ATYPISCHE WEIDE MYOPATHIE (Myoglobinurie der Weidepferde

ATYPISCHEWEIDEMYOPATHIE
(MyoglobinuriederWeidepferde)
Dr. Sonja Berger, Dipl.ECEIM
Interne Medizin Pferde, Klinik für Pferde
Vetmeduni vienna
Die atypische Myoglobinurie, im Folgenden kurz als AM bezeichnet, ist seit 1926 (Hutyra und
Marek) bekannt. Der erste große europäische Ausbruch fand 1995 in Deutschland statt
(111/115 Pferde starben).
AM tritt meist als Herdenproblematik in Form von „outbreaks“, bei denen mehrere Tiere
innerhalb kürzester Zeit erkranken, auf. In Europa werden jährlich etwa 100 Todesfälle durch
AM gemeldet. 2011 wurden bis dato bereits 97 klinische Fälle bekannt
(http://www.myopathieatypique.fr/en/), wobei die Dunkelziffer relativ hoch ist, da die
Erkrankung nicht meldepflichtig ist. Alleine in Österreich gibt es mehr als 15 bestätigte Fälle,
von denen nur zwei der "Atypical Myopathy Alert Group; AMAG" oder der RESPE (réseau
d’épidémio-surveillance en pathologie équine européen) gemeldet wurden.
AM - Fälle kommen vor allem in den Monaten Oktober und November vor, einen zweiten
Peak gibt es im Frühjahr (wenn im Herbst Fälle aufgetreten sind, sind im darauffolgenden
Frühjahr weitere zu erwarten!)
Ursache
Trotz intensivster Studien, die vor allem in Belgien, der Schweiz und den Niederlanden
vorangetrieben werden, ist die genaue Ursache derzeit ungeklärt.
Phytotoxine (bekannte muskeltoxische Pflanzen gehören den Familien Cassia, Eupatorium,
Gossypium, Karwinskia, Ixioloena, Cystisum und Lupinum an) konnten anhand
umfangreicher botanischer Untersuchungen in allen Fällen ausgeschlossen werden.
Dem heutigen Stand der Forschung zufolge, dürften mehrere Faktoren eine Rolle spielen.
Bisher wurden das letale Toxin von Clostridium sordellii (TcsL) und die Aufnahme von
Ahornblättern, die mit Ahorn-Runzelschorf (Rhytisma acerinum, dem Auslöser der
Teefleckenkrankheit) befallen sind (van der Kolk et al., 2010) als Pathogene oder
Triggerfaktor identifiziert.
Bei dem letalen Toxin von Clostridium sordellii handelt es sich um ein Einzelkettenprotein mit
einem Molekulargewicht von 250 kDa und 3 Domänen: einer C-terminalen zur
Oberflächenerkennung, einer zentralen zur Toxintranslokation und einer N-terminalen für
enzymatische Prozesse, die zur Spaltung von UDP-Glukose führt. TcsL löst beim Menschen
Multiorganversagen und das „toxic shock syndrome“ aus und konnte bei Pferden mit AM
sowohl im Magen-Darminhalt, als auch mittels Immunhistochemie in der Muskulatur
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nachgewiesen werden (direkt anhand von polyklonalem Antiserum gegen die N-terminale
Domäne und indirekt durch Inkubation von Muskulatur erkrankter Tiere mit Seren ebenfalls
erkrankter Tiere (Unger-Torroledo et al., 2010)). TcsL wirkt zytopathisch und zytotoxisch,
wodurch es zum Zelltod (Apoptose) mit Lipidakkumulation kommt. Des Weiteren schädigt es
Kapillarendothelzellen, deren Durchlässigkeit zu einer Verstärkung der Ischämie und der
sarkoplasmatischen Lipidose führt (Unger-Torroledo et al., 2010).
Risikofaktoren:
Anhand ausgedehnter epidemiologischer Studien konnten zahlreiche Risikofaktoren für ein
gehäuftes Auftreten der AM identifiziert werden:
a) klimatisch:
Die Ausbrüche folgten oft auf einen ungewöhnlich heißen und trockenen Sommer und traten
zumeist ein bis zwei Tage nach frostigen Nächten mit deutlichen Temperaturstürzen bei eher
milden Tagestemperaturen auf. Hohe Luftfeuchtigkeit, Wind und fehlende
Sonneneinstrahlung scheinen das Auftreten der Erkrankung ebenfalls zu begünstigen.
b) Weideverhältnisse:
AM kann auf bestimmte Regionen innerhalb eines Landes beschränkt sein und kommt
bevorzugt auf extensiven (Mager-)Weiden vor. In vielen Fällen handelt es sich um
abschüssige Weiden mit feuchtem Boden oder einem Wasserlauf am Grundstück. Die
Weiden liegen häufig am Waldrand und in den meisten Fällen wurde totes Laub
(insbesondere von Ahornbäumen) auf der Koppel gefunden. Die Bedeutung der
epidemiologisch ebenfalls gehäuft vorkommenden Eicheln, Bucheckern und Rindenstücken
mit Verbiss -Spuren ist bislang ungeklärt. AM scheint durch Weidedüngung mit Pferdemist
oder Abschleppen der Weide begünstigt zu werden (Bodenkontamination?!). Auch eine Heuoder Silagefütterung vom Erdboden gilt wegen einer etwaigen Bakterienvermehrung beim
Auftauen nach Anfrieren als Risikofaktor.
c) Tierabhängige Faktoren.
