Akute Notfälle: Ertrinken

Klinische Umweltmedizin
„WASSER/KÄLTE“:
Ertrinken, Unterkühlung, Erfrierungen
Mairie de Paris 1740:
„Décret concernant les
personnes noyées, et qui, ne
l‘étant pas peuvent recevoir des
sécours pour être rappelés à la
vie.“
Lernziele: Ertrinken
• Begriffsbestimmung: (Beinahe)-Ertrinken
• Epidemiologie des (Beinahe)-Ertrinkens
• Pathophysiologische Grundlagen: Aspiration,
Hypoxie, Hypothermie
• Therapeutische Grundsätze: Sauerstoff,
Beatmung, Hirndrucksenkung
• Bedeutung der Prävention
Definitionen Ertrinken / Beinahe-Ertrinken
Immersion
Submersion
Eintauchen des Körpers ohne Kopf
Eintauchen des Körpers und des Kopfes
Ertrinken
Submersion mit Todesfolge
BeinaheErtrinken
mindestens 24-Stunden Überleben nach
Submersion
Nasses
Ertrinken
Ertrinken mit Nachweis einer
Flüssigkeitsaspiration
Trockenes
Ertrinken
Ertrinken ohne Nachweis einer
stattgehabten Aspiration
Nasses Ertrinken ohne Immersion!
Ertrinken 2001 - 2003 / Vergleichszahlen
644
598
520
2001
2002
2003
Wann? (Jahres)zeitliche Verteilung
Ertrinken 2003 - Monate
133
107
96
62
48
39
33
28
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Süd-West Presse Ulm
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Wo?
Ertrinken 2003 - Bundesländer
122
109
73
71
37
45
2
43
39
23
26
13
15
7
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Ertrinken 2003 - Orte
252
231
53
23
36
11
Wer? Geschlechts- und Altersverteilung
Ertrinken 2003 - Geschlecht
3
140
501
männlich
weiblich
unbekannt
Wer? Geschlechts- und Altersverteilung
Ertrinken 2003 - Geschlecht
Ertrinken 2003 - Alter
55
3
52
140
46
männlich
501
44
43
42
42
weiblich
40
38
42
unbekannt
34
35
34
32
18
15
11
11
8
2
5
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Warum? Personenbedingte Faktoren
Sonstiges 13,5 %
Überanstrengung,
Entkräftung 13,5 %
Angst,
Panik 11,5 %
Alkohol 17,3 %
Herz-, Kreislaufschwäche
44,2 %
Beinahe-Ertrinken: Ablauf
Modell, NEJM 1993;328:253
Beinahe-Ertrinken: Ablauf
• zunächst: Untertauchen in Flüssigkeit
• bewußtes Atemanhalten, dadurch:
• CO2-Anstieg, O2-Mangel,
• maximaler Atemreiz ⇒
• unwillkürliche Atemversuche, dabei:
• Aspiration kleiner Flüssigkeitsmengen
Modell, NEJM 1993;328:253
• reflektorisches Atemanhalten und
Laryngospasmus
• fortschreitende Hypoxie und Hypercapnie
• Bewußtseinsverlust , unwillkürliche
Inspiration
• Aspiration von Flüssigkeit
(in ca. 15 % der Fälle keine Aspiration: ‘trockenes Ertrinken’)
• schwerste Hypoxie, Entgleisung des
Stoffwechsels
• Kreislaufzusammenbruch, Herzstillstand
Alkan ML et. al. (7 cases)
Near drowning in the dead sea.
Israel J Med Sci 1977;13:290-294
Yagil Y, et. Al. (8 cases)
Near drowning in the dead sea.
Electrolyte imbalances and therapeutic Implications.
Arch Intern Med 1985:145:50-53
Ertrinken - Süßwasser
Süßwasser
(hypoton zum Blut)
Hypoxie durch verminderte
Gasaustauschfläche:
Alveole
Lungenkapillare
Nach: Ruiz BC, et al. Anesth Analg 1973;52:570
• Einstrom von Flüssigkeit aus
der Alveole nach intravasal
• Verlust von
Gasaustauschfläche durch
Alveolarkollaps und
Surfactant-Auswaschung
• Atelektasenbildung,
erhöhter rechts-links-Shunt
• maximaler
Sauerstoffmangel
• Kammerflimmern, Tod
Ertrinken - Salzwasser
Salzwasser
Alveole
(hyperton zum Blut)
Hypoxie durch
verminderte
Gasaustauschfläche:
• Ausbildung eines
intra-alveolären
Lungenödem
Lungenödems
• zunehmend Verlust
von
Blu
Gasaustauschfläche
tplasma
• Rechts-links-Shunt ↑↑
• maximaler
Lungenkapillare
Sauerstoffmangel
Nach: Modell JH, et al. Anesthesiology. 1974;40:376
• Kammerflimmern,
Tod
Beinahe-Ertrinken
- klinischer Widerspruch Bei Eintreffen in der Klinik werden
Elektrolytentgleisungen und nennenswerte
Hämolyse so gut wie nie beobachtet,
eine Hypoxie jedoch regelhaft,
häufig in extremer Ausprägung.
