Multizystische Nierendysplasie

Pädiatrische Nephrologie
2009
Prof. Dr. med. Marianne Wigger
Fehlbildungen
Fehlanlagen des Nierengewebes
• Oligomeganephrone
• Hypoplasie/Dysplasie
(Zahl der Nephrone )
• Segmentale Hypoplasie (Ask-Upmark)
• Zystennieren
DD Zystennieren/
solitäre Nierenzyste
Alter 6 Jahre, Zufallsbefund bei HWI,
solitäre Nierenzyste re., Linke Niere o.p.B.
Klassifikation
nach Schärer/Mehls 2002
Hereditäre zystische Nierenerkrankungen
Erkrankung
Vererbung
Gen
Chromosom
Protein
AD
AD
AR
PKD1
PKD2
PKHD1
16p13.3
4q21
6p21-23
Polycystin-1
Polycystin-2
Fibrocystin
Juvenile
AR
NPHP1
2q12-13
Nephrocystin
Infantile
Adoleszente
AR
AR
AR
NPHP4
NPHP2
NPHP3
1p36
9q22-31
3q21-22
Nephrocystin-4
Inversin
?
NPHP5
3 q13
Nephrocystin 5
Polyzystische
Nierenerkrankung
Autosomal dominant
Autosomal rezesiv
Nephronophthise
Medullary cystic
Kidney disease
AD
AD
MCKD1
MCKD2
1q21
16p12
?
?
Markschwammniere
Wilson PD, NEJM 2004
Autosomal rezessiv polyzystische NierenDegeneration (ARPDK) - sogenannter infantiler Typ
– Anatomie:
- Genort
• symmetrische Zysten (2mm)in beiden Nieren
(Sammelrohre erweitert)
• Anzahl der Zysten korreliert mit Symptomatik
(60% bei perinatal, 10% bei juvenil)
fibrotische/cystische Veränderungen in
Leber, Pankreas, Lunge
6p21
– Häufigkeit:
1:20.000 (Gesamtbevölkerung)
– Assoziation:
Wilson PD, NEJM 2004
Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration
(ARPDK) - sogenannter infantiler Typ
Symptome
• Oligohydramnion
• Bauchtumor
(grosse Nieren)
•
•
•
•
Lungenhypoplasie
Sog.“Pottersequenz“
Hypertonus (~100%)
Polyurie/Polydipsie
•
•
•
•
Proteinurie
progrediente NI
Sono Eltern: o.p.B.
Leberfibrose obligat!
– Portaler Hypertonus
– Splenomegalie
typisches Gesicht
bei
Potter-Sequenz
ARPKD
Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration
(ARPDK) - sogenannter infantiler Typ
Prognose
Frühzeitige Niereninsuffizienz
Terminale Niereninsuffizienz
bei ARPKD
Roy S et al, Pediatr Nephrol 1997
ARPKD-postnatal
Zystengröße: < 2 mm
Pfeffer- Salz-Struktur
Kasuistik: Jasmin A. ,geb.12. 12. 2002
Anamnese
Erstes und einziges Kind der Eltern.
22. SSW
Feindiagnostik:Nieren unauffällig beurteilt.
35.SSW
Feindiagnostik:Anhydramnion
17.12.02:
Geburt durch primäre Sectio caesarea unter dem V. a.
Niereninsuffizienz. GG 2.725 g, GL 49 cm.
Sonogramm typische Pfeffer-Salz-Struktur mit
erhöhter E
Echogenität der Nieren.
Kasuistik: Jasmin A. ,geb.12. 12. 2002
Anamnese
18.12.02
Verlegung in die UKJ unter
V. a. polyzystische Nierendegeneration mit
Lungenhypoplasie.
Wegen rezidivierender Apnoe-Ereignisse
Beatmung bis
29.12.02
Bei hoher Furesisdosis (10 mg/kg/d) zunehmende
Diurese.
Kreatinin 88 - 122 µmol/l.
