Krankenhaus-Report 1993 bis 2010

Transcription

Krankenhaus-Report
1993 – 2010
•
Inhaltsverzeichnisse
(1993 – 2010)
•
Zusammenfassungen
(1997 – 2010)
Schwerpunkthemen waren:
1993:
Fallpauschale
1994:
Krankenhaus im Umbruch
1995:
Neue Versorgungsstrukturen
1996:
Managed Care
1997:
Sektorenübergreifende Versorgung
1998:
Überkapazitäten im Krankenhaus
1999:
Versorgung chronisch Kranker
2000:
Vergütungsreform mit DRGs
2001:
Personal
2002:
Krankenhaus im Wettbewerb
2003:
G-DRGs im Jahre 1
2004:
Qualitätstransparenz
2005:
Wege zur Integration
2006:
Krankenhausmarkt im Umbruch
2007:
Krankenhausvergütung – Ende der Konvergenzphase?
2008/2009: Versorgungszentren
2010:
Krankenhausversorgung in der Krise
Inhaltsverzeichnis
Krankenhaus-Report '93
Schwerpunkt: Fallpauschale
(hrsg. von Michael Arnold und Dieter Paffrath. Erschienen im Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, Jena,
1993)
1
1.1
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.5
1.1.6
1.1.7
1.1.8
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
1.2.7
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
1.3.5
1.3.6
1.3.7
1.3.8
1.3.9
1.3.10
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
Gesundheitsstrukturgesetz 1993 - Abschied vom
Selbstkostendeckungsprinzip
R. Grupp
Reformschwerpunkte des Gesundheitsstrukturgesetzes
Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips
Festes Krankenhausbudget 1993 bis 1994/1995
Neues Pflegesatzsystem ab 1995/1996
Begrenzte Zulassung der Krankenhäuser zur ambulanten
Krankenhausbehandlung
Schrittweise Einführung des monistischen Finanzierungssystem
Mischfinanzierung bei Investitionen
Pflegesatzentlastende Rationalisierungsinvestitionen
Investiver Nachholbedarf in den neuen Bundesländern
Schwieriger Übergang von der Selbstkostendeckung zum neuen
Vergütungssystem
Selbstkostendeckungsprinzip verdient keine Nostalgie
Neues Pflegesatzsystem: Gestaltungsauftrag an die Selbstverwaltung
Konkretisierung des Versorgungsauftrages
Krankenhausvergleich statt Selbstkostendeckung
Grundsatz der Beitragssatzstabilität gilt auch nach der Budgetierungszeit
Schrittweise Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten
Ökonomisches Schwergewicht liegt zunächst noch bei den
krankenhausindividuellen Pflegesätzen
Budgetierungsphase 1993 bis 1995/1996: Bewährungszeit für den Neubeginn
Das grundlohnorientierte Festbudget sichert die Leistungsfähigkeit der
Krankenhäuser
Anwendung von Fallpauschalen und Sonderentgelten ab 1995
(§ 17, Abs. 1a, Satz 4 KHG )
BAT-Ausgleich (§ 17, Abs. 1a, Satz 2, § 4a BPflV )
Mehrkosten aus Personal-Regelungen (§ 4, Abs. 3, Ziff. 2b BPflV )
Kosten krankenhausspezifischer Rechtsvorschriften
(§ 4, Abs. 3, Ziff. 2c BPflV )
Veränderung des Leistungsangebots aufgrund der Krankenhausplanung
(§ 4, Abs. 3, Ziffer 2f BPflV)
Erstmalige Inbetriebnahme (§ 4, Abs. 2, Satz 7 BPflV )
Fallzahlen bei Sonderentgelten und Fallpauschalen
(§§ 6, Abs. 3, 21 Abs. 2 BPflV )
Instandhaltungskosten in den neuen Bundesländern
(§ 4, Abs. 3, Ziffer 2d BPflV)
Revisionsklausel in den neuen Bundesländern (§ 4, Abs. 2, Ziffer 4 PBflV )
Krankenhausreform muß fortgeführt werden
Pflegeabsicherung: krankenhausentlastende Infrastruktur
Neubewertung des Bettenbedarfs in der stationären Versorgung
Fallpauschalen sind der Einstieg in ein monistisches Finanzierungssystem
Inhaltsverzeichnis
2
2.1
2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.4
2.5
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
4
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.2
4.2.1
4.2.2
4.3
4.4
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.5.1
Wendepolitik im Krankenhaus: Abkehr von alten Zöpfen - Aufbruch zu
neuen Ufern
R. Reher
Ausgangslage
Grundsatzentscheidung
Abschied vom Kostenmanagement
Die Phase der Konsolidierung: Budgetierung 1993 bis 1995
Alternative Systeme versus Deckelung
Handlungsoptionen der Krankenhäuser
Die Hinwendung zum Preissystem
Teilbudgets/Teilpflegesätze
Kostenmanagement durch die Hintertür?
Ausblick
Krankenhausfinanzierung jenseits des Kostendeckungsprinzips: Die
Fallpauschale
F. Breyer
Ausgangspunkt
Eine Systematik von Fallpauschalen
Der Anwendungsbereich der Fallpauschalierung
Das Patienten-Klassifikationssystem
Das Verfahren zur Preisbestimmung
Der Geltungsbereich der Preise
Maßstäbe für die Preishöhe
Schlußfolgerungen für die Krankenhaus-Finanzierung im GSG '93
Literatur
Entwicklung und Berechnung von Fallpauschalen: Preisbildungsprozeß
nach der GSbG-Methodik
H.-H. Rüschmann, C. J. Rotering, J. Förster
Gegenstand und Zielsetzung
Erfassung des Leistungsgeschehens
Verarbeitung des Datenmaterials
Nachweis homogener Patientengruppen
Ergebnisse Cluster- und Diskriminanzanalysen
Erfassung, Prüfung und Zuordnung aller Kosten- und Ertragsbestandteile
Notwendigkeit des iterativen Vorgehens bei der Kostenzuordnung
Übergang von DRG's auf PMC's
Notwendigkeit eines EDV-gestützten System-Controlling
Entwicklung und Berechnung von Fallpauschalen: Vorschlag der
Arbeitsgruppe Entgeltsysteme
G. Baugut
Zielsetzung und Auftrag
Vorgehensplan
Auswahl und Abgrenzung der Fallkategorien
Datenerhebung
Kalkulationsmodell
Kalkulationsbestandteile nach Kostenarten und -stellen
Inhaltsverzeichnis
5.5.2
5.6
5.7
5.8
5.9
Kalkulationslogik: Einsatzmenge x Faktorpreis
Anwendungsbeispiel zum Kalkulationsmodell
Von den Ist-Kosten zu den Empfehlungen für Fallpauschalen
Chancen marktwirtschaftlicher Effekte von Fallpauschalen
Literaturhinweise
6
Entwicklung und Berechnung von Fallpauschalen: Das ökonometrische
Modell des WIdO
M. Monka
Einleitung
Fallorientierte Leistungsmessung - Unterschiedliche Ansätze von
Klassifikationssystemen
Kosten als Grundlage der Preisbildung
Analytische Kostenerfassung
Synthetische Kostenermittlung
Das WIdO-Modell - Ökonometrische Berechnung von Fallpauschalen
Eine Analyse ökonometrisch berechneter Abteilungsfallpauschalen
Ökonometrische Kostenermittlung versus analytische Kostenerfassung
Möglichkeiten zur Preisbeeinflussung
Flexibilität der Methoden zur Aktualisierung der Fallpauschalen
Transparenz der Ergebnisse
Simulation des "Marktgeschehens"
Literatur
6.1
6.2
6.3
6.3.1
6.3.2
6.4
6.5
6.6
6.6.1
6.6.2
6.6.3
6.6.4
6.7
7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
8
8.1
8.2
8.2.1
8.2.2
8.3
8.3.1
8.3.2
8.4
8.4.1
8.4.2
8.5
8.6
Das ambulante Operieren im Krankenhaus - ein Aufbruch verkrusteter
Strukturen
J. M. F. v. Stackelberg
Das GSG stellt neue Weichen
Die Selbstverwaltung ergreift die Initiative im Gesetzesverfahren
Die Förderung des ambulanten Operierens im niedergelassenen Bereich
Der dreiseitige Vertrag zum ambulanten Operieren im Krankenhaus
Die Zukunft des ambulanten Operierens im Krankenhaus hat begonnen
Wahlleistungen im Krankenhaus
H. Imdahl
Einleitung/Problemstellung
Rechtliche Einordnung der Wahlleistungen
Definition der Wahlleistungen nach der BPflV
Arten von Wahlleistungen
Die Vergütung von Wahlleistungen
Wahlärztliche Leistungen
Wahlleistung Unterkunft
Die finanzielle Dimension der Wahlleistung Unterkunft
Die Einnahmen der Krankenhäuser aus der Wahlleistung Unterkunft in 1990
Einnahmen der Krankenhäuser aus den Abgaben liquidationsberechtigter
Chefärzte
Ausblick
Literatur
Inhaltsverzeichnis
9
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
10
10.1
10.2
10.2.1
10.2.2
10.2.3
10.3
10.4
11
11.1
11.2
11.3
11.3.1
11.3.2
11.3.3
11.3.4
11.4
11.4.1
11.4.2
11.4.3
11.4.4
11.4.5
11.5
11.5.1
11.5.2
11.5.3
11.6
Krankenhausbetriebsvergleiche als Instrument zur Überwachung der
Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus
R. Hildebrand, M. Litsch
Marktbesonderheiten
Betriebsvergleiche in dynamischen Märkten
Adressaten eines Krankenhausbetriebsvergleiches
Der Betriebsvergleich der Spitzenverbände der GKV
Welche Rolle hat der Betriebsvergleich unter den neuen Entgeltbedingungen?
Konturen eines neuen Betriebsvergleiches
Privatisierung von Krankenhäusern: Eine Möglichkeit zur Verbesserung
der Wirtschaftlichkeit und der Leistungsfähigkeit
H. Imdahl
Einleitung
Privatisierung von Krankenhäusern
Trägerschaft
Formen und Stufen der Privatisierung
Probleme bei der Privatisierung
Die Privatisierung des Städtischen Krankenhauses Hürth
Ausblick
Konsequenzen des GSG für das Informationsmanagement im
Krankenhaus
R. Hildebrand
Einleitung
Informationsmanagement!
Was bringt das GSG?
Neue Berichtspflichten
Neue Abrechnungsformen
Krankenversichertenkarte
Konsequenzen für die betriebliche Steuerung
DV-Konsequenzen
Schlüsselrolle der Informationstechnologie
Problemlösungskategorien
Zielbestimmung
Systemgestaltung
Prozeßabwicklung
Systeme
Wertschöpfung und Information
Funktionen, Prozesse
Technik
Was tun?
Inhaltsverzeichnis
12
12.1
12.2
12.3
12.3.1
12.3.2
12.3.3
12.3.4
12.4
12.4.1
12.4.1.1
12.4.1.2
12.4.1.3
12.4.1.4
12.4.1.5
12.4.2
12.4.2.1
12.4.2.2
12.4.2.3
12.4.3
12.5
12.5.1
12.5.1.2
12.5.1.3
12.5.1.4
12.5.1.5
12.5.2
12.5.2.1
12.5.2.2
12.6
12.6.1
12.7
12.7.1
12.7.2
12.7.3
12.7.4
12.7.5
12.7.6
12.7.7
12.8
Statistische Analyse der Krankenhausdaten
Zum Inhalt
Methoden, Datengrundlagen, Präsentationskriterien der statistischen Daten
Die Struktur der Krankenhauslandschaft, gegliedert nach Trägerschaft, Größe,
Strukturgruppen und Regionen.
M. Monka
Krankenhäuser differenziert nach Trägerschaft und ärztlich-pflegerischer
Zielsetzung
Krankenhäuser differenziert nach Größenklassen
Krankenhäuser differenziert nach Strukturgruppen
Krankenhäuser differenziert nach Region
Ressourcen im Krankenhaus
C. H. R. Lankers
Personal
Regionen
Trägerschaft
Größe
Versorgungsstufen
Zusammenfassung
Sachmittel
Medizinischer Bedarf
"Hotelkosten"
Andere Sachmittelkosten
Großgeräte
Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus: Kostenarten je Berechnungstag und je Fall
D. Paffrath
Personalkosten
Ärztlicher Dienst
Pflegedienst
Medizinisch-techn. Dienst
Weiteres Personal
Sachkosten
Medizinischer Bedarf
Weitere Sachkosten
Krankenhäuser in der ehemaligen DDR
M. Arnold
Literatur
Die aktuelle Krankenhaussituation in den neuen Bundesländern
S. Sollmann
Statistischer Überblick
Schließungen von Krankenhäusern
Trägerschaft
Krankenhäuser nach Größenklassen
Versorgungsstufen
Großgeräte
Zusammenfassung
Legenden und Erläuterung zu den Kennzahlen und Erhebungsmerkmalen
KRANKENHAUS-DIRECTORY: Gewinner/ Verlierer nach dem WIdO-Fallpauschalenmodell
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunkt: Krankenhaus im Umbruch
(hrsg. von Michael Arnold und Dieter Paffrath. Erschienen im Gustav Fischer Verlag, Stuttgart,
Jena, 1994)
1
Das Krankenhaus als Schlagzeile - ein Überblick für 1993
Susanne Sollmann
2
Stationäre Versorgung im Internationalen Vergleich
Jelastopulu/Arnold
Einführung
Möglichkeiten und Grenzen des Vergleichs
Die Komponenten des Krankenhaussektors
Allgemeines
Strukturen
Kapazitäten
Finanzierung und Vergütung
Das Leistungsgeschehen
Zusammenfassende Bewertung
Literatur
2.1
2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.4
2.5
2.6
3
3.1
3.2
3.3
3.3.1
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.5
3.5.1
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.10.1
3.10.2
3.10.3
3.11
Das Medicare-DRG-Krankenhausfinanzierungssystem:
Warnende Hinweise für das deutsche Entgeltsystem
Peter E. Schmidt
Das amerikanische Medicare-Programm und sein Krankenhausfinanzierungssystem
Das Medicare-DRG-Entgeltsystem
Keine vollständige Kostenkontrolle durch DRGs
Die Anreize des DRG-Entgeltsystems
Krankenhäuser mieden Anreize zur Kostensenkung
DRG-Entgeltsätze von vornherein zu hoch
Krankenhäuser reduzierten anfangs die Kosten
Erhöhte Einnahmen der Krankenhäuser von anderen Kostenträgern
Anstieg des Medicare-Case-Mix
"Upcoding"
Varianzen im Ressourcenverbrauchs innerhalb der DRGs
Anwendungsprüfung und Qualitätssicherung beim DRG-Entgeltsystem
Verwaltungsaufwand des DRG-Systems
Akzeptanz des DRG-Systems
Warnende Hinweise für ein deutsches Entgeltsystem
Einnahmeverschiebungen
Qualitätssicherung
Ständige Anpassung der relativen Wichtungen
Danksagung
Inhaltsverzeichnis
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
5
5.1
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
6
6.1
6.2
6.2.1
6.2.1.1
6.2.1.2
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.2.5
6.2.5.1
6.2.5.2
6.2.5.3
6.2.5.4
6.3
7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
Erfahrungsbericht über die Einführung und den Umgang mit Fallpauschalen am
Beispiel der Paracelsus-Klinik Hemer
Arno Kuge
Zur historischen Entwicklung
Theoretische Grundlagen
Vorgehen
Diskussion
Fazit
Anhang
Leistungen im Krankenhaus: Weg von den Kosten - hin zur leistungsorientierten
Vergütung
Michael Monka
Möglichkeiten des neuen Entgeltsystems
Leistungen deutscher Krankenhäuser: ein erster Überblick
Die Datengrundlage
Datenauswahl
Fragen zum Pflege- und Leistungsgeschehen in deutschen Krankenhäusern
Auswirkungen des GSG auf die Krankenhäuser
Horst Imdahl
Einleitung
Voraussetzungen, Überlegungen und Strategien für die Verhandlungen mit den
Krankenkassen
Strategien zur Vermeidung von Ergebnisverschlechterungen während der
Deckelungsphase
Risikobereiche während der Deckelungsphase
Chancen während der Decklungsphase
Verbesserung der Leistungskomponente
Aufbau eines Berichts- und Informationssystems
Auswertung der Diagnosestatistiken
Flankierende Maßnahmen
Ausbau des Rechnungswesen
Qualitätssicherung
Neue Märkte diskutieren
Strategische Unternehmensplanung
Ausblick
Auswirkungen des GSG auf Kliniken der Maximalversorgung
Markus Ziegler/A. Hirner
Einführung
Stationen und Behandlungskosten an der Klinik und Poliklinik für Chirurgie der
Universität Bonn
Untersuchungsmethode
Ergebnisse
Diskussion
Lösungsvorschläge
Inhaltsverzeichnis
8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
9
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
10
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
11
11.1
11.2
11.3
11.4
12
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
13
13.1
13.2
13.3
13.3.1
13.3.2
GSG und Pflegepersonal
Walburga Armann/Michael Arnold
Vorbemerkung
Die leistungsverändernden Bestimmungen des GSG
Die Konsequenzen für das Pflegepersonal
Fazit
Literatur
Die "Sozialfunktion" des Psychiatrischen Krankenhauses und die Versorgung
psychisch Kranker nach dem GSG
Michael Arnold/Klaus Nouvertné
Einleitung
Die Versorgung psychisch Kranker
Das Leistungsgeschehen im Krankenhaus nach dem GSG
Wirtschaftlichkeitsreserven in der Krankenhaus-Psychiatrie
Zusammenfassende Bewertung
Schlußfolgerungen
Literatur
Strukturprobleme am Krankenhaus
Heinrich Geisbe
Einleitung
Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung
Krankenhäuser der Maximalversorgung
Krankenhäuser der Zentralversorgung
Was tun?
Die stationär-ambulante Verzahnung: Kommunikationsdefizite in der
poststationären Versorgung onkologischer Patienten
Michael Clemens/Walburga Armann
Einleitung
Aktuelle Versorgungsdefizite
Verbesserungsmöglichkeiten
Ausblick
Probleme bei der Umsetzung von Qualitätssicherung
Christoph Straub
Einleitung
Wo liegen die Probleme bei der Umsetzung von Qualitätssicherung?
Methodische Fragen
Das Bild des Krankenhauses
Eine Institution ändern
Fazit
Vergleichbarkeit der Krankenhäuser: Entwicklung eines leistungsorientierten
Krankenhaus-Betriebsvergleichs
Helmut Kehr
Rechtliche Rahmenbedingungen
Leistungsdarstellung und Klassifikation
Case-Mix-Darstellung
Absolute Häufigkeiten
Relative Häufigkeiten
Inhaltsverzeichnis
13.3.3
13.4
13.4.1
13.4.2
13.4.3
13.4.4
13.4.5
13.5
13.6
13.7
Auffinden leistungsgleicher Einrichtungen
Empirische Case-Mix-Analysen mit SPSS
Informationsverdichtung durch die Faktoren-analyse
Gruppenbildung durch die Clusteranalyse
Prüfung der Qualität der Gruppenbildung: Diskriminanzanalyse
Zusammenhang zwischen Leistungsspektrum und Krankenhaus-Charakteristika
Die Überprüfung der Kostenrelevanz des Lei-stungsspektrums: Varianzanalyse
Zahlenmäßige und grafische Aufberei-tungsmöglichkeiten
Anwendungsvorschläge und Entwick-lungsperspektiven
Literatur
14
Statistische Krankenhausdaten
Carola Kühnen
Datengrundlage
Überblick
Krankenhäuser differenziert nach Krankenhaustypen
Krankenhausbetten
Patientenstruktur
Krankenhausausstattung
Personal
Kosten
Krankenhäuser differenziert nach Bundesländern
Regionale Versorgung
Patientenstruktur
Fachabteilungen
Entbindungen
Krankenhausausstattung
Personal
Kosten
14.1
14.2
14.3
14.3.1
14.3.2
14.3.3
14.3.4
14.3.5
14.4
14.4.1
14.4.2
14.4.3
14.4.4
14.4.5
14.4.6
14.4.7
15
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
16
Budgetverhandlungsergebnisse der Krankenhäuser 1993
Michael Monka
Einleitung
Datengrundlage
Ermittlung des festen Budgets
Krankenhausbudget 1993 um 7,1 Prozent gestiegen
Fazit
Krankenhaus-Directory: Benchmarking der Krankenhäuser – Personal- und
Budgetkennziffern für rund 1.600 Krankenhäuser
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunkt: Neue Versorgungsstrukturen
(hrsg. von Michael Arnold und Dieter Paffrath. Erschienen im Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, Jena, 1995)
1
Susanne Sollmann
Es wird ein kurzer Überblick gegeben darüber, wo und mit welchen Themenschwerpunkten sich
die deutsche Presse mit dem Thema "Krankenhaus" im vergangenen Jahr beschäftigte. Für jeden
Monat haben wir herausgearbeitet, welches das am häufigsten vorkommende "Topthema" war.
2
Die Zukunft der stationären Versorgung - Interview mit Ministerialdirektor Gerhard
Schulte (BMG) Gerhard Schulte - Michael Arnold/Michael Monka/Dieter Paffrath
Fragen an Herrn Ministerialdirektor Gerhard Schulte in seiner Funktion als Abteilungsleiter der
Abteilung „Gesundheitsversorgung, Krankenversicherung, Arzneimittel“ im
Bundesgesundheitsministerium zur gegenwärtigen und zukünftigen Situation im
Krankenhausbereich
3
Die Krankenhausversorgung der Zukunft - Eine politische Standortbestimmung der
Krankenkassen
Franz Knieps
4
Ambulantes Operieren - Eine Zwischenbilanz
Johann-Magnus von Stackelberg
Verzahnung durch Wettbewerb
Ambulantes Operieren im niedergelassenen Bereich
Ambulantes Operieren im Krankenhaus
Ausblick
4.1
4.2
4.3
4.4
5
5.1
5.2
5.3
6
6.1
6.2
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.2.5
6.2.6
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.3.4
Marktstrukturen im Krankenhausbereich
Dieter Thomae
Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips durch das Gesundheitsstrukturgesetz
Monistische Krankenhausfinanzierung
Wie geht es weiter?
Wunsch und Wirklichkeit: Über die Liberalisierung des Marktes im Gesundheitsbereich
Christian M. Köck
Einleitung
Gesundheitspolitische Zielsetzungen
Keine übermäßigen Zugangsbarrieren
Technische Effizienz
Ausreichendes Angebot
Allokationseffizienz
Hohe Qualität der Leistungen
Begrenzung der Ausgaben öffentlicher Haushalte
Die Ursachen für die Krise des Gesundheitssystems und der planwirtschaftlichen Ansätze
Der epidemiologische Übergang
Die demographischen Veränderungen
Technologische Entwicklung der Medizin
Veränderungen am Arbeitsmarkt
Inhaltsverzeichnis
6.4
6.4.1
6.4.2
6.4.3
6.4.4
6.4.5
6.5
6.5.1
6.5.2
6.5.3
6.6
6.6.1
6.6.2
6.6.3
6.6.4
6.6.5
6.7
6.8
7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10
Vollständiger Wettbewerb und freier Markt: Theoretische Grundlagen und Realität des
Gesundheitsbereichs
Vollständige Information
Homogene Produkte
Ausreichend große Zahl von Anbietern
Keine Zugangs- und Austrittsbarrieren
Keine Externalitäten
Probleme eines Marktszenarios im Gesundheitsbereich
Angebotsinduzierte Nachfrage
Versorgungsauftrag und Zugang zu Einrichtungen
Diffusion teurer Technologien
Reformansätze für das Gesundheitssystem
Trennung von Anbieter und Einkäufer und Globalbudgetierung auf der Ebene von
Versorgungsregionen
Ärztehonorierung durch Betreuungspauschalen („Capitation“)
Qualitätsinformation zur Verbesserung der Wahlmöglichkeiten
Selbstbehalt
Flexibilisierung der Organisationsstrukturen: Auf dem Weg zur lernenden Organisation
Zusammenfassung
Literaturhinweise
Leistungsorientierte Vergütung und Qualitätssicherung in Einrichtungen der Alten- und
Behindertenhilfe - Folgerungen aus der Novellierung des § 93 BSHG und aus dem PflegeVG
Friedrich Breyer
Einleitung
Eine Systematik von Entgeltsystemen
Kriterien zur Bewertung von Entgeltsystemen
Wirkungen alternativer Entgeltsysteme
Voraussetzungen für die praktische Einführung eines differenzierten Preissystems
Maßnahmen zur Qualitätssicherung
Literatur
Hindernisse und deren Überwindung bei der Erbringung ambulanter Leistungen durch
Hochleistungskrankenhäuser
Rüdiger Strehl
Vorbemerkung
Vorgehensweise
Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
Ambulantes Operieren
Ermächtigung von Krankenhausärzten und Einrichtungen der Krankenhäuser
Universitätspolikliniken
Erstes Ergebnis
Zweites Ergebnis
Drittes Ergebnis
Sozialrechtliche und -politische Forderungen
Inhaltsverzeichnis
9
9.1
9.1.1
9.1.2
9.1.3
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
10
10.1
10.2
10.3
10.3.1
10.3.2
10.3.3
11
11.1
11.2
11.3
11.4
11.5
12
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7
12.8
Neues Entgeltsystem - Bilanz nach einem halben Jahr
Karl Josef Schmidt/Peter Pfaffenberger
Die Ausgangssituation
Kommunikative Veränderungen
Finanzielle Veränderungen
Strukturelle Veränderungen
Planung und Realität bei der Umsetzung
Analyse der BPflV 1995 und der interpretationsbedürftigen Regelungstatbestände
Überleitung der hauseigenen Leistungskataloge in die neuen Entgeltformen
Auswahl des Kalkulationsverfahrens sowie Durchführung der Budgetverhandlungen
Ausrichtung der Krankenhausorganisation auf das neue Entgeltsystem
Resümee
Perspektiven
Frührehabilitation und Anschlußheilbehandlung in einem abgestuften Leistungssystem
unter besonderer Berücksichtigung der geriatrischen Versorgung
Hans-Heinrich Rüschmann/Reinhold Thode
Einführung
Geriatrie in einer älter werdenden Gesellschaft
Zusammenfassung der Ergebnisse des Geriatrieprojektes Schleswig-Holstein
Untersuchungsgegenstand
Konzeption und Vorgehensweise
Ergebnisse der Untersuchung
Die Ergebnisse der Pflegepersonalregelung - (auch) ein Instrument der Betriebssteuerung
Maria Schwaiberger/Horst Imdahl
Die Pflegepersonalregelung und der Betriebsvergleich - eine Bestandsaufnahme
ICD Nr. 820 „Fraktura colli femuris“
ICD Nr. 174 „Bösartige Neubildung der weiblichen Brust“
ICD Nr. 413 "Angina Pectoris"
Zusammenfassung
Über die Vor- und Nachteile einer leistungsbezogenen Vergütung der stationären
Versorgung Lehren aus den USA für das deutsche Krankenhaus
Karl Lauterbach/Michael Arnold
Einführung
Begriff und Umfang der leistungsbezogenen Vergütung
Auswirkungen auf die Qualität der Behandlung
Auswirkungen auf die fachlichen Schwerpunkte im Krankenhaus
Auswirkungen auf die Zusammensetzung des Patientenkollektivs
Auswirkungen auf die Struktur des Krankenhauswesens
Zusammenfassung
Literatur
Inhaltsverzeichnis
13
13.1.
13.1.1
13.1.2
13.2.
13.2.1
13.2.2
13.3.
13.3.1
13.3.2
13.4.
13.4.1
13.4.2
13.4.3
13.5.
13.6
Qualitätsmanagement und Behandlungsleitlinien im Krankenhaus
Hans-Konrad Selbmann
Definition von Qualität und Qualitätsmanagement
Definition der Qualität
Definition des Qualitätsmanagements
Der problemorientierte Qualitätsverbesserungszyklus und die Qualitätskontrolle
Problemorientierter Qualitätsverbesserungszyklus
Qualitätskontrolle
Gesetzliche und professionelle Vorgaben und Stand ihrer Umsetzung
Gesetzliche Vorgaben
Professionelle Vorgaben
Bedeutung der Behandlungsleitlinien
Begriffsbestimmungen
Nutzen und Grenzen von Richt- und Leitlinien
Erfahrungen mit der Erstellung und Anwendung von Richt- und Leitlinien
Schlußfolgerungen
Literatur
14
Benchmarking im Krankenhausmarkt
Nikolaus Henke/Jürgen Wettke/Dieter Paffrath
14.1.
Wettbewerbselemente im neuen Pflegesatzrecht
14.1.1 Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips
14.1.2 Preise für Krankenhausleistungen
14.1.3 Betriebsvergleich/Krankenhausvergleich
14.2.
Benchmarking-Systematik und Beispiele aus der Praxis
14.2.1 Benchmarking-Systematik
14.2.2 Krankenhaus-Benchmarks - Beispiele aus der Praxis
14.2.2.1 Qualitätsbenchmarks
14.2.2.2 Wirtschaftlichkeitsbenchmarks
14.2.2.3 Wichtungsfaktoren
14.3.
Implikationen für die Beteiligten im Gesundheitsmarkt
14.3.1 Krankenhäuser
14.3.2 Krankenkassen
14.3.3 Patienten
14.3.4 Politik
14.4
Literaturangaben
15
15.1
15.2
15.3
15.4
15.4.1
15.4.2
15.4.3
15.5
15.5.1
15.5.2
15.5.3
15.6
15.6.1
15.6.2
15.6.3
15.7
Energieentwicklung im Krankenhaus - Verfolgen, Vergleichen, Steuern
Doina Frunzetti/Kenneth Kuhl
Einleitung
Erläuterungen zur Methode
Zugrundeliegende Datenbasis
Ergebnisse
Gesamtenergieverbräuche von 1994
Entwicklung der Gesamtenergieverbräuche des Hauses 6
Einzelverbräuche des Hauses 6 für 1991 bis 1994
Auswertungen
Gesamtenergieverbräuche aller Häuser
Gesamtenergieverbräuche des Hauses 6
Einzelverbräuche des Hauses 6
Schlußbetrachtungen
Allgemeines
Aus baulich-technischer Sicht
Aus der Sicht des Controllers
Berechnungsmethode
Inhaltsverzeichnis
16
16.1
16.2
16.3
16.4
16.5
16.6
16.7
17
17.1
17.2
17.3
17.4
17.4.1
17.4.2
17.4.3
17.5
17.5.1
17.5.2
17.5.3
18
18.1
18.2
18.3
18.4
18.5
18.6
Die Stellung der Abteilungen für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin im
Krankenhaus Zur Integration der Psychosomatischen Medizin in der
Krankenhausversorgung
Paul L. Janssen/Gereon Heuft
Problemstellung
Bedarfsanalyse
Modell einer Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin der
Regelversorgung
am Allgemeinkrankenhaus
Funktion von Ambulanz, Konsiliar - und Liaisondiensten
Bettenstation und Tagesklinik
Schlußfolgerungen
Literatur
Matthias Reister
Vorbemerkungen
Die neue Diagnosestatistik - erste Teilergebnisse
Überblick über die Grunddaten und Kosten
Grunddaten und Kosten der Krankenhäuser differenziert nach Krankenhaustypen und
Krankenhausgrößenklassen
Betten und Patienten
Personal- und Sachausstattung
Kosten der Krankenhäuser
Grunddaten und Kosten der Krankenhäuser differenziert nach Bundesländern
Betten und Patienten
Personal- und Sachausstattung
Budgetverhandlungsergebnisse der Krankenhäuser 1994
Michael Monka
Einleitung
Datengrundlage
Ermittlung des festen Budgets
Krankenhausbudget 1994 um 8,6 Prozent gestiegen
Vergleiche
Fazit
19 Krankenhaus-Directory: Fallkosten und Pflegesätze
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunkt: Managed Care
(hrsg. von Michael Arnold und Dieter Paffrath. Erschienen bei Gustav Fischer, Stuttgart, Jena,
Lübeck, Ulm, 1996)
1
Susanne Sollmann
Überblick darüber, wo und mit welchen Themenschwerpunkten sich die deutschen
Tageszeitungen (und einige Fachzeitschriften) mit dem Thema "Krankenhaus" im
vergangenen Jahr beschäftigt haben Die zentrale Frage des Jahres 1995 lautete: Wie läßt sich
der exorbitante Kostenanstieg im Krankenhausbereich bremsen?
2
Der Pressegastkommentar: Monopoly? - oder: Die unendliche Verzahnungsgeschichte
Wolfgang Hoffmann
Neben der Frage nach einer wirkungsvollen Bremsung der Krankenhauskosten wurde ein
zweites Thema im letzten Jahr immer wieder diskutiert - das Thema der Verzahnung von
ambulantem und stationärem Sektor. Der Krankenhaus-Report hat einen Vertreter der
Printmedien um Stellungnahme gebeten.
3
Krankenhausreform - Chronik einer Reise ins Ungewisse
Thomas Rath
Die Notwendigkeit struktureller Reformen
Die Vorgeschichte:
Das Stabilisierungsgesetz 1996
Eine Sofortbremsung sollte Bedenkzeit schaffen
Parteipolitische Machtproben verhindern Planungssicherheit
Kompromiß für 1996 gelang erst im März
Notbremse bringt Kostenzug kaum zum Halten
Die Reformvorschläge von Regierung und SPD
Erste Entwürfe liegen vor
Zeitpunkt einer Kassenbeteiligung an der Planung ist umstritten
Körperschaft oder freiwilliger Zusammenschluß - Streit um die Einbindung der
Krankenhausgesellschaften
Pläne zur sektoralen Deckelung sind noch unvollkommen
Vergütung: Behutsamer Umbau oder radikaler Neubeginn?
Verzahnung stagniert weiter
Die Aussichten für das weitere Verfahren
Fazit: Die vierte Reformstufe ist bereits in Sicht
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4
Das Gesundheitswesen auf dem Prüfstand - Interview mit Anneli Peters von der
Stiftung Warentest
Anneli Peters - Bettina Gerste und Michael Monka
In der jüngsten Vergangenheit gab es mehrere Versuche, das Leistungsangebot im
Gesundheitswesen transparenter zu machen und der Öffentlichkeit vorzustellen.
Krankenhaus-Hitlisten beispielsweise sollen interessierten Patienten die Entscheidung bei
der Wahl einer Klinik erleichtern, aber auch Vergleichsmöglichkeiten für Kliniken
untereinander bieten und so für mehr Wettbewerb sorgen. Auch die Stiftung Warentest hat
damit begonnen, den Gesundheitsbereich und die dort erbrachten Dienstleistungen auf "Herz
und Nieren" zu prüfen. Kosmetische Chirurgen beispielsweise sind im Hinblick auf die
Qualität der von ihnen geleisteten Beratungen getestet worden.
Inhaltsverzeichnis
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
Die Domestizierung von Managed Care - Chancen und Perspektiven neuer Formen des
Gesundheitsmanagements
Franz Knieps
Die Gesundheitsreform in der Sackgasse?
Die Suche nach Alternativen im bestehenden System
Der Blick über die Grenzen
Erste Managed-Care-Ansätze in Deutschland
Die AOK auf dem Weg zu einem umfassenden AOK-Gesundheitsmanagement
Fazit: Die Chance einer Qualitätspartnerschaft
Verzeichnis verwendeter und weiterführender Literatur
Methoden zur Kostenkontrolle und zur Qualitätssicherung bei der integrierten
Versorgung in den USA
Karl W. Lauterbach
Risikobeteiligung der Ärzte und Vernetzung in Managed Care
Formen von Managed Care
Kostenmanagement und Qualitätsmanagement in Managed Care
Grenzen des Qualitätsmanagements in Managed Care
Schlußfolgerungen
Literaturhinweise
Weiterentwicklung der Versorgung durch Medicare: Prototypen für die Reform eines
staatlichen Versorgungssystems - Beispiel USA
Brian S. Gould
Hintergrund
Zögerliche Reformen
Mehr als nur Kostenkontrolle
Qualitätssicherung über HMOs mit Medicare-Deckung
Innovative Programme zur Medicare-Versorgung
Die Perspektiven der Medicare-Reform
8
Die schwierige Suche nach neuen Versorgungsformen - Interview mit
Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer
Horst Seehofer - Michael Arnold
9
Das neue Entgeltsystem in der Praxis
Ulrich Neumann
Die Ausgangssituation
Pflegesatzverhandlungen für 1996
Leistungsbudget-Verhandlungen für 1996
Erlösbudget 1996
Probleme bei der Umsetzung der neuen Entgeltarten
Umsetzung des Gesetzes zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996
Legende
9.1
9.2
9.2.1
9.2.2
9.2.3
9.3
9.4
10
10.1
10.1.1
10.1.2
10.1.3
10.1.4
10.1.5
10.1.6
10.2
Leistungskennziffern für Krankenhäuser
Exemplarische Darstellung an drei Fallpauschalen
Nicolaus Henke und Nils Brüggemann
Ansatz
Input: Fallkosten
Input: Zeiten
Output: Qualität
Output: Patientenzufriedenheit
Wichtungsfaktoren
Vorgehen
Vergleich von Krankenhäusern
Inhaltsverzeichnis
10.2.1
10.2.2
10.2.3
10.2.3.1
10.2.3.2
10.2.3.3
10.3
10.3.1
10.3.2
10.3.3
10.3.4
10.3.5
Umfang
Ergebnis
Detailergebnisse
Operation einer Hernie
Cholezystektomie, elektiv, laparoskopisch
Cholezystektomie, elektiv, offen-chirurgisch
Implikationen
Krankenhäuser
Kassen und Einweiser
Patienten
Politik
Weitere Untersuchungen
11
Bildung von Krankenhausgruppen auf Fallmix-Basis
Bettina Gerste
Berechnungsverfahren
Clusteranalyse
Gruppenmittelwerte
Ergebnisse
Fazit
11.1
11.1.1
11.1.2
11.2
11.3
12
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
13
Ausgabenwirksamkeit der stationären Versorgung im Alter und Verteilungskonflikte
in einem budgetierten Gesundheitswesen
Rückschlüsse aus dem diagnosebezogenen Fallpauschalensystem von Medicare
Dominik Graf von Stillfried
Beitragssatzstabilität ...
... und zukünftige Verteilungskonflikte
Zum Zusammenhang zwischen Ausgabenanstieg und zunehmender Intensität der
Versorgung - dargestellt am Beispiel des diagnosebezogenen Fallpauschalensystems von
Medicare
Schlußfolgerungen
Literatur
Qualitätssicherung in der Chirurgie
Klaus Hupe
13.1
Krankengut
13.2
Organisation bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe
13.3
Tracerdiagnosen
13.4
Organisation der Qualitätssicherung im Krankenhaus
13.5
Allgemeine Entwicklungen
13.6
Ergebnisse
13.6.1 Leistenhernie
13.6.1.1 Patienten
13.6.1.2 Operationstechnik
13.6.1.3 Postoperativer Verlauf und Komplikationen
13.6.2 Cholelithiasis
13.6.2.1 Patienten
13.6.3 Schenkelhalsfraktur
13.6.3.1 Patienten
13.7
Konsequenzen aus der Datenerfassung
13.8
Zukunftsaussichten der Qualitätssicherung
13.9
Literatur
Inhaltsverzeichnis
14
14.1
14.2
14.3
14.4
15
15.1
15.2
15.2.1
15.2.2
15.2.3
15.2.4
15.2.5
15.3
16
16.1
16.2
16.3
16.4
16.5
16.6
16.7
17
17.1
17.2
17.2.1
17.2.2
17.2.3
17.2.4
17.2.5
17.3
17.4
Die Pflege-Personalregelung 1993 - 1995: Vom Pflegenotstands- zum
Leistungsindikator für den stationären Bereich
Bettina Gerste und Michael Monka
Der Anwendungsbereich der Pflege-PR: 70 Prozent aller Leistungen
Das Prinzip der Pflegeeinstufung
Die Analyse
These 1: Es findet eine strukturelle Verschiebung hin zu einer pflegeintensiveren
Eingruppierung der Fälle statt.
These 2: Es kommt zu einer Verweildauerverkürzung bei Tracerdiagnosen.
These 3: Der durchschnittliche Pflegeaufwand je Fall und ICD ist in einzelnen Kliniken sehr
unterschiedlich.
Fazit
Die Pflegewissenschaft und ihre Bedeutung in Theorie und Praxis
Robert Seitz
Bedeutung der Pflegewissenschaft
Präsentation der Denkschrift "Pflegewissenschaft - Grundlegung für Lehre, Forschung und
Praxis" am 25.01.1996 in Bonn
Entwicklung der Pflegewissenschaft in Deutschland
Einordnung der Pflegewissenschaft
Bezug der Pflegewissenschaft zu benachbarten Wissenschaften
Gegenstände der Pflegeforschung
Berufsfelder der Absolventinnen und Absolventen
Ausblick
Pflege auf dem Weg zur Wissenschaft?
Ursula Wessling und Susanne Wirth
Einleitung
Die Problematik der Pflege
Der Weg zur Akademisierung
Die Situation in den USA
Der momentane Stellenwert der Pflegestudiengänge in Deutschland
Schlußbemerkungen
Literaturliste
Akademisierung der Pflege an allgemeinen Krankenhäusern?
Eine Betrachtung der derzeitigen Situation und der Versuch, aufgrund eigener Erfahrungen
eine Antwort zu finden
Annette Franz und Thomas Frömmel
Einleitung
Qualitätssichernde Maßnahmen an einem Beispiel aus dem Bereich der Pflege
Medizinische Situation
Pflegerische Situation
Experimenteller Teil
Durchführung und Auswertung
Ergebnisse und Diskussion
Zusammenfassende Schlußbemerkungen
Literaturverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
18
18.1
18.2
18.3
18.4
18.5
18.6
18.7
18.8
19
19.1
19.2
19.3
19.3.1
19.3.2
19.4
19.4.1
19.4.2
19.4.3
19.5
19.5.1
19.5.2
19.5.3
19.6
20
20.1
20.2
20.2.1
20.2.2
20.2.2.1
20.2.2.2
20.2.2.3
20.2.3
20.2.3.1
20.2.3.2
20.3
20.3.1
20.3.2
20.4
Leistungs- und Wirtschaftlichkeitsvergleich der Krankenhausversorgung
Eleni Jelastopulu und Roland Kaiser
Einleitung
Anmerkungen zur Validität der für den Vergleich verwendeten Daten
Entwicklung der Gesundheitsausgaben
Ausgabenanteil, Struktur und Vergütung
Kapazitäten und Leistungsgeschehen
Beschäftigte im Gesundheitswesen
Fazit
Literaturhinweise
Ergebnisse aus der Erhebung der Grund- und Kostendaten für die Jahre 1991 bis 1994
Matthias Reister
Vorbemerkungen
Entwicklung der Grunddaten und Kosten von 1991 bis 1994 im Überblick
Grunddaten: Krankenhäuser, Betten und Patienten - Entwicklung von 1991 bis 1994
Daten nach Krankenhaustypen - Verkürzung der Verweildauer und Bettenabbau
Daten nach Ländern - Bettenabbau in den fünf neuen Bundesländern
Kostendaten - Entwicklung von 1991 bis 1994
Kosten der Krankenhäuser nach Kostenarten - Kostenanstieg hat sich abgeschwächt
Kosten je vollstationärer Patient nach Krankenhaustypen - Größe des Krankenhauses
entscheidend
Kosten je vollstationärer Patient nach Ländern - die fünf neuen Bundesländer haben
aufgeholt
Weitere Ergebnisse aus der Erhebung der Grunddaten
Entwicklung der Fachabteilungen in Krankenhäusern von 1991 bis 1994 Zunahme nur in einzelnen Fachgebieten
Entwicklung des Personals in Krankenhäusern nach Krankenhaustypen von 1991 bis 1994 das Betreuungsverhältnis hat sich erhöht
Ausstattung der Krankenhäuser nach Krankenhaustypen 1994 - die großen Krankenhäuser
sind besser ausgestattet
Ausblick: Weitere Auswertungsmöglichkeiten der Krankenhausstatistik
Krankenhausdiagnosestatistik 1993
Christopher Gräb
Vorbemerkung
Diagnosen der Krankenhauspatienten 1993
Anzahl und Verweildauer der Krankenhauspatienten
Hauptdiagnosen der Krankenhauspatienten
Die häufigsten Behandlungsanlässe
Krankheiten nach dem Geschlecht der Patienten
Krankheiten nach dem Alter der Patienten
Wohnort und Behandlungsort der Patienten
Länderübergreifende Patientenströme
Behandelte Patienten je 10 000 Einwohner
Diagnosen der Krankenhauspatienten nach Krankenhaustypen
Patientenstruktur nach Krankenhaustypen
Hauptdiagnosen der Patienten nach Krankenhaustypen
Ausblick
Inhaltsverzeichnis
21
21.1
21.2
21.2.1
21.2.2
21.2.3
21.2.4
21.3
Struktur und Vergütung der vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus
Martin Litsch und Wolfgang Preuß
Die Vergütung der vor- und nachstationären Leistungen
Die Menge der vor- und nachstationär erbrachten Leistungen
Gebührenziffern nach DKG-NT
Die geplanten und durchgeführten Operationen
Krankheitsarten
Welche Abteilungen behandeln vor- und nachstationär?
Ausblick: Möglichkeiten der Preisbildung auf der Basis der Erhebung
Krankenhaus-Directory: Verweildauer
Das Directory enthält fachabteilungsspezifische Informationen und stellt somit eine erste Anwendung
der im Kapitel 11 vorgestellten fallmixbezogenen Gruppenbildung dar. Das hier ausgewertete
Merkmal ist die Krankenhausverweildauer im Jahr 1995. Sie konnte für rund 1.800 Krankenhäuser
berechnet werden.
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunkt: Sektorübergreifende Versorgung
1
Konsum, Gewinnstreben und Kostendämpfung: Konfligierende Ziele im
Gesundheitswesen - Michael Arnold
2
Zu den Hintergründen des Themas "Verzahnung zwischen ambulanter und
stationärer Versorgung" – Bestimmungsursachen der Schnittstellenproblematik
Dominik Graf von Stillfried und Eleni Jelastopulu
3
Veränderungen im stationären und ambulanten Leistungsgeschehen: Psychiatrie
Gerhard Buchkremer und Gerhard Längle
4
Leistungsentwicklung im stationären Bereich: Innere Medizin
Jürgen vom Dahl, Alexander Sasse und Peter Hanrath
5
Chirurgie im Wandel: Die evolutionären Veränderungen im stationären
Leistungsgeschehen - Heinrich Geisbe
6
Produktivität im Gesundheitswesen: Deutschland mit Nachholbedarf
Josef M.E. Leiter
7
Substitutionspotentiale von stationären Leistungen - Renée Buck
8
Ambulante und stationäre Versorgung - Erfahrungen aus den Niederlanden
Theo Dassen
9
Die Verbindung von stationärer und ambulanter Versorgung - Hans-Jürgen Firnkorn
10
Zur Überwindung der sektoralen Grenzen - Interview mit Staatsministerin Barbara
Stamm - Barbara Stamm und Michael Arnold
11
Modell für eine personell integrierte ärztliche Versorgung - Die Erweiterung des
Sicherstellungsauftrags für die ambulante ärztliche Versorgung auf den stationären
Versorgungssektor - Jörg Hoppe
12
Disease Management - ein Überblick und Disease Management am Beispiel der Dialyse
- eine Projektbeschreibung - Jürgen Tacke und Karl W. Lauterbach
13
Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten der Krankenhäuser 1995
Christopher Gräb
14
Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1995 - Ergebnisse der Krankenhausdiagnosestatistik 1995, einschließlich neuer Ergebnisse aus der Auswertung der 10%Stichprobe Matthias Reister
15
Krankheitsbedingte Fehlzeiten in Krankenhäusern Christian Vetter
16
Verlagerungspotentiale im Krankenhaus - eine statistische Annäherung
Bettina Gerste
17
Krankenhaus-Directory: Verlagerungspotentiale
Zusammenfassung
Schwerpunkt: Sektorübergreifende Versorgung
(hrsg. von Michael Arnold und Dieter Paffrath. Erschienen bei Gustav Fischer, Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm,
1997)
1.
Konsum, Gewinnstreben und Kostendämpfung:
Konfligierende Ziele im Gesundheitswesen
Michael Arnold
Im heutigen Gesundheitswesen gilt die Norm, im Falle einer Erkrankung allen Patienten
alles medizinisch Notwendige zu gewähren. Der Ausbau des medizinischen Versorgungssystems in diese Richtung fand in Zeiten scheinbar unerschöpflicher Mittel nach dem
zweiten Weltkrieg die Unterstützung der Politiker. An die Stelle einer utilitaristischen trat
eine Gerechtigkeitsethik. Dies kam und kommt nicht nur dem Einzelinteresse jedes
Patienten entgegen, sondern auch dem Interesse aller freiberuflichen, institutionellen und
industriellen Leistungserbringer.
In Zeiten knapper werdender Ressourcen - man denke an strukturelle Wirtschaftsschwäche,
Massenarbeitslosigkeit oder Wiedervereinigungskosten - und immer aufwendigeren und
teureren medizinischen Verfahren rückt dagegen die Kostendämpfung immer mehr in den
Vordergrund. Reformversuche zur Dämpfung des Ausgabenanstiegs haben bisher jedoch
wenig Erfolg.
Warum? Gibt es systeminhärente Widerstände gegen eine Änderung des Status Quo?
Die Eigeninteressen von Krankenkassen, Politikern oder Leistungserbringern, die sich
einzelwirtschaftlich rational um eine Nutzenmaximierung bemühen, stehen im Widerspruch
zum kollektiven Interesse einer Reduzierung der Gesamtausgaben. Nur die Arbeitgeber
streben als einzige Gruppe im eigenen Interesse eine Ausgabendämpfung an. Einer
Mobilisierung der im System vorhandenen Wirtschaftlichkeitsreserven stehen außer den
verschiedenen Individualinteressen aber auch sachliche Schwierigkeiten (z.B. die eindeutige
Bestimmung des medizinisch Notwendigen) und innere Widersprüche (z.B. Kollektivversus Individualinteresse) entgegen.
Daher sollte die Praxis, allen alles zu gewähren, überdacht werden. Die Normen zur
Umverteilung der Gesundheitsgüter müssen der wirtschaftlichen Lage angemessen sein und
jetzt wieder an knappere Ressourcen angepaßt werden.
Zusammenfassung
2
Zu den Hintergründen des Themas „Verzahnung zwischen ambulanter
und stationärer Versorgung“
Dominik von Stillfried und Eleni Jelastopulu
Die Forderung nach einer besseren Verzahnung des ambulanten und stationären Versorgungsgeschehens ist ein gesundheitspolitisches Dauerthema in Deutschland. Mediziner
erwarten eine verbesserte Versorgungsqualität von einer sektorübergreifenden Kommunikation, Koordination und Kooperation. Aus ökonomischer Sicht wären so zugleich enorme
Wirtschaftlichkeitsreserven erschließbar. Angesichts dieser Erwartungen überrascht die
Stabilität der überkommenen Versorgungsstrukturen.
Der Beitrag untersucht die Gründe für diese Stabilität, um die Ansatzpunkte für einen
möglichen Wandel herauszustellen. Anhand eines historischen Rückblicks und eines
internationalen Vergleichs wird gezeigt, daß grundlegende Weichenstellungen zur
Positionierung des Krankenhauses in der Versorgungskette jeweils aus einer spezifischen
Interessenkonstellation von Ärzteschaft und sozialpolitischem Gesetzgeber erwachsen sind,
deren Rationalität bis heute weitgehend Gültigkeit hat. Schnittstellenprobleme zwischen
ambulanter und stationärer Versorgung entstehen dabei in jedem Fall. Der Vergleich mit
dem Beispiel Großbritanniens verdeutlicht jedoch, daß die Eigenart der deutschen
Verzahnungsproblematik vor allem aus den doppelt, ambulant und stationär, vorgehaltenen
Facharztkapazitäten resultiert. Die damit verbundene besondere Konkurrenzsituation der
Fachärzte mit den Hausärzten einerseits und den Krankenhäusern andererseits bietet
zugleich den Schlüssel zu einer im internationalen Vergleich effizienten Lösung der
allgemeinen Verzahnungsproblematik. Zur Integration der Versorgungsprozesse können
dabei - erstaunlicherweise - die gleichen Wirkkräfte genutzt werden, die ursprünglich zu
deren sektoraler Fragmentierung geführt haben.
3 Veränderungen im stationären und ambulanten Leistungsgeschehen: Psychiatrie
Gerhard Buchkremer und Gerhard Längle
Die Versorgung psychisch Kranker hat sich den vergangenen 25 Jahren grundlegend
verändert.
• Durch Enthospitalisierungsmaßnahmen und die Reduktion der Verweil-dauern konnte
nahezu die Hälfte der psychiatrischen Klinikbetten abgebaut werden.
• Neben die psychiatrischen Fachkliniken traten rund 100 psychiatrische Abteilungen an
Allgemeinkrankenhäusern.
• Die Zahl der niedergelassenen Psychiater und Neurologen hat sich vervierfacht.
• Übergänge zwischen der ambulanten und vollstationären Behandlung wurden in Form
von Tageskliniken geschaffen.
• Die medizinischen Versorgungseinrichtungen wurden zur besseren Betreuung
insbesondere der chronisch Kranken und Behinderten um ein breites Spektrum an
ambulanten Diensten und teilstationären Einrichtungen ergänzt.
Dies bedingt eine enge Kooperation aller an der Versorgung psychisch Kranker Beteiligten.
Die Kliniken sind eingebunden in regionale Versorgungsstrukturen und übernehmen in der
überwiegenden Mehrzahl die Vollversorgung für die Region. Die Gruppe der Suchtkranken
stellt mittlerweile in vielen psychiatrischen Kliniken 30 - 40% der Gesamtaufnahmen.
Stationäre Therapiekonzepte haben sich etabliert. Konzepte zur teilstationären und
ambulanten Behandlung insbesondere der Alkoholabhängigen sind in Erprobung, regionale
Versorgungsstrukturen im Aufbau.
Zusammenfassung
4 Leistungsentwicklung im stationären Bereich: Innere Medizin
Jürgen vom Dahl, Alexander Sasse und Peter Hanrath
Der medizinische Fortschritt der letzten Jahrzehnte hat zu einer Verbesserung der
Diagnostik und einer Spezialisierung in der Inneren Medizin geführt. Die Verlängerung der
allgemeinen Lebenserwartung, aber auch die Kostenexplosion im Gesundheitswesen sind
Folgen davon. Weil es immer mehr alte Menschen gibt, nimmt auch die Zahl der Patienten
mit Herzkrankheiten in den Krankenhäusern zu. Die Herzinsuffizienz ist die häufigste
Einweisungsdiagnose bei Patienten über 65 Jahren. Trotzdem ist die Verweildauer in den
Krankenhäusern aufgrund der verbesserten Diagnostik und Therapie gesunken, und zwar in
der Inneren Medizin von 1991 bis 1995 um 20%. Bei Patienten mit Myokardinfarkt sank die
Verweildauer in den letzten 30 Jahren von über vier auf unter zwei Wochen. Die
Krankenhaussterblichkeit nimmt stetig ab.
Eine wichtige Rolle spielt auch die Zunahme der Herzkatheteruntersuchungen und
Koronarinterventionen, deren Zahl sich in den letzten 15 bzw. 10 Jahren verzehnfacht hat.
Bei beiden Maßnahmen liegt Deutschland im internationalen Vergleich weit an der Spitze.
Katheteruntersuchungen werden auch immer mehr ambulant durchgeführt.
Auffallend ist, daß die diagnostischen Maßnahmen immer häufiger ohne therapeutische
Konsequenzen bleiben. Hier stellt sich die Frage, ob viele der diagnostischen Untersuchungen überhaupt notwendig waren.
5
Chirurgie im Wandel: Die evolutionären Veränderungen im stationären
Leistungsgeschehen
Heinrich Geisbe
Auch in Zukunft dürften keine nennenswerten Einsparungen von einem Leistungstransfer
aus der Klinik in ambulante Behandlungseinrichtungen zu erwarten sein, da insbesondere
der medizintechnische Fortschritt zu höheren Anforderungen und Kosten im Krankenhaus
führt.
In den letzten 15 Jahren hat im hier untersuchten Krankenhaus eine Zunahme der Fallzahlen
um 38% stattgefunden, das Durchschnittsalter der behandelten Patienten stieg um rund 10
Jahre und die Verweildauer sank um rund 4 Tage. Eine genaue Analyse zeigt, daß nicht nur
mehr Patienten kürzer behandelt werden, sondern vielmehr andere Patienten, andere
Krankheitsbilder und zum Teil auch die gleichen Krankheitsbilder anders behandelt werden.
Als Folge des medizinischen Fortschritts hat sich das Leistungsspektrum in dieser Zeit
grundlegend gewandelt.
Zum Beispiel :
• arterielle Rekonstruktion statt der früher üblichen Amputation
• Gelenkprothetik mit Hüft- und Knieoperationen, die früher nicht möglich waren.
Generell wird qualifizierter behandelt als noch vor rund einem Jahrzehnt, „banale“
chirurgische Leistungen sind fast völlig aus dem Krankenhaus verschwunden, so z.B. der
Leistenbruch bei Kindern und jungen Erwachsenen.
Zusammenfassung
6 Produktivität im Gesundheitswesen: Deutschland mit Nachholbedarf
Josef M. E. Leiter
Die vorliegende Studie vergleicht die Produktivität der Gesundheitssysteme dreier Länder
(USA, Großbritannien und Deutschland). Sie setzt Input (z.B. Personalkapazität, Medikamente, usw.) in Beziehung zum Output (z.B. Gesundheitsresultat, Überlebensjahre, Lebensqualität). Werden zusätzlich die Rahmenbedingungen wie z.B. unterschiedliche Gesundheitssysteme berücksichtigt, so können Ursachen für Ausgabenunterschiede im Gesundheitswesen differenziert betrachtet werden.
Exemplarisch wurde für einzelne ausgewählte Erkrankungen die durchschnittliche Produktivität errechnet und ein Ländervergleich durchgeführt. Für das deutsche Gesundheitssystem
ergab sich gegenüber Großbritannien ein gemischtes Produktivitätsprofil: Es erreichte bei
Gallensteinen und Lungenkrebs eine bessere und bei Brustkrebs eine schlechtere Position.
Der Vergleich mit den USA fiel in allen untersuchten Bereichen negativ aus. Der Autor
führt diese Unterschiede auf systemimmanente Faktoren wie der Wettbewerbssituation,
Leistungsintegration, Trennung zwischen ambulantem und stationären Sektor, etc. zurück
und zieht daraus Schlüsse für Reformen im deutschen Gesundheitswesen.
7 Substitutionspotentiale von stationären Leistungen
Renée Buck
In den jetzigen Zeiten knapperer Ressourcen und resultierender Diskussion um Wirtschaftlichkeitspotentiale im Gesundheitswesen wird offenbar, daß
• epidemiologische Daten zur Krankheitslast der Bevölkerung fehlen,
• eine Zurückhaltung seitens der Ärzteschaft in der Definition und Abgrenzung von
„zumutbaren“ bis hin zu absolut behandlungsbedürftigen Krankheiten besteht,
• eine ausreichende Versorgungsforschung bisher nicht etabliert und
• die Frage einer optimalen Behandlung im gestuften Versorgungsangebot unter
Kostenaspekten überhaupt nicht geklärt ist.
Um Rationalisierungsreserven und Wirtschaftlichkeitspotentiale zu erarbeiten, rückt
demzufolge immer mehr die Forderung in den Vordergrund, Maßnahmen und Leistungen im
Gesundheitswesen an den Ergebnissen, der Wirksamkeit und dem Nutzen zu bemessen.
Ziel des hier beschriebenen Modellvorhabens:
Das vorgestellte Modellvorhaben (gem. § 275a SGB V) geht der Frage der medizinischen
Notwendigkeit und Indikation zur vollstationären Behandlung und der Ermittlung von
Substitutionspotentialen in der stationären Versorgung nach. Bei jeder Entscheidung zur
Krankenhausaufnahme sind die gestuften Versorgungsmöglichkeiten der Krankenhausbehandlung zu berücksichtigen (ambulante vor der vor-, nach-, teil- und vollstationären
Behandlung).
Es flossen die von 40 Krankenhäusern aus 11 Bundesländern zur Verfügung gestellten,
aggregierten und anonymisierten Daten von insgesamt 63.996 Patienten aus den Jahren
1994/1995 ein. Im Mittelpunkt der Erhebung standen die Fachgebiete Innere Medizin,
Chirurgie und Gynäkologie.
Ergebnis des Modellvorhabens:
Bei mehr als 20 % aller evaluierten Patienten, die vollstationär behandelt wurden, hätte die
Aufnahme zum Aufnahmezeitpunkt (die ersten drei stationären Tage) aus medizinischer
Sicht vermieden werden können. Im Vordergrund der benannten alternativen Behandlungsmöglichkeiten stehen die weitere ambulante Diagnostik und Therapie, Überweisung zum
Facharzt, Nutzung von prä- und teilstationären Behandlungsmöglichkeiten.
Zusammenfassung
8 Ambulante und stationäre Versorgung Erfahrungen aus den Niederlanden
Theo Dassen
Die häusliche Versorgung war in den Niederlanden eine wichtige Grundbedingung für die
Verschiebung von Leistungen aus der stationären in die ambulante Pflege und Behandlung.
Veränderungen der Finanzierung der Gesundheitsversorgung und technologische
Entwicklungen ermöglichten diese Verschiebung. Ein wichtiges Problem dabei ist jedoch
die (Dis-)kontinuität, wobei es nicht nur um die richtige Abwägung von informeller und
formeller Versorgung geht, sondern auch um eine gute zeitliche Abstimmung und um die
Koordination der verschiedenen Disziplinen.
Die Einrichtung von Transferstellen und die Entwicklung von Versorgungsprotokollen sind
nötig, um die Diskontinuität zu verringern bzw. die Lebensqualität zu erhöhen. Die
häusliche Versorgung ist dabei aber nicht nur das Ergebnis einer Verschiebung von
Behandlung und Pflege, es beinhaltet auch eine neue Auffassung. Die Patienten werden
dabei als pflegebedürftige Kunden angesehen, die selbst entscheiden, was für sie wichtig ist.
9 Die Verbindung von stationärer und ambulanter Versorgung
Hans-Jürgen Firnkorn
Das Gesetz bietet eine Reihe von Möglichkeiten der Verzahnung ambulanter und stationärer
Versorgung, z.B. zu Belegarztwesen, Praxiskliniken, Notdienst, vor- und nachstationärer
Behandlung und ambulantem Operieren im Krankenhaus. Bisher steht einigen erfolgreichen
Beispielen der Umsetzung noch ein allgemeines Zögern gegenüber.
Warum die neuen Kooperationsformen eher vorsichtig genutzt werden hat u.a. folgende
Gründe:
• Die dreiseitigen Verträge zwischen Krankenkasssen, Vertragsärzten und Krankenhäusern
werden nicht von den unmittelbar Interessierten abgeschlossen, sondern von den
jeweiligen Verbänden auf Landes- oder Bundesebene. Dies bedeutet, daß nicht die
Interessen der unmittelbar Beteiligten, sondern die aller Vertragsärzte, Krankenhäuser
und Krankenkassen einer Region, eines Landes oder in ganz Deutschland berücksichtigt
werden. Das ergibt sich aus der öffentlich-rechtlichen Organisation der Vertragspartner.
Man darf nicht erwarten, daß diese Form ständischer Organisation und Kooperation je
die Effizienz aufweisen kann, die bei einer privatrechtlichen Organisationsform der
Kooperation möglich wäre, die eben nur private Einzelinteressen, aber nicht das Interesse
eines ganzen Standes befriedigt.
• Krankenhäuser können das ambulante Operieren nur als „Anstattleistung“, nicht als
zusätzliche Leistung anbieten: In dem Ausmaß, in dem sie ambulant operieren, müssen
sie auf stationäre Operationsleistungen verzichten. Das ist nicht nur aus professioneller
Sicht wenig attraktiv, sondern auch aus finanzieller.
• Gute Modelle für den ärztlichen Notdienst sind vorhanden, aber hier liegt das Problem in
der Sicherstellung der fachlichen Standards beteiligter Vertragsärzte und in der Wirtschaftlichkeit.
Es ist zu erwarten, daß im Zuge eines schärfer werdenden Wettbewerbs die attraktiven
Beispiele der Kooperation nachgeahmt werden.
Zusammenfassung
10 Zur Überwindung der sektoralen Grenzen Interview mit Staatsministerin Barbara Stamm
Barbara Stamm - Michael Arnold
Bei der zunehmenden Mittelknappheit stellt sich die Frage, wie die scharfe Grenze zwischen
stationärer und ambulanter Versorgung im deutschen Gesundheitswesen überwunden
werden kann. Von der Verwirklichung des Grundsatzes „soviel ambulant wie möglich,
soviel stationär wie nötig“ erwartet man hohe Einsparungen.
In Folge des GSG ist es zu einer Zunahme nicht nur der ambulanten, sondern auch
stationärer Leistungen gekommen. Hier ist zu fragen, ob das Folge des - durchaus gewollten
- medizinischen Fortschritts ist, oder ob Patienten auch mit unnötigen Untersuchungen
belastet werden.
Krankenhäuser sollten nicht uneingeschränkt für ambulante Leistungen geöffnet werden,
weil sie eher für spezialisierte Medizin zuständig sind. Ambulante Behandlung ist nicht
grundsätzlich billiger. Wenn in Krankenhäusern mehr ambulante Leistungen erbracht
würden, brächte das nur dann Einsparungen mit sich, wenn diese sich auf das medizinische
Notwendige beschränken würden. Weil es hierfür noch keine klaren Handlungsmaximen
gibt, ist diese Beschränkung schwierig zu erreichen. Hier ist auch die Wissenschaft gefragt.
Eine Verzahnung kann sowohl durch einen Ausbau des Belegarztsystems als auch der
Ermächtigung von Krankenhausärzten geschehen. Die Bereiche werden aber immer in
großen Teilen getrennt bleiben. Diese sollen miteinander kooperieren. Der Freistaat Bayern
ist nicht bereit, den Aufbau ambulanter Kapazitäten in Krankenhäusern finanziell zu
unterstützen. Niedergelassene Ärzte erhalten ja auch keine staatliche Förderung.
Die Krankenhauskapazitäten sind außer an ökonomischen auch an medizinischen
Erfordernissen auszurichten. Soziale Härten (Zunahme des Anzahl der Alleinlebenden)
müssen von ambulanten Pflegediensten und Nachbarschaftshilfe aufgefangen werden.
11 Modell für eine personell integrierte ärztlich Versorgung
Jörg Hoppe
Der bestehende Sicherstellungsauftrag an die ärztliche Selbstverwaltung für die ambulante
ärztliche Versorgung sollte auf die ärztlichen Leistungen im stationären Sektor erweitert
werden. Diesen Vorschlag stellt der Präsident der Ärztekammer Nordrhein, Prof. Dr. Jörg
Hoppe, in seinem Beitrag zur Diskussion. Es geht ihm darum, einen neuen Anlauf zur
Lösung des trotz jahrelanger Bemühungen um Reformen nur unzureichend gelösten
Problems der besseren „Verzahnung“ der „Integration“ zwischen den Leistungssektoren zu
initiieren. Eine Chance hierzu bietet das zum 1. Juni 1997 in Kraft getretene 2. NOG, das es
erlaubt, neue Strukturen zu erproben. Dabei sieht Hoppe weder staatliche Eingriffe noch
Wettbewerbslösungen als erfolgversprechend an. Vielmehr setzt er auf das bisher im
deutschen Gesundheitswesen erfolgreiche Zusammenspiel der ärztlichen Selbstverwaltung
mit der Selbstverwaltung der Krankenkassen.
Zusammenfassung
12 Disease Management - ein Überblick und
13 Disease Management am Beispiel der Dialyse - eine Projektbeschreibung
Karl W. Lauterbach und Jürgen Tacke
Unter Disease Management versteht man den Ansatz, die Ergebnisse medizinischer
Behandlung (genannt „Outcomes“) zu bewerten. Die drei entscheidenden Fragen sind:
1. Welches klinische Ergebnis wurde erzielt? (klinische Outcomes)
2. Wie ist die Lebensqualität des Patienten? (patientenorientierte Outcomes)
3. Welchen Kosten wurden verursacht? (ökonomische Outcomes)
Die Auswertung der Daten bezieht sich jeweils auf eine einzelne Erkrankung. Die
Bedeutung des Disease Management liegt darin, daß durch Quantifizierung der Outcomes
ein steuernder Effekt auf das Gesundheitswesen ausgeübt wird. Hiermit sollen die Kosten
der Behandlung gesenkt und ihre Qualität verbessert werden. Im deutschen Gesundheitswesen hat das Modell Disease Management allerdings mit der mangelnden Transparenz und
mit den Einzelinteressen der Beteiligten zu kämpfen.
Zur Methode: Die einzelnen Schritte sind Dokumentation beim Leistungserbringer automatischer Datentransfer - Statistische Analyse - Definition von Behandlungsleitlinien.
Disease Management am Beispiel der Dialyse
Am Beispiel der Dialyse beschreiben die Autoren in einem gesonderten Kapitel ein
konkretes Projekt. Die Dialyse bietet sich an, weil die Rahmenbedingungen für das Disease
Management erfüllt sind: Es liegt eine chronische Erkrankung vor (terminale Niereninsuffizienz) vor, die häufig vorkommt und hohe Kosten verursacht.
Outcomes und Prozesse der Dialyse-Behandlung werden mittels Disease Management
gemessen mit dem Ziel, die medizinische Versorgung der Patienten zu verbessern.
Indikatoren sind z.B. Mortalität, Überlebenszeiten, Lebensqualität und Kosten. Studien
dieser Art sind sehr aufwendig und bedürfen einer sorgfältigen Planung. Es ist zu hoffen,
daß die zahlreichen methodischen Probleme überwunden werden können und am Ende die
Patienten und die Partner im Gesundheitswesen von diesem Projekt profitieren können.
14 Statistische Krankenhausdaten:
Grund- und Kostendaten der Krankenhäuser 1995
Christopher Gräb
In dem Beitrag werden Ergebnisse der amtlichen Krankenhausstatistik über die Grunddaten
und Kosten der Krankenhäuser insbesondere im Vergleich zwischen den Bundesländern
dargestellt.
1995 gab es in Deutschland 2 325 Krankenhäuser mit über 609 000 Betten. Dies waren 12
Krankenhäuser und 9 000 Betten weniger als 1994. Die Zahl der vollstationär behandelten
Patienten nahm gegenüber dem Vorjahr um 2,6 % auf 15,0 Millionen zu. Gleichzeitig hat
sich die durchschnittliche Verweildauer der Patienten auf 12,1 Tage verkürzt (-0,5 Tage).
Trotz des erneuten Kapazitätsabbaus waren in den Krankenhäusern mit 1,16 Millionen
Personen 15 000 oder 1,3 % mehr beschäftigt als im Jahr davor.
Gegenüber 1994 sind 1995 die Gesamtkosten der Krankenhäuser um 5,5 % auf
101,7 Mrd. DM gestiegen. Die Zunahme betrifft sowohl die Personalkosten (+ 5.4 %) als
auch die Sachkosten (+ 5,9 %). Die bereinigten Kosten je vollstationär behandeltem Fall
betrugen durchschnittlich 6 238 DM und je Pflegetag 515 DM.
Zusammenfassung
15 Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1995 Ergebnisse aus der Krankenhausdiagnosestatistik 1995, einschließlich
neuer Ergebnisse aus der Auswertung der 10 %-Stichprobe
Matthias Reister
Im Beitrag „Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1995“ werden die Ergebnisse der
Krankenhausdiagnosestatistik für das Berichtsjahr 1995 präsentiert. Der Beitrag enthält auch
zusätzliche Auswertungen, die über die standardmäßig vorliegenden Ergebnisse hinausgehen.
Bei 2,4 Millionen der insgesamt 14,8 Millionen Behandlungsfälle im Krankenhaus war eine
Krankheit des Kreislaufsystems der Behandlungsanlaß. Die durchschnittliche Verweildauer
aller Patienten betrug 12,5 Tage. Wie eine genaue Analyse der Verweildauer zeigt, verließen
allerdings fast 1,3 Millionen Patienten bereits nach einem Tag das Krankenhaus.
Erstmals werden die Behandlungsfälle differenziert nach Alter und Diagnosen für zwei
einzelne Fachabteilungen dargestellt. Auch wird der Frage nachgegangen, in welchen
Krankenhäusern bestimmte Diagnosen verstärkt behandelt werden. Des weiteren erfolgt eine
Untersuchung der Patientenwanderungen zwischen den Ländern.
16 Krankheitsbedingte Fehlzeiten in Krankenhäusern
Christian Vetter
Der größte Kostenfaktor im Krankenhausbereich sind die Personalkosten. Daher sind
Anstrengungen zur Senkung der Lohnnebenkosten in diesem Bereich von besonderer
Bedeutung. Ein nicht unerheblicher Teil dieser Kosten entsteht durch krankheitsbedingte
Fehlzeiten.
Um ein umfassendes Bild von der gesundheitlichen Lage der Mitarbeiter in Krankenhäusern
zu erhalten, hat das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) die Krankmeldungen von
1645 Krankenhäusern analysiert. Jeder Krankenhausmitarbeiter (AOK-Mitglieder) war 1996
im Durchschnitt drei Wochen (21,5 Kalendertage) krank. Die volkswirtschaftlichen Kosten
der Arbeitsausfälle durch Arbeitsunfähigkeit in deutschen Krankenhäusern betrugen ca. 3,7
Milliarden DM. Im Vergleich zu den übrigen Branchen war der Krankenstand in den
Krankenhäusern (5,9 %) überdurchschnittlich hoch.
Erfahrungen aus von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) initiierten Modellprojekten
zeigen, daß sich der Krankenstand in Krankenhäusern durch gezielte Maßnahmen der
Gesundheitsförderung und Organisationsentwicklung reduzieren läßt. Voraussetzung ist eine
genaue Kenntnis der Gesundheitsrisiken und Krankheitsschwerpunkte.
Die meisten Arbeitsunfähigkeitstage wurden durch Muskel- und Skeletterkrankungen
verursacht. 1996 ging fast jeder dritte Ausfalltag (28,1%) auf diese Krankheitsart zurück.
Bei den Muskel- und Skeletterkrankungen dominieren die Rückenerkrankungen (58 %). Der
Anteil der Muskel- und Skeletterkrankungen und psychischer Erkrankungen am Krankenstand ist in den Krankenhäusern deutlich höher als in den übrigen Branchen. Forschungsergebnisse weisen darauf hin, daß dies auf arbeitsbedingte Belastungen zurückzuführen ist.
Zusammenfassung
17 Verlagerungspotentiale im Krankenhaus - Eine statistische Annäherung
Bettina Gerste
In welchem Umfang könnten Fälle aus dem stationären in den ambulanten Bereich verlagert
werden? Anhand unterschiedlicher Herangehensweisen oder Indikatoren wird versucht,
Verlagerungspotentiale in Krankenhäusern im Jahr 1996 zu beziffern. Im Vordergrund
stehen Verweildauerreduzierungen und die Bestimmung von Fehlaufnahmen.
Verweildauer: Verlagerungspotential besteht besonders bei Patienten, die gegen Ende ihres
Krankenhausaufenthaltes nur noch sehr wenig pflegerische Betreuung benötigen. Minimalen
Pflegeaufwand in den letzten fünf Tagen des Klinikaufenthaltes verursachen 15,2% aller
vollstationären Fälle. Seit 1993 ist deren Anteil um 8,9 Prozentpunkte zurückgegangen.
Hierin ist gut zu erkennen, daß die Kliniken mit der Verweildauerreduzierung am Ende des
Aufenthaltes angesetzt haben. Es findet sich aber auch der deutliche Hinweis, daß noch
immer Potentiale zur weiteren Verkürzung stationärer Aufenthalte bestehen. Unter der
Annahme, daß bei diesen Fällen die Entlassung um zwei Tage vorgezogen werden kann,
ergäbe sich eine Reduzierung der Gesamtpflegetage um 2,9%. Patienten, die in den letzten
Tagen ihres Klinikaufenthaltes kaum noch Pflege benötigen, sind besonders häufig in
kleinen Kliniken zu finden.
Kurzlieger: Der Kurzliegeranteil (1-3 Tage Verweildauer) mit minimalem Pflegeaufwand
liegt bei 5,2% oder 0,9% aller Pflegetage und hat sich seit 1993 kaum verändert. Die
häufigsten Krankheitsarten bei diesen Fällen sind z.B. Allgemeine Symptome wie Schwindel
und Schlafstörung oder Sonstige Formen chronischer ischämischer Herzkrankheiten. Der
Anteil an „pflege-leichten“ Kurzliegern steigt in einzelnen Kliniken auf über 50% aller
Fälle.
Ausgewählte Diagnosen: Bestimmte Diagnosen bergen ein höheres Substitutionspotential
als andere, das zeigen Ergebnisse einer MDS-Studie, die in Kapitel 7 vorgestellt wird.
Berechnungen, die an deren Ergebnisse anknüpfen, weisen - rein statistisch betrachtet jeden 10. Patienten in Chirurgie und Innerer Medizin als ambulant behandelbar aus.
18 Krankenhaus-Directory: Verlagerungspotentiale
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunkt: Überkapazitäten im Krankenhaus
1
Zur Entstehung von Überkapazitäten im stationären Bereich
Jörg-Dietrich Hoppe
2
Hochschulpolitik: Ausbau der medizinischen Ausbildungsstätten und Qualität der
Ausbildung Hermann Heimpel und Markus Gulich
3
Die historischen Wurzeln der Überkapazitäten in der ambulanten Versorgung
Gerhard Brenner
4
Gibt es das: Bedarfsgerechtigkeit?
