delays in diagnosis
this study demon-strates relatively high
ovarian salvage rates compared with most published data.
Median time from symptom onset to presentation was 3 days (IQR: 1–7.25)
with range of 0–60 days. Median time from presentation to definitive diagnosis
was 22 h (IQR: 7.8–55.0) with range of 1–720 h. The cases where 720 h
elapsed included an elective laparoscopy and a patient with chronic recurrent
pain. Both patients had a past history of endometriosis.
Median time to diagnosis
in those with risk factors was 12 h (IQR: 6–32), compared
with 26 h (IQR: 11–110.25) for those without risk factors (
P=0.107). The median time to diagnosis in those with ovarian preservation
was 12 h (IQR: 8– 30.75), compared with 22.5 h (IQR: 7.5–69.5) for those
where no preservation occurred (P=0.726).
Limitations:
Not mentioned
Yes
Selection bias:
No, The data-collecting
author was unblinded to
the purpose
and outcomes of the
study. This possibly
introduced some bias in
data collection
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
198
prior to definitive investiga-tion
was also
compiled. No attempt was made
to investigate whether ovarian
preservation led to functional
preservation.
Follow up:
None
No multivariate analysis.
They only analysed
confouders as
Funding:
Not declared
Limitations:
-The study included only
those with a surgically
proven diagnosis of
ovarian torsion. Some
could have been missed
where torsion resolved
spontaneously prior to a
surgical diagnosis.
-The data set was often
incomplete and limited
the amount and type of
data able to be extracted.
-Ovarian torsion is an
uncommon clinical entity
and this resulted in small
numbers in the study
group. This may have
been aided by enrolment
of another study centre or
centres.
199
N total = 58
Inclusion criteria:
- laparoscopic surgery due
to suspected adnexal torsion
- only macroscopic
appearance of black-bluish
ischemic adnexa during
diagnostic laparoscopy
Controls
No
Follow up:
- 6 wks after discharge: pelvic
exam, transvaginal ultrasound to
assess the size of both ovaries
and to look for follicular
development.
- telephone calls
Quality
assessment
study
Results
Intervent
ion:
Laparosc
opic
detorsion
with
adnexal
sparing
Outcome
measures and
follow-up time
Aim of the study:
To determine the safety and
outcome of laparoscopic
detorsion in the
management of the twisted
ischemic, hemorrhagic
adnexa.
Controls (C)
Design:
Retrospectiv
e chart
review with
prospective
follow up
Intervention (I)
Study type
Cohen, 1999
Characteristics
Reference
6.7.3: Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd?
-
-
-
Mean adnexal size was 8.04±3.11 cm (range 3-17 cm).
16 were pregnant, 15 in first trimester and 1 in second trimester.
additional procedures were cyst aspiration in 29 (50%) women,
cystectomy in 9 (15.4%) and ovarian fixation in 1 (1.8%)
No short-term complications were encountered (no thromboembolism)
Follow up ranged from 6 months to 10 years (median 3.5 yrs)
Normal size ovaries with normal follicular development in 39 (92.9%) of
42 patients 6 weeks after discharge. The remaining 16 patients were
pregnant, they were examined 6-12 weeks after delivery  15 (93.8%)
had normal-size ovaries with normal follicular development. Altogether,
54 (93.1%) of the 58 patients had signs of follicular development in the
affected adnexa.
In 9 (15.5%) patients who underwent subsequent incidental operations
(4 laparoscopies, 5 laparotomies), the macroscopic appearance of the
previously ischemic adnexa was normal and no pelvic adhesions were
encountered. See table 1.
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
-
Cohen, 2003
Design
Retrospectiv
e cohort
study
N total = 102
Aim of the study
We studied the outcome of
women undergoing minimal
surgery for ischemic ovaries
versus the extended
procedure including
cystectomy in respect of
ovarian function and
Intervent
ion
Laparosc
opy
without
oophorec
tomy or
salpingo-
Controls
Laparotomy
without
oophorecto
my or
salpingooophorecto
my
Follow up:
- short-term: physical exam
(thromboembolism
- long-term: 6 wks after
discharge pelvic exam and
ultrasound to assess the size of
both ovaries and to demonstrate
follicular development
Of the 58 patients, 26 desired pregnancy. 19 (73.1%) of them conceived,
17 (89.4%) spontaneously, 1 (5.3%) after ovulation induction and 1
(5.3%) by IVF