Grund:
klassischer tierexperimenteller Ansatz und
reales Unfallgeschehen stimmen nicht überein!
Beinahe-Ertrinken
- klinischer Widerspruch -
Klassisches Tierexperiment:
Tierlungen wurden maximal mit Süß- bzw.
Salzwasser befüllt, dann die
entstehenden Veränderungen
beobachtet
(Swann et al 1947 und 1951)
Reales Unfallgeschehen:
aspirierte Flüssigkeitsmengen sind
meist relativ gering,
daher nicht alle Alveolarabschnitte betroffen.
Sauerstoff
Beatmungsbeutel
Ideal: mit PEEP – Ventil!
Beinahe-Ertrinken
- Therapie -
Beinahe-Ertrinken
- Mythen Aber:
Unwahr:
Absaugen der Atemwege
Wasser kann / muss
aus der Lunge entfernt werden kann notwendig sein
(Schaumpilz, Aspiration, Sekret, etc.)
Beinahe-Ertrinken nach
Sprung oder Sturz ins
Wasser?
An Wirbelsäulenverletzungen
(insbesondere HWS) denken!
Stiff-Neck, Vakuummatratze,
vorsichtiges Reklinieren des
Kopfes, etc.
Beinahe-Ertrinken
- Therapie •
•
•
•
•
•
•
Schnellstmöglich Retten
Überprüfen der Vitalfunktionen
Sauerstoffgabe (möglichst FiO2 1,0)
großzügige Intubationsindikation
Beatmung mit PEEP (5 – 10 cm H2O)
wenn nötig: CPR / ACL
sobald möglich: venöser Zugang, SaO2- und
EKG-Monitoring, evtl. Magensonde
• tympanale Temperatur, weitere Auskühlung verhindern
• HWS-Protektion bei traumatischem Unfallhergang
• Ggf. Hirndruck-Sonde
Beinahe-Ertrinken
Cave!
In jedem Fall Transport ins Krankenhaus,
Intensivüberwachung für mind. 24 h / ggf.
Intensivtherapie,
auch dann, wenn Situation initial unkritisch
wirkt, bzw. subjektiv Wohlbefinden
geäußert wird!
Beinahe-Ertrinken
Kriterien für eine gute Prognose bei Aufnahme
•
•
•
•
Kein Bewusstseinsverlust
Unterwasserliegedauer < 5 Minuten
Alter > 3 Jahre und < 40 Jahre
Spontankreislauf (ROSC)
nach < 10-minütiger Reanimation
• pH > 7.1
• fehlende Hyperkaliämie (K+ < 7,5 mmol/l)
Schlußfolgerungen: Ertrinken ist ....
• ein notfallmedizinisches Problem
" 3.-häufigste nicht-natürliche Todesursache
" Opfer sind „jung und gesund“ oder Kinder
• Prävention ist der wichtigste Schutz
Algorithmus Beinaheertrinken
Initiale Einschätzung der Situation
aus:Bartmann / Muth
Notfallmanager Tauchunfall
Ecomed 2000
Patient bei Bewußtsein?
Nein
Ja
unauffällige Atmung,
adäquate Ventilation?
Intubation,
Beatmung, FiO2 möglichst hoch
Nein
Ja
Verdacht auf Aspiration?
Ja
Ja
Nein
Nein
Einweisung ins
Krankenhaus zur
weiteren
Überwachung
Kreislaufinstabil?
Kreislaufstillstand?
Einweisung Intensivstation
zur Intensivüberwachung/
-therapie
Einweisung Intensivstation
zur Intensivüberwachung/
-therapie
erweiterte ReanimationsMaßnahmen,
Intensivtherapie, ggf.
