Medizinischer Jahresbericht 2004 HELIOS Kliniken GmbH

Transcription

2004
Medizinischer Jahresbericht
2004
HELIOS Kliniken GmbH
Schlossstraße 2
D - 36037 Fulda
Telefon: +49 6 61 83 39 - 5 00
Telefax: +49 6 61 83 39 - 5 99
E-Mail: [email protected]
Internet: www.helios-kliniken.de
ISBN 3-937539-06-9
Medizinischer Jahresbericht der HELIOS Kliniken GmbH
Annual Medical Report
Kompetenz in Medizin
Qualitätsführerschaft durch Qualitätsmanagement
Inhalt
VORWORT ...............................................................................................................................................
6
GLOSSAR ...............................................................................................................................................
9
ZUSAMMENFASSUNG /SUMMARY ...........................................................................................................
MITARBEITER UND FACHABTEILUNGEN.................................................................................................
2
QUALITÄTSFÜHRERSCHAFT DURCH QUALITÄTSMANAGEMENT –
DAS HELIOS-QUALITÄTSMANAGEMENT – EIN ERFOLGSMODELL ....................................................
DIE DRG-ADJUSTIERTE RELATIVE STERBLICHKEIT ALS GLOBALE ERGEBNISKENNZAHL ..........................
HELIOS-KONZERNZIELE ....................................................................................................................
QUALITÄTSSICHERUNG MIT ROUTINEDATEN: UNSERE METHODIK .................................................
DIE STERBLICHKEIT ALS QUALITÄTSZIEL .......................................................................................
NEUDEFINITION DER KONZERNZIELE 2005...................................................................................
CHOLEZYSTEKTOMIE .............................................................................................................
HERNIOTOMIE ......................................................................................................................
KOLOREKTALE OPERATIONEN BEI KARZINOM .......................................................................
SEPSIS ..................................................................................................................................
OPERATIONEN EINES AORTENANEURYSMAS...........................................................................
BEATMUNG ÜBER MEHR ALS 24 STUNDEN .............................................................................
HERZINFARKT .......................................................................................................................
HERZINSUFFIZIENZ ...............................................................................................................
PNEUMONIE .........................................................................................................................
SCHLAGANFALL ....................................................................................................................
WEITERE QUALITÄTSKENNZAHLEN .......................................................................................
MEDIZINISCHE ERGEBNISQUALITÄT UND WIRTSCHAFTLICHES ERGEBNIS ........................................
10
21
27
30
34
34
35
40
42
47
48
52
53
54
56
60
62
64
68
77
% Todesfälle
% In-hospital deaths
Prozentsatz der Todesfälle, die in der jeweiligen
Percentage of in-hospital deaths observed in
HELIOS 2004
HELIOS 2004
DRG in den HELIOS-Kliniken (2004 bzw. 2003)
the data sets of the HELIOS hospitals
bzw. der deutschen Vergleichsgruppe (Daten
(2004 or 2003) and in the German hospital
der Firma 3M für 2003) aufgetreten sind
sample (2003, 3M data) respectively
Verweildauer der vollstationären Fälle
Length of stay for inpatients cases
% Todesfälle
HELIOS 2003
HELIOS 2003
% Todesfälle
Deutschland 2003 (3M)
Germany 2003 (3M data)
Verweildauer *
Length of stay **
HELIOS 2004
HELIOS 2004
Verweildauer
Length of stay
Verweildauer der vollstationären Fälle in der
Length of stay for inpatients cases hospital
Germany 2003
deutschen Vergleichsgruppe (Daten der Firma
sample 2003 (3M data)
(3M data)
3M für 2003)
Cases per 1.000.000
Aus der 3M-Stichprobe hochgerechnete
Hospital frequency for each DRG extrapolated
Krankenhaushäufigkeit in der jeweiligen
from the 3M case sample for Germany
Fälle pro 1.000.000
Einwohner Deutschland inhabitants Germany 2003
2003 (3M)
(3M data)
DRG in Deutschland
Fälle Deutschland
Number of cases
Berechnung der in Deutschland zu erwartenden
It is calculated, how many cases in each DRG
(Hochrechnung, 3M)
Germany (extrapolation,
Krankenhausfälle pro DRG hochgerechnet aus
are to be expected in Germany (extrapolated
based on 3M data)
der 3M-Stichprobe
from the 3M data sample)
Bewertungsrelationen D Sum of cost weights D
(Hochrechnung, 3M)
DAS LEISTUNGSSPEKTRUM DER HELIOS-KLINIKEN ..........................................................................
GRUNDLAGEN DER DRG-DARSTELLUNG ............................................................................................
WICHTIGE KENNZAHLEN DER LEISTUNGSENTWICKLUNG .....................................................................
UMSATZSTÄRKSTE DRGS IN DEUTSCHLAND ........................................................................................
UMSATZSTÄRKSTE DRGS IN DEN HELIOS-KLINIKEN ........................................................................
81
81
84
88
92
Geschätzte Summe, der auf jede DRG entfal-
Sum of cost weights per DRG for all German
(extrapolation, based on
lenden Bewertungsrelationen für Deutschland
hospital cases
3M data)
(Abschläge für Belegabteilungen und andere
Zu- und Abschläge bleiben unberücksichtigt)
Geschätzte Kosten D
Total cost per DRG
Auf der Basis der hochgerechneten Summe der
Based on the sum of cost weights and the total
(in Tsd. €)
(1.000 €)
Bewertungsrelationen werden die auf die jewei-
German hospital cost the total cost per DRG is
lige DRG entfallenden Gesamtkosten in
estimated for all inpatient hospital cases in
Deutschland geschätzt
Germany
Die Methoden zur Hochrechnung der Daten auf die Gesamtfallzahl der Bundesrepublik und insbesondere zum Vergleich der Krankenhaussterblichkeiten haben wir in früheren Medizinischen Jahresberichten erläutert (siehe Medizinischer Jahresbericht 2001, Seite 154 ff.). Im vorliegenden Bericht
finden Sie nähere Erläuterungen auf den Seiten 81 ff..
Das Foto auf der Titelseite zeigt die digitale
Großfeld-Flachdetektor-Angiographie-Anlage,
* Belegungstage ohne Verlegungs- oder Entlassungstag gemäß §1 Abs. 7 KFPV 2004
** Average inpatient days excluding day of discharge
die in der HELIOS Klinik Oberwald betrieben wird. Dieses hinsichtlich der technischen
Möglichkeiten einzigartige Gerät dient vor
allem der Darstellung von Blutgefäßen.
Aufgrund des modernen Verfahrens sind die
untersuchten Patienten u. a. einer
(im Vergleich zu konventionellen Methoden)
geringeren Strahlenbelastung ausgesetzt.
Nähere Erläuterungen
siehe Seite 161 ff.
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Inhalt
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Legende zu den DRG-Tabellen
227
METHODEN DES HELIOS-QUALITÄTSMANAGEMENTS .......................................................................
VERBESSERUNG DER MEDIZINISCHEN ERGEBNISQUALITÄT: WIE HABEN WIR DAS GESCHAFFT? ...............
MEDIZINISCHER BEIRAT UND FACHGRUPPEN ........................................................................................
PEER-REVIEW-VERFAHREN ..................................................................................................................
WARUM PEER-REVIEW-VERFAHREN? ...........................................................................................
BESCHREIBUNG DES VERFAHRENS UND DER ERFAHRUNGEN AUS DEN VERGANGENEN JAHREN .......
PEER-REVIEW-VERFAHREN 2004..................................................................................................
SELBST-REVIEW-VERFAHREN ................................................................................................................
SELBST-REVIEW-VERFAHREN DER FACHGRUPPE KARDIOLOGIE, NEPHROLOGIE,
PNEUMOLOGIE UND INTERNISTISCHE INTENSIVMEDIZIN ...............................................................
SELBST-REVIEW-VERFAHREN DER FACHGRUPPE ANÄSTHESIE UND INTENSIVMEDIZIN ....................
SELBST-REVIEW-VERFAHREN DER FACHGRUPPE VISZERAL- UND THORAXCHIRURGIE .....................
ZUSAMMENFASSUNG DER ERGEBNISSE VON SELBST-REVIEWS MIT BEZUG ZUM
PERIOPERATIVEN MANAGEMENT UND ZUR INTENSIVTHERAPIE .......................................................
PATIENTENZUFRIEDENHEIT ...................................................................................................................
AUS-, WEITER- UND FORTBILDUNG .....................................................................................................
99
99
100
103
103
107
113
117
EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG ..........................................................................................................
BQS-VERFAHREN ................................................................................................................................
ANDERE EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNGSVERFAHREN .........................................................................
STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT NACH §137 SGB V ....................................................................
QSR – QUALITÄTSSICHERUNG MIT ROUTINEDATEN .............................................................................
131
131
135
136
141
MEDIZINISCHE SPITZENLEISTUNGEN.....................................................................................................
VERSORGUNG RHEUMAKRANKER KINDER.............................................................................................
HEIMBEATMUNG ..................................................................................................................................
PROJEKT TELENEUROLOGIE ..................................................................................................................
DIGITALE GROßFELD-FLACHDETEKTOR-ANGIOGRAPHIE-ANLAGE........................................................
PROJEKT ERFASSUNG UNERWÜNSCHTER ARZNEIMITTELWIRKUNGEN .....................................................
VORLÄUFIGE ERGEBNISSE .............................................................................................................
149
151
154
157
161
164
166
VERGLEICH DER G-DRG-LEISTUNGSSTRUKTUREN:
HELIOS KLINIKEN GMBH - DEUTSCHLAND ......................................................................................
170
HELIOS KLINIKEN GMBH: ADRESSEN ...............................................................................................
224
IMPRESSUM & KONTAKT .......................................................................................................................
225
LEGENDE ZU DEN G-DRG-TABELLEN ..................................................................................................
226
117
119
121
122
124
126
3
Verzeichnis von Tabellen und Abbildungen
TABELLE 1
PERSONEN PRO DIENSTART .................................................................................................
23
TABELLE 2
BETTEN PRO KLINIK UND FACHABTEILUNG ..........................................................................
24
TABELLE 3
DIAGNOSTISCHE UND THERAPEUTISCHE AUSSTATTUNG DER HELIOS-KLINIKEN 2004 .......
25
TABELLE 4
VERGLEICH DER BEOBACHTETEN VERSUS DER ERWARTETEN STERBLICHKEIT FÜR DIE
HELIOS-KLINIKEN 2004...................................................................................................
33
TABELLE 5
MEDIZINISCHE ZIELE DER HELIOS-KLINIKEN ...................................................................
44
TABELLE 6
ENTWICKLUNG DER KRANKENHAUSSTERBLICHKEIT IN DEN HELIOS-KLINIKEN BEI
VERSCHIEDENEN ARTEN VON OPERATIONEN AN DICKDARM UND REKTUM...........................
50
TABELLE 7
STERBLICHKEIT BEI HERZINSUFFIZIENZ IN DEN DRGS F62A BIS D......................................
61
TABELLE 8
STERBLICHKEIT BEI DER HAUPTDIAGNOSE PNEUMONIE NACH ICD-GRUPPIERUNG UND
ALTERSKLASSEN SOWIE NACH DRG-GRUPPIERUNG (G-DRG 2005)..................................
63
FALLZAHLEN UND TODESFÄLLE BEI ALLEN FRÜH- UND NEUGEBORENEN IN DEN
HELIOS-KLINIKEN ............................................................................................................
70
TABELLE 10 VERTEILUNG DER OPERATIONSTECHNIKEN BEI HYSTEREKTOMIEN ........................................
71
TABELLE 11 STERBLICHKEIT BEI SCHENKELHALSFRAKTUREN IN DEN HELIOS-KLINIKEN NACH
ALTERSGRUPPEN ..................................................................................................................
76
TABELLE 12 DATEN DES STATISTISCHEN BUNDESAMTES 2002 ZU STATIONÄREN FALLZAHLEN UND
BEREINIGTEN KOSTEN DER KRANKENHÄUSER.......................................................................
83
TABELLE 13 UMSATZSTÄRKSTE FALLGRUPPEN IN DEUTSCHLAND (3M-STICHPROBE) ..............................
90
TABELLE 14 UMSATZSTÄRKSTE FALLGRUPPEN IN DEN HELIOS-KLINIKEN ............................................
94
TABELLE 15 MEDIZINISCHER BEIRAT, FACHGRUPPEN UND FACHGRUPPENLEITER .....................................
102
TABELLE 16 ERGEBNISSE DES PEER-REVIEW-VERFAHRENS 2004 .............................................................
114
TABELLE 17 ERGEBNISSE DER PEER-REVIEW-VERFAHREN 2000 BIS 2004 ................................................
114
TABELLE 18 ERGEBNISSE DER PEER-REVIEW-VERFAHREN ZU SCHLAGANFALL- UND
BEATMUNGSTODESFÄLLEN DES JAHRES 2004 .......................................................................
116
TABELLE 19 ERGEBNISSE DES SELBST-REVIEW-VERFAHRENS IN DER ANÄSTHESIE UND
INTENSIVMEDIZIN ................................................................................................................
119
TABELLE 20 VERBESSERUNGSPOTENZIALE LAUT SELBST-REVIEW-VERFAHREN BEI FÜNF
ALLGEMEINCHIRURGISCHEN EINGRIFFEN .............................................................................
122
TABELLE 21 ZUORDNUNG DER OPTIMIERUNGSPOTENZIALE ZU EINZELNEN
BEHANDLUNGSABSCHNITTEN ...............................................................................................
122
TABELLE 22 TRACER DES BQS-VERFAHRENS ..........................................................................................
132
TABELLE 23 TOP-10-OPS-ZIFFERN IN DER ABTEILUNG FÜR ALLGEMEINCHIRURGIE DES
HELIOS KLINIKUMS ERFURT VOR UND NACH INHALTLICHER BEREINIGUNG .......................
138
TABELLE 24 BEISPIELE MEDIZINISCHER SPITZENLEISTUNGEN, INNOVATIVER DIAGNOSTISCHER UND
THERAPEUTISCHER VERFAHREN UND STUDIEN IM HELIOS-KONZERN ................................
150
TABELLE 25 VERBESSERUNG DER KRANKHEITSLAST BEI NEU ERKRANKTEN PATIENTEN MIT JUVENILER
IDIOPATHISCHER ARTHRITIS ................................................................................................
153
TABELLE 26 DOKUMENTIERTE MAßNAHMEN AUFGRUND VON UNERWÜNSCHTEN
ARZNEIMITTELWIRKUNGEN ..................................................................................................
167
TABELLE 27 VERGLEICH DER G-DRG-LEISTUNGSSTRUKTUREN:
HELIOS KLINIKEN GMBH – DEUTSCHLAND (MDC-ÜBERSICHT) .....................................
170
TABELLE 28 VERGLEICH DER G-DRG-LEISTUNGSSTRUKTUREN:
HELIOS KLINIKEN GMBH – DEUTSCHLAND .....................................................................
172
TABELLE 9
4
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Verzeichnis von Tabellen und Abbildungen
ABBILDUNG 1
KLINIKGRÖßEN DES HELIOS-KONZERNS IM VERGLEICH ZU DEUTSCHLAND ................
23
ABBILDUNG 2
KONZERNZIEL CHOLEZYSTEKTOMIE: ANTEIL LAPAROSKOPISCHER OPERATIONEN UND
UMSTEIGERATE ..............................................................................................................
43
KONZERNZIEL KOLOREKTALE OPERATIONEN BEI KARZINOM: ENTWICKLUNG DER
GESAMTSTERBLICHKEIT .................................................................................................
49
KONZERNZIEL SEPSIS: ENTWICKLUNG DER STERBLICHKEIT BEI SEPSIS ALS
HAUPTDIAGNOSE ..........................................................................................................
52
KONZERNZIEL BEATMUNG LÄNGER ALS 24 STUNDEN: ENTWICKLUNG DER
STERBLICHKEIT ..............................................................................................................
55
KONZERNZIEL HERZINFARKT: ENTWICKLUNG DER GESAMTSTERBLICHKEIT BEI
DER HAUPTDIAGNOSE AKUTER HERZINFARKT ................................................................
57
STERBLICHKEIT BEI DER HAUPTDIAGNOSE AKUTER MYOKARDINFARKT NACH
ALTERSGRUPPEN ...........................................................................................................
59
ABBILDUNG 8
KONZERNZIEL HERZINSUFFIZIENZ: ENTWICKLUNG DER STERBLICHKEIT .........................
60
ABBILDUNG 9
KONZERZIEL PNEUMONIE: ENTWICKLUNG DER STERBLICHKEIT BEI DER
HAUPTDIAGNOSE PNEUMONIE NACH ALTERSGRUPPEN ..................................................
62
ABBILDUNG 10 ANTEIL DER NACH ICD-10-KODIERTEN ERKRANKUNGSVARIANTEN DES SO GENANNTEN
SCHLAGANFALLS IN DEN HELIOS-KLINIKEN 2000 BIS 2005 UND IN DER
DIAGNOSESTATISTIK DES STATISTISCHEN BUNDESAMTES 2002.......................................
66
ABBILDUNG 11 KONZERNZIEL SCHLAGANFALL: ENTWICKLUNG DER STERBLICHKEIT ÜBER ALLE
ALTERSGRUPPEN BEI DER DIAGNOSE EINES HIRNINFARKTES ..........................................
67
ABBILDUNG 12 SCHEMATISCHE DARSTELLUNG DES KONTINUIERLICHEN VERBESSERUNGSPROZESSES......
106
ABBILDUNG 13 ERGEBNISSE DER PATIENTENBEFRAGUNG 2004 ..............................................................
125
ABBILDUNG 14 BEISPIEL EINER HEALTHGRADES-BEWERTUNG................................................................
143
ABBILDUNG 15 SPEKTRUM DER AM HELIOS KLINIKUM BERLIN-BUCH BETREUTEN PATIENTEN MIT
JUVENILER IDIOPATHISCHER ARTHRITIS (JIA) .................................................................
151
ABBILDUNG 16 VERBESSERUNG DER KRANKHEITSLAST BEI NEU ERKRANKTEN PATIENTEN MIT JIA .........
152
ABBILDUNG 17 STRAHLENREDUKTION BEI DER DSA DURCH VERWENDUNG DIGITALER
FLACHDETEKTOREN .......................................................................................................
163
ABBILDUNG 18 UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN AUSLÖSENDE MEDIKAMENTENGRUPPEN....
167
ABBILDUNG 19 FOLGEN VON UNERWÜNSCHTEN ARZNEIMITTELWIRKUNGEN FÜR DEN
GESUNDHEITSZUSTAND DER PATIENTEN ........................................................................
168
ABBILDUNG 20 URSACHEN VERMEIDBARER UNERWÜNSCHTER ARZNEIMITTELWIRKUNGEN.......................
168
ABBILDUNG 3
ABBILDUNG 4
ABBILDUNG 5
ABBILDUNG 6
ABBILDUNG 7
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Verzeichnis von Tabellen und Abbildungen
5
Vorwort
Der nachfolgende Medizinische Jahresbericht 2004 ist der sechste umfassende
und transparente Bericht der HELIOS Kliniken GmbH über ihr medizinisches
Leistungsspektrum. Vergleichbares gibt es leider bisher weder in Deutschland
noch Europa. Wir hören mit Freude, dass sich das eine oder andere Krankenhausunternehmen mit Ähnlichem befasst. Sogar Universitätskliniken sehen
sich hier in einem Aufholprozess.
Wir verfassen den Bericht aber nicht, um uns darzustellen. Er ist vielmehr
Teil unseres Qualitätsverbesserungsprogramms. Wir sprechen bewusst nicht
von Qualitäts„sicherungs”programm. Sichern reicht uns nicht. Wir haben
Instrumente entwickelt, die ohne zusätzliche Datenerhebungen ein sehr
wirksames Qualitätsmanagement unterstützen und über eine reine Qualitätssicherung weit hinausgehen. Wir wollen unseren Patienten einen nachweisbaren Nutzen bringen, was nur über kontinuierliche Verbesserungen möglich
6
ist, die man auch dokumentieren und veröffentlichen muss.
Die Gesellschafter und die Führungskräfte des Konzerns forcieren und unterstützen diese umfassende, auch Todesfälle einbeziehende Art der Berichterstattung. Die Erstellung dieses Berichtes wie auch seiner Vorläufer ist allen
voran auf das Werk eines Einzelnen, Herrn PD Dr. med. Thomas Mansky,
zurückzuführen. Ihm danken wir einmal mehr dafür. Sein Bericht ist und
bleibt das wesentliche Kernelement unseres Qualitätsmanagementsystems,
welches alle medizinischen Führungskräfte bei HELIOS einbindet. Ohne
deren Engagement wären die im Bericht dokumentierten Qualitätsverbesserungen nicht möglich – so wie auch deren Wirken ohne die durch unseren
Medizinischen Jahresbericht hergestellte Transparenz nicht zu solch guten
Ergebnissen geführt hätte.
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Vorwort
Wer sich die etwa dreistündige Mühe macht, den Bericht zu lesen, wird
wesentliche Entwicklungen des deutschen Gesundheitsmarktes voraussagen
können. Denn wir berichten nicht nur über HELIOS, sondern versuchen auch,
auf die Bundesrepublik Deutschland DRG-Leistungsstrukturen hochzurechnen.
Dies ist nicht die primäre Aufgabe eines privatwirtschaftlich geführten
Krankenhausunternehmens, nützt aber vielleicht unserem Staate.
Fulda, im Mai 2005
<
Ralf Michels
Dr. med. Oda Rink
Dr. med. Lutz Helmig
Hauptgeschäftsführer
Medizinischer Beirat
Aufsichtsratsvorsitzender
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Vorwort
7
8
Glossar
APR-DRG
AR-DRG
Bewertungsrelation
BPflV
BQS
CC
CMS
Case Mix Index
DRG
FEISA
FPV
All Patient Refined Diagnosis Group = von der Firma 3 M auf Basis der AP-DRGs
entwickeltes DRG-System mit verfeinerter Struktur der Untergruppen
Australisches Fallpauschalensystem; auf der Grundlage der AR-DRGs wurde
das pauschalierende, durchgängige DRG-Vergütungssystem im deutschen
Krankenhauswesen eingeführt
Cost-weight = relativer Wert einer Fallgruppe bezogen auf einen durchschnittlichen, üblicherweise mit 1,0 bewerteten Fall
Bundespflegesatzverordnung
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH
Complications and Comorbidities = Komplikationen und Begleiterkrankungen als
Ausdruck der Schweregrade im DRG-System
Centers for Medicare and Medicaid Services
(früher: Health Care Financing Administration, HCFA)
durchschnittlicher Fallschweregrad des Patientenklientels einer Abteilung/Klinik
Diagnosis Related Group = Zusammenfassung von Diagnosen und Prozeduren zu
homogenen Behandlungsfallgruppen
Forschungs- und Entwicklungsinstitut für das Sozial- und Gesundheitswesen
Sachsen-Anhalt GmbH
Fallpauschalenvereinbarung
HCUP
Healthcare Cost and Utilization Project = Programm der Agency for Health Care
and Policy Research (AHCPR) in den USA; bundesweite Datenbank für die
Gesundheitsverwaltungsdaten der einzelnen Bundesstaaten (seit 1988)
ICD
International Classification of Diseases (10. Revision) = amtlicher Katalog für die
Verschlüsselung von Haupt- und Nebendiagnosen
InEK
JCAHO
KFPV
KHBV
KHEntgG
KHG
LQS
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations
Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser
Krankenhausbuchführungsverordnung
Krankenhausentgeltgesetz
Krankenhausfinanzierungsgesetz
Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung
MDC
Major Diagnostic Category = organbezogene Gliederung der DRG zu
Hauptdiagnosegruppen
MDK
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung
MedPAR
OPS 301
PCCL
QSR
Medicare Provider Analysis and Review
Operationenschlüssel gemäß § 301 SGB V = amtlicher Katalog für die
Verschlüsselung von abrechenbaren Prozeduren
Patient Clinical Complexity Level = mathematisch ermittelter Fallschweregrad
Qualitätssicherung mit Routinedaten
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Glossar
9
Zusammenfassung
10
Summary
Der diesjährige Medizinische Jahresbericht der
The HELIOS Annual Medical Report records another
HELIOS-Kliniken ist eine Erfolgsbilanz. Das völlig
successful year. The completely new quality of care
neuartige medizinische Qualitätsmanagement der
management introduced into the HELIOS Hospitals
HELIOS-Kliniken hat zu erheblichen, messbaren
resulted in measurable improvements in the quality
Verbesserungen der Ergebnisqualität geführt.
of care.
Die HELIOS Kliniken GmbH hatte erstmals im Jahr
The HELIOS Hospitals began reporting quality of
2000 Kennzahlen der medizinischen Ergebnisqualität
care results in the year 2000. The reporting docu-
über ein selbst entwickeltes Verfahren, nämlich an-
mentation was developed from the hospital system’s
hand der primär für Abrechnungszwecke erhobenen
demographics and billing database. The database
Routinedaten aus den Klinikinformationssystemen,
has been refined over the years to yield results
gemessen. Mit diesem System, welches im Laufe der
accrued from diagnosis and procedural coding for
Folgejahre entscheidend verbessert wurde, ist es
all admitted and discharged patients. The quality
möglich, Ergebniskennzahlen für alle Krankenhaus-
control data acquisition is accomplished without any
fälle ohne zusätzlichen Erfassungsaufwand zu be-
additional encumbrances. The calculations can be
rechnen. Diese Berechnungen können nach verschie-
based on various criteria including DRG codes, dia-
denen Kriterien (DRG-Katalog, Diagnosen basierend
gnoses based on ICD codes, operations cataloged
auf ICD, Operationen gemäß OPS-Katalog und weite-
according to the OPS catalog, etc. so that a reason-
ren Daten) so erfolgen, dass ein sinnvoller Vergleich
able comparison with external databases is possible.
mit externen Daten möglich wird.
In 2000, our quality control results were average,
Die Ergebniskennzahlen des HELIOS-Konzerns hat-
when compared to available data elsewhere in Ger-
ten im Jahr 2000 ein insgesamt durchschnittliches
many. There were areas in which the company’s hos-
Bild ergeben. Es gab Bereiche, in denen der Konzern
pitals yielded substantially above average results.
durchaus erwartungsgemäß überdurchschnittlich
Certain hospitals harbored highly specialized depart-
gute Leistungen erbrachte, weil in einigen Kliniken
ments that performed accordingly. Other hospital
hierfür hochspezialisierte Zentren bestanden. In
departments performed below average. Interpreting
anderen Bereichen zeigten sich Ergebniskennzahlen,
and utilizing these data was difficult. HELIOS could
die schlechter waren als die externen Vergleichswerte.
not accept the blanket interpretation that certain
departments performed sub-optimally primarily
Entscheidend war der Umgang mit diesen Zahlen.
because the individual departments were referred
Der Konzern gab sich nicht mit der Erklärung
particularly high-risk or complicated patients.
zufrieden, dass die schlechteren Zahlen durch
Instead, we instituted an analysis of each depart-
Besonderheiten der Patientenzusammensetzung in
ment returning a suboptimal result with a newly
einzelnen Kliniken bedingt seien („schwerere Fälle“).
established peer review system that we had initia-
Umgehend eingeleitete Analysen der Problemfelder
ted. Chairmen of clinical departments from the same
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Zusammenfassung / Summary
mit einem ebenfalls völlig neu etablierten Peer-
specialties conducted audits that quickly revealed
Review-Verfahren, bei dem leitende Ärzte anderer
errors in encoding diagnoses and treatments, but
Kliniken anhand der Unterlagen die zur Diskussion
also elucidated areas in which the quality of care
stehenden Behandlungsverläufe analysierten, zeig-
warranted improvement.
ten rasch, dass neben anfänglichen Fehlern in der
Kodierung auch erhebliche Verbesserungsmöglich-
The consequences resulting from this knowledge
keiten in den medizinischen Abläufen bestanden.
base were unusual for Germany. The company’s
management resolutely decided on a policy of com-
Die Konsequenz aus diesen Erkenntnissen war un-
plete transparency, coupled with a comprehensive
gewöhnlich: Die Geschäftsführung entschloss sich,
program to improve all identified deficiencies.
die erkannten Schwachstellen mit einem umfangrei-
Several points were addressed:
chen, öffentlich weitgehend transparenten Verbesse-
• A complete, open reporting system was initiated
rungsprogramm anzugehen. Hierzu gehörten folgen-
regarding quality control data. Each clinical
de Punkte:
department chairman and each hospital manager
• Die Herstellung einer vollständigen internen
receives quality control data for each clinical
Transparenz über alle Qualitätskennzahlen. Alle
Ergebnisse werden monatlich allen leitenden
department on a monthly basis.
• External transparency became a company policy,
Ärzten, den Verwaltungsleitungen vor Ort und der
particularly regarding problem areas. The data for
Geschäftsführung zur Verfügung gestellt.
our entire hospital system are published yearly in
• Die Herstellung einer externen Transparenz über
an annual medical report to which the public has
alle wesentlichen Konzernziele, die insbesondere
complete access. In addition, the monthly data are
die Problemfelder betrafen. Diese werden jährlich
available on our internet homepage.
im Medizinischen Jahresbericht dargestellt.
• We established a process for continuous improve-
Zusätzlich werden die Ergebnisse monatlich im
ment that involves all levels of the company. The
Internet veröffentlicht.
peer review process is a part of this effort. Every
• Die Etablierung eines kontinuierlichen Verbes-
clinical department chairman, all hospital mana-
serungsprozesses, der alle Führungsebenen des
ger, and the company’s management are charged
Konzerns einschließt. Hierzu gehören unter ande-
with this mission of improving the quality of
rem die Peer-Review-Verfahren, die Verpflichtung
medical care in the HELIOS Hospitals. The clinical
der leitenden Ärzte, der Verwaltung und der Ge-
departments are organized in terms of clinical spe-
schäftsführung gemeinsam auf die Verantwortung
cialty groups. These clinical specialty groups meet
für das Erreichen der Qualitätsziele sowie eine
regularly to implement the quality control mission.
umfangreiche, auf Qualitätsverbesserungen ausge-
Within each department, monthly “morbidity and
richtete Arbeit der Fachgruppen des Konzerns. Für
mortality” conferences are held, the minutes of
alle Beteiligten ist das Erreichen der gemessenen
which are submitted to the clinical specialty
Ziele verpflichtend.
groups and are available for open review. For all
11
Bisherige Qualitätssicherungsverfahren in Deutsch-
members of the health care team, quality control
land sahen vor, dass die Ergebnisse für wenige,
has been a primary mission.
isolierte Krankheitsbilder bzw. Operationen mit
gesonderter, in der Qualität kaum kontrollierbarer
Earlier quality control efforts in Germany have been
Datenerhebung gemessen und ausschließlich an den
extremely limited. In some projects, the results for a
leitenden Arzt der jeweils betroffenen Einrichtung
few, generally isolated medical diagnoses or operati-
zurückgemeldet wurden. Weder die Fachkollegen
ve procedures were reported. The data quality could
noch die Krankenhausverwaltungen wurden über
hardly be monitored. Results were reported back to
die Ergebnisse informiert. Nach außen transparente,
individual clinical department chairmen to use at the
vergleichende Ergebnisdarstellungen gibt es weder
chairman’s discretion. Neither the chairman’s clinical
für die Fachöffentlichkeit noch für interessierte Laien.
peers, nor the manager of the hospital were made
privy to these results. Clearly, the hospital specific
12
Mit diesen Verfahren hat das Vorgehen der HELIOS
data were never made available to any medical
Kliniken GmbH keine Ähnlichkeit mehr. Wir haben
societies or to the lay public. Therefore, in most hos-
vielmehr einen nach innen und außen transparenten,
pitals the entire issue of quality control was super-
konsequent zielorientierten Qualitätsmanagement-
ficially addressed, if addressed at all, and otherwise
prozess etabliert. Dieses neue Verfahren ist auch
publicly ignored.
intern zunächst auf Skepsis gestoßen. Entscheidend
für die interne Durchsetzung und Akzeptanz waren
The HELIOS management decided to pursue a radi-
und sind folgende Punkte:
cally different course. We established a task-oriented
• Alle Beteiligten werden an auf gleiche Weise erfas-
method of quality control data acquisition. We report
sten und ausgewerteten Kennzahlen gemessen.
results of our outcome oriented quality parameters
Die Zahlen sind gegebenenfalls (nach Deanonymi-
on a monthly basis throughout the entire HELIOS
sierung in der betroffenen Abteilung) auf den ein-
Hospitals system. We make the results public for all
zelnen Fall zurückverfolgbar.
to see. Initially, our policy was viewed skeptically
• In den Peer-Review-Verfahren hat sich entgegen
and with apprehension. However, we clearly chose
anfänglicher Bedenken klar gezeigt, dass Verbesse-
the right policy. To achieve acceptance and to conse-
rungen nicht nur theoretisch, sondern auch in der
quently implement the policy, several features had
klinischen Praxis möglich sind. Falls sich in den Ein-
to be inherent:
zelfallanalysen besondere, bisher nicht berücksich-
• All participants are measured in the same fashion
tigte Konstellationen zeigen, werden gegebenenfalls
with the same uniform data points. All play by the
die Kennzahlen weiter differenziert bzw. angepasst.
same rules; the rules are fair, which enhanced
acceptance. The results, after rendering the data
Der Qualitätsmanagementprozess wird begleitet
anonymous, can be pursued down to the indivi-
durch eine intensive Diskussion der Behandlungsver-
dual cases.
• Improvements were not merely theoretical. We
learned that our results had clear-cut practical
fahren in den Fachgruppen und, wenn erforderlich,
value and that corrective measures could be, and
durch eine Erörterung der medizinischen Strukturen
subsequently have been, implemented. When the
in den Kliniken unter Begleitung durch die Fach-
data revealed unforeseeable circumstances in indi-
gruppenleiter, den Medizinischen Beirat des Konzerns
vidual clinical cases, the peer reviewers took these
und den zentralen Bereich Medizinische Entwicklung.
circumstances into consideration. Otherwise, the
In den letzten Jahren hat sich auf diese Weise ein
necessary corrections were made and if necessary,
gemeinsamer, außerordentlich kooperativer Prozess
our outcome parameters have been refined.
von Management und Medizin zur Verbesserung der
Versorgungsstrukturen etabliert.
The quality control management process features
extensive discussions about patient care practices
Unser internes Qualitätsmanagement setzt somit an
within the clinical specialty groups that are integral
Prozessen und Strukturen an. Für uns war es aber
to the peer review process. Indeed, the clinical spe-
immer wesentlich, dass nicht einfach nur Prozesse
cialty groups assign the peer reviewers. The peer re-
und Strukturen stimmen. Die diesbezüglichen Ver-
viewers conduct site visits and perform chart audits
besserungen müssen vielmehr letztlich am Ergebnis
to determine the basis of given quality problems.
gemessen werden. Es war klar, dass Erfolge hier
The specialty groups may request advice from the
nicht umgehend erreichbar sein konnten, auch wenn
medical advisory board or the central medical deve-
schon in den Jahren 2001 und 2002 deutliche Verbesse-
lopment committee of HELIOS Hospitals. However,
rungen erkennbar waren. Gerade bei den komplexe-
for the most part, they conduct their business auto-
ren Krankheitsbildern bzw. Behandlungsverfahren
nomously. In the last several years, a highly con-
zeigten sich die entscheidenden Durchbrüche des
structive cooperative process involving both the hos-
Qualitätsmanagementprogramms aber teilweise erst
pital administration and the health care professio-
im Laufe des Jahres 2003 und wurden damit 2004
nals has evolved from this peer review process that
durchgehend wirksam.
has led to improved medical care structures within
our hospital system.
Unsere Ergebnisse 2004 zeigen sowohl in den globalen
Kennzahlen als auch in Bezug auf einzelne Krank-
Our internal quality control system thus influences
heitsbilder bzw. Operationen deutliche Verbesserun-
both processes and structures. For us it was impor-
gen. Die globale, für den gesamten Konzern berech-
tant that not only processes and structures functio-
nete, anhand des DRG-Systems risikoadjustierte
ned in harmony, but also that our efforts would
relative Sterblichkeit liegt bei 0,82 (so genannte
result in measurable improvements in medical out-
Mortality Ratio). Dies bedeutet, dass die Anzahl der
come. We were aware that improvements would
Todesfälle in den HELIOS-Kliniken um 18 % niedriger
occur gradually, but were pleased when improve-
ist als sie es wäre, wenn die gleichen Fälle in einem
ments were already detected in the years 2001 and
gedachten deutschen Durchschnittskrankenhaus
2002. By 2003 and 2004, we also discerned quality
improvements in the more complicated clinical conditions and management problems. Our quality con-
13
(mit durchschnittlicher Sterblichkeit in allen Fall-
trol data for 2004 shows progress in both the quality
gruppen) behandelt würden.
of care for individual medical diagnoses and treatments and in the global picture for our institutions
Diese globale Kennzahl ist eine Orientierungsgröße
as a whole. The DRG system permits calculation of a
und im Detail sicher nicht unumstritten. Auch die
so called “mortality ratio”. For the HELIOS Hospital
Analysen einzelner Krankheitsbilder bzw. Operatio-
system, this ratio now lies at 0.82. The value means
nen zeigen aber eindringlich, dass die HELIOS-Klini-
that the number of deaths in our hospital system is
ken in den letzten Jahren erhebliche Verbesserungen
18 % lower than the mortality rate similar cases
erzielen konnten und in den weitaus meisten Berei-
could expect in an average German hospital.
chen inzwischen deutlich bessere Ergebnisse erreichen
14
als die externen Vergleichsgruppen. Bei den weniger
The mortality ratio is a crude estimate and clearly
komplexen Zielen wie der Erhöhung des Anteils
not above criticism. But nevertheless, we were plea-
laparoskopischer Cholezystektomien haben wir
sed to observe that an analysis of particular diagno-
unsere Ziele bereits seit 2002 erreicht. Auch bei kom-
ses and the results of certain operative procedures
plexen Konzernzielen wie der Senkung der Kran-
showed definite progress so that our quality values
kenhaussterblichkeit bei Patienten mit Herzinfarkt,
now reside above the mean reported for the coun-
Herzinsuffizienz und Pneumonie, bei Operationen
try’s hospitals. For goals with inherently fewer con-
von kolorektalen Karzinomen und bei Patienten mit
founding variables, such as increasing the number of
Sepsis konnten wir wesentliche Verbesserungen
laparoscopic procedures, we were able to report
umsetzen. Inzwischen sind unsere Ergebniskenn-
definitive advances already by 2002. Moreover, for
zahlen in diesen Bereichen deutlich besser als in den
medical diagnoses, such as acute myocardial infarc-
Vergleichsgruppen. In anderen Bereichen, wie z. B.
tion, congestive heart failure, and community-acqui-
bei den Geburten, der Versorgung von Neu- und
red pneumonia, for surgical procedures such as
Frühgeborenen, bei der Endoprothetik des Hüft-
colectomy, and even for more complex intensive care
und Kniegelenkes, bei vielen Eingriffen mit niedri-
unit diagnoses such as sepsis, we recorded demon-
gem Sterberisiko und bei vielen anderen Behand-
strable improvements. Our results for these condi-
lungsverfahren erreichen wir seit Jahren hervor-
tions also lie well above the national norms. In many
ragende Werte und sind zum Teil besser als der
other areas as for example pediatric diagnoses, such
Bundesdurchschnitt.
as premature births, orthopedic procedures such as
hip and knee replacements, vascular surgery and
In wenigen Bereichen verbleiben noch Problemfelder.
many others our complication rates have already
Hierzu gehört die Schlaganfallversorgung. Konzern-
been low when we started our new quality manage-
weit haben wir hier nach früher erkennbaren Proble-
ment and our results are above the national average.
men deutliche Verbesserungen erzielt, so dass sich
In some areas more improvement and additional
die Sterblichkeit insgesamt nicht mehr signifikant
efforts will be necessary. Our quality control values
and mortality rate for stroke is now not different
vom Bundesdurchschnitt unterscheidet. In einzelnen
from the national average; however, there is still
Kliniken laufen aber gerade bei dieser wichtigen
room for improvement in some of our hospitals.
Erkrankung weitere Umstrukturierungsprogramme.
Certain departments are in the process of restructu-
Wir sind überzeugt, dass wir nach Wirksamwerden
ring and we are confident that we will be able to
dieser Maßnahmen auch für diese Patienten über-
attain above average results for stroke patients as
durchschnittliche Ergebnisse erzielen werden.
well.
Für alle intern Beteiligten sind die Erfolge, die wir
We also focused our attention on particular aspects
bei der hochkomplexen Gruppe der langzeitbeatme-
of intensive care. We concentrated on improving the
ten Patienten erzielen konnten, besonders beein-
results for patients requiring long-term mechanical
druckend. Trotz der Heterogenität dieser Gruppe
ventilation. By instituting guidelines and by careful-
war es unter Beteiligung vieler Intensivmediziner
ly monitoring their application, we were able to
und intensivmedizinisch engagierter Ärzte im Kon-
achieve impressive results for this heterogeneous,
zern möglich, erhebliche Verbesserungen zu erzielen.
critically ill patient group. This success required
Wir sind überzeugt, dass gerade die in diesem Be-
close cooperation between anesthesiologists and
reich gewonnenen Erkenntnisse zur Optimierung
intensive care internists and the respective clinical
der Behandlungskonzepte und -prozesse positive
specialty groups. We predict that this endeavor will
Rückwirkungen nicht nur für diese Behandlungs-
have a positive influence on the quality of intensive
gruppe selbst, sondern für alle schwerkranken,
care that will extend well beyond mechanical venti-
intensivpflichtigen Patienten haben. Wie auch bei
lation. As a result, we expect that the quality of our
allen anderen Krankheitsbildern gilt hier, dass die
intensive care will continue to improve. The experi-
Absenkung der Krankenhaussterblichkeit der End-
ence underscored for us that the reduction of morta-
punkt eines umfangreichen Verbesserungsprozesses
lity rates is the endpoint of a complex quality mana-
ist, der in vielen vorgelagerten Bereichen zu erhebli-
gement process, which requires substantial improve-
chen Veränderungen führen muss, damit am Ende
ments in various diagnostic and therapeutic proces-
eine geringere Sterblichkeit resultieren kann.
ses to become effective.
Das kennzahlenbasierte, auf Routinedaten beruhende
Our quality control data acquisition process utilizing
Verfahren der HELIOS Kliniken GmbH findet auch
a readily available routine patient database has drawn
außerhalb des Konzerns Aufmerksamkeit. Wir wer-
outside attention. This year, we will institute a coope-
den noch in diesem Jahr mit der Firma 3M Medica
rative endeavor with the 3M Medica Company. The
eine Kooperation eingehen, um einen wesentlichen
aim will be to incorporate parts of the HELIOS soft-
Teil unserer Qualitätskennzahlen methodisch über
ware used to measure outcome parameters in the
Software von 3M Medica ohne direkte Beteiligung
software which 3 M Medica uses for it’s hospital
der HELIOS-Kliniken messbar zu machen. Auf diese
benchmarking projects. In this way, other hospitals
outside of HELIOS will be able to use this software
15
Weise können andere Kliniken, die am 3M-Bench-
to measure the same outcome parameters as we do
marking teilnehmen, ihre Zahlen nach den hier
and to compare their figures with our own. This
beschriebenen Kriterien von einem unabhängigen
comparison will be made without any access of
Anbieter auswerten lassen, ohne dass die Rohdaten
HELIOS to raw data within any of the hospitals so
oder Ergebnisse einzelner Teilnehmer den HELIOS-
that complete anonymity is assured. We are hopeful
Kliniken bekannt werden. Wir hoffen, damit der zu-
that our methodology will help to improve quality
nehmenden externen Nachfrage nach unserer Metho-
control within the entire German health care system.
dik positiv begegnen und mittelbar zur Verbreitung
ergebnisorientierter Messverfahren beitragen zu
Our methodology was responsible for the joint
können.
Quality Assurance Project (Qualitätssicherung mit
Routinedaten, QSR) together with the Scientific In-
16
Unser Verfahren war auch Ausgangspunkt des ge-
stitute of the AOK (Allgemeine Ortskrankenkassen,
meinsamen QSR-Projektes mit dem AOK-Bundes-
the largest German health insurance company) and
verband, dem Wissenschaftlichen Institut der AOK
the FEISA (a research and development institute for
(WIdO) und dem Forschungs- und Entwicklungs-
social and health care services based in the German
institut für das Sozial- und Gesundheitswesen
state of Sachsen-Anhalt). All German insurance com-
Sachsen-Anhalt (FEISA). Die Krankenkassen verfü-
panies receive information about demographical
gen aus dem DRG-Abrechnungsprozess nach § 301
data, diagnoses and procedures of each inpatient
SGB V im Kern über die gleichen Falldaten wie die
case via the electronic German DRG billing process
Kliniken. Die hier beschriebenen Kennzahlen lassen
(according to German law § 301 SGB V). Thus they
sich demnach auch aus diesem Datenbestand ablei-
can measure the same outcome parameters, which
ten. Darüber hinaus enthalten die Rechnersysteme
the hospitals can derive from these data. Moreover,
der Krankenkassen Informationen über den Krank-
unlike the hospitals and far extending the scope of
heitsverlauf eines Patienten nach einem definierten
hospital evaluations, the insurers also have access to
Startaufenthalt im Krankenhaus. Insbesondere kann
the long-term results of former hospital treatments
die Sterblichkeit über den Krankenhausaufenthalt
as a function of the admitting diagnosis and perfor-
hinaus verfolgt werden. Ferner können Wiederauf-
med procedures. Mortality and morbidity data for
nahmen, Verlegungen in andere Kliniken und Reha-
any time after discharge are particularly accessible,
bilitationseinrichtungen und weitere Kenngrößen
as are readmissions or transfers to other hospitals.
Aufschluss über die Qualität einer gesamten Behand-
As a result, we can draw comparative conclusions
lungskette geben. Experten aus den HELIOS-Kliniken
over an entire health care chain of events from these
haben wesentlich an der Definition der medizinischen
data. HELIOS experts were primarily responsible for
Kennzahlen in diesem Projekt mitgearbeitet.
the definition of medical outcome parameters within
this project. The implications of this cooperative
effort are very promising. The insurance companies
will be able to measure the short and long-term out-
Wir beschreiben im vorliegenden Bericht die Grund-
come of medical treatments from their routine data.
lagen dieses Verfahrens. Die detaillierte Darstellung
This will allow a comparison of important outcome
medizinischer Ergebnisse würde einerseits den
parameters of different health care providers.
Rahmen sprengen, war andererseits aber auch aus
Furthermore HELIOS Hospitals will be able to mea-
Termingründen zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht
sure their progress against national norms and re-
möglich. Sie wird an anderer Stelle erfolgen. Das
ceive information about long-term outcome, which
QSR-Projekt liefert Erkenntnisse auf zwei unter-
we can’t measure from our own data. An indepen-
schiedlichen Ebenen: Auf Bundesebene und für ein-
dent measurement of medical outcome by both
zelne Krankenhäuser. Bei den Krankenhäusern steht
sides, by hospitals as well as insurance companies,
die risikoadjustierte Aufbereitung der Ergebniskenn-
might also provide a new basis for quality related
zahlen im Sinne eines Qualitätsberichts im Vorder-
contracting in the future. Finally, the reluctance of
grund. Auf dieser Ebene kann das Projekt dazu bei-
German hospitals, whatever their stripe, to withhold
tragen, Qualitätsparameter konsensfähig messbar
an open sharing of their quality control data will
und damit in Zukunft eventuell im Sinne einer auch
become increasingly irrelevant because the data can
an Ergebnisqualität orientierten Vergütung verhan-
be accessed through the databases of the insurance
delbar zu machen.
companies.
Auf Bundesebene liefert das QSR-Projekt Erkennt-
In the following report, we can only describe the key
nisse, die darüber weit hinausgehen. Erstmals wer-
aspects of this very promising QSR project. The pre-
den hier ohne zusätzlichen Erfassungsaufwand
sentation of the entire results is not suitable for this
Ergebnis- und Verlaufskennzahlen von Millionen
report, although it can be accessed elsewhere. The
Krankenhausfällen vollständig zugänglich. Die Qua-
QSR project has rendered information on two dis-
lität dieser Daten ähnelt am ehesten den Daten von
tinct levels, namely the German national level and
Registern mit dem Unterschied, dass der Erfassungs-
the level of individual hospitals. For the hospitals
aufwand entfällt, die Vollständigkeit (zumindest für
the risk-adjusted results in terms of a quality control
die Gruppe der AOK-Versicherten) garantiert ist und
report is primary. On the individual hospital level,
die Ergebnisse nach Erstellung der notwendigen
this report can begin to contribute quality parame-
Software quasi sofort verfügbar sind. Ähnliche Daten
ters that are measurable, reproducible, and inter-
stehen bisher nur in den USA zur Verfügung (die so
changeable. In that way, the report can contribute to
genannten MedPAR Daten der CMS) und haben dort
the initiation of improvements and also to a develo-
die Versorgungsforschung erheblich vorangebracht.
ping quality-oriented remuneration for services.
Diese US-Daten sind aber auf Krankenhausfälle
beschränkt. Untersuchungen von Versorgungsketten
On the national level, the QSR project delivers
sind uns von dort nicht bekannt. Insofern ist das
important conclusions that transcend the national
Gemeinschaftsprojekt QSR weltweit einzigartig. Die
boundaries. For the first time in this country, we display data from millions of hospitalizations. The
reliability of these data is similar to those of a regi-
17
ersten Ergebnisse sind außerordentlich viel verspre-
stry, with the sole difference that the accessibility is
chend und werden eine neue Sicht auf die Versor-
virtually unlimited; the data are already there. The
gungswirklichkeit liefern.
completeness of the data is guaranteed, since the
bills were paid. The software for the analyses has
Der vorliegende Bericht enthält – im Gegensatz zu
been developed. Similar databases are available in
den Vorjahren – keine Auseinandersetzung mit der
the United States (MedPAR and CMS datasets).
Weiterentwicklung des DRG-Systems. Dies ist mit-
These databases have made a considerable contribu-
telbar auf das relativ späte Erscheinen des Medizini-
tion to health care services research. However, the
schen Jahresberichts 2003 zurückzuführen. Wir hat-
US data are limited to hospital cases. Our ability to
ten dort bereits alle Analysen, die den DRG-System-
follow a health care chain of events is unique. In that
wechsel von G-DRG 2004 auf G-DRG 2005 betrafen,
regard, the QSR project shows promises to make a
integriert. Da das neue System 2006 noch nicht be-
concrete contribution to health care.
kannt ist, gäbe es dem nur wenig hinzuzufügen. Wir
18
hatten in unserem letzten Medizinischen Jahresbe-
Our report is devoid of any particular discussions
richt 2003 (sowie in der F&W Nr. 6/2004, S. 558) als
about implementing the German DRG system. As
erste in Deutschland bereits im November 2004 unter
our 2003 report appeared somewhat later than plan-
anderem auf das für die Krankenhausseite sehr be-
ned, we had already taken into consideration a dis-
deutsame Problem der Absenkung der Bewertungs-
cussion of the DRG changes for 2005 and it’s conse-
relationen und die damit verbundene Liquiditäts-
quences for the hospitals in that report. Those fore-
problematik hingewiesen. Einen Vorschlag zur
seen for 2006 are not yet available for our perusal. In
Vermeidung dieses Problems bei künftigen System-
our earlier report, we drew special attention to the
umstellungen haben wir an anderer Stelle publiziert
problems inherent in the reduction of Bewertungs-
(F&W Nr. 3/2005, S. 245). Gegenwärtig zeichnen sich
relationen (relative cost weights) and the resulting
wichtige Weichenstellungen bei der Weiterentwick-
negative effects on remuneration. A potential solu-
lung des DRG-Systems ab. Die immer weiter gehen-
tion to this problem has been already addressed by
de Einbeziehung von Kostenerstattungselementen
us and published elsewhere. Currently, the German
kann zu erheblichen Fehlanreizen führen und be-
DRG system goes through an important phase of it’s
droht die prinzipielle Funktionsfähigkeit des Systems.
development. Beginning in 2005 the system will
Auch hierzu werden wir uns an anderer Stelle
influence hospital budgets directly. Further develop-
detailliert äußern.
ments of the DRG system will have to be closely
watched. The continued emphasis on integrating fee
Das in diesem Bericht vorgestellte Qualitätsmanage-
for service payment elements into the system may
mentsystem ist richtungweisend. Die in den nachfol-
lead to negative incentives on the part of health care
genden Kapiteln veröffentlichten Zahlen sagen mehr
providers and could threaten the functioning of the
aus als alle theoretischen Erörterungen und verdeut-
system. We will address these issues in separate
lichen die Wirksamkeit unseres Qualitätsmanage-
publications.
mentprozesses. Die HELIOS-Kliniken befassen sich
What have we learned from our experience? We set
im Qualitätsmanagement nicht mit Nebenkriegs-
up a system of data acquisition that serviced our
schauplätzen, sondern mit den für die Versorgung
needs. We took the first dramatic step of self-evalua-
wichtigsten Krankheitsbildern und Operationen und
tion. We took the second dramatic step of open dis-
hier wiederum besonders intensiv mit dem für die
closure. We took the third dramatic step of instituting
Patienten mit Abstand wichtigsten Ergebnis: Der
peer review correctional processes. We monitored
Sterblichkeit. Wir sind stolz auf das Erreichte und
the results. We incorporated our expertise with the
werden auch die neu zum Konzern hinzukommen-
German heath care delivery system for the expressed
den Kliniken rasch in unser Qualitätsmanagement
purpose of overall improvement. Numerous steps in
integrieren.
this process were uncomfortable. However, the gains
were worth it. The entire process has altered our
Die Erfolge wären ohne die äußerst engagierte
thinking in that quality is no longer merely our goal.
Mitarbeit sehr vieler Beteiligter aus dem gesamten
Quality is our job.
Konzern nicht möglich gewesen. All denen, die zum
Gelingen dieses Prozesses beigetragen haben, sei an
We believe that the quality care management system
dieser Stelle ausdrücklich gedankt.
we present in this report sets a direction for the future. The numerical data we present in the ensuing
sections go far above-and-beyond platitudes and
speculations. They underscore the effectiveness of
our quality control management process. The HELIOS
Hospitals concern themselves with quality care
management not as a secondary event, but rather as
a primary process. Our mission is to optimize the
medical and surgical care of our patients. Mortality
figures are perhaps not the most pervasive numbers;
however, they are the bottom line. We are proud of
what we have achieved. However, we are well
aware of the challenges that lie ahead. Without the
active cooperation of all the HELIOS Hospitals
health-care team, these improvements and these data
would not have been possible. They are well aware
of our commitment to excellence and the authors of
the report thank each and every team member.
19
Mitarbeiter & Fachabteilungen
Die HELIOS Kliniken GmbH beschäftigte im Berichtsjahr 2004 insgesamt
16.883 Mitarbeiter und 867 Auszubildende in verschiedenen Berufen (siehe
Tabelle 1). Nach wie vor stellen die Pflegekräfte mit 34,8 % der Beschäftigten
die größte Personalgruppe. Die 17.750 Mitarbeiter der verschiedenen Professionen versorgten 334.074 Patienten stationär. Dazu standen 9.221 akutstationäre Planbetten zur Verfügung (siehe Tabelle 2). Zusätzlich werden im
Konzern insgesamt 312 Rehabilitationsbetten (Schwerpunkte Geriatrie und
Herzkreislauf/Gefäßerkrankungen) vorgehalten. Die Zahl der Betten pro
Haus lag zwischen 46 (HELIOS Klinik Volkach, fachchirurgisches Belegkrankenhaus) und 1.431 Betten (HELIOS Kliniken Schwerin, Akutkrankenhaus
der Maximalversorgung).
Das Versorgungsspektrum reicht von Akutkrankenhäusern, die in der Gruppe
bei weitem überwiegen, über akutmedizinische Fachkliniken bis hin zu Rehabilitationseinrichtungen, die eng mit akutmedizinischen Versorgungsbereichen
kooperieren. Im Jahr 2004 sind die HELIOS Kliniken Schwerin und das HELIOS
Klinikum Emil von Behring neu in den Konzern aufgenommen worden. Mit
den HELIOS-Kliniken Berlin-Buch, Erfurt, Schwerin und Wuppertal führen
wir vier Krankenhäuser der Maximalversorgung in eigener Trägerschaft.
Mit dem HELIOS Klinikum Emil von Behring ist ein hochspezialisiertes, vor
allem pneumologisch und orthopädisch ausgerichtetes Krankenhaus mit
Maximalversorgungscharakter hinzugekommen.
„Ich hatte sofort ein ganz anderes Gefühl“
Jens Schröder litt sehr unter seiner chronischen Übermüdung. Als er beinahe einen Unfall verursachte, weil er am Steuer für Sekunden einschlief, überwies ihn sein
behandelnder Arzt in das Schlaflabor der HELIOS Kliniken Schwerin. Hier wurden in einer Untersuchungsnacht bis zu 76 Atempausen (Apnoen) pro Stunde
gezählt und ein Sauerstoffmangel durch Schlafapnoe diagnostiziert. Die Ärzte der HELIOS Kliniken Schwerin verordneten dem 31-jährigen Kellner eine Atemmaske
mit „Continuous positive airway pressure“ (CPAP), welche zurzeit die effektivste Methode zur Behandlung der Schlafapnoe darstellt. Schon nach der ersten Nacht
mit CPAP fühlte er sich ausgeschlafen und viel ausgeruhter. „Ich hatte ein ganz anderes Gefühl und bin sehr zufrieden“, sagt Herr Schröder, der sehr positiv von
der schnellen Besserung seiner Schlafstörungen überrascht war.
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Mitarbeiter & Fachabteilungen
21
Hinsichtlich der Bettenkapazität dominieren im Konzern die Fachgebiete
Innere Medizin und Allgemeinchirurgie. Gemessen an der Bettenzahl sind
die Bereiche Pädiatrie, Gynäkologie und Orthopädie weitere Versorgungsschwerpunkte, wobei unsere geburtshilflichen Abteilungen trotz der bundesweit weiterhin rückläufigen Geburtenrate ihre Entbindungsfallzahlen halten
konnten. Mit der Carl-Friedrich-Flemming-Klinik in Schwerin kamen
317 weitere psychiatrisch-psychosomatische Betten (inklusive Kinder- und
Jugendpsychiatrie sowie Tagesklinik) zum Konzern. Die akutmedizinische
Kompetenz des Unternehmens profitiert entscheidend von der großen Breite
der vorgehaltenen Fachabteilungen, die nahezu alle klinischen Disziplinen
bis hin zu hochspezialisierten Fachrichtungen (z. B. die Herzchirurgie) umfasst.
22
Klinikgrößen des HELIOS-Konzerns
im Vergleich zu Deutschland
1.000 und mehr
Bettenklassen
HELIOS 2004
Bund 2003
600 bis 999
300 bis 599
150 bis 299
0 bis 149
0%
5%
10 %
15%
20 %
25%
30 % 35 % 40 %
45%
Anteil Akutkrankenhäuser
Abbildung 1
(Quelle: Daten des Statistischen Bundesamtes 2003, Fachserie 12, Reihe 6.1)
23
Personen pro Dienstart
Dienstart
Anzahl
Anteil in %
Ärztlicher Dienst
2.398
14,20
Pflegedienst
5.874
34,79
Medizinisch-technischer Dienst
2.431
14,40
Funktionsdienst
1.939
11,48
210
1,24
1.650
9,77
357
2,11
Klinisches Hauspersonal
Wirtschafts- u. Versorgungsdienst
Technischer Dienst
Verwaltungsdienst
1.465
8,68
Sonderdienst
80
0,47
Personal der Ausbildungsstätten
57
0,34
422
2,50
16.883
100,00
Sonstiges Personal
HELIOS-Konzern
Auszubildende
867
HELIOS-Konzern insgesamt
Im Konzern tätige Belegärzte
17.750
103
Stand: 31.12.2004
Tabelle 1
40
Geriatrie
50
Pädiatrie inkl. Neonatologie
45
95
Kinderchirurgie
16
38
Chirurgie
122 86
70 124 355 75
20
30
55
56
30
35
43
35
72
96
70
50
50
50
124
90 165 56
30
53
36
Orthopädie
49
70 118
46 209
2.157
22
22
110
4
53
20
50
75
40
5
35
76
50
10 100 38
20
23
40
25
65
13
Augenheilkunde
24
38
Neurologie
25
40
Psychiatrie
60
Kinder- und Jugendpsychiatrie
33
24
30
5
44
37
20
16
42
64
56
45
303
2
20
550
20
35
172
82
81
288
70
214
344
34
40
111
22
60
41
6
62
28
70
Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie
22
85
395
578
60
8
22
Separate Intensivbetten1
80
50
27
Strahlenheilkunde
58
15
18
Nuklearmedizin
104
66
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
9
50
42
Gynäkologie/Geburtshilfe
2
40
Schwerbrandverletzte
68
16
30
32
15
137
42
50
184
17
39
5
132
4
4
Schmerztherapie
6
Palliativmedizin
Akutbetten pro Klinik
521
50
Psychosomatik
8
669
86
76
1.071 623 174 140 189 472 130 1.240 341 168 177 105 218 172 150 420 1.431 151
davon Intensivbetten insgesamt 32
Betten pro
Fachbereich
200
35
65 135 21 130 82 168 58
32
Urologie
Dermatologie
2.611
40
94
167 202 80
Neurochirurgie
Psychiatrische Tagesklinik
Zwenkau
284
Herzchirurgie
24
*Wuppertal
*Volkach
*Titisee-Neustadt
*Schwerin
*Schwelm
35 100 86
*Schkeuditz
*Müllheim
Kitzbühel
86
*Leisnig
*Hünfeld
*Erfurt
*Breisach
60 210 45 225 110
*Grebenhain
*Gotha/Ohrdruf
*Leipziger Land
*Bochum
30
Physiotherapie/Naturheilverfahren
55
*Emil v. Behring
194 256 70
*Berlin-Buch
Berching
*Bad Schwartau
21
*Bleicherode
175
*Blankenhain
Innere Medizin
*Bad Nauheim
Sortierung
nach der Bundespflegesatzverordnung
*Aue
Betten pro Klinik und Fachabteilung
102 29
2
6
22
44
9
8
6
5
13
71
6
46
6
5
13
967
9.221
58
413
Rehabilitationsbetten
pro Klinik
170
62
80
Stand 31.12.2004
* Die vollstationären Fälle 2004 dieser Kliniken sind in der DRG-Auswertung enthalten.
1
Nur nach Krankenhausplan separat ausgewiesene Intensivbetten (nach Bundesländern unterschiedlich behandelt)
Tabelle 2
312
Wuppertal
Volkach
Titisee-Neustadt
Schwerin
Schwelm
Schkeuditz
Müllheim
Leisnig
Leipziger Land
Kitzbühel
Hünfeld
Grebenhain
Gotha/Ohrdruf
Erfurt
Breisach
Bochum
Bleicherode
Blankenhain
Emil von Behring
Berlin-Buch
Berching
Bad Schwartau
Bad Nauheim
Aue
Diagnostische und therapeutische
Ausstattung der HELIOS-Kliniken 2004*
Computertomographie (CT)
Magnetresonanztomographie (MRT)
Kardio-MRT
Positronenemissionstomographie (PET)
Herzkatheterlabor
Stressechokardiographie
Angiographie
Thrombolyse
Bodyplethysmographie
25
Endoskopische Retrograde Choleangiopankreatographie (ERCP)
Video-Kapselendoskopie
Bestrahlung
Stereotaktische Bestrahlung
Szintigraphie/Nuklearmedizin
Radiojodtherapie
Elektroenzephalogramm (EEG)
Schlaflabor
Kinderschlaflabor
Stroke-Unit
Dialyse
Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
Physiotherapie
Logopädie
Ergotherapie
Schmerztherapie
Eigenblutspende
Gruppenpsychotherapie
Einzelpsychotherapie
Psychoedukation
* in Anlehnung an die Vorgaben der Anlage zur Vereinbarung gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V (strukturierter Qualitätsbericht)
2004 an der Klinik vorhanden
2004 in Kooperation mit niedergelassenem Arzt, Krankenhaus oder anderer Einrichtung erbracht
Tabelle 3
2004 in Vorbereitung
Qualitätsführerschaft durch
Qualitätsmanagement
Das HELIOS Qualitätsmanagement –
Ein Erfolgsmodell
Der diesjährige Medizinische Jahresbericht der HELIOS Kliniken GmbH ist
eine Erfolgsbilanz besonderer Art:
Nach allen uns vorliegenden Kennzahlen, die wir in diesem Bericht in wesentlichen Auszügen veröffentlichen, konnten wir 2004 durchgreifende Fortschritte
bei der medizinischen Ergebnisqualität erzielen. Sowohl in den eher gröberen,
globalen Kennzahlen als auch bei den Konzernzielen sowie in den sehr detaillierten Auswertungen einzelner Krankheitsbilder in über 400 weiteren Kennzahlen zeigen sich deutliche Verbesserungen gegenüber den Vorjahren. In fast
allen Bereichen sind unsere Ergebnisse besser als die der Krankenhäuser im
Bundesdurchschnitt.
Die HELIOS-Kliniken konnten damit im Jahr 2004 die Früchte des seit dem
Jahr 2001 laufenden, für Deutschland beispielhaften Qualitätsmanagementprogramms ernten.
Was sind die Gründe für diese Verbesserungen? Die HELIOS-Kliniken haben
im ersten Medizinischen Jahresbericht 1999 bei einigen Krankheitsbildern
Mängel in wichtigen Qualitätskennzahlen festgestellt. Die Sterblichkeit war
damals zwar insgesamt über alle Krankheitsbilder befriedigend (d. h. sie lag
im Bundesdurchschnitt), sie lag aber bei einigen Erkrankungen deutlich über
dem Bundesdurchschnitt. In den internen Diskussionen wurden zunächst Besonderheiten im Patientenspektrum dafür verantwortlich gemacht („schwerere
Fälle“). Nähere Analysen zeigten aber, dass einerseits Kodierprobleme, andererseits allerdings auch erkennbare Qualitätsmängel in einzelnen Kliniken zu
„Gut aufgehoben“
Die schwangere Erzieherin Diana Schild litt unter stark erhöhtem Blutdruck, so dass sie in der 30. Schwangerschaftswoche vorzeitig per Kaiserschnitt entbunden
werden musste. Zuvor hatten die Ärzte der HELIOS Kliniken Schwerin die Lungenreifung ihres Kindes mit Medikamenten eingeleitet. Mit einem Geburtsgewicht
von 1130 Gramm musste ihr kleiner Sohn Pascal auf der Neugeborenenintensivstation medizinisch versorgt werden. Inzwischen ist er sieben Wochen alt, wiegt fast
zwei Kilogramm und wurde auf die Frühgeborenen-Nachsorgestation verlegt.
Diana Schild ist dankbar für die liebevolle Betreuung des kleinen Patienten und freut sich sehr, dass Pascal so gute Fortschritte macht.
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Qualitätsführerschaft durch Qualitätsmanagement
27
diesem Ergebnis geführt hatten. Der Konzern hatte daraufhin ein ungewöhnliches Programm zur Verbesserung der Qualität in Angriff genommen. Hierzu
gehörte unter anderem die Entscheidung, alle Ergebnisse, insbesondere aber
gerade die schlechten, zu veröffentlichen und für diese – öffentlich – Konzernziele zur Verbesserung zu definieren. Parallel wurden intern die Strukturen
zur Verbesserung der Qualität geschaffen (vgl. Seite 99 ff.).
Rückblickend lassen sich folgende Erfolgsfaktoren festhalten:
• Die Veröffentlichung aller, auch der schlechten Ergebniskennzahlen verbunden mit einer kompletten internen Transparenz hat die Bemühungen zur
Verbesserung forciert und einen internen Qualitätswettbewerb ausgelöst.
Im Gegensatz zu den offiziellen Qualitätssicherungsverfahren erhält in den
HELIOS-Kliniken nicht nur der betroffene Chefarzt selbst seine Ergebnisse,
sondern alle Chefärzte des Konzerns sowie alle Geschäftsführungsebenen.
28
• Das Qualitätsmanagement ist nicht allein Sache der Ärzte. Die Verwaltungsleiter und alle Geschäftsführungsebenen sind für die Qualitätsergebnisse
mitverantwortlich.
• Das Kennzahlensystem wurde ergänzt durch ein internes Peer-Review-Verfahren, in dem bei auffälligen Ergebnissen vor Ort anhand der Aktenlage
Problemfälle untersucht, Schwachstellen analysiert und gegebenenfalls Verbesserungsmaßnahmen definiert und umgesetzt werden.
• Die anfänglich bestehende erhebliche Skepsis hinsichtlich der Kennzahlen
(„keine hinreichende Risikoadjustierung, schwere Fälle werden nicht erkannt“) konnte gerade aufgrund der Einzelfallanalysen vor Ort durchbrochen werden.
• Das Verfahren wird insbesondere von den beteiligten Ärzten akzeptiert
und – im Gegensatz zu vielen der laufenden externen Qualitätssicherungsaktivitäten – als Auseinandersetzung mit tatsächlicher medizinischer
Qualität verstanden.
HELIOS Klinikum Aue
Akutkrankenhaus der Schwerpunktversorgung im
• Die Methodik der Auswertung auf der Basis von Routinedaten ist für alle
Westerzgebirge, Akademisches Lehrkrankenhaus der
Beteiligten das beste Verfahren. Die auf Routinedaten basierenden Analysen
Medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus der
sind vollständig, behandeln alle betroffenen Kliniken methodisch gleich und
Technischen Universität Dresden
verursachen vor allem keinen zusätzlichen Erfassungsaufwand.
• Die relevanten Ergebniskennzahlen sind nicht von der (Daten-)Erfassung
abhängig. Kennzahlen, die von der Vollständigkeit der Erhebung bei den
Betroffenen abhängen, werden in der Regel nicht angewandt. Dadurch wird
vermieden, dass „der Ehrliche der Dumme“ ist. Aus diesem Grunde kommt
der Sterblichkeit eine zentrale Position im Kennzahlensystem zu.
• Der Fokus des Qualitätsmanagements liegt auf den medizinischen Ergebnissen. Die Verbesserung der Strukturqualität ist dabei „Mittel zum Zweck“,
aber niemals Selbstzweck. Damit hebt sich die Qualitätsstrategie der
HELIOS-Kliniken von vielen offiziellen Verfahren (z. B. Zertifizierung) ab,
in denen die Strukturqualität ohne Ergebnisbezug im Vordergrund steht.
• Die Auswahl der Schwerpunkte für eine Qualitätsverbesserung betraf und
betrifft wesentliche, zum Teil sehr komplexe Krankheitsbilder, bei denen
Qualitätsprobleme verschiedener Art auftreten können bzw. sichtbar werden.
Eine Verbesserung der Sterblichkeit bei diesen Erkrankungen bzw. Prozeduren macht eine umfassende Qualitätsverbesserung der Behandlungsabläufe
zwingend erforderlich.
Die HELIOS-Kliniken haben in einem modernen, in Deutschland bisher einmaligen Qualitätsmanagementprozess ihre Qualität nicht nur für Außenstehende transparent gemacht, sondern deutlich verbessert. Wir freuen uns,
dass im letzten Jahr andere Kliniken und Klinikketten begonnen haben, einige
unserer Kennzahlen (die HELIOS-Konzernziele) in gleicher oder abgewandelter Art ebenfalls für die Darstellung ihrer Qualität einzusetzen. Entscheidend
sind allerdings nicht die Kennzahlen allein, sondern der gesamte auf Optimierung der medizinischen Ergebnisqualität zielende Prozess des Qualitätsmanagements. Wir stehen dem Qualitätswettbewerb offen gegenüber und werden
unsere Konzernziele und einige weitere Kennzahlen über unabhängige Partner
auch für Dritte zugänglich machen, so dass zukünftig andere Krankenhäuser
ihre Ergebnisse in Form der HELIOS-Kennzahlen darstellen können. Eine
(faktische) Standardisierung dieses Systems halten wir für sinnvoll.
29
Die DRG-adjustierte relative Sterblichkeit
als globale Ergebniskennzahl
Die Sterblichkeit in verschiedenen Krankenhäusern ist nicht direkt vergleichbar. Es versteht sich, dass in einer gedachten Klinik, in der nur Leistenbrüche
operiert werden, die Sterblichkeit erheblich niedriger sein muss als beispielsweise in einer Klinik, die schwer herzkranke Patienten behandelt und möglicherweise auch Herzoperationen durchführt. Die prozentuale Gesamtsterblichkeit ist hier nicht vergleichbar.
Um die Sterblichkeit beurteilbar zu machen, muss für die beiden gedachten
Kliniken die tatsächliche (beobachtete) Sterblichkeit der Anzahl an Todesfällen
gegenübergestellt werden, die beispielsweise im deutschen Durchschnitt bei
der Behandlung einer gleichen Anzahl vergleichbarer Erkrankungen zu erwarten wäre. Man spricht vom Vergleich der beobachteten mit der erwarteten
30
Krankenhaussterblichkeit. Bildet man daraus einen Quotienten (beobachtet/
erwartet), so liegt das Ergebnis einer Klinik unter 1, wenn weniger Patienten
als im Durchschnitt versterben und über 1 bei höherer Sterblichkeit.
Das Verfahren hat den Vorteil, dass es vergleichsweise leicht verständliche
Kennzahlen liefert. Das Hauptproblem liegt allerdings in der Bildung der
Krankheitsgruppen. Einerseits ist die Krankenhaussterblichkeit nicht für alle
Krankheitsbilder ein geeigneter Qualitätsparameter (1), andererseits müssen
die Gruppen medizinisch hinreichend gut vergleichbar sein und der Zielparameter (hier Sterblichkeit) darf nicht Teil der DRG-Gruppierungslogik sein (2).
Zu (2): Das DRG-System in seiner deutschen Variante erfüllt die Bedingung
der Vergleichbarkeit nur unzureichend. Für viele DRGs ist die Sterblichkeit
selbst ein Gruppierungsparameter. Derartige Gruppen sind für Sterblichkeitsvergleiche nicht geeignet. Würde man im Extremfall alle Todesfälle eines
HELIOS William Harvey Klinik Bad Nauheim
Fachkrankenhaus für Gefäßkrankheiten
rund 30 km nördlich von Frankfurt/Main
Krankheitsbildes in eine DRG gruppieren und alle Überlebenden in eine
andere, so hätten alle Krankenhäuser bei dieser Krankheit DRG-bezogen die
gleiche Sterblichkeit (definitionsgemäß in der einen Gruppe immer 100 %, in
der anderen immer 0 %).
So extrem wie in diesem Beispiel ist die Gruppentrennung meist nicht. Im
deutschen G-DRG System werden aber beispielsweise bei manchen
Erkrankungen alle Todesfälle in den ersten Tagen (z. B. DRG P01Z bei Neugeborenen oder B70C bei Apoplex) aus aufwandsbezogenen Gründen in eine
DRG gruppiert. Dies macht nicht nur diese DRGs, sondern alle damit zusammenhängenden Fallgruppen (hier z. B. alle Neugeborenen-DRGs) für Sterblichkeitsvergleiche unbrauchbar. Ähnliches gilt z. B. für 1-Tages-Fallgruppen
bei schweren Krankheitsbildern. Diese enthalten einen erheblichen Teil der
Sterbefälle, so dass die Sterblichkeit pro Schweregradgruppe verzerrt wird.
In den USA wird daher für Sterblichkeitsvergleiche das APR-DRG-System
eingesetzt, bei dem derartige Gruppendefinitionen vermieden werden
(grundsätzlich ist bei diesem System die Sterblichkeit selbst, die es mit Hilfe
des Systems zu bewerten gilt, kein Gruppierungsparameter). In den USA ist
die Nutzung dieses Systems für adjustierte Globalvergleiche der Sterblichkeit
weit verbreitet (vgl. z. B. die vor allem an die Laienöffentlichkeit gerichtete
Publikation „America’s Best Hospitals“ von US News and World Report,
www.usnews.com/usnews/health/hosptl/tophosp.htm; daneben aber auch
in fachspezifischen Analysen z. B. der Krankenhausgesellschaften der Bundesstaaten usw.). Dieses System ist derzeit wegen der anderen Kodierbasis leider
nicht auf Deutschland übertragbar.
