Lewy-Körper-Demenz und Parkinson-Demenz - Felix Platter

ó˘ CME-SCHWERPUNKT
Lewy-Körper-Demenz und Parkinson-Demenz
Die Vereinfachung der Therapie
ist das A und O
Andreas Studer, Basel
Untereinander sehr ähnlich lassen sich Lewy-Körper-Demenz (DLB) und Parkinson-Demenz (PDD) von
anderen Demenzen anhand typischer Symptome wie
Fluktuationen der Aufmerksamkeit, visuelle Halluzinationen und Parkinsonismus leicht unterscheiden. Für die
Behandlung stehen Levodopa-Präparate,Cholinesterasehemmer und Antidepressiva zur Verfügung. Bei Halluzinationen sollten Sie Patienten mit DLB oder PDD aber
keine typischen Neuroleptika verordnen, denn diese
verschlechtern die Parkinson-Symptomatik wesentlich.
Als Alternative stehen atypische Neuroleptika in niederen Dosen zur Verfügung.
I
m Jahr 1996 erarbeitete eine Expertengruppe erstmals international gültige diagnostische Kriterien für die so genannte
Lewy-Körper-Demenz (DLB). Wegweisend für die DLB ist ein
progredienter kognitiver Leistungsabfall, der zu Beeinträchtigungen im Alltag führt. Zusätzlich zeigen sich andere
auffällige Symptome wie
Dr. med.
Fluktuationen der AufAndreas Studer
merksamkeit und Wachheit,
E-Mail:
wiederholte visuelle [email protected]
zinationen und Parkinsonismus. Damit ergibt sich ein
Demenzbild, das sich klinisch deutlich von anderen Demenzformen wie z.B. der Alzheimerdemenz abhebt. Infolge der nun
bekannten und gut definierten Kriterien stieg weltweit die Anzahl der Personen, bei denen eine DLB diagnostiziert wurde.
Gemäss gewissen Autoren ist die DLB für bis zu 20% aller
Demenzkrankheiten verantwortlich, wobei die Zahlen je nach
Quelle erheblich differieren.
Ein Demenzsyndrom entwickelt sich auch bei Patienten mit
Morbus Parkinson recht häufig. Querschnittsstudien belegen
eine Prävalenz von etwa 40% und prospektive Langzeitstudien
ergaben, dass bis zu drei Viertel der Patienten mit Morbus
Parkinson nach zehn und mehr Jahren motorischer Symptome
eine Demenz entwickeln. Das Demenzrisiko bei Morbus Parkinson ist somit im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich
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erhöht. Klinisch und pathologisch ähneln sich DLB und Parkinson-Demenz (PDD) sehr und können, abgesehen von einer
längeren Dauer des Parkinson-Syndroms bei der PDD, kaum
voneinander unterschieden werden.
Ob sie eigenständige Phänomene darstellen oder lediglich
verschiedene Stadien desselben neuropathologischen Prozesses
repräsentieren, die im gleichen Syndrom enden, wird derzeit
erforscht.
Überarbeitete Diagnosekriterien
Der genannte Konsensus zeigt eine hohe Spezifität, ist hinsichtlich seiner Sensitivität jedoch problematisch. Aus diesem Grund
– und weil viele neue Erkenntnisse dazugekommen
sind – wurden die Diagnosekriterien im Jahr 2005 überarbeitet.
Die neuen Diagnosekriterien sind in Tabelle 1 aufgeführt. Aus
klinischer Sicht gibt es zwei wesentliche Änderungen. Als neue
Diagnosekategorie wurden so genannte «hinweisende Symptome» eingeführt: REM-Schlaf-Verhaltensstörungen, schwere
neuroleptische Sensitivität sowie erniedrigter Dopamintransporter-Uptake in den Basalganglien. Der in den früheren Kriterien geforderte Zeitabstand von einem Jahr zwischen dem
Auftreten des Parkinson-Syndroms und der Manifestation des
Demenzsyndroms zur Diagnose einer Parkinson-Demenz wurde relativiert.