Michael Arnold
5
Bedarf und Überkapazität im Gesundheitssystem
Fritz Beske und Claus Michel
6
Anreize für den Abbau von Überkapazitäten
Gerhard Knorr
7
Krankenhaus-Planung und Planungsgrundlagen
Ernst Bruckenberger
8
Neuorientierung der Krankenhausplanung - Staatlicher Dirigismus versus
Wettbewerbselemente im Finanzierungssystem
Hans-Heinrich Rüschmann
9
Krankenhaus-Betriebsvergleiche - ein analytischer Ansatz
Matthias Staat
10
Konzentration im Krankenhaussektor: Management muß umdenken Karl Krista und
Matthias Berndt
11
Stationäre Überversorgungsstrukturen in Berlin Werner Spikofski
12
Mechanismen der Verlagerung von Kapazitäten einer psychiatrischen Großklinik in die
Region Gwendolin Ropers, Jürgen Bongers, Karl-Peter Röhl, Elmar Spancken
13
Wer will schon im Krankenhaus sterben? Die Sterbekostendebatte anders gesehen
Hilke Brockmann
14
Christopher Gräb
15
Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1996
Matthias Reister
16
Operationshäufigkeit in Krankenhäusern
Bettina Gerste
17
Krankenhaus-Directory: Preise der Fachabteilungen
Zusammenfassung
Schwerpunkt: Überkapazitäten im Krankenhaus
(hrsg. von Michael Arnold und Dieter Paffrath. Erschienen bei Gustav Fischer, Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm,
1998)
1
Zur Entstehung der Überkapazitäten im stationären Bereich
Die Trennung des ambulanten und stationären Sektors im deutschen Gesundheitssystem ist historisch gewachsen. Die Krankenhäuser haben sich aus „Siechenheimen“ entwickelt, deren Aufgabe die Krankenpflege war, nicht etwa die Versorgung
mit ärztlichen Leistungen. Erst Anfang des 20. Jahrhunderts änderte sich dies, bedingt durch den medizinischen Fortschritt, und die ärztliche Versorgung trat in den
Vordergrund.
Die nach dem Zweiten Weltkrieg beginnende Krankenhausgesetzgebung ging noch
immer davon aus, daß eine Rundum-Krankenhausversorgung für alle zur Verfügung
stehen muß. Mechanismen wie das Selbstkostendeckungsprinzip führten zur Kostenexplosion.
Die Zahl der Krankenhausärzte verdreifachte sich von 1960 bis 1980 innerhalb von
20 Jahren. Immer mehr Assistenzärzte wurden zu Spezialisten ausgebildet. Eine
Ausbildung zum Allgemeinarzt gab es am Krankenhaus wegen der dortigen Abteilungsstruktur nicht, Dauerstellungen erhielten nur die Chefärzte, so daß sich immer
mehr Fachärzte in freier Praxis niederließen. Diese rüsteten ihre Praxen mit der neuesten Medizintechnik hoch, was durch die Einzelleistungsvergütung unterstützt
wurde.
Der Gesetzgeber ermöglichte es 1976 schließlich, überversorgte Gebiete für die
Niederlassung zu sperren. Die Kassenärztlichen Vereinigungen betrieben diese Politik, weil Gewerkschaften und Krankenkassen propagierten, die fachärztliche Versorgung mehr an die Krankenhäuser zu verlagern und damit die freie Arztwahl der
Patienten einzuschränken.
Versuche, die Krankenhausärzte ähnlich wie die Kassenärzte genossenschaftlich zu
organisieren scheiterten jedoch, so daß sich die Situation bis heute verfestigen
konnte: immer weniger nichtspezialistische ärztliche Versorgung, immer mehr
Fachärzte sowohl im ambulanten Bereich als auch im Krankenhaus. Die kostenträchtige Konsequenz ist eine doppelte Ausrüstung mit Medizintechnik und nur zu
oft einen doppelte Belastung der Patienten.
1
Zusammenfassung
2
Hochschulpolitik: Ausbau der medizinischen Ausbildungskapazitäten
Hermann Heimpel und Markus Gulich
Angesichts der Entwicklung, der wissenschaftlichen Erkenntnis und der Wandlung
der Anforderungen an heutige und zukünftige Ärzte ist es unzweifelhaft, daß sich
die Struktur der medizinischen Ausbildungsstellen dem notwendigen Wandel der
medizinischen Ausbildung anpassen muß. Angesichts der bereits heute hohen Zahl
der Ärzte in Deutschland und den nach wie vor zu hohen Zahlen neu approbierter
Ärztinnen und Ärzte ist kein quantitativer, sondern allein ein qualitativer Ausbau
notwendig. Dabei sind Entwicklungen im Bereich der Kliniken und großen Krankenhäuser zu berücksichtigen, die Folge ökonomischer und struktureller Veränderungen der Gesunheitsversorgung sind.
So lassen sich in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten einschneidende Veränderungen des Patientenspektrums , der Bettenzahl und der Liegezeit, sowie des Betriebsablaufs im stationären und ambulanten Bereich der Universitätskliniken feststellen. Sie müssen bei der Weiterentwicklung der Struktur der medizinischen Ausbildungstätten ebenso berücksichtigt werden wie die zukünftigen Anforderungen an
die ärztliche Ausbildung selbst. In diesem Kapitel werden zwei grundlegende Modelle einer Strukturanpassung diskutiert, die „Medizinische Fakultät neuen Zuschnitts“ und die „Netzwerk-Fakultät“.
Während im erstgenannten Modell die Universitätsklinik mit Strukturanpassungen ,
welche die effektive und effiziente Durchführung der medizinischen Ausbildung
gewährleisten,weiterhin die Aufgaben der Lehre übernimmt, bildet sie im zweitgenannten Modell das Zentrum eines Netzwerkes einer größeren Anzahl von Institutionen, die regional und überregional an der medizinischen Ausbildung beteiligt werden. Zwischen diesen Polen eines Kontinuums werden die Fakultäten nach ihren
eigenen Voraussetzungen und Schwerpunkten eigene realisierbare Wege suchen
müssen.
3
Die historischen Wurzeln der Überkapazitäten in der ambulanten Versorgung
Gerhard Brenner
1960: Das Bundesverfassungsgericht urteilt, die Zulassung von Kassenärzten nach
festen Arzt/Einwohner-Richtzahlen sei verfassungswidrig.
1965-1975: Niederlassungsfreiheit und Beseitigung des vielerorts beklagten Ärztemangels sowie Einführung der Einzelleistungsvergütung. In der Folge ungeheures
wirtschaftliches Wachstum der Arztpraxen. Die Gebührensätze werden jährlich an
die Preisentwicklung angepaßt, neue Leistungen werden integriert, die Ärzte erbringen immer mehr Leistungen.
1975-1985: Die durch die Ölkrise verursachte wirtschaftliche Rezension löst eine
kritische Diskussion der Ausgaben der Krankenkassen und der Ärzteeinkommen
aus. Die ersten Kostendämpfungsgesetze werden verabschiedet. Die Kassen fordern
eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik.
2
Zusammenfassung
Der Einheitliche Gebührenmaßstab (EBM) vereinheitlicht die Bewertung ärztlicher
Leistungen. Sinkende Punktwerte durch wachsende Arztzahlen. Dennoch bleiben
Niederlassungsfreiheit, Freiberuflichkeit und Selbstverwaltung.
80er Jahre: Es gibt immer mehr Spezialisten und dadurch mehr Überweisungen zu
und Primärinanspruchnahme von Fachärzten und dadurch ein starkes Punktzahlwachstum durch steigende Leistungsmengen. Immer neue diagnostische Verfahren
tragen zum überproportionalen Wachstum bei.
Die Kostendämpfungspolitik soll eine Verlagerung vom stationären in den ambulanten Sektor bewirken, um Krankenhauskosten einzusparen. Dies gelingt aber
nicht, weil nicht gleichzeitig Krankenhauskapazitäten abgebaut wurden und durch
die Honoraranreizsysteme beide Bereiche Zuwächse haben.
1985-1995: Die Grundlohnsummenanbindung wird vertraglich vereinbart. Ärztliche
Leistungen werden neu bewertet (EBM-Reform), die Beitragssatzstabilität der Kassen zum Gesetz (Gesundheitsreformgesetz), die Globalbudgetierung eingeführt (Gesundheitsstrukturgesetz). Das Probleme der Kapazitätsplanung und Angebotssteuerung bleibt ungelöst.
4
Gibt es das: Bedarfsgerechtigkeit?
Michael Arnold
Das Bemühen, im kollektiv finanzierten medizinischen Versorgungssystem eine hohe „Bedarfsgerechtigkeit“ zu erreichen, ist gerechtfertigt, wenn dadurch eine größere Effizienz zu erwarten ist. Die Besonderheiten bei der Finanzierung des Systems
und bei den Modalitäten seiner machen es jedoch unmöglich, daß sich wie im üblichen Markt ein Bedarf konkretisiert, der sich aus der Nachfrage des Konsumenten
ergibt. Als objektive – d.h. als eine von den Rahmenbedingungen unabhängige, nur
von Patientenbedürfnissen und dem Stand der medizinischen Wissenschaft bestimmte – Größe ist der Bedarf nicht zu definieren. Entscheidend für sein Zustandekommen ist die Bedürftigkeit auf Seiten des Patienten, die durch das Urteil der
Leistungserbringer festgestellt wird. Daraus entsteht wiederum eine Nachfrage, die
sich als Bedarf konkretisiert.
Das zur Deckung dieses Bedarfs erforderliche Angebot bildet sich je nach der Verfügbarkeit an finanziellen und personellen Ressourcen und ist mitbestimmt von den
Wertvorstellungen einer Gesellschaft. Ob Nachfrage und Angebot im Gleichgewicht
sind, kann nicht am Preis abgelesen werden, der ja im üblichen Markt die Knappheit
eines Wirtschaftsgutes anzeigt. Im medizinischen Versorgungssystem können als
Hinweis auf tendenziell bedarfsgerechte Kapazitäten einzig die Wartelisten und
Wartezeiten gesehen werden, die unter dem Gesichtspunkt der Versorgungsgerechtigkeit allerdings höchst unerwünscht sind.
3
Zusammenfassung
5
Bedarf und Überkapazität im Gesundheitssystem
Fritz Beske und Claus Michel
Der Zusammenhang zwischen Gesundheitsergebnissen und Ressourceneinsatz im
Gesundheitssystem ist facettenreich und entzieht sich einer Nutzung für planerische
Zwecke. Gleichwohl zeigt sich, daß der Ressourceneinsatz in Deutschland, trotz
vergleichbarer Gesundheitsergebnisse, denjenigen in Vergleichsländern übersteigt.
Das Netz ärztlicher Versorgung ist dichter geknüpft als in Dänemark, Frankreich,
Kanada, den Niederlanden, Schweden, der Schweiz, Großbritannien und den USA.
Die Zahl der Krankenhausbetten ist hoch. Verweildauervergleiche zeigen, daß Aufenthalte im Krankenhaus in Deutschland überdurchschnittlich lang sind. Der internationale Vergleich zeigt auch, daß der Anteil des stationären Sektors an den Gesundheitsausgaben in Deutschland niedriger ist als in den anderen Ländern.
Auch zwischen den Bundesländern bestehen Disparitäten in der Versorgungsdichte.
Die Bettenziffern und die Zahlen der Krankenhausärzte und niedergelassenen Ärzte
variieren zwischen den Ländern. Überdurchschnittlich gut versorgt sind vor allem
die Stadtstaaten Berlin, Bremen und Hamburg.
Überlegungen zur Angebotskapazität setzen die Kenntnis der Struktur medizinischer
Versorgung voraus. Der Anteil niedergelassener Fachärzte an der spezialärztlichen
Versorgung in einigen besonders wichtigen Gebieten liegt in Deutschland bei mehr
als 50 Prozent. Dabei ist offen, wie die fortschreitende medizinische Spezialisierung
vor dem Hintergrund der starren Trennung in Versorgungssektoren organisatorisch
bewältigt werden wird.
6
Anreize für den Abbau von Überkapazitäten
Gerhard Knorr
Der Beitrag stellt mögliche Handlungsinstrumente zum Abbau von Überkapazitäten
im stationären Bereich aus der Sicht der obersten Krankenhausplanungsbehörde vor.
Zunächst muß die Bedarfsnotwendigkeit und davon ausgehend der Umfang der Überkapazitäten festgestellt werden. Bedarfsnotwendig sind die Kapazitäten, die zur
Versorgung krankenhausbehandlungsbedürftiger Fälle notwendig sind.
Zu bedenken ist allerdings, daß ein Bettenabbau oder eine Reduzierung des Umfangs der Leistungen, d.h. der Verweildauer oft zu einer Leistungsverdichtung führen , was wiederum höhere Kosten bedeuten kann und damit das Gegenteil der gewünschten Kostenreduzierung erreicht.
Die Planungsbehörde kann Kapazitätsanpassungen „zwangsweise“ durchsetzen.
Hierzu muß das Leistungsgeschehen des jeweiligen Krankenhauses überprüft und in
Hinblick auf einen Auslagerung in den ambulanten Bereich bewertet werden. Die
Krankenkassen als Kostenträger können z.B. Versorgungsverträge kündigen oder
nur bestimmte Leistungen erstatten.
Ein freiwilliger Kapazitätsabbau muß durch Anreize gefördert werden. Möglich sind
z.B. Ausgleichszahlungen für die Umwidmung von Betten in den Rehabereich oder
den Abbau von Fehlbelegungen. Eine andere Möglichkeit wäre, mit den vorhandenen Kapazitäten mehr Patienten zu behandeln. Die Selbstverwaltung des Kranken4
Zusammenfassung
hauses kann Anreize setzen, bestimmte Leistungen ambulant statt stationär zu
erbringen, z.B. das ambulante Operieren fördern und Räume dafür zur Verfügung
stellen.
Schließlich sollte der Gesetzgeber die Vernetzung des stationären mit dem ambulanten Bereich fördern. Krankenhausärzte könnten z.B. ermächtigt werden, vertragsärztlich tätig zu werden. Umgekehrt sollten niedergelassene Ärzte Einrichtungen des
Krankenhauses mitbenutzen können.
7 Krankenhaus-Planung und Planungsgrundlagen
Ernst Bruckenberger
Die Gestaltungsfreiheit der Vertragsparteien über die Leistungsstruktur, die freie
Mengendisposition der Krankenhäuser ab 1999 sowie die vorgesehenen künftigen
Vergütungsregelungen reduzieren drastisch die Planungssicherheit der Länder für
die von ihnen zu finanzierenden Baumaßnahmen. Die Steuerung von Krankenhausleistungen über eine angebotsorientierte Krankenhausplanung oder über Vergütungsregelungen sind zwei einander ausschließende Prinzipien. Die Gefahr von
Fehlinvestitionen als Folge der dualistischen Finanzierung wird unter diesen Voraussetzungen zwangsläufig zunehmen. Ein Einzelleistungssystem in Form von Fallpauschalen nach dem Vereinbarungsprinzip bzw. nach dem „Einkaufsmodell„ steht
tendenziell einer dualistischen Finanzierung entgegen.. Der Gesetzgeber wird dieser
Tatsache Rechnung tragen müssen, will er eine Chaossituation vermeiden.
Die derzeit feststellbare Entwicklung legt es deshalb nahe, die Finanzierungsverpflichtung der Länder auf die mittel- und langfristigen Investitionen – möglicherweise in Form einer Zuschußfinanzierung - zu begrenzen und die kurzfristigen
Anlagegüter über die Vergütung, d.h. durch die Krankenkassen zu finanzieren. Der
Zusammenhang zwischen der Leistungserbringung und dem dafür notwendigen
Anlagegut ist dort am größten. Unter diesen Voraussetzungen wäre auch die notwendige Letztverantwortung der Länder für die Sicherstellung der stationären Krankenversorgung im Interesse der Daseinsvorsorge zu rechtfertigen.
Während bei der gesetzlich vorgegebenen angebotsorientierten Krankenhausplanung
der Länder nach wie vor der sektorenbezogene Ansatz Planungsgrundlage ist, beginnen sich unter dem Einfluß der Diskussion über neue Vergütungsformen bereits
kurzfristig sektorenübergreifende Lösungen (z.B.Krankenhaus/Rehaeinrichtung)
abzuzeichnen, ohne daß die rechtlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung in
den einzelnen Versorgungssektoren geändert wurden. Ebenso wurden bisher keine
Planungskompetenzen der Länder für andere Versorgungssektoren geschaffen, obwohl die Neigung und die Forderung auch dort mitzugestalten, laufend zunimmt.
.
5
Zusammenfassung
8
Neuorientierung der Krankenhausplanung - Staatlicher Dirigismus im
Planungssystem versus Wettbewerbselemente im Finanzierungssystem
Hans-Heinrich Rüschmann
Der Anbietermarkt für Krankenhausleistungen hat sich von einem kapazitätsorientierten und weitgehend starren System hin zu einem wettbewerbsorientierten Markt
entwickelt. Diese Entwicklung ist maßgeblich durch die geänderte Gesetzgebung der
Krankenhausfinanzierung sowie das Bemühen einzelner Marktteilnehmer zur
Durchführung innovativer Modellvorhaben beeinflußt worden. Im Vergleich der
Systeme zeigt sich, daß durch Wettbewerb Kräfte und Ideen von den Marktteilnehmern freigesetzt und zielgerichtet zum Wohle des Patienten umgesetzt werden.
Dieser positiven Entwicklung darf sich die Politik nicht verschließen; sie wird daher
die wichtigen Rahmenbedingungen für eine volkswirtschaftlich sinnvolle Entwicklung setzen. Dazu gehört, daß die Planung der Krankenhauskapazitäten leistungsorientiert mit der Maßgabe erfolgt, daß wettbewerbswirtschaftliche Elemente greifen
können. Die Krankenhausplanung wird ihren Charakter von einer dirigistischen
Planvorgabe hin zu einer indikativen Rahmenplanung ändern. Die konkrete Ausgestaltung der Kapazitäten an akutstationären Einrichtungen ist den Marktteilnehmern zu übertragen. Der Sicherstellungsauftrag verbleibt dagegen beim Land.
9
Krankenhaus-Betriebsvergleich – ein analytischer Ansatz
Matthias Staat
Die Analyse greift vorhandene Probleme bei der gesetzlich vorgeschriebenen Evaluation der relativen Effizienz von Krankenhäusern auf. Das verschiedentlich angewendete Benchmarking führten aus der Sicht von Vertretern der bewerteten Häuser
zu Vergleichen von "Äpfeln mit Birnen". Zur Lösung dieser Evaluationsproblematik
wird die Verwendung der Data Envelopment Analysis vorgeschlagen. Die bereits für
verschiedene Studien über das Gesundheitswesen erfolgreich angewendete Methode
läßt sich als verallgemeinerter Ansatz des Benchmarking interpretieren, der die Berücksichtigung von Besonderheiten einzelner Häuser, die für deren Produktivität
und Kostenstruktur relevant sind, in flexibler Weise erlaubt.
Die Untersuchung von Abteilungen der Inneren Medizin sowie der Chirurgie von
Häusern der Grund- und Regelversorgung mit den in den Krankenhaus-Reports der
Jahre 95 und 96 enthaltenen Daten ergibt eine durchschnittliche Effizienz von über
85% für die untersuchten Häuser, obwohl bei Verwendung isolierter Benchmarks
Unterschiede von über 300% in den Daten nachweisbar sind. Dies läßt ein durchschnittliches Einsparpotential von gut 10% als realistisch erscheinen. Fallbeispiele
für Häuser der Grundversorgung weisen lange Verweildauern im Bereich der Inneren Medizin als Grund für die Ineffizienz der Häuser nach.
6
Zusammenfassung
10 Konzentration in Krankenhaussektor: Management muß umdenken
Karl Krista und Matthias Berndt
Mit dem Wachstum überregionaler, professionell gemanagter Klinikketten geraten
öffentlich-rechtliche Krankenhäuser zunehmend in Bedrängnis. Um sich in diesem
wettbewerbsintensiven Umfeld erfolreich zu behaupten, brauchen diese Häuser einen regelrechten Leistungssprung: Aufbauend auf einem hohen operativen Leistungsniveau, müssen sie sich durch einzigartige Angebotsstrukturen ein Profil erarbeiten, mit dem sie sich auch gegenüber den großen Wettbewerbern behaupten können. Unabdingbare Voraussetzungen dafür sind
• ein schlagkräftiges Führungsteam, dem es gelingt, die bisher so vielfältigen
Interessen autonomer Einheiten innerhalb des Hauses hinter einer gemeinsamen Zielsetzung zu vereinen
• ein hohes, aber nicht unerreichbares – und vor allem konkret quantifiziertes –
Anspruchsniveau, das vorgibt, wo sich das Haus innerhalb einer festgelegten
Zeitspanne in puncto medizinische Qualität und finanzielles Ergebnis positionieren will
• sorgfältige ausgearbeitete Verbesserungsprogramme, die zu diesem Anspruchsniveau hinführen
• interne "Spielregeln", welche unkooperatives oder gar blockierendes Verhalten Einzelner verhindern.
• in Summe also ein tiefgreifender Kulturwandel.
Die Träger öffentlich-rechtlicher Krankenhäuser stehen damit vor der wahrscheinlich größten Herausforderung ihrer jungen Geschichte. So mancher mag in
dieser Situation versucht sein, größere Entscheidungen hinauszuzögern und auf bessere Zeiten zu hoffen. Doch nur wer sich umgehend der Herausforderung stellt,
wird auch künftig seiner wichtigsten Aufgabe nachkommen können: den Patienten
seiner Region eine medizinische Versorgung auf hohem Niveau zu bieten.
11 Stationäre Überversorgungsstrukturen in Berlin
Werner Spikofski
Die besonderen historischen Bedingungen haben in beiden Teilen Berlins dazu geführt, daß erhebliche Überkapazitäten entstehen konnten: Berlin war als Standort
mehrerer Universitäten eine Medizin-Hochburg, wobei beim Aufbau des entsprechenden Hochleistungsangebots im Falle des Westteils Konzessionen gegenüber der
„Frontstadt“ eine Rolle spielten. Ost-Berlin hatte als Hauptstadt der DDR ebenfalls
eine herausragende Stellung. Durch diese Entwicklung ergab sich der Stand von
heute:
7
Zusammenfassung
Die Berliner Krankenhausversorgung
•
•
•
•
ist in den Spitzenangeboten unverhältnismäßig ausgeprägt
behandelt Patienten überdurchschnittlich lange,
weist dazu noch unverhältnismäßig hohe Kosten aus und
wird in weitaus höherem Maße als in anderen Bundesländern von den Krankenversicherten in Anspruch genommen mit der Folge, daß die Krankenkassen durch
die hohen Ausgaben unverhältnismäßig belastet werden.
75% der Krankenhäuser sind der Schwerpunkt- und Zentralversorgung zuzurechnen.
1996 betrug die Verweildauer in Berlin 14,5 Tage, das sind 3,1 Tage länger als der
Bundesdurchschnitt. Mit 83,1 Betten je 10.000 Einwohner hatte Berlin beinahe 10
Betten mehr als der Durchschnitt, die Fallkosten lagen mit 9506 DM um 53% höher
(Bund: 6209 DM). Auch die Personalausstattung ist in Berliner Krankenhäusern üppig: Das Berliner Personal betreut im Schnitt 11,4 Fälle, der Bundesdurchschnitt
liegt bei 17,3 Fällen.
Die gesetzlichen Krankenkassen haben gemeinsam mit dem Berliner Senat ein Sofortprogramm beschlossen, das durch Budgetabsenkungen in den nächsten zwei Jahren 429 Mio. DM einsparen und die Krankenkassenbeiträge mittelfristig stabil halten soll.
12 Mechanismen der Verlagerung von Kapazitäten einer psychiatrischen
Großklinik in die Region
Gwendolin Ropers, Jürgen Bongers, Karl-Peter Röhl, Elmar Spancken
Am Beispiel der Rheinischen Kliniken Bedburg-Hau wird gezeigt, wie die Verlagerung von der stationären in die ambulante Versorgung erreicht werden kann, welche
Anreize dazu geeignet sind, welche Mechanismen dabei greifen und welche Rolle
die Mitarbeiter dabei spielen.
Die Klinik hat sich innerhalb von 8 Jahren um 633 Betten verkleinert und durch die
Schaffung von Außenwohngruppen und Tagesklinikplätze dezentralisiert. Auf dem
Klinikgelände wurde Platz für differenzierte Betreuungs- und Behandlungsangebote
geschaffen. Finanzieller Anreiz waren Investitionsmittel von 70,5 Millionen für die
Rheinischen Kliniken für die Schaffung der baulichen Voraussetzungen. Organisatorisch und strukturell war es notwendig, geförderte Betten in nicht geförderte umzuwandeln. Wichtig war auch die enge Kooperation mit den freien Trägern und Anbietern in der Region.
Durch die Enthospitalisierung konnten im Gegenzug Einsparungen erzielt werden.
Außerdem mußten die Aufwendungen reduziert werden, indem freigewordenen Geländeteile vermarktet und die Gebäudenutzung optimiert wurden.
Die Mitarbeiter erhielten mehr Entscheidungskompetenz und waren durch einen
projektorientierten, hierarchieübergreifenden Führungsstil motivierter. Ein größerer
Stellenabbau konnte bisher durch verschiedene Umschichtungen verhindert werden,
allerdings ist für die Zukunft mit einem Personalabbau zu rechnen.
Die Begleitforschung zur Qualitätssicherung zeigte, daß sich die Lebensqualität der
Patienten durch die neuen Wohnformen deutlich gebessert hat, zumal bei der
Enthospitalisierung das Prinzip der Freiwilligkeit eingehalten wurde.
8
Zusammenfassung
13 Wer will schon im Krankenhaus sterben? Die Sterbekostendebatte anders gesehen
Hilke Brockmann
Das letzte Lebensjahr produziert für Gesundheitsökonomen zu hohe und zu ineffektive Kosten, repräsentiert für Mediziner den verlorenen Kampf um einen Patienten
und wird von dem Sterbenden oft als eine längere, schmerzhafte und von Hoffnungslosigkeit überschattete Zeit erfahren. Drei Akteure, drei unterschiedliche Perspektiven und drei Lösungsvorschläge.
Die von Ökonomen lancierte Altersrationierung wird in diesem Beitrag verworfen.
Denn Altersrationierungen untergraben das essentielle Vertrauen der Versicherten.
Um wirklich Kosten einzusparen, müßten die teuren Leistungen bei den 60- und
70jährigen beschnitten werden, das sind aber gerade die schwerwiegenden Krankheitsfälle, gegen die sich Menschen versichern. Mittelfristig ist zu erwarten, daß eine Altersrationierung die Intensivierung von Behandlungen unterhalb der festgesetzten Altersgrenze auslöst. Alles andere widerspräche der ärztlichen Behandlungslogik.
Einen Ausweg aus dem Dilemma eröffnen die Patienten selber. Ihr lange überhörter
Wunsch nach einer individuell zugeschnittenen, flexiblen Behandlung und Betreuung kann nur durch ein integriertes Angebotssystem, das ambulante und stationäre
Leistungen effizienter verzahnt und gleichzeitig den ambulanten Sektor stärkt, realisiert werden.
Gleichzeitig muß aber auch dem Patienten die Chance gegeben werden, Verantwortung für sein Lebensende zu übernehmen. Damit hat er auch die Pflicht, sich über seine Krankheit zu informieren, seinen Willen zu artikulieren und Unsicherheit
zu akzeptieren. Dem Arzt-Patient-Gespräch muß deshalb größere und damit auch
monetär größere Bedeutung beigemessen werden. Niedergeschriebene Willenserklärungen und Verfügungen sollten nach eingehender Prüfung rechtlich verbindlich
sein.
Christopher Gräb
In dem Beitrag werden Ergebnisse der amtlichen Krankenhausstatistik über die
Grunddaten und Kosten der Krankenhäuser insbesondere im Vergleich zwischen
den Bundesländern dargestellt.
1996 gab es in Deutschland 2 269 Krankenhäuser mit über 593 700 Betten. Dies waren 56 Krankenhäuser und 15 300 Betten weniger als 1995. Der im Vergleich zu den
Vorjahren stärkere Rückgang bei der Zahl der Krankenhäuser und Betten ist zum
größten Teil durch die Entwicklung in Berlin erklärbar, wo sich die Zahl der Krankenhäuser von 97 auf 68 und die Zahl der Betten von 33.800 auf 28.800 verringerte.
Die Zahl der vollstationär behandelten Patienten nahm gegenüber dem Vorjahr um
1,5 % auf 15,2 Millionen zu. Gleichzeitig hat sich die durchschnittliche Verweildauer der Patienten auf 11,4 Tage verkürzt (-0,7 Tage). 1996 sank erstmals seit Ein9
Zusammenfassung
führung der neuen Krankenhausstatistik die Zahl der in den Krankenhäusern beschäftigten Personen um 11 000 oder 0,9 % auf 1,15 Millionen.
Gegenüber 1995 sind 1996 die bereinigten Kosten der Krankenhäuser um 1,1 % auf
94,6 Mrd. DM gestiegen. Die Zunahme betrifft sowohl die Personalkosten (+ 5.4 %)
als auch die Sachkosten (+ 5,9 %). Die bereinigten Kosten je vollstationär behandeltem Fall sind erstmals gesunken, und zwar um 0,5% auf durchschnittlich
6 210 DM. Die Kosten je Pflegetag stiegen durch die Verkürzung der Verweildauer
und damit verbundenen Rückgang der Zahl der Pflegetage um 5,4% auf 543 DM.
15 Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1996
Matthias Reister
Im Beitrag „Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1996“ werden die Ergebnisse
der Krankenhausdiagnosestatistik für das Berichtsjahr 1996 präsentiert. Der Beitrag
enthält auch eine Zeitreihe über die vier Jahre seit 1993.
Bei 2,5 Millionen der insgesamt 15,2 Millionen Behandlungsfälle im Krankenhaus
war eine Krankheit des Kreislaufsystems der Behandlungsanlaß. Die durchschnittliche Verweildauer aller Patienten betrug 12,1 Tage. Wie eine genaue Analyse der
Verweildauer zeigt, verließen allerdings 1,36 Millionen Patienten bereits nach einem Tag das Krankenhaus. Der Anteil der Frauen betrug wie in den Vorjahren rund
56 %. Dies hängt mit den 1,1 Millionen schwangerschaftsbedingten Krankenhausaufenthalten zusammen sowie damit, daß es mehr Frauen in hohem Alter gibt und
die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten im Alter steigt.
Die häufigste Einzeldiagnose war bei den Männern die chronische ischämische
Herzkrankheit mit 366.000 Behandlungsfällen, gefolgt vom Leistenbruch mit
162.000 Fällen. Bei den Frauen war die Normale Entbindung mit 523.000 Fällen die
häufigste Behandlungsursache. Die zweithäufigste war die bösartige Neubildung der
weiblichen Brustdrüse mit 195.000 Fällen.
Innerhalb der vier Berichtsjahre erfolgte eine Verschiebung der Alterszusammensetzung weg von jüngeren hin zu älteren Patienten. Der Anteil der über 65jährigen
stieg von 29,8 % auf 32,7 %, während nur noch 9,4% unter 15 Jahren waren (1993:
10,7%).
10
Zusammenfassung
16 Operationshäufigkeit in Krankenhäusern
Bettina Gerste
Erstmalig werden Operationsdaten von rund 200 Krankenhäusern ausgewertet, auch
differenziert nach Alter der Patienten und Fachabteilung, in der behandelt wird.
Am häufigsten sind die Operationen an den Augenlinsen (3,6% aller Operationen),
die überwiegend bei über 75jährigen Patienten vorgenommen werden. An zweiter
Stelle stehen mit 2,8% Maßnahmen im Zusammenhang mit Knochenbrüchen: Wird
der Bruch mit Hilfe von Platten und Schrauben zusammengefügt, muß dieses "Osteosynthesematerial" nach der Heilung wieder operativ entfernt werden. Es folgen die
Leistenbruchoperationen (2,6%) und mit jeweils 2,2% die Gallenblasenentfernungen, die arthroskopischen Operationen am Gelenkknorpel und den Menisken sowie
die Blinddarmoperationen.
In den zehn häufigsten Operationsarten werden 23% aller Patienten behandelt. Aufgrund der großen Zahl möglicher Operationen - insgesamt können rund 15.000 Operationen und andere Maßnahmen kodiert werden - verteilt sich 1% aller Patienten
auf 35% aller Operationen.
Krankenhaus-Directory: Preise der Fachabteilungen
11
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunkt: Versorgung chronisch Kranker
1
Plädoyer für die Neuorientierung der medizinischen Prävention und Rehabilitation
Michael Arnold, Antonius Helou und Friedrich Wilhelm Schwartz
2
Volkskrankheit Asthma Klaus Kenn
3
Behandlung von Schlaganfallpatienten Christof Kugler und Max Geraedts
4
Rehabilitation als zentrale Aufgabe der onkologischen Nachsorge Ulrich R. Kleeberg
5
Integrierte Versorgung – wie integriert eine Klinik akutstationäre und Reha-Angebote?
Reiner Körfer und Nils Reiß
6
Wieviel chronisch Kranke gibt es?
Bettina Gerste, Jörg Lauterberg und Martina Niemeyer
7
Ökonomisches Plädoyer für integrative Versorgung Andrea Roth und Hans-Heinrich
Rüschmann
8
Pflegebedürftigkeit chronisch Kranker Klaus Leistner, Lothar Lürken und Alexander
Wagner
9
Welche Behandlungsansätze und Verfahren sind verzichtbar?
Friedrich Wilhelm Schwartz und Antonius Helou
10
Der Beitrag von Leitlinien zur Versorgung chronisch Kranker Antonius Helou und
Friedrich Wilhelm Schwartz
11
Ärztliche und therapeutische Betreuung chronisch Kranker in stationären
Pflegeeinrichtungen Susanne Mährlein-Bischoff, Harald Möhlmann und Günther Jonitz
12
Kann die Versorgung chronisch Kranker in den USA ein Vorbild für Deutschland sein?
Jan Carels und Axel Wiest
13
Deutschland - Niederlande 2:1 bei den Krankenhausaufnahmen - ist der Grund dazu im
niederländischen Hausarztsystem zu suchen? Jouke van der Zee
14
Gesucht: Ein Finanzierungsmodell für die Behandlung "chronisch Kranker" Thomas
Rath und Michael Monka
15
Monistische Krankenhausfinanzierung Jurgen Wasem und Aurelio Vincenti
16
Zur Implementierung eines AP-DRG-basierten Entgeltsystems in Deutschland
Christian Günster, Jürgen Klauber und Henner Schellschmidt
17
Entwicklung der Versorgungsstrukturen der Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen von 1991 bis 1997 Matthias Reister
18
Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten der Krankenhäuser
Christopher Gräb
19
Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1994 bis 1997 Matthias Reister
20
Bundesweite Vereinbarungsdaten auf Basis der Leistungs- und
Kalkulationsaufstellungen LKA
Helga Sahlmüller und Maryan Schemken
21
Krankenhaus-Directory: Zusammensetzung der Krankenhauskosten
Zusammenfassung
Schwerpunkt: Versorgung chronisch Kranker
(hrsg. von Michael Arnold, Martin Litsch und Friedrich Wilhelm Schwartz. Erschienen im Schattauer Verlag,
Stuttgart, New York, 1999)
1
Plädoyer für die Neuorientierung der medizinischen Prävention und Rehabilitation
Michael Arnold, Antonius Helou und Friedrich Wilhelm Schwartz
Mit der demographischen Entwicklung hat sich das Krankheitsspektrum in Richtung
"chronische Krankheiten" verschoben. Aufgrund des gültigen Krankheitsverständnisses sind die Versorgungsstrukturen jedoch stark auf die Behandlung akuter Erkrankungen ausgerichtet. Bei der Versorgung chronisch Kranker müssen präventive, kurative, rehabilitative Maßnahmen zur Anwendung kommen. Bisher sind diese Bereiche räumlich, rechtlich und zeitlich scharf getrennt, schwerer faßbare psychosoziale
Aspekte der Krankheit kommen zu kurz. Die Krankheit wird häufig mit Hilfe von
Arzneimitteln oder operativen Eingriffen zu "reparieren" versucht. Dies scheint vordergründig auch den Patienten entgegenzukommen.
Eine Neuorientierung des Gesundheitswesens im Interesse der häufig multimorbiden
chronisch Kranken bedeutet eine stärkere Integration der einzelnen Sektoren und
deren Gleichstellung. Prävention und Rehabilitation sollten als Regelleistung nach
medizinischer Notwendigkeit verordnet werden können und aus einer Hand finanziert
werden. Dafür müssen die nötigen gesetzlichen Rahmenbedingungen und Strukturen
geschaffen werden.
Wichtig ist aber auch, die Eigenverantwortung der Patienten zu mobilisieren und ihre
Selbstheilungskräfte – zum Beispiel mit Hilfe von Patientenschulungen – zu stärken,
damit sie stabil genug sind, trotz der chronischen Krankheit ein möglichst normales
Leben zu führen. Unspezifische Angebote mit schematischen Zeitvorgaben wie Kuren sollten zugunsten von wohnortnahen ambulanten Rehabilitationsangeboten neu
definiert werden. Hierbei sollen evidenz-basierte Leitlinien helfen.
2
Volkskrankheit Asthma
Klaus Kenn
Das Asthma bronchiale stellt eine facettenreiche chronische Erkrankung der Atemwege mit zunehmender Prävalenz dar. Diese erfordert ein Mindestmaß an ärztlicher
und patientenseitiger Kompetenz im Umgang mit der Erkrankung. Dies gilt vor allem
für den pädiatrischen Bereich, da hier Weichen für die Zukunft gestellt werden. Prinzipiell gilt das Asthma mit den verfügbaren Möglichkeiten als gut behandelbar. Unterschätzung des Schweregrades und resultierende Untertherapie stellen ein gravierendes, hohe Kosten induzierendes Problem dar, welches dringend zu lösen ist. Für
Zusammenfassung
ca. 5-10% schwer behandelbarer Asthmatiker, die einen großen Teil der Kosten produzieren, sind rasch verbesserte differentialdiagnostische und differentialtherapeutische Konzepte zu entwickeln, die von Asthmaexperten zu erbringen sind. Kostenseitig muß überlegt werden, ob die punktuelle Betrachtung verfügbarer Töpfe einer
komplexen Problematik wie dem Asthma bronchiale gerecht werden kann. Die Finanzierbarkeit einer effektiven Therapie wird langfristig neben einem gesichert besseren medizinischen Outcome auch unter pekuniären Aspekten den sinnvollsten Weg
darstellen. Die Rolle qualifizierter Rehabilitation bei der Versorgung von Asthmatikern ist neu zu definieren und es sind funktionsfähige Wege zu dem selektiert besten
Behandler – ob ambulant oder stationär – zu schaffen. Stärker als bisher muß die
Eigenverantwortlichkeit des Patienten bezüglich Lebensführung und Therapiesteuerung gefordert und gefördert werden.
3
Behandlung von Schlaganfallpatienten
Christof Kugler und Max Geraedts
Aktuell bestehen bei der Therapie von Schlaganfallpatienten in Deutschland verschiedene Defizite, die mit Hilfe einer Neuorientierung des Versorgungssystems zu
beheben wären. Von diesen Mängel zu benennen sind insbesondere die unzulängliche
Prävention des Schlaganfalles u. a. durch eine konsequente Behandlung des Bluthochdruckes, eine zu niedrige Rate frühzeitig einer spezialisierten Behandlung zugewiesener akut Erkrankter, der schwerfällige Transfer von therapeutischen Innovationen in die Routineversorgung und Schnittstellenprobleme bei der postakuten Behandlungsplanung.
Da die Behandlung von Schlaganfallpatienten alle Sektoren unseres Gesundheitssystemes – Prävention, akute ambulante und stationäre sowie rehabilitative Versorgung umfasst – stellen sich hierbei besonders hohe Anforderungen an die Kommunikation zwischen allen Beteiligten und die Weitergabe von Informationen über alle
Schnittstellen der Diagnostik und Therapie hinweg.
International kristallisieren sich zwei Strategien heraus, mit denen die angesprochenen Probleme zu bewältigen sind.
Zum einen verspricht die Einrichtung von Spezialstationen für die Behandlung von
Schlaganfallpatienten eine Versorgungsoptimierung. Mit Hilfe von strukturiert arbeitenden, multidisziplinären Teams („Acute Stroke Units“ und „Rehabilitation Stroke Units“) konnten solche „Stroke Units“ auch außerhalb randomisierter klinischer
Studien in der Regelversorgung gute Ergebnisse erzielen.
Zum anderen bietet sich eine erkrankungsbezogene Versorgungssteuerung (Disease
Management) an, um die Behandlung von Schlaganfallpatienten durch das multidisziplinäre Team aus Spezialisten und Primärversorgern besser zu koordinieren. Prospektiv und kontinuierlich werden bei diesem Konzept die an regional adaptierten
Leitlinien orientierten Versorgungsleistungen und deren Erfolge beobachtet, wodurch
bei absehbaren Problemen frühzeitig steuernd eingegriffen werden kann. Verbunden
mit einer Gesamtverantwortung für die Ergebnisqualität sämtlicher in einer Region
am Schlaganfall Erkrankten, kann ein solcher Ansatz die Konzentration der Partner
im Gesundheitswesen auf ihre jeweiligen professionellen Fähigkeiten und Kernkompetenzen fördern. Langfristiges Ziel ist dabei die Optimierung einer an der Gesundheit und Lebensqualität der Schlaganfallpatienten ausgerichteten Versorgung.
Zusammenfassung
4
Rehabilitation als zentrale Aufgabe der onkologischen Nachsorge
Ulrich R. Kleeberg
Die wachsende Verknappung der von der Solidargemeinschaft dem deutschen Gesundheitswesen zur Verfügung gestellten Mittel muß zu einer grundlegenden Reform
der onkologischen Nachsorge und Rehabilitation führen, soll nicht auch hier eine
Rationierung mit Verminderung der Versorgungsqualität und eine Zweiklassen- Medizin resultieren.
Zentrales Anliegen ist die Integration der Rehabilitation in die kurative Medizin –
fachlich, strukturell und finanziell – mit Verzahnung von onkologischer Primärtherapie und Rehabilitation, stationärer und ambulanter Schwerpunkt-Versorgung, bedarfszentriertem Zugang zur akut- ggf. auch stationären Intensivrehabilitation in einem qualitätsgesicherten ganzheitlichen Versorgungskonzept.
5
Integrierte Versorgung – wie integriert eine Klinik akutstationäre und
Reha-Angebote?
Reiner Körfer und Nils Reiß
Nach einem herzchirurgischen Eingriff kommt, und das in zunehmendem Maße, der
akut-stationären Phase eine entscheidende Bedeutung bei der Rehabilitation zu. Die
Bereitschaft des Patienten, seinen Lebensstil zu optimieren, ist zu diesem Zeitpunkt
am größten. In den letzten Jahren ist die Tendenz erkennbar, daß die Patienten zunehmend aus der operierenden Klinik direkt nach Haus entlassen werden wollen.
Damit fällt der operierenden Klinik die Aufgabe zu, die komplette Mobilisierung des
Patienten zu übernehmen und alle erforderlichen Änderungen in der Lebensführung
des Patienten einzuleiten.
Die Mobilisation und Rehabilitation von Patienten mit Kreislaufunterstützungssystem und die von herztransplantierten Patienten erfolgt nahezu ausschließlich in der
chirurgischen Klinik. Sie erfordert eine hochspezielle Ausbildung des betreuenden
Personals, wie sie in der allgemeinen Rehabilitationsklinik häufig nicht gegeben ist.
6
Wieviel chronisch Kranke gibt es?
Bettina Gerste, Martina Niemeyer und Jörg Lauterberg
Sowohl Krankenhaus- als auch Arzneimitteldaten (ambulant) werden zur Abschätzung von „Chroniker-Anteilen“ genutzt. Die Studie zeigt, daß zwischen 40 und 50
Prozent der Krankenhaus- bzw. Arzneimittelpatienten chronisch krank sind. Deren
Kostenanteil liegt in beiden Bereichen bei über 50 Prozent. Im einzelnen führten die
Analysen zu folgenden Mengenabschätzungen:
Krankenhausdaten
•
Anhand verschiedener Indikatoren wurde der Anteil chronisch Kranker im Krankenhaus bestimmt. Unabhängig von der Wahl des Indikators können rund die
Hälfte aller Krankenhausfälle als chronisch krank gelten. An mindestens einer
chronischen Krankheit leiden 52 Prozent, an zwei oder mehr chronischen Krankheiten 18 Prozent der Krankenhausfälle.
Zusammenfassung
•
Chronisch Kranke sind im Durchschnitt mindestens 10 Jahre älter als das restliche Klientel im Krankenhaus, liegen rund 3 Tage länger dort und weisen um
mindestens 30 Prozent höhere Fallkosten auf. Insgesamt verursachen diese Patienten, je nach Indikator, bis zu 63 Prozent der Gesamtkosten in Krankenhäusern.
Arzneimitteldaten
•
Unter der Annahme, daß eine langandauernde Arzneimittelversorgung ein Indikator zur Bestimmung von chronisch Kranken ist, zeigt sich, daß über 40 Prozent
aller Arzneimittel-Patienten in mindestens 3 Quartalen Medikamente derselben
Arzneimittelgruppe verordnet bekommen haben und somit per Definition als
chronisch krank gelten. Dieser Anteil erhöht sich je älter die Patienten sind: 70
Prozent der über 65 Jährigen gelten als chronisch krank.
•
Für 14 untersuchte chronische Erkrankungen zeigen sich „Chroniker-Anteile“
zwischen 21 und 64 Prozent. Das dadurch erzeugte Kostenvolumen liegt bei 55
Prozent des Gesamtvolumens der Arzneimittelausgaben.
7
Ökonomisches Plädoyer für integrative Versorgung – Patientenkarrrieren chronisch Kranker in Schleswig-Holstein
Andrea Roth und Hans-Heinrich Rüschmann
Die Anzahl chronisch Kranker wird meist unterschätzt, da sie über typische ICDCodes wie z.B. Asthma bronchiale identifiziert werden. Chronisch Kranke können
auch über ihr Verhalten, d. h. häufige und regelmäßige medizinische Leistungsinanspruchnahme unabhängig von der Grunderkrankung, beschrieben werden. Über definierte Erkrankungen mit stationärer Behandlung sind in Schleswig-Holstein
31.745 AOK-Versicherte (3,8 %) identifiziert; chronisch krank verhalten sich dagegen mindestens 152.098 AOK-Patienten (18,4 % der AOK-Versicherten SchleswigHolsteins).
Die Beschreibung von Patienten in ihrer Leistungsinanspruchnahme im ambulanten
und stationären Bereich – ihrer Patientenkarriere – mit dem zugehörigen Kostengeschehen ist auf der Grundlage von etwa 1 Mrd. Daten aus dem ambulanten Bereich
(über die KVSH) und ca. 23 Mio. Daten aus dem stationären Bereich Daten (AOKSchleswig-Holstein) möglich.
Die Versorgung chronisch Kranker wird über ihre Patientenkarriere transparent. Die
vorliegende Untersuchung deckt den Zusammenhang zwischen ambulanter Betreuung
und Komplikationen des Diabetes auf. Wenn die intensive ambulante Betreuung der
Region Kiel für ganz Schleswig-Holstein zugrunde gelegt würde, könnten
24,3 Mio. DM Krankenhauskosten für die Krankenhausversorgung von Diabetikern
mit Komplikationen eingespart werden. Eine grobe Hochrechnung auf das Bundesgebiet ergibt ein jährliches Einsparpotential von etwa 700 Mio DM im Krankenhausbereich. Dem stehen – gemessen an der Kieler Diabetikerversorgung - vergleichsweise geringe Kostensteigerungen für eine intensivierte vertragsärztliche und pharmakologische Betreuung gegenüber.
Medizinische Forderungen nach regelmäßiger Betreuung sind ökonomisch hoch vernünftig und müssen im Sinne aller Patienten und eines rationalen Ressourcenverbrauchs umgesetzt werden.
Zusammenfassung
8
Pflegebedürftigkeit chronisch Kranker – Epidemiologische und nosologische Aspekte
Klaus Leistner, Lothar Lürken und Alexander Wagner
Ausgehend von der Statistik der Leistungsempfänger der sozialen Pflegeversicherung
wurden aktuelle Prävalenzraten von Pflegebedürftigkeit nach SGB XI für die Bundesrepublik Deutschland ermittelt. 1998 waren 24 Promille der Versicherten pflegebedürftig , dies entspricht 1,7 Millionen Leistungsempfängern. Die Prävalenzraten
für häusliche und stationäre Pflegebedürftigkeit betragen 16,9 bzw. 7,1 Promille. 80
% der Leistungsempfänger sind 65 Jahre und älter. Nach dem 75. kommt Pflegebedürftigkeit bei den weiblichen Versicherten wesentlich häufiger vor als bei den
männlichen.
Die Analyse von 339.258 Erstgutachten des Jahres 1998 im Rahmen der Pflegestatistik nach § 53 a SGB XI ergab, daß auf die Triade „Krankheiten des Kreislaufsystems + Krankheiten des Nervensystems + psychiatrische Erkrankungen“ ca. die
Hälfte (Antragsteller auf häusliche Pflege) bzw. zwei Drittel (Antragsteller auf stationäre Pflege) des Gesamtspektrums pflegebegründender Diagnosen entfallen. Ein
zweiter Schwerpunkt sind die muskuloskeletralen Erkrankungen, insbesondere bei
weiblichen Antragstellern.
Bliebe die mit Pflegebedürftigkeit einhergehende Morbidität des Jahres 1998 bei
Hochbetagten (d. h. 80 Jahre und älter) mit ca. 30 % konstant, wäre im Jahre 2040
mit einem Bestand von 1,6 Millionen hochbetagten Pflegebedürftigen nach SGB XI
zu rechnen.
Der forcierte Auf- und Ausbau sowie die stärkere Nutzung von ambulanten rehabilitativen auf den Gebieten der Geriatrie, Kardiologie, Neurologie, Gerontopsychiatrie
und Orthopädie/Rheumatologie sind wesentliche Aufgaben, um Pflegebedürftigkeit
„zurückzudrängen“.
9
Welche Behandlungsansätze und Verfahren sind verzichtbar?
Friedrich Wilhelm Schwartz und Antonius Helou
Angesichts eines steigenden medizinischen Bedarfs bei wachsenden Finanzierungsproblemen rückt die Forderung nach einer Mobilisierung von Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsreserven im Gesundheitswesen durch den Verzicht auf medizinisch
unwirksame und nicht indizierte Maßnahmen zunehmend in den Vordergrund der
gesundheitspolitischen Debatte.
Zur Disposition stehen veraltete Behandlungsansätze, insbesondere die alleinige kurative Versorgung chronisch Kranker, die auf dem überholten Modell eines sequentiellen Krankheitsverlaufs mit einer zeitlichen und räumlichen Trennung von Gesundheitsförderung, Prävention, Kuration und Rehabilitation beruht. Neu zu definieren ist aber auch die "Traditionsidee der Kur" mit geringer problemspezifischer Effizienz zugunsten zielgruppenspezifischer und bedarfsgerechter Ansätze der Prävention und Rehabilitation.
Vor diesem Hintergrund wird seit einigen Jahren weltweit eine bedarfsgerechte, zeitnahe und effektive Regulation der Zulassung, Diffusion und Nutzung von medizinischen Verfahren (Technologien) auf der Basis eines systematischen Health Technology Assessments (HTA) gefordert.
Zusammenfassung
10 Der Beitrag von Leitlinien zur Versorgung chronisch Kranker
Antonius Helou und Friedrich Wilhelm Schwartz
Leitlinien sind wirksame Instrumente für eine Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung, deren Einsatz vor dem Hintergrund nachgewiesener
Versorgungsdefizite gerade bei epidemiologisch und ökonomisch bedeutsamen chronischen Krankheiten aussichtsreich und daher geboten erscheint. In der Praxis wird
allerdings die ex ante angenommene Nutzenerwartung von Leitlinien aufgrund von
Defiziten im Bereich der Planung, Entwicklung und Implementation häufig nicht
realisiert. Selbst optimal durchgeführte Leitlinienprogramme haben wenig Aussicht
auf Erfolg, wenn die Entwicklung von Leitlinien und die Beseitigung systembedingter, anwenderseitiger und politischer Barrieren nicht Hand in Hand gehen. Auch
wenn hierzu noch beträchtliche Anstrengungen notwendig sind, existieren in
Deutschland bereits jetzt schon vielversprechende Initiativen, Projekte, Strukturen
und Ressourcen, die den gezielten und effektiven Einsatz von Leitlinien zu prioritären Gesundheits- und Versorgungsproblemen ermöglichen.
11 Ärztliche und therapeutische Betreuung chronisch Kranker in stationären Pflegeeinrichtungen – Neue Steuerungsansätze für ein "altes" Berliner Modell
Susanne Mährlein-Bischoff, Harald Möhlmann und Günther Jonitz
Seit den 70 Jahren ergänzten in Berlin Krankenheime und Abteilungen für chronisch
Kranke die Versorgungskette zwischen Akut-Krankenhäusern und konventionellen
Alten- und Pflegeheimen (01.07.1996: 7.344 Patienten in 67 Einrichtungen). Dieses
Angebot – bis dato eher Bestandteil der Krankenhausversorgung – wandelte sich
1996 im Rahmen der Einführung der Gesetzlichen Pflegeversicherung zu stationären
Pflegeeinrichtungen. Offen blieb die Frage, wie die ambulante medizinische Betreuung der nach einhelliger ärztlicher Meinung hochmorbiden Patienten im Hinblick auf
Ziele wie Versorgungsqualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit zu sichern sei:
•
weiterhin durch festangestellte Ärzte und Therapeuten und damit in einer Form,
deren Vorteilhaftigkeit hinsichtlich der Ziele – insbesondere auch geringer Krankenhauskosten – behauptet, nicht aber belegt wurde.
•
durch einen Übergang in die medizinische Betreuung der „normalen“ ambulanten
Versorgung, wobei eine dauerhafte Betreuung der hochselektierten Patientengruppe auf dem bisherigen Niveau von ärztlicher Seite als – wenn überhaupt –
nur schwer darstellbar und verbunden mit steigenden Krankenhaushäufigkeiten
und –kosten beschrieben wurde.
Der Artikel beschreibt die Ausgangslage und ihre Entwicklung am Beispiel der
Krankenheime und stellt das Projekt, das nach Verhandlungen zwischen Kassenärztlicher Vereinigung Berlin, der Berliner Krankenhausgesellschaft, dem Verband der
Privatkrankenanstalten und verschiedenen Krankenkassen im Frühjahr 1998 begonnen wurde, dar.
Ziel des Projektes ist es, durch eine besonders dichte medizinische Betreuung in den
stationären Pflegeeinrichtungen, d.h. mit besonderem Einsatz niedergelassener wie
Zusammenfassung
festangestellter ärztlicher und therapeutischer Versorgungskapazitäten, eine Begrenzung bzw. Minderung der Ausgaben für den weiteren medizinischen Aufwand, insbesondere für Krankenhausaufenthalte und Transporte, zu erreichen.
Weitere Stichworte zu diesem Ansatz sind: Ergebnisorientierung und Zielvereinbarung, Risikopartnerschaft und gemeinsame Steuerung, Controlling, Wettbewerb im
Projekt.
12 Kann die Versorgung chronisch Kranker in den USA ein Vorbild für
Deutschland sein?
Jan Carels und Axel Wiest
Die Notwendigkeit des Wandels von einer phasenbezogen-reaktiven und fragmentierten Akutmedizin zu einer kontinuierlichen und umfassenden Integrativversorgung
für chronisch Kranke steht auch in Deutschland außer Frage. Das „Versuchslabor“
USA bietet Vorbilder für die ersten Schritte zu einer langfristig ausgerichteten, integrierten Versorgung chronisch Kranker. Aus diesen Ansätzen lassen sich – trotz der
unterschiedlichen Rahmenbedingungen –allgemeingültige Erkenntnisse ableiten.
a.) Es müssen Anreize für die Leistungserbringer geschaffen werden, integrierte
Strukturen aufzubauen. Der finanzielle Anreiz stellt sich als der wirksamste heraus. Effizienzgekoppelte Vergütungsmechanismen, die das Risiko dem Arzt übertragen, wie z.B. die pauschalierte Verguetung, haben eine integrationsfördernde
Wirkung. Ebenfalls als wirkungsvoll haben sich Anreize in Form der sogenannten
“performance measurements” und die Verbesserung der Arbeits- bzw. Versorgungsbedingungen für Leistungserbringer und Patienten erwiesen.
b) „You manage only what you measure“. Die Erhebung, Zusammenführung und
Auswertung aller notwendigen Daten stellt eine unabdingbare Voraussetzung für
ein effektives Versorgungsmanagement dar.
c.) Es gibt Beispiele in den USA fuer die erfolgreiche Überwindung der personellen, organisatorischen und finanziellen Trennung von ambulanter, fachärztlicher, Krankenhausversorgung und Rehabilitation. In Deutschland muessen die
strukturellen und institutionellen Voraussetzungen erst noch geschaffen werden,
die eine verbesserte Kommunikation und Koordination der medizinischen und
pflegerischen Versorgung chronisch Kranker zwischen den Sektoren ermöglicht.
In den Vorschlägen zur Gesundheitsreform 2000 sind die ersten Ansätze in Richtung
einer integrierten Versorgung chronisch Kranker erkennbar.
Zusammenfassung
13 Deutschland - Niederlande 2:1 bei den Krankenhausaufnahmen - ist der
Grund dazu im niederländischen Hausarztsystem zu suchen?
Jouke van der Zee
Weshalb ist die Anzahl der Aufnahmen in Krankenhäusern in Deutschland doppelt so
hoch wie in den Niederlanden?" lautet die Frage, die in diesem Kapitel beantwortet
wird.
Sind die Deutschen und gesünder als die Niederländer? Ja, ein bisschen, und früher
mehr als heute. Die Deutschen leiden mehr unter den (betreuungsintensiven)
Herzkrankheiten und sterben auch eher daran als die Niederländer und finden, vor
allem subjektiv, dass sie über eine schlechtere Gesundheit verfügen. Auch liegt der
Alkoholkonsum höher und gibt es in Deutschland mehr Verkehrsunfälle. Die
Niederländer hingegen (vor allem die niederländischen Frauen) rauchen mehr. Diese
Unterschiede sind jedoch zu gering, als dass sie die Differenzen bei den Aufnahmen
in Krankenhäusern erklären könnten. Sie sind überdies rückgängig, während die
Unterschiede bei den Aufnahmezahlen weiter ansteigen.
Liegt dies an den Unterschieden im Betreuungsangebot? Diese Unterschiede sind
relevanter. In Deutschland gibt es doppelt so viele Haus- und Fachärzte und fast
doppelt so viele Krankenhausbetten wie in den Niederlanden. In Deutschland wird
der Hausarzt etwas häufiger als in den Niederlanden konsultiert, bei den Fachärzten
sind die Besucherzahlen hingegen fast doppelt so hoch.
Und schließlich sind organisatorische Gründe für die großen Unterschiede in den
Aufnahmezahlen verantwortlich. In den Niederlanden ist nur der Hausarzt direkt für
Patienten zugänglich, für ambulante und stationäre fachärztliche Betreuung benötigt
man in den Niederlanden eine Verweisung. Ambulante medizinische fachärztliche
Betreuung gibt es in den Niederlanden im Krankenhaus; in Deutschland erfolgt dies
durch frei niedergelassene, nicht mit Krankenhäusern verbundene Fachärzte. Das
Fehlen einer poliklinischen Betreuung in Krankenhäusern trägt wahrscheinlich dazu
bei, dass eine Aufnahme die einzige Möglichkeit einer entsprechenden Behandlung
darstellt. Darüber hinaus stellt das größere Angebot eine Ursache für die großen
Unterschiede dar.
14 Gesucht: Ein Finanzierungsmodell für die Behandlung "chronisch
Kranker" – Lösungsansätze zwischen Gewinn und Gewissen
Thomas Rath und Michael Monka
Die Diskussion um die Defizite in der Versorgung chronisch erkrankter Menschen
darf die wirtschaftlichen Einflüsse nicht ignorieren. Die Autoren versuchen in einem
ökonomischen Modell, die monetären Motive der institutionell Beteiligten zu isolieren und die Auswirkungen in Abhängigkeit von dem zu erwartenden Kostenverlauf
zu beschreiben. Im Ergebnis wird deutlich, warum kaum eine sinnvolle Einigung
zustande kommen kann, wenn allein das Geld entscheidet. Die notwendigen Korrektive werden beschrieben.
Um die zu erwartenden Nachteile eines Preissystems möglichst gering zu halten,
werden die Anreize verschiedener Vergütungssysteme zu übermäßiger Leistungsausweitung und Risikoselektion untersucht. Eine optimale Lösung existiert derzeit
Zusammenfassung
nicht. Die „Second-best“-Lösung wäre ein pauschaliertes Vergütungssystem mit einer ausreichend scharfen Abgrenzung der Indikationsstellung. Ein sektorübergreifendes Budget für bestimmte Indikationen kann die Ausbildung medizinisch sinnvoller
und ökonomisch effizienter Versorgungsstrukturen unterstützen. Tatsache ist, daß nur
unter veränderten Rahmenbedingungen effektive Lösungen umsetzbar sind. Die Politik ist gefordert, geeignete institutionelle und wettbewerbliche Spielregeln zu schaffen.
15 Monistische Krankenhausfinanzierung – Vorstellungen des Gesetzgebers,
Konsequenzen
Jürgen Wasem und Aurelio Vincenti
Mit dem Entwurf zur Gesundheitsreform 2000 beabsichtigen die Regierungsfraktionen, in der Krankenhausfinanzierung von der dualen Finanzierung auf eine sogenannte „monistische“ Finanzierung umzustellen. Der Beitrag skizziert die bisherige
Entwicklung und das aktuelle System der dualen Krankenhausfinanzierung, analysiert die Steuerungsprobleme des dualen Systems und arbeitet die Monistik als ein
mögliches Instrument zur Verbesserung von Wirtschaftlichkeitsanreizen heraus. Die
Defizite der im Gesetzentwurf vorgesehenen Ausgestaltung der Monistik werden
thematisiert und Verbesserungsvorschläge entwickelt.
16 Zur Implementierung eines AP-DRG-basierten Entgeltsystems in
Deutschland – Regelungsbedarfe und erste empirische Hinweise für die
Gewichtskalkulation
Christian Günster, Jürgen Klauber und Henner Schellschmidt
Der Gesetzgeber sieht für die Gesundheitsreform 2000 die Einführung eines komplett
pauschalierenden Entgeltsystems für den Krankenhausbereich auf der Grundlage der
Diagnosis Related Groups (DRGs) vor. Damit steht eine zentrale Richtungsentscheidung über die zukünftige Krankenhausvergütung in Deutschland an. Diese Entscheidung ist verbunden mit einer Vielzahl von begleitenden Strukturmaßnahmen und
Grundfragen, die es zu klären gilt.
Dieser Beitrag stellt diesen allgemeinen Regelungsbedarf detaillierter vor, fragt nach
der Eignung des All Patient DRG Klassifikationssystems (AP DRGs) als eine
mögliche Grundlage und liefert zudem erste empirische Analysen für eine der
zentralen Fragen einer DRG-Implementierung in Deutschland: die Kalkulation von
Kostengewichten. Verschiedene Herangehensweisen an diese zentrale Grundfrage
werden vorgestellt. Zudem werden erste Ergebnisse einer Gewichtskalkulation auf
der Basis von § 301-Daten zu AOK-Krankenhausfällen in Westfalen Lippe
präsentiert.
Die Ergebnisse zeigen, daß AP-DRGs als Klassifikationssystem in Deutschland
zumindest global in gleicher Weise geeignet ist wie in den USA. Hinsichtlich der
Gewichtskalkulation wird die Ermittlung von Gewichten auf breiter Datenbasis über
die bisherigen Ist-Erlöse deutscher Krankenhäuser als eine mögliche Einstiegsoption
diskutiert, die auf der Basis einer geeigneten Stichprobe von Krankenhäusern mit
Kostenträgerechnung weiter entwickelt werden muß. Der Beitrag präsentiert damit
erste Vorschläge für die Diskussion einer DRG-Adaption in Deutschland.
Zusammenfassung
17 Entwicklung der Versorgungsstrukturen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen von 1991 bis 1997 inklusive vorläufigen Ergebnissen
für 1998
Matthias Reister
Daten über Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen werden seit 1991 erhoben,
jedoch anders als bei den Krankenhäusern keine Kosten- und Diagnosedaten.
1991 bis 1996
Die Zahl der Einrichtungen erhöhte sich zwischen 1991 und 1996 um 223 auf 1404,
die Bettenzahl von 144.200 auf 189.900 (+31,7%). Die Zahl der Patienten stieg von
knapp 1,5 auf 1,9 Millionen (+30%), die der Pflegetage um 26,6% auf 57,8 Millionen. Die Zahl der Beschäftigten stieg analog der allgemeinen Entwicklung: Die Zahl
der Ärzte nahm um 37,9% auf 9.400 und die der nichtärztlichen Beschäftigten um
31,9% auf 107.400 zu. Den größten Zuwachs verzeichneten der Pflegedienst und der
medizinisch-technische Dienst mit 50%.
1997
1997 sank aufgrund gesetzlicher Sparmaßnahmen die Zahl der Fälle auf 1,6 Millionen (-17,8%), die der Pflegetage auf 43 Millionen (-25,7%) und die Verweildauer
von 30,2 (1996) auf 27,3 Tage. Den größten Rückgang gab es bei den privaten Einrichtungen. 1997 wurde Personal abgebaut, aber mit -10% weit weniger als zu erwarten gewesen wäre.
1998
Die Zahl der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen lag 1998 bei 1.391 mit
190.735 Betten. Darin wurden 1,7 Millionen Patienten an 46,1 Mio. Tagen betreut.
Es waren gegenüber dem Vorjahr wieder deutliche Steigerungen zu verzeichnen,
jedoch zeigt die geringe Bettenauslastung von 66,2%, daß der Einschnitt aus 1997
noch nicht überwunden ist.
Grund- und Kostendaten der Krankenhäuser
Christopher Gräb
In dem Beitrag werden Ergebnisse der amtlichen Krankenhausstatistik über die
Grunddaten und Kosten der Krankenhäuser insbesondere im Vergleich zwischen den
Bundesländern dargestellt.
1998 gab es in Deutschland 2 263 Krankenhäuser mit über 571 600 Betten. Dies waren 5 Krankenhäuser mehr als 1997, aber 6 weniger als 1996. Der leichte Anstieg
1998 ist auf neue kleinere Spezialkliniken zurückzuführen.
Die Zahl der vollstationär behandelten Patienten nahm gegenüber dem Vorjahr um
400.000 (das sind 2,8 %) auf 15,95 Millionen zu. Gleichzeitig hat sich die durchschnittliche Verweildauer der Patienten auf 10,7 Tage verkürzt (1996 betrug sie 11,4
Tage, 1997 11,1 Tage).
Zusammenfassung
Der Kapazitätsabbau der Krankenhäuser wirkte sich deutlich auf die Zahl der dort
beschäftigten Personen aus: 1998 waren im Jahresdurchschnitt 850.000 Personen
beschäftigt, 30.000 weniger als 1996.
Gegenüber 1996 sind 1997 die bereinigten Kosten der Krankenhäuser um 0,6% auf
95,2 Mrd. DM gestiegen (die Kosten für 1998 lagen bei Redaktionsschluß noch nicht
vor). Davon waren rund 67 % Personalkosten. Die bereinigten Kosten je vollstationär
behandelter Fall sind erneut gesunken, und zwar um 1,1% auf durchschnittlich
6 139 DM. Die niedrigsten Kosten entstanden in Mecklenburg-Vorpommern mit
5202 DM und Brandenburg mit 5287 DM , die höchsten in Berlin (9122 DM) und
Hamburg (8220 DM).
19 Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1994 bis 1997
Matthias Reister
In diesem Beitrag werden die Ergebnisse der Krankenhausdiagnosestatistik für den
Zeitraum 1994 bis 1997 vorgestellt.
Insgesamt wurden 15,5 Millionen vollstationäre Krankenhausfälle erfaßt. Innerhalb
der 5 Berichtsjahre gab es eine Altersverschiebung weg von jungen hin zu älteren
Patienten: Der Anteil über 65jähriger Patienten stieg seit 1993 um 25%, während der
Anteil der unter 15Jährigen um 13% abnahm. Der Anteil der Frauen betrug wie in
den Vorjahren zwischen 55 und 56 %. Dies hängt mit den 1,1 Millionen schwangerschaftsbedingten Krankenhausaufenthalten zusammen sowie damit, daß es mehr
Frauen in hohem Alter gibt und die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten im Alter steigt.
Mit 2,6 Millionen war 1997 der häufigste Behandlungsanlaß eine Krankheit des
Kreislaufsystems. Seit 1993 war hier eine überproportionale Fallzahlensteigerung um
12,8% zu verzeichnen. Bei den Männern war 1997 die chronische ischämische Herzkrankheit mit 381.000 Behandlungsfällen (29% mehr als 1994!) die häufigste Einzeldiagnose, gefolgt vom Leistenbruch mit 163.000 und der Alkoholabhängigkeit mit
138.000 Fällen. Bei den Frauen war 1997 die Normale Entbindung mit 532.000 Fällen (5,1% mehr als 1994) die häufigste Behandlungsursache. Die zweithäufigste war
die Katarakt mit 191,000 Fällen, die dritthäufigste die bösartige Neubildung der
weiblichen Brustdrüse mit 187.700 Fällen.
20 Bundesweite Vereinbarungsdaten auf Basis der Leistungs- und Kalkulationsaufstellungen (LKA)
Helga Sahlmüller und Maryan Schemken
Derzeit werden sowohl von Krankenhausseite als auch von Krankenkassenseite Betriebsvergleiche auf Basis unterschiedlicher Gruppenbildungsmethoden durchgeführt.
Grundsätzlich lassen sich Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen für einen Vergleich
nach strukturellen oder leistungsbezogenen Merkmalen gruppieren. Der Vergleich
beider Gruppierungsmethoden zeigt, dass eine reine Klassifikation der Krankenhäuser nach strukturellen Merkmalen wie die Fachabteilungsnummern, Krankenhausgruppen und Versorgungsstufen nicht notwendigerweise das Leistungsspektrum eines
Krankenhauses bzw. einer Fachabteilung abbildet. Dies hat bei einem vom Gesetzge-
Zusammenfassung
ber geforderten leistungsbezogenen Betriebsvergleich die Folge, dass Daten von
Krankenhäusern bzw. Fachabteilungen gegenübergestellt werden, die aufgrund der
tatsächlich erbrachten Leistungen nicht oder nur bedingt vergleichbar sind. Ein leistungsorientierter Vergleich kann nur unter Einbeziehung der Diagnosestatistiken der
Fachabteilungen eines Krankenhauses beispielsweise durch Berechnung sogenannter
Casemixgruppen nach Ausblendung von Sturkturinformationen durchgeführt werden.
Eine Analyse der Basiskosten im Krankenhaus zeigt, dass die Basiskosten je Tag mit
zunehmender Versorgungsstufe und Anzahl der Fachabteilungen im Krankenhaus
steigen. Universitätskliniken weisen mit Abstand die höchsten Kosten je Tag im Basisbereich auf. Im Zusammenhang mit Größenvorteilen sowohl beim Einkauf als
auch bei der Vorhaltung bestimmter Dienste (bspw. Verwaltung) sind diese hohen
Kosten erklärungsbedürftig. Unterschiede in den Basiskosten pro Tag zwischen den
alten und neuen Bundesländern sind weitestgehend auf die unterschiedlichen Tarifniveaus zurückzuführen.
21 Krankenhaus-Directory: Zusammensetzung der Krankenhauskosten
Krankenhaus-Report 2000
Inhaltverzeichnis
Vorwort
Editorial
Teil I: Schwerpunktthema Vergütungsreform mit DRGs
1
Die Zukunft des Akutkrankenhauses
Michael Arnold
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Einleitung
Die Entwicklung des Status Quo
Aktuelle Mängel im Krankenhaussektor
Rationale Krankenhausversorgung
Kräfte des Wandels zum Krankenhaus der Zukunft
Ausblick
2
Grundzüge von DRG-Systemen
Wolfram Fischer
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
Einleitung
Patientenklassifikationssysteme
Aufbau von DRG-Systemen
Kostengewichte und Case-Mix
Grenzwerte und Ausreißer
Der Ablauf der DRG-Zuweisung
DRG-Systeme und DRG-Beispiele
Die DRG-Familie
Kurzcharakterisierungen ausgewählter DRG-Systeme
DRG-Beispiele
DRG-Verbreitung und –Probleme
Zusammenfassende Schlussbemerkungen
Ausgewählte Internetadressen
3
Fünfzehn Jahre DRG-basierte Krankenhausvergütung in den USA
Rosanna M. Coffey und Daniel Z. Louis
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
Die Bühne für die Reform der Krankenhausvergütung
Das prospektive Vergütungssystem
Das Casemix-System
Das Vergütungssystem
Welche Auswirkungen hatte das PPS?
Reaktionen der Krankenhäuser
Reaktionen der Ärzte
Kosten der Gesundheitsversorgung
Inhaltverzeichnis 2000
3
Krankenhaus-Report
Fünfzehn Jahre DRG-basierte Krankenhausvergütung in den USA
3.4
3.5
3.6
Schlussfolgerungen
Schlussbemerkungen
4
DRG-basierte Entgeltsysteme in Europa
Bernhard Rochell und Norbert Roeder
4.1
4.2
4.3
4.3.1
4.3.1.1
4.3.1.2
4.3.1.3
4.3.1.4
4.3.1.5
4.3.1.6
4.3.1.7
4.3.1.8
4.3.1.9
4.3.2
4.3.2.1
4.3.3
4.3.3.1
4.3.3.2
4.3.4
4.3.4.1
4.4
4.5
Einleitung
Arten der DRG-Anwendung in Europa und eingesetzte Systeme im Überblick
DRG-Anwendungen in ausgewählten europäischen Staaten
Einsatz zur fortlaufenden Abrechnung von Krankenhausleistungen
Skandinavien
Finnland
Schweden
Norwegen
Dänemark
Italien
Portugal
Spanien
Österreich
DRG-Einsatz zur Budgetbemessung
Frankreich
DRG-Einsatz zur Verweildauersteuerung
Belgien
Irland
DRG-Einsatz zur bedarfsbezogenen Leistungsallokation
Großbritannien
Erfahrungen europäischer Länder mit dem Einsatz von DRG-Systemen zur Abrechnung
von Krankenhausleistungen
5
Das australische AR-DRG-Klassifikationssystem für den Krankenhausbereich
Stephen J. Duckett
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
Hintergrund
Die Entwicklung des australischen DRG-Klassifikationssystems
Verantwortlichkeiten in der Systementwicklung
Der Klassifikationsprozess
Die Struktur der AR-DRGs
Abschließende Anmerkungen
6
Inhaltverzeichnis
Die Einführung von DRGs in Deutschland – Erste Vereinbarungen der gemeinsamen
Selbstverwaltung
Wulf-Dietrich Leber, Nicole Schlottmann und Johann-Magnus v. Stackelberg
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8
6.9
6.10
Einleitung
Auswahl eines DRG-Klassifikationssystems
Anpassung und Pflege der DRGs
Verfahren zur Ermittlung und Pflege der Relativgewichte
Abrechnungsgrundsätze und Abrechnung komplementärer Vergütungsbereiche
Krankenhausbezogene Zu- und Abschläge
Qualitätssicherung
Institutionelle Anforderungen
Ordnungspolitische Rahmenbedingungen
Fazit
7
Begleitende Strukturmaßnahmen eines DRG-Vergütungssystems in Deutschland
Oliver Sangha
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
Einleitung
Verantwortlichkeiten sowie geeignete Entscheidungs- und Handlungsstrukturen
Systempflege und Weiterentwicklung
Kodierqualität
Qualität der Versorgung
Kontrolle von Missbrauch
Schlussfolgerungen
8
Zum Konzept einer Gewichtskalkulation
Tom Ackermann und Daniel Schmithausen
8.1
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.3
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.4
8.5
8.6
Einleitung
Ermittlungsverfahren zur Bestimmung von Kostengewichten
Ausgangslage
Vor- und Nachteile unterschiedlicher Ermittlungsverfahren
Komplettkalkulation als favorisiertes Verfahren
Fallkostenermittlung als Basis der DRG-Bewertung
Abgrenzung der DRG-Fallkostensumme
Fallkostenermittlung als Grundlage der DRG-Bewertung
Vorschlag eines Kalkulationsmodells
Berechnung der Relativgewichte
Vorschläge für ein System zur dauerhaften Pflege
9
Was hat die Vergütung mit der Qualität zu tun?
Krankenhaus-Report
Karl W. Lauterbach und Markus Lüngen
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
Aufgaben der Qualitätssicherung unter einer DRG-basierten Vergütung
Wirkungsmechanismen von Qualitätssicherungsmaßnahmen
Gesetzliche Regulierung: Setzen von Mindeststandards
Anreize über Märkte: Publizierung von Qualitätssicherungsdaten
Institutionelle Umsetzung: Peer Reviewing
Diskussion und Folgerungen
10
Strukturbezogene Zuschlagselemente in einem kompletten Fallpauschalensystem
10.1
10.2
10.2.1
10.2.2
10.3
10.4
10.4.1
10.4.2
10.5
10.5.1
10.5.2
10.6
Einführung
Aktuelle Systeme von strukturbedingten Zu- und Abschlägen
Das bisherige Fallpauschalensystem in Deutschland
Zu- und Abschläge auf die DRG-Entgelte in den USA
Betriebswirtschaftliche Verrechnung von Gemeinkosten im Krankenhaus
Möglichkeiten zur Berücksichtigung individueller struktureller Merkmale über Zuschläge
in einem Fallpauschalensystem
Allgemeine Anforderungen
Möglichkeiten zur Gestaltung der Zuschläge
Diskussion
Probleme bei der Anwendung investiver Zuschlagselemente
Aufspaltung in Vorhalte- und Behandlungspauschalen als Alternative?
11
Ausreißerregelungen in DRG-Systemen
Christian Günster
11.1
11.2
11.3
11.4
11.4.1
11.4.2
11.5
11.6
11.7
11.8
Einleitung
Grundlagen der Vergütung von Ausreißern
Anforderungen an eine angemessene Vergütung von Ausreißern
Implementierung der Ausreißervergütung in den USA und Australien
USA (Medicare)
Australien (Victoria)
Ergebnisse einer Simulation alternativer Verfahren für Langlieger
Exkurs: Statistische Extremfälle und die Kalkulation des DRG-Fallwerts
Fazit
12
Wie kommen Innovationen ins DRG–System?