Primary outcomes:
26 (25.5%) patients were pregnant
None of the patients demonstrated clinical signs of pelvic or systemic
thromboembolism
Vaginal ultrasound revealed normal-sized ovaries with normal follicular
development in 56 (93.3%) patients in the laparoscopy group and 29
(90.6%) patients in the laparotomy group (P<0.93) examined 6 weeks
after discharge. No differences from the above were encountered on
subsequent vaginal ultrasound examinations.
Limitations:
- Retrospective study
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
200
fertility performance.
oophorec
tomy
- long-term: collected evidence
regarding the vitality of the
detorsed ovary (incidental o
perations, additional ultrasound
and report of fertility
performance.
Period ranged from 6 months to
14 years (median 4 ½ years)
Inclusion criteria
Patients with adnexal
torsion undergoing
diagnostic laparotomy or
laparoscopy with blackbluish ischemic adnexa
-
5 (4.9%) of the 102 patients had retorsion in the same adnexa within the
follow-up period. All 5 patients demonstrated ultrasonographic follicular
development postoperatively.
In 13 of 14 (92.8%) patients who underwent subsequent incidental
operations, normal macroscopic appearance of the previously detorsed
ischemic adnexa was found.
6 patients underwent in vitro fertilization. Oocytes retrieved from the
previously detorsed ovaries were fertilized in all 6 patients.
Yes
up:
Long-term follow-up was
available for 60 (89.5%)
patients in the
laparoscopy group and 32
(91.4%) patients in the
laparotomy group.
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Limitations:
Gocmen,
2008
Design:
?
N total = 18
Aim of the study:
To evaluate the
conservative laparoscopic
approach to adnexal torsion
during reproductive age
Inclusion criteria:
-Adnexal torsion
-Jan’97-dec’05
-≥360 rotation
Intervent
ion:
Patients
treated
conservati
vely were
controlled
by
ultrasono
graphy
during
the
postopera
tive
period.
Controls:
Patients
with
gangrenous
adnexa had
them
immediately
removed.
Follow up:
Ultrasonographic examination
was done weekly in the first
postoperative 2 months. The
duration of follow-up was from
6 months to 1 year.
Outcomes:
The most of observed signs were pain, nausea-vomiting and clinically
detectable mass, 100, 83.3, and 72.2%, respectively. Hyperleukocytosis
was detected in 66.7% of patients.
-
N=2
N=16
The women were assigned to one of the following groups according to
management of ischemic lesions.
o
Group A [8]: no evidence of ischemia, or mild lesions
with immediate and complete recovery,
o
Group B [8]: severe ischemia (tube and ovary were dark
red or black at the time of diagnosis) with partial
recovery 10 min after the pedicle was untwisted;
o
Group C [2]: gangrenous adnexa without recovery.
-
In groups A and B (16 cases), conservative management was chosen
whenever it was possible to treat the aetiology in this way.
-
In group C (2 cases), gangrenous adnexa were removed either by
laparoscopy (1 case) or by laparotomy (1 case).
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Five patients were lost to
follow-up 1–3 months
after the treatment.
Identification
confounders and
Not described
Funding:
201
Kupesic,
2010
Design
Retrospectiv
e cohort
study
N total = 36
Aim of the study
Correlate preoperative
ultrasound and color
Doppler findings in patients
with surgically proven
adnexal torsion.
Inclusion criteria
- acute or intermittent lower
abdominal or pelvic pain,
torsion
Intervent
ion
Complete
torsion
who had
adnexecto
my
Controls
Partial
torsion who
underwent
detorsion
N=12
N=24
-
Of 18 patients with adnexal torsion, 12 patients were treated by
conservative laparoscopic surgery after detorsion, 1 patient with only
tubal torsion had undergone laparoscopic salpengectomy.
-
Laparoscopy was converted to laparotomy after laparoscopic detorsion
in 5 cases. Of 5 patients in this group, 4 patients was performed
cystectomy, 1 patient salpingo-oopherectomy. Conservative treatment
was carried out in 16 of 18 cases with adnexal torsions.
-
There were no significant postoperative complications. Heparin therapy
was never used and we observed no thromboembolic complications.
-
In 11 patients, ovarian morphology was seen to recover by
ultrasonographic examination within16 weeks after untwisting
procedure.
Primary outcomes:
Doppler findings were
compared with surgery