DLB sollte diagnostiziert werden, wenn die Demenz vor
dem Parkinsonismus auftritt. PDD beschreibt die Demenz im
Rahmen eines gesicherten Morbus Parkinson.
Lewy-Pathologien oder
Alzheimerveränderungen?
Gemäss den Kriterien von 1996 war das einzige neuropathologische Kriterium für die Diagnose einer DLB der Nachweis von
Lewy-Körpern irgendwo im Gehirn eines Patienten mit dem
klinischen Bild einer Demenz. Im Laufe der Zeit wurden immer
sensitivere Methoden für den Nachweis von Lewy-Körpern
entwickelt, so dass heute 60% der klinisch diagnostizierten
Alzheimerdemenzen die neuropathologischen Kriterien für
DLB erfüllen. Praktisch keiner von diesen Patienten zeigt aber
klinisch das Bild einer DLB. Aus diesem Grund empfehlen die
Autoren der neuen Richtlinien sowohl eine semiquantitative
Erfassung der Lewy-Körper und Lewy-Neuriten im Hirn als
auch die gleichzeitige Einschätzung der Alzheimerpathologie
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(z.B. nach Braak). Danach soll in Abschätzung des Schweregrades beider Pathologien entschieden werden, ob eher die
Lewy-Pathologie oder die Alzheimerveränderungen für das
klinische Bild verantwortlich sind.
Fragen Sie nach visuellen Halluzinationen!
Fluktuationen der Aufmerksamkeit und der Wachheit sind
klinisch schwierig fassbar. Sie treten unabhängig vom Schweregrad der Demenz auf und äussern sich intra- und interindividuell auf sehr unterschiedliche Weise. Die Periodizität schwankt
von einigen Minuten bis zu mehreren Stunden, das Ausmass
reicht von leichten Aufmerksamkeitsschwierigkeiten bis hin zu
komatösen Zuständen. Das Erfassen von Fluktuationen erfolgt
durch das Befragen von Betreuungspersonen. Mitberücksichtigt
werden muss die Einnahme von Medikamenten oder Noxen
(z.B. Alkohol), welche zu Vigilanzstörungen führen können.
Vom Vorhandensein visueller Halluzinationen erzählen
Patienten häufig nur auf direkte Befragung hin. Gründe für
diese Zurückhaltung sind die Befürchtung, an einer psychischen
Krankheit zu leiden, oder die Angst, den Bezug zur Realität zu
verlieren und Angehörige zu belasten. Neutrale, offene Fragestellungen und eine getrennte Befragung von Patienten und
Angehörigen sind hilfreich. Die visuellen Halluzinationen beinhalten oft Personen, Kinder, Gesichter und Gegenstände. Sie
sind typischerweise lebendig, farbig, dreidimensional und gewissermassen schweigende belebte Objekte. Die visuellen Eindrücke dauern in der Regel einige Sekunden bis Minuten und
werden emotional als neutral oder beängstigend erlebt. Ein
Persistieren der Halluzinationen im Krankheitsverlauf ist
typisch. Extrapyramidalmotorische Störungen kommen bei etwa
70% der Patienten mit DLB vor. Der Schweregrad dieser Symptome ist bei DLB und PDD ähnlich. Rigidität und axiale Symptome – d.h. posturale Instabilität, Hypomimie, geringer Tremor – stehen dabei im Vordergrund.
REM-Schlafverhaltensstörungen zeigen sich in Form von
lebendigen und ängstigenden Träumen mit motorischem Ausagieren der Trauminhalte. Nicht selten werden sie vom BettPartner beschrieben und können die Erstmanifestation dieser
Erkrankungen bilden.
Autonome Funktionsstörungen sind häufig und oft eine
Ursache für wiederholte Stürze oder unklare Bewusstseinsverluste.