Kasuistik: Jasmin A. ,geb.12. 12. 2002
19.03.03
Entlassung in die Häuslichkeit mit einer
5-gleisigen antihypertensiven Therapie
09/03
Molekulargenetische Untersuchung :
Nachweis von 2 Mutationen des
PKHD1-Gens
ARPKD, 11 Monate
Krea: 1,5 mg/dl
„5 Antihypertensiva“
ARPKD, 1 Jahr 11 Monate
Kasuistik: Jasmin A. ,geb.12. 12. 2002
15.09.05
Präemptiv Nierentransplantation
(Krea 346 umol/l, Harnstoff 36,8 mmol/l)
Lebendspende Mutter/ Kind in Hannover mit
Eigennephrektomie rechts
28.09.05
Explantation des Transplantates wegen
Urosepsis mit Einlage des PD-Katheters
ARPKD: Alter 2,5 Jahre
Beginn Peritonealdialyse nach einseitiger Nephrektomie
Kasuistik: Jasmin A. ,geb.12. 12. 2002
11/05
10/06
10/06
11/06
01/07
08/07
10/07
08.10. 08
Akute CMV-Infektion
Ösophagogastroskopie in Vorbereitung auf
2. NTx, unauffällig
1. fieberhafte Harntraktinfektio
2. fieberhafte Harntraktinfektion
Nephrektomie links Charité Berlin
Peritonistis
Therapie mit Cinacalcet wegen sekundärem HPT
2. Nieren-Lebendspende
(Halbschwester der Mutter)
Autosomal rezessiv polyzystische Nieren-Degeneration
(ARPDK) - sogenannter infantiler Typ
Häufigkeit
Genort
Anatomie:
Assoziation:
Symptome:
Prognose:
1:1.000 (Gesamtbevölkerung)
16 p 13.3 (PKHD1)
4 q 21 - q 23 (PKHD2)
Zysten in beiden Nieren
(alle Nephronabschnitte können von Zysten
durchsetzt sein, Zystengrösse steigt mit Alter,
zunehmend interstitielle Fibrose)
bei 50 % Lebercysten, jedoch
keine Fibrose
meist jenseits des Kindesalters,
Hypertonie, Hämaturie (insgesamt milder)
NI im Erwachsenenalter
Wilson PD, NEJM 2004
Autosomal dominant polyzystische NierenDegeneration (ADPKD)
„adulter Typ“
Symptome
•
•
•
•
•
•
Hypertonie (fast 100%)
Hämaturie
Polyurie/Polydipsie
Flankenschmerzen
Harnwegsinfektionen
Nephrolithiasis
• 40% ESRD: 60 Jahre
• Zysten: Leber 50%
Pankreas 10%
• Hirnbasisaneurysmen
(40%)
• Herzklappenveränderung
(40%)
ADPKD
Leberzysten (Ø Leberfibrose)
Pos. Familienanamnese und ≥ 2 Nierenzysten bis zum 20 L.J.
ADPKD
Diagnosesicherung bei 95 % bis zum Alter von 20 Jahren (100%: 30 L.J.)
Multizystische Nierendysplasie
Klassifikation
nach Schärer/Mehls 2002
Multizystische Dysplasie
• Häufigkeit:
• Heredität:
• Anatomie:
1:4.500 (Lebendgeborene)
unklar
Nierencysten
unterschiedlicher
Größe in einer Niere
• Assoziation: kontralaterale Fehlbildungen im
Harntrakt 30%
• Symptome: Abhängig von Morphologie
der kontralateralen Niere
• Prognose:
dito
Multizystische Nierendysplasie
32 SSW, multizystisch dysplastische Niere li, re. O.B.
(UFK OA Bolz)
5 Tage altes Neugeborenes mit multizystischer Nierendysplasie,
Sonographie der rechten Niere von ventral im Längsschnitt: Deutlich
vergrößertes Organ mit multiplen größeren und kleineren Zysten, kein
Parenchym nachweisbar
Multizyst. Nierendysplasie re.,
kompensatorische Hypertrophie li
re.
li.
7,0 cm
Alter: 2 Jahre
5 Tage altes Neugeborenes mit multizystischer Nierendysplasie, Sonographie
der rechten Niere von ventral im Querschnitt:
Die größte Zyste wird mit 6 cm im Querschnitt ausgemessen (Kreuze)
10 Tage altes Neugeborenes mit
multizystischer Nierendysplasie rechts,
Miktionszystoureterogramm:
• Bei Prallfüllung der Blase mit
Kontrastmittel wird die Blase rechts von
der großen Niere imprimiert (Pfeile).
• Auch der Darm ist etwas nach links
verdrängt.