Primary outcomes:
All the patients have presented with pain in lower abdomen or pelvis. In
34 patients the onset of the pain was sudden.
Follow up:
Patients with partial torsion were
followed by Doppler US 1 and 3
months after detorsion.
Examinations were performed in
early postmenstrual phase.
-
-
-
-
Lee, 1998
Design
Aim of the study
Intervent
Controls
Primary outcomes:
Nausea and vomiting were present in 19 (52.8%) patients. There was
painful tenderness on palpation in 80.6% of patients, and three had
fever.
In one patient with the initial detorsion, adnexectomy was performed
later, due to postoperative complications 2 days later  this patients was
analysed in the adnexectomy group.
Twelve patients who underwent detorsion were prospectively evaluated
by 3-D power Doppler US. Normal morphology and vascularity of the
ovary were detected in all patients 1 and 3 months following adnexal
detorsion. 3-D power Doppler vascular indices (VI, FI, and VFI) have
significantly improved, 1 (P < 0.05) and 3 months (P < 0.05) following
detorsion).
Follow-up examinations 1 and 3 months after detorsion found no
differences (P > 0.05) in 3-D power Doppler indices between the treated
and the opposite side.
Primary outcomes:
Not described
Yes
Selection bias:
No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Not described
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Yes
202
Prospective
cohort study
N total = 32
To assess the diagnostic
value of ultrasonography for
the detection of twisted
vascular pedicle in ovarian
torsion
ion
Adnexect
omy
(N = 27)
Inclusion criteria
- Patients admitted for acute
or intermittent lower
abdominal pain with a
palpable pelvic mass or
previous history of ovarian
tumor were investigated
with both ultrasonography
and CDS for ovarian
torsion.
- ovarian torsion confirmed
at the time of surgery
Oelsner,
1993
Design:
Retrospectiv
e chart study
N total = 40
Aim of the study:
To examine the assumption
that although the twisted
adnexa appears ischemichemorrhagic, it can safely be
revived by detorsion with
preservation of ovarian
function.
Inclusion criteria:
-Women with torsion
diagnosed by clinical
presentation, labarotory
inves-igations and
ultrasound scanning.
-Black-bluish ischemic
adnexa at surgery
Untwisting
of the
twisted
vascular
pedicle
(N = 5)
- presence or absence of arterial
and venous flow within the
twisted vascular pedicle
-
Degree of torsion was ranged from 180 degrees to 2160 degrees.
-
In five patients whose ovaries were considered potentially viable by
preoperative CDS and by visual inspection at surgery, untwisting of the
twisted vascular pedicle was performed. Three of five patients, two with
teratoma and one with cystadenoma, were treated by cystectomy. In the
remaining two patients with corpus luteal cyst, only fluid aspiration was
performed to untwist the vascular pedicle.
Follow up:
Subsequent follow-up
sonography and CDS performed
3 days to 8 weeks after the
detorsion procedure
-
Subsequent follow-up sonography and CDS performed 3 days to 8
weeks after the detorsion procedure revealed the presence of both
arterial and venous flow as well as evidence of normal follicular
development and ovulation.
Selection bias: Possible
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
Not described
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Intervent
ion:
All
patients
were
managed
by
unwindin
g of the
adnexa;
laparotom
y in 26
and –
scopy in
14 cases.
Controls
No
Primary outcomes:
- postoperative course
- mean hospitalization period,
- follow-up pelvic examination
- ovarian folliculogenesis on US
- oocyte retrieval and
fertilization
Outcomes
13/40 detorsion only
Yes
-
15/40 detorsion and cystectomy
Selection bias: No
-
12/40 detorsion and cyst aspiration
-
postoperative course was uneventful
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
Follow up:
1 to 10 years, with a mean of
4.07 years.
-
In 37 patients pelvic examination was normal
-
In 35/37 patients normal sized ovary, with follicular development was
demonstrated sonographically.
-
In 1 patient, a small ovary without follicular development was
demonstrated sonographically
-
In 1 patient (a girl of 2.5 years) the ovary could not be identified
sonographically. At a subsequent laparotomy due to mechanical ileus, an
atrophic adnexa was demonstrated.
-
