Hebamme Sage-femme Levatrice Spendrera Hebamme Sage

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Hebamme Sage-femme Levatrice Spendrera Hebamme Sage
Titel_11_11
24.10.2011
9:54 Uhr
Seite 1
Hebamme
Sage-femme
Levatrice
Spendrera
11/2011
Les nausées et
vomissements de grossesse
Therapiemöglichkeiten
bei Schwangerschaftsübelkeit
US_Seite_2_bis_4
24.10.2011
9:17 Uhr
Seite 2
Alle Kleinen brauchen ein Nest.
Boppy. Das erste Nest in Form einer Umarmung.
My love nest.
Inhalt_01_11
25.10.2011
12:10 Uhr
Seite 1
Contenu
Inhalt
Geschäftsstelle/Secrétariat central
Rosenweg 25C, Postfach, CH-3000 Bern 23
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Heures d’ouverture: lundi–vendredi:
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www.hebamme.ch
www.sage-femme.ch
Offizielle Zeitschrift des
Schweizerischen Hebammenverbandes
Journal officiel de la Fédération suisse
des sages-femmes
Giornale ufficiale della Federazione
svizzera delle levatrici
Revista uffiziala da la Federaziun svizra
da las spendreras
109. Jahrgang/109e année
Erscheinungsweise: 11 Mal im Jahr
(Juli/August Doppelausgabe)
Parution: 11 éditions par année
(numero double juillet/août)
Impressum
Herausgeberin/éditeur
Schweizerischer Hebammenverband (SHV)
Fédération suisse des sages-femmes (FSSF)
Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht
unbedingt die Meinung des SHV wieder.
Nachdruck nur mit Genehmigung der Redaktion.
Les articles signés ne reflètent pas forcément
l’opinion de la FSSF. Toute reproduction est soumise
à autorisation de la rédaction.
Redaktion/rédaction
Deutschsprachige Redaktion und
verantwortlicher Redaktor:
Wolfgang Wettstein, Geschäftsstelle SHV,
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Rédaction de langue française
Josianne Bodart Senn, Chemin du Bochet 4a,
CH-1196 Gland, tél. +41 (0)22 364 24 66,
portable +41 (0)79 755 45 38,
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Redaktioneller Beirat
Inge Loos (il), Sue Brailey (sb), Zuzka Hofstetter (zh),
Lisa Mees-Liechti (lml), Lorraine Gagnaux (lg)
Josée Bernard Delorme (jbd), Edith de Bock-Antonier (ea)
Beraterin Hebammenforschung
Prof. Dr. Ans Luyben, Chur
Édition 11 Les nausées et vomissements de grossesse
2
Actualité
4
Editorial
Josée Bernard Delorme, Vevey
Options thérapeutiques face aux nausées de grossesse
Isabelle Arnet, Kurt E. Hersberger, Bâle;
Ursula von Mandach-Schroeder, Zurich
6
Pharmacologie pour les sages-femmes
Recension du livre de Dominique Bayot et Gilles Faron, Bruxelles
7
Les syndromes ligamentaires en cours de grossesse:
Pensez à l’ostéopathie!
Samia Ravasi, Lausanne
8
Pour amorcer la flore intestinale
Theo von Däniken, Zurich
10
Le DVD «Naissance – Lettre filmée à ma fille»
Inversions sexuelles, Ori Schipper, Berne
13
Fédération
17
Sections
18
Formation FSSF
33
Offres d’emploi
Thème de l’édition 12:
Les sages-femmes en mission à l’étranger
Parution: début décembre 2011
Ausgabe 11 Therapiemöglichkeiten bei
Schwangerschaftsübelkeit
22
Aktuell
24
Editorial
Wolfgang Wettstein, Bern
Fotos: Titelbild und Seite 25
David Nydegger, Bern/© SHV
Therapiemöglichkeiten bei Schwangerschaftsübelkeit
Isabelle Arnet, Kurt Hersberger, Basel;
Ursula von Mandach-Schroeder, Zürich
Layout/graphisme
Tygraline AG, Bern, Rosmarie Kerschbaumer
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Fr. 109.–
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Ausland/Etranger
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Einzelnummer/Prix du numéro
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wenn es nicht bis zum 31. Oktober des laufenden
Jahres schriftlich beim SHV gekündigt wird.
L’abonnement est automatiquement renouvéle pour
un an s’il n’est pas résilié par écrit auprès de la FSSF
au 31 octobre de l’année en cours.
27
13
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Geltenwilenstrasse 8a, CH-9001 St. Gallen
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17
Sektionen
19
Fortbildung SHV
33
Stellenangebote
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WEMF-beglaubigt
ISSN 1662-5862
Kommunikation beim und übers Stillen –
was Studien darüber berichten
Patricia Blöchlinger, Bern
29
Stillen gegen Stress?
Beate Ditzen, Ulrike Ehlert, Zürich
Thema der Ausgabe 12:
Hebammen im Auslandeinsatz
Erscheinungsdatum: Anfang Dezember 2011
Hebamme.ch
Sage-femme.ch 11/2011
1
Actuel_S02_03
25.10.2011
10:57 Uhr
Seite 2
Actualité
Prix Nobel alternatif
Première au Danemark
Ina May Gaskin parmi
les lauréats 2011
Une taxe sur les graisses
L’Américaine Ina May Gaskin – qui a participé à notre
Congrès 2011 – a reçu le Prix Nobel alternatif 2011, dénommé officiellement «Right Livehood Awards».
Cette année, le
«Right Livelihood
Awards» honore
quatre lauréat(e)s:
sage-femme
américaine
Ina
May Gaskin (71
ans) pour «l’ensemble d’une vie
consacrée à l’enseignement et à
la défense de
méthodes d’accouchement centrées sur la femme, permettant de mettre en avant la
santé physique et mentale
de la mère et de l’enfant».
• L’avocate tchadienne Jacqueline Moudeina (54 ans)
«pour ses efforts incessants,
au risque de sa propre vie,
dans la poursuite d’une justice pour les victimes de l’ancienne dictature tchadienne,
et dans la sensibilisation et
l’encouragement du respect
des droits de l’Homme en
Afrique».
• L’ingénieur chinois Huang
Huang (53 ans) «pour son
exceptionnelle réussite dans
le développement et la diffusion à grande échelle de
technologies de pointe dans
le domaine de l’énergie
La nouvelle taxe danoise prévoit 16 couronnes (2,15 euros)
par kilogramme sur les graisses
saturées. Elle s’appliquera à
tous les produits contenant
plus de 2,3 % d’acides gras.
Son application pose déjà des
problèmes de déclarations et
elle constitue parfois un véritable «cauchemar administratif». De plus, elle pourrait être
à la fois impopulaire et inefficace, puisque ce sont les
couches de population les
pauvres qui sont aussi les plus
• La
solaire, montrant ainsi que
les économies émergentes
dynamiques peuvent contribuer à résoudre le problème
de la crise mondiale due au
changement climatique anthropique».
• L’ONG internationale GRAIN
«pour son travail d’ampleur
internationale dans la protection des moyens de subsistance et des droits des
communautés agricoles, ainsi
que pour avoir mis au jour le
problème de l’accaparement
des terres agricoles dans les
pays en développement par
des groupes financiers étrangers».
Voir aussi: www.rightlivelihood.org
www.inamay.com
Alimentation durant la grossesse et l’allaitement
Une brochure détaillée
L’alimentation durant la grossesse et la période d’allaitement pose des jalons indispensables au bon développement de l’enfant. Deux nouvelles publications s’adressent
aux femmes se trouvant dans
cette phase de vie. Elles donnent des conseils pratiques
pour une alimentation saine et
mettent en garde contre certaines denrées alimentaires.
2
Hebamme.ch
11/2011 Sage-femme.ch
Depuis octobre 2011, le Danemark est le premier pays au
monde à taxer les aliments gras. Autres mesures pour lutter contre l’obésité: la France tente de légiférer sur les
boissons sucrées tandis que la Hongrie met en place une
taxe sur les chips.
Une brochure d’information –
conçue spécialement pour les
gynécologues, les obstétriciens, les pédiatres et les
médecins de famille – contient
en 12 pages des informations
plus détaillées.
Pour en savoir davantage: www.bag.admin.ch > Thèmes > Nutrition > Grossesse
et alimentation
attirées par une consommation excessive de graisses.
L’effet immédiat de cette nouvelle taxe n’est pas forcément
celui recherché puisque, dans
les jours qui ont précédé son
entrée en vigueur, les Danois
se sont précipités dans les magasins ... pour faire des stocks
de beurre, huile, crème, viande, fromage et lait, mais aussi
de pizzas, gâteaux et autres
plats cuisinés.
Source: Agence France Presse (AFP) –
1er octobre 2011
Syndrome du bébé secoué
Prévenir dès la sortie
de la maternité
Afin d’aider les professionnels de santé à mieux repérer et
diagnostiquer ce syndrome, et de sensibiliser le grand public, une audition publique a été organisée en France par
la Haute Autorité de Santé (HAS). Elle a abouti à la publication de critères pour la conduite du diagnostic et de la
protection des enfants.
Cette publication (27 pages,
téléchargeable à partir du site
www.has-sante.fr) vise à donner aux professionnels de santé:
• des informations précises
pour diagnostiquer ce syndrome, protéger l’enfant et
prévenir ainsi contre les récidives du secouement, qui se
produisent dans plus de
50% des cas.
• des messages leur permettant d’informer de manière
systématique tous les parents sur les risques du secouement et les moyens de
l’éviter.
La Haute Autorité de Santé estime qu’il est essentiel de sensibiliser les professionnels de
santé au risque de secouement pour qu’ils relaient des
messages de prévention auprès des parents. Elle met
en évidence la nécessité d’in-
former systématiquement les
nouveaux parents au moment
de la sortie de la maternité.
Les jeunes parents pourraient
par exemple être informés sur
les pleurs du nourrisson, la
possibilité d’en être exaspérés
et les conséquences irréparables d’un acte de secouement. Le message serait le suivant: «Face à des pleurs prolongés sans cause d’un bébé,
le réflexe à avoir est de le coucher sur le dos dans son lit et
de quitter la pièce. Se ménager, se protéger, c’est aussi
protéger le bébé».
Source: Communiqué de presse HAS du
13 septembre 2011
Actuel_S02_03
25.10.2011
10:57 Uhr
Seite 3
Système BabyNes
Nouvelles brochures
Non conforme aux directives
de l’OMS
Se vacciner contre la grippe
Baby Milk Action et International Baby Food Action Network (IBFAN) font appel à Nestlé pour suivre les directives
de l’OMS sur la préparation, la conservation et la manipulation dans de bonnes conditions des préparations en
poudre pour nourrissons (PPN).
Les directives de l’OMS précisent que tous les PPN doivent
porter un avis important: «Les
PPN ne sont pas des produits
stériles et peuvent être contaminés par des agents pathogènes susceptibles de provoquer des maladies graves. Une
préparation et une manipulation correctes permettent de
réduire le risque de maladie».
Deux réunions d’experts convoquées par l’OMS en 2004 et
2006 avaient conclu que: «La
production industrielle de préparations pour nourrissons en
poudre stériles n’étant pas
possible par les techniques
de transformation actuelles, il
existe un risque d’infection
pour les nourrissons à travers
la consommation de PPN (...).
Des affections graves et parfois des décès de nourrissons
ont été attribués à la contamination de PPN par E. sakazakii
ou Salmonella au stade de la
fabrication ou de la préparation».
30–50° Celsius au lieu
des 70° requis
Selon le Dr. Jørgen Schlundt,
directeur adjoint du Danish
National Food Institute et exdirecteur de la Division de la
sécurité alimentaire de l’OMS,
«l’eau utilisée pour la reconstitution doit être à 70° Celsius
au minimum, pour en arriver à
une étape létale qui tue un
taux raisonnable des bactéries
présentes». Lorsque la poudre
est mélangée avec de l’eau à
une température entre 30 et
50° Celsius, les bactéries nocives peuvent se multiplier de
manière exponentielle pour atteindre des niveaux risquant
de causer des affections graves
auprès des bébés vulnérables.
Non seulement Nestlé ne tient
pas compte des directives de
l’OMS en matière de sécurité
alimentaire, mais la société utilise aussi des allégations idéalisantes dans sa promotion et
sur ses étiquettes, clamant que
Babynes – «inspiré du modèle
du lait maternel» – est «une
solution nutritionnelle complète qui répond aux besoins
évolutifs de votre enfant», et
encourageant les parents à
prendre contact directement
avec les employés 24 heures
sur 24.
Il faut aussi savoir que les bactéries pro-biotiques de type
Bifidus, rajoutées par la multinationale au lait en poudre dans
les capsules, sont sensibles à la
chaleur. Si la multinationale
avait choisi d’adapter sa technologie de pointe aux dernières recommandations de
santé publique, ces bactéries
auraient été détruites par les
procédés de stérilisation à
haute température préconisés.
Source: Communiqué de presse de
l’Association Genevoise pour l’Alimentation Infantile du 26 septembre 2011 –
www.ibfan.org.
Nouveau à Lausanne
La HESAV est née
La HECVSanté est devenue HESAV: Haute Ecole Santé
Vaud. Un tout nouveau site vous attend sur www.hesav.ch
et veuillez noter que les nouvelles adresses E-mail se terminent désormais par @hesav.ch
Un nouveau matériel d’information explique pourquoi il
est nécessaire de se faire vacciner contre la grippe saisonnière. Vous trouverez un
exemplaire de la brochure sur
la grippe saisonnière et un
flyer annexés à ce numéro.
Ce matériel est gratuit. Seuls
les frais de port vous seront
facturés. Vous pouvez le commander à partir du site:
www.sevaccinercontrelagrippe.ch
Première en France
Du cuivre pour lutter contre
les infections nosocomiales
Selon une étude américaine dont les résultats ont été annoncés début juillet à la première Conférence Internationale sur la Prévention et le Contrôle des Infections (ICPIC)
de Genève, le cuivre et ses alliages peuvent réduire plus
de 40% le taux d’infections nosocomiales.
Pour la première fois en France, les services de réanimation
et de pédiatrie de l’hôpital de
Rambouillet vont être équipés
de poignées de porte, barres
de lit, mains courantes, plaques de propreté en cuivre et
alliages de cuivre. Cet hôpital
public devient ainsi le premier
hôpital français à recourir au
métal rouge pour lutter contre
les maladies nosocomiales.
Jean-Pierre Richard, directeur,
explique: «Les très bons résultats des essais qui ont eu lieu
ou sont actuellement en cours
dans des hôpitaux du monde
entier sont à l’origine de notre
décision. Tous montrent que
les surfaces en cuivre et alliage
de cuivre dans les hôpitaux
éradiquent continuellement les
bactéries, y compris les plus
résistantes. Si notre hôpital se
classe déjà dans la meilleure
catégorie des établissements
qui luttent contre les maladies
nosocomiales, nous souhaitons montrer l’exemple à
travers une politique de prévention à la pointe des innovations».
Les tests de laboratoire et les
expériences in situ réalisées
depuis 2007 montrent en effet que les surfaces en cuivre
(pieds de perfusion, accoudoirs, barres de lit, etc.) éradiquent naturellement 90 à
100% des bactéries telles que
le staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SARM)
de manière continue dans le
temps1. Associé au respect
strict des règles d’hygiène et
au lavage systématique des
mains, le cuivre permet de
réduire considérablement les
risques d’infection par contact. L’hôpital de Rambouillet
va également mesurer l’impact du dispositif mis en place
sur le nombre de maladies
contractées dans les deux services équipés d’éléments en
cuivre et alliages de cuivre. Les
premiers résultats devraient
être disponibles dans un an.
1
«Role of copper in reducing hospital environment Contamination». A.L. Caseya, D.
Adamsa, T.J. Karpanena, P.A. Lambertb, B.D.
Cooksonc, P. Nightingalea, L. Miruszenkoa, R.
Shillama, P. Christiana and T.S.J. Elliotta. Journal of Hospital Infection (2010); 74 (1): 72–77.
Source: Communiqué de presse ICPIC du
6 juillet 2011
Hebamme.ch
Sage-femme.ch 11/2011
3
Dossier_fr_S04_12
25.10.2011
11:37 Uhr
Seite 4
Dossier
Editorial
Entre pharmacologie, ostéopathie, pédiatrie et obstétrique, voilà un numéro
qui ne manquera pas de faire diversion!
On navigue entre deux
eaux, un besoin évident
d’avoir des réponses et
celui tout aussi évident de
donner des explications.
Certes, l’explication des
phénomènes tient – heureusement – sa place dans
le milieu médical, une
évolution toujours nécessaire. Nous
sommes loin de refuser l’évolution.
Enfin, peut-on admettre que toutes les
femmes enceintes qui souffrent de nausées et vomissements incoercibles de
la grossesse ne sont plus étiquetées de
névrosées. Une pathologie qui est loin
d’être orpheline aujourd’hui! Surtout
que ce n’est plus les nausées et vomissements qui poussent les femmes à
faire un test de grossesse mais plutôt
l’inverse. Les changements hormonaux
et les modifications physiologiques
mènent en bateau, et parfois au mal
de mer, tout ça nous est écrit et nous
permet de ne presque plus douter.
Comment une femme enceinte peutelle trouver ses repères alors que tout
chavire dans un pareil moment de vie?
Comment la sage-femme peut-elle
garder sa consistance? Quand même,
c’est assez troublant! Le Dr Hugues
Reynes, gynécologue, évoque dans son
livre «Nouveaux parents, Nouveaux enfants», tous ses symptômes de la grossesse (émotivité, maux de dos, rythme,
digestion, envies, fatigue) comme des
signes qui s’ouvrent au temps de retournement vers soi. Un temps pour les
écouter, les déculpabiliser et les aider,
malgré tout, à s’intérioriser. Peut-être
ici que le terme «écœurant» devrait être
banni du vocabulaire de la consultation
puisque celui-ci, lié au «mal de cœur»,
se lie volontiers au psychisme.
L’hospitalisation pour les cas graves
nécessite les soins de perfusion, équilibre
électrolytique et parfois gavage. Tout
est susceptible de rentrer dans l’ordre,
déjà après un jour, vers une amélioration. La patiente est accrochée à sa
couverture comme si cela l’empêchait
de tanguer, jusqu’au moment où la
sage-femme entre dans la chambre
s’approche et laisse alors planer
au-dessus du lit l’odeur de son parfum
«Flowers by Kenzo» ... Trop tard: le
bassin est caché dans la table de nuit ...
Options thérapeutiques fa
Jusque 85% des femmes enceintes souffrent de nausées en début de
grossesse[1] et 25 autres % – en plus – de vomissements. Chez la plupart
des femmes, les premiers signes de nausées de grossesse se manifestent
dans les quatre premières semaines qui suivent la dernière menstruation
et atteignent leur apogée à la 9ème semaine environ. Dans 60% des cas,
tous les symptômes disparaissent après le premier trimestre; dans 91%
des cas après la 20ème semaine de grossesse[1].
