PALS Pediatric Advanced Life Support – Kurs / corso

Cusanus Akademie
Seminarplatz 2
39042 Brixen - Südtirol
Tel: 0472 832 204
Fax: 0472 837 554
[email protected]
www.cusanus.bz.it
Anmeldeformular / Scheda d‘iscrizione
PALS Pediatric Advanced Life Support – Kurs / corso
in Zusammenarbeit mit – in cooperazione con: ITS International Training Site PALS AHA/AAP American Heart
Association & American Academy of Pediatrics “PSRCS Pediatric Simulation Research Collaborative Southtyrol”
(Dr. Burkhard J. Wermter) associated to ITC International Training Center PALS AHA/AAP “IFN Institut für
Notfallmedizin (Hamburg) –
www.0-18.eu
□ 2.-3. Dez. / dic. 2014 (Deutsch / tedesco)
□ Zusatzmodul Neugeborenenversorgung - 2. Dez. 2014 08.00-10.00 Uhr / ore
Name / nome
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Nachname / Cognome
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Adresse / Indirizzo
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PLZ,Ort / CAP, città
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Telefon / telefono
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e-mail
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Geburtsdatum, -ort /
Data e luogo nascita
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Steuernr. / cod. fisc.
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Berufsbild & Fachrichtung / professione & disciplina
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Kursgebühren
Quote di participazione
PALS mit Zertifizierung AHA American
Heart Association : 490,- €
PALS con certificazione AHA American
Heart Association: 490,- €
Zusatzmodul Neugeborenenversorgung
50 €
modulo emergenze neonatali: 50 €
□ Ich brauche ein PALS-Handbuch
Leitlinien 2010 (45 € einschl. Versand)
□ ho bisogno di un manuale PALS (linee
guida 2010) (45 € incluso spedizione)
□ Ich habe ein PALS-Handbuch zur
Verfügung (Leitlinien 2010)
□ ho a disposizione un manuale PALS
(linee guida 2010)
Der Zahlungseingang gilt als endgütige
Teilnahmebestaetigung und muss baldmoeglichst bzw.
spätestens 40 Tage vor dem Kurs eingegangen sein. Bei
Absagen seitens Kursteilnehmern 30 Tagen oder
weniger vor dem Kurs kann keine Erstattung erfolgen.
Bei zu geringer Teilnehmerzahl kann der Kurs abgesagt
werden.
Il pagamento avvenuto e registrato equivale come
conferma per la participazione al corso. Il trasferimento
dovrebbere essere eseguito il più presto possibile e
almeno 40 gg. Prima del corso. Se viene disdetto la
participazione da parte del participante 30 gg. o meno
prima del corso, la quota di participazione non può
essere resituita. In caso di un numero di participanti, il
corso può essere sospeso.
Ich überweise den Gesamtbetrag von
__________ € auf das Konto der Cusanus
Akademie mit dem Verwendungszweck
PALS: Südtiroler Sparkasse Brixen
IBAN IT 08 S 06045 58220 000000267800
BIC CRBZIT2B050
Pagherò via trasferimento bancario l'importo
totale di __________ € sul conto
dell'Accademia Cusano. Indicare “PALS”:
Cassa di Risparmio di Bressasnone
IBAN IT 08 S 06045 58220 000000267800
BIC CRBZIT2B050
Ich möchte in der Cusanus Akademie übernachten / Vorrei pernottare nell'accademia
22.00 Euro: Nacht mit Fruehstueck EZ– pernottamento+prima colazione, stanza singola
Cusano:
ja /si
Anreise/Abreise: _______
nein / no
Data di arrivo/data di partenza: ____________
Mittagessen / Pranzo: 13.00 Euro : Tag/giorno 1 ( ) Tag/giorno 2 ( )
Rechnungsdaten (Name der Firma, Adresse, Steuernummer, MwSt.-Nr.) /
Data fattura (denominazione, indirizzo, Cod. Fisc., P. IVA)
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Im Sinne des Datenschutzgesetzes 675/96 nehme ich zur Kenntnis, daß meine persönlichen Daten in der Cusanus
Akademie edv-mäßig erfaßt werden. / Nel rispetto della legge sulla privacy 675/96 prendo atto che i miei dati
personali vengono gestiti dall’Accademia Cusano.
Datum / data ____________________ Unterschrift / firma _____________________