Die tra nsfora m ina le endoskopische Nu kleotom ie mit

Transcription

OperativeOrthopädie
und Traumatolosie
Dietransforaminale endoskopische
Nukleotomie
mit Foraminoplastik
beilumbalenBandscheibenvorfällen
EndoscopicTransforaminaI Nucleotomywith Foraminoplasty
for LumbarDiskHerniation
MichaelSchubert,
ThomasHooglandt
Zusammenfassung
Operationsziel
Entfern
ungeines
lumbalen
Bandscheibenseq
uesters;
bei
foraminalerStenosekannzusätzlich
dekomprimiertwerden (Foraminoplastik).
Zielist dieWiederherstellung
einermöglichstnormalen,
schmerzfreienWirbelsäulenfunktion.
lndikationen
konserLumbaler,nach kaudaloder kranialsequestrierter,
vativen BehandIu ngsverfah ren n icht mehr zugänglicher
Bandscheibenvorfall.
Cauda-equina-5yndrom.
Kontraindikationen
Abstract
Objective
Removal
of a sequestered
lumbardisk;in instances
of fo(foraminoplasty)
raminalstenosisa decompression
canalso be performed.
The objectiveis to restorethe best possiblepain-free
functionof the spinalcolumn.
lndications
Prolapsedlumbar vertebraldisk,sequesteredcaudallyor
cranially,that is no longerrespondingto nonoperative
treatment.
Caudaequinasyndrome.
Contraindications
lumbalerBandscheibenDorsalder Durasequestrierter
vorfall.
Sequestered
herniatedlumbardiskposteriortothedura
mater.
Operationstechnik
Tisch.Frei
Seitenlagerungauf röntgendurchlässigem
schwenkbarerC-Bogen.Der reguläreZugangbeieinem
Sequesterin den EtagenL5/5tund l-4l5liegt ca.t2-14cm,
in den EtagenL3l4undLzficarc cm lateralderMittellinie.Beieinem nachkranialsequestriertenVorfallist der
Eintrittswinkeleherflach,bei einem kaudalsequestrierten eher steil zu wählen.FräseneineslateralenZugangs
wird enDerSequester
transforaminalzum Spinalkanal.
doskopischd urch ein Arbeitsröhrchenentfernt.
SurgicalTechnique
Lateraldecubituson a radiolucent
tableallowingthe use
of an imageintensifier.The
usualaccesstoa sequesterat
segmentsL5lStand l4l 5 is approximatelyrz-q cm lateraI
to the midline,at segmentsL3l4andLzl3approximately
ro cm lateraltothemidline.In the caseof sequestration
in
a cranialdirectiona somewhatsmallerangleof access
shouldbe chosen,
for caudaldisplacement
the angle
shouldbe greater.Reamingof a lateraltransforaminalapproachto the spinalcanal.Thesequester
is removedendoscopically
througha workingcannula.
Weiterbehandlung
Der Patientverbleibt postoperativca.z h im Aufwachraum,wird mit einer Rumpfortheseversorgtund geht zuKeinemedikamentöseThromrückin dasKrankenzimmer.
Kontrolluntersuchu
ng am nächstenVorboseprophylaxe.
nacheinerWoche.Rumpforthese
mittag. Physiotherapie
sowie
wird ca.z-6 Wochengetragen.MRT-Kontrolle
m uskeltestzur Beurteilung,wie sichdie
MedX-Rücken
nach
Kraftund Konditionder Rückenmuskulatur
3 Monaten entwickelt haben.
Postoperative
Management
Thepatientremains
intherecovery
roomforapproximately z h, is fitted with a braceand transferredto the
prophylaxis.
ward.No medicinalthrombosis
Follow-upexaminationthe next morning.Physiotherapy
after r week.
OperOrthopTraumatol
zoo5;17:64r-6r
DOIlO.1OO7lsOO064-005-1156-9
1Department Wirbelsäulenchirurgie,Alpha-KlinikMünchen.
O p e r O r t h o p T r a u m a t o lz o o 5 N o . 6 O U R B A N& V o c E t
641
5chubertM, Hoogland
T.Endoscopic
Transforaminal
Nucleotomy
ot
Ergebnisse
Vonoilt99gbisotlzoozwurden
6rrpatienten
$z%weib_
männlich)im Alterzwischenrg und 65 Jahren
\ich,68%
(durchschnittlich
43,8Jahre)operiert.KlinischeNachun_
tersuchungen
fandennach3 Monatenstatt,Kontrollen
mit Fragebögen
nachr und zJahren.AlsBewertungskriterien wurden eigeneFragebögen
sowieder MacNab_Score
u.nd.d ie.visuelleAnalogska
la (VAs)zugrundegelegt.
Nach z Jahrenkonnten55gpatienten(y,2"/o)IO"rprüft
werden.Dabeiwurde bei 95,3o/oder
Operiertenein ausge_
zeichnetesodergutes Resultaterreicht.Sehrzufrieden
w?ftn J{,Jo/o,zufrieden
zo,6%.EinunbefriedigendesEr_
gebnis lagbei 4,7%der patientenvor (wenige-rzufrieden
3,9%,u nzufriedeno,8%).
Die bei 448 PatientenpräoperativbestehendeTaubheitim
Beinwar entwedernicht mehr vorhanden (63,9%)oder
gebessert(3o,3o/").
Estraten keineernsthaftenKomplikationen,insbesondere
keineInfektionenauf.Die Rezidivratelagbei
3,6%.
Schlüsselwörter
. Lumbaler
lendenwirbelsäule
Bandscheiben. Transforaminal
vorfall. Endoskop
. posterolateral. Foraminoplastik
Vorbemerkungen
Bei der herkömmlichen offenen Entfernung eines
Bandscheibensequesters
in Vollnarkose wird ein Teil
der Lamina sowie desLigamentum flavum reseziert.
Zusätzlich muss der,,Nervenschlauch., mobilisiert
und beiseitegehaltenwerden,wobei ein Verletzungs_
risiko besteht. Während der Resektion von Band_
scheibenmaterialaus dem Intervertebralraum kann
es zu einer Perforation des vorderen Längsbandes
und der Aorta abdominalismit ernsthaften"manch_
mal tödlichenKomplikationenkommen.Aus Angst
vor Komplikationen wurde nach minimalinvasiven
Verfahren für den Patienten und Chirurgen gesucht
[8-13, 78,24-26].
Beim dorsolateralentransforaminalen Zugang zum
fntervertebral-und Epiduralraumkommt eszu keinen
Verletzungen von Strukturen, welche zu einer Narbenbildungoder gar zu einer Instabilität führen kiinnten[22]. Der Zugang verringert außerdem die Wahrscheinlichkeitder Entstehungeines,,post-diskectomy
syndrome".
642
Thebraceiswornfor approximately
z_6weeks.MRI
checkup
andafter3 monthsevatuaiion
mentof strength
"iir,ää"*r"p_
andthestateof theOact
mrl.ufature.
Resufts
Between
Januaryryggand)anuaryzooz,6tr patients
una^e
rwgnJsurgery,3z%women and' 6g%, un,r'C"
between
l8 and65years
(average
age43.gyears).
CtinicitAttow-up
examinations
werecarriedoutafter3 months,follow_ups
with questionnaire
afterr andzyeari.Theevaiuation
criteriawerebased
onanownquestionnaire,
andalsoon
MacNab's
score
andthevisualanalogscale(VAS).
Afterzyears558patients(gt.z%)
resf,onded'to
iÄ. qr.r_
tionnaires.
Excellent
or goodresults
wereachieved
in
95-3%of the patients.74.7%
wereverysatisfted,zo.6yo
satisffed.The
resultwas
judgedunsaiisfa
AoryLy
' 4.7%of
patients(fesssatisfied
3.g%,unsatisfied
o.gy"i.
Thenumb.ness
of theleg,present
in 44gpatients
preoperatively,
waseitherno longerpresen
t (g9%) or
hadimproved
ßo.l%).
Therewerenoserious
complications,
in particularno in_
fections.Therecurrenceratewas3.60/o.
KeyWords
lumbar spine. Herniatedlumbarvertebraldisk.
. Transforaminal . posterolatera
Endoscopic
I
foraminoplasty
Introductory Remarks
In traditional open diskectomiesunder general
anesthesia,part of the lamina and also of thä yellow ligament is resected.In addition, the spinal cord must be
mobilized and retracted to one side which incurs the
risk of injury. Resection of vertebral disk material
from theintervertebralspacemay resultin perforation
of the anterior longitudinal ligament and of the ab_
dominalaorta with serious,sometimesfatal complica_
tions.The fear of complicationshasled to a searchfor
minimallyinvasiveproceduresadvantageousfor both,
patient and surgeon[8-13, 18,24-26].
