Vortrag: Aortenaneurysma

Das abdominelle
Aortenaneurysma (AAA)
2. Gefäßtag des Österreichischen
Verbands für Gefäßmedizin
AAA
Relevanz
• .....in der Gruppe der über 65-jährigen ist
jeder 50. Todesfall durch die Ruptur eines
abdominellen Aortenaneurysmas
verursacht....
– MASS Study group , Lancet 2002
AAA Risikofaktoren I
Nikotin
• Dosisabhängige Relation zur Entstehung eines AAA
• Rauchen per se beschleunigt/verursacht
Arteriosklerose/Gefäßschädigung
• Schafft Ungleichgewicht in den Enzymen der
Gefäßwand (Metallproteasen) und damit Instabilität
• Verschließt die Ernährungsgefäße (Vasa vasorum) der
Aorta
AAA Risikofaktoren II
Allgemeine Risikofaktoren
• Positive Familienanamnese
Risiko für AAA bei Geschwistern 8-fach erhöht
• Gene
Viele mögliche genetische Assoziationen; 2 sehr eng mit
AAA verbundene Genveränderungen assoziert
[CDKN2BAS gene = ANRIL]
• Geschlecht
Häufigkeit Männer:Frauen
4:1
AAA Risikofaktoren III
Allgemeine Risikofaktoren
• Arterieller Hypertonus
positive Assoziation zu erhöhtem systolischen/diastolischen
Blutdruck
• Hyperlipidämie[Blutfette]
Gesamtcholesterin wahrscheinlich kein Einfluß, jedoch
erniedrigte HDL Spiegel (gutes Cholesterin)
• Kein Einfluß
BMI, Vorhandensein einer bereits bestehenden
Arteriosklerose
AAA Risikofaktoren IV
Alter
• Zunahme des Lebensalters bedeutet Zunahme von
cardiovaskulären Erkrankungen
– koronare Herzerkrankung
– zerebrale Durchblutungsstörungen
– periphere arterielle Durchblutungsstörung
• Ursache
– Summierende Einwirkung von speziellen Risikofaktoren (
Hypertonus, Nikotin, erhöhte Blutfette….) auf die Gefäße
• die Gefäßalterung zeigt spezifische Ausprägung je
nach Stromgebiet
AAA Risikofaktoren V
Alter
Auftreten eines behandlungsbedürftigen AAA
(> 5cm) je nach Altersgruppe
*[Patienten mit hohem Risiko für Vorhandensein eines AAA]
<55a
1.2%
55-59a
60-64a
65-69a
70-74a
75-79a
80-84a
>85a
3.5%
12.8%
19.0%
22.1%
22.4%
12.2%
6.7%
Rupturrisiko
In Abhängigkeit vom Aneurysmadurchmesser
Durchmesser
Rupturrisiko pro Jahr
Rupturrisiko in 5 Jahren
0%
keine Angaben
3 – 3.9 cm
0.4 %
1 – 2%
4 – 4.9 cm
1.1 %
5 – 13 %
5 – 5.9 cm
3.3 %
25 – 38%
6 – 6.9 cm
9.4 %
keine Angaben
7 – 7.9 cm
24 %
keine Angaben
< 3 cm
Law MR et al., Metaanalysis. J Med Screening 1994;1:110-115
Rupturrisiko
Moll et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011
• Zusätzlich zum Durchmesser sind weitere
Risikofaktoren für eine Ruptur:
– weibliches Geschlecht
– Nikitonabusus/ schwere COPD
– Aneurysmawachstum > 0.6 cm/ Jahr
– Familienanamnese
– (unkontrollierte) Hypertonie
Prognose - Mortalität
Rupturiert vs. Elektiv
• beim rupturierten AAA
– beträgt die Gesamtmortalität 80%
– die Krankenhausmortalität beträgt 55%
• im Gegensatz dazu beträgt die 30d-Mortalität
bei elektiver Versorgung (EVAR Trial)
– Endovaskulär (EVAR)
– offener OP
1.8%
4.3%
Endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm
UK EVAR Investigators N Engl J Med 2010
AAA - Grundlagen des Screening I
Wer soll gescreent werden?