Jusqu’à présent, la cause des nausées
et vomissements de grossesse (Nausea
and Vomiting in Pregnancy, NVP) reste inconnue. Le tableau clinique des NVP est
étroitement corrélé à la montée de la
choriogonadotropine humaine (hCG)1.
On pense que la hCG stimule la production d’œstrogène des ovaires ou du placenta. L’œstrogène renforce le risque de
nausées et de vomissements. Une grossesse multiple est associée à des taux plus
élevés de hCG et à un risque accru de
souffrir de NVP.
En revanche, les nausées et vomissements de grossesse sont moins fréquents
chez les femmes plus âgées, chez les multipares ainsi que chez les femmes qui
continuent à fumer durant leur grossesse.
Cette observation pourrait être liée à un
volume plus petit du placenta chez ces
femmes. Dans une petite étude de cascontrôles, il a été mis en outre en évidence un risque accru d’infection par Helicobacter pylori (évidence C) [2]. Comme autre
Dr Isabelle Arnet*
(membre SAPP)
Faut-il reconnaître la nature et le
problème? De quoi rester sur sa faim!
facteur de risque, il faut aussi considérer le
manque de vitamine B, ce qui peut être
compensé par des vitamines du complexe
B [3]. Bien que les NVP puissent être soignés en partie avec succès grâce à l’hypnose, l’hypothèse d’un rôle des facteurs
psychosociaux comme cause des NVP
n’est cependant pas encore confirmée [3].
Vomissements incoercibles
de grossesse
(Hyperemesis gravidarum, HG)
Les vomissements incoercibles de grossesse sont caractérisés par des vomissements persistants (5 à 10 fois par jour) et
concernent environ un pour-cent de
toutes les femmes enceintes. Les conséquences immédiates de l’HG sont la perte
de poids supérieure à 5%, des troubles
électrolytiques et métaboliques (hypokaliémie, cétonurie) et une déshydratation [4]. En conséquence, l’HG doit être
traité par apport d’électrolytes et de liqui-
Pr Dr Kurt Hersberger*
Pr Dr pharm. Ursula
von Mandach-Schroeder**
(Présidente SAPP)
* Pharmaceutical Care Research Group, Département de science pharmaceutique, Université de Bâle
** Obstétrique, pharmacologie périnatale, Hôpital universitaire de Zurich
www.sapinfo.ch (Le site de l’Association suisse de pharmacologie périnatale ASSP n’est disponible
qu’en allemand et en anglais).
Josée Bernard Delorme
4
Hebamme.ch
11/2011 Sage-femme.ch
Dossier_fr_S04_12
25.10.2011
11:00 Uhr
Seite 5
es face aux nausées de grossesse
de ainsi que par une nutrition parentérale.
En l’absence de traitement se développent
chez la mère des neuropathies périphériques (manque de vitamines B6 et B12) et
une encéphalopathie de Wernicke2 (manque de vitamine B1). Dans la littérature,
20 cas de grossesses avec HG ont jusqu’à
présent été décrits – dont la moitié avec
un enfant sain à la naissance [5]. Avec traitement, l’HG n’a eu aucun dommage – ni
pour la mère ni pour l’enfant [6]. L’HG doit
être distingué d’autres pathologies associées à des vomissements incoercibles,
comme par exemple l’appendicite, l’hépatite, la pancréatite ou la pyélonéphrite. La
fièvre, des maux de ventre ou de tête sont
atypiques en cas d’hypermesis chez la
femme enceinte. Le diagnostic sera finalement posé par un médecin grâce des analyses de laboratoire.
Traitements et
faits probants
Le traitement des NVP est symptomatique. Certaines odeurs, certains aliments
ou additifs alimentaires (par exemple, des
repas riches en graisse ou trop épicés, des
suppléments de fer) qui peuvent provoquer des nausées, sont à éviter. La tradition recommande aux femmes enceintes
de fractionner leurs prises de repas en de
petites portions plus fréquentes durant la
journée, de boire davantage et de manger une biscotte avant de se lever afin
d’éviter d’avoir l’estomac vide. Il n’existe
toutefois aucune donnée confirmée au
sujet d’un régime à privilégier en cas de
vomissements de grossesse. Seule une
étude avec 14 femmes enceintes souffrant de nausées a pu montrer qu’une alimentation riche en protéines permettait
de réduire davantage les nausées qu’une
alimentation équivalente en calories mais
composée de glucides et de graisses [7]
Environ 10% des femmes enceintes
souffrant de NVP ont besoin d’un traitement pharmaceutique. Le plus souvent, il
s’agit d’antiémétiques, tels que la méclozine, la vitamine B6, le métoclopramide,
la chlorpromazine, l’extrait de gingembre
ainsi que, dans les cas extrêmes, l’odansétron, la dompéridone et les corticostéroïdes [6]. Les antiémétiques agissent
comme placebo [8]. Le choix entre les préparations approuvées en Suisse pour l’indication «vomissements de grossesse» se
limite à: Itinerol쏐 B6 (méclozine), Benadon쏐 et la vitamine B6 Streuli. La méclozine, un antagoniste des récepteurs H1,
Tableau 1: Options médicamenteuses en cas de nausées et
vomissements de grossesse [6,13]
Substances actives (produit)
Doses
Préférence
Pyridoxine (Vitamine B6)
10–25 mg toutes les 8 h.
1er choix
Méclozine (Itinerol쏐)
20 mg max. 4x/j
1er choix
Extrait de gingembre (Zintona쏐)
200–500 mg 3x/j
2ème choix*
Métoclopramide (Paspertin쏐 Primperan쏐)
10–30 mg max. 4x/j
2ème choix
Chlorpromazine (Chlorazin쏐 Gtts)
6.25 mg 1–4x/j
2ème choix
Ondansétron (Zofran쏐)
4–8 mg 2–3x/j
3ème choix, réserve
Dompéridone (Motilium쏐)
10–20 mg 3x/j
Réserve
er
* ou 1 choix selon
[6]
est un médicament de premier choix. En
effet, on a observé une embryotoxicité
dans les recherches sur les animaux, mais
celles-ci n’étant pas réalisables chez les
humains, l’administration américaine
s’occupant des denrées alimentaires et
des médicaments (Food and Drug Administration – FDA) l’a autorisée en 1979
pour les cas de grossesse [8]. Entre-temps,
plusieurs études épidémiologiques englobant plusieurs milliers de cas de grossesse – entre autres venant du registre
suédois des naissances [9] – n’ont révélé
aucun risque tératogène.
Une étude récente Cochrane Review [10]
a repris et analysé 27 recherches randomisées et contrôlées avec 4041 femmes enceintes qui avaient été traitées contre les
nausées et les vomissements en début de
grossesse avec la vitamine B6, un antiémétique, un prokinétique, du gingembre
ou sans médicament (acupressure, acustimulation, acupuncture). Les auteurs concluent à une faible évidence pour toutes
les interventions en raison d’un manque
d’homogénéité des études.
Le gingembre (9 études) a été comparé à un placebo (4 études, N= 283), à la
vitamine B6 (4 études, N= 624), à la
dimenhydrinate (1 étude, N=170). Il
semble que, comparé au placebo, le gingembre réduise l’intensité des épisodes
de nausée/vomissements après 6 à 9
jours, la vitamine B6 après 3 jours [10]. En
raison de données trop restreintes, la
comparaison avec le dimenhydrinate n’a
pas pu être établie. Jusqu’à présent, aucun effet tératogène n’a été démontré
pour le gingembre [6]. Selon un texte du
Compendium 1998, le seul produit délivré en Suisse (Zintona쏐) doit être utilisé
avec précaution durant la grossesse [11].
Les données à disposition sont néanmoins trop restreintes.
L’efficacité de la vitamine B6 (pyridoxine) pour le traitement des nausées – mais
pas pour celui des vomissements – a été
établie lors de deux essais contrôlés casplacebo avec 416 femmes [10]. La vitamine B6 est recommandée par l’American
College of Obstetrics and Gynecology
(ACOG) [6,12] comme traitement de premier choix.
L’antiémétique le plus utilisé est le métoclopramide, de la classe des antagonistes de la dopamine. Il est considéré
comme sûr en cas de grossesse [8].
La chlorpromazine est utilisée avec succès en cas d’hypermesis gravidum. Durant plusieurs années d’utilisation, aucun
effet tératogène n’a été constaté [6].
Toutefois, le potentiel tératogène n’est
pas clairement fixé dans les études et
l’évidence est modérée [10].
Ce qu’il faut retenir
La cause des nausées de grossesse
n’est pas clairement établie, mais elle est
vraisemblablement liée à un fort taux de
hCG (choriogonadotropine humaine),
Elle concerne jusqu’à 85% des femmes
enceintes et durent très rarement au-delà
de la 14 semaine de grossesse. La forme
grave des nausées de grossesse (Hyperemesis gravidarum) ne concerne qu’un
1
La choriogonadotropine humaine (en abrégé: hCG) est
une peptihormone (plus exactement une gonadotropine) qui est produite durant une grossesse par le placenta humain (sous l’influence des chorions), et est
responsable du maintien de la grossesse.
2
L’encéphalopathie de Wernicke (du nom de Carl Wernicke, 1848–1905) es tune maladie dégénérative du
cerveau à l’âge adulte. Elle est causée avant tout par
un déficit de vitamines (syndrome de malabsorption).
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Formation FSSF
Sages-femmes
et médicaments
Pour rappel, un cours est organisé à
deux reprises, en avril 2012 et en mai
2013, avec le Dr Christian Repond,
pharmacien FPH, Bulle. Ce cours a
pour objectif d’approfondir le savoir
sur les médicaments utilisés dans le
cadre de l’activité de la sage-femme.
pour-cent de toutes les femmes enceintes
et nécessite souvent une hospitalisation.
Le traitement des nausées de grossesse
est symptomatique. Il comprend, selon le
degré de gravité, des mesures diététiques
et médicamenteuses.
En automédication, les traitements de
premier choix sont les suivants: Vitamine
B6 (10–25 mg p.o. 3–4x/j) ou méclozine
(20–25mg max. 4x/j combinée avec la
vitamine B6 comme Itinerol B6쏐).
Sans aucune amélioration, on conseille
surtout chez la femme enceinte (6): Extrait de gingembre (200–500 mg p.o.
3x/j, 2ème choix). Metoclopramide (10–30
mg p.o. 4x/j) et/ou chlorpromazine (6.25
mg p.o. 1– 4x/j).
왗
Traduction: Josianne Bodart Senn
Références
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Gadsby R., Barnie-Adshead A., Jagger C. (1993).
A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy. Br J Gen Pract, 43, 245–248.
[2]
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Infection: A systematic review. Obstet Gynecol, 110, 695–703.
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Niebyl JR. (2010). Nausea and Vomiting in
Pregnancy. N Engl J Med, 363, 1544–1550.
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Gárdián G., Vörös E., Járdánházy T., Ungureán
A., Vécsei L. (1999). Wernicke’s encephalopathy induced by hyperemesis gravidarum. Acta
Neurologica Scandinavica, 99, 196–198.
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Hyperemesis gravidarum. Schweiz Med Forum, 10, 242–246.
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2005 (replaces Practice Bulletin Number 25,
March 2001). Emergency contraception. Obstet Gynecol, 106, 1443–1452.
[13]
Anonymous. Arzneimittelkompendium der
Schweiz 2011. Basel: Documed AG, www.
kompendium.ch.
Dominique Bayot et Gilles Faron
Pharmacologie pour les sages-femmes
De Boeck, Bruxelles, 2011,
182 p., ISBN = 2-8041-6328-0
Les deux médecins belges qui
ont rédigé cet abrégé de pharmacologie rappellent en introduction les progrès considérables de la médecine du XXe
siècle et ils ajoutent (p. 11) que:
«Malheureusement, cette évolution s’est parfois accompagnée d’une certaine déshumanisation, déroutant les parturientes qui avaient du mal à percevoir la véritable sécurité dont
elles bénéficiaient. On a alors vu
naître des mouvements pseudoécologiques qui, plaidant pour
un ‹retour à la nature› s’inspirait
plus de la théorie du ‹bon sauvage› de Jean-Jacques Rousseau que d’une médecine rationnelle, ont développé des
comportements à risques inacceptables. Les médecins, dans
leur orgueilleuse fierté, ont mal
communiqué et portent une
part de responsabilité dans ces
déviances. Celles-ci se sont surtout développées dans certains
6
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milieux de paramédicaux qui
avaient tendance à apporter
une mauvaise réponse à une
bonne question».
C’est ainsi que les auteurs veulent corriger le tir et initier consciencieusement les sages-femmes (en formation initiale – le Dr
Dominique Bayot enseigne luimême la pharmacologie aux
sages-femmes à Bruxelles – ou
en formation continue) pour
apporter une meilleure réponse
à cette bonne question de la
déshumanisation de l’obstétrique.
Le titre pourrait faire penser que
l’ouvrage ne traite que des prescriptions que les sages-femmes
sont autorisées à faire. Il n’en
est rien. Ces autorisations varient d’ailleurs d’un pays à
l’autre. Il s’agit plutôt de considérer qu’au moment de la conception de l’enfant (qui se fait
toujours plus tard dans nos pays
européens: en Suisse, la moyenne d’âge des primipares a passé
récemment le cap des trente
ans), les femmes sont déjà trai-
tées pour toutes sortes d’affections de plus en plus courantes:
hypertension, diabète, asthme,
migraine, etc. Il faut souvent
adapter leur traitement médicamenteux à leur nouvelle situation et leur expliquer ce qu’il en
est.
Dans une perspective d’un
«nouveau» concept de collaboration, les gynécologues et les
sages-femmes qui assurent désormais de manière plus autonome un suivi de grossesse doivent alors pouvoir convaincre et
faire comprendre les dangers de
certains médicaments ou rassurer sur les bénéfices des prescriptions alternatives.
En 13 chapitres et moins de 200
pages, les auteurs expliquent
comment agissent l’ensemble
des médicaments à notre disposition à ce jour. Ils partent
chaque fois d’un système physiologique (cardio-vasculaire, gastro-intestinal, uro-génital, respiratoire, etc.), rappellent dans un
encadré son fonctionnement,
listent les médicaments dési-
gnés sous leur dénomination
commune internationale (DCI),
détaillent leur mode de fonctionnement et soulignent leur
impact possible sur la grossesse,
l’accouchement et l’allaitement.
Cet ouvrage de référence a été
salué par les sages-femmes
belges (dans le bulletin «Sagefemme à l’écoute» de juillet
2011) et françaises (dans la revue «Profession Sage-femme»
de juin 2011).
Josianne Bodart Senn
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Les syndromes ligamentaires en cours de grossesse
Pensez à l’ostéopathie!
Le syndrome ostéo-musculo-articulaire de la grossesse (Lacomme) ou syndrome douloureux abdominopelvien
est très fréquent chez les femmes enceintes (23% selon Albert Spine, 2002). Il se caractérise par des douleurs
abdominales basses et des douleurs sacro-lombaires n’entravant en rien l’évolution harmonieuse de la grossesse1.
Samia Ravasi
sage-femme et ostéopathe,
Maternité du CHUV,
Lausanne
Les douleurs abdominales basses peuvent être uni- ou bilatérales, le plus souvent
rétro symphysaires et/ou au niveau de la
surface quadrilatère des iliaques. Elles irradient vers les fosses iliaques, les plis inguinaux, la face interne des cuisses et sont majorées en position debout et à la marche.
Elles ne cèdent pas ou peu au repos, à la
prise de paracétamol et de magnésium.
Les douleurs sacro-lombaires sont quant
à elles souvent décrites comme plus intenses, pouvant être invalidantes, rendant
la marche difficile, avec incapacité parfois
de trouver une position antalgique, allant
jusqu’à une réduction de l’activité générale, voire un repos forcé.
1
Ce texte est le résumé de la conférence donnée par
l’auteure aux Journées du Groupement romand de la
SSGO, à Montreux, en novembre 2010. Il a été publié
dans Forum Gynécologie Suisse, 1/2011, 19–21. Nous
le reproduisons avec l’aimable autorisation de Madame Christiane Roth.
Figure 1: Répartition des motifs de
consultation (394 demandes)
Les étiologies sont multifactorielles: modifications de la statique, sollicitations plus
importantes des charnières, modifications
des pressions abdominales et pelviennes,
etc. Le tout dans un contexte de modifications hormonales.
Avant de penser à l’ostéopathie, les
autres hypothèses de diagnostic différentiel doivent être envisagées: Contractions
utérines? Menace d’accouchement prématuré? Ventre chirurgical? Pathologie des
voies urinaires?
Intérêts de l’ostéopathie
Après l’anamnèse, la recherche étiologique se fait à partir de tests de densité et
de mobilité tissulaire, ostéo-articulaire,
musculaire et viscérale. Le raisonnement
tient compte de la typologie de la patiente et des rapports anatomiques, squelettiques, viscéraux, vasculaires, neurologiques et neuro-végétatifs. Le traitement est
manuel, tout en douceur. La loi de la nondouleur est primordiale en ostéopathie.
Dans les syndromes ligamentaires, les
tests manuels globaux et spécifiques seront principalement orientés autour de la
biomécanique utérine et de l’interaction
des systèmes de maintien et de soutien.
Pour la grande majorité des patientes, le
traitement est pratiqué essentiellement au
niveau les ligaments utérins et des muscles
Figure 2: Evaluation du traitement
ostéopathique
4 (2%)
du périnée, comprenant des techniques de
stretching musculaire, ligamentaire, myotensive et les «trigger point».
Quelques chiffres
Entre 2008 et 2010, 747 patientes ont
bénéficié d’une consultation d’ostéopathie
à la maternité du CHUV. Une majorité
d’entre elles concernait le prénatal (634), les
autres le post-partum (38), la gynécologie
(72) et la sénologie (3). Les motifs de consultation ont été variés, dans 46% des cas
pour les syndromes ligamentaires (Figure 1).
Les résultats obtenus ont été satisfaisants, avec une diminution totale des douleurs dans 73% des cas, une diminution
partielle dans 25% et sans amélioration
dans 2% (Figure 2). La disparition totale des
symptômes a été obtenue dans 57% des
cas en un traitement unique, dans 30% en
deux et 13% en trois (Figure 3).
Conclusion
Des douleurs ligamentaires en cours de
grossesse sont fréquentes et parfois invalidantes ne cédant pas toujours aux traitements habituels. L’ostéopathie est un
moyen efficace de prise en charge complémentaire dans la pose de diagnostic et
de traitement des douleurs, sans risque
왗
pour la patiente et son enfant.
