Neu auf dem Markt - Arznei

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a r z n e i - t e l e g r a m m 2000; Jg. 31, Nr. 7
Warenzeichen in
Österreich
und Schweiz
(Beispiele)
Amfepramon:
REGENON
(A, CH)
Bupropion:
ZYBAN
(CH)
Candesartan:
ATACAND
(A, CH)
Enalapril:
RENITEC
(A)
RENITEN
(CH)
sich Losartan sogar deutlich schlechter auf die Sterblichkeit
aus als Captopril. Dieses Ergebnis bedarf der Überprüfung.
Es spricht jedoch ebenfalls gegen die Verordnung von Angiotensin-II-Antagonisten anstelle von ACE-Hemmern, zumal
Betablocker inzwischen zu den Mitteln der Wahl bei Herzinsuffizienz zählen. In das Gesamtbild des ungesicherten Nutzens gehört auch die wegen erhöhter Sterblichkeit und häufigerer Klinikaufnahmen unter Candesartan (BLOPRESS u.a.)
im Vergleich mit Enalapril (XANEF u.a.) vorzeitig abgebrochene RESOLVD*-Studie (a-t 1999; Nr. 10: 110).3
Trotz dieser ungünstigen Daten bei Herzinsuffizienz und
fehlender Belege für einen klinischen Nutzen bei Hypertonie
wurden Angiotensin-II-Antagonisten 1999 für fast 1 Milliarde DM verordnet. Diese Kosten haben wesentlich zur Überschreitung des Arznei- und Heilmittelbudgets im vergangenen Jahr in Höhe von 1,6 Milliarden DM beigetragen.4
LOSARTAN IM KOSTENVERGLEICH (DM)
Losartan
Theophyllin: Captopril
UNIFYL
(A, CH)
OP
Monat*
LORZAAR 50 mg
MSD Chibropharm
98 Tbl.
201,65
61,73
LOPIRIN 50
CAPTOPRIL AL 50
Bristol-M.-Squibb
Aliud
100 Tbl.
100 Tbl.
130,98
31,75
117,88
28,58
*
Bei Maximaldosis von 50 mg Losartan bzw. 150 mg Captopril pro Tag.
FAZIT: Der lebensverlängernde Nutzen von ACEHemmern wie Captopril (LOPIRIN u.a.) bei Herzinsuffizienz ist gut dokumentiert. Der therapeutische Stellenwert der Angiotensin-II-Hemmer bleibt dagegen auch
nach Veröffentlichung der ELITE-II-Studie unsicher. Bis
zum Nachweis ihrer Wirksamkeit und Sicherheit raten
wir von der Verwendung der teuren Mittel ab.
(R = randomisierte Studie)
R 1
2
R 3
4
PITT, B. et al.: Lancet 2000; 355: 1582-7
VELAZQUEZ, E.J., CALIFF, R.M.: Lancet 2000; 355: 1568-9
McKELVIE, R.S. et al.: Circulation 1999; 100: 1056-64
Pressekonferenz des Bundesgesundheitsministeriums Berlin, 31. Jan. 2000
Neu auf dem Markt „ANTI-RAUCHER-PILLE“ BUPROPION (ZYBAN)
In wenigen Tagen kommt die „Pille gegen das Rauchen“1
auch hierzulande auf den Markt. Presseberichte und Werbung
im Internet wie „100% garantiert Nichtraucher“2 stimulieren
die Nachfrage. In den USA dient Bupropion bereits seit 1997
zur Raucherentwöhnung und seit über zehn Jahren unter
dem Namen WELLBUTRIN in gleicher Dosierung als Antidepressivum, allerdings mit so geringem Erfolg, dass der Hersteller von einer Vermarktung für diese Indikation in anderen
Ländern abgesehen hat.
EIGENSCHAFTEN: Bupropion (=Amfebutamon) ist chemisch
nicht mit anderen Antidepressiva verwandt, sondern mit dem als Appetithemmer vermarkteten Amfetamin-Abkömmling Amfepramon (REGENON). Bupropion hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin,
Dopamin und Serotonin vergleichsweise schwach. Wie es zur Nikotinentwöhnung beitragen soll, ist unbekannt.3 Das Verlangen nach Zigaretten (Craving) wird in zwei von drei Studien nicht beeinflusst.4-6 Auch der
Rauchgenuss nimmt nicht ab.6
WIRKSAMKEIT: Zwei plazebokontrollierte Studien4,5
mit über 1.500 Personen, die täglich durchschnittlich 26 Zigaretten geraucht haben, hochmotiviert sind aufzuhören und
bereits mehrere Entwöhnungsversuche hinter sich haben, liegen vollständig veröffentlicht vor. Die jeweils einjährige Studiendauer besteht aus mehrwöchiger Einnahme von Bupropion, gefolgt von einer Nachbeobachtungsphase. Alle Teilnehmer erhalten zusätzlich verhaltenstherapeutische Hilfe.
Rauchstopp ist für den achten Einnahmetag vorgesehen.
