Strukturierter Qualitätsbericht - Augenklinik Berlin

S
Sttrruukkttuurriieerrtteerr Q
Quuaalliittäättssbbeerriicchhtt
gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
für das Berichtsjahr 2006
Krankenhaus:
Augenklinik Berlin Marzahn
Anschrift:
Brebacher Weg 15
12683 Berlin
Berichtsjahr:
2006
Einleitung
Die Augenklinik Berlin Marzahn liegt inmitten eines historischen Krankenhausgeländes,
früher Wilhelm-Griesinger-Krankenhaus, heute Vivantes Klinikum Hellersdorf, im Ortsteil
Biesdorf-Nord des Berliner Bezirks Marzahn-Hellersdorf.
Das unter Denkmalschutz stehende Hauptgebäude aus dem Jahre 1893 wurde
aufwändig umgebaut und rekonstruiert - mit einer vollständigen Entkernung des
Baukörpers und einer kompletten Neugestaltung der technischen Einrichtungen. Die
offizielle Einweihung fand nach einer nur 9 Monate dauernden Bauzeit im Dezember
1997 statt, der Betrieb wurde im Januar 1998 aufgenommen.
Heute präsentiert sich an diesem einmaligen Standort, gelegen in einer ebenfalls
denkmalgeschützten Parkanlage, eine der größten und modernsten Augenkliniken
Deutschlands, die allein im Hauptgebäude über eine Nutzfläche von 5.700 qm verfügt. In
unmittelbarer Nachbarschaft ist ein weiteres Gebäude aufwändig restauriert worden,
welches als Gäste- und Bettenhaus zusätzlich der Unterbringung von Patienten,
Begleitpersonen, Müttern mit Kindern etc. dient. Hier stehen der Augenklinik weitere
1.100 qm Nutzfläche zur Verfügung. So bieten wir unseren Patienten in diesen beiden
Häusern mehr als 50 Betten in großzügigen und geschmackvoll eingerichteten
Krankenzimmern.
Abb. 1: Impressionen der Augenklinik Berlin Marzahn
In unserem Haupthaus befinden sich insgesamt 14 Untersuchungs- und
Behandlungsräume, ein moderner vollklimatisierter Operationstrakt mit 3 OP-Sälen und
eine Reihe von Funktionsräumen wie z.B. für
- Orthoptik (Sehschule)
- Fluoreszenzangiographie
- Elektrophysiologie
- YAG-, Festkörper-Laser
- Photodynamische Therapie (PDT),
die für einen Krankenhausbetrieb mit hohem Anspruch an die Patientenversorgung
unerlässlich sind.
2
In der 2. Ebene sind die Stationen des Haupthauses mit den 13 Patientenzimmern
untergebracht sowie Dienst- und Untersuchungsräume, das Raucher- und
Besucherzimmer und das Stationsbad.
Eingerahmt von dem einmaligen historischen Ambiente umhüllt unser Haus eine
Atmosphäre, die man eher in Hotels als in Krankenhäusern erwartet.
Nähere Informationen erhalten Sie auf unserer Homepage www.augenklinik-berlin.de
oder anhand unserer Patientenbroschüre, die wir Ihnen auf Anfrage sehr gerne
gebührenfrei zusenden. Gleiches gilt für unseren Klinikfilm, den Sie als VHS-Kassette
oder DVD erhalten.
Ihre Ansprechpartner sind:
- Herr Dipl.Ing. / Assessor Jürgen H. Schüler, Geschäftsführer, Tel.: 030 / 56840-101
- Herr Doz. Dr. med. habil. Ulrich Dietze, Ärztlicher Direktor, Tel.: 030 / 56840-198
- Frau Anke Mundt, Qualitätsmanagementbeauftragte / Verantwortliche für die Erstellung
des Qualitätsberichts, Tel.: 030 / 56840-107
- Frau Ramona Meister, Qualitätsmanagementbeauftragte / Beauftragte für
Öffentlichkeitsarbeit, Tel.: 030 / 56840-243
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dipl.Ing. / Assessor Jürgen H. Schüler, ist
verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
3
Inhaltsverzeichnis
A
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
6
A-1
Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
6
A-2
Institutionskennzeichen des Krankenhauses
6
A-3
Standort(nummer)
6
A-4
Name und Art des Krankenhausträgers
6
A-5
Akademisches Lehrkrankenhaus
6
A-6
Organisationsstruktur des Krankenhauses
7
A-7
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
7
A-8
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
8
A-9
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses
8
A-10
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
8
A-11
Forschung und Lehre des Krankenhauses
9
A-12
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
9
A-13
Fallzahlen des Krankenhauses
9
B
B-.1
Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 10
Kontaktdaten Augenheilkunde
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
10
10
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 10
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung
10
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
11
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
11
B-1.7 Prozeduren nach OPS
12
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
13
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
14
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
14
B-1.11 Apparative Ausstattung
14
4
B-1.12 Personelle Ausstattung
15
B-1.12.1
Ärzte
15
B-1.12.2
Pflegepersonal
15
B-1.12.3
Spezielles therapeutisches Personal
15
C
Qualitätssicherung
16
C-1
Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3
Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)
16
C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate
16
C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren
16
C-2
16
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach §
137f SGB V
16
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
16
C-5
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
17
C-6
Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137
Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
17
D
Qualitätsmanagement
18
D-1
Qualitätspolitik
18
D-2
Qualitätsziele
20
D-3
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
22
D-4
Instrumente des Qualitätsmanagements
23
D-5
Qualitätsmanagement-Projekte
29
D-6
Bewertung des Qualitätsmanagements
33
5
A
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Name:
Augenklinik Berlin Marzahn
Hausanschrift:
Straße:
PLZ / Ort:
Brebacher Weg 15
12683 Berlin
Telefon:
E-Mail:
030-568400
[email protected]
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
261101776
A-3 Standort(nummer)
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
Name
Augenklinik Berlin-Marzahn GmbH
Art
privat
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
¸ ja
Y nein
Universität:
6
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Die Organisationsstruktur der Augenklinik ist anhand eines Organigramms dargestellt, das von der
Klinikleitung 2006 überarbeitet wurde.
Geschäftsführung
Augenklinik BerlinMarzahn GmbH
Dipl. Ing. Jürgen Schüler
Controlling
extern
Klinikleitung
Ärztlicher Direktor
Dipl. Ing. J. Schüler
Doz. Dr. med. habil. U. Dietze
Leitungsteam der
Augenklinik
Ärztliche Leitung
Oberärzte
Pflegedienstleitung
Verwaltung
Doz. Dr. med. habil.
U. Dietze
1. OÄ Dr. med. P. Kuhlicke
OA Dr. med. M. Kilias
OÄ Dr. med. E. Dietze
OÄ Dr. med. Petzschmann
OÄ Dr. med. K. Hermes
Fachaufsicht
Ärzte
Schwestern
Hintergrunddienste
Konsile KHFH
Aufsicht Konsiliare
Ambulanz
Finanzen
Rechnungswesen
Controlling
Qualitätssicherung
Qualitätsstandards
Qualitätsmanagement
OP-Planung
OP-Vorbereitung
Arztbriefe
Station I
Haus 11
Personal, Einkauf
Empfang
Technik
Diagnostik
&
Therapie
Dienstpläne
Urlaubspläne
Weiterbildungspläne
Station II
Haus 35
Aufnahme
Kosteneinziehung
und -sicherung
Weiterbildung
&
Fortbildung
Vertretungspläne
Befundkontrolle
Patientenvorstellung
OP
Krankenkassen
Aufsichtsbehörden
Verbände
Öffentlichkeitsarbeit
Repräsentationen
Marketing
Ambulanz
Haus 11
Haus 35
Schwester Ines W.
E. Wisniewski
Dipl. Kfm.(FH) Hollmann
EDV
Werbung
Marketing
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen
Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?
¸ ja
Y nein
7
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Nr.
Fachabteilungsübergreifender
Versorgungsschwerpunkt
Fachabteilungen, die an
dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt
sind
Kommentar / Eräuterung
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
des Krankenhauses
Nr.
Medizinisch- pflegerisches Leistungsangebot
MP38 Sehschule/ Orthoptik
Kommentar / Eräuterung
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr.
