Health Certificate inkl. Ausfuellleitfaden

3a Health Certificate
FOR OFFICE USE
AFS ID#
To be completed and signed by the candidate’s physician. The physician should not be related to the candidate. Each
question must be answered with a detailed explanation included or attached in a separate report for “YES” responses to
questions 3-9, 11-13. AFS reserves the right to ask for further information and determine if the candidate meets the program medical qualifications. The candidate and parent/guardian must also sign.
(Ms.) (Mr.) Candidate Name (First/Middle/Last)
Weight
Home Country
B/P
Pulse
Birthdate
1
Height
Respiration
Blood Type
2
Do you note any abnormalities concerning height, weight (including substantial loss or gain in the past six months), blood
pressure, pulse or respiration?  Yes  No If yes, explain
3 CHECK YES OR NO. HAS THE CANDIDATE HAD THE DISEASES / CONDITIONS LISTED BELOW:
YES

a) Measles

b) Mumps
d) Chicken Pox
e) Poliomyelitis
f) Hepatitis
g) Tuberculosis


Titer:
Date:
i)
Cough (persistent, recurring)
Titer:
Date:
j)
Headaches (persistent, recurring)
Date:
h) Rheumatic Fever
k) Sleepwalking
If yes, month/year:


YES
Titer:


IF KNOWN:



c) Rubella
NO
l)


Enuresis
m) Appendicitis

n) Parasites (internal)


NO












If yes, give detailed information and dates (use extra pages if necessary):
4
ACNE

Yes

No
If yes, identify area, severity, any medication taken, name, dosage & frequency:
5
ALLERGIES  Yes

No
If yes, identify type, any medication taken, name dosage & frequency:
6
ASTHM A
Yes

No
If yes, identify type, severity, any medication taken, name, dosage & frequency:
7
DIABETES  Yes

No
If yes, identify type, severity, any medication taken, name, dosage & frequency:
8
 Yes
SEIZURE
DISORDER

No
If yes, identify type, severity, any medication taken, name, dosage & frequency:
9
HAS THE CANDIDATE EVER HAD ANY DISEASE, IMPAIRMENT OR ABNORMALI TY OF:

YES
a) Abdominal organs, digestive system
b) Lungs, respiratory system
c)
Bones, joints, locomotor system
d) Genito-urinary system




NO




YES
e)
Heart blood vessels
f)
Tonsils nose or throat
g)
Blood, endocrine system
h) Eyes/vision, ear/hearing




NO




If yes, please explain (use extra pages, if necessary )
10 HAS THE CANDIDATE BEEN HOSPITALIZED?