In 6 patients the untwisted adnexa appeared macroscopically normal
without pelvic adhesions during caesarean section (4 cases) and
up:
3 patients were lost to
follow up
Identification
confounders and
No described
Funding:
Not described
203
diagnostic laparoscopy for the evaluation of infertility (2 cases)
Oelsner,
2003
Design
Retrospectiv
e cohort
study
Aim of the study
To asssess whether the
ovary resumes normal
function after preservation
by detorsion
N total = 102
Inclusion criteria
- detorsion performed
between 1988 and 2001
- black-bluish ischaemic
adnexa at surgery
Exclusion criteria
- adnexectomy (8
postmenopausal patients)
Intervent
ion
Detorsion
for a
twisted
ischaemic
adnexa,
67 by
laparosco
py and 35
by
laparotom
y
Controls
Primary outcomes:
Post-operative complications
and subsequent ovarian function
were assessed including: ultrasound monitoring of follicular
development, adnexal
appearance during subsequent
surgery, and the outcome of
IVF.
Follow up:
Patients were reassessed at 8±10
weeks after discharge by pelvic
examination and transvaginal
ultrasound scanning to assess the
size of both ovaries, and to
demonstrate follicular
development. Further evidence
was also sought regarding
ovarian viability. This included:
(i) documentation of the
macroscopic appearance of the
previously twisted adnexa if a
subsequent unrelated operation
was performed, and (ii)
documentation of fertilization of
oocytes retrieved from the
previously twisted adnexa in
patients undergoing subsequent
IVF. The follow-up period
ranged from 2 months to 14
-
In 2 patients undergoing IVF, oocytes were retrieved and fertilized from
the detorted ovary.
-
In 4 patients the fallopian tube was demonstrated
-
Of 37 patients available for follow-up, 18 desired pregnancy. 13 of these
patients conceived spontaneously, 2 women conceived after induction of
ovulation and 1 patient conceived after IVF treatment
Primary outcomes:
Yes
Selection bias: No
-
mean number of twists was 2.5 times with a range of 0.5-5 times.
-
no thromboembolisms developed.
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
follow-up
-
-
5/102 patients had retorsion in the same adnexa within the follow-up
period, all patients had follicular development on post-operative US.
Retorsion was treated by repeat laparoscopic detorsion.
Eight had pre-operative fever, the highest temperature being 38.2°C.
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
204
years with a median of 4.5 years.
Pansky, 2007
Design
Retrospectiv
e study
N total = 62
Aim of the study
To compare the incidence
of recurrent torsion of
normal adnexa to recurrent
torsion of abnormal adnexa
in postmenarchal women.
Inclusion criteria
- cases of surgically
confirmed adnexal torsion
- 2002 – 2006
Exclusion criteria
- 16 pregnant patients were
excluded
Intervent
ion
Twisted
normal
adnexa
(no
enlargeme
nt,
suspicious
adnexal
masses,
or cysts
were
evidenced
on
preoperati
ve
imaging
modalities
,
intraopera
tive
inspectio
n, and
postopera
tive
sonogram
s)
Controls
Twisted
abnormal
adnexa
(functional
ovarian
cysts,
ovarian
tumors,
paraovarian
cysts, and
other tubal
abnormalitie
s)
Primary outcomes:
Previous torsion events,
preoperative pelvic sonograms,
intraoperative findings, and
pathologic diagnosis.
Primary outcomes:
The recurrence rates were 63.3% (7 of 11, 95% CI 0.3– 0.9) compared
with 8.7% (4 of 46, 95% CI 0.02–0.2, P<.001), respectively, with a post
hoc power analysis of 93.8%. The Kaplan-Meier survival analysis was
also statistically significant (log rank = 7, P=.008).
Follow up:
The torsion recurrence rates
were determined for the 57
women with known outcomes
after a median follow-up period
of 2.6 years (range 0.2–24) in the
twisted normal adnexa group
and 2.6 years (range 0.3–7) in the
twisted pathologic adnexa group
-
N=50
-
N=12
Shalev, 1995
Design
Retrospectiv
e cohort
Aim of the study
To evaluate ovarian
function following
Intervent
ion
Detorsion
-
Controls
No
Follow up:
- menstrual and mid-cycle
ultrasound examinations.
-
Among the 7 women with recurrent torsion of normal adnexa, the
second torsion event involved the ipsilateral side in four women (57.1%,
95% CI 0.2–0.9) and the contralateral side in three women (42.9%, 95%
CI 0.1–0.8), and the median interval between the two events was 2 years
(range 0.3–24 years). The second torsion event also involved normal