Maßnahmen zur
Wiedererwärmung
John Hunter 1776:
„ Cold weakens the living principle
and only warmth is able to put
these powers into action.“
Robert Falcon Scott 1912:
„Oates is feeling the cold and fatigue
more than most of us.“
Lernziele: Hypothermie
• Begriffsbestimmung: Hypothermie vs. Erfrierung
• Pathophysologische Grundlagen: Kern-,
Indifferenztemperatur, Strahlung, Verdunstung,
Konvektion, Konduktion, Hypothermiestadien
• Therapeutische Grundsätze: Externe, interne
Erwärmug, Afterfall, Afterdrop
• Leitsatz: „No one is dead until warm and dead“
Unterkühlung, Wasser, Ertrinken
56/120
16/120
Pathophysiologie
Pathophysiologie
Pathophysiologie
Körperindifferenztemperaturen
Pathophysiologie
33
41
Pathophysiologie
27
20
43
Hypothermie: Ursachen
Hypothermie
Unterkühlung: Pathophysiologie
Verdunstung
Strahlung
Konvektion
Konduktion
Unterkühlung: Pathophysiologie
Verdunstung
Strahlung
Konvektion
Konduktion
Cooling rates for different protective systems at
constant water temperature
Prognostische Faktoren bei
hypothermen Patienten
• Positive Prognose
– Intakter
Kreislauf/Kammerflimmern
– Schnelles Abkühlen
– Externe Erwärmung
– Narkotisierende
Subst./Alkohol während des
Abkühlens
• Negative Prognose
–
–
–
–
Asphyxie (K>mmol/l; pH<7)
Hohes Alter
Langsames Abkühlen
Asystolie
Stadien der Hypothermie
35°C
Milde Hypothermie 35-33°C
Abwehr- oder Erregungsstadium
Kältezittern, Hyperventilation
Tachykardie, Desorientiertheit
32°C
Moderate Hypothermie 32-27°C
Erschöpfungsstadium
Kein Kältezittern, Apathie, Stupor,
Hypoventilation, Bradykardie, Mydriasis,
Reflexverminderung, Hypoglykämie
27°C
Schwere Hypothermie <27°C
13°C
Lähmungsstadium
Tiefe Bewusstlosigkeit
Fehlen der Schutzreflexe, Hypotension
Kammerflimmern, EMD, Asystolie
Keine Vitalfunktionen
Zeit
Besonderheiten der Reanimation bei Hypothermie
• Reanimationsmaßnahmen fortsetzen bis
Kerntemperatur > 35 °C, d.h. bis Eintreffen in
der Klinik
• Bei Kerntemperatur < 32- 34 °C max. 3
Defibrillationsversuche
• Adrenalin, Atropin zurückhaltend verwenden
Tympanic membrane:
- Close to ICA
- good reflection of
core temp
- minimal lag time
- easy access
Rectal:
- Prolonged lag time
- stool
- No direct access
Caution ! Not reliable in
drowning victims!
Achtung!
Bei BeinaheErtrinken und/oder
Unterkühlung im
Wasser
kann es beim Retten
in Abhängigkeit von
der gewählten
Technik zum
Kreislaufversagen
kommen:
„Bergetod“
Rescue (shock)
Unterkühlung: Komplikationen der Therapie
Körpereigene Isolation, solange Schalenblut nicht
mit Kernblut durch große Bewegungen
vermischt wird (Afterdrop)
Warmer Kern
Kalte Schale
⇒ Behandeln wie ein rohes Ei
Wiedererwärmung: heisses Bad
Erstmaßnahmen in kalter Umgebung
Intubation
¾
0° Grad – Tubus unhandlich steif
¾
-5° Grad – Metallspatel frieren an der Zunge fest, Einstellen des
Kehlkopfeinganges unmöglich!
¾
Helligkeitsunterschiede zwischen Gelände und Rachen (Schneereflektion!)
Infusionslösungen
¾
Infusionslösungen gefrieren am schnellsten am Venülenansatz oder im
Schlauch
¾
Gelatine gefriert bei +5 bis +6°C, Ringer-Lactat oder NaCl 0,9% bei –2 bis 3°C, HAES 200 10% bei –8 bis -10°C
Keine Venenpunktion möglich
– V.jugularis ext.
– 2 Hub Nitro auf die Punktionsstelle, 1 min warm halten und dann
punktieren
¾
Unterkühlung: Wiedererwärmung
• Externe Verfahren:
warme Tücher
Heizmatten
William Broodie 1811,
1000 Patienten:
Strahler
Warmwasserbäder
„... The blowing of warm tobacco smoke
from a pipe into the large intestines is
• Interne Verfahren:
very efficient
to
resuscitate...“
Beatmung mit warmen Gasen
warme Infusionen und Magenspülungen
Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse
Extrakorporale Zirkulation
Warmer und befeuchteter Sauerstoff
+
=
Veno-venöse Erwärmung
Extrakorporale ZirKulation
Unterkühlung: Wiedererwärmung
Algorithmus Hypothermiebehandlung
(nach AHA1998)
bei allen Patienten:
•nasse Kleidung vorsichtig entfernen
•heftige Bewegungen und Manipulationen vermeiden
•Patient vor weiteren Wärmeverlusten und Zugluft schützen
(Decken, isolierende Materialien)
•Patient in der Waagerechten lagern
•Überwachung der Körper(kern)temperatur
•EKG Überwachung wenn möglich(möglicherweise Nadelelektronen erforderlich)
Überprüfung von Vigilanz, Ansprechbarkeit, Atmung und Puls
Puls und Atmung vorhanden
Wie ist die Körperkerntemperatur?
