Aktuelle Satzung BKK ESSANELLE

Transcription

Stand 01.04.2009
Stand 01.04.2009
Stand 22.08.2011 – 12. Satzungsnachtrag
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Artikel I
§1
§2
§2a
§3
§4
§5
§6
§7
§8
§9
§ 10
§ 10 a
§ 10 b
§ 10 c
§ 11
§ 12
§ 12 a
§ 12 b
§ 12 c
§ 12 d
§ 12 e
§ 12 f
§ 13
§ 14
§ 14 a
§ 14 b
§ 14 c
§ 14 d
§ 14 e
§ 14 f
§ 14 g
§ 15
§ 16
§ 17 a
§ 17 b
§ 17 c
§ 18
§ 19
§ 20
§ 21
§ 22
Name, Sitz und Bereich der Betriebskrankenkasse
Verwaltungsrat
Versichertenälteste / Regionalräte
Vorstand
Widerspruchsausschuss
Kreis der versicherten Personen
Kündigung der Mitgliedschaft
Aufbringung der Mittel
Stundung und Erhebung der von nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V
Versicherungspflichtigen nachzuzahlenden Beiträge
Beitragssätze
Fälligkeit der Beiträge
Übertragung des Ausgleichsverfahrens
Erhebung von Vollstreckungsgebühren
Erstattung von Beiträgen
Höhe der Rücklage
Leistungen
Mehrleistung Haushaltshilfe
Erstattung für homöopathische Arzneimittel
Osteopathieleistung
Leistungsausschluss
Kostenerstattung bei Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern –
stationäre Behandlung
Kostenerstattung bei Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern –
ambulante Behandlung
Leistungen zur Krankheitsverhütung
Primärprävention
Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten
Bonusprogramm für Kinder und Jugendliche
Wahltarif Selbstbehalt
Wahltarif besondere Versorgungsformen
Bonusprogramm für die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen
Wahltarif Krankengeld für hauptberuflich Selbstständige und unständig Beschäftige
Wahltarif Krankengeld für Künstler und Publizisten nach dem KSVG
Medizinische Vorsorgeleistungen
Schutzimpfungen
Modellvorhaben DMP
Hausarztzentrierte Versorgung und Hausarztbonus
Persönliche elektronische Gesundheitskarte
derzeit nicht belegt
Kooperation mit der PKV
Aufsicht
Mitgliedschaft zum Landesverband
Bekanntmachungen
Artikel II
Inkrafttreten
3
Artikel I
§1
Name, Sitz und Bereich der Betriebskrankenkasse
I.
Die Betriebskrankenkasse ist eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts
und führt den Namen BKK ESSANELLE.
Sie ist durch Vereinigung der ehemaligen Betriebskrankenkassen BKK ESSANELLE,
BKK sports direkt und BKK Barmag-Steinmüller am 01. April 2009 entstanden.
Die Betriebskrankenkasse hat ihren Sitz in Augsburg.
II.
Der Bereich der Betriebskrankenkasse erstreckt sich auf die Firmen
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Aglukon Spezialdünger GmbH & Co. KG, Düsseldorf,
ALK Scherax Arzneimittel GmbH, Hamburg,
Applikations- u. Technikzentrum für Energieverfahrens-, Umwelt- und Strömungstechnik, Sulzbach-Rosenberg
ARLEN Spinnweberei GmbH, Rielasingen und Volkertshausen
artec design GmbH, Kirchweg 13, 50996 Köln
AS Umwelt – und Service GmbH, Sulzbach-Rodenberg
Asche AG, Hamburg und Berlin,
Atotech Deutschland GmbH, Berlin und Feucht,
Aventis CropScience GmbH, Berlin, Wolfenbüttel und Düsseldorf,
Barmag AG, Leverkuser Str. 65 , 42897 Remscheid-Lennep
Barmag AG, Am Weidenbroich 18, 42897 Remscheid-Lennep
Barmag Brückner Engineering GmbH, Leverkuser Str.65, 42897 RemscheidLennep
Bahlsen KG, Barsinghausen, Beiersdorf, Berlin, Bremen in Stuhr, Hänsingen,
Hamburg, Hannover, Hochspeyer, Karlsruhe, Köln, Langenhagen, Lindau, Neubrandenburg, Nürnberg, Oldenburg, Stuttgart in Möglingen und Varel,
Berlin-Chemie AG, Berlin und Brandenburg,
b.h.s. tabletop AG (ehemals Hutschenreuther AG), Selb, Schönwald, Hohenberg,
Arzberg, Weiden, Weiherhammer, Zwiesel, Neustadt und Tirschenreuth
Bucher Hydraulik AG, Niederlassung Remscheid, Ringstr. 65 , 42897 Remscheid
care_full colours Kosmetik Produktions GmbH, Fuhrberg,
Carl Schlenk AG, Roth, Bitterfeld
Christian Seltmann GmbH, Weiden
Christian Seltmann EDV – u. Organisationsgesellschaft KG, Weiden
Ciba Spezialitätenchemie Bergkamen GmbH, Bergkamen,
Cognis Gesellschaft für Biotechnologie mbH, Düsseldorf,
Cognis GmbH, Düsseldorf,
Cognis Industrial Consulting GmbH, Düsseldorf,
Cordes & Co. GmbH und deren Betriebsstätte Porta Westfalica,
Crompton GmbH, Bergkamen,
D.u.G. Optic-Service GmbH in Ebersbach
Druckgusswerk Mössner GmbH in Werdohl-Eveking,
Ecolab Export GmbH, Düsseldorf,
ERBA AG i.K. in Nürnberg und Bamberg
ERBA Fashion GmbH
ERBADAN GmbH in München und Wangen im Allgäu
ERBA EDV Service GmbH in Erlangen
Esterer WD GmbH, Altötting
Esterer Gießerei GmbH, Altötting
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Essanelle Hair Group AG, Düsseldorf und den Filialen im
gesamten Bundesgebiet,
Forstverwaltung Brannenburg GmbH & Co. OHG, Brannenburg,
Fronberg GmbH, Fronberg
G. Rodenstock Instrumente GmbH in München und Düsseldorf
G & T Transporte GmbH, Hannover,
Gartencenter Baumschule Turkenburg GmbH, Düsseldorf,
GOLO GmbH PBS-Logistik, Hannover,
GOLO GmbH PBS-Service, Hannover,
Gottschol Aluminium GmbH
Grünau Illertissen GmbH, Illertissen, sowie der Vertriebsorganisation in Hanau,
Henkel Dorus GmbH & Co. KG, Vertrieb Purmelt, Bopfingen,
Henkel KGaA, Düsseldorf,
Henkel Oberflächentechnik GmbH, Düsseldorf, Betrieb Wasserbehandlung und
Bodensanierung, Herborn, Magdeburg und St. Augustin,
Henkel Teroson GmbH, Heidelberg,
Henkel-Bautechnik GmbH, Düsseldorf und deren Betriebsstätten Unna und
Genthin,
Henkel-Ecolab GmbH & Co. OHG, Düsseldorf,
Henkel-Fragrance-Center GmbH, Düsseldorf,
Henkel-Genthin GmbH, Genthin,
Henkel-Hygiene GmbH, Düsseldorf und deren Betriebsstätte in Bitterfeld,
Hercules GmbH, Düsseldorf, sowie deren Betriebsstätten in Sobernheim, Siegburg, Filderstadt und Heidenau,
IKS Klingelnberg GmbH, In der Fleute 18, 42897 Remscheid
Institut für Diagnostik-Forschung GmbH, Berlin,
JAGENBERG AG, Neuss,
JAGENBERG DIANA GmbH, Neuss,
JAGENBERG Maschinenbau GmbH & Co. KG, Neuss,
JAGENBERG Papiertechnik GmbH, Neuss und Neckartenzlingen,
Jenapharm & Co. KG, Jena,
Klingelnberg Söhne GmbH, Peterstr. 45, 42499 Hückeswagen
Hauptniederlassung Hückeswagen, Zweigniederlassung Ettlingen
Klingenberg Beteiligungs GmbH, Peterstr. 45 , 42499 Hückeswagen
Klingelnberg Oerlikon Geartec Vertriebs-GmbH, Peterstr. 45, 42499
Hückeswagen
Klingelnberg Söhne Leiterplattentechnik GmbH & Co, 61440 Oberursel
Kolbenschmidt AG (KS), Neckarsulm,
Körting Hannover AG, Hannover,
Kone GmbH, Hattingen, Hannover
KS Gleitlager GmbH, St. Leon-Rot, Papenburg und Berlin,
KS Kolbenschmidt GmbH, Neckarsulm und Hamburg,
KS Motor Service International GmbH, Neckarsulm,
KS-Aluminium-Technologie AG, Neckarsulm,
L. & C. Steinmüller GmbH, Fabrikstr. 1 , 51643 Gummersbach
L. & C. Steinmüller GmbH, Hachhausener Str. 178 , 45711 Datteln
L. & C. Steinmüller GmbH, Am Mühlweg 2, 93343 Essing
L. & C. Steinmüller GmbH, Schulstr. 19 b, 55239 Gau- Odernheim
L. & C. Steinmüller GmbH, Beekweg 3, 21255 Tostedt
LEONI AG in Nürnberg, München Stuttgart und Köln
LEONI Kabel Holding GmbH in Nürnberg
LEONI Bordnetze Holding GmbH in Nürnberg
LEONI Draht Holding GmbH in Nürnberg
LEONI Kabel GmbH & Co. KG in Roth mit Niederlassungen in Lilienthal, Neuburg/Donau und Rheda-Wiedenbrück
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LEONI Bordnetz-Systeme GmbH & Co. KG in Kitzingen
LEONI Draht GmbH & Co. KG in Weißenburg
LuK Automobiltechnik GmbH & Co., Industriestr. 8, 42499 Hückeswagen
Marquardt GmbH, 78604 Rietheim-Weilheim,
Marquardt GmbH, 78583 Böttingen,
Marquardt GmbH, 90449 Nürnberg,
Marquardt GmbH, 85598 Baldham,
Marquardt GmbH, 61169 Friedberg,
Marquardt GmbH, 47259 Duisburg
Marquardt GmbH, 32139 Spenge.
Marquardt GmbH, 42285 Wuppertal
Maschinenfabrik Esterer AG, Altötting
MAN B&W Diesel AG, Augsburg,
MAN Roland Druckmaschinen AG, Augsburg,
MAN Technologie AG, Augsburg,
Maxhütte GmbH, Sulzbach-Rosenberg
Maxhütte Anlagenbau GmbH, Sulzbach-Rosenberg
MDS-Marken-Deko-Service GmbH & Co. KG, Hannover,
metaGen Gesellschaft für Genomforschung mbH, Berlin,
Membrana GmbH, Öhder Str. 28 , 42289 Wuppertal
MST Automotive GmbH, St. Leon-Rot,
Nebenbetrieb Füllerbau der PKL Verpackungssysteme GmbH, Düsseldorf und
Neuss,
NRG Office System GmbH, Dreieich, Hamburg, Hannover, Langenfeld, Leipzig,
München und Stuttgart,
O&K Antriebstechnik GmbH, Hattingen
Optische Werke G. Rodenstock in München und deren Niederlassungen
Osthannoversche Eisenbahnen AG, Celle,
Pelikan GmbH,
Pelikan Hardcopy Deutschland GmbH, Hannover,
Pelikan International Handelsgesellschaft mbH & Co. KG, Hannover,
Pelikan PBS-Produktionsgesellschaft mbH & Co. KG, Halle an der Saale,
Hannover und den Zweigbetrieb in Vöhrum,
Pelikan Vertriebsgesellschaft mbH & Co. KG, Hannover,
Phoenix Gesellschaft für Werkschutz und Sicherheitstechnik mbH, Berlin,
Pritt Produktionsgesellschaft mbH, Hannover,
QSG - Qualifizierungs- und Strukturförderunggesellschaft mbH, Genthin,
Reacto Papier GmbH, Hannover,
Rheinkalk GmbH, Wülfrath
Renk AG, Augsburg,
Renk AG, Hannover und Rheine,
Rethmann T.B.A. Genthin GmbH, Genthin, Betrieb Klärwerk,
Rexroth Mecman GmbH, Benshausen, Berlin, Dortmund, Frankfurt/M., Gronau
(Leine), München, Nürnberg, Ratingen, Reinbek und St. Georgen,
Reynolds Aluminium Deutschand, Inc.
