TomoFix Mediale Tibiakopfplatte (MHT). Für mediale

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TomoFix Mediale Tibiakopfplatte
(MHT). Für mediale Tibiakopfosteotomien.
Operationstechnik
Dieses Dokument ist nicht zur
Verteilung in den USA bestimmt.
Instrumente und Implantate geprüft und
freigegeben von der AO Foundation
Bildverstärkerkontrolle
Warnung
Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Produkts nicht aus.
Eine Einweisung in die Handhabung dieses Produkts durch einen darin erfahrenen
Chirurgen wird dringend empfohlen.
Aufbereitung, Wartung und Pflege von
Synthes Instrumenten
Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage
mehrteiliger Instrumente finden Sie unter: www.synthes.com/reprocessing
Inhaltsverzeichnis
Einführung
Operationstechnik
Produktinformation
TomoFix Mediale Tibiakopfplatte (MHT)
2
Indikationen und Kontraindikationen
4
Allgemeine Anmerkungen
5
Vorbereitung und Zugang
6
Osteotomie
11
Positionierung und Fixation der Platte
23
Postoperative Behandlung und
Implantatentfernung
43
Platten
44
Schrauben
46
Instrumente
47
Optionales Instrument
50
Siebe
51
Optionale Siebe
52
Ausserdem von Synthes erhältlich: chronOS Keile
53
Bibliografie
56
Operationstechnik
DePuy Synthes
1
TomoFix Mediale Tibiakopfplatte
(MHT). Für mediale Tibiakopfosteotomien.
Eigenschaften und Vorteile
Verbesserte Stabilität
Vier Verriegelungsschrauben im Plattenkopf
Langer Schaftteil
Für gleichmässige Kraftableitung in
den Tibiaschaft
Kompression der lateralen Knochenbrücke
Eine Zugschraube zieht das distale
Osteotomiesegment zur Platte …
2
DePuy Synthes
… biegt die Platte dabei durch und bewirkt so eine
elastische Vorspannung …
Operationstechnik
… welche Druck auf die laterale Knochenbrücke
ausübt.
Einfache Platteninsertion
Verjüngte, abgerundete Spitze
Kompression der lateralen
Knochenbrücke
Die TomoFix-Technik mit Kortikalisschrauben und Distanzstopfen bewirkt
eine Vorspannung der Platte
TomoFix Knie-Osteotomiesystem
TomoFix Mediale
Proximale Tibiakopfplatte
– Für aufklappende (OpenWedge) und zuklappende
(Closed-Wedge) Tibiakopfosteotomien
– Plattendesign mit verbesserter Stabilität ermöglicht laterale Kompression
– Optimale Abstützung für
stabile Überbrückung
– Erhältlich in den Grössen
standard und klein
TomoFix Laterale
Proximale Tibiakopfplatte
– Für Open-Wedge- und
Closed-Wedge-Osteotomien
– Winkelstabiler Aufbau für
stabile Fixation
– Erhältlich als Links- und
Rechts-Version
TomoFix Mediale Distale
Femurplatte
– Für Closed-Wedge-Osteotomien
stabile Fixation
Rechts-Version
TomoFix Laterale Distale
Femurplatte
– Für Open-Wedge- und
Closed-Wedge-Osteotomien
stabile Fixation
Rechts-Version
Operationstechnik
DePuy Synthes
3
Indikationen und Kontraindikationen
Indikationen:
– Open-Wedge- und Closed-Wedge-Osteotomien an der
medialen proximalen Tibia
– Unikompartimentelle mediale oder laterale Gonarthrose
mit Fehlstellung der proximalen Tibia
– Idiopathische oder posttraumatische Varus- oder Valgusdeformität der proximalen Tibia
Kontraindikation:
– Entzündliche Arthritis
4
DePuy Synthes
Operationstechnik
Allgemeine Anmerkungen
In der Kniechirurgie werden Open-Wedge-Osteotomien in
zunehmendem Masse für die gelenkerhaltende Korrektur tibialer Fehlstellungen durchgeführt.
Das TomoFix Knie-Osteotomiesystem basiert auf dem Konzept der verriegelbaren Kompressionsplatte LCP (Locking
Compression Plate) und ermöglicht die winkelstabile Verbindung zwischen Schrauben und Platte. Winkelstabilität sorgt
für eine stabile Fixation von Open-Wedge-Osteotomien und
begünstigt so die beschleunigte Knochenheilung.
Hinweis: Typ und Höhe der Osteotomie planen. Die mediale
TomoFix Tibiakopfplatte ist sowohl für die Fixation von OpenWedge- als auch von Closed-Wedge-Osteotomien geeignet.
Diese Operationstechnik beschreibt die einzelnen Operationsschritte am Beispiel einer Open-Wedge-Osteotomie. Detaillierte Informationen über die Vorgehensweise bei einer
Closed-Wedge-Osteotomie siehe Operationstechnik
016.001.026 (Osteotomie-Zielgerät. Für zuklappende
(Closed-Wedge) Osteotomien an Femur und Tibia). Informationen zu kniegelenksnahen Osteotomien in der transversalen und sagittalen Ebene siehe „Osteotomies around the
knee” von P Lobenhoffer, RJ van Heerwaarden, AE Staubli,
RP Jakob (siehe Bibliografie auf Seite 56).
Operationstechnik
DePuy Synthes
5
1
Präoperative Planung
Die präzise präoperative Planung ist massgeblich für den Erfolg des Eingriffs. Synthes empfiehlt die Planungsmethode
nach Miniaci. Dazu eine lasttragende Ganzbeinaufnahme in
AP-Ansicht anfertigen und den präoperativen Plan anhand
eines Ausdrucks oder in digitaler Form erstellen.
– Die mechanische Beinachse bestimmen: Eine gerade Linie
vom Hüftkopfzentrum bis zur Mitte des oberen Sprunggelenks ziehen (a).
– Die postoperative Traglinie vom Hüftkopfzentrum durch
den gewünschten Punkt lateral des Kniegelenkzentrums
zum postoperativen OSG (a’) ziehen.
– Ein Drehzentrum (H) bestimmen. In der Regel sollte als
Drehzentrum ein Punkt an der lateralen Tibiakortikalis und
im oberen Drittel des proximalen Tibiofibulargelenk gewählt werden.