Yes

No If yes, give dates, diagnosis and outcome for each incident.
Updated Aug 2008
FOR OFFICE
USE
3b Health Certificate
Candidate Name (First/Middle/Last)
AFS ID#
Home Country
11 Is the candidate currently taking medication or injections (other than those mentioned previously)?
If yes, identify the medication, reason for usage, dosage and frequency:
Yes
No
12 Has the candidate EVER consulted a neurologist, psychologist or any other specialist for a nervous, emotional or eating
Yes
No
disorder?
13 Is there a history of, or present evidence of, an emotional, nervous or eating disorder?
Yes
No
If yes to either (12 or 13), a FULL report by the specialist and a statement by the candidate about the illness or specific
problem must be attached in a sealed envelope. Note: Placement in a foreign host family, school and community requires
adjustment which often involves emotional stress. It will not be a time for relaxation or temporary relief from any current
therapy. If the candidate is experiencing current emotional, physical, personal or family difficulties, these difficulties can
be severely exacerbated by the adjustment demands of the AFS program. Therefore, you are requested to evaluate carefully the candidate’s current or previous condition and treatment along with his or her ability to manage potential adjustment
anxieties and stress in a foreign environment.
14 Are there any health limitations or restrictions on the candidate’s activities and / or sports participation or any medical
Yes
No If yes, please describe:
information which should be considered for a home/school placement?
15 Does the candidate wear glasses or contact lenses?
Yes
No
16 What was the date of the candidate’s last dental check up?
Does the candidate wear dental braces?
Yes
No
If yes, will orthodontic care be needed while on the program?
Yes
No Frequency?
17 C ANDIDATE HAS HAD THE FOLLOWING IMMUNIZATIONS, PLEASE SPECIFY EXACT DAY, MONTH AND YEAR:
YES
DAY/MO/YR
DAY/MO/YR
DAY/MO/YR
DAY/MO/YR
DAY/MO/YR
Measles
Mumps
Rubella
Diptheria
Pertussis
Tetanus
Poliomyelitis
BCG
Hepatitis B
Other
TB Test Which type (circle one) Mantoux or Tine Date:
If positive, was chest x-ray done?
Yes
No Date
Result (+/-)
Result (+/-)
I, the undersigned, certify that a thorough physical examination of the candidate has been given and all important recent
medical information has been included on Form 3A and 3B, that nothing relevant has been omitted, and that the candidate
is able to travel. I understand that the omission of any information could be harmful to the candidate’s health care and
could result in early termination from the AFS program.
Physician Name and Degree
Signature
Address
Date
Your signature below attests that you understand and accept the AFS Medical Policies as stated on the Participation
Agreement, that the information on Form 3A and 3B is correct and complete and that inaccurate or incomplete information
could be harmful to the candidate’s health care and could result in early termination from the AFS program.
Candidate Signature:
Date:
Parent/Legal Guardian Signature:
Date:
Updated Aug 2008
Leitfaden zum Ausfüllen des „Health Certificate“
Sehr geehrter Arzt, sehr geehrte Ärztin,
Ihre Patientin / Ihr Patient hat sich für die Teilnahme an einem SchüleraustauschProgramm von AFS beworben. Um einschätzen zu können, ob der Bewerber / die Bewerberin gesundheitlich in der Lage ist, bis zu zwei Monate lang im Ausland zu verbringen, erbitten wir von Ihnen genaue Informationen über seinen / ihren Gesundheitszustand.
Beachten Sie, dass Sie nicht mit dem Schüler / der Schülerin verwandt sein dürfen.
Bitte legen Sie alle krankheitsrelevanten Informationen und/oder Therapieberichte bei.
Sollte der Bewerber / die Bewerberin für die Programmteilnahme infrage kommen, dienen diese Informationen dazu, dass unsere Partnerorganisation im Gastland sowie die
dortigen Ärzte um den Zustand des Teilnehmers / der Teilnehmerin wissen und eine
optimale Betreuung gewährleisten können. Die beiliegende englische Übersetzung medizinischer Fachbegriffe soll Ihnen bei der Formulierung Hilfestellung leisten.
Hier einige Hinweise zum Ausfüllen des „Health Certificate“ (Formblätter 3a und 3b):