The posterolateraltransforaminalapproachto the
intervertebraland epidural spacedoes-notinjure any
structwe that could lead to scarringor even instability
[22]. This approachalso reducesih" Iik"lihood of a
"post-diskectomysyndrome".
_ The proceduredescribedby Kambin & Sampson
Il2lln 1986consistingof a posterolateralpercutaneousnucleotomyrunsthe risk of injury and/oi compression of the nerve root or the ganglion.In the caseof
O p e r O r t h o p T r a u m a t o2j o o 5 . N o . 6 O U R B A N& V o c E r
schubertM, HooglandT'Endoskopische
transforaminale
Nukleotomie
5
Bei dem von Kambin & Sampson[12] 19g6 be_
schriebenenposterolateralenperkutanen Nukleoto_
mieverfahrenbestehtdie Mögtichkeit der Verletzung
und/oder Kompressionder Nervenwurzeloder des
Ganglions.Aufgrund der geringerenGröße des Neuroforamens bei foraminaler Stenoseerhöht sich das
Risiko einerNervenirritation.
Die noch von Haag [6] 1999beschriebenenproble_
me und schlechtenErgebnissesowie auchdie UnmögIichkeit des Zugangs zu einem Bandscheibenvorfall
bei engem Neuroforamen oder bei weit nach kaudal
oder kranial sequestriertemVorfall gehören inzwischender Vergangenheitan:
Mit demvom Koautor entwickeltenTHESSyS-System@(Thomas iloogland Endoscopic Spine System)
ist es gelungen,mit speziellenFräsen das Neuroforamen stufenweiseaufzuweitenund so lumbaleBandscheibensequesterglutzu erreichen. Das Verfahren
wurde erstmals1994von Hoogland angewandt[9].
a
a
a
a
Vorteile
Keine Vollnarkose, dadurch geringeresRisiko einer Nervenschädigungund Thrombose.
MinimalinvasiverZugang,dadurchgeringeresRisiko einer Infektion oder Nachblutung.
AmbulantesVorgehenmöglich.
Unmittelbare Schmerzlinderungbei ca. 90% der
Patientenzu erwarten.
Geringe postoperativeSchmerzen.
Kürzere Rehabilitation und schnellereRückkehrin
dasBerufsleben.
Keine Eröffnung desLigamentum flavum, dadurch
geringereInstabilitätsgefahrund Narbenbildung.
Direkter Zugangzum Sequester.
O p e r O r t h o p T r a u m a t o lz o o 5 . N o . 6 O U R B A N& V o c F L
foraminal stenosisthe risk of nerve irritation is in_
creaseddue to the smallersizeof the neuroforamen.
The problemsand poor resultsthat werestill beins
describedby Haag [6] in 1999,and alsothe impossibii
ity of approachinga vertebral disk herniation, if the
neuroforamenis narrow or the sequesteredhernia lies
excessivelycaudally or excessivelycranially, are now
clearlya thingof the past:
With the THESSYS Sysrem@(Zhomas lloosland
EndoscopicSpineSystem)developedby the coaulhor,
it is possibleto widen the neuroforamenin stagesusing
specialreamers,and thusgaineasyaccessto a seques_
tered lumbar vertebral disk. The procedure was first
usedby Hoogland in1,994l9).
a
a
a
a
a
Advantages
No generalanesthesia,thus lower risk of nervedamageand thrombosis.
Minimally invasiveapproach,thus lower risk of infectionor postoperativebleeding.
Outpatientprocedurepossible.
Immediatealleviation of pain to be expectedin approximately90% of patients.
Minimalpostoperativepain.
Shorterrehabilitation and fasterreturn to work.
No damageto the yellow ligament, thus lower risk
of instability and scarformation.
Direct accessto the sequester.
643
SchubertM, HooglandT.Endoscopic
Transforaminal
Nucleotomy
Nachteile
. Technischanspruchsvolles
Operationsverfahren.
. AufwendigesInstrumentarium.
Disadvantages
. Technicallydemandingsurgical
procedure.
. Expensivesetof instruments.
Indikationen
. JeglicheForm lumbaler,nichtsequestrierterund sequestrierterBandscheibenvorfälle.
r Cauda-equina-Syndrom.
Indications
. Any form of lumbar,nonsequestered
and seques_
teredherniatedintervertebraldisk.
. Caudaequinasyndrome.
Kontraindikationen
o Seltener, dorsal der Dura sequestrierterlumbaler
Bandscheibenvorfall.
Contraindications
. Rareherniatedlumbarintervertebraldisk
posterior
to the dura mater.
Patientenaufl<lärung
r Übliche Patientenaufklärungwie Gefahrvon Infektion, Wundheilungsstörungetc.
r Verletzung nervaler Strukturen.
. Duraverletzung.
. Rezidiv.
. Wechselauf offenesOperationsverfahrenmöglich.
. Das vorübergehendeTragen einer vor der Operation hergestelltenRumpfortlese für einigeWochen
ist empfehlenswert.
. Arbeitsunfähigkeitje nachBeruf für 1-6 Wochen.
Operationsvorbereitungen
. Sorgfältige klinische Untersuchung und Erhebung
desneurologischenStatus.
o Röntgenaufnahmeder Lendenwirbelsäulein zwei
Ebenen.MRT oder ggf. gI.
. Gipsabdruckfür Rumpforthese.
r ProphylaktischeeinmaligepräoperativeAntibiose
mit einem Cephalosporin.
. FolgendeÜberlegungensind angebracht:
-Das Arbeitsröhrchen musssicherdurch daslaterale Foramen zum Bandscheibenvorfallgeführt
werden. Beim Zugang mit den Führungsinstrumenten und Fräsen ist die Lage des Bandschei
benvorfallszu bedenken.
- Im Allgemeinen solltenweiternachkaudal verlagerte Vorfälle von einem mehr kranialenund lateralen Zugangspunktangegangenwerden. Wie
weit lateral der Zugang von der Mittellinie gewählt yird, hängt auch von der Größe desForamens und dem Körperbau desPatienten ab. Falls
z.B. ein großesForamenangelegtist, wie nonnalerweise in den Ebenen I2tL3 undIS[L4,rcicht
ein Zugang etwa L0 cm von der Mittellinie entfernt. Die Ebenen L4lL5 und L5lS1 können bei
einem normal großenForamenetwa im Abstand
von 12-14 cm von der Mittellinie angegangen
644
Patient Information
. Usual explanationsto the patientsuchasthe
risk of
infection, wound healingimpairment,etc.
. Injury to neuralstructures.
. Injury to the dura mater.
e Recurrence.
. Possiblechangeto open surgicalprocedure.
. Temporary wearing of a brace,manufactured
be_
fore surgery, is recommendedfor several weeks
postoperatively.
r Dependingon occupation,inability to work for 1_6
weeks.
PreoperativeWork Up
. Careftrlclinical examinationand assessment
of neurologicstatus.
. Radiographsof the lumbar spinein two planes.MRI
or CT asnecessary.
r Plastermold for brace.
. Singleprophylacticpreoperativeantibjotic dose of
a cephalosporin.
r The following considerationsare appropriate:
-The working cannula must be accuratelyintroducedthrough the lateral foramenin the intervertebral disk herniation. The position of the disk
herniationmustbe takeninto accountwhenintroducingthe guideinstrumentsand reamers.
- Generally speaking,a herniation situated more
toward the caudalaspectshould be approached
from a more cranialand lateral insertionsite.The
exact distancefrom the midline dependson the
size of the foramen and the patient's physique.
For example,if a large foramenis present,asit is
usual at segmentsL2[L3 andlS[LA, an approach
approximatelyL0 cm from the midline suffices.If
the foramenis of normal size,segmentsIAII5 and
L5lS1may be approachedfroml2-14 cm from the
midline. A greater distance from the midline
O p e r O r t h o p T r a u m a t o2l o o 5 . N o . 6 @ U R B A N& V o 6 E L
5chubertM, HooglandT.Endoskopische
transforaminale
Nukleotomie
werden. Der Abstand von der Mitteilinie ist größerzu wählen,fallsderpatientadipösistund/oder
ein ganzengesForamenmit einer Facettenarthrose aufweist.
should be preferred, if the patient is obeseand/or
if a very narrow foramen with facet arthrosis is
present.
lnstrumentarium
. SpinalnadelL8Gauge,Diskographienadel}ZGauge.
r Spezialinstrumentarium (Abbildung 1; joimax
GmbH, Raumfabrik 33A, Amalie nbadstraße.
76227
Karlsruhe).
. Videoendoskop,Monitor,Rollenpumpe.
SurgicalInstruments
. 18-gaugespinalneedle,Z}-gaugediskography
needle.
. Special instrument set (Figure 1, joimax
GmbH,
Raumfabrik 33A, Amalienbadstraße,76227 Karls_
ruhe, Germany).
