Chronische Nierenerkrankungen: Die Rolle der Ernährung

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Enzyklopädie der klinischen
Diätetik
des Hundes
Pascale Pibot
Vincent Biourge
Denise Elliott
Doktorin der
Veterinärmedizin,
Managerin für
Wissenschaftliche
Publikationen, Royal
Canin Arbeitsgruppe
Kommunikation
Doktor der
Veterinärmedizin,
Leiter des
Forschungsprogramms
Ernährung,
Royal Canin
Forschungszentrum
Doktorin der
Veterinärmedizin,
Direktorin der
Abteilung für
Wissenschaftliche
Kommunikation,
Royal Canin USA
This book is reproduced in the IVIS website with the permission of Royal Canin. IVIS thanks Royal Canin for their support.
Denise ELLIOTT
BVSc (Hons),
PhD, Dipl ACVIM,
Dipl ACVN
Hervé LEFEBVRE
Nieren
DVM, PhD,
Dipl ECVPT
Chronische
Nierenerkrankungen:
Die Rolle der
Ernährung
1
2
3
4
5
6
7
8
- Klassifizierung und Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
- Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
- Klinische Folgen der Urämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
- Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
- Diagnostische Bewertung der Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
- Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
- Diätetisches Management der chronischen Nierenerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
- Fütterungsstrategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Häufig gestellte Fragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beispiele für selbst zubereitete Rationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diätetische Informationen von Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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296
Chronische Nierenerkrankungen:
Die Rolle der Ernährung
Denise ELLIOTT
BVSc (Hons), PhD, Dipl ACVIM, Dipl ACVN
Denise Elliott schloss ihr Tiermedizinstudium 1991 an der University of Melbourne mit Auszeichnung ab. Nach einem Internship
in den Bereichen Kleintiermedizin und –chirurgie an der University of Pennsylvania ging Dr. Elliot an die University of California
in Davis, wo sie die Residency in Kleintiermedizin, ein Forschungsstipendium für die Thematik Nierenerkrankungen und Hämodialyse
sowie eine weitere Residency im Bereich Klinische Diätetik für Kleintiere absolvierte. Im Jahr 1996 erhielt Dr. Elliott die Board
Certification des American College of Veterinary Internal Medicine und wurde 2001 Mitglied des American College of Veterinary
Nutrition. Für ihre Dissertation über “Die bioelektrische Multifrequenzimpedanzanalyse bei gesunden Katzen und Hunden” verlieh
ihr 2001 die University of California in Davis den Doktorgrad (PhD) in Ernährung. Derzeit ist Dr. Elliott Leiterin der Abteilung
Scientific Communications bei Royal Canin USA.
Hervé LEFEBVRE
DVM, PhD, Dipl ECVPT
Nieren
Hervé Lefebvre schloss sein Studium der Tiermedizin 1988 an der Ecole Nationale Vétérinaire in Toulouse
ab und promovierte 1994. Im Jahr 2000 wurde er als Diplomate am European College of Veterinary Pharmacology
and Toxicology aufgenommen. Dr. Lefebvre ist derzeit Professor für Physiologie an der Ecole Nationale Vétérinaire in Toulouse.
Der Schwerpunkt seiner Forschungstätigkeit liegt auf der Pharmakokinetik bei chronischen Nierenerkrankungen und der lokalen
Verträglichkeit injizierbarer Pharmaka. Seit dem Jahr 2000 untersucht er die Biologie des caninen Kreatinins und die klinische
Interpretation der Plasma-Kreatinin-Konzentrationen bei verschiedenen Hunderassen zur Frühdiagnose des chronischen
Nierenversagens beim Hund. Er verfasste bisher mehr als 60 Veröffentlichungen und Fachartikel.
C
hronische Niereninsuffizienz (CNI) ist die Folge eines irreversiblen
Verlustes der metabolischen, endokrinen und exkretorischen
Kapazität der Niere. Zwischen 2 und 5 % der Hunde sind von
diesem häufigen klinischen Problem betroffen (Lund et al., 1999; Bronson, 1982).
Man geht davon aus, dass die chronische Niereninsuffizienz
die Haupttodesursache bei älteren Patienten darstellt (Abbildung 1).
Der Tiergesundheitsbericht der Morris Animal Foundation
aus dem Jahre 1997, der Informationen von 2.000 Tierbesitzern
auswertete, spricht von Nierenerkrankungen als der dritthäufigsten
Todesursache bei Hunden. Das durchschnittliche Alter der Hunde
zum Zeitpunkt der Diagnose ist 6,5 Jahre, wobei 45%
der Erkrankungen auf Tiere über 10 Jahren entfallen
(Polzin, 1989; Polzin et al., 2000). Der Beginn der Niereninsuffizienz ist meist
schleichend, und die Verschlechterung der Nierenfunktion schreitet
über Monate und Jahre ständig fort. Zur Manifestation
des urämischen Syndroms kommt es für gewöhnlich erst dann, wenn
die Menge des noch funktionellen Nierengewebes unter 25% sinkt
und die kompensatorischen Mechanismen nicht mehr in der Lage sind,
die metabolischen und exkretorischen Defizite auszugleichen.
268
1 - Klassifizierung und Ätiologie
ABBILDUNG 1 - DIE PRÄVALENZ DER CHRONISCHEN NIERENINSUFFIZIENZ
BEI HUNDEN IN ABHÄNGIGKEIT VOM ALTER
(Adams, 1995)
9
6
© C. Renner
Prozentsatz der von CNI betroffenen Hunde
12
3
a
0
<1
1-2
2-4
4-7
7 - 10
10 - 15
> 15
Jahre
Obwohl die chronische Niereninsuffizienz eine typische
Erkrankung älterer Hunde ist, kann sie in jedem Alter
auftreten.
b
TABELLE 1 - POTENZIELLE URSACHEN DER CHRONISCHEN NIERENINSUFFIZIENZ
Immunologische Störungen
- Systemischer Lupus erythematodes
- Glomerulonephritis
- Vaskulitis
Neoplastische Erkrankungen
- Primärtumoren
- Metastasen
Amyloidose
Nephrotoxische Substanzen
Renale Ischämie
Entzündliche Erkrankungen
Infektionskrankheiten
- Leptospirose
- Pyelonephritis
Nephrolithiasis
Obstruktionen der ableitenden Harnwege
Genetisch bedingt/Angeboren
Polyzystische Nierenerkrankung
Idiopathisch
Familiäre Prädisposition
- Lhasa Apso
- Shih Tzu
- Norwegischer Elchhund
- Shar Pei
- Dobermann
- Samojede
- Wheaten Terrier
- Cocker Spaniel
- Beagle
- Keeshond
- Bedlington Terrier
- Cairn Terrier
- Basenji
Abbildung 2 - Histopathologische
Befunde des Nierenparenchyms
eines Cocker Spaniels
mit familiärer Nephropathie
(a:100 fache Vergrößerung)
(b: 400 fache Vergrößerung);
HE-Färbung. Die Bowman´schen
Kapseln erscheinen erweitert und leer;
einige enthalten noch Reste
glomerulärer Gefäßkomponenten
und Eiweißablagerungen; manche
der Tubuli enthalten ebenfalls
Proteinmaterial. Multifokale
Verkalkung der Bowman-Kapseln
sowie der tubulären Basalmembran
und der Glomeruli.
Das Vorliegen einer angeborenen chronischen Niereninsuffizienz bzw. einer familiären Nephropathie lässt sich
auf der Basis von Rassezugehörigkeit, Familienanamnese und Zeitpunkt des Beginns der Erkrankung beurteilen.
269
Nieren
Chronische Niereninsuffizienz (CNI) ist die Folge des fortschreitenden und irreversiblen Verlustes an
funktionellen Nephronen, an deren Stelle funktionsloses Narbengewebe und entzündliches Infiltrat treten. Die Ätiologie der CNI ist multifaktoriell: Neben der angeborenen chronischen Niereninsuffizienz
unterscheidet man die sekundäre CNI, die nach all jenen erworbenen Erkrankungen entsteht, die eine
Schädigung der Glomerula und Tubuli sowie von Interstitium und Gefäßen verursachen (Tabelle 1).
Jede Läsion bewirkt letztendlich die Zerstörung des Nephrons, an dessen Stelle nicht-funktionelles fibröses Narbengewebe zurückbleibt (Abbildung 2).
© A. German
1 - Klassifizierung und Ätiologie
2 - Pathophysiologie
2 - Pathophysiologie
Bei der Gesamtheit der Nephrone einer erkrankten Niere unterscheidet man grundsätzlich zwei Kategorien, nämlich die zerstörten nicht-funktionellen Nephrone und die noch normal funktionierenden,
intakten Nephrone. Zur Beeinträchtigung der Nierenfunktion kommt es mit zunehmender Reduzierung
der Anzahl an funktionsfähigen Nephronen. Je geringer diese Anzahl wird, desto intensiver laufen die
Kompensationsmechanismen der Niere an. So erhöhen die verbleibenden „gesunden“ Nephrone nicht
nur morphologisch ihre Größe, sondern vor allem auch ihre Filtrationsleistung. Man bezeichnet dies als
Hyperfiltrationstheorie (Abbildung 3). Die Hypertrophie und Hyperfiltration der Niere ist ein Adaptationsmechanismus, der den Untergang funktioneller Nephrone über lange Strecken kompensiert.
Dennoch kommt es durch die chronische Erhöhung des glomerulären Kapillardrucks und/oder des
glomerulären Plasmaflusses zu einer Schädigung von Endothel, Mesangium und Epithel. Die mesangiale
Matrixproduktion, die Ablagerung von zirkulierenden Lipiden in den Glomeruli und kapillare Thrombosen tragen zu einer Verschlimmerung der strukturellen Zerstörung des Glomerulus bei. Tubulointerstitielle Läsionen, verstärkte Ammoniogenese in den Tubuli und Weichteilmineralisierung schädigen die
Nephrone zusätzlich und bewirken letztendlich deren Sklerosierung. Der fortgesetzte Untergang von
Nephronen löst verstärkte Kompensationstätigkeit aus, und es entsteht ein sich selbst aufrecht erhaltender Zyklus von Adaptation und Läsion (Abbildung 4).
Nieren
Das Fortschreiten der CNI ist als ein in vier Phasen ablaufender kontinuierlicher Prozess beschrieben
worden, wobei diese Phasen nicht scharf voneinander abgegrenzt werden können, sondern vielmehr eine
fortschreitende Degeneration darstellen, im Zuge derer mehr und mehr funktionelle Nephrone untergehen (Tabelle 2).
ABBILDUNG 3 - DIE ZENTRALE ROLLE DER GLOMERULÄREN HYPERTONIE
BEI ENTWICKLUNG UND FORTSCHREITEN DER NEPHRONSCHÄDIGUNG
Chronischer Verlust an funktionellem Nierengewebe
ABBILDUNG 4 - DARSTELLUNG
DER ZUSAMMENHÄNGE ZWISCHEN
NIERENSCHÄDIGUNG, VERLUST AN NEPHRONEN,
RENALEN KOMPENSATIONSMECHANISMEN
UND PROGREDIENZ DER NIERENINSUFFIZIENZ
BIS ZUM ENDSTADIUM
Chronische renale Vasodilatation
Verringerung der
Nephronenzahl und
Funktionsverlust
Erhöhung von glomerulärem Druck
und glomerulärer Filtrationsrate
Nierenläsion
Hyperfiltration
Epithelschädigung
Veränderte
selektive
Permeabilität
Endothelschädigung
Mesangiale
Schädigung
Freisetzung vasoaktiver
ZellFaktoren, Lipidablagerungen
proliferation
in den Gefäßen,
intrakapilläre Thrombosen
Erhöhter Proteinfluss
Glomerulosklerose
Proteinurie
Die Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate eines einzelnen Nephrons beruht vorwiegend
auf der vasokonstriktiven Wirkung von Angiotensin II auf die efferente Arteriole, wodurch
der Filtrationsdruck steigt. In der Folge erhöht sich der glomeruläre kapilläre Plasmafluss sowie
der transkapilläre hydrostatische Druck. Dadurch filtert jedes noch aktive Nephron größere
Mengen an Plasma.
270
Urämisches
Syndrom
Klinische Symptome
(z.B. Polyurie/Polydipsie)
Gesteigerte
Matrixproduktion
Fortschreitende
Reduzierung
der glomerulären
Filtration
Tod
Untergang von
funktionellem
Nierengewebe und Verlust
der Kompensationsfähigkeit
Glomeruläre und
tubulointerstitielle
Läsionen
Hypertrophie und
Hyperfiltration
der noch aktiven
Nephrone
Die Kompensationsmechanismen der Niere sind in der Lage,
trotz Erkrankung einen klinisch stabilen Zustand so lange
aufrechtzuerhalten, bis der funktionelle Schaden eine gewisse
Schwelle erreicht hat. Erst dann ist die Funktionseinschränkung so weit fortgeschritten, dass es zu klinischen
Symptomen und später zur Urämie kommt. Sobald
die kritische Anzahl an untergegangenen Nephronen
überschritten ist, führt die chronische Nierenerkrankung
unweigerlich zum Endstadium und schließlich zum Tod.
3 - Klinische Folgen der Urämie
TABELLE 2 - IRIS*-KLASSIFIKATION DER STADIEN VON NIERENERKRANKUNGEN
UND CHRONISCHER NIERENINSUFFIZIENZ BEI HUNDEN
Stadium
I
II
III
IV
Plasmakreatininkonzentration
µmol/l
mg/dl
< 125
< 1,4
125 - 180
1,4 - 2,0
181 - 440
2,1 - 5,0
> 440
> 5,0
* IRIS: International Renal Interest Society
Die Pathogenese des urämischen Syndroms ist komplex und noch nicht
vollständig geklärt. Von den vielen beteiligten Toxinen kann kein einziges für sich alleine für die Vielfältigkeit der urämischen Symptome verantwortlich gemacht werden. Bei fortschreitender Reduzierung der Nierenfunktion kommt es zur Akkumulation von stickstoffhaltigen Abfallprodukten aus dem Eiweißstoffwechsel (z.B. Harnstoff, Kreatinin, Ammoniak, Guanidin und dessen Derivate sowie weitere mittelgroße Moleküle mit
einem Molekulargewicht zwischen 300 und 2000 Dalton). Einige dieser
Abfallprodukte sind an den vielen klinischen Auswirkungen der urämischen
Intoxikation bei CNI ursächlich beteiligt (Tabelle 3).