Die ausgeprägte neuroleptische Sensitivität wird oft erst
nach ärztlicher Intervention sichtbar. Die unkritische Verordnung von typischen Neuroleptika mit starker D2-Rezeptorblockierender Wirkung führt zu akutem Beginn oder Verschlechterung des Parkinson-Syndroms. Patienten mit DLB,
welche unter Halluzinationen leiden, haben ein erhöhtes Risiko,
mit (typischen) Neuroleptika behandelt zu werden und die
genannten schweren Nebenwirkungen zu entwickeln.
Differenzialdiagnose
Die Differenzialdiagnose von DLB und PDD ist in Tabelle 2
dargestellt. Da es keine pathognomonischen Krankheitszeichen
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Tab. 1
Kriterien zur Diagnose einer DLB
1. Zentrales Syndrom
˘ Demenz wird definiert als progressive kognitive Verschlechterung mit Ausprägung, so dass soziale Funktionen beeinträchtigt sind. Gedächtnisstörung stehen im frühen Stadium
nicht im Vordergrund, jedoch zunehmend im Verlauf. Defizite
in den Bereichen Aufmerksamkeit, visuospatiale Leistungen
sowie Exekutivfunktionen bestimmen das Bild.
2. Kernsymptome
˘ Fluktuierende kognitive Funktionen mit ausgeprägten
Schwankungen der Aufmerksamkeit und Wachheit
˘ Wiederkehrende visuelle Halluzinationen, typischerweise
detailliert und lebendig
˘ Spontanes Parkinson-Syndrom
3. Hinweisende Symptome
˘ REM-Schlafverhaltensstörungen
˘ Ausgeprägte neuroleptische Sensitivität
˘ Erniedrigter Dopamintransporter-Uptake in den Basalganglien, nachweisbar durch SPECT oder PET
4. Unterstützende Symptome
˘ Wiederholte Stürze und Synkopen
˘ Vorübergehende unklare Bewusstseinsverluste
˘ Schwere autonome Dysfunktionen, z.B. orthostatische
Hypotonie, Urininkontinenz
˘ Halluzinationen in anderen Modalitäten
˘ Systematisierter Wahn
˘ Depression
5. Gegen das Vorliegen einer DLB sprechen:
˘ Cerebrovaskuläre Erkrankung mit fokalen neurologischen
Defiziten
˘ Parkinson-Syndrom erst im schweren Stadium einer Demenz
˘ Andere Hirnerkrankungen, welche das klinische Bild erklären
Tab. 2
Differenzialdiagnose von DLB und PDD
Differenzialdiagnose von Demenzen mit
extrapyramidal-motorischen Störungen
˘ Hydrocephalus
˘ Frontotemporale Demenz
˘ Progressive supranukleäre Paralyse
˘ Corticobasale Degeneration
˘ Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
˘ Chorea-Huntington
˘ Morbus Wilson
Differenzialdiagnose von Demenzen mit visuellen
Halluzinationen
˘ Delir
˘ Demenz bei Alzheimerkrankheit
˘ Vaskuläre Demenzen
˘ Psychotische Depression
˘ Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
Differenzialdiagnose von Demenzen mit Fluktuationen
der Kognition
˘ Delir
˘ Vaskuläre Demenzen
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ó˘ CME-SCHWERPUNKT
Foto: Studer
Was vor Beginn der Therapie geklärt
werden sollte
Corticaler Lewy-Körper aus dem Neocortex eines Patienten mit DLB
Tab. 3
Kontraindikationen
Parkinson-Therapeutika
˘ Biperiden (Akineton®)
Neuroleptika (vorwiegend niederpotentente mit
sedierendem Effekt)
˘ Chlorpromazin (Chlorazin®)
˘ Levomepromazin (Nozinan®)
˘ Clozapin (Leponex®) in hohen Dosen
Trizyklische Antidepressiva
˘ Amitriptylin (Saroten®)
˘ Clomipramin (Anafranil®)
˘ Imipramin (Dofranil®)
˘ Trimipramin (Surmontil®)
˘ Doxepin (Sinquan®)
Spasmolytika
˘ Oxybutynin (Ditropan®)
Medikamente mit anticholinerger Wirkung, die bei DLB und PPD vermieden werden sollten
gibt, ist nicht das einzelne Symptom, sondern die Symptomkonstellation in Bezug auf den Schweregrad und den Verlauf
der Demenz diagnostisch wegweisend. Generell gilt, dass Symptome bei beginnender Demenz diagnostisch wertvoller sind als
in Spätstadien. Bei weit fortgeschrittenen Demenzen kommt
es zu einem hohen Grad von Überschneidungen von Symptomen, so dass eine diagnostische Zuordnung oft kaum mehr
möglich ist.