. Video endoscope,monitor, roller pump.
Anästhesieund Lagerung
. Analgosedierungz.B. mit i.v. Opiaten und Midazolam (2.8. Utiva@0,05pglkg/minund 3-5 mg Dormicum@),Pulsoxymeterund EKG. Die Analgosedierung sollte nicht zu ,,tief', der Patient jederzeit ansprechbarsein.
c Seitenlagerung auf röntgendurchlässigemTisch
mit der zu behandelndenSeite nach oben. Die
Taille sollte mit einem kleinen Kissen oder einer
Rolle unterstütztwerden.Die Beine desPatienten
werden zur Entlordosierung der Lendenwirbelsäule angewinkelt. Der Patient wird mit einem
Gurt um die Hüfte gegen ein Verrutschen gesichert (Abbildung 2).
Eine Bauchlagerungist möglich und bietet sich bei
beidseitigenEingriffen, wie z.B. bei Dekompressionen oder Abrasionen,an.
a SterilesAbwaschenund Abdecken.
a Frei beweglicherC-Bogenfür seitlicheund anteroposteriore (a.p.) Rontgenkontrolle.
O p e r O r t h o p T r a u m a t o l2 o o 5 . N o . 6 @ U R B A N& V o 6 E r
Anesthesiaand Positioning
. Analgesicsedation,e.g.,with i.v. opiatesand mid_
azolam (e.g. [email protected] pgftg/min and 3_5 mg
Dormicum@).Monitoring with pulse oximetry and
ECG. The analgesicsedationshould not be too
"deep", as the patient shouldbe responsiveat all
times.
. Lateral decubituson the unaffected side on a radiolucent table. The waist should be supportedby
a smallcushionor roll. The patient'slegsshouldbe
bent to releaselumbar lordosis.The patient'sposition is securedwith a belt around the hips (Figure
2).
r A prone position is possiblefor bilateral interventions, such as in instancesof decompressionsor
abrasions.
r Sterilepreppinganddraping.
. Freely mobile C-armfor lateral and anterooosterior
(AP) radiographiccontrol.
645
SchubertM, Hoo8landT'Endoscopic
Transforaminal
Nucleotomy
for
Abbildungr
Komplettes
endoskopisches
lnstrumentarium
(THESSyS@).
Zentimetermaß,je
einSchälchen
mit Lokalanästhetikum,
KonpinzettgdiverseFührungstrastmittelund NaCl,Nadelhalter,
drähte,18-undzz-Gauge-Nadeln,
Hammeri
gebogener
Führungsstab{r),gende Führungsstäbe
aufsteigender
Größe
(z-4),Führungsröhrchen
außteigendenDurchmessers
(5-7),
Arbeitsröhrchen
(8),viernormaleFräsen
vonS,Sbisg,Smm (9),
vierfeine Fräsenvon 5,5bis8,5mm {ro),zweiHaltegriffefür die
(rz),unterschiedliche
Fräsen
Fasszangen,
Stößel,
(rr).
Endoskop
Abbildung:
Patientin Seitenlagerung
auf einemröntgendurchlässigen
Tisch.DerKopfliegt auf einemKissen.
DieLendenwirbelsäule
wird mit einerRolleunterstlitzt.DasBecken
ist mit einem
breitenGurtfixiert.DieBeinesindin derHüfteunddenKnien
angewinkelt.DermobileBildverstärker
stehtüberderzu operierendenEtagebereit.
646
LumbarDiskHerniation
Figurer
Complete
endoscopic
instrumentsystem(THESSySo).
Rulerin
centimeters,
bowlscontaininglocalanesthetigcontrast
agentandNaCl,respectively,
needlehotder,tweezeqvarious
guidewires,rS-andzz-gaugeneedles,
hammer,curved
guide
rod(r),straightguiderodsin increasing
sizes(z_4),guidä
tubesof increasing
diameter(5-7),working.rnnrtJ1A1,
fow
normalreamersfrom 5.5to g.5mm (9),fouifinereamers
from 5.5to 8.5mm (to),two handlegripsfor the reamers(tz),
variousgraspingforceps,
pestle,endoscope
(rr).
Figurez
Patientin the lateraldecubituson a radiolucenttable.The
headrestson a cushion.The
lumbarspineissupportedby a
rollof towels.Thepelvisis immobilized
with a bioadbelt.the
Iegs bentat the hip andat the knee.The
mobileimagein_
1re
tensifieris readyat the segmentto beoperated.
O p e r O r i h o p T r a u m a t o l2 o o 5 N o . 6 @ U R B A N
& Vo6Er
SchubertM, HooglandT.Endoskopische
transforaminale
Nukleotomie
Operationstechnik
Surgical
Technigue
A b b i l d u n g e3nb i sr 5
Figures
3 to 15
Am BeispieleinesBandscheibensequesters
in
der EtageL5lSr
An IntervertebralDiskSequesterat Segment
L5l5rServingasan Example
Fasszange
Graspingforceps
"
terkierungsstift
Marker
Abbildungen3aund 3b
Markierungder Dornfortsatzreihe
in derMittellinie,Anzeich(a).Dergeschätzte
nendesBeckenkamms
seitlicheAbstand
zur EtageL5l5rwird bei14cm gewählt.Nunwird im seitlichenStrahlengang
(b)ein langesInstrument,
desC-Bogens
z.B.eineFasszange,
in die Richtunggelegt,in derderBandscheibenvorfall
angenommenwird.lst die Stellegetroffen,
markierenwir die Richtungmit einemsterilenStift.DerKreuzungspunkt
dermarkierten
horizontalen
Abstandslinie
und
derschrägenRichtungslinie
ergibtdenZugangspunkt.
Figurer3aand 3b
Markingof the rowsof processus
spinosusin the midlineand
of the iliaccrest(a).An estimatedlateraldistanceto segment
L5l5rof 14cm isqhosen.Nowwith the C-armin a positionfor
lateralimagingd longinstrument,e.g.,a graspingforceps,
is
positioned(b)in the assumeddirectionof the herniateddisk.
Oncethe locationhasbeenfound,the directionis marked
with a sterilemarker.The
point of intersection
betweenthe
markedhorizontal
lineandthe obliquedirectional
linegives
the pointof insertionofthe needle.
Oper Orthop Traumatol 2oo5 . No. 6 O URBAN& VocEL
647
5chubertM, HooglandT.Endoscopic
Transforaminal
Nucleotomy
3
Facettengelenk
18-Gauge-Nadel
Facet.ioint
l8-gauge needle
Laterales
Foramen
Lateralintervertebral
toramen
Abbildungen4a und 4b
DieHaut im Zugangsbereich
wird mit ca.5ml Xylocainomit
Adrenalinzusatz
infittriert.Einer8€auge-Nadelwird zum lateralenForamenvorges€hoben
(a).Dabeitrifft manzunächst
häufigauf dasFacettengelenk.
ZurgenauenOrientierung
kontrollierenwirdie LagederNadelröntgenologisch
in zwei
Ebenen.
lhr idealerEintrittspunKliegt geradeetwasüber
(b).
dem Facettengelenk
Figures4a and 4b
Theskinat the insertionsiteis infiltratedwith approximately
r8-gaugeneedleis ad5 mlXylocaineowith adrenaline.An
vancedto the lateralforamen
(a).In this waythe needleoften
first meetsthe facetjoint. Forpreciseorientationwe check
the positionof the needlewith the imageintensifierin two
planes.The
idealpointof entryforit isjust slightlycranialto
the facetjoint (b).
Abbildung5
Durchdier8-Gauge-Nadel
wird nun einegebogene
zzGauge-Nadel
geführt.DieSpitzedieserNadelsolltenun die
Bandscheibe
erreichen.
Fakultativ
kanneineKontrastmitteldarstellungerfolgen.Diesist z.B.beieinemBandscheibenvorfall in mehralsnureinerEtage,
zurweiterführenden
Diagnostik,angdbracht.
Figure5
A 22-gaugecurvedneedleisnow advanced
throughthe
t8-gaugeneedle.The
tip ofthis needleshouldnow reachthe
regionof the herniateddisk.Optionally,
a contrastmedium
may be used.This
is appropriate
for a moreprecisediagnosis,
for example,in the presence
of a herniateddiskat morethan
one level.
648
O p e r O r t h o p T r a u m a t o:l o o 5 . N o .6 @ U n g a , N& V o c r L
SchubertM, Hoogland
T.Endoskopische
transforaminale
Nukleotomie
Führungsdraht
Guide wire
Abbildung6
Dier8-6auge-Nadel
wirdnun überdiezz-Gauge-Nadel
weiter biszum BereichdesBandscheibenvorfalls
vorgeschoben.