Reynolds Aluminium Deutschand, Internationale Vertriebsgesellschaft
Rheinmetall AG, Düsseldorf,
Rheinmetall DeTec AG, Ratingen, Unterlüß, Aschau und Kiel,
Rheinmetall Forschung GmbH, Unterlüß,
Rheinmetall Service GmbH,
Rheinmetall Versicherungsdienst GmbH, Düsseldorf,
Rheinmetall W & M GmbH, Ratingen und Unterlüß,
Rheinmetall Wohnungen GmbH, Ratingen, Unterlüß und Berlin,
RIS Rheinmetall Informationssysteme GmbH, Neuss,
RMP Elektroniksysteme GmbH, Willich und Wiesbaden,
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RoBeGe Grundstücksverwaltungs – GmbH in Berlin
Roco Feuerverzinkung GmbH, Hannover,
Rodenstock Präzisionsoptik GmbH & Co. KG
Rodenstock Beteiligungen GmbH in Berlin
Rodis GmbH in München
Schering AG, Berlin und Bergkamen,
Schering Deutschland GmbH, Berlin,
Schering GmbH und Co. Produktions KG, Weimar,
Schering Versicherungs-Vermittlung GmbH, Berlin,
Schlenk Metallpulver GmbH & Co. KG, Roth, Nürnberg, Neuhaus, Schwarzenfeld
Schlenk Metallfolien GmbH & Co. KG, Roth, Nürnberg, Neuhaus, Schwarzenfeld
Schmidt + Clemens GmbH+ Co, Kaiserau, 51779 Lindlar
Schwarzkopf und Henkel Production Europe GmbH & Co. KG, Düsseldorf,
Vertrieb VPE KOS, Betrieb Viersen-Dülken und Wassertrüdingen,
Senkingwerk GmbH, Hildesheim,
Sichel-Werke GmbH, Hannover,
Technical Ceramics GmbH & Co, KG in Selb
T&T TOOLS and Technologies in Schönwald
üstra Hannoversche Verkehrsbetriebe AG, Hannover, mit der Hauptverwaltung
und den Betriebsteilen des Unternehmens in Hannover und im Landkreis
Hannover sowie auf Untergliederungen der vorgenannten Betriebsteile,
VSM Vereinigte Schmirgel- und Maschinen-Fabriken AG, Hannover,
WABCO Fahrzeugbremsen, Unternehmensbereich der WABCO Standard GmbH
in Berlin, Frankfurt/M., Gronau (Leine), Hannover, Köln, München und Stuttgart,
Wohlenberg Buchbindesysteme GmbH, Verden,
Wilh. Berg, Altena
Wohlenberg Schneidesysteme GmbH, Hannover.
Der Bereich der Betriebskrankenkasse erstreckt sich auch auf die nachfolgend aufgeführten Länder Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen,
Rheinland-Pfalz,
Saarland,
Sachsen,
Sachsen-Anhalt,
Schleswig-Holstein,
und Thüringen.
§2
Verwaltungsrat
I.
1.
Das Selbstverwaltungsorgan der Betriebskrankenkasse ist der Verwaltungsrat.
Seine Wahl und Amtsdauer regeln sich nach dem Selbstverwaltungsrecht der
gesetzlichen Sozialversicherung.
2.
Das
3.
Der Verwaltungsrat wählt aus seiner Mitte einen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter.
Amt
der
Mitglieder
des
Verwaltungsrates
ist
ein
Ehrenamt.
Der Vorsitz im Verwaltungsrat wechselt zwischen dem Vorsitzenden und dessen
Stellvertreter jeweils zum 01.07. eines Jahres, jedoch nicht vor Ablauf eines Kalenderjahres.
II.
Dem Verwaltungsrat der Betriebskrankenkasse gehören als Mitglieder 9 Versichertenvertreter und 9 Vertreter der Arbeitgeber oder ihre Stellvertreter an.
Jeder Vertreter der Versicherten hat eine Stimme. Wählbar ist nicht, wer am Tage
der Wahlausschreibung fällige Beiträge nicht bezahlt hat.
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III.
Der Verwaltungsrat beschließt die Satzung und sonstiges autonomes Recht der Betriebskrankenkasse sowie in den übrigen durch Gesetz oder sonstiges für die Betriebskrankenkasse maßgebendes Recht vorgesehenen Fällen.
Dem Verwaltungsrat sind insbesondere folgende Aufgaben vorbehalten:
1.
alle Entscheidungen zu treffen, die für die Betriebskrankenkasse von grundsätzlicher Bedeutung sind,
2. den Haushaltsplan festzustellen,
3. über die Entlastung des Vorstandes wegen der Jahresrechnung zu beschließen,
4. den Vorstand zu wählen und die Tätigkeit des Vorstandes vertraglich zu regeln,
5. einen leitenden Beschäftigten der Betriebskrankenkasse mit der vorübergehenden Wahrnehmung der Aufgaben des Vorstandes zu beauftragen, wenn die Mitglieder des Vorstandes längere Zeit an der Ausübung ihres Amtes gehindert sind
oder der Vorstand längere Zeit nicht besetzt ist,
6. den Vorstand zu überwachen,
7. gemeinsam durch seinen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter die Betriebskrankenkasse gegenüber dem Vorstand zu vertreten,
8. über den Erwerb, die Veräußerung oder die Belastung von Grundstücken sowie
über die Errichtung von Gebäuden zu beschließen,
9. über die freiwillige Vereinigung mit anderen Betriebskrankenkassen zu beschließen
10. für jedes Geschäftsjahr zur Prüfung der Jahresrechnung gem. § 31 SVHV über
die Bestellung der/des Prüfer/s zu beschließen. Die Prüfung der Jahresrechnung
beinhaltet die sich auf den gesamten Geschäftsbetrieb beziehende Prüfung der
Betriebs- und Rechnungsführung.
IV.
Der Verwaltungsrat gibt sich eine Geschäftsordnung.
V.
Der Verwaltungsrat kann sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsunterlagen einsehen
und prüfen.
VI.
Zur Erfüllung seiner Aufgaben kann der Verwaltungsrat Ausschüsse bilden.
VII.
Die Entschädigung der Mitglieder des Verwaltungsrates gemäß § 41 SGB IV richtet
sich nach den in der Anlage zu § 2 der Satzung durch den Verwaltungsrat festgesetzten Pauschbeträgen und festen Sätzen für den Ersatz barer Auslagen. Die Anlage ist Bestandteil der Satzung.
VIII.
Der Verwaltungsrat ist beschlussfähig, wenn sämtliche Mitglieder ordnungsgemäß
geladen und die Mehrheit der Mitglieder anwesend und stimmberechtigt sind.
IX.
Die Beschlüsse werden, soweit Gesetz oder sonstiges Recht nichts abweichendes
bestimmen, mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen gefasst. Bei Stimmengleichheit wird die Abstimmung nach erneuter Beratung wiederholt; bei erneuter
Stimmengleichheit gilt der Antrag als abgelehnt.
X.
Der Verwaltungsrat kann schriftlich abstimmen. Das Nähere ist in der Geschäftsordnung geregelt.
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§ 2 a Versichertenälteste / Regionalräte
1.
Bei der Betriebskrankenkasse werden Versichertenälteste / Regionalräte tätig. Sie
üben ihre Tätigkeit ehrenamtlich aus. Die Tätigkeit erstreckt sich auch auf die Pflegekasse.
2.
Die Versichertenältesten / Regionalräte werden auf Vorschlag der im Verwaltungsrat
bestimmten Personen vom Verwaltungsrat gewählt. Abweichend von § 59 SGB IV
kann der Verwaltungsrat jederzeit ohne Angabe von Gründen einen Versichertenältesten abwählen.
3.
Die Wahl erfolgt innerhalb von 6 Monaten nach dem Wahltag für die Wahlen in der
Sozialversicherung.
4.
Versichertenälteste / Regionalräte werden für Regionen entsprechend der Anzahl der
dort ansässigen Mitglieder gewählt. Mindestens die Hälfte der Versichertenältesten
sollen in Betrieben der in § 1 Abs. II genannten Arbeitgeber beschäftigt sein. Die für
die Wahl maßgeblichen Regionen und Betriebe sowie die Anzahl der hierfür zu wählenden Versichertenältesten legt der Verwaltungsrat vor der Wahl fest.
5.
Die Versichertenältesten / Regionalräte bekommen als Aufwandsentschädigung eine
jährliche Pauschale in Höhe von 75,00 €. Darüber hinaus gehende Entschädigungen
richten sich nach den in der Anlage zu § 2 der Satzung festgeschriebenen Sätzen.
Die Anlage ist Bestandteil der Satzung.
6.
Aufgaben:
Die Versichertenältesten / Regionalräte haben die Aufgabe, die Verbindung zwischen
den Versicherten und der Betriebskrankenkasse herzustellen und zu verbessern. Sie
sollen die Versicherten beraten und betreuen. Hierzu gehören insbesondere:
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Information und Beratung über Leistungen,
Hilfe bei Antragstellung und im Verwaltungsverfahren,
Entgegennahme von Anregungen und Beschwerden der Versicherten,
Weiterleitung an den Vorstand oder Verwaltungsrat.
7.
Zur Erlangung und Vertiefung des notwendigen Wissens erfolgen regelmäßig Schulungen und eine Versorgung mit Informationsmaterial durch die Verwaltung der Betriebskrankenkasse. Für die Versichertenältesten / Regionalräte werden Ansprechpartner der Verwaltungen vor Ort benannt.
8.
Die Versichertenältesten / Regionalräte geben keine Erklärungen im Namen der
Kasse ab, somit schließt der Charakter der Tätigkeit eine Haftung aus. Sollte dennoch ein Haftungsfall eintreten, ist der Versichertenälteste im Rahmen der für die Betriebskrankenkasse bestehenden Versicherung geschützt.
9.
Die Versichertenältesten / Regionalräte haben sämtliche datenschutzrechtliche Bestimmungen im Rahmen ihrer Tätigkeit einzuhalten und werden hierauf förmlich verpflichtet.
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§3
Vorstand
I.
Der Vorstand der Betriebskrankenkasse besteht aus einer Person. Der Verwaltungsrat hat einen leitenden Angestellten mit dessen Stellvertretung zu beauftragen.
II.
Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat gewählt.
III.
Der Vorstand verwaltet die Betriebskrankenkasse und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich, soweit Gesetz und sonstiges für die Betriebskrankenkasse maßgebendes Recht nichts abweichendes bestimmen.
Der Vorstand hat insbesondere folgende Befugnisse und Aufgaben:
1.
dem Verwaltungsrat über die Umsetzung von Entscheidungen mit grundsätzlicher Bedeutung zu berichten,
2.
dem Verwaltungsrat über die finanzielle Situation und die voraussichtliche Entwicklung regelmäßig zu berichten,
3.
dem Vorsitzenden des Verwaltungsrates aus sonstigen wichtigen Anlässen zu
berichten,
4.
den Haushaltsplan aufzustellen und dem Verwaltungsrat zuzuleiten,
5. jährlich die geprüfte Jahresrechnung dem Verwaltungsrat zur Entlastung
zusammen mit dem Prüfbericht und einer Stellungsnahme zu den
Prüffeststellungen der /des vom Verwaltungsrat bestellten Prüfer/s vorzulegen.
6.
die Betriebskrankenkasse nach § 4 der Verordnung über den Zahlungsverkehr,
die Buchführung und die Rechnungslegung in der Sozialversicherung zu prüfen,
7.
eine Kassenordnung aufzustellen,
8.
die Beiträge einzuziehen,
9.
Vereinbarungen und Verträge mit Leistungserbringern und mit Lieferanten der
Betriebskrankenkasse abzuschließen,
10. die Leistungen festzustellen und auszuzahlen.
IV.
Das für die Führung der Verwaltungsgeschäfte erforderliche Personal der Betriebskrankenkasse wird vom Vorstand eingestellt.
V.
Der Vorstand erlässt Richtlinien über die Verwaltung der Betriebskrankenkasse und
legt die Geschäftsbereiche der einzelnen Vorstandsmitglieder in Abstimmung mit
dem Verwaltungsrat fest. Innerhalb der vom Vorstand erlassenen Richtlinien verwaltet jedes Mitglied des Vorstands seinen Geschäftsbereich eigenverantwortlich. Bei
Meinungsverschiedenheiten entscheidet der Vorstand; bei Stimmengleichheit entscheidet der Vorsitzende.
10
§4
Widerspruchsausschuss
I.
Die Entscheidung über die Widersprüche und der Erlass von Widerspruchsbescheiden wird dem Widerspruchsausschuss übertragen. Der Widerspruchsausschuss hat
seinen Sitz in Düsseldorf.
II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Der Widerspruchsausschuss setzt sich zusammen aus 1 Vertreter der Versicherten aus dem Kreise der Mitglieder des Verwaltungsrates und 1 Vertreter aus der
Gruppe der Arbeitgeber.
Jedes Mitglied des Widerspruchsausschusses hat einen Stellvertreter zur Vertretung im Verhinderungsfall.
Die Versichertenvertreter des Widerspruchsausschusses werden von den Versichertenvertretern im Verwaltungsrat gewählt. Die Arbeitgebervertreter des Widerspruchsausschusses werden von den Arbeitgebervertretern im Verwaltungsrat gewählt. Die Wahl erfolgt für die Amtszeit des Verwaltungsrates. Die Mitglieder des Widerspruchsausschusses bleiben im Amt, bis ihre Nachfolger das Amt
antreten.
Das Amt der Mitglieder des Widerspruchsausschusses ist ein Ehrenamt.
§§ 40 bis 42, § 59 und § 63 Abs. 3 a und 4 SGB IV gelten entsprechend.
Der Vorsitz des Widerspruchsausschusses wechselt zwischen dem Arbeitgeber
oder seinem Vertreter und einem Versichertenvertreter jeweils zum 01.01. eines
Jahres. Der Vorsitzende bestimmt den Schriftführer, der auch ein Mitarbeiter der
Betriebskrankenkasse sein kann.