Figure 3: Nombre de séances nécessaires
jusqu’à disparition totale des douleurs
13
11
(13%)
54
45
(25%)
17
183
134
(73%)
71
28
26
(30%)
49
(57%)
9 19
coxalgies
synd.lig
myalgies
sciatalgies
dorsalgies
scapulalgies
coccygodynies
pubalgies
diminution totale des douleurs
une
deux
trois
diminution partielle des douleurs
pas de diminution
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Focus
Allaitement
Pour amorcer la flore intestinale
Theo von Däniken
Le lait maternel ne nourrit pas seulement le tout petit enfant. Il joue un rôle
essentiel dans l’élaboration de sa flore intestinale. Le Prof. Thierry Hennet,
physiologue, a découvert ce rôle par surprise au cours d’une recherche.
L’être humain est une merveilleuse interaction de millions de cellules spécialisées qui gèrent et maintiennent tous nos
mécanismes vitaux, depuis la digestion
jusqu’à la pensée. Pourtant, ces millions
de cellules ne constituent qu’une minorité dans le système global «humain»:
environ dix fois plus de bactéries que ce
que notre corps compte comme cellules
propres, s’occupent dans l’intestin humain de transformer la nourriture en
énergie pour notre corps ou de neutraliser les germes pathogènes. Le biotope
composé de milliers d’espèces bactériennes que l’on appelle – bien maladroitement d’un point de vue biologique –
«flore intestinale» n’est pas encore disponible à la naissance. Nous naissons en
effet avec un estomac quasiment vide.
Mais, dans les premières semaines du
développement du nourrisson, la population bactérienne explose littéralement
dans l’intestin. La vitesse avec laquelle
cela se produit a surpris Thierry Hennet,
professeur à l’Institut de physiologie à
l’université de Zurich: déjà quelques jours
après la naissance, des milliards de bactéries font des cabrioles dans l’intestin du
nouveau-né. Pas étonnant que les nourrissons souffrent si souvent de douleurs
abdominales sévères. On pense que le lait
maternel participe grandement à l’installation de cette flore intestinale. Par sa recherche, Thierry Hennet a voulu savoir
quel rôle il jouait spécifiquement.
Sucres sans valeur nutritive
La colonisation de l’intestin par les bactéries débute déjà à l’accouchement.
Dans le canal vaginal, l’enfant entre pour
la première fois en contact avec des bactéries. Plus tard, il prend d’autres bactéries pour son intestin, rien que par les
contacts qu’il a avec sa mère et avec son
environnement. Dans l’espace de quelques semaines, il s’y forme une population particulièrement riche qui comprend
jusqu’à 5000 espèces différentes de bactéries.
8
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Le lait maternel ne contient pas seulement des nutriments, comme les sucres
que sont le glucose et le lactose ou les
graisses qui peuvent être directement
transformées en énergie. Il apporte également au nourrisson des protéines actives au niveau biologique qui agissent
comme anticorps face aux germes pathogènes ou des cytokines qui stimulent
le système immunitaire. En outre, on y
trouve encore environ 200 molécules différentes de sucre complexe que l’on appelle «oligosaccharides». Ce sont des
molécules longues, parfois très complexes et raffinées, qui ne fournissent pas
d’énergie. Leurs structures complexes ne
peuvent absolument pas être assimilées
par le tissu intestinal ni être décomposées
en pièces utilisables.
Dans les premiers jours de l’allaitement, le pourcentage de ces oligosaccharides est particulièrement très élevé
dans le lait maternel. Celui-ci se modifie
au fil du temps et il s’adapte en permanence à l’évolution des besoins du nourrisson. Pourquoi le lait maternel contientil, dès le début, tant d’éléments qui n’ont
aucune valeur nutritive? Pour Thierry
Hennet, les modèles explicatifs proposés
jusqu’à présent s’avèrent trop lacunaires.
En général, on admet que les oligosaccharides protègent la paroi intestinale
des germes pathogènes, dans la mesure
où ils occupent les lieux d’adhésion des
germes pathogènes. Mais qu’est-ce qui
distingue, se demande Thierry Hennet,
les bactéries bienfaisantes des malfaisantes?
Ce qui est certain, c’est que les oligosaccharides jouent un rôle dans la formation de la flore intestinale, dans la mesure
où elles influencent la combinaison des
bactéries qui colonisent l’intestin. D’un
côté, il existe un choix quant à l’approvisionnement énergétique: certaines bactéries sont capables de fragmenter les oligosaccharides complexes et de les utiliser
comme sources d’énergie. Elles sont
donc elles-mêmes nourries par le lait maternel, ce qui favorise leur prolifération
dans l’intestin. D’un autre côté, les oligosaccharides empêchent les bactéries de
s’installer dans la paroi intestinale et de
s’y développer. Le lien entre les bactéries
et les cellules instestinales se fait aux niveaux de lieux précis d’accrochage moléculaire, des lieux disposés sur la couche
superficielle des cellules. Les oligossacharides fournissent aussi de tels lieux d’adhésion. Les bactéries qui se lient aux oligosaccharides nageant librement dans
l’intestin sont ainsi évacuées de l’intestin.
Le choix des bactéries se fait de cette manière: les oligosaccharides apportent de
l’énergie aux bactéries bienfaisantes et ils
agissent quasiment comme un service de
remorquage des bactéries malfaisantes.
Comme des empreintes
digitales dans l’intestin
Ce processus de sélection est éminemment individuel et la composition de la
flore intestinale diffère d’un être humain
à l’autre. Ce qui est presqu’aussi singulier
qu’une empreinte digitale, comme l’a récemment montré une étude menée au
Centre de physiologie humaine intégrative de l’Hôpital des enfants de Zurich.
Thierry Hennet explique aussi que la composition du lait maternel est tout aussi
unique. Ce qui signifie que les constituants du lait maternel ont une influence
sur les bactéries en permettant aux unes
de coloniser l’instestin et aux autres non.
Un autre indice: les humains qui n’ont
pas été allaités ont une toute autre flore
instestinale.
A son tour, la composition de la flore
intestinale ne joue pas seulement un rôle
dans la digestion mais aussi dans les défenses immunitaires. Certaines bactéries
intestinales pourraient être indispensables dans la lutte contre les infections
chroniques, les allergies ou les maladies
autoimmunes. Aujourd’hui déjà, il existe
des thérapies efficaces qui modifient entièrement la flore intestinale de l’être humain traité. Dans ce cas, les bactéries
intestinales sont d’abord tuées à l’aide
d’un antibiotique, puis remplacées de
manière ciblée par de nouvelles bactéries.
Toutes ces théories manquaient jusqu’à
présent de données fiables. C’est pour
cette raison que Thierry Hennet a étudié
l’influence d’un oligosaccharide sur la
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composition de la flore intestinale de
souris. Leur lait – comme celui de la
plupart des mammifères – contient nettement moins d’oligosaccharides complexes que le lait de femme. Ainsi, l’expérience sur la souris permet de mieux
analyser – que ne pourrait le faire une expérience sur l’être humain – l’influence
de certains oligosaccharides sur la composition de la flore intestinale. L’an dernier, Thierry Hennet a, avec son équipe de
recherche, pu prouver pour la première
fois que l’abosence d’un oligosaccharide
influence réellement la composition de la
flore intestinale. Et que ces bactéries ont,
à leur tour, un impact sur la sensibilité de
la souris à une infection intestinale. Pour
cela, Thierry Hennet a comparé deux
groupes de souris: Les unes ont été nourries avec du lait de souris normales, les
autres avec du lait de souris qui ne contenait pas un certain oligosaccharide. On a
ainsi pu examiner comment les deux
groupes de souris réagissaient face à une
infection intestinale.
Résultats inattendus
Bien que l’étude démontre le lien escompté entre les oligosaccharides et la
composition de la flore intestinale, les résultats ont toutefois surpris Thierry Hennet car, contrairement aux attentes, les
souris les plus résistantes à l’infection intestinale étaient celles qui ont pris du lait
qui ne contenait pas l’oligosaccharide en
question. Autrement dit, au lieu de les
protéger, la composition du lait de souris
était davantage susceptible de favoriser
une infection intestinale. Une analyse
plus approfondie de la flore intestinale a
démontré que, chez les souriceaux nourris avec du lait nornal, les bactéries Ruminococcaceae proliféraient. Ce qui, explique Thierry Hennet, devait avoir favorisé
la réaction inflammatoire.
Pour Thierry Hennet, ces résultats inattendus indiquent que la compréhension
de la dynamique entre lait maternel,
flore intestinale et système immunitaire
n’en est encore qu’à ses débuts. Il admet
que les bactéries qui favorisent l’infection
intestinale ont, dans un autre contexte,
une influence positive. On peut ainsi penser qu’elles sont essentielles pour faire reculer d’autres bactéries ou pour protéger
Seite 9
la transformation des oligosaccharides en
nutriments utilisables.
Il s’abstient toutefois de tirer des
conclusions hâtives à partir de ces résultats. Car le système global semble bien
plus complexe. Pour lui, il est en tout cas
clair que la variété des bactéries intestinales considérées comme un tout a un effet positif. Ces bactéries intestinales et
leurs oligosaccharides pourraient avoir
aussi un rôle important notamment dans
le développement du système immunitaire du nourrisson. Par exemple, elles pourraient constituer une aide précieuse dans
la distinction entre les cellules endogènes
et les cellules exogènes. Expliquer comment fonctionne cette distinction dans le
système immunitaire serait important
pour le traitement des allergies par
exemple, ou des maladies autoimmunes
comme le diabète ou les inflammations
chroniques.
Lait articiel et
«functional food»
Les oligosaccharides ne sont pas seulement intéressantes pour la médecine,
mais aussi pour l’industrie alimentaire
toujours avide d’en savoir plus sur les molécules complexes de sucre. C’est ainsi
que le groupe Nestlé a participé à l’étude
Hennet. D’une part, les oligosaccharides
sont intéressants comme composants
possibles de produits de substitution au
lait maternel. D’autre part, l’industrie
cherche, dans le marché en plein essor
des additifs «functional food», ceux dont
l’efficacité a été prouvée scientifiquement. Les oligosaccharides – entre autres
– en font partie, parce qu’ils sont des
constituants „naturels» et sans effets secondaires du lait maternel.
Bien que les premiers résultats de l’étude Hennet n’apportent pas d’aide directe
dans la recherche de tels additifs, une discussion sur la publication des résultats
n’était pas évidente, explique Thierry
Hennet. Nestlé a accepté sans condition
la publication de l’étude dans le «Journal
of Experimental Medicine».
Pour Thierry Hennet, la recherche peut
profiter de l’intérêt grandissant de l’industrie pour les sucres complexes. Car,
contraitement aux protéines, les oligosaccharides sont plus difficiles à synthéti-
ser, en raison de leur structure plus complexes. Leur production était jusqu’à ces
dernières années extrêmement coûteuse:
Un gramme coûtait jusqu’à CHF 10 000.
Proportionnellement, la recherche sur ces
substances était tout aussi coûteuse.
Grâce aux intérêts de l’industrie, des procédures de synthèse ont pu être développées, si bien que les substances produites
aujourd’hui sont disponibles au prix d’environ CHF 10 le gramme. Cette évolution
technologique a également donné un sérieux coup de pouce à la recherche qui
était jusqu’ici encore peu soutenue.
Pièce après pièce, Thierry Hennet veut
reconstruire la vision d’ensemble du
puzzle et, si possible, étudier l’importance de beaucoup d’autres oligosaccharides sur la flore intestinale. La focalisation sur les oligosaccharides n’est qu’un
pas pour réduire la complexité d’un système qui doit toutefois être envisagé
dans son emsemble: ce qui l’intéresse
particulièrement, c’est le rôle encore peu
étudié des hydrates de carbone en général sur le développement de l’être humain
et son importance sur les défenses immnunitaires. Plus simplement dit: Comment fait-on un être humain avec des
왗
molécules de sucre?
Contact: Pr Thierry Hennet,
[email protected]
Traduction: Josianne Bodart Senn
Nous remercions Theo von Däniken pour son
aimable autorisation de reproduction de l’article
initialement paru dans «magazin – die Zeitschrift
der Universität Zürich», édition 2/11.
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Mosaïque
Belgique
Le DVD «Naissance – Lettre filmée à ma fille»
«Ecoute ... Ce n’est pas rien d’être enceinte ... Et ce n’est pas rien d’accoucher ... C’est toute une histoire qui va passer par tes
lèvres ... C’est une histoire qui commence et une autre qui finit. J’ai envie de te dire, mais sans vouloir te faire peur, qu’accoucher, c’est un peu comme mourir ... Je ne suis jamais morte, mais les deux fois où j’ai accouché, je suis un peu morte quand
même pour renaître autrement».
C’est la réalisatrice belge ellemême, Sandrine Dryvers, qui introduit ainsi son documentaire de 69
minutes (Iota Production, 2010).
Lors de la sortie en salles de ce
film, elle s’expliquait longuement
sur ses propres intentions:
«J’ouvre les pages filmées de ma
grossesse et j’en prolonge l’histoire au travers du parcours de
deux autres femmes qui décident
elles aussi de ne pas concéder leur
accouchement à la technique. Je
saisis sur le vif, dans le flux de la
vie qui court, ces autres façons de
fonctionner et je m’interroge:
dans nos sociétés qui cherchent à
sécuriser tout et tout le temps, qui
tentent, envers et contre tout,
d’atteindre le risque zéro, est-il
encore possible pour une femme
de vivre son accouchement comme un processus naturel? Un portrait en «direct» sous forme d’une
lettre adressée à ma fille, Mona.
Le «tu» par lequel je m’adresse à
ma fille m’a permis la construction
d’une voix off, libérée de la neutralité souvent associée au com-
mentaire. Finalement, ce film,
c’est un savoir que je transmets à
ma fille, peut-être future mère un
jour. C’est la transmission d’un
savoir, mais pas un savoir monolithique. Au contraire, il est fait
d’interrogations, de curiosité, de
doutes. De faits et d’informations,
bien sûr, mais il offre ce qui me
paraît primordial dans ce type
d’expérience: le questionnement.
Qu’est-ce que je veux, moi, pour
la naissance de mon enfant?
Qu’est ce qui est important pour
moi, pour ma famille? Quelles
sont les différentes possibilités?
Que m’apportent-elles?»
Accoucher n’est pas
n’importe quelle expérience
«Et le film, je l’espère, par sa
construction, ses choix de mise en
scène, son esthétique, reflète cette véritable boule à facettes que
sont l’accouchement et la naissance. L’histoire se raconte au présent. C’est une immersion dans
laquelle ma caméra tente de faire
apparaître les enjeux sous-jacents
Sandrine Dryvers a voulu dire – à sa fille comme aux spectateurs –
combien les sages-femmes sont précieuses pour les femmes.
à l’acte d’accoucher ici, aujourd’hui. Ma caméra prend place
dans le cours d’histoires en cours.
Elle enregistre, capte les liens, les
tensions, les détails auxquels j’ai
été sensibilisée par ma propre histoire. L’«intime» peut, s’il entre
dans un cadre formel rigoureux et
bien pensé, s’offrir en toute générosité. Il peut être tout aussi riche
et tout aussi informatif qu’un
grand reportage journalistique.
C’est cette subjectivité qui, je pense, fait la force du film. Il raconte
aux gens des histoires comme eux
peuvent les vivre. En cela, ce type
de documentaire s’apparente assez bien à la narration de fiction».
Source: Dossier de presse à consulter sur www.iotaproduction.com
Le film existe aussi en DVD. Il peut
être commandé (au prix de 16 + frais)
par courriel auprès d’une sage-femme belge: [email protected]
Prospective
Inversions sexuelles Ori Schipper
1
Chez l’être humain comme pour de nombreuses espèces animales, c’est le chromosome Y qui définit le sexe masculin.
Mais ce dernier est en voie de dégradation et disparaîtra un
jour. Ce qui ne signifie pas pour autant la fin du mâle.
Quel est le point commun entre
un grand baraqué comme Arnold
Schwarzenegger et un taureau?
En plus de leur imposante allure,
ils sont tous deux porteurs d’un
chromosome en voie de dégénérescence. On appelle chromosomes les brins sur lesquels est réparti l’ADN dans le noyau cellulaire. Comme l’hérédité du père et
celle de la mère se mélangent
au moment de la reproduction
sexuée, les chromosomes se présentent par paires, dont le nom-
10
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bre varie considérablement d’une
espèce à l’autre. Chez les mammifères, la paire de chromosomes
sexuels se distingue des autres,
car elle diffère suivant que l’individu est une femelle ou un mâle:
elle est XX chez la première, XY
chez le second.
«Dans quelques millions d’années, le chromosome Y n’existera
plus», prophétise Nicolas Perrin,
biologiste de l’évolution à l’Université de Lausanne. L’histoire tragique du chromosome Y com-
mence il y a environ 200 millions
d’années, au moment où une mutation transforme l’un des gènes
qu’il porte en facteur sexuel. La
présence de ce facteur entraîne
une cascade de réactions génétiques: sans lui, la glande germinale embryonnaire évolue en
ovaires, avec lui, elle se transforme en testicules. Chez de nombreuses espèces animales, d’autres éléments distinguent aussi les
sexes. Les poissons mâles arborent souvent des couleurs voyantes, les femelles une «tenue de
camouflage». Dans ce genre de
cas, on observe une importante
pression sélective sur les formes
mixtes: les mâles camouflés n’im-
pressionnent pas les femelles, et
les femelles voyantes ont plus de
risques d’être victimes de prédateurs. «L’échange entre les chromosomes sexuels est donc inhibé
par un mécanisme très précis,
dont nous ignorons encore le
fonctionnement», poursuit Nicolas Perrin.
En effet, au sein de toutes les
autres paires, les chromosomes se
croisent et s’échangent des portions d’ADN. Les biologistes parlent de recombinaison: le phénomène permet d’éliminer les
mutations dommageables. Mais
le chromosome Y n’a pas cette
possibilité. En 200 millions d’années, il a ainsi accumulé des dom-
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25.10.2011
11:00 Uhr
mages génétiques en nombre
considérable et se transforme à
vue d’œil en épave génétique, au
point qu’un jour, probablement, il
sera devenu complètement inutile et disparaîtra.
Etonnamment, comme l’a découvert un groupe de recherche emmené par Nicolas Perrin, les choses
se passent différemment pour les
rainettes. En effet, bien que chez
ces grenouilles aussi, le sexe soit
détermine par une paire de chromosomes sexuels – XX pour les
femelles, XY pour les males – leur
chromosome Y affiche une jeunesse inaltérée, sans trace de
dégénérescence. «Les grenouilles
sont des animaux à sang froid, explique le chercheur. Chez elles, la
température joue un rôle important dans la détermination du
sexe, de sorte qu’un renversement
du sexe génétique se produit régulièrement». Car plus il fait
chaud, plus la production d’hormones mâles augmente. A l’inverse, s’il fait froid, les femelles sont
plus nombreuses à se développer.