Wichtig: Die optimale Position des Drehzentrums variiert je
nach individueller Anatomie des Patienten. Es muss jedoch in
jedem Fall mindestens 1.5 cm unterhalb der Gelenklinie liegen!
– Das Drehzentrum mit dem postoperativen (a’) und dem
präoperativen (a) Zentrum des oberen Sprunggelenks
verbinden. Der Öffnungswinkel der aufklappenden Osteotomie entspricht dem Winkel zwischen diesen beiden
Linien (␣).
6
DePuy Synthes
Operationstechnik
H
␣
␣
a’ a
– Die Höhe der transversalen Osteotomie bestimmen. Die Osteotomie wird unmittelbar oberhalb des Pes anserinus angesetzt. Darauf achten, ausreichend Platz für den Plattenkopf einzuplanen, so dass die durch Loch D eingebrachte
Schraube nicht in den Osteotomiekeil hineinragt. Basierend
auf dem ermittelten Öffnungswinkel und der Schnitttiefe
der Osteotomie (mediolateraler Durchmesser der Osteotomie) kann die resultierende Höhe der aufgespreizten Osteotomie an der Tabelle nach Hernigou abgelesen werden.
Trigonometrie-Tabelle
Mediolateraler Osteotomiedurchmesser (mm)
Korrekturwinkel
4°
5°
6°
7°
8°
9°
10°
11°
12°
13°
14°
15°
16°
17°
18°
19°
50 mm
3
4
5
6
7
8
9
10
10
11
12
13
14
15
16
16
55 mm
4
5
6
7
8
9
10
10
11
12
13
14
15
16
17
18
60 mm
4
5
6
7
8
9
10
11
12
14
15
16
17
18
19
20
65 mm
5
6
7
8
9
10
11
12
14
15
16
17
18
19
20
21
70 mm
5
6
7
8
10
11
12
13
15
16
17
18
20
21
22
23
75 mm
5
6
8
9
10
12
13
14
16
17
18
20
21
22
24
25
80 mm
6
7
8
10
11
13
14
15
17
18
19
21
22
24
25
26
Hinweis: Die hier beschriebene Vorgehensweise kann eine
gründliche Ausbildung in der Planungstechnik für Osteotomien nicht ersetzen und dient lediglich als allgemeine Richtlinie.
Operationstechnik
DePuy Synthes
7
2
Implantat vorbereiten
A
Instrumente
312.924
und
440.831
oder
312.926
und
440.834
B
TomoFix Führungsblock für TomoFix
Tibiakopfplatte, klein, medial, proximal
C
4
3
2
TomoFix Tibiakopfplatte, klein, medial,
proximal, Schaft 4 Löcher, Kopf 4 Löcher,
Länge 112 mm, Reintitan
A
B
Tibiakopfplatte, medial, proximal
TomoFix Tibiakopfplatte, medial, proximal,
4 Löcher, Reintitan
LCP Bohrbüchse 5.0,
für Spiralbohrer ⭋ 4.3 mm
413.309
LCP Distanzstopfen ⭋ 5.0 mm,
Länge 2 mm, Titanlegierung (TAN)
Den zur gewählten TomoFix Platte (standard oder klein) passenden Führungsblock auswählen.
Den Führungsblock auf die Platte setzen. Mithilfe des Führungsblocks lassen sich die LCP Bohrbüchsen im korrekten
Winkel in die Platte schrauben. LCP Bohrbüchsen in die Löcher A, B und C im Plattenkopf schrauben und festziehen. Je
einen LCP Distanzstopfen ⭋ 5.0 mm in Loch D und Loch 4
schrauben.
Hinweis: Die Distanzstopfen sorgen für freie Beweglichkeit
des Pes anserinus unterhalb der Platte und bewirken ein
Durchbiegen der Platte. Dadurch erhält der Aufbau eine
Spannung, die Druck auf die laterale Knochenbrücke ausübt
und so Kompression bewirkt.
Synthes
D
C
323.042
8
1
DePuy Synthes
Operationstechnik
3
Patient lagern
Den Patienten in Rückenlage auf dem OP-Tisch lagern. Am
OP-Tisch eine laterale Abstützung auf Hüfthöhe sowie ein
Fusspolster befestigen, so dass das Bein problemlos sowohl
in 90° Beugung als auch in vollständiger Streckung positioniert werden kann. Den Patienten so positionieren, dass
Hüft-, Knie- und Sprunggelenk mittels Bildverstärker dargestellt werden können. Das kontralaterale Bein im Hüftgelenk
nach unten abgesenkt lagern, um den Zugang zur medialen
proximalen Tibia zu erleichtern. Den Darmbeinkamm nicht
steril abdecken, so dass die Beinachse intraoperativ problemlos kontrolliert werden kann. Eine sterile Blutsperre kann angelegt werden, ist jedoch nicht zwingend erforderlich.
Hinweis: Die intraoperative Kontrolle der Traglinie muss bei
vollständig gestrecktem Bein erfolgen. Daher auf ausreichend
Platz achten, um das Bein problemlos in volle Streckung bringen zu können.
Operationstechnik
DePuy Synthes
9
4
1
Zugang
Das Bein im Kniegelenk um 90° anwinkeln. Die anatomischen Leitstrukturen (mediale Gelenklinie, kranialer Rand des
Pes anserinus, Tuberositas tibiae und Verlauf des Lig. collaterale tibiale) auf der Haut markieren. Eine Inzision anlegen
und von einem Punkt anterior der Ansatzstelle des Pes anserinus 6 bis 8 cm nach posterokranial führen. Die Inzision endet oberhalb der posteromedialen Kante des medialen Tibiaplateaus.(1)
Hinweis: Diese Inzision verläuft im Wesentlichen parallel zu
den Hautspaltlinien und dem Nervus saphenus.
Anschliessend die subkutanen Gewebestrukturen und die
Faszie am kranialen Rand des Pes anserinus spalten. Die Sehnen des Pes anserinus mit einem Retraktor nach distal ziehen.
