Meldebogen der Bezirksärztekammer Koblenz Fax

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Meldebogen der Bezirksärztekammer Koblenz
Emil-Schüller-Straße 45, 56068 Koblenz
Fax-Nr.: 0261/39001-20
Diese Daten erheben wir aufgrund des Kammergesetzes für die Heilberufe und der Meldeordnung.
Zutreffendes bitte in Druckschrift ausfüllen bzw. ankreuzen.
Die Daten werden elektronisch gespeichert
 Erstanmeldung
oder
 Zugang von Ärztekammer
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 es besteht eine weitere Mitgliedschaft bei der Ärztekammer
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Persönliche Daten
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Name
____________________________________________________________ Vorname(n) (Rufname bitte unterstreichen)
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ggf. Geburtsname
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Titel / Akademische Grade (für die Anschrift)
________________________ ___________________________________________________________ ___________________________
GeburtsdatumGeburtsort Geburtsland
Geschlecht
 männlich  weiblich
Staatsangehörigkeit: _______________________________
Dienstadresse
seit:________________________
____________________________________________________ _____________________________________________________________
Straße Bezeichnung der Dienststelle
______________ ___________________________________________________________________________________________________
Postleitzahl Ort
____________________________________________________
ggf. Bezeichnung der Abteilung Telefon dienstl._______________________________
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ggf. Bezeichnung der Funktion
Fax dienstl.________________________________________________________
Mobil dienstl._________________________________ e-Mail dienstl._____________________________________________________
Privatadresse
seit:_________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Straße ______________ ___________________________________________________________________________________________________
Postleitzahl Ort
Telefon privat________________________________
Fax privat_________________________________________________________
Mobil privat__________________________________ e-Mail privat
Meine Post wünsche ich an:
Fremdsprachen
______________________________________________________
 Privatanschrift  Dienstanschrift
_________________________________________________________________________________________________________________
Prüfungen
Erlaubnis gemäß § 10 BÄO Beginn_______________ Ende____________ erteilt von________________________________________________
Approbation am__________________________________ als Zahnarzt am
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Deutsche Promotion am___________________________ andere Promotion am______________________________________________________
Ausländische Titel________________________________________________________________________________________________________________
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Meldebogen der Bezirksärztekammer Koblenz
Bei Faxrücksendung bitte Name nochmals in Druckbuchstaben
Seite 2
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Haupttätigkeit  Vollzeit  Teilzeit (Umfang) _________________________________________________________________________
Ambulant/Praxis
 Niederlassungseit: ___________________________________ ggf. mit wem _________________________________________________
 Einzelpraxis  örtliche Berufsausübungsgemeinschaft
 überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft
 Vertragsarzt seit: ___________________________________  Ltd. Arzt MVZ  Angestellter Arzt MVZ
 Angestellter Arzt in Praxis
 Belegarzt seit: ___________________________________ ggf. Krankenhaus/Klinik _____________________________________
Krankenhaus-/Kliniktätigkeitseit: ____________________________________
 Ltd. / Chefarzt  Oberarzt  Ass. Arzt / Wiss. M.
 Gastarzt  Ärztl. Direktor  Honorararzt
 Med. Controller
 Zur vertragsärztlichen
Versorgung ermächtigt ? seit: _______________________________________________
 Stipendiat
Andere ärztliche Tätigkeitseit: ____________________________________
 Beamter  Angest. im öffentl. Dienst  Angest. Pharmazie
 San-Offizier  lt. San.-Offizier  Praxisvertreter
 Medizinjournalist  WB-Assistent  Arzt im Notfalldienst
 Gutachter  Sicherstellungsassistent
 Sonstige ärztliche Tätigkeit als ________________________________________________________________________________________
Ohne ärztliche Tätigkeitseit: ____________________________________
 Arbeitslos  Berufsfremd  Berufsunfähig
 Elternzeit  Ruhestand
 Sonstiger Grund _______________________________________________________________________________________________________
Weitergabe von Adressdaten
Ich bin damit einverstanden, dass meine Anschrift weitergegeben wird für
 den Bezug von Ärzteblatt Rheinland Pfalz/ Deutsches Ärzteblatt  Einladungen zu Fortbildungsveranstaltungen an die Veranstalter  ja  ja  nein
 nein
Alle eintretenden Veränderungen hinsichtlich der vorstehend gemachten Angaben werde ich unverzüglich der
zuständigen Ärztekammer mitteilen.
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OrtUnterschrift Ärztin/Arzt_
den
✗
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Unterschrift Ärztin/Arzt
Hiermit bestätige ich, dass nach § 3 Meldeordnung in Verbindung mit § 21 Berufsordnung eine ausreichende
Berufshaftpflichtversicherung besteht.
_______________________________________ ,
OrtUnterschrift Ärztin/Arzt_
den
✗
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Unterschrift Ärztin/Arzt