Managed Care - Familie Sternfeld

Transcription

Die Rolle von Managed Care
im US-amerikanischen Gesundheitswesen
– Aktuelle Entwicklungen und gegenwärtige Erkenntnisse –
von
Holger Mühlenkamp
Institut für Haushalts- und Konsumökonomik (530b)
Fruwirthstr. 48
70599 Stuttgart
Tel.: 0711/459-2816
e-mail: [email protected]
www.uni-hohenheim.de
Hohenheim, im März 2000
(als PDF-Datei verfügbar unter: www.uni-hohenheim.de/i3v/00000700/00369310/00293041.htm)
Vorbemerkung
In diesem Papier wurde Wert darauf gelegt, die neuesten verfügbaren Zahlen und Informationen zu verwenden. Die institutionellen Gegebenheiten in den USA bedingen, daß das zur Verfügung stehende Zahlenmaterial aus unterschiedlichen Quellen mit verschiedenen Datenabgrenzungen bzw. Datenstandards stammt. Zum Teil handelt es sich um Mikrozensusdaten,
deren Übertragung auf die Gesamtbevölkerung mit einem gewissen Fehler behaftet ist, zum
Teil um methodisch nicht erläuterte Schätzungen von Verbänden. So werden bestimmte Zahlen – z.B. über die Mitglieder von Preferred Provider Organizations – auch von US-amerikanischen Forschern als „notorisch unzuverlässig“ angesehen (vgl. z.B. Glied 1999, S. 14).
Aus diesem Grund können die letzten Berichtsjahre und die Datenabgrenzungen nicht immer
zur Übereinstimmung gebracht werden. Aus Gründen der zeitlichen Vergleichbarkeit werden
– soweit möglich – (mindestens) Zahlen für das Jahr 1997 berichtet. Dieses ist derzeit der
aktuellste nahezu vollständige „Datenjahrgang“. Zwar liefern einige Quellen auch schon Daten für 1998 oder gar (vorläufige) Zahlen für 1999, doch ist eine umfassende Darstellung des
US-amerikanischen Gesundheitssystems für diese Jahrgänge aufgrund des Fehlens entsprechender Angaben aus anderen wichtigen Quellen nicht möglich.
-I-
1 Einführung ................................................................................................................................ 1
2 Finanzierungsträger und Krankenversicherungen im US-amerikanischen
Gesundheitswesen .................................................................................................................... 5
2.1 Gesundheitsausgaben und Finanzierungsstruktur........................................................ 5
2.2 Versicherte, Nichtversicherte und Finanzierungsträger .............................................. 6
2.3 Die Rolle der Arbeitgeber als Finanzierungsträger ..................................................... 10
2.4 Typen von Versicherungsträgern................................................................................. 13
2.5 Private Krankenversicherungen................................................................................... 16
2.5.1 Gewinnorientierte Krankenversicherungsunternehmen ................................. 16
2.5.2 Blue Cross und Blue Shield ............................................................................ 18
2.5.3 Betriebliche Krankenversicherung (Self-insurance)....................................... 19
2.5.4 Health Maintenance Organizations (HMOs) .................................................. 21
2.6 Staatliche Krankenversicherungsprogramme .............................................................. 21
2.6.1 Medicare ......................................................................................................... 22
2.6.2 Medicaid ......................................................................................................... 24
2.6.3 Childrens Health Insurance Program (CHIP) ................................................. 25
2.6.4 Sonstige........................................................................................................... 26
2.7 Zusammenfassung........................................................................................................ 27
3 Managed Care und Managed Care-Organisationsformen ........................................................ 29
3.1 Definition und Elemente von Managed Care .............................................................. 29
3.2 Eine Typisierung von Managed Care-Organisationsformen ....................................... 31
3.2.1 Health Maintenance Organizations................................................................. 31
3.2.1.1 Angestellten- und Gruppenpraxis-Modell (Staff Model,
Group Model) .................................................................................. 33
3.2.1.2 Netzwerk-Modell (Network Model) ............................................... 36
3.2.1.3 Ärzteverbands-Modell (Individual Practice Association
Model) ............................................................................................. 38
3.2.1.4 Das Gewicht der verschiedenen HMO-Formen untereinander ....... 40
3.2.2 Preferred Provider Organizations (PPOs) ....................................................... 41
3.2.3 Point of Service (POS) Organizations ............................................................ 44
4 Vergleiche zwischen Managed Care-Organisationen und konventionellen
Krankenversicherungen ............................................................................................................ 47
4.1 Risikostrukturen........................................................................................................... 47
4.2 Kosten und Inanspruchnahme...................................................................................... 49
4.3 Qualität der medizinischen Leistungen und Outcome................................................. 54
4.4 Zufriedenheit der Versicherten .................................................................................... 55
5 Managed Care, Marktstrukturen und technischer Fortschritt................................................... 59
5.1 Entwicklung der Marktanteile von Managed Care-Organisationen ............................ 59
5.2 Auswirkungen von Managed Care auf konventionelle Krankenversicherungen ........ 65
5.3 Managed Care und technischer Fortschritt .................................................................. 68
6 Diskussion ................................................................................................................................ 69
Quellen......................................................................................................................................... 73
- II -
Verzeichnis nicht allgemein gebräuchlicher Abkürzungen
AAHP
AAPPO
AFDC
AHA
AMA
AOK
ASO
BBA
BIP
CHAMPUS
CRI
DDR
DOD
DRG
EBM
EDV
EPO
ERISA
FEHBP
FFS
(F)FY
FPL
GKV
HCFA
HCPP
HI
HIAA
HIPAA
HIE
HMO
IPA
KV
MCO
MedSup
MHSS
Mio.
MIP
MPP
American Association of Health Plans
American Association of Preferred Provider Organizations
Aid to Families with Dependend Children
American Hospital Association
American Medical Association
Allgemeine Ortskrankenkasse
Administrative Services Only
Balanced Budget Act
Bruttoinlandsprodukt
Civilian Health and Medical Program for the Uniformed Services
CHAMPUS Reform Initiative
Deutsche Demokratische Republik
Department of Defense
Diagnoses Related Group
einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen
Elektronische Datenverarbeitung
Exclusive Provider Organization
Employment Retirement Income Security Act
Federal Employees Health Benefits Program
Fee-for-Service
(Federal) Fiscal Year
Federal Poverty Level
Gesetzliche Krankenversicherung
Health Care Financing Administration
Health Care Prepayment Plans
Hospital Insurance
Health Insurance Association of America
Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996
Health Insurance Experiment
Health Maintenance Organization
Independent Practice Association
Kassenärztliche Vereinigung
Managed Care-Organisation
Medicare Supplement Insurance
Military Health Services System
Millionen
Managed Indemnity Plan
Minimum Premium Plan
- III -
Mrd.
NBER
OBRA
OECD
OPM
PGP
PHO
PKV
POS
PPO
PRO
RBRVS
(S)CHIP
SGB V
SMI
SSI
TPA
UCR
US(A)
VHA
Milliarden
National Bureau of Economic Research
Omnibus Budget Reconciliation Act
Organisation for Economic Cooperation and Development
(Federal) Office of Personnel Management
Prepaid Group Practice
Physician Hospital Organization
Private Krankenversicherung
Point of Service Organization
Preferred Provider Organization
Professional Review Organization
Resource-based Relative Value System
(State) Children‘s Health Insurance Program
Fünftes Sozialgesetzbuch
Supplementary Medical Insurance
Supplemental Security Income
Third-party Administrator
Usual, Customary and Reasonable (Charge)
Unites States (of America)
Veterans Health Administration
- IV -
1 Einführung
Seit den 60er Jahren dieses Jahrhunderts wird in allen westlichen Industrienationen nicht nur
ein deutlicher Anstieg der (inflationsbereinigten) Ausgaben für Gesundheitsleistungen in absoluten Zahlen, sondern auch ein wachsender Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) verzeichnet. Letzteres bedeutet nichts anderes, als daß in der Vergangenheit die Steigerung des Bruttoinlandsproduktes vom Wachstum der nationalen Gesundheitsausgaben übertroffen wurde.
Tabelle 1 gibt die Entwicklung der prozentualen Anteile der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt für ausgewählte OECD-Staaten wieder. Man erkennt, daß sich der entsprechende BIP-Anteil in den meisten Staaten zwischen 1960 bis 1997 verdoppelt bis verdreifacht
hat. In den beiden Staaten mit der höchsten Gesundheitsausgabenquote, den USA und
Deutschland, wuchs der Gesundheitsausgabenanteil von 5,2 % auf 13,9 % (USA) bzw. von
4,8 % auf 10,7 % (Deutschland).
Tabelle 1: Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP (in %) im internationalen Vergleich
Land / Jahr
1960 1965 1970
1975 1980 1985
1990 1995
1997
Dänemark
3,6
4,8
6,1
6,5
8,7
8,2
8,2
8,0
8,0
Deutschland
4,8
4,6
6,3
8,8
8,8
9,3
8,7
10,4
10,7
Frankreich
4,2
5,2
5,8
7,0
7,6
8,5
8,9
9,9
9,6
Großbritannien
3,9
4,1
4,5
5,5
5,6
5,9
6,0
6,9
6,8
Italien
3,6
4,3
5,2
6,2
7,0
7,1
8,1
7,7
7,6
Japan
–
–
4,4
5,5
6,4
6,7
6,0
7,2
7,2
Niederlande
3,8
4,3
5,9
7,5
7,9
7,9
8,3
8,8
8,5
Schweden
4,7
5,5
7,1
7,9
9,4
9,0
8,8
8,5
8,6
Schweiz
3,1
3,6
4,9
6,6
6,9
7,7
8,3
9,6
10,0
Vereinigte Staaten von Amerika
5,2
5,9
7,3
8,2
9,1
10,6
12,6
14,1
13,9
Quelle: OECD (1999).
Die Steigerung der Gesundheitsausgabenquote konnte zwar durch Kostendämpfungsmaßnahmen international eingedämmt werden. In einigen Staaten – darunter die USA – reduzierte sie
sich in jüngerer bzw. jüngster Zeit sogar leicht. Andere Staaten – z.B. Deutschland – verzeichnen jedoch bis zuletzt ein Wachstum dieser Quote.
-1-
Trotz aller bisherigen Reformbemühungen zeichnet sich für die Zukunft die Notwendigkeit
weiterer Maßnahmen zur Ausgabenbegrenzung ab, da Gesundheitsausgaben in den meisten
Staaten in starkem Maße über gesetzliche Versicherungsbeiträge oder Steuern finanziert werden und daher weitere Ausgabensteigerungen mit dem Ziel einer Lohnnebenkostensenkung
bzw. einer niedrigeren Steuerlast konfligieren. In Staaten ohne gesetzlichen Krankenversicherungsschutz für alle Bevölkerungsgruppen, wie den USA, besteht zudem die Gefahr, daß nicht
nur Bevölkerungsschichten mit geringen Einkünften, sondern auch Bezieher mittlerer Einkommen immer weniger in die Lage versetzt sind, auf privater Basis einen ausreichenden
Krankenversicherungsschutz zu erwerben.
Will man dauerhaft wirksame Maßnahmen ergreifen, muß man sich mit den Ursachen der
Ausgabenentwicklung beschäftigen. Von der OECD werden nachfrage- und angebotsseitige
Ursachen für Ausgabensteigerungen genannt. Auf der Nachfrageseite gelten
– die Einkommensentwicklung,
– der Umfang des Versicherungsschutzes,
– die Entwicklung der Bevölkerungsstruktur
und auf der Angebotsseite
– die technologische Entwicklung,
– die Angebotskapazitäten und
– die reale (inflationsbereinigte) Preisentwicklung
als wichtige Determinanten. Beide Seiten bestimmen die Höhe der Ausgaben nach OECDEinschätzung jeweils ungefähr zur Hälfte.1
Hinter den meisten ausgabenbeeinflussenden Determinanten stehen bei genauerer Betrachtung
aber die institutionellen Rahmenbedingungen, also die „Spielregeln“, denen die Akteure im
Gesundheitswesens unterworfen sind.2 Hierzu zählen insbesondere die Finanzierungsregeln
(Versicherungsformen, Selbstbeteiligungen, Honorierungsformen etc.), Wettbewerbsmöglichkeiten, Qualitätsvorschriften und -kontrollen.
Letztlich gilt ein suboptimaler institutioneller Rahmen in vielen Ländern als wesentliche Ursache für die zu beobachtende expansive Ausgabenentwicklung. Speziell für die Bundesrepublik Deutschland werden von verschiedenen Autoren folgende Steuerungsmängel konstatiert:3
– Die strikte Trennung verschiedener Versorgungsbereiche, insbesondere von stationärer
und ambulanter Versorgung, welche eine fehlende Gesamtverantwortung einzelner Lei1
2
3
Vgl. OECD (1995), S. 13. Zu den Determinanten der OECD-Gesundheitsausgaben vgl. auch Gerdtham u.a.
(1998).
Hierauf weist die OECD (1995) ebenfalls hin.
Vgl. u.a. Popp (1997), insb. S. 13 ff., Schönbach (1997b), S. 68, Knieps (1999), S. 33.
-2-
stungserbringer für die gesamte Dauer einer Krankheitsbehandlung (Krankheitsepisode)
sowie eine mangelnde Koordination der Leistungserbringung bzw. Kooperation der Leistungserbringer bewirkt,
– die finanziellen Anreize zur Leistungsausweitung z.B. durch Einzelleistungshonorierung, mangelnde Abrechnungstransparenz und weitgehendes Fehlen von Selbstbeteiligungen,
– die mangelnde Qualitätssicherung in zahlreichen Leistungsbereichen,
– die mangelhafte Evaluierung bestehender und neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie
– der ungenügende Stellenwert von Prävention und Prophylaxe.
Zur Heilung der genannten Steuerungsmängel wird in Fachkreisen seit einigen Jahren die Einführung von „Managed Care“ in das deutsche Gesundheitswesen diskutiert.4 Von einer systematischen und flächendeckenden Übernahme von Managed Care kann bisher in Deutschland jedoch nicht die Rede sein. Immerhin hat der Gesetzgeber durch das 2. Krankenversicherungsneuordnungsgesetz (2. GKV-NOG) 1997 die Möglichkeit geschaffen, im Rahmen
von Modellvorhaben nach § 63 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) und Strukturverträgen nach § 73a SGB V Ansätze von Managed Care zu versuchen. Die derzeitige Bundesregierung scheint beim Ende 1999 verabschiedeten „Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000“ (GKV-Gesundheitsreform 2000) ebenfalls von Managed
Care-Gedanken inspiriert worden zu sein. Die Stärkung der hausärztlichen Versorgung
(§§ 65a und 73 SGB V) mit dem damit bewirkten „Türhüterprinzip“ und die Einführung der
„Integrierten Versorgung“ (§§ 140a-h SGB V) können durchaus in diesem Sinne interpretiert
werden.
Ihren Ursprung haben die unter dem Begriff „Managed Care“ subsumierten Steuerungs- und
Versorgungsformen in den USA. Erste Ansätze von Managed Care lassen sich bis 1849 zurückverfolgen. Angestoßen durch den HMO Act von 1973 fanden Health Maintenance Orgaizations (HMOs) aber erst in den siebziger Jahren dieses Jahrhunderts in einigen Regionen
der USA größere Verbreitung, wenngleich weiterhin nur ein kleiner der Teil Bevölkerung
Mitglied solcher Organisationen war. Einen weiteren Schub bekam die Ausbreitung von Managed Care Anfang der 80iger Jahre, als einige US-Bundesstaaten den bis dahin unzulässigen
Abschluß selektiver Verträge mit Leistungserbringern („Selective Contracting“) ermöglichten.
Dies führte zum Erscheinen einer weiteren Form von Managed Care, den Preferred Provider
Organizations (PPOs).5 Inzwischen ist Managed Care zur dominierenden Form der Gesund-
4
5
Vgl. z.B. Arnold / Lauterbach / Preuß (1997), Eichhorn / Schmidt-Rettig (1998). Zur Definition dieses Begriffs vgl. Kapitel 3.1.
Vgl. Glied (1999), S. 12 ff.
-3-
heitsversorgung in den USA geworden. Auch in einigen europäischen Staaten wurde(n) inzwischen Managed Care bzw. Elemente von Managed Care adaptiert.6
Managed Care verspricht deutliche Kostensenkungen in der Gesundheitsversorgung, ohne die
durchschnittliche Versorgungsqualität zu verschlechtern. Das Congressional Budget Office
des US-amerikanischen Kongresses schätzte vor einigen Jahren, daß durch die allgemeine
Einführung von Managed Care-Versorgungsformen mit einer pauschalierten Bezahlung der
Leistungserbringer im Vergleich zum Einzelleistungsvergütungssystem 10 % der gesamten
Gesundheitsausgaben bzw. 1-1,5 % des Bruttoinlandsprodukts eingespart werden können –
ohne Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung. Der seit 1993 in den USA
zu beobachtende Rückgang der Gesundheitsausgabensteigerungen wird zum großen Teil auf
die zunehmende Verbreitung von Managed Care zurückgeführt.7
Umstritten ist allerdings, ob die Managed Care-Versorgung nur zu einer vorübergehenden
Absenkung des Ausgabenniveaus (Sockeleffekt) mit anschließend wieder gleichen Ausgabensteigerungsraten wie in den anderen Versorgungsbereichen führt,8 oder ob Managed Care die
Steigerung der Gesundheitsausgaben dauerhaft zu reduzieren vermag.9
Ziel dieses Beitrags ist es, aktuelle Entwicklungen der Managed Care-Versorgung sowie gegenwärtige empirische Erkenntnisse im Mutterland dieser Versorgungsform darzulegen. Der
Blick über den Atlantik erlaubt ein besseres Verständnis von Managed Care an sich und stellt
die bundesdeutsche Debatte auf ein solideres Fundament.
Bevor im dritten Kapitel näher auf US-amerikanische Managed Care-Organisationen und im
vierten Kapitel auf Vergleiche zwischen Managed Care-Organisationen und „konventionellen“ Krankenversicherungen eingegangen wird, erfolgt im zweiten Kapitel eine synoptische
Darstellung der Finanzierungsträger und der Krankenversicherungen im Gesundheitssystem
der Vereinigten Staaten. Da sich Managed Care aus der spezifischen Situation in den USA
entwickelt hat, dient diese Vorgehensweise nach Ansicht des Verfassers dem besseren Verständnis der Materie. Abschnitt fünf ist dynamischen Aspekten von Managed Care gewidmet.
Dort werden die Entwicklung von Marktanteilen, die Auswirkungen von Managed Care auf
konventionelle Krankenversicherungen und auf den technischen Fortschritt behandelt. Die
Arbeit schließt mit einer Diskussion.
6
7
8
9
Zu Managed Care außerhalb der USA vgl. z.B. Hoffmann (1995), Lankers (1997), Prognos AG (1998).
Vgl. Baker / Spetz (1999), S. 1.
Diese Position wird z.B. in einer OECD-Studie vertreten (vgl. OECD 1995, S. 47).
Vgl. Cutler / Sheiner (1997), S. 5 f., Baker / Spetz (1999), S. 1.
-4-
2 Finanzierungsträger und Krankenversicherungen im US-amerikanischen Gesundheitswesen
Dieses Kapitel beschäftigt sich mit dem Krankenversicherungssystem in den USA und seiner
Finanzierung. Kapitel 2.1 liefert zunächst eine grobe Skizze der Ausgaben und der Finanzierungsstruktur des US-amerikanischen Gesundheitswesens, während in Abschnitt 2.2 die Zahlen der durch verschiedene Finanzierungsträger krankenversicherten Personen sowie der
Nichtversicherten präsentiert werden. Die Rolle der Arbeitgeber als „Versicherungsfinanciers“ behandelt Abschnitt 2.3. Zur Verdeutlichung der Unterschiede zwischen den in den
USA vorherrschenden Krankenversicherungsträgern erfolgt in Abschnitt 2.4 eine stilisierte
Darstellung ihrer Merkmale. Private Träger des Krankenversicherungsrisikos und ihre Marktanteile werden in Abschnitt 2.5 dargelegt. Arten und Ausmaß staatlicher Krankenversicherung
werden in Abschnitt 2.6 thematisiert, bevor in Abschnitt 2.7 eine Zusammenfassung der wesentlichen Erkenntnisse aus diesem Kapitel erfolgt.
2.1 Gesundheitsausgaben und Finanzierungsstruktur
Die Ausgaben für Gesundheit in den USA betrugen im Jahr 1997 insg. 1092,4 Mrd. US $.
Davon waren 969,0 Mrd. $ (= 88,70 % aller Gesundheitsausgaben) den Leistungsausgaben
(„Personal Health Care Expenditures“) zuzurechnen. Vom Rest flossen 50,0 Mrd. US $
(4,58 %) in die Verwaltung („Program Administration and Net Cost of Private Health Insurance“), 38,5 Mrd. US $ (3,52 %) in öffentliche Gesundheitsaktivitäten („Government Health
Activities“) sowie 34,9 Mrd. US $ (3,19 %) in Forschung, Bau und Errichtung („Research and
Construction“).10
Die hier im Vordergrund stehenden Leistungsausgaben wurden zu knapp 20 Prozent durch
Selbstbeteiligungen der Patienten bzw. Zahlungen aus eigener Tasche („Out-of-pocket Payments“) finanziert; den Rest (sog. „Third-party Payments“11) trugen im Wesentlichen private
Krankenversicherungen und die öffentliche Hand, wobei letztere mit insgesamt ca. 432 Mrd.
US $ respektive ca. 45 % aller Leistungsausgaben den größeren Teil übernahm. Der weitaus
überwiegende Teil der öffentlichen Leistungsausgaben, insgesamt fast 35 % aller Leistungsausgaben, ging zu Lasten des US-Bundesetats, im Wesentlichen für die nachfolgend noch
erklärten Programme Medicare und Medicaid. Aus dem ungefähr zehnprozentigen und damit
10
11
Vgl. HIAA (1999), S. 104.
„Third-party Payments“ bedeuten in diesem Kontext, daß die Patienten den Rechnungsbetrag nicht unmittelbar aus eigener Tasche zahlen müssen, sondern die Kosten durch Dritte, beispielsweise Krankenversicherungen, Arbeitgeber oder Staat, beglichen werden.
-5-
Tabelle 2: Leistungsausgaben in den USA nach Finanzierungsart 1997
Finanzierungsart
in Mrd. $
Leistungsausgaben insg., davon
in % der gesamten Leistungsausgaben
969,0
100,00
Zuzahlungen (Selbstbeteiligungen)
187,6
19,36
Finanzierung durch Dritte, davon
781,5
81,26
313,5
32,35
35,6
3,67
staatliche Finanzierung, davon
432,4
44,62
Bundesregierung, davon
337,3
34,81
Medicare
208,9
21,56
Medicaid
91,1
9,40
andere Programme
37,3
3,85
95,1
9,81
Medicaid
61,2
6,32
andere Programme
33,9
3,49
private Krankenversicherungen
andere private Finanzierungsquellen
Bundesstaaten und lokale Ebene, davon
Quelle: HIAA (1999), S. 108.12
vergleichsweise kleinen Finanzierungsanteil der Bundesstaaten und der lokalen Gebietskörperschaften wurde das meiste für die anteilige Medicare-Finanzierung der Bundesstaaten verbraucht (vgl. Tabelle 2).
2.2 Versicherte, Nichtversicherte und Finanzierungsträger
Anders als in Deutschland besteht in den USA keine beitragsfinanzierte Krankenversicherung,
die das Krankheitsrisiko für Personen unterhalb von 65 Jahren („Nonelderly Persons“) deckt.
Daher müssen die privaten Haushalte, abgesehen von den im Regelfall obligatorischen
Selbstbeteiligungen, ihren Krankenversicherungsschutz unmittelbar aus eigenen Einkünften
finanzieren, sofern die Versicherungsprämie nicht durch Arbeitgeber getragen wird oder der
Staat für die Gesundheitsausgaben aufkommt. Tatsächlich hat die Finanzierung der Kranken-
12
Aus dem zugehörigen Text und den anderen Tabellen ist zu schließen, daß die von der HIAA (1999) angebene Tabelle 5.5 einen Fehler enthält. Die dort für Jahr das 1995 genannten Zahlen beziehen sich in Wahrheit auf 1997.
-6-
versicherung im Sinne einer Übernahme der gesamten oder eines Großteils der Versicherungsprämie durch Dritte eine dominierende Bedeutung für den Umfang des Krankenversicherungsschutzes der US-amerikanischen Bevölkerung unterhalb der genannten Altersgrenze.
Von insgesamt 237 Millionen Personen dieser Bevölkerungsgruppe erhalten ca. 154 Millionen Menschen, dies entspricht einem Anteil von 65 Prozent, einen Zuschuß zur Krankenversicherungsprämie oder sogar eine volle Prämienerstattung von Seiten der Arbeitgeber.13 (Die
Bezeichnung „Arbeitgeber“ meint private und öffentliche Arbeitgeber. Daher birgt der in den
Statistiken verwendete Ausdruck der „staatlich Versicherten“ die Gefahr eines Mißverständnisses, denn er bezieht die von öffentlichen Arbeitgebern versicherten Zivilpersonen nicht mit
ein.) Bedeutsam in Hinblick auf den Krankenversicherungsschutz der „Nonelderly Americans“ sind auch die in Kapitel 2.5 noch näher beschriebenen staatlichen Programme zur Absicherung von Armen und Bedürftigen (Medicaid), älteren Menschen und Personen mit bestimmten Gesundheitsbeeinträchtigungen (Medicare), Militärangehörigen (CHAMPUS), Veteranen (VHA) u.a. sowie neuerdings von Kindern und Jugendlichen (CHIP). 11 % der Bevölkerung (ca. 26 Mio. Personen) im erwerbsfähigen Alter erhalten Leistungen im Rahmen
des staatlichen Medicaid Programms. Staatliche Medicare-Leistungen bekommen 2 % bzw.
ca. 4,7 Millionen Menschen unterhalb des Rentenalters. Ungefähr 7,4 Millionen Personen
(3 %) der Unter-65-jährigen empfangen Leistungen im Rahmen des „Civilian Health and Medical Program for the Uniformed Services“ (CHAMPUS) und der „Veterans Health Administration“ (VHA). Über das erst 1997 ins Leben gerufene CHIP stehen für das entsprechende
Jahr noch keine Zahlen zur Verfügung.
Die von Privatpersonen vollständig aus eigener Tasche finanzierte Krankenversicherungspolice tritt dagegen in den Hintergrund. Lediglich ungefähr 14 Millionen Personen (knapp 6 %)
sind „anderweitig privat versichert“, 14 was in den meisten Fällen bedeuten dürfte, daß diese
Personen einen privaten Krankenversicherungsvertrag unmittelbar mit einer Krankenversicherung geschlossen haben und die Versicherungsprämie in voller Höhe selbst finanzieren müssen.
Es bleiben in der hier behandelten Altersklasse rund 43 Millionen (ca. 18 %) Nichtversicherte.
Mangelnden Krankenversicherungsschutz mag man zum einen unter sozialen Gesichtspunkten kritisieren, er stellt aber mit hoher Wahrscheinlichkeit auch ein Effizienzproblem dar.
Nichtversicherte nehmen medizinische Leistungen häufig zu spät und an der falschen Stelle,
13
14
Alle in diesem Abschnitt ohne weitere Hinweise verwendeten Zahlen beziehen sich auf Tabelle 3 und das
Jahr 1997. Unter die Rubrik „Krankenversicherung“ fällt hier auch die Arbeitsunfähigkeitsversicherung
(„Disability Insurance“).
In den zur Verfügung stehenden Quellen wird diese Rubrik unter dem Titel „Other Private Insurance“ geführt. Dies dürfte bedeuten, daß dieser Personenkreis direkt mit einer Krankenversicherung bzw. einem
„Health Plan“ kontrahiert und die Versicherungsprämie in vollem Umfang selbst finanziert.