Die vier Stadien der Nierenerkrankung sind:
(1) Verminderte Reservekapazität
(2) Niereninsuffizienz
(3) Frühes Nierenversagen
(4) Urämisches Syndrom (Endstadium)
Nieren
Angesichts der großen funktionellen Reservekapazität der Niere treten Symptome wie Azotämie erst
dann auf, wenn mindestens 60-70% der normalen Nierenfunktion bereits verloren gegangen sind. In der
ersten Phase der CNI kann allerdings unter Umständen eine Hypertrophie der Nephrone beobachtet
werden, die bereits auf eine kompensatorisch gesteigerte Filtrationsleistung hinweist. Zu diesem Zeitpunkt
zeigen betroffene Tiere noch keine klinischen Symptome, obwohl die Fähigkeit zur Harnkonzentration
schon verringert sein kann. Erst wenn etwa 75% der Nephrone untergegangen sind, kommt es zur klinischen Manifestation der Niereninsuffizienz. Nun zeigen sich eine leichte Azotämie und ein Verlust der
Fähigkeit zur Harnkonzentration. Gleichzeitig reagiert der Patient empfindlicher auf metabolischen
Stress wie massive Veränderungen in der Zufuhr von Flüssigkeit, Protein und Elektrolyten. Findet eine
solche Stressbelastung nicht statt, so kann das Tier noch länger symptomfrei bleiben.
Bei der Niereninsuffizienz kann es bis zu einem 90 %igen Verlust an funktionellen Nephronen kommen.
In dieser Phase besteht eine mäßige bis schwere Azotämie, Anämie, verringerte Harndichte und eine
Störung des Elektrolythaushaltes und des Säure-Basen-Gleichgewichts.
TABELLE 3 - BEISPIELE FÜR TOXINE, DIE AN DER ENTWICKLUNG
DES URÄMISCHEN SYNDROMS URSÄCHLICH BETEILIGT SEIN KÖNNEN
Oxalsäure
Parathormon
β-2 Mikroglobulin
Methylguanidin
Guanidinsuccinat
Dimethylarginin
Amine
Phenole
Indole
Pseudouridin
Gastrointestinale Symptome
Zu den häufigsten und auffälligsten Symptomen der Urämie zählen Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, übler
Mundgeruch, Stomatitis, orale Ulzera (Abbildung 5), Zungenspitzennekrose, Gastritis, gastrointestinale
Ulzera, Hämatemesis, Enterokolitis, Diarrhoe, Invagination und Ileus. Diese Läsionen bzw. Funktionsstörungen können einzeln oder in Kombination für die gastrointestinale Pathologie verantwortlich sein.
Überschüssiger Harnstoff in Speichel und Magensaft wird von ureaseproduzierenden BakAbbildung 5 - Orale Läsionen der urämischen
terien in Ammoniak umgewandelt, das die Mukosa direkt angreift und schädigt. UrämiStomatitis/Gingivitis (freundlicherweise zur
sche Toxine verändern außerdem die Zusammensetzung des Darmschleims und schädigen
Verfügung gestellt von DJ Chew).
Mukosa, Submukosa und Gefäße, was letztendlich die Schutzfunktion der Magenschleimhautbarriere beeinträchtigt oder ganz zerstört. Die verminderte Gastrin-Clearance führt zu
Hypergastrinämie und zur Stimulierung der Magensäureproduktion.
© DJ Chew
Die erhöhte Diffusion von Säure in die Magenwand verursacht Entzündungen, Ulcusbildung und Blutungen und trägt zusätzlich zur ständig fortschreitenden Urämie-induzierten
Schädigung des Magens bei. Vomitus tritt einerseits als direkte Folge der Wirkung der urämischen Toxine auf die Chemorezeptor-Trigger-Zone und andererseits sekundär nach
Gastritis auf.
271
© J-C Meauxsoone
Nieren
Neuromuskuläre Symptome
Die Doppler-Sonographie
und die Oszillometrie sind übliche
diagnostische Verfahren,
um eine Hypertonie aufzudecken.
Das Doppler-Verfahren wird für
Katzen empfohlen. Oszillometrische
Messungen an Hunden können
unter Umständen aufgrund von
unterschiedlichem Körperbau,
Adipositas oder bei besonders dichtem
Fell unzuverlässig sein (Stepien,
2001). Bei der Blutdruckmessung
ist es wichtig, dem Tier vorher
ausreichend Zeit zu geben, sich an
die Umgebung zu gewöhnen, da Stress
zu verfälschten Ergebnissen führt.
Empfohlen werden sechs
bis zehn Messungen.
Die beiden wichtigsten neurologischen Komplikationen der Urämie sind die urämische Enzephalopathie und die urämische Neuropathie. Der Begriff der urämischen Enzephalopathie
beschreibt die diffusen unspezifischen Veränderungen der Gehirnrinde. Schweregrad und Progredienz der neurologischen Symptome stehen normalerweise in Korrelation mit dem Schweregrad und Stadium der Azotämie. Typische klinische Krankheitszeichen sind eine progrediente Verminderung von Wachsamkeit, Aufmerksamkeit und Bewusstsein, zunehmende
Mattigkeit, Lethargie, Bewusstseinseintrübung, verändertes Verhalten, Verwirrtheit, Stupor,
Tremor, Ataxie, Muskelkrämpfe und Muskelschwäche, Erschöpfung, Anfälle und Koma. Alle
neurologischen Symptome sind auf die Wirkung der urämischen Toxine sowie auf Hyperparathyreoidismus, Hypokalzämie, Hypokaliämie und Hypertonie zurückzuführen.
Kardiopulmonale Symptome
Zu den kardiopulmonalen Komplikationen zählen Hypertonie, urämisch bedingte Kardiomyopathie, urämische Perikarditis, Lungenödem und urämische Pneumonie. Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt sowie im Säure-Basen-Gleichgewicht können für Veränderungen der Kontraktilität und
Erregbarkeit des Herzens verantwortlich sein. Azotämie und Hyperhydratation sind an der Entwicklung
von Perikarditis, urämischer Kardiomyopathie und Lungenödem beteiligt. Hypertonie entsteht sekundär
nach Kombination zahlreicher Faktoren wie Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems,
Natriumretention, Volumenexpansion, Aktivierung des sympathischen Nervensystems, verminderter
Aktivität vasodilatatorisch wirksamer Substanzen, erhöhtem Herzminutenvolumen, gesteigertem peripherem Gefäßwiderstand und sekundärem Hyperparathyreoidismus. Die Zielorgane der systemischen
Auswirkungen der Hypertonie sind die Nieren (Glomerulosklerose), das Herz (linksventrikuläre Hypertrophie, Myokardischämie), die Augen (Netzhautablösung, Hyphaema, Netzhautblutungen) und das
Gehirn (Hypertonie-bedingte Enzephalopathie, Demenz, zerebrovaskuläre Blutungen). Als urämische
Pneumonie bezeichnet man die Bildung eines hoch proteinhaltigen Lungenödems, das vermutlich infolge der durch die urämischen Toxine verursachten Alveolarschäden und der erhöhten Kapillarpermeabilität entsteht.
Ophthalmologische Symptome
Zu den üblichen ophthalmologischen Manifestationen der fortgeschrittenen Urämie zählen sklerale und
konjunktivale Gefäßinjektion sowie alle pathologischen Veränderungen, die sekundär nach systemischer
Hypertonie auftreten. Weitere mögliche ophthalmologische Befunde sind verminderte Pupillarreflexe
(Lichtreaktion), Papillenödem, injizierte Netzhautgefäße, Netzhautblutungen, Netzhautablösung,
Hyphaema, Uveitis anterior und Glaukom. Ischämie und Retinadegeneration entstehen als Folge der
anhaltenden Vasokonstriktion der Netzhautarteriolen bei deren Versuch einer Autoregulation der lokalen
Durchblutung angesichts der fortgesetzten chronischen Hypertonie.
Metabolische und endokrine Symptomatik
Die Nieren sind für den Abbau vieler Peptidhormone verantwortlich, und ein Verlust dieser katabolen
Fähigkeit kann zu Stoffwechselstörungen durch Hormonüberschuss führen. Ein gestörter Insulinstoffwechsel kann an der Ausbildung einer Hyperlipidämie beteiligt sein. Als weitere hormonelle Störungen
können erhöhte Konzentrationen an Gastrin, Glukagon, Wachstumshormon, Prolaktin und luteinisierendem Hormon auftreten. Die Serumkonzentrationen an T4 sind niedrig und die Umwandlung von T4
zu T3 ist gestört (Euthyroid Sick Syndrome).
Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts
sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts
Metabolische Azidose ist ein häufiger Befund bei Nierenerkrankungen und resultiert primär aus der Unfähigkeit der Nieren zur Wasserstoffionenexkretion und Bikarbonatregeneration. Chronische Azidose führt
zu progredienter Knochendemineralisierung, Kalziumverlusten über den Harn und Hypokaliämie sowie
zu gesteigertem Proteinkatabolismus in der Skelettmuskulatur, was die Azotämie weiter verschlimmert.
Hyperphosphatämie ist eine weitere häufige Störung bei CNI. Sie entwickelt sich sekundär aufgrund der
reduzierten glomerulären Phosphorfiltration. Die Hyperphosphatämie trägt ihrerseits zur Ausbildung
272
eines renalen sekundären Hyperparathyreoidismus (siehe weiter unten), reduzierten Calcitriolspiegeln,
Weichteilverkalkung, renal bedingter Osteodystrophie und Hypokalzämie bei. Zu Kalkablagerungen in
Weichteilgeweben kommt es dann, wenn das Produkt aus Kalzium und Phosphat den Wert von 60
übersteigt (Konzentrationen in mg/dl). Zu den am häufigsten betroffenen Zielorganen zählen Magenschleimhaut, Bronchialwand, Myokard, Endokard, Niereninterstitium, Glomeruli, Lunge und Interkostalmuskeln. Die Nephrokalzinose fördert die Entzündungsprozesse im Interstitium sowie die Entwicklung von reaktiven Fibrosen und somit die Progredienz der Niereninsuffizienz.
Hypokaliämie entwickelt sich häufig im Zusammenhang mit chronischer Niereninsuffizienz. Der zugrunde
liegende Mechanismus ist noch nicht geklärt und die Vermutungen gehen in Richtung eines exzessiven
Kaliumverlusts mit dem Harn, unzureichender Kaliumzufuhr mit der Nahrung und Fütterung harnansäuernder Diäten. Hypokaliämie verursacht generalisierte Muskelschwäche und Muskelschmerz, der sich
als zervikale Ventroflexion zeigt sowie als steife, stelzige Gangart manifestiert. Weitere Folgen der
Hypokaliämie sind eine gestörte Proteinsynthese, Gewichtsverlust oder stumpfes Haarkleid. Des Weiteren
fördert eine Hypokaliämie durch vermindertes Ansprechen der Niere auf ADH die Entwicklung einer
Polyurie. Chronische Kaliumdepletion kann die Nierenfunktion ernsthaft dadurch beeinträchtigen,
dass sie zu einem reversiblen funktionellen Abfall der glomerulären Filtrationsrate führt und die
Nierenschädigung durch vermehrte Ammoniogenese noch zusätzlich verschlimmert.
Sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus
Nieren
Der sekundäre renale Hyperparathyreoidismus ist ein klinisches Syndrom, das durch erhöhte Sekretion
des Parathormons (PTH) charakterisiert ist. Die PTH-Sekretion wird durch die Hypokalzämie und eine
verminderte Calcitriolkonzentration im Plasma stimuliert. Die Hypokalzämie ist eine Folge der Phosphatretention in der Niere, wobei das Massenprodukt (d.h. Kalzium x Phosphat) konstant bleibt.
Die Calcitriolproduktion erfolgt mit Hilfe des Enzyms 1α-Hydroxylase in der Leber. Überschüssige Mengen an Phosphat und ein Verlust an funktionellem Nierengewebe führen zu einer Verringerung der Aktivität der 1α-Hydroxylase und reduzieren die Umwandlung von Cholecalciferol in 1-25-Dihydroxycholecalciferol (Calcitriol). Ein Calcitriolmangel hemmt die Kalziumresorption im Darm, vermindert die Freisetzung von Kalzium und Phosphat aus den Knochen, reduziert die Reabsorption von Kalzium und Phosphat in der Niere und verstärkt die Synthese und Freisetzung von PTH (Abbildungen 6A und 6B).
ABBILDUNG 6A - EINFLUSS DES PARATHORMONS (PTH)
AUF DEN KALZIUM- UND PHOSPHORSTOFFWECHSEL
Nieren
Nebenschilddrüse
Freisetzung
von Kalzium
und Phosphor
Reabsorption
von Kalzium
Reabsorption
von Phosphor
PTH-Sekretion
Absorption
von Kalzium
und Phosphor
Aktivierung
Hemmung
Calcitriol
Dünndarm
Dieses Diagramm verdeutlicht die Rolle des Calcitriolmangels
(vorwiegend aufgrund der Hemmung der Calcitriolsynthese durch Phosphor und des Verlustes
an funktionellem Nierengewebe) bei der Entstehung und Aufrechterhaltung übermäßig hoher
Parathormonspiegel (PTH).
273
ABBILDUNG 6B - ENTSTEHUNGSMECHANISMUS
DES SEKUNDÄREN RENALEN HYPERPARATHYREOIDISMUS
Chronisches Nierenversagen
Phosphorretention
Reduktion
der Calcitriolproduktion
Hyperphosphatämie
Sekundärer renaler
Hyperparathyreoidismus
Das erhöhte PTH
kann die normalen
Calcitriol- und Kalziumspiegel im Blut
im Frühstadium der Niereninsuffizienz
wiederherstellen, vorausgesetzt, es sind noch ausreichend
proximale Tubuluszellen für die Calcitriolsynthese vorhanden.
Anzahl
an Tubuluszellen
Hypokalzämie
PTH-Sekretion
Nieren
Anfänglich aktiviert die erhöhte PTH-Konzentration die verbleibende 1α-Hydroxylase mit kompensatorischer Erhöhung der Calcitriolkonzentrationen. Mit fortschreitender Erkrankung bleibt die Stimulation der 1α-Hydroxylase jedoch ohne Wirkung und die Calcitriolkonzentration niedrig. Zu den Komplikationen des sekundären renalen Hyperparathyreoidismus zählen Osteodystrophie, Weichteilverkalkung, Entmineralisierung des Skeletts, zystische Knochenläsionen, Knochenschmerz und Wachstumsverzögerung.
Die Osteodystrophie kommt am häufigsten bei noch nicht ausgewachsenen Patienten vor und ist an der
Entmineralisierung der Knochen erkennbar. Die Zähne werden locker und die Kieferknochen lassen sich
biegen, ohne zu brechen („Rubber jaw“). Zu einer Verformung der Gesichtskonturen kann es sekundär
nach Bindegewebsproliferation kommen. PTH steht im Verdacht, als urämisches Toxin unter Umständen das Fortschreiten der Niereninsuffizienz zu fördern.
Hämatologische Befunde
© J-C Meauxsoone
Die normozytäre normochrome nicht-regenerative Anämie stellt den häufigsten pathologischen Befund
bei Urämie dar. Die Pathogenese ist multifaktoriell und umfasst Faktoren wie inadäquate Produktion von
Erythropoetin durch die geschädigten Nieren, reduzierte Lebensdauer der roten Blutkörperchen, Mangelernährung, Hemmung der Erythropoese durch urämische Toxine und Blutverluste mit nachfolgendem
Eisenmangel. Die Anämie fördert die Entwicklung klinischer Symptome wie Lethargie und Inappetenz.
