2b B

Diagnostik und Therapie primärer
und metastasierter Mammakarzinome
© AGO
e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2014.1D
Operative Therapie des
Mammakarzinoms unter
onkologischen Aspekten
Operative Therapie des Mammakarzinoms
unter onkologischen Aspekten
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e.V.
in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
 Versionen 2002–2014:
Guidelines Breast
Version 2014.1D
Bauerfeind / Böhme / Blohmer / Costa /
Fersis / Gerber / Hanf / Janni / Junkermann/
Kaufmann / Kühn / Kümmel / Nitz / Rezai /
Simon / Solomayer / Thomssen / Untch
 Version 2015:
Thill / Rezai
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Neu
Operative Therapie des
Mammakarzinoms unter
onkologischen Aspekten
©
© AGO
AGO e.
e. V.
V.
in
in der
der DGGG
DGGG e.V.
e.V.
sowie
sowie
in
in der
der DKG
DKG e.V.
e.V.
Guidelines
Guidelines Breast
Breast
Version
Version 2014.1D
2010.1.1
AGO: ++
Die operative Therapie ist nur einer von mehreren
Teilschritten bei der Behandlung des
Mammakarzinoms. Daher ist sowohl eine
diagnostische als auch eine onkologische
Expertise unumgänglich und definitive
Voraussetzung.
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Präoperative Diagnostik
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Guidelines Breast
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Oxford /
LOE / GR
AGO

Klinische Untersuchung
5
D
++

Mammographie
2b
B
++

Sonographie (Brust u. Axilla)
2b
B
++

Minimalinvasive Biopsie**
1c
A
+

MRT*
1c
B
+/-
• Keine signifikante Reduktion der Nachresektionsrate.
• Die Möglichkeit der MRT-gestützten Biopsie ist Voraussetzung für die MRT-Untersuchung, z.B.
dichtes Drüsengewebe, invasiv lobuläre Tumoren, V. a. multifokale/-zentrische
Tumorausbreitung.
** Wenn klinische Untersuchung, Mammographie und Sonographie ggfs. plus MRT
keine exakte Ausdehnungsbeurteilung erlauben.
Präoperatives MRT
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Oxford /
LOE / GR
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



4 geeignete Studien
3.180 betroffene Mammae
3.169 Patientinnen (DCIS und invasives Karzinom)
Follow Up: 8 Jahre
AGO
Brusterhaltende Operation
Vorgehensweise, Technische Aspekte
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 Nicht palpable Läsionen
Oxford / AGO
LoE / GR
 Bildgebend gestützte Drahtmarkierung
2b
B
++
 Radionuklidmarkierung
2b
B
+/-
 Präparateradiographie oder -ultraschall
2b
B
++
2a
A
++
 Sofortige Nachresektion bei randbildendem Tumor
in der Präparateradiographie oder -ultraschall
und/oder intraoperativer patholog. Untersuchung
1c
B
++
 Nachresektion bei Tumorausläufer bis in den
Randbereich (Paraffinschnitt)
3b
C
+
 Stereotaktische Befundentfernung als alleinige
Therapie
4
D
--
 Tumorfreie Resektionsränder
(auch bei ungünstiger Biologie reicht “no cells on ink“)
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 Intraoperativer Ultraschall zur Reduktion
der Nachresektionsrate
1a
A
+/-
Lokalrezidivrate IBC – Einfluss der Tumorbiologie
Keine Erweiterung des Resektionsrands, keine routinemäßigen Nachresektate
Sioshansi et al., Cancer 2013
M.Thill
Adkins et al., Ann Surg Oncol 2011
M.Thill
Intraoperativer Ultraschall zur
Reduktion der Nachresektionsrate
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Brusterhaltende Operation
Vorgehensweise, Technische Aspekte
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Guidelines Breast
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Intraoperativer Ultraschall zur
Reduktion der Nachresektionsrate
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




8 geeignete Studien für nicht-palpable Befunde
4 geeignete Studien für palpable Befunde
1 geeignete Studie für palpable und nicht-palpable Befunde
Kontrollarm: 4 x Palpation, 8 x Draht, 1 x andere Technik
10 x IBC, 2 x IBC + DCIS, 1 x DCIS
Intraoperativer Ultraschall zur
Reduktion der Nachresektionsrate
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Brusterhaltende Operation (BEO)
ohne neoadjuvante Therapie
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Oxford / AGO
LoE / GR
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 Multizentrizität
2b
B
+/-
 Histologisch befallene Resektionsränder trotz wiederholter
Nachresektion
2b
B
--
 Inflammatorisches MaCa
B
--
2b
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OP nach neoadjuvanter Chemotherapie siehe Kap. „Neoadjuvante
Chemotherapie“
Axilläre Lymphknotendissektion (ALND) I
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Oxford / AGO
Axilläre Lymphknotendissektion
LoE / GR
 Endpunkt: Überleben (bei adäquater, multimodaler Therapie) 3
D  Endpunkt: Staging
3
A ++
 Endpunkt: Lokoregionale Tumorkontrolle
2a
A +/Axilläre Lymphknotendissektion bei:
 DCIS
 Klinisch cT1/2 cN0 (ohne vorangegangener SNB)
 Wenn SLN-Exzision möglich
 SN positiv (cT1/2 cN0*, < 3 SN+, BET + tangentialer Radiatio,
adäquate Systemtherapie)
 SN + (mic)
 SN (i+)
 SN + Mastektomie
2b
B
--
1a
A
--
1a
1b
2b
1b
B
A
B
B
+/-+
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Axilladissektion indiziert, aber nicht möglich
 Radiatio analog AMAROS-Studie
1b B +/* Studienteilnahme empfohlen
Operative Therapie der Axilla vor und nach NACT
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Oxford / AGO
LoE / GR
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SLNB vor oder nach NACT bei cN0
SLNB vor NACT
SLNB nach NACT*
2b
2a
B
B
+
+/-
1a
A
+
Weitere operative Therapie in Abhängigkeit von SLNB
cN-Status
(vor Therapie)
pN-Status
(vor Therapie)
cN-Status
(nach Therapie)
operatives Vorgehen
cN0
pN0(sn)
-
nihil
cN0
pN+(sn) analog
ACOSOG Z11**
ycN0
ALND
3
B
+/-
cN0
pN+(sn) nicht
analog ACOSOG**
ycN0
ALND
2b
B
+
cN+
cN+ (CNB/FNA)
ycN0
SNB*
ALND
2a
2b
B
B
+/+
ycN+ (CNB/FNA)
ALND
2b
B
++
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*Technetium Kolloid +
* *T1/T2, BET, 1-2 SLN pos., Tangentialfeldbestrahlung der Brust
Patentblau, Studienteilnahme
Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE)
nach NACT
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Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE)
nach NACT
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sowie
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Guidelines Breast
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Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE)
nach NACT
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Guidelines Breast
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Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE)
nach NACT
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Guidelines Breast
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Sentinel-Lymphknoten-Exzision (SNE)
Indikationen I
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LoE / GR
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
Klinisch (cN0) / sonographisch neg. Axilla
1b
A
++