Kreuzen Sie bitte entweder  Yes oder  No an, wenn es sich um eine Entscheidungsfrage handelt. Sollte eine Krankheit aufgetreten sein, vermerken Sie bitte Monat und Jahr des Auftretens.
Werden eine oder mehrere der Fragen mit den Nummern 3 bis 9 und/oder 11 bis 13
mit „Ja“ beantwortet, müssen weitergehende Informationen, Gutachten bzw. detaillierte Berichte beigefügt werden.
Sämtliche Informationen müssen leserlich und auf Englisch verfasst sein. AFS
behält sich das Recht vor, weitere Informationen anzufordern und festzulegen, ob
der Bewerber / die Bewerberin die Gesundheitsanforderungen für das Programm erfüllt.
Der Bogen muss von dem Bewerber / der Bewerberin und einem Elternteil bzw.
Erziehungsberechtigten unterschrieben werden. Von Ihnen benötigen wir Stempel
und Unterschrift.
Anmerkung: Oft ist das Einleben bzw. die Anpassung an eine Gastfamilie und Gastschule im Ausland mit erheblichem emotionalen Stress verbunden. Der Auslandsaufenthalt kann daher nicht als Ablenkung von Problemen, als befristete Unterbrechung
oder gar Ergänzung einer laufenden Therapie angesehen werden. Die Anforderungen
eines solchen Aufenthaltes können bestehende Probleme, seien sie psychischer, physischer oder familiärer Natur, sogar verstärken. Therapien müssen mindestens ein Jahr
vor der Bewerbung abgeschlossen sein. Vor diesem Hintergrund bitten wir Sie, die gesundheitliche Verfassung des Bewerbers / der Bewerberin dahingehend zu prüfen und
zu beurteilen.
Vielen Dank für Ihre Unterstützung. Bei Fragen stehen wir Ihnen stets gern zur Verfügung.
Team Kurzzeitaustausch
Tel.: 0711 8060769-17 | E-Mail: [email protected]
AFS Interkulturelle Begegnungen e.V.
ANSCHRIFT / OFFICE ADDRESS Regionalbüro Süd • Rotebühlstr. 63 • 70178 Stuttgart
TEL +49 (0)711 8060769-0 • FAX +49 (0)711 8060769-19 • E-MAIL [email protected] • WEB www.afs.de • GESCHÄFTSFÜHRER Mick Petersmann
BANK Bank für Sozialwirtschaft • BLZ 251 205 10 • KTO 944 440 0 • HR Vereinsregister • RG-NR. VR 9125 • VEREINSSITZ Hamburg
Übersetzung medizinischer Fachbegriffe
Acne – Akne:
Falls in Behandlung, Erläuterung des Krankheitsbildes einschließlich behandelter Bereiche, Ausmaß von Sekundär-Infektionen und verschriebener Medikamente.
Allergies – Allergien:
Informationen über Gründe und Art der Allergie sowie Dosis und Namen der zu nehmenden Medizin. Falls Desensibilisierungsspritzen erforderlich sind, wie wird während
des Auslandsaufenthaltes dafür gesorgt? Kann der Schüler selbst dafür sorgen oder
wird ein Mediziner benötigt?
Anorexia Nervosa:
siehe Essstörungen.
Appendectomy – Blinddarm:
Wann wurde der Blinddarm entfernt? Hat es Komplikationen gegeben?
Asthma:
Information über das Ausmaß sowie Name, Dosis und Häufigkeit der zu nehmenden
Medizin.
Blood Pressure - Blutdruck:
Falls der Blutdruck Auffälligkeiten aufweist, sollte darüber ein ausführlicher Bericht des
behandelnden Arztes beigelegt werden.
Blood, Endocrine System - Blut, Endokrines System:
Falls “ja”, sollte ein ausführlicher Bericht des behandelnden Arztes beigelegt werden.
Gab es in der Vergangenheit Anzeichen von Anämie, sollte der Bericht die letzten Laborergebnisse enthalten.
Bones, Joints, Locomotor System - Knochen, Gelenke, Bewegungsapparat:
Falls “ja”, detaillierte Information vom Orthopäden und ein Bericht über zurückgebliebene
Beeinträchtigungen beilegen. Falls innerhalb des letzten Jahres Brüche oder Operationen am Bewegungsapparat notwendig waren, sollte ein Bericht über die jüngsten Röntgenaufnahmen beigefügt werden.
Bulimia - Bulemie:
siehe Essstörungen.
Congenital Deformities - Angeborene Missbildungen:
Bericht über zurückgebliebene Beeinträchtigungen.
Depression - Depressionen:
siehe psychiatrische Beratung.
Diabetes:
Welche Art? Ausgeglichene Mahlzeiten? Medikamentöse Behandlung? Welche Medizin,
welche Dosis? Ausführlicher Bericht vom behandelnden Arzt notwendig. Kondition sollte
mindestens ein Monat vor seiner Bewerbung stabil sein.
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Dysmenorrhea – Dysmenorrhoe (Menstrualbeschwerden):
