xxxx - bj-diagnostik GmbH

Einwilligung
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AUFKLÄRUNG UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG IN EINE DNA-ABSTAMMUNGSUNTERSUCHUNG
I. AUFKLÄRUNG NACH §17 ABS. 1 GENDIAGNOSTIKGESETZ (GENDG)
Zweck, Art, Umfang und Aussagekraft der Untersuchung
Die Untersuchung hat den Zweck, das durch den Auftrag beschriebene fragliche Abstammungs- bzw. Verwandtschaftsverhältnis mittels
DNA-Abstammungsanalyse zu klären. In der Regel wird die Vaterschaft entweder mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit (>99,9%)
festgestellt, oder der untersuchte Mann wird als Vater sicher ausgeschlossen. Die untersuchten DNA-Merkmale erlauben mit Ausnahme des Geschlechtes keine direkten Rückschlüsse auf persönliche Eigenschaften und dienen ausschließlich dazu, das fragliche Abstammungsverhältnis zu klären. Zur Untersuchung wird die DNA z.B. aus Mundschleimhautabstrichen der zu unter­suchenden Person
gewonnen. Erfolgt die Probenentnahme mittels der von der bj-diagnostik GmbH bereitgestellten Wattestäbchen gemäß der Entnahmeanleitung, sind gesundheitliche Risiken weder doku­mentiert noch wissenschaftlich bekannt und nicht zu erwarten. Bei Blutproben oder
anderen Proben hat der Arzt über Risiken aufzuklären.
Verwendung der entnommenen genetischen Probe und der gewonnenen Ergebnisse
Die abgegebene genetische Probe wird ausschließlich für die beauftragte DNA-Abstammungsuntersuchung verwendet und kann je
nach Untersuchungsanforderung auch an durch die bj-diagnostik GmbH beauftragte Unterauftragnehmer weitergeleitet werden. Die
entnommene Probe wird unverzüglich vernichtet, sobald sie für den Untersuchungszweck nicht mehr benötigt wird. Die gewonnenen
Ergebnisse werden nach Kenntnisnahme für 30 Jahre (§17 Abs. 5 GenDG) aufbewahrt und anschließend vernichtet.
Einwilligung, Recht auf Widerruf der Einwilligung und Recht auf Nichtwissen
Die Einwilligung muss von allen beteiligten Personen schriftlich erteilt werden. Bei minderjährigen Kindern müssen alle sorge­berechtigten
Personen bzw. gesetzlichen Vertreter zustimmen. Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung zur DNA-Abstam­mungs­untersuchung jederzeit schriftlich oder mündlich gegenüber der bj‑diagnostik GmbH oder dem beauftragenden Arzt zu widerrufen. Sie haben das Recht
auf Nichtwissen einschließlich des Rechts, das Untersuchungsergebnis oder Teile davon nicht zur Kenntnis zu nehmen, sondern vernichten zu lassen. Eine Vernichtung des Ergebnisses setzt voraus, dass Sie davon noch keine Kenntnis erlangt haben. Falls eine der
beteiligten Personen die Einwilligung widerruft oder von ihrem Recht auf Nichtwissen und Vernichtung der Ergeb­nisse Gebrauch macht,
wird die Untersuchung zunächst mit dem Ziel unterbrochen, eine Entscheidung der Beteiligten über das weitere Vorgehen herbei zu
führen. In familiengerichtlichen Verfahren und bei Verfahren nach dem Pass- oder Personal­aus­weis­gesetz bzw. dem Aufenthaltsgesetz
gelten besondere Bestimmungen (§17 Abs. 8 GenDG).
II. EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG
Einwilligung in die DNA-Abstammungsuntersuchung:
Ich wurde umfassend über Zweck, Art, Umfang und Aussagekraft einer DNA-Abstammungsuntersuchung nach Gen­­diag­nostik­gesetz
(GenDG) aufgeklärt und habe zurzeit keine weiteren Fragen. Das Informationsblatt „Einwilligung und Aufklärung zur DNA-Abstam­
mungs­untersuchung“ habe ich zur Kenntnis genommen. Mir wurde nach Aufklärung eine ausreichende Bedenk­zeit eingeräumt.
Ich bestätige durch meine Unterschrift, dass ich mit der Untersuchung und der Gewinnung der dafür erforderlichen genetischen Probe
einverstanden bin und über Zweck, Art, Umfang und Aussagekraft der genetischen Untersuchung, die erzielbaren Ergebnisse, die vorgesehene Verwendung der genetischen Probe und der Untersuchungsergebnisse, sowie mein Recht auf Widerruf der Ein­wil­­li­gung und
mein Recht auf Nichtwissen ausreichend aufgeklärt wurde. Ich erkläre, dass ich vom Ergebnis der Untersuchung in Kennt­nis gesetzt
werden will.
