M. Rittmeister, A. Peters - Implantat

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Minimalinvasive Zugänge für den künstlichen Hüftgelenksersatz
M. Rittmeister, A. Peters
Die klassischen Zugänge zur Hüfte
Die klassischen operativen Zugänge für den künstlichen Gelenksersatz erfahren gegenwärtig ihre Weiterentwicklung durch eine drastische Verkleinerung der
Hautinzision (Berger 2003, Bertin 2004, Goldstein
2003, Kennon 2003, Rachbauer 2004, Rittmeister
2005, Sculco 2004, Thomas 2004). Jedoch hat unabhängig von der Länge oder Lage der Hautinzision ein
operativer Zugangsweg zur Hüfte für den künstlichen
Gelenksersatz immer bestimmte Anforderungen zu
erfüllen: Diese sind die vollständige Darstellung des
Gelenkes bei weitgehendem Erhalt von Kapselgewebe, die Schonung der hüftumgreifenden Muskulatur,
der Schutz der neuro-vaskulären Anatomie, die sichere Orientierung und der ausreichende Freiraum, Fräsen und Implantate zu positionieren.
Die Darstellung des Hüftgelenkes kann aus unterschiedlicher Richtung, nämlich von anterior (SmithPeterson 1949), anterolateral (Watson-Jones 1936),
transtrochanter lateral (Charnley 1970), muscle
splitting lateral (Hardinge 1982, Bauer 1979) oder
postero-lateral (Gibson 1950, Marcy 1954) erfolgen.
Der anteriore Zugang
Der anteriore oder auch ventrale Zugang zum Hüftgelenk erfolgt zwischen den Musculi (Mm.) tensor
fasciae latae (lateral) und sartorius (medial). Die
Exposition des Schaftes erfordert die Adduktion und
noch wichtiger die Hyperextension des operierten
Hüftgelenkes, weshalb die Lagerung des auf dem
Rücken liegenden Patienten vielfach auf einem
Extensionstisch erfolgt.
Der anterolaterale Zugang
Ebenso wie der ventrale wird auch der anterolaterale
Zugang zur Hüfte klassischer Weise am auf dem
Rücken liegenden Patienten durchgeführt. Der Musculus (M.) tensor fasciae latae wird im Faserverlauf
eröffnet. Die medialen Anteile des M. tensor fasciae
latae werden mit dem M. sartorius nach medial, die
lateralen Anteile des Tensor mit den Hüftabduktoren
nach lateral gehalten, um den Weg für die Eröffnung
der ventralen Gelenkkapsel freizugeben. Alternativ
kann auch zwischen M. tensor fasciae latae und Vorderrand des M. glutaeus medius eingegangen werden. Auch bei diesem Zugangsweg ist die Adduktion
und Extension des Beines während der Schaftimplantation erforderlich, die dann noch mit einer
Außenrotation kombiniert ist.
Der laterale Zugang
Das laterale transglutaeale Zugehen auf die ventrale
Hüftgelenkskapsel erfolgt wahlweise in Seiten- oder
Rückenlage des Patienten. Nach Spaltung der Fascia lata werden die Mm. glutaeus medius und minimus sowie der M. vastus lateralis in ihrem vorderen
Drittel entsprechend ihrem Faserverlauf gespalten.
Dabei bleibt die von der Vorderseite des Trochanter
maior abgelöste tendoperiostale Verbindung zwischen
den Mm. glutaeus medius und vastus lateralis erhalten.
Der mediale Zugang
Der mediale Zugang zur Hüfte ist ein Adduktorensplit-Zugang. Der biomechanische Grundgedanke,
der einer Prothesenimplantation über eine mediale
Kapselinzision zugrunde liegt, besteht in der wesentlich geringeren Herabsetzung der Stabilität des Hüftgelenkes als es Kapselinzisionen an anderer Stelle
tun. Honl et al. konnten nachweisen, dass die posteriore Kapselinzision mit Durchtrennung des ischiofemoralen Ligamentes viel eher als die mediale
Kapselinzision eine Instabilität des Hüftgelenkes
verursacht. Die Instabilität des posterior kapsulotomierten Gelenkes wurde durch ein fehlendes Ansteigen des Drehmomentes in Innenrotation der Hüfte in
biomechansichen Studien nachgewiesen (Honl et al.