Zu (1): Nicht bei allen Krankheitsbildern ist die Krankenhaussterblichkeit ein
Outcome-Parameter. Bei nichtoperativen Tumorfallgruppen beispielsweise
wäre zwar die Langzeitsterblichkeit ein Outcome-Kriterium. Die Krankenhaussterblichkeit hängt aber davon ab, in welchem Verhältnis Patienten im
finalen Tumorstadium gegenüber solchen in einem frühen diagnostischen
oder therapeutischen Stadium aufgenommen werden. Wenn z. B. die Chemotherapien überwiegend ambulant durchgeführt werden, ist unter den stationären Fällen der Anteil moribunder Patienten (und damit die Sterblichkeit)
höher. Existiert im Umfeld der Klinik z. B. ein Hospiz, ist der Anteil der
Sterbefälle niedriger. Insgesamt sagt hier die Sterblichkeit nichts über die Behandlungsqualität aus, sondern ist ein Ergebnis der jeweiligen Organisation
der Behandlungsabläufe. Anders ist dies bei operativ behandelten Tumorfällen:
Selbst bei vom Ansatz her palliativen Operationen (d. h. bei Operationen, die
die Beschwerden lindern, aber wegen der Ausdehnung der Krankheit nicht
mehr heilen können) muss die unmittelbare Krankenhaussterblichkeit niedrig
liegen, da sonst eine Operationsindikation nicht zu vertreten wäre.
31
Als Ergebnis der genannten Überlegungen klassifizieren wir bereits seit dem
Medizinischen Jahresbericht 2001 die DRGs für die Sterblichkeitsanalyse in
drei Kategorien (siehe die Typ-Kategorie in Tabelle 28):
: Bei diesen DRGs ist ein Vergleich der Sterblichkeit aus unserer Sicht in
erster Näherung sinnvoll, auch wenn möglicherweise nicht alle für die
Risikoadjustierung wesentlichen Faktoren berücksichtigt sind.
: Bei diesen DRGs wäre ein Vergleich der Sterblichkeit medizinisch zwar interessant. Aufgrund der entweder weit gefassten DRG-Definition („Andere
Erkrankungen des ...“) oder der Bildung von expliziten DRGs für Sterbefälle
(siehe oben) sind aber die DRGs technisch für Vergleiche nicht geeignet.
: Bei diesen DRGs ist ein Vergleich der Sterblichkeit aus medizinischen
Gründen nicht sinnvoll bzw. sagt nichts über die Qualität der Behandlung
32
aus (insbesondere konservative Tumorfallgruppen).
Vergleichsdaten zur Krankenhaussterblichkeit pro DRG erhalten wir derzeit
nur aus den Benchmarkprojekten der Firma 3M Medica. Aus diesen steht den
teilnehmenden Kliniken die aggregierte Statistik der DRGs mit Sterblichkeit
aus 327 deutschen Krankenhäusern mit 4,1 Millionen Fällen zur Verfügung.
Die derzeit aktuellsten Vergleichsdaten stammen aus dem Jahr 2003, sind
aber nach G-DRG 2005 gruppiert. Die Tabelle 28 enthält die von 3M gemessene Sterblichkeit pro DRG. Das InEK (Institut für das Entgeltsystem im
Krankenhaus gGmbH) veröffentlicht bisher leider nicht die Statistik der
Entlassungsgründe pro DRG (darunter die Sterblichkeit) aus den nach § 21
KHEntG erhobenen Daten. Darüber hinaus stellt das InEK bislang nur die
Auswertungen nach dem jeweiligen Abrechnungssystem des Auswertungsjahres zur Verfügung (d. h. Daten 2003 nach G-DRG 1.0, Daten 2004 nach
G-DRG 2004). Eine Vergleichsstatistik für das aktuelle System (hier G-DRG
HELIOS Agnes Karll Krankenhaus Bad Schwartau
Akutmedizinisches Belegkrankenhaus
unweit der Ostseeküste
2005) fehlt bzw. erscheint erst mehr als ein Jahr nach unserem Bericht.
Insofern stellen die Daten aus den 3M-Auswertungen die derzeit beste Vergleichsbasis dar. Die 3M-Stichprobe enthält Daten vieler deutscher Universitätskliniken. Krankenhäuser der Maximalversorgung sind in dieser Stichprobe überrepräsentiert. Hinsichtlich der Qualitätsparameter sollte es sich
daher eher um eine überdurchschnittlich gute Vergleichsbasis handeln.
Zum adjustierten Vergleich der Sterblichkeiten müssen die Todesfälle pro
DRG berechnet und der Anzahl der erwarteten Todesfälle für diese DRG
gegenübergestellt werden.
Beispiel: In DRG H14B (laparoskopische Cholezystektomie) wurden in
den HELIOS-Kliniken 1.818 Fälle behandelt. Es trat kein Todesfall auf
(beobachtete Sterblichkeit 0). Die Vergleichssterblichkeit beträgt 0,0622 %.
Für die 1.818 Behandlungsfälle läge demnach die zu erwartende Sterblichkeit bei 1,13 Fällen. Summiert man über alle DRGs die beobachtete und die
erwartete Sterblichkeit auf, so erhält man die fallgruppenadjustiert vergleichbare Sterblichkeit.
Ein Vergleich der prozentualen Gesamtsterblichkeit verschiedener Stichproben ist dagegen nicht zulässig, da er die unterschiedlichen Fallstrukturen
nicht berücksichtigt (eine Klinik, die nur Herniotomien durchführt, hätte
bei dieser Darstellung natürlich eine bessere Sterblichkeit als beispielsweise
33
ein Traumazentrum; in der DRG-adjustierten Darstellung werden diese
Unterschiede dagegen korrigiert). Wir beobachten derzeit bei anderen
Klinikgruppen, dass nicht adjustierte Sterblichkeiten verglichen werden.
Dies halten wir methodisch nicht für zulässig.
Bei Anwendung dieses Verfahrens ergeben sich für die HELIOS-Kliniken die
in Tabelle 4 dargestellten Ergebnisse.
Fallgruppen
Fälle
Alle Fälle
Beobachtete
Erwartete
Mortality
Sterblichkeit
Sterblichkeit
Ratio
6.262
7.651
0,82
328.671
Vergleichbare Fälle
235.205
2.668
3.239
0,82
Technisch nicht vergleichbare Fälle
54.555
1.633
1.773
0,92
Medizinisch nicht vergleichbare Fälle
38.911
1.961
2.638
0,74
Tabelle 4: Vergleich der beobachteten versus der erwarteten Sterblichkeit für die HELIOS-Kliniken 2004
In allen Kategorien liegt die beobachtete Sterblichkeit in den HELIOS-Kliniken deutlich unter den Vergleichswerten. Insbesondere in der Kategorie der
aus unserer Sicht in erster Näherung vergleichbaren Fallgruppen zeigt sich
mit einem Sterblichkeitsverhältnis von 0,82 ein hervorragendes Ergebnis.
Dieser Wert entspricht beispielsweise der Mortality Ratio, die in den USA
viele der als Spitzenkliniken eingestuften Zentren im jährlichen Vergleich
„America’s Best Hospitals“ des Nachrichtenmagazins US News and World
Report erreichen (siehe www.usnews.com/usnews/health/hosptl/
tophosp.htm).
Ein Blick auf die Tabelle zeigt, dass das hervorragende Ergebnis nicht auf die
von uns vorgenommene Unterteilung der Fallgruppen zurückzuführen ist. Bezögen wir die als „medizinisch nicht vergleichbar“ eingestuften Fallgruppen
in die Berechnung ein, würde sich unser Ergebnis sogar weiter verbessern.
Das sehr gute Sterblichkeitsverhältnis bedeutet, dass in den HELIOS-Kliniken
weniger Patienten versterben als bei gleichem Erkrankungsspektrum im
Durchschnitt in den deutschen Kliniken zu erwarten wäre. Diese Mortality
34
Ratio ist ein sehr globaler, orientierender Indikator für die Ergebnisqualität.
Wie die nachfolgenden Darstellungen einzelner Krankheitsgruppen zeigen,
bestätigt sich das gute Ergebnis der HELIOS-Kliniken aber auch bei der
Analyse einzelner Krankheitsbilder.
HELIOS-Konzernziele
Qualitätssicherung mit Routinedaten:
Unsere Methodik
Ein wesentlicher Bestandteil unseres Qualitätsmanagements ist die moderne
Methodik der Ermittlung und Auswertung von Qualitätskennzahlen. Wir
betreiben keine zusätzliche, aufwändige Datenerfassung, sondern analysieren
die im Rahmen des Dokumentations- und Abrechnungsprozesses in den
EDV-Systemen ohnehin erfassten Daten. Die Qualität dieser Daten wird mit
laufender DRG-Abrechnung zunehmend besser. Die Daten unterliegen sowohl der internen als auch der externen Überprüfung (z. B. durch Krankenkassen und MDK).
Derzeit extrahieren wir aus den Klinikinformationssystemen einen anonymisierten Datensatz pro Fall. Für jeden Fall werden rund 200 Kennzahlen bzw.
Kodierungsparameter übermittelt. Von 1999 bis 2004 können wir auf diese
Weise die Datensätze von 1,43 Millionen stationären Fällen auswerten. Bei
einer Neudefinitionen von Qualitätszielen lassen sich diese rückwirkend neu
berechnen, so dass der historische Verlauf auch bei neuen oder geänderten
Kennzahlen darstellbar ist.
Die Sterblichkeit als Qualitätsziel
Die Sterblichkeit ist einer der wichtigsten Parameter der medizinischen
Ergebnisqualität. Sie ist das Wichtigste für den Patienten, einer der wesentlichen Outcome-Parameter in wissenschaftlichen Studien und – dies mag in
diesem Zusammenhang seltsam klingen – vor allem sicher messbar. Bei vielen der so genannten „weichen“ Qualitätsparameter sind wir auf die genaue
Erfassung durch die Kliniken angewiesen. Wundinfektionen, Nahtinsuffizienzen und andere Komplikationen müssen, damit sie auswertbar werden, von
denen, die daran gemessen werden sollen, kodiert werden. Wir bezweifeln,
dass dies zuverlässig geschieht. Auch in den HELIOS-Kliniken werten wir
viele derartige „weiche“ Qualitätsparameter aus. Wir stellen aber in vielen
Fällen fest, dass die Anzahl der kodierten Komplikationen im Vergleich zu
den oft bekannten zu erwartenden Komplikationsraten nicht plausibel ist.
Dies muss nicht daran liegen, dass Komplikationen vorsätzlich nicht kodiert
werden. In vielen Fällen wird bei der Kodierung, die überwiegend bei der
Entlassung des Patienten erfolgt, nicht an die Kodierung einer zwischenzeitlich
erfolgreich behandelten Komplikation gedacht.
Aus diesen Gründen verfolgen wir zwar auch „weiche“ Qualitätsparameter,
richten unser Hauptaugenmerk jedoch auf die Sterblichkeit. Da die Todesfälle
standesamtlich gemeldet werden müssen, ist ihre zuverlässige Erfassung
sichergestellt. In die Auswertung der Routinedaten, die für den Abrechnungsund Verwaltungsprozess erfasst werden, gehen alle Todesfälle ein. Dies unterscheidet das Verfahren positiv von Registern oder z. B. der Erfassung über
die BQS, wo insbesondere bei Eingriffen mit niedrigem Sterberisiko das
(letztlich nicht nachweisbare) „Weglassen“ einiger weniger kritischer Fälle
die Ergebnisse erheblich verfälschen kann (vgl. Seite 131ff.).
35
Die Sterblichkeit ist nicht für alle Erkrankungen in gleicher Weise ein Qualitätsmaßstab. Wir unterscheiden folgende Gruppen, für die unterschiedliche
Zielsetzungen gelten:
• Low-Risk-Prozeduren
Es handelt sich um Eingriffe bzw. Prozeduren, bei denen medizinisch ein
nur geringes Sterberisiko besteht, wie zum Beispiel bei der Cholezystektomie. Der Laie erwartet hier ein Risiko von 0, welches in der Praxis nicht
erreichbar ist. Unser Ziel ist es, die bereits niedrige Zahl an Todesfällen weiter zu senken. Dazu werden u. a. bei vielen der betroffenen Krankheitsbilder
alle Todesfälle zentral vom Fachgruppenleiter nachuntersucht und Maßnahmen zur Verbesserung der Verfahrensabläufe umgesetzt (siehe Seite 117ff.).
• High-Risk-Prozeduren
Es handelt sich um komplexe Eingriffe mit einer Sterblichkeit, die in der
36
Regel über 1 % liegt. Hier ist es unser Ziel, eine Sterblichkeit zu erreichen,
die niedriger ist als die uns bekannten Referenzwerte (entweder aus bundesweiten Statistiken oder aus methodisch vergleichbar angelegten Studien).
Neben der Untersuchung von Einzelfällen in den Peer-Review-Verfahren
hinsichtlich möglicher Schwachstellen in den Abläufen spielt die Entwicklung von internen Leitlinien für die Verbesserung der Behandlungsabläufe
eine wesentliche Rolle. Dabei werden auch die Erkenntnisse aus den PeerReview-Verfahren berücksichtigt (siehe Seite 103ff.).
• Konservativ behandelte Erkrankungen mit hoher, beeinflussbarer
Sterblichkeit
Einige wichtige Krankheitsbilder sind maßgeblich für einen erheblichen
Teil der Krankenhaussterblichkeit. Hierzu gehören u. a. Herzinfarkt, Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Pneumonien (Lungenentzündungen) und der
Schlaganfall. In den HELIOS-Kliniken traten bei diesen vier KrankheitsbilHELIOS Klinik Berching
Fachklinik für geriatrische Rehabilitation, aufgenommen in den Geriatrieplan des Freistaates Bayern
dern 23,9 % aller Todesfälle auf. Ähnliches gilt für andere Krankenhäuser.
Aus diesem Grunde sind die genannten Erkrankungen auch international
wichtiger Bestandteil vieler Qualitätssicherungsverfahren. Unser Ziel ist es,
bei diesen Krankheitsbildern eine Sterblichkeit deutlich unter dem Bundesdurchschnitt zu erreichen.
• Indikatorgruppen als Tracer für das Peer-Review-Verfahren
Bei einigen, komplexen Behandlungsgruppen kann die Sterblichkeit zwischen den Kliniken nicht verglichen werden, da die Gruppen medizinisch
zu heterogen zusammengesetzt sind. Trotzdem handelt es sich, wie zum
Beispiel bei den Langzeitbeatmeten, um Behandlungsverfahren, bei denen
die Nachuntersuchung von Todesfällen im Rahmen des Peer-Review-Verfahrens wichtige Aufschlüsse über die Qualität der Behandlungsprozesse
liefern kann. Außerdem ist – unabhängig vom klinikindividuell unterschiedlichen Ausgangsniveau – oft eine Verbesserung der Sterblichkeit zu
erreichen. Aus diesem Grunde stellen wir auch die Ergebnisse solcher
Gruppen in den Qualitätskennzahlen dar.
• Erkrankungen, bei denen die (Krankenhaus-)Sterblichkeit kein
Qualitätsmaßstab ist
Bei bestimmten Krankheitsbildern sagt die Krankenhaussterblichkeit nichts
über die Qualität aus. Wir haben dies oben bei den DRG-Kategorien bereits
erläutert (siehe Seite 30 ff.). Dies gilt insbesondere für nichtoperativ behandelte Tumorpatienten. Auch bei den Tumorpatienten ist zwar die Sterblichkeit wichtig, hier aber vor allem in Form der Mehrjahres-Überlebensrate.
Diese ist derzeit über unsere eigenen Routinedaten noch nicht messbar. Die
Krankenhaussterblichkeit, die sich auf die Patienten bezieht, die im Endstadium in die Klinik kommen, sagt dagegen nichts über die Qualität der
Behandlung aus. Es ist wichtig dies hervorzuheben, da im Ausland die
Tumorsterblichkeit (im Krankenhaus) in der Laienpresse fälschlich schon
als Qualitätsparameter gewertet wurde.
Von außen wird HELIOS gelegentlich vorgeworfen, unsere Qualitätssicherung
würde sich zu stark bzw. „nur“ an der Sterblichkeit orientieren. Dazu ist
folgendes festzustellen:
• Wie oben dargestellt, beziehen wir andere Parameter in die Qualitätsbeurteilung ein, wenn wir sie für sicher messbar (reliabel) und hinsichtlich der
Ergebnisbeurteilung für aussagekräftig (valide) halten.
• Wir messen und publizieren nicht „nur“ die Sterblichkeit, sondern gerade
und vor allem die Sterblichkeit für alle DRGs sowie noch differenzierter für
37
wichtige Krankheitsbilder und zwar auf der Basis von genau 100 % vollständigen Daten. Es wäre gut, wenn dies alle Kliniken und insbesondere
die Kritiker täten.
• Die Sterblichkeit markiert die „Spitze des Eisberges“. Viele Qualitätsprobleme
im Vorfeld (z. B. unzureichende Prozessorganisation und Wundinfektionen)
kulminieren bei den von uns ausgewählten komplexen Krankheitsbildern
und führen zu einer Erhöhung der Sterblichkeit. Die Krankenhaussterblichkeit ist nur zu reduzieren, wenn die vorangehenden Qualitätsprobleme
gelöst werden. Insofern muss eine Verbesserung der Sterblichkeit auch zu
Verbesserungen der gesamten Behandlungsprozesse führen. Um bei LowRisk-Eingriffen, wie z. B. einer Cholezystektomie, eine Sterblichkeit von beispielsweise 1 zu 400 auf 1 zu 800 zu senken, müssen 800 Patienten besser
behandelt werden. Bildlich ausgedrückt: Wer die Spitze des Eisbergs bewegt, bewegt den gesamten Berg.
38
Die Art der Auswertung der Sterblichkeit hat auch intern zu vielen Diskussionen geführt. Wir verfolgen in den HELIOS-Kliniken das Ziel, die Behandlung
für ALLE Patienten zu verbessern. Wenn beispielsweise ein älterer, multimorbider Patient mit einer Pneumonie aufgenommen wird, der gleichzeitig an
einer Herzinsuffizienz, einer Niereninsuffizienz und einem Diabetes mellitus
leidet und letztlich verstirbt, dann stellt sich individuell sicher die Frage, ob
und inwieweit der Todesfall auf die Pneumonie oder (auch) auf die kardiale
Situation zurückzuführen war. In den HELIOS-Kliniken würden wir einen
solchen Fall aber ganz klar als Todesfall im Zusammenhang mit einer Pneumonie bewerten. Dies unterstellt nicht notwendigerweise, dass die Pneumonie
bei der Einzelfallbetrachtung die letztendliche Todesursache war. Ähnliches
gilt im operativen Bereich: Alle Todesfälle beispielsweise bei kolorektalen
Operationen gehen in die Bewertung ein, auch wenn der Patient z. B. postoperativ an einer Pneumonie versterben würde.
HELIOS Klinikum Berlin-Buch
Wir sehen somit die medizinische Behandlung als ganzheitlichen Prozess.
Klinikum Buch, Krankenhaus der Maximalversorgung
Robert-Rössle-Klinik für Tumorerkrankungen,
Charité Campus Buch
Franz-Volhard-Klinik für Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Charité Campus Buch
Der Operateur ist immer für das Endergebnis der Behandlung mitverantwortlich. Dies bedingt ein genaues Abwägen der Operationsindikation unter
Berücksichtigung etwaiger bestehender Begleiterkrankungen sowie ein
hervorragendes peri- und postoperatives Management, welches die Gesamtsituation des Patienten angemessen berücksichtigt. Eine exzellente Opera-
tionstechnik alleine garantiert noch keinen Therapieerfolg. Ähnlich würde im
Falle des oben genannten Pneumoniepatienten gelten, dass auch die kardiale
Behandlung adäquat zu berücksichtigen ist.
Diese ganzheitliche Sichtweise führt häufig zu internen Diskussionen und
Einwänden seitens der Fachabteilungen (Zitat: „Der Patient ist aber doch
nicht an der OP verstorben“). Es ist aber klare Linie des Konzerns, dass alle
Todesfälle im Zusammenhang mit einer Therapie in die Statistik eingehen,
unabhängig davon, ob im Einzelfall die betrachtete Erkrankung oder Operation selbst die Todesursache darstellte. Aufgrund dieser Sichtweise wird es
verständlich, dass eine der wesentlichen Schwachstellen, die in den vielen
bereits durchgeführten Peer-Review-Verfahren aufgedeckt wurde, immer
wieder die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist (siehe Seite 112 und
Tabelle 18).
Aus den genannten Gründen sind wir entschieden gegen abteilungsbezogene
Betrachtungen der Krankenhäuser. Die Qualität der Behandlung ist am
Gesamtbehandlungserfolg bei den behandelten Krankheitsbildern zu messen.
Gute Fachabteilungen sind eine wichtige und notwendige Voraussetzung für
gute Behandlungserfolge. Der Gesamterfolg einer komplexen Behandlungskette hängt aber vom Zusammenspiel aller Beteiligten ab. Insofern halten wir
den im strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 SGB V vorgegebenen
Fachabteilungsbezug für antiquiert. Mit dem DRG-System ist – medizinisch
sinnvoll – das eigentliche Produkt des Krankenhauses, die Behandlung einer
Krankheit, in den Mittelpunkt gerückt worden. Der Fachabteilungsbezug im
gesetzlichen Qualitätsbericht ist ein Rückschritt (vgl. Seite 136ff.). Soweit wir
gesetzlich nicht dazu gezwungen sind, werden wir uns in unseren Berichten
auf Krankheitsbilder und nicht auf Abteilungen beziehen. Anders ausgedrückt: Die Qualität eines Verkehrsflugzeuges hängt nicht allein von der
Qualität seiner Düsentriebwerke ab. Wenn die Bolzen, mit denen diese an
den Tragflächen befestigt sind, versagen, sind die besten Triebwerke nutzlos!
Unser zentrales Ziel ist es, den gesamten Behandlungsprozess für unsere
Patienten so zu verbessern, dass in allen Fällen und nicht nur bei einigen wenigen „Idealpatienten“ das bestmögliche Behandlungsergebnis erzielt wird.
39
Neudefinition der Konzernziele 2005
Neben den kontinuierlich verfügbaren Statistiken auf der Basis von DRGs,
ICD- oder OPS-Kodierungen messen die HELIOS-Kliniken derzeit regelmäßig 440 Kennzahlen, die zur Beurteilung der Ergebnisqualität oder zum
Teil auch der Mengenentwicklung in medizinisch kritischen Bereichen dienen.
Alle diese Kennzahlen werden monatlich in Form von Excel-Tabellen an alle
Chefärzte, Verwaltungsleiter und Geschäftsführer des Konzerns versandt.
Die medizinischen Konzernziele sind ein herausgehobener Teil dieses
Kennzahlensystems. Da es auch in der Qualitätssicherung darauf ankommt,
sich auf Managementschwerpunkte zu konzentrieren, wurden hier besonders
wichtige Krankheiten oder Verfahren exemplarisch hervorgehoben, bei denen
Verbesserungen für besonders dringlich gehalten werden. Die Konzernziele
sind so gewählt, dass sie meist über die eigentliche Kennzahl hinaus die
40
Beurteilung eines Bereichs erlauben. So wird beispielsweise in der Mehrzahl
der Fälle ein hoher Anteil laparoskopisch durchgeführter Gallenoperationen
(Cholezystektomien) auch ein Hinweis auf die Verbreitung endoskopischer
Verfahren in einer chirurgischen Abteilung sein. Die Detailkennzahlen enthalten darüber hinaus aber genaue Angaben zum Anteil laparoskopisch
durchgeführter Operationen für andere Eingriffe.
Die Konzernziele umfassen derzeit 10 Krankheitsbilder mit 22 Kennzahlen
(siehe Tabelle 5). Die weiteren Indikatoren des Konzerns werden zwar nach
außen nicht so herausgestellt wie die Konzernziele. Sie werden aber intern
insbesondere auf Fachgruppenebene zum Teil sehr intensiv diskutiert und
verfolgt.
Mit dem Jahr 2005 ist es zu erheblichen Umstellungen und Erweiterungen in
der ICD, im OPS sowie im G-DRG-System gekommen. Daher mussten die
HELIOS Klinikum Emil von Behring
Krankenhaus mit orthopädischer und
pulmologischer Spezialisierung
im Berliner Südwesten
Definitionen aller Konzernziele an die neuen Gruppierungen angepasst werden. Bei den DRGs waren die Änderungen zum Teil so erheblich, dass wir
uns entschlossen haben, bei nichtoperativen Krankheitsbildern auf rein ICDbasierte Definitionen umzustellen, um vor allem die mehrjährige Vergleichbarkeit gewährleisten. Insbesondere bei den Operationen wurde aber die
DRG-Definition in angepasster Form beibehalten. Die Ergebnisse bis 2002
werden auf der Basis des G-DRG-Systems 1.0, ab 2003 dagegen auf der Basis
von G-DRG 2005 dargestellt. Für 2003 liegt zum Vergleich auch eine Berechnung auf Basis G-DRG 1.0 vor, so dass für dieses Jahr rein methodisch bedingte Veränderungen durch die andere Berechnungsweise darstellbar sind.
Die Umstellungen werden bei den einzelnen Zielen näher erörtert.
Wir haben im Rahmen der Neuberechnung aller Kennzahlen für das Jahr
2003 auch die Ergebnisse des HELIOS Klinikums Emil von Behring eingeschlossen. Dadurch sowie durch die Neuberechnung der Zahlen ab 2003 auf
der Basis des G-DRG-Systems 2005 kann es rückwirkend zu Veränderungen
der Ergebnisse gegenüber der Darstellung im Medizinischen Jahresbericht
2003 kommen. Im Jahresbericht 2003 waren die Berechnungen der Kennzahlen 2003 und 2004 noch auf Basis des G-DRG-Systems 2004 erfolgt. Die
neue Berechnung stellt sicher, dass die Kennzahlen für 2003 und 2004 (sowie
für 2005) auf der Grundlage der gleichen Kliniken mit dem gleichen DRG-
41
System ermittelt wurden, so dass für diese Jahre die bestmögliche Vergleichbarkeit gegeben ist.
In vielen Fällen würden wir die Ziele gerne differenzierter definieren. Zwei
Faktoren schränken aber leider die Möglichkeit hierzu ein:
1. Die Kodierungssysteme müssen die beabsichtigten Auswertungen erlauben.
2. Gerade bei den Konzernzielen benötigen wir – wenn möglich – externe
Vergleichswerte, um unsere Position beurteilen zu können. Vergleichswerte
für die Sterblichkeit stehen derzeit nur auf folgender Basis zur Verfügung:
a. Für DRGs (3M Medica aus dem Jahr 2003)
b. Auf der Basis 3-stelliger ICD-10-Kodierungen (Statistisches
Statistisches Bundesamt, Fachserie 12,
Reihe 6.2, 2004, Wiesbaden
Bundesamt 2002)
c. Für bestimmte Verfahren stehen aus den USA Vergleichswerte aus
Studien zur Verfügung, die sich auf die Routinedaten der MedicareVersicherung beziehen. Zu nennen ist hier insbesondere die von uns
Birkmeyer, J. D. et al.: Hospital volume and
surgical mortality in the United States,
N Engl J Med 346: 2002, 1128-1137
auch in den Vorjahren bereits verwendete Studie von Birkmeyer et al.
Für beliebige, selbst definierte OPS-Gruppen und insbesondere für Kombinationen von Diagnose und Operation (ICD plus OPS) sind Vergleichswerte nicht
verfügbar. Wir halten auch Ergebnisse wissenschaftlicher Studien, die für
ausgewählte Kollektive erhoben wurden, für Vergleiche mit Routinedaten für
unbrauchbar. In wissenschaftlichen Untersuchungen, die vielfach dem Vergleich von Therapieverfahren dienen, muss die Studienpopulation genau
definiert sein. Sie ist daher meist auf bestimmte Altersgruppen und nicht
multimorbide Fälle beschränkt, um die biologische Varianz zu minimieren
und die statistische Aussagekraft im Hinblick auf die Zielparameter zu erhöhen. Im Rahmen der Studienziele ist diese Vorgehensweise sinnvoll. In der
klinischen Praxis haben wir es mit Patienten aller Altersgruppen und zum
Teil mit erheblicher Komorbidität zu tun. Aus diesem Grunde ist die in
Routinedaten gemessene Sterblichkeit scheinbar oft höher als es die an der
wissenschaftlichen Literatur orientierten Kollegen erwarten. Bei genauerer
Betrachtung der eingeschränkten Ein- und Ausschlusskriterien vieler Studien
werden die Unterschiede meist nachvollziehbar. Bei unseren Konzernzielen
verzichten wir gegebenenfalls auf zu weitgehende Differenzierungen, wenn
dies der externen Vergleichbarkeit dient.
42
Cholezystektomie
Bei den Cholezystektomien (Entfernungen der Gallenblase) verfolgen wir
vier Ziele:
1. Der Anteil laparoskopischer Operationen soll über 90 % liegen, da diese
Operationstechnik für den Patienten vorteilhaft ist.
2. Der Anteil der Umsteigefälle (Wechsel von laparoskopischer auf offene
Operationstechnik) soll unter 3 % liegen, um unnötige Risiken zu vermeiden.
3. Die Sterblichkeit für Cholezystektomien der OPS Kategorie 5-511 in den
DRGs H11Z, H12Z, H13A, H13B, H14A und H14B soll unter 0,4 % liegen.
4. Die Ablauforganisation bei den unkomplizierten Cholezystektomien (DRG
H13B, H14B) soll so effizient sein, dass die mittlere Verweildauer 3 Tage
nicht überschreitet (komplexe, multimorbide Fälle in den DRGs H13A,
HELIOS Klinik Blankenhain
Akutkrankenhaus der Grund- und Regelversorgung
im Weimarer Land
H14A oder anderen Fallgruppen sind von dieser speziellen Vorgabe nicht
betroffen).
Abbildung 2 zeigt die Entwicklung des Anteils laparoskopischer Operationen
und der Umsteigerate von 1999 bis 2004. Zum Jahreswechsel 2002/2003 gab
es eine Neudefinition der Kennzahlen wegen der Umstellung auf das G-DRG-
System 2005. Diese hatte nur geringen Einfluss auf die hier gemessenen Werte.
Nach der neuen Definition lag der Anteil laparoskopischer Operationen im
Jahr 2003 bei 91,2 %, der Umsteigeranteil bei 3,1 %, nach der alten Definition
waren es 92,6 % bzw. 2,7 %, d. h. durch die Umstellung verschlechtern sich
die Kennzahlen scheinbar zu unseren Ungunsten.
Für die Beurteilung des Anteils laparoskopischer Operationen schließen wir
diejenigen Cholezystektomien aus, die im Rahmen anderer, offener Bauchoperationen als Begleiteingriffe durchgeführt werden (z. B. bei Darmkrebsoperationen). Dies geschieht durch Beschränkung auf die DRGs H03 und H04
bis 2002 bzw. die DRGs H11, H12, H13 und H14 nach G-DRG 2005 ab 2003
jeweils in Kombination mit den OPS-Codes der Kategorie 5-511. Ferner
schließen wir Operationen bei Patienten mit bösartigen Tumoren aus, da hier
keine Vorgaben für die Operationstechnik erfolgen sollen.
43
%
100
90
93,6 %
89,8 %
80
91,2 %
93,4 %
82,7 %
Abbildung 2:
78,7 %
Bei der Cholezystektomie konnte der Anteil
der für den Patienten vorteilhaften laparoskopischen Operationsmethode von 78,7%
auf 93,4 % gesteigert werden. Die Umsteigerate
(Wechsel von laparoskopischer auf offene
Operation) fiel von 7,1 % auf 2,6 %. Durch die
DRG-Systemumstellung fallen die Werte ab
2003 messtechnisch bedingt etwas schlechter
aus als bis 2002.
70
60
50
40
30
20
10
7,1 %
5,2 %
4,6 %
1999
2000
78,7
7,1
2,8 %
3,1%
2,6 %
2001
2002
2003
2004
82,7
89,8
93,6
91,2
93,4
Lap. OP in %
5,2
4,6
2,8
3,1
2,6
Umsteiger in %
0
Medizinische Ziele der HELIOS-Kliniken
Erreichung der Medizinischen Unternehmensziele
in den HELIOS-Kliniken 1999 bis 2004 (auf Basis der Zieldefinition 2005)
Ziel
Low-Risk-Operationen
1
Cholezystektomie
1.1
Anteil laparoskopischer Gallenblasenentfernungen mit OPS 5-511 in DRG H11/H12/H13/H14 (ohne Tumorfälle)
1.2
Anteil Umstieg von laparoskopischer auf offene Gallenblasenentfernung mit OPS 5-511 in DRG H11/H12/H13/H14
> 90 %
8)
< 3%
8)
<3
8)
< 0,4 %
8)
<3
8)
< 0,13 %
5)
< 6%
7)
< 5%
7)
< 11,1 %
6)
(ohne Tumorfälle)
1.3
Verweildauer bei unkomplizierten Gallenblasenentfernungen in DRG H13B+H14B (Tage)
1.4
Anteil Todesfälle bei Gallenblasenentfernungen mit OPS 5-511 in DRG H11/H12/H13/H14
2
Herniotomie
2.1
Verweildauer bei Leisten-, Schenkel-, Bauchwand- und Nabelhernie in DRG G09+G24+G25 (Tage)
2.2
Anteil Todesfälle bei Leisten-, Schenkel-, Bauchwand- und Nabelhernie in DRG G09+G24+G25
High-Risk-Operationen
3
Kolorektale Operationen
3.1
Anteil Todesfälle bei kolorektalen Operationen bei Karzinom 2003 bis 2004
4
Aortenaneurysma
4.1
Anteil Todesfälle bei nicht rupturiertem Aortenaneurysma 2002 bis 2004
Schwere Krankheitsbilder mit beeinflussbarer Sterblichkeit
44
5
Herzinfarkt
5.1
Anteil Todesfälle bei Hauptdiagnose Herzinfarkt
6
Herzinsuffizienz
6.1
Anteil Todesfälle bei Herzinsuffizienz in DRG F62A
< 38,0 %
5)
6.2
Anteil Todesfälle bei Herzinsuffizienz in DRG F62B
< 13,9 %
5)
6.3
Anteil Todesfälle bei Herzinsuffizienz in DRG F62C
< 9,9 %
5)
6.4
Anteil Todesfälle bei Herzinsuffizienz in DRG F62D
< 8,8 %
5)
7
Pneumonien
7.1
Anteil Todesfälle bei Hauptdiagnose Pneumonie Altersgruppe <15 Jahre
< 0,14 %
6)
7.2
Anteil Todesfälle bei Hauptdiagnose Pneumonie Altersgruppe 15-44 Jahre
< 1,65 %
6)
7.3
< 6,81 %
6)
7.4
< 14,12 %
6)
8
Schlaganfall
8.1
Anteil Todesfälle bei Hauptdiagnose intrazerebrale Blutung (ICD I61)
< 23,1 %
6)
8.2
Anteil Todesfälle bei Hauptdiagnose Hirninfarkt (ICD I63)
< 7,97 %
6)
8.3
Anteil Todesfälle bei Hauptdiagnose Schlaganfall n.n.bez. (ICD I64)
< 35 %
8)
< 25,7 %
5)
Komplexe, heterogene Krankheitsbilder (Tracer für Peer-Review)
9
Beatmung
9.1
Anteil Todesfälle bei Beatmung > 24 Stunden
10
Sepsis
10.1 Anteil Todesfälle bei Sepsis in DRG T60
Tabelle 5
Die Tabelle zeigt die Entwicklung der Ergebnisse für die medizinischen Ziele des HELIOS-Konzerns
von 1999 bis 2004.
Die Werte der Jahre 2003 und 2004 wurden jeweils für die gleichen Akutkliniken im Konzern berechnet.
In den Jahren davor kommen zum Teil neuerworbene Krankenhäuser hinzu.
Die Werte des Jahres 1999 sind bei einigen Diagnosen noch durch Fehler in der ICD-9 Kodierung verfälscht.
HELIOS Gesamtfallzahl
2004
2004 (100 %)
HELIOS
HELIOS
HELIOS
HELIOS
HELIOS
HELIOS
20033)
20033)
2002
2001
2000
1999
G-DRG 2005 2)
G-DRG 1.0 1)
93,4 %
2.949
91,2 %
92,6 %
93,6 %
89,8 %
82,7 %
78,7 %
2,6 %
2.949
3,1 %
2,7 %
2,8 %
4,6 %
5,2 %
7,1 %
4,3
1.868
5,0
5,1
5,7
6,7
7,3
8,1
0,17 %
3.021
0,23 %
0,23 %
0,38 %
0,65 %
0,23 %
0,38 %
3,9
4.350
4,6
4,3
5,0
5,5
6,0
6,2
0,14 %
4.350
0,16 %
0,23 %
0,00 %
0,00 %
0,05 %
0,10 %
3,9 %
2.394
3,9 %
3,9 %
4,4 %
4,5 %
5,1 %
5,3 %
5,2 %
464
5,2 %
5,2 %
4,8 %
4,9 %
5,9 %
10,0 %
10,7 %
3.593
9,7 %
9,7 %
12,0 %
11,9 %
12,9 %
18,4 %
27,9 %
190
44,2 %
15,0 %
16,8 %
16,4 %
21,9 %
42,2 %
9,5 %
1.562
12,2 %
8,2 %
10,4 %
13,7 %
16,3 %
20,6 %
5,9 %
1.280
10,4 %
4,0 %
848
7,3 %
0,1 %
934
0,2 %
0,2 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
0,3 %
1,0 %
288
2,9 %
2,9 %
3,0 %
0,6 %
2,6 %
2,0 %
6,1 %
578
6,0 %
6,0 %
7,1 %
8,0 %
6,7 %
4,4 %
13,1 %
1.523
14,2 %
14,2 %
16,8 %
17,8 %
16,0 %
15,6 %
27,2 %
519
32,2 %
32,2 %
28,2 %
28,2 %
25,7 %
8,7 %
3.096
9,1 %
9,1 %
11,1 %
12,0 %
12,5 %
11,6 %
372
13,8 %
13,8 %
14,3 %
15,0 %
13,5 %
32,9 %
3.211
35,7 %
35,7 %
40,6 %
40,2 %
4)
4)
22,3 %
954
29,5 %
28,9 %
27,0 %
39,1 %
40,9 %
18,7 %
45
1)
2)
3)
4)
Die Ergebnisse von 1999 bis 2003 wurden – soweit sie ganz oder teilweise auf DRGs beruhen – auf Basis des G-DRG-Systems 1.0 (bzw. AR-DRG 4.1) berechnet
Die Ergebnisse von 2003 bis 2004 wurden – soweit sie ganz oder teilweise auf DRGs beruhen – auf Basis des G-DRG-Systems 2005 berechnet
Für das Jahr 2003 wurden die Werte auf Basis des alten und neuen Systems angegeben, um einen Systemvergleich zu ermöglichen;
Die Ergebnisse des Jahres 1999 beruhen – soweit Diagnosen ausgewertet wurden – auf der ICD-9, ab 2000 auf der jeweils gültigen Variante der ICD-10
Beatmungen waren bis zum Jahr 2000 nicht kodierbar
Die vorgegebenen Zielwerte beruhen auf:
5)
Bundesdurchschnitt der Krankenhäuser der 3M-Stichprobe
6)
Bundesdurchschnitt der deutschen Krankenhäuser laut Statistischem Bundesamt
7)
Wissenschaftliche Studien (Birkmeyer et al.)
8)
Eigene Vorgaben nach wissenschaftlichen Studien und internationalen Vergleichen
Nach der genannten Definition ist der Anteil laparoskopischer Eingriffe von
1999 bis 2004 von 78,7 % auf 93,4 % angestiegen. Die Umsteigerate ist von 7,1 %
auf 2,6 % gefallen. Die Konzernziele sind also erreicht. Das Anheben der laparoskopischen Operationsrate führt für den Konzern aufgrund der DRG-Bewertungen zu erheblichen Erlösverlusten (siehe Seite 78). Trotz finanzieller
Nachteile werden wir aber dieses Ziel weiter verfolgen. Unsere Definition ist
wegen der Kombination von ICD, OPS und DRG nicht direkt mit externen
Werten vergleichbar. Betrachtet man ausschließlich die DRGs H13 (offene
Cholezystektomie) und H14 (laparoskopische Cholezystektomie), so lag der
nach dieser Methode berechnete Anteil laparoskopischer Eingriffe in den
HELIOS-Kliniken bei 94,0 %, in den deutschen Vergleichskliniken bei 86,5 %.
In den HELIOS-Kliniken traten im Jahr 2004 fünf Todesfälle bei 3.021 Eingriffen
auf (1 auf 604 Operationen bzw. 0,17 %). Dieser Wert bezieht sich auf alle
Cholezystektomien (OPS 5-511) in den DRGs H11 bis H14. Durch den Bezug
46
nicht nur auf den OPS, sondern auch auf die DRGs werden Cholezystektomien, die als notwendige Begleiteingriffe bei anderen Bauchoperationen durchgeführt wurden, ausgeschlossen. Ein direkter Vergleichswert ist dafür nicht
verfügbar, da unsere neue Falldefinition auf einer Kombination von OPSCode und DRG beruht.
Zu Vergleichszwecken kann man alle Fälle in den DRGs H11 bis H14 (ohne
Einschränkung auf OPS 5-511) betrachten. Nach dieser Definition traten in den
HELIOS-Kliniken 17 Todesfälle auf 3.209 Eingriffe auf (1 auf 189 Operationen
bzw. 0,53%). In der 3M-Vergleichsgruppe waren es 1 auf 173 Operationen
(0,58%). Diese Definition schließt allerdings nicht nur Cholezystektomien ein.
In der alternativ möglichen engeren Definition bezogen auf alle Fälle in den
DRGs H13A, H13B, H14A und H14B (die nicht alle durchgeführten Cholezystektomien enthalten), traten in den HELIOS-Kliniken 2 Todesfälle bei
HELIOS Klinik Bleicherode
Fachkrankenhaus für Orthopädie mit dem
Schwerpunkt operative Orthopädie in Nordthüringen
2.884 Operationen auf (1 auf 1.442 bzw. 0,07 %). In der deutschen Vergleichsgruppe war es bei gleicher Definition 1 Todesfall auf 341 Operationen (bzw.
0,29 %). Die Werte der HELIOS-Kliniken sind somit nach beiden Definitionen
besser als die Vergleichswerte und unser Konzernziel ist erreicht.
Die Verweildauer bei den unkomplizierten Fällen (Mittelwert über DRG
H13B und H14B) konnte von 1999 bis 2004 von 8,1 auf 4,3 Tage gesenkt werden. Wir liegen damit derzeit noch etwas über dem Zielwert von drei Tagen
und noch immer deutlich über den Werten, die z. B. in Australien oder den
USA erreicht werden. Verbesserungen der Ablauforganisation sind in diesem
Bereich nach wie vor möglich.
Herniotomie
Bei den Herniotomien war eine Neudefinition erforderlich. Bis zum letzten
Jahr haben wir hier nur die DRG G09 (Leisten- und Schenkelhernien) ausgewertet. Im neuen DRG-System lassen sich Leisten- und Schenkelhernien nicht
mehr sicher von Eingriffen bei Bauchwand- oder Nabelhernien trennen. Wir
fassen daher jetzt die DRGs G09, G24 und G25, d. h. alle reinen Herniotomien,
zusammen. Aufgrund der Definition über die genannten DRGs sind BegleitHerniotomien bei größeren abdominellen Eingriffen ausgeschlossen, da sie in
andere DRGs führen; beidseitige Eingriffe werden immer als ein Fall gezählt.
In der Sache ist dies angemessen, da alle Herniotomien zu den Low-RiskEingriffen zählen und da die Ablauforganisation in der großen Mehrzahl der
Fälle gut planbar ist (Elektiveingriff).
Unsere Ziele sind eine möglichst niedrige, unter dem Durchschnitt liegende
Sterblichkeit sowie effiziente Abläufe mit einer Verweildauer von unter 3 Tagen.
Im Jahr 2004 verzeichneten wir bei 4.350 Eingriffen 6 Todesfälle (1 auf 725
Operationen bzw. 0,14 %). Die deutsche Vergleichszahl liegt bei 1 Todesfall
auf 784 Operationen (bzw. 0,13 %). Wir liegen damit im Durchschnitt, halten
aber Verbesserungen in diesem Bereich für möglich. Die Verweildauer für
diese Eingriffe ist von 1999 bis 2004 von 6,2 auf 3,9 Tage gesunken. Unser Ziel
von 3 Tagen ist damit noch nicht ganz erreicht.
Hinsichtlich der Operationstechnik bei Leisten-/Schenkelhernien gibt es im
Konzern keine Vorgaben. Die Entscheidung trifft der behandelnde Arzt. Im
Jahr 2004 lag der Anteil endoskopisch durchgeführter Operationen bei
Leisten-/Schenkelhernien bei 53,8 %.
47
Kolorektale Operationen bei Karzinom
Das Konzernziel bei den kolorektalen Operationen ist vergleichsweise global
definiert: Die Sterblichkeit bei allen kolorektalen Eingriffe bei kolorektalem
Karzinom soll unter 6 % liegen (Vergleichswert in Anlehnung an die Arbeit
von Birkmeyer, J. D. et al. 2002, s. o.). Für eine globale Messung werden die
verschiedenen Operationsverfahren zusammengefasst. Intern erfolgt zusätzlich eine weitere Unterteilung in diverse Untergruppen.
Gezählt werden alle Fälle mit folgenden Hauptdiagnosen:
48
C18
Kolonkarzinom
C19
Bösartige Neubildungen am Rektosigmoid
C20
Bösartige Neubildungen des Rektums
C21
Bösartige Neubildungen des Anus und des Analkanals
in Kombination mit einem der folgenden Eingriffe:
5-452
Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des
Dickdarmes
5-455
Partielle Resektion des Dickdarmes
5-456
(Totale) Kolektomie und Proktokolektomie
5-458
Erweiterte Kolonresektion mit Resektion von Dünndarmabschnitten
und Entfernung weiterer Nachbarorgane
5-482
Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe
des Rektums
5-484
Rektumresektion unter Sphinktererhaltung
5-485
Rektumresektion ohne Sphinktererhaltung
In dieser umfassenden Definition konnten wir die Sterblichkeit von 5,3 %
St. Josefs-Hospital Bochum-Linden
Akutkrankenhaus der Grundversorgung
(1999) auf 3,9 % (2004) senken (Abbildung 3).
im Bochumer Süden
%
7
6
5,3 %
5,1 %
5
4,5 %
4,4 %
4
3,9 %
3,9 %
3
2
1
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
5,3
5,1
4,5
4,4
3,9
3,9
Abbildung 3: Entwicklung der Gesamtsterblichkeit für alle kolorektalen Eingriffe bei
kolorektalen Karzinomen in den HELIOS-Kliniken. Konzernziel ist ein Wert von weniger
als 6 %. Die tatsächliche Sterblichkeit im Konzern liegt deutlich darunter (jeweils gleitender 2-Jahresdurchschnitt für angegebenes Jahr und Vorjahr).
Bei Mehrfachkodierungen der OPS-Codes wird ein Fall jeweils nur einmal in
der Kategorie des umfassendsten Eingriffs gezählt. Es sei angemerkt, dass
wir gemäß der oben genannten Definition alle Fälle zählen. Es gehen also
auch solche Operationen in die Statistik ein, bei denen beispielsweise die
Ausbreitung des Karzinoms neben der Kolonresektion organübergreifende
Resektionen (z. B. Leber, Pankreas) erforderlich gemacht hat.
Anhand der Tabelle 6 ist erkennbar, dass es insbesondere bei den
Rektumoperationen zu einem deutlichen Rückgang der Sterblichkeit gekommen ist. Mit einer Sterblichkeit von 2,8 % lagen wir im Jahr 2004 unter dem
Sterblichkeit in %
49
HELIOS-Kliniken gesamt
HELIOS-Kliniken
Berlin*
Art des Eingriffs
% Todesfälle
% Todesfälle
% Todesfälle
% Todesfälle
Fallzahl
% Todesfälle
2001
2002
2003
2004
HELIOS 2004
2003-2004*
5,4
3,3
3,3
5,0
537
0,6
2,1
15,9
8,2
13,5
74
3,8
4,6
4,1
3,8
2,8
428
1,6
10,0
13,5
8,1
8,1
828
2,6
17,6
8,8
12,2
11,3
212
6,0
16,0
16,9
9,7
7,7
155
6,0
Kolonresektion
(5 - 455 / 56 / 58) bei Karzinom ohne Ileus
Kolonresektion
(5 - 455 / 56 / 58) bei Karzinom mit Ileus
Rektumresektion
(5 - 484 / 85) bei Karzinom
Kolonresektion
(5 - 455 / 56 / 58) bei anderer Diagnose ohne Ileus
Kolonresektion
(5 - 455 / 56 / 58) bei anderer Diagnose mit Ileus
Rektumresektion
(5 - 484 / 85) bei anderer Diagnose
* in den HELIOS-Kliniken Emil von Behring, Berlin-Buch (inkl. Robert-Rössle-Klinik)
Tabelle 6:
50
Entwicklung der Krankenhaussterblichkeit in den HELIOS-Kliniken bei verschiedenen Arten von Operationen an Dickdarm und Rektum.
In verschiedenen Kategorien ist ein deutlicher Rückgang erkennbar. Die Sterblichkeit in den HELIOS-Kliniken liegt unter den externen Vergleichswerten. Für Kolonresektionen bei Karzinom ohne Ileus erwarten wir beispielsweise eine Sterblichkeit von unter 6 %. Dieser Wert wurde in allen
Jahren unterschritten.
Vergleichswert, der sich aus den entsprechend definierten Untergruppen des
QSR-Projektes ergibt (3,6 % für die Fälle der AOK 2002). Bei den Kolonoperationen ohne Ileus ist noch kein stabiler Trend erkennbar. Die Werte für Kolonoperationen bei Patienten mit Ileus weisen im zeitlichen Verlauf angesichts
der vergleichsweise niedrigen Fallzahl und der Heterogenität der Fälle überwiegend statistisch bedingte Streuungen auf. Für ältere Erfassungsjahrgänge
ist darüber hinaus eine Unterkodierung des Ileus zu vermuten, da Nebendiagnosen oft nicht vollständig dokumentiert wurden. Die Vergleichswerte
der AOK liegen in der von uns gewählten Unterteilung nicht vor.
Die Sterblichkeit insbesondere bei Kolonoperationen hängt nicht nur von der
Qualität der Behandlung in unseren Kliniken ab. Zumindest mittelbar wird
HELIOS Klinik Borna
Akutkrankenhaus der Regelversorgung
im Südraum Leipzig
sie auch durch die Qualität der vorangehenden ambulanten Versorgungskette
beeinflusst. Informell deutet sich an, dass der Zeitpunkt der Erkennung von
kolorektalen Karzinomen regional offenbar deutlich variiert. Die Patienten
werden daher in einigen Regionen mit fortgeschritteneren Tumorstadien als
in anderen eingewiesen. Dies dürfte mit der örtlichen Verbreitung und Akzeptanz von Früherkennungsuntersuchungen zusammenhängen. Aus diversen
Studien sind solche regionalen Unterschiede bekannt. Die Rückmeldungen
aus den Kliniken bestätigen, dass die Propagierung von Vorsorgeuntersuchungen nach wie vor ein wesentliches Problem für die medizinisch erfolgreiche Versorgung kolorektaler Karzinome darstellt. Hier sind nicht nur die
Kliniken gefordert, sondern insbesondere die Krankenkassen und die Ärztekammern bzw. Kassenärztlichen Vereinigungen.
In den HELIOS-Kliniken können wir für den Bereich kolorektaler Eingriffe
drei „Centers of Excellence“ identifizieren. Es handelt sich um die Klinik für
Allgemeinchirurgie, Viszeral- und Gefäßchirurgie des HELIOS Klinikums
Emil von Behring (Leitung Prof. Dr. med. J. Konradt), die Chirurgische Klinik
des HELIOS Klinikums Berlin-Buch (Leitung Dr. med. E. Bärlehner) sowie die
Klinik für Chirurgie und Chirurgische Onkologie (Leitung Prof. Dr. med.
Dr. h. c. P. M. Schlag) der Robert-Rössle-Klinik des HELIOS Klinikums BerlinBuch.
51
In beiden Kliniken bzw. allen drei Abteilungen ist die Sterblichkeit bei den
hier genannten Operationen extrem niedrig und erreicht nationale und internationale Bestwerte. In den entscheidenden Kategorien der Eingriffe bei kolorektalen Karzinomen liegt die Sterblichkeit 2003 bis 2004 in diesen Kliniken
bei 0,6 % (Kolonoperationen) bzw. 1,6 % (Rektumoperationen) und damit weit
unter den z. B. in den USA ermittelten Werten für Very-High-Volume-Kliniken. Die Birkmeyer-Studie gibt ebenfalls auf der Basis von Routinedaten die
Sterblichkeit in der besten Gruppe mit 5,4 % für Kolonresektionen an. Dies
liegt neunfach über dem Wert unserer Berliner Kliniken.
Wir erreichen in den HELIOS-Kliniken auch insgesamt bereits jetzt Sterblichkeiten, die deutlich unter den für die USA publizierten Bestwerten für HighVolume-Kliniken liegen. Die Werte der beiden Berliner HELIOS-Kliniken zeigen jedoch, dass noch bessere Ergebnisse möglich sind. Wir werden daher
trotz der bereits erreichten, überdurchschnittlich guten Kennzahlen im Konzern das Ziel verfolgen, uns in diesem Bereich weiter zu verbessern. Wir werden ferner die hinsichtlich der zugrunde liegenden Erkrankung heterogene
Gruppe der kolorektalen Eingriffe bei anderen Diagnosen als dem kolorektalen Karzinom näher analysieren und versuchen, auch hier Strategien für eine
Verbesserung zu entwickeln.
Sepsis
Bei den Fällen, die primär mit einer Hauptdiagnose Sepsis behandelt wurden
und damit in die DRG T60 (alle Schweregrade) fallen, ist in den HELIOSKliniken ein Rückgang der Sterblichkeit erkennbar. Die Zahlen von 1999 sind
in diesem Fall nur schwer vergleichbar, da damals noch nach ICD-9 kodiert
wurde und die Kodierpraxis abweichend war; insbesondere wurden Beatmungspatienten noch nicht adäquat kodiert und erkannt. Die Sterblichkeit in
den HELIOS-Kliniken lag 2004 mit 22,3 % unter dem Vergleichswert (3M) von
25,7 %. Die initialen Verbesserungen 2000 und 2001 sind auch auf Kodierungsverbesserungen zurückzuführen.
%
50
52
G-DRG 1.0
G-DRG 2005
45
40
40,9 %
39,1 %
35
30
28,9 %
25
29,5 %
27,0 %
22,3 %
20
15
10
5
0
DRG T60 in %
2000
2001
2002
2003
2003
2004
40,9
39,1
27,0
28,9
29,5
22,3
Abbildung 4: Die Sterblichkeit bei Patienten mit der Hauptdiagnose Sepsis (DRG T60) lag
2004 unter dem externen Referenzwert von 25,7 %. Die vergleichsweise hohen Werte 2000
und 2001 waren kodierungsbedingt.
Wir verfolgen intern zusätzlich die Fälle, bei denen eine Sepsis (ICD A40 oder
A41) unabhängig von der Grunderkrankung als Nebendiagnose kodiert
wurde. Im Jahr 2004 entfielen 1.781 Fälle auf diese Kategorie. Die Sterblichkeit lag bei 31,4 %. Auch in den Vorjahren waren die Werte vergleichbar.
Externe Referenzwerte für diese Falldefinition liegen uns nicht vor.
Operationen eines Aortenaneurysmas
Bei den Operationen eines Aortenaneurysmas (Erweiterung der Bauchschlagader) unterscheiden wir diejenigen Fälle, bei denen notfallmäßig wegen einer
Ruptur operiert werden musste von den elektiven (geplanten) Eingriffen bei
rechtzeitig diagnostizierter Erweiterung. Ferner sind thorakale von abdominalen Eingriffen zu unterscheiden.
Das Konzernziel bezieht sich auf die abdominalen Operationen bei elektiven
Fällen (OPS-Ziffern 5-384.5, 5-384.6, 5-384.7, 5-384.y bei einer der Diagnosen
I71.2, I71.4, I71.6 oder I71.9). Die Sterblichkeit lag hier bei 5,2 % (24 Todesfälle
auf 464 Operationen), wobei wir wegen der vergleichsweise niedrigen Fallzahlen die Ergebnisse über drei Jahre (2002 bis 2004) zusammengefasst haben.
Der Referenzwert aus der bereits erwähnten Birkmeyer-Studie aus den USA
liegt bei 4,4 % für die besten (Very-High-Volume-)Kliniken. Wir halten unser
derzeitiges Ergebnis noch nicht für befriedigend, auch wenn der Unterschied
zum Wert der Birkmeyer-Studie statistisch nicht signifikant ist (chi-Quadrat 0,58).
Zur internen Information verfolgen wir auch die Sterblichkeit bei Notfalleingriffen wegen rupturierter Aortenaneurysmen. 2004 wurden in unseren
Kliniken 152 derartige Fälle behandelt. Die Sterblichkeit lag bei 25,7 %. Es
ist anzunehmen, dass die Dunkelziffer derjenigen Patienten, die die Klinik
nicht mehr lebend erreichen, hoch ist. Die Sterblichkeit bei den rupturierten
Aneurysmen ist durch das Krankenhaus kaum zu beeinflussen. Hier liegt ein
Präventionsproblem vor: Aortenaneurysmen sind sonographisch erkennbar.
Nur die rechtzeitige elektive Operation kann die Sterblichkeit wirksam
senken. Ist es erst einmal zur Ruptur gekommen, sind die Möglichkeiten der
Medizin begrenzt.
53
Mehrfach hatten wir in ausgewählten Regionen versucht, dieses Problem der
Fleming, C. et al.:
Sreening for Abdominal Aortic Aneurysma:
Präventivmedizin zu lösen. Es scheiterte jeweils am gegenseitigen Misstrauen
zwischen Kassen, Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenhausträgern.
A best-evidence systematic review for the
U. S. Preventive Services Task Force.
Ann Intern Med. 2005; 142:203-211.
Wir tragen hier aber dennoch nochmals unsere Gedanken vor, denn die
Operation des Bauchaortenaneurysmas ist die einzige lebensverlängernde
Operation der Gefäßchirurgie. HELIOS verfolgt langfristig die Strategie, in
Norman, P. E. et al.:
lebensverlängernde Behandlungen zu investieren.
Population based randomised controlled trial
on impact of screening on mortality from
abdominal aortic aneurysm.
BJM 2004; 329:1259-62.
Bestimmt man bei allen Personen (vor allem bei Rauchern) über 65 Jahren
einmalig den Durchmesser der infrarenalen Aorta, so kann man über 90 Prozent der Untersuchten versichern, dass sie kein Risiko haben, jemals an einer
Aussackung der Aorta leiden zu müssen. Diese definitive Aussage erhält man
nur bei wenigen Vorsorgeuntersuchungen. Die Untersuchung ist einfach und
kann mit sehr preiswerten Geräten in jeder Hausarztpraxis durchgeführt
werden. Weniger als 10 Prozent der Untersuchten haben in diesem Alter
54
einen überwachungsbedürftigen Befund. Von diesen wieder ca. 10 %, also
vom Grundkollektiv rund 1 %, bieten einen sofort operationsbedürftigen
Befund. Nicht alle dieser Patienten wird man operieren, da ihre Begleiterkrankungen ein zu hohes Risiko darstellen. Aber bei konsequenter Anwendung
der präventiven Untersuchung bei Hausärzten und Internisten könnte der
Befund Eingang in die Gesundheitskarte finden und im Falle einer Notaufnahme das diagnostische Vorgehen erleichtern.
Beatmung über mehr als 24 Stunden
Die Analyse der Langzeitbeatmungsfälle (alle Fälle mit mehr als 24 Stunden
Beatmungsdauer) hat sich aus der Sicht des Qualitätsmanagements als außerordentlich wertvoll erwiesen (siehe Seite 111). Gerade bei den Beatmungspatienten werden Schwächen in der Prozessorganisation, bei der interdiszipliHELIOS Rosmann Klinik Breisach
für den Bereich Breisach-Kaiserstuhl-Tuniberg
nären Zusammenarbeit und bei den Behandlungskonzepten wie durch ein
„Vergrößerungsglas“ deutlich sichtbar. Darüber hinaus weist in vielen Fällen
die Notwendigkeit einer Beatmung auf Schwächen im Vorfeld hin. Gerade
bei schwerkranken, multimorbiden Patienten können kleinere Fehler im
Behandlungsprozess so weit kulminieren, dass diese Patienten beatmungspflichtig werden.
Für die interne Qualitätsverbesserung gehört daher die kritische Analyse von
Beatmungsfällen zu den aufschlussreichsten Aktivitäten. Viele der dabei erkennbaren Verbesserungsmöglichkeiten betreffen nicht die Beatmung selbst,
sondern die interdisziplinäre Zusammenarbeit und die Behandlungsabläufe,
die zur Beatmung führen. Daneben lässt sich natürlich auch das komplexe
medizinische Management dieser Patienten weiter verbessern.
Die Sterblichkeit bei Patienten, die länger als 24 Stunden beatmet werden, ist
nicht direkt zwischen allen Kliniken vergleichbar, da die Grunderkrankungen
bzw. die Ursachen für die Beatmung sehr unterschiedlich sein können und
somit sehr heterogene Risikogruppen zusammengefasst werden. Für ein auf
Verbesserungen ausgerichtetes Qualitätsmanagement ist allerdings die Vergleichbarkeit im wissenschaftlichen Sinne nicht alleiniges Kriterium. Es bestand im Konzern Konsens, dass ausgehend vom gegebenen Ausgangswert
Verbesserungen bei der Behandlung dieser Patienten möglich sein müssten.
55
Wir haben uns daher zum Ziel gesetzt, die bei Beginn des Programms bestehende Sterblichkeit von rund 40 % auf unter 35 % zu senken. Externe Referenzwerte für die von uns definierte Gruppe stehen uns leider nicht zur
Verfügung. In persönlichen Mitteilungen wird aber deutlich, dass eine Sterblichkeit von rund 40 % für die hier beschriebenen Patienten auch in anderen
Einrichtungen beobachtet wird.
%
45
40,2 %
40,6 %
40
35,7 %
35
32,9 %
Abbildung 5:
30
Das im Konzern vereinbarte Ziel einer
Absenkung der Krankenhaussterblichkeit
bei Patienten, die länger als 24 Stunden
beatmet werden, von anfangs rund 40 %
auf unter 35 % konnte 2003 nahezu erreicht
werden. 2004 waren die Werte deutlich
besser als der Zielwert.
25
20
15
10
5
0
2001
2002
2003
2004
40,2
40,6
35,7
32,9
Sterblichkeit in %
In den HELIOS-Kliniken ist es uns gelungen, die Sterblichkeit in dieser Gruppe
von 40,2 % (im Jahr 2001, vorher wurde die Beatmungsdauer nicht erfasst)
auf 32,9 % im Jahr 2004 zu senken (bei insgesamt 3.211 betroffenen Patienten)
(siehe Abbildung 5). Ein Teil der Verbesserung ist auf die Berücksichtigung
der Daten des Klinikums Emil von Behring ab 2003 zurückzuführen. In dieser pneumologisch spezialisierten Einrichtung werden bei einem speziellem
Fallspektrum und sehr guter Behandlungsqualität überdurchschnittlich gute
Werte erreicht. Auch ohne die Fälle dieser Klinik hätte aber die Sterblichkeit
2004 bei nur 33,5 % gelegen, also deutlich unter den Werten von 2001 und 2002.
Die Verbesserung der Sterblichkeit in dieser medizinisch äußerst komplexen
Hochrisikogruppe, die viele der Beteiligten kaum für realisierbar gehalten
hätten, ist einer der eindrucksvollsten Belege für die Wirksamkeit unseres
Qualitätsmanagementprogramms.
56
Die Weiterentwicklung dieses Qualitätsziels bleibt komplex. Wir verfolgen
intern das Ziel, die Anzahl der Beatmungsfälle wenn möglich zu reduzieren
(d. h. soweit dies medizinisch überhaupt möglich ist, bei Entwicklungen, die
zur Beatmungspflichtigkeit führen, rechtzeitig gegenzusteuern) und vor
allem, die Dauer der Beatmung zu reduzieren (Verbesserung des WeaningProzesses). Beides könnte mittelbar dazu führen, dass die Sterblichkeit bei
beatmeten Patienten wieder leicht ansteigt, weil nur die schweren Fälle in der
Gruppe der länger als 24 Stunden Beatmeten verbleiben.
Herzinfarkt
Herzinfarkte verteilen sich im DRG-System auf unterschiedliche Gruppen.
Nur ein Teil der Fälle findet sich in der DRG F60. Infarktpatienten, die mit
Linksherzkatheter versorgt werden, werden in die entsprechenden intervenHELIOS Klinikum Erfurt
Akutkrankenhaus der Maximalversorgung in
Mittelthüringen und Akademisches Lehrkrankenhaus
der Friedrich-Schiller-Universität Jena
tionellen DRGs gruppiert. Andere entfallen auf die Beatmungsgruppen. Die
Sterblichkeit in der DRG F60 ist kein adäquater Qualitätsmaßstab. In Zentren
mit Linksherzkatheterplatz ist die Sterblichkeit in dieser Gruppe bei sehr
geringer Besetzung eher hoch. Dies liegt nicht an Qualitätsproblemen, sondern daran, dass einige Infarktpatienten aus verschiedenen Gründen (z. B.
wegen eines schlechten Gesamtzustandes oder weil sie bereits kurz nach
Aufnahme versterben) nicht mehr mit einem Linksherzkatheter versorgt werden können. Dadurch enthält die Gruppe F60 insbesondere in Katheterzentren
Restfälle mit vergleichsweise hoher Sterblichkeit. Wir hatten daher bis zum
letzten Jahr die Fallgruppen F60, F10 und F41 zur Beurteilung der Infarktsterblichkeit zusammengefasst. Im neuen DRG-System 2005 wird bei den
Linksherzkatheterinterventionen aber zum Teil nicht mehr nach mit bzw. ohne
Infarkt unterschieden, so dass die Herzinfarktfälle nicht mehr über DRGs
identifizierbar sind.
Wir haben daher die Definition auf die ICD-Hauptdiagnose (ICD I21 und I22)
umgestellt. Dies hat den Vorteil, dass alle Infarktpatienten (auch beatmete)
unabhängig von der Therapieform erfasst werden. Nachteilig ist, dass die
deutsche ICD-Variante nicht zwischen der Erst- und der Folgebehandlung
eines Infarktes unterscheidet. Zu kodieren ist der akute Herzinfarkt auch von
57
%
20
18,4 %
18
16
14
12,9 %
12
11,9 %
12,0 %
10
10,7 %
9,8 %
9,7 %
8
6
4
2
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
1. Quartal
2005
18,4
12,9
11,9
12,0
9,7
10,7
9,8
Abbildung 6:
Entwicklung der Gesamtsterblichkeit bei der Hauptdiagnose akuter Herzinfarkt in den
HELIOS-Kliniken. Es sind alle Altersgruppen berücksichtigt. Die horizontale Linie markiert
den Vergleichswert aus der Diagnosestatistik des Statistischen Bundesamtes (11,1 % für ICD I21
und I22).
Sterblichkeit in %
nachbehandelnden Zentren bei Verlegungen in den ersten 28 Tagen. Die
Infarktsterblichkeit ist initial hoch, geht dann aber rasch zurück. Daher haben
Zentren mit vielen Zuverlegungen (z. B. zum Linksherzkatheter) tendenziell
eine niedrigere Sterblichkeit. Umgekehrt können gegebenenfalls kleine
Kliniken in unmittelbarer Nähe eines Herzkatheterzentrums eine scheinbar
schlechtere Sterblichkeit ausweisen, da überwiegend moribunde Patienten im
Hause verbleiben, während alle geeigneten Fälle entweder direkt ins Zentrum gebracht oder (ohne stationäre Aufnahme im kleinen Haus) weiterverlegt werden. Eine Anpassung der ICD zur Differenzierung der Erstbehandlungsfälle wäre daher für Zwecke der Qualitätssicherung wünschenswert
(siehe hierzu z. B. französische ICD-10-Variante).
Trotz dieser methodischen Einschränkungen halten wir die Infarktsterblichkeit angesichts der Bedeutung dieses Krankheitsbildes für einen wichtigen
Qualitätsindikator, wobei methodisch bedingte Unterschiede zwischen den
58
Kliniken zu beachten und gegebenenfalls zu bewerten sind (auf Konzernebene haben diese eine geringere Bedeutung). Auf Bundesebene betrug im
Jahr 2002 die Sterblichkeit bei der Hauptdiagnose akuter Infarkt 11,1 %. In
den HELIOS-Kliniken lag die Sterblichkeit 2003 bei 9,7 %, 2004 bei 10,7 % (im
1. Quartal 2005 bei 9,8 %). Wir haben damit Werte erreicht, die besser sind als
der Bundesdurchschnitt. Die Graphik zeigt, dass in den Jahren 2000 bis 2003
deutliche Verbesserungen erzielt werden konnten. Der initial sehr hohe Wert
im Jahr 1999 war kodierungsbedingt, da damals in vielen Kliniken bei der
Todesursachenangabe fälschlich ein „Infarkt“ kodiert wurde.
Bei der Bewertung der Gesamtsterblichkeit ist zu beachten, dass die von uns
Kuch, B. et al.:
What is the real hospital mortality from
genannten Zahlen alle Altersgruppen umfassen (sowohl für die HELIOSKliniken als auch für die Bundesvergleichswerte). Viele Studien sind dagegen
acute myocardial infarction?
Epidemiological vs clinical view.
Eur Heart J. 2002; 23:714-720
auf bestimmte Altersgruppen beschränkt (z. B. umfasst das Augsburger
Herzinfarktregister nur Fälle in den Altersgruppen 25 bis 74 Jahre). Da die
Sterblichkeit in den hohen Altersgruppen stark ansteigt, weisen diese Studien
häufig eine methodisch bedingt niedrigere Gesamtsterblichkeit aus. Dies ist
bei Vergleichen zu beachten. Die Entwicklung der Sterblichkeit nach ausgewählten Altersgruppen in den HELIOS-Kliniken zeigt die nachfolgende
Graphik (Abbildung 7).
%
50
45
44,0 %
40
35
30
31,6 %
32,6 %
30,6 %
29,7 %
25
20
26,9 %
19,4 %
15,7 %
15
14,4 %
13,9 %
11,2 %
11,2 %
11,2 %
10
4,7 %
5
4,9 %
5,3 %
3,3 %
6,1 %
2,7 %
0
0,0 %
3,0 %
1,3 %
4,8 %
4,1 %
1999
2000
2001
2002
2003
2004
44,0
31,6
30,6
32,6
26,9
29,7
Alter ≥ 85 Jahre in %
19,4
15,7
14,4
13,9
11,2
11,2
Alter 65 - 84 Jahre in %
11,2
4,7
4,9
5,3
3,3
4,8
6,1
2,7
0,0
3,0
1,3
4,1
Alter < 45 Jahre in %
Abbildung 7:
Sterblichkeit bei der Hauptdiagnose akuter Myokardinfarkt in den HELIOS-Kliniken nach
Altersgruppen. Die Absenkung der Sterblichkeit in den höheren Altersgruppen ist erkennbar. Beim
Vergleich mit externen Daten aus Studien oder Registern ist zu beachten, dass gerade die hohen
Altersgruppen mit hohem Sterberisiko in solchen externen Auswertungen oft nicht erfasst werden.
Dadurch weisen solche Quellen scheinbar niedrigere Gesamtsterblichkeiten aus.
Wir wissen u. a. aus den WHO-MONICA-Studien (Augsburg), dass die initiale Infarktsterblichkeit sehr hoch ist. Viele Patienten erreichen die Klinik nicht.
Insofern gibt die Kliniksterblichkeit nur einen Teil der Gesamtsterblichkeit
beim Herzinfarkt wieder. Ob es möglich ist, diese weiter unter die in unseren
Kliniken erreichten, im Vergleich niedrigen Werte zu senken, können wir
gegenwärtig noch nicht beurteilen. Wir werden aber versuchen, unsere Ergebnisse auch hier weiter zu verbessern.
59
Herzinsuffizienz
Im Falle der Herzinsuffizienz sind wir bei der Darstellung auf DRG-Basis
geblieben. Im alten G-DRG-System 1.0 (bis 2003) wurden die Fälle in zwei
Schweregrade unterteilt. Im neuen System G-DRG 2005 (ab 2003) sind es vier
Schweregrade, wobei im höchsten Schweregrad (F62A) wenige besonders
komplexe Fälle zusammengefasst sind. Die graphische Darstellung zeigt für
2003 die Ergebnisse nach alter und neuer Systematik. Es gab einen initialen
Abfall der Sterblichkeit in den Jahren 1999 und 2000, der weitgehend auf
einer Verbesserung der Kodierung beruhte. Es wird aber deutlich, dass auch
im Anschluss weitere Verbesserungen erzielt werden konnten, die sich bis
zum Jahr 2004 fortsetzten.
%
60
G-DRG 1.0
G-DRG 2005
50
Abbildung 8:
Entwicklung der Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz in den HELIOS-Kliniken.
Die Veränderungen im Jahr 2003 sind auf
die Neuaufteilung der DRGs im System
G-DRG 2005 zurückzuführen. Die Fälle der
früheren Gruppe F62A (nach System 1.0)
teilen sich auf die neu definierte Hochrisikogruppe F62A (System 2005) sowie
F62B und zum Teil F62C auf, während die
frühere Gruppe F62B weitgehend den neuen
Gruppen F62C und F62D entspricht (die
Daten 2003 sind hier in beiden Varianten
dargestellt). Über den Systemwechsel hinweg wird die deutliche Absenkung der
Sterblichkeit erkennbar. Der initial hohe
Rückgang im Jahr 1999/2000 war noch
überwiegend auf Kodierungsverbesserungen zurückzuführen. Daneben konnten
deutliche Qualitätsverbesserungen erzielt
werden.
45
44,2 %
42,2 %
40
35
30
27,9 %
25
20,6 %
21,9 %
20
15
16,4 %
16,8 %
13,7 %
10,4 %
15,0 %
16,3 %
12,2 %
8,2 %
10
10,4 %
9,5 %
5,9 %
7,3 %
5
4,0 %
0
1999
2000
2001
2002
2003
2003
2004
DRG F62A
42,2
21,9
16,4
16,8
15,0
44,2
27,9
DRG F62B
20,6
16,3
13,7
10,4
8,2
12,2
9,5
DRG F62C
10,4
5,9
DRG F62D
7,3
4,0
Die nachfolgende Tabelle zeigt, dass die Ergebnisse der HELIOS-Kliniken in
allen vier DRGs deutlich besser sind als der Bundesdurchschnitt. Ein ähnliches Ergebnis würde sich auch auf der Basis einer ICD-bezogenen Auswertung ergeben.
Fallgruppe
% Todesfälle
% Todesfälle
Fallzahl
Bundesstatistik (3M)
HELIOS 2004
HELIOS 2004
37,97
27,9
190
13,87
9,5
1.562
9,93
5,9
1.280
8,78
4,0
848
F62A
Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC, mit Dialyse
oder Reanimation oder komplizierender Diagnose
F62B
Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC, ohne Dialyse,
ohne Reanimation, ohne komplexe Diagnose
F62C
Herzinsuffizienz und Schock mit schweren CC
F62D
Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere oder schwere CC
61
Tabelle 7: Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz in den DRGs F62A bis D
Die HELIOS-Kliniken erreichen in allen Fallgruppen bessere Werte als die Vergleichsgruppe.
Angesichts des erreichten Niveaus dürfte es schwer sein, weitere Verbesserungen zu erzielen. Unser Ziel muss es sein, die wesentlichen Verbesserungen,
die bei Patienten erzielt wurden, die primär zur Behandlung der Herzinsuffizienz in die Kliniken kamen, auch für diejenigen Patienten nutzbar zu
machen, die wegen anderer Grunderkrankungen, insbesondere in den operativen Fachgebieten behandelt werden. Die Herzinsuffizienz ist bei vielen
älteren Patienten eine wesentliche, risikoerhöhende Begleiterkrankung. Ihr
besseres Management dürfte die perioperative Sterblichkeit weiter senken.