• Auffälliger Weichteilschatten (der
multizystischen Niere entsprechend) im
rechten Mittelbauch
Multizystische Nierendysplasie
Mögliche Komplikationen
•
•
•
•
•
„Platzprobleme“: postpartale Ernährung
Harnwegsinfektionen (VUR)
Art. Hypertonie (<10%)
Proteinurie (progrediente Niereninsuffizienz?)
Abwägung zwischen rein konservativer Führung und
OP (Nephrektomie)
• Keine maligne Entartung
Kasuistik, Christopher W.
Diagnosen
• Z. n. Nierentransplantation 12/2002
(Lebendspende vom Vater) bei
terminaler Niereninsuffizienz bei
multizystischer Nierendysplasie links und
hypoplastisch-dysplastischer Niere rechts
• Z. n. Nephrektomie rechts 12/2002
• Vesikoureteraler Reflux in die Transplantatniere
• Rezidivierende Harntraktinfektionen
• Chronische Tranplantatnephropathie
• Z. n. Subvesikaler Harnableitung mittels
Cystofixkatheter 10/05 – 08/06
• Renale Anämie
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus
• Renaler Hypertonus
• Renaler Kleinwuchs
Kasuistik, Christopher W.
Diagnosen:
• Z. n. Myotomie des linksventrikulären
Ausflusstraktes und Rekonstruktion der
Mitralklappe am 5.5.2006
• Schrittmacherimplantation am 5.5.2006
• Psychomotorische Entwicklungsverzögerung
• Ehemaliges Frühgeborenes 34. SSW
• Katzenhaarallergie
• Einmalkatheterismus seit 23.10.2006
 Anlage einer Mitrofanowfistel (11/07)
Aktuell:
Immunglobulingabe bei rezidivierenden
Infekten und Immunglobulinmangel
Kasuistik, Christopher W.
Klassifikation
nach Schärer/Mehls 2002
Familiäre juvenile Nephronophthise
• Häufigste genetische Ursache für terminale NI im Kindesalter (14%)
• Vererbung : autosomal rezessiv
• Alter 2 – 6 LJ: Polyurie, Polydipsie, Nykturie und sek. Enuresis
• Kleinwuchs
• schwere Anämie
• Fehlen von Ödemen, Hypertonie oder Hämaturie
Diagnose erst bei Vorliegen der terminalen
Niereninsuffizienz
Nephronophthise (NPH)
Pathologie:
• Zysten an der Rinden-Mark Grenze beider Nieren, Ø 1-15 mm
gefüllt mit klarer, bernsteinfarbenen Flüssigkeit
• Pathognomonisch: keine weiteren zystischen Veränderungen
• Spätstadium: Verkleinerung der Nieren, feine Oberflächengranulierung
NPHP2: Alter 10 Jahre
Leicht verkleinerte Niere,
echoreich, kleine Zysten
NPHP1: Alter 18 Jahre
Nierenlänge 9 cm,
echoreich, keine Zysten
Nephronophthise (NPH)
Glomeruli: weitgehend unauffällig
Subkapsulär: glomeruläre Zysten.
Streifige tubulointerstitielle Fibrose
mit Tubulusatrophie
teilweise hypertrophierte Tubuli
Mark-Rindengrenze: Zysten
Nephronophthise (NPH)
Extrarenale Beteiligungen (30%)
• Retinitis pigmentosa:
Senior-Løken Syndrom
• Kleinhirnwurmaplasie:
Joubert Syndrom
• Mentale Retardierung
• Hypophyseninsuffizienz:
• Skelettanomalien (z.B. Zapfenepiphysen)
• Kongenitale hepatische Fibrose (Leberzirrhose)
Diagnoseverteilung: Terminale NI
Kinder und Jugendliche (Quasi Niere)
unbekannte Genese
Verschiedene
3,6%
Uropathie
8,3%
11,7%
interstit. Nephritis +
Refluxnephropathie
3,5%
Systemerkrankungen
4,3%
HUS
6,9%
Nierenhypoplasie
+ Dysplasie
22,8%
Glomerulonephritis
8,3%
FSGS
9,1%
Nephronophthise
8,9%
Zystinose/
Zystennieren
4,8%
Oxalose
Alport
5,0%
2,8%
n=605 Kinder und
Jugendliche