Service Angebot
SA01 Aufenthaltsräume
SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA05 Mutter-Kind-Zimmer
SA08 Teeküche für Patienten
SA09 Unterbringung Begleitperson
SA11
SA13
SA14
SA15
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Elektrisch verstellbare Betten
Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer
Internetanschluss am Bett/ im Zimmer
SA16 Kühlschrank
SA18 Telefon
SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer
SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung
(Komponentenwahl)
SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung
(Mineralwasser)
SA23 Cafeteria
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und
Patienten
SA33 Parkanlage
SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und
Besucher
SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen
Kommentar / Eräuterung
verfügbar über eine
Wahlleistungsvereinbarung
verfügbar über eine
Wahlleistungsvereinbarung
verfügbar über eine
Wahlleistungsvereinbarung in
einem Zimmer
in Verbindung mit einem
Einzelzimmer
verfügbar über eine
Wahlleistungsvereinbarung
verfügbar über eine
Wahlleistungsvereinbarung
in begrenzter Anzahl
8
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
Facharztausbildung von Augenärzten (volle Ausbildungsermächtigung)
Ausbildung von Medizinstudenten und Studenten der Sonderpädagogik
Lehrveranstaltungen im Fach Augenheilkunde
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
51
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fallzahl:
3445
Ambulante Fallzahl:
Fallzählweise:
Quartalszählweise:
Patientenzählweise:
Sonstige Zählweise:
17976
9
B
Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-.1 Kontaktdaten Augenheilkunde
Name:
Art:
Augenklinik Berlin Marzahn
Fachkrankenhaus für Augenheilkunde
Hausanschrift:
Straße:
PLZ / Ort:
Brebacher Weg 15
12683 Berlin
Telefon:
E-Mail:
030-56840-0
[email protected]
B-1.2
Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung
Nr.
VA08
Versorgungsschwerpunkte im Bereich 1
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des
Glaskörpers und des Augapfels
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse
Diagnostik und Therapie des Glaukoms
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera,
der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der
Aderhaut und der Netzhaut
VA05
VA07
VA04
VA06
B-1.3
Kommentar
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /
Fachabteilung
Nr.
MP38
Med.pfleg. Leistungsangebot
Orthoptik
Kommentar
B-1.4
Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /
Fachabteilung
Nr.
SA02
SA10
SA27
Nicht Med. Serviceangebote
Ein-Bett-Zimmer
Zwei-Bett-Zimmer
Internetzugang
Kommentar
10
B-1.5
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Stationäre Fallzahl:
B-1.6
3445
Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10 Absolute
Ziffer 3- Fallzahl
stellig
1
H25
1872
Grauer Star im Alter - Katarakt
2
H40
279
Grüner Star - Glaukom
3
H34
204
Verschluss eines Blutgefäßes in der Netzhaut
4
H02
91
Sonstige Krankheit bzw. Veränderung des Augenlides
5
H47
82
Sonstige Krankheit bzw. Veränderung des Sehnervs oder der
Sehbahn
6
H33
81
Netzhautablösung bzw. Netzhautriss
7
H35
79
Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Netzhaut
8
H16
71
Hornhautgeschwür
9
S05
68
Verletzung des Auges bzw. der knöchernen Augenhöhle
10
H20
59
Entzündung der Regenbogenhaut (Iris) bzw. des
Strahlenkörpers im Auge
B-1.6
Umgangssprachliche Bezeichnung
Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD-10
Ziffer 35 stellig
H25.1
H34.8
H40.1
H40.2
H35.3
H16.0
H20.0
Absolute
Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1872
159
104
95
64
60
51
H40.5
H02.4
H33.0
49
47
42
Grauer Star im Alter - Katarakt
Verschluss eines Blutgefäßes in der Netzhaut
Grüner Star - Glaukom
Grüner Star - Glaukom
Sonstige Krankheit bzw. Veränderung der Netzhaut
Hornhautgeschwür
Entzündung der Regenbogenhaut (Iris) bzw. des Strahlenkörpers im
Auge
Grüner Star - Glaukom
Sonstige Krankheit bzw. Veränderung des Augenlides
Netzhautablösung bzw. Netzhautriss
11
B-1.7
Prozeduren nach OPS
Rang OPS-301
Ziffer 4stellig
1
5-144
Absolute
Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1891
Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel
und Implantation einer Kunstlinse
2
5-137
134
Sonstige Operation an der Regenbogenhaut (Iris)
3
5-132
100
Senkung des Augeninnendrucks durch Operation am
Strahlenkörper
4
5-154
98
Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach
Ablösung
5
5-156
81
Sonstige Operation an der Netzhaut
6
5-136
77
Sonstiger operativer Einschnitt bzw. teilweise Entfernung der
Regenbogenhaut (Iris)
7
5-084
59
Operativer Einschnitt in den Tränensack bzw. in sonstige
Tränenwege
8
5-115
46
Nähen der Bindehaut
9
5-122
44
Operation bei dreieckigen Bindehautfalten im Bereich der
Lidspalte des Auges (Pterygium)
10
5-124
40
Nähen der Hornhaut des Auges
B-1.7
Weitere Kompetenz-Prozeduren
OPS-301
Ziffer 4-6
stellig
5-144.51
Absolute
Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1874
Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel und
Implantation einer Kunstlinse
5-132.1
5-154.0
5-156.9
5-136.2
98
91
79
71
5-137.7
5-137.4
5-084.1x
60
54
48
5-154.2
5-115
48
46
Senkung des Augeninnendrucks durch Operation am Strahlenkörper
Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach Ablösung
Sonstige Operation an der Netzhaut
Sonstiger operativer Einschnitt bzw. teilweise Entfernung der
Regenbogenhaut (Iris)
Sonstige Operation an der Regenbogenhaut (Iris)
Sonstige Operation an der Regenbogenhaut (Iris)
Operativer Einschnitt in den Tränensack bzw. in sonstige
Tränenwege
Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach Ablösung
Nähen der Bindehaut
12
B-1.8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Angebotene Leistung
Ambulanz
Augenambulanz
Problemfälle und Überweisungen
der niedergelassenen Augenärzte
ambulantes
Operative Entfernung der
Operieren
Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel
und Implantation einer Kunstlinse,
Operative Entfernung oder
Zerstörung von (erkranktem)
Gewebe des Augenlides, Operation
an Augenwinkel bzw. Lidfalte,
Korrekturoperation bei Ein- bzw.
Auswärtsdrehung des Augenlides,
Operative Entfernung oder
Zerstörung von (erkranktem)
Gewebe der Bindehaut, Operation
einer Linsentrübung nach Operation
des Grauen Stars (Nachstar),
Sonstige Operation an der Linse,
Sonstige Operation zur Befestigung
der Netzhaut nach Ablösung,
Operative Zerstörung von
erkranktem Gewebe der Netz- bzw.
Aderhaut
Lasersprechstunde
Netzhautsprechstunde
Notfallambulanz
Art der Ambulanz
ermächtigte Sprechstunde
§ 115 b SGB V und private
Patienten
Lasertherapeutische Maßnahmen
Laserkoagulation bei
Netzhauterkrankungen mittels
Festkörperlaser, Laserkoagulation
bei Glaukom und YAGLaseriridotomie, Nachstardiscision
mittels YAG-Laser,
Endolaserkoagulation während
netzhaut- und
glaskörperchirurgischer Eingriffe
ermächtigte Sprechstunde
Photodynamische Therapie bei
altersbedingter
Makuladegeneration,
Netzhautgefäßverschlüsse,
schwere Entzündungen des
hinteren Augenabschnittes,
Injektionen in den Glaskörper bei
altersbedingter Makuladegeneration
1.-Hilfe-Fälle werktags von 16.00 Notfallversorgung
07.00 Uhr, an Wochenenden und
Feiertagen ganztägig
13
B-1.9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Rang OPS-301
Ziffer 4stellig
1
5-144
Absolute
Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1234
Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel
und Implantation einer Kunstlinse
2
5-155
1009
Operative Zerstörung von erkranktem Gewebe der Netz- bzw.
Aderhaut
3
5-142
416
Operation einer Linsentrübung nach Operation des Grauen
Stars (Nachstar)
4
5-093
58
Korrekturoperation bei Ein- bzw. Auswärtsdrehung des
Augenlides
5
5-091
40
Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem)
Gewebe des Augenlides
6
5-154
10
Sonstige Operation zur Befestigung der Netzhaut nach
Ablösung
7
5-112
8
Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem)
Gewebe der Bindehaut
8
5-092
Operation an Augenwinkel bzw. Lidfalte
9
5-097
Lidstraffung
10
5-120
Operative Entfernung eines Fremdkörpers aus der Hornhaut
des Auges
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
¸
¸
Y
Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
stationäre BG-Zulassung
nicht vorhanden
B-1.11 Apparative Ausstattung
Nr.
