Zöliakie

Kinderärztefortbildung vom 26.2.2008
Kinderspital Luzern
Diarrhoe - Wann ist die Nahrung schuld ?
Zöliakie
Diarrhoe –
Wann ist die Nahrung schuld?
Enteropathie mit Zottenatrophie
Bei genetisch prädisponierten Personen
DQ2 / DQ8 HLA Haplotyp notwendig
Luzern 26.2.2008
‘unique’ Autoimmunerkrankung, weil:
Umwelt-Trigger (Gluten) und Autoantigen
(tissue Transglutaminase) sind bekannt
Elimination von Gluten bewirkt Heilung
Susanne Schibli
Pädiatrische Gastroenterologie
Toxicity
Weizen
Toxizität
Roggen
Gerste
Hafer
Prolamine
Peptid Fraktionen ( Prolin und Glutamin-reiche Domänen)
Gliadin
Secalin
Hordein
Avenin
NEJM, 2003
Histologische Befunde
Normal 0
Infiltrative 1
Endoskopische Befunde
Hyperplastic 2
Scalloping
Normal Appearing
Partial atrophy 3a
Subtotal atrophy 3b
Dr. S. Schibli
Universitätskinderkliniken Bern
Scalloping
Nodularity
Total atrophy 3c
1
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Prävalenz
Diarrhoe - Wann ist die Nahrung schuld ?
Assoziierte Erkrankungen
20
Gesunde Bevölkerung:
1:133
Verwandte 1. Grad:
1:18 - 1:22
Verwandte 2. Grad:
1:24 - 1:39
16
12
%
8
4
General
Population
0
Relatives
IDDM
Thyroiditis
Down
syndrome
Fasano, Arch of Intern Med, 2003
Celiac Disease In The Year 2000:
Exploring The Iceberg, Lancet 1994
Typische Zöliakie
Gliadinentzug
Gedeihstörung
Durchfälle
Geblähtes Abdomen
Inappetenz
Erbrechen
Anämie
Müdigkeit
Missmutigkeit
Diagnose
Zöliakie bei älteren Kindern
Zöliakie bei älteren Kindern
GI Symptome
Bauchschmerzen
Durchfälle
Blähungen
Obstipation
Untergewicht
Appetitminderung
‚Schlechter Esser‘
Müdigkeit
Non-GI Symptome
Kleinwuchs
Pupertätsverzögerung
Eisenmangelanämie
Osteopenie, Osteoporosis
Zahnschmelzdefekte
Dermatitis herpetiformis
Diagnose
Hepatitis (erhöhte Leberenzyme)
Arthritis
Epilepsie mit Verkalkungen occipital
Dr. S. Schibli
Universitätskinderkliniken Bern
2
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Diarrhoe - Wann ist die Nahrung schuld ?
Was sind unsere Erfahrungen?
Häufigkeit und Medianes Alter
Daten von Bern und Luzern
Retrospektive Analyse
Alle Kinder mit V.a. Zöliakie
Serologische Testung
Dünndarmbiopsie
2001-2006
Diagnostische Kriterien
Meilensteine in der Diagnostik
Typische oder atypische klinische
Zeichen
Serologische Zöliakie-Marker
Charakteristische Veränderungen in der
Dünndarmbiopsie (Goldstandard)
Vollständige Normalisierung der
Symptome unter Diät
AGA
1980
EMA
TTG
HLA
1990
2000
2003
DGP
2005
AGA
DGP
Anti-DGP
TTG
Anti-TTG
HLA
Villous
atrophy
Antigliadin Antikörper - AGA
Antikörper (IgG und IgA) gegen das
Gluten Protein in Weizen, Roggen,
Gerste
Vorteile
Relativ billig und technisch einfach
Nachteile
Schlechte Sensitiviät und Spezifität
Immune response
Dr. S. Schibli
Universitätskinderkliniken Bern
3
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Endomysium Antikörper - EMA
IgA Antikörper gegen Reticulin
Immunofluoreszenz-Test
Vorteile
Hohe Sensitiviät und Spezifität
Nachteile
Falsch negativ in Kleinkindesalter
Untersucher-abhängig
Teuer und aufwändig
Deamidierte Gliadinpeptide - DGP
IgA und IgG Antikörper gegen
deamidierte Gliadinpeptide
Vorteile:
Hohe Sensitiviät und Spezifität
Nachteile:
Noch relativ wenig Untersuchungen
Diarrhoe - Wann ist die Nahrung schuld ?