Certaines sont XY, c’est-a-dire des
mâles au niveau génétique.
Recombinaison XY
Chez ces femelles XY, il se produit
une recombinaison entre le chromosome X et le chromosome Y.
Seite 11
«Nos modélisations montrent que
le chromosome Y reste inaltéré
sur de longues périodes dans une
population de 10 000 grenouilles,
pour autant qu’à chaque cinquième ou sixième génération, une recombinaison du chromosome Y
se produise chez une seule femelle XY et que cette dernière la
transmette à ses descendants»,
détaille Nicolas Perrin. Dans la nature, ce phénomène se produit
bel et bien, explique encore le
chercheur. Certains collègues, en
Finlande, ont trouvé des femelles
XY dans des populations de grenouilles rousses en liberté, et, en
Suisse, le biotope de ces batraciens s’étend jusqu’en haute altitude, où les températures sont
suffisamment basses pour que se
produisent des renversements de
sexe.
De prime abord, les grenouilles
sont dans une situation enviable:
à l’inverse des mammifères, elles
peuvent puiser dans une «fontaine de jouvence génétique» – c’est
ainsi que Nicolas Perrin désigne le
phénomène des femelles XY découvert par son groupe de recherche. Mais à y regarder de plus
près, leur dépendance à la température les expose a un risque d’extinction: si le changement climatique entraîne une élévation des
températures au niveau mondial,
la fontaine de jouvence génétique
se tarira parce qu’il n’y aura plus
de femelles XY. Quant aux mâles
XX, avec l’élévation des températures, ils seraient plus nombreux,
ce qui induirait une raréfaction
toujours plus importante des femelles capables de se reproduire.
Un risque contre lequel les animaux à sang chaud sont parés:
grâce à la régulation de leur température corporelle, ils ont minimisé l’influence de la température
sur la détermination du sexe. Mais
ils paient un lourd tribut: leur
chromosome Y court à sa perte.
Est-ce que cela signifie que, dans
un avenir plus ou moins lointain,
il n’y aura plus ni taureau ni viril
athlète? «C’est ce que prétendent
certains généticiens, je suis plus
réservé», répond Nicolas Perrin. A
ses yeux, le scénario qui se dessine est le suivant: un nouveau gène subira une nouvelle mutation
sur un autre chromosome, et ce
dernier deviendra le chromosome
sexuel lorsque le chromosome Y
se sera révélé inutilisable. Le phénomène concerne déjà une espèce de campagnol, où les mâles
présentent aussi une paire de
chromosomes XX: leur sexe est
détermine par une nouvelle paire
de chromosomes sexuels.
Comparée à la reproduction
asexuée, où tous les individus mettent au monde des copies d’euxmêmes, sans avoir à s’accoupler
avec d’autres individus, la reproduction sexuée présente a priori
des inconvénients considérables.
A court terme, le fait que seule la
moitié des individus soit en mesure
de porter des descendants devrait
compliquer la dissémination de
l’espèce.
Mais la reproduction sexuée s’assortit d’avantages qui l’emportent
sur le long terme. Car au cours de
l’évolution, de nombreux systèmes de détermination du sexe biologique se sont développés: outre
les facteurs génétiques et les influences environnementales, le statut ou l’âge sont aussi susceptibles
de jouer un rôle chez certaines espèces animales. La mixité génétique induit à chaque génération
des combinaisons toujours nouvelles de l’hérédité, une condition
essentielle pour que les espèces
puissent s’adapter aux changements de leur environnement. «Il y
aura donc toujours des males et
des femelles», conclut Nicolas Perrin.
1
Texte paru initialement dans le magazine
du Fonds national, Horizons, septembre
2011, 18–19. Reproduit avec l’aimable
autorisation du Fonds national.
Livre
Carpentier Suzanne
Cahier pratique de la future maman
Edigo, 2009, 49 p.
ISBN: 2-35933-037-3
Quoi de plus ludique et sympathique qu’un cahier pratique où
l’on peut tester ses connaissances et exprimer ses états
d’âme? La formule est attirante
mais cette fois, dès la première
lecture rapide, c’est une grande
déception qui est au rendezvous!
Comme beaucoup d’ouvrages
publiés en France, les renseignements (nombre de visites
médicales, nombre d’échographies, etc.) ne sont valables que
sur le territoire français ... Mais il
y a plus grave: très vite, vous
constaterez que l’humour proposé à la femme enceinte – spécialement à propos de son corps
comme de son esprit – est de
très mauvais goût.
Quelques exemples pris au hasard: «La vie d’une femme enceinte est une vallée d’interdits.
A tel point qu’on ne sait même
plus ce qu’on a encore le droit
de faire» (p. 10) – «La plupart
des femmes récupèrent leurs
neurones après l’accouchement» (p. 16) – «Epilation: gardez vos habitudes, rien ne vous
oblige à vous transformer en gros ours!» (p.
21) – «Vous êtes énorme. Vous ressemblez à
une baleine» (p. 32). –
Etc. Etc. Quant aux
illustrations, elles suggèrent une hyper médicalisation de tout le
processus qui conduit
à la venue d’un enfant (p. 40).
En refermant ce cahier, nous
nous demandons à qui s’adresse-t-il vraiment: A ces futures
mères qui souhaitent rester –
quoi qu’il arrive - de petites filles
et être «déchargées» de l’expé-
rience de la maternité par une mise
entre parenthèses
de
leur
corps
«squatté» par un
enfant? Aux femmes ne désirant absolument pas d’enfant? Aux ultra féministes dénonçant
la maternité comme une ultime
aliénation?
Josianne Bodart Senn avec l’aide
de Valentine Jaquier Roduner
Hebamme.ch
Sage-femme.ch 11/2011
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25.10.2011
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Schweizerischer Hebammenverband SHV / Fédération suisse des sages-femmes FSSF / Federazione svizzera delle levatrici FSL / Federaziun svizra da las spendreras FSS
FSSF/SHV
Präsidentin/Présidente
Liliane Maury Pasquier, SHV,
Rosenweg 25 C, Postfach,
CH-3000 Bern 23
S e k t i o n e n /S e c t i o n s
Aargau-Solothurn
Priska Meier-Steffen, Ausserrainstr. 22,
4703 Kestenholz, Tel. 062 396 17 28
[email protected]
Daniela Freiermuth-Hari,
Solothurnerstrasse 53, 4702 Oensingen,
Tel. 078 625 54 43
[email protected]
Bas-Valais
Daniela Sintado, Rue de Lausanne 24,
1950 Sion, tél. 079 471 41 60
[email protected]
Beide Basel (BL/BS)
Sandra Aeby, Hechtweg 31,
4052 Basel, Tel. 061 693 31 71
[email protected]
Regina Burkhardt, Ostenbergstr. 3,
4410 Liestal, Tel. 061 322 33 64
[email protected]
Bern
vakant
[email protected]
Fribourg
Daniela Vetter, Rte des Muguets 3,
1484 Aumont, tél. 026 660 12 34
[email protected]com
Genève
Béatrice Van der Schueren,
13, chemin du Signal, 1233 Bernex
tél. 022 757 29 10, 079 328 86 77
[email protected] ou
[email protected]
Oberwallis
Ruth Karlen, Mühlackerstr. 26a,
3930 Visp, Tel. 027 945 15 56
[email protected]
Priska Andenmatten, Weingartenweg 4,
3930 Visp, Tel. 027 946 29 88
[email protected]
Ostschweiz
(SG/TG/AR/AI/GR)
Madeleine Grüninger, Weidenhofstr. 3,
9323 Steinach, Tel. 071 440 18 88,
079 238 40 78
[email protected]
Schwyz
Christine Fässler-Kamm, Chappelihof 26,
8863 Buttikon, Tel. 055 445 21 54,
079 733 18 48
[email protected]
Marie-Gabrielle von Weber, Urenmatt,
6432 Rickenbach, Tel. 041 811 13 26,
079 516 08 59
[email protected]
Ticino
Federazione Svizzera delle Levatrici
Sezione Ticino c/o Claudia Berta,
6746 Lavorgo
[email protected]
Vaud-Neuchâtel-Jura (VD/NE/JU)
Fabienne Rime, Route du Martoret 5,
1870 Monthey, tél. 079 654 64 71
[email protected]
Zentralschweiz
(LU/NW/OW/UR/ZG)
Esther Waser-Christen, Melchtalerstr. 31,
Postfach 438, 6064 Kern
Tel. 041 661 09 93
[email protected]
Susanne Leu, Untere Gründlistrasse 20,
6055 Alpnach, Tel. 071 440 25 14
[email protected]
Zürich und Umgebung (ZH/GL/SH)
Claudia Putscher, Tösstalstr. 10,
8492 Wila, Tel. 052 385 55 67
[email protected]
Nancy Bellwald-Pedegai, Katharina Sulzer,
Platz 10, 8400 Winterthur
Tel. 052 203 26 11
[email protected]
N o u v e l l e s d e l a F é d é r a t i o n/V e r b a n d s n a c h r i c h t e n
Statistique des sages-femmes indépendantes:
analyse des données 2010
Le Département de recherche
et développement de l’Institut
des sages-femmes de la ZHAW
(Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften), à Winterthour, a entrepris pour la
deuxième fois l’analyse des données statistiques et la rédaction
du rapport.
Le rapport 2010 peut être consulté sur le site internet de la Fédération suisse des sages-femmes (FSSF), sous www.hebamme
.ch/de/heb/shv/stats.cfm. Aux lectrices et aux lecteurs pressés,
nous conseillons de lire la discussion figurant à la fin du rapport.
A nouveau plus de suivis
effectués par les sagesfemmes indépendantes
en 2010
Le nombre de femmes suivies
par des sages-femmes indépendantes et recensées dans la sta-
tistique a une fois de plus augmenté par rapport à l’année précédente (2008: 42731, 2009:
46114, 2010: 49484).
En 2010 également, le suivi
post-partum et la consultation
d’allaitement (95%, 47 156) ont
clairement constitué l’activité
principale des sages-femmes
indépendantes. La surveillance
du poids de l’enfant a été l’indication de loin la plus fréquente
pour une consultation d’allaitement, tant au cours des 10 premiers jours après l’accouchement que par la suite.
Le nombre de femmes suivies
durant la grossesse a, lui aussi,
de nouveau augmenté par rapport à l’année précédente (2009:
7866, 2010: 8040). Par contre,
la proportion de femmes suivies
pendant la grossesse a continué
de diminuer (2009: 17.1%, 2010:
16.2%).
Le nombre d’accouchements
pratiqués se situe à peu près au
même niveau que l’année dernière (2009: 3535, 2010: 3278).
Mais les suivis d’accouchement
continuent également de baisser en pourcentage. Alors qu’en
2005, 9% des suivis effectués
par des sages-femmes indépendantes étaient encore des suivis
d’accouchements (2821), en
2010, les femmes n’étaient plus
que 7% à avoir été accompagnées par des sages-femmes
indépendantes pour leur accouchement.
Une différenciation entre les
trois régions linguistiques a
montré qu’en Suisse romande
les femmes étaient plus souvent
suivies exclusivement après l’accouchement, alors qu’en Suisse
alémanique il y avait plus fréquemment des suivis continus
englobant la grossesse, l’accou-
Aperçu 2005 – 2010
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Données
Nombre de sages-femmes
(y c. maisons de naissances et cabinets)
618
691
722
749
787
862
Nombre de maisons de naissances1
18
20
20
21
22
21
Nombre de cabinets1
8
10
7
10
11
11
Nombre de femmes suivies
30 971
36 184
39 365
42 731
46 114
49 484
6220
(20.1%)
6635
(18.3%)
6773
(17.2%)
7072
(16.6%)
7866
(17.1%)
8040
(16.2%)
3.6
3.6
3.8
3.7
3.7
3.6
2821
(9.1%)
3134
(8.7%)
3238
(8.2%)
3347
(7.8%)
3535
(7.7%)
3278
(6.6%)
29 212
(94.3%)
34 378
(95.0%)
37 359
(94.9%)
40 742
(95.4%)
43 878
(95.2%)
47 156
(95.3%)
Nombre moyen de consultations
par femme
4.5
4.5
4.5
4.6
4.6
4.6
Nombre (proportion) de contrôles
à 6 semaines post-partum3
1329
(4.3%)
1712
(4.7%)
1586
(4.0%)
1918
(4.5%)
1662
(3.6%)
1816
(3.9%)
Grossesse
Nombre (proportion) de femmes suivies
Nombre moyen de consultations
par femme
Accouchement
Nombre (proportion) de femmes suivies
(au début ou en entier)
Post-partum 2
Nombre (proportion) de femmes suivies
1
Dans la statistique, sont considérés, respectivement comme maisons de naissance et cabinets de sages-femmes, celles et ceux dont le code est
indiqué. Seuls les cabinets dans lesquels plus d’une sage-femme travaille sont considérés comme tels.
Contrôles à 6 semaines post-partum de 2005 non-inclus, puis inclus par la suite.
3
Les données en % se rapportent au nombre total des femmes suivies et pas seulement à celui des femmes suivies durant le post-partum.
2
Hebamme.ch
Sage-femme.ch 11/2011
13
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FSSF/SHV
N o u v e l l e s d e l a F é d é r a t i o n /V e r b a n d s n a c h r i c h t e n
chement et le post-partum. Les
accouchements dirigés par des
sages-femmes indépendantes
ont eu lieu en majorité dans des
maisons de naissance (40%,
1166) et dans des hôpitaux avec
sage-femme agréée (38%,
1112). La proportion d’accouchements à domicile en 2010
est également restée à peu près
la même que l’année précédente (20%, 589). La cause la plus
fréquemment invoquée pour un
transfert lors d’un accouchement commencé à domicile ou
en maison de naissance était un
travail prolongé. S’agissant de la
fréquence des interventions, il y
a eu parfois des différences
manifestes selon le lieu d’accouchement prévu: une épisiotomie a été pratiquée chez seulement 1% des femmes avec un
accouchement prévu à domicile
alors que la proportion de celles
accouchant avec une sage-femme agréée à l’hôpital a été de
16%. Il faut toutefois partir du
principe que les femmes présentant un risque d’accouchement
particulier prévoient d’accoucher avec une sage-femme
agréée à l’hôpital plutôt qu’à
domicile.
Parmi les femmes suivies, 45%
(22 245) ont bénéficié d’une
consultation de prévention et le
sujet le plus souvent abordé a
été l’alimentation, suivi de la
sexualité et de la contraception,
ce qui confirme à nouveau que
les sages-femmes indépendantes apportent une contribution
importante à la promotion de la
santé.
Perspective: version en ligne
dès 2012
Le développement d’un portail
en ligne pour la collecte des statistiques a été réalisé avec suc-
cès et celui-ci sera à disposition
pour la saisie des suivis dès le 1er
janvier 2012.
Les données de cette année seront collectées comme d’habitude et seront transmises aux
responsables des sections jusqu’à la fin janvier 2012 au plus
tard.
Auteures:
Ursula Greuter, sage-femme,
MNS, Dr. Claudia König,
Monika Schmid, sage-femme ES
Institut pour sages-femmes
ZHAW, Winterthour
Statistik frei praktizierender Hebammen:
Auswertung der Daten 2010
Zum zweiten Mal hat die Abteilung Forschung und Entwicklung des Instituts für Hebammen an der Zürcher Hochschule
für Angewandte Wissenschaften (ZHAW) in Winterthur die
Auswertung und die Redaktion
des Berichts übernommen.
Der Bericht 2010 ist auf der
SHV-Webseite zu finden. Für
eilige Leserinnen und Leser
empfiehlt sich die Diskussion
am Schluss des Berichts.
www.hebamme.ch/de/heb/shv/
stats.cfm
2010 erneut mehr betreute
und erfasste Betreuungen
durch frei praktizierende
Hebammen
Die Anzahl der durch frei praktizierende Hebammen betreute
und statistisch erfassten Frauen,
konnte im Vergleich zu den Vor-
Übersicht 2005 – 2010
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Erfassung
Anzahl Hebammen
(inkl. Geburtshäuser und Praxen)
618
691
722
749
787
862
Anzahl Geburtshäuser1
18
20
20
21
22
21
Anzahl Praxen1
8
10
7
10
11
11
Anzahl betreute Frauen
30 971
36 184
39 365
42 731
46 114
49 484
6220
(20.1%)
6635
(18.3%)
6773
(17.2%)
7072
(16.6%)
7866
(17.1%)
8040
(16.2%)
3.6
3.6
3.8
3.7
3.7
3.6
2821
(9.1%)
3134
(8.7%)
3238
(8.2%)
3347
(7.8%)
3535
(7.7%)
3278
(6.6%)
29 212
(94.3%)
34 378
(95.0%)
37 359
(94.9%)
40 742
(95.4%)
43 878
(95.2%)
47 156
(95.3%)
durchschnittliche Anzahl
Konsultationen pro Frau
4.5
4.5
4.5
4.6
4.6
4.6
Anzahl (Anteil) Abschlussuntersuchungen
sechs Wochen nach der Geburt3
1329
(4.3%)
1712
(4.7%)
1586
(4.0%)
1918
(4.5%)
1662
(3.6%)
1816
(3.9%)
Schwangerschaft
Anzahl (Anteil) betreute Frauen
durchschnittliche Anzahl Untersuchungen
pro Frau
Geburten
Anzahl (Anteil) betreute Frauen
(Betreuung zu Beginn oder vollständig)
Postpartum 2
Anzahl (Anteil) betreute Frauen
1
In der Statistik wird als Geburtshaus bzw. Praxis aufgeführt, falls ein Code für Geburtshaus bzw. Praxis angegeben ist.
Nur eine Praxis, in der mehr als eine Hebamme arbeitet, gilt in diesem Zusammenhang als Praxis.
Abschlussuntersuchung 2005 nicht eingeschlossen, danach eingeschlossen.
3
Prozentangaben beziehen sich auf die gesamte Anzahl der betreuten Frauen und nicht nur auf postpartal betreute Frauen.
2
14
Hebamme.ch
11/2011
Sage-femme.ch
jahren weiter gesteigert werden
(2008: 42 731, 2009: 46 114;
2010: 49 484).
Auch im Jahr 2010 ist die Haupttätigkeit der frei praktizierenden
Hebammen die Wochenbettbetreuung und im Besonderen die
Stillberatung (95%, 47156). Dabei war die Überwachung des
kindlichen Gewichts die weitaus
häufigste Indikation für eine Stillberatung sowohl im Verlauf der
ersten 10 Tage nach der Geburt
als auch später.
Die Anzahl während der
Schwangerschaft
betreuten
Frauen konnte 2010 im Vergleich zu den Vorjahren erneut
gesteigert werden (2009: 7866,
2010: 8040). Der Anteil Schwangerschaftsbetreuungen hat hingegen prozentual weiter abgenommen (2009: 17.1%, 2010:
16.2%).