Der anteriore Bereich der oberflächlichen Fasern des Lig. collaterale tibiale ist jetzt sichtbar (2). Ein Raspatorium unter das
Kollateralband führen und dieses von der Tibia abheben. Die
langen oberflächlichen Fasern des Lig. collaterale tibiale mit
einem Skalpell von der Tibia abpräparieren, um die posteriore Tibiakante darzustellen. Einen Hohmann-Retraktor dorsal der Tibia einbringen (3). Am anterioren Ende der Inzision
die distale Ansatzstelle des Ligamentum patellae an der Tuberositas tibiae und den medialen Rand des Ligamentum patellae darstellen.
Hinweis: Die deutliche Visualisierung der Ansatzstelle des Ligamentum patellae muss gegeben sein, damit später der
Endpunkt des anterioren aufsteigenden Schnitts der biplanaren Osteotomie bestimmt werden kann.
2
3
Hinweis: Während der Dissektion darauf achten, die Endäste des Nervus saphenus, welche die Haut innervieren, nicht
zu verletzen.
10
DePuy Synthes
Operationstechnik
Osteotomie
1
1
Höhe der Osteotomie bestimmen
Instrument
292.260
Kirschnerdraht ⭋ 2.5 mm mit
Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl
>15 mm
Alternatives Instrument
338.002
Führungsdraht ⭋ 2.5 mm mit Bohrspitze,
Länge 300 mm, Kobalt-Chrom-Legierung
>30 mm
Das Bein in voller Streckung lagern und das Kniegelenk unter
Bildverstärkerkontrolle exakt in die AP-Ansicht bringen. In
der AP-Projektion die medialen und lateralen Kompartimente
ausrichten. Das Bein so drehen, dass die Patella exakt anterior zu liegen kommt. (In der Regel überlagert die proximale
Tibia in dieser Position ein Drittel des Caput fibulae.) (1)
Warnung: Die korrekte Visualisierung der Tibia ist massgeblich für die ordnungsgemässe Ausrichtung der Osteotomie.
Unter Bildverstärkerkontrolle zwei 2.5 mm Kirschnerdrähte in
den Tibiakopf einbringen, um den Osteotomieverlauf zu
kennzeichnen. Die Kirschnerdrähte müssen parallel verlaufen
und auf das im Rahmen der präoperativen Planung festgelegte Drehzentrum der lateralen Knochenbrücke zielen.
Operationstechnik
DePuy Synthes
11
Osteotomie
Die Kirschnerdrähte bis exakt vor die laterale tibiale Kortikalis
einbringen. Den ersten Kirschnerdraht am kranialen Rand
des Pes anserinus, unmittelbar vor der posterioren tibialen
Kante einbringen. Den zweiten Kirschnerdraht etwa 2 cm
weiter anterior und parallel zum ersten Kirschnerdraht einbringen. Dabei drauf achten, dass kranial der Osteotomie
ausreichend Platz für die vier Verriegelungsschrauben A, B, C
und D der TomoFix Platte verbleibt. D. h. einen Abstand von
mindestens 30 mm bis zum Rand des medialen Tibiaplateaus
einhalten.
2
a
Warnung: Um die physiologische tibiale Reklination zu erhalten, müssen die Kirschnerdrähte entsprechend parallel
zum Tibiaplateau verlaufen (a). Wird die aufsteigende Osteotomie parallel zur anterioren Kortikalis des Tibiaschafts ausgeführt (b, entspricht einem Winkel von etwa 110° zur transversalen Osteotomie) ist in diesem Bereich nach dem
Aufspreizen gewöhnlich ein guter knöcherner Kontakt gewährleistet.(2)
Tipp: Um die Schnitttiefe zu ermitteln, einen dritten Kirschnerdraht derselben Länge gegen die mediale Kortikalis halten
und abmessen, um welche Länge dieser Kirschnerdraht die
eingebrachten Kirschnerdrähte überragt. In der Regel ist der
Tibiadurchmesser anterior um 5–10 mm kleiner als posterior.
Die Messwerte notieren.(3, 4)
12
DePuy Synthes
~110°
b
3
Operationstechnik
4
Tipp: Die Kirschnerdrähte können für einen bequemeren Zugang zur Osteotomie gekürzt werden.(5)
5
Operationstechnik
DePuy Synthes
13
Osteotomie
2
1
Biplanare Osteotomie
Instrumente
519.105
Sägeblatt 70/49⳯20⳯0.6/0.4 mm, für
Oszillierende Säge mit AO/ASIF-Kupplung
519.108
Oszillierende Säge mit AO/ASIF-Kupplung
Das Bein erneut im Kniegelenk um 90° abwinkeln und den
Verlauf der anterioren aufsteigenden Osteotomie aufzeichnen. Diese Osteotomie verläuft etwa im 110°-Winkel zur
transversalen Osteotomie und endet hinter der Ansatzstelle
des Ligamentum patellae an der Tuberositas tibiae. Das resultierende Segment an der Tuberositas sollte mindestens
15 mm breit sein.
Die erforderliche Schnitttiefe (ermittelt in Schritt 1) auf dem
Sägeblatt markieren.
Die transversale Osteotomie mit einer oszillierenden Säge unterhalb der zwei als Führungsdrähte eingebrachten Kirschnerdrähte ausführen. Darauf achten, den Schnitt vollständig
durch die harte posteromediale Tibiakortikalis zu führen.
Zum Schutz der anatomischen Strukturen dorsal der posterioren Tibia einen Hohmann-Retraktor einsetzen.(1)
2
Den Säge-Vorgang langsam und mit möglichst wenig Druck
ausführen. Das Osteotomie-Sägeblatt kontinuierlich durch
Spülung kühlen. Die Osteotomie durch die posterioren zwei
Drittel der Tibia bis auf die geplante Tiefe ausführen. Anschliessend den anterioren aufsteigenden Schnitt mit einem
dünnen Sägeblatt ausführen. Den aufsteigenden Schnitt als
vollständige Osteotomie durch den medialen und lateralen
Aspekt der anterioren Kortikalis vollenden.(2)
14
DePuy Synthes
Operationstechnik
Warnung: Darauf achten, die neurovaskulären Strukturen
nicht zu verletzen. Langsam und kontrolliert sägen, damit
das Sägeblatt nicht in die posterioren Strukturen der Kniekehle abrutscht.