(Die Steuerungsfunktion der Bundesausschüsse)
Michael Arnold und Rüdiger Strehl
Inhaltverzeichnis
12.1
12.2
12.3
12.4
12.4.1
12.4.2
12.4.3
12.5
Einleitung
Die derzeitigen rechtlichen Rahmenbedingungen
Ambulante Versorgung
Stationäre Versorgung
Situation vor dem Gesundheitsreformgesetz 2000
Situation nach dem Gesundheitsreformgesetz 2000
Zu erwartende Schwierigkeiten
Schlussbetrachtung
13
Auswirkungen der Reform des Krankenhausentgeltsystems auf die stationäre Versorgung
und das Krankenhausmanagement
Thomas Mansky
13.1
13.2
13.3
13.4
13.5
13.5.1
13.5.2
13.5.3
13.5.4
13.6
13.7
13.8
13.9
13.10
Fokus der Reform: Betriebswirtschaftliche Anreizwirkungen und die leistungsgerechte
Verteilung der Mittel
Derzeitiges Vergütungssystem
Die Entwicklung der Leistungsstrukturen
Skaleneffekte und Spezialisierung
Ordnungspolitische Varianten der DRG-Einführung
Variante 1: Festpreise ohne Budget- und Mengenbegrenzung
Variante 2a: Festpreise mit festen Mengenbudgets
Variante 2b: Verhandelte Mengen und Preise mit Erlösänderungen in Höhe der variablen
Kosten
Variante 3: Verhandelte Mengen und Preise mit asymmetrischen Ausgleichsmechanismen
Strategien des Krankenhausmanagements
Von der Vergütungssystematik unabhängige Vorbereitungsschritte des Managements
Datentransparenz und die Zukunft des Krankenhausbetriebsvergleichs
Zusammenfassung
14
Krankenhaus-Report
Reform der Vergütung aus medizinisch-ärztlicher Sicht
Jürgen Erik Schmitz
14.1
14.2
14.3
14.4
14.5
14.6
14.7
14.8
Einführung
Aktuelle Situation
Allgemeine Auswirkungen der Maßnahmen zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen
Einfluss der Ökonomie auf die Autonomie des Arztes
Ausweich- und Abwehrmechanismen
Forensische Aspekte
Zusammenfassung
15
Die geriatrische Klinik im fallpauschalierten Entgeltsystem
Werner Hofmann, Manfred Ramme und Ulrich Vetter
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
15.6
15.7
15.8
15.9
Einleitung
Strukturen geriatrischer Versorgung
Entwicklung der Geriatrie in Deutschland
Der ältere Patient in der geriatrischen Klinik
Wie wird ein geriatrischer Klinikpatient identifiziert?
DRG – Herausforderung für die Geriatrie
Drei Jahre AP-DRG im Landesbetrieb Krankenhäuser (LBK) Hamburg
Fazit
16
Die Anwendung des australischen AR-DRG-Systems auf Behandlungsfälle der Inneren
Medizin / Kardiologie in Deutschland
Eckart Frantz
16.1
16.1.1
16.1.2
16.2
16.2.1
16.2.2
16.2.3
16.3
16.3.1
16.3.2
16.3.3
16.4
16.4.1
16.4.2
16.4.3
16.5
16.5.1
Anwendung von DRGs in der Inneren Medizin / Kardiologie
Spezifika der Inneren Medizin
Struktur der Leistungen in der Kardiologie
Eigenheiten des australischen AR-DRG-Systems
Systeme des "prospective payment"
Spezifische Fragen prozeduraler DRGs
Schweregrad-Zuordnung als Spezifikum des australischen Systems
Untersuchte Behandlungsfälle
Patientenkollektiv
Datenbestände, Kodierung, Gruppierung
Auswertung der Zuordnungsergebnisse
AR-DRG-Zuordnung des untersuchten Kollektivs
Besetzte DRGs
Medizinische versus prozedurale DRGs
Sonderfall: Schrittmacher- und Defibrillatoren-Fälle
Schweregrad-Zuordnung
Zuordnung zu medizinischen und ökonomischen Schweregraden
16
Inhaltverzeichnis
Die Anwendung des australischen AR-DRG-Systems auf Behandlungsfälle der Inneren
Medizin / Kardiologie in Deutschland
Eckart Frantz
16.5.2
16.6
16.6.1
16.6.2
16.6.3
16.6.4
16.7
16.7.1
16.7.2
16.7.3
16.7.4
16.8
16.9
Behandlung von speziellen Fallgruppen
Analyse der Einflussfaktoren auf das Gruppierungsergebnis
Einflussfaktoren auf den „medizinischen Schweregrad“ PCCL in der Gesamtgruppe
Einflussfaktoren auf den „ökonomischen Schweregrad“ A / B in der Gesamtgruppe
Der Einfluss der Komorbidität in häufigen Diagnosegruppen
Abbildung medizinischer Gegebenheiten durch das Gruppierungsergebnis
Bewertung der Ergebnisse
Besetzung nur weniger AR-DRGs
Betonung der prozeduralen DRGs
Bewertung der gebildeten Schweregrade
Bewertung der Schrittmacher- und Defibrillatoren-Fälle
Schlussfolgerungen
17
Vom ICD-Mix zum Fallgruppen-Mix – Ein konzeptioneller Vorschlag zur
Weiterentwicklung des Betriebsvergleichs unter Einbezug der DRGs
Helga Sahlmüller
17.1
17.2
17.2.1
17.2.2
17.2.3
17.2.3.1
17.2.3.2
17.2.3.3
17.2.3.4
17.2.4
17.2.4.1
17.2.4.2
17.3
17.3.1
17.3.2
17.3.3
17.3.4
17.4
17.5
Einleitung
Konzeption eines Fallgruppen-Vergleichs
Methodische Vorgehensweise derzeitiger Krankenhausvergleiche
Verfahren zur Bildung leistungsähnlicher Gruppen unter Einbezug der Fallschwere
Exemplarische Überprüfung der Methodik
Datengrundlage
Clusterverfahren
Ergebnisse der Fachdisziplin Innere Medizin
Ergebnisse der Fachdiziplin Chirurgie
Vergleich der Clusterung nach ICD und DRG
Verfahren
Ergebnisse
Voraussetzungen für die Durchführung des Betriebsvergleichs auf Basis der Fallgruppen
Krankenhaus- versus Fachabteilungsbezug beim Vergleich
Interne Verlegungen
Intensivabteilungen
Datentechnische Voraussetzungen
Fazit
18
Krankenhaus-Report
Wie können wettbewerbliche Anreize bei der DRG-Weiterentwicklung implementiert
werden?
Dieter Paffrath
18.1
18.2
18.3
18.4
18.4.1
18.4.2
18.4.3
18.4.4
18.5
18.5.1
18.5.2
18.6
18.6.1
18.6.2
18.6.2.1
18.6.2.2
18.6.2.3
18.6.3
18.7
Einleitung
Eckpunkte des neuen Entgeltsystems
Anforderungen an eine wettbewerbliche Weiterentwicklung
Praxis der Preisfindung heute und Lehren daraus für das DRG-System
Findung der Punktzahlen bei Fallpauschalen und Sonderentgelten
Findung der Punktwerte bei Fallpauschalen und Sonderentgelten
Bedeutung der Betriebsvergleiche als Marktsimulation
Fazit zur Preisfindung heute und Lehren für das DRG-System
Können und sollen DRG-Bewertungsrelationen kostenrechnerisch ermittelt und gepflegt
werden?
Preise sind nicht Kosten!
Probleme der Kostenermittlung
Schlussfolgerungen für die Umsetzung des DRG-Systems
Drei Umsetzungsmodelle
Bewertung der Modelle
Modell "Budgetfreiheit"
Modell "Krankenhaus-Budget"
Modell "Verhandlungspunktzahlen"
Fazit
19
Instrumente zur Sicherstellung der stationären Versorgung nach Einführung von DRGs
Stefan Dudey und Wilhelm F. Schräder
19.1
19.2
19.3
19.3.1
19.3.2
19.4
Einleitung
Krankenhausplanung bei partiell konkurrierenden Steuerungssystemen
Informationsinstrumente des Staates zur Sicherstellung der stationären Versorgung
Orientierungsdaten zur mittelfristigen Entwicklung der stationären Versorgung
Kurzfristig angelegte Berichterstattung und Intervention
Bedeutung von DRGs zur Verbesserung der Informationsgrundlagen
20
Leistungsvergütung in der integrierten Versorgung als Sonderfall des Grundsatzes „Geld
folgt Leistung“
Dominik von Stillfried
20.1
20.2
20.3
20.3.1
20.3.2
20.3.3
20.3.3.1
Einführung
Integrierte Versorgung als Ausgangspunkt einer sektorübergreifenden Versorgung
Vergütung im Außenverhältnis
Versichertenpauschalen nach RSA-Normkostenprofil
Versichertenpauschalen auf Basis historischer Kosten
Morbiditätsbezogene Risikopauschalen
Risikoschätzung auf Basis stationärer Behandlungsdiagnosen
20
Inhaltverzeichnis
Leistungsvergütung in der integrierten Versorgung als Sonderfall des Grundsatzes „Geld
folgt Leistung“
20.3.3.2
20.3.3.3
20.3.3.4
20.4
20.4.1
20.4.2
20.4.3
20.5
20.6
20.7
Risikoschätzung auf Basis ambulanter Behandlungsdiagnosen
Risikoschätzung aufgrund stationärer und ambulanter Diagnosen
Anwendung in Deutschland
Vergütung im Innenverhältnis
Erweiterungen bestehender Vergütungssystematiken
Erfahrungen aus den USA
Einheitliches Bewertungssystem
Verknüpfung der externen und internen Vergütungssystematik
Schlussbemerkung
Teil II: Zur Diskussion
21
Fallzahlentwicklung im stationären Sektor – Determinanten im Spiegel von AOKProzessdaten
Enno Swart, Grit Braeseke und Bernt-Peter Robra
21.1
21.2
21.3
21.3.1
21.3.2
21.3.3
21.3.4
21.3.5
21.4
21.5
21.6
21.7
Einleitung
Material und Methode
Ergebnisse der Krankenhausfallanalyse
Fälle, Tage, Verweildauer und Fallkosten
Aufnahmeanlass
Wiedereinweisungen
Diagnose- und Leistungsspektrum
Substitutionspotenziale
Kassenartenübergreifender Vergleich
Ambulanter Sektor
Diskussion
22
Wie lässt sich die Qualität der Krankenhausversorgung messen?
Nikolas Matthes und Axel Wiest
22.1
22.2
22.3
22.4
22.4.1
22.4.2
Einführung
Performance measurement in den USA
Hospital performance measurement als Treiber der internen Qualitätsverbesserung
Core measures als Voraussetzung für den externen Qualitätsvergleich von Krankenhäusern
Datenerhebung
Datenqualität
22
Krankenhaus-Report
Wie lässt sich die Qualität der Krankenhausversorgung messen?
22.4.3
22.4.4
22.4.5
22.4.6
22.4.7
22.5
22.6
22.6.1
22.6.2
22.7
22.8
22.8.1
22.8.2
22.8.3
23
Risiko-Adjustierung
Spezifische Populationen
Vertraulichkeit von Daten
Kosten
Reaktionen der Krankenhäuser
Die Veröffentlichung von Qualitätsbewertungen
Zukünftige Entwicklungen in den USA
Funktioneller Status
Patientenerwartungen
Schlussfolgerungen für die USA
Erkenntnisse für Deutschland
Bedarf an Leistungs- und Qualitätsmessung in Deutschland?
Aktueller Stand der Leistungs- und Qualitätsmessung in Deutschland
Welche Erfahrungen aus den USA sind für Deutschland relevant?
Ambulante Fallpauschalen: Ergebnisse eines Modellversuchs in Schleswig-Holstein
Ines Gerber und Christian Rotering
23.1
23.2
23.3
23.4
23.5
23.6
23.7
23.7.1
23.7.2
23.8
23.8.1
23.8.2
23.8.3
23.9
23.10
Einleitung
Ausgangssituation
Betriebswirtschaftliche Kalkulation ambulanter Fallpauschalen
Vereinbartes Leistungsspektrum und Preise der Modellleistungen
Finanzielle Bewertung des Modellvorhabens
Darstellung der Mengengerüste: Auswahl von relevanten Modellleistungen
Gesamtergebnis des Modells: Fallzahlen und Kosten
Gesamtergebnis der 20 Modellleistungen: Fallzahlen
Gesamtergebnis der 11 relevanten Modellleistungen: Fallzahl und Kosten
Einzelergebnisse
Ergebnisgruppe I: Modellleistungen mit Fallzahl-Substitution
Ergebnisgruppe II: Modellleistungen ohne Substitutionswirkung
Ergebnisgruppe III: Krankenhaus-dominierte Leistungen
Zusammenfassung und Ausblick
Inhaltverzeichnis
Teil III: Daten und Analysen
24
Rita Berning und Christiane Rosenow
24.1
24.2
24.3
24.3.1
24.3.2
24.3.3
24.3.4
24.4
24.5
Vorbemerkung
Eckdaten der stationären Versorgung
Krankenhausdaten 1998 im Ländervergleich
Krankenhausbetten und Auslastung
Personal der Krankenhäuser im Ländervergleich
Kosten der Krankenhäuser nach Kostenart
Krankenhauskosten im Ländervergleich
Krankenhäuser nach Krankenhaustypen 1998
Entwicklung der Fachabteilungen in den Krankenhäusern
25
25.1
25.2
25.3
25.8
Vorbemerkungen
Ergebnisse der Krankenhausdiagnosestatistik seit 1993
Hauptdiagnosen der Krankenhauspatienten nach Alter und Geschlecht im Vergleich 1994
und 1998
Änderung der Verweildauer 1994 bis 1998
Entwicklung der Krankenhaushäufigkeit und der Patientenzahl nach dem Alter und dem
Geschlecht 1998
Krankenhauspatienten nach Fachabteilungen (Fachabteilung mit der längsten Verweildauer) 1998
In Krankenhäusern behandelte Patienten nach Bundesländern (Wohnort) und Hauptdiagnosen 1998
Ausblick
26
Operationshäufigkeit in Krankenhäusern 1996 bis 1999
25.4
25.5
25.6
25.7
Bettina Gerste
26.1
26.2
26.3
Einführung
Operationszahlen nach dreistelligem OPS
Operationszahlen nach vierstelligem OPS
Teil IV: Krankenhaus-Directory
27
Krankenhaus-Directory – vereinbarte Belegungsdaten im Drei-Jahres-Vergleich
Zusammenfassung – Krankenhaus-Report 2002
Die Zukunft des Akutkrankenhauses
Michael Arnold
Das Krankenhauswesen hat im Laufe seiner Entwicklung immer wieder Wandlungen in der
Zweckbestimmung erfahren. Das ursprüngliche "Hospital" war ein Gästehaus, in dem vor
allem Arme, Kranke, Fremde und Reisende betreut wurde. Später wurden sie vorwiegend
Krankenstationen von Klöstern. Krankenbetreuung bedeutete damals hauptsächlich Pflege,
Ärzte waren nur vereinzelt verfügbar. Mit der Industrialisierung und der damit
einhergehenden Verstädterung waren große und kompakte Krankenhäuser gefragt.
Mit dem wissenschaftlichen Fortschritt und den immer größeren Möglichkeiten der Medizin
wurden die Krankenhäuser zu effektiven Institutionen, die unter Einsatz aller denkbaren
Techniken auf die Heilung der Patienten ausgerichtet waren. In Zukunft wird die Gestalt des
Krankenhauses immer mehr durch den Zwang zu möglichst hoher Wirtschaftlichkeit
bestimmt werden, seine Sozialfunktion ist nachrangig. Es hat den Zweck, solche Patienten
mittels moderner Behandlungsverfahren zu behandeln, bei denen eine ambulante
Versorgung wegen der Schwere der Krankheit, der Kompliziertheit des Verfahrens oder
anderer Faktoren nicht möglich ist.
Der Vorrang der medizinischen Behandlung vor der Pflege geht mit einer Intensivierung des
Leistungsgeschehens einher, die sich in der immer kürzeren Verweildauer niederschlägt. Sie
führt aber auch zu immer höheren Fallkosten. Ein daraus folgender Kapazitätsabbau bei den
Kliniken muss mit der flankierenden Einrichtung von Pflegeheimen oder Hospizen
einhergehen, die die Sozialfunktion des Krankenhauses teilweise übernehmen.
Die Einführung von leistungsbezogenen DRGs werden diese Entwicklung noch verstärken,
nicht alle Krankenhäuser werden überleben. Das einzelne Krankenhaus muss sich im
Wettbewerb positionieren. Bestehen wird am ehesten, wer Leistungen in hoher Qualität
erbringt, für die eine Nachfrage besteht.
1
Wolfram Fischer
Patientenklassifikationssysteme
Aus der Idee, die stationären Behandlungsfälle des Akutkrankenhauses aufgrund von
Diagnose- und Prozedurencodes zu klassifizieren, haben sich eine ganze Reihe von DRGSystemen entwickelt, die in den Anfangszeiten auch mit anderen interessanten Ansätzen wie
„Disease Staging" (D.S.) und „Patient Management Categories" (PMC) konkurrierten.
Verfeinerungsmodelle
Die etablierten DRG-Systeme unterscheiden sich hauptsächlich in der Art der
Berücksichtigung von Begleiterkrankungen und Alter. Es sind zwei Verfeinerungsmodelle
erkennbar:
1. Es sind Basisfallgruppen definiert und durchgehend in eine bestimmte Anzahl von
Schweregrad-Kategorien unterteilt (RDRG, APR-DRG, IAP-DRG).
2. Nur ausgewählte Basisfallgruppen sind nach Schweregrad-Kategorien und/oder Alter
unterteilt (HCFA-DRG, AP-DRG, GHM, AR-DRG, HRG, LDF).
Anzahl Behandlungsfallgruppen
Demzufolge
weisen
die
betrachteten
Systeme
Behandlungsfallgruppen auf: zwischen ca. 500 und 1400.
auch
unterschiedlich
viele
Verbesserung der Homogenität
Trotz der diversen Methoden zur Verfeinerungen der Klassifikationen ist die Homogenität
bezüglich der Krankenhauskosten bis heute noch mangelhaft geblieben. Ein konsequenterer
modularer Aufbau, ausgehend von einer durchgehenden Unterteilung von Basisfallgruppen,
kombiniert mit der Möglichkeit, Mehrfachleistungen abzubilden, und der Verwendung
weiterer kostenrelevanter Klassifikationsdimensionen wie Notfallaufnahme, Aufenthaltsart
(„stationär„, „teilstationär„, „ambulant„), IPS-Aufenthalt, Entlassungsdestination, sekundäre
Gesundheitsprobleme (u.a. gewisse Pflegeprobleme) und einer präziseren zeitlichen
Strukturierung wird einem derart adaptierten Patientenklassifikationssystem zu einer
besseren Homogenität und einer größeren Akzeptanz verhelfen. Entscheidend bleibt die
Aggregierbarkeit eines solchen Systems in unterschiedlichen Detaillierungsgraden, denn die
aus klinischer Sicht erforderliche Differenzierung deckt sich nicht mit den Bedürfnissen der
Ökonomen, die für Tarifierung und Kostenrechnung eine angemessen kleine Anzahl
Behandlungsfallgruppen erwarten.
2
Fünfzehn Jahre DRG-basierte Krankenhausfinanzierung in den USA
Wegen unkontrollierter Zuwächse bei den Medicare-Ausgaben entschlossen sich die USamerikanischen Gesetzgeber in den 80er Jahren dazu, das Kostenerstattungssystem
zugunsten einer fallbezogenen Krankenhausfinanzierung aufzugeben. Zur Definition der
verschiedenen Patientengruppen wurden Diagnosis Related Groups (DRGs) eingesetzt, und
für Medicare-Versicherte wurden feste bundesweite Entgelte definiert, um für die
Krankenhäuser ökonomische Anreize für mehr Wirtschaftlichkeit zu setzen. Inzwischen
werden in den US-Krankenhäusern nur noch schwerkranke Patienten behandelt, weniger
komplexe Leistungen werden außerhalb des Krankenhausbereichs erbracht. Die Pflege wird
mehr und mehr in Pflegeeinrichtungen und in die häusliche Krankenpflege verlagert. Die
Rekonvaleszenz findet außerhalb der Klinik statt, wobei die Patienten und ihre Familien mehr
Verantwortung für den Genesungsprozess tragen. Dieser Beitrag schildert die Erfahrungen
der USA mit DRGs, wie Kliniken und Ärzte die Funktion der Krankenhäuser veränderten, die
Erfolge und Misserfolge dieser Erfahrung sowie Lektionen, die andere Länder daraus lernen
können, wenn sie ihre eigene Krankenhausfinanzierung auf ein ähnliches System umstellen.
3
DRG-basierte Entgeltsysteme in Europa
Bernhard Rochell und Norbert Roeder
Nachdem sich insbesondere Frankreich, Belgien, Finnland, Schweden, Norwegen und Portugal schon
seit den achziger Jahren mit z. T. verschiedenen DRG-Systemen beschäftigt haben, setzen derzeit
acht europäische Länder (Finnland, Norwegen, Schweden, Lettland, Dänemark, Portugal, Spanien
und Italien) DRGs landesweit oder regional einheitlich zur Abrechnung von stationären
Krankenhausleistungen ein. Ein Land (Frankreich) benutzt sein DRG-basiertes Fallgruppensystem zur
Budgetbemessung, zwei Länder (Belgien und Irland) wenden DRGs zur abrechnungswirksamen
Verweildauersteuerung an und ein Land (Großbritannien) benutzt sein DRG-angelehntes
Patientenklassifikationssystem
zur
bedarfsassoziierten
Leistungssteuerung
und
nur
in
Ausnahmefällen zur Abrechnung.
Österreich und Deutschland wenden derzeit eigenständig entwickelte Fallpauschalensysteme in der
Krankenhausfinanzierung an. Die Niederlande verfolgen mit den noch nicht abschließend entwickelten
Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) einen versorgungsbereichsübergreifenden Ansatz zur
bedarfsorientierten Leistungssteuerung und –finanzierung im Gesundheitswesen.
Nachdem sich bis zum Ende der neunziger Jahre auch die meisten osteuropäischen Staaten zur
Erprobung von DRG-Systemen entschlossen haben, sind einzig Albanien, Luxemburg und Teile des
früheren Jugoslawiens noch nicht für die Anwendungen von Patientenklassifikationssystemen
erschlossen.
Studien aus betroffenen europäischen Ländern ergeben, dass die Einführung eines DRG-Systems zur
Abrechnung von Krankenhausleistungen im Vergleich mit dem vorherigen Zeitraum insbesondere in
der Einführungsphase zu
•
•
•
•
Signifikanten Rückgängen der stationären Verweildauern, einem
Anstieg des Casemix-Index (Ø ökonomische Fallschwere), einer
Steigerung der Produktivität (Fallzahl/Fallkosten) der Krankenhäuser sowie einer
Erhöhung der Kosten je Behandlungstag führte
Nachdem DRG-Systeme mit Ausnahme der USA in vielen Ländern erst ab 1996 abrechnungswirksam
wurden, zeigt der Vergleich der auf das Bruttoinlandsprodukt (BIP) bezogenen Gesundheits- und
Krankenhausausgaben zwischen 1995 und 1997 bei den Anwenderländern pauschalierender
stationärer Vergütungssysteme einen Rückgang der Krankenhausausgaben um 0,16 % BIP, welcher
deutlich höher ausfällt als bei den Nichtanwendern mit 0,04 % BIP. Dieses kann als Eindruck einer
durch den abrechnungsrelevanten DRG-Einsatz geförderten Verlagerung von Leistungen in andere
Versorgungsbereiche gewertet werden. Da bezogen auf die Gesamtausgaben für das
Gesundheitswesen weiterhin kein kostendämpfender Effekt festgestellt werden kann, wird künftig
jedoch - z. B. im Rahmen versorgungsbereichsübergreifender Fallstudien - zu hinterfragen sein,
inwieweit es sich bei den durch DRG-Systeme im Krankenhausbereich geförderten
Kosteneinsparungen um tatsächliche Rationalisierungseffekte oder um diesbezüglich weitgehend
wirkungslose Leistungs-/Kostenverlagerungen in andere Versorgungsbereiche handelt.
4
Das australische AR-DRG-Klassifikationssystem für den
Krankenhausbereich
Stephen J. Duckett
Australien begann Mitte der 80er Jahre mit der Erforschung und Entwicklung von DRGSystemen zur Klassifikation von Krankenhausleistungen. Nachdem zunächst ein
amerikanisches DRG-System verwendet wurde, das sich wegen der Unterschiede in der
klinischen Praxis zwischen den USA und Australien als unzureichend erwies, wurde bis 1992
das erste australische DRG-System (Australian National DRGs; AN-DRGs) entwickelt und
später immer wieder verfeinert. Das AR-DRG- (Australian Refined DRG)
Klassifikationssystem schließlich ist seit 1998 im Einsatz. Es beruht auf einer ICD-10Kodierung und hat 661 Gruppen.
Die Klassifikation geschieht in einem mehrstufigen Prozess. Die Patientendaten werden in
eine bundesweite Datenbank eingespeist. Danach werden die Fälle einer der 23
Hauptdiagnosegruppen (Major Diagnostic Categories; MDCs) zugeordnet. Jede MDC ist in
Basis-DRGs unterteilt. Dies sind Cluster verwandter Prozeduren und Diagnosen. Die BasisDRGs wiederum werden in Einzel-DRGs unterteilt, indem klinische und andere Faktoren –
meist Komorbiditäten und Komplikationen, die zu einer höheren Inanspruchnahme der
Klinikressourcen führen – analysiert werden. Jeder Diagnose wird eine Komorbiditäts- und
Komplikationsstufe von 0 bis 3 bzw. 4 (je nach Fachabteilung) zugeteilt, der die Schwere
bezeichnet.
Eine AR-DRG wird mit einem vierstelligen alphanumerischen Kode bezeichnet, wobei die
erste Stelle für die Hauptgruppe steht, die zweite und dritte für die Basis-DRG und die vierte
für die Einzel-DRG. Diese vierte Stelle ist ein Buchstabe, der auch den
Ressourcenverbrauch anzeigt, wobei A für den höchsten Verbrauch steht.
Durch Leitlinien wird sichergestellt, dass das DRG-System auf homogenen Datenquellen
beruht. Eine neue DRG kann geschaffen werden, indem eine existierende gesplittet wird.
Dabei ist Bedingung, dass es in der neuen DRG bundesweit mindesten 250 Fälle gibt,
wovon mindestens 10 Prozent aus der ursprünglichen Gruppe stammen müssen. Außerdem
muss eine verbesserte Homogenität nachgewiesen werden. Der Prozess wird von klinischen
Kommissionen überprüft, damit neue DRGs auch klinisch sinnvoll sind.
5
Die Einführung von DRGs in Deutschland – Erste Vereinbarungen der
gemeinsamen Selbstverwaltung
Wulf Leber, Nicole Schlottmann, Johann-Magnus von Stackelberg
Die Entwicklung und Einführung eines Vergütungssystems mit DRGs bedeutet für die
gemeinsame Selbstverwaltung eine enorme Herausforderung. Die inhaltliche Ausgestaltung
des Vergütungssystems liegt in ihrer Hand. Am 27.6.2000 einigten sich die Vertragspartner
auf die australischen AR-DRGs. Für dieses System spricht, dass es durch seine
Ausdifferenzierung sehr transparent, leistungsgerecht und weniger anfällig für
Manipulationen ist. Dagegen sprach der hohe Aufwand bei der Übertragung auf deutsche
Verhältnisse sowie der erst kurze Einsatz seit 1999 in der neuesten Version.
Die Klassifikation muss auf Basis empirischer Daten angepasst werden, was streng
regelgebunden vonstatten gehen muss. Z.B. müssen bei Neudefinitionen von DRGs
Mindestfallzahlen erfüllt werden. Das System wird auf maximal 800 Fallgruppen und drei
abrechenbare Pauschalen pro Basis-DRG begrenzt.
Die Kalkulation der DRG-Wertigkeit soll
• mit deutschen Ist-Daten geschehen,
• wobei die DRG-fähigen Gesamtkosten eines Hauses auf sämtliche Fälle verteilt werden,
• mittelfristig alle Krankenhäuser einbeziehen
• nach einem einheitlichen Schema geschehen, für das eine unterstützende EDV-Lösung
in Auftrag gegeben wird.
Die ersten Gewichte sollen bis Ende 2001 bestimmt werden, ab 2003 soll das System voll
funktionsfähig sein. Um den Zeitplan des Gesetzgebers einzuhalten, müssen frühzeitig
Regelungen für die Abrechnung getroffen werden, z.B. zur Handhabung von Verlegungen
zwischen Kliniken, Kurz- und Langliegern, vor- und nachstationären Leistungen,
Wiederaufnahmen und belegärztlichen Leistungen sowie Regelungen für Zu- und Abschläge
für Ausbildung, Notfallversorgung etc.
Die Bundespflegesatzverordnung wurde im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 nicht
hinreichend auf das neue System angepasst. Sie sollte daher durch eine neue KrankenhausEntgeltverordnung ersetzt werden. Auch das Krankenhausfinanzierungsgesetz und das SGB
V sind anzupassen. Z.B. ist die zentrale Sammlung der Daten zu regeln, um die
Weiterentwicklung des Klassifikationssystems durch die Selbstverwaltung zu gewährleisten.
6
Begleitende Strukturmaßnahmen eines DRG-Vergütungssystems in
Deutschland
Oliver Sangha
Die geplante Einführung eines prospektiven Entgeltsystems in Deutschland stellt alle
Beteiligten des Gesundheitswesen vor große Herausforderungen. Der vorgesehene Zeitplan
mit einer Einführung zum 1.1.2003 darf durchaus als ehrgeizig bezeichnet werden, weil die
noch zu erledigenden Aufgaben nicht unerheblich sind. Zunächst gilt es, ein international
bewährtes DRG-System auf die deutschen Verhältnisse anzupassen und dabei
insbesondere einen nationalen Bewertungsmaßstab für die Vergütung zu entwickeln.
Gleichmassen ist es erforderlich, flankierende strukturelle Maßnamen zu implementieren, die
mittelfristig für einen Erfolg des Systems maßgeblich sind. Hierzu zählen insbesondere
•
•
•
•
die Vorbereitung und intensive Schulung der Leistungsanbieter in Hinblick auf die
Dokumentationsanforderungen (Stichwort Kodierqualität),
die adäquate Ausstattung mit Informationstechnologie,
die Einrichtung von Organisationen zur Kontrolle und Qualitätssicherung sowie
die Schaffung einer institutionellen Einrichtung, die eine kontinuierliche Anpassung des
Systems an den medizinischen Fortschritt sowie an Veränderungen der politischen
Rahmenbedingungen durchführt.
•
Es ist offensichtlich, dass künftige Weiterentwicklungen des Entgeltsystems datenbasiert
erfolgen müssen, was wiederum die Bereitschaft voraussetzt, dass Leistungsanbieter und
Krankenversicherungen eine umfassende Transparenz ihrer Daten zulassen. In Anbetracht
eines heterogenen Krankenhaus- und Krankenversicherungsmarktes in Deutschland liegt
hierin vermutlich eine der größten Herausforderungen. Wahrscheinlich muss in diesem
Bereich der Gesetzgeber regulativ tätig werden.
7
Zum Konzept der Gewichtskalkulation
Tom Ackermann und Daniel Schmithausen
Ab dem Jahr 2003 werden bis auf wenige Bereiche sämtliche stationären
Krankenhausbehandlungen durch ein DRG-basiertes Entgeltsystem pauschal vergütet, so
dass der Qualität und Repräsentativität der Gewichtskalkulation erhebliche Bedeutung
zukommt, wenn der Anspruch an ein leistungsgerechtes und steuerungswirksames
Finanzierungsinstrumentarium erfüllt werden soll. Die Kalkulation der sich an der
Aufwandsschwere orientierenden Relativgewichte je Fallgruppe ist neben der Festlegung der
Zu- und Abschläge der wichtigste Schritt zur Berechnung der zukünftigen Fallpreise und
Krankenhausbudgets. Hierzu wurden die zur Auswahl stehenden Ermittlungsverfahren zur
Kalkulation der Fallkosten und der Relativgewichte auf ihren Beitrag zur Sicherstellung eines
repräsentativen und kontinuierlich zu pflegenden Verfahrens diskutiert und im Ergebnis eine
Komplettkalkulation
aller
Behandlungsfälle
im
Rahmen
einer
automatisierten
Kostenträgerrechnung favorisiert. Voraussetzung für die Fallkostenkalkulation ist zunächst
die übergeordnete Entscheidung, welche Kostenbestandteile für Relativgewichte oder für
Zuschläge relevant sind. Auf dieser Basis ist dann eine verursachungsgerechte
Kostenzuordnung möglich, die für viele Krankenhäuser aufgrund der beispielhaft skizzierten
Probleme noch eine große Herausforderung darstellt.
Als zentrales Kriterium für die Teilnahme an einer Fallkostenermittlung nach dem
favorisierten Verfahren ist eine fallbezogene Leistungserfassung herauszustellen, die
schrittweise, bei einem Mindestanforderungsniveau beginnend, optimiert werden muss. Zur
Absicherung der Kalkulationsmethodik im Hinblick auf die Ermittlung der Relativgewichte und
der praktischen Anwendung bei der Berechnung der Fallkosten wird ein zweischichtiges
Zertifizierungsverfahren vorgeschlagen. Die auf diesem Wege validierten Ergebnisse
münden in einen jährlichen Pflegeprozess des Entgeltsystems, der die Anpassung der
Relativgewichte und die Revision des Klassifikationssystems umfasst.
8
Was hat die Vergütung mit der Qualität zu tun?
Aufgrund seiner Anreizstruktur erfordert ein DRG basiertes Vergütungssystem intensivere
Qualitätssicherungsmaßnahmen als ein an Pflegetagen orientiertes Vergütungssystem. Die
Qualitätssicherungsmaßnahmen lassen sich in die Bereiche Behandlungsqualität,
Kodierqualität und Ressourcenverbrauch gliedern. Ein internationaler Vergleich zeigt, dass
die institutionelle Umsetzung der Qualitätssicherungsmaßnahmen ebenso Variabilitäten
aufweist wie die methodische Umsetzung. In Bezug auf die Methodik rückt die Messung der
Fallschwere, beispielsweise durch den Casemix-Index, stark ins Blickfeld. Eine
Kostenffektivitäts –Abschätzung der verschiedenen Alternativen wird durchgeführt.
9
Strukturbezogene Zuschlagselemente in einem kompletten
Fallpauschalensystem
Das DRG-System sieht zunächst keine Bewertung krankenausindividueller Faktoren vor. Bei
wirtschaftlicher Betriebsführung ist es für ein Krankenhaus u.U. nicht sinnvoll, solche
Leistungen ohne Honorierung anzubieten, führt dies doch zu Wettbewerbsnachteilen. Der
Beitrag diskutiert Lösungsmöglichkeiten für diese Problematik anhand ihrer Vor- und
Nachteile.
Das bisherige Fallpauschalensystem sah Zuschläge für besondere bauliche Gegebenheiten,
Maßnahmen zur Qualitätssicherung, Ausbildungsstätten, Investitionskosten nicht öffentlich
geförderter Krankenhäuser und Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung vor.
Abschläge können für Nichtteilnahme an der Notfallversorgung, Einschränkung auf wenige
Leistungsarten und wahlärztliche Leistungen vereinbart werden.
Es gibt folgende Möglichkeiten zu Gestaltung der Zuschläge in einem DRG-System:
•
•
•
•
Abhängig von der einzelnen Fallpauschale: Eine einheitliche Verteilung der Kosten für
strukturelle Eigenheiten der Klinik auf alle Fälle kann ungerecht sein, wenn z. B. Kosten
für operative Einrichtung auch auf nicht-operativen Fälle umgelegt werden.
Fallkostenfixe
oder
prozentuale
Zuschläge.
Dafür
spricht,
dass
nicht
verursachungsgemäß zurechenbare Kosten gerecht verteilt werden. Dagegen spricht,
dass dies dazu führen könnte, dass die Krankenhäuser verstärkt "teure" DRGs
abrechnen.
Regional einheitliche Zuschläge können Nachteile für einzelne Häuser beinhalten. Die
Festlegung der Zuschlagshöhen ist aber einfacher.
Krankenhausindividuelle Zuschläge haben dieselben Schwächen wie das ehemalige
Selbstkostendeckungsprinzip. Es werden keine Wirtschaftlichkeitsanreize geboten.
Zu
klären
ist
noch,
inwieweit
Zuschüsse
für
Investitionsmaßnahmen,
Rationalisierungsinvestitionen und "Privatinvestitionen" nicht öffentlich geförderter
Krankenhäuser in das zukünftige System integriert werden sollen. Außerdem muss über den
Vorschlag der DKDG, zwischen Vorhalte- und Behandlungspauschalen zu unterscheiden,
diskutiert werden.
10
Ausreißerregelungen in DRG-Systemen
Christian Günster
DRG-Systeme
versuchen
Krankenhausfälle
in
medizinisch
und
kostenmäßig
aufwandshomogene Gruppen zusammenzufassen. Ausreißer sind solche Fälle einer DRG,
die durch extrem lange Krankenhausverweildauern oder außergewöhnlich hohe Kosten
gegenüber dem Durchschnitt der Fallgruppe abweichen. Für ein einzelnes Krankenhaus
stellen Fälle, deren Behandlungskosten den Fallwert extrem übersteigen, ein
betriebswirtschaftliches Risiko dar. Zu dessen Begrenzung ist in DRG-basierten
Entgeltsystemen eine additive Ausreißervergütung durch Zuschläge vorgesehen. Die
Regelung der Zuschlagsfähigkeit und der Zuschlagshöhe wird dabei so ausgestaltet, dass
dem Krankenhaus ein Verlustschutz gewährt wird und gleichzeitig Fehlanreize bei der
Behandlung von Ausreißerfällen vermieden werden.
Der Beitrag informiert über bestehende Ausreißerregelungen in DRG-basierten
Fallpauschalsystemen und gibt Kriterien für eine adäquate Ausreißervergütung an. An den
Beispielen der Entgeltsysteme in den USA und in Australien wird detailliert dargestellt, wie
die Vergütung von Ausreißern strikt regelgebunden implementiert werden kann. Diese
Regelungen werden in einer Simulation auf Basis deutscher Krankenhausfalldaten gemäß §
301 eingesetzt. Vorzüge und Fehlwirkungen der betrachteten Regelwerke werden diskutiert
und bewertet. Abschließend sind einige Thesen zur weiteren Diskussion in Deutschland
formuliert.
11
Wie kommen Innovationen ins DRG-System? (Die Steuerungsfunktion
der Bundesausschüsse)
Michael Arnold und Rüdiger Strehl
Neben Leitlinien, Qualitätserfassungen und finanziellen Regelmechanismen können die
Bundesausschüsse ergänzend zur Formulierung notwendiger Leistungskataloge beitragen.
Das träfe noch mehr zu, wenn ihnen mehr Mittel zur Verfügung stünden, z.B. um eigene
Studien zu kommissionieren oder Technologiebewertungen vorzunehmen. Angesichts der
Höhe der Mittel für die medizinische Versorgung sind die Mittel, die von den BA beansprucht
werden, vernachlässigbar gering. Nicht nur ihr Nutzen und ihre Notwendigkeit sind daher
unstrittig, sondern es ist auch die Wirtschaftlichkeit gegeben: Wenn nur einige wenige
Verfahren aus dem Leistungspaket ausgeschlossen oder darin nicht aufgenommen werden,
zahlen sich die Bundesausschüsse bereits aus. Sie werden aber scheitern, wenn sie als
Instrument der totalen und alleinigen Zugangskontrolle missverstanden oder missbraucht
werden. Insoweit setzten die ursprünglichen Konzepte der Gesundheitsreform 2000 sehr viel
realitätsnaher und pragmatischer an: Hätte man Universitätsklinika und klinische Studien und
Erprobungen aus dem Zuständigkeitskatalog des BA herausgenommen, wären seine
Aufgaben eher zu bewältigen.
Nicht unberücksichtigt bleiben sollte, dass viele weitere Krankenhäuser (sei es wegen ihrer
Leistungsspezialitäten, sei es wegen ihrer besonders ausgewiesenen Chefärzte in einzelnen
Fachabteilungen) ebenfalls als maßgebliche Transporteure medizinischer Innovationen zu
beachten sind. Eine Gesundheitsreform hätte diese Fälle mit Ausnahmeregelungen
ansteuern sollen. Nach der derzeitigen Gesetzeslage muss damit gerechnet werden, dass
sich der neue Bundesausschuss in unzähligen Streitereien mit Tausenden von
Medizinischen Hochschullehrern an Universitätsklinika und in herausragenden
Chefarztpositionen verzetteln wird.
12
Auswirkungen der Reform des Krankenhausentgeltsystems auf die
stationäre Versorgung und das Krankenhausmanagement
Thomas Mansky
In dem Beitrag werden drei Varianten einer DRG-Einführung erörtert.
•
•
•
•
Variante 1 geht wie beim Vorbild USA von festen Preisen für alle Häuser ohne
individuelle Mengen- und Budgetgrenzen aus. Das Modell führt zum Überleben
effizienter, preiswerter Häuser und zum Ausscheiden zu teurer Häuser. Das System
hätte die umfassendste Wirkung auf den Krankenhaussektor und würde zu einem
"Effizienzwettlauf" führen.
Variante 2a sieht Festpreise und hausindividuell verhandelte Mengengrenzen vor. Ein
dadurch entstehender Kapazitätsrückgang würde durch Umverteilung auf verbleibende
Anbieter zu Mengen- und Budgetsteigerungen führen und ist derzeit in Deutschland
wegen festegefahrener Verhandlungsmechanismen nicht steuerbar.
Variante 2b hat prospektiv vereinbarte Leistungsmengen und Budgets kombiniert mit
Ausgleichen, aufgrund derer sich das Budget nur bei den variablen Kosten ändert. Sie
unterscheidet sich nur wenig vom derzeitigen Entgeltsystem. Die Preise werden aufgrund
des gegenwärtigen Niveaus festgelegt. Mittelfristig scheiden preiswerte Anbieter aus,
weil sie keine Möglichkeit zu Zuwächsen haben, teure überleben durch eine
Gewinnabsicherung.
Variante 3 sieht verhandelte Mengen und Preise mit asymmetrischen
Ausgleichsmechanismen in Abhängigkeit von der relativen Höhe der Ausgangspreise
vor. Teure Häuser können ihre Mengen nur budgetneutral ausdehnen, müssten dann ihre
Preise senken. Preiswerte können dagegen budgetwirksam wachsen. Mittelfristig
finanzieren jedoch die preiswerten die Ineffizienzen der teuren Krankenhäuser.
Insgesamt stellt sich bei allen Varianten die Frage, ob gute Leistungen belohnt werden und
damit Anreize zu wirtschaftlichem Arbeiten bestehen. Eine sinnvolle Management-Strategie
der Krankenhäuser in Hinblick auf die Systemumstellung kann derzeit nicht empfohlen
werden. Sicher ist nur, dass der Kostendruck nicht abnehmen wird. Zunächst ist es wichtig,
die Kodierqualität zu verbessern und leistungsstarke EDV-Systeme einzuführen.
13
Reform der Vergütung aus medizinisch-ärztlicher Sicht
Jürgen Erik Schmitz
Die Einführung von DRGs in Deutschland wird nach Meinung des Autors zur Folge haben,
dass Ärzte ihre diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen zunehmend unter
wirtschaftlichen Gesichtspunkten treffen müssen. Zusätzlich wird ihr Entscheidungsspielraum
durch Leitlinien, EBM-Standards und qualitätssichernde Maßnahmen eingeschränkt. Den
Patienten wird eine optimale Versorgung vorgegaukelt, während sie nicht mehr als das
medizinisch Notwendige erhalten. Dies würde das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und
Patient belasten und zu vermehrten juristischen Auseinandersetzungen führen.
Die DRG-Einführung birgt aber auch Chancen, insbesondere für Krankenhäuser mit großer
Flexibilität, verlässlichem Datenmaterial und leistungsfähiger EDV, die bereits jetzt
wirtschaftlich arbeiten. Die zu erwartende Morbiditätssteigerung durch die demografische
Entwicklung lässt jedoch Skepsis aufkommen, ob mit dem DRG-System eine
Kostenersparnis zu erzielen ist. Das Beispiel USA zeigt, dass vornehmlich Kosten vom
stationären in den ambulanten Bereich verschoben wurden. Der ambulante Sektor ist in
Deutschland jedoch derzeit weder qualitativ noch quantitativ darauf ausgerichtet, die
Patienten mit dem notwendigen Standard zu versorgen. Werden Patienten zu früh aus dem
Krankenhaus entlassen, ist zu befürchten, dass der Heilungsprozess verlängert wird und es
nicht nur zu Kostenverschiebungen, sondern besonders bei alten, multimorbiden und
chronisch Kranken zu steigenden Kosten kommt.
Damit es nicht soweit kommt, sollte die Ärzteschaft ihren medizinischen Sachverstand in den
Ausgestaltungsprozess bei den DRGs einbringen, damit leistungs- und aufwandgerechte
Entgelte zustande kommen. Das System muss Anreize setzen, damit weder Aus- und
Fortbildung des medizinischen Nachwuchses noch der medizinische Fortschritt zu kurz
kommen und Patienten mit hohem wirtschaftlichem Risikoprofil nicht ins Abseits geraten.
Eine qualifizierte medizinische Behandlung kann und darf nicht zum Luxusgut werden, das
nur denen vorbehalten bleibt, die es sich in Zukunft noch leisten können.
14
Die geriatrische Klinik im fallpauschalierten Entgeltsystem
Werner Hofmann, Manfred Ramme und Ulrich Vetter
Die stürmische Entwicklung der deutschen Geriatrie im Laufe der letzten Jahre wird in die
seit den 30-er Jahren bestehende internationale Entwicklung des Fachs eingeordnet sowie
eine Beschreibung des „Geriatrischen Krankenhauspatienten“ im Jahr 2000 gegeben. Das
DRG-System festigt die Position der Geriatrie im Krankenhaus; andererseits sind die für die
Geriatrie spezifischen rehabilitativen Leistungen in keinem der verfügbaren DRG-Systeme
abgebildet. Es wird daher vorgeschlagen, den Einsatz des „geriatrischen
Behandlungsteams“ als Prozedur so in den Algorithmus des Systems einzufügen, wie z.B.
auch die Prozedur einer Endoskopie oder eines operativen Eingriffs.
15
Die Anwendung des australischen AR-DRG-Systems auf
Behandlungsfälle der Inneren Medizin/Kardiologie in Deutschland
Eckart Frantz
Im Zusammenhang der Einführung eines Patientenklassifikationssystems mit DRGs stellt
sich die Frage, ob seine Anwendung bei Fällen der Inneren Medizin/Kardiologie sinnvoll ist,
da diese Fälle anders als chirurgische durch eine Vielfalt von diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen gekennzeichnet sind und daher vermutet wurde, dass sie sich
der Bildung homogener Behandlungsgruppen entziehen.
Der Beitrag kommt zu folgenden Ergebnissen:
•
•
•
•
•
•
•
•
Über alle Fälle betrachtet wird das AR-DRG-System in der Inneren Medizin / Kardiologie
keine echte Schweregradzuordnung bewirken, sondern eine Aufteilung in prozedural
definierte DRG, die weitgehend schweregradunabhängig gruppiert werden, und in
diagnostisch definierte DRG, für die ein hoher Anreiz der Leistungserbringer bestehen
wird, Komorbidität möglichst umfassend zu dokumentieren und zu kodieren.
Gegen die Klassifizierung internistischer Behandlungsfälle keine Bedenken abzuleiten.
Auch bei Anwendung des AR-DRG-Systems können Anreize gesetzt werden,
Prozeduren nur zu erbringen, um eine höhere Bewertung eines Falles zu erreichen.
Als Merkmale zur Höherstufung eines Falles auf der Schweregradskala wurde für die
(kleinere) Gruppe der nicht prozedural zugeordneten Fälle die Diagnosenanzahl, die
Verweildauer und die Vornahme bestimmter Interventionen identifiziert, wobei die
Verweildauer und die Anzahl der Prozeduren Ausdruck der Nebendiagnosen waren. Die
Schweregrad-Zuordnung lässt zwar erwarten, dass auch der Casemix einer Klinik mit
breitem Spektrum leichter und schwerer Fälle abgebildet wird, würde jedoch nicht zu
einer entsprechenden ökonomischen Abstufung führen
Bei der Kalkulation deutscher Kostengewichte sollten die medizinischen Schweregrade
der in Australien ökonomisch nicht gesplitteten, häufig prozeduralen Z-DRGs der
Hauptdiagnosegruppe F berücksichtigt werden, um eine der Indikation gemäße
differenzierte Behandlung mit entsprechenden ökonomischen Konsequenzen zu
erreichen und einer prozedural orientierten Behandlung aufgrund wirtschaftlicher Anreize
entgegenzuwirken.
Im Bereich der Schrittmacher- und Defibrillatoren-AR-DRGs sind Anpassungen
notwendig, die den absoluten Vorrang dieser Prozeduren indikationsgerecht begrenzen.
Die dargestellten Anreizbildungen lassen Einflüsse auf die Fallauswahl durch beteiligte
Leistungserbringer erwarten.
In jedem Fall wird die Notwendigkeit zum vollständigen Beleg gruppierungsrelevanter
Kriterien und Komorbidität einen starken Anreiz auf die Intensivierung der klinischen
Dokumentation ausüben, ohne damit schon eine sachgerechte Schweregradzuordnung
aller Fälle sicherzustellen.
16
Vom ICD-Mix zum Fallgruppen-Mix – ein konzeptioneller Vorschlag zur
Weiterentwicklung des Betriebsvergleichs unter Einbezug der DRGs
Helga Sahlmüller
Derzeitige Betriebsvergleiche bauen zur Bildung leistungshomogener Gruppen auf den
Diagnose- bzw. Operationsstatistiken der LKA (Leistungs- und Kalkulationsaufstellung) auf.
Dieses bislang etablierte System der Budgetverhandlungen wird zumindest bis 2003 weiter
angewendet werden. Aufgrund der Daten, die von den Krankenhäusern an die Kassen zur
Budgetverhandlung geliefert werden, ist es derzeit jedoch nicht möglich, die Fallschwere
adäquat im Betriebsvergleich abzubilden.
Es ist damit zu rechnen, dass insbesondere im Blick auf diese Fallschwereproblematik die
Etablierung des DRG-Systems bereits jetzt auf die Verhandlungsprozesse und die Methodik
des Betriebsvergleichs einwirken wird. Übergangslösungen sind wahrscheinlich.
Dieser Beitrag beschreibt eine mögliche Übergangslösung bis zur vollständigen Einführung
des DRG-Systems im Jahr 2003. Da dort jeder Fall eines Krankenhauses einer Fallgruppe
(DRG) zugeordnet werden kann, wird es möglich sein, sowohl mehrere Diagnosen als auch
die Prozeduren eines Falles und das Alter des Patienten zu berücksichtigen. Auch die
Fallschwere wird implizit in einer DRG mit abgebildet. Diese Daten könnten zur
Weiterentwicklung des Betriebsvergleichs genutzt werden, so lange das Entgeltsystem nicht
vollständig eingeführt ist.
Die exemplarische Analyse solcher Einzelfalldaten zeigt, dass eine Gruppierung der nach
DRGs kodierten Fälle einer Abteilung zu leistungshomogenen Gruppen führt. Im Vergleich
mit der momentanen Gruppenbildung nach der Hauptdiagnose treten zwar Unterschiede auf,
der Zusammenhang zwischen beiden Clusterverfahren ist jedoch sehr hoch. Daraus sind
zwei Schlussfolgerungen zu ziehen:
•
•
Die Gruppierung der Abteilungen zu leistungshomogenen Gruppen nach der
Hauptdiagnose (ICD-Mix) führt jetzt schon zu validen Ergebnissen.
Mit der Berücksichtigung der DRGs kann in Einzelfällen das Leistungsspektrum einer
Abteilung noch genauer beschrieben und eine spezifischere Einteilung in
leistungshomogene Gruppen vorgenommen werden – dies betrifft vor allem die
schneidenden Fächer.
•
Die Verwendung von DRGs für den Betriebsvergleich setzt einige Änderungen der
bisherigen LKA voraus, die sowohl die Aspekte der Kostenzuweisung bei internen
Verlegungen und Intensivabteilungen als auch die Datenlieferung betreffen. Diese müssten
entweder durch den Gesetzgeber oder durch eine Vereinbarung zwischen den
Spitzenverbänden der Krankenkassen und den Kliniken geregelt werden.
17
Wie können wettbewerbliche Anreize bei der DRG-Weiterentwicklung
implementiert werden?
Dieter Paffrath
Der Beitrag befasst sich mit der Frage, wie in einem DRG-System zukünftig die
Entgeltfindung vonstatten gehen soll. Die Bewahrung der medizinischen Qualität muss trotz
der Betonung des Wettbewerbs im Vordergrund stehen. Produktive, kostengünstige Anbieter
sollen positive Anreize erfahren und unwirtschaftliche Krankenhäuser Disincentives spüren.
Die Anreizstrukturen müssen einfach und transparent sein, Gewinne sollten gefördert
werden. Drei Umsetzungsmodelle werden vorgestellt:
•
•
•
Modell "Budgetfreiheit": Punktzahlen und Punktwerte werden auf Bundesebene
determiniert, alle anderen Parameter können sich frei entfalten. Vorteil: Die
Krankenhäuser können die Leistungsmengen ohne ökonomische Grenzen an die
vorgegebenen Preise anpassen. Nachteil: Es ist ein starkes Wachstum der Fallzahlen
und ein großer Verdrängungswettbewerb zu befürchten.
Modell "Krankenhaus-Budget": Das neue Entgeltsystem wird mit der heutigen Rechtslage
verbunden, wonach krankenhausindividuelle Budgets vereinbart werden. Das Modell
konserviert das Selbstkostendenken und bietet geringe Anreize zur Strukturveränderung.
Modell "Verhandlungspunktzahlen": DRG-Punktzahlen werden zumindest partiell auf der
krankenhausindividuellen Verhandlungsebene determiniert, dazu kommen landesweite
Obergrenzen. DRGs dienen vorwiegend zur Klassifikation, die initial festgesetzten
Bewertungsrelationen können zwar Orientierungswerte sein, die tatsächlichen Entgelte
können sich aber frei entfalten.
Der Autor plädiert für das dritte Modell, weil es den Preis als zentralen Parameter für die
Entscheidungen von Anbietern und Nachfragern bewahrt und sich von der Vorstellung löst,
Bewertungsrelationen könnten deutschlandweit kalkuliert werden. Der Punktwert wird nicht
mehr durch die Verbände bestimmt, sondern gewährleistet, dass landesweite Obergrenzen
eingehalten werden. Es bleibt zu überprüfen, inwieweit ein solches Modell mit der derzeitigen
Rechtslage vereinbar ist.
Bei der DRG-Einführung ist der ordnungspolitische Rahmen entscheidend. Elemente wie
Kalkulation der Punktwerte durch die Verbände, Erlösausgleiche und die Tätigkeit
Schiedsstellen würden bestehende Mängel konservieren. Bei der Erarbeitung
Nachfolgeregelung der Bundespflegesatzverordung sind noch Handlungsspielräume
gegeben.
18
Instrumente zur Sicherstellung der stationären Versorgung nach
Einführung von DRGs
Wilhelm F. Schräder und Stefan Dudey
Mit der Einführung eines vollpauschalierten Vergütungssystems stellt sich die Frage, welche
Aufgaben der Staat (oder die Länder) in einem stärker wettbewerblich ausgerichteten
Gesundheitssystem zur Sicherstellung der Versorgung einnehmen wird und welche
Bedeutung die DRGs für die staatliche Krankenhausplanung haben.
Bisher ist die Krankenhausplanung Aufgabe der Länder. Für definierte Träger werden
differenziert nach Standorten und medizinischen Gebieten Angebotskapazitäten festgelegt.
Die Krankenkassen sind verpflichtet, die in den Plankrankenhäusern erbrachten Leistungen
zu vergüten. Die Investitionskosten der Krankenhäuser werden von den Ländern
übernommen. Die Entgelte werden zwischen Kliniken und Krankenkassen verhandelt.
Nach dem Systemwandel stehen dem Staat zur Sicherstellung der stationären Versorgung
folgende Informationsinstrumente zu Verfügung:
•
•
die Bereitstellung von Orientierungsdaten zur mittelfristigen Entwicklung der stationären
Versorgung in Form eines regelmäßigen Berichts über die Entwicklung der Bevölkerung,
Behandlungsanlässe und -methoden, Formen, Kosten und Finanzierung der Versorgung;
die kurzfristige Kontrolle und Intervention im Fall nachgewiesener Versorgungsdefizite
hinsichtlich Erreichbarkeit des Angebots, Kapazitätsprobleme (Wartelisten), Qualität,
medizinisch unbegründeter Leistungen, soziale Ungleichheit.
Durch DRGs verbessern sich die Informationsgrundlagen: Die Leistungen der
Krankenhäuser werden durch die Fallgruppen transparenter, die Vergütung orientiert sich
ökonomisch sachgerechter am Ressourcenverbrauch, und die Leistungen der Kliniken
können untereinander anhand des differenzierteren Casemix besser beschrieben werden.
Statt mit Versorgungsstufen wird die Angebotsstruktur nach folgenden Kriterien beurteilt:
•
•
•
Leistungen der allgemeinen Versorgung,
Leistungen in Versorgungsschwerpunkten für Fallgruppen, die eine spezielle Ausstattung
mit Sachwerten oder Personal erfordern
Leistungen der extrem spezialisierten Versorgung, die mit extrem hohen
Ausstattungskosten verbunden sind oder bei extrem seltenen Fällen, wo
höchstspezialisiertes Wissen gefragt. Ist.
Zur Bewertung der Versorgung benötigt das Land einen gesicherten Zugang zu Daten über
die von den Krankenhäusern erbrachten und die von den Kassen finanzierten Leistungen.
19
Leistungsvergütung in der integrierten Versorgung als Sonderfall der
Grundsatzes "Geld folgt Leistung"
Der Gesetzgeber hat im letzten Gesundheitsreformgesetz die Voraussetzungen für
integrierte Verbünde von Leistungserbringern geschaffen. Die Reglungen bedürfen noch der
konkreten Ausgestaltung durch die Vertragspartner. Der Beitrag analysiert,
•
•
welche Aspekte der sektorübergreifenden Vergütungsregelungen einen Nachweis
verbesserter Effizienz durch sektorübergreifende Versorgung erlauben und
welche Aspekte sich als Vorbilder für eine integrationsfördernde Gestaltung der
allgemeinen Finanzierungsbedingungen im ambulanten und stationären Sektor eignen.
Der Autor kommt zu folgenden Schlussfolgerungen:
•
•
•
•
•
•
Voraussetzung für sektorübergreifende Vergütung ist eine integrierte, d.h. gemeinsame
Vertrags- und Führungsstruktur der Leistungserbringer, wobei das Spektrum ambulanter
und stationärer Versorgung für die Regelversorgung größerer Bevölkerungsgruppen
ausreichen muss. Vorbild sind Health Maintenance Organizations (HMOs) aus den USA.
Die sinnvollste Form der integrierten Pauschalvergütung ist eine morbiditätsgewichtete
Versichertenpauschale, weil der Verbund die wirtschaftliche Verantwortung für sämtliche
Leistungen nach dem Versorgungsvertrag hat. Zudem verbleiben Vorteile durch
effizientes Arbeiten beim Verbund, was als Wirtschaftlichkeitsanreiz wirkt.
Die Verteilung der Gelder innerhalb des Verbundes bedarf noch der Ausgestaltung. Bei
den HMOs erfolgt die Steuerung das Leistungsgeschehen innerhalb des Verbundes über
ein einheitliches ärztliches Vergütungsschema, die Steuerung der Kapazitäten über
pauschalierende Einzelfallvergütung oder Volumenverträge.
Die Vergütung Krankenhausleistungen über DRGs würde es Verbünden erleichtern,
Krankenhausleistungen frei einzukaufen. Möglich ist auch ein "Betten-Leasing".
Eine einheitliches Vergütungssystematik bedarf eines bisher kaum verfügbaren
Controllingsystems. Die daraus gewonnenen Daten dienen der internen Steuerung,
können mittelfristig jedoch auch die Verhandlungsgrundlage der Verbünde gegenüber
den Kostenträgern stärken.
Die Erfahrungen von HMOs bestätigen: Versorgungsverbünde dürfen nicht nur durch
Einsparerfolge von sich reden machen – wichtig ist auch die Versorgungsqualität. Sonst
droht die Gefahr, dass die Versicherten andere Anbieter bevorzugen.
20
Fallzahlenentwicklung im stationären Sektor – Determinanten im Spiegel
von AOK-Prozessdaten
Enno Swart, Grit Braesecke und Bernt-Peter Robra
Anhaltende Fallzahlsteigerungen im Krankenhaus verlangen nach einer Analyse ihrer
Determinanten. Im Auftrag des AOK-Bundesverbandes wurden die Krankenhausfälle aus
1995 bis 1998 von AOK-Patienten aus fünf Ländern – das sind rund 9 Millionen Versicherte
– auf folgende Fragen hin analysiert:
•
•
•
•
•
•
Inwieweit ist der Fallzahlanstieg durch die demografische Entwicklung erklärbar?
Werden die Patienten vermehrt von niedergelassenen Ärzten ins Krankenhaus
eingewiesen oder weisen sie sich häufiger selbst ein?
Geht die durchschnittliche Verweildauerverkürzung mit verstärktem "Drehtüreffekt"
(vermehrte Wiedereinweisungen) einher?
Kann ein Teil des Fallzahlanstiegs mit der Einführung neuer Entgeltformen
(Fallpauschalen und Sonderentgelte) erklärt werden?
Ist es durch die Einführung der Pflegeversicherung zu einem Rückgang von
"Fehlbelegungen" im Krankenhaus gekommen?
Wir groß ist das Substitutionspotenzial stationärer durch ambulante Versorgung?
Folgende Ergebnisse konnten festgestellt werden:
•
•
•
•
•
Die Zahl der Krankenhaustage stieg bei Hochbetagten über 80 Jahre und bei unter 15Jährigen um 2,2 bzw. 3,4 Prozent, bei den übrigen Altersgruppen gab es hier einen
Rückgang. Die Verweildauerverkürzung kommt durch eine Abnahme von Langliegern
und eine Zunahme der Kurzlieger (bis 3 Tage) zustande. Dies wird als Indiz dafür
gewertet, dass immer mehr leichtere Fälle ins Krankenhaus kommen.
Die Einweisungen durch Vertragsärzte sind leicht rückläufig, die durch Krankenhausärzte
stabil. Verlegungen aus anderen Krankenhäusern sind dagegen um 21 Prozent und die
Notfallaufnahmen sogar um fast 60 Prozent gestiegen. Bei den Wiedereinweisungen gab
es keine auffälligen Steigerungen.
Der Fallzahlanstieg ist mit rund 10 Prozent bei Fallpauschalen und 20 Prozent bei
Sonderentgelten sehr viel stärker ausgeprägt als insgesamt.
Die
Pflegeversicherung
hat
nicht
zu
der
erhofften
Reduzierung
der
Krankenhausaufenthalte geführt.
Rund 20 Prozent der Krankenhaus-Berechnungstage wurden als medizinisch nicht
indiziert
geschätzt.
Allerdings
bedeuten
Einsparungspotenziale
bei
den
Krankenhaustagen nicht entsprechende Einsparungen bei den Gesundheitskosten
insgesamt.
21
Die Qualität der Krankenhausversorgung – eine messbare Größe?
Eine Übersicht über Hospital Performance Measurement in den USA
Während in den USA der externe Leistungsvergleich von Krankenhäusern ab 2002 möglich sein wird, steht in
Deutschland die Entwicklung von Messmethoden für den Krankenhausvergleich noch am Anfang. Die Vielzahl
von Initiativen und Qualitätssicherungsgremien auf Bundes- und Länderebene mit unterschiedlichen
Schwerpunkten trägt zur Verunsicherung der Krankenhäuser bei. Welche Erfahrungen und Erkenntnisse aus
den USA sind für Deutschland relevant?
•
Eine ausgewogene Kombination aus Prozess- und Ergebnis-, sowie unspezifischen und spezifischen
Indikatoren kann die Versorgungsleistung am besten erfassen.
Die einseitige Betonung von Prozessindikatoren lässt die Frage offen, ob die Versorgungsprozesse tatsächlich
die klinischen Ergebnisse beeinflussen. Andererseits sind Ergebnisindikatoren häufig so weit von den
konkreten Versorgungsprozessen entfernt und von externen Einflüssen beeinflusst, dass Rückschlüsse auf
die Prozesse problematisch sind. Die Kombination von Prozess- und Ergebnisindikatoren ermöglicht
zumindest eine begrenzte Korrelation von beiden, die zusätzliche Aufschlüsse zur Beziehung von
Prozesscharakteristika und Ergebnissen eröffnen.
• Von der internen Leistungsmessung und Qualitätsverbesserung zum externen Qualitätsvergleich.
Die aktuelle Entwicklung in den USA hin zum externen Leistungsvergleich wäre ohne die vorherige Erfahrung
mit ORYX-Indikatoren und interner Leistungsmessung nicht vorstellbar. Auch für Deutschland gelten die
schrittweise Bildung von Akzeptanz unter Leistungserbringern, Kostenträgern und Patienten sowie die
Entwicklung von Messmethoden, patientenbezogenen Risiko-Adjustierungsverfahren, wie auch Methoden zur
Datenerhebung als Voraussetzungen für den angestrebten externen Qualitätsvergleich.
•
Die Standardisierung der Methoden und die adequate Risiko-Adjustierung der Daten sind unabdingbare
Voraussetzungen für die externe Vergleichbarkeit der Messergebnisse.
Nur durch die Vereinheitlichung der Indikatoren konnte die Joint Commission on the Accreditation of Health
Care Organizations
Leistungsmessung in ihr Akkreditierungsverfahren integrieren. Der externe
Qualitätsvergleich wird methodisch erst möglich, wenn die Zusammensetzung des Patientenguts eines
Krankenhauses bezüglich der unterschiedlichen Risikoprofile berücksichtigt wird. In Deutschland stehen die
Standardisierung der Methoden und die flächendeckende patientenbezogene Risiko-Adjustierung der Daten
noch aus.
•
Die breite Einführung von Leistungsmessung und Qualitätsverbesserung erfordert die Institutionalisierung
eines Akkreditierungsverfahrens und eine de jure - oder besser de facto - Verpflichtung.
In den USA hat sich die nicht-staatliche Joint Commission zu einer übergeordneten Akkreditierungsinstanz
entwickelt. In Deutschland fehlt eine vergleichbare neutrale Einrichtung (noch). Es bleibt ab zu warten, in wie weit die
Zentralisierung nach dem neuen § 137 des SGB V zu einer ähnlichen übergeordneten Institution führt oder ob Initiativen,
die sich heute noch im Pilotstadium befinden (z.B. Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus; KTQ,
2000), sich zu ernst zu nehmenden Alternativen entwickeln.
22
Ambulante Fallpauschalen: Ergebnisse eines Modellversuchs in
Schleswig-Holstein
Ines Gerber und Christian Rotering
Nach einer Studie des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen hätte jeder 10. Patient in
Schleswig-Holstein kein Krankenhausbett in Anspruch nehmen müssen. Um das
"Substitutionspotenzial" von stationären Krankenhausbehandlungen zu erschließen, schloss
die AOK mit der KV Schleswig-Holstein einen Modellvertrag zur Förderung des ambulanten
Operierens durch Vertragsärzte ab. Hierbei wurden Fallpauschalen vereinbart. Der
Modellversuch lief von Mitte 1998 bis Mitte 1999. Die Begleitforschung durch die
Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen (GSbG) kam zu folgenden
Ergebnissen:
Finanzielle Anreize über Komplexpauschalen führten zu einer Erhöhung der
vertragsärztlichen Leistungen um 13,5 Prozent.
Die Zahl der Krankenhausfälle aller geförderten Leistungen insgesamt nahm um nur 2,6
Prozent ab.
Nur bei drei von insgesamt 20 geförderten Leistungen wurde ein Substitutionseffekt
festgestellt: Abrasio der Gebärmutter, Katarakt-OP und Entfernung von Schrauben.
Die Gesamtkosten konnten nicht vermindert werden. Vielmehr stiegen die Kosten im
vertragsärztlichen Bereich bei den geförderten Leistungen um 57 Prozent, während die
Krankenhauskosten nur um 2 Prozent abnahmen.
Immerhin konnte festgestellt werden, dass lediglich 15 Patienten nach einer ambulanten
Operation innerhalb eines halben Jahres wegen derselben Diagnose im Krankenhaus
behandelt werden mussten.
Schlussfolgerung ist, dass die Trennung zwischen dem ambulanten und dem stationären
Sektor sich dahingehend ausgewirkt hat, als die Krankenhäuser Gegenstrategien
entwickelten, um ihre Patienten nicht zu verlieren. Bei weiteren Vereinbarungen muss
deshalb der Krankenhaussektor in den Modellversuch einbezogen werden. Zudem müssen
integrierte Versorgungskonzepte entwickelt werden. Nicht zu vergessen ist außerdem, dass
nicht die Diagnose, sondern das familiäre und soziale Umfeld der Patienten das
entscheidende Kriterium dafür ist, ob eine Operation ambulant oder stationär erbracht wird.
Deshalb sollten mit den integrierten Leistungserbringern sowohl ambulante als auch
stationäre Versorgungsanteile vereinbart werden können. Schließlich sollte die Qualität der
ambulanten Operationen durch ein Qualitätsmanagement gesichert werden, was gleichzeitig
als Wettbewerbsanreiz dienen kann.
23
Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten der
Krankenhäuser
Das Statistische Bundesamt berichtet jährlich über die Struktur- und Kostendaten der
Krankenhäuser und der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Grundlage hierfür ist
eine Totalerhebung, die nach der Krankenhaus-Statistikverordnung jährlich durchgeführt
wird. Die Daten bilden die Grundlage für viele gesundheitspolitische Entscheidungen des
Bundes und der Länder.
1998 gab es in Deutschland 2263 Krankenhäuser mit 571629 Betten. Dies waren fünf
Krankenhäuser mehr als 1997, aber sechs weniger als 1996. Die Zahl der vollstationär
behandelten Patienten nahm gegenüber 1997 um 2,8 Prozent auf 15,95 Millionen zu. Die
durchschnittliche Verweildauer hat sich gleichzeitig auf 10,7 Tage verkürzt (1996 betrug sie
11,4 Tage, 1997 11,1 Tage).
Der Kapazitätsabbau der Krankenhäuser hatte deutliche Auswirkungen auf die Zahl der
Beschäftigten: 1998 waren im Jahresdurchschnitt 850.000 Vollkräfte beschäftigt, 30.000
weniger als 1997.
Die bereinigten Kosten der Krankenhäuser sind von 1997 auf 1998 um 1,9 Prozent
gestiegen. Sie lagen 1998 bei 97,1 Mrd. DM. Dabei sind die bereinigten Kosten je
vollstationären Fall von 6139 DM auf 6087 DM um 0,9 Prozent gesunken, die Kosten je
vollstationären Pflegetag aber um 2,0 Prozent auf 568 DM gestiegen. Dies liegt an der seit
Anfang der 90er Jahre zu beobachtenden Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer
und dem damit verbundenen Rückgang der Zahl der Pflegetage.
Die niedrigsten Kosten entstanden mit 5330 DM je vollstationären Fall in MecklenburgVorpommern, die höchsten Kosten verursachte ein Krankenhausaufenthalt in den
Stadtstaaten Berlin (8938 DM), Hamburg (8056 DM) und Bremen (6971 DM).
Die Zahl der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nahm 1998 um 0,6 Prozent auf
1395 zu, 1,75 Millionen Patienten wurden hier behandelt. Die Verweildauer betrug im
Durchschnitt 26,4 Tage. Mit 91.588 Personen waren 0,6 Prozent weniger als im Jahr 1997
beschäftigt.
24
In diesem Beitrag werden die Ergebnisse der Krankenhausdiagnosestatistik für das
Berichtsjahr 1998 dargestellt. Darüber hinaus wird in Teilbereichen die Entwicklung zwischen
1993 und 1998 betrachtet. Erhoben werden folgende Merkmale: Geschlecht, Geburtsmonat
und -jahr, Zugangs- und Abgangsdatum, Sterbefall ja/nein, Hauptdiagnose nach IVD-9Schlüssel, Operationen im Zusammenhang mit der Hauptdiagnose, Fachabteilung mit
längster Verweildauer, Wohnort.
Insgesamt wurden über 15,9 Millionen vollstationäre Krankenhausfälle erfasst, davon 7,1
Millionen Männer und 8,8 Millionen Frauen. Der Vorsprung der Frauen hängt mit den 1,1
Millionen schwangerschaftsbedingten Krankenhausaufenthalten sowie mit dem höheren
Frauenanteil bei den Hochbetagten zusammen. Der Anteil der über 65-jährigen Patienten
stieg weiter: Er betrug 34,2 Prozent (1993: 29,8), der Anteil der unter 15-Jährigen sank
dagegen auf 9 Prozent (1993: 10,7).
Am häufigsten waren Krankenhausaufenthalte wegen Krankheiten des Kreislaufsystems: 2,7
Millionen Patienten wurden deswegen behandelt, gefolgt von Neubildungen mit 1,85
Millionen und Verletzungen/Vergiftungen mit 1,6 Millionen Patienten.
Die häufigste Einzeldiagnose war 1998 bei den Frauen die Normale Entbindung (510.011
Fälle), die zweithäufigste war die Bösartige Neubildung der Brustdrüse (195.392 Fälle), die
dritthäufigsten der Katarakt (185.281). Die beiden letzteren Diagnosen haben damit die
Plätze getauscht. Bei den Männern waren die Sonstigen Formen der chronischen
ischämischen Herzkrankheit mit 395.961 Fälle am häufigsten, gefolgt vom Leistenbruch
(163.390) und der Alkoholanhängigkeit (133.870).
25
Operationshäufigkeit in Krankenhäusern 1996 bis 1999
Bettina Gerste
Es werden Operationsdaten aus dem Jahr 1998 ausgewertet. Insgesamt sind mit 1.053
Krankenhäusern 47% aller Kliniken in die Auswertung eingegangen, in diesen befinden sich
59% aller Betten.
Dort werden 1998 4,76 Mio. Operationen (als leitender Eingriff) erbracht. Am häufigsten sind
Kataraktoperationen (4,0% aller Operationen), Leistenbruchoperationen (2,8%) und
Gallenblasenentfernungen (2,7%). Die Entfernung von Osteosynthesematerial – dies sind
Platten und Schrauben, die nach der Heilung von Knochenbrüchen operativ wieder entfernt
werden – folgt mit 2,6%, Arthroskopische Operationen an Gelenkknorpel und Menisken
machen 2,4% aller Operationen aus.
In einer Zeitreihe (1997 bis 1999), in der 258 Kliniken ausgewertet werden konnten, ergeben
sich starke Abnahmen bei den Kataraktoperationen (-8,8%), starke Zunahmen z.B. bei den
Arthroskopischen Operationen (+15,8%). Ein Vergleich mit den Veränderungsraten bei
ambulanten Operationen durch Ärzte in freier Praxis zeigt, daß eine Substitution stationärer
durch ambulante Operationen eher selten geschieht.
26
Inhaltsverzeichnis
Teil I Schwerpunktthema: Personal
1
Krankenhaus- und Personalmanagement unter DRGs
Heinz Lohmann
1.1
Rahmenbedingungen für Gesundheitsdienstleister in Deutschland
1.2
Krankenhausmanagement unter DRGs
1.3
Personalmanagement und DRGs
1.4
Exkurs: Demografische Entwicklung und Auswirkungen auf die Beschäftigung in der
Gesundheitsbranche
1.5
Zusammenfassung
2
Personal im Krankenhaus: Entwicklungen 1991 bis 1999
Bettina Gerste, Henner Schellschmidt und Christiane Rosenow
2.1
Einleitung
2.2
Allgemeine Entwicklung
2.3
Ärztliches Personal
2.4
Nichtärztliches Personal
2.4.1
Pflegepersonal
2.4.2
Medizinisch-technischer Dienst
2.4.3
Funktionsdienst
2.4.4
Sonstige Dienste
2.5
Relation ärztliches zu nichtärztlichem Personal
2.6
Ausbildung im Krankenhaus
2.6.1
Ärztliches Personal in Weiterbildung
2.6.2
Ausbildung Pflegekräfte
2.6.3
Ausbildung Funktionspersonal und medizinisch-technisches Personal
2.7
Teilzeitbeschäftigung
2.8
Frauenerwerbsanteile
2.9
Personalkosten nach Krankenhaustyp
2.10
Indikatoren der Ressourcenauslastung und regionalen Ausstattung
2.11
Fazit
1
3
Inhaltsverzeichnis
Demographische Entwicklung, veränderte Morbiditätsstrukturen und
Personalbedarf im Krankenhaus
Ekkehard Kappler und Engelbert Theurl
3.1
Problemaufriss
3.2.
Ein Denkraster zur Einordnung der aufgeworfenen Fragen
3.3.