AA01
AA29
AA20
AA00
Vorhandene Geräte
Angiographie mit digitaler Funduskamera
Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät
Laser
Sonstige
AA00
Sonstige
Kommentar / Erläuterung
Optischer Kohaerenz Tomograph
(OCT)
Funduskamera
14
B-1.12 Personelle Ausstattung
B-1.12.1
Ärzte
Ärzte
Arzt insgesamt (außer Belegärzte)
Davon Fachärzte
Belegärzte (nach § 121 SGB V)
B-1.12.2
Kommentar / Erläuterung
Anzahl
14
14
Kommentar / Erläuterung
Pflegepersonal
Pflegekräfte
Pflegekräfte insgesamt
Davon examinierte Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit
Fachweiterbildung
Davon examinierte Gesundheits- und
Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit
entsprechender Fachweiterbildung
B-1.12.3
Anzahl
14,5 Vollkräfte
4,8 Vollkräfte
0 Personen
Spezielles therapeutisches Personal
Nr.
SP02
Spezielles therapeutisches Personal
Arzthelfer
SP19
Orthoptisten
Kommentar / Erläuterung
Insgesamt 5 Arzthelferinnen sind
in der Ambulanz der Augenklinik
beschäftigt.
15
C
Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137
Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)
C-1.1
Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate
Fall
zahl
Dokumentations
rate(%)
Kommentar
Ambulant erworbene Pneumonie
C-1.2
Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren
Leistungsbereich
Dokumentationsrate
Qualitätsindikator
Kennzahl
Ergebnis
Kommentar /
Erläuterung
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Y Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende
Qualitätssicherung vereinbart.
¸ Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende
Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt
das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen
(Leistungsbereiche) teil:
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
(DMP) nach § 137f SGB V
Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil:
DMP
Kommentar / Erläuterung
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
16
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach
§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
Leistungsbereich
MindestErbrachte
menge (im
Menge (im
Berichtsjahr Berichtsjahr
2006)
2006)
Ausnahmeregelung
(bitte ggf.
ankreuzen
und unter
C6
erläutern)
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung
nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)
Leistungsbereich (aus Spalte 1 der Tabelle unter C-5), bei dem die vom
Gemeinamen Bundesausschuss beschlossene Mindestmenge in diesem
Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde, mit Angabe des
jeweiligen Berechtigungsgrundes und Darstellung, mit welchen
ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird:
17
D
Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Grundlage unserer Qualitätspolitik ist das im Jahr 2006 überarbeitete Leitbild:
Abb. 1: Überarbeitetes Leitbild der Augenklinik Berlin Marzahn
18
Unsere Qualitätspolitik konkretisiert die Aussagen des Leitbildes in Bezug auf
qualitätsrelevante Aspekte. Die Qualitätspolitik wurde von der Klinikleitung zusammen
mit dem QM-Team formuliert. Um den Bezug zum Leitbild deutlich zu machen, ist unsere
Qualitätspolitik in 5 Qualitätsgrundsätzen zusammengefasst, die die Struktur des
Leitbildes aufgreifen:
1.
2.
3.
4.
5.
Höchste Patientenzufriedenheit ist für uns das Ergebnis umfassender
Patientenorientierung. Patientenorientierung bedeutet das Ausrichten allen
Denkens und Handelns am Wohl der Patienten. Patientenzufriedenheit erfassen
wir durch eine kontinuierliche sowie eine regelmäßige, umfassende
Patientenbefragung und ein aktives Anregungs- und Beschwerdemanagement.
Die Leistungserbringung erfolgt auf der Basis evidenzbasierter Standards in
Medizin, Pflege und Hygiene. Die Erfüllung des Versorgungsauftrages erfolgt im
Rahmen der gesundheitspolitischen Vorgaben, wobei modernste Klinikstandards
allen Patienten zugute kommen sollen.
Qualitätsmanagement bedeutet für uns kontinuierliche Verbesserung,
Zielorientierung,
Prozessoptimierung,
Transparenz
sowie
eine
bereichsübergreifende gute Zusammenarbeit und Übernahme von Verantwortung.
Qualität sichern wir in allen Bereichen durch klare Zielvorgaben, effektive
Qualitätsüberprüfungen
sowie
die
angemessene
Kommunikation
der
Messergebnisse. Eine ausgeprägte Sicherheits- und Fehlerkultur soll dazu
beitragen, Risiken frühzeitig zu erkennen und zu minimieren. Daher nutzen wir
u.a. vielfältige Kontrollschleifen sowie ein Meldesystem für kritische Ereignisse
(CIRS).
Patientenorientierung
und
qualitativ
hochwertige
Arbeit
setzen
Mitarbeiterzufriedenheit voraus. In diesem Wissen stehen wir im ständigen
anlassbezogenen und anlassfreien Dialog mit allen Mitarbeitern. Regelmäßige
Mitarbeiterbefragungen, ein Vorschlagswesen und ein Beschwerdemanagement
für Mitarbeiter erfassen die Zufriedenheit. An unsere Führungskräfte stellen wir
besondere Anforderungen, die in den Führungsgrundsätzen konkretisiert sind.
Wir wollen Kristallisationspunkt der einweisenden Augenärzte im Raum Berlin/
Brandenburg sein. Die Zufriedenheit der zuweisenden Ärzte erfassen wir in
regelmäßigen Einweiserbefragungen. Deren Ergebnisse spiegeln wir den
Einweisern wieder.
Die genannten Qualitätsgrundsätze sind Bestandteil unseres QM-Konzepts und daher
allen Mitarbeitern bekannt.
19
D-2 Qualitätsziele
Mitarbeiter- Bereichsebene
ebene
Strategische Ziele
Leitbild
Qualitätspolitik
Klinikziele
Führungsgrundsätze
Qualitätsziele
Bereichsziele
Stellenbeschreibung
Beurteilung
zunehmende Detaillierung
Klinikebene Trägerebene
Zu jedem der 5 Qualitätsgrundsätze haben wir jeweils mehrere Qualitätsziele abgeleitet,
anhand derer die Qualitätspolitik für die Mitarbeiter nachvollziehbar und transparent ist
und der Erfolg unserer Qualitätsmaßnahmen gemessen werden kann. Abb. 1 zeigt, wie
Qualitätsziele mit anderen strategischen und operativen Zielen in Einklang stehen und
wie Qualitätsziele für einzelne Bereiche konkretisiert werden.
Mitarbeiterziele
Abb. 1: Qualitätsziele im Zusammenhang
Qualitätsziele verstehen wir als konkrete aus der Qualitätspolitik abgeleitete
Zielvorgaben, die entweder ein angestrebtes Qualitätsniveau oder zumindest einen nicht
zu unterschreitenden Qualitätsstandard festlegen. Qualitätssicherung setzt somit das
Festlegen von konkreten, d.h. messbaren Qualitätszielen sowie deren Messung voraus.
Qualitätsziele können sich auf Struktur-, Prozess- oder Ergebnisqualität beziehen, wobei
wir prozess- oder ergebnisbezogene Qualitätsziele vorziehen.
Die Qualitätsziele greifen Kernaussagen unserer Qualitätspolitik (und damit des
zugrunde liegenden Leitbildes) auf und beziehen sich insbesondere auf Themen, die aus
Sicht unserer Patienten und Mitarbeiter qualitätsrelevant sind.
Qualitätsziele stehen mit strategischen und operativen Klinikzielen in Einklang und
können Auswirkungen auf persönliche Ziele für einzelne Mitarbeiter haben. Insbesondere
für die Verantwortlichen der einzelnen Arbeitsbereiche werden Qualitätsziele zu
persönlichen Zielen. Die Mitarbeiter- bzw. Zielvereinbarungsgespräche dienen daher
insbesondere auf dieser Ebene auch der Vermittlung von Qualitätszielen bzw.
Vereinbarung von konkreten Zielwerten.
Alle aktuell gültigen Qualitätsziele sind in einer Qualitätszielmatrix zusammengefasst. Die
Matrix enthält zu jedem Qualitätsziel den Qualitätsindikator (= Kennzahl, Messgröße)
sowie den aktuellen Ist- und Zielwert. Weiterhin ist angegeben, wer in welchem
Zeitintervall mit welchem Messinstrument den Ist-Wert ermittelt und an wen die
Ergebnisse weitergeleitet werden. Abb. 2 zeigt einen Ausschnitt aus der
Qualitätszielmatrix, Stand Ende 2006.
