Fragebogen - Rheinhessen

Rheinhessen-Fachklinik Mainz
Zentrum für Kinderneurologie
Hartmühlenweg 2-4, 55122 Mainz
Ärztlicher Leiter: Dr. med. Helmut Peters
Telefon: 06131/ 378 - 2151 Telefax: -2810
mail: [email protected]
Praxisstempel
Fragebogen
1
Patientendaten
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
PLZ, Wohnort:
Tel./Fax:
Straße:
Staatsangehör.:
2
Für welche Sorgen, die Ihr Kind betreffen, suchen Sie vor allem Hilfe?
(Verwenden Sie bitte ggf. ein gesondertes Blatt)
Kreuzen Sie bitte an, auf welchem Gebiet die Störungen liegen:
Wachstum / Fehlbildung
Sehvermögen
Körperbeherrschung / Bewegung
Verhalten
geistige Entwicklung
Schulleistungen
Sprachentwicklung
Krampfanfälle
Hörvermögen
Ernährung
Adoptivkind
Pflegeverhältnis
Trennungsproblematik
Sonstiges
Dokument: KINZ SPZ 0030 Stand: Juli 2008
Wie alt war Ihr Kind als Sie die ersten Auffälligkeiten in der Entwicklung oder im Verhalten
bemerkten?
Krankenkasse /-versicherung:
Nr. der Krankenkassenkarte:
Über wen ist das Kind
versichert?
Stadt:
Kassen-Nr.:
3
War das Kind bereits bei uns in Behandlung?
ja
4
War ein Angehöriger Ihrer Familie bereits im Kinderneurologischen
Zentrum in Betreuung?
Nein
Ja
Wenn Ja, wer (Name, Vorname):
P:\Internet 2011\RFK\RFK Mainz\KINZ-SPZ-Fragebogen 3 11.docP:\Vorlagen\Normal.dot
nein
Geb.datum:
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5
Angaben zu den Eltern
Mutter
Vater
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
PLZ, Wohnort
Straße
Telefon (wichtig) /ggf. FAX
mobil
6
Nennen Sie bitte die Namen Ihrer Kinder (einschl. Patient, auch evtl.
verstorbene Kinder)
Name
7
Geburtsdatum
Evtl. Bemerkungen
Zuweisender Arzt bzw. zuweisende Stelle:
Name:
PLZ Ort:
Straße:
Telefon:
8
Welchen Ärzten haben Sie Ihr Kind wegen der genannten Störungen
bereits vorgestellt? (Bitte genaue Anschrift angeben)
Ärzte
Kinderarzt
Neurologe
Augenarzt
Orthopäde
Poliklinik
Hals-, Nasen-,
Ohrenarzt
Weitere Ärzte
Name, PLZ, Ort, Straße, Telefon
9
Bekannte Diagnosen
10
Stationäre Behandlungen?
Nein
Wann?
Ja
Krankenhausanschrift
Datum:
Anfang - Ende
Wegen welcher Erkrankung?
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11
Bisherige oder laufende Untersuchungen/Behandlungen?
(Bitte ankreuzen)
Psychologie
Logopädie
Ergotherapie
Physiotherapie
Anschrift des
Therapeuten
12
Datum:
Anfang - Ende
Frühförderung
andere Behandlungen
Aus welchem Anlass?
Bisherige medizintechnische Untersuchungen: (Bitte ankreuzen)
Untersuchungen
Wann
zuletzt?
Einrichtung
Name und Ort
Hörprüfung
Sehprüfung
Röntgen
Computertomografie
Kernspintomographie
Ultraschall
EEG
Andere
13
Hat Ihr Kind Hilfsmittel ? (Bitte ankreuzen)
Brille
Hörgerät
Bitte beschreiben:
14
Spezialrad
Orthesen
Rollstuhl
Spezialbett
Rollator
Stehständer
Sonstiges
Erhält Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
Medikamentenname:
Dosierung:
morgens mittags
15
abends
nachts
Hat Ihr Kind Unverträglichkeiten / Allergien gegen ein Medikament oder
Substanzen (z. B. Latex):
Nein
Ja
16
Wenn Ja welche?
Fragen zu Kindern mit Krampfanfällen
Wann trat der erste Anfall auf?
Datum:
16.1
Wann trat der letzte Anfall auf?