Die Funktion der Neutrophilen sowie die zellvermittelte Immunität ist bei Urämie gestört, wodurch
betroffene Tiere besonders anfällig für Infektionen werden. Die spezifischen Ursachen der Niereninsuffizienz im Zusammenhang mit einer Schädigung des Immunsystems sind noch nicht vollständig geklärt,
doch wird eine kausale Beteiligung von Malnutrition, urämischen Toxinen, PTH- und Vitamin-D-Konzentrationen vermutet.
Der Hydratationsstatus wird durch
die klinische Allgemeinuntersuchung
sowie durch die Messung
von Hämatokrit und
Gesamtprotein ermittelt.
274
Hämostatischer Befund
Typische Manifestationsformen der urämisch bedingten abnormen Hämostase sind Petechien, Ekchymosen, blaue Flecken, Blutungen an Zahnfleischrändern oder an Einstichstellen von Venenkathetern,
Epistaxis und gastrointestinale Blutungen. Die wichtigste Hämostasestörung ist der qualitative Funktionsdefekt der Blutplättchen, der sich als verlängerte Blutungszeit manifestiert (was indirekt die Bewertung von Gefäßkontraktilität, Thrombozytenzahl und -funktion sowie der Faktor-III-Funktion ermöglicht).
4 - Klinisches Bild
4 - Klinisches Bild
Das Auftreten klinischer Symptome sowie das klinische Spektrum pathologischer Prozesse kann sich bei
der chronischen Niereninsuffizienz sehr unterschiedlich gestalten und ist abhängig von der Art der Grunderkrankung, von Schweregrad, Dauer und Progredienz der Erkrankung sowie von der An- oder Abwesenheit begleitender Krankheiten. Anamnestisch finden sich Symptome wie Anorexie, Depression,
Schwäche, Lethargie, Gewichtsverlust, Halitose, Nausea, Vomitus, Diarrhoe, Meläna, Polyurie und Polydipsie. Bei der klinischen Allgemeinuntersuchung fallen blasse Schleimhäute, Dehydratation, Hypothermie, Stomatitis, orale Geschwüre, stumpfes trockenes Haarkleid und eine schlechte Körperverfassung auf.
Bei der Palpation des Abdomens sind kleine unregelmäßige Nieren festzustellen. Erblich bedingte CNI
oder eine familiäre Prädisposition sollte immer dann vermutet werden, wenn die Rassenzugehörigkeit, die
Familienanamnese bzw. das Alter bei Beginn der Nierenerkrankung dafür sprechen (Tabelle 1). Bei manchen Patienten kann Polydipsie/Polyurie das einzige Symptom sein, das in der Vorgeschichte beschrieben
wird, während bei anderen einer Isosthenurie im Rahmen einer geriatrischen Routinelaboruntersuchung oder eines präanästhetischen Laborscreenings entdeckt wird.
TABELLE 4 - LABORBEFUNDE BEI CNI
Zur Planung der geeigneten konservativen Behandlung der CNI ist eine gründliche Diagnostik unverzichtbar. Diese sollte in jedem Fall ein komplettes Blutbild, vollständiges biochemisches Profil, Harnanalyse, Harnkultur und Blutdruckmessung umfassen.
• Azotämie
• Abnormes spezif. Gewicht des Harns
• Hyperphosphatämie
• Nicht-regenerative Anämie
(normochrome normozytäre Anämie)
• Hypokaliämie
• Hypokalzämie (manchmal Hyperkalzämie)
• Hyperamylasämie
• Hyperlipasämie
Zur Ergänzung der so gewonnenen Datenbasis empfiehlt sich die Durchführung einer
Röntgen- und/oder Ultraschalluntersuchung des Abdomens. Zu den Laborbefunden, die auf
eine Niereninsuffizienz weisen, gehören
Azotämie (erhöhter Blutharnstoff, erhöhtes
Kreatinin), Hyperphosphatämie, leichte bis
ABBILDUNG 7 - FOLGEN DER NIERENERKRANKUNG UND FORTSCHREITEN
schwere metabolische Azidose, Hypo- oder
DER KRANKHEIT BIS ZUM URÄMISCHEN SYNDROM
Hyperkaliämie, Hypo- oder Hyperkalzämie,
Renaler
(Grauer & Allen, 1981)
Funktionsverlust (%)
Anämie, Hyperlipidämie, Blutungsnei100%
gung, Isosthenurie, Proteinurie und HyperEndstadium
tonie (Tabelle 4). Beim einzelnen Patien75%
Frühes Nierenversagen
ten finden sich oft nur einige dieser verän67%
derten Laborparameter.
Niereninsuffizienz
Azotämie
Nach der Diagnose einer Azotämie ist eine
klare Abgrenzung erforderlich zwischen
prärenaler Azotämie, prärenaler Azotämie
als Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz, akuter Niereninsuffizienz,
akuter Niereninsuffizienz als Komplikation
einer chronischen Niereninsuffizienz, postrenaler Azotämie und postrenaler Azotämie als Komplikation der chronischen Niereninsuffizienz mit Übergang von der unkomplizierten chronischen CNI zur Nierenkrankheit im Endstadium. Alle diese
Formen der Azotämie manifestieren sich
klinisch auf sehr ähnliche Art und Weise,
doch ist die rasche Identifizierung der
jeweils vorliegenden Form für die Erstellung
eines Therapieplans und einer realistischen
Prognose unbedingt erforderlich (Abbildung 7).
Prozentsatz
unbekannt
Normale
Nierenfunktion
Exkretorische
Funktion
physiologisch
reduziert,
aber keine
Azotämie
beginnende
Azotämie
Harnkonzentrationsfähigkeit
physiologisch
eingeschränkt
stark
eingeschränkt
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Urämie
Stadium IV Stadien
der CNI
Die Diagnose der chronischen Niereninsuffizienz ist relativ einfach.
Deutlich schwieriger ist die Erkennung einer Nierenerkrankung
im Frühstadium noch vor der Manifestation klinischer Symptome
oder abweichender Laborparameter.
275
Nieren
5 - Diagnostische Bewertung
der Befunde
Eine Proteinurie kann bei Hunden mit CNI vorliegen, muss jedoch nicht. Harnteststreifen
zum Schnelltest auf Proteinurie entdecken vorwiegend Albumin (unterer Schwellenwert
~50 mg/l) und nicht Globulin. Zu falsch-positiven Resultaten kann es kommen, wenn die
Proben sehr alkalisch oder mit quaternären Ammoniumverbindungen kontaminiert sind.
Eine 2+ Proteinurie stellt einen gravierenderen Proteinverlust dar, wenn der Harn verdünnt
ist (spezif. Gewicht des Harns 1.010), als wenn er vierfach konzentriert ist (spezif. Gewicht
des Harns 1.040) (Abbildung 8). Das gleiche Prinzip gilt für die Bewertung des Verhältnisses von Harnprotein zu Harnkreatinin, das zur Beurteilung des Schweregrades der Proteinurie herangezogen wird.
© J-C Meauxsoone
5 - Diagnostische Bewertung der Befunde
Proteinurie
Anhaltende schwere Proteinurie (typischerweise 3 oder 4+) spricht sehr für das Vorliegen
einer glomerulären Schädigung, vorausgesetzt, eine Hämaturie oder eine Entzündung des Urogenitaltraktes wurde durch fehlenden Nachweis von Erythrozyten und Leukozyten im Harnsediment ausgeschlossen. Besteht Verdacht auf glomerulären Proteinverlust, sollte die Proteinurie mittels des semiquantitativen Sulfosalizylsäure-Turbidimetrietests bestätigt werden; dieser Test kann im Praxislabor leicht durchgeführt werden. Alternativ kann der Proteingehalt
im Harn präzise durch ein externes Labor bestimmt werden. Nicht alle Proteinurien sind
pathologisch, und nicht alle pathologischen Proteinurien sind durch
Nierenerkrankungen bedingt, weshalb es ratsam ist, eine vorliegende
Proteinurie nicht vorschnell einer Nierenproblematik zuzuordnen.
Die Ergebnisse der semiquantitativen
Dipstick-Tests müssen mit
der Harnkonzentration
verglichen werden.
ABBILDUNG 8 - INTERPRETATION DER PROTEINURIE
AUFGRUND DER HARNDICHTE
Die Mikroalbuminurie (d.h. Albuminkonzentrationen im Harn von
<10 mg/dl) ist lange Zeit als früher Indikator einer Nierenerkrankung
angesehen worden. Neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass 56% der
Hunde mit Mikroalbuminurie an systemischen Entzündungen, Infektionen oder tumorösen Erkrankungen leiden. Somit ist die diagnostische Spezifität der Mikroalbuminurie für die Identifizierung des Frühstadiums der Nierenkrankheit nicht wirklich gesichert.
Nieren
2
© J-C Meauxsoone
1
Mikroalbuminurie
Glomeruläre Filtrationsrate
Probe
1
2
Spezif. Gewicht
des Harns
1.040
1.010
Proteinurie
++
++
Bedeutung
ungewiss
aussagekräftig
Je niedriger das spezifische Gewicht des Harns ist,
desto aussagekräftiger ist eine bestehende Proteinurie.
Der beste Indikator für die Nierenfunktion ist die glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Die GFR beschreibt jenes Flüssigkeitsvolumen, das
von der Niere pro Zeiteinheit filtriert wird. Die Inulin-Clearance stellt
bei der Bestimmung der GFR den Goldstandard dar. Leider ist dieses
Verfahren mit einem großen labortechnischen Aufwand verbunden, so
dass es meist nur im Rahmen der Forschung eingesetzt wird. Die exogene Plasmakreatinin-Clearance (PECCT; Plasma exogenous creatinine
clearance test) ist ein Test, bei dem nach einmaliger intravenöser Bolusinjektion einer bekannten Kreatinindosis nach bestimmten Zeitabständen die Kreatinin-Clearance anhand mehrerer Plasmaproben
bestimmt wird (Abbildung 9). Dieser Test ist für den Einsatz bei Hunden validiert und stellt ein klinisch nützliches Verfahren zur Bewertung
der Nierenfunktion dar (Watson et al., 2002).
6 - Therapie
Eine auf den jeweiligen Patienten individuell zugeschnittene Therapie ist seit Jahrzehnten die Basis jeder
Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz. Ziele der medikamentellen Therapie sind:
(1) Entlastung der Niere,
(2) Milderung der klinischen Symptome und der Auswirkungen der urämischen Intoxikation,
(3) Minimierung aller Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt-, Vitamin- und Mineralstoffhaushalts sowie
des Säure-Basen-Gleichgewichtes,
(4) Verlangsamung des Fortschreitens der Krankheit.
276
6 - Therapie
ABBILDUNG 9 - DAS PRINZIP
DER PLASMA-CLEARANCE
Plasma
P
P=
Plasmakonzentration
Die Clearance (Cl) gibt diejenige Menge einer Substanz
(X) an, die pro Zeiteinheit (t) in Relation
zu ihrer Plasmakonzentration (P) eliminiert wird.
Cl = dX/dt
P
Die Bestimmung der Plasma-Clearance:
Plasmakonzentration
Cl =
Dosis
Fläche unter der Kurve
Fläche unter der Kurve
Nieren
Zeit
© Lenfant
Man sollte von der Therapie nicht unbedingt erwarten, dass sie in der Lage
ist, die für die CNI verantwortlichen Läsionen zu heilen oder zu eliminieren.
Schreitet die CNI jedoch aufgrund einer anderen ursächlich beteiligten
Erkrankung (Pyelonephritis, chronische Harnwegsobstruktion, Nephrolithiasis, renales Lymphom, manche immunvermittelte Erkrankungen) fort, so ist
die rasche Identifizierung und die prompt einsetzende kausale Therapie
dieser zugrunde liegenden Problematik oftmals in der Lage, die Progredienz
der CNI zu verhindern oder zumindest zu verlangsamen.
Chronische Niereninsuffizienz ist ein dynamischer, ständig fortschreitender
Krankheitsprozess. Es ist somit nur logisch, dass eine Therapie nur dann von
Erfolg gekrönt sein kann, wenn regelmäßige klinische und labordiagnostische
Untersuchungen des Patienten eine laufende Anpassung der Behandlung an
den jeweiligen Status ermöglichen. Ausgewählte Pharmaka zur Therapie der
chronischen Niereninsuffizienz sind in Tabelle 5 aufgelistet.
Viele Niereninsuffizienzpatienten sind überaus empfindlich hinsichtlich der
gastrointestinalen Nebenwirkungen der verschriebenen Medikamente. Bei
der Verschreibung muss der Tierarzt auch die potenziellen unerwünschten
Wirkungen eines Pharmakons sowie die Wechselwirkungen zwischen einzelnen Medikamenten beachten. Viele Medikamente werden außerdem über die
Niere ausgeschieden, und eine Dosismodifizierung kann aufgrund der verzögerten Clearance und der längeren Halbwertszeit des Medikamentes erforderlich werden. Solche Anpassungen werden idealerweise nach Schätzung
der Clearance aufgrund der Bestimmung der Kreatinin-Clearance vorgenommen. Die Dosierung des verschriebenen Medikamentes erfolgt dann entsprechend dem Prozentsatz der Reduzierung der Kreatinin-Clearance (d.h. das
Verhältnis von individuell am Patienten bestimmter Kreatinin-Clearance zu
normaler Kreatinin-Clearance). Beträgt zum Beispiel die normale Dosierung
10 mg/kg alle 8 Stunden und liegt die Kreatinin-Clearance bei nur 25% des
Normalwertes, so sollte die Dosis auf 2,5 mg/kg alle 8 Stunden oder 10 mg/kg
alle 32 Stunden reduziert werden. Im Hinblick auf die Compliance von seiten des Tierhalters wird eine Dosisreduzierung meist besser akzeptiert als die
Verlängerung des Intervalls zwischen zwei Verabreichungen (obwohl letzteres bei bestimmten Medikamenten durchaus indiziert sein kann, z.B. bei konzentrationsabhängigen Antibiotika). Eine solche Dosisanpassung sollte vor
allem bei Medikamenten vorgenommen werden, die vorwiegend (>80%)
unverändert über die Nieren ausgeschieden werden, sowie auch bei Pharmaka mit geringer therapeutischer Breite. Hier zwei Beispiele:
- Gentamicin: Ausscheidung über die Niere und geringe therapeutische
Breite; nicht zu empfehlen, aber bei multiresistenten Infektionen manchmal notwendig.
- Carboplatin: Zytostatikum mit sehr geringer therapeutischer Breite und
renaler Ausscheidung.
Obwohl das Verhältnis zwischen der Serumkreatininkonzentration und der
Kreatinin-Clearance nicht linear verläuft, kann die Entwicklung der Kreatinin-Clearance anhand der Veränderungen der unter Standardbedingungen
für Stadium II und III der CNI gemessenen Serumkreatininkonzentration
geschätzt werden.
Empfehlungen zur diätetischen Therapie und zu anderen
Komponenten der konservativen Behandlung müssen
auf der Basis des klinischen Befundes und der Ergebnisse
der Laboruntersuchungen individuell an den jeweiligen
Patientenstatus angepasst werden.