Der Vorstand oder ein vom Vorstand Beauftragter nimmt an den Sitzungen des
Widerspruchsausschusses beratend teil.
III.
Das Nähere über das Verfahren bei der Erledigung der Aufgaben regelt die vom
Widerspruchsausschuss aufgestellte Geschäftsordnung.
IV.
Der Widerspruchsausschuss nimmt auch die Aufgaben der Einspruchsstelle nach
§ 112 Abs. 1 und 2 SGB IV i. V. m. § 69 Abs. 2, 3 und 5 Satz 1 2. Halbsatz OWiG
wahr.
11
§5
Kreis der versicherten Personen
I.
Versicherungspflichtige Mitglieder
Der Kreis der bei der Betriebskrankenkasse versicherten Personen umfasst:
1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
1a.
als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte gelten auch die
Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 v. H. des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Absatz 2
des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird,
2.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem
SGB III beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit (§144 SGB III)
oder ab Beginn des zweiten Monats wegen einer Urlaubsabgeltung (§143 Absatz 2 SGB III) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der
Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,
3.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem SGB II beziehen,
soweit sie nicht familienversichert sind, es sei denn, dass diese Leistungen nur
darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 23 Absatz 3 Satz 1
SGB II bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug
der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist.
4.
Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,
5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,
6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärung
der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen
werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,
7.
behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind,
8.
behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die 1/5 der Leistung
eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,
9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen
Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, bis zum Abschluss des
14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres; Studenten nach Abschluss des 14. Fachsemesters oder nach Vollendung des 30.
Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder
familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvo-
12
raussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen,
10.
Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,
11.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der
gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben,
wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung
des Rentenantrags mindestens 9/10 der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied
oder nach § 10 SGB V versichert waren.
12.
Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor
dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente
beantragt haben, wenn sie mindestens 9/10 des Zeitraums zwischen dem 1.
Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren;
für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten,
ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend.
13.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der
gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben,
wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in §
20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in
der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland
verlegt haben,
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und
a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn,
dass sie zu den in § 5 Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im
Inland gehört hätten.
14.
erfüllen.
II.
Freiwillige Mitglieder
Der Mitgliedschaft zur Betriebskrankenkasse können unter den im Gesetz und den in
der Satzung genannten Voraussetzungen beitreten:
1.
Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind
und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens vierundzwanzig Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens
zwölf Monate versichert waren; Zeiten der Versicherung nach § 189 SGB V
werden nicht berücksichtigt,
2.
Personen, deren Versicherung nach § 10 SGB V erlischt oder nur deswegen
nicht besteht, weil die Voraussetzungen des § 10 Absatz 3 des SGB V vorliegen, wenn sie oder der Elternteil, aus dessen Versicherung die Familienversicherung abgeleitet wurde, die in Nummer 1 genannte Vorversicherungszeit erfüllen,
13
III.
3.
entfällt
4.
schwerbehinderte Menschen im Sinne des SGB IX wenn sie, ein Elternteil, ihr
Ehegatte oder ihr Lebenspartner in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt
mindestens drei Jahre versichert waren, es sei denn, sie konnten wegen ihrer
Behinderung diese Voraussetzungen nicht erfüllen; (wenn sie beim Beitritt noch
nicht 55 Jahre alt sind),
5.
Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete,
wenn sie innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland wieder eine
Beschäftigung aufnehmen,
6.
innerhalb von sechs Monaten nach ständiger Aufenthaltnahme im Inland oder
innerhalb von drei Monaten nach Ende des Bezugs von Arbeitslosengeld II
Spätaussiedler sowie deren gemäß § 7 Absatz 2 Satz 1 des Bundesvertriebenengesetzes leistungsberechtigte Ehegatten und Abkömmlinge, die bis zum
Verlassen ihres früheren Versicherungsbereichs bei einem dortigen Träger der
gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren,
7.
innerhalb von sechs Monaten ab dem 1. Januar 2005 Personen, die in der Vergangenheit laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem BSHG bezogen haben und davor zu keinem Zeitpunkt gesetzlich oder privat krankenversichert waren.
Wahlmöglichkeiten
Die in Absatz I und II genannten Personen können die Betriebskrankenkasse unter
den in Gesetz und Satzung genannten Voraussetzungen wählen, wenn
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV.
sie zu dem in § 1 Abs. II der Satzung genannten Bereich gehören oder,
vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung zuletzt eine
Mitgliedschaft oder eine Versicherung nach § 10 SGB V bestanden hat oder,
der Ehegatte bei der Betriebskrankenkasse versichert ist,
sie versicherungspflichtige Jugendliche, Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe
am Arbeitsleben, versicherte behinderte Menschen oder versicherte Rentner sind
und ein Elternteil bei der Betriebskrankenkasse versichert ist
sie in dem Betrieb beschäftigt gewesen sind, für den die Betriebskrankenkasse
besteht und nunmehr versicherte Rentner sind,
sie bei einer Betriebskrankenkasse oder einem Verband der Betriebskrankenkassen beschäftigt sind oder vor dem Rentenbezug beschäftigt waren und diese
am Wohn- oder Beschäftigungsort des Mitgliedes vorhanden ist
.
Familienversicherung
Versichert sind Familienangehörige von Mitgliedern, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen (§ 10 SGB V) erfüllt sind. Sind die gesetzlichen Voraussetzungen mehrfach erfüllt, wird die Familienversicherung von der Betriebskrankenkasse durchgeführt, wenn das Mitglied sie dafür gewählt hat.
14
§6
Kündigung der Mitgliedschaft
(1) 1Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Wahl der Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden, wenn sie das Wahlrecht ab dem 1. Januar
2002 ausüben. 2Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung
erklärt. 3Die Kündigung wird wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist
eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung
oder eine andere Absicherung im Krankheitsfall nachweist.
(2) 1Abweichend von Absatz 1 Satz 1 können Versicherungsberechtigte ihre Mitgliedschaft
kündigen, wenn die Voraussetzungen einer Familienversicherung nach § 10 SGB V erfüllt sind. 2Die freiwillige Mitgliedschaft endet in diesen Fällen zum 1. des Monats, dessen
Beiträge zum Kündigungszeitpunkt noch nicht fällig sind, frühestens jedoch mit dem Tag
der Erfüllung der Voraussetzungen der Familienversicherung.
§7
Aufbringung der Mittel
Die Mittel der Betriebskrankenkasse werden durch Beiträge und sonstige Einnahmen aufgebracht.
§8
Stundung und Erhebung der von nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Versicherungspflichtigen nachzuzahlenden Beiträge
§ 8 Stundung und Erhebung der von nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Versicherungspflichtigen
nachzuzahlenden Beiträge wird ersatzlos gestrichen.
§9
Beitragssätze
§ 10
Fälligkeit der Beiträge
15
§ 10 a Übertragung des Ausgleichsverfahrens
I.
Die Durchführung des U1 und U2 Verfahrens nach dem AAG wird dem BKK Landesverband Ost übertragen ( §§ 9 II Nr. 5, 8 II AAG).
II.
Der Einzug der Umlagen erfolgt durch die BKK ESSANELLE. Die von den Arbeitgebern gezahlten Umlagen werden an den BKK Landesverband Ost weitergeleitet ( § 8 II
AAG).
III.
Bezüglich des U1 und U2 Verfahrens im Sinne des AAG wird dem BKK Landesverband Ost die Satzungshoheit übertragen (§ 9 V AAG). Insbesondere wird der BKK
Landesverband Ost ermächtigt, die für die Durchführung des U 1 und U2 Verfahrens
erforderlichen Verwaltungsakte zu erlassen.
§ 10 b Erhebung von Vollstreckungsgebühren
Für das Pfändungs-, Wegnahme und Verwertungsverfahren werden Gebühren nach den für
die Einziehung der Bundessteuern maßgebenden Vorschriften erhoben ( § 19 Abs. 1 VwVG
i. V. m § 337 Abs. 1, §§ 338-346 AO).
§ 10 c Erstattung von Beiträgen
Die Erstattung gemäß § 231 SGB V erfolgt im zweiten Quartal des Folgejahres für das Vorjahr bzw. die Vorjahre.
§ 11
Höhe der Rücklage
I.
Die Rücklage soll 50 v. H. des nach dem Haushaltsplan durchschnittlich auf den Monat
entfallenden Betrages der Ausgaben betragen.
II.
Auf die Entschuldung der Kasse entfällt ein Beitragssatzanteil in Höhe von 0,07 v. H.
Der Beitragssatzanteil für die Finanzhilfen im Rahmen der Entschuldung von anderen
Betriebskrankenkassen nach § 265a SGB V beträgt 0,02 v. H.
16
§ 12
Leistungen
I.
Die Versicherten der Betriebskrankenkasse erhalten die gesetzlich vorgesehenen
Leistungen
-
zur Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung,
zur Früherkennung von Krankheiten,
zur Behandlung von Krankheiten,
bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
zur Empfängnisverhütung,
bei Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
des Persönlichen Budgets nach § 17 Absatz 2 bis 4 SGB IX.
Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig
sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu
mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern.
II.
Neben der häuslichen Krankenpflege in Form der Behandlungspflege zur Sicherung
des Ziels der ärztlichen Behandlung wird die im Einzelfall erforderliche Grundpflege
und hauswirtschaftliche Versorgung bis zu einer Stunde je Tag erbracht, wenn Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI nicht vorliegt und eine andere im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. Die Dauer ist auf 2 Monate je Krankheitsfall begrenzt. Es gilt die Zuzahlungsregelung nach § 37 Absatz 5 i.V.m. § 61 Satz 3 SGB V.
III.
1.
Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen.
Hierüber haben sie die Betriebskrankenkasse vor Inanspruchnahme in Kenntnis zu
setzen. Nicht im Vierten Kapitel des SGB V genannte Leistungserbringer dürfen nur
nach vorheriger Zustimmung der Betriebskrankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe
eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest
gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.
2.
Die Wahl der Kostenerstattung kann vom Versicherten auf den Bereich der ärztlichen
Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen beschränkt werden (Leistungsbereiche).
3.
Der Versicherte ist mindestens für ein Kalendervierteljahr an die Wahl der Kostenerstattung und eine eventuelle Beschränkung auf einen oder mehrere Leistungsbereiche
gebunden.
Er kann die Wahl der Kostenerstattung, sofern er mindestens ein Kalendervierteljahr
teilgenommen hat, jederzeit beenden. Die Teilnahme endet frühestens mit dem Zeitpunkt, mit dem die BKK davon Kenntnis erhält.
4.
Der Versicherte hat Art und Umfang der erhaltenen Leistungen durch spezifizierte
Rechnungen und durch die ärztliche Verordnung nachzuweisen.
5.
Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Betriebskrankenkasse bei Erbringung als Sach- oder Dienstleistung zu tragen hätte. Die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen.
17
6.
Der Erstattungsbetrag ist um 5 % je Kostenerstattungsfall höchstens 40,00 € für
Verwaltungskosten zu kürzen. Vorgesehene Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen.
7.
Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens
über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz an Stelle der Sachoder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es
sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der
Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines
vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung.
Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei
denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen
nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind.
Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die
Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte.
Der Erstattungsbetrag ist um 10 % je Kostenerstattungsfall, mindestens 3,00 €
und höchstens 50,00 €, für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung zu kürzen. Vorgesehene Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen.
Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der
Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über
den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten
der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
8.
IV.
Abweichend von Ziffer 7 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39
SGB V nur nach vorheriger Zustimmung durch die Betriebskrankenkasse in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die
gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer
Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner im Inland erlangt werden kann.
Apotheken sind grundsätzlich dazu angehalten, entweder nur eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel abzugeben oder eines, für das die BKK ESSANELLE einen Rabattvertrag mit Arzneimittelherstellern abgeschlossen hat. Versicherte haben jedoch
die Wahlmöglichkeit, ein anderes als eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel oder
als Rabatt-Arzneimittel der BKK ESSANELLE zu wählen.
Zur Erstattung sind die spezifizierten Rechnungen und Verordnungen vorzulegen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die BKK
ESSANELLE bei Erbringung der Sachleistung zu tragen hätte, jedoch nicht mehr als
die tatsächlichen Kosten. Gesetzliche vorgesehene Zuzahlungen sind abzuziehen. Etwaige höhere Kosten die mit der Wahl eines anderen Arzneimittels anfallen, müssen
Versicherte selbst tragen. Vom Erstattungsbetrag werden 20 vom Hundert als Abschlag für die der BKK ESSANELLE entgangenen Vertragsrabatte und10 vom Hundert
als Abschlag für die höheren Kosten im Vergleich zur Abgabe eines RabattArzneimittels bzw. zu einem der drei preisgünstigsten Arzneimittel abgezogen.
18
§ 12a
I.