Neuroleptika-induzierte EPMS sind diagnostisch unspezifisch und können die Differenzialdiagnose fehlleiten. Visuelle
Halluzinationen treten bei Delirien unterschiedlicher Ätiologie
häufig auf, und die Demenz stellt per se einen Risikofaktor für
ein Delir dar.
Fluktuationen der Kognition sind oft bei vaskulärer Demenz
zu beobachten, jedoch häufig am Abend, bei Müdigkeit oder
nach Anstrengung und Aufregung. Solche Zusammenhänge
mit äusseren Faktoren sind für DLB und PDD untypisch.
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Das Patientenmanagement erfordert infolge der komplexen
Symptomatik eine multidisziplinäre Zusammenarbeit, welche
Patient und Angehörige bzw. Betreuende gleichermassen einbezieht. Vor Beginn einer Therapie ist die Klärung der folgenden drei Punkte hilfreich:
1. Welches sind die subjektiven Hauptbeschwerden aus der
Sicht des Patienten bzw. der Betreuenden? Für die Patienten stehen möglicherweise motorische Störungen im
Vordergrund, für die Betreuenden aber eher die neuropsychiatrischen Symptome.
2. Der Schweregrad der kognitiven, extrapyramidalmotorischen und neuropsychiatrischen Symptome sollte gut
dokumentiert werden. Nur so lassen sich Erfolg und Misserfolg der Behandlung quantifizieren. Somatische Ursachen
für eine Zustandsverschlechterung (Infektionen, Elektrolytstörungen, Schmerzen etc.) müssen ausgeschlossen werden.
3. Generell besteht bei der Komplexität der Symptomatik
eine starke Tendenz zu Polypharmazie. Dies wiederum
kann zu Interaktionen und zur Verstärkung von einzelnen
Symptomen führen. Daher ist prinzipiell eine Vereinfachung der medikamentösen Therapie anzustreben.
Tabelle 3 zeigt eine Liste von Substanzen mit anticholinerger
Wirkung, die bei DLB und PDD vermieden oder nur mit grosser Vorsicht angewandt werden sollten.
Parkinson-Medikation
Bei DLB ist eine Therapie des Parkinsonismus dann indiziert,
wenn dieser mit Funktionseinschränkungen im Alltag verbunden ist. In dieser Situation gelingt die Behandlung oft mit einer
Levodopa-/Decarboxylasehemmer-Therapie (Madopar®) oder
mit Carbidopa (Sinemet®) in minimal wirksamer Dosierung.
Ein sorgfältiges Aufdosieren ist hierbei besonders wichtig. Es
gilt die Regel «start low, go slow, keep low». Bei Patienten mit
PDD und langjährigem Morbus Parkinson ist die Situation oft
komplex und erfordert die enge Zusammenarbeit mit einem
Neurologen.
Neuroleptika
Typische Neuroleptika, welche die Dopamin-2-Rezeptoren
blockieren, sind kontraindiziert, da sie zu schweren und zum
Teil irreversiblen Nebenwirkungen wie Rigidität, Fieber, Bewusstseinstrübung, posturale Hypotonie oder Stürzen führen.
Ein klassischer Vertreter dieser Gruppe ist Haloperidol (Haldol®). Aber auch so genannte atypische Neuroleptika wie Risperidon (Risperdal®) können zu erheblichen Nebenwirkungen
führen. Am besten untersucht für Patienten mit ParkinsonSyndrom und Halluzinationen ist Clozapin (Leponex®) in niedrigen Dosen von 6,25–50 mg pro Tag. Mögliche Nebenwirkungen sind neben der seltenen Agranulozytose (regelmässige
Kontrolle des Blutbildes!) Sedation, Obstipation, orthostatische
Hypotonie und Speichelfluss. Als mögliche Alternative ist
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Quetiapin (Seroquel®) in mehreren kleineren Studien untersucht worden. In niedrigen Dosen (bis ca. 200 mg pro Tag) soll
sich die Parkinson-Symptomatik nicht verschlechtern.