Die Anzahl betreuter Geburten
bewegt sich etwa auf dem
Niveau der letzten Jahre (2009:
3535, 2010: 3278). Aber auch
Geburtsbetreuungen nehmen
anteilsmässig weiter ab. Während 2005 noch 9% aller Betreuungen Geburtsbegleitungen
waren (2821), wurden 2010
noch bei 7% der erfassten
Frauen Geburten durchgeführt.
Bei der Unterscheidung nach
den drei Sprachregionen zeigte
sich, dass in der Westschweiz
Innenteil_S13_21
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FSSF/SHV
N o u v e l l e s d e l a F é d é r a t i o n/V e r b a n d s n a c h r i c h t e n
Frauen häufiger ausschliesslich
nach der Geburt betreut wurden, während es in der Deutschschweiz mehr kontinuierliche
Betreuungen gab, die den gesamten Betreuungsbogen von
Schwangerschaft, Geburt und
Wochenbett umfassten.
Geburten, die durch frei praktizierende Hebammen geleitetet
wurden, fanden mehrheitlich im
Geburtshaus (40%, 1166) und
im Spital mit Beleghebammen
(38%, 1112) statt. Auch der
Anteil der Hausgeburten blieb
im Jahr 2010 gegenüber dem
Vorjahr etwa gleich (20%, 589).
Der häufigste Verlegungsgrund
bei einer Haus- oder Geburtshausgeburt war eine protrahierte Geburt. Bei der Häufigkeit
von Interventionen gab es in Abhängigkeit vom geplanten Geburtsort teilweise deutliche Unterschiede: nur 1% der Frauen mit
einer geplanten Hausgeburt hatten eine Episiotomie, während es
bei einer geplanten Geburt mit
Beleghebamme im Spital 16%
der Frauen waren. Es ist allerdings davon auszugehen, dass
Frauen, die ein höheres Risiko für
einen regelwidrigen Geburtsverlauf haben, die Geburt eher mit
einer Beleghebamme im Spital
planen als zu Hause.
Bei 45% (22 245) der betreuten
Frauen wurde eine präventive
Beratung durchgeführt, wobei
das führende Thema die Ernährung war, gefolgt von Sexualität
und Verhütung. Damit bestätigt
sich erneut, dass frei praktizierende Hebammen einen wichtigen Beitrag zur Gesundheitsförderung leisten.
Ausblick: Online-Version
ab 2012
Die Entwicklung eines Onlineportals für die Erfassung der
Statistik ist erfolgreich realisiert
worden und steht für die Erfassung von Betreuungen ab 1. Januar 2012 bereit.
Die Daten dieses Jahres werden
wie gewohnt erfasst und bis
spätestens Ende Januar 2012
der Sektionsverantwortlichen
übergeben.
Autorinnen:
Ursula Greuter, Hebamme, MNS,
Dr. Claudia König,
Monika Schmid, Hebamme HF
Institut für Hebammen, ZHAW,
Winterthur
Reservieren Sie sich das Datum!
selbstbewusste Hebamme – selbstbewusste Frau
Schweizerischer Hebammenkongress 2012
Mittwoch/Donnerstag, 23./24. Mai in Schwyz
Réservez dès maintenant les dates!
sage-femme sûre d’elle – femme sûre d’elle
Congrès suisse des sages-femmes 2012
Mercredi 23 et jeudi 24 mai à Schwyz
SHV-Präsidentin Liliane Maury Pasquier
als Ständerätin des Kantons Genf
wiedergewählt
Liliane Maury Pasquier, présidente de la
FSSF, réélue conseillère aux Etats du
canton de Genève
Der Schweizerische Hebammenverband (SHV) hat durch
die Wiederwahl seiner Präsidentin Liliane Maury Pasquier
in den Ständerat auch in Zukunft eine starke berufspolitische Vertretung im Parlament.
Grâce à la réélection de sa présidente, Liliane Maury Pasquier, au Conseil des Etats, la Fédération suisse des sagesfemmes (FSSF) continuera de bénéficier d’une excellente
représentation de sa politique professionnelle au Parlement.
Liliane Maury Pasquier, SHV-Präsidentin seit 2009 und Ständerätin seit 2007, wurde am 23. Oktober 2011 durch die Genfer
Stimmbürgerinnen und Stimmbürger als Ständerätin klar
wiedergewählt. Liliane Maury Pasquier war von November 2001
bis November 2002 Nationalratspräsidentin. Sie ist aktuell Mitglied in drei Kommissionen des Ständerats, Präsidentin der
Delegation für die Beziehung zum französischen Parlament und
Vizepräsidentin der Parlamentarierdelegation beim Europarat.
Der SHV gratuliert Liliane Maury Pasquier herzlich zur Wiederwahl. Somit wird sie sich weiter für die Frauen und Familien als
auch für ein qualitativ hochstehendes Gesundheitssystem zu bezahlbaren Kosten und für angemessene Arbeitsbedingungen im
Gesundheitswesen einsetzen können, genau wie dies auch der
SHV tut.
Le 23 octobre 2011, Liliane Maury Pasquier, présidente de la
FSSF depuis 2009 et conseillère aux Etats depuis 2007, a nettement été réélue conseillère aux Etats par les électrices et les électeursgenevois. Liliane Maury Pasquier a été présidente du Conseil national de novembre 2001 à novembre 2002. Elle est
actuellement membre de trois commissions du Conseil des Etats,
présidente de la Délégation pour les relations avec le Parlement
français et vice-présidente de la Délégation auprès de l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe.
La FSSF félicite vivement Liliane Maury Pasquier pour sa réélection. Elle pourra ainsi, comme le fait la FSSF, continuer à s’engager pour les femmes et les familles ainsi que pour un système
de santé de qualité, à un coût abordable, et des conditions de
travail adéquates pour les professions de la santé.
Hebamme.ch
Sage-femme.ch 11/2011
15
Innenteil_S13_21
25.10.2011
11:16 Uhr
Seite 16
Gesundheit
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Mit je 5 ECTS-Punkten aus den Modulen «Reflektierte Praxis – Wissenschaft verstehen» und «Hebammenarbeit im Kontext von Best Practice»
erfüllen Hebammen HF die Bedingung von 10 ECTS-Punkten für den Nachträglichen Titelerwerb «Hebamme FH». Dieser Titel ermöglicht die
Teilnahme an akademischer Weiterbildung und eröffnet neue berufliche Perspektiven. Zudem berechtigt er das Führen der Berufsbezeichnung
«Hebamme BSc».
Modul «Reflektierte Praxis – Wissenschaft verstehen» (März, August und September 2012)
Theorie, Praxis und Training für den Umgang mit wissenschaftlicher Methodik
Modul «Hebammenarbeit im Kontext von Best Practice» (März 2012)
Hebammenwissen und Werte in Verbindung mit ökonomisch-sozialen Prinzipien
Beide Kurse dauern je 8 Tage und finden in Winterthur statt. Weitere Infos und das Anmeldeformular unter www.gesundheit.zhaw.ch.
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25.10.2011
11:05 Uhr
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Sections
Sektionen
C o m m u n i c a t i o n s d e s s e c t i o n s /S e k t i o n s n a c h r i c h t e n
Bas-Valais
Fribourg
021 314 66 60
026 660 12 34
Nouveau membre:
Nouveaux membres:
Sourdeau Eve-Marie, Arbaz,
1997, Leuven/Belgique
Ciejak Mélanie, Villars-surGlâne, 2003, Reims FR;
Welter Manuela, Estavayer-LeLac, 2000, Paris FR
Bern
Ostschweiz
Neumitglieder:
Meier Sara, Rubigen, 2011,
Bern; Reich Judith, Windlach,
Studentin an der BFH
«Traditionelle
Hebammenkunst:
Wissendes Abwarten»
Berner Fortbildungstag 2011:
Dienstag, 8. November 2011,
Kinderklinik Inselspital
Auditorium Ettore Rossi,
8.45 bis 16 Uhr
Ausführliche Informationen bei:
Corinne Brechbühler
Zäziwilstrasse 11, 5332 Mirchel
Tel. 078 891 33 61
[email protected]
Zürich
und Umgebung
052 385 55 67
052 203 26 11
Neumitglieder:
Beckereit Carmen, Bauma, 2009,
Tübingen DE; Piatti Carina, Dietlikon, Studierende an der BFH;
Ziegler Nadja, Benken SG, 2003,
Chur; Zwinscher Christel,
Greifensee, 1983, Tübingen DE
071 440 18 88
Neumitglieder:
Gantenbein Valérie, Grabs SG,
2002, St. Gallen; Wäspi Jris,
Häggenschwil, 1989, Chur
Vaud – Neuchâtel –
Jura
021 903 38 57
021 653 86 32
Nächste Weiterbildung
im Januar 2012
Do, 26. und Fr, 27. Januar 2012
Reanimation des Neugeborenen
unter häuslichen Bedingungen
mit Anna Rockel- Loenhoff
(zweitägige Weiterbildung)
Die detaillierte Ausschreibung,
sowie Ort und Zeit werden
zu einem späteren Zeitpunkt
veröffentlicht.
Nouveaux membres:
Mitgliederversammlung
2012
Anderegg Stéphanie, Genève,
2009, Genève; Fâgan Tournier
Bernice, Châtel-St-Denis, 1983,
Dublin
Am Mo, 23. April 2012 findet
unsere Mitgliederversammlung
statt. Bitte Datum notieren!
Details folgen.
Gottlob Kurz GmbH
Qualität seit 1893
D-6 5207 Wiesbaden
Hin terber gstraß e 14
Tel. +49-611-1899019, Fax -9505980
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Hebammen-Ausrüstungen
Hebammentaschen
Säuglingswaagen
Geburtshilfliche Instrumente
Beatmungsgeräte für Neugeborene
Fetale Ultraschallgeräte
Einmalartikel
Hebamme.ch
Sage-femme.ch 11/2011
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Innenteil_S13_21
25.10.2011
11:05 Uhr
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Formation FSSF
Fortbildung SHV
Organisation des cours de la FSSF:
Chargée de la formation Suisse romande et Tessin, Valentine Jaquier-Roduner, En Champ Didon 134,
1740 Neyruz, tél. 026 477 07 44, e-mail: [email protected]
Inscriptions aux cours de la FSSF: Secrétariat central de la FSSF à Berne, par écrit
Vous trouverez le programme complet des cours sur www.sage-femme.ch
Chères collègues,
Vous avez eu le temps de parcourir la nouvelle brochure de
formation continue 2012–13.
Vous avez pu constater qu’elle
couvre exceptionnellement dixhuit mois. Nous avons pris la décision d’adapter le calendrier à
celui des HES.
J’ai été confrontée à plusieurs
reprises à des intervenants pour
lesquels un engagement pour
2013 n’est tout simplement pas
possible. L’envie d’animer des
formations pour la FSSF est présente. Les orateurs se sentent à
l’aise avec le fonctionnement: la
présence de l’accompagnatrice
de cours est très appréciée, le
public très collaborant et intéressé tout en restant critique,
l’organisation, etc. Je pense que
c’est la soif d’apprendre, plus
précisément l’envie de connaître des nouvelles choses et de
ne pas rester assises sur nos acquis, qui nous rend, nous les
sages-femmes, une audience
agréable.
Permettez-moi de vous présenter une nouvelle formation qui
aura lieu durant toute la prochaine année, pour laquelle je
vous encourage à participer à la
totalité des modules proposés.
L’art du suivi global de la sage-femme traditionnelle à domicile
«Tradition». Un mot qui peut soulever des sensations à double tranchant. Mais est-ce que la tradition doit forcément avoir une connotation négative, vétuste, vieille, pas développée? Non. La tradition dans l’art de la sage-femme évolue avec le temps tout en gardant la
valeur de base de notre métier: donner le meilleur départ possible à une nouvelle vie.
Cours 2/2012
L’art du suivi global de la sage-femme traditionnelle à domicile
Objectifs
Formation interactive s’adressant à toutes les sages-femmes qui désirent s’installer dans une activité d’indépendante, à celles qui veulent
pratiquer des accouchements à domicile et à celles qui aspirent à devenir «sage-femme de famille». Le savoir-faire du suivi global sera
transmis et basé sur l’optimisation d’un quart de siècle d’expérience en éthologie obstétricale avec des comparaisons et reconnaissance
de ce que nous enseigne la nature.
Contenu
Module I: Trousses de la sage-femme et formalités à domicile
J1-Trousse pré- et post-natale et matériel de consultation en
cabinet.
J2-Trousse d’accouchement et trousse d’urgence, nettoyage et
stérilisation des boîtes d’accouchement, suture.
J3-Esprit d’entreprise du suivi global: finances, installation,
ouverture, prospection de la clientèle, prestations. Dossier de
cliente, ordres médicaux, arrêt de travail, certificats, rapport
médicaux, déclaration de naissance.
Module II: 6 contrôles de grossesse et 1 contrôle gynécologique pp
J1-Contrôles de grossesse physiologiques et prévention.
J2-Contrôles de grossesse à risques, dépistage de la pathologie,
traitements alternatifs.
J3-Contrôle gynécologique post-partum physiologique et
pathologique et traitements.
Module III: Accouchement physiologique
J1-A domicile: organisation, logistique réseau, surveillance
dilatation, boissons, alimentation.
J2-Positions d’accouchement, accouchement dans l’eau, accueil
bébé, délivrance, placenta et post-partum immédiat.
J3-Accouchement physiologique dans les conditions extrêmes
(voiture, urgence, alpage, etc.).
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Hebamme.ch
11/2011
Sage-femme.ch
Module IV: Accouchement à risque et prévention de la pathologie
J1-Positions fœtales atypiques, souffrances fœtales, réanimation
simple et quelques cas cliniques.
J2-Douleurs et CU, syndrome vago-vagale, hypo et hypercinésie,
hémorragie et DA, traitements alternatifs.
J3-Situations pathologiques et transfert, rapport médical et
collaboration avec les équipes, ambulance, hélico.
Module V: Accompagnement global de la sage-femme de famille
en post-natal
J1-Puériculture traditionnelle et nutrition mère/enfant.
J2-Développement et hygiène de l’enfant.
J3-Recettes et astuces d’un répertoire de plus d’un quart de
siècle d’expérience.
Evelyne Moreillon Delachaux, Sage-femme, accoucheuse à
domicile et en maison de naissance.
Renseignements et inscription jusqu’au 26 décembre 2011 et un
mois avant le début de chaque module pour le cours 2:
www.sage-femme.ch
M I: 26–28 janvier 2012; M II: 27–29 mars 2012;
M III: 29–31 mai 2012; M IV: 27–29 septembre 2012;
M V: 22–24 novembre 2012, 9h–17h, Grens/Nyon
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25.10.2011
11:05 Uhr
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Formation FSSF
Fortbildung SHV
Kursorganisation
Bildungsbeauftragte Deutschschweiz: Marianne Luder-Jufer, Huttwilstrasse 55, 4932 Lotzwil
Telefon 062 922 15 45, E-Mail: [email protected]
Anmeldungen für SHV-Kurse: Schriftlich an die SHV-Geschäftsstelle in Bern.
Sie finden das Kursprogramm unter: www.hebamme.ch
Wiedereinstieg in den Hebammenberuf 2012
Im Frühjahr 2012 findet erneut
der Kurs «Wiedereinstieg in den
Hebammenberuf» statt. Diese
Weiterbildung eignet sich für
Hebammen, die längere Zeit
nicht mehr im Beruf tätig waren.
Wenn Sie, zum Beispiel nach
einer Kinderpause, wieder einsteigen wollen, nutzen Sie die
Gelegenheit, mit diesem Weiterbildungsangebot ihr Wissen
auf den neuesten Stand zu brin-
gen und eine persönliche Standortbestimmung vorzunehmen.
Dieses Angebot setzt sich aus
drei Teilen zusammen:
Der erste Teil besteht aus 10
Weiterbildungstagen zu den
Themenschwerpunkten «Physiologie von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett» mit dem
Ziel, bestehendes Wissen aufzufrischen und mit Neuem zu
ergänzen.
Der zweite Teil besteht aus einem zweiwöchigen Praktikum
auf einer Geburtenstation. Für
die Suche und Auswahl des Spitals sind die Teilnehmenden
selbst verantwortlich.
Der dritte Teil betrifft den Themenschwerpunkt «Pathologie».
Die Teilnehmerinnen besuchen
vier Tagesseminare um ihr Wissen in Notfallsituationen in der
Geburtshilfe zu aktualisieren und
Sicherheit im Berufsalltag zu gewinnen.
Die Seminare finden in Bern,
Zürich und Olten statt.
Bei Fragen oder Informationen
zum detaillierten Stundenplan
wenden Sie sich per Mail oder
telefonisch an die Bildungsbeauftragte: Marianne Luder,
[email protected]
Tel. 062 922 15 45.
Beckenboden und Geburt –
ein vermeidbarer Konflikt?
Am 26. Januar 2012 findet in
Olten ein Tagesseminar zu diesem Thema statt. Dr. med. Martin Hermstrüwer, Geburtshelfer
und Spezialist auf dem Gebiet
der Uro-Gynäkologie, setzt sich
mit den Einflüssen der Schwangerschaft und der Geburt auf
die pelvi-perinalen Funktionen
auseinander. In diesem Seminar
vertiefen Sie ihr Wissen im Zusammenhang mit Geburtshal-
tungen während des Geburtsverlaufs und erkennen die Auswirkungen auf den Beckenboden. Sie setzen sich mit den
Krankheitsbildern der pelvi-perinalen Dysfunktionen und deren
Folgen für betroffene Frauen
auseinander und analysieren,
welche Rolle die Hebamme in
der Prävention der Dysfunktionen einnehmen kann.
Fortbildungsangebot 2011/2012
Kursnummer und -themen
Datum/Kursort
DozentIn
38
Homöopathie Schwangerschaft, Geburt Wochenbett
und Säugling, Modul 2
Mo–Mi, 21.–23. 11. 2011
Zürich
Heidi Grollmann, Homöopathin SHI, Ausbildnerin
Regula Bucher, Hebamme, Homöopathin SkHZ
39
Rückbildungsgymnastik im Wasser
Mo–Fr, 12.–16. 12. 2011
Bad Ramsach
Anna-Maria Kalasek, Hebamme,
Geburtsvorbreitung und Rückbildungsgymnastik, Kursleiterin
1
Das kranke Neugeborene
Do, 19. 01. 2012
Olten
Andrea Bösiger Hosner
dipl. Pflegefachfrau, Ausbildnerin
2
Beckenboden und Geburt –
ein vermeidbarer Konflikt?
Do, 26. 01. 2012
Olten
Dr. med. Martin Hermstrüwer
Gynäkologe und Geburtshelfer
3
Selbstständigkeit heute –
eine Herausforderung?