Pneumonie
Durch den Wechsel des DRG-Systems haben sich bei den Pneumonien ebenfalls Veränderungen ergeben. Im System G-DRG 1.0 waren die meisten dieser
Fälle (außer länger beatmete Patienten) in den DRGs E62A, E62B und E62C
enthalten. Im System G-DRG 2004 blieb es bei diesen nur leicht veränderten
drei DRGs. Im System G-DRG 2005 entfallen diese Fälle überwiegend auf die
DRGs E77A, E77B und E77C, wobei der Schweregrad A deutlich anders definiert ist als im alten System.
%
20
17,8 %
18
62
16,8 %
16,0 %
Abbildung 9:
16
Entwicklung der Sterblichkeit in den
HELIOS-Kliniken bei der Hauptdiagnose
Pneumonie in den Altersgruppen unter 15
Jahre, 15 bis 44, 45 bis 64 und 65 bis 84
Jahre. In allen Altersgruppen lag die Sterblichkeit 2004 deutlich unter den Vergleichswerten des entsprechenden Bundesdurchschnitts. In den höheren Altersgruppen
konnten wir deutliche Verbesserungen
erzielen.
14,2 %
14
13,1 %
12
10
8,0 %
8
7,1 %
6,7 %
6,0 %
6,1 %
6
4
2,6 %
3,0 %
2,9 %
2
1,0 %
0,0 %
0,6 %
0,0 %
0,0 %
0,2 %
2000
2001
2002
2003
2004
16,0
17,8
16,8
14,2
13,1
6,7
8,0
7,1
6,0
6,1
Alter 15- 44 Jahre in %
2,6
0,6
3,0
2,9
1,0
Alter < 15 Jahre in %
0,0
0,0
0,0
0,2
0,1
0
0,1 %
Um die mehrjährige Vergleichbarkeit zu wahren, haben wir auch hier auf eine
rein ICD-bezogene Definition umgestellt. Dies hat zusätzlich den Vorteil, dass
Beatmungsfälle mit eingeschlossen sind. Als Pneumonie im Sinne dieser Definition zählen alle Erkrankungsfälle mit einer Hauptdiagnose aus dem Bereich ICD J12 bis J18. Da die Sterblichkeit stark altersabhängig ist, unterteilen
wir nach Altersgruppen.
Für die Konzernziele betrachten wir vier Gruppen nach Altersklassen von 0
bis 84 Jahren. Die Sterblichkeit bei Patienten ab 85 und älter hängt sehr stark
von den Gesamtumständen des Einzelfalles (Allgemeinzustand des Patienten) ab. Die Höhe der Sterblichkeit in dieser Gruppe ist daher nicht als Konzernziel definiert, wird aber in der folgenden Tabelle ebenfalls mitgeteilt.
63
Fallgruppe
% Todesfälle Bundes-
% Todesfälle
Fallzahl
statistik (ICD) bzw. 3M (DRG)
HELIOS 2004
HELIOS 2004
Pneumonie nach ICD Alter 0 bis 14 Jahre
0,14
0,11
934
1,65
1,04
288
6,81
6,06
578
14,12
13,07
1.523
Pneumonie nach ICD Alter 85 und höher
22,88
21,62
518
DRG E77A
2,60
2,00
50
DRG E77B
18,72
17,53
1.574
DRG E77C
7,10
2,70
2.222
Tabelle 8:
Sterblichkeit bei der Hauptdiagnose Pneumonie nach ICD-Gruppierung und Altersklassen sowie nach DRG-Gruppierung (G-DRG 2005)
In allen Kategorien liegt die Sterblichkeit in den HELIOS-Kliniken unter der im Bundesdurchschnitt. Die Summe der Fälle nach DRG bzw. ICD weicht wegen der
unterschiedlichen Systematik etwas voneinander ab.
Die Ergebnisse im Zeitverlauf (siehe Abbildung 9) zeigen, dass es uns gelungen
ist, die Sterblichkeit vor allem in den höheren Altersgruppen (65 bis 84) deutlich zu senken. Da diese Altersgruppe im Jahr 2004 45,8 % der Krankenhausbehandlungen wegen (ambulant erworbener) Pneumonie ausmachte, wirkt
sich die Senkung dieses Wertes sehr stark auf die Gesamtsterblichkeit bei
Pneumonien in den HELIOS-Kliniken aus.
Die Sterblichkeit bei der Hauptdiagnose Pneumonie in den HELIOS-Kliniken
lag 2004 nach allen Betrachtungsweisen deutlich unter dem Bundesdurchschnitt. Dies gilt sowohl für alle Altersgruppen in der diagnosebezogenen als
auch für alle Schweregradgruppen in der DRG-bezogenen Betrachtungsweise.
Wir verfolgen intern auch das Ziel einer Senkung der Sterblichkeit bei Fällen,
bei denen eine Pneumonie als Nebendiagnose kodiert wurde. In vielen Fällen
tritt eine Pneumonie als Begleiterkrankung bei anderen internistischen Haupterkrankungen oder bei Operationen auf. In der Regel ist eine postoperativ
auftretende Pneumonie ein Hochrisikofaktor. Die perioperative Sterblichkeit
steigt bei Patienten, die nach einer Operation eine Pneumonie entwickeln, auf
ein Vielfaches an. Dies zeigt sich ganz besonders in den bundesweiten Aus-
64
wertungen, die wir aus dem gemeinsamen QSR-Projekt mit dem AOKBundesverband gewonnen haben (siehe Seite 141ff.). Programme zur Senkung
der perioperativen Sterblichkeit sollten sich daher auf jeden Fall mit der
Vermeidung sekundärer Pneumonien befassen. In den HELIOS-Kliniken lag
2004 die Sterblichkeit bei operativ behandelten Patienten mit Nebendiagnose
Pneumonie bei 23,4 %, bei konservativ behandelten mit Nebendiagnose Pneumonie bei 22,9 % (2003: 24,3 % bzw. 23,4 %). Für beide Werte gibt es keine externen Referenzwerte. Die Vergleichbarkeit ist schwierig, da die Sterblichkeit
hier auch sehr stark von der Grunderkrankung abhängt. Es wird eines unserer weiteren Ziele sein, die Zahl dieser Fälle zu verringern. Gerade hierbei
kommt es sehr stark auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit an, da viele
dieser Patienten nicht primär in internistischen Abteilungen versorgt werden.
Schlaganfall
HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha/Ohrdruf
in Mittelthüringen
Beim Schlaganfall ist es im G-DRG System 2005 zu einer Neudefinition
gekommen: Statt bisher überwiegend in DRG B70 sind die Schlaganfälle jetzt
auch in DRG B83 enthalten. Zusätzlich finden sich Schlaganfälle in den Beat-
mungsgruppen sowie zunehmend auch in der DRG B42Z und B44Z (Schlaganfälle mit Frührehabilitation), wobei diese Gruppen wiederum nicht nur
Schlaganfälle enthalten.
Der Bezug auf DRGs ist damit zunehmend unbefriedigend. In Kliniken, in
denen eine Frührehabilitation durchgeführt wird, steigt ferner die Sterblichkeit in den DRGs B70 und B83 scheinbar an, da in diesen Fallgruppen nur die
schwerkranken Patienten verbleiben, für die eine Frührehabilitation nicht in
Frage kommt.
Aus diesen Gründen haben wir die Systemumstellung genutzt, um die Definition der Konzernziele komplett auf ICD-Diagnosekodierungen umzustellen.
Dies hat den Vorteil, dass alle Schlaganfälle – unabhängig von der durchgeführten Therapie – in der Auswertung enthalten sind. Ferner kann im Prinzip
nach intrazerebralen Blutungen (ICD I61) und ischämischen Insulten (ICD I63)
differenziert werden, die mit unterschiedlicher Sterblichkeit verbunden sind.
Da bei den weitaus meisten Schlaganfällen ein CT zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Blutung durchgeführt wird, sollte die Diagnose im Prinzip präzise zu stellen sein. Leider wird aber immer noch häufig der unspezifische
ICD-Code I64 (Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet) für die
Kodierung verwendet. Bei den HELIOS-Kliniken lag der Anteil dieses unspezifischen Codes an den drei ICD-Gruppen im Jahr 2000 noch bei 50,2 %. Wir
konnten ihn bis 2004 auf 9,3 % und im 1. Quartal 2005 sogar auf 3,9 % senken
(Abbildung 10). Ein kleiner Teil der Fälle wird in dieser Gruppe verbleiben,
da die Durchführung eines CT bei Patienten, bei denen dies keinerlei Konsequenzen hätte, nicht sinnvoll ist. Bundesweit lag der Anteil unspezifischer
Kodierungen 2002 allerdings bei 30,2 %, d. h. die Kodierung ist im Bundesdurchschnitt deutlich unpräziser als in unseren Kliniken. Dies erschwert zwar
Vergleiche der HELIOS-Ergebnisse mit den bundesweiten Kennzahlen, bessere
Möglichkeiten stehen uns aber derzeit nicht zur Verfügung.
65
%
100
90
Abbildung 10:
Anteil der nach ICD-10 kodierten Erkrankungsvarianten des so genannten Schlaganfalls in den HELIOS-Kliniken 2000 bis
2005 und in der Diagnosestatistik des
Statistischen Bundesamtes 2002. Die
Kodierung I64 als nicht näher bezeichneten
Schlaganfall ist hinsichtlich der Qualitätssicherung problematisch, da für diese Fälle
unklar bleibt, ob es sich um Blutungen oder
Ischämien handelt. In den HELIOS-Kliniken
konnte der Anteil dieser Kodierungen deutlich reduziert werden.
80
70
60
50
40
30
20
10
I64 undefiniert
66
I63 ischämisch
I61 Blutung
0
HELIOS
HELIOS
HELIOS
HELIOS
HELIOS
HELIOS
Bund
2000
2001
2002
2003
2004
1. Quartal
2002
2005
Im Jahr 2004 entfielen 12,2 % aller Fälle auf intrazerebrale Blutungen im Sinne
des ICD-Codes I61. Für diese Fälle lag die Sterblichkeit in den HELIOS-Kliniken bei 27,2 %. Sie schwankte in den letzten Jahren zwischen rund 25 % und
30 %. Diese Werte liegen leicht über dem Bundesdurchschnitt von 23,1 %
(Statistisches Bundesamt 2002). Wir sehen darin kein Qualitätsproblem. Einerseits sind die Vergleichszahlen der Bundesebene wegen des hohen Anteils unspezifischer Kodierungen (I64) unzuverlässig, andererseits gehören mit den
HELIOS-Kliniken Erfurt, Berlin-Buch und Schwerin drei neurochirurgische
Zentren zum Konzern. Diesen werden vorwiegend besonders schwere Fälle
zur operativen Therapie zuverlegt. Trotzdem werden wir uns um VerbesseHELIOS Klinik Oberwald Grebenhain
Akutkrankenhaus für Erkrankungen der Arterien,
rungen in diesem Bereich bemühen, soweit dies medizinisch sinnvoll ist.
Venen, Lymphgefäße und des Enddarms mit voller
Notfallversorgung
Bei den ischämischen Insulten (ICD I63) lag die Sterblichkeit in den HELIOSKliniken über dem Bundesdurchschnitt. Wir haben diesbezüglich in den letz-
ten Jahren deutliche Verbesserungen erzielt, die nicht nur auf Änderungen in
der Kodierung zurückzuführen sind. Die Sterblichkeit ist von 12,5 % (im Jahr
2000) auf 8,7 % (2004) zurückgegangen. Dieser Wert liegt noch etwas über dem
Bundesdurchschnitt von 8,0 %. Letzterer ist allerdings durch den auf Bundesebene hohen Anteil an unspezifisch kodierten Schlaganfällen (30,2 %) mit relativ hoher Sterblichkeit (12,8 %) verfälscht. Würden auf Bundesebene die in
ICD I64 enthaltenen ischämischen Insulte richtig kodiert, wäre auch in ICD
I63 mit einem höheren Anteil Verstorbener zu rechnen, so dass sich vermutlich
die Sterblichkeit in den HELIOS-Kliniken nicht mehr wesentlich von der auf
Bundesebene unterscheidet.
%
14
12,5 %
12,0 %
12
67
11,1 %
10
9,1 %
8,7 %
8
6
4
2
0
2000
2001
2002
2003
2004
12,5
12,0
11,1
9,1
8,7
Abbildung 11:
Entwicklung der Sterblichkeit über alle Altersgruppen bei der Diagnose eines Hirninfarktes
(ICD I63) in den HELIOS-Kliniken 2000 bis 2004. Das Konzernziel (unter 8,0 %) ist bei dieser
Erkrankung noch nicht ganz erreicht.
Sterblichkeit in %
Wir rechnen damit, dass sich in den HELIOS-Kliniken die Sterblichkeit beim
Schlaganfall im Jahr 2005 weiter deutlich verbessern wird, da in mehreren
Kliniken Umstrukturierungen eingeleitet wurden, die erst 2005 wirksam werden (im ersten Quartal lag die Sterblichkeit für die ICD I63 bereits bei 8,1 %,
also unter dem Durchschnitt 2004).
Das Beispiel Schlaganfall zeigt, dass die Sterblichkeit auch bei komplexen
Krankheitsbildern durch entschiedenes Qualitätsmanagement deutlich verbessert werden kann. In diesem Fall wirkten strukturelle Änderungen in den
Kliniken, neue, interdisziplinär abgestimmte interne Leitlinien bzw. Handlungsempfehlungen, diverse Maßnahmen in einzelnen Kliniken und nicht
zuletzt ein durch die Kennzahlendiskussion deutlich geschärftes Problembewusstsein bei den Verbesserungen zusammen.
68
Weitere Qualitätskennzahlen
Die medizinischen Konzernziele der HELIOS-Kliniken sind Managementziele
und beziehen sich zum Teil auf früher identifizierte Problemfelder im Konzern. Insofern stellen sie eher eine Negativauslese zu Ungunsten des Konzerns dar. In vielen Bereichen hatten die HELIOS-Kliniken von Anfang an
sehr gute Zahlen aufzuweisen. Es macht wenig Sinn, diese als Konzernziele
zu definieren, da bestmögliche Werte oft schon erreicht sind. Die folgende
Übersicht stellt eine Auswahl weiterer Kennzahlen zu wichtigen Krankheitsbildern dar, bei denen entweder bereits Bestwerte erreicht wurden oder bei
denen Verbesserungen – soweit möglich – nicht als Konzernziel, sondern auf
Fachgruppenebene verfolgt werden.
• Geburten
In den HELIOS-Kliniken wurden in den Jahren 1999 bis 2004 43.195 Geburten
HELIOS St. Elisabeth Klinik Hünfeld
am Rande der Rhön (Osthessen)
durchgeführt. Es gab in dieser Zeit keinen einzigen mütterlichen Todesfall,
weder bei den vaginalen Geburten noch bei den Kaiserschnitten. Ein Vergleichswert liegt seitens der BQS vor. Dort wurden im Jahr 2003 bei 582.710
Geburten 29 Todesfälle gemeldet, d. h. 1 Todesfall auf 20.093 Geburten. Das
Statistische Bundesamt beziffert in der Gesundheitsberichterstattung die
Müttersterblichkeit für 1995 auf 5,4 je 100.000 (entsprechend 1 Todesfall auf
18.518 Geburten). Die 3M-Daten des Jahres 2003 ergeben für die DRGs O01,
O02 und O60 1 Todesfall auf 19.226 Geburten (wobei die Todesfälle hier nur bei
den Sectiones auftraten). Die gute Übereinstimmung der 3M-Auswertung mit
den anderen beiden Datenquellen bestätigt übrigens nochmals die Qualität
der Routinedaten für solche Auswertungen. Die Ergebnisse lassen sich auch
ohne den für die BQS-Daten erforderlichen Erfassungsaufwand gewinnen.
Die Sterblichkeit in den HELIOS-Kliniken ist demnach besser als im Bundesvergleich, wobei aber dieser Unterschied wegen der Seltenheit des Ereignisses nicht signifikant ist.
Auf das Jahr 2004 entfielen 8.923 Geburten. Die Sectiorate (Anteil der Kaiserschnitte) lag konzernweit bei 22,4 %. Die weit überwiegende Mehrzahl der
Kaiserschnitte (90,9 %) wurde in der so genannten „sanften“ Technik (nach
Misgav-Ladach) durchgeführt. Die Rate der Dammrisse dritten und vierten
Grades wird (nach ICD kodiert) konzernweit mit 0,6 % angegeben. Diese Zahl
hängt aber vom Erfassungsgrad der Nebendiagnosen ab. Wie bei vielen „weichen“ Qualitätsparametern kann die Vollständigkeit der Erfassung nicht
garantiert werden.
• Neugeborene
Im Jahr 2004 wurden in den HELIOS-Kliniken 10.082 Neugeborene im Alter
unter 29 Tagen behandelt bzw. versorgt. Die Zahl liegt über der Anzahl der
Geburten, weil – abgesehen von wenigen Zwillings- oder Mehrlingsgeburten
– die neonatologischen Stationen in verschiedenen Kliniken auch Frühgeborene bzw. Risiko-Neugeborene aus anderen Kliniken aufnehmen.
Die nachfolgende Tabelle zeigt den Anteil der Todesfälle bei allen Neugeborenen unter 29 Tagen (im Hause geborene sowie von außen zuverlegte
Risikofälle; beide Gruppen können derzeit anhand der verfügbaren Daten
nicht sicher unterschieden werden). Hinsichtlich der Beurteilung der Sterblichkeit ist zu beachten, dass die Aufstellung alle Fälle, d. h. auch Neugeborene mit schwersten Fehlbildungen, enthält, die medizinisch nicht gerettet
werden können. Insofern sind diese Zahlen gerade wegen der Zuverlegung
von Problemfällen in den Perinatalzentren mit Vorsicht zu interpretieren.
Wir halten die Veröffentlichung im Sinne des Transparenzgebots dennoch für
sinnvoll. Alle Todesfälle bei Neugeborenen über 1.000 g Geburtsgewicht wur-
69
den durch Vertreter der Fachgruppen Pädiatrie und Gynäkologie gemeinsam
nachuntersucht. Die Todesfälle waren einerseits auf gravierende, therapeutisch
nicht zugängliche Fehlbildungen, andererseits auf (von uns überwiegend
nicht beeinflussbare) Abläufe außerhalb der Kliniken zurückzuführen, die
zu späten Krankenhausaufnahmen bei pränatalem Fruchttod führten.
Fasst man alle Fälle der MDC 15 (Neugeborene) zusammen, so trat in den
HELIOS-Kliniken 1 Todesfall auf 259 behandelte Neu- und Frühgeborene auf,
in der 3M-Vergleichsgruppe 1 Todesfall auf 212 Fälle. Die Zahlen sind wegen
des unterschiedlichen, in der DRG-Systematik nicht genau abgrenzbaren
Anteils Frühgeborener nicht vergleichbar. Prinzipiell ergibt sich aber für die
HELIOS-Kliniken auch hier ein positiver Vergleich.
70
Fälle
Verstorben
10.082
41
0,41
29
18
62,07
Neugeborene ≥ 750 g und < 1000 g
33
3
9,09
107
3
2,80
204
3
1,47
488
2
0,41
9.221
12
0,13
Neugeborene < 29 Tage insgesamt
davon:
Neugeborene < 750 g
Neugeborene > 2500 g (oder ohne Gewichtsangabe)
Tabelle 9:
% Todesfälle
Fallzahlen und Todesfälle bei allen Früh- und Neugeborenen in den HELIOS-Kliniken*
* mit eingeschlossen sind die von anderen Kliniken zuverlegten Risikofälle in unseren Perinatalzentren.
• Hysterektomien
Die Hysterektomien waren in den Vorjahren Teil der Konzernziele. Da diese
für diesen Eingriff erreicht sind, werden sie von diesem Jahr an nur nachrichtlich aufgeführt. Im Jahr 2004 wurden in den HELIOS-Kliniken 2.065
Hysterektomien bei gutartigen Erkrankungen durchgeführt. Es gab dabei
keinen Todesfall.
Die Verweildauer für diesen Eingriff lag 2004 bei 6,7 Tagen (früheres Konzernziel: unter 7 Tage). Die Verteilung der Hysterektomien auf die unterschied-
lichen OP-Techniken zeigt Tabelle 10. Es ist unser Ziel, den Anteil offener
Operationen zugunsten der vaginalen oder endoskopischen bzw. kombinierten Vorgehensweise auf unter 15 % abzusenken.
OPS-Code
% Anteil
Offene Operationen
5-683.*0
26,0
Vaginale Operationen
5-683.*1
62,0
Vaginale Operationen, laparoskopisch assistiert
5-683.*2
7,3
5-683.*3
4,1
5-683.*4/5
0,5
Endoskopische Operationen
Umsteiger
Tabelle 10:
Verteilung der Operationstechniken bei Hysterektomie in den HELIOS-Kliniken 2004*
* bei gutartigen Erkrankungen; bei Mehrfachkodierung erfolgt die Zählung nur als ein Fall in der umfassendsten Kategorie
71
• Mammaresektionen (Operationen der Brustdrüse)
Konzernweit wurden im Jahr 2004 bei insgesamt 1.726 Patientinnen Operationen der Brust in den OPS-Kategorien 5-870 bis 5-876 durchgeführt. Es gab
zwei Todesfälle. Berücksichtigt man alle, also auch die kleineren Eingriffe an
der Brust aus dem OPS-Bereich 5-87 und 5-88, so wurden 2.214 Patientinnen
behandelt. Diese Fälle verteilten sich auf rund 50 verschiedene DRGs, was
zeigt, dass die Abgrenzung von Mammazentren auf der Basis von DRGs
schwierig ist. Es ist zu beachten, dass Mehrfachkodierungen bzw. beidseitige
Operationen abweichend von sonst vielfach geübter Praxis bei uns nur jeweils einfach gezählt werden!
Über 75 % der resezierenden Eingriffe (5-870 bis 5-876) werden bei bösartigen
Neubildungen durchgeführt. Die Anzahl der Fälle im Zusammenhang mit
der Behandlung von Brustkrebs ist höher, da viele Patientinnen mehrfach
(z. B. zu Chemotherapien oder Bestrahlungen) aufgenommen werden.
Insgesamt wurden unter den ICD-Hauptdiagnosen C50 und D05 3.367 stationäre Behandlungen im Jahr 2004 in unseren Kliniken durchgeführt. Hinzu
kommt eine große Zahl ambulanter Kontakte, über die keine detaillierten
Statistiken vorliegen.
• Schilddrüsenresektionen
In den HELIOS-Kliniken wurden im Jahr 2004 nach OPS (5-061 bis 5-064)
1.980 Schilddrüsenresektionen durchgeführt. Dabei traten 5 Todesfälle auf
(Vergleichswerte stehen nicht zur Verfügung). In den DRGs K10Z, K11Z und
K12Z waren es zusammen 2.000 Operationen, wobei diese nicht nur Schilddrüsenresektionen enthalten. In diesen DRGs traten in den HELIOS-Kliniken
2 Todesfälle auf (1 auf 1.000; die anderen 3 Todesfälle bei Schilddrüsenresektionen entfielen auf andere DRGs). In der Vergleichsgruppe gab es 1 Todesfall
auf 1.643 Eingriffe. Signifikante Unterschiede sind hier nicht erkennbar. Alle
aufgetretenen Todesfälle in unseren Kliniken werden aber nachuntersucht.
• Appendektomien
Im Jahr 2004 wurden in den HELIOS-Kliniken 2.152 Appendektomien durchgeführt (nach OPS 5-470; zusätzlich 226 simultane Appendektomien nach
OPS 5-471). Es sind fünf Todesfälle aufgetreten (1 auf 430 Operationen). Die
72
Vergleichszahl aus dem QSR-Projekt mit dem AOK-Bundesverband lag für
alle Eingriffe nach OPS 5-470 bei 1 Todesfall auf 187,3 Fälle (1 auf 134,8 bei
den offenen Operationen; 1 auf 747,4 bei den laparoskopischen Operationen).
Nach DRG-Definition entfielen auf die DRGs G07, G22 und G23 in den
HELIOS-Kliniken 2.123 Fälle und 2 Todesfälle (1 auf 1.062). In der deutschen
Vergleichsgruppe war es bei dieser Definition 1 Todesfall auf 743 Operationen.
Das Ergebnis der HELIOS-Kliniken ist in beiden Sichtweisen besser als im
Bundesdurchschnitt, der Unterschied ist aber nicht signifikant. Die Differenz
zwischen der OPS- und der DRG-Sicht weist darauf hin, dass in der DRGDarstellung ein Teil der Todesfälle in den entsprechenden operativen DRGs
nicht sichtbar wird, da die Behandlung der Komplikationen (z. B. Beatmung,
größere Eingriffe) in andere DRGs führen kann. Die Auswertung nach OPS
HELIOS Krankenhaus Kitzbühel
gibt hier eher die tatsächliche Komplikationsrate wieder.
im Herzen der Kitzbüheler Alpen
Wir machen im Konzern keine Vorgaben hinsichtlich der Operationstechnik
bei den Appendektomien. Konzernweit werden 78,3 % der Appendektomien
gemäß OPS 5-470 laparoskopisch durchgeführt. Die Umsteigerate liegt bei
3,5 %. In den Vergleichsdaten des QSR-Projektes liegt der Anteil laparoskopischer Eingriffe bei 34,2 %.
• Operationen der Halsschlagader
Im Jahr 2004 führten wir 820 Operationen an den Halsschlagadern durch
(OPS 5-380.0, 5-381.0, 5-382.0, 5-383.0, 5-395.0, 5-397.0). Bei diesen Operationen traten 6 Todesfälle auf (0,7 %). Dies liegt unter dem Vergleichswert der
Birkmeyer-Studie, die für die besten Krankenhäuser eine Sterblichkeit von
1,7 % angibt.
• Varizenoperationen
In den HELIOS- Kliniken wurden 6.156 Varizenoperationen (Eingriffe bei
Krampfadern) durchgeführt (DRG F20 und F39). Es gab keinen Todesfall.
Bei diesen Eingriffen wäre als Qualitätskriterium die Rate der Rezidivoperationen von Interesse. Diese können die Kliniken aus den Routinedaten nicht
ermitteln. Die einzigen verlässlichen Zahlen der Literatur stammen aus der
HELIOS Klinik Oberwald. Nach 10 Jahren ist mit einem operationspflichtigen
Rezidiv in der Leistenregion in Höhe von 6 % zu rechnen. Aussagekräftige
Kennzahlen könnten aber in Zukunft flächendeckend von Seiten der Krankenkassen ermittelt werden und sind daher ein Thema für die Weiterentwicklung der QSR-Methodik (siehe Seite 141 ff.).
• Pankreatitis
Wegen akuter Pankreatitis (Entzündung der Bauchspeicheldrüse, ICD K85)
wurden in den HELIOS-Kliniken 2004 888 Patienten behandelt. Die Sterblichkeit lag bei 2,0 %. Der Vergleichswert aus der Diagnosestatistik des Statistischen Bundesamtes liegt bei 2,8 %.
• Nephrektomien
Im Jahr 2004 wurden in den HELIOS-Kliniken 535 Nephrektomien (Entfernung
einer Niere) durchgeführt (alle OPS 5-554 außer der postmortalen Organentnahme zur Transplantation 5-554.9). Die Sterblichkeit lag bei 2,4 %. Dieser Wert
entspricht den in der Birkmeyer-Studie für die besten Kliniken genannten
2,6 %.
73
Der Anteil laparoskopischer Eingriffe lag in den HELIOS-Kliniken im Durchschnitt bei 23,7 % (OPS 5-554.*3). Partielle Nierenresektionen wurden bei weiteren 125 Patienten vorgenommen. Die Sterblichkeit lag hier bei 0,8 % (Vergleichswerte sind nicht verfügbar).
• Prostataoperationen
Transurethrale Resektionen (TUR) der Prostata erfolgten im Jahr 2004 bei
1.617 Patienten (OPS 5-601). Es traten 5 Todesfälle auf (1 auf 323 Operationen
bzw. 0,3 %). Die meisten Studien zum Verfahren der Prostata-TUR umfassen
weniger als 300 Patienten. Insofern liegen nur wenige brauchbare Vergleichswerte vor. Aus diesen sowie den DRG-bezogenen Sterblichkeiten (siehe
Tabelle 28) ergibt sich keine signifikante Abweichung der Sterblichkeit in den
HELIOS-Kliniken.
Radikale Prostatovesikulektomien mussten bei 647 Patienten erfolgen (OPS
74
5-604). Es traten 2 Todesfälle auf (ebenfalls 1 auf 323). 19,2 % der Eingriffe
wurden laparoskopisch durchgeführt (OPS 5-604.4).
• Hüftgelenksendoprothesen
3.045 Patienten wurden im Jahr 2004 in den HELIOS-Kliniken mit Hüftgelenkstotalendoprothesen bei Coxarthrose versorgt (im Sinne der früheren
Definition der elektiven Fallpauschalen). Es traten 4 Todesfälle auf (1 auf 761
bzw. 0,13 %). Für die Vergleichswerte aus dem QSR-Projekt mit dem AOKBundesverband ergab sich eine Sterblichkeit von 1 auf 277 bzw. 0,36 % (bei
44.816 Operationen). Der Wert der HELIOS-Kliniken ist signifikant besser
(P < 0,05). Rückblickend wurden in den HELIOS-Kliniken in der Zeit von 1999
bis 2004 insgesamt 12.986 elektive Hüftgelenkstotalendoprothesen implantiert. Dabei traten 15 Todesfälle auf (1 auf 866 bzw. 0,12 %).
Im Jahr 2004 wurden bei 83,6 % der Operationen zementfreie HüftendoproHELIOS Krankenhaus Leisnig
Akutkrankenhaus der Regelversorgung zwischen den
Metropolen Dresden, Leipzig und Chemnitz
im Herzen Sachsens
thesen verwendet. Der Konzern macht hinsichtlich der Wahl zwischen
zementiertem und zementfreiem Verfahren keine Vorgaben, da wissenschaftlich eindeutige und unstrittige Ergebnisse, die einen klaren Vorteil einer
Methode belegen könnten, nicht vorliegen.
Die „weichen“ Ergebnisindikatoren für diese Operation, z. B. die Thromboserate, sind u. E. nicht aussagekräftig, da diese offenkundig nicht vollständig
kodiert werden.
Weitere wichtige Aufschlüsse über die Ergebnisqualität der Hüft-TEPs versprechen wir uns aus dem QSR-Projekt (siehe Seite 141ff.). Da die AOK die
Langzeitergebnisse (insbesondere Revisionsraten) messen kann, sind hier-
Heller, G., Swart, E., Mansky, T.:
Qualitätsanalysen mit Routinedaten, in:
Klauber, J. et al. (Hrsg.)
durch wesentliche Informationsgewinne zu erwarten.
Krankenhausreport 2003,
Stuttgart, 2004, S. 271-288
• Kniegelenksendoprothesen
Im Jahr 2004 wurden an den HELIOS-Kliniken 2.665 Kniegelenksendoprothesen implantiert (OPS 5-822; zusätzlich wurden 203 Wechsel durchgeführt).
Bei den Erstimplantationen kam es zu 3 Todesfällen (1 auf 888 bzw. 0,11 %).
Der Vergleichswert aus dem QSR-Projekt liegt bei 1 auf 575 bzw. 0,17 %. Der
Unterschied ist nicht signifikant. In beiden Gruppen ist die Sterblichkeit sehr
niedrig.
Rückblickend wurden in den HELIOS-Kliniken in der Zeit von 1999 bis 2004
insgesamt 11.015 Kniegelenksendoprothesen implantiert. Dabei traten 21
Todesfälle auf (1 auf 525). Auch bei den Knie-TEPs versprechen wir uns wichtige zusätzliche Aufschlüsse zu Langzeitergebnissen aus dem QSR-Projekt
mit dem AOK-Bundesverband.
• Schenkelhalsfrakturen
Die Schenkelhalsfrakturen – meist eine Sturzfolge – stellen eine mit erheblichem Risiko behaftete Verletzung insbesondere bei älteren Personen dar. Wir
verfolgen hier die Gesamtsterblichkeit unabhängig von der durchgeführten
Therapie (ICD-Hauptdiagnose S72.0). Die Sterblichkeit über alle Altersgruppen
lag in den Jahren 2000 bis 2004 zwischen 4,5 % und 6,7 %. Die nachfolgende
Tabelle zeigt die Ergebnisse nach Altersgruppen. Um statistische Streuungen
zu reduzieren, haben wir die Daten 2003 und 2004 zusammengefasst.
75
Schenkelhalsfraktur (ICD S72.0)
Gesamt
Fälle HELIOS
% Todesfälle
1.797
5,8
Alter bis 59 Jahre
164
0,6
Alter 60 bis 69 Jahre
225
4,9
463
2,8
404
7,4
286
7,0
Alter 90 Jahre und höher
255
11,4
Tabelle 11:
Sterblichkeit bei Schenkelhalsfrakturen in den HELIOS-Kliniken nach Altersgruppen für die Jahre 2003 bis 2004
Methodisch äquivalente Vergleichszahlen liegen uns nicht vor, da die Diagnosestatistik des Statistischen Bundesamtes bei den Todesfällen nur nach ICD
dreistellig gegliedert ist.
76
Unser Ziel ist es, die Sterblichkeit bei diesen Patienten weiter zu reduzieren.
Dies beinhaltet insbesondere ein verbessertes perioperatives Management bei
den älteren Patienten.
• Tonsillektomien
Im Jahr 2004 wurden in den HELIOS-Kliniken 3.002 Tonsillektomien durchgeführt. Es gab keinen Todesfall. Bei 69 Fällen (2,3 %) erfolgten Wiederaufnahmen wegen Komplikationen im Rahmen der oberen Grenzverweildauer
(mit Fallzusammenführung).
• Eingriffe am Auge
Auch die verschiedenen Operationen am Auge gehören zu den Low-RiskEingriffen. Bei insgesamt 7.944 Eingriffen in den DRGs C01 bis C21 gab es
keinen Todesfall.
HELIOS Klinik Müllheim
Akutkrankenhaus der Grundversorgung in
unmittelbarer Nachbarschaft zu der
Schweiz und Frankreich
Medizinische Ergebnisqualität und
wirtschaftliches Ergebnis
Die HELIOS-Kliniken arbeiten nicht aus kurzfristigen wirtschaftlichen Gründen an der Verbesserung der Qualität, sondern weil wir einerseits als ein im
Gesundheitswesen tätiges, ärztlich gegründetes und überwachtes Unternehmen unsere ethische Verpflichtung zur Erbringung qualitativ hochwertiger
Leistungen sehen und weil aus unserer Sicht auch im Gesundheitswesen –
wie in anderen Wirtschaftsbereichen – das langfristige strategische Überleben
eines Unternehmens davon abhängt, dass die Qualität der angebotenen
Leistungen stimmt.
Vielfach wird behauptet, medizinische Qualität koste (mehr) Geld. Dies ist
nur bedingt richtig. Die Erzielung hervorragender medizinischer Ergebnisse
erfordert – wie auch unsere Peer-Review-Verfahren immer wieder gezeigt
haben – hervorragend organisierte und vernetzte Behandlungsabläufe sowie
den konzeptionell gezielten, zeitgerechten und angemessenen Einsatz der
verfügbaren diagnostischen und therapeutischen Verfahren. In der Regel
kostet ein derart gut organisierter Behandlungsablauf nicht mehr, sondern er
ist effizienter und damit kostengünstiger als eine nicht hinreichend organisierte Vorgehensweise.
Der Einsatz der erforderlichen Mittel wird im DRG-System im Mittel pro Fallgruppe angemessen vergütet. Da die Vergütung – im Rahmen des verhandelten Budgetergebnisses – für eine Fallgruppe konstant ist, verbessern eine effizientere Behandlung und vor allem die Vermeidung von Komplikationen,
deren Behandlung in der Regel kostenaufwändig ist, auch das betriebswirtschaftliche Ergebnis. Insofern wird im Regelfall eine erfolgreiche Qualitätsverbesserung nicht im Widerspruch zu betriebswirtschaftlichen Anforderungen
stehen.
Wir stellen in diesem Bericht bewusst nicht die Struktur- und Prozessqualität
in den Vordergrund. Eine gute Struktur- und Prozessqualität sind zwar erforderlich zur Erbringung guter Leistungen, aber nicht Selbstzweck. Ziel muss
die Qualität der angebotenen Leistung selbst sein. Eine gute medizinische
Infrastruktur erfordert Investitionskraft. Die HELIOS Kliniken GmbH ist ein
77
wirtschaftlich erfolgreich geführtes Unternehmen und hat daher auch die
Investitionskraft, um in ihren Kliniken die strukturellen Voraussetzungen für
die Erbringung qualitativ hochwertiger Leistungen zu schaffen.
Im Jahr 2004 hat der Konzern Investitionen in das Sachanlagevermögen in
Höhe von 106,7 Millionen Euro getätigt (Investitionen in den Kauf neuer
Kliniken sind in dieser Zahl nicht enthalten). Davon stammten 57,8 Millionen
Euro (54,2 %) aus Eigenmitteln, d. h. aus den Mitteln der Gesellschafter der
HELIOS Kliniken GmbH. Alle diese Investitionen kommen der Verbesserung
der Infrastruktur in unseren Kliniken direkt zu Gute, und zwar sowohl baulich wie auch medizinisch (insbesondere im Medizingerätebereich). Dies ist ein
entscheidender Beitrag zur Verbesserung der Strukturqualität. Die Zahlen
verdeutlichen, dass angesichts der fehlenden staatlichen Fördermittel letztlich
nur wirtschaftlich erfolgreiche Krankenhausunternehmen, die Gewinne und
damit Investitionsmittel erwirtschaften können, auf Dauer in der Lage sein
78
werden, die medizinische Leistungsqualität sicherzustellen.
Die Strategie unseres Unternehmens zeigt an verschiedenen Beispielen, dass
wir grundsätzlich die Prioritäten zugunsten der Qualität setzen. Unser
Qualitätsmanagement hat an verschiedenen Stellen zur Veränderung der
internen Strukturen, teilweise sogar zur Einrichtung neuer Abteilungen
geführt. Auch diese Veränderungen haben, ebenso wie Investitionen in die
Verbesserung der apparativen Ausstattung, Kosten verursacht.
Dass sich der Konzern grundsätzlich für die medizinische Qualität entscheidet, zeigt sich beispielsweise auch bei unserem Konzernziel zur Erhöhung
der Rate laparoskopischer Cholezystektomien. Durch einen Fehler in der
Konstruktion des deutschen G-DRG-Systems sind die offen durchgeführten
Gallenblasenoperationen höher bewertet als die laparoskopisch operierten.
Dies ist in der Sache richtig, soweit die offene Operation nicht bei einfachen
HELIOS Klinik Schkeuditz
Akutkrankenhaus der Regelversorgung und
Gallensteinoperationen, sondern z. B. bei Tumoren der Gallenwege durch-
Akademisches Lehrkrankenhaus
geführt wird. Hier ist der Gesamtaufwand wegen der Tumordiagnostik und
der Universität Leipzig
-therapie höher und sollte adäquat vergütet werden. In der Praxis wird aber
die offene Operation auch beim einfachen Gallenstein rund 1,5mal höher
bewertet als die für den Patienten schonendere und medizinisch vorzu-
ziehende laparoskopische Operation (pro Fall ergibt sich eine Differenz von
rund 0,5 Bewertungspunkten). Das Anheben der laparoskopischen Operationsrate um 14,7 Prozentpunkte von 78,7 % 1999 auf 93,4 % 2004 bedeutet für
den Konzern daher bei insgesamt 2.884 Fällen in den DRGs H13 und H14
einen Erlösverlust von rund 640.000 Euro. Weitere Verluste entstehen durch
die spezifisch deutschen Kurzliegerabschläge. Man kann unter diesen Umständen sicher nicht sagen, dass das deutsche Vergütungssystem Qualität
belohnt.
Dennoch werden wir auch in Zukunft medizinisch sinnvolle Qualitätsziele
selbst dann verfolgen, wenn das Vergütungssystem dem entgegenstehen sollte.
79
Das Leistungsspektrum der HELIOS-Kliniken
Grundlagen der DRG-Darstellung
Für die Leistungsdarstellung wurden alle vollstationären Fälle der HELIOSKliniken gezählt, die im Jahr 2004 entlassen wurden. Damit sind die Überlieger 2003/2004 eingeschlossen, während die Überlieger 2004/2005 nicht enthalten sind. Ausschließlich für die Darstellung der Leistungen wurden auch
die stationären psychiatrischen Fälle mit einbezogen. Von den insgesamt
334.074 stationären Fällen wurden 328.671 nach dem G-DRG-System 2005
gruppiert (mit dem Grouper der 3M Suite 1.1.4; ohne Fälle des HELIOS Krankenhauses Kitzbühel, da diese nicht nach G-DRG gruppierbar sind). Auch die
Bewertung der psychiatrischen Fälle erfolgte in der Gesamtübersicht der
Leistungen (Tabelle 28) nach dem DRG-System, auch wenn diese in der Praxis
natürlich nicht nach diesem System abgerechnet werden. Zum Vergleich wurden auch die im Medizinischen Jahresbericht 2003 ausgewerteten 309.684 stationären Fälle des Jahres 2003 nach G-DRG 2005 gruppiert und in Tabelle 28
mit dargestellt. In dieser Tabelle sind die Fälle des HELIOS Klinikums Emil
von Behring für 2003 nicht enthalten, um zum Vorjahresbericht konsistent zu
bleiben; bei der Auswertung der Qualitätskennzahlen haben wir dagegen das
Klinikum Emil von Behring auch für das Jahr 2003 eingeschlossen, da die
Qualitätsveränderungen sonst nicht darstellbar wären.
Für den externen Vergleich haben wir die Fälle der Benchmarkprojekte der
Firma 3M Medica aus dem Jahr 2003 herangezogen (Auswertungen für 2004
lagen zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichtes noch nicht vor). Auch
die Fälle der Firma 3M wurden nach dem G-DRG System 2005 gruppiert.
Die Krankenhausstichprobe der Firma 3M Medica umfasst 4.102.611 Fälle aus
327 deutschen Krankenhäusern. Dies sind rund 24,2 % der in den deutschen
„Ich habe schon drei Monate später wieder Handball gespielt“
Nach einem Handballspiel verspürte die Sportlehrerin Beatrice Reichel ein Ziehen im linken Bein und konnte nicht mehr richtig laufen. Eine Kernspintomographie
in den HELIOS Kliniken Schwerin ergab einen Bandscheibenvorfall im Lendenwirbelbereich. Frau Reichel entschied sich nach ausführlichen Gesprächen über mögliche Behandlungsformen für eine neue Operationsmethode, den Einsatz einer „künstlichen Bandscheibe“. Der Eingriff verlief komplikationslos: Schon eine Woche
nach der Operation konnte Frau Reichel beschwerdefrei entlassen werden. An den Krankenhausaufenthalt war eine ambulante Sportrehabilitation angeschlossen.
Über die schnelle Genesung freute sich Frau Reichel sehr, denn „schon drei Monate später konnte ich wieder Handball spielen“, sagt sie.
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Das Leistungsspektrum der HELIOS-Kliniken
81
Akutkrankenhäusern behandelten Fälle (siehe unten). Die Stichprobe der
Firma 3M enthält einen höheren Anteil an Maximalversorgungshäusern und
relativ weniger kleine Krankenhäuser als es der Versorgungsstruktur in
Deutschland entspricht. Trotz der Größe der Stichprobe kann daher das Spektrum nicht ganz als repräsentativ angesehen werden (Näheres dazu siehe z. B.
im Medizinischen Jahresbericht 2002 der HELIOS Kliniken GmbH, Seite 52 ff.).
Aus der 3M-Stichprobe liegen uns in aggregierter Form pro DRG die Fallzahlen, die Sterblichkeit, die mittlere Verweildauer und das mittlere Alter vor.
Die effektiven Bewertungsrelationen schätzen wir für diese Stichprobe durch
Multiplikation der Fallzahlen mit den Bewertungsrelationen pro DRG für
Hauptabteilungen (eine genaue Berechnung ist uns nicht möglich, weil uns
die Einzelfalldaten nicht vorliegen). Wegen der Vergleichbarkeit werden für
die Zwecke der Übersichtsdarstellung in den Tabellen 13, 14, 27 und 28 die
Bewertungsrelationen der HELIOS-Kliniken nach gleicher Methode geschätzt.
Sofern wir an anderer Stelle konkret auf Bewertungsrelationen oder den CMI
82
Bezug nehmen, sind diese aber jeweils exakt ermittelt (unter Berücksichtigung
der Zu- und Abschläge und des Abteilungstyps).
Um einen Anhalt für die Leistungsstruktur auf Bundesebene zu erhalten,
rechnen wir die Daten der Firma 3M auf Bundesebene hoch. Dies ist leider
erforderlich, da das InEK bisher die Daten aus der Datenlieferung nach § 21
KHEntgG jeweils nur rückwirkend nach dem alten DRG-System darstellt.
Dies bedeutet, dass zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Berichts (April
2005) beim InEK nur die Daten des Jahres 2003 gruppiert nach G-DRG 1.0 für
Außenstehende verfügbar sind. Die Daten nach G-DRG 2005 werden erstmals Mitte 2006 vom InEK veröffentlicht. Da wir auf Aktualität Wert legen,
müssen wir zum Vergleich auf die 3M-Daten zurückgreifen. Aufgrund der
Struktur der 3M-Krankenhausstichprobe ist zu erwarten, dass einige komplexe Maximalversorgungsleistungen (z.B. Neurochirurgie, Beatmung) in der
Hochrechnung etwas überrepräsentiert sind, leichtere Fälle dagegen etwas zu
HELIOS Klinikum Schwelm
Krankenhaus der Regelversorgung
niedrig geschätzt werden.
im südlichen Ruhrgebiet
Die Hochrechnung erfolgt unter Nutzung der Daten des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2002 (neuere Daten lagen zum Zeitpunkt der Berechnungen nicht vor). Das Statistische Bundesamt hatte für 2002 die in Tabelle 12
dargestellten Daten veröffentlicht.
Fallzahl
Bereinigte Kosten
in Tausend Euro
Krankenhäuser insgesamt
17.432.272
Davon allgemeine Krankenhäuser
Quelle
54.715.328
16.933.582
51.670.322
Fachserie 12, Reihe 6.1,
Fachserie 12, Reihe 6.3,
Tabelle 2.2.1, Zeile 19
Tabelle 2.1, Bereinigte Kosten
Tabelle 12: Daten des Statistischen Bundesamtes 2002 zu stationären Fallzahlen und bereinigten Kosten der Krankenhäuser
Für unseren Vergleich verwenden wir (abweichend von den Vorjahren) die
Daten der allgemeinen Krankenhäuser, da die Gruppe der so genannten
„sonstigen Krankenhäuser“ überwiegend psychiatrische Fachkliniken enthält,
deren Einbeziehung in den DRG-Vergleich nicht sinnvoll ist. Auch die Daten
der so genannten „allgemeinen Krankenhäuser“ des Statistischen Bundesamtes enthalten die Fälle psychiatrischer Fachabteilungen, die zu Allgemeinkrankenhäusern gehören. Da das Statistische Bundesamt die reinen DRG-Fälle
nicht separat auswertet, liegt uns auf dieser Ebene allerdings keine bessere
Statistik vor.
Die Daten der 3M-Stichprobe werden auf die Fallzahl von 16,9 Millionen der
Allgemeinen Krankenhäuser hochgerechnet. Durch Multiplikation der hochgerechneten Fallzahlen mit den Brutto-Bewertungsrelationen ergibt sich eine
geschätzte Summe von 17.177.910 Bewertungsrelationen. Diese ist per saldo
etwas zu hoch geschätzt, da die Abschläge für Belegabteilungen sowie Kurzund Langlieger nicht exakt ermittelt werden können. Andererseits fehlen die
Bewertungen für die nicht bewerteten DRGs nach Anlage 3 der FPV 2005. Es
ergibt sich ein CMI, der mit 1,014 geringfügig über 1,0 liegt (dies kann an der
Nichtberücksichtigung der Abschläge und/oder an der Zusammensetzung
der Stichprobe liegen). Insgesamt dürfte die Schätzung trotz der aufgrund
der uns verfügbaren Daten leider notwendigen methodischen Einschränkungen ein für die Beurteilung der Versorgungslage hinreichend genaues Bild
des Leistungsgeschehens in Deutschland ergeben. Es ist die beste verfügbare
Schätzung auf der Basis von G-DRG 2005.
83
Bricht man die so genannten bereinigten Gesamtkosten der deutschen Krankenhäuser (ohne Kosten für ambulante Versorgung sowie Forschung und
Lehre) im Verhältnis der errechneten Bewertungsrelationen auf die einzelnen
DRGs herunter, so erhält man eine Schätzung der in Deutschland ungefähr
anfallenden Krankenhauskosten pro DRG-Leistung.
Die Haupt-Leistungstabelle unseres Medizinischen Jahresberichtes (Tabelle 28)
enthält somit vier Arten von Zahlen:
1. Die Leistungsdaten der HELIOS-Kliniken mit Fallzahlen, Krankenhaussterblichkeit und Verweildauer.
2. Die externen Vergleichswerte für Krankenhaussterblichkeit und Verweildauer aus der 3M-Stichprobe.
3. Eine Schätzung der Krankenhaushäufigkeit pro DRG pro 1 Million Ein-
84
wohner. Diese Zahl kann beispielsweise bei bekannter Einwohnerzahl
einer Region einen Anhalt dafür liefern, wie viele Krankenhausfälle pro
DRG ungefähr zu erwarten sind. Wir nutzen diese Zahl intern als
Anhaltswert für regionale Planungen und stellen sie als Serviceleistung
zur Verfügung.
4. Eine ungefähre Schätzung der DRG-Leistungsstrukturen in den deutschen Krankenhäusern mit Schätzung der gesamten stationären Behandlungskosten pro DRG in Deutschland. Diese Hochrechnung hat mit den
Daten der HELIOS-Kliniken direkt nichts zu tun. Wir fügen sie ebenfalls
als Serviceleistung in den Bericht ein.
Wichtige Kennzahlen der
Leistungsentwicklung
Die HELIOS-Kliniken haben im Jahr 2004 stationäre medizinische Leistungen
in 836 von 878 Fallgruppen des G-DRG Systems 2005 erbracht. Die einzigen
Leistungsbereiche, die nicht im Konzern vertreten sind, sind die Organtransplantationen und die Epilepsiechirurgie.
In den hier ausgewerteten Kliniken des Konzerns (siehe Tabelle 2) wurden
328.671 stationäre Fälle und 604.159 ambulante Fälle behandelt. Zusätzlich
wurden in den drei Rehabilitationskliniken 2.084 Fälle rehabilitativ versorgt.
Gegenüber dem Vorjahr stiegen die stationären Fallzahlen um 6,1 %, wobei
die Zunahme überwiegend auf das Hinzukommen des HELIOS Klinikums
Emil von Behring und die erstmalige Einbeziehung der psychiatrischen Fälle
der Carl-Friedrich-Flemming-Klinik der HELIOS Kliniken Schwerin zurückzuführen ist, die beide im Vorjahresbericht noch nicht berücksichtigt waren.
Ohne Einbeziehung dieser Kliniken, d. h. auf einer dem Jahr 2003 entsprechenden Basis, wäre ein leichter Rückgang der stationären Fallzahl um -1,06 % zu
verzeichnen gewesen. Dieser Rückgang war vorhersehbar (siehe Seite 32 ff.
des Medizinischen Jahresberichtes 2003), da in den meisten Kliniken erst 2004
die neuen Fallzusammenführungsregelungen der KFPV 2004 voll wirksam
wurden. Da drei Kliniken des Konzerns erst im Jahr 2004 auf das DRG-System
umgestiegen sind, wird sich der Effekt auch 2005 nochmals leicht fallzahlmindernd auswirken.
Die Fallzahlrückgänge durch Fallzusammenführungen sind keine echten
Leistungsveränderungen, sondern entsprechen einer technisch geänderten
Zählweise der stationären Fallzahlen. Wir hatten den Effekt der neu hinzukommenden Regelungen für 2004 auf mindestens -1,14 % geschätzt (Medizinischer Jahresbericht 2003, Seite 33; hinzu kamen noch Effekte aus 2003, die
dort nur unterjährig wirksam geworden waren). Durch den Systemwechsel
2003 und 2004 wurde ein weiterer technischer Effekt wirksam: Im Jahr 2003
wurden teilstationäre Fälle zum Teil im stationären Bereich abgerechnet und
gezählt. Im Jahr 2004 mussten diese wieder in den teilstationären Bereich
ausgegliedert werden und sind daher nicht mehr in der stationären Fallzahl
enthalten. Neben diesen technischen Fallzahleffekten ist es mit der DRG-Umstellung zu einem erheblichen Druck auf medizinisch weniger komplexe Fälle
gekommen, die nach Ansicht der Krankenkassen ambulant erbringbar sein
sollen. In der Tat haben die HELIOS-Kliniken auch im Bereich des ambulanten
Operierens nach § 115b SGB V ihre Leistungen deutlich gesteigert.
Insofern ist der oben genannte tatsächliche Fallzahlrückgang deutlich geringer
als aufgrund der technischen Effekte zu erwarten war. Es ist uns demnach
gelungen, den technischen Fallzahleffekt weitgehend zu kompensieren und
damit sogar ein real höheres stationäres Leistungsvolumen als im Vorjahr zu
erzielen.
85
Berücksichtigt man alle Effekte, so ergibt sich trotz der äußerst schwierigen
externen Bedingungen ein organisches Wachstum im stationären Bereich.
Dieses ist angesichts eines hocheffizienten internen Qualitätsmanagements
nicht auf eine medizinisch nicht sinnvolle Ausweitung von fraglichen Behandlungsindikationen zurückzuführen. Im Gegenteil: Betrachtet man Eingriffe,
bei denen im Einzelfall die Indikation umstritten sein kann, wie z. B. die Tonsillektomie (DRG D30Z), so verzeichnen wir hier sogar einen Fallzahlrückgang
um -4,8 %. Ähnliches gilt für die einfache Appendektomie (DRG G23Z) mit
einem Fallzahlrückgang auf Basis gleicher Kliniken von -4,3 %. Bei den komplexen bauchchirurgischen Eingriffen (als Beispiel hier DRG G01Z bis G05Z;
überwiegend bei Tumoren), die nicht vermehrbar sind, verzeichnen wir dagegen (ohne Berücksichtigung der neuen Kliniken) einen Zuwachs um +12,6 %.
Die HELIOS-Kliniken behaupten sich demnach im sich verschärfenden Wett-
86
bewerb zwischen den Krankenhäusern nicht etwa durch eine medizinisch
nicht zulässige Indikationsausweitung. Es gelingt uns vielmehr, im Rahmen
unserer Strategie, medizinisch hochwertige Leistungen mit bestmöglicher
Qualität anzubieten, neue Leistungen gerade in komplexen Bereichen hinzuzugewinnen. Die Veränderungen im Leistungsgeschehen unterstreichen die
Bedeutung der oben bereits beschriebenen qualitätsorientierten Strategie zur
Sicherung des langfristigen Überlebens unserer Kliniken.
Die erheblichen Strukturveränderungen, die sich einerseits durch die technischen Effekte, andererseits aber auch durch unsere gezielten Strategien zur
Intensivierung und Verbesserung unseres Leistungsspektrums ergeben, führen
auch zu Veränderungen in den Bewertungsrelationen. Diese sind weit überwiegend nicht kodierungsbedingt, sondern durch reale Leistungsstrukturveränderungen verursacht. Der oben beschriebene Rückgang der Tonsillektomien und die Steigerung komplexer bauchchirurgischer Leistungen lassen
HELIOS Kliniken Schwerin
Akutkrankenhaus der Maximalversorgung
und akademisches Lehrkrankenhaus
der Universität Rostock.
sich nicht durch Umkodieren erreichen. Im Jahr 2004 haben wir konzernweit
über alle (nichtpsychiatrischen) Fälle einen effektiven CMI von 1,009 erreicht.
Dabei mussten wir erhebliche Abschläge in Höhe von 4,9 % für Kurzlieger
mit Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer hinnehmen (andernfalls
wäre der CMI entsprechend höher). Wir halten die in Deutschland eingeführ-
ten, international nicht üblichen Kurzliegerabschläge nach wie vor für
äußerst leistungsfeindlich. Krankenhäuser, die sich um eine den Patienten
schonende, effiziente Behandlung bemühen und über interne Qualitätsmanagementmaßnahmen Komplikationsraten reduzieren, werden mit Abschlägen
„bestraft“. Das deutsche Entgeltsystem konserviert damit weiterhin erhebliche
Fehlanreize.
Konzernweit lag unsere Verweildauer ohne psychiatrische Fälle im Jahr 2004
bei 7,2 Tagen (mit Psychiatrie 7,8 Tage). Dies liegt deutlich unter dem deutschen Durchschnittswert. Dieser lag laut Statistischem Bundesamt für allgemeine Krankenhäuser 2002 bei 8,6 Tagen und 2003 bei 8,3 Tagen, dürfte aber
für 2004 nochmals deutlich gesunken sein. Wir rechnen damit, dass auch in
Deutschland die Krankenhausverweildauer eher kurzfristig auf die international üblichen Vergleichswerte zwischen 5 und 6 Tagen zurückgehen wird.
Wegen der im Vergleich z. B. zu den USA ungünstigeren Altersstruktur dürften sich die Werte eher bei 5,5 bis 6,0 Tagen einpendeln.
Wir erreichen in den HELIOS-Kliniken die vergleichsweite kurzen Verweildauerwerte unter anderem durch eine bessere interne Ablauforganisation
und eine verbesserte interdisziplinäre Zusammenarbeit, insbesondere auch
durch interdisziplinär genutzte Stationen. Darüber hinaus spielen aber auch
Änderungen der medizinischen Behandlungsverfahren eine erhebliche Rolle.
Dazu gehört insbesondere in den operativen Bereichen und der Anästhesie
die Umsetzung der Konzepte der multimodalen Chirurgie bzw. der Fast-TrackSurgery, mit denen sich unsere Fachgruppen intensiv befassen. Diese Verfahren haben nicht nur eine Beschleunigung der Abläufe zur Folge. Sie verbessern
auch die Ergebnisqualität, da viele dieser Behandlungstechniken für den
Patienten schonender und risikoärmer sind. Das DRG-System setzt hier erhebliche Anreize zur Verbesserung der Therapieverfahren.
Insgesamt löst das DRG-System – wie diese Beispiele zeigen – erhebliche
strukturelle Veränderungen in den Krankenhäusern aus, die längst überfällig
waren. Die Art und Qualität der medizinischen Leistungen rückt stärker als
bisher in den Mittelpunkt. Es reicht nicht mehr wie zu Zeiten der Bundespflegesatzverordnung, dass „die Betten gefüllt“ sind. Es findet vielmehr ein
87
zunehmender Wettbewerb gerade um die qualitativ hochwertigen Leistungen
statt. Leistungsfähige Ärzte sind die Voraussetzung zur Umsetzung dieser
Strategie. Die durch die Fehlanreize des alten Vergütungssystems noch bestehenden Fehlallokationen von Mitteln im Bereich der Pflege werden reduziert.
Die dort freiwerdenden Mittel werden allerdings angesichts der seit Jahren
mangelhaften Finanzierung der Krankenhäuser sowohl im operativen als
auch im investiven Bereich (siehe z. B. Divergenz von Lohnzuwächsen und
Budgetveränderungen oder fehlende Investitionsmittel) dringend zur Verbesserung der medizinischen Versorgungsstruktur in den Krankenhäusern
benötigt.
Umsatzstärkste DRGs in Deutschland
Das neue G-DRG System 2005 teilt aus abrechnungstechnischen Gründen viele
88
DRGs weiter auf als bisher. Die bis zum letzten Jahr bestehende Schweregradsystematik, bei der unterschiedliche Schweregrade einer Krankheit oder
einer operativen Behandlung weitgehend in mehreren Stufen einer BasisDRG abgebildet wurden, ist aus abrechnungstechnischen Gründen aufgehoben. Im neuen System sind Schweregrade bzw. unterschiedlich komplexe
Varianten eines Eingriffs oft über völlig verschiedene Basis-DRGs verteilt.
Koronare Bypass-Operationen finden sich beispielsweise in den DRGs F05Z,
F06Z, F16Z, F23Z, F32Z sowie auch – wenn die Patienten länger beatmet werden mussten – in den Beatmungs-DRGs (Prä-MDC, A06 bis A13). Das Konzept einer Darstellung des Leistungsspektrums eines Krankenhauses über die
Basis-DRGs, wie es z. B. auch im Qualitätsbericht nach § 137 SGB V vorgesehen ist, ist damit fragwürdig. Für Laien ist das Leistungsspektrum anhand
des DRG-Kataloges kaum zu überblicken. Wir geben hier trotzdem nochmals
die Leistungen in Form der 40 umsatzstärksten Basis-DRGs wieder.
HELIOS Klinik Titisee-Neustadt
Akutkrankenhaus
im Landkreis Breisgau-Hochschwarzwald
Würde man die Beatmungsfälle der DRGs A06 bis A13 zusammenfassen
(hinzu kämen prinzipiell noch einige weitere Beatmungs-DRGs wie z. B. F40),
so würden diese nach wie vor an der Spitze der Liste stehen. Für diese medizinisch komplexen Fälle entstehen Kosten von mehr als 2,6 Milliarden Euro
(dies sind 5,03 % der Gesamtausgaben der Krankenhäuser für 0,52 % aller
Behandlungsfälle). Diese Gruppe verdeutlicht, welche Bedeutung Bemühungen um Qualitätsverbesserungen in diesem Bereich nicht nur für die
betroffenen Patienten, sondern auch wirtschaftlich haben (siehe Seite 54 f.).
Aufgrund der Zuordnung zu verschiedenen DRGs verteilen sich diese Fälle
entsprechend in der Top-40-Liste.
An zweiter Stelle (bzw. wegen der technischen Aufteilung der Beatmungsfälle an erster Position) stehen die Schlaganfälle in DRG B70. Hinzuzurechnen
wären hier noch Fälle aus DRG B83 und aus DRGs für die Frührehabilitation
(insbesondere B42). Insgesamt werden im stationären Bereich rund 1 Milliarde
Euro für die Behandlung des Schlaganfalls ausgegeben. Hinzu kommen die
Aufwendungen für die Rehabilitation außerhalb des Akutkrankenhausbereichs. Wir haben bereits im medizinischen Jahresbericht 2001 ausführlich
dargestellt, dass die Schlaganfallhäufigkeit in Deutschland deutlich höher
sein dürfte als z. B. in den USA oder Australien. Gerade hier könnten gezielte
Präventionsprogramme nicht nur Geld sparen, sondern auch erhebliches Leid
bei Betroffenen und ihren Familien verhindern. Handlungsbedarf besteht hier
nach wie vor.
An dritter Position folgen die gesunden Neugeborenen (DRG P67), die zusammen mit den vaginalen Entbindungen (O60) und den Kaiserschnitten (O01)
zu sehen sind, die auf den nachfolgenden Positionen der Liste erscheinen. Fasst
man die geburtshilflichen Behandlungen im Krankenhaus einschließlich der
pränatalen Behandlungen und der Versorgung aller Neugeborenen (also auch
der Frühgeborenen) zusammen (DRGs O01 bis O65 sowie P01 bis P67), so
entfallen rund 3,64 Milliarden Euro (7,1 % der Kosten, 10,3 % aller Fälle) auf
diese Fallgruppen.
Es folgt mit der DRG I48 die Endoprothetik am Hüftgelenk. Auch hier muss
man im Prinzip die jetzt auf viele DRGs verteilten Endoprothesenoperationen
zusammenfassen. Die Hüft- und Kniegelenksendoprothetik in den DRGs I01,
I03, I04, I05, I36, I43, I44, I46, I47 und I48 verursacht in der Summe Krankenhauskosten in Höhe von rund 2,27 Milliarden Euro (4,39 % aller Ausgaben für
1,7 % der Fälle).
89
Umsatzstärkste Fallgruppen
in Deutschland (3M-Stichprobe)
G
Ty
p
-D
RG
An
z
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04 E
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O
S
G
-D
RG
Te
xt
Top 40
878
90
328.671
309.684
Summe
B70
M
4
3.559
3.926
A13
O
5
738
547
Apoplexie
P67
M
4
9.018
8.998
Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden
I48
A
1
2.600
2.357
Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese,
ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere CC
O60
M
3
6.413
6.981
Vaginale Entbindung
A09
O
4
239
205
F62
M
4
3.880
3.521
Beatmung > 95 und < 250 Stunden
Herzinsuffizienz und Schock
A11
O
5
425
308
G18
O
2
1.635
1.423
Eingriffe an Dünn- und Dickdarm
I44
A
1
2.421
2.065
Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesen-Implantation /
-Revision am Kniegelenk
E77
M
3
3.846
3.145
Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane
O01
O
3
1.975
1.869
Sectio caesarea
F49
A
3
6.416
6.325
F32
O
1
449
490
D30
O
1
4.648
4.877
Tonsillektomie außer bei bösartiger Neubildung oder verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund
und Hals ohne äußerst schwere CC
I68
M
4
4.584
4.465
Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich
B02
O
7
480
428
R61
M
6
2.472
2.354
Lymphom und nicht akute Leukämie
E71
M
2
6.839
3.268
Neubildungen der Atmungsorgane
G67
M
3
4.935
5.052
Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane
901
O
4
641
1.100
Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose
I13
O
1
1.398
1.118
Komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk
Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt
Koronare Bypass-Operation ohne invasive kardiologische Diagnostik, ohne komplizierende
Prozeduren, ohne Karotiseingriff
Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP
I51
A
1
996
983
B76
M
4
2.524
2.617
Anfälle
Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur ohne äußerst schwere CC
F71
M
4
3.186
2.960
Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen
H14
O
2
2.711
2.371
Laparoskopische Cholezystektomie
G24
O
1
2.699
2.698
Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre oder beidseitige
Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre oder Eingriffe bei Leistenund Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre
A04
O
5
0
0
M01
O
2
772
749
Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen
D06
O
1
1.999
1.892
E65
M
2
2.068
1.748
I05
O
1
786
432
K60
M
4
2.469
2.335
Schwere Ernährungsstörungen oder Diabetes mellitus
G46
A
3
1.753
1.249
Andere Gastroskopie oder komplexe therapeutische Gastroskopie bei schweren KH der Verdauungsorgane
A07
O
3
79
30
F60
M
2
1.376
1.360
Große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann
Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Mastoid, komplexe Eingriffe am Mittelohr und andere Eingriffe
an den Speicheldrüsen
Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung
Anderer großer Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende
Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren CC
Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik
F57
A
1
1.609
1.373
F11
O
2
238
227
Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention
N21
O
1
1.274
1.466
Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC,
ohne komplexen Eingriff
F24
O
1
1.543
1.021
Implantation eines Herzschrittmachers, Zweikammersystem oder perkutane Koronarangioplastie
mit komplexer Diagnose und hochkomplexer Intervention
Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler
oder mit Reoperation oder invasiver Diagnostik
Tabelle 13
Fä
l
D le p
eu ro
ts 1
ch M
la ill
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20 n E
03 inw
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lle
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3M
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EL
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S
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ts hs
ch fa
la llza
nd h
l
%
Al
H te
EL r
IO ab
S 65
328.671
38,5
205.164
16.933.582
17.177.910
51.670.322
344.199
100,00
100,00
4.743
75,2
2.961
244.382
308.090
926.720
4.519,0
1,79
1,31
1
868
58,0
542
44.717
271.421
816.421
4.258,7
1,58
1,24
2
6
13.250
0,0
8.271
682.649
264.554
795.765
3.483,2
1,54
1,01
3
15
2.112
63,0
1.318
108.814
258.650
778.007
6.180,2
1,51
1,80
4
2
8.248
0,0
5.149
424.956
253.010
761.042
3.768,9
1,47
1,09
5
12
14
4
305
59,8
191
15.726
243.981
733.882
3.692,0
1,42
1,07
6
4.388
87,6
2.739
226.097
237.697
714.982
4.215,4
1,38
1,22
7
7
463
58,6
289
23.865
226.301
680.702
3.961,4
1,32
1,15
8
11
1.714
56,1
1.070
88.308
225.612
678.629
4.163,3
1,31
1,21
9
8
1.632
72,7
1.019
84.082
221.723
666.932
6.384,2
1,29
1,85
10
1
4.371
52,2
2.728
225.201
212.896
640.382
3.698,0
1,24
1,07
11
13
3.709
0,0
2.315
191.075
210.827
634.159
2.169,5
1,23
0,63
12
29
5.461
53,5
3.409
281.335
191.384
575.674
4.377,7
1,11
1,27
13
5
970
58,4
606
49.988
186.956
562.355
1.679,3
1,09
0,49
14
45
4.807
6,2
3.001
247.659
177.819
534.872
3.337,3
1,04
0,97
15
17
4.403
36,7
2.749
226.856
171.966
517.267
3.466,5
1,00
1,01
16
16
850
38,3
531
43.793
164.832
495.807
1.997,7
0,96
0,58
17
33
2.235
53,2
1.395
115.129
139.855
420.677
2.970,5
0,81
0,86
18
19
3.140
50,8
1.960
161.774
134.220
403.728
5.733,0
0,78
1,67
19
3
6.100
15,4
3.808
314.261
133.906
402.783
2.237,9
0,78
0,65
20
28
1.150
51,6
718
59.255
125.889
378.668
1.341,7
0,73
0,39
21
67
1.420
30,6
886
73.156
122.390
368.143
2.338,9
0,71
0,68
22
24
1.230
45,2
768
63.382
120.743
363.189
1.897,4
0,70
0,55
23
36
2.848
24,9
1.778
146.754
114.163
343.397
1.994,3
0,66
0,58
24
34
3.517
61,5
2.195
181.202
112.418
338.149
1.970,9
0,65
0,57
25
35
2.387
30,9
1.490
122.992
110.754
333.142
2.464,9
0,64
0,72
26
21
2.775
49,1
1.732
142.989
109.816
330.321
2.072,8
0,64
0,60
27
32
78
0,0
49
4.024
105.398
317.032
0,0
0,61
0,00
28
591
880
53,2
549
45.320
104.290
313.700
1.796,7
0,61
0,52
29
41
2.198
16,4
1.372
113.234
99.646
299.731
1.759,1
0,58
0,51
30
44
2.180
64,4
1.361
112.326
99.060
297.969
1.876,6
0,58
0,55
31
38
669
83,5
418
34.461
98.592
296.559
2.248,7
0,57
0,65
32
27
2.053
52,2
1.281
105.763
97.611
293.609
2.320,6
0,57
0,67
33
25
1.562
69,0
975
80.495
95.873
288.383
2.169,4
0,56
0,63
34
30
69
64,6
43
3.537
94.394
283.933
2.088,2
0,55
0,61
35
31
1.424
76,9
889
73.342
93.222
280.406
1.796,9
0,54
0,52
36
40
1.596
60,8
997
82.253
92.206
277.350
1.803,7
0,54
0,52
37
39
330
75,2
206
16.997
90.154
271.178
1.271,0
0,52
0,37
38
72
1.449
3,7
904
74.646
89.725
269.887
1.531,3
0,52
0,44
39
52
832
68,2
519
42.877
89.140
268.130
3.207,9
0,52
0,93
40
18
91
Auf Position 7 der Top-DRGs folgt die Behandlung der Herzinsuffizienz
(Herzschwäche, F62). Es folgen weiter die Eingriffe am Dünn- und Dickdarm
(G18), die Infektionen der Atmungsorgane (Pneumonien, E77), Linksherzkatheteruntersuchungen und koronare Bypass-Operationen (F49, F32),
Tonsillektomien (D30), Behandlungen wegen Wirbelsäulenschäden (I68),
Schädel-Hirn-Operationen (B02), Lymphom und Leukämie (R61) und Lungenkrebs (E71). Auch hier sowie bei den nachfolgenden Positionen wäre eine
Zusammenfassung mehrerer DRGs sinnvoll, um medizinisch aussagekräftige
Krankheitskomplexe zu bilden. Dies würde jedoch den vorliegenden Bericht
sprengen.
Umsatzstärkste DRGs in den
HELIOS-Kliniken
92
Die Top-40-DRGs in den HELIOS-Kliniken weichen an einigen Positionen
von der Verteilung in der deutschen Vergleichsgruppe ab und machen damit
relative Spezialisierungen bzw. Schwerpunkte im Konzern sichtbar.
Auf den ersten Positionen der Top-40-Liste findet sich die Endoprothesenversorgung. Fasst man – wie oben beschrieben – die Hüft- und Knieendoprothetik zusammen, so liegt deren Anteil an den Bewertungsrelationen in den
HELIOS-Kliniken bei 5,45 % (3M-Vergleichsgruppe 4,39 %). Der gegenüber
der Vergleichsgruppe etwas höhere Anteil der Endoprothetik ist auf einige
spezialisierte Fachabteilungen im Konzern mit hohen Leistungszahlen
zurückzuführen.
Zusammengefasst entfällt auch in den HELIOS-Kliniken ein erheblicher Anteil der Bewertungsrelationen auf die Beatmungsgruppen (4,27 % der Bewertungsrelationen, 0,46 % der Fälle in DRG A06 bis A13). Der Anteil ist allerHELIOS Klinik Volkach
Fachchirurgisches Akutkrankenhaus mit voller
Notfallversorgung, belegt durch eine chirurgische
und anästhesiologische Gemeinschaftspraxis, an der
Mainschleife nahe Würzburg
dings trotz des überproportional hohen Maximalversorgeranteils im Konzern
etwas geringer als in der Vergleichsgruppe. Dies könnte u. a. mit den Qualitätsmanagementprogrammen im Konzern zusammenhängen, die eine Absenkung der Beatmungsdauer zum Ziel haben.
Auf Position drei der Top-40-Liste folgen die Neubildungen der Atmungsorgane. Der stark überproportionale Anteil dieser Lungenkrebsfälle ist vor
allem auf das Hinzukommen der hochspezialisierten pneumologischen und
thoraxchirurgischen Bereiche des HELIOS Klinikums Emil von Behring zurückzuführen.
Der Anteil der Schlaganfälle (DRG B70) liegt mit 1,31 % etwas niedriger als in
der Vergleichsgruppe (1,79 %). Dies kann zum Teil auf einen höheren Anteil
an frührehabilitativen Behandlungen bei dieser Krankheitsgruppe zurückzuführen sein, die in andere DRGs führen.
Der Linksherzkatheteranteil (DRG F49) ist etwas höher als in der Vergleichsgruppe. Hier machen sich die entsprechenden Zentren in den HELIOS-Kliniken Wuppertal, Berlin-Buch, Erfurt und Schwerin bemerkbar. Auch hier lassen
sich alle DRGs zusammenfassen, die primär mit Linksherzkatheteruntersuchungen zusammenhängen (inklusive mit Katheter behandelte Herzinfarktfälle, ohne Herzchirurgie; d.h. F15, F41, F42, F44, F46, F49, F52 und F56
bis F58). Für diese liegt der Anteil der Bewertungsrelationen in HELIOSKliniken bei 3,12 %, in der Vergleichsgruppe bei 2,94 %.
Der Anteil der Fallgruppen Herzinsuffizienz (DRG F62) und Eingriffe am
Dünn- und Dickdarm entspricht in etwa dem Anteil in der Vergleichsgruppe.
Auf den Positionen 10 und 11 finden sich Varizenbehandlungen sowie Fußoperationen. Im gefäßchirurgischen Bereich gibt es spezialisierte Einrichtungen im Konzern, die teilweise sehr hohe Fallzahlen erreichen. Die HELIOS
Klinik Oberwald in Grebenhain ist eine der größten gefäßchirurgischen
Spezialkliniken in Europa. Aber auch an anderen Standorten wie der HELIOS
William Harvey Klinik in Bad Nauheim, in Berlin, Wuppertal, Erfurt, Schwerin
und weiteren Standorten spielt die Gefäßchirurgie eine große Rolle.
In der Fußchirurgie sind die HELIOS-Kliniken insbesondere auf gelenkerhaltende Verfahren zur Behandlung des Hallux valgus spezialisiert. Diese hochmoderne Therapie wird nach einheitlichem Standard an nahezu allen Standorten angeboten und führt zum überproportionalen Anteil fußchirurgischer
Leistungen.