adnexa and was managed in 3 of the cases by fixing the adnexa to the
pelvic sidewall (ovariopexy). None of the 7 patients had a third torsion
event during the follow-up period.
Retorsion rate in the twisted pathologic adnexa group: the recurrence
rates were higher in the minimally operated patients (including detorsion
both with and without cyst aspiration) compared with patients who
underwent a resection of the adnexal pathology or a resection of the
whole adnexa (20%, 95% CI 0.04– 0.5, versus 5.3%, 95% CI 0.001–0.3,
and 0%, respectively), although this difference did not reach a level of
statistical significance (P=.2).
Yes
Selection bias: No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
follow-up
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
The clinical presentation did not differ between the normal and the
pathologic adnexa groups: abdominal pain was the most prevalent
symptom (100%, 95% CI 0.8 –1, and 94.3%, 95% CI 0.8 –1,
respectively, P_1.0), followed by nausea and vomiting (73.3%, 95% CI
0.5– 0.9, and 47.2%, 95% CI 0.3– 0.6, respectively, P_.09) and by
subfebrile range fever (20%, 95% CI 0.05– 0.4, and 3.8%, 95% CI
0.006–0.1, respectively, P_.07).
The prevalence of an elevated white blood cell count (defined arbitrarily
as more than 11,000 cells/mL, which was present in 26.7%, 95%
CI0.09–0.5, and in 33.9%, 95% CI 0.2– 0.5, P_.7)
Simple detorsion was performed in 23 cases, detorsion and cystectomy
in 18 cases, and aspiration and detorsion in 17 cases.
Yes
205
study
N total = 58
detorsion by observering
follicular development in
the affected ovary
for
adnexal
torsion
- Premenarchal patients were
asked to return after the onset of
menses, and pregnant women
after a birth and the cessation of
lactation.
- Ultrasound was performed
either abdominally or
transvaginally
Inclusion criteria
- 1988-1994
- women with
laparoscopically confirmed
adnexal torsion underwent
laparoscopic detorsion.
- All women desired future
fertility.
-
-
Four women were lost to ultrasound follow-up. Normal-sized ovaries
were seen in 52 out of the 54 women (96.3%) and the remaining two
women (3.7%) had small-sized ovaries.
Ultrasound evidence of follicular development was seen in 49 of the 52
women with normal-sized ovaries (94.2%). Both of the women with
small-sized ovaries had no ultrasound evidence of follicular
development.
Selection bias: No
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
4 women were lost to US
follow-up
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
Tandulwadk
ar, 2009
Design
Prospective
cohort study
N total = 22
Aim of the study
1) To determine if detorsion
of the twisted adnexa is
better than traditional
adnexectomy to conserve
the adnexa and preserve its
function.
2) To determine the
feasibility of detorsion in
conservation of adnexa.
Inclusion criteria
- September 2004 to
September 2008.
- Pregnant (15) and nonpregnant (7)
- Torsion of adnexa
confirmed during surgery
Intervent
ion
Detorsion
of adnexa
Controls
Adnexecto
my
N=5
N = 17
Primary outcomes:
- Ovarian preservation and
conservation of ovarian function
determined by:
a) Follicular development on
sonography (performed for one
year after adnexectomy).
b) Subsequent surgery for
unrelated cause showing healthy
ovaries.
c) controlled ovarian
hyperstimulation and successful
oocyte retrieval subsequently.
Primary outcomes:
Laparoscopic detorsion was performed in 17/22 patients
Limitations:
- duration of follow-up
not mentioned
Yes
-
Adnexectomy was done in 5/22 patients
Selection bias: No
-
In one case (4.54%) there was recurrence of torsion
-
17 patients with ovarian conservation were followed with ultrasound for
follicular development. 88.23% of the patients showed ovarian
preservation in the form of follicular development on sonography.
Follow up:
Not described
-
-
2 patients underwent subsequent surgery for unrelated cause and the
ovaries were found to be healthy in appearance.
3 patients were taken for controlled ovarian hyperstimulation and
successful ovum retrieval could be done (IVF)
Method of assessing
the outcome
appropriately:
Yes
up:
No
Identification
confounders and
Not described
Funding: Not described
206
Tsafir, 2012
Design
Retrospectiv
e cohort
study
Aim of the study
To report our clinical
experience in adnexal
torsion.
N total = 216
Inclusion criteria
- surgically proven adnexal
torsion.