-7-
nämlich in Notfallambulanzen („Emergency Rooms“) u.ä., in Anspruch. Aufgrund mangelnder Zahlungsfähigkeit dieser Personengruppe werden dann die Behandlungskosten anderen
Trägern angelastet.15
Tabelle 3: Versicherte nach Finanzierungsträgern in den USA 1997 (in Millionen)
unter 65-jährige
(Nonelderly)
Gliederung nach
Finanzierungsträgern
absolut
ab 65-jährige
(Elderly)
in % aller
Personen
absolut
Bevölkerung
insgesamt
in % aller
Personen
absolut
in % aller
Personen
Personen insgesamt
237,012
100,00
32,082
100,00
269,094
100,00
Versicherte insgesamt
193,897
81,81
31,749
98,96
225,646
83,85
Privat Versicherte
insg.
167,845
70,82
20,687
64,48
188,532
70,06
154,128
65,03
10,963
34,17
165,091
61,35
13,717
5,79
9,724
30,31
23,441
8,71
35,743
15,08
30,942
96,45
66,685
24,78
Medicaid
26,055
10,99
2,901
9,04
28,956
10,76
Medicare
4,720
1,99
30,870
96,22
35,590
13,23
CHAMPUS/VA
7,402
3,12
1,125
3,51
8,527
3,17
43,115
18,19
0,333
1,04
43,448
16,15
Arbeitgeber
Selbstversicherte
Staatlich Versicherte insg.
Nichtversicherte
Quelle: U.S. Census Bureau (2000).
Hinweis: Da viele Versicherte Ansprüche aus verschiedenen Versicherungen haben, kommt es zu
Mehrfachzählungen. Dies erklärt, warum sich die Prozentwerte der Versicherten zu einem
Wert größer als 100 Prozent addieren.
Der weitaus größte Teil der Personen im Rentenalter („Elderly Americans“), nämlich fast
31 Millionen Individuen, entsprechend einer Quote von 96 %, ist über das Medicare-Programm abgesichert. Daneben genießen ca. 11 Millionen (34 %) respektive 9,7 Millionen
(30 %) ältere Menschen einen zusätzlichen Versicherungsschutz über ihren Arbeitgeber bzw.
durch einen ergänzenden Vertrag mit einem privaten Krankenversicherungsanbieter. 2,9 Millionen ältere Personen (9 %) erhalten neben Medicare-Leistungen auch Leistungen im Rah-
15
Vgl. HIAA (1998), S. 25.
-8-
men von Medicaid. Circa 1,1 Millionen ältere Personen (3,5 %) bekommen CHAMPUS/ VALeistungen. Nicht versichert ist ungefähr ein Prozent (ca. 333.000) der über 65-jährigen.
Festzuhalten bleibt, daß sich der Anteil der krankenversicherten Bevölkerung zwischen den
Altersklassen stark unterscheidet. Während unter der älteren Bevölkerung fast alle einen
Schutz gegen Krankheitsrisiken genießen, lebt innerhalb der Gruppe der Unter-65-jährigen
jeder Siebte ohne jeglichen Krankenversicherungsanspruch. Damit weisen die USA die höchste Nichtversichertenquote unter den Industrienationen auf.
Der Anteil der Nichtversicherten an der Bevölkerung ist in den letzten zehn Jahren ständig
angewachsen.16 Zwar handelt es sich bei dieser Bevölkerungsgruppe zum Teil um Personen in
Übergangsphasen, z.B. zwischen Ausbildung und Beruf oder zwischen zwei Beschäftigungsverhältnissen, so daß in diesem Fall der Zustand ohne Krankenversicherungsschutz Zeichen
einer Berufs- und Arbeitsplatzdynamik ist, ohne aber für den Einzelnen zwangsläufig von
längerer Dauer zu sein. Auch gibt es Personen, die angesichts ihres guten Gesundheitsrisikos
oder der Möglichkeit, ein öffentliches Gesundheitsprogramm zu nutzen, bewußt auf eine
Krankenversicherung verzichten. Als Hauptursachen für die abnehmende Versichertenquote
gelten aber der prozentuale Rückgang der durch Arbeitgeber abgesicherten Personen und die
in den letzten 15 Jahren – teilweise durch gesetzgeberische Maßnahmen17 – stärker als die
Haushaltseinkommen gestiegenen Versicherungsprämien.
Widmet man sich der Struktur der Nichtversicherten, ist zu konstatieren, daß die meisten
Nichtversicherten derzeit in Haushalten mit einem ganzjährig vollbeschäftigten Haushaltsvorstand leben, deren Einkünfte aber nur wenig oberhalb der Einkommengrenze liegen, die zur
Inanspruchnahme von Medicaid-Leistungen berechtigt. Zunehmend leisten sich auch Haushalte mit mittleren Einkünften keinen Krankenversicherungsschutz mehr.18 Gleichwohl sind
insgesamt „nur“ rund 15,3 % der Beschäftigten („Wage and Salary Worker“) und ihrer Angehörigen ohne Krankenversicherung, während die Nichtversichertenquoten bei Selbständigen
(„Self-employed“) und bei Nichtbeschäftigten („Nonworker“) jeweils ca. 23,3 % betragen.19
Der größte Anteil Nichtversicherter findet sich in der Alterskohorte der 18- bis 24-jährigen, in
den darüberliegenden Alterskohorten nimmt der Prozentsatz der Personen ohne Versicherung
kontinuierlich ab. Dies ist erklärbar zum einen durch den mit zunehmendem Alter steigenden
Versicherungsbedarf und zum anderen durch das mit dem Alter anwachsende Einkommen.
Frauen sind tendenziell besser gegen Gesundheitsrisiken abgesichert als Männer, was nicht
16
17
18
19
Vgl. HIAA (1998, S. 22), Custer (1998), S. 7 f., Custer / Ketsche (1999), S. 3 f.
Einige Autoren schätzen, daß 20-25 % der Nichtversicherten deshalb keine Krankenversicherung haben,
weil eine leistungsausweitende Gesetzgebung die Krankenversicherungskosten und -prämien in die Höhe
trieb (vgl. Jensen / Morrisey 1999).
Vgl. Custer / Ketsche (1999), S. 7 f.
Berechnet nach HIAA (1998), S. 36.
-9-
zuletzt daran liegt, daß Frauen im gebährfähigen Alter leichter Zugang zu öffentlichen Leistungen haben. Aus dem gleichen Grund sind Kinder tendenziell eher gesichert als Erwachsene. Durch die Einführung des „Children‘s Health Insurance Program“ (CHIP)20 von 1997
dürfte sich die Situation für Kinder und Jugendliche inzwischen noch verbessert haben, so daß
der Abstand zwischen Kindern und Jugendlichen auf der einen Seite sowie Erwachsenen auf
der anderen Seite weiter ansteigen dürfte.21
Schließlich ist darauf hinzuweisen, daß der Umfang der privaten Versicherungsleistungen in
den USA weitaus weniger standardisiert ist als in Deutschland und häufig, wenn nicht im Regelfall, unter dem hiesigen GKV- oder PKV-Niveau liegt. Auch staatliche Versicherungsprogramme bieten nicht den in Deutschland gewohnten Leistungsumfang. So scheinen viele Betroffene die staatlichen Medicare-Leistungen als nicht ausreichend zu empfinden, denn ca.
80 % der Medicare-Berechtigten halten ergänzende Versicherungspolicen („Medicare Supplement Insurance“ – „MedSup“ bzw. „Medigap“), die von privaten Versicherungsunternehmen in standardisierter Form offeriert werden.22
2.3 Die Rolle der Arbeitgeber als Finanzierungsträger
Hinsichtlich der Zahl der Versicherten ist die Finanzierungsrolle der Arbeitgeber besonders
hervorhebenswert. Obwohl die öffentliche Hand mehr Geld für staatliche Krankenversicherungsprogramme ausgibt als die im Wesentlichen arbeitgeberfinanzierte private Krankenversicherung, ist der Großteil der amerikanischen Bevölkerung, 1997 insgesamt ca. 165 Mio.
Personen, über Arbeitgeber (mit)versichert (vgl. Tabelle 3).23 Aus finanziellen Gründen ist
der Krankenversicherungsschutz vieler Personen in den USA faktisch an ein Beschäftigungsverhältnis gebunden. Bei Arbeitsplatzverlust oder Arbeitsplatzwechsel droht den Versicherten
der Verlust oder eine Verschlechterung des Krankenversicherungsschutzes, wenngleich sich
die Situation in jüngster Zeit gebessert hat. Durch den „Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996“ (HIPAA) besteht für die Beschäftigten bei Arbeitsverlust oder wechsel nun unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, eine existierende Krankenversicherung zu unveränderten Konditionen fortzuführen.24
20
21
22
23
24
Vgl. Abschnitt 2.5.3.
Vgl. auch Custer (1998).
Vgl. ausführlicher HIAA (1997), S. 17 f. und S. 56, HIAA (1998), S. 18.
Historisch gesehen erklärt sich die Existenz der Arbeitgeberfinanzierung der Krankenversicherung aus dem
allgemeinen Lohnstop in den USA während des zweiten Weltkriegs. Als Ausgleich für entgangene Lohnsteigerungen setzten die Gewerkschaften Sozialleistungen der Arbeitgeber (sog. "Fringe Benefits"), insbesondere die Übernahme von Krankenversicherungsprämien durch.
Vgl. HIAA (1997), S. 5.
- 10 -
Der arbeitgeberseitige Krankenversicherungsschutz ist keineswegs vereinheitlicht, sondern
hängt von Faktoren wie Unternehmensgröße und Branche ab. Je mehr (weniger) Mitarbeiter
ein Unternehmen hat, desto größer (geringer) ist die Chance der Beschäftigten, einen arbeitergeberfinanzierten Krankenversicherungsschutz zu erhalten. Der Anteil der Versicherten
(Nichtversicherten) steigt (sinkt) kontinuierlich mit den in den einschlägigen Statistiken verwendeten Unternehmensgrößenklassen. So verfügten 1997 42,5 % der Mitarbeiter („Wage
and Salary Worker“) in privaten Unternehmen mit weniger als 10 Beschäftigten, aber 80,7 %
der Beschäftigten in privaten Firmen mit mehr als 1000 Mitarbeitern über eine arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung.25 Überhaupt nicht krankenversichert waren in Privatfirmen
mit weniger als 10 Beschäftigten 34,6 % der Mitarbeiter. In privaten Großunternehmen mit
mehr als 1000 Beschäftigten hatten dagegen nur 10,8 % der Mitarbeiter keine Krankenversicherung.
Einen wesentlichen Grund für diesen Sachverhalt stellen Größenvorteile im Krankenversicherungsgeschäft dar: Kleine Firmen sind kaum zu einer Risikostreuung26 sowie zum Aufbau
einer steuerbegünstigten und spezialisiertes Personal erfordernden eigenen Versicherung
(Self-insurance) in der Lage.27 Ebenfalls positiv mit der Unternehmengröße korrelieren die
Wahlmöglichkeiten der Beschäftigten zwischen verschiedenen Versicherungsformen (Health
Plans). Nach Angaben der der American Association of Health Plans (AAHP) hatten 1996 in
einer repräsentativen Unternehmenstichprobe nur 10 % der Arbeitnehmer von Unternehmen
mit weniger als 50 Beschäftigten die Auswahl unter mindestens zwei Health Plans (bestehen
Wahlmöglichkeiten zwischen verschiedenen Versicherungsformen wird auch von „Multioption Benefits Plans“ gesprochen), während in Unternehmen mit mindestens 5000 Beschäftigten
83 % der Arbeitnehmer unter verschiedenen Health Plans wählen konnten.28 Laut Health Insurance Association of America (HIAA) bieten insgesamt nur grob die Hälfte aller Firmen mit
mindestens 200 Arbeitnehmern ihren Beschäftigten „Multioption Benefits Plans“.29
25
26
27
28
29
Vgl. HIAA (1999), S. 36.
Da Einkommen und Krankenversicherungsschutz quasi ein untrennbares Bündel darstellen, und die Bewertung des individuellen Krankheitsheitsrisikos im Gegensatz zur Entscheidung über eine Krankenversicherungs bei der Annahme oder Ablehnung eines Stellenangebotes eher eine untergeordnete Rolle spielt,
verbleiben in den Gruppentarifen der Arbeitgeber auch gute Risiken, die ansonsten möglicherweise keinen
oder einen weniger umfassenden Krankenversicherungsschutz gewählt hätten. Auf diese Weise kommt es
bei einer hinreichend großen Versichertengemeinschaft ähnlich wie in Zwangsversicherungssystemen zu einem Ausgleich zwischen guten und schlechten Risiken.
Vgl. Custer (1998), S. 13.
Vgl. AAHP (1997), S. 3.
Vgl. HIAA (1997), S. 20 f. u. S. 30. Allerdings sind mit „Versicherungsformen“ bzw. Health Plans die Kategorien konventionelle Krankenversicherung, HMOs, PPOs und POS gemeint. Dies bedeutet, daß Versicherte, die nicht zwischen verschiedenen Versicherungsformen bzw. -kategorien wählen können, sich
eventuell trotzdem innerhalb einer Versicherungsform unter mehreren Angeboten – z.B. zwischen verschiedenen HMOs – entscheiden können. Ferner erhalten viele Arbeitnehmer durch einen gleichfalls beschäftig-
- 11 -
Innerhalb des Privatsektors unterbreiten güterproduzierende Firmen tendenziell eher ein Versicherungsangebot als Dienstleistungsunternehmen. Ein hoher Anteil von Niedriglohn- bzw.
Teilzeitbeschäftigten in einer Firma mindert die Wahrscheinlichkeit, einen arbeitgebergesponserten Krankenversicherungsschutz zu erhalten.
Im öffentlichen Sektor ist der prozentuale Anteil der Beschäftigten mit einer vom Arbeitgeber
finanzierten Krankenversicherung höher als im privaten Sektor. Während 81,7 % der im öffentlichen Sektor Beschäftigten vom Arbeitgeber krankenversichert wurden, belief sich der
entsprechende Prozentsatz in der Privatwirtschaft im Durchschnitt über alle Unternehmensgrößenklassen auf 69,9 %. So ist auch der Anteil der Nichtversicherten unter den im öffentlichen Dienst Beschäftigten und ihren Angehörigen geringer als im Privatsektor. Lediglich
8,5 % der Beschäftigten im öffentlichen Dienst waren 1997 ohne Krankenversicherung, im
Vergleich zu 17,9 % in der Privatwirtschaft.30
Die meisten zivilen US-Bundesbediensteten erhalten Krankenversicherungsschutz im Rahmen
des vom Federal Office of Personnel Management (OPM) administrierten „Federal Employees Health Benefits Program“s (FEHBP). Auf diesem Wege sind rund 78 % der Beschäftigten inkl. Familienangehörige und Pensionäre des Bundes abgesichert. Dies entspricht in
absoluten Zahlen ca. 8,9 Millionen Anspruchsberechtigten, darunter 2,6 Mio. aktiv Beschäftigte. Den Rest stellen 4,5 Mio. Familienangehörige und 1,8 Mio. Rentner.31 Damit ist das
FEHBP das größte arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungsprogramm in den Vereinigten
Staaten.32 Die Finanzierung erfolgt durch Prämien, wobei ungefähr 75 % des Prämienvolumens aus dem Bundeshaushalt finanziert werden, den Rest übernehmen die Beschäftigten. Die
unter das FEHBP fallenden Staatsbediensteten können zwischen verschiedenen „Health
Plans“ mit unterschiedlichen Leistungen und Prämien wählen. Drei grundsätzliche Typen
werden angeboten: a) Ein von Blue Cross/Blue Shield verwalteter „Service Benefit Plan“, b)
von Arbeitnehmerorganisationen oder Gewerkschaften getragene Versicherungspläne, die
allerdings eine Mitgliedschaft in diesen Organisationen voraussetzen, und c) Versicherungspläne oder Health Maintenance Organizations (HMOs), die eine Gesundheitsversorgung
durch ausgewählte Leistungsanbieter sicherstellen.33
Neben dem Bund bieten auch die US-Bundesstaaten, die in einigen Bundesstaaten die größten
Arbeitgeber darstellen, ihren Beschäftigten im Rahmen von „State Government Employee
Health Benefits Programs“ Krankenversicherungsschutz. 1992 – neuere Zahlen liegen dem
30
31
32
33
ten Ehepartner weitere Versicherungsmöglichkeiten (vgl. AAHP 1997, S 2 f.). Daher spiegeln die o.g.
Zahlen die tatsächlichen Wahlmöglichkeiten der Beschäftigten nicht in vollem Umfang wieder.
Vgl. HIAA (1999), S. 36.
Die genannten Werte beziehen sich auf 1996 (vgl. HIAA 1998, S. 72).
Vgl. AAHP (1998), S. 3.
Vgl. HIAA (1998), S. 72 f.
- 12 -
Verfasser nicht vor – waren ca. 3,6 Mio. aktive Bundesstaatenbeschäftigte entsprechend abgesichert.34
Der von den Arbeitgebern finanzierte Anteil der Versicherungsprämien variiert. In den letzten
Jahren ist der Anteil der Firmen, die die gesamten Prämien ihrer Beschäftigten tragen, leicht
gestiegen. Dagegen ging die durchschnittliche Beteiligung der Beschäftigten an den Versicherungsprämien zurück. Der durchschnittliche Prämienanteil der Arbeitgeber schwankte 1997
mit der Zahl der versicherten Personen (Einzel-, Zweipersonen- oder Familienversicherung)
und der Versorgungsform (konventionelle Krankenversicherung mit Einzelleistungsvergütung, Health Maintenance Organization, Preferred Provider Organization oder Point of Service Organization) zwischen 88 und 73 Prozent.35 Dabei scheinen die Arbeitgeber bei konventionellen Krankenversicherungen tendenziell einen (etwas) höheren Prozentsatz der Krankenversicherungsprämie zu übernehmen als bei Managed Care-Organisationen.36
2.4 Typen von Versicherungsträgern
Im Rahmen eines Krankenversicherungssystems kann logisch unterschieden werden zwischen
vier Funktions- oder Aufgabenebenen: Der Finanzierung („Sponsoring“), der Übernahme des
(Versicherungs)Risikos, der Administration sowie der Leistungserbringung.
Nach herkömmlichem Verständnis liegt das wesentliche Merkmal jeglicher Art von Versicherung in der Risikotransformation. Versicherungen transformieren gewissermaßen Einzelrisiken zu Kollektivrisiken. Durch Selbstbeteiligungen und Pauschalhonorare können Versicherte
und Leistungserbringer am Risiko beteiligt werden. Versicherungen tragen aber zumindest
einen wesentlichen Teil des Versicherungsrisikos. Um das Produkt „Risikoübernahme“ anbieten zu können, müssen konkrete Versicherungsangebote (die im Allgemeinen den Leistungsumfang, die Versicherungsprämie und Zuzahlungen der Versicherten umfassen) entwickelt, Absatz- und Serviceleistungen erbracht, die Bearbeitung von Leistungsansprüchen
übernommen werden usw. Im Prinzip sind all die letztgenannten administrativen Leistungen
jedoch nur von sekundärer Natur, denn sie dienen primär der Produktion von Versicherungsschutz. Risikoübernahme und Administration müssen nicht in einer Hand liegen, sondern
können von verschiedenen Unternehmen geleistet werden. Die Unternehmen, welche die Administration eines „Risikopools“ übernehmen, werden auch als „Intermediäre“ bezeichnet.
Die Funktion der Intermediäre kann über eine „passive“ Bearbeitung von Leistungen und Lei-
34
35
36
Vgl. HIAA (1996), S. 106 ff.
Vgl. HIAA (1998), S. 21 ff.
Vgl. AAHP (1997), S. 5.
- 13 -
stungsansprüchen hinausgehen und eine aktive Einflußnahme auf das Leistungsgeschehen
beinhalten.37
Abbildung 1: Die Funktionen der Versicherungsträger im US-amerikanischen Gesundheitswesen
V e r so r g u n g s fo rm
F u n k tio n
K o n v e n tio n e lle K ra n k e n v e rs ic h e ru n g
e in sc h lie ß lic h
"B lu e p la n s "
b e tri e b lic h e
K ra n k e n v e rs ic h e ru n g
(S e lf-in s u ra n c e )
H e a lt h
M a in te n a n c e O rg a n iz a tio n s
(H M O s )
M e d ic a re ,
M e d ic a id
Finanzierung
Übernahme des
Versicherungsrisikos
Administration
Erbringung
medizinischer
Leistungen
Leistungsebene
Quelle: Eigene Darstellung.
Während wir in Deutschland mit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) zwei Typen von Krankenversicherungen kennen, die simultan als Träger des Versicherungsrisikos und als Intermediär auftreten, existieren in den
37
Vgl. Toepffer (1997), S. 178.
- 14 -
USA vier Arten von Versicherungsträgern, die – je nach Ausprägung – in unterschiedlichem
Ausmaß neben der Übernahme des Versicherungsrisikos weitere Aufgaben wahrnehmen. Abbildung 1 beeinhaltet eine stilisierte Wiedergabe der Funktionen der in den USA verbreiteten
Versicherungsträger.38
Zum Ersten ist die „konventionelle Krankenversicherung“ zu erwähnen, die neben einem Versicherungsrisiko die damit zusammenhängenden administrativen Aufgaben übernimmt.39 In
den USA existieren neben gewinnorientierten, privaten Krankenversicherungsunternehmen
auch nichtgewinnorientierte Versicherungsanbieter, nämlich die später noch zu behandelnden
„Blue Plans“ (Blue Cross und Blue Child), welche ebenfalls die Funktionen „Versicherung“
und „Administration“ wahrnehmen. Ein ziemlich heterogenes Bild liefert die zweite Gruppe
von Versicherungsträgern, die „betriebliche Krankenversicherung“ („Self-insurance“). Selfinsurance kann bedeuten, daß ein Arbeitgeber lediglich die Finanzierung und das Versicherungsrisiko trägt, während mit der Versicherung zusammenhängende Verwaltungsaufgaben
darauf spezialisierten Unternehmen überlassen werden. Ein Teil der Arbeitgeber nimmt auch
die mit der Versicherung zusammenhängenden Verwaltungsaufgaben wahr. Der Unterschied
wird in Abbildung 1 durch die gestrichelte Linie angedeutet. Die dritte Gruppe von Versicherungsträgern bilden die Health Maintenance Organizations (HMOs). Diese tragen mindestens
die Aufgaben Versicherung und Administration.40 Bestimmte HMOs weisen eine weitergehende vertikale Integration auf. Sie verfügen über eigene Gesundheitseinrichtungen und eigenes medizinisches Personal, so daß sie zusätzlich als Leistungserbringer in Erscheinung treten, was wiederum durch die entsprechende gestrichelte Trennlinie symbolisiert wird. Viertens sind die verschiedenen staatlichen Versicherungsprogramme zu nennen. Die beiden
wichtigsten Programme Medicare und Medicaid unterscheiden sich bezüglich der Finanzierungsfunktion. Während das steuerfinanzierte Medicaid-Programm die Finanzierungsfunktion
inne hat, trifft dies auf das in wesentlichen Teilen beitragsähnlich finanzierte MedicareProgramm nur begrenzt zu.
Die Beziehungen zu den Leistungserbringern eignen sich nicht (mehr) zur im Einzelfall gültigen Abgrenzung zwischen den Versicherungstypen. Versicherungsträger in allen vier Katego-
38
39
40
Hinweis: Hier sind die neben den HMOs in Abschnitt 3 näher diskutierten anderen Formen von „Managed
Care Organizations“ (MCOs), nämlich die „Preferred Provider Organizations“ (PPOs) und „Point of Service Organizations“ (POS Organizations) nicht aufgeführt. Dies ergibt sich aus der Tatsache, daß PPOs und
POS Organizations im Regelfall keine Versicherungsfunktion zukommt. Das Versicherungsrisiko tragen
zumeist Arbeitgeber und Versicherungsunternehmen. Mit anderen Worten: Die Risikoträger schließen „zum
Einkauf“ von PPO-Leistungen Verträge mit anbietenden PPOs.
Die Aussage, daß private Krankenversicherungen, ebenso wie HMOs, keine Finanzierungsfunktion haben,
bedeutet natürlich nicht, daß sie sich nicht finanzieren müssen. Vielmehr ist gemeint, daß diese Organisationen nicht selbst als Finanzierungsquelle der Leistungsansprüche auftreten, sondern sich aus Versicherungsprämien finanzieren.
Gleiches gilt für bestimmte Preferred Provider Organizations.
- 15 -
rien nutzen nämlich inzwischen ähnliche Arrangements mit der Leistungserbringerebene und
nehmen dabei Einfluß auf das Leistungsgeschehen. Sowohl private Krankenversicherungen
als auch Arbeitgeber und staatliche Versicherungsprogramme schließen Verträge mit „Managed Care-Organisationen“ (MCOs) oder Verträge, in denen sich die Leistungserbringer wenigstens zur Anwendung von „Managed Care-Elementen“ wie der „Precertification“41 verpflichten.
2.5 Private Krankenversicherungen
Dem Bereich der privaten Krankenversicherung werden die eben erwähnten gewinnorientierten Krankenversicherungsunternehmen („Commercial Health Insurance Companies“), die
überwiegend nichtkommerziellen Versicherungsanbieter (insbesondere Blue Shield und Blue
Cross), die Arbeitgeberkrankenversicherung („Self-insurance“) sowie die „Health Maintenance Organizations“ (HMOs) zugeordnet.
2.5.1 Gewinnorientierte Krankenversicherungsunternehmen
Die von den „Commercial Health Insurance Companies“ – in ihrer Gesamtheit häufig als
„gewöhnliche“ oder „konventionelle“ Krankenversicherung („Traditional Indemnity Insurance“) bezeichnet – angebotenen Policen sind in etwa mit denen der privaten Krankenversicherung in Deutschland vergleichbar. Es kann zwischen Gruppen- und Einzelversicherungen unterschieden werden, wobei Gruppenverträge bei privaten Versicherungsunternehmen die dominante Versicherungsform darstellen.42 Die Versicherungsprämien orientieren sich grundsätzlich am individuellen Risiko der Versicherten („Äquivalenzprinzip“).
Weitere wichtige Kennzeichen der gewöhnlichen Krankenversicherung sind zum einen die
Einzelleistungsvergütung („Fee-for-service“) und das Kostenerstattungsprinzip („Reimbursement“). Die Versicherten genießen freie Arzt- bzw. Anbieterwahl. Fast alle Versicherungsangebote beinhalten jährliche (absoluten) Selbstbehalte (sog. „Deductibles“), die sich derzeit
üblicherweise in Größenordnungen zwischen 100 und 300 Dollar für eine Einzelversicherung
41
42
„Precertification“ bedeutet, daß bestimmte Leistungen, wie Krankenhauseinweisungen oder chirurgische
Eingriffe, erst dann erfolgen dürfen bzw. von der Krankenversicherung finanziert werden, wenn die zuständigen Stellen – z.B. das „Utilization Review Committee“ oder der „Medical Director“ – zugestimmt haben.
Alle im Rahmen des Federal Employees Health Benefit Program (FEHBP) agierenden Fee-for-Service
Plans sind durch den „Omnibus Budget Reconciliation Act“ von 1990 (OBRA-90) zur Hospital Precertification und zum Case Management verpflichtet (vgl. HIAA, 1996, S. 105 f.).
Gruppenverträge weisen zwei Vorteile auf. Erstens bestehen Skalenvorteile bei Entwicklung und Vertrieb
eines Versicherungstarifs. Zweitens ist das Risiko der adversen Selektion gering, weil sich die in einer
Gruppenpolice versammelten Personen nicht zusammenfinden, um eine Versicherung abzuschließen, sondern aus anderen Gründen zusammenkommen (vgl. Phelps 1997, S. 344 ff.).
