Akademie für Ältere, Heidelberg - Medizinische Fakultät Mannheim

Akademie für Ältere, Heidelberg
31. Januar 2013
Was gibt es neues zur Blutverdünnung
Wann ist heute Marcumar noch nötig?
Job Harenberg, Prof. Dr. med.
Shabnam Zolfaghari, M.Sc.
Klinische Pharmakologie
Medizinische Fakultät Mannheim
Ruprecht-Karls Universität Heidelberg
[email protected]
Gleichgewicht der Hämostase und des Blutes im Gefässystem
Blutgerinnung
Blutverdünnung
Ungleichgewicht der Hämostase bei Erkranunkungen
Vorhofflimmern, Thrombose, Herzinfarkt, Schaganfall u.a.
Steigerung
der Blutgerinnung
Blutverdünnung
Ungleichgewicht der Hämostase bei Erkranunkungen
Vorhofflimmern, Thrombose, Herzinfarkt, Schaganfall u.a.
Blutverdünnung
Blutgerinnsel
Wie kann man die Entstehung eines Blutgerinnsels
verhindern ?
Abhängig von der Ursache
Thrombose: Bewegung, Kompression bei Krampfadern, medikamentös bei
Operationen
Vorhofflimmern (unregelmässiger Puls), Schlaganfall (Folge von Vorhofflimmern):
medikamentös
Herzinfarkt: Diät, Lebensführung, medikamentös
Welche Gruppen von Medikamenten
zur Blutverduennung gibt es?
Abhängig vom Gefässystem
arteriell (bringt sauerstoffreiches Blut zu den Organen) besser: Hochdrucksystem (ca
120 mm Hg): Hemmung der Funktion der Blutpättchen, z.B. Aspirin, Plavix
venös (bringt sauerstoffarmes Blut zum Herz zurück) besser: Niederdrucksystem ca 10
cm H2O):´Marcumar, Falithorm, Phenpromen, Coumadin
neue orale Antikoagulantien: Pardaxa, Xarelto, Eliquis
Gleichgewicht der Hämostase bei Erkrankungen wie
Vorhofflimmern, Thrombose, Herzinfarkt, Schlaganfall
Erhöhung der Blutverdünnung
Steigerung
der Blutgerinnung
Bei Erkrankung
Erhöhung
der Blutverdünnung
Medikamente
Konventionelle Antikoagulantien
TF/VIIa
Systemisch
schnelle Wirkung
X
Oral
IX
IXa
Heparin
Niedermolekulares Heparin
Arixtra
VIIIa
Va
Xa
II
IIa
Fibrinogen
Fibrin
langsame Wirkung
Marcumar
Coumadin
Geschichte der Blutverdünner
Oral
Süssklee
Erkrankung
Warfarin
eingesetzt
Marcumar
entdeckt
1916
1924
Marcumar
Selbstmanagement
1936
1940
Warf / Vit K
Mechanism
1950s
1970s
Heparin
eingesetzt
Heparin
entdeckt
Parenteral
1976
1980s
1990s
NMH entdeckt
Heparin
Infusion
NMH
eingesetzt
Xarelto
Pradaxa
Eliquis
entdeckt
2001
Xarelto
Pradaxa
Eliquis
eingesetzt
2004
Arixtra
eingesetzt
2010/11
Therapiekontrolle der Blutverdünnung durch Marcumar mit INR
bei Erkrankungen
zu wenig Blutverdünnung:
Gefässverschluss
5
Risiko
zu starke Blutverdünnung:
Blutungsgefahr
4
3
Therapeutischer
Bereich der
Blutverdünnung
2
1
normal
INR
1
2
3
4
5
Nachteile / Einschränkungen mit Marcumar
Laborkontrolle zur Dosiseinstellung
Sehr langsames Anfluten und Abklingen der Wirkung
Bei Zahnextraktion ecc Umstellung auf NMH (Bauchspritzen)
Viele Wechselwirkungen mit Medikamenten und Nahrungsmitteln
Personen mit Marcumar werden auch als “Bluter” bezeichnet
Wünsche an neue Antithrombotika
gute orale Resorption
rasches Anfluten und Abklingen
kein Gerinnungs-Monitoring
keine Interaktionen mit Medikamenten und Nahrungsmitteln
gute Wirksamkeit und Verträglichkeit
Akzeptable Therapiekosten
Neue Antikoagulantien
TF/VIIa
systemisch
X
Oral
IX
Schnelle Wirkung
Hemmen nur 1 statt
4 Gerinnungsfaktoren
IXa
VIIIa
Va
Xa
Xarelto®
Eliquis®
II
Pradaxa®
IIa
Fibrinogen
Fibrin
Zulassungsstatus für neue orale Antikoagulantien - 1
Thromboseprophylaxe nach Knie- und Hüftgelenkersatz:
Pradaxa 1x150 mg und 1x220 mg
Xarelto 1x10 mg
Eliquis 2x2.5 mg
Postoperative Thromboembolieprophylaxe nach
elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz
Direkter Vergleich von 1x40 mg Enoxaparin (Clexane) subkutan
versus neue orale Antikoagulantien
Pradaxa
1x220 mg
Pradaxa
1x150 mg
Eliquis
2x2.5 mg
Xarelto
1x10 mg
1x40 mg Enoxaparin sc
Ist eine Substanz besser als eine andere für diese Indikation?