20
Bezug zu
Qualitätspolitik
Grundsatz 1
Qualitätsziel
Qualitätsindikator / Kennzahl
Hohe Patientenzufriedenheit
Grundsatz 1
Hohe Patientenzufriedenheit
Anteil der befragten Patienten, die die
Behandlung und Betreuung insgesamt
mind. als "gut" einschätzen
Rücklaufquote bei der umfassenden
Patientenbefragung
Grundsatz 1
Hohe Patientenzufriedenheit
Grundsatz 1
Hohe Patientenzufriedenheit
Grundsatz 1
Hohe Patientenzufriedenheit
Grundsatz 1
Hohe Patientenzufriedenheit
Gesamtzufriedenheit in der
kontinuierlichen Patientenbefragung
Grundsatz 1
Hohe Patientenzufriedenheit
Grundsatz 1
Hohe Patientenzufriedenheit
Grundsatz 1
Hohe Patientenzufriedenheit
amb. OP
Gesamtzufriedenheit in der
kontinuierlichen Patientenbefragung
Durchschnittliche Dauer der
Klinik
Beschwerdebearbeitung (Eingang bis
abschließende Bearbeitung bzw.
Rückmeldung an Beschwerdeführer)
Anteil der Beschwerden, die innerhalb von Klinik
10 Tagen bearbeitet waren
Grundsatz 2
Grundsatz 2
Grundsatz 2
Ist-Wert
Zielwert
Status Zielerreichung
Klinik
95,9%
90%
erfüllt
Klinik
86,7%
> 50%
erfüllt
88,2%
> 80%
1,9
< 2,0
65,4%
>70%
n.b.*
< 2,0
kontinuierliche Patientenbefragung
Station
n.b.*
< 2,0
8,4 Tage
6 Tage
kontinuierliche Patientenbefragung
amb. OP
nicht erfüllt Auswertung Beschwerdemanagement
78,9%
90%
Anteil der Patienten, die die Augenklinik
Klinik
ganz sicher weiterempfehlen wollen
Gesamtzufriedenheit in der umfassenden Ambulanz
Patientenbefragung (Skala 1 bis 5)
Anteil der Ambulanz-Patienten, die die
Ambulanz
Augenklinik sicher weiterempfehlen wollen
Grundsatz 1
Grundsatz 2
Geltungsbereich
Klinik
Klinik
33,1%
33-45%
erfüllt
Personalstatistik
Klinik
6
6+
erfüllt
Personalstatistik
Quote/Anteil examinierter Pflegekräfte
Klinik
100%
>95%
erfüllt
Personalstatistik
Anteil der ärztlichen Stichprobe, der mind. Klinik
die Note "gut" erhält
90%
> 75%
erfüllt
Dokucheck anhand von Checkliste
und Auswertung
90%
> 75%
erfüllt
Dokucheck anhand von Checkliste
und Auswertung
73,4%
> 66%
erfüllt
umfassende Patientenbefragung
(Frage 68)
Ambulanz
109 Min
60 Min
nicht erfüllt W artezeitenerfassung Ambulanz
Ambulanz
35%
<10%
nicht erfüllt W artezeitenerfassung Ambulanz
Klinik
63,8%
70%
nicht erfüllt Mitarbeiterbefragung (Frage 82)
Klinik
80%
> 50%
erfüllt
Abgleich Rücklauf mit
Personalstatistik
1,6
<1,7
erfüllt
Einweiserbefragung
49,5%
35%
erfüllt
Abgleich Rücklauf mit verschickten
Bögen
Behandlungserfolg
Patientenzufriedenheit
Klinik
Anteil der Patienten, die den Erfolg der
medizinischen Behandlung mind. als "gut"
einschätzen
Geringe W artezeiten für
Patienten
Geringe W artezeiten für
Patienten
durchschnittliche W artezeiten in der
Ambulanz
Anteil an Patienten, die länger als 2
Stunden warten
Grundsatz 2
…
Hohe Mitarbeiterzufriedenheit Anteil der befragten Mitarbeiter, die mit
ihrem Arbeitsplatz mind. "größtenteils
zufrieden" sind
Hohe Mitarbeiterzufriedenheit Rücklaufquote bei Mitarbeiterbefragung
Grundsatz 4
…
Grundsatz 5
Hohe Einweiserzufriedenheit
Grundsatz 5
Hohe Einweiserzufriedenheit
Grundsatz 5
Klinik
…
Grundsatz 3
Grundsatz 4
nicht erfüllt Auswertung Beschwerdemanagement
Anzahl Fachärzte
Grundsatz 2
Grundsatz 4
umfassende Patientenbefragung
(Abgleich Rücklauf mit Anzahl
verschickter Fragebögen)
erfüllt
umfassende Patientenbefragung
(Frage 69)
erfüllt
umfassende Patientenbefragung
Ambulanz
nicht erfüllt umfassende Patientenbefragung
Ambulanz
Facharztquote
Hohe Dokumentationsqualität Anteil der pflegerischen Stichprobe, der
von Patientendaten
mind. die Note "gut" erhält
Grundsatz 3
umfassende Patientenbefragung
(Frage 64)
…
Fort- und Weiterbildung: Hohe
formale Qualifikation
Fort- und Weiterbildung: Hohe
formale Qualifikation
Fort- und Weiterbildung: Hohe
formale Qualifikation
Hohe Dokumentationsqualität
von Patientendaten
Grundsatz 2
Grundsatz 3
Messinstrument
Gesamtzufriedenheit bei der
Klinik
Einweiserbefragung
Rücklaufquote bei der Einweiserbefragung Klinik
…
Abb. 2: Auszug aus der Qualitätszielmatrix (* n.b. = Ist-Werte lagen für 2006 noch nicht vor)
Die QM-Beauftragte trägt alle Informationen in der Matrix ein und führt die Wiedervorlage
für die Termine der Qualitätsmessungen. Grundsätzlich beträgt das Messintervall 1 Jahr.
Bei einigen Qualitätszielen sind kurzfristigere Qualitätsmessungen vorgesehen, um
zeitnah abgleichen zu können, ob das Qualitätsniveau den internen Vorgaben entspricht
und so bei Abweichungen schnell Gegenmaßnahmen einleiten zu können. Bei
aufwändigen Messungen sowie Themen, bei denen Verbesserungsmaßnahmen eher
mittelfristig greifen, wurden Zeitintervalle festgelegt, die länger als 1 Jahr sind, z.B.
Mitarbeiterbefragung.
Im Zuge der (jährlichen) Qualitätsmessungen soll nicht nur die Diskrepanz zwischen Istund Zielwert gemessen werden, sondern es soll ggf. auch der Zielwert angepasst
werden. Hierzu gehört auch zu prüfen, ob das Messinstrument möglichst valide
Ergebnisse generiert und ob der „richtige" Qualitätsindikator sowie die entscheidenden
Qualitätsziele ausgewählt wurden. Diese Überprüfung findet einmal jährlich in einer
Sitzung des QM-Teams statt. Insbesondere soll über Interventionsmaßnahmen und
Konsequenzen entschieden werden, sofern die Qualitätsmessungen nicht die
angestrebten bzw. erforderlichen Ergebnisse gebracht haben.
21
Die bereichsübergreifende Qualitätszielmatrix ist Bestandteil des Intranets und somit
allen Mitarbeitern bekannt.
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Um eine langfristige Sicherung unserer Behandlungs- und Versorgungsqualität zu
erreichen, hat die Augenklinik seit 2004 ein systematisches Qualitätsmanagement im
Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses aufgebaut, in das alle Mitarbeiter
der Klinik eingebunden sind.
Die Strukturen und Verantwortlichkeiten sind nachvollziehbar, eindeutig und transparent
geregelt.
Verantwortlichkeiten
Verantwortlich für grundsätzliche Entscheidungen bzgl. Qualitätsmanagement und
Qualitätssicherung ist die Klinikleitung, bestehend aus dem Geschäftsführer und dem
Ärztlichen Direktor. Die Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) ist zuständig für die
organisatorische und fachliche Unterstützung des Qualitätsmanagements. Sie übernimmt
damit die Verantwortung für die Koordination aller qualitätssichernden Maßnahmen und
Projekte.
Ein berufsgruppenübergreifendes QM-Team (jeweils 1 Mitarbeiter aus dem ärztlichen
und pflegerischen Bereich sowie der Verwaltung) unterstützt die QMB bei der konkreten
Projektarbeit. So sind insbesondere Mitglieder des QM-Teams als Projektleiter benannt.
Das QM-Team entwickelt weiter die Qualitätspolitik, schlägt Qualitätsziele vor und führt
zusammen mit der QMB das Projektcontrolling durch.
Weiterhin wurden 2006 in allen relevanten Bereichen sog. QM-Multiplikatoren benannt,
die die Kommunikation QM-relevanter Inhalte in die Bereiche hinein unterstützen sollen.
Verantwortlich für die Umsetzung des Qualitätsmanagements in den einzelnen
Abteilungen sind die jeweiligen Führungskräfte. Qualitätsmanagement betrifft alle
Mitarbeiter in allen Bereichen. Daher ist es wichtig, dass die Ziele des
Qualitätsmanagements hierarchie- und berufsgruppenübergreifend in allen Bereichen
verstanden und umgesetzt werden.