Anschließend
wird diezz-Gauge-Nadel
entfernt.EinFührungsdrahtwird durchdie r8-Gauge-Nadel
geführt,und die
Nadelwird danachentfernt.
Nunnehmenwir eineca.5mm langeStichinzision
im Bereich
desFührungsdrahts
vor.ÜberdenDrahtwird zunächstder
dünnstekanülierteFührungsstab
biszum Facettengelenk
vorgeschoben.Anschließend
werdendreiweitereFührungsröhrchenaufsteigenden
Durchmessers
überden Führungsstabvorgeschoben,
um denWeichteilkanal
zu erweitern.Die
erstenzweiFührungsröhrchen
werdenentfernt.Durchdas
verbliebene
letzteFührungsröhrchen
wird dasFacettengelenkmit ca.ro ml Xylocainomit Adrenalinzusatz
infiltriert.
Wirverwenden
dazueinelange,dünneSpinalnadel.
O p e r O r t h o p T r a u m a t o l2 o o 5 . N o . 6 O U R B A N& V o c E r
Figure6
Ther8-gaugeneedleis nowfurther advanced
overthe
zz-gaugeneedletothe regionofthe herniateddisk.Thenthe
zz-gaugeneedleis removed.
A guidewire isadvanced
throughthe r8-gaugeneedle,andthis needleisthen removed.
Next,a stabincisionis madeapproximately
5 mm longin the
regionof the guidewire.First,the thinnestguiderodis advancedasfar asthe facetjoint.Subsequently,
threefurther
guidetubesof increasing
diameterareadvanced
overthe
cannulated
guiderod,towidenthe soft-tissue
channel.The
first two guidetubesareremoved.Through
the lastremaining guidetubethe facetjoint is infiltratedwith approximately ro ml Xylocaineo
with adrenaline.
Forthis we usea long,
thin spinalneedle.
649
SchubertM, Hoogland
T'Endoscopic
Transforaminal
Nucleotomy
GebogenerFührungsstab
AbbildungT
DerdünneFührungsstab
unddasFührungsröhrchen
werden
entfernt.Überdenverbliebenen
Führungsdraht
wird ein am
Endegebogenerz-mm-Führungsstab
vorgeschoben.
ZurbesserenOrientierungwird am Endedesgebogenen
Führungsstabesein Nadelhaltersofestgeklemmt,
daser in dieselbe
Richtungwie die BiegungdesFührungsstabes
zeigt.
Figure7
Thethin guiderodandthe guidetubeareremoved.
A z_mm
guiderodwith a curvedendis advanced
overthe guidewire
left in place.Forbetterorientation,
a needleholdeiis
clampedat the endof the curvedguiderodin sucha waythat
it pointsin the samedirectionasthe curvein the guiderod.
Gebogener Fährungsstab
Abbildungen8a bis 8c
DerFührungsdraht
wird entfernt.DasEndedesgebogenen
Führungsstabes
wird mit einigenvorsichtigen
Hammerschlägen biszum ZentrumdesVorfallsvorangetrieben
(a).ldealerweisesolltedie5pitzedesgebogenen
Führungsstabes
bei
seitlicherRöntgenkontrolle
(b),bei
dorsalder Bandscheibe
der a.p.Röntgenkontrolle
biszurMitte desSpinalkanals
vorgeschoben
sein(c).
650
Figuret 8a to &
Theguidewire is removed.
Theendof the curvedguiderod is
workedforwardto the centerof the herniationwith a few
carefulhammerblows(a).ldeally,
the tip of the curvedguide
rodshouldbe advanced
posteriorto the diskunderlateralimageintensification
(b),tothe middleof the vertebralcanal
underAPimaging(c).
O p e rL - r r t h o T
p r a u m a t o lz o o 5 N o 6 O U R B A N& V o c E r
transforaminale
Nukleotomie
Abbildungen9a und 9b
ÜberdenFührungsstab
wirdein
vorge3-mm'Führungsröhrchen
schoben(a).DerersteFräserwird in
Richtung
desBandscheibenvorfalls
in den Epiduralraum
geführt(b).
Figures9a and 9b
A 3-mmguidetube is advanced
overthe guiderod(a).Thefirst
reameris insertedinto the epidural
spacein the directionofthe disk
herniation(b).
a
Abbildungenroa bisroc
Dabeiwird einTeildeslateralenFacettengelenkknochens
weggefräst,
unddasNeuroforamen
wird erweitert(a).Der
Fräsvorgang
wird röntgenologisch
in zweiEbenenkontrolliert
(b,c).DerFräser
solltenichtweiteralsbiszurmedialen
Interpedikularlinievorgedrehtwerden.
Oper Orthop Traumatol zoo5 . No. 6 O URBAN& Voc EL
Figuresroa to roc
Partof the facetjoint is removedwith the reamerandthe
neuroforamen
is widened(a).Thereamingprocedure
iscontrolledradiologically
in two planes{b,c).Thereamershould
not beadvanced
beyond
the medialinterpediculate
line.
651
SchubertM, HooglandT.Endoscopic
Transforaminai
Nucleotomy
Abbildungenrra und rrb
BevorFührungsstab,
Führungsröhrchen
undFräseentfernt
werden,wird erneutein Führungsdnhtdurchden Führungs_
stab vorgeschoben(a).Erdient dem nächstenOperations_
schrittund kennzeichnet
denWegzum Epiduniraum.
über den Führungsdraht
wird ein-3-mm-iührungsstab
geschoben.DerDrahtwird entfernt,wennderFührungsstäb
am
EingangdesForamens
liegt.DerFührungsstab
wird nunmit
vorsichtigenHammerschlägen
in Richtungauf den Band_
scheibenvorfall
nachmedialvorangebracht.
ErneuteRöntgenkontrollein zwei Ebenen(b).Sobald
derFührungsstab
an
der HinterkantedesWirbelkörpers
liegt,sollteer inäer a.p.
Aufnahmernittig erscheinen.
BeirichtigerLagewird übeiihn
ein4-mrn-Führungsröhrchen
geschoben,
überwelchesmit
der nächstenKnochenfräsegefrästwird.DieserVorgangwird
sooft wiederholt,bisdasForamenmit einer75 mm breften
Fräseerweitert worden ist.
Figurerrra and rrb
Beforethe guide rod,guidetubesand reamerare rernoved,
a
guidewire is againadrranced
throughthe guiderod(a).This
is
usefulfor the next surgicalstepandindicates
the routeto
the epiduralspace.
A 3-mmguiderod is advancedovertheguidewire.Thewire is
removedwhenthe guiderod is positioned
at the entranceto
the foramen.Theguiderod is now advanced
in a medialdirectiontowardthe herniateddiskby carefulhammerblows.
Radiologic
controloncemorein two planes(b).Assoonasthe
guiderod is at the posteriormarginof the vertebralbody,it
shouldappearin the middleof the Ap image.tf the posi{ionis
correct,a 4:.ry;m
guidetube is passedovertherodandreaming with the next diameterreamercanbe performed.This
processis repeateduntil the foramenhasbeenenlargedwith
a 7.5-mmdiameterreamer.
652
O p e r O r t h o p f r a u m a t o l 2 o o 5 . N o 6 @ U R B A N& V o 6 [ L
transforaminale
Nukleotomie
Aöeitsröhrchen
Workingcannula
Abbildungenrza bis t2c
NachEntfernungder zuletztverwendetenFräse
wird dasArbeitsröhrchen
überdenverbliebenen
Führungsstab
samt
Führungsröhrchen
biszum Bandscheibenvorfall
vorgeschowerdenderFührungsstab
ben(a).Anschließend
unddasFührungsröhrchen
entfernt.DiegenaueLagedesArbeitsröhrchenswird röntgenologisch
in zweiEbenenüberprüft(b,c).
O p e r O r t h o p T r a u m a t o l2 o o 5 . N o . 6 o U R B A N& V o c E L
Figuresrzato rzc
Afterremovalofthe lastreamerused,theworkingcannulais
advanced
overthe remainingguiderodandguidetubeto the
herniated
disk(a).Then
the guiderodandguidetubearereprecisepositionof the workingcannulais
moved,The
checkedin two planesby imaging(b,c).
653
5chubertM, HooglandT.Endoscopic
Transforaminal
Nucleotomyfor
LumbarDiskHerniation
--__
Endoskop
Endoscope
Aöeitsröhrchen
- -
Workingcannula
Abbildungenr3aundr3b
DurchdasArbeitsröhrchen
wird dasEndoskop
eingefrihrt(a);dieUmgebungdesForamens
wird inspiziert.Normalenareisi
ist derBandscheibenvorfallgut erkennbar.
Gelegentlich
ist aucheinTeildeskomprimierten Nervsmedialzu sehen.
WirführeneineFasszange
durchdasEndoskop
ein undentfernenzunächstnur die losenTeiledesVorfalls(b).Duraund Nervenwurzel
dürfen
dabei nicht verletztwerden.