2003). Über den medialen Zugang werden die
Adduktoren längsgespalten, im Falle einer Kontraktur
auch tenotomiert. Die Gelenkkapsel wird längsinzidiert. Der Operateur steht während der Pfannenimplantation zwischen den Beinen des Patienten.
Während der Implantation des Hüftschaftes wechselt
der Operateur seine Position und steht auf der nichtoperierten Hüftgelenksseite (Thomas 2004).
Der posteriore Zugang
Der posteriore oder auch dorsale/dorsolaterale
Zugang zum Hüftgelenk wird in Seitenlage des
Patienten ausgeführt. Dem Hautschnitt folgen die
Inzisionen von Subcutis, Fascie und dem darunter
liegenden M. glutaeus maximus im Faserverlauf. Das
Darstellen der kleinen Außenrotatoren erfolgt durch
stumpfes Abschieben des darüber liegenden Fettkörpers und Weghalten des Hinterrandes des M.
glutaeus medius. Der M. piriformis, die Mm. gemelli
sowie der M. quadratus femoris werden unter gleichzeitiger Inzision der Hüftgelenkskapsel tenotomiert.
Die Darstellung der Pfannenzirkumferenz erfolgt
durch Luxation des coxalen Femurs über den ventra-
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len Pfannenrand. Zur Darstellung des Einganges in
den Oberschenkelschaft wird das Bein in Flexion,
Adduktion und Innenrotation ausgelagert.
Die minimalinvasive Chirurgie des Hüftgelenkes
Mit Ausnahme des Charnley-Zuganges sind alle
genannten Zugänge für ein minimalinvasives Vorgehen an der Hüfte hoffähig gemacht worden. Es
werden die Zugänge für den künstlichen Hüftgelenksersatz, die kleiner als 10 cm sind, mit dem
Begriff der Mini-Inzision oder der Minimalinvasivität
belegt (Sculco 2004). Gelegentlich wird aber auch
künstlicher Hüftgelenksersatz über Inzisionen größeren Ausmaßes als 10 cm als minimalinvasiv klassifiziert, wenn der chirurgische Zugangsweg dem
Operateur die Halbierung der gewohnten Inzisionslänge ermöglicht.
Kritische Fragen zur minimalinvasiven
Chirurgie (MIS) des Hüftgelenkes
Kritische Fragen zu MIS für den künstlichen Hüftgelenksersatz sind zu stellen, die sich im Dickicht der
aufsprossenden Literatur zu MIS nicht leicht beantworten lassen. Es übersteigt jedoch den gewollten
Umfang dieses Beitrages, hier auf all diese Fragen
Antwort zu geben. Um diese Lücke zu schließen,
muss im Einzelfall die zitierte Sekundärliteratur
herangezogen werden. Gleichwohl dienen die aufgeworfenen Fragen dazu, den Leser für diskussionswürdige Inhalte von MIS zu sensibilisieren:
Ist es denn überhaupt möglich, eine Prothese mit
Regelmäßigkeit über einen Hautschnitt von kleiner
oder gleich 10 cm zu implantieren? Welche Wege zur
Hüfte können beschritten werden und was für
zusätzliche Vorkehrungen in Zusammenhang mit
dem einzelnen Zugang sind notwendig?
M. Rittmeister, A. Peters
Muskellücken beschreiten, die vormals für klassische
Zugänge zur Hüfte beschrieben sind?
Beschränkt sich der minimalinvasive Charakter nur
auf die Länge der Hautinzision oder erfasst dieser
auch tiefere Gewebsschichten?
Minimalinvasive Zugänge für den künstlichen Hüftgelenksersatz
Es existieren Merkmalsunterschiede in der Ausführung zwischen den einzelnen Mini-Zugängen.
Minizugänge unterscheiden sich in der Mindestlänge
der Hautinzision, der Notwendigkeit zusätzlicher Inzisionen neben einer Hauptinzision, der Durchtrittspforte durch einen Muskel oder eine Muskelloge,
dem Zeitpunkt der Gelenkluxation vor oder nach
Schenkelhalsosteotomie, der Notwendigkeit von
mehr als einer Schenkelhalsosteotomie, dem Einsatz
eines Bildwandlers, dem uneingeschränkten Sichtbarmachen der Anatomie und der Notwendigkeit
spezieller Retraktoren und Antriebswellen.