34°C - 36°C (milde Hypothermie)
•passive Wiedererwärmung
•aktive externe Wiedererwärmung
30°C-34°C (mäßige Hypothermie):
•passive Wiedererwärmung
•aktive externe Wiedererwärmung
nur im Körperstamm-Bereich
< 30°C (schwere Hypothermie):
aktive invasive Wiedererwärmungsmaßnahmen (s.u.)
Aktive invasive Wiedererwärmungsmaßnahmen:
•warme Infusionslösungen (43°C)
•Sauerstoffgabe mit Gaserwärmung
und Anfeuchtung (42°C-46°C)
•Peritoneallavage mit warmen KCl-freien Lösungen
•Erwärmung über extrakorporalem Bypaß
•Erwärmungssonden für den Ösophagus
Puls und Atmung nicht vorhanden
•umgehend mit CPR beginnen
•bei Kammerflimmern/-flattern
bis 3 Defibrillatiensversuchen
(mit 200 J, 300 J, 360 J)
•Intubation und Beatmung mit erwärmten, angefeuchtetem
Sauerstoff
•Infusionstherapie mit erwärmten Infusionslösungen
Wie ist die Körperkerntemperatur?
<30°C
•Mit CPR fortfahren
•zunächst keine weitere Gabe von
Notfallmedikamenten
•Defibrillationsversuche auf insges.
3 begrenzen
•Transport zur Klinik
>30°C
•Mit CPR fortfahren
•weitere Gabe von
Notfallmedikamenten in
verlängerten Intervallen
•Defibrillation mit steigender Körpertemperatur erneut versuchen
•Transport in Klinik
Fortführung der Maßnahmen bis:
•Kerntemperatur >35°C, oder
•Einsetzen von Spontanatmung und Kreislauferholung, oder
•Versagen der CPR mit Einstellung aller Maßnahmen
Protektion durch Hypothermie:
• Auskühlung im Wasser 32 mal schneller als in
Luft gleicher Temperatur
• Grad und Geschwindigkeit hängen ab von:
Wassertempemperatur, Verweildauer,
Verhältnis von KOF zu Körpermasse, Menge
des verschluckten Wassers
• Kerntemp. < 32°C: Vasokonstriktion, extreme
Bradykardie, O2 Verbrauch sinkt ⇒
Hypoxientoleranz des ZNS erhöht!
Protektion durch Hypothermie:
• Auskühlung im Wasser 32 mal schneller als in
Luft gleicher Temperatur
• Grad und Geschwindigkeit hängen ab von:
Wassertempemperatur, Verweildauer,
Verhältnis von KOF zu Körpermasse, Menge
des verschluckten Wassers
• Kerntemp. < 32°C: Vasokonstriktion, extreme
Bradykardie, O2 Verbrauch sinkt ⇒
Hypoxientoleranz des ZNS erhöht!
• Definition:
Erfrierungen sind örtliche Schädigungen des Gewebes.
Pathophysiologisch kommt es infolge der Kälteeinwirkung zur
Minderdurchblutung der peripheren Körperteile (Akren) und in der Folge zu
einer länger bestehenden Minderperfusion der Gewebe und Minderversorgung
mit Sauerstoff
50%
„Chill-factor“
Erfrierungen:
SYMPTOME:
•
Gefühlslosigkeit und Blässe
•
Prickelnder Schmerz und blaurote
Verfärbung
•
Blasenbildung
•
Bewegungseinschränkung und
Empfindungslosigkeit bei Berührung
•
Starke Schmerzen
•
Nach > 24Stunden Demarkierung
und Nekrose (schwarz)
Erste Hilfe bei Erfrierungen:
Am Unfallort durch den Kameraden:
•
Warme, gezuckerte Gertänke; kein Alkohol
•
Entfernen nasser Kleidungsstücke
•
KEIN Einreiben mit Schnee, KEIN Massieren
•
Wärmen am Körperstamm (Achselhöhle, Kameraden)
•
Steriler, trockener Verband; keine Salben, Puder...
2. In der Schutzhütte:
•
Warme Gertänke; evtl auch Alkohol
•
Warmes Wasserbad (was gerade noch ertragen wird) und
heißes Wasser nachschütten (1/2h Æ 38°C)
•
Orale Schmerzmittel
•
Extremität hochlagern; Blasen steril verbinden und nicht
aufstechen (Infektion)
3. Bergrettungsarzt:
•
Bekämpfung der Hypothermie
•
I.v. Schmerztherapie
•
Verbesserung der Mikrozirkulation (Heparin....)
•
Abtransport