Datum:
Beschreiben Sie bitte die Anfälle (Art, Datum und Uhrzeit, Dauer, Häufigkeit)
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17
Fragen zur Familienvorgeschichte:
Sind gleiche oder ähnliche Erkrankungen oder Störungen, wie sie bei Ihrem Kind vorliegen,
schon in der engeren oder weiteren Familie vorgekommen? Bei wem?
17.1
Sind die Eltern des Patienten blutsverwandt (Konsanguinität)?
Nein
Ja
Wie?
18
Krankheiten oder Störungen in der näheren oder weiteren Familie?
Bei wem? (Bitte ankreuzen)
Erkrankung:
Geistiger Entwicklungsrückstand
Sehstörungen / Taubheit
Spastische oder andere Lähmungen
Krampfanfälle(Epilepsie)
Asthma, Allergie, Ekzem
Fehlbildungen
Geisteskrankheit
Bewegungsstörungen
Gemütserkrankungen
Sonstiges
19
Wer:
Fragen zur Schwangerschaft
Der wievielten Schwangerschaft entstammt das Kind? Anzahl:
Wurde die Schwangerschaft durch eine medizinische Maßnahme herbeigeführt?
Nein
Ja
Welche?
19.1 Hatte die Mutter Fehlgeburten?
Wie viele?
19.2
im Jahr
Totgeburt
Besonderheiten während der Schwangerschaft: (Bitte ankreuzen)
Monat
Blutung
Vorzeitige Wehen
Schwangerschaftserbrechen
Erhöhter Blutdruck
Ödeme (geschw. Beine)
Eiweiß im Urin
seelische Belastung
Medikamenteneinnahme
Alkohol
Monat
Unfälle
Kontakte zu Giften
Operationen
Bestrahlungen
Diabetes
Röntgenuntersuchungen
Infektionskrankheiten
Zigaretten
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Rheinhessen-Fachklinik Mainz
Zentrum für Kinderneurologie
Hartmühlenweg 2-4, 55122 Mainz
Ärztlicher Leiter: Dr. med. Helmut Peters
Telefon: 06131/ 378 - 2151 Telefax: -2810
mail: [email protected]
20
Fragen zur Geburt
(Sehen Sie dazu bitte Seite 1 des Vorsorgeuntersuchungsheftes U1)
20.1
Wo wurde das Kind geboren
im Krankenhaus
Anschrift / Telefonnummer der Entbindungsklinik:
zu Hause
20.2
Erfolgte die Geburt:
rechtzeitig
zu früh
in der
zu spät
in der
Schwangerschaftswoche
Schwangerschaftswoche
Wann war der errechnete Geburtstermin? Datum:
War der Blasensprung mehr als 6 Stunden vor der Geburt?
Ja
Nein
Dauer der Geburt:
Dauer der Geburt insgesamt
Dauer der Presswehen
Dokument: KINZ SPZ 0030 Stand: Juli 2008
Entbindungsbesonderheiten
Spontan
geplanter Kaiserschnitt
Geburtszange
Notkaiserschnitt
Saugglocke
20.3
Gab es Komplikationen? (z. B. Nabelschnurumschlingung, Herztonabfall,
Beckenendlage, Querlage, Gesichtslage, Nachgeburt)
20.4
Bestand eine Zwillings-, Mehrlingsschwangerschaft?
nein
ja
Wenn ja, war das Kind
der erstgeborene Zwilling oder
der zweitgeborene Zwilling
P:\Internet 2011\RFK\RFK Mainz\KINZ-SPZ-Fragebogen 3 11.docP:\Vorlagen\Normal.dot
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21
Fragen zum Neugeborenen
21.1
Geburtsgewicht:
21.2
War eine Beatmung notwendig?
Ja
Nein
21.3
Hat das Kind sofort geschrieen?
Ja
Nein
21.4
Wie waren die APGAR-Werte nach der Geburt?
cm
10 Min. nach Geburt
Bestanden Auffälligkeiten beim Kind?
Nein
Ja
22
cm Kopfumfang
5 Min. nach Geburt
1 Min. nach Geburt
21.5
Gramm Länge
Wenn ja, welche?
Wurde Ihr Kind nach der Entbindung verlegt?
Warum?
In welche Klinik?
Name:
Ort:
Str.:
Tel.:
23
Hatte Ihr Kind in den ersten Lebenswochen eine der folgenden Störungen
oder Erkrankungen?