- Period 1997 - 2008
Intervent
ion
Surgery
for
adnexal
torsion
Controls
No
Follow up:
No
-
216 adnexal torsion cases involving 191 patients were identified over the
11-year study period.
Yes
-
39 patients were pregnant
Selection bias: No
-
Conservative treatment was provided in 170 cases (79.6%) and mainly
consisted of detorsion with fenestration, drainage or cystectomy.
Adnexal fixation was performed in 21 cases.
-
All postmenopausal women underwent unilateral or bilateral
adnexectomy.
-
There were 23 cases (10.6%) of AT recurrence: 14/68 (20.6%) patients
who were treated by detorsion alone had a recurrent AT compared to
5/42 patients (11.9%) who underwent fenestration and 2/39 (5.1%) who
underwent cystectomy. Patients who underwent fixation of the ovarian
ligament had a recurrence rate of 9.5% (P = 0.008).
Method of assessing
the outcome
appropriately: Yes
up:
No follow up
Identification
confounders and
Not described
Funding:
Not described
207
7. Belangenverklaring
Verklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking tot de
richtlijn ‘Het vergrote ovarium’ op initiatief van ‘NVOG’
Utrecht, ………………………. 2012
Betreft: Richtlijn ‘Het vergrote ovarium’
Geachte heer, mevrouw,
In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’
vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.
Mogelijke belangenverstrengeling:
Mogelijke belangenverstrengeling valt niet steeds te vermijden, maar de Orde van Medisch
Specialisten en NVOG vinden het wel van belang dat hierover openheid bestaat. U wordt
daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaar een (financieel
ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die
in verband staan met het onderwerp van de richtlijn ‘Het vergrote ovarium’.
Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de NVOG opvraagbaar zijn.
Embargo
Gedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van de conceptrichtlijn.
Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet is toegestaan om
passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusief bijlagen zoals evidencetabellen te verstrekken aan derden.
Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.
......................................................................................................................................
(naam)
.................................................................
(plaats, datum)
.....................................................................
(handtekening)
Formulier belangenverklaring
Heeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van het project
belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien
van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen?
Ja / Neeni
Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welke
organisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevonden worden in
consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek.
1. ..................................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................................
Bij meer dan deze drie vermeldingen graag een extra blad bijvoegen.
Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevuld en
mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter en secretaris van de
werkgroep:
Betreft: richtlijn ‘Het vergrote ovarium’
Naam: .........................................................................................................................................................................
Afgevaardigde namens: ............................................................................................................................................
.................................................................
(plaats, datum)
i
....................................................................
(handtekening)
Graag doorhalen wat niet van toepassing is
209

richtlijn het vergrote ovarium

Transcription

Similar documents

Abstract

Woord vooraf…………………………..

Tijdschrift in pdf, 2016-01

Internodium - Semper Florens

NTvDV 2014-01

the blue folder De 9 Straatjes

Mediastinale tumoren Begrenzingen mediastinum Vraag…

achtergrond en onderzoek - Vita

10 jaar Master EBP - Lustrum Abstractboek

Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement na reproductieve

Wetenschappelijk Jaaroverzicht 2011

JerOen bOsch Ziekenhuis 2009-2010

Additional national page for Country Report Issue 9