MIS Zugänge lassen sich auch gemäß der Lagerung,
Rückenlage oder Seitenlage des Patienten, gruppieren (Abb. 1):
2
3
1
5
6
4
Welche Risiken sind mit dem einzelnen minimalinvasiven Zugang vergesellschaftet?
Welche Ergebnisse werden von minimalinvasiv tätigen Hüftoperateuren erreicht und ermöglichen damit
ein Benchmark mit den Leser-eigenen Ergebnissen?
Welche Methodik und damit welche Evidenz liegen
den Literaturaussagen zu MIS zugrunde, die vielfach
gegensätzlich in Bezug auf minimalinvasive Hüftchirurgie sind?
Sind Minizugänge original oder vielleicht nur bedingt
original, da sie denselben Weg durch präformierte
Abb. 1 MIS Zugänge für den künstlichen Hüftgelenksersatz. Autor und Richtung des chirurgischen Zugehens.
1 Breusch lateral, 2 Bertin anterolateral, 3 Thomas medial,
4 Rachbauer ventral, 5 Berger ventral, 6 Rittmeister dorsal.
Minimalinvasive Zugänge für den künstlichen Hüftgelenksersatz
MIS Inzisionen in Seitenlage des Patienten:
S. Breusch, Edinburgh, sei als Stellvertreter für einen
streng lateralen MIS Zugang genannt. Der Operateur
steht hinter dem Patienten. Die Inzision der Haut wird
bei leichter Flexion im Hüftgelenk ausgeführt. Diese
beginnt 1cm proximal des Tuberculum inominatum
und verläuft in der Femurlängsachse; Es erfolgen das
subperiostale Ablösen von Mm. vastus lateralis und
glutaeus medius im Verbund.
H. Röttinger, München, steht bei Präparation seines
anterolateralen MIS Zuganges vor dem Patienten.
Die Hautinzision verläuft vom anterioren Tuberculum
des Trochanter major auf die Spina iliaca anterior
superior zu. Ein Viertel der Inzision ist über dem Trochanter major und drei Viertel proximal davon positioniert. Der Eingang auf die ventrale Gelenkkapsel
erfolgt zwischen den Mm. glutaeus medius und tensor fasciae latae (Bertin 2004).
M. Rittmeister, Frankfurt am Main, bevorzugt einen
hinteren MIS Zugang. Der gerade Schnitt beginnt am
Hinterrand des Trochanter major und verläuft im 60Grad-Winkel nach posterior superior. Der Zugang auf
die dorsale Gelenkkapsel erfolgt über eine Tenotomie
der kleinen Außendreher (Rittmeister 2005).
MIS Inzisionen in Rückenlage des Patienten:
F. Rachbauer, Innsbruck, benutzt einen ventralen MIS
Zugang. Seine Inzision beginnt 2 Querfinger (QF)
unterhalb der Spina iliaca anterior superior und folgt
dem anteromedialen Muskelbauch des M. tensor
fasciae latae. Dann werden der M. rectus femoris
nach medial und Mm. glutaeus medius und minimus
nach lateral gedrängt (Rachbauer 2004).
KJ. Keggi, Waterbury, beschreibt die Lage seiner
anterioren MIS Inzision wie folgt: “Just distal to
anterior iliac spine to mid point of anterior intertrochanteric line; A proximal stab wound for straight
reamers; A distal stab wound for percutaneous
passage of acetabular reamers” (Kennon 2003).
R. Berger, Chicago, legt seine MIS Inzision wie folgt
an: “Incision directly over the femoral neck from the
junction of the head 1.5 inches distally”. In Adduktion und Neutralrotation legt Berger zusätzlich eine
Stichinzision für die femorale Komponente im
posterolateralen Gesäßquadranten an (Berger 2003).
W. Thomas, Rom, legt eine mediale Inzision an und
geht auf die Hüfte unter Ablösen des M. adductor
longus zu (Thomas 2004).