Tissue Transglutaminase - TTG
IgA Antikörper gegen Transglutaminase
Vorteile
Hohe Sensitiviät und Spezifität
Untersucher-unabhängig (ELISA/RIA)
Relativ billig
Nachteile
Falsch negativ in Kleinkindesalter
Ev. weniger spezifisch als EMA
Serologische Teste
AGA-IgG
AGA-IgA
EMA (IgA)
TTG (IgA)
Sensitivität %
Spezifität %
69 – 85
75 – 90
85 – 98
90 – 98
73 – 90 (37)
82 – 95 (79)
97 – 100 (86)
94 – 97 (75)
(82)
(65)
(98)
(99)
(Daten Bern und Luzern)
Farrell , Am J Gastroenterol 2001
Gentest
Stellenwert HLA-Typisierung
HLA-DQ2 in 95% der Pat.
HLA-DQ8 in übrigen Pat.
ABER:
HLA-DQ2 in ~30% der
Bevölkerung
<2% aller DQ2 Träger
entwickeln eine Zöliakie
Dr. S. Schibli
Universitätskinderkliniken Bern
Hoher NPV
Negativität für DQ2/DQ8 schliesst eine
Zöliakie zu 99% aus!
Potenzielle Anwendung für DQ2/DQ8
Diagnostische Dilemmas
Asymptomatische Verwandte
Down, Turner & Williams Syndrom
Diabetes mellitus
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Diarrhoe - Wann ist die Nahrung schuld ?
Ist die Biopsie zur Sicherung
der Diagnose immer nötig?
Diagnostische Algorithmen
JA!
Serologien: Spezifität <100%
Lebenslange Behandlung
setzt sorgfältige
Diagnosestellung voraus
Diätcompliance oft schwierig
Reevaluation der Diagnose
mit grossem Aufwand
(IV-Anerkennung verlangt
Biopsie)
TTG IgA erhöht
IgA normal
TTG IgA normal
IgA erniedrigt
TTG IgG erhöht
Zöliakie
Symptome
At Risk
Asymptomatisch
TTG IgA (oder EMA IgA)
IgA total
NASPGHAN Guidelines, JPGN 2006
IgA-tTG
TTG IgA normal
IgA normal
TTG IgG normal
Biopsie
Typische
Befunde
Normalbefund
Glutenfreie HLA
Diät
Re-Biospie
Glutenfreie Diät
Lebenslang
Problem:
Ungenügende Compliance
Kleine Mengen in Fertiggerichten
(Bindemittel)
Ist Hafer erlaubt?
Sind Malzprodukte erlaubt?
Wie stehts mit Weizenstärke?
Dr. S. Schibli
Universitätskinderkliniken Bern
Keine
Zöliakie
Toxicity
Weizen
Roggen
Gerste
Hafer
Gliadin
Secalin
Hordein
Avenin
?
5
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Hafer
Toxizität kontrovers beurteilt
1953 Dicke toxisch
Protein-Sequenzierung: Avenin enthält
keine Prolin und Glutaminreiche
Domäne
Problem: Kontamination mit Weizen,
Roggen und Gerste (Unklar ob Gehalt
genügend für Toxizität)
Weizenstärke
Reine Weizenstärke unbedenklich
Kontamination mit Weizen-Protein,
somit Prolaminen, jedoch häufig
Unterschiedlich je nach Land
In der Schweiz unbedenklich
Diarrhoe - Wann ist die Nahrung schuld ?