Betroffen sind (Ganzjahres-) Weidepferde, die nicht oder wenig gearbeitet und nicht
zugefüttert werden. Typischerweise erkranken eher jüngere Pferde oder alte Tiere in
normaler bis verminderter Körperkondition. Das gehäufte Auftreten von AM bei Pferden unter
3 Jahren könnte auf eine erhöhte Toxin Exposition oder die spätere Entwicklung einer
Immunität zurückzuführen sein. Da von Votion et al. (2009) ein Fall beschrieben wurde, in
dem ein Pferd AM überlebt hat, der Erkrankung aber im darauffolgenden Jahr zum Opfer
gefallen ist, erscheint eine erworbene Resistenz unwahrscheinlich. Es gibt keine Rasse- oder
Geschlechtsprädisposition.
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Symptome:
Plötzliche Todesfälle sind bei AM möglich, zumeist werden im Anfangsstadium aber
Muskelschwäche, Steifheit, Schwitzen, gerötete Kopfschleimhäute sowie schwankender oder
steifer Gang beobachtet. Die Tiere sind apathisch, weisen eine erhöhte Puls- und
Atemfrequenz auf und zeigen eine gesenkte Kopf-Halshaltung, die zu einem Ödem im
Kopfbereich mit hörbaren Stridores führen kann. In einigen Fällen sind Herzarrhythmien oder
Herzgeräusche auskultierbar. Die innere Körpertemperatur ist variabel, sowohl Hypo-,
Normo-, als auch Hyperthermie sind möglich. In seltenen Fällen treten kolikähnliche
Schmerzsymptome mit exspiratorischem Stöhnen auf, zumeist ist der Appetit jedoch erhalten
oder sogar gesteigert. Festliegende Pferde fressen selbst im Liegen noch, einige Patienten
zeigen jedoch Kau- und Schluckbeschwerden (Dysphagie durch Beteiligung der
Kaumuskulatur). Gelegentlich ist der intestinale Transport verzögert (trockener Kot im
Enddarm, Anschoppungen). Der Harnabsatz ist beeinträchtigt, die Harnblase ist bei der
rektalen Palpation hochgradig gefüllt tastbar und enthält den charakteristischen, rotbraun
verfärbten Harn (hochgradige Myoglobinurie).
Der Tod tritt meist nach 12 - 72 Stunden ein, wobei die letzten Ausbrüche 2009 leichter
waren und die Überlebensdauer der letztlich nicht - überlebenden Tiere durchschnittlich 5
Tage betrug (van Galen et al., 2010).
Die Letalität der Erkrankung liegt zwischen 75 % (van Galen et al., 2010) und 90% (UngerTorroledo et al., 2010).
Blutbefunde:
In der blutchemischen Untersuchung dominieren die stark erhöhte Muskelwerte (CK, AST,
LDH, alpha – HBDH, Troponin-I). Gelegentlich findet man erhöhte Leberwerte (GLDH, GGT,
AP, Bilirubin) und Hinweise auf ein sekundäres Nierenversagen (Kreatinin und Harnstoff
erhöht). Der Kalziumgehalt ist häufig erniedrigt, bei gleichzeitig erhöhtem Phosphatspiegel.
Einige Pferde weisen metabolische Entgleisungen mit manifester Hyperlipämie und
Insulinresistenz (Hyperglykämie) auf. Durch die Hyperlaktatämie kommt es zu einer
metabolischen Azidose. Hämatologisch beobachtet man zumeist eine Leukozytose und
Hypovolämie mit erhöhten Werten des roten Blutbildes.
Sektion:
Typischerweise betroffene Muskelgruppen sind die Haltungs- und Stell- sowie die
Atemmuskulatur (also Muskelgruppen an Hals und Extremitäten, Interkostal- und
Zwerchfellmuskulatur, Herz), welche sich blass und fleckig verändert darstellen. Die
degenerativen Veränderungen finden sich überwiegend in Typ – I Fasern und sind unter
anderem durch Neutralfettakkumulation gekennzeichnet.
