Schadenanzeige für Sturmschäden

Geschäftsstelle/Vertretung
Schadenanzeige für Sturmschäden
An
Schaden-Nr.
Vers.-Schein-Nr.
Sehr geehrte Kundin,
sehr geehrter Kunde.
Ein Schadenfall, was nun?
SH000001
Für Sie sicherlich eine außergewöhnliche Situation.
Für uns der Moment, Ihnen zu helfen.
Sie können uns unterstützen und vermeiden Rückfragen, wenn Sie
die Schadenanzeige vollständig ausfüllen, unterschreiben und an uns zurücksenden.
Bitte rufen Sie uns an, wenn der Schaden € 1.500 übersteigt.
Es sind dann zusätzliche Maßnahmen erforderlich.
Fügen Sie - soweit vorhanden - Belege zu den vom Schaden betroffenen Sachen
(Anschaffungsrechnungen, Bestätigungen, Fotos, Kostenvoranschläge etc.)
der Schadenanzeige im Original bei.
Die Höhe des Schadens lässt sich dann leichter und schneller beurteilen.
Wichtig: Bewahren Sie die beschädigten Gegenstände bis zur Regulierung auf, da sie evtl.
noch besichtigt werden.
Sollten Sie noch Fragen haben, wenden Sie sich bitte an Ihren Betreuer oder Ihre
zuständige Bezirksdirektion.
Zum Schluss noch eine Bitte:
Sollte der Schaden wesentlich größer werden als Sie jetzt annehmen, dann benachrichtigen Sie uns bitte sofort.
S 1080b 1.2015
1/4
Mit freundlichen Grüßen
Ihre Concordia
Schadenanzeige für Sturmschäden
Beantworten Sie bitte die folgenden Fragen eingehend und wahrheitsgemäß. Soweit der Raum nicht ausreicht, bitte ein Beiblatt
verwenden.
1. Wodurch ist der Schaden entstanden?
Sturm
Hagel
2. Wie lautet die Adresse des Schadenortes (Postleitzahl, Ort/Ortsteil, Straße und Nr.)
3. Wann trat der Schaden ein?
am
4. Hatten Sie den Schaden bereits gemeldet?
telefonisch
mündlich
um
nein
ja, am
schriftlich
an
Uhr
5. Vermutliche Schadenhöhe (wenn der Schaden 1.500 € erreicht oder übersteigt, rufen Sie uns bitte an)
bis 500 €
bis 1.000 €
bis 5.000 €
über 5.000 €
bis 1.500 €
bis 2.500 €
€
6. Wo ist der Schaden entstanden? Gebäudebezeichnung, Raum, Stockwerk, Keller, Boden, Garage, Stall, eingefriedetes Grundstück,
verschlossener Hofraum, usw.
7. Wurden Schadenminderungsmaßnahmen getroffen?
SH000001
nein
ja, welche
8. a) Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig versichert?
Kfz-
Glas-
Reisegepäck-
Gebäude-
nein
ja, über:
Inhalts-
Hausrat
Elektronik-Versicherung
b) Haben Sie dort bereits Ansprüche gestellt?
nein
ja, Schadennr.
Versicherer
9. Wer ist Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen?
Versicherungsnehmer
Besucher
Name
Familienangehöriger
Untermieter
Betriebsangehöriger
Anschrift
10. Lebt der Eigentümer mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft?
nein
ja
m2
11. Bei Wohngebäude- und Hausratschäden bitte die Wohnfläche in m2 angeben
12. Wer ist der Eigentümer des Gebäudes/der Wohnung?
13. Wer bewohnt das Gebäude/die Wohnung?
Eigentümer
14. Befindet sich die Wohnung in einem
Einfamilienhaus?
Mieter, Name
Mehrfamilienhaus?
15. War das Gebäude/die Wohnung am Schadentag bewohnt bzw. benutzt?
S 1080b 1.2015
2/4
ja
nein, weil
unbewohnt seit
16. Bei Schäden an Antennenanlagen
a) Um welche Art von Antenne handelt es sich?