Mehrleistung Haushaltshilfe
Die BKK ESSANELLE gewährt für die Weiterführung des Haushalts wegen Krankheit
Haushaltshilfe, wenn eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann und soweit nicht arbeitsrechtliche Regelungen eine entsprechende
Leistung vorsehen. Die Haushaltshilfe wird gewährt,
1) wenn der Versicherte ambulant operiert wird und dadurch eine an sich gebotene vollstationäre Krankenhausbehandlung vermieden wird oder wenn eine stationsersetzende ambulante Behandlung erfolgt und eine andere im Haushalt lebende Person
diesen nicht weiterführen kann für den Zeitraum der ärztlich bescheinigten Notwendigkeit, jedoch längstens für den Zeitraum, für den Krankenhauspflege zu erbringen
gewesen wäre bis zu einer Dauer von 2 Wochen,
2) wenn und solange dem Versicherten die Weiterführung des Haushalts nach ärztlicher Bescheinigung im Anschluss an eine stationäre Behandlung nicht möglich ist
und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.
Die Haushaltshilfe wird längstens für einen Zeitraum von 2 Wochen je Krankheitsfall
gewährt.
3) Neben den in Absätzen 1 und 2 genannten Fällen haben Versicherte Anspruch auf
Haushaltshilfe, wenn ihnen nach ärztlicher Bescheinigung die Weiterführung des
Haushalts auf Grund einer schwerwiegenden Krankheit nicht möglich ist. Hierzu zählen
a) onkologische Erkrankungen, insbesondere zur Chemo- oder Strahlentherapie. Der Anspruch besteht in diesen Fällen für längstens 28 Behandlungstage
der Chemotherapie im Kalenderjahr,
b) Frakturen für längstens 14 Tage im Kalenderjahr.
4) Wenn eine Hausentbindung oder eine ambulante Entbindung im Krankenhaus erfolgt
ist und nach ärztlicher Bescheinigung die Weiterführung des Haushaltes durch eine
Haushaltshilfe notwendig ist, übernimmt die BKK ESSANELLE die Kosten einer
Haushaltshilfe längstens für den Zeitraum von 7 Kalendertagen.
II. Die Haushaltshilfe des Absatzes 1-4 ist auf maximal 3 Stunden pro Tag begrenzt,
wenn im Haushalt kein Kind lebt, dass bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.
Als Haushaltshilfe ist eine Ersatzkraft zu stellen. Kann eine Ersatzkraft nicht gestellt
werden oder besteht Grund, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen, so sind
die Kosten für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten.
Für Verwandte und Verschwägerte bis zum 2. Grade werden keine Kosten erstattet;
die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst
für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht.
Es gilt die Zuzahlungsregelung nach § 38 Absatz 5 i.V.m. § 61 Satz 1 SGB V.
19
§ 12b
I.
Erstattung für homöopathische Arzneimittel
Die BKK ESSANELLE erstattet nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige
Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen (Homöopathie, Phytotherapie und
Anthroposophie) sofern
1) deren Einnahme medizinisch notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu
heilen, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten,
2) die Verordnung des Arzneimittels durch den Arzt auf Privatrezept erfolgte und
das Arzneimittel durch den Versicherten in einer Apotheke oder im Rahmen des nach
deutschem Recht zulässigen Versandhandels bezogen wurde.
II.
Die BKK ESSANELLE erstattet die tatsächlich entstandenen Kosten pro Arzneimittel
nach Absatz I in voller Höhe, für alle Arzneimittel jedoch maximal einen Betrag von 100
Euro pro Kalenderjahr und Versicherten.
III.
Zur Erstattung der entstandenen Kosten sind der BKK ESSANELLE die detaillierten
Originalrechnungen der Apotheke und die ärztliche Verordnung vorzulegen.
IV.
Für nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel der Homöopathie,
die nach § 34 Absatz 1 Sätze 7-9 SGB V oder vom Gemeinsamen Bundesausschuss
ausgeschlossen sind, dürfen keine Kosten erstattet werden.
V.
Der gesetzliche Anspruch nach § 34 Absatz 1 Sätze 2-5 SGB V in Verbindung mit den
Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bleibt hiervon unberührt.
§ 12c
I.
Osteopathieleistung
Versicherte der BKK ESSANELLE können mit einer ärztlichen Bescheinigung
osteopathische Leistungen in Anspruch nehmen, sofern
1)
die Behandlung medizinisch geeignet ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu
heilen, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten und
2) die Behandlungsmethode nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss
ausgeschlossen wurde.
II.
Der Anspruch setzt voraus, dass die Behandlung qualitätsgesichert von einem Leistungserbringer durchgeführt wird, der eine osteopathische Ausbildung absolviert hat,
die zum Beitritt in einen Verband der Osteopathen berechtigt oder bereits Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen ist.
III.
Die BKK ESSANELLE übernimmt die Kosten für maximal 6 Sitzungen pro Kalenderjahr und Versicherten. Erstattet werden 90 Prozent des Rechnungsbetrages, jedoch
nicht mehr als maximal 60 Euro pro Sitzung. Für die Erstattung sind die Originalrechnungen als auch die ärztliche Bescheinigung vorzulegen.
20
§ 12 d Leistungsausschluss
Es besteht kein Anspruch auf Leistungen, wenn die Begründung eines Wohnsitzes oder eines gewöhnlichen Aufenthaltes in der Bundesrepublik Deutschland
erfolgt, um auf Basis einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr.13 SGB V oder einer
hierauf beruhenden Familienversicherung nach § 10 SGB V missbräuchlich Leistungen in Anspruch nimmt .
Zur Prüfung des eventuell wirksam werdenden Leistungsausschluss kann die
Kasse im Zweifelsfall eine Untersuchung des Versicherten durch den MDK verlangen. Stellt der MDK eine behandlungsbedürftige Erkrankung fest, sind Leistungen individuell zu beantragen, worauf die Kasse prüft, ob der Leistungssauschluss wirksam ist.
§ 12 e Kostenerstattung bei Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern
– stationäre Behandlung
I.
Die BKK ESSANELLE übernimmt die Kosten für Leistungen in einem nicht nach § 108 SGB
V zugelassenen Krankenhaus bis zur Höhe der vergleichbaren Vertragssätze im Rahmen
der Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus. Die Zuzahlung ist von der Kostenerstattung entsprechend § 39 Abs. 4 SGB V abzuziehen.
II.
Voraussetzung der Kostenerstattung ist:
1) die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nach § 39 SGB V liegt vor und wird von
einem Arzt bescheinigt,
2) der Leistungserbringer gewährleistet eine zumindest gleichwertige Versorgung wie
ein zugelassenes Krankenhaus,
3) die Behandlungsmethode ist nicht vom gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen,
4) ein Kostenvoranschlag des Leistungserbringers wird der BKK ESSANELLE vor Behandlungsbeginn vorgelegt und die BKK ESSANELLE hat der Versorgung vor der
Krankenhausaufnahme zugestimmt.
Die Kosten werden für die Dauer der medizinischen Notwendigkeit übernommen.
§ 12 f Kostenerstattung bei Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern
– ambulante Behandlung
I.
Versicherte können ambulante medizinische Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern in Anspruch nehmen, sofern die Behandlung medizinisch notwendig ist, um eine
Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Anspruch setzt voraus, dass die BKK ESSANELLE mit dem nicht zugelassenen
Leistungserbringer eine entsprechende Vereinbarung getroffen hat, die diese Behandlung
mit einschließt. Über Leistungen, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen
wurden, werden keine Vereinbarungen getroffen.
21
II.
Die BKK ESSANELLE schließt unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach § 12
SGB V und orientiert am quantifizierten Bedarf der Versicherten Vereinbarungen über die
Erbringung ambulanter medizinischer Leistungen mit nicht zugelassenen Leistungserbringern. Vereinbarungen werden nur mit solchen Leistungserbringern geschlossen, die in ihrem
Fachgebiet als ausgewiesene Spezialisten gelten. Der Leistungserbringer muss über eine
vergleichbare Qualifikation wie die im 4. Kapitel des SGB V genannte zugelassene Leistungserbringer verfügen und eine zumindest qualitativ gleichwertige Versorgung sicherstellen.
III.
Die BKK ESSANELLE führt ein Verzeichnis der Leistungserbringer, mit denen eine Vereinbarung nach Abs. 2 getroffen wurde. Aus dem Verzeichnis ergeben sich die Leistungsinhalte
sowie mögliche Eigenbeteiligungen der Versicherten. Das Verzeichnis kann auf Wunsch der
Versicherten zugesandt werden.
IV.
Für die veranlassten Leistungen gilt § 12 Abs. IV entsprechend.
§ 13 Leistungen zur Krankheitsverhütung
I.
Die Betriebskrankenkasse klärt ihre Versicherten über Gesundheitsgefahren und
über Möglichkeiten über Verhütung von Krankheiten auf. Die gesundheitliche Aufklärung erfolgt zielgruppenorientiert auf der Basis aktueller gesundheitswissenschaftlicher Erkenntnisse.
II.
Im Rahmen ihrer Möglichkeiten geht die Betriebskrankenkasse möglichen Ursachen
von Gesundheitsgefahren nach und wirkt auf deren Beseitigung hin. Insbesondere ist
die Betriebskrankenkasse bemüht, arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu erkennen. Sie kann den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der Betrieblichen
Gesundheitsförderung durchführen. Bei der Klärung und Beseitigung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren arbeitet die Betriebskrankenkasse eng mit den Betriebsärzten sowie den sonstigen für Arbeitsschutz zuständigen Stellen und den Unfallversicherungsträgern zusammen. Die Betriebskrankenkasse informiert diese unverzüglich, wenn sie die begründete Vermutung hat, dass berufsbedingte Gefährdungen
oder Berufskrankheiten bei ihren Versicherten vorliegen.
§ 14 Primärprävention
Zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes und insbesondere als Beitrag zur
Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringt die Betriebskrankenkasse auf Basis des von den Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam und
einheitlich beschlossenen Leitfadens „Gemeinsame und einheitliche Handlungsfelder und
Kriterien der Spitzenverbände der Krankenkassen“ zur Umsetzung von §§ 20 und 20a
SGB V - Leistungen zur primären Prävention - nach dem individuellen Ansatz mit folgenden
prioritären Handlungsfeldern:
1. Bewegungsgewohnheiten
•
Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktivität,
•
Vorbeugung und Reduzierung spezieller gesundheitlicher Risiken
geeignete Verhaltens- und gesundheitsorientierte Bewegungsprogramme.
durch
22
2. Ernährung
•
Maßnahmen
zur
Vermeidung
(Kurs zur ausgewogenen Ernährung),
von
Mangel-
•
Maßnahmen
zur
Vermeidung
(Gewichtsreduktions-Kurs).
und
Reduktion
und
Fehlernährung
von
Übergewicht
3. Stressreduktion / Entspannung
•
Maßnahmen zur Vermeidung spezifischer
Krankheiten (Stressreduktions-Training).
Risiken
und
stressabhängiger
4. Verantwortungsvoller Umgang mit Genuss- und Suchtmitteln
•
Maßnahmen zur Reduktion des Genuss- und Suchtmittelmissbrauchs
(Kurs zur Nikotin-Entwöhnung, Kurs zur Alkoholreduktion, Kurs zum verantwortungsvollen Umgang mit Medikamenten, Kurs zur Prävention des Drogenmissbrauchs).
Es besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung bzw. Zuschuss für maximal zwei Maßnahmen
aus unterschiedlichen Handlungsfeldern pro Versicherten und Kalenderjahr. Die Wiederholung gleicher Maßnahmen im Folgejahr ist ausgeschlossen.
Leistungen, die von der Betriebskrankenkasse selbst erbracht werden, werden ohne Kostenbeteiligung der Versicherten gewährt.
Für Leistungen, die von anderen, regional ansässigen gesetzlichen Krankenkassen erbracht
werden, wird bei Vorlage einer Teilnahmebestätigung einschließlich der Bestätigung, dass
zu 80 % an dem Kurs teilgenommen wurde und einer Rechnung ein einmaliger Finanzierungszuschuss in Höhe von 100 % der entstandenen Kosten, max. aber 80 € je Maßnahme,
gewährt.
Für Leistungen von Fremdanbietern wird, sofern sie den im o. g. Handlungsleitfaden aufgeführten Qualitätskriterien genügen, bei Vorlage einer Teilnahmebestätigung einschließlich
der Bestätigung, dass zu 80 % an dem Kurs teilgenommen wurde und einer Rechnung ein
einmaliger Finanzierungszuschuss in Höhe von 90 % der entstandenen Kosten, max. aber
80 € je Maßnahme, gewährt. Bei Überschreiten der Belastungsgrenze erhöht sich dieser
Zuschuss auf 100 v. H. der entstandenen Kosten, max. aber 80 € je Maßnahme.
Für Kinder und Jugendliche, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, wird ein
Zuschuss in Höhe von 100 v. H. der entstandenen Kosten, max. 80 € je Maßnahme, gewährt.
23
§ 14 a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten
(1) 1Versicherte ab dem vollendeten 16. Lebensjahr, die sich gesundheitsbewusst verhalten,
haben Anspruch auf einen Bonus, wenn sie, soweit sie zur Inanspruchnahme berechtigt
sind, die Ziffern 1 bis 2 vollständig und aus den Ziffern 3 bis 12 mindestens zwei weitere
Maßnahmen innerhalb eines Kalenderjahres nachweisen. 2Wenn der Versicherte die Ziffern
1 bis 2 nicht erfüllen kann, müssen für den Anspruch eines Bonus mindestens vier der Ziffern 3 bis 12 nachgewiesen werden.