22
Aufgaben und Qualifikation
QM-Team
QM-Multiplikatoren
Aufgaben
- Mitwirkung bei der Priorisierung von
Projekten und Aufgaben
- Gesamtprojektcontrolling
- Projektleitung bzw. Unterstützung von
Projektleitern
- Erarbeitung klinikbezogener
Qualitätsziele auf Basis der
Qualitätspolitik
- Vorrangige Mitarbeit bei Projekten
- Kommunikation von Projektergebnissen und Ergebnissen von
Qualitätsmessungen
- Mitwirkung bei der Erarbeitung
bereichsbezogener Qualitätsziele
Qualifikation
Interne Schulungen zu:
- Grundlagen von QM und KTQ
- Qualitätsziele und kennzahlengestützte Qualitätsmessung
- Zielvereinbarung im
Mitarbeitergespräch
- Erfassung kritischer Ereignisse
- Vorschlagswesen
- Kundenorientierung und
Beschwerdemanagement
Abb. 1: Aufgaben und Qualifizierung von QM-Team und -Multiplikatoren
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Vorrangige Instrumente unseres QM-Systems sind Befragungen, Begehungen / Interne
Audits, statistische Auswertungen sowie ein aktives Beschwerdemanagement sowohl für
Patienten und Dritte als auch für Mitarbeiter. Ein strukturiertes Fehler- und
Risikomanagement befand sich 2006 im Aufbau.
Befragungen
Zwecks Entlastung interner Ressourcen und Sicherstellung eines professionellen
Befragungsdesigns und -auswertung werden teilweise externe Dienstleister mit der
Durchführung beauftragt. Folgende Befragungen sind etabliert:
Befragung
Kontinuierliche Patientenbefragung Station
Kontinuierliche Patientenbefragung amb. OP
Patientenbefragung Ambulanz
Umfassende Patientenbefragung Station
Einweiserbefragung
Mitarbeiterbefragung
Turnus
laufend
laufend
alle 2 Jahre
alle 2 Jahre
alle 3 Jahre
alle 3 Jahre
Verantwortlich
ltd. Schw. der Station
Schw. amb. OP
pflg. Leitung Ambulanz
QMB
QMB, Chefarzt
QMB, Geschäftsführer
Insbesondere die Patienten der Augenklinik werden kontinuierlich angeregt, eine
persönliche Bewertung unserer Angebote und Leistungen abzugeben. Um die
Zufriedenheit der unterschiedlichen Patientengruppen entsprechend ihrer jeweiligen
Bedürfnisse zu ermitteln, haben wir Fragebögen für stationäre Patienten entwickelt,
sowie für Patienten, die sich einer ambulanten Operation unterziehen. Diese werden
jährlich ausgewertet.
23
sehr gut
gut
zufriedenstellend
nicht zufriedenstellend
Gesamtbewertung der Klinik
100%
90%
80%
3% zufriedenstellend
70%
60%
50%
0% nicht
zufriedenstellend
31%
40%
gut
30%
sehr gut
20%
10%
Es
se
n
Pf
leg
ek
rä
fte
Ei
nd
ru
ck
In
fo
Är
rm
zte
at
ion
zu
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Se
rv
ice
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ge
bo
t
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n
un
g
66%
nd
ru
ck
Ei
Be
gr
üß
Em
pf
an
g
0%
Abb. 1: Auswertung kontinuierliche Patientenbefragung Station für 2006: Zufriedenheit in %
Um noch aussagekräftigere Ergebnisse darstellen zu können, haben wir in 2006
begonnen, das Auswertungssystem für unsere kontinuierlichen internen Befragungen
umzustellen. Der Fragebogen „Ihre Meinung ist uns wichtig" wird mit Beginn des Jahres
2007 für stationäre und ambulant operierte Patienten nach dem in Abbildung 2 gezeigten
Muster ausgewertet.
Zufriedenheit mit dem ambulanten Operieren
1 Empfang an der Anmeldung
1,65
1,65
2 Betreuung durch die Schwestern vor und nach OP
1,11
3 Information über die Abläufe durch die Schwestern
1,31
4 Betreuung und Versorgung durch die Ärzte vor und bei der OP
1,13
5 Aufklärung über die Krankheit bzw. über den Behandlungsverlauf dur
1,44
6 Recht auf Selbstbestimmung respektieren
1,25
7 Wahrung der Intimsphäre
1,27
8 Sauberkeit und Hygiene in der Klinik
1,13
9 Räume und Orientierungsmöglichkeiten
1,55
10 Wartezeiten
2,29
11 Atmosphäre in der Wartezone
1,85
12 Aufklärung und Information über das Verhalten nach der OP
1,37
1,11
1,31
1,13
1,44
1,25
1,27
1,13
1,55
2,29
1,85
1,37
1
Gesamtzufriedenheit (berechnet)
1,45
13 Gesamtzufriedenheit (abgefragt)
1,09
1,5
sehr gut
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
mangelhaft
Abb. 2: Vorläufige Auswertung kontinuierliche Patientenbefragung amb. OP (Zwischenstand Mitte 2007)
24
Die steigende Anzahl von Ambulanz-Patienten hat uns 2006 weiter dazu veranlasst,
auch diese Patientengruppe innerhalb eines definierten Zeitraums gezielt nach ihrer
Zufriedenheit zu fragen. Aus diesem Grund wurde ein Fragebogen entwickelt, im
Frühjahr 2007 an die Patienten ausgegeben und anschließend statistisch ausgewertet.
Der Fragebogen beinhaltet Fragen zur:
·
Patientenanmeldung in der Ambulanz
·
Ablauf, Organisation und Information
·
Ärztlichen Betreuung
·
Räume und Ausstattung
·
Gesamtzufriedenheit
·
Gesamteindruck
Darüber hinaus hilft uns die in 2006 geplante und vorbereitete umfassende
Patientenbefragung, detaillierte Rückmeldungen auch im Vergleich zu anderen (Fach-)
Kliniken sowie zu deutschlandweit allen Einrichtungen, die durch das ausgewählte
externe Institut unterstützt wurden, zu erhalten. Die Problemhäufigkeiten bei den
abgefragten Dimensionen bestätigten im Wesentlichen die Erkenntnisse aus unseren
intern durchgeführten kontinuierlichen Befragungen. Wie in Abb. 3 zu sehen ist, ist
unsere Problemhäufigkeit für praktisch jedes Thema geringer als bei den
Vergleichskliniken der Augenheilkunde bzw. allen befragten Kliniken. Dies bedeutet,
dass unsere Patienten zum Teil deutlich positiver geantwortet haben als in anderen
Kliniken.
Abb. 3: Auswertung umfassende Patientenbefragung 2007 (Problemhäufigkeiten)
Ebenfalls im Fokus unseres Interesses ist eine kooperative Zusammenarbeit mit den
Einweisern der Klinik. Ihre Erwartungen an die Augenklinik sowie ihre Zufriedenheit mit
unseren Angeboten und Leistungen sind Bestandteil der Einweiserbefragungen, die wir
bereits zum zweiten Mal erfolgreich durchgeführt haben. Darin bescheinigten uns die
25
Befragten auf einer Skala von 1 (völlig zufrieden) bis 5 (unzufrieden) hinsichtlich der
abgefragten Aspekte folgenden Zufriedenheitsgrad:
Behandlungsbezogener Dialog (6 Fragen):
Allgemeiner Dialog (5 Fragen):
Medizinische Patientenversorgung (8 Fragen):
Allgemeine Patientenversorgung (6 Fragen):
1,85
1,60
1,54
1,47
Daraus ergibt sich eine Gesamtzufriedenheit von 1,61 und damit ein gegenüber der
Erstbefragung noch besserer Wert.
Diese positive Einschätzung wird noch verstärkt durch die Auswertung der Fragen nach
Weiterempfehlungsverhalten und nochmaliger Einweisung in die Augenklinik:
„Werden Sie uns an Ihre Fachkollegen bzw. Patienten weiterempfehlen?"
Antwort „ja, sicher" bzw. „eher ja": 90,4%
„Würden Sie aus heutiger Sicht Ihre bisher bei uns eingewiesenen Patienten noch
einmal hier einweisen?"
Antwort „ja, sicher" bzw. „eher ja": 90,7%
Neben der Ermittlung der Zufriedenheit unserer Haupt-Interessenspartner „Patienten"
und „Einweiser" begannen 2006 die Vorbereitungen für eine umfassende
Mitarbeiterbefragung, die in 2007 erstmals durchgeführt wurde.