Veränderungen der demographischen Struktur, Gesundheitszustand und Nachfrage
nach Gesundheitsleistungen
3.4
Veränderungen der demographischen Struktur und die Inanspruchnahme von
Leistungen des Gesundheitssystems
3.5
Veränderungen in der demographischen Struktur und deren Auswirkungen auf die
Personalstruktur
3.6
Veränderungen in der demographischen Struktur und deren Auswirkungen auf die
Personalqualifizierung
3.7
4
Anforderungen an das Personalmanagement im Krankenhaus
Barbara Schmidt-Rettig
4.1
Rahmenbedingungen für Krankenhäuser und Managementstrukturen
4.2
Schwerpunkte des Personalmanagements
4.3
Bedeutung des Personalmanagements im Rahmen zukünftiger
Managementstrukturen
4.3.1
Paradigmenwechsel des Managements und Perspektiven des
Personalmanagements
4.3.2
Anforderungen an das zukünftige Personalmanagement
4.3.3
Rahmenbedingungen für das zukünftige Personalmanagement
4.4
Fazit
2
5
Inhaltsverzeichnis
Zur Interdependenz von Krankenhausstrukturen und Personalkosten
der Verwaltung in deutschen Krankenhäusern
5.1
Personalkosten und Krankenhausstruktur
5.2
Empirische Untersuchung der Kosten und Organisation der Krankenhausverwaltung
5.3
Verwaltungskosten über alle Krankenhäuser
5-4
Verwaltungskosten nach Krankenhausgröße
5.5
Verwaltungskosten nach Trägerschaft
5.6
Folgerungen
6
Restrukturierung als personalpolitische Herausforderung
Martin Siess
6.1
Einleitung
6.2
Anlass und Bedeutung der Restrukturierung
6.3
Grundanforderungen an die Restrukturierung
6.4
Personalpolitik und -management bei Restrukturierungen
6.5
Zusammenfassung
6.6
7
Innovative Lösungen bei der sektorübergreifenden Kooperation
(keine Unterpunkte)
3
8
Inhaltsverzeichnis
Neue Berufe im Krankenhaus
Dagmar M. David und Robert D. Schäfer
8.1
Grundlagen der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung
8.2
Ärztliche Berufsausübung
8.2.1
Ausbildung und Arbeitsmarkt
8.2.2
Politische Zuständigkeit für Ausbildung
8.3
Neue Berufsfelder
8.3.1
Gesundheitsverwaltung
8.3.2
Vom verwalteten zum gemanagten Gesundheitswesen
8.3.3
Wandel der Arztrolle
8.3.4
Qualitätssicherung
8.3.5
Weiterentwicklung der Finanzierungssysteme
8.3.6
Controlling
8.3.7
Medizinische Informatik
8.4
Kritische Reflektion zu diesen Ansätzen
9
Professionalisierung der ärztlichen Tätigkeit: Der Beitrag von Leitlinien
Franz Porzsolt und Hermann Heimpel
9.1
Einleitung
9.2
Weiterbildung im Krankenhaus: Eine entscheidende Phase der Professionalisierung
9.3
Die Messung der Professionalität
9.4
Voraussetzungen zur Professionalisierung
9.5
Überlegungen zur Bedeutung von Leitlinien
9.6
Leitlinien und ärztliche Professionalität
9.7
Schlussfolgerungen
9.8
4
10
Inhaltsverzeichnis
Reformbedarf bei der Chefarzt- und Hochschullehrervergütung in
Krankenhäusern und Universitätsklinika
Rüdiger Strehl
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
Der Chefarzt – Aufgaben und Anforderungen
Dienst- und vergütungsrechtliche Ausgangssituation
Probleme und Reformbedarf
Grundzüge des vertraglichen Komponentenmodells
Einzelprobleme bei der Verwirklichung des neuen Vergütungsmodells
Exkurs: Klinische Hochschullehrer
Fazit
11
Vergütung im Krankenhaus
Leistungsorientierte Vergütung statt BAT – Gesichtspunkte einer Reform
Rudolf Hartwig
11.1
11.4
11.5
11.6
Einleitung
Eckdaten eines Krankenhaustarifs
Perspektive
12
Aufgaben und Perspektiven der Pflege
Jutta Kirchner
12.1
Einleitung
12.2
Aktuelle Herausforderungen
12.3
Problemfelder
12.4
Krankenhäuser im Wandel
12.4.1 Organisation in den Krankenhäusern
12.4.2 Anforderungen an die Krankenhäuser
12.4.3 Auswirkungen auf die Krankenpflege
12.4.3.1 Pflegerische Organisationsformen
12.4.3.2 Neue Arbeitsfelder und veränderte Leistungsangebote
12.4.3.3 Pflegemanagement
12.5
Berufsbildungsaspekte
12.5.1 Ausbildung
12.5.2 Weiter- und Fortbildung
12.6
Perspektiven
12.7
5
13
Inhaltsverzeichnis
Mitarbeiterzufriedenheit und Pflegequalität
Thorsten Körner und Reinhard Busse
13.1
Einführung
13.2
Methodik des Hospital-Reform-Outcomes-Projektes in Deutschland
13.2.1
Krankenhauscharakteristika
13.2.2
Klinische Patientendaten
13.2.3
Pflegebefragung
13.2.3.1 Nurse Work Index
13.2.3.2 Maslach Burnout Inventory
13.3
Ergebnisse zu Mitarbeiterzufriedenheit und Pflegequalität im internationalen
Vergleich
13.4
Schlussfolgerungen
13.5
14
Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren im Krankenhaus
Dieter Bonitz
14.1
Zielsetzung
14.2
Datenbasis und Methode
14.3
Ergebnisse
14.3.1
Berufsgruppen
14.3.2
Krankenschwestern und -pfleger
14.3.3
Diagnosegruppen
14.4
Diskussion
14.4.1
Methodische Aspekte
14.4.2
Präventionsansätze
14.5
6
Inhaltsverzeichnis
Teil II Zur Diskussion
15
Fünf Jahre Erfahrung mit der Leistungsorientierten
Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) in Österreich
Karl P. Pfeiffer
15.1
Einleitung
15.2
Die Fallpauschalen
15.2.1
Die Entwicklung der Fallpauschalen
15.2.2
Grundzüge der fallpauschalierten Finanzierung
15.2.3
Intentionen des Finanzierungsmodells
15.3
Fünf Jahre Erfahrung
15.4
Weiterentwicklung der fallpauschalierten Finanzierung
15.5
Auswirkungen der LKF
15.6
Zusammenfassung
16
Behandlungsprozess-darstellung und -steuerung als Antwort auf
Anforderungen zukünftiger DRG-Vergütungen
– Das ››mipp› –Modell aus der Schweiz
Thomas Holler, Felix Rehder und Erwin Rieben
16.1
Anforderungen an die Prozess- und Ressourcensteuerung durch fallpauschalierte
Entgelte (DRGs)
16.2
››mipp› als Instrument zur Steuerung von Prozessqualität und Ressourceneinsatz
16.3
Wesentliche Merkmale des Modells ››mipp› und ihre Bedeutung im Zusammenhang
mit DRGs
16.3.1
Hauseigene Standards auf Basis von fachlichen Leitlinien und Evidence based
Medicine
16.3.2
Interdisziplinäre Konstruktion und Implementierung von Patientenpfaden mit
Ableitung von Optimierungspotenzialen
16.3.3
Transparenz des Personal- und Sachmitteleinsatz durch Visualisierung und
Leistungskataloge
16.3.4
Ableitung von Kosten unter Berücksichtigung von DRG-Kostenrechnungsregeln
16.3.5
Controlling und Benchmarking von Patientenpfaden
16.3.6
Patientenpfadorientiertes Wissensmanagement durch Nutzung des Internets
16.4
7
17
Inhaltsverzeichnis
Das “Qualitätsmodell Krankenhaus” – ein Ansatz zur Messung der
Ergebnisqualität
Astrid Eichenlaub, Oliver Sangha
Schneeweiß
, Henner Schellschmidt und Sebastian
17.1
Einleitung
17.2
“Ergebnisse zählen” –Bedeutung einer ergebnisorientierten Qualitätsmessung im
Krankenhaus
17.3
QMK – Ziel, Instrumente und Ablauf
17.3.1
Ziel des QMK
17.3.2
Instrumente des QMK
17.3.3
Entwicklung und Pilotierung des QMK-Instrumentariums
17.3.4
Methodische Anforderungen an die Ergebnismessung
17.3.4.1 Indikatoren
17.3.4.2 Vergleichbarkeit von Patienten
17.3.4.3 Darstellung der Ergebnisqualität
17.4
Integration von QMK in bestehende Konzepte des Qualitätsmanagements in
Deutschland
17.5
Internetadressen
17.6
Literatur
Teil III Daten und Analysen
18
Krankenhäuser
18.1
Vorbemerkung
18.2
18.3
18.3.1
18.3.2
18.3.3
Kosten der Krankenhäuser nach Kostenart
18.3.4
18.3.5
18.3.6
8
19
Inhaltsverzeichnis
19.1
Vorbemerkung
19.2
19.3
Hauptdiagnosen der Krankenhauspatienten nach Alter und Geschlecht im Vergleich
1994 und 1999
19.4
Veränderung der Verweildauer 1994 bis 1999
19.5
Entwicklung der Krankenhaushäufigkeit und der Patientenzahl nach dem Alter und
dem Geschlecht 1999
19.6
Krankenhauspatienten nach Fachabteilungen (Fachabteilung mit der längsten
Verweildauer) 1999
19.7
In Krankenhäusern behandelte Patienten nach Bundesländern (Wohnort) und
Hauptdiagnosen 1999
19.8
Ausblick
Teil IV
20
Krankenhaus-Directory
Krankenhaus-Directory – Struktur der Personalkosten in deutschen
Krankenhäusern
9
Krankenhaus-Report 2001 - Zusammenfassungen
1 Krankenhaus- und Personalmanagement unter DRGs
Heinz Lohmann
Die Mittelknappheit im solidarischen Krankenversicherungssystem hat in den letzten Jahren
zu einem zunehmenden finanziellen Druck auf die Anbieter von Gesundheitsleitungen
geführt, der auch zukünftig anhalten wird. Einzig realistische Strategie für die Anbieter von
Gesundheitsdienstleistungen ist deshalb die Ausschöpfung aller Rationalisierungsreserven,
um die Wettbewerbsfähigkeit über Leistung, Qualität und Preis zu erlangen. Bereits 1996
wurde daher im LBK Hamburg das DRG-System eingeführt. Es dient seit dieser Zeit der
leistungsbezogenen Steuerung der Krankenhäuser des Konzerns. Durch die
Gegenüberstellung der Standardfallpreise und der ermittelten gewichteten Fallkosten konnte
eine Bewertung vorgenommen werden. So wurden Handlungsbedarfe in den
Krankenhäusern lokalisiert und darauf basierend Gestaltungsmaßnahmen ergriffen. Diese
fanden Ausdruck im FIT-Programm des Unternehmens. Mit dem sich in drei Komplexe
teilenden Transformationsprozess konnten in der ersten Stufe, FIT 1, über rund 250
Einzelmaßnahmen 15 % Kosten abgebaut werden. Im Rahmen von FIT 2 erfolgte eine
Konzentration der Krankenhäuser auf die Tätigkeiten, die um "den Patienten herum" von
medizinischem, krankenpflegerischem und sonstigem therapeutischen Personal geleistet
werden. Es wurden alle nicht patientenorientierten Serviceleistungen aus den
Krankenhäusern herausgenommen und entweder externen Dienstleistern übergeben oder
als neues Kerngeschäft in Betrieben der Unternehmensgruppe zusammengefasst. Mehr als
5 % Kosten konnten damit bisher reduziert werden. Die dritte Stufe, FIT 3, hat die
Umgestaltung der Medizinprozesse zum Gegenstand. Parallel zur Umsetzung der
Modernisierungsprogramme zur Erreichung der Wettbewerbsfähigkeit des Konzerns wurde
das Personalmanagement im LBK Hamburg professionalisiert, da es unter DRGs mehr denn
je darauf ankommt, die Personalressourcen bedarfsgerecht einzusetzen.
1
2 Personal im Krankenhaus: Entwicklungen 1991 bis 1999
Bettina Gerste, Henner Schellschmidt und Christiane Rosenow
2,2 Millionen Personen oder 6,5% aller Beschäftigten sind in Deutschland im
Gesundheitssektor beschäftigt, davon rund die Hälfte in Krankenhäusern. Zwei Drittel der
Krankenhauskosten sind Personalkosten. Die Personalstruktur hat sich von 1991 bis 1999
parallel zur Intensivierung des Leistungsgeschehens verändert: die Anzahl der Ärzte ist um
12% gestiegen, während das nichtärztliche Personal leicht (-0,5%) abgenommen hat.
Von den im Jahre 1999 105 304 hauptamtlich beschäftigten Ärzten waren 67,9%
Assistenzärzte, 21% Oberärzte und 11,1% Leitende Ärzte. Während 1991 die Hälfte aller
Ärzte ohne Weiterbildung arbeiteten, waren dies 1999 nur noch 44,5%. Die höchsten
prozentualen Zuwächse bei den Fachärzten gab es zwischen 1991 und 1999 bei den
Kardiologen (+64,1%),
Gefäßchirurgen (+62,2%),
Gastroenterologen
(+50,2%),
Neurochirurgen (+49,8%) und Anästhesiologen (+45,5%). Letztere stellen mit einem Anstieg
um 3 411 Personen über ein Viertel des Gesamtzuwachses, was mit der Ausweitung der
Intensivmedizin in Zusammenhang gebracht werden kann.
Auch bei der Struktur der nichtärztlichen Beschäftigten hat es 1991–1999 einen Wandel
gegeben: In den Bereichen Pflege (+9%), medizinisch-technischer Dienst (+7,9%) und
Funktionsdienst (+10,8%) gab es Zuwächse, in allen anderen Bereichen sind die
Personalzahlen um bis zu 38% gesunken. Einzige Ausnahme ist die Verwaltung, wo die
Zahlen stagnieren. In der Pflege hat es eine Qualifizierungsschub gegeben: Die Zahl der
Pflegehelferinnen (-21,4%) und Personen ohne staatliche Prüfung (-23,5%) nahm deutlich
ab, die der examinierten Kräfte stieg um 16,9%. Die Verdichtung der medizinischen
versorgung – mehr Fälle in kürzerer Zeit – wirkt sich besonders auf den Funktionsdienst aus:
In sämtlichen Bereichen gab es deutliche Anstiege. Eine Zunahme beim Anästhesiepersonal
um 23,5% spiegelt die wachsende Bedeutung dieses Bereichs wider. Die Auslagerung von
Funktionen (Outsourcing) zeigt sich im Rückgang des Klinischen Hauspersonals (-37,6%)
und des Wirtschafts- und Versorgungsdienstes (-20,1%). Das Wäschereipersonal ging sogar
um 50,7% zurück.
Der Frauenanteil ist noch immer beim nichtärztlichen Personal mit 81,1% sehr hoch und
beim ärztlichen Personal mit 32,3% unterdurchschnittlich. Die geschlechtsspezifischen
Unterschiede haben sich im Vergleich zu 1991 jedoch leicht abgeschwächt.
Im Ländervergleich werden große Unterschiede bei den Betreuungsrelationen sichtbar: Die
Pflegetage je Vollkraft sind in den Stadtstaaten sowie Baden-Württemberg am niedrigsten,
d. h. die Personalausstattung ist dort am höchsten. Die meisten Pflegetage je Vollkraft fielen
in Brandenburg und Thüringen an. Auch bei den Fällen je Vollkraft fielen in den Stadtstaaten
Berlin und Hamburg die niedrigsten Zahlen an, während Brandenburg, Thüringen und
Rheinland-Pfalz überdurchschnittlich viele Fälle je Vollkraft aufwiesen.
2
3 Demographische Entwicklung, veränderte Morbiditätsstrukturen
und Personalbedarf im Krankenhaus
Ekkehard Kappler und Engelbert Theurl
Veränderungen im demographischen Aufbau der Bevölkerung (Verlängerung der
Lebensspanne, steigender Anteil der Altengeneration (Rentnergeneration) in Relation zur
Gesamtbevölkerung (und zur Generation der Erwerbstätigen)) und Veränderungen in den
Morbiditätsstrukturen stellen eine der zentralen Herausforderungen für das Gesundheitswesen dar. Die veränderten Morbiditätsstrukturen sind dabei Mitursache der Verschiebung
der demographischen Struktur, Folge der Verschiebung und Begleiterscheinung derselben,
deren Koinzidenz in anderen Faktoren (z. B. in den Entwicklungspfaden des medizinischtechnischen Fortschritts) begründet liegt.
Diese Entwicklungen haben vielfältige Auswirkungen auf das Gesundheitswesen. Sie drohen
u. a. die bestehende finanzielle Basis und damit die gesellschaftlichen Kontrakte über die
Finanzierungsmodalitäten
zu
sprengen.
Eine
spezielle
Folge
werden
Veränderungsnotwendigkeiten im Stellenwert des Faktors Arbeit im Gesundheitswesen bzw.
im Krankenhaus sein. Das wird den Bedarf an Personal und die Personalstruktur wie die
Personalqualifizierung betreffen. Zahlreiche Veränderungsbeispiele lassen sich angeben.
Fatalerweise gehen ihre personellen Folgen in unterschiedliche Richtungen, so dass kein
klarer Saldo erkennbar ist. Deutlich zunehmen wird der Pflegebedarf.
Schließlich lässt sich sagen, dass die Veränderung der demographischen Struktur im
Grunde überwiegend nicht neue Probleme für die Struktur und bei der Qualifizierung des
Personals im Krankenhaus aufwirft, dass sich vielmehr eine große Zahl bereits seit langem
anstehender Probleme des Umgangs miteinander, der Zusammenarbeit im Krankenhaus,
des Überwindens von Statusgrenzen, aber auch der Zusammenarbeit mit allen Personen
und Einrichtungen des Versorgungsumfeldes eines Hauses mit der demographischen
Veränderung verschärft stellen. Vermutlich wird zusätzlicher Organisationsberatungsbedarf
(Change Management) entstehen, da viele internalisierte Routinen ohne externe Moderation
und Supervision kaum anzuschauen oder gar aufzubrechen und abzuändern sein dürften.
3
4 Anforderungen an das Personalmanagement im Krankenhaus
Barbara Schmidt-Rettig
Das Management von Krankenhäusern unterliegt mit der Krankenhausplanung der Länder
und dem Kontrahierungszwang der Krankenkassen stabilen Rahmenbedingungen.
Krankenhäuser sind dezentral organisierte Expertenorganisationen; die Leistungs- und
Organisationsverantwortung liegt bei den Fachabteilungen, die Finanzverantwortung
hingegen bei der Krankenhausleitung. Das Management muss das Kostenbudget der
Fachabteilungen überwachen und die "Kunden-Lieferanten-Beziehungen" zwischen den
Abteilungen koordinieren.
Die für 2003/2004 geplante Einführung eines DRG-basierten Vergütungssystems bringt für
das Personalmanagement neue Anforderungen mit sich.
1. Berücksichtigung der Besonderheiten von Expertenorganisationen
Die Interessen der Fachabteilungen und ihrer Leitenden Ärzte müssen an den
Unternehmensziel ausgerichtet werden. Dennoch soll die Autonomie der Leitenden Ärzte
weitgehend erhalten bleiben.
2. Berücksichtigung der veränderten Managementanforderungen an Ärzte und Pflegende
Mit der Verlagerung der Finanzverantwortung auf die Fachabteilungsebene müssen neue
Kompetenzen geklärt und die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter dafür qualifiziert werden.
Hierfür ist ein schlüssiges Fort- und Weiterbildungskonzept erforderlich.
3. Berücksichtigung der veränderten Anforderungen an den administrativen Bereich
Der Schwerpunkt des Managements liegt künftig in einer effektiven und effizienten
Fallsteuerung zwischen den einzelnen Leistungsbereichen und in der Positionierung des
Krankenhauses am Markt anhand seiner Leistungsschwerpunkte. Auch hier ist eine
Qualifizierung der Mitarbeiter erforderlich.
4. Berücksichtigung von Bedürfnissen und Anreizmechanismen der verschiedenen
Berufsgruppen, insbesondere der Personalentwicklung
Um qualifizierte Mitarbeiter zu gewinnen bzw. zu binden, muss das Personalmanagement ein Anreizsystem entwickeln. Dabei spielen neben monetären Anreizen die
Arbeitssituation sowie die Personalentwicklungsplanung eine Rolle. Dabei müssen die
unterschiedlichen Bedürfnisse der verschiedenen Berufsgruppen berücksichtigt werden.
5. Berücksichtigung der erforderlichen Sozial- und Kommunikationskompetenz für die
Dienstleistungen eines Krankenhauses
Der bisherige Schwerpunkt bei der Personalauswahl auf Expertenwissen muss durch die
"weichen" Aspekte wie Sozial- und Kommunikationskompetenz ergänzt werden. Es ist zu
prüfen, ob das Assessment Center ein geeignetes Personalauswahlverfahren ist.
6. Berücksichtigung der veränderten Wahrnehmung personalpolitischer Fragestellungen:
Vom Personal zum Mitarbeiter
Neben der Personalverwaltung und -bedarfsermittlung muss es Aufgabe des
Managements sein, berufs- und hierarchieübergreifende Führungskonzepte zu gestalten.
4
5 Zur Interdependenz von Krankenhausstrukturen und
Personalkosten der Verwaltung in deutschen Krankenhäusern
Da sich die Anforderungen an die Verwaltung bei der DRG-Umsetzung stark verändern
werden, wurde eine Untersuchung ihrer Strukturen und Kosten in 126 deutschen
Krankenhäusern durchgeführt. Es wurde geprüft, ob es je nach Größe des Hauses
signifikante Unterschiede bei Personalkosten und Strukturen der Verwaltungen gibt, weil
strukturelle Eigenschaften für einige Häuser bei Einführung der pauschalierten Vergütung zu
gravierenden Nachteilen führen können.
Die 126 Krankenhäuser hatten im Durchschnitt 7,4 Verwaltungsmitarbeiter, die
Personalkosten je Kraft betrugen 80 343 DM. Dies entspricht 218,51 DM je Fall (3,6% der
Fallkosten).
•
•
•
•
•
•
•
Entgegen den Vermutungen haben nicht große Krankenhäuser mit über 500 Betten die
höchsten Verwaltungskosten pro Fall, sondern die mittleren mit 300–500 Betten.
Große Häuser haben Kostennachteile durch Bereiche, die kleinere nicht haben, z. B.
Betreuung der Rezeption oder technische Leitfunktionen, so dass sie in der Summe
dennoch die höchsten Verwaltungskostenanteile haben.
Kleine Krankenhäuser haben Nachteile in personalschwachen Bereichen. Diese können
durch Verbünde gemildert werden, indem eine Kraft in Bereichen wie Öffentlichkeitsarbeit
oder Controlling für mehrere Häuser zuständig ist.
Häuser mittlerer Größe scheinen die beste Ausgangsposition für die DRG-Einführung zu
haben.
Bei Krankenhäusern in öffentlicher Trägerschaft liegen die Personalkosten in der
Verwaltung insgesamt über dem Durchschnitt. Zudem gibt es hier eine hohe
Arbeitsplatzdichte.
Private Kliniken haben in Bereichen wie Finanzwesen, EDV und Materialwirtschaft die
höchsten Personalkosten,
Freigemeinnützige Krankenhäuser haben in den meisten Bereichen die niedrigsten.
Letztere haben überdies durch eine "schlanke" Personalausstattung Kostenvorteile.
Bei einer einheitlichen Vergütungshöhe wären demnach Krankenhäuser mittlerer Größe und
solche in freigemeinnütziger Trägerschaft die Gewinner. Grund ist häufig, dass kleinere
Häuser ihre Größenvorteile noch nicht ausschöpfen und große Häuser mit über 500 Betten
steigende Ineffizienzen aufweisen. Flexibilität bei Lieferverträgen, das Mitspracherecht von
Aufsichtsratsgremien, organisatorische Gestaltungsfreiheit, die Motivationsmöglichkeit von
Mitarbeitern und historisch gewachsene Strukturen spielen häufig eine Rolle.
5
6 Restrukturierung als personalpolitische Herausforderung
Martin Siess
Nahezu alle Kliniken werden wegen der Einführung der DRGs Restrukturierungen
durchführen müssen, wenn auch in unterschiedlicher Intensität und Tiefe. Die Ausgestaltung
und Umsetzung einer auf die Zielsetzung der jeweiligen Klinik abgestimmten Personalpolitik
ist ein wichtiger Erfolgsfaktor für Restrukturierungen.
Restrukturierungen erfordern einen Paradigmenwechsel in der Personalpolitik und im
Personalmanagement der Krankenhäuser. Kliniken, die das Potenzial ihrer Mitarbeiter
ungenutzt lassen, verlieren im neuen Entgeltsystem nicht nur Erlöse, sondern mindern auch
ihre Chancen sich auf neue Gegebenheiten entsprechend einstellen zu können. Die Abkehr
vom Verwaltungshandeln und die Etablierung einer modernen Personalführung und förderung dürfte eine wichtige Voraussetzung für erfolgreiche Kliniken zu werden.
Im Mittelpunkt der Personalpolitik bei Restrukturierungen sollte eine offene
Kommunikationspolitik und eine an die Zielsetzung der Klinik angepasste, bewusst
geförderte offene Betriebskultur stehen. Moderne Kliniken benötigen ein deutlich größeres
Maß an Flexibilität und Freiheit in der Betriebsführung als dies heute vor allem bei
öffentlichen Krankenhäusern gegeben ist. Wichtige personalpolitische Steuerungsinstrumente wie z. B. Vergütung, Anreiz- oder ergebnisbezogene Prämiensysteme haben
Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft nicht in der Hand. Hinzu kommt, dass das
Tarifrecht eine Beschäftigung gerade für besonders qualifiziertes Personal im öffentlichen
Sektor wenig attraktiv macht und die Kliniken dadurch bei der Auswahl hoch qualifizierter
Mitarbeiter enge Grenzen gesetzt bekommen (Creutzburg 2001).
6
7 Innovative Lösungen bei der sektorübergeifenden Kooperation
Die scharfe Grenze zwischen dem ambulanten und dem stationären Versorgungsbereich ist
seit Jahren Thema der gesundheitspolitischen Diskussion und Gegenstand zahlreicher
Reformvorschläge. Die Nachteile der Trennung beider Sektoren treten besonders in der
Versorgung der Patienten außerhalb der Sprechstundenzeiten der niedergelassenen Ärzte
zu Tage. Die Patienten suchen von sich aus ein Krankenhaus auf und werden dort häufig
stationär aufgenommen, obwohl sie ambulant behandelt werden könnten; es werden zu viele
Untersuchungen vorgenommen. Andere Mängel sind das Abschieben von Patienten, die
hohe Kosten verursachen, in den jeweils anderen Sektor, eine hohe Einweisungsquote und
lange Verweildauern im Krankenhaus.
Die Tatsache, dass es getrennte Ausschüsse gibt, die festlegen, welche Leistungen auf
Kosten der GKV erbracht werden dürfen, schreibt die bestehenden Strukturen fort.
Bei der Kooperation beider Sektoren gibt es rechtliche und abrechnungstechnische
Schwierigkeiten, die eine Integration erschweren: Der ambulante Arzt steht in einer
Rechtsbeziehung zu seinen Patienten, der Krankenhausarzt zu der Institution Krankenhaus.
Ansätze zur Überwindung der Grenze gibt es dennoch. Einige Kliniken haben, z. T. im
Rahmen von Modellversuchen, auf ihrem Gelände Notfallpraxen eingerichtet, wo die
Versorgung der (Notfall-) Patienten auch außerhalb der Sprechzeiten durch niedergelassene
Ärzte erfolgt. In einigen hochspezialisierten Gebieten kooperieren Krankenhäuser und
niedergelassene Ärzte, weil z. B. hohe Investitionskosten oder Auslastungsgründe eine
Zusammenarbeit nahe legen. Beispiele hierfür sind die Radiologie, die Laboratoriumsmedizin
und die Pathologie. Für die Ärzte hat dies zudem den Vorteil, dass sie jeweils das Spektrum
des anderen Sektors aus eigener Anschauung miterleben. Voraussetzung ist nicht nur die
Kooperationsbereitschaft der Ärzte, sondern auch eine hohe Flexibilität und
Innovationsbereitschaft der Verwaltung.
Die Einführung der DRGs kann dazu beitragen, solche Lösungen weiterzuentwickeln und
allmählich den Graben zwischen den Sektoren überwinden helfen, vorausgesetzt, für beide
Bereiche gelten die gleichen Vergütungsmodalitäten und ein gemeinsames Budget.
7
8 Neue Berufe im Krankenhaus
Dagmar M. David und Robert D. Schäfer
Trotz Numerus clausus hat die Kapazitätsverordnung in Deutschland zu einer Zunahme der
Arztzahlen mit einer temporären Überproduktion geführt, die sich in einem Anstieg der Zahl
arbeitsloser Ärztinnen und Ärzte ab Mitte der 80er Jahre niederschlägt. In der Folge erwies
es sich als notwendig, über alternative Beschäftigungsmöglichkeiten von Ärztinnen und
Ärzten nachzudenken, um ihnen das Schicksal der Arbeitslosigkeit zu ersparen.
Darüber hinaus ergab die Situationsanalyse des ärztlichen Berufs deutliche Hinweise darauf,
dass geänderte wirtschaftliche, strukturelle, technische und soziale Rahmenbedingungen
Anpassungen im Bereich der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung erfordern.
Die Ärztekammer Nordrhein hat mit der Aufbereitung neuer Tätigkeitsfelder für Ärztinnen und
Ärzte und der Konzeption neuer Bildungswege Lösungen zu schaffen versucht, die sowohl
die Situation von Ärztinnen und Ärzten auf dem Arbeitsmarkt verbessern helfen, als auch
dem Anpassungsbedarf der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung an die geänderten
wirtschaftlichen, strukturellen, technischen und sozialen Rahmenbedingungen Rechnung
tragen.
8
9 Professionalisierung der Ärztlichen Tätigkeit: Der Beitrag von
Leitlinien
Franz Porzsolt und Hermann Heimpel
Um die Bedeutung von Leitlinien bei der Professionalisierung ärztlichen Handelns zu
verstehen, ist zu bedenken, dass die entscheidende Phase dieses Prozesses während der
Weiterbildung im Krankenhaus stattfindet. Der Erfolg hängt ebenso wie in der Ausbildung
vom Inhalt, dessen Vermittlung und der Struktur eines Weiterbildungs-Curriculums ab, das
nicht immer den Erwartungen entspricht. Das ist nicht erstaunlich, weil die Ermächtigung zur
Weiterbildung die Strukturqualität des Hauses, jedoch nicht die unter der Verantwortung des
ermächtigten Arztes stehende Prozessqualität berücksichtigt. Dieser Mangel wird künftig
noch deutlicher zu spüren sein, weil mit zunehmendem Wissen eine Verlagerung früherer
Ausbildungsinhalte in die Weiterbildung unumgänglich wird.
Professionalität ist messbar, auch wenn die dazu notwendigen Methoden noch jung sind.
Zunehmend scheint sich durchzusetzen, dass der Erwerb von Professionalität zwei
Komponenten enthält. Eine begrenzte Menge inhaltlichen Fachwissens kann relativ rasch
erworben werden; der Prozess zum Erwerb des strukturellen Wissens – wie mit der
Informationsflut umzugehen ist, wie Daten zu finden, zu bewerten und in das bestehende
Wissen zu integrieren sind – ist langwieriger. Dieser Prozess ist in der Ausbildung einzuleiten
und in der Weiterbildung weiterzuentwickeln.
Leitlinien spielen bei diesem Prozess eine entscheidende Rolle. In der von
Fachgesellschaften oder anderen nationalen oder internationalen Gremien vorgelegten Form
beschreiben sie den Handlungsspielraum zur Lösung eines definierten Problems. Aus der
Sicht des für eine Institution verantwortlichen und damit im Konfliktfall haftenden Arztes
gewähren sie die erwünschte Handlungstransparenz indem sie jene Optionen innerhalb des
Handlungsspielraums nennen, die von dem verantwortlichen Arzt als die angemessene
Option gesehen wird. Damit wird die notwendige Kopplung ärztlicher Handlungsfreiheit mit
der ärztlichen Haftungspflicht erhalten. Ein erster Schritt zur Professionalität ist mit der
Erkenntnis getan, dass Leitlinien die Fähigkeit reflektieren sollten, mit großen
Informationsmengen umzugehen und daraus angemessene Entscheidungen abzuleiten. Die
Beachtung von Leitlinien kann nicht für andere, sondern nur für den eignen
Verantwortungsbereich vorgeschrieben werden. In einer Institution entwickelte oder explizit
implementierte Leitlinien dienen der eigenen Kontrolle, nicht der Kontrolle anderer. Es gibt
indirekte Hinweise, dass solche Leitlinien den Prozess der Entwicklung und Erhaltung
allgemeiner ärztlicher und fachspezifischer Kompetenz fördern.
9
10 Reformbedarf bei der Chefarzt- und Hochschullehrervergütung
in Krankenhäusern und Universitätsklinika
Rüdiger Strehl
Chefärzte gehören zwar nicht zur Leitungsebene eines Krankenhauses, prägen als
Abteilungsdirektoren aber die medizinische Qualität, den Leistungsgrad und die
Wirtschaftlichkeit ihrer Klinikeinheit. Zu ihren Aufgaben gehören unter anderem:
•
•
•
•
•
Gewährleistung von höchster ärztlicher Ergebnisqualität und hohen Leistungsmengen in
der Patientenversorgung
Organisatorische und wirtschaftliche Leitung ihrer Abteilung
Führung insbesondere der ärztlichen Mitarbeiter der Abteilung
Kommunikation und Koordination mit anderen Abteilungen/Einrichtungen des
Krankenhauses sowie mit einweisenden und abnehmenden Ärzten und Kliniken
Als Hochschullehrer Forschung und Lehre sowie Heranbildung wissenschaftlichen
Nachwuchses
Das vorherrschende Muster der Chefarztvergütung ist der gering dotierte Einheitsvertrag mit
dem Recht auf lukrative Privatliquidation bei Privatpatienten und persönliche
Ermächtigungen bei der ambulanten Behandlung gesetzlich versicherter Patienten. Im
Regelfall übersteigen die Einkünfte aus Privatliquidation das Grundgehalt um ein Vielfaches.
Probleme dieses Vergütungsmodells sind:
• Es knüpft nur an die ärztliche Tätigkeit an und vernachlässigt die anderen Aufgaben.
• Es bewertet PKV-und GKV-Patienten extrem unterschiedlich.
• Die Grundvergütung hat keinen Bezug zur Leistungsqualität und -menge.
• Das Krankenhaus hat durch die niedrige Grundvergütung kaum Einfluss auf die
Ausgestaltung und das Ausmaß der privatärztlichen Aktivitäten der Chefärzte.
• Die Ermittlung der Abzüge ist nur unscharf zu leisten, was zum Nährboden für Neid,
politischen Druck und ständige Prüfungen durch die Rechnungshöfe führt.
Mittelfristig können nur Krankenhäuser im Wettbewerb überleben, die die Vergütungspolitik
funktional auf das Unternehmensziel hin ausrichten, Chefarztegoismen stehen dem
entgegen. Daher ist eine Reform der Chefarztvergütung zwingend notwendig.
Eine Reform sollte alle Aufgaben des Chefarztes vertraglich zusammenfassen. Verträge
sollten fixe und variable Vergütungskomponenten enthalten, wobei die feste Vergütung auf
das gesamte Aufgabenprofil bezogen werden sollte. Darüber hinaus sollten Variablen
vereinbart werden, an denen das Leistungsergebnis gemessen werden kann, z. B.
wirtschaftlicher Erfolg oder medizinische Qualität der Abteilung, Lehre und Weiterbildung.
Klinische Hochschullehrer erhalten neben dem Beamtenverhältnis für Forschung und Lehre
einen zweiten Arbeitsvertrag für die Krankenversorgung und Managementaufgaben.
10
11 Vergütung im Krankenhaus: Leistungsorientierte Vergütung statt
BAT – Gesichtspunkte einer Reform
Rudolf Hartwig
Die Mehrzahl der Krankenhäuser bezahlt ihre Mitarbeiter nach dem BAT oder verwandten
Tarifen. Die Struktur des BAT richtet sich nach den Belangen des öffentlichen Dienstes und
kann deswegen nicht der Situation des Dienstleistungsunternehmens Krankenhaus gerecht
werden. Die starren Regelungen und fehlende Leistungsanreize des BAT erwiesen sich
dabei zunehmend als Hindernis bei einer wettbewerbsorientierten Steuerung des
Krankenhausbetriebs.
Viele Krankenhausleistungen suchen Auswege aus dem wirtschaftlichen Druck, indem sie
Teilleistungen des Krankenhauses durch Outsourcing an externe Dienstleister übergeben,
die ihre Beschäftigen nicht nach BAT bezahlen. Ein anderer Ansatz zur
Personalkostenreduktion ist die sogenannte Tarifflucht.
Wegen der erkennbaren Unzufriedenheit im BAT hat der Verband
Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V. (VKD) eine Studie erstellen lassen,
empirisches Material über die Tarifwirklichkeit in den deutschen Krankenhäusern
gewinnen und den Veränderungsbedarf aus Sicht des Krankenhausmanagement
erfassen.
der
um
zu
zu
Als Ergebnis der Studie ergibt sich, dass die überwiegende Mehrheit der Krankenhäuser den
BAT in seiner jetzigen Form ablehnt. Aufgrund vorliegender Erfahrungen mit bereits im
Krankenhaus angewendeten eigenständigen Tarifen wird abgeleitet, dass ein aus dem BAT
heraus entwickelter spezieller Krankenhaustarif die richtige Lösung ist. Die Krankenhäuser
sind vermehrt dem Wettbewerb ausgesetzt und müssen leistungsorientiert arbeiten. Wenn
das Krankenhaus als Arbeitsplatz attraktiv bleiben will, ist eine Vergütungsstruktur zu
entwickeln, mit der die Erfüllung übertragener Aufgaben leistungsgerechter vergütet wird.
Das bedeutet durch Umschichtungen einen anderen Einsatz der bisherigen
Personalaufwendungen, nicht jedoch unbedingt eine Verminderung der eingesetzten Mittel.
11
12 Aufgaben und Perspektiven der Pflege
Jutta Kirchner
Das Gesundheitswesen in Deutschland befindet sich in einem Umbruch. Dies bringt auch
erhebliche Konsequenzen für die Krankenhäuser mit sich und betrifft auch hier alle
Berufsgruppen. Der Krankenpflege kommt alleine schon deshalb, weil sie die zahlenmäßig
größte Berufsgruppe im Krankenhaus darstellt, eine überragende Bedeutung zu. Tatsächlich
haben z.B. der steigende Bedarf an differenzierten Pflegeleistungen, die wachsenden
Bedürfnisse der Patienten und der mit dem medizinisch-technischen Fortschritt hohe
Pflegebedarf sowie die Ansätze von interaktiven Gesundheitsmodellen ein neues Berufsbild
geprägt: "Der Schwerpunkt liegt nicht mehr ausschließlich auf fachlichem Handeln, sondern
auch in menschlicher Begegnung, Begleiten und Beraten" (Robert-Bosch-Stiftung, S. 29 ).
Zu den aktuellen Herausforderungen des Gesundheitswesens zählen u. a. die Finanzierung
der Krankenhausleistungen über feste Preise, die angestrebte Reduzierung der
Bettenkapazität bei gleichzeitiger Verbesserung der Qualität der Versorgung. Zugleich wird
eine ganzheitliche Versorgung gefordert, d.h. die Trennung ambulant/stationär soll
verschwinden und die Behandlung berufsgruppenübergreifend erfolgen. Das berührt das
Krankenpflegepersonal in besonderer Weise, das bisher weit überwiegend im stationären
Bereich als dem wichtigsten Arbeitsfeld der Krankenpflege tätig war und mit spezifisch
ambulanten Versorgungsaufgaben nicht vertraut ist.
Die einzelnen Krankenhäuser werden unterschiedliche Strategien wählen müssen, um auf
die mit den letzten Reformen verbundenen Anforderungen zu reagieren und die letztlich
gleichen Ziele zu erreichen.
Das Unternehmen Krankenhaus muss sich zukünftig durch unverwechselbare Leistungen
und eine starke Kundenorientierung auszeichnen, denn auf dem Gesundheitsmarkt werden
Marktmechanismen wirksam werden: Auf der anderen Seite werden Krankenhäuser
geschlossen werden, die Kommunen ziehen sich als Träger zurück, private Träger kaufen
Krankenhäuser auf, um so ihre Marktposition zu stärken.
Unter den beschriebenen Veränderungen werden sich die Arbeitsfelder des Pflegepersonals
erweitern und neue entstehen.
So wird der Bedarf an Fachpersonal im Operations- bzw. Anästhesiedienst steigen. Auch in
den neuen Dienstleistungsbereichen kann die Krankenpflege neue Arbeitsfelder finden, so
im Rahmen des Gesundheitszentrums Leistungsangebote für besondere Zielgruppen. Aber
auch in Kommunikationszentralen und Call Center. Inhaltlich steht die Krankenpflege zudem
vor der Herausforderung alternativer Pflegemethoden. Demgegenüber erwächst
Krankenpflege auch eine Konkurrenz aus anderen Berufsgruppen.
12
13 Mitarbeiterzufriedenheit und Pflegequalität
Thorsten Körner und Reinhard Busse
Durch die Einführung des neuen Entgeltsystems im Krankenhaus ist eine Intensivierung des
Wettbewerbs unter den Krankenhäusern mit Kapazitätsabbau und einer Verdichtung der
Arbeitsabläufe zu erwarten. Dieser Prozess muss kritisch auf seine Effekte auf Patienten und
Mitarbeiter begleitet werden. Auch angesichts des bisher nicht geklärten Beitrags der Pflege
am Heilungserfolg der Patienten ist es von Interesse, Methoden zur Versachlichung der
Diskussion zu entwickeln. Ein internationaler Vergleich bietet sich dabei an, da in anderen
Ländern derartige Veränderungen der Rahmenbedingungen der stationären Versorgung
weiter fortgeschritten sind.
Im deutschen Teil einer international vergleichenden Studie zu „Hospital Reform Outcomes“
mit den USA, Kanada, Schottland und England wurden bundesweit über 2700 Pflegefachkräfte in Krankenhäusern befragt. In diesen Häusern wurden gleichzeitig klinische Daten aus
der Patientendokumentation extrahiert und Strukturdaten der Krankenhäuser erfasst. Die
Auswertung der Befragungsdaten wies für die deutschen Pflegefachkräfte einige
interessante Besonderheiten auf.
So hielten 95 % der Befragten die eigene Berufsgruppe für kompetent in der Pflegepraxis.
Dies liegt deutlich über dem Ergebnis der Befragten in Großbritannien und den USA, obwohl
dort die formale Qualifikation der Pflegefachkräfte höher ist. Allerdings bescheinigten nur
12% ihrer eigenen Station eine exzellente Versorgungsqualität – und damit dreimal weniger
als in den anderen Ländern.
Die deutschen Pflegefachkräfte waren zufriedener mit ihrem Beruf und gaben weniger
psychosoziale Belastungserscheinungen als ihre KollegInnen in den USA, Kanada und
Großbritannien an. Auch berichteten die deutschen Pflegefachkräfte von weniger
unerwünschten Ereignissen in der Pflege wie fehlerhafte Medikation (5% vs. 19% in
Kanada), Patientenstürze (15% vs. 28% in Kanada) und im Krankenhaus erworbene
Infektionen bei Patienten (28% vs. 35% in den USA). Ob dies an einer weniger
systematischen Erfassung solcher unerwünschter Ereignisse in deutschen Krankenhäusern
liegt, kann aus den vorliegenden Daten nicht geklärt werden.
Die Ergebnisse der Pflegebefragung bestätigen Studien aus den frühen 1990er Jahren. Die
deutschen Pflegefachkräfte haben nach dem Pflegenotstand der 1980er Jahre unter
anderem durch die Pflegepersonalregelung und bessere Tarifverträge seit 1989 eine
Aufwertung ihrer Berufsgruppe erfahren. Die wirtschaftliche Entwicklung in Deutschland seit
der Wiedervereinigung und die höhere Arbeitslosigkeit tragen sicher auch dazu bei, daß
Pflegefachkräfte eher an ihrer Beschäftigung hängen. Der Anteil der Pflegehilfen ist stark
zurückgegangen, so dass das generelle Ausbildungsniveau in der stationären Pflege trotz
der fehlenden Akademisierung im internationalen Vergleich gut ist.
13
14 Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren im
Krankenhaus
Dieter Bonitz
Im Integrationsprogramm Arbeit und Gesundheit von Unfallversicherung und Krankenkassen
(IPAG), das von Juli 1998 bis Juni 2001 unter Leitung des Hauptverbandes der gewerblichen
Berufsgenossenschaften (HVBG) gemeinsam von allen Spitzenverbänden der Träger der
gesetzlichen Unfallversicherung und der Krankenkassen durchgeführt und vom
Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (BMA) finanziell gefördert wurde, ist unter
anderem eine Studie zum Arbeitsunfähigkeitsgeschehen und den arbeitsbedingten
Belastungen in deutschen Krankenhäusern und Altenheimen durchgeführt worden, um
besonders belastete oder gefährdete Beschäftigtengruppen zu erkennen und Ansatzpunkte
für geeignete Maßnahmen zur Verhütung arbeitsbedingter Erkrankungen zu gewinnen.
Damit wurden zugleich die methodischen Voraussetzungen geschaffen, branchenbezogene
Gesundheitsberichte auf der Basis einer Krankenkassenarten übergreifenden Datenbasis zu
erstellen.
Von sechs Ortskrankenkassen, drei Ersatzkassen und sechs Betriebskrankenkassen wurden
die Arbeitsunfähigkeitsdaten für die Kalenderjahre 1997 und 1998 bereitgestellt und ein
Studienkollektiv mit insgesamt 66.695 Personen und einem Versicherungszeitvolumen von
99.478 Versichertenjahren zusammengestellt.
Der Beitrag schildert die demografischen Besonderheiten verschiedener Berufsgruppen im
Krankenhaus und vergleicht sie insbesondere hinsichtlich der arbeitsbedingten Fehlzeiten
miteinander. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass insbesondere im Versorgungsbereich
der Krankenhäuser, also im Reinigungsdienst und in der Wäscherei, sowie im Bereich der
Pflegehilfe ein überdurchschnittliches Arbeitsunfähigkeitsgeschehen zu beobachten ist. Im
Vergleich verschiedener Fachkliniken und stationären Einrichtungen der Altenpflege waren
besonders Altenpflegeeinrichtungen und Psychiatrien auffällig.
Einzelne Pilotprojekte weisen darauf hin, dass eine Zusammenarbeit von Unfall- und
Krankenversicherung zur Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren erfolgreich ist.
Dabei spielen neue Formen der Arbeitsorganisation in Richtung einer ganzheitlichen Pflege
ebenso eine Rolle wie innovative Ansätze der Arbeitszeitorganisation.
14
15 Fünf Jahre Erfahrung mit der leistungsorientierten
Krankenanstalten-finanzierung (LKF) in Österreich
Karl-Peter Pfeiffer
Aufgrund der kontinuierlichen Zunahme der Kosten der Krankenanstalten in Österreich,
wurde in den 90iger Jahren beschlossen, von der bisherigen belagstagsabhängigen
Finanzierung abzugehen und ein neues leistungsorientiertes Finanzierungssystem
einzuführen. Da Pilotversuche zeigten, dass vorhandene System, wie das amerikanische
DRG-System nicht geeignet sind, die Spezifika der Leistungserbringung in österreichischen
Krankenanstalten abzubilden, wurde auf der Basis von 500.000 Datensätzen bestehend aus
dem Minimum Basic Data Set und groben Kosten pro Patient ein eigenes System, die
sogenannte „Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF)“ entwickelt. Dieses
sehr flexible und transparente System ist nun in Österreich seit 1997 erfolgreich in
Verwendung. Wesentlich für die Akzeptanz des Systems ist, dass es auf einem sehr
transparenten Klassifikationsverfahren beruht und so eine kontinuierliche Weiterentwicklung
möglich ist und dass vor Einführung eines modifizierten Systems in einer
Simulationsrechnung die Auswirkungen für jede einzelne Krankenanstalt dargestellt werden.
Da ein datenbasiertes Finanzierungsmodell nur so gut sein kann, wie die zugrunde
liegenden Daten, kommt der kontinuierlichen Überprüfung und Verbesserung der
Datenqualität eine besondere Bedeutung bei. Daher wurden verschiedene Strategien
beginnend mit einer automatischen weitgefassten Plausibilitätskontrolle bis hin zu komplexen
Stichprobenauswahlverfahren entwickelt. Die Granularität des Modells (derzeit ca. 900
verschiedene Fallpauschalen) ist ein Kompromiss aus notwendiger Mindestpräzision für die
Fallpauschalen und Datenqualität. Ein von Beginn des Modells an geplanter sog.
Steuerungsbereich für gesundheitspolitische und qualitätsfördernde Maßnahmen wurde
bisher eher als Ausgleichstopf für eine sanfte Einführung des Modells und für die
Berücksichtigung eines sog. Krankenhausfaktors, z.B. für Schwerpunktkrankenhäuser
verwendet.
Wie zu erwarten waren die ersten Effekte nach der Einführung des neuen
Finanzierungssystems eine systematische Verkürzung der Verweildauern. Gleichzeitig kam
es zu einer Vermehrung der stationären Aufnahmen bedingt durch Verschiebungen aus dem
ambulanten Bereich oder auch durch die Aufteilung eines Falles in mehrere Aufenthalte, z.B.
für Diagnose und Therapie. Beeinträchtigungen der Versorgungsqualität oder der Kapazität
aufgrund einer Limitierung des Gesamtbudgets für alle Krankenhäuser konnten bisher nicht
nachgewiesen werden.
15
16 Behandlungsprozessdarstellung und -steuerung als Antwort auf
Anforderungen künftiger DRG-Vergütungen – Das >>mipp>-Modell
Felix Rehder, Thomas Holler und Erwin Rieben
Vor dem Hintergrund der DRG-Einführung ist >>mipp> ist ein wirkungsvolles
Führungsinstrument, das sich in der Schweiz bereits bewährt hat und in Deutschland an
verschiedenen Krankenhäusern angewandt wird. Es hilft dabei, die Schlüsselpositionen
Prozesse, Kosten und Qualität transparent zu machen und diese aktiv umzugestalten.
>>mipp> verbindet die beiden Säulen einer Krankenhaus-organisation, Medizin und
Betriebswirtschaft, durch Erstellung von modular aufgebauten Standardleistungs/Kostenbeschreibungen bzw. Behandlungspfaden.
Die durch ein interdisziplinäres Team erstellte Pfadkonstruktion legt den Grundstein für
eine neue Unternehmenskultur mit Schwerpunkten in der Kommunikation und
teamorientiertem Arbeiten. Ausgehend von definierten Fallgruppen werden Algorithmen zur
Beschreibung der Behandlungsabläufe erstellt, Behandlungsschritte gebildet und
Einzelleistungen anhand von standardisierten Leistungskatalogen für die klinischen
Berufsgruppen definiert. Unterschiede zwischen DRG- und >>mipp>-Kalkulation bestehen in
der Festlegung von Standardzeiten für klinische Leistungen anhand von Leistungskatalogen,
für die es in Krankenhäusern in der Regel keine belastbaren Leistungserfassungssysteme
gibt (z. B. Arztdienst (auch für Stationsdienst und konservative Disziplinen), Pflege,
Hebammen).
Schrittweise erfolgt dann die Pfadimplementierung. Die Pfade werden überprüft,
Ergebnisse bewertet und Lösungsvorschläge ausgearbeitet. Das Pfad- Controlling ist für
die Sicherstellung der Pfad- Anwendung und die regelmäßige Aktualisierung verantwortlich.
Das Pfad- Benchmarking ermöglicht Vergleiche mit Partnerkrankenhäusern hinsichtlich
Leistungen und Kosten, um eigene Stärken und Schwächen zu erkennen.
Die Schilderungen über >>mipp> beruhen auf konkreten Erfahrungen in mehreren Schweizer
Spitälern, einem deutschen Krankenhaus sowie einer deutschen Universitätsklinik. Über 100
Pfade wurden bereits entwickelt und eine Anpassung der Kostenarten an das DRG- System
vorgenommen.
Im Kantonsspital Aarau werden im Routinebetrieb durch Einbindung von >>mipp
behandlungspfadbezogene Soll-Ist-Vergleiche für folgende Bereiche monatlich erstellt:
•
Verweildauern
•
Schnitt-Nahtzeiten
•
Produktive Pflegeminuten an Patienten nach LEP®(Leistungserfassung in der Pflege)
•
Labor- und Radiologieleistungen und sonstige Leistungen von medizinischen
Instituten nach Art und Verrechnungspunktwerten
•
Verbrauch teurer Medikamente und medizinischen Bedarfs
In regelmäßigen Abständen werden auf dieser Datenbasis und der laufenden klinischen
Erfahrung die Behandlungspfade revidiert. Veränderungen können gezielt anhand der
beschriebenen Pfadbeschreibungen und Einzelleistungen vorgenommen werden.
Schließlich werden für zahlreiche Behandlungspfade webbasierte Dokumentationen zum
Qualitätsmanagement
allen
Spitalmitarbeitern
und
ausgewählten
externen
Kooperationspartnern (Einweisern) kontextbezogenen zur Verfügung gestellt.
16
17 Das „Qualitätsmodell Krankenhaus“– ein Ansatz zur Messung
der Ergebnisqualität
Astrid Eichenlaub, Oliver Sangha, Henner Schellschmidt, Sebastian Schneeweiss
In
Deutschland
gibt
es
derzeit
einen
breitgespannten
Markt
von
Qualitätssicherungsverfahren und -ansätzen. Trotz der Bedeutung einer ergebnisorientierten
Sichtweise im Qualitätsmanagement fokussieren die meisten davon auf die Strukturund/oder Prozessqualität. Das ‘Qualitätsmodell Krankenhaus’ (QMK) bietet eine wichtige
Ergänzung, indem diagnosespezifische medizinische und patientenbezogene Ergebnisse
standardisiert gemessen werden. QMK kann und will dabei nicht die Qualitätsbewertung
eines ganzen Krankenhauses ermöglichen. Vielmehr geht es darum, stichprobenhaft die
Ergebnisse der klinischen Versorgung anhand ausgewählter Diagnosen darzustellen.
Ziel des QMK-Projekts ist es, ein Instrumentarium zu entwickeln und testen, das die Qualität
der stationären Behandlung anhand aussagekräftiger Ergebnis-Indikatoren messbar und
vergleichbar macht. Die Ergebnismessung erfolgt anhand ausgewählter Diagnosen (Tracer),
die aufgrund ihrer Häufigkeit und ökonomischen Bedeutung für Patienten, Leistungserbringer
und Kostenträger relevant sind. QMK konzentriert sich auf Diagnosen aus der Inneren
Medizin. Berücksichtigt werden nicht nur medizinische Qualitätsindikatoren. Auch die
Sichtweise der Patienten und die der nachbehandelnden Ärzte werden einbezogen, um ein
umfassendes Bild über den stationären Aufenthalt und den Übergang in die nachfolgende
Versorgung zu erhalten. Ein klinik-übergreifender Vergleich der Ergebnisse anhand
ausgewählter Indikatoren ermöglicht es, die Behandlungsqualität zu beurteilen. Durch eine
differenzierte Darstellung von klinikspezifischen Stärken und Verbesserungspotenzialen
kann das interne Qualitätsmanagement sinnvoll unterstützt und langfristig an den
Ergebnissen ausgerichtet werden. Ein solcher Vergleich muss jedoch berücksichtigen, dass
Patienten
sich
hinsichtlich
Alter,
Geschlecht,
Hauptdiagnose,
Schweregrad,
Begleiterkrankung(en) und einer Vielzahl weiterer Faktoren unterscheiden, die das
Behandlungsergebnis beeinflussen. Zugrunde liegt daher eine statistische Risikoadjustierung
mit dem Ziel, nur Patienten mit ähnlichem Risikoprofil, bzw. nur Krankenhäuser mit ähnlicher
Patientenzusammensetzung („Case Mix“) zu verglichen.
Um die Behandlungsqualität aus den verschiedenen Perspektiven zu erfassen, werden im
QMK pro Patient mehrere Fragebögen eingesetzt: In den Organ-Modulen, die jeweils
mehrere Tracerdiagnosen umfassen, werden von den behandelnden Klinikärzten bei
Aufnahme und bei Entlassung diagnosebezogene Daten eingetragen. Pflegekräfte füllen zu
Beginn der Behandlung einen diagnoseübergreifenden Fragebogen – das Allgemein-Modul –
aus. Patienten nehmen an einer zwei-stufigen Befragung teil: Fragebogen Teil 1 wird kurz
nach der Aufnahme ausgefüllt, Teil 2 etwa 3 bis 4 Wochen nach Entlassung.
Nachbehandelnde Ärzte erhalten einen Kurz-Fragebogen, der Aspekte behandelt, die beim
Übergang von der stationären in die nachfolgende Behandlung bedeutsam sind.
In einem ersten Projektschritt wurden ab Beginn 1999 die Instrumente und ein
standardisiertes Verfahren der Datenerhebung entwickelt. Zwischen August und Oktober
1999 setzten 4 Kliniken der beiden Träger die QMK-Instrumente in einem ersten Pilottest ein
(Testphase).
Im September 2000 startete die QMK-Feldphase, an der sich mehr als 20
Kliniken über mindestens 6 Monate beteiligten. Ziel dieser Erprobung ist, die Praktikabilität
des Verfahrens und die Eignung der Ergebnisindikatoren zu prüfen. Insgesamt ist auf der
Basis der Erprobungsergebnisse zu klären, wie das QMK-Verfahren im Hinblick auf einen
späteren Routine-Einsatz weiterentwickelt werden kann. Ergebnisse aus der Erprobung
werden für Ende 2001 erwartet.
17
18 Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten der
Krankenhäuser
Krankenhäuser und der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Grundlage hierfür ist
eine Totalerhebung, die nach der Krankenhaus-Statistikverordnung jährlich durchgeführt
wird. Die Daten bilden die Grundlage für viele gesundheitspolitische Entscheidungen des
Bundes und der Länder.
1999 gab es in Deutschland 2 252 Krankenhäuser, 11 weniger als 1998. Die Zahl der Betten
ging um 1,1% auf 565 268 zurück. Die Zahl der vollstationär behandelten Patienten nahm
gegenüber 1998 um 1,9 Prozent oder 309 000 auf 16,26 Millionen zu. Die durchschnittliche
Verweildauer hat sich auf 10,4 Tage weiter verkürzt (1997 11,1 Tage, 1998 11,7).
Der Kapazitätsabbau der Krankenhäuser hat weiterhin Auswirkungen auf die Zahl der
Beschäftigten: 1999 waren im Jahresdurchschnitt 843 452 Vollkräfte beschäftigt, 1,9%
weniger als 1998.
Die bereinigten Kosten der Krankenhäuser sind von 1998 auf 1999 um 2 % gestiegen. Sie
lagen 1999 bei 98,96 Mrd. DM. Dabei sind die bereinigten Kosten je vollstationärer Fall mit
6 086 DM etwa gleich geblieben, die Kosten je vollstationärer Pflegetag aber um 3,2 % auf
586 DM gestiegen. Dies liegt an der seit Anfang der 90er Jahre zu beobachtenden
Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer und dem damit verbundenen Rückgang der
Zahl der Pflegetage.
Die niedrigsten Kosten entstanden 1999 mit 5 295 DM je vollstationärer Fall in Brandenburg,
die höchsten Kosten verursachte ein Krankenhausaufenthalt in den Stadtstaaten Berlin
(8 764 DM), Hamburg (8 083 DM) und Bremen (7 191 DM).
Die Zahl der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nahm 1999 um 0,2 % auf 1 398 zu,
1,9 Millionen Patienten wurden hier behandelt, das sind 9,7 % mehr als 1998. Die
Verweildauer betrug im Durchschnitt 26 Tage. Mit 94 598 Vollkräften waren 3,3 Prozent
mehr Personen als im Jahr 1998 beschäftigt.
18
19 Diagnosedaten der Krankenhauspatienten 1999
In diesem Beitrag werden die Ergebnisse der Krankenhausdiagnosestatistik für das
Berichtsjahr 1999 dargestellt. Darüber hinaus wird in Teilbereichen die Entwicklung seit 1993
betrachtet. Erhoben werden folgende Merkmale: Geschlecht, Geburtsmonat und -jahr,
Zugangs- und Abgangsdatum, Sterbefall ja/nein, Hauptdiagnose nach IVD-9-Schlüssel,
Operationen im Zusammenhang mit der Hauptdiagnose, Fachabteilung mit längster
Verweildauer, Wohnort.
Insgesamt wurden 16,2 Millionen vollstationäre Krankenhausfälle erfasst, davon 45 %
Männer und 55% Frauen. Der Vorsprung der Frauen resultiert zum einem aus den 1,0
Millionen schwangerschaftsbedingten Krankenhausaufenthalten und zum anderen aus dem
höheren Frauenanteil in hohem Alter, da mit dem Alter die Wahrscheinlichkeit steigt, ein
Krankenhaus aufsuche zu müssen. Der Anteil der über 65-jährigen Patienten stieg weiter: Er
betrug 35,1 Prozent (1993: 29,8), der Anteil der unter 15-Jährigen sank dagegen auf 8,6
Prozent (1993: 10,7).
Am häufigsten waren Krankenhausaufenthalte wegen Krankheiten des Kreislaufsystems:
2,76 Millionen Patienten wurden deswegen behandelt, gefolgt von Neubildungen mit 1,64
Millionen und Verletzungen/Vergiftungen mit 1,56 Millionen Patienten.
Die häufigste Einzeldiagnose war 1999 bei den Frauen die Normale Entbindung (493 416
Fälle), die zweithäufigste war die Bösartige Neubildung der Brustdrüse (200 099 Fälle), die
dritthäufigsten der Katarakt (185 571). Bei den Männern waren die Sonstigen Formen der
chronischen ischämischen Herzkrankheit mit 384 678 Fälle am häufigsten, gefolgt vom
Leistenbruch (166 989) und der Alkoholanhängigkeit (130 393).
19
Arnold n Klauber n Schellschmidt
Schwerpunkt:
Krankenhaus
im Wettbewerb
mit CD-ROM
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
Editorial
Henner Schellschmidt
10 Jahre Krankenhaus-Report — Eine Bilanz
Michael Arnold
TEIL I
Schwerpunktthema: Krankenhaus im Wettbewerb
Kapitel 1
Wettbewerb in der Gesundheitsversorgung: Funktionsbedingungen,
Wirkungsweise und Gestaltungsbedarf
Dieter Cassel
1.1
Wettbewerb als Reformoption
1.2
Leistungswettbewerb als ordnungspolitisches Leitbild
1.3
Krankenversicherung – ein wettbewerblicher Ausnahmebereich?
1.4
GKV zwischen Dirigismus und Wettbewerb
1.5
Principal-Agent-Beziehungen im Gesundheitswesen
1.6
Wettbewerb auf dem Versicherungs- und Behandlungsmarkt
1.7
Wettbewerb auf dem GKV-Leistungsmarkt
1.8
Wettbewerbliche Verbändestrukturen
1.9
Fazit: Mehr Wettbewerb wagen!
1.10
Kapitel 2
Marktorientierung von Krankenhäusern:
Ein Überblick über Reformen im europäischen Vergleich
Reinhard Busse und Markus Wörz
2.1
Krankenhäuser im Spannungsfeld von Markt und Staat
2.2
Eine Typologie europäischer Krankenhäuser
2.2.1
Typen öffentlicher Krankenhäuser
2.2.2
Öffentliche und private not-for-profit Krankenhäuser
2.2.3
Private for-profit Krankenhäuser
2.3
Neue Rahmenbedingungen: Die Umwandlung von Krankenhäusern in autonomere
Akteure
2.3.1
Staaten mit einem Nationalen Gesundheitsdienst (Beveridge-Staaten)
2.3.2
Sozialversicherungsstaaten (Bismarck-Staaten)
2.4
Diskussion
2.5
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 3
Das Krankenhaus als Unternehmen
Peter Eichhorn und Dorothea Greiling
3.1
Krankenhäuser im Transformationsprozess
3.2
Unternehmenseigenschaften von Krankenhäusern
3.3
Veränderungen im Krankenhausmanagement
3.4
Einführung von Managementinstrumenten
3.5
Krankenhäuser als Teil von Netzwerken
3.6
Kapitel 4
Perspektiven des Wettbewerbs im Krankenhaussektor
Bernt-Peter Robra, Enno Swart, Stefan Felder
4.1
Einleitung
4.2
Parameter des Wettbewerbs: Preis, Qualität und Menge
4.3
Horizontale und vertikale Konkurrenz
4.4
Regulierung
4.5
Folgerungen
4.6
Kapitel 5
Der Patient im Wettbewerb der Krankenhäuser
Michael Arnold und Heinrich Geisbe
5.1
Zum Wettbewerb im Gesundheitswesen
5.2
Patientenautonomie und Wettbewerb
5.3
Leistungsumfang und Patientenpräferenzen
5.4
Qualität als Wettbewerbsparameter
5.5
Fazit
5.6
Kapitel 6
Zur Zukunft der dualen Finanzierung unter
Wettbewerbsbedingungen
Günter Neubauer
6.1
Problemstellung und Vorgehensweise
6.2
Die duale Finanzierung als Teil staatlicher Angebotsplanung
6.2.1
Das gegenwärtige System der Krankenhausfinanzierung
6.2.2
Ausgestaltung der dualen Krankenhausfinanzierung
6.2.3
Volumen der Investitionsförderung
6.3
Die Rolle von Investitionen in einer Wettbewerbswirtschaft
6.3.1
Investitionen aus betriebswirtschaftlicher Sicht
6.3.2
Investitionen aus volkswirtschaftlicher Sicht
6.4
Die Krankenhäuser in einem sich intensivierenden Wettbewerbsumfeld
6.4.1
Überkapazitäten als Anstoß
6.4.2
Gewinner und Verlierer im Wettbewerbsprozess
6.4.3
Fallpauschalen als Akzeleratoren
6.5
Monistische Finanzierung: eine erste Antwort
6.5.1
Grundzüge einer monistischen Finanzierung
6.5.2
Zusätzliche Finanzierungslast der Krankenversicherungen
6.5.3
Reduktion der Planungshoheit der Länder
6.6
Die Zukunft: wettbewerbliche Nachfragesteuerung
6.7
Ausblick – Die nächsten Gesundheits- und Krankenhausreformen
6.8
Literatur
Kapitel 7
Wettbewerb und Planung
Inhaltsverzeichnis
Ernst Bruckenberger
7.1
Ordnungspolitischer Wettstreit
7.2
Die sozial- und gesundheitspolitische Strategie der EU
7.2.1
Der Regelfall in der EU ist Wettbewerb
7.2.2
Zunehmende Bedeutung des Vergaberechts
7.2.3
Zentralstaatlich gelenkte Selbstverwaltung
7.3
Krankenhausplanung ohne ordnungspolitische Klarheit
7.4
Was wird eigentlich geplant?
7.4.1
Planungsmaßstab ist der tatsächliche Bedarf
7.4.2
Wandel des Planungsgegenstands
7.4.3
Rahmenplanung bzw. Leistungsplanung
7.5
Wettbewerbsverzerrungen durch den Investitionsstau
7.6
Zusammenfassung
7.7
Kapitel 8
Wettbewerb als Motor der Integration?
Klaus Jacobs und Wilhelm F. Schräder
8.1
Einleitung
8.2
Integrierte Versorgung als neues Dienstleistungsprodukt
8.2.1
Ausgangspunkt: Segmentierte Versorgungslandschaft
8.2.2
Patientenorientierte Produktdefinition
8.3
Aktuelle Integrationstendenzen
8.3.1
Arztnetze als Ansätze der horizontalen Integration
8.3.2
Kooperationen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten als Ansätze der
vertikalen Integration
8.3.3
Zwischenfazit
8.4
Weitere Voraussetzungen für integrierte Versorgung
8.5
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 9
Privatisierungswelle im deutschen Krankenhauswesen?
Rüdiger Strehl
9.1
Einleitung
9.2
Der Mythos einer Privatisierungswelle im deutschen Krankenhausbereich
9.3
Aktuelle Herausforderungen für die Unternehmensformen von Krankenhäusern
9.4
Anforderungen an ein strategiefähiges Krankenhaus
9.5
Eigenschaftsfelder moderner Krankenhausunternehmen
9.5.1
Trägerschaft
9.5.2
Leitungsorganisation
9.5.3
Mitbestimmung
9.5.4
Innere Organisation
9.5.5
Öffentlich-rechtliche Tarifbindung
9.5.6
Einkauf und Vergaberecht
9.5.7
Investitionsfinanzierung und -abwicklung
9.5.8
Externe Kooperationen und Allianzfähigkeit
9.6
Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
9.7
Literaturhinweise
Kapitel 10
Freigemeinnützigkeit im Wettbewerb der Krankenhausträger
Markus Müschenich
10.1
Einführung
10.2
Zur Bedeutung freigemeinnützig getragener Einrichtungen in der Gesundheits- und
Sozialversorgung
10.3
Stellung und Wandel freigemeinnütziger Trägerschaft
10.4
Strategien im Wettbewerb
10.5
Schlussbemerkung
10.6
Kapitel 11
Universitätsklinika im Wettbewerb
Martin Siess
11.1
Einleitung
11.2
Ordnungspolitischer Wandel
11.3
Universitätsklinika stehen auf allen Ebenen im Wettbewerb
11.3.1
Wettbewerb in der Krankenversorgung
11.3.2
Wettbewerb in der Forschung
11.3.3
Wettbewerb in der Lehre
11.4
Handlungsstrategien für Universitätsklinika
11.4.1
Rechtsstellung und Leitungsstrukturen in den Universitätsklinika und den Medizinischen
Fakultäten
Inhaltsverzeichnis
11.4.2
Kooperation zwischen Universitätsklinikum, Medizinischer Fakultät und Universität
11.4.3
11.4.3.1
11.4.3.2
Strategische Ausrichtung in Krankenversorgung, Forschung und Lehre
Krankheitsorientierte Versorgungsstrukturen
Zusammenspiel von Krankenversorgung und Forschung als Wettbewerbsvorteil
11.5
Kapitel 12
Der Klinikmarkt für Rehabilitation – Wettbewerbsdynamik und
Entwicklungstendenzen
Jochen Messemer undVerena Margreiter
12.1
Einleitung
12.2
Nachfrageeinbruch im Reha-Markt Mitte der 90er Jahre
12.3
Vordergründige Erholung des Reha-Markts seit 1998
12.4
Entwicklungstendenzen: bevorstehender Strukturwandel im Reha-Markt
12.4.1
Herausforderungen und strukturelle Bedrohungen für klassische Kurkliniken
12.4.2
Wettbewerb auch um die Direktzuweiser, vor allem um die Krankenhäuser
12.4.3
Aufbau eigener Reha-Kapazitäten durch Klinikgruppen und -verbünde
12.5
Kapitel 13
Qualität im Krankenhaus – Überlegungen zu Begriffen und
Methoden der Leistungsbewertung
13.1
Einleitung
13.2
Die Trias Stuktur-Prozess-Ergebnis
13.3
Reliabilität, Validität, und Risikoadjustierung
13.4
Datenquellen und Dateninterpretation
13.5
Die Zukunft der Qualitätsverbesserung im Krankenhaus
13.6
Kapitel 14
Kann Qualität ein Wettbewerbsparameter im Gesundheitswesen
sein?
Gérard de Pouvourville
14.1
Einleitung
14.2
Was wird gemessen?
14.2.1
Verfahren zur Qualitätsmessung – ein kurzer Überblick
14.2.2
Wie zuverlässig sind Verfahren zur Qualitätsmessung?
14.3
Auswirkungen von Qualitätsindikatoren auf die verschiedenen Interessengruppen
14.3.1
Auswirkungen auf die Leistungsempfänger
14.3.2
Auswirkungen auf die Leistungserbringer
14.3.3
Auswirkungen auf die Kostenträger
14.4
Schlussfolgerungen
14.4.1
Bedeutung der Informationssysteme
Inhaltsverzeichnis
14.4.2
Partnerschaft mit den Ärzten
14.4.3
Kommunikation mit den Patienten
14.4.4
Der Zusammenhang zwischen Qualität und Kosten
14.5
Kapitel 15
Mindestmengen in der stationären Versorgung
Bundesweite Analyse ausgewählter Interventionen und Forschungsbedarf
Afschin Gandjour, Christian Günster, Jürgen Klauber und Karl Wilhelm Lauterbach
15.1
Einleitung
15.2
Leistungsmengen deutscher Krankenhäuser
15.2.1
Methodik
15.2.2
Datenquellen
15.2.3
Verteilung der Leistungsmengen
15.3
Erreichung von Mindestmengen
15.3.1
Auswahl der Referenzstudien
15.3.2
Ergebnisse
15.4
Aussagekraft der Referenzstudien zum Zusammenhang von Menge und Qualität
15.5
Handlungskonsequenzen
15.6
Forschungsbedarf
15.7
Fazit
15.8
Literatur
Kapitel 16
Klinische Audits als Verfahren der Qualitätsentwicklung
Karl Blum
16.1
Einleitung
16.2
Ablauf des klinischen Audits
16.3
Grundlagen des klinischen Audits
16.3.1
Bottom-up-Ansatz
16.3.2
No-Blame-Ansatz
16.3.3
Nebenamtlichkeit der Auditoren-Tätigkeit
16.3.4
Fachgleichheit der Audit-Partner
16.3.5
Verzicht auf Zertifizierung
16.4
Evaluation des klinischen Audits
16.4.1
Visitationsvorbereitung und Visitation
16.4.2
Handlungsempfehlungen und Verbesserungsmaßnahmen
16.4.3
Gesamtbewertung
16.5
Inhaltsverzeichnis
TEIL II
Zur Diskussion
Kapitel 17
Krankenhausvergleich in der Psychiatrie – der gemeinsame Vergleich
nach § 5 BPflV und Diskussion eines alternativen Ansatzes
Jörg Friedrich und Frank Reinermann
17.1
Ausgangslage
17.2
Teil I: Die Psychiatrie-Personalverordnung
17.3
Teil II: Der gemeinsame Krankenhausbetriebsvergleich nach § 5 BPflV für
psychiatrische Einrichtungen
17.3.1
Datenbasis
17.3.2
Bildung vom Vergleichsgruppen
17.3.3
Ermittlung von Orientierungswerten
17.4
Teil III: Ein alternativer Ansatz: Psychiatrievergleich anhand gewichteter Minutenwerte
17.4.1
Datenbasis
17.4.2
Gewichtungstabelle für Minutenwerte nach Psych-PV anstatt Gruppenbildung
17.4.3
Ermittlung von Orientierungswerten
17.5
Teil IV: Überprüfung
17.5.1
Beschreibung des Datensatzes
17.5.2
Berechnung nach gemeinsamem Vergleich
17.5.3
Berechnung anhand gewichteter Minutenwerte
17.5.4
Darstellung und Bewertung der Ergebnisse
17.6
Fazit
17.7
Kapitel 18
Der DRG-Methoden-Pretest: Startschuss mit (Neben-) Wirkungen
Claudia Conrad und Michael Monka
18.1
Einleitung
18.2
Kostenmanagement
18.2.1
Erfahrungen aus dem Pretest: Schwachstellenanalyse in der Kostenarten- und
Kostenstellenrechnung
18.2.1.1
Schlussfolgerung: Optimierung der Kostenstellenstruktur
18.2.2
Erfahrungen aus dem Pretest: Der Aufbau einer Kostenträgerrechnung für
Kalkulationszwecke ist mit Hilfe des Kalkulationshandbuchs möglich
18.2.2.1
Schlussfolgerung 1: Aufbau einer „integrierten“ Kostenträgerrechnung für
Kalkulation und Steuerung
Schlussfolgerung 2: Aufbau einer Prozesskostenrechnung
18.2.2.2
18.2.3
Erfahrungen aus dem Pretest: Datenauswertung und Datenvergleich teilweise
gewünscht
18.2.3.1
Schlussfolgerung: Teilnahme an Benchmark-Projekten
18.3
Leistungsmanagement
18.3.1
Erfahrungen aus dem Pretest: Die Leistungserfassung detaillierter Daten muss
verbessert werden
18.3.1.1
Schlussfolgerung: Ausbau der DV-technischen Leistungsdokumentation
18.3.2
Codierung und Gruppierung
Inhaltsverzeichnis
18.4
Fazit und Ausblick
18.5
TEIL III
Daten und Analysen
Kapitel 19
Krankenhäuser
Christiane Rosenow und Anke Steinberg
19.1
Vorbemerkung
19.2
19.3
19.3.1
19.3.2
19.3.3
Kosten der Krankenhäuser nach Kostenarten
19.3.4
19.4
19.5
19.6
Psychiatrische Krankenhäuser
Kapitel 20
Krankenhausdiagnosestatistik 1999
20.1
Vorbemerkungen
20.2
Repräsentativität der Ergebnisse
20.3
Patientenbewegungen allgemein
20.4
Patientenzugänge nach Fachabteilungen
20.5
Patientenzugänge nach ausgewählten Diagnosegruppen
20.6
Zusammenfassung
Kapitel 21
Veränderungen der Trägerschaft von Krankenhäusern seit 1992
Bettina Gerste
21.1
Einleitung
21.2
Bundesweite Entwicklung
21.3
Entwicklungen in den Bundesländern
21.4
Ergänzender Untersuchungsansatz: Wandel in ausgewählten Bundesländern
21.5
Anhang
21.5.1
Methodik und Datenaufbereitung
21.5.2
Veränderungsprozesse in den Ländern
Inhaltsverzeichnis
TEIL IV
Kapitel 22
Krankenhaus-Directory – Mengenverschiebungen bei
Fallpauschalen/Sonderentgelten im Drei-Jahres-Vergleich
Zusammenfassung
Zusammenfassungen Krankenhaus-Report 2002
1
Wettbewerb in der Gesundheitsversorgung: Funktionsbedingungen,
Wirkungsweise und Gestaltungsbedarf
Dieter Cassel
Das deutsche Gesundheitswesen krankt seit längerem an gravierenden Versorgungsmängeln,
Qualitätsdefiziten und Finanzierungsproblemen. Sie machen eine durchgreifende Strukturreform
unumgänglich. Kern einer solchen Strukturreform muss es sein, den derzeitigen „Steuerungswirrwarr“ zugunsten eines intensiven Leistungswettbewerbs in allen Bereichen zu überwinden, ohne
die als unverzichtbar geltenden Solidarprinzipien in Frage zu stellen. Dies ist eine genuine ordnungspolitische Aufgabe, nämlich die mit dem GSG von 1992 ansatzweise etablierte „solidarische
Wettbewerbsordnung“ konsequent weiter auszubauen und damit das korporatistisch geprägte
GKV-System weitestgehend der Selbststeuerung zu überantworten. Im vorliegenden Beitrag wird
begründet, warum es einer derartigen wettbewerbsorientierten Strukturreform bedarf, welche Funktionen dem Leistungswettbewerb im Dreiecksverhältnis von Versicherten / Patienten, Krankenkassen und Leistungserbringern im GKV-System zukommt und welche Rahmenbedingungen auf dem
Versicherungs-, Behandlungs- und Leistungsmarkt als vordringliche gesundheitspolitische Reformaufgabe zu realisieren sind.
2
Marktorientierung von Krankenhäusern: Ein Überblick über Reformen im
europäischen Vergleich
Wettbewerb zwischen Krankenhäusern setzt ein gewisses Maß an Handlungsfreiheit des einzelnen
Krankenhauses voraus. Im internationalen Vergleich lassen sich öffentliche Krankenhäuser typologisch danach unterscheiden, wie autonom sie über Ressourcen und Leistungserbringung bestimmen können. Den größten Beschränkungen unterliegen Budgetkrankenhäuser. Manager eines
solchen Krankenhauses sind im Wesentlichen Verwalter, die an zentraler Stelle festgelegte Vorgaben vollziehen. In autonomisierten Krankenhäusern sind die Entscheidungskompetenzen dezentralisierter. Das Krankenhausmanagement agiert nicht mehr so sehr als Verwaltung und trifft mehr
Entscheidungen allein, z. B. bei der Verteilung des Krankenhausbudgets oder bei den Einnahmen
des Krankenhauses. Den größten Grad an Unabhängigkeit erreichen verselbständigte Krankenhäuser, in denen das Management des Krankenhauses, das meist eine rechtlich eigenständige
Einheit bildet, weitgehend unabhängig entscheiden kann.