1. Der Versicherte nimmt ab dem vollendeten 35. Lebensjahr alle 2 Jahre an einer ärztlichen Gesundheitsuntersuchung gemäß § 25 Abs. 1 SGB V teil.
2. Der Versicherte nimmt einmal jährlich (Frauen ab dem Alter von 20, Männer ab dem
Alter von 45 Jahren) an einer Krebsfrüherkennung gemäß § 25 Abs. 2 SGB V teil.
3. Der Versicherte nimmt eine qualitätsgesicherte Leistung zur primären Prävention in
einem Handlungsfeld gemäß § 20 Abs. 1 SGB V in Anspruch (auch im Rahmen von
BKK ESSANELLE Gesundheitsreisen, Aktivwochen oder Well-Aktiv Reisen).
4. Der Versicherte nimmt zur Gesunderhaltung der Zähne kalenderjährlich einmal die
zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung nach § 55 SGB V in Anspruch. Dies gilt auch
für Teil- und Vollprothesenträger.
5. Der Versicherte treibt regelmäßig Sport im Sportverein, im qualitätsgesicherten Fitness-Studio, beim Betriebssport oder Hochschulsport.
6. Der Versicherte erwirbt das Deutsche Sportabzeichen, ein Leistungsabzeichen des
Deutschen Schwimmverbandes bzw. der DLRG oder ein Leistungsabzeichen des
Bundes Deutscher-Radfahrer.
7. Der Versicherte ist seit mindestens 6 Monaten oder länger Nichtraucher.
8. Der Versicherte erreicht einen Body-Maß-Index im Normbereich.
9. Der Versicherte nimmt an einer Grippeschutzimpfung teil, soweit diese nicht von
§ 14 a Nr. 12 erfasst wird.
10. Der Versicherte nimmt abweichend von Nr. 2 an einer Hautkrebsvorsorgeuntersuchung teil.
11. Der Versicherte weist einen Sehtest nach.
12. Der Versicherte erbringt den Nachweis des vollständigen Impfschutzes laut Schutzimpfungsrichtlinie entsprechend der Empfehlungen der ständigen Impfkommission
des Robert-Koch-Instituts.
(2) 1Die Durchführung der Bonusmaßnahmen ist vom Arzt, Zahnarzt oder dem Leistungsanbieter im Bonuspass zu bestätigen. 2Soweit es sich nicht um gesetzliche oder satzungsmäßige Leistungen handelt, gehen die Kosten der Teilnahme und die Kosten, die für den
Nachweis von durchgeführten Maßnahmen entstehen, zu Lasten des Versicherten.
(3) 1Der Versicherte hat die Wahl zwischen zwei Bonusvarianten. 2Der Bonus wird entweder
als Geldprämie in Höhe von 40 € pro Kalenderjahr gewährt oder der Versicherte erhält als
Bonus einen Zuschuss zu den tatsächlich entstandenen Kosten innerhalb des laufenden
Bonusjahres für die Inanspruchnahme der im Katalog der BKK ESSANELLE genannten privat finanzierten Vorsorge und Gesundheitsleistungen in Höhe von bis zu maximal 100 € Zuschuss pro Kalenderjahr. 3Der Nachweis der entstandenen Kosten wird vom Versicherten
durch Originalrechnung geführt. 4Eine Übertragung des nicht ausgeschöpften Betrages auf
das Folgejahr ist nicht möglich.
(4) 1Die BKK ESSANELLE führt einen Katalog, in dem die jeweiligen Leistungen und Produkte aufgezählt werden, für die eine Kostenbeteiligung gewährt wird. 2Die Versicherten haben das Recht, diesen Katalog einzusehen und auf Nachfrage wird dieser schriftlich zur Verfügung gestellt.
24
(5) 1Ein Anspruch auf den jährlichen Bonus besteht nur, wenn bei Antragstellung eine gültige
Mitgliedschaft besteht und die Leistung innerhalb des auf das Bonusjahr folgenden Kalenderjahres beantragt wird. 2Nach Ablauf der Frist verfällt der Anspruch auf Auszahlung.
3Spätester Anmeldeschluss für die Teilnahme am laufenden Bonusprogramm ist jeweils der
31.12. des Jahres. 4Anmeldungen, die nach dem 31.12. des Jahres eingehen, können erst
für das folgende Bonusjahr berücksichtigt werden. 5Bonusjahr ist das jeweilige Kalenderjahr.
(6) 1Kinder bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres können an dem Bonusmodell für Kids
teilnehmen, wenn sie aus den Ziffern 1 bis 8 mindestens zwei Maßnahmen innerhalb eines
Kalenderjahres nachweisen.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Teilnahme an der ersten halbjährlichen zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung
Teilnahme an der zweiten halbjährlichen zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung
Teilnahme an der gesetzlichen Vorsorgeuntersuchung für Kinder und Jugendliche
Normalgewicht nach den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im
Kinder- und Jugendalter
Nachweis vollständiger Impfschutz laut Schutzimpfungsrichtlinie entsprechend
den Empfehlungen der ständigen Impfkommission des Robert Koch-Instituts
Teilnahme an Schwimm- oder Turnkursen für Babys und Kleinkinder
Sportaktivität: regelmäßiger Sport im Sportverein e.V. oder Sportkurse für
Kinder im Fitness-Studio
sportlicher Leistungsnachweis für das jeweilige Bonusjahr:
- aktuelles Sportabzeichen vom DOSB
- aktuelles Leistungsabzeichen vom deutschen Schwimmverband (DSV),
Bund deutscher Radfahrer (BDR), deutschen Turner-Bund (DTB) oder der
DLRG
(7) 1Die Durchführung der Bonusmaßnahmen für Kinder bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres ist vom Arzt, Zahnarzt oder dem Leistungsanbieter im Bonuspass zu bestätigen.
2Soweit es sich nicht um gesetzliche oder satzungsmäßige Leistungen handelt, gehen die
Kosten der Teilnahme und die Kosten, die für den Nachweis von durchgeführten Bonusmaßnahmen, zu Lasten des Versicherten.
(8) 1Als Bonus erhält das Kind einen Zuschuss zu den tatsächlich entstandenen Kosten innerhalb des laufenden Bonusjahres für die Inanspruchnahme der im Katalog der BKK
ESSANELLE genannten privat finanzierten Vorsorge und Gesundheitsleistungen in Höhe
von bis zu maximal 25 € Zuschuss pro Kalenderjahr. 2Der Bonusanspruch wird an das Mitglied ausgezahlt. 3Der Nachweis der entstandenen Kosten wird vom Mitglied durch Originalrechnung geführt. 4Eine Übertragung des nicht ausgeschöpften Betrages auf das Folgejahr
ist nicht möglich.
(9) 1Die BKK ESSANELLE führt einen Katalog, in dem die jeweiligen Leistungen und Produkte aufgezählt werden, für die eine Kostenbeteiligung nach dem Kinderbonusprogramm
gewährt wird. 2Die Versicherten haben das Recht, diesen Katalog einzusehen.
(10) 1Ein Anspruch auf den jährlichen Bonus für das Kinderbonusprogramm besteht nur,
wenn bei Antragstellung eine gültige Mitgliedschaft besteht und die Leistung innerhalb des
auf das Bonusjahr folgenden Kalenderjahres beantragt wird. 2Nach Ablauf der Frist verfällt
der Anspruch auf Auszahlung. 3Spätester Anmeldeschluss für die Teilname am laufenden
Kinderbonusprogramm ist jeweils der 31.12. des Jahres. 4Anmeldungen, die nach dem
31.12. des Jahres eingehen, können erst für das folgende Bonusjahr berücksichtigt werden.
5Bonusjahr ist das Kalenderjahr.
25
§ 14 b Bonusprogramm für Kinder und Jugendliche
I.
Mitglieder und Versicherte, die das 17. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und sich
gesundheitsbewusst verhalten, haben Anspruch auf einen Bonus, wenn sie die nach § 26
SGB V vorgesehenen Kinderuntersuchungen U1-U9 und J1 wahrgenommen haben.
Für die Teilnahme erhält das versicherte Kind/Mitglied einen Bonus von 50 Euro je Untersuchung. Eine Auszahlung des Bonus findet nicht statt.
II.
Der Bonus wird auf ein durch die BKK ESSANELLE zur Verfügung gestelltes Konto des Mitgliedes/Versicherten verzinslich angelegt.
Ab dem 18. Lebensjahr hat das weiterhin bei der BKK ESSANELLE versicherte Mitglied/
Versicherte die Möglichkeit, den angesparten Betrag für die Inanspruchnahme der im Katalog der BKK ESSANELLE genannten privat finanzierten Vorsorge und Gesundheitsleistungen zu nutzen.
Die BKK ESSANELLE führt einen Katalog, in dem die jeweiligen Leistungen und Produkte
aufgezählt werden, für die eine Kostenbeteiligung gewährt wird. Die Versicherten haben das
Recht, diesen Katalog einzusehen und auf Nachfrage wird dieser schriftlich zur Verfügung
gestellt. Dieser Katalog ist inhaltsgleich zu den Leistungen aus § 14 a.
Sollte das Mitglied/der Versicherte zu einem früheren Zeitpunkt die Mitgliedschaft bei der
BKK ESSANELLE kündigen, so wird das bis dahin angesparte Guthaben (ohne den entsprechenden Zinsgewinn) mit dem 18. Lebensjahr auf Antrag ausgezahlt. Die Auszahlung
des angesparten Betrages erfolgt nur für die Inanspruchnahme der im Katalog der BKK
ESSANELLE genannten privat finanzierten Vorsorge und Gesundheitsleistungen zu nutzen.
Die BKK ESANELLE überwacht die ordnungsgemäße Umsetzung der Auszahlungen.
III.
Die Erfüllung der Voraussetzungen wird vom Arzt bzw. dem Anbieter der Leistung auf der
BKK-Bonus-Karte quittiert.
Weitere Voraussetzungen und Regelungen zur Bonusgewährung ergeben sich aus den
Teilnahmebedingungen, die in den Unterlagen des Bonusprogramms dargestellt sind.
IV.
Die Teilnahme am Bonusprogramm ist nur möglich, wenn der Antrag auf Teilnahme vor dem
01.08.2011 erklärt wurde.
26
§ 14 c Wahltarif Selbstbehalt
Die BKK ESSANELLE bietet Ihren Mitgliedern die Möglichkeit einen Wahltarif Selbstbehalt
nach § 53 Absatz I SGB V zu wählen.
Hierbei können die Mitglieder unter den folgenden Selbstbehalttarifen wählen:
I.
Nr. 1
a)
Mitglieder, die über beitragspflichtige jährliche Einkünfte im Sinne der Sozialversicherung
von 0 - 6999 € verfügen, können für ein Jahr einen Teil der von der Betriebskrankenkasse
zu tragenden Kosten in Höhe von 120 € selbst übernehmen.
Für die Dauer der Entscheidung für diesen Selbstbehalttarif gewährt die Betriebskrankenkasse dem Mitglied eine Prämienzahlung bis zu 100 €, höchstens jedoch 20 % der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge ( § 53 Abs. 8 SGB V).
b)
von 7000 € bis zu 10999 € verfügen, können für ein Jahr einen Teil der von der Betriebskrankenkasse zu tragenden Kosten in Höhe von 120 € selbst übernehmen.
Für die Dauer der Entscheidung für diesen Selbstbehalttarif gewährt die Betriebskrankenkasse dem Mitglied eine Prämienzahlung von 100 €.
c)
von 11.000 € bis 20.999 € verfügen, können für ein Jahr einen Teil der von der Betriebskrankenkasse zu tragenden Kosten in Höhe von 200 € selbst übernehmen.
d)
von 21.000 bis 31.999 € verfügen, können für ein Jahr einen Teil der von der Betriebskrankenkasse zu tragenden Kosten in Höhe von 450 € übernehmen.
e)
von 32.000 € bis zur jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze verfügen, können jeweils
für ein Jahr einen Teil der von der Betriebskrankenkasse zu tragenden Kosten in Höhe von
800 € übernehmen.
27
f)
über der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze verfügen, können jeweils für ein Jahr
einen Teil der von der Betriebskrankenkasse zu tragenden Kosten in Höhe von 1200 €
übernehmen.
Nr. 2
a)
Mitglieder können alternativ zu § 14 c Absatz I Nr. 1 für einzelne Leistungen für ein
Jahr einen Teil der von der Betriebskrankenkasse zu tragenden Kosten in Höhe von 500 €
übernehmen.