Methode: Indirekter Vergleich der neuen oralen Antikoagulantien
Pradaxa
1x220 mg
Pradaxa
1x150 mg
Eliquis
2x2.5 mg
Xarelto
1x10 mg
1x40 mg Enoxaparin sc
Postoperative Thromboembolieprophylaxe nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz
Indirekter Vergleich: Ergebnisse
10+5 days, Kniegelenkersatz
A/B
VTE
Pra 150/Xar 10
Pra 220/Xar 10
OR
p-Wert
2.26
<0.01
<0.001
1.95
Schwere Blutung
2.35
0.98-5.59
0.0546
34+5 days, Hüftgelenkersatz
VTE
Pra 150/Xar10
4.26
<0.001
Pra 220/Xar 10
2.87
<0.001
Pra 150/Eli 2x2,5
Pra 220/Eli 2x2,5
3.88
<0.001
2.62
<0.001
Xar 10/Eli 5
0,1
A besser
1
OR
10
B besser
Zulassungsstatus für neue orale Antikoagulantien - 1
Thromboseprophylaxe nach Knie- und Hüftgelenkersatz:
Pradaxa 1x150 mg und 1x220 mg
Xarelto 1x10 mg
Eliquis 2x2.5 mg
Xarelto und Eliquis besser wirksam als Pradaxa nach Knie-/ Hüfte
Eliquis weniger Blutungen als Xarelto nach Kniegelenkersatz
Interpretation:
Faktor Xa Hemmer besser wirksam als Thrombinhemmer
weniger Blutungen bei Eliquis 2x tgl als bei 1x tgl Xarelto
weniger Schwankung der Plasmaspiegel 2x tgl als bei 1x tgl
Zulassungsstatus für neue orale Antikoagulantien - 2
Embolieprophylaxe bei
Vorhofflimmern:
Pradaxa 2x110 mg und 2x150 mg
Xarelto 1x20 mg
Eliquis 2x5 mg
Eingeschränkte Nierenfunktion
Kreatiniclearance <30ml/min:
Pradaxa 2x75mg
Xarelto 1x15 mg
Eliquis 2x2,5 mg
Embolieprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern
Direkter Vergleich von INR 2-3 adjustiertem Warfarin versus neue orale
Antikoagulantien
RE-LY Studie:
Pradaxa
18.000 Patienten
2009
ROCKET AF Studie: Xarelto
16.000 Patienten
2011
ARISTOTLE Studie:
Eliquis
18.000 Patienten
2011
Xarelto
1x20 mg
Pradaxa
2x110 mg
Eliquis
2x5 mg
Pradaxa
2x150 mg
INR 2-3 adjustiertes Warfarin
Ist eine Substanz besser als eine andere für diese Indikation?
Methode: Indirekter Vergleich der neuen oralen Antikoagulantien
Xarelto
1x20 mg
Pradaxa
2x110 mg
Eliquis
2x5 mg
Pradaxa
2x150 mg
INR 2-3 adjustiertes Warfarin
Indirekter Vergleich „neue orale Antikoagulantien“ bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern: Signifikante Ergebnisse
OR (95% CI)
A versus B
Embolie
P-Wert
Pra 220 - Pra 300
1,38 (1,02;1,88)
0,0364
Pra 300 - Xar 20
0,74 (0,56; 0,98)
0,0388
Pra 220 - Xar 20
0,78 (0,63;0,96)
0,0184
Pra 300 - Eli 10
1,35 (1,10;1,66)
0,0038
Xar 20 - Eli 10
1,48 (1,21;1,81)
0,0002
Hirnblutung
Pra 220 - Xar 20
0,46 (0,26;0,81)
0,0070
Herzinfarkt
Pra 220 - Xar 20
1,64 (1,09;2,45)
0,0163
Pra 300 - Xar 20
1,61 (1,089;2,41)
0,0198
Schwere
Blutung
0.01
0.1
A besser
1
OR
10
B besser
100
Signifikante Ergebnisse
Wirksamkeit
Pradaxa 2x150mg besser als Pradaxa 2x110 und Xarelto
Verträglichkeit
Schwere Blutung
Pradaxa 2x110mg besser als Xarelto
Eliquis besser als Pradaxa 2x150mg und Xarelto
Hirnblutung
Pradaxa 2x110mg besser als Xarelto
Herzinfarkt
Xarelto besser als Pradaxa 2x110mg und 2x150mg
Zulassungsstatus für neue orale Antikoagulantien - 2
Embolieprophylaxe bei Vorhofflimmern:
Pradaxa 2x110 mg und 2x150 mg, cave eingeschränkte Nierenfunktion
Xarelto 1x20 mg
Eliquis 2x5 mg
Interpretation:
Pradaxa 2x150 mg bei hohem Embolierisiko (CHADS2 Score >3)
Pradaxa 2x110 mg oder Eliquis 2x5 mg bei erhöhtem Blutungsrisiko
Xarelto und Eliquis bei bekannter koronarer Gefässerkrankung
Zulassungsstatus für neue orale Antikoagulantien - 3
Therapie der Thrombose und Lungenembolie und langfristige
Rezidivprophylaxe:
Xarelto initial für 3 Wochen 2x15 mg
Anschliessend Xarelto 1x20 mg
Für wen sind neue Blutverdünner geeignet
Postoperative Thromboseprophylaxe (Pradaxa, Xarelto, Eliquis)
Vorhofflimmern (Pradaxa, Xarelto, Eliquis)
Therapie und Rezidivprophylaxe der Thrombose und Lungenembolie
über mehrere Jahre (Xarelto)
Schlechte Einstellung der INR mit Marcumar
Einnahme von Aspirin, wenn Marcumar nicht erwünscht ist bei VHF
Sehr schlechte Venen zur Blutabnahme
Neueste Entwicklungen
Die neuen oralen Antikoagulantien Pradaxa (Boehringer Ingelheim) und Xarelto
(Bayer HealthCare) haben im Jahr 2012 bereits innerhalb 1 bis 2 Jahren nach
der Zulassung weltweit den Blockbuster Status erreicht.