3
Tipp: Im Anschluss an die Osteotomie die Schnitttiefe mit
dem Lineal nachmessen, um sicherzustellen, dass die Osteotomie gemäss Planung durchgeführt wurde.(3)
Operationstechnik
DePuy Synthes
15
Osteotomie
3
1
Osteotomiespalt öffnen
Instrumente
397.992
TomoFix Osteotomie-Meissel, Breite 10 mm
397.993
397.994
397.995
Einen Osteotomie-Meissel mit leichten Hammerschlägen bis
zur lateralen Knochenbrücke in die transversale Osteotomie
treiben. Die Insertionstiefe entspricht der Schnitttiefe der Osteotomie, d.h die Schnitttiefe auf dem ersten OsteotomieMeissel markieren. Anschliessend einen zweiten Meissel
langsam zwischen dem ersten Meissel und den Führungsdrähten einbringen, jedoch 10 mm weniger tief als den ersten.(1)
Tipp: Die zwei Kirschnerdrähte während des Öffnens und
Aufspreizens der Osteotomie in Position belassen. Sie stabilisieren das proximale Segment und verhindern eine Fraktur
der tibialen Gelenkfläche.(2)
16
DePuy Synthes
2
Operationstechnik
4
Osteotomie aufspreizen
Allgemeine Aspekte
Die Osteotomie langsam und über eine Dauer von mehreren
Minuten öffnen und aufspreizen, um eine Fraktur der lateralen Kortikalis zu vermeiden. Wird die Osteotomie zu schnell
aufgespreizt, besteht die Gefahr intraartikulärer Sekundärfrakturen.
Hinweis: Aufgrund des Bandkomplexes des Lig. collaterale
tibiale spreizt sich die Osteotomie anterior tendenziell weiter
auf und verstärkt dadurch die Reklination des Tibiaplateaus.
Daher ist es wichtig, ein adäquates Release der langen oberflächlichen Fasern des Lig. collaterale tibiale durchzuführen
und die transversale Osteotomie symmetrisch zu öffnen. Falls
erforderlich, das Lig. collaterale tibiale abpräparieren, um ein
ausreichendes subperiostales und kaudales Release zu erzielen.
Für das Aufspreizen der Osteotomie stehen drei Techniken
zur Wahl:
Operationstechnik
DePuy Synthes
17
Osteotomie
4a
1
Aufspreizen der Osteotomie mit Meisseln
Instrumente
397.992
397.993
397.994
397.995
Um die Osteotomie schrittweise aufzuspreizen, können zusätzliche Meissel zwischen die zwei bereits eingebrachten
Meissel eingebracht werden. Einen dritten, vierten und fünften Meissel einbringen, bis der gewünschte Öffnungswinkel
erreicht ist. Jeden neuen Meissel etwas weniger tief als den
vorangegangenen Meissel einbringen.(1, 2)
18
DePuy Synthes
2
Operationstechnik
4b
1
Aufspreizen der Osteotomie mit TomoFix
Knochenspreizer
Instrument
395.000
TomoFix Knochenspreizer
Alternativ zum Aufspreizen der Osteotomie mit Meisseln
kann der TomoFix Knochenspreizer verwendet werden. An
der Skala des Knochenspreizers kann der Öffnungswinkel der
Osteotomie in Grad abgelesen werden.
Um einen ersten Osteotomiespalt zu schaffen, wie in Schritt
3 beschrieben mindestens zwei Meissel einbringen. Die Meissel entfernen und den TomoFix Knochenspreizer mit einem
Hammer vorsichtig bis zu lateralen Knochenbrücke einschlagen.(1)
Um Ungenauigkeiten zu vermeiden, den Spreizer exakt senkrecht zur lateralen Knochenbrücke vollständig einbringen.
Die Osteotomietiefe zur Kontrolle an der Skala der Spreizbacken ablesen (2). Mit einem Schraubenzieher die Schraube
langsam im Uhrzeigersinn drehen, bis die Osteotomie im gewünschten Winkel aufgespreizt ist.(3)
2
3
Hinweis: Wird die Spitze des Knochenspreizers nicht exakt
am Drehzentrum des Scharniers platziert, entspricht der an
der Skala des Knochenspreizers abgelesene Wert gegebenenfalls nicht exakt dem Öffnungswinkel.
Operationstechnik
DePuy Synthes
19
Osteotomie
4c
Aufspreizen der Osteotomie mit Knochenspreizzange
Instrument
399.097
Knochenspreizzange, Feinsperre,
Breite 8 mm, Länge 220 mm
Alternativ zum Aufspreizen der Osteotomie mit Meisseln
kann die Knochenspreizzange verwendet werden.
Um einen ersten Osteotomiespalt zu schaffen, wie in Schritt 3
beschrieben mindestens zwei Meissel einbringen. Die Knochenspreizzange in den posteromedialen interkortikalen
Raum des Osteotomiespalts einbringen. Die Knochenspreizzange langsam öffnen und die Osteotomie schrittweise auf
den gewünschten Winkel aufspreizen.
5
Korrekturergebnis überprüfen
Instrumente
03.108.030
Ausrichtstab
03.108.031
Ständer, gross, für Ausrichtstab,
mit Griffen
03.108.032
Ständer, klein, für Ausrichtstab
399.097
395.001
TomoFix Osteotomiespaltmessgerät, Stahl
324.060
20
Schieblehre für Korpektomie, kurz, Stahl
DePuy Synthes
Operationstechnik
Während des Aufspreizens der Osteotomie unter Anwendung einer der in Schritt 4 beschriebenen Techniken sicherstellen, dass die erzielten Fortschritte mit dem präoperativen
Plan übereinstimmen. Dazu Ausrichtung des Beins und Höhe
des Osteotomiespalts kontinuierlich kontrollieren. Zur Kontrolle der Traglinie das Bein in volle Streckung bringen. Beim
Strecken des Kniegelenks auf die Adaptation der Osteotomieflächen des anterioren ansteigenden Schnitts achten.
1
Wichtig: Kontrolle und Feinjustierung der Osteotomie müssen stets bei vollständig gestrecktem Bein erfolgen. Die Osteotomie stets unter Bildverstärkerkontrolle in zwei Ebenen
aufspreizen. Die Reklination des Tibiaplateaus überprüfen
und auf Änderungen achten. Fehlrotation und mediale und
laterale Destabilisierung vermeiden.
Um die Höhe des Osteotomiespalts auszumessen, das Osteotomiespaltmessgerät mit Millimeterskala verwenden.