Falls Medizin genommen wird, welche und welche Dosis?
Ears or Hearing – Ohren, Gehör:
Bei Taubheit oder eingeschränktem Gehör, sollte ein ausführlicher Bericht des behandelnden Arztes beigelegt werden. Was ist das Problem? Ursache? Hörhilfe erforderlich?
Empfehlung.
Eating Disorders - Essstörungen:
Anorexia Nervosa/Bulimia – Gutachten des behandelnden Therapeuten sowie Bericht
des Schülers inkl. Ergebnisse der Behandlung. Der Zustand des Schülers muss mindestens ein Jahr vor Bewerbung stabil und die Behandlung abgeschlossen sein.
Encephalitis – Enzephalitis (Gehirnentzündung):
Ausführliches Arztgutachten inkl. Ausbruchsdatum, EEG-, und Labor-Ergebnissen, klinische Diagnosen und Ergebnis. Gibt es bleibende Schäden?
Enuresis (Bettnässen):
Ist es noch akut? In welchem Alter trat es erstmals auf? Wie oft kommt es vor? Wann
war das letzte Mal?
Eyes Or Vision – Augen, Sicht:
Im Falle von Blindheit oder Einschränkungen in der Sicht sollte ein ausführlicher Arztbericht beigelegt werden, der das Ausmaß der Einschränkung, Beweglichkeitsprobleme
und Hilfsmittel berücksichtigt. Bei wiederholter Bindehautentzündung sollte ein Bericht
mit verschriebener Medizin beigefügt werden.
Genito-Urinary System – Genital-, Harnsystem:
Falls “ja”, ausführlicher Arztbericht erforderlich. Falls in der Vergangenheit eine Nierenentzündung (Nephritis) aufgetreten ist, sollte ein aktueller Bericht einer Harnuntersuchung beigefügt werden.
Headache – Kopfschmerzen:
Wie oft und wie lange? Wird deswegen der Schulbesuch gefährdet? Welche Gründe
liegen vor (Anspannung, Migräne)? Werden Medikamente verschrieben? Wenn nicht,
was wird in solchen Fällen zur Bekämpfung unternommen?
Heart Or Blood Vessels – Herz oder Blutgefäße:
Falls “ja”, Arztbericht inklusive Kondition, aktuellem Status und Ergebnissen des aktuellen EKGs. Herzgeräusche sollten erklärt werden. Teilnehmer müssen ein Jahr vor Bewerbung stabil gewesen sein.
Hepatitis:
Falls “ja”, ausführlicher Arztbericht mit Angabe welche Art und welches Stadium.
Hernia - Bruch:
Welche Art? Wurde operiert? Wenn ja, wann und Ergebnis. Wenn nein, warum nicht
und aktuelle Beschaffenheit. Liegen irgendwelche Einschränkungen vor?
Hyperthyroidism – Überfunktion der Schilddrüse:
Ausführlicher Arztbericht. Schüler sollten ein Jahr vor Bewerbung stabilisiert sein.
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Hypothyroidism – Unterfunktion der Schilddrüse:
Ausführlicher Arztbericht. Schüler sollten ein Jahr vor Bewerbung stabilisiert sein.
Learning Or Speech Disorder – Lern- oder Sprachschwäche:
Legasthenie oder andere Lern-, bzw. auch Sprachschwächen sollten in einem ausführlichen Bericht von Lehrern und einem Spezialisten beschrieben werden. Falls der Schüler
das ADD Syndrom hat, nimmt er Medizin? Wenn ja, sollten Name und Dosis angegeben
werden. Der Schüler sollte ein Jahr vor Bewerbung stabil gewesen sein.
Lungs, Respiratory System – Lungen, Atmungssystem:
Falls “ja”, ausführlicher Arztbericht mit Schilderung der Problematik, aktueller Situation
und notwendiger Medikation
Malaria:
Arztbericht mit Grad der Erkrankung, Behandlung, Name und Dosis der Medikation,
Dauer und Ergebnis der Behandlung.
Mononucleosis – Pfeiffersches Drüsenfieber:
Falls innerhalb des letzten Jahres aufgetreten, Arztbericht und Bluttest beilegen.
Osgood - Schlatter Disease – Osgood-Schlatter-Syndrom:
Daten und Beschreibung jeglicher Einschränkungen. Falls gravierende Einschränkungen
vorliegen, sollte ein Röntgenbefund beigelegt werden.
Otitis-Media or External – Mittelohrentzündung oder Entzündung des äußeren
Gehörgangs:
Falls eine Vergangenheit von Infektionen vorliegt, ist ein ausführlicher Bericht notwendig.
Parasites – Parasiten:
Ausführlicher Arztbericht erforderlich. Schüler sollte ein Jahr vor Bewerbung stabil sein.
Pilonidal Cyst – Pilonidalzyste:
Über eine aktuell vorliegende oder nicht-operierbare Pilonidalzyste sollte ein vollständiger Arztbericht mit Behandlung und Prognose beigelegt werden.
Pneumonia – Lungenentzündung:
