Herzinfarkt - Arztpraxis Limmatplatz

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Allgemeines ........................................................................................ 1 Anatomie ............................................................................................ 2 Symptome .......................................................................................... 3 Risikofaktoren .................................................................................... 3 Diagnostik .......................................................................................... 3 Therapie ............................................................................................. 5 Komplikationen ................................................................................... 5 Letalität ............................................................................................... 6 Prognose ............................................................................................ 6 Vorbeugung ........................................................................................ 6 Herzinfarkt
Allgemeines
Als Herzinfarkt wird der Untergang von Herzmuskelgewebe nach einem
plötzlich auftretenden kompletten Verschluss einer oder mehrerer
Koronararterien bezeichnet.
Gelegentlich kann auch eine nicht totale Stenose, d.h. eine nur unvollständige
Verengung einer Koronararterie zum Infarkt führen. In der überwiegenden Mehrzahl
der Fälle liegt dem Koronargefässverschluss eine höhergradige Stenose mit
Ausbildung einer Thrombose zugrunde, wobei die Thrombose in der Regel durch die
Ruptur arteriosklerotischer Gefässablagerungen verursacht wird. Man unterscheidet
einen Vorderwand-, Hinterwand- und Seitenwandinfarkt, einen Scheidewandinfarkt
(=Septuminfarkt) sowie Kombinationsinfarkte. Die Infarkte mit der schlechtesten
Prognose sind Vorderwand- und Scheidewandinfarkte. Wird ein drohender Infarkt
festgestellt, muss so schnell wie möglich und zwar innerhalb weniger Stunden eine
Therapie erfolgen, ansonsten entstehen irreparable Schäden in der mit Blut
unterversorgten Region.
Etwa 50% aller Herzinfarkte in den westlichen Industrienationen werden nicht
überlebt.
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Anatomie
Das Herz
Das menschliche Herz wird von der linken und rechten Herzkranzarterie versorgt;
diese werden als Koronararterien bezeichnet. Die linke Herzkranzarterie (= Arteria
coronaria sinistra) versorgt den vorderen Bereich des Herzens, die rechte (= Arteria
coronaria dextra) den hinteren. Die linke Herzkranzarterie verzweigt sich wenige
Zentimeter nach ihrem Abgang aus der Aorta in zwei Äste, den sogenannten Ramus
circumflexus, der insbesondere die linke Herzkammer versorgt, sowie den Ramus
interventricularis anterior, der insbesondere die Scheidewand und, wenn auch
weniger die linke Herzkammer versorgt. Die Herzkranzarterien bilden, wie alle
Arterien, Abzweigungen und Verästelungen bis hin zu den Kapillaren, welche über
den Herzmuskel ziehen und diesen u.a. mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgen,
sowie CO2 und andere Stoffwechselprodukte abtransportieren helfen.
Aufgrund von arteriosklerotischen Ablagerungen an den Wänden der Arterien laienhaft als Verkalkung bezeichnet - reicht der Blutfluss oft nur noch unzureichend
dafür aus, den Herzmuskel mit Blut und mit Sauerstoff zu versorgen. Sollte sich das
Gefäss völlig verschliessen, ist, wie erwähnt, ein Herzinfarkt die Folge. Der Prozess
der Verkalkung ist ein komplexer Prozess, bei dem eine Reihe verschiedener
Faktoren, sicherlich auch erblich bedingte, eine Rolle spielen. Seit einigen Jahren
glaubt man, dass ein Bakterium aus der Gattung der Chlamydien bei diesem Prozess
eine wichtige Rolle spielt. Das ergäbe die verlockende Aussicht, die koronare
Herzkrankheit in bestimmten Fällen mit Antibiotika behandeln zu können und auf
diese Weise Infarkten vorzubeugen.
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Nach dem Gesetz von Hagen-Poiseuille, das für laminare (=nicht turbulente)
Strömungen gilt, verringert sich der Blutfluss mit der vierten Potenz in Abhängigkeit
vom Gefässradius. Wird ein starres Gefäss z.B. um 50% (= ½) verengt, so sinkt der
Blutfluss daher auf ein Sechzehntel. Da die Koronararterien nicht starr sind und
ihnen auch keine laminare Strömung herrscht, gilt dieses Gesetz nur als grobe
Annäherung an die wahren Verhältnisse, zeigt aber die Dramatik starker
Verengungen.