Hierbei werden folgende Leistungen einem Selbstbehalt von 500 € unterstellt werden:
-
Heil – und Hilfsmittel und Kuren
Für die Dauer der Entscheidung für diesen Selbstbehalttarif gewährt die Betriebskrankenkasse dem Mitglied eine Prämienzahlung bis zu 100 €, höchstens jedoch 20 % der vom
Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge ( § 53 Abs. 8 SGB V).
b)
Zudem können Mitglieder, die über beitragspflichtige jährliche Einkünfte im Sinne der
Sozialversicherung über 30.000 € verfügen alternativ zu § 14 c Absatz I Nr. 1 für einzelne
Leistungen für ein Jahr einen Teil der von der Betriebskrankenkasse zu tragenden Kosten in
Höhe von 1300 € übernehmen.
Hierbei werden folgende Leistungen einem Selbstbehalt von 1300 € unterstellt werden:
-
Zahnersatz, kieferorthopädische Behandlungen, Parodontosebehandlungen,
Häusliche Krankenpflege, Heil- und Hilfsmittel, Kuren, Fahrtkosten, künstliche
Befruchtung
II.
Auf den Selbstbehalt werden die Kosten für die Inanspruchnahme folgender Leistungen
nicht angerechnet:
-
Prävention und Selbsthilfe ( §§ 20, 20a, b und d SGB V)
Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (§§ 21 und 22 SGB V)
Medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23 SGB V) mit Ausnahme ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten
Gesundheitsuntersuchungen (§ 25 SGB V)
Kinderuntersuchungen (§ 26 SGB V)
Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen ( § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2)
28
Ebenfalls werden Kosten für die Inanspruchnahme von Leistungen durch familienversicherte
Angehörige nicht auf den Selbstbehalt mit angerechnet.
Zudem werden die ambulanten vertragsärztlichen Behandlungen bzw. zahnärztlichen Behandlungen ohne Verordnungsfolgen (§ 28 Abs. 1 und 2 SGB V) bei einem niedergelassenen Vertragsarzt nicht auf den Selbstbehalt mit angerechnet.
III.
Die Prämienzahlung erfolgt nach Ablauf des jeweiligen Versicherungsjahres unter Berücksichtigung der auf den Selbstbehalt anzurechnenden Leistungsausgaben. Die Erteilung einer Bankeinzugsermächtigung ist erforderlich. Die Berechtigung zum Bankeinzug ist auf die
jeweils gewählte Selbstbehaltsumme begrenzt.
Eine Kombination der Selbstbehalttarife ist nicht möglich.
Freiwillig Versicherten wird die Wahl eines Selbstbehalttarifs versagt, wenn, wenn die Voraussetzungen des § 16 Absatz 3a SGB V erfüllt sind. Das gleiche gilt bei Versicherten, die
mit der BKK ESSANELLE eine Ratenzahlung vereinbart haben.
IV.
Eine Wahl des Tarifs erfolgt jeweils zum Monatsersten.
Die Wahl eines Selbstbehalttarifs erfolgt befristet auf mindestens drei Jahre. Sofern das Mitglied den Tarif nicht mit einer Frist von drei Monaten zum Ende der Bindungsfrist schriftlich
kündigt, verlängert sich die Teilnahme automatisch um ein weiteres Jahr. Dies gilt entsprechend für alle folgenden Teilnahmeverlängerungen.
Bei Änderungen der Tarifbedingungen endet die Bindung des Mitgliedes automatisch. Es ist
eine Neuwahl des Nachfolgetarifs notwendig, für den dann erneut die Mindestbindung von
drei Jahren gilt.
Durch die Wahl eines Tarifs kann das Mitglied abweichend von § 175 Abs. 4 SGB V die Mitgliedschaft frühestens zum Ablauf der dreijährigen Mindestbindungsfrist kündigen. Für die
Dauer der Verlängerung der Teilnahme am Tarif ist eine Kündigung der Mitgliedschaft nicht
möglich. Auch das Sonderkündigungsrecht nach § 175 Abs. 4 Satz 5 SGB V ist ausgeschlossen.
In besonderen Härtefällen wird ein Sonderkündigungsrecht gemäß § 53 Abs. 8 SGB V eingeräumt.
Die Prämienzahlung darf die Höchstgrenzen des § 53 Absatz 8 SGB V nicht überschreiten.
Mitglieder können die verschiedenen Tarife nach Absatz 1 Nr. 1 frei wählen, wenn die dort
genannten Einkommensgrenzen unterhalb seiner jährlichen beitragspflichtigen Einkünfte im
Sinne der Sozialversicherung liegen. Die freie Tarifwahl eines höheren Tarif ist nur dann
ausgeschlossen, wenn die geforderte Einkommenshöhe nach den Absatz 1 Nr. 1 a - f nicht
erreicht wird.
Im Rahmen der dreijährigen Mindestbindungsfrist bei der Wahl eines Tarifes nach Abs. 1 ist
ein Tarifwechsel nach einem Jahr in die nächsthöhere Tarifgruppe möglich, sofern die vorgesehenen Mindesteinkünfte vorliegen.
29
§ 14 d Wahltarif besondere Versorgungsformen
Versicherte können den Wahltarif „für besondere Versorgungsformen“ wählen und nehmen
damit an den besonderen Versorgungsformen nach den § 63, 73 c, 137 f und 140 a SGB V
teil. Weitere Prämien oder Zuzahlungsermäßigungen werden nicht gewährt.
§ 14 e Bonusprogramm für die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen im
Rahmen einer Gesundheitsreise
Versicherte erhalten einen Bonus, wenn sie sich gesundheitsbewusst verhalten und im
Rahmen einer von einem Kooperationspartner der Kasse organisierten und angebotenen
Gesundheitsreise die Teilnahme an verschiedenen gesundheitsfördernden Maßnahmen, die
den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern sollen, nachweisen.
Die Kasse führt ein Verzeichnis, in dem die jeweiligen gesundheitsfördernden Maßnahmen
im Rahmen einer vom Kooperationspartner der BKK organisierten Gesundheitsreise aufgezählt werden, für die ein Bonus gewährt wird. Die Versicherten haben das Recht dieses
Verzeichnis einzusehen. Das Verzeichnis wird ebenfalls auf der Internetseite der Kasse veröffentlicht.
Während der Gesundheitsreise muss die Teilnahme an mindestens sechs Maßnahmen
nachgewiesen sein. Pro nachgewiesener Teilnahme (Gesundheitsreise) wird ein jährlicher
Bonusanspruch in Höhe von 160 € gewährt.
Der Nachweis erfolgt durch Bestätigung in der Bonuskarte durch den Kooperationspartner.
§ 14 f Wahltarif Krankengeld für hauptberuflich Selbstständige und
unständig Beschäftigten
(I)
Die Betriebskrankenkasse bietet hauptberuflich Selbstständigen und unständig Beschäftigen
Mitgliedern Tarife zur Zahlung von Krankengeld zur Wahl an.
Hierbei ist Voraussetzung, dass das Mitglied das gesetzliche Krankengeld nach § 44 SGB V
gewählt hat und sein das Arbeitseinkommen oberhalb der jeweils gültigen Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung liegt. Der Tarif kann nicht gewählt
werden, wenn das 60. Lebensjahr am Tag der Wahlerklärung vollendet ist, es sei denn, der
Tarif wird im unmittelbaren Anschluss an einen vorher bestehenden Krankengeldwahltarif
nach § 53 Abs. 6 SGB V gewählt.
Das Mitglied kann den sich aus dem Gesetz ergebenden Krankengeldanspruch um entsprechend der nachfolgenden Staffelung je Kalendertag aufstocken. Hierfür ist eine entsprechende monatliche Prämie zu entrichten. Die Prämie ist zum 1. eines Monats zu zahlen.
Krankentagegeld
kalendertäglich
10€
20€
30€
40€
50€
Prämie
lich
10€
20€
30€
40€
50€
monat-
30
(II)
Anspruch auf Krankengeld nach diesem Tarif haben Mitglieder, wenn Krankheit sie arbeitsunfähig
macht.
Eine
auf
Kosten
der
Krankenkasse
erfolgende stationäre Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung (§ 40 Abs. 2 SGB V, § 41 SGB V) oder Vorsorgeeinrichtung (§§ 23 Abs. 4 SGB V, 24
SGB V)) steht der Arbeitsunfähigkeit hierbei gleich. Für den Anspruch auf Krankengeld
muss eine Mitgliedschaft zum Zeitpunkt der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei der Betriebskrankenkasse bestehen. Der Begriff der Arbeitsunfähigkeit und dessen Beurteilungsmaßstab im Sinne dieser Tarife entspricht den Regelungen des Begriffs und des Beurteilungsmaßstabes der Arbeitsunfähigkeit für gesetzliches Krankengeld nach § 44 Abs. 1 SGB
V. Bei Arbeitsunfähigkeit oder stationärer Behandlung im Ausland besteht Anspruch auf
Krankengeld nach diesem Tarif unter den Voraussetzungen des über-, zwischen oder innerstaatlichen Rechts.
Anspruch auf Krankengeld entsteht frühestens ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit und
besteht für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit gemäß § 48 SGB V, längstens 78 Wochen.
Für den Anspruch auf Krankengeld ist die Arbeitsunfähigkeit und deren Fortdauer vom
Mitglied durch entsprechende ärztliche Bescheinigungen nachzuweisen, nach Eintritt der
Arbeitsunfähigkeit innerhalb einer Woche nach deren Beginn, bei Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit unverzüglich nach dem zuletzt bescheinigten Datum. (Hierzu kann das Mitglied
unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und Einrichtungen frei
wählen; § 76 SGB V gilt entsprechend). Bei Arbeitsunfähigkeit im Ausland richtet sich deren
Feststellung und Nachweis gegenüber der Betriebskrankenkasse nach den Vorschriften des
über- und zwischenstaatlichen Rechts. Die Betriebskrankenkasse kann eine Überprüfung
der Arbeitsunfähigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vornehmen lassen; § 275 SGB V gilt entsprechend.
Ein Anspruch auf Krankengeld besteht nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit auf einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung beruht; § 11
Abs. 5 SGB V gilt entsprechend. Solange aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit Entgeltersatzleistungen anderer Sozialleistungsträger gewährt werden, besteht kein Anspruch auf Krankengeld.
(III)
Der Anspruch auf Krankengeld endet
-
-
mit dem nicht nur vorübergehenden Ende der Zugehörigkeit des in
§ 53 Abs. 6 SGB V genannten Personenkreises,
mit dem Bezug einer in § 50 Abs. 1 SGB V genannten Leistungen oder
mit dem Bezug einer mit § 229 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V vergleichbaren
Leistung,
mit Eintritt einer vollen Erwerbsminderung im Sinne des § 43 Abs. 2 Satz 2
SGB VI,
mit Wirksamwerden der Kündigung des Tarifs
mit dem Ende der Mitgliedschaft bei der Betriebskrankenkasse,
mit Vollendung des 65. Lebensjahres.
Über das Anspruchsende hinaus gezahltes Krankengeld ist vom Mitglied
zurück zu zahlen, soweit das Mitglied auf die Auszahlung nicht vertrauen durfte; §§ 45, 50
SGB X gelten entsprechend.
Der Anspruch auf Krankengeld nach diesen Tarifen ruht entsprechend den Voraussetzungen des § 49 SGB V. § 50 Abs. 2 SGB V gilt entsprechend. Der Anspruch ruht, wenn das
31
Mitglied mit einer Prämienzahlungen im Rückstand ist und trotz Mahnung die Rückstände
nicht vollständig zahlt; fällige Mahngebühren stehen den Prämienzahlungen hierbei gleich.
Bei bestehender Arbeitsunfähigkeit lebt der Anspruch erst mit vollständiger Begleichung der
fälligen Rückstände wieder auf. Für zurückliegende Zeiten bleibt es beim Ruhen der Leistungsansprüche, auch wenn nachträglich die Zahlung aller rückständigen Beträge erfolgt.
Die §§ 16 Abs. 1-3 und 4, 18 Abs. 1 Satz 2, 51, 52, 52a SGB V werden
entsprechend auf die Ansprüche auf Krankengeld nach diesen Tarifen angewendet. Ebenso
gelten die §§ 60-62, 65, 66-67 SGB I entsprechend.
(IV)
Die Laufzeit der Tarife beginnt im Übrigen mit dem Beginn des Kalendermonats, der dem
Eingang der schriftlichen Wahlerklärung bei der Betriebskrankenkasse folgt. Wird der Tarif
gleichzeitig mit Begründung einer Mitgliedschaft bei der Betriebskrankenkasse gewählt, beginnt die Laufzeit des Tarifs gleichzeitig mit dem Beginn der Mitgliedschaft.
Der Tarif ist nicht während einer laufenden Arbeitsunfähigkeit wählbar. Es besteht eine
dreimonatige Wartezeit bis der Anspruch auf Krankengeld nach diesem Tarif entsteht. Die
Wartezeit beginnt mit der Wahl dieses Tarifs. Die Wartefrist entfällt, wenn der Tarif im unmittelbaren Anschluss an einen vorher bestehenden Krankengeldwahltarif nach § 53 Abs. 6
SGB V gewählt wird.
Sofern die Arbeitsunfähigkeit vor der Wahl des Tarifs bzw. während der dreimonatigen Wartezeit eintritt, besteht für die Dauer dieser Arbeitsunfähigkeit kein Anspruch auf Krankengeld.
Die Mindestbindungsfrist an die Tarife beträgt 3 Jahre; sie beginnt mit der Laufzeit der Tarife.