Zusätzliche FNA / Stanzbiopsie (klinisch/sonographisch
bei neoadjuvans), um eine SNE zu ermöglichen
2a
B
+

T 1-2
2b
A
++

T 3-4c
3b
B
+

Multifokales / multizentrisches MaCa
2b
B
+

DCIS
 5 cm oder 2,5 cm + high grade (vgl. auch DCIS)
oder wenn eine Mastektomie indiziert ist
3b
3b
B
C
+/+

MaCa des Mannes
2b
B
+

Bei der älteren Patientin
3b
B
+
suspekter axillärer Lymphknoten) (plus Clipmarkierung
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M.Thill
31 Studien, 9.212 Pats., 1999-2012
M.Thill
Neu
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Sentinel-Lymphknoten-Exzision
Markierung
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sowie
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Oxford / AGO
LoE / GR
Guidelines Breast
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
99mTc
Kolloid
1a
A
++
 Patentblau
1a
B
+/-
 Methylenblau
2b
B
-
 Indocyaningrün (ICG)*
2b
B
+/-
 SPIO*
2b
B
+/-
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SPIO: Superparamagnetic Iron Oxide
* Studienteilnahme
N = 150
Detektionsrate: SPIO 98,0 vs. 99mTc 97,3
Konkordanzrate: 99,3%
Anzahl der entfernten SLN: 1,9 vs. 1,8
M.Thill
Rubio IT et al., Eur J Surg Oncol 2014
N = 120
Detektionsrate: mit SPIO 98,3% vs. 99mTc 95,7%,
Konkordanzrate: 98,2%
Anzahl der entfernten SLN 2,21 vs. 1,9
N = 170
Detektionsrate: SPIO 94,4 vs. 99mTc 95,0
Konkordanzrate: 93,1%
Anzahl der entfernten SLN: 2,0 vs. 1,9
M.Thill
Die SentiMag – Workflow
M.Thill
Sentinel-Lymphknoten-Markierung
ICG
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sowie
in der DKG e.V.
Wishart et al., Eur J Surg Oncol 2012
N = 100, Detektionsrate 100%
Guidelines Breast
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Sugie et al., Ann Surg Oncol 2012
N = 99, Detektionsrate 99%
Guo et al., World J Surg Oncol 2014
N = 86, Detektionsrate 98,8%
Tong et al., J Breast Cancer 2014
N = 96, Detektionsrate 96,9%
vs 84,9% mit Blau, FNR: 3,4%
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Samorani et al., Eur J Surg Oncol 2015
N = 150, Detektionsrate 99%
Indocaningrün
Aoyama et al. 2011
M.Thill
M.Thill
Beginn adjuvanter Therapiemaßnahmen nach
primärer Operation
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Oxford AGO
LoE/GR
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 Zeitnaher Anschluss systemischer
Therapie und adjuvanter RT nach OP
 Beginn der adjuvanten Chemotherapie nach
OP baldmöglichst, vor Radiotherapie
 Wenn keine Chemotherapie:
 Beginn der adjuvanten RT innerhalb von
6-8 Wochen nach OP (Verzögerung des
Bestrahlungsbeginns um > 6-8 Wochen
erhöht Risiko von Lokalrezidiven)
 Beginn der endokrinen Therapie nach OP
oder Chemotherapie baldmöglichst
 TAM gleichzeitig mit Radiotherapie
 AI gleichzeitig mit Radiotherapie
1b A
++
1b A
++
2b B
++
5 D
3b
3b
++
C
C
+
+
Adjuvante endokrine Therapie gleichzeitig mit
Radiatio
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Ishitobi M et al. Anticancer Res. 2014 Aug;34(8):4311-4.
Treatment sequence of aromatase inhibitors and radiotherapy
and long-term outcomes of breast cancer patients.
N=315, retrospektive Analyse
Chargari C et al., World J Radiol. 2012 Jul 28;4(7):318-23.
Concurrent use of aromatase inhibitors and hypofractionated
radiation therapy.
N = 66, retrospektive Analyse
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Azria D et al., Lancet Oncol. 2010 Mar;11(3):258-65.
Concurrent or sequential adjuvant letrozole and radiotherapy
after conservative surgery for early-stage breast cancer (CO-HORT): a phase 2 randomised trial.
N = 62, prospektive Analyse
Studiendesign
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Herzlichen Dank!
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