Symptome
Ein Infarkt kündigt sich häufig schon frühzeitig an. Viele der Infarktpatienten in
Deutschland waren bereits wegen Herzbeschwerden in Behandlung oder standen
unter ärztlicher Aufsicht und viele hatten bereits Herzkatheterdilatationen oder gar
Bypassoperationen hinter sich. Bei rund 20% der Patienten, meist ältere Patienten
oder Diabetiker, verläuft ein Infarkt "still", d. h., die betroffenen Menschen bemerken
ihn nicht. Leitsymptom des akuten Herzinfarktes sind heftige retrosternale
Schmerzen, die stärker als bei der Angina pectoris sind, länger anhalten und sich
nicht durch die Gabe von Glyceroltrinitrat bessern (Wichtige Unterscheidung zum
Angina-pectoris-Anfall!). Die Patienten sind sehr unruhig, häufig klagen sie über
Übelkeit, viele berichten über ein Vernichtungsgefühl. Der Patient ist blass,
ängstlich und versucht die Schmerzen durch Bewegung zu lindern, wohingegen
Patienten im Angina-pectoris-Anfall sich ruhig verhalten, da sie befürchten, die
Beschwerden durch körperliche Anstrengung zu verstärken.
Risikofaktoren
Die Risikofaktoren sind dieselben wie bei der Koronaren Herzerkrankung, die in der
Regel einem Herzinfarkt vorausgehen:
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Rauchen
Cholesterinerhöhung im Blut
Bluthochdruck
Diabetes mellitus
Übergewicht
Stress
Bewegungsmangel
erbliche Faktoren
und in der Diskussion: Bakterien aus der Gruppe der Chlamydien
Diagnostik
Ein Infarkt kann die Betroffenen im Schlaf, beim Jogging oder bei irgendeiner
"normalen" Tätigkeit ereilen. Oft gehen Brustenge, Schmerzen in der linken Schulter,
im linken Arm, Rückenschmerzen, Halsschmerzen bis zum Unterkiefer, manchmal
auch Bauchschmerzen und/oder Übelkeit oder Unwohlsein einem Infarkt voraus. Ein
Infarkt lässt sich in erster Linie klinisch, d.h. anhand der vorliegenden Symptome
diagnostizieren. Von entscheidender diagnostischer Bedeutung ist ausserdem das
EKG. Hier finden sich beispielweise Hinweise auf die Lokalisation des Infarktes
(Vorderwand, Hinterwand) und darauf, ob ein akuter Infarkt vorliegt oder vielleicht ein
Infarktereignis bereits längere Zeit zurückliegt.
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EKG - Verlauf beim Infarkt
Aus dem untergegangenen Herzmuskelgewebe werden Enzyme freigesetzt, die im
Blut nachgewiesen werden können (Enzymdiagnostik). Die Kreatinkinase (CK) ist
ein unspezifisches Enzym, dass vor allem in den Muskeln und im Gehirn vorkommt.
Im Herzmuskel existiert eine spezifische Art der Kreatinkinase (CKMB). Wenn Zellen
des Herzmuskels zum Beispiel nach einem Infarkt absterben, wird dieses Enzym
vermehrt freigesetzt und ist im Blut erhöht nachweisbar. Beträgt der Anteil der CKMB
mehr als 10% der gesamten CK, geht man von einem abgelaufenen Infarkt aus.
Auch dieser Parameter darf aber nur im Zusammenhang mit der klinischen
Symptomatik betrachtet werden. Mit Hilfe eines besonders schnellen CT-Gerätes,
dem sogenannten EBT (Electron Beam Tomography), lassen sich mittlerweile
Kalkablagerungen in den Koronargefässen darstellen. Diese Untersuchungsmethode
wird in der Regel bei dem Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung durchgeführt,
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kann aber auch zur Ergänzung der klassischen Untersuchungen bei einem
Herzinfarkt vorgenommen werden, z.B. vor einer Bypass-Operation oder einer
Angioplastie. Diese Untersuchung wird zurzeit nur an wenigen Zentren durchgeführt
und befindet sich teilweise noch in der klinischen Erprobung.