Falls innerhalb des letzten Jahres oder mehr als einmal innerhalb der letzten zwei Jahre
aufgetreten, Arztbericht inkl. Dauer und aktuellem Stand beilegen.
Poliomyelitis – Kinderlähmung:
Ausführlicher Bericht inklusive Daten, aktuellem Stand und Beschreibung jeglicher physischer Einschränkungen oder Beeinträchtigungen.
Psoriasis – Schuppenflechte:
Bei Schuppenflechte, die mit Steroid Crème behandelt wird, bitte kurz Behandlung erläutern, in anderen Fällen bitte genaue Verlaufsdaten beifügen.
Psychiatric Consultation – Psychiatrische Beratung:
Falls "ja", ein Bericht sowohl vom Schüler als auch separat vom Spezialisten erforderlich. Schüler muss ein Jahr vor Bewerbung stabil gewesen und Behandlung abgeschlossen sein.
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Restrictions On Physical Activity/Sports Participation – Einschränkungen bei physischen Aktivitäten und Teilnahme am Sportunterricht:
Falls "ja", Arztbericht und -empfehlung bezüglich der Platzierung erforderlich.
Rheumatic Fever – Rheuma:
Falls "ja", Arztbericht inklusive Beginndatum, Dauer und aktuellem Stand. Liegt eine
Beschädigung des Herzens vor? Gibt es Einschränkungen bezüglich physischer Aktivitäten? Falls innerhalb der letzten zwei Jahre aufgetreten, sollte das Ergebnis des letzten
EKG beigelegt werden. Werden aktuell Medikamente genommen: geschluckt oder gespritzt?
Scarlet Fever – Scharlach:
Ausführlicher Arztbericht erforderlich.
Scoliosis - Rückgratverkrümmung:
Arztbericht inklusive jeglicher Einschränkungen bei Aktivitäten.
Seizure Disorder – Epilepsie:
Falls "ja", Arztbericht inklusive Ausbruchsdatum, EEG-Bericht, Laborergebnissen, klinischer Diagnose und erforderlicher Medikation, sowie Datum des letzten Anfalls. Schüler
muss ein Jahr vor Bewerbung stabil gewesen sein, d.h. keinen Anfall mehr gehabt haben.
Sinusitis – Nebenhöhlenentzündung:
Wenn chronisch oder wiederholend, Arztbericht inklusive verschriebener Medikation
beilegen.
Sleep-Walking – Schlafwandeln:
In welchem Jahr begann es, was waren die Umstände und wann war die letzte Episode?
Falls ein Arzt konsultiert wurde, Bericht beilegen.
Titer:
Falls der Arzt angibt, dass der Schüler Masern, Mumps oder Röteln hatte, kann ein Bluttest gemacht werden, aus dem hervorgeht, dass der Titer genügend Antikörper gegen
diese Krankheit aufweist. Der Titer muss nicht unbedingt gemessen werden, aber dient
der zusätzlichen Information, falls ein Bluttest gemacht wurde.
Tonsils/Nose/Throat – Mandeln/Nase/Rachen:
Falls eine chronische Mandelerkrankung vorliegt, sollte eine Erklärung beiliegen, warum
die Mandeln nicht entfernt werden. Falls eine andere Nasen- oder Rachenkondition vorliegt, entsprechenden Arztbericht beilegen.
Tuberculosis – Tuberkulose:
Vollständiger Arztbericht inklusive Historie, Ausbruchsdatum, Behandlung, Röntgenbericht und aktuellem Stand erforderlich.
Weight – Gewicht:
Extrem hohes oder niedriges Gewicht im Verhältnis zu Körperstruktur und Größe kann
ein Anzeichen für medizinische, soziale und/oder ungelöste familiäre Probleme sein.
Deswegen sollte die Information beigefügt werden, aus der Gründe und Umgang mit
Gewichtextremen hervorgehen.
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Ärztlicher Leitfaden
Bitte leserlich schreiben.
Bitte einkreisen.
Haben Sie Auffälligkeiten bezüglich Größe,
Ergänzende Neuerung: Blood Type: Die Blutgruppe muss nur auf
Gewicht (z. B. erhebliche Gewichtszunahme
Anfrage durch das Gastland bestimmt werden.
oder Gewichtsverlust innerhalb der letzten sechs
Monate), Blutdruck, Puls oder Atmung festgestellt? Falls ja, machen Sie bitte erklärende
Angaben.
a) Masern b) Mumps c) Röteln
d) Windpocken e) Poliomyelitis
Kreuzen Sie bitte für die folgenden Krankheiten
f) Hepatitis g) Tuberkulose
a) bis n) an, ob der Teilnehmer sie hatte oder nicht.
h) Rheuma i) Husten (chronisch)
Falls ja, schreiben Sie bitte in die Zeile darunter, Monat und
j) Kopfschmerzen (chronisch)
Jahr, wann die Krankheit auftrat und wie sie verlaufen ist.
k) Schlafwandeln l) Enuresis