- 16 -
(Einpersonenversicherung) und ab 500 Dollar für eine Familienversicherung bewegen. Die
Leistungspflicht der Versicherung beginnt in diesem Fall erst bei Überschreitung der jährlichen Selbstbeteiligungsgrenze. Die prozentuale Selbstbeteiligung (die sog. „Coinsurance“)
der Versicherten bei Arzthonoraren – „übliche“ und „angemessene“ („Usual, Customary and
Reasonable (UCR) Charge“) Rechnungssätze vorausgesetzt – beträgt im Regelfall 20 % der
Tabelle 4: Privat krankenversicherte Personen in den USA (in Mio.)
Versicherte
insgesamt
Jahr
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
1996
76,6
101,4
122,5
138,7
158,8
178,2
187,4
181,3
181,7
185,3
187,5
davon: bei kommerziellen Versicherungsunternehmen
davon:
bei
Blue
Individu- Cross/
alversiche- Blue
rungen Shield
Gruppenversicherungen
insgesamt
davon:
Fully
insured
davon:
ASO
davon:
MPP
22,3
38,6
54,4
63,1
80,5
87,2
97,4
99,5
88,7
83,3
84,2
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
40,9
37,1
36,2
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
30,8
39,9
40,7
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
16,9
6,3
7,0
17,3
19,9
22,2
24,4
26,7
30,1
33,8
21,2
10,2
7,0
7,0
38,8
50,7
58,1
63,3
85,1
86,4
86,7
78,7
70,9
65,6
67,6
davon: bei HMOs und
betrieblichen Krankenversicherungen (Selfinsurance)
insgesamt
davon:
Selfinsured
davon:
HMO
4,4
6,5
6,0
7,0
8,1
13,1
33,2
55,1
86,2
120,1
128,8
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
49,7
61,0
62,0
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
k.A.
36,5
59,1
66,8
Hinweise: Die Gesamtzahl der Versicherten ist kleiner als die Zeilensumme, da erstere um Doppelzählungen
bereinigt wurde. Bei den drei rechten Spalten handelt es sich mangels anderer Daten ab 1984 um Schätzungen
der HIAA. „k.A.“ bedeutet, daß dem Verfasser keine Angaben vorliegen.
In den neuesten Ausgaben des HIAA-Source Books wurde der Spaltenkopf „HMO und betriebliche Krankenversicherung“ umbenannt in „andere Krankenversicherungen“.
Quelle: HIAA (1997), S. 41 f. u. (1999), S. 40.
Rechnungssumme. Krankenhauskosten werden von vielen Versicherungen vollständig übernommen, andere verlangen wiederum eine 20-prozentige Selbstbeteiligung. Meistens sind die
Zuzahlungen der Versicherten auf einen jährlichen Höchstbetrag („Out-of-pocket-maximum“)
- 17 -
begrenzt.43 Diese Grenze belief sich im Jahr 1991 für 83 % aller konventionell Versicherten
auf bis zu 2000 $ jährlich. Für weitere acht Prozent der Versicherten galt ein Zuzahlungsmaximum von bis zu 5000 $. Sechs Prozent der Betroffenen hatten kein Limit.44
Seit Mitte der achtziger Jahre ist die Zahl der bei kommerziellen Versicherungsunternehmen
versicherten Personen tendenziell rückläufig (vgl. im folgenden Tabelle 4). Von diesem Trend
sind insbesondere die Individualverträge betroffen. 1996 waren (noch) 84,2 Mio. Personen
durch Gruppenverträge versichert, davon trugen private Versicherungsunternehmen aber nur
in 36,2 Mio. („Fully insured“) Fällen das gesamte Risiko. 40,7 Mio. Amerikaner waren unter
„Administrative Services Only (ASO) Agreements“ und 7,0 Mio. unter dem Regime eines
„Minimum Premium Plans“ (MPP)45 versichert. Bei den beiden letztgenannten Arrangements
tragen Arbeitgeber den größten Teil des Risikos oder das gesamte Risiko. Seit 1990 läßt sich
ein Rückgang der „Fully Insured“ und der MPP-Versicherten sowie ein Anstieg der Zahl der
unter einem ASO-Arrangement versicherten Personen feststellen. Den seit 1980 relativ und
absolut größten Rückgang verzeichnete die Zahl der individuellen Einzel- oder Familienpolicen. 1996 verfügten lediglich noch 7 Millionen Personen über eine entsprechende Versicherung.
2.5.2 Blue Cross und Blue Shield
Als in der Regel nicht gewinnorientierte („not-for-profit“) Krankenversicherungen sind im
Wesentlichen die sog. „Blue Plans“ (Blue Cross und Blue Shield) zu nennen, welche zumeist
regional auf Bundesstaatenebene operieren. Erstere übernehmen Krankenhauskosten, während
letztere die Kosten ärztlicher Leistungen abdecken. Im Gegensatz zu den „For-profit-insurers“
und Medicare sind grundsätzlich keine Selbstbeteiligungen der Versicherten fällig. Allerdings
ist das Leistungsvolumen zeitlich und von der Höhe her begrenzt.46
Die erste Blue Cross-Versicherung wurde 1929 von einem Krankenhaus offeriert. Die erste
Blue Shield-Organisation wurde zehn Jahre später von zusammengeschlossenen Ärzten gegründet. Beide Organisationsarten konnten sich im Zeitablauf landesweit ausbreiten und wur-
43
44
45
46
Vgl. HIAA (1998), S. 1.
Vgl. Toepffer (1997), S. 189 ff.
Vgl. HIAA (1998), S. 40. Im Rahmen eines „Administrative Services Only (ASO) Agreements“ übernimmt
ein Versicherungsunternehmen die Administration (Prämienbestimmung, Gestaltung der Versicherungsleistungen, Abwicklung der Leistungsansprüche der Versicherten etc.) der Versicherung eines Versicherungsträgers (Arbeitgebers). Ein „Minimum Premium Plan“ (MPP) bedeutet, daß ein Kostenträger (Arbeitgeber)
für einen bestimmten Anteil – sagen wir 90 Prozent – der zu erwartenden Versicherungsleistungen einer
Versichertengemeinschaft aufkommt und darüber hinaus eintretende Leistungsansprüche von einem Versicherungsunternehmen gedeckt werden.
Vgl. Phelps (1997), S. 369 f.
- 18 -
den dabei von den einflußreichen Verbänden „American Hospital Association“ (AHA) bzw.
„American Medical Association“ (AMA) unterstützt. Die Unterstützung läßt sich wohl am
besten durch die Schaffung einer größeren Nachfrage nach Krankenhaus- bzw. ärztlichen Leistungen und durch die grundsätzliche Nichtinfragestellung der Einzelleistungshonorierung
erklären.47
Ursprünglich arbeiteten die „Blues“ mit dem sog. „Community Rating“, wobei die Versicherungsprämien für alle Versicherten in einer Region, mit Ausnahme der Zahl der mitversicherten Familienangehörigen, unabhängig vom individuellen Risiko auf der Basis vergangener
Kostenerfahrungen gleich hoch festgesetzt wurden. Dies führte dazu, daß die Blues gegenüber
den konventionellen Gruppenversicherungen an Boden verloren, da diese den Arbeitgebern
auf der Basis des sog. „Experience Ratings“ günstigere Angebote unterbreiten konnten. Beim
Experience Rating basiert die Prämie auf den (durchschnittlich) zu erwartenden Kosten der
Mitarbeiter eines Betriebes. Damit finden innerhalb der Betriebe bzw. Gruppenversicherungen
teilweise erhebliche Umverteilungen statt, aber nicht zwischen den Betrieben.48
Häufig erhalten die „Blues“ wegen ihrer Marktmacht oder sogar aufgrund gesetzlicher Bestimmungen – auf Einzelleistungsbasis – günstigere Konditionen von den Anbietern, so daß
sie in Verbindung mit steuerlichen Vorteilen und der Tatsache, daß sie keine Rückstellungen
bilden müssen, trotz Vollversicherungsschutz mit den klassischen Krankenversicherern preislich konkurrieren können oder sogar günstiger sind.49 Dennoch leiden sie seit Anfang der
achtziger Jahre unter einem Mitgliederschwund. „Nur noch“ 67,6 Millionen Personen begaben sich 1996 in die „Obhut“ von Blue Cross respektive Blue Shield (vgl. Tabelle 4).
2.5.3 Betriebliche Krankenversicherung (Self-insurance)
Während die Arbeitgeber in früheren Jahren überwiegend „konventionelle“ Gruppenversicherungen („Group Plans“) mit privaten Krankenversicherungsunternehmen abschlossen,50 hat
sich dieses Bild in der jüngeren Zeit deutlich gewandelt. Im Rahmen der sich ausbreitenden
Self-insurance tragen Arbeitgeber das Versicherungsrisiko für die Beschäftigten in immer
größerem Umfang selbst. 1996 waren 62 Millionen US-Bürger über (Fully) Self-insured Plans
bzw. Self-administered Plans versichert.51
47
48
49
50
51
Vgl. Erdmann (1995), S. 19 f.
Vgl. Sommer (1992), S. 4.
Vgl. Phelps (1997), S. 369 ff., Toepffer (1997), S. 97 ff.
Vgl. Erdmann (1995), S. 29, Toepffer (1997), S. 173 ff.
Vgl. Tabelle 4.
- 19 -
Sofern die Arbeitgeber neben dem vollen Versicherungsrisiko auch alle mit der Versicherung
zusammenhängenden Verwaltungsaufgaben übernehmen („Fully self-insured“), sind „Self-insured Health Plans“ (auch „Self-funded Health Plans“ genannt) mit den deutschen Betriebskrankenkassen vergleichbar.52 Es ist jedoch nicht unüblich, daß Arbeitgeber die gesamte Administration ihrer Versicherung oder Teile davon an Dritte, also an konventionelle Krankenversicherungen, Blue Cross/Blue Child Plans, HMOs oder an auf derartige Verwaltungsaufgaben spezialisierte Unternehmen (sog. „Third-party Administrators“ – TPAs), übergeben.
Wickeln Versicherungsunternehmen ausschließlich die Verwaltung für fremde Träger des
Versicherungsrisikos (Arbeitgeber) ab, handelt es sich um ein „Administrative Services only
Agreement“ (ASO Agreement).
Zum Teil versuchen die Arbeitgeber ihr Risiko dadurch zu begrenzen, daß sie mit Versicherungsunternehmen sog. „Minimum Premium Plans“ (MPPs), die auch als „Stop-loss Insurance“ bezeichnet werden, vereinbaren. Im Rahmen eines solchen Minimum Premium Plans
übernehmen die Versicherer die gesamten Kosten oder Teile der Kosten, welche einen gewissen Prozentsatz der für die Versichertengemeinschaft des Arbeitgebers insgesamt zu erwartenden Kosten überschreiten. Dieses Arrangement kommt also einer Versicherung der Arbeitgeber gegen außergewöhnliche Risiken respektive einer Rückversicherung gleich. Auf diese
Weise bleibt das Risiko der Arbeitgeber auch bei kleineren Versichertengemeinschaften überschaubar. 1996 waren zusätzlich zu den 62 Mio. Personen, deren Krankenversicherung vollständig von den Arbeitgebern abgewickelt wurde, ca. 40,7 Mio. Personen über ein ASOAgreement und ungefähr 7 Mio. Personen im Rahmen eines Minimum Premium Plans versichert (vgl. Tabelle 4).
Self-insurance bzw. Self-funding ist für die Arbeitgeber u.a. deshalb attraktiv, weil nach dem
„Employment Retirement Income Security Act“ (ERISA) von 1974 betrieblich selbstverwaltete Krankenversicherungen von bundesstaatenspezifischen Regulierungen freigestellt sind
und lediglich weitaus großzügiger gefaßten Mindestvorschriften hinsichtlich der Leistungsstruktur, des Leistungsumfangs, der Bildung von Liquiditätsreserven etc. unterliegen. Darüber
hinaus fallen im Gegensatz zu Prämienzahlungen an Versicherungsunternehmen bei „Selbstversicherung“ keine Steuern auf Versicherungsbeiträge an.53
52
53
Sofern Arbeitgeber für die Prämien ihrer Beschäftigten im Rahmen „konventioneller“ Krankenversicherungsverträge aufkommen, handelt es sich nicht um Self-insurance (vgl. HIAA, 1997, S. 16).
Vgl. Erdmann (1995), S. 98 ff., HIAA (1997), S. 16 f. und Toepffer (1997), S. 171 f. Die durch die Steuerbefreiung von Lohnnebenleistungen wie die Arbeitgeberfinanzierung von Krankenversicherungsprämien
bedingten Steuerausfälle wurden für das Jahr 1991 auf ca. 56-58 Mrd. US $ taxiert (vgl. Sommer 1992,
S. 3).
- 20 -
2.5.4 Health Maintenance Organizations (HMOs)
Health Maintenance Organizations bilden entwicklungsgeschichtlich den Ausgangspunkt aller
Managed Care-Organisationen. Die Urform der HMO, die sog. „Prepaid Group Practice“
(PGP) entwickelte sich bereits zu Beginn dieses Jahrhunderts. In der PGP übernahmen in
Gruppenpraxen organisierte Ärzte gegen eine feste monatliche Vorauszahlung („Prepayment“) die medizinisch notwendige Behandlung ihrer Klienten. Heutzutage operieren viele
HMOs eigenständig. Andere HMOs werden von Blue Cross und Blue Shield, privaten Versicherungsunternehmen, Arbeitgebern, Krankenhäusern etc. getragen.54
HMOs im ursprünglichen Sinne vereinen die Funktionen von Krankenversicherung und Leistungsanbieter. Sie bieten Versicherungsnehmern einen relativ umfassenden Versicherungsschutz für eine bestimmte Vertragsdauer zu einer festen Monats- oder Jahresprämie ohne oder
mit geringer Selbstbeteiligung. Im Gegensatz zur klassischen Krankenversicherung, die entweder das Kostenerstattungsprinzip (sog. „Indemnity Plans“) oder Einzelleistungsvergütungen
(„Fee for service“) gegenüber externen Leistungserbringern praktiziert, erbringen HMOs die
Leistungen in eigenen Gesundheitseinrichtungen. Falls sich HMOs externer Leistungserbringer bedienen, kommen Pauschalentgelte zum Einsatz. Wesentliches Kennzeichen der HMOs
ist die Einschränkung der Wahlfreiheit der Versicherten hinsichtlich der Leistungsanbieter: So
müssen zuerst Primärärzte konsultiert werden. Kosten von Leistungen, die von nicht der
HMO angeschlossenen Anbietern erbracht wurden, sind nicht erstattungsfähig.
Nicht zuletzt aus Kostengründen55 konnten die HMOs im Zeitablauf einen ständig steigenden
Marktanteil unter der versicherten Bevölkerung erreichen. So waren 1996 ca. 66,8 Millionen
Personen in einer HMO versichert. Davon gehörten 12,6 Mio. Versicherte zu einer von den
„Blues“ betriebenen HMO und 12,7 Mio. Personen zu einer von Versicherungsunternehmen
betriebenen HMO.56 Aus Tabelle 4 ist das gemeinschaftliche rapide Wachstum von HMOs
und betrieblicher Krankenversicherung ersichtlich. Seit 1985 hat sich die Zahl der Versicherten in diesem Bereich mehr als verdoppelt.
2.6 Staatliche Krankenversicherungsprogramme
Seit den fünfziger Jahren bis Anfang der achtziger Jahre konnten die kommerziellen Versicherungsgesellschaften durch maßgeschneiderte Versicherungspolicen (Group Plans) für die Unternehmen einen stetig steigenden Marktanteil erringen. Dabei wendeten sie die Methode des
54
55
56
Vgl. HIAA (1997), S. 52.
Vgl. Abschnitt 5.1.
Vgl. HIAA (1999), S. 40.
- 21 -
„Experience Ratings“ an. Aufgrund der günstigeren Risikostrukturen der über ihre Arbeitgeber Versicherten konnten Blue Cross und Blue Shield ihr bis dahin praktiziertes „Community
Rating“ nicht mehr aufrechterhalten und mußten im Laufe der Zeit ebenfalls zum Experience
Rating übergehen. Auf diese Weise wurde Krankenversicherungsschutz für Personen, die ihren Arbeitsplatz verloren und schlechte Risiken darstellten (Alte, Arme, in Kleinbetrieben
Beschäftigte etc.) zunehmend unerschwinglich.57 Zur Beseitigung des faktisch daraus resultierenden Zweiklassenkrankenversicherungssystems wurden 1965 die beiden staatlichen Programme Medicare und Medicaid ins Leben gerufen.58 Da beide Programme jedoch nicht verhindern konnten, daß die Zahl der Nichtversicherten, darunter viele Kinder und Jugendliche,
in den letzten Jahren wieder anstieg, initiierte die US-Bundesregierung 1997 das CHIP-Programm. Schließlich sind die staatlich finanzierten Leistungsprogramme für Militärangehörige,
Veteranen und Ureinwohner zu erwähnen.
2.6.1 Medicare
Das 1965 eingeführte Medicare Programm diente ursprünglich ausschließlich zur Absicherung der älteren Bevölkerung mit einem Lebensalter ab 65 Jahren. Im Jahr 1973 wurde das
Programm auf chronisch Nierenkranke („End-stage Renal Disease“), Schwerbehinderte
(„Permanently Disabled“) und weitere Bevölkerungsgruppen ausgedehnt. 1998 waren
33,8 Mio. Alte und 5 Mio. Behinderte, insgesamt also 38,8 Mio. Personen von Medicare erfaßt (vgl. Tabelle 5). Medicare bestand bis zum Inkrafttreten des „Balanced Budget Acts“
(BBA) von 1997 aus zwei Teilen. Der obligatorische Teil A („Hospital Insurance“ – HI) des
Programms betrifft hauptsächlich Krankenhausleistungen (Unterbringung, Krankenpflege,
sonstige Leistungen), in geringerem Umfang aber auch andere stationäre Leistungen (Pflege in
„Skilled Nursing Facilities“ und „Intermediate-care Facilities“), häusliche (Pflege)Leistungen
(„Home Health Care“) und Hospizunterbringungen („Hospice“).
Die Finanzierung des den Teil A von Medicare tragenden Medicare Hospital Insurance Trust
erfolgt im Wesentlichen über eine Art Sozialversicherungsbeitrag (einen Teil der „Payroll
Taxes“) auf der Basis des Arbeitslohnes, der je zur Hälfte von Arbeitnehmern und Arbeitgebern gezahlt wird. Selbständige zahlen den gesamten einkommensbezogenen Beitrag. Teil B
(„Supplementary Medical Insurance“ – SMI) steht den Betroffenen optional zur Verfügung.
Versichert sind ärztliche Leistungen im und außerhalb des Krankenhauses sowie in gewissem
Umfang Medikamente, Heil- und Hilfsmittel. Der weitaus überwiegende Teil der Kosten resultiert in der Praxis aus ärztlichen Leistungen. Als Finanzierungsquellen von Medicare Part
57
58
Vgl. Sommer (1992), S. 4 f.
Zu Medicare und Medicaid vgl. auch Phelps (1997, S. 403 ff.), HCFA (1998c).
- 22 -
B dienen derzeit zu ungefähr 75 % der Bundeshaushalt und zu ca. 25 % Versichertenbeiträge.
Daneben müssen die Versicherten sowohl bei Medicare Teil A als auch bei Medicare Teil B
in Abhängigkeit von der Leistungsart und Leistungsdauer jährliche Selbstbehalte (Deductibles) und prozentuale Selbstbeteiligungen (Coinsurance) in Kauf nehmen.59
Tabelle 5: Zahl der Empfänger von Medicare-Leistungen (in Mio.)
Jahr
insgesamt
ab 65-jährige
Behinderte
1966
19,1
19,1
–
1970
20,5
20,5
–
1975
25,0
22,8
2,2
1980
28,5
25,5
3,0
1985
31,1
28,2
2,9
1990
34,2
30,9
3,3
1995
37,5
33,1
4,4
1996
38,1
33,4
4,6
1997
38,4
33,6
4,8
1998
38,8
33,8
5,0
Quelle: HCFA (2000a).
Der durch den Balanced Budget Act von 1997 mit Wirkung zum 1.1.1998 neu eingeführte
Teil C („Medicare & Choice“) ermöglicht allen Personen, die sowohl für Teil A als auch für
Teil B des Medicare-Programms optier(t)en, eine Auswahl unter verschiedenen Versorgungsformen inkl. Managed Care-Versorgung.60 Zuvor konnten Medicare-Versicherte von den in
Abschnitt 3 diskutierten Managed Care-Organisationsformen lediglich einen bestimmten Typ,
nämlich die „klassische“ Health Maintenance Organisation (HMO), in Anspruch nehmen.
Wie schon in Abschnitt 2.1 angedeutet, verfügen die meisten Medicare-Versicherten über
weiteren Versicherungsschutz. Lediglich 11,4 % der über 65-jährigen sind ausschließlich auf
Medicare angewiesen.61
59
60
61
Vgl. HCFA (1998a), S. 4 f.
Vgl. HCFA (1998c), S. 7 f.
Vgl. HIAA (1997), S. 56.
- 23 -
2.6.2 Medicaid
Beim – wie Medicare ebenfalls 1965 eingeführten – Medicaid-Programm ergibt sich die Zugangsberechtigung durch die Zugehörigkeit zu bestimmten, gesetzlich definierten Personengruppen („Categorically Needy Persons“). Dies bedeutet, daß nicht generell alle Armen in das
Medicaid-Programm aufgenommen werden, sondern nur diejenigen, die bestimmte weitere
Voraussetzungen erfüllen, z.B. Leistungen aus dem „Aid to Families with Dependend Children (AFDC-) Program“ empfangen oder „Supplemental Security Income“ (SSI) gewährt bekommen. Auch sind beispielsweise Kinder unter sechs Jahren oder Schwangere versichert,
sofern das Haushaltseinkommen 133 % der staatlichen Armutsgrenze („Federal Poverty
Level“ – FPL) nicht überschreitet.
Den Bundesstaaten steht es frei, darüber hinaus weitere Bedürftigengruppen (sowohl „Categorically Related Groups“ als auch „Medically Needy Persons“62) in das Medicaid-Programm
aufzunehmen. Da die Bundesstaaten das Programm über den bundesweit geltenden Mindeststandard unterschiedlich stark ausgedehnt haben, divergieren Leistungsumfang und Zugangsberechtigung zwischen den Bundesstaaten erheblich.63
Tabelle 6: Zahl der Empfänger von Medicaid-Leistungen (in Millionen)
US-Haus- insgehaltsjahr samt
Alte,
Blinde,
Behinderte
Kinder
unter 21
Jahren
Erwachsene in
Familien
mit abh.
Kindern
sonstige
unbekannt
1975
22,0
6,1
9,6
4,5
1,8
k.A.
1980
21,6
6,3
9,3
4,9
1,5
k.A.
1985
21,8
6,1
9,8
5,5
1,2
k.A.
1990
25,3
k.A.
k.A
k.A
k.A
k.A.
1995
36,3
10,0
17,2
7,6
0,6
0,9
1996
36,1
10,5
16,7
7,1
0,6
1,1
1997
34,9
10,1
15,3
6,8
0,5
2,2
k.A. = keine Angaben per Internet erhältlich
Quelle: HCFA (1999a, 2000b).
62
63
„Medically Needy Persons“ verfügen über ein Einkommen, welches oberhalb des festgelegten Existenzminimums liegt, aber nicht zur Finanzierung notwendiger Gesundheitsleistungen ausreicht.
Vgl. HIAA (1999), S. 74.
- 24 -
Die Zahl der Medicaid-Leistungsempfänger stieg bis Mitte der neunziger Jahre stark an, ist
seitdem jedoch wieder rückläufig. Im US-Haushaltsjahr 1997 (01.10.1996 - 30.09.97) erhielten bundesweit 34,9 Mio. Personen Medicaid-Leistungen, wobei Kinder und Jugendliche unter 21 Jahren, gefolgt von Personen unter 65 Jahren (Alte), Blinden und Behinderten, die
größte Subpopulation bildeten (vgl. Tabelle 6).
Da Medicaid im Gegensatz zu Medicare ein „Gemeinschaftsprogramm“ von Bund und Bundesstaaten ist, erfolgt die Finanzierung aus dem Steueraufkommen der Bundesstaaten und des
Bundes, wobei die entsprechenden Finanzierungsanteile von Bundesstaat zu Bundesstaat
schwanken, da die Bundeszuschüsse negativ mit dem Pro-Kopf-Einkommen der jeweiligen
Bundesstaaten korrelieren.64 Das Leistungsspektrum umfaßt auf jeden Fall Krankenhausleistungen, ärztliche Behandlung, diagnostische Tests, Familienplanung und Pflegeleistungen in
„Skilled Nursing Facilities“. Letztere werden im Gegensatz zu Medicare ohne zeitliche Begrenzung gewährt. Für die genannten Leistungen sind, wenn überhaupt, nur minimale Zuzahlungen erforderlich. Auf freiwilliger Basis können die Bundesstaaten weitere Pflegeleistungen
(in „Intermediate-Care Facilities“), Zahnbehandlung, Medikamente etc. in ihren MedicaidLeistungskatalog aufnehmen. Hierbei können den Versicherten Zuzahlungen abverlangt werden.
Viele ältere und behinderte Menschen, die Leistungsansprüche gegenüber Medicare haben,
sind gleichzeitig gegenüber Medicaid anspruchsberechtigt. In diesen Fällen übernimmt Medicaid in den meisten Bundesstaaten die für Medicare fälligen Versicherungsprämien und
Selbstbeteiligungen. Darüber hinaus kommt Medicaid in bestimmten Fällen für Leistungen
auf, die nicht durch Medicare gedeckt sind.65
2.6.3 Children‘s Health Insurance Program (CHIP)66
Im Rahmen des „Balanced Budget Acts“ von 1997 legte die US-Bundesregierung ein Versicherungsprogramm für Kinder und Jugendliche – das „Children‘s Health Insurance Program“
(CHIP) – auf. Ziel dieses Programms ist die finanzielle Absicherung der Gesundheitsversorgung von Kindern und Jugendlichen, die in Familien leben, deren Einkünfte oberhalb der
Einkommensgrenzen des Medicaid-Programms liegen, jedoch nicht für eine private Krankenversicherung ausreichen. Man geht davon aus, daß vor der Einführung des CHIP über 10 Mio.
64
65
66
Medicaid wird gemeinhin der Sozialfürsorge ("Welfare") zugerechnet, während Medicare aufgrund der
Beitragszahlungen zur Sozialversicherung ("Social Security") zählt (vgl. Erdmann 1995, S. 32).
Vgl. HIAA (1999), S. 76.
Vgl. HCFA (1998, 1999b).
- 25 -
Kinder und Jugendliche, was einem Siebtel dieser Personengruppe entspricht, nicht krankenversichert waren.
Den US-Bundesstaaten, die für diesen Zweck erhebliche finanzielle Zuweisungen vom Bund
erhalten, ist es freigestellt, ob sie zur Sicherstellung der Gesundheitsversorgung der Kinder
und Jugendlichen ihr Medicaid-Programm ausweiten, ein eigenes Programm oder eine Kombination aus beidem einrichten. Falls sie ein eigenes Krankenversicherungsprogramm für die
junge Bevölkerung auflegen, haben die Staaten verschiedene Möglichkeiten. Sie können das
Standard-PPO-Angebot von Blue Cross/Blue Child im Rahmen der Krankenversicherung für
Bundesangestellte (FEHBP), die Versicherungsleistungen für eigene Angestellte im Rahmen
ihres State Government Employee Health Benefits Programs oder den kommerziellen HMOVersicherungsplan mit der größten Verbreitung innerhalb des Bundesstaates offerieren. Darüber hinaus dürfen sie auch ein diesen drei Versicherungsplänen äquivalentes Versicherungsangebot unterbreiten.