Figuresr3aand gb
Theendoscope
is introducedthroughthe workingcannula(a);the sur_
roundingsof the foramenareinspected.
Generally,the
herniateddiskis
easilyrecognizedPartof the compressed
nervecanoccasionally
beseen
medially.
Weintroducea graspingforcepsthroughthe endoscope
andfirst remove
onlythe loosepartsof the herniateddisk(b).Theduramaterandnerveroot
must not bedamagedin the process.
614
O p e r O i t h o p T r a u r n a t o 2l c o 5 N o . 6 O I J R B A N
& Voc€l
SchubertM, HooSland
T.Endoskopische
transforaminale
Nukleotomie
beilumbalenBandscheibenvortällen
Abbildungenr4a und r4b
Nachendoskopischer
übersicht
wird dasEndoskop
entfernt,und
einekräftigereFasszange
wird
durchdasArbeitsröhrchen
zum
Bandscheibenvorfall
gebracht.
Die
PositionderFasszange
wird röntgenologisch
in zweiEbenenkontrolliert(a,b).DieZangesolltegenaudort liegen,wo derBandscheibenvorfallerwartetwird.Der
Sequester
undweiteremögliche
Fragmentewerdenextrahiert.
Figuresr4a and r4b
Afterendoscopic
surveythe endoscopeis removedanda more
powerfulgraspingforcepsis broughtto the herniateddiskthroughthe workingcannula.
Thepositionof the graspingforcepsis
controlledby imageintensification
in two planes(a,b).Theforcepsshouldbepiacedprecisely
wherethe herriateddäk isexpeaed
to be.Thesequester
andanyotherfragmentsareextracted.
Abbildungenr5aundr5b
NachEntfernungallerFragmente
wird dasEndoskop
nochmals
eingeführt,unddasOperationsgebiet wird kontrolliert(a).DiepulsierendeNervenwurzel
sollteerkennbarsein.
Anschließend
wird dasoffeneEnde desArbeitsröhrchen
um r8o"
gedreht.Mit unterschiedlichen
(b)wird auchnoch
Fasszangen
der hintereBandscheibenbereich
auf freiesBandscheibenmaterial
überprüftundvon kleinenSequesternbefreit.ZumAbschluss
deroperationwird mit einergebogenen
zz-Gauge-Nadel
einAntibiotikumin denBandscheibenraum
eingebracht,
dasArbeitsröhrchenwird entferntunddie Stichinzision
verschlossen.
DerPatientsolltewährendder ExtraktiondesoderderSequester
ansprechbar
sein.
Figuresr5aandr5b
Afterthe removalof all fragmentsthe endoscope
is oncemoreintroducedandthe surgicalsiteischecked(a).A pulsationof the
nerveroot shouldbevisible.
Finally,
the openendof the workingcannulaisturnedthroughr8o".Usingdifferentgraspingforceps(b),the regionposteriorto the
intervertebral
diskis oncemorechecked
for loosediskmaterialandclearedof smallsequesters.
At the endof sürgeryan antibiotic
is injectedintothe diskspacethrougha curved2z-gaugeneedle.Theworkingcannulais removedandthe stabincisionclosed.The
patientshouldbe responsive
duringthe extractionofthe diskor sequester.
O p e r O r t h o p T r a u m a t o l2 o o 5 . N o . 6 O U R B A N& V o c E L
555
myfor LumbarDiskHerniation
Postoperative Behandlung
PostoperativeManagement
der Operation verbleibt der patient für ca.2lt
r After surgery the
lach
paiien_tremains in the
im Aufwachraum.
recovery
room för approximatelv2 h.
. Der patient wird mit einer
Rumpfortheseversorgt
He/sheis fitted with a braceand then
und geht anschließendin seinKrankenzimmer
transferredto
odJr
the ward or taken to a nearbyhotel
wird in ein nahegelegenes
room.
-i""0"0,
Hotelzimmer gebracht.
Administration of analgeiics u,
. Bei Bedarf Gabe einesSchmerzmittels,
e.g.
z.B. talvosi_
paracetamol/codeinein combination
len@(ParacetamoVCodein-Kombinationspräparat).
as talvosilen@
(Tylenol #3).
. Klinische Kontrolle am nächsten
Vormittäg.
. Clinical checkupthe following
. Nach 1 Woche Beginn mit physiotherapeutischen
morning.
. Start of physiotherapy
exercises
afteri week, e.g.,
übungen, z.B. Uobitisierungsiechnik"n uu,
O"_
mobilizationtechniquesfrom the manual
and chiromanual- und chirotherapeutischenBereich, osteotherapeuticfields, osteopathytechniques
pathische Techniken oder Behandlungsmethoden
or treat_
menrmethodsaccordingto Brügger 2J,
Maitla;l
naclr Brügger [1.,2], Maitland
[1;
[15, 16], McKenzie
q5, 16J,McKenzie
[19]ändCyrIJ.f,i,il'
[19]und Cyriax[4,5].
. Removalofstitches
afterT0_ilAavs.'
r Entfernung desFadensnachlO_IZTagen.
. Dependingon the findings,
the braceis worn for ap_
. Die Rumpforthese wird, je nach
Beiund, ca.24
proximately 2-6 weeks dependingon the
physical
Wochen getragen.Die Tragezeit hängt auch mit
demandsrequiredby thepätient,s'occupation.
jeweiligen
den
berufsbedingtenkörperlichenBelas_
. Clinical checkupafter 3
months.MRI control and
tungen zusammen.
alsoMedX backmuscletest
. Nach 3 Monaten klinische Kontrolle,
[23] to evaluatethe re_
MRT_Kon_
cuperation of strength and the state
of the back
trolle sowie MedX-Rückenmuskeltest
mrrsculature(backmuscleextensors).The progress
[23]. Dieser
dient zur Beurteilung, wie sich die Kraft der Rü_
is documentedwith the WlfyMpf (West
Haven
ckenmuskulatur (Rückenmuskelextensoren)und
Yale University Multi Dimensionaliain
Inventodie Rückenkondition entwickelt haben.Dokumen_
ry).The quality checkis subjectto the criteria
of the
tiert wird der Verlauf mit dem West Haven yale
International Society for Medical Strength Thera_
University Multi Dimensional pain fnventorv
py, Basel,Switzerland[3,20,21].
(WI{YMPI). Die eualitatskontrolle unterliegt den
Kriterien der InternationalenGesellschaftnii Ue_
Errors,Hazards,Complications
Kräftigungstherapie,
Basel,
.
Schweiz
Not everysurgicalstepis controlled by imagingin
!izi-*1cne
[3,
two
20,21).
planes:(1) direction of reamingis *räog, tf,e result
is
the formation of a ,,via valsa;' (false ioute), which
Fehler,Gefahren, Komplikationen
.+"r it almost impossibleto reestablishthe proper
. Nicht jeder Operationsschrittwird röntgenologisch
path and to reamin the rigbt direction.Thus,the
final
in zwei Ebenenkontrolliert 1.Es wird in die falsche
result in achievingthe correct approachto the herni_
Richtung gefräst: Folge ist die Entstehung einer
ated disk may be very unsatisfactory.Essentialto the
,,via valsa", welche es fast unmöglich macht, den
successof this surgicalmethod is ultimately to
bring
richtigen Weg neuerlichzu finden und zu fräsen.So_
the working cannulapreciselyto the site where
the
mit kann dasEndresultatder Schaffungdesrichti_
hemiation is found for removal usingthe forceps.(2)
genZugangszum Vorfall sehr unbefriedigendsein.
Reamingis too excessive:
this may läad to roor comZwingende Voraussetzungfür den Erfolg dieser
pressionandior injury to the dura mater.
Operationsmethodeist schlussendlich,
. Hemorrhage:wait for physiologic
dasArbeits_
hemostasis(as a
röhrchen exakt an die Stellezu bringen,wo sichder
rule 3 min). If bleedingstül obsiuresthe view, care_
Vorfall befindet,umdiesendannmit d enZangenzu
ful successiveincreasesin irrigation pressurewill
entfernen.2. Es wird zu weit gefräst:Hier kann eszu
generallysuffice.
Wurzelkompression undloder Duraverletzungen
. Injury to the dura mater with
or without leakageof
kommen.
cerebrospinalfluid: can be successfullymanaged
by
r Blutung: PhysiologischeHämostaseabwarten (in
fresheningof the end plate of the vertebral body
at
der Regel 3 min). Sollten dennoch Blutungen die
the operatedsegmentwith the smallestreameruntil
Sicht erschweren,reicht in der Regel einevorsichti_
bleedingorcursfrom the cancellousbone to create
a
ge sukzessive
Spüldruckerhöhung
aus.
bloodpatch.Thisprocedurealsopermitsusualmobi_
.
