VERSICHERUNGSKARTENFORMULAR

Krankenversicherungspflicht für Reisen in die Russische Föderation
Für die Staatsbürger der Schengener Staaten (Deutschland, Frankreich, Belgien, Niederlande, Luxemburg,
Spanien, Portugal, Italien, Österreich, Griechenland, Finnland, Schweden. Norwegen, Dänemark, Island) sowie
von Israel, Tschechische Republik und Estland gilt bei Reisen in die Russische Föderation eine
Krankenversicherungspflicht.
Bitte beachten Sie, dass nur die unten aufgeführten Versicherungsunternehmen akzeptiert werden und
fügen Sie das vollständig ausgefüllte Versicherungskartenformular ihren Antragsunterlagen bei.
VERSICHERUNGSKARTENFORMULAR
Bitte vollständig und gut lesbar ausfüllen
Name, Vorname
Versicherungsunternehmen
Nr. des Versicherungsscheines
Aufenthaltsdauer
(Daten Ihrer Reise laut Einladung)
von ___________________ bis _________________
Unterschrift
Liste der Versicherungsunternehmen, die bei der Visumbeantragung akzeptiert werden:
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ADAC-Schutzbrief Versicherungs AG
Allianz Private Krankenversicherungs AG
ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung V.V.a.G.
ARAG Allgemeine Rechtsschutz-Versicherungs AG
ARAG Krankenversicherung AG
AWC Ltd. - "Allianz Worldwide Care Ltd."
AXA-Colonia ZN Berlin
AXA-Colonia ZN Hamburg
AXA-Colonia ZN München
AXA-Krankenversicherung / Shasskiye Vorota
Barmenia Krankenversicherung AG, Gegr. 1904
Bayerische Beamtenkrankenkasse AG
BERLIN-KÖLNISCHE Krankenversicherung AG
BERLIN-KÖLNISCHE Speziale Krankenversicherung AG
Central Krankenversicherung AG
CIGNA Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V.
CONCORDIA Krankenversicherungs AG
Continentale Krankenversicherung a.G.
Debeka Krankenversicherungsverein a.G.
DEVK Krankenversicherungs AG
Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.G.
DKV Deutsche Krankenversicherung AG
DBV-Winterthur Krankenversicherung AG
ELVIA Reiseversicherungs-Gesellschaft AG
ENVIVAS Krankenversicherung AG
Europ. Assistance Versicherungs AG
Europa Krankenversicherung AG
Europäische Reiseversicherung AG
Gerling Lebensversicherungs AG
Global Voyager Assistance (Cyprus) - GVA
Globale Krankenversicherung AG
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Hallesche Krankenversicherung a. G.
Hallesche-Nationale Krankenversicherung AG
Hanse-Merkur Krankenversicherung AG
Hanse-Merkur Reiseversicherung AG
HUK-Coburg-Krankenversicherung AG
INTER Krankenversicherung AG
International SOS
KarstadtQuelle Versicherung AG
LVM Krankenversicherungs AG
Munich Reinsurance Company
Neckermann Versicherung AG
Nürnberger Krankenversicherung AG
Postbeamtenkrankenkasse (PBEAKK)
PVAG Polizeiversicherungs AG
R+V Krankenversicherung AG
Reise - Schutz Versicherung AG
ROLAND AG
Schwarzmeer und Ostsee VersicherungsAktiengesellschaft SOVAG
SIGNAL Krankenversicherung AG
SIGNAL Unfallversicherung AG
SSTEL Krankenversicherung AG
Süddeutsche Krankenversicherung a.G.
Union Krankenversicherung AG
VAV (Versicherungs Agentur Voerde)
Victoria Krankenversicherung
Volkfürsorge Krankenversicherung AG
Württembergische Krankenversicherung AG
Fazo
Stand 20.10.2005
Versicherungsabschluss über die Visum GmbH
Sie sind nicht bei einer der obengenannten Versicherungsgesellschaften versichert? Wir helfen Ihnen gern. Sie
können bei uns eine Auslandskrankenversicherung für Ihre Reise abschließen.
JA, ich bitte um Abschluss einer Auslandskrankenversicherung für meine Reise.
Ort, Datum
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Unterschrift Versicherungsnehmer ______________________