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Muskuläre Schäden können pathohistologisch in drei Kategorien eingeteilt werden:
ggr.: minimal geschädigt = Sarkomere zerstört, Vakuolen;
mgr. = zirkulär ausgedehnt;
hgr. = komplette Desintegration,
wobei der Grad der Schädigung spezifisch für die Muskelgruppen ist. Geringradige Schäden
findet man eher an M. masseter, Interkostalmuskulatur und M. semitendinosus, mittel- bis
hochgradige an M. glutaeus superficialis, Diaphragma und Herzmuskel.
Pathohistologische Leberveränderungen umfassen fleckige Vakuolisation und
Neutrophileninfiltration in der Portalregion sowie hyperchromatische Hepatozytennuklei. In
den Nieren findet man Pigmentnephrosen, akute tubuläre Nekrosen und pinkfarbenes
proteinartiges granuläres Material in Tubuli und Bowman´scher Kapsel. Häufig werden auch
erosive - ulzerative Gastritiden entdeckt.
Prognose:
Die Prognose ist generell vorsichtig bis ungünstig, insbesondere bei festliegenden Tieren. Sie
scheint besser zu sein, wenn die Tiere die meiste Zeit des Tages stehen, eine physiologische
Schleimhautfarbe aufweisen, keine ausgeprägte Dyspnoe haben und der
Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut normal ist. Des Weiteren steigt die Prognose nach
dem Überleben der ersten fünf Tage.
Die Behandlung sollte fortgesetzt werden, solange der Sauerstoffpartialdruck des arteriellen
Blutes über 85 mm Hg liegt und keine massiven Schmerzen auftreten.
Wenn die Tiere überleben, ist eine vollständige Wiederherstellung ohne Langzeitschäden
möglich (van Galen et al., 2010).
Therapie:
Die Therapie ist primär symptomatisch und umfasst, basierend auf empirischen Erfahrungen,
die Infusionstherapie zum Ausgleich des Flüssigkeits-, Elektrolyt-, Säure-Base-Haushaltes,
die Applikation nichtsteroidaler Antiphlogistika, den Einsatz von Antioxidantien (Vitamin E,
Selen, Karnitin) und Radikalfängern (DMSO), die Verabreichung von Muskelrelaxantien
(Diazepam, Midazolam, Azepromazin, Methocarbamol), Gaben von Paraffinöl oder Aktivkohle
zur Elimination etwaiger intestinaler Toxine, intravenöses Penicillin zur
Clostridienbekämpfung, Katheterisieren der Harnblase, intranasale Sauerstoffzufuhr und die
Unterstützung des mitochondrialen Metabolismus (Karnitin, Vitamin B1 und B2).
Empfehlenswert ist auch das Anbieten von häufigen, kleinen Portionen kohlenhydratreicher
Nahrung (Gras, Heu, Getreide, Melasse, Zuckerwasser, Karotten: van Galen et al., 2010), da
biochemisch der Fettmetabolismus der muskulären Mitochondrien gestört ist (MADD =
multiple acyl-CoA Dehydrogenase Defizienz, resultiert aus Defekten verschiedener
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mitochondrialer Dehydrogenasen, welche Flavonadenindinukleotide FAD als Kofaktor
benützen, Westermann et al., 2007) bei adäquatem Kohlenhydratmetabolismus (Westermann
et al., 2008). Die Diagnose von MADD beruht auf dem Nachweis charakteristischer Profile
organischer Säuren, Glycinkonjugate und Acylcarnitin in Harn und Plasma (van der Kolk et
al., 2010).
ProtektiveFaktoren:
Vorbeugend wird empfohlen, Weiden, auf denen bereits Pferde erkrankt waren zu meiden
und Laub sorgfältig zu entfernen. Bei begünstigenden Wetterkonditionen im Herbst und
Frühjahr sollten wenigstens Pferde der bekannten Risikogruppen aufgestallt werden.
Ansonsten wären trockene und flache Weiden zu bevorzugen, welche regelmäßig abgemistet
und nicht mit Pferdemist gedüngt werden sollten. Die Pferde müssen stets Zugang zu
einwandfreiem Leitungswasser haben und sollten rund ums Jahr zugefüttert werden,
allerdings nicht vom Erdboden. Neben Heu ist auch eine adäquate Mineralstoffversorgung
wichtig, um Erde fressen zum Ausgleich etwaiger Defizite zu verhindern und eventuell eine
selektivere Futteraufnahme auf der Weide zu erreichen (Votion et al., 2009). Ein Leckstein
sollte ebenfalls ganzjährig zur Verfügung stehen. Es wird empfohlen, die Tiere regulär zu
impfen und zu entwurmen. Bei Weidegenossen erkrankter Tiere sollten zur Identifizierung
subklinisch erkrankter Tiere die Muskelwerte kontrolliert werden.
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