93
Umsatzstärkste Fallgruppen
in den HELIOS-Kliniken
G
Ty
p
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An
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20 H
04 E
LI
O
S
Fä
lle
20 H
03 E
LI
O
S
G
-D
RG
Te
xt
Top 40
878
94
328.671
309.684
Summe
I44
A
1
2.421
2.065
I48
A
1
2.600
2.357
ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere CC
E71
M
2
6.839
3.268
Neubildungen der Atmungsorgane
B70
M
4
3.559
3.926
Apoplexie
F49
A
3
6.416
6.325
Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt
A13
O
5
738
547
F62
M
4
3.880
3.521
Herzinsuffizienz und Schock
G18
O
2
1.635
1.423
Eingriffe an Dünn- und Dickdarm
F39
O
2
5.922
6.986
Unterbindung und Stripping von Venen
I20
O
1
4.244
4.206
Eingriffe am Fuß
A11
O
5
425
308
O60
M
3
6.413
6.981
Vaginale Entbindung
E77
M
3
3.846
3.145
Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane
A09
O
4
239
205
P67
M
4
9.018
8.998
I68
M
4
4.584
4.465
Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich
D30
O
1
4.648
4.877
und Hals ohne äußerst schwere CC
F24
O
1
1.543
1.021
R61
M
6
2.472
2.354
F01
O
6
318
288
H14
O
2
2.711
2.371
H41
A
3
2.155
1.876
ERCP
I65
M
2
2.472
1.004
Bösartige Neubildung des Bindegewebes einschließlich pathologischer Fraktur
Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden
Lymphom und nicht akute Leukämie
Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), komplettes System
Laparoskopische Cholezystektomie
I13
O
1
1.398
1.118
K60
M
4
2.469
2.335
Schwere Ernährungsstörungen oder Diabetes mellitus
L20
O
1
3.103
2.982
Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien
ohne extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
I05
O
1
786
432
G67
M
3
4.935
5.052
Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane
O01
O
3
1.975
1.869
Sectio caesarea
G46
A
3
1.753
1.249
Andere Gastroskopie oder komplexe therapeutische Gastroskopie bei schweren KH der Verdauungsorgane
A07
O
3
79
30
G24
O
1
2.699
2.698
Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren CC
Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre
oder beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre
oder Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre
B02
O
7
480
428
B76
M
4
2.524
2.617
Anfälle
Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP
F71
M
4
3.186
2.960
Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen
I51
A
1
996
983
F34
O
1
602
514
E65
M
2
2.068
1.748
Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur ohne äußerst schwere CC
Andere große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine mit äußerst schweren CC
Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung
F57
A
1
1.609
1.373
F60
M
2
1.376
1.360
Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik
Tabelle 14
38,5
205.164
16.933.582
17.177.910
51.670.322
344.199
100,00
100,00
1.632
72,7
1.019
84.082
221.723
666.932
6.384,2
1,29
1,85
2.112
63,0
1.318
108.814
258.650
778.007
6.180,2
1,51
3.140
50,8
1.960
161.774
134.220
403.728
5.733,0
0,78
4.743
75,2
2.961
244.382
308.090
926.720
4.519,0
5.461
53,5
3.409
281.335
191.384
575.674
868
58,0
542
44.717
271.421
816.421
4.388
87,6
2.739
226.097
237.697
1.714
56,1
1.070
88.308
2.572
23,2
1.606
132.518
1.473
23,1
920
75.897
S
R
an
H g
EL
IO
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l
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3M
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Al
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IO ab
S 65
328.671
10
1
1,80
4
2
1,67
19
3
1,79
1,31
1
4
4.377,7
1,11
1,27
13
5
4.258,7
1,58
1,24
2
6
714.982
4.215,4
1,38
1,22
7
7
225.612
678.629
4.163,3
1,31
1,21
9
8
87.222
262.359
3.977,8
0,51
1,16
42
9
70.888
213.226
3.963,9
0,41
1,15
57
10
463
58,6
289
23.865
226.301
680.702
3.961,4
1,32
1,15
8
11
8.248
0,0
5.149
424.956
253.010
761.042
3.768,9
1,47
1,09
5
12
4.371
52,2
2.728
225.201
212.896
640.382
3.698,0
1,24
1,07
11
13
305
59,8
191
15.726
243.981
733.882
3.692,0
1,42
1,07
6
14
13.250
0,0
8.271
682.649
264.554
795.765
3.483,2
1,54
1,01
3
15
4.403
36,7
2.749
226.856
171.966
517.267
3.466,5
1,00
1,01
16
16
4.807
6,2
3.001
247.659
177.819
534.872
3.337,3
1,04
0,97
15
17
832
68,2
519
42.877
89.140
268.130
3.207,9
0,52
0,93
40
18
2.235
53,2
1.395
115.129
139.855
420.677
2.970,5
0,81
0,86
18
19
202
61,3
126
10.430
82.885
249.314
2.591,6
0,48
0,75
47
20
2.387
30,9
1.490
122.992
110.754
333.142
2.464,9
0,64
0,72
26
21
1.571
58,0
980
80.916
88.715
266.849
2.422,0
0,52
0,70
41
22
1.098
23,3
685
56.568
52.293
157.294
2.416,5
0,30
0,70
93
23
1.420
30,6
886
73.156
122.390
368.143
2.338,9
0,71
0,68
22
24
2.053
52,2
1.281
105.763
97.611
293.609
2.320,6
0,57
0,67
33
25
1.886
62,2
1.178
97.191
70.852
213.119
2.262,1
0,41
0,66
58
26
669
83,5
418
34.461
98.592
296.559
2.248,7
0,57
0,65
32
27
6.100
15,4
3.808
314.261
133.906
402.783
2.237,9
0,78
0,65
20
28
3.709
0,0
2.315
191.075
210.827
634.159
2.169,5
1,23
0,63
12
29
1.562
69,0
975
80.495
95.873
288.383
2.169,4
0,56
0,63
34
30
69
64,6
43
3.537
94.394
283.933
2.088,2
0,55
0,61
35
31
2.775
49,1
1.732
142.989
109.816
330.321
2.072,8
0,64
0,60
27
32
850
38,3
531
43.793
164.832
495.807
1.997,7
0,96
0,58
17
33
2.848
24,9
1.778
146.754
114.163
343.397
1.994,3
0,66
0,58
24
34
3.517
61,5
2.195
181.202
112.418
338.149
1.970,9
0,65
0,57
25
35
1.230
45,2
768
63.382
120.743
363.189
1.897,4
0,70
0,55
23
36
273
69,9
171
14.083
44.348
133.395
1.895,7
0,26
0,55
113
37
2.180
64,4
1.361
112.326
99.060
297.969
1.876,6
0,58
0,55
31
38
1.596
60,8
997
82.253
92.206
277.350
1.803,7
0,54
0,52
37
39
1.424
76,9
889
73.342
93.222
280.406
1.796,9
0,54
0,52
36
40
95
Der Anteil der geburtshilflichen Leistungen ist in den HELIOS-Kliniken im
Konzerndurchschnitt niedriger als im Bundesdurchschnitt (4,4 % statt 7,1 %
der Bewertungsrelationen für alle DRGs der MDCs 14 und 15). Dies hängt
damit zusammen, dass einige der in den letzten Jahren neu hinzugekommenen größeren Kliniken keine geburtshilfliche Abteilung haben (z. B. HELIOS
Klinikum Wuppertal und HELIOS Klinikum Emil von Behring). In den
Kliniken, die über geburtshilfliche Abteilungen verfügen, sind diese sehr gut
ausgestattet und erreichen zum Teil erhebliche Größen. Die größten Zentren
mit jeweils über 1.000 Geburten finden sich in Erfurt, Berlin-Buch und
Schwerin.
Überproportional hohe Anteile sind auf den folgenden Positionen auch bei
den hämatoonkologischen Neubildungen („Blutkrebs“; große hämatoonkologische Abteilungen in den Maximalversorgungskliniken), in der Herzschritt-
96
macherversorgung und bei den Cholezystektomien zu erkennen.
Eine weitere Besonderheit ist der im Vergleich hohe Anteil an Fällen in der
DRG I65 („Bösartige Neubildung des Bindegewebes einschließlich pathologischer Fraktur“). Dieser ist auf eine hohe Spezialisierung im HELIOS Klinikum Berlin-Buch und der zugehörigen Robert-Rössle-Klinik zurückzuführen.
In den dortigen Kliniken für Kinderheilkunde, für Chirurgie und Chirurgische Onkologie sowie für Hämatologie und Onkologie gibt es unter anderem
einen Schwerpunkt für die Behandlung von seltenen Knochen- und Weichteiltumoren (u. a. Osteosarkome und Mesotheliome).
HELIOS Klinikum Wuppertal
Krankenhaus der Maximalversorgung im
Bergisch-Land, im August 2004 von der
privaten Universität Witten-Herdecke zum
Universitätsklinikum ernannt.
Methoden des HELIOSQualitätsmanagements
Verbesserung der medizinischen
Ergebnisqualität:
Wie haben wir das geschafft?
Die HELIOS Kliniken GmbH hat – wie oben beschrieben – deutliche Verbesserungen der Ergebnisparameter bei vielen Krankheitsbildern bzw. Operationen erreicht. Unserer Meinung nach ruht dieser Erfolg auf drei miteinander
verknüpften Säulen:
1. den transparenten Qualitätskennzahlen auf der Basis von Routinedaten
und dem darauf beruhenden Qualitätswettbewerb zwischen unseren
Kliniken und
2. dem Medizinischen Beirat und den Fachgruppen als Elementen medizinisch ausgerichteter Managementstrukturen sowie
3. den Instrumenten Peer-Review und Selbst-Review, deren Funktionen
und Aufgaben im Folgenden näher beschrieben werden.
Diese tragenden Säulen unseres Qualitätsmanagements werden ergänzt durch
unsere Bemühungen um die Qualifikationen unserer Mitarbeiter und Unterstützung von Forschungsaktivitäten (vgl. Seite 126 ff. sowie HELIOS Wissensbericht 2004, www.helios-kliniken.de) sowie das Feedback der von uns versorgten Patienten (siehe Seite 124 ff.). Die leitenden Ärzte unserer Kliniken,
die Krankenhausleitungen und die Konzerngeschäftsführung sind eng in alle
Fragen des medizinischen Qualitätsmanagements eingebunden. Dies ist einer
der Kernpunkte unserer Qualitätsmanagementstrategie.
„Die Schwestern lesen einem die Wünsche von den Augen ab“
1991 wurde bei Hartmut Kraatz ein Diabetes mellitus diagnostiziert, seit 2000 wird er mit Insulin behandelt. Im Januar 2005 kam er zur Neueinstellung des
Blutzuckers in die HELIOS Kliniken Schwerin, weil sich die Werte im letzten halben Jahr verschlechtert hatten. „Es gab keine Wartezeiten bei der Aufnahme und
die Schwestern lesen einem die Wünsche von den Augen ab“, sagt der 52-jährige Frührentner. Auf der behandelnden Station fühlte er sich rundum gut betreut.
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Methoden des HELIOS-Qualitätsmanagements
99
Medizinischer Beirat und Fachgruppen
Wesentliche Strukturelemente des internen ergebnis- und prozessorientierten
Qualitätsmanagementsystems der HELIOS Kliniken GmbH sind der Medizinische Beirat und die Fachgruppen. Das Zusammenspiel dieser mit Ärzten
besetzten Gremien mit dem Management gewährleistet ein fachkundiges,
vom medizinischen Führungspersonal mitgestaltetes und mitgetragenes
Qualitätsmanagement. Eine Kernfunktion übt der Medizinische Beirat aus.
Er besteht aus vier erfahrenen, langjährig im Konzern tätigen Chefärzten.
Der Medizinische Beirat berät die Geschäftsführung in medizinischen Fragen
unter Berücksichtigung wirtschaftlicher Aspekte und fungiert zugleich als
Koordinationszentrum und Schnittstelle für die konzernweiten Fachgruppen.
Die Fachgruppen sind die medizinischen Bindeglieder zwischen den einzelnen Kliniken und zugleich der Motor von Innovationen, des Wissenstransfers
100
und der Qualitätsentwicklung innerhalb der HELIOS-Kliniken. Sie verbinden
gleiche Fachabteilungen verschiedener Kliniken miteinander. Jede Fachgruppe setzt sich aus den leitenden Ärzten eines Fachgebiets (z. B. der Pädiatrie)
aller Kliniken zusammen. Die Mitglieder einer Fachgruppe treffen sich regelmäßig zweimal im Jahr und kommunizieren darüber hinaus persönlich oder
über das HELIOS-Intranet, um interne Empfehlungen, Standards und Leitlinien sowie Behandlungspfade und -konzepte zu entwickeln, Innovationen
zu diskutieren und andere Fachthemen zu erörtern. Ein wichtiger Teil der
Fachgruppenarbeit besteht in der Auseinandersetzung mit den internen
Qualitätskennzahlen und den Ergebnissen der Peer- und Selbst-Reviews. Die
Fachgruppen kooperieren auch mit der zentralen Einkaufsabteilung hinsichtlich der Zusammenstellung (teil-)standardisierter Warenkörbe. Sie sind zu
einem Forum des offenen fachlichen Austauschs innerhalb des Konzerns
geworden.
HELIOS Klinik Zwenkau
Akutkrankenhaus der Grund- und Regelversorgung,
sowie Zentrum für geriatrische Rehabilitation,
am südlichen Rand der Metropole Leipzig
Jede Fachgruppe wird durch einen Fachgruppenleiter geführt. Diesem ist
jeweils ein Mitglied der Geschäftsführung, des medizinischen Beirates und
der zentralen Abteilung Medizinische Entwicklung zur Seite gestellt. Dadurch
können Entscheidungswege verkürzt und die Verbindung zur Konzerngeschäftsführung intensiviert werden. Die Fachgruppenleiter aller Fachgruppen
treffen zweimal jährlich mit dem medizinischen Beirat, der Geschäftsführung
und der Abteilung Medizinische Entwicklung zusammen, um die in den
Fachgruppentreffen vorbereiteten Entscheidungen, Aufgaben und Neuerungen
abzustimmen. Dieses Gremium fasst dann die für die gesamte HELIOS
Kliniken GmbH gültigen Beschlüsse. Gremienstruktur und Verfahren stellen
sicher, dass sowohl die Aktivitäten der Fachgruppen als auch jede Fachabteilung an den einzelnen Kliniken in das entsprechende medizinische und
betriebswirtschaftliche Gesamtkonzept des Konzerns eingebunden sind.
Derzeit existieren Fachgruppen zu allen großen medizinischen Fachgebieten
wie der Inneren Medizin, Pädiatrie, Chirurgie, Urologie, Orthopädie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Psychiatrie, Anästhesie/Intensivmedizin, Geriatrie und Radiologie. Außerdem gibt es Fachgruppen
der Pflege und der Verwaltungsleiter (siehe Tabelle 15).
Die Fachgruppen sorgen über ihre intradisziplinären Aktivitäten hinaus für
die Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Fachabteilungen und
Berufsgruppen innerhalb des Konzerns. Dazu werden temporär interdisziplinäre Projektgruppen zur Konsensbildung und Entscheidungsfindung eingesetzt. Diese Arbeitsgruppen beschäftigen sich beispielsweise mit Themen
wie der Entwicklung von Konzepten zur multimodalen Chirurgie, zur Frührehabilitation, zur Schlaganfallversorgung oder zur Intensivmedizin. Das
Ergebnis sind konzernweit und fachübergreifend wirksame Beschlüsse mit
sowohl medizinisch-qualitativ als auch wirtschaftlich positiven Ergebnissen
für die HELIOS Kliniken GmbH und die in unseren Kliniken versorgten
Patienten.
101
Medizinischer Beirat, Fachgruppen und Fachgruppenleiter
Mitglieder des Medizinischen Beirats der HELIOS Kliniken GmbH
HELIOS Fachgruppe
1. Anästhesie und Intensivmedizin
Dr. med. Hertha Ratayski
Dr. med. Oda Rink
Prof. Dr. med. Dirk Eßer
HELIOS Klinikum Erfurt
Dr. med. Michael Liebetrau
HELIOS Klinik Blankenhein
Fachgruppenleiter
Klinik
PD Dr. med. Andreas Meier-Hellmann
2. Angiologie / Gefäßchirurgie
Dr. med. Manfred Klare
3. Augen
PD Dr. med. Marcus Blum
4. Dermatologie
Prof. Dr. med. Ruthild Linse
PD Dr. med. Hans-Peter Allgaier
5. Gastroenterologie, Hämatologie, Onkologie, Endokrinologie
und Rheumatologie
102
6. Geburtshilfe und Gynäkologie
Prof. h.c. Dr. med. Michael Stark
7. Geriatrie
Prof. Dr. med. Jörg Schulz
8. HNO/MKG
Dr. med. Thomas Wilhelm
HELIOS Klinik Borna
Dr. med. Wolfgang Krahwinkel
HELIOS Krankenhaus Leisnig
10. Neurofächer (Neurologie, Neurochirurgie und Neuroradiologie)
Prof. Dr. med. Johannes Jörg
11. Orthopädie und Traumatologie
Prof. Dr. med. Josef Zacher
9. Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie und internistische
Intensivmedizin
12. Pädiatrie und Neonatologie
PD Dr. med. Günter Frey
HELIOS Klinikum Aue
13. Pflege
Roswitha Saborowski
14. Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin
Prof. Dr. med. Andreas Broocks
15. Radiologie, Strahlentherapie und Nuklearmedizin
PD Dr. med. Roland Jacob
16. Urologie
PD Dr. med. Gralf Popken
17. Verwaltung
Karin Gräppi
18. Viszeralchirurgie und Thoraxchirurgie
Prof. Dr. med. Dieter Waldmann
Tabelle 15
Peer-Review-Verfahren
Seit einigen Jahren werden mit zunehmender Akzeptanz und Beteiligung in
den HELIOS-Kliniken zwei Arten interner Fall-Review-Verfahren erfolgreich
praktiziert: Zum einen ein klinikexternes Peer-Review-Verfahren, bei dem
zwei leitende Ärzte einer anderen HELIOS-Klinik die Akten von verstorbenen
Patienten einer Abteilung in Hinblick auf erkennbare Verbesserungspotenziale analysieren. Zum anderen ein Selbst-Review-Verfahren, bei dem Chefärzte die in ihrer Abteilung aufgetretenen Todesfälle auf Verbesserungsmöglichkeiten im Behandlungsprozess hin durchsehen. Dies geht über die üblichen
klinischen Todesfallkonferenzen hinaus.
Warum Peer-Review-Verfahren?
Die HELIOS-Kliniken sind in Deutschland Pionier in der Entwicklung und
konzernweiten Implementierung so genannter Peer-Reviews zur Verbesserung
der Versorgungsprozesse und der Ergebnisqualität. Die Vorgehensweise
wurde von uns aus der Praxis heraus entwickelt, wie im Weiteren beschrieben wird. Vergleichbare Methoden werden in den angelsächsischen Ländern
angewendet. So sind zum Beispiel Visitationen und Peer-Reviews im Akkreditierungsprozess der Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations (JCAHO) fester Bestandteil des Verfahrens. Auch in Deutschland
verbreiten sich im Rahmen von Qualitätszirkeln und Zertifizierungsprozessen
ähnliche Elemente. Bereits im Jahr 2000 wurden (auf der Basis der internen
Qualitätskennzahlen des Jahres 1999) in den Kliniken des HELIOS-Konzerns
Peer-Reviews durchgeführt. Ausgangspunkt für die Etablierung dieses Verfahrens waren Fragen, die sich beim DRG-basierten Vergleich von Sterblichkeiten aufdrängten. Z. B. war die Krankenhaussterblichkeit von Patienten mit
Lungenentzündung, Herzinsuffizienz und Herzinfarkt deutlich höher als im
Bundesdurchschnitt (vgl. Seite 56 ff.). Dies warf eine Reihe von Fragen auf:
Warum bzw. woran sterben in einigen Kliniken so unerwartet viele Patienten
mit diesen Diagnosen? Welche Rolle spielen Fehlkodierungen? Gibt es Möglichkeiten, das Outcome zu verbessern und die Sterblichkeit zu reduzieren?
Welche Ansatzpunkte gibt es für eine auf diese Ziele ausgerichtete Optimierung der Versorgung?
103
Potenziale zur Verbesserung von Prozessen lassen sich anhand von Statistiken
wahrscheinlich machen, aber nicht nachweisen. Das Erkennen von Optimierungsmöglichkeiten in den Behandlungsabläufen erfordert die Analyse
realer Abläufe. Unterschiede zwischen den Kliniken hinsichtlich der konzerninternen Qualitätskennzahlen müssen auf klinisch fassbare Qualitätsunterschiede zwischen den Abteilungen überprüft werden. Ansonsten kann dem
immer wieder vorgetragenen Argument einer angeblich unzureichenden
Risikoadjustierung der Indikatoren nicht überzeugend begegnet werden. Eine
detailliertere Differenzierung der Kennzahlen ist diesbezüglich nicht zielführend, da sie zu so geringen Fallzahlen (Zellenbesetzungen) führt, dass aus
statistischen Gründen meist keine Unterschiede mehr nachweisbar sind.
Daher ist es sinnvoller, bei Abweichungen der Qualitätskennzahlen von den
vorgegebenen Zielwerten, die potenziell auffälligen Einzelfälle einer Abteilung
anhand der Aktenlage zu prüfen und zu klären, ob rückblickend im Einzelfall
104
Verbesserungsmöglichkeiten in Diagnostik und Therapie erkennbar sind.
Dabei geht es ausdrücklich nicht um die Beantwortung der Frage, ob der
Verlauf im Einzelfall bei anderer Behandlung tatsächlich anders gewesen
wäre.
Auch in einem an sich bereits komplexen Tätigkeitsumfeld wie dem Krankenhaus mit sehr vielfältigen, interagierenden Prozessen ist die Wahrscheinlichkeit, Schwachstellen in den Abläufen zu finden, bei komplexen Fällen bzw.
Prozessen am größten. Dies ist vergleichbar mit der Luftfahrt, wo Starts und
Landungen die kritischsten Situationen sind, in denen alle Beteiligten gut
koordiniert zielgerichtet zusammenwirken müssen, um den reibungslosen
Ablauf sicher zu stellen. Die im Zusammenhang mit dem Qualitätsmanagement analysierten tödlich verlaufenden Behandlungsfälle stellen das Krankenhaus in der Regel vor große Herausforderungen. Eine ungenügende Ablauforganisation wird an diesen Fällen häufig besonders deutlich. Verbesserungen,
die hier zu erzielen sind, kommen oft automatisch auch den einfacheren Fällen
zugute. Man kann dies als „umgekehrten Eisbergeffekt“ bezeichnen: Mit den
Todesfällen oder anderen kritischen Fällen wird zwar nur die Spitze des Eisbergs betrachtet, doch der gesamte Berg bewegt. Um die Sterblichkeit bei
einem Eingriff wie beispielsweise der Cholezystektomie mit relativ geringem
Todesfallrisiko von derzeit 1 : 604 nennenswert zu verbessern, müssen alle
604 Fälle besser behandelt werden. Es ist zu vermuten, dass im Rahmen
dieser Aktivitäten zusätzlich andere Komplikationsraten gesenkt werden
bzw. dass bestimmte Veränderungen z. B. im perioperativen Management
auch Patienten mit anderen Erkrankungen oder Eingriffen zu Gute kommen.
Erst seit wenigen Jahren wird „Fehlern in der Medizin“ wissenschaftlich und
öffentlich Aufmerksamkeit gewidmet. Zuvor wurde dieses Thema in ärztlichen Kreisen weitgehend tabuisiert und eher hinter vorgehaltener Hand
behandelt. Bannbrechend war der im Jahr 2000 veröffentliche Bericht „To Err
Is Human“ des amerikanischen Institute of Medicine. Auch der medizinische
Institute of Medicine: To err is human.
Building a Safer Health System.
Washington, 2000.
Behandlungsprozess ist – ähnlich wie industrielle Produktionsprozesse –
„fehlerbehaftet“. Ziel eines medizinischen Qualitätsmanagements muss es
Sachverständigenrat für die Konzertierte
daher u. a. sein, mögliche Fehlerquellen zu identifizieren, sie zu beseitigen
Aktion im Gesundheitswesen:
und die Fehlerquote zu reduzieren. Dies setzt Managementprozesse voraus,
wie wir sie im Rahmen der Messung von Qualitätskennzahlen einerseits und
der Veränderung der Prozesse über die Aktivitäten der Fachgruppen und die
Review-Verfahren andererseits etabliert haben. Ergänzend wirken Leitlinien,
Standards und Clinical Pathways sowie klar definierte Schnittstellen und
Verantwortlichkeiten.
Im HELIOS-Konzern wurde bereits im Jahr 2000 die Idee entwickelt, die Einzelfallanalyse im Rahmen von Peer-Reviews mit dem auf Abrechnungsroutinedaten gestützten internen Qualitätsmanagement in Form eines rückgekoppelten Systems zu verbinden (siehe Abbildung 12). Der rückgekoppelte Regelkreis
des Qualitätsmanagements mittels Routinedaten und Peer-Review ähnelt dem
so genannten PDSA (Plan-Do-Study-Act)-Zyklus nach W. Edwards Deming
oder dem z. B. von der Firma General Electric eingesetzten Six SigmaTM Verfahren. Die Peer-Review-Verfahren setzen bei den Krankheitsbildern bzw.
Eingriffen an, die Gegenstand des konzerninternen Qualitätsmanagements
sind. Die Kriterien wurden jedoch schrittweise ergänzt. Außer Bereichen mit
auffälligen Sterblichkeiten können beispielsweise Fälle mit überdurchschnittlich langer Gesamt- oder Intensivverweildauer oder mit bestimmten Nebendiagnosen und Zweiteingriffen für die Analysen ausgewählt werden. Interventionen und Veränderungen, die Ergebnis von Peer-Review-Verfahren sind,
sollten spätestens mittelfristig zu Verbesserungen der Ergebnisqualität führen,
die anhand der internen Kennzahlen nachvollziehbar sind.
Finanzierung, Nutzerorientierung und
Qualität, Gutachten 2003, Band I
105
Datenanalysen, Ergebnismessung
Behandlung /
Prozessqualität
Ergebnisqualität
(z. B. Sterblichkeit)
Peer Review
Abbildung 12: Schematische Darstellung des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses
106
Bei den Peer-Reviews ist der gesamte Behandlungsablauf eines Falles Gegenstand der Analysen. Bei komplexen Krankheitsbildern bedeutet dies in der
Regel, dass mehrere Abteilungen involviert sind. Gerade im Bereich der interdisziplinären Zusammenarbeit zeigen sich nach unseren Erfahrungen erhebliche Schwächen. Das Peer-Review-Verfahren trägt dazu bei, das im deutschen
Gesundheitssystem noch immer weit verbreitete abteilungsbezogene Denken
zugunsten einer in erster Linie an den gesundheitlichen Problemen des
Patienten ausgerichteten Zusammenarbeit der Akteure zu überwinden. Für
den Patienten ist es u. U. überlebenswichtig, dass nicht nur isolierte Teile,
sondern der gesamte Behandlungsprozess optimal verlaufen. Alle beteiligten
Berufsgruppen bzw. Abteilungen sind für ein gutes Gesamtergebnis verantwortlich. Leider trifft man jedoch immer noch auf Denkweisen, die dem
Muster „Operation gelungen, Patient leider tot“ entsprechen. Angesichts der
gravierenden Konsequenzen für Patienten und Angehörige muss dies als tragische Verkennung des Behandlungsauftrages der Medizin gesehen werden.
Es ist eines der wichtigsten Ziele des HELIOS-internen Qualitätsmanagements, diese Haltung grundlegend zu verändern. Das DRG-System fordert
und fördert u. a. mit seinen Fallzusammenführungsregeln die ganzheitliche
Betrachtung eines Falles und damit die patientenbezogene Sichtweise.
Betriebswirtschaftliche Rationalität, die den gegebenen ökonomischen An-
reizen folgt und nach Effizienz und Qualität strebt, steht somit nicht im
Widerspruch zu ethischen Forderungen. Vielmehr ist die erfolgreiche ganzheitliche Versorgung eines Patienten, die hier eingefordert wird, auch
Anliegen und Ziel einer ethisch orientierten medizinischen Grundhaltung.
Beschreibung des Verfahrens und der Erfahrungen
aus den vergangenen Jahren
Einige engagierte und für eine kollegiale Begutachtung von Fällen offene, leitende Ärzte organisierten 2000 nach Absprachen über die Vorgehensweise ein
erstes Review-Verfahren in einer internistischen Abteilung. In den Jahren 2000
und 2001 wurden daraufhin Peer-Reviews bei insgesamt 257 Behandlungsfällen mit Pneumonie, Herzinsuffizienz oder -infarkt an jeweils drei unserer
Kliniken durchgeführt. Dabei wurde die mittlerweile etablierte Vorgehensweise entwickelt, welche inklusive der Ergebnisse in den Medizinischen
Jahresberichten der zurückliegenden Jahre wiederholt beschrieben wurde:
Für die Peer-Review-Verfahren werden aus dem zentralen, anonymisierten
Datenbestand jeweils ca. 20 Fälle ausgewählt. Treffen die gewählten Kriterien
auf mehr Fälle eines Jahres zu, werden die jeweils neuesten für das Verfahren
herangezogen. Die Auswahl der Fälle erfolgt also nach im Voraus festgelegten Kriterien zentral und nicht in den betroffenen Häusern. Die Falldaten
können nur in der jeweiligen Klinik entschlüsselt und zurückverfolgt werden. Sowohl die verantwortlichen Chefärzte als auch die beiden Reviewer
bewerten die Fälle anhand der folgenden Kriterien nach Aktenlage:
• War der Behandlungsprozess zielführend und zeitnah organisiert und
wurde er gegebenenfalls kritisch hinterfragt?
• Wurde die Indikation zur Operation / Intervention / Intensivtherapie
angemessen und rechtzeitig gestellt?
• Wurden Behandlungsleitlinien und Standards berücksichtigt?
• War die Dokumentation umfassend und schlüssig?
• War die interdisziplinäre Zusammenarbeit reibungslos?
• Fanden angemessene Kontrollen der Behandlungsverläufe durch
Besprechungen, (Chefarzt-)Visiten o. ä. statt?
107
Darüber hinaus können alle Fragestellungen erörtert werden, die eventuell
für eine Verbesserung der Behandlungsabläufe relevant sind. So wird beispielsweise nicht nur der Operationsverlauf untersucht, sondern der Gesamtprozess von der Diagnostik über die Indikationsstellung, die Operation, die
Anästhesie, das Management von Begleiterkrankungen bis zur Nachbehandlung. Zur Vermeidung von Todesfällen müssen oft nicht die operativen
Eingriffe selbst, sondern die vor- und nachgelagerten Handlungen optimiert
werden. Nicht Gegenstand der Bewertung im Rahmen des Peer-ReviewVerfahrens sind unterschiedliche, nach gegenwärtigem Kenntnisstand alternativ anwendbare Therapieansätze. Sollte es hierzu begründete Meinungsverschiedenheiten geben, sollen diese – falls möglich – in den Fachgruppen
des Konzerns geklärt werden.
Für die abschließende Bewertung wird jeder untersuchte Fall einer der fol-
108
genden Kategorien zugeordnet:
Kategorie 1:
Verbesserungsmöglichkeiten erkennbar
(1a: klar, 1b: fraglich)
Kategorie 2:
(Nur) Fehlkodierung
(2a: klar, 2b: fraglich)
Kategorie 3:
Keine Auffälligkeiten
(klare Diagnose, suffiziente Therapie).
Die Kategorien sind hierarchisiert: nur wenn kein Optimierungspotenzial
gesehen wird, erfolgt die Zuweisung zur Kategorie 2.
Mindestens ein Mitglied des in der Regel aus zwei Chefärzten bestehenden
Review-Teams gehört der Fachdisziplin an, der die zu untersuchenden Fälle
primär zuzuordnen sind. Es kann jedoch gerade bei interdisziplinär zu
behandelnden Problemen sinnvoll sein, wenn der zweite Reviewer einer
anderen Fachdisziplin angehört. So setzen sich die Teams z. B. bei viszeralchirurgischen Fällen aus einem Chirurgen und einem Gastroenterologen, bei
Beatmungsfällen aus je einem intensivmedizinisch qualifizierten Internisten
und Anästhesisten oder bei Schlaganfällen aus einem Internisten und einem
Neurologen zusammen. Eine solche Besetzung wird der interdisziplinären
bzw. ganzheitlichen Betrachtung der Behandlungsverläufe und -prozesse besser gerecht als eine monodisziplinäre. Die entstehenden Diskussionen haben
sich als außerordentlich fruchtbar und erhellend für die weitere Verbesserung
der Behandlungsprozesse erwiesen. Nach der medizinisch-fachlichen Diskussion wird auch die Verwaltungsleitung einbezogen, um gemeinsam die strukturellen und organisatorischen Verbesserungsmöglichkeiten sowie Entwicklungsziele zu besprechen. Ein Ergebnis der Abschlussgespräche kann es sein,
dass Abläufe straffer organisiert und standardisiert werden oder dass die
Verantwortung für bestimmte Patientengruppen in einer Abteilung gebündelt
wird. Auch andere Strukturveränderungen können im Gefolge eines PeerReviews eingeleitet werden, wenn dies zur Steigerung der Ergebnisqualität
sinnvoll erscheint. In den meisten Fällen stehen auch Maßnahmen zur Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit zur Diskussion.
Die Konsequenzen dieses Verfahrens können also für die innere Organisation
eines Krankenhauses sehr weit reichend sein.
In den ersten Peer-Review-Verfahren fanden sich noch in einem relativ hohen
Prozentsatz der Fälle Fehlkodierungen (zwischen 38 % bei Herzinfarkt und
51 % bei Pneumonien, vgl. Medizinischer Jahresbericht 2000 bzw. Tabelle 17).
Die Zahl der Fehlkodierungen sank seitdem kontinuierlich parallel zur insgesamt zu beobachtenden Verbesserung der Kodierqualität. Bereits in diesen
ersten Verfahren zeigte sich, dass die gewählte Vorgehensweise geeignet ist,
Qualitätsdefizite aufzuspüren, die zugrunde liegenden Schwachstellen zu
identifizieren und geeignete Gegenmaßnahmen einzuleiten. Durch die Information auch der Klinikgeschäftsführung über die wesentlichen Ergebnisse
des Verfahrens wird intern nicht nur sichergestellt, dass sich Management
und Ärzte dem HELIOS-internen Qualitätsmanagement verpflichtet fühlen.
Es erleichtert auch die Umsetzung eventuell notwendiger, unter Umständen
auch aufwändiger prozessualer und struktureller Änderungen in einer Klinik.
Das Peer-Review-Verfahren bleibt ein zahnloser Tiger, wenn keine Bereitschaft
oder Möglichkeit zu konsequentem Handeln besteht. Die in diesem Bericht
(Seite 34 ff.) dokumentierten Ergebniskennzahlen sind ein eindrucksvoller
Beleg für den Erfolg des Gesamtkonzeptes, zu dem u. a. die Arbeit in den
Fachgruppen, die Entwicklung und Implementierung von internen Leitlinien
und Behandlungsstandards sowie der freie internetbasierte Zugang zu Informationsmaterialien und Fachliteratur gehören. Die möglicher Weise wichtigsten Erfolgsfaktoren sind der ständige fachliche Austausch zwischen den
109
verantwortlichen leitenden Ärzten des Konzerns und die Transparenz der
internen Qualitätskennzahlen bzw. das konzerninterne Benchmarking. Dies
hat tatsächlich und nicht nur theoretisch einen Qualitätswettbewerb zwischen
den Abteilungen entstehen lassen.
Im Jahr 2002 wurden im Peer-Review-Verfahren erstmals neben den vorwiegend kardiologischen Fällen auch chirurgische untersucht (kolorektale Eingriffe, Schenkelhalsfrakturen (keine elektiven TEPs), Amputationen im
Bereich der unteren Extremität). Zusätzlich wurden Todesfälle von Schlaganfallpatienten analysiert, die als Gruppe einem besonders hohen Sterberisiko ausgesetzt sind. Gerade die Ergebnisse bei dieser Indikation bestärkten
alle intern Beteiligten hinsichtlich der Bedeutung der Review-Verfahren: Es
offenbarten sich teilweise deutliche Versorgungsmängel, die nur durch einen
bis vor einigen Jahren in Deutschland teilweise zu findenden „therapeuti-
110
schen Nihilismus“ bei Schlaganfallereignissen zu erklären waren.
Daher hat der HELIOS-Konzern große Anstrengungen unternommen, sowohl
in internistischen als auch neurologischen Abteilungen die akutmedizinische
und frührehabilitative Versorgung von Schlaganfallpatienten deutlich zu verbessern. Ziel war immer die Optimierung der Breitenversorgung. Unabhängig
von der Fachrichtung wurde großer Wert auf eine spezifische Qualifizierung
der Mitarbeiter gelegt. Einschlägige, interdisziplinäre konzerninterne Leitlinien wurden implementiert, frührehabilitative Konzepte erarbeitet, moderne teleradiologische und teleneurologischen Kooperationsverfahren sind bzw.
werden aufgebaut, gegebenenfalls auch eigenständige neurologische Abteilungen und Stroke-Units etabliert. Manchmal sind es jedoch relativ einfache
Maßnahmen, wie im Falle des Schlaganfalls die konsequente Einführung
kontrollierter Schluckversuche, welche das Outcome ohne großen Aufwand
verbessern helfen. Zusammen mit der Aufmerksamkeit, die diesen Problemen innerhalb der HELIOS Kliniken GmbH geschenkt wird, haben die ergriffenen Maßnahmen zu einer erheblichen Senkung der Krankenhaussterblichkeit bei diesem Krankheitsbild geführt (siehe Seite 64 ff.). Internationale
Studien und die ersten Ergebnisse des QSR-Projektes deuten darauf hin, dass
eine niedrige Krankenhaus- bzw. 30-Tage-Letalität mit einer niedrigen Lang-
zeitsterblichkeit korreliert. Es ist anzunehmen, dass nicht etwa eine Verweildauersenkung oder lediglich kurzfristig wirksame therapeutische Maßnahmen zum Rückgang der Sterblichkeit geführt haben. Vielmehr ist von einem
echten langfristigen Benefit für die Patienten auszugehen, zumal eine Versorgung, die niedrige Sterblichkeitsraten erzielt, in der Regel auch immanent
andere Outcomeverbesserungen wie die Vermeidung von Behinderung, bessere Lebensqualität, geringere Pflegebedürftigkeit und dadurch eine Senkung
der gesamten Versorgungskosten erreicht.
Im Jahr 2003 wurden 10 Peer-Review-Verfahren durchgeführt. Zum ersten
Mal fanden auch intensivmedizinische Reviews statt. Dabei wurden Todesfälle bei Langzeitbeatmung (Beatmung > 24 Stunden) untersucht. Gerade an
diesem Beispiel wurde deutlich, dass die eigentlichen Probleme nicht da entstehen, wo das (ungünstige) Ergebnis sichtbar wird, sondern bereits im Vorfeld. Der Ausfall eines oder mehrerer Organsysteme ist häufig Folge zusammenwirkender Risiken, vor allem des Allgemeinzustandes des Patienten, seiner vorbestehenden Leiden und der akut zu bewältigenden Erkrankung.
Diese Faktoren sind primär nur bedingt beeinflussbar. Um so wichtiger ist es
daher, optimale Versorgungsbedingungen herzustellen, wozu beispielsweise
eine zügige, zielorientierte Diagnostik, die engmaschige klinische Untersuchung
und Kontrolle der Vital- und Laborparameter, das rechtzeitige Erkennen von
Komplikationen und Veränderungen der gesundheitlichen Situation und die
rechtzeitige Verlegung auf eine Überwachungs- oder Intensivstation gehören.
Selbst auf Intensivstationen wurden nicht immer Arbeitsdiagnosen gestellt
und konsequent verfolgt bzw. war keine problemorientierte Vorgehensweise
nachvollziehbar. Die Bedside-Diagnostik (z. B. Sonographie und Echokardiographie) ließ z. T. zu wünschen übrig oder Laborkontrollen wurden zwar
regelmäßig vorgenommen, aber keine angemessenen Konsequenzen aus
diesen Werten gezogen. In einigen Fällen bestanden große Lücken bei der
Dokumentation beispielsweise von Aufnahmebefunden und Verläufen sowie
von Überlegungen oder Befunden, die zu Therapieänderungen oder -abbrüchen führten. Dennoch enthalten gerade Intensivakten eine Fülle an
Informationen, die Optimierungspotenziale überhaupt erst erkennen lassen.
111
Zusammenfassend wurden in den Peer-Review-Verfahren als zentrale
Probleme bzw. Ansatzpunkte für Qualitätsverbesserungen immer wieder im
Wesentlichen die folgenden Punkte beschrieben:
• die unzureichende interdisziplinäre und abteilungsübergreifende
Zusammenarbeit,
• das Fehlen konsequent und zeitnah verfolgter Arbeitsdiagnosen,
• die mangelnde Einhaltung von Leitlinien und Standards,
• die unvollständige Dokumentation und
• die unzulängliche Organisation und Stringenz des
Behandlungsprozesses.
Bei (zunächst) unklaren Krankheitsbildern bzw. komplexen Behandlungsfällen hat sich wiederholt gezeigt, dass das rechtzeitige Stellen von Arbeitsdiagnosen, deren stringente Verfolgung (d. h. der rasche, falls notwendig
interdisziplinär koordinierte Nachweis oder Ausschluss bestimmter
112
Erkrankungen durch zielführende Diagnostik) und eine darauf aufbauende
zeitnahe und problemorientierte Therapie nicht überall in optimaler Weise
umgesetzt werden. Auch wenn das Peer-Review-Verfahren nicht auf Adverse
Events (unerwünschte, u. U. fehlerbehaftete Ereignisse) fokussiert, decken
sich die Erkenntnisse in beeindruckender Weise mit den Ergebnissen internationaler Studien (vgl. Literaturhinweise Seite 105).
Von ausschlaggebender Bedeutung für das gesamte Peer-Review-Verfahren
ist es, das Vorgehen in erster Linie als gemeinsamen, kollegialen Lernprozess
zu begreifen. Ohne eine ausreichende Vertrauensbasis (und valide, transparente Datengrundlage) ist das Verfahren nicht durchführbar. Nach anfänglicher Skepsis unter der (akademischen) Ärzteschaft, erhalten wir zunehmend
Nachfragen und Bitten um Hilfestellung und Erfahrungsaustausch bei der
Einführung unseres fallbezogenen Peer-Review-Verfahrens in anderen
Einrichtungen einschließlich Universitätskliniken. Eine wichtige Voraussetzung zur erfolgreichen Etablierung dieses Instrumentes ist die Unterstützung durch die Klinikleitungen sowie fachlich und sozial kompetente
Ärzte. Es muss viel Überzeugungsarbeit geleistet werden, um ein Klima der
Akzeptanz zu erzeugen, ohne das weder eine unvoreingenommene Durchführung der Reviews noch eine offene und zugleich zielorientierte Diskussion der Ergebnisse mit den Verantwortlichen möglich sind. Gleichzeitig
muss bei allen Beteiligten der Wille vorhanden sein, aus den im Rahmen der
Peer-Reviews gewonnenen Erkenntnissen zu lernen, Veränderungen herbeizuführen und gegebenenfalls Konsequenzen vielfältiger Art zu ziehen.
Wichtig ist es auch, über geeignete Verfahren zur Auswahl der Fälle und zum
kontinuierlichen Monitoring relevanter Indikatoren der (Ergebnis-)Qualität
zu verfügen. Nur eingebunden in ein umfassendes, von allen Beteiligten
getragenes Qualitätsmanagementkonzept kann das qualitätsverbessernde
Potenzial von Peer-Review-Verfahren optimal genutzt werden. Die HELIOS
Kliniken GmbH unterstützt die Weiterverbreitung dieses Verfahrens in
Deutschland ausdrücklich, da es nach unserer Erkenntnis einen wesentlichen
Beitrag zur Verbesserung der Versorgungsabläufe, der Ergebnisqualität der
medizinischen Behandlung und der Patientensicherheit leistet.
Peer-Review-Verfahren 2004
Seit 2000 analysierten die Peer-Review-Teams insgesamt 874 Behandlungsfälle nach Aktenlage. Im Berichtsjahr 2004 waren neun Krankheitsbilder bzw.
Behandlungsverfahren Gegenstand der Peer-Review-Verfahren. Diese betrafen primär 15 Abteilungen der Disziplinen Innere Medizin, Chirurgie, Intensivmedizin, Gynäkologie und Urologie. Insgesamt wurden im Jahr 2004
272 Fälle nachuntersucht. Die Ergebnisse der 15 Peer-Review-Verfahren des
Jahres 2004 sind in Tabelle 16 zusammengefasst. Kriterien für die Fallauswahl
waren:
• Im internistischen Bereich Todesfälle bei Schlaganfall, Pneumonie und
Herzinfarkt
• In den chirurgischen Abteilungen Todesfälle bei Kolonkarzinom sowie die
Beachtung von Leitlinien bei Todesfällen
• Todesfälle bei Beatmung und Sepsis, die vorwiegend die Intensivmedizin,
aber auch viele andere, an der Behandlung dieser Fälle beteiligte
Abteilungen betrafen
• Verweildauerausreißer in der Gynäkologie
• Todesfälle bei transurethraler Prostataresektion bzw. bei kodiertem
Zweiteingriff
113
Zahl
Fallzahl
der
Kliniken
Optimie-
%
rungspotenzial
Kodier-
%
fehler
Kein Ver-
%
besserungsbedarf
Schlaganfall, Pneumonie, Herzinfarkt
4
68
31
45,6
7
10,3
30
44,1
Kolorektale Operationen
3
67
21
31,3
2
3,0
44
65,7
Langzeitbeatmung, Sepsis
4
57
42
73,7
2
3,5
13
22,8
Gynäkologie
2
46
20
43,5
8
17,4
18
39,1
Urologie
2
34
12
35,3
8
23,5
14
41,2
Gesamt
15
272
126
46,3
27
9,9
119
43,8
Tabelle 16 : Ergebnisse des Peer-Review-Verfahrens 2004
In 52 % der Verfahren stimmten die Bewertungen der verantwortlichen Abteilungsärzte mit denen der Reviewer überein. Auch im Berichtsjahr 2004 fällt
der vergleichsweise hohe Anteil an Fällen in der Kategorie 1 („Optimierungspotenzial vorhanden“) auf. Dieser entspricht dem Wert des Vorjahres, wobei
114
ein deutlicher Anstieg gegenüber den ersten beiden Review-Jahrgängen zu
beobachten ist (siehe Tabelle 17).
Fallzahl
Optimie-
%
rungspotenzial
Kodier-
%
fehler
Kein Ver-
%
besserungsbedarf
2000/2001
257
49
19
116
45
92
36
2002
155
35
23
34
22
86
55
2003
190
87
46
23
12
80
42
2004
272
126
46
27
10
119
44
Tabelle 17: Ergebnisse der Peer-Review-Verfahren 2000 bis 2004
Nach unserer Auffassung gibt es hierfür mehrere Erklärungen:
• Die Problemfelder wurden anhand der internen Kennzahlen sowohl hinsichtlich der zu untersuchenden Krankheit bzw. Operation als auch in
Bezug auf die zu untersuchende Abteilung zutreffend identifiziert.
• Der Anteil an fehlerhaften Kodierungen hat abgenommen.
• Die Bereitschaft der Beteiligten Verbesserungspotenziale festzustellen und
die (Selbst-)Kritikfähigkeit haben zugenommen.
• Seit 2003 werden auch intensivmedizinische Fälle untersucht. Deren Akten
enthalten in der Regel eine große Fülle an Informationen. Defizite und
Optimierungsmöglichkeiten fallen so eher ins Auge.
• Auch kleinere Probleme werden bei insgesamt guter Versorgungsqualität
wahrgenommen und berichtet, im Sinne eines Strebens nach weiterer
Verbesserung („Der Feind des Guten ist das Bessere“).
Zudem werden in der obigen aggregierten Ergebnisdarstellung die Kategorien 1a „klares“ und 1b „fragliches“ Verbesserungspotenzial zusammengefasst.
Ferner können nur die Verfahrensbeteiligten ermessen, ob es sich um marginale oder gravierende Probleme gehandelt hat. Eine gewisse Differenzierung
wird in dieser Hinsicht mittlerweile durch eine Punktevergabe möglich. Die
Zielkriterien bzw. die Antworten der Reviewer auf die sechs oben angeführten Fragen (siehe Seite 107) werden wie folgt bewertet:
„ja“
0 Punkte
„weitgehend“
1 Punkt
„nicht immer“
2 Punkte
„nein“
3 Punkte
Die in Tabelle 18 beispielhaft wiedergegebenen Ergebnisse von Review-Verfahren bei Schlaganfall- und Beatmungstodesfällen zeigen eine deutliche Streuung. Dies weist darauf hin, dass durch das Verfahren eine Unterscheidung
zwischen „guten“ und „schlechten“ Abteilungen erzielt werden kann.
Optimierungspotenziale sind allerdings nach unseren Erfahrungen selbst in
„guten“ Abteilungen erkennbar. Auch nach diesem Auswertungsschema
werden – fasst man die Ergebnisse aller Verfahren zusammen – die größten
Mängel in den Bereichen Dokumentation und interdisziplinäre Zusammenarbeit konstatiert.
115
Todesfälle Schlaganfall
Todesfälle Beatmung
Abt. 1
Abt. 2
Abt. 3
Abt. 4
Abt. 5
Abt.6
Abt. 7
Behandlungsprozess zielführend und zeitnah kritisch hinterfragt?
0
1
3
1
3
0
3
Indikation zur OP/Intervention/Intensivtherapie angemessen und rechtzeitig?
0
0
3
0
3
0
1
Behandlungsleitlinien und Standards berücksichtigt?
0
1
2
0
2
1
3
Dokumentation umfassend und schlüssig?
1
2
3
2
3
0
1
Interdisziplinäre Zusammenarbeit reibungslos?
0
0
1
2
3
0
3
Kontrollen der Behandlungsverläufe durch Besprechungen, CA-Visiten o. ä.?
1
0
2
0
3
0
3
Gesamtpunktzahl
2
4
14
5
17
1
14
a)
Tabelle 18:
Ergebnisse der Peer-Review-Verfahren zu Schlaganfall- und Beatmungstodesfällen
des Jahres 2004
a): „ja“ = 0 Punkte, „weitgehend“ = 1 Punkt, „nicht immer“ = 2 Punkte, „nein“ = 3 Punkte;
bestes mögliches Gesamtergebnis = 0, schlechtestes mögliches Gesamtergebnis = 18.
116
Als wesentliche Ergebnisse der kennzahlengestützten Peer-Review-Verfahren
des Jahres 2004 können festgehalten werden:
1. „Problemabteilungen“ können zuverlässig identifiziert werden.
2. Fachliche Defizite im engeren Sinne (Mängel bei der Indikationsstellung,
der Diagnostik oder Therapie) sind relativ selten.
3. Weiterhin stellen eine angemessene Dokumentation, die für den Behandlungsverlauf wesentliche Informationen erfasst, und eine zufrieden stellende interdisziplinäre Zusammenarbeit die Hauptprobleme dar.
4. Das Verfahren selbst ist zunehmend etabliert. Immer häufiger werden
konkrete Verbesserungsvorschläge gemacht und hierzu auch Verantwortlichkeiten und Termine festgelegt.
5. Die Bedeutung von Prozessoptimierungsstrategien wie beispielsweise der
Implementierung klinischer Behandlungspfade und multimodaler Konzepte tritt deutlich hervor.
Im Wesentlichen decken sich die in den Peer-Review-Verfahren gewonnenen
Erkenntnisse mit denen der Selbst-Reviews, die von einigen Fachgruppen
durchgeführt werden. Am Beispiel der Ergebnisse der Selbst-Reviews in den
Bereichen Innere Medizin, Anästhesie/Intensivmedizin und Viszeralchirurgie
werden diese im Folgenden näher beschrieben.
Selbst-Review-Verfahren
Selbst-Review-Verfahren der Fachgruppe
Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie und
Internistische Intensivmedizin
Vorgehensweise und Analysekriterien des Selbst-Review-Verfahrens entsprechen im Wesentlichen denen der Peer-Reviews. Grundlegende Unterschiede
bestehen hinsichtlich des Verzichts auf eine Fallbewertung durch Chefärzte
anderer Kliniken, eine gegebenenfalls von den medizinischen Konzernzielen
abweichende Falldefinition und eine z. T. dezentrale Fallidentifikation.
Außerdem werden alle und nicht nur Problemfälle und -abteilungen beurteilt. Unverzichtbar für die erfolgreiche Einführung eines solchen Verfahrens
ist der Wille, Optimierungsressourcen aufzuspüren, unter Umständen auch
Altgewohntes zu verändern und die eigenen Entscheidungen kritisch zu
betrachten. Selbstkritikfähigkeit ist eine conditio sine qua non, ebenso eine
offene, nicht Einzelne strafende Diskussionskultur. Ziel ist es nicht, einzelnen
Handelnden Unzulänglichkeiten nachzuweisen, sondern möglichst jeden
Patienten optimal zu behandeln. Qualität ist „Chefsache“, d. h. die leitenden
Ärzte sind die Qualitätsverantwortlichen. Sie haben eine Vorbildfunktion für
ihre Mitarbeiter und sind auch (zusammen mit der Klinikleitung) für die
Durchführung von Verbesserungsmaßnahmen verantwortlich.
Der Qualitätsmanagementprozess, dessen wichtiger Bestandteil das SelbstReview-Verfahren ist, lässt sich in folge Schritte aufgliedern:
1. Problemdefinition (Hausziele definieren)
2. Problemanalyse (Selbst-Review)
3. Ursachenforschung (kritische Diskussion)
4. Definition des optimalen Behandlungsablaufs (Standard)
5. Umsetzen des Standards (begründete Abweichungen im Einzelfall möglich)
6. Umsetzungsüberprüfung (Stichproben/erneute Selbst-Reviews)
7. Ergebniskontrolle (Hausziele messen)
8. Gegebenenfalls Wiederholung der Schritte 1 bis 7.
Kernpunkt ist der Vergleich des tatsächlichen Behandlungsablaufs mit dem
definierten optimalen Behandlungsablauf, dem Krankenhausstandard. Dieser
Krankenhausstandarddefinition liegen die Leitlinien der Fachgesellschaften
117
und die HELIOS-Handlungsempfehlungen zu Grunde. Bei Diskrepanzen
zwischen den Ergebnissen des Selbst-Reviews und den konzernweit pro
Abteilung erhobenen Ergebnisqualitätsparametern wird gegebenenfalls ein
Peer-Review-Verfahren durchgeführt. Aus der offenen Diskussion der
Ergebnisse der Selbst-Reviews in den Fachgruppen, u. U. mit anonymisierten
Einzelfalldarstellungen, resultiert ein in seinen Auswirkungen kaum zu
unterschätzender Wissenstransfer zwischen den Kliniken des Konzerns.
Ziel ist es, aus den Problemen und Fehlern anderer zu lernen und deren
Beobachtungen für die Verbesserung der Ergebnisqualität im eigenen Haus
zu nutzen. Die standardisierten Selbst-Reviews haben sich als ein wichtiges
Qualitätsoptimierungsinstrument in der Hand der Kliniker etabliert. Im
Bereich der Inneren Medizin wird es seit Herbst 2003 quartalsweise durchgeführt; die anonymisierten Ergebnisse werden vom Leiter der Fachgruppe
gesammelt und bei den zweimal jährlich stattfindenden Fachgruppen-
118
sitzungen vorgestellt. Des weiteren wird von der Abteilung, deren Ergebnis
am deutlichsten negativ vom jeweiligen Konzernziel abweicht, die retrospektive Aktenanalyse und die Ergebnisse der Selbst-Reviews als Einzelfallvorstellungen bei den Fachgruppentreffen vorgetragen und konstruktiv kritisch
in der Fachgruppe diskutiert.
Im Bereich der Fachgruppe Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie und
Internistische Intensivmedizin wurden im Jahr 2004 3.356 Todesfälle analysiert. Dies betraf alle verstorbenen Patienten in den beteiligten Abteilungen.
Die Rücklaufquote betrug 100 %. Insgesamt wurden 16 % der retrospektiv
untersuchten Fälle in Kategorie 1 (Verbesserungspotenzial) eingestuft. In
Kategorie 2 (Fehlkodierung) wurden 5 % eingruppiert. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Fälle (79 %) wurde die Therapie als suffizient (Kategorie 3)
bewertet.
Die HELIOS-Konzernziele (siehe Tabelle 5) mit Relevanz für die Fachgruppe
Kardiologie betreffen die Krankenhaussterblichkeit bei Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Pneumonie, Schlaganfall und Beatmung > 24 Stunden. Verbesserungspotenzial konstatierten die Chefärzte in den Selbst-Reviews zu diesen
Erkrankungen in folgendem Umfang:
• Herzinfarkt 20 %
• Herzinsuffizienz 21 %
• Pneumonie 21 %
• Schlaganfall 20 %
• Beatmung > 24 Stunden 20 %
• Andere Erkrankungen 13 %.
Unter der Kategorie „andere Erkrankungen“ wurden alle an anderen internistischen Krankheitsbildern verstorbene Patienten zusammengefasst. Das Verbesserungspotential von 13 % ist niedriger als bei den in den Konzernzielen
erfassten Krankheitsgruppen, da die Sterblichkeit in dieser Gruppe mit hohem Anteil onkologischer Patienten teilweise nicht beeinflussbar ist.
Anästhesie und Intensivmedizin
119
Im Bereich der Anästhesie werden seit 2003 Todesfälle der Intensivstationen
von den zuständigen Ober- bzw. Chefärzten gemäß der vom Peer-ReviewVerfahren bekannten Bewertungskriterien beurteilt. Außerdem finden im
Rahmen eines Fachgruppentreffens oder im Kreise interessierter Chefärzte
abteilungsübergreifende Falldiskussionen statt. Im Jahr 2004 (einschließlich
Februar 2005) wurden in neun Abteilungen 285 Todesfälle per Selbst-ReviewVerfahren untersucht (vgl. Tabelle 19).
Abteilung
Fallzahl
Optimierungs-
Optimierungs-
Kodierfehler
Kodierfehler
Keine
potenzial sicher
potenzial vermutet
sicher
vermutet
Auffälligkeiten
2004
285
40 (14,1 %)
55 (19,3 %)
0
6 (2,1 %)
184 (64,5 %)
2003
157
9 (5,7 %)
22 (14 %)
2 (1,3 %)
1 (0,6 %)
123 (78,4 %)
Tabelle 19:
Ergebnisse des Selbst-Review-Verfahrens in der Anästhesie und Intensivmedizin
Der Vergleich mit den Vorjahresergebnissen weist neben einem Rückgang
sicherer Kodierfehler vor allem einen Anstieg des Anteils an Fällen mit sichererem oder vermutetem Optimierungspotenzial aus. Diese Beobachtungen
entsprechen den oben bereits für das Peer-Review beschriebenen. In einem
Drittel der Fälle (95 von 285) wurden Verbesserungsmöglichkeiten gesehen und
z. T. auch detailliert beschrieben. Dieser Wert liegt zwar weiterhin unter dem
der Peer-Review-Verfahren, hat sich im Verlauf des letzten Jahres diesem jedoch deutlich angenähert. Ausschlaggebender Faktor dürften die Unterschiede
in der Fallauswahl sein: Für das Peer-Review werden gezielt besonders kritische Fälle und in der Vergangenheit auffällige Abteilungen ausgewählt. Bei
einem „flächendeckenden“ Selbst-Review kommt es also zu einer „Verdünnung“ durch unproblematische Fälle und Abteilungen. Die beobachtete Zunahme des selbst attestierten Optimierungspotenzials wird von allen Beteiligten in erster Linie auf die gestiegene Akzeptanz des Verfahrens und die
wachsenden Bereitschaft zur Selbstkritik zurückgeführt. Zudem erleichtert
eine bessere Dokumentation das Aufspüren von Optimierungspotenzial:
Während fehlende Einträge die Reviewer im Dunkeln über die tatsächlichen
Abläufe lassen und unter Umständen eine Bewertung unmöglich machen,
ergeben sich aus einer guten Dokumentation leichter Anhaltspunkte für
120
Qualitätsverbesserungen.
Im Detail bestätigen die Einzelbefunde weitgehend die Beobachtungen des
Vorjahres. Sie beinhalten
1. Kritik am eigenen Vorgehen (z. B. unzureichende Vasopressor- und SepsisTherapie, zu spätes Erkennen intraoperativer Kreislaufdekompensationen
oder Missdeutung kardialer Ursachen als Volumenmangel, unzureichende
präoperative kardiologische Diagnostik, präoperative Fehleinschätzung des
Patienten, zu späte oder nicht erfolgte Intubation, Dokumentationsmängel
vor allem hinsichtlich therapeutischer Entscheidungen).
2. Kritik an organisatorischen Abläufen bzw. Abstimmungsproblemen zwischen verschiedenen Abteilungen bzw. innerhalb der eigenen Einheit (z. B.
zu späte Übernahme auf die Intensivstation, verzögerte, unnötige oder
nicht fachgerecht durchgeführte Diagnostik, zu späte chirurgische Therapie,
unzureichender Informationsfluss zwischen OP und Intensivstation, zu
frühe Verlegung von der Intensivstation).
3. Kritik am Vorgehen anderer Abteilungen (z. B. inadäquate, zu späte oder
nicht erfolgte Stellung der Operationsindikation, keine Autopsie, differente
Ansichten zur zielgerichteten Diagnostik und zum chirurgischen Vorgehen).
Viszeral- und Thoraxchirurgie
Neben den in den Kliniken des HELIOS-Konzerns obligaten Todesfallkonferenzen erfolgen in den viszeral- und thoraxchirurgischen Abteilungen SelbstReviews der Todesfälle durch den jeweils zuständigen Abteilungsleiter. Die
Kriterien der Selbst-Reviews orientieren sich an den oben beschriebenen
Kriterien des Peer-Review-Verfahrens. Die Fachgruppe hat zusätzlich ein
„Todesfallregister“ eingerichtet, in dem Epikrisen bzw. Arztbriefe sowie
Operationsberichte und Protokolle der Selbst-Reviews anonymisiert zentral
gesammelt und ausgewertet werden, sofern die Todesfälle in eine der folgenden Kategorien fallen:
1. Bezug zu den Konzernzielen (Cholezystektomie, Leistenhernienoperationen und Operationen bei kolorektalem Karzinom)
2. Andere häufige allgemeinchirurgische Eingriffe (Low-Risk-Operationen,
z. B. Schilddrüsenoperationen und Appendektomien)
Ziel der aggregierten Auswertung ist es, aus den Unterlagen Verbesserungspotenziale herauszufiltern und zu eruieren, welchen Abschnitten des Behandlungsverlaufs sie zuzuordnen sind. Selbstverständlich ist dies nicht gleichbedeutend mit der Feststellung von Behandlungsfehlern im juristischen Sinn.
Als Beispiel sei die Nahtinsuffizienz nach Dickdarmoperation genannt. Eine
solche kann auch bei völlig korrektem Vorgehen als Folge von Faktoren auftreten, die im Patienten selbst liegen und nicht von außen beeinflussbar sind.
Häufen sich allerdings solche Fälle in einer Abteilung, ist eine genauere
Aufarbeitung notwendig. Der Fachgruppenleiter veranlasst dann ein PeerReview-Verfahren in der entsprechenden Abteilung. Erst bei dieser detaillierten Analyse der Krankenakten durch zwei erfahrene Chefärzte des Konzerns
ist eine genaue Definition von Verbesserungspotenzialen möglich. Insofern
kann die Auswertung des Todesfallregisters als Vorstufe der Todesfallabklärung mittels Peer-Review-Verfahren angesehen werden.
Der zweite Aspekt dieses Registers ist ein wissenschaftlicher. Todesfälle bei
den oben genannten Eingriffen sind relativ selten. Wenn diese Fälle konzernweit gesammelt werden, können sie statistisch aussagefähiger ausgewertet
werden. Ziel ist es, klarer als dies bislang möglich ist, zu beschreiben, woran
Patienten bei scheinbar banalen Operationen mit an sich vergleichsweise
121
niedriger Sterblichkeit tatsächlich versterben bzw. wo Maßnahmen zur
Optimierung des Behandlungsprozesses ansetzen müssen, um solche Todesfälle zu vermeiden. Erste Ergebnisse des Todesfallregisters bzw. der SelbstReviews zu den angegebenen Eingriffen sind in den Tabellen 20 und 21
zusammengestellt.
Operation
Verbesserungspotenzial
beschrieben (absolut bzw. in Prozent)
Cholezystektomie
7
3
43 %
Leistenhernienoperationen
5
2
40 %
47
22
47 %
Operationen bei kolorektalem
Karzinom
Appendektomie
5
2
40 %
Schilddrüsenoperationen
5
1
20 %
69
30
43 %
Gesamt
122
Zahl der untersuchten Todesfälle
Tabelle 20:
Verbesserungspotenziale laut Selbst-Review-Verfahren bei fünf allgemeinchirurgischen Eingriffen
Behandlungsabschnitt
Optimierungspotenziale
(absolut bzw. in Prozent)
Diagnostik
6
16 %
Indikationsstellung
2
5%
Operation
21
57 %
Postoperativer Verlauf
5
14 %
Keine Zuordnung möglich wegen fehlender Unterlagen
3
8%
Tabelle 21:
Zuordnung der Optimierungspotenziale zu einzelnen Behandlungsabschnitten*
*Mehrfachnennungen möglich
Zusammenfassung der Ergebnisse von
Selbst-Reviews mit Bezug zum perioperativen
Management und zur Intensivtherapie
Die Analysen der Fachgruppen Innere Medizin/Kardiologie, Anästhesie und
Viszeralchirurgie haben folgende medizinische Problemfelder hinsichtlich der
intensivmedizinischen und perioperativen Behandlung identifiziert:
• Zeit- und leitliniengerechte Indikationsstellung zur Operation
• Indikationsstellung zur und Durchführung von Beatmungen (vor allem zu
späte Intubation und mangelnde Dokumentation der Beatmungs- und Blutgasparameter, Probleme bei der schrittweisen Entwöhnung vom Respirator
(„Weaning“))
• Diagnostik und Therapie von septischen Krankheitsbildern (hier insbesondere zu späte bzw. inkonsequente Fokussuche und Antibiotikatherapie
sowie Durchführung anderer supportiver Maßnahmen)
• Volumentherapie (z. B. Unter- oder Überschätzung des intraoperativ entstandenen Volumenmangels)
• Gabe von Katecholaminen (im Wesentlichen Mängel beim differenzierten
Einsatz von Vasopressoren)
• Erkennen von vor bestehenden oder neu aufgetretenen kardialen Komplikationen (z. B. Missinterpretation eines Linksherzversagens als Volumenmangel oder sepsisassoziiert, unzureichende Diagnostik oder zielgerichtete
Therapie bei perioperativ erlittenem Myokardinfarkt)
• Erzielen einer normnahen Blutzuckereinstellung
• Durchführen der perioperativen Schmerztherapie
Zusammengenommen decken sich diese Befunde ziemlich genau mit den in
einschlägigen Lehrbüchern und Studien beschriebenen Problembereichen
moderner Intensivmedizin. Sie sind immer wieder Anlass für intensive Fortbildungsaktivitäten innerhalb der einzelnen Abteilungen und Fachgruppen.
Zahlreiche evidenzbasierte konzerninterne Leitlinien und Standards (Handlungsempfehlungen) beziehen sich auf den Bereich der perioperativen und
intensivmedizinischen Versorgung. Besondere Aufmerksamkeit wird einerseits der Einführung eines schonenden, interdisziplinär abgestimmten Konzeptes zur perioperativen Betreuung von elektiv zu operierenden Patienten
(Stichwort: multimodale Chirurgie) und der standardisierten Einschätzung
des Narkoserisikos gewidmet. Andererseits werden erhebliche Anstrengungen
unternommen, nicht nur rechtzeitig die Indikation zur Beatmung zu stellen,
sondern auch die Beatmungszeiten effektiv zu reduzieren, da eine kürzere
Beatmungsdauer die Zahl und Schwere von Komplikationen senken kann.
Speziell zur Optimierung des Weaning-Prozesses wurde ein standardisiertes
Protokoll entwickelt, das die Aufmerksamkeit des ärztlichen und pflegerischen Personals gezielt auf den Prozess der Entwöhnung von der Beatmung
123
lenkt. Ferner wurde ein „Merkzettel“ im Kitteltaschenformat entwickelt, der
Befundkonstellationen auflistet, die Anlass zur Einbeziehung intensivmedizinischer Kompetenz sein sollten. Dies unterstützt v. a. unerfahrenere Ärzte
dabei, Patienten rechtzeitig auf die Intensiv- (oder Intermediate-Care-)Station
zu verlegen bzw. dies durch geeignete Maßnahmen zu vermeiden. Erfolge
der Bemühungen um eine Verkürzung der durchschnittlichen Beatmungszeit
werden sich an den entsprechenden Kennzahlen der internen Qualitätsstatistik ablesen lassen. An diesem Punkt wird auch deutlich, dass die Anstrengungen um eine qualitative Verbesserung der Versorgung, die der HELIOSKonzern unternimmt, nicht von kurzfristigen ökonomischen Erwägungen
geleitet sind: Die Beatmungszeit ist Grundlage der DRG-Einstufung. Der
Erlös steigt mit zunehmender Beatmungsdauer. Die Reduktion der Beatmungszeit führt in der Regel zu einer Aufwandsverdichtung, der sinkende
Erlöse gegenüberstehen. Die Verbesserung des Patientenoutcomes hat jedoch
124
für HELIOS eindeutig Vorrang vor den ökonomischen Überlegungen.
Patientenzufriedenheit
Die objektive Qualität der medizinischen Behandlung ist das wichtigste
Kriterium für die Bewertung medizinischer Leistungen. Für den Patienten
spielt jedoch auch die subjektiv empfundene Zufriedenheit mit dem Behandlungsprozess eine große Rolle. Um diese zu erfassen, lassen die HELIOSKliniken von der Forschungsgruppe Metrik regelmäßig Patientenbefragungen
durchführen. Die Daten werden wissenschaftlich ausgewertet und ermöglichen sowohl Vergleiche der einzelnen HELIOS-Kliniken untereinander als
auch mit anderen deutschen Krankenhäusern. Außerdem können die Ergebnisse im zeitlichen Verlauf dargestellt werden. Die Auswertungen der Patientenbefragungen veröffentlichen wir regelmäßig. Die Patientenbefragung zeigt
uns, wie Patienten unsere Kliniken und unsere Leistungen wahrnehmen und
sind daher eine wertvolle Form der Rückmeldung. Das gilt ganz besonders
für Umbruchphasen, die von massiven Veränderungen geprägt sind. Die
Einführung der DRGs muss als eine solche unruhige Phase betrachtet werden. Das Feedback durch die Patientenbefragung kann Verbesserungspoten-
ziale aufzeigen, auf von den Patienten weniger angenommene Entwicklungen
hinweisen und uns dazu dienen, ihren Bedürfnissen auf Dauer noch besser
gerecht zu werden.
Wie in den vergangenen Jahren lagen die Ergebnisse sämtlicher HELIOSKliniken in allen Kategorien über dem Durchschnitt der von Metrik untersuchten deutschen Krankenhäuser (siehe Abbildung 13). Allerdings hat sich
der bereits im Vorjahr feststellbare Trend einer Abnahme des Abstands zwischen den HELIOS-Kliniken und den deutschen Vergleichskliniken in einigen
Kategorien wie „Qualität des Essens“ oder „stationäre Versorgung“ stabilisiert. Die Absolutwerte der HELIOS-Kliniken in diesen Kategorien im zeitlichen Verlauf konnten trotz der Integration zweier großer Kliniken – die die
HELIOS-Standards ja sofort erreichen mussten – konstant gehalten werden.
Der etwas geschmolzene Abstand zum Durchschnitt der Metrik-Stichprobe
erklärt sich möglicherweise durch Verbesserungen bei den Mitbewerber-
125
kliniken.
Ergebnisse der Patientenbefragung 2004:
HELIOS-Kliniken im externen Vergleich
Punkte
24
34
44
54
64
74
84
Metrik-Index
Aufnahme
Durchschnitt aller
HELIOS-Kliniken 2004
Entlassung
Qualität des Essens
Durchschnitt aller
HELIOS-Kliniken 2003
Sauberkeit
Infrastruktur
Schlechtester Einzelvergleichswert aller Krankenhäuser
Kontaktmöglichkeit
Bester Einzelvergleichswert
aller Krankenhäuser
Angehörigenintegration
Zusammenarbeit
Durchschnitt aller
Krankenhäuser
Stationäre Versorgung
Medizinische Versorgung
Kiosk / Cafeteria
Abbildung 13: Ergebnisse der Patientenbefragung
Eine Analyse des internen Vergleichs im Zeitverlauf zeigt, dass die Werte in
den Bereichen „Aufnahme“, „Entlassung“, „Infrastruktur“, „Kontaktmöglichkeit“, „Angehörigenintegration“ und „Zusammenarbeit“ jeweils um einen
Punkt abnahmen, in der Kategorie „Sauberkeit“ um zwei Punkte. Damit ist
es in diesen Kategorien zu einer leichten Verschlechterung gekommen, ebenso sank der Metrik-Index, ein gemittelter Wert für alle HELIOS-Kliniken von
63 im Jahre 2003 auf 62 für 2004. Auch wenn diese minimalen Veränderungen
nicht zwangläufig fassbaren Abweichungen entsprechen, sind sie für uns
selbstverständlich Anlass für verstärkte Bemühungen um die Servicequalität
in unseren Häusern. Neben der bereits erwähnten Herausforderung durch
die Integration neuer Kliniken dürften sich auch dieses Jahr wieder die
erneut erschwerten, äußeren Rahmenbedingungen auf die Befragung ausgewirkt haben. So war das Jahr 2004 für die deutschen Krankenhäuser durch
eine Fortsetzung des durch die Einführung der DRGs eingeleiteten Struktur-
126
wandels geprägt. Kürzere Liegezeiten, Bettenabbau, eine Verknappung der
ökonomischen Ressourcen und verdichtete Prozessabläufe in zahlreichen
Bereichen der Krankenhäuser dürften die Ergebnisse der Patientenbefragung
beeinflusst haben.
Unter Berücksichtigung all dieser Bedingungen, die eine Wiederholung der
exzellenten Ergebnisse der Vorjahre erschweren, sind wir mit den aktuellen
Ergebnissen der Patientenbefragung 2004 zufrieden. In den jeweiligen Kliniken sind die Einzelergebnisse dennoch Ansporn zu weiteren Verbesserungen,
um den HELIOS-Kliniken auch in Zeiten verschärften Wettbewerbs die Qualitätsführerschaft zu sichern.
Aus-, Weiter- und Fortbildung
Der hohe Anspruch der HELIOS Kliniken GmbH an die Qualität der Patientenversorgung und der medizinischen Leistungen ist ohne gut qualifizierte
Mitarbeiter nicht zu realisieren. Ihr fachliches Können und Know-How sind
neben ihrem Engagement und ihrer sozialen Kompetenz unsere wichtigste,
die „humane“ Ressource. Diese zu fördern ist ein wichtiges Ziel. Ärzten,
Pflegekräften und anderen Berufsgruppen bietet der HELIOS-Konzern attraktive Qualifikationsmöglichkeiten. Da im aktuellen HELIOS Wissensbericht
(www.helios-kliniken.de) verschiedene diesbezügliche Aktivitäten ausführlich beschrieben werden, beschränkt sich die folgende Darstellung auf einige
Stichworte zum Thema.
Die HELIOS Kliniken GmbH bemüht sich gezielt um den ärztlichen Nachwuchs und insbesondere um eine Verbesserung der Aus- und Weiterbildungsqualität. Geeigneten Mitarbeitern kann durch die enge Kooperation zwischen
unseren Kliniken die volle Weiterbildung zum Facharzt auch in kleineren
Krankenhäusern garantiert werden. Zurzeit wird darüber hinaus an Konzepten zu einer verbindlichen zeitlichen und inhaltlichen Strukturierung der
ärztlichen Weiterbildung gearbeitet, die auch deren ergebnisorientierte
Evaluation vorsehen. Über das Internet (www.helios-kliniken.de/weiterbildung) ist eine Liste der weiterbildungsermächtigten Ärzte abrufbar. Es bestehen auch zahlreiche Möglichkeiten zum Wissenserwerb im Rahmen von
Hospitationen. An unseren Kliniken, unter ihnen vier Krankenhäuser der
Maximalversorgung, akademische Lehrkrankenhäuser und hochspezialisierte
Abteilungen, arbeiten viele national und international anerkannte Ärzte und
Wissenschaftler, die ihr Wissen und ihre Erfahrung in den Konzern einbringen und kompetente Ansprechpartner für ihr jeweiliges Spezialgebiet sind.