Anämie
Die Behandlung der Anämie umfasst die Verabreichung von Androgenen, Bluttransfusionen und die
Erythropoetinersatztherapie mit rekombinantem humanem Erythropoetin. Zusätzlich sollte alles getan
werden, um Blutverluste beim Legen eines Venenkatheters oder durch gastrointestinale Ulzera oder Parasiten sowie durch urämische Blutungen zu vermeiden. Die Androgentherapie ist hinsichtlich der Erhöhung des Hämatokrit nicht übermäßig wirksam, verbessert aber Berichten zufolge das Gesamtbefinden
und den Ernährungsstatus (Cowan et al., 1997). Bluttransfusionen korrigieren vorübergehend die Anämie und sind besonders dann nützlich, wenn eine rasche Korrektur der Anämie vor einer Anästhesie
bzw. einem chirurgischen Eingriff notwendig ist. Wiederholte Bluttransfusionen wurden bei Hunden mit
277
6 - Therapie
TABELLE 5 - PHARMAKA ZUR BEHANDLUNG DER CHRONISCHEN NIERENINSUFFIZIENZ*
Nieren
Urämische Komplikation
Standarddosierungen
Gastrointestinale
Probleme
Chlorhexidin
Cimetidin†
Ranitidin†
Famotidin†
Omeprazol
Sucralfat†
Misoprostol
Metoclopramid†
Chlorpromazin
Acepromazin
Cisaprid
Mundspülung alle 6-8h
5-10 mg/kg p.o., i.m., i.v. alle 6-8h
0,5-2,0 mg/kg p.o., i.m., i.v. alle 8-12h
0,5-1,0 mg/kg p.o., i.m., i.v. alle 12-24h
0,5-1.,0 mg/kg p.o. alle 24h
0,5-1 g p.o. alle 6-8h
1-5 mg/kg p.o. alle 6-12h
0,1-0,5 mg/kg p.o., i.m., s.c. alle 6-8h
0,1-0,5 mg/kg p.o. alle 8-12h
Anämie
Erythropoetin
Eisensulfat
Stanozolol
100 IE/kg s.c. 1-3 x wöchentlich
100-300 mg/Tag p.o.
1-4 mg p.o. alle 24h
Metabolische Azidose
Natriumbikarbonat
Kaliumzitrat
Hypokaliämie
Kaliumglukonat
Kaliumzitrat
0,5 mEq/kg p.o. alle 12-24h
Hyperphosphatämie
Aluminiumhydroxid/-karbonat/-oxid
Kalziumacetat
Kalziumkarbonat
30-90 mg/kg p.o. alle 12-24h
60-90 mg/kg p.o. alle 12-24h
90-150 mg/kg p.o. alle 12-24h
Renale Osteodystrophie
Calcitriol
1,5-6,0 ng/kg p.o. alle 24h
Hypertonie
Amlodipin
Benazepril
Enalapril
Imidapril
Ramipril
Propanolol
0,05-0,3 mg/kg p.o. alle 12-24 h
0,25-0,50 mg/kg p.o. alle 24 h
0,5 mg/kg p.o. alle 12-24 h
0,25 mg/kg p.o. alle 24 h
0,125-0,250 mg/kg p.o. alle 24 h
0,1-1 mg/kg p.o. alle 8-12 h
Es wird empfohlen, die Therapie mit
Antihypertensiva mit der geringstmöglichen
Dosierung zu beginnen und die Dosis
gegebenenfalls schrittweise zu erhöhen.
Proteinurie
ACE-Hemmer
(Benazepril, Enalapril, Imidapril und Ramipril)
Dosierung: siehe Hypertonie
* Die meisten dieser Pharmaka sind nicht für den Hund zugelassen.
† Diese Substanzen werden über die Niere ausgeschieden. Ihre Dosierung muss zur Vermeidung
von Toxizität entsprechend angepasst werden.
278
Nieren
6 - Therapie
chronischer Niereninsuffizienz gelegentlich verabreicht, um die Anämie in Grenzen zu halten, doch kann
dies angesichts des erhöhten Risikos von Transfusionsreaktionen nicht empfohlen werden.
Eine effektive Erythropoese lässt sich einfach und prompt durch Verabreichung von rekombinantem
humanem Erythropoetin erzielen (Cowgill et al., 1995; 1998). Innerhalb der ersten Woche der Therapie
ist eine dosisabhängige Reaktion des Hämatokrits zu beobachten. Bis zur vollständigen Normalisierung
des Hämatokritwertes sind jedoch meist zwei bis acht Wochen Therapie erforderlich. Die Erythropoetintherapie beginnt mit Dosen von 100 IE/kg s.c. dreimal wöchentlich bei wöchentlichen Kontrollen des
Hämatokrit. Sobald ein Wert von 35-40% erreicht ist, wird die Dosierungsfrequenz auf zweimal pro
Woche reduziert. Durch konstante Überwachung der Hämatokritwerte ist die niedrigste noch wirksame
Dosis/Frequenz, bei der der Hämatokritwert innerhalb des Referenzbereiches bleibt, herauszufinden. Bei
der Erythropoetintherapie kann es zu Nebenwirkungen wie Polyzythämie, Erbrechen, Anfällen, Schmerzen an der Injektionsstelle, Fieber oder Hypertonie kommen.
Manche Hunde können Erythropoetinantikörp er entwickeln, die endogenes wie exogenes Erythropoetin wirksam neutralisieren. Solche Patienten kann man daran erkennen, dass die Anämie auf keine Therapie anspricht oder dass sie Wochen bis Monate nach Beginn der Therapie erneut eine Anämie entwickeln. Diagnostisch ist in diesen Fällen jede andere Ursache für eine Anämie auszuschließen und eine
Knochenmarksuntersuchung vorzunehmen, bei der das Verhältnis von myeloidem zu erythroidem Anteil
bestimmt wird (M:E Verhältnis > 10). Die Behandlung besteht im Absetzen der rekombinanten Erythropoetintherapie. Danach ist ein Absinken der Antikörperkonzentration und eine Rückkehr zu den prätherapeutischen endogenen Erythropoetin- und Hämatokritwerten zu erwarten. Für die Stabilisierung
des Hämatokrits können Bluttransfusionen notwendig sein. Da in Zukunft auch canines rekombinantes
Erythropoetin verfügbar sein wird, wird das Probleme der Entwicklung von Antikörpern gegen das humane Erythropoetin hoffentlich bald gelöst sein (Rundolph et al., 2004).
Vor dem Einsatz von humanem rekombinantem Erythropoetin muss in jedem Fall eine Risiko-NutzenAbwägung erfolgen. Die Erythropoetintherapie wird generell dann empfohlen, wenn der Hämatokrit
weniger als 25% beträgt. In diesem Stadium scheinen die Vorteile dieser Behandlungsform, nämlich verbessertes Allgemeinbefinden mit besserem Appetit, Gewichtszunahmen sowie erhöhter Aktivität und
Lebensfreude, das Risiko der Antikörperbildung mehr als wettzumachen. Eisenmangel sekundär nach
gastrointestinalen Blutverlusten ist meist ein Begleitsymptom der CNI. Der Eisenstatus kann anhand der
Messung der Werte für Eisen, Transferrin, Ferritin oder der totalen Eisenbindungskapazität (TEBK)
ermittelt werden. Die orale Supplementierung mit Eisensulfat (100-300 mg/Tag) wird empfohlen,
insbesondere bei Patienten, die eine Erythropoetinersatztherapie beginnen. Auch die intramuskuläre
Verabreichung von Eisendextranen ist möglich, doch ist das Risiko eine Überversorgung mit Eisen hierbei
erhöht. Zu den Nebenwirkungen der Eisentherapie zählen vor allem gastrointestinale Störungen (Diarrhoe).
Die Normalisierung
des Hämatokritwertes unter
Erythropoetinersatztherapie dauert
im Allgemeinen zwei bis acht Wochen.
Azidose
Alkalisierende Substanzen (Kaliumzitrat, Natriumbikarbonat, Kalziumkarbonat) sollten dann verabreicht werden, wenn die TCO2- oder Bikarbonatkonzentration unter 18 mmol/l fällt. Dank der Alkalisierungstherapie kommt es zu einer Besserung der klinischen Symptome wie Anorexie, Lethargie, Übelkeit, Erbrechen, Muskelschwäche und Gewichtsverlust. Gleichzeitig kann dadurch den katabolen Auswirkungen der metabolischen Azidose auf den Proteinstoffwechsel vorgebeugt werden.
Die am häufigsten zur Behandlung der Azidose eingesetzte Substanz ist Natriumbikarbonat, das allerdings
die Natriumlast für den Patienten erhöht und somit bei Patienten mit Hypertonie oder Herzinsuffizienz
zu vermeiden ist. Kalziumkarbonat sollte bei Tieren mit Hyperphosphatämie nur mit Vorsicht verabreicht
werden, da die vermehrte Kalziumzufuhr zu einer Weichteilmineralisierung führen kann. Kaliumzitrat
hat den zusätzlichen Vorteil, dass es bei Patienten mit metabolischer Azidose und gleichzeitiger Hypokaliämie optimal therapeutisch einsetzbar ist. Die Dosierung der alkalisierenden Substanzen muss für
jeden Patienten individuell angepasst werden und erfordert eine kontinuierliche Überwachung des
Säure-Basen-Status.
Flüssigkeitshaushalt
Obwohl die kompensatorische Polydipsie den durch die Polyurie verursachten übermäßigen Flüssigkeitsverlust in den meisten Fällen ausgleichen kann, ist bei manchen Patienten die freiwillige Flüssigkeitsaufnahme doch zu gering, um eine Hypovolämie zu verhindern. In diesen Fällen sollte zur Vermeidung einer Dehydratation und intravasaler Defizite eine sorgfältig berechnete Flüssigkeitstherapie einsetzen. Die Flüssigkeitserhaltungstherapie (z.B. mit Plasmalyte 56, Plasmalyte M, Normosol M) kann subkutan erfolgen. Die dauerhafte Verabreichung von Ringer-Laktat oder Natriumchlorid führt aufgrund des
Mangels an ausreichenden Mengen freien Wassers zu Hypernatriämie. Eine 5%ige Dextroselösung ist
hypoton und sollte nicht subkutan verabreicht werden.
279
6 - Therapie
Hypokaliämie
Eine Kaliumsupplementierung ist dann indiziert, wenn die Kaliumkonzentration im Serum weniger als
4 mmol/l beträgt. Der Ausgleich des Kaliumdefizits kann durch oral verabreichtes Kaliumglukonat oder
Kaliumzitrat erfolgen. Die für Hypokaliämie typische Muskelschwäche verschwindet meist binnen fünf
Tagen nach Therapiebeginn. Bei manchen Tieren kommt es zu Nebenwirkungen wie gastrointestinalen
Störungen, Ulcusbildung, Übelkeit und Erbrechen. Die Kaliumdosis sollte in Abhängigkeit von der laufend kontrollierten Kaliumkonzentration im Serum und entsprechend der Reaktion auf die Supplementierung angepasst werden.
Behandlung der Hypertonie
Eine Behandlung der Hypertonie ist dann indiziert, wenn ein systemischer Bluthochdruck wiederholte
Male dokumentiert wurde. Die klinische Diagnose einer Hypertonie sollte niemals nur aufgrund einer
einzigen Blutdruckmessung gestellt werden.
Laut IRIS (http://www.iris-kidney.com/) besteht bei einem Tier mit chronischer Niereninsuffizienz dann
eine Hypertonie, wenn der systolische Blutdruck höher als 180 mmHg ist. Liegt der systolische Blutdruck
zwischen 150 und 179 mmHg und liegen extrarenale Hinweise auf Hypertonie vor (z.B. Retinopathie,
linksventrikuläre Hypertrophie), ist ebenfalls von Bluthochdruck auszugehen. Alle anderen Fälle sind
grenzwertig, und es empfiehlt sich die Wiederholung der Blutdruckmessung nach zwei Monaten.
Nieren
Ziel jeder Hypertoniebehandlung ist es, den Blutdruck wieder auf Werte innerhalb des Referenzbereiches
zu senken. Die Wahl des richtigen Antihypertensivums richtet sich nach Vorliegen oder Abwesenheit klinischer Hochdrucksymptome. Bei Anzeichen für eine Netzhautablösung oder Netzhautblutungen wird
eine aggressivere Therapie erforderlich sein, um den Blutdruck zu senken und die volle Sehkraft so bald
wie möglich wiederherzustellen. Regelmäßige Blutdruckmessungen sind die Grundlage für die Wahl der
jeweils geeigneten Antihypertensiva. Die medikamentelle Therapie wird in jedem Fall von diätetischen
Maßnahmen zur Natriumrestriktion begleitet.
Zu den Antihypertensiva zählen Diuretika, adrenerge Antagonisten (Propanolol), ACE-Hemmer, Kalziumkanalblocker (Amlodipin) und Vasodilatatoren. Die Auswahl des geeigneten Wirkstoffs erfolgt auf
der Basis der Ergebnisse regelmäßiger Blutdruckkontrollen unter Berücksichtigung eventueller unerwünschter Nebenwirkungen und der mit der Therapie verbundenen Kosten.
ABBILDUNG 10 - DURCHSCHNITTSWERT DES PROTEIN:
KREATININ-VERHÄLTNISSES IM HARN VON HUNDEN NACH
VERABREICHUNG VON ENALAPRIL BZW. EINES PLACEBOS
(Grauer et al., 2000)
40 %
9
vor
Therapiebeginn
Protein:Kreatinin-Verhältnis im Harn
8
7
nach 6 Monaten
Behandlung
6
5
57 %
4
3
2
1
0
Placebo
Enalapril
Die Proteinurie verstärkte sich in der Placebo-Gruppe,
verringerte sich aber bei den Hunden, die Enalapril erhielten.
280
Innerhalb von zwei Wochen nach Therapiebeginn sollte der Blutdruck kontrolliert werden. Ist kein Ansprechen auf die Medikation zu vermerken, sind die folgenden Maßnahmen in Betracht zu
ziehen:
(1) Erhöhung der Dosis des aktuellen Medikaments.
(2) Umstieg auf eine andere Wirkstoffgruppe.
(3) Verabreichung eines zusätzlichen Medikaments.
Die langfristige regelmäßige Kontrolle des Blutdrucks ist deshalb
notwendig, weil einerseits häufige Dosisanpassungen erforderlich
werden können und andererseits manche Patienten auf die Initialtherapie plötzlich nicht mehr ansprechen und ein Präparatwechsel vorgenommen werden muss. ACE-Hemmer sind erfolgreich bei normotonen Hunden mit glomerulären Erkrankungen
eingesetzt worden. Bei Hunden mit natürlich vorkommender Glomerulonephritis konnte durch die Gabe von Enalapril eine signifikante Reduzierung der Harnproteinkonzentration und eine Besserung der klinischen Symptome erzielt werden (Abbildung 10)
(Grauer et al., 2000). Proteinurie ist nicht nur ein biologisches
Zeichen für eine Nierenschädigung, sondern auch ein Indikator
für die Verschlimmerung der chronischen Niereninsuffizienz. Aus
diesem Grund stellt die Besserung der Proteinurie ein therapeutisches Ziel dar. Es hat sich gezeigt, dass bei Hunden nur die ACEHemmer einen nachweislich wirksamen Anti-Proteinurie-Effekt
besitzen. Zusätzlich sind die ACE-Hemmer in der Lage, das Fortschreiten der CNI zu verlangsamen (Lefebre & Toutain, 2004).