m) Appendicitis
n) Parasiten (intestinal)
Wenn 5) mit 'yes' beantwortet
122
Unbedingt Formular 3c
Art? Schwere?
Additional Allergy Information'
Medikamente?
ausfüllen.
Welche Dosierung?
Wurde bei dem Teilnehmer jemals eine Krankheit,
a) Verdauungstrakt b) Atmungsorgane
Beeinträchtigung oder Anomalie in folgenden
c) Bewegungsapparat d) Geschlechtsteile und
Bereichen beobachtet:
Harnwege e) Herz oder Arterien f) Hals-, Nasen-,
Falls ja, bitte Daten und Erklärungen anfügen.
Rachenraum g) Blut, endokrines System
h) Augen/Sehvermögen, Ohren/Hörvermögen
Bitte ankreuzen:
War der Teilnehmer jemals in stationärer
Behandlung? Falls ja, geben Sie bitte die
Unvollständige Bögen werden
Daten und Ergebnisse aller Unfälle, Krank-
zurückgeschickt!
heiten und Operationen an, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machten.
Achtung: Vorname, Name und 'Germany' eintragen
Unvollständige und nicht unterschriebene Bögen
werden zurückgeschickt!
11. Nimmt der Teilnehmer zurzeit andere als oben angegebene
orale oder injizierte Medikamente? Falls ja: Um welche
Falls eine dieser Fragen mit 'Yes' beantwortet
Medikamente handelt es sich? Warum, in welcher Dosierung
wurde, muss ein ärztliches, auf Englisch
und Häufigkeit werden sie verabreicht?
verfasstes Gutachten, sowie eine englische
Erklärung des Teilnehmers beigefügt werden.
12. War der Teilnehmer JEMALS wegen eines neurologischen
1 Im ärztlichen Gutachten sollte eine klare Einschätzung
oder emotionalen Problems oder einer Essstörung bei einem
enthalten sein, ob dem angestrebten Auslandsaufenthalt
Neurologen, Psychologen oder anderem Facharzt in
irgendwelche Bedenken entgegenstehen, oder ob
Behandlung?
dazu geraten wird.
13. Liegen eine Krankheitsgeschichte bzw. Hinweise auf ein
Trägt der Teilnehmer eine Brille bzw. Kontaktlinsen?
gegenwärtiges neurologisches oder emotionales
Wann war die letzte zahnärztliche Kontrolluntersuchung?
Problem bzw. Essstörung vor?
Trägt der Teilnehmer eine Zahnspange? Falls ja, ist eine
kieferorthopädische Betreuung während des Auslands-
14. Gibt es medizinische Gründe, die die körperlichen Aktivitäten
aufenthalts notwendig? Wie oft?
des Teilnehmers einschränken und die für eine Platzierung
zu beachten sind (z.B. eingeschränkte Teilnahme am
Sportunterricht)? Wenn ja, bitte erläutern Sie.
Mitnahme von Medikamenten:
122
Sollte der Teilnehmer im Ausland Medikamente
benötigen, empfehlen wir, diese von Deutschland
aus mitzunehmen.
Wichtig:
122
für die Einfuhr wird eine ärztliche Bescheinigung
Hier die kompletten (!) Impfdaten aus dem Impfpass
übertragen.
Wenn aktueller TB-Test vorliegt, bitte Datum+Ergebnis eintragen
Falls TB-Test Ergebnis positiv: Wurde eine Thorax-Röntgenaufnahme durchgeführt? Falls ja, Datum und Ergebnis.
Hinweis: Sofern noch kein TB Test (jeglicher Standardtest)
gemacht wurde, bitte umgehend nachholen und Ergebnis an
benötigt.
Form:
3 auf dem Briefpapier des Arztes
3 auf Englisch
3 mit Stempel und Unterschrift des Arztes
Inhalt:
3 welches Medikament
3 welche Menge
3 für den Eigengebrauch bestimmt!
AFS schicken. Eine Lungenröntgenuntersuchung (chest x-ray)
ist nur bei positivem TB-Test Ergebnis notwendig.
Ich, der/die Unterzeichnende, habe den Teilnehmer gründlich
Der Teilnehmer und die Erziehungsberechtigten bestätigen
wesentlichen med. Informationen in den Formblättern
durch ihre Unterschrift, dass sie die Gesundheitsregeln des
3a und 3b gegeben worden und keine wichtigen med.
Tatbestände unerwähnt geblieben sind. Der Teilnehmer
untersucht und bestätige mit meiner Unterschrift, dass alle
AFS kennen und anerkennen, und dass die Angaben in den
Formblättern 3a und 3b richtig und vollständig sind.
ist reisefähig. Mir ist klar, dass die Zurück-
Wir wissen, dass unvollständige und falsche
haltung von Informationen das medizinische
Angaben der Gesundheit des Teilnehmers schaden
Wohlergehen des Teilnehmers gefährden und zu
und zu einer vorzeitigen Beendigung des Pro-
einem verfrühten Abbruch des Programmes
grammes führen können.
führen kann.