Das Osteotomiespaltmessgerät mit leichten Hammerschlägen
in den aufgespreizten Osteotomiespalt einbringen, bis die
Spitze des Geräts in den Knochen greift. Anschliessend den
Schieber bis auf die Kortikalis am Osteotomiespalt schieben
und die Spalthöhe an der Millimeter-Skala ablesen.(1)
2
Nach Entfernen des Instruments zum Aufspreizen der Osteotomie kann der Osteotomiespalt durch Einbringen eines
zweiten Messgeräts offen gehalten werden. Dieses so positionieren, dass das Implantat zwischen den beiden Messgeräten eingebracht und platziert werden kann.(2)
Hinweis: Alternativ die Schieblehre für Korpektomie
(324.060) verwenden, um die Höhe des Osteotomiespalts
auszumessen.
Operationstechnik
DePuy Synthes
21
Osteotomie
Der Ausrichtstab wird verwendet, um die Korrektur der mechanischen Beinachse zu überprüfen und bestätigen. Um ein
präzises Operationsergebnis sicherzustellen, den Ausrichtstab
unter Bildverstärkerkontrolle verwenden. Zum Schutz vor
Strahlenexposition der Hände Griffe am grossen Ständer befestigen, um den Ausrichtstab in der korrekten Position zu
halten. Die Griffe entweder parallel oder rechtwinklig zum
Stab anbringen.
3
Den Metallstab über dem Bein platzieren und in einer Linie
mit dem Hüftkopfdrehzentrum und dem Zentrum des oberen
Sprunggelenks ausrichten.(3)
Die Ausrichtung mittels Bildverstärker kontrollieren. Sofern
erforderlich, die mechanische Beinachse durch Öffnen oder
Schliessen des Osteotomiespalts anpassen. Die Traglinie gemäss präoperativem Plan ausrichten.(4)
Um die Gelenklinie des Kniegelenks mittels Bildverstärker zu
kontrollieren, als Referenz einen 2.0 mm Kirschnerdraht im
rechten Winkel zum Metallstab durch den Ständer schieben.
Weitere Informationen zur Anwendung des Ausrichtstabs
siehe Handhabungstechnik 016.001.010.
4
Hinweis: Der Ausrichtstab dient lediglich der intraoperativen
Kontrolle. Eine abschliessende Bestätigung der Beinachsenkorrektur bietet ausschliesslich die lasttragende Ganzbeinaufnahme.
22
DePuy Synthes
Operationstechnik
1
1
Platte subkutan einbringen
Instrumente
399.097
323.042
413.309
323.044
Führungsbüchse für Kirschnerdraht
⭋ 2,0 mm, Länge 110 mm, zu Nr. 323.042
292.210
395.001
Den erzielten Öffnungswinkel der Osteotomie mithilfe der
Knochenspreizzange oder des Osteotomiespaltmessgeräts
aufrechterhalten.
2
Die Kirschnerdrähte vorsichtig entfernen.
Die vorbereitete Platte subkutan einbringen. Den Plattenschaft parallel zur tibialen Diaphyse einbringen und einen anterioren oder posterioren Überhang der Spitze des Plattenschafts vermeiden.
Die Platte unter Bildverstärkerkontrolle so positionieren, dass
das solide Plattensegment ohne Schraubenlöcher die Osteotomie überbrückt und die proximalen Verriegelungsschrauben unterhalb der Gelenklinie 1 cm unterhalb des subchondralen Knochens eingebracht werden.(2)
Operationstechnik
DePuy Synthes
23
Um die Platte provisorisch zu fixieren, mit einer Führungsbüchse für Kirschnerdraht einen Kirschnerdraht durch
die Bohrbüchse im zentralen Loch des Plattenkopfes einbringen.(3)
24
DePuy Synthes
3
Operationstechnik
2
Proximale Fixation der Platte (Löcher A, B und C)
1
2
Instrumente
310.430
LCP Spiralbohrer ⭋ 4.3 mm mit Anschlag,
Länge 221 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung
323.500
LCP Universalbohrbüchse 4.5/5.0
323.044
⭋ 2.0 mm, Länge 110 mm
292.210
397.705
Griff für Drehmomentbegrenzer
Nrn. 511.770 und 511.771
511.771
Drehmomentbegrenzer, 4 Nm,
für Compact Air Drive und Power Drive
314.150
Sechskantschraubenzieher-Einsatz,
gross, ⭋ 3.5 mm
Mit dem LCP Spiralbohrer ⭋ 4.3 mm die Schraubenlöcher
bohren und die drei proximalen selbstschneidenden Verriegelungsschrauben nacheinander einbringen.(1)
Die erforderliche Schraubenlänge entweder direkt an der Lasermarkierung des Spiralbohrers ablesen (2) oder nach Entfernen der Bohrbüchsen mit dem Tiefenmessgerät bestimmen. Möglichst lange Schrauben wählen, dabei jedoch
darauf achten, dass die Schrauben die laterale Kortikalis
nicht durchdringen.
Hinweis: Beim Herausschrauben der Bohrbüchsen darauf
achten, dass sich die Platte nicht mitdreht.
Operationstechnik
DePuy Synthes
25
Die TomoFix Platte in der korrekten Position gegen die Tibia
drücken und Schrauben in die Plattenlöcher A und C einbringen. Anschliessend den Kirschnerdraht aus dem zentralen
Loch B entfernen und durch eine selbstschneidende Verriegelungsschraube ersetzen. Die Schrauben mit einem maschinellen Antrieb einbringen, jedoch nicht festziehen.(3)
3
Abschliessend die Schrauben mit dem Drehmomentschraubenzieher von Hand festziehen (4). Nach einem Klick ist das
optimale Drehmoment erreicht.
Hinweis: Um sicherzustellen, dass Verriegelungsschrauben
ausreichend fest angezogen werden und um das Kaltschweissen einer Verriegelungsschraube an die Platte zu vermeiden, Verriegelungsschrauben stets von Hand und unter
Verwendung eines Schraubenziehers mit Drehmomentbegrenzer festziehen.