Di, 31. 01. 2012
Olten
Sabine Graf
frei praktizierende Hebammen
4
Dammnaht post partum
Do, 02. 02. 2012
Affoltern am Albis
Dr. med. R. Lüchinger
Gynäkologe und Geburtshelfer
Hebamme.ch
Sage-femme.ch 11/2011
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25.10.2011
11:05 Uhr
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Aktuell_S22_23
25.10.2011
11:28 Uhr
Seite 22
Aktuell
Alternativer Nobelpreis 2011
Grippeimpfung 2011
Ina May Gaskin unter
den Geehrten
Neue BAG-InfoBroschüren
Die US-amerikanische Hebamme Ina May Gaskin – die am
diesjährigen SHV-Jahreskongress in Freiburg teilnahm –
hat den Alternativen Nobelpreis erhalten.
Die «Alternativen Nobelpreise
2011» (offiziell: Right Livelihood Awards) wurden im
Oktober auf einer Pressekonferenz in Stockholm bekanntgegeben.
Die Right Livelihood Awards
gehen an vier Preisträgerinnen
und Preisträger:
• Die Jury ehrt Ina May Gaskin,
«weil sie Geburtsmethoden
lehrt und verbreitet, die
Frauen in den Mittelpunkt
stellen und die körperliche
wie geistige Gesundheit von
Mutter und Kind fördern».
• Die Jury ehrt Jacqueline
Moudeina aus dem Tschad
«für ihren unermüdlichen
Einsatz unter grossem persönlichen Risiko, damit den
Opfern von Tschads ehemaliger Diktatur Gerechtigkeit
widerfährt und um die Achtung und das Bewusstsein
für Menschenrechte in Afrika zu stärken». Es ist das erste Mal, dass ein Right Livelihood Award in den Tschad
geht.
• Die Jury zeichnet die Organisation GRAIN (International)
aus, «weil ihre weltweite Arbeit die Lebensgrundlage
und Rechte bäuerlicher Gemeinschaften schützt und
den massiven Aufkauf von
Ackerland in Entwicklungsländern durch ausländische
Finanzinvestoren entlarvt».
Huang Ming (Volksrepublik
China) erhält den Ehrenpreis
«für seinen herausragenden
Erfolg in der Entwicklung und
Massenverbreitung von Spitzentechnologien für die Nutzbarmachung von Solarenergie, und weil er zeigt, wie
dynamische Schwellenländer
dazu beitragen können, die
globale Krise des anthropogenen Klimawandels zu überwinden». Es ist das erste Mal,
dass ein Right Livelihood
Award nach China geht.
Die drei Laureaten werden
sich das Preisgeld in Höhe von
150 000 Euro teilen; ein vierter
Preis ist ein nicht dotierter Ehrenpreis.
Weitere Informationen unter:
www.inamay.com
www.rightlivelihood.org
Die neue Broschüre «Grippe?
Impfen macht Sinn. Eine Information für das Fachpersonal
im Gesundheitswesen» informiert unter anderem über Virusvarianten, Ansteckungspotenzial und Krankheitsbild,
stellt die Empfehlungen des
BAG vor, erläutert unerwünschte Impferscheinungen
und nennt fünf gute Gründe,
sich gegen Grippe impfen zu
lassen.
Die Broschüre für Fachpersonen und der Flyer «Grippeschutz während der Schwangerschaft» liegen dieser Ausgabe der «Hebamme.ch» bei.
Weitere Informationen unter:
www.impfengegengrippe.ch/de-ch/
www.gynzone.de
E-Learning für Hebammen und Ärzte
GynZone versorgt Hebammen
und Ärzt/innen mit dem aktuellsten Fachwissen darüber,
wie Geburtsverletzungen gemäss internationaler Leitlinien
diagnostiziert, betäubt und
effektiv genäht werden.
Das Ziel von GynZone ist:
• die Vermittlung evidenzbasierten Wissens über die
Versorgung von Verletzungen
nach einer vaginalen Geburt
mit Hilfe von Animationen, Videos und gesprochenem Text;
22
Hebamme.ch
11/2011 Sage-femme.ch
• das
Angebot von NahtWorkshops für Schülerinnen, Student/innen und Kolleg/innen zur Verbesserung
der eigenen Fähigkeiten und
der Sicherheit der Gebärenden;
• die Information der Frauen
über Geburtsverletzungen
und ihre durch die Naht bedingten Beeinträchtigungen. Diese Informationen
sind bei den Frauen-Fragen
hinterlegt.
Über eine Online-Zugangsberechtigung ist das E-LearningProgramm mit Animationen
und Videos 24 Stunden täglich zugänglich.
Weitere Informationen unter:
www.gynzone.de
Aktuell_S22_23
25.10.2011
11:28 Uhr
Seite 23
Ernährung und Schwangerschaft
Psychische Gesundheit
Ernährung in Schwangerschaft
und Stillzeit
Mental Health
Atlas 2011
Informationsbroschüre für
Gynäkologen, Geburtshelfer,
Kinder- und Hausärzte.
Bundesamt für Gesundheit
(BAG), 12 Seiten, Bern, 2011
Weltgesundheitsorganisation
(WHO), 82 Seiten, Genf,
Oktober 2011
ISBN: 9799241564359
(nur in englischer Sprache
verfügbar)
Eine ausgewogene Ernährung in Schwangerschaft
und Stillzeit ist eine wichtige
Voraussetzung für die Gesundheit von Mutter und
Kind und hat Auswirkungen
auf alle Entwicklungsphasen
des Kindes bis ins Erwachsenenalter. So geht zum beispielsweise Übergewicht vor
und während der Schwangerschaft mit erheblichen
Komplikationen für Mutter
und Kind einher: Gestationsdiabetes, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, verzögerte Wehentätigkeit und
erhöhter Blutverlust während der Geburt sowie vermehrte Fehlbildungen und
neonatale Adaptationsstörungen.
Die im Mai dieses Jahres erschienene Broschüre des BAG
mit vielen interessanten Hinweisen, Tipps und Empfehlungen steht auch in französi-
Der Mental Health Atlas erscheint seit 2001 und 2005
zum dritten Mal und präsentiert unter anderem die neuesten Schätzungen der (finanziellen) Ressourcen, die weltweit zur Verfügung stehen um
psychische Krankheiten möglichst zu verhindern, sie adäquat zu behandeln oder Menschen mit psychischen Erkrankungen vor Diskriminierungen
zu schützen. Daten aus 184
Ländern (98 % der Weltbevölkerung) zeigen in diesem
Bericht deutlich, dass die
Ressourcen in den verschiedenen Regionen der Welt sehr
ungleich verteilt sind.
scher und italienischer Sprache zur Verfügung und ist zu
finden unter:
Zum Thema Ernährung sind
auch die folgenden beiden
Links interessant:
www.bag.admin.ch> Themen > Ernährung und Bewegung von A bis Z >
Schwangerschaft und Ernährung
Schweizerische Gesellschaft für Ernährung
www.sge-ssn.ch
Der Bericht ist zu finden unter:
www.who.int/mental_health/publications/mental_health_atlas_2011/en/
index.html
Kinder im Gleichgewicht
www.kig-adipositas.com
Ernährung und Gesundheit
actionsanté – «besser essen, mehr bewegen»
Mit freiwilligen Aktionsversprechen engagieren sich
unter anderem verschiedene
Partner für eine Salz- und
Fettreduktion in Lebensmitteln, für ein ausgewogeneres
Lebensmittelangebot in Schulen und auf den Verzicht von
Werbung für Kinder.
actionsanté fördert im Rahmen des Nationalen Programms
«Ernährung und Bewegung
2008 – 2012» gemeinsam mit
innovativen Unternehmen einen gesunden Lebensstil.
Weitere Informationen unter:
www.bag.admin.ch > Themen >
Ernährung und Bewegung > actionsanté
Hebamme.ch
Sage-femme.ch 11/2011
23
Dossier_dt_S24_32
25.10.2011
11:02 Uhr
Seite 24
Dossier
Editorial
Im Leitartikel dieser Ausgabe präsentieren Isabelle Arnet und Kurt Hersberger,
beide im Departement für Pharmazeutische Wissenschaften der
Universität Basel tätig,
sowie Ursula von Mandach,
unter anderem Präsidentin
der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Perinatale
Pharmakologie (SAPP), die
neusten Therapiemöglichkeiten bei Schwangerschaftsübelkeit vor, an der bis zu 85 Prozent
aller schwangeren Frauen in der Frühschwangerschaft leiden. Die Autorinnen
und der Autor stellen in ihrem Beitrag
die verschiedenen Wirkstoffe und die
aktuellen Therapieoptionen vor.
Im Rahmen der Weltstillwoche von
Anfang Oktober führte die Schweizerische Stiftung zur Förderung des Stillens
in Bern eine Tagung durch. Mit dabei
war Patricia Blöchlinger, Hebamme
MSc, von der Frauenklinik des Inselspitals in Bern. Sie sprach zum Thema
«Kommunikation beim und übers
Stillen». Sie wertete internationale
Studien aus und präsentiert im ihrem
Artikel aktuelles Wissen zum Stillen
und den möglichen persönlichen oder
gesellschaftlichen Gründen warum
Frauen sich für oder gegen das Stillen
entscheiden.
Beate Ditzen und Ulrike Ehlert, beide
am Psychologischen Institut der Universität Zürich tätig, referierten zum
Thema «Stillen gegen Stress». Die beiden Autorinnen gehen in ihrem Artikel
den Fragen nach dem möglichen Effekt
von Stress auf das Stillen nach. Sie
folgern, dass Stillen für die Mutter und
das Kind stressmindernd sein kann, die
psychobiologischen Mechanismen allerdings noch relativ unbekannt sind und
deshalb zur Zeit auch noch nicht klar
ist, wie spezifisch diese Effekte sind.
Weitere Forschung ist notwendig, denn
es ist wissenschaftlich und praktisch
von hoher Relevanz – auch unter dem
Aspekt, dass Väter vermehrt in die Kindesversorgung miteinbezogen werden
– die zugrundliegenden Mechanismen
zwischen Stillen und Stress genauer zu
kennen, damit Mütter und Väter sowie
ihre Säuglinge von den stressreduzierenden Effekten profitieren können.
Wolfgang Wettstein
Redaktor Hebamme.ch
24
Hebamme.ch
11/2011 Sage-femme.ch
Therapiemöglichkeiten be
Bis zu 85 Prozent der schwangeren Frauen leiden an Übelkeit in der
Frühschwangerschaft [1], und weitere 25 Prozent zusätzlich an Erbrechen.
Bei den meisten Frauen manifestieren sich die ersten Zeichen einer
Schwangerschaftsübelkeit innerhalb von vier Wochen nach der letzten
Menstruation und erreichen einen Höhepunkt etwa in der 9. Schwangerschaftswoche. In 60 Prozent aller Fälle verschwinden die Symptome nach
dem ersten Trimenon, in 91 Prozent der Fälle nach der 20. Schwangerschaftswoche [1].
Schwangerschaftsübelkeit
und -erbrechen (Nausea and
Vomiting in Pregnancy, NVP)
Die Ursache der NVP ist bis anhin nicht
geklärt. Das klinische Bild der NVP korreliert eng mit dem Spiegel des humanen
Choriongonadotropin (hCG)1. Es wird
vermutet, dass hCG die Östrogenproduktion der Eierstöcke oder der Plazenta stimuliert. Östrogen verstärkt das Risiko auf
Übelkeit und Erbrechen. Eine Schwangerschaft mit Mehrlingen ist mit einem höheren hCG-Spiegel und mit einem erhöhten
Risiko, an NVP zu leiden, verbunden.
Übelkeit und Erbrechen sind hingegen
bei älteren, mehrfach gebärenden Frauen
und bei Frauen, die während der
Schwangerschaft rauchen, weniger häufig. Diese Beobachtung könnte mit dem
kleineren Plazentavolumen dieser Frauen
in Verbindung stehen. In einer kleinen
Fall-Kontrollstudie wurde zudem ein
höheres Risiko bei Schwangeren mit einer
Helicobacter pylori-Infektion festgestellt
(Evidenz C) [2]. Als weiterer Risikofaktor
für die NVP muss auch der Mangel an
Vitamin B angesehen werden. Zumindest
ist die NVP weniger häufig vorhanden bei
Frauen, die mit Vitaminen aus dem BKomplex substituiert werden [3]. Die Behauptung, dass psychosoziale Faktoren
eine Ursache der NVP sein können, weil
die NVP auch mit Hypnose teilweise erfolgreich behandelt werden kann, ist
nicht belegt [3].
Starkes Schwangerschaftserbrechen
(Hyperemesis gravidarum, HG)
Starkes Schwangerschaftserbrechen ist
charakterisiert durch anhaltendes Erbrechen (5 bis 10 Male pro Tag) und betrifft
Dr. Isabelle Arnet
Prof. Dr. Kurt Hersberger
ist seit 2008 Oberassistentin in
der Pharmaceutical Care Research
Group im Departement Pharmazeutische Wissenschaften der
Universität Basel. Sie ist Dozentin
mit Lehrauftrag im Masterstudium
Pharmazie und Mitglied der
Schweizerischen Arbeitsgruppe
für Perinatale Pharmakologie
(SAPP).
E-Mail: [email protected]
studierte Pharmazie in Basel und
Zürich, wo er an der ETHZ im Jahr
1982 doktorierte. Im Jahr 2009
wurde er auf das Extraordinariat
für Pharmaceutical Care
(50-Prozent-Tätigkeit) an der Philosophisch-Naturwissenschaftlichen
Fakultät der Universität Basel
berufen und ist verantwortlich für
das 5. Studienjahr Pharmazie.
E-Mail: [email protected]
Prof. Dr. pharm. Ursula
von Mandach-Schroeder
ist seit 1985 als Klinische Pharmazeutin FPH
am UniversitätsSpital Zürich, Klinik für
Geburtshilfe, tätig. Sie ist Forschungsgruppenleiterin «Perinatale Pharmakologie», Forschung Geburtshilfe, und Präsidentin der
Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für
Perinatale Pharmakologie (www.sappinfo.ch).
Sie hat unter anderem einen Lehrauftrag an
den Universitäten Zürich und Basel (Medizin
und Pharmazie) sowie an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften
(ZHAW), Institut für Hebammen.
E-Mail: [email protected]
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en bei Schwangerschaftsübelkeit
etwa 1 Prozent aller schwangeren Frauen. Unmittelbare Folgen der HG sind
Gewichtsverlust > 5%, Elektrolyten- und
Stoffwechselstörungen (Hypokaliämie,
Ketonurie) und Dehydratation [4]. Entsprechend muss die HG mit Elektrolytund Flüssigkeitszufuhr sowie parenteraler Ernährung behandelt werden. Ohne
Behandlung entwickeln sich bei der Mutter periphere Neuropathien (Mangel an
Vitamin B6 und B12) und WernickeEnzephalopathien2 (Mangel an Vitamin
B1). In der Literatur sind bisher 20 Fälle
von Schwangeren mit HG und neurologischen Veränderungen beschrieben – von
ihnen hat die Hälfte ein gesundes Kind
geboren [5]. Wird die HG behandelt ergeben sich keine negativen Folgen – weder
für die Mutter noch für das Kind [6]. Die
HG muss von anderen Pathologien, die
mit anhaltendem Erbrechen assoziiert
sind, unterschieden werden, wie zum
Beispiel eine Blinddarmentzündung, Hepatitis, Pankreatitis oder Pyelonephritis.
Fieber, Bauch- oder Kopfschmerzen sind
atypisch bei Schwangeren mit Hyperemesis. Die Diagnose wird von einem Arzt
oder einer Ärztin mittels einer Laboruntersuchung als Ausschlussdiagnose
gestellt.
Therapie und Evidenzlage
Die Therapie der NVP ist symptomatisch. Gewisse Gerüche, Lebensmittel
oder Zusätze (z.B. fetthaltige oder stark
gewürzte Mahlzeiten, Eisenpräparate),
die Übelkeit auslösen können, sind
zu meiden. Traditionsgemäss erhalten
Schwangere die Empfehlung, kleine Portionen Nahrung mehrmals täglich zu sich
zu nehmen, dazwischen Flüssigkeiten zu
trinken und Zwieback vor dem Aufstehen
zu essen, um einen leeren Magen zu vermeiden. Es gibt jedoch noch keine gesicherten Daten zu einer bevorzugten
Diät bei Schwangerschaftserbrechen.
Einzig eine Studie mit 14 Schwangeren
mit Übelkeit konnte zeigen, dass eine
proteinreiche Nahrung die Übelkeit mehr
zu reduzieren vermochte als eine äquikalorische Nahrung aus Kohlenhydraten
und Fetten [7].
Ca. 10 Prozent der Schwangeren mit
einer NVP benötigen eine Pharmakotherapie. Die am häufigsten benutzten
Antiemetika sind Meclozin, Vitamin B6,
Metoclopramid, Chlorpromazin, Ingwerextrakt sowie in Ausnahmefällen Odan-
setron, Domperidon und Kortikosteroide [6]. Antiemetika sind wirkungsvoller
als Placebo [8]. Die Auswahl an Präparaten
in der Schweiz, die mit der Indikation
«Schwangerschaftserbrechen» zugelassen sind, beschränkt sich auf Itinerol쏐 B6
(Meclozin), Benadon쏐 und Vitamin B6
Streuli.
Meclozin, ein H1-Antagonist, ist das
Arzneimittel der ersten Wahl. Zwar wurde eine Embryotoxizität 3 im Tierversuch
beobachtet, doch ist sie beim Menschen
nicht feststellbar, so dass die US-amerikanische Food and Drug Administration
(FDA) das Medikament 1979 für die
Anwendung in der Schwangerschaft zugelassen hat [8]. Unterdessen haben verschiedene epidemiologischen Studien
mit mehreren tausend untersuchten
Schwangerschaften, unter anderem aus
dem schwedischen Geburtsregister [9]
kein teratogenes Risiko gezeigt.
In einer aktuellen Cochrane-Review [10]
wurden 27 randomisierte, kontrollierte
Studien mit 4041 Schwangeren, die mit
Vitamin B6, Antihistaminika, Prokinetika,
Ingwer oder nicht-medikamentös (Akupressur, Akustimulation, Akupunktur)
gegen Übelkeit und Erbrechen in der
Frühschwangerschaft behandelt wurden,
analysiert: Die AutorInnen kamen zum
Schluss, dass die Evidenz im Allgemeinen
für alle Interventionen wegen mangelnder Homogenität der Studien gering war.
Ingwer wurde in 9 Studien versus
Placebo (4 Studien mit 283 Frauen),
bzw. versus Vitamin B6 (4 Studien mit
624 Frauen) bzw. versus Dimenhydrinat
(1 Studie mit 170 Frauen) verglichen.