Einzelantenne
Gemeinschaftsantenne
b) Von wem wurde die Antenne angeschafft?
Gebäudeeigentümer
Wohnungseigentümer
c) Wo besteht die –
Versicherer
Hausratversicherung?
Vertrag Nr.
–
Gebäudeversicherung?
Versicherer
Vertrag Nr.
Mieter
17. Bei Sturm- und Hagelschäden an Dächern
a) Wann sind die Dächer der beschädigten Gebäude letztmals gründlich überholt worden? Am
b) Wurde bereits mit der Wiederherstellung begonnen?
nein
ja
c) Sind auch in der näheren Umgebung Sturmschäden eingetreten?
nein
ja, welche
d) Bei Sturm- Glasschäden: Wo besteht die Glasversicherung?
Versicherer
Vertrag Nr.
18. Ausführliche Schilderung des Schadenherganges (welche Spuren sind vorhanden)?
Soweit der Raum nicht ausreicht, bitte ein Beiblatt verwenden.
SH000001
19. Verzeichnis der betroffenen Sachen
Kostenbelege
Menge
liegen bei
werden nachgereicht
*)
B/T/E
Gebäude/Gegenstand
Alter/
Jahre
Wiederbeschaffungswert
beanspruchter
Schadenersatz
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
*) B = Beschädigt, T = Totalschaden, E = Entwendet
20. Auf welches Konto soll die Entschädigung überwiesen werden?
Kreditinstitut
IBAN
BIC
S 1080b 1.2015
3/4
Kontoinhaber/in (wenn abweichend vom VN)
21. Können Sie die MwSt. absetzen?
nein
ja, Prozentsatz
%
Bitte Folgeseite beachten!
Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem
Versicherungsfall
Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen
Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung
Zumutbare unternehmen. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es
Ihnen zugemutet werden kann.
Leistungsfreiheit
Verstoßen Sie vorsätzlich gegen Ihre Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren
Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen eine dieser Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens – ggf. bis zum vollständigen
Anspruchsverlust – kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht
grob fahrlässig verletzt haben.
Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer
Leistungspflicht ursächlich war.
Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen arglistig, werden wir in jedem
Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei.
Hinweis:
Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur
Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet.
SH000001
Information zur Verwendung Ihrer Daten
Zur Abwicklung des Leistungsfalls benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Die Erhebung, Verarbeitung
und Nutzung dieser Daten ist grundsätzlich gesetzlich geregelt. Die deutsche Versicherungswirtschaft hat sich in den
Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft verpflichtet, nicht nur die datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller
weiteren maßgeblichen Gesetze streng einzuhalten, sondern auch darüber hinaus weitere Maßnahmen zur Förderung
des Datenschutzes zu ergreifen. Erläuterungen dazu können Sie den Verhaltensregeln entnehmen, die Sie im Internet
unter www.concordia.de/datenschutz abrufen können. Dort können Sie ebenfalls Listen der Unternehmen unserer
Gruppe abrufen, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragnehmer und der
Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen.
Sie können Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht
mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen beim Datenschutzbeauftragten der Concordia
Versicherungen, Karl-Wiechert-Allee 55, 30625 Hannover, 0511-57016398, E-Mail: [email protected].
(Ort und Datum)
(Unterschrift des Versicherungsnehmers)
S 1080b 1.2015
4/4
(Telefon-Nr. - tagsüber)
Aufsichtsratsvorsitzender: Volker Stegmann – Vorstand: Dr. Heiner Feldhaus, Vorsitzender;
Wolfgang Glaubitz, Johannes Grale, Henning Mettler, Lothar See
Sitz der Gesellschaft: Hannover – Rechtsform: Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit – Registergericht: Amtsgericht Hannover HRB 3461 – USt.-Id.-Nr.: DE 115658106
Besuchsanschrift: Karl-Wiechert-Allee 55, 30625 Hannover – Internet: www.concordia.de
Bankkonto: Nord/LB Hannover IBAN: DE30 2505 0000 0101 4126 66, BIC: NOLADE2HXXX