Aktuelle chirurgische Herausforderungen

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Dekompressor ãÒ
benštigt.
S t. G allen 2009
Daten-Fakten:
K ons equenzen?
Chirurgische
Herausforderungen
Peter Dubsky
Dekompressor ãTIFF (LZW)Ò
benštigt.
Dekompressor ãÒ
benštigt.
Lokaltherapie rettet Leben
Die Reduktion minimaler residueller Tumorlast beeinflußt
mehr als nur das lokale Geschehen !
benštigt.
EBCTCG 2005
Dekompressor ãÒ
benštigt.
Chirurgische „Finesse“
• Erniedrigt minimale residuelle Tumorlast
• Senkt die Rate an Lokalrezidiven
• Rettet Leben
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Dekompressor ãÒ
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Surgical Controversies in
St. Gallen 2009
• Resektionsränder bei
– invasivem Karzinom ?
– Intraductalem Karzinom (DCIS) ?
– Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS) ?
• Axilla
– Sentinel LK Biopsie (SLB) STANDARD bei cN0?
– Axilläre Dissektion(AD) bei niedrigem Risiko auf
residueller Tumorlast ?
(µ-mets, isolierte Tumorzellen im Sentinel und AD; How low can you go?)
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Dekompressor ãÒ
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Resektionsränderdie Realität des täglichen Schneidens
„Inked“ n=263
15% RR pos.
Dekompressor ãÒ
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„shaved“ n=261
49% RR pos.
Dekompressor ãÒ
benštigt.
+
•
•
•
Wright MJ, JACS 2007;204:541
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RR Haut? RR Muskel?
FFPE, Transport
Residueller Tumor/Zeit
Dekompressor ãÒ
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Does margin size matter?
Autor
n=
F/U
% Lokalrezidiv
Neg. RR
Schmaler RR
Pos. RR
Park 2000
JCO
533
8yr
7
7 (1mm)
27
Touboul 1999
Int.J.Rad.Onc.
528
10yr
6
6 (2mm)
n.d.
Freedman1999
Int.J.Rad.Onc.
1262
10yr
7
14 (2mm)
12
Smitt 2003
Int.J.Rad.Onc.
535
6yr
3
14 (<=2 bis 0)
Obedian 2000
Cancer J. Sci Am.
984
13yr
2
2 (2mm)
17
Pittinger 1994
Surgery
183
>3yr
3
3 (3mm)
n.d.
Für eine Unterscheidung zwischen „kein Tumor am RR“
Und „RR>xmm“ liegt keine schwerwiegende Evidenz vor.
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Dekompressor ãÒ
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Benefit der Lokaltherapie (PMRT)
nach Subtyp
(A and E)
Rec+/HER2-
(B and F)
REC+/HER2+
Kyndi, M. et al. J Clin Oncol; 26:1419-1426 2008
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(C and G)
(D and H)
triple negative Rec-/HER2+
Dekompressor ãÒ
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Tumorstadium und LRR
Nodal -: LRR: 3.1%@10yr
Nodal +: LRR: 7.5%@10yr
PMRT in EBCTCG 2005
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Zusammenfassung:
Dekompressor ãÒ
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Resektionsränder bei
invasivem Karzinom
• R0 (kein Tumor am RR) reicht
• Biologie und Tumorstadium
• Adjuvante systemische Therapie
• Alter, konkurrierende Risiken der Patientin
spielen wesentliche,
nur teilweise definierte Rollen.
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DCIS und RR
Dekompressor ãÒ
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Dekompressor ãÒ
benštigt.
Dekompressor ãÒ
benštigt.
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LCIS am RR
30
40
15 %
1%
6%
6%
6%
LCIS,Margin – (n = 290)
LCIS,Margin + (n = 84)
LCIS Absent
(n = 2604)
10
20
2%
0
Local Recurrence(%)
50
Dekompressor ãÒ
benštigt.
0
5
10
15
Year
Ciocca RM Ann Surg Oncol 8/2008
benštigt.
20
25
Dekompressor ãÒ
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Zusammenfassung:
DCIS/LCIS
• Präparat MG und Richtwert: 2mm RR
• RR<2mm per se sollten nicht die Indikation
für eine Mastektomie stellen
• LCIS am RR ist kein Grund für eine
Nachresektion
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Dekompressor ãÒ
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Surgery: Margins
• Should re-excision be mandatory
when margins with
– invasive cancer
– DCIS
– DCIS RR 1mm
– LCIS
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Zukunft: Prädiktion des LR
Dekompressor ãÒ
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LR neg.
Dekompressor ãÒ
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LR pos. (trotz RT und adj. Th.)
Dekompressor ãÒ