Begehungen
Zielsetzung von Begehungen ist es, die Kenntnis und Umsetzung externer sowie interner
Vorgaben zu überprüfen. Begehungen decken evtl. vorhandene Mängel sowie die
Notwendigkeit von Korrekturmaßnahmen auf. Damit unterstützen sie den kontinuierlichen
Verbesserungsprozess und sorgen für eine notwendige Anpassung der vorhandenen
Regelungen an veränderte Bedingungen. Begehungen finden insbesondere in
denjenigen Bereichen statt, in denen gesetzliche Auflagen erfüllt sein müssen und eine
Inaugenscheinnahme zur Beurteilung am besten geeignet ist.
Das Ergebnis von Begehungen muss stets vom Begehenden protokolliert werden und
den Verantwortlichen der begangenen Bereiche zugänglich gemacht werden. Das
Protokoll muss von den Bereichsverantwortlichen systematisch abgearbeitet werden. Die
Behebung von Mängeln wird im Protokoll ebenfalls kenntlich gemacht.
Folgende Begehungen sind etabliert:
Begehung
Arbeitsschutzbegehung
Hygienebegehung
Brandschutzbegehung
Interne Audits (QM-Begehung)
Datenschutzbegehungen
Arzneimittelbegehungen
Turnus
halbjährlich
jährlich
jährlich
jährlich
jährlich
halbjährlich
26
Interne Audits
Zielsetzung interner Audits ist es, die Wirksamkeit und die tatsächliche Anwendung des
QM-Systems zu überprüfen. Audits decken evtl. vorhandene Mängel sowie die
Notwendigkeit von Korrekturmaßnahmen auf.
Die Planung, Durchführung und Dokumentation interner Audits liegen im
Verantwortungsbereich der QMB. Das Nachhalten von bei Bedarf festgelegten
Verbesserungsmaßnahmen obliegt ebenfalls, ggf. gemeinsam mit dem Bereichsleiter,
der QMB.
In einer eigenen Verfahrensanweisung ist das Vorgehen wie folgt geregelt:
- Erstellung eines jährlichen Auditplans
- Erarbeitung von Auditfragelisten (zu welchem Thema wird welche Fragen gestellt und in
welche Dokumente und Aufzeichnungen wird Einsicht genommen)
- Durchführung des Audits und Dokumentation (Auditprotokoll) durch QMB
- Kommunikation der Auditergebnisse und Umsetzung von Verbesserungen
Statistische Auswertungen
Wir nutzen Statistiken, um Entwicklungstendenzen strukturiert darstellen und aufzeigen
zu können. Bei negativen Entwicklungen unterstützen die Statistiken die
Fehlerursachenanalyse, um gezielte Gegenmaßnahmen ergreifen zu können. Jeder
Bereich ist aufgefordert, zur internen Qualitätssicherung Qualitätsmesspunkte zu
definieren und die gemessenen Daten strukturiert in Form einer Statistik aufzubereiten.
Dabei ist das Kosten-Nutzen-Verhältnis zu beachten, d.h. der Aufwand für Durchführung
und Aufbereitung der Messungen darf den Nutzen der Auswertung nicht überschreiten.
Folgende Statistiken werden u. a. zur internen Qualitätssicherung genutzt:
Statistische Auswertung
Arbeitsunfälle
Nosokomiale Infektionen
Wartezeiten Ambulanz (ab 2007)
Dokumentationsqualität
Stürze
Kritische Ereignisse (ab 2007)
Vorschlagswesen
Beschwerden und -anregungen
Turnus
jährlich
jährlich
jährlich
quartalsweise
jährlich
jährlich
jährlich
quartalsweise
Verantwortlich
Sicherheitsbeauftragter
hygienebauftragte Oberärztin
benannte Ambulanzmitarbeiterin
Oberärztin; Ltd. Schwester
benannte Schwester
Ltd. OP-Schwester
QMB
QMB
Beschwerdemanagement
Nicht
nur
passiv
auf
Beschwerden
reagieren,
sondern
aktiv
auf
Beschwerdemöglichkeiten aufmerksam machen und verdeutlichen, dass ein ernsthaftes
Interesse an Rückmeldungen, egal ob positiv oder kritisch, besteht - dies sind die Ziele,
die wir mit unserem Patientenbeschwerdemanagement verfolgen.
Daher sind die Erfassung, Bearbeitung und Auswertung von Anregungen und
Beschwerden, die von Patienten der Augenklinik Berlin Marzahn oder Externen geäußert
werden, klar geregelt. Durch die Festlegung der Zuständigkeiten, der Vorgehensweise
bei der Bearbeitung sowie der Auswertung der Anregungen bzw. Beschwerden,
vermeiden wir zum einen wiederholte Beschwerden. Weiter werden die Ursachen
erkannt und Maßnahmen zu deren Beseitigung initiiert. Zum anderen sollen Anregungen,
wenn möglich, umgesetzt werden.
Uns ist wichtig, dass es nicht um das Suchen bzw. Beschuldigen von Verursachern,
sondern das Erlernen des konstruktiven Umganges mit Beschwerden sowie die
27
zukünftige Vermeidung von ähnlichen Beschwerdegründen geht. Daher fanden 2006 und
2007 mehrere Schulungen zu diesem Thema statt.
Die Abbildung zeigt den Weg der Bearbeitung von Beschwerden und/oder Anregungen:
Q M - B e a u f t ra g t e r
A k t io n / E rl ä u t e r u n g e n
B e s c h w e rd e n
1
P a t ie n t e n k ö n n e n s i c h s c h ri f t li c h u n d
m ü n d l ic h b e s c h w e r e n b z w .
A n re g u n g e n ä u ß e rn .
P a ti e n t
r
E i n g a n g e in e r
B e s c h w e rd e
2
m ü n d l ic h e
B e s c h w e rde?
D e r Q M B e rh ä l t e i n e
K o p ie d e s
B e sc h w e r d e b o g e n s
u n d ü b e r t rä g t d i e
D a t e n i n d ie D a t e i
z u r z e n t ra l e n
E rf a s s u n g .
N e in
3
B ogen
A n re g u n g e n u n d
B e s ch w e r d e n
D a t e i E rf a s s u n g
von
B e s ch w e r d e n
W e i t e rl e it u n g a n
V e r a n t w o rt l i c h e n
d e s b e t ro f f e n e n
B e r e ic h s
4
5
V e ra n t w o r t li c h e r
D e r Q M B w e rt e t d i e
D a t e i e i n m a l jä h r li c h
a u s u n d l e i t e t d ie
E r g e b n is s e a n d i e
K l i n ik d ir e k t i o n
w e it e r .
K e in e M a ß n a h m e n m ö g l i c h b z w . e r w ü n s c h t
M it a r b e it e r
D e r V e ra n t w o r t li c h e b e w e rt e t ,
i n w ie w e it f ü r e i n e B e s c h w e r d e e in e
L ö s u n g g e f u n d e n w e rd e n k a n n . G g f .
s in d w e it e r e M it a r b e it e r h i e rz u
h i n z u z u z ie h e n . K a n n u n d s o l l e in e
L ö s u n g g e f u n d e n w e rd e n , l e g t d e r
V e ra n t w o rt l ic h e e n t s p re c h e n d e
M a ß n a h m e n f e s t u n d d e le g ie r t g g f .
d i e U m s e t z u n g . K a n n o d e r s o ll k e in e
L ö s u n g g e f u n d e n w e rd e n , i s t d ie s
d e m B e s c h w e rd e f ü h r e r m i t z u t e i l e n
( s i e h e u n t e n ).
U m s e tz u n g d e r
f e s t g e le g t e n
M aß nahm en
6
D a t e i E rf a s s u n g
von
B e s ch w e r d e n
D e rj e n i g e M it a r b e it e r , d e r e i n e
B e s c h w e rd e e n t g e g e n n i m m t , is t
d a f ü r v e ra n t w o rt l ic h , d i e B e s c h w e r d e
a u f d e m B o g e n z u d o k u m e n t ie r e n .
H i e rb e i is t d a s A n li e g e n d e s
B e s c h w e rd e f ü h re r s m ö g l i c h s t g e n a u
z u b e s c h re i b e n .
D e r B e s c h w e rd e b o g e n is t a n d e n
V e ra n t w o r t li c h e n d e s b e t ro f f e n e n
B e re i c h s ( im N o rm a lf a l l d e r
V o rg e s e t z t e ) w e i t e rz u le i t e n . D e r
Q M B e r h ä lt e i n e K o p i e d e s
B e sc h w e r d e b o g e n s .