Malz - Weizen, Roggen, Gerste
Partieller ‚breakdown‘ der Proteine
eliminiert Toxizität meist nicht
Malz Extrakte und andere Hydrolysate
(auch Bier) können toxische Bestandteile
enthalten
Wenn in sehr kleinen Mengen gebraucht
(flavouring) → sehr geringer Gehalt von
toxischen Peptiden, ws zu vernachlässigen
Summary
Häufigkeit der Zöliakie wird unterschätzt
An atypische Präsentationen denken!
1/3 der Pat. haben keine GI-Symptome
Cave IgA-Mangel
Nachweis histopathologischer
Veränderung gilt als Goldstandard!
Keine „ex-juvantibus“ Diät auf Basis
einer Serologie!!
Lactose-Intoleranz
Lactasemangel
Laktose – Intoleranz
Dr. S. Schibli
Universitätskinderkliniken Bern
Im Bürstensaum lokalisiert
Lactose:
grosses Molekül, wird nicht
aufgenommen, wirkt osmotisch
Zersetzung durch Bakterien im
Dickdarm (cave: bakterielle
Überwucherung)
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Diarrhoe - Wann ist die Nahrung schuld ?
Symptome
Dickdarm
bakterien
Laktase
Laktose
Laktose
Diarrhoe (wässrig)
Bauchschmerzen
Flatulenz, übelriechend
Geblähtes Abdomen
Methan
Kurzkettige
Fettsäuren
Glucose
CO2
Galactose
Symptome in der Regel mild, nicht spezifisch,
sehr individuell
Auftreten 30min bis 3h nach Aufnahme
H2
Primär oder Sekundär?
Primäre LI
Häufig
Physiologischer Prozess
Abnahme Lactaseaktivität mit Beginn Beikost
klinisch relevant meist erst in Pupertät, Adoleszenz
Sehr unterschiedliche Prävalenz
15% Northern Europe (3% Denmark, Sweden)
80% Blacks, Latinos
100% Asians, American Indians
Laktase-Persistenz, autosomal dominant vererbt
Diagnostik
Empirischer Auslassversuch
2 Wochen konsequent, dann schrittweise
Wiedereinführen (Toleranzschwelle)
H2-Atemtest
Lactose 2g/kgKG max 50g
H2 Messungen: basal, alle 30’
Dauer 3h
Basalwert < 20 ppm
Anstieg > 20 ppm
Ab 5-6 Jahren
Dr. S. Schibli
Universitätskinderkliniken Bern
Primär oder Sekundär?
Sekundäre LI
Gastroenteritis, meist transient
Giardiasis
Zöliakie
Enteropathien (Crohn)
Kongenitale LI
sehr selten!
LI keine etablierte DD zu Säuglingskoliken
Diagnostik
Lactose-Resorptionstest (Blutglucose)
Glucosemessung: basal, 30’,60’,120’,180’
Glucoseanstieg <1.1mmol/l hinweisend auf LI
Stuhlprobe auf reduzierende Substanzen
Dünndarmbiopsie (direkte Bestimmung der
Laktase-Aktiviät)
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Diarrhoe - Wann ist die Nahrung schuld ?
Gentest
Schnell, einfach,
sicher erkennen
Nachweis von Polymorphismen, Position –13910
Viollier
-13910 TT, kein Hinweis auf PLI
-13910 TC, Heterozygotie (keine PLI)
-13910 CC, Genetische Disposition
Gentest – Stellenwert beim Kind
Gentest – Stellenwert beim Kind
Schnell, einfach, sicher zu erkennen?
Schnell, einfach, sicher zu erkennen?