Ich wurde darüber informiert, dass alle Beteiligten einen gesetzlichen Auskunftsanspruch gegenüber dem Auftraggeber des Gutachtens haben (§1598a Abs. 4 BGB). Ich bin damit einverstanden, dass alle beteiligten Personen eine Ausfertigung des Gut­ach­­tens bei
der bj-diagnostik GmbH anfordern können (Kosten siehe Preisliste). Auf Wunsch ausschließlich durch den Auftraggeber anzukreuzen:
Ich bin NICHT mit der Ausfertigung des Gutachtens für andere Beteiligte (z.B. Mutter, Kind, Vater) einverstanden.
Eine weitere Stelle (z.B. Jugendamt) erhält nur eine Kopie des Ergeb­nisses, wenn dies der bj‑diagnostik GmbH vom Auftrag­geber
schriftlich im entsprechenden Feld im Auftrag mitgeteilt wird.
KD-111.1.6-4.4-Einwilligung-Vaterschaftstest-DE-20140903
Mit Unter­zeich­nung bestätige ich, dass minderjährige Kinder die Untersuchung nicht ablehnen (falls Minderjährige an der Untersuchung
teil­nehmen), dass die genannten (recht­lichen) Verwandt­schafts­verhältnisse und alle anderen Angaben wahr­heits­gemäß erfolgen und
es keine weiteren Per­sonen gibt, die als Sorge­­berechtigte oder gesetzliche Vertreter der Unter­suchung zustimmen müssen (§17 Abs.
1-3 GenDG). Ich bestätige, dass die Ausweisangaben von einem gültigen amtlichen Ausweis/einer gültigen Geburts­urkun­de stammen.
Einwilligung in die Datenverarbeitung nach Bundesdatenschutzgesetz (BDSG):
Mit Unterzeichnung erkläre ich mich einverstanden, dass die personenbezogenen Daten und Untersuchungsergebnisse gemäß den
Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes im Rahmen der Abstammungsanalyse erhoben, verarbeitet und genutzt werden.
Name (leserlich) und Unterschriften der Testpersonen bzw. aller Sorgeberechtigten des/der minderjährigen Kindes/Kinder:
Bezeichnung
Vor‑ und Zuname
Datum
Unterschrift
x
Möglicher Vater:
Mutter:
Kind 1:
Kind 2, Putativvater 2, Vormund, etc.:
(ggf.)
x
x
x
Die Unterzeichnenden sollen ein gemeinsames Formular verwenden, das im Original einzureichen ist. Abweichend hiervon vermerken Sie
im Unter­
schriftenfeld der jeweiligen Person, falls das Formular separat eingereicht wird. Download unter: www.bj-diagnostik.de/formular
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Bitte vollständig & leserlich in Druckbuchstaben für die Personen ausfüllen, die auf diesem Formular (Seite 1) ihre Einwilligung erklären.
Ein Gutachten ist im Preis enthalten. Weitere Gutachten können durch die beteiligten Personen angefordert werden, sofern der Auftraggeber dies nicht ausgeschlossen hat (Kosten siehe Preisliste).
Möglicher Vater
Vor- und Zuname
Geburtsort, Geburtsdatum
Anschrift
Amtlicher Identitätsnachweis
Personalausweis
Reisepass
Ausstellende Behörde / Ort:
Nummer:
gültig bis:
Telefon / E-Mail (freiwillig)
Vor- und Zuname
Mutter
Geburtsort, Geburtsdatum
Anschrift
Amtlicher Identitätsnachweis
Personalausweis
Reisepass
Ausstellende Behörde / Ort:
Nummer:
gültig bis:
Telefon / E-Mail (freiwillig)
Ja (Kosten siehe Preisliste)
Nein, Mutter stellt keine Probe zur Verfügung. Einwilligung mit Unterschrift & Daten der Mutter dennoch erforderlich!
Nein, da (verstorben, Aufenthaltsort unbekannt, erkrankt, etc.):
Wird eine Probe der Mutter in den
Test einbezogen?
Vor- und Zuname
Geburtsort, Geburtsdatum
Anschrift
wie Vater
abweichend wie nachfolgend:
Kind 1
wie Mutter
Amtlicher Identitätsnachweis
Personalausweis/Reisepass
Geburtsurkunde (bei Säuglingen wenn
noch nicht vorhanden, bitte nachreichen)
Ausstellende Behörde / Ort:
Nummer:
gültig bis:
Kind Vormund
Putativvater 2
andere Rolle:
Vor- und Zuname
Weitere Person
KD-111.1.6-4.4-Einwilligung-Vaterschaftstest-DE-20140903
Telefon / E-Mail (freiwillig)
Geburtsort, Geburtsdatum
Anschrift
Amtlicher Identitätsnachweis
Personalausweis
Reisepass
Telefon / E-Mail (freiwillig)
wie Mutter
wie Vater
abweichend wie nachfolgend:
Ausstellende Behörde / Ort:
Nummer:
gültig bis: