Fragebogen Unfallschaden – Fax: (0421)960360

Fragebogen Unfallschaden – Fax: (0421)960360-60
① Geschädigte(r)
Name, Vorname:
Anschrift:
Telefon (tagsüber):
Mobil:
Email:
Fax:
Amtl. Kennzeichen:
Marke/ Fabrikat:
Fahrzeug finanziert oder geleast:
⃝ Ja
⃝ Nein
Bank und Vertragsnummer:
Es wurde angefertigt: ⃝ Sachverständigengutachten
Körperverletzungen:
⃝ Ja
⃝ Kostenvoranschlag
⃝ Reparaturrechnung
⃝ Nein
Verletzte Person:
Ist der Mandant verletzt, bitte den Punkt 4 dieses Fragebogens ausfüllen!
Vollkasko:
⃝ Ja
€
Selbstbeteiligung:
Vorsteuerabzugsberechtigung
des Fahrzeughalters:
⃝ Nein
⃝ Ja
⃝ Nein
② Unfallgegner (soweit bekannt)
Amtl. Kennzeichen:
Name, Vorname:
Anschrift:
Telefon (tagsüber):
Mobil:
Email:
Fax:
Versicherung:
Versicherungs- Nr./ Schadens- Nr.:
Kanzlei Rechtsanwalt Jörg Sommer ▫ Lise- Meitner- Str. 2 ▫ 28359 Bremen ▫ Tel.: (0421)960360-0
[email protected]
www.sommerkollegen.de
Fax: (0421)960360-60
③ Unfallhergang
Unfallort/ Straße/ Ecke bzw. bei Hausnummer:
Datum und Uhrzeit:
Polizei am Unfallort:
⃝ Ja
⃝ Nein
Zeugen:
⃝ Ja
⃝ Nein
Fotos vorhanden:
⃝ Ja
⃝ Nein
Aktenzeichen/ Tagebuch- Nr.:
weitere Informationen (nutzen Sie gerne auch die Rückseite dieses Fragebogens):
⃝ Ich wünsche als Geschädigter die Unfallabwicklung durch einen Anwalt
④ Angaben zum Verletzten (Mandant)
Name, Vorname:
Anschrift:
Telefon (tagsüber):
Mobil:
Email:
Fax:
Geburtsdatum:
EBAN:
Kontoinhaber:
Bank:
Familienstand:
Zahl und Alter Kinder:
Beruf:
mtl. Nettoeinkommen:
Arbeitgeber:
Anschrift:
aktuelle Rente:
⃝ Ja
Rentenkasse:
gesetzliche Rentenversicherung:
⃝ Nein
mtl. Betrag:
⃝ Ja
⃝ Nein
bei:
Kanzlei Rechtsanwalt Jörg Sommer ▫ Lise- Meitner- Str. 2 ▫ 28359 Bremen ▫ Tel.: (0421)960360-0
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⑤ Angaben zu Verletzungen (Mandant) und Behandlung
Art der Verletzungen (nutzen Sie gerne auch die Rückseite dieses Fragebogens):
Sicherheitsgurt angelegt:
⃝ Ja
⃝ Nein
Krankenhaus:
Anschrift:
Krankenhausaufenthalt von:
bis:
Ambulant behandelnder Arzt:
Anschrift:
Krankschreibung:
⃝ Ja
von:
⃝ Nein
bis:
Krankenkasse:
Berufsunfall:
⃝ Ja
⃝ Nein
Unfall auf dem Weg:
⃝ Ja
⃝ Nein
wenn ja, Berufsgenossenschaft:
Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Gewissen gemacht.
Ort:
Datum:
Unterschrift:
Kanzlei Rechtsanwalt Jörg Sommer ▫ Lise- Meitner- Str. 2 ▫ 28359 Bremen ▫ Tel.: (0421)960360-0
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⑥ Schweigepflichtentbindung
Hiermit erteile ich sämtlichen Ärzten, die mich wegen der Verletzungen aus dem oben beschriebenen
Verkehrsunfall behandelt haben und behandeln werden, Befreiung von der ärztlichen Schweigepflicht
gegenüber
den beteiligten Versicherungen
den beteiligten Rechtsanwälten
unter der Bedingung, dass die Ärzte Auskünfte und Stellungnahmen nur schriftlich erteilen und davon
jeweils eine Kopie der von mir beauftragten
Kanzlei Rechtsanwalt Jörg Sommer
Lise- Meitner- Str. 2
28359 Bremen
zusenden.
Ort:
Datum:
Unterschrift:
Kanzlei Rechtsanwalt Jörg Sommer ▫ Lise- Meitner- Str. 2 ▫ 28359 Bremen ▫ Tel.: (0421)960360-0
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