Therapie
Es sei angemerkt, dass das bei einem Infarkt zugrunde gegangene
Herzmuskelgewebe sich bindegewebsartig umbildet und keinerlei Beitrag zur
Pumpleistung des Herzens mehr leistet. Dieses Gewebe lässt sich mit keiner
Therapie wieder in funktionsfähiges Muskelgewebe umwandeln. Es ist dauerhaft
geschädigt. An diesen Bereichen kann es u.a. zu Störungen der elektrischen
Reizausbreitung kommen, bis hin zu schweren Herzrhythmusstörungen. Ausserdem
können die so geschädigten Bereiche zu Aussackungen (Aneurysmen) mit
lebensbedrohenden Folgen führen, z.B. einer Ruptur oder der Entstehung von
Thromben. Lösen sich diese Thromben, können sie zu z.B. im Gehirn zu einem
Schlaganfall führen. Man kann und muss die Behandlung des akuten Herzinfarktes in
verschiedene Phasen einteilen. So gibt es Sofortmassnahmen, die beim Auftreten
des Infarktes ergriffen werden können und Therapiemassnahmen, die durch die
spätere ärztliche Versorgung in der Klinik erfolgen müssen.
Zu den Sofortmassnahmen zählen u.a., den Betroffenen in eine möglichst
beschwerdefreie Lage zu bringen (hinlegen oder hinsetzen) und dafür zu sorgen,
dass er gut durchatmen kann. Danach sollte der ärztliche Notdienst angefordert
werden. Der Notarzt ist dann nach Einschätzung der Situation in der Lage, mit der
Schmerz- und Angstbekämpfung zu beginnen (Opiate und Diazepam). Durch ihn
kann der Transport in ein dafür vorgesehenes Krankenhaus erfolgen, in dem eine
Überwachung auf der Intensivstation für mindestens 2-3 Tage erfolgt. In diesem
Krankenhaus erhält der Patient einen zentralen Zugang (Katheter) und über eine
Nasensonde Sauerstoff, um die Sauerstoffaufnahme zu verbessert. Über den
zentralen Venenkatheter (ZVK) bekommt der Patient blutverdünnende Medikamente
(Heparin) und es wird der Blutdruck eingestellt (oft durch Nitrate).
In der Frühphase eines Infarktes kann im Krankenhaus mit der Therapie begonnen
werden. Dazu zählen vor allem die Thrombolyse und die
Ballondilatation. Diese Form der Wiederherstellung der Durchblutung ist nur in den
ersten Stunden möglich. Tritt eine Stabilisierung im Krankenhaus ein, sollten
diagnostische Untersuchungen folgen, die für weitere Therapiemassnahmen
notwendig sind (Herzkatheter). In jedem Fall sollte die medikamentöse Einstellung
auf die neue Lebenssituation erfolgen (Heparin, ASS, evtl. ss-Blocker). Auch der
Patient wird dann angehalten, sich der neuen Situation anzupassen und eventuell
vorhandene Risikofaktoren aus seinem Leben zu eliminieren.
Komplikationen
Die Komplikationen, die in der Folge eines Herzinfarktes auftreten können, sollen hier
der Vollständigkeit wegen kurz aufgeführt werden. Sie sind für die Mehrzahl der
Todesfälle ursächlich verantwortlich:
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Herzrhythmusstörungen
kardiogener Schock
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Papillarmuskelabriss
Herzruptur
Herzklappeninsuffizienz (meist der Mitralklappe)
Aneurysmabildung
Thrombosen/Embolien
Letalität
Trotz in der Regel hervorragender medizinischer Betreuung werden in den
westlichen Industrienationen rund 50 % aller Herzinfarkte in den ersten Stunden bzw.
Tagen nicht überlebt. Die Haupttodesursache sind nicht beherrschbare
Rhythmusstörungen und eine fortschreitende Herzinsuffizienz.
Prognose
Mehr als die Hälfte der Todesfälle ereignen sich noch vor der stationären Aufnahme.
Seit Einführung der Intensivstationen hat sich Sterblichkeitsrate während des
Krankenhausaufenthaltes von 30% auf 15% reduziert. Sofern ein Herzinfarkt-Patient
die ersten Tage überlebt sind die Prognosen relativ gut. Nach 1 Jahre leben von den
Patienten, die die ersten Tage nach einem Infarkt überlebt haben noch ca. 80 %. Die
schlechteste Prognose haben Patienten mit Vorderwand- und Septuminfarkten.
Vorbeugung
Als Prophylaxe sind eine vernünftige Ernährung, viel Bewegung, kontrollierter Sport,
ein möglichst stressfreies Leben sowie regelmässige Untersuchungen, z.B. mit Hilfe
eines Belastungs-EKG zu empfehlen. Risikopatienten wie Raucher, Diabetiker,
Bluthochdruckpatienten, stark Übergewichtige oder Menschen mit erhöhten
Cholesterinwerten sollten unbedingt regelmässig einen Arzt aufsuchen.
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