6 - Therapie
Hyperphosphatämie
Durch die Korrektur der Hyperphosphatämie lässt sich der Schweregrad von sekundärem renalem Hyperparathyreoidismus, renaler Osteodystrophie und Weichteilverkalkung sowie die Progredienz der Niereninsuffizienz mildern. Durch restriktive Phosphorzufuhr mit der Nahrung und orale Verabreichung von
phosphorbindenden Substanzen (Tabelle 6) kann die Serumphosphatkonzentration normalisiert werden.
Intestinale Phosphorbinder binden das im Futter enthaltene und im Verdauungstrakt sezernierte Phosphat.
Die so gebildeten unlöslichen Verbindungen werden mit den Fäzes ausgeschieden.
Die phosphorbindenden Präparate müssen gut mit dem Futter vermischt werden, um eine optimale Wirkung zu erzielen.
TABELLE 6 - DIE PHOSPHATBINDERKLASSEN IM ÜBERBLICK
Aluminiumhaltige Produkte:
- Aluminiumhydroxid
- Aluminiumkarbonat
- Aluminiumoxid
Bei langfristiger Verabreichung aluminiumhaltiger
Phosphatbinder besteht ein Toxizitätsrisiko
(bei Hunden bislang nicht beobachtet).
Produkte auf Kalziumbasis:
- Acetat
- Karbonat
- Zitrat*
Phosphatbinder auf der Basis von Kalzium können eine Hyperkalzämie
fördern und sind bei Hunden mit erhöhten
Kalziumwerten kontraindiziert.
Dieses Polymer wird in der Humanmedizin als intestinaler Phosphatbinder eingesetzt.
Es wird nicht resorbiert und kann keine Hyperkalzämie bewirken.
Über den Einsatz bei Hunden liegen keine Angaben vor.
Nieren
Sevelamer
* Kalziumzitrat erhöht die Aluminiumresorption im Darm und darf nicht zusammen
mit aluminiumhaltigen Phosphatbindern gegeben werden.
Calcitriolsupplementierung
Die Calcitriolersatztherapie kann den sekundären renalen Hyperparathyreoidismus mildern. Die Supplementierung ist allerdings lebenslang erforderlich (Nagode et al., 1996). Dabei ist die regelmäßige Kontrolle der Kalzium- und Phosphorspiegel im Serum unerlässlich, um die Entwicklung einer Hyperkalzämie und Weichteilverkalkung zu vermeiden. Das Risiko einer Hyperkalzämie ist insbesondere dann
erhöht, wenn gleichzeitig intestinale Phosphatbinder verabreicht werden, die auf Kalziumbasis hergestellt werden.
Calcitriol sollte nicht mit dem Futter gegeben werden, da es die intestinale Kalzium- und Phosphatresorption verstärkt. Außerdem ist vor Beginn einer Calcitriolsupplementierung sicherzustellen, dass die
Serumphosphorkonzentration im Normbereich liegt, da sonst das Risiko einer Weichteilmineralisierung
besteht. Binnen ein bis zwei Wochen nach Beginn der Calcitriolersatztherapie sollte die PTH-Konzentration im Serum wieder normal bzw. annähernd normal sein.
In einer neueren Studie (Gerber et al., 2003) konnte festgestellt werden, dass die Calcitriolkonzentration bei den meisten Hunden mit Niereninsuffizienz im Referenzbereich lag. In diesen Fällen ist eine
Calcitriolsupplementierung natürlich nicht erforderlich.
Gastrointestinale Störungen
Patienten mit Vomitus erhalten Antiemetika wie Metoclopramid oder Phenothiazinderivate, die direkt
am Brechzentrum im Zentralnervensystem angreifen. Histaminrezeptor-Antagonisten (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin) oder Protonenpumpenhemmer (Omeprazol) in Kombination mit magenschleimhautschützenden Präparaten wie Sucralfat oder Misoprostol können eingesetzt werden, um der Entwicklung
von Ulzera im Magen-Darm-Trakt vorzubeugen.
281
7 - Diätetisches Management der chronischen Nierenerkrankung
7 - Diätetisches Management
der chronischen Nierenerkrankung
Seit Jahrzehnten stellt die diätetische Therapie einen wichtigen Eckpfeiler bei der Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz dar. Diätetische Modifikationen haben mehrere Ziele: (1) Deckung des Nährstoff- und Energiebedarfs des Patienten, (2) Linderung der klinischen Symptome sowie der Folgen der
urämischen Intoxikation, (3) Minimierung von Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes, der
ABBILDUNG 11 - DIÄTETISCHES MANAGEMENT DER CNI:
DIE 4 HAUPTZIELE DER THERAPIE
1.Prävention von Anorexie
und Gewichtsverlust
2.Aufrechterhaltung einer adäquaten
glomerulären Filtrationsrate
Diätetisches
Management der CNI
3.Prävention des sekundären
renalen Hyperparathyreoidismus
4.Begrenzung der
Produktion von
urämischen Toxinen
Nieren
Vitamin- und Mineralstoffversorgung sowie des Säure-Basenhaushalts, und (4) Verzögerung des Fortschreitens der Niereninsuffizienz (Abbildung 11).
Energie
Niereninsuffiziente Patienten müssen ausreichende Mengen an Energie aufnehmen, um dem endogenen
Proteinkatabolismus vorzubeugen, dessen Folgen eine Mangelernährung sowie die Verstärkung der Azotämie wären. Obwohl keine Informationen zum Energiebedarf von Hunden mit chronischer Niereninsuffizienz vorliegen, ist davon auszugehen, dass dieser dem Bedarf von gesunden Hunden ähnlich ist.
Hunde sollten 132 kcal/kg KM0.75 pro Tag erhalten. Der Energiebedarf kann in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren individuell bis zu 25% nach oben oder unten abweichen. Regelmäßige Kontrollen
von Körpergewicht und Body Condition Score sind die Basis für eine exakte Bedarfsberechnung für das
jeweilige Tier. Kohlenhydrate und Fett sind die Nicht-Protein-Energiequellen der Nahrung. Diäten für
Hunde mit chronischer Niereninsuffizienz werden in der Regel mit einem hohen Fettgehalt konzipiert,
da Fett pro Gramm doppelt so viel Energie liefert wie Kohlenhydrate. Da also Fett die Energiedichte einer
Diät erhöht, kann der Patient seinen Energiebedarf mit einer geringeren Menge an Futter decken.
Durch das geringere Volumen des Speisebreis wird die Magendehnung minimiert, wodurch die Wahrscheinlichkeit von Nausea und Vomitus merkbar sinkt.
Protein
Azotämie und Urämie sind die Folgen der Akkumulation von Eiweißstoffwechselprodukten, die durch
übermäßige Proteinzufuhr und durch Abbau von körpereigenem Eiweiß anfallen. Eine zu hohe Proteinaufnahme mit der Nahrung verstärkt die Azotämie und die Morbidität bei chronischer Niereninsuffizienz
(Polzin et al., 1983), doch steht auch die Proteinmalnutrition in engem Zusammenhang mit Morbidität
und Mortalität. Der wissenschaftliche Hintergrund für Rezepturen mit restriktiven Mengen an hochwertigem Protein beruht auf der Prämisse, dass die kontrollierte Reduzierung der Zufuhr an nicht-essenziellen Aminosäuren den Anfall an stickstoffhaltigen Abbauprodukten verringert und dadurch eine Besserung oder sogar vollständige Remission der klinischen Symptome bewirkt, auch wenn die Nierenfunktion im Wesentlichen unbeeinflusst bleibt. Tatsächlich konnte in verschiedenen Studien belegt werden, dass eine Modifikation der Proteinzufuhr bei Hunden mit chronischer Niereninsuffizienz die Konzentration von Blutharnstoffstickstoff (BUN) reduzierte, was für die Patienten eine deutliche klinische
Besserung brachte (Polzin et al., 1983; Finco et al., 1985; Polzin & Osborne, 1988; Polzin et al., 1983; Lei282
betseder & Neufeld, 1991; Jacob et al., 2002). Auch das Ausmaß der Polyurie und Polydipsie kann durch
eine Diät mit modifiziertem Proteingehalt gebessert werden, da weniger gelöste Stoffe in Form von
Eiweißabbauprodukten über die Nieren ausgeschieden werden müssen. Eine Anämie lässt sich ebenfalls
positiv durch Proteinrestriktion beeinflussen, da stickstoffhaltige Stoffwechselprodukte in ursächlichem
Zusammenhang mit Hämolyse, verkürzter Lebensdauer der Erythrozyten und beeinträchtigter Thrombozytenfunktion sowie Blutverlusten durch gastrointestinale Ulzera stehen.
Untersuchungen in der Humanmedizin und an Ratten zeigten, dass die Proteinrestriktion das
Fortschreiten der Nierenkrankheit verlangsamen konnte. Ob dies bei niereninsuffizienten Hunden auch
der Fall ist, konnte bislang nicht ausreichend beIegt werden (Finco et al., 1985; 1992a; 1992b; 1994;
1999; Robertson et al., 1986; Polzin et al., 1988). Die meisten Studien wurden anhand des Restnierenmodells durchgeführt, was nicht unbedingt die natürlich vorkommende Niereninsuffizienz widerspiegelt.
Außerdem wurden in manchen Studien zusätzlich zur Proteinzufuhr die Gehalte an Energie und Phosphor reduziert, was die Ergebnisse sicherlich beeinflusst hat. Brown et al. konnten in ihren Untersuchungen bei Hunden keine positiven Auswirkungen der Proteinrestriktion auf glomeruläre Hypertonie,
Hypertrophie, Hyperfiltration oder Progredienz der Niereninsuffizienz beobachten (Brown et al., 1990;
1991a). Obwohl eindeutig nachgewiesen werden konnte, dass die Reduzierung des Proteingehaltes der
Nahrung den klinischen Status des urämischen Patienten merkbar bessern kann, ist bislang nicht geklärt,
welchen Effekt die Proteinrestriktion auf das Fortschreiten der Nierenerkrankung hat.
Ziel der Restriktion des Eiweißgehaltes der Nahrung ist eine größtmögliche Reduzierung des Plasmaharnstoffs bei gleichzeitiger Vermeidung einer Proteinunterversorgung. Harnstoff ist zwar kein bedeutendes urämisches Toxin, wird aber als Indikator für sämtliche stickstoffhaltigen Stoffwechselprodukte
angesehen, so dass man davon ausgeht, dass eine verringerte Harnstoffkonzentration repräsentativ für die
Reduzierung aller urämischen Toxine ist. Dies bedeutet in der Regel auch eine Besserung der klinischen
Symptomatik (Leibetseder & Neufeld, 1991; Hansen et al., 1992; Jacob et al., 2002). Die Harnstoff-
BUN*
(mg/dl)
10
20
30
40
50
60
80
100
120
140
Plasmaharnstoff (mmol/l)
3,6
7,1
10,7
14,2
17,8
21,4
28,5
35,6
42,7
65,1
Plasmaharnstoff (g/l)
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,7
2,1
2,5
3,9
Nieren
TABELLE 7 - UMRECHNUNGSTABELLE BUN UND PLASMAHARNSTOFF
*BUN (Blutharnstoffstickstoff) wird vorwiegend in den USA verwendet, während in Europa Harnstoff üblich ist.
BUN x 0,356 = Plasmaharnstoff (mmol/l) und 1 mmol Harnstoff = 60 mg
konzentration kann durch die alimentäre Proteinzufuhr sowie durch Dehydratation, Katabolismus,
gastrointestinale Blutungen, Sepsis oder bestimmte Medikamente (Glukokortikoide, Tetrazykline)
beeinflusst werden. Liegt die Harnstoffkonzentration unter 28 mmol/l oder 1,7 g/l (BUN < 80 mg/dl), so
zeigen die meisten Tiere nur minimale klinische Symptome (Tabelle 7).
Der Mindestbedarf an Nahrungsprotein von Hunden mit chronischer Niereninsuffizienz ist nicht
bekannt, doch geht man davon aus, dass er dem Mindestbedarf gesunder Hunde ähnlich ist, also
1,33 g/kg/Tag (2.,2 g/kg KM0.75 oder 20 g/1000 kcal ME gemäß den Richtlinien des National Research
Council von 2005) beträgt. Diese drastische Reduktion ist jedoch nur bei Tieren mit hochgradiger Niereninsuffizienz erforderlich, und Hunde mit noch besser erhaltener Nierenfunktion können durchaus
etwas großzügiger bemessene Eiweißgehalte bekommen. Jeder Patient, der Symptome einer chronischen
Niereninsuffizienz zeigt, sollte eigentlich von einer proteinreduzierten Diät profitieren. Die meisten für
Nierenpatienten entwickelten Trockendiätfuttermittel weisen einen Eiweißgehalt von 12 bis 18% auf,
das sind 30-45 g/1000 kcal.
Der Proteingehalt einer Nierendiät ist so anzupassen, dass einerseits eventuelle azotämische Entgleisungen minimiert werden und andererseits eine bedarfsdeckende Eiweißversorgung gesichert ist. Liegen Hinweise auf eine Proteinmangelernährung vor (Hypalbuminämie, Anämie, Gewichtsverlust oder Verlust
an fettfreier Körpermasse), muss der Eiweißgehalt des Futters schrittweise erhöht werden, bis diese
Anomalien korrigiert sind. Um das Risiko eines Mangels an essenziellen Aminosäuren so gering wie möglich zu halten, sollten in proteinreduzierten Diäten ausschließlich qualitativ hochwertige Eiweißquellen
283
Vitamine, Mineralstoffe und Elektrolyte
ABBILDUNG 12 - EINFLUSS DER DIÄTETISCHEN PHOSPHORRESTRIKTION
AUF DIE LEBENSERWARTUNG VON HUNDEN
MIT CHRONISCHER NIERENINSUFFIZIENZ
> Phosphor
Phosphatretention und Hyperphosphatämie treten
bereits im Frühstadium der Nierenerkrankung auf
(Finco et al, 1992a)
und spielen eine primäre Rolle bei der Genese und
Progredienz des sekundären renalen Hyperparathy100
reoidismus, der renalen Osteodystrophie, eines relativen oder absoluten Mangels an 1,25-Dihydroxycholecalciferol (Vitamin D) sowie von Weichteil80
verkalkungen. Durch Normalisierung der Phosphatwerte kann der Entstehung eines sekundären
renalen Hyperparathyreoidismus und dessen Folgen
60
vorgebeugt werden. Die diätetische Phosphorrestriktion verzögert darüber hinaus nachweislich das
Fortschreiten der Niereninsuffizienz bei Hunden
40
(Brown et al., 1991b).
In einer Studie an Hunden mit chirurgisch indu20
zierter Reduktion der Nierenfunktion zeigten
Hunde bei phosphorarmer Diät (0,44% TS) eine
75%ige Überlebensquote gegenüber einer 33%igen
0
Überlebensrate bei Hunden, die eine phosphorreiT
4
8
12
16
20
24 Monate
0
che Diät erhielten (1,44% TS) (Finco et al., 1991b).
