Arteriosklerose - Klinik für Innere Medizin I

Arteriosklerose
Epidemiologie
Pathophysiologie
Klinik
Therapie
Prävention
Prof. Markus Ferrari, Ltd. Oberarzt d. Klinik fü
für Innere Medizin 1
Vorlesung „Manifestationen der Arteriosklerose“
Arteriosklerose“
Changes in Rankings for 115 Leading
Causes of Death 2002 and 2030
Disease or Injury
2002 Rank
2030 Rank
Rank Change
Ischemic heart disease
1
1
0
Cerebrovascular disease
2
2
0
Lower respiratory infections
3
5
-2
HIV / AIDS
4
3
+1
COPD
5
4
+1
Perinatal conditions
6
9
-3
Diarrhoeal diseases
7
16
-9
Tuberculosis
8
23
-15
Trachea, bronchus, lung cancers
9
6
+3
Road traffic accidents
10
8
+2
nach Mathers CD, Loncar D, PLoS Med 2006;3:e442
1
KHK Entwicklung weltweit
Zunahme der Lebenserwartung 1980-2002
in Abhängigkeit vom Einflussfaktoren
2
Altersnormierte Mortalitätsraten
WHO-Newsletter 1997
3
Deaths by cause, men, latest available year, Europe
Deaths by cause, women, latest available year, Europe
4
Sterbefälle nach den 10 häufigsten
Todesursachen insgesamt ICD-10
Pos.Nr.
Todesursache
Gestorbene
insgesamt
Anteil an
insgesamt in %
I25
Chronische ischämische
Herzkrankheit
84 163
10,3
I21
Akuter Myokardinfarkt
61 736
7,5
I50
Herzinsuffizienz
48 184
5,9
C34
Bösartige Neubildung der
Bronchien und der Lunge
39 798
4,9
l64
Schlaganfall, nicht als Blutung
oder Infarkt bezeichnet
32 241
3,9
C18
Bösartige Neubildung des
Dickdarmes
19 420
2,4
J44
Sonstige chronische
obstruktive Lungenkrankheit
19 390
2,4
J18
Pneumonie, Erreger nicht
näher bezeichnet
18 395
2,2
C50
Bösartige Neubildung der
Brustdrüse (Mamma)
17 768
2,2
E14
Nicht näher bezeichneter
Diabetes mellitus
15 952
1,9
... jeder zweite
Sterbefall 2006
(54,5%) war
kardiovaskulär
bedingt.
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Arteriosklerose
1. Epidemiologie
2. Pathophysiologie
3. Klinik
4. Therapie
5. Prävention
5
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
Endotheliale Dysfunktion
Fatty streak
Instabiler Plaque
Plaque - Progression
Endotheliale Dysfunktion
Schächinger V et al. Circulation.
2000;101:18992000;101:1899-906.
Progression
Baseline
Acetylcholine
Nitroglycerin
Baseline Follow-up
KHK
(3.7 years)
6
Diagnostik der endothelialen
Koronarfunktion (ACh - Test)
2
Ach D1
Ach D2
Koronare Vasoreaktivität
nach ACh
Risiko für KHK
100
Vasodilatation
P = 0.022
90
(log rank)
Anteil von Pat.
mit kardiovask.
Ereignissen
(%)
80
Vasokonstriktion
70
60
50
0
Vasodilalation
Vasokonstriktion
50
95
20
39
83
40
60
80
100
120
37
70
36
64
24
50
17
35
7
12
Monate
Schächinger V et al. Circulation. 2000;101:18992000;101:1899-906.
7
Pathogenese der Arteriosklerose
Hypertonie
Rauchen
Diabetes
Hyperlipidämie
Neutrophilie
Thrombozyten
Monozyt
LDL
Endothel
Intima
Basalmembran
NO
Endothelin
Aktivierung der
glatten Muskelzellen
Media
Matrix
Glykolisierung
der
Matrix-Proteine
Aktivierung
des Endothels
oxLDL
Aktivierung von
Monozyten (Makrophagen)
⌫ Schaumzellbildung
16
8
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
Endotheliale Dysfunktion
Fatty streak
Instabiler Plaque
Plaque - Progression
?
9
Metabolisches Syndrom
Blutzucker
Insulinsensitivität
Insulinsektretion
t
Hypertonie / HLP
Mikroangiopathie
Makroangiopathie
10
Metabolisches Syndrom
Metabolisches
Syndrom
Hormone
Hypertonie
Hyperlipidämie
Diabetes
Genetische
Prädisposition
Chronische
Infektion
Stress
Nikotinabusus
Koagulopathien
Homocystein
11
Endothel-Balance
OxLDL
CRP
TXA2
Endogene + exogene
Antioxydantien
Vasodegenerativ
EPC
HDL
PGI2
NO
Vasoprotektiv
Endotheliale Dysfunktion
Fatty streak
Instabiler Plaque
Plaque - Progression
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
12
13
Arteriosklerose
1. Epidemiologie
2. Pathophysiologie
3. Klinik
4. Therapie
5. Prävention
Folgen der Arteriosklerose (1)
14
Folgen der Arteriosklerose (2)
Inte
Isch
Manifestationen der Arteriosklerose
1. KHK
2. pAVK
3. Aortenerkrankungen
4. Carotisstenose
15
Instabiler Plaque
Plaqueruptur
Ausdünnen der
fibrösen Kappe
Hemorrhaged
microvessels
Rupturierter Plaque
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-116.