4
26
DePuy Synthes
Operationstechnik
3
1
Zugschraube einbringen
Instrumente
310.290
Spiralbohrer ⭋ 3.2 mm,
Länge 195/170 mm, 2-lippig,
für Schnellkupplung
323.500
319.100
Tiefenmessgerät für Schrauben ⭋ 4.5 bis
6.5 mm, Messbereich bis 110 mm
Eine temporäre Zugschraube in Neutralstellung in den dynamischen Teil des LCP-Lochs 1 einbringen (1, 2). Die LCP Universalbohrbüchse verwenden, um ein leicht nach distal abgewinkeltes Loch zu bohren, so dass die Verriegelungsschraube,
die später in Verriegelungsposition durch dieses Plattenloch
eingebracht wird, nicht behindert wird. Die erforderliche
Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät für Schrauben bestimmen.(3)
2
3
Operationstechnik
DePuy Synthes
27
Während dieser Operationsphase muss das Bein in voller
Streckung gelagert werden. Ein hartes Polster unter die Ferse
legen und manuellen Zug auf das Bein ausüben, um vollständige Streckung zu erzielen, bevor die Zugschraube festgezogen wird.
4
Hinweis: Den Situs im Hinblick auf einen potenziellen Korrekturverlust sowie den Kontakt der knöchernen Flächen der
anterioren aufsteigenden Osteotomie sorgfältig überwachen.
Die Beinachse kontrollieren und, falls erforderlich, abschliessend korrigieren. Kompression von Weichteilen vermeiden.(4)
Wichtig: Die Kortikalisschraube leicht nach distal abgewinkelt einbringen, damit sie nicht mit der bikortikalen Verriegelungsschraube kollidiert, welche in den folgenden Schritten
in dieses Plattenloch eingebracht wird.(5)
28
DePuy Synthes
5
Operationstechnik
Eine selbstschneidende Kortikalisschraube einbringen. Die
Schraube mit einem maschinellen Antrieb einbringen, jedoch
nicht festziehen.(6)
6
Abschliessend die Schraube von Hand mit einem Schraubenzieher festziehen.(7, 8)
Wichtig: Beim Festziehen der Kortikalisschraube besonders
vorsichtig vorgehen, um ein Herausreissen des Gewindes und
damit einhergehende Knochenverletzungen zu vermeiden.
7
8
Operationstechnik
DePuy Synthes
29
Die Zugschraube zieht das distale Osteotomiesegment zur
Platte, biegt die Platte durch, und bewirkt dadurch Kompression der lateralen Knochenbrücke. Mögliche Fissuren in der
lateralen Knochenbrücke werden einer elastischen Vorspannung ausgesetzt. Distraktion am lateralen Aspekt ist somit
ausgeschlossen. Die Zugschraube langsam festziehen. Dabei
den Osteotomiespalt kontinuierlich beobachten, um sekundären Korrekturverlust zu vermeiden.(9)
9
Kompression der lateralen Knochenbrücke
Eine Zugschraube zieht das distale
Osteotomiesegment zur Platte …
30
DePuy Synthes
… biegt die Platte dabei durch und bewirkt so eine
elastische Vorspannung …
Operationstechnik
… welche Druck auf die laterale Knochenbrücke
ausübt.
4
1
Distale Fixation der Platte
Instrumente
323.500
397.705
Nrn. 511.770 und 511.771
511.771
314.150
gross, ⭋ 3.5 mm
Über Loch 3 eine Stichinzision anlegen. Diese Inzision dient
als Zugang zu den Schaftlöchern 2, 3 und 4.
Unter Verwendung der LCP Universalbohrbüchse durch den
Verriegelungsteil von Loch 2 ein unikortikales Loch bohren.(1)
Eine unikortikale selbstbohrende Verriegelungsschraube einbringen. Die Schraube mit einem maschinellen Antrieb einbringen, jedoch nicht festziehen.(2)
2
Operationstechnik
DePuy Synthes
31
Abschliessend die Schraube von Hand mit dem Drehmomentschraubenzieher festziehen (3). Nach einem Klick ist das
3
Vorgehensweise für Loch 3 wiederholen.
Hinweis: In Fällen, die eine erhöhte Stabilität erfordern, können unter Anwendung der in Schritt 6 beschriebenen Technik bikortikale selbstschneidende Schrauben in die distalen
Löcher eingebracht werden.
Hinweis: Alternativ können anstelle der unikortikalen selbstbohrenden Schrauben unikortikale selbstschneidende
Schrauben eingebracht werden, wie in Schritt 2 beschrieben.
5
1
Distalen LCP Distanzstopfen durch eine
Verriegelungsschraube ersetzen
Instrumente
323.500
397.705
Nrn. 511.770 und 511.771
511.771
314.150
gross, ⭋ 3.5 mm
Den LCP Distanzstopfen ⭋ 5.0 mm aus Loch 4 entfernen.(1)
32
DePuy Synthes
Operationstechnik
Unter Verwendung der LCP Universalbohrbüchse durch den
Verriegelungsteil von Loch 4 ein unikortikales Loch bohren.(2)
2
Eine unikortikale selbstbohrende Verriegelungsschraube einbringen. Die Schraube mit einem maschinellen Antrieb einbringen, jedoch nicht festziehen.(3)
3
Operationstechnik
DePuy Synthes
33
Abschliessend die Schraube von Hand mit dem Drehmomentschraubenzieher festziehen.(4)
4
Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.
34
DePuy Synthes
Operationstechnik
6
1
Zugschraube durch eine Verriegelungsschraube
ersetzen
Instrumente
310.430
323.042
397.705
Nrn. 511.770 und 511.771
511.771
314.150
gross, ⭋ 3.5 mm
Alternatives Instrument
319.100
2
Die zuvor in Schaftloch 1 eingebrachte Zugschraube entfernen.(1)
Wichtig: Die nachfolgende Schraube wird bikortikal eingebracht.
Die LCP Bohrbüchse in das Schaftloch 1 schrauben und mit
dem LCP Spiralbohrer ⭋ 4.3 mm ein bikortikales Loch bohren.(2)
Operationstechnik
DePuy Synthes
35
Die erforderliche Schraubenlänge an der Skala des Spiralbohrers ablesen.(3)
3
Alternativ, die Bohrbüchse entfernen und die erforderliche
Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät bestimmen.
Die Bohrbüchse aus der Platte schrauben und eine selbstschneidende bikortikale Verriegelungsschraube einbringen.