Ingwer scheint die Intensität der Übelkeit/
Tabelle 1: Medikamentöse Therapieoptionen bei Schwangerschaftsübelkeit und -erbrechen [6,13]
Wirkstoff (Produkt)
Dosis
Präferenz
Pyridoxine (Vitamine B6)
10–25 mg alle 8 Std.
1. Wahl
Meclozin (Itinerol쏐)
20 mg max. 4x/d
1. Wahl
Ingwerextrakt (Zintona쏐)
200–500 mg 3x/d
2. Wahl*
Metoclopramid (Paspertin쏐 Primperan쏐)
10–30 mg max. 4x/d
2. Wahl
Chlorpromazin (Chlorazin쏐 Gtts)
6.25 mg 1–4x/d
2. Wahl
Ondansetron (Zofran쏐)
4–8 mg 2–3x/d
3. Wahl, Reserve
Domperidon (Motilium쏐)
10–20 mg 3x/d
Reserve
* bzw. 1. Wahl gemäss [6]
Hebamme.ch
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SHV-Fort- und Weiterbildung 2012
SHV-Kurs 15
Hebammen verabreichen
Medikamente
Ziel des Kurses
Die TeilnehmerInnen vertiefen ihr
Wissen zum Thema Medikamente,
die im Arbeitsgebiet einer Hebamme
eingesetzt werden.
Inhalt
• Medikamentenlisten A,B,C,D
• Arzneimittelliste für Hebammen
• Medikamente in der Schwangerschaft, unter der Geburt, im
Wochenbett und in der Stillzeit
• Wirkstoff, Präparat, Indikationen,
Kontraindikationen, Interaktionen
• Lagerung und Hygiene der Medikamente
• Wie sieht eine korrekte Verordnung aus?
• Zusammenarbeit mit dem Arzt/
der Ärztin und dem Apotheker/
der Apothekerin
• Fragen aus der Praxis
Anzahl Teilnehmende
Mindestens 13, maximal 20
Dozentin
Edith Rogenmoser, Hebamme,
Pharma-Assistentin, SVEB 1
Datum, Ort
Mittwoch, 25. April 2012, Olten
1998, kontraindiziert [11]. Die Datenlage
ist äusserst gering.
Die Wirksamkeit von Vitamin B6 (Pyridoxin) in der Behandlung von Übelkeit,
nicht aber von Erbrechen, wurde in 2 placebokontrollierten Studien mit 416 Frauen
gezeigt [10]. Vitamin B6 wird vom American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) [6,12] als Mittel der 1. Wahl
empfohlen.
Metoclopramid, aus der Klasse der Dopamin-Antagonisten, ist das meist gebrauchte Antiemetikum und gilt in der
Schwangerschaft als sicher [8].
Chlorpromazin wird mit gutem Erfolg
bei schwerer Hyperemesis eingesetzt.
Langjährige Erfahrungen deuten auf keine teratogenen Wirkungen [6]. Das Teratogenitätspotenzial ist in Studien nicht
klar belegt, die Evidenzlage ist mässig [10].
Zusammenfassung und
Empfehlungen
Die Ursache der Schwangerschaftsübelkeit ist nicht geklärt, wird aber auf einen hohen Spiegel von hCG (humanes
Choriongonadotropin) zurückgeführt.
Sie betrifft bis zu 85 Prozent der Schwangeren und dauert sehr selten über die
14. Schwangerschaftswoche hinaus. Die
schwere Form der Schwangerschaftsübelkeit (Hyperemesis gravidarum) betrifft ca. 1 Prozent aller Schwangeren und
bedarf oft einer Hospitalisation. Die Therapien bei Schwangerschaftsübelkeit sind
symptomatisch und umfassen je nach
Schweregrad diätetische und medikamentöse Massnahmen.
Kurskosten
Mitglieder
CHF 190.–
Nichtmitglieder CHF 285.–
Folgende Mittel der ersten
Wahl sind in der Selbstmedikation empfohlen:
Anmeldeschluss: 27. März 2012
Vitamin B6 (10–25 mg p.o. 3–4x/d) oder
Meclozin (20–25mg max. 4x/d in Kombination mit Vitamin B6 als Itinerol B6쏐).
Falls keine Besserung eintritt: Ingwerextrakt (200–500 mg p.o. 3x/d, 2. Wahl).
Metoclopramid (10–30 mg p.o. 4x/d)
und/oder Chlorpromazin (6.25 mg p.o.
1–4x/d) können vor allem bei der schwe왗
ren Form verschrieben werden [6].
Anmeldung schriftlich an:
SHV, Geschäftsstelle
Postfach, CH-3000 Bern 23
Tel. 031 332 63 40
[email protected]
www.hebamme.ch
Erbrechen-Episoden nach 6 bis 9 Tagen
gegenüber Placebos zu reduzieren und
nach 3 Tagen mit Vitamin B6 gleichwertig zu sein [10]. Ein Vergleich mit Dimenhydrinat konnte wegen inkonsistenten
Daten nicht gezogen werden. Ein teratogener Effekt von Ingwer ist bisher nicht
bekannt [6]. Das einzige in der Schweiz erhältliche Produkt (Zintona쏐) ist vorsichtshalber in der Schwangerschaft, laut
einem Archivtext des Kompendiums von
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1
Das humane Choriongonadotropin, kurz hCG, ist ein
Peptidhormon (genauer ein Gonadotropin), welches
während einer Schwangerschaft in der menschlichen
Plazenta (unter Einfluss des Chorions) gebildet wird und
für die Erhaltung der Schwangerschaft verantwortlich
ist.
2
Die Wernicke-Enzephalopathie, benannt nach Carl
Wernicke (1848–1905), ist eine degenerative Erkrankung des Gehirns im Erwachsenenalter. Sie tritt vor allem bei Vitaminmangel (Malabsorptionssyndrom) auf.
3
Embryotoxizität ist die Eigenschaft körperfremder Stoffe (Xenobiotika), schädliche Wirkungen auf das sich
entwickelnde Kind durch Aufnahme über den Mutterleib während der Embryonalphase hervorzurufen.
Références
[1]
Gadsby R., Barnie-Adshead A., Jagger C.
(1993). A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy. Br J Gen Pract, 43,
245–248.
[2]
Golberg D., Szilagyi A., Graves L. (2007). Hyperemesis Gravidarum and Helicobacter pylori Infection: A systematic review. Obstet Gynecol, 110, 695–703.
[3]
Niebyl JR. (2010). Nausea and Vomiting in
Pregnancy. N Engl J Med, 363, 1544–1550.
[4]
Goodwin TM. (1998). Hyperemesis Gravidarum. Clinical Obstetrics and Gynecology, 41,
597–605.
[5]
Gárdián G., Vörös E., Járdánházy T., Ungureán
A., Vécsei L. (1999). Wernicke’s encephalopathy induced by hyperemesis gravidarum. Acta
Neurologica Scandinavica, 99, 196–198.
[6]
Bürki N., Meier R. (2010). Nausea, Emesis und
Hyperemesis gravidarum. Schweiz Med Forum, 10, 242–246.
[7]
Jednak MA., Shadigian EM., Kim MS., et al.
(1999). Protein meals reduce nausea and gastric slow wave dysrhythmic activity in first trimester pregnancy. American Journal of Physiology – Gastrointestinal and Liver Physiology, 277, G855–G861.
[8]
Magee LA., Mazzotta P., Koren G. (2002). Evidence-based view of safety and effectiveness
of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy (NVP). Am J Obstet Gynecol 2002, 186, S256–261.
[9]
Asker C., Norstedt Wikner B., Källén B.
(2005). Use of antiemetic drugs during pregnancy in Sweden. European Journal of Clinical Pharmacology, 61, 899–906.
[10]
Matthews A., Dowswell T., Haas D., Doyle M.,
O’Mathúna D. (2010). Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Review).
Cochrane Database Syst Rev.
[11]
Persönliche Mitteilung der Firma Chrisana
(23.12. 2010).
[12]
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2005). AOCG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 69, December
2005 (replaces Practice Bulletin Number 25,
March 2001). Emergency contraception. Obstet Gynecol, 106, 1443–1452.
[13]
Anonymous. Arzneimittelkompendium der
Schweiz 2011. Basel: Documed AG, www.
kompendium.ch.
Schmerz und Analgesie
in der Schwangerschaft,
Stillzeit und Neonatalperiode
4. Jahrestagung der Schweizerischen
Arbeitsgemeinschaft für Perinatale
Pharmakologie (SAPP)
Donnerstag, 8. Dezember 2011,
13 Uhr bis 19 Uhr
Universitätsspital Zürich
Hörsaal Nord 1, Stock D
Frauenklinikstrasse 10, 8091 Zürich
Informationen: www.sappinfo.ch
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Fokus
Kommunikation beim und
übers Stillen – was Studien
darüber berichten
Was weiss ich über Kommunikation und Stillen? Diese Frage stellte ich mir anlässlich des Mottos der diesjährigen
internationalen Stillwoche: «Stillen – Kommunikation ohne Worte». Die Mutter und das Kind kommunizieren
beim Stillen oft ohne Worte – aber was kommunizieren sie genau? Gibt es dazu Studien? Und: was ist bei der
Stillberatung in der Kommunikation wichtig? Mit diesen Fragen setzte ich mich an den Computer und durch eine
Google- und einer Pubmed-Suche unter den Stichwörtern «Kommunikation und Stillen», bzw. «communication
and breastfeeding» recherchierte ich, was die Wissenschaft dazu in den vergangenen fünf Jahren herausgefunden
hat. Einige Studien, die ich dabei gefunden habe, möchte ich im Folgenden kurz vorstellen.
Patricia Blöchlinger
Hebamme, MSc, Hebammenexpertin
Frauenklinik Insel Bern.
E-Mail: [email protected]
Kommunikation
beim Stillen
Es gibt Studien, die sich mit der nonverbalen Kommunikation beim Stillen
auseinandersetzten. Sie bestätigen im
Grunde was wir längst schon zu wissen
meinen: Gestillte Kinder haben es im Leben leichter!
Kim und ihre Kolleginnen [1] untersuchten in den USA das Hirn von stillenden
und nicht-stillenden Müttern beim
Schreien ihres Kindes und konnten feststellen, dass bei stillenden Müttern eine
erhöhte Aktivität in denjenigen Hirnbereichen zu beobachten ist, die für eine
schnelle Antwort auf kindliche Signale
und Empathie zuständig sind. Dieser Zusammenhang konnte zum ersten Mal
mittels bildgebenden Verfahren belegt
werden. Die erhöhte Aktivität dieser
Hirnbereiche scheint zu bewirken, dass
Mütter, die stillen, feinfühliger auf die Bedürfnisse ihrer Kinder reagieren – was
den Kindern letztendlich den Start in ein
soziales Leben erleichtert.
In Japan fanden Nishtani und Kollegen [2] in einer Studie heraus, dass der
Geruch der Milch der eigenen Mutter
Neugeborene bei Schmerzen besser beruhigen kann, als der Geruch fremder Muttermilch oder von Muttermilchersatzprodukten. Etwas weniger spezifisch zeigte
sich in einer Cochrane-Review [3], in der elf
Studien zusammengefasst wurden, dass
Stillen oder die Gabe von Muttermilch die
Schmerzen von Neugeborenen bei einmaligen schmerzhaften Prozeduren wie
einer Blutentnahme mildert. Es ist anzunehmen, dass die nonverbale Kommunikation durch Muttermilch nicht nur bei
schmerzhaften Prozeduren funktioniert.
Eine interessante Aussage findet sich in
einer weiteren japanischen Untersuchung.
Kimata [4] erforschte bei 24 Müttern die
Melatoninmengen in der Muttermilch,
nachdem diese eine lustige DVD angeschaut hatten und viel gelacht hatten.
24 Mütter, die eine DVD mit Wetterinformationen sahen, die sie überhaupt
nicht zum Lachen brachte, bildeten die
Kontrollgruppe. Alle 48 Kinder dieser
Mütter litten an einer leichten Form der
Neurodermitis und waren allergisch auf
Latex und Hausstaubmilben. Die Milch der
lachenden Mütter hatte signifikant mehr
Melatonin als die der Kontrollgruppe.
Nach dem Genuss der melatoninreichen
Milch war die allergische Reaktion der Kinder auf Hausstaubmilben und Latex weniger stark. Mir gefällt die Vorstellung, dass
Lachen eine tiefgreifende Wirkung auslöst. Es stärkt meine Überzeugung, dass
Körper und Seele untrennbar voneinander
abhängen und wir in der Betreuung von
Mutter und Kind diese Ganzheitlichkeit
immer mit berücksichtigen sollten.
Die hier vorgestellten Studien zeigen,
dass wir noch längst nicht alles über die
Kommunikation, die beim Stillen auf
allen Ebenen unseres Seins abläuft, verstanden haben. Stück für Stück enthüllen
sich uns neue Puzzleteile.
Kommunikation
übers Stillen
Ein weiterer Fokus der Suche war, was
und wie über das Stillen berichtet wird. Es
ist interessant was über das Stillen in
früheren Zeiten bekannt war und gut zu
wissen, wie wir heute mit Müttern übers
Stillen kommunizieren sollten, um sie optimal zu unterstützen.
Gabriele Schneider [5] berichtet im historischen Abriss ihrer Dissertation «Phänomenologie des Stillens zwischen Kultur
und Kommerz», dass Stillen nie nur eine
einfache biologische Tatsache war, sondern immer in einem komplexen Spannungsfeld stand, das von Religion, Politik
und dem sozialen Umfeld bestimmt wurde. Bereits um 3000 vor Christus entstand ein Wiegenlied, in dem die Mutter
verspricht, dass sie dem Kind «eine fröhliche Saugmagd» besorgen wolle. Von
Ammen und Nährmüttern wird in allen
alten Kulturen berichtet, von denen wir
Kenntnis haben. Während im antiken
Rom und im Frühmittelalter nur die reicheren Familien sich eine Amme leisten
konnten, kam ab dem 15. Jahrhundert
das Stillen immer mehr aus der Mode,
so dass das Stillen im 19. Jahrhundert in
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einigen Regionen Europas fast nicht
mehr praktiziert wurde. Der Zusammenhang zwischen der hohen Kindersterblichkeit und fehlender Muttermilchernährung wurde erst anfangs des 20.
Jahrhunderts hergestellt. Es gab immer
auch Philosophen, wie zum Beispiel JeanJacques Rousseau, die für das Stillen plädierten. Aus den gefundenen Zeugnissen
der Kommunikation übers Stillen wurde
mir klar, dass Stillen schon früh Modeströmungen unterworfen war und es immer schon Mütter gab, die nicht Stillen
wollten. Dies hatte auch immer damit zu
tun, wieviel Wissen über das Stillen zur
Verfügung stand und wie und was über
das Stillen kommuniziert wurde.
Der Studie von Hernandez und Callahan [6] zufolge ist es heute nicht viel
anders. Sie fanden in einer quantitativen
Untersuchung von 909 Personen in Frankreich heraus, dass die Gesellschaft und die
jeweiligen kulturellen Normen einen starken Einfluss auf die Entscheidung für oder
gegen das Stillen haben. Die Autorinnen
fordern, dass nicht nur Schwangere und
Mütter über die Vorteile des Stillens aufgeklärt werden sollten, sondern auch die
restliche Bevölkerung, da die Gesellschaft
als Ganzes den Entscheid zum Stillen mitbeeinflusst. Wie diese Aufklärung aussehen soll, benennen die Autorinnen allerdings nicht.
Eine Metasynthesis von Schmied [7] und
Kolleginnen zeigt jedoch auf, wie die Unterstützung beim Stillen sein muss, damit
sie von Müttern als hilfreich empfunden
wird. Es gibt vier Kategorien, von denen
jeweils zwei sich diametral gegenüber stehen. Sie enthalten sowohl Komponenten
der verbalen wie auch der non-verbalen
Kommunikation.
Mütter empfanden es als hilfreich,
wenn die Personen, die sie unterstützen,
eine «authentische Präsenz» hatten. Dazu
gehörte, dass sie für die Betroffenen da
waren, empathisch waren, sich Zeit nahmen, sie bestätigend unterstützten, auf sie
eingingen und eine Beziehung aufbauten.
Auf der anderen Seite empfanden die
Mütter ein «unverbindliches Treffen» als
wenig hilfreich. Dazu gehörten auch solche, in denen ihnen Schuldgefühle
gemacht wurden, sie sich unter Druck gesetzt fühlten‚ Zeitdruck ausgesetzt wurden oder taktlos oder aufdringlich berührt
wurden. Als «erleichternden Stil» empfanden Mütter, wenn sie praktische Informationen erhielten, die Informationen präzis
und genug ausführlich waren, wenn sie
zum Stillen ermutigt wurden sowie aufmunternde Dialoge und das Angebot
praktischer Hilfe. Wenig hilfreich erwies
sich ein «reduktionistischer Ansatz», das
heisst, wenn widersprüchliche Informatio-
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nen und Ratschläge gegeben wurden, die
Information standardmässig oder übermässig didaktisch vermittelt wurde.
Zusammenfassend lässt sich sagen,
dass die Studien, welche die nonverbale
Kommunikation zwischen Mutter und
Kind beim Stillen untersuchten, weitere
Vorteile für die gestillten Säuglinge zu Tage brachten. Dazu gehören die Hinweise
darauf, dass stillende Mütter feinfühliger
auf ihre Kinder reagieren, Muttermilch
Schmerzen stillt und fröhliche Mütter
einen positiven Einfluss auf allergische
Reaktionen ihrer Kinder haben können.
Auf der anderen Seite war es immer
schon so, dass nicht alle Mütter problemlos stillen konnten oder wollten. Wenn
wir Mütter beim Stillen unterstützen wollen, sollten wir das in einer empathischen
und nicht bevormundenden, also in einer
authentischen Art tun, ihnen ausreichend und realistische Auskünfte geben
und uns dazu ausreichend Zeit nehmen.
So erreichen wir am ehesten, dass möglichst viele Mütter und Kinder die genussvollen, vergnüglichen und gesundheitsfördernden Seiten des Stillens kennen lernen können und erfahren, dass Stillen
mehr ist als nur Ernährung.
왗
Literatur:
[1]
Pilyoung Kim, Ruth Feldman, Linda C. Mayes,
Virginia Eicher, Nancy Thompson, James F.
Leckman & James E. Swain (2011). Breastfeeding, brain activation to own infant cry, and
maternal sensitivity. The Journal of Child Psychology and Psychiatry 1–9.
[2]
Shota Nishitani, Tsunetake Miyamura, Masato
Tagawa, Muneichiro Sumi, Ryuta Takase, Hirokazu Doi, Hiroyuki Moriuchi, Kazuyuki Shinohara (2008). The calming effect of a maternal
breastmilk odor on the human newborn infant
Neuroscience Research 63; 66–71.
