Kreisverwaltung Cochem-Zell • Postfach 1320 • 56803 Cochem

Info:
VG Cochem und VG Kaisersesch
Frau Holl (Montag, Mittwoch ganztags, Donnerstag Vormittag)
02671/ 61-340
VG Ulmen und VG Zell
Frau Linden-Lülsdorf (Dienstag, Donnerstag ganztags u. Freitag Vormittag)
02671/ 61-340
Donnerstag
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Ich,
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Name, Vorname des/ der Antragstellers/ Antragstellerin
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Anschrift und Telefonnummer
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Geburtsdatum/ -ort
Ich/ Wir beziehe(n) folgende Leistungen:
SGB II (Arbeitslosengeld II):
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BG-Nummer
Kundennummer (Kind)
SGB XII (Grundsicherung und
Asylbewerber)
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Wohngeld
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Aktenzeichen
Wohngeldnummer
Kinderzuschlag
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Aktenzeichen
Bitte fügen Sie dem Antrag den aktuellen Bewilligungsbescheid und ggfs. die Anlage(n) bei!!!
und beantrage(n) für
meinen/unseren Sohn/
meine/unsere Tochter:
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Name, Vorname
Geburtsdatum/ -ort
Mein/ Unser Kind besucht folgende Einrichtung:
Kindergarten/ -tagesstätte
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Anschrift und Telefonnummer
Schule
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Anschrift und Telefonnummer
Mein/Unser Kind erhält eine Ausbildungsvergütung: ja
nein
Mein/Unser Kind lebt bei einer Pflegeperson:
ja
nein
Lebt das Kind bei einer Pflegeperson, besteht kein Anspruch auf Leistungen für Bildung und Teilhabe.
bitte wenden →
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Im Einzelnen beantrage(n) ich/ wir folgende Leistung/en (bitte ankreuzen):
Mittagsverpflegung
Mein/ Unser Kind nimmt regelmäßig am gemeinschaftlichen Mittagessen
in der Schule:
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im Kindergarten:
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teil.
Schulausflug, Klassenfahrt oder Ausflug mit der Kindertagesstätte
→ erforderlich: Bestätigung durch Schule oder Kindertagesstätte
(ausgefüllte Anlage 1 - grün - ggfs. anderer Nachweis)
Schülerbeförderung
Ein Antrag auf Übernahme der Schülerbeförderungskosten durch die Kreisverwaltung wurde bisher
bewilligt
abgelehnt
beantragt
→ erforderlich: ausgefüllte Anlage 2 - blau -
nicht beantragt.
Lernförderung / Nachhilfe
→ erforderlich: ausgefüllte Anlage 3 - rot -
Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
erforderlich: ausgefüllte Anlage 4 - gelb -
Schulbedarf
(SGBII- Empfänger erhalten diese Leistungen direkt vom Job Center)
Ihre Bankverbindung:
Bank:
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BLZ: ____
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Kontoinhaber:
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Kto.:
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IBAN:
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BIC:
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Ich/ Wir bestätige(n) die Richtigkeit der vorstehenden Angaben
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Ort, Datum
Unterschrift des/ der Antragstellers/ Antragstellerin