Die Schraube mit einem maschinellen Antrieb einbringen, jedoch nicht festziehen.(4)
4
36
DePuy Synthes
Operationstechnik
5
Operationstechnik
DePuy Synthes
37
7
1
Proximalen LCP Distanzstopfen durch eine
Verriegelungsschraube ersetzen
Instrumente
310.430
323.042
397.705
Nrn. 511.770 und 511.771
511.771
314.150
gross, ⭋ 3.5 mm
Den LCP Distanzstopfen ⭋ 5.0 mm entfernen.(1)
Die LCP Bohrbüchse in das Loch D schrauben.(2)
38
DePuy Synthes
2
Operationstechnik
Mit dem LCP Spiralbohrer ⭋ 4.3 mm ein Schraubenloch bohren (3). Die erforderliche Schraubenlänge entweder direkt an
der Lasermarkierung des Spiralbohrers ablesen oder nach
Entfernen der Bohrbüchsen mit dem Tiefenmessgerät bestimmen.
3
Möglichst lange Schrauben wählen, dabei jedoch darauf achten, dass die Schrauben die laterale Kortikalis nicht durchdringen.
Die Bohrbüchse aus der Platte schrauben und eine selbstschneidende Verriegelungsschraube einbringen.(4)
Die Schraube mit einem maschinellen Antrieb einbringen, jedoch nicht festziehen.
4
Operationstechnik
DePuy Synthes
39
5
40
DePuy Synthes
Operationstechnik
8
1
Röntgenkontrolle
Korrekturergebnis und Positionierung der Platte mittels Bildverstärkerkontrolle in zwei Ebenen überprüfen.
2
Operationstechnik
DePuy Synthes
41
9
Wundverschluss
Den Osteotomiespalt mit Blutgerinnseln auffüllen. Diese Blutgerinnsel dürfen nicht abgesaugt werden. Desgleichen sollte
die Osteotomie nicht ausgespült werden. Das subkutane Gewebe in Schichten mit unterbrochenen, dünnen resorbierbaren Nähten verschliessen. Anschliessend erfolgt der Hautverschluss mit Metallklammern oder unterbrochenen Nähten.
Einen gepolsterten elastischen Kompressionsverband um das
Bein anlegen und eine Kälte-Kompressionsbandage am Knie.
Hinweis: Die Wunde gemäss den allgemeinen chirurgischen
Richtlinien verschliessen. Die oben beschriebene Technik ist
eine mögliche Option und kann von anderen Standards abweichen.
42
DePuy Synthes
Operationstechnik
Postoperative Behandlung und
Implantatentfernung
Postoperative Behandlung
Eine frühfunktionelle postoperative Behandlung mit partieller
Gewichtsbelastung in Erwägung ziehen. Aktive und passive
Physiotherapie einleiten, manuelle Lymphdrainage sowie
elektrische Muskelstimulation sofern erforderlich. Die üblichen Massnahmen zur Thromboseprävention sollten durchgeführt werden, bis volle Gewichtsbelastung der Extremität
möglich ist. Kontroll-Röntgenaufnahmen stets in zwei Ebenen erstellen.
Hinweis: Das postoperative Behandlungsprotokoll gemäss
allgemeinen Protokollen erstellen. Die oben beschriebene
Technik ist eine mögliche Option und kann von anderen
Standards abweichen.
Implantat entfernen
In der Regel muss die TomoFix Mediale Tibiakopfplatte nicht
entfernt werden. Falls dennoch erwünscht, das Implantat
erst nach vollständiger Ausheilung des Osteotomiespalts entfernen. Um die Platte zu entfernen, zunächst alle Schrauben
von Hand lösen und anschliessend mit einem maschinellen
Antrieb herausschrauben.
Operationstechnik
DePuy Synthes
43
Platten
Das Design der TomoFix Medialen Tibiakopfplatte entspricht
dem Konzept der verriegelbaren Kompressionsplatte LCP
(Locking Compression Plate). Die proximale Platte ist mit
4 Verriegelungslöchern ausgestattet, deren Lochachsen an
die Anatomie angepasst sind. Der distale Plattenschaft ist mit
2 Kombilöchern und 2 Verriegelungslöchern zur sicheren Verankerung der Schrauben im Tibiaschaft ausgestattet. Für optimale Positionierung ist die Platte in zwei Grössen erhältlich,
standard und klein. Die Platten sind aus Reintitan gefertigt.
Abhängig von Anatomie des Patienten, Körpergewicht, postoperativem Belastungsschema und Compliance eine Platte in
Standardgrösse oder eine kleine Platte auswählen. Grösse
der Osteotomie sowie endgültige Stabilität des Aufbaus sollten ebenfalls in die Erwägungen einfliessen.
Wichtig: Aufgrund der Anpassung der Plattengeometrie an
die Anatomie von Patienten kleiner Statur, erzielt ein Aufbau
mit der kleinen medialen TomoFix Tibiakopfplatte nicht die
Stabilität eines Aufbaus mit einer Platte in Standardgrösse.