656
O p e r O r t h o p T r a u m a t o zl o o 5 N o . 6 @ U n e a i , J
& VoceL
SchubertM, Hoogland
T.Endoskopische
transforaminale
Nukleotomie
r Duraverletzungenmit und/oderohne Liquorverlust:
Sie werden erfolgreichdurch Anfrischen der knöchernenDeckplattedesWirbelkörpersim operierten
Segmentbis zum Auftreten spongiöserBlutungen
mit der kleinstenFräseund somitprovoziertemBlutpatch behandelt.Diese Vorgehensweiseermöglicht
aucheine normaleMobilisierungdesPatienten.Gerade bei Verletzungender Dura im anterioren Bereich kommt es erfahrungsgemäßselten zu Kopfschmerzenoder einemLiquorverlustsyndrom.Sollte
dennochein Liquorverlustsyndrom
eintreten,reichen
Bettruhe und erhöhte Flüssigkeitszufuhr,
evtl. auch
intravenös,bis zum Abklingen der Symptomeaus.
Bei den zwischenzeitlichca. 8 000 endoskopischen
Eingriffenhabendie wenigenstattgehabten
DuraverletzungenkeineRevisionsoperation
erfordert.
Ergebnisse
Im Zeitraum von Januar 1999bis Januar2002wurden
insgesamt1 201endoskopischeOperationennachdem
oben beschriebenenVerfahren durchgeführt. Um
Eingangin die hier vorgelegteStudiezu finden, mussten die PatientenfolgendeVoraussetzungenerfüllen:
persistierendeLumboischialgien,bisherigesVersagen
konservativerMaßnahmen,Taubheitsgefühlund/oder
Kraftverlust im Bein.
Alle Patienten wiesen ein positives Lasögue-Zeichenund einenpositivenMRT-Befund mit Bandscheibensequesterauf.
Operiert wurde nur in einer Etage. Die durchschnittliche Operationsdauerbetrug ca. 50 min. Das
Patientenalterlag zwischenL8 und 65 Jahren (durchschnittlich 43,8 Jahre). Keiner der Patienten war bereits an der Wirbelsäuleoperiert worden. 611 Patienten (32o/"Frauen und 68% Männer) erfüllten die genanntenKriterien.
Die Ergebnissewerteten wir mit eigenenFragebögen einschließlichdes MacNab-Scores[14] und der
visuellenAnalogskala(VAS) nach3 Monaten im Rahmen einer klinischen Nachkontrolle aus. 1 Jahr und
2 Jahrepostoperativwurden die Patientenper Fragebogen (Tabelle L) um ihr Urteil gebeten.Nach 2 Jahvon 9L,2o/o
ren konnte eine Nachuntersuchungsquote
erreicht werden,d.h.,wir konnten 558 der 61l"Patienten kontrollieren.
SiebenPatientenwurden in der Etage L21L3,25rn
der Etage L3[I-4,225 in der Etage IAIL5, 14 in der
EtageL5fi-6 (Übergangswirbel)und 287in der Etage
L5lSl operiert.
Bei 95,3"/"der Operierten erreichten wir subjektiv
ein ausgezeichnetes
oder gutes Resultat: 74,7o/"der
O p e r O r t h o p T r a u m a t o l2 o o 5 . N o . 6 o U R B A N& V o c E l
lization of the patient. In our experience, injury to the
dura mater in the anterior region rarely causesheadachesor a liquor leakagesyndrome. However, if the
latter does occur, bed rest and increased fluid intake.
if necessary intravenously, suffice to alleviate the
symptoms. In the 8,000 or more endoscopic opera_
tions carried out so far, injuries to the dura mater,
which have rarely occurred, have not required revision.
Results
In the period from January 1999until January 2002,a
total of 1,201endoscopicoperationswere performed
in accordancewith the proceduredescribedabove.To
be includedin the presentstudy,patientshad to fulfill
the following requirements:persistentlumbosciatica,
failureof all previousnonoperativetreatments,feeling
of numbness
and/orlossof strengthin the leg.
All patientsexhibiteda positiveLasöguesign,positive MRI findingsand showedevidenceof an intervertebral disk sequestration.
Surgerywas performed on only one segment.The
averageduration of surgeryamountedto 50 min. The
patients'agevariedbetweenL8 and 65 years(average
age 43.8years).None of the patients had undergone
previous surgery to the spinal colurnn. 611 patients
(32% womenand 687omen) fulfilled the saidcriteria.
After 3 monthswe evaluatedtheresultsusingourown
questionnaireincludingthe MacNabscore[14]and visual
analogscale(VAS) aspart of the clinicalfollow-up. After
L and? years,patientswereaskedto judge the outcome
using the questionnaire(Table 1). After 2 yean a follow-up rate of 9L.2V"was achieved,in other words, we
wereableto reach558of the 611patients.
Sevenpatientswere operatedat segmentL2[L3,25
atL3[1A,225atLAILS,14at L5lI-6 (lumbarizationof
5L), and 287 atLllSl,.
95.3% of the patientsjudged the result of surgeryas
being excellentor good; 74.7% of patients were very
satisfied,20.6"/"satisfied.Only 4.7o/oreported an unsatisfactory
result,3.9olo
being lesssatisfied,0.87ounsatisfied.
The numbnessof the leg, reported by MB patients
beforesurgery,was no longer presentlr,286 (63.9Yo),
in 30.3%it had decreased.5.1% describedcontinuing,
unchangednumbness,and 0.7"/" an increasein numbness.
396patientsexhibitedlossof strengthin the leg before surgery.Loss of strength could no longer be detected postoperatively in 61.10/o;33.80/"recovered
their lossof strengthonly partly.
617
5d'b":L
!!l""dgd
r E"doscopic
Transforaminar
Nucreotomyfor
Lumbar
DiskHerniation
-
Tabelle
r
Postoperativer
Fragebogen
Name:
Geburtsdatum:
Adresse:
L Wie beurteilen Sie das Ergebnislhrer 0peration?
LJ Ausgezeichnet I Etwasbesser
LJ Gut
I Unverändert
D Schtechter
I
Tel.;
Ich habeeineneueAdresse
sindKomptikationen
(2.9.Infektion,gtutungen)
in verbindung
mit der0peration
aufgetreten?
ja, wetche?
Wenn
2' Habensie in retzterZeit nochschmenmittetwegen
desoperiertensegments
eingenor*
Welche
f'ledikamente?
3. Wie stüfen Sie lhre Rückenschmenenderzelt ein?
(Bitte auf der Skalaankreuzen)
012345
(keine)
INein
nJa
flNein
910
(unerträgtich)
4. Wie stufen Sie lhre Belnschmezen dezeit ein?
(Bitte auf der Skataankreuzen)
012345
(keine)
5. War vor der 0pention ein Taubheitsgefühtvortranden?
Ist dieseStörungjetzt ...
I nicht mehrvorhanden
L-I JA
910
(unerträglich)
flJa
[ ruein
I gebesert
.,"*HillTlllln **"noo..
.non?ro"'[*illtiJü
F"oqeration
,rrry:,
*,r,.na*?ü Ja I Nein
""-r
I5tdie5estörungjetzt...[nichtmetrrvor'handentrsd.';.;;.-
F;ä[:'[ä*
l: ?i,*t d:l ra1g:5rr.e1lworraF#In*:ll"Jkörperrichen
Ist Ihre l-eistungsfühigkeitheute ...
"ren
D wieder,voll.hefueste[t
I gering eingeSchränkt
unverände(/eir.rgesthiänkt
lJ
I vermehrteingeschränkt
fr:iiilH
:
*13##:[.ffir:rr$FqE
an:Ri,iirker/Bein :
einseschränkt.
dieeineleueBeharidluns
qrroderric!
rutset'eten,
madrten? E Jq
fl nein
I
Welche
Behandtung
wurdeerftirderlich?
lVäreineRe-OP
ja, wann,woundin.wetctreq
erfordertich?
Werln
Etage?
9. Haben Sie.heUtenoch/wleder Schmäzen?
Wenrija,, wie i,iä[e tagi im lioriät?
EJa
DNein
im
]?9e l-l9ii}ailim;Rücten
TlSeim trionatim Bein.
.. :
,
:
wie vietgn.t{ochenkonntenSie'IhreTätigkeit:lmBersf-roder
Harrstrait*iiaer.Jrmat auftrehinen?
.10'.llach
Nach
Wothen
B:tti{ nach,derThenpienochnarsArüeitsunfihrgkeitwä$n deroperiertenEandschelbe?
.11'
trJa
Wennja,wievieteTage?
_
:
12. HabenSie yor llmr 0pention Sportbetdeüen?
DJa
flltein
ja, welcheSportart(en)?