benštigt.
Dekompressor ãÒ
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False discovery rate 0.005
5,237 of 26,824 reporter with P < 0.001
benštigt.
Dekompressor ãÒ
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Sentinel Standard bei cN0?
Should SN biopsy be considered a standard in invasive breast cancer with cNo (not T4d)?
• cN0=USN0=MRTN0=PETN0=FNAN0 ???
•
•
•
•
•
Große Tumore?
Multifokalität/Zentrizität?
Lymphangioinvasion?
Re-Sentinel?
St.p. Chemotherapie?
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Dekompressor ãÒ
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Identifikationsrate (IR) und Sensitivität
+/- präop. Chemo (PC)
Studie IR nach PC
Xing
2006
IR ohne PC
Sensitivtät(TP/TP+FN)
nach PC
Sensitivität
ohne PC
153/180
85%
1198/1346
89%
80/90
89%
338/379
89%
144/169
85%
2934/3216
91.2%
70/76
92%
218/233
93.6%
(Metaanalyse)
Tausch2008
Knauer2006
Dekompressor ãÒ
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Dekompressor ãÒ
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Cave: Daten gültig für cN0
benštigt.
Dekompressor ãÒ
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Diskussion Sentinel nach PC
• FNR deutlich über >5%
(damit kein Unterschied auf niedrigem Niveau...)
• Einzelne Zentren/Studien mit FNR>15%
(welche „Gefahr“ nehmen wir in Kauf? V.a. bei geringer Morbidität der AD...)
• Können wir neben cN0 bei OP weitere
Kriterien definieren, welche die
Sicherheit erhöhten?
• Wie sinnvoll ist SNB vor Chemo?
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Dekompressor ãÒ
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Surgery: Axilla
• Should SN biopsy be considered a standard in invasive breast
cancer with cNo (not T4d)?
Cave: Panelists did not include PC Patients...
benštigt.
Dekompressor ãÒ
benštigt.
Vermeidung von AD bei
minimalem Befall des Sentinel?
Can AND be avoided with low risk of residual axillary disease
(i.e., micromets or ILT in SN)?
• Prognostische Bedeutung der Mikro/Nano
Metastasen und der isolierten Tumorzellen im
Sentinel ? (nach AD und ohne AD; für das lokale Risiko,
für das Überleben?..)
• Prädiktion des Befalles der nicht-Sentinel LK? (NonSentinel-Lymph-Node-Metastasis; NSLNM)
• Identifikation von Subgruppen ohne LK Staging?
Für den/die Kliniker/in: Was tun mit µMets im Sentinel?
benštigt.
Dekompressor ãÒ
benštigt.
1.
2.
NSLNM- Was tun
bei µMets
Es gelingt nicht eine
Subgruppe mit NSLNM
Inzidenz konsistent
<10% zu definieren.
Axilläre Rezidive ohne
AD bei µMets im SN sind
sehr selten
Dekompressor ãÒ
benštigt.
(IEO; n=119@39ms=1.7%)
3.
Der Einfluss auf das
Überleben ?? Wird
kontroversiell ....
benštigt.
Noguchi, EJSO 2008
Dekompressor ãÒ
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Warten auf laufende
Studien.... Oder:
• AMAROS (AD vs. RT)
• IBCSG 23-01
(AD vs. No AD, nur micromets..)
• ACOSOG Z0011
(AD vs. No AD)
• NSABP-32
(2nd aim ocult mets in SN)
• ALMANAC(AD vs. RT subprot.)
benštigt.
Dekompressor ãÒ
benštigt.
1.
2.
3.
1.
2.
Vorschlag für eine
Zwischenlösung
Wie wahrscheinlich ist
ein Nicht-Sentinel LK
Befall- (z.B.MSKCC online Nomogramm?)
Welche adjuvante Th.
erhält die Pat. ohnehin?
Welche therapeutische
Konsequenz würde sich
aus zusätzlichen pos. LK
ergeben?
Welche konkurrierenden
Risiken ergeben sich?
AD ist ein sicherer
Eingriff mit geringer
Morbidität und ist ein
Standard.
Dekompressor ãÒ
benštigt.
benštigt.
Dekompressor ãÒ
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Surgery: Axilla
• Can AND be avoided with low risk of residual axillary disease (i.e.,
micromets or ILT in SN)?
•
All patients?
• Selected patients?
benštigt.
Lokaltherapie-Forschung:
Dekompressor ãÒ
benštigt.
nt e un
a
juv imm
d
/
e a rine
h
isc dok
m
t e o/ en
s
sy em
ch
O
nk
a
er
h
T
pi e
Moderne bildgebende Verfahren
De
t
ai l
lie
r
te
pa
th
olo
gis
ch
?Tumorlast?
welche Brusterhaltung zuläßt
Welche AD unnötig macht
op
la
s
ti s
ch
e
Ch
iru
rg
i
e
Ge
Radiotherapie
benštigt.
n
ch
s
et i
pr e
x
eE
s
n
sio
sm
e
Ev
al u
at
te
us
r
ion
Dekompressor ãÒ
benštigt.
Dekompressor ãÒ
benštigt.
Danke !
Dekompressor ãÒ
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benštigt.

Aktuelle chirurgische Herausforderungen

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