Mit Ablauf der Mindestbindungsfrist endet der Tarif automatisch; das Mitglied kann bei Erfüllung der Voraussetzungen einen sich nahtlos anschließenden Tarif bei der Betriebskrankenkasse neu wählen. Abweichend von § 175 Abs. 4 SGB V kann die Mitgliedschaft bei der
Betriebskrankenkasse frühestens zum Ablauf der durchgehend verlaufenden 3-jährigen
Mindestbindungsfrist gekündigt werden
Der Tarif endet automatisch mit dem Ende der Mitgliedschaft bei der Betriebskrankenkasse.
Für den Wahltarif besteht ein Sonderkündigungsrecht, wenn die Fortführung für das Mitglied
eine unverhältnismäßige Härte darstellen würde, insbesondere bei Anmeldung von Privatinsolvenz oder bei Eintritt von Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II bzw. SGB XII. Die schriftliche Kündigung wird in diesen Fällen mit Ablauf des auf den Eingang der Kündigung folgenden Kalendermonats, frühestens zum Zeitpunkt des die Sonderkündigung begründenden
Ereignisses, wirksam. Mit entsprechender Frist kann eine Kündigung ebenfalls bei wesentlichen inhaltlichen Veränderungen der Tarifbedingungen bezogen jeweils auf ein Jahr der
Tarifbindung, erfolgen.
32
§ 14 g Wahltarif Krankengeld für Künstler und Publizisten nach dem KSVG
I.
Bei Wahl dieses Tarifs haben Mitglieder nach § 46 Satz 2 SGB V Anspruch auf Krankengeld
ab dem 15. Tag der Arbeitsunfähigkeit , längstens bis zum 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit,
wenn der Zeitpunkt der Arbeitsunfähigkeit nach dem Beginn der Laufzeit des Tarifs liegt. Der
Krankengeldanspruch ist abhängig vom monatlichen Nettoeinkommen.
Das Mitglied wählt die Höhe des Krankengeldes und die dafür zu entrichtende Prämie entsprechend folgender Tabelle
Mtl. Netto-AE
Max.
KG
in EUR
in EUR
0
bis 1.916,25 44,71
1.916,25
2.500
2.501
3.712,50
bis
bis
kal.-tägl.
mtl. Prämie
in EUR
12,00
58,33
15,00
86,63
24,00
II.
Anspruch auf Krankengeld nach diesem Tarif haben Mitglieder, wenn Krankheit sie arbeitsunfähig
macht.
Eine
auf
Kosten
der
Krankenkasse
erfolgende stationäre Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung (§ 40 Abs. 2 SGB V, § 41 SGB V) oder Vorsorgeeinrichtung (§§ 23 Abs. 4 SGB V, 24
SGB V)) steht der Arbeitsunfähigkeit hierbei gleich. Für den Anspruch auf Krankengeld
muss eine Mitgliedschaft zum Zeitpunkt der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei der Betriebskrankenkasse bestehen. Der Begriff der Arbeitsunfähigkeit und dessen Beurteilungsmaßstab im Sinne dieser Tarife entspricht den Regelungen des Begriffs und des Beurteilungsmaßstabes der Arbeitsunfähigkeit für gesetzliches Krankengeld nach § 44 Abs. 1 SGB
V . Bei Arbeitsunfähigkeit oder stationärer Behandlung im Ausland besteht Anspruch auf
Krankengeld nach diesem Tarif unter den Voraussetzungen des über-, zwischen oder innerstaatlichen Rechts.
Anspruch auf Krankengeld entsteht frühestens ab dem 15. Tag der Arbeitsunfähigkeit und
besteht für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit gemäß § 48 SGB V, längstens bis zum 42. Tag.
Für den Anspruch auf Krankengeld ist die Arbeitsunfähigkeit und deren Fortdauer vom
Mitglied durch entsprechende ärztliche Bescheinigungen nachzuweisen, nach Eintritt der
Arbeitsunfähigkeit innerhalb einer Woche nach deren Beginn, bei Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit unverzüglich nach dem zuletzt bescheinigten Datum. (Hierzu kann das Mitglied
unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und Einrichtungen frei
wählen; § 76 SGB V gilt entsprechend). Bei Arbeitsunfähigkeit im Ausland richtet sich deren
Feststellung und Nachweis gegenüber der Betriebskrankenkasse nach den Vorschriften des
über- und zwischenstaatlichen Rechts. Die Betriebskrankenkasse kann eine Überprüfung
der Arbeitsunfähigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vornehmen lassen; § 275 SGB V gilt entsprechend.
Ein Anspruch auf Krankengeld besteht nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit auf einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung beruht; § 11
Abs. 5 SGB V gilt entsprechend. Solange aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit Entgeltersatzleistungen anderer Sozialleistungsträger gewährt werden, besteht kein Anspruch auf Krankengeld.
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III.
Der Anspruch auf Krankengeld endet
-
-
mit dem nicht nur vorübergehenden Ende der Zugehörigkeit des in
§ 53 Abs. 6 SGB V genannten Personenkreises,
mit dem Bezug einer in § 50 Abs. 1 SGB V genannten Leistungen oder
mit dem Bezug einer mit § 229 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V vergleichbaren
Leistung,
mit Eintritt einer vollen Erwerbsminderung im Sinne des § 43 Abs. 2 Satz 2
SGB VI,
mit Wirksamwerden der Kündigung des Tarifs
mit dem Ende der Mitgliedschaft bei der Betriebskrankenkasse,
mit Vollendung des 65. Lebensjahres,
Über das Anspruchsende hinaus gezahltes Krankengeld ist vom Mitglied
zurück zu zahlen, soweit das Mitglied auf die Auszahlung nicht vertrauen durfte; §§ 45, 50
SGB X gelten entsprechend.
Der Anspruch auf Krankengeld nach diesen Tarifen ruht entsprechend den Voraussetzungen des § 49 SGB V. § 50 Abs. 2 SGB V gilt entsprechend. Der Anspruch ruht, wenn das
Mitglied mit einer Prämienzahlungen im Rückstand ist und trotz Mahnung die Rückstände
nicht vollständig zahlt; fällige Mahngebühren stehen den Prämienzahlungen hierbei gleich.
Bei bestehender Arbeitsunfähigkeit lebt der Anspruch erst mit vollständiger Begleichung der
fälligen Rückstände wieder auf. Für zurückliegende Zeiten bleibt es beim Ruhen der Leistungsansprüche, auch wenn nachträglich die Zahlung aller rückständigen Beträge erfolgt.
Die §§ 16 Abs. 1-3 und 4, 18 Abs. 1 Satz 2, 51, 52, 52a SGB V werden
entsprechend auf die Ansprüche auf Krankengeld nach diesen Tarifen angewendet. Ebenso
gelten die §§ 60-62, 65, 66-67 SGB I entsprechend.
IV.
Frühestmöglicher Beginn der Tarife ist der 1. August 2009. Die Laufzeit der
Tarife beginnt im Übrigen mit dem Beginn des Kalendermonats, der dem Eingang der
schriftlichen Wahlerklärung bei der Betriebskrankenkasse folgt. Wird der Tarif gleichzeitig
mit Begründung einer Mitgliedschaft bei der Betriebskrankenkasse gewählt, beginnt die
Laufzeit des Tarifs gleichzeitig mit dem Beginn der Mitgliedschaft.
Der Tarif ist nicht während einer laufenden Arbeitsunfähigkeit wählbar. Es besteht eine
zweimonatige Wartezeit bis der Anspruch auf Krankengeld nach diesem Tarif entsteht. Die
Wartezeit beginnt mit der Wahl dieses Tarifs.
Sofern die Arbeitsunfähigkeit vor der Wahl des Tarifs bzw. während der zweimonatigen Wartezeit eintritt, besteht für die Dauer dieser Arbeitsunfähigkeit kein Anspruch auf Krankengeld.
Die Mindestbindungsfrist an die Tarife beträgt 3 Jahre; sie beginnt mit der Laufzeit der Tarife.
Die Kündigung des Tarifs muss durch schriftliche Erklärung mit einer Frist von mindestens
zwei Monaten zum Ende der Bindungsfrist erfolgen; maßgebend ist der Eingang bei der Betriebskrankenkasse. Abweichend von § 175 Abs. 4 SGB V kann die Mitgliedschaft bei der
Betriebskrankenkasse frühestens zum Ablauf der durchgehend verlaufenden 3-jährigen
Mindestbindungsfrist gekündigt werden.
Mit Ablauf der Mindestbindungsfrist endet der Tarif automatisch; das Mitglied kann bei Erfüllung der Voraussetzungen einen sich nahtlos anschließenden Tarif bei der Betriebskrankenkasse neu wählen.
34
Der Tarif endet automatisch mit dem Ende der Mitgliedschaft bei der Betriebskrankenkasse.
Für den Wahltarif besteht ein Sonderkündigungsrecht, wenn die Fortführung für das Mitglied
eine unverhältnismäßige Härte darstellen würde, insbesondere bei Anmeldung von Privatinsolvenz oder bei Eintritt von Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II bzw. SGB XII. Die schriftliche Kündigung wird in diesen Fällen mit Ablauf des auf den Eingang der Kündigung folgenden Kalendermonats, frühestens zum Zeitpunkt des die Sonderkündigung begründenden
Ereignisses, wirksam. Mit entsprechender Frist kann eine Kündigung ebenfalls bei wesentlichen inhaltlichen Veränderungen der Tarifbedingungen bezogen jeweils auf ein Jahr der
Tarifbindung, erfolgen.
§ 15 Medizinische Vorsorgeleistungen
Bei Gewährung von ambulanten Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 SGB V übernimmt die
Betriebskrankenkasse als Zuschuss zu den Kosten für die Unterkunft, Verpflegung, Fahrkosten, Kurtaxe kalendertäglich 13,00 €.
Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für chronisch kranke Kleinkinder beträgt der Zuschuss
21,00 €.
§ 16
Schutzimpfungen
Die Kosten für Schutzimpfungen übernimmt die Betriebskrankenkasse im Rahmen der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO), sofern die Schutzimpfungen nicht vom
öffentlichen Gesundheitsdienst durchgeführt werden oder nicht in die Zuständigkeit des Arbeitgebers fallen. Die Versicherten erhalten auch Schutzimpfungen gegen übertragbare
Krankheiten, die wegen eines erhöhten Gesundheitsrisikos während eines nicht beruflich
bedingten Auslandsaufenthaltes empfohlen werden.
Für selbst bezahlte, ärztlich empfohlene Schutzimpfungen werden die Kosten erstattet,
höchstens jedoch in Höhe des Betrages, der bei vertragsärztlicher Behandlung entstanden
wäre. Dies gilt nicht, wenn der Arbeitgeber die Impfung unentgeltlich anbietet oder die
Durchführung der Impfung in die Zuständigkeit des Arbeitgebers fällt bzw. die Impfung im
Rahmen der Verträge zwischen den Landesverbänden der Betriebskrankenkassen und den
Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführt werden kann.
Die Kosten für Grippeschutzimpfungen, die regional von anderen Krankenkassen in deren
Bereich durchgeführt werden, werden von der Betriebskrankenkasse auch
übernommen, wenn für die Betriebskrankenkasse keine vertraglichen Regelungen bestehen.
Ausgeschlossen sind Kostenerstattungen für Mitglieder, die von der Möglichkeit der betrieblichen Schutzimpfungen keinen Gebrauch gemacht haben.
Die BKK ESSANELLE übernimmt die Kosten für die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs
von versicherten Frauen im Rahmen der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission.
35
§ 17 a Modellvorhaben DMP
Die BKK ESSANELLE führt bundesweit folgende Modellvorhaben zur Durchführung von
strukturierten Behandlungsprogrammen durch:
•
strukturiertes Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus 2
•
strukturiertes Behandlungsprogramm für Brustkrebs
Inhalt und Ausgestaltung der Modellvorhaben ergeben sich aus dem strukturierten Behandlungsprogramm in der für die jeweilige Erkrankung und die jeweilige Region vom BVA zugelassenen Fassung. Die für die Durchführung relevanten Regionen sind in einer Anlage (welche dem BVA zur Kenntnis vorgelegt wird) aufgeführt, die entsprechend der jeweils ausgesprochenen Zulassung ergänzt wird.
Das Modellvorhaben begann bei der BKK ESSANELLE am 11. Juni 2003 und endet am
31.12.2010. Die Modellvorhaben beginnen für die Versicherten der ehemaligen BKK AKS
am 01. Januar 2008. Die Modellvorhaben beginnen für die Versicherten der ehemaligen
BKK sports direkt am 1. April 2009.
§ 17 b Hausarztzentrierte Versorgung und Hausarztbonus
I.
Die BKK ESSANELLE bietet ihren Versicherten zur Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung eine hausarztzentrierte Versorgung nach
§ 73b SGB V auf der Grundlage von Verträgen mit Hausärzten, Gemeinschaften von
Hausärzten, Medizinischen Versorgungszentren oder Kassenärztlichen Vereinigungen an, soweit diese von Gemeinschaften von Hausärzten dazu ermächtigt wurden.