M i t a r b e it e r
F e stl e g u n g v o n
Ma ß n a h m e n
D e r Q M B f ü h rt e i n e
W i e d e rv o rl a g e u n d
m ahnt den
V e r a n t w o rt l i c h e n
d e s b e tr o ffe n e n
B e r e ic h s a n , f a l ls e r
n i c h t in n e rh a l b v o n
1 4 Ta g e n e in e
M i t t e i lu n g ü b e r d e n
S ta n d d e r
B e s c h w e rd e b e a r b e i t u n g e rh a l t e n h a t .
Ja
M it a r b e i t e r
B e s ch w e r d e a u f
„B e s c h w e r d e b o g e n “
e r fa ss e n
V e r a n t w o rt l i c h e r
M i t t e il u n g a n d e n
B e s c h w e r d e f ü h re r
P r o ze s s e n d e
D e r B e s c h w e rd e f ü h r e r s o l l i n n e rh a l b
vo n 1 4 T a g e n n a c h Ä u ß e r u n g d e r
B e s c h w e r d e e in e R ü c k m e l d u n g v o m
V e ra n t w o r t li c h e n b e k o m m e n . D i e
R ü c k m e l d u n g b e z ie h t s i c h a u f d ie
g e f u n d e n e L ö s u n g o d e r e in e n
Z w i s c h e n b e s c h e id , i n w i e w e i t s c h o n
M a ß n a h m e n e in g e l e it e t w u rd e n u n d
w a n n m i t e i n e r L ö s u n g z u re c h n e n
is t . A u c h d a s A b l e h n e n e i n e r
B e s c h w e r d e is t d e m
B e s c h w e r d e f ü h re r b e g rü n d e t
m i t z u t e i le n . D ie s e R ü c k m e ld u n g
k a n n m ü n d li c h , g g f . s c h r if t l ic h
e rf o l g e n .
Abb. 4: Ablaufbeschreibung Beschwerdemanagement
Aufbau eines Risiko- und Fehlermanagements - Erfassung und Auswertung
kritischer Ereignisse
Durch die systematische Erfassung und Auswertung von kritischen Ereignissen soll in
einem ersten Schritt insbesondere das Potenzial von Beinahe-Vorkommnissen genutzt
werden, die Sicherheit Aller zu erhöhen und Risiken noch gezielter zu vermeiden bzw. zu
minimieren. Gleichzeitig soll der konstruktive Umgang mit Fehlern im Sinne eines
Risikomanagements optimiert und trainiert werden.
Vor diesem Hintergrund hat die Augenklinik 2006 begonnen, bereits in anderen
Branchen bewährte Systeme hinsichtlich ihrer Eignung für den Einsatz im Klinikbetrieb
zu prüfen und notwendige Strukturen im Haus zu schaffen. So wird es ein so genanntes
Risikoteam geben, welches ggf. anonym eingegangene Meldungen sichtet und bewertet,
Ursachenforschung betreibt und Verbesserungsmaßnahmen vorschlägt.
28
Sowohl die Mitglieder dieses Risikoteams als auch die QM-Multiplikatoren dienen als
Ansprechpartner bei Fragen oder Unsicherheiten. Sie sollen über Zielsetzung und
Vorgehensweise informieren sowie evtl. bei der Erfassung von Ereignissen helfen.
Eine erste Auswertung ist für 2008 geplant.
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Das Projektmanagement der Augenklinik umfasst die Projektplanung, -durchführung
sowie ein Projektcontrolling:
Die Projektplanung umfasst:
- Identifikation Projekte und Maßnahmen (Zusammentragen aus allen relevanten
Messinstrumenten)
- Priorisierung der Projekte in 3 Stufen
- Verantwortliche auswählen/vorschlagen, Grobzeitplanung
- Abstimmung mit Klinikleitung
- Zielformulierung und Meilensteinplanung (gemeinsam mit Projektleiter)
- Erstellung eines Maßnahmenkatalogs
- Benennung Maßnahmenverantwortliche und Terminierung
Die Projektdurchführung umfasst:
- Ansprache der benannten Projektleiter
- Zielvermittlung und Abstimmung, ggf. Definition konkreter projektbezogener
Qualitätsziele
- Ggf. Vorschlag Projektmitglieder
- Gemeinsame Meilensteinplanung, ggf. Bereitstellung von Mustervorlagen
- Teilweise Terminkoordination, Moderation und Abstimmung von Schnittstellen
- Information der Maßnahmenverantwortlichen
- Ggf. Hilfestellung, z.B. Erläuterung der Zielsetzung/Aufgabe
- Auswahl Projektmitglieder
- Projektorganisation: Terminkoordination, Moderation, Aufgabenverteilung
- Meilensteincontrolling gemeinsam mit QMB/QM-Team
Das Projektcontrolling besteht aus einem Gesamtprojektcontrolling, einem Meilensteincontrolling für einzelne Projekte (siehe Abb. 2) sowie einem Maßnahmencontrolling.
Berichterstattung an die Geschäftsführung:
Besprechungen mit dem Geschäftsführer erfolgen bei Bedarf, insbesondere wenn es zu
Verzögerungen bei der Projektarbeit kommt oder Entscheidungen zu treffen sind, die den
weiteren Projektverlauf betreffen.
Abb. 1 zeigt einen Ausschnitt des Projektzeitplans für 2006 / 2007. Den verschiedenen
Projektleitern sind jeweils Farben zugeordnet, um u.a. die Arbeitsbelastung besser
planen zu können. Unterjährig werden diese Planungen gemeinsam von QMB und
Klinikleitung aktuellen Gegebenheiten angepasst.
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Zeitliche Projektübersicht
MONATE Mai. 06 Jun. 06 Jul. 06 Aug. 06 Sep. 06 Okt. 06 Nov. 06 Dez. 06 Jan. 07 Feb. 07 Mrz. 07 Apr. 07
Verbesserungsprojekte Prio xxx
Verbesserungsprojekte Prio xx
PROJEKTE
Mai. 07 Jun. 07 Jul. 07
Projekte Prio x
Optimierung Begehungen
Beschwerdemanagement
Erfassung von kritischen
Ereignissen (CIRS)
DA Medizinprodukte
Datenschutzleitlinien
Dokucheck
Dokulenkung
Einarbeitung Ärzte
Einweisermanagement
Intranet
Kontinuierliche Patientenbefragung
Leitbild
Zielvereinbarungsgespräche
Umfassende Patientenbefragung
Patientenbefragung Ambulanz
Protokollwesen
Behandlungspfade
Einweiserbefragung 2007
Mitarbeiterbefragung 2007
QM-Konzept
Qualitätsziele
Risikomanagement
Abb. 1: Projektzeitplan 2006 / 2007 (Ausschnitt)
Alle Projekte werden im Rahmen unseres Projektmanagements anhand einer Meilensteinplanung individuell von der QM-Beauftragten koordiniert und überwacht.
Beschwerdemanagement (Patienten)
Projekt Nr. 2
Projektzeitplan
Augenklinik Berlin Marzahn
Projektziel:
Projektmanagement
Ein umfassendes Patienten-Beschwerdemanagement umsetzen: Patienten aktiv auf Beschwerdemöglichkeiten hinweisen und
Mitarbeiter im Umgang mit Beschwerden schulen
Maßnahmen mit dem Ziel der Schaffung einer niedrigen Beschwerdehürde erarbeiten und umsetzen
Projektgruppe:
Meilenstein
Fälligkeit
Verantwortlichkeit
Datum
Schw. Nicole
Status
erledigt
Datum
Schw. Nicole
in Arbeit
Klin
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QM
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B = muss beteiligt werden
E = muss entscheiden
I = muss informiert werden
L = leitet das Team an und setzt die Aufgabe um
U = setzt die Aufgabe um
1
2
Die zur Verfügung gestellten Vorlagen sind gesichtet und
hinsichtlich Anpassungsbedarf der bestehenden
Unterlagen bewertet
Ergänzende Beschwerdemöglichkeiten (Auslage der
Bögen in Ambulanz+Briefkasten im Flur, Einlage in
Pat.aufnahmemappe, Auslage der Bögen auf dem
Zimmer,Bogen auf Homepage etc.) sind abgestimmt und
in der VA ergänzt
QM
Nr.
B
Abb. 2: Beispiel für eine Meilensteinplanung
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Beispiele für in 2006 durchgeführte Projekte sind:
- Beschwerdemanagement
- Zielvereinbarungsgespräche
- Überprüfung der Dokumentationsqualität
- Systematisierung der ärztlichen Einarbeitung
- Erstellung von bereichsspezifischen Datenschutzleitlinien
- Wartezeiten Ambulanz
Beschwerdemanagement
Zielsetzung:
Es soll ein umfassendes Patienten-Beschwerdemanagement umgesetzt werden.