Der europäische Vergleich, unterteilt nach Ländern mit einem Nationalen Gesundheitsdienst (Beveridge-Staaten) und Ländern mit einem Sozialversicherungssystem (Bismarck-Staaten), zeigt unterschiedliche Reformpfade entlang der oben genannten Typologie. Zwar ist in beiden Arrangements
eine Tendenz zur Dezentralisierung der Entscheidungskompetenzen zu beobachten, diese ist jedoch in Beveridge-Staaten, allerdings vom Ausgangsniveau der Budgetkrankenhäuser, stärker
ausgeprägt. Diese wurden in großem Umfang in autonomisierte oder verselbständigte Krankenhäuser umgewandelt und eine Trennung zwischen Käufern von Gesundheitsleistungen und Leistungserbringern eingeführt. In den Bismarck-Staaten mit traditioneller Käufer-LeistungserbringerTrennung ist die Richtung der Reform weniger eindeutig. So ist unklar, ob die in Bismarck-Staaten
eingeführten Reformen tatsächlich zu einer größeren Autonomie der Häuser in Bezug auf Leistungserbringung oder Personalplanung geführt haben.
Zusammenfassung
3
Das Krankenhaus als Unternehmen
Peter Eichhorn und Dorothea Greiling
Mit der Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips begann vor fast einem Jahrzehnt ein deutlicher Wandel in den Rahmenbedingungen für Krankenhäuser, der durch den Umstieg auf ein
DRG-basiertes Vergütungssystem ab dem Jahr 2003 einen weiteren Impuls in Richtung einer wettbewerblichen Ausrichtung und damit eines unternehmerischen Handels erfährt. Im Hinblick auf externe und interne Stakeholdergruppen hat sich ein deutlicher Einstellungswandel vollzogen, es wird
zunehmend unternehmerisches Handeln eingefordert. Hinsichtlich der Unternehmenstypen finden
sich heute im Krankenhaussektor bedarfs- und erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser, wobei bei
Ersteren die Formalziele Rentabilität, Liquidität und Sekurität neben den Sachzielen zunehmend
gleichberechtigt sind. Trägerunabhängig hat sich das unternehmerische Risiko deutlich erhöht. In
einem auf Wettbewerb ausgerichteten Markt können nur diejenigen Krankenhäuser überleben,
die mit dem durch die Fallpauschalen vorgegebenen Vergütungsrahmen auskommen und denen es gelingt, sich im Wettbewerb um Patienten strategisch zu positionieren. Für die
Leistungs- und Wettbewerbsfähigkeit der Krankenhäuser sind neue Managementstrukturen unverzichtbar. Es gilt verstärkt betriebswirtschaftliche Managementinstrumente einzuführen. Die Modernisierungsbereitschaft und -fähigkeit hin zu wirtschaftlichen und qualitativ leistungsfähigen Dienstleistungen werden zunehmend über das Bestehen am Markt entscheiden.
4
Perspektiven des Wettbewerbs im Krankenhaussektor
Bernt-Peter Robra, Enno Swart und Stefan Felder
Wettbewerb im Krankenhaussektor soll dazu beitragen, das Leistungsangebot stärker an den Präferenzen der Patienten auszurichten, die Integration und die Qualität der Leistungen zu erhöhen,
die Kosten zu senken und die Mittelzuteilung fairer zu gestalten. Die Rollen des Staates, der Versicherungswirtschaft und der Leistungserbringer ändern sich. Erwartungen an die Wirkungen des
Wettbewerbs im Krankenhaus-Sektor werden relativiert, wenn man Art und Umfang der Wettbewerbsparameter, Voraussetzungen und Nebenwirkungen marktlicher Orientierung im Gesundheitswesen betrachtet.
Insgesamt fehlen für einen wirksamen flächendeckenden Wettbewerb mit seinen Parametern Preis,
Qualität und Menge noch wichtige Voraussetzungen. Preiswettbewerb kann unter dem Festpreissystem der DRGs systematisch kaum stattfinden. Die Einführung der DRGs kann bisher latente
Überkapazitäten offen legen und damit einen Wettbewerb um Mengen (Marktanteile) fördern oder
starten. Ein flexibler Markteintritt umgewidmeter oder neuer Kapazitäten ist aber nach der bisherigen Bettenplanung nicht vorgesehen. Die staatliche Kapazitätsplanung ist ein Wettbewerbshindernis. Allerdings wird Wettbewerb um Mengen schon wegen des regionalen Bezugs vieler Krankenhäuser begrenzt bleiben. Einer Mengenausweitung steht die Budgetierung entgegen. Für einen
Qualitätswettbewerb müssen wirksame Transparenz-Instrumente möglichst auf der Basis von
GKV-Routinedaten noch geschaffen werden.
Es ist offen, ob Wettbewerb im stationären Sektor die alten Zielkonflikte besser lösen kann als das
bisherige System. Wettbewerb scheint aber nicht weniger mit Patienten- und Mitarbeiterorientierung vereinbar als das herkömmliche Experten-Klienten-Paradigma medizinischer Leistungen.
Auch ein voraussetzungsreicher, begrenzter, nicht notwendig bereits selbststeuernder oder nebenwirkungsfreier Wettbewerb signalisiert Chancen.
5
Zusammenfassung
Der Patient im Wettbewerb der Krankenhäuser
Michael Arnold und Heinrich Geisbe
Von verschiedenen Seiten wird mit zunehmender Dringlichkeit eine Stärkung der Autonomie des
Patienten gefordert. Er soll nicht länger Objekt eines wohlwollenden ärztlichen Paternalismus sein,
sondern ein grundsätzlich gleichberechtigtes Subjekt in einem partnerschaftlichen Arzt-PatientenVerhältnis. Dies lässt sich einen inneren Zusammenhang stellen mit einer neuerdings ebenfalls
angestrebten wettbewerblichen Orientierung auf der Leistungserbringerseite. Vor allem dort sind
die nach aller Erfahrung mit dem Wettbewerb erzielbaren Effizienzgewinne zu erwarten: Durch ein
professionelles Management, durch qualitätsfördernde Vergütungsformen, durch den Ausbau von
möglichst sektorübergreifenden Versorgungsnetzen, durch Hochspezialisierung des Leistungsangebotes, durch eine explizite Berücksichtigung von Patientenpräferenzen u.a.m.
Der Patient kann aber nur dann eine „Stellgröße“ im Wettbewerb eines solidarisch finanzierten Versorgungssystems sein, wenn die Behandlungsqualität zum entscheidenden Wettbewerbsparameter
wird. Dazu muss sie möglichst objektiv erhoben und in einer auch dem Laien verständlichen Form
fassbar gemacht werden. Beides stößt auf teilweise grundsätzliche Schwierigkeiten, wie in dem
Beitrag zum einen allgemein und zum anderen an Fallbeispielen deutlich gemacht wird. Es sind
daher Zweifel angebracht, ob es selbst beim besten Willen, d. h. durch eine umfassende Aufklärung, die Einrichtung von Patientenfürsprechern, eine hohe Transparenz des Leistungsgeschehens
usw., gelingt, den Patienten zu einem autonomen Wirtschaftssubjekt zu machen und so Patientenströme mit Hilfe von Qualitätskriterien im Krankenhaussektor zu lenken sowie die beklagte Anbieterdominanz zu beseitigen, ohne das für den Behandlungserfolg wesentliche Vertrauensverhältnis
zwischen Arzt und Patient zu zerstören.
6
Zur Zukunft der dualen Finanzierung unter Wettbewerbsbedingungen
Günter Neubauer
Die duale Krankenhausfinanzierung in Verbindung mit staatlicher Krankenhausplanung erweist sich
immer mehr als ein Hindernis zur Einführung eines wettbewerblichen Vergütungssystems zur
Steuerung der Krankenhausversorgung. Staatliche Angebotsplanung im Verbund mit einer staatlichen Investitionslenkung sind mit einer wettbewerblichen Vergütung grundsätzlich inkompatibel.
Das System wendet sich heute immer mehr gegen jene Krankenhäuser, die ursprünglich dadurch
gefördert werden sollten, nämlich die öffentlichen Krankenhäuser. Diese leiden unter den unzureichenden staatlichen Fördermitteln, während private Krankenhausträger die Defizite über den Kapitalmarkt ausgleichen und dadurch deutliche Wettbewerbsvorteile erreichen. Investitionen sind vor
allem in Form von Rationalisierungsinvestitionen im Kostenwettbewerb und als Erweiterungsinvestitionen im Qualitätswettbewerb für die Krankenhäuser überlebenswichtig. Eine erste Antwort wäre
die Einführung einer monistischen Finanzierung. Bei ihr werden die Investitionen über die Preise
finanziert. Notwendige Konsequenz davon wäre die Reduktion der staatlichen Krankenhausplanung. Die Zukunft gehört jedoch der wettbewerblichen Nachfragesteuerung. Bei ihr steuern Versicherte und Patienten durch ihre Wahlentscheidungen das Angebot. Dies erfordert freilich PreisLeistungs-Transparenz und -verantwortung. Die Voraussetzungen hierfür muss die Politik schaffen,
der allerdings der Mut fehlt.
Zusammenfassung
7
Wettbewerb und Planung
Ernst Bruckenberger
In Deutschland gibt es nicht nur eine seit Jahren stereotyp beklagte doppelt besetzte Facharztschiene, sondern auch ein doppelt besetztes Ordnungssystem. Dabei werden von der Marktwirtschaft allerdings nur die wettbewerblichen Begriffe und Thesen entliehen, von der Daseinsvorsorge
jedoch nach wie vor die ungebremste Neigung zur Reglementierung und das damit verbundene
reale Verhalten übernommen. Im Ergebnis führt dies systemimmanent dazu, dass bei einem vorgegebenen Deckel (Beitragssatzstabilität) der Verwaltungsaufwand für das Gesundheitssystem zu
Lasten der Beschäftigten (Leistungsverdichtung) bei dennoch steigenden Ausgaben und wachsendem Frust ununterbrochen zunimmt und für die Behandlung der Patienten selbst immer weniger
Mittel übrig bleiben. Mit der angestrebten „Rahmenplanung“ wird der Verwaltungsaufwand ein weiteres Mal nicht reduziert, sondern sogar exponentiell gesteigert.
Die völlig unzureichende öffentliche Investitionsförderung für die Krankenhäuser führt gleichzeitig
zu einer drastisch abnehmenden Akzeptanz und Realisierungsmöglichkeit von staatlichen Planungsentscheidungen und zu einer sich beschleunigenden unstrukturierten Privatisierung, verbunden mit einer zunehmenden Zwei-Klassen-Medizin. Ohne eine mittelfristige Planungssicherheit und
eine ausreichende Investitionsquote kann man weder, wie gefordert, die Angebots- und Ablaufstrukturen verbessern noch vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven wecken. Unter den gegebenen
widersprüchlichen rechtlichen und (un)ordnungspolitischen Vorgaben ist eine zukunftsfähige Entwicklung des deutschen Krankenhauswesens als wesentlicher Teil eines funktionierenden Gesundheitssystems in Frage zu stellen.
8
Wettbewerb als Motor der Integration?
Klaus Jacobs und Wilhelm F. Schräder
Ein zentrales Kennzeichen des deutschen Gesundheitssystems – und zugleich eine zentrale Ursache für vielfältige Qualitäts- und Wirtschaftsdefizite der Gesundheitsversorgung – ist die starre Abschottung der einzelnen Versorgungssektoren. Dies betrifft sowohl die Organisation des Leistungsangebots als auch die jeweiligen Finanzierungsmodalitäten. Alle bisherigen Ansätze sektorübergreifender Integrationsmodelle der Gesundheitsversorgung sind letztlich gescheitert, weil die
grundsätzliche Eigenständigkeit der einzelnen Versorgungssektoren und ihrer spezifischen Organisations- und Finanzierungsregularien nicht wirklich infrage gestellt wurden. Erforderlich ist deshalb
eine patientenorientierte Produktdefinition von integrierter Versorgung, an der sich die Entwicklung
geeigneter betriebswirtschaftlicher Folien – einschließlich integrierter Vergütungssysteme – orientieren muss.
Vor dem Hintergrund einer solchen Definition des Dienstleistungsprodukts integrierte Versorgung
kommt die Analyse aktueller Integrationstendenzen – Arztnetze (horizontale Integration) bzw.
Krankenhaus-Ärzte-Kooperationen (vertikale Integration) – zu dem Ergebnis, dass bei einem zunehmenden Vertrags- und Anbieterwettbewerb zwar mit einer Intensivierung derartiger Entwicklungen zu rechnen ist, dass aber die Produktivitätspotenziale einer "echten" Integration damit nicht
erschlossen werden können. Hierzu müssen vielmehr weitere Voraussetzungen geschaffen werden, zu denen neben der Beseitigung rechtlicher Barrieren insbesondere aufwendige betriebswirtschaftliche Aufgaben zur Entwicklung neuer Dienstleistungstechnologien zählen.
9
Zusammenfassung
Privatisierungswelle im deutschen Krankenhauswesen?
Rüdiger Strehl
Der Beitrag analysiert den gegenwärtigen Umfang der Privatisierung gegenüber den vielfach sehr
optimistischen Prognosen und diskutiert die aktuellen Herausforderungen und strategischen Optionen für öffentlich-rechtliche Krankenhäuser. Anstelle einer isolierten gesellschafts- oder steuerrechtlichen Betrachtung ist eine Zusammenschau von wirtschaftlichen, rechtlichen, politischen und
institutionellen Gesichtspunkten notwendig, um die Dimensionen der Privatisierungsfrage aufzuzeigen. Die Privatisierungsdebatte stellt sich für die öffentlichen Träger von Krankenhäusern für die
Zukunft in einem sehr genau definierten Kontext. Der erforderliche Strukturwandel mit einem radikalen Kapazitätsab- und -umbau und die schärfere Ausrichtung an einheitlichen Wirtschaftlichkeitsstandards erfordern ein rigides, an strategischen Entscheidungen ausgerichtetes Krankenhausmanagement, das eine ausreichende Immunität gegen lokalpolitische Aspekte und die Sonderinteressen von Chefärzten, anderen Mitarbeitern und Gewerkschaften impliziert.
Im Blick auf die verschiedenen Rechtsformen ergibt sich kein eindeutiger Vorteil für eine bestimmte
Rechtsform. Strategische Entscheidungsfähigkeiten und eine effiziente Leitungsorganisation sind in
einer rechtlich selbständigen Anstalt des Öffentlichen Rechts und in den Privatformen der AG und
GmbH herstellbar, wenn nicht über persönliche Elemente diese Strukturen unterlaufen werden.
Öffentlich getragene Krankenhäuser haben dann eine Zukunftsperspektive, wenn es ihnen gelingt,
evolutionäre Entscheidungsfähigkeit in Strukturfragen zu demonstrieren, im Kostenwettbewerb mitzuhalten, Leistungsträger zu attrahieren und die notwendigen Investitionen zu finanzieren. Derartige Krankenhäuser können im Wettbewerb nicht durch unmoderne Tarifverträge gefesselt werden
und sie müssen die Investitionsprobleme lösen, sei es durch die Bloßlegung interner Wirtschaftlichkeitsreserven, sei es durch den Zugang zu neuartigen Finanzierungsquellen. Diese „Zumutungen“
an öffentlich-rechtliche Träger stellen den eigentlichen Kern des Privatisierungsproblems dar und
machen es so aktuell.
10
Freigemeinnützigkeit im Wettbewerb der Krankenhausträger
Markus Müschenich
Das deutsche Krankenhauswesen ist durch eine ausgeprägte Trägervielfalt gekennzeichnet. Im
Rahmen der Diskussion um Konzentrationsbewegungen im Krankenhausbereich stellt sich die
Frage, inwieweit Art und Selbstverständnis eines Trägers Rückschlüsse auf dessen Zukunftsfähigkeit zulassen. Der Beitrag erläutert die Entwicklung und heutige Stellung der Krankenhäuser in freigemeinnütziger Trägerschaft und beschäftigt sich insbesondere mit ihren spezifischen Möglichkeiten, Antwortstrategien auf zukünftige kritische Entwicklungen im Wettbewerb zu formulieren. Falsch
ist ein Verständnis von Freigemeinnützigkeit als organisatorische Struktur zur Erbringung nichtmarktfähiger Leistungen. Eine solche Sichtweise ist weder für die Gegenwart haltbar noch für Zukunft tragfähig. Unter Bezug auf den Ansatz des Nonprofit-Governance-Ansatzes wird vielmehr die
These vertreten, dass aus der strategischen Verbindung von ökonomischen und metaökonomischen Variablen besondere Wettbewerbsvorteile der freigemeinnützigen Trägerschaften
erwachsen können. Potenzial liegt u. a. in den besonderen Investitionsmöglichkeiten oder in den
guten Möglichkeiten zur Versorgungsintegration mit eigenen Einrichtungen und Diensten der ambulanten Pflege und Betreuung. Notwendig ist u. a eine Abstrukturierung des z. T. hohen Laienpotenzials unter den Führungskräften und die Etablierung eines professionellen Managements. Über die
Neugestaltung der Rechtsformen müssen letztendlich international wettbewerbsfähige Holdingstrukturen entstehen.
Zusammenfassung
11
Universitätsklinika im Wettbewerb
Martin Siess
Aufgrund ihrer dreigliedrigen Aufgabenstellung in Krankenversorgung, Forschung und Lehre unterscheiden sich die 35 Universitätsklinika hinsichtlich Organisation, Finanzierung und ihrer Stellung
im Wettbewerb grundlegend von den anderen ca. 2 200 Kliniken in Deutschland. Charakteristisch
ist vor allem das komplexe und komplizierte Zusammenspiel zwischen Universitätsklinika, medizinischen Fakultäten, Universitäten und staatlichem Träger. Die besondere Aufgabenstellung und
Struktur hat großen Einfluss auf die Leistungsfähigkeit der Universitätsklinika im Wettbewerb, der in
der Krankenversorgung regional, in der Lehre national und in der Forschung international ausgerichtet ist.
Damit sich die Universitätsklinika in Zukunft den zahlreichen neuen Herausforderungen in Krankenversorgung, Forschung und Lehre erfolgreich stellen können, brauchen sie deutlich mehr Handlungsfreiheiten, um mit fachkompetenten, zügigen Entscheidungen die finanziellen Mittel auf die
richtigen Themen, Aufgaben und Personen lenken zu können. In diesem Zusammenhang müssen
die Leitungsstrukturen der Klinika und Fakultäten, das Verhältnis zum Träger und die Kooperation
zwischen den Universitätsklinika, medizinischen Fakultäten und Universitäten grundlegend überdacht werden. Nur durch eine gemeinsame, strategische Ausrichtung von Krankenversorgung,
Forschung und Lehre sowie Schwerpunktbildung können die Universitätsklinika in Zukunft mit ihrer
dreigliedrigen Zielsetzung im Wettbewerb bestehen.
12
Der Klinikmarkt für Rehabilitation – Wettbewerbsdynamik und
Entwicklungstendenzen
Jochen Messemer und Verena Margreiter
Die deutsche Reha-Landschaft steht nach den tief greifenden Veränderungen der Vergangenheit
erneut vor erheblichen Umbrüchen. Die Autoren fassen die bisherigen Entwicklungen des RehaMarktes zusammen und erläutern die anstehenden Herausforderungen. Mitte der 90er Jahre bewirkten gesetzliche Beschränkungen einen dramatischen Nachfragerückgang, mit der Folge erheblicher Überkapazitäten. Seitdem hat sich der Markt Schritt für Schritt wieder erholt. Einige Fachbereiche konnten dabei einen überproportionalen Nachfrageanstieg verbuchen, andere Bereiche erlitten Einbußen.
Nun aber steht erneut ein einschneidender Strukturwandel bevor. Auslöser sind unter anderem
weitere gesetzliche Eingriffe wie die Einführung der Diagnosis Related Groups, die zunehmende
Bedeutung von Anschlussheilbehandlungen sowie demographische und medizinische Entwicklungen. Insbesondere dürften dadurch die klassischen Kurkliniken unter erheblichen Druck geraten,
und die Direktzuweiser werden im Kampf um die Belegung eine wichtigere Rolle spielen. Außerdem macht die fortschreitende Verzahnung zwischen Akut- und Reha-Versorgung den Aufbau eigener Reha-Kapazitäten durch Klinikgruppen und -verbünde in Ballungsraumnähe zunehmend
attraktiv. Der Veränderungsprozess der Reha-Landschaft hat damit insgesamt an neuer Dynamik
gewonnen.
13
Zusammenfassung
Qualität im Krankenhaus – Überlegungen zu Begriffen und Methoden der
Leistungsbewertung
Der Beitrag definiert Grundbegriffe der Leistungsmessung im Krankenhaus, die zum Verständnis
von Leistungsmesssystemen und Indikatoren unabdingbar sind. Die Autoren definieren zentrale
Konzepte wie Donabedians Trias von Struktur, Prozess und Ergebnis und demonstrieren an Beispielen, wo die Möglichkeiten und Grenzen der Konzepte liegen. Darüber hinaus erläutern die Autoren wichtige technische Begriffe und Methoden der Leistungsmessung wie Reliabilität, Validität
und Risikoadjustierung. Die Vorteile und Nachteile verschiedener Datenquellen wie Krankenhausakten, administrative Daten und Patientendaten werden kritisch besprochen und in Bezug zu gängigen Methoden der Datenanalyse gesetzt. Diese beinhalten die vergleichende und interne Datenanalyse wie auch die Analyse von Einzelereignissen. Abschließend diskutiert der Beitrag neueste
Ansätze bei der Leistungsmessung im Krankenhaus, insbesondere die Systemanalyse und krankheitsspezifische Indikatoren.
14
Kann Qualität ein Wettbewerbsparameter im Gesundheitswesen sein?
Gérard de Pouvourville
Die Krankenhäuser sind mehr und mehr gefordert zu zeigen, dass sie nicht nur Kosten reduzieren,
sondern auch hohe Qualität bieten können. In vielen entwickelten Ländern werden Leistungserbringer mit der Veröffentlichung von „Bestenlisten“ in den Medien konfrontiert, in denen Einrichtungen nach ihrer Leistung in zahlreichen Aspekten der Krankenbehandlung in eine Rangfolge gebracht werden: Mortalität, Komplikationsraten, Verweildauer etc. Der Gedanke, dass die Publikation
solcher Informationen Patienten und Kostenträgern mehr Macht verschafft, indem ein Leistungswettbewerb unter den Krankenhäusern erzwungen wird, setzt sich immer mehr durch.
Der Beitrag stellt zunächst die wichtigsten Instrumente zur Messung der Behandlungsqualität vor
und diskutiert dann die Auswirkungen des Öffnens der Blackbox auf das Verhalten von Leistungsempfängern, Leistungserbringern und Kostenträgern. Bestenlisten liefern bei der Messung der Behandlungsqualität keine genauen Ergebnisse und die Rangordnung der Leistungserbringer können
missverständlich sein. Darüber hinaus ist ihre Wirkung kurzlebig und die Bedeutung der gebotenen
Informationen wird von den Patienten nicht immer verstanden. Die Kostenträger erhalten durch
solche Tabellen ebenfalls keine vollständigen und genauen Informationen über die Krankenhausqualität, so dass zwischen Leistungsempfängern und Kostenträgern auf der einen Seite und Leistungserbringern auf der anderen Seite eine erhebliche Informationsasymmetrie herrscht.
Diese Situation könnte u. a. durch den Einsatz eines Mediators verbessert werden, der zwischen
Leistungsempfängern und Leistungserbringern vermittelt und Qualitätsinformationen „übersetzt“,
damit diese den Patienten bei ihrer Entscheidungsfindung überhaupt etwas nutzen. Eine solche
Rolle könnten auch Patientenvereinigungen oder einweisende Ärzte übernehmen. Die Kostenträger
benötigen hingegen mehr detaillierte Informationen über Krankheiten und Prozeduren, wenn sie in
der Lage sein wollen, mit den Leistungserbringern Entgelte und Qualitätsniveaus auszuhandeln.
Zusammenfassung
15
Mindestmengen in der stationären Versorgung
Afschin Gandjour, Christian Günster, Jürgen Klauber und Karl Lauterbach
Mit dem Fallpauschalengesetz besteht in Deutschland der Auftrag an die gemeinsame Selbstverwaltung, Mindestmengen je Arzt oder Krankenhaus für Leistungen zu vereinbaren, bei denen die
Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist (§ 137 SGB V Abs. 1 Satz 3 Nr. 3). Die Mindestmenge postuliert einen Zusammenhang zwischen der Frequenz, mit der eine ärztliche Leistung erbracht wird, und dem Behandlungsergebnis für Patienten. In den USA sind Mindestmengen bereits heute Bestandteil der
Regulierung des Krankenhausmarktes. Es gibt kaum deutsche Analysen zu diesem Zusammenhang, u. a. aufgrund der bisher unzureichenden Datenlage.
Der Beitrag untersucht vor diesem Hintergrund erstmals die Verteilung der Jahresmengen für neun
Interventionen in deutschen Krankenhäusern auf der Basis der Leistungs- und Kalkulationsaufstellungen der Krankenhäuser (LKA). Untersucht werden u. a. folgende Operationen: Herz- und Lebertransplantation, Kniegelenkersatz, Prostata- und Pankreatektomie. Internationale Studien zum Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Letalitätsrate werden herangezogen, um zu prüfen,
wie solche Verteilungen für die Qualitätssicherung genutzt werden können. Der Anteil an Krankenhäusern, welche entsprechende Mindestmengen erreichen, wird berechnet. Dokumentiert werden
mitunter deutliche Auffälligkeiten hinsichtlich der geleisteten Mengen in einzelnen Häuser gegenüber internationalen Mindeststandardwerten. Im Anschluss an die Diskussion der Ergebnisse und
der Grenzen dieses Analyseansatzes werden die Handlungsrelevanz sowie der in Deutschland
bestehende Forschungsbedarf skizziert.
16
Klinische Audits als Verfahren der Qualitätsentwicklung
Karl Blum
Der Beitrag berichtet über die Ergebnisse des vom Bundesministeriums für Gesundheit geförderten
Projektes „Qualitätsverbesserung durch Einführung von Audits“. Das klinische Audit (peer review)
ist eine strukturierte fachliche Beratung einer Krankenhausabteilung durch Fachkollegen aus anderen Krankenhäusern mit dem Ziel, die medizinisch-pflegerische Behandlungsqualität zu verbessern.
Das klinische Audit ist prinzipiell geeignet, eine große Zahl von Handlungsempfehlungen von hohem praktischen Nutzen hervorzubringen. Falls Handlungsempfehlungen umgesetzt wurden, haben sie überwiegend zu nachhaltigen Verbesserungen geführt, schwerpunktmäßig mit Blick auf die
Patienten- und Mitarbeiterorientierung. Das Audit-Verfahren hat Einstellungsänderungen zu Gunsten des Qualitätsmanagements in den teilnehmenden Krankenhäusern bewirkt. Der Audit-Ansatz
als solcher traf bei den Projektbeteiligten auf eine außerordentlich hohe Akzeptanz.
Trotz einiger Detailkritik bzw. Verbesserungspotenziale hat sich das klinische Audit im Rahmen des
Modellprojektes weitgehend bewährt. Die Übertragbarkeit des Audit-Verfahrens auf andere Kliniken
ist somit gewährleistet. Ein allgemeiner Leitfaden für das Audit-Wesen lag bei Projektende vor. Klinische Audits stellen, so das zentrale Ergebnis des Modellprojekts, eine sinnvolle Variante des
Qualitätsmanagements dar. Mit dem Audit-Projekt ist es gelungen, die methodischen, inhaltlichen
und praktischen Grundlagen für klinische Audits in Deutschland zu schaffen.
17
Zusammenfassung
Krankenhausvergleich in der Psychiatrie – der gemeinsame Vergleich nach 5
§ BPflV und Diskussion eines alternativen Ansatzes
Jörg Friedrich und Frank Reinermann
Die Bestimmung von medizinisch leistungsgerechten Budgets ist die große Herausforderung der
jährlich wiederkehrenden Verhandlungen zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern. Die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) sieht dazu die Berücksichtigung der Ergebnisse von Krankenhausbetriebsvergleichen vor. Das Thema Betriebsvergleich stellt sich zukünftig insbesondere für die
Psychiatrie, weil die 750 Einrichtungen und Abteilungen, die bundesweit der PsychiatriePersonalverordnung (Psych-PV) unterliegen, von der Vergütung nach DRGs ausgenommen sind.
Hier stehen neue Regelungen und eine entsprechende Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner
an.
Der Beitrag führt in die bislang geltenden Regelungen zum gemeinsamen Vergleich in der Psychiatrie ein und stellt ein alternatives Gruppenbildungsverfahren zur Diskussion. Die Vergleichbarkeit von
Einrichtungen wird dabei nicht über die Ähnlichkeit im Patientenprofil erreicht, sondern über die
Gewichtung von Leistungsminuten nach Psych-PV anhand von relativen Personalkosten. Vorgelegt
werden zudem vergleichende Analysen der beiden Verfahren auf der Basis vorliegender Daten.
Eine zentrale Erkenntnis des Beitrages ist, dass die Gruppenbildungsmethode im gemeinsamen
Vergleich nur für die Teilmenge der Einrichtungen sinnvolle Ergebnisse liefern wird, die ein relativ
häufiges Patientenprofil aufweisen. Alle übrigen Einrichtungen bleiben außen vor. Das vorgestellte
alternative Gruppenbildungsverfahren ist dagegen in der Lage, für alle Einrichtungen leistungsgerechte Orientierungswerte zu ermitteln. Somit stellt es einen konzeptionellen Vorschlag für die neu
zu treffende Vereinbarung zum gemeinsamen Krankenhausvergleich in der Psychiatrie dar.
18
Der DRG-Methoden-Pretest: Startschuss mit (Neben-) Wirkungen
Claudia Conrad und Michael Monka
Die Krankenhäuser werden die Zeit bis zur vollständigen Einführung des DRG-Entgeltsystems für
die Anpassung ihrer Controlling- und Steuerungsinstrumente nutzen müssen. Zu diesen Aufgaben
gehören der Aufbau eines effektiven Kostenrechnungssystems, die weitere Verbesserung der DVtechnischen Leistungserfassung hinsichtlich der Analyse und Steuerung sowie die aktive Teilnahme an Benchmarkprojekten. Hinzu kommen eine mittel- und langfristige Strategieentwicklung, basierend auf den durchgeführten betriebsinternen Kennzahlenanalysen und der Benchmarkergebnisse sowie die Durchführung von Maßnahmen zur Senkung der Gemeinkosten, z. B. durch Outsourcing/Insourcing oder den Zusammenschluß kleinerer Häuser zur Steigerung der Fallzahlen.
Die Implementierung eines umfassenden Kosten- und Leistungscontrollings eröffnet den Krankenhäusern verschiedene Möglichkeiten zur betrieblichen Steuerung. Diese Steuerungsmöglichkeiten
gilt es für jedes Krankenhaus zu finden und zu nutzen.
Zusammenfassung
19
Christiane Rosenow und Anke Steinberg
Im Jahr 2000 gab es in Deutschland 2 242 Krankenhäuser, 10 weniger als 1999. Die Zahl der Betten ging um 1 % auf 559 651 zurück. Die Zahl der vollstationär behandelten Patienten nahm gegenüber 1998 um 1,4 % oder 225 887 auf 16,5 Millionen zu. Gleichzeitig gingen die Pflegetage um
2 Millionen auf 167 Mill. zurück. Dadurch sank die durchschnittliche Verweildauer von 10,4 Tagen
im Jahr 1999 auf 10,1 im Jahr 2000. (1998: 11,7 Tage, 1999: 10,4). Der Kapazitätsabbau in den
Krankenhäusern wirkt sich auch bei den Beschäftigten aus: Die Zahl der Vollkräfte sank um 1,1%
auf 843 452. Die Zahl der Ärzte stieg dagegen um 14,1%, die der Pflegekräfte um 1,9%. Die bereinigten Kosten der Krankenhäuser sind von 1999 auf 2000 um 2,0 % gestiegen. Sie lagen 2000 bei
51,6 Mrd. €. Die bereinigten Kosten je vollstationärer Fall lagen bei 3216 € (+0,7%) , die Kosten je
vollstationärer Pflegetag stiegen um 2,9% auf 317 €.
Die niedrigsten Kosten entstanden 2000 mit 2 735 € je vollstationärer Fall in Brandenburg, die
höchsten Kosten verursachte ein Krankenhausaufenthalt in den Stadtstaaten Berlin (4 444 €),
Hamburg (3 976 €) und Bremen (3 731 €). Die Tendenz zum Bettenabbau ist seit 1991 auch auf
Fachabteilungsebene zu beobachten. Den stärksten Rückgang gab es in diesem Zeitraum mit
35,1% bei den psychiatrischen Abteilungen. Zuwächse bei den Betten gab es seit 1991 nur in Bereichen mit neuen oder modernen Behandlungsbereichen. Hierzu gehören die Nuklearmedizin
(+49,9%), die Neurochirurgie (+31,2%) und die Psychosomatik (+24,3%). Diese Entwicklung hat
sich seit von 1999 auf 2000 jedoch stark verlangsamt.
20
Krankenhausdiagnosestatistik 1999 – Unterjährige Betrachtungen
Durch die Umstellung auf den neuen ICD-10 Schlüssel liegen Diagnosedaten für das Jahr 2000
noch nicht vor. In diesem Beitrag werden deshalb erstmals in einer unterjährigen Betrachtung die
Ergebnisse der Krankenhausdiagnosestatistik 1999 auf Basis einer 10-prozentigen Stichprobe analysiert.
Der Wochentag mit den meisten Krankenhausaufnahmen ist der Montag: Hier werden im Durchschnitt 67 000 Patienten aufgenommen. Der Wochentag mit den wenigsten Aufnahmen (knapp
20 000) ist der Samstag. Die meisten Krankenhausentlassungen gab es mit 65 000 am Freitag, der
Tag mit den wenigsten Entlassungen (13 500) war der Sonntag.
Die Bewegungen nach Monaten verlaufen relativ konstant. Zugangsstärkster Monat ist der März
mit knapp 1,5 Millionen Fällen gegenüber sonst ca. 1,3 Millionen. Bei den Entlassungen ist ebenfalls der März der Monat mit den höchsten Werten. Die wenigsten Entlassungen gab es im Januar
und August mit unter 1,3 Millionen. Nach Kalenderwochen betrachtet fallen erwartungsgemäß Zeiträume im Umfeld von Ferien und Feiertagen (z.B. Ostern Pfingsten, Sommerferien) auf. Einbrüche
bei den Patientenbewegungen vor Feiertagen lassen auf planbare Behandlungen schließen. Zu
Weihnachten standen geringe Aufnahmezahlen hohe Entlassungszahlen (335 000) gegenüber. Bei
den Stundenfällen bleiben die Zahlen hingegen das ganze Jahr über relativ konstant. Interessante
Details hinsichtlich der zeitlichen Struktur des Behandlungsgeschehens ergeben sich bei der differenzierten Analyse nach Fachabteilungen und Diagnosegruppen. So zeigt sich die unterschiedliche
Bedeutung von nicht planbaren Fällen im Aufnahmegeschehen der Fachabteilungen nach Wochentagen. Auch Sonderereignisse wie die Grippewelle zum Jahresbeginn 1999 lassen sich anhand der
Einweisungsdaten nachvollziehen.
21
Zusammenfassung
Veränderungen der Trägerschaft von Krankenhäusern seit 1992
Bettina Gerste
Verschiebungen zwischen öffentlicher, freigemeinnütziger und privater Trägerschaft sind ein Ausdruck eines sich ständig wandelnden Krankenhausmarkts in Deutschland. Der Beitrag analysiert
die bundesweiten und länderspezifischen Veränderungen von 1992 bis 2000. Bundesweit lässt sich
feststellen, dass der private Sektor ständig wächst und der öffentliche Sektor schrumpft: Im Jahr
2000 gab es 105 (+ 30,8%) private Häuser mehr und 215 (-22,4%) weniger öffentliche Häuser als
1992. Der Anteil privater Kliniken an den Allgemeinen Krankenhäusern stieg von 15,9% im Jahr
1992 auf 22,3% im Jahr 2000.
Auch länderspezifisch gesehen gibt es hohe Zuwachsraten beim privaten Sektor, mit Ausnahme
der Stadtstaaten Hamburg, Bremen und Berlin, wo ein umfassender Bettenabbau alle Sektoren
gleichermaßen betraf. In öffentlichen Häusern gab es starke Bettenreduzierungen, während der
Abbau in freigemeinnützigen Häusern eher moderat war.
Die Marktanteile der Träger sind je nach Land verschieden. In Bayern und Sachsen-Anhalt sind
drei Viertel aller Betten in öffentlichen Häusern. In Nordrhein-Westfalen finden sich dagegen drei
Viertel aller Betten in freigemeinnützigen Häusern. Die meisten Privathäuser haben Thüringen und
Schleswig-Holstein mit rund 20%; nur geringe Anteile privater Träger (unter 3%) gibt es dagegen in
Nordrhein-Westfalen, Sachsen-Anhalt, Hamburg, Bremen und im Saarland, Die Analysen werden
ergänzt durch vertiefende Betrachtungen der drei Länder Berlin, Rheinland-Pfalz und Sachsen hinsichtlich Rechtsformwechsel und Dimensionen des Wandels, d. h. Fusionen, Schließungen, Umwidmungen oder Namenswechsel.
22
Im diesjährigen Directory wird für über 1100 deutsche Krankenhäuser die Mengenentwicklung für
10 ausgewählte Fallpauschalen und Sonderentgelte im Zeitraum 1998-2001 untersucht. Gefragt
wird für besonders häufige und/oder besonders umsatzstarke Fallpauschalen (FP) und Sonderentgelte (SE), wie sich die entsprechenden Anteile am Gesamtbudget verändert haben und wie sich
die Umsätze einzelner Positionen im jeweiligen Haus verändert haben. Die ausgewählten FP und
SE sind im Einzelnen (Kurzbezeichnung): FP 7.01 (Chronische Tonsillitis); FP 9.021 (koronare
Herzkrankheit) FP 10.01 (Stammvaricosis); FP 12.07 (Hernien); FP 15.02 (Uterus myomatosus);
FP 16.041 (Schwangerschaft); FP 17.061 (Coxarthrose); FP 17.091 (Gonarthrose); SE 12.06 (Teilresektion des Kolons); SE 21.02 (Linksherzkatheteruntersuchung).
Krankenhaus-Report 2003 auf CD-ROM
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunktthema: G-DRG im Jahre 1
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
Editorial
Henner Schellschmidt, Bernt-Peter Robra und Jürgen Klauber
TEIL I
Schwerpunktthema: Krankenhaus im Wettbewerb
Kapitel 1
DRG-Entwicklungsperspektiven
Wolfram Fischer
1.1
Einleitung
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
Bisherige DRG-Entwicklung
Die wichtigsten DRG-Entwicklungsphasen
DRG-„Baustellen“
Fazit: DRGs bleiben in Veränderung
1.3
Ungelöste Probleme
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
Lösungsansätze
Mehrere Sets von Kostengewichten
Modulare Pauschalen
Falldefinition, Behandlungspfade und Behandlungsresultate
1.5
1.5.1
1.5.2
Anhang
Ausgewählte Internetadressen
Inhaltsverzeichnis Seite 1
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 2
Fallkostenkalkulation und Relativgewichte –entscheidende
Faktoren der zukünftigen Krankenhausvergütung
Clemens Platzköster und Harald Schmitz
2.1
Einführung
2.2
2.2.1
2.2.1.1
2.2.1.2
2.2.1.3
2.2.2
Das Kalkulationsverfahren der Selbstverwaltung
Entwicklung der Kalkulationsmethodik
Grundsätze zur Relativgewichtsermittlung in Deutschland
Erarbeitung der Kalkulationsmethodik
Kostenrechnerische Grundlagen
Darstellung des Kalkulationsverfahrens
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.2.1
2.3.2.2
Durchführung der Fallkostenkalkulation
Erstkalkulation in deutschen Krankenhäusern
Ergebnisse der Erstkalkulation
Darstellung der Ergebnisse
Beurteilung der Ergebnisse
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.4.3.1
2.4.3.2
Kritische Analyse und Diskussion der Kalkulationsmethodik
Problemfeld: Methodik der Kostenrechnung
Problemfeld: Stand der Kosten- und Leistungsrechnung in deutschen Krankenhäusern
Problemfeld: Homogenität innerhalb der DRG
Homogenitätsbeeinflussende Faktoren
Kalkulation der Relativgewichte
2.5
Fazit
2.6
Kapitel 3
Das deutsche DRG-Entgeltsystem
Christian Günster, Thomas Mansky und Uwe Repschläger
3.1
Einleitung
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.2.6
3.2.7
3.2.8
3.2.9
Die Grundlagen der Abrechnung mit G-DRGs
Abrechnung der Fallpauschalen
Grenzverweildauer-Vergütung
Verlegungen
Wiederaufnahme bei Komplikationen
Abrechnung belegärztlicher Leistungen
Sonstige Entgelte
Zusatzentgelte
Fallzählung
Psychiatrische Fachabteilungen
Kapitel 3
Inhaltsverzeichnis
3.3
3.3.1
3.3.1.1
3.3.1.2
3.3.2
3.3.3
Der Übergang in das G-DRG-Entgeltsystem
Fallzahlentwicklung
Fallzahlüberleitung
Mengenentwicklung
CMI-Vereinbarung
Konsequenzen der Fallzahl- und CMI-Veränderungen
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.4
3.4.5
3.4.6
3.4.7
3.4.8
3.4.9
3.4.10
Weitere Aspekte der DRG-Einführung
Kompressionseffekt
Berechnung der Ausgleiche bei unterjährigen Umsteigern
Vorläufiger Basisfallwert
Wirksamkeit des Beitragssatzsicherungsgesetzes bei Nichtabschluss der Verhandlungen
Verweildauerverkürzung
Untere Grenzverweildauer
Ambulante versus stationäre Behandlung
Weiterentwicklung des DRG-Systems und Zusatzentgelte
Nicht-vereinbarte Leistungen
Vereinbarte Basisfallwerte
3.5
Verhandlungssituation 2004
3.6
Fazit
3.7
Kapitel 4
G-DRG-System – Anpassungsnotwendigkeiten
aus medizinischer Sicht
Norbert Roeder und Bernhard Rochell
4.1
Ziel und Anspruch der DRG-Einführung
4.2
Begründung der Anpassungsnotwendigkeit
4.3
4.3.1
4.3.1.1
4.3.1.2
4.3.1.3
4.3.2
4.3.2.1
4.3.2.2
4.3.2.3
4.3.2.4
Anpassung und Weiterentwicklung der G-DRG-Systematik
G-DRG Systempflege
Institutionen, Verantwortlichkeiten
Regelungen zur Systempflege
Nutzung von Fallkostendaten
Systempflege in der Praxis
Pflege und Weiterentwicklung der Klassifikation
Schweregraddifferenzierung nach Hauptdiagnose
Schweregraddifferenzierung nach Komorbidität
Reproduzierbarkeit der Gruppierung
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 4
G-DRG-System – Anpassungsnotwendigkeiten
aus medizinischer Sicht
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
Grenzen der Leistungsabbildung über G-DRGs 16
Zusatzentgelte für besondere Personal- und Sachleistungen, die nicht über G-DRGs
abbildbar sind (§ 17 b Abs. 1 Satz 12 KHG sowie § 6 Abs. 1 KHEntgG)
Gesonderte Finanzierung „besonderer Einrichtungen“
Berücksichtigung von medizinischen Innovationen
4.5
Fazit
4.6
Kapitel 5
Zur ökonomischen Steuerung der Krankenhausversorgung unter
DRG-Fallpauschalen
Günter Neubauer
5.1
Aufgabenstellung und Vorgehensweise
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
Ist-Analyse: Ökonomische Steuerung der Krankenhausversorgung im Jahre
2003/2004
Das gegenwärtige duale Steuerungssystem
Die staatliche Krankenhausplanung als Steuerungsmodul
Die fallbasierte Budgetierung als Steuerungsmodul
Überkapazitäten und Budgetwettbewerb
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
Module eines preislichen DRG-Fallpauschalensystems
Schritte zur Einführung eines DRG-Fallpauschalensystems
Funktionen eines Preissystems
Module eines preislichen Entgeltsystems
Kennzeichen eines leistungsbezogenen Entgeltsystems
5.4
5.4.1
5.4.2
Wettbewerbliches Entgeltsystem und staatliche Budgetvorgabe
Gründe für staatliche Budgetvorgaben
Bedingungen für die Aufhebung staatlicher Budgetvorgaben
5.5
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.5.5
Skizze eines ab 2007 realisierbaren preislichen Steuerungssystems
Preis- und Leistungstransparenz für Krankenversicherungen und Patienten
Mengen- und Qualitätssteuerung über flexible Vertragspreise
Opting-out-Rechte für Versicherte und Patienten
Effiziente preisliche Steuerung und Ausgabenentwicklung
Sozialpolitische Grenzen eines preislichen Steuerungssystems
Kapitel 5
Inhaltsverzeichnis
Zur ökonomischen Steuerung der Krankenhausversorgung unter
DRG-Fallpauschalen
Günter Neubauer
5.6
Preisliche Steuerung und staatliche Krankenhausplanung
5.7
Ausblick: Europäische Union
5.8
Kapitel 6
Vertragswettbewerb und die Versorgung mit stationären
Leistungen
Stefan Greß, Klaus Jacobs, Sabine Schulze und Jürgen Wasem
6.1
Einleitung
6.2
6.2.1
6.2.2
DRGs und Wettbewerb
Internationale Erfahrungen mit DRG-Anreizen und deutsche Spezifika
Wettbewerbshindernisse in der Versorgung mit stationären Leistungen
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.3.4
6.3.5
Vertragswettbewerb um mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit
Morbiditätsorientierter RSA und einheitlicher Leistungskatalog
Sicherstellung eines ausreichenden Versorgungsangebots
Anwendung von Wettbewerbs- und Vergaberecht
Verbesserung der Markttransparenz durch Qualitätsindikatoren
Überwindung sektorspezifischer Regelungen
6.4
6.4.1
6.4.2
6.4.3
Erste Schritte zur Umsetzung von Vertragswettbewerb in der Versorgung mit
stationären Leistungen
Einstiegsvariante 1: Vorgabe von Leistungsmengen
Einstiegsvariante 2: Kassenindividuelle Vergütungsvereinbarungen
Kombination der beiden Einstiegsvarianten
6.5
Fazit und Ausblick
6.6
Kapitel 7
Krankenhausplanung auf Grundlage von DRGs
Bernt-Peter Robra, Uwe Deh, Enno Swart, Stefan Felder und Ralf Dralle
7.1
Einleitung
7.2
Versagen der bisherigen Krankenhausplanung
7.3
Subsidiarität des Staates
7.4
Von der Kapazitäts- zur Leistungsplanung
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 8
Instrumente des Operations Research in der praktischen
Krankenhausplanung
Thomas Fritz, Christian Gilow und Dieter Paffrath
8.1
8.1.1
8.1.2
8.1.3
Problemstellung
DRGs machen Planung nicht überflüssig
Krankenhausplanung stark von Emotionen und Einflusskanälen beeinflusst
Rein rationaler Ansatz als Prüfstein wünschenswert
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.2.5
Stand der Krankenhausplanung in NRW
Historie
Derzeitige Versorgungsdichte der Krankenhaus-Fachabteilungen Chirurgie und Innere
Medizin
Vorgaben des KHG NRW
Meilensteine und Stand der Planung heute
Probleme in der Umsetzung
8.3
8.3.1
8.3.2
Operations Research zur Vorbereitung von Planungsentscheidungen
OR-Entwicklung seit Dantzig „in a nutshell“
Softwaretechnische Lösungen
8.4
8.4.1
8.4.2
8.4.3
Probleme der Krankenhausplanung als OR-Problem
Modellelemente
Zielfunktion
Constraints (Nebenbedingungen)
8.5
8.5.1
8.5.2
8.5.3
8.5.4
Das Krankenhausplanungsmodell der AOK Westfalen-Lippe
Die Operationalisierung abstrakter politischer und rechtlicher Vorgaben
Planungsparameter
Wohnortnähe – verschiedene Operationalisierungen denkbar
Iterative Lösung mit Overflow-Krankenhaus
8.6
Diskussion
8.7
Kapitel 9
Inhaltsverzeichnis
Konsequenzen der DRG-Einführung für die ambulante
Versorgung
Markus Lüngen und Karl W. Lauterbach
9.1
Einleitung
9.2
Krankenhäuser auf der Verliererseite?
9.3
9.3.1
9.3.2
9.3.3
9.3.4
9.3.5
Ambulante Versorgungsformen im Krankenhaus
Vor- und nachstationäre Behandlung
Ambulantes Operieren
Persönliche Ermächtigungen und Institutsermächtigungen
Hochschulambulanzen (ehemals Polikliniken)
Fazit: Defizite in Zugang, Qualität und Finanzierung
9.4
Auswirkungen der DRGs auf niedergelassene Vertragsärzte und
Kooperationsformen
9.5
Führen DRGs zur Ausweitung der ambulanten Behandlung?
9.6
Veränderung der Anreize erforderlich
9.7
Organisatorische und institutionelle Neuausrichtung
9.8
Kapitel 10
Konsequenzen der DRG-Einführung für die angrenzenden
Versorgungsbereiche Rehabilitation und Pflege
Harry Fuchs
10.1
Einleitung
10.2
10.2.1
10.2.2
Medizinische Leistungen zur Rehabilitation – Zielorientierung und Bedarfsbezug
Zielorientierung medizinischer Reha-Leistungen
Bedarfsgerechtigkeit von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
10.3
Auswirkungen der DRG-Einführung auf die angrenzenden Versorgungsbereiche
Rehabilitation und Pflege
Quantitative Auswirkungen
Veränderte Anforderungen im Bereich Pflege und Rehabilitation
Konkrete Auswirkungen im Bereich der Pflege
Konkrete Auswirkungen im Bereich der medizinischen Rehabilitation
Medizinische Rehabilitation im Krankenhaus
10.3.1
10.3.2
10.3.3
10.3.4
10.3.5
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 10
Harry Fuchs
10.4
Können DRGs die auf die Teilhabe ausgerichteten Leistungen von Pflege und
Rehabilitation sachgerecht abbilden?
10.5
10.5.1
Einführung von Klassifikationssystemen im Bereich von Rehabilitation und Pflege
Patientenklassifikationssteme als Steuerungs- und Managementgrundlage von
Kostenträgern und Leistungserbringern
Bisherige Entwicklung von Patientenklassifikationssystemen im Bereich der Pflege
Bisherige Entwicklung von Patientenklassifikationssystemen im Bereich der
Rehabilitation
Internationale Systeme zur Patientenklassifikation in den Bereichen Rehabilitation und
Pflege
10.5.2
10.5.3
10.5.4
10.6
Notwendige Entscheidungen in den Bereichen Reha und Pflege
10.7
Kapitel 11
Zukunft deutscher Universitätsklinika im DRG-System?
Bente Rüschmann, Jan Zabel und Hans-Heinrich Rüschmann
11.1
Einleitung: Einführung der G-DRG bereitet den Universitätsklinika Probleme
11.2
Methodik: Fallkostenkalkulation und DRG-Erlössimulation
11.3
11.3.1
11.3.2
11.3.3
11.3.4
Ergebnisse: Datenbasierte Analysen bestätigen Handlungsbedarf
Gesamtergebnis: Hohe Defizite und Quersubventionen über Forschung und Lehre
Einzelergebnisse der Kliniken: durchschnittlicher Verlust von 1.468 € je DRG-Punkt
Ergebnisse auf DRG-Ebene: Hohe Schweregrade erklären Defizite nicht
Konkrete Maßnahmen durch DRG-bezogene Kalkulationsanalysen
11.4
Der Kompressionseffekt: Überbewertung „kleiner“ DRGs und Unterbewertung
„großer“ DRGs
11.5
Notwendigkeit struktureller Veränderungen: Trägervielfalt und Wettbewerb der
Systeme
11.6
Kapitel 12
Inhaltsverzeichnis
Patientenpfade (Clinical Pathways) im DRG-Zeitalter
Susanne Vogel und Michael Wilke
12.1
Einleitung
12.2
Patientenpfade – Definition und Ziele
12.3
DRGs und Patientenpfade
12.4
12.4.1
12.4.2
12.4.2.1
12.4.2.2
12.4.2.3
12.4.3
Patientenpfade – Aspekte und Essenzen eines Pilotprojekts
Ziele
Projektaufbau
Modellierung
Monitoring
Reporting
Ergebnisse
12.5
12.5.1
12.5.2
12.5.3
12.5.4
12.5.5
12.5.6
Allgemeine Aspekte der Planung, Anwendung und Auswertung von
Patientenpfaden
Ziel des Projekts
Genehmigung, inhaltliche Verantwortung
Verfügbare Ressourcen
Auswahl und Festlegung der Patientenpfade
Projektleitung
Zusammensetzung der Projektgruppe
12.6
IT-Unterstützung von Patientenpfaden
12.7
Zusammenfassung
12.8
Kapitel 13
Folgen der DRGs für den Einsatz von Informations- und
Kommunikationstechnologien im Krankenhaus
Jürgen Stausberg
13.1
Informationsmanagement und strategische Ziele der Krankenhäuser
13.2
13.2.1
13.2.2
Krankenhausinformationssysteme heute
Definition
Verbreitung
13.3
13.3.1
13.3.2
13.3.3
13.3.4
Informationslogistik im Zeitalter der German-DRGs (G-DRGs)
Herausforderungen
DRG-gerechte Basisdokumentation
Leistungserfassung mit Einbindung in eine Kostenrechnung
Integrierte Steuerung
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 13
Folgen der DRGs für den Einsatz von Informations- und
Jürgen Stausberg
13.4
13.4.1
13.4.2
Folgen für IuKT
Architektur von Krankenhausinformationssystemen
Anwendungsfall Intensivmedizin
13.5
13.5.1
13.5.2
13.5.3
13.5.4
Einfluss der IuKT auf das Krankenhaus
Veränderung der Abläufe
Verlust an Flexibilität
Neue Aufgabenverteilung
Anforderungen an Aus-, Fort- und Weiterbildung
13.6
Schlussfolgerungen und Ausblick
13.7
TEIL II
Zur Diskussion
Kapitel 14
Qualitätsanalysen mit Routinedaten
Ansatz und erste Analysen aus dem Gemeinschaftsprojekt „Qualitätssicherung
mit Routinedaten“ (QSR)
Günther Heller, Enno Swart und Thomas Mansky
14.1
14.1.1
14.1.2
Einleitung und Problemstellung
Gründe für Qualitätssicherung mit Routinedaten in Deutschland
Stand der Forschung
14.2
14.2.1
14.2.2
14.2.3
14.2.4
14.2.5
Material und Methoden
AOK-Abrechnungsdatenbank
Tracer
Qualitätsindikatoren
Risikostratifizierung
Validierung der verwendeten Datengrundlagen
14.3
14.3.1
14.3.2
Ergebnisse
Darstellung Bundesergebnisse am Beispiel Krankenhaussterblichkeit nach
Kolonkarzinom-Operation
Exkurs: Auffällige Krankenhaussterblichkeit in kleinen Kliniken
14.4
Diskussion und Ausblick
14.5
Literatur
Kapitel 15
Inhaltsverzeichnis
Arbeitszeit-Innovation im ärztlichen Dienst
Lars Herrmann
15.1
Einleitung
15.2
Ärztliche Arbeits(zeit)organisation im Umbruch
15.3
Rechtliche „Schocks“ als Katalysator des Erneuerungsprozesses
15.4
15.4.1
15.4.2
15.4.3
Handlungsoptionen, Prinzipien und Modelle flexibler ärztlicher Arbeitszeitsysteme
Entlastung durch erhöhte Effizienz
Entkopplung von Servicezeit und Arbeitszeit
Flexi-Spielregeln
15.5
Fazit
TEIL III
Krankenhauspolitische Chronik
Kapitel 16
Krankenhauspolitische Chronik: 2000 bis 2002
Andreas Lehr
TEIL IV
Daten und Analysen
Kapitel 17
Krankenhäuser 2001
Sebastian Rolland und Christiane Rosenow
17.1
Vorbemerkung
17.2
17.3
17.3.1
17.3.2
17.3.3
17.3.4
17.4
17.5
17.6
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 18
Diagnosedaten der Krankenhauspatientinnen und -patienten
2000
18.1
Vorbemerkung
18.2
18.3
Hauptdiagnosen der Krankenhauspatientinnen und patienten nach Alter und
Geschlecht für 2000
18.4
Verweildauer 2000
18.5
Entwicklung der aus dem Krankenhaus entlassenen vollstationären Patientinnen
und Patienten nach Alter und Geschlecht 2000
18.6
Krankenhauspatientinnen und -patienten nach Fachabteilungen (mit der längsten
Verweildauer) 2000
18.7
In Krankenhäusern behandelte Patientinnen und Patienten nach Bundesländern
(Wohnort) und Hauptdiagnosen 2000
18.8
18.8.1
18.8.2
Altersstandardisierung der Krankenhausdiagnosestatistik
Zeitlicher Vergleich der Krankenhausfälle und -tage je 10 000Einwohner
Regionaler Vergleich der Krankenhausfälle und -tage je 10 000Einwohner
18.9
Ausblick
Kapitel 19
Operationshäufigkeit in deutschen Krankenhäusern 1998 bis 2001
Eine Auswertung unter Berücksichtigung regionaler Verteilungen, ambulanter
Operationen und nichtoperativer Prozeduren
Bettina Gerste
19.1
Einführung
19.2
Datenbasis und verwendeter Operationsschlüssel
19.3
19.3.1
19.3.2
Operationshäufigkeiten im Jahr 2001
Datenbasis und Repräsentativität
Die häufigsten Operationen in Deutschland 2001 auf drei- und vierstelliger Ebene
19.4
19.4.1
19.4.2
19.4.3
19.4.4
Regionale Operationshäufigkeiten für ausgewählte Verfahren im Jahr 2001
Operationen an der weiblichen Brust
Operationen an den Gaumen- und Rachenmandeln
Kaiserschnitt
Gallenblasenentfernung
19.5
19.5.1
19.5.2
Veränderungen von Operationshäufigkeiten 1998-2001
Datenbasis und Repräsentativität
Veränderungen bei den häufigsten Operationen
Kapitel 19
Inhaltsverzeichnis
Operationshäufigkeit in deutschen Krankenhäusern 1998 bis 2001
Eine Auswertung unter Berücksichtigung regionaler Verteilungen, ambulanter
Operationen und nichtoperativer Prozeduren
Bettina Gerste
19.6
Veränderungen im ambulanten Sektor
19.7
Veränderungen der Häufigkeiten von ausgewählten minimal-invasiven Verfahren
1998–2001
19.8
Veränderungen des Kodierverhaltens
19.9
Häufigkeiten nichtoperativer Prozeduren im Jahr 2001
19.10
TEIL V
Kapitel 20
Wissenschaftliches Institut der AOK
KrankenhausReport 2003
Schwerpunkt:
G-DRGs im Jahre 1
Kernaussagen der
Beiträge
Wissenschaftliches
Institut der AOK
Bonn, November 2003
Wissenschaftliches Institut der AOK
Kortrijker Straße 1
53177 Bonn
Tel.: 0228 / 843 393
FAX: 0228 / 843 144
email: [email protected]
Inhalt
Editorial (H. Schellschmidt, Bernt-Peter Robra und Jürgen Klauber)
1
DRG-Entwicklungsperspektiven (Wolfram Fischer)
2
Fallkostenkalkulation und Relativgewichte –entscheidende Faktoren der zukünftigen
Krankenhausvergütung (Clemens Platzköster und Harald Schmitz)
3
(Christian Günster, Thomas Mansky und Uwe Repschläger)
4
G-DRG-System – Anpassungsnotwendigkeiten aus medizinischer Sicht
(Norbert Roeder und Bernhard Rochell)
5
Zur ökonomischen Steuerung der Krankenhausversorgung unter DRG-Fallpauschalen
(Günter Neubauer)
6
Vertragswettbewerb und die Versorgung mit stationären Leistungen
(Stefan Greß, Klaus Jacobs, Sabine Schulze und Jürgen Wasem)
7
(Bernt-Peter Robra, Uwe Deh, Enno Swart, Stefan Felder und Ralf Dralle)
8
Instrumente des Operations Research
in der praktischen Krankenhausplanung
(Thomas Fritz, Christian Gilow und Dieter Paffrath)
9
Konsequenzen der DRG-Einführung für die ambulante Versorgung
(Markus Lüngen und Karl W. Lauterbach)
10
Konsequenzen der DRG-Einführung für die angrenzenden Versorgungsbereiche
Rehabilitation und Pflege (Harry Fuchs)
11
(Bente Rüschmann, Jan Zabel und Hans-Heinrich Rüschmann)
12
Patientenpfade (Clinical Pathways) im DRG-Zeitalter (Susanne Vogel und Michael Wilke)
13
Folgen der DRGs für den Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien
im Krankenhaus (Jürgen Stausberg)
14
Qualitätsanalysen mit Routinedaten (Günther Heller, Enno Swart und Thomas Mansky)
15
Arbeitszeit-Innovation im ärztlichen Dienst (Lars Herrmann)
16
Krankenhauspolitische Chronik: 2000 bis 2002 (Andreas Lehr)
17
(Sebastian Rolland und Christiane Rosenow)
18
Diagnosedaten der Krankenhauspatientinnen und -patienten 2000
(Sebastian Rolland und Christiane Rosenow)
19
Operationshäufigkeit in deutschen Krankenhäusern 1998 bis 2001 (Bettina Gerste)
20
Krankenhaus-Directory – Optionshäuser 2003
Jürgen Klauber, Bernt-Peter Robra, Henner Schellschmidt (Hrsg.), Krankenhaus-Report
2003. Schattauer-Verlag, Stuttgart 2004. 488 Seiten, incl. CD-ROM € 49,95; ISBN 3-79452284-2
1
DRG-Entwicklungsperspektiven
Wolfram Fischer
Probleme mit der Adaptation von DRG-Systemen und mit der Homogenität
von DRGs brachten viele der DRG-interessierten Länder dazu, eigene DRGVarianten oder neue DRG-ähnliche Patientenklassifikationssysteme
aufzubauen. Auch in Deutschland steht man nun vor dieser Herausforderung, wenn man das übernommene AR-DRG-System in ein angepasstes
G-DRG-System umwandeln wird. Besonderes Augenmerk ist dabei – neben
der Analyse der einzelnen DRGs und deren Splits – auf die Frage der
Falldefinition sowie der Gruppierung bei Mehrfachbehandlungen und
Zusatzleistungen zu richten. Dabei ist u. a. auch zu überlegen, inwiefern sich
mittels Aussagen der Pflege die Beschreibung der Fälle verbessern ließe, um
so zu einer besseren Homogenität der Fallgruppen zu gelangen (Fischer
2002: 89 ff). Durch eine geschickte Definition von unterschiedlichen Sets von
Kostengewichten und von modularen Fallpauschalen muss eine risikogerechtere Ausgestaltung eines DRG-Systems nicht zwingend zu einer
immer größeren Anzahl von Fallgruppen führen. Ein derart gestaltetes
System lässt sich außerdem leichter in Vergütungsmodelle für Behandlungsketten integrieren. Dieser Beitrag fasst die bisherige Entwicklung der
internationalen DRG-Systeme in ihren Phasen zusammen, erläutert die
wesentlichen Entwicklungsprobleme und stellt Lösungsmöglichkeiten für die
weitere Ausgestaltung vor.
2
Fallkostenkalkulation und Relativgewichte – entscheidende
Faktoren der zukünftigen Krankenhausvergütung
Harald Schmitz und Clemens Platzköster
Eine gerechte Leistungsvergütung im DRG-System bedingt, dass die
Relativgewichte der einzelnen Fallgruppen die tatsächlichen durchschnittlichen Ressourcenverbräuche abbilden. Die Ermittlung der Relativgewichte in
Deutschland gliedert sich in zwei Schritte: Zunächst sind jährlich in einer
Auswahl von Krankenhäusern die Kosten je Fall für eine Periode zu
kalkulieren. Darauf aufbauend werden aus den zusammengeführten Daten
die Relativgewichte ermittelt bzw. der Entgeltkatalog weiterentwickelt. Der
Beitrag befasst sich im Schwerpunkt mit der Kalkulation der Fallkosten in den
Krankenhäusern. Darüber hinaus wird auf die anschließende Berechnung
der Relativgewichte eingegangen.
3
Die Einführung der G-DRGs hat die Abrechnung von Krankenhausleistungen in
Deutschland stark verändert. Im Juli 2003 rechneten bereits rund 380 Krankenhäuser nach dem G-DRG-Entgeltsystem ab; weitere 900 Häuser haben erklärt, bis
Ende des Jahres umzustellen. Mit der Abrechnung der DRG-Fallpauschalen und
der weiteren Vergütungskomponenten ist eine geänderte Fallzählung verbunden.
Eine Überleitung der Fallzahlen zum DRG-Einstieg ist erforderlich. Die gesetzlichen
Rahmenbedingungen im Optionsjahr 2003 haben grundsätzlich die
Voraussetzungen für eine reibungslose DRG-Abrechnung geschaffen. Die
systemimmanenten Anreize einer fallbezogenen Vergütung, mehr Fälle abzurechnen, werden durch das G-DRG-Entgeltsystem bei Verlegungen abgemildert;
eine Regelung der kurzfristigen Wiederaufnahmen scheint darüber hinaus
erforderlich. Bis zum Start der Konvergenzphase im Jahr 2005 bedarf es einer
überschaubaren Anpassung der Entgeltsystematik und der Vorgaben für die
Budgetverhandlungen unter DRG-Bedingungen.
4
G-DRG-System – Anpassungsnotwendigkeiten aus medizinischer Sicht
Die wesentlichen Ziele der Einführung des neuen G-DRG-Krankenhausvergütungssystems sind die leistungsgerechte Finanzierung voll- und teilstationärer Leistungen
sowie die für Planungszwecke, Qualitätssicherung und Gesundheitsberichterstattung nutzbare umfassende Transparenz über das medizinische Leistungsgeschehen im Krankenhaus. Das aus Australien übernommene AR-DRGSystem muss
für den Einsatz in Deutschland unter Berücksichtigung der in beiden Ländern
unterschiedlichen gesundheitlichen Versorgungsstrukturen und ordnungspolitischen
Rahmenvorgaben angepasst werden. Dies gilt umso mehr, da eine G-DRGFallpauschale künftig möglichst sämtliche Leistungen des jeweiligen (teil-)stationären Aufenthaltes vergüten soll. Additive oder alternative Vergütungen sollen
entweder nur in engen Ausnahmen, befristet oder via gesonderter Rechtsverordnung durch das BMGS zugelassen werden. Diese im Vergleich mit anderen
internationalen DRG-Anwendungen sehr weitreichende Zielsetzung hat sich zwar
durch das Fallpauschalenänderungs-gesetz (FPÄndG) bis zum Abschluss der
Einführungsphase am Ende des Jahres 2006 schon relativiert, begründet aber
dennoch einen hohen Anspruch an die Ausgestaltung des G-DRG-Systems: Je
höher der Budgetanteil ausfällt, der über G-DRG-Fallpauschalen vergütet wird,
desto differenzierter und realistischer muss dieses System spätestens mit Ablauf
der budgetneutralen Einführungsphase die vielfältige Leistungswirklichkeit an
deutschen Krankenhäusern abbilden, wenn die verfügbaren Mittel sachgerecht
verteilt werden sollen. Dieser Beitrag stellt die Anpassungsnotwendigkeiten und optionen bezogen auf das G-DRG-Vergütungssystem und seiner Komponenten dar
und erläutert diese anhand von Beispielen.
5
Zur ökonomischen Steuerung der Krankenhausversorgung
unter DRG-Fallpauschalen
Günter Neubauer
Die beschlossene Einführung eines umfassenden Fallpauschalensystems
auf DRG-Basis wird das ökonomische Steuerungssystem für die
Krankenhäuser in Deutschland grundlegend ändern. Doch wird es auf die
noch offene Ausgestaltung des Entgeltsystems nach 2006 ankommen, wenn
man bestimmte Wirkungen erreichen will. Diese zielgerichtete Ausgestaltung
steht im Mittelpunkt dieses Beitrages, nachdem eingangs das
Steuerungssystem auf der Basis der Jahre 2003/04 beschrieben wird. Als
Ziel definieren wir ein wettbewerbsorientiertes preisliches Steuerungssystem,
das die knappen Ressourcen zu genau den Krankenhäusern lenkt, welche
die Versorgung am effizientesten sicherstellen. Welche Module ein solches
Steuerungssystem beinhalten muss, leiten wir im dritten Abschnitt ab.
Schließlich zeigen wir, unter welchen Voraussetzungen staatliche
Budgetvorgaben hinfällig werden und wie daraus die Mengensteuerung über
flexible Vertragspreise unter Einbeziehung der Versicherten und Patienten
erfolgen kann. Wo die sozialpolitischen Grenzen eines wettbewerblichen
Steuerungssystems liegen und welche Veränderungen auf die
Krankenhausplanung der Länder zukommt, wird abschließend diskutiert. Der
Ausblick richtet sich auf die Europäische Union, die in der Gesundheitspolitik
immer stärkere Konturen annimmt.
6
Vertragswettbewerb und die Versorgung mit stationären
Leistungen
Stefan Greß, Klaus Jacobs, Sabine Schulze und Jürgen Wasem
Die Umstellung der Krankenhausvergütung auf DRGs verändert die
Rahmenbedingungen der Leistungserbringung für Krankenhäuser. Allerdings
wird diese Einzelmaßnahme nicht zu einer umfassenden wettbewerblichen
Neuorientierung in der stationären Versorgung führen, sofern wesentliche
Wettbewerbshemmnisse für die Versorgung mit stationären Leistungen
bestehen bleiben. In diesem Beitrag wird daher ein Konzept für einen
Vertragswettbewerb um mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit in der
(stationären) Gesundheitsversorgung entwickelt. Zum wettbewerblichen
Gesamtkonzept gehören der Abbau von Regulierung, die Erweiterung von
Freiheiten für (stationäre) Leistungsanbieter und Krankenkassen und eine für
alle Beteiligten geltende Wettbewerbsordnung, die den Wettbewerb in
angemessener Weise reguliert und unerwünschte Auswirkungen des
Wettbewerbs verhindert.
7
Bernt-Peter Robra, Uwe Deh, Enno Swart, Stefan Felder und Ralf Dralle
Die Krankenhausvergütung durch DRGs ist auf Versorgungsleistungen
(Output) bezogen, nicht auf die Auslastung vorgegebener Kapazitäten
(Inputs). Eine Kapazitätsplanung im herkömmlichen Sinn (Bettenplanung) ist
daher nicht mehr systemkonform. Sie hat im Übrigen auch keine
hinreichende Versorgungsgerechtigkeit geschaffen, wie am Beispiel der
heterogenen Betten- und Leistungsverteilung in Sachsen-Anhalt gezeigt wird.
Zwischen einer residualen Aufsicht der Länder im Sinne der Daseinsvorsorge
einerseits und gestaltenden Verträgen der Kostenträger und
Leistungserbringer andererseits ist ein neues Gleichgewicht erforderlich. Die
Basis einer leistungsorientierten Rahmenplanung sollten versicherten- und
bevölkerungsbezogene Leistungsdichten bilden. Mengen und Struktur der
stationären Leistungen werden zwischen Kostenträgern und
Leistungserbringern durch periodisch zu erneuernde strategische
Versorgungsverträge und konkretisierende Leistungsverträge vereinbart.
Dabei sind stationsersetzende Leistungen anderer Sektoren zu
berücksichtigen. Ein bevölkerungsbezogenes Monitoring der
Versorgungsleistungen auf Basis von Abrechnungsdaten schließt die
gestufte Leistungsplanung zum lernenden System.
8
Instrumente des Operations Research in der
praktischen Krankenhausplanung
Thomas Fritz, Christian Gilow und Dieter Paffrath
Bei der Umsetzung landesweiter Vorgaben der Krankenhausplanung auf der
örtlichen Ebene setzen die Krankenkassen Methoden des Operations
Research ein. Mit der Krankenhausplanung werden in Nordrhein-Westfalen
Kapazitäten in der Form von Krankenhausbetten, strukturiert nach
Fachabteilungen, festgelegt. Die qualitativen und quantitativen Vorgaben der
Planung sind auf der Landesebene verhandelt worden. Danach sollen
landesweit 9.300 Betten abgebaut werden. Die differenzierten
Leistungsstrukturen und Bettenzahlen in den einzelnen Krankenhäusern
werden auf örtlicher Ebene verhandelt. Bei der Vorbereitung setzt die
Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen die Methode der
"gemischt-ganzzahligen Programmierung" ein. Das Modell ermöglicht eine
inimierung der Krankenhaus- und der Wegekosten unter Einhaltung einer
Vielzahl von Voreinstellungen des Landes und der Vertragspartner. Die
Autoren beschreiben den Stand der Planung und die Arbeitsweise des
Modells.
9
Konsequenzen der DRG-Einführung für die ambulante Versorgung
Markus Lüngen und Karl W. Lauterbach
Hauptfolge der DRGs ist die Absenkung der Verweildauer. Diese wird unabhängig
von den konkreten Ausgestaltungen (Budgetobergrenze, Festpreise, Direktverträge) eintreten. Fraglich ist jedoch, ob das Krankenhaus ausreichende Anreize
hat, neben der Absenkung der Verweildauer auch ganze Krankheitsgebiete in den
ambulanten Bereich zu verlegen. Ausreichende gesetzliche Grundlagen gibt es
nur bei ambulanten Operationen. Andere Bereich würden überwiegend durch Vertragsärzte übernommen. Der Anreiz zur Suche und Umsetzung von ambulanten
Potenzialen fehlt für Krankenhäuser in Deutschland derzeit weitgehend. Die daher
weiterhin notwendigen Fehlbelegungskontrollen werden durch die Einführung von
DRGs zwar strukturiert, nicht jedoch der aufwändigen Einzelfallprüfung entzogen.
Auch die institutionelle Zusammenarbeit wird durch DRGs allein nicht wesentlich
begünstigt. Zwar verbessern DRGs die Kalkulationsgrundlage für Komplexpauschalen, integrierte Budgets oder sonstige Kooperationen, sie beseitigen jedoch
nicht das Dilemma des Krankenhauses, dass eine Zunahme der ambulanten Versorgung eine Abnahme der Versorgungsaufgaben des Krankenhauses bedeutet.
Bereich Die Ursache liegt in der strikten Trennung von ambulanter und stationärer
Versorgung. Vorgeschlagen wird daher, den Zugang zu ambulanter Versorgung
an der Angemessenheit von Versorgungsstufen zu orientieren. Verbunden mit
einer leistungsgerechten Vergütung wird so die Grundlage für eine Ausstrahlung
der DRGs auf den ambulanten Bereich gelegt. Ohne diese Weiterentwicklung der
Rahmenbedingungen bleiben DRGs ein sehr gutes Steuerungsinstrument der
Krankenhäuser, verschenken jedoch ihr eigentliches Potenzial.
10
Harry Fuchs
Die DRG-Einführung im Krankenhaus hat in den angrenzenden Versorgungsbereichen
Rehabilitation und Pflege eine breite Diskussion ausgelöst, die weit über das Fallpauschalensystem hinausgeht. Hierzu gehört zunächst die grundsätzliche Frage, ob die mit
der DRG-Einführung im Krankenhaus verfolgten politischen und ökonomischen Ziele in
den Bereichen Reha und Pflege überhaupt in gleicher Weise anzustreben sind. Diskutiert wird zudem, ob das DRG-System methodisch und inhaltlich auch für die angrenzenden Bereiche geeignet und übertragbar ist und ob eine gemeinsame Vergütung z. B.
in Form von Komplexpauschalen an der Schnittstelle zwischen Krankenhaus und Rehabilitation gestaltet werden sollte. Mit Blick auf die gänzlich unter-schiedlichen Aufgaben
und Ziele von Akutversorgung, medizinischer Rehabilitation und Pflege wird diskutiert,
welche Auswirkungen sich für die Versorgungsinhalte, -strukturen und -qualität der
Reha und der Pflege ergeben. Grundsätzlich wird die Meinung vertreten, dass für
Rehabilitation und Pflege andere Rahmenbedingungen und Maßstäbe gelten müssen
als für die Akutversorgung, mit entsprechenden Konsequenzen für die Verwendung von
DRGs oder anderer Klassifikationssysteme als Vergütungsgrundlage.
11
Bente Rüschmann, Jan Zabel und Hans-Heinrich Rüschmann
Die Kalkulationsergebnisse 2002 und DRG-Erlössimulationen für zwei
Universitätsklinika mit über 40 Einzelkliniken zeigen neben den schon heute
bestehenden Verlusten in Millionenhöhe zukünftig zu erwartende Defizite von
jährlich rund 66,8 Mio. € im Durchschnitt dieser beiden Klinika. Die
Bundesländer werden die Defizite aus dem allgemeinen Krankenhausbetrieb
über Quersubventionierung nicht weiter tragen können. Im Sinne eines
„lernenden Systems“ wird es im DRG-System zu zahlreichen Anpassungen
kommen. Die Relativgewichte werden sich z. B. zugunsten der
höherwertigen Leistungen verschieben. Bei den zu erwartenden Verlusten in
der genannten Größenordnung spielt dies jedoch eine untergeordnete Rolle.
Die untersuchten Universitätsklinika sind aus sich selbst heraus so nicht
existenzfähig. Übliche Kosteneinsparungsmaßnahmen (Rationalisierung) und
zeitnah zu realisierende Änderungen im Leistungsspektrum bieten keine
Lösung mehr. Erforderlich sind Strukturveränderungen, die unterschiedliche
Trägerschaftsmodelle für den Krankenhausbetrieb empfehlen lassen. Nur so
kann universitäre Krankenhausversorgung mit Forschung und Lehre erhalten
werden.
12
Patientenpfade (Clinical Pathways) im DRG-Zeitalter
Susanne Vogel und Michael Wilke
Patientenpfade sind klinikinterne diagnosegebundene
berufsgruppenübergreifende Leitlinien, die vor allem durch die Einführung
des DRG-Systems aktuell in Deutschland stark an Bedeutung zunehmen.
Dabei ist ein breites Spektrum unterschiedlicher Definitionen, Ziele,
Erstellungs- und Anwendungsformen zu beobachten, insbesondere im ITBereich. Nicht die Pfaderstellung, sondern deren Einführung ist für
Krankenhäuser die eigentliche Herausforderung. Sie besteht darin, die
Mitarbeiter von Sinn und Notwendigkeit zu überzeugen, mit und nach Pfaden
zu arbeiten. Wenn der Nutzen – höhere Transparenz, auch gegenüber
Patienten, Integration und Konsensfindung zwischen allen Berufsgruppen
und Schnittstellen – den späteren Anwendern vermittelt werden kann, kann
Motivation für Pfade geweckt und entwickelt werden. Die erfolgreiche
Pfadeinführung wird allerdings auch stark vom Grad der durch den Pfad
gebotenen Prozessunterstützung abhängen.