23. September 2012 · 7:12 vormittags
Eliquis bei Vorhofflimmern: EMA sagt Ja, FDA prüft noch
Die EMA hat diese Woche der EU-Kommission empfohlen, Eliquis (Handelsname
Eliquis, 2,5 und 5 Milligramm) zur Schlaganfall-Prävention bei Vorhofflimmern
zuzulassen –
From UPI Health News (Business) (December 30, 2012)
The U.S. Food and Drug Administration approved the use of the anticlotting drug Eliquis 2x5mg per day to reduce the risk of stroke and blood
clots, officials say.
Patients with prosthetic heart valves should not take Eliquis ………. the FDA said.
Warum sind gleichzeitig vermehrt
Thrombosen und Blutungen aufgetreten
Die Ergebnisse verunsichern Patienten
Patienten mit prothetischem (nicht biologischem) Herzklappenersatz
haben ein hohes Thrombose-Risiko
2x150 mg / Tag: vermehrt Thrombosen unter niedriger Dosierung
2x300 mg / Tag: vermehrt Blutungen unter hoher Dosierun
Konstante Wirkspiegel von Marcumar/Coumadin wichtig.
Daher Pradaxa, Xarelto, Eliquis für die Indikation: künstliche Herzlappe
nicht geeignet
Wie entscheidet man sich für neue Blutverdünner
Für Marcumar/Coumadin
Für neuen Blutverdünner
Stabile INR
(>75% der Werte zwischen 2-3)
Künstlicher Herzklappenersatz
Schlechte Venen zur Blutabnahme
Aspirin statt Marcumar bei VHF
Unterversorgung mit Marcumar
Instabile INR
(<60% der Werte zwischen 2-3)
Venenhrombose/Lungenembolie
Xarelto
Wie entscheidet man sich für neue Blutverdünner
Entscheidung trifft der Hausarzt
Gesamtökonomie wird bei dem hohen Preis neuer Blutverdünner nicht
berücksichtigt :
weniger Gefässverschlüsse, weniger Blutungen, bessere
Lebensqualität, daher geringere Gesamtkosten
Meinung der betroffenen Personen ist uns wichtig
Was machen wir
Mit einer anonymen Befragung möchten wir feststellen, welche Form
der Blutverdünnung für den einzelnen geeignet ist
Wir wollen mit dem Ergebnis den Ärzten und Patienten eine
Entscheidungshilfe geben, welcher Blutverdünner für den einzelnen
Patienten geeignet ist
Was machen wir
Dies ist ein wissenschaftliches Projekt, bei dem Sie uns helfen können:
www.blutverduennung.uni-hd.de
14 Fragen
Dauer der Befragung: ca. 5 min
Die Fragen liegen hier aus und können hier beantwortet werden
VIELEN DANKE
FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
Eliquis (Eliquis) ist das neue orale Antikoagulanz mit der ausgewogensten
Pharmakologie im Vergleich zu Xarelto (direkter Faktor Xa Hemmer) und
Pradaxa (direkter Thrombinhemmer)
Eliquis:
Xarelto:
Pradaxa:
Nierenausscheidung ca 25 %
2-mal tgl Verabreichung, relativ hohe Talspiegel und relativ
niedrige Peakspiegel im Blut, d.h. relative ausgeglichene Spiegel
Hohe Talspiegel: hoher Thrombose-Schutz
Hohe Peakspiegel: erhöhtes Blutungs-Risiko
Nierenausscheidung etwa 33%
1-mal tgl Verabreichung, eher niedrige Talspiegel und hohel
Peakspiegel, relativ hohe Streuung über den Tagesverlauf
eher niedrigerer Thrombose-Schutz
eher erhöhtes Blutungs-Risiko
Nierenausscheidung ca 80%
dies ist ein Problem bei „Problempatienten“, die alle eher eine
Einschränkung der Nierenfunktion aufweisen
2-mal tgl Verabreichung, günstig