Patienten werden aktiv auf Beschwerdemöglichkeiten hingewiesen und Mitarbeiter im
Umgang mit Beschwerden geschult. Darüber hinaus erarbeitet die Projektgruppe
Maßnahmen zur Schaffung einer niedrigen Beschwerdehürde.
Inhalte, Maßnahmen, Verbesserungen:
- Überarbeitung der bestehenden Verfahrensanweisung und Entwicklung eines
strukturierten Erfassungsbogens
- Erweiterte Publikation der Beschwerdewege: Auslage von Bögen in der Ambulanz, den
Patientenzimmern, in den Patientenaufnahmemappen sowie auf der Homepage
- Anbringen eines Briefkastens zur Abgabe von Beschwerdebögen
- Veröffentlichung der Änderungen im Intranet und Kommunikation im Rahmen des
Besprechungswesens
- Schulung der Mitarbeiter im Umgang mit Beschwerden (mit Unterstützung eines
externen Coachs): hierdurch positive Einstellung zu Beschwerden
Zielvereinbarungsgespräche
Zielsetzung:
In allen Bereichen werden jährlich mit jedem Mitarbeiter strukturierte
Mitarbeitergespräche mit Zielvereinbarungen geführt. Bezüglich der Zielvereinbarungen
werden die Führungskräfte der Klinik erneut geschult.
Inhalte, Maßnahmen, Verbesserungen:
- Die bestehenden Unterlagen (Gesprächsbogen, Leitfaden, Checkliste) werden von der
Klinikleitung bewertet
- In die Unterlagen wird ein Rückmeldesystem über geführte Gespräche an die
Personalabteilung integriert
- Schulung der Führungskräfte zu Zielvereinbarungen (externer Coach)
- Die im Workshop Qualitätsziele erarbeiteten Qualitätsziele auf Klinikebene werden in
bereichs- bzw. berufsgruppenbezogenen Besprechungen vorgestellt und ggf.
konkretisiert. Auf diese Ziele wird in den Mitarbeitergesprächen Bezug genommen
Dokumentationsqualität
Zielsetzung:
Es sollen Prüfkriterien für die ärztliche und pflegerische Dokumentation anhand einer
Checkliste entwickelt werden. Weiter wird ein Verfahren festgelegt, wie im ärztlichen und
pflegerischen Bereich die Dokumentation geprüft werden soll, damit die
Dokumentationsqualität eindeutig gemessen werden kann. Dabei soll u.a. die
Vollständigkeit der ärztlichen und pflegerischen Anamnese systematisch und
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dokumentiert überprüft werden.
Inhalte, Maßnahmen, Verbesserungen:
- Die Verfahrensanweisung zur Dokumentation von Patientendaten wurde um den
Aspekt „Überprüfung der Dokumentation" ergänzt
- Es wurden entsprechend dem verwendeten Dokumentationssystem Prüfkriterien für
jeweils die ärztliche und pflegerische Dokumentation anhand einer Checkliste erarbeitet
- Entwicklung einer Bewertungssystematik
- Festlegung des Verfahrens zur Prüfung der Dokumentation: Wer prüft welche Akten wie
häufig?
- Festlegung der Form der Auswertung der Prüfung
Ärztliche Einarbeitung
Zielsetzung:
Die Überprüfung der Einarbeitung der ärztlichen Mitarbeiter erfolgt über die Qualität des
erstellten Arztbriefes. Es ist unklar, inwieweit neben dieser Überprüfung weitere relevante
Aspekte der Einarbeitung abgedeckt werden. Daher sollen ein Einarbeitungskonzept für
den ärztlichen Dienst sowie entsprechende Checklisten erarbeitet werden. Die Dauer der
Einarbeitung wird definiert, Mentoren benannt und Gespräche am Ende der
Einarbeitungszeit werden dokumentiert.
Inhalte, Maßnahmen, Verbesserungen:
- Erarbeitung einer Verfahrensanweisung zur Einarbeitung ärztlicher Mitarbeiter auf der
Grundlage der bereits für andere Bereiche vorhandenen Verfahrensanweisungen, inkl.
Checkliste und Evaluationsbogen
- Regelung zu zeitlicher Struktur der Einarbeitungszeit/-dauer, Mentoren und Gesprächen
am Ende der Einarbeitungszeit festlegen
- Kommunikation und Veröffentlichung der Festlegung im Rahmen der Besprechungen
und über das Intranet
Bereichsspezifische Datenschutzleitlinien
Zielsetzung:
Auf der Grundlage des Datenschutzkonzepts, in das die Mitarbeiter gezielt eingewiesen
werden sollen, werden konkrete Leitlinien für die einzelnen Bereiche abgeleitet und
kommuniziert. (Pflicht-) Schulungen zum Datenschutz werden angeboten. Die
Umsetzung der Datenschutzbestimmungen wird im Rahmen von Internen Audits und
dokumentierten Datenschutzbegehungen überprüft.
Inhalte, Maßnahmen, Verbesserungen:
- Erarbeitung von Datenschutzleitlinien für ärztlichen Dienst, Pflegedienst und
Personalbüro sowie zur Übermittlung von Daten per Telefax
- Erarbeitung von Checklisten zu Datenschutzbegehungen in den Bereichen EDV, Archiv
und Empfang
- Durchführen erster dokumentierter Begehungen anhand der Checkliste
- Regelung zu Art und Umfang von Datenschutz-Schulungen
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D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Als Rahmenmodell für das Qualitätsmanagement in der Augenklinik wurde das
Zertifizierungsverfahren KTQ® (Kooperation für Qualität und Transparenz im
Gesundheitswesen) gewählt. An den in Abbildung 1 gezeigten 6 unterschiedlichen
Dimensionen des Modells orientieren sich alle Aktivitäten des Qualitätsmanagements der
Klinik:
Das KTQ® - Modell
Führung
Information
Patientenorientierung
Mitarbeiterorientierung
Sicherheit
Qualitätsmanagement
®
Abb. 1: KTQ -Modell
Bereits 2005 hat sich die Klinik erfolgreich einer entsprechenden Selbstbewertung sowie
einer Fremdbewertung durch drei erfahrene, akkreditierte und unabhängige Prüfer
(Visitoren) unterzogen. Mit der Vergabe des KTQ® -Zertifikats wurde uns bestätigt, dass
wir die hohen Anforderungen an ein gelebtes Qualitätsmanagement erfüllen, d.h. die
Abläufe in der Augenklinik professionell und kundenorientiert organisiert sind.
Seitdem gilt es, diese bescheinigte Qualität aufrechtzuerhalten und weiterzuentwickeln.
Steigende Anforderungen und Erwartungen an das Qualitätsmanagement im
Gesundheitswesen nahmen wir zum Anlass, interne Bewertungsverfahren für unser QMSystem zu entwickeln bzw. zu verfeinern. Wesentliche Basis dafür sind die bereits
beschriebenen Instrumente Begehungen, statistische Auswertungen, Befragungen sowie
die systematische Überwachung der Umsetzung im Rahmen Interner Audits.
Darüber hinaus haben wir Mitte 2006 mit externer Unterstützung begonnen, den Status
quo unserer QM-Aktivitäten strukturiert zu erfassen, um so eine fundierte
Planungsgrundlage für die Weiterentwicklung zu haben. Der daraus entstandene
Maßnahmenplan wurde von der Klinikleitung zusammen mit dem QM-Team hinsichtlich
Dringlichkeit, Aufwand (zeitliche und finanzielle Ressourcen) sowie Nutzen der
festgestellten Verbesserungspotentiale priorisiert und terminiert. Im Rahmen des
Projektcontrollings wird die so entstandene Projekt- und Maßnahmenübersicht
kontinuierlich überwacht und einmal jährlich von der Klinikleitung neu bewertet
(Managementbewertung).
Während diese Selbstbewertung weiterhin an der Struktur des aktuellen KTQ®Verfahrens ausgerichtet ist, haben wir uns bewusst dazu entschieden, auf eine erneute,
freiwillige Fremdbewertung (Re-Zertifizierung) zu verzichten. Wir sind der Ansicht, dass
die Erstzertifizierung einen wertvollen Beitrag dazu geleistet hat, unserem QM-System
das heutige Niveau zu geben; gehen allerdings davon aus, dass wir nunmehr aufgrund
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der geschaffenen internen Qualitätssicherungs-Verfahren ohne Rückmeldung von außen
in der Lage sind, unsere QM-Strukturen sinnvoll weiter zu entwickeln. Die hierdurch
eingesparten finanziellen Mittel und internen Ressourcen (z.B. für die Erstellung des
umfangreichen KTQ®-Selbstbewertungsberichts) wollen wir zukünftig in die weitere
Qualifizierung unserer Mitarbeiter sowie im Sinne unserer Patienten investieren.
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