13
Folgen der DRGs für den Einsatz von Informations-und
Jürgen Stausberg
Das Informationsmanagement der Krankenhäuser ist noch unzureichend auf die
Einführung von Diagnosis Related Groups (DRGs) vorbereitet. Notwendig sind der
Aufbau einer DRG-gerechten Basisdokumentation, die Einführung einer
Leistungserfassung mit der zur Kalkulation erforderlichen Tiefe und die Bereitstellung
von Funktionen zur integrierten Steuerung. Durch den Aufbau umfassender
rechnergestützter Krankenhausinformationssysteme werden sich gewohnte Abläufe,
Zuständigkeiten und Qualifikationsprofile ändern. Von den Mitarbeitern wird eine
ausgeprägte Bereitschaft zur Veränderung verlangt. Die notwendigen Investitionen in
Informations- und Kommunikationstechnologien müssen schrittweise, systematisch
und orientiert an klinischen Prozessen getätigt werden.
14
Qualitätsanalysen mit Routinedaten
Ansatz und erste Analysen aus dem Gemeinschaftsprojekt „Qualitätssicherung
mit Routinedaten“ (QSR)
Günther Heller, Enno Swart und Thomas Mansky
„Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR)“1 ist ein
gemeinsames Forschungsprojekt des AOK-Bundesverbandes, der HELIOS Kliniken
GmbH, des Forschungs- und Entwicklungsinstituts für das Sozial- und
Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt (FEISA) und des Wissenschaftlichen Instituts der
AOK (WIdO). QSR ist ausgerichtet auf die Unterstützung der Qualitätssicherung in
der stationären Versorgung auf Basis von GKV-Routinedaten. Dabei steht die
Ermittlung von Ergebnisqualität im Mittelpunkt der Projektbemühungen. Bislang gibt
es in Deutschland trotz umfangreicher gesetzlicher Regelungen keine
Qualitätssicherungsverfahren, die es Kostenträgern oder Versicherten erlauben,
datenbasiert gute Leistungen bzw. Leistungserbringer zu identifizieren. Andererseits
bieten die bisher in Deutschland etablierten Qualitätssicherungsverfahren auch den
Leistungserbringern keine oder eine nur sehr eingeschränkte Bewertung der
Ergebnisqualität. QSR ergänzt sowohl die in Deutschland etablierten Verfahren, die
primär auf Struktur- und Prozessqualität abzielen (wie EFQM oder KTQ), als auch die
gesetzlich verankerte externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V. In diesem
Beitrag wird der Ansatz von QSR kurz dargelegt und mit Rekurs auf die
internationale Literatur begründet (Abschnitt 14.1). Nach einer kurzen Darstellung
von Datengrundlagen und Methodik (14.2) werden erste Ergebnisse aus dem Projekt
am Beispiel des Qualitätsindikators Krankenhaussterblichkeit bei KolonkarzinomOperation dargestellt (14.3). Die im Benchmarking-Prozess notwendigerweise
auftretenden Probleme werden dabei exemplarisch aufgezeigt, mögliche
Lösungswege werden diskutiert (14.4).
15
Arbeitszeit-Innovation im ärztlichen Dienst
Lars Herrmann
Der Weg zu flexiblen Arbeitszeitsystemen im ärztlichen Dienst wird durch die Entkopplung von Servicezeit und Arbeitszeit, durch Flexi-Spielregeln, die einen sparsamen
Umgang mit der Arbeitszeit fördern, und durch die konsequente Schaffung und
Fortentwicklung prozeduraler und inhaltlicher Standards für die Ärzte geebnet. Weil
damit gleichermaßen die Produktivität des Krankenhauses gefördert und die zeitliche
Belastung der Mitarbeiter verringert werden kann, ist der erzielbare Nutzen besonders
hoch. Dies gilt insbesondere, wenn unerwünschte Einkommenseffekte für die Ärzte
weitestgehend vermieden werden, weil dann die Ablösung des in der Regel weder
sachgerechten noch patientenorientierten Regeldienst-Bereitschaftsdienst-Schemas
sozialverträglich gestaltbar ist.
Hinter Überlastsituationen der Ärzte stecken meist arbeitsorganisatorische Schwachstellen. Dennoch ist das durchaus unbequeme Arbeitszeitmanagement als chefärztliche
Führungsaufgabe bislang nicht etabliert. Nehmen die Krankenhäuser – auch getrieben
durch arbeitsrechtliche und arbeitsmarktliche Entwicklungen – die sich mit flexiblen
Arbeitszeiten eröffnende Chance zur kontinuierlichen Verbesserung ernst, kann aus der
derzeitigen Belastungsgröße „Arbeitszeit“ (wieder) eine Gestaltungsgröße werden.
16
Krankenhauspolitische Chronik: 2000 bis 2002
Andreas Lehr
Mit dem Krankenhaus-Report 2003 erscheint zum ersten Mal die krankenhauspolitische
Chronik. Diese neue Rubrik soll die für die Krankenhauspolitik in Deutschland relevanten Ereignisse in einer übersichtlich strukturierten Form darstellen. Angestrebt ist ein
informativer Service für diejenigen, die sich die wichtigen Prozesse und die sukzessiven
Entscheidungen eines Jahres in Erinnerung rufen wollen. Auch Regelungstatbestände
mit Einstrahlung in den stationären Sektor, z. B. DMPs, werden aufgenommen.
Die Chronik folgt einer klaren Zeitschiene, nennt die relevanten Vorgänge, ordnet ihnen
Leitbegriffe zu und erläutert den jeweiligen Inhalt. Dem Nutzer eröffnen sich damit drei
strukturierte Zugänge zu bestimmten Inhalten. Als Beginn der Chronik wurde das Jahr
2000 mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz gewählt. Aus naheliegenden Gründen
liegt hier eine Zäsur für die weitere krankenhauspolitische Entwicklung, an der sinnvoll
angesetzt werden kann. Es ist beabsichtigt, die Chronik in jedem neuen Report
fortzuschreiben.
So soll ein möglichst umfassendes, zugleich sinnvoll verdichtetes Bild der
Entwicklungen über die Zeit entstehen. Die Herausgeber des Krankenhaus-Reports
freuen sich, dass sie mit Dr. Andreas Lehr einen kundigen Beobachter und erfahrenen
Kommentator der Gesundheitspolitik in Deutschland für diese Chronik gewinnen
konnten. Der Autor steht für eine fundierte und zugleich pointierte Darstellung, die auch
zu Widerspruch reizen kann. Dies ist nicht unerwünscht. Bewertungen sind die des
Autors und nicht die des Krankenhaus-Reports bzw. seiner Herausgeber. Wir hoffen,
dass die Chronik Interesse bei den Lesern des Krankenhaus-Reports findet und freuen
uns auch im Namen des Autors über Anregungen zu unserem neuen Angebot.
17
Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten
der Krankenhäuser 2001
Krankenhäuser und der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Nachgewiesen
werden Anzahl, sachliche und personelle Ausstattung sowie Kosten der Einrichtungen.
Grundlage ist eine jährlich durchgeführte Totalerhebung. Die Daten bilden die
Grundlage für gesundheitspolitische Entscheidungen von Bund und Ländern.
2001 gab es in Deutschland 2 240 Krankenhäuser. Die Zahl der Betten auf 552 680
zurück, das sind 1,2 % weniger als 2000 und 17% weniger als 1991. Die Zahl der
vollstationär behandelten Patienten nahm gegenüber 2000 um 0,6 % auf 16,58 Millionen
zu. Gleichzeitig gingen die Pflegetage um 2 Millionen auf 163 Mill. zurück. Dadurch sank
die durchschnittliche Verweildauer von 10,1 Tagen im Jahr 2000 auf 9,8 im Jahr 2001.
Im Vergleich zu 1991 wurde die Verweildauer um fast ein Drittel (32,9 %) kürzer.
Die Zahl der Vollkräfte sank gegenüber 2000 um 0,2% auf 832 530, im Vergleich zu
1991 jedoch um 4,9%. Die Zahl der Ärzte stieg dagegen seit 1991 um 15,7% (2000:
+1,3%) und lag 2001 bei 110 152, die der Pflegekräfte bei 331 472 (+1,7% gegenüber
1991, 2000: -0,2).
Die bereinigten Kosten der Krankenhäuser sind seit 2000 um 2,6 % gestiegen und lagen
2000 bei 52,6 Mrd. €. Die bereinigten Kosten je vollstationärer Fall lagen bei 3280 €
(+2%) , die Kosten je vollstationärer Pflegetag stiegen um 5,4% auf 334 €.
Im Vergleich der Bundesländer entstanden 2001 die niedrigsten Kosten je vollstationärer
Fall in den neuen Ländern Brandenburg (2 817 €), Mecklenburg-Vorpommern (2 825 €)
und Thüringen (2 832 €), die höchsten Kosten wie schon in den Jahren davor in den
Stadtstaaten Berlin (4 391 €), Hamburg (4 148 €) und Bremen (3 819 €).
Die Bettenstruktur der Krankenhäuser bezogen auf die Fachabteilungen hat sich seit
1991 deutlich verändert: Den größten Rückgang gab es in diesem Zeitraum mit –45%
bei der Kinder- und Jugendpsychiatrie und mit 35,4% bei der Allgemeinen Psychiatrie.
Auch bei der Augenheilkunde und der Frauenheilkunde und Geburtshilfe (jeweils 29,1%)
sowie den Haut- und Geschlechtskrankheiten (-25,7%) gab es deutliche
Betteneinbußen. Bettenzuwächse waren dagegen in neuen oder modernen
Behandlungsbereichen zu beobachten. Hierzu zählen die Nuklearmedizin, die im
Vergleich zu 1991 um +67,9% zunahm, die Neurochirurgie (+33,1%), die Psychosomatik
(+30,4%) und die Neurologie (+8,9%). Von 2000 auf 2001 sind jedoch nur noch in der
Nuklearmedizin mit +8,9% größere Zuwächse zu beobachten.
18
In diesem Beitrag werden die Ergebnisse der Krankenhausdiagnosestatistik 2000
hochgerechnet aus einer repräsentativen 10-%-Stichprobe vorgestellt. Die Diagnosen
werden seit dem 1. 1. 2000 nach der ICD-10 in der SGB-V-Ausgabe verschlüsselt.
Erhoben werden folgende Merkmale: Geschlecht, Geburtsmonat und –jahr, Zugangsund Abgangsdatum, Sterbefall ja/nein, Hauptdiagnose, Operation ja/nein, Fachabteilung
mit längster Verweildauer, Wohnort.
Die häufigsten Diagnoseklassen waren 2000 die Krankheiten des Kreislaufsystems
(2 685 500 PatientInnen) und die Neubildungen (1 891 350), gefolgt von den Krankheiten des Verdauungssystems (1 634 280) und den Verletzungen/Vergiftungen
(1 614 890).
Bei den Frauen waren die drei häufigsten Diagnosen die Normale Entbindung (474 990
Patientinnen; Durchschnittsalter: 28,7 Jahre), die Bösartige Neubildung der Brustdrüse
(192 230; ∅ 59,9 Jahre) und die Chronische ischämische Herzkrankheit (174 960;
∅ 68,4 Jahre). Bei den Männern führten die Chronische ischämische Herzkrankheit
(361 650; ∅ 63,7 Jahre), die Psychischen/Verhaltensstörungen durch Alkohol (193 110;
∅ 43,8) und die Hernia inguinalis (164 820; ∅ 51,9) die Diagnosestatistik an.
Die mit Abstand höchsten Verweildauern gab es 2000 mit 25,1 Tagen bei den Psychischen und Verhaltensstörungen, die niedrigsten bei den Krankheiten des Auges (4,3
Tage) und bei Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett mit 5,6 Tagen. Die
durchschnittliche Verweildauer betrug im Jahr 2000 10,1 Tage. 10,3% der Patienten und
Patientinnen wurden nur einen Tag vollstationär behandelt, 28,7% verbrachten nicht
mehr als drei Tage im Krankenhaus.
19
Operationshäufigkeit in deutschen Krankenhäusern1998 bis 2001
Eine Auswertung unter Berücksichtigung regionaler Verteilungen,
ambulanter Operationen und nichtoperativer Prozeduren
Bettina Gerste
Die Untersuchung analysiert die Operationshäufigkeiten in deutschen Krankenhäusern
auf Basis der Leistungs- und Kalkulationsaufstellungen (LKA) hochgerechnet für die
Jahre 1998 und 2001. Dargestellt werden:
•
•
•
•
regionale Unterschiede in der Häufigkeit ausgewählter Operationen
Veränderungen der Operationshäufigkeiten von 1998 auf 2001
Entwicklungen im Vergleich des stationären Sektors mit dem ambulanten Bereich
Anzahl offen-chirurgisch durchgeführter Operationen gegenüber minimalinvasiven Verfahren
•
Häufigkeiten nicht-operativer Prozeduren wie diagnostische und therapeutischen
Maßnahmen, bildgebende Verfahren etc.).
Mit den 30 häufigsten Operationen nach Schlüssel OPS-301 dreistellig sind bereits 75 %
aller OPs abgedeckt. Die häufigsten Eingriffe sind: Operationen an Haut und Unterhaut
(370 101 Fälle), die Reposition von Fraktur und Luxation (336 879), die Arthroskopische
Gelenkoperation (327 383), die Operationen an anderen Knochen (306 174) und der
Endoprothetische Gelenk- und Knochenersatz (304 943).
Bei OPS-301 vierstellig werden mit den 10 häufigsten Positionen ein Viertel aller OPs
abgedeckt. Ein Drittel aller Kategorien machen dagegen zusammen nur 1% aller OPs
aus. Die häufigsten Eingriffe sind: Extrakapsuläre Extraktion der Linse (254 034 Fälle),
Verschluss einer Hernia inguinalis (=Leistenbruch) (204 859), Arthroskopische OP an
Gelenkknorpel/Menisken (192 487) , Cholezystektomien (=Gallenblasenentfernung)
(180 601), Hüftendoprothesen-Implantation (171 298).
Regional beträchtliche Unterschiede gab es z. B. bei den Mandeloperationen: Je 1000
Einwohner werden in Rheinland-Pfalz (4,3) und im Saarland (4,0) die häufigsten
Mandeln-Ops durchgeführt, die wenigsten in Hamburg mit 1,8 je 1000 Einwohner.
Tendenziell werden im Norden und Osten weniger Mandeln entfernt als im Süden und
Westen.
Die Anzahl der Kaiserschnittgeburten nimmt von Jahr zu Jahr zu und stieg von 1998 bis
2001 um 11,3%. Auf 1000 Lebendgeburten kommen in Bremen 337 Kaiserschnitte bzw
im Saarland 335, in Brandenburg dagegen 153 und in Sachsen und Sachsen-Anhalt
jeweils 166.
20
Krankenhaus-Directory – Optionshäuser 2003
Entsprechend dem Schwerpunktthema G-DRGs im Jahre 1 beleuchtet das diesjährige
Directory erstmals deutsche Krankenhäuser unter dem Blickwinkel der DRGs.
Datengrundlage bilden die Aufstellungen der Entgelte und Budgetermittlung (AEB)
gemäß Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Mit Inkrafttreten dieses Gesetzes müssen
Krankenhäuser, die an der Abrechnung von DRGs teilnehmen, zunächst ihre Ist- und
Forderungsdaten an die Kostenträger übermitteln. Als Ergebnis der dann
anschließenden Budgetverhandlungen steht eine Vereinbarungs-AEB, d. h. die konsentierten geplanten Leistungen nebst der zugehörigen Erlöse.
Dokumentiert werden hier Daten aus den AEB-Vereinbarungen für das Budgetjahr 2003.
Es sind – nota bene – keine tatsächlichen Leistungen des Jahres 2003, sondern die sich
aus den Verhandlungen ergebenden vereinbarten DRG-Leistungsvolumina.
Schwerpunkt: Qualitätstransparenz – Instrumente und Konsequenzen
Schwerpunkt: Qualitätstransparenz – Instrumente und Konsequenzen
Herausgegeben von
Jürgen Klauber, Bernt-Peter Robra und Henner Schellschmidt
Editorial Board
Gerhard Brenner
Hans-Jürgen Firnkorn
Hans-Helmut König
Karl Lauterbach
Michael Monka
Günter Neubauer
Dieter Paffrath
Rüdiger Strehl
Axel Wiest
Eberhard Wille
Wulf Leber
Andreas Lehr
Jürgen Lütticke
Nikolas Matthes
George Pink
Bernt-Peter Robra
Sebastian Rolland
Christiane Rosenow
Doris Schaeffer
Henner Schellschmidt
Frank Schieritz
Matthias Schrappe
Hermann Schulte-Sasse
Fokko ter Haseborg
Jens R. Thalau
Gisela Unger
Jeremy Veillard
Axel Wiest
Ralf Zastrau
Mit Beiträgen von
Gwyn Bevan
Adalsteinn Brown
François Champagne
Marie-Luise Dierks
Ann-Lise Guisset
Christoph Heintze
Günther Heller
Markus Herrmann
Rolf Hildebrand
Evelyn Laue
Mit 47 Abbildungen und 35 Tabellen
Schattauer GmbH
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunktthema: Qualitätstransparenz – Instrumente und Konsequenzen
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
TEIL I
Schwerpunktthema: Qualitätstransparenz –
Instrumente und Konsequenzen
Kapitel 1
Qualitätstransparenz – von der Ebene der Individualmedizin zur
Ebene des Gesundheitswesens
Bernt-Peter Robra
1.1
Einführung
1.2
Das professionelle Modell der Qualitätssicherung
1.3
Das korporatistische Modell der Qualitätssicherung
1.4
1.4.1
1.4.2
Das System-Modell der Qualitätssicherung
Das Individuum durch das bestehende System begleiten
Das System entwickeln
1.5
1.5.1
1.5.2
Vertrauen und Qualitätsdarlegung im Gefüge von Individuum und Gesellschaft
Verantwortung und Vertrauen
Lernen am Erfolg durch Leistungs- und Qualitätsdarlegung
1.6
Ausblick
1.7
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 2
Qualitätstransparenz – Qualitätsmanagement und Qualität im
Wettbewerb
Matthias Schrappe
2.1
Einführung
2.2
Qualität im Wettbewerb
2.3
Die Management-Perspektive: die lernende Organisation
2.4
Die professionelle Perspektive: Verbesserung und Fehlervermeidung
2.5
Instrumente des Qualitätsmanagements und der Qualitätsverbesserung
2.6
Aufgaben der Qualitätsforschung: funktioniert der Qualitätswettbewerb?
2.7
Kapitel 3
Qualitätsberichterstattung in Deutschland heute
Rolf Hildebrand
3.1
Qualität fürs Geld?
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
3.2.6
Welche Ansätze sind einzubeziehen?
Eingrenzung
Kurzbeschreibung von BQS
Kurzbeschreibung von KTQ® / pCC
Kurzbeschreibung von JCAHO / JCI
Kurzbeschreibung von QMK
Kurzbeschreibung von QSR
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
3.3.5
3.3.6
Beiträge zur Qualitätsberichterstattung?
Bewertungsaspekte
Bewertung von BQS
Bewertung von KTQ® / pCC
Bewertung von JCAHO / JCI
Bewertung von QMK
Bewertung von QSR
3.4
Fazit: Auf dem richtigen Weg?
3.5
Internetadressen
3.6
Kapitel 4
Inhaltsverzeichnis
Veröffentlichung von Qualitätsdaten für Krankenhäuser in den
USA
4.1
Einleitung
4.2
4.2.1
4.2.6
4.2.7
4.2.8
4.2.9
Übersicht über Qualitätsinitiativen in den USA
Die Statistik über Mortalitätsraten in Krankenhäusern, veröffentlicht von der Health Care
Financing Administration (1986)
Das New York State Cardiac Surgery Reporting System (1989)
Das National Committee for Quality Assurance (1990)
Die Centers for Medicare and Medicaid Services
Die ORYX Core Measures der Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations
Das National Quality Forum
Die Rhode Island Initiative
Die National Voluntary Hospital Reporting Initiative (NVHRI)
Reporting Hospital Quality Data for Annual Payment Update (501B)
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
4.3.6
Diskussion
Unabhängige „Dritte Institution“
Datenqualität
Prozess- und Ergebnisindikatoren
Risikoadjustierung
Relevante Informationen und deren Darstellung
Entscheidungsprozesse von Verbrauchern/Patienten
4.4
Ausblick – Leistungsmessung und Kostenerstattung – Pay for Performance
4.5
Schlussbemerkung
4.6
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 5
Erfahrungen der Qualitätsberichterstattung von
Krankenhäusern in Kanada
Adalsteinn D. Brown, George H. Pink und Francois Champagne
5.1
5.2.1
5.2.2
5.2.3
Hintergrund
Qualitätsbewertungssysteme im Gesundheitswesen
Qualitätsberichterstattung im Gesundheitswesen
Die „Hospital Reports“
5.2
Lektionen aus der Qualitätsberichterstattung mit Balanced Scorecards in Kanada
5.3
Schlussbemerkungen
5.4
Kapitel 6
Qualitätsberichterstattung in England seit 1997
Gwyn Bevan
6.1
Einführung
6.2
Organisation und Finanzierung des NHS in England
6.3
Die Entwicklung der Qualitätsberichterstattung
6.4
6.4.1
6.4.2
6.4.3
Überprüfung der Einführung von Clinical Governance in Akutkrankenhäusern
Ziele
Methoden
Ergebnisse und Auswirkungen
6.5
6.5.1
6.5.2
6.5.3
Leistungsbewertungen (Star Ratings) von Akutkrankenhäusern
Ziele
Methoden
Ergebnisse und Auswirkungen
6.6
Ausblick
6.7
Literaturhinweise
Kapitel 7
Inhaltsverzeichnis
Überlegungen zur Krankenhausberichterstattung in Europa
Ann-Lise Guisset und Jeremy Veillard
7.1
Einführung
7.2
7.3
7.3.3
7.3.3.1
7.3.3.1
Überblick über Ansätze zur öffentlichen Darlegung der Krankenhausqualität
durch nationale oder regionale Institutionen
Länderüberblick
Die Hauptmerkmale der Systeme zur öffentlichen Qualitätsberichterstattung von
Krankenhäusern
Thematischer Überblick, Haupttrends und Erfahrungen
Wahrnehmung durch die Fachkreise
Anreize
7.4
7.4.1
7.4.1.1
7.4.1.2
7.4.2
7.4.2.1
7.4.2.2
Andere Initiativen
Qualitätsregister
Erläuterung
Diskussion
Initiativen der Medien
Erläuterungen
Diskussion
7.5
Zusammenfassung
7.6
Kapitel 8
Informationen über die Qualität der gesundheitlichen
Versorgung – Erwartungen und Forderungen der Patienten
7.3.1
7.3.2
Marie-Luise Dierks und Doris Schaeffer
8.1
8.1.1
Hintergrund
Wie informieren sich die Patienten bislang?
8.2
Transparenz – Forderungen an Informationen zur Qualität des Gesundheitswesens
aus Nutzersicht
8.3
8.3.1
8.3.2
Welche Daten könnten für Qualitätsinformationen zur Verfügung gestellt werden?
Qualitätsberichte und Ergebnisse der externen Qualitätssicherung
Patientenurteile und Patientenmeinungen als Grundlage für Qualitätsinformationen
8.4
Der Stellenwert von Qualitätsinformationen für den einzelnen Patienten und das
Gesundheitssystem
8.5
Wie kann die Informationsvermittlung über Qualitätsaspekte organisiert werden?
8.6
Fazit
8.7
Literatur
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 9
Qualität, Markenbildung und Krankenhauswahlentscheidung –
Implikationen der neuen Qualitätstransparenz für das
Krankenhaus-Marketing
Fokko ter Haseborg und Ralf Zastrau
9.1
Einführung
9.2
Erwartungen an Qualitätstransparenz – Euphorie und Ernüchterung
9.3
Marken, Markenbildung, Markenpersönlichkeit und Qualität
9.4
Markenbildung und Kaufentscheidungsprozesse im Krankenhaus-Markt
9.5
Qualitätstransparenz als Instrument der Markenbildung im Krankenhaus
9.6
Zusammenfassung
9.7
Kapitel 10
Qualitätssicherung in einem wettbewerblichen Umfeld
Wulf-Dietrich Leber
10.1
Der Status quo: Qualitätssicherung ohne Wettbewerb und ohne Transparenz
10.2
Externe QS ohne Ergebnistransparenz
10.3
Vertragswettbewerb oder: Abschied von „gemeinsam und einheitlich“
10.4
Ergebnismessung mit Routinedaten
10.5
QS-Transparenz oder eher QS-Marketing?
10.6
Kapitel 11
Inhaltsverzeichnis
Integration von Qualitätsdarlegung in die Arzt-PatientenBeziehung an der Schnittstelle zwischen ambulanter und
stationärer Versorgung
Markus Herrmann, Christoph Heintze
11.1
Der Hausarzt an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer
Versorgung
11.2
11.2.1
11.2.2
Bedeutung der Qualitätsdarlegung stationärer Versorgungsleistung aus Sicht von
Patienten und Hausärzten
Der Hausarzt als Nutzer von Qualitätsdarlegung
Der Patient als Nutzer externer Qualitätsdarlegung
11.3
11.3.1
11.3.2
11.3.3
Einfluss von Qualitätsdarlegung auf das Arzt-Patient-Verhältnis
Erwartungen des (informierten) Patienten
Selbstverständnis der Ärzte
Wirkungen von Qualitätsinformationen auf das Arzt-Patient-Verhältnis
11.4
11.4.1
11.4.2
11.4.3
Konsequenz für zukünftige Qualitätsdarlegungen
Aus Sicht der Hausärzte
Aus Sicht der Patienten
Strukturelle Voraussetzungen
11.5
Kapitel 12
Qualitätsberichte nach §137 SGB V – Bewertung und Vorschläge
zur Erweiterung
Jürgen Lütticke und Henner Schellschmidt
12.1
Einführung
12.2
12.2.1
12.2.2
Qualitätsberichte in Deutschland
Definition
Ziele
12.3
12.3.1
12.3.2
Strukturierte Qualitätsberichte nach § 137 SGB V – Ausgestaltung und Bewertung
Ausgestaltung
Bewertung
12.4
12.4.1
12.4.2
Qualitätsberichte mit sektorübergreifenden Routinedaten in Deutschland (QSR-II)
Konzept und Idee
Klinikbericht und Transparenzbericht als QSR-Qualitätsberichte
12.5
Fazit und Schluss
12.6
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 13
Gibt es einen Zusammenhang zwischen Menge und Ergebnis bei
operativen Routineeingriffen in Deutschland?
Günther Heller
13.1
Einführung
13.2
13.2.1
13.2.2
13.2.3
13.2.4
Datengrundlagen
Ausgewählte Tracer
Variablen zur Risikoadjustierung
Statistische Methoden
13.3
13.3.1
13.3.2
Ergebnisse
Häufigkeit der Dokumentation von Diagnosen
Volume-Outcome-Zusammenhänge
13.4
13.4.1
13.4.2
13.4.3
Diskussion und weitergehende Analysen
Krankenhaussterblichkeit als Qualitätsindikator?
Adjustierung nach Case Mix bzw. Risikoadjustierung
Güte des Vorhersagemodells
13.5
Zusammenfassung
13.6
TEIL II
Zur Diskussion
Kapitel 14
Vergleichende Qualitätsmessung in der medizinischen
Rehabilitation – Das QS-Reha-Verfahren der GKV
Jens R. Thalau
14.1
Einleitung
14.2
Rechtliche und politische Rahmenbedingungen
14.3
Qualitätsmessung und Vergleich durch Qualitätsprofile
14.4
Instrumente und Verfahren des Qualitätsprofils
14.5
Ergebnisse der Qualitätsprüfungen
14.6
Ergebnisdarstellung und Qualitätstransparenz
14.7
Qualitätsdiskurs und Handlungskonsequenzen
14.8
Ausblick
14.9
Kapitel 15
Inhaltsverzeichnis
Steuerung der Krankenhausversorgung über Bedarfs- und
Qualitätskriterien – ein Fallbeispiel
Gisela Unger, Hermann Schulte-Sasse, Frank Schieritz
15.1
15.1.1
15.1.2
15.2
15.2.1
15.2.1.1
15.2.1.2
15.2.1.3
15.2.1.4
15.2.2
15.2.2.1
15.2.2.2
15.2.2.3
15.2.2.4
Neue Wege der Berliner Krankenhausplanung – wachsende Bedeutung von
Transparenz und Qualität
Krankenhausplanung seit der Wiedervereinigung in Berlin
Erste Schritte zu einer Krankenhausrahmenplanung
Neugestaltung der kardiologischen Versorgung
Analyse der Berliner kardiologischen Versorgungssituation
Übersicht über die Versorgungssituation von Patienten mit Herz-KreislaufErkrankungen
Sicherstellung der Akut- und Notfallversorgung beim akuten Koronarsyndrom
Versorgungssituation bei selteneren hochspezialisierten therapeutischen
Verfahren
Fazit
Kardiologisches Versorgungskonzept
Vorgehensweise
Grundzüge des Konzepts
Umsetzung des Konzepts
Evaluierung des Konzepts – Analyse der Veränderungen in der kardiologischen
Versorgung
15.3
Ausblick
15.4
TEIL III
Kapitel 16
Krankenhauspolitische Chronik: 2000 bis 2004 (Juli)
Andreas Lehr
Inhaltsverzeichnis
TEIL IV
Daten und Analysen
Kapitel 17
Krankenhäuser 2002
17.1
Vorbemerkung
17.2
17.2.1
17.2.2
17.2.3
Novellierung der Krankenhausstatistik-Verordnung
Änderungen bei der Erhebung der Grunddaten
Änderungen bei der Erhebung der Kostendaten
Änderungen bei der Erhebung der Diagnosedaten
17.3
17.3.1
17.3.2
Eckdaten der stationären Versorgung 2002
Krankenhäuser
Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
17.4
17.4.1
17.4.2
17.4.3
17.5
Kapitel 18
Diagnosedaten der Krankenhauspatientinnen und -patienten
2002
18.1
Vorbemerkung
18.2
Eckzahlen der Krankenhausdiagnosestatistik 2002
18.3
Hauptdiagnosen der Krankenhauspatientinnen und -patienten nach Alter und
Geschlecht 2002
18.4
Verweildauer 2002
18.5
Entwicklung der aus dem Krankenhaus entlassenen vollstationären Patientinnen
und Patienten nach Alter und Geschlecht 2002
18.6
Krankenhauspatientinnen und -patienten nach Fachabteilungen (mit der längsten
Verweildauer) 2002
18.7
18.7.1
18.7.2
In Krankenhäusern behandelte Patientinnen und Patienten nach Bundesländern
(Wohnort) und Hauptdiagnosen 2002
Interregionaler Ländervergleich
Intertemporaler Ländervergleich
18.8
Ausblick
Kapitel 19
Inhaltsverzeichnis
Die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bei
gesundheitlicher Beeinträchtigung geht zurück – Daten des
Mikrozensus 1995–2003
Evelyn Laue
19.1
Vorbemerkung
19.2
Aktuelle Ergebnisse zum Gesundheitszustand – Mai 2003
19.3
Entwicklung von Krankheit und Unfallverletzung – 1995, 1999 und 2003
19.4
Inanspruchnahme von ambulanter und stationärer Behandlung – 1995, 1999 und
2003
TEIL V
Kapitel 20
Krankenhaus-Directory – DRG-Krankenhäuser 2003 und 2004
Zusammenfassung
Zusammenfassungen Krankenhaus-Report 2004
1
Qualitätstransparenz – von der Ebene der Individualmedizin zur Ebene des
Gesundheitswesens: Funktionsbedingungen, Wirkungsweise und
Gestaltungsbedarf
Bernt-Peter Robra
Die folgende Ausarbeitung verbindet Qualitätssicherung auf Ebene der klinisch-individuellen Krankenversorgung mit Qualitätsdarlegung und Qualitätsentwicklung auf Ebene des Gesundheitswesens. Drei Modelle werden beschrieben: das herkömmliche „professionelle Modell“, die gemeinsame Verantwortung von Leistungserbringern und Kostenträgern im „korporatistischen Modell“ der
Gesetzlichen Krankenversicherung und ein entwicklungsoffenes „Systemmodell“. Zentrale Elemente sind Autonomie, Leistung, Verantwortung und Vertrauen. Die These ist, dass kein Widerspruch
zwischen Qualitätsbemühungen auf allen Ebenen besteht, vielmehr ergänzen und stabilisieren sie
einander.
2
Qualitätstransparenz – Qualitätsmanagement und Qualität im Wettbewerb
Matthias Schrappe
Der Preiswettbewerb ist nur dann durch den Qualitätswettbewerb zu ergänzen, wenn Qualitätstransparenz im Sinne reliabler, zugänglicher und verständlicher Informationen verwirklicht ist. Der
„health care consumerism“ steht im Mittelpunkt: die Nutzer des Gesundheitssystemes sollen auch
anhand von Qualitätsinformationen ihre Wahl treffen. In Deutschland sind die Voraussetzungen
durch gesetzliche Vorgaben und Aktivitäten auf der professionellen Ebene in den letzten Jahren
besser geworden, zu den genutzten Indikatoren bleiben jedoch noch mehrere Fragen offen. Hierzu
gehören Validierung und Risikoadjustierung, die Umsetzung des Qualitätsberichts, Area LevelIndikatoren, die die regionale Versorgung beschreiben, die Etablierung von Indikatoren, die eine
eventuelle Unterversorgung im Rahmen von Managed-Care-ähnlichen Strukturen (z. B. bei Integrationsverträgen) erkennen können, und die Einführung von Indikatorensets. Die Organisationen
brauchen innovative Führungskonzepte, um mit Qualitätsdaten steuern zu lernen; die Professionen
müssen sich insbesondere mit dem Aufbau einer Fehlerkultur beschäftigen. Das große Thema der
Qualitätsforschung, dem sie sich im Verbund mit der Versorgungsforschung anzunehmen haben,
konzentriert sich auf die Frage, ob Qualitätstransparenz und Qualitätswettbewerb den Patienten
tatsächlich erreichen und zu einer Verbesserung der Versorgung führen.
3
Qualitätsberichterstattung in Deutschland heute
Rolf Hildebrand
Dieser Text befasst sich nur am Rande mit den diversen Ansätzen auf dem Wege zu systematischen Qualitätsverbesserungen. Er konzentriert sich darauf, die wichtigsten Bemühungen um Qualitätstransparenz in Deutschland systematisch zusammenzustellen und auf ihren Nutzen für eine
Qualitätsberichterstattung zu prüfen. Dabei wird offensichtlich, dass auf das Thema zwar viel Energie verwendet wird, Qualitätstransparenz aber – von hoffnungsvollen Einzelansätzen abgesehen –
noch auf sich warten lässt. Das wichtigste, die (Ergebnis-)Qualität des deutschen Krankenhauses,
bleibt bis auf Weiteres im Dunklen.
Zusammenfassung
4
Veröffentlichung von Qualitätsdaten für Krankenhäuser in den USA
Der Beitrag bietet einen Überblick über die Veröffentlichung von Leistungsdaten im Gesundheitsbereich der USA mit Schwerpunkt auf Krankenhäusern ab Beginn der 1990er Jahre. Es folgt eine
detaillierte Vorstellung aktueller Initiativen von Bundesstaaten, des Centers for Medicare and Medicaid Services, der Joint Commission und anderer Organisationen einschließlich erster Erfahrungen
zur Erfassung und Veröffentlichung von patienten- und krankheitsspezifischen Leistungsdaten für
Krankenhäuser. Anschließend werden die Rolle unabhängiger „dritter Institutionen“, Datenqualität,
Prozess- und Ergebnisindikatoren, Risikoadjustierung, Datendarstellung, die Relevanz von Daten
für Entscheidungsprozesse von Verbrauchern/Patienten und „Pay for Performance“ detailliert diskutiert. Die langjährigen Erfahrungen der USA im Bereich der Erhebung und Veröffentlichung von
Leistungsdaten für Krankenhäuser ermöglichen es, im Hinblick auf die Entwicklung in Deutschland
relevante Erfolgskriterien und Risiken zu definieren.
5
Erfahrungen der Qualitätsberichterstattung von Krankenhäusern in Kanada
Adalsteinn Brown, George H. Pink und Francois Champagne
In der Diskussion über öffentliche Dienstleistungen wird seitens der Politik immer häufiger gefordert, Leistungserbringer sollten öffentlich Verantwortung für die Art und Qualität ihrer Leistungen
übernehmen. In Kanada gibt es auf nationaler Ebene inzwischen mehrere Qualitätssicherungsinitiativen im Gesundheitswesen, auf lokaler und regionaler Ebene ist die Qualitätsberichterstattung
jedoch schon viel besser etabliert. Ein Beispiel sind die „Hospital Reports“ aus Ontario, Kanadas
größter Provinz, die auf einer Adaption der standardisierten Balanced Scorecard (SBS) für die
Krankenhausversorgung basieren.
Der Erfolg der Hospital Reports wird vielleicht am besten dadurch illustriert, dass 90 % der Krankenhäuser Ontarios sich beteiligt haben, obwohl die Teilnahme freiwillig und für die Kliniken mit
Kosten verbunden ist. Ebenso viele Häuser haben nach eigenen Angaben aufgrund der Ergebnisse
der Hospital Reports Veränderungen bei internen Prozessen vorgenommen. Im ersten Jahr nach
der Veröffentlichung von Daten auf Krankenhausebene haben zahlreiche Kliniken das Berichtssystem und viele seiner Indikatoren für ihr internes Berichtssystem übernommen. Obwohl sich die
Hospital Reports vornehmlich an die Geschäftsführung der Krankenhäuser richtet, wird die Grundidee auch von der Öffentlichkeit unterstützt, die Patienten lassen sich bei der Auswahl eines Krankenhauses jedoch nicht von den Informationen leiten.
Dieser Beitrag beschreibt einige grundsätzliche Lehren, die sich aus der Entwicklung der Hospital
Reports ziehen lassen. Diese betreffen die sorgfältige Entwicklung und Verbreitung der Reports,
die enge Zusammenarbeit mit Interessenvertretern sowie Datenqualität, Risikoadjustierung und
Berichterstattungsmethoden.
6
Qualitätsberichterstattung in England seit 1997
Gwyn Bevan
In diesem Kapitel werden sechs Initiativen zur Qualitätsberichterstattung von Akutkrankenhäusern
vorgestellt, die in England in den letzten vier Jahren eingeführt wurden. Dabei werden zwei Initiativen der Commission for Health Improvement (CHI) näher beschrieben: Zum einem das Bewertungsverfahren im Rahmen des Programms zur Clinical Governance (das sicherzustellen soll, dass
die Patienten im National Health Service bestmöglich versorgt werden) und zum anderen die Leistungsbewertungen durch Star Ratings, die auf einer Reihe von Indikatoren und Hauptzielen von
Zusammenfassung
Balanced Scorecards basieren. Dargestellt werden jeweils die Ziele, Methoden, Ergebnisse und
Auswirkungen der Verfahren.
7
Überlegungen zur Krankenhausberichterstattung in Europa
Ann-Lise Guisset und Jeremy Veillard
Dieser Beitrag beschreibt wichtige Trends der öffentlichen Qualitätsdarlegung der Krankenhausversorgung in Europa. Hierbei konzentriert er sich auf die eindrucksvollsten Beispiele und hebt die
erfolgreichsten Faktoren hervor. Er stützt sich dabei auf Interviews mit Berichterstattern in Schlüsselpositionen, einen Fragebogen, der an alle 25 Mitgliedstaaten der Europäischen Union gesandt
wurde, und die Auswertung von grauer und wissenschaftlicher Literatur. In den meisten Ländern
scheinen öffentliche Qualitätsberichte ein Nebenprodukt von größer angelegten Initiativen zur Qualitätsverbesserung und Übernahme von Verantwortung durch Leistungserbringer im Gesundheitswesen zu sein. Die Tendenz geht jedoch dahin, viel mehr Sorgfalt auf die Veröffentlichung von Ergebnissen zu verwenden, damit diese für die Bürger und für zukünftige Patienten aussagekräftig
und nützlich sind. Dabei ist wichtig, welche Indikatoren für Krankenhausqualität dargestellt und wie
diese für potenzielle Anwender aufbereitet werden.
8
Informationen über die Qualität der gesundheitlichen Versorgung –
Erwartungen und Erfahrungen der Patienten
Marie-Luise Dierks und Doris Schaeffer
Patienten, Versicherte und Bürger erwarten, dass verständliche und leicht erreichbare Informationen über die Leistungsfähigkeit der Einrichtungen des Gesundheitssystems vorgehalten und Informationen über Qualitätsdefizite öffentlich gemacht werden. Entsprechende Angebote stehen allerdings bislang nur rudimentär zur Verfügung. Die aktuell entwickelten Konzepte zur Herstellung von
mehr Transparenz im Gesundheitswesen (Qualitätsberichte, vergleichende Krankenhausbewertungen, Erfassung von Patientenurteilen) stellen erste, erfreuliche Schritte dar, sie sind allerdings vor
allem von professionellen Akteuren für professionelle Akteure konzipiert und zur Zeit noch wenig
nutzerfreundlich. Letzteres zu verbessern heißt, die Quantität der zugänglichen Informationen zu
erhöhen, die Nutzer in die Entwicklung und Veröffentlichung der Qualitätsindikatoren einzubeziehen sowie niedrigschwellige Informations- und Beratungsangebote zu etablieren, die allen Interessierten einen leichten Zugang zu Qualitätsdaten ermöglichen und Hilfestellung bei der Interpretation der Qualitätsdaten geben.
9
Qualität, Markenbildung und Krankenhauswahlentscheidung – Implikationen
der neuen Qualitätstransparenz für das Krankenhaus-Marketing
Fokko Ter Haseborg und Ralf Zastrau
Im vorliegenden Beitrag wird untersucht, ob und inwieweit Qualitätstransparenz – bspw. kommuniziert in einem Qualitätsbericht – geeignet ist, Eingang in das vom Krankenhausmanagement zu
nutzende Marketing-Instrumentarium zu finden und die Wahrnehmung von Krankenhausmarken
durch Patienten (bzw. andere Krankenhaus-Kundengruppen) zu beeinflussen. Hierfür werden zunächst die Erwartungen diskutiert, die insbes. im Rahmen der DRG-Einführung an die marktsteuernde Wirkung von Qualitätstransparenz gestellt werden, der Zusammenhang von Markenbildung
und Qualität branchenunabhängig dargestellt sowie Markenbildungs- und Kaufentscheidungsprozesse im Krankenhaus-Markt untersucht. Schließlich werden Hypothesen formuliert, welche Implikationen Qualitätsberichterstattung für Markenbildungsprozesse im Krankenhaus haben und inwieweit sie als Instrument der Markenbildungspolitik Verwendung finden kann.
Zusammenfassung
10
Qualitätssicherung in einem wettbewerblichen Umfeld
Wulf-Dietrich Leber
Trotz erheblicher Aufwendungen für Qualitätssicherung bekommt der Versicherte in Deutschland
keine Antwort auf die Frage: „In welchem Krankenhaus werde ich am besten behandelt?“ Einem
traditionellen Verständnis zufolge ist die Beantwortung dieser Frage gar nicht notwendig, weil Qualität durch entsprechende Instrumentarien überall gesichert wird. Insbesondere durch neue Möglichkeiten des selektiven Kontrahierens zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern entwickelt
sich derzeit ein dynamischer Qualitätsprozess, der durch Qualitätswettbewerb und Qualitätstransparenz gekennzeichnet ist und über die traditionelle Sicherung eines Mindeststandards hinausgeht.
Für eine solche Einkaufssituation entwickeln der AOK-Bundesverband und die Helios GmbH ein
Instrumentarium zur Messung der Ergebnisqualität durch Nutzung von Routinedaten. Bei der Darstellung möglicher Kassenstrategien im Wettbewerb wird gezeigt, dass der Qualitätswettbewerb
zwar neue Instrumente der Qualitätsmessung hervorbringt und sich die Qualitätstransparenz zudem gegenüber dem Status quo signifikant erhöhen wird, dass aber nicht unbedingt eine umfassende Qualitätstransparenz für die Öffentlichkeit entstehen wird.
11
Integration von Qualitätsdarlegung in die Arzt-Patienten-Beziehung an der
Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung
Markus Herrmann und Christoph Heintze
Qualitätsinformationen haben drei zentrale Zielgruppen: Leistungserbringer, Krankenkassen sowie
Versicherte/Patienten. Aus der Perspektive von Hausärzten und Patienten werden Qualitätsinformationen mit unterschiedlichen Verwendungs- und Nutzungsabsichten wahrgenommen. Informationen zu Leistungszahlen stationärer Leistungserbringer können dazu beitragen, Patienten umfassender über unterschiedliche Behandlungs- und Betreuungsoptionen zu informieren. Aufgrund des
zunehmenden Informationsbedarfs vieler Patienten verändern Qualitätsinformationen die ArztPatient-Kommunikation. Festgefügte institutionelle Strukturen und paternalistisch geprägte ArztPatient-Beziehungen erschweren die Einbeziehung von Qualitätsdarlegung. Da es im hausärztlichen Bereich für Entscheidungen an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung bislang keine ausgewiesenen Qualitätsdarlegungen gibt, fehlen auch empirische Daten über
Nutzen und Auswirkung von Qualitätsinformationen. Die Implementierung von Qualitätsinformationen in den ärztlichen Behandlungsalltag bedarf eines integrativen Konzeptes, das sich auf die Bereiche Verarbeitung, Transfer, Bewertung und Kommunikation bezieht. Erst eine patientenzentrierte
Arzt-Patient-Beziehung im Sinne des „shared decision-making“ macht es möglich, Qualitätsdarlegung einzubeziehen.
12
Qualitätsberichte nach §137 SGB V – Bewertung und Vorschläge zur
Erweiterung
Jürgen Lütticke und Henner Schellschmidt
Nach dem Willen des Gesetzgebers müssen in Deutschland ab September 2005 Qualitätsberichte
von allen Krankenhäusern veröffentlicht werden. Dieser Einstieg in eine krankenhausbezogene
Qualitätsberichterstattung ist grundsätzlich zu begrüßen. Doch noch ist die Aussagekraft des vereinbarten Berichtskonzepts sehr beschränkt. Insbesondere die Dimension der Ergebnisqualität
bleibt unberührt. In diesem Beitrag werden die Qualitätsberichte nach §137 SGB V kritisch diskutiert und als Ergänzungsvorschlag zwei weitere Berichtskonzeptionen erläutert. Ausgehend vom
Forschungsprojekt „Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten“ (QSR) wird
dargestellt, wie auf Basis von GKV-Routinedaten sowohl Feedbackberichte für Leistungserbringer
Zusammenfassung
(Klinikberichte) als auch Transparenzberichte für die Öffentlichkeit erstellt werden können. Diese
liefern Informationen zu risikoadjustierten, nachstationären Ergebnisindikatoren (z. B. Mortalität,
Wiederaufnahmen) sowie bundesweite Vergleichsdaten für ein wirkliches Benchmarking.
13
Gibt es einen Zusammenhang zwischen Menge und Ergebnis bei operativen
Routineeingriffen in Deutschland?
Günther Heller
Dieser Beitrag untersucht für verschiedene Niedrig-Risiko-Operationen, ob auch in Deutschland
relevante Zusammenhänge zwischen Leistungsvolumen und Behandlungsergebnis existiert. Dazu
wurden bundesweite Abrechungsdaten von vollstationären AOK-Patienten aus den Jahren 1999–
2002 analysiert. Für alle untersuchten Eingriffe (Operation bei Mammakarzinom, Hüft- bzw. Kniegelenks-Total-Endoprothese und Kolon-/Rektumkarzinom) wurden in risikoadjustierten Analysen höhere Krankenhaussterblichkeiten in Kliniken mit geringer Fallzahl beobachtet. Die Mortalitätsunterschiede sind vermutlich nicht ausschließlich durch einen ungünstigeren Fallmix und eine selektive
Fehlklassifikation der Erkrankungsschwere zu erklären. Der Vergleich risikoadjustierter und nichtadjustierter Analysen zeigt zudem, dass für die hier untersuchten Tracer die Fallzahl allein eine
deutlich geringere Vorhersagekraft für die Mortalität besitzt als ein adjustiertes Modell. Die Identifikation von Kliniken mit guter (oder schlechter) Qualität wird demnach anhand von validierten und
risikoadjustierten Indikatoren der Ergebnisqualität mit größerer Treffgenauigkeit möglich sein als
allein über die laut Gesetz vorgesehene (Mindest-)Fallzahl.
14
Vergleichende Qualitätsmessung in der medizinischen Rehabilitation
Jens R. Thalau
In diesem Artikel wird das Verfahren zur externen Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation („QS-Reha“-Verfahren) der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vorgestellt, das die
Spitzenverbände der Krankenkassen unter wissenschaftlicher Begleitung seit dem Jahr 2000 entwickelt haben und einsetzen. Es beinhaltet die umfassende und detaillierte Qualitätsmessung auf
den Ebenen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie der Patientenzufriedenheit („Qualitätsprofil“). Das Instrumentarium wurde unter Beteiligung von Experten aus Wissenschaft und Praxis entwickelt und umfasst die Durchführung systematischer, risikoadjustierter Klinikvergleiche.
15
Steuerung der Krankenhausversorgung über Bedarfs- und Qualitätskriterien
– ein Fallbeispiel
Hermann Schulte-Sasse, Frank Schieritz und Gisela Unger
Mit Einführung der DRG-Finanzierung wird die Verringerung staatlicher Planfestlegungen als zukunftsweisend angesehen. Die Beschränkung der Krankenhausplanung auf eine Rahmenplanung
muss jedoch gewährleisten, dass die Länder ihren Auftrag zur Sicherstellung der Krankenhausversorgung erfüllen können. Innerhalb einer Rahmenplanung soll die Krankenhausversorgung über
transparente Bedarfs- und Qualitätskriterien gesteuert werden. Beispielhaft wird anhand der kardiologischen Krankenhausversorgung in Berlin gezeigt, wie Steuerungswirkungen für eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Versorgung erreicht werden können.
16
Andreas Lehr
Zusammenfassung
17
2002
Christiane Rolland und Sebastian Rosenow
In dem Beitrag werden Ergebnisse der Grund- und Kostendaten der Krankenhausstatistik für das
Berichtsjahr 2002 vorgestellt. Seit 1991 werden jährlich Daten über die Struktur- und Kostenentwicklung der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen erhoben. Die Einrichtungen sind nach der Krankenhausstatistik-Verordnung auskunftspflichtig. Wichtige Eckzahlen
werden dargestellt.
Mit Wirkung ab dem Berichtsjahr 2002 wurde die Krankenhausstatistik-Verordnung novelliert, um
die Statistik und ihre Merkmale an die veränderten Gegebenheiten in der stationären Versorgung
anzupassen. Diese Änderungen werden ausführlich beschrieben, erste Ergebnisse werden veröffentlicht.
18
Christiane Rolland und Sebastian Rosenow
Der Beitrag stellt die Ergebnisse der Krankenhausdiagnosestatistik 2002 vor. Diese jährlich von der
amtlichen Statistik seit 1993 durchgeführte Totalerhebung mit Auskunftspflicht gibt einen Überblick
über die vollstationäre Krankenhausbehandlung in deutschen Krankenhäusern. Neben einer differenzierten Darstellung der Hauptdiagnose der 16,6 Millionen Patientinnen und Patienten im Jahr
2002 stellen die Ergebnisse nach Fachabteilung, Verweildauer und Bundesländern weitere
Schwerpunkte dieses Beitrags dar. Aufgrund der steigenden Bevölkerungsanteile hoher Altersgruppen in Deutschland stellt die Präsentation altersstandardisierter Raten, bei denen die Ergebnisse um demographische Effekte bereinigt werden, ein zentrales Element dieses Beitrags dar.
19
Die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bei gesundheitlicher
Beeinträchtigung geht zurück - Daten des Mikrozensus 1995 – 2003
Evelyn Laue
Informationen zum allgemeinen Gesundheitszustand der Bevölkerung sowie zu gesundheitsrelevantem Verhalten liefert der Mikrozensus. Im Rahmen dieser jährlichen Haushaltsbefragung werden in mehrjährigen Abständen auch Fragen zum Gesundheitszustand gestellt. Aufgrund der
gleichzeitig erhobenen sozio-ökonomischen Merkmale bieten sich vielfältige Auswertungsmöglichkeiten. Die aktuellen Ergebnisse der Befragung im Mai 2003 liefern Aussagen zu Krankheit und
Unfallverletzung bezogen auf Alter, Geschlecht, Familienstand und Erwerbstätigkeit. Besonderes
Interesse findet der Vergleich ausgewählter Ergebnisse aus dem Mikrozensus 1995, 1999 und
2003 bezüglich der Entwicklung der sozialen Struktur von Krankheit im zeitlichen Verlauf sowie der
Veränderungen bei der Inanspruchnahme von ambulanter und stationärer Behandlung.
20
Krankenhaus-Directory – DRG-Krankenhäuser 2003 und 2004
Schwerpunkt: Wege zur Integration
Herausgegeben von
Editorial Board
Brenner, Gerhard
Firnkorn, Hans-Jürgen
Hoberg, Rolf
Hoppe, Jörg-Dietrich
König, Hans-Helmut
Lauterbach, Karl W
Monka, Michael
Neubauer, Günter
Paffrath, Dieter
Strehl, Rüdiger
Wiest, Axel
Wille, Eberhard
Knieps, Franz
Klauber, Jürgen
Krauss, Christian
Kuß, Oliver
Lehr, Andreas
Neubauer, Günter
Oberender, Peter
Robra, Bernt-Peter
Rolland, Sebastian
Roth, Andrea
Rüschmann, Hans-Heinrich
Schellschmidt, Henner
Schmidt, Stephan
Schönfisch, Katrin
Schräder Wilhelm F.
Schulte Sanda
Schulze Sabine
Schürt, Alexander
Spangenberg, Martin
Swart, Enno
Visarius, Jutta
Zich, Karsten
Mit Beiträgen von
Amelung, Volker Eric
Flasbarth, Roland
Francke, Robert
Friedrich, Jörg
Günster, Christian
Hacker, Jan
Heller, Günther
Jacobs, Klaus
Janus, Katharina
Jasper, Marc
Jendges, Thomas
Kania, Helga
Mit 71 Abbildungen und 65 Tabellen
Schattauer GmbH
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunktthema: Wege zur Integration
Inhaltsverzeichnis
TEIL I
Schwerpunktthema: Wege zur Integration
Kapitel 1
Wege zur Integration – Die deutsche
Integrationsdebatte und ihre neuen Perspektiven
Editorial
Henner Schellschmidt, Jürgen Klauber und Bernt-Peter Robra
Kapitel 2
Modelle der integrierten Versorgung im
Spannungsfeld zwischen Management und Politik
Volker Eric Amelung und Katharina Janus
2.1
Einleitung
2.2
Modelle und Konzepte der integrierten Versorgung
2.3
Integrationsansätze im Lichte unterschiedlicher Perspektiven
2.4
„Baustellen“ der integrierten Versorgung in Deutschland
2.5
Fazit
2.6
Literatur
Seite 1
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 3
Perspektiven der Integrierten Versorgung in
Deutschland – Der Ordnungsrahmen der GKV und
die Aufgabe der Integration aus Sicht der Politik
Franz Knieps
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.1.6
3.1.7
Die Integrationsversorgung als Paradigma einer flexiblen Versorgungssteuerung
Der Rückbau der Regulierung
Die Überwindung der Vetomacht der Kassenärztlichen Vereinigungen
Vom Kontrahierungszwang zur Vertragsfreiheit
Neue Vertragspartner als Hechte im Karpfenteich der Kollektivverträge
Von normativen Detailregelungen zur individuellen Gestaltungsfreiheit
Die Anschubhilfe – Starthilfe oder Bremse für die Integration
Reformbedarf nach der Reform?
3.2
Die Wirkungen des neuen Ordnungsrahmens auf die Akteure
3.3
Die Fortentwicklung des Versorgungssystems zwischen individuellen Präferenzen
und kollektiven Gewährleistungen
3.4
Fazit: Integration als Chance zur Kompetenzentwicklung und Identitätsstiftung
Kapitel 4
Versorgungssteuerung über Vergütungsanreize:
Braucht integrierte Versorgung integrierte
Vergütung?
Günter Neubauer
4.1
Einleitung
4.2
Situationsanalyse der integrierten Versorgung und der komplementären
Vergütungsvereinbarungen in Deutschland
4.3
4.3.1
4.3.2
Spezialisierung und sektorale Budgetierung als Treiberfaktoren der Integrierten
Versorgung
Spezialisierung und Arbeitsteilung als Treiberfaktor
Sektorale Budgetierung als systemspezifische Ursache
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
4.4.5
4.4.6
Formen der integrierten Vergütung
Die Koordinationspauschale
Komplexpauschalen als weiterführender Ansatz
Episodenpauschale
Pauschale für eingeschriebene Versicherte
Kombinierte Budgets
Pauschalvergütung an einen Generalunternehmer
4.5
4.5.1
4.5.2
Anpassungsbedarf der sektoralen Vergütungssysteme
Vom sektoralen Leistungserbringer-Budget zum globalen Kassenbudget
Anpassung der Vergütungssysteme
4.6
Ausblick: Integrierte Versorgung und Wettbewerb
4.7
Literatur
Seite 2
Kapitel 5
Inhaltsverzeichnis
Das Krankenhaus als Motor für Integration in der
medizinischen Versorgung
Wilhelm F. Schräder, Karsten Zich
5.1
Integrierte Versorgung: Arbeitsteilung und Integration
5.2
Exkurs: Einzelverträge
5.3
5.3.1
5.3.2
Voraussetzungen für die Organisation der Integration
Einheit der Integration von Behandlungsprozess, betrieblicher Organisation und
Vergütung
Investitionsfähigkeit und -bereitschaft
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.4.4
Das Krankenhaus als Integrationsspezialist
Potenzial der Krankenhäuser
Krankenhauszentrierte Integrationsprojekte
Einschätzung der Realentwicklung
Voraussetzungen anderer Leistungserbringer
5.5
5.5.1
5.5.2
Integrierte Vollversorgung
Umfassender Versorgungsauftrag
Gesundheitsunternehmen als Vertragspartner
5.6
Literatur
Kapitel 6
Integrierte Versorgung als Option in der
räumlichen Versorgung
Thomas Jendges, Peter Oberender, Marc Jasper und Jan Hacker
6.1
Einleitung
6.2
Das Konzept der integrierten regionalen Gesundheitsversorgung
6.3
6.3.1
6.3.2
Anwendbarkeit der integrierten regionalen Gesundheitsversorgung bei
unterschiedlicher Versorgungslage
Perspektive für unterversorgte Regionen
Begrenzte Übertragbarkeit des Konzeptes auf Ballungsräume
6.4
Modellprojekt Südlicher Landkreis Dahme-Spreewald
6.5
Ausblick
6.6
Literatur
Seite 3
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 7
Managed Care und Integrierte Versorgung in den
USA – Erfahrungen und Lehren für die Diskussion
in Deutschland
Klaus Jacobs und Sabine Schulze
7.1
Einleitung: Die Diskussion in Deutschland und der Blick auf die USA
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
Zur Entwicklung von Managed Care und integrierter Versorgung in den USA
Die Ausbreitung von Managed Care
Der Backlash
Evaluationsergebnisse zu Managed Care
7.3
7.3.1
7.3.2
Erklärungsansätze für die Entwicklungen in den USA
Der Versorgungsmarkt: Wettbewerb der Leistungsanbieter
Der Versicherungsmarkt: Eingeschränkter Wettbewerb der Versicherer durch die
besondere Rolle der Arbeitgeber
7.4
Fazit und Ausblick: Welche Lehren können aus den Entwicklungen in den USA für
die weitere Reformdiskussion in Deutschland gezogen werden?
7.5
Literatur
TEIL II
Zur Diskussion
Kapitel 8
Integrative Versorgungsplanung
Hans-Heinrich Rüschmann, Andrea Roth, Christian Krauss
8.1
8.1.1
8.1.2
8.1.3
Konzept einer integrativen Versorgungsplanung
Defizite klassischer Krankenhausplanung
Begründung für eine integrative Versorgungsplanung
Umsetzung einer integrativen Versorgungsplanung im Kanton Bern/Schweiz
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.2.5
8.2.6
Methodik für eine integrative Versorgungsplanung
Datenbasis und Datenmanagement
Intersektorale Patientenkarrieren
Benchmarking
Szenario-Analyse für Versorgungsstrukturen
Faktoren für Morbidität und Vorhaltung
Kosten zukünftiger Gesundheitsversorgung
8.3
Prognoseergebnisse für den zukünftigen Leistungsbedarf am Beispiel des Kantons
Bern
8.4
8.4.1
8.4.2
8.4.3
Interaktionen mit dem Kanton Bern zur integrativen Versorgungsplanung
Struktur- und Standortentscheidungen im Kanton Bern
Mindestmengendiskussion
Verantwortung für Schlaganfall-Patientenkarrieren im Kanton Bern
Seite 4
Inhaltsverzeichnis
Fortsetzung
Kapitel 8
8.4.4
8.4.5
Einbindung des Rettungsdienstes in die leistungsorientierte Versorgungsplanung des
Kantons Bern
Einführung AP-DRG im Kanton Bern
8.5
Fazit mit Diskussion
8.6
Gutachten der GSbG zum Thema
Kapitel 9
Gleiche Erwartungen, unterschiedliche
Dispositionen – niedergelassene Ärzte und
Krankenhausärzte im Spiegel systematischer
Fallvignetten
Bernt-Peter Robra, Helga Kania, Oliver Kuß, Katrin Schönfisch und Enno Swart
9.1
Einführung
9.2
9.3
Ergebnis
9.4
Diskussion
9.5
Literatur
Anhang 1
Anhang 2
Kapitel
10
Rechtliche Aspekte der Qualitätstransparenz im
akutstationären Bereich – Möglichkeiten zur
Schaffung von Instrumenten für mehr
Informationen und Wissen
Roland Flasbarth und Robert Francke
10.1
Einleitung
10.2
Von der Information zur Qualitätstransparenz
10.3
Systemfunktion der Qualitätstransparenz in der akutstationären Versorgung aus
der juristischen Perspektive
10.4
Status quo der Qualitätstransparenz
10.5
10.5.1
10.5.2
10.5.3
Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit durch QSR-Transparenzberichte?
Verfassungsrechtliche Bedeutung der mittelbaren Grundrechtsbeeinträchtigung
Die Glykol-Entscheidung
Folgen für die Beurteilung von Qualitätstransparenzinstrumenten
Seite 5
Inhaltsverzeichnis
Fortsetzung
Kapitel
10
Rechtliche Aspekte der Qualitätstransparenz im
akutstationären Bereich – Möglichkeiten zur
Schaffung von Instrumenten für mehr
Informationen und Wissen
10.6
10.6.1
10.6.2
10.6.2.1
10.6.2.2
Einflüsse des Wettbewerbsrechts
UWG trotz § 69 SGB V?
Inhaltliche Anforderungen des UWG im Bereich vergleichender Werbung
Objektiv, wesentlich, relevant und typisch
Nachprüfbar
10.7
10.7.1
10.7.2
10.7.2.1
10.7.2.2
10.7.2.3
Datenschutzrecht
Ausschluss des Personenbezugs
Datenverfahren am Beispiel des QSR-Projektes
Selektion
Auswertung
Weitergabe an Leistungserbringer und Öffentlichkeit
10.8
Nutzung durch das Krankenhaus - UWG
10.9
Zusammenfassung
10.10
Literatur
Kapitel
11
Determinanten der Casemixentwicklung in
Deutschland während der Einführung von DRGs
(2002 bis 2004)
Jörg Friedrich und Christian Günster
11.1
Einleitung
11.2
11.2.1
11.2.2
11.2.2.1
11.2.2.2
11.2.2.3
11.2.2.4
11.2.2.5
Methodik
Ausgewählte Determinanten der Casemixentwicklung
Komponenten der Casemixveränderung – Das Konzept der Komponentenzerlegung
Differenzierung von Mengen- und Strukturkomponente
Die effektive Bewertungsrelation einer DRG
Strukturkomponenten in der Gliederung des G-DRG-Katalogs
Zusammenfassende Darstellung der Komponenten
Warenkorbveränderungen
11.3
Datengrundlage
11.4
11.4.1
11.4.2
11.4.3
11.4.3.1
11.4.3.2
Ergebnisse und Diskussion
Casemix
Fallzahl
Casemix-Index
Kodierung von Nebendiagnosen
OPS-Kodierung
Seite 6
Inhaltsverzeichnis
Fortsetzung
Kapitel
11
Determinanten der Casemixentwicklung in
Deutschland während der Einführung von DRGs
(2002 bis 2004)
11.4.3.3
11.4.3.4
11.4.3.5
11.4.3.6
11.4.3.7
11.4.3.8
11.4.4
11.4.4.1
11.4.4.2
11.4.4.3
11.4.4.4
11.4.5
Beatmungsstunden
Aufnahmegewicht
Alter
Verweildauer und Verlegung
Zeitpunkt des Umstiegs auf DRG-Abrechnung
Weitere Einflussfaktoren
Ergebnisse der Komponentenzerlegung
Fallzahlrückgang nach MDCs
Basisfallgruppen und Intra-ADRG-Index
Partitionen und Intra-/Inter-Partitionen-Index
MDCs und Inter-MDC-Index
Strukturveränderung: Nominell oder reell?
11.5
Fazit
11.6
Literatur
Anhang
Aufbereitung von Fällen mit Abrechnung nach BPflV bzw. aus den Jahren 2002
und 2003
- Anwendung der Fallzusammenführungsregeln nach KFPV 2004
- Gesunde Neugeborene bei Abrechnung nach BPflV
- Strahlen- und Chemotherapiefälle aus 2002 und 2003
- Beatmungsfälle
Kapitel
12
Die Krankenhausversorgung in Deutschland unter
Raumordnungsaspekten – Status quo und
Szenarien
Martin Spangenberg und Alexander Schürt
12.1
Einführung
12.2
Untersuchungsmethode
12.3
Status quo der Krankenhausversorgung
12.4
Szenarien zunehmender Konzentrationsprozesse
12.5
Schlussfolgerungen und Handlungsansätze
12.6
Zusammenfassung
12.7
Literatur
Seite 7
Inhaltsverzeichnis
TEIL III
Kapitel
13
Krankenhauspolitische Chronik:
2004 (August) – 2005 (Juli)
Jutta Visarius und Andreas Lehr
TEIL IV
Daten und Analysen
Kapitel
14
Statistische Krankenhausdaten:
Sebastian Rolland
14.1
Vorbemerkung
14.2
Kennzahlen der Krankenhäuser
14.3
14.3.1
14.3.2
14.3.3
Die Ressourcen der Krankenhäuser
Sachliche Ausstattung
Angebot nach Fachabteilungen
Personal der Krankenhäuser
14.4
14.4.1
14.4.2
14.4.3
Die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen
Vollstationäre Behandlungen
Teil-, vor- und nachstationäre Behandlungen
Ambulante Operationen
14.5
Die Kosten der Krankenhäuser
Kapitel
15
Statistische Krankenhausdaten: Diagnosedaten
der Krankenhauspatienten 2003
Sandra Schulte
15.1
Vorbemerkung
15.2
Kennzahlen der Krankenhauspatienten
15.3
15.3.1
15.3.2
15.3.3
Strukturdaten der Krankenhauspatienten
Alters- und Geschlechtsstruktur der Patienten
Verweildauer der Patienten
Regionale Verteilung der Patienten
15.4
15.4.1
15.4.2
Struktur der Hauptdiagnosen der Krankenhauspatienten
Diagnosen der Patienten
Alters- und Geschlechtsstruktur der Patienten bei bestimmten Diagnosen
Seite 8
Inhaltsverzeichnis
Fortsetzung
Kapitel
15
15.4.3
15.4.4
15.4.5
Verweildauer bei bestimmten Diagnosen
Aufenthalt der Patienten in den Fachabteilungen
Regionale Verteilung der Diagnosen
15.5
Entwicklung ausgewählter Diagnosen 2001 bis 2003
15.6
Ausblick
Kapitel
16
Wodurch ist die Veränderung der geburtshilflichen
Diagnosehäufigkeiten in der
Krankenhausdiagnosestatistik zu erklären?
Günther Heller und Stephan Schmidt
Kapitel
17
Statistische Krankenhausdaten: Grund- und
Diagnosedaten der Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen 2003
Sebastian Rolland
17.1
Vorbemerkung
17.2
Kennzahlen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
17.3
17.3.1
17.3.2
17.3.3
Das Angebot von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
Personal der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
17.4
Die Inanspruchnahme von Leistungen der Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen
Vollstationäre Behandlungen (Grunddaten)
Diagnosedaten der Patienten in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen mit mehr als
100 Betten
17.4.1
17.4.2
TEIL V
Kapitel
18
Krankenhaus-Directory – DRG-Krankenhäuser in
2004
Seite 9
Zusammenfassung
Zusammenfassung Krankenhaus-Report 2005 – Wege
zur Integration
1
Wege zur Integration – Die deutsche Integrationsdebatte und ihre neuen
Perspektiven (Editorial)
Henner Schellschmidt, Jürgen Klauber und Bernt-Peter Robra
In immer neuen Anläufen versuchen Gesetzgeber, Krankenkassen und einzelne Leistungserbringer, die Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sowie innerhalb der
Sektoren aufzubrechen und zu einer verbesserten Re-Integration im Dienste der Patienten zu
gelangen. Neue Hoffnungen knüpfen sich an die im Jahr 2004 mit dem GMG verabschiedeten §§
140a-d SGB V, die mit weitgehender Vertragsfreiheit und einem definierten Budgetvolumen die
integrierte Versorgung voranbringen sollen. Medizinische Versorgungszentren, neue Netzideen im
ambulanten Bereich, Komplexpauschalen zur integrierten Vergütung von Krankenhaus und Reha
lauten einige der Stichworte in der Diskussion. Mit seinem Schwerpunkt "Wege zur Integration"
behandelt der Krankenhaus-Report 2005 Perspektiven und Schwierigkeiten der Integration im
Gesundheitswesen.
2
Modelle der integrierten Versorgung im Spannungsfeld zwischen
Management und Politik
Volker Eric Amelung und Katharina Janus
Nachdem der Gesetzgeber im Rahmen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes erhebliche
finanzielle Anreize gesetzt hat und gleichzeitig eine Abkehr von kollektiv orientierten Verträgen
ermöglicht hat, ist die integrierte Versorgung in Deutschland im zweiten Anlauf in Fahrt gekommen.
Grundsätzlich lässt sich differenzieren zwischen Produktintegration und Institutionenintegration. Zur
Produktintegration gehören sowohl Ansätze des Disease Managements als auch sektor- und/oder
disziplinenübergreifende Komplexpauschalen. Institutionenintegration umfasst horizontale und
vertikale Integration. Beide Integrationsformen können in unterschiedlichen institutionellen
Arrangements organisiert werden.
3
Perspektiven der Integrierten Versorgung in Deutschland – Der
Ordnungsrahmen der GKV und die Aufgabe der Integration aus Sicht der
Politik
Franz Knieps
Durch die Gesundheitsreform 2000 hat der Gesetzgeber mit der integrierten Versorgung neben die
kollektivvertraglich gestaltete Regelversorgung eine weitere Versorgungsform gestellt, die die
historische Trennung unterschiedlicher Versorgungsbereiche überwinden soll. Der gute Wille blieb
jedoch weitgehend folgenlos, da die Finanzierung neuer Versorgungsformen bürokratisch geregelt
war und die Akteure nicht daran dachten, Finanzmittel für neue Versorgungsformen zur Verfügung
zu stellen. Der Gesetzgeber sah sich deshalb erneut genötigt, den rechtlichen Rahmen für die
integrierte Versorgung umzugestalten und zusätzliche ökonomische Anreize zu setzen. Dabei ist es
zu eng, lediglich die mit dem GKV-Modernisierungsgesetz neu gefassten Vorschriften der §§ 140 a
bis 140 d SGB V zu betrachten. Der Blick muss auf alle neuen Versorgungsformen ausgeweitet
–1–
Zusammenfassung
und Änderungen im Vertragarztrecht, Krankenhausrecht und Kassenorganisationsrecht müssen in
eine Gesamtbetrachtung einbezogen werden.
4
Versorgungssteuerung über Vergütungsanreize: Braucht integrierte
Versorgung integrierte Vergütung?
Günter Neubauer
Das wohl entscheidende Hindernis für eine verbreitetere integrierte Versorgung liegt in der
sektorspezifischen Vergütung. Da aber kein Sektor gerne Budgetmittel abgeben will, erfolgt keine
systemoptimale, sondern lediglich eine sektoroptimale Leistungserstellung. Will man die sektorale
Budgetierung als Integrationshindernis abbauen, so sollte den einzelnen Krankenkassen die
Möglichkeit gegeben werden, globale Kassenbudgets zu bilden, innerhalb derer die Vergütung für
Versorgungsketten integriert werden kann. Es bleibt das technische Problem, welche Formen der
integrierten Vergütung am geeignetsten sind. Zur Auswahl stehen Koordinationspauschalen,
Komplex- und Episodenpauschalen, Pauschalen für eingeschriebene Versicherte, kombinierte
Budgets und Pauschalen für einen Generalunternehmer. Ein zusätzliches Hindernis für die
Einführung integrierter Versorgungsformen ist, dass die Vergütungssysteme der einzelnen
Sektoren sich grundlegend voneinander unterscheiden.
5
Das Krankenhaus als Motor für Integration in der medizinischen Versorgung
Wilhelm F. Schräder und Karsten Zich
Das Krankenhaus als Betrieb hat hervorragende Voraussetzungen dafür, den Prozess der
Integration in der medizinischen Versorgung in Deutschland voranzutreiben. Eine zentrale
Voraussetzung, um die Ziele der Integration zu erreichen, ist allerdings die synchrone Integration
von Behandlung, betrieblicher Organisation und Vergütung. Diese Einheit kann nur ein Unternehmen erreichen, das die verschiedenen zu integrierenden Versorgungsbereiche in seiner
Direktionshoheit umschließt. Dieses Unternehmen ist allerdings etwas anderes als ein Krankenhaus: ein "Gesundheitsunternehmen". Es verfolgt nicht die gleichen ökonomischen Interessen wie
ein Krankenhaus.
6
Integrierte Versorgung als Option in der räumlichen Versorgung
Thomas Jendges, Peter Oberender, Marc Jasper und Jan Hacker
Besonders in strukturschwachen Teilen der neuen Bundesländer droht massive ärztliche
Unterversorgung. Durch die Nutzung neuer Versorgungsformen des GMG im Sozialgesetzbuch V
(Integrierte Versorgung, Medizinische Versorgungszentren) können Strukturen etabliert werden, die
bei der Behebung dieses Defizits helfen. Ein konkretes Modell in Brandenburg sowie ein
überregionales Modell des Bundesministeriums für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen werden als
Optionen gegenübergestellt. Beiden ist gemeinsam, dass hier nicht mehr nur einzelne Indikationen,
sondern die weitgehende Vollversorgung der Bevölkerung einer Region im Mittelpunkt der
Konzepte steht.
–2–
7
Zusammenfassung
Managed Care und integrierte Versorgung in den USA – Erfahrungen und
Lehren für die Diskussion in Deutschland
Klaus Jacobs und Sabine Schulze
Ziel dieses Beitrags ist die Darstellung der Entwicklungen von Managed Care und Ansätzen
integrierter Versorgung in den USA sowie eine Analyse dieser Entwicklungen vor dem Hintergrund
des US-amerikanischen Systemkontexts. Zum einen soll damit ein besseres Verständnis – vor
allem der unterschiedlichen Dimensionen – von Managed Care und integrierter Versorgung an sich
erreicht werden. Zum anderen sollen (mögliche) Kausalitäten zwischen US-Ergebnissen und
Besonderheiten des US-Systems deutlich werden, sodass auf dieser Grundlage Rückschlüsse für
die deutsche Diskussion über Managed Care – respektive „Wettbewerb“ und „Integration“ –
gezogen werden können. Das methodische Vorgehen stützt sich dabei auf eine Review der
aktuelleren US-amerikanischen und deutschen Literatur über Managed Care.
8
Hans-Heinrich Rüschmann, Andrea Roth und Christian Krauss
Die integrative Versorgungsplanung ist eine Weiterentwicklung der bisherigen Krankenhausplanungen in vier Bereichen: (1) Leistungsorientierung: Der zukünftige Leistungsbedarf wird über
DRG-bezogene Fallzahlen bestimmt und ist damit kompatibel mit der leistungsorientierten DRGFinanzierung. (2) Integrierte Patientenkarrieren: Patientenkarrieren zeigen den Weg durch das
System der Krankenhäuser und auch der vor und nach einem Krankenhausaufenthalt erfolgten
Behandlungen. Kooperations- und Strukturdefizite der Versorgung können so aufgedeckt werden.
(3) Ausgaben/Kosten: Die zu erwartenden Ausgaben/Kosten der zukünftigen Krankenhausversorgung sowie der zugehörigen Investitionskosten können kalkuliert werden – die finanzielle
Umsetzbarkeit der Planung ist zu prüfen. (4) Interaktion: Die Analysen zur integrativen
Versorgungsplanung können nur gemeinsam mit dem Auftraggeber durchgeführt werden.
Politische Entscheidungen aufgrund zukünftiger Bedarfzahlen (Prognose) können in ihren
Auswirkungen für alle Beteiligten simuliert werden.
Über einen Gutachtenauftrag im Kanton Bern/Schweiz können wesentliche Aspekte einer
integrativen Versorgungsplanung umgesetzt werden. Methodik, Prognose- und Simulationsergebnisse können einen Beitrag zur Neuorientierung der Krankenhausplanung in Deutschland
leisten.
9
Gleiche Erwartungen, unterschiedliche Dispositionen – niedergelassene Ärzte
und Krankenhausärzte im Spiegel systematischer Fallvignetten
Bernt-Peter Robra, Helga Kania, Oliver Kuß, Katrin Schönfisch und Enno Swart
Niedergelassene Ärzte und Krankenhausärzte sollten über die Notwendigkeit von
Krankenhausaufenthalten keine stark unterschiedlichen Ansichten haben. Mit dem Ziel,
Determinanten ärztlicher Einweisungs- bzw. Aufnahmeentscheidungen an der ambulantstationären Schnittstelle genauer zu beschreiben, wurden typisierte Fallbeschreibungen (Vignetten)
für zwei exemplarische Versorgungsprobleme entwickelt: Oberbauch- und UnterbauchBeschwerden. Die Einweisungsdringlichkeiten wurden mit Hilfe von klinischen Scores und Leitlinien
abgestuft. Eine regionale Stichprobe niedergelassener Ärzte und Krankenhausärzte wurde
schriftlich gebeten, je zehn Oberbauch- und Unterbauch-Vignetten zu beurteilen. Der Rücklauf lag
bei 27,1 %; 7.069 Oberbauch- und 7.026 Unterbauch-Vignetten waren auswertbar.
