Mykobakterien - Allgemeine Innere Medizin

DTS Mykobakteriosen
10.12.2009
Neuerungen in der Diagnostik von
Mykobakteriosen
DIAGNOSTISCH-THERAPEUTISCHES
SEMINAR
Mykobakteriosen
Thomas Bodmer
Institut für Infektionskrankheiten
>
>
Methoden für den direkten Erregernachweis

Fluoreszenzmikroskopie
Sensitivität ↑

Flüssigkulturen
Sensitivität ↑; Nachweiszeit ↓

Nukleinsäurenachweis
Nachweiszeit ↓ ↓
„Blutteste“ (indirekter Nachweis)

Indikationen / Limitationen
Klinische Mikrobiologie
“Tuberculosis, what else?”
Laboralgorithmus Mykobakeriologie
35 j. Schweizerin mit Husten, Auswurf
und Nachtschweiss seit 6 Monaten
Dekontamination
Probe
N-Acetyl-L-Cystein-NaOH-Protokoll
Fluoreszenzmikroskopie
1 Tag*
Auramin-Färbung
Nukleinsäurenachweis
Xpert® MTB/RIF: Mtb / rpoB
1-8 Wochen
1-2 Tage*
Kultur
Bactec MGIT-960® & Festmedien
Erregeridentifikation
Phänotypisch: HPLC
Molekulargenetisch: 16S rRNA; 65 kD hsp; GenoType® MTBC Test
1. Rifampizin-sensible Tuberkulose
2. Rifampizin-resistente Tuberkulose
1-2 Wochen Resistenzprüfung
Bactec MGIT-960® & Proportionsmethode (MTB-Komplex)
Mikrodilutionsverfahren (MHK; NTMs)
3. Atypische Mykobakteriose
4. Sarkoidose
*Arbeitstag(e)
Klinische Mikrobiologie
Klinische Mikrobiologie
Diagnostik (Sputum)
Neue Empfehlungen des CDC
>
“CDC recommends1 that Nucleic Acid Amplification testing be
performed:
Mik+


PCR+

ZN 1000-fach
on at least one respiratory specimen
from each patient with signs and symptoms of pulmonary TB for
whom a diagnosis of TB is being considered but has not yet
been established,
and for whom the test result would alter case management or
TB control activities, such as contact investigations.”
1MMWR.
Eur Soc Mycobacteriol 1991
Klinische Mikrobiologie
PD Dr. med. Thomas Bodmer
Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid Amplification Tests in the Diagnosis of Tuberculosis.
Jan 19, 2009
Klinische Mikrobiologie
1
DTS Mykobakteriosen
10.12.2009
Wie lautet Ihre Diagnose?
Bei Verdacht auf Lungentuberkulose
24 j. Asylsuchender aus Erithrea mit
Husten und Auswurf. HIV-negativ.
Was liegt vor?
>
>
>
Analyse
1. Rifampizin-sensible Tuberkulose
2. Rifampizin-resistente Tuberkulose
entnommen am
erhalten amTeilbefund
3. Atypische Mykobakteriose
08.09.2009
09.09.2009 09.09.2009
4. Sarkoidose
Ergebnis
berichtet am
Δ
Mikroskopie
Kultur
Resistenzprüfung
2+ SFS
MTB-Komplex
Resistenz: INH, SM
Sputum
#1767108
09.09.2009
15.09.2009
28.09.2009
0
+6
+ 19
>
>
Aus mind. einer respiratorischen Probe neben Mikroskopie
und Kultur auch einen Nukleinsäurenachweis verlangen1
Proben unverzüglich ins Labor schicken
„Auswahlsendungen“ (Bakt., TB & Pilze) vermeiden; sie
verzögern die Probenverarbeitung durch das Labor
An Werktagen liegen die Ergebnisse von Mikroskopie und
Nukleinsäurenachweis (Mtb & rpoB) i.d.R. gleichentags vor
An Wochenenden liegen bei immunkompromittierten
Patienten (BAL) die Ergebnisse für PCP (IF) und TB
(Xpert® MTB/RIF) innert 24 Std. vor (nach Voranmeldung)
1MMWR.
Klinische Mikrobiologie
Die Pathogenese der Tuberkulose
• Risikofaktoren
Umgebungsuntersuchung
47 j. Pflegende, nach Kontakt* mit offener Lungentuberkulose
• Nähe, Dauer, Infektiosität
• Mtb-Stamm
Umwelt
Jan 19, 2009. Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid Amplification Tests in the Diagnosis of Tuberculosis.
Klinische Mikrobiologie
Exposition
Wirtsimmunität
• Intrinsisch
• Angeboren
TNF-α
• Erworben
Latente
Mtb Infektion
(LTBI)
Typ-1 ZytokinAchse: IFN-γ/IL-12
Aktive
Tuberkulose
(TB)
*Indexpatient, Zeitpunkt sowie Art und Dauer der Exposition sind bekannt
>90%
<10%
Klinische Mikrobiologie
Prädiktiver Wert des positiven Ergebnisses
>
Kontaktpersonen (n = 601) von Patienten mit offener TB
wurden nach Exposition mittels Haut- und Bluttest untersucht
und während 2 Jahren (103 13.5 Wochen) beobachtet.


Klinische Mikrobiologie
Ausschluss einer aktiven Tuberkulose
mittels Bluttest (?)
69-j. Schweizerin; idiopathische Lungenfibrose; Tuberkulose?
Endbefund
21.10.2008
Insgesamt erkrankten 14.6% (6/41) der TB-Kontakte mit
positivem Testergebnis (QuantiFERON-TB Gold In-Tube)
in dieser Zeit an einer Tuberkulose.
Nur 2.5% (5/219) der Kontakte mit positivem Hauttest
entwickelten in dieser Zeit eine aktive Tuberkulose; eine der
erkrankten Kontaktpersonen hatte einen negativen Hauttest.
Diel R, et al. AJRCCM 2008
Klinische Mikrobiologie
PD Dr. med. Thomas Bodmer
Klinische Mikrobiologie
2
DTS Mykobakteriosen
Ausschluss einer aktiven Tuberkulose, f.
10.12.2009
Sensitivität von QFT bei aktiver TB
Reichmuth et al. (ECCMID 2007)
Miliaris bei einer 69-jährigen Schweizerin
mit idiopathischer Lungenfibrose
(66-82)
indeterminate, 5 (8%); negative, 10 (15%)
BAL (20.10.08) zeigte 2+ SFS
Klinische Mikrobiologie
77
M. Pai & D. Menzies. Clin Infect Dis 2007; 44: 74
Klinische Mikrobiologie
Interferon-gamma Release Assays
T-Zell-basierte Teste sind indirekte Nachweisverfahren und
wurden für die Diagnose der latenten MTB Infektion (z.B.
nach Exposition) entwickelt; ihr Einsatz bei aktiver TB ist
problematisch.
> Die Diagnose der latenten MTB Infektion bleibt trotz der
Einführung von T-Zell-basierten Verfahren schwierig
(fehlender Goldstandard).
> Die Vorteile der T-Zell-basierten Verfahren liegen in erster
Linie bei
>


der hohen Spezifität und
der standardisierten Erfassung des Messergebnisses
Klinische Mikrobiologie
PD Dr. med. Thomas Bodmer
3