Cholinesterasehemmer
Mehrere grössere Studien haben gezeigt, dass sich Cholinesterasehemmer wie Donezepil (Aricept®), Rivastigmin (Exelon®)
oder Galantamin (Reminyl®) sowohl positiv auf die Kognition
als auch auf die neuropsychiatrischen Störungen auswirken.
Insbesondere bei leichten neuropsychiatrischen Störungen, bei
denen ein Neuroleptikum indiziert wäre (z.B. visuelle Halluzinationen), ist durchaus zuerst ein Therapieversuch mit einem
Cholinesterasehemmer angebracht – einerseits wegen des deutlich geringeren Nebenwirkungspotenzials, andererseits weil
dadurch mehrere Symptomkomplexe gleichzeitig behandelt
werden, nämlich Kognition und neuropsychiatrische Symptomatik.
Antidepressiva
Dr. med. Andreas Studer
Leitender Arzt Psychogeriatrie
Geriatrisches Kompetenzzentrum Felix Platter-Spital
Burgfelderstrasse 101, 4055 Basel
E-Mail: [email protected]
Literatur:
1. McKeith IG et al.: Diagnosis and management of dementia with lewy bodies. Neurology 2005; 65 (12).
2. Mosimann U: Lewy-Körper-Demenz und Parkinson-Demenz; Klinik und Diagnostik. Swiss Medical Forum 2005; 5: 891–896.
3. Mosimann UP: Lewy-Körper-Demenz und Parkinson-Demenz: Management
und Therapie. Swiss Medical Forum 2005; 5: 919–924.
4. Cummings JL: The neuropsychiatry of alzheimers disease and related dementias, Martin Dunitz 2003.
5. Ondo WG et al.: Double blind, placebo controlled, unforced titration parallel
trial of quetiapin for dopaminergic-induced hallucinations in parkinson’s
disease. Movement Disorders 2005; 20(8): 958–963.
FAZIT FÜR DIE PRAXIS
Wie in Tabelle 3 aufgeführt, sind trizyklische Antidepressiva
obsolet. Als Alternativen bieten sich an: selektive SerotoninWiederaufnahmehemmer wie Citalopram (Seropram® oder
Cipralex®) oder Sertralin (Zoloft®). Ebenfalls in Frage kommen
Serotonin- und Noradrenalin-Aufnahmehemmer wie Venlafaxine (Efexor®). Sofern eine sedierende Wirkung erwünscht ist
(z.B. bei Schlafstörungen oder Ängstlichkeit), bieten sich Trazodon (Trittico®) oder Mirtazepin (Remeron®) an.
Therapie bei REM-Schlaf-Verhaltensstörungen
REM-Schlaf-Verhaltensstörungen sprechen oft auf tiefe Dosen
von Clonazepam (Rivotril®) an. Die Wirkung tritt üblicherwei-
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se innerhalb von zwei Wochen ein, bei ausbleibendem Effekt
sollte die Therapie gestoppt werden.
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˘ DLB und PDD können (und müssen) klinisch und pathologisch klar von anderen Demenzen, insbesondere der Alzheimerdemenz abgegrenzt werden.
˘ Die komplexe neurologische und psychiatrische Symptomatik verlangt eine sorgfältige Diagnostik und eine integrierte
individuelle Therapie mit Einbezug des Patienten und der
Betreuenden. So lassen sich unnötige Polypharmazie und
daraus folgende Nebenwirkungen minimieren.
˘ DLB und PDD weisen grosse klinische und pathologische
Ähnlichkeiten auf.
˘ Möglicherweise sind es Varianten desselben neuropathologischen Prozesses.
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