[3]
Prakeshkumar S. Shah, Lucia Liz Aliwalas, Vibhuti S. Shah (2009). Breastfeeding or breastmilk for procedural pain in neonates (Review).
Cochrane review Issue 1.
[4]
Hajime Kimata (2007). Laughter elevates the
levels of breast-milk melatonin. Journal of Psychosomatic Research 62; 699–702.
[5]
Gabriele Schneider (2008). Phänomenologie
des Stillens zwischen Kultur und Kommerz.
Untersuchung zum Stillverhalten an einem
«babyfreundlichen Krankenhaus». Inaugural
Dissertation. Online unter: www.freidok.unifreiburg.de/volltexte/5798/ (20. 9. 2011).
[6]
Paloma Trejo Hernandez & Stacy Callahan
(2008). Attribution to Breastfeeding Determinants in a French Population. Birth 35: 4
303–312.
[7]
Virginia Schmied, Sarah Beake, Athena Sheehan, Christine McCourt & Fiona Dykes (2011).
Women’s Perceptions and Experiences of
Breastfeeding Support: a Metasynthesis. Birth,
38:1 49–59.
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Stillen gegen Stress?
Stillen wird häufig als eine beruhigende Situation für Mutter und Kind dargestellt. Im vorliegenden Beitrag
gehen wir deshalb drei Fragen nach: 1) Hat Stress einen Effekt auf das Stillen? 2) Hat Stillen einen Effekt auf
die Stresslevel des Kindes? und 3) hat Stillen einen Effekt auf die Stresslevel der Mutter? Um diese Fragen zu
beantworten muss vornweg geklärt werden, was wir unter Stress verstehen, und welche Situationen eine
psychobiologische Stressantwort auslösen können.
Dr. Beate Ditzen und Prof. Dr. Ulrike Ehlert
Psychologisches Institut der Universität Zürich
Klinische Psychologie und Psychotherapie
Binzmühlestrasse 14, Postfach 26, 8050 Zürich
E-Mail: [email protected]
E-Mail: [email protected]
Webseite: www.psychologie.uzh.ch
Stress
In der Umgangssprache verstehen wir
unter Stress sowohl den Reiz, den sogenannten «Stressor», als auch die «Stressreaktion». Es ist allerdings wichtig, zwischen diesen beiden Konzepten zu unterscheiden, denn vergleichbare Stressoren
(z.B. Zeitdruck) können bei verschiedenen
Personen sehr unterschiedliche Reaktionen hervorrufen. Unvorhersagbarkeit,
Ambivalenz und soziale Bewertung, aber
auch die Antizipation einer Strafe oder
die Strafe selbst sowie das Ausbleiben eines erwarteten Ereignisses (Frustration)
lösen bei vielen Menschen eine Stressreaktion aus (Dickerson & Kemeny, 2004) –
aber eben nicht bei allen Menschen im
gleichen Masse.
Wir orientieren uns deshalb in der psychobiologischen Stressforschung am
Konzept von Richard Lazarus, der davon
ausgeht (1986, S. 19), dass Stress dann
erlebt wird, wenn eine Person ihre eigenen Ressourcen als beansprucht oder
überbeansprucht erlebt. Diese Einschätzung löst dann auch eine körperliche Reaktion aus, die – grob gezeichnet – in zwei
Phasen abläuft (Sapolsky et al., 2000):
1. eine schnelle Stressreaktion (innerhalb
von Sekunden), vermittelt über das
sympathiko-adrenomedulläre System
(SAM) und
2. eine langsamere Stressreaktion (Minuten bis unter Umständen Tage), vermittelt durch die Hormone der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA), das Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH), das
Adrenocorticotrope Hormon (ACTH)
und Cortisol.
Die Reaktion dieser beiden Stresssysteme können wir im Labor und im Alltag
relativ einfach messen, zum Beispiel über
den Blutdruck oder die Herzrate als Masse der SAM-Aktivierung oder über den
Anstieg des Cortisols im Speichel, als Folge einer HHNA-Aktivierung.
Stillen und Stress
Der Zusammenhang zwischen Stillen
und Stress kann, wie einleitend skizziert,
auf mehreren Ebenen untersucht werden:
1. Hat Stress einen Effekt auf das
Stillen?
Auf biologischer Ebene sind die Stressachse HHNA und die «gynäkologischhormonelle» Hypothalamus-Hypophysen-Gonadenachse (HHGA) sehr ähnlich
aufgebaut und beeinflussen einander
auch gegenseitig (Chrousos, Torpy, &
Gold, 1998). Vor allem Tierstudien zur Interakation dieser Achsen weisen darauf
hin, dass chronischer Stress über die Hormone CRH und ACTH die HypothalamusHypophysen-Gonadenachse hemmt und
damit die Fähigkeit zu stillen einschränkt.
Unabhängig hiervon zeigt sich aber, dass
kurzzeitiger Stress die Produktion des
Hormons Prolactin, welches für die
Milchproduktion verantwortlich ist, steigert (Schmidt & Lang, 2000). Wir können
also schlussfolgern, dass langfristiger
Stress die Möglichkeit zu stillen wahrscheinlich negativ beeinflusst, kurzfristiger Stress sollte jedoch kein Problem darstellen.
2. Hat Stillen einen Effekt auf die
Stresslevel des Kindes?
Es liegen überzeugende medizinische Daten vor, die darauf hinweisen, dass Stillen
beim Kind die Immunkompetenz verbessert. Studien legen auch nahe, dass Kinder, die gestillt wurden, sich psychisch
gesünder entwickeln, als Kinder, die nicht
gestillt wurden (Koletzko, Fleischer Michaelsen, & Hernell, 2000). Relativ wenige
Untersuchungen gibt es allerdings zur
Frage, ob Stillen unmittelbar die Stressantwort des Kindes beeinflusst. Die verfügbare Literatur weist darauf hin, dass
Kinder sich während des Stillens ruhiger
verhalten als Kinder, die die Flasche bekommen (Field et al., 2010) und allein der
Geruch der Milch das Verhalten und die
Cortisolspiegel der Kinder während eines
Prick-Tests1 positiv beeinflusst (Nishitani
et al., 2009). Zusammengefasst scheint
Stillen also die Stresslevel des Kindes zu
vermindern.
3. Hat Stress einen Effekt auf die
Stresslevel der Mutter?
Um diese Frage, die mittlerweile in einigen Studien untersucht wurde (für einen
Überblick siehe z. B. Heinrichs, Neumann,
& Ehlert, 2002), zu beantworten, wollen
wir exemplarisch eine Studie unserer Arbeitsgruppe herausgreifen (Heinrichs et
al., 2001). In dieser Studie wurden Frauen, die ihr Kind stillten, und Frauen, die
ihrem Kind die Flasche gaben, nach dem
Füttern des Kindes mit einem standardisierten psychosozialen Stresstest konfrontiert. Ihre psychische und biologische
Stressantwort wurde gemessen und es
zeigte sich, dass Frauen, die gestillt hatten biologisch (v. a. in Werten des Hormons ACTH, s.o.) weniger stark auf den
Stresstest reagierten, als Frauen, die ihren
Kindern die Flasche gegeben hatten. Psychisch zeigten sich allerdings keine Gruppenunterschiede. Die stillenden Frauen
fühlten sich also nicht generell ruhiger.
Diese Ergebnisse wurden in einer neueren Studie zu den Tagescortisolspiegeln
von Müttern im Alltag bestätigt. Hier
zeigte sich der Effekt allerdings interessanterweise nur bei Müttern, die schon
mehrere Kinder hatten, und nicht beim
ersten Kind (Tu, Lupien, & Walker, 2006).
1
Der Pricktest (englisch: prick = Einstich) dient zum
Nachweis einer sogenannten Typ-I-Allergie, wie zum
Beispiel einer Sensibilisierung gegenüber Pollen oder
Tierhaaren.
Hebamme.ch
Sage-femme.ch 11/2011
29
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11:02 Uhr
Seite 30
einbezogen. Es wäre deshalb wissenschaftlich und praktisch hochrelevant, die
zugrundeliegenden Mechanismen des
Zusammenhangs von Stillen und Stress
genauer zu kennen, damit auch Väter
und ihre Säuglinge von den stressreduzierenden Effekten profitieren können. 왗
Literatur:
Beate Ditzen arbeitet als Oberassistentin
am Lehrstuhl von Ursula Ehlert.
Als Forscherin und Psychotherapeutin
beschäftig sie sich vor allem mit den
Themen soziale Interaktion und soziale
Unterstützung, insbesondere Paarunterstützung, im Zusammenhang mit Stress
und stressbedingten Erkrankungen.
Zusammenfassung
und Diskussion
Die psychobiologische Stressforschung
weist darauf hin, dass Stillen für die Mutter und das Kind stressmindernd sein
kann. Die psychobiologischen Mechanismen, die diesem Zusammenhang zugrundeliegen, sind bisher allerdings noch relativ unbekannt und es ist deshalb noch
nicht klar, wie spezifisch diese Effekte
sind. So ist es denkbar, dass durch die
Wahl der Stillsituation allein schon ein
beruhigendes Umfeld geschaffen wird,
welches die Stressantwort beeinflusst.
Weiterhin kann der Körperkontakt zwischen Mutter und Kind direkt die biologische Stressantwort reduzieren. Erfreulicherweise werden in unserer Gesellschaft
die Väter zunehmend in die Kindesversorgung, auch unmittelbar nach der Geburt,
30
Hebamme.ch
11/2011 Sage-femme.ch
Chrousos G. P., Torpy D. J. & Gold, P. W. (1998).
Interactions between the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis and the Female Reproductive System: Clinical Implications. Ann Intern
Med, 129(3), 229–240.
Dickerson S. S. & Kemeny M. E. (2004). Acute
stressors and cortisol responses: a theoretical
integration and synthesis of laboratory research. Psychological Bulletin, 130(3), 355–391.
Field T., Diego M., Hernandez-Reif M., Figueiredo B., Ezell S. & Siblalingappa V. (2010). Depressed mothers and infants are more relaxed
during breastfeeding versus bottlefeeding interactions: brief report. Infant Behav Dev,
33(2), 241–244.
Heinrichs M., Meinlschmidt G., Neumann I. D.,
Wagner S., Kirschbaum C., Ehlert U., et al.
(2001). Effects of suckling on hypothalamicpituitary-adrenal axis responses to psychosocial stress in postpartum lactating women.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 86(10), 4798–4804.
Heinrichs M., Neumann I. D. & Ehlert U. (2002).
Lactation and stress: Protective effects of
breast-feeding in humans. Stress, 5, 195–203.
Koletzko B., Fleischer Michaelsen, K. & Hernell O.
(Eds.). (2000). Short and Long Term Effects of
Breast Feeding on Child Health. Berlin: Springer.
Lazarus R. S. & Folkman S. (1986). Stress, appraisal and coping. New York: Springer.
Nishitani S., Miyamura T., Tagawa M., Sumi M.,
Takase R., Doi H., et al. (2009). The calming
effect of a maternal breast milk odor on the
human newborn infant. Neuroscience Research, 63(1), 66–71.
Schmidt R. F. & Lang F. (2000). Physiologie des
Menschen. Heidelberg: Springer.
Tu M. T., Lupien S. J. & Walker C. D. (2006). Diurnal salivary cortisol levels in postpartum mothers as a function of infant feeding choice
and parity. Psychoneuroendocrinology, 31(7),
812–824.
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Aptamil HA – doppelter Nutzen für die Allergieprävention
Die Häufigkeit allergischer Erkrankungen hat in den letzten
drei Jahrzehnten deutlich zugenommen (20% bis 30% der Bevölkerung in Europa heutzutage). Oftmals entwickeln sich
Allergien in der frühen Kindheit
und bleiben bis ins Erwachsenenalter bestehen. Die Allergie-
prävention gehört daher zu den
wichtigsten Aufgaben des Fachpersonals.
Ausschliessliches Stillen bis sechs
Monate wird weiterhin empfohlen. Ist Stillen nicht möglich,
werden Risikokinder mit einer
partiell hydrolysierten Säuglingsnahrung (Aptamil HA) ernährt.
Dadurch lässt sich das Auftreten von atopischer Dermatitis
und Kuhmilcheiweissallergie in
den ersten drei Lebensjahren
deutlich reduzieren (Sojanahrungen werden nicht zur
Allergieprävention oder -behandlung empfohlen).
Die Modifikation der Darmflora
durch prebiotische Säuglingsnahrung stellt einen weiteren
Ansatz zur primären Allergieprävention dar. Die prebioti-
schen Oligosaccharide der Muttermilch führen beim gestillten
Säugling zu einer bifidusdominanten Darmflora, welche den
Säugling vor Allergien und Infektionen schützt. Aptamil HA
enthält nach dem Vorbild der
Muttermilch eine prebiotische
Mischung aus Galacto- und
Fructooligosacchariden (GOS/
FOS), welche zu einer bifidusdominanten Darmflora wie bei
gestillten Kindern führt.
weniger Kinder an einer atopischen Dermatitis als in der Kontrollgruppe. Die Wirkung hielt
bis zwei Jahre an (–50%)2.
Aptamil HA hat einen klinisch
nachgewiesenen schützenden
Effekt vor atopischer Dermatitis,
der über den Zeitpunkt der Fütterung hinaus anhält.
Ergebnisse einer hochqualitativen Studie1 belegen zudem
den präventiven Effekt auf allergische Erkrankungen. In dieser
Studie wurden allergiegefährdete Kinder bis zu sechs Monaten mit einer HA-Nahrung mit
oder ohne GOS/FOS ernährt.
Mit sechs Monaten litten in der
GOS/FOS-Gruppe 58 Prozent
Kontaktperson:
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1
2
Moro G. et al. Arch Dis Child 2006; 91:
814–9.
Arslanoglu S et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 44: e217.
Innovationspreis für Calma
Der Muttermilchsauger Calma gewinnt den Innovationspreis 2011 an der «Kind und Jugend»
Medela hat den Innovationspreis der internationalen Leitmesse der Baby- und Kleinkindausstattungsbranche «Kind und Jugend»
verliehen bekommen. In der Kategorie
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Das Liechtensteinische Landesspital ist ein Akutspital mit
Belegarztsystem und erfüllt wichtige Aufgaben in der
gesundheitlichen Grundversorgung der liechtensteinischen
Bevölkerung. Nachdem sich die bisherige Stelleninhaberin
einer neuen Herausforderung stellt, suchen wir ab sofort oder
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Dipl. Hebamme
Ihr Arbeitsbereich umfasst die Unterstützung und Beratung von
werdenden Müttern, die Begleitung während der Geburt und die
Betreuung im Wochenbett.
Wir erwarten:
• Diplom als Hebamme
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• Beschäftigungsgrad 80%
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entsprechenden Voraussetzungen mitbringen, richten Sie bitte
Ihre Bewerbungsunterlagen mit Foto bis spätestens 14.
November 2011 an das Liechtensteinische Landesspital, Herrn
Mario Tellenbach, Bereichsleitung Pflege (Tel. +423 235 45 00),
Heiligkreuz 25, FL-9490 Vaduz
Weitere Informationen über das Liechtensteinische
Landesspital finden Sie unter www.landesspital.li
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Unsere Familienabteilung besteht aus der Gebärabteilung und
dem Wochenbett. Wir betreuen an unserem Spital ca. 300
Geburten, bieten Kurse in Geburtsvorbereitung an und führen
Informationsabende für werdende Eltern durch.
Ihre Aufgaben sind
Eigenverantwortliche Betreuung vor, während und nach der
Geburt inklusive Wochenbett.
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für weitere Fragen gerne zur Verfügung, Tel. 055 646 34 11 oder
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Frau Bernadette Meli Sbriz, Leiterin Personalmanagement
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Führungsstruktur per sofort oder nach Vereinbarung eine erfahrene Hebamme HF oder FH.
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Per sofort oder nach Vereinbarung
Aufgaben
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Luzerner Kantonsspital
Personalabteilung
Spitalstrasse
CH-6000 Luzern 16
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11/2011 Sage-femme.ch
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Kontakt
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Bewerbungsvorgehen
Ihre schriftliche Bewerbung senden Sie bitte unter Angabe der
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Hebamme.ch
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Sozialkompetenz? Wenn Sie zudem eine engagierte, motivierte und teamfähige Persönlichkeit sind und Freude an einer abwechslungsreichen Tätigkeit haben, erwarten wir gerne
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Regionalspital Emmental AG,
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2.4
1379131
Floradix Kräuter- und Eisen / herbes et fer
500 ml
22.52
36.00
2.4
1379125
Floradix Kräuter- und Eisen / herbes et fer
250 ml
13.98
22.60
2.4
1924278
Floradix Kindervital Salusino / Vitamines pour enfants
250 ml
12.15
19.50
2.4
Promomaterial, Literatur und Muster - littèrature, èchantillons et matériel de promotion
Muster
échantillon
Floradix Calcium
10 ml
kostenlos / solange Vorrat
Muster
échantillon
Floradix Magnesium
10 ml
kostenlos / solange Vorrat
Muster
échantillon
Floradix Kindervital Salusino
10 ml
kostenlos / solange Vorrat
Muster
échantillon
Floradix A (gluten-+laktosefrei) Kräuter- und Eisen flüssig / Floradix herbes&fer liquide
10 ml
kostenlos / solange Vorrat
Muster
échantillon
Floradix Kräuter- und Eisen flüssig / Floradix herbes&fer liquide
10 ml
kostenlos / solange Vorrat
Muster
échantillon
Floradix Kräuter- und Eisen Kapseln / Floradix herbes&fer caps.
1 Kps
kostenlos / solange Vorrat
Prospekte
prospectus
Flyer A 4 Baby
à 50
kostenlos / solange Vorrat
Prospekte
prospectus
Flyer A 4 Eisenmangel / carence en fer
à 50
kostenlos / solange Vorrat
Schwangerschaftsscheibe
1 Stk
kostenlos / solange Vorrat
Promo
Plakate
affiches
Auf Anfrage / selon demande
Die aufgeführten Ankaufspreise basieren auf einer Bestellmenge von 6 Stück.
Sie bestellen 6+1 Stück einer Sorte und erhalten 1 Stück Gratis
Sie bestellen 12+2 Stück einer Sorte und erhalten 2 Stück Gratis + zusätzlich 3% Rabatt
Portofrei ab CHF 200.Les prix d'achat spécifiés se basent sur une quantité de commande de 6 pièces non assorties.
Vous commandez 6+1 pièces d'une sorte et vous recevez gratuitement 1 pièce
Vous commandez 12+2 pièces d'une sorte et vous recevez gratuitement 2 pièces avec en plus 3% de remise
Sans frais de port dès CHF 200.-
Stempel / timbre
Absender / client
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24.10.2011
9:17 Uhr
für Elefanten
Seite 4
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