• Generelles Screening würde bedeuten dass
Aneurysmata der Bauchaorta entdeckt
würden, die gar keiner Therapie bedürfen,
weil sie gar nicht rupturieren
• damit verbunden ist unnützes Aufregen von
Patienten mit möglicher massiver
Lebensbeeinträchtigung
AAA - Grundlagen des Screening II
Beeinträchtigung der Lebensqualität durch
unstrukturiertes Screening
• vor allem bei Patienten die nach
Objektivierung des Aneurysmas keiner
Operation zugeführt werden erhöht sich
• Ängstlichkeit
• physchologischer Stress
• damit vermindert sich die Lebensqualität
AAA - Grundlagen des Screening III
Kosteneffizienz
• Generelles Screening teuer und ohne Vorteil
für gewisse Gruppen (zB Frauen, junges
Patientenalter)
• Wenn Risikogruppen definiert werden bringt
Screening
– Reduktion der Mortalität
– Gewinn an Lebensjahren
Screening
Vorliegende Studien
MASS/UK
WesternAustralian
Viborg
Dänemark
Chichester
UK/Männer
Chichester
UK/Frauen
Alter
65 - 74
65 -83
65 - 73
65 - 80
65 - 80
Geschlecht
Männer
Männer
Männer
Männer
Frauen
untersucht/
randomisiert
67800
38704
12658
6433
9342
Follow up Jahre
7
3.6
9.6
15
5
Screeningpopulation
80%
63%
77%
73%
65%
AAA > 3 cm
4.9%
7.2%
4.0%
7.6%
1.3%
Publikation
Thompson
- 2009
Norman 2004
Lindholt 2005
Scott - 1995
Scott - 1995
Screening - MASS Trial - Ergebnisse
BMJ 2009
• 240 Männer müssen untersucht werden um
einen Todesfall durch ein AAA über 10 Jahre
zu verhindern
• d.h. für 10,000 (über 10 Jahre) untersuchte
Männer werden 65 AAA Rupturen verhindert
und 52 Leben gerettet
– allerdings versterben auch 6 Männer nach der
Operation eines beim Screening gefundenen
Aortenaneurysma
Effektivität von Screeningprogrammen
Anzahl der Patienten die untersucht werden müssen um einen
Todesfall zu verhindern (NNS = number needed to be screened)
US Preventive Services Task Force – Ann Int Med 2005;142:198-202
Screening
Ultraschall
• Messung des maximalen Durchmessers
– (unter Berücksichtigung des Gefäßverlaufes)
• bei einer Sensitivtät/Spezifität von 95%
• einer Untersuchungsdauer von 5 - 10 Minuten
• und dadurch resultierenden Kosten von
ca. € 20.-
AAA Screening
Generelles Screening
• Männer
– zwischen 65-75 Jahren, die geraucht haben oder
rauchen
• Männer
– >60 Jahre, mit Geschwistern oder Eltern die ein
AAA gehabt haben/haben
AAA
Individuelles Screening
• Frauen
– Indiviuelles Screening für Frauen mit multiplen
Risikofaktoren (Rauchen, cerebraler
Gefäßerkrankung und positiver Familiengeschichte)
Untersuchung & Messung
Ultraschall
• es sollen Messungen des maximalen
Aortendurchmessers in axialen Schnittebenen (oder
normal zur Gefäßachse bei gewundenen
Gefäßverlauf) angefertigt werden, weiters soll eine
Messung in sagitaler Schnittführung durchgeführt und
dokumentiert werden
• die Messungen sollten von der anterioren
Aussenseite (leading edge) bis zur posterioren
Innenseite (leading edge) durchgeführt werden
Management des AAA
adapted from the „Guidelines from the European
Society for Vascular Surgery 2011“
3 cm
4 cm
5 cm
5.2 cm
5.5 cm
8 cm
9 cm
Management of co-morbidities
AAA surveillance programme
Management of co-morbidities
AAA surveillance programme
AAA surveillance programme
Referral to surgeon for optimisation
consider repair in FEMALES ONLY
Referral to vascular surgeon
assess fitness & morphology
Referral to vascular surgeon
consider urgent open repair
if requiring custom made endograft
In-patient management
consider immediate repair
Surveillance
Repair
Empfehlungen
Follow-up abhängig von AAA Durchmesser
• misst das Aneurysma zwischen 3.0 und 4.4 cm
sollte eine Follow-Up Untersuchung in 12
Monaten geplant werden
• misst das Aneurysma zwischen 4.5 und 5.4 cm
sollte eine Follow-Up Untersuchung in 3
Monatsintervallen geplant werden und der
Patient an einem Gefäßzentrum vorgestellt
werden
– NHS Screening Programm Textbook 2009
65 a Patient, zufällig entdecktes AAA - 2010
Verlaufskontrolle 2011
Computertomographie
Aneurysma > 4.5 cm
• Untersuchung mit Mehrzeilen-CT mit
Kontrastmittelgabe
• sichere Differentialdignose von
atherosklerotischen zu inflammatorischen oder
mykotischen Aneurysmen
• (rekonstruierte) Schichtdicke < 2 mm
• Messung des maximalen Durchmessers
orthogonal zum Gefäßverlauf
• zur Planung der weiteren Behandlung
CT Angiographie zur Therapieplanung
aleksic obrad
26
CTA – 3D Darstellung
27
Therapie
Behandlungsindikationen
• eine Therapie ist indiziert bei einem
Durchmesser von mehr als 5,5 cm und / oder
einem jährlichem Wachstum von mehr als
1 cm
– Moll et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011
Offene OP des AAA
Inlay-Technik nach Crawford
Zustand nach EVAR (Endovascular Aortic Repair)
Bei Zustand nach radikaler
Prostatektomie, Lymphadenektomie
und Radiatio
30
Behandlungsergebnisse
Offene vs. Endovaskuläre Therapie
• 30d Mortalität
– offen
4.3%
– Endovaskulär 1.8%
• auch Gleichwertigkeit
im Langzeitverlauf
Endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm
UK EVAR Investigators N Engl J Med 2010
Zusammenfassung
Das Abdominelle Aortenaneurysma (AAA)
• ist eine lebensbedrohliche Erkrankung mit einem
Rupturrisiko von 25 - 38% innerhalb von 5 Jahren (bei
einem DM zwischen 5.0 cm und 5.9 cm) und mit einer
rupturassoziierten Mortalität von 80%
• ist durch ein einfaches Screening mittels Ultraschall
sicher und kostengünstig diagnostizierbar
• sollte ab einem DM von 4.5cm an einem Gefäßzentrum
vorgestellt werden
• sollte ab einem DM von > 5.5 cm bzw. einem jährlichen
Wachstum von > 1 cm unbedingt behandelt werden
Referenzen
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