Es bestehen enge Verbindungen zur Charité und zum Max-Delbrück-Institut
in Berlin sowie zur Universität Witten-Herdecke.
Ein großes Unternehmen wie die HELIOS Kliniken GmbH bietet zahlreiche
Aufstiegschancen. Die Herausforderungen des DRG-Zeitalters sind nur mit
einer neuen Generation von Führungskräften zu bewältigen, die nicht nur die
ärztliche Kunst beherrschen, sondern auch mit der immer komplizierter werdenden Materie des modernen Klinikmanagements vertraut sind. In speziellen Programmen werden besonders qualifizierte und motivierte Mitarbeiter
u. a. in Bereichen wie Gesprächsführung, Moderations- und Präsentationstechniken, Projektmanagement und Krankenhausfinanzierung und -betriebswirtschaft gefördert. Ziel ist es dabei nicht nur den eigenen Führungskräftenachwuchs heranzubilden, sondern auch eine Brücke zwischen Medizin und
Management zu schlagen und das Verständnis für die neuen Anforderungen
127
an Qualität, Wirtschaftlichkeit und Kundenorientierung im Krankenhaus zu
vertiefen. Modernste EDV-Systeme, regelmäßige Schulungen und Unterstützung durch das medizinische Controlling erleichtern die Bewältigung der
Dokumentationsaufgaben. Über das konzerneigene Intranet ist jederzeit der
Zugang zu vielfältigen internen Informationen (z. B. medizinische Handlungsempfehlungen), zur HELIOS Akademie, zum HELIOS Bildungsportal, zum
HELIOS Research Center und zur Zentralbibliothek möglich. Alle wichtigen
deutschen und internationalen Fachzeitschriften sind im Volltext zugänglich.
In Vorbereitung sind Möglichkeiten zum Onlineerwerb von CME-Fortbildungspunkten. Die HELIOS Kliniken GmbH definiert sich als Wissenskonzern. Mit
eigenen Mitteln und Programmen fördern wir die Durchführung von Studien
und den wissenschaftlichen Nachwuchs. Wissenschaftliche Publikationen
und Vorträge werden bei Meldung an das HELIOS Research Center honoriert, jährlich wird ein Wissenschaftspreis an junge Ärztinnen und Ärzte
128
verliehen und für Fortbildungen stehen jeder Klinik eigene Budgets zur Verfügung.
Selbstverständlich werden in den HELIOS-Kliniken nicht nur Ärzte qualifiziert ausgebildet und gezielt gefördert, sondern auch Krankenpflegekräfte
und andere Mitarbeiter. Im Jahr 2004 befanden sich 894 Krankenpflegeschüler
und -schülerinnen in der Ausbildung zur Krankenschwester oder -pfleger
(inklusive Kinderpflegekräften, näheres siehe HELIOS Wissensbericht 2004).
Es besteht innerhalb des HELIOS-Konzerns die Möglichkeit, sich zum operationstechnischen Assistenten (OTA) zu qualifizieren. Der erste Jahrgang hat
Anfang 2005 die dreijährige intensive praktische und theoretische Ausbildung
an der OTA-Schule der HELIOS Klinik Müllheim absolviert. Das bereits 2003
gestartete Qualifizierungsprogramm für Pflegekräfte „Florence QS“ wurde
2004 sowohl in der Basis- und Breitenqualifikation als auch auf dem Gebiet
der Spitzenqualifikation erfolgreich fortgeführt und weiter ausgebaut. So
wurde 2004 eine spezielle Weiterbildung für Anästhesiepflegekräfte neu aufgelegt. Der erste Jahrgang wird die Qualifikationsmaßnahme im April 2005
abschließen. Fortbildungscurricula für den endoskopischen und urologischen
Funktionsdienst sowie für spezielle Bereiche wie die (geriatrische) Frührehabilitation und Stroke-Units werden bzw. wurden bereits entwickelt. Die entsprechenden Lehrgänge werden z. T. 2005 beginnen. Ferner wird ein breites
Spektrum an Fortbildungsveranstaltungen angeboten.
Die HELIOS Kliniken GmbH misst der Qualität der Pflege eine große Bedeutung sowohl für den gesamten Versorgungsprozess als auch für dessen
Ergebnis bei. Moderne Pflegekonzepte, Pflegestandards und eine effiziente
Organisation der stationären Versorgung sind hierfür Voraussetzung. Nur
umfassend qualifizierte und motivierte Pflegekräfte sind in der Lage, sich
den heutigen und zukünftigen Anforderungen eines sich rasant verändernden Gesundheitssystems zu stellen. Dies gilt insbesondere für die patientenorientierte Umsetzung des Servicegedankens, dem sich unser Unternehmen
verpflichtet hat. Daher bemühen wir uns intensiv um die Qualifikation dieser
Mitarbeitergruppe. Prinzipiell stehen auch den nicht-ärztlichen Mitarbeitern
alle intra- und internetbasierten Informationsmöglichkeiten zur Verfügung.
Das gleiche gilt für die oben beschriebene Wissenschaftsförderung. Auch für
Pflegekräfte und für Absolventen von pflegewissenschaftlichen bzw. Pflegemanagement-Studiengängen bestehen Aufstiegsmöglichkeiten innerhalb des
Konzerns. Ohne qualifizierte Mitarbeiter aus der Pflege kann heute kein
Krankenhaus mehr erfolgreich geführt werden. Investitionen in die Aus- und
Fortbildung unserer Pflegekräfte betrachten wir daher als Investitionen in
eine weiterhin erfolgreiche Zukunft.
129
Externe Qualitätssicherung
BQS-Verfahren
Noch aus der Zeit der Sonderentgelte und Fallpauschalen stammt das Verfahren zur externen Qualitätssicherung, das über die so genannten Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung (LQS) abgewickelt wird. Zum Teil sind von
diesen kommerzielle Dienstleister wie die QUANT GmbH, Hamburg, mit
der Datenanalyse und -aufbereitung beauftragt. Seit der Gründung der
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) mit Sitz in Düsseldorf durch die Organe der Selbstverwaltung im Jahr 2000 werden die von
den Kliniken übermittelten Daten auch auf Bundesebene aggregiert ausgewertet. Art und Umfang des Datenaustauschs sind durch eine Vielzahl von
Verträgen geregelt (Details über www.bqs-online.de). Über die BQS sind
Software-Module mit den jeweils aktuellen Spezifikationen der Erhebungsbögen erhältlich. Diese können mit den Krankenhausinformationssystemen
verknüpft werden, was den Erhebungsaufwand etwas reduzieren kann.
Selbstverständlich beteiligen sich alle HELIOS-Kliniken gemäß den gesetzlichen Vorgaben des § 137 (in Verbindung mit § 135a) SGB V an dieser Methode der externen Qualitätssicherung.
Leider ist dieses Verfahren nach wie vor mit einer Vielzahl von Nachteilen
behaftet, die auch die begrüßenswerten Verbesserungsbemühungen seitens
der BQS nur marginal ausgleichen konnten. Kernpunkte der Kritik sind der
beträchtliche zusätzliche Dokumentationsaufwand für die behandelnden
Ärzte, Zweifel an der Vollständigkeit und Validität der Daten sowie die fehlende öffentliche Transparenz der Ergebnisse. Gegenstand der Qualitäts-
„Zufrieden mit den Ärzten“
1986 mussten Dieter Gornig zwei Drittel seines Magens wegen eines Ulkusleidens (Magengeschwüres) entfernt werden. Im Rahmen einer Folgeuntersuchung
wurde zusätzlich eine Blutarmut (Anämie) diagnostiziert. Bei Spiegelungen von Dickdarm und Magen ließ sich keine Blutungsquelle finden. Trotzdem kam es
immer wieder zu einer erneuten Blutarmut. Der Versuch, diese mit Bluttransfusionen zu behandeln, brachte nur kurzfristige Besserung.
Im Jahr 2004 untersuchten die Ärzte der HELIOS Kliniken Schwerin Herrn Gornig mit der neuen Kapselendoskopietechnik. Mit Hilfe der geschluckten Minikamera
wurden kleinere, kirschfarbene Gefäßveränderungen (Angiodysplasien) im Dünndarm sichtbar. Eine Operation ist bei diesem Befund nicht notwendig, der Patient
muss lediglich weiterhin Eisentabletten einnehmen.
Herr Gornig ist erleichtert, dass die Ärzte die Ursache der Anämie mit dieser schmerzfreien Methode so schnell gefunden haben und eine bösartige Erkrankung im
Magen-Darm-Trakt ausgeschlossen ist.
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Externe Qualitätssicherung
131
sicherung sind zudem weiterhin fast ausschließlich chirurgische Interventionen, die als Tracer fungieren. Diese „Chirurgielastigkeit“ ist dem Ursprung
des Verfahrens im Bereich der alten Sonderentgelte und Fallpauschalen geschuldet. Zu folgenden Tracern werden von der BQS Daten erhoben (Auflistung in der Reihenfolge der BQS-Darstellung, siehe Bundesauswertung
2003, www.bqs-online.de):
Gegenstand der Qualitätssicherung im BQS-Verfahren
Dokumentations-
Bemerkungen
pflicht
132
Kataraktoperation
Ja
Nasenscheidewandkorrektur
Ja
Tonsillektomie
Ja
Karotis-Rekonstruktion
Ja
Mammachirurgie
Ja
Aortenklappenchirurgie
Ja
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Ja
Freiwilllige Ergänzungen möglich
Herzschrittmacher-Erstimplantation
Ja
Herzschrittmacher-Revision bzw. -Explantation
Ja
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
Ja
Koronarangiographie/Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA)
Ja
Koronarchirurgie
Ja
Mitralklappenchirurgie
Ja
Cholezystektomie
Ja
Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom
Ja
Appendektomie
Ja
Geburtshilfe
Ja
Gynäkologische Operationen
Ja
Leistenhernie
Ja
Prostataresektion
Ja
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
Ja
Hüftgelenksnahe Femurfraktur
Ja
Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel
Ja
Totalendoprothese (TEP) bei Coxarthrose
Ja
Pflege
Ja
Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
Ja
Knie-Schlittenprothese
Ja
Knie-Totalendoprothese (TEP)
Ja
Knie-Totalendoprothesen-Wechsel
Ja
Varizenchirurgie
nein
Tabelle 22:
Erst ab 2004 Abschläge für fehlende Dokumentation
Nur in Ländern mit entsprechenden Verträgen
Tracer des BQS-Verfahrens
Wie leicht ersichtlich ist, fehlen nicht mit Interventionen verbundene, internistisch oder neurologisch zu behandelnde Krankheitsbilder völlig. Ausgesprochen relevante Erkrankungsgruppen wie beispielsweise die Herzinsuffizienz,
die Pneumonie, der Rückenschmerz oder der Schlaganfall sind, anders als
beispielsweise in den USA (siehe z. B. www.jcaho.org), nicht Gegenstand der
externen Qualitätssicherung. Diese Auswahl spiegelt somit weder die Morbidität der Bevölkerung noch die Versorgungsrealität in den Krankenhäusern
wider. Für die einzelnen Tracer wurden von Expertenkommissionen (vom
Bundeskuratorium Qualitätssicherung eingesetzte „Fachgruppen“) möglichst
auf der Grundlage wissenschaftlicher Evidenz zwischen 2 und 24 Qualitätsziele bzw. -indikatoren festgelegt. Nur ein Teil der Ergebnisse dieser Indikatoren wird jedoch von der BQS detailliert und kommentiert in ihren Berichten
veröffentlich. Die Detailliertheit der bei den Krankenhäusern abgefragten
Informationen bzw. der enorme zeitliche Aufwand für deren Zusammenstellung steht in keinem günstigen Verhältnis zu den gewonnenen Erkenntnissen für die Allgemeinheit und das betroffene Krankenhaus. Der Öffentlichkeit ist mit den gesammelten Daten wenig gedient, da es keine Transparenz
über die Identität der Leistungserbringer gibt. Welches die „guten“ oder
„schlechten“ Krankenhäuser sind, wird nicht ersichtlich. Die Krankenhäuser
erhalten zwar Informationen über ihre Ergebnisse im Vergleich zum Landesdurchschnitt. Diese Rückmeldung erfolgt jedoch nicht zeitnah und ist daher
für ein internes Qualitätsmanagement nicht geeignet.
Für die HELIOS Kliniken GmbH stellt sich für die Verwendung der externen
Qualitätssicherungsdaten außerdem das Problem, dass die Landesauswertungen nicht streng nach einem bundeseinheitlichen Schema erfolgen. Sie
sind daher praktisch nicht konzernweit vergleichbar. Es ist uns noch nicht
einmal in dem relativ übersichtlichen Feld der Geburtshilfe möglich, die
Daten unserer eigenen Häuser auf einer gemeinsamen Basis zusammenzustellen oder sie mit unseren internen Kennzahlen zu vergleichen. Beispielsweise differieren in den Landes- bzw. Klinikauswertungen sowohl die
Klasseneinteilungen für das Gestationsalter als auch für das Geburtsgewicht
oder die Definitionen verschiedener Sectio-Formen. Auch die Darstellung
einiger Indikatoren hinsichtlich der zugehörigen Subpopulation (Größe der
Bezugsstichprobe) lässt z. T. an Klarheit zu wünschen übrig.
133
Die bereits früher an dieser Stelle (vgl. z. B. Medizinischer Jahresbericht 2003)
geäußerten Bedenken hinsichtlich der Vollständigkeit der Datenbestände gelten fort. Die Schätzung der Vollständigkeit beruht bislang vor allem auf den
von den Krankenkassen zur Verfügung gestellten Zahlen zu den vereinbarten
Fallpauschalen und Sonderentgelten des Vorjahres. Hieraus resultiert eine
Unterschätzung des Leistungsgeschehens, wie auch von der BQS selbstkritisch angemerkt wird. Bei vielen Tracern sind daher (theoretisch gar nicht
mögliche) Vollständigkeitsangaben von weit über 100 % die Regel. Rückschlüsse auf die tatsächliche Meldemoral sind so nur schwer zu ziehen. Wir
begrüssen es, dass diesbezüglich zukünftig eine Orientierung an DRGs erfolgen soll.
Obwohl also aufgrund des Berechnungsverfahrens eine Meldung von 100
oder mehr Prozent der Fälle zu erwarten wäre, fällt in einigen Bereiche eine
134
ausgesprochen geringe Beteiligung auf. Dies betrifft insbesondere das Modul
„Pflege“, das sich vor allem um Aussagen zur Prophylaxe des Druckgeschwürs (Dekubitus) bemüht. Hierzu machten lediglich 632 Krankhäuser
Angaben. Der Erwartungswert lag bei 1.311, was einer Quote von 48 % entspricht. Die Quoten nach Bundesländern variierten jedoch ganz erheblich.
Vermutlich ist die niedrige Melderate darauf zurückzuführen, dass bei diesem
Modul bislang keine Abschläge bei fehlender Dokumentation zu befürchten
waren. Es muss die Frage gestellt werden, ob die ausgewählten Indikationen
„Prostataresektion“, „Totalendoprothese bei Koxarthrose“ und „hüftgelenksnahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen)“ wirklich von zahlenmäßiger Bedeutung für den betrachteten Indikator Dekubitus sind. Prostataresektionen werden ganz überwiegend transurethral durchgeführt (nach
BQS-Angaben zu 85 %). Es handelt sich um elektive Eingriffe mit geringer
Verweildauer (vgl. Tabelle 28). Ähnliches gilt für die (elektive) Implantation
eines künstlichen Hüftgelenkes: Schwerkranke oder gar bettlägrige Patienten
werden selten operiert. In den Kliniken werden diese Patienten entsprechend
moderner Behandlungsstandards rasch mobilisiert. Anders dagegen ist die
Situation bei der subtrochantären Oberschenkelfraktur: Hier handelt es sich
überwiegend um Sturzereignisse älterer bis hochbetagter Frauen mit reduziertem Allgemeinzustand (und Osteoporose). Bei einer nicht belastungsstabilen Frakturversorgung kann vor allem bei vorbestehend eingeschränkter
Gesundheit eine längere Bettlägrigkeit mit der Gefahr der Dekubitusentwicklung die Folge sein. Diese klinische Einschätzung wird durch die Angaben der
BQS zur Alters- und Geschlechtsverteilung sowie zur Einschätzung des
Allgemeinzustandes anhand der ASA-Kriterien bei den drei oben genannten
Tracern bestätigt (siehe BQS-Qualitätsreport 2003, www.bqs-online.de). Die
Verwendung der ASA-Kriterien zur Einschätzung des Allgemeinzustandes
bzw. des Pflegebedarfs bedingt zudem zusätzlichen Erhebungsaufwand.
Ein generelles Problem des BQS-Verfahrens liegt in der Manipulierbarkeit der
Daten. Teilweise erstaunlich niedrige Komplikationsraten sind die Folge. Die
vollständige Meldung gerade auch ungünstiger Verläufe kann derzeit nicht
sicher gestellt werden. Bedauerlich ist zumal, dass nur selten die Sterblichkeit
als Zielparameter bzw. Qualitätsindikator gewählt wird. Diese Angaben
wären einfach mit Routinedaten abzugleichen. Wir teilen insbesondere auch
die Vorbehalte, die von verschiedenen Seiten hinsichtlich der fehlenden
Transparenz für die Fach- und Laienöffentlichkeit vorgetragen werden: Das
Klauber, Robra, Schellschmidt (Hrsg.)
(2005): Krankenhaus-Report 2004,
Stuttgart, New York
größte Manko des BQS-Verfahrens bleibt, dass es nicht möglich ist, die
Ergebnisse einem bestimmten Krankenhaus zuzuordnen. Eine informierte
Entscheidungsfindung des Patienten wird daher durch dieses Verfahren der
externen Qualitätssicherung nicht unterstützt.
Andere externe
Qualitätssicherungsverfahren
Zahlreiche Kliniken des HELIOS-Konzerns nehmen an diversen anderen
externen Qualitätssicherungsverfahren sowie an multizentrischen Studien
teil, die selbstverständlich ebenfalls Teil der medizinischen Qualitätssicherung sind. Wir können die Vielzahl dieser abteilungsindividuellen Verfahren
hier nicht umfassend darstellen. Als Beispiele seien nur die Qualitätsregister
in der (interventionellen) Kardiologie, im Bereich der Chirurgie kolorektaler
Karzinome oder der Diabetologie sowie die Kooperation mit den regionalen
Krebsregistern genannt. Auf eine HELIOS-interne Multicenterstudie zur
Arzneimittelsicherheit wird im Abschnitt „Medizinische Spitzenleistungen“
(Seite 149 ff.) näher eingegangen. Ferner erfolgen externe Begutachtungen und
135
Zertifizierungen beispielsweise von Schlaflaboren, Stroke-Units und MammaZentren. Das Ziel multizentrischer Studien ist es allerdings meist nicht, eine
vergleichende Qualitätssicherung unter den teilnehmenden Häuser durchzuführen. Im Mittelpunkt steht vielmehr der Vergleich unterschiedlicher medizinischer Behandlungsverfahren. Insofern sind diese Studien von großer
Bedeutung für die Qualitätsentwicklung in der Medizin und in diesem Sinne
selbstverständlich auch für die Arbeit in den HELIOS-Kliniken. Ihre Ergebnisse müssen zeitnah in die Behandlungsprozesse und die tägliche Arbeit einfließen. Der fachliche Austausch in den medizinischen Gremien (Fachgruppen)
des HELIOS-Konzerns trägt erheblich zur raschen Verbreitung neuer medizinischer Erkenntnisse bei. Die in diesem Bericht vorgestellten Qualitätsmanagementverfahren verfolgen allerdings vordringlich das Ziel der vergleichenden
Qualitätsmessung und Verbesserung der Behandlungsqualität der bereits etablierten Behandlungsverfahren. Studien und Register können zur Erreichung
136
der Konzernziele beitragen, das hier beschriebene konzerninterne Qualitätsmanagement können sie jedoch nicht ersetzen. Beide Verfahren konkurrieren
wegen der unterschiedlichen Zielsetzungen nicht miteinander, sondern ergänzen sich.
Strukturierter Qualitätsbericht
nach § 137 SGB V
In diesem Jahr müssen gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V erstmals spätestens zum 31. August alle nach § 108 SGB V zur stationären Krankenversorgung zugelassenen Einrichtungen einen einheitlich strukturierten Qualitätsbericht erstellen und an die Landes- bzw. Bundesverbände der gesetzlichen
und privaten Krankenkassen weiterleiten. Diese haben bis zum 30. September
für die Veröffentlichung via Internet zu sorgen. Zukünftig soll dieser Bericht
alle zwei Jahre, dann jeweils zum 30. Juni des betreffenden Jahres, vorgelegt
bzw. bis zum 31. Juli von den Kassen veröffentlicht werden. Eine zwischen
den gesetzlichen und privaten Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft unter Beteiligung der Bundesärztekammer und des Deutschen
Pflegerates konsensuell getroffene Vereinbarung enthält detaillierte Vorgaben
über das Verfahren, die Ziele und insbesondere die Inhalte des „strukturierten Qualitätsberichts“. Danach soll der Bericht
• Versicherten und Patienten Informationen und Entscheidungshilfe im
Vorfeld einer Krankenhausbehandlung liefern,
• Vertragsärzten und Krankenkassen Orientierungshilfe bei der Einweisung
und Weiterbetreuung von Patienten bieten sowie
• Krankenhäusern eine Möglichkeit geben, ihre Leistungen nach Art, Anzahl
und Qualität nach außen transparent und sichtbar darzustellen.
Es bestehen berechtigte Zweifel darüber, ob der Bericht in seiner jetzt vorgegebenen Struktur diese (offiziellen) Erwartungen überhaupt erfüllen kann.
Auch die Hoffnung, dass er befürchteten negativen qualitativen Auswirkungen der DRG-Einführung entgegenwirken möge, wird er aufgrund seiner
Struktur kaum erfüllen können. Ob der Qualitätsbericht den Kassen hinreichendes Material für die Gestaltung von Versorgungsverträgen, die „qualitätsorientierte“ Lenkung von Patientenströmen oder auch nur eine sachgerechte
Beratung von Versicherten liefern wird, muss ebenfalls stark bezweifelt werden. Eine vergleichende Zusammenstellung der von den einzelnen Kranken-
Lütticke, J. und Schellschmidt, H.:
Qualitätsberichte nach § 137 SGB V –
Bewertung und Vorschläge zur
häusern weitergegebenen Informationen wird von den Krankenkassen zwar
vorbereitet. Da die vorgegebene Matrix kaum aussagekräftige Informationen
Erweiterung, in: Klauber, Robra,
Schellschmidt, (Hrsg.) (2005):
enthält, muss die Sinnhaftigkeit eines solchen Unterfangens stark in Frage
Krankenhaus-Report 2004;
gestellt werden. Sicher sind die Berichte ein wichtiger Schritt in Richtung
Stuttgart, New York, S. 197-212.
Leistungstransparenz, eine Ergebnisqualitätstransparenz gaukeln sie jedoch
eher vor.
Aus Sicht der HELIOS Kliniken GmbH fehlte der Selbstverwaltung wieder
einmal der Mut zu wirklicher Transparenz: Im Gegensatz zu dem von uns
bereits seit Jahren in den Medizinischen Jahresberichten veröffentlichten
Sterblichkeitszahlen für alle, nicht nur die häufigsten DRGs, werden solche
Angaben im so genannten Qualitätsbericht fehlen. Allein Mengenangaben für
die fünf bis 30 häufigsten DRGs, ICD- oder OPS-Schlüssel reichen für die
Beurteilung der Versorgungsqualität keinesfalls aus. Gleiches gilt für die
geforderten Informationen zur Krankenhaus- bzw. Abteilungsstruktur. Weit
darüber hinaus gehende Informationen veröffentlicht der HELIOS-Konzern
bereits seit Jahren in seinen Jahresberichten der einzelnen Kliniken (siehe
www.helios-kliniken.de). Selbst großen oder spezialisierten Kliniken wird es
häufig schwer fallen, ihre besondere Qualifikation für die Behandlung bestimmter Krankheitsbilder mittels der vorgegebenen Kategorien darzustellen.
137
Häufig werden sich weder unter den „TOP-30“-DRGs eines Hauses bzw. den
„TOP-10“-DRGs, ICD- oder OPS-Codes diejenigen Schlüssel finden, die eigentlich eine hoch spezialisierte Versorgung ausmachen. Von einer Beschreibung
der Ergebnisqualität ganz zu schweigen. Gerade relativ seltene, komplexe
Birkmeyer et al.: Hospital volume and
Eingriffe wie beispielsweise Ösophagus- oder Pankreasresektionen, Inter-
surgical mortality in the United States,
ventionen bei denen eine Korrelation zwischen Leistungsmenge und Ergebnis-
N Engl J Med 346: 2002, 1128-1137
qualität wissenschaftlich nachgewiesen ist, werden es schwerlich unter die
Hewitt, M. for the committee on Quality of
„Top 10“ schaffen. Ohne eine Bereinigung der Listen nach medizinisch-inhalt-
Health Care in America and the National
lichen Kriterien (z. B. durch Beschränkung der OPS-Darstellung auf die „5er“
Cancer Policy Board: Interpreting the
-Codes, also auf operative Eingriffe im engeren Sinne) erscheinen zu häufig
volume-outcome relationship in the context
unspezifische Leistungen (z. B. Herz-Kreislauf-Monitoring, Bluttransfusion
of health care quality. 2000, Institute of
oder Durchführung einer Computertomographie) in diesen Listen (siehe
Medicine, www.nap.edu/catalog/10005.html.
Tabelle 23). Ferner wäre es sinnvoll, medizinisch zusammengehörige DRGs,
OPS und ICD-Codes, die erst gemeinsam betrachtet, einen Leistungsbereich
wirklich beschreiben, im Zusammenhang darzustellen. Dies gilt beispielsweise
138
für verschiedene Formen von Herzschrittmacherimplantationen (inklusive
Defibrillatoren), die sich über mehrere DRGs und OPS verteilen (in 16 DRGs
als Hauptleistung, in weiteren als Nebenleistung).
Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Abteilung
Allgemeinchirurgie des HELIOS Klinikums Erfurt
I. Unkorrigierte Version
Rang
OPS-301
Text
Fallzahl
4-stellig
1
1-632
Spiegelung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm
461
2
1-650
Spiegelung des Dickdarmes
338
3
1-710
Untersuchung der Atemfunktion (Ganzkörperplethysmographie) zur Messung
des Atemwegswiderstands und des funktionellen Residualvolumens (Luftmenge
in der Lunge nach Ausatmen)
310
4
5-930
Art des Transplantates
295
5
8-522
Hochvoltstrahlentherapie
258
6
5-469
Andere Operationen am Darm
249
7
5-511
Gallenblasenentfernung
222
8
8-910
Infusion und Einspritzen von Substanzen zur Schmerztherapie in den
Epiduralraum (außerhalb der äußeren Haut des zentralen Nervensystems)
219
9
5-393
Anlegen eines anderen Umgehungskreislaufes an Blutgefäßen
208
10
8-854
Nierenersatzverfahren außerhalb des Körpers (Blutwäsche)
198
II. Korrigierte Version
Rang
OPS-301
Text
Fallzahl
4-stellig
1
5-469
Andere Operationen am Darm
524
2
5-511
Gallenblasenentfernung
232
3
5-393
Anlegen eines anderen Umgehungskreislaufes an Blutgefäßen
218
4
5-470
Blinddarmentfernung
213
5
5-062
Andere Teilentfernungen der Schilddrüse
175
6
5-541
Eröffnung des Bauchraumes und des Raumes hinter der Bauchhöhle
168
7
5-449
Andere Operationen am Magen
161
8
5-530
Verschluss eines Leistenbruches
126
9
5-455
Teilentfernung des Dickdarmes
87
10
5-381
Ausschälen einer verschlossenen oder verengten Arterie
83
Tabelle 23:
Top-10-OPS-Ziffern in der Abteilung für Allgemeinchirurgie des HELIOS Klinikums Erfurt vor und
nach inhaltlicher Bereinigung
139
Auf der Grundlage der Daten der § 137-Qualitätsberichte dürfte beispielsweise selbst die Frage eines Versicherten, in welches Krankenhaus seiner Umgebung er sich für einen häufigen Eingriff wie etwa eine Leistenbruch- oder
Gallenblasenoperation begeben sollte, schwer zu beantworten sein. Eine
große Klinik kann durchaus mehr Operationen dieser Art durchführen als
eine benachbarte kleine, ohne dass die Zahl dieser Eingriffe im Qualitätsbericht auftaucht. Zu aus Patientensicht sehr bedeutsamen Fragen, wie der
Rezidivrate, der Umsteigerquote bei laparoskopischen Eingriffen, anderen
Komplikationen oder gar zum Mortalitätsrisiko, hält der Bericht keine Antworten bereit. Die Top-Plätze des geforderten Häufigkeitsrankings werden
von unspezifischen (diagnostischen) Prozeduren, Allerweltserkrankungen
und wenig aussagekräftigen DRGs besetzt werden. Wem sollte damit gedient
sein? Auch die Hoffnung, die Krankenhäuser mögen mehr liefern als sie
müssten, wird an den prinzipiellen Problemen wenig ändern: Wie vergleicht
man Häuser, aus denen unterschiedliche Informationen vorliegen?
Die obige Beispielauswertung macht deutlich, dass z. B. die OPS-Liste wenigstens auf Operationen im engeren Sinne eingegrenzt werden müsste. Dies ist
allerdings bisher nicht vorgesehen. Außerdem ist der Bezug auf Basis-DRGs
bzw. nur auf die drei- respektive vierstelligen ICD- und OPS-Codes nicht
detailliert genug für eine differenzierte Abbildung des Leistungsspektrums.
Ferner sollte aus unserer Sicht unbedingt die Krankenhaussterblichkeit als
harter Qualitätsindikator angegeben werden. Vergleichende Informationen
können nur gewonnen werden, wenn Diagnosen bzw. Prozeduren für die
eine Gegenüberstellung beabsichtigt ist, konkret benannt werden. Eine
Schwerpunktbildung, etwa im Bereich der Behandlung von Erkrankungen
des Magen-Darm-Traktes oder des Herzkreislaufsystems, ist nur erkennbar,
wenn bestimmte Diagnosen, Prozeduren und DRGs, die eine solche Spezialisierung abbilden können, nicht nur vorab definiert, sondern auch abteilungsübergreifend zusammengeführt werden.
Der weitgehend unstrukturierte so genannte „Systemteil“ des Berichtes bietet
den Krankenhäusern Raum für die Selbstdarstellung ihrer Qualitätspolitik.
Aus diesen Statements, die sicherlich alles enthalten werden, was in der ein-
140
schlägigen Literatur positiv bewertet wird oder zumindest gut klingt, dürften
schwerlich Rückschlüsse auf die tatsächliche Qualität der Versorgung zu ziehen sein. Es sei denn, die Kliniken nutzten diesen Raum, um wirklich outcomerelevante Informationen zu vermitteln. Ob eine selektive Veröffentlichung
von BQS-Ergebnissen hierzu geeignet ist, muss leider bezweifelt werden (vgl.
obige Ausführungen zum BQS-Verfahren). Ein erster Schritt wäre es vielleicht. Das vorgegebene Veröffentlichungsintervall von zwei Jahren spart den
Krankenhäusern formell zwar Arbeit. Der zeitnahen Patienteninformation ist
dies jedoch keineswegs dienlich. Auch den Kliniken kann es nicht lieb sein,
sich mit unter Umständen deutlich veralteten Informationen präsentieren zu
müssen. Eine jährliche Aktualisierung der Angaben wäre sinnvoller.
Ein Hauptproblem des Berichtes wird ohne großen Aufwand nicht zu beheben sein: Das Fehlen eines Benchmarks. Ohne eine Gegenüberstellung beispielsweise des Bundesdurchschnitts (u. U. gegliedert nach Versorgungsstufen bzw. Krankenhausgröße) sind die Informationen für den Einzelnen kaum
zu verwerten. Zusammenfassend bleibt leider festzustellen, dass der „strukturierte Qualitätsbericht“ zwar gut gemeint ist. Dem Informationsbedürfnis
der Patienten und anderer wird er allerdings kaum genügen können. Eigentlich relevante vergleichende (Ergebnis-)Qualitätsinformationen wird er nicht
liefern.
Die oben von uns vorgetragene Kritik sollte als konstruktives Bemühen um
mehr Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen und Einsatz für das
Informationsrecht der Öffentlichkeit verstanden werden. Diese Haltung entspricht der seit Jahren nach innen und außen vertretenen Transparenzforderung der HELIOS Kliniken GmbH. Selbstverständlich werden die Kliniken
des Konzerns ihrer gesetzlichen Verpflichtung nachkommen und Qualitätsberichte gemäß § 137 SGB V veröffentlichen. Damit der interessierten Öffentlichkeit keine Informationen verloren gehen, die ihr bislang von uns freiwillig
zur Verfügung gestellt wurden, werden wir unsere bekannten Klinik-Jahresberichte mit den „§ 137 Qualitätsberichten“ zusammenführen, soweit die
gesetzlichen Bestimmungen dies zulassen. Nur so halten wir es für möglich,
nicht hinter den für die HELIOS-Kliniken bereits selbstverständlichen
Informationsstandard zurückzufallen.
QSR – Qualitätssicherung mit
Routinedaten
Das Projekt „Qualitätssicherung mit Routinedaten“ (QSR) geht auf eine Anregung der HELIOS Kliniken GmbH zurück. Uns ist daran gelegen, auch
über den Zeitraum der Krankenhausbehandlung hinaus Informationen zu
Ergebnisqualitätsparametern zu gewinnen und anhand dieser Daten einen
bundesweiten Benchmarkingprozess zu initiieren. Dies ist allein mit den
Rountinedaten eines Krankenhauses nicht möglich. Da die bei den Kostenträgern vorhandenen Datensätze nicht nur Informationen aus dem stationären
Sektor, sondern auch über ambulante sowie über präventive, rehabilitative
und pflegerische Leistungen enthalten, lassen sich sektorenübergreifende
Verläufe darstellen. Durch dieses Vorgehen kann ohne zusätzlichen Erhebungsaufwand für Leistungserbringer, Versicherte oder Kostenträger das Versorgungsgeschehen mit einem hohem Grad an Zuverlässigkeit und Vollständigkeit abgebildet werden. QSR-Projektpartner sind die HELIOS Kliniken GmbH,
der AOK-Bundesverband, das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO)
und das Forschungs- und Entwicklungsinstitut für das Sozial- und Gesundheitswesen Sachsen-Anhalt (FEISA).
141
Die elektronisch von den Krankenhäusern übermittelten Datensätze enthalten
Heller, G., Swart, E., Mansky, T.:
Qualitätsanalysen mit Routinedaten, in:
Diagnose- und Prozeduren-Codes (gemäß der jeweils gültigen deutschen
Fassungen der ICD und des OPS), demographische Informationen der Ver-
Klauber, J. et al. (Hrsg.)
Krankenhausreport 2003,
Stuttgart, 2004, S. 271-288
sicherten (z. B. Alter und Geschlecht), abrechnungstechnische Details (z. B.
abgerechnete DRG, Verweildauer, Verlegungen) sowie mittelbar Informationen
über die behandelnde Einrichtung (z. B. Bettenzahl und Ausstattungsmerkmale). Mit diesen Daten sind prinzipiell Informationen aus anderen Quellen
verknüpfbar. Zum Beispiel über Besuche bei niedergelassenen Ärzten, Medikamenten-, Heil- und Hilfsmittelverordnungen, Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen und Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegeversicherung
sowie die Langzeitsterblichkeit. Diese Daten werden innerhalb der AOKen in
anonymisierter, aber personenbezogener Form (so genannte Pseudonymisierung) zusammengeführt, d. h., die Identität des Versicherten kann nicht
ermittelt werden, alle Informationen, die eine Person betreffen, fließen auto-
142
matisch unter einer einzigen Schlüsselnummer zusammen.
Die methodische Vorgehensweise bei QSR ähnelt in mancher Hinsicht USamerikanischen Verfahren, die sich ebenfalls im Wesentlichen auf zu Abrechnungszwecken erstellte Daten stützen. Die neuere Entwicklung geht
sowohl bei der für die Akkreditierung von Krankenhäusern zuständigen
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)
als auch bei den für die staatlichen Versicherungsprogramme zuständigen
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, früher: Health Care
Financing Administration, HCFA) in die Richtung einer verbindlichen Vorgabe
von Qualitätsindikatoren. Die Teilnahme an der vergleichenden Leistungsmessung über diese Indikatoren wird zunehmend zur Voraussetzung für die
Vergütung. Bereits seit längerem werden in den USA standardisierte Sterblichkeitszahlen für Krankenhäuser veröffentlicht (siehe z. B. www.healthgrades.com). Der diesen Veröffentlichungen zugrunde liegende Datensatz mit
DRG-Abrechnungsdaten für die Medicare-Versicherten (Medicare Provider
Analysis and Review, MedPAR) steht gegen Gebühren und gewisse Auflagen
sowohl wissenschaftlichen Instituten als auch unabhängigen Einrichtungen
oder kommerziellen Anbietern zur Verfügung. Standardmäßig werden z. B.
bei Healthgrades die Krankenhaussterblichkeit sowie die Sterblichkeit nach
einem und sechs Monaten angegeben. Ferner werden Informationen über die
Zahl der behandelten Patienten, die Aufenthaltsdauer und die durchschnittlichen Kosten publiziert. Bei einigen der als Beispiele gewählten Diagnosen
und Prozeduren werden statt oder ergänzend zu Sterblichkeitsdaten auch
Komplikationen als Qualitätskriterien aufgeführt.
143
Abbildung 14:
Beispiel einer Healthgrades-Bewertung
(www.healthgrades.com)
Die Qualitätsindikatoren der CMS und der JCAHO sowie diverser anderer
Qualitätsinitiativen beschränken sich allerdings vielfach auf Prozessparameter.
Indikatoren der Ergebnisqualität werden z. B. bei der CMS nicht dargestellt.
Darüber hinaus beziehen sich die gesammelten Daten nur auf den stationären Sektor. Eine sektorenübergreifende Vernetzung und ein Langzeitfollowup
finden nicht statt. Das QSR-Projekt geht über diese Ansätze weit hinaus,
indem es Parameter der kurzund langfristigen Ergebnisqualität misst. In
dieser Form ist das Projekt einzigartig.
Die Vorteile der Nutzung von Routinedaten für Benchmarking und Qualitätsmanagement, das über die akutstationäre Behandlungsepisode hinausreicht, liegen auf der Hand:
• Aufgrund der finanziellen Anreize werden alle behandelten Fälle erfasst.
Es erfolgt keine Selektion von Patienten mit ungünstigen Risiko- oder
Ergebniskonstellationen.
• Bei nationalen Auswertungen kommen binnen kurzer Zeit große Fallzahlen
zusammen, was gerade für die Beobachtung seltener Ereignisse wichtig ist.
• Die Vollständigkeit und Korrektheit der Verschlüsselung relevanter
(Neben-)Diagnosen und Prozeduren hat mittlerweile ein hohes Niveau
erreicht, weil deren Bedeutung für die Vergütung erkannt wurde.
• Die Verknüpfung der Daten erlaubt die Analyse auch komplexer Fragestellungen.
• Es entsteht kein Zusatzaufwand für die Erfassung der Daten.
• Die Plausibilität und Validität der Daten werden sowohl von den Leistungserbringern (intern, vor elektronischem Export der Datensätze) als auch von
den Kostenträgern (Kassen selbst plus MDK) geprüft.
144
• Todesfälle lassen sich nur schwer „verstecken“: Sie erscheinen lediglich in
anderen Fallgruppen bzw. Diagnosekategorien.
Die Nachteile einer solchen Vorgehensweise können (wie auch Healthgrades
einräumt und weshalb die CMS keine reinen Mortalitätsstatistiken mehr veröffentlicht) u. a. in folgenden Sachverhalten begründet liegen:
• Fälle können unvollständig oder unkorrekt dokumentiert sein.
• „Strategisches“ Kodieren, das Erlöse durch geschicktes Spiel mit
Klassifikationsoptionen optimieren soll, kann verzerrend wirken.
• Es können nur Sachverhalte untersucht werden, die mit den vorhandenen
Daten auch abgebildet werden können. Die Differenzierung ist auf die vorgegebenen ICD- und OPS-Kategorien bzw. sonstige Abrechnungsinformationen beschränkt. Diese müssen gegebenenfalls weiterentwickelt werden.
• Zusätzliche Daten wie z. B. Tumorstadien, Untersuchungsbefunde oder
Informationen zur psychischen Befindlichkeit und Lebensqualität können
nur integriert werden, wenn sie zunächst in die ICD bzw. den OPS eingebracht werden.
• Die Datengrundlage schränkt auch die Möglichkeiten der Risikoadjustierung ein. Diese kann nur Faktoren, die im Datensatz abgebildet sind, für
die statistische Angleichung des Fallmixes verwenden.
Man sollte daher an die Analyse von Routinedaten nicht Erwartungen stellen,
denen die Grundlage fehlt. Während die Vorteile des Verfahrens von keinem
anderen erreicht werden, können klinische Studien, Register oder andere
gezielte Erhebungen einige der Nachteile ausgleichen. Dies betrifft jedoch vor
allem die Möglichkeit zur Erfassung zusätzlicher Informationen. Keinesfalls
sind diese Methoden eine Garantie für die Korrektheit der Angaben. Vor
allem von freiwilligen Registern und von mit zusätzlichem Erhebungsaufwand einhergehenden externen Qualitätssicherungsmaßnahmen ist bekannt,
dass nicht nur eine ausgeprägte, teilweise den Verantwortlichen gar nicht
bewusste Exklusion ungünstiger Verläufe stattfindet. Auch die Qualität und
Zuverlässigkeit der Angaben sind oft unbefriedigend.
Da bei der Analyse von Routinedaten alle Fälle einbezogen werden, liegen
die Sterblichkeitszahlen häufig über denen, die in klinischen Studien und
anderen Untersuchungen mit selektionierten Studienpopulationen berichtet
werden. Die Heterogenität der Fälle bildet zwar das Spektrum der Möglichkeiten ab, vergleichende Aussagen bzw. eine Risikoadjustierung werden
jedoch erschwert. Dies gilt in erster Linie für Auswertungen, die auf der
Ebene des einzelnen Krankenhauses erfolgen. Für Untersuchungen, bei
denen epidemiologische, versorgungswissenschaftliche und gesundheitsökonomische Fragestellungen wesentlich sind, kann dies dagegen sogar einen
Vorteil darstellen: Die Nutzung von Routinedaten erlaubt die Beobachtung
und Beschreibung des Versorgungsalltags und liefert u. a. die so dringend
benötigten Daten zur „Effectiveness“, der Wirksamkeit von Maßnahmen
unter den Bedingungen des Alltags.
Die QSR-Tracerdefinitionen wurden in enger Zusammenarbeit mit medizinischen Experten aus HELIOS-Kliniken (PD Dr. med. T. Mansky, Dr. med. W.
Krahwinkel, Dr. med. S. List, Dr. med. O. Rink, Prof. Dr. med. H. Vetter,
Prof. Dr. med. D. Waldmann, Prof. Dr. med. J. Zacher) erarbeitet. In den
Handbüchern zum Projekt sind die Falldefinitionen für jeden relevanten
Dokumentationsjahrgang über die jeweils gültigen ICD- und OPS-Kodes
niedergelegt. Deren Veröffentlichung erfolgt im Sommer 2005 im Zusammenhang mit der Publikation des Endberichtes.
145
Im QSR-Verfahren ausgewertete Tracer
• Herzinsuffizienz
• Herzinfarkt
• Hirninfarkt oder intrazerebrale Blutung
• Kolonoperation bei kolorektalem Karzinom
• Rektumoperation bei kolorektalem Karzinom
• Offene oder n. n. bez. Appendektomie
• Laparoskopische Appendektomie
• Einbau einer Hüftgelenks-Totalendoprothese bei Coxarthrose (elektive
Hüft-TEP)
• Einbau einer Hüftgelenks-Endoprothese bei Hüftfraktur
• Einbau einer Kniegelenks-Totalendoprothese (Knie-TEP)
• Diagnostische Koronarangiographie ohne Infarkt
• Therapeutischer Linksherzkatheter ohne Infarkt, ohne Stent
146
• Therapeutischer Linksherzkatheter ohne Infarkt, mit Stent
• Diagnostische Koronarangiographie mit Infarkt
• Therapeutischer Linksherzkatheter mit Infarkt, ohne Stent
• Therapeutischer Linksherzkatheter mit Infarkt, mit Stent
• Aortokoronare Bypassoperationen in verschiedenen Untergruppen
Die Endauswertung der QSR-Daten war zum Endredaktionstermin dieses
Medizinischen Jahresberichtes nicht abgeschlossen. Daher ist es uns leider
nicht möglich, über die Ergebnisse zu berichten. Wir planen jedoch eine
Sonderpublikation, in der wir die Konzernergebnisse zu allen Tracern präsentieren werden.
Medizinische Spitzenleistungen
Wie in den vergangenen Jahren möchten wir Ihnen an dieser Stelle einige medizinische Spitzenleistungen aus dem HELIOS-Konzern vorstellen. Wir verstehen darunter sowohl moderne Spitzentechnologie und innovative diagnostische und therapeutische Verfahren als auch Versorgungsformen, bei denen
nicht primär die Technik, sondern die hohe fachliche Kompetenz und die
spezifische Erfahrung der Behandlungsteams im Vordergrund stehen. Unsere
Kliniken, unter denen sich viele Krankenhäuser der Maximal- und Schwerpunktversorgung, akademische Lehrkrankenhäuser und universitätsnahe
Einrichtungen befinden, verfügen häufig über Bereiche, in denen sie hoch
spezialisierte Leistungen erbringen. Teilweise stehen vergleichbare Angebote
nur an wenigen Orten in Deutschland oder gar weltweit zur Verfügung. Zu
den in diesem Sinne herausragenden Einrichtungen und Kompetenzzentren
gehören beispielsweise das Kinderrheumazentrum am HELIOS Klinikum
Berlin-Buch und die unter anderem für ihre qualifizierte Langzeitbetreuung
von Heimbeatmungspatienten überregional bekannte pneumologische Abteilung des HELIOS Klinikums Emil von Behring. Über diese möchten wir
Ihnen nachfolgend ebenso berichten wie über zwei Hightech-Projekte: Die
neue digitale Flachdetektor-Angiographie-Anlage an der auf die Behandlung
von Gefäßerkrankungen spezialisierten HELIOS Klinik Oberwald in Grebenhain und ein teleneurologisches Kooperationsprojekt der HELIOS-Kliniken
Wuppertal, Schwelm und Hünfeld. Außerdem informieren wir über eine
innerhalb des HELIOS-Konzerns angelaufene, industrieunabhängige Studie
von großer Bedeutung für die weitere Verbesserung der Patientensicherheit:
Sie dient der Erfassung und zukünftigen Vermeidung unerwünschter Arzneimittelwirkungen.
„Es läuft ganz toll, ein gut organisiertes, gestrafftes Programm“
Gisela Cords litt seit fünf Jahren unter einer Blasenschwäche. Symptome der so genannten Stressinkontinenz sind häufig, auch nächtlicher Harndrang und
unkontrollierter Harnabgang bei Belastung, wie Husten, Lachen oder Niesen.
Frau Cords wurde in den HELIOS Kliniken Schwerin mit einer modernen spannungsfreien Harnröhrenschlinge behandelt. Dabei wurde vaginal ein Kunststoffband
um die Harnröhre gelegt und in die Bauchdecke gezogen. Die berentete Erzieherin muss sich zwar noch etwas schonen und darf noch nicht schwer heben, aber bald
wird sie wieder ihren sportlichen Hobbys Schwimmen und Golf nachgehen können. Frau Cords war von der reibungslosen Organisation der Klinikabläufe beeindruckt
und fühlte sich medizinisch sehr gut versorgt.
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Medizinische Spitzenleistungen
149
Tabelle 24: Beispiele medizinischer
Spitzenleistungen, innovativer diagnostischer und therapeutischer Verfahren und
Studien im HELIOS-Konzern*
Da wir auch die in vorangegangenen Medizinischen Jahresberichten beschrie-
*dargestellt in den Medizinischen
Jahresberichten 1999 – 2002
die dort dargestellten Themen. Diese sind zukünftig auch über die HELIOS-
benen medizinischen Spitzenleistungen, Innovationen und Forschungsprojekte für nach wie vor interessant halten, gibt Tabelle 24 einen Überblick über
Homepage abrufbar (www.helios-kliniken.de).
Thema
Einrichtung
Quelle
Lokaltherapie von Lebermetastasen mit Radiofrequenz Thermoablation (RFTA), HELIOS Klinik Titisee-Neustadt bzw. Jahresbericht 2002
laserinduzierter Thermotherapie (LITT), transarterieller Chemoembolisation und HELIOS Klinikum Berlin Buch
MRT-kontrollierter Tiefenhyperthermie
Nicht invasive Diagnostik von Herzerkrankungen mittels Kernspintomographie
HELIOS Klinikum Berlin-Buch und
Jahresbericht 2002
Schonende, nicht invasive Beatmungsverfahren
Jahresbericht 2002
Multicenterstudie zur Vermeidung von Frühgeburten durch Scheiden-pH-Selbst- HELIOS Klinikum Erfurt
messung der Schwangeren – (siehe Medizinische Jahresberichte 2001 und 2000)
Jahresbericht 2001 und 2000
Thorakoskopische Operation bei Trichterbrust
Jahresbericht 2001
Verbesserte minimalinvasiv-endoskopische Operationstechniken bei
Jahresbericht 2001
Isolierte hypertherme Extremitätenperfusion mit Tumornekrosefaktor (TNF)
und Melphalan vor allem bei Malignem Melanom und Weichteilsarkomen
Jahresbericht 2001
Stereotaktische Neurochirurgie und Radiochirurgie (mit dem Novalis®
Shaped-Beam-SurgeryTM -System) bei Tumoren und arteriovenösen
Fehlbildungen des Gehirns
Jahresbericht 2001
Brustkrebszentrum
Jahresbericht 2001
Qualitätsmodell Krankenhaus (QMK) – Gemeinschaftsprojekt des
HELIOS-Konzerns mit dem AOK-Bundesverband
HELIOS-Kliniken Aue, Blankenhain,
Borna, Breisach, Gotha/Ohrdruf,
Leisnig, Müllheim, Schkeuditz,
Titisee-Neustadt und Zwenkau
Refluxösophagitis
150
HELIOS-Standard Notfallmanagement des ischämischen Hirninsults
alle HELIOS-Kliniken
Jahresbericht 2000
Inkontinenztherapie bei Frauen
Jahresbericht 2000
Neugeborenen-Hörscreening
alle HELIOS-Kliniken (mit
Geburtshilfe/Pädiatrie)
Kontrolle der Ergebnisqualität nach radikaler Prostatektomie
Jahresbericht 2000
Gelenkerhaltende Halux-valgus-Chirurgie
Jahresbericht 2000
Multicenterstudie Dekubitusprophylaxe und -therapie
19 Kliniken des HELIOS-Konzerns
Jahresbericht 2000
Studie zur Häufigkeit kardialer Thromben bei Schlaganfallpatienten
mit Sinusrhythmus
HELIOS Klinik Leisnig
Jahresbericht 2000
Computergestützte Navigationssysteme im Bereich der Nasennebenhöhlenchirurgie HELIOS Klinikum Erfurt
Jahresbericht 2000
Moderne Beinverlängerungstechniken in der Kinderorthopädie
Jahresbericht 1999
Cholangioskopie und Cholangioendosonographie
HELIOS Klinikum Aue
Jahresbericht 1999
Kinderschlaflabor
HELIOS Kreiskrankenhaus
Gotha/Ohrdruf
Jahresbericht 1999
Laparoskopische radikale Prostatektomie
Jahresbericht 1999
Neuromonitoring des Stimmbandnerves bei operativen Eingriffen an der Schilddrüse alle HELIOS-Kliniken
Jahresbericht 1999
Spezialdiagnostik und -therapie bei Störungen der Blutgerinnung (Thrombophilie) HELIOS William Harvey Klinik
Bad Nauheim
Jahresbericht 1999
Teleradiologie
HELIOS-Kliniken Aue, Bad Nauheim, Jahresbericht 1999
Blankenhain, Erfurt, Leisnig,
Leipziger Land und Oberwald
Versorgung rheumakranker Kinder
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen im Kindesalter sind selten. Die Zahl
der insgesamt betroffenen Kinder und Jugendlichen unter 18 Jahren wird auf
20.000 für die gesamte Bundesrepublik bzw. auf 1.000 für die Länder Berlin
und Brandenburg geschätzt. Diese Erkrankungen sind keinesfalls harmlose,
sondern ernste, zum Teil lebensbedrohende oder -verkürzende Autoimmunerkrankungen. Sie greifen immer stark in das Lebensgefüge ein und begleiten
die Betroffenen auf Dauer, oft viele Jahre, manchmal ein Leben lang. Die häufigste unter diesen Erkrankungen ist das kindliche Gelenkrheuma, die so
genannte juvenile idiopathische Arthritis (JIA). Sie umfasst ein Spektrum verschiedener Rheumaformen (siehe Abbildung 15), die nicht nur mit dauerhaften Entzündungen der Gelenke, sondern auch mit Störungen von Wachstum
und Entwicklung sowie der Funktion innerer Organe (z. B. einer schweren
Augenentzündung mit dem Risiko bleibender Sehminderungen bis zur Erblindung) einhergehen können.
151
Am Kinderrheumazentrum des HELIOS Klinikums Berlin-Buch (Leiterin
Frau PD Dr. med. M. Schöntube) werden pro Jahr 650 Kinder, Jugendliche
und junge Erwachsene mit rheumatischen Erkrankungen ambulant und
stationär betreut. Die Kinderklinik Berlin-Buch gehört zu den sechs kinderrheumatologischen Zentren Deutschlands, die neben großen Spezialambulanzen speziell in Krankenhausbedarfsplänen ausgewiesene Kinderrheumabetten vorhalten und eine überregionale Versorgung gewährleisten. Die
HELIOS-Kliniken leisten damit einen entscheidenden Anteil der Versorgung
rheumakranker Kinder und Jugendlicher in der Bundesrepublik.
49 %
Oligoarthritis
16 %
Enthesitis-assoziierte Arthritis
14 %
Seronegative Polyarthritis
5%
4%
3%
Systemische Arthritis
Psoriasisarthritis
Seropositive Polyarthritis
Abbildung 15:
Spektrum der im Kinderrheumazentrum am HELIOS Klinikum Berlin-Buch
betreuten Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (n = 280)
Nur durch eine gut koordinierte, interdisziplinäre und kompetente Behandlung, wie sie am Kinderrheumazentrum Berlin-Buch praktiziert wird, können
die vielschichtigen und weit reichenden, aus den rheumatischen Erkrankungen
erwachsenden Probleme gelöst werden. Dementsprechend umfasst das
komplexe Therapiemanagement an der Bucher Kinderklinik medikamentöse,
krankengymnastische, physikalische, ergotherapeutische und psychosoziale
Maßnahmen, die durch ein Team bestehend aus speziell ausgebildeten
Kinder- und Jugendrheumatologen, Pflegenden (Kinderkrankenschwestern/pflegern), Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Psychologen, Lehrern,
Sozialarbeitern und Ärzten bestimmter Fachdisziplinen (u. a. Augenärzten,
Kinderorthopäden, Kieferorthopäden) gewährleistet werden. Durch diese
Form des therapeutischen Vorgehens können in der Regel gute, nicht selten
ausgezeichnete Ergebnisse erreicht werden. Die Abbildung 16 und die
Tabelle 25 zeigen, wie sich die individuelle Krankheitslast unter einer derartigen fachgerechten Therapie bei Patienten mit JIA deutlich reduzieren lässt.
152
Krankheitsaktivität
1999
13 %
2002
71 %
17 %
36 %
52 %
12 %
Funktionseinschränkung
1999
68 %
2002
28 %
73 %
19 %
4%
8%
Gesundheitszustand
1999
44 %
2002
40 %
58 %
Numerische Rating Skalen
0
1–3
16 %
31 %
12 %
(0 = bester Wert, 10 = schlechtester Wert)
4–6
7 – 10
Abbildung 16:
Verbesserung der Krankheitslast bei neu erkrankten Patienten mit JIA, die im
Durchschnitt nach 8 Monaten in das Kinderrheumazentrum Berlin-Buch überwiesen wurden.
Vergleich der Daten aus dem ersten (1999) und vierten (2002) Behandlungsjahr.
Krankheitslast bei JIA-Patienten
(betreut am Kinderrheumazentrum Berlin-Buch)
Im 1. Behandlungsjahr (1999)
Im 3. Behandlungsjahr (2002)
Schule / am Ausbildungsplatz in den letzten 4 Wochen
12
8
Stationär behandlungsbedürftige Patienten (in %)
60
31
Mittlere kumulative stationäre Aufenthaltsdauer pro Jahr
21 Tage
15 Tage
Patienten (in %) mit krankheitsbedingten Fehltagen in der Kita bzw.
Tabelle 25: Verbesserung der Krankheitslast bei neu erkrankten Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA), die im Durchschnitt nach
8 Monaten in das Kinderrheumazentrum Berlin-Buch überwiesen wurden.
Trotz aller Anstrengungen gelingt es jedoch nicht in jedem Fall die rheumatische Erkrankung bis zum Erreichen des Erwachsenenalters zum Stillstand zu
bringen, d. h. ein nicht unerheblicher Anteil der Patienten bedarf auch im
Erwachsenenalter der rheumatologischen Weiterbetreuung. Die Schaffung
eines koordinierten Überganges von der Kinder- in die Erwachsenenrheumatologie wird heute international gefordert und als gute klinische Praxis ange-
Niewerth, M., Minden, K., Biedermann,
T., Schöntube, M., Zink, A.:
Health-related quality of life in Patients
sehen. Am HELIOS Klinikum Berlin-Buch laufen derzeit Modellprojekte
(inklusive begleitender Evaluation) von gemeinsam von Kinder- und Erwachsenenrheumatologen geführten Übergangssprechstunden und Wochenendworkshops zur Patientenschulung. Diese sollen die Jugendlichen auf den
with JIA - Evaluation of the German
version of Pediatric Quality of life Inventory
(Peds QL), Ann Rheum Dis 2004;
63 Suppl I; 42
Übergang in das Erwachsenenalter vorbereiten. Damit nimmt die Kinderklinik des HELIOS Klinikums Berlin-Buch eine nationale Vorreiterrolle ein.
In enger Zusammenarbeit mit dem Deutschen Rheumaforschungszentrum
Berlin wurden im Jahr 2004 jedoch nicht nur diese Projekte begleitend evaluiert, sondern auch andere wissenschaftliche Fragestellungen bearbeitet (z. B.
Untersuchungen zur Lebensqualität rheumakranker Kinder und Jugendlicher
sowie zu direkten und indirekten Krankheitskosten bei der JIA).
Aufgrund der Seltenheit rheumatischer Erkrankungen im Kindesalter gewinnen qualitätssichernde Maßnahmen und multizentrische Zusammenarbeit
eine besondere Bedeutung. Entsprechend ist für die II. Klinik für Kinder- und
Jugendmedizin des HELIOS Klinikums Berlin-Buch die Teilnahme an der
nationalen Kerndokumentation für rheumakranke Kinder und Jugendliche
(bereits seit dem Jahr 1992) sowie am nationalen Register für Kinder unter
Etanerceptherapie selbstverständlich. Zusätzlich wird durch Mitarbeit an
Ansprechpartner:
PD Dr. med. M. Schöntube /
Dr. med. K. Minder
internationalen klinischen Phase-III-Studien der FDA (3 im Jahr 2004) sowie
an Forschungsprojekten der Europäischen kinderrheumatologischen
Studienorganisation (PRINTO) den internationalen Anforderungen an
Kinderrheumazentren Rechnung getragen.
II. Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
153
Heimbeatmung
Anders als bei akuten Gasaustauschstörungen, wie sie z. B. im Rahmen einer
schweren Pneumonie auftreten können, ergibt sich bei der chronischen ventilatorischen Insuffizienz die Notwendigkeit zur Beatmung aus einer bleibenden Schwäche des Atemapparates, die zu einer verminderten Atemfähigkeit
führt. Dies kann verschiedene Ursachen haben. Beispiele sind die Spinale
Muskelatrophie und die Duchenne’sche Muskeldystrophie, die bereits im
Kindes- und Jugendalter auftreten können, die amyotrophe Lateralsklerose,
das Postpoliosyndrom, Residuen nach einer schweren früher durchgemachten Tuberkulose, die fortgeschrittene chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung und die schlafassoziierte ventilatorische Insuffizienz. Wesentlich
dabei ist, dass die für einen ausreichenden Gasaustausch notwendige Atemarbeit auf die Dauer nicht erbracht werden kann. Diese fehlende Leistungsfähigkeit des Atemsystems wird durch die intermittierende Beatmung
154
kompensiert. Über eine ausreichend lange Beatmungsphase, in der Regel
mindestens 8 Stunden täglich bzw. während der Nacht, wird die so genannte
Atempumpe durch eine mechanische Beatmung entlastet. Damit kommt es
zu einer Erholung des Systems und die Leistungsfähigkeit im beatmungsfreien Intervall wird gesteigert. Der messbare Effekt ist die bessere Sauerstoffversorgung des Organismus und Elimination des anfallenden CO 2 und damit
eine Besserung der kardialen Funktion. Ziel der Heimbeatmung ist eine
Besserung der Lebensqualität der in der Regel stark beeinträchtigten Patienten, eine Verminderung notwendiger stationärer Behandlungen und eine
Senkung der Behandlungskosten. Um ihre Eigenständigkeit bei dieser
Behandlungsform zu betonen, sprechen die Betroffenen selbst lieber von
nicht invasiver Selbstbeatmung als von Heimbeatmung.
Auf Initiative von Herrn Prof. Dr. med. R. Loddenkemper begann man sich
am HELIOS Klinikum Emil von Behring in Berlin (ehemalige Lungenklinik
Heckeshorn) bereits in den 1980er Jahren mit der intermittierenden Heimbeatmung zu beschäftigen. Die Pneumologische Abteilung I, deren Chefarzt
seit 1990 Herr Prof. Dr. med. H. Lode ist, hat seitdem umfangreiche Erfahrungen mit diesem Verfahren gesammelt und eine entsprechende Expertise
erworben. Anfangs wurden vor allem Patienten betreut, die von einer invasiven Langzeitbeatmung nicht komplett entwöhnbar waren und über eine
Trachealkanüle intermittierend auch im häuslichen Bereich beatmet werden
mussten. Seit Beginn der 1990er Jahre verbesserten sich die technischen
Möglichkeiten durch unterschiedlich konfektionierte und individuell angepasste Masken sowie für den häuslichen Bereich wesentlich geeignetere
Beatmungsmaschinen. Heute können daher weit über 90 % aller Patienten
nicht invasiv intermittierend beatmet werden. Das Altersspektrum der betreuten Patienten ist je nach Erkrankung sehr unterschiedlich. Die Mitarbeiter
der HELIOS Klinikum Emil von Behring versorgen Menschen zwischen dem
8. und 80. Lebensjahr, die meisten sind zwischen 50 und 60 Jahre alt. Zu je
etwa 25 % lagen der ventilatorischen Insuffizienz eine schwere schlafbezogene
Hypoventilation, eine schwere hyperkapnische COPD, eine thorakorestriktive
Erkrankung (z. B. ein Posttuberkulose-Syndrom oder eine Kyphoskoliose) oder
eine neuromuskuläre Erkrankung zugrunde. Inzwischen hat die Abteilung
von Prof. Dr. med. H. Lode bei mehr als 300 Patienten eine Heimbeatmung
eingeleitet und über Jahre begleitet. Damit gehört sie zu den größten Zentren
dieser Art in Deutschland. Neben dem HELIOS Klinikum Emil von Behring
verfügt auch das HELIOS Klinikum Erfurt (Medizinische Klinik 1, Chefarzt
PD Dr. med. G. Laier-Groeneveld) über einschlägige Kompetenz in der Betreuung von Heimbeatmungspatienten (vgl. Medizinischer Jahresbericht 2002).
Auch wenn es das Ziel ist, den Patienten durch die Heimbeatmung eine weitgehende Eigenständigkeit und einen möglichst großen Bewegungsradius zu
ermöglichen, müssen sie bei der Einleitung der intermittierenden Beatmungstherapie intensiv stationär betreut werden. Dies geschieht am HELIOS Klinikum Emil von Behring in der Regel auf der pneumologisch-internistischen
Intensivstation. Für die Zukunft ist ein entsprechend ausgestatteter Intermediate-Care-Bereich geplant. Während des stationären Aufenthaltes geht es
um die Auswahl des Beatmungsmodus und der geeigneten Maske, die Wahl
des Beatmungsgerätes, intensive Zuwendung und Motivation von pflegerischer und ärztlicher Seite, insbesondere in den ersten Beatmungsphasen, ferner um die Organisation der häuslichen Versorgung und Pflege sowie die
Planung der Nachsorge. Die häusliche Pflege ist abhängig von der Intensität
der Beatmung. Muss über eine Trachealkanüle invasiv beatmet werden, ist in
der Regel die Anwesenheit einer qualifizierten Pflegekraft erforderlich. Bei
einer Maskenbeatmung ist das Ausmaß des Hilfebedarfs abhängig von der
155
notwendigen Beatmungsdauer. In fortgeschrittenen Krankheitsstadien sind
mitunter nur kurze Spontanatmungsphasen möglich, entsprechend ist die
personelle und apparative Hilfe (u. a. Ersatzbeatmungsgerät, technische
Rufbereitschaft) zu organisieren. Es muss gewährleistet sein, dass die
Patienten jederzeit Kontakt zum Beatmungszentrum aufnehmen können.
Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Kontrolle der Effektivität der Beatmung.
Regelmäßige Kontrollen sollten, zumindest zu Beginn zweimal im Jahr, bei
Problemen auch häufiger, durchgeführt werden. Dabei werden die Symptome erfragt, die Kontrolle der Schlafqualität erfolgt im Schlaflabor, zusätzlich
werden die Blutgase während der nächtlichen Beatmung, aber auch tagsüber
im beatmungsfreien Intervall überprüft. Ferner werden zur Verlaufskontrolle
Lungenfunktionsparameter bestimmt und das Beatmungsgerät kontrolliert,
auch im Hinblick auf die Nutzungsdauer. Diese Arbeit kann nur von einem
hochqualifizierten Mitarbeiterteam mit langjähriger Erfahrung geleistet wer-
156
den.
Selbst bei optimal durchgeführter Heimbeatmung wird die Prognose wesentlich durch die sehr unterschiedlichen Grunderkrankungen bestimmt. Die bisher längste Überlebenszeit hat eine Patientin, die seit über 20 Jahren Zuhause
beatmet wird. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Analyse der am
HELIOS Klinikum Emil von Behring betreuten Fälle ergab bei stabilen neurologischen Erkrankungen eine 5-Jahres-Überlebenszeit von etwa 80 %, bei
Laier-Groeneveld, G. und Criée, C.P.:
Langzeiteffekte und Lebenserwartung
Patienten mit Thoraxdeformitäten von ca. 60 % und bei Patienten mit einem
so genannten Posttuberkulosesyndrom von rund 50 %. Für Patienten mit
nach sechs Jahren unter intermittierender
Selbstbeatmung. Med Klin 1995; 90 (1): 62-63
einer schweren fortgeschrittenen hyperkapnischen chronisch-obstruktiven
Lungenerkrankung betrug die 3-Jahres-Überlebenszeit 50 %. Diese Werte sind
mit den international berichteten Erfahrungen gut vergleichbar.
Insgesamt ist zu betonen, dass die Patienten, die eine Heimbeatmung benötigen, schwerwiegende Grunderkrankungen haben. Die intermittierende Beatmung bessert bei korrekter Einleitung und konsequenter Durchführung die
Symptome der Hypoventilation und die messbaren Parameter des Gasaustausches. Wesentliches Ziel dabei ist es, Lebensqualität und soziale Funktionen
zu erhalten, ferner Komplikationen, die häufige stationäre Aufnahmen not-
wendig machen, zu verhindern. Eine adäquate häusliche Betreuung muss
organisiert werden, ferner sind regelmäßige kurzfristige stationäre Kontrollen
notwendig, um den anhaltenden Erfolg sicher zu stellen. Dies verlangt eine
Ansprechpartner:
ständige enge Kooperation des stationären Kompetenzzentrums mit den
ambulant betreuenden Ärzten, Pflegekräften und Technikern sowie die Berück-
Prof. Dr. med. H. Lode/Dr. med. M.
Raffenberg/Dr. med. R. Erbes
sichtigung der Präferenzen des Betroffenen und die Einbeziehung der Familie
bzw. des sozialen Umfeldes der Patienten. Damit erbringt der HELIOS-Kon-
Pneumologische Abteilung I
zern nicht nur fachlich hochspezialisierte und qualifizierte Leistungen, sondern
leistet auch ohne spezielle Verträge einen Beitrag zur integrierten Versorgung.
Projekt Teleneurologie
Über 200.000 Menschen erleiden in Deutschland jährlich einen Schlaganfall.
Im Jahr 2002 wurden 393.056 Krankenhausbehandlungen (=Fälle) wegen
einer Erkrankung des zerebrovaskulären Formenkreises (I60 bis I69 ICD-10)
durchgeführt. Das Risiko für einen blutigen oder ischämischen Schlaganfall
steigt mit zunehmendem Alter. Bluthochdruck ist der wesentlichste Risikofaktor. Es können jedoch auch junge Menschen und sogar Kinder erkranken.
Rund 20 % der betroffenen Patienten versterben innerhalb von vier Wochen,
über ein Drittel innerhalb eines Jahres. Dies macht den Schlaganfall nach
Herz- und Krebserkrankungen zur dritthäufigsten Todesursache in Deutschland. Die sekundären Krankheitskosten und das Leid durch Invalidität,
Pflegebedürftigkeit und vorzeitigen Tod sind immens, die Mehrzahl aller
Körperbehinderungen sind in Deutschland Folge von Schlaganfällen.
Je schneller ein Schlaganfallpatient ins Krankenhaus eingeliefert wird, desto
größer ist seine Chance, dieses nicht nur lebend, sondern auch mit relativ
geringen Funktionsstörungen und Behinderungen wieder zu verlassen. Die
Zeit zwischen Symptombeginn und Behandlung sollte so kurz wie möglich
sein. Dazu müssen sehr rasch die neurologische Anamnese, die Symptomatik
und ihre Ursache geklärt werden, da sich das therapeutische Vorgehen je
nach Diagnose (z. B. Blutung versus Gefäßverschluss oder Vaskulitis), Ausdehnung und Lokalisation des Befundes etc. stark unterscheidet. Die neurolo-
157
gische Anamnese und Diagnose sind aber auch wichtig, weil Patienten mit
der Notfalldiagnose Schlaganfall in einem gewissen Prozentsatz der Fälle
eigentlich an einer anderen Erkrankung (z. B. epileptischer Anfall, Herdenzephalitis, MS-Schub oder Migräne) leiden.
Ähnlich wie beim akuten Herzinfarkt hat sich in den letzten Jahren beim
ischämischen Schlaganfall die medikamentöse (Thrombo-)Lysetherapie etabliert. Allerdings darf diese Behandlung je nach Gefäßareal nur innerhalb der
ersten drei Stunden nach Eintritt des Hirninfarktes erfolgen. Daher müssen
sowohl die Extrahospitalphase (d. h. die Zeit zwischen Symptombeginn und
Eintreffen in der Klinik) als auch die „Door-To-Needle-Time“ (die Zeit zwischen Eintreffen im Krankenhaus und Beginn einer spezifischen Therapie)
verkürzt werden. Zum jetzigen Zeitpunkt kommt jedoch lediglich maximal
ein Drittel der Schlaganfallpatienten innerhalb von 3 Stunden nach dem eingetretenen Insult in eine Klinik. Nur durch die Aufklärung der Bevölkerung
158
und eine optimierte Kooperation aller an der Versorgung beteiligten Bereiche
(niedergelassene Ärzte, Rettungsdienst, allgemeine Krankenhäuser und spezialisierte Einrichtungen wie Stroke-Units) lassen sich hier Verbesserungen
erreichen.
Die Lyse ist die erste Akuttherapie, die in den USA für den Hirninfarkt zugelassen worden ist und gehört auch in Deutschland in den so genannten StrokeNINDS Symposium. Setting new directions
for stroke care: rapid identification and
Units (auf die Akuttherapie des Schlaganfalls spezialisierte Einrichtungen)
zum Standard. Studien (z. B. „NINDS“) haben den Nachweis erbracht, dass
treatment of stroke.
Washington, D.C.; December 12-13,1996
die Lysetherapie, vorausgesetzt sie erfolgt zeit- und indikationsgerecht, hochwirksam ist. Die Patienten erholen sich schneller und besser als Betroffene,
bei denen keine Lysetherapie angewandt wurde. Auch wenn in Deutschland
etwa 40 % aller Schlaganfallpatienten bereits in Stroke-Units behandelt werden, ist gerade in ländlichen Regionen die wünschenswerte flächendeckende
Versorgung aller Schlaganfallpatienten noch unzureichend. Es ist davon auszugehen, dass auch zukünftig die Akutversorgung von Schlaganfallpatienten
nicht nur in Stroke-Units, sondern auch in regionalen Krankenhäusern erfolgen wird. Diese verfügen zwar i. d. R. über eine internistische Fachabteilung
mit Intensivstation, nicht jedoch über eine Neurologie mit 24-stündiger Arztpräsenz. Die Lysetherapie des Schlaganfalls sollte nur in Zentren durchgeführt werden, die Erfahrung mit der Frühdiagnose von Schlaganfällen und
der neuroradiologischen Beurteilung von Infarktfrühzeichen haben. Außerdem müssen sowohl ein in der internistischen und der neurologischen Intensivmedizin erfahrener Arzt hinzugezogen werden. In den letzten Jahren hat
sich in Süddeutschland die flächendeckende Versorgung der Schlaganfallpatienten gerade in ländlichen Regionen dadurch verbessern lassen, dass in
den regionalen, meist internistischen Krankenhäusern, spezialisierte Schlaganfallstationen mit Stroke-Teams etabliert wurden. Diese sind mit einem
Schlaganfallzentrum telemedizinisch vernetzt, um durch Videokonferenz
und Online-(CT-)Bildübertragung zwischen regionalem Krankenhaus und
Schlaganfall-Zentrum eine bessere Diagnostik und Therapie der Patienten zu
erreichen. Dabei war es möglich, unter strenger Beachtung der Indikation
und durch die enge Zusammenarbeit von Internisten und Neurologen im
Schlaganfallzentrum, auch die Lysetherapie vor Ort ohne Zeitverlust durchzuführen. Nach Durchführung der zeitlich begrenzten Lysetherapie wurde
dann in Abhängigkeit von der Ausstattung der einzelnen Einrichtungen entschieden, ob die Patienten in ein Schlaganfallzentrum verlegt oder vor Ort
weiterbehandelt werden konnten.