Wenn
13, HabenSienachlhrer 0perationSportbetrieben?
[Ja
I Nein
- --
flNein
Wennja, wetcheSportart(en)?.
14. WannhabenSiemit diesensporttichen
AktrVüitenrriederbEgonnbn?
Nach-.-.-_
lVochen
15' KönnenSielhrensport in gteichernfraßenie vor der Operatroiiausüben?
DJa
flNein
Wennnein:
IIntensität(Ausmaß]eingeschränkt
eingeschränkt
I Häuffgkeit
16. HabensiÖnachder opätatio8an eifieni lledl-, l(ieser-'odereinemandeirn
- Rückentniniig
-. '-"---'
teltgenommen? flJa
ja,
Wenn
[ üedX I Knnken-/Wirbel.gyrnnastik
IKieser [.IchtninierezuHäuse
17."wü{€1 $ie,elrym freud
probre.men
dräseOpention werterempfählen?
.gi.tskichen
EJa
Ittein
18. Anregungen/l(ritik/Empfehlungen?
658
fl ileiir
O p " r O r t h o pl r a d m a t o 2
l o 0 5 N o 6 O U R b a N& V o c L i
SchubertM, HooglandT.Endoskopische
transforaminale
Nukleotomie
Tabler
Postoperative
q uestion
naire
Dateof birth:
E-mait:
1. Howdoyou assess
the resultof youropention?
! lxcettent
flsomewhatbetter
I Good
I Unchanged
! Worse
Phone:
Change
of address
I
Werethere compticationsin relationto the opention (e.g., infection,
Ifyes, give detaits_
flYes
2. Haveyou been taking painkillers recently on accountof pain at the surgical site?
Whichones?
[
yes
ENo
nNo
3. How would you describeyour back pain at present?
(Pleaseput a crosson the scale.l
012345678
(none)
910
(unbeanbte)
4. How would you describeyou leg pain at present?
(Pteaseput a crosson the scate)
012345678
(none)
910
(unbearable)
5. Wastherea feelingof numbness
beforethe operation?
[Yes
Is thisprobtem
now...
I nolongerpresent tr improved
lunchanged
! worse
6. Beforethe operationwastherelossof strengthin the legsorelsewhere? !Yes
Is this probtein
now...
flno longerpresent
tr improved
flunchanged
ü worse
7. Yourphysicatactivitieswereverymuchtimitedbecause
of the herniated disk.
Is your performahcetoday ..,
! again futly recovered
I
f] No
I
No
stighttytimited
fl unchangedÄmited
! morelimited
8. Häyeany problemsädsensinte the operationwhichrnadenewtreätmentnecesCary? I Yes
If:so,:I at ttredi+ whichwasoperated
on
I in'thebackleg
Whattrdatmentwasnecessary?
flNo
Wasa repeätopentionnecässary?
If so.when,:where
andto whichsegment?
9. Doyoü havepaintödaystityagäln? [Yes
fl,No
If so,howmanydaysin a month?
--.----..-..-.- daysa monthin the back
::,daYsamonthlntheleg
:
r
.
10. Aftei howmanyweekscoutdyourcsumcnormalactivitiesat wort or in the horie?
After
week
11. Wereyoustitl unfit for woik after.thethenpyonaccountof the disksurgery?
[ Yes
Ifyes, for howmanydays?
f2. Didyou takefärt in sp-orBbeforeyouroperation?
lYes
n No
Ifyes. whichtypeof sport(s)?
13. llaveyoutäkenpartin spoitssinceyouropention?
flYes
Dlo
n No
If yes, which type of sport(s)?
14. lvhendid y0ü resümethesespoitsactivities?
After-weeks
15. Canyoutake partin yoursportto the sameodent asbeforethe operation?
lYes . nNo
If not: I Intensity(extent)timited
ru, uo".3j'ä##äilJuq
takepartin äedl(;Kteser
ronnofbacktniininsr
ororher
DNo
[Yes
Ifyes. f] meaX fl reh;ibititätion,/spinat
gymnastlcs
.
fl Kleser EtI tlain ät home
17. Wbutdyou rccommend
this spetttionto a friendwith the sameprobtems?
18. Encourag€men{criticisn/recomrnendations?
O p e r O r t h o p T r a u m a t o lz o o 5 . N o . 6 O U R B A N& V o c E l
[Yes
ü No
659
SchubertM, HooglandT.Endosc
opicTransforaminar
NucleotomyforlumbarDiskHerniation
Tabellez
MacNab-Klassifikation
[r4].
AusgezeichnetKein Schmez.keineAktivitätseinschränkungen
Gut
Gelegentticher
Rücken-oderBeinschmerz,
we[cherdie
Arbeit oder Freizeitaktivitätnicht einschränkt
Zufriedenstellend
InsgesamtVerbesserung
des Altgemeinbefi
ndens
und
der Aktivität, jedoch zeitweiligeSchmezen,wetche
die Arbeit oder Freizeitaktivitäteneinschränken
UnbefriedigendKein-eVerbesserung
oder nur ungenügende
Linderung
der.Eeschwerden
(schmenen), welcheeine a[geme;e
Aktivitätszunahmenicht ermöglichen.Eventue'ilweitere 0perationerfordertich
Tablez
MacNabScore
[r4]
Exce[[ent
Good
Nopain,no limitationofactivi[
0ccasiona[
painin the backor legswhich
doesnot timit
work or leisureactivities
Satisfactory Ovenll improvedgenent condition
and activity, but
occasionalpain which limits work o, teiruru
aö"iJ
Unsatisfactory
Noimprove.mertor onty insufficient atteviation
of ihe
(pain) whichdo not permit a genent
increase
:ITplrT:
in activities. possibtya further äperation
necessäry
Operierten waren sehr zufrieden, Z0,6yozufrieden.
Accordingto MacNab'sscore(n = 55g;
Table 2)
Ein unbefriedigendesResultat gaben ledigltch 4,7o/o
50.9T"of patientsachievedfull function, 42.5o/o
had
der Patientenan, d.h.,3,9Yowarenwenigerzufrieden,
only a slightly rimited function. The funciion
was
still
0,8"Äunzufrieden.
Iimitedin6.30/o
andhad worsenedin 0.3olo.
448PatientenberichtetenpräoperativübereineTaub_
Basedon the VAS with relation to back pain,
the
heit im Bein.Bei 286Patienten(63,9%)war die Taubheit
preoperative8.6 points were improved to 1.4
points,
postoperativ nicht mehr vorhanden, bei 30.3% war sie
with^relationto leg pain from g.4points preoperatively
gebessert.Eine unverändert fortbestehende Taubheit
to 1.0poiatspostoperatively.
gaben5,1Yo,eineZunahme 0,7o/oder patientenan.
545of the 558patientswho underwent surgerysaid
396 Patienten wiesen präoperativ einen Kraftver_
that they would undergothe sameprocedure again
as
Iust im Bein auf. Postoperativkonnte ein Kraftverlust
outpatients.
bei 61,'l.0/oder Patienten nicht mehr nachgewiesen
403of all patientswere activein sportsprior to disk
werden;bei33,8o/"war er weniger stark ausgeprägtals
herniation. After the operation 43g paiients stated
vor der Operation.
they were activein sports.According to our interpre_
Nach den Kriterien von MacNab (n = 559;Tabelle
tation, eventhosewho were not engagedin sportJbe_
2) erreichenwir bei 50,9o/o
der Patienteneineuneinge_
fore were motivatedto becomeactive in
Fportsdue to
schränkteFunktion und bei 42,5o/oeine Funktion mit
the physiotherapyand rehabilitative meäiures. None
nur noch gering ausgeprägten Einschränkungen.
of the patientsexperiencedseriouscomplications,in
Funktionell noch behindertwaren6,3yoder patienten.
particular,no infectionsoccurred.
funktionell verschlechterthatten sich0,3%.
In threepatients(05Vo) a transientparesthesiawas
Nach der VAS verbessertesichdie punktzahl in Be_
presentandin oneweaknessin raisingthe toe and foot;
zug auf den Rückenschmerzvon ursprünglich g,6 auf
they disappearedafter 3 months. In one patient we
1,4und in Bezugauf den Beinschmerzvon 8,4präopewitnesseda transientallergic reaction to the adminis_
rativ auf 1,0postoperativ.
teredcephalosporin.