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Ergebnisse des minimalinvasiven Hüftgelenksersatzes
Eigene Ergebnisse des künstlichen Hüftgelenkersatzes bei MIS: In 76 aufeinander folgenden und nicht
selektierten Fällen des künstlichen Hüftgelenksersatzes über eine posteriore Mini-Inzision wurden folgende Ergebnisse (Medianwerte) erreicht: Hautinzision
8,0 cm, Operationszeit 80 Minuten, intraoperativer
Blutverlust 300 ml, Pfanneninklination 45 Grad,
Pfannenanteversion 12 Grad, Schaftposition in 76 %
neutral und Komplikationen bei 7 Patienten (9 %)
(Rittmeister 2005).
In einer Gegenüberstellung von 100 MIS operierten
und 400 über einen Zugang konventioneller Schnittlänge operierten Hüften unterschieden sich die
Kollektive nur geringfügig im Mittel hinsichtlich der
Position der Gelenkpfanne (Inklination 45° vs 43°,
Anteversion 16° vs 17°) (Rittmeister 2006).
In der Literatur wird MIS kontrovers dargestellt
(Tab. 1). Stellvertretend für die gegenwärtig etwa 30
in peer reviewed Journalen veröffentlichten Artikel
mit Ergebnissen zur minimalinvasiven Hüftgelenkschirurgie sei wegen des wissenschaftlich fundierten
Studiendesigns die Arbeit von Ogonda et al. aus dem
J Bone Joint Surg Am des Jahres 2005 zitiert: „Es
wurden 219 Patienten im Rahmen des künstlichen
Gelenkersatzes hinsichtlich der Invasivität eines
posterioren Zuganges zur Hüfte randomisiert. Für die
Dauer des stationären Aufenthaltes wussten die Patienten nicht, ob sie über eine minimale Inzision von
weniger als 10 cm oder Standardinzision von 16 cm
Länge operiert worden waren. Signifikante Unterschiede hinischtlich des postoperativen Hämatokrit,
Bluttransfusionen, der Schmerzscore oder des
Analgetikaverbrauch fanden sich nicht im Vergleich
der Zugangsgruppen (Ogonda 2005).
Fazit für die Praxis
Die eigenen wie auch die von anderen Arbeitsgruppen publizierten Ergebnisse zu MIS für den künstlichen Hüftgelenksersatz gestatten ein Fortführen der
minimalinvasiven Zugänge an der Hüfte. Denn es
besteht in etwa eine gleiche Risikolage zwischen
altem und neuem chirurgischem Zugehen. Selbstredend ist, dass ungeachtet einer etwa gleichen
Risikoeinschätzung in der Literatur ein in der eigenen
Praxis minimalinvasiv präparierter Hüftzugang nicht
zu Lasten einer erhöhten perioperativen Morbidität
oder eines verringerten Langzeiterfolges gehen darf.
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M. Rittmeister, A. Peters
Tab. 1 Peer reviewed-Literatur zu MIS für den künstlichen Hüftgelenksersatz geordnet nach Vor- und Nachteilen eines
minimalinvasiven Vorgehens
Autor; zusammenfassender Kommentar
Vorteile MIS
Berger; MIS verringert Blutvelust
Howell; MIS verringert Blutverlust
Higuchi; MIS reduziert OP-Zeit und Blutverlust
Goldstein; MIS reduziert Blutverlust
DiGioa; MIS reduziert Blutverlust und heterotope Ossifikation und MIS Operierte sind
nach 3. und 6. Monat funktionell besser
Wright; Enthusiasmus der Operierten bezüglich Kosmetik
Sculco; MIS reduziert Blutverlust
Keine Vorteile MIS
Berger; MIS hinsichtlich Komplikationen nicht unterschiedlich
Howell; MIS hinsichtlich Komplikationen nicht unterschiedlich
Sculco; MIS hinsichtlich Komplikationen und OP-Zeit nicht unterschiedlich
Woolson; MIS hinsichtlich Blutverlust und OP-Zeit nicht unterschiedlich
Goldstein; MIS nach 6 und 12 Wochen hinsichtlich HHS nicht unterschiedlich
DiGioia; MIS nach 1 Jahr funktionell nicht unterschiedlich
Rittmeister; MIS hinsichtlich Inklination und Anteversion der Hüftpfanne nicht
unterschiedlich
Nachteile MIS
Howell; MIS verlängert OP-Zeit
Woolson; MIS hat deutlich mehr Komplikationen (18 vs 14 %) und MIS hat wesentlich
höhere Varianz der Implantatposition von Schaft und Pfanne
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