95% der Adulten mit -13910 CC haben
einen pathologischen H2 Atemtest
Auftreten von Symptomen bei PLI selten
im Kindesalter
Bei Nachweis einer genetischen
Prädisposition Risiko einer unnötigen Diät
und somit Gefahr der Fehlernährung!
Ev. sinnvoll, zum Ausschluss einer PLI
Therapie
Lactosearme (-freie) Ernährung
Oft werden geringe Mengen toleriert
Bessere Toleranz bei
Jogurth
Verzehr von Milchprodukten mit anderen Produkten
Käse (verzögerte Magenentleerung)
Kommerzielle Formen von Lactase (Lacdigest®)
Sojamilch- und Milchprodukte
Probiotika – Stellenwert noch unklar!
95% der Adulten mit -13910 CC haben
einen pathologischen H2 Atemtest
Auftreten von Symptomen bei PLI selten
im Kindesalter
Bei Nachweis einer genetischen
Prädisposition Risiko einer unnötigen Diät
und somit Gefahr der Fehlernährung!
Ev. sinnvoll, zum Ausschluss einer PLI
Nicht beim Kind !
Lactosegehalt der Produkte
Kuhmilch
Jogurth
Rahm
Hart/Halbhartkäse
Weichkäse
Frischkäse
Butter
4.8 g / 100ml
3.4 g / 100ml
3.1 g / 100ml
keine
< 1 g / 100g
bis 3 g / 100g
0.4 g / 100 g
Quelle: www.swissmilk.ch, EDV
Dr. S. Schibli
Universitätskinderkliniken Bern
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Summary
Diarrhoe - Wann ist die Nahrung schuld ?
Fructose-Malabsorption
DD Kuhmilchproteinallergie
Häufigkeit der symptomatischen LI wird
überschätzt!
Plazeboeffekt der Diät
95% der Personen mit PLI (genetische Prädisposition
haben einen pathologischen H2 Atemtest)
Gefahr einer Fehlernährung (Osteoporose)
Physiologischer Zustand, sehr häufig
Im Kindesalter stärker ausgeprägt
Limitierte Absorptionskapazität von
Fruktose Fermentation von Fruktose
durch Darmbakterien
Bauchschmerzen, Durchfall, Blähungen
Diätberatung wichtig!
= Hereditäre Fructose-Intoleranz!
Transportprotein Fructose
Diagnostik
Empirischer Auslassversuch
2 Wochen konsequent, dann schrittweise
Wiedereinführen (Toleranzschwelle)
GLUT 5
Glucose
H2-Atemtest
Fructose 2g/kgKG max 50g
H2 Messungen: basal, alle 30’
Dauer 3h
Basalwert < 20 ppm
Anstieg > 20 ppm
Ab 5-6 Jahren
Sorbitol
Fructose-Malabsorption
Fructose, Saccharose, Fructans
Lebensmittel mit ähnlichem Gehalt an
Fructose und Glucose; meist gute Toleranz
Pro 100g
g Fructose
g Glucose
Apfel
6.0
2.2
Apfelsaft
6.4
2.4
Orangensaft
2.8
2.3
Rosinen
31.6
31.2
Haushaltzucker
50
50
Honig
40
30
Fructose-Malabsorption
25-50g Fructose
USA:
>50% Symptome!
1977 daily intake 37g
24g soft drinks
13g natural sources
4x children (10y)
1997 Free fructose
Saccharose
High fructose corn syrup (80%) added
sweetener in food manufacturing
Sorbit kann Symptome verstärken!
Dr. S. Schibli
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Kinderspital Luzern
2 dl
Diarrhoe - Wann ist die Nahrung schuld ?
20g high fructose corn syrup
2 dl 12g Fructose
Zöliakie
Enteropathie
Symptome der Malabsorption
Lactose-Intoleranz und FructoseMalabsorption
Normale Schleimhaut
Symptome der Maldigestion
Klinisch nicht unterscheidbar
Dr. S. Schibli
Universitätskinderkliniken Bern
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