0,4% Phosphor (n=12)
In der phosphorreich gefütterten Gruppe war zudem
eine raschere Verschlechterung der Nierenfunktion
1,4% Phosphor (n=12))
zu beobachten (Abbildung 12).
Der Mechanismus, über den die Phosphatrestriktion die Progredienz der Nierenerkrankung verNach zwei Jahren waren noch 75% jener Hunde, die eine phosphorarme Diät
langsamt, ist heute nur in Teilen geklärt. Möglierhielten, am Leben, während der Prozentsatz überlebender Hunde in der Gruppe
cherweise besteht ein direkter Zusammenhang mit
der phosphorreichen Diät nur 33% betrug.
der verringerten Phosphatretention, der geringeren
Weichteilverkalkung oder der Prävention eines
sekundären Hyperparathyreoidismus. Ziel der Behandlung ist in jedem Fall die Normalisierung der
Serumphosphatkonzentration, was in erster Linie durch die Beschränkung der Phosphorzufuhr mit der
Nahrung erreicht werden kann. Gelingt es nicht, innerhalb von zwei bis vier Wochen nach Diätbeginn
die Normophosphatämie wiederherzustellen, sollte der Therapieplan um intestinale Phosphorbinder
erweitert werden. Diese Substanzen werden mit dem Futter vermischt verabreicht.
Prozentsatz überlebender Hunde
Nieren
verwendet werden. Die Compliance des Tierhalters hinsichtlich der Einhaltung der Diät kann durch
Ermittlung des Verhältnisses Blutharnstoffstickstoff (BUN):Kreatinin (in mg/dl) überprüft werden. Bei
normalem Standardfutter liegt dieser Wert um 25, während er bei einer proteinreduzierten Diät bei etwa
10 liegen sollte. Ein BUN:Kreatinin-Verhältnis von >30 weist normalerweise auf gastrointestinale Blutungen, Dehydratation oder Sepsis hin.
> Kalzium
Der Kalziumgehalt des Futters spielt bei der chronischen Niereninsuffizienz eine geringere Rolle als der
Gehalt an Phosphor. Bei Nierenpatienten kann sowohl Hypokalzämie wie auch Normo- oder Hyperkalzämie bestehen. Laut Empfehlungen sollte das Produkt aus Kalzium x Phosphor (Konzentrationen in
mg/dl) nicht mehr als 60 betragen. Bei höheren Werten kann es zur Weichteilverkalkung und zum Fortschreiten der Nierenschädigung kommen. Ein Beispiel zur Veranschaulichung: Beträgt die Kalziumkonzentration 12 mg/dl und die Phosphatkonzentration 8 mg/dl, so ist das Kalzium-Phosphat-Produkt
12x8=96, also höher als 60. Die Kalziumsupplementierung muß daher von Fall zu Fall individuell angepasst und die Reaktion des Patienten anhand der Blutkalziumspiegel kontrolliert werden.
> Natrium
Hypertonie ist ein häufiger Begleitbefund bei Hunden mit chronischer Niereninsuffizienz (Jacob et al.,
2003). Außerdem gilt Bluthochdruck als ein begünstigender Faktor für die Progredienz der Nierenin284
> Kalium
Kaliummangel ist bei manchen Hunden mit chronischer Niereninsuffizienz beobachtet worden. Der
Kaliumstatus ist in jedem Fall zu überwachen und erforderliche Anpassungen der Kaliumzufuhr sind individuell vorzunehmen. Zur Supplementierung eignet sich die orale Gabe von Kaliumglukonat.
suffizienz. Hunde mit spontaner CNI und einem systolischen Blutdruck von über 180 mmHg
entwickeln mit höherer Wahrscheinlichkeit eine urämische Krise mit Todesfolge als PatienWird ein ACE-Hemmer für einen Patienten,
ten mit normalen Blutdruckwerten (Jacob et al., 2003). Je gravierender die Erhöhung des
der eine natriumarme Diät erhält, verschrieben,
systolischen Blutdrucks ist, desto signifikanter steigt auch das Risiko für eine urämische Krise
so empfiehlt sich die regelmäßige Kontrolle
sowie die Todesgefahr.
des arteriellen Blutdrucks und der Nierenfunktion
Eine Natriumrestriktion ist empfohlen worden, um den infolge der eingeschränkten renawährend der ersten Tage der Behandlung.
len Natriumausscheidung erhöhten Blutdruck zu senken. Studien haben allerdings gezeigt,
dass eine Erhöhung der Natriumzufuhr von 0,5 auf 3,25 g Na/1000 kcal bei Hunden mit chirurgisch induzierter Reduktion der Nierenfunktion keinen Einfluss auf die Entwicklung einer
Hypertonie oder auf die glomeruläre Filtrationsrate ausübte (Greco et al., 1994a; 1994b). Somit ist der
optimale Natriumgehalt einer Diät für niereninsuffiziente Hunde noch nicht klar definiert. Derzeitige
Empfehlungen gehen in Richtung normaler bis leicht reduzierter Natriumgehalte. Die Fähigkeit, die
Natriumausscheidung spontan an die Natriumzufuhr mit der Nahrung anzupassen, schwindet deutlich
mit zunehmendem Fortschreiten der Niereninsuffizienz. Wird die Natriumzufuhr plötzlich stark reduziert, kann es zu Dehydratation und Hypovolämie kommen, was die Gefahr einer renalen Krise in sich
birgt. Es wird deshalb empfohlen, die Umstellung vom gewohnten Futter auf die natriumreduzierte Diät
nur langsam und schrittweise zu vollziehen.
> Vitamine
Nieren
Da die wasserlöslichen Vitamine mit dem Harn ausgeschieden werden, kann es infolge der in Zusammenhang mit chronischer Niereninsuffizienz auftretenden Polyurie zu einem Mangel an diesen Vitaminen
kommen. Diese Vitaminverluste können zur Entwicklung einer Anorexie beitragen, so dass ein rechtzeitiger Ausgleich dieses Mangels die Prävention bzw. die Korrektur der Anorexie unterstützt. Handelsübliche Diäten für Hunde mit Niereninsuffizienz enthalten bereits zusätzliche Mengen an wasserlöslichen
Vitaminen, so dass eine darüber hinausgehende Vitaminsupplementierung nicht mehr erforderlich ist.
Bei Menschen mit chronischer Niereninsuffizienz ist die Ausscheidung von Vitamin A über die Nieren
reduziert. In einer neueren Studie wurde beobachtet, dass Hunde mit spontaner Nierenerkrankung höhere Retinolkonzentrationen im Plasma aufwiesen als gesunde Hunde (Raila et al., 2003). Es erscheint somit
ratsam, von einer Verwendung von Vitamin-A-haltigen Vitaminzusätzen Abstand zu nehmen.
Säure-Basen-Gleichgewicht
Die Nieren spielen eine zentrale Rolle in der Aufrechterhaltung des Säure-Basen-Gleichgewichts des
Organismus. Mit zunehmender Verschlechterung der Nierenfunktion sinkt auch die Fähigkeit, Wasserstoffionen auszuscheiden und Bikarbonationen zu reabsorbieren. Die Folge ist eine metabolische Azidose. Bei der metabolischen Azidose kommt es zu gesteigerter renaler Ammoniogenese, die ihrerseits aufgrund der Komplementaktivierung die Entzündung der Tubuli und deren Schädigung und somit die Progredienz der Niereninsuffizienz fördert.
Zusätzlich kommt es bei der metabolischen Azidose zu erhöhtem Katabolismus und Abbau des Proteins
aus der Skelettmuskulatur, zur Unterbrechung intrazellulärer Stoffwechselwege und zur Entmineralisierung der Knochen. Die Folgen sind eine Verschlechterung der Azotämie, ein Verlust an fettfreier Körpermasse sowie die renale Osteodystrophie. Die Restriktion des Proteingehaltes des Futters bedeutet
geringere Zufuhr an proteinstämmigen Säurevorläufern, womit einer Azidose die nötige Grundlage
entzogen wird. Eine zusätzliche Supplementierung mit alkalisierenden Substanzen wie Natriumbikarbonat, Kalziumkarbonat oder Kaliumzitrat kann darüber hinaus noch erforderlich sein.
Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren
Langkettige Omega-3-Fettsäuren (EPA, DHA) stehen in kompetitivem Wettbewerb mit der Arachidonsäure und modifizieren die Produktion von Eikosanoiden, Thromboxanen und Leukotrienen (Bauer
et al., 1999). Untersuchungen an Hunden mit künstlich induzierter Nierenerkrankung bei erhaltener
renaler Restfunktion haben gezeigt , dass eine Supplementierung des Futters mit langkettigen Omega3-Fettsäuren (Menhaden-Fischöl) in der Lage ist, entzündliche Prozesse zu reduzieren, den systemischen
285
ABBILDUNG 13 - EINFLUSS DER FÜTTERUNG UNTERSCHIEDLICHER FETTSÄUREN
WÄHREND 20 MONATEN AUF DIE GLOMERULÄRE FILTRATIONSRATE
(Brown et al., 1996)
1.6
1.4
GFR (ml/min/kg KM)
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Fischöl
(mehrfach ungesättigte
Omega-3-Fettsäuren)
Talg
(gesättigte
Fettsäuren)
Färberdistelöl
(mehrfach ungesättigte
Omega-6-Fettsäuren)
Nieren
Im Vergleich zu einer Diät mit vorwiegend Omega-6-Fettsäuren scheint eine Diät
mit hohem Gehalt an Fischöl die glomeruläre Filtrationsrate langfristig zu verbessern
und das Risiko einer Glomerulosklerose zu minimieren.
arteriellen Blutdruck zu senken, die Plasmalipidkonzentrationen zu ändern und die Nierenfunktion zu
bewahren (Abbildung 13) (Brown et al., 1996; 1998a; 1998b; 2000). Die Wirkung von kürzerkettigen
Omega-3-Fettsäuren, wie sie z.B. in Leinsamenöl enthalten sind, ist noch nicht bekannt.
Omega-6-Fettsäuren (Distelöl) scheinen bei Hunden mit spontanen Nierenerkrankungen eher schädlich zu sein, da sie die glomeruläre Filtrationsrate akut steigern (Bauer et al., 1997).
Einige kommerzielle Diätfuttermittel weisen ein speziell eingestelltes Omega-6/Omega-3-Verhältnis auf,
doch scheint es angebracht, das Augenmerk weniger auf das Verhältnis der beiden Fettsäuren zueinander, sondern vielmehr auf deren absolute Gehalte im Futter zu richten. Berichte über diesbezügliche
Untersuchungen liegen noch nicht vor.
Faserstoffe
Im Rahmen der diätetischen Therapie der chronischen Niereninsuffizienz werden seit einiger Zeit auch
fermentierbare Faserstoffe eingesetzt. Dabei geht man von der Hypothese aus, dass die fermentierbaren
Fasern eine Kohlenhydratquelle für die im Gastrointestinaltrakt lebenden Bakterien darstellen, die den
Blutharnstoff als die für ihr Wachstum erforderliche Stickstoffquelle heranziehen. Mit zunehmender bakterieller Zellmasse steigt auch die fäkale Stickstoffausscheidung, was angeblich auch die Harnstoffstickstoffkonzentration im Blut senkt. Dadurch wäre die Notwendigkeit für eine Proteinrestriktion ebenfalls
geringer. Dennoch bestehen hinsichtlich dieses Konzeptes Bedenken, deren Schwerpunkt auf der
Tatsache liegt, dass die klassischen urämischen Toxine im Gegensatz zu Blutharnstoffstickstoff (BUN) als
mittelgroße Moleküle zu groß sind, um die Membranbarrieren problemlos passieren zu können. Es ist folglich höchst unwahrscheinlich, dass diese Toxine durch die bakterielle Ammoniakverwertung in ihrer
Menge tatsächlich reduziert werden können. Der wissenschaftliche Nachweis für diese Hypothese steht
jedenfalls noch aus. Aus diesem Grund kann der großzügige Einsatz der fermentierbaren Faserstoffe als
Stickstofffalle zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden.
Da jedoch sogar bei Hunden mit nur mittelgradiger Nierenerkrankung die Motilität von Duodenum und
Jejunum beeinträchtigt ist und die Kolonpassagezeiten verkürzt sind (Lefebvre et al., 2001), kann sich der
Zusatz von Faserstoffen auf die Darmmotilität und die allgemeine Gesundheit des Magen-Darm-Traktes
generell positiv auswirken.
286
Antioxidanzien
In der Humanmedizin geht man davon aus, dass endogene oxidative Schädigungen von Proteinen, Lipiden und DNA vermutlich eine wichtige Rolle beim Fortschreiten der Nierenerkrankung spielen (Locatelli et al., 2003; Cochrane et al., 2003).
Nährstoffe wie Vitamin E, Vitamin C, Taurin, Karotinoide und Flavanole sind wirksame Antioxidanzien, die freie Radikale abfangen und neutralisieren. Untersuchungen zufolge haben Menschen mit chronischer Nierenerkrankung nachweislich geringere Konzentrationen an Vitamin E und Vitamin C, aber
höhere Konzentrationen an Markern der Lipidperoxidation (Jackson et al., 1995). Diese Studien legen
nahe, dass Menschen mit chronischer Nierenerkrankung auch unter oxidativem Stress leiden. Untersuchungen an Ratten geben zu der Annahme Anlass, dass die Supplementierung des Futters mit
Vitamin E tubulointerstitielle Läsionen und glomerulosklerotische Veränderungen in einer Art und
Weise modulieren kann, dass das Fortschreiten der Niereninsuffizienz verlangsamt wird (Hahn et al.,
1998; 1999). In einer Untersuchung an Kindern mit fokal-segmentaler Glomerulosklerose trat eine
Besserung der Proteinurie nach Vitamin-E-Supplementierung ein (Tahzib et al., 1999). Leider gibt es bis
heute keine Studien über oxidativen Stress bzw. Antioxidanzienstatus bei nierenkranken Hunden.
ABBILDUNG 14 - CATECHINMOLEKÜL
Nieren
Flavanole, eine Unterklasse der Flavonoide,
sind antioxidativ wirkende natürliche Polyphenole, die in verschiedenen Pflanzen vorkommen. (Abbildung 14). Eines der aktivsten Flavanole und wirksamsten Antioxidanzien ist
Epigallocatechingalat (Abbildung 15). Bei den
Pflanzen spielen Flavanole eine wichtige Rolle
als Antioxidanzien zum Schutz der Integrität
von Zellmembranen und des genetischen Materials. Flavanole fungieren auch als Chelatbildner für Metalle wie Eisen und Kupfer und verhindern bei der Katalyse der Radikalbildung die
Entstehung von redox-aktiven Übergangsmetallen, was offenbar zu ihrer antioxidativen
Wirkung beiträgt. Überdies wirken Flavanole
offenbar modulierend auf die antioxidativen
Enzymsysteme.