Die Teilnahme an diesen Versorgungsformen ist für die Versicherten freiwillig.
II.
Die teilnehmenden Versicherten verpflichten sich schriftlich, ambulante fachärztliche
Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen aus dem Kreis der in Abs. 1 genannten Leistungserbringer gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen. Ausgenommen hiervon sind grundsätzlich Fachärzte für Gynäkologie, Augenärzte und die Inanspruchnahme genehmigter psychotherapeutischer Behandlung. Die Teilnahme beginnt mit dem Tag des Eingangs der Einschreibungserklärung bei der BKK
ESSANELLE.
III.
Der Versicherte ist an die Wahl seines Hausarztes sowie die weiteren Verpflichtungen nach Absatz II ein Jahr gebunden; er soll den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes (z. B. Wohnungswechsel, Praxisschließung oder Störung des Vertrauensverhältnisses) wechseln. Eine Kündigung der Wahl seines
Hausarztes sowie der weiteren Verpflichtungen nach Absatz II kann frühestens 4
Wochen vor Ablauf des ersten Jahres erfolgen. Danach ist sie mit einer Frist von 4
Wochen zum Quartalsende möglich. Die Kündigung ist der BKK ESSANELLE schriftlich zu erklären. Soweit der Versicherte gleichzeitig einen anderen Hausarzt oder einen Facharzt ohne Überweisung des Hausarztes besucht, so soll die Betriebskrankenkasse den Versicherten, sofern nicht die Ausnahmegründe des Satz 1 vorliegen,
von der Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung ausschließen. Die Beendigung erfolgt zum Ende des Quartals, in dem die Betriebskrankenkasse den Versicherten schriftlich informiert hat, frühestens zum Ende des ersten Teilnahmejahres (§
73 b Abs. 3S. 3 SGB V).
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IV.
Inhalt und Ausgestaltung der Hausarztzentrierten Versorgung sowie die Folgen bei
Pflichtverstößen ergeben sich aus den für die in der jeweiligen Region abgeschlossenen Verträgen. Die BKK ESSANELLE führt ein Verzeichnis über die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V. Das Verzeichnis enthält Angaben über die
Leistungsinhalte, die besonderen Voraussetzungen für die Teilnahme der Versicherten, die Folgen bei Pflichtverstößen, die teilnehmenden Leistungserbringer und den
Ort der Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung. Die BKK ESSANELLE
stellt den teilnehmenden Versicherten dieses Verzeichnis und auf Wunsch ebenfalls
das Verzeichnis über die teilnehmenden Hausärzte zur Verfügung.
§ 17 c Persönliche elektronische Gesundheitskarte
Zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung gewährt die BKK
ESSANELLE ihren Versicherten finanzielle Unterstützung bei der Nutzung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte.
Diese Dienstleistung ermöglicht die durch die Versicherten selbst bestimmte elektronische
Speicherung und Übermittlung patientenbezogener Gesundheitsdaten. Sie wird durch einen
mit der BKK ESSANELLE kooperierenden Dritten erbracht, der auf Grund eines Vertrages
mit der BKK ESSANELLE zu Gunsten der Versicherten tätig wird. Dieser Vertrag regelt in
seiner jeweils aktuell geltenden Fassung die Einzelheiten. Die Kasse stellt den an der Teilnahme interessierten Versicherten ein Verzeichnis der kooperierenden Anbieter und der
nach den Verträgen jeweils geltenden Einzelheiten zur Verfügung. Zur Nutzung der
Gesundheitsakte müssen die Versicherten daneben mit dem kooperierenden Dritten einen
Vertrag abschließen.
Die BKK ESSANELLE übernimmt die Gebühren für die Nutzung einer Gesundheitsakte direkt gegenüber dem kooperierenden Dritten, wenn und solange deren Nutzer bei ihr versichert ist, was regelmäßig anhand der vom Nutzer bei Vertragsabschluss angegebenen Versichertendaten geprüft wird. Die Einzelheiten sind durch Vertrag mit dem kooperierenden
Dritten sowie dessen Verträge mit den Nutzern zu regeln.
Weder die BKK ESSANELLE noch der kooperierende Dritte erhalten Einsicht in die in der
Gesundheitsakte gespeicherten persönlichen Gesundheitsdaten.
§ 18
§ 19 Kooperation mit der PKV
Die Betriebskrankenkasse vermittelt ihren Versicherten Ergänzungsversicherungsverträge
privater Krankenversicherungsunternehmen.
§ 20
Aufsicht
Die Aufsicht über die Betriebskrankenkasse führt das Bundesversicherungsamt.
§ 21
Mitgliedschaft zum Landesverband
Die Betriebskrankenkasse gehört dem Landesverband der Betriebskrankenkassen Bayern
nach den Bestimmungen seiner Satzung als Mitglied an.
37
§ 22
Bekanntmachungen
Die Bekanntmachungen der Betriebskrankenkasse erfolgen durch Aushang in den Räumen
der Betriebskrankenkasse sowie durch Bekanntgabe im Internet unter der Internetadresse
www.bkk-essanelle.de.
Für Neufassungen und Änderungen der Satzung und des sonstigen autonomen Rechts der
Betriebskrankenkasse beträgt die Aushangfrist 1 Woche.
Auf dem Aushang sind der Tag des Aushangs, die Aushangfrist und der Tag der Abnahme
sichtbar zu machen.
38
Artikel II
Inkrafttreten
Die Satzung wurde von den Verwaltungsräten der BKK ESSANELLE, der BKK sports direkt
und der BKK Barmag-Steinmüller beschlossen.
Der Verwaltungsrat hat den ersten Satzungsnachtrag am 1.4.2009 beschlossen. Der Satzungsnachtrag Nr. 1 tritt am 1.4.2009 in Kraft. Abweichend treten §§ 6 und 14 am Tag nach
der Bekanntmachung in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den zweiten Satzungsnachtrag am 10.8.2009 beschlossen. Der Satzungsnachtrag Nr. 2 tritt am 1.8.2009 in Kraft. Abweichend hiervon tritt § 14 c Absatz 1 Nr. 1
rückwirkend zum 1.4.2009 in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den dritten Satzungsnachtrag am 8.9.2009 beschlossen. Der Satzungsnachtrag Nr. 3 tritt am 1.8.2009 in Kraft. Abweichend hiervon tritt die Änderung zu §
12 Absatz 3 rückwirkend zum 23.7.2009 in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den vierten Satzungsnachtrag am 25.1.2010 beschlossen. Der Satzungsnachtrag Nr. 4 tritt zu Beginn der 11. Wahlperiode in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den fünften Satzungsnachtrag am 27.04.2010 beschlossen. Der
Satzungsnachtrag Nr. 5 tritt zum 01.05.2010 in Kraft. Abweichend tritt § 14 c Absatz IV. am
Tag nach der Bekanntmachung in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den sechsten Satzungsnachtrag am 02.11.2010 beschlossen. Der
Satzungsnachtrag Nr. 6 tritt am Tag nach der Bekanntmachung in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den siebten Satzungsnachtrag am15.10.2010 beschlossen. Der Satzungsnachtrag Nr. 7 tritt am Tag nach der Bekanntmachung in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den zehnten Satzungsnachtrag am 23.02.2011 beschlossen. Der
Satzungsnachtrag Nr. 10 tritt am Tag nach der Bekanntmachung in Kraft. Abweichend tritt §
12 Abs. V zum 01.01.2011 in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den elften Satzungsnachtrag am 14.03.2011 beschlossen. Der Satzungsnachtrag Nr. 11 tritt am Tag nach der Bekanntmachung in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den zwölften Satzungsnachtrag am 28.06.2011 beschlossen. Der
Satzungsnachtrag Nr. 12 tritt am 28.06.2011 in Kraft. Abweichend treten § 14c Abs. III und
§14 g Abs. I am Tag nach der Bekanntmachung in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den dreizehnten Satzungsnachtrag am 29.07.2011 beschlossen. Der
Satzungsnachtrag tritt am 01.01.2012 in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den vierzehnten Satzungsnachtrag am 13.12.2011 beschlossen. Der
Satzungsnachtrag Nr. 14 tritt am 01.01.2012 in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den fünfzehnten Satzungsnachtrag am 26.01.2012 beschlossen. Der
Satzungsnachtrag Nr. 15 tritt am 01.01.2012 in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den sechszehnten Satzungsnachtrag am 26.06.2012 beschlossen.
Der Satzungsnachtrag Nr. 16 tritt am 01.07.2012 in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den siebzehnten Satzungsnachtrag am 04.10.2012 beschlossen.
Der Satzungsnachtrag Nr. 17 wurde mit Bescheid vom 09.01.2013 durch das BVA nicht genehmigt (Änderung des § 14 f und Streichung des § 14 g).
39
Der Verwaltungsrat hat den achtzehnten Satzungsnachtrag am 17.12.2012 beschlossen.
Der Satzungsnachtrag Nr. 18 tritt mit Ausnahme von § 14 a Absatz I. Nr. 2 zum 01.01.2003
in Kraft. § 14 a Absatz (I.) Nr. 2 tritt am Tag nach der Bekanntgabe in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den neunzehnten Satzungsnachtrag am 15.02.2013 beschlossen.
Der Satzungsnachtrag Nr. 19 tritt am Tag nach der Bekanntgabe in Kraft.
Der Verwaltungsrat hat den zwanzigsten Satzungsnachtrag am 02.07.2013 beschlossen.
Vom Satzungsnachtrag Nr. 20 wurde Abstand genommen.
Der Verwaltungsrat hat den einundzwanzigsten Satzungsnachtrag am 27.09.2013 beschlossen. Der Satzungsnachtrag Nr. 21 tritt am Tag nach seiner Bekanntmachung in Kraft.
Düsseldorf, 27.09.2013
Die Vorsitzenden des Verwaltungsrates
Dienstsiegel
40
Anlage zu § 2 der Satzung
Entschädigungsregelung
für die Mitglieder des Verwaltungsrates
der BKK ESSANELLE und seine Ausschüsse
gemäß § 41 SGB IV
I.
Entschädigung für die Teilnahme an einer Sitzung des Verwaltungsrates
1.
Erstattung der baren Auslagen (§ 41 Abs. 1 SGB IV)
a) Tagegeld
Die Höhe des Tagegeldes richtet sich nach § 6 BRKG und § 4 Abs. 5 Satz 1
Nr. 5 Satz 2 ESTG
b) Übernachtungsgeld
§ 7 BRKG gilt entsprechend.
c) Fahrkostenerstattung
Es werden die tatsächlich entstandenen notwendigen Fahrkosten für Hin- und
Rückreise sowie die nachgewiesenen notwendigen Nebenkosten ersetzt.
Dabei können erstattet werden:
-
-
2.
die Kosten für die Benutzung von Land – und Wasserfahrzeugen nach der
1. Klasse sowie bei Benutzung eines Schlaf- oder Liegewagens die Auslagen für die Bettkarte
bei Benutzung eines Luftverkehrsmittels die Kosten der Economyklasse
bei Vorliegen eines triftigen Grundes für die Benutzung eines Kraftwagens
für jeden Kilometer die nach § 5 Abs. 2 BRKG jeweils geltenden Sätze
die Unterkunfts- und Verpflegungskosten für einen Kraftfahrer,
wenn das Organmitglied das Kraftfahrzeug wegen körperlicher
Behinderung nicht selbst führen kann
Pauschbetrag für Zeitaufwand (§ 41 Abs. 3 SGB IV)
a) Für jeden Kalendertag einer Sitzung wird den Mitgliedern des Verwaltungsrates ein Pauschbetrag für Zeitaufwand in Höhe von 39,00 € gezahlt.
b) Bei der Teilnahme an mehreren Sitzungen am selben Tag können für jeden
Kalendertag jedoch insgesamt nur ein volles Tagegeld und Übernachtungsgeld sowie ein Pauschbetrag für Zeitaufwand gewährt werden. Dies gilt auch
dann, wenn am selben Tag Sitzungen sowohl von Kranken- als auch von
Pflegekassenorganen stattfinden.
II.
Entschädigung für Mitglieder von Ausschüssen des Verwaltungsrates
Für die Teilnahme an einer Ausschusssitzung werden Entschädigungen nach Nr. I
gewährt.
41
III.
Entschädigung für Tätigkeiten außerhalb von Sitzungen
(§ 41 Abs. 1 Satz 2, Abs. 3 Satz 2 SGB IV)
1.
Besondere Entschädigungen für den Vorsitzenden
und stellvertretenden Vorsitzenden des Verwaltungsrats
a) Der Vorsitzende des Verwaltungsrates erhält für die Wahrnehmung seiner
Aufgaben außerhalb von Sitzungen einen monatlichen Pauschbetrag für
Zeitaufwand in Höhe von 250,00 €.
b) Der stellvertretende Vorsitzende des Verwaltungsrats erhält für die Wahrnehmung seiner Aufgaben außerhalb von Sitzungen einen monatlichen
Pauschbetrag für Zeitaufwand in Höhe von 250,00 €.
Für Angelegenheiten der Pflegeversicherung werden keine eigenständigen Pauschalen gezahlt.

Aktuelle Satzung BKK ESSANELLE

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