_Fragebogen PPD Internet _2_

Sabine Surholt
1. Vorsitzende
Obere Weinbergstr. 3
D-86465 Welden
Tel.: 08293/965864
Fax: 08293/965868
Schatten & Licht e. V. Sabine Surholt Obere Weinbergstr. 3 D-86465 Welden
Schatten & Licht e. V.
Sabine Surholt
Obere Weinbergstr. 3
D-86465 WELDEN
FRAGEBOGEN ZUR POSTPARTALEN ERKRANKUNG
Um das Problemfeld der postpartalen Erkrankungen weiter erforschen und zukünftig Betroffenen besser
helfen zu können, bitten wir Sie, diesen Fragebogen an obige Anschrift zurückzusenden.
•
Alter zur Zeit der Entbindung: [ ] Unter 20
•
Familienstand:
[ ] Alleinerziehend
•
Schulabschluß:
[ ] Hauptschulabschluß
•
Berufsstand:
•
Angst vor Arbeitsplatzverlust?
•
Psychische Erkrankungen in der Familie?
•
Psychische Erkrankungen vor der Schwangerschaft?
•
Nach welcher Entbindung ist die/eine postpartale Erkrankung aufgetreten? (Mehrfachnennungen
[ ] Arbeiterin
möglich) Nach der
[ ] 1.
[ ] 20-25
[ ] 31-35
[ ] In einer Partnerschaft lebend
[ ] Mittlere Reife
[ ] Angestellte
[ ] Ja
[ ] 2.
[ ] 26-30
[ ] Selbständige
[ ] Ja
[ ] Nein
[ ] Ja
[ ] Nein
[ ] 4. oder späteren
Art der Schwangerschaft:
•
Körperliche Probleme in der Schwangerschaft?
•
Psychische Probleme in der Schwangerschaft?
•
Erleben der Schwangerschaft:
•
Ort der Entbindung:
•
Probleme bei der Entbindung?
•
Art der Entbindung:
•
Erleben der Entbindung:
[ ] Positiv
[ ] Normal
[ ] Negativ
•
Erleben des Krankenhausaufenthaltes:
[ ] Positiv
[ ] Normal
•
Geschlecht des Kindes:
[ ] Junge
•
Körperliche Verfassung des Kindes: [ ] Gesund
[ ] Ungeplant
[ ] Positiv
[ ] Ja
[ ] Ja
[ ] Ja
[ ] Nein
[ ] Nein
[ ] Normal
[ ] Geburtshaus
[ ] Negativ
[ ] Zuhause
[ ] Anderer Ort
[ ] Nein
[ ] Natürliche Geburt
[ ] Mädchen
[ ] Verheiratet
[ ] Abitur
•
[ ] Krankenhaus
[ ] Über 40
[ ] Nein
[ ] 3.
[ ] Geplant
[ ] 36-40
[ ] Kaiserschnitt
[ ] Negativ
b.w.
[ ] Schreibaby [ ] Kränkelnd
[ ] Behindert
[ ] Tot
Bankverbindung: Postbank Hamburg (BLZ 200 100 20) Konto 220 511 203 / Vereinsregister-Eintrag: Nr. 120240 Amtsgericht Walsrode
Offizielles Mitglied bei Postpartum Support International (PSI) – Weltweites Netzwerk zur Postpartalen Depression und Psychose
Internet-Adresse: www.schatten-und-licht.de / E-Mail: [email protected]
/2
-2•
Örtliche Nähe zu den Eltern unter 50 km?
•
Wohnortwechsel in zeitlicher Nähe (ca. 1 Jahr) zur Entbindung?
•
Belastende Lebensereignisse in zeitlicher Nähe (ca. 1 Jahr) zur Entbindung?
•
Beginn der postpartalen Erkrankung: Wievielte Woche nach der Entbindung?_____
•
Ende der postpartalen Erkrankung:
[ ] Ja. Nach welchem Zeitraum?
[ ] Ja
[ ] Nein
[ ] Ja
[ ] Nein
[ ] Ja
[ ] Nein
_______________________
[ ] Nein. Wie lange schon andauernd? _______________________
•
Hatten Sie vor der Entbindung von möglichen postpartalen Erkrankungen Kenntnis?
•
Erhielten Sie eine Progesteron-Prophylaxe?
•
Wurde die Diagnose Postpartale Psychische Erkrankung vom Arzt richtig erstellt?
•
Symptome (Mehrfachnennungen möglich):
[ ] Unruhe
[ ] Müdigkeit
[ ] Versagensgefühle
[ ] Ja
[ ] Erschöpfung
[ ] Schuldgefühle
[ ] Konzentrationsstörungen
[ ] Ja
[ ] Nein
[ ] Nein
[ ] Leeregefühl
[ ] Desinteresse
[ ] Schlafstörungen
[ ] Ja
[ ] Traurigkeit
[ ] Nein
[ ] Weinen
[ ] Beziehungsstörung zum Kind
[ ] Appetitlosigkeit
[ ] Psychosomatische Beschwerden (Herz, Kreislauf, Magen, Darm) [ ] Ängste
[ ] Panikgefühle
•
[ ] Wahnvorstellungen
Psychiatrische Behandlung?
[ ] Nein
[ ] Infantizidgedanken
[ ] Ambulant
[ ] Stationär ohne Kind auf eigenen Wunsch
•
Medikamentöse Behandlung?
[ ] Nein
[ ] Stationär mit Kind
[ ] Stationär ohne Kind, weil es keine Möglichkeit gab
[ ] Ja Dauer:_______________ Dosierung:__________
Medikamentenname:_________________ Bewertung:
•
Psychotherapeutische Behandlung?
[ ] Positiv
Körpertherapeutische Behandlung?
[ ] Negativ
[ ] Positiv
[ ] Normal
[ ] Negativ
[ ] Positiv
[ ] Normal
[ ] Negativ
[ ] Nein
[ ] Ja Therapieform:___________________ Bewertung:
•
[ ] Normal
[ ] Nein
[ ] Ja Therapieform:___________________ Bewertung:
•
[ ] Suizidgedanken
Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe? [ ] Ja
[ ] Nein, weil nicht gewollt
[ ] Nein, weil nicht
möglich
•
Erleben der Unterstützung durch die Familie:
•
Erleben der Unterstützung durch den Freundeskreis:
•
Erleben der Unterstützung durch die Hebammen:
•
Erleben der Unterstützung durch die Ärzte:
•
Erleben der Unterstützung durch die Psychologen und Therapeuten:
[ ] Positiv
•
[ ] Normal
[ ] Negativ
[ ] Positiv
[ ] Normal
[ ] Positiv
[ ] Positiv
[ ] Positiv
[ ] Normal
[ ] Normal
[ ] Normal
[ ] Keine Aussage möglich
Erleben der Unterstützung durch die Selbsthilfegruppe:
[ ] Positiv
[ ] Normal
[ ] Negativ
[ ] Negativ
[ ] Keine Aussage möglich
[ ] Negativ
[ ] Negativ
[ ] Negativ