Die Grundstruktur der Flavanole besteht
aus zwei aromatischen Ringen, die durch drei
Kohlenstoffatome zu einem sechsgliedrigen
heterozyklischen Ring verbunden sind.
ABBILDUNG 15 - DIE FLAVANOLE AUS DER FAMILIE DER POLYPHENOLE
Polyphenole
Flavonoide
Flavonole
Flavanole
Nicht-Flavonoide
Flavanone
Anthocyane
Monomere: Catechin, Epicatechin, Epigallocatechingalat
Oligomere: Procyanidine
Polymere: Tannine
Zu den Pflanzen mit hohen Flavanolkonzentrationen zählen Kakao, Trauben und grüner Tee.
287
8 - Fütterungsstrategie
Berichten zufolge haben Flavanole im Rahmen der Nierenerkrankungen eine weitere vorteilhafte Wirkung. Sie stimulieren die Produktion von Stickoxid (NO), das eine Relaxation des Gefäßsystems bewirkt.
Bei Ratten führte die tägliche Verabreichung von Flavanolen zu einer signifikanten Senkung von systolischem und diastolischem Blutdruck (Jouad et al., 2001). Bei Ratten mit chronischer Niereninsuffizienz
kam es unter Flavanolgabe zu vermindertem glomerulären Kapillardruck infolge von:
1) Stimulation der Stickoxidproduktion,
2) Relaxation glatter Muskelfasern,
3) Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE).
Die diätetische Therapie vermag die klinischen Symptome der Urämie nur dann wirksam zu bessern,
wenn sie richtig eingesetzt wird. Zu bedenken ist stets, dass Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
oftmals keinen Appetit zeigen. Beim Menschen ist zusätzlich von verändertem Geschmacks- und
Geruchssinn berichtet worden. Bei Hunden kommt hinzu, dass sie aufgrund der reduzierten Schmackhaftigkeit proteinreduzierter Nierendiäten häufig zu wenig Futter aufnehmen.
Dabei ist es nicht die Akzeptanz des Futters als solche, die Hunde nicht fressen lässt, sondern vielmehr
die Auswirkung der Urämie auf Geschmacks- und Geruchssinn sowie die Entwicklung einer Aversion
gegen ein Futtermittel. Um die Ausbildung einer solchen Futteraversion zu vermeiden, sollte eine Diätumstellung niemals während des stationären Aufenthaltes in der Klinik erfolgen. Ratsamer ist es, die diätetische Therapie mit einem speziell für nierenkranke Hunde entwickelten Futter erst zu Hause in der
gewohnten Umgebung und nach klinischer Stabilisierung des Patienten einzuleiten.
Nieren
Eine unzureichende Futteraufnahme führt letztendlich zu Mangelernährung und Auszehrung, zwei Faktoren, die zu den vielen klinischen Aspekten der Urämie noch komplizierend hinzukommen. Die Folge
sind geschwächte Immunabwehr, verzögerte Wundheilung, reduzierte Kraft und Vitalität sowie erhöhte
Morbidität und Mortalität. Tatsächlich gilt Mangelernährung bei Menschen mit Niereninsuffizienz als
wichtiger prognostischer Faktor, der den weiteren Krankheitsverlauf negativ beeinflusst. Dies macht klar,
dass der Prävention von Mangelernährung durch bedarfsdeckende Nährstoffzufuhr eine zentrale Rolle
beim diätetischen Management der Niereninsuffizienz zukommt.
Ein dokumentierter Gewichtsverlust von 10-15% in Verbindung mit einer Verschlechterung des Body
Condition Score und einem Vorbericht über mangelhafte Futteraufnahme ist eine klare Indikation für
die künstliche Ernährung per Nahrungssonde. Ein zusätzlicher Vorteil der Sondenernährung ist, dass über
die Sonde auch das Flüssigkeitsvolumen einfacher aufgefüllt werden kann und Medikamente problemlos verabreicht werden können.
(Für weitere Einzelheiten zur Sondenernährung siehe Kapitel 14: Die Ernährung des Intensivpatienten.)
Klinische Studien zum Einfluss der Ernährung bei
spontan vorkommender chronischer Niereninsuffizienz
Der Effekt einer Diät mit geringem Phosphor- und mäßig reduziertem Proteingehalt wurde in einer Studie an Hunden mit leichter bis mittelgradiger chronischer Niereninsuffizienz untersucht (Leibetseder &
Neufeld, 1991). Während 28 Wochen erhielten 32 Hunde mit chronischer Niereninsuffizienz im Frühstadium eine kommerzielle Diät mit niedrigem Phosphor- und mäßig reduziertem Proteingehalt. Eine
zweite Gruppe von 28 Hunden erhielt eine selbstgemachte Diät mit vergleichbarer Rezeptur. Vierzehn
Tiere mussten im Verlauf der Studie wegen der weit fortgeschrittenen Niereninsuffizienz euthanasiert
werden. Bei den restlichen Hunden waren nach vier Wochen Diät bei beiden Versuchsgruppen die Konzentrationen an Blutharnstoffstickstoff und Phosphor praktisch normalisiert. Beide Rezepturen erwiesen
sich als schmackhaft, und sowohl Körpergewicht wie auch Serumalbuminkonzentration blieben stabil.
Der Allgemeinzustand aller Hunde wurde als gebessert erachtet. Diese Ergebnisse legen den Schluss nahe,
dass Hunde mit leichter bis mäßiger CNI in besonderem Maße von der frühzeitigen diätetischen Therapie mit einer phosphor- und proteinreduzierten Diät profitieren.
Die therapeutische Wirkung einer Diät mit moderat reduziertem Proteingehalt und niedrigem Phosphatgehalt auf den Krankheitsverlauf von Hunden mit stabiler, natürlich aufgetretener CNI wurde ebenfalls kürzlich untersucht (Jacob et al., 2002). Hunde mit leicht- bis mittelgradiger CNI, die eine spezielle Nierendiät erhielten, zeigte ein um 70% geringeres relatives Risiko, eine urämische Krise zu entwickeln, als
Hunde, die mit einem normalen Alleinfuttermittel ernährt wurden. Hunde aus der Diätgruppe blieben
288
im Vergleich auch 2,5mal länger frei von urämischen Symptomen, und die mittlere Überlebensrate war
dreimal so lange. Des Weiteren war bei den Hunden, die eine Nierendiät erhielten, ein deutlich langsameres Fortschreiten des Funktionsverlustes der Niere zu beobachten. Die Haupttodesursachen standen
in der Gruppe der Hunde mit normalem Futter alle in Zusammenhang mit der Nierenproblematik.
Kontrolle
und Überwachung
Nieren
Die langfristige Überwachung der Patienten
Durch einfache praktische Maßnahmen
und die regelmäßige Kontrolle aller relevanten
wie die Wahl von besonders wohlriechendem Futter,
Parameter ist von entscheidender Bedeutung
das Anwärmen der Ration oder die positive
für den Erfolg der diätetischen und medikaVerstärkung bei freiwilliger Futteraufnahme
mentellen Therapie, da beim chronisch
durch Streicheln oder verbale Zuwendung lässt
niereninsuffizienten Patienten laufend Anpassich die Nahrungsaufnahme bei inappetenten
sungen der Behandlung erforderlich werden
Hunden verbessern.
können. Auch die Compliance vonseiten des
Tierbesitzers kann so überprüft und gegebenenfalls auch verbessert werden. Die erste
Kontrolluntersuchung sollte etwa zwei
Wochen nach Beginn der Therapie erfolgen
Bei Geschwüren im Mundbereich kann durch
und danach drei- bis viermal pro Jahr. Nach
die lokale Applikation von Xylocain-Gel etwa
10 Minuten vor dem Fressen der durch
eventuellem Wechsel der Medikation oder
diese Schleimhautläsionen verursachte Schmerz
einer Diätumstellung sollte der Patient ebenso gelindert werden, dass die Futteraufnahme,
falls nach etwa zwei Wochen untersucht wernicht beeinträchtigt wird.
den. Eine wöchentliche Kontrolle ist in der
ersten Zeit bei Erythropoetin- oder Antihypertensivatherapie notwendig, um die individuell
richtige Erhaltungsdosis herauszufinden.
Die Kontrolluntersuchungen sollten aus einer
Appetitanregende Substanzen wie
Benzodiazepin-Derivate oder Serotoninvollständigen Anamnese, einer klinischen AllAntagonisten können ebenfalls verabreicht werden,
gemeinuntersuchung samt Ermittlung von
doch ist in solchen Fällen meist die künstliche
Körpergewicht und Body Condition Score
Ernährung per Ösophagostomiesowie einer labordiagnostischen Untersuchung
oder Gastrostomiesonde wirkungsvoller
mit komplettem Blutbild, biochemischem Pround zielführender (Elliott et al., 2000).
fil, Harnanalyse und –kultur sowie Blutdruckmessung bestehen. Harnkulturen sollten routinemäßig angesetzt werden, da Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz für die Entwicklung von oftmals auch klinisch inapparent ablaufenden
Harnwegsinfekten prädisponiert sind.
Für eine optimale Compliance sollte dem Patientenbesitzer eine vollständige Aufstellung aller Medikamente samt Dosierungen ausgehändigt werden, deren Verabreichung der Tierhalter jeweils auf der Liste
vermerkt. Diese Liste wird gemeinsam mit dem Tierarzt regelmäßig auf korrekte Compliance durchgegangen. Solche Kontrollen sind deshalb wichtig, weil manche Tierbesitzer unter Umständen durch frühere Therapieprotokolle noch verunsichert sind oder aber dazu neigen, Medikation und/oder Dosierungen in Eigenregie abzuändern.
Besonders wichtig ist auch eine vollständige Fütterungsanamnese, in der folgende Informationen enthalten sein sollten: Art der verabreichten Diät (Trocken- oder Nassfutter), die täglich gefressene Futtermenge (nicht die angebotene Ration zählt, sondern die tatsächlich gefressene Menge), Fütterungsmethode sowie alle Snacks, Belohnungen und Futterzusätze. Alle diese Informationen sind unverzichtbar
für die effektive Überwachung des Patienten und seine Ansprechen auf die Therapie.
Behandlungsziel und Prognose
Bei der chronischen Niereninsuffizienz handelt es sich um eine progrediente Erkrankung, die letztendlich zum Tod führt. Ziel der medikamentellen und diätetischen Therapie ist, für den längstmöglichen
Zeitraum die bestmögliche Lebensqualität für den Patienten sicherzustellen. Der Therapieerfolg ist in
weitem Maße nicht nur davon abhängig, dass eine sinnvoll abgestimmte Therapie gewählt wird, sondern
vor allem davon, dass der Tierhalter die Behandlung akzeptiert und sich an die Verschreibungen hält.
289
Schlussfolgerung
Die chronische Niereninsuffizienz zeichnet sich durch ein dynamisches, meist unaufhaltsames Fortschreiten aus, so dass trotz individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmter Therapie letztlich mit
einer Erkrankung im Endstadium gerechnet werden sollte. Bestimmend für eine realistische Prognose
sind der Schweregrad der klinischen Symptome und der urämischen Komplikationen sowie die bestehenden Chancen auf eine Verbesserung der Nierenfunktion (durch Ausschalten prärenaler Faktoren,
Behandlung von Infektionen, etc.). Die Beurteilung des Schweregrades der renalen Funktionsstörung
und die Einschätzung der langfristigen Prognose erfolgen am besten auf der Basis der Serumkreatininkonzentrationen. Prognose und Krankheitsverlauf werden weitestgehend vom jeweiligen Ansprechen auf
die konservative Therapie und von der Geschwindigkeit, mit der der Funktionsverlust fortschreitet,
beeinflusst.
Erreicht die chronische Nierenerkrankung das Stadium IV (laut IRIS-Definition: Plasmakreatininwerte
> 5 mg/dl oder 400 µmol/l), so bleibt die medikamentelle und diätetische Therapie zunehmend wirkungslos, und viele Tierhalter sind nicht mehr bereit, die Behandlung fortzuführen. Angesichts der zu
diesem Zeitpunkt bereits dramatisch verschlechterten Lebensqualität des Tieres entscheiden sich die
meisten für die Euthanasie. Alternativen wären in diesem Stadium noch eine Nierentransplantation oder
eine lebenslange intermittierende Hämodialyse (zwei- bis dreimal pro Woche).
Schlussfolgerung
Nieren
Bei der chronischen Niereninsuffizienz handelt es sich um ein klinisches Syndrom, das durch
den irreversiblen Verlust der metabolischen, endokrinen und exkretorischen Fähigkeiten der
Niere verursacht wird. Bei Hunden ist die CNI die dritthäufigste Todesursache. Bereits seit
Jahrzehnten gilt die Ernährung als ein wichtiger Eckpfeiler der Behandlung niereninsuffizienter Tiere. Die Ziele der diätetischen Therapie mit speziell für diese Erkrankung entwickelten
Rezepturen sind die bedarfsdeckende individuelle Versorgung des Patienten mit Energie und
Nährstoffen, die Linderung klinischer Symptome und urämisch bedingter Beschwerden, die
Minimierung von Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes, der Vitamin- und
Mineralstoffversorgung und des Säure-Basen-Haushaltes sowie die Verzögerung der Progredienz der Niereninsuffizienz. Entscheidende Voraussetzung für eine langfristig erfolgreiche
Behandlung und gute Lebensqualität des Patienten mit Niereninsuffizienz ist die regelmäßige
Überwachung der Therapie, um sicherzustellen, dass das diätetische und medikamentelle
Management stets optimal an den Bedarf des Tieres angepasst ist.
DEFINITIONEN
Azotämie: Erhöhte Konzentrationen an Blutharnstoffstickstoff (BUN) und/oder an Kreatinin
und anderen stickstoffhaltigen Abbauprodukten im Blut.
Renale Azotämie: Die durch Läsionen des Nierenparenchyms verursachte Azotämie.
Nierenerkrankung: Nierenschädigung mit Beeinträchtigung der Funktion, jedoch ohne Spezifizierung
von Ätiologie, Schweregrad und Lokalisation.
Renale Funktionsstörung: Zustand der verminderten Funktionsfähigkeit der Niere mit persistierenden
Anomalien (Azotämie, Unfähigkeit zur Harnkonzentration).
Niereninsuffizienz: Stadium ab dem Verlust der Reservekapazität der Niere. Tiere erscheinen nach
außen hin gesund, sind jedoch nicht mehr in der Lage, Stressphasen wie
Infektionen oder Dehydratation zu kompensieren.
Renale Reservekapazität: Jener Prozentsatz an Nephronen, der nicht direkt zur Aufrechterhaltung
der normalen Nierenfunktion benötigt wird. Die Reservekapazität der Niere
ist größer als 50%.
Urämisches Syndrom: Gleichzeitiges Vorhandensein der Kardinalsymptome einschließlich Urämie,
Gastroenteritis und Azidose im letzten Stadium der Niereninsuffizienz.
290
F
A
Kann ich etwas Fleischbrühe oder
Bratensaft in das Diätfutter mischen,
um die Schmackhaftigkeit der Diät
zu erhöhen?