Die Verbesserung des Outcomes von Schlaganfallpatienten ist seit langem ein
medizinisches Konzernziel der HELIOS-Kliniken (vgl. Seite 64 ff.). Neben vielen
anderen Maßnahmen begannen wir im Jahr 2004 mit den Vorarbeiten für ein
teleneurologisches Konzept, das helfen soll, die Versorgung von Schlaganfallpatienten auch an Kliniken ohne Stroke-Unit und ohne neurologische Kompetenz zu optimieren. Neurologische Kompetenz soll durch Einsatz der
Teleneurologie an den Kliniken eingeholt werden, aus denen der Patient nicht
mehr zeitgerecht in eine nahe gelegene Stroke-Unit transportiert werden
kann und in denen ein neurologisches Konsil vor Ort nicht zeitgerecht möglich ist. Patienten mit Verdacht auf einen Schlaganfall werden via Telemedizin
von einem Neurologen in einem neurologischen Zentrum untersucht und
begutachtet. Zur Vorstellung der Schlaganfallpatienten wird ein speziell entwickeltes modulares System eingesetzt. Dieses ist zur Übertragung von
Video-, Audio-, Bild- und Textdaten geeignet. Der Neurologe untersucht per
Telemedizin den Patienten, kann mit ihm über Lautsprecher kommunizieren
und zeitgleich werden ihm die CT- oder MRT-Bilder des Patienten online
übermittelt. Gemeinsam mit dem Internisten im Akutkrankenhaus vor Ort
werden Diagnose und Thera-pieoptionen besprochen und gegebenenfalls die
159
Indikation zur Lysetherapie gestellt. Dabei ist allerdings noch durch Studien
zu belegen, ob systemische Lysebehandlungen bei Schlaganfallpatienten per
Teleneurologie ohne erhöhte Komplikationsrate im weiteren Verlauf zu realisieren sind. Die spezifische neurologische Kompetenz ist auch im weiteren
Verlauf jederzeit virtuell verfügbar. Es ist zu hoffen, dass mit dieser engeren
Kooperation zwischen Internisten und Neurologen die patientenbezogene
Ergebnisqualität in der Breitenversorgung weiter verbessert werden kann.
Selbstverständlich können auch Patienten mit anderen neurologischen Krankheitsbildern, insbesondere Patienten mit diffiziler Differentialdiagnose, die
primär in Kliniken ohne neurologische Fachabteilung behandelt werden, via
Telemedizin konsiliarisch vorgestellt werden. Es kann zeitnah interdisziplinär
die bestmögliche Behandlung der Patienten vor Ort abgesprochen bzw. gegebenenfalls die Indikation zur Verlegung in eine neurologische Klinik zuverlässiger gestellt werden als durch die alleinige Schilderung des Krankheits-
160
bildes am Telefon. Diagnostische und therapeutische Entscheidungen werden
nicht durch Warten auf einen externen neurologischen Konsiliararzt verzögert.
Die Pilotphase des Projektes beginnt am 01.05.2005 mit dem Aufbau eines
teleneurologischen Kompetenzzentrums am HELIOS Klinikum Wuppertal,
die telemedizinische Vernetzung erfolgt dabei zu den HELIOS-Kliniken
Schwelm und Hünfeld. Wenn die Pilotphase über 2 bis 3 Monate die erwarteten positiven Ergebnisse zeigt, nehmen weitere internistische Abteilungen der
HELIOS-Kliniken in Blankenhain, Borna, Gotha und Zwenkau an diesem
Projekt teil. Bisherige Erfahrungen in einem ähnlichen Projekt (z. B. TEMPiS integrierte Versorgung in Bayern) zeigen, dass teleneurologische Konsile
Ansprechpartner:
Prof. Dr. med. J. Jörg
zuverlässig und schnell durchgeführt werden können. Die Teleneurologie
besitzt eine hohe Akzeptanz bei Patienten und Angehörigen. Immer dann,
Neurologische Klinik
wenn ein Transport in die neurologische Fachklinik aus Zeit- oder regionalen
Gründen nicht realisierbar und ein Vor-Ort-Konsil eines Neurologen nicht
Dr. med. U. Müschenborn
Medizinische Klinik
zeitgerecht möglich ist, dürfte nach allen bisherigen Erfahrungen zu erwarten
sein, dass das Konzept Teleneurologie zu einer Verbesserung der Schlaganfallversorgung von Patienten in HELIOS-Kliniken ohne eigene Neurologie
führen wird.
Digitale Großfeld-FlachdetektorAngiographie-Anlage
Arteriosklerotische Veränderungen der Bein- und Beckenarterien, so genannte (periphere) arterielle Verschlusskrankheit, (p)AVK, treten vor allem bei
Menschen auf, die rauchen, an erhöhtem Blutdruck, Diabetes mellitus oder
Fettstoffwechselstörungen leiden. Es bilden sich Engstellen in den Gefäßen,
wodurch es zu Durchblutungsstörungen der Extremitäten mit Gangränentwicklung kommen kann. Relativ häufig wird in diesen Fällen – vor allem bei
schlechter Blutzuckereinstellung – eine Amputation notwendig. Neben der
Basisdiagnostik mit klinischen Tests und Ultraschall (Farbdopplersonographie) werden zur exakten Darstellung der Lokalisation und Ausprägung der
Veränderungen radiologische Verfahren (Angiographie) eingesetzt. Angiographien werden heute – wegen der besseren Detailwiedergabe – mittels Punktion
der Oberschenkelarterie und intraarterieller Kontrastmittelgabe als so genannte digitale Subtraktionsangiographie (DSA) durchgeführt. Gegebenenfalls
kann auf diesem Wege auch therapeutisch interveniert werden, indem ähnlich wie bei Verengungen der Herzkranzgefäße, ein Ballon über den Katheter
vorgeschoben und mit ihm die stenosierte Stelle dilatiert wird (perkutane
transluminale Angioplastie, PTA). Auch für die Darstellung der Halsschlagadern, z. B. bei Verdacht auf Stenosierung, oder der Nierengefäße, z. B. zur
Abklärung von Nierenfunktionsstörungen bzw. von Bluthochdruckursachen,
wird eine Angiographieeinheit eingesetzt.
Durch modernste digitale Technik kann die Untersuchung deutlich vereinfacht und für den Patienten angenehmer und sicherer gemacht werden: Im
Sommer 2004 wurde in der HELIOS Klinik Oberwald, Grebenhain, ein digitaler Großfeld-Flachdetektor eines amerikanischen Herstellers installiert. Es
handelt sich um ein weltweit einzigartiges Erprobungsgerät, das baugleich
mit dem im Entwicklungszentrum der Herstellerfirma in Buc bei Paris aufgestellten Prototyp und mit technischen Möglichkeiten und Software ausgestattet
ist, mit denen neue Einsatzoptionen und Darstellungsverfahren getestet werden können. Die üblichen zur kontrastmittelgestützten Visualisierung von Gefäßen eingesetzten Röntgenanlagen arbeiten mit Bildverstärker-Fernsehketten
(meist in Form eines boden- oder deckengebundenen C-Bogens). In diesen
161
werden die Elektronen in ein optisches Linsensystem mit Kamera geleitet
und die gewonnenen Bildinformationen anschließend, also erst sekundär,
digitalisiert. Die so erzeugten Röntgenbilder haben eine runde Form mit
Verzerrungseffekten („geometrischer Verzeichnisfehler“). Mit der neuen Technologie werden dagegen die Röntgenstrahlen ohne zwischengeschaltete elektromechanische Verstärkung direkt auf eine plane quadratische Detektionsfläche gelenkt und unmittelbar in digitale Bildinformationen überführt. Die
Bilder sind verzerrungsfrei und rund 65 % größer als die eines konventionellen Standardbildverstärkers (1.681 cm2 versus 1.017 cm2 Bildfläche). Im Prinzip besteht der Flachdetektor aus einer Spezialglasplatte, die mit Siliziumchips und einer Caesium-Jodid-Szintillatorschicht bestückt ist. Die aktive
Fläche beträgt 41 mal 41 cm, was ohne Verluste der späteren Bildgröße entspricht. Auf ihr sind 2.000 mal 2.000 Siliziumphotodioden untergebracht. Jede
entspricht einem Bildpunkt (Pixel) mit 14 Bit Bildtiefe (rund 16.400 Grau-
162
stufen). Die auftreffenden Röntgenstrahlen werden im Szintillator in Licht und
von den Siliziumdioden in elektrische Ladung umgewandelt, der direkt ein
digitaler Wert zugeordnet wird. Trotz der immensen Rechenarbeit können bis
zu dreißig Bilder pro Sekunde erzeugt werden (15 bis 30 frames per second).
Die Echtzeit-DSA, also die Anzeige bereits mit einander verrechneter Bilder,
erlaubt die Darstellung von bis zu 7,5 Bildern pro Sekunde. Die Qualität der
Aufnahmen, bei denen elektronisch Knochenüberlagerungen und Artefakte
ausgeblendet werden, entspricht für jeden Teilabschnitt mindestens der
Detailgenauigkeit konventionell erstellter Einzelaufnahmen bzw. übertrifft
diese. Die innovative Technik liefert selbst bei großen regionalen Unterschieden
in der Strahlenabsorption durch den untersuchten Körper (große Impedanzsprünge z. B. zwischen Knochen und Weichteilgewebe) eine hervorragende
Bildqualität. Zudem ist beispielsweise eine überstrahlungsfreie Detaildarstellung bis zur Hautkante möglich.
In einem einzigen Untersuchungsgang und mit nur einer Kontrastmittelgabe
können mit diesem Gerät u. a. alle Arterien der unteren Körperhälfte inklusive
der Nierengefäße dargestellt werden. Dies erspart dem Patienten einen Teil
der Belastungen durch Röntgenstrahlung und die potenziell nierenschädigenden Kontrastmittel bei gleichzeitig kürzerer Untersuchungszeit. Im Vergleich
mit einer zwar konventionellen, aber technisch auf dem neusten Stand be-
findlichen Bildverstärkeranlage lassen sich im DSA-Betrieb bis zu ca. 60 %
und bei der Durchleuchtung ungefähr 50 % der üblichen Strahlenbelastung
für den Patienten einsparen (Ergebnisse einer Studie der Universität Leipzig,
siehe Abbildung 17). Dies schützt auch das die Untersuchungen durchführende Personal. Die benötigte Kontrastmittelmenge kann im Schnitt auf die
Hälfte reduziert werden. Die Untersuchungszeit sinkt ebenfalls beträchtlich.
Dies bestätigen die Erfahrungen in der HELIOS Klinik Oberwald, die u. a.
jährlich ca. 5.000 Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit behandelt und
etwa 2.000 Angiographien sowie 500 Katheterdilatationen (PTAs) durchführt.
4,00
40 cm Bildgröße, Standardmodus
3,50
Eintrittsdosis (mGy)
3,00
2,50
2,00
1,50
Vergleich
Flachdetektor-Angiographieanlage
1,00
Innova 4100
versus leistungsfähige
0,50
konventionelle Bildverstärker
CCD-Kamera
0,00
0
5
10
15
20
25
Stärke des Testkörpers (PMMA-Phantom) in cm
Abbildung 17*: Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) –
Strahlenreduktion bei der DSA durch Verwendung digitaler Flachdetektoren.
In Abhängigkeit von Dicke und Art des durchstrahlten Körpers ergibt sich eine deutliche
Dosisreduktion durch das neue Verfahren (Innova 4100, hier bei der DSA, vergleichbar auch bei
der Durchleuchtung).
* Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Abteilung für diagnostische Radiologie der
Universitätsklinik Leipzig
30
163
Die HELIOS-Klinik Oberwald ist aufgrund ihres Leistungsprofils und der
Ansprechpartner:
hohen Qualität der Untersuchungen von der amerikanischen Herstellerfirma
Dipl.-Informatiker der Medizin
Günter Stelzer
Senior Manager Technology
Aton GmbH
zudem kürzlich weltweit als erste Einrichtung mit dem Prototyp einer neuen
Software ausgestattet worden. Diese ermöglicht eine qualitativ noch bessere
Bildgebung. Es besteht eine enge Kooperation zur Weiterentwicklung des
Verfahrens, das klare Vorteile für den Patienten bietet und daneben Effizienzsteigerungen durch Zeit- und Materialkosteneinsparungen ermöglicht. Die
erheblichen Investitionskosten erscheinen uns angesichts der deutlichen
Qualitätsverbesserung und der Win-Win-Situation für alle Beteiligten gerechtfertigt. Die HELIOS Kliniken GmbH beweist mit der Etablierung dieses
Hightech-Verfahrens an einer im Konzernvergleich kleinen, aber hoch spezialisierten Einrichtung, nicht nur internationale Wettbewerbsfähigkeit, sondern
auch ihren Einsatz für die Qualitätsverbesserung und den Innovationstransfer
außerhalb der Maximalversorgungszentren.
164
Projekt Erfassung unerwünschter
Arzneimittelwirkungen
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs) stellen einen nicht unerheblichen Morbiditäts-, Mortalitäts- und Kostenfaktor dar. Bis zu 20 % der stationären Aufnahmen werden auf Nebenwirkungen und Komplikationen von
Medikamenten zurückgeführt. Während ihres Krankenhausaufenthaltes erleiden vermutlich bis zu 10 % der Patienten irgendeine unerwünschte Wirkung
der ihnen verordneten Arzneimittel. Dies verlängert u. U. die stationäre
Verweildauer bzw. erfordert zusätzliche Diagnostik und Interventionen. Aus
verschiedenen Untersuchungen ergeben sich Anhaltszahlen für UAW-bedingte Todesfälle in Krankenhäusern, die zwischen 8.000 und 25.000 Toten pro
Jahr in Deutschland liegen. Experten bewerten 25 – 30 % aller UAWs als prinzipiell vermeidbar. Je nach Begriffsdefinition werden nur die unerwünschten
und unerwarteten Wirkungen, die bei indikationsgerechtem Einsatz der
Medikamente beobachtet werden als UAW eingestuft. Für die Qualitätssicherung in der täglichen Routine sind jedoch auch Fehler in der Verordnung,
Bestellung und Applikation sowie die Missachtung von Kontraindikationen
und Arzneimittelinteraktionen sehr relevant. Prinzipiell kann man auf die
Entdeckung von UAWs durch spontane Berichte aus der Ärzteschaft, die durch
ihre Berufsordnung zur Meldung verpflichtet sind, hoffen. In der Realität
werden über die so genannte „Spontanberichtserfassung“ maximal 5 % aller
unerwünschten Arzneimittelwirkungen bekannt.
Literatur:
Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN:
Incidence of adverse drug reactions in
hospitalized patients.
Mittels so genannter „stimulierter Erfassung“ kann die Melderate erheblich
JAMA 1998; 279: 1200-17
gesteigert werden. Der Erfolg solcher Maßnahmen ist abhängig vom Aufwand, der betrieben wird. So ist eine „Vollerhebung“ zwar extrem personalintensiv und nur über kurze Zeit oder projektbezogen realisierbar. Sie hat
Schneeweiss J, Hasford J, Göttler M et al.:
Admissions caused by adverse drug events
to internal medicine and emergency depart-
jedoch den Vorteil, dass nahezu alle UAWs erfasst und Inzidenzen (Auftretenshäufigkeiten bezogen auf die Zahl der behandelten Patienten, die Behandlungszeit oder die Gesamtdosis) geschätzt werden können. Eine effizientere
ments in hospitals: a longitudinal
population-based study.
Eur J Clin Pharmacol; 2002;58:285-291
Erfassungsmöglichkeit stellen computergestützte Verfahren dar. Ein derartiges, industrieunabhängig von der HELIOS Kliniken GmbH gesponsortes
Projekt wurde im Jahr 2004 an der Robert-Rössle-Klinik des HELIOS Klinikums Berlin-Buch und dem HELIOS Krankenhaus Leisnig gestartet. Während
einer einjährigen Beobachtungsphase werden alle zur stationären Aufnahme
führenden sowie (ab einem definierten Schweregrad) die während des stationären Aufenthaltes auftretenden UAWs erfasst. Dazu erfolgt ein tägliches
Screening von Patienten anhand bestimmter Triggersymptome (z. B. gastrointestinale Blutungen wie sie gehäuft unter Therapie mit nichtsteroidalen
Antiphlogistika vorkommen oder Hypoglykämien bei Gabe von Antidiabetika) sowie pathologischer Laborwerte (z. B. Anstieg des Serum-Kaliums
unter Aldosteronantagonisten, Anstieg des Serum-Kreatinins unter ACEHemmern in Kombination mit Diuretika und nichtsteroidalen Antiphlogistika).
Die Patienten werden von den Projektärzten auf mögliche unerwünschte
Medikamentenwirkungen untersucht. Oft sind Laborwerte bereits verändert
bevor klinische Symptome erkennbar sind („Frühwarnsystem“). Für beide
Erfassungsmethoden verfügt das Institut für Klinische Pharmakologie am
HELIOS Klinikum Wuppertal, das die Studie initiiert hat und wissenschaftlich begleitet, über große Erfahrung. Die beobachteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen werden vom Projektarzt gemäß international anerkannter
Kriterien zur Diagnostik (z. B. CIOMS-Kriterien) und zum Kausalitätsassessment standardisiert erfasst. Die Dokumentation der UAWs und der ursächlichen Medikamente erfolgt nach internationalen Codierungen (SOC, WHOATC-Code und CTCAE). Die statistische Auswertung nimmt das HELIOS
Research Center (HRC) vor.
165
Mit dem Projekt verfolgen wir die Ziele
• Verbesserung der Patientensicherheit durch
• Qualitätssicherung ärztlichen Handelns,
• Risikomanagement im stationären Bereich durch Erkennen und Beheben
von Fehlerquellen bei der Verordnung sowie der Dispension bzw. Applikation von Arzneimitteln und
• die auch der Allgemeinheit zu Gute kommende Erfassung bislang unbekannter UAWs, insbesondere bei neuen, noch wenig erprobten Medikamenten.
Die beobachteten UAWs werden der Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft (AkdÄ) gemeldet. Die verordnenden niedergelassenen Ärzte
werden ebenfalls zeitnah informiert, damit bei den betroffenen bzw. vergleichbaren Patienten zukünftig ähnliche Ereignisse vermieden werden können. Dies kann zu einer sektorübergreifend realisierbaren Kostenreduktion
166
führen. Als Nebeneffekt des Projektes wird eine vollständigere und korrektere Kodierung der UAW-bedingten Komplikationen und Gesundheitsstörungen erwartet.
Vorläufige Ergebnisse
Während des bisher siebenmonatigen Beobachtungszeitraums (01.09.2004 bis
31.03.2005) wurden in den beiden beteiligten Abteilungen 3.211 Patienten aufgenommen. Bei 141 von ihnen (4,4 %) wurden 176 unerwünschte Arzneimittelwirkungen mit insgesamt 392 Symptomen registriert. Diese Häufigkeit entspricht etwa der erwarteten. In Mitleidenschaft gezogen wurden bei allgemeininternistischen Patienten vor allem der Magen-Darm-Trakt (Blutungen)
sowie die Leber- und Nierenfunktion. Bei den hämatologisch-onkologischen
Patienten überwogen Knochenmarksschädigungen sowie Infektionen und
gastrointestinale Störungen. Abbildung 18 zeigt, welche Medikamentengruppen bei allgemeininternistischen Patienten für die beobachteten UAWs verantwortlich waren. Die größte Bedeutung, vor allem auch hinsichtlich der
Konsequenzen, haben Thrombozytenaggregationshemmer bzw. Antikoagulantien. Auf sie ist sowohl ein großer Teil der relevanten dokumentierten
Maßnahmen in der Klinik (wie z. B. Operationen, Intensivbehandlung oder
Gabe von Blutprodukten, vgl. Tabelle 26) als auch die Hälfte der Todesfälle
zurückzuführen. Glücklicher Weise hatte die überwiegende Mehrzahl der
aufgetretenen UAWs keine bleibenden gesundheitlichen Folgen für die
betroffenen Patienten (vgl. Abbildung 19). Allerdings verstarben drei Menschen im Zusammenhang mit Folgen der Chemotherapie, drei weitere an
Blutungen, die durch gerinnungshemmende Mittel verursacht wurden.
Antihypertensiva
Andere
32 %
15 %
Antibiotika
5%
Antidiabetika
5%
167
Chemotherapeutika 3 %
35 %
Psychopharmaka 3 %
Corticosteroide 1 %
Antiepileptika 1 %
Antithrombotika
Abbildung 18: Unerwünschte Arzneimittelwirkungen auslösende Medikamentengruppen
(allgemeininternistische Patienten)
Dokumentierte Maßnahme
Zahl der Nennungen
Intensivtherapie
47
Endoskopie
39
Gabe von Blut(produkten)
21
Bildgebung (CT/MRT)
20
Biopsie
18
Operation
9
Andere
2
Tabelle 26:
Dokumentierte Maßnahmen aufgrund von unerwünschten Arzneimittelwirkungen*
*Mehrfachnennungen möglich
Wiederhergestellt mit Defekt
Noch nicht wiederhergestellt
9%
20 %
61 %
Tod 3 %
7%
Unbekannt
Wiederhergestellt
Abbildung 19:
Folgen von unerwünschten Arzneimittelwirkungen für den
Gesundheitszustand der Patienten
168
Von den beobachteten unerwünschten Medikamentenwirkungen wurden
38,2 % als potenziell vermeidbar eingeschätzt. Dieser Anteil entspricht etwa
den aus der Literatur bekannten Werten. Vor allem bekannte Interaktionen
mit anderen Medikamenten und Kontraindikationen müssen im klinischen
Alltag stärker beachtet werden. Dosier- oder Applikationsfehler scheinen
dagegen zumindest zahlenmäßig eine deutlich geringere Rolle zu spielen
(Abbildung 20).
Kontraindikationen missachtet
17 %
Fehlende UAW-Prävention
11 %
60 %
Falsche Indikation
9%
Überdosierung 3 %
Abbildung 20: Ursachen vermeidbarer unerwünschter Arzneimittelwirkungen
Interaktionen
missachtet
Die HELIOS Kliniken GmbH leistet mit dieser Studie nicht nur einen wichtigen Beitrag zum Schutz der in den beteiligten Kliniken versorgten Patienten
vor unerwünschten, mitunter fatalen Arzneimittelwirkungen. Der Erkennt-
Ansprechpartner:
Prof. Dr. med. Petra Thürmann,
nisgewinn kommt durch die Veröffentlichung der Daten sowie die Weiterleitung der gewonnenen Informationen an die Arzneimittelkommission und
Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig,
gegebenenfalls die Aufsichtsbehörden unmittelbar der Allgemeinheit zugute.
HELIOS Klinikum Berlin-Buch/
Selbstverständlich werden die Ergebnisse der Studie innerhalb des Konzerns
Robert-Rössle-Klinik
zeitnah kommuniziert und Optimierungsansätze hinsichtlich ihrer ÜbertragDr. med. Wolfgang Krahwinkel,
und Implementierbarkeit in anderen Kliniken geprüft.
169
Vergleich der G-DRG-Leistungsstrukturen:
HELIOS Kliniken GmbH – Deutschland
Be
w
H er
au tu
pt ng
ab sr
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ilu ti
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Fä
lle
H
EL
IO
S
20
Fä
04
lle
H
EL
IO
S
20
G
03
-D
RG
Te
xt
328.671
309.684
Summe über alle MDC
1.506
2.513
Fehler-DRG
Prä-MDC
1.590
1.177
23.883
22.600
Krankheiten und Störungen des Nervensystems
MDC 2
9.759
11.196
Krankheiten und Störungen des Auges
MDC 3
17.907
18.971
Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses
MDC 4
27.885
19.870
Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane
MDC 5
49.261
48.426
Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems
MDC 6
34.284
32.637
MDC 7
9.780
9.087
MDC 8
47.782
41.820
Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe
MDC 9
14.898
15.770
Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma
MDC 10
9.492
9.313
MDC 11
15.060
14.883
MDC 12
6.332
6.573
MDC 1
170
Ty
p
G
-D
RG
20
05
MDC-Übersicht
Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane
Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas
Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
Krankheiten und Störungen der Harnorgane
Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane
MDC 13
8.722
10.546
Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane
MDC 14
12.515
13.234
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
MDC 15
10.092
10.092
Neugeborene
MDC 16
2.589
2.400
Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems
MDC 17
6.996
5.650
Hämatologische und solide Neubildungen
MDC 18
2.895
2.670
HIV, Infektiöse und parasitäre Erkrankungen
MDC 19
5.312
2.965
Psychische Krankheiten und Störungen
MDC 20
3.498
1.758
Alkohol- und Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte psychische Störungen
MDC 21
4.394
4.069
Polytrauma, Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten
MDC 22
235
190
MDC 23
2.004
1.274
Verbrennungen
Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und andere Inanspruchnahme
des Gesundheitswesens
Tabelle 27
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / Vergleich der G-DRG-Leistungsstrukturen
Ve
r
D gle
eu ic
ts hs
ch fa
la llza
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%
l
Al
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S 65
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S
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4
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S lle
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ch lle
la
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G
3M n D
es
(in ch
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Ts ätz
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) s
te
n
D
Erläuterungen zu dieser Tabelle
finden Sie in Kurzform auf S. 226/227
sowie ausführlich auf den Seiten 81 ff.
328.671
38,5
6.262
7.651,1
7.754
32,2
53
53,2
7,5
205.164
16.933.582
17.177.910
51.670.322
4.840
399.481
186.169
559.989
2.304
56,0
566
565,2
1.438
118.711
1.129.062
3.396.163
25.738
43,1
757
765,1
16.066
1.326.063
1.365.289
4.106.723
10.840
67,8
2
3,8
6.767
558.510
345.517
1.039.298
20.025
15,0
47
60,0
12.500
1.031.713
808.543
2.432.057
18.607
43,4
1.096
1.783,1
11.615
958.640
878.543
2.642.614
43.992
58,0
1.266
1.505,3
27.461
2.266.513
2.798.842
8.418.780
36.631
38,0
634
705,0
22.866
1.887.268
1.621.922
4.878.663
10.352
43,0
412
382,6
6.462
533.366
593.465
1.785.113
40.083
36,5
256
368,4
25.021
2.065.123
2.606.557
7.840.397
15.478
34,6
76
158,8
9.662
797.452
666.376
2.004.425
9.182
41,1
111
119,9
5.732
473.075
446.573
1.343.271
13.168
50,4
237
249,5
8.220
678.456
567.041
1.705.632
5.871
50,9
36
67,8
3.665
302.505
309.332
930.455
12.467
26,1
56
80,8
7.782
642.295
556.366
1.673.522
18.620
0,0
1
0,5
11.623
959.337
613.226
1.844.555
15.093
0,0
39
41,3
9.421
777.595
597.858
1.798.328
2.634
46,3
32
38,8
1.644
135.696
133.627
401.943
5.913
44,3
260
306,7
3.691
304.623
375.395
1.129.170
2.997
37,8
252
284,1
1.871
154.402
174.510
524.919
1.760
12,5
5
14,5
1.099
90.686
60.509
182.009
2.220
5,1
2
10,3
1.386
114.382
61.867
186.093
4.630
23,0
55
63,8
2.890
238.550
199.655
600.554
246
8,1
1
1,0
153
12.655
18.186
54.702
2.067
31,3
10
21,9
1.290
106.486
63.480
190.944
171
172
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H er
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20
G
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G
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RG
20
05
328.671
309.684
Summe über alle MDC
1.506
2.513
901A
O
4,41
19
52
901B
O
3,17
68
136
Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Prozeduren,
ohne Strahlentherapie, mit komplexer OR-Prozedur
901C
O
2,15
4
5
Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur HD ohne komplizierende Prozeduren, ohne
Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, mit anderem Eingriff an Kopf und Wirbelsäule
901D
O
1,88
550
907
902Z
O
1,30
207
315
960Z
M
0,00
52
88
961Z
M
0,00
155
983
962Z
M
0,58
447
9
963Z
M
0,71
4
18
1.590
1.177
Fehler-DRG
Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose mit komplizierenden Prozeduren oder
Strahlentherapie
Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur HD ohne komplizierende Prozeduren, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne anderen Eingriff an Kopf und Wirbelsäule
Nicht ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose
Nicht gruppierbar
Unzulässige Hauptdiagnose
Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination
Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht
Prä-MDC
A01A
O
27,57
Lebertransplantation mit Beatmung > 179 h
A01B
O
17,26
Lebertransplantation mit Beatmung > 59 und < 180 h oder Transplantatabstoßung
A01C
O
12,91
Lebertransplantation ohne Beatmung > 59 h, ohne Transplantatabstoßung
A02A
O
16,74
Transplantation von Niere und Pankreas mit Transplantatabstoßung
A02B
O
11,97
Transplantation von Niere und Pankreas ohne Transplantatabstoßung
A03A
O
32,31
Lungentransplantation mit Beatmung > 179 h
A03B
O
17,29
Lungentransplantation mit Beatmung > 47 und < 180 h
A03C
O
12,82
Lungentransplantation ohne Beatmung > 47 h
A04A
O
33,06
Knochenmarktranspl / Stammzelltransfusion, allogen, mit in-vitro-Aufbereitung, HLA-verschieden
A04B
O
29,55
Knochenmarktranspl / Stammzelltransfusion, allogen, mit in-vitro-Aufbereitung, HLA-identisch
A04C
O
27,07
Knochenmarktranspl / Stammzelltransfusion, allogen, ohne in-vitro-Aufbereitung, HLA-verschieden
A04D
O
25,03
Knochenmarktranspl / Stammzelltransfusion, allogen, ohne in-vitro-Aufbereitung, HLA-identisch
A04E
O
21,69
Knochenmarktranspl / Stammzelltransfusion, allogen, ohne in-vitro-Aufbereitung, bei Plasmozytom
A05A
O
28,16
Herztransplantation mit Beatmung > 179 h
A05B
O
15,62
A06A
O
52,59
A06B
O
A07A
O
A07B
O
29,21
37
16
Beatmung > 999 und < 1800 h mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma
A07C
O
23,09
38
14
Beatmung > 999 und < 1800 h ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma
A09A
O
20,72
10
2
A09B
O
17,07
105
81
Beatmung > 499 und < 1000 h mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma
A09C
O
15,04
51
39
Beatmung > 499 und < 1000 h ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma,
mit komplizierenden Prozeduren
A09D
O
12,68
73
83
Beatmung > 499 und < 1000 h ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma,
ohne komplizierende Prozeduren
Herztransplantation ohne Beatmung > 179 h
7
1
37,51
9
3
32,52
4
Beatmung > 1799 h mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma
Beatmung > 1799 h ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma
Beatmung > 999 und < 1800 h mit hochkomplexem Eingriff
Tabelle 28
Ve
r
D gle
eu ic
ts hs
ch fa
la llza
nd h
%
l
Al
H te
EL r
a
IO b
S 65
20
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04
de
H sf
EL ä
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S
20
Er
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D rt
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%
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T
20 fälle
H od
EL es
04
IO fä
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M
20
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4
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S lle
20
%
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ch lle
la
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Ve
20
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H e
03
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20
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G
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es
(in ch
)
Ts ätz
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te
n
D
328.671
38,5
6.262
7.651,1
7,5
205.164
16.933.582
17.177.910
51.670.322
7.754
32,2
53
53,2
34
63,2
7
4,5
36,8
26,9
23,72
36,9
44,1
4.840
399.481
186.169
559.989
22
1.775
7.829
23.549
148
58,8
9
5,7
13,2
7,4
8,41
23,1
28,1
92
7.603
24.132
72.587
15
50,0
0
0,1
0,0
0,0
3,21
36,5
29,3
9
772
1.660
4.994
953
50,4
29
23,1
5,3
5,1
4,19
16,2
19,3
595
49.105
92.268
277.539
292
45,4
3
3,5
1,4
1,0
1,70
11,8
15,0
182
15.024
19.576
58.885
4.190
5,8
1
1,6
1,9
0,0
3,04
7,1
7,9
2.615
215.865
0
0
758
36,8
4
14,6
2,6
4,9
9,44
8,3
6,5
473
39.030
0
0
1.344
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
3,7
5,0
839
69.260
39.963
120.206
0,0
0,0
0,00
3,8
10,4
20
0,0
0
0,0
2.304
56,0
566
565,2
13
1.048
741
2.230
1.438
118.711
1.129.062
3.396.163
3
248
6.827
20.535
5
48,33
108,0
10
16,00
74,1
6
516
8.905
26.785
22
5,43
59,6
14
1.139
14.702
44.224
2
4,55
49,9
1
91
1.520
4.573
2
12,90
46,0
2
128
1.531
4.605
3
29,73
102,7
2
153
4.935
14.844
3
15,79
79,1
2
157
2.711
8.155
5
4,92
76,0
3
252
3.228
9.710
4
14,55
128,7
3
227
7.506
22.576
9
13,08
71,1
5
442
13.049
39.252
17
17,96
76,5
10
850
23.017
69.233
44
10,31
70,7
27
2.241
56.096
168.734
5
4,69
52,6
3
264
5.730
17.237
2
22,58
124,1
2
128
3.603
10.839
9
65,6
6
479
7.478
22.494
28,6
4
3,0
57,1
0,0
43,21
147,7
147,3
4
334
17.581
52.883
6
33,3
3
3,4
33,3
33,3
37,68
148,1
170,0
3
285
10.682
32.132
5
100,0
1
1,8
25,0
43,75
88,3
80,4
3
264
8.589
25.836
32
67,6
17
12,2
45,9
50,0
33,09
81,2
113,3
20
1.672
48.827
146.869
31
57,9
8
14,7
21,1
50,0
38,66
70,9
102,6
19
1.601
36.978
111.228
6
7,76
20
70,0
5
3,8
50,0
100,0
37,70
51,5
64,5
13
1.040
21.546
64.810
129
59,0
40
31,7
38,1
28,4
30,15
48,9
67,4
81
6.666
113.767
342.207
57
47,1
23
24,0
45,1
59,0
46,99
45,8
69,8
36
2.951
44.377
133.483
98
68,5
22
25,1
30,1
32,5
34,36
40,8
56,7
61
5.069
64.290
193.381
173
174
Be
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RG
20
05
A11A
O
13,32
18
10
A11B
O
10,85
139
112
Beatmung > 249 und < 500 h mit komplexer OR-Prozedur
A11C
O
9,75
70
52
Beatmung > 249 und < 500 h ohne komplexe OR-Prozedur, mit bestimmter OR-Prozedur
A11D
O
8,95
42
24
Beatmung > 249 und < 500 h ohne komplexe OR-Prozedur, ohne bestimmte OR-Prozedur,
A11E
O
7,41
156
110
A13A
O
9,47
14
15
A13B
O
7,37
192
144
Beatmung > 95 und < 250 h mit komplexer OR-Prozedur
A13C
O
6,79
121
102
Beatmung > 95 und < 250 h ohne komplexe OR-Prozedur, mit bestimmter OR-Prozedur
A13D
O
5,93
50
47
A13E
O
4,41
361
239
A15A
O
16,05
1
A15B
O
11,49
3
A15C
O
6,71
A15D
O
5,38
A16A
O
0,00
Transplantation von Darm oder Pankreas
A16B
O
0,00
Injektion von Pankreasgewebe
A17A
O
9,64
Nierentransplantation mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates
A17B
O
6,38
Nierentransplantation ohne postoperatives Versagen des Nierentransplantates
A18Z
O
57,63
A42A
A
4,09
15
15
Stammzellentnahme bei Eigenspender mit Chemotherapie
A42B
A
1,88
17
12
Stammzellentnahme bei Eigenspender ohne Chemotherapie
A43Z
A
0,00
1
Frührehabilitation bei Wachkoma und Locked-in-Syndrom
A60A
M
2,40
3
3
Versagen und Abstoßung eines Organtransplantates, mehr als ein Belegungstag, PCCL 4
A60B
M
1,65
15
11
A60C
M
0,31
2
6
9
4
Knochenmarktranspl / Stammzelltransfusion, autogen, Alter < 18 Jahre, mit in-vitro-Aufbereitung
1
Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, autogen, Alter < 18 Jahre,
ohne in-vitro-Aufbereitung oder Alter > 17 Jahre, mit in-vitro-Aufbereitung
8
5
Knochenmarktranspl / Stammzelltransfusion, autogen, Alter > 17 Jahre, ohne in-vitro-Aufbereitung
20
25
Knochenmarktranspl / Stammzelltransfusion, autogen, bei Plasmozytom
Beatmung > 999 h und Transplantation von Leber, Lunge, Herz und Knochenmark oder
Stammzelltransfusion
Versagen und Abstoßung eines Organtransplantates, mehr als ein Belegungstag, PCCL 0-3
Versagen und Abstoßung eines Organtransplantates, ein Belegungstag
A61Z
M
0,00
A62Z
M
2,39
Evaluierungsaufenthalt vor Herztransplantation
A63Z
M
3,30
Evaluierungsaufenthalt vor Lungen- oder Herz-Lungen-Transplantation
A64Z
M
1,95
Evaluierungsaufenthalt vor Leber- oder Nieren-Pankreas-Transplantation
A66Z
M
0,00
MDC 1
Versagen und Abstoßung eines Transplantates hämatopoetischer Zellen
Evaluierungsaufenthalt vor anderer Organtransplantation
23.883
22.600
Krankheiten und Störungen des Nervensystems
B02A
O
8,40
24
2
Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP, PCCL 4 oder Beatmung > 95 h mit Frührehabilitation
B02B
O
6,96
10
13
B02C
O
6,74
7
1
B02D
O
5,23
15
14
Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie,
weniger als 9 Bestrahlungen
B02E
O
4,65
100
87
Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP, PCCL 4 oder Beatmung > 95 h, ohne Frührehabilitation,
ohne Strahlentherapie, mit großem intrakraniellen Eingriff
Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frühreha, mit Strahlentherapie,
mehr als 8 Bestrahlungen
Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP, PCCL 0-3, ohne Beatmung > 95 h, mit Frührehabilitation
Ve
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26
72,2
8
7,1
44,4
50,0
39,39
28,9
45,2
17
1.362
18.140
54.565
162
53,2
56
51,7
40,3
38,4
37,17
34,2
44,7
101
8.329
90.381
271.863
75
65,7
24
25,9
34,3
40,4
36,99
34,2
51,5
47
3.839
37.411
112.530
48
57,1
27
25,7
64,3
41,7
61,23
24,8
39,8
30
2.481
22.197
66.767
152
59,0
65
63,6
41,7
35,5
40,78
25,2
33,2
95
7.855
58.172
174.977
57
85,7
5
3,5
35,7
53,3
24,65
18,8
32,9
36
2.931
27.738
83.433
242
57,8
76
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39,6
45,1
32,85
32,4
42,6
151
12.453
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276.209
136
57,9
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38,4
33,1
40,2
31,74
29,8
38,1
85
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59,6
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24,2
34,3
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22.738
68.396
359
57,6
119
138,0
33,0
38,1
38,23
18,9
23,9
224
18.504
81.601
245.452
3
0,0
0
0,0
0,0
2,38
65,0
48,5
2
173
2.783
8.371
12
0,0
0
0,1
0,0
0,0
3,31
21,3
38,3
8
623
7.158
21.531
52
12,5
0
0,2
0,0
0,0
2,78
28,0
34,6
32
2.671
17.914
53.884
45
25,0
1
0,2
5,0
0,0
1,07
26,6
27,3
28
2.307
12.406
37.317
2
4,76
33,6
1
87
0
0
2
5,00
33,3
1
83
0
0
0,00
0,0
94
0,68
39,1
59
4.850
30.956
93.116
0
5
52,54
231,4
3
244
14.035
42.217
23
20,0
0
0,1
0,0
0,0
0,35
24,3
28,4
14
1.180
4.832
14.533
23
23,5
0
0,0
0,0
0,0
0,00
6,5
9,9
14
1.168
2.195
6.602
0,0
7,07
43,7
5
409
0
0
27
0,0
1
0,2
33,3
0,0
5,06
16,0
20,7
17
1.387
3.324
9.999
92
13,3
0
0,0
0,0
0,0
0,26
7,9
10,2
57
4.743
7.825
23.538
28
0,0
0
0,0
0,0
16,7
0,58
1,0
1,0
17
1.424
434
1.306
31
0,0
0
0,4
0,0
0,0
4,43
12,4
8,6
19
1.585
0
0
8
0,00
0,0
0
0,00
0,0
0
0,00
0,0
0
0,00
0,0
25.738
43,1
757
765,1
4
58,3
0
1,0
0,0
0,0
4,08
30,1
14
20,0
0
0,4
0,0
0,0
3,51
2
28,6
0
0,0
0,0
0,0
37
40,0
1
0,3
6,7
148
44,0
11
8,7
11,0
0
16.066
1.326.063
1.365.289
4.106.723
61,8
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202
1.699
5.110
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0,00
22,1
25,1
1
111
751
2.259
7,1
1,71
41,9
22,9
23
1.928
10.089
30.347
9,2
8,66
23,1
27,0
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05
B02F
O
3,92
138
84
Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP, PCCL 4 oder Beatmung > 95 h,
ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie, ohne großen intrakraniellen Eingriff
B02G
O
3,20
186
227
B03Z
O
2,59
72
44
B04Z
O
2,25
153
107
Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen, PCCL 4
B05Z
O
0,46
356
335
Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
B07Z
O
2,59
113
56
B09Z
O
1,24
96
102
B10Z
O
2,30
14
5
B11Z
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11
B12Z
O
2,93
13
22
B13Z
O
0,00
B14Z
O
2,39
142
205
Mäßig komplexe Kraniotomie
B15Z
O
3,37
173
102
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems, mehr als ein Belegungstag,
B16Z
O
1,48
634
421
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems, mehr als ein Belegungstag,
B17Z
O
0,86
402
370
Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems, PCCL 0-3 oder
Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie, PCCL 0-2, Alter > 18 Jahre
B18Z
O
1,57
258
225
Eingr an Wirbelsäule u Rückenmark außer bei bösart Neubild, PCCL 0-2 od Revision e Ventrikelshuntes od Eingr bei zerebr Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie, Alter < 19 J od PCCL 3
B19Z
O
1,39
685
667
Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen, PCCL 0-3
B42Z
A
2,58
331
98
B43Z
A
0,00
31
8
B44Z
A
2,02
389
347
B46Z
A
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23
B47Z
A
1,33
239
105
B60A
M
1,55
59
69
B60B
M
0,29
17
6
B61Z
M
0,00
268
282
Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks
B63A
M
1,20
252
215
Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion, PCCL 4
B63B
M
0,91
708
835
Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion, PCCL 0-3
B64A
M
1,22
157
14
B64B
M
0,92
290
126
Delirium, PCCL 0-3
B65Z
M
1,01
262
239
Zerebrale Lähmungen
B66A
M
1,50
119
85
B66B
M
0,75
835
718
Neubildungen des Nervensystems, ein Belegungstag oder PCCL 0-3 oder Stupor und Koma,
nicht traumatisch bedingt
B67A
M
1,59
163
120
Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson, PCCL 3+4
B67B
M
1,33
435
468
Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson, PCCL 0-2
oder außer Morbus Parkinson, PCCL 3+4
B67C
M
0,83
447
512
Degenerative Krankheiten des Nervensystems außer Morbus Parkinson, PCCL 0-2
B68A
M
1,04
192
151
Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie, PCCL 3+4, > 1 Belegungstag
Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP, PCCL 0-3, ohne Beatmung > 95 h,
ohne Frührehabilitation, ohne Strahlentherapie
Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark bei bösartiger Neubildung oder PCCL 3+4 oder
Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie, PCCL 4
Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems, PCCL 4
Andere Eingriffe am Schädel
Operative Eingriffe bei nicht akuter Paraplegie / Tetraplegie
Frührehabilitation mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems
Implantation eines Herzschrittmachers
Epilepsiechirurgie mit invasivem präoperativem Video-EEG
Frühreha bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems bis 28 Tage, ohne Beatmung > 95 h
Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems, mehr als 28 Tage
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen d Nervensystems
Sozial- und neuropädiatrische Therapie bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems
Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems
Nicht akute Paraplegie / Tetraplegie, mehr als ein Belegungstag
Nicht akute Paraplegie / Tetraplegie, ein Belegungstag
Delirium, PCCL 4
Neubildungen des Nervensystems, PCCL 4, mehr als ein Belegungstag
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25.331
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2
2,1
2,8
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2,94
21,1
25,5
34
2.807
7.267
21.857
84
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6
3,5
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2,29
12,7
20,9
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4.330
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0,0
0,00
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3,7
193
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56
38,1
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17,9
30,8
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2.898
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20,7
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1.120
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0
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0
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0,0
4,5
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25,8
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3.320
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0
1
0,00
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1,4
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15,4
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17.798
42.483
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1,0
4,63
26,0
39,1
35
2.852
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39,9
29
48,0
4,6
5,9
7,58
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15,2
105
8.660
12.773
38.420
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19,2
0
0,6
0,0
0,3
0,16
5,5
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219
18.070
15.450
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0,0
0,4
0,19
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12,5
162
13.348
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63.118
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1,2
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0,17
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12,1
265
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0,6
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0,0
1,99
35,9
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43
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0
0
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17,7
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4,56
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144
11.862
23.962
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0,0
0
0,0
0,0
0,00
3,7
16,2
21
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0
0
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11
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5.188
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28,8
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1,7
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10,9
18,4
42
3.492
5.398
16.238
16
0,0
0
0,2
0,0
0,0
1,02
1,0
1,0
10
813
237
714
379
42,5
9
8,8
3,4
3,5
3,30
13,6
15,6
237
19.523
0
0
185
92,5
21
16,8
8,3
7,9
6,65
12,8
16,7
116
9.555
11.466
34.490
607
77,7
9
14,8
1,3
2,6
2,10
11,7
11,2
379
31.299
28.576
85.955
31
94,3
1
6,6
0,6
0,0
4,19
24,0
15,5
19
1.577
1.922
5.781
121
81,0
4
4,0
1,4
1,6
1,39
18,3
11,7
75
6.228
5.755
17.311
53
0,0
0
0,4
0,0
0,0
0,15
5,1
6,8
33
2.728
2.745
8.256
116
37,0
29
21,7
24,4
28,2
18,23
8,9
16,9
73
6.001
8.984
27.024
1.045
22,9
35
40,4
4,2
6,3
4,84
3,8
7,0
652
53.815
40.361
121.404
218
87,7
8
4,7
4,9
4,2
2,87
16,3
17,8
136
11.210
17.847
53.682
612
63,9
27
15,6
6,2
5,1
3,59
11,1
13,6
382
31.530
41.935
126.138
505
33,6
3
5,7
0,7
2,0
1,27
5,8
9,4
315
26.012
21.564
64.862
269
8,3
1
0,6
0,5
2,0
0,30
8,6
13,6
168
13.873
14.469
43.522
177
178
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20
05
B68B
M
0,64
487
496
Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie, 1 Belegungstag oder PCCL 0-2
B69A
M
1,02
293
169
Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse, PCCL 4
B69B
M
0,75
1.456
1.315
B70A
M
1,91
307
339
B70B
M
1,31
2.931
3.230
B70C
M
0,64
77
106
Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse, PCCL 0-3
Apoplexie mit intrakranieller Blutung
Apoplexie ohne intrakranielle Blutung
Apoplexie, verstorben < 4 Tage nach Aufnahme
B70D
M
0,24
244
251
B71A
M
2,75
16
9
Apoplexie, ein Belegungstag
B71B
M
1,39
25
24
B71C
M
0,99
289
219
B71D
M
0,84
1.109
1.206
B72A
M
1,54
91
72
B72B
M
1,01
186
223
B73Z
M
0,93
33
34
B75Z
M
0,49
100
98
B76A
M
0,00
4
6
B76B
M
1,31
252
193
Anfälle, mehr als ein Belegungstag, ohne komplexe Diagnostik und Therapie, PCCL 4
B76C
M
0,96
462
385
Anfälle, mehr als ein Belegungstag, ohne komplexe Diagnostik und Therapie, PCCL 3
B76D
M
0,68
1.806
2.033
B77Z
M
0,58
653
607
B78A
M
1,69
95
75
Intrakranielle Verletzung, PCCL 3+4
B78B
M
0,65
267
498
Intrakranielle Verletzung, PCCL 0-2
B79Z
M
0,69
250
247
B80Z
M
0,27
2.711
2.461
B81A
M
1,41
33
23
Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose, PCCL 4
oder bei Para-/Tetraplegie, PCCL 3
Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose, PCCL 3
oder bei Para-/Tetraplegie oder ohne komplexe Diagnose, PCCL 3+4 bei Para-/Tetraplegie
Erkr an Hirnnerven u periph Nerven m komplexer Diagn, PCCL 0-2, außer bei Para-/Tetraplegie od
ohne komplexe Diagn, PCCL 3+4 außer bei Para-/Tetraplegie oder PCCL 0-2 bei Para-/Tetraplegie
Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven ohne komplexe Diagnose, PCCL 0-2,
außer bei Para-/Tetraplegie
Infektion des Nervensystems außer Virusmeningitis, Alter > 80 Jahre oder PCCL 3+4
Infektion des Nervensystems außer Virusmeningitis, Alter < 81 Jahre, PCCL 0-2
Virusmeningitis
Fieberkrämpfe
Anfälle, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnostik und Therapie
Anfälle, ein Belegungstag oder ohne komplexe Diagnostik oder Therapie, PCCL 0-2
Kopfschmerzen
Schädelfrakturen
Andere Kopfverletzungen
Andere Erkrankungen des Nervensystems, PCCL 4
B81B
M
0,85
708
599
Andere Erkrankungen des Nervensystems, PCCL 0-3
B82Z
M
0,40
109
132
Andere Erkrankungen an peripheren Nerven
B83A
M
13,03
7
8
B83B
M
7,62
22
16
Apoplexie mit Beatmung > 249 und < 500 h
B83C
M
3,41
Apoplexie mit Beatmung > 95 und < 250 h
MDC 2
33
28
9.759
11.196
Apoplexie mit Beatmung > 499 h
Krankheiten und Störungen des Auges
C01Z
O
1,17
84
89
C02Z
O
1,49
8
3
Eingriffe bei penetrierenden Augenverletzungen
C03Z
O
1,14
179
135
C04Z
O
1,50
60
32
Hornhauttransplantation
C05Z
O
0,62
83
77
Dakryozystorhinostomie
C06Z
O
0,95
161
189
Komplexe Eingriffe bei Glaukom
C07Z
O
0,75
672
614
Andere Eingriffe bei Glaukom mit ECCE und andere Eingriffe an der Retina
C08Z
O
0,43
4.107
5.731
Enukleationen und Eingriffe an der Orbita bei bösartiger Neubildung
Eingriffe an der Retina mit Pars-plana-Vitrektomie und andere komplexe Prozeduren mit
extrakapsulärer Extraktion der Linse (ECCE)
Extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE)
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2,74
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14.603
14.822
44.584
1.544
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4
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0,3
0,8
0,43
6,7
8,6
964
79.566
59.754
179.738
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62,5
33
31,1
10,7
11,2
10,12
14,1
16,4
287
23.688
45.291
136.233
3.786
77,0
172
166,4
5,9
6,8
5,68
11,7
14,6
2.363
195.042
254.529
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106
96,1
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77,0
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100,00
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2,4
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5.448
3.481
10.472
392
63,1
110
81,2
45,1
45,4
33,26
1,0
1,0
245
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14.403
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11,1
2,37
16,4
23,2
8
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1.916
5.764
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28,0
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0,3
0,0
4,2
1,27
12,7
16,5
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1.630
2.261
6.802
294
58,1
0
1,0
0,0
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0,35
10,3
12,8
184
15.169
15.017
45.170
1.031
28,5
0
0,8
0,0
0,1
0,07
7,4
8,9
643
53.100
44.657
134.328
149
31,9
2
3,5
2,2
6,9
3,88
12,5
18,1
93
7.669
11.825
35.570
290
19,9
0
0,5
0,0
0,0
0,28
8,9
10,6
181
14.933
15.113
45.458
53
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0
0,1
0,0
0,0
0,45
8,1
10,2
33
2.753
2.566
7.718
181
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,04
3,8
3,5
113
9.332
4.582
13.783
21
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,39
10,8
12,2
13
1.065
0
0
281
65,5
11
9,9
4,4
5,2
3,94
10,5
14,4
175
14.467
18.966
57.049
445
42,9
0
4,1
0,0
0,5
0,88
7,9
11,0
278
22.937
21.996
66.163
2.102
14,7
1
5,4
0,1
0,5
0,30
5,0
7,3
1.312
108.285
73.201
220.185
669
9,8
0
0,2
0,0
0,0
0,02
4,0
4,6
418
34.477
20.066
60.357
108
53,7
15
16,3
15,8
16,0
17,13
9,6
13,7
68
5.589
9.439
28.393
309
18,4
7
16,1
2,6
1,4
6,03
4,6
7,6
193
15.936
10.422
31.350
254
21,2
1
2,7
0,4
1,2
1,07
5,4
6,9
159
13.105
9.095
27.357
3.281
15,2
2
6,9
0,1
0,2
0,25
2,3
2,9
2.048
169.018
45.973
138.284
57
63,6
3
1,3
9,1
8,7
3,80
11,0
16,7
36
2.931
4.129
12.420
677
13,7
2
3,4
0,3
0,3
0,49
6,7
7,9
422
34.861
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89.551
111
19,3
0
0,0
0,0
0,0
0,00
3,3
5,1
69
5.721
2.311
6.952
10
71,4
2
1,6
28,6
12,5
22,90
40,9
51,9
7
541
7.046
21.195
17
77,3
5
7,0
22,7
18,8
32,04
26,5
29,0
10
850
6.475
19.476
60,6
53,6
56,34
13,7
21,4
39
66,7
20
18,6
10.840
67,8
2
3,8
24
1.985
6.774
20.376
6.767
558.510
345.517
1.039.298
117
23,8
0
0,1
0,0
0,0
0,14
6,9
31
87,5
0
0,0
0,0
0,0
0,26
8,8
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6.051
7.092
21.331
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2.386
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0
0,0
0,0
0,0
0,00
7,1
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168
13.901
15.875
47.753
139
65,0
0
0,0
0,0
0,0
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39,8
0
0,0
0,0
0,0
0,00
9,6
12,8
87
7.182
10.737
32.296
0,00
3,7
5,4
54
4.454
2.752
8.279
247
62,7
0
0,1
0,0
565
69,6
0
0,2
0,0
0,0
0,03
9,2
12,0
154
12.742
12.092
36.372
0,0
0,03
4,2
6,5
353
29.107
21.714
65.315
3.849
88,5
0
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0,0
0,0
0,02
2,4
3,3
2.403
198.311
85.274
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O
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C16Z
O
0,93
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C17Z
O
0,99
775
726
C18Z
O
1,08
42
50
C19Z
O
0,65
458
436
Andere Eingriffe bei Glaukom ohne ECCE
C20Z
O
0,61
522
562
Andere Eingriffe an Kornea, Sklera und Konjunktiva und Eingriffe am Augenlid oder
verschiedene Eingriffe an der Linse
C21Z
O
0,56
157
179
Eingriffe an den Augenmuskeln, Alter > 6 Jahre
C60Z
M
0,76
168
149
Akute und schwere Augeninfektionen
C61Z
M
0,67
505
478
Neuro-ophthalmologische und vaskuläre Erkrankungen des Auges
C62Z
M
0,42
198
217
Hyphäma und konservativ behandelte Augenverletzungen
C63Z
M
0,56
300
284
Andere Erkrankungen des Auges
C64Z
M
0,29
533
539
Glaukom, Katarakt und Erkrankungen des Augenlides
C65Z
M
0,82
Bösartige Neubildungen des Auges und Augenerkrankungen bei Diabetes mellitus
MDC 3
111
137
17.907
18.971
14
17
Eingriffe an den Augenmuskeln, Alter < 7 Jahre oder komplexe Eingriffe an den Augenmuskeln
Andere Rekonstruktionen der Augenlider
Eingriffe an Tränendrüse und Tränenwegen
Andere Eingriffe am Auge
Enukleationen und Eingriffe an der Orbita außer bei bösartiger Neubildung
Eingriffe an der Retina mit Pars-plana-Vitrektomie und andere komplexe Prozeduren ohne ECCE
Große Eingriffe an Kornea, Sklera und Konjunktiva
Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses
D01A
O
0,00
D01B
O
9,26
Kochleaimplantation, bilateral
D02Z
O
6,16
30
28
Komplexe Resektionen mit Rekonstruktionen an Kopf und Hals
D03Z
O
1,63
35
34
Operative Korrektur einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
Kochleaimplantation, unilateral
D04Z
O
2,70
27
25
D05Z
O
1,23
177
172
Bignathe Osteotomie und komplexe Eingriffe am Kiefer
D06Z
O
0,88
1.999
1.892
D08Z
O
1,15
101
84
Eingriffe an Mundhöhle und Mund bei bösartiger Neubildung
D09Z
O
1,02
52
37
Tonsillektomie bei bösartiger Neubildung oder versch Eingriffe an Ohr, Nase, Mund u Hals, PCCL 4
D10Z
O
0,82
1.337
1.485
D12Z
O
0,82
248
246
D13Z
O
0,45
1.696
2.142
D15A
O
2,57
30
18
Tracheostomie, PCCL 4
D15B
O
1,85
47
40
Tracheostomie, PCCL 0-3
D16Z
O
0,76
134
136
D17Z
O
1,41
3
8
D18Z
O
4,98
24
23
D19Z
O
3,83
125
145
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des
Halses, mehr als ein Belegungstag, mehr als 10 Bestrahlungen
D20Z
O
1,56
187
103
Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und
des Halses, mehr als ein Belegungstag, Alter > 70 Jahre oder PCCL 4
D21Z
O
1,09
514
166
Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und
des Halses, mehr als ein Belegungstag, Alter < 71 Jahre, PCCL 0-3
D22Z
O
0,71
273
248
Eingriffe an Mundhöhle und Mund außer bei bösartiger Neubildung
Komplexe Eingriffe an den Speicheldrüsen
Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Mastoid, komplexe Eingriffe am Mittelohr und andere Eingriffe
an den Speicheldrüsen
Verschiedene Eingriffe an der Nase
Andere Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals
Kleine Eingriffe an Ohr, Nase und Hals
Materialentfernung an Kiefer und Gesicht
Plastische Rekonstruktion der Ohrmuschel
Strahlentherapie mit operativem Eingriff bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase,
des Mundes und des Halses
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2,3
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31.901
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74,7
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0,0
0,0
0,0
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9,4
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3.376
3.113
9.364
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40,5
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0,0
0,0
0,0
0,00
3,3
2,8
44
3.632
1.747
5.255
357
46,4
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0,2
0,0
0,4
0,07
4,6
4,9
223
18.413
11.526
34.671
114
54,2
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0,0
0,0
0,0
0,00
6,5
6,5
71
5.849
5.422
16.308
1.037
57,0
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0,1
0,0
0,0
0,01
6,4
8,5
647
53.414
53.040
159.543
54
64,3
0
0,1
0,0
2,0
0,15
12,1
10,3
34
2.770
2.994
9.005
369
64,2
0
0,1
0,0
0,2
0,02
6,2
7,9
230
19.011
12.300
36.999
684
61,9
0
0,1
0,0
0,0
0,01
3,6
4,9
427
35.257
21.436
64.480
251
10,2
0
0,0
0,0
0,0
0,00
2,0
3,2
157
12.923
7.172
21.574
194
57,1
0
0,3
0,0
0,0
0,21
8,1
10,4
121
9.997
7.558
22.733
495
53,9
1
0,2
0,2
0,2
0,05
7,4
7,1
309
25.487
17.000
51.135
202
19,2
0
0,2
0,0
0,0
0,12
3,2
4,3
126
10.393
4.396
13.224
353
36,0
0
0,1
0,0
0,0
0,02
5,3
5,8
220
18.178
10.198
30.674
828
52,2
0
0,0
0,0
0,0
0,00
3,8
3,7
517
42.650
12.454
37.460
158
39,6
1
1,0
0,9
0,7
0,92
8,5
6,5
98
8.119
6.633
19.952
20.025
15,0
47
60,0
12.500
1.031.713
808.543
2.432.057
12,9
2
136
0
0
50
28,6
0
0,0
0,0
0,0
0,00
7,6
10,2
31
2.571
23.812
71.624
31
16,7
1
0,8
3,3
3,6
2,81
31,5
42,2
20
1.618
9.964
29.970
133
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
9,1
7,7
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11.114
33.430
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0,00
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0
0,0
0,0
0,0
0,00
11,0
11,8
29
2.394
6.459
19.428
196
34,5
0
0,1
0,0
0,0
0,04
7,1
8,5
123
10.117
12.403
37.307
2.198
16,4
0
0,4
0,0
0,1
0,02
6,4
6,7
1.372
113.234
99.646
299.731
110
52,5
2
0,9
2,0
3,6
0,88
8,0
11,4
68
5.646
6.488
19.515
65
50,0
0
0,6
0,0
2,7
1,12
8,4
12,4
40
3.327
3.393
10.207
1.455
4,9
0
0,1
0,0
0,0
0,01
5,4
6,0
908
74.972
61.552
185.146
292
22,2
0
1,2
0,0
0,4
0,47
5,9
8,1
182
15.041
12.333
37.098
1.641
1,0
0
0,2
0,0
0,0
0,01
2,2
2,0
1.024
84.536
38.379
115.443
21
36,7
4
2,4
13,3
11,1
7,84
18,9
26,2
13
1.106
2.844
8.555
42
31,9
1
1,7
2,1
7,5
3,61
14,1
19,7
26
2.175
4.013
12.072
129
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3,5
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5.038
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10
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2.215
22
41,7
0
0,7
0,0
0,0
2,88
57,9
72,4
14
1.147
5.717
17.195
74
38,4
3
2,6
2,4
0,0
2,06
29,8
47,4
46
3.806
14.556
43.785
52
64,2
7
8,9
3,7
6,8
4,76
7,8
16,6
33
2.687
4.186
12.592
142
21,6
2
5,5
0,4
0,6
1,07
6,8
10,8
89
7.339
8.029
24.150
298
31,9
1
0,2
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0,08
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15.330
10.838
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D23Z
O
0,00
1
1
Implantation eines Hörgerätes
D24Z
O
3,30
107
99
Komplexe Hautplastiken und große Eingriffe an Kopf und Hals
D25Z
O
2,75
81
95
Mäßig komplexe Eingriffe an Kopf und Hals bei bösartiger Neubildung
D26Z
O
1,62
91
85
Mäßig komplexe Eingriffe an Kopf und Hals außer bei bösartiger Neubildung
D27Z
O
1,76
12
1
D28Z
O
1,53
119
114
Monognathe Osteotomie und komplexe Eingriffe an Kopf und Hals außer bei bösartiger Neubildung
oder andere Eingriffe an Kopf und Hals bei bösartiger Neubildung
D29Z
O
1,19
172
171
Operationen am Kiefer und andere Eingriffe an Kopf und Hals außer bei bösartiger Neubildung
D30Z
O
0,72
4.648
4.877
D40A
A
0,88
66
43
Monognathe Osteotomie und komplexe Eingriffe an Kopf und Hals bei bösartiger Neubildung
und Hals, PCCL 0-3
Zahnextraktion und -wiederherstellung mit Abszess und Phlegmone des Mundes
D40B
A
0,58
161
292
Zahnextraktion und -wiederherstellung ohne Abszess und Phlegmone des Mundes
D60A
M
0,94
182
160
Bösartige Neubildungen an Ohr, Nase, Mund und Hals, mehr als ein Belegungstag, PCCL 3+4
D60B
M
0,60
378
460
D61Z
M
0,62
1.265
1.054
Bösartige Neubildungen an Ohr, Nase, Mund und Hals, ein Belegungstag oder PCCL 0-2
D62Z
M
0,39
275
293
D63Z
M
0,45
1.456
2.031
D64A
M
0,41
34
45
Laryngotracheitis und Epiglottitis, Alter > 6 Jahre oder PCCL 1-4
D64B
M
0,28
14
22
Laryngotracheitis und Epiglottitis, Alter < 7 Jahre, PCCL 0
Gleichgewichtsstörungen (Schwindel)
Epistaxis
Otitis media oder Infektionen der oberen Atemwege
D65Z
M
0,40
268
286
D66Z
M
0,57
1.125
1.347
D67Z
M
0,58
399
446
27.885
19.870
E01Z
O
4,32
74
29
E02A
O
2,03
264
133
Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen bei Lungenembolie oder PCCL 4
E02B
O
1,41
238
194
Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen außer bei Lungenembolie, PCCL 0-3
E03Z
O
1,08
21
6
Brachytherapie oder Therapie mit offenen Nukliden bei Krankheiten und Störungen der
Atmungsorgane, mehr als ein Belegungstag
E05A
O
3,01
380
141
MDC 4
Verletzung und Deformität der Nase
Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals
Erkrankungen von Zähnen und Mundhöhle ohne Zahnextraktion und -wiederherstellung
Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane
Revisionseingriffe, beidseitige Lobektomie und erweiterte Lungenresektionen
Andere große Eingriffe am Thorax bei bösartiger Neubildung
E05B
O
2,48
188
57
E06Z
O
2,30
417
291
Andere große Eingriffe am Thorax außer bei bösartiger Neubildung
E07Z
O
0,91
48
26
E08Z
O
3,40
287
165
Strahlentherapie b Krankh u Störungen d Atmungsorgane m operativem Eingriff od Beatmung > 24 h,
weniger als 10 Bestrahlungen od Strahlentherapie, >1 Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen
E09Z
O
1,85
952
545
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, mehr als ein Belegungstag,
E40Z
A
3,23
219
89
Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane mit Beatmung > 24 h, PCCL 4 oder ARDS
E41Z
A
0,00
3
12
Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane
E42Z
A
1,90
80
99
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane
E43Z
A
2,38
38
42
Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane mit Beatmung > 24 h, PCCL 0-3, ohne ARDS
E60Z
M
2,06
534
168
Zystische Fibrose (Mukoviszidose)
E61A
M
1,57
425
371
Lungenembolie, PCCL 3+4
E61B
M
1,19
233
211
Lungenembolie, PCCL 0-2
Andere Lungenresektionen, Biopsie an Thoraxorganen und Eingriffe an der Thoraxwand
Eingriffe bei Schlafapnoesyndrom
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0,9
3,0
0,78
18,3
27,4
84
6.914
22.808
68.605
152
37,0
1
0,6
1,2
1,1
0,69
20,0
23,1
95
7.809
21.491
64.644
130
20,9
0
0,0
0,0
0,0
0,00
9,4
10,6
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10.779
32.422
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0
0,0
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0,0
0,00
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15,1
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471
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2.497
156
3,4
0
0,1
0,0
0,0
0,05
8,0
9,7
97
8.036
12.255
36.863
220
14,5
0
0,2
0,0
0,0
0,11
6,5
8,4
137
11.338
13.493
40.585
4.807
6,2
0
0,7
0,0
0,0
0,01
5,7
5,9
3.001
247.659
177.819
534.872
39
3,0
0
0,1
0,0
0,0
0,21
4,7
7,5
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1.985
1.737
5.225
379
21,7
0
0,0
0,0
0,0
0,00
2,7
3,3
237
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11.406
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42,3
12
15,9
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11.691
35.164
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10,8
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2,86
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31.221
18.670
56.158
1.216
34,5
0
0,8
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0,0
0,06
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62.635
39.084
117.564
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0
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0,0
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3,2
4,1
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16.700
6.530
19.641
1.895
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0
1,0
0,0
0,0
0,07
3,8
4,6
1.183
97.636
43.643
131.277
75
23,5
0
0,0
0,0
0,0
0,11
4,4
4,1
47
3.859
1.582
4.759
103
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
2,5
1,9
64
5.300
1.457
4.384
294
6,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
2,0
2,6
183
15.144
6.088
18.312
1.704
23,4
2
1,1
0,2
0,4
0,10
5,2
5,1
1.064
87.784
49.949
150.244
527
13,5
2
1,0
0,5
0,2
0,26
3,7
5,5
329
27.167
15.730
47.315
18.607
43,4
1.096
1.783,1
11.615
958.640
878.543
2.642.614
34
44,6
3
3,6
4,1
3,4
4,91
32,2
32,0
21
1.767
7.623
22.929
187
61,4
29
31,4
11,0
27,8
11,89
17,0
25,3
116
9.613
19.505
58.669
221
34,5
1
4,6
0,4
4,6
1,92
10,4
13,5
138
11.392
16.006
48.144
8
47,6
0
0,2
0,0
0,0
1,02
5,2
10,4
5
404
438
1.318
188
43,2
7
11,5
1,8
1,4
3,02
23,8
25,9
117
9.696
29.184
87.783
98
13,3
2
3,2
1,1
1,8
1,72
18,7
23,4
61
5.052
12.534
37.702
180
30,0
1
2,8
0,2
0,3
0,67
17,4
17,5
112
9.283
21.378
64.305
38
12,5
0
0,0
0,0
0,0
0,00
6,8
7,1
24
1.973
1.799
5.412
77
59,6
10
28,5
3,5
5,5
9,93
28,8
41,2
48
3.991
13.558
40.783
181
60,6
58
110,2
6,1
5,3
11,58
11,2
19,7
113
9.303
17.211
51.771
135
59,8
50
69,8
22,8
43,8
31,87
14,2
18,0
84
6.955
22.471
67.592
19
100,0
0
0,3
0,0
8,3
9,87
19,0
15,2
12
962
0
0
46
98,8
5
8,5
6,3
14,1
10,66
23,2
24,7
29
2.361
4.479
13.472
55
42,1
5
7,5
13,2
23,8
19,80
9,0
12,7
35
2.856
6.809
20.482
167
0,0
2
2,8
0,4
0,6
0,53
9,2
12,7
104
8.598
17.711
53.274
436
70,4
67
68,6
15,8
17,0
16,14
12,6
15,6
272
22.478
35.201
105.884
236
56,2
16
25,9
6,9
12,3
11,10
9,7
11,5
147
12.164
14.511
43.650
183
184
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20
05
E62A
M
2,86