Davies MJ. Circulation. 1996;94:2013-2020
16
Erstmanifestation der KHK
45 %
durch
Myokardinfarkt
oder
plötzlichen Herztod
17
Zusammenhang von Plaque-Größe
und Ruptur-Gefahr (Infarktrisiko)
Infarkt-induzierende
Stenosen
80
80
60
60
Prozent
Prozent
Stenosen im
Koronarsystem
40
20
20
0
40
< 50%
50-75%
90-99%
Stenosierungsgrad
Nobuyoshi et al., JACC 17 (1991)
0
< 50%
50-70%
70-99%
Stenosierungsgrad
Falk et al., Circulation 92 (1995)
18
Manifestationen der Arteriosklerose
1. KHK
2. pAVK
3. Aortenerkrankungen
4. Carotisstenose
19
A. femoralis Rekanalisation
Manifestationen der Arteriosklerose
1. KHK
2. pAVK
3. Aortenerkrankungen
4. Carotisstenose
20
Aneurysmata: Gliederung
Aneurysma Verum
fusiform
> 50 %
alle 3 Schichten
sacculär
Aneurysma Dissecans
Aneurysma Spurium
21
Ursachen: → Aortenaneurysmata
Arteriosklerose
Marfan Syndrom → Fibrillin I-gen
Ehlers Danlos-Syndrom → Typ III-Kollagendefekt
Inflammation:
Riesenzellarthritis (11 %)
Lues
Mykot. A. bei Endokarditis
Takayasu
M. Bechterew
M. Wegener
Marfan Syndrom
22
AortenAneurysma
10 %
60 %
Crawford classification
40 %
Aneurysma
Dissecans
23
Aneurysma Dissecans
Stanford A
Stanford B
Aneurysma Dissecans
24
Aneurysma Dissecans Typ A
25
OP bei Aneurysma ?
OP bei Aneurysma (A+,B-)
26
Acute Aortic Syndrom = AAS
Klinik
Brustschmerz,wandernd
Blutdruckunterschied
Pulsdefizit
Endoorganischaemie
Traumatic
Transsection =
Aortenruptur unter
Ligamentum arteriosum
Dissektion
Typ A
Ruptur
Letal 1 – 2 % / h
in 24 h
Typ B
Ruptur
15 %
Aortic aneurysma
leak = plötzliche
Diameterzunahme
Intramurales
Hämatom
(10 – 30 %
aller AAS)
Penetrating
anteriosklerot. Ulcus
(PAU)
Ruptur der
vasa vasorum
Hohe Rupturgefahr
(ca. 35 %)
Fokaler Defekt
meist bei AS,
Ruptur in bis
zu 42 %
Penetrierendes arterios. Ulcus
27
Manifestationen der Arteriosklerose
1. KHK
2. pAVK
3. Aortenerkrankungen
4. Carotisstenose
Carotisstenose
28
Arteriosklerose
1. Epidemiologie
2. Pathophysiologie
3. Klinik
4. Therapie
5. Prävention
Age-standardized death rates
from CHD, men aged < 65
29
All-cause mortality due to smoking,
men aged 35 to 69, Europe, 2000
Prävention:
• weg vom Tabak
• traditionelle
Mittelmeerküche
• Bewegung
• Stress abbauen
30
Kardiovaskuläre Ereignisse
bei Eskimos auf Grönland
Beobachtungszeitraum: 1950 - 74
Ort: Upernavik-Distrikt / Grönland
Kanada
Herzinfarkt
Häufigkeit %
Grönland
Upernavik
Upernavik
Westeuropa
A meta-analysis of studies on wine
and beer and cardiovascular disease
Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis 2002;32:353-355
31
Whelan, A. P., Sutherland, W. H. F., et al. Effects of white and red wine on
endothelial function in subjects with coronary artery disease.
Internal Medicine Journal 34 (5), 224-228
Effect of ingredients of Polymeal in reducing risk of cardiovascular disease
BMJ. 2004; 329: 1447-50.
32
10-JahresRisiko für
tödliche HerzKreislaufErkrankung in
der deutschen
Bevölkerung
gemäß SCOREDeutschland;
a) nach
Geschlecht,
Alter,
systolischem
Blutdruck,
Gesamtcholesterin und
Raucherstatus.
Efficacy and safety of cholesterol-lowering
treatment: prospective meta-analysis of
data from 90056 participants in 14
randomised trials of statins
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators
The Lancet 2005; 366:1267-1278
33
Reduktion der Ereignisrate
durch LDL-Senkung
-23% pro mmol/l
-21% pro mmol/l
The Lancet 2005; 366:1267-1278
Sekundärprävention (LDL):
• LDL Senkung reduziert das CV
Risiko um 20 % pro mmol/l
• Es gibt keinen Grenzwert unter
den gesenkt werden sollte:
„je mehr desto besser“
• Anhebung des HDL Cholesterins
34
http://leilinien.dgk.org
http://www.americanheart.org
http://www.herzstiftung.de/
kim1user
//
zugriffk1
35