Im US-Haushaltsjahr (Federal Fiscal Year – FFY) 1999, welches vom 01.10.1998 bis zum
30.09.1999 reichte, hatten 53 US-Bundesstaaten und Territorien ein „State Children‘s Health
Insurance Program“ (SCHIP) eingerichtet. Dadurch kamen knapp zwei Millionen Kinder und
Jugendliche in den Genuß von SCHIP-Leistungen. Inzwischen ist ein SCHIP in allen 56 Bundesstaaten und Territorien einschließlich Washington D.C. genehmigt. In 15 Fällen handelt es
sich um separate Programme der Bundesstaaten, 24-mal wurde Medicaid erweitert und in 17
anderen Fällen handelt es sich um kombinierte Programme. Das höchstzulässige Einkommen,
welches die Zugangsberechtigung determiniert, schwankt erheblich zwischen den Bundesstaaten. Während in Wyoming das Familieneinkommen maximal 133 % des Federal Poverty
Level (FPL) betragen darf, gilt in New Jersey eine Grenze von 350 % des FPLs.67
2.6.4 Sonstige
Zu den sonstigen staatlichen Leistungsprogrammen zählen im Wesentlichen Programme für
Militärangehörige, Veteranen und Ur-Einwohner.68
a) Civilian Health and Medical Program for the Uniformed Services (CHAMPUS)
CHAMPUS ist Teil des militärischen Gesundheitsversorgungssystems (Military Health Services System – MHSS) der USA. Zur medizinischen Versorgung stehen den aktiven und pensionierten Soldat(inn)en sowie ihren Angehörigen zunächst grundsätzlich alle medizinischen
67
68
Vgl. HCFA (2000c).
Vgl. HIAA (1997), S. 68 f.
- 26 -
Einrichtungen der US-Streitkräfte zur kostenlosen medizinischen Versorgung offen. Weltweit
unterhalten die amerikanischen Streitkräfte ca. 500 Gesundheitseinrichtungen.
Darüber hinaus sichert das prämienfreie, vom Department of Defense (DOD) finanzierte Versicherungsprogramm CHAMPUS die Familienangehörigen der aktiven Militärangehörigen
sowie pensionierte Soldat(inn)en und deren Angehörige, welche die militärischen Gesundheitseinrichtungen aus Entfernungs- oder Überlastungsgründen oder mangelnden Behandlungsmöglichkeiten nicht in Anspruch nehmen (können). Dies bewirkt, daß CHAMPUS vielfach
wie eine „normale“ Krankenversicherung zur Behandlung durch zivile Gesundheitseinrichtungen genutzt wird. Die Standardversion von CHAMPUS verlangt eine Selbstbeteiligung
(Deductible) und übernimmt die Kosten der medizinischen Versorgung für Pensionäre sowie
deren Angehörige, wenn sie nicht zum Empfang von Medicare-Leistungen berechtigt sind.
CHAMPUS gilt als eine der großzügigsten Versicherungen in den USA, mit der Folge einer
stark expansiven Ausgabenentwicklung. Für 1995 wird die Zahl der Anspruchsberechtigten
auf ca. sechs Mio. geschätzt.69
b) Veterans Health Administration (VHA)
Die Veterans Health Administration dient im wesentlichen der Gesundheitsversorgung der
ehemaligen Kriegsteilnehmer (Veteranen). Dazu unterhält sie u.a. 173 medizinische Zentren,
391 Einrichtungen zur ambulanten Behandlung und 131 Pflegeheime. Für das Jahr 1995 wurde die Zahl der in den USA und Puerto Rico lebenden Veteranen auf über 26 Mio. geschätzt,
darunter rund 8,3 Mio. Vietnam-Veteranen und 7,4 Mio. Veteranen des zweiten Weltkriegs.70
Seit Ende der 80er Jahre ist der Zugang auf Veteranen mit geringen Einkünften begrenzt.71
c) Indian Health Services (for native Americans)
1995 wurden ca. 2,1 Mio. Ur-Amerikaner inkl. der alaskanischen Ur-Einwohner aus diesem
staatlichen Fonds versorgt.
2.7 Zusammenfassung
Der Anteil der krankenversicherten Personen in den USA variiert sehr stark zwischen den
Bevölkerungsgruppen. Staatliche Programme wie Medicare und Medicaid sorgen dafür, daß
69
70
71
Ausführlicher zu CHAMPUS vgl. Boyer / Sobel (1996), Phelps (1997), S. 459 ff.
Vgl. Department of Veterans Affairs (1996).
Vgl. Phelps (1997), S. 464 f.
- 27 -
insbesondere ältere Menschen und Personen unterhalb der offiziellen Armutsgrenze eine Basissicherung gegen Krankheitsrisiken erhalten. So ist fast die gesamte Bevölkerung im Alter
von über 65 Jahren versichert. Unterhalb des Rentenalters verfügt mit steigender Tendenz
jedoch ungefähr jeder siebte Bewohner über keinen Krankenversicherungschutz. Die meisten
Nichtversicherten sind Haushalten zuzuordnen, deren Haushaltsvorstand ganzjährig vollbeschäftigt ist, aber ein Einkommen nur wenig oberhalb der Armutsgrenze bezieht. Folglich
erscheinen in diesem Kontext nicht Arbeitslosigkeit oder Arbeitsunfähigkeit, sondern geringe
Einkommen als das gravierendste Problem. Da von diesem Phänomen sehr viele Kinder und
Jugendliche betroffen sind, wird mit Hilfe des jüngst initiierten Child Health Insurance Programs eine flächendeckende Gesundheitsversorgung auch der jungen Menschen angestrebt.
Durch die verschiedenen staatlichen Programme zugunsten von Bevölkerungsgruppen, die im
versicherungstechnischen Sinne großenteils „schlechte Risiken“ darstellen (nämlich Alte,
Behinderte, sozial Schwache, Kinder und Jugendliche, die Urbevölkerung), sowie aufgrund
ihrer Funktion als Arbeitgeber, der für Krankheitskosten der Zivilbeschäftigten und Militärangehörigen einschließlich Pensionäre und Veteranen aufkommt, befindet sich die öffentliche
Hand in den USA mit steigender Tendenz in der Rolle des größten Financiers des Gesundheitswesens. Wie aus Tabelle 2 deutlich wird, beläuft sich in den Vereinigten Staaten der Finanzierungsanteil der öffentlichen Hand auf ca. 45 % der Leistungsausgaben.
Vor allem für die Bevölkerung unterhalb des Rentenalters ist die Übernahme wenigstens eines
Teils der Krankenversicherungskosten durch die Arbeitgeber von großer Bedeutung. Für über
60 Prozent dieser Bevölkerungsgruppe tragen Arbeitgeber den Großteil der Krankenversicherungsprämien. Diese Arbeitgeberleistung hängt wesentlich von Branche und Betriebsgröße ab.
Die Chance für die Beschäftigten, eine arbeitgeber(teil)finanzierte Krankenversicherung zu
erhalten, steigt – ebenso wie die Versicherungsauswahl – mit der Firmengröße.
In den letzten Jahren sind die Arbeitgeber zunehmend dazu übergegangen, das Krankenversicherungsrisiko von den Versicherungsunternehmen zu übernehmen und entweder selbst zu
managen oder spezialisierten Anbietern zu überlassen. Neben den betrieblichen Krankenversicherungen konnten auch die Health Maintenance Organizations zu Lasten der gewinnorientierten und nichtgewinnorientierten Versicherungsunternehmen eine immer größere Zahl von
Versicherten gewinnen.
Die steigende Kostenbelastung der Finanzierungsträger, aus der wiederum zumindest im privaten Sektor ein entsprechender Druck auf die Versicherungsträger resultierte, hat die Suche
nach neuen Formen der Gesundheitsversorgung in den USA stark begünstigt. Beginnend mit
Health Maintenance-Organisationen entwickelten sich weitere Versorgungsformen, die allesamt unter der Bezeichnung „Managed Care Organizations“ zusammengefaßt werden. Mit
den Formen und Merkmalen dieser Organisationen beschäftigt sich das nachfolgende Kapitel.
- 28 -
3 Managed Care und Managed Care-Organisationsformen
Zunächst soll Managed Care definiert werden. Es folgt die Beschreibung und der Vergleich
typischer Managed Care-Organisationsformen in den USA.
3.1 Definition und Elemente von Managed Care
Für den Begriff „Managed (Health) Care“ steht weder eine einheitliche Übersetzung ins Deutsche noch eine eindeutige Definition zur Verfügung. Wörtlich übersetzt bedeutet dieser Ausdruck „gesteuerte“, „geführte“ oder „gelenkte“ (Gesundheits-)Versorgung. Dementsprechend
schlagen manche Autoren als sinngemäße Übersetzung „Geführte Versorgung“ vor,72 andere
sprechen von „Versorgungsmanagement“.73 Treffend ist auch die Vokabel „Integrierte Versorgung“,74 welche Eingang in den Gesetzestext zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (§§ 140a-g SGB V) gefunden hat.
„Klassische“ Krankenversicherungsverhältnisse sind a) durch das vereinbarte oder festgelegte
Leistungsspektrum, b) die Versicherungsprämie bzw. den Versicherungsbeitrag und c) Selbstbeteiligungsregeln definiert. Sie lassen den Versicherten die freie Wahl zwischen den Leistungserbringern und entfalten (Verhaltens-)Steuerungswirkungen bestenfalls bei den Versicherten über die Gestaltung der Selbstbeteiligungen. Managed Care-Arrangements enthalten
drei weitere Komponenten: d) Eine gezielte Auswahl der zugelassenen Leistungsanbieter, e)
von der klassischen Einzelleistungsvergütung abweichende finanzielle Anreize für die Leistungsanbieter sowie f) die Überwachung des Leistungsgeschehens.75 Die (Verhaltens-)
Steuerung im Rahmen von Managed Care-Arrangements erstreckt sich damit nicht nur auf die
Nachfrageseite, also auf Versicherte bzw. Patienten, sondern auch auf die Angebotsseite, d.h.
auf Ärzte, Krankenhäuser etc.
Es seien (nochmals) die wesentlichen im Rahmen einer Managed Care-Vorsorgung zum Einsatz kommenden Steuerungsinstrumente aufgezählt:
– Die sorgfältige Auswahl der an der Versorgung teilnehmenden bzw. zugelassenen Leistungserbringer,76
– die Beschränkung der Leistungsinanspruchnahme der Versicherten auf ausgewählte Leistungserbringer, teilweise unter Einsatz von Primärärzten mit „Türhüterfunktion“,
72
73
74
75
76
Vgl. Seitz / König / v. Stillfried (1997), S. 6.
Vgl. Burger / Kasper (1998).
Vgl. auch Toepffer (1997), S. 160 f.
Vgl. Glied (1999), S. 5.
Vgl. hierzu z.B. HIAA (1997), S. 34.
- 29 -
– die Setzung finanzieller Anreize für Leistungserbringer und für Versicherte,
– die Aufstellung und Überprüfung von Behandlungsrichtlinien,
– die vorherige Überprüfung der Notwendigkeit bzw. Angemessenheit bestimmter Leistungen/Maßnahmen per Genehmigung oder Einholung von Zweitmeinungen – z.B. bei
Über- und Einweisungen durch „Preadmission Reviews“,
– die laufende Überprüfung der Behandlung („Concurrent Reviews“),
– eine bei bestimmten Ereignissen automatisch stattfindende interne „Nachschau“ („Retrospective Review“) – z.B. wenn Patienten versterben, länger im Krankenhaus verbleiben als geplant oder weitere ungeplante Behandlungsmaßnahmen notwendig sind, wobei in besonderen Fällen auch externe „Large Case Management-Experten“ hinzugezogen werden,77
– eine strenge Wirtschaftlichkeitsbewertung von neuen Technologien.
Diese Instrumente zielen auf die Verbesserung respektive Optimierung von Versorgungsbzw. Behandlungsabläufen.78 Die zugehörigen Schlagworte sind „Case Management“ und
„Disease Management“.79 Es geht darum, bezogen auf bestimmte Krankheitsepisoden, eine
effiziente Gesundheitsversorgung sicherzustellen. Aus diesem Blickwinkel kann man Managed Care als Prozeß oder sich auf den Prozeß richtend verstehen.80
Um Managed Care-Instrumente und Managed Care-Prozesse einsetzen bzw. realisieren zu
können, sind bestimmte organisatorische Strukturen notwendig. Organisationen, die die genannten Instrumente einsetzen und damit effiziente Behandlungsabläufe fördern, sind als
„Managed Care-Organisationen“ (MCOs) zu bezeichnen. In Praxis und Literatur werden die
Termini „Managed Care-Organisationen“ und „Managed Care“ meistens synonym verwendet.
In einer weiten Begriffsinterpretation könnte man jede Organisationstruktur, in der Intermediäre oder andere zentrale Steuerungsinstanzen einen Einfluß auf die Leistungserbringung
nehmen, welcher über die reine Vergütung der erbrachten Leistungen hinausgeht, unter der
Rubrik „Managed Care-Organisation“ zusammenfassen. Nach diesem Verständnis wären auch
„gewöhnliche“ Krankenversicherungen, die nur irgendeine Art der Leistungskontrolle vornehmen, als „Managed Care Plans“ zu kategorisieren.81 Normalerweise, wie es auch in diesem Beitrag gehandhabt werden soll, bezeichnen Managed Care-Organisationen jedoch Formen der Gesundheitsversorgung, bei denen zum einen auf der Angebotsseite mehr als eine
77
78
79
80
81
Ausführlicher zu den verschiedenen Formen des prospektiven, begleitenden und retrospektiven Utilization
Managements bis hin zur systematischen Auswertung aller von den Leistungserbringern getätigten Leistungen („Profiling“) vgl. Toepffer (1997), S. 162 ff.
Eine ausführlichere Darstellung der Instrumente des Kosten- und Qualitätsmanagements findet sich bei
Lauterbach (1996a), S. 65 ff.
Ausführlicher zum Case Management und zum Disease Management vgl. z.B. Mullahy (1996), Plocher
(1996), Lankers (1997), S. 30 ff., Neuffer (1997), S. 150 ff., Schönbach (1997a) und Szathmary (1999).
Vgl. Lauterbach (1996), S. 29.
Vgl. Toepffer (1997), S. 160.
- 30 -
reine Leistungs- und Kostenkontrolle vorgenommen wird, und zum anderen eine zentrale Instanz auch auf das Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten bzw. Patienten einwirkt.82
Der Begriff „Organisation“ darf in diesem Kontext übrigens nicht mit bestimmten Unternehmensformen verwechselt werden. Insbesondere Preferred Provider Organizations und Point of
Service Organizations sind nicht unbedingt als einzelne Unternehmen zu verstehen, sondern
eher Geflechte von Verträgen zwischen Financiers, Intermediären und Leistungsanbietern.
Initiiert werden diese Organisationsformen der Gesundheitsversorgung von kommerziellen
Krankenversicherungsunternehmen, Arbeitgebern und anderen. Beispielsweise ist denkbar,
daß ein Arbeitgeber einen Third Party Administrator mit der Verwaltung seines Krankenversicherungsfonds beauftragt und dieser wiederum zu besonderen Konditionen Verträge mit
Leistungsanbietern abschließt. Ein solches Konstrukt entspräche nebenbei bemerkt einer Preferred Provider Organization.
3.2 Eine Typisierung von Managed Care-Organisationsformen
Managed Care-Organisationen (MCOs) in den USA weisen einen außerordentlichen Formenreichtum mit fließenden Übergängen zwischen den einzelnen Varianten auf, so daß die eindeutige Kategorisierung eines bestimmten MCO-Typs nicht immer leicht fällt.83 Dementsprechend finden sich in der Literatur durchaus differierende Bezeichnungen und Einteilungen der
„Managed Care-Spielarten“. Üblicherweise werden jedoch die folgenden drei MCOKategorien unterschieden:84
–
Health Maintenance Organizations (HMO‘s),
–
Preferred Provider Organizations (PPO‘s) sowie
–
Point of Service Organizations (POS Organizations).
3.2.1 Health Maintenance Organizations
Der Begriff „Health Maintenance Organization“ (wörtlich übersetzt: „Gesundheitserhaltungsorganisation“) wurde Anfang der 70er Jahre durch Paul Ellwood jr. geprägt, um das damalige
82
83
84
Vgl. Erdmann (1995), S. 10.
Zur den MCO-Varianten und den folgenden Ausführungen vgl. neben der englischsprachigen Literatur, wie
beispielsweise Wagner (1996), insbesondere Hauser (1988), Neipp (1988), S. 64 ff., Reinhardt (1988),
Sommer (1992), Luft (1994), Erdmann (1995), S 76 ff., Seitz / König / v. Stillfried (1997), S. 7 ff., Neuffer
(1997), S. 146 ff., Toepffer (1997), S. 90 ff.
Durch die enorme Dynamik im US-amerikanischen Gesundheitssektor haben sich in jüngster Zeit weitere
Managed Care-Organisationsformen entwickelt, die in diesem Beitrag nicht weiter behandelt werden, insbesondere weil keine empirischen Ergebnisse über diese neuesten Arten von MCOs vorliegen. Wer an weiteren MCOs interessiert ist, der sei z.B. auf einen Beitrag von Amelung (1999) verwiesen.
- 31 -
Bemühen der Nixon-Administration um alternative Gesundheitsversorgungsformen durch
eine mit einem positiv klingenden Unterton verbundene Bezeichnung besser in der Öffentlichkeit darzustellen.85 Auch inhaltlich läßt sich dieser Begriff rechtfertigen, da den Leistungserbringern im Rahmen dieser Organisationsformen grundsätzlich Anreize zur Gesunderhaltung der Versicherten/Patienten gegeben werden.86
In der Regel bieten HMOs den Versicherten ein umfassendes Gesundheitsleistungspaket, welches mindestens ambulante ärztliche und stationäre Leistungen umfaßt, gegen eine vorher
vereinbarte Prämie an. Darüber hinaus offerieren HMOs in medizinischen Versorgungszentren häufig Gesundheitsleistungen, die nicht von Ärzten, sondern von Angehörigen anderer
Gesundheitsberufe, wie Physiotherapeuten und Optikern, erbracht werden. Nicht selten wird
auch die Medikamentenversorgung über angeschlossene Apotheken geboten.87 Die Konditionen der Versicherungsverträge zwischen Versicherten und HMO resultieren im Übrigen selten
aus Interaktionen zwischen diesen beiden Gruppen, sondern sind zumeist das Ergebnis von
Verhandlungen zwischen Finanzierungsträgern (Arbeitgeber, Medicaid, Medicare) und
HMOs.
Ursprünglich verlangten die HMOs Versicherungsprämien, die dem durchschnittlichen Risiko
aller Versicherten einer HMO entsprachen (Community Rating). Inzwischen sind die HMOs
dazu übergegangen, individuelle und gruppenspezifische Risiken bei der Prämienkalkulation
mitzuberücksichtigen. So werden den Arbeitgebern Tarifangebote unterbreitet, die sich an den
jeweiligen Risiken der Belegschaft und geographischen Besonderheiten orientieren (Group
Experience Rating).88 Absolute Selbstbehalte („Deductibles“) existieren normalerweise nicht.
Falls von den Versicherten prozentuale Zuzahlungen („Coinsurance“) zu leisten sind, belaufen sie sich üblicherweise auf nicht mehr als 10 % der Rechnungssumme. Damit tragen
HMOs einen nicht unerheblichen Teil des Kostenrisikos. Sofern die HMOs für bestimmte
Zwecke nicht eigene Gesundheitseinrichtungen unterhalten, bekommen die angeschlossenen
Leistungserbringer i.d.R. eine Kopfpauschale („Capitation“) oder Fallpauschale.
85
86
87
88
Vgl. Reinhardt (1988), S. 152.
Vgl. Sommer (1992), S. 10.
Auf einigen Teilgebieten der Gesundheitsversorgung wie bei den auf den psychischen Gesundheitszustand
(„Mental Health“) zielenden Leistungen, bei Medikamenten und der Zahnmedizin gelang vielen „konventionellen“ HMOs mit breitem Versorgungsspektrum – wie auch anderen Versicherungsträgern – keine befriedigende Ausgabenkontrolle. Die expansive Ausgabenentwicklung in speziellen Gesundheitsbereichen
führte in der jüngeren Vergangenheit neben den konventionellen HMOs zum Auftreten von auf einzelne
Leistungsbereiche spezialisierten HMOs – sog. „Single or Limited Service Models“ bzw. „Speciality
HMOs“ (vgl. ausführlicher HIAA 1996, S. 44 ff.). Diese Versorgungsformen bleiben im weiteren Verlauf
aus Platzgründen unberücksichtigt.
- 32 -
Es existieren sowohl gewinnorientierte („for profit“) als auch nichtgewinnorientierte („not for
profit“) HMOs, wobei erstere den größeren Anteil unter den HMOs stellen. Allerdings lassen
sich durchaus „Mischformen“ beobachten – indem z.B. unter dem Dach einer Not-for-profitHMO ein gewinnorientiertes Krankenhaus arbeitet. Die Health Insurance Association of America nennt neben kommerziellen Versicherungsunternehmen sowie Blue Child und Blue Cross
auch „unabhängige“ Eigentümer von HMOs, die ansonsten nicht im Versicherungsgeschäft
tätig sind, wie Industrieunternehmen, Gebietskörperschaften, Krankenhäuser, Ärztegruppen
und Universitäten.89
Die Vielfalt der HMO-Varianten führt in Praxis und Literatur zu nicht immer einheitlichen
Abgrenzungen. Zumeist werden HMOs in vier Untergruppen eingeteilt.90 Die Spannweite
reicht dann vom sog. „Staff-Modell“ an einem Ende der Skala bis zu den „Independent Practice Associations“ (IPAs) am anderen Skalenende. Zwischen diesen Extremen sind das
„Group-Modell“ und die „Primary Care Networks“ (auch „Network Model“ genannt) anzusiedeln.
3.2.1.1 Angestellten- und Gruppenpraxis-Modell (Staff Model, Group Model)
Wegen ihrer Ähnlichkeit werden das Angestelltenmodell („Staff Model“) und das Gruppenpraxismodel („Group Model“) häufig zum Group/Staff Model zusammengefaßt und/oder auch
als „Prepaid Group Practice“ (PGP) bezeichnet.91
Der wesentliche Unterschied zwischen dem Staff Model und dem Group Model liegt in der
Stellung der dort tätigen Ärzte. Beim Staff Model ist die HMO selbst Träger einer oder mehrerer Gruppenpraxen und damit Erbringer der ambulanten ärztlichen Leistungen. Die Ärzte
sind i.d.R. von der HMO fest angestellt, erhalten ein festes Einkommen und ggfs. darüber
hinaus einen gewinnabhängigen Bonus. Beim Group Model bietet der Versicherungsträger
dagegen ambulante ärztliche Leistungen nicht selbst an, sondern schließt einen exklusiven
Behandlungsvertrag mit einer Gruppenpraxis ab.92 Die Gruppenpraxen erhalten überwiegend
Fall- oder Kopfpauschalen, womit ihnen ein Teil des Versicherungsrisikos übertragen wird.
Die in den Gruppenpraxen zusammengeschlossenen Ärzte sind entweder als selbständige
89
90
91
92
Vgl. HIAA (1997), S. 52.
Vgl. z.B. Neipp (1988), S. 65 ff., Lauterbach (1996), S. 30 f. Auch die Grenze zwischen HMOs und anderen MCO-Formen wird unterschiedlich gezogen. Beispielsweise gehören der „American Association of Preferred Provider Organizations“ (AAPPO) neben PPOs, Exclusive Provider Organizations (EPOs), POS Organizations sowie Physician Hospital Associations (PHOs) auch IPAs und damit nach unserem Verständnis
HMOs an (vgl. AAPPO 1999a).
Staff Models und Group Models werden auch als „Closed-panel HMOs“ bezeichnet, weil die hier tätigen
Ärzte nur HMO-Versicherte behandeln dürfen.
- 33 -
Partner (in diesem Fall auch „Physician Partnership Model“genannt) oder als Angestellte tätig. Im letztgenannten Fall bekommen die Ärzte ein Gehalt; anderenfalls werden sie nach einer internen Gebührenordnung entlohnt.93 Zur Deckung der durch besonders schwere und
kostenintensive Patienten entstehenden finanziellen Risiken werden Rücklagefonds gebildet,
die sich aus einem prozentualen Abzug von den Arzthonoraren („Withhold“) speisen.94
Abbildung 2a: Gruppenpraxis-Modell (Staff Model, Group Model)
Krankenhäuser
Versicherungsplan (HMO)
selbständige oder
angestellte Ärzte in
Gruppenpraxen
(die der HMO über
einen Exklusivvertrag
verbunden sind)
Mitglieder
*
Die gestrichelten Kästchen deuten an, daß sich Praxen und Krankenhäuser im Besitz des Versicherungsplans
befinden können.
Quelle: In Anlehnung an Hauser (1988), S. 23.
Zur Sicherstellung der stationären Behandlung schließen die HMOs normalerweise Behandlungsverträge mit Krankenhäusern ab, wobei die HMOs je nach Stärke ihrer Verhandlungsposition mehr oder minder hohe Rabatte auf die als Vergütungsform vorherrschenden tagesgleichen Pflegesätze durchsetzen.95 Es kommt auch vor, daß HMOs eigene Krankenhäuser besit93
94
95
Es sei darauf hingewiesen, daß es unmöglich ist, eine strenge Abgrenzung zwischen den HMO-Typen anhand der Vergütungsform vorzunehmen. In allen HMO-Typen finden sich in der Praxis sowohl Einzelleistungs- als auch Pauschalvergütungsformen sowie andere Formen der Risikobeteiligung. Häufig werden die
verschiedenen Entgeltformen auch kombiniert. Zudem bestehen auch noch gewisse Unterschiede zwischen
der Vergütung von Primärärzten und Spezialisten (vgl. Toepffer 1997, S. 166 u. Seitz / König / v. Stillfried
1997, S. 13 f.). Daher sind die folgenden diesbezüglichen Ausführungen als Tendenzaussagen zu verstehen.
Vgl. Erdmann (1995), S. 79.
- 34 -
zen. HMOs nach dem „Staff Model“ mit eigenem Krankenhaus sind folglich durchaus mit den
Polikliniken in der ehemaligen DDR vergleichbar.96 Abbildung 2a verdeutlicht die Grundkonstruktion des Angestellten- bzw. Gruppenpraxis-Modells.
Einsparpotentiale gegenüber der „konventionellen“ medizinischen Versorgung in Einzelpraxen ergeben sich zum einen durch bessere Kommunikationsmöglichkeiten unter den Ärzten
innerhalb einer Gruppenpraxis und die gemeinsame Nutzung von Praxiseinrichtungen.97 Beides ist gleichbedeutend mit der Realisation von „Verbundvorteilen“ oder „Kostensynergien“.
Zweitens wird der Zugang der Patienten zur medizinischen Versorgung durch „Türhüter“
(„Gatekeeper“) bzw. Primärärzte („Primary Care Physicians“) gelenkt. Als Primärärzte fungieren Allgemeinmediziner, Internisten, Kinderärzte oder Gynäkologen, die von den Versicherten auf jeden Fall zuerst aufgesucht werden müssen, bevor eine Behandlung durch Spezialisten respektive in stationären Einrichtungen in Frage kommt. Krankenhausüberweisungen
müssen zudem durch die HMO genehmigt werden. Dazu wird häufig eine Zweitmeinung
(„Mandatory Second Opinion Surgery“) eingeholt.
Drittens erhalten die Leistungserbringer im Group Model durch die „Pro-Kopf-“ bzw. „ProFall-Bezahlung“ den Anreiz, unnötige Leistungen zu vermeiden und Patienten gesund zu erhalten. Sofern die Ärzte finanziell nicht nur an den von ihnen selbst erbrachten, sondern auch
an den von ihnen veranlaßten Leistungen beteiligt sind, lassen sich sektorübergreifende Einsparungen erreichen. Bei reinen Angestellten-Modellen profitieren die Eigentümer des Versicherungsplans von einer effizienten Gesundheitsversorgung und werden entsprechend auf die
angestellten Ärzte einwirken.