29
14
Komplexe Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mit komplizierender Prozedur oder
mit komplexer Diagnose bei Zustand nach Organtransplantation
E62B
M
2,26
79
23
Komplexe Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane ohne komplizierende Prozedur, ohne
komplexe Diagnose bei Zustand nach Organtransplantation, mit komplexer Diagnose, PCCL 4
E63Z
M
0,27
5.221
5.123
E64A
M
1,36
267
112
Schlafapnoesyndrom
Respiratorische Insuffizienz, mehr als ein Belegungstag, PCCL 4
E64B
M
0,97
184
235
Respiratorische Insuffizienz, mehr als ein Belegungstag, PCCL 0-3
E64C
M
0,18
211
139
Respiratorische Insuffizienz, ein Belegungstag
E65A
M
1,11
804
464
Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung mit PCCL 4 oder starrer Bronchoskopie
E65B
M
0,78
1.264
1.284
E66A
M
0,82
70
49
Schweres Thoraxtrauma, PCCL 3+4
E66B
M
0,53
149
150
Schweres Thoraxtrauma, PCCL 0-2
E67A
M
0,66
70
57
Beschwerden und Symptome der Atmung mit komplexer Diagnose
E67B
M
0,57
365
286
Beschwerden und Symptome der Atmung ohne komplexe Diagnose
E68A
M
1,77
36
20
E68B
M
0,87
137
134
Pneumothorax, PCCL 0-3
E69A
M
0,74
673
670
Bronchitis und Asthma bronchiale, mehr als ein Belegungstag, Alter > 55 Jahre oder PCCL 3+4
E69B
M
0,49
1.133
837
E70Z
M
1,01
68
53
Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung, PCCL 0-3, ohne starre Bronchoskopie
Pneumothorax, PCCL 4
Bronchitis und Asthma bronchiale, ein Belegungstag oder Alter < 56 Jahre, PCCL 0-2
Keuchhusten und akute Bronchiolitis
E71A
M
1,24
1.707
411
E71B
M
0,71
5.132
2.857
E72Z
M
0,50
652
197
E73A
M
1,28
89
39
E73B
M
0,91
113
149
Pleuraerguss, PCCL 0-3
E74A
M
1,14
264
134
Interstitielle Lungenerkrankung, PCCL 3+4
E74B
M
0,70
257
146
Interstitielle Lungenerkrankung, PCCL 0-2
E75A
M
0,96
78
40
E75B
M
0,51
434
420
E76A
M
0,00
78
50
Tuberkulose, mehr als 14 Belegungstage
E76B
M
1,02
25
18
Tuberkulose bis 14 Belegungstage, PCCL 3+4
E76C
M
0,80
49
35
Tuberkulose bis 14 Belegungstage, PCCL 0-2
E77A
M
1,55
50
32
Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane bei Zustand nach Organtransplantation
oder komplexe Diagnose, PCCL 3
E77B
M
1,17
1.574
921
Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane außer bei Zustand nach Organtransplantation, ohne komplexe Diagnose mit PCCL 3, PCCL 4 oder komplexer Diagnose
E77C
M
0,80
2.222
2.192
Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane außer bei Zustand nach Organtransplantation, ohne komplexe Diagnose, PCCL 0-3
49.261
48.426
MDC 5
Neubildungen der Atmungsorgane, mehr als 1 Belegungstag mit PCCL 4 od starrer Bronchoskopie
Neubildungen der Atmungsorgane, ein Belegungstag oder PCCL 0-3, ohne starre Bronchoskopie
Störungen der Atmung mit Ursache in der Neonatalperiode
Pleuraerguss, PCCL 4
Andere Krankheiten der Atmungsorgane, PCCL 4
Andere Krankheiten der Atmungsorgane, PCCL 0-3
Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems
F01A
O
10,07
7
2
Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), komplettes System, Dreikammerstimulation,
mit zusätzlichem Herz- oder Gefäßeingriff
F01B
O
9,69
24
16
Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), komplettes System, Zweikammerstimulation,
F01C
O
9,15
57
27
Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), komplettes System, Dreikammerstimulation,
ohne zusätzlichen Herz- oder Gefäßeingriff
Ve
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7,1
18,79
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32,0
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1.296
3.705
11.146
38
55,7
6
8,4
7,6
0,0
10,63
22,6
26,8
24
1.981
4.474
13.456
2.140
30,1
0
0,6
0,0
0,0
0,01
1,5
1,9
1.336
110.262
30.102
90.544
93
68,5
42
72,1
15,7
28,6
26,99
10,7
15,3
58
4.771
6.484
19.505
137
54,3
8
26,7
4,3
11,9
14,49
8,0
11,1
86
7.062
6.822
20.520
86
42,2
9
70,3
4,3
15,8
33,33
1,0
1,0
53
4.408
802
2.413
680
78,2
53
52,5
6,6
9,3
6,52
12,2
15,6
425
35.047
38.937
117.120
1.500
55,6
12
24,5
0,9
2,5
1,94
7,7
10,8
936
77.279
60.123
180.848
94
68,6
2
1,5
2,9
4,1
2,13
9,0
13,3
59
4.846
3.973
11.952
228
43,6
0
0,3
0,0
0,0
0,18
5,4
7,4
142
11.730
6.241
18.771
58
41,4
2
2,3
2,9
1,8
3,34
5,3
7,3
36
2.968
1.962
5.901
434
20,5
0
8,8
0,0
0,0
2,42
3,4
5,1
271
22.338
12.621
37.963
36
66,7
2
2,9
5,6
0,0
8,02
16,7
16,6
22
1.853
3.286
9.884
167
21,2
0
1,0
0,0
0,7
0,72
7,2
9,0
105
8.627
7.540
22.679
884
56,5
7
9,6
1,0
2,4
1,42
7,6
10,2
552
45.564
33.580
101.008
904
1,5
0
4,5
0,0
0,2
0,40
4,8
4,6
564
46.591
22.643
68.110
100
8,8
1
0,2
1,5
1,9
0,32
8,0
9,4
63
5.164
5.215
15.687
733
54,8
209
286,0
12,2
17,5
16,75
9,6
14,6
458
37.771
46.798
140.766
2.407
49,4
114
323,0
2,2
5,9
6,29
3,8
7,3
1.502
124.003
87.422
262.961
41
0,0
0
2,5
0,0
0,0
0,39
1,3
4,0
26
2.134
1.056
3.177
51
80,9
12
8,6
13,5
7,7
9,70
14,0
16,0
32
2.637
3.379
10.163
126
55,8
2
3,5
1,8
1,3
3,12
7,5
10,7
79
6.484
5.894
17.730
128
56,8
6
13,9
2,3
3,7
5,27
9,7
14,8
80
6.583
7.505
22.575
141
31,1
0
2,9
0,0
0,7
1,14
5,5
8,6
88
7.240
5.082
15.287
76
69,2
7
7,4
9,0
25,0
9,47
9,7
11,9
48
3.921
3.753
11.287
512
33,2
3
4,5
0,7
0,0
1,05
4,5
5,6
320
26.379
13.427
40.387
56
16,7
3
3,2
3,8
2,0
4,14
50,9
44,8
35
2.889
0
0
17
44,0
1
2,1
4,0
11,1
8,41
6,7
6,2
11
883
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2.718
36
24,5
0
0,6
0,0
0,0
1,32
6,0
5,9
23
1.878
1.497
4.502
56
22,0
1
1,3
2,0
3,1
2,60
11,9
15,5
35
2.860
4.434
13.336
1.599
78,9
276
294,7
17,5
20,0
18,72
11,9
16,0
998
82.365
96.202
289.370
2.717
33,9
60
157,7
2,7
6,9
7,10
8,1
11,1
1.696
139.976
112.261
337.676
43.992
58,0
1.266
1.505,3
27.461
2.266.513
2.798.842
8.418.780
2
57,1
0
0,0
0,0
0,0
0,00
18,6
29,3
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111
1.123
3.377
12
70,8
0
0,3
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0,0
1,32
19,0
32,7
8
627
6.081
18.290
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61,4
0
0,2
0,0
0,0
0,38
14,6
20,8
13
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20
05
F01D
O
8,86
28
46
Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), komplettes System, Einkammerstimulation,
F01E
O
8,01
86
73
Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), komplettes System, Zweikammerstimulation,
F01F
O
7,16
116
124
Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), komplettes System, Einkammerstimulation,
F02Z
O
6,38
41
19
Aggregatwechsel eines Kardioverters / Defibrillators (AICD), Zwei- oder Dreikammerstimulation
F03Z
O
7,69
3
F04Z
O
6,91
16
5
Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, Dreifacheingriff oder Alter < 1 Jahr oder
Eingriff in tiefer Hypothermie
F05Z
O
6,28
1
4
Koronare Bypass-Operation mit invasiver kardiologischer Diagnostik, mit komplizierenden
Prozeduren oder Karotiseingriff
F06Z
O
4,78
2
4
Koronare Bypass-Operation ohne invasive kardiologische Diagnostik, mit komplizierenden
Prozeduren oder Karotiseingriff
F07Z
O
5,10
229
195
F08Z
O
4,99
26
37
Große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, mit komplizierenden
Prozeduren oder thorakoabdominalem Aneurysma
F09Z
O
4,55
7
10
Andere kardiothorakale Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, mit komplizierenden Prozeduren
oder Alter < 3 Jahre
Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit komplizierenden Prozeduren
Amputation mit zusätzlichem Gefäßeingriff oder andere Eingriffe mit Herz-Lungen-Maschine,
Alter < 1 Jahr oder mit komplizierenden Prozeduren oder komplexer Operation
F10Z
O
5,86
75
39
Aggregatwechsel eines Kardioverters / Defibrillators (AICD), Einkammerstimulation
F11A
O
5,69
66
51
Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler,
mit Reoperation oder invasiver Diagnostik
F11B
O
5,21
172
176
Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler
oder mit Reoperation oder invasiver Diagnostik
F12Z
O
1,99
456
394
Implantation eines Herzschrittmachers, Einkammersystem
F13Z
O
2,33
78
65
F14Z
O
2,70
138
112
F15Z
O
3,33
19
9
Perkutane Koronarangioplastie mit komplizierenden Prozeduren
F16Z
O
5,07
26
7
Koronare Bypass-Operation mit invasiver kardiologischer Diagnostik, ohne komplizierende
Prozeduren, ohne Karotiseingriff, mit Reoperation oder Infarkt
F17Z
O
1,04
132
148
F18Z
O
1,08
126
63
F19Z
O
2,00
12
4
F20Z
O
1,30
234
336
F21A
O
2,22
177
98
F21B
O
1,53
145
159
Andere OR-Prozeduren bei Kreislauferkrankungen, PCCL 0-3
F22Z
O
4,56
142
127
Anderer Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine
F23Z
O
4,41
147
173
Koronare Bypass-Operation mit invasiver kardiologischer Diagnostik, ohne komplizierende
Prozeduren, ohne Karotiseingriff, ohne Reoperation, ohne Infarkt
F24Z
O
2,08
1.543
1.021
F25Z
O
4,36
48
39
F26Z
O
1,35
673
475
F27Z
O
2,46
6
4
F28Z
O
2,86
298
258
Amputation bei Kreislauferkrankungen an oberer Extremität und Zehen, PCCL 4
Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe, ohne Herz-Lungen-Maschine,
mit komplizierenden Prozeduren oder Revision oder komplexer Diagnose oder Alter < 3 Jahre
Wechsel eines Herzschrittmachers, Einkammersystem
Revision eines Herzschrittmachers oder Kardioverters / Defibrillators (AICD) ohne Aggregatwechsel
Andere perkutan-transluminale Intervention an Herz, Aorta und Lungengefäßen, PCCL 4
Beidseitige Unterbindung und Stripping von Venen mit Ulzeration oder PCCL 3+4
Andere OR-Prozeduren bei Kreislauferkrankungen, PCCL 4
Implantation eines Herzschrittmachers, Dreikammersystem
Andere ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie oder Wechsel eines Herzschrittmachers,
Mehrkammersystem
Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie mit komplexer Ablation
Amputation bei Kreislauferkrankungen außer an oberer Extremität und Zehen, ohne Gefäßeingriff,
PCCL 3+4
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0,28
12,4
17,3
36
2.968
23.765
71.485
91
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0
0,5
0,0
0,8
0,44
12,9
15,5
57
4.681
33.499
100.764
24
61,0
0
0,1
0,0
0,0
0,33
5,8
12,0
15
1.242
7.926
23.842
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1
0,5
33,3
16,98
46,0
23,3
40
3.281
25.217
75.853
23
56,3
3
1,3
18,8
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7,99
11,6
19,0
14
1.189
8.209
24.693
29
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0
0,1
0,0
50,0
12,12
19,0
28,3
18
1.498
9.403
28.285
48
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1
0,1
50,0
0,0
7,20
13,0
18,1
30
2.464
11.776
35.422
273
73,4
44
27,5
19,2
16,4
12,02
36,8
45,1
171
14.075
71.739
215.789
41
57,7
11
6,7
42,3
27,0
25,89
18,0
33,9
25
2.089
10.418
31.335
18
57,1
3
2,1
42,9
60,0
29,57
21,1
16,4
12
949
4.322
13.001
51
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0
0,1
0,0
0,0
0,16
6,4
9,1
32
2.625
15.391
46.295
67
81,8
6
5,1
9,1
9,8
7,70
20,2
29,8
42
3.430
19.510
58.684
263
72,7
9
5,5
5,2
4,5
3,19
15,2
19,8
164
13.567
70.644
212.494
376
90,1
6
7,4
1,3
0,8
1,62
10,0
16,1
235
19.379
38.602
116.114
68
79,5
3
4,2
3,8
4,6
5,33
20,7
39,0
42
3.488
8.123
24.433
91
65,2
4
5,0
2,9
7,1
3,59
19,6
27,9
57
4.714
12.741
38.324
27
73,7
7
4,4
36,8
66,7
23,05
19,8
15,3
17
1.379
4.592
13.813
28
76,9
2
0,8
7,7
14,3
3,20
15,8
24,1
17
1.420
7.193
21.636
113
92,4
0
0,4
0,0
0,0
0,28
4,3
7,6
70
5.799
6.008
18.072
77
69,0
0
0,4
0,0
0,0
0,31
7,7
9,7
48
3.983
4.290
12.903
10
91,7
0
0,6
0,0
0,0
5,34
20,5
14,2
7
541
1.081
3.253
53
24,8
0
0,4
0,0
0,0
0,15
4,5
7,5
33
2.708
3.515
10.572
106
82,5
9
15,3
5,1
6,1
8,62
26,1
40,9
66
5.461
12.106
36.415
123
64,1
0
4,2
0,0
0,6
2,93
17,9
30,5
77
6.340
9.675
29.101
229
73,9
1
2,2
0,7
3,1
1,57
10,6
14,6
143
11.796
53.733
161.626
263
67,3
3
2,9
2,0
2,9
1,95
17,0
22,6
164
13.563
59.826
179.955
832
68,2
30
19,5
1,9
0,5
1,26
7,1
10,6
519
42.877
89.140
268.130
11
79,2
0
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5,1
1,40
14,3
18,6
7
590
2.570
7.732
358
47,4
0
0,5
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0,4
0,07
3,8
6,0
224
18.466
24.930
74.988
35
16,7
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4,3
7,4
22
1.783
4.381
13.178
234
80,2
59
47,9
19,8
17,1
16,06
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05
F29Z
O
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10
2
Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems, mit bestimmter
OR-Prozedur, außer kardiothorakale Eingriffe
F30Z
O
6,72
1
Operation bei komplexem angeborenen Herzfehler
F31Z
O
4,27
15
33
F32Z
O
3,74
449
490
Koronare Bypass-Operation ohne invasive kardiologische Diagnostik, ohne komplizierende
Prozeduren, ohne Karotiseingriff
F33Z
O
3,39
371
358
Große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, mit Mehretagen- oder
Aorteneingriff oder Reoperation
Andere Eingriffe mit Herz-Lungen-Maschine, Alter > 0 Jahre, ohne komplizierende Prozeduren,
ohne komplexe Operation
F34Z
O
3,15
602
514
F35Z
O
2,42
42
20
Andere große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, PCCL 4
F36Z
O
2,28
627
683
Andere große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, PCCL 0-3
F37Z
O
2,25
59
105
Amputation bei Kreislauferkrankungen außer an oberer Extremität und Zehen, ohne Gefäßeingriff,
PCCL 0-2
F38Z
O
2,11
45
45
Andere kardiothorakale Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, ohne komplizierende Prozeduren,
Alter > 2 und < 10 Jahre oder PCCL 4
Mäßig komplexe rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine
F39A
O
0,80
1.889
2.323
Unterbindung und Stripping von Venen mit beidseitigem Eingriff oder Ulzeration oder PCCL 3+4
F39B
O
0,61
4.033
4.663
Unterbindung und Stripping von Venen ohne beidseitigen Eingriff, ohne Ulzeration, PCCL 0-2
F40Z
O
3,06
378
209
F41Z
A
1,78
88
59
F42Z
A
1,24
154
225
F43Z
A
2,46
37
30
F44Z
A
3,66
10
5
F45Z
A
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17
27
F46Z
A
1,49
422
347
F47Z
A
1,21
19
8
F48Z
A
1,93
176
194
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des
Kreislaufsystems
F49A
A
1,05
445
625
Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als 2 Belegungstage,
mit komplexer Prozedur
F49B
A
0,90
2.394
2.421
ohne komplexe Prozedur
F49C
A
0,49
3.577
3.279
Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, weniger als 3 Belegungstage
F50Z
O
1,89
137
99
Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie mit komplexem Mappingverfahren
F51Z
O
1,84
29
29
Andere kardiothorakale Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, ohne komplizierende Prozeduren,
Alter > 9 Jahre, PCCL 0-3
F52Z
O
1,79
933
998
Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose
F53Z
O
1,76
115
135
Amputation bei Kreislauferkrankungen an oberer Extremität und Zehen, PCCL 0-3
F54Z
O
1,75
799
757
Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe, ohne Herz-Lungen-Maschine,
ohne komplizierende Prozeduren, ohne Revision, ohne komplexe Diagnose, Alter > 2 Jahre
F55Z
O
1,53
30
12
Andere perkutan-transluminale Intervention an Herz, Aorta und Lungengefäßen, PCCL 0-3
F56Z
O
1,41
774
446
F57Z
O
1,12
1.609
1.373
F58Z
O
0,95
761
1.140
Andere perkutane Koronarangioplastie
F59Z
O
1,06
1.530
1.277
Mäßig komplexe Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine
Beatmung > 24 h bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems,
PCCL 4 oder Implantation eines Herzschrittmachers, Zweikammersystem, PCCL 4
Invasive kardiologische Diagnostik bei akutem Myokardinfarkt, PCCL 4
Invasive kardiologische Diagnostik bei akutem Myokardinfarkt, PCCL 0-3
Beatmung > 24 h bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems, PCCL 0-3
Invasive kardiologische Diagnostik, mehr als 2 Belegungstage, mit komplizierenden Prozeduren
oder Endokarditis
Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems
mit komplexer Diagnose
Nichtinvasive elektrophysiologische Untersuchung bei vorhandenem Kardioverter / Defibrillator (AICD)
Perkutane Koronarangioplastie mit hochkomplexer Intervention
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18,2
5,10
13,3
14,6
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33.187
99.825
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58,4
2
3,5
0,4
0,8
0,78
10,4
13,1
606
49.988
186.956
562.355
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65,0
11
11,1
3,0
3,4
2,99
19,6
25,3
189
15.581
52.883
159.070
273
69,9
14
22,1
2,3
3,7
3,66
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31,9
171
14.083
44.348
133.395
65
42,9
18
5,8
42,9
40,0
13,86
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14,4
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24.276
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49,6
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3,9
0,2
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13,3
18,9
250
20.613
47.080
141.613
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22,8
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99.973
61.283
184.337
266
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95,7
21,2
25,4
25,32
14,7
19,8
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10,4
13,4
69
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10.087
30.340
235
64,9
3
1,8
1,9
1,8
1,19
5,1
7,7
147
12.118
14.990
45.091
55
67,6
7
14,6
18,9
56,7
39,44
10,9
14,7
34
2.815
6.928
20.838
14
50,0
1
1,2
10,0
0,0
12,28
16,0
32,0
9
706
2.580
7.760
45
52,9
0
0,6
0,0
7,4
3,71
17,8
15,3
28
2.336
0
0
408
55,2
2
4,1
0,5
0,3
0,96
10,2
14,1
255
21.013
31.247
93.988
25
42,1
0
0,1
0,0
12,5
0,64
6,9
9,6
16
1.288
1.556
4.679
96
94,9
8
10,9
4,5
7,7
6,17
24,5
26,8
60
4.949
9.537
28.685
361
57,5
3
2,6
0,7
0,2
0,58
10,5
11,3
225
18.582
19.493
58.633
2.035
60,9
4
7,5
0,2
0,5
0,31
9,1
10,0
1.270
104.843
94.673
284.772
3.065
48,1
7
7,5
0,2
0,2
0,21
1,6
1,5
1.913
157.910
77.218
232.269
109
24,1
0
0,2
0,0
0,0
0,15
4,7
6,6
68
5.597
10.550
31.734
70
37,9
3
2,3
10,3
6,9
7,81
6,3
11,2
44
3.595
6.619
19.908
947
52,4
21
20,6
2,3
2,4
2,21
6,9
8,8
591
48.800
87.156
262.161
118
58,3
0
1,7
0,0
0,7
1,49
17,8
25,8
74
6.088
10.685
32.139
577
70,6
32
30,9
4,0
3,6
3,87
10,5
16,4
360
29.730
52.147
156.856
37
50,0
0
0,1
0,0
0,0
0,22
7,0
6,6
23
1.903
2.909
8.751
551
64,1
3
4,7
0,4
0,7
0,61
5,4
6,7
344
28.401
40.160
120.798
1.596
60,8
2
5,0
0,1
0,1
0,31
4,4
6,0
997
82.253
92.206
277.350
631
56,9
2
3,9
0,3
0,7
0,51
4,2
6,0
394
32.500
30.973
93.164
966
60,1
11
15,0
0,7
1,2
0,98
5,1
9,1
603
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52.964
159.312
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20
05
F60A
M
1,58
484
327
Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik, PCCL 4
F60B
M
1,16
892
1.033
F61Z
M
2,35
44
42
Infektiöse Endokarditis
F62A
M
1,68
190
94
Herzinsuffizienz und Schock, PCCL 4, mit Dialyse oder Reanimation oder komplizierender Diagnose
F62B
M
1,26
1.562
951
F62C
M
0,98
1.280
1.355
Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik, PCCL 0-3
Herzinsuffizienz und Schock, PCCL 4, ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplexe Diagnose
Herzinsuffizienz und Schock, PCCL 3
F62D
M
0,80
848
1.121
F63A
M
1,04
319
300
Venenthrombose, PCCL 3+4
Herzinsuffizienz und Schock, PCCL 0-2
F63B
M
0,75
697
774
Venenthrombose, PCCL 0-2
F65A
M
1,40
199
150
Periphere Gefäßkrankheiten mit komplexer Diagnose, PCCL 4
F65B
M
1,08
218
261
Periphere Gefäßkrankheiten mit komplexer Diagnose, PCCL 3
F65C
M
0,95
718
1.030
F65D
M
0,59
666
837
Periphere Gefäßkrankheiten ohne komplexe Diagnose, PCCL 0-2
F66A
M
1,13
192
220
Koronararteriosklerose, mehr als ein Belegungstag, ohne Angina pectoris, PCCL 4
F66B
M
0,52
1.637
2.396
Koronararteriosklerose, ein Belegungstag oder mit Angina pectoris oder PCCL 0-3
F67A
M
0,73
850
680
Hypertonie, PCCL 3+4
F67B
M
0,52
2.024
1.908
Hypertonie, PCCL 0-2
F68Z
M
0,69
77
78
F69A
M
0,99
178
169
Herzklappenerkrankungen, PCCL 3+4
F69B
M
0,58
96
163
Herzklappenerkrankungen, PCCL 0-2
F70A
M
1,61
97
79
Periphere Gefäßkrankheiten mit komplexer Diagnose, PCCL 0-2 oder ohne komplexe
Diagnose, PCCL 3+4
Angeborene Herzkrankheit
Schwere Arrhythmie und Herzstillstand mit PCCL 4 oder erfolgreicher Wiederbelebung
F70B
M
0,73
252
304
Schwere Arrhythmie und Herzstillstand, PCCL 0-3, ohne erfolgreiche Wiederbelebung
F71A
M
1,08
301
198
Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen, PCCL 4
F71B
M
0,76
701
614
Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen, PCCL 3
F71C
M
0,59
761
791
Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen, PCCL 0-2, Alter > 70 Jahre
F71D
M
0,47
1.423
1.357
Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen, PCCL 0-2, Alter < 71 Jahre
F72A
M
0,76
284
243
Instabile Angina pectoris, PCCL 3+4
F72B
M
0,54
536
627
Instabile Angina pectoris, PCCL 0-2
F73A
M
0,75
836
675
Synkope und Kollaps, Alter > 55 Jahre, PCCL 1-4
F73B
M
0,49
1.187
992
Synkope und Kollaps, Alter < 56 Jahre oder PCCL 0
F74Z
M
0,42
828
482
Thoraxschmerz
F75A
M
1,31
369
277
Andere Krankheiten des Kreislaufsystems, PCCL 4 oder Hautulkus
F75B
M
0,78
Andere Krankheiten des Kreislaufsystems, PCCL 0-3, ohne Hautulkus
MDC 6
583
646
34.284
32.637
Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane
G01Z
O
6,22
6
6
Eviszeration des kleinen Beckens
G02Z
O
3,36
424
420
Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit komplexem Eingriff oder komplizierender Diagnose
G03Z
O
4,63
234
176
Große Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum
G04Z
O
2,24
221
134
G05Z
O
2,08
39
16
G07Z
O
1,56
347
256
Appendektomie bei Peritonitis, PCCL 3+4 oder kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm, PCCL 0-3
G08Z
O
1,21
442
376
Komplexe Rekonstruktion der Bauchwand
Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter < 4 Jahre oder PCCL 3+4
Kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm, PCCL 4
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15,7
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31.428
94.534
1.038
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98
121,3
11,0
11,3
13,59
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9,7
648
53.501
61.793
185.872
52
56,8
5
3,8
11,4
9,5
8,71
20,2
32,8
32
2.654
6.224
18.720
142
87,4
53
72,1
27,9
43,6
37,97
12,6
18,7
89
7.326
12.279
36.934
1.557
91,7
148
216,6
9,5
12,1
13,87
12,6
16,6
972
80.235
100.695
302.884
1.474
85,9
76
127,1
5,9
10,6
9,93
9,8
13,0
920
75.930
74.639
224.510
1.215
82,4
34
74,4
4,0
7,3
8,78
8,4
11,2
759
62.606
50.085
150.653
320
71,8
5
7,5
1,6
1,0
2,35
10,1
14,1
200
16.494
17.087
51.398
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0,9
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0,0
0,13
8,2
9,7
428
35.360
26.450
79.559
149
83,9
36
28,6
18,1
10,7
14,36
10,5
17,6
93
7.702
10.775
32.411
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79,8
7
12,4
3,2
6,9
5,71
9,1
14,3
126
10.410
11.222
33.754
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69,1
17
28,2
2,4
2,3
3,93
5,7
10,2
375
30.969
29.327
88.215
526
59,9
4
7,5
0,6
0,6
1,13
4,2
6,7
328
27.076
15.921
47.890
158
84,4
16
12,6
8,3
9,5
6,58
11,2
14,8
99
8.160
9.213
27.711
1.947
63,4
12
17,1
0,7
1,8
1,04
5,8
7,8
1.216
100.332
52.373
157.536
666
78,6
3
5,4
0,4
0,7
0,64
7,8
10,9
416
34.320
25.191
75.774
1.692
53,8
0
2,8
0,0
0,1
0,14
5,8
8,0
1.056
87.173
45.156
135.826
119
10,4
0
1,3
0,0
0,0
1,68
8,0
8,5
75
6.154
4.246
12.773
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79,8
20
10,8
11,2
8,9
6,05
11,3
17,0
130
10.703
10.574
31.807
147
56,3
1
1,5
1,0
1,8
1,58
5,8
10,1
92
7.590
4.410
13.265
98
78,4
38
39,4
39,2
44,3
40,57
6,8
11,9
61
5.056
8.135
24.471
306
57,9
35
52,2
13,9
16,4
20,70
5,4
7,5
191
15.755
11.485
34.547
320
86,7
11
12,8
3,7
4,5
4,25
9,8
14,3
200
16.498
17.834
53.644
798
72,8
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7,9
0,3
1,1
1,13
7,4
10,7
498
41.131
31.300
94.150
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100,0
4
5,1
0,5
0,5
0,67
6,5
8,5
558
46.075
27.092
81.492
1.504
30,0
0
1,1
0,0
0,0
0,07
4,2
5,5
939
77.498
36.192
108.863
463
83,5
10
6,9
3,5
4,9
2,44
7,7
10,9
289
23.832
18.017
54.195
949
57,3
1
2,2
0,2
0,6
0,41
4,6
6,7
593
48.915
26.414
79.453
1.070
87,3
7
8,7
0,8
0,7
1,04
7,2
9,5
668
55.127
41.456
124.696
1.327
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0
1,8
0,0
0,1
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0
1,1
0,0
0,0
0,13
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4,1
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17.921
53.905
278
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37
26,1
10,0
9,0
7,07
12,1
18,0
173
14.310
18.703
56.259
2,1
4,2
3,02
6,7
9,5
552
43,1
12
17,6
36.631
38,0
634
705,0
345
28.443
22.242
66.903
22.866
1.887.268
1.621.922
4.878.663
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33,3
0
0,2
0,0
0,0
2,94
33,8
52,9
2
140
872
2.623
461
65,1
47
48,0
11,1
13,6
11,32
198
55,6
13
10,0
5,6
4,5
4,26
22,1
30,3
288
23.774
79.930
240.425
23,2
33,7
123
10.178
47.106
141.692
163
52,0
13
14,8
5,9
11,2
6,72
38
64,1
1
2,0
2,6
12,5
5,12
14,7
20,8
102
8.420
18.870
56.759
17,2
21,9
23
1.936
4.017
12.082
305
31,4
1
1,7
0,3
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0,50
350
45,2
0
0,8
0,0
0,0
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13,2
191
15.726
24.501
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O
0,85
191
181
Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre
G11Z
O
1,33
52
41
Pyloromyotomie oder Anoproktoplastik und Rekonstruktion von Anus und Sphinkter
G12A
O
3,28
23
26
Andere OR-Prozeduren an den Verdauungsorganen mit komplexem Eingriff
G12B
O
1,73
360
317
Andere OR-Prozeduren an den Verdauungsorganen mit mäßig komplexem Eingriff
G12C
O
0,68
135
159
G13Z
O
2,18
74
35
Andere OR-Prozeduren an den Verdauungsorganen außer komplexe oder mäßig komplexe Eingriffe
G14Z
O
5,49
4
8
G15Z
O
4,26
18
20
G16Z
O
3,98
127
127
Komplexe Rektumresektion
G17Z
O
3,39
443
323
Andere Rektumresektion
G18A
O
2,63
1.169
1.044
Andere Eingriffe an Darm oder Enterostoma, PCCL 4
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten
und Störungen der Verdauungsorgane
Strahlentherapie mit großem abdominellen Eingriff
Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit komplexem Eingriff, ohne komplizierende Diagnose
G18B
O
2,33
466
379
G19Z
O
3,57
81
94
Eingriffe an Dünn- und Dickdarm ohne komplexen Eingriff
G20Z
O
1,98
421
351
Andere Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum außer bei bösartiger Neubildung
G21Z
O
1,05
698
665
Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter > 3 Jahre, PCCL 0-2 oder andere Eingriffe an Darm oder
Enterostoma, PCCL 0-3
G22Z
O
1,01
341
313
Appendektomie bei Peritonitis, PCCL 0-2 oder außer bei Peritonitis, PCCL 3+4
G23Z
O
0,72
1.435
1.420
Appendektomie außer bei Peritonitis, PCCL 0-2
G24Z
O
0,77
2.699
2.698
Eingriffe bei Bauchwand-, Nabel- u a Hernien, Alter > 0 Jahre oder beidseitige Eingr bei Leistenu Schenkelhernien, Alter > 0 J und < 56 J oder Eingr bei Leisten- u Schenkelhernien, Alter > 55 J
Andere Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum bei bösartiger Neubildung
G25Z
O
0,67
1.460
1.547
Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre oder Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr
G26Z
O
0,55
2.371
2.412
Andere Eingriffe am Anus
G27Z
O
3,58
41
22
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane, mehr als ein Belegungstag,
PCCL 4, mehr als 8 Bestrahlungen
G28Z
O
3,14
84
60
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane, mehr als ein Belegungstag,
PCCL 0-3, mehr als 8 Bestrahlungen
G29Z
O
1,49
115
58
Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane, mehr als ein
Belegungstag, PCCL 4
G30Z
O
0,93
481
296
Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane, mehr als ein
Belegungstag, PCCL 0-3
G46A
A
1,56
404
262
Komplexe therapeutische Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane, mehr
als 2 Belegungstage, PCCL 3+4 oder komplizierendem Eingriff
G46B
A
1,34
677
334
Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane, mehr als 2 Belegungstage,
PCCL 3+4
G46C
A
0,94
672
653
And Gastroskopie bei schw Krankh d Verdauungsorg, > 2 Belegungstage, PCCL 3 od komplexe
therap Gastrosk bei schw Krankh d Verdauungsorg, > 2 BT, PCCL 0-2, ohne komplizierenden Eingr
G47Z
A
0,74
855
993
Andere Gastroskopie bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane, mehr als 2 Belegungstage,
PCCL 0-2
G48Z
A
0,85
1.378
869
Koloskopie, mehr als 2 Belegungstage mit PCCL 3+4 oder komplizierendem Eingriff
G49Z
A
0,31
2.737
2.123
G50Z
A
0,83
668
433
G51Z
A
0,00
1
8
G52Z
A
1,79
33
40
G54Z
A
0,61
1.517
1.705
G55Z
A
0,57
838
870
Koloskopie und Gastroskopie, weniger als 3 Belegungstage
Gastroskopie bei nicht schweren Krankheiten d Verdauungsorgane, > 2 Belegungstage, PCCL 3+4
Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankh u Störungen der Verdauungsorgane
Koloskopie, mehr als 2 Belegungstage, PCCL 0-2, ohne komplizierenden Eingriff
Gastroskopie bei nicht schweren Krankh der Verdauungsorgane, > 2 Belegungstage, PCCL 0-2
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7.764
6.623
19.920
49
13,5
0
0,1
0,0
0,0
0,16
9,4
11,3
31
2.522
3.344
10.059
25
56,5
1
3,1
4,3
11,5
13,31
20,2
22,9
15
1.271
4.167
12.535
286
41,9
47
51,1
13,1
15,1
14,20
12,2
18,6
179
14.739
25.529
76.789
183
20,7
5
0,8
3,7
0,6
0,57
5,9
7,2
114
9.423
6.427
19.331
54
59,5
7
5,3
9,5
5,7
7,22
16,5
21,7
34
2.803
6.096
18.335
8
75,0
0
0,3
0,0
0,0
8,00
45,5
48,6
5
413
2.267
6.819
12
50,0
1
1,3
5,6
5,0
7,28
36,1
65,1
8
623
2.657
7.992
133
53,5
7
5,5
5,5
2,4
4,34
23,8
35,4
83
6.848
27.281
82.059
388
62,8
10
12,5
2,3
5,3
2,83
20,3
27,6
242
20.014
67.768
203.844
1.273
57,7
42
40,2
3,6
3,6
3,44
17,4
24,0
795
65.599
172.721
519.537
441
51,9
26
30,6
5,6
6,3
6,56
16,7
22,5
275
22.710
52.891
159.092
80
72,8
9
7,8
11,1
9,6
9,66
18,5
32,2
50
4.103
14.626
43.995
379
41,6
28
19,7
6,7
4,6
4,69
11,9
17,2
237
19.536
38.719
116.466
580
31,5
0
2,0
0,0
0,2
0,29
6,0
8,8
362
29.883
31.258
94.022
437
14,1
1
1,3
0,3
0,3
0,39
6,4
9,8
273
22.503
22.728
68.365
1.640
3,3
0
0,0
0,0
0,0
0,00
4,1
5,8
1.024
84.482
60.996
183.473
2.775
49,1
6
5,2
0,2
0,2
0,19
4,3
7,0
1.732
142.989
109.816
330.321
1.471
0,0
0
0,2
0,0
0,1
0,01
3,1
4,4
918
75.769
50.841
152.927
1.932
16,4
1
1,9
0,0
0,0
0,08
4,2
5,9
1.206
99.556
55.154
165.900
18
70,7
2
3,2
4,9
4,5
7,73
31,9
49,2
11
908
3.254
9.787
51
51,2
0
1,2
0,0
1,7
1,43
24,2
39,9
32
2.604
8.183
24.615
27
59,1
5
10,6
4,3
6,9
9,25
8,5
21,7
17
1.383
2.060
6.197
247
48,0
2
3,7
0,4
2,4
0,78
5,4
9,6
154
12.750
11.806
35.513
282
67,3
21
29,2
5,2
5,3
7,23
11,3
16,3
176
14.504
22.612
68.015
543
74,4
39
52,2
5,8
5,1
7,71
11,9
16,8
339
27.956
37.433
112.595
738
64,4
11
15,8
1,6
3,2
2,35
9,1
13,0
461
38.035
35.829
107.772
1.084
49,8
2
7,5
0,2
1,0
0,88
7,2
10,2
677
55.870
41.120
123.688
1.236
68,1
12
14,4
0,9
0,9
1,04
8,8
12,9
772
63.679
54.000
162.429
2.676
41,5
36
31,6
1,3
1,4
1,16
1,5
1,5
1.671
137.884
42.330
127.327
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14
12,3
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1,6
1,84
8,2
12,5
355
29.309
24.268
72.998
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14,0
15,7
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1
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3,0
12,5
9,09
23,3
27,3
15
1.271
2.276
6.845
1.579
49,7
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0,11
6,4
9,0
985
81.337
49.371
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39,6
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1,5
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G60A
M
0,95
336
218
G60B
M
0,46
1.590
1.926
G64A
M
0,81
36
42
Entzündliche Darmerkrankung, Alter < 18 Jahre oder > 69 Jahre
G64B
M
0,66
80
115
Entzündliche Darmerkrankung, Alter > 17 Jahre und < 70 Jahre
G65A
M
0,63
271
200
Obstruktion des Verdauungstraktes, PCCL 3+4
G65B
M
0,39
414
383
Obstruktion des Verdauungstraktes, PCCL 0-2
G66A
M
0,52
69
55
Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis, Alter > 55 Jahre und PCCL 1-4
G66B
M
0,28
851
997
Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis, Alter < 56 Jahre oder PCCL 0
G67A
M
0,71
257
198
Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane mit komplexer
Diagnose, mit komplizierender Diagnose oder Dialyse oder Alter < 1 Jahr
G67B
M
0,55
1.829
1.643
Ösophagitis, Gastroenteritis u versch Erkr d Verdauungsorg m komplexer Diagn, oh kompliz Diagn,
oh Dialyse, Alter > 0 J od oh komplexe Diagn, m komplizierender Diagn od Dialyse od Alter < 1 J
G67C
M
0,37
2.849
3.211
Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane ohne
komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose, ohne Dialyse, Alter > 0 Jahre
G70Z
M
0,96
149
119
Andere schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane
G71Z
M
0,48
353
536
Andere mäßig schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane
G72Z
M
0,26
220
307
G73A
M
0,93
37
99
G73B
M
0,63
49
112
Gastrointestinale Blutung und Ulkuserkrankung, mehr als ein Belegungstag, ohne komplexe
Diagnose, Alter > 74 Jahre oder PCCL 3
G73C
M
0,45
112
206
Gastrointestinale Blutung und Ulkuserkrankung, ein Belegungstag oder ohne komplexe Diagnose,
Alter < 75 Jahre, PCCL 0-2
9.780
9.087
MDC 7
Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, mehr als ein Belegungstag, PCCL 4
Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, ein Belegungstag oder PCCL 0-3
Andere leichte bis moderate Erkrankungen der Verdauungsorgane
Gastrointestinale Blutung u Ulkuserkrankung, > 1 Belegungstag, mit komplexer Diagn oder PCCL 4
Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas
H01Z
O
4,44
103
92
Eingr an Pankreas, Leber u portosystemische Shunt-Operationen mit gr Eingr oder Strahlentherapie
H02Z
O
3,73
74
52
Komplexe Eingriffe an Gallenblase und Gallenwegen
H05Z
O
2,39
72
68
Laparotomie
H06A
O
1,54
60
33
Andere OR-Prozeduren an hepatobiliärem System und Pankreas, PCCL 1-4
H06B
O
1,09
14
2
H07Z
O
2,72
24
16
Cholezystektomie mit sehr komplexer Diagnose
H08Z
O
1,98
39
24
Laparoskopische Cholezystektomie mit sehr komplexer Diagnose
H09Z
O
2,90
87
72
Eingriffe an Pankreas u Leber und portosystemische Shunt-Operationen bei bösartiger Neubildung
H10Z
O
2,52
93
72
Eingriffe an Pankreas und Leber und portosystemische Shunt-Operationen außer bei bösartiger
Neubildung, ohne großen Eingriff, ohne Strahlentherapie
H11Z
O
2,67
61
68
Mäßig komplexe Eingriffe an Gallenblase und Gallenwegen
H12Z
O
1,44
264
212
Andere OR-Prozeduren an hepatobiliärem System und Pankreas, PCCL 0
Verschiedene Eingriffe am hepatobiliären System
H13A
O
1,65
123
141
Cholezystektomie mit mäßig komplexer Diagnose
H13B
O
1,35
50
73
Cholezystektomie ohne mäßig komplexe Diagnose
H14A
O
1,10
893
651
H14B
O
0,82
1.818
1.720
H15Z
O
4,25
5
1
H16Z
O
1,14
16
24
Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas,
mehr als ein Belegungstag
H40Z
A
2,05
25
15
Endoskopische Eingriffe bei Ösophagusvarizenblutung
H41A
A
1,57
465
312
Laparoskopische Cholezystektomie mit mäßig komplexer Diagnose
Laparoskopische Cholezystektomie ohne mäßig komplexe Diagnose
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas, mehr
als ein Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen
Komplexe therapeutische ERCP, PCCL 3+4
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49
56,0
3,1
4,4
3,52
2,6
4,6
1.542
127.280
58.294
175.346
55
22,2
0
0,3
0,0
0,0
0,72
10,4
10,4
35
2.852
2.313
6.958
173
2,5
0
0,1
0,0
0,0
0,14
6,6
7,8
108
8.903
5.912
17.782
370
81,9
23
28,5
8,5
10,0
10,51
5,5
8,1
231
19.040
11.919
35.852
608
41,8
2
7,5
0,5
1,3
1,80
3,3
4,7
380
31.348
12.257
36.869
101
84,1
4
4,9
5,8
5,5
7,11
3,5
6,3
63
5.221
2.731
8.214
1.092
3,6
0
1,6
0,0
0,0
0,19
2,4
2,8
682
56.266
15.811
47.558
172
14,8
2
2,5
0,8
1,0
0,98
7,3
8,0
107
8.862
6.256
18.819
1.598
15,9
9
12,0
0,5
0,5
0,66
5,0
6,9
997
82.315
45.109
135.685
4.330
15,2
15
10,9
0,5
0,2
0,38
3,4
4,5
2.703
223.084
82.541
248.279
163
57,0
38
37,2
25,5
26,9
24,99
7,5
9,9
102
8.408
8.080
24.304
599
32,6
1
3,1
0,3
0,7
0,88
3,6
5,3
374
30.874
14.943
44.948
312
5,0
0
0,1
0,0
0,0
0,05
2,1
2,5
195
16.056
4.159
12.509
119
86,5
5
4,1
13,5
14,1
11,01
7,6
11,6
75
6.150
5.701
17.148
117
77,6
2
2,2
4,1
2,7
4,59
5,7
9,2
73
6.030
3.811
11.464
236
25,0
11
10,9
9,8
5,3
9,69
2,7
3,7
147
12.139
5.450
16.395
10.352
43,0
412
382,6
6.462
533.366
593.465
1.785.113
158
35,0
2
3,3
1,9
4,3
3,19
23,9
34,0
99
8.139
36.098
108.583
77
64,9
8
3,8
10,8
7,7
5,18
22,9
33,2
48
3.987
14.876
44.747
70
58,3
10
7,3
13,9
8,8
10,21
17,3
26,5
44
3.599
8.606
25.885
92
75,0
5
3,3
8,3
21,2
5,48
15,8
17,3
58
4.747
7.315
22.002
32
92,9
0
0,1
0,0
0,0
1,00
5,6
7,0
20
1.651
1.793
5.393
23
58,3
2
1,4
8,3
0,0
5,94
21,5
32,6
14
1.180
3.213
9.665
41
38,5
0
0,3
0,0
4,2
0,77
11,7
18,2
26
2.134
4.215
12.677
104
47,1
4
3,0
4,6
4,2
3,46
18,9
22,2
65
5.366
15.534
46.725
122
30,1
4
2,7
4,3
2,8
2,89
17,1
24,9
76
6.282
15.825
47.599
100
55,7
3
2,2
4,9
4,4
3,62
21,0
24,0
62
5.130
13.683
41.158
212
38,3
12
7,6
4,5
3,8
2,88
11,2
15,5
132
10.905
15.692
47.201
249
60,2
1
2,5
0,8
2,1
2,06
10,6
16,9
155
12.816
21.172
63.684
123
54,0
0
0,3
0,0
0,0
0,59
7,4
14,3
77
6.323
8.511
25.601
712
39,0
1
1,5
0,1
0,3
0,17
6,1
10,2
444
36.677
40.235
121.024
1.675
27,0
0
1,1
0,0
0,1
0,06
4,2
7,1
1.046
86.315
70.519
212.118
9
60,0
1
0,0
20,0
0,0
0,89
30,4
41,4
6
462
1.965
5.910
16
25,0
2
0,9
12,5
4,2
5,45
12,2
15,4
10
834
948
2.851
16
36,0
7
6,7
28,0
33,3
26,73
17,2
26,6
10
834
1.712
5.149
287
67,7
21
26,5
4,5
5,8
5,70
10,5
15,3
179
14.785
23.182
69.732
195
196
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G
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20
05
H41B
A
1,17
923
800
Andere therapeutische ERCP, Alter > 65 Jahre oder PCCL 4
H41C
A
0,80
767
764
Komplexe therapeutische ERCP, PCCL 0-2 oder andere therap ERCP, Alter < 66 Jahre, PCCL 0-3
H60A
M
1,56
373
221
Leberzirrhose und alkoholische Hepatitis, PCCL 4
H60B
M
1,05
431
533
Leberzirrhose und alkoholische Hepatitis, PCCL 0-3
H61A
M
1,13
32
21
Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, mehr als ein Belegungstag,
mit komplexer Diagnose
H61B
M
0,91
421
479
Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, mehr als ein Belegungstag,
mit mäßig komplexer Diagnose
H61C
M
0,66
887
678
Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, ein Belegungstag oder ohne
komplexe Diagnose, ohne mäßig komplexe Diagnose
H62A
M
1,01
562
575
Erkrankungen des Pankreas außer bösartige Neubildung mit akuter Pankreatitis
H62B
M
0,76
121
230
Erkrankungen des Pankreas außer bösartige Neubildung ohne akute Pankreatitis
H63A
M
1,45
130
79
H63B
M
1,09
118
126
Erkr der Leber außer bösartige Neubildung, Leberzirrhose und alkoholischer Hepatitis, mehr als ein
Belegungstag, ohne komplexe Diagnose, PCCL 3+4 oder mit komplexer Diagnose, PCCL 0-2
H63C
M
0,55
264
347
Erkrankungen der Leber außer bösartige Neubildung, Leberzirrhose und alkoholischer Hepatitis,
ein Belegungstag oder ohne komplexe Diagnose, PCCL 0-2
H64A
M
0,90
149
165
Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen, PCCL 3+4
H64B
M
0,53
316
421
Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen, PCCL 0-2
47.782
41.820
I01Z
O
5,87
60
28
Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit
komplexer Diagnose
I02Z
O
4,63
114
69
Gewebetransplantation mit mikrovaskulären Anastomosen oder Hauttransplantation, außer an der
Hand, PCCL 4
I03Z
O
3,65
212
138
Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese
I04Z
O
3,74
100
52
Revision oder Ersatz des Kniegelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese
I05Z
O
2,86
786
432
I06Z
O
5,40
32
16
Komplexe Wirbelkörperfusion mit PCCL 4 oder komplexem Eingriff an der Wirbelsäule
I07Z
O
3,82
46
15
Amputation, PCCL 4
I08Z
O
2,59
536
277
Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, PCCL 4
I09Z
O
3,56
193
126
Wirbelkörperfusion, PCCL 3+4
I10Z
O
2,66
83
56
I11Z
O
1,62
8
2
I12Z
O
2,46
107
56
I13Z
O
1,67
1.398
1.118
I14Z
O
1,76
23
20
Revision eines Amputationsstumpfes
I15Z
O
2,40
19
12
Operationen am Hirn- und Gesichtsschädel
I16Z
O
0,83
1.144
1.056
MDC 8
I17Z
O
1,94
48
23
I18Z
O
0,64
1.676
1.343
I19Z
O
3,89
43
31
I20Z
O
0,93
4.244
4.206
Erkrankungen der Leber außer bösartige Neubildung, Leberzirrhose und alkoholischer Hepatitis,
mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnose und PCCL 3+4
Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe
Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, PCCL 4
Andere Eingriffe an der Wirbelsäule, PCCL 4
Eingriffe zur Verlängerung einer Extremität
Knochen- und Gelenkinfektion / -entzündung mit verschiedenen Eingriffen am
Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, PCCL 4
Andere Eingriffe am Schultergelenk
Operationen am Gesichtsschädel
Wenig komplexe Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm
Komplexe Wirbelkörperfusion, PCCL 0-3
Eingriffe am Fuß
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93,4
18
22,2
2,0
1,6
2,41
8,6
13,2
414
34.151
39.820
119.777
621
9,5
2
3,4
0,3
0,4
0,44
5,8
10,0
387
31.980
25.712
77.340
353
43,7
75
67,1
20,1
19,0
17,98
14,7
20,5
220
18.182
28.345
85.261
552
30,6
13
25,3
3,0
7,9
5,87
9,0
13,4
344
28.418
29.924
90.010
45
37,5
3
3,1
9,4
19,0
9,63
6,6
11,6
28
2.316
2.617
7.870
665
64,1
84
56,2
20,0
15,9
13,35
8,0
11,1
415
34.238
31.225
93.923
958
51,9
55
54,6
6,2
5,0
6,16
3,0
4,2
598
49.332
32.608
98.085
557
21,7
5
10,3
0,9
1,7
1,83
9,3
12,9
348
28.711
28.998
87.225
185
30,6
1
0,5
0,8
0,4
0,43
7,0
10,2
115
9.530
7.243
21.787
134
49,2
57
46,9
43,8
53,2
36,10
12,8
17,6
84
6.905
10.006
30.097
201
37,3
2
4,6
1,7
7,9
3,92
8,9
14,3
125
10.331
11.220
33.748
619
18,2
7
6,1
2,7
4,3
2,32
4,7
5,2
386
31.873
17.626
53.017
226
76,5
5
6,7
3,4
3,6
4,50
8,7
11,7
141
11.644
10.503
31.591
458
38,3
2
1,0
0,6
0,0
0,31
4,1
5,9
286
23.589
12.526
37.676
40.083
36,5
256
368,4
25.021
2.065.123
2.606.557
7.840.397
31
73,3
1
2,0
1,7
3,6
3,32
55,4
74,3
20
1.618
9.493
28.554
58
50,0
4
4,1
3,5
10,1
3,61
39,8
76,8
36
2.972
13.768
41.415
126
72,6
11
10,8
5,2
3,6
5,10
30,1
51,0
78
6.476
23.638
71.101
46
57,0
0
1,7
0,0
0,0
1,74
24,4
47,8
29
2.377
8.896
26.760
669
83,5
24
46,7
3,1
6,7
5,94
17,9
24,3
418
34.461
98.592
296.559
29
15,6
0
0,6
0,0
0,0
1,96
26,5
43,7
18
1.474
7.950
23.912
22
73,9
13
5,7
28,3
6,7
12,32
28,0
66,3
14
1.139
4.353
13.093
519
83,8
51
51,3
9,5
10,1
9,57
20,9
26,1
324
26.750
69.230
208.241
142
37,3
1
3,3
0,5
0,0
1,70
22,0
30,6
88
7.302
25.964
78.100
77
62,7
2
2,6
2,4
3,6
3,14
25,9
27,2
48
3.942
10.465
31.479
8
12,5
0
0,0
0,0
0,0
0,00
12,5
17,8
5
413
670
2.015
76
60,7
4
2,8
3,7
1,8
2,63
23,0
36,8
48
3.925
9.640
28.998
1.420
30,6
4
5,5
0,3
0,5
0,39
13,0
17,4
886
73.156
122.390
368.143
12
43,5
1
0,6
4,3
5,0
2,78
17,5
25,1
7
594
1.048
3.154
32
5,3
0
0,0
0,0
0,0
0,25
10,9
16,3
20
1.672
4.015
12.078
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19,1
0
0,0
0,0
0,0
0,00
4,1
6,3
455
37.523
31.182
93.793
36
18,8
0
0,1
0,0
0,0
0,22
10,3
14,8
22
1.845
3.577
10.761
1.281
21,9
0
0,2
0,0
0,0
0,01
3,9
5,7
800
66.015
42.118
126.688
58
23,3
1
0,1
2,3
0,0
0,27
14,3
23,5
36
3.005
11.680
35.132
1.473
23,1
0
0,5
0,0
0,0
0,01
5,7
9,2
920
75.897
70.888
213.226
197
198
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20
05
I21Z
O
0,93
1.314
1.040
I22Z
O
3,28
80
63
Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial an Hüftgelenk und Femur oder
komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk und Unterarm
Gewebetransplantation mit mikrovaskulären Anastomosen oder Hauttransplantation, außer an
der Hand, PCCL 1-3
I23Z
O
0,58
1.826
1.883
Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Femur
I24Z
O
0,55
2.632
3.291
Arthroskopie einschließlich Biopsie oder andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und
Unterarm
I25Z
O
1,09
90
71
I26Z
O
0,62
496
453
Andere Eingriffe an Handgelenk und Hand
I27Z
O
1,58
307
260
Eingriffe am Weichteilgewebe, PCCL 3+4
I28A
O
2,01
71
51
Andere Eingriffe am Bindegewebe, PCCL 4 oder bei bösartiger Neubildung, PCCL 1-4
I28B
O
1,18
119
92
Andere Eingriffe am Bindegewebe außer bei bösartiger Neubildung, PCCL 1-4
Diagnostische Eingriffe an Knochen und Gelenken einschließlich Biopsie
I28C
O
0,87
419
450
Andere Eingriffe am Bindegewebe, PCCL 0
I29Z
O
1,10
821
492
Komplexe Eingriffe am Schultergelenk
I30Z
O
1,22
826
609
Komplexe Eingriffe am Kniegelenk
I31Z
O
1,40
229
159
Mehrere komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk und Unterarm
I32Z
O
0,79
1.250
1.005
Komplexe Eingriffe an Handgelenk und Hand
I33Z
O
2,68
5
1
Rekonstruktion von Extremitätenfehlbildungen
I34Z
O
3,88
211
109
I35Z
O
3,95
81
78
Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit
komplexem Eingriff
I36Z
O
3,03
55
69
Beidseitige Implantation einer Endoprothese an Hüft- oder Kniegelenk
I37Z
O
2,48
3
6
I38Z
O
2,80
28
31
I39Z
O
3,08
179
126
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe,
I40Z
A
0,00
805
493
Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe
I41Z
A
1,82
253
142
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen an
Muskel-Skelett-System und Bindegewebe
I42Z
A
1,24
415
140
Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und
Bindegewebe
I43Z
O
3,22
180
139
Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnier- / Sonderprothese am Kniegelenk
I44Z
O
2,64
2.421
2.065
I45Z
O
2,28
226
166
Implantation und Ersatz einer Bandscheibenendoprothese oder verschiedene EndoprothesenEingriffe am Kniegelenk
I46Z
O
3,14
306
264
Prothesenwechsel am Hüftgelenk
I47Z
O
2,50
297
297
mit komplexem Eingriff
I48Z
O
2,38
2.600
2.357
ohne komplexen Eingriff, PCCL 0-3
I49Z
O
2,58
404
344
I50Z
O
2,50
89
95
I51Z
O
1,91
996
983
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten
und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe
Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität ohne
komplexe Diagnose, ohne komplexen Eingriff
Amputation, PCCL 0-3
Wirbelkörperfusion, PCCL 0-2
Gewebetransplantation mit mikrovaskulärer Anastomosierung oder Hauttransplantation,
außer an der Hand, PCCL 0
Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, PCCL 0-3
Ve
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150.443
54
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0
0,1
0,0
0,0
0,15
26,7
48,9
33
2.757
9.041
27.194
2.061
17,8
0
0,4
0,0
0,0
0,02
3,4
4,5
1.287
106.205
61.493
184.967
2.760
28,3
0
0,4
0,0
0,0
0,01
2,9
4,6
1.723
142.213
78.075
234.846
84
18,9
0
0,4
0,0
0,0
0,48
9,6
14,3
52
4.305
4.675
14.063
361
26,0
0
0,1
0,0
0,0
0,02
2,8
4,1
225
18.594
11.510
34.621
188
33,9
1
2,2
0,3
0,4
0,72
12,1
18,4
117
9.696
15.290
45.991
65
53,5
1
3,4
1,4
5,9
4,79
20,6
26,7
41
3.360
6.743
20.283
126
27,7
0
0,4
0,0
3,3
0,32
9,3
15,2
78
6.476
7.661
23.044
472
11,9
0
0,4
0,0
0,2
0,08
5,3
8,2
295
24.328
21.141
63.590
462
23,0
0
0,1
0,0
0,0
0,02
4,6
8,6
289
23.816
26.078
78.442
840
7,9
0
0,3
0,0
0,0
0,04
7,7
9,5
524
43.289
52.900
159.119
208
31,4
1
0,3
0,4
0,0
0,12
8,9
11,1
130
10.711
14.985
45.073
913
17,4
1
0,3
0,1
0,0
0,03
4,2
5,5
570
47.025
37.338
112.310
8
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
26,2
18,8
5
409
1.096
3.295
105
93,8
7
3,9
3,3
5,5
1,83
36,5
34,1
66
5.419
21.017
63.217
80
70,4
1
1,0
1,2
0,0
1,20
22,5
40,3
50
4.119
16.271
48.943
54
63,6
1
0,6
1,8
0,0
1,04
17,2
25,1
34
2.778
8.411
25.301
8
33,3
0
0,0
0,0
0,0
0,00
14,7
29,3
5
404
1.003
3.016
18
53,6
0
0,9
0,0
0,0
3,20
25,8
36,9
11
904
2.532
7.616
70
49,2
4
9,2
2,2
4,0
5,13
22,2
37,7
44
3.624
11.147
33.531
243
43,1
0
1,3
0,0
0,0
0,17
14,9
14,8
152
12.506
0
0
113
94,5
1
5,7
0,4
6,3
2,27
24,6
29,3
71
5.820
10.604
31.895
294
38,8
7
4,2
1,7
2,9
1,01
9,0
13,4
183
15.144
18.763
56.439
143
77,8
0
0,6
0,0
0,0
0,34
16,2
22,9
90
7.392
23.781
71.533
1.632
72,7
2
2,9
0,1
0,1
0,12
13,8
19,1
1.019
84.082
221.723
666.932
166
39,8
0
0,1
0,0
0,0
0,05
13,0
17,4
103
8.540
19.437
58.464
259
80,4
4
2,4
1,3
1,1
0,77
17,6
25,2
162
13.361
41.939
126.152
462
82,2
4
6,8
1,3
4,0
2,29
15,6
19,5
288
23.779
59.470
178.884
2.112
63,0
1
4,3
0,0
0,0
0,17
13,5
18,6
1.318
108.814
258.650
778.007
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18,3
0
0,1
0,0
0,0
0,03
12,6
16,5
181
14.913
38.490
115.775
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0
0,0
0,0
0,0
0,00
18,0
27,8
48
3.987
9.956
29.947
1.230
45,2
4
12,7
0,4
1,2
1,28
13,3
18,6
768
63.382
120.743
363.189
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I52Z
O
1,67
120
97
Muskel-Skelet-System und Bindegewebe, PCCL 3
I53Z
O
1,62
348
266
Andere Eingriffe an der Wirbelsäule, PCCL 0-3, mit komplexem Eingriff
I54Z
O
1,57
342
240
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe,
I55Z
O
1,33
323
319
Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, PCCL 0-2
I56Z
O
1,31
701
620
Andere Eingriffe an der Wirbelsäule, PCCL 0-3, ohne komplexen Eingriff
I57Z
O
1,17
990
949
Mäßig komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk
I58Z
O
0,82
932
850
Eingriffe am Weichteilgewebe, PCCL 0-2
I59Z
O
0,73
306
357
Andere Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk oder mäßig komplexe Eingriffe
an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm
I60Z
M
1,80
23
23
Frakturen am Femurschaft
I61Z
M
1,03
37
37
Andere Frakturen am Femur
I62Z
M
1,03
414
322
I64A
M
1,67
56
68
I64B
M
0,81
305
282
Osteomyelitis, Alter >15 und < 75 Jahre, PCCL 0-2 oder Nachbehandlung bei Erkrankungen
des Bindegewebes
I65A
M
1,21
1.067
145
Bösartige Neubildung des Bindegewebes einschl pathologischer Fraktur, Alter < 17 J oder PCCL 4
I65B
M
0,80
1.405
859
Bösartige Neubildung des Bindegewebes, Alter > 16 Jahre, PCCL 0-3
I66A
M
1,34
95
80
I66B
M
1,12
750
850
Andere Erkrankungen des Bindegewebes mit mäßig komplexer Diagnose, ohne komplexe
Diagnose, ohne Dialyse oder ohne mäßig komplexe Diagnose
I66C
M
0,20
177
111
Andere Erkrankungen des Bindegewebes, ein Belegungstag
I68A
M
1,04
413
376
Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich,
Alter > 55 Jahre oder PCCL 3+4, mit komplexer Diagnose
I68B
M
0,89
1.933
1.921
Alter > 55 Jahre oder PCCL 3+4, ohne komplexe Diagnose
I68C
M
0,70
1.803
1.853
I68D
M
0,16
435
315
I69Z
M
0,93
1.288
1.161
I71Z
M
0,61
315
251
I72A
M
1,08
47
36
Entzündung von Sehnen, Muskeln und Schleimbeuteln, PCCL 3+4
I72B
M
0,60
234
260
Entzündung von Sehnen, Muskeln und Schleimbeuteln, PCCL 0-2
I74A
M
0,65
211
200
Verletzungen an Unterarm, Handgelenk, Hand oder Fuß, PCCL 3+4 oder unspezifische
Arthropathien
I74B
M
0,45
406
483
Verletzungen an Unterarm, Handgelenk, Hand oder Fuß, PCCL 0-2
I75A
M
1,01
111
106
Schwere Verletzungen von Schulter, Arm, Ellbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk, PCCL 1-4
I75B
M
0,61
187
244
Schwere Verletzungen von Schulter, Arm, Ellbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk, PCCL 0
I76A
M
1,04
58
54
I76B
M
0,50
344
396
Andere Erkrankungen des Bindegewebes ohne komplexe Diagnose, PCCL 0-3 oder septische
Arthritis
I77Z
M
0,58
452
516
Mäßig schwere Verletzungen von Schulter, Arm, Ellbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk
I78Z
M
0,43
225
251
I79Z
M
1,01
23
22
Frakturen an Becken und Schenkelhals
Osteomyelitis, Alter < 16 oder > 74 Jahre oder PCCL 3+4
Andere Erkrankungen des Bindegewebes mit komplexer Diagnose oder Dialyse
Nicht operativ behandelte Erkr und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, ein Belegungstag
Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien
Muskel- und Sehnenerkrankungen oder Verstauchung, Zerrung und Luxation an Hüftgelenk,
Becken und Oberschenkel
Andere Erkrankungen des Bindegewebes mit komplexer Diagnose oder PCCL 4
Leichte bis moderate Verletzungen von Schulter, Arm, Ellbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk
Fibromyalgie
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7,9
13,2
81
6.720
10.556
31.753
249
31,6
0
0,4
0,0
0,0
0,13
8,5
14,8
155
12.820
16.999
51.133
1.284
15,0
0
0,2
0,0
0,0
0,02
11,0
12,3
802
66.176
86.625
260.564
1.216
18,4
0
1,8
0,0
0,1
0,18
8,9
12,0
759
62.647
73.235
220.287
939
12,1
0
0,2
0,0
0,0
0,03
5,9
7,9
586
48.370
39.615
119.161
426
15,7
0
0,1
0,0
0,0
0,04
4,3
6,1
266
21.938
16.015
48.171
27
52,2
1
0,5
4,3
4,3
2,07
10,8
14,0
17
1.395
2.506
7.537
43
45,9
0
1,1
0,0
5,4
2,96
6,8
15,8
27
2.233
2.302
6.925
495
81,6
13
15,7
3,1
3,1
3,78
10,3
16,5
309
25.525
26.214
78.850
52
26,8
1
0,7
1,8
1,5
1,24
11,6
17,5
32
2.666
4.448
13.378
305
61,3
4
2,5
1,3
0,0
0,81
7,6
10,3
191
15.738
12.685
38.156
331
13,2
28
53,1
2,6
5,5
4,98
5,0
8,7
207
17.071
20.656
62.133
767
31,0
6
31,7
0,4
1,5
2,26
4,0
7,5
479
39.496
31.636
95.161
139
46,3
2
1,1
2,1
1,3
1,21
9,6
14,5
87
7.161
9.582
28.821
641
25,5
3
3,5
0,4
0,1
0,46
8,2
12,8
400
33.020
36.983
111.242
147
15,8
0
0,6
0,0
0,9
0,33
1,0
1,0
92
7.595
1.549
4.660
620
78,9
6
5,1
1,5
1,9
1,23
9,6
18,2
387
31.926
33.171
99.778
1.669
65,4
3
4,0
0,2
0,2
0,21
8,7
12,2
1.042
85.997
76.107
228.927
1.635
0,0
0
0,2
0,0
0,0
0,01
6,8
9,2
1.021
84.234
58.711
176.601
479
20,7
0
1,7
0,0
0,3
0,38
1,0
1,0
299
24.699
3.977
11.961
915
59,9
2
4,4
0,2
0,2
0,34
6,8
11,1
571
47.136
43.931
132.142
340
30,5
1
1,2
0,3
0,4
0,38
5,8
7,4
212
17.505
10.643
32.013
49
48,9
2
1,3
4,3
0,0
2,81
10,2
13,3
30
2.501
2.696
8.111
253
18,4
0
0,1
0,0
0,0
0,06
4,9
6,8
158
13.035
7.782
23.407
204
33,6
1
0,5
0,5
0,0
0,24
6,3
8,9
127
10.496
6.844
20.585
392
12,1
1
0,3
0,2
0,0
0,08
2,8
4,5
245
20.217
9.158
27.547
193
81,1
2
4,0
1,8
4,7
3,62
8,3
14,5
120
9.923
10.042
30.205
247
41,2
0
0,4
0,0
0,0
0,23
5,4
8,8
154
12.709
7.714
23.204
138
48,3
1
1,0
1,7
0,0
1,80
9,7
15,4
86
7.112
7.418
22.312
453
18,0
1
0,6
0,3
0,8
0,18
4,2
5,4
283
23.341
11.671
35.104
573
28,5
4
1,4
0,9
0,0
0,31
5,2
7,5
358
29.541
17.104
51.448
256
25,3
0
0,4
0,0
0,0
0,19
3,0
4,3
160
13.171
5.624
16.917
53
13,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
9,0
11,4
33
2.753
2.775
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05
MDC 9
202
14.898
15.770
Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma
J01Z
O
5,26
2
5
Gewebetransplantation mit mikrovaskulärer Anastomosierung bei Erkrankungen der Haut,
Unterhaut und Mamma
J02Z
O
4,20
56
31
Hauttransplantation oder Lappenplastik an der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion oder
Entzündung, PCCL 4
J03Z
O
2,26
72
54
Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion / Entzündung, PCCL 4
J04Z
O
1,32
118
127
J06Z
O
1,59
29
28
Mastektomie mit Prothesenimplantation und plastischer Operation bei bösartiger Neubildung
J07Z
O
1,05
104
94
Axilläre Lymphknotenexzision und kleine Eingriffe an der Mamma, PCCL 3+4, bei bösartiger Neubildung
J08Z
O
1,82
359
268
Andere Hauttransplantation oder Debridement mit komplexer Diagnose, zusätzlichem Eingriff an
Kopf und Hals oder PCCL 4
J09Z
O
0,54
447
429
Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal
J10Z
O
0,81
268
340
J11A
O
1,84
128
92
J11B
O
0,94
451
364
J11C
O
0,59
935
1.105
J12Z
O
1,06
242
228
J13Z
O
0,64
324
265
Kleine Eingriffe an der Mamma außer bei bösartiger Neubildung
J14Z
O
2,40
66
68
Plastische Rekonstruktion der Mamma bei bösartiger Neubildung
J15Z
O
1,13
271
235
J16Z
O
2,26
46
46
Beidseitige Mastektomie bei bösartiger Neubildung oder Strahlentherapie mit operativer Prozedur
bei Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma
J17Z
O
3,66
35
41
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma, mehr als ein
Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen
J18Z
O
1,22
180
113
Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma, mehr
als ein Belegungstag
J19Z
O
2,30
66
61
Hauttransplantation oder Lappenplastik an der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion /
Entzündung, PCCL 0-3
J20Z
O
1,49
92
81
Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion / Entzündung, PCCL 0-3
J21Z
O
1,23
375
354
J22Z
O
0,86
1.236
1.274
J23Z
O
1,50
860
958
J24Z
O
0,78
20
18
Eingriffe an der Haut der unteren Extremität außer bei Ulkus oder Infektion / Entzündung,
Alter > 69 Jahre oder PCCL 1-4
Plastische Operationen an Haut, Unterhaut und Mamma außer bei bösartiger Neubildung
Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma, PCCL 4
Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma, PCCL 1-3
Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma, PCCL 0
Plastische Operationen an Haut, Unterhaut und Mamma bei bösartiger Neubildung
Große Eingriffe an der Mamma außer bei bösartiger Neubildung
Andere Hauttransplantation oder Debridement mit Lymphknotenexzision oder PCCL 3
Andere Hauttransplantation oder Debridement ohne komplexen Eingriff, ohne komplexe Diagnose,
PCCL 0-2
Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung
Eingriffe an der Haut der unteren Extremität außer bei Ulkus oder Infektion / Entzündung,
Alter < 70 Jahre, PCCL 0
J25Z
O
0,70
424
690
Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung, PCCL 0-2
J60Z
M
1,26
232
219
Hautulkus
J61A
M
1,79
70
40
Hautulkus bei Para- oder Tetraplegie oder schwere Erkrankungen der Haut, mehr als ein
Belegungstag, Alter > 17 Jahre, PCCL 4
J61B
M
1,43
338
327
Schwere Erkrankungen der Haut, mehr als ein Belegungstag, Alter > 17 Jahre, PCCL 0-3
J61C
M
1,20
19
23
J62A
M
1,28
132
102
J62B
M
0,41
1.825
2.402
J64A
M
1,23
161
94
J64B
M
0,92
103
135
Schwere Erkrankungen der Haut, mehr als ein Belegungstag, Alter < 18 Jahre
Bösartige Neubildungen der Mamma, mehr als ein Belegungstag, PCCL 4
Bösartige Neubildungen der Mamma, ein Belegungstag oder PCCL 0-3
Infektion oder Entzündung der Haut und Unterhaut, PCCL 4
Infektion oder Entzündung der Haut und Unterhaut, PCCL 0-3, mit komplizierender Diagnose
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0,0
0,00
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3,4
7,1
6,5
6,16
45,9
63,7
27
2.212
9.281
27.916
65
69,4
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7,2
9,7
11,1
10,05
19,2
38,9
41
3.368
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22.926
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57,6
0
0,4
0,0
0,0
0,34
10,0
20,7
58
4.796
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19.086
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13,8
0
0,0
0,0
0,0
0,00
9,9
12,3
31
2.547
4.047
12.172
111
41,3
0
0,1
0,0
0,0
0,07
6,6
11,3
69
5.704
5.961
17.930
272
79,9
2
4,9
0,6
1,5
1,35
14,2
25,3
170
14.017
25.441
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457
1,3
0
0,0
0,0
0,0
0,00
3,8
5,8
285
23.543
12.713
38.241
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18,7
0
0,0
0,0
0,0
0,00
4,2
5,8
141
11.660
9.491
28.550
125
60,2
2
5,1
1,6
3,3
3,98
11,6
20,4
78
6.431
11.852
35.649
361
42,6
0
1,5
0,0
0,0
0,33
5,9
10,5
226
18.615
17.480
52.578
1.112
21,6
0
0,5
0,0
0,1
0,05
3,5
5,9
694
57.294
34.033
102.369
176
73,6
0
0,2
0,0
0,0
0,09
7,9
10,4
110
9.085
9.584
28.829
600
18,8
0
0,0
0,0
0,0
0,00
3,6
4,6
374
30.890
19.708
59.281
79
12,1
0
0,1
0,0
1,5
0,20
12,7
16,4
49
4.053
9.744
29.309
354
8,5
0
0,0
0,0
0,0
0,00
5,4
7,4
221
18.244
20.597
61.955
104
34,8
1
0,1
2,2
0,0
0,31
18,6
18,1
65
5.345
12.091
36.368
26
68,6
0
2,1
0,0
2,4
5,90
22,5
45,7
16
1.329
4.859
14.616
52
70,6
5
11,9
2,8
3,5
6,64
7,6
18,9
32
2.675
3.258
9.799
53
56,1
1
1,0
1,5
0,0
1,52
32,5
45,4
33
2.720
6.267
18.851
70
55,4
0
1,6
0,0
1,2
1,71
14,0
25,5
44
3.620
5.394
16.224
322
57,6
0
0,1
0,0
0,0
0,02
10,3
14,5
201
16.613
20.468
61.565
975
43,9
0
0,3
0,0
0,0
0,02
7,0
9,6
609
50.244
43.059
129.520
1.126
41,5
0
1,2
0,0
0,1
0,14
10,3
13,6
703
58.012
86.786
261.049
14
20,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
5,4
8,8
9
743
577
1.736
615
23,6
0
0,0
0,0
0,0
0,00
3,7
5,1
384
31.708
22.068
66.381
204
72,4
3
10,5
1,3
5,0
4,52
15,1
21,2
127
10.505
13.267
39.907
34
61,4
4
2,8
5,7
5,0
4,02
14,7
22,7
21
1.746
3.130
9.416
249
27,8
0
0,5
0,0
0,0
0,16
15,3
20,1
155
12.824
18.274
54.969
17
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
11,8
12,2
10
854
1.028
3.092
162
61,4
21
31,8
15,9
21,6
24,12
7,9
14,5
101
8.350
10.646
32.023
2.058
23,1
15
36,0
0,8
1,5
1,97
1,9
3,4
1.285
106.019
43.574
131.068
148
75,8
4
5,0
2,5
3,2
3,08
12,4
16,4
93
7.644
9.418
28.328
135
65,0
0
1,2
0,0
0,0
1,12
10,1
14,3
85
6.980
6.428
19.336
203
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20
05
J64C
M
0,61
1.197
1.262
J65A
M
0,50
341
342
Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma, Alter > 70 Jahre oder PCCL 3
J65B
M
0,31
513
651
J66Z
M
0,95
1.506
1.282
J67A
M
0,82
328
396
Leichte bis moderate Hauterkrankungen, PCCL 1-4
J67B
M
0,53
653
794
Leichte bis moderate Hauterkrankungen, PCCL 0 oder Erkrankungen der Mamma außer
bösartige Neubildung
J68Z
M
0,18
Erkrankungen der Haut, ein Belegungstag
MDC 10
204
Infektion oder Entzündung der Haut und Unterhaut, PCCL 0-3, ohne komplizierende Diagnose
274
332
9.492
9.313
Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma, Alter < 71 Jahre, PCCL 0-2
Mäßig schwere Hauterkrankungen
Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
K01A
O
0,00
2
1
Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, mit Frührehabilitation und
geriatrischer frührehabilitativer Komplexbehandlung
K01B
O
5,37
6
1
Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, ohne Frührehabilitation,
ohne geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, mit Gefäßeingriff
K01C
O
2,67
185
97
ohne geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, ohne Gefäßeingriff, PCCL 4
K03Z
O
2,50
62
46
Eingriffe an der Nebenniere bei bösartiger Neubildung oder Eingriffe an der Hypophyse
K04Z
O
1,47
12
11
Große Eingriffe bei Adipositas
K07Z
O
1,36
55
40
Andere Eingriffe bei Adipositas
K09A
O
2,58
40
24
Andere Prozeduren bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselstörungen,
Alter < 7 Jahre oder PCCL 4
K09B
O
1,46
58
60
Andere Prozeduren bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselstörungen,
K10Z
O
1,69
70
78
Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus bei bösartiger Neubildung
K11Z
O
1,26
248
244
Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus, außer bei bösartiger
Neubildung, mit zusätzlicher Parathyreoidektomie oder PCCL 3+4
K12Z
O
0,95
1.682
1.748
Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus außer bei bösartiger
Neubildung, PCCL 0-2
K13Z
O
1,89
140
130
K14Z
O
1,78
10
8
K15Z
O
0,82
1.706
1.617
K40Z
A
0,90
165
191
K43Z
A
0,00
2
15
Frührehabilitation bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
K44Z
A
1,61
30
43
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei endokrinen, Ernährungs- und
Stoffwechselkrankheiten
K60A
M
1,19
526
290
Schwere Ernährungsstörungen oder Diabetes mellitus mit komplizierenden Diagnosen oder PCCL 4
K60B
M
1,06
615
595
Diabetes mellitus ohne komplizierende Diagnosen, Alter < 11 Jahre oder PCCL 3
K60C
M
0,86
475
634
Diabetes mellitus ohne komplizierende Diagnosen, PCCL 3+4, Alter > 10 Jahre, mit multiplen
Komplikationen oder Ketoazidose
K60D
M
0,75
853
816
Diabetes mellitus ohne komplizierende Diagnosen, PCCL 0-2, Alter > 10 Jahre, ohne multiple
Komplikationen, ohne Ketoazidose
K62Z
M
0,72
1.373
1.454
K63A
M
0,98
63
76
K63B
M
0,26
20
13
Angeborene Stoffwechselstörungen, ein Belegungstag
K64A
M
1,78
18
9
Endokrinopathien mit komplexer Diagnose und PCCL 4
K64B
M
1,24
147
90
K64C
M
0,68
929
982
ohne geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, ohne Gefäßeingriff, PCCL 0-3
Eingriffe an der Nebenniere außer bei bösartiger Neubildung
Strahlentherapie bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, mehr als ein Belegungstag
Endoskopische oder diagnostische Eingriffe bei Stoffwechselerkrankungen, PCCL 0
Verschiedene Stoffwechselerkrankungen
Angeborene Stoffwechselstörungen, mehr als ein Belegungstag
Endokrinopathien mit komplexer Diagnose, PCCL 0-3 oder ohne komplexe Diagnose, PCCL 4
Endokrinopathien ohne komplexe Diagnose und PCCL 4