440.831S
TomoFix Tibiakopfplatte, klein, medial,
proximal, Schaft 4 Löcher, Kopf 4 Löcher,
Länge 112 mm, Reintitan, steril
440.834S
TomoFix Tibiakopfplatte, medial, proximal,
4 Löcher, Reintitan, steril
44
DePuy Synthes
Operationstechnik
Plattenabmessungen
440.834S TomoFix (standard)
440.831S TomoFix (klein)
Länge (L)
115 mm
112 mm (3 mm kürzerer Abstand
zwischen Loch D und Loch 1)
Breite (W)
16 mm
14 mm
Höhe (T)
3 mm
3.2 mm
Abstand proximale Löcher A, B, C (P)
11 mm
9 mm
Radius proximaler Plattenkopf (R)
38 mm
30 mm
Sagittalwinkel proximale Löcher A, B, C (A)
10° kaudal
11° kaudal
B
A
P
C
B
A
P
P
C
P
A
D
L
L
1
2
3
4
T
W
W
R
Operationstechnik
DePuy Synthes
45
Schrauben
413.309
413.324 –
413.385
Verriegelungsschrauben ⭋ 5.0 mm,
selbstschneidend, Länge 24 mm
bis 85 mm, Titanlegierung (TAN)
414.824 –
414.852
Kortikalisschrauben ⭋ 4.5 mm,
selbstschneidend, Länge 24 mm
bis 52 mm, Reintitan
413.426
Verriegelungsschraube ⭋ 5.0 mm,
selbstbohrend, Länge 26 mm,
Titanlegierung (TAN)
46
DePuy Synthes
Operationstechnik
Instrumente
292.210
292.260
310.430
Länge 221 mm, 2-lippig, für
Schnellkupplung
338.002
Führungsdraht ⭋ 2.5 mm mit Bohrspitze,
Länge 300 mm, Kobalt-Chrom-Legierung
310.290
Spiralbohrer ⭋ 3.2 mm,
Länge 195/170 mm, 2-lippig,
für Schnellkupplung
314.150
Sechskantschraubenzieher-Einsatz, gross,
⭋ 3.5 mm
319.100
323.042
LCP Bohrbüchse 5.0, für Spiralbohrer
⭋ 4.3 mm
323.044
⭋ 2.0 mm, Länge 110 mm, zu Nr. 323.042
323.500
397.705
Nrn. 511.770 und 511.771
Operationstechnik
DePuy Synthes
47
Instrumente
511.771
312.924
Tibiakopfplatte, klein, medial, proximal
312.926
Tibiakopfplatte, medial, proximal
519.105
Oszillierende Säge mit AO/ASIF Kupplung
519.108
Oszillierende Säge mit AO/ASIF Kupplung
395.000
TomoFix Knochenspreizer
395.001
397.992
48
DePuy Synthes
Operationstechnik
397.993
397.994
397.995
399.097
03.108.030
Ausrichtstab
03.108.031
Ständer, gross, für Ausrichtstab,
mit Griffen
03.108.032
Ständer, klein, für Ausrichtstab
Operationstechnik
DePuy Synthes
49
324.060
50
Schieblehre für Korpektomie, kurz, Stahl
DePuy Synthes
Operationstechnik
Siebe
68.120.474
Modularer Einsatz für LCP-Instrumente
4.5/5.0, Grösse 1/2, ohne Inhalt,
Vario Case System
684.060
Deckel für modularen Einsatz, Grösse 1/2
68.120.070
Modularer Einsatz für TomoFix
Instrumentarium, Grösse, 1/1, ohne Inhalt,
Vario Case System
68.120.071
Modul für Schrauben, für TomoFix,
für Rahmen, Grösse 1/4
68.000.131
Zusatzmodul, Grösse 1/2, Höhe 28 mm,
für Schraubenrechen, Grösse 1/2
68.000.111
Schraubenrechen, Grösse 1/2,
Höhe 77 mm
oder
68.000.113
68.000.121
Schraubenrechen, Grösse 1/2, mit Schublade, Länge 100 mm, für Vario Case,
Höhe 88 mm
Deckel, flach, Grösse 1/2
Operationstechnik
DePuy Synthes
51
Optionale Siebe
68.108.015
Einsatz für Osteotomie-Zielgerät,
zu Vario Case
68.000.101
Deckel für modularen Einsatz, Grösse 1/1
52
DePuy Synthes
Operationstechnik
Ausserdem von Synthes erhältlich:
chronOS Keile
Vorgesehene Verwendung*
Synthes bietet eine umfassende Lösung, um Osteotomiespalte aufzufüllen. Die hervorragenden osteokonduktiven
Eigenschaften des Materials in Kombination mit entnommenem Knochenmark schaffen optimale Bedingungen für eine
beschleunigte Knochenheilung.
Eigenschaften
Vorteile
chronOS ist synthetisch
– Vermeidet mit herkömmlichen Transplantatmethoden einhergehende Probleme
– Gleichbleibende Qualität
– Ausreichende Menge
chronOS ist osteokonduktiv
und resorbierbar
Schneller Umbau
(6 –18 Monate)
chronOs kann passend zugeschnitten werden
Einfach und sicher zu handhaben
chronOS mit entnommenem
Knochenmark
Optimale Bedingungen für
eine beschleunigte Knochenheilung
* Für umfassende Informationen zu Indikationen und Kontraindikationen sowie
Anleitungen siehe die folgenden Broschüren und Operationstechniken:
chronOs Knochenersatzmaterial (016.000.305), chronOs Perfusionskonzept
(016.000.745), System für Knochenmarkentnahme (BMAS) (016.001.020).
Fallbericht: chronOS bei hoher Tibiaosteotomie (016.000.308)
Operationstechnik
DePuy Synthes
53
Ausserdem von Synthes erhältlich:
chronOS Keile
Perfusionssystem und System für
Knochenmarkentnahme
Bei der Perfusion von Knochenersatzmaterial mit Knochenmark wird das poröse Material mit Blutzellen, Wachstumsfaktoren und Knochenvorläuferzellen angereichert. Die Kombination von chronOS mit Knochenmark beschleunigt und
verbessert die Osteointegration und ist eine ausgezeichnete
Alternative zu autologem oder allogenem Knochenersatzmaterial (Stoll et al. 2004 und Becker et al. 2006).
Perfusionssystem:
– Zur Entfaltung des osteogenen Potenzials von autologem
Knochenmark.
– Effiziente intraoperative Perfusion von chronOS Produkten
mit patienteneigenem Knochenmark oder Blut.
System für Knochenmarkentnahme (BMAS):
– Einfach anzuwenden und minimalinvasiv.
– Kompatibel mit dem chronOS Perfusionssystem.
– Direkter Transfer des Knochenmarks in die Perfusionssysteme mit den chronOS Implantaten.
Hinweis: Die Verwendung von chronOS ist auf Anwendungen mit Lastverteilung beschränkt.
54
DePuy Synthes
Operationstechnik
chronOS Keil, halbrund
Art. Nr.
Winkel
Abmessungen
710.057S
7°
25⳯35 mm
710.060S
10°
25⳯35 mm
710.063S
13°
25⳯35 mm
chronOS Keil, halbrund, mit Perfusionssystem
Art. Nr.
Winkel
Abmessungen
07.710.057S
7°
25⳯35 mm
07.710.060S
10°
25⳯35 mm
07.710.063S
13°
25⳯35 mm
Operationstechnik
DePuy Synthes
55
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56
DePuy Synthes
Operationstechnik
Synthes, TomoFix, chronOS und Vario Case sind Markenzeichen von Synthes, Inc. oder deren Tochtergesellschaften
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