Blutgruppenunverträglichkeit
Blutgruppenaustauschtransfusion
Atemstörungen
Trinkschwäche
Fieber
24
Ernährung (Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung):
24.1
Wurde Ihr Kind gestillt?
Nein
Ja
Wenn ja, wie lange?
Breikost erhielt Ihr Kind ab:
Feste Nahrung erhielt Ihr Kind ab:
25
Gelbsucht
Krämpfe
Infektionen
Erbrechen
Sonstiges
Monat
Monat
Jetzige Ernährung (Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung)
Besonderheiten: (z.B. Saugen, Schlucken, Kauen, Speichelfluss, Ablehnung grober Kost,
Neigung zum Erbrechen):
26
Bisherige kindliche Entwicklung
Monat
Lächeln
Greifen
Monat
Hochziehen zum Stehen
Erste Worte
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Drehen
Robben
Krabbeln
Freies Sitzen
Freies Gehen
Erste kurze Sätze
Selbständig Essen
Selbständig Anziehen
Sauber, Nachts
Erster Zahn
Besonderheiten:
Hat es bei Ihrem Kind einen Entwicklungsstillstand / Rückschritt gegeben? Und in welchen
Bereichen?
27
Frühere Erkrankungen, Kinderkrankheiten (bitte ankreuzen)
Jahr
Masern
Scharlach
Mumps
Windpocken
Gehirnhautentzündung
Pseudocroup
Schädelverletzungen
Jahr
Keuchhusten
Röteln
Fieberkrämpfe
Lungenentzündungen
Unfälle
Dreitagefieber
sonstiges
Ergänzende Angaben, Komplikationen:
27.1
Impfungen (geben Sie bitte auch die Impfdaten an)
Impftermine
Masern
Mumps
Röteln
Diphtherie
HIB
Varizellen
Pneumokokken
Grippe
Gab es Komplikationen, welche?
28
Impftermine
Keuchhusten
Wundstarrkrampf
Kinderlähmung
Tuberkulose
FSME
Hepatitis B
Meningokokken
HPV
Vegetative Funktionen / Verhaltensauffälligkeiten
Ängste
Autoaggressionen
Stottern
Verstopfung
Zähne knirschen
Stehlen
Masturbieren
Bitte beschreiben?
Wutanfälle
Nägelbeißen
Einnässen
Einschlafstörungen
Daumen lutschen / Schnullern
Zündeln
Sonstiges
Unruhezustände
Haare ausreißen
Einkoten
Durchschlafstörungen
Tics
Lügen
Schlafwandeln
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29
Fragen zur sozialen Entwicklung des Kindes
Welche Einrichtungen hat Ihr Kind besucht / besucht Ihr Kind?
Name der Schule:
Regelkindergarten
Sonderschule
Sonderkindergarten
Grundschule
Kinderkrippe
Hauptschule
Klasse:
Kinderhort
Weiterführende Schule Lehrer/in:
30
Wer betreute das Kind überwiegend im
1. Lebensjahr:
anschließend:
2. / 3. Lebensjahr
Lebte das Kind zeitweise in einem Heim?
Ist Ihr Kind ein Adoptivkind /Pflegekind?
Lebte oder lebt das Kind in einer Pflegefamilie?
31
nein
nein
nein
ja Wann /Wo
ja
ja Wann /Wo
Haben Sie gesetzliche Hilfen in Anspruch nehmen können ?
Jugendamt
32
Versorgungsamt
Finanzamt
Sozialamt
Ist der sog. "Grad der Behinderung" (GdB) festgestellt worden?
Wenn ja:
GdB? und welche Bezeichnungen?
B,
33
Einstufung bei der Pflegeversicherung?
34
Fragen zur Umgebung und Familie des Kindes
Mutter
H,
G,
aG,
RF
Vater
Erlernter Beruf
Ausgeübter Beruf
35
Sind die Eltern:
verheiratet
Sorgeberechtigt ist / sind
36
unverheiratet
Vater
geschieden
Mutter
getrennt lebend
Pfleger
Sind Sie mit den Wohnverhältnissen zufrieden?
ja
nein Wenn nein, warum?
Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von:
Mutter
Vater
Anderen
Alle Sorgeberechtigten sind mit der Vorstellung im Kinderneurologischen Zentrum Mainz
einverstanden.
Ort, Datum
_____________________________
Unterschrift eines Sorgeberechtigten
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