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141.516
528
90,9
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3,8
0,9
0,6
1,12
4,9
8,0
329
27.184
13.673
41.129
835
6,8
0
0,3
0,0
0,0
0,06
2,6
3,2
521
43.005
13.460
40.488
976
28,4
2
19,7
0,1
0,7
1,31
8,6
11,5
609
50.273
47.558
143.053
224
39,3
0
1,6
0,0
0,3
0,50
10,2
11,6
140
11.557
9.431
28.367
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16,2
0
0,1
0,0
0,0
0,01
7,2
7,4
356
29.367
15.447
46.464
0,4
0,6
0,67
1,0
1,0
358
23,0
1
1,8
9.182
41,1
111
119,9
223
18.433
3.336
10.036
5.732
473.075
446.573
1.343.271
1
50,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
31,5
47,5
0
33
0
0
6
100,0
0
0,4
0,0
0,0
6,25
61,8
63,6
4
330
1.775
5.338
121
56,2
10
10,5
5,4
7,2
5,68
29,9
41,6
76
6.245
16.643
50.061
97
24,2
0
0,3
0,0
15
0,0
0
0,1
0,0
0,0
0,41
15,1
17,5
60
4.974
12.409
37.326
0,0
0,55
9,5
8,0
9
751
1.104
3.322
45
5,5
0
0,0
0,0
0,0
0,00
7,8
9,5
28
2.328
3.157
9.495
32
67,5
2
2,8
5,0
12,5
6,91
21,9
29,9
20
1.672
4.306
12.953
103
43,1
0
0,0
0,0
0,0
0,08
13,1
13,3
64
5.291
7.699
23.158
109
367
22,9
0
0,5
0,0
1,3
0,66
7,8
11,5
68
5.593
9.469
28.481
35,9
2
0,2
0,8
0,0
0,09
6,9
9,3
229
18.916
23.778
71.523
1.499
19,0
0
0,2
0,0
0,0
0,01
3,7
5,6
935
77.209
72.963
219.468
93
45,7
2
1,6
1,4
3,1
1,12
22,1
33,2
58
4.809
9.103
27.380
21
10,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
20,3
20,4
13
1.086
1.928
5.799
1.437
44,0
2
0,9
0,1
0,1
0,05
5,1
5,8
897
74.043
60.864
183.075
140
40,0
0
0,3
0,0
0,0
0,17
8,6
10,6
87
7.211
6.519
19.607
6
50,0
0
0,1
0,0
6,7
5,06
19,5
14,9
4
326
0
0
19
100,0
1
1,6
3,3
9,3
5,49
22,8
25,9
12
978
1.571
4.726
316
76,6
21
24,8
4,0
4,1
4,71
11,9
15,9
197
16.300
19.331
58.148
565
58,9
4
6,8
0,7
1,2
1,11
10,6
12,9
353
29.107
30.941
93.069
408
54,1
2
0,8
0,4
0,5
0,18
10,5
12,7
254
21.001
18.019
54.199
764
31,4
1
2,8
0,1
0,9
0,33
8,3
9,7
477
39.356
29.320
88.193
1.668
53,0
53
52,5
3,9
3,6
3,82
6,4
9,3
1.041
85.918
62.205
187.109
116
14,3
1
0,2
1,6
0,0
0,35
8,1
9,7
72
5.981
5.855
17.612
52
0,0
0
0,2
0,0
0,0
0,77
1,0
1,0
33
2.695
687
2.067
21
72,2
1
1,2
5,6
44,4
6,84
14,0
16,1
13
1.086
1.934
5.819
158
68,7
9
6,7
6,1
5,6
4,57
10,9
12,5
99
8.131
10.042
30.206
1.004
26,6
0
4,5
0,0
0,8
0,49
5,0
6,5
626
51.705
34.953
105.136
205
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05
MDC 11
206
15.060
14.883
Krankheiten und Störungen der Harnorgane
L02Z
O
2,64
27
18
Operatives Einbringen eines Peritonealdialysekatheters
L03Z
O
3,34
319
208
Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter < 19 Jahre oder PCCL 4
oder außer bei Neubildung, PCCL 4
L04Z
O
2,24
295
284
Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe außer bei Neubildung, PCCL 0-3
L05Z
O
1,26
25
14
Transurethrale Prostataresektion, PCCL 4
L06Z
O
1,55
134
97
Kleine Eingriffe an der Harnblase, PCCL 4
L08Z
O
1,59
92
47
Komplexe Eingriffe an der Urethra
L09A
O
2,50
154
130
Andere Eingriffe bei Erkrankungen der Harnorgane, Alter < 2 Jahre oder PCCL 4
L09B
O
1,17
212
237
Andere Eingriffe bei Erkrankungen der Harnorgane, Alter > 1 Jahr, PCCL 0-3
L10Z
O
5,39
63
59
Blasenrekonstruktion und kontinenter Pouch bei Neubildung
L11Z
O
1,80
32
36
Komplexe transurethrale, perkutan-transrenale und andere retroperitoneale Eingriffe mit
extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
L12Z
O
2,02
73
60
L13Z
O
2,52
249
251
Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, PCCL 1-4
L14Z
O
2,06
166
219
Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, PCCL 0
L15Z
O
0,92
132
128
Transurethrale Prostataresektion, PCCL 0-3
L16Z
O
0,88
347
704
Kleine Eingriffe an der Harnblase, PCCL 0-3
L17Z
O
0,65
710
620
Andere Eingriffe an der Urethra
L18Z
O
1,33
407
387
Komplexe transurethrale, perkutan-transrenale und andere retroperitoneale Eingriffe ohne
extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
L19Z
O
1,05
144
201
Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien mit
extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
L20Z
O
0,73
3.103
2.982
L40Z
A
0,63
270
259
Diagnostische Ureterorenoskopie
L41Z
A
0,48
682
876
Urethrozystoskopie, PCCL 0
L42Z
A
0,82
281
223
Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) bei Harnsteinen mit auxiliären Maßnahmen
L43Z
A
0,51
689
661
Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) bei Harnsteinen ohne auxiliäre Maßnahmen
L60A
M
3,12
43
16
Niereninsuffizienz mit Dialyse, bei hämolytisch-urämischem Syndrom oder mit komplexer
Diagnose und PCCL 4
L60B
M
2,28
52
70
Niereninsuffizienz mit Dialyse, ohne hämolytisch-urämisches Syndrom, mit komplexer Diagnose
oder PCCL 4
L60C
M
1,53
312
245
Niereninsuffizienz mit Dialyse, ohne hämolytisch-urämisches Syndrom, ohne komplexe Diagnose,
PCCL 0-3 oder ohne Dialyse, bei hämolytisch-urämischem Syndrom oder PCCL 4
L60D
M
0,95
374
501
Niereninsuffizienz ohne Dialyse, ohne hämolytisch-urämisches Syndrom, ohne komplexe Diagnose,
PCCL 0-3
709
729
Neubildungen der Harnorgane
Infektionen der Harnorgane, PCCL 4
L61Z
M
0,00
L62Z
M
0,65
3
L63A
M
1,06
488
192
L63B
M
0,57
1.554
1.445
L64A
M
0,49
502
365
L64B
M
0,33
968
1.170
L65Z
M
0,52
590
628
L66Z
M
0,43
31
47
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Harnorgane, mehr als ein Belegungstag
Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne
extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
Stationäre Aufnahme zur Dialyse
Infektionen der Harnorgane, PCCL 0-3
Harnsteine und Harnwegsobstruktion, Alter > 75 Jahre oder PCCL 3+4
Harnsteine und Harnwegsobstruktion, Alter < 76 Jahre, PCCL 0-2
Andere leichte bis moderate Erkrankungen der Harnorgane, mehr als ein Belegungstag oder
Beschwerden und Symptome der Harnorgane
Urethrastriktur
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0,0
1,06
22,0
24,4
14
1.164
3.071
9.236
198
63,9
15
10,6
4,7
5,8
3,31
20,8
30,1
124
10.211
34.086
102.529
277
26,4
0
0,6
0,0
0,4
0,20
12,9
14,9
173
14.256
31.963
96.143
26
88,0
0
0,2
0,0
0,0
87
77,6
9
7,2
6,7
5,2
0,63
9,5
16,6
16
1.321
1.658
4.986
5,34
10,4
15,8
54
4.482
6.934
20.858
54
18,5
0
0,0
0,0
0,0
0,00
7,9
12,8
34
2.794
4.454
13.398
114
68,8
11
10,5
7,1
5,4
6,80
18,5
31,9
71
5.890
14.725
44.292
158
59,0
0
1,7
0,0
0,8
0,81
6,6
13,9
99
8.160
9.539
28.693
44
47,6
1
1,2
1,6
3,4
1,84
25,7
32,8
27
2.245
12.107
36.417
26
21,9
0
0,0
0,0
0,0
0,00
12,7
18,0
16
1.341
2.413
7.259
37
72,6
1
5,4
1,4
5,0
7,34
10,4
28,5
23
1.911
3.866
11.629
162
61,4
2
0,9
0,8
0,4
0,35
13,6
18,1
101
8.333
20.975
63.093
141
38,6
0
0,6
0,0
0,9
0,34
10,7
16,0
88
7.252
14.903
44.827
154
73,5
0
0,1
0,0
0,0
0,05
6,0
10,5
96
7.941
7.306
21.976
396
56,8
1
0,6
0,3
0,1
0,16
6,1
7,8
247
20.402
17.934
53.943
478
29,6
1
0,7
0,1
0,2
0,10
4,9
5,6
298
24.637
16.063
48.318
224
53,3
10
8,4
2,5
2,1
2,07
9,2
12,9
140
11.553
15.377
46.253
135
31,9
0
0,1
0,0
0,0
0,06
7,4
9,1
84
6.967
7.309
21.984
1.886
62,2
2
7,2
0,1
0,2
0,23
5,5
7,3
1.178
97.191
70.852
213.119
169
34,1
1
0,3
0,4
0,0
0,10
4,5
6,5
105
8.688
5.491
16.517
570
41,3
0
0,7
0,0
0,0
0,10
2,8
3,9
356
29.371
14.010
42.142
203
24,2
0
0,0
0,0
0,0
0,00
5,7
7,0
126
10.434
8.598
25.862
620
26,7
0
0,0
0,0
0,0
0,00
3,0
3,7
387
31.963
16.237
48.841
29
86,0
13
12,0
30,2
43,8
27,82
15,4
27,3
18
1.498
4.670
14.048
63
78,8
12
7,0
23,1
12,9
13,43
16,7
24,9
39
3.257
7.415
22.305
321
79,5
46
44,8
14,7
11,8
14,36
11,6
17,3
201
16.555
25.363
76.291
459
71,7
17
26,5
4,5
7,8
7,07
8,8
16,2
286
23.630
22.543
67.808
0,0
0,09
1,2
116
9.551
0
0
62,9
32
40,2
4,5
4,5
5,67
4,4
6,8
522
43.104
28.104
84.534
321
87,1
17
18,7
3,5
2,6
3,84
9,4
12,9
201
16.551
17.528
52.723
1.602
42,2
1
9,2
0,1
0,6
0,60
5,4
7,4
1.000
82.550
46.806
140.790
185
837
290
68,5
2
3,3
0,4
0,3
0,66
3,5
6,1
181
14.942
7.366
22.157
1.295
16,2
1
0,4
0,1
0,0
0,04
2,7
3,2
808
66.725
21.686
65.230
605
53,4
6
9,7
1,0
1,1
1,64
4,0
6,7
377
31.150
16.105
48.442
53
54,8
1
0,0
3,2
0,0
0,00
2,4
4,2
33
2.716
1.179
3.545
207
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05
L68Z
M
0,75
347
349
L69A
M
1,27
112
78
Andere schwere Erkrankungen der Harnorgane, PCCL 3+4
L69B
M
0,92
106
113
Andere schwere Erkrankungen der Harnorgane, PCCL 0-2
L70Z
M
0,21
183
157
Krankheiten und Störungen der Harnorgane, ein Belegungstag
L71A
M
0,38
10
13
Niereninsuffizienz, ein Belegungstag, mit Dialyse
L71B
M
0,23
73
61
Niereninsuffizienz, ein Belegungstag, ohne Dialyse
6.332
6.573
O
2,88
117
67
MDC 12
M01A
208
Andere mäßig schwere Erkrankungen der Harnorgane
Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane
Große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann, PCCL 4
M01B
O
2,23
655
682
M02Z
O
1,04
1.364
1.323
M03Z
O
1,55
189
200
M04Z
O
1,35
70
35
M05Z
O
0,50
228
373
M06Z
O
0,96
60
90
M07Z
O
2,03
90
M09Z
O
1,81
35
11
M10Z
O
1,23
440
291
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane,
M11Z
O
1,13
164
179
OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen bei bösartiger Neubildung, PCCL 0-3
M12A
O
0,89
109
88
M12B
O
0,70
982
1.078
M40Z
A
0,43
56
107
M60A
M
1,31
137
71
M60B
M
0,61
998
1.083
M61Z
M
0,49
189
289
Benigne Prostatahyperplasie
M62Z
M
0,51
349
397
Infektion / Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane
M63Z
M
0,36
M64Z
M
0,40
100
183
8.722
10.546
O
3,66
64
48
MDC 13
N01Z
Große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann, PCCL 0-3
Transurethrale Prostataresektion
Eingriffe am Penis
Eingriffe am Hoden, PCCL 4
Zirkumzision
Andere OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen
Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane,
Implantation von > 10 Seeds
26
OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen bei bösartiger Neubildung, PCCL 4
Eingriffe am Hoden, PCCL 3
Eingriffe am Hoden, PCCL 0-2
Urethrozystoskopie, PCCL 0
Bösartige Neubildungen der männlichen Geschlechtsorgane, mehr als ein Belegungstag,
Bösartige Neubildungen der männlichen Geschlechtsorgane, ein Belegungstag oder
Sterilisation beim Mann
Andere Krankheiten der männlichen Geschlechtsorgane
Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane
Beckeneviszeration bei der Frau und radikale Vulvektomie, PCCL 3+4
N02Z
O
4,20
52
29
Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung der Ovarien und Adnexen, PCCL 4
N03Z
O
3,15
30
14
Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung anderer Organe, PCCL 4
N04Z
O
1,56
546
414
N05Z
O
1,66
70
45
N06Z
O
1,32
558
504
Komplexe rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen
N07Z
O
0,81
139
162
Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose
N08Z
O
0,63
354
444
Endoskopische Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen
N09Z
O
0,51
633
847
Andere Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva oder Brachytherapie bei Krankheiten und Störungen
der weiblichen Geschlechtsorgane, PCCL 0-3
N10Z
O
0,37
1.142
1.953
Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung mit PCCL 3+4 oder komplexem Eingriff
Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung,
PCCL 3+4
Diagnostische Kürettage, Hysteroskopie, Sterilisation, Pertubation
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6,3
3,8
3,11
12,3
17,0
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6.208
18.673
117
26,4
0
0,3
0,0
0,0
0,27
8,6
12,1
73
6.051
5.537
16.654
276
21,3
1
1,1
0,5
0,6
0,61
1,0
1,0
172
14.195
3.038
9.137
14
60,0
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1,3
50,0
15,4
12,79
1,0
1,0
9
710
272
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111
54,8
19
13,0
26,0
23,0
17,76
1,0
1,0
70
5.741
1.315
3.955
5.871
50,9
36
67,8
3.665
302.505
309.332
930.455
98
65,8
0
1,4
0,0
1,5
1,22
18,7
22,6
61
5.064
14.601
43.919
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51,0
0
0,4
0,0
0,3
0,06
13,1
15,9
488
40.256
89.690
269.782
1.151
76,1
3
1,9
0,2
0,4
0,14
7,7
10,4
718
59.300
61.375
184.614
198
19,0
0
0,2
0,0
0,5
0,12
8,1
8,5
124
10.195
15.751
47.379
36
62,9
0
0,6
0,0
0,0
0,89
13,2
18,2
23
1.857
2.513
7.559
344
25,9
0
0,1
0,0
0,0
0,05
2,4
2,4
215
17.711
8.838
26.584
67
51,7
0
0,5
0,0
0,0
0,83
5,0
8,9
42
3.463
3.328
10.010
11
60,0
0
0,0
0,0
0,00
2,6
3,0
7
545
1.106
3.327
22
85,7
0
1,5
0,0
0,0
4,40
9,4
20,9
14
1.127
2.037
6.128
93
66,4
1
8,7
0,2
0,7
1,97
4,5
14,0
58
4.817
5.929
17.836
155
82,3
1
0,2
0,6
0,0
0,10
5,5
9,3
97
7.974
9.011
27.105
78
26,6
1
0,2
0,9
1,1
0,20
6,5
10,2
49
4.033
3.577
10.759
1.005
15,0
0
0,1
0,0
0,0
0,01
3,8
4,9
627
51.755
36.177
108.818
88
60,7
0
0,1
0,0
0,9
0,09
3,0
3,6
55
4.540
1.966
5.913
100
69,3
16
24,3
11,7
21,1
17,74
8,1
15,3
62
5.143
6.727
20.234
966
52,8
13
26,6
1,3
3,0
2,66
3,0
5,0
603
49.790
30.272
91.058
150
77,2
1
0,4
0,5
0,0
0,21
3,7
5,5
94
7.743
3.779
11.366
346
28,4
0
0,5
0,0
0,0
0,14
5,2
6,3
216
17.802
8.990
27.041
0,0
0,00
1,2
26
2.130
760
2.287
141
16,0
0
0,1
0,0
0,5
0,11
2,5
3,5
88
7.260
2.904
8.735
12.467
26,1
56
80,8
7.782
642.295
556.366
1.673.522
80
51,6
2
0,7
3,1
0,0
1,10
17,7
24,4
50
4.136
15.129
45.506
49
55,8
3
2,8
5,8
3,4
5,44
21,4
29,0
30
2.505
10.528
31.667
27
86,7
0
1,2
0,0
7,1
4,17
17,6
29,1
17
1.387
4.373
13.153
553
31,5
0
0,3
0,0
0,0
0,06
8,5
13,6
345
28.500
44.518
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30,0
0
0,1
0,0
0,0
0,18
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13,9
56
4.615
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22.972
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42,3
0
0,2
0,0
0,0
0,04
8,2
11,5
267
22.057
29.006
87.247
314
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,03
4,5
5,6
196
16.188
13.031
39.198
641
4,2
0
0,0
0,0
0,0
0,01
4,0
4,4
400
33.041
20.650
62.116
1.130
16,1
0
0,1
0,0
0,0
0,01
3,4
4,1
706
58.231
29.407
88.454
2.036
34,0
0
0,1
0,0
0,0
0,01
1,9
2,5
1.271
104.901
38.394
115.486
41
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210
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20
05
N11A
O
3,55
40
22
Andere OR-Prozeduren an den weiblichen Geschlechtsorganen, PCCL 4
N11B
O
2,04
26
26
Andere OR-Prozeduren an den weiblichen Geschlechtsorganen, PCCL 1-3
N11C
O
1,21
33
46
Andere OR-Prozeduren an den weiblichen Geschlechtsorganen, PCCL 0
N13Z
O
1,73
55
27
Große Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva, Alter > 80 Jahre oder PCCL 3+4
N14Z
O
1,41
245
328
N15Z
O
3,83
85
53
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane, mehr als ein
Belegungstag, mehr als 9 Bestrahlungen
N16Z
O
1,04
240
171
Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane, weniger als
10 Bestrahlungen, mehr als ein Belegungstag
N17Z
O
2,73
77
99
Beckeneviszeration bei der Frau und radikale Vulvektomie, PCCL 0-2
N18Z
O
2,37
48
48
Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung der Ovarien und Adnexen, PCCL 1-4
Hysterektomie mit Beckenbodenplastik außer bei bösartiger Neubildung oder Brachytherapie bei
Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane, mehr als ein Belegungstag, PCCL 4
N19Z
O
1,25
85
137
Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung der Ovarien und Adnexen, PCCL 0
N20Z
O
1,70
123
134
Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung anderer Organe, PCCL 0-3
N21Z
O
1,20
1.274
1.466
N22Z
O
0,93
335
321
Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung,
PCCL 0-2
N23Z
O
0,82
387
395
Andere rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen
Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, PCCL 0-2, ohne komplexen Eingriff
N24Z
O
0,71
80
78
N25Z
O
0,59
416
899
N60A
M
1,24
177
74
N60B
M
0,57
860
989
Bösartige Neubildung der weiblichen Geschlechtsorgane, ein Belegungstag oder
N61Z
M
0,43
213
267
Infektion und Entzündung der weiblichen Geschlechtsorgane
N62A
M
0,51
143
225
Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane mit
komplexer Diagnose
N62B
M
0,29
192
281
Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne
komplexe Diagnose
12.515
13.234
O01A
O
1,43
300
260
O01B
O
1,16
416
375
O01C
O
1,00
1.259
1.234
O02Z
O
0,78
168
112
O03Z
O
0,71
157
174
O04Z
O
0,51
41
35
Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur
O05Z
O
0,86
40
56
Bestimmte OR-Prozeduren in der Schwangerschaft
O40Z
A
0,37
782
1.138
O60A
M
0,84
131
102
Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer
O60B
M
0,68
784
624
Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose
O60C
M
0,57
5.498
6.255
O61Z
M
0,38
150
105
Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort ohne OR-Prozedur
O62Z
M
0,37
472
491
Drohender Abort
O63Z
M
0,33
35
55
O64A
M
0,51
526
409
MDC 14
Große Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva, Alter < 81 Jahre, PCCL 0-2
Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose
Bösartige Neubildung der weiblichen Geschlechtsorgane, mehr als ein Belegungstag,
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen
Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose
Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose
Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur
Extrauteringravidität
Abort mit Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie
Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose
Abort ohne Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie
Frustrane Wehen, mehr als ein Belegungstag
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34,6
0
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3,8
2,61
10,5
17,1
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1.895
3.871
11.642
83
9,1
0
0,1
0,0
0,0
0,39
5,7
7,4
52
4.251
5.153
15.499
59
60,0
0
0,1
0,0
0,0
0,27
11,8
15,7
37
3.063
5.283
15.891
349
37,6
0
0,1
0,0
0,0
0,02
7,6
11,8
218
17.971
25.375
76.328
34
52,9
1
2,2
1,2
0,0
2,59
32,9
52,3
21
1.750
6.701
20.156
73
47,5
2
3,7
0,8
0,0
1,54
8,7
15,5
45
3.752
3.909
11.760
139
27,3
0
0,1
0,0
1,0
0,12
12,6
18,0
87
7.157
19.568
58.858
63
35,4
0
0,4
0,0
0,0
0,77
10,3
16,1
39
3.236
7.666
23.059
139
16,5
0
0,2
0,0
0,0
0,29
5,9
9,7
87
7.186
8.968
26.976
180
43,1
0
0,3
0,0
0,0
0,27
8,8
13,2
112
9.283
15.771
47.440
1.449
3,7
0
0,0
0,0
0,0
0,00
5,8
9,5
904
74.646
89.725
269.887
463
19,4
0
0,0
0,0
0,0
0,00
5,6
7,2
289
23.832
22.188
66.740
632
28,7
0
0,0
0,0
0,0
0,01
4,4
5,9
394
32.550
26.658
80.186
135
37,5
0
0,0
0,0
0,0
0,00
4,7
6,0
84
6.959
4.906
14.757
1.228
13,0
0
0,0
0,0
0,0
0,01
3,4
3,3
767
63.267
37.137
111.708
116
58,8
25
34,0
14,1
13,5
19,20
8,3
15,3
72
5.956
7.368
22.161
982
41,4
19
28,5
2,2
3,4
3,31
2,7
5,3
613
50.595
28.890
86.899
257
3,3
0
0,1
0,0
0,0
0,06
4,5
5,9
161
13.266
5.731
17.238
318
35,0
0
0,4
0,0
0,0
0,25
3,9
4,7
199
16.390
8.425
25.341
356
5,2
0
0,0
0,0
0,0
0,02
2,2
2,8
222
18.318
5.385
16.199
18.620
0,0
1
0,5
11.623
959.337
613.226
1.844.555
605
0,0
0
0,1
0,0
0,0
0,04
11,3
20,3
377
31.146
44.601
134.159
784
0,0
0
0,1
0,0
0,0
0,02
7,6
11,3
489
40.367
46.664
140.364
2.321
0,0
0
0,1
0,0
0,0
0,01
6,4
8,0
1.449
119.562
119.562
359.636
365
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
4,9
6,4
228
18.809
14.746
44.356
287
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
4,1
5,3
179
14.810
10.441
31.405
61
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
2,0
4,6
38
3.133
1.601
4.815
125
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
7,8
12,1
78
6.460
5.562
16.729
1.531
0,0
1
0,0
0,1
0,0
0,00
1,7
1,9
956
78.881
29.344
88.264
287
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
7,0
11,4
179
14.781
12.475
37.524
1.275
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
4,9
6,2
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44.871
134.971
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0,0
0,0
0,0
0,00
3,7
4,3
4.174
344.478
195.664
588.547
240
0,0
0
0,1
0,0
0,0
0,07
4,1
5,7
150
12.378
4.704
14.149
550
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
4,9
6,4
343
28.335
10.512
31.621
91
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
1,9
2,8
57
4.714
1.560
4.693
583
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
6,4
10,1
364
30.032
15.166
45.619
211
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05
O64B
M
0,12
288
150
O65A
M
0,73
89
34
Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme, PCCL 3+4
O65B
M
0,40
Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme, PCCL 0-2
MDC 15
212
1.379
1.625
10.092
10.092
3
3
Frustrane Wehen, ein Belegungstag
Neugeborene
P01Z
O
2,67
P02A
O
16,22
Neugeborenes, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme mit signifikanter OR-Prozedur
P02B
O
9,24
3
P03A
O
17,01
7
2
P03B
O
13,18
7
12
P03C
O
11,15
3
3
Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 - 1499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder
Beatmung > 95 h, mit mehreren schweren Problemen, ohne Beatmung > 120 h
P03D
O
9,04
9
12
Beatmung > 95 h, ohne mehrere schwere Probleme
P04A
O
9,33
17
3
Beatmung > 95 h, mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 120 h
P04B
O
6,34
2
3
P04C
O
5,77
11
8
P05A
O
8,57
7
6
P05B
O
8,00
4
1
P05C
O
4,68
8
5
P06A
O
7,22
15
20
Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder
P06B
O
5,37
22
19
P06C
O
2,39
26
37
P60A
M
0,59
25
13
Neugeborenes, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante OR-Prozedur
P60B
M
0,31
130
91
Neugeborenes, verlegt < 5 Tage nach Aufnahme ohne signifikante OR-Prozedur
(Mindestverweildauer 24 h für das Krankenhaus, in dem die Geburt stattfand)
P61A
M
32,53
3
4
P61B
M
24,55
10
18
P61C
M
5,74
3
5
P62A
M
20,22
9
15
Neugeborenes, Aufnahmegewicht 750 - 874 g
P62B
M
12,93
22
24
P62C
M
5,53
P63Z
M
9,38
19
35
Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 - 1249 g ohne signifikante OR-Prozedur,
ohne Beatmung > 95 h
P64Z
M
6,05
63
45
ohne Beatmung > 95 h
P65A
M
5,46
32
27
ohne Beatmung > 95 h, mit mehreren schweren Problemen
Kardiothorakale oder Gefäßeingriffe bei Neugeborenen mit Beatmung > 143 h
Kardiothorakale oder Gefäßeingriffe bei Neugeborenen ohne Beatmung > 143 h
Beatmung > 95 h, mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 120 und < 480 h
Neugeborenes, Aufnahmegewicht < 600 g
Neugeborenes, Aufnahmegewicht < 750 g, verstorben < 29 Tage nach Aufnahme
Neugeborenes, Aufnahmegewicht 750 - 999 g, verstorben < 29 Tage nach Aufnahme
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0,00
4,3
6,2
1.481
122.203
48.270
145.195
9.421
777.595
597.858
1.798.328
2,3
2
132
352
1.060
77,9
5
384
6.224
18.722
2.372
0,0
0
0,0
15.093
0,0
39
41,3
3
0,0
3
3,0
100,0
100,0
7
100,00
3,3
16,13
14
0,0
0
0,3
0,0
10,65
69,7
27,3
8
698
6.448
19.396
8
0,0
0
0,8
0,0
0,0
11,00
65,4
122,2
5
413
7.019
21.112
17
0,0
0
0,4
0,0
8,3
6,19
61,6
76,6
11
867
11.421
34.353
7
0,0
1
0,0
33,3
0,0
1,20
41,7
93,3
4
343
3.818
11.486
14
0,0
0
0,3
0,0
0,0
2,84
61,9
80,8
9
726
6.563
19.742
12
0,0
2
0,3
11,8
33,3
2,03
111,3
82,3
7
611
5.699
17.142
7
0,0
0
0,1
0,0
0,0
3,45
71,5
69,6
4
359
2.276
6.846
10
0,0
0
0,2
0,0
0,0
1,61
31,9
48,2
6
512
2.951
8.875
9
0,0
0
0,5
0,0
0,0
7,34
49,0
60,9
5
450
3.856
11.599
9
0,0
0
0,3
0,0
0,0
6,42
38,3
38,7
5
450
3.601
10.830
9
0,0
0
0,2
0,0
0,0
2,78
45,9
31,4
5
446
2.085
6.271
27
0,0
1
1,6
6,7
10,0
10,82
41,7
70,6
17
1.412
10.192
30.657
34
0,0
0
0,4
0,0
0,0
1,67
25,6
41,9
21
1.729
9.282
27.919
34
0,0
0
0,2
0,0
0,0
0,94
15,5
28,6
21
1.754
4.200
12.632
45
0,0
25
25,0
100,0
100,0
100,00
1,2
1,4
28
2.332
1.383
4.160
374
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
1,7
1,4
234
19.275
6.014
18.090
14
0,0
2
0,1
66,7
0,0
4,71
115,0
105,7
9
702
22.826
68.660
23
0,0
0
0,2
0,0
5,6
1,74
94,6
107,5
14
1.185
29.082
87.477
4
0,0
3
3,0
100,0
100,0
100,00
8,7
13,5
2
182
1.043
3.137
23
0,0
1
0,2
11,1
13,3
2,45
91,2
103,5
14
1.180
23.866
71.786
31
0,0
0
0,2
0,0
4,2
1,05
99,1
94,4
19
1.573
20.338
61.176
18,4
1
50
274
824
42
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,19
56,3
49,9
26
2.179
20.442
61.489
68
0,0
0
0,2
0,0
0,0
0,35
37,4
43,2
42
3.500
21.190
63.738
37
0,0
0
0,3
0,0
0,0
0,86
36,1
41,8
23
1.923
10.508
31.607
1
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214
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20
05
P65B
M
4,19
43
54
ohne Beatmung > 95 h, mit schwerem Problem
P65C
M
3,15
81
106
ohne Beatmung > 95 h, mit anderem Problem
P65D
M
2,37
16
18
ohne Beatmung > 95 h, ohne Problem
P66A
M
2,87
30
31
Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 - 2499 g ohne signifikante Prozedur,
P66B
M
2,33
64
90
P66C
M
1,75
217
191
P66D
M
0,51
163
193
ohne Beatmung > 95 h, ohne Problem
P67A
M
2,01
109
134
Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne signifikante Prozedur,
P67B
M
1,09
440
382
P67C
M
0,64
744
553
P67D
M
0,30
7.725
7.929
2.589
2.400
Q01Z
O
1,99
51
49
Eingriffe an der Milz
Q02A
O
2,50
60
41
Verschiedene OR-Prozeduren bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des
Immunsystems, PCCL 4
Q02B
O
1,20
169
142
Verschiedene OR-Prozeduren bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des
Immunsystems, PCCL 0-3
Q03Z
O
0,76
130
154
Kleine Eingriffe bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems
Q60A
M
1,21
493
357
Erkrankungen des retikuloendothelialen und des Immunsystems mit komplexer Diagnose,
PCCL 3+4 oder Gerinnungsstörungen mit PCCL 1-4
Q60B
M
0,79
489
463
Erkrankungen des retikuloendothelialen und des Immunsystems mit komplexer Diagnose,
PCCL 0-2 oder ohne komplexe Diagnose, PCCL 1-4 oder Gerinnungsstörungen, PCCL 0
Q60C
M
0,64
145
141
Erkrankungen des retikuloendothelialen und des Immunsystems ohne komplexe Diagnose, PCCL 0
Q61A
M
1,22
102
107
Erkrankungen der Erythrozyten mit komplexer Diagnose
Q61B
M
0,91
950
946
Erkrankungen der Erythrozyten ohne komplexe Diagnose
6.996
5.650
O
5,30
23
8
MDC 16
MDC 17
R01A
ohne Beatmung > 95 h, ohne Problem oder ohne schweres Problem, ein Belegungstag
Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems
Hämatologische und solide Neubildungen
Lymphom und Leukämie mit großen OR-Prozeduren, PCCL 4, mit komplexer OR-Prozedur
R01B
O
4,36
19
19
Lymphom und Leukämie mit großen OR-Prozeduren, PCCL 4, ohne komplexe OR-Prozedur
R02Z
O
3,29
30
11
Andere hämatologische und solide Neubildungen mit großen OR-Prozeduren, PCCL 4,
mit komplexer OR-Prozedur
R03Z
O
3,56
36
30
Lymphom und Leukämie mit bestimmter OR-Prozedur, PCCL 4
R04A
O
1,92
26
30
Andere hämatologische und solide Neubildungen mit bestimmter OR-Prozedur, PCCL 3+4
R04B
O
1,36
49
47
Andere hämatologische und solide Neubildungen mit anderer OR-Prozedur, PCCL 3+4
R05Z
O
4,38
43
28
Strahlentherapie bei hämatologischen und soliden Neubildungen, mehr als 9 Bestrahlungen
oder bei akuter myeloischer Leukämie, Alter < 19 Jahre oder PCCL 4
R06Z
O
3,42
61
77
Strahlentherapie bei hämatologischen und soliden Neubildungen, mehr als 9 Bestrahlungen
oder bei akuter myeloischer Leukämie, Alter > 18 Jahre, PCCL 0-3
R07Z
O
3,20
66
38
Strahlentherapie bei hämatologischen und soliden Neubildungen, weniger als 10 Bestrahlungen,
außer bei akuter myeloischer Leukämie, Alter < 19 Jahre oder PCCL 4
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16.652
50.088
101
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
26,1
28,0
63
5.217
16.439
49.449
52
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
23,4
8,2
32
2.654
6.298
18.944
47
0,0
1
0,5
3,3
0,0
1,70
22,1
28,7
29
2.431
6.977
20.987
119
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
17,9
20,4
74
6.129
14.275
42.939
233
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
13,5
15,7
146
12.019
21.034
63.269
333
0,0
0
0,1
0,0
0,0
0,05
7,5
7,2
208
17.150
8.678
26.102
219
0,0
0
0,6
0,0
0,0
0,55
13,1
16,7
137
11.301
22.715
68.326
628
0,0
0
0,1
0,0
0,0
0,01
6,9
10,0
392
32.335
35.083
105.529
890
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
5,8
7,7
556
45.877
29.407
88.456
11.512
0,0
0
2,0
0,0
0,0
0,03
3,7
4,8
7.186
593.136
177.348
533.453
2.634
46,3
32
38,8
1.644
135.696
133.627
401.943
53
15,7
0
0,9
0,0
0,0
1,67
12,1
18,2
33
2.716
5.391
16.216
50
63,3
3
2,5
5,0
7,3
4,15
14,5
27,3
31
2.588
6.462
19.438
128
33,1
0
0,8
0,0
0,0
0,50
8,2
11,7
80
6.608
7.930
23.852
149
23,8
0
0,2
0,0
0,0
0,16
7,0
7,9
93
7.690
5.806
17.463
375
59,8
12
11,9
2,4
1,4
2,41
6,9
11,5
234
19.346
23.312
70.120
437
29,4
2
1,9
0,4
0,4
0,39
5,1
7,2
272
22.491
17.745
53.377
159
5,5
0
0,1
0,0
0,0
0,10
4,4
4,8
99
8.189
5.225
15.715
102
49,0
1
2,0
1,0
1,9
1,96
9,4
12,3
64
5.271
6.430
19.342
1.180
59,9
14
18,4
1,5
1,8
1,94
6,6
9,1
737
60.798
55.326
166.419
5.913
44,3
260
306,7
3.691
304.623
375.395
1.129.170
16
56,5
6
2,9
26,1
0,0
12,44
33,5
55,3
10
830
4.395
13.219
18
63,2
3
2,1
15,8
15,8
11,21
25,8
46,1
11
920
4.012
12.068
14
36,7
5
3,9
16,7
27,3
12,87
18,6
34,0
9
706
2.320
6.978
34
63,9
7
5,0
19,4
26,7
13,78
19,8
49,0
21
1.738
6.177
18.582
49
42,3
1
2,1
3,8
13,3
7,97
15,8
27,8
31
2.538
4.861
14.622
23
44,9
5
2,6
10,2
10,6
5,34
19,2
31,3
14
1.160
1.576
4.741
19
34,9
6
4,3
14,0
10,7
9,92
36,9
63,5
12
999
4.377
13.166
34
54,1
2
2,2
3,3
2,6
3,55
21,3
41,4
21
1.742
5.948
17.892
25
47,0
9
9,3
13,6
13,2
14,10
17,0
29,0
16
1.288
4.125
12.407
215
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20
05
R08Z
O
1,33
234
121
Strahlentherapie bei hämatologischen und soliden Neubildungen, weniger als 10 Bestrahlungen,
außer bei akuter myeloischer Leukämie, Alter > 18 Jahre, PCCL 0-3
R09Z
O
2,66
16
9
Lymphom und Leukämie mit großen OR-Prozeduren, PCCL 0-3, mit komplexer OR-Prozedur
R10Z
O
1,53
39
33
Lymphom und Leukämie mit großen OR-Prozeduren, PCCL 0-3, ohne komplexe OR-Prozedur
R11A
O
2,36
64
57
Lymphom und Leukämie mit bestimmter OR-Prozedur, PCCL 3 oder mit anderen OR-Prozeduren,
PCCL 4
R11B
O
1,40
89
79
Lymphom und Leukämie mit bestimmter OR-Prozedur, PCCL 0-2 oder mit anderen OR-Prozeduren,
PCCL 3
R11C
O
1,07
147
149
R12A
O
2,81
30
11
Andere hämatologische und solide Neubildungen mit großen OR-Prozeduren, PCCL 4,
ohne komplexe OR-Prozedur
Lymphom und Leukämie mit anderen OR-Prozeduren, PCCL 0-2
R12B
O
2,13
55
55
Andere hämatologische und solide Neubildungen mit großen OR-Prozeduren, PCCL 0-3,
mit komplexer OR-Prozedur
R12C
O
1,78
87
70
Andere hämatologische und solide Neubildungen mit großen OR-Prozeduren, PCCL 0-3,
ohne komplexe OR-Prozedur
R13Z
O
0,91
58
62
Andere hämatologische und solide Neubildungen mit bestimmter OR-Prozedur, PCCL 0-2
R14Z
O
0,75
38
53
R15Z
O
0,82
16
5
R60A
M
5,86
110
70
Akute myeloische Leukämie mit Chemotherapie, mit komplizierender Diagnose oder Dialyse
oder Portimplantation
R60B
M
5,26
42
19
Akute myeloische Leukämie mit Chemotherapie, ohne komplizierende Diagnose, ohne Dialyse,
ohne Portimplantation, PCCL 4
R60C
M
4,08
52
47
Akute myeloische Leukämie mit Chemotherapie, ohne komplizierende Diagnose, ohne Dialyse,
ohne Portimplantation, PCCL 0-3
Andere hämatologische und solide Neubildungen mit anderen OR-Prozeduren, PCCL 0-2
Therapie mit offenen Nukliden bei hämatologischen und soliden Neubildungen,
R60D
M
2,58
136
60
Akute myeloische Leukämie ohne Chemotherapie, mit Dialyse oder PCCL 4
R60E
M
1,96
48
72
Akute myeloische Leukämie ohne Chemotherapie, ohne Dialyse, PCCL 0-3
R61A
M
3,04
14
8
R61B
M
3,02
40
37
R61C
M
2,19
216
167
Lymphom und nicht akute Leukämie ohne Dialyse, ohne Sepsis, mit Agranulozytose oder
Portimplantation
R61D
M
1,72
479
242
Lymphom und nicht akute Leukämie ohne Dialyse, ohne Sepsis, ohne Agranulozytose, ohne
Portimplantation, PCCL 4
R61E
M
0,89
594
476
Portimplantation, PCCL 0-3, mit komplexer Diagnose oder Osteolyse
R61F
M
0,87
1.129
1.424
Portimplantation, PCCL 0-3, ohne komplexe Diagnose, ohne Osteolyse
R62A
M
1,77
40
42
Andere hämatologische und solide Neubildungen mit komplizierender Diagnose oder Dialyse
oder Portimplantation
R62B
M
1,21
130
64
Andere hämatologische und solide Neubildungen ohne komplizierende Diagnose, ohne Dialyse,
ohne Portimplantation, mit Osteolysen oder PCCL 4
R62C
M
0,73
566
450
Andere hämatologische und solide Neubildungen ohne komplizierende Diagnose, ohne Dialyse,
ohne Portimplantation, ohne Osteolysen, PCCL 0-3
R63A
M
4,14
15
21
Andere akute Leukämie mit Chemotherapie, mit Dialyse oder Sepsis
R63B
M
3,77
189
59
Andere akute Leukämie mit Chemotherapie, ohne Dialyse, ohne Sepsis, mit Agranulozytose oder
Portimplantation
R63C
M
3,17
29
8
R63D
M
1,91
59
28
Lymphom und nicht akute Leukämie mit Dialyse
Lymphom und nicht akute Leukämie ohne Dialyse, mit Sepsis
Andere akute Leukämie mit Chemotherapie, ohne Dialyse, ohne Sepsis, ohne Agranulozytose,
ohne Portimplantation, PCCL 4
Andere akute Leukämie ohne Chemotherapie, mit komplizierender Diagnose oder Portimplantation
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4.502
13.543
15
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0
0,3
0,0
0,0
2,12
15,6
22,7
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780
2.075
6.242
45
38,5
0
0,3
0,0
3,0
0,71
11,3
15,5
28
2.316
3.540
10.650
55
60,9
5
3,8
7,8
8,8
5,99
18,7
28,1
34
2.823
6.668
20.058
72
41,6
0
0,8
0,0
2,5
0,89
9,0
12,9
45
3.711
5.187
15.604
86
36,1
0
0,3
0,0
0,0
0,19
7,1
9,8
54
4.437
4.748
14.281
24
66,7
2
2,2
6,7
18,2
7,31
20,3
30,1
15
1.242
3.491
10.501
56
38,2
0
0,5
0,0
0,0
0,86
10,7
19,0
35
2.885
6.142
18.476
129
33,3
0
0,3
0,0
0,0
0,37
10,9
13,7
81
6.658
11.851
35.646
113
29,3
0
0,1
0,0
0,0
0,21
7,4
9,7
70
5.812
5.312
15.977
54
28,9
0
0,2
0,0
0,0
0,45
5,1
8,6
34
2.770
2.083
6.265
5
18,8
0
0,0
0,0
0,0
0,00
4,7
7,0
3
281
229
688
78
61,8
19
13,0
17,3
21,4
11,86
32,0
47,7
49
4.004
23.458
70.559
24
54,8
6
6,9
14,3
10,5
16,33
14,7
32,2
15
1.238
6.512
19.588
50
73,1
1
2,6
1,9
12,8
5,01
8,7
28,6
31
2.555
10.416
31.332
81
69,1
25
28,8
18,4
21,7
21,15
13,7
26,0
50
4.156
10.728
32.268
80
79,2
4
5,5
8,3
8,3
11,45
8,3
17,0
50
4.111
8.074
24.286
17
28,6
5
3,5
35,7
25,0
24,88
19,3
24,5
11
896
2.718
8.177
56
40,0
12
9,7
30,0
27,0
24,15
18,5
27,0
35
2.906
8.764
26.361
217
44,9
7
9,7
3,2
3,0
4,47
10,9
18,0
135
11.177
24.434
73.495
374
64,9
43
50,3
9,0
8,7
10,51
9,6
15,9
234
19.288
33.233
99.963
430
52,9
6
12,8
1,0
2,9
2,16
5,8
10,3
269
22.173
19.823
59.626
1.139
50,8
12
22,9
1,1
2,6
2,03
5,1
9,5
711
58.689
50.883
153.055
31
40,0
2
3,4
5,0
0,0
8,48
9,0
16,3
19
1.606
2.834
8.524
110
57,7
18
22,4
13,8
10,9
17,26
9,1
14,0
69
5.692
6.876
20.682
487
47,2
14
20,0
2,5
3,6
3,54
6,3
8,8
304
25.066
18.198
54.739
15
20,0
3
0,9
20,0
9,5
6,25
16,3
34,4
10
792
3.284
9.878
52
0,5
0
2,3
0,0
1,7
1,22
8,3
21,1
33
2.699
10.188
30.644
21
27,6
0
0,7
0,0
0,0
2,27
14,3
21,5
13
1.090
3.454
10.390
34
6,8
3
3,2
5,1
3,6
5,39
8,0
18,4
21
1.762
3.361
10.110
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R65Z
M
0,28
1.681
1.169
2.895
2.670
S60Z
M
0,24
5
3
HIV-Krankheit, ein Belegungstag
S62Z
M
1,81
4
Bösartige Neubildung bei HIV-Krankheit
S63A
M
3,01
6
Infektion bei HIV-Krankheit mit komplexer Diagnose
MDC 18
218
10
Andere akute Leukämie mit Chemotherapie, ohne Dialyse, ohne Sepsis, ohne Agranulozytose,
ohne Portimplantation, PCCL 0-3 oder ohne Chemotherapie, ohne komplizierende Diagnose,
ohne Portimplantation
Hämatologische und solide Neubildungen, ein Belegungstag
HIV; Infektiöse und parasitäre Erkrankungen
S63B
M
1,68
8
6
Infektion bei HIV-Krankheit ohne komplexe Diagnose
S64Z
M
1,63
13
4
Andere HIV-Krankheit
S65Z
M
1,17
3
5
Andere Erkrankungen bei HIV-Krankheit
T01A
O
4,00
21
31
T01B
O
2,89
108
105
OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe OR-Prozedur,
außer bei Zustand nach Organtransplantation, bei Sepsis
T01C
O
1,49
303
321
OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe OR-Prozedur,
außer bei Zustand nach Organtransplantation, außer bei Sepsis
T60A
M
3,29
17
10
T60B
M
1,81
427
234
OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten mit komplexer OR-Prozedur oder bei
Zustand nach Organtransplantation
Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation, PCCL 4
Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation, PCCL 0-3
oder ohne komplizierende Prozeduren, außer bei Zustand nach Organtransplantation, PCCL 4
T60C
M
1,12
360
291
Sepsis ohne komplizierende Prozeduren, außer bei Zustand nach Organtransplantation, PCCL 0-3
T60D
M
0,62
150
141
Sepsis, verstorben < 8 Tage nach Aufnahme
T61A
M
1,32
3
1
T61B
M
0,73
229
192
T62A
M
1,01
66
33
T62B
M
0,68
90
89
T63A
M
1,80
3
1
Postoperative und posttraumatische Infektionen mit komplizierenden Prozeduren oder
komplizierender Diagnose
Postoperative und posttraumatische Infektionen ohne komplizierende Prozeduren, ohne
komplizierende Diagnose
Fieber unbekannter Ursache, Alter > 5 Jahre, PCCL 3+4
Fieber unbekannter Ursache, Alter < 6 Jahre oder PCCL 0-2
Virale Erkrankung bei Zustand nach Organtransplantation
T63B
M
1,31
13
15
T63C
M
0,50
601
678
Andere virale Erkrankung
T64Z
M
0,77
465
500
Andere infektiöse und parasitäre Krankheiten
5.312
2.965
MDC 19
2
Virale Erkrankung bei Infektion mit Zytomegalieviren, außer bei Zustand nach Organtransplantation
Psychische Krankheiten und Störungen
U01Z
O
0,00
Geschlechtsumwandelnde Operation
U40Z
A
1,55
5
35
U41Z
A
0,00
4
3
Sozial- und neuropädiatrische Therapie bei psychischen Krankheiten und Störungen
U42Z
A
1,52
10
U43Z
A
0,00
3
4
Psychosomatische Therapie, Alter < 18 Jahre
U60Z
M
0,15
520
383
Psychiatrische Behandlung, ein Belegungstag
U61Z
M
1,28
685
289
Schizophrene, wahnhafte und akut psychotische Störungen
U63Z
M
0,98
1.149
408
Schwere affektive Störungen
U64Z
M
0,74
1.319
942
Angststörungen oder andere affektive und somatoforme Störungen
U66Z
M
0,91
1.617
899
Ess-, Zwangs- und Persönlichkeitsstörungen und akute psychische Reaktionen oder psychische
Störungen in der Kindheit
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei psychischen Krankheiten und Störungen
Multimodale Schmerztherapie bei psychischen Krankheiten und Störungen
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2.997
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1.871
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0,00
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1.081
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5.875
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0
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0,0
16,7
6,70
23,5
31,6
11
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2.787
8.382
54
12,5
0
0,3
0,0
16,7
4,16
14,6
19,4
34
2.778
4.658
14.012
66
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0
0,4
0,0
0,0
2,90
10,4
20,8
41
3.413
5.547
16.685
19
0,0
0
0,1
0,0
0,0
2,99
6,3
16,9
12
966
1.130
3.399
39
42,9
1
4,1
4,8
22,6
19,35
26,7
41,6
25
2.027
8.098
24.359
70
72,2
30
35,4
27,8
29,5
32,80
22,6
32,5
44
3.624
10.459
31.459
296
37,0
2
4,8
0,7
1,9
1,57
16,4
22,6
185
15.235
22.623
68.050
21
26
47,1
4
4,7
23,5
40,0
27,50
19,9
31,6
16
1.321
4.348
13.079
348
74,7
50
57,0
11,7
17,5
13,34
14,9
20,9
217
17.918
32.449
97.604
365
51,7
9
13,8
2,5
4,1
3,84
10,1
13,8
228
18.797
20.996
63.155
165
80,7
150
150,0
100,0
100,0
100,00
2,2
2,5
103
8.499
5.295
15.926
7
33,3
0
0,4
0,0
0,0
12,05
15,7
14,0
4
343
453
1.361
237
34,5
0
2,5
0,0
0,0
1,08
7,9
11,2
148
12.209
8.876
26.699
65
45,5
3
2,0
4,5
3,0
2,96
9,4
12,0
41
3.352
3.388
10.192
118
17,8
0
0,5
0,0
1,1
0,61
5,2
6,7
74
6.084
4.155
12.499
16
0,0
0
0,0
0,0
100,0
0,51
7,3
16,8
10
805
1.449
4.358
15
7,7
0
0,1
0,0
0,0
0,53
12,4
10,8
9
772
1.013
3.048
434
7,8
0
1,1
0,0
0,1
0,18
4,6
6,6
271
22.379
11.100
33.389
0,6
0,2
1,36
7,5
10,1
593
18,5
3
6,3
1.760
12,5
5
14,5
7
0,0
0,00
13,5
370
30.572
23.419
70.442
1.099
90.686
60.509
182.009
4
347
0
0
8
100,0
0
0,1
0,0
0,0
1,94
20,0
30,4
5
425
661
1.987
30
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
6,0
22,5
19
1.568
0
0
9
20,0
1
0,1
10,0
0,92
8,6
18,5
5
450
684
2.057
31
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
19,7
29,0
19
1.601
0
0
411
5,8
0
0,2
0,0
0,0
0,04
1,0
1,0
257
21.178
3.240
9.747
35
10,5
0
4,7
0,0
0,7
0,68
35,8
27,9
22
1.808
2.307
6.939
286
26,8
3
2,3
0,3
0,2
0,20
36,0
18,6
179
14.752
14.383
43.263
577
13,5
0
1,1
0,0
0,1
0,08
15,5
10,0
360
29.714
22.107
66.497
366
4,4
1
6,0
0,1
0,0
0,37
27,1
17,2
228
18.842
17.127
51.519
219
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RG
20
05
MDC 20
V60A
M
3.498
1.758
0,82
180
107
Alkoholintoxikation und -entzug, mehr als ein Belegungstag oder Alter > 17 Jahre, PCCL 3+4
V60B
M
0,46
1.035
835
Alkoholintoxikation und -entzug, mehr als ein Belegungstag oder Alter > 17 Jahre, PCCL 0-2
V60C
M
0,15
147
105
Alkoholintoxikation und -entzug, Alter < 18 Jahre, ein Belegungstag
V61Z
M
1,22
122
52
V62Z
M
0,73
1.366
448
V63Z
M
1,48
103
24
V64A
M
0,81
391
102
Störungen durch anderen Drogengebrauch und Medikamentenmissbrauch und andere Drogenund Medikamentenabhängigkeit, mehr als ein Belegungstag
V64B
M
0,18
154
85
Störungen durch anderen Drogengebrauch und Medikamentenmissbrauch und andere Drogenund Medikamentenabhängigkeit, ein Belegungstag
4.394
4.069
O
0,00
W01B
O
12,53
10
15
Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie, ohne Frührehabilitation, mit Beatmung > 263 h
W01C
O
7,81
37
29
Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie, ohne Frührehabilitation, ohne Beatmung > 263 h, PCCL 4
W01D
O
6,63
12
22
Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie, ohne Frührehabilitation, ohne Beatmung > 263 h, PCCL 0-3
W02Z
O
4,62
51
48
Polytrauma mit Eingriffen an Hüftgelenk, Femur und Extremitäten
W04Z
O
3,57
36
43
W05Z
O
0,00
7
W40Z
A
0,00
W60Z
M
1,92
22
9
W61Z
M
1,62
61
49
Polytrauma ohne signifikante Eingriffe
X01Z
O
2,05
109
68
Gewebetransplantation mit mikrovaskulärer Anastomosierung oder Hauttransplantationen bei
Verletzungen außer an der Hand
X02Z
O
1,16
46
31
Gewebetransplantation mit mikrovaskulärer Anastomosierung oder Hauttransplantationen bei
Verletzungen der Hand
MDC 21
W01A
220
Alkohol- und Drogengebrauch und alkohol- und drogeninduzierte psychische Störungen
4
Drogenintoxikation und -entzug
Störungen durch Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit
Störungen durch Opioidgebrauch und Opioidabhängigkeit
Polytrauma, Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten
Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie, mit Frührehabilitation
Polytrauma mit anderen OR-Prozeduren
Frührehabilitation bei Polytrauma mit OR-Prozedur
Frührehabilitation bei Polytrauma
Polytrauma, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme
X04Z
O
1,62
28
27
Andere Eingriffe bei Verletzungen der unteren Extremität
X05Z
O
0,72
82
86
Andere Eingriffe bei Verletzungen der Hand
X06A
O
2,22
104
94
Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen, PCCL 4
X06B
O
1,25
243
196
Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen, Alter > 65 Jahre oder PCCL 3
X06C
O
0,84
554
459
Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen, Alter < 66 Jahre, PCCL 0-2
X07Z
O
2,41
15
18
X60Z
M
0,42
1.025
1.030
Replantation bei traumatischer Amputation
Verletzungen und allergische Reaktionen
X62A
M
0,78
363
247
Vergiftungen/Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen, PCCL 3+4
X62B
M
0,41
966
1.010
Vergiftungen/Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen, PCCL 0-2
X63Z
M
0,52
414
384
X64A
M
0,77
43
21
X64B
M
0,32
MDC 22
Folgen einer medizinischen Behandlung
Andere Krankheit verursacht durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung, PCCL 3+4
162
183
Andere Krankheit verursacht durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung, PCCL 0-2
235
190
Verbrennungen
Y01Z
O
0,00
3
Operative Eingriffe oder Beatmung > 95 h bei schweren Verbrennungen
Y02A
O
6,72
13
6
Andere Verbrennungen mit Hauttransplantation, PCCL 3+4 oder komplizierender Diagnose oder
Prozedur oder Alter > 64 Jahre
Y02B
O
3,38
18
13
Andere Verbrennungen mit Hauttransplantation, PCCL 0-2, ohne komplizierende Diagnose oder
Prozedur, Alter < 65 Jahre
Ve
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1.386
114.382
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186.093
158
21,1
2
1,2
1,1
0,9
0,66
8,9
10,4
99
8.135
6.671
20.066
1.171
4,9
0
0,6
0,0
0,0
0,06
186
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
5,7
4,5
731
60.328
27.509
82.747
1,0
1,0
116
9.601
1.478
4.447
39
12,3
0
0,3
0,0
0,0
0,21
14,0
7,3
24
1.998
2.439
7.337
444
2,9
0
3,5
0,0
0,4
0,25
11,2
8,3
277
22.850
16.658
50.105
40
2,9
0
0,4
0,0
0,0
0,40
8,7
4,9
25
2.068
3.056
9.193
73
6,6
0
3,9
0,0
1,0
0,99
13,4
9,9
45
3.735
3.041
9.146
110
3,9
0
0,4
0,0
0,0
0,29
1,0
1,0
69
5.667
1.014
3.051
4.630
23,0
55
63,8
2.890
238.550
199.655
600.554
1
0,0
0
0,0
0,00
33,5
52,1
1
50
0
0
19
0,0
0
0,9
0,0
0,0
8,94
38,4
46,5
12
970
12.154
36.558
30
13,5
4
3,5
10,8
3,4
9,33
34,4
41,5
19
1.548
12.087
36.357
28
0,0
0
0,6
0,0
0,0
4,82
26,0
32,2
18
1.457
9.656
29.044
46
43,1
5
0,9
9,8
2,1
1,73
28,2
36,2
29
2.382
11.000
33.089
0,0
1,05
18,8
27,9
29
2.353
8.406
25.285
0,00
51,1
54,8
1
41
0
0
0,0
46
13,9
1
0,4
2,8
1
28,6
0
0,0
0,0
34,2
2
157
0
0
22
31,8
22
22,0
100,0
100,0
100,00
1,6
1,4
14
1.114
2.137
6.429
55
27,9
2
0,6
3,3
0,0
1,01
10,5
15,3
35
2.852
4.609
13.864
73
40,4
2
0,6
1,8
1,5
0,55
22,1
34,8
45
3.735
7.643
22.989
34
13,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
8,2
13,0
21
1.754
2.026
6.094
26
10,7
0
0,4
0,0
3,7
1,55
8,7
22,2
16
1.333
2.161
6.500
59
15,9
0
0,1
0,0
0,0
0,14
5,0
6,0
37
3.050
2.187
6.578
92
54,8
4
4,8
3,8
4,3
4,60
17,6
28,5
58
4.759
10.575
31.808
193
62,1
1
2,5
0,4
0,5
1,04
8,8
15,7
120
9.918
12.438
37.412
418
1,3
0
1,2
0,0
0,0
0,21
5,5
8,2
261
21.533
18.131
54.537
3
0,00
16
13,3
0
0,0
0,0
0,0
0,00
10,2
17,4
10
830
1.997
6.007
1.030
18,6
1
6,9
0,1
0,2
0,67
2,9
4,2
643
53.076
22.026
66.254
335
49,6
6
6,8
1,7
1,2
1,86
5,6
7,6
209
17.265
13.519
40.664
1.291
11,9
0
1,9
0,0
0,2
0,20
2,1
2,8
806
66.536
27.213
81.855
528
37,4
1
4,0
0,2
0,5
0,97
4,3
7,5
330
27.204
14.037
42.224
42
46,5
4
4,3
9,3
0,0
10,08
5,5
9,4
26
2.171
1.678
5.048
242
6,2
2
1,4
1,2
0,0
0,89
1,7
2,6
151
12.461
3.975
11.957
246
8,1
1
1,0
153
12.655
18.186
54.702
0,0
25,64
44,7
2
161
0
0
11
30,8
0
0,3
0,0
0,0
2,17
34,2
39,4
7
570
3.828
11.515
15
0,0
0
0,0
0,0
0,0
0,00
16,6
19,9
10
788
2.665
8.015
3
221
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Y62A
M
2,07
14
4
Y62B
M
1,02
124
120
Y63Z
M
0,21
MDC 23
222
38
15
Andere Verbrennungen mit anderen Eingriffen
Schwere Verbrennungen
28
29
2.004
1.274
Andere Verbrennungen mit PCCL 4 oder komplizierender Diagnose oder Prozedur
Andere Verbrennungen, PCCL 0-3, ohne komplizierende Diagnose oder Prozedur
Verbrennungen, ein Belegungstag
Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und andere Inanspruchnahme
des Gesundheitswesens
Z01A
O
1,45
40
19
OR-Prozeduren bei anderen Zuständen, die zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen,
Alter > 70 Jahre oder PCCL 4
Z01B
O
0,88
93
79
OR-Prozeduren bei anderen Zuständen, die zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen,
Z02Z
O
3,86
Leberspende (Lebendspende)
Z03Z
O
2,03
Nierenspende (Lebendspende)
Z41Z
A
0,00
Knochenmarkentnahme bei Eigenspender
Z42Z
A
0,00
Stammzellentnahme bei Fremdspender
Z43Z
A
0,00
Knochenmarkentnahme bei Fremdspender
Z44Z
A
1,53
22
1
Z64Z
M
0,45
1.466
781
Andere Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und Nachbehandlung nach
abgeschlossener Behandlung
Z65Z
M
0,71
382
394
Beschwerden, Symptome, andere Anomalien und Nachbehandlung
Z66Z
M
0,80
1
Multimodale Schmerztherapie bei Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen,
und anderer Inanspruchnahme des Gesundheitswesens
Vorbereitung zur Lebendspende
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0,0
0,0
0,00
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8,8
79
6.513
6.630
19.944
3,6
0,0
0,50
1,0
1,0
48
3,6
1
0,1
2.067
31,3
10
21,9
52
92,5
1
1,5
2,5
5,3
3,70
6,8
161
17,2
0
0,2
0,0
1,3
0,25
3,9
30
2.477
530
1.594
1.290
106.486
63.480
190.944
16,4
32
2.675
3.870
11.641
5,4
100
8.288
7.277
21.889
1
0,00
12,6
0
29
111
335
9
0,00
11,7
5
446
906
2.726
0
0,00
6,5
0
8
0
0
0
0,00
5,5
0
17
0
0
10
0,00
2,9
7
541
0
0
25
27,3
1
3,5
4,5
0,0
16,08
7,5
17,0
16
1.284
1.960
5.896
1.237
29,1
0
1,6
0,0
0,0
0,11
2,4
3,2
772
63.737
28.363
85.315
562
37,2
8
15,0
2,1
3,6
3,94
6,0
8,6
351
28.942
20.578
61.897
10
0,0
0
0,0
0,0
0,00
1,0
3,0
6
520
414
1.245
223
HELIOS Kliniken GmbH: Adressen*
224
HELIOS Klinikum Aue
Gartenstraße 6 · D - 08280 Aue
Axstraße 35 · D - 44879 Bochum
Telefon: +49 37 71 58 - 0 · Telefax: +49 37 71 58 - 12 80
Telefon: +49 2 34 4 18 - 1 · Telefax: +49 2 34 4 18 - 3 88
Internet: www.helios-kliniken.de/aue
Internet: www.helios-kliniken.de/bochum
HELIOS William Harvey Klinik Bad Nauheim
HELIOS Klinik Borna
Am Kaiserberg 6 · D - 61231 Bad Nauheim
Rudolf-Virchow-Straße 2 · D - 04552 Borna
Telefon: +49 60 32 7 07 - 0 · Telefax: +49 60 32 7 07 - 9 98
Telefon: +49 34 33 21 - 0 · Telefax: +49 34 33 21 - 11 05
Internet: www.helios-kliniken.de/badnauheim
Internet: www.helios-kliniken.de/borna
HELIOS Agnes Karll Krankenhaus Bad Schwartau
HELIOS Rosmann Klinik Breisach
Am Hochkamp 21 · D - 23611 Bad Schwartau
Zeppelinstraße 37 · D - 79206 Breisach
Telefon: +49 4 51 20 07 - 0 · Telefax: +49 4 51 2 41 12
Telefon: +49 76 67 84 - 0 · Telefax: +49 76 67 84 - 1 09
Internet: www.helios-kliniken.de/badschwartau
Internet: www.helios-kliniken.de/breisach
HELIOS Klinik Berching
Krankenhausstraße 3 · D - 92334 Berching
Nordhäuser Straße 74 · D - 99089 Erfurt
Telefon: +49 84 62 2 02 - 0 · Telefax: +49 84 62 2 02 - 2 21
Telefon: +49 3 61 7 81 - 0 · Telefax: +49 3 61 7 81 - 10 02
Internet: www.helios-kliniken.de/berching
Internet: www.helios-kliniken.de/erfurt
HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha/Ohrdruf
Walterhöferstraße 11 · D - 14165 Berlin
Heliosstraße 1 · D - 99867 Gotha
Telefon: +49 30 81 02 - 0 · Telefax: +49 30 81 02 - 10 07
Telefon: +49 36 21 2 20 - 0 · Telefax: +49 36 21 2 20 - 2 28
Internet: www.helios-kliniken.de/berlin-behring
Internet: www.helios-kliniken.de/gotha
HELIOS Klinik Oberwald Grebenhain
Wiltbergstraße 50 · D - 13125 Berlin
An den Mühlwiesen 13-17 · D - 36355 Grebenhain
Telefon: +49 30 94 01 - 0 · Telefax: +49 30 94 01 - 71 33
Telefon: +49 66 44 89 - 0 · Telefax: +49 66 44 89 - 3 96
Internet: www.helios-kliniken.de/berlin
Internet: www.helios-kliniken.de/grebenhain
HELIOS St. Elisabeth Klinik Hünfeld
Wirthstraße 5 · D - 99444 Blankenhain
Schillerstraße 22 · D - 36088 Hünfeld
Telefon: +49 3 64 59 5 - 0 · Telefax: +49 3 64 59 5 - 29 02
Telefon: +49 66 52 9 87 - 0 · Telefax: +49 66 52 9 87 - 6 99
Internet: www.helios-kliniken.de/blankenhain
Internet: www.helios-kliniken.de/huenfeld
HELIOS Krankenhaus Kitzbühel
Fachkrankenhaus für Orthopädie
Krankenhaus: Hornweg 28 · A - 6370 Kitzbühel
Barbarastraße 11-12 · D - 99752 Bleicherode
Verwaltung: Hinterstadt 11 · A - 6370 Kitzbühel
Telefon: +49 3 63 38 65 - 0 · Telefax: +49 3 63 38 65 - 3 33
Telefon: +43 53 56 6 01 - 0 · Telefax: +43 53 56 6 01 - 39
Internet: www.helios-kliniken.de/bleicherode
Internet: www.helios-kliniken.at/kitzbuehel
*Stand Mai 2005
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / HELIOS Kliniken GmbH: Adressen
Impressum & Kontakt
Sollten Sie Fragen oder Anregungen zu unserem Medizinischen
Colditzer Straße 48 · D - 04703 Leisnig
Jahresbericht 2004 haben, so schreiben bzw. faxen Sie uns, oder
Telefon: +49 3 43 21 8 - 0 · Telefax: +49 3 43 21 8 - 1 11
senden Sie uns eine E-Mail. Auf Wunsch senden wir Ihnen gerne
kostenlos weitere Informationen zu unserem Unternehmen und
Internet: www.helios-kliniken.de/leisnig
unseren Kliniken zu. Sie können sich auch im Internet ausführlich
über uns informieren.
Heliosweg · D - 79379 Müllheim
Telefon: +49 76 31 88 - 0 · Telefax: +49 76 31 88 - 22 29
Schlossstraße 2
D - 36037 Fulda
Internet: www.helios-kliniken.de/muellheim
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Telefax:
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HELIOS Klinik Schkeuditz
E-Mail:
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Leipziger Straße 45 · D - 04435 Schkeuditz
Internet:
www.helios-kliniken.de
Telefon: +49 3 42 04 80 - 81 00 · Telefax: +49 3 42 04 80 - 81 01
Herausgeber
Internet: www.helios-kliniken.de/schkeuditz
HELIOS Kliniken GmbH, Fulda
Autoren
Dr.-Möller-Straße 15 · D - 58332 Schwelm
PD Dr. med. Thomas Mansky,
Telefon: +49 23 36 48 - 0 · Telefax: +49 23 36 48 - 14 00
Dr. med. Sabine Maria List,
Dr. med. Wolfgang Krahwinkel,
Internet: www.helios-kliniken.de/schwelm
PD Dr. med. Andreas Meier-Hellmann,
Dr. med. Oda Rink,
Prof. Dr. med. Dieter Waldmann
Wismarsche Straße 393 -397 · D - 19055 Schwerin
Telefon: +49 3 85 5 20 - 0 · Telefax: +49 3 85 5 20 - 20 07
Redaktion
Maren Günther, Anja Ehrt, Prof. Dr. med. Friedrich C. Luft,
Internet: www.helios-kliniken.de/schwerin
Dr. rer. soc. oec. Moritz Thiede
Gestaltung
Jostalstraße 12 · D - 79822 Titisee-Neustadt
s-company.de
Telefon: +49 76 51 29 - 0 · Telefax: +49 76 51 29 - 5 99
PD Dr. med. Thomas Mansky
Internet: www.helios-kliniken.de/titisee
Weitere Publikationen
• Geschäftsbericht /Annual Report 2004
HELIOS Klinik Volkach
der HELIOS Kliniken GmbH
Schaubmühlstraße 2 · D - 97332 Volkach
• Jahresberichte 2004 der Kliniken
Telefon: +49 93 81 4 04 - 0 · Telefax: +49 93 81 4 04 - 4 99
• Patienteninformationen zu ausgewählten Themen
• Wissensbericht / Intellectual Capital Report 2004
Internet: www.helios-kliniken.de/volkach
der HELIOS Kliniken GmbH
Heusnerstraße 40 · D - 42283 Wuppertal
© HELIOS Kliniken GmbH, Fulda, 2005
Telefon: +49 2 02 8 96 - 0 · Telefax: +49 2 02 8 96 - 18 13
ISBN 3-937539-06-9
Internet: www.helios-kliniken.de/wuppertal
HELIOS Klinik Zwenkau
Pestalozzistraße 9 · D - 04442 Zwenkau
Telefon: +49 3 42 03 4 - 0 · Telefax: +49 3 42 03 4 - 22 20
Internet: www.helios-kliniken.de/zwenkau
HELIOS Medizinischer Jahresbericht 2004 / HELIOS Kliniken GmbH: Adressen / Impressum & Kontakt
225
Legende zu den DRG-Tabellen /
Meaning of columns in the DRG tables
G-DRG 2005
G-DRG 2005
Nummer der DRG laut G-DRG-System 2005
DRG number of the German G-DRG 2005 System
Typ
DRG type
O = operative Fallpauschalen,
O = procedural DRG,
A = andere Fallpauschalen,
A = other DRG,
M = medizinische (konservative) Fallpauschalen
M = medical DRG
= Sterblichkeit nicht bewertbar
= in-hospital death not meaningful as quality
= Sterblichkeit eingeschränkt bewertbar
parameter
= Sterblichkeit wichtig
= in-hospital death important, but DRG not
precise enough for interpretation
= in-hospital death important
Bewertungsrelation
Cost weight of the German
Bewertung der Fallgruppe auf Basis der
DRG cost weights based on the German
Hauptabteilung
G-DRG 2005 System
Bewertungsrelationen des deutschen G-DRG
G-DRG 2005 system; the indicated cost
2005 Systems für Hauptabteilungen
weights apply to departments with doctors
employed by the hospital
Fälle HELIOS 2004
226
Fälle HELIOS 2003
G-DRG Text
Cases HELIOS 2004
Cases HELIOS 2003
G-DRG description
Anzahl der stationären Behandlungsfälle 2004
Number of inpatient cases for each DRG treated
in den HELIOS-Kliniken in der jeweiligen
in the HELIOS acute-care hospitals during the
G-DRG 2005
year 2004 (grouped by G-DRG 2005)
Anzahl der stationären Behandlungsfälle 2003
Number of inpatient cases for each DRG treated
in den HELIOS-Kliniken in der jeweiligen
in the HELIOS acute-care hospitals during the
G-DRG 2005
year 2003 (grouped by G-DRG 2005)
Kurzbezeichnung der G-DRG 2005 (maßgebend
Short description of the G-DRG 2005
für die Eingruppierung ist nicht der teilweise
(PCCL refers to patient clinical complexity level
verkürzte Text, sondern die Zuordnung nach
of the G-DRG 2005 system)
ICD/OPS-Kodierung laut Definitionshandbuch),
PCCL-Werte beziehen sich auf die Schweregrade (0 bis 4) des G-DRG-Systems 2005
Vergleichsfallzahl
Comparative case number
Hochrechnung der Vergleichsdaten aus
Deutschland
Germany
Deutschland auf die HELIOS-Kliniken
would have to be expected in the HELIOS hos-
(bei Annahme eines gleichen Marktanteils)
pitals if case numbers of the German sample
were extrapolated to the market share of the
HELIOS Kliniken company
% Alter ab 65
% Age over 65
Anteil der Fälle mit Alter ab 65 Jahren in den
Share of cases having an age of 65 years or
HELIOS 2004
HELIOS 2004
HELIOS-Kliniken in der jeweiligen DRG
higher in the HELIOS hospitals for each DRG
Todesfälle
In-hospital deaths
Anzahl der Verstorbenen in den HELIOS-
Number of inpatients who died during the year
HELIOS 2004
HELIOS 2004
Kliniken in der jeweiligen DRG im Jahr 2004
2004 in the HELIOS hospitals within each DRG
Erwartete Todesfälle
Expected in-hospital deaths
Anzahl der Todesfälle, die in den HELIOS-
Number of inpatients, who would have been
Kliniken zu erwarten wären, wenn die prozen-
expected to die, if the in-hospital death rate of
tuale Sterblichkeit in der Vergleichsgruppe
the German hospital sample (3M data) would
(deutsche Krankenhäuser, Daten der Firma 3M)
have been applied to the HELIOS inpatient
in dieser DRG zugrunde gelegt wird
case numbers for each DRG
Inhalt
VORWORT ...............................................................................................................................................
6
GLOSSAR ...............................................................................................................................................
9
ZUSAMMENFASSUNG /SUMMARY ...........................................................................................................
MITARBEITER UND FACHABTEILUNGEN.................................................................................................
2
QUALITÄTSFÜHRERSCHAFT DURCH QUALITÄTSMANAGEMENT –
DAS HELIOS-QUALITÄTSMANAGEMENT – EIN ERFOLGSMODELL ....................................................
DIE DRG-ADJUSTIERTE RELATIVE STERBLICHKEIT ALS GLOBALE ERGEBNISKENNZAHL ..........................
HELIOS-KONZERNZIELE ....................................................................................................................
QUALITÄTSSICHERUNG MIT ROUTINEDATEN: UNSERE METHODIK .................................................
DIE STERBLICHKEIT ALS QUALITÄTSZIEL .......................................................................................
NEUDEFINITION DER KONZERNZIELE 2005...................................................................................
CHOLEZYSTEKTOMIE .............................................................................................................
HERNIOTOMIE ......................................................................................................................
KOLOREKTALE OPERATIONEN BEI KARZINOM .......................................................................
SEPSIS ..................................................................................................................................
OPERATIONEN EINES AORTENANEURYSMAS...........................................................................
BEATMUNG ÜBER MEHR ALS 24 STUNDEN .............................................................................
HERZINFARKT .......................................................................................................................
HERZINSUFFIZIENZ ...............................................................................................................
PNEUMONIE .........................................................................................................................
SCHLAGANFALL ....................................................................................................................
WEITERE QUALITÄTSKENNZAHLEN .......................................................................................
MEDIZINISCHE ERGEBNISQUALITÄT UND WIRTSCHAFTLICHES ERGEBNIS ........................................
10
21
27
30
34
34
35
40
42
47
48
52
53
54
56
60
62
64
68
77
% Todesfälle
Prozentsatz der Todesfälle, die in der jeweiligen
Percentage of in-hospital deaths observed in
HELIOS 2004
HELIOS 2004
DRG in den HELIOS-Kliniken (2004 bzw. 2003)
the data sets of the HELIOS hospitals
bzw. der deutschen Vergleichsgruppe (Daten
(2004 or 2003) and in the German hospital
der Firma 3M für 2003) aufgetreten sind
sample (2003, 3M data) respectively
Verweildauer der vollstationären Fälle
Length of stay for inpatients cases
% Todesfälle
HELIOS 2003
HELIOS 2003
% Todesfälle
Verweildauer *
Length of stay **
HELIOS 2004
HELIOS 2004
Verweildauer
Length of stay
Verweildauer der vollstationären Fälle in der
Length of stay for inpatients cases hospital
Germany 2003
deutschen Vergleichsgruppe (Daten der Firma
sample 2003 (3M data)
(3M data)
3M für 2003)
Cases per 1.000.000
Aus der 3M-Stichprobe hochgerechnete
Hospital frequency for each DRG extrapolated
Krankenhaushäufigkeit in der jeweiligen
from the 3M case sample for Germany
Fälle pro 1.000.000
Einwohner Deutschland inhabitants Germany 2003
2003 (3M)
(3M data)
DRG in Deutschland
Fälle Deutschland
Number of cases
Berechnung der in Deutschland zu erwartenden
(Hochrechnung, 3M)
Germany (extrapolation,
Krankenhausfälle pro DRG hochgerechnet aus
are to be expected in Germany (extrapolated
based on 3M data)
der 3M-Stichprobe
from the 3M data sample)
Bewertungsrelationen D Sum of cost weights D
(Hochrechnung, 3M)
DAS LEISTUNGSSPEKTRUM DER HELIOS-KLINIKEN ..........................................................................
GRUNDLAGEN DER DRG-DARSTELLUNG ............................................................................................
WICHTIGE KENNZAHLEN DER LEISTUNGSENTWICKLUNG .....................................................................
UMSATZSTÄRKSTE DRGS IN DEUTSCHLAND ........................................................................................
UMSATZSTÄRKSTE DRGS IN DEN HELIOS-KLINIKEN ........................................................................
81
81
84
88
92
Geschätzte Summe, der auf jede DRG entfal-
Sum of cost weights per DRG for all German
(extrapolation, based on
lenden Bewertungsrelationen für Deutschland
hospital cases
3M data)
(Abschläge für Belegabteilungen und andere
Zu- und Abschläge bleiben unberücksichtigt)
Geschätzte Kosten D
Total cost per DRG
Auf der Basis der hochgerechneten Summe der
Based on the sum of cost weights and the total
(in Tsd. €)
(1.000 €)
Bewertungsrelationen werden die auf die jewei-
German hospital cost the total cost per DRG is
lige DRG entfallenden Gesamtkosten in
estimated for all inpatient hospital cases in
Deutschland geschätzt
Germany
Die Methoden zur Hochrechnung der Daten auf die Gesamtfallzahl der Bundesrepublik und insbesondere zum Vergleich der Krankenhaussterblichkeiten haben wir in früheren Medizinischen Jahresberichten erläutert (siehe Medizinischer Jahresbericht 2001, Seite 154 ff.). Im vorliegenden Bericht
finden Sie nähere Erläuterungen auf den Seiten 81 ff..
Das Foto auf der Titelseite zeigt die digitale
Großfeld-Flachdetektor-Angiographie-Anlage,
* Belegungstage ohne Verlegungs- oder Entlassungstag gemäß §1 Abs. 7 KFPV 2004
** Average inpatient days excluding day of discharge
die in der HELIOS Klinik Oberwald betrieben wird. Dieses hinsichtlich der technischen
Möglichkeiten einzigartige Gerät dient vor
allem der Darstellung von Blutgefäßen.
Aufgrund des modernen Verfahrens sind die
untersuchten Patienten u. a. einer
(im Vergleich zu konventionellen Methoden)
geringeren Strahlenbelastung ausgesetzt.
Nähere Erläuterungen
siehe Seite 161 ff.
227
2004
Medizinischer Jahresbericht
2004
Schlossstraße 2
D - 36037 Fulda
Telefon: +49 6 61 83 39 - 5 00
Telefax: +49 6 61 83 39 - 5 99
Internet: www.helios-kliniken.de
ISBN 3-937539-06-9
Medizinischer Jahresbericht der HELIOS Kliniken GmbH
Annual Medical Report
Kompetenz in Medizin
Qualitätsführerschaft durch Qualitätsmanagement

Medizinischer Jahresbericht 2004 HELIOS Kliniken GmbH

Transcription

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