Antragsformular Massagepraktikum

Antragsteller/in:
Bezirksregierung Köln
- Dezernat 24 50606 Köln
über
Untere Gesundheitsbehörde (Gesundheitsamt)
der Stadt / des Kreises
Betr.: Antrag auf Ermächtigung zur Annahme von Praktikanten gemäß §§ 4 Abs. 3; 7 Abs. 2
des Gesetzes über die Berufe in der Physiotherapie (Masseur- und
Physiotherapeutengesetz - MPhG)
Anlg.:
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich beantrage eine Ermächtigung zur Annahme von Masseur- und med. Bademeister-Praktikanten.
1.
Ärztliche Leitung (für die Ausbildung):
2.
Personelle Ausstattung:
3.
Räumliche und sächliche Ausstattung:
4.
Beschreibung des Patienten- und Behandlungsspektrums:
5.
Anzahl der gleichzeitig zur Verfügung stehenden Praktikumsplätze:
6.
Kassenzulassung liegt vor (Bitte Kopie beifügen)
(Bitte ggf. Kooperationsvereinbarung sowie amtlich beglaubigte Kopie der
Approbationsurkunde/Facharztanerkennung beifügen)
(Bitte amtlich beglaubigte Kopien der Berufserlaubnisse der ausbildenden Masseure/med.
Bademeister/Physiotherapeuten beifügen)
(Bitte eine Einrichtungsbeschreibung sowie einen Raumplan beifügen)
(Stichwortartige Darstellung: Art der Erkrankungen, Arten der Behandlung, Alter der Patienten,
Anzahl der Patienten/Jahr)
Mit freundlichen Grüßen
..........................................
Datum / Unterschrift, Stempel
1
Ja [ ] Nein [ ]
Stellungnahme der Unteren Gesundheitsbehörde (Gesundheitsamt)
(zwingend erforderlich)
Der/Die Antragsteller/in ist ordnungsgemäß registriert.
Dem vorstehenden Antrag wird zugestimmt:
Ja [ ]
Nein [ ]
Gegen eine Tätigkeit zur Ausbildung von Praktikantinnen / Praktikanten bestehen keine Bedenken /
folgende Bedenken
....................................
(Ort, Datum)
...................................
(Unterschrift, Stempel)
2