Aus der Sicht der Ärzte bieten HMOs z.B. den Vorteil angenehmerer Arbeitszeiten und eines
geringeren Verwaltungsaufwandes. Wegen der Teilzeitbeschäftigungsmöglichkeiten scheinen
HMO besonders für Ärztinnen attraktiv. Ferner wird darauf hingewiesen, daß viele Mediziner
nach dem Studium infolge der Studiengebühren hochverschuldet sind und sich ihnen durch
die Tätigkeit in einer HMO die Möglichkeit bietet, ohne weiteren Kapitalbedarf sofort zu
praktizieren. Außerdem erhalten sie dort die Unterstützung erfahrener Kollegen.98
Für die Versicherten bieten HMOs (wegen der Gemeinschaftspraxen) kurze Wege bzw. geringe Wegekosten. In finanzieller Hinsicht mindern HMOs das Kostenrisiko, weil sie keine absoluten Selbstbehalte verlangen und im Vergleich zu anderen Versicherungsformen geringere
96
97
98
In Deutschland existieren auch heute ähnliche Organisationen. Zu nennen sind u.a. die sog. „Praxiskliniken“
der SANA-GmbH und „Die Gesundheitszentren GmbH“ in Brandenburg, die aus ehemaligen Polikliniken
hervorgegangen ist, und unter deren Dach 1996 17 Gesundheitszentren mit etwa 160 angestellten und 240
niedergelassenen Ärzten organisiert waren (Vgl. AOK 1997, S. 82).
Zu Verbundvorteilen im Praxisbereich vgl. Nelson u.a. (1989).
Vgl. Reinhardt (1988), S. 166 f.
- 35 -
prozentuale Selbstbeteiligungen („Coinsurance“) fordern. Die günstigen Konditionen sind
wegen der Übernahme eines großen Teils der Versicherungsprämien natürlich auch für die
Arbeitgeber von Vorteil.
Ein Wort zur Leistungsqualität: Sie wird grundsätzlich sowohl intern als auch extern überwacht. Die interne Kontrolle erfolgt im Regelfall durch einen Verwaltungsrat oder ein ähnliches Organ, dem verschiedene (ärztliche) Direktoren der HMO angehören. Eine externe Qualitätsüberwachung zumindest für Medicare- und Medicaid-Patienten gewährleisten die „Professional Review Organizations“ (PROs).99
Als nachteilig bleibt der hohe Kapitalbedarf vor allem des Angestelltenmodells anzumerken.
Dieser resultiert aus der Notwendigkeit, neue Kapazitäten aufzubauen und die Ärzte im voraus zu bezahlen.100
3.2.1.2 Netzwerk-Modell (Network Model)
Beim Network Model (auch „Primary Care Networks“ genannt) schließen Krankenversicherungsanbieter sowohl Verträge mit ausgewählten Ärztegruppen und Gruppenpraxen als auch
mit Ärzten in eigener Praxis ab. Hauptversorger sind jedoch Gruppenpraxen.101 Die HMOs
organisieren, koordinieren und kontrollieren die Tätigkeit der Netzwerkmitglieder.102 Im Gegensatz zum Staff/Group Model sind die niedergelassenen Ärzte einer HMO nicht exklusiv
verpflichtet. Sie können verschiedenen Netzwerken angehören und daneben auch „konventionell“ versicherte Patienten behandeln. Abbildung 2b veranschaulicht die Network-Struktur.
Die Versicherten müssen normalerweise unter den Ärzten des Netzwerks einen Bezugsarzt
wählen, der die Türhüterfunktion wahrnimmt. Falls Überweisungen an einen Spezialisten oder
in ein Krankenhaus notwendig sind, erfolgen diese Überweisungen an Fachärzte und Krankenhäuser, die ebenfalls mit der HMO verbunden sind. Aus Versichertenperspektive dürfte
ein Vorteil der „Netzwerke“ gegenüber dem Angestellten- und Gruppenmodell im Zugang zu
einem breiteren Spektrum von Leistungsanbietern liegen.
Die Leistungserbringer erhalten im Regelfall (monatliche) Pauschalentgelte. Finanzielle Anreize für die Ärzte zur wirtschaftlichen Leistungserbringung und zur Berücksichtigung der
99
100
101
102
Vgl. Erdmann (1995), S. 68 ff. Zu PROs vgl. auch Neipp (1988), S. 97 ff.
Vgl. HIAA (1996), S. 34 ff.
Vor allem kommerzielle Versicherungsgesellschaften bieten den überregional tätigen Unternehmen inzwischen Netze regionaler HMOs als Versicherungsoption an. Dabei schließt eine zentrale HMO Verträge mit
anderen HMOs ab, die sowohl Staff-, Group- oder IPA-HMO sein können. In der Regel erfolgt eine Entschädigung über Kopfpauschalen und eine Beteiligung am betriebswirtschaftlichen Ergebnis der zentralen
HMO (vgl. Sommer 1992, S. 17 f.).
- 36 -
Gesamtkosten der medizinischen Versorgung ergeben sich häufig aus der Beteiligung an Unter- oder Überschreitungen der (voraus) kalkulierten medizinischen Gesamtkosten ihrer Patienten. Insgesamt zielen (Primary Care) Networks also auf die Gesamtkostenminderung durch
die Vermeidung unnötiger Facharztkonsultationen und Krankenhausbesuche. Das Überwiegen
von Gruppenpraxen erlaubt zudem die Realisation von Verbundvorteilen im ambulanten Bereich.
Abbildung 2b: (Primary Care) Network Model
Krankenhäuser
HMO
Ärzte in
Gruppen- und
Einzelpraxen
Mitglieder
Quelle: In Anlehnung an Hauser (1988); S. 24.
Ein weiterer Vorteil der Primary Care Networks besteht in den geringen Startkosten der beteiligten Krankenhäuser und Ärzte, da sie neben den Versicherten des Netzwerks auch andere
Patienten behandeln dürfen, wodurch eine bessere Kapazitätsauslastung als bei einer exklusiven Versorgung erreicht wird. Sofern Netzwerkpatienten nur einen geringen Anteil am Patientenstamm eines beteiligten Arztes ausmachen, besteht allerdings die Gefahr, daß dieser seinen im Segment der gewöhnlichen Privatversicherten erworbenen Behandlungsstil auch bei
HMO-Patienten beibehält.
- 37 -
3.2.1.3 Ärzteverbands-Modell (Individual Practice Association Model)
Beim Individual Practice Association-Modell schließt eine HMO Verträge mit sog. „Individual Practice Associations“ (IPAs) ab. Individual Practice Associations stellen Zusammenschlüsse rechtlich selbständig arbeitender Allgemein- und Fachmediziner im ambulanten
Sektor quasi zu einem Ärzteverband dar.103 Ärzte können dabei durchaus in verschiedenen
IPAs organisiert sein. Die (Verbands)Ärzte behandeln wie beim Network Model neben den
HMO-Patienten auch Patienten, die nicht Mitglied der betreffenden HMO sind.104 Dabei kann
der Anteil der Nicht-HMO-Patienten durchaus überwiegen. Zur Sicherstellung der stationären
Versorgung kooperiert die HMO mit externen Krankenhäusern, sofern sie nicht (bei dieser
Organisationsform selten) über eigene Krankenhäuser verfügt. Die IPA-Grundstruktur ist Abbildung 2c zu entnehmen. Der Unterschied zum (Primary Care) Netzwerk-Modell besteht –
wenn man so will – im Wesentlichen darin, daß hier nicht Gruppenpraxen in ein Netzwerk
integriert sind, sondern der Verband quasi ein Netzwerk von Einzelpraxen bildet.
Zumeist berechnen die angeschlossenen Ärzte Einzelleistungen entsprechend individuell vereinbarter Gebührenordnungen. Die Gebührensätze liegen jedoch unter denen der konventionellen Krankenversicherung. Nur selten werden Kopf- oder Fallpauschalen gezahlt.105 Die
Verteilung des von der HMO gezahlten Gesamthonorars auf die einzelnen Ärzte übernimmt
dann – analog zu den Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland – die IPA, wobei 10 bis
30 Prozent der Honorare zurückbehalten und in Abhängigkeit vom Erfolg der IPA am Jahresende ganz oder teilweise ausgezahlt werden. Der entscheidende Unterschied zum deutschen
System liegt darin, daß die IPAs im Gegensatz zu den Kassenärztlichen Vereinigungen nicht
über Monopolstellungen verfügen. Ferner müssen die IPA-Ärzte einer strikten Überprüfung
ihrer Leistungen durch den Versicherungsträger zustimmen. Als Disziplinierungsmaßnahme
dient letztlich der Ausschluß von der HMO-Versorgung.
Wie bei den vorangehend beschriebenen Modellen müssen die Versicherten im Regelfall einen Bezugsarzt wählen, wodurch die Leistungsinanspruchnahme kanalisiert werden kann. Im
103 Auch hier existieren wieder Sonderformen, die an dieser Stelle nicht en detail behandelt werden können.
Eine im Kommen begriffene Abart der IPA sind die „Physician-hospital Organizations“ (PHO). Sie stellen
einen Zusammenschluß von Ärzten und Krankenhäusern zur Gewinnung von Verträgen mit Finanzierungsträgern dar. Krankenhäuser stellen niedergelassenen Ärzten in diesem Kontext finanzielle und organisatorische Ressourcen zur Verfügung, so daß sich die praktizierenden Ärzte auf medizinische Aufgaben konzentrieren können (ausführlicher vgl. HIAA 1996, S. 37 f.).
104 Einige Autoren unterscheiden als eine Unterform des IPA-Modells das „Direct Contract Modell“ (vgl.
Neuffer 1997, S. 146 f.). Bei diesem Modell schließt die HMO Verträge mit einzelnen niedergelassenen
Ärzten. Es findet sich wohl vornehmlich in Regionen, in denen aufgrund einer geringen Besiedlungsdichte
oder aus historischen Gründen keine oder kaum Ärztezusammenschlüsse existieren.
105 Vgl. Reinhardt (1988, S. 155). Reine Pauschalentgelte sind im IPA-Modell deshalb seltener, weil die Ärzte
in diesem Falle mit dem interindividuellen Risikoausgleich eine Versicherungsfunktion übernehmen müßten, wozu kleine Praxen kaum in der Lage sind.
- 38 -
Abbildung 2c: Ärzteverbands-Modell (Individual or Independent Practice Association
(IPA-) Model)
Krankenhäuser
HMO
Ä rz te v e rb a n d
M itglieder
Ä rz te in
E in z e lp ra x e n
Quelle: In Anlehnung an Hauser (1988); S. 24.
Gegensatz zu den bisher dargestellten Versorgungsmodellen werden die Leistungen im Rahmen dieser Versorgungsform aber dezentral in relativ kleinen Einzelpraxen erbracht, wodurch
die potentiellen Verbundvorteile der Gruppenpraxen verloren gehen. Allerdings sorgen die
HMOs für bestimmte Vereinheitlichungen z.B. im EDV-Bereich, die im Vergleich zu unverbundenen Praxen eine Senkung der Verwaltungskosten erlauben. Ferner muß der Versicherungsträger nicht jeden einzelnen IPA-Arzt kontaktieren, weil es die Gruppe repräsentierende
Ansprechpartner gibt.
Aus der Perspektive der Gründer respektive Kapitalgeber mag das IPA-Modell attraktiv sein,
weil es einen geringeren Kapitalbedarf als die übrigen HMO-Modelle aufweist. Der Vorteil
für die teilnehmenden Ärzte liegt darin, daß sie u.U. eine bessere Praxisauslastung erreichen
und eine größere Versichertengemeinschaft behandeln, bei der extreme Einzelrisiken weniger
ins Gewicht fallen. Aus der Sicht der Versicherten mag das im Vergleich zu anderen HMOFormen vergleichsweise breite Anbieter- und Leistungsspektrum attraktiv sein. Umgekehrt
bedeutet dies, daß die HMO das Verhalten der Versicherten weniger als bei den übrigen
HMO-Formen steuern kann. Mittels der IPA als Organisationsform können außerdem mögli-
- 39 -
cherweise angesehene Spezialisten in das System integriert werden, wodurch sich das Ansehen des Netzwerks steigern läßt.106
3.2.1.4 Das Gewicht der verschiedenen HMO-Formen untereinander
Die absolute Zahl der auf dem Krankenversicherungsmarkt operierenden Health Maintenance
Organizations scheint nach wie vor im Steigen begriffen. Allerdings liegen je nach Quelle
differierende Angaben vor. Laut American Association of Health Plans (AAHP) existierten in
den USA Anfang 1997 für die insgesamt 66,8 Mio. HMO-Miglieder 651 HMOs.107
Das Wachstum der HMOs erfolgt offenbar gleichzeitig mit einem Strukturwandel innerhalb
dieser Anbietergruppe. Die „traditionellen“ HMO-Varianten Staff Model und Group Model
haben in den neunziger Jahren zumindest, was ihren Anteil an der Zahl der HMOs angeht,
stark an Bedeutung verloren und spielen momentan kaum mehr eine Rolle. Waren 1991 immerhin noch 9 % aller HMOs in Form des Angestelltenmodells und 28 % als Gruppenpraxismodell organisiert, sanken diese Anteile bis 1997 auf 2 bzw. 4 Prozent (vgl. Abbildung 3).
Abbildung 3: Aufteilung der Versicherten auf HMO-Formen 1991 und 1997
100%
9
90%
80%
2
4
9
28
70%
60%
45
13
Staff
Group
50%
Network
40%
IPA
30%
40
20%
10%
Mischformen
40
10
0%
1991
1997
Quellen: Seitz / König / v. Stillfried (1997), S. 10 u. AAHP (1998), S. 2.
106 Vgl. Erdmann (1995), S. 89.
107 Vgl. AAHP (1998), S. 2.
- 40 -
Auch Network-HMOs verloren prozentual an Bedeutung, ihr Anteil reduzierte sich von 13 auf
9 Prozent. Individual Practice Associations (IPAs) dagegen konnten ihren bereits 1991 großen
Marktanteil von 40 Prozent bis 1997 auf 45 Prozent steigern. Den größten Zuwachs verzeichneten im genannten Zeitraum Mischmodelle, in denen mindestens zwei HMO-Versionen
kombiniert sind. Anstelle eines 10-prozentigen Marktanteils im Jahr 1991 wiesen sie 1997
eine entsprechende Quote von 40 % auf.
3.2.2 Preferred Provider Organizations (PPOs)
Preferred Provider-Organisationen (PPO) schließen zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Versicherten Verträge mit selbständigen Leistungserbringern. Es existieren sowohl PPOs, die das Versicherungsrisiko tragen, als auch solche, die das Versicherungsrisiko
nicht übernehmen und dies auf den Käufer bzw. Financier der PPO-Leistungen – im Allgemeinen handelt es sich dabei um konventionelle Versicherungsunternehmen oder Unternehmen mit der amerikanischen Variante von Betriebskrankenkassen (Self-insured Companies) –
übertragen.108
Die Grundidee der Preferred Provider Organization besteht darin, durch die gezielte Auswahl
kostengünstiger Anbieter einen gegenüber dem konventionellen Versicherungsangebot kostengünstigeren Krankenversicherungsschutz zu bieten, ohne die Wahlmöglichkeiten der Versicherten unter den Anbietern allzu stark einzuschränken.109 Sofern die Versicherten bereit
sind, eine höhere Selbstbeteiligung als bei der Inanspruchnahme von der PPO angeschlossenen Anbietern zu zahlen, erhalten die Versicherten sogar völlige Freiheit bei der Anbieterwahl. Damit kombinieren PPOs Merkmale von HMOs und konventionellen Krankenversicherungen.
Die Organisatoren bzw. Initiatoren von PPOs kontrahieren im ambulanten Bereich direkt mit
niedergelassenen Ärzten. Zur Sicherstellung der stationären Behandlung gehen sie Behandlungsverträge mit Krankenhäusern ein. PPOs zahlen üblicherweise einzelleistungsorientierte
Gebührensätze, die allerdings mit Preisabschlägen versehen sind. Die Abschläge bewegen
sich zwischen 5 % und 30 % bei ambulanten Leistungen und 7-15 % für Krankenhausleistungen.110
Im Gegensatz zu HMOs erstatten PPOs auch dann einen Teil der Kosten, wenn die Versicherten nicht der Organisation angeschlossene, also externe Leistungsanbieter konsultieren.
108 Vgl. Kongstedt (1996), S. 1000.
109 In jüngerer Zeit haben sich auch „Single-service PPOs“ entwickelt, die auf bestimmte Leistungen spezialisiert sind und ausschließlich diese anbieten (vgl. HIAA 1996, S. 40).
110 Vgl. Toepffer (1997), S. 169.
- 41 -
Da die „Coinsurance“ im Falle der Inanspruchnahme externer Leistungsanbieter spürbar höher
ist als bei einer Leistungserbringung durch angeschlossene Anbieter, besteht jedoch ein finanzieller Anreiz zur Wahl interner Leistungserbringer. Alternativ beschränkt sich die Leistungspflicht der PPO bei externen Leistungen auf den Geldbetrag, der an Ärzte und Krankenhäuser
zu zahlen wäre, mit denen eine Leistungsvereinbarung besteht. Darüber hinaus setzen PPOs
eher als HMOs auf das Instrument des Selbstbehalts (vgl. Tabelle 7).
Abbildung 4 skizziert das PPO-Modell. Es wird deutlich, daß der strukturelle Unterschied
zum HMO-network Model, neben der auch bei Inanspruchnahme von externen Anbietern
gewährten Kostenerstattung, in der Einbeziehung von Einzelpraxen anstelle von Gruppenpraxen besteht. Weitere Unterschiede gegenüber dem HMO-Netzwerkmodell bestehen zum einen
in der geringeren Verbreitung des Türhüterprinzips und zum anderen in der Tatsache, daß
Primary Care-Ärzte, sofern vorhanden, seltener entsprechend der Gesamtkostenentwicklung
des Versicherungsplans (also inkl. der Kosten für Spezialisten und Kliniken) honoriert werden.111 Eine scharfe Trennung der Versorgungsformen anhand von Vergütungskriterien ist
jedoch kaum möglich.
Abbildung 4: Preferred Provider Model
Krankenhäuser
Ärzte in
Einzelpraxen
PPO
Mitglieder
Quelle: Eigene Darstellung.
111 Vgl. Hauser (1988), S. 25.
- 42 -
Ebenso wie die HMOs bieten die PPOs bei genauerer Betrachtung einen großen Variantenreichtum. Neipp differenziert drei PPO-Untergruppen:112 Solche, die von den Leistungsanbietern, insbesondere Ärzten, gegründet werden („Physician-PPOs“), solche die von Krankenversicherern getragen werden („Insurer-PPOs“) und solche, die von Kapitalanlegern aufgebaut
werden. Im Wesentlichen unterscheiden sich die drei PPO-Typen hinsichtlich der Auswahl
der Leistungsanbieter, der Wirtschaftlichkeitsanreize und der (Krankenhaus)Leistungsvergütung.
Die von den Leistungsanbietern meistens als Reaktion auf regionale Überkapazitäten oder das
Auftreten von HMOs gegründeten PPOs wählen ihre Mitglieder tendenziell kaum unter Effizienzgesichtspunkten aus. So nehmen krankenhausseitig ins Leben gerufene PPOs alle Belegärzte auf, von Ärzten initiierte PPOs beziehen alle Ärzte eines Counties ein. Ärztliche Leistungen werden einzeln, Krankenhausleistungen pauschal nach Tagessätzen vergütet. Von
Krankenversicherungen getragene PPOs weisen der Effizienz eine größere Rolle zu, so daß
nicht jeder Anbieter zum Zuge kommt. Krankenhausleistungen werden hier normalerweise
auf der Basis von Fallpauschalen honoriert. Weil die Insurer-PPOs im Durchschnitt wesentlich größer sind und großräumiger operieren als die anbieterinitiierten PPOs,113 verfügen erstere über eine breitere Datenbasis, die bessere Vergleichs- und Überwachungsmöglichkeiten
liefert. Über den dritten PPO-Typ gibt es kaum Informationen. Bekannt ist, daß Krankenhäuser nach pauschalen Tagessätzen finanziert werden und die Überwachung angesichts der geringen Größe und fehlender Kapazitäten oft auf externe Organisationen übertragen wird.
Für die Ärzte ergeben sich im Vergleich zur ausschließlichen Behandlung von konventionell
Versicherten oder Privatpatienten als Nachteile niedrigere Leistungsentgelte und – je nach
Träger – eine stärkere Überwachung. Der Vorteil liegt in einem gesicherten Patientenstamm,
da die PPOs einen Stamm von Versicherten garantieren, einer schnelleren Honorierung, einem
geringeren Forderungsausfallrisiko und schließlich der Aufrechterhaltung der Einzelleistungshonorierung – wenn auch auf niedrigerem Niveau.
Die Angaben über die Zahl der in den USA insgesamt operierenden PPOs schwanken erheblich, nicht zuletzt aufgrund uneinheitlicher Abgrenzungen. Nach Angaben der American Association of Preferred Provider Organizations (AAPPO) befanden sich 1996 insgesamt 983
PPOs auf dem Markt.114 Die American Association of Health Plans (AAHP) nennt für An-
112 Vgl. Neipp (1988), S. 78 f.
113 Die im allgemeinen kleinräumig agierenden Physician-PPOs hatten 1986 im Schnitt Kontrakte mit 260
Ärzten und 5 Krankenhäusern. Insurer-PPOs erstrecken sich auf größere Regionen – teilweise über mehrere
Bundesstaaten – und hatten 1986 im Durchschnitt 6500 Ärzte und 75 Krankenhäuser unter Vertrag (vgl.
Erdmann 1995, S. 104 ff.).
114 Vgl. AAPPO (1999b).
- 43 -
fang 1998 die Zahl von 1037 PPOs und für 1997 die Zahl von 89,1 Mio. Mitgliedern.115 Dagegen geht die Health Insurance Association of America (HIAA) für 1995 von 2687 PPOs bei
117 Mio. Anspruchsberechtigten aus.116
In jüngerer Zeit hat sich mit der Exclusive Provider Organization (EPO) eine Abart der Preferred Provider Organization herausgebildet. Bei der EPO besteht außerhalb des EPO-Netzes
überhaupt keine Erstattungspflicht. Hier besteht der Unterschied zwischen Network-HMO
und PPO lediglich darin, daß erstere überwiegend mit Gruppenpraxen kontrahieren.117
3.2.3 Point of Service (POS) Organizations
Neben HMOs und PPOs erreichen Point-of-Service-Organisationen (POS Organizations) –
auch als „Open-ended HMOs“ bezeichnet – zunehmende Bedeutung. POS Organizations
kombinieren die Elemente einer HMO mit denen einer PPO. Die Versicherten können im
Moment der Inanspruchnahme wählen, ob sie innerhalb der HMO versorgt werden möchten
oder externe Leistungsanbieter aufsuchen wollen. Der jährliche Selbstbehalt liegt im Durchschnitt unter dem bei PPOs üblichen Niveau, während die prozentuale Selbstbeteiligung bei
intern erbrachten Leistungen auf dem relativ niedrigen HMO-Niveau liegt. Bei Inanspruchnahme externer Leistungsanbieter entspricht die Selbstbeteiligung durchschnittlich der Größenordnung, die bei PPOs üblich ist (vgl. Tabelle 7). Teilweise werden sie von Einschränkungen des Versicherungsschutzes begleitet.
Die POS Organizations bieten aus Sicht der Versicherten den Vorteil, daß sie einerseits ein
breites Leistungsspektrum innerhalb einer HMO ohne oder nur mit geringer Selbstbeteiligung
in Anspruch nehmen können; andererseits wird ihnen aber auch ein großer Teil der Kosten
erstattet, wenn sie von der Möglichkeit Gebrauch machen, einen Leistungserbringer außerhalb
der Organisation zu wählen. Der Beitritt zu einer POS Organization entspricht damit dem in
den USA wichtigen Ideal der (Wahl)Freiheit. Zudem erlaubt er auch die Aufrechterhaltung
bereits bestehender Arzt-Patienten-Beziehungen.118
Im Gegenzug sind allerdings höhere Versicherungsprämien als bei anderen Managed CareFormen zu zahlen. POS-Angebote stellen häufig ein Zweitprogramm von HMOs bzw. ein
Einstiegsprogramm in die Managed Care-Versorgung dar. Entsprechend vorliegender Daten
nutzen die POS-Versicherten zu 65% bis 85% interne HMO-Leistungen.119
115
116
117
118
119
Vgl. AAHP (1999a)
Vgl. HIAA (1999), S. 55.
Vgl. HIAA (1996), S. 42.
Vgl. auch Phelps (1997), S. 390.
Vgl. Neuffer (1997), S. 149.
- 44 -
3.3 Zusammenfassung
Wie in Abschnitt 3.1 ausgeführt, bedeutet Managed Care zum einen die Einflußnahme des
Kostenträgers (Sponsors) auf die Leistungsanbieter, welche über eine reine Leistungs- und
Kostenkontrolle hinausgeht. Zum zweiten beinhaltet Managed Care die Steuerung der Patienten.
Beginnen wir mit der vergleichenden Betrachtung der Einflußnahme auf das Patientenverhalten in den verschiedenen Managed Care-Organisationen.120 Einzig die Health Maintenance
Organizations (HMOs) schränken die Leistungsinanspruchnahme auf zugelassene bzw. angeschlossene Anbieter ein. Dafür verzichten sie im Gegensatz zu Preferred Provider Organizations (PPOs) und Point of Service Organizations (POS Organizations) auf das finanzielle
Steuerungsinstrument des absoluten Selbstbehalts (Deductible),121 dessen Lenkungswirkung
jedoch sehr begrenzt erscheint, weil er nach einer Überschreitung des Schwellenwertes keinen
Anreiz mehr zur Kostenreduktion ausübt.122 Eine prozentuale Selbstbeteiligung (Coinsurance) findet sich bei allen Manage Care-Angebotsformen. Sie liegt im Falle der internen Versorgung bei PPOs lediglich durchschnittlich etwas höher als bei HMOs und POS Organizations.
Primärärzte zur Lenkung der Patientennachfrage werden relativ konsequent von allen HMOTypen eingesetzt. Bei PPOs ist teilweise zwar auch der Einsatz von Primärärzten zu beobachten, aber dieses Steuerungsinstrument scheint keine so konsequente Anwendung wie bei
den HMOs zu finden. Im Rahmen der POS-Versorgung kommt es dann zu einer konsequenten
Patientensteuerung, wenn diese den „HMO-Teil“ des Versorgungsangebots wählen. Andernfalls findet wie bei „externen“ Leistungen im PPO-System keine Lenkung der Patienten statt.
Insgesamt kann man also feststellen, daß die Patientensteuerung bei den HMOs am ausgeprägtesten ist.
Finanzielle Anreize zur effizienten Leistungserbringung durch Pauschalentgelte und Beteiligungen an der Kostenentwicklung werden üblicherweise von den Angestellten-, Gruppenpraxis- und Netzwerk-HMOs eingesetzt. Individual Practice Associations verwenden sowohl
Pauschalentgelte als auch Einzelleistungsvergütungsformen. Ausschließlich auf Einzelleistungsbasis rechnen PPOs und POS Organizations bei Leistungen außerhalb der HMO ab.
Was die Überwachung des ärztlichen Leistungsgeschehens angeht, fällt diese in Staff HMOs
und Group HMOs im Allgemeinen recht leicht, weil die Ärzte dort Teamarbeit kennen und
120 Es sei nochmals darauf hingewiesen, daß die folgenden Aussagen als Tendenzaussagen zu verstehen sind.
Im Einzelfall mögen die behandelten Managed Care-Organisationenstypen andere Merkmale aufweisen.