In einer Dosisfindungsstudie4 nehmen 615 Personen sieben Wochen lang zweimal täglich 50 mg, 75 mg oder 150
*
RESOLVD = Randomized Evaluation of Strategies for left Ventricular Dysfunction
mg* Bupropion oder Scheinmedikament ein. In der zweiten
Untersuchung5 werden neun Wochen lang zweimal täglich
150 mg* Bupropion allein oder in Kombination mit Nikotinpflaster (absteigend von 21 mg auf 7 mg Nikotin/Tag) gegen
entsprechende Plazebos bei 893 Rauchern verglichen.
Als Maß des Nutzens dienen so genannte punktuelle
Abstinenzraten: Während bzw. am Ende der aktiven Behandlung, nach sechs sowie nach zwölf Monaten wird der
Anteil der Teilnehmer ermittelt, der auf Befragen angibt, die
letzten sieben Tage nicht geraucht zu haben. Überprüft werden die Aussagen mit einem Atemtest, der den Kohlenmonoxidgehalt bei Expiration misst, mit dem sich Zigarettenkonsum jedoch nur in den letzten 24 Stunden erkennen lässt.7
Nach sechs Monaten geben in der 300-mg-Bupropion-Gruppe 27%4 bzw. 35%5 an, in der letzten Woche nicht geraucht
zu haben (Plazebo 16%4 bzw. 19%5). Nach zwölf Monaten
sind es 23%4 bzw. 30%5 (Plazebo 12%4 bzw. 16%5). Hinweise auf einen Vorteil von täglich 300 mg Bupropion gegenüber 150 mg finden wir nicht. Die Kombination von Bupropion und Pflaster bringt keinen zusätzlichen Nutzen.5
Entscheidend für den tatsächlichen Nutzen einer „AntiRaucher-Pille“ sind jedoch langfristige, kontinuierliche Abstinenzraten, also die Zahl der Nikotinsüchtigen, die mindestens sechs oder zwölf Monate lang ununterbrochen nicht
rauchen. Nachvollziehbare Daten hierzu fehlen. In einem Leserbrief zur Dosisfindungsstudie4 wird ein Firmenmitarbeiter
mit der Aussage zitiert, nach Daten, die der amerikanischen
Arzneimittelbehörde überlassen wurden, unterscheide sich der
Anteil der kontinuierlich Enthaltsamen nach einem Jahr nicht
von Plazebo (13% vs. 10%).8 Die Autoren der Studie räumen
daraufhin ein, dass ein die Einnahme überdauernder Effekt
nicht besteht.9 In der zweiten Studie sind langfristige Abstinenzraten nicht als Endpunkt definiert. Nach bislang nur auf
einem Kongress vorgestellten Daten soll auch die kontinuierliche Einnahme von Bupropion für ein Jahr keinen langfristigen Nutzen bringen.7
Auch für die Behauptung, unter Bupropion komme es
nicht zu einer wesentlichen Gewichtszunahme,10 fehlen Belege: Zwar fällt die durchschnittliche Zunahme des Körpergewichts im Vergleich zu Scheinmedikament während der Einnahme in einer der beiden Studien geringer aus (1,5 kg versus
2,9 kg).4 Spätestens nach Ende der aktiven Behandlung lässt
sich jedoch kein Unterschied mehr nachweisen.4,5
VERTRÄGLICHKEIT: Bis zu 12% der Studienteilnehmer
brechen die Einnahme wegen Störeffekten ab.5 Am häufigsten wird über Schlaflosigkeit (bis 42%) und Mundtrockenheit (bis 13%) geklagt. Schwerer behandlungsbedürftiger
Hautausschlag mit Juckreiz, auch begleitet von Atembeschwerden und Engegefühl in der Brust, kommt vor, ebenso
eine Panikattacke und ein plötzlicher Herztod.4,5 Für Patienten nach Herzinfarkt oder mit instabiler Angina pectoris fehlen Daten zur Sicherheit.10
Bupropion kann dosisabhängig Krampfanfälle auslösen.
300 mg/Tag dürfen daher nicht überschritten werden.3 Personen mit Krämpfen in Eigen- oder Familienanamnese, früherem Schädeltrauma, Schlaganfall, Hirntumor, Alkoholabhängigkeit (auch in der Vorgeschichte) u.a. waren von den Studien ausgeschlossen. Weitere Risikofaktoren, die die Krampfschwelle senken, sind medikamentös behandelter Diabetes
mellitus sowie die Einnahme von Antidepressiva, Antipsychotika, Theophyllin (EUPHYLONG u.a.), Steroiden u.a.3
Die kanadische Arzneimittelbehörde dokumentiert 13
Monate nach Markteinführung von Bupropion 407 Berichte
über Störwirkungen, davon 256 (63%) schwerwiegende.
Drei Personen sterben an Herzinfarkt oder -stillstand, sieben
weitere erleiden eine nicht tödliche Herzattacke. 64 Berichte
betreffen Krampfanfälle inklusive Grand mal und Status epilepticus. Bei jedem Zweiten lassen sich keine Risikofaktoren
für einen epileptischen Anfall erkennen. Auffällig ist auch die
hohe Zahl allergischer Reaktionen (163 Berichte) einschließlich Serumkrankheit.11 Aus anderen Ländern kommen eben*
Drei Tage lang einmal 150 mg, dann zweimal 150 mg.