–3–
Zusammenfassung
Niedergelassene Ärzte und Krankenhausärzte schätzten Krankheitswahrscheinlichkeiten, die in
hohem Maße übereinstimmten. Wachsende erwartete Krankheitswahrscheinlichkeiten gingen mit
höheren Einweisungs- bzw. Aufnahmeraten ins Krankenhaus einher. Das Muster der Merkmale,
die als entscheidungserheblich angegeben wurden, war in beiden Arztgruppen ähnlich. Die
Häufigkeit veranlasster Krankenhausaufenthalte reproduzierte die vorgegebenen Vignettenstufen.
Allerdings war die Wahrscheinlichkeit, einen Krankenhausaufenthalt zu veranlassen, bei den
Krankenhausärzten ceteris paribus deutlich höher als bei den niedergelassenen Ärzten.
Fallvignetten sind eine praktikable Sonde, um Versorgungsentscheidungen experimentell zu
untersuchen. § 39 SGB V ordnet den Krankenhausärzten die letzte Entscheidung für die
Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts zu. Da Krankenhausaufenthalte im ambulanten
Sektor zurückhaltender veranlasst werden als im stationären, lässt diese Regelung kaum
steuernde Wirksamkeit im Hinblick auf primäre Fehlbelegung erwarten.
10
Rechtliche Aspekte der Qualitätstransparenz im stationären Bereich –
Möglichkeiten zur Schaffung von Instrumenten für mehr Informationen und
Wissen
Roland Flasbarth und Robert Francke
Das „gläserne Krankenhaus“ ist der Traum der Krankenkassen, die sich fundierte Entscheidungen
bei der Auswahl ihrer Vertragspartner erhoffen – und der Albtraum einiger Krankenhausträger, die
öffentliche Diskussionen über ihre qualitative Leistungsfähigkeit befürchten. Der Beitrag stellt die
rechtlichen Positionen der Beteiligten dar. Es wird die Frage untersucht, ob und unter welchen
Voraussetzungen Qualitätstransparenz außerhalb der aktuell normierten Instrumente etwa durch
die Kassen selbst geschaffen werden kann. Die rechtlichen Möglichkeiten, die Krankenhäuserträger ausschöpfen können, wenn sie von Kassen erstellte Qualitätsvergleiche als MarketingInstrument nutzen wollen, werden dargestellt.
11
Determinanten der Casemixentwicklung in Deutschland während der
Einführung von DRGs (2002 bis 2004)
Jörg Friedrich und Christian Günster
Mit der DRG-Vergütungsreform in Deutschland ist die Zielsetzung verbunden, die Leistungs- und
Kostentransparenz der stationären Versorgung deutlich zu verbessern. Die im Gesetz formulierte
Verpflichtung zur Evaluation der DRG-Einführung wurde bislang noch nicht eingelöst. In diesem
Beitrag wird das stationäre Leistungsgeschehen für AOK-Versicherte vor und während der DRGEinführung 2002 bis 2004 analysiert. Auf Basis von ca. 16,8 Millionen Fälle werden die Effekte
relevanter Einflussfaktoren auf zentrale Kenngrößen wie Fallzahl, DRG-Leistungsvolumen
(Casemix) und gemittelter Fallschwere (Casemix-Index) herausgestellt. Die Analyse basiert zum
einen auf der Zeitreihenbetrachtung ausgewählter Einflussfaktoren unter besonderer Würdigung
der Kodierung. Zum anderen erfolgt eine Strukturanalyse durch die Anwendung der für den
Arzneimittelmarkt etablierten Methode der Komponentenzerlegung, die hier erstmals unter
Verwendung der DRG-Systematik für den stationären Leistungssektor eingesetzt wurde. Die
Komponentenzerlegung entspricht dem Konzept der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung
(Indexanalyse) und untergliedert durch Bildung einzelner Indexwerte die Casemixveränderung in
Teileffekte. Im Ergebnis liegen mit diesem Beitrag erstmals weitergehende, auf breiter
Datengrundlage stehende Erkenntnisse zur Entwicklung des Casemix und seiner Determinanten in
Deutschland unter DRGs vor.
–4–
12
Zusammenfassung
Die Krankenhausversorgung in Deutschland unter Raumordnungsaspekten –
Status quo und Szenarien
Martin Spangenberg und Alexander Schürt
Der Beitrag befasst sich mit raumordnerischen Aspekten der stationären medizinischen Versorgung
als wichtigen Bereich der Daseinsvorsorge. Im Mittelpunkt stehen Ergebniskarten von Erreichbarkeitsanalysen, die regionale Unterschiede in der Krankenhausversorgung sowie mögliche Auswirkungen von räumlichen Konzentrationsprozessen in der deutschen Krankenhauslandschaft
modellhaft untersuchen. Die vorgestellten Analysen sind auf die regionale Bedeutung von Krankenhausstandorten und die Bereitstellung von Sicherstellungszuschlägen im Zusammenhang mit der
Einführung der DRG-Fallpauschalen ausgerichtet. Aus raumordnerischer Sicht nimmt die Ebene
der Mittelzentren innerhalb des Zentrale-Orte-Konzepts für die wohnortnahe Versorgung mit
Krankenhäusern der Grundversorgung eine Schlüsselrolle ein.
13
Krankenhauspolitische Chronik: 2004 (August) bis 2005 (Juli)
Die krankenhauspolitische Chronik wird bis zum Juli 2005 weitergeführt. Auf der CD-ROM setzt die
Chronik im Jahr 2000 ein. Zu den Ereignissen ab dem Jahr 2004 stehen Dokumente zum
Herunterladen zur Verfügung.
14
2003
Sebastian Rolland
Dieser Beitrag fasst die Ergebnisse der Krankenhausstatistik für das Berichtsjahr 2003 zusammen.
Die Krankenhausstatistik ist eine jährliche Vollerhebung, die seit 1991 bundeseinheitlich
durchgeführt wird. Befragt werden Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, die im Rahmen dieser Erhebung auskunftspflichtig sind. Dargestellt werden die
Ergebnisse zu den Grunddaten (z. B. Betten, Fachabteilungen, Personal) und den Kostendaten
(Sach- und Personalkosten) der Krankenhäuser. Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
werden erstmals in einem eigenen Kapitel betrachtet (siehe Kapitel 15).
15
Statistische Krankenhausdaten: Diagnosedaten der Krankenhauspatienten
2003
Sandra Schulte
Die Diagnosen der Krankenhauspatienten bilden das gesamte vollstationäre Geschehen in den
deutschen Krankenhäusern ab. Dieser Beitrag beschreibt die Ergebnisse der Diagnosedaten der
Krankenhauspatienten. Diese amtliche Statistik wird seit 1993 jährlich als Totalerhebung
durchgeführt. Alle Krankenhäuser in Deutschland sind auskunftspflichtig. Erfasst werden alle
Patienten, die im Berichtsjahr aus der vollstationären Behandlung eines Krankenhauses entlassen
werden. Im Jahr 2003 waren dies insgesamt 17,3 Mio. Patienten. Erstmals seit Beginn der
bundeseinheitlichen Diagnosestatistik ist damit die Fallzahl im Vorjahresvergleich gesunken. Die
Daten werden nach Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht, Verweildauer und Fachabteilungen
dargestellt. Aufgrund geschlechts- und altersspezifischer Morbiditätshäufigkeiten werden die
Ergebnisse teilweise standardisiert und so um den demographischen Effekt bereinigt.
–5–
Zusammenfassung
16
Wodurch ist die Veränderung der geburtshilflichen Diagnosehäufigkeiten in
der Krankenhausdiagnosestatistik zu erklären?
Günther Heller und Stephan Schmidt
Die im Kapitel 15 vorgestellten Statistiken der Entlassdiagnosen von (vollstationären) Krankenhauspatienten zeigen zum Teil überaus deutliche Veränderungen im Zeitraum 2001 – 2003.
Sowohl relativ als auch absolut finden sich dabei die stärksten Veränderungen im geburtshilflichen
Bereich (O-Diagnosen), während sich im (medizinisch) benachbarten Bereich der „Zustände, die
ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben“ (P-Diagnosen) vergleichsweise geringe
Veränderungen der kodierten Hauptdiagnosen zeigen.
17
Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Diagnosedaten der Vorsorgeoder Rehabilitationseinrichtungen 2003
Sebastian Rolland
In diesem Beitrag werden Ergebnisse für 2003 zu Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen in
Deutschland dargestellt. Sie gehören neben den Krankenhäusern zum Berichtskreis der amtlichen
Krankenhausstatistik. Das Angebot der Einrichtungen wird durch eine sachliche, personelle und
fachlich-medizinische Komponente bestimmt. Informationen über diese Leistungskomponenten
sowie zur Inanspruchnahme der Leistungen liefern die Grunddaten der Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen. Darüber hinaus stehen ab 2003 differenziertere Ergebnisse zur
Diagnose- und Patientenstruktur in Einrichtungen mit mehr als 100 Betten zur Verfügung, denn mit
der ersten Novellierung der Krankenhausstatistik-Verordnung wurde die Berichtspflicht im Rahmen
der Diagnosestatistik auf die genannten Einrichtungen ausgedehnt. Dem zunehmenden
Informationsbedürfnis und steigenden Informationsumfang im Bereich der Vorsorge und
Rehabilitation wird hiermit durch einen eigenen Beitrag Rechnung getragen.
18
Krankenhaus-Directory – DRG-Krankenhäuser 2004
Das Directory deutscher Krankenhäuser basiert auf der Aufstellung der Entgelte und
Budgetermittlung (AEB) gemäß Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Der Darstellung liegen
Vereinbarungsdaten aus dem Budgetjahr 2004 zugrunde. Es handelt sich also nicht um die
tatsächlich erbrachten Leistungen der jeweiligen Einrichtung. Der Datenstichtag ist der 8.8.2005.
Insgesamt werden 1.694 Krankenhäuser vorgestellt. Zur DRG-Klassifizierung wurde der Katalog
2004 verwendet.
Die Darstellung erfolgt nach Bundesländern und innerhalb der Länder nach Ortsnamen. Dies folgt
der Logik landesweiter Basisfallwerte und erlaubt entsprechende Sichten und Vergleiche auf
Landesebene. Für jedes Bundesland werden in einer Zeile entsprechend die gewichteten
Mittelwerte zu BFW, CMI, Anteile der Partitionen an Gesamtfällen, Leistungsdichte Basis-DRG und
Top MDC dargestellt.
–6–
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunkt: Krankenhausmarkt im Umbruch
Inhaltsverzeichnis
TEIL I
Schwerpunktthema: Krankenhaus im Umbruch
Kapitel 1
Katalysatoren des Wandels
Christian Schmidt und Johannes Möller
1.1
Einführung
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
Ursachen des Wandels
Demographie und Wandel des Krankheitspanoramas
Technischer Fortschritt
Kapazitätspolitik
Krankenhausfinanzierung
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
Wirkungen des Wandels
Integration der Sektoren
Aggregatbildung bei Krankenhäusern
Arbeitsverdichtung und Effizienzbemühungen
1.4
Zusammenfassung und Ausblick
1.5
Literatur
Seite 1
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 2
Deutscher Krankenhausmarkt im
europäischen/internationalen Umfeld
Jürgen Wettke
2.1
Stationäre Gesundheitsversorgung – immer noch vorwiegend national bzw.
regional ausgerichtet
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
Marktwirtschaftliche Wende in der stationären Versorgung in Deutschland
Vielfältige Reformbemühungen des Gesetzgebers in Deutschland
Anhaltende Konsolidierungs- und Konzentrationsprozesse
Herausbildung neuer Erfolgsmodelle für die stationäre Versorgung
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
Szenarien für die Entwicklung des transnationalen Leistungstransfers im
deutschen Krankenhausmarkt
Attraktivität des Marktes für ausländische Investoren
Attraktivität des Marktes für ausländische Leistungserbringer
Gesundheitstourismus von und nach Deutschland
2.4
Fazit
Kapitel 3
Der Markt für Krankenhausleistungen aus Sicht
des Bundeskartellamts
Ulf Böge
3.1
Einführung
3.2
3.2.1
3.2.2
Zur Anwendbarkeit der Fusionskontrolle im Krankenhaussektor
Kein Ausschluss der Fusionskontrolle aufgrund § 69 SGB V
Kein Ausschluss der Fusionskontrolle wegen vermeintlich fehlender wettbewerblicher
Verhaltensspielräume
Kein Ausschluss der Fusionskontrolle wegen vermeintlichen Widerspruchs zwischen
gesundheits- und wettbewerbspolitischen Zielen
3.2.3
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
Entscheidungspraxis des Bundeskartellamtes bei Zusammenschlussvorhaben im
Krankenhausbereich
Kontrollpflichtigkeit eines Zusammenschlussvorhabens
Prüfung der wettbewerblichen Auswirkungen eines Zusammenschlussvorhabens
Vom Bundeskartellamt geprüfte Zusammenschlussvorhaben im Krankenhausbereich
3.4
Kooperationsmöglichkeiten für Krankenhäuser
3.5
Fazit
Seite 2
Kapitel 4
Inhaltsverzeichnis
Die Entwicklung des Krankenhausmarktes in den
USA
Martina Eckardt
4.1
Problemstellung
4.2
Der amerikanische Krankenhausmarkt im Überblick
4.3
Die Struktur des amerikanischen Krankenhausmarktes
4.4
Die Reaktion der amerikanischen Wettbewerbsbehörden
4.5
Folgen aus Fusionen für Kosten, Preis und Qualität von Krankenhausleistungen
4.6
Schlussfolgerungen für den deutschen Krankenhausmarkt
4.7
Literatur
Kapitel 5
Marktwandel und Sicherstellung der regionalen
Günter Neubauer, Andreas Beivers und Christof Minartz
5.1
Ländliche Krankenhausversorgung in Gefahr?
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
Flächendeckende Krankenhausversorgung, Wirtschaftlichkeit und medizinische
Spezialisierung als Zieldreieck
Ziel der regionalen, flächendeckenden Krankenhausversorgung
Konflikt zwischen Wirtschaftlichkeit und Erreichbarkeit
Erhöhung der Standortattraktivität durch Spezialisierung
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
Handlungsoptionen
Option 1: Vorrang für die regionalwirtschaftliche Zielsetzung
Option 2: Preissteuerung zu Gunsten ländlicher Krankenhäuser
Option 3: Das Portalklinikkonzept
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.4.4
5.4.5
Integriertes fachärztliches Versorgungszentrum (IVZ) als Optimallösung
Medizinisch-organisatorische Grundkonzeption
Attraktivität und Qualität durch hohe Fachkompetenz
Finanzierung durch Budgetumwandlung
Vergütung über fachärztliche DRGs
Umsetzungsperspektive
5.5
Zusammenfassung
5.6
Seite 3
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 6
Krankenhausplanung unter Bedingungen der
German Diagnosis Related Groups
Axel Kortevoß
6.1
Einleitung: Paradigmenwechsel in der Krankenhausplanung
6.2
Dynamisierung des Krankenhausmarktes zwingt zu ständiger Planung
6.3
Zugang zur Krankenhausversorgung als Planungsparameter
6.4
Bausteine für ein Monitoringsystem zur Krankenhausplanung
6.5
Datenzugang und -qualität als Voraussetzung für die Krankenhausplanung
6.6
Perspektiven und Herausforderungen für die Bundesländer
6.7
Literatur
Kapitel 7
Monistik ante portas – Notwendigkeiten und
Wege des Umstiegs auf eine effizienzorientierte
Christopher Hermann
7.1
Einleitung: Reformresistenz versus Problemhaushalt
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.2.4
Reale Dual-Welt: Krankenhausfinanzierung als Effizienzbremse
Normativer Ist-Zustand
Politische Abgrenzungsabstinenz
Materieller Ist-Zustand
Kompakter Problemhaushalt
7.3
Lösungswege zur Monistik: Grundsätzliche Reformvarianten und Sackgassen
7.4
7.4.1
7.4.2
7.4.3
Horizont 2015 I: Monistik als operativer Gestaltungsauftrag
Taugliche Vorarbeiten
Notwendige Konkretisierungen
Ein finanzielles (Minimal-) Szenario
7.5
7.5.1
7.5.2
Horizont 2015 II: Monistik als Element konsistenter Rahmengestaltung
Alte Akteure – neue Aufgaben
Rechtliche versus finanzielle Realitäten
7.6
Fazit: Reformresistenz versus Versorgungseffizienz
7.7
Seite 4
Kapitel 8
Inhaltsverzeichnis
Perspektiven der Krankenhausplanung in einem
gewandelten Markt und einem föderalen Gefüge
Ingwer Ebsen
8.1
Unverträglichkeiten zwischen Krankenhausplanung und GKVKrankenhausversorgung
8.2
Krankenhausplanung als Kompetenz- und Verfahrensthema zwischen Bund und
Ländern
8.3
Einige Überlegungen zur Sicherstellung der Krankenhausversorgung in einem
markt- und wettbewerbsorientierten System der GKV-Leistungserbringung
8.4
Literatur
Kapitel 9
Einsparpotenziale im medizinfernen Bereich
deutscher Krankenhäuser – eine regionale
Effizienzfront-Analyse
Andreas Werblow und Bernt-Peter Robra
9.1
Einleitung – Problemstellung
9.2
9.2.1
9.2.2
Datengrundlage und Methoden
Daten des Statistischen Bundesamtes
Effizienzfrontanalyse (DEA)
9.3
9.3.1
9.3.2
9.3.3
9.3.3.1
9.3.3.2
Ergebnisse
Kennzahlen der Krankenhäuser nach Bundesländern
Kennzahlen nach Krankenhausträgern
Effizienzfrontanalyse
Effizienzfrontanalyse auf Länderebene
Effizienzfrontanalyse mit Unterteilung nach Krankenhausträgern
9.4
9.4.1
9.4.2
9.4.3
Sensitivitätsanalysen
Zusätzliche Berücksichtigung der medizinnahen Kosten
Getrennte Effizienzfrontanalyse für die alten Bundesländer
Getrennte Effizienzfrontanalysen für die drei Trägergruppen
9.5
9.5.1
9.5.2
Diskussion
Daten
Methodik und Störgrößen
9.6
Schlussfolgerungen
9.7
Literatur
Seite 5
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 10
ConceptHospital – Strategien für das
Krankenhaus der Zukunft
Markus Müschenich, Pascal Scher und Dirk Richter
10.1
Einführung – das strategische Dilemma des Krankenhausmanagements
10.2
Strategieentwicklung als Antwort auf die Zukunft
10.3
10.3.1
10.3.2
ConceptHospital – Ziele und Methodik
Brainpool ConceptHospital
ConceptUnits als virtuelles Planspiel
10.4
10.4.1
10.4.2
10.4.3
10.4.4
10.4.5
10.4.6
10.4.7
10.4.8
10.4.9
ConceptHospital – mission statement für das Krankenhaus der Zukunft
ConceptUnit Yield Management
ConceptUnit Disease Broking
ConceptUnit ConceptHospital Club
ConceptUnit Doc-in-Shop
ConceptUnit Alliance against Noxa
ConceptUnit Cut ´n Cruise
ConceptUnit Take Away
ConceptUnit Leibarzt
ConceptUnit Generic Doctor
10.5
Ausblick
10.6
Literatur
Kapitel 11
Probleme und Perspektiven öffentlicher
Krankenhäuser
Erwin Jordan
11.1
Einleitung
11.2
Öffentliche Krankenhäuser: Unternehmen ohne UnternehmerInnen?
11.3
Hausgemachtes kann man ändern
11.4
Vom Krankenhaus zum Krankenhausunternehmen
11.5
Allein ist es einsam
11.6
Das Kartellamt auf Entdeckungsreise
11.7
Den schnellen Wandel finanzieren
11.8
Kommunale Krankenhausunternehmen: wie Schafe zur (Tarif-) Schlachtbank?
11.9
Mehr Probleme als Lösungen?
11.10
Literatur
Seite 6
Kapitel 12
Inhaltsverzeichnis
Wandel der Berufsbilder im Krankenhaus: neues
Umfeld, neue Aufgaben
Matthias Schrappe
12.1
Die Entwicklung des Gesundheitssystems
12.2
Demographie, Multimorbidität, Innovationen
12.3
Krankenhaus, ambulante Versorgung: Organisationen unter Stress
12.4
Das derzeitige Selbstverständnis der Gesundheitsberufe
12.5
Andere Zeiten, andere Anforderungen
12.6
Umsetzung: das Delegationsdilemma und andere Fallstricke
12.7
Literatur
Kapitel 13
Auswirkungen von Qualitätsregulierungen auf
das Angebot von Krankenhausleistungen
Max Geraedts
13.1
Einleitung
13.2
13.2.1
13.2.2
13.2.3
13.2.4
13.2.5
Aktuelle Qualitätsregulierungen von Krankenhausleistungen
Teilnahme an externer Qualitätssicherung
Verpflichtung zu internem Qualitätsmanagement
Anfertigung eines Qualitätsberichts
Erfüllung von Mindestmengen
Erfüllung anderer Strukturanforderungen
13.3
13.3.1
13.3.2
13.3.3
13.3.4
13.3.4.1
13.3.4.2
13.3.4.3
13.3.5
Auswirkungen der Qualitätsregulierungen
Effekte der externen Qualitätssicherung
Effekte der Verpflichtung zu internem Qualitätsmanagement
Effekte der gesetzlichen Qualitätsberichte
Effekte der Mindestmengen
Material und Methodik der Analysen
Ergebnisse der Qualitätsberichtanalyse
Fazit der Qualitätsberichtanalyse
Effekte anderer Strukturanforderungen
13.4
Fazit
13.5
Literatur
Seite 7
Inhaltsverzeichnis
TEIL II
Zur Diskussion
Kapitel 14
Qualitätsberichte gemäß § 137 SGB V und ihre
Darstellung im Internet – eine vergleichende
Analyse
Saskia E. Drösler
14.1
Einleitung
14.2
14.2.1
14.2.2
14.2.2.1
14.2.2.2
14.2.2.3
14.2.3
Basisteil
Fallzahlen
Leistungsstatistiken
Prozedurenstatistiken
Diagnosestatistiken
DRG-Statistiken
Mindestmengen
14.3
14.3.1
14.3.2
Systemteil
Externe Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V
Qualitätsindikatoren in der universitären Krankenversorgung (QUK)
14.4
14.4.1
14.4.2
14.4.3
Diskussion
Optimierung der Informationsaufbereitung im Basisteil
Gestaltung des Systemteils
Internet-Recherchetools der Krankenversicherungen
14.5
Fazit
14.6
Literatur
TEIL III
Kapitel 15
Krankenhauspolitische Chronik: 2005 (August)
bis 2006 (Juli)
Seite 8
Inhaltsverzeichnis
TEIL IV
Daten und Analysen
Kapitel 16
Häufigkeiten von Operationen und
nichtoperativen Prozeduren in deutschen
Krankenhäusern 2002 bis 2004
Bettina Gerste
16.1
Einführung
16.2
Datenbasis und Methodik
16.3
Überblick nach OPS-Kapiteln
16.4
16.4.1
16.4.2
Die häufigsten Operationen 2004
Dreistellige Ebene
Vierstellige Ebene
16.5
Veränderungen bei den häufigsten Operationen
16.6
Veränderungen im ambulanten Sektor
16.7
Häufigkeiten nichtoperativer Prozeduren 2004
16.8
Veränderungen des Kodierverhaltens bei nichtoperativen Prozeduren
Kapitel 17
Kostendaten der Krankenhäuser 2004
Ute Bölt
17.1
Vorbemerkung
17.2
17.3
17.3.1
17.3.2
17.3.3
17.4
17.4.1
17.4.2
17.4.3
17.5
Seite 9
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 18
Torsten Schelhase
18.1
Vorbemerkung
18.2
18.3
18.3.1
18.3.2
18.3.3
18.4
18.4.1
18.4.2
18.4.3
18.4.4
18.4.5
Aufenthalt der Patienten in den Fachabteilungen
18.5
18.6
Ausblick
Kapitel 19
Thomas Graf
19.1
Vorbemerkung
19.2
19.3
19.3.1
19.3.2
19.3.3
Personelle Ausstattung
Fachlich-medizinische Ausstattung
19.4
19.4.1
19.4.2
Diagnosedaten der Patienten in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen mit mehr
als 100 Betten
Seite 10
Inhaltsverzeichnis
TEIL V
Kapitel 20
Krankenhaus-Directory – DRG-Krankenhäuser in
2005
Seite 11
Zusammenfassung
Schwerpunkt: Krankenhausmarkt im Umbruch
Zusammenfassung
Kapitel 1
Katalysatoren des Wandels
Christian Schmidt und Johannes Möller
Der deutsche Krankenhausmarkt befindet sich im Wandel. Die Katalysatoren des Wandels können in Ursachen und Wirkungen eingeteilt werden. Bei den Ursachen sind nicht bewusst politisch gestaltete Faktoren
wie Demographie und technischer Fortschritt sowie bewusst politisch gestaltete Faktoren wie Planung, Investitionsfinanzierung und DRG-Einführung zu unterscheiden. Wichtige Wirkungen des Marktwandels drücken sich in der Ablösung fragmentierter Versorgungsformen durch integrierte Angebote, der zunehmenden
Transparenz des Leistungsgeschehens, der Verschärfung des Wettbewerbs der Krankenhäuser untereinander
und im gestiegenen Finanzierungsbedarf sowie des steigenden Anteils von Akutkrankenhäusern in privater
Trägerschaft aus. Eine entscheidende Konsequenz des Marktwandels ist jedoch der Funktionswandel der
Krankenhäuser im Versorgungssystem.
Kapitel 2
Deutscher Krankenhausmarkt im
europäischen/internationalen Umfeld
Jürgen Wettke
Die stationäre Versorgung steht nicht nur in Deutschland, sondern auch in vielen anderen Ländern unter
enormem Kosten- und Reformdruck. Als Folge wächst weltweit der Anteil privater Anbieter an der Leistungserbringung in den nationalen Systemen. Dies gilt für Staaten mit Gesundheitsversorgung nach dem
"Beveridge-Modell" ebenso wie für Staaten, die nach dem "Bismarck-Modell" organisiert sind.
In Deutschland hat sich der Gesetzgeber mit der Einführung der G-DRGs und den neuen Angeboten in der
integrierten Versorgung zu einer marktwirtschaftlichen Erneuerung des bestehenden Systems entschlossen.
Damit erweitern sich für alle Marktteilnehmer die Spielräume und Handlungsmöglichkeiten. Tendenziell
gewinnt der neue Krankenhausmarkt auch an Attraktivität für ausländische Anbieter – vor allem für Finanzinvestoren; weniger klar sind die Einstiegschancen für ausländische Leistungserbringer. Dagegen werden
Formen des so genannten Gesundheitstourismus – von und nach Deutschland – auch künftig, soweit absehbar, auf wenige Indikationen und eher kleine Patientengruppen beschränkt bleiben.
Seite 1
Zusammenfassung
Kapitel 3
Der Markt für Krankenhausleistungen aus Sicht
des Bundeskartellamts
Ulf Böge
In den letzten Monaten hat das Bundeskartellamt eine Vielzahl von Zusammenschlüssen zwischen Krankenhäusern fusionskontrollrechtlich geprüft. Die weit überwiegende Zahl war bisher unbedenklich, eine Untersagung die Ausnahme. Da der Konzentrationsgrad im Krankenhaussektor zugenommen hat, könnten Fusionen in der Zukunft aber problematischer werden. Ziel der Fusionskontrolle ist es, wettbewerblich organisierte Märkte zu erhalten und vermachtete Marktstrukturen zu verhindern. Sie ist – entgegen zahlreicher Einwände – auch im Krankenhausbereich anwendbar. Wettbewerbspolitische und gesundheitspolitische Ziele
widersprechen sich nicht, sondern sind miteinander vereinbar. Gerade vor dem Hintergrund, dass im Gesundheitssektor insgesamt mehr Wettbewerb gefordert wird, ist die Anwendung der Fusionskontrolle zum
Schutz der „Institution“ Wettbewerb unerlässlich. Denn bei vermachteten oder gar monopolisierten Marktstrukturen würde die Forderung nach mehr Wettbewerb von vornherein ins Leere laufen. Kooperationen
zwischen Krankenhäusern sind innerhalb des kartellrechtlich zulässigen Rahmens möglich.
Kapitel 4
Die Entwicklung des Krankenhausmarktes in den
USA
Martina Eckardt
Dieser Beitrag stellt die wesentlichen Entwicklungen im amerikanischen Krankenhausmarkt der letzten Jahre
dar. Er war insbesondere in den 1990er Jahre durch eine starke Fusionswelle gekennzeichnet, die zu einem
starken Anstieg der Marktkonzentration führte. Die amerikanischen Wettbewerbsbehörden konnten diese
Entwicklung nicht verhindern. Empirische Studien kommen zu dem Ergebnis, dass Fusionen zu Kostensenkungen führen können, diese aber i. d. R. nicht mit Preissenkungen, sondern im Gegenteil mit Preiserhöhungen aufgrund größerer Marktmacht verbunden sind. Ausgehend hiervon werden einige Schlussfolgerungen
für die weitere Entwicklung des deutschen Krankenhaussektors abgeleitet.
Kapitel 5
Marktwandel und Sicherstellung der regionalen
Günter Neubauer, Andreas Beivers und Christof Minartz
Dieser Beitrag befasst sich mit dem Zielkonflikt zwischen der Sicherstellung einer angemessenen, flächendeckenden Krankenhausversorgung der Bevölkerung einerseits und der wirtschaftlichen Leistungserbringung andererseits. Der durch die DRG-Einführung beschleunigte strukturelle Umbruch in der deutschen
Krankenhauslandschaft wirkt sich direkt auf die regionale Krankenhausversorgung aus. Knappe Mittel und
steigender Kostendruck verlangen von den Krankenhäusern Spezialisierung und Konzentration – und somit
auch eine Vergrößerung des jeweiligen Einzugsbereichs. Es wird untersucht, inwieweit die Patienten bereit
sind, diese weiteren Wege in Kauf zu nehmen und welche Präferenzstrukturen die Nachfrageseite hauptsächlich prägen. Abschließend wird mit dem Integrierten Versorgungszentrum (IVZ) ein neues Betriebskonzept
vorgeschlagen, um das Problem der regionalen Krankenhausversorgung zu überwinden.
Seite 2
Kapitel 6
Zusammenfassung
Krankenhausplanung unter Bedingungen der
German Diagnosis Related Groups
Axel Kortevoß
Die Krankenhausplanung der Bundesländer steht seit Einführung des G-DRG-Systems unter einem erheblichen Veränderungsdruck, da die angestrebte wettbewerbliche Dynamisierung des Krankenhausbereichs nur
mit einer Aufgabe der bisherigen Kapazitätsplanung erreicht werden kann. In diesem Zusammenhang gewinnt die Planungskategorie des räumlichen Zugangs zur Versorgung an Bedeutung. Eine Berücksichtigung
des Zugangs kann durch eine Verknüpfung der räumlichen Bezüge der Angebots- und der Nachfragestruktur
in einem kontinuierlichen Berichtsinstrument auf der Basis von Angebotsprofilen erfolgen. Dadurch können
zukünftig die Unterschiede in den regionalen Versorgungsstrukturen besser abgebildet und in Planungskonzepte umgesetzt werden.
Kapitel 7
Monistik ante portas – Notwendigkeiten und
Wege des Umstiegs auf eine effizienzorientierte
Christopher Hermann
Auch wenn die Ablösung der dualen Krankenhausfinanzierung in Deutschland gegenwärtig politisch nicht
auf der Agenda steht, führt – wie der Beitrag zeigt – an der Einführung der monistischen Finanzierung aus
Gründen der ökonomischen Rationalität und der nachhaltigen Versorgungssicherheit kein Weg vorbei. Der
mittlerweile eklatante investive Nachholbedarf bei den Krankenhäusern, die Umstellung auf die DRGVergütung und die Flexibilisierung der Versorgung sind wesentliche Gründe, die einen möglichst baldigen
Übergang zur Monistik als dringlich aufzeigen. Der Beitrag zeigt grundsätzliche Lösungsoptionen auf. Er
stellt eine umsetzungsorientierte Konzeption zum Übergang zur Monistik vor und diskutiert wesentliche
Problembereiche, die im Kontext zu lösen sind. Schließlich wird aufgezeigt, wie die Einführung der Monistik systematisch mit der grundlegenden Neuordnung der Rahmenbedingungen für Krankenkassen, Krankenhäuser und Länder verbunden werden kann.
Kapitel 8
Perspektiven der Krankenhausplanung in einem
gewandelten Markt und einem föderalen Gefüge
Ingwer Ebsen
Die Krankenhausplanung nach dem KHG und wesentliche Elemente der Krankenhausversorgung in der
GKV passen immer weniger zusammen. Während die Krankenhausplanung noch auf dem Ansatz staatlicher
Daseinsvorsorge beruht, bewegt sich das Leistungserbringungs-recht der GKV immer mehr hin zu einer
marktlichen Steuerung durch den Wettbewerb. Integrierte Versorgung und andere Formen selektiven Kontrahierens sowie die zunehmende Auflösung der Sektorgrenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung in der GKV unterlaufen ebenso die Krankenhausplanung wie der Krankenhauswettbewerb unter DRGBedingungen bei bundesweit einheitlichen Qualitätskriterien und Transparenzanforderungen. Eine Reform
der Krankenhausplanung liegt insofern nahe. Da die Krankenhausplanung Ländersache ist, berührt eine Än-
Seite 3
Zusammenfassung
derung die Interessen der Länder. Allerdings hat der Bund aufgrund seiner Gesetzgebungskompetenz für die
Sozialversicherung, gestützt durch die Gesetzgebungskompetenz für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, einen weiten Reformspielraum. Nach der Verfassungsreform des Jahres 2006 bedarf es keiner
Zustimmung des Bundesrates, sofern nicht das Gesetz den Ländern finanzielle Pflichten gegenüber Dritten
(etwa Krankenhausträgern) auferlegt. Eine Reform von Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung
müsste an deren Funktionen ansetzen. Das sind einmal die „Schutzzaunfunktion” durch das Exklusivität
bewirkende Zulassungssystem zur GKV-Versorgung, verbunden mit selektiver Investitionsfinanzierung. Sie
soll durch hohe Auslastung und Subventionierung der begünstigten Krankenhäuser günstige Preise bewirken. Und es ist zum anderen die Sicherstellung der regionalen Versorgung durch die mit der Aufnahme in
den Krankenhausplan begünstigten Einrichtungen. Die Schutzzaunfunktion ist in einem auf Wettbewerb
basierenden Versorgungssystem überflüssig. Deshalb könnte das Zulassungswesen von der Bedarfsplanung
befreit und allein auf Qualitätssicherung orientiert werden. Die Sicherstellungsfunktion könnte erfüllt werden, indem auf der Basis bundeseinheitlicher Standards für eine mindestens sicherzustellende Versorgungsinfrastruktur Versorgungslücken durch finanzielle Anreize geschlossen würden. Die Angebote derartiger
Subventionen wären auszuschreiben, die Kosten der Sicherstellung könnten auf alle Anbieter von Krankenhausleistungen umgelegt werden. Die staatliche Investitionsförderung würde entfallen, was zu einer die Investitionen einbeziehenden Preisbildung führte.
Kapitel 9
Einsparpotenziale im medizinfernen Bereich
deutscher Krankenhäuser – eine regionale
Effizienzfront-Analyse
Andreas Werblow und Bernt-Peter Robra
Einsparpotenziale im stationären Sektor sollten zuerst in medizinfernen Bereichen gesucht werden. Zu den
medizinfernen Kosten der Krankenhäuser werden die Sach- und Personalkosten gezählt, die nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der medizinischen Leistungserbringung stehen. Zur empirischen Bestimmung
medizinferner Einsparpotenziale werden Kostennachweise der Krankenhäuser aus dem Jahr 2004 ausgewertet, die das Statistische Bundesamt gegliedert nach Bundesländern und Trägergruppen bereitstellt. Eine Effizienzfrontanalyse (Data Envelopment Analysis – DEA) zeigt erhebliche Effizienzunterschiede zwischen
Bundesländern und Krankenhausträgern. Wenn alle betrachteten Einheiten mit medizinfernen Kostenarten so
effizient wie empirisch möglich umgingen, wären im stationären Sektor zwischen 2,5 und 3,7 Mrd. Euro pro
Jahr einzusparen, ohne dass medizinische Leistungen im engeren Sinne tangiert würden. Das absolut größte
Einsparvolumen liegt in Nordrhein-Westfalen. Die geringste relative Effizienz hat Berlin. Die hier durchgeführte Regional- und Trägeranalyse kann den Landesverbänden der Krankenkassen, den regionalen Krankenhausgesellschaften und den Schiedsstellen nützliche Hinweise zur Wirtschaftlichkeit der regionalen
Krankenversorgung geben.
Seite 4
Kapitel 10
Zusammenfassung
ConceptHospital – Strategien für das
Krankenhaus der Zukunft
Markus Müschenich, Dirk Richter und Pascal Scher
Die Änderungen der kompetitiven Rahmenbedingungen in der deutschen Gesundheitswirtschaft erfordern
von vielen Krankenhäusern eine strategischen Neudefinition ihrer Wettbewerbsposition. Die Formulierung
von Antwortstrategien auf zukünftige Herausforderungen erfolgt häufig eher gegenwartsbezogen und bietet
wenig Raum zur Entwicklung neuer Produkte und Dienstleistungen. Der vorliegende Beitrag versucht hierzu
Denkanstösse zu geben und stellt mögliche Szenarien für das Krankenhaus der Zukunft vor, die der Brainpool ConceptHospital vor dem Hintergrund langfristiger Trends entwickelt hat. ConceptHospital ist ein interdisziplinärer Zusammenschluss von Experten, der seine Produkt- und Unternehmensideen zum Krankenhaus der Zukunft in Form von ConceptUnits präsentiert.
Kapitel 11
Totgesagte leben länger
Probleme und Perspektiven von Krankenhäusern in
öffentlich-rechtlicher Trägerschaft
Erwin Jordan
Die Zukunftsaussichten kommunaler Krankenhäuser werden allgemein als düster bewertet. Bei den sich
ständig verschärfenden ökonomischen Anforderungen gelten sowohl die unterschiedlich starke Einbindung
in Regularien und Traditionen des öffentlichen Dienstes als auch ihr häufiger Marktauftritt als Einzelunternehmen gegenüber privaten Krankenhausketten als gewichtige Nachteile von öffentlichen Krankenhäusern.
Prognosen verschiedener Institute sagen ein Schrumpfen des Marktanteils von heute noch über 30 % auf
unter 10 % voraus. Neben den strukturellen Schwierigkeiten führen auch politische Motive (Privatisierung
als politisches Ziel) zu Verkäufen; zusätzlich zu den aus wirtschaftlichen Gründen erfolgenden.
Die strukturellen Vor- und Nachteile öffentlicher Häuser im aufkommenden Wettbewerb werden benannt,
Handlungsmöglichkeiten und –Notwendigkeiten aufgezeigt. Die Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft
müssen sich rasch stärker als Unternehmen organisieren, brauchen in Ablösung von Strukturen des öffentlichen Dienstes ein echtes Management und müssen mit den Instrumenten moderner Unternehmenssteuerung
arbeiten. Die wirtschaftlichen Vorteile durch Standardisierungen bei Prozessen, durch zentralere Verwaltungsstrukturen u. a., die von privaten Krankenhausketten relativ einfach erzielt werden können, müssen sich
öffentliche Krankenhäuser durch Verbundlösungen organisieren. Besonders problematisch ist die Investitionsfähigkeit öffentlicher Häuser. Hier wird die Forderung nach einer Ablösung des seine Aufgabe nicht
mehr erfüllenden dualen Systems der Krankenhausfinanzierung zugunsten einer Anbindung der Investitionsförderung an die DRGs erhoben. Die Chance öffentlicher Häuser, die laufenden Herausforderungen als relevanter Marktteilnehmer zu überleben, hängen auch mit einer verbesserten Handlungsfähigkeit als organisierte Gruppe zusammen. Sowohl die Vertretungsstrukturen über die kommunalen Spitzenverbände als auch die
Einbindung in das Tarifgeschehen des kommunalen öffentlichen Dienstes erweisen sich zunehmend als erheblicher Nachteil.
Seite 5
Zusammenfassung
Kapitel 12
Wandel der Berufsbilder im Krankenhaus: neues
Umfeld, neue Aufgaben
Matthias Schrappe
Effizienz, Patientenautonomie und Outcome-Orientierung kennzeichnen die Phase des value of care; für die
Berufsgruppen im Gesundheitswesen ist die Bestandssicherheit der Kostendeckungs- und Kostendämpfungsphase nicht mehr gegeben. Demographische Entwicklung, Krankheitsspektrum und Innovationen, die
externen Anforderungen an die Leistungserbringer und die derzeitige Unzufriedenheit der Berufsgruppen
markieren die veränderten Anforderungen auf der Leistungsebene. Die Organisationen des Gesundheitswesens sind zu unflexibel, können ihre Koordinationsdefizite nicht beherrschen und weisen Mängel in Mitarbeiterorientierung, Teambildung und Sicherheit auf. Alle diese Entwicklungen machen es unausweichlich,
über einen Neuzuschnitt der Berufsgruppen im Gesundheitswesen nachzudenken, vor allem hinsichtlich
Prozessorientierung, Case Management, multiprofessionelle Teambildung und Fehlerprävention. Im Rahmen
des Disease Managements, der Integrierten Versorgung und der DRG-Einführung sind bereits erste Schritte
unternommen worden. Die Verkürzung der Thematik auf die Delegation ärztlicher Tätigkeiten führt nicht
weiter, in Zukunft wird die Erweiterung und Substitution von Zuständigkeiten einem ständigen Wechsel
unterworfen sein, wobei vor allem die jeweiligen lokalen Bedürfnisse im Vordergrund stehen. Die kleinräumige Optimierung im Segment der Berufsgruppe, der Fachdisziplin und des Versorgungssektors kann das
Problem nicht lösen. Notwendig ist stattdessen die Orientierung am Behandlungsablauf der Patienten und an
der reibungslosen Funktion der Gesamtorganisation.
In der vorliegenden Darstellung werden die künftigen Anforderungen an die Gesundheitsberufe hinsichtlich
der weiteren Entwicklung des Gesundheitssystems und aus der Managementsicht diskutiert. Weiterhin werden die Elemente des Selbstverständnisses der Berufe im Gesundheitswesen in ihrer spezifischen Gewichtung dargestellt und Vorschläge zur Erweiterung der Berufsbilder abgeleitet.
Kapitel 13
Auswirkungen von Qualitätsregulierungen auf
das Angebot von Krankenhausleistungen
Max Geraedts
Seit dem Jahr 1989 hat der Gesetzgeber mit jeder größeren Gesundheitsreform Regelungen implementiert,
die die Qualität der stationären Versorgung sichern und verbessern sollen. So müssen Krankenhäuser im Jahr
2006 externe Qualitätsvergleiche, einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und Qualitätsberichte vorweisen sowie verschiedene Strukturanforderungen wie zum Beispiel Mindestmengen für bestimmte Leistungen
erfüllen. Da die Einführung dieser Qualitätsregulierungen nicht systematisch evaluiert wurde, lassen sich
deren Effekte – etwa auf die Qualität der medizinischen Versorgung oder das Angebot an Krankenhausleistungen – nur schwer abschätzen. Vor allem die Strukturanforderungen besitzen ein hohes Potenzial zur Angebotsveränderung. Die bisher vorliegenden, wenig umfassenden Studien deuten jedoch darauf hin, dass sich
das Angebot an Krankenhausleistungen bis jetzt nur für wenige Patienten verändert hat.
Seite 6
Kapitel 14
Zusammenfassung
Qualitätsberichte gemäß § 137 SGB V und ihre
Darstellung im Internet – eine vergleichende
Analyse
Saskia E. Drösler
Qualitätsberichte haben den Zweck, Informationen zum Leistungsprofil und zur Qualität deutscher Krankenhäuser in einheitlicher Form bereitzustellen. Die hier exemplarisch untersuchten ersten Qualitätsberichte
deutscher Universitätskliniken variieren in ihrer Darstellung der Struktur und Leistungsinformationen. Dies
ist einerseits auf unspezifische externe Vorgaben zur Gestaltung zurückzuführen, andererseits auf 2004 geänderte Abrechnungsmodalitäten, die die Ausweisung der Hauptdiagnose beeinflussen. Daher sind derzeit
fundierte systematische Vergleiche, insbesondere auf der Basis von Zahlenverhältnissen, praktisch nicht
möglich. Ein Viertel der deutschen Universitätskliniken veröffentlicht im Qualitätsbericht selektierte ausgewählte Indikatoren zur medizinischen Ergebnisqualität. Dieser Anteil entspricht etwa dem aller deutschen
Krankenhäuser mit Ergebnisdarstellung. Wird langfristig auf der Basis von Qualitätsberichten eine vergleichende Leistungs- und Ergebnisanalyse deutscher Krankenhäuser auf der Basis von Qualitätsberichten gewünscht, müssen dafür klarere Vorgaben formuliert und einheitlich umgesetzt werden
Kapitel 16
Häufigkeiten von Operationen und
nichtoperativen Prozeduren in deutschen
Krankenhäusern 2002 bis 2004
Bettina Gerste
In dem Beitrag werden die Operationshäufigkeiten sowie die Frequenzen der bei vollstationären Krankenhausfällen durchgeführten nichtoperativen Prozeduren in deutschen Krankenhäusern für das Jahr 2004 beschrieben und Veränderungen im Vergleich zum Jahr 2002 für drei- und vierstellige OPS-Schlüsselnummern
diskutiert. Außerdem werden für ausgewählte Operationen mögliche Substitutionseffekte durch ambulantes
Operieren im niedergelassenen ärztlichen Bereich dargestellt. Grundlage der Auswertungen bilden die Daten
nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetz.
Kapitel 17
Ute Bölt
Dieser Beitrag fasst die Ergebnisse der Krankenhausstatistik für das Berichtsjahr 2004 zusammen. Seit 1991
ist die Krankenhausstatistik eine bundeseinheitlich durchgeführte jährliche Vollerhebung. Auskunftspflichtig
sind die Träger der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Dargestellt werden die
Ergebnisse zu den Grunddaten (z. B. Betten, Fachabteilungen, Personal, Patientenbewegungen) und den
Kostendaten (Personal- und Sachkosten) der Krankenhäuser. Die Diagnosedaten der Krankenhauspatienten
werden in einem eigenen Kapitel betrachtet, ebenso die Grund- und Diagnosedaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen.
Seite 7
Zusammenfassung
Kapitel 18
Torsten Schelhase
Die Diagnosen der Krankenhauspatienten bilden das gesamte vollstationäre Geschehen in den deutschen
Krankenhäusern ab. Dieser Beitrag beschreibt die Ergebnisse der Diagnosedaten der Krankenhauspatienten.
Diese amtliche Statistik wird seit 1993 jährlich als Vollerhebung durchgeführt. Alle Krankenhäuser in
Deutschland sind auskunftspflichtig. Erfasst werden alle Patienten, die im Berichtsjahr aus der vollstationären Behandlung eines Krankenhauses entlassen werden. Im Jahr 2004 waren dies insgesamt 17,25 Millionen
Patienten. Damit ist die Fallzahl im Vorjahresvergleich erneut gesunken. Die Ergebnisse der Diagnosen werden nach wichtigen Indikatoren wie Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht, Verweildauer und Fachabteilungen
dargestellt. Aufgrund geschlechts- und altersspezifischer Morbiditätshäufigkeiten werden die Ergebnisse
teilweise standardisiert und so um den demographischen Effekt bereinigt. Dadurch sind bevölkerungsunabhängige Aussagen möglich.
Kapitel 19
Thomas Graf
In diesem Beitrag werden die Ergebnisse zum Angebot und zur Inanspruchnahme der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland für das Berichtsjahr 2004 dargestellt. Neben den Krankenhäusern
gehören sie ebenfalls zum Berichtskreis der amtlichen Krankenhausstatistik. Das Angebot der Vorsorgeoder Rehabilitationseinrichtungen wird durch eine sachliche, personelle und fachlich-medizinische Komponente bestimmt. Informationen über diese Leistungskomponenten liefern die Grunddaten der Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen. Aussagen über den Umfang der Inanspruchnahme von stationären Vorsorgeoder Rehabilitationsleistungen können ebenfalls anhand der Grunddaten getroffen werden. Darüber hinaus
stehen ab 2003 differenziertere Ergebnisse zur Diagnose- und Patientenstruktur in den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen mit mehr als 100 Betten zur Verfügung, denn mit der ersten Novellierung der Krankenhausstatistik-Verordnung wurde die Berichtspflicht im Rahmen der Diagnosestatistik auf die genannten
Einrichtungen ausgedehnt.
Seite 8
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunkt: Krankenhausvergütung – Ende
der Konvergenzphase?
Inhaltsverzeichnis
Einführung
Gregor Leclerque und Bernt-Peter Robra
TEIL I
Zwischenbilanz der DRG-Einführung
Kapitel 1
Die DRG-Einführung aus gesundheitspolitischer
Sicht. Eine Zwischenbilanz
Thomas Braun, Ferdinand Rau und Karl-Heinz Tuschen
1.1
1.1.1
1.1.1.1
1.1.1.2
1.1.2
1.1.2.1
1.1.2.2
1.1.3
Zwischenbilanz
Zielsetzungen
Inhaltliche Ziele
Ziele zur Ausgestaltung des G-DRG-Systems
Zielerreichung
Bisherige Auswirkungen auf die Krankenhäuser
Weiterentwicklung des DRG-Systems
Beteiligung der Akteure
1.2
Zielsetzungen für die Krankenhausfinanzierung ab 2009
1.3
Fazit und Ausblick
1.4
Literatur
Seite 1
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 2
Ein lernendes Vergütungssystem
Vom Budgetierungsinstrument zum deutschen
Preissystem
Norbert Roeder, Holger Bunzemeier und Wolfgang Fiori
2.1
Ausgangssituation
2.2
2.2.1
2.2.1
2.2.1
Datengrundlage für die G-DRG-Systementwicklung
Kalkulationsmodell
Kalkulation von Zu- und Abschlägen
Kostenausreißer
2.3
2.3.1
2.3.1.1
2.3.1.2
2.3.1.3
2.3.1.4
2.3.1.5
2.3.2
2.3.3
2.3.4
Kernelemente der Klassifikationsänderungen
Entwicklung des G-DRG-Klassifikationssystem
Abbildung spezialisierter Behandlungsstrukturen und -inhalte über
Komplexbehandlungen
Abbildung von Mehrfachleistungen
Abbildung von besonderen Schwerpunkten
Weiterentwicklung der Schweregradbewertung
Änderungen in der Abfragehierarchie
Teilstationäre Leistungen
Zusatzentgelte (ZE)
Innovationsfinanzierung unter DRG-Bedingungen
2.4
2.4.1
2.4.2
Systemreife und zukünftige Entwicklung
Systemreife
Zukünftige Entwicklung
2.5
Literatur
Kapitel 3
Verändertes Kodierverhalten als eine der
ungeklärten Herausforderungen der DRGEinführung
Jürgen Wasem, Isabelle Rotter, Axel Focke, Gerhard Igl
3.1
Leistungsorientierte Vergütung der Krankenhäuser und verändertes
Kodierverhalten
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
Der rechtliche Rahmen
Die gesetzliche „vereinfachte Ermittlung“
Was ist unter „kodierbedingte Veränderung“ zu verstehen?
Wer trägt die Beweislast?
Anwendung des durch das GKV-WSG geänderten § 4 Abs. 4 Satz 3 KHEntgG auf noch
laufende bzw. beklagte Budgetverfahren für das Jahr 2006?
Seite 2
Inhaltsverzeichnis
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
Modelle zur Messung von Upcoding
Das „Nüßle-Modell“: Nebendiagnosen-Effizienz
Krankenhauszweckverband Köln, Bonn und Region: Differenzierter Erlösbericht
Komponentenzerlegung des WIdO
3.4
Schlussfolgerungen und Empfehlungen
3.5
Literatur
TEIL II
Nach der Konvergenzphase
Kapitel 4
Ende der Konvergenzphase und Neuordnung der
Krankenhaussteuerung: Zum Stand der
ordnungspolitischen Diskussion
Günter Neubauer und Andreas Beivers
4.1
Ende der Konvergenzphase
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
Welche Fragen stehen zur Lösung an?
Wie viel staatliche Krankenhausplanung?
Staatliche Investitionsförderung
Wie viel Steuerung über die Krankenkassen ist möglich?
Wie viel Mitwirkung der Versicherten und Patienten ist zumutbar?
Sektorübergreifende Koordination der Patientenversorgung
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.3.1
4.3.3.2
4.3.3.3
4.3.4
Welche Vorschläge werden gemacht?
Staatliche Krankenhausplanung
Staatliche Investitionsförderung
Neuordnung des Verhältnisses von Krankenhäusern und Krankenkassen
Neuordnung der vertraglichen Beziehungen
Preiswettbewerb oder Qualitätswettbewerb
Sicherstellung der Notfallversorgung
Mitwirkung der Versicherten und Patienten
4.4
Sektorübergreifende Aspekte
4.5
Ordnungspolitische Bewertung
4.6
Ausblick: Kommt die Neuordnung vor 2009?
4.7
Literatur
Seite 3
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 5
Elektiv wird selektiv
Grundzüge eines wettbewerbsorientierten, nach
Leistungen differenzierenden Ordnungsrahmens
für Krankenhäuser ab dem Jahr 2009
Wulf-Dietrich Leber, Jürgen Malzahn und Johannes Wolff
5.1
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.1.4
5.1.5
Ordnungspolitischer Handlungsbedarf
Vollendung der Konvergenzphase
Ende der Sicherstellung
Erosion der dualen Finanzierung
Kassenwettbewerb
Öffnung für ambulante Leistungen
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.2.5
5.2.6
Qualitäts- und Preiswettbewerb für elektive Krankenhausleistungen
Abschied vom monolithischen Budget
Ausschreibung von elektiven Krankenhausleistungen
Optionsmodell für Ausschreibungen
Abgrenzung des elektiven Fallspektrums
Qualitätssicherung der selektiven Leistungen
Andere ordnungspolitische Konzepte
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.3.5
Grundzüge eines nach Leistungen differenzierenden Ordnungsrahmens
Vollendung der Konvergenz und kontinuierliche DRG-Weiterentwicklung
Landes- oder Bundesbasisfallwert
Traditionelle Sicherstellung der Notfallversorgung
Die Rolle der Bundesländer
Vereinbarungsprinzip für ambulante Krankenhausleistungen
5.4
Der Ordnungsrahmen im Überblick
5.5
Literatur
Kapitel 6
Selektive flexible Budgets für den Übergang vom
Kollektiv- zum Selektivvertrag
Desdemona Hucke, Ludwig Kuntz und Rainer Wuttke
6.1
Einführung
6.2
Flexibles Budget und Budgetverhandlungen – Aktuelle Situation
6.3
Flexibles Budget und Budgetverhandlungen – Vor- und Nachteile
6.4
Selektives flexibles Budget
6.5
Wirkungsanalyse des „selektiven flexiblen Budgets“ am Beispiel eines
Krankenhausverbundes
6.6
Umsetzung
6.7
Fazit
6.8
Literatur
Seite 4
Kapitel 7
Inhaltsverzeichnis
Die Rolle der Universitätsklinika und ihrer
Ambulanzen in der zukünftigen Versorgung
Rüdiger Strehl
7.1
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4
Grunddaten
Aufgaben, Leistungen, Kapazitäten
Erträge, Kosten, Ergebnisse
Investitionen
Internationaler Rang
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.3
Gegenwärtige Situation der Hochschulmedizin in Deutschland
Rahmenbedingungen Gesundheitspolitik
Rahmenbedingungen Wissenschaftspolitik
Rahmenbedingungen Finanzpolitik
7.3
7.3.1
7.3.2
7.3.3
7.3.4
7.3.5
Perspektivische Entwicklungsoptionen
Quantitative Reaktionen
Strukturelle Strategien
Dritter Sektor
Innovationen
Strategische Handlungsfähigkeit der Hochschulmedizin
7.4
Literatur
Kapitel 8
„Was vorbei ist, ist vorbei“: Zum Übergang in die
monistische Krankenhausfinanzierung
Stefan Felder, Stefan Fetzer und Jürgen Wasem
8.1
Einleitung
8.2
Die Webfehler einer dualistischen Krankenhausfinanzierung
8.3
8.3.1
8.3.2
Unüberwindbare Übergangsprobleme?
Investitionsstau
Ungleiche Startchancen
8.4
8.4.1
8.4.2
8.4.2.1
8.4.2.2
Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung
Ausschreibung des Angebots in strukturschwachen Regionen
Verantwortungsträger der Sicherstellung
Sicherstellung durch die Kassen
Sicherstellung durch die Kommunen
8.5
Fazit
8.6
Literatur
Seite 5
Inhaltsverzeichnis
TEIL III
Zur Diskussion
Kapitel 9
Pay-for-Performance: Neue Impulse für den
Wettbewerb zwischen Krankenhäusern?
Markus Lüngen, Andreas Gerber und Karl W. Lauterbach
9.1
9.1.1
9.1.2
9.1.3
Pay-for-Performance als Neudefinition des Wettbewerbs
Definition und Entwicklung des Begriffs
Formale Wirkungen von PfP
Indirekte Formen von PfP
9.2
9.2.1
9.2.2
9.2.3
Anfänge und Erfahrungen im Ausland
Reviews über PfP in der Literatur
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)
Großbritannien
9.3
9.3.1
9.3.2
Probleme des PfP und mögliche Übertragung auf das deutsche Gesundheitswesen
Kritik an PfP
Relevante Fragen bei einer Übertragung nach Deutschland
9.4
Fazit
9.5
Literatur
Kapitel 10
Perspektiven der Qualitätssicherung mit
Routinedaten (QSR)
Günther Heller, Christian Günster und Enno Swart
10.1
Einführung
10.2
Stand des Projekts Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit
Routinedaten (QSR)
10.3
Weiterentwicklung von QSR
10.4
Perspektiven der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung mit Routinedaten
10.5
Fazit
10.6
Literatur
Seite 6
Kapitel 11
Inhaltsverzeichnis
Komponentenzerlegung und
Warenkorbänderungen
Christian Günster
11.1
Einleitung
11.2
Anwendung der Komponentenzerlegung auf AEB-Daten
11.3
Warenkorbänderungen
11.4
Marktzugangs- und -abgangskomponente
11.5
Fazit
11.6
Literatur
Kapitel 12
Stichprobenprüfungen nach § 17c KHG: Methodik,
praktische Erfahrungen und Ergebnisse in BadenWürttemberg
Peter Dirschedl und Matthias Mohrmann
12.1
Einleitung
12.2
Rechtsgrundlagen
12.3
12.3.1
12.3.2
Methodische Aspekte des Prüfverfahrens
Gemeinsame Empfehlungen zum Prüfverfahren nach § 17c KHG auf Bundesebene
Vereinbarung zum Prüfverfahren in Baden-Württemberg
12.4
Praktische Erfahrungen
12.5
Ergebnisse
12.6
12.6.1
12.6.2
Diskussion
Diskussion der Methodik
Diskussion der Ergebnisse
12.7
Fazit
12.8
Literatur
Kapitel 13
Perspektiven der Palliativversorgung
Hermann Ewald, Bernd-Oliver Maier, Volker E. Amelung, Thomas Schindler
und Nils Schneider
13.1
13.1.1
13.1.2
13.1.3
13.1.4
Stand der Palliativversorgung in Deutschland und Meilensteine aus der jüngeren
Vergangenheit
Problemstellung
Grundlagen und Definitionen
Angebote der spezialisierten Palliativversorgung
Gutachten und Expertisen zur Palliativversorgung aus der jüngeren Vergangenheit
Seite 7
Inhaltsverzeichnis
13.2
13.2.1
13.2.2
13.2.3
13.2.4
13.2.5
Die Versorgung von Palliativpatienten im Krankenhaus unter DRG-Bedingungen
Spezifische Versorgungsaspekte bei Palliativpatienten
Der Faktor Zeit in der Palliativversorgung
Ausdifferenzierung von Strukturen
Ansätze aus Australien
Lösungsmöglichkeiten
13.3
13.3.1
13.3.2
Palliativversorgung im Fokus der Gesundheitspolitik: Auswirkungen des GKVWettbewerbsstärkungsgesetzes
Risiken durch die aktuelle Gesetzgebung
Strukturkomponenten einer zukunftsfähigen Palliativversorgung
13.4
Literatur
TEIL IV
Kapitel 14
Krankenhauspolitische Chronik: 2006 (August)
bis 2007 (Juli)
TEIL V
Daten und Analysen
Kapitel 15
Die Krankenhausbudgets 2004 bis 2006 unter
dem Einfluss der Konvergenz
Jörg Friedrich, Gregor Leclerque und Katrin Paschen
15.1
Einführung
15.2
Der Mechanismus der Budgetkonvergenz
15.3
15.3.1
15.3.2
15.3.3
15.3.4
15.3.5
Auswirkungen der Konvergenz auf die Krankenhausbudgets
Datenbasis
Gewinner und Verlierer der Konvergenz
Abstand zum LBFW
Statuswechsler
Annäherung an den Landesbasisfallwert 2006
15.4
15.4.1
15.4.2
15.4.3
15.4.4
Allgemeine Budgetentwicklung
Budget aus DRGs, Sonstigen Entgelten und Zusatzentgelten
Budgetbereinigungstatbestände
Leistungsveränderungen
Budgetverteilung
15.5
Entwicklung der Basisfallwerte
15.6
Fazit
15.7
Literatur
Seite 8
Kapitel 16
Inhaltsverzeichnis
Ute Bölt
16.1
Vorbemerkung
16.2
16.3
16.3.1
16.3.2
16.3.3
16.4
16.4.1
16.4.2
16.4.3
16.5
16.6
Exkurs: Psychiatrische Krankenhäuser
Kapitel 17
Torsten Schelhase
17.1
Vorbemerkung
17.2
17.3
17.3.1
17.3.2
17.3.3
17.4
17.4.1
17.4.2
17.4.3
17.4.4
Diagnosen nach Alter und Geschlecht
17.5
17.6
Ausblick
Seite 9
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 18
Fallzahlbezogene Krankenhausstatistik:
Diagnosen und Prozeduren der Patienten auf
Basis der Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz
Jutta Spindler
18.1
Vorbemerkungen
18.2
Erläuterungen zur Datenbasis
18.3
Eckdaten der vollstationär behandelten Krankenhauspatientinnen und -patienten
18.4
Ausgewählte Hauptdiagnosen mit den wichtigsten Nebendiagnosen der
Behandelten
18.5
Operationen und medizinische Prozeduren
18.6
Behandlungsspektrum bei den Patientinnen und Patienten in den
Fachabteilungen
18.7
Ausblick
Kapitel 19
Kostendaten der Vorsorge- oder
Thomas Graf
19.1
Vorbemerkung
19.2
19.3
19.3.1
19.3.2
19.3.3
19.4
als 100 Betten
19.4.1
19.4.2
TEIL VI
Kapitel 20
Krankenhaus-Directory – DRG-Krankenhäuser
2006
Seite 10
Zusammenfassung
Schwerpunkt: Krankenhausvergütung – Ende
der Konvergenzphase
Zusammenfassung
Kapitel 1
Die DRG-Einführung aus gesundheitspolitischer Sicht.
Eine Zwischenbilanz
Thomas Braun, Ferdinand Rau und Karl-Heinz Tuschen
Wesentliches inhaltliches Ziel der DRG-Einführung ist die Etablierung eines leistungsorientierten Entgeltsystems, das die Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Qualität im Krankenhausbereich fördert. Die Systemziele stellen auf ein möglichst umfassendes, handhabbares deutsches
DRG-System ab, das regelgebunden und transparent weiterentwickelt wird. Die gesetzlich vorgeschriebene Begleitforschung wurde bisher von den Selbstverwaltungspartnern nicht durchgeführt. Mit Blick auf das bevorstehende Gesetzgebungsverfahren zum ordnungspolitischen
Rahmen ist es erforderlich, eine Zwischenbilanz zu ziehen. In diesem Beitrag werden bisher
vorliegende relevante Ergebnisse und Entwicklungen aufgezeigt.
Kapitel 2
Ein lernendes Vergütungssystem
Vom Budgetierungsinstrument zum deutschen Preissystem
Norbert Roeder, Holger Bunzemeier und Wolfgang Fiori
Das G-DRG-System 2007 weist nur noch wenige Gemeinsamkeiten mit seinem australischen
Ursprung auf. Grund sind die notwendig gewordenen Anpassungen, um aus einem Budgetierungsinstrument ein Preissystem zu formen. Neben den tief greifenden strukturellen Veränderungen des DRG-Klassifikationssystems stellen die verbesserte Methodik der Kostenkalkulation,
Zusatzentgelte und weiterentwickelte Rahmenbedingen wichtige Meilensteine auf dem Weg zu
einem gerechten DRG-Vergütungssystems dar. Erkauft wurde die differenziertere Abbildung
mit einer deutlich gestiegenen Komplexität, die effiziente Abrechnung und Verhandlungen
zunehmend belastet. Ob ab 2009 mit einem G-DRG-Preissystem abgerechnet werden kann,
hängt insbesondere davon ab, ob für die Finanzierung von schwer pauschalierbaren Spezialleistungen Lösungen gefunden werden können.
Seite 1
Zusammenfassung
Kapitel 3
Verändertes Kodierverhalten als eine der ungeklärten
Herausforderungen der DRG-Einführung
Jürgen Wasem, Isabelle Rotter, Axel Focke, Gerhard Igl
Im DRG-System ist die Höhe der Erlöse des Krankenhauses von der Menge und Wertigkeit der
dokumentierten Leistungen abhängig. Dies löst Anreize für die Krankenhäuser aus, ihr Kodierverhalten zu verändern. Da hiermit keine reale Steigerung des Ressourcenverbrauchs bewirkt
ist, regelt der Gesetzgeber, dass Mehrerlöse des Krankenhauses gegenüber dem vereinbarten
Erlösbudget, die durch veränderte Kodierung entstehen, vollständig an die Krankenkassen zurückgezahlt werden müssen. Verschiedene Modelle sind entwickelt worden, die an die Stelle
einer vereinfachenden gesetzlichen Regelung, wie verändertes Kodierverhalten zu messen ist,
treten sollen. Isoliert kann bislang keines dieser Modelle überzeugen. Möglichkeiten der Weiterentwicklung werden diskutiert. Insbesondere erweist sich das Modell der „Komponentenzerlegung“ bei geeigneter Weiterentwicklung als Instrument, um reale von lediglich nominellen
Effekten auf den Case Mix Index eines Krankenhauses zu trennen.
Kapitel 4
Ende der Konvergenzphase und Neuordnung der
Krankenhaussteuerung: Zum Stand der ordnungspolitischen
Diskussion
Mit dem Ende der DRG-Konvergenzphase ist von der Bundesregierung eine Neuordnung der
Finanzierung und Vergütung der Krankenhäuser vorgesehen. In dem Artikel werden zunächst
die grundsätzlichen Fragen erörtert, die es im Bereich der Krankenhausfinanzierung zu lösen
gilt. Danach werden dann die verschiedenen Vorschläge der einzelnen Akteure zur Neuordnung der Krankenhausversorgung systematisch zusammen- und auch gegenüberstellt und aus
ordnungspolitischer Sicht bewertet. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass sich in
der Krankenhausversorgung inzwischen der Wettbewerb als ein Steuerungsinstrument angesehen wird, und dies von allen Parteien akzeptiert wird. Jedoch die Interpretationen, was unter
Wettbewerb zu verstehen ist, klaffen noch weit auseinander. Zum Abschluss des Artikels wird
erörtert, ob die Krankenhausreform noch vor dem Bundestagswahljahr 2009 Chancen hat oder
ob sie doch eher von einer neuen Bundesregierung nach dem Jahr 2009 durchzuführen sein.
Kapitel 5
Elektiv wird selektiv — Grundzüge eines wettbewerbsorientierten, nach Leistungen differenzierenden
Ordnungsrahmens für Krankenhäuser ab dem Jahr 2009
Wulf-Dietrich Leber, Jürgen Malzahn und Johannes Wolff
Im Krankenhausbereich besteht ordnungspolitischer Handlungsbedarf, weil neben den klassischen Finanzierungsfragen ein Rechtsrahmen für den Kassenwettbewerb zwecks Begrenzung
der kollektivvertraglichen Krankenhausbudgets zugunsten wettbewerbskonformer selektiver
Seite 2
Zusammenfassung
Verträge gestaltet werden muss. Die Neuordnung sollte berücksichtigen, dass Krankenhausleistungen unterschiedlich sind. Während für Notfallleistungen traditionelle planerische Instrumente der Sicherstellung adäquat sind, sollten für elektive Krankenhausleistungen kassenspezifische Verträge vorgesehen werden. Die Auswahl der Häuser erfolgt in einem geordneten Ausschreibungsverfahren. Behandlungsqualität muss Gegenstand der Ausschreibung sein. Wollen
Versicherte Leistungen in einem Haus in Anspruch nehmen, mit dem ihre Kasse keinen Vertrag
hat, so haben sie einen gesonderten Tarif zu wählen oder aber die Kostendifferenz selber zu
tragen. Analoge Ausschreibungsoptionen existieren schon jetzt im Bereich der besonderen ambulanten Versorgung und bei Arzneimittelrabattverträgen.
Kapitel 6
Selektive flexible Budgets für den Übergang vom Kollektivzum Selektivvertrag
Desdemona Hucke, Ludwig Kuntz und Rainer Wuttke
Ab dem Jahr 2009 ist die Konvergenzphase für die DRG-Einführung in deutschen Krankenhäusern abgeschlossen, jedoch ist der ordnungspolitische Rahmen noch nicht geklärt. Im folgenden Beitrag wird der Aspekt des flexiblen Budgets und der Budgetverhandlung näher betrachtet. Der Beitrag gelangt zu dem Ergebnis, dass eine vorsichtige Öffnung der Budgetverhandlungen für selektive Verträge, unter Beibehaltung des Prinzips des flexiblen Budgets, eine ausbalancierte Lösung ist.
Allerdings können „selektive flexible Budgets“ nur unter spezifischen Bedingungen ausgehandelt werden: Die Krankenkasse muss bei einem Krankenhaus einen bestimmten Mindestumsatz
übertreffen und das auszugliedernde Budget darf einen bestimmten Anteil am gesamten Leistungsvolumen des Krankenhauses nicht überschreiten. Die Auswirkungen eines „selektiven
flexiblen Budgets“ werden am Beispiel eines Krankenhausverbundes veranschaulicht.
Kapitel 7
Die Rolle der Universitätsklinika und ihrer Ambulanzen in
der zukünftigen Versorgung
Rüdiger Strehl
Die Universitätsmedizin organisiert einen komplizierten Aufgabenverbund. Die Finanzierung
der Krankenversorgung ist begrenzt. Finanzzuschüsse aus den öffentlichen Haushalten für Forschung, Lehre und Krankenversorgung stagnieren oder sinken. Um im Wettbewerb bestehen zu
können, sind neue Aufgabenprofile und Governance-Reformen unerlässlich. Der Zugang zu
Innovationen und deren Finanzierung ist eines der zentralen Zukunftsprobleme für die Universitätsmedizin.
Seite 3
Zusammenfassung
Kapitel 8
„Was vorbei ist, ist vorbei“: Zum Übergang in die
monistische Krankenhausfinanzierung
Stefan Felder, Stefan Fetzer und Jürgen Wasem
Nur in einem monistischen Finanzierungssystem sind effiziente Innovationsentscheidungen im
Krankenhaus möglich. Gegen einen zügigen Übergang in die Monistik wird oftmals eingewendet, dass zunächst der bestehende Investitionsstau abgebaut und gleiche Startchancen für die
Krankenhäuser gewährleistet werden müssten. Bei dieser Argumentation wird aber übersehen,
dass Investitionsentscheidungen grundsätzlich in die Zukunft gerichtet sind. Eine monistische
Finanzierung führt zu höheren Fallpauschalen und schafft so hinreichende Voraussetzungen
für neue Investitionen. Die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung sollte in einem
monistischen Finanzierungsregime entweder an die Kommunen oder die Krankenkassen übertragen werden. Das Angebot der erforderlichen Krankenhausleistungen kann in einer Region
ausgeschrieben werden, falls der Markt dieses nicht erzeugt.
Kapitel 9
Pay-for-Performance: Neue Impulse für den Wettbewerb
zwischen Krankenhäusern?
Markus Lüngen, Andreas Gerber und Karl W. Lauterbach
Pay-for-Performance (PfP) bezeichnet im allgemeinen die Verknüpfung der Qualität einer medizinischen Leistung mit der Höhe der Vergütung. Im Ausland existieren bereits vielfältige PfPProgramme. Jedoch bleibt die Evidenz für eine erreichbare Effektivität und Kosteneffektivität
bisher gering. Offen bleibt bisher, ob in einem ersten Schritt bereits die krankenhausspezifische
Publikation von aussagekräftigen vorhandenen Qualitätsdaten ausreichen würde, um einen
Qualitätswettbewerb zu entfachen. Eine Einführung von PfP in Deutschland könnte auf die
Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V aufbauen.
Kapitel 10
Perspektiven der Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR)
Günther Heller, Christian Günster und Enno Swart
Während international aufwandsarme, auf Routinedaten gestützte Berichts- und Qualitätssicherungssysteme seit langem implementiert sind, wird in Deutschland bis heute – bei der gesetzlich geregelten Beurteilung der Behandlungsqualität im stationären Bereich nach § 137
SGB V – auf spezielle Datenerhebungen gesetzt, die mit erheblichem Zusatzaufwand für die
Leistungserbringer verbunden sind.
Daher wurde im Jahr 2002 das Projekt Qualitätssicherung der stationären Versorgung mit Routinedaten (QSR) mit dem Ziel gestartet, Möglichkeiten der Qualitätsmessung auf Basis von
GKV-Routinedaten zu prüfen.
In diesem Beitrag soll einerseits der Stand des Projektes mit aktuellen Entwicklungen dargelegt
werden, sowie andererseits weitere Perspektiven einer Qualitätssicherung mit Routinedaten in
Deutschland aufgezeigt werden.
Seite 4
Kapitel 11
Zusammenfassung
Komponentenzerlegung und Warenkorbänderungen
Christian Günster
Die Komponentenzerlegung ist eine Analysemethode zur Marktberichterstattung für Krankenhausleistungen. Sie unterstützt bei der Kategorisierung von nominellen und reellen Leistungsstrukturänderungen, wie sie im Mehrerlösausgleich der Krankenhausbudgetvereinbarung von
Bedeutung sind. Die Indexanalyse lässt sich zur Bewertung der Casemixentwicklung im Zeitverlauf, aber auch zum Abgleich von vereinbartem und realisiertem Casemix durchführen.
Wird die Indexanalyse für einzelne Kliniken durchgeführt, müssen Strukturänderungen aufgrund von solchen DRG-Leistungen berücksichtigt werden, die nur in einer der beiden Vergleichsperioden erbracht bzw. vereinbart, jedoch nicht realisiert oder ohne Vereinbarung realisiert wurden. Der Beitrag zeigt, wie das Konzept der Komponentenzerlegung zu diesem Zweck
durch eine Marktzugangs- und eine Marktabgangskomponente ergänzt werden kann, mit deren
Hilfe sich der Einfluss von solchen Warenkorbänderungen quantifizieren lässt.
Kapitel 12
Stichprobenprüfungen nach § 17c KHG: Methodik,
praktische Erfahrungen und Ergebnisse in BadenWürttemberg
Peter Dirschedl und Matthias Mohrmann
Seit der verpflichtenden Einführung des G-DRG-Systems als Basis der Vergütung von Krankenhausleistungen im Jahr 2004 werden in zunehmendem Umfang Krankenhausfälle durch
den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Auftrag der Krankenkassen geprüft. Während die Möglichkeit verdachtsabhängiger Einzelfallprüfungen nach § 275 SGB V
bereits vor Einführung des G-DRG-Systems bestand, wurde die Möglichkeit verdachtsunabhängiger Stichprobenprüfungen im Rahmen der Systemeinführung durch den Gesetzgeber neu
geschaffen (§ 17c KHG). Diese Stichprobenprüfungen werden bislang in deutlich geringerem
Umfang als die Einzelfallprüfungen durchgeführt. In Baden-Württemberg wurde – als erstem
Bundesland – bereits im Jahr 2003 eine Vereinbarung zum Verfahren der Stichprobenprüfungen getroffen und ab dem Jahr 2004 entsprechende Prüfungen durchgeführt. Der Beitrag berichtet über die bisherigen praktischen Erfahrungen und Ergebnisse.
Kapitel 13
Perspektiven der Palliativversorgung
Hermann Ewald, Bernd-Oliver Maier, Volker E. Amelung, Thomas Schindler und Nils Schneider
Trotz enormer Forschritte der Palliativmedizin, Palliativpflege und Hospizarbeit in den letzten
Jahren weist die Versorgung unheilbar kranker und sterbender Menschen in Deutschland nach
wie vor erhebliche Defizite auf. Auf Ebene des Gesundheitssystems stellt sich beispielsweise die
Frage des bedarfsgerechten Angebots allgemeiner und spezialisierter palliativer Versorgungsleistungen. Dieser Beitrag stellt neben den Grundlagen der Palliativversorgung den aktuellen
Seite 5
Zusammenfassung
Stand zum Themengebiet vor, wobei besonders auf gesundheitspolitisch initiierte Gutachten
und Expertisen aus der jüngeren Vergangenheit eingegangen wird. Im Mittelpunkt des Beitrages steht die Diskussion der Versorgung von Palliativpatienten im Krankenhaus unter DRGBedingungen, bevor abschließend die Auswirkungen der aktuellen gesundheitspolitischen Reformen für die Palliativversorgung beleuchtet werden.