Nein, wir empfehlen, der Diät nichts hinzuzufügen. Jeder Zusatz kann die ausgewogene Rezeptur
der Diät aus dem Gleichgewicht bringen und die wichtigen Schlüsseleigenschaften der Diät stören.
Ist Trocken- oder Nassfutter besser
für mein nierenkrankes Tier?
Für die meisten nierenkranken Tiere ist es irrelevant, ob sie Trocken- oder Dosenfutter erhalten,
solange beide nach einer spezifischen Rezeptur, die auf die Behandlung der Nierenkrankheit abgestimmt ist, hergestellt wurden. Bei machen Tieren, die besonders schlechte Trinker sind, kann allerdings Dosenfutter dazu beitragen, dass das Tier ausreichend Flüssigkeit aufnimmt.
Wann sollte man mit
einer Nierendiät beginnen?
Mit der Fütterung einer speziellen Nierendiät sollte sofort nach Diagnosestellung begonnen werden.
Sind Tiere allerdings noch akut krank und noch in stationärer Behandlung, muss abgewartet werden. Die Futterumstellung auf die Diät sollte erst daheim in gewohnter Umgebung beginnen, da das
Tier bereits durch den Klinikaufenthalt unter starkem Stress steht. Das neue Futter würde mit dieser Stresssituation assoziiert und somit negativ belegt werden. Die Folge wäre eine Futteraversion
gegen die neue Diät.
Wie oft muss mein Tier
zur Kontrolluntersuchung?
Die Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen ist abhängig von der Therapie bzw. von den Medikamenten, die das Tier erhält. Im Frühstadium der Nierenerkrankung sind Untersuchungen etwa alle
3-4 Monate nötig. Erhält ein Tier eine Bluthochdruck- oder eine Erythropoetintherapie, muss
zunächst alle zwei Wochen untersucht werden, um die optimale Dosierung zu finden und das Tier
stabil einzustellen.
Was soll ich tun, wenn mein Tier
nicht genug frisst und Gewicht
verliert?
Wenn ein Tier nicht ausreichend Nahrung aufnimmt, um sein Körpergewicht aufrechtzuerhalten, dann
sollte die künstliche Ernährung mittels Ösophagostomie- oder Gastrostomiesonde in Erwägung gezogen
werden. Auf diese Weise kann dem Tier, wenn es die bedarfsdeckende Futtermenge nicht freiwillig aufnimmt, die pürierte bzw. mit Wasser verdünnte Nahrung über die Sonde zugeführt werden.
291
Nieren
Häufig gestellte Fragen
Häufig gestellte Fragen:
Nieren
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293
selbst zubereitete Rationen
BEISPIELE FÜR SELBST ZUBEREITETES
BEHANDLUNG DER CHRONISCHEN
Beispiel 1
ZUSAMMENSETZUNG
(für eine Ration von 1000 g)
Rindfleisch, Hackfleisch mit 20% Fettgehalt . . . 250 g
Gekochte Kartoffeln (mit Schale) . . . . . . . . . . . 700 g
Rapsöl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 g
Nieren
Ergänzung der Ration mit einem phosphorreduzierten Vitamin-Mineralstoff-Supplement erforderlich.
DURCHSCHNITTLICHE ANALYSE
FÜTTERUNGSEMPFEHLUNGEN
Die so zubereitete Ration enthält 30% Trockensubstanz
und 70% Feuchtigkeit
Energiegehalt (umsetzbare Energie/ME): 1550 kcal/1000g
zubereitetes Futter (5110 kcal/1000g Trockensubstanz)
% Trockensubstanz
g/1000 kcal
Körpergewicht
des Hundes (kg)*
Tagesration (g)**
Körpergewicht
des Hundes (kg)*
Tagesration (g)**
Rohprotein
19
37
2
140
45
1460
Rohfett
34
66
4
240
50
1580
Kohlenhydrate
36
70
6
320
55
1690
Rohfaser
4
8
10
470
60
1810
15
640
65
1920
20
790
70
2030
25
940
75
2140
30
1080
80
2240
35
1210
85
2350
40
1330
90
2450
Schlüsselpunkte
- Reduzierung des Phosphorgehalts
zur Kompensation der bei CNI beeinträchtigten
Phosphorausscheidung über die Niere und zur Prävention
eines Hyperparathyreoidismus, der die CNI weiter
verschlimmert.
- Erhöhte Energiedichte zur Deckung des Energiebedarfs
bei relativ geringer Futtermenge vor dem Hintergrund
des reduzierten Appetits der niereninsuffizienten Hunde.
- Mäßige Restriktion des Proteingehalts
zur Kompensation der krankheitsbedingt reduzierten
glomerulären Filtrationsrate.
* Die Rationsbemessung erfolgte auf der Basis des Normalgewichtes gesunder Hunde. Bei übergewichtigen Tieren muss die Tagesration
auf der Basis des Idealgewichtes und nicht des tatsächlichen Körpergewichtes berechnet werden.
** Zur besseren Verdauung wird die Aufteilung der Tagesration auf zwei bis drei Mahlzeiten pro Tag empfohlen.
294
selbst zubereitete Rationen
DIÄTFUTTER ZUR DIÄTETISCHEN
NIERENINSUFFIZIENZ
Beispiel 2
ZUSAMMENSETZUNG
(für eine Ration von 1000 g)
Schweinefleisch, Schweineschulter mit Haut . . . 125 g
Vollei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 g
Gekochter Reis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730 g
Rapsöl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 g
FÜTTERUNGSEMPFEHLUNGEN
DURCHSCHNITTLICHE ANALYSE
Energiegehalt (umsetzbare Energie/ME): 1520 kcal/1000g
zubereitetes Futter (5050 kcal/1000g Trockensubstanz)
Die so zubereitete Ration enthält 30% Trockensubstanz
und 70% Feuchtigkeit
Körpergewicht
des Hundes (kg)*
Tagesration (g)**
Körpergewicht
des Hundes (kg)*
Tagesration (g)**
2
140
45
1490
4
240
50
6
330
10
% Trockensubstanz
g/1000 kcal
Rohprotein
18
36
1610
Rohfett
18
37
55
1730
Kohlenhydrate
62
127
480
60
1840
Rohfaser
1
2
15
650
65
1960
20
810
70
2070
25
960
75
2180
30
1100
80
2290
35
1230
85
2390
40
1360
90
2500
Kontraindikationen
Trächtigkeit
Laktation
Wachstum
Die Beispiele für die selbst zubereiteten Diäten wurden zusammengestellt von Prof. Patrick Nguyen
(Fachbereich Ernährung und Endokrinologie, Abteilung für Biologie und Pathologie der École Nationale Vétérinaire des Nantes)
295
Nieren
Ergänzung der Ration mit einem phosphorreduzierten Vitamin-Mineralstoff-Supplement erforderlich.
Diätetische Informationen von Royal Canin
© Lanceau
Eine speziell an den Bedarf von nierenkranken
Hunden angepasste Diät kann die durchschnittliche
Überlebenszeit der Patienten verdreifachen.
Schlüsselpunkte
Nieren
zum Thema:
Die Rolle der Ernährung bei der Behandlung
und Prävention von chronischen Nierenerkrankungen
Ein typisches Symptom der chronischen Nierenerkrankung des Hundes
sind die immer wieder auftretenden
Phasen von Inappetenz. Aus diesem
Grund ist die Akzeptanz der Diät ein
Schlüsselkriterium bei der diätetischen Therapie der chronischen Nierenerkrankungen.
Wenn die Niere mehr und mehr an
funktioneller Kapazität verliert,
kann Phosphor nicht mehr entsprechend ausgeschieden werden, und
die Phosphorkonzentration im Plasma steigt. Letztendlich kommt es
durch die Hyperphosphatämie zu
Hyperparathyreoidismus, der das
Nierenproblem noch weiter verschärft. Eines der zentralen Behandlungsziele ist deshalb die Normalisierung des Phosphatspiegels im
Blut. Es konnte eindeutig nachgewiesen werden, dass die Restriktion
der Phosphorzufuhr mit der Nahrung die Progredienz der Nierenerkrankung beim Hund verlangsamen
kann.
Die Supplementierung des Futters
mit alkalisierenden Substanzen wie
Natriumbikarbonat, Kalziumkarbonat oder Kaliumzitrat kann erforderlich werden, wenn es gilt, die metabolische Azidose zu bekämpfen.
Entgegen einem weit verbreiteten
Missverständnis übt der Protein-
296
gehalt des Futters keinen Einfluss
auf das Fortschreiten der Nierenerkrankung aus. Somit macht es keinen
Sinn, den Proteingehalt einer Diät
für alternde Hunde automatisch zu
reduzieren. Im Gegensatz dazu zielt
die Proteinrestriktion in Diäten für
Hunde mit chronischen Nierenerkrankungen darauf ab, eine eventuell bestehende Urämie zu mildern.
Da andererseits eine Mangelversorgung mit Protein vermieden
werden muss, ist eine Restriktion des
Eiweißgehaltes des Futters auf etwa
35-40 g Protein/1000 kcal zu empfehlen. Eine stärkere Reduzierung könnte sich negativ auswirken, da der
Organis-mus dann körpereigenes
Eiweiß abbaut, um seinen Bedarf zu
decken.
Die Energieaufnahme muss bedarfsdeckend sein, um endogenen Proteinkatabolismus zu vermeiden, der
eine Malnutrition und in der Folge
eine Verschlimmerung der Azotämie
nach sich ziehen würde.
Die Zufuhr erhöhter Mengen an
Omega-3-Fettsäuren (EPA und DHA)
trägt zur Begrenzung der weiteren
Verringerung der glomerulären Filtrationsrate bei.
Hypokaliämie ist ein weiteres häufiges Symptom von nierenkranken
Hunden, mit Ausnahme des Endsta-
diums, wenn meist eine Hyperkaliämie zu beobachten ist. Die
Wiederherstellung normaler Kaliumspiegel ist entscheidend für die
Lebensqualität betroffener Hunde.
Lange Zeit wurde die Reduzierung
des Natriumgehaltes der Nahrung
für chronische Nierenpatienten propagiert. Neuere Studien scheinen
jedoch dafür zu sprechen (siehe Kapitel 7), dass ein zu niedriger Natriumgehalt (0,4-0,5 mg/1000 kcal)
schädliche Auswirkungen auf die
Nierenfunktion haben könnte. Eine
zu geringe Natriumaufnahme mit
dem Futter könnte durch vermehrte
Aldosteronsekretion und Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems
zur Entwicklung einer glomerulären
Hypertonie beitragen. Noch liegen
definitive wissenschaftliche Belege
dafür nicht vor, doch scheint es angebracht, hinsichtlich zu radikal reduzierter Natriumgehalte für chronisch
nierenkranke Patienten Vorsicht walten zu lassen.
Bei alten Hunden ist fast immer eine
Einschränkung der Nierenfunktion
zu beobachten, so dass die Anreicherung des Futters mit Antioxidanzien generell empfohlen wird, um
die freien Radikale zu bekämpfen.
Im Fokus:
PHOSPHOR
Etymologisch gesehen bedeutet das
Wort “Phosphor” “lichtbringend”.
Dieses chemische Element wurde
1669 von einem deutschen Alchimisten, Hennig Brandt, entdeckt. In
einem Experiment entstand durch
Verdampfen von Urin und Verkalkung des Sediments ein Gas, das im
Dunklen leuchtete: Phosphor.
In der Form von Phosphat wird Phosphor in die Knochen eingebaut.
Fünfundachtzig Prozent des im Or-
ganismus vorhandenen Phosphors
sind in den Skelettstrukturen des
Körpers gespeichert.
Phosphor wird auch in große Moleküle wie DNA, RNA und Membranphospholipide eingebaut. Des
Weiteren ist Phosphor ein aktiver
Bestandteil von Adenosintriphosphat (ATP), das die lebensnotwendige Energie eines jeden lebenden
Organismus speichert.
Warum Phosphor das Fortschreiten
der chronischen Nierenerkrankung
fördert, ist noch nicht ausreichend
definiert. Bekannt ist, dass sich
Phosphor bei eingeschränkter Nierenfunktion im Blut anreichert. Der
Organismus reagiert darauf physiologischerweise mit einer Er-höhung
der Sekretion von Parathor-mon
(PTH). Dadurch kann anfänglich der
Phosphorgehalt zwar innerhalb des
Referenzbereiches gehalten werden,
doch kommt es auch zu einer
DIE WICHTIGSTEN BIOLOGISCHEN FUNKTIONEN DES PHOSPHORS
Struktur
der Zellmembranen
ATP
Nieren
P
Knochenaufbau
Zellenergie
Freisetzung von Phosphat und Kalzium aus den Knochen.
Mit der Zeit ist jedoch auch dieser
Kompensationsmechanismus nicht
mehr in der Lage, die Homöostase
aufrechtzuerhalten bzw. wiederherzustellen. Phosphor und Kalzium
häufen sich im Gewebe an und führen zur Verkalkung von Weichteilgewebe. In den Nieren verursacht
dieses Phänomen einen beschleunigten, verstärkten Verlust an funktionellen Nephronen. Zusätzlich wirkt
PTH als urämisches Toxin, das die klinischen Symptome und die Progredienz der chronischen Nierenerkrankung verschlimmert.
Das Therapieziel bei betroffenen
Tieren ist somit die Begrenzung der
Phosphorzufuhr mit der Nahrung auf
etwa 0,40-0,75 g/1000 kcal. Gleichzeitig trägt der relativ erhöhte
Kalziumgehalt dazu bei, die
Resorption von Phosphor bei der
Verdauung zu reduzieren. Sind diese
Maßnahmen nicht ausreichend, um
die Phosphatkonzentration im
Serum zu normalisieren, sollte die
Verwendung von Phosphatbindern
(Aluminiumhydroxid, Kalziumkarbonat
etc.) in Betracht gezogen werden.
So klar die Notwendigkeit der Beschränkung des Phosphorgehaltes
der Nahrung erkannt wird, so schwierig ist es auch, phosphorarme Futterkomponenten zu finden. Die im
Hundefutter traditionellerweise verwendeten tierischen Eiweißquellen
sind relativ reich an Phosphor.
Dehydrierte Gefügelproteine enthalten zum Beispiel 1,6-2,5% Phosphor
in der Trockensubstanz. Der genaue
Gehalt ist abhängig vom Gesamtgehalt an Mineralstoffen nach dem
Siebprozess. Pflanzliche Eiweißquellen (Weizen- oder Maisgluten, Sojahydrolysat) haben einen geringeren
Phosphorgehalt und stellen somit
eine interessante Alternative dar.
297
Maximaler Phosphorgehalt
(g/100g Protein)
DER PHOSPHORGEHALT VERSCHIEDENER IM HUNDEFUTTER VERWENDETEN PROTEINQUELLEN
5
Standardgeflügelprotein
4
Geflügelprotein mit niedrigem
Rohaschegehalt
Eipulver
3
Sojahydrolysat
2
Maisgluten
1
Weizengluten
0
Nieren
Weizen- oder Maisgluten sind qualitativ hochwertige Proteinquellen, die nur geringe
Mengen an Phosphor enthalten.
298

Chronische Nierenerkrankungen: Die Rolle der Ernährung

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