545 der 558 operierten Patientenwürden sich erneut
The recurrencerate in our patients in the first 2
ambulantmit dem gleichenVerfahren operierenlassen.
years after the operation was 3.6% (22 patients).17
403 aller Patientenwarenvor dem zu operierenden
patientsunderwenta repeat endoscopiciurgery, and
Bandscheibenvorfallsportlich aktiv. Nach der Opera_
five patientsrequiredmicrosurgery. Ottt
tion gaben438 Patientenan, Sport zu treiben.Nach
"ZZpatients
two had surgeryat segmentl,3rl4,13at segment
L4l5,
unserer Interpretation wurden durch physiotherapie
andsevenat segmentL5lS1.One patient underwenta
und rehabilitative Maßnahmenauch die präoperativ
third operationwith insertionof an intervertebral disk
nicht sportlibh aktiven Patientenmotiviert, sich postprosthesis.
operativ sportlich zu betätigen.Bei keinem patienten
In a publication from 2002,satisfactory results were
fanden sich ernsthafteKomplikationen, insbesondere
reported in 89.3% of posterolateralendoscopicdisk
kam eszu keinen Infektionen.
operationsandpoor resultsin 10.7%
[27].Thecompli_
Bei drei Patienten (0,5o/") traten eine passagere
cation rate was3.5% including 0.6% äisk spaceinfecParästhesiesowieeineZehen-und Fußheberschwäche
tions,andonerepeatsurgerydueto major injury to the
auf. Diese Störung war nach 3 Monaten verschwun_
dura mater. After a follow-up of 19 months the inci_
den. Bei einemPatientenverzeichnetenwir eine vordenceof repeatsurgerywas5olo.
56G
O p e r O r t h o p T r a u m a t zo ol o 5 N o . 6 o U R B Ä N& V o c E L
Schubert
M, HooglandT.Endoskopische
transforaminale
Nukleotomie
'
übergehende
allergischeReaktionaufdasverabreichte Cephalosporin.
Die Rezidivratelag bei unserenpatientenin den ersten 2 Jahrennach der Operation bei 3,6o/o(22 patienten).17 Patientenwurden neuerlichendoskopisch
und
fünf Patienten offen mikrochirurgisch nachoperiert.
Zwei dieser22Patientenwurden in der EtageL314,13
in der Etage IAl5 und siebenin der EtageL5lS1 operiert. Ein Patient unterzogsicheiner dritten Operation
und erhielt dabeieine Bandscheibenprothese.
In einer Publikation aus dem lahr 2ffi2 wird über
befriedigende
Ergebnissebei dorsolateralen
endoskopischen Bandscheibenoperationen
in 89,3"/",über
schlechte Ergebnisse in I0,7o/" berichtet [27]. Die
Komplikationsrate lag bei 3,57o einschließlich0,6%
Bandscheibeninfektionenund einer Revisionsoperation wegen einer größerenDuraverletzung.In einem
Nachuntersuchungszeitraum
von 19 Monaten betrug
die Rate an Revisionsoperationen57o.
Die Ergebnisseder offenen und endoskopischen
Bandscheibenchirurgie
sind offenbar vergleichbar[17,
18]. In einer Studie von Hermantin et al. [7] fällt der
Vergleich folgendermaßenaus: Bei 30 Patientenrnit
endoskopischen
Operationenwurdenn97% guteErgebnisse,bei 30 Patientenmit offener Bandscheibenoperation rr.93% gute Resultate erzielt.Zu ähnlichen
Ergebnissenkamen auchMayer & Brock [18].
literatur - References
r. Brügger A. Differentialdiagnoseradikulärer und pseudoradikulärer
Syndrome und deren Therapie. Therapie über das Nervensystem 7.
Stuttgart: Hippokrates,r967:z8o-93.
z. BrüggerA. NeurologischeGesetzmässigkeiten
der Schmerzzustände
des Bewegungsapparates.Therapie über das Nervensystem7. Stuttgart: H i ppokrates,tg67 :29 4-3o 4.
3. Carpenter M. Effect of rz and zo weeks of resistancetraining on lumbar extension torque production. PhysTher r99r;7.
for lumbardiscprolapse.BrMed J r969;4173.
4. CyriaxJH.Manipulation
5. Cyriax JH. Spinal manipulation and chiropractic.Can Med AssocJ
1972tro7:485.
6. Haag M. TransforaminlaeendoskopischeMikrodiskektomie.Orthopädet999;28:6t5-zr.
7. Hermantin F,PetersI Quartararo L A prospective,randomizedstudy
comparing the resultsofopen discectomywith those ofvideo-assisted
arthroscopicmicrodiscectomy.JBoneJoint SurgAm 1999;81:958-65.
8. HooglandT, ScheckenbachC. Die perkutane lumbale Nukleotomie
mit Low-DosisChymopapain,ein ambulantes Verfahren.Z Orthop
1995;r33ro6-13.''
g. HooglandL ScheckenbachC.EndoskopischetransforaminaleDlskektomie bei fumbalen Bandscheibenvorfällen.Orthop Pnx 99934:352-5.
1o. HooglandT,Scheckenbach
C.Endoskopische
transforaminaleDiskektomie. Ambulant operieren4. Stuttgart:Thieme,1999.
r. Kambin P. Posterolateral percutaneous lumbar discectomy and decompression.In: Kambin P,ed. Arthroscopicmicrodiscectomy:
minimal intervention in spinal surgery.Baltimore:Williams & Wilkins,
199t67-1oo.
O p e r O r t h o p T r a u m a t o lz o o 5 . N o . 6 O U R B Ä ,&
N VocEL
The resultsof opena,ndendoscopicvertebralsurgery
areclearlycomparable[17,iB]. In a studyby Hermantin
et al. [7] the comparisonis asfollows:aftei endoscopic
operationson 30 patients,a good resultwasachievedin
97o/o,of 30 patientswith open vertebraldisk surgery,a
good result was achievedin 93%. Similar resultswere
alsoachievedby Mayer & Brock [18].
lz. Kambin P,Sampson5. posterolateralpercutaneoussuction_excision
of herniated lumbar intervertebraldiscs:report of interim results.
ClinOrthop t98 6i2o7:37- 43.
t3. KrappelF,Schmitz R,Bauer E,et al. Offene oder endoskopischeNukleotomie- Ergebnisse
einer kontrolliertenklinischenStudiemit unabhängigerNachuntersuchung,MRT und unter besondererBerücksichtigung der Kosten-Nutzen-Relation.Orthop prax 2oo1;3-7:164-g.
14. MacNab l. Negative disc exploration.J Bone Joint Surg Am t97t;S5
89i-9oj.
15. Maitland CD. Manipulation technique for the lower back. Aust J
Physiotherr957;3:r35-4o.
16. Maitland CD. The Maitland concept:assessment,examination and
treatment by passivemovement.In: physicaltherapyofthe low back.
New York,1987:135-S7.
17. MathewsH,LongB.Minimallyinuasivetechniquesforthetreatment
of
intervertebraldisc herniation.JAm Acad Orthop Surg 2oo2;1o:go-5.
18. Mayer H, Brock M. Percutaneousendoscopicdiscectomy:surgical
techniqueand preliminaryresultscomparedto microsurgicaldiscectomy. J NeufosurE 993;78 216 -25.
19. McKenzieRA.The lumbar spine: mechanicaldiagnosisand therapy.
Lower Hutt: 5pinal Pubs,tgSt:4,87.1
zo. NelsonB.Theclinicaleffectsof in{ensivespecificexerciseon chronic
low back pain; a controlled study\of 895 consecutive patients with
r-yearfollow up.Orthopedics1995;i8zr. Nelson B.Can spinal surgery be prevented by aggressivestrengthening exercises?A prospective study of cervical and lumbar patients.
Arch PhysMed Rehabilr999;8o.
22. Osman 5, Nibu K, PanjabiM, et al. Transforaminaland posteriordecompressions
ofthe lumbar spine.Spiner997;uz:r69o-3.
23. Pollok M, Leggett SH,craves JE,et al. Effect of resistancetraining on
lumbar extension strength. Am J Sports Med r989;t7:624-9.
u4. SchafferJ,Kambin P.Percutaneousposterolateral lumbal discectomy
and decompression
with a 6.9-millimetercannula:analysisof opentive faif ures and complications.J Bone Joint Surg Am rggliTtß22-31.
u5. Scheckenbach
C,HooglandT.Endoskopische
transforaminaleDiskektomie (EDT)- Ergebnisse
nachz Jahren.Orthop praxr999;35ro4-S.
26. StückerR,Krug C,ReicheltA" Der perkutanetransforaminaleZugang
zum Epiduralraum.Orthopäder9 97;26:280-1.
27. YeungA, Tsou P.Posterolateralendoscopicexcisionfor lumbar disc
herniation. Spine zoo2;21tlzz-31.
- Addressfor Correspondence
Konespondenzanschrift
Michael
Dr.
Schubert
Dr.Thomas
Hoogland
Department
Wirbelsäulenchirurgie
Alpha-Klinik
München
Effnerstraße38
D-8r925
München
Telefon(+49189)2o4ooo-2oo,Fax-zgg
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661

Die tra nsfora m ina le endoskopische Nu kleotom ie mit

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