121 Vgl. Tabelle 6.
122 Ausführlicher zum absoluten Selbstbehalt vgl. Phelps (1997), S. 126 ff.
- 45 -
eine gegenseitige Überwachung (Peer Review) akzeptieren.123 Ein weiterer Vorteil des Angestellten- und Gruppenmodells liegt in der durchgängigen Nutzung der Größen- und Verbundvorteile von Gruppenpraxen. Das Angestelltenmodell erlaubt einzigartig sogar eine direkte
Einflußnahme durch Handlungsanweisungen. Innerhalb der HMO-Versorgung bieten IPAs die
geringsten Einflußmöglichkeiten für den Versicherungsträger. Zum einen haben die HMOs
keinen direkten Zugriff auf die Ärzte, weil zwischen Ärzten und HMOs Ärzteverbände geschaltet sind. Darüber hinaus sind die Ärzte in eigenen Praxen tätig und rechnen mit verschiedenen Finanzierungsträgern ab. Folglich ist kaum damit zu rechnen, daß sich die beteiligten
Leistungsanbieter mit einer HMO bzw. deren Leitbild identifizieren und ihr Verhalten exakt
auf die Wünsche einer speziellen HMO abstimmen. Ärzte, die ausschließlich HMO-Mitglieder behandeln, reagieren vermutlich intensiver auf finanzielle Anreize dieser HMO als Leistungserbringer, für die Patienten eines Versicherungsträgers nur einen geringen Teil des Leistungsvolumens ausmachen. Beim Direct Contract Model als Unterform des IPA-Modells
sind Einflußmöglichkeiten auf Leistungserbringer und Versicherte vermutlich am stärksten
eingeschränkt, weil die weiträumige Verteilung mit geringem MCO-Patientenanteil die Abschaffung spezifischer EDV-Ausrüstung ebenso unrentabel macht wie Fahrten zu Qualitätszirkeln. Zudem kennen sich die Ärzte untereinander weniger gut, was gezielte Überweisungen
erschwert.124
Die Kontrolle der Versicherungsanbieter bzw. Kostenträger über die Leistungserbringer dürfte
im Staff Model am größten sein und kontinuierlich über Group Model, Network Model bis
hin zum IPA-Model abnehmen.125 Der Einfluß auf unter dem Regime von PPOs operierende
Leistungserbringer dürfte eher noch geringer sein. Quasi kein Einfluß kann auf die Leistungen
genommen werden, wenn die Versicherten – wie bei PPOs und POS Organizations möglich –
zugunsten von Leistungserbringern optieren, mit denen keine Managed Care-Vereinbarungen
existieren.
Die von den verschiedenen Managed Care-Organisationsformen eingesetzten Anreiz- und
Steuerungsinstrumente lassen Auswirkungen auf Kosten- und Leistungsinanspruchnahme
ebenso erwarten wie auf die Leistungsqualität und die Zufriedenheit der Versicherten respektive Patienten. Das folgende Kapitel faßt hierzu bisher vorliegende Ergebnisse aus den USA
zusammen.
123 Vgl. Sommer (1992), S. 36 f.
124 Vgl. Neuffer (1997), S. 146 f.
125 Vgl. auch HIAA (1996), S. 34 ff., Phelps (1997), S. 383, Neuffer (1997), S. 146 ff.
- 46 -
4 Vergleiche zwischen Managed Care-Organisationen und konventionellen Krankenversicherungen
In den USA liegt inzwischen eine Vielzahl vergleichender Studien über konventionelle Krankenversicherungen („Fee-for-Service (FFS) Reimbursement Plans“ bzw. „Indemnity Plans“)
und Managed Care-Organisationen (MCOs) vor. Weniger intensiv wurden bisher Unterschiede zwischen verschiedenen Arten von Managed Care Organizations (MCOs) analysiert. Im
Folgenden sollen die wesentlichen Resultate dieser Vergleiche in Hinblick auf die Zusammensetzung der Versichertengemeinschaft, die Kosten, den Leistungsumfang und die Leistungsstruktur, die Qualität der medizinischen Leistungen und die Gesundheit sowie die subjekte Qualitätswahrnehmung der Versicherten/Patienten zusammengefaßt werden.126
4.1 Risikostrukturen
Die unter den Managed Care-Organisationen sowie zwischen MCOs und konventionellen
Versicherungen in den USA bestehenden Unterschiede legen die Vermutung nahe, daß es zu
Selbstwahleffekten („Adverser Auslese“) kommt. „Selbstwahleffekte“ bedeuten in diesem
Zusammenhang systematische Wanderungsbewegungen von bestimmten Personengruppen
mit bestimmten Präferenzen und vor allem bestimmten Gesundheitsrisiken zu bestimmten
Versorgungsformen. Beispielsweise könnte das tendenziell im Vergleich zu konventionellen
Krankenversicherungen bessere Leistungsangebot der MCOs für Schwangere und Mütter
überdurchschnittlich viele kinderreiche Familien und alleinerziehende Mütter anziehen, während der tendenziell leichtere Zugang zur Krankenhausversorgung im Rahmen einer konventionellen Versicherung außergewöhnlich viele Personen attrahieren könnte, die einen oder
mehrere chirurgische Eingriffe erwarten. Bei anderen Personen, wie an chronischen Erkrankungen Leidende, sind die Anreize durchaus ambivalent. Einerseits bieten MCOs tendenziell
den Vorteil geringerer Selbstbeteiligungen, andererseits den Nachteil beschränkter Wahlmöglichkeiten, so daß das „Ausprobieren“ eines neuen Spezialisten nur bei voller Bezahlung aus
eigener Tasche möglich ist.
Durch Selbstwahl können in den verschiedenen Versorgungsformen voneinander abweichende Zusammensetzungen der Versichertengemeinschaft entstehen, welche nicht nur den Vergleich zwischen MCOs und FFS Plans, sondern auch Schlußfolgerungen über den gesamtwirtschaftlichen Vorteil von MCOs berühren. Falls sich z.B. Personen mit schlechtem Ge-
126 Den Erkenntnisstand der zweiten Hälfte der 70er Jahre bis Anfang der 80er spiegeln die Arbeiten von Luft
(1981) und Manning u.a. (1984) wider. Neuere Literaturanalysen liefern Miller / Luft (1994 u. 1997). Eine
ausführliche Übersicht einer Vielzahl von Studien gibt Glied (1999), S. 22 f.
- 47 -
sundheitszustand (sog. „schlechte Risiken“) vermehrt in der konventionellen Krankenversicherung ansammeln und sich gute Risiken eher in MCOs finden und man dies nicht berücksichtigt, wäre jeder Vergleich zwischen beiden Versorgungsformen verzerrt: MCOs würden
zu gut und FFS Plans zu schlecht abschneiden. Auch würde der gesamtwirtschaftliche Nutzen
von MCOs überschätzt, weil die Ausbreitung von MCOs zu einer Konzentration der schlechten Risiken in der konventionellen Krankenversicherung mit der Folge dort steigender Kosten
und Versicherungsprämien führen würde. Es käme möglicherweise zu keiner gesellschaftlichen Nettoeinsparung, sondern lediglich zu einer anderen Verteilung von Risiken und Kosten
zwischen den Versorgungsformen.
Die empirischen Resultate zu den Risokostrukturen in MCOs und FFS Plans im Privatsektor
sind uneinheitlich. In manchen Untersuchungen weisen MCOs günstigere Risikostrukturen als
FFS Plans auf, in anderen wird Gegenteiliges festgestellt. Häufig lassen sich auch keine Differenzen beobachten.127 Das bisher einzige – von der RAND Corporation im Auftrag des USamerikanischen Gesundheitsministeriums durchgeführte – „Krankenversicherungsexperiment“ (Health Insurance Experiment – HIE), in dem eine große Zahl von Versuchspersonen
zufällig verschiedenen Versorgungsformen zugewiesen wurde, ergab keine statistisch signifikanten Ausgabenunterschiede zwischen den Personen, die freiwillig Mitglied einer HMO waren und denen, die der HMO im Rahmen des Experiments zufällig zugewiesen wurden. Dies
bedeutet, daß die freiwilligen HMO-Mitglieder in diesem Fall durchaus einer Zufallsauswahl
der Bevölkerung entsprachen und damit kein Selbstwahleffekt vorlag.128
Bezüglich der staatlichen Krankenversicherungsprogramme sind die Beobachtungen ebenfalls
widersprüchlich. So traten in der Medicare-Managed-Care-Versorgung in der Vergangenheit
deutliche positive Selbstwahleffekte auf, denn einerseits strebten tendenziell gute Risiken in
diese Versorgungsform und anderseits bestand für die meisten Anbieter aufgrund der Kopfpauschalenvergütung ein gleichgerichteter Anreiz zur Risikoselektion. Daher sind die derzeitigen Medicare-Pauschalen für die Managed Care-Versorgung nach Ansicht von Expertenkommissionen gemessen an den tatsächlichen Risikomerkmalen der Versicherten zu hoch.
Folglich wirkte Managed Care anders als im privaten Sektor bei Medicare bisher nicht kostensenkend.129 Der Balanced Budget Act von 1997 sieht als Reaktion auf diese Erkenntnis ab
dem Jahr 2000 ein geändertes Vergütungssystem vor, welches u.a. zu einer Berücksichtigung
der tatsächlichen Risikostrukturen („Risk Adjustment“) führt.
127 Vgl. Glied (1999), S. 23 ff.
128 Vgl. Manning u.a. (1984).
129 Vgl. HCFA (1999), S. 3 f. Auch Phelps (1997, S. 436) konstatiert, daß Medicare die Möglichkeiten zur
Kostenreduktion durch MCOs als Leistungserbringer bisher quasi nicht genutzt hat.
- 48 -
Im Gegensatz zum positiven Selbstwahleffekt bei Medicare scheint die im Rahmen der
CHAMPUS Reform Initiative (CRI) erfolgte Einführung von Managed Care-Angeboten dort
eher dazu zu führen, daß Managed Care eine negative Risikoauslese bewirkt.130
Die Resultate empirischer Untersuchungen hängen natürlich stark davon ab, wie unterschiedliche Risiken gemessen werden. Zieht man als Risikokriterium allein Schwangerschaft und
Mutterschaft heran, wie dies in einigen Untersuchungen geschieht, kommt man leicht zu der
Erkenntnis, daß MCOs eher schlechte Risiken anziehen. Dabei bleibt jedoch unberücksichtigt,
daß MCOs gleichzeitig gemessen an anderen Kriterien – z.B. Bildung – eher gute Risiken auf
sich vereinen (können). Für die Gesamtkosten und die Prämien ist die „Gesamtrisikomischung“ ausschlaggebend. Wenn hinsichtlich eines Risikokriteriums gute Risiken und hinsichtlich eines anderen Kriteriums schlechte Risiken angezogen werden, kann es durchaus zu
einem Ausgleich kommen, so daß bei Berücksichtigung hinreichend vieler Risikomerkmale
kein signifikanter „Gesamtrisikounterschied“ mehr zwischen verschiedenen Versorgungsformen besteht. Insgesamt sind die bisher vorliegenden Ergebnisse über Risikostrukturen in verschiedenen Versorgungsformen daher grundsätzlich mit Vorsicht zu interpretieren.
4.2 Kosten und Inanspruchnahme
Die – wie in der vorangehenden Zusammenfassung dargelegt – von den verschiedenen Managed Care Organisationsformen mit unterschiedlicher Intensität eingesetzten Anreiz- und
Steuerungsinstrumente lassen erwarten, daß die Behandlungskosten ceteris paribus auf einem
Kontinuum ausgehend von Health Maintenance Organizations entsprechend dem Staff/Group
Model über Network HMOs und Individual Practice Associations bis hin zu Preferred Provider Organizations (PPOs) steigen. Wie Point of Service (POS) Organizations abschneiden,
hängt maßgeblich davon ab, in welchem Umfang sich die Versicherten für die Behandlung
130 Goldman (1995) untersucht die Auswirkungen der CRI auf das Inanspruchnahmeverhalten. Dabei stellt die
Verfasserin zunächst einen Selbstwahleffekt dergestalt fest, daß schlechte Risiken aufgrund der günstigeren
Finanz- und Leistungskonditionen eher von der HMO-Versorgung angezogen werden. Darüber hinaus läßt
sich bei den HMOs, bedingt durch den angesichts geringerer Kosten als bei der FFS-Versorgung leichteren
Zugang zur medizinischen Versorgung, eine höhere Inanspruchnahmeneigung der Versicherten in Form
vermehrter Arzterstkontakte beobachten. Dieser Effekt bleibt auch bei einer Bereinigung um die Risikostrukturen bestehen. Betrachtet man nur die Personen, die im Beobachtungszeitraum einen Arzt aufsuchten,
bestehen hinsichtlich der Zahl der Arztbesuche keine signifikanten Differenzen zwischen den Versicherungsformen. Diese Ergebnisse sind ein Indiz dafür, daß die vermehrten Arztkontakte bei den HMOs durch
geringere Zuzahlungen der Versicherten und nicht durch angebotsinduzierte Nachfrage induziert sind. Die
Zahl der Krankenhaustage unterscheidet sich zwischen FFS-, HMO- und PPO-Versorgung nicht, sofern
keine Bereinigung um den Selbstwahleffekt vorgenommen wird. Unter Berücksichtigung des Selbstwahleffektes gelingt es den HMOs, die Zahl der Krankenhaustage zu reduzieren. Insgesamt scheint das HMOAngebot im Kontext von CHAMPUS wegen des beschriebenen Selbstwahleffektes tendenziell expansiv,
und damit gegen die Erwartungen, zu wirken. Da keine Kostendaten verwendet wurden, läßt die GoldmanStudie jedoch keine konkrete Aussage über den Gesamtkosteneffekt der CRI zu.
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durch interne oder externe Anbieter entscheiden. Externe Behandlungen dürften deutlich kostenintensiver sein als interne Behandlungen, für letztere gelten die über HMOs getroffenen
Aussagen. Insgesamt müßte (und sollte) die Managed Care-Versorgung kostengünstiger sein
als die Gesundheitsversorgung unter dem Regime der konventionellen Krankenversicherung.
Diesen Hypothesen ist nun der empirische Befund aus den USA gegenüberzustellen.
Vergleicht man zunächst die im Durchschnitt im Rahmen der verschiedenen Versorgungsformen anfallenden Versicherungsprämien bei arbeitgeberfinanzierten Health Plans (vgl. Tabelle 7), wird deutlich, daß HMOs geringere Prämien als alle übrigen Versorgungsformen verlangen, was auf geringere Gesundheitskosten schließen läßt. PPOs und konventionelle Krankenversicherungen liegen bezüglich der Prämien in etwa gleich auf. Die gemessen an der Versicherungsprämie teuerste Versorgungsform bilden POS Organizations. Dem in Tabelle 7
ausgewiesenen Trend entsprechen auch die Angaben der Health Insurance Association of
America (HIAA) für das Jahr 1995. Danach betrugen die Krankenversicherungsausgaben der
Arbeitgeber pro Beschäftigten 1995 bei „konventionellen Krankenversicherungen“ (FFS
Plans) im nationalen Durchschnitt 5195 US $. HMOs beanspruchten im Durchschnitt 5074
US $. Bei der Wahl einer PPO beliefen sich die durchschnittlichen Versicherungsaufwendungen auf 5202 $, während POS Plans mit 5875 $ von allen Angeboten am teuersten waren.131
Letzteres ist etwas erstaunlich, weil ein Teil der POS-Versorgung über HMOs läuft. Eine Ursache könnte in einer extrem teuren Versorgung in den Fällen liegen, bei denen Leistungen
außerhalb der HMOs in Anspruch genommen werden. Eine andere Erklärung könnten die im
vorigen Abschnitt diskutierten Selbstwahleffekte liefern, die in dieser Statistik nicht berücksichtigt sind. Möglicherweise wählen gute Risiken eher eine HMO und schlechte Risiken eher
eine POS Organization. Schließlich ist zu bedenken, daß die Ausgaben der Arbeitgeber für
eine Versicherung dem Produkt aus Versicherungsprämie und Kostenübernahmequote entsprechen. Folglich könnte sich der beschriebene Effekt auch aus einer im Vergleich zu HMOs
und PPOs höheren Kostenübernahmequote im Falle der POS-Versorgung ergeben.
Die jüngsten Zahlen weisen aber auf eine gewisse Trendwende hinsichtlich der Reihenfolge
von POS Plans und konventionellen Versicherungen hin. 1997 (in Klammern die Werte für
1998) kosteten FFS Plans 6033 $ (5832 $), POS Plans 5572 $ (5652), PPOs 5325 $ (5604 $)
und HMOs 5157 $ (5280 $).132
Die Arbeitnehmer müssen trotz im Durchschnitt absolut geringerer Kosten bei der Wahl einer
Managed Care-Organisation einen größeren Anteil der Versicherungsprämien tragen (vgl.
131 Vgl. HIAA (1997), S. 26.
132 Vgl. HIAA (1998), S. 21 f. u. HIAA (1999), S. 23.
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Tabelle 7) bzw. mehr Versicherungsprämien aus eigener Tasche bezahlen133 als bei der Gesundheitsversorgung durch einen FFS-Plan.
Tabelle 7: Vergleich zwischen konventioneller Versorgung und Managed Care-Organisationen
(Stand: 1993)
Versicherungsform
durchschnittliche Prämie
in US $
durchschnittlicher Arbeitgeberanteil
in %
absoluter
Selbstbehalt
in US $
Einzel-/Familien- Einzel-/Familien- intern/extern*
versicherung
versicherung
Selbstbeteiligung in %
Anteil der
Versicherten
ohne Selbstbeteiligung
in %
intern/extern*
intern/extern*
konventionell
175/439
81,5/71,1
236,5
20
5
HMO
157/415
78,2/69,9
–/–
0-10/100
20,6/ –
PPO
176/435
76,0/66,7
185,4/404,8
0-20/20-30
12/2
POS
184/482
83,4/69,0
38,9/286,6
0-10/20-30
44/0,5
* Inanspruchnahme von Leistungserbringern innerhalb und außerhalb der MCO.
Quelle: Gabel u.a. (1994) zitiert nach Seitz / König / v. Stillfried (1997), S. 8.
Um Selbstwahleffekte auszuschalten, müssen im Rahmen komparativer Untersuchungen die
unterschiedlichen Risiken der Versicherten berücksichtigt bzw. möglichst risikoidentische
Personengruppen in unterschiedlichen Versorgungsformen verglichen werden. Daher konzentrieren sich – sofern nichts anderes erwähnt ist – die folgenden Vergleiche auf um Risikostrukturen bereinigte Studien. In den meisten Analysen versucht man, unterschiedliche Risikostrukturen durch die Berücksichtigung von Versichertenmerkmalen zu erfassen. Bisher liegt
neben dem HIE nur eine kleine andere Untersuchung vor, bei der die Versuchspersonen statt
dessen zufällig verschiedenen Versorgungsformen zugewiesen wurden.134
In den bis zum Anfang der 80er Jahre publizierten Vergleichsstudien (im folgenden auch als
„ältere Untersuchungen“ bezeichnet) wurden für HMOs geringere Leistungsausgaben als für
Fee-for-Service Reimbursement Plans ermittelt. Prepaid Group Practices (Staff Model Plans
und Group Model Plans) waren unter Berücksichtigung alters- und geschlechtsspezifischer
Risikounterschiede 10-40 % kostengünstiger als FFS-Versicherungen. Dagegen ließen die bei
IPAs festgestellten Ergebnisschwankungen keine eindeutige Aussage zu. Die durchschnittli133 Vgl. AAHP (1997), S. 6.
134 Vgl. Glied (1999), S. 23.
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chen Kostenersparnisse der HMOs gegenüber der konventionellen Krankenversicherung bei
Zusammenfassung aller HMO-Formen zu einer Vergleichsgruppe wurden auf ca. 25 % taxiert.
Der größte Teil der Kosteneinsparungen wurde im stationären Bereich erzielt. HMO-Patienten
beanspruchten 40 % weniger Krankenhausleistungen als FFS-Patienten. Hauptsächlich basierte dieser Effekt auf geringeren Einweisungsquoten, denn es wurden keine signifikanten
Verweildauerdifferenzen beobachtet. Bezüglich der Zahl der ambulanten Behandlungen
(Arztbesuche) zeigte sich kein signifikant differierendes Muster zwischen HMOs und FFS
Plans. Zwischen Gruppenpraxen und Einzelpraxen wurde ebenfalls eine Übereinstimmung
bezüglich der Zahl der Arztkontakte festgestellt.
Untersuchungen des Praxisstils ergaben, daß zwischen Ärzten, deren Leistungen einzeln vergütet wurden, und denen, die pauschal honoriert wurden, keine wesentlichen Differenzen
vorlagen. Bei Pauschalhonorierung wurde lediglich ein verstärkter Einsatz von Primärärzten
und ein geringeres von Spezialisten erbrachtes Leistungsvolumen beobachtet. Vielleicht läßt
sich das Ergebnis so erklären: Die meisten Ärzte bzw. Praxen waren beim Inkasso verschiedenen Vergütungsformen unterworfen, so daß sie im Einzelfall nicht in der Lage waren, jedem Patienten während der Behandlung eine Vergütung zuzuordnen und den Behandlungsstil
entsprechend anzupassen.
Bei der Zusammenfassung von im Zeitraum 1980 bis 1993 durchgeführten Vergleichsstudien
kam man zu folgenden Ergebnissen:135 Managed Care-Organisationen wiesen wie in den älteren Untersuchungen im Durchschnitt eine geringere Krankenhauseinweisungshäufigkeit als
Indemnity Plans auf, allerdings hatte sich der Unterschied gegenüber den früheren Studien
verringert. Ebenso waren für MCO-Mitglieder geringfügig kürzere Krankenhausverweildauern und eine geringere Zahl von Krankenhaustagen pro Versicherten zu verzeichnen, wobei
letztere allerdings stark zwischen verschiedenen MCO-Formen variierten.136
Darüber hinaus wurden in MCOs im Vergleich zu konventionellen Versicherungen weniger
Leistungen erbracht, für die kostengünstigere Alternativen zur Verfügung standen. Für MCOVersicherte wurde allerdings eine höhere Zahl von Arztkontakten beobachtet. Die Gesamt-
135 Vgl. Miller / Luft (1994). Die zugrundeliegenden Vergleichsstudien unterscheiden sich hinsichtlich der
Vergleichsobjekte bzw. Abgrenzungen. Ein Teil der Untersuchungen stellt alle Formen von Managed CareOrganisationen konventionellen Krankenversicherungen gegenüber. Andere Studien vergleichen ausschließlich HMOs mit FFS Plans. Wieder andere fassen konventionelle Krankenversicherungen und PPOs
zu FFS Plans zusammen (vgl. auch Miller / Luft 1997).
136 In einer Längsschnittanalyse für den Zeitraum von 1980 bis 1993 kommen Cutler / Sheiner (1997) zu dem
Schluß, daß die jährlichen Krankenhausausgabensteigerungen (Wachstumsraten) in den US-Bundesstaaten
mit einem zunehmendem Anteil der HMO-Versicherten an der Bevölkerung zurückgehen. Dabei läßt sich
kein HMO-induzierter Rückgang der Einweisungshäufigkeit nachweisen. Die durch HMOs bedingten Ausgabenreduktionen rühren nach dieser Untersuchung zum größten Teil vom Rückgang der Verweildauer her.
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ausgaben pro Versicherten lagen bei HMOs schätzungsweise um gut 10 % unter denen von
FFS Plans, womit diese Differenz gegenüber den Ergebnissen der älteren Untersuchungen
deutlich geringer ausfällt. Für PPOs wurden in der einzigen im genannten Zeitraum durchgeführten Studie im Vergleich zu FFS-Versicherten sogar höhere Leistungsausgaben pro Versicherten ausgewiesen.
Bezüglich Prävention und Gesundheitsförderung ergaben die älteren Studien für HMO-Patienten ein tendenziell besseres Ergebnis als für FFS-Versicherte. Dieses Resultat wurde von
den bis 1993 durchgeführten Untersuchungen bestätigt. An MCO-Mitgliedern ließen sich eine
größere Zahl von Vorsorgeuntersuchungen u.ä. und verstärkte Maßnahmen zur Gesundheitsförderung wie Raucherentwöhnung und Ernährungsberatung beobachten.137
In der jüngsten Zusammenfassung empirischer Untersuchungen, die ab 1993 publiziert wurden138 kann in Hinblick auf Krankenhausbehandlungen kein eindeutiges Muster mehr festgestellt werden. In dieser allerdings nur wenige Vergleichsstudien umfassenden Literatur erhält
man divergierende Ergebnisse. Zwei Arbeiten berichten von einer höheren Zahl von Krankenhauseinweisungen bei HMO-Versicherten, drei andere von einer niedrigeren Einweisungshäufigkeit. Möglicherweise hat die inzwischen von den Indemnity Plans übernommene Precertification zu einer Angleichung der Einweisungshäufigkeiten geführt. In Hinblick auf Krankenhaustage und Verweildauern weisen HMO-Mitglieder tendenziell geringere Werte als NichtHMO-Patienten auf. Die Unterschiede sind zum Teil jedoch weder groß noch signifikant.
Die Neigung zur Anwendung kostengünstigerer Behandlungsmethoden unter dem Regime
von HMOs bestätigt sich in den jüngsten bekannten Arbeiten. Für die Zahl der Arztbesuche
wurden keine signifikanten Differenzen zwischen den Versorgungsformen ermittelt. Trotz in
einzelnen Leistungsbereichen nicht nachweisbarer Kosten- und Inanspruchnahmeunterschiede
weisen HMO Plans auch in den aktuellen Untersuchungen bei gleichen Risikomerkmalen der
Versicherten tendenziell geringere Gesamtausgaben auf als andere Versorgungsformen. Die in
einigen Untersuchungen festgestellten Ersparnisse in Höhe von 16-34 % der Gesamtausgaben
sind durchaus als substanziell zu bezeichnen.
Aus den bisherigen Studien ist zu schließen, daß die Managed Care-Versorgung insbesondere
durch die Substitution von Krankenhausleistungen durch ambulante Leistungen Einsparerfol-
137 Damit wird die von Arnold / Lauterbach (1995, S. 256) geäußerte Hypothese, daß den HMOs aufgrund der
Bevölkerungsmobilität und des Ausscheidens der Versicherten bei Erreichen der Altersgrenze zugunsten
von Medicare die Anreize zur Prävention fehlen, nicht belegt.
138 Vgl. Miller / Luft (1997).
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ge erzielt.139 Neben diesen Mengeneffekten sind natürlich auch Preiseffekte von Bedeutung.
Neuere empirische Ergebnisse deuten darauf hin, daß zumindest in Teilbereichen der stationären Versorgung der weitaus größte Teil der Kosteneinsparungen durch die von den Managed
Care-Organisationen im Vergleich zu konventionellen Krankenversicherungen gezahlten geringeren Leistungsentgelte zustande kommt.140
4.3 Qualität der medizinischen Leistungen und Outcome
In älteren Untersuchungen konnten keine sonderlich bemerkenswerten Qualitätsdifferenzen
zwischen der HMO- und der FFS-Versorgung festgestellt werden. Dies gilt sowohl für die
medizinisch-technische Prozeßqualität als auch für die Ergebnisqualität bzw. den sog. „Outcome“ (gemessen in Morbidität und Mortalität). Die bereits genannte Studie der RAND Corporation, das „Health Insurance Experiment“ (HIE), zeigte, daß der Gesundheitsstatus der
Probanden nach 3 bis 5 Jahren Mitgliedschaft in einer HMO mit dem von „FFS Plan Enrollees“ vergleichbar war. Dabei gab es eine Ausnahme: HMO-Mitglieder mit geringen Einkünften und schlechtem Gesundheitszustand zu Beginn des Experiments wiesen nach Abschluß desselben einen schlechteren Gesundheitszustand als Personen in den anders versorgten Referenzgruppen auf. Demgegenüber erreichten Individuen mit anfänglich schlechtem
Gesundheitszustand, aber hohen Einkünften in HMOs am Ende einen besseren Gesundheitszustand als FFS-Versicherte. Da Einkommen und Bildung hochgradig korrelieren, wurde darüber spekuliert, ob besser Gebildete mit den HMO-Organisationsstrukturen besser zurechtkommen als Menschen mit geringerer Bildung. Eine Folgestudie bestätigte einkommensspezifische Outcome-Differenzen jedoch nicht,141 so daß entsprechende Versorgungsunterschiede
nicht als gesichert angesehen werden können.