Kapitel 15
Die Krankenhausbudgets 2004 bis 2006 unter dem Einfluss
der Konvergenz
Jörg Friedrich, Gregor Leclerque und Katrin Paschen
Im Rahmen der G-DRG-Einführung wurde mit der sogenannte Konvergenzphase eine Übergangsperiode vorgesehen, an deren Ende idealtypischerweise eine landeseinheitliche Vergütungshöhe für DRG-Entgelte umgesetzt ist. Als Folge einer Budgetumverteilung zwischen den
Krankenhäusern eines Bundeslandes nähern sich die hausinternen Basisfallwerte der Krankenhäuser kontinuierlich an den jeweiligen Landesbasisfallwert an. Der vorliegende Beitrag untersucht ausgehend vom Basisjahr 2004, wie weit dieser Konvergenzprozess bis 2006 bereits fortgeschritten ist und ob die tatsächliche Entwicklung der idealtypischen Vorstellung entsprochen
hat. Tatsächlich ist festzustellen, dass die Konvergenz der hausindividuellen BFW gegen die
LBFW vorangeschritten ist. Allerdings folgt die Annäherung auf der Ebene des Einzelhauses
nicht notwendigerweise der idealtypischen Vorgabe, sondern unterliegt auch anderen Einflussfaktoren, wie z. B. den jährlichen G-DRG-Katalogrevisionen. Dabei überwiegt die Zahl der
Krankenhäuser, die im Lauf der Zeit von der BFW-Angleichung profitieren. Zudem lässt sich
für das Jahr 2006 zeigen, dass der Konvergenzprozess nicht aufkommensneutral erfolgt ist.
Kapitel 16
Ute Bölt
Dieser Beitrag fasst die Ergebnisse der Krankenhausstatistik für das Berichtsjahr 2005 zusammen. Die Krankenhausstatistik ist eine seit 1991 bundeseinheitlich durchgeführte jährliche
Vollerhebung. Auskunftspflichtig sind die Träger der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Dargestellt werden die Ergebnisse zu den Grunddaten (z. B. Betten,
Fachabteilungen, Personal, Patientenbewegungen) und den Kostendaten (Personal- und Sachkosten) der Krankenhäuser. Die erstmalig für das Berichtsjahr 2005 veröffentlichte fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) wird, wie die Diagnosedaten der Krankenhauspatienten sowie die Grund und Diagnosedaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in einem gesonderten Beitrag behandelt (siehe Kapitel 17–19).
Seite 6
Kapitel 17
Zusammenfassung
Statistische Krankenhausdaten: Diagnosedaten der
Krankenhäuser 2005
Torsten Schelhase
Krankenhauspatienten für das Jahr 2005. Diese amtliche Statistik wird seit 1993 jährlich als
Vollerhebung durchgeführt. Alle Krankenhäuser in Deutschland sind auskunftspflichtig. Erfasst
werden alle Patienten, die im Berichtsjahr aus der vollstationären Behandlung eines Krankenhauses entlassen werden. Im Jahr 2005 waren dies insgesamt 17,03 Millionen Patienten. Damit
ist die Fallzahl im Vorjahresvergleich wiederholt gesunken.
Die Ergebnisse der Diagnosen werden nach wichtigen Indikatoren wie Hauptdiagnosen, Alter,
Geschlecht Verweildauer und Fachabteilungen dargestellt. Aufgrund geschlechts- und altersspezifischer Morbiditätshäufigkeiten werden die Ergebnisse teilweise standardisiert und so um
den demographischen Effekt bereinigt. Dadurch sind bevölkerungsunabhängige Aussagen
möglich.
Kapitel 18
Fallzahlbezogene Krankenhausstatistik: Diagnosen und
Prozeduren der Patienten auf Basis der Daten nach § 21
Krankenhausentgeltgesetz
Jutta Spindler
Mit den DRG-Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) ist es gelungen, eine weitere wichtige Datenquelle für das Statistische Bundesamt zu erschließen und die neue Fachserienreihe Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) einzurichten. Zentrale
Ergebnisse zur stationären Versorgung des Jahres 2005, die das Informationsspektrum der bisherigen amtlichen Krankenhausstatistik ergänzen und erweitern, sind Gegenstand des Beitrags.
Im Vordergrund stehen die Art und Häufigkeit durchgeführter Operationen und medizinischer
Prozeduren sowie die Darstellung wichtiger Hauptdiagnosen ergänzt um ihre jeweiligen Nebendiagnosen auch unter fachabteilungsspezifischen Gesichtspunkten der vollstationär behandelten Krankenhauspatientinnen und -patienten.
Kapitel 19
der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
Thomas Graf
In diesem Beitrag werden die Ergebnisse zum Angebot und zur Inanspruchnahme der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland für das Berichtsjahr 2005 dargestellt.
Neben den Krankenhäusern gehören sie ebenfalls zum Berichtskreis der amtlichen Krankenhausstatistik. Das Angebot der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen wird durch eine
sachliche, personelle und fachlich-medizinische Komponente bestimmt. Informationen über
Seite 7
Zusammenfassung
diese Leistungskomponenten liefern die Grunddaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Aussagen über den Umfang der Inanspruchnahme von stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen können ebenfalls anhand der Grunddaten getroffen werden. Darüber
hinaus stehen ab 2003 differenziertere Ergebnisse zur Diagnose- und Patientenstruktur in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen mit mehr als 100 Betten zur Verfügung, denn mit der
ersten Novellierung der Krankenhausstatistik-Verordnung wurde die Berichtspflicht im Rahmen
der Diagnosestatistik auf die genannten Einrichtungen ausgedehnt.
Seite 8
Seite 1
Die Einführung der Fallpauschalen für fast alle stationären Leistungen ist mehr als eine bloße Neuordnung der Krankenhausvergütung. Sie hat Auswirkungen auf das System der stationären Versorgung insgesamt. Für ihre volle Umsetzung braucht sie Zeit.
Im Jahre 2003 begann eine Übergangsphase, der sogenannte Konvergenzprozess. An dessen Ende
soll 2009 das neue Vergütungssystem stehen. Bis dahin sind allerdings zahlreiche Aspekte der
ordnungspolitischen Ausgestaltung noch im Detail auszuarbeiten. Der Krankenhaus-Report 2007
fasst einerseits die bisher gemachten Erfahrungen zusammen:
Bilanz der bisherigen »lernenden« G-DRG-Einführung
Erreichung der ursprünglichen politischen Intentionen
Weiterentwicklung des G-DRG-Katalogs
offene Fragen bezüglich des sogenannten UpCodings
Andererseits beleuchtet der Krankenhaus-Report 2007 die Perspektiven des entstehenden Vergütungssystems:
Preisgestaltung, Budgetfindung, wettbewerbliche Ausrichtung, Krankenhausplanung
Übergang zur monistischen Krankenhausfinanzierung
Möglichkeiten selektiver statt kollektiver Vertragsabschlüsse
Zur Diskussion stehen außerdem:
Aussichten zur Einführung von Pay-for-Performance-Programmen
Perspektiven der Qualitätssicherung mit Routinedaten
Rolle der Palliativmedizin
Der Datenteil umfasst die Grund-, Kosten- und Diagnosedaten des Statistischen Bundesamtes
sowohl für Krankenhäuser als auch für Rehabilitationseinrichtungen. Ergänzt werden diese Daten
durch das Krankenhaus-Directory und die bewährte »Krankenhauspolitische Chronik«, die Neuerungen im Bereich der Krankenhäuser – z.B. den Weg zum GKV-WSG – nachzeichnet.
Im Internetportal zum Krankenhausreport finden sich alle Abbildungen und Tabellen sowie die
komplette Krankenhauspolitische Chronik ab dem Jahr 2000 mit Dokumenten zum Herunterladen
ab 2004.
Klauber
Robra
Schellschmidt
2008/2009
Krankenhaus-Report
11:35 Uhr
Klauber
Robra
Schellschmidt
02.09.2008
2008
2009
US_Klauber_08_09_Vers_2:US_Klauber_08_09
Krankenhaus-Report
Schwerpunkt:
Versorgungszentren
ISBN 978-3-7945-2609-3
▲
9 783794 526093
mit Online-Zugang
Krankenhaus-Report 2008/2009
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunkt: Versorgungszentren
Inhaltsverzeichnis
Einführung
Gregor Leclerque und Bernt-Peter Robra
TEIL I
Schwerpunktthema: Versorgungszentren
Kapitel 1
Zentrierte Versorgung – Ziele und Optionen
Günter Neubauer und Christof Minartz
1.1
Problemstellung
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
Theoretische Erklärungsansätze
Economies of Scale
Spezialisierung und Qualität
Reduktion der Transaktionskosten
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
Ausprägungsformen der zentrierten Versorgung
Veränderte gesetzliche Rahmenbedingungen
Zentrumsbildung in einem Betrieb
Versorgungszentrierung in einer Unternehmensgruppe
(Sektorübergreifende) Versorgungszentrierung in einer Region
1.4
Weiterentwicklung
1.5
Europäische Perspektive
1.6
Literatur
Seite 1
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 2
Zentrenbildung in Deutschland – eine
Bestandsaufnahme auf Basis der
Qualitätsberichte
Bettina Gerste
2.1
Hintergrund und Ziel
2.2
Qualitätsberichte als Datengrundlage
2.3
Empirische Analyse der Zentrenbildung
2.4
Fazit
2.5
Literatur
Kapitel 3
Eine empirische Analyse der MVZ am
Krankenhaus
Leonhard Hansen
3.1
Einleitung
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
Entwicklung der Medizinischen Versorgungszentren 2004 bis 2008
Anzahl und Rechtsform
In MVZ tätige Ärzte und vertretene Fachgruppen
Räumliche Verbreitung der MVZ
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
Medizinische Versorgungszentren mit Krankenhausbeteiligung
Anzahl und Rechtsform
In MVZ mit Krankenhausbeteiligung tätige Ärzte und vertretene
Fachgruppen
Räumliche Verbreitung der MVZ mit Krankenhausbeteiligung
3.4
Fazit
3.5
Literatur
Seite 2
Kapitel 4
Inhaltsverzeichnis
Ausländische Erfahrungen mit ambulanten
Leistungen am Krankenhaus
4.1
Einleitung
4.2
Typen von Gesundheitssystemen
4.3
Ambulantes Operieren im internationalen Vergleich
4.4
4.4.1
4.4.2
Gegebenheiten und Entwicklungstrends in ausgewählten Ländern
Österreich
England
4.5
Schlussfolgerungen für Deutschland
4.6
Literatur
Kapitel 5
Zentrenbildung im Krankenhaus – ein
ungesteuerter Großversuch
Uwe Deh und Ralf Dralle
5.1
Überblick
5.2
Medizinisch-inhaltliches vs. vergütungsrechtlich-allokatives Primat –
Das Henne-Ei-Problem der Zentrenbildung
5.3
Medizinisch-inhaltliche Zentrenbildung – Versorgungspolitischer Aspekt
5.4
Vergütungsrechtliche Zentrenbildung – ökonomischer Aspekt
5.5
Der versorgungspolitische Aspekt als inhaltliche Füllung für die leere
Hülle des Vergütungstatbestandes – ein Ausweg für die Zentrumsbildung
5.6
Fazit
Kapitel 6
Zentrierte Versorgungsformen als Antwort auf
die Bevölkerungsentwicklung
Matthias Schäg, Markus Herrmann, Andreas Klement, Thomas Lichte und
Bernt-Peter Robra
6.1
Einführung
6.2
Regionale Versorgungszentren in Regionen mit drohender Unterversorgung
6.3
Personalentwicklung durch ein regionales MVZ
6.4
Mobile medizinische Teams
6.5
Möglichkeiten für die Krankenhäuser einschließlich der Universitätsklinika
6.6
Ausblick
6.7
Literatur
Seite 3
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 7
Zentrenbildung zur Verbesserung von Qualität
und Effizienz – Evidenz am Beispiel der
Universitätsklinik Köln
Ludwig Kuntz und Michael Wittland
7.1
Einleitung
7.2
7.2.1
7.2.2
Das Zentrum als Organisationsform der Wahl
Zentrenstrukturen an Universitätskliniken und Krankenhäusern
Potenziale der Zentrenbildung
7.3
7.3.1
7.3.2
Zentrenbildung an der Universitätsklinik Köln
Ziele
Erfahrungen
7.4
Diskussion
7.5
Fazit
7.6
Literatur
Kapitel 8
Psychosoziale Interaktionsqualität aus
Patientenperspektive in den NRW-Brustzentren
Petra Steffen, Oliver Ommen, Nicole Ernstmann und Holger Pfaff
8.1
Einleitung
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3
Methode
Stichprobe
Messinstrument
Analysen
8.3
Ergebnisse
8.4
Diskussion
8.5
Implikationen und weiterer Forschungsbedarf
8.6
Literatur
Seite 4
Kapitel 9
Inhaltsverzeichnis
Die Bildung von Versorgungszentren und
Leistungsnetzen im Praxistest am Beispiel der
Rhön-Klinikum AG
Wolfgang Pföhler
9.1
Der Ansatz der Rhön-Klinikum AG als privatem Gesundheitsdienstleister
9.2
Die Bedeutung von Informations- und Kommunikationstechnologien für die
standortübergreifende Zusammenarbeit von Krankenhäusern
9.3
Die Bildung von Kompetenzzentren und Netzwerken am Beispiel onkologischer
Behandlungen
9.4
Beispiele für die konzerninterne und trägerübergreifende Vernetzung von
Kliniken
9.5
Schlussfolgerungen und Zusammenfassung
TEIL II
Zur Diskussion
Kapitel 10
Wirtschaftliche Steuerung von Krankenhäusern
in Zeiten der G-DRGs
Markus Lüngen, Christina Hochhuth und Christian Ernst
10.1
Hintergrund
10.2
Zielsetzung und Methode
10.3
10.3.1
10.3.2
10.3.3
10.3.4
10.3.5
Instrumente der wirtschaftlichen Steuerung im stationären Bereich
Kostenträgerrechnung
Prozesskostenrechnung
Behandlungspfade (Clinical Pathways)
Balanced Scorecard
SWOT- Analyse (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats)/
Portfolioanalyse
10.4
Kritik/Diskussion
10.5
Literatur
Seite 5
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 11
Neue Wege der Krankenhausfinanzierung –
leistungsbezogene Investitionsförderung in NRW
Arndt Winterer
11.1
Einleitung
11.2
Bisherige Investitionsförderung der Krankenhäuser in Nordrhein-Westfalen
11.3
Wesentliche Kritikpunkte am Status Quo
11.4
Eckwerte des neuen Ordnungs- und Finanzierungsrahmens
11.5
Flexible Verwendung und verwaltungsarmes Verfahren für die Baupauschale
11.6
Die Baupauschale in der Diskussion
11.7
Erste Zwischenbilanz
11.8
Literatur
Kapitel 12
Patientenwege ins Krankenhaus: Räumliche
Mobilität bei Elektiv- und Notfallleistungen am
Beispiel von Hüftendoprothesen
Jörg Friedrich und Andreas Beivers
12.1
Ausgangslage: Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung
bei zunehmender Patientensouveränität
12.2
Zielsetzung: Empirische Validierung der Patientenwege
12.3
12.3.1
12.3.2
12.3.3
12.3.4
12.3.5
Untersuchungsmethodik
Datengrundlage
Geokodierung der Krankenhausstandorte
Geokodierung der Patientenwohnorte
Distanzmessung
Bestandsaufnahme: Patientenwege in Deutschland
12.4
12.4.1
12.4.2
12.4.3
12.4.4
12.4.5.
12.4.5.1
12.4.5.2
12.4.6
12.4.7
Empirische Detailuntersuchungen am Beispiel der Hüftoperationen
Auswahl der untersuchten Leistung und Identifikation der Erbringer
Patientenwege bei Notfällen und elektiven Leistungen im Vergleich
Wohnortnächste Versorgung und Zusatzdistanz
Patientenwege und Alter
Patientenwege und Siedlungsstruktur
Nach siedlungsstrukturellen Kreistypen
Nach den Regionstypen des BBR
Krankenhauswahl wandernder Patienten
Krankenhauswahl bei wohnortnächster Versorgung
12.5
Fazit
12.6
Literatur
Seite 6
Kapitel 13
Inhaltsverzeichnis
Auswirkungen der Einführung von
Mindestmengen in der Behandlung von sehr
untergewichtigen Früh- und Neugeborenen
(VLBWs) – Eine Simulation mit Echtdaten
Günther Heller
13.1
Einführung
13.2
13.3
Ergebnisse
13.4
Diskussion
13.5
Zusammenfassung
13.6
Literatur
TEIL III
Kapitel 14
TEIL IV
Daten und Analysen
Kapitel 15
Gregor Leclerque und Jörg Friedrich
15.1
Einführung
15.2
15.2.1
15.2.2
15.2.3
Auswirkungen der Konvergenz auf die Krankenhausbudgets
Gewinner und Verlierer
Abstand zum LBFW
Annäherung an den LBFW
15.3
15.3.1
15.3.2
Budget aus DRGs, sonstigen Entgelten und Zusatzentgelten
Budgetverteilung
15.4
15.5
Fazit
15.6
Literatur
Seite 7
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 16
Ute Bölt
16.1
Vorbemerkung
16.2
16.3
16.3.1
16.3.2
16.3.3
16.4
16.4.1
16.4.2
16.4.3
Teil-, vor- und nachstationäre Behandlungen.
16.5
16.6
Kapitel 17
Torsten Schelhase
17.1
Vorbemerkung
17.2
17.3
17.3.1
17.3.2
17.3.3
17.4
17.4.1
17.4.2
17.4.3
17.4.4
17.5
17.6
Ausblick
Seite 8
Kapitel 18
Inhaltsverzeichnis
Basis des § 21 Krankenhausentgeltgesetz
Jutta Spindler
18.1
Vorbemerkung
18.2
18.3
18.4
Behandelten
18.5
18.6
Fachabteilungen
Kapitel 19
Thomas Graf
19.1
Vorbemerkung
19.2
19.3
19.3.1
19.3.2
19.3.3
19.4
als 100 Betten
19.4.1
19.4.2
TEIL V
Kapitel 20
Krankenhaus-Directory 2007:
DRG-Krankenhäuser im dritten Jahr der
Budgetkonvergenz
Seite 9
Zusammenfassung
Schwerpunkt: Versorgungszentren
Zusammenfassung
TEIL I
Schwerpunktthema: Versorgungszentren
Kapitel 1
Zentrierte Versorgung – Ziele und Optionen
Günter Neubauer und Christof Minartz
Der Beitrag befasst sich mit den Zielen und Optionen der Zentrierten Versorgung. Anhand von
theoretischen Erklärungsansätzen wird dargelegt, welche Gründe für eine zentrierte Versorgung
sprechen. Insbesondere wird hierbei auf Skaleneffekte, die Steigerung der Qualität durch Spezialisierung und die Reduktion von Transaktionskosten eingegangen. Bei der Darstellung von
konkreten Ausprägungsformen konzentriert sich der Beitrag auf die folgenden drei Ebenen der
Versorgungszentrierung: sektorübergreifende Zentrierung der Versorgung in einer Region, Versorgungszentrierung in einer Unternehmensgruppe und schließlich in einem einzelnen Krankenhausbetrieb. Abschließend wird gezeigt, inwieweit sich die Versorgungszentrierung in
Deutschland weiterentwickeln wird und welche Rolle in diesem Kontext die Europäisierung
spielt.
Kapitel 2
Zentrenbildung in Deutschland – eine
Bestandsaufnahme auf Basis der
Qualitätsberichte
Bettina Gerste
Anhand einer Sekundärdatenanalyse soll die Zentrenlandschaft in deutschen Krankenhäusern
im Jahr 2006 beschrieben werden. Dazu wurden die Qualitätsberichte der Krankenhäuser ausgewertet. Die Verteilung der Zentren nach Größe, Trägerschaft und Region sowie die an den
Zentren beteiligten Fachabteilungen werden ebenso dargestellt wie die Strukturmerkmale der
zentrenbildenden Krankenhäuser. Insgesamt werden 2 933 Zentrennennungen aus 889 Krankenhäusern ausgewertet. Die meisten Zentren befanden sich in Kliniken öffentlicher Trägerschaft und waren etwa gleich auf Häuser unterschiedlicher Größe verteilt. In der Regel waren
ein bis drei Fachabteilungen an einem Zentrum beteiligt. Die häufigste Form war das Brustzentrum. Die ausgewerteten Qualitätsberichte geben jedoch nicht zu allen Fragen Aufschluss, da die
Diversität der Einträge einen schnellen systematischen Überblick erschwert.
Seite 1
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 3
Eine empirische Analyse der MVZ am
Krankenhaus
Leonhard Hansen
Seit zum Jahresbeginn 2004 die Möglichkeit zur Bildung Medizinischer Versorgungszentren
(MVZ) geschaffen wurde, wurden mehr als tausend solcher Einrichtungen gegründet. An mehr
als einem Drittel ist ein Krankenhaus beteiligt. Von den MVZ erwartet man unter anderem eine
teilweise Durchbrechung der strikten Trennung zwischen stationärem und ambulantem Sektor.
Der vorliegende Beitrag untersucht, inwiefern die MVZ unter Krankenhausbeteiligung besondere Charakteristika aufweisen. Hierzu wird bezüglich zentraler Aspekte wie Anzahl, Größe und
vertretene Fachrichtungen deren Entwicklung von 2004 bis Anfang 2008 nachgezeichnet und
der entsprechenden Entwicklung bei den übrigen MVZ gegenübergestellt. Dabei zeigen sich
viele Übereinstimmungen, aber auch Unterschiede insbesondere bezüglich der gewählten
Rechtsform und des starken Rückgriffs auf Ärzte im Angestelltenverhältnis.
Kapitel 4
Ausländische Erfahrungen mit ambulanten
Leistungen am Krankenhaus
Schon seit einigen Jahren kann man im deutschen Gesundheitswesen eine zunehmende Aktivität der Krankenhäuser bei ambulanten Leistungen beobachten. Diese Tendenz wurde auch durch
gesetzgeberische Maßnahmen befördert. Trotzdem und nach wie vor bieten deutsche Krankenhäuser im internationalen Vergleich eher wenige Leistungen ambulant an. Dieser Beitrag beleuchtet internationale Entwicklungen. Er stellt hierzu Typen von Gesundheitssystemen vor und
beschreibt und analysiert die Stellung von ambulanten fachärztlichen Leistungen innerhalb und
außerhalb des Krankenhauses. Er geht dann auf Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der
Verbreitung von ambulanten Operationen ein. Die Themen werden anhand von zwei Gesundheitssystemen – England und Österreich – vertieft, die gleichzeitig unterschiedliche Typen von
Gesundheitssystemen repräsentieren. Unter anderem zeigt sich die Entstehung von hybriden
Organisationsformen, die die Trennlinie zwischen ambulant und stationär verwischen.
Kapitel 5
Zentrenbildung im Krankenhaus – ein
ungesteuerter Großversuch
Uwe Deh und Ralf Dralle
In Ermangelung eines konsistenten Regelungsrahmens zur Bildung von zentrierten Versorgungsangeboten (Zentren) an Krankenhäusern vollzieht sich in der Realität eine Zentrenbildung
ohne klare Zielstellung. Zwar wird i. d. R. die Notwendigkeit eines Zentrums vom einzelnen
Krankenhaus medizinisch-inhaltlich begründet, doch herrscht bei genauerer Betrachtung regelmäßig die vergütungsrechtliche und damit ökonomische Motivation vor. Diese Entwicklung ist
bedenklich, da sie den Beitrags- und Steuerzahlern als Finanziers der Zentrumsleistung keinen
adäquaten Gegenwert bietet. Als Hauptursache für diesen „Wildwuchs“ werden die weitgehend
Seite 2
Zusammenfassung
inhaltsfreien Vorgaben zur Vergütungsfindung für besondere Krankenhausleistungen identifiziert. Die Fixierung auf den Vergütungstatbestand bei gleichzeitiger weitester Interpretationsmöglichkeit desselben führt dazu, dass die Frage, ob eine Zentrumsleistung sinnvoll und/oder
erforderlich ist, nicht beantwortet wird. Als Ausweg bietet sich an, die medizinisch-inhaltliche
Definition zum Ausgangspunkt aller Überlegungen zur Zentrenbildung zu machen und den
Vergütungstatbestand durch die Krankenhausplanung „inhaltlich aufzuladen“.
Kapitel 6
Zentrierte Versorgungsformen als Antwort auf
die Bevölkerungsentwicklung
Matthias Schäg, Markus Herrmann, Andreas Klement, Thomas Lichte und
Bernt-Peter Robra
Mit der demographischen Alterung der Bevölkerung steigen die Anforderungen an eine altersgerechte, d. h. wohnortnahe und zugehende Versorgung. Dies gilt insbesondere für ländliche
und strukturschwache Regionen. Gleichzeitig wird die hausärztliche Versorgung durch Mangel
an Allgemeinärzten und Probleme bei der Wiederbesetzung von Praxen in der Fläche ausgedünnt. Zur Sicherstellung der flächendeckenden hausärztlichen Versorgung werden daher neue
Formen der Zusammenarbeit regionaler Primärärzte untereinander sowie zwischen Primärärzten, sekundären Fachärzten, Krankenhäusern und Pflegediensten nötig. In Regionen mit drohender Unterversorgung wird ein vor allem allgemeinmedizinisch ausgerichtetes Medizinisches
Versorgungszentrum vorgeschlagen. Es bietet Ärztinnen und Ärzten planungssichere und teilzeitgeeignete Arbeitsplätze mit reduzierter Investitionsbelastung. Eine zugehende Versorgung
besonders der alten multimorbiden Patienten wird durch integriertes, mobil oder dezentral tätiges Fachpersonal arztentlastend unterstützt. Mit dem regionalen Krankenhaus und anderen
Leistungserbringern werden sektorübergreifende Patientenpfade und eine gemeinsame Qualitätssicherung abgestimmt. Um die flächendeckende Versorgung nachhaltig zu sichern, werden
sektorübergreifende Weiterbildungsstellen geschaffen. Bei heute schon hoher Wanderungsbereitschaft der Versicherten bei elektiven stationären Eingriffen sichert eine abgestimmte Integration in die regionale Versorgung auch die Krankenhäuser. Nicht zuletzt den Universitätsklinika eröffnet der Weg in eine gemeindebezogene Versorgung neue Chancen in Ausbildung, Weiterbildung und Versorgung.
Kapitel 7
Zentrenbildung zur Verbesserung von Qualität
und Effizienz – Evidenz am Beispiel der
Universitätsklinik Köln
Ludwig Kuntz und Michael Wittland
Die Bildung von Zentren verspricht insbesondere für Universitätskliniken eine Reihe von Vorteilen. Zentren scheinen Fachabteilungs- und Sektorenüberbrückung, Spezialisierung sowie positive Skaleneffekte zu ermöglichen und beschreiben damit einen Weg zur Verbesserung von
Qualität und Effizienz. Jedoch gilt es, eine Reihe von Faktoren und Details bei der Zentrenbildung zu beachten. Vor allem der Einbeziehung der beteiligten Mitarbeiter kommt dabei eine
Schlüsselrolle zu.
Seite 3
Inhaltsverzeichnis
Dieser Artikel zeigt auf, welchen Mehrwert insbesondere krankheits- bzw. problemorientierte
Zentren für Universitätskliniken bedeuten können, diskutiert aber ebenso erfolgskritische Faktoren bei der Bildung dieser. Theoretische Potenziale werden dabei den Zielen und Erfahrungen
der Universitätsklinik Köln gegenübergestellt.
Kapitel 8
Psychosoziale Interaktionsqualität aus
Patientenperspektive in den NRW-Brustzentren
Petra Steffen, Oliver Ommen, Nicole Ernstmann und Holger Pfaff
Die psychosoziale Interaktionsqualität zwischen Ärzten bzw. Pflegekräften und Patienten ist ein
wichtiger Aspekt der Versorgungsqualität von Brustzentren. Anhand empirischer Befragungsdaten (Rücklauf 88%; n=3.285) wird aufgezeigt, dass die Patientinnen einzelne Bereiche der psychosozialen Interaktionsqualität in den NRW-Brustzentren wie die Unterstützung durch Ärzte
oder Pflegekräfte insgesamt positiv bewerten. Ein Vergleich zwischen den Zentren auf aggregierter Ebene zeigt deutliche Unterschiede auf. Die psychosoziale Interaktionsqualität der NRWBrustzentren weist damit bereits einen hohen Standard auf, den es jedoch zu halten und ggf.
durch eine Verringerung der Zentren-Unterschiede sowie eine gezielte Ursachen-Analyse weiter
auszubauen gilt.
Kapitel 9
Die Bildung von Versorgungszentren und
Leistungsnetzen im Praxistest am Beispiel der
Rhön-Klinikum AG
Wolfgang Pföhler
Die Bildung medizinischer Leistungsnetze und Kompetenzzentren kann maßgeblich zur Sicherstellung einer hochwertigen, wohnortnahen Versorgung der Bevölkerung beitragen. Die RhönKlinikum AG setzt hierfür auf die standortübergreifende Arbeitsteilung und Kooperation zwischen Kliniken der Grund- und Regelversorgung einerseits und Einrichtungen der Schwerpunktversorgung und universitären Maximalversorgung andererseits. Dabei ermöglicht insbesondere die informationstechnische und telemedizinische Verknüpfung der beteiligten Einrichtungen und die Nutzung einer webbasierten elektronischen Patientenakte eine reibungslose
Kommunikation und verbesserte Zusammenarbeit zwischen den Leistungsträgern. Mit diesem
innovativen, vielversprechenden Ansatz trägt das Unternehmen Spitzenexpertise wohnortnah in
die Fläche, fördert den Wissenstransfer und setzt eine sich selbstverstärkende Leistungs- und
Innovationsspirale zum Wohle der Bevölkerung und Patienten in Gang.
Seite 4
Zusammenfassung
TEIL II
Zur Diskussion
Kapitel 10
Wirtschaftliche Steuerung von Krankenhäusern in
Zeiten der G-DRGs
Markus Lüngen, Christina Hochhuth und Christian Ernst
Die Einführung von DRGs hat den Krankenhäusern wesentlich neue Möglichkeiten eröffnet,
Managementinstrumente zur internen Steuerung (Controlling) einzusetzen. Dazu zählen insbesondere Interne Budgetierung, Balanced Scorecards, Pathways, Benchmarking und Portfolioanalysen (Kostenträgerrechnung). Der Beitrag soll klären, welche der Instrumente sich bisher
zur Steigerung der Effizienz oder Erreichung anderer Ziele bewährt haben. Dazu wird systematisch die deutschsprachige und die englischsprachige Literatur ausgewertet.
Im Ausblick wird untersucht, ob Krankenhäuser spezielle Steuerungsinstrumente benötigen, die
bisher noch nicht entwickelt wurden, oder ob sich die internen Abläufe der Krankenhäuser so
weitgehend wandeln, dass auch die Instrumente fortlaufend angepasst werden müssen.
Kapitel 11
Neue Wege der Krankenhausfinanzierung –
leistungsbezogene Investitionsförderung in NRW
Arndt Winterer
Nordrhein-Westfalen hat Ende 2007 einen Systemwechsel vorgenommen, der die gesamte Investitionsförderung der Krankenhäuser durch das Land auf leistungsbezogene Pauschalen umstellt. Im Kern verbindet diese Reform die Steuerungswirkungen der Monistik mit einer landespolitisch verantworteten Krankenhausplanung und zeigt damit einen möglichen „dritten Finanzierungsweg“ in der Diskussion um den künftigen Ordnungsrahmen der Krankenhäuser auf.
Kapitel 12
Patientenwege ins Krankenhaus: Räumliche
Mobilität bei Elektiv- und Notfallleistungen am
Beispiel von Hüftendoprothesen
Jörg Friedrich und Andreas Beivers
Zwischen flächendeckender, wohnortnaher Versorgung und einer zentrierten und spezialisierten
Form besteht zweifelsfrei ein Zielkonflikt. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie viele Patienten unabhängig von bereitgestellter, wohnortnaher Versorgung schon jetzt nicht das
nächstgelegene Krankenhaus wählen, sondern entferntere Krankenhäuser aufsuchen, die aufgrund von Größe, Spezialisierung o.ä. geeigneter erscheinen. Die folgende Studie untersucht auf
Basis von mehr als sechs Millionen Krankenhausfällen des Jahres 2006 von AOK-Versicherten,
welchen Stellenwert das geographisch nächste Krankenhaus in der Patientenversorgung tatsächlich besitzt und welche zusätzlichen Wege für Patienten resultieren, wenn ein anderes
Seite 5
Inhaltsverzeichnis
Krankenhaus die Leistung erbringt. Die zurückgelegten Patientenwege bei Elektiv- und Notfällen werden am Beispiel der Leistung „Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk“ verglichen. Die Ergebnisse liefern klare Indizien für eine bewusste Krankenhauswahl unter Inkaufnahme zusätzlicher Wege.
Kapitel 13
Auswirkungen der Einführung von
Mindestmengen in der Behandlung von sehr
untergewichtigen Früh- und Neugeborenen
(VLBWs) – Eine Simulation mit Echtdaten
Günther Heller
Vor dem Hintergrund der Einführung von Mindestmengen scheinen Studien, die deren Auswirkungen simulieren, von großer Bedeutung. Ziel dieser Arbeit war es daher, eine Simulationsstudie am Beispiel der Auswirkungen einer Einführung von Mindestmengen in der Behandlung
von sehr untergewichtigen Früh- und Neugeborenen (VLBWs) durchzuführen. Dazu wurden
stationäre AOK-Abrechnungsdaten von insgesamt 12.171 VLBWs genutzt und Umverteilungseffekte über verschiedene Schwellenwerte analysiert. Die Anzahl der potenziell vermiedenen Todesfälle nahm mit der Höhe der Mindestmenge zu. Darüber hinaus konnte die Zunahme der
Entfernungen zur Klinik bei höheren Mindestmengen nachgezeichnet werden. Zusätzlich konnten – orientiert am tatsächlichen Bedarf – Regionen ausgewiesen werden, für die eine flächendeckende Versorgung nach Vereinbarung einer definierten Mindestmenge als gefährdet angesehen werden kann.
TEIL III
Kapitel 14
TEIL IV
Daten und Analysen
Kapitel 15
Im Rahmen der Einführung der G-DRGs soll die von Krankenhaus zu Krankenhaus noch sehr
unterschiedliche Entlohnung für die einzelnen Leistungen auf ein landesweit einheitliches Niveau angepasst werden. Bereits im vergangenen Jahr wurde gezeigt, dass dieser sogenannte
Konvergenzprozess nicht so abläuft, wie die gängige idealtypische Darstellung vermuten lässt.
Seite 6
Zusammenfassung
Auf Grundlage neuer Daten werden diese Befunde bestätigt. Während bei der Betrachtung einzelner Krankenhäuser deutliche Abweichungen von der als stetig angenommenen Annäherung
der krankenhausindividuellen Vergütungssätze an den Landesbasisfallwert feststellbar sind, gibt
es dessen ungeachtet insgesamt dennoch eine klare Konvergenz. In diese Richtung wirkt auch
der Umstand, dass sich die auf Ebene der Länder festgelegten Landesbasisfallwerte stärker aneinander angeglichen haben. Aus diesem Blickwinkel betrachtet verspricht der Konvergenzprozess, sein Ziel zu erreichen.
Kapitel 16
Ute Bölt
Dieser Beitrag fasst die Ergebnisse der Krankenhausstatistik zu den Grund- und Kostendaten der
Krankenhäuser für das Berichtsjahr 2006 zusammen. Er gibt einen Überblick über die sachlichen und personellen Ressourcen (z. B. Betten, Fachabteilungen, Personal) sowie die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen (Patientenbewegungen) und beziffert die Aufwendungen für Personal- und Sachkosten. Die Krankenhausstatistik ist eine seit 1991 bundeseinheitlich durchgeführte jährliche Vollerhebung. Auskunftspflichtig sind die Träger der Krankenhäuser und der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Die Diagnosedaten der Krankenhauspatienten werden wie die fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) und
die Grund- und Diagnosedaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen jeweils in einem gesonderten Beitrag behandelt (siehe Kapitel 17–19).
Kapitel 17
Torsten Schelhase
Krankenhauspatienten für das Jahr 2006. Diese amtliche Statistik wird seit 1993 jährlich als
Vollerhebung durchgeführt. Alle Krankenhäuser in Deutschland sind auskunftspflichtig. Erfasst
werden alle Patienten, die im Berichtsjahr aus der vollstationären Behandlung eines Krankenhauses entlassen werden. Im Jahr 2006 waren dies insgesamt 17,14 Millionen Patienten. Damit
ist die Fallzahl im Vorjahresvergleich leicht angestiegen. Die Ergebnisse der Diagnosen werden
nach wichtigen Indikatoren wie Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht, Verweildauer und Fachabteilungen dargestellt. Aufgrund geschlechts- und altersspezifischer Morbiditätshäufigkeiten
werden die Ergebnisse teilweise standardisiert und so um den demographischen Effekt bereinigt.
Dadurch sind bevölkerungsunabhängige Aussagen möglich.
Seite 7
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 18
Jutta Spindler
Mit den DRG-Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) steht seit dem Jahr 2005
eine weitere wichtige Datenquelle neben den Grund- und Kostendaten sowie den Diagnosedaten
der Krankenhäuser für die Nutzerinnen und Nutzer im Rahmen des Angebots des Statistischen
Bundesamtes zur Verfügung. Zentrale Ergebnisse zur stationären Versorgung des Jahres 1806,
die das Informationsspektrum der herkömmlichen amtlichen Krankenhausstatistik ergänzen und
erweitern, sind Gegenstand des Beitrags. Im Vordergrund stehen die Art und Häufigkeit durchgeführter Operationen und medizinischer Prozeduren sowie die Darstellung wichtiger Hauptdiagnosen ergänzt um ihre jeweiligen Nebendiagnosen auch unter fachabteilungsspezifischen
Gesichtspunkten der vollstationär behandelten Krankenhauspatientinnen und -patienten.
Kapitel 19
Thomas Graf
In diesem Beitrag werden die Ergebnisse zum Angebot und zur Inanspruchnahme der Vorsorgeoder Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland für das Berichtsjahr 2006 dargestellt. Neben
den Krankenhäusern gehören sie ebenfalls zum Berichtskreis der amtlichen Krankenhausstatistik. Das Angebot der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen wird durch eine sachliche,
eine personelle und eine fachlich-medizinische Komponente bestimmt. Informationen über diese Leistungskomponenten liefern die Grunddaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Aussagen über den Umfang der Inanspruchnahme von stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen können ebenfalls anhand der Grunddaten getroffen werden. Darüber hinaus
stehen ab 2003 differenziertere Ergebnisse zur Diagnose- und Patientenstruktur in Vorsorgeoder Rehabilitationseinrichtungen mit mehr als 100 Betten zur Verfügung. Im Rahmen der ersten Novellierung der Krankenhausstatistik-Verordnung wurde die Berichtspflicht zur Diagnosestatistik auf die genannten Einrichtungen ausgedehnt.
TEIL V
Kapitel 20
DRG-Krankenhäuser im dritten Jahr der
Budgetkonvergenz
Seite 8
Inhaltsverzeichnis
Schwerpunkt:
Krankenhausversorgung in der Krise?
Jürgen Klauber, Max Geraedts und Jörg Friedrich
Inhaltsverzeichnis
TEIL I
Schwerpunktthema:
Kapitel 1
Zur Situation der stationären Versorgung:
Optimierung unter schwierigen
Rahmenbedingungen
1.1
Ausgangssituation – Effizienzsteigerungen der Krankenhäuser unter schwierigen
Rahmenbedingungen
1.2
Suboptimale Strukturierung der Krankenhausversorgung im internationalen
Vergleich
1.3
1.3.1
1.3.2
Defizite als Folge des ordnungspolitischen Rahmens?
Defizitäre Investitionskostenfinanzierung
Sektoralisierte Vergütung und Versorgung
1.4
Ausblick: Bieten die aktuellen Reformgesetze Ansätze zur Defizitüberwindung?
1,5
Seite 1
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 2
Die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser
Boris Augurzky, Sebastian Krolop und Christoph M. Schmidt
2.1
Einleitung
2.2
2.2.1
2.2.2
Erlöse und Kosten
Status quo
Projektionen
2.3
Datengrundlage und Methodik
2.4
2.4.1
2.4.2
Die wirtschaftliche Lage
Status quo
Projektionen
2.5
Fazit
2.6
Literatur
Kapitel 3
Deutsche Krankenhauskapazitäten im
internationalen Vergleich
Alexander Geissler, Markus Wörz, Reinhard Busse
3.1
Einleitung
3.2
Indikatoren für Überkapazitäten
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
Krankenhauskapazitäten und deren Entwicklung im OECD-Vergleich
Bettendichte und -nutzung
Fallbezogene Krankenhausausgaben
Personaleinsatz
3.4
Schlussfolgerungen und Diskussion
3.5
Literatur
Kapitel 4
Effizienz, Wettbewerb und regionale
Unterschiede in der stationären Versorgung
Andreas Werblow, Alexander Karmann und Bernt-Peter Robra
4.1
4.2
Methoden
4.3
Hypothesen
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
Datengrundlage und Vorabberechnungen
Datengrundlage
Vorabberechnungen
Deskriptive Statistiken und Datenbereinigung
Seite 2
Kapitel 4
Inhaltsverzeichnis
Fortsetzung
4.5
4.5.1
4.5.2
Ergebnisse
Effizienzscores allgemeiner Krankenhäuser
Determinanten der Effizienz
4.6
4.6.1
4.6.2
4.6.3
Sensitivitätsananlysen
Regression mit VRS-Scores
Effizienzanalyse ohne Schweregradgewichtung der Fälle
Veränderung bei der Input- und Output-Wahl
4.7
Diskussion und Ausblick
4.8
Anhang
4.9
Literatur
Kapitel 5
Entwicklung des Personalbestandes in
allgemeinen Krankenhäusern Deutschlands
2002–2007
Andreas Werblow und Olaf Schoffer
5.1
5.2
Datenbasis und Datenbereinigung
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.3.5
Allgemeine Entwicklung
Ärztliches Personal
Nichtärztliches Personal
Relation ärztliches zu nichtärztlichem Personal
Entwicklung der Relation der Personal- zu den Sachkosten
Indikatoren der Ressourcenauslastung
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.4.3.1
5.4.3.2
5.4.2
Multivariate Analyse
Modell der Arbeitsnachfrage in Krankenhäusern
Deskriptive Statistiken des Samples
Ergebnisse
Panel-Regression
Sensitivitätsanalysen
Deskriptive Statistiken des Samples
5.4
Zusammenfassung
5.6
Literatur
Seite 3
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 6
Einflussfaktoren auf eine notwendige und
sinnvolle Krankenhausanzahl
Max Geraedts
6.1
Einleitung
6.2
Rechtliche Rahmenbedingungen der Krankenhausanzahl
6.3
Erreichbarkeit von Krankenhäusern
6.4
Einflussfaktoren auf die Krankenhausanzahl
6.5
6.5.1
6.5.2
6.5.3
Effekte staatlicher Interventionen auf die Krankenhausstruktur –
Brustkrebszentren in Nordrhein-Westfalen
Hintergrund
Methodik
Ergebnisse
6.6
Fazit
6.7
Literatur
Kapitel 7
Zur Lage der Investitionsfinanzierung der
Krankenhäuser – Bestandsaufnahme und
Bewertung
Jürgen Malzahn und Christian Wehner
7.1
Einleitung
7.2
7.2.1
7.2.2
Rückblick auf die Krankenhausfinanzierung
Entstehung und Entwicklung der dualen Krankenhausfinanzierung
Rückgang der Fördermittel und Einschränkung der Planungskompetenz der
Bundesländer
7.3
7.3.1
7.3.2
7.3.3
Systematik der Krankenhausinvestitionskostenförderung
Investitionsmaßnahmen der Krankenhäuser
Ansätze zur Ermittlung der notwendigen Höhe der Investitionsförderung
Bewertung der Investitionsförderung
7.4
7.4.1
7.4.2
7.4.3
Einflussfaktoren auf die Investitionsvolumina der Krankenhäuser
Investitionskostenförderung nach dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG)
Investitionen im Rahmen des Konjunkturpakets II
Auswirkungen des Gesundheitsfonds
7.5
Fazit und Reformbedarf
7.6
Literatur
Seite 4
Kapitel 8
Inhaltsverzeichnis
Basisfallwerte – Zur Preis- und
Produktivitätsentwicklung stationärer Leistungen
Jörg Friedrich, Wulf-Dietrich Leber, Johannes Wolff
8.1
Einleitung
8.2
Basisfallwerte – die Preisbasis in DRG-Systemen
8.3
Price-Cap-Regulation der Basisfallwerte
8.4
Z-Bax – Die DRG-Preisentwicklung im Zeitverlauf
8.5
Produktivitätsorientierte Basisfallwertentwicklung
8.6
Fazit
8.7
Literatur
Kapitel 9
Beurteilung des Krankenhauspotenzials aus Sicht
einer privaten Klinikkette
Jörg Reschke
9.1
Einführung in den Krankenhausmarkt
9.2
Private Krankenhausträger als wirtschaftlich führende Unternehmen
9.3
Vorteile der privaten Krankenhäuser gegenüber den öffentlichen und
freigemeinnützigen Trägern
9.4
9.4.1
9.4.2
9.4.3
Krankenhauspotenziale erschließen und nutzen
Einfluss durch transparente Qualität
Zeit ist Geld
MVZ als weitere Strategie der Markterschließung
9.5
Zusammenfassung
9.6
Literatur
Seite 5
Inhaltsverzeichnis
TEIL II
Zur Diskussion
Kapitel 10
Ambulante Öffnung der Krankenhäuser: Welchen
Anteil können Krankenhäuser in der
onkologischen Versorgung abdecken?
Eine empirische Abschätzung
Markus Lüngen und Thomas Rath
10.1
Hintergrund
10.2
Methode
10.3
10.3.2
10.3.3
Ergebnisse
Auswertung der stationären Daten: Wie viele onkologische Fälle aus dem Krankenhaus
könnten ambulant behandelt werden?
Auswertung der ambulanten Daten: Wie viele Fälle aus dem ambulanten Sektor
könnten am Krankenhaus ambulant behandelt werden?
Abschätzung des gesamten ambulanten Potenzials
10.4
Diskussion
10.5
Anhang
10.6
Literatur
Kapitel 11
Entgeltsystem für psychiatrische und
psychosomatische Einrichtungen
10.3.1
Jürgen Fritze
11.1
Gesetzlicher Auftrag
11.2
Zweck des Beitrags
11.3
Bisheriges Entgeltsystem für psychische Krankheiten
11.4
Behandlungsbereiche der Psych-PV als Patientenklassifikationssystem
11.5
ICD- und OPS-Basierung der Systementwicklung
11.6
Kalkulationsverfahren
11.7
Begleitforschung
11.8
Fazit
Seite 6
Kapitel 12
Inhaltsverzeichnis
Zur Pflege im Krankenhaus: Ist-Situation und
Sollvorstellungen
Sabine Bartholomeyczik
12.1
Entwicklung der Personalstellen im Pflegedienst der Krankenhäuser
12.2
DRG und Pflege
12.3
Die Problematik der PPR als Maß für den Pflegebedarf
12.4
Soll-Vorstellungen zu Aufgaben Pflegender im Krankenhaus
12.5
Entwicklungen von Arbeitsinhalten und Arbeitsbedingungen
12.6
Personalausstattung des Pflegedienstes und Versorgungsqualität
12.7
Perspektive
12.8
Literatur
Kapitel 13
Hygienefehler im Krankenhaus
Annette Busley und Walter Popp
13.1
Einleitung
13.2
Rechtsvorgaben und ihre Umsetzung
13.3
Ursachen für Hygieneprobleme in Krankenhäusern
13.4
Hightech-Medizin und Hygieneprobleme
13.5
Nosokomiale Infektionen (NI)
13.6
Hygieneprobleme in Krankenhäusern: Hinweise aus Routinedaten
13.7
Ausblick und Forderungen
13.8
Literatur
Kapitel 14
Qualitätssicherung mit Routinedaten – Aktueller
Stand und Weiterentwicklung
Günther Heller
14.1
Einführung – die Entwicklung von QSR
14.2
Das Prävalenz-Fallzahl-Problem bei der Messung von Ergebnisqualität
14.3
Qualitätsindizes zur Beurteilung der Ergebnisqualität
14.4
14.4.1
14.4.2
14.4.3
Weiterentwicklung der Qualitätssicherung mit Routinedaten
Weiterentwicklung der Qualitätsindizes
Statistische Analyseverfahren
Weitere Tracer und sektorenübergreifende Qualitätssicherung
14.5
Fazit
14.6
Literatur
Seite 7
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 15
Der Einfluss von strukturellen klinikspezifischen
Variablen auf die Qualität der Krankenversorgung
Günther Heller
15.1
Einführung
15.2
15.3
Ergebnisse
15.4
Diskussion
15.5
Zusammenfassung
15.6
Literatur
TEIL III Krankenhauspolitische Chronik
Kapitel 16
TEIL IV Daten und Analysen
Kapitel 17
17.1
Einführung
17.2
17.2.1
17.2.2
17.2.3
Auswirkung der Konvergenz auf die Krankenhausbudgets
Gewinner und Verlierer
Abstand zum LBFW
Annäherung an den LBFW
17.3
17.3.1
17.3.2
17.3.3
Budget aus DRGs, sonstigen Entgelten und Zusatzentgelten
Budgetverteilung
Ausgleiche für Vorjahre
17.4
17.5
Fazit
17.6
Literatur
Seite 8
Kapitel 18
Inhaltsverzeichnis
Ute Bölt
18.1
Vorbemerkung
18.2
18.3
18.3.1
18.3.2
18.3.3
18.4
18.4.1
18.4.2
18.4.3
Teil-, vor- und nachstationäre Behandlungen.
18.5
18.6
Kapitel 19
Torsten Schelhase
19.1
Vorbemerkung
19.2
19.3
19.3.1
19.3.2
19.3.3
19.4
19.4.1
19.4.2
19.4.3
19.4.4
19.5
19.6
Ausblick
Seite 9
Inhaltsverzeichnis
Kapitel 20
Jutta Spindler
20.1
Vorbemerkung
20.2
20.3
20.4
Behandelten
20.5
20.6
Fachabteilungen
20.7
Fallzahlen und Erlöse nach DRGs
Kapitel 21
Thomas Graf
21.1
Vorbemerkung
21.2
21.3
21.3.1
21.3.2
21.3.3
21.4
als 100 Betten
21.4.1
21.4.2
TEIL V
Kapitel 22
DRG-Krankenhäuser im vierten Jahr der
Budgetkonvergenz
Seite 10
Zusammenfassung
Schwerpunkt:
Jürgen Klauber, Max Geraedts und Jörg Friedrich
Zusammenfassung
TEIL I
Schwerpunktthema:
Kapitel 1
Zur Situation der stationären Versorgung:
Optimierung unter schwierigen
Rahmenbedingungen
Die deutschen Krankenhäuser haben in den letzten fünfzehn Jahren ihre Effizienz erheblich gesteigert. Dies geschah insbesondere vor dem Hintergrund schwieriger Rahmenvorgaben. Der Strukturwandel macht sich seit Beginn der 1990er Jahre durch die „Ökonomisierung“ des Gesundheitswesens bemerkbar und äußert sich im Bereich der Krankenhausversorgung u. a. in einer zunehmenden
Marktkonzentration. Das seit dem Jahr 2000 schrittweise eingeführte DRG-Fallpauschalensystem
wirkt hierbei als Akzelerator. Ein Vergleich mit anderen europäischen Ländern zeigt jedoch, dass
die deutsche Krankenhausversorgung nur eine relative Optimierung aufweist. So werden in unseren
europäischen Nachbarländern wesentlich weniger Patienten vollstationär – und mit einer kürzeren
Verweildauer – behandelt. Dies hängt vor allem damit zusammen, dass viele Leistungen stationsersetzend erbracht werden. Um diese Effizienzvorteile auch in Deutschland zu generieren, müssen
jedoch die schwierigen Rahmenbedingungen, wie beispielsweise die Investitions- und Kapazitätsplanung der Bundesländer, aber auch die strikte Trennung des stationären und ambulanten Vergütungssystems, angepasst und reformiert werden. Wie ein Blick auf die letzten Reformgesetze der
Bundesregierung zeigt, sind dies nur kleine Schritte, die keinen wirklich neuen ordnungspolitischen
Rahmen schaffen, der es den Krankenhäuser ermöglichen würde, sich an die veränderten Wettbewerbsbedingungen anzupassen.
Seite 1
Zusammenfassung
Kapitel 2
Die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser
Boris Augurzky, Sebastian Krolop und Christoph M. Schmidt
Auf Basis einer Stichprobe von 546 Jahresabschlüssen aus den Jahren 2002 bis 2007 untersuchen
wir die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser. Der Anteil der Häuser mit einer erhöhten Insolvenzgefahr lag 2006/2007 bei 16 %, 2008 dürfte er aufgrund stark gestiegener Kosten und einem nur
geringen Budgetwachstum auf 27 % gestiegen sein und 2009 wegen zusätzlicher Mittel über das
KHRG und das Konjunkturpaket II wieder auf 15 % sinken. Bis 2020 könnte er ohne Produktivitätsfortschritt oder Marktbereinigung sogar auf 29 % steigen.
Kapitel 3
Deutsche Krankenhauskapazitäten im
internationalen Vergleich
Alexander Geissler, Markus Wörz, Reinhard Busse
Bekanntermaßen verfügt Deutschland über eine im internationalen Vergleich hohe Anzahl von Betten. Dies wird immer wieder zum Anlass genommen, um den Abbau von Überkapazitäten zu fordern. Doch ist das Bett überhaupt der richtige Indikator und wie steht Deutschland tatsächlich in
internationalen Vergleichen da, wenn auch andere kapazitätsbestimmende Faktoren wie das Personal berücksichtigt werden? Dieser Beitrag untersucht diese Fragen in einem Vergleich der deutschen
Kapazitäten mit denen anderer Industrienationen auf Grundlage von aktuellen OECD-Gesundheitsdaten und zeigt dabei auch auf, welche Hürden einem internationalen Kapazitätsvergleich entgegenstehen. Als Ergebnis zeigt sich, dass Deutschland zwischen 1997 und 2007 Kapazitäten in
Form von Betten abgebaut hat, allerdings weiterhin deutlich über dem Durchschnitt der OECDLänder liegt. Rationalisierungspotenziale zeigen sich im internationalen Vergleich insbesondere in
Bezug auf eine Reduktion der stationären Fälle sowie im Verhältnis von qualifizierten Pflegekräften
zu Ärzten.
Kapitel 4
Effizienz, Wettbewerb und regionale
Unterschiede in der stationären Versorgung
Der vorliegende Beitrag untersucht die Entwicklung der Effizienz deutscher Krankenhäuser auf
Krankenhausebene für die Jahre 2002 bis 2007, d. h. für den Zeitraum der Einführung des DRGSystems. Als Datenbasis dienten die anonymisierten Krankenhausdaten des Forschungsdatenzentrums der Statistischen Landesämter. In einem ersten Schritt werden die Effizienzwerte der einzelnen
Krankenhäuser in einer sog. Effizienzfrontanalyse (DEA) ermittelt. Als Output der Analyse wird die
Anzahl der Fälle, die in einem Krankenhaus behandelt werden, verwendet. Die Fallschwere wird
über den mittleren Case-Mix-Index (CMI) der wichtigsten Fachabteilungen berücksichtigt. Inputs
sind die Zahl der Vollkräfte und die Sachkosten in konstanten Preisen (2005). In einem zweiten
Schritt prüft eine Regression den Einfluss exogener Faktoren auf diese Effizienzwerte. Zu den exogenen Faktoren zählen Wettbewerbsindikatoren, die sowohl den Standort (Landkreis) als auch das
Einzugsgebiet des Krankenhauses (90 % der Patienten) abbilden, wobei im letzteren Fall auch die
durchschnittliche Entfernung der Patienten zum Krankenhaus berücksichtigt wird.
Seite 2
Zusammenfassung
Die durchschnittliche Effizienz der Krankenhäuser im Untersuchungssample ist zwischen den Jahren 2002 und 2007 um 8 Prozentpunkte angestiegen, am stärksten in 2004. Die Ineffizienz konnte
entsprechend um 24,7 Prozent des Ausgangswertes reduziert werden. Betrachtet man die Effizienzscores der Häuser auf Bundeslandebene im Jahr 2007, wird deutlich, dass die besten beiden Bundesländer eine durchschnittliche Effizienz von über 80 Prozent ausweisen, das Schlusslicht jedoch nur
70 Prozent erreicht. Im Jahr 2002 dagegen konnte das beste Bundesland eine durchschnittliche Effizienz von knapp 74 Prozent erreichen, das Schlusslicht von 56 Prozent. Die größte Effizienzsteigerung hatten die Krankenhäuser in Berlin. Private Krankenhäuser sind signifikant effizienter als öffentliche und freigemeinnützige Krankenhäuser, Häuser in Ostdeutschland effizienter als Häuser im
Westen. Die Anzahl der Fachabteilungen hat einen komplexen Zusammenhang mit der Effizienz der
Krankenhäuser. Für kleine Krankenhäuser ist dieser Zusammenhang negativ, für größere (ab 10
Fachabteilungen) führt hingegen jede weitere Fachabteilung zu einer Steigerung der Effizienz. Ein
Haus mit vielen Intensivbetten ist ineffizienter als ein Haus ohne oder mit wenigen Intensivbetten.
Der Belegbettenanteil hat hingegen einen signifikant positiven Einfluss auf die Effizienz eines Hauses. Die Effizienz könnte durch Abbau von Skalen-Ineffizienz weiter gesteigert werden.
Wettbewerb, gemessen über den Herfindahl-Hirschman-Index, und Effizienz stehen in einem positiven Zusammenhang. Die nachfrageseitige Marktabgrenzung über das Einzugsgebiet hat einen stärkeren Einfluss auf die Effizienz eines Krankenhauses als die geographische Standortabgrenzung.
Damit sind die Bedeutung von Ärzten und Patienten bei der Krankenhauswahl betont.
Kapitel 5
Entwicklung des Personalbestandes in
allgemeinen Krankenhäusern Deutschlands
2002–2007
Andreas Werblow und Olaf Schoffer
Eine deskriptive Analyse der Personalzahlen zwischen 2002 und 2007 in allg. Krankenhäusern
Deutschlands zeigt zunächst, dass ein Rückgang der Beschäftigtenzahl zu verzeichnen ist. Die Veränderung der Beschäftigtenzahlen verlief dabei für einzelne Personalgruppen unterschiedlich. Beim
ärztlichen Personal kam es zu einer Steigerung der Anzahl, auch nach Berücksichtigung der ebenfalls zunehmenden Teilzeitbeschäftigung durch Vollkräfteäquivalente (VKÄ). Die Beschäftigtenzahl
beim nichtärztlichen Personal nahm hingegen ab. Aber die rein deskriptive Betrachtung hinaus wurde eine Modellanpassung des ärztlichen, pflegerischen und sonstigen nichtärztlichen Personals mittels Panel-Regression unter Berücksichtigung verschiedener erklärender Variablen vorgenommen.
Nach Kontrolle für bestimmte Einflussfaktoren haben wir für alle Personalkategorien positive
durchschnittliche Wachstumsraten pro Jahr für freigemeinnützige und öffentliche Krankenhäuser
festgestellt. Nur im Pflegebereich bei den privaten Trägern gab es keine durchschnittlichen Steigerungen. Wichtig für dieses Ergebnis war die Berücksichtigung der Fallschwere in den Berechnungen. Diese konnten wir durch einen selbst berechneten Indikator der Fallschwere aus den veröffentlichten CMIs des Jahres 2007 ergänzen. Damit war es möglich, alle Fälle aller Krankenhäuser einheitlich zu bewerten. Ein Vergleich mit der Periode 1991 bis 1999 zeigt außerdem, dass sich die
prinzipiellen Trends aus den 1990er Jahren fortgesetzt haben. Durch die Einführung der DRGs kam
es teilweise zu einer Verstärkung von Effekten.
Seite 3
Zusammenfassung
Kapitel 6
Einflussfaktoren auf eine notwendige und
sinnvolle Krankenhausanzahl
Max Geraedts
Knappe Kassen der öffentlichen Hand, technischer Fortschritt und zunehmender wirtschaftlicher
Druck auf die Krankenhäuser bedingen, dass für Deutschland Krankenhausschließungen auf breiter
Front vorausgesagt werden. Dem Staat und vor allem den Ländern obliegt trotzdem die Aufgabe,
eine möglichst flächendeckende Krankenhausversorgung aufrecht zu erhalten, die gleichwertige
Lebensverhältnisse und eine Trägervielfalt garantiert. Bisher verfügt Deutschland über eine im
Durchschnitt gute geografische Erreichbarkeit der Krankenhäuser, die sich aber regional sehr unterschiedlich darstellt, sodass bei einer Reduktion der Krankenhausanzahl die Erreichbarkeit in einzelnen Regionen stark eingeschränkt sein dürfte. Die Krankenhausanzahl wird von einer Reihe nachfrage- und angebotsseitiger Faktoren beeinflusst: der Demografie, dem Wandel des Krankheitsspektrums, veränderten Indikationsstellungen, dem technischen Fortschritt, Reorganisationen sowie gesetzlichen Maßnahmen. Der gemeinsame Effekt der vielfältigen Einflussgrößen auf die zukünftige
Krankenhausstruktur und -anzahl lässt sich ebenso wenig vorhersagen wie eine optimale Krankhausanzahl definiert werden kann. Um die Krankenhausversorgung der Bevölkerung dennoch sicherzustellen, müssen die Strukturen kontinuierlich beobachtet und die Effekte politischer Entscheidungen begleitend evaluiert werden.
Kapitel 7
Zur Lage der Investitionsfinanzierung der
Krankenhäuser – Bestandsaufnahme und
Reformbedarf
Jürgen Malzahn und Christian Wehner
Vor ungefähr vierzig Jahren war schon einmal eine grundlegende Reform der Investitionsfinanzierung von Krankenhäusern erforderlich. Damals war das Ergebnis das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) mit der dualen Krankenhausfinanzierung als entscheidendem Kernstück. Der Artikel
zeigt die Grundlagen und Fehlentwicklungen bei der Krankenhausfinanzierung auf und erörtert anschließend die Neuregelungen seit dem 2009 in Kraft getretenen Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG). Abschließend werden mögliche Ansätze der zukünftigen Ausrichtung der Investitionskostenfinanzierung für Krankenhäuser diskutiert und der daraus resultierende Klärungsbedarf
unter den neuen Rahmenbedingungen dargestellt.
Kapitel 8
Basisfallwerte – Zur Preis- und
Produktivitätsentwicklung stationärer Leitungen
Jörg Friedrich, Wulf-Dietrich Leber, Johannes Wolff
Krankenhausmärkte sind traditionell stark reguliert. Da das deutsche Finanzierungssystem mit
DRG-Fallpauschalen keine Mengensteuerung kennt, ist der Basisfallwert der entscheidende Regulierungsparameter. In der ökonomischen Theorie entspricht dies dem Modell einer Price-CapRegulation. Als Beobachtungsinstrument für das tatsächliche Preisniveau wurde vom WIdO der
Z-Bax entwickelt. Er zeigt starke Ausschläge am Jahresende seit 2003 und einen Ausgabensprung
zum Jahresende 2009. Ursächlich hierfür sind die Regelungen des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG). Dies sieht für die Zukunft eine einseitig kostenorientierte Weiterentwicklung
der Basisfallwerte vor. Eine ergänzende produktivitätsorientierte Fortschreibung steht noch aus.
Seite 4
Kapitel 9
Zusammenfassung
Beurteilung des Krankenhauspotenzials aus Sicht
einer privaten Klinikkette
Jörg Reschke
Das erfolgreiche Management eines Krankenhauses muss Marktveränderungen beachten, um dem
starken Wettbewerbsdruck standhalten und sich gegen die Konkurrenz durchsetzen zu können. Dabei hängen die Erfolgschancen sicher nicht allein an der Trägerschaft des Krankenhauses, auch
wenn private Träger strategische Vorteile haben. Zum einen verfügen sie über bessere Refinanzierungsmöglichkeiten, zum anderen sind sie in ihren Entscheidungen weitgehend unbeeinflusst von
externen Interessen. Entscheidend ist letztlich die Nutzung strategischer Erfolgsfaktoren. Zu nennen
sind hier vor allem ein konsequentes Qualitätsmanagement, die Nutzung von Qualität als Wettbewerbsparameter. Weiter die Durchführung eines konsequenten Kostenmanagements, d. h. das Tätigen der notwendigen Rationalisierungsinvestitionen und schließlich auch die Nutzung von Marktchancen an der Sektorgrenze, etwa durch Berücksichtigung der Kooperationspartner im Bereich der
niedergelassenen Ärzteschaft (Medizinische Versorgungszentren).
TEIL II
Zur Diskussion
Kapitel 10
Ambulante Öffnung der Krankenhäuser: Welchen
Anteil können Krankenhäuser in der
onkologischen Versorgung abdecken?
Eine empirische Abschätzung
Markus Lüngen und Thomas Rath
Die ambulante Versorgung macht in Deutschland unter 5 % der Erlöse von Krankenhäusern aus. Im
internationalen Vergleich erwirtschaften die Krankenhäuser sehr viel größere Budgetanteile über
ambulante Behandlungen. Mit dem GKVWSG (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) wurde den
Krankenhäusern die Möglichkeit eröffnet, ambulante hochspezialisierte Leistungen (§ 116b SGB V)
zu erbringen. Die vorliegende Studie untersucht, welches Versorgungsvolumen Krankenhäuser auf
dieser Basis in der onkologischen Versorgung abdecken können. Ausgewertet wurden anonymisierte
aggregierte stationäre und ambulante Abrechnungsdaten aus 2006–2008 von rund 24 Mio. AOKVersicherten. Auf dieser Basis wurde auf die Gesamtbevölkerung hochgerechnet. Die Auswahl der
Patienten erfolgte anhand der betreffenden onkologischen ICD-10-Diagnosen. Die Analyse für 2007
ergibt, dass sich potenziell 553 Tsd. Krankenhausfälle aus dem stationären Bereich in die ambulante
Versorgung des Krankenhaus überführen ließen. Hinzu kommen rund 3,8 Mio. derzeit ambulant
erbrachte Quartalsfälle, die für die ambulante hochspezialisierte Versorgung auch im Krankenhaus
geeignet erscheinen. Insgesamt ergäbe sich somit ein Potenzial von rund 4,3 Millionen Fällen. Eine
Verlagerung von Fällen ins Krankenhaus erfordert jedoch eine Berücksichtigung im Budget- und
Abrechnungssystem zwischen Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern.
Seite 5
Zusammenfassung
Kapitel 11
Entgeltsystem für psychiatrische und
psychosomatische Einrichtungen
Jürgen Fritze
Das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) verlangt von der Selbstverwaltung die Entwicklung eines grundsätzlich gemeinsamen, einheitlichen Entgeltsystems von Tagespauschalen für
teil- und vollstationäre Leistungen der psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen, das
den unterschiedlichen Aufwand der Behandlung bestimmter, medizinisch unterscheidbarer Patientengruppen abzubilden hat. Das System soll von den Behandlungsbereichen der PsychiatriePersonalverordnung (Psych-PV) ausgehen. Es soll im Jahr 2013 erstmals – unter dem Schutz der
Budgetneutralität – anzuwenden sein. Für die Zeit nach 2013 bedarf es weiterer Vorgaben des Gesetzgebers. Die Systementwicklung muss Probleme bewältigen, die sich aus der hier dargestellten
Variabilität von Krankenhaushäufigkeit, Verweildauern, Indikationsspektren und Pflegesätzen zwischen den Bundesländern und damit vermutlich Einrichtungen ergeben, außerdem mit der Variabilität, die sich aus den hier beleuchteten Unschärfen der Operationalisierungen der Psych-PVBehandlungsbereiche ergeben. Es wird vorgeschlagen, den Prozedurenschlüssel (OPS) sparsam nur
um solche Codes zu ergänzen, die trennscharfe Deskriptoren von Patientengruppen mit voraussichtlich unterschiedlichem Ressourcenverbrauch liefern, und auf Komplexleistungscodes möglichst zu
verzichten, damit das System möglichst durch Merkmale der Patienten und nicht der Einrichtungen
bestimmt wird. Insbesondere müssen die wahrscheinlich höheren Aufwände, die aus Selbst- oder
Fremdgefährdung sowie Pflegebedarf resultieren, trotz datenschutzrechtlicher Widerstände abbildbar werden. Die im Gesetz vorgeschriebene Begleitforschung sollte auf Patientendaten aufsetzen
und unmittelbar starten.
Kapitel 12
Zur Pflege im Krankenhaus: Ist-Situation und
Sollvorstellungen
Sabine Bartholomeyczik
Zwischen 1995 und 2007 wurden in den Pflegediensten deutscher Krankenhäuser 15 % der Stellen
abgebaut. Spezifische Pflegeaufgaben zur Förderung der Selbständigkeit und Krankheitsbewältigung gewinnen bei kürzer werdender Verweildauer im Krankenhaus an Bedeutung. Empirische
Hinweise auf die derzeitige Arbeit Pflegender im Krankenhaus zeigen aber, dass eine bedarfsgerechte inhaltliche Weiterentwicklung weitgehend fehlt. Während nordamerikanische Studien nachweisen, dass eine schlechte Personalausstattung des Pflegedienstes ein hohes gesundheitliches Risiko
für die Patienten enthält, gibt es bisher in Deutschland keine vergleichbaren Untersuchungen.
Seite 6
Kapitel 13
Zusammenfassung
Hygienefehler im Krankenhaus
Annette Busley und Walter Popp
In Deutschland treten im Jahr bis zu 800 000 im Krankenhaus erworbene Infektionen auf. Sie führen
zu großem Leid für den Betroffenen und zu hohen Kosten für das Allgemeinwesen. Mindestens ein
Drittel dieser Infektionen wären durch Hygienemaßnahmen zu verhindern. Hygieneprobleme resultieren aus menschlichem Fehlverhalten, Unwissen, technischen Problemen und strukturellen Mängeln. Beispiele hierfür: Zu wenig Hygienefachpersonal, veraltete Bauten mit Flurtoiletten, zu wenig
Einzelzimmer, Abbau der Hausreinigung, ungenügende Aufbereitung von Medizinprodukten, ungenügende Schutzmaßnahmen beim Umgang mit multiresistenten Erregern. Verdachtshinweise auf
Hygienemängel zeichnen sich in den Ergebnissen der externen Qualitätskontrolle ab und lassen sich
durch die Auswertung von Abrechnungsdaten ermitteln, wie u. a. am Beispiel des Kindbettfiebers
gezeigt wird. Neben Appellen an Einsicht und Vernunft bedarf es zur Verbesserung dieser Situation
einheitlicher gesetzlicher Regelungen und wirkungsvoller Kontrollen. Versorgungsbrüche an den
Sektorengrenzen müssen verhindert werden.
Kapitel 14
Qualitätssicherung mit Routinedaten – Aktueller
Stand und Weiterentwicklung
Günther Heller
Im vorliegenden Beitrag wird die bisherige Entwicklung des Projekts Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) dargestellt. Darüber hinaus wird das Prävalenz-Fallzahl-Problem erläutert und gezeigt, dass eine sichere Beurteilung der Ergebnisqualität mit den etablierten Verfahren der Ergebnisqualitätsmessung aus einfachen statistischen Gründen bislang nur sehr eingeschränkt möglich war.
Anschließend wird eine mögliche Lösung dieses Problems, die Verwendung von Qualitäts-Indizes
nebst deren Konstruktion und Implementierung in QSR vorgestellt. Zusätzlich werden geplante methodisch wissenschaftliche Weiterentwicklungen von QSR skizziert. Sie beziehen sich auf Weiterentwicklungen der o. g. Qualitätsindizes, zusammen mit Patienten, Einweisern, medizinischen Fachexperten und Kliniken, aber auch auf mögliche Weiterentwicklungen methodischer und statistischer
Verfahren, inklusive der Entwicklung weiterer sektorenübergreifender Tracer.
Kapitel 15
Der Einfluss von strukturellen klinikspezifischen
Variablen auf die Qualität der Krankenversorgung
Günther Heller für das ATRäK-Projektteam
Der Beitrag untersucht den Einfluss klinikspezifischer Strukturmerkmale auf die Versorgungsqualität der Krankenhäuser. Hierzu wurden erstmals zwei international bekannte und weit verbreitete
globale Mortalitäts-Scores, der Charlson und der Elixhauser-Score, auf deutsche Massendaten adaptiert und angewendet. Dabei wurden Abrechnungsdaten aller vollstationären AOK-Krankenhausfälle
mit Entlassdatum 2006 für multivariate Analysen genutzt. Bei bereits 2003 privatisierten Kliniken
zeigten sich angedeutet niedrigere Sterblichkeiten, die allerdings für den Elixhauser-Score formal
nicht signifikant waren. Deutlicher zeigte sich ein protektiver Effekt der Klinikgröße.
Seite 7
Zusammenfassung
TEIL III Krankenhauspolitische Chronik
Kapitel 16
TEIL IV Daten und Analysen
Kapitel 17
Die Budgetentwicklung bundesdeutscher DRG-Krankenhäuser ist zum Ende der Konvergenzphase
deutlich positiver als in den Vorjahren. Basierend auf den Vereinbarungen von 1 461 Krankenhäusern ist für 2008 ein Budgetanstieg von mehr als 5 % gegenüber dem Vorjahr festzustellen. Dies
entspricht allein für die untersuchten Einrichtungen einer Budgeterhöhung um fast 2,2 Mrd. € in
einem Jahr, in dem die Diskussion über die finanzielle Situation der Krankenhäuser zu einer zusätzlichen und deutlichen Besserstellung durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz ab 2009
führte. Ein Großteil dieses Budgetanstiegs geht auf die Vereinbarung von Leistungssteigerungen
zurück, die sich im Zeitraum 2006 bis 2008 weiterhin außerordentlich dynamisch entwickelt. Unterdessen hat sich in den drei hier betrachteten Jahren die Konvergenz der hausindividuellen Preise
fortgesetzt. Die Spannweite bezüglich der Abweichungen vom LBFW hat sich erneut deutlich verringert. Dies gilt ungeachtet der Tatsache, dass sich einzelne Häuser vom LBFW entfernen und ein
Fünftel zwischen Verlierer- und Gewinnerstatus wechselt.
Kapitel 18
Ute Bölt
Dieser Beitrag fasst die Ergebnisse der Krankenhausstatistik zu den Grund und Kostendaten der
Krankenhäuser für das Berichtsjahr 2007 zusammen. Er gibt einen Überblick über die sachlichen
und personellen Ressourcen (z. B. Betten, Fachabteilungen, Personal) sowie die Inanspruchnahme
von Krankenhausleistungen (Patientenbewegungen) und beziffert die Aufwendungen für Personal
und Sachkosten. Die Krankenhausstatistik ist eine seit 1991 bundeseinheitlich durchgeführte jährliche Vollerhebung. Auskunftspflichtig sind die Träger der Krankenhäuser und der Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen. Die Diagnosedaten der Krankenhauspatienten werden wie die fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) und die Grund und Diagnosedaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen jeweils in einem gesonderten Beitrag behandelt (siehe Kapitel 20–22).
Seite 8
Kapitel 19
Zusammenfassung
Torsten Schelhase
Die Diagnosen der Krankenhauspatienten bilden das gesamte vollstationäre Geschehen in den deutschen Krankenhäusern ab. Dieser Beitrag beschreibt die Ergebnisse der Diagnosedaten der Krankenhauspatienten für das Jahr 2007. Diese amtliche Statistik wird seit 1993 jährlich als Vollerhebung durchgeführt. Alle Krankenhäuser in Deutschland sind auskunftspflichtig. Erfasst werden alle
Patienten, die im Berichtsjahr aus der vollstationären Behandlung eines Krankenhauses entlassen
werden. Im Jahr 2007 waren dies insgesamt 17,57 Millionen Patienten, damit ist die Fallzahl im
Vorjahresvergleich erneut angestiegen. Die Ergebnisse der Diagnosen werden nach wichtigen Indikatoren wie Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht, Verweildauer und Fachabteilungen dargestellt.
Aufgrund geschlechts- und altersspezifischer Morbiditätshäufigkeiten werden die Ergebnisse teilweise standardisiert und so um den demographischen Effekt bereinigt. Dadurch sind bevölkerungsunabhängige Aussagen möglich.
Kapitel 20
Jutta Spindler
Mit den DRG-Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) steht seit dem Jahr 2005 neben den Grund- und Kostendaten und den Diagnosedaten der Krankenhäuser den Nutzerinnen und
Nutzern im Rahmen des Angebots des Statistischen Bundesamtes eine weitere wichtige Datenquelle
zur Verfügung. Gegenstand dieses Beitrags sind zentrale Ergebnisse zur stationären Versorgung des
Jahres 2007, die das Informationsspektrum der herkömmlichen amtlichen Krankenhausstatistik ergänzen und erweitern. Im Vordergrund stehen die Art und Häufigkeit durchgeführter Operationen
und medizinischer Prozeduren sowie die Darstellung wichtiger Hauptdiagnosen, ergänzt um ihre
jeweiligen Nebendiagnosen auch unter fachabteilungsspezifischen Gesichtspunkten der vollstationär
behandelten Krankenhauspatientinnen und -patienten. Erstmals veröffentlichte das Statistische Bundesamt für das Berichtsjahr 2007 differenzierte Informationen zum erbrachten Leistungsspektrum
der Krankenhäuser, insbesondere zur Art und zum Umfang der abgerechneten Fallpauschalen
(DRGs) und den Hauptdiagnosegruppen (MDCs). Ausgewählte Ergebnisse hierzu werden in diesem
Beitrag ebenfalls dargestellt.
Seite 9
Zusammenfassung
Kapitel 21
Thomas Graf
In diesem Beitrag werden die Ergebnisse zum Angebot und zur Inanspruchnahme der Vorsorgeoder Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland für das Berichtsjahr 2007 dargestellt. Neben den
Krankenhäusern gehören sie ebenfalls zum Berichtskreis der amtlichen Krankenhausstatistik. Das
Angebot der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen wird durch eine sachliche, eine personelle
und eine fachlich-medizinische Komponente bestimmt. Informationen über diese Leistungskomponenten liefern die Grunddaten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Aussagen über den
Umfang der Inanspruchnahme von stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen können
ebenfalls anhand der Grunddaten getroffen werden. Darüber hinaus stehen ab 2003 differenziertere
Ergebnisse zur Diagnose- und Patientenstruktur in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen mit
mehr als 100 Betten zur Verfügung. Im Rahmen der ersten Novellierung der KrankenhausstatistikVerordnung wurde die Berichtspflicht zur Diagnosestatistik auf die genannten Einrichtungen ausgedehnt.
TEIL V
Kapitel 22
DRG-Krankenhäuser im vierten Jahr der
Budgetkonvergenz
Seite 10

Krankenhaus-Report 1993 bis 2010

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