Die seit Anfang der 80er Jahre vorliegenden Analysen142 geben bezüglich der Prozeß- und
Ergebnisqualität ebenfalls kaum Hinweise auf Unterschiede zwischen HMOs und der konventionellen Krankenversicherung. Die meisten Untersuchungen zeigten entweder eine bessere oder gleiche Qualität oder eine Mischung aus besseren und schlechteren Resultaten. Eine
139 Die bereits erwähnte Längsschnittsanalyse von Cutler / Sheiner (1997) bestätigt dieses Resultat. Danach
wird die von den HMOs bewirkte Reduktion der Krankenhausausgaben nur teilweise durch die Zunahme
der Ausgaben für ambulante ärztliche Leistungen und Medikamente konterkariert, so daß Nettoeinsparungen zu verbuchen sind (vgl. Cutler / Sheiner 1997).
140 Cutler / McClellan / Newhouse (1998) ermittelten diesen Befund für die Behandlung von Herzkrankheiten
und Herzanfällen. Bei ungefähr gleichen Behandlungsmethoden und Behandlungsergebnissen und einer
leicht reduzierten Krankenhausverweildauer konnten HMOs die Behandlungskosten im Vergleich zu Indemnity Plans teilweise um fast die Hälfte verringern.
141 Vgl. Erdmann (1995), S. 96.
142 Vgl. Miller / Luft (1994).
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Minderheit von Studien kam zu dem Ergebnis, daß HMO-Mitglieder in bestimmten Situationen eine weniger adäquate Behandlung erhalten können.
Seit 1993 wurden genauso viele Arbeiten publiziert, die von einer statistisch signifikant besseren Qualität der HMOs berichten, wie Arbeiten, die zum gegenteiligen Ergebnis kommen.143
Die Vergleichsergebnisse unterscheiden sich teilweise hinsichtlich Gesundheitszustand und
Alter der Versicherten. Einige Autoren kommen zu dem Schluß, daß chronisch Kranke und
Alte in HMOs schlechter versorgt werden. Es existieren jedoch auch genau entgegengerichtete
Ergebnisse. Einigen Untersuchungen zufolge kann durch Managed Care die medizinische
Versorgungsqualität gemessen durch Mortalität und Morbiditätsindikatoren zumindest in
Teilbereichen sogar gesteigert werden.144 Insgesamt ist davor zu warnen, aus den vorliegenden Ergebnissen unreflektiert generalisierende Schlüsse ziehen zu wollen. Je nach konkreter
Organisationsform, Krankheitsbild, sozio-demographischen Merkmalen der untersuchten Personengruppen u.ä. liefern HMOs entweder bessere, gleiche oder schlechtere Ergebnisse als
gewöhnliche Krankenversicherungen.
4.4 Zufriedenheit der Versicherten
In Hinblick auf die (subjektive) Zufriedenheit der Versicherten schnitten Health Maintenance
Organizations (HMOs) im Rahmen der genannten RAND-Studie schlechter ab als Fee-forService-(FFS-)Anbieter. Die Unzufriedenheit richtete sich nicht auf den (zu geringen) Leistungsumfang, sondern auf die Art der Leistungserbringung. Kritische Aspekte waren vor allem die Wartezeiten auf einen Behandlungstermin, die Arzt-Patienten-Interaktion (darunter ist
die begrenzte Auswahl an Ärzten und Krankenhäusern sowie die mangelnde Kontinuität der
Arzt-Patienten-Beziehung zu verstehen) und längere Anfahrzeiten zu den HMO-Einrichtungen. Besser schnitten HMOs hinsichtlich der Pünktlichkeit der Ärzte und des Preis-Leistungs-Verhältnisses ab. Im Übrigen konnte bei dem o.g. Versicherungsexperiment kein Zufriedenheitsunterschied zwischen den FFS-Plan-Mitgliedern und den Personen gefunden werden, die freiwillig einer HMO beitraten.145
In Kontrast zu den Ergebnissen der RAND-Studie ergab eine Befragung der Kaiser Family
Foundation146 Mitte der 80er Jahre, daß HMO-Patienten in höherem Maße mit der Qualität
der medizinischen Versorgung zufrieden sind als der Durchschnitt der amerikanischen Pati143
144
145
146
Vgl. Miller / Luft (1997).
Vgl. Lauterbach (1996), S. 36 f.
Vgl. Reinhardt (1988), S. 159 f.
Die Kaiser Family Foundation versteht sich als unabhängige Nonprofit-Organisation, die Gesundheitspolitik
als eines ihrer Hauptarbeitsgebiete betrachtet und dabei insbesondere arme und benachteiligte Bevölkerungsschichten im Blickpunkt hat (vgl. Kaiser Family Foundation 1999).
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enten. Auch waren die HMO-Mitglieder zu einem höheren Prozentsatz mit den Zugangsmöglichkeiten zur medizinischen Versorgung – also der Möglichkeit, einen Arzt zu kontaktieren
und den Wartezeiten – zufrieden.147
Aus der von Miller und Luft erstellten Übersicht der ab 1980 veröffentlichten Vergleichsstudien geht hervor, daß HMO-Mitglieder, obwohl mit den meisten Aspekten der Versorgung
sehr zufrieden, tendenziell eine geringere Zufriedenheit mit der Qualität medizinischer Leistungen und der Arzt-Patienten-Beziehung äußerten als konventionell Versicherte.148 Einer
im Betrachtungszeitraum publizierten Studie zufolge schätzen die Befragten die IPA-Versorgung mehr als die übrigen HMO-Versorgungsformen. Ziemlich eindeutig ist die Einschätzung
der finanziellen Konditionen: HMO-Mitglieder sind in dieser Hinsicht zufriedener.
Die ab Ende 1993 veröffentlichten Studien zeigen hinsichtlich der Gesamtzufriedenheit ein
gemischtes Bild. Während die HMO-Versicherten mit nicht finanziellen Aspekten überwiegend weniger zufrieden sind als Nicht-HMO-Versicherte, gilt für die finanziellen Konditionen
(weiterhin) das genaue Gegenteil. Interessanterweise scheinen die Versicherten mit geringem
Einkommen im Gegensatz zur Gesamtheit der Versicherten mit den nichtfinanziellen Aspekten von HMOs genauso oder stärker zufrieden zu sein als Geringverdienende, die nicht Mitglied einer HMO sind. Eine neuere Studie der RAND Corporation kommt im Gegensatz zu
älteren Studien sogar zu dem Ergebnis, daß Managed Care-Patienten – insbesondere Medicaid
Versicherte – eine überdurchschnittliche Zufriedenheit aufweisen.149
Laut „Medicare Current Beneficiary Survey 1996“150, bei dem allerdings in sozio-demographischer Hinsicht ungleiche Grundgesamtheiten verglichen wurden,151 sind Medicare-Versicherte, die von einer HMO versorgt werden, mit der Kostenseite ihrer Gesundheitsversorgung deutlich zufriedener als Medicare-Versicherte, welche Gesundheitsleistungen unter dem
Regime der Einzelleistungsvergütung erhalten. Bezüglich der Gesamturteile über die Leistungsqualität ergeben sich bei beiden Personengruppen im Durchschnitt ähnliche Resultate,
allerdings ist die Streuung der Urteile bei den HMO-Versicherten größer als bei FFSMedicare-Versicherten. Hinsichtlich der subjektiven Einschätzung des Anbieterinteresses an
der Gesundheit der Versicherten, der Zufriedenheit mit der spezialärztlichen Versorgung und
der Zufriedenheit mit der telefonischen Beratung schneiden HMOs, die Medicare-Patienten
versorgen, im Durchschnitt schlechter ab als Anbieter, die nach Einzelleistungen vergütet
147
148
149
150
151
Vgl. Erdmann (1995), S. 94 f.
Vgl. Miller / Luft (1994).
Zitiert nach Lauterbach (1996), S. 88.
Vgl. HCFA (1998a), S. 61 ff.
HMO-Versicherte im Rahmen des Medicare-Programms unterscheiden sich im Mittel von den übrigen Medicare-Versicherten durch einen besseren Gesundheitszustand und hinsichtlich Bildungs-, Einkommensund Vermögensmerkmalen.
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werden. Allerdings ist nochmals darauf hinzuweisen, daß die Antworten der HMO-Patienten
stärker variieren als die der übrigen Befragten.
4.5 Zusammenfassung
In vielen vergleichenden Untersuchungen werden nur bestimmte Managed Care-Organisationen (MCOs) oder alle MCOs als Gruppe den konventionellen Krankenversicherungen gegenübergestellt. Zur Gewinnung genauerer Erkenntnisse sollte in zukünftigen Studien eine genauere Differenzierung innerhalb der Gesamtheit der MCOs erfolgen.
Ferner ist zu vermerken, daß bei einer Verallgemeinerung der Ergebnisse der vorliegenden
Vergleichsstudien nicht nur angesichts der Heterogenität der Managed Care-Organisationen
Vorsicht geboten ist, sondern auch bedacht werden sollte, daß die Vergleiche auf unterschiedlichen Untersuchungsmethoden basieren und sich auf verschiedene Personengruppen, Krankheitsbilder, Erfolgs- bzw. Qualitätsindikatoren sowie Zeiträume beziehen.152 Deshalb sind die
folgenden Einschätzungen grundsätzlich als Tendenzaussagen zu verstehen.
Es ist bisher nicht eindeutig geklärt, ob MCOs eine andere Risikostruktur aufweisen als konventionelle Krankenversicherungen, da zu diesem Thema eine Vielzahl unterschiedlicher, ja
gegensätzlicher empirischer Ergebnisse vorliegt. Betrachtet man die ökonomischen Anreize,
so haben bestimmte Personengruppen, die versicherungstechnisch als schlechte Risiken zu
bezeichnen sind, ein finanzielles Motiv eher MCOs als konventionelle Krankenversicherungen (FFS Plans) aufzusuchen. Andere schlechte Risiken haben eher Anreize, FFS Plans zu
wählen. Daher ist zu vermuten, daß sich gute und schlechte Risiken in der gleichen Versicherungsform vielfach die Waage halten. Weiterer Untersuchungen bedarf sicher die Frage, warum Managed Care im Rahmen staatlicher Krankenversicherungsprogramme in einem Fall
(Medicare) einen Sog auf gute Risiken ausübt und in einem anderen Fall (CHAMPUS)
schlechte Risiken anzieht.
Unter Berücksichtigung eventuell divergierender Riskostrukturen, soweit möglich, erzielen
Managed Care-Organisationen Kosteneinsparungen gegenüber konventionellen Krankenversicherungen vor allem im Krankenhaussektor. Während dieser Effekt in der Anfangsphase von
Managed Care anscheinend vornehmlich aus einer verminderten Einweisungshäufigkeit resultierte, scheint er in den letzten Jahren eher auf eine geringere Aufenthaltsdauer (und auf
geringere Leistungsentgelte) zurückzuführen zu sein. Im ambulanten Bereich können MCOs
sogar höhere Kosten als normale Krankenversicherungen aufweisen, was als Indiz für eine
(partielle) Substitution stationärer durch ambulante Leistungen gedeutet werden kann.
152 Vgl. auch Miller / Luft (1997) und Glied (1999), S. 33 f.
- 57 -
Da sich die objektiv meßbare Ergebnisqualität von MCOs und konventionellen Krankenversicherungen (FFS Plans) im Allgemeinen kaum unterscheidet, weisen MCOs angesichts geringerer Kosten gegenüber den FFS Plans offensichtlich Effizienzvorteile, d.h. bessere ErgebnisKosten-Relationen auf. Soweit diese Überlegenheit das Ergebnis einer Abschöpfung von Produzentenrenten der Leistungserbringer über die Durchsetzung niedrigerer Preise ist, handelt es
sich jedoch lediglich um eine Umverteilung ökonomischer Renten. Dagegen werden Effizienz- respektive Wohlfahrtsgewinne nur dann realisiert, wenn die Leistungserbringer durch
den Nachfragedruck der MCOs gegebene Technologien besser nutzen oder neue, überlegene
Technologien einsetzen.153
Da die bisher vorliegende Literatur über die Wohlfahrtswirkungen von Managed Care wenig
aussagt, ist in dieser Hinsicht noch erheblicher Forschungsbedarf zu konstatieren. Gleiches
gilt hinsichtlich der „verteilungspolitischen“ Wirkungen von Managed Care, denn einige empirische Indizien legen den Verdacht nahe, daß Managed Care in bestimmten Fällen zu einer
qualitativ unterschiedlichen Gesundheitsversorgung verschiedener Bevölkerungsgruppen führen kann.
In Hinblick auf die subjektive Zufriedenheit mit der Leistungsqualität von MCOs gehen die
Urteile der Betroffenen offenbar weiter auseinander als unter dem Regime konventioneller
Krankenversicherungen. Einige Untersuchungen implizieren, daß sich Managed Care-Versicherte in Teilbereichen durchschnittlich weniger gut versorgt fühlen als die Mitglieder konventioneller Krankenversicherungen. Schlechtere Noten für Managed Care scheinen vor allem
durch reduzierte Wahlmöglichkeiten und eine geringere Stabilität von Arzt-Patienten-Beziehungen bedingt.
Vor dem Hintergrund der durchweg besseren Bewertung der Kostenseite der Managed CareVersorgung müssen die subjektiven Vor- und Nachteile von Managed Care jedoch abgewogen
werden. Ob Managed Care-Organisationen im subjektiven Gesamturteil der Versicherten besser oder schlechter als konventionelle Krankenversicherungen abschneiden, hängt von den
Präferenzen der Betroffenen ab, die mehr oder minder auf dem Markt für Krankenversicherungsschutz und medizinische Versorgung zum Ausdruck kommen.
153 Vgl. hierzu Abschnitt 5.3.
- 58 -
5 Managed Care, Marktstrukturen und technischer Fortschritt
Vor dem Hintergrund der vorangehend dargelegten Beobachtungen über Kosten, Inanspruchnahme, Qualität und Patientenzufriedenheit ist es interessant, die tatsächliche Marktentwicklung von Managed Care-Organisationsformen zu beobachten. Offensichtlich sehen die Versicherten ziemlich einheitlich finanzielle Vorteile bei den HMOs. Dafür ist ein Teil der Versicherten bei dieser Versorgungsform mit bestimmten Qualitätsaspekten weniger zufrieden.
Sofern die Betroffenen die jeweiligen Vorteile und Nachteile verschiedener Versicherungsangebote abwägen und frei zwischen verschiedenen Versicherungsformen entscheiden können,
spiegelt der Krankenversicherungsmarkt die Präferenzen der Versicherungsnehmer wider: Je
mehr die finanziellen Vorteile von MCOs ihre (scheinbaren) Nachteile aufwiegen, desto eher
werden rational handelnde Menschen zugunsten von MCOs optieren und umgekehrt. In Abschnitt 5.1 wird der tatsächliche „Markterfolg“ von Managed Care-Organisationen beschrieben. Er ist ein Indikator für die Akzeptanz von Managed Care.
Es ist nicht ungewöhnlich, daß das Auftreten neuer Anbieter auf kompetitiven Märkten Auswirkungen auf das Verhalten der bereits auf dem Markt befindlichen Anbieter hat. Wie in
Abschnitt 5.2 ausgeführt, beeinflussen nach diesem Muster Managed Care-Organisationen
konventionelle Krankenversicherungen.
Da die Entwicklung des medizinisch-technischen Fortschritts von erheblicher Bedeutung für
die langfristige Kosten- und Effizienzentwicklung eines Gesundheitssystems ist, darf der Einfluß von Managed Care auf die Entwicklung und Verbreitung neuer Technologien nicht vernachlässigt werden. Abschnitt 5.3 enthält neueste empirische Ergebnisse zu diesem Aspekt.
5.1 Entwicklung der Marktanteile von Managed Care-Organisationen
In den USA erfolgt der Beitritt von Versicherten und Anbietern zu einer MCO grundsätzlich
auf freiwilliger Basis. Sofern die Krankenversicherung nicht von den Versicherten aus eigener
Tasche, sondern von Dritten (Arbeitgeber, Medicare, Medicaid etc.) finanziert wird, was meistens der Fall ist, beschränken sich die Wahlmöglichkeiten vieler Zugangsberechtigten faktisch auf die von diesen „Sponsoren“ unterbreiteten bzw. zugelassenen Versicherungs- respektive Versorgungsangebote. Die Sponsoren haben grundsätzlich ein Interesse an einer kostengünstigen medizinischen Versorgung, die, wie die in Abschnitt 4.1 dargelegten empirischen Befunde nahelegen, eher von Managed Care-Organisationen als von konventionellen
Krankenversicherungen erreicht wird.
In der Tat leisteten vor allem die Arbeitgeber einen wesentlichen Beitrag zur Verbreitung von
Managed Care. Permanent steigende Versicherungsprämien bewirkten in den 70er und 80er
- 59 -
Jahren einen deutlichen Anstieg der Lohnnebenkosten um bis zu 50 % pro Jahr, so daß viele
Firmen nach Wegen zur effizienteren Gesundheitsversorgung ihrer Beschäftigten suchten.
Dabei übernahmen nicht wenige Unternehmen das „Krankenversicherungsgeschäft“ von den
traditionellen Versicherungen in eigene Hände (Self-insurance). Self-insurance führte zur verstärkten Gründung von Managed Care-Organizationen (MCOs). Gleichzeitig wurde die Verbreitung von Health Maintenance Organizations durch gesetzliche Maßnahmen gefördert.
Hier ist explizit der HMO-Act von 1973 zu nennen, welcher die Arbeitgeber dazu verpflichtete, HMOs in die Versorgungsangebote einzubeziehen. In den 80er Jahren erleichterten Deregulierungsmaßnahmen den Einsatz von Self-insurance. Da die Arbeitgeber über die entsprechende Nachfragemacht verfügen, strahlten die Effizienzgewinne auch auf die konventionelle
Krankenversicherung aus, die (konventionellen) Versicherungsanbieter waren letztlich gleichfalls gezwungen, Managed Care-Techniken einzusetzen.154
Darüber hinaus sind die Arbeitgeber in den letzten Jahren zunehmend dazu übergegangen,
ihre Beschäftigten an den Mehrkosten teurer Versicherungen zu beteiligen. Hierdurch ist auch
ein Anreiz für die Beschäftigten zur Wahl einer kostengünstigen Krankenversorgung entstanden, was die Verbreitung von Managed Care weiter gefördert hat.155
Betrachtet man die Entwicklung des Krankenversicherungsmarktes in konkreten Zahlen, wird
auf dem arbeitgeberfinanzierten Marktsegment ein deutlicher Rückgang der konventionellen
FFS-Pläne und eine starke Ausbreitung der MCO-Pläne sichtbar. Früher dominierten die
„Health Insurance Plans“ bzw. „Indemnity Plans“ den Krankenversicherungsmarkt in den
USA und konnten noch bis zum Anfang der 90er Jahre einen Marktanteil von mehr als 50 %
halten.
Abbildung 5 zeigt die Entwicklung der Aufteilung der über ihren Arbeitgeber versicherten
(„Employer-sponsored“) Personen auf verschiedene Versicherungsformen für die Jahre 19921998. Danach hielten die klassischen Fee-for-service-Pläne in diesem Sektor im Jahre 1998
nur noch einen Marktanteil von ca. 14 %. Alle verbliebenen „gewöhnlichen Krankenversicherungen“ setzen inzwischen eine Form der Precertification ein. FFS Plans ohne „Precertification“ sind 1998 erstmals völlig von der Bildfläche verschwunden. Einen 30 %-igen Marktanteil
halten die Health Maintenance Organizations. Noch etwas größer ist mit 34 % das in den Jahren 1997 und 1998 gestiegene Marktvolumen der Preferred Provider Organizations. Point of
Service Organizations konnten ihren bis 1995 ansteigenden, dann jedoch bis 1997 stagnierenden Marktanteil in 1998 weiter ausbauen und weisen nach den jüngsten Zahlen im beschriebenen Marktsegment einen Marktanteil von 22 % auf. Vor dem Hintergrund geringerer Prä-
154 Vgl. HIAA (1996), S. 81 ff. u. Toepffer (1997), S. 156 ff.
155 Vgl. HIAA (1996), S. 82 ff.
- 60 -
mienübernahmequoten durch die Arbeitgeber und höherer (anteiliger) Prämienzahlungen der
Arbeitnehmer, verglichen mit einer Option zugunsten von FFS-Plans,156 ist die rapide Ausbreitung von Managed Care erstaunlich.
Abbildung 5: Entwicklung der arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung – Aufteilung der
versicherten Personen auf Versicherungsformen in % (USA 1992-1998)
100
8
10
90
80
26
15
18
16
25
22
25
17
22
70
31
34
60
22
26
50
40
22
25
4
29
6
6
30
33
POS
PPO
HMO
FFS without Precertification
FFS with Precertification
33
30
4
3
20
41
36
29
10
27
2
23
16
14
1997
1998
0
1992
1993
1994
1995
1996
Die Werte für 1992 und 1997 addieren sich in den Originalquellen nicht zu 100 %. Dies dürfte rundungsbedingt sein.
Quelle: HIAA (1997), S. 21 u. (1999), S. 23.
Der Grad der Managed Care-Versorgung beim arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherungsschutz ist inzwischen mit 85 % (1998) bzw. 80 % (1996) insgesamt sehr hoch.157 Demgegenüber scheint der Anteil der im öffentlichen Sektor Beschäftigten, die Managed CareOrganisationen in Anspruch nehmen, etwas abzufallen. 1996 (1998) erhielten landesweit
29 % (31,5 %) der über das Federal Employee Health Benefits Program (FEHBP) Versicherten eine Gesundheitsversorgung durch Health Maintenance-Organisationen, gegenüber 18 %
156 Vgl. Abschnitt 4.2.
157 Vgl. HIAA (1999), S. 58 u. (1998), S. 55.
- 61 -
in 1987.158 Nahezu alle übrigen FEHBP-Anspruchsberechtigten waren 1996 in FFS-Plans
versichert, die eine Versorgung mittels Preferred Provider-Organisationen boten.159
Den Beschäftigten der Bundesstaaten wird arbeitgeberseitig nicht überall ein Managed CareAngebot unterbreitet. 1996 offerierten 46 Bundesstaaten ihren Beschäftigten eine HMO- oder
POS-Versorgung. 43 % der von diesen Staaten Beschäftigten zogen – den bis auf eine Ausnahme ebenfalls angebotenen FFS Plans – Managed Care-Organisationen vor. 11 Bundesstaaten verzeichneten unter ihren Beschäftigten einen Anteil der Managed Care-Versorgten
von mindestens 70 %.160 In den übrigen Bundesstaaten lag die entsprechende Quote der öffentlich Bediensteten darunter.
Im Bereich von Medicare und Medicaid ist der Marktanteil von Managed Care-Organisationen (noch) vergleichsweise gering, er weist allerdings hohe Zuwachsraten auf.161 1997 erhielten über 5,7 Mio. Medicare-Anspruchsberechtigte Gesundheitsleistungen in MCOs. Damit
erreichten MCOs erstmalig einen Medicare-Marktanteil von über 15 %, dies entspricht einer
2,5fachung des Versichertenanteils im Jahr 1992 von 6,2 %.162 Der trotz starkem Wachstums
immer noch relativ geringe Umfang der MCO-Versorgung innerhalb von Medicare erklärt
sich wenigstens teilweise durch rechtliche Rahmenbedingungen. Bis zum Balanced Budget
Act (BBA) 1997 waren von allen Managed Care-Formen nur HMOs, unter zudem recht restriktiven Bedingungen, im Rahmen des Medicare-Programms zugelassen.
Maßnahmen zur Kostensenkung im Rahmen des Medicare-Programs zielten in der Vergangenheit nahezu ausschließlich auf Vergütungssysteme. So führte Medicare 1983 als Entgeltsystem im Krankenhaussektor diagnosebezogene Fallpauschalen („Diagnoses Related Groups“
– DRGs) ein. DRGs erhöhen den Anreiz zur Verweildauersenkung, aber nicht zur Reduktion
der Einweisungshäufigkeit. Gerade durch verringerte Krankenhauseinweisungen ließen sich
aber wenigstens in den Anfangsjahren von Managed Care Kosten einsparen.163 Im ambulanten Bereich kam es 1992 zum Einsatz des dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in
Deutschland ähnelnden, aber komplexeren „Resource-based Relative Value System“
(RBRVS)164, welches aber die Sphäre der Einzelleistungshonorierungssysteme nicht verließ.
Erst der durch den Balanced Budget Act (BBA) von 1997 neu eingeführte Teil C (Medicare &
Choice) erlaubt jetzt auch PPOs und POS-Organisationen den Zugang zur Versorgung von
158
159
160
161
162
163
164
Vgl. AAHP (1998), S. 3 f. u. (1999b), S. 1.
Vgl. HIAA (1996), S 105 f.
Vgl. AAHP (1999b), S. 1.
Vgl. AAHP (1998), S. 7 f., HCFA (1998a), S. 59 ff.
Vgl. AAHP (1998), S. 7.
Vgl. Phelps (1997), S. 435 f. und Abschnitt 4.1.
Vgl. Phelps (1997), S. 428 ff.
- 62 -
Medicare-Leistungsempfängern. Versicherte können mit einer Frist von 30 Tagen jederzeit
einem Managed Care Plan beitreten oder auch aus ihm austreten. Die Anbieter können jährlich darüber entscheiden, ob sie an der Medicare-Versorgung teilnehmen oder nicht.165
Medicare kennt drei Entgeltformen für Managed Care Plans, die zur Unterscheidung von
„Risk Plans“, „Cost Plans“ und „Health Care Prepayment Plans“ (HCPPs) führen. Risk Plans
erhalten eine monatliche Kopfpauschale in Höhe von ca. 95 % der durchschnittlichen Ausgaben, die in der jeweiligen Versorgungsregion für Medicare-FFS-Versicherte anfallen würden.
Risk Plans bieten neben dem obligatorischen Medicare-Leistungsspektrum zumeist zusätzliche Leistungen wie Medikamente und Brillengläser, so daß der Leistungsumfang höher ist als
im Fee-for-Service-Bereich. Deshalb bilden Risk Plans für einen Teil der Medicare-Anspruchsberechtigten ein Substitut für die in Abschnitt 2.2 erwähnten Medigap-Versicherungen.166 Cost Plans erhalten eine monatliche Abschlagszahlung pro Mitglied, die sich aus einem vorkalkulierten (prospektiven) Budget ergibt. Abweichungen zwischen kalkuliertem
Budget und tatsächlichen Kosten werden am Jahresende ausgeglichen. Cost Plans bieten keine
zusätzlichen Leistungen über das Standardleistungspaket hinaus. Die Versicherten können
außerhalb des Planes unbegrenzt Leistungen erhalten, müssen dabei aber die üblichen prozentualen Selbstbeteiligungen (Coinsurance) und absoluten Selbstbehalte (Deductibles) zahlen. Health Care Prepayments Plans werden ähnlich wie Cost Plans bezahlt, decken aber nicht
die Leistungen von Medicare Teil A (Krankenhausleistungen, Pflegeheime, Hospize und ambulante Pflege).167
88 % aller Medicare-Versicherten, die sich für eine Managed Care-Versorgung entschieden
hatten, befanden sich Anfang 1998 in Risk Plans. Von insgesamt 427 innerhalb des Medicaid
Programms tätigen Managed Care Plans zählten 322 zur Gruppe der Risk Plans.168
Im Gegensatz zu Medicare wurden im Bereich von Medicaid aufgrund der Initiativen vieler
Bundesstaaten frühzeitig ernsthafte Maßnahmen zur Versorgung der Medicaid-Patienten
durch Managed Care-Organisationen unternommen, wobei hauptsächlich Primärarztmodelle
und HMOs zu beobachten sind. Insgesamt wird dem Einsatz von Managed Care im Rahmen
von Medicaid ein Rückgang der Gesamtkosten zugeschrieben. Mit Ausnahme der Zahl der
Arztbesuche geht die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen – z.B. die Notaufnahmefälle in Krankenhäusern und Ambulanzen – in absoluten Zahlen grundsätzlich zurück. Die
Zahl der Arztbesuche nimmt dagegen teilweise zu. Insbesondere die Primärarztmodelle, in
165
166
167
168
Vgl. HCFA (1998b), S. 2.
Vgl. HCFA (1998c), S. 9.
Vgl. HCFA (1998b), S. 2 f.
Vgl. HCFA (1998b), S. 2.
- 63 -
denen eine Einzelleistungsvergütung praktiziert wird, weisen steigende Arztbesuchszahlen
auf, was als Indiz für eine angebotsinduzierte Nachfrage gedeutet werden kann.169
Im Rahmen des Medicaid-Programms ist in den 90er Jahren ein noch drastischeres Wachstum
des Managed Care-Marktanteils als bei Medicare zu konstatieren. Die Zahl der Versicherten
stieg von 3,6 Mio. Versicherten im Jahr 1992 auf ca. 15 Mio. Personen im Jahr 1997. Damit
standen im letztgenannten Jahr 47 % der Medicaid-Leistungsempfänger unter einer Managed
Care-Versorgung.170 Medicare- und Medicaid-Versicherte zusammengenommen finanziert
die staatliche Health Care Financing Administration die Gesundheitsversorgung von über 20
Mio. Personen in Managed Care-Organisationsformen und ist damit der größte Einzelfinancier innerhalb dieses Marktsegments.171
Die Kostensteigerungen beim „Civilian Health und Medical Program of the Uniformed Services“ (CHAMPUS) haben 1988 im Rahmen der CHAMPUS Reform Initiative (CRI) zur versuchsweisen Einführung von Managed Care-Angeboten in Kalifornien und Hawaii geführt. In
beiden Bundesstaaten zusammen leben circa 800 000 CHAMPUS-Anspruchsberechtigte, dies
entspricht ungefähr einem Siebtel aller bundesweit Anspruchsberechtigten. Die von der CRI
Betroffenen erhalten anstelle der traditionellen, an der Einzelleistungshonorierung orientierten
Gesundheitsversorgung („Standard CHAMPUS“) nach freier Wahl Leistungen entweder von
einer IPA-ähnlichen HMO („Champus Prime“) oder von einer PPO („CHAMPUS Extra“).172
Über den in Marktanteilen gemessenen Erfolg der jüngsten Initiative des Departments of Defense (DOD) zur Ausweitung von Managed Care im gesamten militärischen Gesundheitsversorgungssystems – dem sog. „TRICARE“-Programm173 – liegen dem Verfasser keine Daten
vor.
Schließlich bleibt noch anzumerken, daß hinsichtlich der Verbreitung von Managed CareOrganisationen erhebliche regionale Differenzen bestehen. In einigen Bundesstaaten wie Oregon, Massachusetts und Kalifornien beläuft sich allein der Marktanteil von Health Maintenance-Organisationen auf über 40 % der Bevölkerung. Insgesamt sind dort bis zu 80 % der
Bevölkerung in die Managed Care-Versorgung eingebunden. In anderen Staaten wie Alaska
oder Wyoming existieren Managed Care-Organisationen dagegen kaum oder gar nicht.174
Ursachen des Grades der (regionalen) Marktdurchdringung sind angebotsseitige und nachfrageseitige Faktoren. Es existieren empirische Belege dafür, daß auf der Nachfrageseite der Bil-
169
170
171
172
173
174
Vgl. Phelps (1997), S. 458 f.
Vgl. HCFA (1998b), S. 3 f.
Vgl. HCFA (1998b), S. 1.
Vgl. Boyer / Sobel (1996).
Ausführlicher vgl. Boyer / Sobel (1996).
Vgl. Cutler / Sheiner (1997), S. 2, HCFA (1997), S. 49 und AAHP (1998), S. 1.
- 64 -
dungsgrad der Bevölkerung positiv auf den Marktanteil von Managed Care-Organisationen
wirkt. Besser Gebildete scheinen Managed Care aufgeschlossener gegenüberzustehen als weniger gebildete Personen. Ferner spielt die Größe der ansässigen Firmen eine Rolle. Als Erklärung werden mit steigender Firmengröße bessere Informationen über den Versicherungsmarkt
und zunehmende Marktmacht genannt. Auf der Angebotsseite scheint insbesondere eine hohe
Wettbewerbsintensität im Krankenhaussektor die Ausbreitung von Managed Care-Organisationen zu fördern, weil die Managed Care-Organisationen unter diesen Umständen über eine
gute Verhandlungsposition zur Durchsetzung niedriger Preise verfügen.175
5.2 Auswirkungen von Managed Care auf konventionelle Krankenversicherungen
Die unmittelbare und mittelbare Konkurrenz zwischen Managed Care-Organisationen
(MCOs) und konventionellen (FFS-)Versicherungen läßt erwarten, daß das Verhalten letzterer
von der Managed Care-Entwicklung nicht unbeeinflußt bleibt. Wenn dem so ist, reicht es zu
einer Abschätzung der Gesamtwirkungen von Managed Care nicht aus, lediglich die Kostenund Leistungsentwicklung bei MCOs zu analysieren. Vielmehr müssen die Kosten- und Leistungsentwicklung außerhalb des Managed Care-Sektors bzw. die Auswirkungen von Managed Care auf das gesamte Gesundheitswesen (sog. „Spillover Effects“) beachtet werden.176
Grundsätzlich sind zwei Wirkungsrichtungen möglich. Zum einen könnte es sein, daß Managed Care-Organisationen Kosten in andere Bereiche (FFS Plans oder „Uncovered Services“)
verlagern; dann würden bei einer ausschließlichen Hervorhebung der Kostenvorteile von
MCOs die gesamtwirtschaftlichen Wirkungen dieser Versorgungsform zu optimistisch gesehen. Andererseits ist denkbar, daß die Ausbreitung von MCOs auch konventionelle Krankenversicherungen zu einer effizienteren Gesundheitsversorgung bewegt. In diesem Fall führt die
Beschränkung des Augenmerks auf MCOs zu einer Unterschätzung der positiven, d.h. kostensenkenden, Auswirkungen der MCO-Versorgung.
Für Managed Care-induzierte Kostensteigerungen in Bereichen außerhalb der Managed CareVersorgung kommen mindestens zwei Gründe in Betracht. Sofern MCOs tendenziell gute
Risiken absorbieren, könnte sich einmal die Risikostruktur bei den konventionellen Versicherungen verschlechtern. In diesem Fall müßten die FFS Plans mit Prämiensteigerungen reagieren, was wiederum auch den HMOs Prämiensteigerungsspielräume eröffnen würde.177 Wenn
in einer Region ein intensiver Wettbewerb zwischen verschiedenen MCOs herrscht, dürfte
175 Ausführlicher vgl. Dranove / Simon / White (1998).
176 Einen Überblick empirischer Spillover-Untersuchungen und Erklärungen möglicher Spillover-Wirkungsmechanismen liefern Baker / Shankarkumar (1997), S. 3 ff.
177 So argumentiert z.B. Reinhardt (1988), S. 173 f.
- 65 -
diese Gefahr jedoch gering sein. Eine zweite Ursache könnten Ausweichreaktionen der Erbringer medizinischer Leistungen auf Einnahmeverluste im Managed Care-Bereich sein, indem sie vermehrt Leistungen in anderen Sektoren erbringen („angebotsinduzierte Nachfrage“)
oder dort höhere Preise durchsetzen.
Bei einer genügend großen Wettbewerbsintensität auf Versicherungsmärkten läßt sich aber
gegenteilig zu den eben ausgeführten Gedanken argumentieren, daß MCOs positive SpilloverEffekte bewirken, indem sie konventionelle Anbieter von Krankenversicherungsschutz ebenfalls zur Kostendisziplin zwingen. In der Tat läßt sich beobachten, wie die konventionellen
FFS Plans Managed Care-Elemente, z.B. Precertification, Utilization Reviews, Case Management etc., teilweise durch die Beauftragung spezialisierter Dienstleister, einsetzen.178 Kostensenkungseffekte durch das Auftreten von MCOs können sich darüber hinaus durch Verhaltensänderungen der Anbieter ergeben. Beispielsweise ist denkbar, daß Ärzte, welche einen
großen Teil von Managed-Care-Versicherten unter ihrem Patientenstamm aufweisen oder
Kontakte zu Kollegen mit Managed Care-Patienten unterhalten, den dort erlernten Behandlungsstil auf Nicht-Managed-Care-Patienten übertragen. Schließlich könnten Managed CareOrganisationen die Diffusion unwirtschaftlicher Technologien bzw. technischer Geräte einschränken (vgl. Abschnitt 5.3), was sich dann auch in den Kosten konventioneller Versicherungen niederschlagen würde.179
Die bisherigen empirischen Befunde zu den Spillover-Effekten von Managed Care-Organisationen lassen aufgrund beschränkter Daten kaum verallgemeinernde Aussagen zu. Speziell auf
das Medicare-Programm gerichtete Untersuchungen deuten einen kostensenkenden Einfluß
der HMO-Marktanteile auf die Medicare-FFS-Versorgung an.180 In einer neueren Analyse,
die im Gegensatz zu den Vorläuferstudien zwischen Wirkungen auf die gesamte Gesundheitsversorgung in den USA und den Wirkungen auf Medicare zu unterscheiden vermag,181 zeigt
sich, daß von einer Ausbreitung der HMOs insgesamt positive Spillover-Effekte sowohl auf
Medicare Teil A als auch auf Medicare Teil B ausgehen. Da Medicare nicht mit anderen Versicherungen konkurriert, scheiden direkte Preissenkungseffekte als Erklärung aus. Vielmehr
dürften indirekte Wirkungen wie eine geringere Verfügbarkeit medizinisch-technischer Ausrüstungen und Änderungen des Behandlungsstils vorliegen. Betrachtet man dagegen nur den
178 Die Health Insurance Association of America spricht in diesem Kontext von „Managed Indemnity“ (vgl.
HIAA (1996, S. 51 f.). Andere Autoren unterteilen den Bereich der konventionellen Krankenversicherung
in „Traditional Fee-for-service Plans und Managed Indemnity Plans – MIPs (vgl. Toepffer 1997, S. 179 f.).
Wie aus Abbildung 5 hervorgeht, gibt es kaum noch FFS Plans, die nicht das Instrument der Precertification
verwenden.
179 Ein Beispiel sind Diagnoseapparaturen. Falls MCOs eine regionale Reduktion von Computertomographen
und ähnlichem Gerät erreichen, werden auch weniger FFS-Patienten durch solche Geräte „geschleust“.
180 Vgl. Baker / Shankarkumar (1997), S. 3 f.
181 Vgl. Baker / Shankarkumar (1997).
- 66 -
Zusammenhang zwischen dem HMO-Marktanteil innerhalb des Medicare-Systems und den
Kosten der Medicare-FFS-Versorgung, wirkt die Verbreitung von HMOs bei Teil A sogar
kostensteigernd, während sie Teil B kostensenkend beeinflußt. Kostensteigerungen bei Medicare Teil A versucht man, durch Risikoselektion zu erklären. Weil nämlich innerhalb des Medicare-Programms vornehmlich gute Risiken von der FFS-Versorgung zu den HMOs wechseln, verschlechtert sich mit zunehmenden Marktanteilen der HMOs die Risikostruktur in der
FFS-Versorgung („Selection Bias“), mit entsprechend höheren Kosten. Gegebenenfalls vorhandene positive Spillovers reichen nicht aus, um den Selection Bias zu kompensieren. Preiseffekte scheiden wegen des einheitlich geltenden DRG-Systems als Ursache aus. Die – trotz
auch eventuell dort vorhandenem Selection Bias – insgesamt positiven Wirkungen der Ausweitung des Marktanteils von HMOs, die Medicare-Patienten versorgen, auf Teil B des Medicare-Programms lassen sich wiederum nicht auf Preiswirkungen zurückführen, weil die Leistungsentgelte für HMOs an die konventionelle Versorgung gekoppelt sind und nicht umgekehrt.182 Folglich kommen die bereits genannten indirekten Effekte in Form geänderter Untersuchungs- und Behandlungsformen als Erklärungskandidaten in Betracht.
Falls sich diese Resultate bestätigen, ist daraus die wichtige Schlußfolgerung zu ziehen, daß
die Wirkungen von Managed Care auf das gesamte Gesundheitswesen nicht nur von der Intensität des unmittelbaren Wettbewerbs zwischen MCOs und FFS Plans abhängen, sondern
auch indirekte Effekte eine Rolle spielen.
Abschließend sei bemerkt, daß die Angleichung konventioneller Versicherungen an MCOs
einschließlich der Übernahme von Managed Care-Techniken – wie in Abschnitt 4.1 festgestellt – im Zeitablauf abnehmende Kostendifferenzen zwischen MCOs und konventionellen
Versicherungen impliziert. Damit sind nicht mehr Kostenvergleiche zwischen Managed CareOrganisationen und konventionellen Krankenversicherungen, sondern Vergleiche zwischen
der Welt mit Managed Care-Organisationen und einer Welt ohne Managed Care-Organisationen relevant. Diese Aussage gilt auch in Hinblick auf die Leistungsqualität, soweit eine
Angleichung der Behandlung von konventionellen Patienten und Managed Care-Patienten
stattfindet.
182 Vgl. Abschnitt 5.1.
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5.3 Managed Care und technischer Fortschritt
Kurzfristig verspricht Managed Care – bei gegebener Technologie – durch eine Reduktion
und Substitution von Leistungsmengen und Preissenkungen gegenüber Versicherungen und
Versicherungsnehmern Effizienz- bzw. Wirtschaftlichkeitsgewinne. Leistungsmengen und
Preise lassen sich ohne Gefährdung des Gesundheitsziels bei gegebener Technologie jedoch
nicht beliebig verringern. Irgendwann sind die erreichbaren Effizienzsteigerungen ausgeschöpft. Auf lange Sicht hängt das Effizienzpotential von Managed Care also davon ab, wie
diese Art der Gesundheitsversorgung den technischen Fortschritt respektive die Diffusion
neuer Behandlungsmethoden beeinflußt.183
Einige neuere Untersuchungen aus den USA legen den Schluß nahe, daß die Ausbreitung von
HMOs bzw. Managed Care-Organisationen die Verbreitung bestimmter medizinischer Techniken verlangsamt.184 Eine jüngst erschienene Arbeit bestätigt diesen Befund allgemein für
den Zeitraum Mitte der achtziger Jahre, kommt aber für die nachfolgenden Jahre zu dem
Schluß, daß in Regionen mit hohem HMO-Marktanteil insgesamt keine geringeren Technologiewachstumsraten als in Gegenden mit geringer Bedeutung von HMOs vorliegen. Allerdings
werden für einzelne Technologien sowohl über- als auch unterdurchschnittliche Diffusionsgeschwindigkeiten in Regionen mit einer starken Stellung der HMOs festgestellt.185
Die bisher zu diesem Thema vorhandenen Resultate lassen aber keine eindeutige Bewertung
zu, weil nicht zwischen kostensenkenden und kostensteigernden Technologien unterschieden
wird. Falls es Managed Care-Organisationen gelingt, durch eine verbesserte Evaluation systematisch kostengünstige Technologien zu fördern und/oder unwirtschaftliche Technologien
zu verbannen, wäre dies jeweils positiv zu beurteilen. Das heißt, eine Verlangsamung (Erhöhung) der Ausbreitungsgeschwindigkeit medizinischer Innovationen ist nicht grundsätzlich
negativ (positiv) zu sehen. Bezogen auf unwirtschaftliche Technologien ist eine Politik der
Verhinderung ihrer Verbreitung sogar begrüßenswert.
Über den Zusammenhang zwischen Managed Care, Technologiediffusion, Kostenentwicklung
und Gesundheit der Bevölkerung dürfte das letzte Wort jedoch noch nicht gesprochen sein
und weiterer Forschungsbedarf bestehen.
183 Wie in Abschnitt 5.2 deutlich geworden sein dürfte, scheinen sich indirekte Wirkungen von Managed Care
auf andere Versorgungsformen gerade des „Transmissionsriemens“ technischer Fortschritt zu bedienen.
184 Vgl. Baker / Spetz (1999), S. 2 f.
185 Vgl. Baker / Spetz (1999).
- 68 -
6 Diskussion
Mindestens seit 1960 ist in den OECD-Staaten eine starke Gesundheitsausgabenexpansion mit
teilweise jährlich zweistelligen prozentualen Zuwachsraten zu verzeichnen. Aufgrund einsetzender Kostendämpfungsbemühungen konnten die Ausgabensteigerungen in den letzten Jahren international zwar eingedämmt werden; vor allem angesichts der demographischen Entwicklung und des kostentreibenden medizinisch-technischen Fortschritts ist aber zu erwarten,
daß die Gesundheitsausgabenentwicklung weiterhin eine Herausforderung für alle entwickelten Gesellschaften darstellen wird.
Als eine Therapie zur Behandlung von Gesundheitsausgabensteigerungen und zur Erhöhung
der Effizienz der Gesundheitsversorgung wird in einigen europäischen Staaten – so auch in
Deutschland – Managed Care diskutiert. Managed Care ist eine Erfindung, die sich zuerst in
den USA entwickelte und dort mittlerweile im internationalen Vergleich am weitesten fortgeschritten ist. Deshalb geht dieser Beitrag vor der eigentlichen Auseinandersetzung mit dem
Thema Managed Care auf die Grundstrukturen des US-amerikanischen Gesundheitswesens
ein. Dabei zeigt sich die große finanzielle Bedeutung staatlicher Krankenversicherungsprogramme, die bestimmte Risikogruppen gegen die finanziellen Risiken von Krankheiten schützen. Hinsichtlich der Zahl der Versicherten spielen die Arbeitgeber eine große Rolle. Die meisten Personen im erwerbsfähigen Alter sind über Arbeitgeber versichert. Trotz staatlicher
Maßnahmen und der Arbeitgeberfinanzierung des Krankenversicherungsschutzes ist circa
jeder siebte Amerikaner im Alter von unter 65 Jahren ohne jeglichen Krankenversicherungsschutz. Dagegen gibt es unter der älteren Bevölkerung kaum Nichtversicherte.
Erste Formen von Managed Care entstanden bereits um 1850 in den USA. Größere Bedeutung
gewannen Managed Care-Organisationen jedoch erst ab ca. 1970. Seitdem hat sich mit steigender Geschwindigkeit eine inzwischen kaum noch überschaubare Zahl von Managed CareVarianten entwickelt, die über unterschiedliche Instrumente zur Steuerung des Leistungsanbieter- und Leistungsnachfragerverhaltens verfügen. Üblicherweise werden drei Hauptkategorien von Managed Care-Organisationsformen unterschieden: Health Maintenance Organizations, Preferred Provider Organizations sowie Point of Service Organizations, wobei die Intensität der Steuerung des Verhaltens von Leistungsanbietern und -nachfragern ausgehend von
den Health Maintenance Organizations über Preferred Provider Organizations bis zu den
Point of Service Organizations abnimmt.
Vergleichende Untersuchungen von Managed Care-Organisationen und konventionellen
Krankenversicherungen kommen in Details teilweise zu unterschiedlichen Ergebnissen. Im
Groben zeigen sich jedoch – abgesehen von den nach wie vor unklaren Auswirkungen von
Managed Care auf die Risikostrukturen der Health Plans – auch recht eindeutige Tendenzen.
- 69 -
Grundsätzlich führt Managed Care in den USA zu einer Verlagerung der Gesundheitsversorgung vom stationären in den ambulanten Sektor. So wenden Managed Care-Organisationen
weniger Geld für Krankenhausbehandlungen pro Versicherten auf als konventionelle Versicherungen. Dieser Effekt wird durch höhere Kosten in der ambulanten ärztlichen Versorgung
und bei Medikamenten nur teilweise kompensiert, so daß Managed Care im unmittelbaren
Vergleich zu „normalen“ Krankenversicherungen trotzdem zu einer insgesamt kostengünstigeren Versorgung mit Gesundheitsleistungen führt.
Qualitätsvergleiche zwischen Managed Care-Organisationsformen und konventionellen Krankenversicherungen geben in vielerlei Hinsicht kein einheitliches Bild. In einem Teil der Untersuchungen schneiden konventionelle Krankenversicherungen hinsichtlich Prozeßqualität
und Outcome besser ab, andere Untersuchungen zeigen Vorteile der Managed Care-Organisationen auf. Generell läßt sich also nicht sagen, daß Managed Care schlechtere oder bessere
Qualität als andere Versorgungsformen liefert. Sofern keine Verschlechterung der Gesundheitsversorgung eintritt, erreichen Managed Care-Organisationen vor dem Hintergrund geringerer Kosten tatsächlich Effizienzsteigerungen, d.h. gleiche Qualität bei geringeren Kosten.
Allerdings gilt diese Aussage nur insoweit, als die Kostenvorteile der Managed Care-Organisationen nicht ausschließlich auf der Abschöpfung von Produzentenrenten respektive Gewinnen der Leistungsanbieter fußen. Diese Frage scheint noch näherer Analysen zu bedürfen.
Von der „objektiven“ Qualitätsmessung durch Experten ist die subjektive Qualitätswahrnehmung der Patienten zu unterscheiden. Subjektiv bewertet ein Teil der Bevölkerung bestimmte
Aspekte der Leistungsqualität einer Managed Care-Versorgung schlechter als bei konventioneller Versorgung. Andere Menschen sind dagegen mit der Managed Care-Versorgung rundum zufriedener. Generell scheint Managed Care jedoch etwas schlechter abzuschneiden als
die konventionelle Gesundheitsversorgung. Wenn überhaupt, werden insbesondere mangelnde
Wahlmöglichkeiten und eine mangelnde Stabilität von Arzt-Patienten-Beziehungen im Rahmen von Managed Care als Manko empfunden. In bezug auf die finanziellen Konditionen
werden Managed Care-Organisationen grundsätzlich besser bewertet als konventionelle Versicherungen. Sofern die Leistungsqualität schlechter eingeschätzt wird, ist eine (subjektive)
Abwägung der Vor- und Nachteile von Managed Care erforderlich.
Betrachtet man die tatsächliche Entwicklung auf dem US-amerikanischen Krankenversicherungsmarkt, scheinen immer größere Bevölkerungskreise Nettovorteile bei der Managed CareVersorgung zu sehen. Anders ist das rapide Wachstum der Marktanteile von Managed CareOrganisationen kaum zu erklären. Inzwischen wird die Gesundheitsversorgung der Mehrheit
der Bevölkerung über Managed Care-Organisationen abgewickelt.
Um die Auswirkungen von Managed Care auf das gesamte Gesundheitssystem abschätzen zu
können, reicht es im derzeitigen Stadium der Entwicklung in den USA nicht mehr aus, Mana-
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ged Care-Organisationen mit der gewöhnlichen Krankenversicherung zu vergleichen. Je mehr
sich letztere der Managed Care-Versorgung angleicht, desto geringer fallen die Differenzen
zwischen den Versorgungsformen aus. Letztendlich könnte man aus einer Identität der Versorgungsformen den Fehlschluß ziehen, daß Managed Care „nichts nützt“, obwohl gerade
Managed Care die übrigen Versicherungsanbieter zur Anpassung gezwungen haben könnte.
Folglich sollten sich zukünftige Forschungsanstrengungen auf die von Managed Care ausgelöste (Wettbewerbs)Dynamik richten. Dabei ist zu beachten, daß die von Managed Care ausgehenden Wirkungen in Form von Preiseffekten einerseits direkter Art sein können und andererseits auch indirekte Effekte, z.B. durch einen geänderten Behandlungsstil und die Beeinflussung der Diffusion neuer Diagnose- und Therapietechniken, möglich sind.
Die Tatsache, daß die Vereinigten Staaten die Nation mit dem international höchsten Anteil
der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt sind, mag sogar die grundsätzliche Frage
nach der Eignung von Managed Care zur Kostendämpfung aufwerfen. In diesem Zusammenhang sollte bedacht werden, daß Managed Care nicht nur auf die Ausgaben wirkt, sondern die
Ausgaben auch Einfluß auf die Entwicklung neuer Versorgungsformen wie Managed Care
haben. Erfahrungsgemäß setzen sich neue Entwicklungen häufig erst unter großem „Leidensdruck“, hier hohem Kostendruck, durch. Die relevante Frage zur Beurteilung von Managed
Care lautet nicht, „Wie hoch sind die beobachtbaren Gesundheitsausgaben?“, sondern „Wie
hoch wären die Ausgaben in den USA ohne Managed Care?“
In Hinblick auf die bundesdeutsche Debatte über die Reform des Gesundheitswesens soll zunächst einmal auf die Rolle der Arbeitgeber bei der Entwicklung von Managed Care hingewiesen werden. Die Arbeitgeber in den USA trugen auf der Suche nach Kostensenkungspotentialen maßgeblich zur Entwicklung von Managed Care bei. Im Gegensatz zu den einzelnen
Versicherten sind vor allem größere Arbeitgeber in der Lage, die Leistungsnachfrage der Beschäftigten und deren Familienangehörigen zu bündeln und damit die notwendige Marktmacht
zur Durchsetzung von innovativen Leistungsangeboten zu erreichen. Krankenversicherungen
können prinzipiell das Gleiche leisten. Möglicherweise sind Arbeitgeber aber bessere Agenten
der Arbeitnehmer als Krankenversicherungen, weil sie keinen Anreiz zur „billigen“, sondern
zur effizienten Gesundheitsversorgung haben. Ihr Interesse richtet sich nicht nur auf die Kosten der Gesundheitsversorgung, sondern auch auf die Gesundheit und damit die Arbeitsfähigkeit der Arbeitnehmer. Vor diesem Hintergrund sind in der Vergangenheit vorgebrachte
Vorschläge des Rückzugs der Arbeitgeber aus der Krankenversicherungsfinanzierung in
Deutschland durchaus kritisch zu hinterfragen.
Bezüglich der anfangs konstatierten Steuerungsmängel im deutschen Gesundheitswesen erscheint Managed Care angesichts der US-amerikanischen Erfahrungen grundsätzlich als geeignet, diese abzubauen. Will man Managed Care übertragen, dürfte der Erfolg dieser Maß-
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nahme jedoch entscheidend von der dabei herrschenden Wettbewerbssituation im bundesdeutschen Gesundheitswesen abhängen. Managed Care basiert wesentlich auf der Möglichkeit für
die Finanzierungs- bzw. Versicherungsträger, individuelle Vereinbarungen mit einzelnen Leistungsanbietern oder Gruppen von Leistungsanbietern zu treffen. Vor diesem Hintergrund ist
der jüngste Schritt des Gesetzgebers, die im Rahmen der „Gesundheitsreform 2000“ erfolgte
Einführung der Integrierten Versorgung in die Gesetzlichen Krankenversicherung, welcher
gemäß § 140b Abs. 2 SGB V u.a. die Aufhebung des Monopols der kassenärztlichen Vereinigungen in der ambulanten Versorgung impliziert, positiv zu beurteilen.
Für die Verfechter der freien Arztwahl sei abschließend bemerkt, daß bestimmte Managed
Care-Organisationsformen in der Tat die Wahlmöglichkeiten der Versicherten reduzieren.
Dennoch wird die Wahlfreiheit der Versicherten bei Einführung von Managed Care nicht aufgehoben, sondern sogar erweitert. Die Menükarte der Versicherten enthält dann nicht nur eine
vergleichsweise teure Gesundheitsversorgung mit freier Arztwahl, sondern zusätzlich auch
eine kostengünstigere Versorgung mit eingeschränkten Wahlmöglichkeiten. Diese Situation
entspricht der ökonomischen Realität, wonach jedes Individuum und jede Gesellschaft sich
entscheiden muß, welchen Preis es bzw. sie für die offensichtlich nicht kostenlos zur Verfügung stehende Wahlfreiheit im Gesundheitswesen zu zahlen bereit ist.
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Managed Care - Familie Sternfeld

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